CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

----------------- o0o -----------------

GIẤY ỦY QUYỀN
(Dành cho cá nhân)

- Căn cứ Bộ luật Dân sự nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam.
- Căn cứ vào các văn bản hiến pháp hiện hành.

................. , ngày ...... tháng ...... năm 20.......

23 ; chúng tôi gồm có:

I. BÊN ỦY QUYỀN:
Lê Minh Lộc
Họ tên: .........................................................................................................................................
Địa chỉ: ........................................................................................................................................
066204008305
Số CMND: ..................................... 14/05/2021
cấp ngày: ............................... Cục Cảnh Sát
nơi cấp: .............................
Việt Nam
Quốc tịch: ....................................................................................................................................

II. BÊN ĐƯỢC ỦY QUYỀN:

Phạm Thùy Vân
Họ tên: .........................................................................................................................................
tdp 8, Phường Tân Tiến, Buôn Ma Thuột, tỉnh Đăk Lăk
Địa chỉ: ........................................................................................................................................
066196011072
Số CMND: ..................................... 20/08/2021
cấp ngày: ............................... Cục Cảnh Sát
nơi cấp: .............................
Việt Nam
Quốc tịch: ....................................................................................................................................

III. NỘI DUNG ỦY QUYỀN:

Nhận hộ bằng tốt nghiệp
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

IV. CAM KẾT

- Hai bên cam kết sẽ hoàn toàn chịu trách nhiệm trước Pháp luật về mọi thông tin ủy
quyền ở trên.
- Mọi tranh chấp phát sinh giữa bên ủy quyền và bên được ủy quyền sẽ do hai bên tự giải
quyết.

2
Giấy ủy quyền trên được lập thành .......... bản, mỗi bên giữ .........
1 bản.

BÊN ỦY QUYỀN BÊN ĐƯỢC ỦY QUYỀN

(Ký, họ tên) (Ký, họ tên)

Lê Minh Lộc Phạm Thùy Vân

XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN NHÀ NƯỚC CÓ THẨM QUYỀN:

...................................................................................................................................
...................................................................................................................................