Republic of the Philippines

Province of Camarines Sur

Municipality of Del Gallego
Barangay POB. ZONE I

TANGGAPAN NG LUPONG TAGAPAMAYAPA

_____________________________ Kaso ng Brgy. Blg. ____

Nagsumbong/mga Nagsumbong Ukol: ____________________________

_____________________________

Isinusumbong/ mga Isinumbong

CERTIFICATION TO FILE ACTION

PAGPAPATIBAY SA PAGSAMPA NG KASO SA HUKUMAN/TANGGAPAN

Ito ay ang mga buod ng pinagusapan:

1. Nagkaroon paghaharap at personal na talakaayan ang magkabilang panig sa harap ng

punong barangay ngunit ang mapayapang pagkakasundo ay nabigo.
2. Ang pangkat ng tagapagkasundo ay binubuo ngunit ang personal nap ag-uusap sa
harap ng pangkat ay hindi nagkaroon ng pagkakasundo..
3. Kung kaya’t ang karampatang sumbong sa di-pagkakaunuwaan ay maaari ng isampa
sa hukuman/alinmang tanggapan ng pamahalaan.

Ngayon ika-____ ng _________ 20___

___________________________
Nagpatibay: Secretary ng Pangkat

_______________________________

Chairman ng Pangkat