‫اﳉﻤﻬﻮرﻳﺔ اﳉﺰاﺋﺮﻳﺔ اﻟﺪﳝﻘﺮاﻃﻴﺔ اﻟﺸﻌﺒﻴﺔ‬

‫وزارة اﻟﺪاﺧﻠﻴﺔ و اﳉﻤﺎﻋﺎت اﶈﻠﻴ ــﺔ‬

‫اﺳﺘﻤﺎرة ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت‬
‫اﻟﻠﻘ ـ ـ ـ ــﺐ ‪1 :‬‬
‫رﻳخ اﻟﺘﻌﻴﲔ ﰲ اﻟﺮﺗﺒﺔ ‪ 15 :‬ﻣﺎرس ‪2020‬‬
‫ﻣﻜﺎن اﳌﻴـ ــﻼد ‪1:‬‬
‫ﻋﺪد اﻹ ث ‪1 :‬‬ ‫ﻋﺪد اﻟﺬﻛﻮر ‪1 :‬‬
‫و اﻟﺘﻬﻴـﺌـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ــﺔ اﻟﻌﻤﺮاﻧﻴ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ــﺔ‬
‫اﳌﺪﻳﺮﻳﺔ اﻟﻌﺎﻣﺔ ﻟﻠﺤﻤﺎﻳ ـ ـ ــﺔ اﳌﺪﻧﻴـ ـ ـ ـ ــﺔ‬
‫ﻣﺪﻳﺮﻳﺔ اﳊﻤﺎﻳﺔ اﳌﺪﻧﻴﺔ ﻟﻮﻻﻳﺔ اﻟﻮادي‬
‫اﻟﻮﺣ ــﺪة اﻟﺮﺋﻴﺴﻴﺔ ﻟﻠﺤﻤﺎﻳ ـ ـ ــﺔ اﳌﺪﻧﻴ ــﺔ‬
‫رﻗﻢ اﳌﻠف ‪1 :‬‬
‫اﻻﺳ ـ ـ ـ ــﻢ ‪1 :‬‬ ‫رﻗﻢ اﻟﻘﻴﺪ ‪1 :‬‬
‫اﻟﺮﺗﺒ ـ ـ ـ ـ ـ ــﺔ ‪ :‬راﺋﺪ‬ ‫رﻳخ اﻟﺘﻮﻇﻴف ‪ 15:‬ﻣﺎرس ‪2020‬‬
‫رﻳخ اﳌﻴ ـ ــﻼد ‪ 15:‬ﻣﺎرس ‪2020‬‬ ‫اﻟﻮﻇﻴﻔ ـ ــﺔ ‪ :‬رﺋﻴﺲ اﻟﻮﺣﺪة‬
‫ﻋ ـ ـ ــﺪد اﻷوﻻد ‪1:‬‬ ‫اﳊﺎﻟﺔ اﻟﻌﺎﺋﻠﻴــﺔ ‪:‬أﻋﺰب‬

‫ﻋﻠﻰ ﻗﻴﺪ اﳊﻴﺎة‬ ‫اﺳﻢ وﻟﻘﺐ اﻷم ‪1 1 :‬‬ ‫ﻋﻠﻰ ﻗﻴﺪ اﳊﻴﺎة‬ ‫اﺳﻢ اﻷب ‪1 :‬‬
‫ﻋﻠﻰ ﻗﻴﺪ اﳊﻴﺎة‬ ‫اﳉـ ـ ـ ـ ــﺪة ‪1 :‬‬ ‫ﻋﻠﻰ ﻗﻴﺪ اﳊﻴﺎة‬ ‫اﳉـ ـ ـ ـ ـ ـ ــﺪ ‪1 :‬‬

‫ﻋﻠﻰ ﻗﻴﺪ اﳊﻴﺎة‬ ‫اﳉﺪة ﻷم ‪1 :‬‬ ‫ﻋﻠﻰ ﻗﻴﺪ اﳊﻴﺎة‬ ‫اﳉــﺪ ﻷم ‪1 :‬‬
‫اﻟﻌﻨﻮان ‪1 :‬‬
‫اﻟﺘﺨﺼﺺ ‪1 :‬‬ ‫اﳌﺴﺘﻮى اﻟﺘﻌﻠﻴﻤﻲ ‪1 :‬‬
‫رﻗﻢ ﺷﻬﺎدة اﳌﻴﻼد ‪1:‬‬
‫ﻧﻈﺎم اﻟﻌﻤﻞ ‪ 24 :‬ﺳﺎ ‪ 48 /‬ﺳﺎ‬
‫ﻣﻬﻨﺔ اﻟﺰوﺟﺔ ‪ :‬اﻟﺰوﺟﺔ ﻋﺎﻣﻠﺔ‬
‫رقم التعريف الوطني ‪:‬‬ ‫‪1‬‬ ‫رقم الهاتف النقال ‪:‬‬

‫رﻗﻢ اﳊﺴﺎب اﳉﺎري اﻟﱪﻳﺪي ‪1 :‬‬ ‫رﻗﻢ اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ اﳌﻬﻨﻴﺔ ‪1 :‬‬

‫رﻗﻢ ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﺘﻌﺮﻳف اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ ‪:‬‬ ‫رﻗﻢ اﻟﺘﻌﺎﺿﺪﻳﺔ ‪1 :‬‬
‫رﻗﻢ اﻟﻀﻤﺎن اﻹﺟﺘﻤﺎﻋﻲ ‪1 :‬‬ ‫اﻟﺰﻣﺮة اﻟﺪﻣﻮﻳﺔ ‪+A :‬‬

‫اﳋﺪﻣﺔ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ ‪ :‬ﳎﻨﺪ‬

‫رﻳخ اﻧﺘﻬﺎء اﻟﺼﻼﺣﻴﺔ ‪0 :‬‬ ‫رﻗﻢ ﺟﻮاز اﻟﺴﻔﺮ ‪:‬‬
‫رﻳخ اﻧﺘﻬﺎء اﻟﺼﻼﺣﻴﺔ ‪0 :‬‬ ‫رﻗﻢ ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﺘﻌﺮﻳف اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ ‪:‬‬
‫اﻟﱪﻳﺪ اﻻﻟﻜﱰوﱐ ‪:‬‬

‫‪111‬‬