______________________

Petsa

CAROLINA L. LIZO
Municipal Agrarian Reform Program Officer
DAR Laguna Provincial Office
Pagsawitan, Sta. Cruz, Laguna

Sa Pamamagitan ni: ______________________

Team Representative

Sa Kina-uukulan:

Ito ay isang kahilingang mapagkalooban ng MARPO's Certification ukol sa lupang

agrikultural na makikilala gaya ng sumusunod:

Pangalan ng Rehistradong May-ari :____________________

Titulo, Big. . :____________________
Tax Declaration No. :____________________
Lokasyon ng Lupa :____________________
Sukat ng Lupa (sq.m) :____________________

Ang CERTIFICATION na Ito ay gagamitin bilang isa sa “Documentary Requirements"

sa hinilingin kong Land Transaction Clearance (LTC) sang-ayon sa Administrative
Order No. 4, Seryeng 2021,

Kalakip nito ang photocopies ng mga sumusunod:

1. Instrumento na ipaparehistro (Deed of Instrument/Conveyance)**

2. Titulo:(kung mayroon)
3. Tax, Declaration (Oha)
4. Sinumpaang. Salaysay ng maglilipat ng pagmamay- -ari***
5. Special Power of Attorney

Gumagalang:

____________________________
Naglipat/Pinaglipatan
Tirahan: _____________________
____________________________
Contact No. ng naglipat at pinaglipatan:
_________________________________

|Paunawa:

1. Instrumento na ipaparehistro (Deed of Sale, Kasulatan ng

Pagmamanahan, Extrajudicial Partition, etc.)
2. Naglipat ng pagmamay-ari: nagbili/nagkaloob/nagpamana
3. Pinaglipatan- Bumili/pinagkalooban/nagmana