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उत्तर प्रदेश फार्मेसी काउंसिल की पंजीकरण, नवीकरण, स्थानांतरण एवं अन्य संबंधित सेवाओं का ऑनलाइन लाभ प्राप्त करने हेतु फार्मा

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U.P. Pharmacy Council

Application Form for Pharmacist Registration/फार्मासिस्ट पंजीकरण हेतु आवेदन पत्र

Applicant Name/आवेदक का नाम Mr. Shubham Yadav

Gender/लिंग Male

Date of Birth/जन्मतिथि 08/02/2004

Place of Birth/जन्म स्थल Sant Kabir Nagar

Father's Name/पिता का नाम Rajvant Yadav

Category/जाति Obc

Religion/धर्म Hinduism

Aadhaar No./आधार नंबर XXXXXXXX 6947

Permanent Address/स्थायी पता

House No./मकान नंबर

Village/Locality/ग्राम/स्थान Vill- Dahnajawal, Post- Dhanjawal, Hariharpur

Police Station/पुलिस थाना Mahuli

District/जनपद Sant Kabir Nagar

State/राज्य Uttar Pradesh

Country/देश India

PIN Code/पिन कोड 272164

Nationality/राष्ट्रीयता Indian

Correspondence Address/पत्राचार पता

House No./मकान नंबर

Village/Locality/ग्राम/स्थान Vill- Dahnajawal, Post- Dhanjawal, Hariharpur

Police Station/पुलिस थाना Mahuli

District/जनपद Sant Kabir Nagar

State/राज्य Uttar Pradesh

Country/देश India
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Nationality/राष्ट्रीयता Indian

Educational Qualification Details/शैक्षिक योग्यता का विवरण

Course
Name of Course
Ended
Examining Started
Name of in Maximum Secured
Body/परीक्षा in Year/ Obtained
Qualification/ School/College/Institution/ Year/ Marks/ (%)/प्राप्त
आयोजित पाठ्यक्रम Marks/
योग्यता विद्यालय/महाविद्यालय/संस्थान का पाठ्यक्रम अधिकतम प्रतिशत
करने वाले का प्राप्त अंक
नाम का अंक (%)
निकाय का प्रारं भिक
अंतिम
नाम वर्ष
वर्ष

High School UP PRAXIS VIDYAPEETH U M

2017 2018 600 444 74
BOARD V SHIVA COLONY BASTI

Intermediate UP PRAXIS VIDYAPEETH U M

2019 2020 500 360 72
BOARD V SHIVA COLONY BASTI

D. Pharma AVADH INSTITUTE OF

BTEUP MEDICAL TECHNOLOGY 2021 2023 2150 1572 73.12
AND HOSPITAL LUCKNOW

Details of Last Degree Obtained/प्राप्त अंतिम डिग्री का विवरण

Enrolment No./नामांकन संख्या E21202321400049

Roll No./अनुक्रमांक 2370232144041

Highest Degree Qualification/उच्चतम डिग्री योग्यता D. Pharma

Address/पता Avadh Institute Of Medical Technology And Hos

PCI-3421

District/जनपद Lucknow

State/राज्य Uttar Pradesh

PIN Code/पिन कोड 226026

Internship Details/इंटर्नशिप का विवरण

Hospital/Organization Name/अस्पताल/संस्थान का नाम R.S.M. Combined Hosptal Bkt Lucknow

Address/पता SADHAMAU BKT LUCKNOW

District/जनपद Lucknow

State/राज्य Uttar Pradesh

From Date/तिथि से 17/08/2023

Till Date/तिथि तक 15/12/2023

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Uploaded Documents/अपलोड किए गए दस्तावेज

Photograph/फोटोग्राफ

Signature/हस्ताक्षर

Qualification Related Documents/शैक्षणिक योग्यता संबंधी दस्तावेज

High School Marksheet/दसवीं कक्षा का अंकपत्र  View

High School Certificate/दसवीं कक्षा का प्रमाणपत्र  View

Intermediate Marksheet/बारहवीं कक्षा का अंकपत्र  View

Intermediate Certificate/बारहवीं कक्षा का प्रमाणपत्र  View

D. Pharma Marksheet/डी फार्मा का अंकपत्र  View

D. Pharma Certificate/डी फार्मा का प्रमाणपत्र  View

Internship Certificate/इंटर्नशिप प्रमाणपत्र  View

Domicile of UP Certificate(Issued Within 6 Months)/उत्तर प्रदेश

 View
अधिवास प्रमाणपत्र (6 माह में निर्गत)

Scanned copy of Valid ID proof (Aadhaar / Voter ID /

Residence Certificate)/मान्य पहचान प्रमाणपत्र की स्कै न की हुई प्रति (आधार  View
कार्ड /वोटर आईडी/निवास प्रमाणपत्र)

Affidavit/शपथ-पत्र  View

Last Degree/अंतिम डिग्री  View

College Approval Letter/कॉलेज स्वीकृ ति पत्र  View

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Declaration/घोषणा
I hereby declare that all the information submitted by me in this application form is correct, true and valid
any ambiguity in the certificates produced by me is noticed, my registration will be cancelled automatically w
immediate effect and the council will be completely free to take action, for which I myself will be responsible
एतद्वार मैं यह घोषणा करता हूं कि इस आवेदन पत्र में मेरे द्वारा भरी गई समस्त जानकारी सही व स्पष्ट है। यदि मेरे द्वारा प्रस्तुत/अपलोड किए गए प्रमाण
अथवा भरी गई जानकारी में किसी प्रकार की त्रुटि पाई जाती है तो मेरा पंजीकरण निरस्त कर दिया जाएगा जिसके लिए पूर्णतः मैं उत्तरदायी रहूंगा।

I am not registered with the Pharmacy Council in any other state.

मेरे द्वारा किसी अन्य राज्य की फार्मेसी काउंसिल में पंजीकरण नहीं करवाया गया है।*

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