Formy, środki i metody

stosowane w fizjoterapii
dzieci i młodzieży w
chorobie Perthesa

Michał Krause, Maciej Kacperski, Julia

Sindera
 Czym jest choroba
Calvego-Legga-Perthesa?
• Nazwana aseptyczną/jałową martwicą głowy kości udowej,
• Jedna z cięższych osteochondroz,
• Obok choroby Osgood-Schlatter jest najczęściej występującą martwicą kości w
okresie rozwojowym,
• Występuje najczęściej między 4. a 8. rokiem życia (2. a 12. r. ż.); 5x częściej u
chłopców, najczęściej jednostronnie,
• Zaburza wzrost bliższej nasady kości udowej,
• Przebieg choroby jest długotrwały, wyniki raczej niezadowalające, niemożliwe
do przewidzenia,
Etiologia
• Nieustalona,
• Brak informacji czy choroba jest procesem
miejscowym czy uogólnionym,
• Związana z zaburzeniami krążenia krwi w
obrębie głowy kości udowej o podłożu
urazowym, czynnikami genetycznymi oraz
zewnętrznymi czynnikami toksycznymi.
Patogeneza
• Jałowa martwica jest wynikiem zahamowania dopływu krwi do głowy kości udowej,
• Istnieją odrębności rozwojowe unaczynienia głowy kości udowej u dzieci,
• Uraz lub powtarzające się mikrourazy,
• Wrodzone/nabyte zaburzenie układu krzepnięcia, fibrynolizy, bądź mutacje kolagenu
typu II,
• Ostre niedokrwienie, wzrost ciśnienia śródstawowego ➔ wtórne, długotrwałe
niedokrwienie,
• Tecklin: występowanie rodzinne = 20-24%,
związek między chorobą a małą masą urodzeniową (poniżej 2500g =5x większa
podatność niż noworodki o masie powyżej 3850g).
Czynniki wpływające
na przebieg oraz
wynik leczenia
• wiek w chwili zachorowania,
• odwodzenie zawiasowe,
• płeć,
• waga,
• obszar zmian martwiczych,
• radiologiczne czynniki ryzyka,
• rozległość procesu chorobowego,
• odpowiednio szybkie wdrożenie leczenia.
Objawy kliniczne
• Ból okolicy stawu biodrowego i pachwinie,
• Ruch/wysiłek prowadzi do nasilenia bólu,
• Utykający chód,
• Ograniczenie ruchomości (przykurcz zgięciowy,
ograniczenie odwodzenia i rotacji
wewnętrznej),
• Badania laboratoryjne krwi i moczu –
prawidłowe,
• Czasem ból stawu kolanowego po stronie
objawowej,
• W przebiegu choroby może dojść do zaników
mięśni uda, pośladka, czy dodatniego objawu
Trendelenburga.
 Ocena radiologiczna
Ze względu na obraz RTG chorobę Perthesa
możemy podzielić na 4 etapy:
I. Początkowy – niewielkie zmiany w obrazie RTG;
obrzęk w obrębie tkanek miękkich; oddalenie
głowy kości udowej od dna panewki; trwa ok. kilku
tygodni,
II. Martwiczy – zagęszczenie utkania kostnego
nasady/sklerotyzacja głowy kości udowej; trwa ok.
Faza I – minimalne zmiany radiologiczne, rozrzedzenie struktury kostnej 6-12 miesięcy, Faza III – fragmentacja, znaczny zanik głowy k. udowej

III. Fragmentacja – podział nasady kości na obszary

wzmożonej i zmniejszonej radioprzezierności;
martwe obszary wchłaniane są przez niezapalną
ziarninę; coxa magna; trwa ok. 1-2 lata,
IV. Odbudowy – tworzenie się nowej tkanki kostnej
w obrębie głowy kości udowej; przerost głowy
kości udowej, poszerzenie szyjki kości udowej.
Faza IV – nieregularna odbudowa
Faza II – sklerotyzacja, zmniejszenie głowy k. udowej
Czynniki prognostyczne
• Wg Cateralla na podstawie obrazu RTG:
• Objawy Cage’a – radioprzezierność bocznej części nasady i
przynasady,
• Skostnienia na zewnątrz od nasady,
• Poziome ustawienie chrząstki nasadowej
• Podwichnięcie – lateralizacja głowy kości udowej (najpewniejszy
objaw wskazujący na ciężką postać choroby Perthesa).
 leczenie
• Ze względu na niewyjaśnioną dotąd etiologię choroby Perthesa
leczona jest ona objawowo. Ciężko przewidzieć efekty końcowe
rehabilitacji. Terapia jest uwarunkowana wiekiem dziecka, im starsze
tym trudniej. Kompleksowe leczenie trwa ok. 2-3 lata, w czasie którym
powinno dojść do całkowitej przebudowy głowy kości udowej.
Leczenie jest zazwyczaj zachowawcze, a zasadniczym jego celem jest
niedopuszczenie do zniekształcenia głowy kości udowej, jak również
zapobieganie rozwojowi przykurczy i zmniejszenia masy mięśniowej.
• Ze względu na delikatną budowę nowej tkanki kostnej, bardzo ważne
jest redukcja sił kompresyjnych działających na staw biodrowy.
• W przypadku braku efektów leczenia zachowawczego lub przy
trwałych zmianach w obrębie stawu biodrowego zachodzi konieczność
przeprowadzenia zabiegu operacyjnego.
• W pierwszym okresie choroby Perthesa celem leczenia zachowawczego jest zniesienie dolegliwości bólowych (głównie poprzez
odciążenie), złagodzenie objawów procesu zapalnego oraz zapobieganie powikłaniom ze strony układu krążeniowo-
oddechowego. Ważnym jest również łagodzenie skutków unieruchomienia lub ograniczonej aktywności ruchowej.

• Stosowane są zatem m.in. ćwiczenia doskonalące stabilizację proksymalną oraz aktywność antygrawitacyjną tułowia. W związku z
podatnością głowy kości udowej na zniekształcenia, do których może dojść w wyniku osiowego obciążenia stawu biodrowego, w
pierwszych trzech okresach choroby zwykle obowiązuje całkowite odciążenie kończyny - z chodzeniem, staniem czy klęczeniem
włącznie. W niektórych przypadkach zalecane jest ułożenie kończyny w opatrunku gipsowym w około 30 stopniowym zgięciu,
odwiedzeniu i rotacji zewnętrznej. Stosuje się również wyciąg kamaszkowy pośredni.
• Zasadniczą część kinezyterapii stanowią ćwiczenia utrzymujące/zwiększające zakres ruchów w stawie biodrowym - głównie rotacji
wewnętrznej i zewnętrznej oraz odwiedzenia (w przypadku zastosowania opatrunku gipsowego – dopiero po jego usunięciu). Ze
względu na młody wiek pacjentów, terapeuci muszą wykazywać się kreatywnością.

• Bardzo korzystną formą kinezyterapii są ćwiczenia wykonywane w środowisku wodnym.

• Stopniowe obciążanie kończyny powinno
odbywać się w ostatnim, zejściowym okresie
choroby tj. po ukończeniu pełnej przebudowy
górnej nasady głowy kości udowej. O
możliwości obciążania kończyny zawsze
decyduje lekarz. Istotnym elementem jest
tutaj nauka lokomocji - początkowo z użyciem
pomocy ortopedycznych, także w środowisku
wodnym, aż do osiągnięcia samodzielnego,
prawidłowego chodu.
• Leczenie choroby Perthesa oprócz
postępowania kinezyterapeutycznego
wspomagane jest także zabiegami fizykalnymi,
wśród których wymienić należy laseroterapię,
magnetoterapię, naświetlania promieniami
podczerwonymi, jak również masaż klasyczny,
wirowy i podwodny.
Kilka słów o badaniach
Źródła:
• Fizjoterapia pediatryczna – J. S. Tecklin, PZWL, Warszawa
• https://podyplomie.pl/pediatria/12188,choroba-legga-calvego-perthesa
• https://medyk.katowice.pl/joomla/images/pdf/Choroba%20Perthesa.pdf
• https://ortopedia.com.pl/api/files/view/45127.pdf
• https://publisherspanel.com/api/files/view/42800.pdf
• https://publisherspanel.com/api/files/view/45116.pdf
• https://lekarski.umed.lodz.pl/wp-content/uploads/2020/09/Streszczenie-lek.-M.A.-Synder.pdf