Họ và tên: .............................................................................................................................. MSSV:.........................................................Lớp: ................................................................. Ngành học....................................................Khoa: ............................................................... Điện thoại:...................................................Email: .............................................................. Nơi ở hiện nay: ..................................................................................................................... Trình bày chi tiết hoàn cảnh cá nhân và gia đình (Ghi rõ cụ thể hoàn cảnh, công việc, mức thu nhập, nguồn thu – chi, mong muốn của bản thân,…): ............................................ ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... TP Hồ Chí Minh, ngày tháng năm 20…… NGƯỜI LÀM ĐƠN (Ký và ghi rõ họ tên)