Profesional Dalam Tugas dan Melayani Dengan Sepenuh Hati

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
 Tanggal Lahir :..........................................
Jenis Kelamin : L/P
RSGM UGM PROF. SOEDOMO
Jl. Denta No. 1, Sekip Utara, Yogyakarta 55281 Alamat :..........................................
Telp. (0274)7167230 ; 555312 .....................................................................
.....................................................................

Perhatian :
 Harap semua penulisan dilakukan dengan keterbacaan yang jelas, benar dan lengkap
 Berilah tanda centang ( √) pada lingkaran yang telah disediakan

FORMAT KERJA
PASIEN GIGI DAN MULUT RAWAT JALAN
DEWASA
Tanggal Kunjungan :................................ Jam :.......................... Klinik : ...................................................

Keluhan Utama : ⃝ Autoanamnesa ⃝ Alloanamnesa

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Riwayat Kesehatan Umum :

⃝ Hipertensi ⃝ Diabetes ⃝ Ginjal/dialisis ⃝ Stroke ⃝ Lainnya
⃝ Jantung ⃝ Hepatitis (A/B/C/E) ⃝ Kelainan darah/perdarahan ⃝ Asma
⃝ TB ⃝ Kanker ⃝ Diare ⃝ Rematik
Riwayat Kesehatan Gigi :
⃝ Tumpat ⃝ Pembersihan Karang Gigi ⃝ Pencabutan Gigi/Operasi Bedah Mulut
⃝ Pembuatan Gigi Tiruan ⃝ Perawatan Orto ⃝ Lainnya :
Konsumsi Obat Rutin/ Terapi yang sedang
Dijalani/ Medikasi Jangka Panjang: ⃝ Tidak Ada ⃝ Ada .........................................................
Riwayat Alergi Obat/Makanan ⃝ Tidak Ada ⃝ Ada Reaksi :............................................
Riwayat Rawat Inap ⃝ Tidak Ada ⃝ Ada .........................................................
Riwayat Operasi/Bedah ⃝ Tidak Ada ⃝ Ada .........................................................
Riwayat Kesehatan Umum Keluarga ⃝ Tidak Ada ⃝ Ada .........................................................
Riwayat Kesehatan Gigi Keluarga ⃝ Tidak Ada ⃝ Ada .........................................................
Riwayat Ketergantungan Alkohol ⃝ Tidak Ada ⃝ Ada ⃝ Masih ⃝ Sudah Berhenti
Sejak.................................................
Riwayat Ketergantungan Rokok ⃝ Tidak Ada ⃝ Ada ⃝ Masih ⃝ Sudah Berhenti
Sejak.................................................
Riwayat Pernah Jatuh ⃝ Tidak Ada ⃝ Ada .........................................................

RSGM UGM PROF. SOEDOMO
Jl. Denta No. 1, Sekip Utara, Yogyakarta 55281
Telp. (0274)7167230 ; 555312
Tanggal Lahir :..........................................
Jenis Kelamin : L/P
Alamat :..........................................
.....................................................................
.....................................................................

Peninjauan Sistem Tubuh “Review of Body System”

Endokrine ⃝ Tidak Ada Kelainan ⃝ Ada
Gastroinestinal ⃝ Tidak Ada Kelainan ⃝ Ada
Hematopoetik ⃝ Tidak Ada Kelainan ⃝ Ada
Kardiovaskular ⃝ Tidak Ada Kelainan ⃝ Ada
Muskuloskeletal ⃝ Tidak Ada Kelainan ⃝ Ada
Neurologik ⃝ Tidak Ada Kelainan ⃝ Ada
Respirasi ⃝ Tidak Ada Kelainan ⃝ Ada
Urogenital ⃝ Tidak Ada Kelainan ⃝ Ada
Status Fisik
Tekanan Darah :......................mmHg Kategori :.......................................................
Nadi :.......................x/menit
Respirasi :.......................x/menit
Suhu :......................oC
Golongan Darah :......................
Asesmen Risiko Nutrisional
Tinggi Badan :...................... cm
Berat Badan :.......................kg
BMI/IMT :.......................
Kategori ⃝ Kurus (<18,5)
⃝ Normal (18,5 – 25)
⃝ Kegemukan (25 - 30)
⃝ Obesitas (>30)

Asesmen Nyeri

Skala nyeri
(1 s/d 10)
0 1-3 4-6 7-9 10
Frekuensi Nyeri ⃝ Tidak Nyeri ⃝ Sering ⃝ Jarang
⃝ Tiba-tiba ⃝ Tidak Tentu ⃝ Lainnya:
Jenis Nyeri ⃝ Berdenyut ⃝ Sensitif
⃝ Tajam ⃝ Lainnya:
Area Nyeri ⃝ Terlokalisir ⃝ Menyebar ⃝ Lainnya :
Pemeriksaan Kepala dan Leher
Fasial ⃝ Tidak Ada Kelainan ⃝ Ada
Tulang Maksila dan Mandibula ⃝ Tidak Ada Kelainan ⃝ Ada
TMJ ⃝ Tidak Ada Kelainan ⃝ Ada
Neuro-Muskular ⃝ Tidak Ada Kelainan ⃝ Ada
Kelenjar Ludah ⃝ Tidak Ada Kelainan ⃝ Ada
Kelenjar Limfonodi ⃝ Tidak Ada Kelainan ⃝ Ada
Kelenjar Tiroid ⃝ Tidak Ada Kelainan ⃝ Ada

RSGM UGM PROF. SOEDOMO
Jl. Denta No. 1, Sekip Utara, Yogyakarta 55281
Telp. (0274)7167230 ; 555312
Tanggal Lahir :..........................................
Jenis Kelamin : L/P
Alamat :..........................................
.....................................................................
.....................................................................

Pemeriksaan Rongga Mulut

Topografi kelainan pada rongga mulut

Palatum ⃝ Tidak Ada Kelainan ⃝ Ada .........................................................

Mukosa ⃝ Tidak Ada Kelainan ⃝ Ada .........................................................
Lidah ⃝ Tidak Ada Kelainan ⃝ Ada .........................................................
Bibir ⃝ Tidak Ada Kelainan ⃝ Ada .........................................................
Gusi ⃝ Tidak Ada Kelainan ⃝ Ada .........................................................
Dasar Mulut ⃝ Tidak Ada Kelainan ⃝ Ada .........................................................
Oklusi ⃝ Tidak Ada Kelainan ⃝ Ada .........................................................
Keterangan Tambahan
 Tanggal Lahir :..........................................
Jenis Kelamin : L/P
RSGM UGM PROF. SOEDOMO
Jl. Denta No. 1, Sekip Utara, Yogyakarta 55281 Alamat :..........................................
Telp. (0274)7167230 ; 555312 .....................................................................
.....................................................................

Odontogram

No Anterior Posterior
1. Anterior Anterior Partial Posterior Posterior Non Vital
Erupt

2. Anterior Anomali Anterior Prosthetic Posterior Amalgam Posterior

ACR/VAL Unknown/Non
NON
3. Anterior Bridge 3 Anterior RCT Posterior Anomali Posterior Pontic
Unit X
ANO PON
4. Anterior Caries Anterior RCT Posterior Bridge 3 Posterior Partial
Crown, Full Metal Unit X Erupt
PRE
5. Anterior Crown, Anterior RCT Posterior Caries Posterior
Porcelain Crown, Porcelain Prosthetic
PRD
ACR/VAL ACR/VAL

6. Anterior Crown, Full Anterior RCT Posterior Crown, Posterior RCT

Metal Composite Filling Porcelain

7. Anterior Crown, Anterior Radix Posterior Crown, Posterior RCT

ACR/RC Full Metal Amalgam Filling

8. Anterior Fracture
# Anterior Resin
Composite Filling
Posterior Crown,
ACR/RC
Posterior RCT
Crown, Full Metal

9. Anterior GIC Filling Anterior Direct Posterior Fissure Posterior RCT

Composite Veneer Sealant Crown, Porcelain

10. Anterior Impacted Anterior Temporary

Filling
Posterior Fracture
# Posterior RCT,
Composite Filling

11. Anterior Implant Anterior Unerupted Posterior GIC Posterior Radices

Crown, Porcelain Filling
IPX UNE

12. Anterior Missing Anterior Indirect Posterior Impacted Posterior Resin

Composite Veneer Composite Filling
IMP

13. Anterior Non Vital Posterior Implant Posterior

Crown, Porcelain Temporary Filling
IPX

14. Anterior Posterior Posterior

Unknown/Non Inlay/Onlay Unerupted
UNE

15. Anterior Pontic Posterior Missing

PON

RSGM UGM PROF. SOEDOMO
Jl. Denta No. 1, Sekip Utara, Yogyakarta 55281
Telp. (0274)7167230 ; 555312
Tanggal Lahir :..........................................
Jenis Kelamin : L/P
Alamat :..........................................
.....................................................................
.....................................................................

PEMERIKSAAN ELEMEN GIGI

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Radiologi
⃝ CBCT ⃝ Panoramik ⃝ Sefalometri Lateral ⃝ Oklusal
⃝ Bitewing ⃝ Periapikal, Regio ........ ⃝ Lainnya :
Hasil Interpretasi Foto :

Laboratorium
⃝ Darah Rutin ⃝ Lainnya :
Hasil Laboratorium :

RSGM UGM PROF. SOEDOMO
Jl. Denta No. 1, Sekip Utara, Yogyakarta 55281
Telp. (0274)7167230 ; 555312
Tanggal Lahir :..........................................
Jenis Kelamin : L/P
Alamat :..........................................
.....................................................................
.....................................................................

Diagnosis Utama

Diagnosis Sekunder

Rencana Perawatan

Perawatan

Tanggal :
Jam :
Operator Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

................................................................ ..............................................................

RSGM UGM PROF. SOEDOMO
Jl. Denta No. 1, Sekip Utara, Yogyakarta 55281
Telp. (0274)7167230 ; 555312
Tanggal Lahir :..........................................
Jenis Kelamin : L/P
Alamat :..........................................
.....................................................................
.....................................................................

Lembar Tambahan (Keterangan Tambahan, Desain Perawatan, Resep, Rujukan, KIE)

Tanggal :
Jam :
Operator Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

................................................................ ..............................................................

RSGM UGM PROF. SOEDOMO
Jl. Denta No. 1, Sekip Utara, Yogyakarta 55281
Telp. (0274)7167230 ; 555312
Tanggal Lahir :..........................................
Jenis Kelamin : L/P
Alamat :..........................................
.....................................................................
.....................................................................

FORMAT KERJA
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT)
RAWAT JALAN
KLINIK:
Tanggal Hasil Asesmen Pasien dan Pemberian Instruksi Tanda Tangan Review dan
dan Jam Pelayanan Operator Verifikasi DPJP
Pemeriksaan Subjektif, Pemeriksaan Objektif,
Asesmen/Diagnosis, Rencana Perawatan, Perawatan
(SOAP)

RSGM UGM PROF. SOEDOMO
Jl. Denta No. 1, Sekip Utara, Yogyakarta 55281
Telp. (0274)7167230 ; 555312
Tanggal Lahir :..........................................
Jenis Kelamin : L/P
Alamat :..........................................
.....................................................................
.....................................................................

Perhatian :
 Harap semua penulisan dilakukan dengan keterbacaan yang jelas, benar dan lengkap
 Berilah tanda centang ( √) pada lingkaran yang telah disediakan

FORMAT KERJA
PASIEN GIGI DAN MULUT RAWAT JALAN – DEWASA
BEDAH MULUT
Riwayat Keluarga
Hubungan Umur Jenis Kesehatan Jika meninggal Meninggal
sebabnya umur
⃝ Ayah
⃝ Ibu
⃝ Isteri
⃝ Suami
⃝ Saudara
⃝ Anak-anak
Adakah kerabat yang menderita
Penyakit Hubungan
Allergi ⃝ Ya ⃝ Tidak
Anodonsi ⃝ Ya ⃝ Tidak
Artitis ⃝ Ya ⃝ Tidak
Asthma ⃝ Ya ⃝ Tidak
Bunuh diri ⃝ Ya ⃝ Tidak
Diabetes ⃝ Ya ⃝ Tidak
Epilepsi ⃝ Ya ⃝ Tidak
Ginjal ⃝ Ya ⃝ Tidak
Jantung ⃝ Ya ⃝ Tidak
Kanker ⃝ Ya ⃝ Tidak
Lambung ⃝ Ya ⃝ Tidak
Rheumatisme ⃝ Ya ⃝ Tidak
Sakit jiwa ⃝ Ya ⃝ Tidak
Syphilis ⃝ Ya ⃝ Tidak
Tuberculosis ⃝ Ya ⃝ Tidak
Lain-lain ⃝ Ya ⃝ Tidak

RSGM UGM PROF. SOEDOMO
Jl. Denta No. 1, Sekip Utara, Yogyakarta 55281
Telp. (0274)7167230 ; 555312
Tanggal Lahir :..........................................
Jenis Kelamin : L/P
Alamat :..........................................
.....................................................................
.....................................................................

Gigi Permanen Gigi Desisui

Rahang Atas

Ka Ki Ka Ki

Rahang Bawah
 Tanggal Lahir :..........................................
Jenis Kelamin : L/P
RSGM UGM PROF. SOEDOMO
Jl. Denta No. 1, Sekip Utara, Yogyakarta 55281 Alamat :..........................................
Telp. (0274)7167230 ; 555312 .....................................................................
.....................................................................

FORMAT KERJA
LAPORAN OPERASI/TINDAKAN
Nama ahli bedah/operator Nama asisten Nama perawat

Nama ahli anestesi Jenis anestesi

Jaringan yang dieksisi/diinsisi Dikirim untuk pemeriksaan PA

⃝ Ya ⃝ Tidak
Nama/macam operasi/tindakan

Tanggal operasi/tindakan Jam operasi/ Jam operasi/ Lama operasi/tindakan

tindakan dimulai tindakan selesai

Diagnosis Pra Bedah

Diagnosis Pasca Bedah

Tindakan pembedahan Klasifikasi

1. ⃝ Emergensi ⃝ Canggih
2. ⃝ Elektif ⃝ Khusus
3. ⃝ Poliklinik ⃝ Besar
4. ⃝ ODC ⃝ Sedang
5. ⃝ Kecil
Laporan operasi/tindakan beserta gambar (jika perlu dapat dilanjutkan di halaman sebaliknya)

Supervisor, Mahasiswa yang mengerjakan,

.................................................. ........................................................................

RSGM UGM PROF. SOEDOMO
Jl. Denta No. 1, Sekip Utara, Yogyakarta 55281
Telp. (0274)7167230 ; 555312
Tanggal Lahir :..........................................
Jenis Kelamin : L/P
Alamat :..........................................
.....................................................................
.....................................................................

FORMAT KERJA
PASIEN GIGI DAN MULUT RAWAT JALAN – DEWASA
PERIODONSIA
PERIODONTAL CHART
Tanggal Pemeriksaan :
RAHANG ATAS
Poket
Periodontal
Poket Gingiva
Resesi
Gingiva
LoA
Mobilitas Gigi
BOP
Migrasi
Malposisi
TFO
Vitalitas Gigi
BUKAL 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

PALATAL 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
Poket
Periodontal
Poket Gingiva
Resesi
Gingiva
LoA
BOP
LoA = Loass of Attachment ; BOP = Bleeding on Probing ; TFO = Trauma From Occlusion
Keterangan :

RSGM UGM PROF. SOEDOMO
Jl. Denta No. 1, Sekip Utara, Yogyakarta 55281
Telp. (0274)7167230 ; 555312
Tanggal Lahir :..........................................
Jenis Kelamin : L/P
Alamat :..........................................
.....................................................................
.....................................................................

PERIODONTAL CHART
Tanggal Pemeriksaan :
RAHANG BAWAH
Poket
Periodontal
Poket Gingiva
Resesi
Gingiva
LoA
Mobilitas Gigi
BOP
Migrasi
Malposisi
TFO
Vitalitas Gigi
BUKAL 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

LINGUAL 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Poket
Periodontal
Poket Gingiva
Resesi
Gingiva
LoA
BOP
LoA = Loass of Attachment ; BOP = Bleeding on Probing ; TFO = Trauma From Occlusion
Keterangan :
 Tanggal Lahir :..........................................
Jenis Kelamin : L/P
RSGM UGM PROF. SOEDOMO
Jl. Denta No. 1, Sekip Utara, Yogyakarta 55281 Alamat :..........................................
Telp. (0274)7167230 ; 555312 .....................................................................
.....................................................................

OHI-S
Tanggal Pemeriksaan :
Debris Index Calculus Index
B B
R AN L Σ R AN L Σ
L L
Maksila Maksila

Mandibula Mandibula

Σ Σ

OHI = DI + CI
= ........+........
=...................

PLAQUE CONTROL RECORD O’Leary

Tanggal Pemeriksaan :
Skor Plak :

..................... x 100% = .............%

4x..................
 Tanggal Lahir :..........................................
Jenis Kelamin : L/P
RSGM UGM PROF. SOEDOMO
Jl. Denta No. 1, Sekip Utara, Yogyakarta 55281 Alamat :..........................................
Telp. (0274)7167230 ; 555312 .....................................................................
.....................................................................

GINGIVAL INDEX Loe and Silness

Rahang Atas
D B M P Σ/4 Elemen Gigi Σ/4 M B D P
11 21
12 22
13 23
14 24
15 25
16 26
17 27
18 28
A B

Rahang Atas
D B M P Σ/4 Elemen Gigi Σ/4 M B D P
41 31
42 32
43 33
44 34
45 35
46 36
47 37
48 38
D C

Gingival Index :
.......................... x 100%
4 x .....................
 Tanggal Lahir :..........................................
Jenis Kelamin : L/P
RSGM UGM PROF. SOEDOMO
Jl. Denta No. 1, Sekip Utara, Yogyakarta 55281 Alamat :..........................................
Telp. (0274)7167230 ; 555312 .....................................................................
.....................................................................

Perhatian :
 Harap semua penulisan dilakukan dengan keterbacaan yang jelas, benar dan lengkap
 Berilah tanda centang ( √) pada lingkaran yang telah disediakan

FORMAT KERJA
PASIEN GIGI DAN MULUT RAWAT JALAN – DEWASA
PROSTODONSIA
Pemeriksaan Ekstra Oral
Bentuk Muka ⃝ Persegi ⃝ Simetris
⃝ Lancip ⃝ Asimetris
⃝ Lonjong
Profil ⃝ Cembung
⃝ Lurus
⃝ Cekung
Bibir ⃝ Tebal
⃝ Sedang
⃝ Tipis
Pemeriksaan Intra Oral
Frenulum Labialis ⃝ Tinggi ⃝ Normal ⃝ Rendah
Frenulum Bukalis ⃝ Tinggi ⃝ Normal ⃝ Rendah
Frenulum Lingualis ⃝ Tinggi ⃝ Normal ⃝ Rendah
Keadaan Gigi Geligi
Jumlah : ...........................................................................................................................................................................
Warna : ...........................................................................................................................................................................
Bentuk : ...........................................................................................................................................................................
Oklusi :............................................................................................................................................................................
Bentuk Palatum ⃝ U ⃝ Tinggi ⃝ Normal ⃝ Rendah
⃝ V ⃝ Tinggi ⃝ Normal ⃝ Rendah
Torus Palatinus ⃝ Ada ⃝ Tinggi ⃝ Normal ⃝ Rendah
⃝ Tidak ada
Lidah Ukuran ⃝ Makroglosis ⃝ Normal ⃝ Mikroglosis
Aktivitas ⃝ Aktif ⃝ Normal ⃝ Pasif
Alveolus
Rahang Atas ⃝ Tinggi ⃝ Normal ⃝ Rendah
Rahang Bawah ⃝ Tinggi ⃝ Normal ⃝ Rendah
Oral Hygienis ⃝ Baik ⃝ Sedang ⃝ Buruk
 Tanggal Lahir :..........................................
Jenis Kelamin : L/P
RSGM UGM PROF. SOEDOMO
Jl. Denta No. 1, Sekip Utara, Yogyakarta 55281 Alamat :..........................................
Telp. (0274)7167230 ; 555312 .....................................................................
.....................................................................

Desain
Klasifikasi Daerah Tidak Bergigi
Rahang Atas :
Rahang Bawah :
⃝ Gigi Tiruan Sebagian Lepasan
1. Gigi Penyangga ................................................. Gambar Desain
2. Retainer .................................................
a. Direk .................................................
b. Indirek .................................................
3. Plat dasar .................................................
4. Gigi artifisial .................................................

Rahang Atas
Kanan Kiri
Rahang Bawah

⃝ Gigi Tiruan Cekat

1. Tipe GTC .................................................
2. Gigi Penyangga .................................................
3. Retainer .................................................
4. Desain Pontic .................................................

⃝ Gigi Tiruan Lengkap

Rahang Atas
1. Frenulum Labialis
2. Frenulum Bukalis
3. Tuberositas Maksilaris
4. Hamular Notch
5. Postdam / posterior palatal seal
6. Palatum keras
7. Fovea palatini
8. Rugas area
9. Papilla incisivus
Rahang Bawah
10. Retromolar pad
11. Frenulum lingualis
12. Ruang retromylohyoid
13. Area buccal shelf
 Tanggal Lahir :..........................................
Jenis Kelamin : L/P
RSGM UGM PROF. SOEDOMO
Jl. Denta No. 1, Sekip Utara, Yogyakarta 55281 Alamat :..........................................
Telp. (0274)7167230 ; 555312 .....................................................................
.....................................................................

Perhatian :
 Harap semua penulisan dilakukan dengan keterbacaan yang jelas, benar dan lengkap
 Berilah tanda centang ( √) pada lingkaran yang telah disediakan

FORMAT KERJA
PASIEN GIGI DAN MULUT RAWAT JALAN
ANAK
Tanggal Kunjungan : Jam : Klinik :
Keluhan Utama : ⃝ Autoanamnesa ⃝ Alloanamnesa

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Riwayat Kesehatan Umum :

⃝ Hipertensi ⃝ Diabetes ⃝ Ginjal/dialisis ⃝ Stroke ⃝ Lainnya
⃝ Jantung ⃝ Hepatitis (A/B/C/E) ⃝ Kelainan darah/perdarahan ⃝ Asma
⃝ TB ⃝ Kanker ⃝ Diare ⃝ Rematik
Riwayat Kesehatan Gigi :
⃝ Tumpat ⃝ Pembersihan Karang Gigi ⃝ Pencabutan Gigi/Operasi Bedah Mulut
⃝ Pembuatan Gigi Tiruan ⃝ Perawatan Orto ⃝ Lainnya :
Konsumsi Obat Rutin/ Terapi yang
sedang Dijalani/ Medikasi Jangka ⃝ Tidak Ada ⃝ Ada .........................................................
Panjang:
Riwayat Alergi Obat/Makanan ⃝ Tidak Ada ⃝ Ada Reaksi :............................................
Riwayat Rawat Inap ⃝ Tidak Ada ⃝ Ada .........................................................
Riwayat Kejang ⃝ Tidak Ada ⃝ Ada Terakhir kapan?
Riwayat Demam ⃝ Tidak Ada ⃝ Ada .........................................................
Riwayat Operasi/Bedah ⃝ Tidak Ada ⃝ Ada .........................................................
Riwayat Kesehatan Umum Keluarga ⃝ Tidak Ada ⃝ Ada .........................................................
Riwayat Kesehatan Gigi Keluarga ⃝ Tidak Ada ⃝ Ada .........................................................
Riwayat Ketergantungan Alkohol ⃝ Tidak Ada ⃝ Ada ⃝ Masih ⃝ Sudah Berhenti
Sejak.................................................
Riwayat Ketergantungan Rokok ⃝ Tidak Ada ⃝ Ada ⃝ Masih ⃝ Sudah Berhenti
Sejak.................................................
Riwayat Pernah Jatuh ⃝ Tidak Ada ⃝ Ada .........................................................

RSGM UGM PROF. SOEDOMO
Jl. Denta No. 1, Sekip Utara, Yogyakarta 55281
Telp. (0274)7167230 ; 555312
Tanggal Lahir :..........................................
Jenis Kelamin : L/P
Alamat :..........................................
.....................................................................
.....................................................................

Peninjauan Sistem Tubuh “Review of Body System”

Endokrine ⃝ Tidak Ada Kelainan ⃝ Ada
Gastroinestinal ⃝ Tidak Ada Kelainan ⃝ Ada
Hematopoetik ⃝ Tidak Ada Kelainan ⃝ Ada
Kardiovaskular ⃝ Tidak Ada Kelainan ⃝ Ada
Muskuloskeletal ⃝ Tidak Ada Kelainan ⃝ Ada
Neurologik ⃝ Tidak Ada Kelainan ⃝ Ada
Respirasi ⃝ Tidak Ada Kelainan ⃝ Ada
Urogenital ⃝ Tidak Ada Kelainan ⃝ Ada
Status Fisik
Tekanan Darah :......................mmHg
Nadi :.......................x/menit
Respirasi :.......................x/menit
Suhu :......................oC
Golongan Darah :......................
Asesmen Risiko Nutrisional
Tinggi Badan :...................... cm
Berat Badan :.......................kg
Asesmen Nyeri

Skala nyeri
(1 s/d 10)
0 1-3 4-6 7-9 10
Frekuensi Nyeri ⃝ Tidak Nyeri ⃝ Sering ⃝ Jarang
⃝ Tiba-tiba ⃝ Tidak Tentu ⃝ Lainnya:
Jenis Nyeri ⃝ Berdenyut ⃝ Sensitif
⃝ Tajam ⃝ Lainnya:
Area Nyeri ⃝ Terlokalisir ⃝ Menyebar ⃝ Lainnya :
Pemeriksaan Kepala dan Leher
Fasial ⃝ Tidak Ada Kelainan ⃝ Ada
Tulang Maksila dan Mandibula ⃝ Tidak Ada Kelainan ⃝ Ada
TMJ ⃝ Tidak Ada Kelainan ⃝ Ada
Neuro-Muskular ⃝ Tidak Ada Kelainan ⃝ Ada
Kelenjar Ludah ⃝ Tidak Ada Kelainan ⃝ Ada
Kelenjar Limfonodi ⃝ Tidak Ada Kelainan ⃝ Ada
Kelenjar Tiroid ⃝ Tidak Ada Kelainan ⃝ Ada

RSGM UGM PROF. SOEDOMO
Jl. Denta No. 1, Sekip Utara, Yogyakarta 55281
Telp. (0274)7167230 ; 555312
Tanggal Lahir :..........................................
Jenis Kelamin : L/P
Alamat :..........................................
.....................................................................
.....................................................................

Pemeriksaan Rongga Mulut

Topografi kelainan pada rongga mulut

Palatum ⃝ Tidak Ada Kelainan ⃝ Ada .........................................................

Mukosa ⃝ Tidak Ada Kelainan ⃝ Ada .........................................................
Lidah ⃝ Tidak Ada Kelainan ⃝ Ada .........................................................
Bibir ⃝ Tidak Ada Kelainan ⃝ Ada .........................................................
Gusi ⃝ Tidak Ada Kelainan ⃝ Ada .........................................................
Dasar Mulut ⃝ Tidak Ada Kelainan ⃝ Ada .........................................................
Oklusi ⃝ Tidak Ada Kelainan ⃝ Ada .........................................................
Keterangan Tambahan
 Tanggal Lahir :..........................................
Jenis Kelamin : L/P
RSGM UGM PROF. SOEDOMO
Jl. Denta No. 1, Sekip Utara, Yogyakarta 55281 Alamat :..........................................
Telp. (0274)7167230 ; 555312 .....................................................................
.....................................................................

Odontogram

No Anterior Posterior
1. Anterior Anterior Partial Posterior Posterior Non Vital
Erupt

2. Anterior Anomali Anterior Prosthetic Posterior Amalgam Posterior

ACR/VAL Unknown/Non
NON
3. Anterior Bridge 3 Anterior RCT Posterior Anomali Posterior Pontic
Unit X
ANO PON
4. Anterior Caries Anterior RCT Posterior Bridge 3 Posterior Partial
Crown, Full Metal Unit X Erupt
PRE
5. Anterior Crown, Anterior RCT Posterior Caries Posterior
Porcelain Crown, Porcelain Prosthetic
PRD
ACR/VAL ACR/VAL

6. Anterior Crown, Full Anterior RCT Posterior Crown, Posterior RCT

Metal Composite Filling Porcelain

7. Anterior Crown, Anterior Radix Posterior Crown, Posterior RCT

ACR/RC Full Metal Amalgam Filling

8. Anterior Fracture
# Anterior Resin
Composite Filling
Posterior Crown,
ACR/RC
Posterior RCT
Crown, Full Metal

9. Anterior GIC Filling Anterior Direct Posterior Fissure Posterior RCT

Composite Veneer Sealant Crown, Porcelain

10. Anterior Impacted Anterior Temporary

Filling
Posterior Fracture
# Posterior RCT,
Composite Filling

11. Anterior Implant Anterior Unerupted Posterior GIC Posterior Radices

Crown, Porcelain Filling
IPX UNE

12. Anterior Missing Anterior Indirect Posterior Impacted Posterior Resin

Composite Veneer Composite Filling
IMP

13. Anterior Non Vital Posterior Implant Posterior

Crown, Porcelain Temporary Filling
IPX

14. Anterior Posterior Posterior

Unknown/Non Inlay/Onlay Unerupted
UNE

15. Anterior Pontic Posterior Missing

PON

RSGM UGM PROF. SOEDOMO
Jl. Denta No. 1, Sekip Utara, Yogyakarta 55281
Telp. (0274)7167230 ; 555312
Tanggal Lahir :..........................................
Jenis Kelamin : L/P
Alamat :..........................................
.....................................................................
.....................................................................

PEMERIKSAAN ELEMEN GIGI

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Radiologi
⃝ CBCT ⃝ Panoramik ⃝ Sefalometri Lateral ⃝ Oklusal
⃝ Bitewing ⃝ Periapikal, Regio ........ ⃝ Lainnya :
Hasil Interpretasi Foto :

Laboratorium
⃝ Darah Rutin ⃝ Lainnya :
Hasil Laboratorium :

RSGM UGM PROF. SOEDOMO
Jl. Denta No. 1, Sekip Utara, Yogyakarta 55281
Telp. (0274)7167230 ; 555312
Tanggal Lahir :..........................................
Jenis Kelamin : L/P
Alamat :..........................................
.....................................................................
.....................................................................

Diagnosis Utama

Diagnosis Sekunder

Rencana Perawatan

Perawatan

Tanggal :
Jam :
Operator Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

................................................................ ..............................................................

RSGM UGM PROF. SOEDOMO
Jl. Denta No. 1, Sekip Utara, Yogyakarta 55281
Telp. (0274)7167230 ; 555312
Tanggal Lahir :..........................................
Jenis Kelamin : L/P
Alamat :..........................................
.....................................................................
.....................................................................

Lembar Tambahan (Keterangan Tambahan, Desain Perawatan, Resep, Rujukan, KIE)

Tanggal :
Jam :
Operator Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

................................................................ ..............................................................

RSGM UGM PROF. SOEDOMO
Jl. Denta No. 1, Sekip Utara, Yogyakarta 55281
Telp. (0274)7167230 ; 555312
Tanggal Lahir :..........................................
Jenis Kelamin : L/P
Alamat :..........................................
.....................................................................
.....................................................................

FORMAT KERJA
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT)
RAWAT JALAN
KLINIK:
Tanggal Hasil Asesmen Pasien dan Pemberian Instruksi Tanda Tangan Review dan
dan Jam Pelayanan Operator Verifikasi DPJP
Pemeriksaan Subjektif, Pemeriksaan Objektif,
Asesmen/Diagnosis, Rencana Perawatan, Perawatan
(SOAP)