VPRAŠALNIK O ZDRAVJU PO PRIPOROČILIH FDI

Ime in priimek: __________________________________ Datum rojstva:___________ Datum:

Spol: Ž M Telefon:_____________________ E-mail:_____________________________________
Poklic:_____________________________________ Zakonski stan:_____________________________
Ime, naslov in tel. najbližjega sorodnika:____________________________________________________
Če vprašalnik izpolnjuje druga oseba, vpišite ime in priimek:____________________________________
Ali bolehate za katero boleznijo? NE DA
Če da, za katero? ______________________________________________________________________
Ali vas je v zadnjih dveh letih zdravil zdravnik? NE DA
Če vas je, za katero boleznijo? ____________________________________________________________
Ime, priimek in telefon vašega zdravnika____________________________________________________
Ali ste se v zadnjih dveh letih zdravili v bolnišnici? NE DA
Katera zdravila jemljete pogosto ali stalno?__________________________________________________
Ali ste vi ali kdo v vaši družini imeli komplikacije pri lokalni ali splošni anesteziji? NE DA
Ali ste alergični na kakšno zdravilo ali kakšno snov?__________________________________________
Ali so pri vas kdaj nastopile motnje v strjevanju krvi? NE DA
Ali so vas kdaj zdravili z obsevanjem glave ali vratu? NE DA
Ali imate kakšno infekcijsko bolezen? NE DA
Ali ste kdaj dobili transfuzijo krvi? NE DA
Navedite tip in datum:___________________________________________________________________
Ali bi lahko bili izpostavljeni virusu AIDS (HIV)? NE DA
Ali imate protitelesa HIV? NE DA
Za ženske. Ali ste noseči? NE DA
Če ste noseči, kdaj pričakujete porod?______________________________________________________
Ali kadite? Koliko?_______________________________________________________ NE DA
Označite bolezni ali stanja, ki ste jih imeli ali jih imate:

□ okvara srčnih zaklopk □ umetna srčna zaklopka □ pljučni »shunt« □ endokarditis

□ prirojene srčne okvare □ srčni spodbujevalnik □ alergične težave □ stalni kašelj
□ bronhiektazije □ psihiatrično zdravljenje □ virusni hepatitis □ TBC
□ bolezni ščitnice □ epilepsija (božjast) □ astma □ artritis
□ diabetes (sladkorna) □ povečane bezgavke □ levkemija □ anemija
□ sinusitis □ gastrointestinalni ulkus □ zlatenica □ glavkom (zel. mrena)
□ malignom (rak) □ visok krvni pritisk □ ustna kandidaza □ spolna bolezen
□ možganska kap □ srčni infarkt
Bolezni, ki jih imate, pa niso na vprašalniku:

Opombe:

Prosimo, da sproti opozorite na vsako spremembo zdravstvenega stanja!

Podpis pacienta Pregledal terapevt

 IZJAVA

Priimek in ime:_________________________________________________________________

Leto rojstva: ___________________________________________________________________

Naslov:_______________________________________________________________________

1. Pristanem na zobozdravniška zdravljenje in stomatoprotetično oskrbo na meni/mojem otroku*,

kot mi jih je predložil zobozdravnik.

2. Pristanem na anestezijo, za katero zobozdravnik meni, da je primerna za dogovorjeni poseg.

3. Seznanjen/a sem z dejstvom, da je uspeh posega odvisen od reakcije organizma, od

zobozdravnika in vrste posega, od ravnanja bolnika neposredno pred in med posegom ter v
času po posegu.

4. Seznanjen/a sem s tem, da se končni rezultat in učinek operacije/posega lahko oceni šele šest
mesecev do eno leto po posegu.

5. Pristanem na fotografiranje, snemanja zaradi medicinske dokumentacije.

6. Pristanem na uporabo fotodokumentacije v medicinsko-znanstvene, strokovne ali učne namene,

pri kateri se širši javnosti ne bo odkrila pacientova identiteta.

7. Izjavljam, da sem v razgovoru z zobozdravnikom dobil vse želene informacije o posegu, za

katerega sem se odločil.

8. Potrjujem, da sem s polnim razumevanjem, pri polni zavesti in svojevoljno podpisal to izjavo.

9. Načrt posega je del medicinske dokumentacije pacienta.

*za mladoletne osebe da pisno soglasje roditelj/skrbnik

Datum: Podpis: