AKUAN PENGISYTIHARAN

PENGAKTIFAN SEMULA PROGRAM

PENEMPATAN PEKERJAAN SEMULA

Saya, ....................................................................... , No. K/P ............................................................

yang beralamat di ..............................................................................................................................

............................................................................................................................................................

Dengan sesungguhnya saya mengaku janji bahawa :

1. Saya bersetuju untuk aktif semula dalam Program Penempatan Pekerjaan Semula dan mengikuti
apa-apa arahan sebagaimana yang ditetapkan oleh PERKESO.

2. Saya mengaku bahawa saya boleh bekerja, bersedia untuk bekerja dan aktif mencari pekerjaan.

3. Saya bersetuju bahawa pembayaran faedah di bawah Akta 800 ini boleh digantung atau
ditamatkan selepas suatu siasatan susulan oleh PERKESO sebagaimana maksud Seksyen 41 Akta
800.

4. Saya mengaku bahawa segala maklumat atau pengesahan yang saya berikan di bawah akuan ini
adalah benar dan tepat. Sekiranya apa-apa maklumat atau pengesahan yang saya berikan adalah
tidak benar atau palsu, PERKESO berhak menggantung atau menolak tuntutan faedah yang saya
layak di bawah Akta 800 dan saya juga bertanggungjawab untuk membayar balik tuntutan faedah
yang telah saya terima secara tidak wajar itu daripada PERKESO.

Akuan Pengisytiharan ini dibuat oleh ..................................................................................................

pada ...................................................... sepertimana tandatangan di bawah.

Tandatangan : ......................................................
Nama : ......................................................
No. Kad Pengenalan : ......................................................
Tarikh : ......................................................