Pacjentka S.Z. lat 50.

przyjęta do szpitala na planowany zabieg usunięcia lewej piersi

wraz z węzłami. Pacjentka z rozpoznaniem klinicznym: rak piersi lewej. Pacjentka znajduje
się w trzeciej dobie po zabiegu operacyjnym. W miejsce rany pooperacyjnej założono dreny,
Rana bez cech infekcji. Prowadzono kartę wkłucia obwodowego. Pacjentka jest świadoma co
do miejsca, czasu i sytuacji. Pacjentka spożywa dietę lekkostrawną. Pacjentka zgłasza ból
oraz utrudnione poruszanie kończyny lewej. Kończyna górna lewa aktualnie jest obrzęknięta-
lekarz prowadzący stwierdził obrzęk limfatyczny, zalecono rehabilitację. Pacjentka zgłasza
pogorszenie samopoczucia oraz poczucie lęku z powodu rozpoznanej choroby
nowotworowej.
Pacjentka mieszka wraz z mężem w bloku. Pacjentka aktywna zawodowo. Sytuacja
bytowa-dobra. Pacjentka ma bardzo dobry kontakt z rodzinną, czuje się przy nich bezpieczna.

Temperatura ciała 36,4ºC

Stan ogólny:
Układ krążenia: Ciśnienie tętnicze 120/ 80; tętno miarowe, dobrze wyczuwalne o
częstości 70 u/min;

Układ oddechowy: Oddech bez zapachu, bez szmerów, regularny o częstości 15

oddechów/ min.

Układ pokarmowy: Pacjentka spożywa dania z diety lekkostrawnej.

Stolec oddała.

Układ moczowy: Mocz o zabarwieniu słomkowym, bez zapachu.

Stan psychiczny: Obniżony nastrój.

Problem Cel Realizacja Ocena
1. Przeżywanie lęku i 1.Zapewnienie 1 Zapewnienie Problem podlega
smutku z powodu pacjentce pacjentce o dalszej obserwacji.
rozpoznanej choroby bezpieczeństwa gotowości personelu
nowotworowej. psychicznego. medycznego do
2. Zniwelowanie wysłuchania jej.
powstania leku. 2.Zapewnienie ciszy
i spokoju pacjentce
w czasie pobytu na
oddziale.
3.Stworzenie
atmosfery
bezpieczeństwa.
4.Wzbudzanie wiary
we własne siły i
możliwości walki z
chorobą.
5. Mobilizowanie
chorej do
aktywności.
6.Wyjaśnianie
wątpliwości i
udzielanie informacji
związanych z
leczeniem.
2.Ból kończyny Zniwelowanie bólu. 1.Poinformowanie Ból zmniejszył się.
górnej po stronie pacjentki o układaniu
operowanej. w ciągu dnia i nocy
kończyny górnej po
stronie operowanej
na klinie
rehabilitacyjnym.
2. Ograniczenie
wysiłku fizycznego.
3. Zachęcenie
pacjentki do
wczesnych i
systematycznych
ćwiczeń
rehabilitacyjnych.
4. Poinformowanie o
noszeniu
nieuciskającej
odzieży.
5. Zalecenie
przyjmowania
środków
przeciwbólowych
zleconych przez
 lekarza.
Problem Cel Realizacja Ocena
3.Utrudnione 1.Zmniejszenie 1.Poinformowanie Obrzęk limfatyczny
poruszanie kończyną obrzęku chorej o układaniu zmniejszył się.
górną prawą z limfatycznego. kończyny górnej Pacjentka
powodu obrzęku 2. Poprawa strony operowanej z poinformowana o
limfatycznego po mobilności kończyny wykorzystaniem sposobach
usunięciu węzłów górnej lewej. klina zmniejszenia obrzęku
chłonnych. rehabilitacyjnego, limfatycznego oraz
celem zmniejszenia jego prewencji.
obrzęku, wystąpienia
przykurczy i
odbarczenia
ciężaru kończyny.
2. Nauczenie
pacjentki zasad
automasażu w celu
usprawnienia
przepływu chłonki w
kończynie górnej
strony operowanej.
4. Poinformowanie
chorej o ochronie
kończyny przed:
Przeciążaniem
kończyny
długotrwałą pracą
fizyczną.
Dźwiganiem.
Wykonywaniem
wkłuć dożylnych w
kończynę po stronie
operowanej.
Uciskiem
kończyny: noszenie
zbyt ciasnej odzieży,
uciskającego
zegarka, mierzenia
ciśnienia krwi.
Urazami w obrębie
kończyny, tj.
skaleczeniami,
oparzeniami,
nakłuciami,
ukąszeniami
owadów.
- Przegrzewaniem
kończyny (gorące
kąpiele, stosowanie
 Realizacja
Problem Cel Ocena
C.D. maści
rozgrzewających).
5. Poinformowanie o
prawidłowym
dobraniu protezy
piersi i stanika

4. Ryzyko 1.Zapobieganie 1.Zapewnienie Rana czysta, bez

wystąpienia wystąpieniu higieny osobistej, obrzęku i
zakażenia rany zakażenia rany pościelowej i zaczerwienienia
pooperacyjnej. pooperacyjnej. otoczenia. brzegów.
2.Wczesne wykrycie 2. Stosowanie zasad
cech infekcji rany. aseptyki podczas
zmiany opatrunku
3. Ocena głębokości i
rozmiaru rany,
obecności wysięku.
4.Obserwacja
wyglądu skóry wokół
rany pod katem
wystąpienia stanu
zapalnego.

5.Możliwość 1.Niedopuszczenie 1.Przestrzeganie Bez cech infekcji.

zakażenia z powodu do zakażenia, zasad aseptyki i
kaniulacji żył obwo- 2.Wczesne wykrycie antyseptyki podczas
dowych powikłań kaniulacji żył
obwodowych,
przegotowania i poda
-wania leków,
przetaczania płynów
dożylnych,
2.Utrzymanie
wkłucia dożylnego w
naczyniu nie dłużej
niż 72 godziny,
3.Umocowanie
jałowym
opatrunkiem,opisanie
go datą, godziną
założenia kaniuli,
5. Każdorazowe
zamykanie wejść do
cewnika jałowym
koreczkiem.
6.Obserwacja
miejsca wkłucia pod
kątem cech
zapalenia.
dostępie
naczyniowym
8.Zabezpieczenie
wkłucia jałowym
koreczkiem lub na
czas wyłączenia
mandrynem
9. (zaczerwienie,
obrzęk, ból,
miejscowo
podwyższona
temperatura),
10.Zmiana opatrunku
codziennie lub gdy
zachodzi
taka potrzeba
(brudny, zamoczony
po kąpieli,
nasiąknięty krwią),
11.Udokumentowani
e w karcie
monitorowania
dostępu
naczyniowego daty
założenia, rodzaju
dostępu
i wyników
obserwacji.
6. Odczucie lęku Zapewnienie 1.Ocena nasilenia Lek pacjentki
spowodowane poczucia lęku u pacjentki. zmniejszył się.
koniecznością hospi- bezpieczeństwa 2.Stałe
talizacji, kontrolowanie
wykonywaniem podstawowych
badań parametrów
diagnostycznych oraz życiowych,
rozpoznaniem o 3.Udzielenie
niepewnym wsparcia
rokowaniu. psychicznego
pacjentce i jej
rodzinie.
4.Wysłuchanie i
wyjaśnienie
wątpliwości chorej.
5. Budowanie
zaufania przez
autorytet wiedzy i
kompetencji oraz
przez postawę
wyrażającą empatię
i zrozumienie dla
problemów
pacjentki.
6.Spokojne
sprawowanie opieki,
stwarzanie atmosfery
życzliwego
zainteresowania i
udzielanie prostych
wyjaśnień na
pojawiające się u
chorej pytania
i wątpliwości.
7.Informowanie
pacjentki o
podejmowanych przy
niej
Działaniach.
8. Zapewnienie
pacjentce warunków
do spokojnego
wypoczynku,
stosowanie technik
relaksacyjnych.
9. Zachęcanie do
rozmowy z lekarzem
na temat istoty
choroby, aktualnego
stanu zdrowia,
stosowanego leczenia
1.Możliwość Niedpouszcz 1.Zmiana 1.Zmieniono Brak cech
wystąpienia e-nie do opatrunku 1 x w opatrunek w miejscu zapalnych
zakażenia powstania ciągu doby. kłucia. oraz
spowodowany zakażenia. 2.Dokonanie 2.Dokonano pozostałych
m założonym wzrokowego i wzrokowego i powikłań.
dostępem palpacyjnego palpacyjnego
żylnym badania miejsca badania miejsca
obwodowym wkłucia pod kątem wkłucia.
typu wenflon. ewentualnego stanu 3.Zmieniono
zapalnego. opatrunek na
3.Obserwacja wenflonie.
umiejscowienia i 4.Przed podaniem
umocowania płynów sprawdzono
kaniuli przed, drożność kaniuli.
podczas i po 5.Kaniula została
kolejnym podaniu nienaruszona i
leku. dodatkowo
4.Utrzymanie stałej zabezpieczona
jałowości przy bandażem po
użytkowaniu zakończeniu
dostępu żylnego. przetaczania płynów.
5.Przestrzeganie 6.Uzupełniono kartę
maksymalnego obserwacji
przepływu przez obwodowego
kaniulę. miejsca wkłucia.
6.Sprawdzenie
drożności cewnika
przed
podłączeniem
kroplowego wlewu
dożylnego.
7.Bezzwłoczne
usunięcie cewnika
w razie jego
niedrożności.
 8.Uzupełnienie
dokumentacji
założonego
wkłucia
obwodowego.

Deficyt wiedzy Edukacja 1.Nauka 1.Pokazano Pacjent

pacjenta pacjenta na posługiwania się pacjentowi jak zrozumiał
dotyczący temat terapii Penem wygląda Pen oraz przekazane
zasad insuliną 2.Wskazanie technikę mu
przyjmowania miejsc podawania posługiwania się informacje,
preparatów ins insuliny nim. wymaga
ulinowych z 3.Poinstruowanie 2.Poinformowano dalszej
powodu pacjenta o pacjenta o miejscach edukacji.
wdrożenia czynnościach podawania insuliny:
leczenia poprzedzających -przednio-boczna
insuliną. wykonanie część ramienia,
wstrzyknięcia -brzuch, uda.
insuliny 3.Poinformowano
4.Powiadomienie pacjenta o
pacjenta o konieczności
konieczności dostosowania dawki
dostosowania insuliny do poziomu
dawki insuliny do glikemii.
poziomu glikemii 4.Pacjenta
5.Edukacja wyedukowano o
pacjenta o dostępnych
rodzajach rodzajach insulin.
preparatów
insulinowych
6. zapoznanie
pacjenta z
zasadami
przechowywania
insuliny zapasowej
i używanej na
bieżąco (zapas w
temp. 2–8°C,
używana aktualnie
w temp. pokojowej
przez 30 dni).

Ryzyko Likwidacja 1.Pomiar glikemii 1.Pomiar glikemii Problem

wystąpienia ryzyka 2.Przy wykonano. podlega
hipoglikemii w wystąpienia rozpoznanym 2.Przy niskiej dalszej
przebiegu zmia hipoglikemii. stanie hipoglikemii wartości glikemii realizacji.
ny sposobu polecamy choremu podano pacjentowi
leczenia wypić słodzony wodę z cukrem- na
cukrzycy. napój, przyjąć zlecenie lekarskie.
pokarm 3.Mierzono
 3.Sporządzenie pacjentowi glikemie
profilu glikemii, zgodnie z
pomiar co 1 zaplanowanymi
godzinie przy godzinami.
niskich wartościach 4.Obserwowano
glukozy pacjenta pod kątem
4.Obserwacja wystąpienia
pacjenta pod kątem hipoglikemii .
wystąpienia
objawów
hipoglikemii:
– nudności
– ból głowy
– nadmierna
potliwość
– kołatanie serca
– drżenie rąk
– odczucie głodu
– splątanie
– senność
– trudności w
mówieniu
– zaburzenia
widzenia

Niepokój Zmniejszenie 1.Nawiązanie 1.Nawiązano z Nastrój

chorego o lęku, kontaktu chorym ciepły chorego
własne niepokoju. niewerbalnego z kontakt. uległ
zdrowie z pacjentem. 2. Wyjaśniono poprawie.
powodu złego 2.Zapewnienie choremu przyczyny Problem
samopoczucia atmosfery wykonywanych podlega
i bezpieczeństwa, czynności. dalszej
występujących ciszy, spokoju. 3.Poinformowano o obserwacji.
objawów. 3.Wytłumaczenie możliwości
wszystkich rozmowy z
wykonywanych psychologiem oraz
czynności. lekarzem.
3.Umożliwienie 4.Udzielono
rozmowy z wsparcia
psychologiem oraz psychicznego.
lekarzem. 5. Zapewniono
4.Dbanie o ogólny komfortowe warunki
komfort pacjenta. pacjentowi.

Możliwość 1.Zapewnieni 1.Umożliwienie 1.Umożliwiono Problem

wystąpienia e komfortu kontaktu choremu z choremu kontakt z podlega
dyskomfortu psychicznego rodziną. rodziną. dalszej
spowodowane 2.Poprawa 2.Umożliwić 2.Zaspokojono obserwacji
go nastroju kontakt potrzebę rozmowy
hospitalizacją psychicznego telefoniczny z pacjenta z
oraz pacjenta osobami ważnymi personelem
obniżeniem dla pacjenta medycznym
nastroju 3.Przebywanie i 3.Udzielano
rozmawianie z wyczerpujących
chorym odpowiedzi na
4.Okazywanie zadawane pytania
współczucia i przez pacjenta
zrozumienia 4.Udzielono
5.Informowanie niewielkiej pomocy
pacjenta o celu pacjentowi w
wykonywanych utrzymaniu higieny
zabiegów osobistej, potrzeby
diagnostyczno- podstawowe zostały
terapeutycznych przez niego
6.Zachęcenie do zaspokojone
samodzielności 5.Zapewniono
zaspokajania pacjentowi ciszę i
podstawowych spokój na Sali.
potrzeb,
utrzymywania
higieny osobistej
7.Zapewnienie
pacjentowi ciszy i
spokoju
8.Umożliwienie
pacjentowi konta z
lekarzem
prowadzącym
7.Zagrożenie 1.Niedopuszc 1.Stosowanie 1.Zatosowano drenaż U pacjenta
infekcją zenie do drenażu ułożeniowy w celu nie
górnych dróg wystąpienia ułożeniowego w ułatwienia odpływu występują
oddechowych infekcji celu ułatwienia zalegającej cechy
wskutek górnych dróg odpływu wydzieliny. infekcji
długotrwałego oddechowych zalegającej 2.Zatosowano górnych
unieruchomien . wydzieliny. inhalację w celu dróg
ia. 2.Zapobiegan 2.Zatosowanie rozrzedzenia oddechowy
ie zaleganiu inhalacji w celu wydzieliny ch.
wydzieliny w rozrzedzenia zalegającej w
drogach wydzieliny drogach
oddechowych zalegającej w oddechowych oraz
drogach ułatwienia ewakuacji
oddechowych oraz wydzieliny
ułatwienia zalegającej w
ewakuacji drogach
wydzieliny oddechowych
zalegającej w 3.Zatosowano
drogach gimnastykę
oddechowych na oddechową w celu
zlecenie lekarza ułatwienia ewakuacji
 prowadzącego wydzieliny z dróg
3.Zatosowanie oddechowych.
gimnastyki 4. Oklepywano
oddechowej w celu pacjenta,
ułatwienia nacierano plecy
ewakuacji spirytusem w celu
wydzieliny z dróg ułatwienia ewakuacji
oddechowych. wydzieliny z dróg
4. Oklepywanie, oddechowych.
nacieranie pleców
spirytusem w celu
ułatwienia
ewakuacji
wydzieliny z dróg
oddechowych.

Lęk przed Zmniejszenie Wyedukowanie Wsparcie rodziny dla Chory

powrotem do lęku przed rodziny pacjenta z pacjenta stomijnego aktywnie
pracy, do życia powrotem do zakresu pomocy w odgrywa kluczowe uczęszcza z
rodzinnego. życia codziennych znaczenie w rodziną do
społecznego czynnościach psychicznym powrocie grup wsparcia.
życiowych. - pacjenta do zdrowia. - Rodzina
Kierowanie rodziny i Grupy wsparcia mają za wspiera
pacjenta do grup zadanie wskazać pacjenta w
wsparcia - pozytywne strony przełamywani
Przygotowanie pacjenta oraz jego u barier
pacjenta zarówno w późniejszego życia ze lękowych
działaniach stomią. - Pielęgniarka pacjenta.
pielęgnacyjnych powinna udzielić Poprzez
wyłonionej przetoki pacjentowi oraz jego działania
jelitowej jak i rodzinie wskazówek, opiekuńcze
psychoterapeutycznej. - ponieważ zapobiega w pielęgniarki
Udzielenie pacjentowi ten sposób obawie, która chory jest w
oraz jego rodzinie jest spowodowana stanie wrócić
cennych wskazówek i brakiem wystarczającej do życia
rad dotyczących informacji na ten temat zawodowego.
powrotu do pracy [Kapała,