Ošetřovatelské Postupy V Péči o Nemocné III - Vytejčková A Kol.

Renata Vytejčková, Petra Sedlářová,
Vlasta Wirthová, Iva Otradovcová,

Renata Vytejčková, Petra Sedlářová, Vlasta Wirthová,
Iva Otradovcová, Lucie Kubátová
Ošetřovatelské
Lucie Kubátová
Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné I
Obecná část
Vlasta Wirthová, Jana Holubová
ISBN 978-80-247-3419-4 postupy
v péči o nemocné III
Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné III Speciální část

Speciální část
Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné II
Speciální část
Pavla Pavlíková
ISBN 978-80-247-3420-0
ISBN 978-80-247-3421-7
Grada Publishing, a.s., U Průhonu 22, 170 00 Praha 7,

tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400
e-mail: obchod@grada.cz, www.grada.cz 9 788024 734217
Tato elektronická kniha byla zakoupena v internetovém knihkupectví Grada.cz
Jméno a příjmení kupujícího: Blažena Ševčíková

E-mail: Skopkova@email.cz
Upozorňujeme, že elektronická kniha je dílem chráněným podle autorského zákona, a je

určena jen pro osobní potřebu kupujícího. Kniha jako celek ani žádná její část nesmí být
volně šířena na internetu, ani jinak dále zveřejňována. V případě dalšího šíření
neoprávněně zasahujete do autorského práva s důsledky podle platného autorského
zákona a trestního zákoníku.
Velmi si vážíme, že e-knihu dále nešíříte. Jen díky Vašim nákupům dostanou autoři,
vydavatelé a knihkupci odměnu za svou práci. Děkujeme, že tak přispíváte k rozvoji
literatury a vzniku dalších skvělých knih.
Máte-li jakékoli otázky ohledně použití e-knihy, neváhejte nás prosím kontaktovat na
adrese eknihy@grada.cz
Blažena Ševčíková (Skopkova@email.cz) [973802]

Ošetřovatelské
postupy
Speciální část
GRADA Publishing
Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena
v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití
této knihy bude trestně stíháno.
Mgr. Renata Vytejčková, Mgr. Petra Sedlářová, Mgr. Vlasta Wirthová,

Mgr. Iva Otradovcová, Mgr. Lucie Kubátová
OŠETŘOVATELSKÉ POSTUPY V PÉČI O NEMOCNÉ III
Speciální část
Hlavní autorka: Mgr. Renata Vytejčková
Autorský kolektiv: Mgr. Renata Vytejčková, Mgr. Petra Sedlářová, Mgr. Vlasta Wirthová,
Mgr. Iva Otradovcová, Mgr. Lucie Kubátová
Recenzenti: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc., PhDr. Marie Rozsypalová, Mgr. Alena Šmídová
Odborná konzultace: PhDr. Hana Svobodová
Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.
© Grada Publishing, a.s., 2015
Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2015
© Ilustrace na obálce Mgr. Renata Vytejčková
Obrázky 1.1–1.7; 1.9–1.13; 1.15–3.4; 3.6–4.1; 4.3; 5.1–5.4; 5.9; 5.12; 5.15; 5.24; 5.26; 5.30–5.32; 5.35; 6.1–6.14;
7.1–7.10; 8.1–8.8 a fotografie P1–P3; P5; P7; P12; P14; P16–P18 Mgr. Renata Vytejčková
Obrázky 1.8; 1.14 Mgr. Renata Vytejčková a Mgr. Petra Sedlářová
Obrázky 3.5; 4.2; 4.4 Mgr. Petra Sedlářová
Obrázky 5.5–5.8; 5.10–5.11; 5.13–5.14; 5.16–5.23; 5.25; 5.27–5.29 převzaty z Páral, J. Malý atlas obvazových
technik; autor perokreseb PhDr. Josef Bavor
Fotografie P4 Bc. Hana Chlumová, P6 Věra Groulíková, DiS., P8–P11 Bc. Leona Dragounová,
P13 Mgr. Lucie Kubátová, P15 Bc. Eva Zárubová
Fotografie 5.33 a 5.34 poskytla firma ORTIKA, a.s.
Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 5852. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková
Sazba a zlom Karel Mikula
Počet stran 304 + 4 strany barevné přílohy
1. vydání, Praha 2015
Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.
Nakladatelství a autorky děkují všem, kteří se podíleli na přípravě publikace a s jejichž pomocí mohla kniha vyjít
v takové kvalitě a rozsahu:
• Ústřední vojenské nemocnici – Vojenské fakultní nemocnici v Praze, Fakultní nemocnici Královské Vinohrady,
Fakultní nemocnici v Motole a Nemocnici Na Homolce za poskytnuté zázemí, pomůcky a odbornou spolupráci.
• MUDr. Vítu Řeháčkovi, místopředsedovi Společnosti pro transfuzní lékařství ČLS JEP, za cenné odborné rady
při zpracování kapitoly Aplikace transfuzních přípravků a krevních derivátů.
• Bc. Leoně Dragounové, Bc. Evě Zárubové a Věře Groulíkové, DiS., za poskytnutí fotografií a Bc. Haně Chlu-
mové za poskytnutí kazuistiky ke kapitole Periferní žilní kanylace, včetně fotografií.
Kniha byla podpořena grantem GA UK č. 898214 – Vývoj ošetřovatelství a ošetřovatelského školství v první
polovině 20. století v českých zemích.
Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými
známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.
Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny
s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají
žádné právní důsledky.
ISBN 978-80-247-9743-4 (ePub)
ISBN 978-80-247-9742-7 (pdf)
ISBN 978-80-247-3421-7 (print)
Obsah
Předmluvy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1 Podávání léků (Renata Vytejčková) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1.1 Obecný úvod k aplikaci léčiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1.1.1 Lékové formy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
1.1.2 Způsoby aplikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
1.1.3 Názvosloví léčiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
1.1.4 Hospodaření s léčivy na oddělení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
1.1.5 Zásady bezpečného podání léčiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
1.2 Podávání léků mimoinjekčními formami (Vlasta Wirthová) . . . . . . . . . . . . 25
1.2.1 Podávání léků ústy (per os) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
1.2.2 Aplikace léků na kůži . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
1.2.3 Aplikace léků do oka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
1.2.4 Aplikace léků do ucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
1.2.5 Aplikace léků do nosu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
1.2.6 Aplikace léků konečníkem (per rectum) . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
1.2.7 Aplikace léků vaginálně (per vaginam) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
1.2.8 Aplikace léků do dýchacích cest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
1.3 Parenterální aplikace léků (Petra Sedlářová) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
1.3.1 Příprava léků k parenterální aplikaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
1.3.2 Obecné zásady při parenterální aplikaci léčiv . . . . . . . . . . . . . . 57
1.3.3 Intradermální aplikace léků . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
1.3.4 Subkutánní aplikace léků . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
1.3.5 Muskulární aplikace léků . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
1.3.6 Intravenózní aplikace léků . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
2 Invazivní vstupy (Renata Vytejčková) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
2.1 Periferní žilní kanylace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
2.1.1 Typy periferních žilních katétrů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
2.1.2 Místa zavedení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
2.1.3 Indikace a kontraindikace periferní žilní kanylace . . . . . . . . . . . 80
2.1.4 Pomůcky a příprava k zavedení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
2.1.5 Technika zavedení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
2.1.6 Komplikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
2.1.7 Péče o pacienta s periferním žilním katétrem . . . . . . . . . . . . . . 85
2.1.8 Odstranění periferního žilního katétru . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
2.2 Centrální žilní kanylace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
2.2.1 Typy centrálních žilních katétrů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
2.2.2 Místa zavedení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
2.2.3 Indikace a kontraindikace centrální žilní kanylace . . . . . . . . . . . 94
2.2.4 Pomůcky a příprava k zavedení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
2.2.5 Technika zavedení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
2.2.6 Komplikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

2.2.7 Péče o pacienta s centrálním žilním katétrem . . . . . . . . . . . . . 100
2.2.8 Odstranění centrálního žilního katétru . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
2.3 Implantabilní venózní port . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
2.3.1 Charakteristika implantabilních venózních portů . . . . . . . . . . . 109
2.3.2 Indikace a kontraindikace pro implantaci venózního portu . . . . . .111
2.3.3 Příprava k výkonu a technika zavedení . . . . . . . . . . . . . . . . . .111
2.3.4 Péče o pacienta s portem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112
2.3.5 Komplikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
2.4 Intraoseální přístupy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
2.4.1 Indikace a kontraindikace zajištění oseálního přístupu . . . . . . . .114
2.4.2 Zavedení intraoseální jehly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
2.4.3 Využití intraoseálního vstupu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116
2.4.4 Komplikace intraoseální invaze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116
2.5 Epidurální katétr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
2.5.1 Indikace a kontraindikace zavedení epidurálního katétru . . . . . . .117
2.5.2 Typy epidurálních katétrů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .118
2.5.3 Příprava a technika k zavedení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
2.5.4 Péče o pacienta s epidurálním katétrem . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
2.5.5 Odstranění epidurálního katétru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
2.5.6 Komplikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
3 Aplikace infuze (Petra Sedlářová) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
3.1 Indikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
3.2 Infuzní roztok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
3.2.1 Krystaloidy a koloidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
3.2.2 Dělení roztoků podle osmotického tlaku . . . . . . . . . . . . . . . . 126
3.2.3 Dělení roztoků podle účelu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
3.3 Základní pomůcky pro aplikaci infuzí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
3.3.1 Infuzní sety . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
3.3.2 Spojovací materiál, pomůcky pro aplikaci léků, filtry . . . . . . . . . 129
3.3.3 Infuzní technika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
3.4 Příprava a aplikace infuze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
3.4.1 Příprava a aplikace infuze podávané bez infuzní techniky
nebo pomocí infuzní pumpy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133
3.4.2 Příprava a aplikace infuze podávané
pomocí lineárního dávkovače . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .137
3.4.3 Vícepramenné podávání infuzí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
3.5 Péče o pacienta během infuze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
3.5.1 Kontrola během infuze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
3.5.2 Výměna infuzní lahve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
3.5.3 Výměna infuzní linky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
3.6 Ukončení infuze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
3.7 Komplikace infuze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
3.8 Parenterální výživa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
3.8.1 Indikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
3.8.2 Druhy parenterální výživy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
3.8.3 Cesty vhodné pro podávání parenterální výživy . . . . . . . . . . . . 144
6
3.8.4 Systémy pro parenterální výživu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
3.8.5 Domácí parenterální výživa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
4 Aplikace transfuzních přípravků a krevních derivátů (Petra Sedlářová) . . . . . . . . . . . 149
4.1 Organizace transfuzní služby v ČR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
4.2 Dárcovství a zpracování krve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
4.3 Transfuzní přípravky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
4.3.1 Druhy transfuzních přípravků a jejich indikace . . . . . . . . . . . . .151
4.3.2 Ozařování transfuzních přípravků . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
4.3.3 Značení transfuzních přípravků . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155
4.4 Transfuze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
4.4.1 Objednávání transfuzních přípravků . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
4.4.2 Předtransfuzní vyšetření a výběr transfuzního přípravku . . . . . . 158
4.4.3 Transport a skladování transfuzních přípravků . . . . . . . . . . . . 158
4.4.4 Příprava provedení transfuze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
4.4.5 Vlastní provedení transfuze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
4.4.6 Ukončení transfuze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162
4.4.7 Dokumentace transfuze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
4.4.8 Vrácení transfuzních přípravků . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162
4.4.9 Ambulantní transfuze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
4.4.10 Nežádoucí reakce a události v souvislosti s transfuzí . . . . . . . . . 164
4.5 Autologní transfuze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
4.5.1 Předoperační autologní odběr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
4.5.2 Akutní normovolemická hemodiluce . . . . . . . . . . . . . . . . . . .167
4.5.3 Perioperační sběr krve (rekuperace) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
4.5.4 Odběr pupečníkové krve pro autologní transfuzi . . . . . . . . . . . 168
4.6 Krevní deriváty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
4.6.1 Druhy krevních derivátů a jejich indikace . . . . . . . . . . . . . . . .169
5 Obvazová technika (Renata Vytejčková) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
5.1 Obvazové materiály a prostředky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
5.2 Účel obvazu a příprava k přiložení obvazu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
5.3 Prakové obvazy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
5.4 Hadicové (tubulární) obvazy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
5.4.1 Hadicové obvazy horní končetiny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .176
5.4.2 Hadicové obvazy hrudníku, hlavy a krku . . . . . . . . . . . . . . . . 177
5.4.3 Hadicové obvazy dolní končetiny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .178
5.5 Šátkové obvazy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
5.5.1 Šátkový obvaz hlavy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
5.5.2 Šátkový obvaz horní končetiny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
5.5.3 Šátkový obvaz dolní končetiny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
5.6 Obinadlové obvazy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
5.6.1 Obinadlové obvazy horní končetiny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
5.6.2 Obinadlové obvazy dolní končetiny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
5.6.3 Obinadlové obvazy hlavy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .187
5.6.4 Obinadlové obvazy trupu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
5.7 Bandáže dolních končetin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
5.7.1 Provedení bandáže dolních končetin pomocí obinadel . . . . . . . . 191
7
5.7.2 Elastické (kompresivní) punčochy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
5.8 Imobilizační obvazy (Vlasta Wirthová) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
5.8.1 Sádrové obvazy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
5.8.2 Zinkoklihové obvazy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
5.8.3 Škrobové obvazy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
5.8.4 Pevné syntetické obvazy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
5.9 Ortézy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
5.10 Taping . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
6 Péče o rány (Renata Vytejčková) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
6.1 Charakteristika a dělení ran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
6.1.1 Hodnocení a klasifikace rány . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
6.2 Převazy ran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
6.2.1 Převazový vozík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
6.2.2 Pomůcky k převazu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
6.2.3 Základní chirurgické nástroje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
6.2.4 Práce se sterilním materiálem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .213
6.2.5 Provedení převazu rány . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
6.2.6 Odstranění stehů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
6.3 Péče o chronické rány (Iva Otradovcová, Lucie Kubátová) . . . . . . . . . . . . . . . 222
6.3.1 Typy chronických ran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
6.3.2 Prevence vzniku chronických ran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
6.3.3 Faktory ovlivňující hojení rány . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
6.3.4 Dokumentace nehojící se rány . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
6.3.5 Vzhled rány a fáze hojení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
6.3.6 Příprava spodiny rány – TIME systém . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
6.3.7 Převaz chronické rány . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
6.3.8 Prostředky pro hojení ran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .231
6.3.9 Použití negativního tlaku v léčbě akutní nebo chronické rány . . . . 233
6.4 Péče o pacienta s dekubity (Vlasta Wirthová) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
6.4.1 Definice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
6.4.2 Příčiny vzniku dekubitů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
6.4.3 Predilekční místa vzniku dekubitů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
6.4.4 Rozdělení stupně dekubitů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
6.4.5 Hodnoticí škály pro zjištění rizika vzniku dekubitů . . . . . . . . . . 240
6.4.6 Preventivní opatření a postupy v péči o nemocné
ohrožené vznikem dekubitů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
6.4.7 Ošetřovatelská péče o nemocného v různých stadiích dekubitu . . . 244
7 Drény a drenážní systémy (Renata Vytejčková) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
7.1 Charakteristika a indikace k založení drénu . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
7.2 Dělení drenáží . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
7.2.1 Spádová (gravitační) drenáž . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
7.2.2 Vzlínavá drenáž . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
7.2.3 T-drén . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
7.2.4 Pigtail drén . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
7.2.5 Proplachová drenáž . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .251
7.2.6 Podtlaková drenáž . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
8
7.3 Péče o pacienta s drénem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
7.4 Péče o pacienta s hrudní drenáží . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
7.4.1 Zavedení hrudního drénu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
7.4.2 Drenážní hrudní systémy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
7.4.3 Zásady péče o pacienta s hrudním drénem . . . . . . . . . . . . . . . 257
8 Malé chirurgické výkony (Renata Vytejčková) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
8.1 Vymezení malých chirurgických výkonů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
8.1.1 Příprava sterilního stolku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
8.1.2 Asistence u malých chirurgických výkonů . . . . . . . . . . . . . . . 265
8.1.3 Oblékání sterilního pláště . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
8.2 Punkce (Petra Sedlářová) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
8.2.1 Definice a dělení punkcí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
8.2.2 Lumbální punkce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
8.2.3 Hrudní punkce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
8.2.4 Sternální punkce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
8.2.5 Břišní (abdominální) punkce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
Seznam zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
Slovník cizích slov . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
Představení autorek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
Souhrn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
Summary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298
9
10
Předmluvy
Předmluvy
„Podstatu práce sester tvoří tři složky. Rozum, srdce a její ruka. Rozum ruku vede, srdce
jí dává jemnost. Žádná z těchto složek nesmí přerůstat, nesmí mizeti.“
(prof. Arnold Jirásek, Ošetřování chirurgických nemocných, 1946)
Ošetřovatelství je samostatná vědecká disciplína, jejíž hlavní náplní je podporovat

a udržovat zdraví populace. Ve spolupráci s dalšími obory se snaží navracet zdraví a vést
nemocného k rozvoji soběstačnosti tím, že aktivně vyhledává jeho potřeby, v případě
nevyléčitelných onemocnění zmírňuje jeho utrpení a citlivě zajišťuje klidné umírání
a smrt. Přestože ošetřovatelství vychází z různých teoretických modelů, je disciplínou
praktickou, neboť většina sester nachází své uplatnění u nemocného.
Velice výstižně vyjádřil nezbytnost rovnováhy v předpokladech sestry pro kvalit-
ní zvládnutí ošetřovatelského povolání prof. Arnold Jirásek ve výše uvedeném citátu.
Rozum je zástupcem teoretické přípravy, kritického myšlení a odůvodnění ošetřova-
telských postupů. Srdce je vyjádřením empatie k potřebám pacienta, úzkosti, boles-
ti, ale i radosti z uzdravení se či z dílčího úspěchu. Ruka vyjadřuje nejenom lidský
kontakt formou doteku, ale i bezpečné provedení často obtížných ošetřovatelských
technik, které nesou možné komplikace. Předpokladem efektivní přípravy sestry pro
ošetřovatelskou péči není jen kvalita teoretické výuky, ale také systematický trénink
manuální zručnosti a učení se vztahu k nemocnému jako k individualitě. Platnost Ji-
ráskova výroku se zdá být pro ošetřovatelskou praxi nadčasová a výstižná i po něko-
lika desetiletích od prohlášení.
Publikace Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné III je určena jako základní
studijní materiál pro výuku ošetřovatelských technik všeobecným sestrám. Je vhodná
jako doplňující učebnice i ostatním zdravotnickým profesím (lékařům, zdravotnickým
asistentům, záchranářům apod.) a samozřejmě by měla sloužit již pracujícím sestrám
jako rádce v ošetřovatelské praxi.
Cílem autorského týmu je předložit učebnici ošetřovatelských technik reagující
na rychlý vývoj technologií, který se odráží v ošetřovatelské péči a naléhavě vyžaduje
nutnou aktualizaci zažitých ošetřovatelských postupů. Důraz je kladen na poskyto-
vání kvalitní, efektivní a bezpečné ošetřovatelské péče, která se zakládá na důkazech.
Učebnice se opírá o praxi akreditovaných zdravotnických zařízení, čerpá z národních
i mezinárodních doporučení, která vycházejí z celé řady obsáhlých klinických studií.
Kniha je zaměřena na poskytování ošetřovatelské péče převážně v nemocničním
prostředí, ale své uplatnění jistě najde také u sester v ambulantní péči a sociálních
službách. U některých témat je možno spatřit překročení kompetencí všeobecné sest-
ry. Důvodem toho je snaha podat studentům ucelený pohled na problematiku, jelikož
u nás chybí aktuální literatura vztahující se k těmto tématům. Ošetřovatelské techni-
ky nejsou vytrženy z kontextu komplexní péče. Konkrétní případy pacientů a četné
kazuistiky nutí studenta kriticky uvažovat nad konkrétními situacemi z klinického
prostředí a hledat nejefektivnější řešení. Kapitoly jsou doplněny historickými úvodníky
či zajímavostmi, které umožňují uvědomit si pokrok ošetřovatelství v čase. Publikace
je prakticky zaměřenou knihou, která má naučit zejména dovednostem v oblasti ošet-
řovatelských postupů, což se neobejde bez názorného obohacení velkým množstvím
11
Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné III
obrázků, fotografií a příloh. Pro jednodušší orientaci studenta v nových odborných

výrazech je připojen slovníček cizích slov.
Věříme, že tento učební text bude studentům dobrou didaktickou pomůckou při vý-
uce ošetřovatelských technik a sestrám vhodným pomocníkem v ošetřovatelské praxi.
Naše učebnice vznikala právě v době, kdy uběhlo sto let od ministerského rozhod-
nutí založit na našem území první školu pro ošetřovatelky. Za tuto dobu ošetřovatel-
ství prodělalo jisté proměny. Rozšířilo se spektrum ošetřovatelských činností a sestry
musely prohloubit své znalosti. Tvář ošetřovatelské profese zůstává přesto neměnná.
Pacient si od sestry žádá stále totéž. Potřebuje sestru ochotnou naslouchat a pomoci
v těžkém období nemoci, potřebuje sestru teoreticky výborně připravenou a manuálně
zdatnou, v neposledním případě nadšenou pro své povolání.
Naše poděkování patří recenzentům PhDr. Marii Rozsypalové, Mgr. Aleně Šmído-
vé, doc. MUDr. Jiřímu Málkovi, CSc., a konzultantce PhDr. Haně Svobodové za cenné
připomínky při zpracování této publikace.
Děkujeme také studentům, kteří nás svou zvídavostí nutí neustále pátrat po infor-
macích a hluboce uvažovat v souvislostech. Děkujeme samotným pacientům, jejichž
konkrétní případy obohatily tento učební text a přiblížily reálné prostředí ošetřovatel-
ské praxe. V neposlední řadě děkujeme nemocnicím, které nás svou dobrou ošetřova-
telskou praxí motivují a podněcují k co nejefektivnějšímu vzdělávání sester v oblasti
ošetřovatelské péče.
Za autorský tým Mgr. Renata Vytejčková
Výňatek z recenzního posudku

Třetí díl knihy obsahuje komplexní přehled správných ošetřovatelských postupů při
podávání léků, u invazivních postupů, převazové techniky a péči o rány jak akutní,
tak chronické. Navíc poskytuje i teoretické zázemí k tomu, aby bylo zřejmé, z čeho
tyto postupy vycházejí, jaké mohou mít komplikace a proč je třeba je provádět dopo-
ručeným způsobem…
Závěrem blahopřeji autorskému kolektivu k dalšímu dílu ošetřovatelských postu-
pů, jenž může sloužit jako jedinečný zdroj informací nejen pro studenty, ale i sestry
hledající zopakování správné praxe, která je v době snah o akreditaci zdravotnických
zařízení důkladně sledována.
doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.
12
Předmluvy
Dostává se nám do ruky třetí díl série přehledných a názorných publikací zabývajících
se ošetřovatelskými postupy pro studenty, kteří se připravují na profesi sestry. Autorky
již tradičně didakticky velmi dobře strukturují text, proto je kniha velmi čtivá a zcela
jistě se stane další vítanou učební pomůckou. Tento díl přináší podrobně zpracovaná
témata, která svými komplexními poznatky napomohou i sestrám pracujícím u lůž-
ka nemocného již několik let. Přibývá totiž nejen spektrum pomůcek na trhu, např.
typů stříkaček, druhů krycích materiálů či žilních katétrů, s nimiž se sestra v praxi
setká, ale také názorů a zkušeností, jak tyto pomůcky používat. Předkládaný text do-
kumentuje vysokou erudici autorek v oboru, neboť dokážou reflektovat současné české
zdravotnické prostředí s požadavky aktuálními a doporučovanými „evidence based“
praxí. Autorky se inspirují mnoha zahraničními zdroji a nejnovějšími poznatky, kte-
ré nám v praxi pomohou najít odpověď na řadu otázek. Jednou z jasných odpovědí
ovšem je – a vždy bude tou nejzásadnější – bezpečnost pacienta a personálu. Za tento
pohled a důkladné zpracování patří autorkám velký dík, neboť tím ukazují důležitý
směr v poskytované péči nám všem.
Přeji nám, čtenářům, ať je pro nás tato učebnice studnicí nových poznatků a zdro-
jem poučení pro naši práci.
PhDr. Hana Svobodová
13
Podávání léků 1
1 Podávání léků
Cíle kapitoly
■■ Znát formy léků a způsoby jejich aplikace.
■■ Znát bezpečná pravidla podávání medikace, která snižují riziko medikačního po-
chybení.
■■ Seznámit se s hospodařením s léčivy ve zdravotnickém zařízení.
■■ Znát všechny způsoby aplikace léků v souladu s kompetencemi všeobecné sestry.
Základní pojmy: léčivo, aplikace léčiv ve zdravotnickém zařízení, medikační po-

chybení, zdravotnická dokumentace, forma léčiva, způsob aplikace léčiva, riziková
léčiva, opioidy (opiáty).
Víte, že…
…první lékopis vyšel již roku 1546 v Norimberku? Nazván byl Pharmacorum con-
diciendorum ratio a sepsal jej lékař Valerius Cordus, který u svého strýce přicházel
do styku s farmacií. Tento první lékopis obsahuje sbírku receptů na léčivé přípravky.
Posléze se rozšířil po celé Evropě. V roce 1623 lékárnický cech v Londýně založil
centrální laboratoř pro výrobu léčiv. V té době bylo v Londýně 114 lékáren. Lékár-
na v 17. století byla souborem několika místností. Pacienti měli přístup pouze do
první místnosti, která se nazývala oficina. Pro uskladnění léčiv sloužila conclave
(herbarium) a k přípravě laboratorium. Postupně velkovýrobu léčiv převzaly velké
chemické továrny, které původně s léčivy neměly nic společného. Vyráběly např.
barvy. Nejdříve se výrobě léků věnovaly jen okrajově, ale nakonec se výroba stala
základním artiklem těchto továren.
1.1 Obecný úvod k aplikaci léčiv

Příprava a podání léčiva ve zdravotnickém zařízení je vysoce náročnou a rizikovou
činností, která vyžaduje erudovaný personál a jednoznačné přijetí bezpečnostních
pravidel. V současné době je bezpečné podání medikace jedním z důležitých cílů ne-
mocnic, které usilují o přiznání kvality poskytované péče. Tato kapitola je zaměřena
na bezpečné podání medikace v prostředí zdravotnických zařízení, přesto celá řada
informací může být s výhodou využita v sociální sféře či domácím prostředí. Léčivo
je jakákoliv látka nebo směs látek, které se podávají člověku za účelem léčby, diagnos-
tiky, hojení, zmírnění nebo prevence nemocí.
Dělení léků podle způsobu přípravy

■■ Magistrality – léky připravené v lékárně.
■■ Speciality – léky připravené ve farmaceutických závodech.
Magistrality se vyrábějí v prostředí lékárny podle individuálních požadavků či

standardních receptur. V celkovém měřítku tvoří menší skupinu léčiv oproti speci-
alitám. Magistrality mívají obvykle kratší dobu použitelnosti. Označují se také jako
15

1 Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné III
Obr. 1.1 Léčiva magistrality
individuálně vyráběné léčivé přípravky. Bývají uzavřeny ve zvláštních nádobách s iden-

tifikačními štítky pro označení léčiva (obr. 1.1).
■■ Červený štítek – označuje léčivo určené k zevnímu použití.
■■ Bílý štítek – označuje léčivo určené k vnitřnímu použití.
■■ Doplňková označení, např. hořlavina, neužívat vnitřně apod.
Součástí označení magistraliter musí být název léku, přesné označení lékárny a oso-
by, která lék připravila, doba exspirace léku, návod na použití, popř. další informace
související např. se skladováním.
Speciality jsou léky vyráběné ve velkém množství ve farmaceutických závodech
za přesně definovaných hygienických pravidel. Označují se také jako hromadně vyrá-
běné léčivé přípravky. Pro označení hromadně vyráběných léčivých přípravků exis-
Obr. 1.2 Označení léčiv specialit
16
tuje doporučené označení (obr. 1.2). Balení by mělo obsahovat název léků (ochrannou
značku), lékovou formu, množství přípravku (např. v gramech, mililitrech, počet tab-
let apod.), složení přípravku, které udává množství léčivé látky ve vztahu k jednotce,
např. kusu či objemu. Dále dobu použitelnosti (exspiraci), číslo šarže, název a sídlo
výrobce, upozornění či varování (např. uchovávat mimo dosah dětí, neužívat vnitřně
apod.) a příbalovou informaci. Na některých léčivech je uvedené doplňující označení.
Základní termíny vztahující se ke specifikaci léku jsou uvedeny v tabulce 1.1.
Tab. 1.1 Specifika označení léčiv

Označení léčiva Určení/specifikace
pro adultis pro dospělé
pro infantibus pro děti
forte silný
biforte dvakrát silný
mitte slabý
retard s prodlouženým účinkem
1.1.1 Lékové formy

V současné době je známo několik stovek lékových forem. Pro přehled jsou v tabul-
ce 1.2 uvedeny jen základní skupiny. Kompletní výčet existujících lékových forem je
uveden v Evropském lékopisu a Českém lékopisu. Každé lékové formě je přiřazen název
anglický, latinský a zkratka, v Českém lékopise také název český. Někdy bývají skupi-
ny forem léků sdružovány podle místa aplikace, např. veškeré lékové formy, které se
podávají do oka, dýchacích cest nebo do gastrointestinálního traktu.
Základní dělení lékových forem

■■ Pevné – např. tablety nebo kapsle.
■■ Polopevné – např. čípky, masti, globule.
■■ Tekuté – např. roztoky, tinktury.
Některé formy jsou určeny k přímému podání, jiné je potřeba ještě před podáním
připravit, např. prášek pro přípravu injekcí, čaj, rozpustné tablety apod.
1.1.2 Způsoby aplikace

Jde o cestu, jakou je léčivo podáno do organizmu. Podle lékopisu je známo zhruba
sedmdesát forem aplikace léčiva do organizmu člověka. Každý způsob aplikace má svá
pravidla. Některý způsob nevyžaduje žádné speciální pomůcky, jiný je na aplikačních
pomůckách závislý, např. infuzní převodová soustava, injekční stříkačka a jehla. V ta-
bulce 1.3 je uveden základní přehled způsobů podání léčiva.
17
Tab. 1.2 Lékové formy (výběr)

Zkratka Anglický/latinský název Český název
aer aerosol aerosol
cps; cap capsula kapsle; tobolka
col collyrium tekutý oční přípravek
crm cream krém
drg dragée dražé
emp emplastrum náplast
eml emulsio emulze
ext extractum extrakt
foa foam pěna
gel gel gel
glo globula globule
gra granulat granulát
gtt guttae kapky (k vnitřnímu užití)
inh inhalatio inhalace
inj injectio injekce
liq liquidum roztok k zevnímu použití
lot lotio lotion
ole oleum olej
plv pulvis, pulveres prášek
plv ads pulvis adspersorius zásyp
pst pasta pasta
shp shampoo šampon
sir sirupus sirup
sol solutio roztok
spc species čaj, čajová směs
spr spray sprej
sup suppositorium čípek
sus suspensio suspenze
tab, tbl. tabuletta tableta
tct tinctura tinktura
ung unguentum mast
18
Tab. 1.3 Základní způsoby aplikace léčiv

Mimoinjekční formy Injekčně (parenterálně)
perorální (ústní) intradermální, intrakutánní (do kůže)
sublingvální (pod jazyk) subkutánní (pod kůži)
bukální (na sliznici tváře) intramuskulární (do svalu)
rektální (do konečníku) intravenózní (do žíly)
vaginální (do pochvy) epidurální (do epidurálního prostoru)
nazální (do nosu) intraoseální (do kostní dřeně)
okulární (do oka) intraarteriální (do tepny)
aurikulární (do ucha) intraartikulární (do kloubu)
inhalační (do dýchacích cest) subarachnoidální (do subarachnoidálního
transdermální (přes kůži) prostoru)
Základní dělení způsobu podání léčiva

■■ Sublingvální – lék se vkládá nebo aplikuje pod jazyk a nechá se rozpustit, např.
tableta či sprej.
■■ Perorální (enterální) – jde o užití léků polknutím, např. sirup nebo tableta.
■■ Parenterální – injekční podání léčiva (podle místa aplikace, např. nitrosvalová,
nitrožilní nebo epidurální aplikace).
■■ Topické – také lokální, léky se aplikují na určité místo, např. dermálně, do oka, nosu atp.
1.1.3 Názvosloví léčiv

Léčiva bývají označena několika názvy. Jedná se o obchodní název, který je také
ochrannou známkou farmaceutické společnosti. Poté bývá uveden generický název,
který vychází ze složení léku a je vytvořený podle pravidel Světové zdravotnické or-
ganizace. Tento název umožňuje identifikaci léčiva kdekoliv na světě. Dále má léčivo
název chemický, kterým je určena chemická struktura léku, a název lékopisný, pod
nímž je lék uveden v lékopisu daného státu.
Příklad
■■ Obchodní název: Panadol
■■ Generický název: Paracetamolum
■■ Lékopisný název: Paracetamol
■■ Chemický název: 4‘-hydroxyacetanilid, C8H9NO2
Prakticky využitelný přehled léčiv bývá uveden ve vademecu. K dispozici je Vade-

mecum českých a slovenských farmaceutických přípravků a Vademecum zahraničních
farmaceutických přípravků, ale u nás registrovaných. Ve vademecu bývá uveden regis-
trační název léčiva, indikační skupina, výrobce, charakteristika léčiva, farmakokine-
tické údaje, složení, balení, indikace a kontraindikace pro podání, nežádoucí účinky,
interakce s jinými léky či potravou, dávkování, způsob užití a uskladnění. Přehlednou
pomůckou jsou každoročně aktualizované brevíře nebo počítačové přehledové systé-
my. Podrobné a důležité informace (např. způsob ředění léčiva, uskladnění apod.) jsou
k dispozici na webových stránkách Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL) a le-
gislativní normy na webových stránkách Ministerstva zdravotnictví České republiky.
Pro komplexní pochopení problematiky je uvedena doplňující terminologie.
19
-
Indikační skupina (také označována jako léková skupina) – je skupina léčiv se

stejným účinkem, ovlivňující stejnou skupinu symptomů, např. antihypertenziva.
Indikace – chorobný stav nebo příznak, pro jehož ovlivnění je léčivo podáváno.
Kontraindikace – jakýkoliv stav pacienta, který znemožňuje, nebo přímo zaka-
zuje podání léčiva.
Interakce – vzájemné působení, ovlivňování se, např. léky mezi sebou nebo léky
s potravou.
Exspirace (použitelnost) – doba použitelnosti léku, jejíž překročení nese riziko sní-
ženého účinku nebo nežádoucích účinků. Bývá uvedena na krabičce léků, blistrech,
ampulích, lahvičkách apod. Exspirace bývá uvedena v několika podobách. Může být
uvedeno datum spotřeby, např. 12. 5. 2005 nebo 12052005. Někdy bývá uveden pouze
měsíc a rok exspirace, např. 05/2005 nebo 05-05. V některých případech je uvedena
exspirace jiným způsobem.
Účinek léku – lék může mít několik účinků:

■■ Hlavní (terapeutický účinek) – jedná se o účinek, který od léčiva očekáváme.
■■ Vedlejší – může být žádoucí (může být důvodem pro indikaci léčiva, doprovází
hlavní účinek) nebo nežádoucí (takový, který můžeme pravděpodobně očekávat
a který může negativně ovlivnit stav pacienta).
■■ Toxický – jedná se o škodlivý vliv léku na organizmus.
Příklad
Lék: Acylpyrin
Hlavní účinek: snížení tělesné teploty
Vedlejší účinek: antiagregační (žádoucí), eroze žaludeční stěny s krvácením (nežá-
doucí)
1.1.4 Hospodaření s léčivy na oddělení

Objednávání léků na oddělení
Léčiva se na ošetřovací jednotku objednávají zpravidla z nemocniční lékárny přes spe-
ciální tiskopis nebo počítačový systém. O hospodaření s léky se na oddělení zpravidla
stará vedoucí, staniční, popř. vrchní sestra. Léky se objednávají s ohledem na spotřebu
a individuální potřeby pacientů. Obvykle se objednávají v pravidelných intervalech,
např. jedenkrát týdně, anebo se individuálně přiobjednávají. Po převzetí léků na od-
dělení se administrativně léčiva převezmou, zkontroluje se jejich exspirace, případně
se výrazněji označí na krabičkách. Některá pracoviště mají elektronickou kontrolu
hospodaření s léčivy. To znamená, že po převzetí léků na oddělení načtou čtečkou
čárový kód z léku. Podle nastavení systému je automaticky sledována zásoba léčiv, je-
jich exspirace a např. maximální denní dávka podaná pacientovi. Dále je potřeba se
seznámit s doporučeným způsobem skladování a léky patřičně uložit.
Uskladnění léků na oddělení

Na oddělení by měly být uloženy pouze léky v originálním balení. Skladují se na několika
místech na oddělení. Hlavním místem uskladnění bývá několikapatrová uzamykatelná
skříň, která bývá umístěna na sesterně, vyšetřovně, popř. ve skladu léčiv. Existuje ně-
20
kolik způsobů uspořádání léků ve skříni. Obvykle bývají léky seřazeny podle způsobu
aplikace, např. léky pro i.v. aplikaci, pro perorální podání, pro podání na kůži apod.
Dále se léky řadí abecedně pro přehlednost a rychlé vyhledávání. V neposlední řadě lze
léky uspořádat podle lékové skupiny, např. antibiotika, analgetika apod. Na některých
odděleních, zejm. odděleních intenzivní péče, mohou být léky umístěny ve skříních na
boxech pacienta, ale i zde by měly být uzamčeny. Léky, které se aktuálně podávají, bý-
vají umístěny na lékovém vozíku. Požadavek je, aby vozík byl uzamykatelný a prakticky
konstruovaný se šuplíky a dostatečně velkou plochou pro přípravu léků. Vozík by měl
být umístěn pod kontrolou personálu, např. v sesterně nebo vyšetřovně. Některá léčiva
se skladují v chladu nebo v ledničce. Teplotu v lednici je potřeba monitorovat a každých
24 hod. zapsat do příslušného formuláře nebo sešitu. Informace o vhodné teplotě pro
skladování se dočteme na obalu nebo v příbalové informaci. Doporučené teploty pro
uchování léčiva jsou uvedeny v tabulce 1.4. Další léky na oddělení bývají umístěny na
převazovém vozíku nebo resuscitačním vozíku. Pamatujte, že žádné léky na oddělení
nesmějí být volně dostupné komukoliv. To platí i pro výše zmíněný převazový i resus-
citační vozík. Resuscitační vozík musí být rychle dostupný pro případ urgentní situace,
proto by neměl být uzamčený, ale uložený pod dohledem personálu, např. v pracovně
sester. Na oddělení by měl být zavedený režim pravidelné kontroly data exspirace léčiv,
tedy že např. každou neděli se zkontrolují veškeré léky na oddělení a dezinfikují se plo-
chy, kde byly uloženy. Nepoužité léky se vracejí do nemocniční lékárny.
Tab. 1.4 Doporučené teploty pro uchování léčiva

Doporučení pro skladování Teplotní rozmezí
v mrazicím boxu pod –15 °C
v chladničce 2–8 °C
za chladu nebo v chladu 8–15 °C
při pokojové teplotě 15–25 °C
Některé léky vyžadují speciální podmínky pro skladování. Jedná se o tzv. riziková
léčiva, mezi něž patří např. antikoagulancia, inzuliny, koncentrované ionty apod. Tyto
léky by měly být uloženy odděleně od ostatních léků v uzamčeném prostoru s označe-
ním, že v místě jsou uložena riziková léčiva. Bývají také zařazovány jako jedy, a proto
bývá místo označeno značkou s lebkou a zkříženými hnáty. Některá balení léčiv jsou si
velice podobná, záměna léčiva by tudíž mohla být snadná. Identifikační znaky balení
jsou pouze nevýrazné. Dále existují léčiva, která podobně znějí. Jedná se např. o léky
Apaurin – Agapurin nebo Syntophyllin – Syntostigmin. Léčiva, která podobně vypadají
nebo podobně znějí, se označují jako LASA (look alike sound alike drugs), popř. SALA
(sound alike look alike drugs). Obaly těchto léčiv bývají označeny výrazným štítkem
s uvedeným označením nebo s nápisem riziko záměny (obr. P1).
Zvláštním režimem se řídí hospodaření s opioidy. Opiáty jsou alkaloidy obsažené
v extraktu nezralých makovic. Jako opioidy se označují všechny látky s farmakologicky
podobným účinkem opiátům, proto je toto označení obecnější. Opioidy i opiáty jsou
řazeny mezi návykové, omamné látky, které jsou dostupné v celé řadě lékových forem,
21
např. různé typy tablet pro perorální podání jako roztoky k parenterálnímu podání,
v podobě náplastí apod.
Opiáty a opioidy se objednávají na speciální tiskopis, který je opatřen příčným
modrým pruhem. Na oddělení se opiáty skladují v pevně zabudovaném trezoru. Klí-
če od trezoru nesmí nikde viset, ale měl by je mít při sobě personál. Zdravotníci (ses
try, lékaři, zdravotničtí asistenti), kteří jsou pověření aplikací opiátů na oddělení, jsou
jmenovitě uvedeni v úvodu evidenční knihy návykových látek (dále jen kniha opiátů,
opiátová kniha). Jsou uvedeny identifikační údaje, včetně adresy a časového rozmezí
trvání pověření (většinou koresponduje se smluvní délkou pracovního úvazku). Pře-
dání opioidů mezi jednotlivými službami má probíhat formou fyzické kontroly počtu
jednotek (např. ampulí, tablet apod.) a administrativní kontrolou v evidenční knize
opiátů. Posléze by měl být proveden záznam o shodě přijetí a převzetí počtu opioidů.
Opioidy se stejně jako jiné léky podávají pouze na základě písemné ordinace lékaře.
Maximální denní dávka léčiva je tedy určena ordinací lékaře, přičemž je někdy uve-
deno lékařem rozmezí, kdy sestra podává opioidy podle pacientovy intenzity bolesti,
samozřejmě s ohledem na maximální doporučenou dávku. Každá aplikace opioidu
musí být s časem a podpisem podávající osoby zaznamenána v dekurzu a stejně tak
v evidenční knize návykových látek (opiátové knize). Každému druhu opioidu náleží
zvláštní kniha nebo stránky v knize. Každá stránka musí být označena názvem opio-
idu a jeho sílou, nebo např. množstvím mililitrů v ampuli, např. Dolsin 50 mg, Dipi-
dolor 2 ml. Každý zápis v opiátové knize obsahuje datum aplikace, jméno pacienta,
číslo protokolu pacienta, jméno podávající osoby, počet vydaných jednotek a konečný
zůstatek (počet jednotek). Vzor je uveden na obrázku 1.3. Výdej opioidu se běžně za-
znamenává modrou propiskou a příjem (doplnění stavu) propiskou červenou. V pří-
padě znehodnocení opioidu, např. při rozbití ampule, spotřeby pouze části množství
apod., se provede záznam se svědkem. Zbylou část roztoku v ampuli nebo stříkačce
je třeba znehodnotit nasátím do buničinového čtverečku, aby látka nemohla být dále
Obr. 1.3 Vzor záznamu v opiátové knize
22
někým použita, resp. zneužita. Zodpovědnost za hospodaření s opioidy mívá pověřená

osoba, např. staniční sestra a vedoucí lékař ošetřovací jednotky.
1.1.5 Zásady bezpečného podání léčiva

Veškeré zásady bezpečného podání léčiva vedou k jedinému cíli a tím je prevence
medikačního pochybení. Medikační pochybení může mít závažné důsledky pro pa-
cienta, zdravotníka i zařízení. Z tohoto hlediska je nutné se na výkon plně soustředit.
Kompetence k předpisu léčiva (preskripci) má pouze lékař. Sestra bez ordinace lékaře
medikaci nepodává. Bezpečné podání léčiva začíná správnou ordinací lékaře. Ordinace
lékaře by měla být písemná, bývá uvedena v tištěné nebo elektronické dokumentaci.
Dekurz (denní záznam pacienta) existuje pouze v jedné verzi (originál), která je určena
všem zdravotníkům (lékařům, sestrám, nutričním terapeutům apod.). Podle směrnic
zařízení má dekurz určitou časovou platnost, např. od 12:00 současného dne do 12:00
dne následujícího data. Ordinace lékaře musí být aktuální, úplná a čitelná. Vzhledem
k čitelnosti se doporučuje tištěná verze před ručně psanou. Ručně dopisované změny
v medikaci musí být uvedeny s časem změny, tiskacím písmem s podpisem a razítkem
lékaře. Existují výjimky, kdy může být medikace podána bez tištěné ordinace. Jedná se
zejména o urgentní situace, např. některá pracoviště urgentního příjmu (emergency)
mají povoleno podání medikace na základě telefonické ordinace, kdy je např. zajištěn
záznam hovorů pro možnou zpětnou kontrolu. Další situací je resuscitace, kdy se pro
kontrolu evidují ampule léčiv. Lékař informaci podává, aplikující sestra pro kontrolu
ordinaci zopakuje a druhá sestra zapisuje dění resuscitace a aplikaci medikace. V obou
případech je důležité, aby sestra ústní ordinaci pro kontrolu zopakovala. Posléze by
měla být medikace lékařem zaznamenána v dekurzu. Každá výjimka oproti písemné
ordinaci by měla být uvedena ve vnitřní legislativě zdravotnického zařízení. Léka-
řova písemná ordinace by měla být úplná, tj. obchodní název léku, jeho forma, síla,
čas podání a způsob aplikace. U některých způsobů aplikace, např. kontinuálně přes
lineární dávkovač, může být uvedeno rozmezí rychlosti aplikace, které sestra nesmí
překročit. Příklady správného a chybného předpisu medikace jsou uvedeny v tabulce
1.5. Dále je třeba si všímat ordinace s označením EX, např. Dipidolor 2 ml s.c. à 6 hod.
EX, tzn. že ordinace byla ukončena. Dalším příkladem může být následující ordinace:
Egilok 25 mg tbl p.o. 1–1–1 po–čt. To znamená, že medikace bude podána v pondělí
až ve čtvrtek. Ostatní dny v týdnu medikace podána nebude.
Tab. 1.5 Příklady ordinace medikace

Správně Chybně
Paralen 500 mg tbl 1–1–1 p.o. Paralen 1–1–1
Unasyn 1,5 g/100 ml FR i.v.
Unasyn 1,5 g à 6 hod. i.v.
kape 30 min 12–18–24–6
Novalgin 1 amp (5 ml) i.m.
Novalgin 1 amp i.m. p.b.
při VAS nad 3 max. à 6 hod.
Actrapid 50 j/50 ml FR kontinuálně, rychlost
Actrapid 50 j/50 ml FR 1–10 ml/hod.
1–10 ml/hod. podle glykemie (cíl 3,5–6,5 mmol/l)
23
Úkol
Zamyslete se nad tím, jaká rizika a jaká možná nedorozumění s sebou nesou chybně
uvedené ordinace z tabulky 1.5.
Aktuální otázkou je chronická medikace vnesená samotným pacientem do ne-

mocničního zařízení v případě hospitalizace. S ohledem na tuto problematiku by
v nemocničním zařízení měla být jasně stanovená pravidla a pacient by měl být v této
záležitosti poučen. Pokud bychom měli zajistit podání z originálního balení, bezpečný
způsob uskladnění léčiva a to, že pacient během hospitalizace neužije léky jinak, než
je uvedeno v aktuálním dekurzu, neměli bychom užívání vnesené medikace umožnit.
Příprava a podání léku

Příprava léku se děje na základě písemné ordinace v aktuálním dekurzu. Sestra podává
léčivo podle obchodního názvu, který je uvedený v dokumentaci. Generickou výměnu
(substituci) lze provést na základě písemné změny ordinace lékařem v dekurzu. Léčivo
by mělo být připraveno těsně před podáním pacientovi. Toto se týká jak parenterálních
léčiv a jejich ředění, tak léků perorálních. Platí pravidlo, že lék připravuje ta osoba,
která ho posléze pacientovi bude podávat. Na některých pracovištích platí pravidlo,
že léky připravují dvě osoby, např. dvě sestry pro dvojí kontrolu aplikace. Léky je nej-
výhodnější připravovat přímo u lůžka nemocného. První fází je řádná identifikace ne-
mocného. U pacienta zkontrolujeme identifikační náramek oproti dokumentaci, podle
které léky připravujeme. Zároveň bychom měli znát pacientovu alergickou anamné-
zu. Každé léčivo by mělo být připraveno v souladu s hygienicko-epidemiologickými
požadavky, tj. že injekční lék bude připraven aseptickou technikou, lék k perorálnímu
užití technikou bezdotykovou. Lék by měl být pacientovi podán ve správný čas, který
je uvedený v dekurzu. Obecně platí, že lék můžeme podat 30 min před až 30 min po
čase uvedeném v ordinaci. Tato skutečnost se řídí směrnicí zdravotnického zařízení.
Správnost léku ověřujeme při vyjmutí ze skříně na obalu, dále zkontrolujeme vnitřní
obal, např. blistr nebo ampuli. Pokud lék připravujeme na sesterně, je potřeba např.
stříkačku či infuzní láhev správně označit. Používají se pacientské štítky se jménem
bez rodného čísla (s ohledem na ochranu osobních údajů). Napíšeme jméno léku, jeho
sílu a způsob podání. Při přípravě si pozorně všímáme jednotek, zda je medikace or-
dinována v počtu ampulí, mililitrech, miligramech, mezinárodních jednotkách (IU)
apod., a způsobu aplikace, např. zda má lék být podán i.m., s.c. atd. V případě, že při-
pravujeme perorální léky, půlíme pouze ty, které mají dělicí rýhu. Nepodané zbytky
léků odstraňujeme do speciálního kontejneru. Stejně tak likvidujeme zbytky léčiva
v ampulích. Při podávání léků bereme v úvahu návaznost na jídlo apod. Týká se to
např. omeprazolu, inzulinu aj. Po podání kontrolujeme, zda pacient lék užil. Důraz
na kontrolu užití klademe u pacientů dětských, starších, psychiatrických a dezorien-
tovaných. O podání léčiva je nutné provést řádný záznam, ze kterého bude patrné, zda
nemocný lék dostal, či nikoliv. Léky v dokumentaci odškrtáváme až po požití pacien-
tem či aplikaci. Podané léky se u každého času odškrtávají fajfkou. Nepodané léky se
zpravidla uvedou do kroužku s uvedením důvodu, proč léčivo nebylo podáno (např.
lačnost před ultrasonografií, pacient zvrací apod.). Z dokumentace by mělo být patrné,
která osoba daný lék podávala, a tudíž nese za podání zodpovědnost. V neposlední řadě
spolu s pacientem sledujeme odezvu na užití léku, a to žádoucí i nežádoucí účinky lé-
24
čiva, např. intenzitu bolesti, krevní tlak, hladinu glykemie atp. Vozík ani dokumentaci
v průběhu podávání léků nenecháváme bez dozoru. Na přípravu se plně soustředíme.
Úkol
Zopakujte pravidla, která vedou ke snížení rizika medikačního pochybení.
Literatura
■■ KANJI, S., LAM, J. et al. Systematic review of physical and chemical compatibility
of commonly used medications administered by continuous infusion in intensive
care units. Critical Care Medicine 2010, 38, 9.
■■ MZ ČR. Zákon č. 117/2000 Sb., kterým se mění zákon č. 167/1998 Sb., o návykových
látkách a o změně některých dalších zákonů, ve znění zákona č. 354/1999 Sb., a zá-
kon č. 368/1992 Sb., o správních poplatcích, ve znění pozdějších předpisů.
■■ MZ ČR. Zákon č. 74/2006 Sb., kterým se mění zákon č. 167/1998 Sb., o návykových
látkách a o změně některých dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů, zákon
č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zá-
konů, ve znění pozdějších předpisů, a zákon č. 79/1997 Sb., o léčivech a o změnách
a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů.
■■ MZ ČR. Vyhláška č. 72/2014 Sb., kterou se mění vyhláška č. 123/2006 Sb., o evidenci
a dokumentaci návykových látek a přípravků.
■■ NIOSH. List of Antineoplastic and Other Hazardous Drugs in Healthcare Settings
2010. Dostupné z: http://www.cdc.gov/niosh/docs/2010-167/pdfs/2010-167.pdf
■■ OSHA. Controlling Occupational Exposure to Hazardous Drugs. Dostupné z: http://
www.osha.gov/dts/osta/otm/otm_vi/otm_vi_2.html
■■ STÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV. Standardní názvy lékových forem,
způsobů podání a obalů. Dostupné z: http://www.sukl.cz/leciva/standardni-nazvy-
-lekovych-forem-zpusobu-podani-a-obalu-1 (cit. 3. 5. 2014).
1.2 Podávání léků mimoinjekčními formami

1.2.1 Podávání léků ústy (per os)
Podávání léků ústy patří mezi nejčastější způsoby aplikace léků. Má ale svá specifika,
protože na zdárném průběhu léčby se nepodílí pouze způsob aplikace (ústy, subling
válně), ale také schopnost lék dobře a bez komplikací polknout, udržet v zažívacím
traktu a vstřebat.
Kontraindikace podání léků per os

■■ Bezvědomí
■■ Zmatenost, demence
■■ Neschopnost lék polknout
■■ Vyšetření zažívacího traktu
■■ Operace zažívacího traktu
■■ Zvracení
25
■■ Onemocnění vyžadující zákaz příjmu jídla a tekutin per os – např. akutní pan-
kreatitida
■■ Zavedená nazogastrická sonda
Formy léků aplikovaných per os

Nejčastěji se per os podávají tuhé léky (např. tablety, dražé, kapsle) a léky v tekuté for-
mě (např. roztoky, kapky, suspenze, sirupy, čaje).
Činnosti sestry
Zjištění důležitých informací
Sestra by se měla nemocného dotazovat na možné alergické reakce na léky a tyto in-
formace zaznamenat do dokumentace.
Měla by sledovat a dotazovat se nemocného na stravovací návyky. Některé druhy
potravin se neslučují s určitými léky a mohou jejich účinek pozměnit, nebo nemocnému
přivodit komplikace. Např. mléko a mléčné výrobky komplikují vstřebávání antibio-
tik tetracyklinového typu a snižují jejich účinnost. Káva a ovocné šťávy snižují vstře-
bávání např. Fosamaxu (přípravek k léčbě osteoporózy) až o 60 % a strava s vysokým
obsahem vlákniny může snížit vstřebávání některých antidepresiv (tzv. tricyklických).
Zelenina obsahující vitamin K (např. špenát, zelená paprika) může zase nepříznivě
ovlivnit účinky warfarinu.
Je třeba zeptat se nemocného také na doplňky stravy nebo volně prodejné léky,
které by mohly v interakci s léky předepsanými lékařem způsobit komplikace nebo
změnit jejich účinek.
Je zapotřebí získat také informace o možné závislosti nemocného na užívání ur-
čitého léku.
Sestra by se měla nemocného zeptat na zvyklosti v užívání alkoholu. Např. be-
tablokátory (při léčbě hypertenze) v kombinaci s alkoholem mohou způsobit prudké
snížení krevního tlaku. Konzumace kávy, přípravků s kofeinem a silného čaje může
např. ovlivnit účinek bronchodilatancií a u nemocného může dojít k podrážděnosti
a poruchám spánku.
Edukace nemocného
Sestra informuje a poučí nemocného:
■■ o důvodu medikace,
■■ o způsobu podání,
■■ o správném užívání léku (před jídlem, po jídle atd.)
■■ o interakcích s některými potravinami a jinými léky nebo přípravky,
■■ o léčebných a možných vedlejších účincích,
■■ o vhodných tekutinách pro zapíjení léků,
■■ o vhodné poloze při použití léku – vsedě nebo na boku (prevence aspirace),
■■ o začátku působení léků – lék podaný per os působí za cca 20–30 min, lék apliko-
vaný pod jazyk (sublingválně) začíná působit za cca 1 min.
Sestra by měla umět nemocného přesvědčit o správnosti dodržování léčebného

režimu, pokud u něj zjistí známky porušování a odmítání léčby, nebo jiného (osobně
zvoleného) dávkování léků.
26
Příprava a kontrola léků

Sestra připravuje léky k podání:
■■ Na pokoji nemocného z vozíku, který obsahuje všechny potřebné léky, dokumen-
taci a pomůcky k aplikaci.
■■ V pracovně sester do jménem označených lékovek, které pak sestra donese paci-
entům na pokoje.
■■ V pracovně sester, kde probíhá nejen příprava léků pro nemocné, ale také jejich
podání a kontrola, zda nemocný léky spolkl (psychiatrická oddělení).
Postup při podávání léků per os

Sestra si před přípravou léků k aplikaci per os umyje ruce.
Příprava pomůcek k podávání léků per os (obr. 1.4)

■■ Tác na léky a pojízdný vozík (v případě přípravy a podávání léků přímo na pokoji)
■■ Léky podle ordinace v originálním balení
■■ Dokumentace nemocného (chorobopis) s písemnou ordinací lékaře
■■ Lékovky v dostatečném množství (čisté, suché a neporušené)
■■ Pinzeta, lžičky, lžíce nebo odměrky
■■ Emitní misky
■■ Nůž, nůžky a dělítko na tablety
■■ Čtverečky buničité vaty
Na pokoji nemocných zajistí vhodné tekutiny k zapití léků – čaj nebo vodu.
Kontrola dokumentace
Sestra ověří ordinaci léku v záznamu od lékaře. Zkontroluje jméno a příjmení nemoc-
ného, datum narození, název, množství, čas a způsob podání léku.
Obr. 1.4 Pomůcky k přípravě léků per os
27
Posouzení stavu nemocného

Posoudí stav nemocného, jestli je schopen bez komplikací přijmout lék per os. Zamě-
ří se na schopnost polykání, na případnou nauzeu nebo zvracení. Zjistí také, zda ne-
mocný netrpí průjmem. V případě zjištění těchto komplikací informuje lékaře. Podle
pokynů lékaře změří fyziologické funkce (krevní tlak, tep a dech) před podáním léků
per os, které tyto hodnoty mohou ovlivňovat.
V případě, že nemocný nebude schopen setrvat v poloze v polosedě při podávání
léků, pomůže mu sestra polohu upravit (např. podpěrou, dalším polštářem).
Příprava a informování nemocného

Sestra vhodným způsobem informuje nemocného nejen o podání léku a jeho účinku
(viz Edukace nemocného), ale pečlivě sleduje stav nemocného před a po podání léku
a monitoruje případné nežádoucí vedlejší účinky léků.
Příprava léku v různých formách
Tuhé léky
Tablety, kapsle, dražé a pastilky sestra připravuje tak, aby se jich nedotkla rukou.
Mohou se nasypat v příslušném počtu přímo do lékovky, na čtvereček buničiny nebo
uchopit pinzetou a pak přenést do lékovky. Z blistru se jednoduše lék do lékovky vytlačí
přes fólii. V jedné lékovce má pacient všechny léky, které má užít v jedné dávce (např.
ráno). Nemocný polyká léky celé, nerozkousává je a zapíjí vodou nebo čajem. Pokud
má nemocný problém s polykáním, lze léky rozdělit na menší části (třeba čtvrtiny),
rozmělnit ve třecí misce nebo mezi dvěma lžícemi a po smíchání s čajem je nemoc-
nému aplikovat. Je ale třeba odlišit léky, které se mělnit nesmí. Jejich obal zaručuje
rozpuštění tablety až např. v tenkém střevě.
V případě, že je ordinována ½ nebo ¼ léku, dělí sestra lék v dělítku na léky nebo
použije nůžky.
Šumivé tablety se rozpouštějí v doporučeném množství vody. Sestra vyjme tabletu
z tuby na čtvereček buničiny a vhodí ji do připravené sklenice s vodou, kde ji nechá
rozpustit. Nemocný pak vzniklý nápoj vypije.
Zrníčka (granula) se aplikují podobně, jen jejich množství sestra odměřuje lžičkou.
Léky podávané sublingválně (např. nitroglycerin) nebo určené k rozpuštění v ústech
(např. Septofort) sestra podá nemocnému s náležitým vysvětlením. Nemocný u léků
aplikovaných pod jazyk přitlačí špičku jazyka o horní patro a vloží si lék pod jazyk, za
dolní zuby. Jazykem pak tabletu přitiskne u dolní čelisti a lék se rozpustí. U pastilek
je třeba poučit nemocného, že má lék cucat a nechat v ústech rozpustit, nikoliv kousat
a drobné kousky polykat.
Tekuté léky
Suspenzi, kapky i roztoky sestra dávkuje v rovině očí a nad emitní miskou – pro kon-
trolu názvu a množství léku.
Suspenze podávané v zatavených sáčcích (např. Gastrogel) sestra předá nemocné-
mu s doporučením, kdy a jak lék užít.
Při dávkování suspenze z lahvičky se nejdříve lék promíchá a pak odměří lžičkou
nebo odměrkou. Nemocný pak polkne celé množství a zapije vodou nebo čajem. Kryt
28
lahvičky je třeba při odměřování léku položit tak, aby se vnitřní strana nekontamino-
vala, tedy směrem nahoru. Po odměření léku sestra lahvičku opět uzavře a vrátí zpět.
Kapky se dávkují v přesném počtu podle ordinace lékaře.
Tekutiny vhodné na zapití léku

Nejvhodnější tekutinou na zapití je čaj (u diabetiků bez cukru) a voda. Minerální
vody lze doporučit pouze krátkodobě a ideální je střídání jednotlivých druhů (např.
Mattoni, Magnesia). Stoprocentní džusy jsou doporučovány ve zředěné formě, protože
mohou dráždit žaludeční sliznici a představují také přísun velké dávky cukru, pokud
jsou dochucovány.
Čerstvé ovocné a zeleninové šťávy je třeba ředit a střídat s vodou nebo čajem. Ne-
mocné alergické na citrusy nebo kořenovou zeleninu je třeba informovat a případně sle-
dovat možné projevy potravinové alergie (např. vyrážka na kůži, bolest břicha, průjem).
Alkohol a káva jsou na zapíjení léků nevhodné tekutiny. Alkohol mění účinky léků
a jejich metabolizmus, zatěžuje játra i další orgány a celkově zhoršuje stav nemocného.
Podání léků nemocnému podle schopnosti sebepéče

Sestra připraví a rozdá léky všem nemocným a dohlédne na užití podle ordinace léka-
ře. V případě, že je nemocný mimo lůžko (např. na vyšetření), nechává léky na stolku
u lůžka a po jeho návratu zajistí, aby léky užil.
Pokud má nemocný léky u sebe, sestra jej požádá, aby je užil.
Pokud je nemocný slabý nebo pohybově nejistý a lékovku neudrží, sestra mu léky
vloží do úst a nechá řádně spolknout a zapít.
Sestra si všímá také možných „zásob“ léků na a ve stolku nemocného. Je to prevence
možného zneužití léků (např. hypnotik).
Sledování účinku léků

Sestra kontroluje účinek perorálních léků u nemocných cca po půl hodině po podání.
Sleduje, zda došlo k požadovanému účinku – např. ke snížení teploty, k ústupu boles-
ti, ke zklidnění nemocného atd. Dotazuje se nemocných na jejich subjektivní pocity.
Všímá si také vedlejších účinků léků – např. alergická reakce na kůži, útlum ne-
mocného aj. O všech nežádoucích projevech provede záznam do dokumentace.
Záznam do dokumentace
Sestra v dokumentaci řádně označí podanou dávku léků a provede záznam vždy, když
dojde k nějakým změnám nebo komplikacím.
Úklid pomůcek
Dokumentaci a podnos s léky sestra vrací na určené místo. Léky na podnose zkontro-
luje, doplní, zkompletuje a lékárnu uzamkne. Lékovky a další použité pomůcky umyje,
vysuší a připraví k dalšímu použití.
Možné komplikace vzniklé při podávání léků per os

■■ Záměna nemocného
■■ Záměna léku
■■ Chybná síla/množství léku
■■ Nedostatek informací o správném způsobu užití léku (čas užití, před jídlem, po jídle)
29
■■ Vynechání dávky léku

■■ Poranění nemocného (např. pád) jako důsledek vedlejších účinků léku
Zvláštnosti podávání léků per os dětem

Sestra
■■ Pečlivě kontroluje totožnost dítěte – malé dítě nemusí být schopno odpovědi a kon-
troly při ověřování totožnosti.
■■ Pečlivě kontroluje dávkování a sílu léku – určuje se podle hmotnosti a věku dítěte.
■■ Před podáváním pevných forem léků u kojenců a batolat je třeba je rozdrtit např.
v třecí misce a podávat rozmíchané na lžičce s čajem.
■■ Podle ordinace lékaře aplikuje léky ve formě sirupu a tekuté formy léků – jsou pro
dítě vhodnější a příjemnější na polknutí – a nechává pak dítě zapít je čajem.
■■ Zajišťuje pomoc rodiče nebo další sestry v případě, že se dítě brání a nechce lék užít
(děti lze motivovat např. hrou, hračkou, zapojením do výkonu – držení pomůcek).
■■ Dítě motivuje pochvalou nebo malou odměnou.
■■ Pečlivě sleduje účinky léků, možné nežádoucí reakce (např. alergické) a informuje
o tom lékaře.
Zvláštnosti podávání léků per os seniorům

Role sestry zde hraje významnou roli, protože je velmi důležité, aby vysvětlila nemoc-
nému vše, co s užíváním léků per os souvisí, a získala ho ke spolupráci.
Sestra
■■ Má vysvětlit, z jakého důvodu nemocný léky užívá.
■■ Ví, jaké mají léky léčebné účinky a kdy se dostavují, pokud je lék užíván podle or-
dinace lékaře.
■■ Zná případné nežádoucí účinky léku a dokáže je nemocnému popsat a vysvětlit.
■■ Umí přesvědčit nemocného ke spolupráci a k dodržování časového rozpisu užívání
léků, k opatřením ve výživě, k zachování ordinovaných dávek (někteří nemocní si
dávky snižují, zapomínají je brát nebo naopak dávky navyšují).
■■ Informuje pacienta o předpokládané délce léčby.
■■ Opakovaně se dotazuje na možné alergické reakce.
■■ Opakovaně a trpělivě informuje nemocného a v případě dotazů je schopna mu vy-
světlit vše, co se týká užívání léků per os.
■■ Průběžně kontroluje, zda si nemocný vše zapamatoval a zda je adekvátně infor-
mován.
■■ V domácí péči nalézá vhodný způsob, jak zamezit omylům v užívání léků – typy
lékovek, kontrola užívání, spolupráce rodiny, pečujících.
■■ Vhodně edukuje a informuje rodinné příslušníky, pokud nemocný není schopen
dávkovat a užívat léky sám.
■■ Pečlivě sleduje možné nepříznivé vedlejší účinky u nemocného.
■■ Podporuje spolupráci s nemocným, jejímž cílem je jeho compliance (ochota a schop-
nost dodržovat pravidla léčby při používání léků per os – opakem je non-compli-
ance) (Vokurka, Hugo).
30
Projevy non-compliance u seniorů

■■ Vynechávání dávek během dne
■■ Upravování a snižování dávek léků
■■ Užívání léku ve vyšších dávkách (např. najednou tabletu zrána a v poledne)
■■ Dlouhodobé vynechání medikace (např. nemocný si nestihne včas vyzvednout
recept a léky)
■■ Výměny léků bez dozoru lékaře, užívání jiných léků (např. podle rady přátel, rodiny)
■■ Dodržování léčebných opatření krátce – až před kontrolou u lékaře
■■ Konzumace alkoholu i v případě, že je nemocný na komplikace po jeho užívání
upozorněn
■■ Nedodržování omezení nebo zákazu potravin a tekutin, které ovlivňují účinky léků
■■ Ignorování vedlejších příznaků a kontroly u lékaře (Suchopár)
1.2.2 Aplikace léků na kůži

Účinek léků aplikovaných na kůži je místní (např. léčba rány) a celkový (např. tlume-
ní bolesti).
Indikace pro aplikaci dermatologik (léků aplikovaných na kůži)

■■ Prevence a léčba infekce kůže (např. aplikace antibiotik)
■■ Zmírnění nebo odstranění svědění
■■ Ošetření chronické rány (např. bércové vředy)
■■ Absence ochranného povlaku na kůži
■■ Léčba kožních onemocnění (např. lupénka)
■■ Léčba ekzémů
■■ Tlumení kožní alergické reakce
■■ Zajištění lokální vazokonstrikce nebo vazodilatace
■■ Tlumení bolesti při použití transdermální náplasti (např. Fentalis)
■■ Aplikace hormonální antikoncepce (např. Evra)
■■ Tlumení zánětu šlach a kloubů při použití transdermální náplasti (např. Flector)
Formy léků aplikovaných na kůži

Na kůži se aplikují tekuté léky (např. roztok, tinktura, výtažek, suspenze, emulze,
sprej), polotuhé (např. gel, mast, pasta, krém, mazadlo, transdermální náplast) a pev-
né formy (např. zásyp).
Zásady aplikace léků na kůži

■■ K aplikaci léků na kůži sestra používá jednorázové rukavice (pokud lék roztírá
rukou), nikdy neaplikuje lék bez nich (riziko alergie, vstřebávání léčebných látek).
■■ Do nádoby s dermatologikem sahá sestra pouze štětičkami a lopatkami, které ne-
přišly do styku s kůží nemocného, popř. si bere pomůcky nové.
■■ Sestra dohlédne na čas i nemocného, pokud jsou mu aplikovány léky na kůži pů-
sobící po doporučenou dobu.
■■ Při aplikaci léku sprejem a zásypem na pokožku obličeje sestra chrání oči nemoc-
ného.
■■ Zajistí likvidaci a dekontaminaci pomůcek, obvazového a biologického materiálu.
■■ Pokud je třeba, nemocnému vymění osobní a ložní prádlo.
31
■■ V případě aplikace léku, který nelze z prádla vyprat, sestra na tento fakt nemocné-
ho upozorní (předejde tak pozdějším stížnostem o nedostatečné informaci a po-
škození nemocného).
Činnosti sestry
Příprava nemocného
Sestra informuje nemocného o důvodu a průběhu výkonu a zajišťuje klid a soukromí
nemocného. Zjišťuje jeho potřeby při zachování soukromí, respektuje jeho stud a chrá-
ní jej před pozorností jiných nemocných.
Sestra motivuje nemocného ke spolupráci při aplikaci léků na kůži a informuje ho
o možných projevech v průběhu léčby.
Posuzuje stav kůže nemocného před a po aplikaci léků na kůži. Všímá si léčebných
účinků i nežádoucích projevů. Všechny změny zaznamenává do dokumentace a v pří-
padě nežádoucích projevů informuje lékaře.
Sestra dbá na pohodlí nemocného a v případě potřeby zajistí čisté lůžko a osobní
prádlo.
Příprava pomůcek
Pomůcky k podávání léků na kůži

■■ Léky, přípravky k aplikaci na kůži podle ordinace lékaře
■■ Ručníky v dostatečném množství
■■ Roztok na čištění kůže, teplá voda, olej
■■ Štětičky, dřevěné lopatky, plastové lžičky, lopatky obalené mulem
■■ Tampony, čtverce mulu a buničiny
■■ Nůžky
■■ Sterilní pomůcky – nástroje (např. lžičky, peány, pinzety) a obvazový materiál (obi-
nadla, čtverce mulu, pruban)
■■ Jednorázové rukavice v dostatečném množství a ochranné pracovní pomůcky (zá-
stěra, rouška atd.)
■■ Čisté osobní a ložní prádlo pro nemocného
Postup při aplikaci léků na kůži

Sestra kontroluje ordinaci lékaře v dokumentaci a ověří totožnost nemocného. Připra-
ví jej k výkonu a informuje o důvodu a průběhu výkonu. Připraví podle požadavků
nemocného místo, kde výkon bude probíhat (chrání soukromí nemocného). Zajistí
vhodnou teplotu v místnosti.
Informuje nemocného o omezeních v průběhu léčby – např. nežádoucí pobyt na slun-
ci, dietní omezení, kontraindikace v používání jiných přípravků aplikovaných na kůži.
Informuje nemocného o případných vedlejších projevech léčby – např. pálení,
zčervenání, svědění.
Sestra ukládá nemocného do polohy vhodné k výkonu a připravuje danou část
těla k ošetření.
Všímá si změn na kůži, otoku, barvy kůže a provádí o zjištěných projevech záznam
do dokumentace.
32

Sestra nejdříve šetrně odstraní zbytky předchozí aplikace léků teplou vodou nebo
olejem a tamponem. Ošetřované místo vysuší jemným přikládáním čtverců (místo
nemasíruje ani nestírá).
Na suchou a čistou kůži pak sestra aplikuje léky podle ordinace lékaře.
Aplikace jednotlivých druhů léků

Masti
Z tuby sestra vymáčkne do dlaně (v jednorázových rukavicích) požadované množ-
ství masti a rovnoměrně ji rozetře na postižené místo. Z nádobky (dóza, plechovka) se
nabírá mast dřevěnou lopatkou a lehce se roztírá na kůži. K ošetření malé části kůže
stačí mast aplikovaná na sterilní čtverec a fixace obinadlem ke kůži.
Roztoky, tinktury
Roztoky se aplikují na kůži štětičkou nebo postřikem, pokud jsou ve spreji. Z roztoků
se připravují obklady s ordinovanou látkou. Čtverce napuštěné roztokem se fixují k po-
stiženému místu obinadlem. Výměna obkladu probíhá podle ordinace lékaře. Roztoky
lze také využít k léčebným koupelím – částečným nebo celkovým.
Prášek, zásyp
Aplikuje se přímo na postižené místo a přikrývá se mulovým čtvercem.
Pasty
Slouží k ochraně kůže před podrážděním např. sekrety. Pastu sestra nabere z dózy
dřevěnou lopatkou a aplikuje vrstvu v okolí rány. Ránu pak zakryje sterilním čtver-
cem mulu.
Mokvající plochy ošetří pastou aplikovanou na čtverce mulu fixované náplastí
nebo obinadlem. Odstraňování zbytků pasty se provádí za pomoci oleje a tamponu.
Krém, mazání
Přípravek sestra nanáší přímo na nezraněnou a neporušenou kůži nemocného z tuby
nebo dózy a lehce jej vtírá dlaněmi nebo konečky prstů.
Tekutý pudr
Lahvička s pudrem se musí před aplikací protřepat. Pudr se nanáší štětičkou na posti-
žená místa a nechá se zaschnout.
Náplasti
Aplikují se po určitou dobu na doporučená místa a na suchou a čistou kůži. Je tím za-
ručena lepší absorpce léku na kůži.
Sestra posuzuje reakci nemocného na aplikaci léků po výkonu a s odstupem času.

V případě výskytu negativních změn vše zaznamenává do dokumentace.
Zajišťuje úklid pomůcek a léků a likvidaci použitého materiálu.
33

1.2.3 Aplikace léků do oka

Formy léků aplikovaných do oka
Do oka lze aplikovat léky (kapky a roztoky) formou instilace (vpravení léčebné látky –
tekutiny, masti) nebo irigace (vypláchnutí např. cizího tělesa). Další formou jsou oční
masti určené a označené pro aplikaci do očí.
Indikace pro aplikaci léků (oftalmologik) do oka

■■ Výplach cizího tělesa
■■ Zánět, infekce
■■ Bolest oka
■■ Výplach po odstranění cizího tělesa
■■ Onemocnění (např. glaukom)
■■ Alergická reakce
■■ Příprava na vyšetření oka (tzv. „rozkapání“)
Činnosti sestry
Sestra informuje nemocného o průběhu výkonu, o důvodu aplikace léku, způsobu
provedení a možných vedlejších účincích aplikace léku (u některých léků se může ob-
jevit řezání a pálení).
Sestra motivuje nemocného ke spolupráci a zapojí jej do průběhu výkonu.
V případě výplachu je nemocný informován o poloze, ve které bude výkon proveden
(vleže s nakloněním hlavy na stranu ošetřovaného oka). Roztok z ošetřeného oka stéká
do emitní misky a neměl by se dostat do oka zdravého (došlo by tak k přenesení infekce).
Příprava pomůcek
Pomůcky pro aplikaci léků do oka (obr.

1.5)
■■ Léky podle ordinace lékaře – kapky,
masti
■■ Čtverečky a čtverce buničiny
■■ Obvazové nůžky
■■ Emitní miska
Pomůcky pro výplach oka

■■ Roztok k výplachu podle ordinace lé-
kaře o teplotě 37 °C
■■ Čtverečky a čtverce buničiny
■■ Sterilní čtverce a náplast (k překrytí
oka)
■■ Oční vanička, undina (nádobka na roz-
tok k výplachu)
Obr. 1.5 Pomůcky pro aplikaci léků do oka
34
Sestra zajistí kvalitní osvětlení při výkonu tak, aby měla dostatek světla k provedení
aplikace nebo výplachu, ale aby nemocný nebyl světlem oslňován.
Postup při aplikaci léků do oka

Sestra připraví léky k aplikaci do oka podle ordinace lékaře – zkontroluje název, kon-
centraci léku, množství (počet kapek), frekvenci aplikace nebo výplachů. Ujistí se,
které oko nemocného bude ošetřováno (pravé, levé nebo obě).
Připraví nemocného k výkonu, informuje jej o průběhu a usadí nebo uloží do vhod-
né polohy (podle druhu aplikace léku).
Světlo nastaví tak, aby nesvítilo nemocnému přímo do očí.
Všímá si všech projevů – slzení, začervenání, otok, hnis ve spojivkovém vaku i na
řasách – a zjišťuje také subjektivní pocity nemocného s tím spojené (pálení, řezání,
neschopnost otevřít oční víčko). Pokud je v oku a jeho okolí hnis, odstraní jej šetrně
sterilním tamponem a sterilním roztokem ze spojivkového vaku směrem od kořene
nosu (mediální koutek oka) ke spánku (laterální koutek), aby nedošlo k infikování
druhého oka. Pokud by sestra nečistoty např. z řas neodstranila, mohlo by dojít k opa-
kované infekci již léčeného oka.
Při aplikaci kapek do oka (obr. 1.6a) z kapátka nebo lahvičky s kapátkem sedí
nebo leží nemocný se zakloněnou hlavou. Sestra kapátkem nasaje množství roztoku
nebo připraví lahvičku s kapátkem tak, že odkápne jednu kapku do emitní misky. Po-
žádá nemocného, aby se podíval směrem nahoru (je tak menší pravděpodobnost, že
bude mrkat). Palcem druhé ruky oddálí spojivkový vak (kůži obličeje mírně stáhne
dolů k bradě), oko podloží čtverečkem buničiny. Kapátko pak směřuje od čela dolů do
oka ve vzdálenosti asi 2 cm (nemocný jej kvůli pohledu nahoru nevidí a nemrká jako
v případě, kdyby směřovalo rovnou do oka zepředu). Po aplikaci předepsaného po-
čtu kapek do spojivkového vaku nemocný oko zavře a sestra jemně přiloží na zavřené
víčko čtvereček buničiny. Při výkonu dbá na to, aby se kapátkem nedotkla oka nebo
jeho okolí (riziko zanesení infekce do kapátka).
a b
Obr. 1.6 Aplikace léků do oka: a – aplikace kapek do oka, b – výplach oka
35
Při aplikaci masti do oka postupuje sestra stejně. Před aplikací vytlačí asi 1 cm
masti do čtverečku buničiny, aplikátor neotírá a po odtažení spodního víčka aplikuje
do spojivkového vaku cca 2–3 cm masti. Nemocného pak vyzve, aby zavřel oči. Ne-
mocný může pak mít problémy s viděním, proto je aplikace masti indikována hlavně
na noc (pokud lékař nerozhodne jinak). Sestra zajistí bezpečí nemocného.
Při výplachu oka undinou (nádobkou na vyplachování oka) (obr. 1.6b) leží ne-
mocný na zádech s hlavou nakloněnou ke straně proplachovaného oka. Nemocný
nebo asistující sestra přidrží emitní misku u spánku na ošetřované straně. Výplach
provádí sestra ordinovaným roztokem od vnitřního koutku k zevnímu cca 2–3 cm od
oka a dbá na to, aby se vyplachovaná tekutina nedostala do druhého oka. Po odtažení
dolního víčka proplachuje sestra oko až do doby, kdy jsou všechny nečistoty nebo hnis
odstraněny. Tekutinu jímá do emitní misky u spánku nemocného. Po výkonu sestra
jemně osuší nemocnému řasy – směrem od kořene nosu ke spánku. Pokud je třeba,
oko kryje sterilním čtvercem a fixuje proužkem náplasti.
Při výplachu oka za pomoci vaničky je nemocný vsedě a sestra mu očistí řasy
a okolí oka sterilním tamponem a roztokem od hnisu a nečistot. Do vaničky naleje
ordinovaný roztok a podá nemocnému, který si vaničku přitlačí v předklonu k oku,
zakloní se a mrkáním a pohyby očního bulbu napomáhá k vypláchnutí. Pak se ne-
mocný opět předkloní, sestra mu odebere vaničku s použitým roztokem a vyleje ji
do emitní misky. Po výkonu jemně osuší nemocnému řasy – směrem od kořene nosu
ke spánku. Pokud je třeba, oko kryje sterilním čtvercem a fixuje proužkem náplasti.
V případě poleptání oka nemocný nakloní hlavu na postiženou stranu a oko je
důkladně (důležitý je objem proplachové tekutiny) proplachováno slabým proudem
vody nebo jiného ordinovaného roztoku (např. borová voda, Ophthalmoseptonex).
Nesmí dojít k tomu, aby tekutina z postiženého oka tekla přes oko zdravé (při špatné
poloze při ošetření), došlo by k jeho poškození a poleptání zředěnou tekutinou. Pou-
žití vaničky k výplachu oka je v tomto případě naprosto nevhodné.
Sestra nemocného po výkonu sleduje, zjišťuje jeho subjektivní pocity a pečlivě za-
znamenává všechny změny do dokumentace. Aplikaci léku instilací nebo irigací za-
znamená v dokumentaci – čas, název, formu a sílu léku, počet kapek a případné reakce
nebo změny u pacienta.
Po provedení výkonu sestra kontroluje nemocného a dbá na jeho bezpečí (v pří-
padě horšího vidění).
Zajišťuje úklid pomůcek, léků a likvidaci použitého materiálu.
1.2.4 Aplikace léků do ucha

Formy léků aplikovaných do ucha
Do ucha se aplikují léky v tekuté (kapky, roztoky při výplachu – voda, borová voda,
parafínový olej) a polotuhé formě (masti).
Indikace pro aplikaci léků do ucha nebo výplach

■■ Zánětlivá onemocnění
■■ Operace
■■ Úrazy, zranění
■■ Odstranění cizího tělesa z ucha
■■ Odstranění nadměrného ušního mazu (cerumen)
36
Činnosti sestry
Sestra nemocného informuje o důvodech a průběhu výkonu. Vysvětlí mu, v jaké po-
loze bude výkon probíhat, event. jaká opatření bude třeba dodržovat, aby byla léčba
účinná. Sestra nemocného upozorní i na případné nepříjemné pocity (např. bolest,
tlak v uchu) a na příznaky doprovázející aplikaci léků (omezení sluchu – „zalehnutí“
uší, pálení, šumění). Požádá jej, aby ji o těchto projevech informoval.
Příprava pomůcek
Sestra zajistí kvalitní osvětlení při výkonu tak, aby měla dostatek světla k provedení
aplikace nebo výplachu.
Pomůcky pro aplikaci léků do ucha

■■ Lék podle ordinace lékaře – kapky, mast, krém
■■ Čtverečky buničité vaty, štětičky
Pomůcky pro výplach ucha

■■ Ordinovaný roztok – na 37 °C zahřátá voda nebo borová voda (v případě zánětu),
parafínový olej k odstranění cerumenu
■■ Stříkačky na roztok k výplachu
■■ Tampony, štětičky, čtverce buničiny
■■ Rukavice
■■ Nepromokavá rouška k ochraně oděvu nemocného
Postup při aplikaci léku do ucha

Sestra připraví léky k aplikaci do ucha podle ordinace lékaře – zkontroluje název,
koncentraci léku, množství (počet kapek), frekvenci aplikace nebo výplachů. Ujistí
se, které ucho nemocného bude ošetřováno (pravé, levé nebo obě).
Připraví nemocného k výkonu, informuje o průběhu a usadí nebo uloží jej do vhodné
polohy (podle druhu aplikace léku). Pro aplikaci léků do ucha je vhodná poloha vleže
na boku (na straně zdravého ucha) nebo vsedě, kdy nemocný skloní hlavu na straně
zdravého ucha k rameni.
Sestra upozorní nemocného na možné nepříjemné pocity při výkonu.
Na straně ošetřovaného ucha zakryje rameno nemocného nepromokavou rouškou,
aby nedošlo k potřísnění oblečení.
Za pomoci štětičky, roztoku a čtverců buničiny sestra vyčistí boltec a zevní zvu-
kovod od mazu a nečistot. Pohledem zkontroluje možné příznaky zánětu (otok, za-
rudnutí, výtok z ucha).
Při aplikaci kapek do ucha (instilaci) (obr. 1.7) sestra zajistí ohřátí ordinovaného
léku (v dlani, v nádobce s vlažnou vodou) a eliminuje tak nepříjemné pocity nemoc-
ného v průběhu výkonu. Při použití kapátka nebo lahvičky s kapátkem nakape přes-
né množství nemocnému do ucha (nechá kapky stékat po stěně zvukovodu). Roztok
lépe steče dolů kanálem zvukovodu, pokud sestra opakovaně zatlačí na vyvýšeninu
37
Obr. 1.7 Aplikace kapek do ucha
na boltci (tragus). Je žádoucí, aby nemocný zůstal ve stejné poloze několik minut, aby
roztok nevytekl z ucha předčasně. Prodlouží se tím doba i rozsah působení léku.
Pokud tekutina po skončení výkonu vytéká z ucha, sestra ji odsaje čtvercem buni-
činy a doporučí nemocnému, aby si na chvíli čtverec přidržel.
Při aplikaci masti do ucha sestra jednou rukou fixuje hlavu nemocného, aby se
při nečekaném pohybu nezranil o štětičku. Aplikuje mast nanesenou na štětičce do
zevního zvukovodu.
Při výplachu ucha (irigaci) za účelem odstranění cizího tělesa nebo ušního mazu
sestra připraví ohřátý roztok podle ordinace do stříkačky. Ošetřované ucho nemocného
podloží emitní miskou. Boltec pak u dětí (do 3 let) jemně táhne mírně dolů a u dospě-
lých směrem nahoru a dozadu. Tím dochází k vyrovnání zvukovodu. Kónus stříkačky
pak sestra nasměruje do zevního zvukovodu proti jeho klenbě a opatrně aplikuje te-
kutinu. Vytékající tekutinu zachytí do emitní misky. Výkon opakuje podle množství
ordinovaného roztoku, dokud není zevní zvukovod čistý.
V případě zánětu se ucho vyplachuje ohřátou borovou vodou. Pokud je třeba z ucha
odstranit přebytečný ušní maz, nebo jej změkčit a pak vypláchnout, ordinuje lékař
parafínový olej. Aplikace je stejná jako u roztoku.
Po provedení výkonu kontroluje nemocného. Zajišťuje úklid pomůcek a léků a li-
kvidaci použitého materiálu.
1.2.5 Aplikace léků do nosu

Formy léků aplikovaných do nosu
Do nosu se aplikují léky v tekuté (kapky, sprej) a polotuhé formě (masti).
38
Indikace pro aplikaci léků do nosu

■■ Infekce a záněty dutiny nosní a vedlejších dutin nosních
■■ Snížení prokrvení sliznice nosu
■■ Cizí tělesa v nose (hlavně u dětí)
■■ Chirurgické výkony, plastické operace nosu
■■ Zranění – zlomeniny a pohmoždění nosu
■■ Aplikace některých hormonálních přípravků (např. Oxytocin)
■■ Léčba průlomové bolesti u onkologických pacientů (např. Instanyl)
Činnosti sestry
loze bude výkon probíhat, jaká opatření bude třeba dodržovat, aby byla léčba účin-
ná. Sestra nemocného upozorní i na případné nepříjemné pocity (bolest) a na možné
příznaky doprovázející aplikaci léků. Požádá jej, aby ji o těchto projevech informoval.
Příprava pomůcek
Sestra zajistí kvalitní osvětlení při výkonu tak, aby měla dostatek světla k aplikaci
léků do nosu.
Pomůcky k aplikaci kapek nebo masti do nosu

■■ Léky podle ordinace lékaře – kapky, sprej, mast
■■ Štětičky, čtverečky a čtverce buničiny
■■ Papírové kapesníky
Postup při aplikaci léků do nosu

Před aplikací vyzve sestra nemocného, aby se řádně vysmrkal a vyčistil nos. Potom
jej uloží do polohy na zádech se zakloněnou hlavou nebo vsedě se zakloněnou hlavou
na opačnou stranu, než bude aplikovat lék.
Zkontroluje stav a průchodnost dutiny nosní, a pokud je třeba, odstraní z ní ne-
čistoty (např. krev).
Při aplikaci kapek do nosu aplikuje kapátkem ordinovaný počet kapek do obou
otvorů, nedotýká se přitom sliznice nosu. Vyzve nemocného, aby setrval ve stejné po-
loze nejméně 1 min, aby roztok mohl začít působit na celém povrchu sliznice nosu.
Při aplikaci masti do nosu sestra mast vytlačí na štětičku (otáčením obalí celý
její povrch) a pak opatrně potírá sliznici nosu. Při každé další aplikaci masti si bere
štětičku novou.
Při aplikaci spreje je žádoucí, aby měl nemocný lék svůj, aby nedošlo k přenosu
infekce. Aplikátor vloží do nosní dírky a stisknutím aplikuje léčebnou látku ve formě
aerosolu na sliznici nosu.
39
Po provedení výkonu kontroluje nemocného. Zajišťuje úklid pomůcek, léků a li-

kvidaci použitého materiálu.
Zásady aplikace léků do oka, ucha a nosu u malých dětí

■■ Dítě získat ke spolupráci (např. hrou, vysvětlením na panence) a k aktivní pomoci
při výkonu.
■■ Uklidnit dítě.
■■ Zajistit polohu dítěte (asistující sestrou, rodičem).
■■ Postupovat velmi šetrně.
■■ Dbát na bezpečí dítěte při výkonu i po něm.
■■ Chválit dítě během výkonu a po něm.
■■ Odměnit dítě nějakou drobností.
1.2.6 Aplikace léků konečníkem (per rectum)

Formy léků aplikovaných konečníkem
Sliznice tlustého střeva má schopnost dobře vstřebávat vodu, glukózu i léky ve formě
tekuté (roztoky) a polotuhé (čípky, masti). Vstřebávání léčebných látek zajišťuje úči-
nek místní (např. aplikace laxantiv) a celkový (např. aplikace antipyretik, analgetik,
kortikoidů).
Indikace pro aplikaci léků konečníkem

■■ Zácpa a podpora šetrnějšího vyprázdnění stolice
■■ Zvracení a neschopnost udržení léku podaného per os
■■ Výživa a hydratace nemocného
■■ Využití rychlého účinku léků (do 15 min podle stavu vyprázdnění konečníku)
Činnosti sestry
loze bude výkon probíhat, event. jaká opatření bude třeba dodržovat, aby byla léčba
účinná. Sestra nemocného upozorní i na případné nepříjemné pocity (např. nucení na
stolici) a na možné příznaky doprovázející aplikaci léků konečníkem. Požádá jej, aby
ji o těchto projevech informoval.
Nemocnému zajistí odpovídající soukromí při výkonu. Požádá o spolupráci při
výkonu a vhodně jej instruuje v jeho průběhu a po ukončení. V případě, že nemocný
bude chtít zavést čípek nebo mast sám, sestra mu připraví všechny potřebné pomůcky.
Sestra nikdy nenechává čípek ani mast k aplikaci konečníkem na stolku nemocné-
ho bez informace o zavedení a použití.
Příprava pomůcek
Pomůcky k aplikaci čípku

■■ Čípek podle ordinace lékaře
■■ Rukavice na jedno použití, gumový prst
■■ Vazelína
40
■■ Čtverce buničiny
■■ Podložní mísa
■■ Podle potřeby pomůcky k provedení hygieny u ležícího nemocného
■■ Osobní a ložní prádlo v případě potřeby
Pomůcky k aplikaci masti

■■ Mast podle ordinace lékaře
■■ Rukavice na jedno použití
■■ Buničitá vata
■■ Perforovaný aplikátor na tubu s mastí (pokud není mast již balena s aplikátorem)
■■ Pomůcky k provedení hygieny u ležícího nemocného
Pomůcky k aplikaci léčebného klyzmatu

■■ Roztok podle ordinace lékaře zahřátý na 37 °C
■■ Tenká rektální rourka s balonkem nebo bez něj (s balonkem není nutno rourku
fixovat proužky náplasti, ale je třeba 10ml stříkačka na insuflaci vzduchu)
■■ Infuzní stojan
■■ Infuzní souprava
■■ Vazelína nebo jiný lubrikant
■■ Dřevěná lopatka na vazelínu
■■ Toaletní papír
■■ Peán (na koordinaci toku tekutiny)
■■ Nepropustná podložka
■■ Proužky náplasti (k fixaci rourky – bez balonku)
■■ Pomůcky k hygieně po výkonu
■■ Osobní a ložní prádlo podle potřeby
Před aplikací je vhodné provedení hygieny konečníku. Chodící a zorientovaní ne-

mocní mohou hygienu provést sami, ležící nemocné k výkonu připraví a umyje sestra.
Postup při aplikaci léků konečníkem

Při aplikaci čípku sestra zajistí hygienu a uložení nemocného v poloze na boku a dbá
o soukromí při výkonu. Čípek může aplikovat nemocnému na lůžku v pokoji nebo
na vyšetřovně.
Sestra připraví čípek k aplikaci (opatrně jej vybalí a nechá ležet na obalu, aby jej
mohla dobře uchopit). Oblékne si ochranné rukavice a ukazováček dominantní ruky
(kterým bude čípek zavádět) potře vazelínou. Druhou rukou oddálí hýždě nemocné-
ho a požádá jej, aby se uvolnil a zhluboka dýchal. Ukazovákem dominantní ruky pak
jemně zavede čípek až za vnitřní svěrač – u dospělých asi 10 cm hluboko, u malých
dětí cca 3–5 cm podle věku dítěte (jinak by mohlo dojít k vyloučení čípku konečníkem
a výkon by musela opakovat).
41
Sestra pak jemně přitlačí na několik sekund hýždě nemocného k sobě, aby nedo-
šlo k vytlačení čípku. Ležícího nemocného pak uloží do požadované polohy, umožní
mu umytí rukou, připraví event. podložní mísu k lůžku a požádá jej, aby čípek udržel
co možná nejdéle (laxantiva minimálně 20 min). Chodící nemocný si může čípek po
vysvětlení zavést sám.
znamenává všechny změny do dokumentace. Aplikaci léku per rectum zaznamená
v dokumentaci – čas, název, formu léku a případné reakce nebo změny u pacienta.
Při aplikaci masti sestra zajistí hygienu a uložení nemocného v poloze na boku
a dbá o soukromí při výkonu. Mast může aplikovat nemocnému na lůžku v pokoji
nebo na vyšetřovně.
Masti se aplikují zejména v případě hemoroidů a po stolici. Před aplikací je nutná
hygiena konečníku. Chodící a zorientovaní nemocní mohou hygienu provést sami,
ležící nemocné k výkonu připraví a umyje sestra.
Sestra si oblékne rukavice a připraví tubu s aplikátorem (nástavcem) k výkonu. Na
sliznici konečníku pak aplikuje mast prstem nebo přímo nástavcem k aplikaci.
Chodící nemocný si může mast po vysvětlení a připravení pomůcek zavést sám.
znamenává všechny změny do dokumentace. Aplikaci léku per rectum zaznamená
v dokumentaci – čas, název, formu léku a případné reakce nebo změny u pacienta.
Při aplikaci léčebného klyzmatu sestra postupuje tak, jak je popsáno v Ošetřova-
telských postupech v péči o nemocné II v kapitole 3.5 Klyzma.
1.2.7 Aplikace léků vaginálně (per vaginam)

Formy léků aplikovaných vaginálně
Do pochvy se aplikují léky ve formě tuhé (tablety), polotuhé (poševní koule, čípky, želé,
mast, krémy a pěna) a tekuté (roztoky). Účinky zaváděných léků jsou místní a celkové.
Léky se aplikují zaváděním do pochvy nebo výplachem.
Indikace pro aplikaci léků vaginálně

■■ Léčba onemocnění (záněty, výtoky, vulvovaginální diskomfort)
■■ Prevence mikrobiální infekce
■■ Dezinfekce před operací
■■ Dezodorace (při zapáchajícím výtoku z pochvy)
Činnosti sestry
Příprava nemocné
Sestra nemocnou informuje o důvodech a způsobu léčby, provedení výkonu a účincích
léků (včetně možných nepříznivých projevů – pálení, svědění). Nemocné zajistí klidné
prostředí respektující její soukromí.
V případě, že si lék bude zavádět žena sama, poskytne jí sestra dostatek informací
a event. pomůcky k zavedení.
42
Pokud bude pacientce zaváděn tampon s mastí nebo krémem, musí dostat infor-
maci, kdy může tampon vytáhnout.
Aplikace tablet, poševních globulí a čípků do pochvy probíhá zejména na noc, aby
byl zajištěn co největší léčebný efekt (po aplikaci se lék rozpustí a při pohybu může
vytéct).
Příprava pomůcek
Pomůcky pro aplikaci léků do pochvy

■■ Léky podle ordinace lékaře (poševní globule, tablety, čípky, krémy, pěna, želé)
■■ Lubrikant
■■ Voda k navlhčení tablet před zavedením
■■ Rouška k zakrytí nemocné
■■ Jednorázová podložka
■■ Aplikátor k zavedení krému, želé
■■ Tampon a tamponové kleště (při zavádění tamponu s krémem)
■■ Hygienické vložky
Pomůcky k výplachu pochvy

■■ Irigátor s hadičkou a roztok (druh a množství) podle ordinace lékaře (ohřátý na
fyziologickou teplotu)
■■ Infuzní stojan
■■ Svorka nebo peán (k regulaci toku tekutiny)
■■ Poševní rourka, násadec
■■ Gumové rukavice na jedno použití
■■ Gumová podložka na podložení mísy
■■ Hygienické vložky
Postup při aplikaci léků vaginálně

Sestra připraví pomůcky a nerušené místo k výkonu (na pokoji nebo na vyšetřovně).
Ženu uloží do gynekologické polohy a zakryje ji tak, aby byla odhalena pouze
v oblasti genitálu.
Vyjme léky z obalu a připraví je k aplikaci – nasaje krém do aplikátoru, poševní
tablety navlhčí vodou, čípek potře lubrikantem.
Oblékne si rukavice a vyšetří před aplikací vstup do pochvy (všímá si změn na ge-
nitálu, výtoku, event. zápachu).
Sestra zavede ordinovaný lék (čípky, tablety) podél zadní stěny pochvy asi 8–10 cm
hluboko a požádá nemocnou, aby v poloze na zádech setrvala nejméně 10–15 min.
Tampony s mastí se zavádějí za pomoci zrcadel a tamponových kleští. Lékař by měl
nemocnou vždy informovat, kdy má tampon odstranit.
43

Želé a pěny (např. Rosalgin) jsou baleny do nádobek s aplikátorem a dávka v lahvičce
je jednorázová. Aplikátor se zavede opatrně cca 5 cm do pochvy a pomalým stlačová-
ním pístu se vyprázdní celá léčebná dávka. Po aplikaci se aplikátor z pochvy odstraní.
Po výkonu sestra doporučí nemocné použití hygienických vložek.
Sestra sleduje stav nemocné po aplikaci. Provede úklid a likvidaci pomůcek.
Chodící a samostatné pacientky mohou po edukaci sestrou provádět výkon a ap-
likovat si léky samy.
Postup při výplachu pochvy

Sestra připraví pomůcky a nerušené místo k výkonu (na pokoji nebo na vyšetřovně).
Připraví nemocnou a požádá ji, aby se před výkonem vymočila.
Uloží ji do gynekologické polohy a podloží pod ni mísu. Respektuje stud pacientky
a odkrývá pouze nejnutnější části těla k výkonu.
Irigátor s ohřátým ordinovaným roztokem (v množství 1–2 l) zavěsí na stojanu
cca 30 cm nad pánví nemocné (proud tekutiny pak nebude zbytečně silný). Oblékne
si rukavice, k irigátoru připojí poševní rourku a peánem uvolní hadičku irigátoru.
Malé množství tekutiny vypustí do podložní mísy a opláchne genitál nemocné. Po-
ševní rourku (násadec) opatrně zavede do pochvy do vzdálenosti cca 7–8 cm a pohy-
buje s ní ve tvaru ležaté osmičky. Roztok při výplachu volně stéká do podložní mísy
a sestra hodnotí jeho vzhled.
Po ukončení výplachu sestra opatrně vyjme vaginální rourku (násadec) z pochvy
a pomůže nemocné posadit se a vyprázdnit zbývající tekutinu z pochvy.
Po výkonu osuší genitál nemocné buničitou vatou, nabídne jí hygienickou vložku
a doprovodí ji na pokoj.
Sestra sleduje stav pacientky po aplikaci a postará se o její pohodlí.
Provede úklid a likvidaci pomůcek.
1.2.8 Aplikace léků do dýchacích cest

Viz kapitola 2.2 Inhalace v Ošetřovatelských postupech v péči o nemocné II.
Úkoly
1. Procvičujte sesterské dovednosti při podávání léků per os, připravujte léky podle
ordinace lékaře, naučte se je půlit, rozpoznávejte exspiraci na obalu. Při cvičení
provádějte úkon přesně podle doporučení. Naučte se pracovat tak, abyste se léků
nedotýkali rukama.
2. Vyzkoušejte aplikaci krému nebo masti na kůži (např. končetin nebo zad).
3. Na modelu procvičujte podání léků per rectum – aplikaci léčebného klyzmatu.
4. Vyhledejte na internetu léky, které se u nás používají k aplikaci do oka, a zařaďte
je do lékových skupin.
5. Zopakujte si podle Ošetřovatelských postupů v péči o nemocné II aplikaci léků
do dýchacího ústrojí.
Literatura
■■ KRIŠKOVÁ, A. a kol. Ošetrovateľské techniky – metodika sesterských činností. 2. dopl.
a přeprac. vyd. Martin: Osveta, 2006. ISBN 80-8063-202-2.
44
■■ MIKŠOVÁ, Z., FROŇKOVÁ, M., HERNOVÁ, R., ZAJÍČKOVÁ, M. Kapitoly z ošet-

řovatelské péče I. Praha: Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1442-6.
■■ VOKURKA, M., HUGO, J. a kol. Velký lékařský slovník. Praha: Maxdorf, 2009.
ISBN 978-80-7345-166-0.
■■ SUCHOPÁR, J. Otázky kolem compliance léků. Pace NEWS. 2006, č. 1. [cit. 2012-
12-15].
■■ ZÁBOJ, Z. Compliance v geriatrii. Geriatria, 1998, 4 (4): 17–20. ISSN 1335-1850.
1.3 Parenterální aplikace léků

Cíle kapitoly
■■ Znát zásady při podávání léků injekcemi.
■■ Umět prakticky připravit a aplikovat injekční léky.
■■ Orientovat se v moderních pomůckách k přípravě a aplikaci léků.
■■ Znát komplikace, které mohou při parenterální aplikaci léků vzniknout.
Základní pojmy: parenterální aplikace, injekce, injekční stříkačka, injekční jeh-

la, aspirační trn, přepouštěcí trn, mikroinjekční systém, aplikační pero, inzulinová
pumpa, intradermální aplikace, subkutánní aplikace, intramuskulární aplikace, in-
travenózní aplikace.
Víte, že…
…podávání léků injekcemi nebylo vždy tak jednoduché?
Dříve neexistovaly stříkačky jednorázové, ale byly celokovové, celoskleněné a „re-
kordky“, které měly skleněný válec, kovový píst, uzávěr a kovové ústí k jehle. Všechny
tyto stříkačky měly jedno společné – po použití se musely vyčistit a vysterilizovat
(varem, horkým vzduchem nebo horkou párou). Čištění probíhalo takto: „V továrně
zvlhčí lehce stříkačky uvnitř i zevně olejem, aby nedošlo k jejich znehodnocení skla-
dováním. Před prvním vyvářením vytře sestra vnitřní stěnu stříkačky, píst i stříkačku
zevně tamponem namočeným v benzinu nebo etheru. Před použitím musí být stříkačka
vždy sterilní, to znamená, že po každém upotřebení se musí ihned rozebrat a vyčistit.
Je-li znečištěna krví, musí se ihned po výkonu propláchnout studenou vodou, jinak
píst zaschne. V tomto případě vložíme stříkačku do 5% roztoku peroxydu vodíku nebo
celou stříkačku ochladíme. Tím se píst uvolní, i když je na něm přischlá některá jiná
látka. Je-li stříkačka znečištěna hnisem, ponoříme ji rozebranou na 2 hod. do 10%
roztoku merfenu. Potom ji teprve vyváříme. Po podávání léků v rozpustných tucích
musíme nejprve válec i píst teplou vodou a štětičkou namočenou v benzinu řádně od-
tučnit“ (Poláčková, 1959).
Pod pojmem parenterální aplikace léků rozumíme jejich podávání mimo trávicí
ústrojí. Aplikují se buď přímo do tkáně, do oběhového ústrojí nebo tělních dutin in-
jekcemi.
Injekce mají účel léčebný (např. podání analgetik, inzulinu), diagnostický (podání
kontrastní látky) a preventivní (např. podání očkovacích látek).
45
Výhody léků podávaných parenterální cestou oproti podávání enterálnímu

■■ Rychlejší účinek (tab. 1.6)
■■ Možnost podat lék pacientovi, který ho nemůže přijmout enterálně
Tab. 1.6 Působení léků v závislosti na způsobu podání

Způsob aplikace Místo aplikace Nástup účinku léku
subkutánní břicho, paže 10–15 min
stehna 15–20 min
hýždě 20–30 min
intramuskulární za 5–10 min
intravenózní 1 min
V kapitole se budeme zabývat podáváním léků intradermálně (do kůže), subkutánně

(pod kůži), intramuskulárně (do svalu), intravenózně (do žíly), intraoseálně (do kosti)
a epidurálně (do epidurálního prostoru). Další aplikace – např. arteriální (do tepny),
intrakardiální (do srdce), intraperitoneální (do dutiny břišní) a intraartikulární (do
kloubu) nebudou vzhledem k rozsahu a zaměření knihy probírány.
1.3.1 Příprava léků k parenterální aplikaci

Parenterální léky připravuje sestra podle ordinace lékaře. Při přípravě léků se musí
plně soustředit a dodržovat zásady asepse. Připravuje je v místnosti k tomu určené na
vydezinfikované ploše, ideálně v laminárním boxu. U pacientů v urgentním stavu je
připravuje přímo u lůžka pacienta.
Víte, co je laminární box?

Jedná se o zařízení, které filtruje vzduch pomocí filtrů. To umožní připravovat léky
ve sterilním prostředí bez mikroorganizmů. Boxy vyššího stupně bezpečnosti chrání
i personál před vdechováním chemických látek (resp. léků).
Pomůcky
K přípravě léků k parenterálnímu podání potřebujeme injekční stříkačky a jehly, léky
podle ordinace lékaře, aspirační a přepouštěcí trny, dezinfekční čtverečky s alkoholem
nebo dezinfekční roztok ve spreji a suché buničinové čtverečky, emitní misku, doku-
mentaci pacienta s ordinací léků.
Injekční stříkačky
Injekční stříkačky jsou obvykle plastové. Jsou sterilní, apyrogenní, netoxické, balené
jednotlivě v kombinovaném obalu papír-plast, který jde velmi snadno otevřít pomocí
systému peel-pouch (obr. 1.8). Po použití se ihned likvidují. Přednaplněné léky (např.
antikoagulancia, vakcíny) bývají dodávány ve skleněných stříkačkách a po použití se
také ihned vyhazují.
46
Obr. 1.8 Otevírání obalu stříkačky pomocí systému peel-pouch
a válec píst
válec píst
b
těsnění pístu
c jehla válec píst
krytka jehly
těsnění pístu
Obr. 1.9 Injekční stříkačka: a – dvojdílná, b – trojdílná, c – pětidílná
Stříkačky (obr. 1.9) se nejčastěji skládají z graduovaného válce s kónusem pro na-
pojení injekční jehly a pístu s tlačkou – stříkačky dvojdílné (obr. 1.9a). Stupnice na
válci je obvykle dělena po 0,1 nebo 0,2 ml. Na konci válce je zarážka pístu, která za-
brání nekontrolovatelnému vytažení pístu ze stříkačky. Kontrolovaně však lze píst
přes zarážku vytáhnout. Tyto stříkačky se vyrábějí ve velikostech 1, 2, 3, 5, 10 a 20 ml.
Používají se běžně k ředění a podávání léků.
Dále existují stříkačky trojdílné (obr. 1.9b), které obsahují navíc těsnění pístu. To
zajišťuje optimální funkci pístu (těsnost, hladký skluz). Tyto stříkačky mají často kó-
47
nus luer-lock, který umožňuje pevné a bezpečné spojení injekční stříkačky s jehlou,
infuzním setem nebo spojovací hadičkou přišroubováním. Používají se hlavně pro
kontinuální podávání léků. Vyrábějí se v různých velikostech, nejčastěji se používají
o objemu 20 a 50 ml.
Stříkačky pětidílné (obr. 1.9c) oproti trojdílným obsahují navíc jehlu a krytku jehly.
Existují v různých velikostech, nejčastěji se používají o objemu 0,5 a 1 ml k podávání
inzulinu, antikoagulancií a vakcín.
Injekční jehly
Injekční jehla (obr. 1.10) se nasazuje na stříkačku nebo je součástí stříkačky. Vyrábí se
z korozivzdorné oceli a je sterilní. Po použití se vždy vyhazuje.
Skládá se ze tří částí

■■ Kónus – slouží pro napojení na stříkačku. Barva kónusu označuje průměr jehly
(tab. 1.7).
■■ Tělo – má různou délku a průměr (tab. 1.7). Kratší jehly s menším průměrem slou-
ží obecně pro intradermální a subkutánní podání. Delší jehly s širším průměrem
jsou určeny pro intramuskulární a intravenózní podání.
■■ Hrot – je seříznut šikmo. Kvalitní ostří snižuje bolestivost vpichu.
Každá jehla je kryta umělohmotným krytem a jednotlivě zabalena do kombino-

vaného obalu papír-fólie. Papírová část bývá z praktických důvodů označena barevně
stejně jako kónus jehly. Bývá zde mimo jiné vyznačen rozměr jehly (jehly jednoho
průměru mohou mít různou délku) a doba exspirace. Zabalená jehla se otevírá sys-
témem peel-pouch.
Druhy jehel
■■ Standardní – jehly používané k aplikaci vedené přes kůži a do kůže. Mají standard-
ní tvar kónusu, jsou rovné a mají ostrý hrot.
■■ Speciální – mohou mít různý tvar kónusu, mají různě zahnuté tělo, mají jeden
nebo více otvorů. Používají se např. v ORL, zubním lékařství, očním lékařství či
gynekologii.
■■ Punkční – jsou různé velikosti, s mandrenem či bez něj. Používají se k punkcím.
Aspirační a přepouštěcí trny

Aspirační trny a přepouštěcí jehly velmi zjednodušily přípravu parenterálních léků
a infuzí. Výrazně snižují riziko kontaminace léku a riziko poranění personálu.
hrot
tělo
Obr. 1.10 Injekční jehla kónus
48
Tab. 1.7 Tabulka barvy a průměru jehly

Barva jehly Označení Průměr Obvyklé použití
růžová 18 G 1,2 mm natahování, ředění léků
krémová 19 G 1,1 mm natahování, ředění léků
žlutá 20 G 0,9 mm odběry krve
zelená 21 G 0,8 mm i.m., i.v. aplikace
černá 22 G 0,7 mm i.m., i.v. aplikace
modrá 23 G 0,6 mm s.c. aplikace
fialová 24 G 0,55 mm s.c. aplikace
oranžová 25 G 0,5 mm s.c. aplikace
hnědá 26 G 0,45 mm s.c. aplikace
šedá 27 G 0,4 mm s.c. aplikace
bezbarvá 30 G 0,3 mm s.c. aplikace
Aspirační trny slouží pro natahování léků. Mají široký průměr, proto je s nimi na-
tahování velmi snadné. Některé jsou velmi jednoduché (obr. 1.11a), jedná se v podstatě
o umělohmotné široké jehly a po použití se ihned vyhazují.
Složitější typy aspiračních trnů obsahují různé filtry (obr. 1.11b), např. bak-
teriální – k ochraně před mikrobiální kontaminací aspirovaného roztoku, nebo
aerosolový – zabraňující kontaminaci aerosolem. Dále mají uzávěr pevně spojený
s trnem a v lahvičce s lékem mohou být používány podle doporučení výrobce až
96 hod. Po vyndání z lahvičky nesmí být použity znovu, i když neprošla maximál-
ní doba použití.
Některé trny jsou se zavzdušněním, jiné bez zavzdušnění. Zavzdušnění zabraňuje
vzniku podtlaku v lahvičce, proto se lék snadněji natahuje. Pro aspiraci ze skleněných
lahví a lahviček je tedy určen aspirační trn se zavzdušňovacím filtrem, který zajišťuje
odvzdušnění lahvičky. Pro aspiraci z infuzních vaků a plastových lahví je určen aspi-
rační trn bez zavzdušňovacího filtru.
a b
Obr. 1.11 Aspirační trn:

a – jednoduchý, b – s filtry
49
a b c d
Obr. 1.13 Léky k parenterálnímu podání:
a – skleněná lahvička, b – skleněná ampule,
Obr. 1.12 Přepouštěcí trn c – plastová lahvička, d – plastová ampule
Přepouštěcí trny (obr. 1.12) umožňují bezpečné přemístění tekutin z jedné nádo-
by (např. infuzní lahve) do druhé za účelem rekonstituce, ředění či přidávání léčiv.
S výhodou se používají pro přepouštění většího množství roztoku. V podstatě se jedná
o jakousi širokou umělohmotnou dvojtrnnou jehlu.
Léky podávané injekcemi

Léky podávané injekcemi mohou být ve skleněných lahvičkách s gumovým uzávěrem
a kovovou objímkou (obr. 1.13a), skleněných ampulích (obr. 1.13b), plastových lahvič-
kách či v ampulích (obr. 1.13c, d) nebo ve stříkačkách s jehlou. Léky ve stříkačkách
jsou již připravené k přímé aplikaci.
Některé léky jsou v tekuté formě a mohou být ihned aplikovány, jiné je nutné před
aplikací doředit. Léky hlavně v lahvičkách bývají v práškové formě a před aplikací je
nutné jejich naředění.
Obecné zásady pro přípravu léků

■■ Léky připravujeme podle ordinace lékaře.
■■ Připravíme si pomůcky (viz výše) a provedeme hygienickou dezinfekci rukou.
Zkontrolujeme pomůcky a léky, zda jsou v neporušených obalech a zda není pro-
šlá exspirační doba.
■■ Pečlivě porovnáme s dokumentací, zda připravujeme správný lék.
■■ V případě, že se lék musí naředit, seznámíme se se způsobem ředění (např. jakým
roztokem lze ředit, jakým množstvím roztoku ředit).
■■ Chráníme se před transdermální i aerosolovou kontaminací léky:
–– používáme osobní ochranné pomůcky (nitrilové nebo latexové rukavice, ús-
tenka),
–– pracujeme nad savou podložkou (při rozlití léku snižuje riziko dermální kon-
taminace),
–– pracujeme v laminárním boxu (chrání před vdechováním léku) – je-li k dispozici.
■■ Dodržujeme zásady asepse.
50
■■ Manipulujeme s odpadem podle standardu nemocnice. Více o nakládání s ost-

rými předměty a kontaminovanými odpady naleznete v prvním díle učebnice,
kapitola 4.7.
Víte, jak dochází k transdermální a aerosolové kontaminaci?

K transdermální kontaminaci dochází např. při kontaminaci pracovní plochy, při
přímém kontaktu s potřísněným povrchem injekčních ampulí nebo lahviček, při
potřísnění z přetlakované lahvičky, při odstřikování vzduchových bublin a roztoku
ze stříkačky, při přepichování setu apod.
K aerosolové kontaminaci dochází při vdechování aerosolu léku, např. při odstřiková-
ní léku a vzduchových bublin, při sundání stříkačky z jehly v přetlakované lahvičce.
Při dermální i aerosolové kontaminaci může lék proniknout do těla a negativně pů-
sobit na zdraví. Za nebezpečný musíme považovat jakýkoliv lék, který může působit
karcinogenně, teratogenně, vykazovat vývojovou, reprodukční nebo orgánovou to-
xicitu nebo genotoxicitu. Mezi velmi nebezpečné léky patří cytostatika a radiofar-
maka, která vyžadují dodržování zvláštních předpisů. Do této skupiny však patří
i běžně podávané léky jako antibiotika a antivirotika, pro jejichž podávání zvláštní
předpisy nejsou vytvořeny.
Příprava léku ze skleněné ampule

Skleněné ampule obsahují obvykle 0,5 až 20 ml roztoku. Výjimečně je obsah ampule
v pevném skupenství a je nutné jej rozředit vhodným roztokem. Všechny ampule jsou
v současné době již vyrobené tak, abychom je otevřeli pouhým odlomením.
Postup při natahování léku z ampule

■■ Roztok, který je v hrdle ampule, sklepeme druhým či třetím prstem do hlavní části
ampule (obr. 1.14a). Pokud bychom to neudělali, lék z horní části ampule by nám
mohl chybět. Dále bychom se při odlomení mohli lékem potřísnit.
■■ Čtverečkem nebo tamponem uchopíme hrdlo ampule a odlomíme (obr. 1.14b).
V případě, že hrdlo je označeno tečkou, uchopíme ji palcem a hrdlo odlamuje-
me směrem od tečky. Pokud je ampule označena pruhy, můžeme hrdlo odlomit
z kterékoliv strany. Čtvereček chrání prsty před poraněním sklem. Pokud by došlo
k poškození ampule během odlamování hrdla (např. odlomení střepů z ampule,
rozmáčknutí hrdla), lék znehodnotíme a použijeme novou ampuli.
Pozn. V řadě našich učebnic se setkáme s tím, že se provádí dezinfekce hrdla am-
pule. Moderní zahraniční učebnice (např. Ostendorf, 2010) toto neuvádí. Domní-
váme se, že dezinfekce hrdla není nutná. Nutná byla dříve, kdy k odlomení bylo
potřeba hrdlo předem napilovat.
■■ Nasajeme lék do stříkačky. Jsou možné dva způsoby:
–– Lék nasáváme stříkačkou s jehlou – jedná se o jednodušší způsob, vhodný zejmé-
na pro začínající sestry. Otevřeme ochranný obal stříkačky systémem peel-pouch
a stříkačku vyjmeme tak, abychom se nedotknuli kónusu. Stejným způsobem
otevřeme jehlu a spojíme ji se stříkačkou. Sundáme ochranný kryt z jehly, za-
vedeme ji otvorem ampule pod hladinu léku tak, abychom se z vnější části ne-
dotkli ampule, a táhnutím za píst nasajeme správné množství léku (obr. 1.14c).
51
a b
c d
Obr. 1.14 Natahování léku z ampule: a – sklepání roztoku z hrdla ampule, b – od-
lomení hrdla ampule, c – natahování stříkačkou a jehlou, d – natahování stříkačkou
–– Lék nasáváme pouze stříkačkou – jedná se o levnější způsob, který je v našich

zdravotnických zařízeních častěji používaný. Otevřeme ochranný obal stříkačky
systémem peel-pouch a kónus stříkačky zavedeme otvorem ampule tak, abychom
se z vnější části nedotkli ampule. Při natahování držíme ampuli šikmo, dnem
vzhůru tak, aby kónus byl stále pod hladinou (obr. 1.14d).
■■ Po nasátí léku do stříkačky odstraníme nasátý vzduch, popř. ještě dotáhneme
lék do správného množství, a nasadíme na ni aplikační jehlu, kterou ponecháme
v ochranném obalu. Stříkačku popíšeme (jméno pacienta, lék, dávka, způsob po-
dání). Pokud lék aplikujeme bezjehlovým způsobem (např. do trojcestného kohou-
tu), stříkačku zakryjeme speciální sterilní krytkou, popř. ji pouze vsuneme zpět
do sterilního obalu od stříkačky.
■■ Pokud nemá být aplikován celý obsah ampule, zbytek znehodnotíme. Ampuli mů-
žeme nechat otevřenou pouze v digestoři, v době, kdy se připravují léky více paci-
entům. Za této situace může být lék použit pro dalšího pacienta.
Příprava léku ze skleněné lahvičky

Skleněné lahvičky jsou uzavřené gumovou zátkou připevněnou kovovou objímkou.
Gumová zátka je kryta aluminiovým nebo plastovým krytem.
52
■■ Odstraníme aluminiový nebo plastový kryt lahvičky. U velké části lahviček již lze
kryt odstranit jednoduše rukou. Některé lahvičky mají pouze plíšek, který musí
být odstraněn nějakým nástrojem (např. nůžkami, pinzetou).
■■ Provedeme dezinfekci gumové zátky. Ideální je použít bezdotykovou metodu, tedy
postříkání zátky dezinfekcí ve spreji, a nechat zaschnout, nebo použít dezinfekční
polštářek s alkoholem. Dezinfekci pomocí navlhčeného tamponu nebo čtverečku
považujeme za méně vhodnou, protože dezinfekční prostředek při pouhém otření
nebo nedostatečném navlhčení tamponu působí nedostatečně.
■■ V případě, že je lék v lahvičce v pevném skupenství, musíme ho nejprve naředit.
Jako ředicí roztok se obvykle používá aqua pro injectione, fyziologický roztok, 5 %
glukóza nebo ředicí roztok přibalený k léku. Ředicí roztoky se většinou používají
z 10ml ampulí či lahviček nebo 100ml lahviček, které jsou napíchnuté aspiračním
trnem s filtry. Natáhneme vhodné množství ředicího roztoku a vstříkneme do lah-
vičky (obr. 1.15a). Lék necháme rozpustit. Pro snadnější rozpuštění je vhodné ho
opatrně kruhovým pohybem promíchat.
■■ Požadované množství léku natáhneme do stříkačky (obr. 1.15b). Lékovku držíme
dnem vzhůru a máme ji v oblasti očí. Jehla musí být pod hladinou, abychom ne-
natahovali vzduch. Případný vzduch ze stříkačky vystříkneme (do lahvičky, bez
zbytečného odpojování) a podle potřeby dotáhneme do ordinovaného množství
léku. Teprve poté odpojíme stříkačku od jehly nebo aspiračního trnu a připojíme
aplikační jehlu. V případě, že nepoužíváme trn se zavzdušněním, může při nataho-
vání pomoci, když do lahvičky vstříkneme před natahováním množství vzduchu,
které se rovná množství léku, který chceme natáhnout. S výhodou se to využívá pro
snadnější natahování většího množství léku nebo infuzního roztoku. Podle naše-
a b
Obr. 1.15 Ředění a natahování léku z lahvičky: a – vstříknutí ředicího roztoku do lah-
vičky, b – natahování léku z lahvičky
53

ho názoru se tím však zvyšuje riziko bakteriální kontaminace léku, a vhodnější je

tedy použít aspirační trn se zavzdušněním.
■■ Po nasátí léku do stříkačky na ni nasadíme aplikační jehlu, kterou ponecháme
v ochranném obalu. Stříkačku popíšeme (jméno pacienta, lék, dávka). Pokud lék
aplikujeme bezjehlovým způsobem (např. do trojcestného kohoutu), stříkačku
zakryjeme speciální sterilní krytkou, popř. ji pouze vsuneme zpět do sterilního
obalu od stříkačky.
■■ Pokud naředěný lék není podán celý, lze ho někdy uchovávat i několik dní pro další
aplikaci. Sestra se musí podle příbalového letáku seznámit s tím, jak dlouho a za
jakých podmínek ho lze naředěný uchovat. Lékovka musí být popsána datem na-
ředění, datem a hodinou exspirace, čím a jakým množstvím byl lék naředěn a kdo
ho naředil (např. nař. 10.10. 15 ml FR, exsp. 12.10. 15:00, Nováková).
Příprava léku z plastové ampule či lahvičky

S léky v plastových ampulích či lahvičkách (nejedná-li se o infuzní a ředicí roztoky)
se zatím nesetkáváme často. Výhodou je nižší riziko rozbití a poranění sklem. Tím
se snižuje i riziko transdermální kontaminace personálu. Nevýhodou je, že plastová
lahvička lze relativně snadno propíchnout. Pokud lahvičku propíchneme, znehodno-
tíme ji a použijeme novou.
Existuje několik typů ampulí i lahviček, proto se se způsobem natahování léku
předem seznámíme. Platí všechny obecné zásady uvedené výše.
Z plastových ampulí obvykle odstraníme hrdlo odlomením a lék stříkačkou na-
táhneme.
Plastové lahvičky mívají označený bod pro napíchnutí. Ten dezinfikujeme, nejlépe
postřikem nebo alkoholovým čtverečkem, a opatrně ho propíchneme, abychom při
tom neperforovali i jinou část lahvičky. Při natahování léku dáváme také pozor na
propíchnutí lahvičky.
Ředění a přepočítávání množství podávaného léku

Pokud jsou léky ordinovány v gramech, miligramech či mezinárodních jednotkách,
je vždy nutné je přepočítat na množství podávaného léku (tj. mililitry). Sestra musí
být schopna dávky léků přepočítávat velmi rychle a přesně. Někdy to lze velmi lehce,
protože se podá např. polovina či čtvrtina léku. Někdy je však nutné provést složitější
výpočty, které jsou uvedeny v následujících příkladech.
Příklady přepočtu dávek léků podávaných injekčně

Podejte 3 mg Dormica, v 1 ml je 5 mg léku:
Množství léku, který máme podat, vydělíme množstvím léku v 1 ml:
3 mg (kolik mg mám podat) : 5 mg (množství v 1 ml) = 0,6 (množství v ml, které mám
podat)
nebo
1 ml = 5 mg
0,1 ml = 0,5 mg, tj. 3 mg = 0,6 ml
54
Podejte 4,8 mg Dexony, v ampuli je 8 mg ve 2 ml:

2 ml = 8 mg
1 ml = 4 mg
0,1 ml = 0,4 mg, tj. 4,8 mg = 1,2 ml,
nebo
4,8 mg (kolik mg mám podat) : 4 mg (množství v 1 ml) = 1,2 ml (množství v ml, které
mám podat)
Podejte 500 mg Augmentinu, v lahvičce je 600 mg, lék není naředěn.
Lék naředíme tak, aby se co nejlépe počítal:
Augmentin naředíme 6 ml, tj. v 6 ml je 600 mg
1 ml = 100 mg, tj. 500 mg je v 5 ml,
nebo
500 mg (kolik mg mám podat) : 100 mg (množství v 1 ml) = 5 ml (množství v ml, kte-
ré mám podat)
Úkol
Kolik ml léku byste pacientovi podal/a, popř. kolik ml ředicího roztoku byste
použil/a?
Humulin R 24 m. j. (1 ml = 100 m.j.)
Dormicum 4 mg (1 ml = 5 mg)
Morfin 1 mg (1 ml = 10 mg)
Losec 12 mg (lahvička obsahuje 40 mg účinné látky, lék je nutné naředit)
Netromycin 25 mg (2 ml = 200 mg)
Unasyn 230 mg (lahvička obsahuje 1,5 g účinné látky, lék je nutné naředit)
Augmentin 660 mg (lahvička obsahuje 1,2 g účinné látky, lék je nutné naředit)
Procain Penicilin G 1 200 000 m.j. (lahvička obsahuje 1 500 000 m.j. účinné látky,
lék je nutné naředit)
Procain Penicilin G 800 000 m.j. (lahvička obsahuje 1 500 000 m.j. účinné látky, lék
je nutné naředit)
Mísení léků
Někdy je potřeba podat pacientovi více než dva léky najednou (v případě, že jsou léky
kompatibilní, lze je podat společně), anebo malé množství léků doředit, např. fyzio-
logickým roztokem. Léky musíme tedy smísit a přitom dát pozor, abychom natáhli od
každého léku správné množství a nekontaminovali zbytek léku v lékovce.
Mísení léků z ampulí nebývá problém. Natáhneme nejprve přesné množství léku
z jedné ampulky (buď sterilní jehlou, nebo přímo kónusem) a poté dotáhneme přesné
množství druhého léku novou sterilní jehlou.
V případě, že je jeden lék v lahvičce a jeden v ampuli, natáhneme nejprve lék z lah-
vičky a poté novou sterilní jehlou z ampule.
V případě, že máme aplikovat velmi malé množství léku společně s větším množ-
stvím léku či roztoku a nelze k natahování použít jednu stříkačku (např. aplikujte
0,25 ml léku v 8 ml fyziologického roztoku), postupujeme takto:
■■ Nejprve natáhneme do adekvátní stříkačky přesné množství léku nebo roztoku
o větším objemu (v předchozím příkladu bychom použili desetimililitrovou stří-
kačku a natáhli 8 ml fyziologického roztoku) (obr. 1.16a).
55
a b c
Obr. 1.16 Mísení malého a většího množství léku: a – natažení léčiva o větším obje-
mu, b – natažení vzduchu do stříkačky a postavení na píst, c – vstříknutí léčiva o men-
ším objemu do stříkačky s léčivem většího objemu
■■ Natáhneme do stříkačky vzduch a postavíme ji na tlačku pístu. Dáváme pozor,

abychom neznesterilnili kónus (obr. 1.16b).
■■ Do adekvátní stříkačky natáhneme menší množství léku (v našem případě do mi-
lilitrové stříkačky natáhneme 0,25 ml léku).
■■ Lék vstříkneme jehlou přes kónus do větší stříkačky (obr. 1.16c).
■■ Vytlačíme přebytečný vzduch.
Stejným způsobem můžeme postupovat i v případě, že natahujeme jakékoli množ-

ství léků ze dvou lahviček.
Další možností je natáhnout lék postupně z jedné a druhé lahvičky a použít při tom
aspirační trn se zavzdušňovacím filtrem. Ten brání vzniku podtlaku v lahvičce a tím
i možnosti návratu namíseného léku do lahvičky. Z tohoto důvodu pro natahování
prvního léku použijeme jehlu nebo aspirační trn, pro natažení druhého léku musíme
použít aspirační trn se zavzdušněním. Aspirační trn musíme použít pro každou lah-
vičku jiný, protože pokud bychom ho přesunuli z jedné lahvičky do druhé, došlo by
ke kontaminaci léku v lahvičce 2 lékem z lahvičky 1.
56
a b c
Obr. 1.17 Mísení léků ze dvou lahviček: a – aplikace vzduchu do lahvičky 1, b – apli-
kace vzduchu do lahvičky 2 a nasátí požadovaného množství léku, c – nasátí požado-
vaného množství léku z lahvičky 1
Další postup, jak natáhnout lék ze dvou lahviček do jedné stříkačky, je tento:
■■ Do stříkačky nasajeme množství vzduchu rovnající se množství léku, který se má
odebrat z lahvičky 1, a aplikujeme ho do ní (obr. 1.17a). Dáváme při tom pozor, aby-
chom se nedotkli hrotem jehly léku. Poté stříkačku i s jehlou vytáhneme.
■■ Do stříkačky nasajeme množství vzduchu rovnající se množství léku, který se má
odebrat z lahvičky 2, aplikujeme ho do ní a nasajeme požadované množství léku
(obr. 1.17b).
■■ Na stříkačku s lékem napojíme novou sterilní jehlu a vpíchneme ji do lahvičky 1.
Dáváme pozor, abychom nezatlačili na píst a nekontaminovali lékem ze stříkačky
lék v lahvičce. Odebereme předepsané množství léku (obr. 1.17c). Ani jedna z lah-
viček není kontaminována lékem ani mikroorganizmy z druhé lahvičky.
Tento postup nebývá u nás v praxi běžně používán. Myslíme si, že se jedná o postup
zbytečně složitý, který zvyšuje riziko chyby a bakteriální kontaminace, lze ho úspěšně
nahradit předchozími postupy.
1.3.2 Obecné zásady při parenterální aplikaci léčiv

Při jakémkoliv injekčním podávání léků platí zásady, které nebudou již u jednotlivých
aplikací znovu popisovány (nebude-li popsána výjimka nebo zvláštní postup).
■■ Před každou injekční aplikací natáhneme lék podle ordinace lékaře (viz kap. 1.1)
nebo připravíme přednaplněný injekční set. Dále připravíme pomůcky k aplikaci:
alkoholový dezinfekční čtvereček (popř. tampon či čtvereček a dezinfekci), emitní
misku, dokumentaci pacienta. K intravenózní injekci navíc připravíme Esmar-
chovo škrtidlo nebo turniket.
57
2 1 3
a b
Obr. 1.18 Dezinfekce místa vpichu: a – třemi tahy, b – krouživým pohybem
■■ Vždy pečlivě kontrolujeme, zda aplikujeme správný lék správnému pacientovi.

Kontrolu provádíme jak v dokumentaci, tak přímo u pacienta kontrolou identifi-
kačního štítku.
■■ Dezinfekci místa vpichu v ideálním případě provádíme dezinfekčním čtverečkem.
V případě, že ho nemáme, použijeme tampon nebo čtvereček dostatečně navlhčený
dezinfekčním roztokem. Dezinfekci provádíme vždy od místa vpichu směrem ven,
a to buď třemi tahy (obr. 1.18a), nebo krouživým pohybem (obr. 1.18b), poté dez-
infekční roztok necháme zaschnout. Během aplikace léku si čtvereček necháváme
mezi 3. a 4. prstem nedominantní ruky. V případě, že nám tento způsob nevyho-
vuje, můžeme si čtvereček odložit např. na čistý tácek, na kterém máme připrave-
né pomůcky k aplikaci. V žádném případě nepokládáme čtvereček do lůžka, na
pacientský stolek nebo přímo na pacienta.
■■ Pacient při aplikaci léku musí sedět nebo ležet. V žádném případě nesmí stát.
■■ Po aplikaci léku máme pacienta alespoň 15 min pod dozorem z důvodu případné
alergické reakce. K ruce mu dáme signalizační zařízení.
■■ Použité pomůcky zlikvidujeme podle standardu nemocnice. Jehly dáváme do pevné
nádoby k tomu určené, nikdy na ně nenasazujeme zpět ochranný kryt. Předejde-
me tak poranění jehlou. Více o nakládání s ostrými předměty a kontaminovanými
odpady naleznete v prvním díle učebnice, kapitola 4.7.
■■ O aplikaci léku provedeme záznam do dokumentace.
1.3.3 Intradermální aplikace léků

Intradermální injekcí (i.d.) vpravujeme lék do kůže těsně pod epidermis (obr. 1.19).
Takto aplikované látky se vstřebávají postupně a pomalu přes kapiláry.
Intradermální injekce se využívá hlavně za účelem diagnostickým (např. tuberku-
linový test, alergologické nebo intradermální testy v rámci alergologického vyšetření)
a preventivním (např. očkování proti chřipce).
Správná intradermální aplikace vyžaduje velkou zručnost a zkušenost zdravotníka,
proto se využívá velmi málo. V současné době jsou proto některé vakcíny dodávány
v jednorázových mikroinjekčních systémech, které aplikaci výrazně ulehčují.
58
intramuskulární
subkutánní
kůže
intradermální
90° 90° 45° 15°
kůže podkoží svalovina
Obr. 1.19 Jednotlivé typy injekcí
Víte, že…
… „v souvislosti s očkováním bylo poprvé využito kůže (dermis) v roce 1908, kdy Man-
toux zavedl intradermální (i.d.) aplikaci tuberkulinu jako diagnostickou metodu prů-
kazu protilátek proti tuberkulóze (TBC), dnes nazývanou tuberkulinovou zkouškou
(Mantouxův test). První publikace o intradermální aplikaci vakcín se objevily v roce
1930. Kromě tuberkulinové zkoušky se intradermální cestou aplikovaly v minulosti
zejména živé atenuované vakcíny proti žluté zimnici, variole, TBC a spalničkám, ale
i inaktivované vakcíny proti vzteklině. V posledních pěti letech probíhá řada klinických
hodnocení intradermálních aplikací, zejména u chřipkových vakcín“ (Chlíbek, 2009).
Místo vpichu
Nejčastějšími místy aplikací intradermálních injekcí jsou oblast m. deltoideus, vnitřní
a vnější strana předloktí a oblast lopatek na zádech (obr. 1.20). Někdy bývá jako alter-
nativa doporučována i přední oblast stehna nebo oblast pasu.
Aplikace intradermálních injekcí klasickou stříkačkou a jehlou

K intradermální aplikaci používáme krátkou a úzkou jehlu (25 G, délka 16 mm – oran-
žová jehla) a stříkačku o objemu 1 ml, graduovanou po 0,01 ml (tzv. tuberkulinka).
Jehla může být v setu se stříkačkou.
59
b
Obr. 1.20 Intradermální injekce: a – místa vpichu pro intradermální injekce, b – způ-
sob aplikace i. d. injekce
Postup
■■ Provedeme hygienu rukou, zkontrolujeme, zda podáváme správný lék správnému
pacientovi, a pacienta s výkonem adekvátně seznámíme.
■■ Provedeme dezinfekci místa vpichu.
■■ Odstraníme kryt jehly, vypneme kůži pomocí ukazováku a palce nedominantní
ruky a provedeme vpich jehlou otvorem hrotu nahoru, pod úhlem 15° (obr. 1.19).
Lék aplikujeme tak, aby se vytvořil malý bělavý pupenec bezprostředně pod epi-
dermis. Poté jehlu rychle vytáhneme a odložíme do emitní misky nebo přímo do
kontejneru na jehly (bezpečnější). Na místo vpichu lehce přiložíme dezinfekční
čtvereček nebo tampon. Poté podle potřeby na místo vpichu zlehka přiložíme su-
chý čtvereček nebo tampon, event. místo vpichu i přelepíme. Na místo netlačíme,
ani ho nemasírujeme, protože by se tak mohl lék dostat hlouběji do tkáně nebo
vytlačit ven kanálkem po vpichu.
■■ Provedeme hygienu rukou.
■■ Pacienta máme alespoň 15 min pod dohledem z důvodu případné alergické reakce.
Aplikace intradermálních injekcí pomocí jednorázových mikroinjekčních systémů

Některé vakcíny jsou dodávány v jednorázových mikroinjekčních systémech (MIS)
(obr. 1.21). Systém je tvořen injekční stříkačkou o objemu 0,1 ml. Na konci stříkačky
se nachází šikmě seříznutá, krátká a tenká mikrojehla. Průměr mikrojehly tohoto sys-
tému je 30 G (0,31 mm) a délka 1,5 mm. Délka jehličky zabezpečí, že pronikne auto
maticky pouze do kůže. Mikrojehla je chráněná plastovou krytkou, která se těsně před
aplikací odstraní a po aplikaci zabrání případnému poranění či opakovanému použití
jehly. Způsob aplikace se výrazně liší od klasické metody.
Postup
60
Obr. 1.21 Mikroinjekční systém pro aplikaci intradermálních injekcí
■■ Odstraníme kryt mikrojehly, aplikační systém přiložíme kolmo ke kůži a stlačíme

píst, čímž se lék aplikuje do kůže. Jehličku vytáhneme. Dalším zatlačením na píst se
aktivuje ochranný kryt, který se přesune přes jehlu. MIS odložíme do emitní misky
nebo přímo do kontejneru na jehly (bezpečnější). Na místo vpichu lehce přiložíme
dezinfekční čtvereček nebo tampon. Poté podle potřeby na místo vpichu zlehka
přiložíme suchý čtvereček nebo tampon, event. místo i velmi lehce přelepíme. Na
místo vpichu netlačíme, ani ho nemasírujeme, protože by se tak mohl lék dostat
hlouběji do tkáně nebo vytlačit ven kanálkem po vpichu.
■■ Provedeme hygienu rukou.
Komplikace
Obvykle se setkáváme jen s lehkými a přechodnými místními komplikacemi, jako je
mírná bolest, svědění, pálení. Při nesprávné aplikaci může dojít k proniknutí látky
hlouběji nebo jejímu vytlačení přes kanálek po jehle. Závažnou celkovou reakcí je
alergická reakce na podanou látku.
1.3.4 Subkutánní aplikace léků

Subkutánní (s.c.) aplikace léků znamená vpravení léků do podkoží (obr. 1.19). Množství
podávaného léku je obvykle do 1 ml. Při aplikaci mohou být stimulovány receptory
bolesti, proto pacienti často popisují bolest.
Takto podávané léky začínají působit na břiše a paži za 10–15 min, na stehnech za
15–20 min a v podkoží hýždí za 20–30 min. Vstřebávání je pomalé, proto se subku-
tánních injekcí využívá k aplikaci hormonů (inzulin, růstový hormon, erytropoetin),
antikoagulancií (nízkomolekulární heparin), vakcín, interferonu, analgetik a opiátů.
Obecně jsou to léky, u kterých potřebujeme, aby se vstřebávaly pomalu a postupně.
Rychlost vstřebávání je ovlivněna místem aplikace, teplotou léku, teplotou těla a fyzic-
kou zátěží aplikačního místa. Obecně teplo rychlost vstřebávání zvyšuje.
Subkutánně je možné léky aplikovat klasickými jednorázovými stříkačkami a jeh-
lami, přednaplněnými injekčními sety, inzulinovými pery, inzulinovými pumpami,
elektronickým injekčním zařízením.
61
Úkol
Zopakujte si vše, co víte z ostatních předmětů (např. interny, farmakologie) o inzu-
linu a antikoagulanciích.
Místo vpichu
Nejčastější místa vpichu subkutánních injekcí (obr. 1.22) jsou zevní strana paže (v ob-
lasti m. biceps brachii), zevní strana stehen (v oblasti m. quadriceps femoralis), ante-
rolaterální strana břicha a dorzogluteální oblast. Nepřípustné je píchání s.c. injekcí
do předloktí.
Pro aplikaci antikoagulancií je nejvhodnější oblast břicha, event. hluboké tukové
tkáně nad hřebenem kyčelní kosti.
Krátkodobé inzuliny je vhodné aplikovat do oblasti břicha a paže, protože se zde
léky rychleji vstřebávají. Střednědobé inzuliny se doporučují píchat do stehna.
Nikdy neaplikujeme lék do modřin, do míst lokálního zánětu, exantémů a míst
častých vpichů.
Místa vpichů je potřeba pravidelně střídat.
Obr. 1.22 Nejčastější místa vpichu subkutánních injekcí
Aplikace subkutánních léků injekcí a jehlou

K aplikaci subkutánních léků používáme buď stříkačky o objemu 0,5–2 ml a jehly, nebo
stříkačky a jehly v setech. Inzulinové stříkačky, které jsou kalibrované v mezinárod-
ních jednotkách (m.j.), mívají často jehly pevně spojené se stříkačkou. Další možností
je použití přednaplněných injekčních setů, ve kterých jsou např. antikoagulancia. Jehly
se používají tenké a krátké, obvykle oranžové (25 G), délka 16 mm, event. modré (23 G),
délka 25 mm. Pokud máme k dispozici, je vhodné použít jehly hnědé (26 G), délka 13
nebo 25 mm, nebo šedé (27 G), délka 12 nebo 19 mm. Jehly, které jsou zapuštěné v in-
zulinové stříkačce, mají průměr 29–30 G a jsou dlouhé 6–13 mm.
62
Specifika při přípravě subkutánních léků

Při podávání antikoagulancií subkutánní cestou je doporučováno, aby ve stříkačce
byla ponechána vzduchová bublinka přibližně 0,1–0,2 ml. Takto se naplní jehla vzdu-
chem a zabrání se úniku antikoagulancia při vytahování jehly, čímž se sníží riziko
vzniku hematomu. Přednaplněné injekční sety vzduchovou bublinku již mají, nikdy
ji neodstraňujeme.
Některé sestry doporučují, aby se malá vzduchová bublinka nechávala při nataho-
vání vždy, když k natahování nepoužíváme aplikační jehlu. V jehle po aplikaci nezů-
stane žádný lék a tak aplikujeme správnou dávku léku (je to nutné hlavně u aplikace
velmi malých dávek). Pokud natahujeme lék stříkačkou s pevně spojenou jehlou, bub-
linku nenecháváme, protože jehla je plná léku a aplikovali bychom jeho větší množství.
Postup
■■ Požádáme pacienta, aby zaujal vhodnou polohu podle místa aplikace, nebo mu
podle potřeby pomůžeme.
■■ Provedeme dezinfekci místa vpichu. Někdy se vedou diskuze, zda je potřeba pro-
vádět dezinfekci před s.c. injekcí. Ve zdravotnickém zařízení provádíme dezinfekci
vždy. Někteří pacienti, kteří si aplikují léky doma, dezinfekci neprovádějí. V tomto
případě necháme pacienta, ať si aplikuje léky podle svých zvyklostí.
■■ Po odstranění krytu jehly provedeme vpich do kožní řasy (snižuje riziko aplikace
léku do svalu, snižuje bolestivost) pod úhlem asi 45° nebo 90° podle délky jehly
a typu kůže (obr. 1.23). Kožní řasu provedeme nedominantní rukou a dominantní
rukou držíme stříkačku a provádíme vpich. Pro zjednodušení lze doporučit, aby-
chom u pacienta s normálním tělesným habitem aplikovali:
–– přednaplněným injekčním setem pod úhlem 90°,
–– oranžovou nebo modrou jehlou pod úhlem 45°.
Aplikujeme-li injekci obéznímu pacientovi, volíme delší jehly a větší úhel vpichu,
aplikujeme-li lék štíhlému pacientovi, volíme kratší jehly a nižší úhel vpichu.
a b
Obr. 1.23 Aplikace subkutánní injekce: a – do kožní řasy, b – do napnuté kůže
63
V případě zvolení správně dlouhé jehly lze lék aplikovat i bez kožní řasy do napnuté
či vypnuté kůže. Vypnutí kůži zpevní a ulehčí proniknutí jehly.
■■ Různé prameny se liší v názoru, zda provádět aspiraci. S výjimkou antikoagulancií
a aplikace inzulinu inzulinovým perem doporučujeme aspiraci provést. Pustíme
kožní řasu, nedominantní rukou uchopíme jehlu, aby nedošlo k jejímu pohybu,
a dominantní rukou povytáhneme píst směrem od pacienta, abychom zjistili, zda
jsme nenapíchli cévu.
Při aplikaci antikoagulancií aspiraci neprovádíme a po celou dobu aplikace drží-
me kožní řasu.
■■ Aplikujeme lék zatlačením na píst.
■■ Po aplikaci léku vyčkáme přibližně 5–10 vteřin (zabráníme tak úniku z místa vpi-
chu) a poté stříkačku vytáhneme. Dominantní rukou chytneme stříkačku za kónus
(resp. jehlu), aby při vytahování nedošlo k odpojení stříkačky od jehly, a nedomi-
nantní rukou přidržujeme dezinfekční čtvereček na místě vpichu.
■■ Čtvereček podle potřeby na místě vpichu zlehka přidržíme, popř. místo vpichu
přelepíme náplastí. Místo vpichu v žádném případě nemasírujeme, protože masáž
zrychluje resorpci.
Aplikace subkutánních léků aplikačním perem

Aplikační pera (obr. 1.24) se nejčastěji používají k aplikaci inzulinu, k dispozici jsou
však i pera pro další léky, např. růstový hormon, interferon. Využívají se u pacientů,
kteří si lék aplikují dlouhodobě. Jejich výhodou je snadná obsluha, diskrétnost a přes-
nost dávkování. Každý pacient má vlastní pero. V případě, že používá např. dva typy
inzulinu, na každý inzulin používá jiné pero.
Pero se skládá z mechanické části, kde je mimo jiné indikátor dávky, displej a dáv-
kovací tlačítko, z pouzdra na zásobník, kam se vkládá zásobní vložka, z jednorázové
jehly a uzávěru pera. Jehla se v ideálním případě mění po každém použití. V praxi
to však není běžné, a proto frekvenci výměny jehel řiďte podle standardu oddělení.
Pokud se výměna jehly neprovádí po každé aplikaci, je ji potřeba po každém použití
zakrýt umělohmotným krytem. Z hlediska bezpečnosti (prevence poranění jehlou)
je nutné, abyste kryt nasazovali pinzetou, nikoli rukou!
Některá pera (např. pro podání interferonu) mohou být i přednaplněná a určená
na jedno použití. Po aplikaci se na jehlu automaticky nasune ochranný kryt a celé
pero se zlikviduje.
krytka pera jehla inzulinového pera tělo pera
zásobník s inzulinem displej
vnější krytka vnitřní krytka jehla závit pro spojení s jehlou otočný píst
Obr. 1.24 Aplikační pero
Aplikace subkutánních léků aplikační pumpou

Některé léky (např. inzulin, analgetika) je možné aplikovat speciální pumpou.
64

kůže
katétr
aplikovaný roztok
podkoží
Obr. 1.25 Inzulinová pumpa
a b
dopolední
II. večeře
snídaně
snídaně
svačina
večeře
večeře
oběd
oběd
6.00 12.00 18.00 24.00 6.00 6.00 12.00 18.00 24.00 6.00
snídaně
večeře
oběd
6.00 12.00 18.00 24.00 6.00
Obr. 1.26 Hladina glykemie: a – při aplikaci inzulinu bolusově, b – při aplikaci inzu-
linu inzulinovou pumpou
Nejčastěji se můžeme setkat s inzulinovou pumpou (obr. 1.25), díky které je u paci-
enta udržována rovnoměrnější hladina glykemie (obr. 1.26). Zhruba polovina denního
množství inzulinu je podávána automaticky podle předprogramovaného schématu.
Zbylou část inzulinu si pacient aplikuje sám pomocí pumpy před hlavními jídly.
Aplikace subkutánních léků elektronickým injekčním zařízením

Elektronické injekční zařízení se s výhodou používá pro aplikaci léků, kdy je potřeba
např. na začátku léčby zvyšovat dávku podle určitého schématu a pacient si aplikuje
léky sám. Je tak zaručeno, že si pacient nesplete dávku léku, kterou si má podat. Zaří-
zení také informuje pacienta o tom, kdy je potřeba vyměnit zásobní vložku.
65
Komplikace při subkutánní aplikaci léků

Většina komplikací je způsobena nesprávnou aplikací injekcí.
Při špatné technice vpichu může dojít k aplikaci léku do kůže, do svalu nebo do žíly.
Pokud se nestřídá místo vpichu, může to vést k hypertrofii podkožního pojiva,
lipodystrofii a atrofii kůže.
Při nedodržení zásad asepse a opakovaném používání jehly může dojít k infiko-
vání místa vpichu.
Opakované používání jehly může také způsobit ucpání jehly, zvýšení bolestivosti
vpichu a otupení hrotu, které může vést k poranění podkožní tukové vrstvy.
Závažnou celkovou reakcí je alergická reakce na podanou látku.
1.3.5 Muskulární aplikace léků

Intramuskulární (i.m.) aplikace léků znamená vpravení léků do svalu (obr. 1.19). Množ-
ství podávaného léku bývá v praxi obvykle do 10 ml. Zahraniční literatura však uvá-
dí, že bezpečné množství pro intramuskulární injekci je maximálně 5 ml, malé děti
a staří lidé bezpečně tolerují množství léku do 2 ml. Naopak naše učebnice uvádějí,
že lze aplikovat až 20 ml.
Účinek léku nastupuje obvykle za 5–10 min, vstřebávání je oproti s.c. podání rych-
lejší, protože svaly jsou oproti podkoží lépe prokrveny.
Intramuskulárně mohou být podány léky ve formě roztoku, suspenze a olejnatých
látek. Bývají tak podávány např. antibiotika a některé vakcíny. Jsou tak podávány hlavně
léky, které nemohou být podány jiným způsobem – obvykle intravenózně a subkutánně.
Pokud se lék smí podávat intravenózně i intramuskulárně, obvykle bývá voleno
intravenózní podání do zavedeného periferního či centrálního žilního katétru, pro-
tože pacient tak nemusí být opakovaně píchán a traumatizován. Intramuskulárnímu
podání se dává přednost u jednorázových aplikací a v případě, že je u pacienta velmi
obtížné zajistit žílu.
U některých léků (např. opioidů) se nově doporučuje dávat přednost subkutánní-
mu podání před muskulárním, protože je menší riziko poranění cévy či nervu, při
tom účinek je srovnatelný.
Místo vpichu
Ventrogluteální oblast
Jedná se o aplikaci léku do m. gluteus medius (středního sedacího svalu) a m. gluteus
minimus (malého sedacího svalu) (obr. 1.27). Toto místo se upřednostňuje, protože
zde neprobíhají žádné větší cévy ani nervy. Je bezpečné pro dospělé i pro děti. Někdy
bývá doporučována aplikace do ventrogluteální oblasti pro děti všech věkových kate-
gorií, včetně kojenců (např. Kozierová, 1995; Ostendorf, 2010), jindy pro děti, které již
alespoň rok chodí (např. Leifer, 2004). V této oblasti je vhodné aplikovat léky do 5 ml.
Výzkumy ukazují, že při aplikaci do ventrogluteální oblasti nedochází k poraně-
ní nervu, vzniku hematomu, fibrózy, abscesu, svalových kontrakcí a injekce je méně
bolestivá.
Místo vpichu (obr. 1.30) vyhmatáme tak, že pacient zaujme polohu na boku s mírně
pokrčenými koleny. Dlaň ruky položíme na velký trochanter s prsty směřujícími k hlavě,
přičemž na levém boku používáme pravou ruku a na pravém boku levou ruku. Uka-
66
spina iliaca místo aplikace

anterior
Obr. 1.27 Místo aplikace do venterogluteální oblasti
gluteus
maximus gluteus
medius
gluteus
minimus
Obr. 1.28 Znázornění tří sedacích svalů používaných k intramuskulárním injekcím
zovák natáhneme ke spina iliaca anterior superior. Pokud máme malé ruce, začneme
dlaní ruky na velkém trochanteru a posuneme ruku nahoru, až se špička ukazováku
dotkne spina iliaca anterior superior. Poté protáhneme prostředník tak, aby se vytvo-
řilo písmeno V, a do středu trojúhelníku, který toto písmeno tvoří, aplikujeme injekci.
Dorzogluteální oblast
Dorzogluteální oblast tvoří velké sedací svaly (obr. 1.28). Aplikaci do tohoto místa je
nutné velmi dobře zvážit, protože tudy vede sedací nerv a větší cévy. Některá literatura
(Ostendorf, 2010) vzhledem k možnosti napíchnutí sedacího nervu a s tím spojenými
komplikacemi nedoporučuje dorzogluteální oblast používat vůbec. Tuto oblast nikdy
nevolíme u dětí do tří let, protože sedací svaly nejsou dostatečně vyvinuté.
Pacient by měl při aplikaci ležet na boku s vrchní končetinou položenou přes spodní
nebo na břiše s nataženými končetinami a s palci k sobě. Správné polohování mini-
malizuje svalovou tenzi, ulehčí aplikaci a sníží bolestivost. Nejprve vymezíme hýždě.
67
V horní části pánev vymezuje lopata kosti kyčelní. Laterálně nám hýždě ohraničí střed-
ní axilární čára, ve které se nachází kostěná opora trochanter major. Dále mediálně je
to gluteální rýha a v dolní části femorogluteální řasa. Poté velký sedací sval rozdělíme
pomyslnými čarami na čtyři kvadranty a aplikujeme do horního zevního kvadrantu.
Někdy je doporučováno pro bezpečnou aplikaci rozdělit ještě horní zevní kvadrant
na další čtyři kvadranty a aplikovat do tohoto horního zevního kvadrantu (obr. 1.29).
Oblast stehna
V této oblasti lze intramuskulární injekce aplikovat do m. vastus lateralis (boční široký
sval) a m. rectus femoralis (přímý sval stehna) (obr. 1.31).
M. vastus lateralis je dobře vyvinutý jak u dětí, tak dospělých. Toto místo je dopo-
ručováno jako místo volby muskulárních injekcí u kojenců a malých dětí, protože zde
nejsou větší nervy ani cévy. Aplikace se provádí do střední třetiny přední boční stra-
dorzogluteální
venterogluteální
Obr. 1.29 Místo aplikace do dorzoglu Obr. 1.30 Porovnání místa vpichu do
teální oblasti dorzogluteální a venterogluteální oblasti
přímý stehenní sval
boční široký sval
Obr. 1.31 Stehenní svaly
68
ny stehna (obr. 1.32). Tu vymezíme rozdělením oblasti mezi trochanter major a boční
hlavicí stehenní kosti na tři stejně velké části. Střední z nich je vhodná k aplikaci. Při
aplikaci do této oblasti pacient leží na zádech nebo sedí. Pro snížení bolestivosti vý-
konu je vhodné, aby natočil chodidlo tak, aby bylo ve vnitřní rotaci.
M. rectus femoralis se nachází na přední straně stehna (obr. 1.32). Toto místo lze
použít u pacientů všech věkových kategorií, pokud není aplikace jinam možná. Výho-
dou tohoto svalu je, že je dobře dostupný pro pacienty, kteří si injekci píchají sami. Ne-
výhodou je velká bolestivost při aplikaci. Pacient při aplikaci sedí nebo leží na zádech.
Střední třetinu lze na obou svalech vymezit tak, že odměříme šířku dlaně od vel-
kého trochanteru směrem dolů a od kolene směrem nahoru.
Oblast musculus deltoideus

Jedná se o sval na boční straně ramene. Nevýhodou je, že je malý. Tento sval není
vhodný u dětí do šesti let, protože je nedostatečně vyvinutý. Nedostatečně vyvinutý
je i u řady dospělých. Je vhodný pouze pro aplikace malého množství léku (0,5–1 ml).
Výhodou je, že lék se v této oblasti vstřebává rychleji než v gluteální a stehenní oblasti.
Místo vpichu (obr. 1.33) je ve středu boční strany ramene v linii axily. Je to v po-
myslném trojúhelníku, který vyhmatáme tak, že položíme 4 prsty přes m. deltoideus,
přičemž ukazováček leží na acromnionu a tvoří základnu trojúhelníku. Vrchol troj-
úhelníku je v oblasti malíčku. Místo vpichu je v místě, kde se nachází 3. prst.
Pacient při aplikaci do této oblasti sedí a má opřenou ruku o kyčel. Dojde tak k re-
laxaci svalu, ulehčí se aplikace a sníží se bolestivost.
velký chocholík
stehenní kosti
m. vastus lateralis
(střední třetina)
boční hlavice
stehenní kosti
Obr. 1.32 Místo aplikace do oblasti Obr. 1.33 Místo aplikace do m. deltoi
stehna deus
69
Aplikace intramuskulární injekce

K aplikaci intramuskulárních léků používáme buď stříkačku a jehlu, nebo přednapl-
něné injekční sety.
Pokud používáme stříkačku a jehlu, volíme stříkačku přiměřenou objemu podá-
vaného léku a delší a širší jehlu. Obvykle používáme černou (22 G) k aplikaci roztoků,
zelenou (21 G) k aplikaci olejnatých látek, popř. žlutou (20 G) k podání suspenze (např.
penicilinu). Délka jehly se používá podle tukové vrstvy, obvykle 40–75 mm. U malých
dětí (novorozenců, kojenců) lze použít pro aplikaci roztoku i modrou jehlu (23 G) dél-
ky 25 nebo 30 mm. Délku jehly volíme podle velikosti tukové tkáně pacienta. U velmi
hubených pacientů nebo malých dětí je někdy potřeba, abychom použili kratší silněj-
ší jehlu. Protože takové jehly nemusíme mít k dispozici, k aplikaci použijeme pouze
adekvátní část silnější jehly.
Specifika při přípravě intramuskulárních léků

Při přípravě léků k intramuskulárnímu podání necháme ve stříkačce malou vzducho-
vou bublinku (cca 0,2 ml). Ta zajistí vpravení celé dávky léku a zabrání proniknutí léku
do podkoží, protože v jehle nebude lék, ale vzduch.
Postup
■■ Vyhmatáme místo vpichu, provedeme jeho dezinfekci.
■■ Odstraníme kryt jehly a provedeme vpich. Nedominantní rukou vypneme kůži
mezi palcem a ukazovákem v místě vpichu. Dominantní rukou držíme stříkačku
a provedeme rychlým pohybem vpich pod úhlem 90° (obr. 1.19).
V případě, že má pacient nedostatečnou svalovou hmotu (např. dítě, kachektický
pacient), provedeme vpich do široké kožní řasy, kterou držíme mezi palcem a uka-
zovákem. Je-li to potřeba, můžeme u pacientů s nedostatečně vyvinutou svalovou
hmotou snížit úhel vpichu (čím nižší svalová vrstva, tím nižší úhel). Obvykle apli-
kujeme do úhlu 60°, nikdy však nesmíme aplikovat pod úhel 45°.
■■ Nedominantní rukou chytneme pevně stříkačku a jehlu, aby nedocházelo k pohybu
jehly, a provedeme aspiraci tahem dominantní ruky za píst dozadu. Pokud nenasa-
jeme krev, aplikujeme lék. Lék aplikujeme pomalu, přibližně 1 ml za 5–10 vteřin.
■■ V případě, že nasajeme krev, okamžitě ukončíme výkon, připravíme novou injekci
a aplikaci opakujeme.
■■ Po aplikaci léku vyčkáme asi 10 vteřin, nedominantní rukou chytneme jehlu, do-
minantní rukou přiložíme dezinfekční čtvereček. Jehlu rychle vytáhneme pod úh-
lem, pod kterým jsme ji zavedli. Prsty dominantní ruky vytváříme přes čtvereček
kompresi. Místo vpichu nemasírujeme, aby nedošlo k lokálnímu podráždění tkáně.
Podle potřeby místo vpichu přelepíme náplastí.
Technika Z-traktu
Jedná se o techniku, kterou je vhodné využít při aplikaci léků pro kůži a podkoží vyso-
ce dráždivých. Někdy bývá doporučována i k omezení bolesti a vytékání léku z místa
vpichu. Technika je po manuální stránce poměrně náročná a u nás nebývá využívána.
70
Při aplikaci touto technikou posuneme kůži a podkoží přibližně o tři centimetry
do strany (obr. 1.34a) a udržujeme ji tak během celé doby aplikace. Po vytažení jeh-
ly ji necháme ihned vrátit do normální polohy (obr. 1.34b), čímž dojde k „uzavření“
léku ve svalu.
V některé literatuře (Workman, Bennett, 2006) je doporučen jednodušší způsob.
Kůži odtáhneme palcem nedominantní ruky před zavedením jehly, palec uvolníme
a klasicky aspirujeme a provedeme aplikaci léku. Poté opět palcem kůži znovu stáh-
neme do strany a vyjmeme jehlu. Následně uvolníme palec, aby se kůže mohla vrátit
do původní pozice a „uzavřít“ lék.
Komplikace při intramuskulární aplikaci léků

Většina komplikací je způsobena nesprávnou aplikací injekcí.
Při nevhodně zvoleném místě vpichu může dojít k nabodnutí cévy, nervu, kosti
nebo aplikaci do podkoží. Při nabodnutí nervu pacient cítí mravenčení a bolest vy-
střelující do příslušné končetiny. Někdy může nastat i mírné ochrnutí. O nabodnutí
cévy nás informuje natažení krve při aspiraci. V tomto případě výkon ihned ukon-
číme. Vstříknutí léku při napíchnutí cévy může způsobit embolii a silnou alergickou
reakci. V místě, kde došlo k narušení cévy, může vzniknout hematom. K nabodnutí
kosti dochází nejčastěji u hubených pacientů. Jehla se po nárazu do kosti na konci
ohne a vytvoří háček. Ten zraňuje tkáň při vytahování jehly. Výjimečně se může jeh-
la i zlomit a zůstat ve tkáni. Při použití krátké jehly je lék aplikován do podkoží a tak
může dojít k opouzdření léku a vzniku abscesu. Takové místo je bolestivé, zarudlé
a na pohmat tvrdé.
V případě, že jsou intramuskulární injekce aplikovány stále do stejného místa,
mohou vznikat bolestivé infiltráty a vytvářet se vysoce vaskularizovaná tkáň. Při
aplikaci injekce do tohoto místa může injekční roztok snadno proniknout do krevní-
ho oběhu a při aplikaci suspenzí a olejnatých látek způsobit mikroembolizaci do plic.
a b
Obr. 1.34 Technika Z-traktu: a – během aplikace, b – po aplikaci
71
Při nedodržení zásad asepse při aplikaci může vzniknout místní zánětlivá reakce.
Projeví se tak, že místo je teplé, zarudlé a bolestivé. Pacient může mít i zvýšenou teplotu.
Závažnou celkovou reakcí je alergická reakce na podanou látku.
1.3.6 Intravenózní aplikace léků

Intravenózní (i.v.) aplikace léků znamená vpravení léků do žíly. Léky aplikované do
žíly účinkují velmi rychle (asi do 1 min).
Do žíly se aplikují různé léky (např. antibiotika, analgetika, opiáty, antihistamini-
ka, sympatomimetika) ve formě vodného roztoku. Nikdy neaplikujeme emulze, sus-
penze a olejové roztoky.
Léky lze aplikovat buď jednorázově, opakovaně nebo kontinuálně. Jednorázově lze
léky aplikovat injekční stříkačkou a jehlou. Pro opakované a kontinuální podávání léků
se využívá periferních a centrálních žilních katétrů, o kterých se podrobněji zmíníme
v dalších podkapitolách. Kontinuální podávání léků nazýváme infuze a o problematice
pojednává samostatná kapitola této knihy.
Jednorázová aplikace intravenózních léků

Jedná se o napíchnutí periferní žíly (venepunkci) a aplikaci léků. K aplikaci intrave-
nózního léku volíme stříkačku přiměřenou objemu podávaného léku a delší, užší jeh-
lu se zabroušeným hrotem. Obvykle se používá jehla černá (22 G) délky 40 mm nebo
zelená (21 G) délky 40 mm.
Místo vpichu
Pro vpich volíme žíly viditelné pod kůží, nejčastěji na horní končetině v oblasti loket-
ní jamky. U malých dětí se nejčastěji využívají žíly na hřbetu ruky nebo na hlavičce.
Specifika při přípravě intravenózních léků

Při přípravě intravenózních léků nesmí zůstat ve stříkačce ani malé množství vzduchu.
Vhodné je prostříknout i jehlu.
Postup
■■ Nasadíme si jednorázové rukavice.
■■ Najdeme žílu a podle potřeby končetinu přibližně 6–8 cm nad místem vpichu za-
táhneme Esmarchovým škrtidlem.
■■ Poté napíchneme žílu stejně jako při krevních odběrech. Nedominantní rukou dr-
žíme končetinu zespodu a dominantní rukou zavedeme jehlu ve směru krevního
proudu.
■■ Nedominantní rukou uchopíme jehlu a stříkačku, aby nedošlo k jejich pohybu,
a dominantní rukou zlehka aspirujeme tahem za píst k sobě. Pokud dojde k nasátí
krve, dominantní rukou povolíme škrtidlo a aplikujeme lék.
72
■■ Při aplikaci kontrolujeme, zda lék opravdu aplikujeme do žíly. Pokud v místě vpi-
chu vzniká vyvýšenina, nebo si pacient stěžuje na bolest a pálení, lék je vpravován
paravenózně (mimo žílu, do tkáně). Výkon ihned přerušíme a za použití nové jehly
aplikujeme do jiné žíly.
■■ Po aplikaci nedominantní rukou chytneme jehlu, dominantní rukou přiložíme
dezinfekční čtvereček. Jehlu rychle vytáhneme. Prsty dominantní ruky vytváříme
přes čtvereček kompresi. Místo vpichu podle potřeby přelepíme náplastí.
Komplikace
Většina komplikací při jednorázovém podání léků do žíly je způsobena nesprávnou
aplikací. Během vpichu může dojít k propíchnutí žíly a následnému vzniku hemato-
mu. Pokud aplikujeme lék paravenózně, může dojít v závislosti na typu léku a množ-
ství podaného léku k otoku, zánětlivé reakci v místě vpichu a v některých případech
i ke vzniku nekrózy. Nedodržení zásad asepse může vést ke vzniku flebitidy či celkové
sepsi. S těmito komplikacemi se častěji setkáváme u pacientů s kanylovanými žílami.
Při opakovaných venepunkcích do jednoho místa se můžeme setkat s trombotizací
žíly. Při vniknutí vzduchu do žíly může vzniknout vzduchová embolie. Můžeme se
setkat s alergickou reakcí na lék, až anafylaktickým šokem.
Kazuistika
Na oddělení byl přijat pacient, 75 let, BMI 21, se zlomeninou krčku kyčelního klou-
bu. Lékař mu naordinoval aplikovat Fraxiparin 0,3 ml s.c. a Dolsin 100 mg i.m.
Pacienta vzhledem k omezení pohybu nelze požádat o otočení na bok. Zachovává
polohu vleže na zádech.
Úkoly
1. Jak budete pacientovi z kazuistiky aplikovat Fraxiparin? Popište celý postup.
2. Jak budete pacientovi z kazuistiky aplikovat Dolsin? Popište celý postup.
3. V učebně si procvičte jak natahování, tak mísení léků. Vyzkoušejte opakovaně
různé způsoby tak, abyste zjistili, který vám nejvíce vyhovuje.
4. V učebně si na modelech procvičte různé způsoby parenterální aplikace léčiv.
Literatura
■■ Arixtra. Příbalová informace: Informace pro uživatele. Kompendium – GlaxoSmith
Kline. Dostupné z: www.gskkompendium.cz (cit. 20. 12. 2013).
■■ Diabetes a vy. Příručka pro diabetiky vydaná firmou Novo Nordisk. Více neuvedeno.
■■ Fraxiparin Forte – Souhrn údajů o přípravku. Kompendium – GlaxoSmithKline.
Dostupné z: www.gskkompendium.cz (cit. 20. 12. 2013).
■■ HRIVNÁKOVÁ, D., HRIVNÁKOVÁ, L. Podávanie liekov. In KRIŠKOVÁ, A. a kol.
Ošetrovateľské techniky. 2. přeprac. a dopl. vyd. Martin: Osveta, 2006. s. 333–406.
ISBN 80-8063-202-2.
■■ CHLÍBEK, R. Nové možnosti očkování proti chřipce. Medicína po promoci, 2009,
4 (10): 82. ISSN 1212-9445.
■■ Injekční stříkačka: prověřený geniální vynález. Výrobek a jeho historie. (převzato
z koncernového časopisu Cit). Braunoviny, 2008, roč. neuv., č. 3, s. 9. ISSN 1801-0342.
73
■■ KELNAROVÁ, J. a kol. Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty – 2. ročník, 1. díl.

Praha: Grada Publishing, 2009. ISBN 978-80-247-3105-6.
■■ KOLEKTIV AUTORŮ. Giving Medication – Nursing Photobook. Horsham: Inter-
med Communitacion, 1980. ISBN 0-916730-22-0.
■■ KOLEKTIV AUTORŮ. Základy ošetřování nemocných. Praha: Karolinum, 2005.
ISBN 80-246-0845-6.
■■ KOZIEROVÁ, B. a kol. Ošetrovateľstvo 1. Martin: Osveta, 1995. ISBN 80-217-0528-0.
■■ KUDLOVÁ, P., CHLUP, R. Pomůcky k aplikaci inzulinu. Interní medicína pro pra-
xi, 2006, roč. 8, č. 6, s. 302–306. ISSN 1212-7299.
■■ KYNČL, J. Prevence chřipky pomocí intradermální aplikace. Dostupné z: www.pe-
cenkovydny.cz/pdf/ut/2-Kyncl-chripka.pdf (cit. 5. 1. 2014).
■■ LEIFER, G. Úvod do porodnického a pediatrického ošetřovatelství. Praha: Grada
Publishing, 2004. ISBN 80-247-0668-7.
■■ NORDIpen. Návod k použití. Dostupné z: http://www.novonordisk-vpois.cz/? od-
d=5&sec=125&manual=1 (cit. 26. 12. 2013).
■■ Novinka v očkování proti chřipce: vakcína IDflu pro intradermální aplikaci. Dostup-
né z: http://www.edukafarm.cz/c1062-novinka-v-ockovani-proti-chripce-vakcina-
-idflu-pro-intradermalni-aplikaci (cit. 8. 1. 2014).
■■ NovoPen 4. Návod k použití. Dostupné z: http://www.novonordisk-vpois.cz/infor-
mace/NP4_navodkpouziti_web.pdf (cit. 26. 12. 2013).
■■ OSTENDORF, W. Parenteral medication. In PERRY, A.G., POTTER, P.A. Clinical
Nursing Skills and Techniques. 7th ed. St. Louis: Mosby Elsevier, 2009. s. 573–627.
ISBN 978-0-323-05289-4.
■■ POLÁČKOVÁ, V. Základy ošetřování dětí. Praha: Státní zdravotnické nakladatel-
ství, 1959. ISBN neuvedeno.
■■ PRACOVNÍ SKUPINA AESCULAP AKADEMIE Ochrana a bezpečnost personá-
lu při ředění a podávání i.v. léčiv. Dostupné z: http://www.bezpecnostpersonalu.
cz/PDF/Ochrana_a_bezpecnost_personalu_pri_redeni_a_podavani_iv_leciv.pdf
(cit. 2. 1. 2014).
■■ ROZSYPALOVÁ, M., STAŇKOVÁ, M. a kol. Ošetřovatelství I/2. Praha: Informa-
torium, 1996. ISBN 80-85427-94-X.
■■ SEDLÁŘOVÁ, P. a kol. Základní ošetřovatelská péče v pediatrii. Praha: Grada Pub
lishing, 2008. ISBN 978-80-247-1613-8.
■■ SMITH, S.F., DUEL, D.J., MARTIN, B.C. Clinical Nursing Skills – Basic to Adven-
ced Skills. 6. vyd. New Jersey: Pearson, 2004. ISBN 80-246-0477-9.
■■ SUCHOPÁR, J. Otázky kolem compliance léků. Pace NEWS. 2006, č. 1 (cit. 15. 12.
2012).
■■ ŠAMÁNKOVÁ, M., HUŠKOVÁ, M., MATOUŠOVIC, K. a kol. Základy ošetřo-
vatelství pro studující lékařských fakult 1. a 2. díl. Praha: Karolinum, 2002. ISBN
80-246-0477-9.
74
ISBN 978-80-7345-166-0.
■■ Vyhláška 306/2012 o podmínkách předcházení vzniku a šíření infekčních onemoc-
nění a o hygienických požadavcích na provoz zdravotnických zařízení a ústavů
sociální péče. Sbírka zákonů Česká republika, roč. 2012, částka 109, s. 3954–3984.
ISSN 1211-1244.
■■ VYR-32 Pokyny pro správnou výrobní praxi – doplněk 1, verze 1. Výroba sterilních
léčivých přípravků. Dostupné z: http://www.sukl.cz/leciva/vyr-32-dopl-1-verze-1 (cit.
2. 1. 2014).
■■ WORKMAN, B.A., BENNET, C.L. Klíčové dovednosti sester. (překlad Zvoníčková,
M.) Praha: Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1714-X.
■■ ZÁBOJ, Z. Compliance v geriatrii. Geriatria, 1998, 4 (4): 17–20. ISSN 1335-1850.
75
2 Invazivní vstupy
Cíle kapitoly
■■ Znát indikace a kontraindikace zavedení jednotlivých invazivních vstupů.
■■ Znát postupy bezpečného zavedení jednotlivých invazivních vstupů.
■■ Umět adekvátně pečovat o konkrétní invazivní vstup a jednotlivé kroky péče odů-
vodnit.
■■ Znát možné komplikace spojené s péčí o invaze, umět je identifikovat a vědět, jak
komplikacím předcházet.
Základní pojmy: periferní žilní kanylace, centrální žilní kanylace, implantabilní

venózní port, epidurální katétr, intraoseální vstup, arteriální katétr.
Charakteristika
Invazivní vstup je takový nástroj (pomůcka), který proniká přes kůži do organizmu.
Invazivní vstupy jsou nejčastěji zaváděny z důvodů terapeutických (např. aplikace lé-
čiv v případě žilních katétrů či evakuace v podobě drenáží) či diagnostických (např.
v případě sledování centrálního žilního tlaku přes centrální žilní katétr).
V souvislosti s technologickým rozvojem zdravotnictví se v péči o pacienty využívá
čím dál více invazivních vstupů. Invazivní vstupy nám s výhodou pomáhají sledovat
fyziologické funkce organizmu, evakuovat přebytečné tekutiny, aplikujeme přes ně
léky či odebíráme biologický materiál k vyšetření apod. Invazivní vstup nám může
dobře sloužit, pokud je zaveden ve zcela jasných indikacích a pokud je o něj adekvátně
pečováno. Každý invazivní vstup s sebou nese rizika, a to zejména infekce, krvácení,
přímého poškození apod. To, s čím jsme se dříve setkávali výhradně v oblasti inten-
zivní péče, není dnes vzácností u pacientů hospitalizovaných na standardních jednot-
kách, popř. i v domácím prostředí (např. centrální žilní katétr či epidurální katétr).
Bezpečná péče o invaze si žádá vysokou odbornou erudici ošetřovatelského personálu.
V této kapitole se budeme věnovat zejména invazivním vstupům, které slouží
k aplikaci léčiv, čímž navazujeme na předchozí kapitolu. K invazivním vstupům dále
řadíme také arteriální katétr, orotracheální či tracheostomickou kanylu, které jsou
okrajově popsány ve II. díle série těchto učebnic u příslušných kapitol. Drenáže jsou
popsány v kapitole č. 7.
2.1 Periferní žilní kanylace

Cíle kapitoly
■■ Znát indikace a kontraindikace zavedení periferního žilního katétru.
■■ Znát postup bezpečného zavedení periferního žilního katétru.
■■ Umět adekvátně pečovat o pacienta s periferním žilním katétrem.
■■ Znát možné komplikace periferní žilní kanylace, umět je identifikovat a vědět, jak
Základní pojmy: periferní žilní katétr, postkanylová flebitida, infekce krevního

řečiště, žilní kanyla, bezpečnostní kanyla, intravenózní aplikace.
76
Invazivní vstupy 2
Víte, že…
…již kolem roku 1945 byly popsány první pokusy o zavedení plastové trubičky do
žíly? Důvodem bylo omezit poranění žíly při použití kovové jehly pro převod infuze.
Konstrukce v tomto případě byla opačná, než jak ji známe dnes. Širší kovovou jeh-
lou byla vedena plastová trubička. Nevýhodou bylo, že po odstranění kovové jehly
docházelo kolem plastové trubičky k úniku tekutiny a kanyla měla úzký průsvit.
První zpráva o pokusu konstruovat plastovou žilní kanylu dnešního typu se datuje
k 5. 7. 1950, kdy Dr. David Massa z Mayo Clinic popsal technické detaily plastové
jehly. Rozšíření žilní kanylace čekalo na technologický vývoj plastů. Massa vyráběl
kanyly ve sklepení svého domu, často i za pomoci spoluobčanů. Plastové kanyly na-
máčel v acetonu, aby se staly ohebnými a aby se rozšířil jejich průsvit. Posléze se je
snažil sterilizovat v troubě své kuchyně. K výrobě kanyly používal jehly od společ-
nosti Becton-Dickinson. Posléze Massa představil svoji konstrukci Rochester Product
Company a navázali spolupráci. V dalších letech dochází k technologickému vývoji
kanyly, jedná se např. o speciální seříznutí jehly atd. Následně se výroba kanyly stává
hlavním výrobním artiklem této společnosti (např. v roce 1957 společnost vyrobila
7500 plastových kanyl a v roce 1960 již přes tři miliony).
Charakteristika
Periferní žilní kanylace (katetrizace, PŽK) je metoda zavedení speciálního katétru do
periferního žilního řečiště. Kanylace periferní žíly je v současnosti běžným způsobem
pro zajištění přístupu do venózního řečiště.
2.1.1 Typy periferních žilních katétrů

Periferní žilní katétr je plastová kanyla, která se zavádí přes kovovou jehlu (zavaděč, man-
dren). Po odstranění katétru zůstává v žíle pouze měkká plastová kanyla. Katétry se vy-
rábějí např. z polyuretanu, teflonu nebo vialonu. Konstrukce katétru je na obrázku 2.1a.
Obr. 2.1 Periferní žilní katétry: a – konstrukce periferního žilního katétru s křidélky,
b – periferní žilní kanyla bez křidélek
77
Katétry pro periferní žilní kanylaci lze dělit z několika hledisek.
Podle konstrukce pro fixaci

■■ Křidélkové kanyly
■■ Kanyly bez křidélek, tzv. tužkové (obr. 2.1b)
Podle počtu lumen (pramenů)

■■ Jednopramenné – jednocestná kanyla, která se používá nejčastěji.
■■ Vícepramenné – např. dvoucestné, používají se zřídka, a to zejména v akutní péči.
Volba katétru závisí na klinické indikaci zavedení.
Podle způsobu periferní žilní kanylace

■■ Otevřený – jedná se o otevřený systém, kdy při zavedení po odstranění mandrenu
je zvýšené riziko úniku krve z kanyly. Tento způsob se používá nejčastěji.
■■ Uzavřený – jedná se o speciálně konstruované katétry, kdy se při odstranění man-
drenu automaticky uzavře cesta úniku krve z kanyly (viz níže).
Některé kanyly jsou vybaveny portem s uzavíratelným mechanizmem pro boluso-

vou aplikaci léčiva při současné aplikaci infuze.
Uzavřený způsob periferní žilní kanylace

Jedná se o speciální katétr, který zabraňuje úniku krve z kanyly při odstranění jehly
v průběhu zavádění. Po odstranění tenčí a pružnější punkční jehly dochází k jejímu od-
lomení a slepému uzavření. Tento katétr je speciálně konstruovaný (obr. 2.2). Na kanylu
je připojena spojovací hadička, která je na konci opatřena bezjehlovou spojkou, jež brá-
ní refluxu krve z katétru a vniku infekce do lumen katétru. Součástí spojovací hadičky
je uzavírací tlačka. Kanyla bývá vyrobena z kvalitního neporézního materiálu, a tudíž
omezuje ulpívání trombů a následnou infekci. Tyto katétry jsou vyráběny i ve vícecestné
variantě. Indikace pro použití uzavřeného způsobu periferní žilní kanylace jsou:
■■ Infekční pacient, kdy již víme, že se u pacienta vyskytuje infekce přenášená krev-
ní cestou.
Obr. 2.2 Katétr pro uza-

vřený způsob periferní žil-
ní kanylace
78
Invazivní vstupy 2
■■ Rizikový pacient, kdy vzhledem k anamnéze očekáváme vyšší riziko infekce, např.
i.v. narkomanie.
■■ Neznámá anamnéza, týká se zejména prvního kontaktu s nemocným, např. v před-
nemocniční péči či na emergency pracovištích, kdy o pacientovi nic nevíme.
Použití tohoto katétru nese výhody pro personál, protože konstrukce kanyly omezuje
kontakt s krví a zároveň snižuje riziko poranění o ostrou jehlu, neboť po odstranění
z katétru je automaticky hrot uzavřen v plastovém krytu, jedná se o tzv. bezpečnostní
kanylu. Zároveň tento systém chrání pacienta proti infekci, což zajišťuje bezjehlový
vstup a kvalitní materiál kanyly. Nevýhodou je vyšší pořizovací cena oproti otevře-
nému systému. Péče o pacienta s tímto typem katétru je obdobná jako při systému
běžném otevřeném.
2.1.2 Místa zavedení

K zavedení periferní žilní kanyly vyu-
žíváme nejčastěji žíly na hřbetu ruky,
předloktí, v loketní jamce, popř. na nár-
tu nohy či v oblasti kotníků (obr. 2.3).
U dětí přibližně do jednoho roku věku
se dají volit žíly na hlavičce. Volíme žílu
dobře hmatnou, pevnou, pružnou s rov-
ným průchodem, širšího průsvitu s pev-
nou fixací v podkoží.
Pamatujte, že kanyla zavedená do vena
loketní jamky se může při ohybu paže cephalica vena
zalamovat, a tudíž neplní svůj účel. Za- basilica
vedení do této oblasti s sebou nese riziko
nežádoucího nabodnutí n. medianus či
a. brachialis. Naopak kanylace žil dol-
vena
ních končetin je spojena s vyšším rizi- mediana cubiti
kem trombózy. Postupujeme od hřbetu
ruky (od nejperifernějšího místa) výše,
a to pro pozdější možnost napíchnout
kanylu výše, než bylo původně punkto-
vané nebo zanícené místo, neboť zánět se
šíří po krevním proudu. Také je potřeba
uvažovat prakticky, např. s ohledem na
pravidelné krevní odběry. Obecně se dá
říci, že se řídíme klinickou indikací a vo-
líme priority vzhledem k situaci.
Obr. 2.3 Místa zavedení periferního žilního katétru
79

2.1.3 Indikace a kontraindikace periferní žilní kanylace

Indikace pro kanylaci periferní žíly
■■ Intravenózní aplikace léčiva
■■ Aplikace infuze
■■ Aplikace parenterální výživy
■■ Podání transfuze
■■ Perioperační péče
■■ Aplikace diagnostických látek, např. kontrastní látka
■■ Příprava k vyšetřením, např. k ERCP
■■ Akutní péče
Kontraindikace
Kontraindikace periferní žilní kanylace se řídí podmínkami ze strany stavu pacienta.
Týkají se zejména stranové volby paže či lokalizace zavedení obecně.
Zahrnují zejména:
■■ Infekce v místě předpokládané punkce
■■ Poranění v místě předpokládané punkce nebo poranění celé končetiny, např. frak-
tura
■■ Přítomnost arterio-venózní spojky pro hemodialýzu
■■ Stav po ablaci prsu pro oběhové zatížení končetiny a riziko lymfedému
■■ Obrna končetiny, např. po cévní mozkové příhodě
■■ Masivní otok končetiny
■■ Aplikace látek o vysoké koncentraci pro riziko dráždění žilní stěny
■■ Nesouhlas pacienta
■■ Jiné
2.1.4 Pomůcky a příprava k zavedení

Pacienta je třeba o zavedení periferní žilní kanyly poučit. Somatická příprava nevyža-
duje žádné speciální postupy. Jedná se zejména o očistu místa předpokládané punkce
a umístění pacienta i končetiny do vhodné polohy pro snadné zavedení. Katétr zavá-
díme nejlépe v poloze vleže, popř. vsedě.
Volba velikosti kanyly

Velikost kanyly volíme podle klinické terapeutické indikace a podle poměrů peri-
ferního žilního řečiště. Při výběru uvažujeme vždy poměr velikosti kanyly vzhle-
dem k průsvitu žíly (obr. 2.4). Pamatujte, že katétr nikdy nesmí obturovat vnitřní
průsvit cévy. V distribuci léčiva hraje roli průsvit kanyly vůči průsvitu žíly. Obecně
se dá říci, že čím užší a kratší kanyla v žíle širšího průsvitu, tím je distribuce léčiva
rychlejší. Při rychlejším ředění léků se snižuje chemické dráždění žilní stěny a men-
ší kanyla dráždí méně žílu i mechanicky. V neposlední řadě inzerce menší kanyly
představuje také menší trauma pro pacienta. Doporučení pro volbu velikosti kanyly
je uvedeno v tabulce 2.1.
80
Invazivní vstupy 2
Obr. 2.4 Umístění katétru v žíle
Tab. 2.1 Velikosti intravenózních kanyl a barevné kódování (Volně podle Ústav pro
technickou normalizaci, metrologii a státní zkušebnictví, ČSN EN ISO 10555-5, třídící
znak 85 5825. Sterilní intravaskulární katétry pro jednorázové použití část 5: Periferní
žilní katétry se zaváděcí vnitřní jehlou.)
Barva Gauge Vnější průměr kanyly Indikace
(uvedeno v mm)
novorozenci, malé děti, nekvalitní
žlutá 24 0,7
periferní žilní systém
starší děti a dospělí, dlouhodobá
intravenózní aplikace bez potřeby
modrá 22 0,8–0,9
rychlých průtoků, křehké žíly
u dospělých pacientů
starší děti a dospělí, dlouhodobá
růžová 20 1,0–1,1 intravenózní aplikace, středně rychlé
průtoky, transfuze
perioperační péče, transfuze, rychlé
zelená 18 1,2–1,3
průtoky infuze
bílá 17 1,4–1,5 větší objemy infuze, transfuze
rychlý převod větších objemů infuzí či
šedá 16 1,6–1,8
transfuzí
rychlý převod větších objemů infuzí či
oranžová 14 1,9–2,2
transfuzí
Pomůcky k zavedení katétru

Pomůcky ke kanylaci periferní žíly si připravíme na tác nebo vozík.
■■ Intravenózní kanyla
■■ Spojovací hadička
■■ 10ml injekční stříkačka naplněná fyziologickým roztokem nebo aquou pro injec-
tione
■■ Dezinfekce na kůži
■■ Buničinové čtverečky
■■ Škrtidlo
81
■■ Sterilní krytí k fixaci kanyly

■■ Kotoučková náplast
■■ Ochranné rukavice
■■ Kontejner na ostrý odpad
■■ Uzávěr kanyly
■■ Jednorázová podložka pod ruku nebo buničinu
2.1.5 Technika zavedení

Indikace pro zajištění periferního žilního řečiště obvykle vyplývá z ordinace lékaře.
Veškeré pomůcky si připravíme na tác nebo stolek. Do stříkačky natáhneme sterilní
roztok předem. Dále připojíme spojovací hadičku, kterou propláchneme roztokem.
Pamatujte, že jakákoliv aplikace do žilního řečiště musí být prostá vzduchu pro riziko
vzduchové embolie. Výkonu předchází dezinfekce rukou a během výkonu musí být
použity ochranné rukavice. Podle informací z anamnézy vybereme vhodnou konče-
tinu. Pokud to klinicky lze, volíme nedominantní končetinu. Při stranové volbě paže
je žádoucí uvažovat také např. pozdější pozici na operačním sále či vyšetřovacím stole.
Pomůcky si lze rozbalit těsně před výkonem u lůžka pacienta. Nejprve vizuálně zhod-
notíme žilní systém. Posléze zatáhneme paži škrtidlem. Pokud předpokládáme zave-
dení do kubitální jámy, zatáhneme paži zhruba 3–5 cm nad místem punkce. Pokud
předpokládáme aplikaci katétru na hřbet ruky, zatáhneme škrtidlo zhruba v polovině
předloktí. Pro zvýraznění žíly je vhodné svěšení končetiny pod úroveň srdce, popř.
jemný poklep žíly. Následně vyhmatáme průběh žíly a místo předpokládané punkce
mechanicky očistíme buničinovým čtverečkem a dezinfikujeme. Vypneme kůži a za-
vedeme katétr zhruba 1 cm hluboko. Pokud máme křidélkovou kanylu, držíme ji tzv.
trojitým úchopem (obr. 2.5).
Úhel aplikace se řídí hloubkou uložení cévy. Obecně lze říci, že při zavedení volíme
úhel zhruba 30° a posléze jehlu sklopíme ke kůži. Pokud jsme správně trefili žílu, v sig-
nalizační komůrce se objeví krev. Dále následuje protipohyb, kdy jedna ruka opatrně
zavádí plastový katétr do žíly a druhá ruka vytahuje kovový zavaděč. Tento pohyb jde
ruku v ruce, protože pokud zavedeme jehlu moc hluboko, hrozí riziko perforace žíly.
Pokud naopak odstraníme jehlu příliš rychle ještě v době, kdy je velká část katétru
venku, může se stát, že se měkký katétr při snaze ho zavést bez zavaděče začne ohýbat
a výkon se nezdaří. Katétr zavedeme do žíly úplně celý až po barevnou část kanyly.
Obr. 2.5 Trojitý úchop kanyly
82
Invazivní vstupy 2
Obr. 2.6 Hrot bezpečnostní kanyly, tzv. „zámeček“
Povolíme škrtidlo a tím omezíme přetlak v žíle. Ještě než úplně odstraníme mandren,
podložíme kanylu čtverečky a stiskneme žílu nad koncem katétru. Tím omezíme tok
krve do kanyly pro pozdější riziko úniku krve z kónusu. Následně musíme vytáhnout
kovový mandren a rychle připojit spojovací hadičku se stříkačkou, aby nám neunik-
la krev vně. Kovovou část kanyly vložíme do bezpečnostního plastového kontejneru.
Poté jednou rukou zavedený katétr pořád fixujeme a druhou rukou pomocí stříkačky
aspirujeme krev pro ověření správné pozice kanyly v žíle. Následuje proplach kanyly.
Poté kanylu fixujeme sterilním krytím. Spojovací hadičku uzavřeme zátkou a hadičku
ještě fixujeme náplastí jako prevenci nežádoucí extrakce katétru. Nakonec sundáme
rukavice, dezinfikujeme ruce a dekontaminujeme pomůcky. Podle zvyklostí fixem
popíšeme krytí datem zavedení a záznam provedeme také v dokumentaci.
Pamatujte, že při zavádění nikdy nevracíme kovový mandren do katétru (tzv.
zpětný pohyb). Je zde vysoké riziko odříznutí katétru do krevního oběhu. Proti tomu
jsou konstruovány tzv. bezpečnostní kanyly, u kterých se při povytažení mandre-
nu na hrotu jehly otevírá tzv. kovový zámeček (obr. 2.6). Tento mechanizmus brání
zpětnému vsunutí jehly a zároveň chrání personál proti poranění o ostrý kontami-
novaný předmět.
2.1.6 Komplikace
Možné komplikace periferní žilní kanylace jsou ovlivněny stavem pacienta, lokalizací
zavedení, anatomickými poměry, volbou pomůcek apod. Obecně lze dělit komplikace
na ty, které vznikly při samotném zavedení (např. perforace žíly), a dále na ty, které
souvisí s pozdějším ošetřováním (např. rozvoj infekce).
Mezi komplikace patří:
■■ Zalomení kanyly – objevuje se v souvislosti s aplikací do oblasti velkých kloubů
nebo při neúplném zavedení kanyly.
■■ Neprůchodnost kanyly – způsobená nejčastěji trombem nebo méně často sraženým
roztokem. Prevencí je řádný proplach systému.
■■ Intraarteriální punkce – je způsobena neúmyslným zavedením kanyly do arterie.
V této souvislosti hrozí vysoké riziko krvácení nebo vzniku hematomu.
■■ Hematom – příčinou je vylití krve do podkoží (obr. P2). Jedná se o rozsáhlejší krev-
ní výron uzavřený v měkkých tkáních. Pokud krvácení v podkoží plošně splývá,
hovoříme o sufuzi.
83
■■ Extravazace – únik tekutiny mimo cévu s následnou infiltrací (prosakováním,

průnikem) podkoží. Tato komplikace může být nebezpečná vzhledem k charak-
teru léčiva, např. cytostatika. Pro stupeň infiltrace při i.v. terapii byla stanovena
klinická kritéria (tab. 2.2).
Tab. 2.2 Škála infiltrace (podle Infusion Nursing Society, Infusion Nursing Standard of
Practise, Journal of Infusion Nursing, January/February 2011, ISSN 1533–1458)
Stupeň Klinická kritéria, projevy
0 bez příznaků
1 bledá kůže, ve všech směrech otok < 2,5 cm od místa punkce
bledá kůže, ve všech směrech otok 2,5–15 cm od místa punkce, pohmatově
2
chladné, možná bolestivost
bledá až průsvitná kůže, ve všech směrech otok > 15 cm od místa punkce,
3
pohmatově chladné, možná bolestivost
pohmatově chladné, mírná až střední intenzita bolesti, ztuhlost, bledá až
průsvitná kůže, napjatá prosakující kůže, možná změna barvy kůže, hematomy,
4
otok, v němž se mohou pohmatově tvořit důlky, porucha cirkulace, infiltrace
s únikem látky s následnou tvorbou puchýřů nebo patrným podrážděním
■■ Paravenózní aplikace – týká se zavedení katétru mimo žílu s následnou aplikací

léčiva do okolních měkkých tkání (obr. P3).
■■ Nekróza – trvalé poškození, odumření tkáně. V souvislosti s periferní žilní kany-
lací se jedná zpravidla o příčinu chemického poškození, např. při infiltraci tkáně
cytostatikem.
■■ Embolizace – může být způsobena odříznutím části katétru při zpětném vsunutí
punkční jehly v průběhu zavádění (viz kazuistika), nebo se může jednat o vzdu-
chovou embolii při nežádoucí aplikaci vzduchu do cévního systému.
■■ Zánět – zánět periferní povrchové žíly označujeme jako flebitidu. V souvislosti
s periferní žilní kanylací může mít celou řadu příčin.
–– Mechanická flebitida: její příčinou je nejčastěji mechanické dráždění žilní stě-
ny nepoměrně velkou kanylou oproti průsvitu cévy nebo neadekvátní fixace
kanyly s nežádoucím pohybem.
–– Chemická flebitida: její příčinou je aplikace vysoce koncentrovaných léčiv, která
nejsou určená pro aplikaci do periferního žilního řečiště, a nebo nevhodné ředě-
ní léčiva, např. antibiotik do malého množství nosného roztoku. Celá řada léčiv
není kvůli svým vlastnostem vhodná pro aplikaci do periferní žíly. Jde o látky
s pH pod 5,0 a nad 9,0 nebo o látky hypo- nebo hypertonické. Jako hranice je
udávána osmolarita 500 mosm/l.
–– Infekční flebitida: její příčinou je přítomnost patogenu, např. S. aureus aj. Pokud
infekce nasedla na trombus, hovoříme o tzv. tromboflebitidě. V obecném měřít-
ku se dá říci, že infekce periferní žíly mají klinicky méně závažné důsledky než
např. infekce související s kanylací centrální žíly. Infekce bývá obvykle popsá-
na jako lokální, ale jsou známy i případy s celkovou odezvou. Potom hovoříme
o septické flebitidě. Infekce spojená s periferní žilní kanylací patří mezi katétrové
84
Invazivní vstupy 2
infekce, intravaskulární infekce či infekce krevního řečiště (BSI – bloodstream

infection). Bližší popis klasifikace a cest šíření intravaskulárních infekcí je uve-
den v kapitole centrální žilní kanylace.
Pro objektivní zhodnocení výskytu flebitidy související s periferní žilní kanylací

se používají hodnoticí škály, např. škála pro posouzení flebitidy INS (Infusion Nurses
Society – americké společnosti infuzních sester, tab. 2.3) nebo Maddoxovo kritérium
pro posouzení zánětu žil.
Tab. 2.3 Škála pro posouzení flebitidy (podle Infusion Nursing Standard of Practice,
2011)
Stupeň Klinické projevy, příznaky
0 bez klinických příznaků
1 erytém v místě punkce, možná bolest
2 bolest v místě punkce, erytém nebo otok
bolest v místě punkce, erytém nebo otok, patrný pruh v průběhu žíly, hmatné
3
zduření žíly
bolest v místě punkce, erytém nebo otok, patrný pruh v průběhu žíly, hmatné
4
zduření v průběhu žíly > 2,5 cm, hnisavá sekrece
2.1.7 Péče o pacienta s periferním žilním katétrem

Adekvátní ošetření periferního žilního katétru je neodmyslitelnou součástí ošetřovatel-
ské péče. Současná doporučení pro prevenci katétrových infekcí vycházejí ze studií Cen-
tra pro kontrolu a prevenci nemocí se sídlem v Atlantě. Péče je zaměřena zejména na:
Krytí místa vstupu katétru do kůže

Jednoznačně je podporováno sterilní krytí katétru. Mezi používané typy krytí patří:
■■ Textilní lepicí krytí – výměna krytí je indikována podle potřeby, max. po 24–48 hod.
■■ Textilní lepicí krytí s transparentním okénkem – okénko je umístěno přímo nad
místem vpichu. Tento typ krytí kombinuje výhody textilního obvazu i transparentní
fólie. Umožňuje obvykle dobrou přilnavost a zároveň přehlednost místa. Výměna
je doporučována podle potřeby, obvykle však nejpozději za 72 hod.
■■ Transparentní semipermeabilní fólie – je vhodná pro použití v případě, že vpich
nejeví známky sekrece a pacient se zvýšeně nepotí. Výhodou je dobrá přehled-
nost místa vstupu katétru. Výměna je indikovaná podle potřeby, max. obvykle po
72 hod. Některé fólie jsou impregnovány chlorhexidinem. V tomto případě je in-
dikace výměny až po 7 dnech.
85
Pamatujte
Výměna krytí se řídí doporučením výrobce, standardy ošetřovatelské péče a funkč-
ností krytí. Čím nižší je počet kontaktů s místem vstupu, tím nižší je riziko zavleče-
ní infekce (obvykle se nedoporučuje výměna dříve než za 24 hod.). Vyměňte krytí
vždy, když je vlhké, odlepené či špinavé. Používání antiseptických či antibiotických
mastí a mastných krytí není v prevenci infekce doporučováno.
Převaz katétru
Převaz je indikován podle potřeby a podle typu krytí (viz výše). Převaz obvykle prová-
dí sestra. Převazu předchází řádná příprava pomůcek na tác či stolek. Mezi pomůcky
k převazu katétru patří:
■■ Nesterilní čisté rukavice
■■ Antiseptický kožní roztok (chlorhexidin, alkohol, jod apod.)
■■ Sterilní tampony
■■ Čisté sterilní krytí
■■ Náplast
■■ Lihový fix
Nejdříve si připravíme pomůcky na dosah ruky. Provedeme hygienickou dezinfekci

rukou, poté si oblékneme rukavice a předem rozbalíme pomůcky. Následně opatrně
odlepíme původní krytí a provedeme dezinfekci a mechanickou očistu místa punk-
ce. Směr dezinfekce je od místa zavedení vně. Po zaschnutí dezinfekce přiložíme čisté
sterilní krytí. Celý převaz provedeme asepticky. Poté jsou odstraněny rukavice a pro-
vedena dezinfekce rukou. Nakonec podle potřeby fixujeme kanylu pruhem náplasti
a podle zvyklostí pracoviště popíšeme krytí datem dnešní výměny a datem následného
převazu. Záznam provedeme také v dokumentaci pacienta. V souvislosti s převazem
a celkovou péčí aspirací vyzkoušíme funkčnost katétru. V případě, že je původní krytí
výrazně znečištěné např. krví, vyměníme si v průběhu převazu rukavice.
Úkol
Zopakujte si indikace pro hygienickou dezinfekci rukou a pamatujte, že používání
rukavic není důvodem pro omezení hygienické dezinfekce rukou.
Kontrola známek infekce

Případný rozvoj infekce se obvykle manifestuje místními příznaky, jako je zarudnutí
v místě zavedení, sekrece, dále hmatné zatvrdnutí v průběhu žíly. Pacient může po-
ciťovat bolest při palpaci nebo při aplikaci léčiva (tab. 2.3). Přítomnost infekce často
bývá spojena s neprůchodností katétru.
Při zachycení některého z projevů rozvíjející se infekce provede sestra záznam
v dokumentaci a předá informaci ošetřujícímu lékaři.
Uzavření katétru
Při používání PŽK volíme vhodný typ uzávěru. Katétr zavíráme podobně jako cen-
trální žilní katétr plastovou luer zátkou (combi stopper, obr. 2.7a) nebo bezjehlovou
86
Invazivní vstupy 2
Obr. 2.7 Pomůcky k uzavření katétru: a – bezjehlová spojka, b – luer zátka (kombi),
c – plastový mandren
spojkou (obr. 2.7b). Použití těchto pomůcek je popsáno v kapitole 2.2. Další možnos-
tí uzavření periferního žilního katétru je použití plastového mandrenu (obr. 2.7c).
Mandren volíme vzhledem k velikosti kanyly podle barevného rozlišení. Mandren
obturuje vnitřní průsvit kanyly, a tudíž brání vzniku krevní sraženiny uvnitř průsvitu
a neprůchodnosti. Nevýhodou je riziko úniku krve při jakémkoliv vstupu do kanyly
a krátká vzdálenost mezi zevním prostředím a cévou, která zvyšuje riziko rozvoje in-
fekce. Použití heparinové zátky pro uzavření periferních žilních katétrů není nutné.
Pro plnění katétru a spojovací hadičky plně postačuje sterilní fyziologický roztok.
Aplikace léčiva do periferního žilního katétru

Do periferního žilního katétru lze aplikovat léčivo určené k intravenózní aplikaci, ale
s ohledem na jeho chemické vlastnosti. Tato informace bývá uvedena v příbalové in-
formaci a řídí se ordinací lékaře. Jakékoliv léčivo určené k intravenózní aplikaci musí
být připraveno za aseptických podmínek. Před vstupem do periferního žilního katétru
používáme ochranné rukavice a pracujeme tzv. non-touch technikou, což znamená,
že se nedotýkáme sterilních spojů a kónusů. Před vstupem do katétru je třeba očistit
spoj, popř. bezjehlovou spojku sterilním čtverečkem s dezinfekcí. Pokud není katétr
uzavřen bezjehlovou spojkou se speciálním mechanizmem, uzavíráme lumen zalo-
mením spojovací hadičky mezi prsty. Tato možnost odpadá při uzávěru obturačním
mandrenem. Katétr bychom měli proplachovat opatrně a vyvarovat se nadměrné fy-
zické síly, neboť může dojít k nežádoucímu spláchnutí velkého trombu do oběhu nebo
k mechanickému poškození katétru. Do katétru podáváme léky bolusově a nebo po-
mocí infuze. Před, mezi a po podání nekompatibilních léků by měl být vždy použit
proplach fyziologickým roztokem nebo aquou pro injectione.
Aplikace infuze do periferního žilního katétru

Do periferního žilního katétru aplikujeme infuzní roztoky i kompletní parenterální
výživu (nízké osmolarity) buď volně, anebo pomocí pumpy či lineárního dávkovače.
V souvislosti s nutností aplikovat více léků najednou lze použít vícecestný kohout. Po-
87
stup aplikace infuze do periferního žilního katétru naleznete v kapitole Infuze a vý-
měnu jednotlivých částí infuzního systému v kapitole 2.2.
2.1.8 Odstranění periferního žilního katétru

Mezi indikace pro extrakci katétru patří ukončená intravenózní léčba. V případě, že
stav pacienta nevyžaduje zajištění periferního žilního řečiště, je každý den zavedení
navíc zbytečným rizikem pro rozvoj infekce. Dále sem může patřit zavedení centrál-
ního žilního katétru, neprůchodnost katétru, některá z výše popsaných komplikací
nebo uplynutí maximální možné doby pro zavedení katétru, která je dána standar-
dem ošetřovatelské péče. Podle Centra pro prevenci a kontrolu nemocí se doporučuje
ponechat periferní žilní katétr v místě 72–96 hod. Jestliže jsme limitováni kvalitou
periferního žilního systému a nejsou přítomny žádné související známky komplikací,
lze katétr ponechat nad rámec stanovené doby. Toto by však mělo probíhat vždy po
domluvě s lékařem a s adekvátním zápisem v dokumentaci pacienta. Místo zavedení
katétru musí být v tomto případě pečlivěji sledováno a ošetřováno. Katétr zavedený za
nejistých aseptických podmínek, např. v přednemocniční péči či v rámci resuscitace,
by měl být odstraněn nejpozději za 48 hod. Vzhledem k tomu, že periferní žilní katétr
je fixován pouze lepením, setkáme se občas s případem nežádoucí extrakce katétru
samotným pacientem.
Periferní žilní katétr odstraňujeme v ochranných rukavicích. Nejprve opatrně od-
lepíme krytí. Poté na místo punkce přiložíme dezinfikovaný čtvereček nebo tamponek
a katétr šetrně odstraníme. Místo po katétru přelepíme a provedeme lehkou kompre-
si prsty. Pokud je pacient schopen, může si místo komprimovat sám. Doba komprese
je zhruba 3–5 min. Zvýšené riziko krvácení z místa punkce se vyskytuje u pacientů
warfarinizovaných.
Kazuistika
Na chirurgické oddělení byla přijata devítidenní holčička s diagnózou subileózní stav.
Převozovou službou jí byla zajištěna periferní žíla intravenózní kanylou v levé kubitě.
Novorozenec byl na oddělení zajištěn, proběhla potřebná vyšetření a byl předán na
operační sál. Na operačním sále byla zajištěna druhá žíla na pravé nožičce. Po ná-
vratu z operačního sálu bylo děvčátko standardně zajištěno. Při napojování infuze
do kanyly zavedené v levé kubitě se zjistilo prosáknutí sterilního krytí kanyly. Infuze
byla tedy napojena do zajištěné žíly na nožičce a kanyla z levé horní končetiny vyta-
žena. Vytažená kanyla však nebyla celá (obr. P4a). Holčičce byl proveden rtg ručičky,
kde byl zbytek kanyly na snímku viditelný (obr. P4b). Zbytek kanyly se následně bez
komplikací chirurgicky odstranil (obr. P4c). Kanyla byla pravděpodobně poškozena
při napichování žíly opakovaným zavedením mandrenu do kanyly. Úlomek kany-
ly byl v žíle, poté co se zbylá část kanyly povysunula, došlo k prosakování obvazu.
Kanyla byla zavedena 6 hod. a vykapalo do ní 115 ml 1/2 R a 40 ml 5% albuminu.
Autorky kazuistiky: Bc. Hana Chlumová, Mgr. Petra Sedlářová
Literatura
■■ BC CHILDREN’S HOSPITAL. INFILTRATION AND PHLEBITIS SCALES,
BCCH Child & Youth Health Policy and Procedure Manual, 2012. Dostupné z:
88
Invazivní vstupy 2
http://bccwhcms.medworxx.com/Site_Published/bcc/document_render.aspx? do-
cumentRender.IdType=32&documentRender.GenericField=1&documentRender.
Id=5282 (cit. 21. 3. 2014)
■■ CAMP-SORRELL, D. Access device guidelines: Recommendations for nursing practice
and education. Pittsburgh: Oncology Nursing Press, Inc., a subsidiary of the On-
cology Nursing Society, 1996.
■■ CDC Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2011. Do-
stupné z://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf. (cit. 14. 4. 2014).
■■ INFUSION NURSING SOCIETY: Infusion Nursing Standard of Practise. Journal
of Infusion Nursing, January/February 2011. ISSN 1533–1458.
■■ INTRAVENOUS NURSES SOCIETY: „Infusion Nursing Standards of Practice.“
Journal of Intravenous Nursing, 2000, 23 (6S).
■■ KHAN, M.S., HOLMES, J.D. Reducing the morbidity from extravasation injuries.
Ann Plast Surg, 2002; 48 (6): 628–632; discussion 632.
■■ LAVERY, I., INGRAM, P. Venepuncture: best practise. Nursing Standard, 2005, 4,
55–65. ISSN 0029-6570.
■■ MASOORLI, S. Infusion therapy lawsuits: an occupational hazard. Journal of In-
travenous Nursing, 1995, 18 (2), 88–91.
■■ MAYHALL, G. Hospital epidemiology and infection control. 4th ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins, 2012. ISBN-13: 978-1-60831-300-6.
■■ MILLAM, D.A., MASOORLI, S. Avoiding the Pitfalls of i.v. Therapy. Nursing
Spectrum Cit. (2003). Dostupné z: http://nsweb.nursingspectrum.com/ce/ce94.
htm (cit. 25. 10. 2014).
■■ REYNOLDS, C. Extravasation Management. 2003. Dostupné z: http://www.musc.
edu/pedres/pharmacy/extravasation_management_revised.htm (cit. 21. 10. 2014).
■■ ROSENTHAL, K. Infiltrations & Extravasations. Resource Nurse. Dostupné z: http://
www.resourcenurse.com/feature_infiltration.html (cit. 8. 4. 2014).
■■ ÚSTAV PRO TECHNICKOU NORMALIZACI, METROLOGII A STÁTNÍ ZKU-
ŠEBNICTVÍ, ČSN EN ISO 10555-5, třídící znak 85 5825. Sterilní intravaskulární ka-
tétry pro jednorázové použití část 5: Periferní žilní katétry se zaváděcí vnitřní jehlou.
■■ WEINSTEIN, S. Plumer’s Principles and Practices of Intravenous Therapy. 7th ed.
Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2000. Kapitoly 4, 9, 10 a 19.
2.2 Centrální žilní kanylace

Cíle kapitoly
■■ Znát indikace a kontraindikace zavedení jednotlivých typů centrálních žilních
katétrů.
■■ Umět adekvátně pečovat o pacienta s centrálním žilním katétrem.
■■ Znát možné komplikace centrální žilní kanylace, umět je identifikovat a vědět, jak
Základní pojmy: centrální žilní kanylace, centrální žilní katétr, Seldingerova tech-
nika, Hickmanův katétr, PICC katétr, Swanův-Ganzův katétr, infekce krevního řeči-
ště, odběry krve z centrálního žilního katétru, centrální žilní tlak, bezjehlové spojky,
heparinová zátka.
89
Víte, že…
…průkopníkem techniky centrální žilní kanylace byl německý lékař Werner Theo-
dor Otto Forssmann (1904–1979)? V roce 1929 pracoval v nemocnici v Eberswalde
a přes zákaz svého nadřízeného provedl první kanylaci centrální žíly. V tomto ex-
perimentu mu tajně pomáhala sestra Gerda Ditzen, která zajistila sterilní materiál
a nabídla se, aby zavedl katétr jí. Forssmann ji nechtěl ohrozit, a proto zavedl katétr
sám sobě přes žílu v loketní jamce. V roce 1956 mu byla udělena Nobelova cena za
fyziologii a medicínu. Metodu centrální žilní kanylace inovoval francouzský lékař
Robert Aubaniac, který v roce 1952 poprvé kanyloval venu subclavii u 72letého
obézního pacienta. Další posun centrální žilní kanylace byl zaznamenán v roce
1953, kdy švédský radiolog Sven Ivar Seldinger popsal metodu výměny katétru po-
mocí zaváděcího drátu. Upravená verze Seldingerovy techniky se jako standardní
přístup používá dodnes.
Charakteristika
Centrální žilní kanylace (katetrizace, CŽK) je metoda zavedení speciálního katétru
do centrálního žilního řečiště. Katétr obvykle ústí na pomezí duté žíly a pravé srdeční
síně (obr. 2.8). Výhodou oproti kanylaci periferní žíly je možnost aplikace látek o vyšší
koncentraci, rychlost převodu a možnost aplikace více léčiv současně při použití ví-
cepramenného katétru.
2.2.1 Typy centrálních žilních katétrů

Centrální žilní katétr je podle typu speciálně technologicky vyvinutý katétr. Katétry
bývají vyrobeny z polyuretanu, silikonu, vialonu, teflonu, polyvinylu nebo polyetylenu.
Katétry mají antitrombogenní hladký povrch a jsou hydrofilní. Běžně používaný krát-
kodobý katétr se skládá z vnitřního katétru, svodné plotny a zevních pramenů (obr. 2.9).
Obr. 2.8 Uložení katétru v centrální žíle
90
Invazivní vstupy 2
luer kónus s uzávěrem
svodná plotna s otvory pro fixaci
jednotlivé
zevní prameny
posunovatelná fixační objímka
značení délky katétru
jednotlivá ústí pramenů
Obr. 2.9 Konstrukce centrálního žilního katétru
Centrální žilní katétry lze rozdělit z několika pohledů.
Podle doby zavedení

Určení hranice pro to, abychom označili katétr za krátkodobý, střednědobý nebo
dlouhodobý, není jednotné. V této publikaci bude použito dělení, které bylo defino-
vané v roce 2010 na londýnském multidisciplinárním kongresu věnovaném žilním
přístupům.
■■ Krátkodobé katétry – běžně používané v akutní nemocniční péči, doba použití se
pohybuje zhruba kolem 7 dní až 3 týdnů.
■■ Střednědobé katétry – doba použití se pohybuje zhruba do šesti týdnů; do této
skupiny patří např. PICC katétr.
■■ Dlouhodobé katétry – jsou určené pro dlouhodobé použití (déle než šest týdnů),
a to po dobu několika měsíců až let, indikací je např. dlouhodobá parenterální vý-
živa v domácím prostředí
Podle počtu lumen (pramenů)

■■ Jednopramenné – jednocestný katétr; v akutní péči se používá zřídka.
■■ Vícepramenné – dvoucestné, trojcestné i vícecestné katétry (max. cca pěticestné).
Volba katétru závisí na klinické indikaci zavedení.
Podle impregnace
■■ Neimpregnované – katétry bez speciálního antimikrobiálního ošetření.
■■ Impregnované – katétry jsou potaženy nebo ošetřeny antimikrobiálními látkami.
Používají se např. antibiotika (např. minocyklin, rifampicin), chlorhexidin, stříbro,
platina, uhlík, polyhexanid aj.
91
Zvláštní typy
Podle indikace pro implantaci lze volit z různých typů centrálních žilních katétrů.
K dispozici jsou katétry pro dlouhodobé zavedení nebo pro měření hemodynamických
parametrů v intenzivní péči. Ke specifickým typům centrálního žilního katétru patří
implantabilní venózní port, který bude popsán v kapitole 2.3.
Hickmanův katétr
Hickmanův katétr je podkožně tunelizovaný centrální žilní katétr, který je určený
pro dlouhodobé použití (obr. 2.10). Vně je vyvedena hadička s luer koncovkou. Indi-
kací je např. aplikace parenterální výživy v domácím prostředí. V prvních dnech po
implantaci je doporučováno sterilní krytí. Po zhojení katétru již nemusí být vyústění
kryto obvazem.
PICC katétr (peripherally inserted central catheter)

PICC katétr se zavádí cestou periferní žíly na paži a jeho konec ústí na přechodu hor-
ní duté žíly v pravou srdeční síň (obr. 2.11). Bývá veden cestou v. basilica, v. cephalica
nebo v. brachialis. Je indikován pro střední až dlouhodobé použití až cca do 1 roku.
Hemodialyzační katétr
Hemodialyzační katétr je speciální katétr určený pro pacienty, jejichž stav vyžadu-
je hemodialýzu. Může být netunelizovaný, který je určený pro krátkodobé použití
(obr. P5), a nebo tunelizovaný, kdy je vedený pod kůží, což snižuje riziko výskytu in-
fekce. Hemodialyzační katétr se skládá z pramene, jímž je krev odebírána z krevního
oběhu, následně prochází hemodialyzačním přístrojem a posléze je druhým prame-
nem vracena zpět do oběhu.
Swanův-Ganzův katétr
Swanův-Ganzův centrální žilní katétr (obr. 2.12) je speciální splavný (plovoucí) ba-
lonkový centrální žilní katétr, jehož použití je indikováno zejména v intenzivní, re-
manžeta
Obr. 2.10 Hickmanův katétr Obr. 2.11 PICC katétr
92
Invazivní vstupy 2
balonek vstup pro

plnění balonků
modulový konektor
proximální lumen
mediální lumen
distální lumen
Obr. 2.12 Swanův-Ganzův centrální žilní katétr
suscitační, kardiologické či kardiochirurgické oblasti péče. Obvykle se zavádí přes

zavaděč cestou pravé vena jugularis interna, ale jsou popsány případy zavedení také
cestou vena femoralis. Po zavedení zhruba 20 cm katétru se balónek plní předepsa-
ným množstvím vzduchu a dále je unášen ve směru proudu krve. Indikací pro zave-
dení je např. perioperační období v kardiochirurgii, respirační selhání, šokové stavy,
akutní infarkt myokardu a jeho možné komplikace, srdeční selhání, multiorgánové
selhání aj. Smyslem pravostranné srdeční katetrizace je tzv. hemodynamické měření.
Swanův-Ganzův katétr umožňuje měření tlaků v pravé síni, tlaku v arterii pulmona-
lis, nepřímo pak tlaku v zaklínění, měření srdečního výdeje termodiluční metodou,
měření srdečního výdeje a saturace venózní krve kyslíkem aj. V současné době se
používá vzácněji.
Groshongův katétr
Jedná se o tunelizovaný centrální žilní katétr (popř. vedený z periferní žíly) ze siliko-
nové hmoty opatřený zpětným ventilem, jehož funkcí je zabránit vzduchové embolii
a refluxu krve. manžeta
Broviacův katétr
Broviacův katétr (obr. 2.13) je tu-
nelizovaný katétr, který je v místě
vstupu opatřený speciální manže-
tou, jež svým mechanickým účin-
kem snižuje riziko vzniku infekce.
Obr. 2.13 Broviacův katétr
93
2.2.2 Místa zavedení

Centrální žilní katétr bývá obvykle veden cestou:
■■ Horní duté žíly:
–– vena subclavia,
–– vena jugularis,
–– přes periferní žíly: v. basilica, v. cephalica nebo v. brachialis.
■■ Dolní duté žíly:
–– vena femoralis.
Mezi netradiční a zřídka se objevující přístupy patří např. kanylace via v. inter-
costalis, v. brachiocephalica, v. renalis, v. azygos a v. hemiazygos aj.
2.2.3 Indikace a kontraindikace centrální žilní kanylace

Indikace centrální žilní kanylace
■■ Předpoklad dlouhodobé terapie, např. cytostatika a parenterální výživa
■■ Aplikace látek s pH pod 5,0 a nad 9,0
■■ Aplikace látek při osmolaritě více než 500 mosm/l
■■ Měření centrálního žilního tlaku a jiných hemodynamických parametrů
■■ Mimotělní eliminační metody, např. hemodialýza
■■ Aplikace vazoaktivních léků
■■ Interní dočasná stimulace myokardu
■■ Odběry krve k diagnostickým účelům
■■ Těžký stav s kolabovanými a zdevastovanými periferními žilami
■■ Edém končetin
■■ aj.
Kontraindikace centrální žilní kanylace

Kontraindikace centrální žilní kanylace se řídí podmínkami ze strany stavu pacienta
a dále personálním a technickým zajištěním zařízení. Zahrnují zejména:
■■ Infekce v místě vstupu
■■ Anatomická obstrukce cévy (např. trombóza, anatomická odchylka)
■■ Závažné koagulopatie
■■ Syndrom horní duté žíly
■■ Přítomnost stimulačních elektrod
■■ Nedrénovaný pneumotorax na protilehlé straně
■■ Závažné poranění v místě zavedení (např. fraktura subclavie při punkci v. subclavia)
■■ Neschopnost zařízení řešit možné komplikace
■■ Neznalost techniky
■■ Neschopnost zajistit hygienicko-epidemiologický režim v prevenci infekce krev-
ního řečiště
■■ Nesouhlas pacienta
To, zda se jedná o absolutní či relativní kontraindikace a v jaké míře mohou ohrozit
pacienta, zvažuje na základě momentálních priorit lékař.
94
Invazivní vstupy 2
2.2.4 Pomůcky a příprava k zavedení

Příprava k zavedení (inzerci)
Centrální žilní katétr bývá zaváděn na operačním sále, malém sálku, popř. na lůžku
pacienta. Výkonu předchází souhlas pacienta s výkonem, kdy lékař pacientovi vysvětlí
indikace a možné komplikace spojené s kanylací centrální žíly. Sestra připraví steril-
ní stolek (příprava sterilního stolku je popsána v kapitole č. 8). Ke kanylaci centrální
žíly lze použít kompletní balíčky firemně připravené k tomuto výkonu. Setkáváme se
s různými typy, které se liší kompletací pomůcek. Některé obsahují pouze pomůcky
k zavedení, jiné jsou zkompletované včetně ochranného oblečení pro personál, steril-
ní vody, nástrojů apod. Jindy máme k dispozici pouze balený katétr s příslušenstvím
a ostatní pomůcky připravujeme samostatně.
Pomůcky k zavedení katétru

K zavedení běžně používaného krátkodobého centrálního žilního katétru je zapotřebí:
■■ Celokovový stolek
■■ Dvě neperforované sterilní roušky na sterilní stolek
■■ Jedna perforovaná rouška k rouškování místa vpichu
■■ Dezinfekce (resp. kožní antiseptikum); chlorhexidin, alkohol nebo jodová dezin-
fekce (věnovat pozornost alergii na jod)
■■ Čepice pro pacienta
■■ Sterilní čtverce
■■ Sterilní nůžky, peán, skalpel, popř. jehelec
■■ Sterilní šicí vlákno s jehlou pro naložení stehů
■■ Sterilní voda ve sterilní misce
■■ Sterilní stříkačka a jehla
■■ Lokální anestetikum – nejčastěji používaným prostředkem je mesocain, 1% injekč-
ní roztok, méně často se používají anestetické náplasti či masti
■■ Koncovky pro uzavření katétru
■■ Sterilní krytí
■■ Plastový kontejner na ostrý odpad
■■ Set s centrálním žilním katétrem
Set s centrálním žilním katétrem má obvykle toto složení:

■■ Katétr
■■ Vodicí drát s „J“ zakončením v plastovém krytu
■■ Punkční jehla
■■ Dilatátor
■■ Jednorázový skalpel
■■ Stříkačka
Ochranné pomůcky personálu

Výkon provádí lékař za asistence sestry. Osobní ochranné pomůcky personálu snižují
riziko infekce pro pacienta a zároveň snižují riziko přenosu možné infekce z pacienta
na personál a případné následné nozokomiální šíření.
95
Ochranné pomůcky lékaře

■■ Sterilní rukavice
■■ Sterilní empír (bývá součástí setů)
■■ Čepice
■■ Ústenka
Ochranné pomůcky sestry

■■ Nesterilní empír
■■ Čepice
■■ Ústenka
■■ Podle potřeby nesterilní rukavice
Před výkonem a po výkonu je samozřejmé provedení hygienické dezinfekce rukou

u obou členů týmu.
Příprava pacienta
Příprava začíná seznámením pacienta s výkonem. Lékař seznámí pacienta s indikací
k zavedení centrálního žilního katétru a možnými komplikacemi. Následně je pacien-
tovi předložen k podpisu informovaný souhlas. Podle potřeby je indikována příprava
místa zavedení. Značně ochlupený hrudník je třeba oholit. V současné době se dává
přednost kliprování, což je zastřihování ochlupení těsně nad kůží pomocí speciálního
strojku. Tato technika značně snižuje riziko poranění kůže a následný rozvoj kožní in-
fekce. Pokud už je zvoleno holení místa vpichu, je doporučeno opatrné holení nasucho
těsně před výkonem. Pacient by měl mít před výkonem zavedený periferní žilní katétr.
Během výkonu je žádoucí sledovat fyziologické funkce, a to zejména EKG a saturaci
hemoglobinu kyslíkem. Poloha pacienta závisí na lokalizaci zavedení. Pokud je katétr
aplikován do v. subclavia či v. jugularis, bude pacient uložen do Trendelenburgovy
polohy. Hlava pacienta bude odvrácena na opačnou stranu, než je místo zavedení,
a u zavedení do v. subclavia se doporučuje podložit ramena či vložit pomůcku válco-
vitého tvaru mezi lopatky. Při inzerci katétru do v. femoralis bude pacient uložen do
anti-Trendelenburgovy polohy. Dále následuje řádná dezinfekce místa předpokláda-
ného vstupu katétru. Doporučuje se, aby jodová dezinfekce na kůži působila nejméně
2 min či déle. Ostatní typy dezinfekčních roztoků se nechávají působit do zaschnutí.
Po dezinfekci místa následuje rouškování. Používá se jednorázová perforovaná rouška
(tj. s otvorem), která může být opatřena lepicími pruhy pro lepší fixaci ke kůži.
Výkon je obvykle prováděn v lokální anestezii. Při nespolupráci pacienta může být
indikována krátkodobá analgosedace.
2.2.5 Technika zavedení

Nejčastěji používanou metodou je Seldingerova technika (obr. 2.14). Centrální žilní
katétr se zavádí bez vizuální kontroly nebo za kontroly ultrasonografem. Po dezinfekci
místa vpichu a rouškování sestra nabídne lékaři do sterilní stříkačky lokální anesteti-
kum z odlomené ampule. Lékař provede infiltraci kůže a podkoží lokálním anesteti-
kem. Následně směřuje punkční jehlu se stříkačkou naplněnou sterilní tekutinou do
žíly. Známkou nabodnutí žíly je aspirace tmavé krve. Následně je odstraněna stříkač-
ka a jehla ucpána prstem ve sterilní rukavici proto, aby nedošlo k nasátí vzduchu do
96
Invazivní vstupy 2
1) 2)
3) 4)
5) 6)
Obr. 2.14 Seldingerova technika
žíly. Některé sety jsou již technicky vybaveny proti vytékání krve či nasátí vzduchu.
Posléze je punkční jehlou veden kovový zavaděč se zakončením do tvaru písmene „J“.
Pokud je zavaděč zaveden do pravé síně, obvykle se objeví arytmie. Poté se odstraní
punkční jehla, provede se drobná incize kůže pomocí skalpelu a po zavaděči se vede
plastový dilatátor, který dilatuje kanál podkoží. Po dilataci podkoží se po vodiči vede
již samotný katétr, jehož všechna lumen jsou předem naplněna sterilním roztokem.
Zavaděč je během inzerce katétru třeba řádně fixovat. Katétr je zaváděn tak daleko,
aby byl jeho konec umístěn zhruba 3 cm před ústím horní duté žíly do pravé síně.
Dále je potřeba zkontrolovat, zda lze ze všech lumen aspirovat krev a volně aplikovat
tekutina. Následně je katétr uzavřen sterilními koncovkami a přišit ke kůži v oblasti
klipu, který fixuje délku zavedení přímo u vstupu ke kůži a dále v oblasti plotny. Pa
cient mívá obvykle přiloženy čtyři stehy. Nakonec je místo vstupu katétru a fixace stehy
kryto sterilním obvazem. Výhodou této metody je malá traumatizace podkoží a žíly.
Další používanou metodou je způsob zavedení podle Desilleta-Hoffmanna. Tato
technika je používána zejména při zavedení plicnicových Swanových-Ganzových ka-
tétrů. Nejprve je nabodnuta žíla punkční jehlou, přes kterou je zaveden kovový vodič.
Dále je odstraněna jehla, provedena drobná incize a následně je po vodiči zavedena
pochva (tzv. sheath) s dilatátorem. Poté je dilatátor odstraněn a vnitřkem pochvy je
veden samotný katétr. Následně se sheath fixuje stehem ke kůži. Modifikovanou me-
todou je použití trhací pochvy, tzv. systém peel away.
Úloha sestry během zavedení katétru spočívá v asistenci lékaři a sledování pacien-
ta. Sestra v úvodu podává lékaři odlomenou ampuli s lokálním anestetikem, následně
sleduje stav pacienta na monitoru vitálních funkcí, sleduje pacienta vizuálně a vede
97

s ním komunikaci. Podle potřeby vybaluje a podává materiál. Nakonec sestra ošetří
místo vstupu katétru a překryje ho sterilním materiálem. Neoddělitelnou činností je
úklid pomůcek a prostředí. Ostré předměty se odstraňují do plastového kontejneru
pro ostrý biologicky kontaminovaný odpad, ostatní materiál a osobní ochranné po-
můcky personálu do koše pro infekční odpad. Po výkonu je samozřejmostí mytí a hy-
gienická dezinfekce rukou. Nakonec se provede záznam v dokumentaci a uschová se
kód z balení katétru.
Správná pozice katétru je identifikována pomocí zobrazovacích metod, a to buď
pomocí ultrasonografie či rentgenu. Rentgenový snímek se pořizuje buď nativní, kdy
je pozice katétru indikována na základě rentgen kontrastní špičky, nebo snímek s po-
užitím kontrastní látky. Kontrola po zavedení je také indikována pro odhalení mož-
ných komplikací, např. pneumotoraxu. Mezi další metody ověření správnosti zavedení
patří sledování délky zavedení a aspirace venózní krve. Než sestra zahájí aplikaci do
katétru, musí být toto schváleno lékařem. V současné době se používá systém tzv. bez-
pečnostních protokolů o zavedení centrálního žilního katétru.
2.2.6 Komplikace
Možné komplikace centrální žilní kanylace jsou ovlivněny stavem pacienta, lokalizací
zavedení, anatomickými poměry, volbou pomůcek apod. Obecně lze dělit komplikace
na ty, které vznikly při samotném zavedení (např. pneumotorax), a dále na ty, které
souvisejí s pozdějším ošetřováním (např. rozvoj infekce).
Mezi komplikace patří pneumotorax (nejvyšší výskyt u v. subclavia), punkce ar-
terie (a. subclavia, a. carotis, a. femoralis podle lokalizace), krvácení do mediastina,
hemotorax a chylotorax, dále hemoragie s možnými dechovými obtížemi, eroze cév-
ní stěny, trombóza, vzduchová embolie, katétrová embolie, perikardiální tamponáda,
sekundární malpozice, při zavedení do v. jugularis připadá v úvahu poranění trachey,
popř. perforace manžety endotracheální roury či tracheostomické kanyly u pacienta
na umělé plicní ventilaci. V neposlední řadě mezi komplikace centrální žilní kanylace
patří rozvoj infekce.
Infekce spojená s centrální žilní kanylací bývá také označována jako katétrová
infekce, intravaskulární infekce či infekce krevního řečiště (tyto názvy jsou nadřaze-
né infekci spojené s CŽK, neboť nespecifikují lokalizaci katétru). V současné době se
také běžně používají anglické názvy bloodstream infection (BSI) nebo catheter-related
bloodstream infections (CRBSI).
Patogeneze katétrových infekcí zahrnuje šíření infekce (kolonizace, kontaminace)
cestou:
■■ Extraluminální – migrace mikroorganizmů kolonizujících kůži probíhá cestou
po katétru.
■■ Intraluminální – šíří se vnitřním průsvitem katétru, např. kontaminovaným roz-
tokem.
■■ Endogenní – vyskytuje se jako sekundární infekce a šíří se hematogenní cestou
z jiného místa infekce, např. z infikované rány či z močových cest.
■■ Přímá kontaminace – představuje kontaminaci katétru při zavádění rukama nebo
jinou pomůckou.
Cesta šíření katétrové infekce je znázorněna na obrázku 2.15.
98
Invazivní vstupy 2
1) intraluminální cesta
b) kontaminovaný
3) metastatická cesta, např. zanesení konec
patogenu krevní cestou ze vzdáleného a) kontaminovaný
místa organizmu infuzát
2) extraluminální cesta,
např. kožní flóra, chybný proces
dezinfekce, nevhodné krytí
kůže
žíla
trombus
Obr. 2.15 Cesta šíření katétrové infekce
Katétrové infekce krevního řečiště podle závažnosti

■■ Lokální – např. absces v místě zavedení.
■■ Nekomplikované – např. katétrové infekce, u kterých po odstranění katétru ne-
přetrvávají příznaky.
■■ Komplikované – např. infekční endokarditida, septická tromboflebitida centrální
žíly apod.
Mezi patogeny, které nejčastěji vyvolávají infekci krevního řečiště, patří koagulá-
za negativní stafylokoky, Enterococcus sp., Staphylococcus aureus, Candida albicans,
Enterobacter sp., Pseudomonas aeruginosa a další.
Na základě celé řady studií byly identifikovány rizikové faktory, které ovlivňují
výskyt infekce spojené s kanylací centrální žíly. Patří mezi ně:
■■ Materiál katétru – v tomto případě záleží na poréznosti materiálu (s nižším rizikem
je spojován teflon a polyuretan, naopak vyšší riziko vykazuje PVC a polyetylen)
■■ Hyperglykemie u diabetiků
■■ Zkušenosti lékaře při zavádění a s tím související např. ultrasonografická navigace
(traumatizace tkání, opakované pokusy)
■■ Asepse při zavádění katétru (např. vyšší riziko se vyskytuje u akutně zaváděných
katétrů)
■■ Aplikace parenterální výživy
■■ Délka trvání zavedení katétru (s délkou zavedení úměrně stoupá riziko výskytu
infekce)
■■ Používání antibiotik a antiseptik (např. nosní antiseptické roztoky snižují výskyt,
u ATB nebyl potvrzen účinek na incidenci)
■■ Lokalizace zavedení:
–– v. femoralis: vyšší riziko – blízkost genitálií a konečníku (např. inkontinence),
zároveň omezuje mobilitu a zvyšuje riziko trombózy,
99
–– v. jugularis: vyšší riziko – blízkost dýchacích cest, vousy, vlasy, mechanický

pohyb hlavou,
–– v. subclavia: ve vztahu k riziku infekce nejvýhodnější,
–– blízkost jiných ran: např. tracheostomie apod.
■■ Ošetřování místa zavedení a manipulace s katétrem
Současná doporučení pro prevenci katétrových infekcí vycházejí ze studií Centra

pro kontrolu a prevenci nemocí se sídlem v Atlantě.
2.2.7 Péče o pacienta s centrálním žilním katétrem

Tato kapitola je zaměřena na péči o hospitalizovaného pacienta s krátkodobým centrál-
ním žilním katétrem. Časová délka zavedení katétru se řídí indikací lékaře na základě
potřeby katétru a klinických příznaků. Rutinní výměna není jednoznačně doporučová-
na. Postupy ošetřovatelské péče o pacienta se zavedeným centrálním žilním katétrem
mají významně preventabilní charakter ve vztahu k rozvoji infekce.
Krytí místa vstupu katétru do kůže

Jednoznačně je vyžadováno sterilní krytí katétru. Mezi používané typy krytí patří:
■■ Mulové sterilní čtverce – použití se doporučuje např. prvních 24 hod. po inzerci
katétru pro možné krvácení. Tento typ vyžaduje důkladné přelepení. Jako nej-
vhodnější se jeví plošná textilní náplast. Výměna tohoto krytí je indikována podle
potřeby, max. po 24–48 hod.
■■ Textilní lepicí krytí – vhodné je použití v případě, že se pacient např. potí. Výměna
krytí je indikována podle potřeby, max. po 24–48 hod.
■■ Textilní lepicí krytí s transparentním okénkem – okénko je umístěno přímo nad
místem vpichu. Tento typ krytí kombinuje výhody textilního obvazu i transparentní
fólie. Umožňuje obvykle dobrou přilnavost a zároveň přehlednost místa. Výměna
je doporučována podle potřeby, obvykle však nejpozději za 72 hod.
■■ Transparentní semipermeabilní fólie – je vhodná pro použití v případě, že vpich
nejeví známky sekrece a pacient se zvýšeně nepotí. Výhodou je dobrá přehled-
nost místa vstupu katétru. Výměna je indikována podle potřeby, max. obvykle po
72 hod. Některé fólie jsou impregnovány chlorhexidinem. V tomto případě je in-
dikace výměny až po 7 dnech.
■■ Existují různé tvarové variability krycích materiálů podle místa zavedení, např.
do v. jugularis.
Pamatujte
Výměna krytí se řídí doporučením výrobce, standardy ošetřovatelské péče a funkč-
ností krytí.
Čím nižší je počet kontaktů s místem vstupu, tím nižší je riziko zavlečení infekce
(obvykle se nedoporučuje výměna dříve než za 24 hod.).
Vyměňte krytí vždy, když je vlhké, odlepené či špinavé.
Používání antiseptických či antibiotických mastí a mastných krytí není v prevenci
infekce doporučováno.
100
Invazivní vstupy 2
Převaz katétru
Převaz je indikován podle potřeby a podle typu krytí (viz výše). Převaz obvykle provádí
sestra. Převazu předchází řádná příprava pomůcek na tác, stolek, popř. sterilní roušku.
Sterilitu prostředí pro přípravu pomůcek je třeba přizpůsobit situaci, zda používáme
sterilní rukavice, anebo rukavice nesterilní se sterilním nástrojem.
Pomůcky k převazu katétru

■■ Ústenka pro sestru
■■ Ústenka pro pacienta
■■ Nesterilní čisté rukavice a sterilní nástroj (pinzeta či peán) nebo sterilní rukavice
■■ Antiseptický kožní roztok (chlorhexidin, alkohol, jod apod.)
■■ Čisté sterilní krytí
■■ Náplast
■■ Lihový fix
Nejdříve si připravíme pomůcky na dosah ruky. Provedeme hygienickou dezinfekci

rukou. Nasadíme pacientovi ústenku a požádáme ho, aby odvrátil hlavu na opačnou
stranu, než je umístěn katétr. Poté si oblékneme ústenku a rukavice a předrozbalíme
pomůcky. Následně opatrně odlepíme původní krytí. Vyměníme rukavice za čisté
(podle znečištění od původního krytí). Během výměny opět provedeme dezinfekci
rukou. Dále použijeme sterilní nástroj a následně provedeme dezinfekci místa vpichu,
oblasti přiložení stehů a okolí. Doporučuje se mechanická očista sterilním tampo-
nem pro odstranění zaschlé krve, sekrece a snížení počtu mikroorganizmů a nečistot.
Směr dezinfekce je od místa zavedení vně. Po zaschnutí dezinfekce přiložíme čisté
sterilní krytí tak, aby překrývalo jak místo vstupu katétru, tak oblast fixace stehy.
Lepení je třeba pečlivě přihladit ke kůži. Poté jsou odstraněny rukavice a provedena
dezinfekce rukou. Nakonec podle potřeby vlající prameny fixujeme pruhem náplasti
a podle zvyklostí pracoviště popíšeme krytí datem dnešní výměny a datem následné-
ho převazu. Záznam provedeme také v dokumentaci pacienta. Výměnu krytí může-
me provést pomocí sterilních rukavic, kdy je potřeba postup modifikovat. V úseku
přípravy k výkonu si buď připravíme sterilní pomůcky na sterilní roušku, anebo si
otevřeme obaly pomůcek tak, abychom pohodlně uchopili materiál z vnitřní sterilní
části obalu a nekontaminovali si rukavice o vnější část obalu.
Úkol
Zopakujte si indikace pro hygienickou dezinfekci rukou a pamatujte, že používání
rukavic není důvodem pro omezení hygienické dezinfekce rukou.
Kontrola známek infekce

Případný rozvoj infekce se obvykle manifestuje místními příznaky, jako je zarudnutí
v místě zavedení, sekrece, dále hmatné zatvrdnutí v průběhu žíly. Pacient může poci-
ťovat bolest při palpaci nebo v rámci převazu při mechanickém čištění místa vstupu.
Přítomnost infekce často bývá spojena s neprůchodností katétru. Infekce související
101
s centrální žilní kanylací se může projevovat celkovými příznaky, jako je zvýšená tep-
lota nebo naopak hypotermie, tachykardie, tachypnoe až septický šok.
Při zachycení některého z projevů rozvíjející se infekce provede sestra záznam
v dokumentaci a předá informaci ošetřujícímu lékaři.
Uzavření katétru
Při používání CŽK je žádoucí zvolit vhodný typ uzávěru. Za nejjednodušší typ uzávěru
lze považovat plastovou luer zátku (combi stopper, obr. 2.7a). Tyto zátky jsou určeny
k jednorázovému použití a existují v několika barevných variantách. Některé nemoc-
nice v rámci zvýšení bezpečné péče mají standardně určené použití zátek, např. pro
CŽK modré. Po odšroubování této zátky z koncovky pramene je systém otevřený, tudíž
nesplňuje doporučené požadavky pro prevenci infekce. Při každém vstupu očistíme
ústí lumen katétru sterilním čtverečkem napuštěným dezinfekčním roztokem. V rám-
ci prevence rozvoje infekce se doporučuje volit tzv. bezjehlové spojky (ventily; obr.
2.7b). Jedná se o koncovky se speciálně uzpůsobeným vnitřním systémem (obr. 2.16).
Tyto spojky zabraňují vniku nečistot a zpomalují intraluminální kolonizaci mikro-
organizmů do katétru. Zároveň omezují únik krve z katétru. Tento systém označujeme
jako uzavřený. Obvykle je uvnitř systému silikonový nebo plastový ventil, který se ote-
vře po zasunutí stříkačky či připojení infuzního setu či spojovací hadičky. Bezjehlové
vstupy jsou kompatibilní se všemi pomůckami s luer zakončením. Přes bezjehlové
vstupy lze aplikovat infuze, a to i přes přetlakovou pumpu, léčiva, odebírat krev, ale
nedoporučuje se aplikace transfuzních přípravků. Při vstupu do bezjehlového konek-
toru se doporučuje koncovku dezinfikovat, nejlépe sterilním dezinfekcí napuštěným
čtverečkem, kdy zároveň provedeme mechanickou očistu. Někteří výrobci jako nej-
nižší úroveň očisty požadují postřikovou dezinfekci alkoholovým prostředkem a její
působení do zaschnutí. Bezjehlový ventil se mění nejdříve za 72 hod. a nejpozději po
7 dnech. Řídíme se doporučením výrobce. Pro vysoké riziko poranění se nedoporučuje
používání jehlových spojek. S uzavřením katétru souvisí otázka plnění lumen tekuti-
nou. V zásadě lze roztoky dělit na ty, které jsou bez protisrážlivého prostředku (např.
fyziologický roztok, aqua pro injectione), a na ty s protisrážlivým prostředkem (např.
heparin, 4% citrát sodný). Plnění lumen s protisrážlivým prostředkem označujeme
jako heparinovou zátku, popř. citrátovou zátku. Úvahou pro použití protisrážlivého
prostředku pro plnění katétru je snížení trombotizace centrální žilní kanyly a následně
zvýšeného rizika infekce. Na základě existujících studií se doporučuje používat hepa-
rinovou (popř. citrátovou) zátku do dialyzačních a dlouhodobých centrálních žilních
uzavřené odběr ze spojky aplikace přes spojku
Obr. 2.16 Vnitřní systém bezjehlové spojky
102
Invazivní vstupy 2
katétrů. Naopak profit z použití heparinové zátky u krátkodobých, frekventovaně po-

užívaných katétrů nebyl jednoznačně potvrzen. Argumentem proti je zvýšené riziko
heparinizace pacienta s možností výskytu krvácivých projevů. Jedná se o požadavek,
kdy před jakoukoliv aplikací léčiva se musí heparinová (popř. citrátová) zátka odsát.
V případě, že je trombus uchycen z vnější části katétru, se při snaze aspirovat krev
přisaje k otvorům a odsát krev se nepodaří. Obvykle ale lze katétr propláchnout, a tu-
díž je heparin aplikován do oběhu. Tento jev funguje jako záklopkový mechanizmus.
Pokud je plnění katétru protisrážlivým roztokem indikováno, je třeba aplikovat přes-
né množství roztoku odpovídající luminální kapacitě. Toto bývá uvedeno přímo na
lumen katétru (obr. P5) a na obalu. Pokud je množství roztoku menší než luminální
kapacita, neplní svůj účel v rizikovém místě (špička katétru), pokud je podáno více,
je heparin aplikován do oběhu. Množství odpovídající luminální kapacitě musí být
vždy před aplikací léčiva odsáto. Obecně se doporučuje nízká koncentrace heparinu
ve fyziologickém roztoku. Farmaceuticky připravená heparinová zátka balená v jed-
notlivých sterilních stříkačkách obvykle obsahuje 100 IU/ml fyziologického roztoku.
Striktně daná jednotná koncentrace není určena a řídí se zpravidla klinickou indikací.
V podmínkách českých nemocnic sestry obvykle samy ředí heparinovou zátku z fy-
ziologického roztoku a heparinu.
Pamatujte
Heparin (standardní) obsahuje 5000 IU Heparinum natricum v 1 ml (sterilní lah-
vička s gumovým uzávěrem).
Heparin Forte obsahuje 25 000 IU Heparinum natricum v 1 ml (sterilní skleněná
ampule).
Aplikace léčiva do centrálního žilního katétru

Do centrálního žilního katétru lze aplikovat jakékoliv léčivo určené k intravenózní
aplikaci, a to i léčiva vyšší osmolarity. Jakékoliv léčivo určené k intravenózní aplikaci
musí být připraveno za aseptických podmínek. Před vstupem do centrálního žilního
katétru používáme ochranné rukavice a pracujeme tzv. non-touch technikou, což zna-
mená, že se nedotýkáme sterilních spojů a kónusů. Před vstupem do katétru je třeba
očistit spoj, popř. bezjehlovou spojku sterilním čtverečkem s dezinfekcí. Pokud není
katétr uzavřen bezjehlovou spojkou se speciálním mechanizmem, uzavíráme lumen
tlačkou, popř. jej řádně stlačíme mezi prsty, aby nedošlo k nasátí vzduchu do katétru
a následné vzduchové embolii. Před aplikací léčiva vyzkoušíme průchodnost katétru
zpětnou aspirací. Aspirovat bychom měli množství odpovídající luminální kapacitě.
Stříkačku s aspirovanou tekutinou a krví odstraníme do odpadu a propláchneme ka-
tétr cca 10 ml fyziologického roztoku. Katétr bychom měli proplachovat opatrně a vy-
varovat se nadměrné fyzické síly, neboť může dojít k nežádoucímu spláchnutí velkého
trombu do oběhu nebo mechanickému poškození katétru. Do katétru podáváme léky
bolusově (ze stříkačky, max. 20 ml) a nebo pomocí infuze. Před, mezi a po podání ne-
kompatibilních léků by měl vždy být použit proplach fyziologickým roztokem nebo
aquou pro injectione.
103

Aplikace infuze do centrálního žilního katétru

Do centrálního žilního katétru aplikujeme veškeré infuzní roztoky i kompletní paren-
terální výživu buď volně, anebo pomocí pumpy či lineárního dávkovače. I přesto, že
je vzhledem k infekci žádoucí omezit počet kohoutů a spojů, je někdy tato situace kli-
nicky nevyhnutelná. Do jednoho lumen může být současně aplikováno více roztoků.
Pro tento účel slouží různé typy kohoutů, rozdělovačů a ramp (obr. 2.17).
Výměna těchto komponent se řídí roztokem, který je např. přes kohout aplikován.
Toto se neliší od frekvence výměny infuzního setu (viz níže). Dále existují kohouty,
rozdělovače či rampy pevně osazené bezjehlovou spojkou. V tomto případě se výmě-
na řídí doporučením pro výměnu bezjehlové spojky, tj. 3–7 dní. Aplikované roztoky
musí být vzájemně kompatibilní. Některá léčiva by měla být aplikována samostatně
v jednom lumen, např. vazopresory (např. noradrenalin) aj. Vhodné je, aby z bezpeč-
nostních důvodů byly označeny infuzní sety, a to zejména u rizikových léčiv. Z hledis-
ka rizika infekce obecně platí, že čím vyšší průtok aplikace (za dodržení aseptických
kautel) do katétru, tím méně stagnuje tekutina uvnitř a mikroorganizmy mají nižší
šanci se uchytit a množit. Příkladem je kontinuální infuze. Stejně tak platí, že čím je
nižší frekvence vstupu přes uzavřený infuzní systém, tím je riziko infekce opět nižší.
Mezi látky zvyšující riziko infekce patří parenterální výživa, lipidové emulze, dextró-
za, aminokyseliny, propofol a krevní deriváty. Podle tohoto faktoru se obyčejně řídí
výměna infuzních setů, která je uvedena v tabulce 2.4.
Tab. 2.4 Frekvence výměny infuzních setů

Aplikovaná látka Frekvence výměny
běžné roztoky (např. krystaloidy, koloidy) 72–96 hod.
parenterální výživa all-in-one, lipidové emulze 24 hod.
infuze obsahující samostatně dextrózu nebo
72 hod.
aminokyseliny
propofol 6–12 hod.
Zdroj: CDC
a b
Obr. 2.17 Pomůcky pro aplikaci více linek současně: a – trojcestný kohout, b – infuzní
rampa
104
Invazivní vstupy 2
Odběry krve z centrálního žilního katétru

Pokud má pacient zavedený centrální žilní katétr, je možné tento vstup využít pro
odběry krve. U vícepramenných katétrů k odběru krve používáme předem označené
lumen. Konce katétru bývají uzavřeny klasickou zátkou nebo bezjehlovou spojkou.
Hadička je opatřena tlačkou. Krev můžeme odebírat otevřeným způsobem do injekční
stříkačky, anebo uzavřeným způsobem do vakuových zkumavek či vakuových zku-
mavek s pístem. Jednoznačně je preferován uzavřený způsob odběru.
Odběr krve z centrálního žilního katétru otevřeným způsobem
Pomůcky
■■ Stříkačka objemu 10 ml pro aspiraci krve
■■ Stříkačka velikosti odpovídající množství potřebné krve
■■ Stříkačka objemu 10 ml s proplachem (fyziologický roztok, aqua pro injectione)
■■ Zkumavky
■■ Dezinfekční roztok
■■ Nová zátka pro uzávěr
■■ Popř. roztok s heparinem pro vytvoření heparinové zátky
Postup
Nejdříve si oblékneme ochranné rukavice. Pokud kape infuze, zastavíme ji a po cca
2 min se pustíme do odběru krve. Uzavřeme tlačkou hadičku katétru. V případě, že
tlačka není, hadičku pevně zalomíme mezi prsty. Uzavření hadičky je prevencí nasátí
vzduchu do katétru. Odšroubujeme plastovou zátku a postřikem dezinfikujeme závity.
Dezinfekční roztok by se neměl dostat do vnitřku katétru. Nasadíme prázdnou injekč-
ní stříkačku, povolíme tlačku a odsajeme cca 10 ml krve, kterou znehodnotíme (krev
je mísena s infuzním roztokem, popř. léky). Množství odsáté krve se řídí luminální
kapacitou, typem odběru a věkem pacienta. U dětských pacientů se někdy aspirovaná
krev navrací zpět do oběhu, aby nedocházelo ke zbytečným krevním ztrátám. Uza-
vřeme tlačku a vyměníme stříkačky. Tlačku povolíme a následně nasajeme potřebné
množství krve určené k analýze. Tlačku opět uzavřeme, vyjmeme stříkačku s krví
a vyměníme za stříkačku s proplachovým roztokem či roztokem s heparinem. Tlač-
ku opět uvolníme a aplikujeme roztok tak, aby v hadičce nebyla žádná krev. Následně
hadičku zase zalomíme, dezinfikujeme koncový kónus a uzavřeme zátkou. Dbáme,
aby v závitech nezůstala krev, která by mohla být pozdějším zdrojem infekce. Pokud
je konec katétru opatřen biokonektorem, nemusíme zatahovat tlačku.
Odběr krve z centrálního žilního katétru uzavřeným způsobem

K odběru centrální krve můžeme využít oba typy uzavřeného odběru.
Pomůcky
■■ Přechodka pro vakuový odběr a plastový držák (obr. 2.18)
■■ 10ml stříkačka pro odsátí krve nebo jedna víceobjemová zkumavka pro odsátí
■■ Zkumavky k analýze
■■ Stříkačka s proplachovým roztokem nebo roztokem s heparinem
105
Obr. 2.18 Přechodka pro vakuový odběr krve z centrálního žilního katétru
■■ Dezinfekce
Postup
Postup je obdobný jako v předešlém případě. Provedeme hygienickou dezinfekci ru-
kou a oblékneme rukavice. Přechodku spojíme s plastovým držákem. Naředěnou krev
z katétru odsajeme buď pomocí injekční stříkačky, anebo zavedeme přechodku do
dezinfikovaného kónusu a nasadíme první zkumavku o větším objemu, kterou s krví
znehodnotíme. Poté už použijeme a nasadíme zkumavky určené k analýze. Zkumavky
si samy odeberou potřebné množství krve. Nakonec uzavřeme tlačku, propláchneme
systém a uzavřeme zátkou. Způsob může být modifikován použitím bezjehlové spoj-
ky. Pro odběr krve z centrálního žilního katétru jsou k dispozici také přechodky od
odběrového systému Sarstedt Monovette.
Měření centrálního žilního tlaku

Centrální žilní tlak (central venous pressure, CVP) se obvykle sleduje u kriticky ne-
mocných pacientů v intenzivní péči. Jeho hodnota nás informuje o výkonnosti pra-
vého srdce a orientačně o náplni krevního řečiště. Jedná se o tlak, který je vyvíjen na
stěnu horní duté žíly při ústí do pravé srdeční síně. Norma pro centrální žilní tlak je
3–10 cm H2O nebo 2–8 mm Hg. Krevní tlak lze měřit dvěma základními metodami:
■■ Mechanicky – pomocí volního sloupce s použitím spojovací hadičky a běžného
pravítka nebo pomocí speciálního manometru (obr. 2.19).
■■ Elektronicky – pomocí převodníku a pacientského monitoru vitálních funkcí.
Měření pomocí vodního sloupce a manometru

Manometr obvykle bývá umístěn na tyči u lůžka tak, aby nula byla v oblasti střední
axilární čáry v úrovni čtvrtého mezižebří (tj. úroveň pravé srdeční síně). Umístění ma-
nometru je vhodné vyměřit vodováhou. Na lumen katétru připojíme delší, tekutinou
naplněnou spojovací hadičku, trojcestný kohout (bývá i součástí manometru) a láhev
106
Invazivní vstupy 2
proplachová
soustava měřicí
souprava
infuzní nulová 0
set hodnota
spojovací hadička
trojcestný udržovací infuze
kohout
polohy trojcestného kohoutu plnění vodního
sloupce
měření CŽT
Obr. 2.19 Způsob měření cen- všechny větve uzavřeny

trálního žilního tlaku pomocí (kohout v mezipoloze)
vodního sloupce a manometru
s infuzí. Pacient je během měření umístěn do vodorovné polohy s tím, že srovnáme

na lůžku i pozici dolních končetin a odstraníme polštář. Pokud to lze, zastavíme ka-
pající infuze a necháme naplnit měřicí systém. Následně otočíme kohoutem tak, aby
byl volný průchod mezi manometrem (sloupcem) a pacientem. Sledujeme pohyb vody
ve sloupci. Obvykle se sloupec vody pohybuje s dechem pacienta. Hodnotu centrál-
ního žilního tlaku odečítáme ve výdechu. Pokud je pacient na umělé plicní ventilaci,
je potřeba odečíst hodnotu PEEP (pozitivní tlak na konci výdechu). Při měření CVP
můžeme dostat i zápornou hodnotu. Pokud se vzduch nasává do hadičky, zastavíme to
včas, aby nedošlo ke vzduchové embolii. Obdobně lze centrální žilní tlak měřit i pomocí
obyčejného pravítka a spojovací hadičky, kdy nulu umístíme do střední axilární čáry,
hadičku přilepíme k pravítku a sledujeme pohyb sloupce. Toto je jednoduchá meto-
da, dostupná i bez speciálních pomůcek. Vyšší hodnota CVP bývá naměřena např. při
tenzním pneumotoraxu, srdeční tamponádě, selhávání pravé komory či plicní embolii.
Naopak nižší hodnotu můžeme naměřit při hypovolemii.
2.2.8 Odstranění centrálního žilního katétru

Odstranění katétru je indikováno na základě ordinace lékaře, při podezření na infekci
spojenou s katétrem, v případě, že stav pacienta katétr již nevyžaduje, při nefunkčnosti
či jiné komplikaci. Cílem je odstranit katétr co nejdříve. K odstranění katétru je potřeba:
■■ Sterilní pinzeta (popř. peán) a ostré nůžky
■■ Kožní antiseptikum
■■ Sterilní tampon nebo čtverec
■■ Sterilní krytí
107
Blažena Ševčíková (Skopkova@email.cz)

■■ Ochranné rukavice a ústenka

■■ Ústenka
Po dezinfekci rukou si oblékneme ochranné rukavice, ústenku a opatrně odstraní-

me krytí katétru. Místo vpichu, přišití katétru a okolí dezinfikujeme. Následně opatrně
odstraníme stehy. Obvykle bývá použit monosteh, tudíž odstřihneme jednu nitku pod
uzlíkem tak, aby zbytek vlákna nezůstal pod kůží (obr. P6a). Po uvolnění stehů na mís-
to vpichu přiložíme sterilní tampon nebo čtverec, opatrně vytáhneme katétr a místo
komprimujeme cca 3 min. Následně přelepíme textilním krytím. Všímáme si celistvosti
katétru. Sáček s pískem je s výhodou používán při odstranění katétru z v. femoralis.
Použití při extrakci katétru z v. jugularis a v. subclavia není jednoznačně podporováno,
neboť nedochází k dokonalému přilnutí, a tudíž sáček nepůsobí efektivní kompresi.
Pokud je indikováno zaslání konce katétru k mikrobiologickému vyšetření, opatrně
sterilními nůžkami konec katétru odstřihneme do sterilní zkumavky (obr. P6b). Po
odstranění katétru si všímáme možného krvácení a řádně poučíme pacienta.
Kazuistika
Na standardním gastroenterologickém oddělení byla hospitalizovaná 73letá pacientka
pro syndrom krátkého střeva. Pacientka měla plnou parenterální výživu all-in-one
vedenou přes krátkodobý trojcestný centrální žilní katétr, který byl zaveden šestý
den. Během dopoledne pacientka podstoupila endoskopické vyšetření, tudíž vak
s výživou byl odpojen a ponechán na stojanu na pokoji. Pacientka měla katétr uza-
vřený combi zátkou a stejně tak byl chráněn konec infuzního setu od výživy. Po
návratu pacientky z vyšetření byla výživa po řádné dezinfekci spojů opět apliková-
na. Během pěti minut došlo k nevolnosti pacientky, která se projevovala třesavkou
a bolestí celého těla. Byla zastavena infuze parenterální výživy a změřena teplota –
39,2 °C. Pacientce byla odebrána hemokultura z periferní žíly, a to dvakrát po půl
hodině s pozdějším nálezem koaguláza negativních stafylokoků. Co se stalo? Se vší
pravděpodobností došlo ke spláchnutí bakterií při napojení infuze. Cesta šíření byla
intraluminální. Proto byla odezva na spláchnutí bakterií do oběhu tak rychlá. Odkud
byly mikroorganizmy uvolněny? Variant se nabízí více. Mohlo se jednat o bakterie
v infuzním setu, kde se rychle při pokojové teplotě množily ve výživném roztoku.
Na oddělení nebyl standard pro pravidelnou výměnu setů, a tudíž se měnily nesys-
tematicky. Nedalo se zjistit, kdy naposledy byl vyměněn infuzní set, ani jak dlouho
kapal tento vak. Jednalo se o vak obsahující 2500 ml a ordinovaná rychlost aplikace
byla 50 ml/hod. Bohužel výživa byla aplikována volně bez použití infuzní pumpy.
Mohlo se jednat o spláchnutí bakterií z lumen katétru, neboť na standardním od-
dělení nebyly všechny konce využívány a ve využití lumen opět nebyl na oddělení
praktikován žádný systém. Variant se samozřejmě nabízí ještě více.
Literatura
■■ BERRY, K., BRAVERY, K. Clinical Guidelines: Flush volumes for central venous acce-
ss devices (CVADs). Great Ormond Street Hospital for Children, 2014. Dostupné z:
http://www.gosh.nhs.uk/health-professionals/clinical-guidelines/flush-volumes-
-for-central-venous-access-devices-cvads/#References (cit. 3. 5. 2014).
108
Invazivní vstupy 2
■■ CASEY, A.L., WORTHINGTON, T., LAMBERT, P.A. et al. A randomized, pro-

spective clinical trial to assess the potential infection risk associated with the Po-
siFlow® needleless connector. Journal of Hospital Infection, 2003, 54 (4), s. 288–293.
■■ CDC Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections,
2011. Dostupné z://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf.
(cit. 14. 4. 2014).
■■ CENTER FOR PREVENTION AND CONTROL DISEASES. Basic Infection Control
And Prevention Plan for Outpatient Oncology Settings. Atlanta, 2011.
■■ KIRSCHNICK, O. Pflegetechniken von A-Z: Schritt für Schritt in Wort und Bild.
Stuttgard: Thieme, 2003. ISBN 3-13-127272-4.
■■ MÁLEK, J. a kol. Praktická anesteziologie. Praha: Grada Publishing, 2011. ISBN
978-80-247-3642-6.
Lippincott Williams & Wilkins, 2012. ISBN-13:978-1-60831-300-6.
■■ PACHL, J., ROUBÍK, K. a kol. Základy anesteziologie a resuscitační péče dospělých
i dětí. Praha: Karolinum, 2003. ISBN 80-246-0479-5.
■■ VYGON. Needle free device. Dostupné z: http://www.vygon.co.uk/products/group/
neepodle-free-devices (cit. 9. 4. 2014).
2.3 Implantabilní venózní port

Cíle kapitoly
■■ Znát nejčastější indikace a kontraindikace zavedení žilního portu.
■■ Znát postup bezpečného používání portu pro aplikaci léčiv a odběry krve.
■■ Umět adekvátně pečovat o pacienta s venózním portem.
■■ Znát možné komplikace související se zavedením a používáním venózního portu,
umět je identifikovat a vědět, jak komplikacím předcházet.
Základní pojmy: implantabilní venózní port, aplikace cytostatik, odběry krve

z portu, Huberova jehla, silikonová membrána.
Víte, že…
…první port byl implantován v roce 1981? Onkologičtí pacienti byli prvními příjemci
portů a v současné době je implantováno celosvětově více než 100 000 portů ročně.
2.3.1 Charakteristika implantabilních venózních portů

Implantabilní žilní (venózní) port je typem centrálního žilního katétru. Jedná se
o podkožně umístěný rezervoár (obr. 2.20a), který je fixován ke svalové fascii a spo-
jen s katétrem ústícím v horní duté žíle. Port bývá umístěn pod kůží na přední straně
hrudníku, kde je dobře hmatný. Skládá se z těla komůrky, která bývá vyrobena z tita-
nu, chirurgické oceli nebo plastu, dále z báze a silikonové membrány. Průřez portem
je zobrazen na obrázku 2.20b. Silná silikonová membrána se po odstranění speciální
jehly uzavírá, nepropouští tekutiny z rezervoáru ani dovnitř a vydrží zhruba 2000
vpichů. Pro větší potřebu je možné zavést dvoumembránový port. K aplikaci do portu
109
Obr. 2.20 Implantabilní venózní port: a – rezervoár, b – průřez portem
a b
hrot klasické jehly c
hrot Huberovy jehly
Obr. 2.21 Typy Huberových jehel: a – rozdíl mezi Huberovou a klasickou jehlou,
b – Huberova jehla se spojovací hadičkou, c – Huberova jehla s kotoučem, tlačkou
a bezjehlovým vstupem
110
Invazivní vstupy 2
se používají speciální Huberovy jehly (obr. 2.21). Tyto jehly mají speciálně seříznutý
hrot, který do membrány nevykrajuje kruhové otvory.
Existuje několik typů těchto jehel:

■■ Rovná jehla – obvykle slouží k odběrům krve nebo k jednorázové aplikaci.
■■ Zahnutá jehla – doporučuje se např. pro aplikaci infuze max. do 24 hod. použití.
■■ Kloboučková (kotoučková) jehla – používá se pro dlouhodobější aplikaci, zhruba
po dobu 3–5 dní.
■■ Křidélková jehla – je používána obdobně jako kloboučková pro ponechání v místě
po dobu 3–5 dní.
2.3.2 Indikace a kontraindikace pro implantaci venózního portu

Indikace pro implantaci portu
Indikací je předpoklad dlouhodobé intravenózní terapie obvykle delší než 3 měsíce.
Nejčastěji se jedná o implantaci u onkologického pacienta s cílem aplikace cytostatika.
Tato cesta pro aplikaci cytostatika má celou řadu výhod. Jedná se o bezpečný dlouho-
dobý přístup do centrálního řečiště, kde je podkožním umístěním sníženo riziko vý-
skytu infekce. Další uplatnění nachází port např. u dlouhodobé aplikace parenterální
výživy, zejména u pacientů se syndromem krátkého střeva, při dlouhodobé analgetické
nebo antibiotické terapii či u pacientů s epilepsií. Možné jsou i jiné indikace.
Kontraindikace pro implantaci portu

Mezi kontraindikace řadíme poruchy koagulace, např. trombocytopenii, disemino-
vanou intravaskulární koagulopatii, výraznou neutropenii, morbidní obezitu, bakte-
riemii, sepsi, intoleranci materiálu a nesouhlas pacienta.
2.3.3 Příprava k výkonu a technika zavedení

Příprava pacienta k výkonu
Součástí přípravy je podpis informovaného souhlasu pacientem, kterému předchází
adekvátní edukace. Dále se obvykle odebírá krev na krevní obraz a hemokoagulace.
V rámci lokální přípravy je požadována celková hygiena pacienta se zaměřením na
místo punkce a jeho okolí. Pro odstranění ochlupení se preferuje klimprování před
holením. Den před výkonem by měl pacient přijímat větší množství tekutin pro dosta-
tečnou žilní náplň. Lačnost před výkonem se řídí požadavky jednotlivých pracovišť.
Technika zavedení
Výkonu předchází příprava prostředí a pomůcek na sterilní stolek. Výkon se obvykle
provádí v lokální anestezii na sálku pod rentgenovou či ultrasonografickou kontrolou.
Celková anestezie je možná např. u dětí nebo nespolupracujících pacientů. Nezbytně
nutné je dodržení požadavků na přísně aseptické zavedení. Výkon nejprve probíhá
jako běžná kanylace centrální žíly Seldingerovou technikou. Nejčastěji se využívá
v. subclavia s pravostranným přístupem. Posléze se na přední straně prsního svalu
vytvoří kapsa pro umístění portu. Dále se katétr tunelizuje podkožím a pevně spojí
s portem. Poté je třeba vyzkoušet funkčnost katétru aspirací krve a propláchnutím
systému. Dále se katétr usadí v podkoží a sešije se incize nad portem. Do systému se
111
aplikuje heparinová zátka a místo se sterilně kryje, neboť se jedná o běžnou operační
ránu. Následně je vhodné pozici katétru i portu ověřit rentgenovou kontrolou a sou-
časně vyloučit možné komplikace, jako je např. rozpojení systému či pneumotorax.
2.3.4 Péče o pacienta s portem

Z portu lze odebírat krev, aplikovat léky pro i.v. aplikaci bolusově i v podobě infuzí.
Aplikace transfuzí je pro relativně široký průsvit systému technicky možná, ale nedo-
poručuje se s ohledem na riziko trombózy a infekce uvnitř systému.
K aplikaci do portu se doporučuje výhradně Huberova jehla. Jakékoliv manipu-
laci s portem předchází mytí a dezinfekce rukou. Pro vstup do portu je požadováno
použití ochranných nebo sterilních rukavic. Např. americká Společnost infuzních ses
ter jednoznačně doporučuje použití sterilních rukavic a ústenky. Místo nad portem
řádně dezinfikujeme kožním antiseptikem a dále pořádně mezi prsty uchopíme tělo
portu. Posléze vedeme Huberovu jehlu kolmo do portu. Jehla se zavádí spolu se spo-
jovací hadičkou, abychom měli možnost uzavřít cestu pro nasátí vzduchu do žilního
systému. Při průchodu jehly silnou silikonovou membránou je potřeba zvolit lehce
větší tlak. O správnosti zavedení nás přesvědčí citelné dosednutí jehly na bázi portu.
O průchodnosti se přesvědčíme zpětnou aspirací krve. Pokud lze aplikovat ztěžka,
přesvědčíme se, zda jehla skutečně prošla membránou. Z portu odsajeme množství
krve s heparinovou zátkou, která odpovídá minimálně objemu systému (mělo by být
uvedeno v průkazu). Zpravidla to je 5 ml. Při práci s portem používáme minimálně
10ml nebo 20ml stříkačku s ohledem na bezpečnou manipulaci. S jehlou v membráně
již neotáčíme. Pokud necháme jehlu zavedenou po delší dobu, je potřeba místo punkce
sterilně překrýt, popř. podložit nastřiženými čtverci. Dislokace jehly se objevuje zříd-
ka, neboť silná silikonová membrána zajišťuje pevnou fixaci jehly. Pro omezení vniku
infekce se doporučuje používat plošnou adhezivní náplast ke krytí zavedené jehly. Při
každé manipulaci postupujeme asepticky. Dezinfikujeme koncovku spojovací hadičky
nebo bezjehlovou spojku. Po každém odběru nebo aplikaci je třeba provést proplach
20 ml fyziologického roztoku a následně aplikovat heparinovou zátku.
Při odstranění jehly opět provedeme dezinfekci rukou a použijeme ochranné ru-
kavice. Připravíme si stříkačku s 20 ml fyziologického roztoku a heparinovou zátku
v množství, které odpovídá objemu portálního systému. Šetrně odstraníme krytí a pro-
vedeme dezinfekci okolí. Následně na spojovací hadičku nasadíme stříkačku s fyziolo-
gickým roztokem a systém propláchneme. Nasadíme stříkačku s heparinovou zátkou,
opatrně přitlačíme port ke stěně hrudníku a vytahujeme jehlu opět v kolmém směru.
Současně provádíme tzv. pozitivní tlak, kdy odstraňujeme jehlu za současné aplika-
ce heparinové zátky. Jde o to, aby byl celý systém naplněný heparinovým roztokem
a nezůstala v něm žádná krev jako prevence vzniku trombu s následným uzávěrem.
Posléze opět dezinfikujeme místo punkce a kryjeme ho sterilním obvazem.
Odběry krve z portu lze provést klasickým způsobem nebo s využitím vakuové-
ho odběrového systému při použití speciální přechodky. Před odběrem se doporučuje
odsát zhruba 5–10 ml krve, provést samotný odběr a následně propláchnout systém
20 ml fyziologického roztoku.
112
Invazivní vstupy 2
Režim pacienta po implantaci

Stehy se obvykle odstraňují 7.–10. den. Po tuto dobu by měl pacient končetinu šetřit.
Po zhojení rány se pacient může běžně sprchovat či koupat. Opatrnosti je třeba dbát
u některých činností spojených zejména se sportem, jedná se např. o tenis a jemu po-
dobné sporty, golf, střelbu, kontaktní bojové sporty, nevhodné je věšení se za končetiny
či dlouhodobé nošení těžkých břemen. Pacienti po implantaci dostávají průkaz, kde
se zaznamenává každá aplikace přes membránu, výskyt komplikací a v neposlední
řadě je zde uveden kontakt na pracoviště, kde je pacient dispenzarizován. Součástí
průkazu jsou i identifikační údaje portu. Pravidelné proplachy systému se doporučují
po 4–8 týdnech pro udržení průchodnosti. Volba antikoagulačního přípravku a jeho
koncentrace se řídí doporučením výrobce portu, klinickou situací nebo standardy
ošetřovatelské péče.
2.3.5 Komplikace
Komplikace vyskytující se v souvislosti se zavedeným implantabilním portem lze roz-
dělit podle časového hlediska na:
■■ Vzniklé v průběhu implantace – např. pneumotorax, srdeční arytmie, krvácení,
poranění velkých cév, vzduchová embolie, malpozice katétru apod.
■■ Časné – patří sem otok končetiny a krku, hematom, trombóza katétru v důsledku
neadekvátní péče, rozpojení systému katétr-port aj.
■■ Pozdní – infekce systému katétr-port (lokální nebo celková), migrace portu, odho-
jení portu, vznik podkožní kapsy, nekrózy nebo dekubitu, okluze portu, ruptura
portu při stárnutí materiálu, poškození silikonové membrány aj.
Pro dlouhodobou životnost portu je nezbytná profesionální péče, která zahrnuje

erudovaný personál, používání vhodných pomůcek a spolupráci pacienta. Odstranění
portu je indikováno na základě ukončení klinické potřeby, v případě výskytu závaž-
ných komplikací nebo nefunkčnosti katétru. Port se odstraňuje chirurgickou cestou.
Literatura
2011. Dostupné z://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf.
(cit. 14. 4. 2014).
■■ CENTER FOR PREVENTION AND CONTROL DISEASES. Basic Infection Control
And Prevention Plan for Outpatient Oncology Settings. Atlanta, 2011.
■■ FABER, E. a kol. Komplikácie centrálnej venóznej aplikácie u hematologických
chorých – prospektívna studia 193 kanylácií. Vnitřní Lék, 1994; 40: 765–769.
■■ FRICOVÁ, J., STŘÍTESKÝ, M. Implantabilní intravenózní porty. Bolest, 2006;
9(3): 176–183.
■■ GRUNDY, M. Nursing in Hematological Oncology. Bailliere Tindall: Royal College
of Nursing, UK, 2000, 314 s.
■■ HÁJEK, R. a kol. Podkožní aplikační systém („port“) při dlouhodobé léčbě onko-
logických nemocných. Vnitřní Lék, 1995; 41 (1): 21–27.
■■ HUBÁČEK, J. a kol. Venózní porty u hemato-onkologických pacientů. Naše první
zkušenosti. Praktický lékař, 1999; 79 (11).
113
■■ LABUDÍKOVÁ, M., HUBÁČEK, J., JABLUNKOVÁ, A., LIŠKOVÁ, J. Intravenóz-

ní implantabilní porty v hematoonkologii. Medicína pro praxi, 6 (5), s. 281–283.
■■ SORRELL, D. C. Recommendations for Nursing Practice and Education (3rd ed.).
Pittsburgh, PA: Oncology Nursing Society, 2011.
■■ UW MEDICINE. Radiology and Imaging Services. Vascular Access: Patient Edu-
cation Information. Dostupné z: http://uwmedicine.washington.edu/Patient-Care/
Our-Services/Medical-Services/Radiology-Imaging-Services/Pages/ArticleView.
aspx? subId=244 (cit. 5. 4. 2014).
■■ VOKURKA, S. Ošetřovatelské problémy a základy hemoterapie. Praha: Galén, 2005.
ISBN 8072622994.
2.4 Intraoseální přístupy

Charakteristika
Intraoseální kanylace je zavedení jehly intramedulárně (do kostní dřeně, obr. 2.22)
s následnou aplikací léčiva. Výhodou je rychlé provedení v časové tísni za použití zejm.
nastřelovacích systémů.
2.4.1 Indikace a kontraindikace zajištění oseálního přístupu

Indikace zajištění oseálního přístupu
Tato technika je obvykle nouzovým řešením v situaci, kdy nelze technicky nebo
klinicky zajistit přístup do periferní nebo centrální žíly. Jedná se zejména o stavy
související s urgentní přednemocniční péčí, např. šokové stavy, status epilepticus,
Obr. 2.22 Intraoseální aplikace
114
Invazivní vstupy 2
popáleniny s nemožností kanylace žíly přes kůži aj. V rámci přednemocniční péče
se doporučuje intraoseální kanylace v případě, že je zajištění vény zdlouhavé pro
zkolabované periferní žíly. Nejprve byla tato technika doporučována výhradně
u pediatrických pacientů. Dnes jsou známá kritéria pro užití v urgentní medicíně
i u dospělých pacientů.
Kontraindikace zajištění oseálního přístupu

U novorozenců se vzhledem ke křehkosti kostí a malému intramedulárnímu prostoru
nedoporučuje. Kontraindikacemi jsou zlomenina kosti, stav po ortopedické operaci,
osteoporóza, infekce v místě zavedení apod.
Nejvhodnější místa punkce jsou v oblasti proximální, popř. distální část tibie,
hlavice humeru, zřídka distální část femuru, nad vnitřním kotníkem, distální radius,
popř. sternum. Hloubka zavedení se liší podle lokalizace a věku pacienta, např. v ob-
lasti proximální tibie je hloubka cca 2,5 cm.
2.4.2 Zavedení intraoseální jehly

Samotné zavedení vyžaduje imobilizaci končetiny. Pro vysoké riziko infekce je do-
poručována dvojí dezinfekce kůže. Při zavádění se používají ochranné rukavice,
i když kontakt s krví je zde oproti i.v. vstupu omezen. U pacientů při vědomí lze
použít opich lokálním anestetikem, např. 1 % mesocainem. K zavedení se použí-
vají buď šroubovací (mechanické), nastřelovací (automatické) či vrtací jehly (obr.
2.23). Práce se šroubovací jehlou je náročnější. Jedná se o kovový trokar s držadlem
ve tvaru kotouče. Nastřelovací jehly stejně jako vrtací jsou pro snadné a rychlé po-
užití preferovány. Princip je v obou případech podobný. Po odstranění mandrenu se
připojí spojovací hadička pro aplikaci léčiva, kterou je vhodné opatřit bezjehlovým
konektorem, jenž omezuje riziko infekce. Vstup kryjeme sterilním obvazem s řád-
nou fixací, nejlépe plošnou náplastí.
a b
Obr. 2.23 Intraoseální jehly:

a – navrtávací, b – standardní
115
2.4.3 Využití intraoseálního vstupu

Vstřebání léčiva je zde stejně rychlé jako při podání do žíly. Obdobné je také dávkování
léčiva. Přes intraoseální kanylu lze rovněž odebrat kostní dřeň.
Obecně platí, že intramedulárně lze podávat taková léčiva, která jsou indikována
k použití do centrální žíly. Jedná se zejména o:
■■ Krystaloidní roztoky
■■ Koloidní roztoky
■■ Léky indikované k i.v. aplikaci
■■ Transfuzní přípravky
K zajištění optimální rychlosti aplikace roztoku lze použít přetlakovou infuzi

až do 300 mm Hg. Pokud je pro aplikaci použita infuzní pumpa nebo přetlaková
manžeta, lze dosáhnout relativně vysokého průtoku až 125 ml/min. V tomto přípa-
dě je jistou nevýhodou tlakový alarm infuzních pump. Po zavedení kanyly je také
možné odebrat krev k analýze do heparinizované stříkačky. U některých pacientů
může být aplikace léčiv bolestivá. V tomto případě je možná aplikace lokálního
anestetika. Důležité je aseptické ošetření vstupu. Pokud je krytí adekvátní, není
potřeba intraoseální vstup v nemocničním prostředí převazovat, neboť je tato in-
vaze brzy odstraněna.
Pamatujte
Intraoseální kanylu je žádoucí vzhledem k infekčním komplikacím odstranit co
nejdříve, a to zpravidla do 3–4 hod. po zavedení. Maximální doba použití je dopo-
ručována 24 hod.
2.4.4 Komplikace intraoseální invaze

Mezi komplikace patří infekce spojená s nedodržením aseptických postupů, která
může ústit až v osteomyelitidu. Osteomyelitida může vzniknout také na podkladě
chemickém, např. nevhodným ředěním léků. Mezi další komplikace patří extrava-
zace při chybném zavedení kanyly, tuková embolie, hematom, zvýšená bolestivost
či dislokace jehly. Obecně lze říci, že komplikace v souvislosti s intraoseálním vstu-
pem se objevují vzácně.
Literatura
■■ BYDŽOVSKÝ, J. Akutní stavy v kontextu. Praha: Triton, 2008. 450 s. ISBN 978-
80-7254-815-6.
■■ DAY, M.W. Critical Care Nurse: Intraosseous Devices for Intravascular Access
in Adult Trauma Patients. AACN, 2011, 31(2), s. 76–89. ISSN 10.4037/ccn2011615.
■■ DAY, M.W. Intraosseous Devices for Intravascular Access in Adult Trauma Pati-
ents. Critical Care Nurse 2011, 31 (2), 76–90.
■■ DISPOSABLE INTRAOSSEOUS INFUSION NEEDLES. Cook medical. Dostupné
z: http://www.cookmedical.com/cc/dataSheet.do? id=4452 (cit. 31. 1. 2012).
■■ ERTLOVÁ, F. a kol. Přednemocniční neodkladná péče. 2. vyd. Brno: NCONZO,
2003. 368 s. ISBN 80-7013-379-1.
116
Invazivní vstupy 2
■■ GLUCKMAN, W. Intraosseous Cannulation. Medscape reference. Dostupné z www:

<http://emedicine.medscape.com/article/908610-overview#showall> (cit. 2012-01-
31)
978-80-247-3642-6.
■■ PACHL, J., ROUBÍK, K. a kol. Základy anesteziologie a resuscitační péče dospělých
i dětí. Praha: Karolinum, 2003. ISBN 80-246-0479-5.
2.5 Epidurální katétr

Cíle kapitoly
■■ Znát nejčastější indikace a kontraindikace zavedení epidurálního katétru.
■■ Znát postup bezpečného používání epidurálního katétru.
■■ Umět adekvátně pečovat o pacienta s epidurálním katétrem.
■■ Znát možné komplikace spojené s epidurálním katétrem, umět je identifikovat
a vědět, jak komplikacím předcházet.
Základní pojmy: epidurální katétr, epidurální analgezie, komplikace epidurální

analgezie, Tuohyho jehla.
Víte, že…
…první pokusy o epidurální anestezii jsou datovány k roku 1885 a připisovány
Jamesu Leonardu Corningovi, který aplikoval kokain mezi dorzální výběžky a tím
způsobil pacientovi znecitlivění v dolní polovině těla? Metoda epidurálního bloku
v lumbální oblasti byla popsána později v roce 1920 španělským vojenským chirur-
gem Fidelem Miravé Pagésem. Jeho publikace věnovaná technice lumbálního bloku
byla zapomenuta, neboť autor zemřel pouze rok po jejím vydání. O další renesanci
této metody se postaral argentinský chirurg Alberto Gutiérrez, který popsal identi-
fikaci epidurálního prostoru metodou visící kapky, tzv. signo de la gota.
Charakteristika
Epidurální katétr je tenká nylonová hadička určená k zavedení do epidurálního pro-
storu. Epidurální prostor se nachází mezi durou mater a kostěnou stěnou páteřního
kanálu. V tomto prostoru se nacházejí cévy, kořeny míšních nervů a řídké tukové va-
zivo a je zde negativní tlak. U dospělých pacientů se obvykle používá velikost katétru
18 G s vnějším průměrem 0,9 mm a celkovou délkou katétru 90 cm.
2.5.1 Indikace a kontraindikace zavedení epidurálního katétru

Indikace pro zavedení epidurálního katétru
Základní indikací pro zavedení epidurálního katétru je epidurální analgezie. Účelem
epidurální analgezie je dočasné přerušení nervových vzruchů v oblasti, kde nervy vystupují
v určitém segmentu páteře. Indikací je předpoklad bolesti, a to jak akutní, tak chronické.
117
Indikace analgezie akutní bolesti

■■ Operační analgezie a anestezie
■■ Pooperační analgezie
■■ Porodní analgezie aj.
Indikace analgezie chronické bolesti

■■ Onkologická bolest
■■ Neuropatická bolest, např. fantomová bolest aj.
Úkol
Vyhledejte na internetu nebo v odborných časopisech zajímavou kazuistiku pacienta
s implantovanou baclofenovou pumpou a seznamte se s jejím použitím a obsluhou.
Kontraindikace zavedení epidurálního katétru

Mezi kontraindikace řadíme nesouhlas pacienta, poruchy koagulace, např. trombocy-
topenii, diseminovanou intravaskulární koagulopatii, warfarinizaci, relativně morbidní
obezitu, abnormality páteře, úrazy hlavy a mozku, těžší formy srdeční nedostatečnosti,
hypovolemii, infekci v místě vpichu, některá neurologická onemocnění aj.
2.5.2 Typy epidurálních katétrů

Podle předpokládané časové délky zavedení a konstrukce rozlišujeme několik typů
(obr. 2.24).
■■ Přímé krátkodobé katétry – zavedení zhruba do 5–7 dní.
■■ Tunelizované epidurální katétry – nad 14 dní až cca 3 měsíce.
■■ Epidurální porty – dlouhodobé nad 3 měsíce, max. doba je dána např. kapacitou
vpichů přes membránu.
2.5.3 Příprava a technika k zavedení

Příprava pacienta k výkonu
Součástí přípravy je podpis informovaného souhlasu pacientem, kterému předchází
adekvátní edukace. Dále se obvykle odebírá krev na krevní obraz, hemokoagulace,
a b
kůže
port
Obr. 2.24 Typy epidurálních katétrů: a – epidurální port, b – tunelizovaný epidurální

katétr
118
Invazivní vstupy 2
popř. zánětlivé parametry. V průběhu anesteziologické vizity lékař vyšetří záda a zjistí
anamnézu související s epidurální analgezií. Před výkonem by měl být změřen krevní
tlak a podle zvyklostí pracoviště zaveden periferní žilní katétr. V rámci lokální přípravy
je požadována celková hygiena pacienta se zaměřením na místo punkce a jeho okolí.
Technika zavedení
Výkonu předchází příprava prostředí a pomůcek na sterilní stolek. K základním po-
můckám patří epidurální set, sterilní tampony a čtverce, Tuohyho jehla, bezodporo-
vá stříkačka, lepicí krytí, rouška, kožní antiseptikum, lokální anestetikum, stříkačky
a jehly k aplikaci léků, osobní ochranné pomůcky pro personál, emitní miska a fy-
ziologický roztok. Výkon se obvykle provádí v lokální anestezii při infiltraci podkoží
mesocainem. Při zavedení má lékař sterilní rukavice, empír, čepici a ústenku. Sestra
používá ochranné rukavice, ústenku a čepici (popř. nesterilní empír). Nezbytně nut-
né je dodržení požadavků na přísně aseptické zavedení. Výkon se obvykle provádí na
sále, popř. oddělení intenzivní péče. Poloha pacienta při zavedení je buď vsedě s vy-
hrbenými zády (pacient se opře o opěradlo židle), nebo vleže na boku (kdy přitáhne
kolena k hrudníku a pokrčí bradu). V obou případech se snažíme docílit pozice, kdy
pacient udělá tzv. kočičí hřbet (obr. 2.25).
Zeširoka se dvakrát dezinfikuje pole punkce, dále se místo zarouškuje perforova-
nou sterilní rouškou. Poté lékař vyhmatá místo a speciální Tuohyho jehlou punktuje
epidurální prostor. Epidurální prostor může být punktován v libovolném místě pá-
teře, ale jako nejbezpečnější a nejméně náročná se jeví střední bederní oblast v úseku
Obr. 2.25 Poloha při zavedení epidurálního katétru: a – vsedě, b – na boku
119
L3–4 nebo L2–3. Hlavním místem účinku lokálního anestetika jsou kořeny míšních ner-
vů. Epidurální prostor detekujeme podle ztráty odporu za použití bezodporové stří-
kačky s fyziologickým roztokem či vzduchem. Při průchodu ligamentem flavem klade
stříkačka odpor, který po průniku do epidurálního prostoru vymizí. Další metodou
detekce epidurálního prostoru je technika visící kapky, kdy při průniku do epidurál-
ního prostoru je z kónusu nasáta kapka do jehly (negativní tlak v prostoru). Tato me-
toda může mít své limity v případě, že v souvislosti s některými patologickými stavy
je v epidurálním prostoru tlak pozitivní. Následně se provlékne tenký katétr jehlou
a jehla se opatrně odstraní. Do epidurálního prostoru se zavede katétr. Na druhý ko-
nec katétru se připojí antibakteriální filtr a aplikuje se zkušební dávka anestetika. Po-
sléze se katétr fixuje pomocí adhezivní náplasti. V případě tunelizace se vede katétr
v podkoží a nakonec je na povrch vyvedena luer-lock koncovka. Pokud má být zaveden
epidurální port, opět se katétr podkožně tunelizuje a následně propojí s rezervoárem,
který je umístěn v podkoží.
2.5.4 Péče o pacienta s epidurálním katétrem

Aplikace do katétru
Do epidurálního katétru lze aplikovat léky bolusově (jednorázově), anebo kontinuálně.
Nástup účinku lze očekávat za 10–20 min od aplikace. Bolusově se aplikuje zhruba
5–10ml stříkačkou přes bakteriální filtr. Výhodou této aplikace je, že se případné kom-
plikace projeví relativně rychle od podání. Dalším způsobem je aplikace kontinuální
při použití lineárního dávkovače. Do víceobjemové stříkačky, obvykle 50ml, se ředí
analgetická směs, která je zpravidla složena z opioidu, lokálního anestetika a fyziolo-
gického roztoku. Tato směs je podávána konstantní rychlostí, která se udává v ml/hod.
Rozpětí rychlosti ordinuje lékař, např. 2–8 ml/hod. Rychlost aplikace volí sestra spolu
s pacientem na základě intenzity bolesti a hodnoty krevního tlaku. Veškeré léky apli-
kované do epidurálního prostoru musí být připraveny za aseptických podmínek. Při
kontinuálním podání sestra na stříkačku připojí dlouhou spojovací hadičku, kterou
spojí s bakteriálním filtrem.
Příklad ordinace
EDK: 6 ml Fentanyl + 20 ml 0,5 % Marcaine/50 ml FR, rychlost aplikace 2–8 ml/hod.
Při podání anestetika by mělo u pacienta dojít k ovlivnění senzitivních vláken, což
působí na pacientovo vnímání bolesti a chladu. Dále dochází k ovlivnění sympatiku,
což se obvykle projevuje poklesem krevního tlaku. Nemělo by dojít k ovlivnění vláken
motorických, a tím by neměla být omezena hybnost dolních končetin. V prvních dobách
po zavedení sestra monitoruje vitální funkce, jako je TK, P, D, SPO2, vědomí, popř. EKG.
Sestra během péče dbá na řádnou fixaci katétru. Katétr je zpravidla fixován adhezivní
náplastí nebo fólií. Fólie použitá na krytí místa punkce zajišťuje efektivní kontrolu místa
bez nutnosti odlepení obvazu. Dále se dá použít plošná malá náplast se savým jádrem.
Poté se katétr lepí v celém průběhu, nejlépe středem zad a fixací filtru v oblasti klíčku.
Při fixaci katétru je třeba dbát na riziko zalomení tenkého katétru. Výměna krytí není
rutinně určena. Vyměňujeme jej na základě klinické potřeby, když např. neplní funk-
ci (shrnutí při pohybu v lůžku), a podle typu krytí vzhledem k potřebě kontroly místa
120
Invazivní vstupy 2
punkce. K převazu potřebujeme nové krytí, nesterilní rukavice, dezinfekci, sterilní tam-
ponky a sterilní chirurgický nástroj (pinzetu nebo peán). Opatrně odlepíme již existující
krytí, provedeme dezinfekci místa vpichu a okolí pomocí tamponu a dezinfekce a ná-
sledně přiložíme čisté krytí. Sestra v průběhu ošetřování sleduje délku zavedení katétru
s vyloučením možné dislokace. Součástí péče je zhodnocení místa punkce. Všímáme
si zarudnutí, popř. drobných abscesů. Při celkové hygienické péči dbáme, aby se nena-
močilo krytí v okolí punkce. Dále sledujeme obsah katétru, zda se např. neobjevila krev.
V neposlední řadě u pacienta sledujeme krevní tlak a pulz, močení (riziko retence) a čití
dolních končetin. Některá pracoviště provádějí tzv. chladový test, kdy se kostkou ledu
přiloženou ke kůži testuje výše blokády. K určení lokalizace slouží obrázkové inervač-
ní tělesné mapy. Intenzitu blokády lze hodnotit také pomocí různých škál, např. podle
Bromage. Jinak se obvykle pacienta ptáme na citlivost dolních končetin. Pamatujte, že
každý pacient s epidurální analgezií má riziko pádu. Riziko pádu je zde ovlivněno ně-
kolika faktory, a to možnou poruchou čití dolních končetin, možným rizikem poklesu
krevního tlaku a aplikací rizikové medikace (opiát a lokální anestetikum). Součástí péče
je pravidelná výměna bakteriálního filtru (obr. 2.26), měla by se uskutečnit po 72 hod.
Dále kontrolujeme těsnost spojení. V rámci efektivního zvýšení bezpečí poskytované
péče jsou invazivní vstupy barevně označovány. Epidurální katétr je označován žlutou
barvou, což se týká bakteriálního filtru i zátky. Vertikalizace pacienta s epidurálním ka-
tétrem je možná po zhodnocení fyziologických funkcí a čití dolních končetin. Podstat-
nou součástí péče o pacienta s vedenou epidurální analgezií je monitorace bolesti. Bolest
obvykle sledujeme každou hodinu na základě vizuální analogové škály a zaznamená-
váme do dokumentace. Výhodou takto podané analgetické směsi je možnost okamžitě
reagovat na změnu intenzity úpravou rychlosti.
Pamatujte
Obsah léčiv a analgetické směsi ovlivňuje krevní tlak, proto se před zvýšením rych-
losti aplikace přesvědčte o jeho hodnotě. Při náhlém poklesu tlaku nezvyšujte rych-
lost aplikace. Rychlost aplikace můžete snížit nebo pozastavit a na dalším postupu
se domluvit s lékařem. Výše krevního tlaku zejména v pooperačním období může
být ovlivněna např. pooperačním krvácením.
Obr. 2.26 Antibakteriální filtr pro epidurální katétr
121
2.5.5 Odstranění epidurálního katétru

Odstranění epidurálního katétru indikuje lékař. Indikací pro odstranění je ukončení
analgetické terapie, neúčinnost epidurální analgezie, výskyt závažnějších komplikací,
prosakování směsi nebo neprůchodnost katétru. Podle ordinace lékaře je potřeba ex-
trakci katétru časovat s ohledem na antikoagulační terapii. Při odstraňování katétru
je pacient vsedě nebo na boku s vyhrbenými zády. Po šetrném odlepení fixace a dez-
infekci místa punkce sestra opatrně v ochranných rukavicích katétr odstraní. Pokud
odstranění katétru vázne, výkon přeruší a přivolá lékaře. Jsou-li v okolí patrné znám-
ky zánětu, je na místě odstřihnout konec katétru k mikrobiologickému vyšetření. Po
extrakci vždy kontrolujeme celistvost katétru a sterilně kryjeme místo po punkci. Po
odstranění katétru by měl pacient zůstat zhruba dvě hodiny v klidu na lůžku. Dále
sledujeme možnou bolest v zádech, mikci, čití dolních končetin a fyziologické funkce.
Kontrola pacienta by měla být ještě minimálně 24 hod. po zastavení analgezie a ex-
trakci katétru.
2.5.6 Komplikace
Mezi komplikace, které se mohou vyskytnout v souvislosti se zavedeným epidurálním
katétrem, patří:
■■ Hypotenze vlivem blokády sympatických nervů. Může se projevit nauzeou, bledostí,
zíváním a samozřejmě objektivně měřenými hodnotami krevního tlaku.
■■ Bradykardie, která se projeví poklesem srdeční frekvence.
■■ Retence moči, kterou je někdy třeba řešit katetrizací močového měchýře.
■■ Motorická slabost dolních končetin, která se může projevit ztrátou citlivosti nebo
brněním.
■■ Nadměrná sedace s útlumem dechu, která se projeví poklesem dechové frekvence
a saturace hemoglobinu kyslíkem.
■■ Svědění kůže jako následek podání opioidů.
■■ Perforace tvrdé pleny s následnou subarachnoidální blokádou.
■■ Epidurální hematom jako následek poškození cév katétrem.
■■ Postpunkční cefalea (bolest hlavy) při nechtěné punkci dura mater nebo bolest zad.
■■ Toxická nebo alergická reakce na podané látky.
■■ Nevolnost nebo zvracení.
■■ Infekce způsobená zavlečením mikroorganizmů do epidurálního prostoru nebo
lokální infekce v místě zavedení.
■■ Dislokace katétru, neprůchodnost katétru apod.
Sestra zodpovědně sleduje zdravotní stav pacienta a případné symptomy. Důležité

je okamžitě po zjištění změny stavu, např. v případě epidurálního hematomu (mož-
né příznaky: změna vědomí, anizokorie, hemiparéza, popř. poruchy dýchání a bolest
hlavy), informovat lékaře.
Literatura
■■ AMERICAN SOCIETY OF REGIONAL ANESTHESIA. Second Consensus Con-
ference on Neuraxial Anesthesia and Anticoagulation, April 25–28, 2002, Regio-
nal Anesthesia in the Anticoagulated Patient: Defining the Risks TOP. Dostupné
122
Invazivní vstupy 2
z: www: <http>://anesthesia.mc.duke.edu/wysiwyg/downloads/posu/asra.pdf >

(cit. 16. 4. 2014).
■■ B BRAUN. Souprava pro kontinuální epidurální anestezii – návod na použití. Po-
slední revize duben 2012, CE 0123 (příbalová informace).
■■ FAKULTNÍ NEMOCNICE OSTRAVA. Informovaný souhlas: Zavedení epidurální-
ho katétru k léčbě bolesti. Dostupné z: www.fno.cz/.../Zavedeni_epiduralniho_ka-
tetru_k_lecbe_bolesti_IS_r01. (cit. 3. 5. 2014).
■■ CHUMBLEY, G., THOMAS, S. Care of the patient receiving epidural analgesia.
Nursing Standard, 2010, 25, 9, 35–40. Dostupné z: www: <http>//www. nursingstan-
dard.rcnpublishing.co.uk/archive/article-care-of-the-patient-receiving-epidural-
-analgesia>
■■ JINDROVÁ, B., STŘÍTEZKÝ, M., KUNŠTÝŘ, J. a kol. Praktické postupy v anestezii.
Praha: Grada Publishing, 2011. 200 s. ISBN 987-80-247-3626-6.
978-80-247-3642-6.
■■ NALOS, D., MACH, D. Periferní nervové blokády: pro klinickou praxi, včetně ultra-
zvukového navádění. Praha: Grada Publishing, 2010. 192 s. ISBN 978-80-247-3280-0.
■■ ONDRUŠKOVÁ, J. Rozdíly v ošetřovatelské péči o pacienty s epidurálním katétrem.
Bakalářská práce. Praha: Univerzita Karlova, 2013.
■■ RUPPEN, W., DERRY, S., McQUAY, H.J., MOORE, R.A. Infection rates associated
with epidural indwelling catheters for seven days or longer: systematic review and
meta-analysis. BMC Palliative Care 2007, 10.1186/1472-684X-6-3.
■■ SMITHS MEDICAL. Epidurální minipackové systémy Portex – návod k použití.
rev.001 04/10 CE0473 (příbalová informace).
123
3 Aplikace infuze
Cíle kapitoly
■■ Orientovat se v základních infuzních roztocích.
■■ Umět prakticky připravit a aplikovat infuzi.
■■ Orientovat se v moderních pomůckách a přístrojích pro podávání infuzí.
■■ Orientovat se v problematice parenterální výživy.
■■ Znát komplikace, které mohou při aplikaci infuze vzniknout.
Základní pojmy: infuze, infuzní roztok, infuzní směs, infuzní set, infuzní linka,
infuzní pumpa, lineární dávkovač, parenterální výživa, all-in-one.
Víte, že…
…Ringerův roztok nese jméno po svém objeviteli? „Ringer patřil mezi pionýry
fyziologického a farmakologického výzkumu. Říkalo se o něm, že medicína je jeho
profese a výzkum jeho hobby. Jedna z jeho prvních prací měla název The effect of
electrolytes on cardiac and involuntary muscle. Při svých pokusech v laboratoři zjistil
antagonistické funkce různých typů iontů, např. kalia a kalcia. Při sestavení rozto-
ku, který nese dodnes jeho jméno, hrála podle historických vzpomínek roli i náhoda.
Traduje se, že k tomu přispěl omyl laboranta, který při pokusech se žabím srdcem
použil místo vody destilované normální vodu z kohoutku (která oproti destilované
obsahovala i ionty – a srdce fungovalo lépe). Složení dnešního Ringerova roztoku není
zcela standardní a liší se v jednotlivých zemích i výrobnách infuzních roztoků, jde
vždy o izotonický roztok NaCl, KCl, CaCl2 (cca 8 g NaCl, 0,3 g KCl a 0,33 CaCl2/l).
Mezi modifikace Ringerova roztoku patří i dnes málo používané typy – Ringerův-
-Lockeho roztok (navíc bikarbonát a glukóza), Tyrodův roztok (navíc malé množství
MgCl2)“ (Janda, 2010).
Pod pojmem infuze rozumíme podávání většího množství tekutiny jinudy než přes
trávicí ústrojí. Obvykle je to intravenózní cestou, méně často epidurální, intraoseální,
subkutánní nebo intraarteriální cestou. Vzhledem k rozsahu a zaměření učebnice se
budeme zabývat pouze intravenózní aplikací. Intravenózně může být infuze apliko-
vána do periferní žíly (přes periferní katétr, ojediněle přes jednorázovou jehlu) nebo
do centrální žíly (do centrálního žilního katétru).
O podání infuze rozhoduje vždy lékař. Ordinuje infuzní roztok, léky, které do něj
budou přidány, a rychlost aplikace. Sestra ji na základě ordinace připraví a aplikuje.
3.1 Indikace
Infuze je indikována:
■■ při nadměrné ztrátě tekutin (např. průjmy, zvracení, polyurie),
■■ při omezeném příjmu potravy a tekutin (např. pooperační péče, mentální anorexie),
■■ při popáleninách většího rozsahu,
■■ při krevní ztrátě (např. operační výkon, úraz),
124
Aplikace infuze 3
■■ při poruchách acidobazické rovnováhy,

■■ při podávání některých léků formou infuze (léky, které nelze podat v bolusu, např.
ATB, nebo léky, které účinkují během podávání, např. katecholaminy),
■■ z diagnostických důvodů (např. infuzní roztok je nosičem kontrastní látky).
3.2 Infuzní roztok

Infuzí podáváme infuzní roztoky, které jsou připravovány ve farmaceutických firmách.
Pokud do roztoku přidáme jiný infuzní roztok nebo lék, hovoříme o infuzní směsi.
Infuzní roztoky mohou být ve skleněných lahvích, plastových lahvích nebo vacích.
Plastové i skleněné lahve (obr. 3.1b, c) jsou vzduchotěsně uzavřené gumovou
zátkou, která slouží pro napíchnutí infuzního setu i přidávání léčiv. Zátka je krytá
umělohmotným či kovovým víčkem. Pokud infuzní láhev toto víčko nemá, vždy ji
znehodnoťte. Nemůžete si být jistí, zda nebyla již použitá, či zda do ní nebyl přidán
nějaký lék. Plastové, tzv. kolapsoidní infuzní lahve (obr. 3.1c) mají oproti skleněným
tu výhodu, že nepotřebují zavzdušnění, čímž se snižuje riziko infekce při podávání
infuzí. Některé moderní typy lahví mají sterilní porty (např. Ecoflac® plus), které jsou
kryty sterilní fólií, a proto při jejich napichování není potřeba dezinfekce.
Plastové vaky (obr. 3.1a) mívají dva vstupy – jeden pro napíchnutí infuzním setem
a jeden pro přidávání léčiv. Některé vaky mají vstupy s ventilem pro bezjehlovou apli-
kaci léčiv. Ventil se otevře, pokud na něj tlačíme kónusem stříkačky, a automaticky
uzavře při odstranění stříkačky.
Všechny obaly pro infuzní roztoky jsou kalibrované a označené názvem roztoku,
složením roztoku a datem exspirace. Lahve jsou značeny přilepeným štítkem, vaky
jsou popsány přímo na obalu.
Základem infuzních roztoků je destilovaná, sterilní a bezpyrogenní voda. Infuzní
roztoky můžeme dělit z několika hledisek.
a b c
Obr. 3.1 Infuzní roztoky: a – vak, b – skleněná láhev, c – plastová láhev
125
3.2.1 Krystaloidy a koloidy

Základní dělení infuzních roztoků je na krystaloidy a koloidy.
Krystaloidy jsou roztoky solí v bezpyrogenní vodě. Jsou nízkomolekulární, rychle
zásobují organizmus vodou, ale také ho rychle opouštějí. Patří sem např. tyto roztoky:
■■ Fyziologický roztok (F 1/1) – jedná se o roztok, ve kterém je 9 g NaCl na 1000 ml vody.
■■ Darrowův roztok (D 1/1) – obsahuje NaCl, KCl, Na laktát, aqua.
■■ Hartmannův roztok (H 1/1) – obsahuje NaCl, KCl, CaCl2, Na laktát, aqua.
■■ Ringerův roztok (R 1/1) – obsahuje NaCl, KCl, CaCl2, aqua.
■■ Plasmalyte – obsahuje NaCl, KCl, hexahydrát chloridu hořečnatého, trihydrát octa-
nu sodného, glukonát sodný.
Krystaloidy jsou buď plné (1/1), poloviční (1/2), třetinové (1/3) nebo pětinové (1/5).
Znamená to, že část iontového roztoku je nahrazena 5% glukózou (G). Např. 1/3 roztok
obsahuje 1/3 iontového roztoku a 2/3 5% glukózy.
Víte, že…
…označení fyziologický roztok není zcela správné? Složení tohoto roztoku neod-
povídá složení extraceluární tekutiny – obsahuje o třetinu více chloridů. Používá
se proto nejen jako nosič léků, ale i tam, kde je potřeba hradit deficit chloridů nebo
korigovat metabolickou alkalózu (Brodanová, Anděl, 1994).
Koloidy jsou vysokomolekulární přípravky, které udrží tekutinu v krevním oběhu

oproti krystaloidům déle. Patří sem např.:
■■ Želatinové roztoky (např. Gelifundol, Hemaccel, Gelaspan)
■■ Hydroxyetylškroby (např. HAES-steril, Tetraspan, Voluven)
■■ Dextrany (Dextran, Reodextran)
3.2.2 Dělení roztoků podle osmotického tlaku

Infuzní roztoky lze dělit podle koncentrace iontů ve srovnání s krevní plazmou na
izotonické, hypertonické a hypotonické.
■■ Izotonické roztoky – obsahují nejdůležitější ionty v koncentraci, která přibližně
odpovídá osmolaritě krevní plazmy. Koncentrace jednotlivých iontů je v různých
roztocích odlišná. Patří sem např. F 1/1, R 1/1, H 1/1.
■■ Hypertonické roztoky – mají vyšší osmolaritu, než je osmolarita plazmy. Patří
sem např. Mannitol, D 1/1.
■■ Hypotonické roztoky – mají nižší osmolaritu, než je osmolarita plazmy. Patří sem
1/2, 1/3 a 1/5 roztoky.
3.2.3 Dělení roztoků podle účelu

■■ Udržení a vyrovnání vodní a elektrolytické rovnováhy – tyto roztoky obsahují
různé koncentrace iontů a nízké koncentrace glukózy. Patří sem např. F 1/1, D 1/1,
H 1/1.
126
Aplikace infuze 3
■■ Zajištění energetických potřeb organizmu – patří sem roztoky dodávající cukry

(např. Glukoza 10%, 20%, 40%; Sorbitol, Xylitol), bílkoviny (např. Nutramin, Neo
nutrin) a tukové emulze (např. Lipofundin, Intralipid).
■■ Úprava acidobazické rovnováhy a dysbalance elektrolytů – k úpravě acidózy se
používá 8,4% nebo 4,2% bikarbonát sodný (NaBic, NaHCO3). K úpravě alkalózy
lze použít F 1/1 nebo 5,35% chlorid amonný (NH4Cl). K úpravě dysbalance elek-
trolytů patří např. 5,85% NaCl, 7,45 % KCl. Pozor: KCl nikdy nesmí být podáno
samostatně a v bolusu!
■■ Roztoky k doplnění ztrát krevní plazmy – bývají k tomu využívány koloidy (viz
výše).
■■ Vyvolání osmotické diurézy – jedná se např. o přípravek Mannitol. Využívá se
např. při zvýšení intrakraniálního tlaku, u edémů a ascitů.
■■ Nosiče léčiv – jako nosič bývá obvykle využíván F 1/1 a 5% G.
3.3 Základní pomůcky pro aplikaci infuzí

3.3.1 Infuzní sety
Infuzní set (obr. 3.2) je základní pomůckou pro aplikaci infuze. Spojuje infuzní vak
s cévním vstupem a vede infuzní roztok k pacientovi. Nejčastěji se vyrábí z plastu a je
určen k jednomu použití. Skládá se z těchto částí:
■■ Perforační jehla (bodec) – jedná se o širokou jehlu, která slouží pro napíchnutí
lahve nebo vaku a spojení infuzního setu s lahví nebo vakem. Jehla je před použi-
tím kryta umělohmotným krytem.
■■ Kapková komůrka (Martinova baňka) – jedná se o válcovou nádobku, která za-
držuje malé množství tekutiny a tím brání nasávání vzduchu do setu. Dále slouží
ke kontrole počtu kapek. Lze na ni napojit kapkový senzor infuzní pumpy. Na dně
komůrky může být filtr partikulárních částic.
■■ Odvzdušňovač – jedná se o ventil, kte- odvzdušnění
rý je umístěn v oblasti spojení mezi jeh-
lou a baňkou. Jeho součástí je obvykle perforační jehla kónus
bakteriální filtr. (bodec)
■■ Transportní hadička s tlačkou (jezd-
cem) – jezdec slouží k regulaci rychlos-
ti infuze a k úplnému zastavení infuze.
Hadička je obvykle průhledná. kapková komůrka
(Martinova baňka)
■■ Kónus – slouží pro napojení infuzního
setu na venózní katétr nebo spojovací
hadičku. Kónus je před použitím kryt
umělohmotným krytem.
jezdec
(tlačka)
Obr. 3.2 Standardní infuzní set
127
Některé sety jsou specifické. Mají oproti standardním setům např.:

■■ Konektory pro infuzní pumpy (obr. 3.3a) – některé sety mají část transportní ha-
dičky upravenou pro založení do infuzní pumpy. Tyto konektory jsou pro různé
pumpy specifické.
■■ Bezjehlový nebo propichovací vstup (obr. 3.3g) – slouží pro aplikaci léků.
■■ Zabarvená (např. černá) transportní hadička – slouží pro podávání fotosenzitiv-
ních roztoků.
objímka pro
kapkové čidlo a – konektor pro
infuzní pumpy
hadička do nádoby
f s i.v. roztokem
d– lékový port
vzduchotěsná
membrána vzduchový filtr
plovoucí ventilový filtr
b – infuzní filtr
stabilní filtr
kapková komůrka
e g
Obr. 3.3 Specifické infuzní sety: a – konektor pro infuzní pumpu, b – set s infuzním
filtrem, c – krytka koncového konektoru vybavená hydrofobní membránou, d – vzducho-
těsná membrána, e – regulátor infuze, f – odměrný válec, g – set s bezjehlovými vstupy
128
Aplikace infuze 3
■■ Krytka koncového konektoru vybavená hydrofobní membránou (např. PrimeStop,

obr. 3.3c) – zabraňuje odkapávání infuzního roztoku z konce setu, a vylučuje tak
dermální kontaminaci.
■■ Vzduchotěsná membrána (např. AirStop, obr. 3.3d) – slouží jako ochranná barié-
ra proti infuzi vzduchu a zároveň jako filtr partikulárních částic. Při vyprázdnění
infuzní lahve nebo vaku zajistí konstantní hladinu infuzního roztoku.
■■ Regulátor infuze (obr. 3.3e) – některé sety mají jednoduchý regurátor infuze, kde
lze nastavit konstantní rychlost kapek. Tento set je vhodný pro aplikaci bez infuz-
ní pumpy.
■■ Odměrný válec (obr. 3.3f) – odměrný válec je součástí setu. Díky němu lze apli-
kovat infuzní roztok po částech v přesně určeném množství. Lze do něj i přidávat
léky, takže pokud pacient dostává např. ATB v 50 ml 1/1 F, sestra v určenou dobu
vždy odpustí 50 ml 1/1 F do válce, přidá tam léky a nechá vykapat.
Perfuzorové sety
Při podávání infuze lineárním dávkovačem se používají perfuzorové sety. Jedná se
o tlakově odolné hadičky vhodné k použití s lineárním dávkovačem.
Infuzní linka
Pod pojmem infuzní linka rozumíme soubor všech infuzních setů, perfuzorových
setů, spojek, pomůcek k aplikaci léků a filtrů, kterými je zajištěna aplikace infuze.
3.3.2 Spojovací materiál, pomůcky pro aplikaci léků, filtry

Mezi infuzní set a venózní katétr lze vložit různé pomůcky, které slouží k aplikaci
léků, napojení několika infuzí do jednoho katétru nebo prodloužení infuzního setu.
Spojovací a prodlužovací hadičky – existují v různých délkách. Kónus může být
se závitem či bez něj. Se závitem je bezpečnější, protože minimalizuje riziko rozpojení.
Krátké hadičky se obvykle vkládají ihned za kanylu a fixují se ke kůži. Při napo-
jování a rozpojování setu se manipuluje s touto hadičkou a nikoliv kanylou, čímž se
snižuje riziko dislokace kanyly a dekanylace při manipulaci.
Y spojovací hadičky slouží k napojení několika infuzních setů nebo spojovacích
hadiček tak, aby mohly infuze kapat současně do jednoho venózního vstupu. Obvyk-
le mají 2–4 cesty.
Dlouhé hadičky slouží hlavně k prodloužení infuzního setu.
K dispozici jsou i elastické spirálové prodlužovací hadičky, které se mohou rozvi-
nout do délky při tahu, např. při změně polohy pacienta.
Kohouty (obr. 3.4) – používají se hlavně u pacientů v intenzivní péči. Umožňují po-
dávání více infuzí současně či bolusové podání léčiv. Vyrábějí se v modré, bílé a červené
barvě. Na řadě oddělení existuje z bezpečnostních důvodů domluva, že červené kohou-
ty se používají pro arteriální vstupy a modré kohouty pro venózní vstupy. Manipulace
s kohouty je velmi jednoduchá. Tam, kam směřují šipky kohoutu, jsou cesty otevřené
(obr. 3.4a). Je-li kohout v mezipoloze (obr. 3.4b), všechny cesty jsou uzavřené. Je-li po-
třeba více kohoutů současně, lze použít rampy se třemi nebo pěti vstupy (obr. 2.17b).
Bezjehlové vstupy (ventily) – mohou být vloženy do infuzní linky a sloužit pro
podávání bolusových i kontinuálních léčiv. Mohou být také napojeny přímo na in-
travenózní katétr či krátkou spojovací hadičku a jsou do nich opakovaně aplikovány
129
Obr. 3.4 Kohouty: a – větve kohoutu v různých polohách, b – kohout v mezipoloze
léky i krátkodobé infuze. Ventil se otevře, pokud na něj tlačíme kónusem infuzního
setu, spojovací hadičky nebo stříkačky, a automaticky uzavře při odstranění kónusu.
Bezjehlové ventily, není-li určeno výrobcem jinak, nejsou vhodné pro podávání krev-
ních derivátů. Nikdy se neuzavírají kombi-zátkami.
Propichovací vstupy – používají se stejně jako bezjehlové vstupy. Mají propicho-
vací gumovou zátku, do které mohou být aplikovány léky a infuze přes injekční jehlu.
Z hlediska rizika vzniku poranění zdravotníka o jehlu je však bezpečnější používat
bezjehlové vstupy.
Infuzní filtry (obr. 3.3b) – používají se k filtraci intravenózních roztoků. Zachytávají
tuhé částice, mikroby, toxiny a vzduch. V infuzní lince se zařazují co nejblíže k paci-
entovi a jejich doba použitelnosti je podle doporučení výrobce až 96 hod. V případě
ucpání membrány filtru může dojít ke zpomalení až úplnému zastavení infuze. Přes
filtry se nesmí podávat lipidy, krev a krevní deriváty, furosemid.
Kombi-zátky – jedná se o univerzálně použitelné zátky s oboustrannými luer-lock
konektory. Lze je tedy použít např. k uzavření i.v. kanyly, spojovací hadičky (z obou
stran), injekční stříkačky, kohoutu nebo infuzního setu.
3.3.3 Infuzní technika

Pod pojmem infuzní technika rozumíme infuzní pumpy a lineární dávkovače (perfu-
zory). Pro komplexnost kapitoly sem můžeme zařadit i jednoduché infuzory.
Infuzní pumpa
Infuzní pumpa (obr. 3.5) je elektronický přístroj, který umožňuje přesné a bezpečné
dávkování léčiv pomocí infuzního setu. Slouží pro podávání velkého objemu léčiv, pa-
renterální výživy a krve (pro podávání krve jsou vhodné jen některé typy pump). V sou-
časné době se používá nejen na odděleních ARO, JIP, ale i na standardních odděleních.
Infuzní pumpy jsou vyrobeny ze špičkových komponentů a mají spolehlivý vnitřní
kalibrační systém. Mezi základní vlastnosti infuzní pumpy patří nastavitelná rychlost,
znázornění celkového podaného objemu a možnost změny rychlosti podávání infuze
bez přerušení. Je vybavena signalizačním zařízením, které upozorní např. na problém
s odkapáváním kapek v kapkové komůrce (tj. infuze dokapala, infuze nekape z jiného
130
Aplikace infuze 3
důvodu, např. je ucpaný set, paravenózní

aplikace, ucpaný venózní katétr), vzdu-
chové bubliny v setu (v části, která pro-
chází infuzní pumpou), nebo zvýšený tlak
v setu. Většina pump sama vypočítá rych-
lost infuze po zadání parametrů celkový
objem infuze, který má vykapat, a čas, za
který má infuze vykapat. Rychlost infuze
se nastavuje v ml/hod. Na starších pum-
pách se rychlost nastavovala v kapkách/
min, s tím se již pravděpodobně nesetkáte.
Do některých infuzních pump je mož-
né vkládat standardní infuzní sety, někte-
ré pumpy potřebují speciální typy setů
s různými konektory pro infuzní pumpy.
Použití špatného typu setu může vést k ne-
přesnému podání infuze. Set se vkládá do
části pumpy k tomu určené. Na kapkovou
komůrku se napojí kapkový senzor, kte-
rý je spojený s infuzní pumpou (obr. 3.5).
Lineární dávkovač (perfuzor)

Lineární dávkovač je elektronický přístroj,
který slouží k přesnému podávání menšího
množství roztoku. S výhodou se používá
ke kontinuálnímu podávání léků. Je vy-
baven signalizačním zařízením, které nás
upozorní např. na dokapání infuze či zvý-
šený tlak v infuzní lince. Rychlost infuze se
nastavuje v ml/hod. Řada lineárních dáv-
kovačů vypočítá rychlost infuze po zadání
parametrů celkový objem a čas. Léčivo je
podáváno ze stříkačky (obvykle 20 nebo
50 ml), která je připevněna k lineárnímu Obr. 3.5 Infuzní pumpa a lineární dáv-
dávkovači a připojena perfuzorovým se- kovače
tem k venóznímu katétru (obr. 3.5).
Mechanické infuzory
Jedná se o mechanické přístroje, které ke své funkci nepotřebují žádný přívod energie.
U nás se používá např. Easypump® nebo Springfusor®. Používají se ke kontinuální
aplikaci menšího množství léků. S výhodou se tímto způsobem podávají např. anal-
getika nebo cytostatika.
Easypump® (obr. 3.6)

Jedná se o elastometrickou infuzní pumpu. Lék je aplikován díky pozitivnímu tlaku
vyvinutému elastometrickou membránou. Rychlost toku je stanovena omezovačem
průtoku. Pro každou pumpu je tedy předem dané množství roztoku a rychlost infuze,
131
Obr. 3.6 Easypump
Obr. 3.7 Springfuzor
kterou nelze měnit. Infuzory se proto vyrábějí v několika plnicích objemech s různými
průtokovými rychlostmi. Infuzní roztok se plní přímo do infuzní soupravy pomocí
stříkačky.
Springfuzor® (obr. 3.7)

Jde o jednoduchý přístroj připomínající tubu tvořenou plastovým pláštěm, ve kterém
je ukryta speciální pružina, jež tlačí na píst stříkačky. Rychlost podání je určena ty-
pem speciální hadičky (Flow Control Tubing – FCT) s extrémně přesně definovaným
vnitřním průměrem, která přesně omezuje průtok na fixní hodnotu. K dispozici je
proto široká škála FCT hadiček pro různé rychlosti aplikace.
3.4 Příprava a aplikace infuze

Infuzi připravujeme podle toho, jakým způsobem ji budeme podávat. Jinak připraví-
me podávání „kapací“ infuze, jiným způsobem infuze do lineárních a jednoduchých
dávkovačů.
Obecné zásady pro přípravu a aplikaci infuze

■■ Infuzní roztoky, infuzní směsi a léky pro kontinuální podání připravujeme podle
ordinace lékaře.
■■ Před přípravou infuze si nachystáme pomůcky a provedeme hygienickou dezin-
fekci rukou. Zkontrolujeme pomůcky a roztoky, zda jsou v neporušených obalech
a zda není prošlá exspirační doba.
■■ Pečlivě porovnáme s dokumentací, zda připravujeme správný lék.
132
Aplikace infuze 3
■■ Chráníme se před transdermální i aerosolovou kontaminací (blíže v kapitole 1.3).

■■ Při přípravě infuze i infuzní linky dodržujeme zásady asepse. Infuzi připravujeme
na vydezinfikované ploše k tomu určené, v ideálním případě v laminárním boxu.
■■ Pokud aplikujeme příměsi do infuzního roztoku, vždy dodržujeme toto pořadí:
léky, elektrolyty a nakonec lipidové emulze, aby bylo po celou dobu přípravy mož-
no rozpoznat event. interakci roztoků.
■■ Všechny připravené infuzní roztoky a směsi musí být označeny jménem pacienta,
složením infuze, datem a časem naředění a razítkem i podpisem toho, kdo naředil
(např. Ivan Novák, 250 ml 1/1 H + 250 ml 5 % G + 500 j. heparinu, 12.10., 9.30, ses
tra Horáková).
■■ Celou infuzní linku je nutné před napojením na venózní katétr dokonale odvzdušnit.
■■ Vždy preferujeme uzavřené infuzní linky, tj. infuzní linka nebude rozpojována.
K aplikaci léků jsou v systému napojeny bezjehlové, popř. jehlové vstupy. V případě
CŽK by měl být uzavřený systém a bezjehlové vstupy standardem.
■■ V případě, že bude infuze podávána do CŽK, se na některých odděleních infuz-
ní linka kompletuje na sterilním stolku ve sterilních rukavicích, empíru a roušce
(např. hematoonkologie).
■■ S odpadem manipulujeme podle standardu nemocnice. Více o nakládání s ost-
rými předměty a kontaminovanými odpady naleznete v prvním díle učebnice,
kapitola 4.7.
3.4.1 Příprava a aplikace infuze podávané bez infuzní techniky

nebo pomocí infuzní pumpy
Pomůcky
■■ Naordinované infuzní roztoky a léky
■■ Dezinfekce ve spreji nebo alkoholový dezinfekční čtvereček
■■ Široké injekční jehly, aspirační a přepouštěcí trny
■■ Vhodný infuzní set, spojovací materiál, pomůcky pro aplikaci léků a filtry podle
potřeby
■■ Infuzní pumpa podle potřeby, stojan na zavěšení infuzní lahve či vaku, event. na
připevnění infuzní pumpy
Postup
■■ Provedeme hygienu rukou, zkontrolujeme s dokumentací, zda připravujeme správ-
ný infuzní roztok.
■■ Z infuzní lahve odstraníme kovový nebo plastový kryt. Gumovou zátku dezinfi-
kujeme nejlépe postřikem nebo alkoholovým dezinfekčním čtverečkem. Pokud
používáme roztok ve vaku, dezinfikujeme gumovou zátku portu pro aplikaci léků
(obr. 3.8). Pokud používáme umělohmotnou láhev se sterilním portem, dezinfekci
neprovádíme.
■■ Podle ordinace připravíme infuzní roztoky a přidáme léky.
Někdy je potřeba mísit dva i více roztoků. Potom je nutné zvolit vhodnou velikost
lahve nebo vaku tak, aby se tam všechny roztoky a léky vešly.
133
Obr. 3.8 a – port pro aplikaci léků do vaku, b – port pro napíchnutí infuzního setu
Příklad
Podejte 250 ml H 1/1 + 200 ml 5 % G + 1000 j. heparinu
Zvolíme láhev 500 ml H 1/1, velkou stříkačkou (50 ml) a širokou jehlou (nejlépe
aspiračním trnem) odtáhneme 250 ml H 1/1. Poté do lahve s H 1/1 přepustíme pře-
pouštěcí jehlou dvě lahve G 5% 100 ml. Nakonec vstříkneme heparin.
nebo
Zvolíme sterilní infuzní láhev 500 ml, odstraníme z ní sterilní vodu. Do prázdné
lahve přepustíme přepouštěcí jehlou jednu láhev 250 ml H 1/1 a dvě lahve G 5%
100 ml. Nakonec vstříkneme heparin.
■■ Infuzní láhev nebo vak popíšeme.

■■ Spojíme infuzní set zapíchnutím bodce do gumové zátky infuzní lahve (obr. 3.9).
Používáme-li vak, bodec zapíchneme do portu k tomu určenému po odstranění
umělohmotné krytky (obr. 3.8). Gumová zátka nebo port musí být před zavede-
ním bodce dezinfikovány.
■■ Zavřeme tlačku a zmáčknutím kapkové komůrky do ní napustíme malé množ-
ství tekutiny (tekutina se napouští cca do 1/3 komůrky) – tzv. uděláme hladinku
(obr. 3.9). Dbáme na to, abychom do komůrky nenapustili příliš tekutiny, protože
na horní část baňky se připevňuje kapkové čidlo infuzní pumpy a v případě, že je
v tomto místě tekutina, čidlo nemůže snímat kapky.
■■ Otevřením tlačky (obr. 3.9) naplníme infuzním roztokem celý infuzní set (linku).
■■ Před aplikací zjistíme totožnost pacienta, zkontrolujeme, zda podáváme správnou
infuzi správnému pacientovi, a s výkonem ho adekvátně seznámíme. Před napo-
jením infuze necháme pacienta, aby se došel vyprázdnit. Požádáme ho, aby zaujal
pohodlnou a vhodnou polohu podle místa aplikace, nebo mu podle potřeby po-
můžeme. Zajistíme, aby měl v dosahu signalizační zařízení.
134
Aplikace infuze 3
uzavření tlačky plnění kapkové baňky otevření tlačky a propláchnutí

a zavedení bodce do lahve a vytvoření hladinky infuzního setu tekutinou
Obr. 3.9 Postup při plnění infuzního setu
■■ Infuzní láhev nebo vak zavěsíme na stojan. Používáme-li infuzní pumpu, set za-
ložíme do pumpy, na kapkovou komůrku připevníme kapkový senzor. Teprve po
správném založení setu do pumpy uvolníme tlačku. Infuzní set (linku) spojíme
s venózním katétrem (obvykle pomocí krátké spojovací hadičky, která je napojena
na kanylu, nebo bezjehlového, popř. propichovacího vstupu, který je napojen přímo
na kanyle nebo na krátké spojovací hadičce). Pokud spojujeme set s bezjehlovým
nebo propichovacím ventilem, je třeba provést dezinfekci alkoholovým čtverečkem
nebo postřikem a následným otřením sterilním čtverečkem. Při použití nového
sterilního ventilu není dezinfekce potřeba.
Pokud k aplikaci používáme infuzní pumpu, zadáme rychlost nebo hodnotu

celkového objemu a doby, po které má infuze kapat. Pumpa sama tuto rychlost
vypočítá.
Musíme-li rychlost vypočítat sami, provedeme to tak, že celkový objem infuze v ml
vydělíme časem v hodinách, po které bude infuze kapat.
Příklad
Podejte 250 ml H 1/1 za 5 hod.
250 : 5 = 50 ml/hod.
Úkol
Spočítejte, jakou rychlostí v ml/hod. byste podávala následující infuzní roztoky.
■■ Podejte 300 ml F 1/1 za 6 hod.
■■ Podejte 1000 ml R 1/2 za 10 hod.
■■ Podejte 1200 ml D 1/1 za 24 hod.
135
Pokud infuze kape pouze přes infuzní set (tedy když nepoužíváme infuzní
pumpu), regulujeme rychlost infuze částečným uvolněním tlačky. Rychlost určí
lékař. Při použití standardního infuzního setu odpovídá 1 ml asi 15–20 kapkám.
Na každém infuzním setu najdeme napsané, kolika kapkám odpovídá 1 ml (tzv.
kapkový faktor).
Příklad
Podejte 800 ml H 1/1 za 8 hod. V setu, který použijete, 1 ml odpovídá 20 kapkám.
Kolik kapek za minutu bude infuze kapat?
1. Vypočítáme, kolik ml za hodinu bude infuze kapat (tzn. 800 ml : 8 hod. = 100 ml/hod.).
2. Vydělíme 60 min kapkovým faktorem (tzn. 60 min : 20 = 3)
3. Vydělíme ml/hod. výsledkem druhého kroku (tzn. 100 ml/hod. : 3 = 33 gtt/min).
Nebo
Objem infuze (v ml) × kapkový faktor
čas aplikace (v min)
1. Objem infuze v ml vynásobíme kapkovým faktorem (vypočítáme, kolik kapek
je v infuzi), tzn. 800 ml × 20 gtt = 16 000 gtt.
2. Počet kapek v infuzi vydělíme časem, po který má infuze kapat, v min, tzn.
16 000 : (8 hod. × 60 min) = 33 gtt/min.
Nebo
1. Vypočítáme, kolik ml za hodinu bude infuze kapat (tzn. 800 ml : 8 hod. = 100 ml/hod.).
2. Vypočítáme, kolik ml vykape za min (tzn. 100 ml/hod. : 60 min = 1,66 ml/min).
3. Vynásobíme ml/min kapkovým faktorem (tzn. 1,66 ml/min × 20 = 33 gtt/min).
Nebo
1. Vypočítáme, kolik ml za min bude infuze kapat, tzn. 800 ml : (8 hod. × 60 min)
= 1,7 ml/min.
2. Rychlost infuze v ml/min vynásobíme kapkovým faktorem, tzn. 1,7 ml/min ×
20 gtt = 34 gtt/min.
Pozn. Rozdíl mezi konečnými výsledky je dán zaokrouhlováním na jedno desetin-
né místo.
Úkoly
U následujících příkladů vypočítejte, jakou rychlostí v gtt/min bude infuze kapat.
Vyzkoušejte různé způsoby výpočtů a pro praxi si vyberte ten, který vám bude nej-
více vyhovovat.
1. Podejte 1200 ml H 2/3 za 24 hod. V setu, který použijete, 1 ml odpovídá 20 kapkám.
2. Podejte 800 ml D 1/2 za 12 hod. V setu, který použijete, 1 ml odpovídá 20 kapkám.
3. Podejte 100 ml F 1/1 za 2 hod. V setu, který použijete, 1 ml odpovídá 20 kapkám.
4. Podejte 1500 ml R 1/1 za 24 hod. V setu, který použijete, 1 ml odpovídá 20 kapkám.
5. Podejte 200 ml plazmy za 2 hod. V setu, který použijete, 1 ml odpovídá 15 kapkám.
136
Aplikace infuze 3
3.4.2 Příprava a aplikace infuze podávané pomocí lineárního dávkovače

Pomůcky
■■ Naordinované infuzní roztoky a léky
■■ Dezinfekce ve spreji nebo alkoholové dezinfekční čtverečky
■■ Široké injekční jehly, aspirační a přepouštěcí trny
■■ Vhodný perfuzorový set, spojovací materiál
■■ Lineární dávkovač
Postup
■■ Provedeme hygienu rukou, zkontrolujeme s dokumentací, zda připravujeme správ-
ný infuzní roztok.
■■ Podle ordinace natáhneme do stříkačky infuzní roztoky a přidáme léky. Používá-
me k tomu obvykle stříkačky 50 nebo 20 ml s kónusem luer-lock, které je možné
k perfuzorovému setu přišroubovat a minimalizovat tak riziko rozpojení.
■■ Mísení infuzních roztoků a léků do stříkačky je podrobně popsáno v kapitole 1.31.
■■ Stříkačku standardně označíme.
■■ Spojíme perfuzorový set se stříkačkou a set odvzdušníme roztokem ze stříkačky.
■■ Před aplikací provedeme identifikaci pacienta, zkontrolujeme, zda podáváme správ-
nou infuzi správnému pacientovi, a s výkonem ho adekvátně seznámíme. Před
napojením infuze vyzveme pacienta, aby se došel vyprázdnit. Požádáme ho, aby
zaujal pohodlnou a vhodnou polohu podle místa aplikace, nebo mu podle potřeby
pomůžeme. Zajistíme, aby měl v dosahu signalizační zařízení.
■■ Stříkačku vložíme do lineárního dávkovače, spojíme perfuzorový set s venózním
katétrem. Zadáme rychlost v ml/hod. nebo hodnotu celkového objemu a doby, po
kterou má infuze kapat. Pumpa sama tuto rychlost vypočítá.
Musíme-li rychlost vypočítat sami, provedeme to tak, že celkový objem infuze v ml

vydělíme časem v hodinách, po které bude infuze kapat.
V případě, že bude roztok kapat méně než hodinu, počítáme rychlost infuze v ml/
hod. podle následujícího příkladu.
Příklad
Podejte 100 mg Netromycinu ve 40 ml F 1/1 za 20 min.
Vypočítáme, kolik ml vykape za min (40 ml : 20 min = 2 ml/min).
Rychlost v ml/min vynásobíme 60 min (2 ml/min × 60 min = 120 ml/hod.).
Nebo
Zjednodušeně lze použít tento výpočet:
20 min je 1/3 hod. (resp. do hodiny se vejde 3×), proto 40 ml vynásobíme 3. Infuze
tedy bude podávána rychlostí 120 ml/hod.
137

Úkol
Vypočítejte, jakou rychlostí v ml/hod. budou podávány následující léky:
■■ Podejte Netromycin v 50 ml 1/1 F za 30 min.
■■ Podejte Losec ve 20 ml 1/1 F za 20 min.
■■ Podejte 32 ml Diflucanu za 20 min.
■■ Podejte Mefoxin ve 100 ml 1/1 F za 45 min.
3.4.3 Vícepramenné podávání infuzí

Vícepramenné podávání znamená podávání více infuzí do jednoho vstupu (obr. 3.10).
Používáme k tomu kohouty, rampy, dvou- a vícecestné Y spojky a vícecestné CŽK. Při
přípravě vícecestné linky postupujeme přísně asepticky.
Pokud podáváme léky do jedné cesty, musíme dávat pozor, aby léky, které musí být
podávány pomalu konstantní rychlostí, nebyly podány rychleji, nebo bolusově. Propla-
chujeme-li infuzní linku, provedeme nejprve proplach setů s pomalu kapajícími léky
a posléze celou linku propláchneme rychle kapající infuzí (obr. 3.11). Do této linky by
neměly být připichovány další léky.
Pokud máme vícecestný CŽK (jednotlivé cesty jsou v katétru oddělené), je vhodné
do jedné cesty dát kompatibilní pomalu kapající léky, do druhé cesty infuzi a může-
me sem připichovat bolusové i kontinuální léky (obr. 3.12). Pokud má CŽK další ces-
tu, je ponechána např. na měření centrálního venózního tlaku, k aplikaci bolusových
i kontinuálních léků, nebo sem může kapat lék, který není kompatibilní s ostatními
a musí kapat samostatně.
intralipid
G 5%
MgSO4 KCl NaCl
rozdvojka
žilní katétr
kůže
žíla
Obr. 3.10 Příklad vícepramenného podávání infuzí
138
Aplikace infuze 3
NaCl KCl MgSO4

5,85 %
1. 2. 3.
spojovací hadička
k pacientovi
infuzní set
od infuzní lahve
glukóza 5%
Obr. 3.11 Postup při proplachu vícepramenné linky
intralipid
G
5%
NaCl KCl MgSO4
rozdvojka
spojovací hadička
rampa
trojcestný kohout
spojovací hadička
dopamin
spojovací hadička
dvoucestný ventil
spojovací hadička
dopamin
Obr. 3.12 Příklad vícepramenného podávání infuze do CŽK
139
3.5 Péče o pacienta během infuze

3.5.1 Kontrola během infuze
Během infuze sledujeme:
■■ Celkový stav pacienta – fyziologické funkce, příjem a výdej tekutin, hmotnost,
kontrolujeme dutinu ústní, kožní turgor, otoky. Podle ordinace lékaře provádíme
odběry krve (např. ionty v plazmě, acidobazická rovnováha, hemoglobin).
■■ Místo vpichu – otok (může znamenat paravenózní aplikaci), barvu kůže (např.
začervenání může být způsobeno infekcí v místě vpichu), prosáklé krytí v místě
vpichu (např. prasklý CŽK, dislokovaná periferní kanyla).
■■ Infuzi – jak infuze kape v kapkové komůrce, nezvyšuje-li se hladinka (znamenalo
by to např. zalomení infuzní linky, ucpání katétru), roztok v lahvi (vaku) a infuzní
lince, zda nemění barvu, nevzniká zákal (znamenalo by to např. inkompatibilitu
léků), infuzní set, zda není někde zalomený, příliš natažený apod.
3.5.2 Výměna infuzní lahve

Infuzní láhev (vak) měníme po dokapání infuze, popř. určí-li lékař, měníme ji ještě
před dokapáním.
Postupujeme tak, že na nové infuzní lahvi dezinfikujeme gumovou zátku. Uzavřeme
infuzní set tlačkou, sejmeme starou láhev ze stojanu a vyměníme ji za novou. Pokud
je infuzní set založen v infuzní pumpě, není uzavření setu nutné.
Měníme-li stříkačku v lineárním dávkovači, perfuzorový set před odpojením za-
máčkneme peánem. Peán ze setu odstraníme až po založení stříkačky do lineárního
dávkovače, aby nedošlo k náhodné bolusové aplikaci léku při manipulaci se stříkačkou.
3.5.3 Výměna infuzní linky

Infuzní linku měníme u periferního katétru v případě použití uzavřeného systému
po 72 hod. při přepichování i.v. kanyly. Bez dodržení všech zásad asepse nelze délku
použití garantovat a systém se může stát zdrojem katétrové infekce. V případě imu-
nosuprimovaného, popáleného, septického pacienta, nebo v případě, že nepoužíváme
uzavřený systém, je linka rozpojována, např. za účelem proplachu kanyly nebo aplikace
léku, a musí být vyměněna po 24 hod. Dále je doporučována výměna linky po 24 hod.
v případě podávání krevních derivátů a tukových emulzí (včetně vaků all-in-one s tuky).
Okamžitá výměna celé linky je nutná, pokud se objevily komplikace ze zavedení in-
vazivního vstupu, při znečištění spojových systémů nebo při známkách inkompatibi-
lity (např. zákal sloupce tekutiny při podání inkompatibilního léku do infuzní linky).
Infuzní linky u CŽK je možné podle doporučení výrobce a standardů oddělení mě-
nit až po 96 hod. (za předpokladu, že používáme uzavřený systém). Výměna linky po
24 hod. je doporučována, pokud byla pacientovi podána krev, krevní deriváty a tukové
emulze (včetně vaků all-in-one s tuky), nebo pokud musela být infuzní linka rozpoje-
na. Okamžitá výměna linky je nutná při znečištění spojových systémů a při známkách
inkompatibility. Výměna musí probíhat vždy za aseptických podmínek. Na některém
oddělení je zvykem skládat infuzní linku na sterilním stolku a všechny spoje balit
do sterilního alobalu nebo uzavírat do speciálních sterilních umělohmotných krytů.
140
Aplikace infuze 3
Výměnu infuzní linky je vhodné spojit s výměnou infuzních roztoků. Novou linku
tak propláchneme novými roztoky.
3.6 Ukončení infuze

Infuze může být zcela ukončena, přerušena dlouhodobě (např. pokud pacient dostává
infuzi např. 2× denně na 2 hod.), nebo krátkodobě (pacientovi kape kontinuálně a je
přerušena jen na dobu vyšetření).
Při úplném ukončení infuze uzavřeme set tlačkou a odpojíme od žilního vstupu.
Žilní vstup zajistíme podle standardu oddělení – fyziologickým roztokem, heparinovou
zátkou či mandrenem. Infuzní set a láhev (vak) zlikvidujeme podle standardu oddělení.
Pokud je infuze přerušována dlouhodobě, postup je stejný. Set se obvykle nechá-
vá k použití na 24 hod. Pokud infuze nekape, musí být konec setu kryt sterilní jehlou
nebo sterilní kombi-zátkou. Opakované používání jedné kombi-zátky je nepřípustné.
Pozor! V případě, že pacient dostává v infuzi lék, musí být set vždy propláchnut
fyziologickým roztokem. V nemocnicích se často stává, že pacientovi kape např. anti-
biotikum ve 100 ml 1/1 F infuzním setem a po dokapání set není propláchnut. Musíme
si uvědomit, že do infuzního setu se vejde přibližně 15–20 ml roztoku. Pokud tedy není
set po vykapání propláchnut, pacient nedostane přibližně jednu pětinu léku! Lék, kte-
rý zůstane několik hodin v setu, se rozpadá, takže chybí i při opakovaném podávání.
Pokud je infuze přerušována krátkodobě u periferního katétru, postup je stejný.
Pokud je přerušována u pacienta s CŽK, je snaha rozpojování minimalizovat. Pokud
je to možné, zavřeme infuzní set tlačkou, perfuzorový set peánem, centrální žilní ka-
tétr tlačkou. Pacient je vyšetřován s napojenou uzavřenou linkou. U kriticky nemoc-
ných pacientů je někdy potřeba, aby i během vyšetření kapaly infuze a léky. V tomto
případě odjíždí pacient na vyšetření s nejnutnějšími infuzemi a léky napojenými na
infuzní pumpy a perfuzory.
3.7 Komplikace infuze

Komplikace infuze můžeme rozdělit na místní a celkové.
Místní komplikace
■■ Extravazace (prosakování) – malá tloušťka žilní stěny umožňuje nejen snadnou
punkci, ale i náchylnost k extravazaci. Projevuje se bolestivostí, otokem, tím, že
infuze nekape volně a při prostříknutí kanyly cítíme odpor. Některé léky mohou
při paravenózním podání způsobit až nekrózu tkáně. Infuzi ihned zastavíme a vy-
jmeme kanylu. Je-li to možné, uložíme končetinu do zvýšené polohy, nebo doporu-
číme pacientovi, aby s končetinou hýbal a minimalizoval se otok. Oblast na kůži,
kde došlo k extravazaci, zahřejeme.
■■ Flebitida – infuzní terapie výrazně ovlivňuje vznik flebitidy. Je ovlivněn hlavně:
–– pH roztoku: příliš vysoké i nízké pH dráždí cévní stěnu.
–– osmolaritou: podle některé literatury (MSM, 1999) osmolarita nad 600 mosmol/l
může způsobit závažnou flebitidu, hypertonické roztoky nad 800 mosmol/l
musí být aplikovány do CŽK; podle jiné literatury (Křemen, Kotrlíková, Sva-
141
čina, 2009; Zadák, 2008) lze do periferní žíly aplikovat roztoky do osmolarity
900–1200 mosmol/l. Riziko zánětu žil v místě zavedení infuze výrazně snižuje
např. přidání heparinu do infuzního roztoku v množství 1 j. na 1 ml roztoku.
–– partikulární kontaminací: infuzní roztok může být kontaminován např. mik-
ročásticemi ze skleněných ampulí nebo gumových zátek, krystaly antibiotik.
Prevencí je používání filtrů v infuzní lince.
Flebitida se projevuje tím, že místo vpichu je zatvrdlé, zarudlé a bolestivé. Může

hrozit riziko sepse. Periferní kanylu okamžitě zrušíme, aplikujeme studené nebo al-
koholové obklady a heparoid mast.
Celkové komplikace
■■ Alergická reakce – může se projevit např. vyrážkou, svěděním, dušností, zvýše-
nou teplotou, náhlým kolapsem, zástavou srdeční aktivity. Infuzi v tomto případě
okamžitě přerušíme a neprodleně přivoláme lékaře. Změříme fyziologické funkce.
Podle potřeby zahájíme resuscitaci.
■■ Oběhová reakce – může vzniknout při rychlé aplikaci infuze nebo při aplikaci vel-
kého množství roztoku. Projevuje se tachykardií, přeplněním krčních žil, cyanó-
zou, kašlem, bolestí na hrudi, dušností, slyšitelnými chrůpkami na plicích. Infuzi
zastavíme či zpomalíme, ihned informujeme lékaře, uložíme pacienta do zvýšené
polohy a změříme fyziologické funkce (TK, P, D).
trn infuzního
setu
bezjehlové
vstupy
trojcestné kohouty
a rampy
žilní vstup
všechny spoje infuzní linky
Obr. 3.13 Riziková místa pro kontaminaci infuzní linky
142
Aplikace infuze 3
■■ Sepse – sepse může vzniknout při nedodržení zásad asepse a kontaminaci venóz-
ní kanyly, infuzní linky či infuzního roztoku (obr. 3.13). Častěji se s ní setkáváme
u CŽK, méně často u periferních katétrů. Projevuje se zvýšenou teplotou, horeč-
kou, střídáním hypotermie s hypertermií, zimnicí, tachykardií, únavou, nevolností,
zvracením, bolestí hlavy. O podezření na komplikaci ihned informujeme lékaře,
vyměníme infuzní sety, přepíchneme periferní kanyly. O postupu ohledně CŽK
a léčbě musí rozhodnout lékař.
■■ Vzduchová embolie – jedná se o vzácnou komplikaci. U periferních kanyl může
vzniknout, pokud je v žíle negativní tlak (např. pokud místo punkce leží nad úrov-
ní srdce), nebo pokud je vzduch do žíly natlačen. Projevuje se dušností, bolestí na
hrudi, ztrátou vědomí. Okamžitě zastavíme infuzi a přivoláme lékaře. Změříme
fyziologické funkce a pacienta otočíme na levý bok.
3.8 Parenterální výživa

Parenterální výživa je způsob dodávání živin přímo do žilního systému, tedy mimo
trávicí trakt. Parenterální výživu můžeme podávat do centrálního a omezeně do pe-
riferního žilního katétru. Parenterální výživou jsou podávány tyto složky:
■■ Voda
■■ Cukry (např. různě koncentrované roztoky glukózy) – jsou nejdostupnějším zdro-
jem energie.
■■ Tuky (tukové emulze, např. Intralipid, Lipofundin, Nutralipid) – jejich výhodou
je, že malý objem obsahuje velké množství energie. Nemohou být však podávány
např. pacientům v šoku, v časném posttraumatickém období, s krvácením, poru-
chami krevní srážlivosti, tromboflebitidou, tukovou embolií.
■■ Aminokyseliny (např. Nutramin, Neonutrin) – jsou základní stavební složkou
pro syntézu bílkovin. Jsou vyráběny i roztoky aminokyselin určené pro specifické
stavy (např. Nutramin Neo se podává při selhání ledvin, Nutramin C při jaterním
selhání a hepatitidě).
■■ Minerály (např. 10 % NaCl, 7,5 % KCl, 10 % MgSO4) – hradí potřebu minerálů.
■■ Vitaminy (např. Soluvit N, Cernevit, Vitalipid) – hradí se s nimi denní potřeba vi-
taminů při plné parenterální výživě.
■■ Stopové prvky (např. Tracutil, Addamel A) – hradí potřebu stopových prvků (např.
Zn, Se, Cu, I, Mn). Podávají se při dlouhodobé parenterální výživě.
3.8.1 Indikace
Vzhledem k tomu, že se nejedná o fyziologické dodávání živin a je to způsob zatížený
vyšším rizikem vzniku komplikací, je parenterální výživa indikována, pokud:
■■ perorální příjem není možný a enterální výživa není účinná,
■■ enterální výživa je kontraindikována,
■■ pacient špatně toleruje enterální výživu.
Nejčastějšími indikacemi jsou malnutrice, malabsorpce, poruchy trávení, stenózy

GIT, syndrom krátkého střeva, ileózní stavy, stavy po rozsáhlých střevních operacích,
143

střevní záněty, akutní pankreatitida, sepse, peritonitida, polytrauma, trauma hlavy,

popáleniny, jaterní selhání, renální selhání.
Kontraindikacemi parenterální výživy jsou dostatečně funkční zažívací trakt, od-
mítání nutriční podpory pacientem a terminální stav pacienta.
3.8.2 Druhy parenterální výživy

Parenterální výživu můžeme rozdělit na totální, doplňkovou a speciálně orgánově
specifickou.
Totální (úplná) parenterální výživa – je hlavním zdrojem energie a nahrazuje
všechny potřebné složky výživy, a to i dlouhodobě.
Doplňková parenterální výživa – nekryje celý denní příjem všech složek výživy.
Speciální orgánově specifická výživa (disease specific) – obsahuje vedle základních
energetických a nutričních složek i specifické nutriční složky s farmakologickým účin-
kem (např. glutamin – nejčastější aminokyselina ve svalech, pro tělo nejvýznamnější
zdroj dusíku, stimuluje produkci růstového hormonu).
3.8.3 Cesty vhodné pro podávání parenterální výživy

Parenterální výživu je vhodnější aplikovat do centrálního žilního katétru, ale za urči-
tých okolností (parenterální výživa plánována podávat max. týden, zavedení CŽK je
pro pacienta velmi rizikové) lze aplikovat i cestou periferního vstupu. Vždy je nutné
zvážit indikaci, předpoklad délky výživy a celkový stav pacienta. O cestě podávání
parenterální výživy rozhodne vždy lékař.
Periferní parenterální výživa

Periferní parenterální výživu aplikujeme do periferních žil. Je indikována ke krátko-
dobé nutriční podpoře, pokud nelze zavést CŽK, pacient má katétrovou sepsi a bak-
teriemii a je zde riziko, že CŽK bude infikován.
Výhodou periferní parenterální výživy je hlavně snadný přístup do žilního systé-
mu nevyžadující specifické dovednosti a nižší počet katétrových sepsí a komplikací
s ní spojených. Hlavním omezením je častý vznik flebitidy při podráždění žil hyper
osmolárním roztokem.
Pro parenterální výživu je nejvhodnější volit velké žíly na předloktí nebo v loketní
jamce. Žíly na hřbetu ruky mají být voleny výjimečně. Do periferní kanyly nesmí být
podány roztoky s osmolaritou nad 1200 mosmol/l. Výživa nemá být podávána z od-
dělených lahví, ale smíšenými roztoky (systémem all-in-one). Do výživy je obvykle
přidán heparin v množství 1 j. na 1 ml roztoku.
Centrální parenterální výživa

Centrální parenterální výživu aplikujeme do centrálních žil (v. subclavia, v. jugularis
interna, popř. v. femoralis) pomocí centrálních žilních katétrů. Indikována je u většiny
pacientů, zvláště v případě, že bude podávána dlouhodobě. Výhodou je, že do cent-
rální žíly lze aplikovat koncentrované roztoky bez rizika flebitidy. Nevýhodou je vyšší
riziko vzniku katétrové sepse, proto je nutné dodržovat přísně aseptické postupy při
manipulaci s katétrem, infuzní linkou i při přípravě infuzního roztoku.
144
Aplikace infuze 3
Parenterální výživa může být aplikována cyklicky nebo kontinuálně. Cyklické

podávání znamená, že výživa je podávána přes den, aby byl napodoben fyziologický
příjem potravy. U pacientů s domácí parenterální výživou je obvykle podávána v noci,
aby je neomezovala během dne v každodenních činnostech. Kontinuální podávání
(tedy podávání bez pauz) je preferováno u kriticky nemocných.
3.8.4 Systémy pro parenterální výživu

Parenterální výživu lze podávat systémem jednotlivých lahví (multi-bottle systém),
nebo ve formě smíšených roztoků (systém all-in-one).
Multi-bottle systém
Jedná se o systém, při němž je parenterální výživa podávána ve formě izolovaných slo-
žek. Systém byl používán dříve, v současné době je minimalizován. Má řadu nevýhod,
např. zvýšené riziko infekce z důvodu časté manipulace s lahvemi (vaky) a používání
velkého množství spojek a kohoutů, finanční náročnost, výrazné zatížení zdravotnic-
kého personálu, neočekávaný vznik inkompatibility smícháním složek v infuzní lince.
All-in-one systém
Systém all-in-one (vše v jednom) je systém, ve kterém jsou smíšeny všechny živiny.
Oproti předchozímu je preferován. Výhodou je hlavně snížené riziko infekce, nižší cena
(nižší spotřeba stříkaček, jehel, infuzních setů a dalších pomůcek), menší nároky na
personál, lepší využití jednotlivých živin,
nižší výskyt metabolických komplikací. a b
Vaky mohou být firemně vyráběné,
lékárensky připravované a individuálně
připravované.
Firemně vyráběné vaky (obr. 3.14a)
se používají u stabilních pacientů. Býva-
jí dvou- a vícekomorové. Dvoukomoro-
vé vaky obsahují cukry a aminokyseliny,
tříkomorové cukry, aminokyseliny a tuky.
Roztok se smísí těsně před podáním. Podle
ordinace lékaře se do něj přidají ještě vita-
miny, stopové prvky, popř. i tuková emul-
ze (pokud je vak bez ní) a další léky (např.
inzulin). Přidávají se do portu k tomu ur-
čenému. Vaky mají dlouhou exspirační
dobu a mohou být uchovávány při poko-
jové teplotě. Patří sem např. vaky Clinomel
nebo Nutriflex.
Lékárensky připravované vaky (obr.
3.14b) jsou určeny pro nestabilní pacienty
se speciálními potřebami (např. těžká mal-
nutrice, sepse, jaterní nebo renální selhání, Obr. 3.14 Vaky all-in-one: a – firemně
děti). Vaky se připravují podle schválených vyráběný vak, b – lékárensky připravova-
nemocničních receptur v lékárně, v lami- ný vak
145

nárním boxu za přísně aseptických podmínek. Podle ordinace lékaře se do vaku ještě
přidávají vitaminy, stopové prvky, popř. i tuková emulze (pokud je vak bez ní) a další
léky (např. inzulin, heparin). Vaky připravené v lékárně jsou vyráběny na jméno pa-
cienta, musí být uchovávány v chladničce při teplotě 5–7 °C a jejich exspirační doba
bývá okolo týdne (na vaku je datum exspirace vyznačeno).
V neonatologii a pediatrii se používají ještě tzv. individuálně připravované vaky.
Jsou předepisovány a připravovány na míru přímo pro daného pacienta. Připravují se
buď v lékárnách, nebo přímo na odděleních. Pokud je vak připravován na oddělení,
musí být připravován za přísně aseptických podmínek, pokud možno v laminárním
boxu, a ihned podán.
3.8.5 Domácí parenterální výživa

U dlouhodobě nemocných a stabilních pacientů je možné, aby si parenterální výživu
aplikovali doma sami, nebo ji aplikovala ošetřující osoba. Základním předpokladem
je dokonalá edukace pacienta nebo ošetřující osoby a pravidelné sledování v nutriční
ambulanci. Je indikována např. u pacientů se syndromem krátkého střeva, u onko-
logických pacientů, u pacientů s chronickými střevními záněty, poruchami střevní
motility a malabsorpčními syndromy, které nelze řešit enterálně.
Pacienti s domácí parenterální výživou jsou vybaveni všemi pomůckami nutnými
pro aplikaci výživy a vaky all-in-one. Pacienti mají obvykle zavedené venózní porty
nebo tunelizované katétry.
Edukace pacienta (ošetřujícího) probíhá během hospitalizace a před propuštěním
musí ovládat přípravu infuze (např. přidání vitaminů a stopových prvků), manipulaci
s vakem, infuzním setem a pumpou, aseptické postupy při přípravě infuze, infuzní lin-
ky i ošetřování katétru. Pacient musí být seznámen s možnými komplikacemi a jejich
příznaky. Musí vědět, kam se má obrátit pro radu při vzniku komplikací.
Kazuistika
Na chirurgické oddělení byla přeložena soběstačná pacientka s podezřením na ileus.
Měla druhý den zavedenou intravenózní kanylu do v. cefalica na pravé končetině.
Kanyla byla uzavřena během transportu mandrenem. Lékař naordinoval podání
250 ml H 1/1 + 250 ml G 5 % + 500 j. heparinu během 7 hod.
Otázky a úkoly
1. Popište postup, jak budete připravovat ordinovanou infuzní směs.
2. Popište postup, jak připravíte infuzní roztok k podání.
3. Jak uložíte pacientku a kam postavíte infuzní stojan?
4. Popište, jak budete postupovat při napojování infuze na periferní kanylu.
5. Jakou rychlostí bude infuze kapat? Na oddělení nemáte k dispozici ani infuzní
pumpu, ani jednoduchý regulátor rychlosti.
6. Jak zajistíte, aby pacientka během podávání infuze zůstala co nejvíce soběstačná?
7. V učebně si procvičte přípravu infuzí.
8. Pomocí internetu vyhledejte nejmodernější pomůcky pro podávání infuzí.
146
Aplikace infuze 3
Literatura
■■ BRODANOVÁ, M., ANDĚL, M. Infuzní terapie, parenterální a enterální výživa.
Praha: Grada Publishing, 1994. ISBN 80-85623-60-9.
2011. Dostupné z: www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf
(cit. 20. 4. 2014).
■■ DOSTÁLKOVÁ, Š., ARCHALOUSOVÁ, A. Infuze. In ARCHALOUSOVÁ, A. a kol.
Ošetřovatelská péče. Praha: Karolinum, 2006. ISBN 80-246-1113-9.
■■ HERMANOVÁ, I. Easypump®. Braunoviny, 2007, roč. neuv., č. 12, s. 7–8. ISSN
1801-0343.
■■ HRIVNÁKOVÁ, D., HRIVNÁKOVÁ, L. Infuzia, transfuzia a parenterálna výživa.
In KRIŠKOVÁ, A. a kol. Ošetrovateľské techniky. 2. přeprac. a dopl. vyd. Martin:
Osveta, 2006, s. 333–406. ISBN 80-8063-202-2.
■■ http://www.bbraun.cz/cps/rde/xchg/cw-bbraun-cs-cz/hs.xsl/products.html?
id=00020741900000000048
■■ http://www.glutamin.cz/
■■ http://www.meditradesro.cz/Springfusor/springfusor.php.htm
■■ Infuzní technika z minulého století a co umí pumpy dnes. MOTOL in, 2011, roč.
3, č. 5. ISSN neuvedeno.
■■ JANDA, J. Infuzní roztoky a historie jejich objevitelů. Československá pediatrie,
2010, 65 (11): 667–668. ISSN 1801-0343.
■■ KAMENÍČKOVÁ, J. Výživa dítěte v intenzivní péči. In FENDRYCHOVÁ, J., KLIMO-
VIČ, M. a kol. Péče o kriticky nemocné dítě. Brno: NCONZO, 2005. ISBN 80-7013-427-5.
■■ KAPOUNOVÁ, G. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha: Grada Publishing, 2007.
ISBN 978-80-247-1830-9.
ISBN 80-246-0845-6.
■■ KŘEMEN, J., KOTRLÍKOVÁ, E., SVAČINA, Š. Enterální a parenterální výživa.
Praha: Mladá fronta, 2009. ISBN 978-80-204-2070-1.
■■ MISAŘ, P. První infuzní set s bezpečnostními prvky – Intrafix® SafeSet. Brauno-
viny, 2009, roč. neuv., č. 3, s. 4–5. ISSN 1801-0343.
■■ MSM, spol. s r. o. Základy zavádění a ošetřování periferních žilních kanyl. Příbram,
MSM, spol. s r. o., 1999. ISBN neuvedeno.
■■ OSTENDORF, W. Intravenous and Vascular Access Therapy. In PERRY, A.G., PO-
TTER, P.A. Clinical Nursing Skills and Techniques. 7th ed. St. Louis: Mosby Elsevier,
2009, s. 740–784. ISBN 978-0-323-05289-4.
■■ OSTENDORF, W. Parenteral medication. In PERRY, A.G., POTTER, P.A. Clinical
Nursing Skills and Techniques. 7th ed. St. Louis: Mosby Elsevier, 2009, s. 573–627.
ISBN 978-0-323-05289-4.
■■ Plasmalyte. Příbalová informace: informace pro uživatele. Dostupné z: http://ba-
xter-vpois.cz/pil/plasmalyte_viaflo_pil.pdf (cit. 20. 10. 2014).
147
■■ POČTA, J. a kol. Kompendium neodkladné péče. Praha: Grada Publishing, 1996.

ISBN 80-7169-145-3.
■■ PODLOUCKÝ, J. Infuzní pumpa. Diplomová práce. Brno: Vysoké učení technic-
ké, 2005.
■■ PRACOVNÍ SKUPINA AESCULAP AKADEMIE. Uzavřená infuzní linka. Do-
stupné z: http://www.bezpecnostpersonalu.cz/PDF/Uzavrena_infuzni_linka.pdf
(cit. 2. 2. 2014).
torium, 1996. ISBN 80-85427-94-X.
■■ ŠAMÁNKOVÁ, M., HUŠKOVÁ, M., MATOUŠOVIC, K. a kol. Základy ošetřo-
vatelství pro studující lékařských fakult 1. a 2. díl. Praha: Karolinum, 2002. ISBN
80-246-0477-9.
■■ ŠTĚPÁNEK, M. Bezpečná aplikace cytostatik. Braunoviny, 2010, roč. neuv., č. 11,
s. 8. ISSN 1801-0343.
■■ Vyhláška 306/2012 o podmínkách předcházení vzniku a šíření infekčních onemoc-
nění a o hygienických požadavcích na provoz zdravotnických zařízení a ústavů
sociální péče. Sbírka zákonů Česká republika, roč. 2012, částka 109, s. 3954–3984.
ISSN 1211-1244.
■■ WORKMAN, B.A., BENNET, C.L. Klíčové dovednosti sester. (překlad Zvoníčková,
M.) Praha: Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1714-X.
■■ ZADÁK, Z. Výživa v intenzivní péči. 2., rozšíř. a aktual. vyd. Praha: Grada Pub-
lishing, 2008. ISBN 978-80-2844-5.
148
Aplikace transfuzních přípravků a krevních derivátů 4
4 Aplikace transfuzních přípravků

a krevních derivátů
Cíle kapitoly
■■ Orientovat se v základních transfuzních přípravcích.
■■ Znát indikace k podání transfuze.
■■ Umět odebrat krev k předtransfuznímu vyšetření a objednat transfuzní přípravky.
■■ Orientovat se v problematice skupinových systémů erytrocytů, umět provést ově-
ření krevní skupiny AB0 u lůžka pacienta.
■■ Umět prakticky připravit a aplikovat transfuzi.
■■ Orientovat se v moderních pomůckách pro podávání infuzí.
■■ Orientovat se v problematice autologní transfuze.
■■ Znát potransfuzní reakce a vědět, jak se projevují.
Základní pojmy: transfuze, transfuzní přípravek, krevní derivát, předtransfuzní

vyšetření, plná krev, erytrocytový transfuzní přípravek, plazma pro klinické použití,
trombocytové transfuzní přípravky, granulocytové transfuzní přípravky, autologní
transfuze, homologní transfuze, ověření krevní skupiny, potransfuzní reakce.
Víte, že...
... „krev byla považována za zázračnou tekutinu. Již Empedokles 400 let př. n. l. napsal,
že krev je život. Nicméně až objev krevního oběhu Williamem Harveyem v roce 1616 po-
ložil základ vědeckého poznání v této oblasti medicíny. První historicky doložený krevní
převod provedl Robert Lower v Oxfordu. Konec 17. století byl ve znamení pokusů o apli-
kaci zvířecí krve, poprvé v roce 1677 byla podána člověku jehněčí krev Jamesem Denisem.
První převod lidské krve uskutečnil v roce 1816 James Blundel. Až ve 20. století došlo
k řadě objevů, které zásadním způsobem ovlivnily rozvoj transfuzního lékařství. Zásadní
přelom znamenal objev krevních skupin (Karel Landsteiner 1901, Jan Janský 1907) a ob-
jev RhD antigenu v roce 1940“ (Procházková, Řehořová, 2010). „První transfuzi člověku
podali v Paříži v roce 1667 J. B. Denis s ranhojičem Emmerezem. Převedli beránčí krev
mladému muži, který trpěl vysokými horečkami a byl zesláblý pouštěním žilou. Mladík
nejenom tuto transfuzi přežil, ale údajně se i uzdravil. Následovaly více, většinou však
méně úspěšné pokusy zachránit lidský život pomocí krevní transfuze, povětšinou totiž
byla opět použita krev beránčí – bohužel. Až v roce 1818 londýnský profesor fyziologie
a porodnictví J. Blundell poprvé uskutečnil převod lidské krve dvěma rodičkám. Jedné
zachránila život, druhá zemřela na ,rozpad‘ krve“ (Stibor, Gál, Čundrle, 2005).
Léčba transfuzními přípravky a krevními deriváty (hemoterapie) je součástí

léčby některých pacientů v nemocniční i ambulantní praxi. Tato léčba s sebou může
přinášet i nežádoucí vedlejší účinky, proto je potřeba pečlivě zvážit indikaci.
Pod pojmem transfuze rozumíme převod lidské krve nebo její složky do organi-
zmu. Transfuze plní hlavně substituční úlohu. Znamená to, že chybějící složku krve
nahrazujeme transfuzním přípravkem s minimální příměsí ostatních složek krve.
Transfuzi indikuje vždy lékař a spolu se sestrou je zodpovědný za její správné provedení.
149
Úkol
Zopakujte si z fyziologie vše, co jste se učili o krvi a krevních skupinách.
4.1 Organizace transfuzní služby v ČR

Odběry dárcovské krve a její další zpracování jsou u nás zajišťovány zařízeními
transfuzní služby (dále ZTS) s různým spektrem činnosti. Často jsou tato zařízení
součástí nemocnic.
Transfuzní oddělení zajišťuje celý proces odběru dárcovské krve, její zpracování na
jednotlivé složky, povinná vyšetření a výdej transfuzních přípravků.
Odběrová střediska dárcovskou krev pouze odebírají a její zpracování mají zajiš-
těné smluvně na transfuzním oddělení.
Krevní banka (dále KB) zajišťuje skladování a výdej transfuzních přípravků a před-
transfuzní vyšetření. Může být samostatná, nebo součástí odběrového střediska či
transfuzního oddělení.
4.2 Dárcovství a zpracování krve

Základním principem dárcovství krve je nepoškodit zdraví dárce a zajistit maximální
bezpečnost příjemci. Jsou proto stanovena kritéria, která určují, kdo a za jakých pod-
mínek smí krev darovat, a kdy je naopak dárcovství kontraindikováno. Dárcovství
u nás je dobrovolné a bezplatné. Uvádí se, že pokud není dárce motivován finančně,
nezatajuje informace o svém zdravotním stavu.
Krev může darovat zdravý člověk ve věku 18–65 let a s hmotností nad 50 kg. Při
posouzení způsobilosti dárce se hodnotí anamnéza, klinické vyšetření (krevní tlak,
pulz) a laboratorní vyšetření (minimálně hemoglobin nebo hematokrit). Z dárcov-
ství jsou trvale vyloučeny osoby s rizikovým chováním (např. drogově závislí, alko-
holici, prostitutky) vzhledem k možné nákaze HIV a hepatitidou, zejména typu B,
C. Krev nemohou darovat lidé se závažným somatickým onemocněním (srdečním,
plicním, ledvinným, hematologickým, onkologickým, endokrinologickým, systémo-
vým a onemocněním trávicího traktu), infekční žloutenkou, HIV. Dočasně nemohou
darovat krev lidé po odléčení infekční nemoci (např. toxoplazmózy, infekční mono-
nukleózy, boreliózy) a lidé s podezřením na možné riziko přenosu infekce krví (např.
kontakt s infekčními nemocemi, rizikový pohlavní styk, tetování, piercing, pobyt
v některých cizích zemích). Dalšími důvody pro dočasné vyřazení z dárcovství jsou
některá vyšetření (např. endoskopické výkony), pooperační výkony, očkování atd.
Podrobné informace o důvodech a délce vyřazení z odběru lze nalézt na stránkách
www.transfuznispolecnost.cz.
Odběry krve se provádějí buď klasicky (odebírá se plná krev), nebo speciální me-
todou – aferetickou technikou, při níž se dárci odebere jen některá krevní složka.
Transfuzní přípravek vyrobený z jednoho odběru plné krve je označován jako
1 transfuzní jednotka (1 TU).
Plná krev se odebírá standardně v množství 450 ml ± 10 % do sterilních vaků s an-
tikoagulačním roztokem. Následně je zpracována uzavřeným systémem na jednotlivé
krevní složky (obr. 4.1). Pro oddělení krevních složek jsou používány speciální centri-
150
2 1 2
1 4
plazma
BO BC plazma
SAGM
Obr. 4.1 Schematické znázornění zpracování plné krve
fugy, které oddělí jednotlivé komponenty na základě jejich odlišné měrné hmotnos-
ti. Při vysokých otáčkách dochází k oddělení vrstvy erytrocytů, buffy coat (tj. vrstva
tvořená leukocyty a trombocyty) a plazmy. Jednotlivé složky jsou pak rozděleny do
samostatných vaků. Z buffy coat lze dalším zpracováním získat trombocytový přípra-
vek. Do erytrocytů je přidáván resuspenzní roztok, který zajišťuje vhodné prostředí
pro jejich výživu. Plazma se zmrazuje na –30 °C.
Aferetické techniky (aferéza) se provádějí pomocí separátorů krevních elementů.
Krev se odebírá dárci ze žíly speciálním setem, přidá se protisrážlivý přípravek, krev
se vede do přístroje, kde se pomocí centrifugy rozdělí podle specifické hmotnosti jed-
notlivých složek. Odebírané složky se poté sbírají do sběrného vaku, ostatní složky se
vracejí zpět dárci.
4.3 Transfuzní přípravky

Pod pojmem transfuzní přípravky rozumíme přípravky vyrobené z lidské krve tech-
nologiemi používanými na ZTS. Pacientům musí být vždy vybrán vhodný přípravek
podle jejich krevní skupiny.
Vzhledem k pojetí a rozsahu knihy se zmíníme jen o základních transfuzních pří-
pravcích. Seznam všech transfuzních přípravků a jejich značení najdete např. v meto-
dickém pokynu MZ Standard označování transfuzních přípravků.
4.3.1 Druhy transfuzních přípravků a jejich indikace

Plná krev
Plná krev se v současné době k homologní transfuzi nepoužívá, protože neobsahuje
funkční leukocyty ani trombocyty, jejich antigenicita je však zachována. Plná krev
slouží pro výrobu jednotlivých transfuzních přípravků.
151
Erytrocytové transfuzní přípravky

Erytrocytové přípravky se vyrábějí z odběru plné krve následným odstraněním
plazmy nebo plazmy a buffy coat. Používají se k léčbě anémií a náhradě akutních
krevních ztrát.
Existuje několik typů erytrocytových přípravků (viz dále). V tabulce 4.1 najdete
možnosti podání erytrocytových přípravků podle krevních skupin. Erytrocyty musí
být kompatibilní v systému AB0 i RhD. Univerzální přípravek erytrocytů je 0 RhD
negativní.
Erytrocytové transfuzní přípravky musí být skladovány při teplotě 2–6 °C. Pří-
pravky po opuštění krevní banky mají být co nejdříve použity, nemají být skladovány.
Transport musí být zajištěn v termostabilních a dezinfikovatelných boxech, teplota
během něj musí být 2–6 °C. Doba použitelnosti je vždy vyznačena na štítku, může být
28–49 dnů podle procesů použitých pro odběr, zpracování a skladování. Objem 1 TU
erytrocytového přípravku je přibližně 280 ± 50 ml.
Tab. 4.1 Kompatibilita erytrocytů v systému AB0

Krevní skupina pacienta Kompatibilní erytrocyty
A A, 0
B B, 0
AB AB, A, B, 0
0 0
Erytrocyty bez buffy coat resuspendované (EBR)

Jedná se o nejčastěji používaný erytrocytový přípravek v běžné praxi. Získává se od-
straněním plazmy a buffy coat z plné krve a následnou resuspenzí erytrocytů ve vý-
živovém roztoku. Odstraněním buffy coat se sníží obsah leukocytů a s tím spojené
riziko potransfuzních reakcí.
Erytrocyty deleukotizované (ERD)

Jedná se o transfuzní přípravek, kde je odstraněna většina leukocytů. Leukocyty se
odstraňují filtrací uzavřeným systémem v zařízení transfuzní služby.
V případě, že je potřeba použít deleukotizovaný přípravek a není na skladě, pro-
vádí se filtrace přímo u lůžka tzv. bed-side filtrem. Filtr dodá transfuzní zařízení na
oddělení s krví. Nevýhodou tohoto postupu je, že kvalita přefiltrovaného přípravku
nemůže být zkontrolována. Jedná se tedy o nestandardní a rizikové řešení, které není
doporučováno a provádí se zcela výjimečně.
Deleukotizované erytrocyty jsou indikovány u pacientů s prokázanými nebo
suspektními protilátkami proti leukocytům, jako prevence tvorby protilátek proti
leukocytům u pacientů s opakovanými transfuzemi a jako prevence přenosu CMV.
Erytrocyty promyté (EP)

Jde o přípravek, který se získává z plné krve odstraněním plazmy s následným pro-
mytím erytrocytů fyziologickým roztokem. Tímto postupem se z přípravku odstraní
bílkoviny plazmy. Doba použitelnosti po promytí je zkrácena na 24 hod.
152

Přípravek se používá vzácně. Je indikován u pacientů s protilátkami proti bílko-

vinám krevní plazmy a u pacientů s těžkými alergickými potransfuzními reakcemi.
Erytrocyty kryokonzervované (EK)

Jsou to přípravky, které nejsou v praxi běžně používané. Erytrocyty jsou zamrazeny
a uchovávány při velmi nízkých teplotách (–80 nebo –150 °C podle použité metody).
Před použitím se rozmrazí, promyjí a resuspendují náhradním roztokem. Doba po-
užitelnosti zmrazených erytrocytů je až 30 let podle procesů použitých pro odběr,
zpracování a skladování.
Jsou indikovány u pacientů se vzácnými imunohematologickými problémy. Další
využití je ve válečné medicíně.
Plazma
Plazma je transfuzní přípravek získaný z jednoho odběru plné krve (označovaný jako P)
nebo z aferézy (označovaný jako PA) a velmi rychle zmrazený na teplotu –30 °C, aby
zůstaly zachovány termolabilní koagulační faktory ve funkčním stavu. Obsahuje nor-
mální plazmatické hladiny stabilních koagulačních faktorů, albuminu, imunoglobu-
linu, minimálně 70 % faktoru VIII a alespoň stejné množství labilních koagulačních
faktorů. Množství celkové bílkoviny je nad 50 g/l. Používá se při akutním krvácení
a poruchách koagulace (např. při komplexních koagulačních poruchách, disemi-
nované intravaskulární koagulopatii). Není indikována tam, kde použití krevního
přípravku není nutné, např. u hypovolemických stavů (vhodnější je podání koloidů,
krystaloidů nebo albuminu), u imunodeficitních stavů, u nutriční podpory a stavů se
ztrátou bílkovin.
V tabulce 4.2 najdete možnosti podání plazmy pacientům podle krevních skupin.
Je nutné používat plazmu kompatibilní v systému AB0, není třeba respektovat RhD.
Plazma AB je univerzální, může být tedy použita i pro pacienty s neznámou krevní
skupinou.
Tab. 4.2 Kompatibilita plazmy v systému AB0

Krevní skupina pacienta Kompatibilní erytrocyty
A A, AB
B B, AB
AB AB
0 0, A, B, AB
Exspirace mražené plazmy je až 36 měsíců a závisí na procesech použitých pro

odběr, zpracování a skladování. V tomto případě velmi závisí na teplotě, při které je
skladována. Přípravek smí být vydán pro klinické použití minimálně po 6měsíční ka-
ranténě, po níž je dárce opakovaně vyšetřen na infekční nemoci.
Transport musí být zajištěn v izolačních boxech. Datum exspirace je vždy vyzna-
čeno na štítku. Objem 1 TU plazmy je přibližně 280 ± 50 ml.
Před použitím je přípravek potřeba rozmrazit. Rozmrazování by mělo proběhnout
co nejrychleji, za šetrného míchání, ve vodní lázni nebo rozmrazovači při kontrolované
153
teplotě 35–37 °C. Po úplném rozpuštění je nutné zkontrolovat vzhled plazmy (koagu-
la, barva, neporušenost vaku). Jednou rozmrazená plazma nesmí být znovu zmraze-
na ani uchovávána v tekutém stavu. Po rozmrazení musí být aplikována co nejdříve.
Trombocytové přípravky
Trombocytové přípravky se připravují z buffy coat (značené TB) nebo aferézy (značené
TA). V průběhu přípravy nebo před podáním mohou být ošetřeny deleukotizací, ozá-
řením nebo promytím. Trombocytové přípravky mohou být připraveny buď z jednoho
odběru (z aferézy), nebo ze 4–6 buffy coat, nazýváme je směsné. Pro snížení rizika po-
transfuzních reakcí se může podstatná část plazmy (cca 70 %) nahradit resuspenzními
roztoky. Trombocyty jsou indikovány k léčbě či prevenci krvácení při trombocytope-
niích a trombocytopatiích.
Trombocyty se většinou podávají stejnoskupinové. Univerzální trombocytární
přípravek je skupiny AB. Systém RhD není nutné dodržet při negativním screeningu
protilátek. V případě vitální indikace není potřeba dodržet ani AB0 kompatibilitu za
předpokladu, že přípravek neobsahuje erytrocyty.
Trombocytové transfuzní přípravky musí být uchovávány při teplotě 20–24 °C na
třepačce (přístroj, který zajistí stálé a šetrné třepání). Doba použitelnosti je obvykle
5 dnů. Je-li provedeno vyšetření bakteriální kontaminace, nebo je-li příprava spojena
s postupem snižujícím riziko kontaminace, mohou být přípravky skladovány až 7 dnů.
Datum exspirace je vždy vyznačeno na štítku. Transport musí být zajištěn v izolač-
ních boxech a přípravek musí být ihned po dodání použit. Objem 1 TU trombocytů
z buffy coat je přibližně 60 ml, z aferézy asi 200–250 ml. Objem směsných trombocytů
bývá 300 ± 50 ml.
Granulocyty z aferézy (GA)

Jedná se o přípravek obsahující granulocyty resuspendované v plazmě, který se získává
z aferézy od jednoho dárce. Obvykle se připravují pro určitého pacienta. Před podáním
musí být ozářeny (viz kapitola 4.3.2). Podány musí být do 24 hod. po odběru. Skladují
se při teplotě 20–24 °C. Indikovány jsou u těžkých neuropenií při sepsi.
Přípravky pro transfuzi v novorozeneckém věku

U některých novorozenců je nutné opakovat transfuze malého objemu erytrocytů.
Důvodem jsou např. anémie u nezralých novorozenců, anémie ztrátové, vrozené, z dů-
vodu septikemie. Pro tyto pacienty je vhodné nechat připravit několik pediatrických
jednotek z jedné dárcovské jednotky. Zvyšuje se tak bezpečnost terapie. Erytrocytové
přípravky pro novorozence se používají vždy deleukotizované a ozářené.
Podobně i plazma může být připravena v malých objemových jednotkách 50–100 ml.
Úkol
Zapamatujte si, jak jsou označovány jednotlivé transfuzní přípravky.
4.3.2 Ozařování transfuzních přípravků

Ozáření krve gama zářením zabraňuje reakci štěpu proti hostiteli spojené s transfuzí.
Reakce může vzniknout především u pacientů v imunosupresi. Příčinou reakce jsou
154
T-lymfocyty dárce, které po blastické transformaci v organizmu příjemce produkují

protilátky proti antigenům imunitně oslabeného příjemce. Ozářením krve gama zá-
řením před aplikací dojde k inaktivaci T-lymfocytů dárce a tím i k zamezení vzniku
této reakce.
Ozařují se přípravky erytrocytů (po ozáření se snižuje jejich exspirace na 14 dní),
trombocytů a granulocytů.
Ozáření transfuzních přípravků je indikováno u imunosuprimovaných pacientů,
novorozenců a nedonošenců a u příjemců transfuzního přípravku od geneticky pří-
buzného dárce.
4.3.3 Značení transfuzních přípravků

Každý transfuzní přípravek je označen štítkem (obr. 4.2), na kterém jsou vedeny i zá-
znamy o dodatečných manipulacích a zjištěních (např. záznam o ozáření, o zkrácení
doby použitelnosti, o splnění podmínek karantény).
Údaje na štítku
■■ Název a sídlo výrobce
■■ Identifikační číslo transfuzního přípravku
■■ Název transfuzního přípravku – na štítku je uveden plný název přípravku tučným
velkým hůlkovým písmem. Jedná-li se o autologní odběr, je tato informace uvedena
nad názvem přípravku. Pod názvem najdete identifikační údaje pacienta (jméno,
příjmení, identifikační číslo).
■■ Krevní skupina AB0, RhD – u přípravků RhD pozitivních je krevní skupina ozna-
čena velkými černými tiskacími písmeny v bílém poli. U přípravků RhD negativ-
ních je krevní skupina označena bílými písmeny v černém poli.
■■ Množství transfuzního přípravku
Obr. 4.2 Štítek transfuzního přípravku
155
■■ Údaje pro rychlou evidenci – na přípravku jsou uvedeny standardní zkratky pří-
pravků (např. EBR, P) a množství v TU
■■ Způsob odběru a zpracování, záznam o použití protisrážlivého roztoku
■■ Datum odběru
■■ Datum/doba použitelnosti
■■ Pokyny pro skladování
■■ Upozornění/doplňující informace – jedná se o informace typu „vyhovuje po ka-
ranténě“, „jen pro stejnoskupinové použití“, „nebezpečný odpad“, „o podání roz-
hoduje lékař“.
■■ Údaje výrobce vaku
V případě, že byly zjištěny další antigeny erytrocytů nebo provedena další vyšet-
ření, je na štítkách také záznam o nich.
Součástí každého štítku jsou i čárové kódy, v nichž jsou uvedeny některé základ-
ní údaje (identifikační číslo transfuzního přípravku, název transfuzního přípravku,
krevní skupina AB0, RhD, datum odběru a doba použitelnosti).
4.4 Transfuze
Transfuze je terapeutický výkon, při kterém je transfuzní přípravek aplikován příjem-
ci. Transfuze lze rozdělit na homologní, kdy příjemce dostane krev od cizího dárce,
a autologní, kdy příjemce je sám sobě dárcem. V této části kapitoly se budeme věno-
vat problematice převodu homologní krve. Problematika autologních transfuzí bude
probrána dále.
Transfuzi indikuje vždy lékař. Důvod indikace zaznamená do dokumentace. Po-
kud je to možné, o plánovaném výkonu informuje pacienta. Pokud pacient souhlasí,
podepíše informovaný souhlas, který je založen do dokumentace. V případě odmítnutí
má být rozhodnutí akceptováno a zaznamenáno do dokumentace. Pacientovi je na-
bídnuto alternativní řešení. Za děti podepisují informovaný souhlas zákonní zástupci.
Transfuzi podává sestra ve spolupráci s lékařem. Podle vyhlášky č. 55/2011 Sb.
může všeobecná sestra pod odborným dohledem lékaře aplikovat nitrožilně krevní
deriváty, asistovat při zahájení aplikace transfuzních přípravků a dále bez odborného
dohledu na základě indikace lékaře ošetřovat pacienta v průběhu aplikace a ukončo-
vat ji. Sestra pro intenzivní péči může aplikovat transfuzní přípravky pod odborným
dohledem lékaře.
4.4.1 Objednávání transfuzních přípravků

Je-li rozhodnuto o podání krevního přípravku a pacient souhlasí, je provedeno před-
transfuzní vyšetření. Transfuzní přípravky se objednávají přímo pro pacienta a nesmí
být aplikovány někomu jinému.
Sestra ve spolupráci s lékařem vyplní žádanku o imunohematologické vyšetření
a transfuzní přípravky a odebere krev k vyšetření. Transfuzní přípravky se objednávají
podle naléhavosti jejich aplikace. Časovou naléhavost podání označujeme:
■■ Vitální indikace – transfuzní přípravek je vydán ihned bez provedení předtransfuz-
ního laboratorního vyšetření. Je-li krevní skupina pacienta známa, vydávají se
156
přednostně stejnoskupinové transfuzní přípravky. Není-li krevní skupina pacienta

známa, vydává se erytrocyty 0 RhD negativní a plazma AB. Za uvedených okol-
ností nelze vyloučit vznik akutní potransfuzní hemolytické reakce (pacient může
mít protilátku proti antigenům jiných skupinových systémů, protilátka se zjistí až
při standardním předtransfuzním vyšetření).
■■ Spolu s požadavkem o transfuzní přípravek erytrocytů nebo následně hned, jak je
to možné, se odesílá vzorek pro „předtransfuzní vyšetření“. Vzorek krve je nutné
odebrat zásadně před podáním transfuzního přípravku (pokud možno i jiných ná-
hradních roztoků). Laboratorní vyšetření se provede bezodkladně a o jeho výsledku
je dodatečně informováno klinické pracoviště. Naznačuje-li výsledek vyšetření, že
by předběžně vydané přípravky mohly být inkompatibilní (nález nepravidelných
protilátek, pozitivní test kompatibility), je ihned informováno klinické pracoviště
s cílem podle možností zastavit transfuzi nevhodných přípravků a dosud nepodané
nahradit vhodnými přípravky.
■■ STATIM – požadavek je vyřizován přednostně. Předtransfuzní vyšetření je prove-
deno kompletně. Erytrocytový přípravek je obvykle vydán do 90 min.
■■ Plánovaná transfuze – jde o indikaci předem očekávané transfuze (např. pláno-
vaný operační výkon, transfuze u chronicky nemocných), přičemž aplikace není
akutní a nehrozí tak riziko z prodlení. Přípravek je obvykle objednán na den a ho-
dinu. Předtransfuzní vyšetření je kompletní.
■■ Rezerva – znamená to, že je provedeno vyšetření krevní skupiny a screeningu
protilátek. Testy kompatibility jsou provedeny až v případě požadavku na výdej
transfuzního přípravku.
Žádanka na imunohematologické vyšetření a transfuzní přípravky

Transfuzní přípravky se objednávají na žádankách k tomu určených, v některých ne-
mocnicích elektronicky s vytištěním žádanky. Požadavky na to, co musí obsahovat
žádanka, jsou dány platnou legislativou.
Náležitosti žádanky
■■ Identifikační údaje oddělení
■■ Identifikační údaje pacienta (jméno, příjmení, rodné číslo), zdravotní pojišťovna
■■ Diagnóza pacienta nebo důvod podání transfuzního přípravku
■■ Čas odběru vzorku
■■ Druh požadovaného vyšetření (např. vyšetření krevní skupiny, nepravidelných
protilátek, zkouška slučitelnosti)
■■ Druh jmenovitě uvedeného transfuzního přípravku, počet kusů nebo transfuzních
jednotek, den
■■ Naléhavost podání (vitální indikace, STATIM)
■■ Případné požadavky na další úpravu transfuzního přípravku, např. deleukotizací,
ozářením, požadavek na výdej bed-side filtru
■■ Časová naléhavost vyšetření a vydání přípravku (vitální indikace, STATIM, plá-
novaná transfuze, rezerva, datum a hodina podání)
■■ Imunologická anamnéza s údaji o krevní skupině, imunních protilátkách, opako-
vaných transfuzích, předchozích graviditách, porodech, potransfuzních reakcích
■■ Otisk razítka oddělení a datum vystavení
157
■■ Jmenovka a podpis lékaře – lékař odpovídá za správnost údajů na žádance a indi-

kaci transfuzního přípravku
■■ Jmenovka a podpis sestry – sestra podpisem stvrzuje datum a hodinu odběru, je
odpovědná za identifikaci pacienta, správnost a shodu identifikačních údajů na
žádance a zkumavce krve
Odběr vzorku k předtransfuznímu vyšetření

Odběr se provádí před aplikací všech typů transfuzních přípravků. Ze vzorku se pro-
vede vyšetření krevní skupiny v systému AB0 i RhD (u příjemců všech typů příprav-
ků), screening nepravidelných protilátek proti erytrocytům (u přípravků obsahujících
erytrocyty) a test kompatibility (u přípravků obsahujících erytrocyty).
Odběr se provádí venepunkcí. Neměl by být prováděn ze žíly, do které kape infuze.
Krev se odebírá do zkumavek podle požadavků laboratoře (v některých zařízeních je
vyžadována srážlivá, v jiných nesrážlivá krev, různé laboratoře mají i různé požadavky
na množství odebrané krve).
Zkumavka musí být před odběrem označená jménem a příjmením pacienta, rodným
číslem, datem a hodinou odběru. Těsně před odběrem ověří sestra totožnost pacienta
(kontrolou identifikačního náramku, dotazem), shodu údajů na žádance a zkumavce
a vše stvrdí podpisem na žádance a zkumavce. Správná identifikace je velmi důležitá.
Záměna může mít pro pacienta fatální následky! V případě, že žádanka neobsahuje
všechny údaje nebo není shoda mezi údaji na zkumavce a žádance, nesmí být ZTS/
KB přijata.
4.4.2 Předtransfuzní vyšetření a výběr transfuzního přípravku

Vzorek krve se žádankou je doručen na ZTS/KB. Zde kvalifikovaný pracovník podle
požadavků na žádance provede předtransfuzní vyšetření, vybere vhodný transfuzní
přípravek a provede testy kompatibility. Podle požadavků oddělení je transfuzní pří-
pravek vydán.
4.4.3 Transport a skladování transfuzních přípravků

Zařízení transfuzní služby vydává krevní přípravek na základě písemného požadavku
proškolenému pracovníkovi. Přípravky musí být na oddělení transportovány co nej-
rychleji v termoboxech určených k jejich přepravě.
Transfuzní přípravky nesmí být na odděleních skladovány. Měly by se aplikovat do
30 min až 1 hodiny po dodání. Výjimka platí pouze pro oddělení, která jsou vybave-
ná chladicím a mrazicím zařízením s elektronickým systémem monitorování teplot.
Jedná se o zařízení určené pouze k tomuto účelu. Setkáváme se s ním nejčastěji na
operačních sálech a odděleních ARO. Během skladování musí být splněny všechny
podmínky dané vyhláškou 143/2008 Sb.
4.4.4 Příprava provedení transfuze

Sestra provede kontrolu údajů na transfuzním přípravku, na žádance a dodacím lis-
tu, které musí být shodné. U transfuzního přípravku kontroluje úplnost značení pří-
pravku, exspiraci a vzhled. V případě jakýchkoli pochybností ihned upozorní lékaře.
158
U lůžka pacienta sestra ověří totožnost pacienta kontrolou identifikačního náramku

a vyplní identifikační údaje do záznamu aplikace transfuzního přípravku. Informuje
pacienta podle jeho stavu o výkonu, možných příznacích komplikací a nutnosti je ihned
ohlásit. Zkontroluje, zda má pacient při ruce signalizační zařízení. Pacientovi změří
krevní tlak, pulz, teplotu. U pacientů v bezvědomí se doporučuje změřit i dechovou
frekvenci. V situacích, kdy lze odebrat moč, provede alespoň její orientační vyšetření
(vizuální vyšetření barvy moči, základní chemické vyšetření diagnostickým prouž-
kem). V případě, že nemá pacient zajištěn žilní vstup, podle kompetencí ho sama nebo
s kompetentní osobou (např. lékařem, kompetentní sestrou) zajistí.
Pomůcky k vlastnímu výkonu

■■ Dokumentace pacienta – chorobopis, záznam o aplikaci transfuzního přípravku
■■ Transfuzní přípravek s dokumentací
■■ Jednorázové rukavice (nitrilové nebo latexové)
■■ Transfuzní set – jedná se o speciální set určený pro aplikaci transfuzních příprav-
ků. V kapkové komůrce je umístěn transfuzní filtr. Transfuze nesmí být podána
obyčejným infuzním setem!
■■ Diagnostická souprava pro ověření skupiny AB0 u lůžka pacienta (obr. P7) – sou-
prava obsahuje monoklonální protilátky anti-A, anti-B, diagnostické kartičky (obr.
4.3) a míchací tyčky. Diagnostická séra jsou pro snadné rozlišení obarvena. Dia-
gnostikum anti-A má obvykle modrou barvu, diagnostikum anti-B žlutou barvu.
Souprava je uložena v lednici při teplotě 2–8 °C.
■■ Dezinfekční čtverečky nebo dezinfekce ve spreji
■■ Infuzní stojan, event. infuzní pumpa. Pokud se k transfuzi používá infuzní pumpa,
musí být k tomuto účelu vhodná. Většina používaných pump pro aplikaci krevních
derivátů vhodná není.
Obr. 4.3 Diagnostická kartička
159
V některých případech je potřeba podávat zahřátou krev (např. masivní krevní

převody, výskyt chladových protilátek u příjemce). To se provádí v kontrolovaném
zařízení s teplotou 37 °C, jinak hrozí hemolýza erytrocytů. Na klinických odděleních
se doporučuje používat průtokové ohřívače krve, popř. ohřátí v krevní bance.
4.4.5 Vlastní provedení transfuze

■■ Celý proces probíhá u lůžka pacienta.
■■ Lékař s asistující sestrou provedou ještě poslední kontrolu transfuzního přípravku,
dokumentace o transfuzním přípravku, dokumentace pacienta a ověří totožnost
pacienta. Překontrolují druh, exspirační lhůtu a vzhled přípravku, shodu údajů na
štítku přípravku a na průvodních listech, identifikační údaje pacienta a transfuzní-
ho přípravku, krevní skupinu pacienta a transfuzního přípravku a výsledek před-
transfuzního vyšetření. Správnost údajů stvrdí sestra i lékař podpisem do záznamu
o aplikaci krevní transfuze.
■■ Sestra provede hygienu rukou, navlékne si rukavice a zavede asepticky transfuzní
set do transfuzního vaku. Set se zavádí do portu vaku k tomu určenému. Port musí
být před zavedením setu dezinfikován.
Transfuzní vak se zavěsí na infuzní stojan.
U novorozenců a kojenců se podává malé a přesné množství transfuzního přípravku.
V ideálním případě v ZTS/KB připraví přesné množství krve nebo použijeme infuz-
ní pumpu vhodnou pro aplikaci transfuze, kde si nastavíme množství, které chce-
me, aby vykapalo. Pokud nemáme ani jednu z uvedených možností, lze transfuzní
přípravek přepustit přes transfuzní set do stříkačky 50 ml a podat přes perfuzor.
U větších dětí (pokud nemáme k dispozici vhodnou pumpu) je pak vhodné množ-
ství podaného přípravku sledovat na závěsné váze (vak je na ní zavěšen a lze tak
určit přibližné množství podaného přípravku). Je to důležité u dětí, u kterých nemá
být podána celá transfuzní jednotka, nebo pokud potřebujeme znát přesnou bi-
lanci tekutin.
Pozn. I s transfuzním přípravkem musíme zacházet jako s potencionálně infekč-
ním materiálem a při manipulaci se chránit rukavicemi.
■■ Dále se provede ověření krevní skupiny u lůžka (bed-side test). Jedná se o ověření
krevní skupiny AB0 přímo u lůžka pacienta. Před podáním každého transfuzní-
ho přípravku ověříme krevní skupinu pacienta. Podáváme-li transfuzní přípravek
obsahující erytrocyty, ověřujeme i krevní skupinu přípravku.
Postup testu
Pro každé vyšetření slouží jedna diagnostická karta (obr. 4.3), na které je testovací
část rozdělena na dvě poloviny, z nichž horní se používá k vyšetření krevního vzorku
příjemce, dolní pro vyšetření krevního přípravku.
Do každého modrého kroužku na kartě kápneme 1–2 kapky séra anti-A, do kaž-
dého žlutého kroužku kápneme 1–2 kapky séra anti-B. Do červených kroužků v horní
polovině karty se kápne po 1 kapce krve pacienta (obvykle kapilární odebrané z prs-
tu), do červených kroužků v dolní polovině karty po 1 kapce transfuzního přípravku.
Přiloženými tyčinkami se promíchají kapky séra s kapkami krve. Každý vzorek musí
být promíchán samostatným koncem tyčinky, aby nedošlo ke zkreslení výsledku.
160
Výsledky se odečítají do 1 min po promíchání za mírného kývavého pohybu

diagnostickou kartou. Pozitivní reakce (tj. aglutinace) ukazuje na přítomnost odpo-
vídajícího antigenu na erytrocytech. Negativní reakce (tj. bez viditelné aglutinace)
znamená chybění odpovídajícího antigenu na erytrocytech. Na základě toho určíme
krevní skupinu (tab. 4.3). Výsledek bed-side testu se zaznamená do záznamu o aplikaci
transfuzního přípravku.
■■ Pokud vše proběhlo bez komplikací, zkontrolujeme funkčnost intravenózního
vstupu a napojíme transfuzní přípravek. Pro napojení bychom měli použít samo-
statnou linku. Do žádného transfuzního přípravku nesmí být přidávány žádné
léky či infuzní roztoky. Transfuzní přípravky nemají kapat přes bezjehlové vstupy.
■■ Rychlost podávání transfuzního přípravku určí lékař. Obvykle (nejedná-li se
o zvláštní situace) se transfuzní přípravky podávají po dobu prvních 15 min po-
malou rychlostí, tj. 1–2 ml/min (odpovídá cca 15–30 kapkám/min). Pokud nedojde
k nežádoucí reakci, může se rychlost podání zvýšit. Biologická zkouška se podle
doporučení Společnosti pro transfuzní lékařství ČLS JEP již neprovádí.
■■ Během transfuze je nutné pacienta pečlivě sledovat. Sestra by ho měla prvních
15–20 min sledovat kontinuálně, poté kontrolovat minimálně po 30 min. Závažné
reakce na transfuzi se vyskytují nejčastěji na začátku podávání transfuze, proto
na začátku každé transfuze má být minimálně 15 min přítomen i lékař. Pokud se
jedná o podávání krve z vitální indikace, o pacienta s nálezem alo/autoprotilátek,
o pacienta s opakovanými potransfuzními reakcemi, o pacienta v bezvědomí, v cel-
kové anestezii a při přetlakové transfuzi, musí být pacient sledován kontinuálně.
Doporučuje se, aby byl lékař přítomen po celou dobu aplikace.
Objeví-li se u pacienta nežádoucí objektivní (např. třesavka, nauzea, zvracení, duš-
nost, kašel, zblednutí) nebo subjektivní (např. pocit mrazení, bolest v zádech, tlak
na prsou, nevolnost) příznaky, transfuzi ihned přerušíme a neprodleně informu-
jeme lékaře. Do intravenózního vstupu dáme kapat fyziologický roztok a změříme
fyziologické funkce. Zkontrolujeme transfuzní přípravek (shodu identifikačních
údajů, krevní skupiny, makroskopický vzhled). Lékař rozhodne o dalším postupu.
Reakci ohlásíme ZTS/KB.
■■ Pokud je podáváno více transfuzních přípravků za sebou, postup se musí vždy
zopakovat. Není možné např. ověřit krevní skupinu u více přípravků najednou
a následně aplikovat jen sestrou. Transfuzní set musí být pro každou transfuzní
jednotku nový. V případě aplikace více jednotek a při bezproblémovém průběhu
transfuze je možné měření fyziologických funkcí a chemické vyšetření moči pro-
vést až po podání poslední jednotky.
Tab. 4.3 Tabulka krevních skupin a reakcí při provádění zajišťovací zkoušky
Krevní skupina Reakce s diagnostikem
anti-A anti-B
A pozitivní negativní
B negativní pozitivní
AB pozitivní pozitivní
0 negativní negativní
161

■■ Pokud je potřeba aplikovat krevní přípravek rychle, provádí se tzv. přetlaková

transfuze. Krev je aplikována přes tlakovou manžetu – do této manžety se vloží
vak s krevním přípravkem a manžetu nafoukneme. Tlakovou manžetu může na-
hradit infuzní pumpa vhodná pro aplikaci krevních derivátů.
4.4.6 Ukončení transfuze

Transfuze se ukončuje, když zbývá přibližně 10 ml krve, aby bylo možné v případě
potransfuzní reakce provést její vyšetření.
Sestra provede hygienu rukou, oblékne si rukavice, odpojí set od venózního katétru
a zajistí další péči o něj podle zvyklostí oddělení (proplach fyziologickým roztokem,
heparinovou zátkou).
Po ukončení transfuze sestra změří krevní tlak, pulz, teplotu, odebere moč a pro-
vede základní chemické vyšetření diagnostickým proužkem. Sleduje celkový stav pa-
cienta a při jakýchkoliv komplikacích informuje lékaře.
Vak se zbytkem přípravku a napojeným setem se ponechá na oddělení v lednici,
na místě k tomu určeném po dobu 24 hod. Poté se likviduje jako infekční odpad. Set
musí být po ukončení transfuze uzavřen, nejlépe kombi-zátkou, aby nedošlo ke kon-
taminaci zbývajícího množství přípravku.
4.4.7 Dokumentace transfuze

Aplikaci každého transfuzního přípravku (včetně záznamu o stavu pacienta, o fyzio-
logických funkcích v průběhu transfuze) je potřeba řádně dokumentovat v dekurzu,
popř. ambulantní kartě.
Dále se provádí záznam o aplikaci transfuze (obr. 4.4), který může být do doku-
mentace nalepen samolepkou, otištěn razítkem nebo může být vložen jako samostat-
ný arch. V současné době některé krevní banky vydávají ke každému transfuznímu
přípravku předtištěné samolepky, kde jsou již zaznamenány údaje o transfuzním pří-
pravku. Každý záznam o aplikaci transfuzního přípravku musí obsahovat:
■■ Datum a čas zahájení a ukončení transfuze
■■ Identifikační údaje a krevní skupinu příjemce
■■ Druh, identifikační číslo a krevní skupinu přípravku
■■ Množství převedeného přípravku
■■ Údaje o vyšetření fyziologických funkcí a vyšetření moči před a po transfuzi
■■ Záznam o provedení ověření krevní skupiny u lůžka pacienta
■■ Zápis o průběhu transfuze (např. bez komplikací, nebo zaznamenání komplikace)
■■ Podpis lékaře a sestry, kteří transfuzi podali
Součástí dokumentace jsou i výsledky předtransfuzního vyšetření, průvodky a do-

dací listy k transfuzním přípravkům.
4.4.8 Vrácení transfuzních přípravků

Transfuzní přípravky, které nebyly použity, musí být obvykle zlikvidovány jako bio-
logický odpad. Podle zvyklostí zdravotnického zařízení likvidaci zajišťuje buď oddě-
162
Obr. 4.4 Záznam o aplikaci transfuzního přípravku
lení, nebo ZTS/KB. Nepoužití vydaného transfuzního přípravku musí být nahlášeno
ZTS/KB.
K tomu, aby byly transfuzní přípravky vráceny a dále použity, je nutné, aby po
celou dobu splňovaly požadavky na skladování a transport podle platné legislativy.
4.4.9 Ambulantní transfuze

U některých pacientů (např. chronicky nemocní, kteří nemají v anamnéze potransfuz-
ní reakci) může být transfuze aplikována ambulantně. Platí v podstatě stejné zásady
163
jako při podání během hospitalizace. Pacient může být propuštěn nejdříve 2 hod. po
ukončení transfuze, a to pokud je bez obtíží a výsledky vyšetření vyhovují (tlak krve,
tepová frekvence, tělesná teplota a vyšetření moči, event. ověření zbarvení moči). Pa-
cient musí být edukován o potenciálních pozdních potransfuzních reakcích a musí
vědět, kam má v případě obtíží zavolat.
4.4.10 Nežádoucí reakce a události v souvislosti s transfuzí

V souvislosti s transfuzí mohou nastat komplikace vázané buď na podávaný transfuz-
ní přípravek (záměna přípravku, parametry přípravku), nebo na klinický a imunitní
stav pacienta. Tyto reakce mohou být akutní či pozdní, lehké, středně těžké i závažné.
Podle příčiny je dělíme na transfuzí přenosné infekce, imunní komplikace, kardiovas-
kulární, metabolické a další komplikace.
Transfuzí přenosné infekce

Bakteriální infekce
Jde o závažnou akutní reakci, která může být způsobena např. stafylokoky, streptokoky,
pseudomonádou, yersenií. Ke kontaminaci přípravku může dojít při nesterilním od-
běru, nepoznané septikemii u dárce, při nesprávném zacházení a skladování transfuz-
ního přípravku. Projevuje se horečkou, třesavkou, tachykardií, změnou systolického
tlaku (zvýšení nebo snížení) do 4 hod. po transfuzi.
Virové infekce
Transfuzí může být přenesena např. virová hepatitida B, C nebo HIV.
Parazitální infekce
Transfuzí může být přenášena např. malárie.
Imunní komplikace transfuze

Hemolytická reakce
Jedná se o reakci, která vzniká na základě imunologické neslučitelnosti transfuzního
přípravku a příjemcovy krve. Vyskytuje se v akutní i pozdní formě. Projevuje se tře-
savkou, horečkou, bolestí v bederní krajině, bolestí na hrudi, dušností, hypotenzí, ta-
chykardií, dezorientací. Může dojít až k šoku. Akutní reakce se vyskytuje do 24 hod.,
pozdní zpravidla 5–7 dní po transfuzi.
Příčinou akutní reakce bývá nejčastěji záměna pacienta při odběru vzorku či při
podání transfuze. Už na počátku transfuze dochází k intravaskulární hemolýze, di-
seminované intravaskulární koagulopatii a ledvinnému selhání. Reakce je spojena
s vysokou úmrtností. Prevencí je dodržení zásad správného odběru vzorků k před-
transfuznímu vyšetření a správný postup při podávání transfuze.
Pozdní reakce bývá následkem sekundární imunitní odpovědi na opakovanou ex-
pozici erytrocytovým antigenům (např. po předcházející transfuzi, graviditě). Průběh
pozdní reakce bývá mírnější. Prevencí je celoživotní aplikace erytrocytů bez antigenů,
proti kterým má pacient protilátky. Tito pacienti by měli mít u sebe průkazku, která
na problém upozorňuje – bohužel zatím tomu tak v ČR není.
164
Febrilní nehemolytická potransfuzní reakce

Patří k nejčastějším potransfuzním reakcím. Jedná se o reakci, která neohrožuje pa-
cienta na životě, ale příznaky jsou podobné jako u závažných reakcí (např. akutní
hemolýzy, bakteriemie). Je to např. zvýšená teplota, třesavka, nauzea, zvracení bě-
hem transfuze nebo do 4 hod. po transfuzi. Reakce vzniká nejčastěji u pacientů, kteří
dostávají transfuze opakovaně a vyvinuli si anti-HLA protilátky proti erytrocytům.
Prevencí je aplikace deleukotizovaných přípravků.
Akutní poškození plic způsobené transfuzí

Jedná se o závažnou život ohrožující reakci, jejíž příčinou je nejčastěji výskyt anti-
-HLA nebo antigranulocytových protilátek v plazmě dárce (obvykle u dárkyň multi-
par). Prevencí je tedy vyřazení plazmy imunizovaných dárců (např. osob s transfuzí
v anamnéze, žen po těhotenství) z klinického použití. Příznaky reakce jsou horečka,
hypotenze, respirační selhání s oboustrannými symetrickými plicními infiltráty, hypo-
xemie bez srdečního selhání. Reakce se vyvine během transfuze nebo do 6 hod. po ní.
Transfuzí indukovaná reakce štěpu proti hostiteli

Jedná se o velmi závažnou reakci, jejíž příčinou jsou T-lymfocyty dárce, které po blastic-
ké transformaci v organizmu příjemce produkují protilátky proti antigenům imunitně
oslabeného příjemce. Projevuje se hlavně horečkou, kožní lézí (exantémem, erytémem),
poruchou funkce jater, průjmem a cytopenií během 1–6 týdnů po transfuzi. Prevencí
je ozáření transfuzních přípravků.
Alergická reakce
Je to reakce vyvolaná reakcí protilátek příjemce vůči plazmatickým bílkovinám nebo
alergenům přítomným v přípravku. Častěji vzniká po podání plazmy nebo trombocytů.
Příznaky vznikají během transfuze nebo do 24 hod. po ní a je to např. svědění,
kopřivka, třesavka, nevolnost, zvracení, bolest hlavy, otok, v závažnějších případech
dušnost, stridor, cyanóza, při těžké reakci laryngospazmus a anafylaktický šok. Pre-
vencí je redukce obsahu plazmy v buněčných přípravcích a podávání plazmy ve sku-
tečně nezbytných případech.
Potransfuzní trombocytopenická purpura

Tato reakce je způsobena reakcí antitrombocytových protilátek příjemce a transfundo-
vaných trombocytů. Příznaky jsou purpura a trombocytopenie do 12 hod. po transfuzi.
Kardiovaskulární a metabolické komplikace

Oběhové přetížení (hypervolemie) – dnes často označované TACO (Transfusion associ-
ated circulatory overload) vzniká při rychlém převodu velkého objemu transfuzních pří-
pravků, hlavně u pacientů se srdečním selháváním. Projevuje se dušností, tachykardií,
zvýšením krevního tlaku, přeplněním krčních žil, slyšitelnými chrůpkami na plicích.
Hypotermie
Snížení tělesné teploty po transfuzi. Následovat může dušnost, hypotenze, srdeční
dysfunkce.
165
Hyperkalemie
Po transfuzi může dojít k abnormálnímu zvýšení hladiny kalia. Následkem toho může
vzniknout srdeční arytmie a dysfunkce.
Hypokalcemie
Abnormální snížení hladiny kalcia po transfuzi může být spojené se srdeční arytmií,
dysfunkcí nebo spazmy na rukou.
Potransfuzní hemosideróza
Může vzniknout při dlouhodobém podávání transfuzí. Jedná se o přetížení železem.
Může vést k poškození srdce, plic a endokrinních žláz.
Hypotenze, hypertenze
Během transfuze nebo do 4 hod. po ní může dojít ke zvýšení nebo snížení systolické-
ho krevního tlaku bez jiné příčiny. O potransfuzní hypertenzi/hypotenzi mluvíme,
pokud se tlak zvýší nebo sníží o 30 mm Hg a více.
Dušnost způsobená transfuzí

O této reakci mluvíme, pokud pacient začne být dušný do 12 hod. po transfuzi bez
jiných příčin.
Další komplikace
Jde o vedlejší účinky nebo reakce, které jsou v časové spojitosti s transfuzí. Nelze je
však přiřadit k vyjmenovaným komplikacím a není přítomný jiný rizikový faktor než
transfuze.
4.5 Autologní transfuze

Jedná se o metody, při kterých se snižuje potřeba homologní krve a tím se omezují ri-
zika plynoucí z její aplikace (zejména přenos infekce, ovlivnění imunity příjemce atd.).
Mezi tyto postupy řadíme předoperační autologní odběry, akutní normovolemickou
hemodiluci, perioperační sběr krve a odběr pupečníkové krve pro autologní transfuzi.
Transfuzi se lze vyhnout i dalšími postupy, např. užitím erytropoetinu ke korekci
předoperační anémie.
4.5.1 Předoperační autologní odběr

Jedná se o odběr a skladování pacientovy vlastní krve před plánovaným výkonem
a její podání v případě potřeby během nebo po výkonu. Může se odebírat plná krev,
která může být dále zpracovávána na jednotlivé složky, nebo se provádí odběr aferé-
zou. Takto je možné připravit plnou krev, přípravek erytrocytů, trombocytů a plazmu.
Využívá se hlavně v ortopedii při náhradách velkých kloubů, při kardiochirurgických
výkonech, při velkých výkonech na cévách a ve spondylochirurgii, neurochirurgii,
urologii či gynekologii.
Hlavními výhodami autotransfuze jsou zamezení přenosu infekčních nemocí,
možnost použití u pacientů s nepravidelnými protilátkami apod.
166

Mezi negativa patří např. časová náročnost, nutnost oddálení termínu operace,
omezená exspirace, riziko kontaminace, finanční náročnost. Metoda je proto často
nahrazována akutní normovolemickou hemodilucí. Komplikace z podání nebývají
časté a plynou ze záměny přípravků, bakteriální kontaminace, nevhodného trans-
portu nebo skladování.
Krev je obvykle odebírána 3 dny až 1 týden před výkonem. Odběr a zpracování
jsou prováděny v zařízeních transfuzní služby a transfuzní přípravek je tam posléze
skladován. Může být skladován max. 21–49 dní (podle druhu použitého stabilizačního
roztoku). Krev odebraná autologním odběrem nesmí být podána jinému pacientovi.
Před podáním transfuzního přípravku se musí ověřit identifikační data pacienta
i přípravku a provede se ověření krevní skupiny u lůžka pacienta. Autologní přípravky
se podávají podle stejných zásad jako homologní přípravky.
4.5.2 Akutní normovolemická hemodiluce

Jedná se o postup, při kterém je těsně před operací pacientovi odebrána krev a nahra-
zena náhradními roztoky, čímž dojde ke zředění pacientovy krve. Krev ztracená bě-
hem operace tedy obsahuje méně erytrocytů a tak je menší i výsledná absolutní ztráta
červených krvinek. Odebraná krev je během výkonu podána zpět pacientovi.
Správně provedená hemodiluce má minimální rizika pro pacienta, je méně časo-
vě i finančně náročná. Další výhodou je, že pacientovi podáváme plnou krev, která
obsahuje funkční trombocyty a koagulační faktory. Nevýhodou je, že je náročnější
pro anesteziologa a nelze ji provést u anemických pacientů. Dále je kontraindiková-
na např. při některých abnormalitách v EKG, při zjevné levostranné nedostatečnosti,
těžké restrikční nebo obstrukční plicní chorobě, poruchách funkce ledvin, neléčené
hypertenzi, těžkých jaterních poruchách, koagulačních poruchách.
Krev se skladuje při pokojové teplotě na operačním sále u pacienta, musí být po-
dána do 8 hod. po odběru, při skladování v chladicím zařízení s kontrolovanou tep-
lotou 2–6 °C je exspirační doba 24 hod. Pokud krev neopustí operační sál a transfuzi
aplikuje sestra a anesteziolog, kteří ji odebírali, není potřeba před aplikací provádět
ověření krevní skupiny pacienta před transfuzí.
Postup odběru
Pacientovi jsou zajištěny 2 žilní vstupy (např. 2 periferní kanyly, 2 cesty CŽK) – jeden
pro odběr krve, jeden pro podávání náhradních roztoků. Pro odběr musí být zajištěn
kvalitní periferní žilní vstup pomocí silnější kanyly (G 14–18) nebo centrální žilní
vstup. Pacientovi jsou monitorovány fyziologické funkce pomocí monitoru (EKG, TK,
SpO2, hodinová diuréza, CVP). Krev je odebírána do odběrových vaků k tomu urče-
ných s přídavkem protisrážlivého roztoku.
Krev odebíráme pomalu, na spád. Množství odebrané krve sledujeme pomocí
digitální váhy. Vak se po odběru uzavře pomocí speciálních kleští a svorek a označí
identifikačním štítkem pacienta, pořadovým číslem odebraného vaku, časem odběru,
nápisem AUTOTRANSFUZE a podpisem odebírajícího lékaře a sestry. Krev je sou-
časně nahrazována aplikací koloidů a krystaloidů podle ordinace lékaře do druhého
žilního vstupu nebo druhé větve CŽK. Během výkonu musí být dodrženy všechny
zásady asepse.
167
Po odběru propláchneme žilní vstup fyziologickým roztokem a můžeme ho dále

používat. Po výkonu u pacienta dále monitorujeme fyziologické funkce a některé la-
boratorní hodnoty podle ordinace lékaře (obvykle EKG, TK, SpO2, hodinovou diuré-
zu, intermitentně CVP a Hb; u rizikových pacientů měříme navíc intraarteriální tlak
a odebíráme krev na KO, celkovou bílkovinu, albumin, laktát a ABR).
4.5.3 Perioperační sběr krve (rekuperace)

Jedná se o odběr pacientovy vlastní krve z operačního či krvácejícího pole a její návrat
(obvykle po předchozím zpracování) zpět pacientovi. Provádí se během operace (intra-
operační sběr) nebo po operaci (pooperační sběr) za dodržení aseptických podmínek.
Odebraná krev se zpracovává centrifugací nebo filtrací, vhodné je i zařazení promytí
erytrocytů, jímž se odstraní nežádoucí přísady. Vzniklý erytrocytový přípravek se
podává pacientovi. Doba použitelnosti těchto přípravků je omezena na 24 hod. Tato
metoda je používána hlavně v cévní, srdeční, ortopedické a transplantační chirurgii.
Není vhodná pro onkologické a septické pacienty, protože během zpracování nedo-
chází k dostatečnému odstranění maligních buněk a bakterií. Hrozí tak diseminace
maligních buněk a patogenů.
4.5.4 Odběr pupečníkové krve pro autologní transfuzi

Jedná se o metodu, kdy reziduální krev obsažená v placentě je po podvázání pupečníku
odebrána a skladována pro případnou autologní transfuzi. Nejedná se o standardní
metodu. Získaný objem krve je přibližně 20 ml/kg hmotnosti. Je indikována např. při
anémii novorozence, u novorozeneckých operačních výkonů a nezralých novorozenců
s leukopenií a trombocytopenií. Kontraindikována je při hemolytickém onemocnění
dítěte, anémii matky, febrilním stavu matky, známé přenosné nemoci a hematolo-
gickém onemocnění matky. Hlavní nevýhodou je riziko bakteriální kontaminace při
odběru a značná organizační náročnost.
V současné době jsou odběry pupečníkové krve prováděny z důvodu jejího usklad-
nění pro pozdější eventuální použití. Pupečníková krev je významným zdrojem kr-
vetvorných kmenových buněk použitelných k transplantacím. Využívají se při léčbě
některých hematologických a onkologických onemocnění.
4.6 Krevní deriváty

Krevní deriváty jsou koncentráty krevních bílkovin vyráběné z lidské krve technologi-
emi farmaceutického průmyslu. Jsou protivirově ošetřeny, v porovnání s transfuzními
přípravky jsou tedy bezpečnější. Proto tam, kde je to možné, by krevní deriváty měly
být upřednostňovány před transfuzními přípravky.
Krevní deriváty bývají ve zdravotnictví distribuovány lékárnou nebo ZTS/KB. Skla-
dují se a podávají podle návodu k použití. Vzhledem k rozsahu knihy bude blíže po-
psáno jen podávání a uchovávání nejběžnějšího krevního derivátu – albuminu. Každá
sestra se před ukládáním a podáváním derivátu musí seznámit s příbalovým letákem.
Pro podávání krevních derivátů platí jiné zásady než pro podávání transfuzních
přípravků. Testy kompatibility se neprovádějí. Z bezpečnostních důvodů je vhodné do
168
dokumentace zaznamenat číslo šarže podávaného přípravku. Krevní deriváty mívají

k tomu určené samolepky s názvem léku a šarže, které jsou připevněné na lahvičce.
Krevní deriváty může aplikovat všeobecná sestra pod odborným dohledem lékaře.
4.6.1 Druhy krevních derivátů a jejich indikace

Albumin
Lidský albumin je nejhojnějším proteinem přítomným v plazmě. Představuje zhruba
50–60 % všech plazmatických bílkovin. Patří mezi nejčastěji podávané krevní deriváty.
Je podáván např. při akutních hypoproteinemiích (např. předoperační, perioperační
a pooperační období, některá onemocnění ledvin a jater, popáleniny), při hypovole-
mii (k zajištění koloidně osmotického tlaku) a hemolytické nemoci novorozence (váže
část uvolněného bilirubinu a snižuje tak jeho koncentraci). Je k dispozici v koncentraci
5 a 20 %.
Albumin se aplikuje intravenózní infuzí. Nesmí být ředěn aquou pro injectione,
protože by u příjemců mohlo docházet k hemolýze. Lidský albumin se nesmí mísit
s jinými léčivými ani transfuzními přípravky. Dále by neměl být mísen s hydrolyzáty
proteinů (např. s parenterální výživou) nebo s roztoky obsahujícími alkohol, protože
tyto roztoky by mohly způsobit precipitaci proteinu. Velmi vhodné je jejich podání
samostatnou infuzní linkou.
Roztok by měl být před podáním čirý, mírně viskózní, téměř bezbarvý, žlutý, jan-
tarový nebo zelený. Pokud je zakalený nebo obsahuje sediment, nesmí být podán. Po
otevření lahve musí být přípravek okamžitě spotřebován. Z bezpečnostních důvodů
má být do dokumentace zaznamenáno číslo šarže podávaného přípravku.
Nespotřebované zbytky se nesmí uchovávat. Albumin se skladuje při teplotě 2–25 °C
a nesmí se zmrazit.
Koncentráty koagulačních faktorů

Jedná se o deriváty určené k léčbě poruch hemostázy. Patří sem:
■■ Faktor VIII – slouží např. k léčbě hemofilie A.
■■ Faktor IX – slouží k léčbě hemofilie B.
■■ Aktivovaný protrombinový komplex (faktor II, VII, IX, X) – podává se např. při
masivních krevních ztrátách a při předávkování kumariny.
■■ Fibrinogen – je indikován při hypofibrinogemii, diseminované intravaskulární
koagulopatii, krvácivých stavech.
■■ Faktor VII – je indikován při jeho deficitu.
Inhibitory krevního srážení

Jsou indikovány v případě jejich deficitu při různých onemocněních. Patří sem např.:
■■ Antitrombin III – bývá podáván při diseminované intravaskulární koagulopatii.
■■ Protein C – je indikován např. při purpuře fulminans.
Imunoglobuliny
Jsou indikovány k terapii hypogamaglobulinemií, HIV infekce, autoimunních one-
mocnění (např. trombocytopenické idiopatické purpury) a některých neurologických
poruch (např. demyelinizačních poruch).
169
Patří sem např.:

■■ Gamaglobulin – nahrazuje protilátkové defekty. Využívá se také k prevenci a léčbě
některých virových onemocnění.
■■ Anti-D imunoglobulin – je indikován k prevenci hemolytické nemoci novorozenců.
Kazuistika
Pacient, 54 let, dg. syndrom krátkého střeva, přijatý v septickém stavu, jehož příčinou
je pravděpodobně zavedený dlouhodobý CŽK. Do CŽK je aplikována antibiotická
zátka. Pacient má zavedené dva periferní katétry. Do jednoho kape parenterální vý-
živa, druhý je uzavřený bezjehlovým vstupem, který slouží k aplikaci bolusových
i kontinuálních léků.
Pacientovi byly provedeny odběry krve. V krevním obraze byla mimo jiné výrazná
anémie a trombocytopenie. Lékař naordinoval podání 1 TU EBR, 1 TU P a 1 TU TA.
Otázky
1. Jaké transfuzní přípravky lékař ordinoval?
2. Do jakého katétru budete pacientovi aplikovat transfuzní přípravky?
3. Popište, jak pacientovi objednáte ordinované transfuzní přípravky.
4. Popište postup při podávání ordinovaných transfuzních přípravků.
5. Jak transfuzi ukončíte?
6. Jakou dokumentaci při podávání transfuze povedete?
7. Co budete u pacienta při podávání a po podání transfuze sledovat?
8. Jaké mohou nastat komplikace při podávání a po podání transfuze?
9. Jaký je rozdíl mezi transfuzními přípravky a krevními deriváty?
10. Jaké znáte krevní deriváty? Jakým způsobem se podávají?
11. Co je to autologní transfuze? Jaké postupy tam řadíme?
Literatura
■■ ADAMS, J.S. Blood Transfusion. In PERRY, A.G., POTTER, P.A. Clinical Nursing
Skills and Techniques. 7th ed. St. Louis: Mosby Elsevier, 2009. s. 785–801. ISBN 978-
0-323-05289-4.
■■ Diagnostická souprava na určování krevních skupin systému AB0. AB0 set MP. Pří-
balová informace.
■■ EUROPEAN MEDICINES AGENCY. Evropská veřejná zpráva o hodnocení (EPAR)
CEPROTIN. Souhrn zprávy EPAR určený pro veřejnost. London, EMEA 2007. Do-
stupné z: http://www.ema.europa.eu/docs/cs_CZ/document_library/EPAR_-_Su-
mmary_for_the_public/human/000334/WC500023796.pdf (cit. 24. 2. 2014).
■■ HEAPOVÁ, P., ŘÍHOVÁ, R., HAJŽMANOVÁ, Y. a kol. Odběr autotransfuze a akut-
ní normovolemická hemodiluce na jednotce intenzivní péče. Urologie pro praxi,
2006, 7 (4), 3, s. 137–138. ISSN 1213-1768.
■■ Human Albumin 50 g/l Baxter. Infuzní roztok. Příbalová informace. Poslední re-
vize: 28. 1. 2013.
■■ Human Albumin Grifols 5 %. Infuzní roztok. Příbalová informace. Poslední revi-
ze: 18. 3. 2009.
170
■■ JIROUŠOVÁ, K., MATĚJČKOVÁ, E. Transfuze ozářené krve. Pediatrie po promoci

0/2004. Dostupné z: http://www.tribune.cz/clanek/6988 (cit. 24. 2. 2014).
ISBN 80-246-0845-6.
■■ KREVNÍ BANKA FN MOTOL. Transfuzní služba. Směrnice 22/2005. Praha: FN
Motol, 2005.
■■ KVASNICOVÁ, B., KŘÍŽOVÁ, M., KŘÍŽ, P. Akutní normovolemická hemodiluce
v praxi. Sestra, 2008, 24 (12), s. 35. ISSN 1210-0404.
■■ Lidský albumin. Dostupné z: http://www.baxter.cz/pro_verejnost/lecba_akutnich_
stavu/lidsky_albumin/index.html (cit. 20. 2. 2014).
■■ MACHOVÁ, R., HOLUSKOVÁ, I., GALUSZKOVÁ, D. Zásady účelné hemoterapie.
Dostupné z: http://public.fnol.cz/www/3ik/vyuka/letni_semestr/machova/zasa-
dy_ucelne_hemoterapie.pdf (cit. 20. 2. 2014).
■■ Metodický pokyn – Standard označování transfuzních přípravků (štítky propuštěných
přípravků). Věstník Ministerstva zdravotnictví České republiky, roč. 2013, částka 7.
■■ NAJVIRTOVÁ, M., KUČEROVÁ, L., KUBEŠ, M., HANICH, Z. Pupečníková krev:
slibný zdroj krvetvorných buněk pro transplantace. Praktická gynekologie, 2006,
10 (2), s. 82–85. ISSN 1211–6645.
■■ PAVLÍČEK, P. Autotransfuze. Dostupné z: http://www.lf2.cuni.cz/projekty/mua
/21j.htm (cit. 12. 2. 2014).
■■ PROCHÁZKOVÁ, R., ŘEHOŘOVÁ, L. Klinická transfuziologie pro všeobecné ses-
try. Liberec: Technická univerzita, 2010. ISBN 978-80-7372-676-8.
torium, 1996. ISBN 80-85427-94-X.
■■ ŘEHÁČEK, V., MASOPUST, J. a kol. Transfuzní lékařství. Praha: Grada Publishing,
2013. ISBN 978-80-247-4534-3.
■■ STIBOR, B., GÁL, R., ČUNDRLE, I. Krevní péče u elektivních urologických vý-
konů. Urologické listy, 2005, 3 (1): 47–52. ISSN 1801-7584.
■■ ŠAMÁNKOVÁ, M., HUŠKOVÁ, M., MATOUŠOVIC, K. a kol. Základy ošetřovatelství
pro studující lékařských fakult 1. a 2. díl. Praha: Karolinum, 2002. ISBN 80-246-0477-9.
■■ TUREK, P. Účelná hemoterapie. Zdravotnictví a medicína, příloha Lékařské listy,
2010, 4, s. 26. ISSN 1805-2355.
■■ Vyhláška 143/2008 Sb., o stanovení bližších požadavků pro zajištění jakosti a bez-
pečnosti lidské krve a jejích složek (vyhláška o lidské krvi). Sbírka zákonů Česká
republika, roč. 2008, částka 45, s. 1803–1838. ISSN 1211-1244.
■■ Vyhláška 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných
pracovníků. Sbírka zákonů Česká republika, roč. 2011, částka 20, s. 1803–1838.
ISSN 1211-1244.
■■ Vyhláška 54/2008 Sb., o způsobu předepisování léčivých přípravků, údajích uvádě-
ných na lékařském předpisu a o pravidlech používání lékařských předpisů. Sbírka
zákonů Česká republika, roč. 2008, částka 16. ISSN 1211-1244.
■■ Vyhláška 351/2010 Sb., kterou se mění vyhláška 143/2008 Sb., o stanovení bližších
požadavků pro zajištění jakosti a bezpečnosti lidské krve a jejích složek (vyhláška
o lidské krvi). Sbírka zákonů Česká republika, roč. 2010, částka 129, s. 4808–4809.
ISSN 1211-1244.
171
5 Obvazová technika
Cíle kapitoly
■■ Znát indikace a kontraindikace přiložení obvazů.
■■ Znát základní druhy obvazového materiálu.
■■ Znát postup práce s jednotlivými obvazovými materiály, umět jednotlivé druhy
obvazových otoček.
■■ Znát zásady péče o pacienta s obvazem a možné komplikace s tím spojené.
■■ Umět přiložit bandáže dolních končetin.
Základní pojmy: obvazový materiál, obvazová technika, prakové obvazy, obina-

dlové obvazy, imobilizační obvazy, bandáže dolních končetin, hadicové obvazy, šát-
kové obvazy.
Víte, že…
…obvazy a znehybnění patří k nejstarším kulturám lidstva? Pokusy o znehybnění
a krytí ran např. pro zranění při lovu jsou známy už z pravěku. Také ve starověku
např. Hippokratés z Kosu popsal ve svém díle léčbu zlomenin pomocí dlah. Podob-
ně popisoval znehybnění také Celsus, který již používal obvaz vyztužený škrobem.
Také výjimečný ruský chirurg N. I. Pirogov se podílel na vývoji obvazové techniky.
V průběhu krymské války používal ke znehybnění zlomenin sádrové obvazy. Ty po-
prvé uviděl v sochařském ateliéru, kde se používaly k tvarování soch. Poté přenesl
sádrový obvaz do medicíny.
5.1 Obvazové materiály a prostředky

K základním dovednostem sestry v různých odvětvích péče patří umět účelně a po-
hotově obvázat jakoukoliv část těla a orientovat se v základních obvazových materi-
álech. Obvazový materiál rozlišujeme podle toho, k čemu slouží (např. krycí obvazy,
znehybňující obvazy apod.), a dále podle materiálu, ze kterého je vyroben (vlákniny,
tkaniny, dýhy apod.)
Vlákniny – vyrábějí se z celulózy nebo bavlny. Používají se k podkládání imo-
bilizačních obvazů, např. sádrových, nebo k výrobě štětiček. Štětička je chomáček
vaty natočený na plastové trubičce nebo špejli. Mezi vlákniny řadíme buničitou vatu,
obvazovou vatu nebo perlan. Buničitá vata je druh slisovaného měkkého savého pa-
píru, ze kterého se vyrábějí různě veliké přířezy sloužící k očistě, ochraně lůžka nebo
k dezinfekci místa vpichu před punkčními výkony. Dále se buničina používá k výro-
bě hygienických podložek, gynekologických vložek, inkontinenčních pomůcek nebo
stomatologických válečků. Obvazová vata se používá k vypodložení, vyměkčení imo-
bilizačních obvazů a výrobě výše zmíněných štětiček. Buničitá ani obvazová vata se
neaplikují na ránu. Perlan je měkká pevná vláknina, která slouží k výrobě jednorázo-
vého ochranného oblečení, ložního prádla, žínek, roušek apod.
Tkaniny – látky utkané z přírodních materiálů (bavlny, lnu) nebo systentických
materiálů, popř. v kombinaci. Do skupiny tkanin řadíme hydrofilový mul, pruban,
pružnou tkaninu na elastická obinadla, kaliko, trikot, tylexol.
172
Obvazová technika 5
Hydrofilový mul – řídká bílá tkanina. Vyrábějí se z něj čtverce, tampony, longety,
břišní roušky apod.
Mulové čtverce – vyrábějí se v různých velikostech, např. 5 × 5 cm, 7,5 × 7,5 cm,
10 × 10 cm, 10 × 20 cm atd. Slouží zejména ke krytí ran. Do rány mohou uvolňovat
vlákna, a proto jsou všechny třepivé okraje otočeny dovnitř. Pokud je potřeba krýt větší
plochu, používají se tzv. břišní roušky. Břišní roušky jsou prvotně určené k sušení břišní
dutiny při rozsáhlých operacích. Jsou velikosti 20 × 20 cm a sešité z několika vrstev.
Mulové drény – pruhy obinadla v délce asi 6 m a šířce 4–5 cm. Dále jsou skládané
do úzkého pruhu širokého 1–1,5 cm. Stáčejí se do kotoučku, sterilizují se a buď navlh-
čené, nebo prosycené vazelínou se zavádějí do ran, kde odvádějí sekret.
Longety – zhruba 1 m dlouhé pásy obinadla (cca 12 cm širokého) složené na šířku
3 cm. Složený pruh se stáčí přes prsty jako přadénko (obr. 5.1). Hotové longety se ste-
rilizují a používají se k sušení ran při operaci.
Tampony – stáčejí se z různě velkých čtverců mulu. Malé se používají na stomato-
logii či očním oddělení, velké pak na chirurgii k sušení ran nebo dezinfekci.
Hydrofilová obinadla – bývají vyrobena z 67 % bavlny a 33 % viskózové stříže. Jsou
dlouhá 5–10 m a široká 5–20 cm. Slouží k obvázání libovolné části těla. Používají se
i k jiným účelům, např. fixaci paže u neklidného pacienta přes vatové vypodložení.
Pružná tkanina na elastická obinadla – je tkaná specifickým způsobem. Podél-
ná nit je z různě kroucené příze a příčná nit je z jednoduché příze, proto je obinadlo
podélně pružné. K dispozici jsou obinadla různé šíře, např. 6–15 cm široká a 5–10 m
dlouhá. Elastických obinadel je několik typů, které jsou dány tažností. Tato problema-
tika bude blíže popsána v kapitole bandáže dolních končetin. Tyto materiály se použí-
vají ke kompresi např. dolních končetin nebo zpevnění kloubů apod. K dispozici jsou
elastická obinadla samodržicí v různých barevných variantách. Umožňují trvalý tlak
a jednotlivé otočky jsou fixovány na principu suchého zipu (obr. 5.2).
3 cm
Obr. 5.1 Longeta Obr. 5.2 Samodržicí elastické obinadlo
173
Pruban – pružná síťovina, tkanina z bílené bavlny a latexových nití s polyamidem.

Má tvar rukávu různé šíře. Průsvit je označován číslem 1–14. Je dodáván v délce 1 nebo
20 m, z níž se odstřihne potřebná délka. Použití prubanu vyžaduje přiložení primár-
ní vrstvy na ránu, např. sterilního čtverce. Pruban podle velikosti slouží k rychlému
obvazu kterékoliv části těla.
Trikot – pružný úplet beze švu. Používá se obvykle na ortopedickém oddělení k pod-
kládání imobilizačních obvazů nebo na kožním oddělení ke krytí ošetřené pokožky.
Kaliko – látka nažloutlé barvy střední hmotnosti, utkaná z bavlněné nebo viskó-
zové příze. Vyrábějí se z něho např. třícípé šátky.
Tylexol – řídká tkanina, která se používá k výrobě mastných tylů. Napouští se va-
zelínou. Přikládá se na rány a brání přilnutí ke spodině rány.
Syntetický mul – vyrábí se z 60 % viskózy a 30 % polystyrenových vláken. Je dobře
savý a prodyšný. Z tohoto materiálu se vyrábějí čtverce i tampony. Jejich výhodou je,
že nepouštějí vlákna do ran.
Náplasti (leukoplasti) – vyrábějí se z různých materiálů. Základní dělení je na
náplasti pruhové v kotoučích a náplasti plošné (adhezivní). Pruhové náplasti jsou vy-
robené z hedvábí, papíru, plastu, tkané nebo netkané textilie. Plošné náplasti bývají
vyrobeny z netkané textilie nebo z plastu v podobě tenkých fólií. Na ně je natřena
syntetická kaučuková pryskyřice nebo jiné lepidlo. Při přikládání musí být pokožka
suchá. Z náplasti lze zhotovit i menší fixační obvazy.
V současné době je k dispozici celá řada speciálních obvazových materiálů, kte-
ré slouží zejm. k tzv. vlhkému hojení ran. Tyto materiály řadíme do několika skupin,
patří sem např. polyuretanové pěny, algináty, hydrokoloidy apod. Funkce a indikace
použití těchto materiálů je popsána v kapitole hojení chronických ran.
5.2 Účel obvazu a příprava k přiložení obvazu

Při výběru materiálu se orientujeme podle účelu obvazu. Podle toho, k čemu obvazy
slouží, je dělíme na:
■■ Krycí – chrání ránu před nečistotou a infekcí zvenčí.
■■ Kompresivní (tlakové) – bandáže končetin či stavění krvácení.
■■ Zpevňující (fixační) – zpevňují zlomeniny či klouby.
■■ Natahující (extenční) – vyrovnávají zkrácení končetiny.
■■ Nápravné (regresní) – postupně mění tvar určité části těla (dětská ortopedie).
■■ Podpůrné – udržují část těla v žádoucí poloze (např. při ochrnutí).
Příprava k obvazu
Před obvazováním uložíme pacienta do pohodlné polohy, popř. ho posadíme. Připraví-
me si všechny pomůcky na tác a provedeme hygienickou dezinfekci rukou. Obvazova-
nou část uvedeme do fyziologického postavení, pokud není řečeno jinak. Fyziologické
postavení se snažíme zajistit během celého procesu obvazování. Při přikládání obvazu
udržujeme s pacientem kontakt a podle potřeby ho vyzveme ke spolupráci.
174
Obr. 5.3 Základ prakového obvazu Obr. 5.4 Prakový obvaz nosu
5.3 Prakové obvazy

Prakové obvazy patří mezi nejjednodušší. Určité partie těla se obtížně obvazují, např.
nos nebo brada. Tato místa obvazujeme pomocí tzv. prakových obvazů. K vyhotovení
prakového obvazu potřebujeme hydrofilové obinadlo, které na obou koncích nastřih-
neme směrem ke středu (obr. 5.3). Na obou stranách ze vzniklých tkanic uvážeme uzel.
Ze střední části obinadla se vytvoří kapsa.
Pro ošetření brady se používá prakový obvaz brady. Kapsičku vytvoříme z pásu
obinadla širokého asi 8 cm. Na bradu přiložíme sterilní mul. Horní tkanice se vedou
přes spánky na temeno hlavy. Dolní tkanice se protáhnou do zátylí. Dále je možno
je vést nad boltec, podvléknout pod horní tkanice a zavázat vpředu na čele. Prakový
obvaz nosu je indikován nejčastěji při krvácení (epistaxi) nebo po operaci nosu. Po-
užijeme asi 6 cm široké obinadlo. V úvodu pokračujeme stejně jako v předešlém pří-
padě. Prostřední nenastřiženou část přiložíme na nos. Dolní tkanice pásky povedeme
zespoda nad ucho a zavážeme v zátylku. Horní tkanice vedeme pod uchem do zátylku
(obr. 5.4). Tkanice dále můžeme zkřížit a vést nad čelo.
5.4 Hadicové (tubulární) obvazy

Jsou charakteristické jednoduchým a rychlým použitím. Používají se jako krycí ob-
vazy, např. tam, kde je potřeba přichytit vrstvu primárního krytí. Aby obvaz příliš
netěsnil, zvolíme vhodnou velikost obvazu (tab. 5.1). Podle obvazované části po při-
ložení odměříme vhodnou délku a následně odstřihneme. Podle potřeby vytvoříme
v prubanu otvor. V místech, kde by materiál mohl při pocení způsobit odření kůže, je
dobré jej vypodložit mulem nebo vatou. Při přikládání prubanu se vsunou ruce nebo
prsty dovnitř. Materiál se roztáhne, přiloží na místo a ruce se opatrně vysunou. Obvaz
se nijak nepřichycuje a je možné jej opakovaně použít.
175
Tab. 5.1 Přehled velikostí hadicových obvazů

Velikost Šíře Místo použití
1 10 mm jednotlivé prsty
2 15 mm jeden a více prstů
3 20 mm zápěstí, chodidlo, kotník
4 30 mm loket, koleno, kotník
5 40 mm loket, koleno
6 60 mm loket, koleno
7 70 mm rameno, hlava
8 80 mm rameno, hlava
9 90 mm stehno, hrudník
10 100 mm stehno, hrudník
12 120 mm objemnější trup
14 140 mm objemnější trup
a
5.4.1 Hadicové obvazy horní končetiny
Obvaz prstu ruky je jednoduchý. K to-
muto obvazu obvykle používáme síťovinu
velikosti č. 1. Po odměření část odstřih-
neme (cca 20–25 cm) a navlékneme na
prst. Zbylou část u špičky přetočíme zpět-
ně a navlékneme na prst (obr. 5.5a). Pro
obvaz hřbetu a dlaně ruky používáme
velikost 2–3 délky zhruba 40 cm. Pruban b
natáhneme na ruku až k zápěstí a vystřih-
neme otvor pro palec. Zbylou část obvazu
přetočíme u špičky a přetáhneme již přes
zápěstí (obr. 5.5b). Pro obvaz ramene vo-
líme pruban velikosti 4–5 délky asi 50 cm.
Asi 5 cm od kraje v délce 10 cm síťovinu
nastřihneme a navlékneme jako rukáv na
předem ošetřené místo. Poté přetáhneme c
přes hlavu až do druhého podpaží. Obě
podpaží podložíme čtverci nebo vatou
(obr. 5.5c).
Obr. 5.5 Hadicový obvaz horní končetiny: a – ob-

vaz prstu, b – obvaz hřbetu a dlaně, c – obvaz ra-
mene
176
5.4.2 Hadicové obvazy hrudníku, hlavy a krku

Pro tubulární obvaz hrudníku používáme pruban velikosti 8–12. Přetáhneme jej přes
hlavu, v úrovni ramen nastřihneme otvory, kterými pacient protáhne paže (obr. 5.6).
Na hadicový obvaz hlavy používáme velikost prubanu 5–7. Síťovinu natáhneme
přes temeno hlavy až po zátylek. Zbytek síťoviny přetočíme a znovu navlékneme na
hlavu (obr. 5.7a). Při obvazu hlavy a krku volíme pruban stejné velikosti. Volíme dél-
ku zhruba 55 cm. Síťovinu navlékneme na hlavu až po krk. V oblasti obličeje síťovinu
odtáhneme a vodorovně nastřihneme. Zbylou část punčochy na temeni přetočíme
a navlékneme zpět přes hlavu (obr. 5.7b).
Obr. 5.6 Tubulární obvaz hrudníku
a b
Obr. 5.7 Hadicový obvaz hlavy: a – obvaz hlavy, b – obvaz hlavy a krku
177

Obr. 5.8 Hadicový obvaz dolní končetiny: a – obvaz nohy, b – obvaz kolene, c – obvaz
kyčle, d – obvaz pánve
5.4.3 Hadicové obvazy dolní končetiny

K obvazu dolní končetiny se používá síťovina velikosti 4–7 a délka se volí podle ob-
vazované části. Při obvazu nohy natáhneme pruban na prsty nohy asi z 1/3 a po pře-
točení obvaz přetáhneme přes nohu až na kotník. Nastřižením můžeme uvolnit patu
(obr. 5.8a).
Při přikládání prubanu na lýtko, koleno a stehno se síťovina navlékne jako pun-
čocha (obr. 5.8b). Obvaz kyčle se provádí tak, že se síťovina asi 15 cm od konce vodo-
rovně nastřihne. Delší část se natáhne na nemocnou končetinu a kratší část se navleče
na zdravou končetinu a vytáhne do pasu (obr. 5.8c). Při obvazu pánve používáme síťo-
vinu velikosti 8–12. Zhruba 10 cm od konce prostřihneme otvory a pruban oblékáme
jako kalhotky. Tyto kalhotky se dají použít k přidržení inkontinenčních vložek nebo
obvazů v oblasti hráze (obr. 5.8d).
5.5 Šátkové obvazy

Šátek (obr. 5.9a) patří mezi nejjednodušší obvazové pomůcky. K šátkovým obvazům
se užívají většinou třícípé šátky z netkaného textilu nebo kalika. Můžeme použít i ja-
kýkoliv čtyřcípý šátek přeložený po úhlopříčce. Dobře použitelný je šátek o rozmě-
rech uvedených na obrázku 5.9a. Při některých obvazech používáme šátek složený do
pruhu, tzv. kravaty (obr. 5.9b). Kravatu klademe stranou bez překladů na tělo. Cípy
šátku se zavazují plochým uzlem, aby nezpůsobily otlak. Pokud jsou cípy krátké, na-
vážeme je obinadlem.
178
a vrchol
ramena
960 mm 960 mm
1360 mm
cíp
základna
Obr. 5.9 Trojcípý šátek: a – rozměry trojcípého šátku, b – šátek složený do kravaty
5.5.1 Šátkový obvaz hlavy

Obvazy hlavy slouží jako obvaz krycí. Zranění nejprve ošetříme sterilními čtverci
a poté překryjeme šátkem. Šátek přiložíme základnou na čelo asi 1,5 cm nad obočí,
vrchol šátku směřujeme k páteři. Cípy vedeme nad ušima, v týle je zkřížíme a znovu
vedeme na čelo, kde cípy svážeme (obr. 5.10).
Obr. 5.10 Šátkový obvaz hlavy
179
Obr. 5.11 Šátkový obvaz ruky, tzv. pacička
Obvaz oka a obvaz ucha zhotovujeme z tzv. kravaty. V obou případech přiložíme
pruh na postižené místo, cípy překřížíme na temeni a na čele svážeme.
Obvazy horní končetiny se používají zejména ke krytí ran v rámci první pomoci.
Obvaz celé ruky, tzv. pacička, se zhotoví tak, že rozprostřeme šátek, položíme na něj
ruku tak, aby prsty směřovaly k vrcholu. Zápěstí leží na základně šátku. Vrchol šátku
přehneme přes ruku, oba cípy překřížíme u zápěstí a zavážeme (obr. 5.11).
5.5.2 Šátkový obvaz horní končetiny

Obvaz hřbetu ruky zhotovíme z kravaty. Na pruh přiložíme dlaň a na hřbetu ruky jej
překřížíme. Dále obtočíme zápěstí a nakonec zavážeme. K šátkovému obvazu ramene
potřebujeme dva šátky. Jeden šátek položíme na podložku základnou a druhý přiloží-
me k němu tak, aby vrchol druhého šátku zasahoval do 1/3. Skládání šátku k obvazu
ramene je znázorněno na obrázku 5.12a. Spojené šátky přiložíme na rameno, kratší
konec pruhu směřuje ke sternu. Základnou druhého šátku obtočíme paži a na vnější
straně svážeme oba cípy (obr. 5.12b).
Závěs horní končetiny z třícípého šátku je častým obvazem (zlomeniny klíční
kosti, horní končetiny apod.). Řadíme ho mezi obvazy podpůrné. Šátek položíme
kolmo přes prsa, jeden cíp směřuje dolů a druhý na rameno nemocné končetiny. Ne-
mocnou končetinu položíme do šátku tak, aby základna podpírala celou končetinu
až po dlaň. Dolní cíp zvedneme přes rameno zdravé končetiny a zavážeme. Volný cíp
u lokte uvážeme na uzel.
180

a b
2/3
A A
B B
Obr. 5.12 Šátkový obvaz ramene: a – skládání šátku k obvazu ramene, b – provedení
obvazu ramene
5.5.3 Šátkový obvaz dolní končetiny

Šátkové obvazy dolní končetiny používáme jako fixační nebo krycí. Obvazy dolní kon-
četiny se provádějí vcelku podobně jako obvazy končetiny horní. Obvaz paty prove-
deme tak, že šátek položíme pod plosku nohy, vrchol směřuje k Achillově šlaše. Cípy
překřížíme na nártu, vedeme je na patu, obtočíme kolem kotníků a nakonec zavážeme
(obr. 5.13a). Obvaz hlezenního kloubu se používá zejména ke zpevnění kotníku. Bé-
a b c
Obr. 5.13 Šátkový obvaz

dolní končetiny: a – obvaz
paty, b – obvaz hlezenního
kloubu, c – obvaz kyčle
181
rec s nohou svírá úhel 90°. Z šátku vytvoříme pruh široký cca 15 cm. Pruh podložíme
pod patu s tím, že část přesahuje Achillovu šlachu. Cípy se vpředu překříží. Posléze
jeden cíp vedeme přes vnitřní kotník, druhý přes vnější kotník, dále pod ploskou na
nárt a kolem kotníku, kde cípy svážeme (obr. 5.13b). Obvaz kolene je jednoduchý.
Používáme šátek v podobě kravaty. Přiložíme jej přes koleno, pod kolenem zkřížíme
a nakonec vpředu zavážeme. Obvaz kyčle se provádí podobným způsobem jako ob-
vaz ramene (obr. 5.13c).
5.6 Obinadlové obvazy

Obinadlové obvazy i v dnešní době nacházejí celou řadu uplatnění. Některé složitější
varianty byly nahrazeny např. ortézami nebo hadicovými obvazy.
Druhy obinadlových otoček

Podle způsobu, jak obinadlo klademe, rozlišujeme několik typů obinadlových otoček.
Kruhový obvaz patří mezi nejjednodušší. Otočky vedeme na tomtéž místě, z če-
hož vyplývá, že je určen pro malé plochy. Řídce kladené otočky, které se nepřekrý-
vají, nazýváme spirálovým obvazem. Tento způsob se používá k lehkému přichycení
podkladové vrstvy.
Hoblinový obvaz se používá pro obvazy končetin. Každou otočku pokládáme přes
část předchozí otočky. K obvazu velkých kloubů používáme tzv. osmičkový obvaz.
Kladené obinadlo vytváří smyčky, které se vždy v jednom bodě kříží. Klasový obvaz
je pevný typ obvazu. Jedná se o hustě kladený osmičkový obvaz. Křížení otoček by
mělo vytvořit přímku. Klasový obvaz je vhodný pro kónické části těla, např. končeti-
ny. Sbíhavý obvaz (stříškový) začínáme kruhovou otočkou nad kloubem a pod ním.
Dále postupujeme osmičkovými otočkami, které se sbíhají ke středu kloubu. Posled-
ní kruhová otočka je vedena středem kloubu. Rozbíhavý (želvový) obvaz se používá
k obvazu velkých kloubů. První kruhová otočka je vedena středem ohnutého kloubu
a následně se osmičkovými otočkami vzdalujeme od středu kloubu. Jednotlivé otočky
jsou uvedeny na obrázku 5.14.
a b
Obr. 5.14 Typy obinadlových otoček: a – hoblinový, b – klasový, c – rozbíhavý
182

směr odvíjení obinadla
Obr. 5.15 Držení obinadla
Pravidla pro přikládání obinadlových obvazů

■■ Obinadlo se drží tak, aby se hlavice odvíjela směrem do dlaně (obr. 5.15).
■■ Existuje několik šíří obinadel, proto je volíme úměrně obvazované části těla (měly
by být asi o 50 % širší, než je průměr obvazované části).
■■ Obinadlo se klade vždy jako sekundární krytí prvotní vrstvy rány.
■■ Druhá otočka obvykle překrývá první cca ze dvou třetin.
■■ Otočky se vedou jedním směrem.
■■ Většina obvazů je vedena směrem k srdci, výjimku tvoří obvazy prstů dolní a hor-
ní končetiny.
■■ Obvaz se začíná a ukončuje kruhovou otočkou.
■■ Kde dochází k přiléhání dvou ploch kůže na sebe, následnému tření a zapářce,
vkládáme mulové čtverce nebo vatu.
■■ Obinadlo se nastaví tak, že se pod volný konec původního obinadla podloží obi-
nadlo nové a provede se kruhová otočka.
■■ Otočky se nenechávají volné a naopak se zase neutahují. Obvaz by měl být upra-
vený a účelný zároveň.
■■ Obinadla se přichycují pevnou náplastí.
Každý obvaz se začíná tzv. zámkem. Vyhotovíme ho tak, že volný konec položíme
lehce šikmo a následně provedeme kruhovou otočku. Vyčnívající cíp obinadla přelo-
žíme a přes něj vedeme kruhovou otočku.
5.6.1 Obinadlové obvazy horní končetiny

K obvazu ruky volíme šíři obinadla podle obvazované části:
■■ Prsty: 3 cm
■■ Paže: 6–8 cm
■■ Rameno: 10 cm
Klasový obvaz palce ruky. První otočku vedeme na zápěstí. Pokračujeme šikmo
přes hřbet ruky směrem na palec. Špičku palce převážeme tak, že několikrát přehne-
me obinadlo přes konečný článek prstu. Pokračujeme kruhovou otočkou a dále z palce
vedeme obinadlo opačným směrem po jeho vnější straně k zápěstí. Každá další otočka
z části překrývá předešlou. Obvaz ukončíme kruhovou otočkou na zápěstí (obr. 5.16).
183
Obr. 5.16 Klasový obvaz palce ruky
Obvaz celé ruky (pacička). Začínáme tak, že obinadlo vedeme prostředkem dlaně
od zápěstí přes špičky prstů na hřbet ruky a zpět k zápěstí. Obinadlo přidržujeme dru-
hou rukou a překládáme vždy těsně vedle předchozí otočky od středu dlaně ke stra-
nám. Poté se vrátíme na zápěstí a všechny otočky zpevníme kruhovou otočkou. Dále
pokračujeme klasovým obvazem po celé ruce (obr. 5.17). Poslední otočka je vedena
kolem zápěstí.
Obvaz prstů (rukavička). Základní otočku vedeme na zápěstí, dále přes hřbet ruky
k nejvzdálenějšímu prstu (na levé ruce k malíku, na pravé ruce k palci). Poté spirálo-
vou otočkou pokračujeme ke špičce prstu a dále na hřbet ruky. Poté opačným směrem,
než jak jsme vedli obinadlo na prst, postupujeme k zápěstí. Obtočíme a stejným způ-
sobem zavazujeme další prsty. Obvaz ukončíme kruhovou otočkou na zápěstí. Dlaň
zůstává volná (obr. 5.18).
Obr. 5.17 Obinadlový obvaz ruky
184
Obr. 5.18 Obvaz prstů
Obvaz předloktí vedeme vzestupně. První kruhovou otočku vedeme na zápěstí a po-
kračujeme směrem k lokti. Obvaz lokte provedeme jako sbíhavý nebo rozbíhavý obvaz.
Obvaz ramene vedeme jako vzestupný. Při tomto převazu použijeme mulové čtver-
ce jako záložky do podpaží. První otočka je vedena v horní třetině paže. Obinadlo
směřujeme od těla na vnější stranu paže. Z vnější strany paže vedeme obinadlo přes
rameno a záda do podpaží zdravé končetiny. Dále pokračujeme šikmo přes prsa na
paži nemocné končetiny, do podpaží a znovu přes rameno a záda do opačného pod-
paží, až je zakryto celé rameno obvazem (obr. 5.19).
Obr. 5.19 Obinadlový obvaz ramene
185
5.6.2 Obinadlové obvazy dolní končetiny

K obvazu dolní končetiny volíme šíři obinadla podle obvazované části:
■■ Prsty: 3–4 cm
■■ Pata: 6–8 cm
■■ Bérec: 8–10 cm
■■ Stehno a kyčel: 10–15 cm
Obvaz palce nohy začínáme nad kotníkem základní kruhovou otočkou. Postupu-
jeme z vnitřní strany nohy na vnější stranu. Pracujeme směrem od hřbetu k malíku,
na plosku nohy a na palec. Zde přiložíme kruhovou otočku a směřujeme zpět přes nárt
pod plosku až na kotník, který obtočíme. Další otočky provádíme stejným způsobem.
Končíme kruhovou otočkou nad kotníkem (obr. 5.20).
Při obvazu nártu nohy začínáme kolem nártu blíže k prstům nohy. Obinadlo dále
vedeme šikmo přes nárt nad kotníkem a směřujeme přes Achillovu šlachu k druhému
kotníku šikmo přes nárt, kde se otočky kříží. Další otočka vede na plosku. Jedná se
o osmičkový obvaz, kterým kryjeme celý nárt.
Obvaz paty je obvazem rozbíhavým. První otočku vedeme středem paty, dalšími
otočkami postupujeme do středu až do zakrytí celé paty. Obvaz ukončíme nad kot-
níkem (obr. 5.21).
Obvaz bérce bude popsán v kapitole bandáže dolních končetin.
Obvaz kolene je veden jako sbíhavý nebo rozbíhavý. Při obvazování je koleno leh-
ce ohnuto.
Obvaz kyčle se podobá obvazu ramene. Úvodní je základní otočka kolem stehna
asi 20 cm nad kolenem. Obinadlo směřujeme ze stehna šikmo přes kyčelní kloub do-
zadu, poté přidáme zpevňující otočku kolem pasu a vracíme se zpět na stehno, odtud
na vnitřní stranu stehna a přes bok dozadu. Klas se tvoří podle lokalizace poranění
na přední, postranní či zadní straně stehna. Obvaz ukončíme kolem pasu (obr. 5.22).
Obvaz kyčle můžeme provést v opačném směru jako sestupný, začínáme tedy v pase.
Při obvazu obou kyčlí začínáme kruhovou otočkou v pase a střídavě osmičkami po-
kračujeme přes pravý a levý bok.
Obr. 5.20 Obinadlový obvaz palce nohy Obr. 5.21 Obinadlový obvaz paty
186

Obr. 5.23 Obinadlový obvaz oka
Obr. 5.22 Obinadlový obvaz kyčle Obr. 5.24 Obinadlový obvaz ucha
5.6.3 Obinadlové obvazy hlavy

K obvazu hlavy používáme obinadla 4–8 cm široká. Obvaz hlavy mívá zpravidla kry-
cí charakter.
Obvaz oka (tzv. monokulus) začínáme kruhovou otočkou kolem čela. Při obvazo-
vání pravého oka začínáme nad levým spánkem a naopak. Z čela postupujeme přes
kořen nosu pod oko a pod ušní boltec nad spánek opačné strany. Každou další otočku
vedeme nad spánkem, přes oko o něco výš. Obvaz ukončíme kolem čela (obr. 5.23). Ob-
vaz obou očí se nazývá binokulus. Tento obvaz začínáme nad pravým boltcem otočkou
kolem čela a zátylku. Z pravého spánku sestupujeme pod levé oko a boltec do zátylí,
dále pod pravý boltec, pod pravé ucho, šikmo přes oko na levý spánek.
Obvaz ucha začínáme základní otočkou kolem čela směrem od nemocného ucha
ke zdravému. Z čela sestupujeme na nemocné ucho, do zátylku, na čelo a směrem
k nemocnému uchu (obr. 5.24).
187
Obr. 5.25 Hippokratova čepice Obr. 5.26 Obvaz zátylku
Hippokratova čepice je složitějším obvazem hlavy, ke kterému potřebujeme dvě

obinadla cca 8 cm široká. Jedno obinadlo překrývá temeno hlavy otočkami vedenými
ze zátylku na čelo a zpět (postupujeme od středu střídavě doleva a doprava). Druhé
obinadlo je vedené kolem hlavy a přidržuje předchozí otočky na čele a v zátylku. Po-
slední otočka je vedena kolem hlavy (obr. 5.25).
Obvaz zátylku je specifický tím, že sestra stojí za nemocným. Obinadlo je vedeno
základní otočkou kolem hlavy. Další otočky vedeme nad levé ucho do zátylku, dále
pod pravé ucho a na krk. Obinadlo by mělo být lehce volné, abychom pod něj vsunuli
dva prsty. Dále se obinadlo směřuje pod levé ucho, přes zátylek, nad pravé ucho a dále
na čelo. Otočky vytvářejí sestupný klas, který směřuje od horní části temene ke krční
páteři (obr. 5.26).
5.6.4 Obinadlové obvazy trupu

Obvazy hrudníku mívají fixační, kompresivní, podpůrný a krycí charakter. Používá-
me obinadla šíře 10–15 cm.
Obvaz prsu začínáme základní otočkou pod prsy kolem hrudníku. Při obvazová-
ní pravého prsu směřujeme otočku z pravé strany hrudníku pod pravý prs na protější
rameno, které obtočíme, a vracíme se zpět přes záda na horní část prsu. Další otočky
postupují přes prs sbíhavým způsobem směrem ke středu. Otočky vytvářejí sestupný
klas. Obvaz se zakončuje opět pod prsy (obr. 5.27).
K obvazu prsou a zad používáme obinadlo široké 10 cm. Do podpaží se vloží
mulové čtverce nebo vata. Začíná otočkou kolem hrudníku, v tomto případě z pravé
strany směrem na levou. Postupujeme z pravého podpaží šikmo přes hrudník na levé
rameno, dále na záda a pak pod pravou paži. Křížíme druhou otočku a postupujeme
na pravé rameno. Obtočíme pravý ramenní kloub (otočka č. 4). Šikmo přes záda smě-
řujeme obinadlo do levého podpaží a obtočíme levé rameno (otočka č. 5). Přes záda
vedeme obinadlo opět k pravému podpaží a vystupujeme jako při otočce č. 2 přes levé
rameno směrem na záda. Nyní se budou všechny otočky opakovat až do zakrytí celé-
ho hrudníku zepředu i zezadu (obr. 5.28).
188
Obr. 5.27 Obinadlový obvaz prsu Obr. 5.28 Obinadlový obvaz prsou a zad
Obr. 5.29 Desaultův obvaz
Desaultův obvaz se obvykle používá při zlomenině klíční kosti. Cílem je vyvolat
tah ramene směrem dozadu, podepřít horní končetinu postižené strany a současně ji
táhnout také dozadu. Z materiálu se používají kromě mulových obinadel obinadla sád-
rová. Do podpaží postižené strany se vkládá mulový čtverec nebo vata. Horní konče-
189
tina postižené strany je ohnuta v pravém úhlu. Začíná přichycením mulových čtverců
v podpaží a dále přes rameno. Poté se postupuje do podpaží zdravé končetiny, dále na
záda a na rameno. Z ramene se vede svislá otočka k předloktí. Otočka pokračuje na
záda, šikmo přes hrudník a dále do zdravého podpaží, kolem paže a hrudníku a dále
pokračujeme přes záda na rameno postižené strany. Poté směrem pod ohnuté před-
loktí na záda, na rameno a šikmo přes hrudník směrem pod podpaží zdravé strany.
Postupujeme tak dlouho, až jsou hrudník a paže fixovány. Poslední otočkou podepřeme
ruku v zápěstí (obr. 5.29). Tento obvaz dnes bývá nahrazen tzv. Delbetovými kruhy
nebo pevnou Desaultovou ortézou.
5.7 Bandáže dolních končetin

Přikládání bandáží dolních končetin je jednou z metod prevence tromboembolické
nemoci. Tromboembolická nemoc je závažnou komplikací, která vzniká nejčastěji
u pacientů v důsledku operačních nebo invazivních diagnostických výkonů a u pa-
cientů dlouhodobě upoutaných na lůžku. O přiložení bandáže rozhoduje ošetřující
lékař nebo anesteziolog (před operačním výkonem).
Funkce bandáže dolních končetin (obr. 5.30)

■■ Obepíná končetinu po celém jejím obvodu pevným tlakem.
■■ Chorobně rozšířené žíly se opět zúží.
■■ Žilní chlopně se stávají domykavými a mohou se opět uzavírat.
■■ Normalizuje se zpětný návrat krve směrem k srdci.
■■ Zvyšuje se rychlost proudění žilní krve (prevence vzniku sraženin – trombů).
■■ Dochází k posílení stěny cév.
■■ Rozšířené cévy se zužují.
■■ Tvoří oporu pro lýtkové svaly.
před
po
Obr. 5.30 Funkce bandáže dolních končetin
190
Úkol
V učebnici patofyziologie nebo interního lékařství pro sestry vyhledejte, jak pato-
fyziologicky tromboembolická nemoc probíhá.
Mezi indikace bandáží dolních končetin patří:

■■ Operační a pooperační období
■■ Stav po operace žil
■■ Prevence vzniku krevních sraženin např. u dlouho ležících pacientů
■■ Varixy dolních končetin
■■ Prevence otoků
Mezi kontraindikace patří onemocnění tepen dolních končetin a některá onemoc-

nění srdce, např. srdeční selhávání, kdy by vlivem komprese mohlo dojít k nedostateč-
nému prokrvení končetiny.
Bandáž dolních končetin můžeme zajistit dvěma způsoby:
■■ Pomocí elastických obinadel
■■ Pomocí kompresivních punčoch
5.7.1 Provedení bandáže dolních končetin pomocí obinadel

Elastická obinadla jsou k dispozici obvykle v bílé či tělové barvě, popř. barevná. Elas-
tická obinadla se dělí na krátkotažná, mající nízkou tažnost (asi 80 %). Vytvářejí nízký
klidový tlak a vysoký pracovní tlak. Jsou určena k ošetřování akutních a chronických
onemocnění žilního a lymfatického systému u mobilních i imobilních pacientů. Krát-
kotažná obinadla jsou vhodná i pro dlouhodobou péči. Dlouhotažná elastická obinadla
jsou dobře roztažná. Klidový tlak je vysoký, ale pracovní tlak je s ohledem na poddaj-
nost nízký. Tato obinadla jsou vhodná pouze ke krátkodobé bandáži, např. při sportu.
Přiložení bandáží dolních končetin s využitím elastických obinadel

K bandáži používáme elastická obinadla šíře 8–12 cm. Přikládají se nejlépe ráno, ještě
než pacient spustí končetiny z lůžka, nebo po chůzi s dodržením té zásady, že pacient
je na lůžku se zhruba třicetiminutovou elevací dolních končetin. Obinadlo přikládá-
me od prstů. Začínáme zpevňujícím obinadlovým zámečkem (ohrnutí cípku) a poté
pokračujeme klasovým obvazem přes nárt a kotník směrem pod koleno (nízká ban-
dáž), anebo až do třísel (vysoká bandáž). Bandáž můžeme přiložit také kruhovým ob-
vazem, ale klasový obvaz je pevnější. V některých případech je indikováno přiložení
dvou obinadel přes sebe s tím, že otočky vedeme vždy v opačném směru. Nejvyšší
tlak by měl být v oblasti nártu a kotníku. Důvodem je dobré stlačení cév proti kosti
a zvýšení tlaku od nejdistálnějších partií dolních končetin. Nakonec obinadlo fixu-
jeme náplastí. V současné době je sledována efektivita obinadlových bandáží. Sestra
opakovaně kontroluje kvalitu přiložení a funkčnost. K dispozici jsou také samodržicí
obinadla, která zajišťují pevnější tlak tím, že jedna otočka k druhé přiléhá spojením,
které je podobné suchému zipu.
191
a b
Obr. 5.31 Oblékání elastických punčoch

pomocí navlékače: a – navlékač, b – při-
držení punčochy na místě a odstranění
navlékače
5.7.2 Elastické (kompresivní) punčochy

Elastické punčochy se vyrábějí v bílé nebo tělové barvě ve dvou základních délkách,
pod kolena a do třísel. Před vydáním punčoch si pacient změří dolní končetiny v ně-
kolika obvodech a délku nohy ráno, ještě před tím, než spustí končetiny z lůžka. Ná-
vod a úseky měření jsou uvedeny na tzv. ortopedickém poukazu. Pokud je pacientovi
vydána neadekvátní velikost, bývá oblékání těchto punčoch obtížné, a to zejména
v oblasti nártu. Ke zjednodušení oblékání punčoch slouží speciální, ale zároveň jed-
noduché navlékače. Navlékače jsou vhodné pro oblékání bandáží bez špičky. Nejprve
si pacient na nohu natáhne kluzký navlékač, poté jednoduše klouzavým pohybem
oblékne punčochu a nakonec za současného držení punčochy v oblasti paty navlékač
špičkou punčochy protáhne ven (obr. 5.31).
Komplikace bandáží dolních končetin

Mezi komplikace patří porucha prokrvení periferní části končetiny, která může být
způsobena příliš těsnou bandáží (tzv. kompartment syndrom). Pamatujte, že pod obi-
nadlo nebo punčochu bychom měli vsunout dva prsty. V případě poruchy prokrvení
bude mít pacient chladnou, bledou končetinu a může pociťovat brnění (parestezie).
Další komplikací je neefektivní bandáž při volném přiložení. V neposlední řadě sle-
dujeme možné otlaky zejména v místech, kde se bandáž zařezává do kožních záhybů,
hlavně u obézních pacientů.
5.8 Imobilizační obvazy

Imobilizační obvazy se používají ke znehybnění (fixaci) poraněné části těla. Fixace pora-
něných kostí, kloubů, šlach nebo svalů zajišťuje lepší hojení a pomáhá eliminovat bolest.
Mezi imobilizační (zajišťující znehybnění) řadíme obvazy sádrové, zinkoklihové,
škrobové a syntetické.
192
5.8.1 Sádrové obvazy

Sádrové obvazy patří mezi nejznámější a finančně nejvýhodnější imobilizační obvazy
a používají se již více než 150 let. Jsou v současnosti stále nejpoužívanější, i když jsou
na trhu pevné obvazy ze syntetických materiálů.
Vyrábějí se průmyslově a jejich kvalita se liší od původních sádrových obvazů (gázy
prosypané sádrou), které se v minulosti připravovaly v ambulancích. Doba jejich tuh-
nutí je mnohem kratší a výsledná kvalita (stabilita a pevnost obvazu) je lepší. Vysy-
chání obvazu je závislé na druhu obinadla a okolní teplotě a trvá obvykle 24–48 hod.
Sádrové obvazy se provádějí na sádrovně, kde jsou všechny potřebné pomůcky
k vyrobení fixačního sádrového obvazu. Přikládá je lékař nebo proškolený pracovník
za asistence sestry, nebo sestra, která tuto techniku ovládá.
Sádru podle pokynů lékaře odstraňuje pověřený a proškolený pracovník.
Pomůcky k vytvoření sádrového obvazu

■■ Sádrová obinadla (obr. 5.32)
■■ Mulové a hadicové obinadlo (punčoška), obvazová nebo syntetická vata
■■ Nádoba (umyvadlo) na namáčení obinadel
■■ Tekoucí voda a výlevka
■■ Gumová podložka
■■ Ochranný oděv (igelitová zástěra)
■■ Převazové nůžky
■■ Nůž na sádru (ke korekci obvazu)
■■ Metr (pásková míra) na změření délky dlahy
■■ Emitní miska, odpadkový koš
Pomůcky k odstranění sádrového obvazu

■■ Převazové nůžky (k rozstřižení podkladu sádry)
■■ Ruční nebo oscilační pila
■■ Nůžky a kleště (ke štípání sádry Stilleho, k odlamování sádry Wolfovy, k rozevření
sádry Henningovy)
■■ Emitní miska, odpadkový koš
Obr. 5.32 Sádrové obinadlo
193
Zásady práce se sádrovým obinadlem

■■ Znehybnění kloubu nad a pod zraněním (při zlomenině končetin)
■■ Imobilizace a udržení správného postavení končetiny až do zhojení
■■ Dodržení anatomického tvaru zraněné části
■■ Dostatečná pevnost obvazu
■■ Estetický vzhled
■■ Prevence komplikací (např. řádné podložení sádry a sledování ošetřené končetiny)
Příprava sádrové dlahy

Sestra nemocného posadí na židli nebo položí na lehátko. Aby nedošlo k potřísnění
oblečení nemocného, chrání jeho oděv gumovou podložkou. Páskovou mírou sestra
změří požadovanou délku dlahy a připočítá cca 10 %, protože při schnutí dlahy dojde
k jejímu zkrácení.
Na postiženou končetinu nemocnému natáhne punčošku z hadicového obinadla
a obalí obvazovou nebo syntetickou vatou.
Z rozvinutého obinadla si připraví postupným skládáním dostatečně dlouhou dla-
hu v požadované šířce. Pak sestra uchopí oba konce dlahy a celou ji ponoří do nádoby
s vodou (cca 20 °C). Dlahu drží po celou dobu namáčení. Jakmile přestanou vystupo-
vat z vody bublinky, je namočení dostatečné. Sestra shrne dlahu od okrajů ke středu,
vymačká přebytečnou vodu a přenese dlahu k nemocnému, kde ji co nejrychleji přiloží
na postiženou končetinu tak, aby spolehlivě přesahovala kloub nad a pod zraněním.
Dlahu pak fixuje několika kruhovými otočkami mulovým obinadlem.
Příprava sádrového obvazu

Sestra nemocného posadí na židli nebo položí na lehátko. Aby nedošlo k potřísnění
oblečení nemocného, chrání jeho oděv gumovou podložkou.
Na postiženou končetinu nemocnému natáhne punčošku z hadicového obinadla
a obalí obvazovou nebo syntetickou vatou. Podkladový materiál musí přesahovat
sádru asi 2–3 cm, aby nedošlo k poranění měkkých tkání sádrovým obvazem. Tyto
měkké okraje se po dokončení obvazu přes konce sádry i s podkladovou punčoškou
přetáhnou.
Sestra vyjme obinadlo z obalu a ponoří jej do nádoby s vodou (cca 20 °C). Doba
namočení je co nejkratší, jakmile přestanou z vody vystupovat vzduchové bublinky,
je namočení dostatečné. Po vyjmutí sestra vymačká přebytečnou vodu z obinadla leh-
kým stlačením od krajů do středu. Kruhovými otočkami a překrýváním cca půlky
předchozí otočky se pak obinadlo přiloží na zraněnou končetinu v dostatečné délce.
Konce obvazu sestra upraví měkkým podkladovým materiálem.
Odstranění sádrového obvazu

Sádra se opatrně odstraňuje kleštěmi nebo oscilační pilou po délce končetiny. Měkký
podkladový materiál se rozstřihne převazovými nůžkami.
Péče o nemocného po výkonu

Po ošetření v ambulanci sestra pomůže nemocnému s oblečením, požádá jej, aby po-
čkal, než zaschne obvaz, a pak s doporučením, kdy má přijít na kontrolu, může odejít
domů (sám nebo s doprovodem).
194
Nemocného sestra poučí o příznacích, které by mohly znamenat komplikace (např.

změna barvy a teploty prstů, otok, bolest, necitlivost nebo mravenčení).
Pokud je pacientem dítě, sestra domluví další podrobnosti s rodiči.
Celková doba kompletního vyschnutí sádrového obvazu je 24–48 hod.
Pokud je nemocný hospitalizovaný, sestra jej odvede nebo odveze na pokoj, ulo-
ží na lůžko a požádá, aby byl v klidu. Informuje o době potřebné k zaschnutí obvazu
a pravidelně kontroluje prokrvení a citlivost prstů, které vyčnívají ze sádrového obvazu.
Možné komplikace při sádrovém obvazu

■■ Poškození sádrového obvazu (zlomení, prasknutí, přetížení v době vysychání sád-
ry atd.)
■■ Uvolnění, nedostatečná pevnost obvazu (po ústupu otoku)
■■ Poranění kůže a měkkých tkání pod sádrovým obvazem (odření a pohmoždění
vzniká při nedostatečném a nesprávném podložení sádry nebo při špatném za-
končení sádrového obvazu měkkým podkladovým materiálem)
■■ Porucha citlivosti (vzniká útlakem nervu)
■■ Otok prstů na ošetřené končetině
■■ Porucha hybnosti (při poruše inervace)
■■ Neúměrná bolest a její následné vymizení (při kompartment syndromu – porucha
citlivosti, hybnosti a prokrvení, otok, pocity napětí)
■■ Porucha prokrvení (v případě těsného sádrového obvazu)
■■ Riziko vzniku kontraktur svalů (následkem kompartment syndromu)
Edukace nemocného
Poučení nemocného se týká opatření, která je nutno zachovávat v souvislosti s přilo-
žením sádrového obvazu, s jeho funkcí a s výskytem možných komplikací.
Nemocný musí být lékařem a sestrou poučen:
■■ o době vysychání sádrového obvazu,
■■ o vhodném zatížení, aby nedošlo k poškození sádry,
■■ o příznacích, které se mohou v průběhu léčby objevit a které je nutno řešit:
–– bolest, která neustupuje,
–– otok,
–– změna barvy končetiny,
–– změna teploty končetiny,
–– porucha citlivosti nebo necitlivost,
–– porucha pohyblivosti,
–– pocity těsnosti,
–– puchýře a odřeniny v okolí sádry,
–– nadměrné svědění pod sádrou
–– zápach,
–– horečka.
V případě, že se objeví některá z komplikací, je nutné, aby nemocný vyhledal lé-

kařské ošetření (Páral, 2008).
195
5.8.2 Zinkoklihové obvazy

Tento druh obvazů slouží ke znehybnění při drobných poraněních kloubů. Obina-
dla jsou balena v neprodyšných obalech, aby se zamezilo jejich vysychání. Při jejich
nakládání se používá klasická obvazová technika. Pokud je na ošetřované končetině
povrchové zranění, je nutné je překrýt sterilním čtvercem mulu. Zinkoklihový obvaz
vysychá pomalu, nemocný by měl zůstat minimálně 1–2 hod. v klidu.
5.8.3 Škrobové obvazy

Slouží ke znehybnění drobných poranění kloubů jako zinkoklihový obvaz. Obinadla
je nutné před použitím ponořit do teplé vody a nechat řádně prosáknout. Promačká-
váním obinadel ve vodě proces urychlíme.
Před přiložením škrobového obvazu je nutné ovázat nemocnému ošetřovanou
část těla měkkou obvazovou vatou. Podklad musí přesahovat oba konce přiloženého
škrobového obvazu (úprava konců je stejná jako u sádrového obvazu), aby nedošlo
k poranění kůže.
Škrobové obvazy vyžadují cca 2–3 hod., aby pořádně vyschly, a nemocný by měl
být po tuto dobu v klidu.
5.8.4 Pevné syntetické obvazy

Pevné syntetické obvazy patří mezi moderní fixační materiály, které nahrazují klasic-
kou sádru. Jsou používány zejména při ošetření dětí. Nevýhodou je jejich vysoká cena,
ale jejich výhody ve prospěch nemocného převažují (jsou lehké, voděodolné, prodyšné
a odolné). Z lékařského a ošetřovatelského pohledu jsou výhodné z hlediska dalších
možných úprav již přiložených obvazů a také jsou transparentní v případě rtg vyšetření.
Patří sem pryskyřičná a termoplastická obinadla.
V případě použití pryskyřičného obinadla je nutné jej podložit speciální silnou
syntetickou punčoškou a na místa, kde by mohlo dojít k otlačení nebo poranění, se
přikládá pěnová náplast. Klasické podkladové materiály (jako u sádry) není možné
použít, protože nejsou voděodolné. Při přiložení se používá technika suchá nebo (po
aktivaci vodou) mokrá.
Při fixaci termoplastickým obinadlem není třeba končetinu podkládat. Oba dru-
hy obvazů jsou aktivovány vodou a její teplotou. Doba tuhnutí je oproti sádře krát-
ká – cca 15 min.
Také u těchto druhů fixačních obvazů existují rizika vzniku komplikací ze zaškr-
cení končetiny nebo při poranění ztuhlým obvazem.
5.9 Ortézy
Ortéza je zdravotní pomůcka, která pomáhá udržovat vzájemně pohyblivé části těla
v pevné poloze. Rozlišujeme ortézy:
■■ pro horní (obr. 5.33) a dolní končetiny (obr. 5.34),
■■ pro stabilitu trupu – korzety, trupové ortézy,
■■ pro pacienty upoutané na invalidním vozíku – tzv. sed ortézy.
196
Obr. 5.33 Ortéza horní končetiny Obr. 5.34 Ortéza dolní končetiny
Ortézy slouží k fixaci a ke znehybnění, nebo pouze ke zpevnění části těla, aniž
dochází k omezení pohybu. Používají se k ošetření v traumatologii (po úrazech) a při
onemocněních pohybového aparátu (svalů, šlach a kloubů), která mají za následek
omezení pohyblivosti a aktivity nemocného.
Mohou být pružné, ohebné, nebo jsou vyztuženy pevnou konstrukcí pro zpevnění.
Tyto pomůcky nevyužívají pouze nemocní nebo zranění nemocní, ale také sportovci,
kteří je používají k ochraně a zpevnění namáhaných částí těla.
5.10 Taping
Taping (obr. 5.35) je metoda používaná k zajištění stability kloubů s využitím pás-
ků – pruhů náplasti. Taping má preventivní význam u kloubů zdravých (zamezení
poškození) a minimalizuje další rozsah poškození u kloubů již poraněných (drobná
traumata vzniklá při zátěži pohybového aparátu).
K fixaci se používají speciální náplasťo-
vé pruhy – pásky určené pro taping, které
se dělí na elastické a neelastické. Taping
je využíván především ve sportovní me-
dicíně.
Účel tapingu
■■ Prevence poranění při sportu, aktivitě
■■ Léčba a hojení tkání, které jsou zraněné
■■ Rehabilitace a usnadnění pohybu v ur-
čitém rozsahu (zachování pohybu v ur-
čitém rozsahu, prevence úbytku svalové
hmoty)
Při tapingu je nutné kontrolovat, zda

je tkáň řádně prokrvená, neotéká, zda ne-
Obr. 5.35 Ukázka tapingu
197
došlo k uvolnění nebo shrnutí pásků a k zaškrcení tkáně, zda nedochází k přílišnému
napětí a bolesti.
Otázky
1. Vyjmenujte všechny komplikace ve spojitosti s přiložením sádrového obvazu.
Jak se projevují?
2. Čím se liší pevné syntetické obvazy od sádrových v přípravě a při využití? Jaké
jsou jejich výhody?
Literatura
■■ HARTMANN–RICO, a.s. Kompresivní terapie. Dostupné z: http://cz.hartmann.
info/27122.php (cit. 26. 4. 2014).
■■ http://cs.wikipedia.org/wiki/ortéza [cit. 2014-01-02].
■■ PÁRAL, J. Malý atlas obvazových technik. Praha: Grada Publishing, 2008. ISBN
978-80-247-2255-9.
■■ ROZSYPALOVÁ, M., ŠAFRÁNKOVÁ, A., VYTEJČKOVÁ, R. Ošetřovatelství I. Dru-
hé, aktualizované vydání. Praha: Informatorium, 2002. ISBN 978-80-7333-074-3.
■■ ŠVESTKOVÁ, S. Kompresivní terapie u chronického žilního onemocnění. Derma-
tologie pro praxi 2009; 3 (5): 236–238.
ISBN 978-80-7345-166-0.
■■ ZEMAN, M. Obvazové techniky. Praha: Grada Publishing, 1994. ISBN 80-7169-
052-X.
198
Péče o rány 6
6 Péče o rány
Cíle kapitoly
■■ Umět objektivně popsat a zhodnotit ránu.
■■ Znát příčiny vzniku ran a fáze hojení ran.
■■ Umět adekvátně pečovat o pacienta s ránou.
■■ Znát možné komplikace související s hojením rány, umět je identifikovat a vědět,
jak komplikacím předcházet.
■■ Orientovat se v obvazovém materiálu a umět zacházet se základními chirurgic-
kými nástroji.
Základní pojmy: akutní rána, chronická rána, infekce v místě chirurgického vý-
konu, ranná infekce, převaz rány, fáze hojení ran, epitelizační fáze, granulační fáze,
infikovaná rána, nekróza, odstranění stehů.
Víte, že…
…se v léčbě ran používají různé alternativní metody? Mezi alternativní metody pa-
tří např. larvální terapie, kdy se používají larvy bzučivky zelené, které se kladou do
rány, kde se živí odumřelými tkáněmi, tudíž dochází k citlivému odstranění těchto
nežádoucích tkání. Zároveň larvy vypouštějí z úst enzymy, které tkáně rozpouštějí
a mají i dezinfekční účinek. K alternativním metodám hojení ran patří využití medu.
Účinnost této metody jsme ověřili vlastní studií (Dragounová, L., Vytejčková, R.,
Dragoun, V. Využití medu v léčbě chronických ran, 2013). V této studii byl použit
farmaceuticky neupravený lesní med a byl prokázán pozitivní vliv na hojení rány,
zkrácení doby hojení a ekonomická efektivita, kdy náklady na materiál při použití této
metody byly několikanásobně nižší než při použití tradičních obvazových materiálů.
6.1 Charakteristika a dělení ran

Rána je ztráta či porušení integrity kožního krytu (popř. sliznice) vznikající v důsledku
mechanického, fyzikálního a chemického působení nebo patofyziologického procesu.
Jinými synonymy pro ránu jsou kožní léze či defekt.
Dělení ran
Podle časového faktoru vzniku a hojení
■■ Akutní – rány vzniklé zejména v důsledku traumatického poškození, např. me-
chanického působení (chirurgické rány, odřeniny, tržné rány, punkční rány apod.),
nebo vzniklé v důsledku termického či chemického poškození (např. poleptání,
popáleniny či omrzliny).
■■ Chronické – defekty, které vznikly nejčastěji v důsledku patofyziologických změn
v organizmu. Hranice pro to, kdy již označit ránu za chronickou, se liší. Obecně
lze říci, že ránu považujeme za chronickou, pokud se nezhojí do 4–8 týdnů. Do
této skupiny řadíme obvykle diabetické gangrény, bércové vředy nebo proleženiny.
199
Podle průběhu hojení

■■ Per primam intentionem (zkr. p.p.i.) – hojení rány přímo, „napoprvé“. Hojení
probíhá bez komplikací s hladkou jizvou.
■■ Per secundam intentionem (zkr. p.s.i.) – hojení rány s komplikacemi, tzv. „napo-
druhé“. Jde o komplikaci prvotního hojení způsobenou např. infekcí nebo dehis-
cencí, což je nepřihojení pólů rány (jejich rozestupem).
Faktory ovlivňující hojení ran

Existuje celá řada faktorů, které ovlivňují hojení rány. Některé faktory jsou více ovliv-
nitelné (např. výživa) a jiné jsou neovlivnitelné (např. věk). Mezi faktory, které ovliv-
ňují proces hojení rány, patří:
■■ Vyšší věk
■■ Stav výživy jedince
■■ Dehydratace
■■ Kvalita krevního zásobení
■■ Nepříznivé podmínky v místě rány, např. otok, nekróza, výrazný exsudát, cizí tě-
leso, zatékající exkrementy apod.
■■ Přítomnost infekce
■■ Přítomnost onemocnění, např. diabetes mellitus nebo nádor
■■ Stres
■■ Nedostatek spánku
■■ Spolupráce pacienta a motivace k léčbě
■■ Volba strategie pro ošetření rány
■■ Tlak v ráně, např. pokračující tlak na již přítomný dekubitus
6.1.1 Hodnocení a klasifikace rány

Hodnocení rány
Aby byla péče o pacienta s ránou kontinuální, efektivní a logicky na sebe navazující,
je důležité ránu umět objektivně popsat a zhodnotit. Tyto důležité informace se za-
znamenávají do formuláře pro hojení ran a zároveň se mezi personálem předávají při
ústním podání hlášení, např. při výměně služeb sester, při vizitě lékař referuje pri-
máři, sestra po ukončení převazu referuje lékaři. Účinným nástrojem pro sledování
efektu hojení rány je pořizování fotodokumentace defektu. U rány hodnotíme několik
stěžejních oblastí.
Klasifikace rány
Podle fáze hojení či výskytu komplikací.
Nekrotická rána
Je rána, která obsahuje mrtvou tkáň. Obvykle se jedná o tvrdou, suchou, žlutou, hně-
dou až černou krustu kryjící spodinu rány. Mrtvá pojivová tkáň bývá šedá. Krusta se
může časem změkčit autolýzou. Obvykle rozlišujeme nekrózu na suchou, která bývá
povrchovou krustou bez exsudace, anebo vlhkou, která je většinou hluboká s výraz-
nou produkcí exsudátu. Přítomnost nekrózy protrahuje hojení rány. Je ideální živnou
půdou pro mikroorganizmy. Nekrotická rána je uvedena na obrázku P8.
200
Péče o rány 6
Infikovaná rána
Jedná se o ránu, která se hojí za přítomnosti mikroorganizmů, jež se v ráně pomno-
žují, znemožňují hojení a poškozují tkáně. Působení mikroorganizmů vede k reakci
hostitelského organizmu. Reakce hostitelského organizmu se může projevit jedním
nebo kombinací následujících příznaků:
■■ Zarudnutí (erytém) kolem rány
■■ Změna barvy exsudátu
■■ Zápach
■■ Systémově zvýšená teplota
■■ Bolest v ráně a okolí
■■ Povlak rány
■■ Lokální zvýšení teploty
■■ Zánět spádových lymfatických uzlin
■■ Opožděné nebo abnormální hojení rány
■■ Nepravidelné okraje rány
■■ Křehkost tkání, které mají tendenci při dotyku nebo výměně krytí krvácet
Infekce je jednou z možných komplikací v péči o ránu. Infekce lokalizovaná v ráně

patří mezi nejčastější infekce spojené se zdravotní péčí. Podle Centra pro prevenci
a kontrolu nemocí jsou tyto infekce třetí nejčastější nozokomiální infekcí. Infekce
se může týkat chronických ran, ale také ran operačních. Potom hovoříme o infekci
v místě chirurgického výkonu (IMCHV). Z angl. se používá termín surgical site in-
fection (SSI). IMCHV je charakterizována výskytem do 30 dní od operačního výko-
nu, s použitím implantátu pak jeden rok od operace (např. ortopedie, cévní chirurgie,
plastická chirurgie). Dříve se používal termín ranné infekce. Veškeré činnosti a postup
převazu vedou k prevenci sekundární kontaminace rány. Infekce v ráně bývá nejčastěji
lokalizována v horních vrstvách (incizi) (obr. 6.1). Infekce v ráně má v rámci sekun-
dární kontaminace vysoce preventabilní charakter, správnou aseptickou péčí lze tedy
rozvoji infekce předejít.
kůže
povrchová
incizní
podkožní tkáň infekce
fascie a svalovina hluboká

incizní infekce
infekce
orgány, dutiny
orgánu/prostoru
Obr. 6.1 Lokalizace infekce v místě chirurgického výkonu podle vrstev
201
Povleklá rána
Je charakterizovaná nahromaděním mrtvých poškozených buněk a fibrinu v exsudá-
tu rány (obr. P9). Je světle žluté barvy a nesmí být zaměňována s infikovanou tkání
a přítomností hnisu. Povlak bývá ideální půdou pro množení mikroorganizmů, zne-
přehledňuje spodinu rány a prodlužuje hojení.
Granulující rána
Je zdravá tkáň, která se vyskytuje během proliferativní fáze hojení (obr. P10). Fibroblasty
migrují do rány, kde se podílejí na tvorbě kolagenových vláken. Tkáň je dobře vaskula-
rizovaná a snadno krvácí, např. při doteku nebo výměně krytí. Někdy granulační tkáň
přeroste a znemožňuje uzavření rány. V tomto případě hovoříme o hypergranulaci.
Epitelizující rána
Epitelizace je proces, kdy se povrch rány pokrývá novým epitelem. Tato fáze začíná
až v době, kdy se rána plní granulační tkání. V červené prokrvené tkáni se objevují
růžové nebo bílé ostrůvky, které vznikají migrací epiteliálních buněk z okraje rány do
středu horní vrstvy (obr. P11).
Fáze hojení rány se můžou překrývat. Obvykle se v ráně vyskytují různé typy fází
hojení. V rámci zápisu v dokumentaci se to často vyjadřuje procentuálně, např. že
30 % rány pokrývá nekrotická tkáň, 50 % je tkáň povleklá a na 20 % rány se vyskytuje
tkáň granulační.
Lokalizace rány
V prvé řadě popisujeme, kde se rána nachází. K tomuto účelu slouží tzv. tělesné mapy.
Tyto obrázky lidské postavy by měly umožnit zakreslit ránu kdekoliv na těle. Pokud
se u pacienta nachází více ran současně, logicky je označíme např. čísly nebo písmeny
pro dobrou orientaci v popisu.
Velikost rány
Velikost rány je udávána v centimetrech nebo milimetrech. Pro objektivní hodnoce-
ní se používá bezdotykové přiložení papírových pravítek. Tato pravítka se využívají
současně při pořizování chronologické fotodokumentace, kdy se na pravítko napíše
datum pořízení snímku, popř. iniciály pacienta. U kruhových ran uvádíme průměr
rány, u ran nepravidelného tvaru největší rozměr ve vodorovném a svislém směru.
Hloubka rány
Hloubku rány sledujeme u hlubokých ran pomocí sterilního tupého chirurgického
nástroje, např. pátradla či peánu. Sterilní nástroj ponoříme opatrně do rány až ke spo-
dině a přidržíme si nástroj těsně nad kůží. Poté opět délku ponořeného nástroje v ráně
odměříme bezdotykově pomocí papírového pravítka.
Exsudát
Je sekrece, která je produkována všemi akutními i chronickými ranami, ve větší či
menší míře, jako součást přirozeného procesu hojení rány. Množství exsudátu hraje
roli v hojení rány. Nadměrný nebo hnisavý sekret protrahuje hojení, naopak přimě-
řené množství exsudátu může podpořit hojení tím, že v ráně zajišťuje vlhké prostředí
a účinně působí v kombinaci s některými prostředky pro hojení ran. Obsahuje bílé
202
Péče o rány 6
krvinky, energii a živiny. Okolí secernující rány může vyžadovat určité čištění, které
omezuje maceraci a zápach. Secernující rána je ta rána, která vylučuje nějaký sekret.
Pamatujte, že v rámci bércového vředu může být exsudát produkován v souvislosti
s žilní hypertenzí. Tento stav vyžaduje komplexní řešení. Hodnotíme množství exsudá-
tu, které vytéká z rány do obvazu nebo je zachyceno do drenážního sběrného systému.
Dále hodnotíme charakter exsudátu. Vodítkem může být tabulka 6.1.
Tab. 6.1 Hodnocení charakteru exsudátu

Typ Barva Konzistence Příznaková významnost
serózní čirý, popř. řídká, vodnatá normální, zvýšené množství
lehce slámově může být známkou přítomné
zabarvený infekce
serosangvinózní čirý, růžový řídká, vodnatá normální
sangvinolentní červený řídká svědčí pro poranění cév
(sangvinózní)
purulentní žlutý, šedý, hustá, vazká bývá příznakem infekce,
(hnisavý) zelený obsahuje pyogenní organizmy
jiné zánětlivé buňky
Bolest
U pacienta s kožním defektem sledujeme bolest. Věnujeme pozornost intenzitě, kte-
rou hodnotíme obvykle podle vizuální analogové škály. Ptáme se na charakter bolesti.
S hlubokými ránami je obvykle spojena bolest tupá, konstantní. Naopak povrchové
rány, např. odřeniny, bývají spojeny s palčivou bolestí. Sledujeme faktory, které ovliv-
ňují bolest. Může to být pohyb, převaz, aplikace léčivého prostředku apod. Rozvoj
bolesti v ráně může být známkou rozvíjející se komplikace, např. infekce nebo sero-
mu. Serom je tkáňová tekutina, která se hromadí v podobě kolekce v ráně (nejčastěji
operační). Bolest pravidelně zapisujeme do dokumentace a podle ordinace lékaře po-
dáváme analgetika.
Okolí rány
Sledujeme stav okolních tkání. Zaznamenáváme, zda je okolí ohraničené nebo ne
ohraničené. Okolí rány může být:
■■ Zdravé
■■ Macerované
■■ Suché/šupinaté
■■ Ekzematózní
■■ Zarudlé, tzv. erytematózní
■■ Modré až černé
■■ Oteklé, edematózní
Zápach
Zápach rány obvykle svědčí pro komplikaci hojení, kterou může být infekce, rozpad
tkáně, nekróza nebo macerace tkáně v okolí rány.
203
V rámci hodnocení rány popisujeme dále to, zda je součástí rány drén a jaký, zda jsou
přítomny stehy nebo např. Ventrofil® (destičky s drátem, které fixují rozpadlé rány) aj.
6.2 Převazy ran

Převaz rány je výměna materiálu, který překrývá ránu.
Účel převazu
■■ Výměna krytí v případě prosáknutí sekretem, nefunkčnosti obvazu, uplynutí max.
doby použití převazu
■■ Kontrola rány, např. infekce nebo krvácení
■■ Dezinfekce, čištění a výplach rány
■■ Chirurgická toaleta (čištění) rány, tzv. débridement. Jedná se o odstranění nekro-
tických částí (tzv. nekrektomie) a povlaků
■■ Úprava drénu (zkrácení nebo odstranění)
■■ Aplikace léčivých prostředků, enzymatických preparátů, mastí, neadhezivního
krytí apod.
■■ Odstranění stehů aj.
6.2.1 Převazový vozík

Pomůcky k převazu ran bývají uloženy na převazovém vozíku (obr. 6.2). Převazový
vozík je pojízdný několikapatrový vozík, který zajišťuje bezpečné uložení pomůcek
Obr. 6.2 Převazový vozík
204
Péče o rány 6
potřebných k ošetření ran. Existuje několik variant v podobě již zmíněných patrových
vozíků nebo vozíků se šuplíky a přípravnou plochou. Na horní ploše jsou umístěny
pouze sterilní a čisté pomůcky. Patří sem např. sterilizační kontejnery, toulec a podáv-
kové kleště, sterilně balený obvazový materiál, dezinfekce na ruce, léčebné a oplacho-
vé roztoky apod. Na dolní ploše většinou bývají umístěny doplňkové pomůcky, jako
jsou emitní misky, rukavice, obinadla, moderní obvazové materiály apod. Součástí
převazového vozíku je odpadkový koš na původní krytí, koš na použité emitní misky
a dezinfekční dóza na nástroje. Odpadkové koše by měly být uzpůsobeny tak, aby je
personál nemusel mechanicky otevírat kontaminovanými rukavicemi v průběhu pře-
vazu, a vozík tudíž nebyl kontaminován zvenčí. Dobře vybavený převazový vozík bývá
běžnou součástí pracovišť chirurgických oborů a ostatních pracovišť, kde se převazu-
jí např. chronické defekty a invazivní vstupy. Převazový vozík by z bezpečnostního
a hygienického hlediska měl být umístěn v uzamčené místnosti nebo místnosti pod
dohledem personálu, tzn. že nebude postaven na chodbě, kde je dostupný každému.
Důvodem je nutnost zajistit sterilitu materiálu a zabránit nežádoucímu užití (zneuži-
tí) léčebných prostředků umístěných na vozíku. Dezinfekce ploch a úklid převazové-
ho vozíku by měly probíhat minimálně jednou za 24 hod., nejlépe po bloku převazů
např. po vizitě, dále při každém patrném znečištění vozíku nebo jeho kontaminaci.
Původní krytí, znečištěné emitní misky a nástroje by měly být na vozíku umístěny co
nejkratší dobu (nejlépe po každém převazu tyto pomůcky odstraníme nebo dekonta-
minujeme). Součástí je pravidelná kontrola exspirace léčivých prostředků na vozíku,
nejlépe každý týden.
6.2.2 Pomůcky k převazu

Dezinfekční prostředky
V nabídce je celá řada dezinfekčních roztoků. Přesný název je kožní antiseptika. Při
volbě bereme v úvahu klinickou indikaci, typ rány a možnou přecitlivělost na dezin-
fekční látky. Mezi dezinfekční roztoky k péči o rány řadíme:
■■ Povidon jod – některé přípravky povidon jodu jsou licencované pouze jako kož-
ní antiseptika pro vnější použití, tudíž nesmějí být používány na sliznice, do ran
a k výplachu ran. Jiné přípravky se používají na slizniční antisepsi a výplachy ran.
Rozdíl je způsoben chemickou úpravou účinné látky. Přípravky s povidon jodem
by neměly být používány u pacientů s přecitlivělostí na jod a opatrně u pacientů
s onemocněním štítné žlázy.
■■ Chlorhexidin – širokospektré antiseptikum, které působí na grampozitivní i gram-
negativní bakterie a obalené viry. Může být použito i na sliznice. Nesmí přijít do
kontaktu s očima a vnitřním uchem (rohovkový vřed a poškození sluchu). V níz-
kých koncentracích je bezpečný, 0,5 % chlorhexidin inhibuje epitelizaci a granulaci
tkání. V případě použití na traumatické rány s vysokým rizikem infekce by měl
být použit v 0,05 % koncentraci ve vodném roztoku.
■■ Ajatin (benzododecinii bromati solutio 10 %) – kožní antiseptikum, které se vstře-
bává kůží minimálně. Má typické žluté zabarvení a zápach. Po ošetření kůže je před
punkcí či incizí potřeba počkat do zaschnutí tinktury.
■■ Septonex (karbethopendecinium-bromid) – kožní roztok určený k zevnímu použití.
Po aplikaci má typicky červenou barvu se specifickým zápachem. Má výrazný úči-
nek na grampozitivní bakterie, na gramnegativní bakterie je účinnost nižší. Není
205

účinný na spóry. Účinnost na viry se objevuje až po delší době expozice. Terapeu-

tické užití se týká pooperační dezinfekce jizev či píštělí, dezinfekce ran v počínající
fázi infekce. Přípravek nesmí být používán vnitřně (na sliznice, výplachy a do ran).
Dále nesmí přijít do kontaktu s okem a nesmí být vdechován.
■■ Peroxid vodíku (3 % H2O2) čirý, bezbarvý roztok slabého charakteristického zá-
pachu. Používá se k oplachu a čištění ran. Může být aplikován do ran a používán
k výplachům hlubokých ran. Je vhodný na rozpuštění strupů v ráně.
■■ Alkoholové přípravky – používají se před invazivními výkony (např. aplikace in-
jekcí, kanylace, punkce aj.) a dále jako předoperační příprava kůže a pooperační
dezinfekce rány. Jsou určeny k zevnímu použití. Obvykle jsou to bezbarvé, čiré
tekutiny, ale pro přehlednost dezinfekce pole jsou některé přípravky zabarveny.
Výhodou je dobrá snášenlivost s pokožkou, dobrá přilnavost náplastí po zaschnu-
tí, odmašťující efekt. Doba expozice alkoholové dezinfekce před jednotlivými vý-
kony a v souvislosti s konkrétními skupinami patogenů je uvedena v tabulce 6.2.
Tab. 6.2 Doba expozice alkoholových dezinfekčních prostředků (podle BODE)
Pokožka s malým množstvím tukových žláz

■■ před punkcemi a injekcemi
minimálně 15 s
■■ před punkcemi kloubů, lumbálními punkcemi,
minimálně 1 min
chirurgickými zákroky
Pokožka s velkým množstvím tukových žláz
■■ vždy minimálně 10 min
Bakterie
■■ MRSA/EHEC 1 min
Viry
■■ obalené viry (vč. HBV, HIV, HCV) 30 s
■■ rotavirus 30 s
■■ Herpes simplex virus typ 1 30 s
Oplachové roztoky
Používají se pro oplach a zvlhčování chronických ran, pro navlhčení alginátů, hyd-
rokoloidů apod. Dále k uvolnění přilepeného krytí či inkrustovaného povlaku rány.
Roztoky se používají neředěné. Obvykle se aplikují z měkké plastové lahve po zmáčk-
nutí bezdotykově přímo do rány. Některé oplachové roztoky obsahují kontrolované
kyslíkové radikály, které mají lehce antiseptický účinek.
Sterilní čtverce
Sterilní čtverce se vyrábějí z textilní gázy v obvyklých velikostech 5 × 5 cm, 7,5 ×
7,5 cm, 10 × 10 cm a 10 × 20 cm. Pro větší rány se používají břišní roušky. Sterilní
čtverce jsou baleny ve sterilizačních obalech, např. papír a fólie, a jsou sterilizovány na
oddělení nemocniční centrální sterilizace, anebo ve velkých závodech. Čtverce mohou
být sterilizovány také v pevných sterilizačních obalech. Okraje čtverců jsou zahrnuty
do vnitřku, aby se textilní vlákna neuvolňovala do rány. Sterilní čtverce také existují
ve formě z netkané textilie, tento materiál snižuje přilnavost k ráně a uvolňování vláken.
206
Péče o rány 6
Čtverce se savým jádrem

Jde o vysoké čtverce se savým jádrem. Vnější část tvoří netkaná textilie a vnitřní vrst-
vu měkké buničité vločky. Čtverce jsou polopropustné, tj. čtverec nepustí sekreci vně,
ale zároveň je prodyšný. Vyrábějí se v několika velikostech jako sterilní a nesterilní
varianta. Sterilní se používají přímo na ránu, nesterilní jako sekundární vrstva ste-
rilního obvazu.
Sterilní tampony
Sterilní tampony jsou obvykle vyrobené z gázy a stáčené speciální technikou, aby vně
nečněly okraje s vlákny textilie. Vyrábějí se z různě velkých čtverců gázy. Nejmenší
jsou zubní tamponky zhruba velikosti 1 cm a největší naopak tampony používané
ve všeobecné chirurgii, které jsou velikosti zhruba 7 cm. Tampony bývají baleny po
několika kusech ve sterilizačních měkkých obalech, anebo sterilizovány ve větším
množství v pevných kovových kontejnerech.
Ochranné prostředky
Ochranné pasty slouží k ochraně kůže secernujících ran. Pasty se aplikují do okolí rány
v rámci prevence macerace. Mezi nejčastěji používané pasty patří např. zinkové. Dále
se používají hydrokoloidní prostředky a ochranné filmy, např. ve sprejích.
Tekuté obvazy
Tekuté obvazy jsou většinou alkoholové roztoky, které po odpaření alkoholové látky
tvoří na kůži ochranný film. Použití tekutých obvazů je indikováno u ran bez sekrece.
Mezi nejpoužívanější roztoky patří jako magistrality vyráběné jodkolodium a solutio
Novikov (briliantová zeleň). Dále jsou k dispozici firemně vyráběné roztoky ve sprejích.
Mezi další pomůcky, které bychom měli najít na převazovém vozíku, patří:
■■ Sterilní rouška pro zakrytí rány
■■ Stříkačky pro nasátí roztoku k výplachu
■■ Různé typy drénů (rukavicový, mulový či trubicový)
■■ Dezinfekce na ruce
■■ Ochranné a sterilní rukavice
■■ Obinadla hydrofilová a pružná
■■ Jednorázové podložky pro ochranu lůžka
■■ Medicinální benzin pro odstranění náplastí a odmaštění kůže
■■ Sterilní štětičky pro nanesení tekutých obvazů
■■ Výtěrové sady pro stěr z rány
■■ Dřevěné špátle
■■ Náplasti kotoučkové, plošné apod.
■■ Obvazový materiál, jako jsou trojcípé šátky, pruban, obvazová vata atp.
■■ Ostatní léčivé prostředky, např. Višněvského balzám, Heparoid mast, ung. Burow
nebo zásypy
K dispozici jsou sterilní sety se všemi pomůckami, např. k odstranění stehů nebo
k jednoduchému převazu rány. Tyto sety obvykle obsahují plastové nástroje k jedno-
mu použití.
207
Další součástí běžného vybavení převazového vozíku jsou chirurgické nástroje

(instrumentárium).
6.2.3 Základní chirurgické nástroje

Chirurgické nástroje se vyrábějí z kvalitní nerezavějící oceli, popř. poniklované oceli.
Podle kvality materiálu jsou určeny obvykle k opakovanému použití, kterému před-
chází sterilizace. Některé kovové nástroje, např. ty, které bývají součástí jednorázových
setů na centrální žilní kanylaci atp., nebývají určeny k resterilizaci. Na nástrojích to
bývá uvedeno. K dispozici jsou také sterilní nástroje plastové, např. peán nebo pinze-
ta, které jsou určené k jednomu použití. Ocelové chirurgické nástroje by měly být co
nejméně porézní, aby se v pórech nezachycovaly patogeny a daly se co nejefektivněji
sterilizovat. Mezi další požadavky na nástroj patří konstrukční jednoduchost, pevnost,
účelnost a snadný úchop. Některé nástroje se používají výhradně u operačních výkonů
na operačních sálech (např. rozvěráky hrudníku apod.) a jiné své uplatnění najdou při
celé řadě činností (např. nůžky, pinzety při převazech ran, úpravě drénů, odstraňová-
ní stehů apod.). Na chirurgickém nástroji rozlišujeme úchopovou část, pracovní část
a krček (zámek) (obr. 6.3).
Základní dělení chirurgických nástrojů

■■ Ostré (např. skalpely, ostré nůžky)
■■ Tupé (např. peán, pinzeta, jehelec)
zámek
ouško
úchopová část
nožička
kloub
pracovní část
čelisti
Obr. 6.3 Části chirurgického nástroje
208
Péče o rány 6
Dělení chirurgických nástrojů podle použití

■■ Úchopové nástroje (např. pinzety a kleště) – pinzety a kleště slouží k uchopení tká-
ní, zachycení cév, podávání obvazového materiálu, přichycení např. při extrakci
stehů a přichycení operačních roušek (obr. 6.4).
■■ Nástroje na tupou preparaci (např. pinzety, sondy, disektor) – pinzety slouží k ucho-
pení tkání a materiálu. Sondy se používají k otevření průchodnosti orgánů, k na-
sondování dutých struktur, např. vývodů, cév, a vyšetření ran. Disektor se používá
na uvolnění tkání (obr. 6.5d).
■■ Nástroje na ostrou preparaci (např. lžičky, skalpely, nůžky) – lžičky (tzv. exkochle-
ační), které se používají k rozrušení granulace a vyškrabání patologických tkání.
Rozlišujeme lžičky tupé či ostré a podle tvaru kulaté či oválné. Skalpely slouží
k protětí a rozříznutí tkání. K dispozici je skalpel jako jednolitý nástroj, anebo
a b c
d e
Obr. 6.4 Úchopové nástroje: a – tamponové kleště, b – peán, c – kocher, d – Backhau-

sova svorka, e – Mosquito peán
209
Obr. 6.5 Nástroje na tupou preparaci: a - pinzeta anatomická, b – pinzeta chirurgic-

ká, c – pinzeta adaptační, d – disektor, e – sondy paličková a žlábková
skládající se ze dvou částí, násadky a čepelky, která je balena samostatně v papíro-

-hliníkovém obalu a je určena k jednomu použití. Podle tvaru čepele rozlišujeme
skalpel hrotnatý, bříškatý a s rovným ostřím. Do této skupiny patří také nůžky,
které jsou např. převazové, chirurgické zahnuté či rovné, cévní, lomené nebo ost-
ro-tupé, ostro-ostré, tupo-tupé. Tyto názvy vycházejí ze zábrusu ramének nůžek.
Převazové nůžky jsou specifické v tom, že jsou na konci jednoho raménka oploštělé
pro prevenci poranění. Používají se k rozstřižení obvazu kónické části (obr. 6.6).
■■ Nástroje pro rozevírání rány, rozvěráky a háky – slouží ke zpřístupnění operované
části, odsouvají okolní tkáň a rozevírají operační ránu (obr. 6.7).
210
Péče o rány 6
a b
c ostro-ostré
ostro-tupé d
tupo-tupé
Obr. 6.6 Nástroje určené k ostré preparaci a převazové nůžky: a – převazové nůžky,
b – skalpely, c – nůžky, d – lžičky
a b
Obr. 6.7 Nástroje pro rozevírání rány: a – rozvěrač rány, b – háky
211
a b c
Obr. 6.8 Kostní nástroje: a – Luerovy vícekloubové kleště, b – Listonovy kleště, c – ští-
pací kleště na drát
a b
hrot
očko
tělo
Obr. 6.9 Jehly a jehelec: a – typy průřezů jehel, b – Deschampsova jehla, c – jehelec
212
Péče o rány 6
■■ Kostní nástroje, např. kleště – používají se zejména v ortopedii. Do této skupi-

ny patří kleště štípací (Luerovy nebo Listonovy), dále kleště na dráty či repoziční
kleště (obr. 6.8).
■■ Šicí nástroje, např. jehelce (obr. 6.9c), jehly a s tím související podvazovací a šicí
materiál – jehelec slouží k pevnému uchopení jehly a sutuře (sešití) tkání. Jehelec
je buď opatřen zámkem, anebo je bez zámku. K sešití tkání slouží jehly, které jsou
vyráběné z oceli. K dispozici jsou jehly:
–– Atraumatické: u atraumatické jehly rozlišujeme hrot, tělo a vlisovaný návlek.
Jejich výhodou je minimální traumatizace tkání. Nejširší částí jehly je vlisovaný
návlek vlákna k jehle, který je o něco málo širší než vlákno.
–– Jehly s ouškem: u těchto jehel rozlišujeme hrot, tělo a ouško. Nevýhodou je širší
rozměr, který nabývá v oblasti průvleku vlákna.
Jehly mohou mít různý tvar, např. rovné, zahnuté, polozakřivené nebo zakřivené.
V průřezu mohou být jehly trojúhelníkové nebo kruhové (obr. 6.9a).
■■ Dalším typem je jehla podvazovací, která slouží k podvázání tkání a cév. Do této
skupiny patří jehla Deschampsova (obr. 6.9b).
Šicí a podvazovací vlákna

Šicí materiál dělíme podle druhu, vstřebatelnosti a funkce.
Přírodní vlákna
■■ Vstřebatelný materiál – patří sem obyčejný a chromovaný catgut, který slouží
k podvazování povrchových cév, šití podkoží, močového systému, peritonea apod.
■■ Nevstřebatelný materiál – např. hedvábí, používá se pro šití kůže, fascie, gastro-
intestinálního traktu a v gynekologii.
Syntetická vlákna
■■ Vstřebatelný materiál – např. monolac, chirlac, vicryl, monocryl. Používají se např.
k sutuře měkkých tkání, svalů, fascie, parenchymových orgánů apod.
■■ Nevstřebatelný materiál – např. chiralen, silon, ethilon, prolen. Používají se k šití
anastomóz gastrointestinálního traktu, šití kůže, fascie, cév apod.
Anorganické materiály – kovové svorky a kovové dráty. Používají se k šití šlach, or-
gánů dutiny břišní (za použití speciálních pomůcek, tzv. staplerů), ale např. i kůže.
6.2.4 Práce se sterilním materiálem

Každá sterilní pomůcka a materiál musí být zabaleny ve sterilizačním obalu. Sterilní
materiál můžeme mít balený v zásadě dvěma způsoby:
■■ v pevném sterilizačním obalu (kazety, kontejnery),
■■ v měkkých sterilizačních obalech (papír-fólie, polyamid).
Exspirace pro jednotlivé sterilizační obaly je uvedena v tabulce 6.3.
213
Tab. 6.3 Obaly pro jednotlivé způsoby sterilizace a jim odpovídající exspirace
Druh obalu Způsob sterilizace Exspirace pro materiál
PS 1
HS 2
PLS 3
FS 4
ES 5
volně uložený chráněný
kazeta – + – – – 24 hod. 48 hod.
kontejner + +* +** – – 6 dnů 12 týdnů
papír/přířez #
+ – – – – 6 dnů 12 týdnů
papír-fólie + – – + + 6 dnů 12 týdnů
polyamid – + – – – 6 dnů 12 týdnů
polypropylen – + + – – 6 dnů 12 týdnů
tyvek – – + + + 6 dnů 12 týdnů
netkaná textilie + – – *** *** 6 dnů 12 týdnů
dvojitý obal ##
12 týdnů 6 měsíců
dvojitý obal
1 rok 1 rok
a skladovací obal
Poznámky: * kontejner s filtrem z termostabilního materiálu, ** speciální kontejner podle doporučení
výrobce sterilizátorů, *** podle doporučení výrobce, #vždy dvojité balení do přířezů, ##uzavřít svárem
či lepením obě vrstvy
Vysvětlivky: 1) sterilizace vlhkým teplem, 2) sterilizace proudícím horkým vzduchem, 3) sterilizace
plazmatem, 4) sterilizace formaldehydem, 5) sterilizace etylenoxidem (podle vyhl. 306/2012 Sb.
MZČR)
Práce s pevnými sterilizačními obaly

Pokud je materiál sterilizován v pevném sterilizačním obalu (kazetě nebo kontejne-
ru), potřebujeme pro jeho vyjímání a podávání sterilní podávkové (tamponové) kleště,
popř. velký peán a toulec. Tento systém se také nazývá podávkový. Toulec je stabilní
těžká ocelová nádoba válcového tvaru, která slouží k odkládání tamponových kleští.
Kleště mohou být v toulci uloženy nasucho, nebo v roztoku Galli-Valerio (2/3 ponor
kleští). Roztok Galli-Valeriův je dezinfekční a konzervační roztok na chirurgické ná-
stroje. Pro jeho známý toxický a pravděpodobný karcinogenní účinek by měl být po-
užíván obezřetně s vyloučením kontaktu s kůží a vdechování. V kontejnerech mohou
být sterilizovány jak nástroje, tak ostatní materiál, tampony, čtverce, štětičky apod.
Zásady práce s podávkovým systémem

■■ Snažit se zabránit znesterilnění nástrojů i sterilního obvazového materiálu.
■■ Podávky se vyjímají středem toulce a opět se středem vracejí, aby nedošlo ke zneste-
rilnění o okraje nádoby.
■■ Před otevřením kontejneru je potřeba zkontrolovat plombování, které je zárukou
správného uzávěru.
■■ Materiál z kontejnerů se opět vyjímá středem.
■■ Podávkové kleště jsou mimo toulec nezbytně nutnou dobu.
■■ Sterilizační kontejnery se ihned po použití uzavírají.
■■ Nástroje se podávají za střední část (těžiště) úchopovou částí směrem k lékaři.
■■ Tampony a kleště se uchopují za část zhruba 1/2 tak, aby lékař nástrojem mohl
materiál uchopit, a přitom se nedotkl podávkových kleští.
214
Péče o rány 6
Obr. 6.10 Typy balení pomůcek s peel-pouch otevíráním
■■ Podávkové kleště nesmějí přijít do kontaktu s pacientem a nesterilním prostředím.

■■ Při znesterilnění musí být materiál nahrazen novým sterilním materiálem.
■■ Do sterilizačního kontejneru se materiál zpět nevrací.
■■ Každý den se použité sterilizační kontejnery, toulec a podávky resterilizují.
Práce s měkkými sterilizačními obaly

Druhý systém balení nástrojů a materiálu je za použití měkkých sterilizačních obalů,
nejčastěji papíru a fólie. Tento způsob je nyní častější. V tomto případě není potřeba
používat podávkové kleště a toulec. Přes jednoduchý svár otevřeme balení rovnou
k použití. Tomuto sváru se říká peel-pouch systém. Tento způsob respektuje podmínky
pro sterilizační obaly a sváry, a přesto se jednoduše otevírají. Některé balení se otevírá
přes šev, jiné přes roh apod. (obr. 6.10).
Zásady pro manipulaci s materiálem baleným v měkkých sterilizačních obalech

■■ Přes svár otevřeme obal tak, abychom se nedotkli vnitřní části.
■■ Materiál otevíráme těsně před použitím.
■■ Materiál vyjímáme z obalu sterilním nástrojem, nebo jej uchopíme ve sterilních
rukavicích.
■■ Obal otevíráme na straně úchopové části nástroje.
■■ Obal si můžeme ponechat pro pozdější potřebu odložit nástroj do sterilního pro-
středí.
■■ Balení bychom měli spotřebovat u převazu jednoho nemocného.
■■ Není přípustné se použitým nástrojem vracet do balení a posléze zbytek materiálu
použít u pacienta jiného.
■■ V případě znesterilnění nesmí být materiál na ránu použit.
215
6.2.5 Provedení převazu rány

Načasování převazu
Při plánování převazu se řídíme typem rány. U operačních ran bychom první a každý
další převaz měli uskutečnit nejdříve za 24–48 hod., ne však později než za 48 hod.,
a to s ohledem na rozvoj infekce. Dále se řídíme použitým obvazovým materiálem,
např. některé prostředky pro vlhké hojení ran se mění až po několika dnech. Ohled
bereme na funkčnost krytí, pokud obvaz prosákne, namočí se nebo odlepí, je potřeba
jej vyměnit. Informace o plánování převazu by měly být součástí předání informací
mezi personálem. Obecně platí, že minimalizujeme zbytečný kontakt s ránou. V rámci
denního harmonogramu prací děláme převazy ran obvykle dopoledne jako součást
vizity, aby mohl ránu zkontrolovat lékař, a dále během dne podle potřeby. Převaz plá-
nujeme s ohledem např. na koupel či aplikaci analgetika. Analgetikum by mělo být
podáno podle způsobu aplikace (p.o., i.v., i.m. apod.), obvykle cca 30 min před pláno-
vaným převazem.
Prostředí převazu
Převaz rány můžeme provést v převazové místnosti nebo na vyšetřovně. Uvažovat
bychom měli posloupnost pacientů na oddělení. Nejdříve do převazové místnosti
pozveme pacienty s čistými (aseptickými) ránami a nakonec pacienty s ránami infi-
kovanými (septickými). Dále lze převazy ran provést na pokoji na lůžku nemocného
s použitím převazového vozíku. Ohled bereme na zajištění soukromí pacienta, a proto
používáme zástěny. Některé převazy se vzhledem k riziku infekce a nebo bolestivosti
provádějí v celkové anestezii na operačním sále. Jedná se zejména o velké plochy po-
pálenin nebo hluboké rány.
Příprava k převazu
Součástí přípravy je příprava pomůcek a zvolení vhodného materiálu k ošetření rány.
Materiál volíme podle množství sekrece, typu rány, přítomnosti infekce, zápachu
apod. Vybíráme takové krytí, které nám umožní kontrolu rány, je na ránu nepřilnavé,
chrání ránu před nečistotami zvnější a vyhovuje pacientovi. Příprava pacienta spočívá
v podání informací o převazu, výše zmíněné aplikaci analgetik a úpravě polohy podle
toho, kterou část budeme převazovat. Pokud budeme převazovat např. dolní končetinu,
která je kónicky poškozená, je dobré podložit končetinu např. polohovací pomůckou
nebo požádat o pomoc další osobu.
Postup převazu bez asistence

Převaz podle rozsahu a obtížnosti děláme samostatně bez asistence, anebo s asistencí.
V zásadě se postup může drobně lišit podle toho, zda používáme sterilní rukavice,
anebo nesterilní rukavice a sterilní chirurgický nástroj.
Pokud má být rána obnažena předem, např. těsně před vizitou, je potřeba ji ná-
sledně chránit před infekcí. Na ráně necháváme např. poslední vrstvu čtverců, anebo
pokud se jedná o kónickou část těla, zabalíme ji do sterilní roušky, kterou zvenčí lehce
přichytíme pruhem náplasti a posléze snadno rozbalíme. Pamatujte, že původní krytí
uschováme pro pozdější kontrolu lékařem.
V souvislosti s více ránami u jednoho nemocného zvažujeme hierarchii převazů.
Např. pacient je po perineoabdominální amputaci rekta, tj. má ránu v oblasti břicha
216
Péče o rány 6
a v oblasti hráze. Rána v oblasti hráze se obyčejně hůře hojí a produkuje sekret. V tom-
to případě postupujeme od nejčistšího místa k tomu potencionálně septickému, tudíž
začneme ránou na břiše a pokračujeme s převazem rány v oblasti perinea.
Pacienta uvedeme do polohy vhodné pro převaz. Pokud předpokládáme možnost
znečištění lůžka, vložíme pod převazovanou část jednorázovou podložku. Pacienta od-
kryjeme těsně před převazem. Do lůžka vložíme emitní misku, popř. igelitový sáček na
odpad. Dezinfikujeme si ruce. Pokud převazujeme v jedné osobě, pomůcky si předem
rozbalíme. Oblékneme si rukavice a opatrně odlepíme původní náplast za současného
přidržování kůže. Pevně ulpívající náplast můžeme odstranit pomocí medicinálního
benzinu. S benzinem pracujeme opatrně, aby se nedostal do rány.
Opatrně sejmeme původní krytí. Poslední vrstvu opatrně sejmeme s ostatními
vrstvami tak, abychom se nedotkli rány, anebo poslední vrstvu sejmeme pinzetou či
peánem. Poslední vrstvou může být materiál vyplňující hlubokou ránu. Do hluboké
rány saháme pouze ve sterilních rukavicích nebo sterilním nástrojem. Pokud je původ-
ní obvaz přischlý, lze jej odvlhčit oplachovacím roztokem či fyziologickým roztokem.
Následně sejmeme původní rukavice, ruce dezinfikujeme a oblékneme si čisté ru-
kavice. Výměnu rukavic je možné vynechat u jednoduchých převazů, kdy je rána bez
sekrece (např. čistá sutura) kryta pouze rychloobvazem (adhezivní plošnou náplastí
se savým polštářkem). Důsledné je dbát na hygienickou dezinfekci rukou. Pamatuj-
te, že kontaminovanýma rukama nebo rukavicemi nesmíme sahat na čisté pomůcky
a převazový vozík.
Ránu postříkáme dezinfekcí ve spreji, anebo z výšky cca 5–10 cm nalijeme dezin-
fekční roztok do obalu sterilních tamponů. Dezinfekcí provlhčené tampony vyjme-
me pinzetou a ránu dezinfikujeme. Cílem čištění je odstranit z rány nečistoty, krusty
a mikroorganizmy, proto bychom měli ránu čistit vždy mechanicky. I čištění rány má
svá pravidla. Aseptickou ránu čistíme v jednom směru tamponkem nejprve od stře-
du rány směrem vně (obr. 6.11). Punkční nebo kruhovou ránu čistíme kruhovitě opět
od středu vně. Cílem je nezavléci do rány nečistoty a infekci z okolí rány. Tamponek
pravidelně měníme. Naopak postupujeme u rány již infekční s výraznou sekrecí. Cí-
Obr. 6.11 Způsob dezinfekce aseptické rány
217

lem je nešířit infekci do okolních tkání, tudíž je postup očisty z okolí rány do středu.
Pokud máme ránu v podobě rovné sutury, kdy jeden pól rány je bez sekrece a druhý
se sekrecí, postupujeme opět od nejčistší části k části secernující. Tamponky odstra-
ňujeme do emitní misky z výšky, abychom nekontaminovali pinzetu. Ránu je podle
potřeby žádoucí opláchnout k tomu určeným roztokem.
Posléze z rozbaleného obalu vyjmeme pinzetou za roh čtverce a přiložíme na ránu
tak, aby minimálně o jeden centimetr ránu přesahovaly. Vrstva čtverců se řídí množ-
stvím sekretu. V případě extrémně secernující rány používáme čtverce se savým jádrem.
Následně přelepíme čtverce pruhovou náplastí po okrajích, anebo náplastí adhe-
zivní plošnou. Nakonec odstraníme nástroje do dezinfekční dózy a použitý materiál
do infekčního koše. Poté si dezinfikujeme ruce a postaráme se o pacienta.
Převaz lze provést několika způsoby. Místo sterilního nástroje lze použít sterilní
rukavice. Tento způsob si vyžaduje řádnou přípravu pomůcek před oblečením ruka-
vic. K obtížnějším převazům, které zasahují do hlubokých struktur, je možné připra-
vit sterilní stolek nebo sterilní plochu, např. ze sterilní roušky. U ran infekčních, ran
většího rozsahu a hloubky a také u pacientů s imunodeficitem používáme ústenku.
Postup převazu s asistencí

Při převazech většího rozsahu a obtížnosti volíme převaz rány s asistencí druhé osoby.
Postup se v zásadě neliší. Asistující osoba připraví podložku a emitní misku do lůžka.
Na pokyn převazující osoby úchopovou částí podáme nástroj. Poté porozbalíme ba-
lení se sterilními tampony a nabídneme je k uchopení do nástroje. Tampony z výšky
5–10 cm provlhčíme dezinfekcí a podle potřeby nabízíme další. Následně do polovičky
pootevřeme balení čtverců a nabídneme k uchopení do nástroje. Nakonec přichytíme
krytí náplastí. Podle potřeby asistující osoba připraví další pomůcky, např. k výplachu
rány apod., přidrží pacientovu končetinu, obvaz atd. Asistující sestra používá ochran-
né rukavice pouze v případě, že se očekává kontakt s okolím rány, např. při přidržení
obvazů u převazu diabetické gangrény.
Pamatujte
Někdy nás okolnosti v podobě absence sterilních nástrojů nutí k improvizaci. Vždy
by měla být dodržena zásada, že část obvazu, která bude přiložena přímo na ránu
(primární vrstva), musí být sterilní. Pracujeme tzv. bezdotykovou metodou.
Aplikace neadhezivního krytí

Neadhezivní krytí v podobě mastného tylu či tylu napuštěného jodovou látkou (např.
Inadine) je baleno v hliníko-papírových obalech po jednom kuse. Každá mřížka je
balena mezi dvěma sterilními nepřilnavými papíry. Pokud potřebujeme podat pouze
část balení, odstřihneme potřebný kus sterilními nůžkami a materiál přidržíme ste-
rilní pinzetou nebo peánem. Opatrně sejmeme ochranné nepřilnavé papíry, mřížku
přiložíme přímo na ránu a následně přihladíme. Mřížka by neměla přesahovat ránu.
Výměna materiálu s jodem se řídí vybělením mřížky. Pokud rána spotřebuje z ma-
teriálu jod, je potřeba provést výměnu. Zbylé kusy mřížky by měly být zlikvidovány,
neboť obal neumožňuje zajistit sterilní prostředí. Proto se doporučuje na oddělení
objednávat více velikostí.
218
Péče o rány 6
Výplach rány
U hlubokých ran může být indikován výplach antiseptickým nebo oplachovým roz-
tokem. K výplachům se používají inertní oplachové roztoky nebo fyziologický roztok,
dále přípravky s povidon jodem nebo peroxid vodíku. Roztok připravujeme podle ordi-
nace lékaře, např. v kombinaci 10 ml peroxidu vodíku a 10 ml povidon jodu. Příprava
výplachového roztoku probíhá vždy za aseptických podmínek. K výplachu používáme
injekční stříkačku, k nasátí roztoku pak růžovou injekční jehlu. Nejprve nasáváme roz-
tok čirý bez obsahu jodu a posléze roztok jodový. Možné je nasát roztok z lahve přes
spojovací hadičku nebo použít sterilní misku. Při výplachu vkládáme emitní misku
co nejblíže k tělu pacienta, abychom ochránili lůžko, a používáme dostatek sterilních
čtverců pro zachycení tekutiny. Lahvičky s roztoky po použití ihned uzavíráme.
Použití nastřiženého čtverce

V některých případech potřebujeme přiložit nastřižený čtverec. Jedná se např. o ránu
s drénem, zevní kostní fixátor nebo okolí tracheostomie. Nastřižené čtverce jsou
dodávány již firemně připravené, anebo je potřeba čtverec nastřihnout z celistvého
mulového čtverce. K nastřižení potřebujeme sterilní pinzetu (peán) a sterilní nůžky.
Čtverec nastřihneme do poloviny do písmene Y (obr. 6.12). Obvykle se používají dva
nastřižené čtverce přiložené proti sobě.
Tekutý obvaz
Tekutý obvaz se aplikuje na rány bez sekrece. Některé prostředky jsou v podobě spreje.
Tyto tekuté obvazy aplikujeme postřikově, zhruba ze vzdálenosti 5–10 cm bez dotyku
s kůží. Jiné tekuté obvazy, připravené jako magistrality v lékárně do lahviček, nanášíme
pomocí sterilní vatové štětičky. Sterilní štětičku navlhčíme v roztoku a válivým pohy-
bem aplikujeme na ránu v jednom směru. Štětičku nikdy nevracíme zpět do roztoku,
musíme použít novou. Po aplikaci necháme po dobu několika minut obvaz zaschnout
a poté se může pacient obléknout. Tento typ krytí nevyžaduje použití sekundárního
obvazu. Pacient se s tímto tekutým obvazem může sprchovat.
Obr. 6.12 Nastřižení čtverce
219
Prosáknutí obvazu
V případě prosáknutí obvazu, např. po operaci, nejprve přibalíme ještě jednu vrst-
vu sterilního krytí. Obvaz neodstraňujeme a informujeme lékaře. Pouze v situaci, že
prosákne i další vrstva, po konzultaci s lékařem krytí sejmeme a revidujeme ránu. Po-
zornost věnujeme krvácení. Pamatujme, že vlhké prosáklé krytí nechrání ránu před
infekcí. V tomto případě s výhodou používáme savé čtverce se sací vrstvou.
Stěr z rány
Stěr z rány provádíme pomocí sterilní výtěrové sady se štětičkou a živnou půdou. Stěr
odebíráme ze středu rány nebo z patrných ložisek hnisavé sekrece nebo povlaků. Stěr
odebíráme před dezinfekcí rány a výtěrovou sadu udržujeme během výkonu sterilní.
Pamatujte
Při každém novém převazu používáme nový nástroj, čistou emitní misku a rukavice.
Na horní plochu převazového vozíku nikdy neodkládáme kontaminovaný materiál,
např. emitní misku či nástroje.
Ukončení převazu
Po ukončení převazu nejprve odstraníme rukavice a dezinfikujeme ruce. Následně
se postaráme o pacienta. Pomůžeme mu uložit se do pohodlné polohy. V případě
bolesti podle ordinace lékaře aplikujeme analgetika. Původní obvaz a ostatní mate-
riál odstraníme do infekčního koše, emitní misky a nástroje naložíme do dezinfekce.
Zhodnocení rány a postup převazu zaznamenáme do dokumentace pacienta, např.
do formuláře péče o rány.
Po ukončení převazů na oddělení umyjeme a dezinfikujeme převazový vozík. Do-
plníme chybějící materiál a zajistíme sterilizaci nástrojů. Pravidelně kontrolujeme
exspiraci. Vozík by měl být kdykoliv připravený k použití.
6.2.6 Odstranění stehů

Odstranění kožních stehů musí být vždy indikováno lékařem. Stehy se odstraňují ob-
vykle 7.–10. den po operaci. V některých případech je indikováno odstranění polovi-
ny stehů. Zpravidla to znamená, že stehy odstraňujeme ob jeden. K odstranění stehů
používáme sterilní peán (pinzetu) a ostré nůžky, popř. skalpel. Existuje několik typů
kožních stehů. Ve všech případech platí, že žádná část vlákna nesmí zůstat pod kůží.
Aby sestra věděla, jak správně steh odstranit, měla by orientačně znát techniku při-
ložení stehu a jeho průběh. Po předchozím očištění rány dezinfikujeme ránu se stehy
výše zmíněným způsobem v jednom směru. Poté uchopíme pinzetu a ostré nůžky.
Dále postupujeme podle typu stehu.
Jednoduchý steh je zpravidla nejčastěji používaným typem. Jsou jím sešity rány,
ale také fixovány invazivní vstupy, např. centrální žilní katétr, arteriální katétr apod.
Pod kůží je smyčka, nad kůží je uzel a dvě vlákna nitě. Nejprve uchopíme jedno
vlákno pinzetou a opatrně kývavým pohybem ho uvolníme v podkoží. Poté ostrými
nůžkami přestřihneme pouze jedno vlákno a steh odstraníme zatažením za vlákno
nad uzlíkem (obr. 6.13a, b).
220
Péče o rány 6
Matracový steh odstraňujeme tak, že nejprve odstřihneme jedno vlákno pod uzlí-
kem. Poté na protilehlé straně rány uvolníme a povytáhneme vlákno bez uzlíku a ná-
sledně na opačné straně za uzlík vytáhneme vlákno celé (obr. 6.13c).
Pokračovací steh může být tvořen z několika desítek centimetrů dlouhého vlák-
na. Dlouhý steh je na obou koncích ukončen uzlíkem. Nejprve odstřihneme steh na
jednom pólu rány, poté postupně vytahujeme steh střídavě na jedné a druhé straně.
Pokud je vlákno příliš dlouhé, můžeme jej zkrátit. Poslední část odstraňujeme za uzlík.
Pracujeme tak, aby pod kůží nezůstala žádná část vlákna (obr. 6.13d).
V případě, že jsou vlákna utažena hodně pod kůží, je odstranění obtížnější. Opatr-
ně ostrou špičkou nůžek nebo skalpelu zajedeme pod kůži směrem pod vlákno stehu.
Stehy odstraňujeme tak, abychom vlákno, které bylo vně, neprotahovali při odstraňo-
vání pod kůží. V případě, že odstřižené vlákno zůstalo pod kůží, informujeme lékaře.
Kovové svorky se přikládají k uzavření kůže pomocí speciálního šicího nástroje,
tzv. stapleru. Při odstranění se používá speciální adaptér, který svorku v jejím středu
ohne, tudíž se okraje ocelové svorky uvolní z kůže a následně se bezbolestně odstraní
(obr. P12).
Nakonec místo dezinfikujeme a ošetříme tekutým obvazem nebo přiložíme ste-
rilní krytí.
a b
c d
Obr. 6.13 Typy stehů: a – jednoduchý steh, b – odstranění jednoduchého stehu, c – ma-
tracový steh, d – pokračovací steh
221
Literatura
■■ CDC – CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Guideline for
prevention of surgical site infection. USA, Atlanta, 1999.
■■ FERREIRA, A.M., DE ANDRADE, D. Integrative review of the clean and sterile
technique, agreement and disagreement in the execution of dressing. Acta Palulista
de Enfermagem, 2008; 21: 117–121.
■■ LIFE SCIENCE OUTSOURCING, Inc. Medical Pascage Testing. Dostupné z: http://
lso-inc.com/medical-package-testing/primary-packaging.html (cit. 2. 5. 2014).
■■ MOON, K. Clinical Guidelines (Nursing). Wound Care. The Roya Children’s Hos-
pital Malbourn. Dostupné z: http://www.rch.org.au/rchcpg/hospital_clinical_gui-
deline_index/Wound_care/(cit. 6. 4. 2014).
■■ MZ ČR Vyhl. 306/2012 Sb., o podmínkách předcházení vzniku a šíření infekčních
onemocnění a o hygienických požadavcích na provoz zdravotnických zařízení
a ústavů sociální péče.
■■ PEGRAM, A., BLOOMFIELD, J. Wound care: principles of aseptic technique. Ment
Health Pract, 2010; 14: 14–18.
■■ ROYAL UNITED HOSPITAL BATH. Wound dressing guidelines, 2009. Dostupné
z: http://www.duhamic.org.rw/IMG/galleries/agri/3.pdf (cit. 18. 4. 2014).
■■ ŘEHÁK, F. Komplikace operačních ran. Doporučené postupy pro praktické lékaře.
Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně, 2002.
■■ SPOLEČNOST NEMOCNIČNÍ EPIDEMIOLOGIE A HYGIENY. Solutio Galli-
-Valerio, Bezpečnostní list, 2010.
■■ WHITNEY, J.D. Surgical wounds and incision care. In BRYANT, R., NIX, D. (eds.)
Acute & Chronic Wounds: Current Management Concepts. 4th ed. St. Louis, MO:
Elsevier Mosby; 2012: 469–475.
■■ WOOTEN, M.K., HAWKINS, K. APIC 2000 Guidelines Committee. Clean ver-
sus sterile: management of chronic wounds. J Wound, Ostomy Contin Nurs, 2001;
28: 24A–26A.
6.3 Péče o chronické rány

Cíle kapitoly
■■ Seznámit se základy v hojení nehojících se (chronických) ran.
■■ Seznámit se specifickými obvazovými materiály.
Víte, že…
…léčba a hojení ran provází lidstvo od jeho vzniku? Vždy vycházely ze znalostí a mož-
ností své doby. Nejstarší kultury používaly pro hojení ran přírodní prostředky, které
byly dostupné v jejich okolí – všechny části různých rostlin, med, pryskyřici a také
exkrementy nebo popel. Rány oplachovali vodou, mlékem a později výluhy z léčivých
bylin. Hojivé obvazy na rány připravovali mícháním různých přírodních materiálů
222
Péče o rány 6
Víte, že…
a plodů. Součástí léčby bylo zaříkávání a různé dobové rituály. V pozdější době již
uměli stavět krvácení pomocí rozpálených železných nástrojů. V době před naším
letopočtem uměli kněží používat chirurgické techniky. Například ve staré Číně měli
rozsáhlé znalosti herbální medicíny. V Indii uměli používat široký sortiment ocelo-
vých chirurgických nástrojů a prováděli četné operace vně i uvnitř těla. Rozvoj Řecka
a Říma vedl k pokroku v medicíně a přírodních vědách. Lékaři dbali na čistotu rány
a používali antiseptické oplachy z vína nebo octa a obvazy s medem a mořskou řasou.
Vynález knihtisku umožnil rozsáhlé rozšiřování odborné literatury. Centry vědění
byly univerzity a církevní instituce. Tiskly se staré a zapomenuté poznatky z anato-
mie, starověké medicíny a rychleji se předávaly zkušenosti. Středověké hojení použí-
valo živočišné a rostlinné léčivé přípravky. Středověké války pomohly rozvoji nových
léčebných postupů a válečné chirurgie. U válečných poranění bylo potřeba stavět
krvácení, hojit rány nebo amputovat končetiny. Již v 16. století jsou první zmínky
o použití larvoterapie. Hojení ran často provázela infekce, která vedla i k fatálnímu
konci. Boj s infekcí v ráně procházel stoletími a vyústil teprve v 19. století, kdy byla
potvrzena teorie přenosu infekce ze zdravotníka na pacienta. Zdravotníci si museli
začít mýt ruce v dráždivém dezinfekčním roztoku. Koncem 19. století se začaly vy-
rábět a používat první tenké chirurgické rukavice. Zavedení antisepse, mytí rukou
a používání rukavic přineslo významné snížení infekčních komplikací. Od poloviny
20. století dochází k výrobě prvních prostředků moderního krytí – vlhké terapie.
Technický pokrok a rozvoj medicíny přinesl velké množství terapeutických a obva-
zových materiálů, které vstoupily do léčby chronických ran v 90. letech 20. století
i v České republice.
Charakteristika
Hojení ran prochází napříč všemi medicínskými obory a vyžaduje komplexní (holi-
stický) přístup k pacientovi i celé problematice. V České republice to byly především
sestry, které v 90. letech 20. století začaly s moderními terapeutickými a podpůrnými
materiály pracovat. První vzdělávání jim zajišťovaly firmy. Dnes probíhá vzdělávání
formou specializačních kurzů (pro lékaře i sestry) na certifikovaných pracovištích.
V současnosti pracují lékař i sestra ve společném týmu a ve všech typech zdravotnic-
kých zařízení. Ambulance na hojení chronické rány soustřeďují péči o velkou skupinu
pacientů s různými typy nehojících se defektů (dekubity, diabetická noha, chronické
kožní vředy atd.).
Chronická – nehojící se rána vzniká v neplnohodnotné tkáni, stagnuje a nevyka-
zuje po dobu šesti až osmi týdnů žádnou aktivitu v procesu hojení ani přes odpoví-
dající léčbu. Rána se nehojí.
V současné době se u obou typů ran používá podobný algoritmus léčby a ošetřování.
Dále dělíme rány na otevřené, zavřené, povrchové, hluboké, pronikající, jednodu-
ché, komplikované, aseptické, kontaminované, infikované, hojící se primárně, sekun-
dárně atd.
223
6.3.1 Typy chronických ran

Pravidelné hodnocení a přehodnocování rizikových faktorů u pacientů může zabránit
vzniku rány a jejímu následnému přechodu do chronické formy, nebo může poruchu
identifikovat v počátečním stadiu. Z hlediska ošetřovatelské péče spočívá prevence
v pravidelném a správném polohování pacientů, používání antidekubitních a kom-
presivních prostředků u rizikových jedinců, používání správné techniky převazu
a vhodných materiálů pro primární i sekundární krytí rány. Pravdivé informování
pacienta o zdravotním stavu, adekvátní komunikace a vhodná edukace zajistí dobrou
spolupráci se zdravotníky.
Bércové – kožní vředy

Za chronický vřed se považuje ten, který se nezhojí při vhodné terapii do devíti týdnů.
Bércové vředy venózního původu způsobuje stáza krve, která zvýší žilní tlak a dojde
k poškození chlopní žilního systému dolních končetin. Rozlišujeme venózní bércové
vředy při varixech a posttrombotické vředy. Venózní vředy se projevují zánětem v okolí
rány, změnou pigmentace, ekzémovými projevy a mokváním. Rána je různé hloubky
s nepravidelnými okraji, bolestivá. Typickou lokalizací je oblast kotníku.
Bércové vředy arteriálního původu vznikají při nedostatečném průtoku krve (čás-
tečný nebo úplný uzávěr cév). Příčinou jsou arteriosklerotické změny. Arteriální vředy
jsou menší s pravidelným okrajem. Okolí je bez zánětu nebo jen s mírnými projevy
zánětu. Typická lokalizace je na bérci, pod kotníkem, na nártu a prstech. Arteriální
vředy jsou častější u mužů, kuřáků, hypertoniků, diabetiků a jedinců s nadváhou. Při
léčbě bércových vředů je nedílnou součástí kompresivní terapie. Každý zdravotník by
měl znát druhy kompresivních bandáží a měl by je umět přiložit na končetinu.
Dekubity
Pacienti s dekubity se vyskytují napříč celou populací ve všech typech zdravotnických
a sociálních zařízení, ale i u jedinců v domácí péči. Dekubity se vyskytují častěji u star-
ších a rizikových pacientů. Rizikové skupiny pacientů je nutné pravidelně sledovat
pomocí škálových technik (skóre podle Nortonové, podle Bradenové, Waterlowova
škála, Knollova stupnice a další). Dalším významným faktorem je stupeň soběstač-
nosti a mobility pacienta. Dekubitus vzniká působením lokálního tlaku na tkáň. Tlak
brání prokrvování, vznikne ischemie a následně nekróza tkáně. Vliv na vznik deku-
bitu má i doba působení tlaku na riziková místa (paty, lokty, sakrum, lopatky, hlava)
a vlastní hmotnost pacienta.
Rizikové faktory
■■ Stupeň soběstačnosti a mobility pacienta (schopnost pohybu a změny polohy v lůž-
ku)
■■ Snížení pohybových aktivit (chůze)
■■ Nutriční skóre (malnutrice, obezita)
■■ Močová a fekální inkontinence (vlhké prostředí)
■■ Přidružená onemocnění a stavy (diabetes, sepse, otrava, porucha vědomí, poru-
cha psychiky)
■■ Tření kůže o podložku (nevhodná manipulace s pacientem)
224
Péče o rány 6
Klasifikace dekubitů
Dekubity se dělí podle stupně poškozené tkáně do čtyř stupňů.
■■ Stupeň 1 – erytém (začervenání), kdy není porušena celistvost kůže. Po odlehčení
je stav vratný.
■■ Stupeň 2 – puchýře s čirou tekutinou, mohou se zvětšovat a praskat. Vzniká vlhký
defekt. Poškození nezasahuje do podkoží.
■■ Stupeň 3 – poškození kůže i podkoží. Defekt se šíří do hloubky a rozvíjí se nekróza
na spodině. Mění se barva sekretu v závislosti na infekci v ráně. Rána může zapáchat.
■■ Stupeň 4 – hluboký nekrotický defekt zasahuje fascii, podkoží, svaly, cévy i nervy
až ke kostem a kloubům, které mohou do defektu vystupovat. Nekróza se rozšiřu-
je, okolí bývá podminované.
Léčba dekubitů může být konzervativní (débridement, lokální aplikace vlhké te-
rapie) nebo chirurgická.
Syndrom diabetické nohy (SDN)

SDN je ulcerace nebo destrukce tkání nohou diabetiků spojená s infekcí, neuropatií
a různým stupněm ischemické choroby dolních končetin.
Jedná se o pozdní komplikaci u diabetiků (nejčastěji 2. typu). Odborná literatura
uvádí, že je v populaci 3–10 % diabetiků s rozvinutým SDN. Rozvinutá forma má za
následek rozsáhlé vředy a gangrény, které jsou náročné na léčbu. Komplikované stavy
mohou končit amputací.
Diabetik má být trvale sledovaný. Pacienti ve zvýšeném riziku SDN by měli pravi-
delně podstupovat sérii screeningových vyšetření ve specializovaných podiatrických
poradnách.
Klasifikace SDN
■■ Stupeň 0 – riziková noha. Vysoká pravděpodobnost vzniku diabetického vředu.
■■ Stupeň 1 – povrchový vřed bez infekce.
■■ Stupeň 2 – hlubší vřed bez závažné infekce.
■■ Stupeň 3 – hluboký vřed nebo vřed s abscesem a rozsáhlou flegmónou, osteomye-
litidou nebo infekční artritidou.
■■ Stupeň 4 – lokalizovaná gangréna.
■■ Stupeň 5 – gangréna nebo nekróza celé nohy.
Podle stupně postižení se indikuje léčba, která musí být komplexní.
Nehojící se pooperační rány

Správné ošetřování operační rány, prevence infekčních komplikací, eliminace a léčba
rizikových faktorů (diabetes) mohou zabránit vzniku chronické rány.
6.3.2 Prevence vzniku chronických ran

■■ Dobře organizovaný a profesionálně vykonávaný ošetřovatelský proces
■■ Týmová a multioborová spolupráce
■■ Vyhledávání a monitorování rizikových skupin
■■ Individuální aplikace preventivních opatření u všech skupin pacientů
225
■■ Komplexní léčba základního onemocnění a všech komorbidit

■■ Monitorování zdravotního stavu a řešení aktuálních komplikací
■■ Management mobility
■■ Management vlhkosti a péče o kůži
■■ Management nutrice
■■ Management správného pohybu
■■ Edukace pacienta, jeho blízkých i ošetřujícího personálu
6.3.3 Faktory ovlivňující hojení rány

Hojení ran ovlivňují vnější a vnitřní faktory, které je nutné znát pro vhodnou volbu
celkové i lokální terapie a prevenci recidiv. Faktory rozdělujeme na vnitřní, vnější, lo-
kální a systémové.
Vnitřní faktory
■■ Stav výživy (obezita, malnutrice)
■■ Nedostatek vitaminů, minerálů a stopových prvků
■■ Tkáňová hypoxie
■■ Neadekvátní zánětlivá reakce organizmu a poruchy imunity
■■ Stáří
Vnější faktory
■■ Infekce
■■ Chronická farmakoterapie
■■ Devitalizovaná tkáň na spodině rány
■■ Poškození rány fyzikálně-chemickými vlivy
Ostatní faktory
■■ Psychický stav a mentalita pacienta (často se zapomínají zohlednit)
■■ Negativní změny v osobním a pracovním životě (socioekonomický statut)
■■ Celkový způsob života
■■ Omezení sociálních kontaktů
■■ Deficit soběstačnosti
■■ Poruchy spánku
■■ Podpůrná terapie
■■ Mobilita a pohybové aktivity
■■ Močová a fekální inkontinence
■■ Používání návykových látek (kouření, alkohol, drogy)
■■ Negativní vliv přidružených onemocnění (onkologické, hematologické)
■■ Roční období
■■ Věk
Rána
■■ Příčina poruchy kožního krytu
■■ Velikost, hloubka, umístění a stáří rány
■■ Bolest
■■ Zápach
226
Péče o rány 6
■■ Množství kyslíku a živin v poškozené tkáni

■■ Velikost zánětlivé reakce
■■ Mechanický vliv na postiženou tkáň
■■ Přítomnost infekce v ráně
■■ Množství exsudátu
■■ Stav okolí rány
■■ Intervaly převazů
■■ Výběr vhodného oplachového roztoku a terapeutického krytí
■■ Vhodná fixace terapeutického krytí
■■ Nežádoucí účinky lokální terapie
6.3.4 Dokumentace nehojící se rány

Prvním předpokladem úspěšného procesu při hojení každé rány je navázání kontak-
tu s pacientem a informování se o jeho zkušenostech s hojením. Přehledné vysvětlení
možností a postupů léčby umožní pacientovi reálný náhled na léčbu. Součástí léčby je
pečlivá a erudovaná edukace. Pacient s nehojící se ránou by měl navštěvovat v pravi-
delných intervalech ambulanci pro léčbu rány, kde pracuje stabilní tým zdravotníků
(1–2 lékaři a sestry). To zajistí systémový přístup a kontinuitu léčby i ošetřování. Tým
pravidelně hodnotí stav rány ve všech souvislostech. Lékař vede lékařskou dokumenta-
ci, sestra ošetřovatelskou a některé záznamy (dokumentace rány, dokumentace bolesti,
fotodokumentace) vedou společně.
Vstupní dokumentace nehojící se rány

■■ Anamnéza rány
■■ Seznam dosud používaného primárního a sekundárního krytí
■■ Faktory ovlivňující hojení rány
■■ Nutriční skóre pacienta
■■ Dosud absolvovaná vyšetření a jejich výsledky
■■ Podpůrná terapie ve vztahu k ráně
■■ Psychosociální anamnéza
■■ Souhlas s fotodokumentací
Nedílnou součástí je vyplnění záznamu hodnocení rány, hodnocení bolesti a fo-

todokumentace.
Přesný popis rány

■■ Etiologie a délka trvání rány
■■ Typ rány – bércový vřed, diabetický defekt, proleženina atd.
■■ Velikost, umístění a vzhled rány
■■ Zhodnocení spodiny rány
■■ Množství, vzhled, barva a konzistence exsudátu
■■ Přítomnost zápachu z rány
■■ Stav okrajů rány (ohraničené, neohraničené, edematózní, atonické, nekrotické,
podminované, navalité, hyperkeratotické, macerované, iritované, epitelizující,
s hypergranulační tkání)
■■ Stav kůže v okolí rány – změna barvy, lokální poškození
227
■■ Škálové hodnocení intenzity bolesti

■■ Databáze pro fotodokumentaci
Při každé kontrole se provádí nové zhodnocení stavu rány. Pokud se rána hojí bez
komplikací, pokračuje se v zavedené léčbě. Dojde-li ke stagnaci hojení, nebo dokonce
ke zhoršení stavu rány, musí zdravotník ránu znovu celkově přehodnotit a nastavit
nový algoritmus hojení.
6.3.5 Vzhled rány a fáze hojení

Pro nastavení vhodné léčby je nutná dobrá znalost fázového hojení ran. Hojení akutní
rány má tři fáze – exsudaci, proliferaci a epitelizaci. Během exsudace dochází k čiš-
tění rány. Po několika dnech vystřídá exsudaci proliferace. Imunitní buňky podpoří
hojení a kolagen zajistí těsné spojení rány. Při epitelizaci se rána jizví a překrývá kůží.
Při nekomplikovaném hojení je rána pevně uzavřená přibližně za týden. Jizva vyzrává
ještě několik měsíců.
U chronických ran probíhá hojení tvorbou nové tkáně – postupnou granulací. Dobu
hojení ovlivňuje mnoho zevních a vnitřních faktorů (stáří, rozsah a příčina vzniku
rány). Během první fáze je nutné ránu vyčistit, odloučit a odstranit odumřelou tkáň.
Druhá fáze hojení probíhá v čisté ráně, kdy se postupně dělí nové buňky. Při této fázi
hojení je nutné udržovat optimální teplotu a vlhkost tkání. Barva nové granulační
tkáně je růžová až světle červená. Granulace narůstají postupně nad sebe, až vyplní
celou ránu. Ztráta nebo změna barvy granulační tkáně a tvorba povlaku nás informují
o změně stavu rány (stagnace hojení, nástup infekce). V této fázi se musí přehodnotit
management hojení a podle výstupu je třeba zahájit novou strategii léčby. Poslední
fází hojení je epitelizace. Kožní buňky vyrůstají od okrajů ke středu rány, nebo se šíří
z epitelizačních ostrůvků v ráně. Epitelizaci umožní pouze kvalitní granulační tkáň.
Nový kožní kryt je velmi jemný, křehký a náchylný na mechanické poškození. Vyža-
duje dlouhodobé sledování a šetrné ošetřování.
Fázové hojení akceptuje pozitivní i negativní vývoj rány a aktuálně na něj reaguje
jednotlivými intervencemi. Pro identifikaci konkrétní fáze hojení používáme pomůcku
WHC – The Wound Healing Continuum, s jejíž pomocí se vyhodnotí barva na spodině
rány. Podle barvy spodiny se nastaví konkrétní intervence a typ materiálu v ráně. Černá
rána signalizuje výskyt nekrózy na spodině. Může být suchá nebo vlhká a pokrývá celou
plochu rány nebo jen okraje. Základním procesem je odstranění neživé tkáně a zhodno-
cení spodiny pod nekrózou. Po odstranění černé plochy se může objevit žlutá rozbředlá
spodina nebo granulační tkáň. Černo-žlutá rána je přechodná. Při léčbě se postupně
změkčují černá a odstraňují černá i žlutá ložiska. Pod černou suchou nekrózou může být
hluboký defekt. Žlutá rána upozorňuje na možnou přítomnost hnisu a místní nebo šířící
se infekci rány. Bílý, nažloutlý nebo žlutý sekret je vhodným prostředím pro mikroorga-
nizmy a jejich množení. Vždy by měl být odstraněný. Žlutočervená rána je přechodná
a obsahuje současně novou granulující tkáň a infikovaný sekret. Pro pokračování léčby
se odstraní žluté povlaky a hojení se podpoří vkládáním lokálního antiseptického krytí.
Červená rána informuje o živé granulační tkáni, kterou podporujeme a chráníme vhod-
nou terapií. Červeno-růžová rána je projevem ukončování procesu hojení. Defekt epite-
lizuje ve vhodném vlhkém prostředí. Růžová rána představuje zhojený defekt s novým
kožním krytem, který je citlivý na mechanické poškození.
228
Péče o rány 6
6.3.6 Příprava spodiny rány – TIME systém

TIME systém je důležitou podmínkou pro zahájení, sledování a kontrolování vývo-
je procesu hojení. Přesný popis spodiny rány pomáhá objevit včas poruchu v hojení.
Příprava spodiny rány je proces postupného vývoje. Často se mění a musíme na to
reagovat. Evropská asociace pro léčbu rány vydala k problematice poziční dokument
Příprava spodiny rány v praxi. V praxi se ustálil pojem model TIME nebo TIME sys-
tém. Zahrnuje sledování čtyř oblastí, které posuzují pokrok v hojení rány, doporučují
intervenční postupy a léčbu. TIME systém má za cíl zmírnit otok, snížit nebo zvýšit
produkci exsudátu, udržet optimální vlhkost v ráně, odstranit biofilm a infekci a za-
jistit vhodné podmínky pro epitelizaci od okrajů rány.
T – Tissue = neživá nebo deficitní tkáň

Devitalizovaná tkáň, povlak ze spodiny a cizí materiál z rány se odstraní pomocí
débridementu. Débridement není jen samotná nekrektomie. Pomocí débridementu
lze zmapovat rozsah neživé a neplnohodnotné tkáně. Zhodnotí se schopnosti nově
obnažené tkáně k hojení. U chronické rány je porušený proces hojení. Vhodně zvolený
a provedený débridement podpoří hojení. Nejčastěji se používá chirurgická nekrek-
tomie ostrým nástrojem nebo aplikace hydrogelu. Používání vhodných oplachových
roztoků pomáhá narušit a odstranit biofilm a současně bakteriální osídlení v ráně.
Chronické rány vyžadují opakování débridementu.
Débridement je definován jako odstranění cizího materiálu, nekrotických a kon-
taminovaných tkání z traumatické či infikované léze. Pomáhá vyčištění spodiny rány
a nastartování hojení. Indikuje se ve vhodnou dobu a ve správném rozsahu. Jedinou
relativní kontraindikací je porucha koagulačních parametrů. První fáze débridementu
odstraní odumřelou tkáň (mechanický – chirurgický, enzymatický, biologický – lar-
voterapie, chemický, autolytický, VAC terapie). Rozsah záleží na místním nálezu a cel-
kovém stavu pacienta. Druhá fáze débridementu udržuje ránu bez nekróz. Následně
mohou zdravotníci používat do rány prostředky pro vlhkou terapii. Při managementu
hojení je nutné individuální načasování. Správný débridement odstraní odumřelou
tkáň, zajistí management exsudátu a odstraní zápach z rány.
Débridement mechanický – chirurgický je rychlý a efektivní. Provádí se na operač-
ním sále v celkové anestezii nebo analgosedaci pomocí ostrých nástrojů. U menších
ran se může provádět na oddělení. Nesmí dojít k poranění spodiny rány.
Při enzymatickém débridementu se aplikují enzymatické preparáty (gely, masti)
do rány. Nepoužívá se u infikovaných ran.
Autolytický débridement používá prostředky vlhké terapie (hydrogely, algináty,
hydrokoloidy atd.). Prostředky postupně změkčují a rozpouštějí devitalizovanou tkáň.
Autolýzu lze kombinovat i s jinou metodou débridementu.
Při débridementu pomocí larvoterapie se do rány vloží sterilní larvy mouchy
bzučivky zelené. Larvy se přiloží na povrch nekrotické a infikované rány a pevně fi-
xují sekundárním krytím. Larvy působí prostřednictvím svých trávicích enzymů.
Dokonale odstraní nekrotickou tkáň, vyčistí spodinu rány, podporují růst granulační
tkáně a působí jako antiseptikum. Larvoterapie se nedoporučuje u ran, které krvácejí,
jsou blízko velkých cév nebo komunikují s tělní dutinou a orgánem. Převaz se provádí
vždy po třech až čtyřech dnech. Do rány se aplikují výrobcem dodané sterilní larvy
229
na fixační mřížce. Jako sekundární krytí se používá vlhčený mul. Pevná fixace brání
vycestování larev mimo ránu.
Před zahájením larvoterapie je nutná podrobná edukace pacienta. Musí znát po-
zitivní i negativní projevy aplikace larvoterapie (nepříjemné pocity při pohybu larvy,
svědění, lechtání pod obvazem). Může dojít k přerušení nebo ukončení léčby z důvo-
du bolesti rány a vycestování larev mimo obvaz. Pacient může léčbu ukončit kdykoliv
bez udání důvodu. Použité krytí se vloží do dvou pevně uzavřených igelitových sáčků
a likviduje se jako kontaminovaný odpad.
Débridement pomocí TNP a VAC terapie je popsán v kapitole 6.3.9.
Hydrochirurgie je nová metoda débridementu, ke které se používá přístrojová se-
stava Versajet. Sestava umožňuje aplikaci sterilního roztoku do rány přes tlakovou
trysku. Débridement provádí vodní proud.
I – Inflammation, infection = zánět nebo infekce

U nehojící se rány je velmi častá přítomnost zánětu. Zánětlivá fáze je součástí fyzio-
logického hojení rány. Na povrchu chronické rány je běžná přítomnost bakteriálního
biofilmu. Pokud se v ráně přemnoží bakteriální infekce, zvýší se ranná sekrece, ob-
jeví se zarudnutí okolí rány, otok a bolest. Patologickou infekci v ráně je nutné léčit.
Infekce v ráně zastaví proces hojení, zhorší a zvětší defekt. Léčba infekce může být
pouze lokální a spočívá v pravidelném débridementu, aplikaci oplachového roztoku
a vhodného antiseptického krytí. Pokud se objeví komplikace spojené s infekcí, in-
dikuje lékař léčbu celkovou (např. systémová antibiotika). Riziko infekce se zvyšuje
u cévních a autoimunitních onemocnění, diabetu, užívání imunosupresivních léků
a u pacientů v malnutrici.
M – Moisture = vlhkost
Exsudát je sekrece z rány, který tvoří tekutina unikající z cév. Přiměřené množství
exsudátu v ráně je vhodné, brání vysychání spodiny a podporuje hojení. Nadměrné
množství exsudátu může prodloužit nebo zastavit proces hojení. Při nadprodukci ex-
sudátu je potřeba vytvořit vhodný systém drenáže pro odvedení sekretu z rány. Zvýše-
né množství exsudátu nás může informovat o zvýšené bakteriální zátěži nebo infekci
v ráně. Vzhled, hustota, barva, množství a zápach exsudátu informují o stavu rány,
souvisí s výběrem vhodného terapeutického krytí a časovým harmonogramem převazů.
E – Epithelisation = epitelizace
Závěrečné stadium při uzavírání defektu. Epitelizace vychází z okrajů rány a nové
buňky se posouvají směrem ke středu, až ránu uzavřou. Nově vzniklá tkáň je tenká
a náchylná na mechanické poškození. Aplikuje se krytí pro epitelizující rány.
Všechny fáze hojení mohou probíhat postupně, ale mohou se i vzájemně prolínat.
Výrobci a dodavatelé zdravotnických prostředků na hojení ran vymýšlejí a konstruují
své materiály podle zásad TIME systému.
6.3.7 Převaz chronické rány

Převazy se provádějí v pravidelně nastavených intervalech, při patologické změně sta-
vu rány i mimo tyto intervaly. Na převaz musíme pacienta připravit, informovat ho
230

Péče o rány 6
o převazu a (pokud je potřeba) v dostatečném předstihu aplikovat analgetika ordino-

vaná lékařem.
Příprava na převaz bude rozdílná ve zdravotnickém zařízení na lůžkové a ambu-
lantní části, v sociálním zařízení nebo v domácím prostředí. V praxi se převazům vě-
nují lékaři, sestry-specialistky, sestry agentur domácí péče a hospiců.
Nedílnou součástí přípravy na převaz je péče o ruce, protože ruce jsou nejčastěj-
ším přenašečem infekce:
■■ Mechanické mytí rukou – běžný hygienický úkon.
■■ Hygienické mytí rukou – použije se antibakteriální mýdlo.
■■ Hygienická dezinfekce rukou – vetření dezinfekčního prostředku do kůže rukou
nebo ponoření rukou do roztoku – ruce se neotírají, ale nechávají se zaschnout.
Těsně před převazem si navlékáme nesterilní rukavice (ochranná pracovní pomůc-

ka), které používáme k odstranění použitého materiálu z rány. Další úkony převazu se
provádějí s pomocí sterilních nástrojů. Pokud potřebujeme osahat ránu bez nástrojů,
použijeme sterilní rukavice.
Někteří pacienti se převazují doma samostatně, s pomocí rodiny, nebo k nim do-
chází sestra agentury domácí péče. Tito pacienti docházejí na pravidelné kontroly do
ambulance na hojení ran, kde zhodnotí stav rány, účinnost léčby, nastaví pokračování
terapie a předepíší další prostředky k hojení.
6.3.8 Prostředky pro hojení ran

Skupiny prostředků na hojení ran
Prostředky pro hojení ran dělíme do několika skupin.
Oplachové roztoky
Nejzákladnějším oplachovým roztokem je pitná voda. Sprcha vlažnou (36–37 °C) pitnou
vodou odstraní a odplaví z rány mechanické nečistoty a provede šetrný débridement
tkání. Následně lze aplikovat oplach, proplach nebo obklad rány některým doporu-
čeným antiseptickým roztokem.
Prostředky pro klasické hojení

■■ Mulové krytí
■■ Krytí z netkané textilie
■■ Neadherentní savé krytí
Jejich používání a přisychání opakovaně traumatizuje ránu, neudrží optimální tep-

lotu a vlhkost, nechrání okolní kůži před poškozením, neumí nastavit fyziologické pro-
cesy pro hojení rány, nejsou bariérou proti infekci a nemají žádnou funkci v prevenci.
Prostředky pro vlhké hojení – fázová terapie

Umí zajistit optimální prostředí pro proces hojení, netraumatizují ránu, respektují
fáze hojení, propouštějí vodu a páru, chrání okolní kůži před poškozením, umí na-
stavit bariéru proti infekci a uzamknout infekci uvnitř krytí. Výrobci dodávají široké
portfólio materiálů v různých velikostech, skupenstvích a baleních (mast, gel, pudr,
prášek, kuličky, sáčky, plošné krytí, lorety, drény, spirály atd.). Terapeutické materiály
231

snižují frekvenci převazů, jsou cenově dostupné, umožňují léčbu v domácím prostředí
a zvyšují kvalitu života nemocným s chronickou ránou.
Materiál vybraný pro převaz musí být terapeuticky účinný, vybírá se podle fáze ho-
jení. Má být pro pacienta bezpečný a šetrný, aby se mohl převazovat sám, nebo s pomocí
agentury. Současně má být ekonomicky výhodnější než klasické prostředky hojení.
■■ Neadherentní antiseptické krytí – nepřilnavá mřížka obohacená antiseptickým
prostředkem, vhodná na všechny fáze hojení. Je vhodné pro akutní rány (tržná
a řezná poranění) i chronické rány (dekubity, bércové vředy i SDN).
■■ Prostředky s manuka medem – nová skupina terapeutického krytí. Vyrábí se
z certifikovaného novozélandského manuka medu. Má antibakteriální účinek.
S používáním se teprve začíná a zkušenosti se sbírají.
■■ Prostředky se stříbrem – jsou na bázi iontového stříbra. Mají baktericidní i fun-
gicidní účinek a lze je aplikovat do infikovaných ran. Pomáhají vyčištění rány, lze
je používat i jako profilaxi.
■■ Aktivní uhlí – podporuje čištění a eliminuje zápach u infikovaných ran. Má anti-
septický účinek a podporuje hemostázu.
■■ Hydrogely – gelová krytí s vysokým obsahem vody určená pro čisticí fázi hojení.
Některé jsou s obsahem účinné látky (enzymy, algináty). Snižují traumatizaci a bo-
lestivost rány, mají chladivý efekt.
■■ Kalcium algináty – prostředky vyrobené z mořských řas. Mají vysokou absorpční
schopnost, dobře odstraňují exsudát a povlak ze spodiny rány. Mají hemostatický
a bakteriostatický účinek. Uvnitř rány se mění v gelovou hmotu, která pokryje
spodinu rány.
■■ Kalcium algináty se stříbrem – aplikují se do rány, pokud je ohrožena infekcí.
Vhodným sekundárním krytím pro algináty jsou hydropolymery nebo polyure-
tanové pěny.
■■ Polyuretanové pěny a hydropolymery – jsou velmi vyhledávanou skupinou krytí.
Podporují a stimulují čištění rány. Zajišťují prevenci macerace v okolí rány. Mini-
malizují převazové trauma, nepřilnou ke spodině rány. Mají vysokou absorpční
kapacitu. Povrch materiálu tvoří semipermeabilní fólie. V ráně mohou zůstávat
pět až sedm dní, a jsou proto ekonomicky výhodné.
■■ Polyuretanové pěny se stříbrem nebo jinou účinnou látkou – jsou velmi šetrné
k ráně a pomáhají při managamentu bolesti u chronických ran.
■■ Hydrokoloidy – zajistí optimální prostředí pro hojení u středně nebo málo secernu-
jících ran bez známek infekce. Infekce je kontraindikací pro použití hydrokoloidu.
■■ Hydrofibre – speciální koloidní krytí s vysokou absorpční kapacitou. Materiál
pohlcuje exsudát a bakterie a umí je uzamknout ve svém jádře. Není vhodný do
suchých ran.
■■ Filmová krytí – průhledné, voděodolné fólie. Používají se na čisté operační rány
a malé plošné ranky.
■■ Silikony – velmi jemné materiály určené pro atraumatické převazy. Mají speciální
povrchovou úpravu plochy, která se přikládá do rány. Nepotřebují sekundární krytí.
■■ Lipido-koloidní krytí – podporuje granulaci a epitelizaci na plošných defektech.
Aplikuje se na rány bez známky infekce. Nemají absorpční jádro, potřebují sekun-
dární krytí.
■■ Krytí s kolagenem – umí absorbovat exsudát. Podporují granulaci a epitelizaci.
Podporují regeneraci tkání.
232
Péče o rány 6
■■ Krytí s antimikrobiální aktivitou

■■ Hydroaktivní krytí – polštářek se savým jádrem a výplachovým mechanizmem.
Před použitím se musí aktivovat Ringerovým roztokem nebo Prontosanem. V ráně
může zůstat maximálně den, vysychá a musí se vyměnit.
■■ Kyselina hyaluronová
■■ Aktivní terapeutické obvazy
■■ Oxidovaná celulóza
6.3.9 Použití negativního tlaku v léčbě akutní nebo chronické rány

Nejčastěji se můžeme setkat s názvem VAC terapie (vacuum assisted closure). Tento
termín je používán proto, že jde o první na trhu dostupný přístroj, jde tedy o firemní
název. Správně by se mělo využívat názvu Negative Pressure Wound Therapy – nega-
tivní tlak používaný k léčbě.
Je známo, že rána se lépe hojí v přirozeném, tedy vlhkém prostředí bez přítomnosti
patogenních látek. Také časté převazy vedou ve většině případů ke kontaminaci rány
a tím k prodlouženému hojení.
Principem použití negativního tlaku je rozložení podtlaku na celou ránu. Výměny
nebo převazy se provádějí na lůžku pacienta při menších defektech, nebo lépe na ope-
račním sále. Musíme si však uvědomit nutnost dodržet naprosto aseptické podmínky.
Důvodem je zakrytí rány polyuretanovou pěnou a překrytí průhlednou fólií (obr. P13).
Hodnocení rány je tedy možné vždy jen při převazech. Prvotní je zhodnocení rány,
její débridement a odběr na kultivační vyšetření. Musí být odstraněny všechny nek-
rózy a odumřelá tkáň.
Indikace k zavedení léčby

■■ Primární podpora granulace u pacientů s IBD onemocněním
■■ Pacienti s traumaty
■■ Defekty po fasciotomiích
■■ Nekrotické spodiny po operacích dutiny břišní
■■ Hluboké infekce po břišních operacích
■■ Dehiscence ran
■■ Hluboké sternální infekce po kardiochirurgických operacích
■■ Syndrom diabetické nohy
■■ Léčba bércových vředů
■■ Popáleniny
■■ Dekubity
■■ Rychlejší přihojení kožních štěpů nebo laloků
■■ Střevní píštěle s ozřejmením jejich etiologie
Kontraindikace k zavedení léčby

■■ Nespolupráce pacienta
■■ Osteomyelitida
■■ Hluboké nekrózy
■■ Houba nesmí být přiložena přímo na cévy, střevní kličky nebo nervy (zde vždy
musíme nejprve použít materiál na bázi mastného tylu, aby nedošlo k perforaci
nebo poranění)
233
■■ Střevní píštěle bez ozřejmení jejich etiologie

■■ Rána naléhající přímo na tumor (hrozí jejich rozsev)
Převaz na lůžku pacienta

■■ Ve většině případů je třeba v dostatečném odstupu aplikovat analgetika. Při pře-
vazu musíme vyjmout původní houbu, do které postupně vrůstají nové granulace.
Převaz je proto bolestivý.
■■ Převaz provádíme na převazovně za přítomnosti lékaře a sestry.
Příprava pomůcek
■■ Sterilní stolek – horní sterilní plato:
–– Dezinfekce horní plochy stolku
–– Sterilní jednorázová nepropustná rouška na stolek
–– Sterilní jednorázová nepropustná rouška s otvorem na defekt
–– Peán, pinzeta, nůžky, chirurgická lžička
–– Tampony, čtverce
–– Sterilní rukavice pro lékaře
–– Set na výměnu (od výrobce) – houba, terčík, fólie
■■ Nesterilní stolek – dolní plato:
–– Ústenka, čepice, event. jednorázový plášť
–– Emitní miska
–– Dezinfekce
–– Oplachový roztok
–– Sterilní odběrová zkumavka na odběr kultivace (podle potřeby)
–– Přístroj pro negativní podtlakovou terapii s nasazenou nádobkou na odsávání
sekretu
–– Fotoaparát
Postup při převazu

■■ Ověření identifikačních údajů o pacientovi, náramek, dokumentace a dotaz na
jméno pacienta
■■ Dezinfekce rukou
■■ Nasazení nesterilních rukavic
■■ Sejmutí původního krytí a vyjmutí houby
■■ Nalepení jednorázové sterilní roušky s otvorem na defekt
■■ Nasazení sterilních rukavic (lékař), sestra si nasazuje nesterilní rukavice
■■ Dezinfekce okolí rány (tampon, pinzeta nebo peán)
■■ Náběr materiálu ze spodiny rány na kultivaci
■■ Débridement, odstranění povlaků, nekróz
■■ Výplach rány
■■ Fotodokumentace
■■ Vysušení rány
■■ Vložení nové houby podle velikosti rány (někdy je potřeba houbu upravit přesně
na velikost rány – houba nesmí přesahovat přes okraj rány)
■■ Sterilní krytí průhlednou fólií (musí být pevně nalepena přes houbu, a to těsně
na sebe)
■■ Vystřižení díry ve fólii pro terčík
234
Blažena Ševčíková (Skopkova@email.cz)

Péče o rány 6
■■ Nasazení terčíku na houbu, kontrola těsnosti

■■ Zapnutí přístroje (navolíme míru podtlaku: 25 až –200 mm Hg)
■■ Kontrola funkčnosti (dojde k vytvoření negativního podtlaku – houba pokryje
spodinu rány a dojde k jejímu zploštění a vyplnění spodiny rány)
■■ Úklid pomůcek
■■ Zápis do dokumentace
■■ Odeslání vzorků do laboratoře
Převaz na operačním sále

■■ Je komfortnější jak pro pacienta, tak pro chirurga a probíhá v celkové anestezii.
Volba materiálu
Pěnu volíme podle spodiny rány a zvyklostí oddělení.
■■ Polyuretanová pěna v různých velikostech.
■■ Pěna obohacená stříbrem – má antibakteriální účinek.
■■ Bílá polyvinyl alkoholová pěna – je minimálně agresivní v iritaci okolí a udržuje
lépe vlhkost. Také je výhodnější při přítomnosti enterální píštěle na spodině rány.
Volba vhodného podtlaku

Nejčastěji používaný podtlak je –125 mm Hg. Je ideální z hlediska zlepšení krevní-
ho průtoku v okolí rány a dochází při něm k dostatečné tvorbě granulační tkáně.
Na přístrojích se můžete tedy nejčastěji setkat s nastavenou hodnotou mezi –50 až
–150 mm Hg. Vyšší hodnota nad –500 mm Hg je škodlivá jak pro ránu, tak i okolí,
naopak podtlak pod –25 mm Hg je neúčinný.
Dále lze na přístroji navolit podtlak kontinuální, tj. stálé odsávání sekretu a tvorba
granulační tkáně, nebo intermitentní s uvolněním podtlaku nejlépe na 2 min a poté
opět sání 5 min. Nyní se v praxi více používá kontinuální sání, kdy nedochází k hro-
madění sekretu po dobu pauzy a opětovným bolestivým sáním při tvorbě podtlaku.
Toto pacienti velmi nelibě nesou a zpravidla chtějí ukončit léčbu pro její bolestivost.
Novinkou je uvedení proplachového přístroje, kde se pravidelně střídá období ne-
gativního podtlaku a proplachování. Proplachový roztok je napojen na přístroj, na
kterém je navolena doba negativního podtlaku (např. 4 hod.) a proplachu (30 ml na
spodinu rány po dobu 4 min). Poté dojde k odsátí proplachového roztoku. K propla-
chu se využívá Prontosan, a to pro své oplachové schopnosti (je virucidní, ničí MRSA
kmeny, využívá se k čištění, zvlhčování a udržování ran ve vlhkém prostředí, pomáhá
odstranit fibrinové nálety a povlaky a podporuje zdravou tkáň).
Doba mezi převazy

Interval mezi jednotlivými převazy se řídí zvyklostmi oddělení, ale má přesná pra-
vidla. Minimální délka mezi převazy by měla být 24 hod. za předpokladu správného
vytvoření a udržení negativního tlaku. Pokud je rána velmi kontaminována a hodně
sekretuje, doporučuje se doba mezi 1–2 dny. Když je rána čistší s tvorbou granulací, mů-
žeme naopak s výhodou frekvenci převazů snížit a ránu převazovat za 3–4 dny. Použití
materiálu na ráně déle než 4 dny se nedoporučuje z důvodu velkých granulací, které
prorůstají do houby, při jejímž odstranění dochází k jejich odtržení a rozkrvavení se.
235
Průběh léčby
Na sále vždy dochází k débridementu spodiny rány, při její kolonizaci k výplachu opla-
chovými roztoky, zhodnocení rány, efektu léčby a stanovení dalšího postupu. Výměny
jsou také podle vývoje rány.
Ukončení léčby
Jedním z důvodů ukončení léčby je nespolupráce pacienta ve smyslu odstranění si
materiálu z rány. Pokud je spodina rány čistá, granulující a okraje jsou také čisté, pro-
vádíme suturu rány.
Co sledujeme při terapii

■■ Bolest pacienta
■■ Funkčnost přístroje (nastavení parametrů na přístroji, naplnění sběrné nádoby,
plnost proplachu)
■■ Přilnavost fólie a změny negativního tlaku
■■ Barvu sekretu a jeho množství
■■ Změny barvy v okolí rány
Léčba za pomoci využití negativního podtlaku se stala již na mnoha pracovištích

rutinou. Základem je vždy správná indikace k využití této metody, stanovení frekven-
ce převazů, zhodnocení rány, její débridement, výplach a funkční nasazení terapie.
Důležité je ukončení terapie ve správnou dobu buď suturou, nebo za použití dalších
materiálů na vlhké hojení ran. Velice zásadní a komfortní pro pacienta je udržení
rány ve sterilních podmínkách, bez možnosti svévolného odstranění obvazu, čistota
a možnost pohybovat se.
Literatura
■■ BOTÍKOVÁ, A., RYSKA, M. Moderné ošetrovanie chronických rán. Praha: Ottova
tiskárna, 2012. ISBN 978-80-87775-01-1.
■■ BUREŠ, I. a kol. Léčba rány. Praha: Galén, 2006. ISBN 80-7262-413-X.
■■ KOUTNÁ, M. Krok za krokem v základech hojení ran. Florence 2011, 1: 34–38.
ISSN 1801-464X.
■■ KOUTNÁ, M. Strategie léčby bolesti pomocí lokální terapie u nehojících se ran.
Florence 2012, 1: 29–32. ISSN 1801-464X.
■■ POKORNÁ, A., MRÁZOVÁ, R. Kompendium hojení ran pro sestry. Praha: Grada
Publishing, 2012. ISBN 978-80-247-3371-5.
■■ STRYJA, J. Repetitorium hojení ran. Semily: Geum, 2008. ISBN 978-80-86256-60-3.
■■ STRYJA, J. Quo vadis, hojení ran? Florence 2012, 3: 29–30. ISSN 1801-464X.
6.4 Péče o pacienta s dekubity

Cíle kapitoly
■■ Umět definovat příčiny, projevy a jednotlivé stupně proleženin.
■■ Umět identifikovat potenciální riziko vzniku dekubitů a rizikové skupiny nemoc-
ných.
■■ Umět používat hodnoticí škály v prevenci a péči o dekubity.
236
Péče o rány 6
■■ Umět popsat dostupné možnosti v prevenci dekubitů.

■■ Umět popsat vhodné ošetřovatelské postupy v péči o pacienta v jednotlivých sta-
diích.
Základní pojmy: dekubitus, proleženina, rána z proležení, nekróza, stupně dekubi-

tů, tlak, střižná síla, mobilita, výživa, potenciální rizika, ošetřovatelská péče, hodnoticí
škály, predilekční místa, polohovací hodiny, antidekubitní matrace a lůžko.
Víte, že…
…dekubity jsou staré jako lidstvo samo? Jejich přítomnost byla poprvé popsána na
tělech egyptských kněží, ale ohrožení ležícího člověka dekubity trvá od dob, kdy
člověka nemoc upoutala na lůžko. V průběhu vývoje medicíny a později ošetřova-
telství docházelo ke zdokonalování pomůcek používaných v prevenci. Používaly se
např. ovčí kůže jako podložky do lůžka nebo křesla, dále „botičky“ z ovčího rouna
k ochraně pat, vaky naplněné vodou (předchůdce vodního lůžka) atd. Ve 20. století
se jako moderní pomůcka na některých odděleních používal tzv. antidekubitor –
přístroj podobný nafukovací matraci, kdy se jednotlivé části střídavě nafukovaly
a vypouštěly. Problémy při používání však nastaly, pokud byl nemocný inkonti-
nentní. Docházelo nejen ke znečištění, ale také k riziku úrazu elektrickým proudem.
6.4.1 Definice
Dekubitus neboli proleženinu lze obecně definovat jako defekt vzniklý na predilekč-
ních místech vystavených působení tlaku podložky. Je způsobený nekrózou kůže (nebo
sliznice) a podkožních vrstev – vaziva, tuku, svalů, fascií, šlach a v těžkých případech
i kostí. Dekubitus se rozvíjí postupně od začervenání kůže, přes puchýře, trhliny v kůži
až po krvavé rány, které se snadno infikují, hnisají a podléhají nekróze. Dekubity mo-
hou mít pro nemocné vážné následky.
Dekubity utvořené na sliznici a podslizničním vazivu mohou vzniknout po zave-
dení permanentního katétru do močového měchýře, kdy katétr naléhá na stěnu mě-
chýře, a také v případě zavedení např. nazogastrické sondy, kdy dochází k vytvoření
dekubitu na nosní sliznici.
Podle různých autorů byly dekubity definovány v průběhu vývoje ošetřovatelské
péče odlišně.
Neuwirth v roce 1980 definoval proleženinu jako závažnou komplikaci u dlouho-
době ležících a imobilních nemocných. Podle něj je to místní odúmrť (nekróza) kůže,
podkoží a často i svalu s následným vředovitým rozpadem. Vznik dekubitu je složi-
tým chorobným procesem, na kterém se kromě působení tlaku podílejí metabolické
faktory a nervově cévní soustava.
Rozsypalová v roce 1987 napsala o dekubitech, že jsou projevem celkově špatné-
ho stavu nemocného. Dekubitus je místní odúmrť (nekróza) tkáně a postihuje kůži
a hlubší vrstvy podkoží až po periost.
Nemocní, kteří nemají neurologickou poruchu citlivosti kůže, mohou počínající
podráždění kůže vedoucí k větším komplikacím vnímat jako nepohodlí, pálení, mra-
venčení a bolest v predilekčním místě.
237
6.4.2 Příčiny vzniku dekubitů

Faktory vyvolávající vznik proleženin nepůsobí jednotlivě, ale mají multifaktoriální
charakter. Na vzniku dekubitů se vždy podílejí nejméně dvě příčiny.
Můžeme je obecně rozdělit do následujících skupin.
Místní příčiny
■■ Tlak působící dlouhou dobu na predilekční místa – místa vystavená tlaku podlož-
ky, kdy kostní výčnělky nejsou kryté dostatečně silnou tukovou a svalovou vrstvou
(liší se podle polohy nemocného)
■■ Tření kůže o prostěradlo, podložku
■■ Střižná síla – kombinace tlaku a tření (např. ve Fowlerově poloze)
■■ Nečistota
■■ Vlhkost pokožky a prádla
■■ Místní poruchy krevního oběhu
Celkové příčiny
■■ Poruchy CNS, poškození míchy a mozku
■■ Poruchy vědomí, bezvědomí
■■ Imobilita nemocného
■■ Těžké, horečnaté stavy
■■ Maligní onemocnění
■■ Onemocnění srdce a cév, ledvin, otravy a infekční nemoci, kóma, anémie, hypo-
proteinemie, inkontinence moči a stolice atd.
■■ Věk (s vyšším věkem se zvyšuje riziko vzniku dekubitů)
■■ Pohlaví (ženy jsou více náchylné ke vzniku dekubitů vzhledem k tukové vrstvě,
která je citlivější na poškození působením tlaku)
■■ Výživa (roli zde hraje nedostatek vitaminu C, zinku, železa, bílkovin)
■■ Snížená tělesná hmotnost, vyhublost, kachexie
■■ Špatný psychický stav nemocného (nezájem a celkový útlum, následné omezení
aktivity a chuti zapojit se do léčby)
Vnitřní příčiny
■■ Snížení odolnosti pokožky na tlak
■■ Snížení svalového tonu cévního řečiště a následné snížení cirkulace krve vedoucí
ke spazmu svalů
■■ Ztráta citlivosti při poruše inervace
■■ Špatná cirkulace krve ve tkáni obézních lidí
Vnější příčiny
■■ Macerace kůže ve vlhkém prostředí
■■ Poranění pokožky, odřeniny
■■ Působení vlhka (moči a stolice)
■■ Nesprávná úprava lůžka (shrnutá podložka, prostěradlo)
Primární příčiny
■■ Tlak působící na predilekční místa (nedostatečně kryté kostní výčnělky)
238
Péče o rány 6
Sekundární příčiny
■■ Všechny uvedené faktory, které podporují vznik dekubitů společně s tlakem
Dobu vzniku dekubitů nelze časově přesně určit, na jejich vzniku se podílí řada
faktorů. Např. u nemocných s poruchami CNS, s dalšími přidruženými onemocně-
ními, s inkontinencí a v horečnatém stavu se doba vzniku dekubitů odhaduje cca na
30 min–1 hod.
6.4.3 Predilekční místa vzniku dekubitů

Výskyt dekubitů může být kdekoliv na těle, nejvíce disponovaná jsou ale predilekční
místa (obr. 6.14), kdy jsou kosti nedostatečně kryty vrstvou podkožního tuku a svaly.
Predilekční místa se liší podle uložení nemocného do určité polohy. Dlouhodobé se-
trvání v jedné poloze vede k riziku vzniku dekubitů.
Ohrožené oblasti nad uvedenými místy v poloze na zádech

■■ Týlní kost, trn 7. krčního obratle, lopatky, lokty, kost křížová a kosti patní
Ohrožené oblasti nad uvedenými místy v poloze na boku

■■ Spánková kost, ucho, ramenní kloub, hřeben kosti kyčelní, velký chocholík, kolenní
klouby (laterální i mediální oblast) a kotníky
Ohrožené oblasti nad uvedenými místy v poloze na břiše

■■ Čelo, nos, brada, žebra, hřeben kosti kyčelní, kolena, palce
Místa vzniku dekubitů mohou být kombinována podle zaujaté polohy, např. při pádu
nemocného v domácnosti a při dlouhodobém zachování polohy, než se dostaví pomoc.
Obr. 6.14 Predilekční místa vzniku dekubitů
239
6.4.4 Rozdělení stupně dekubitů

Při rozdělení – klasifikaci dekubitů – se používají např. klasifikace podle Guttmanna
(z roku 1955), Byrnea a Felda (z roku 1984), Daniela a Seilera a jedna z nejznáměj-
ších – podle Torrance (z roku 1983).
Dělení podle Torrance (Krišková, 2006)

■■ Stupeň 1a – blednoucí hyperemie – kůže je celistvá, zarudlá a po tlaku prstu zů-
stává bledé místo, které postupně červená.
■■ Stupeň 1b – neblednoucí hyperemie – kůže může být poškozená, je zarudlá a po
tlaku prstu zarudnutí přetrvává (porucha mikrocirkulace).
■■ Stupeň 2 – defekt kůže, vznikající vřed – postižení kůže a podkoží se prohlubuje.
■■ Stupeň 3 – defekt podkoží, zasažení tukové vrstvy – postižení se rozšiřuje v pod-
koží, fascie zůstávají bez poškození.
■■ Stupeň 4 – nekróza pronikající všemi vrstvami kůže a podkoží – defekt tkáně se
šíří podkožím do hloubky a všemi směry, hrozí riziko sepse a komplikací s tím
spojených.
Rozsah dekubitu na povrchu je možné přirovnat ke špičce ledovce. Malý defekt

na kůži může znamenat rozsáhlý defekt v podkoží a hlubších vrstvách. Malá píštěl
na povrchu kůže může skrývat rozsáhlý labyrint chobotů a dutin. Spodina je tvořena
nekrotickou rozbředlou tkání zasahující podkoží, fascie nebo kost. Z ran v různém
stadiu vytéká zapáchající infikovaná tekutina.
Klasifikace podle EPUAP – European Pressure Ulcer Advisory Panel (1999)

(Krišková, 2006)
■■ 1. stadium – zarudlá kůže, teplo, otok, napětí.
■■ 2. stadium – poškození kůže, podkoží, vytváření povrchových puchýřů, vředů.
■■ 3. stadium – destrukce podkoží, tukové vrstvy až po fascii.
■■ 4. stadium – vznikající nekróza tkáně s pronikáním do svalů a kostí.
6.4.5 Hodnoticí škály pro zjištění rizika vzniku dekubitů

Zjištění rizika vzniku dekubitů patří mezi vyšetření prováděná v den přijetí, s odstupem
24 hod. a po cca týdnu hospitalizace. Jednou z nejznámějších škál, která byla u nás apliko-
vaná po roce 1989, je škála podle Nortonové. Z dalších škál jsou známé např. Gosnellova,
Knollova, Bradenové, Shannonova, Waterlowova, Bergstromové, Medleyho, Walsallova.
Stěžejními okruhy posuzování a zkoumání u těchto hodnoticích škál jsou:
■■ Fyzický stav nemocného
■■ Duševní stav nemocného
■■ Aktivita během dne
■■ Mobilita, schopnost se pohybovat
■■ Inkontinence moči a stolice
■■ Stav výživy, BMI
■■ Stav kůže, její případné problémy
■■ Věk nemocného
■■ Pohlaví
240
Péče o rány 6
■■ Posouzení poruch čití

■■ Tření a střižná síla
■■ Tělesná teplota, horečka
■■ Stupeň vědomí
■■ Stav výživy, malnutrice
■■ Přidružená onemocnění
■■ Dehydratace
■■ Porucha sebepéče
■■ Absolvování operačních výkonů
■■ Bolest
■■ Používané léky
Identifikace rizika vzniku dekubitů u nemocných

Dekubity znamenají velké utrpení, bolest a snížení kvality života pro nemocné a záro-
veň obrovské ekonomické náklady na péči o nemocného s proleženinou a dlouhodobé
ošetřování nehojící se rány.
Sestra by měla včas identifikovat nemocné, kteří jsou ohroženi vznikem dekubitu.
Nemocní s potenciálním rizikem vzniku dekubitů jsou zejména:
■■ Nemocní s poruchou CNS nebo míchy (porucha citlivosti a hybnosti)
■■ Nemocní v bezvědomí, s poruchou vědomí
■■ Nemocní užívající léky proti bolesti, hypnotika a psychofarmaka
■■ Nemocní s karencí (nedostatkem) bílkovin a vitaminů
■■ Nemocní ohrožení malnutricí
■■ Nemocní s kachexií
■■ Imobilní nemocní
■■ Nemocní ve věku nad 85 let
6.4.6 Preventivní opatření a postupy v péči o nemocné ohrožené vznikem dekubitů

Dalším krokem po zjištění a pravidelném sledování rizika vzniku dekubitů u nemoc-
ných spadajících do ohrožených skupin jsou strategie vedoucí ke stabilizování a zlep-
šení stavu nemocných.
Činnosti sestry v prevenci dekubitů

■■ Při běžných ošetřovatelských činnostech (např. polohování, hygieně, výměně prá-
dla, aplikaci i. m. injekcí) sestra hodnotí stav kůže.
■■ Sleduje barvu pokožky, otok, napětí, hyperemii (blednoucí nebo neblednoucí), de-
fekty na kůži – oděrky, trhlinky, puchýře.
■■ Posuzuje citlivost a bolestivost podle subjektivních pocitů nemocného (není možné
u nemocných s poruchou CNS, přerušením míchy a v bezvědomí).
■■ Hodnotí teplotu kůže (zvýšená teplota může znamenat potenciální riziko infekce).
■■ Všechny zjištěné informace zaznamenává do dokumentace.
■■ Eliminuje mechanický tlak, tření a střižnou sílou na predilekční místa.
■■ Kontroluje úpravu základu lůžka (nerovnosti způsobují poškození kůže).
■■ Používá dostupné antidekubitní pomůcky (podložky, matrace, speciální lůžka).
■■ Pravidelně pacienta polohuje (pro přehlednost podle polohovacích hodin) a využívá
pomůcky ke stabilizaci nemocného v lůžku (např. polštáře, klíny).
241
Kontrola a úprava základu lůžka

■■ Matrace je po celé délce stejně vysoká, neproležená, přiměřeně měkká.
■■ Matrace mohou být statické (pasivní), např. molitanové, vzduchové, vodní, nebo
dynamické (aktivní), např. lůžko tvořené matrací s proudícím vzduchem.
■■ Prostěradlo udržuje sestra čisté, napnuté, celistvé, bez drobků po jídle, bez před-
mětů spadlých do lůžka.
■■ Podpěru v lůžku sestra udržuje v přiměřeném úhlu pro pohodlí nemocného (cca do 30 °).
Používání antidekubitních pomůcek v péči o nemocného

■■ Použití podložek do lůžka – např. Dekuba (syntetická náhrada ovčího rouna),
Ardo, Roho atd.
■■ Využití antidekubitních systémů v lůžku – např. Decubiflow, Nimbus atd.
■■ Využití speciálních druhů lůžek – vzdušného, s mírným únikem vzduchu atd. (více
informací je uvedeno v Ošetřovatelských postupech v péči o nemocné I na s. 108).
■■ Využití speciálních polštářů, kruhů, kvádrů a válců – molitanové, perličkové, vzdu-
chové – s nedráždivým povrchem.
■■ Využití podložních kol z měkkého materiálu s perličkovou výplní (dříve použí-
vaná gumová podložní kola s látkovým obalem plněná vzduchem jsou nevhod-
ná – nebezpečí otlačení sakrální oblasti lemem kola, ventilkem a tlakem kola při
přílišném nafouknutí).
■■ Použití nalepovacích gelových chráničů na lokty a paty.
■■ Používání pomůcek snižujících tlak na jednotlivé části těla je popsáno také v Ošet-
řovatelských postupech v péči o nemocné I na s. 112.
Požadavky na antidekubitní pomůcky

■■ Neomezovat v pohybu, nebránit změně polohy.
■■ Nedráždit kůži obalem, být příjemné na dotek.
■■ Snadno udržovatelné.
■■ Rovnoměrně rozkládat tlak těla na lůžku.
■■ Snadno použitelné pro personál.
■■ Vzdušné, usnadňující ventilaci.
Polohování nemocného
■■ Sestra polohuje nemocného podle polohovacích hodin (umístěných pro přehled-
nost u lůžka nemocného a v jeho dokumentaci) v intervalu zpočátku 15–30 min,
později během dne v intervalu 2 hod., v noci po 3 hod.
■■ Podle polohy nemocného zajišťuje podložení predilekčních míst vhodnými po-
můckami.
■■ Nemocného polohuje šetrně, předchází zranění a poškození kůže.
■■ Vhodně edukuje nemocného, aby byl v rámci sebepéče schopen sám alespoň čás-
tečně změnit polohu na lůžku nebo být aktivní při manipulaci sestrou.
■■ Polohy využívané při polohování nemocného:
–– na zádech: supinační poloha,
–– na břiše: pronační poloha,
–– poloha na pravém a levém boku,
–– 30° pravá a levá laterální poloha.
242
Péče o rány 6
Zvláštnosti udržování hygieny

■■ Sestra provádí hygienickou péči podle individuálních potřeb nemocného.
■■ U inkontinentních nemocných používá ochranné přípravky eliminující působení
moči a stolice na kůži – např. čisticí pěny, gely.
■■ Při hygieně nemocného zbytečně nepoužívá mýdlo, aby nedošlo k poškození ochran-
ného kožního filmu – vhodnějším přípravkem je např. Menalind mycí emulze.
■■ Používá přípravky hydratující a promašťující pokožku.
■■ Sestra reguluje teplotu vody při mytí nemocného – vhodné teploty jsou mezi 37–40 °C.
■■ Při péči o kůži sestra nepoužívá zásyp – vytváří žmolky, není vhodný pro ošetření
a může být zdrojem infekce.
■■ Zajišťuje dostatečné vysušení pokožky přikládáním ručníku nebo osušky, kůži není
dobré třít (mohlo by dojít k jejímu porušení).
■■ Zajišťuje čisté osobní a ložní prádlo podle individuálních potřeb nemocného.
■■ Další informace o hygieně nemocného jsou uvedeny v Ošetřovatelských postupech
v péči o nemocné I na s. 150–151.
Masážní a poklepové techniky

■■ Sestra kontroluje stav pokožky nemocného a jemnou masáž s promazáním predi-
lekčních míst provádí pouze tehdy, pokud má nemocný kůži bez známek začer-
venání nebo poškození; v jiných případech by došlo k většímu poškození zejména
podkožních tkání (na patologických nálezech bylo zjištěno, že masáž prováděná
v případě, že se objevil již 1. stupeň dekubitu, způsobila devastaci podkožní tkáně).
■■ Sestra vybírá vhodné prostředky na masáž také s ohledem na možné alergické re-
akce nemocného.
■■ Jako více účinná je doporučovaná poklepová masáž, nikoliv tření kůže na inkri-
minovaných místech.
Opatření při inkontinenci moči a stolice

■■ Sestra podle stupně a druhu inkontinence navrhne vhodné pomůcky, opatření
a hygienickou péči.
■■ Kontroluje stav antidekubitních pomůcek a zajišťuje jejich včasnou výměnu a ošet-
ření kůže nemocného.
■■ Sleduje a zajišťuje suché prostředí v lůžku nemocného.
■■ Sestra podle stavu nemocného podporuje nemocného v nácviku fyziologického
vyprazdňování.
Rehabilitace a podpora aktivity, mobility

■■ Sestra při všech svých činnostech aktivizuje a podporuje nemocného ve zlepšení
mobility a soběstačnosti s ohledem na jeho fyzické možnosti.
■■ Spolupracuje s fyzioterapeuty a dalšími členy týmu, aby péče byla kontinuální
a smysluplná.
■■ Sestra provádí s nemocným aktivní a pasivní cviky se zaměřením na podporu sa-
mostatnosti a schopnosti sebepéče nemocného.
Zajištění optimálního stavu výživy a hydratace

■■ Sestra se podílí na nutričním screeningu u ohrožených nemocných – zejména u tr-
pících kachexií a obezitou.
243
■■ Spolupracuje s lékařem a nutričním terapeutem a společně s nimi zajišťuje pravi-

delnou a optimální výživu.
■■ U nemocných s různými stadii sestra konzultuje s nutričním terapeutem a lékařem
vhodnou výživu a energetický přísun vzhledem ke stavu nemocného.
■■ Sestra zajistí stravu bohatou na vlákninu, bílkoviny, železo, zinek, měď, hořčík,
vitaminy A, C a D.
■■ Sestra zajistí optimální příjem vhodných tekutin u nemocného.
■■ Zajišťuje přípravky vhodné pro sipping (celodenní popíjení tekuté výživy) a pod-
poru hojení dekubitu – např. Cubitan a Cubison.
■■ Sestra provádí sledování příjmu tekutin za 24 hod. s přihlédnutím k individuálním
potřebám nemocného a zaznamenává vše do dokumentace.
Podpora psychiky nemocného

■■ Sestra se snaží komunikací podpořit nemocného, aktivizovat jej.
■■ V kontaktu s nemocným sleduje případné změny v chování, známky skleslosti,
nezájmu, strachu a nervozity.
■■ Sestra motivuje nemocného k léčbě, vysvětluje jednotlivé kroky léčby.
■■ Pokud je to možné, udržuje nemocného v optimistickém rozpoložení.
■■ Spolupracuje při péči s rodinou nemocného.
■■ Společně s lékařem a dalšími členy týmu monitoruje případné nežádoucí změny
chování nemocného (příznaky deprese apod.).
Informování, edukace nemocného

■■ Sestra informuje nemocného o všech preventivních a léčebných postupech.
■■ Sestra posoudí u nemocného schopnost aktivního zapojení v prevenci a péči o de-
kubity.
■■ Je v kontaktu s rodinou nemocného a společně podporují aktivitu nemocného
v rámci jeho možností.
■■ Podporuje nemocného v soběstačnosti a sebepéči.
■■ Naučí nemocného, jak pečovat o pokožku ohrožených míst.
■■ Informuje nemocného o nutnosti změny polohy několikrát během dne.
■■ Naučí nemocného jednoduché prvky poklepové masáže (za předpokladu, že na
ohrožená místa nemocný dosáhne).
■■ Informuje nemocného o varovných subjektivních pocitech, které znamenají po-
dráždění kůže (např. bolest, pálení, svědění, pocit horka v ohrožených oblastech).
■■ Opakovaně hodnotí, zda nemocný edukaci porozuměl a jakým způsobem provádí
doporučenou sebepéči.
Další informace o prevenci dekubitů z hlediska prevence imobilizačního syndromu

jsou uvedeny v Ošetřovatelských postupech v péči o nemocné I na s. 122–123.
6.4.7 Ošetřovatelská péče o nemocného v různých stadiích dekubitu

Ošetřovatelská péče o dekubity v různém stadiu je dlouhodobá a uplatňují se při ní
postupy vedoucí k léčbě místní i celkové.
Eliminace tlaku jak v prevenci, tak v léčbě jednotlivých stadií představuje základ
péče. Ošetření defektu v různém stadiu probíhá podle zásad péče o chronickou ránu
244
Péče o rány 6
(podle typu rány např. nekrektomie, prevence infekce, čištění defektu, podpora gra-
nulace tkáně atd.).
Celková podpora nemocného ohledně vhodné výživy, hydratace, mírnění bolesti,
podpory psychiky a spolupráce s rodinou je nedílnou součástí léčby a péče o chronic-
kou ránu.
Obecné ošetřovatelské postupy v jednotlivých stadiích dekubitu

1. stadium – blednoucí hyperemie
■■ Kůži omývat šetrnými prostředky, které neničí kyselý ochranný kožní film.
■■ Používat prostředky na ošetření a promaštění kůže – aplikovat jemným nanášením.
■■ Udržovat nemocného v suchu a čistotě.
■■ Polohovat podle polohovacích hodin.
■■ Pečlivě sledovat změny na kůži.
■■ Zajistit dostatečný přísun vhodných tekutin a výživy, přípravků na sipping.
■■ Udržovat nemocného v aktivním stavu a dobré psychické pohodě.
2. stadium – neblednoucí hyperemie

■■ Kůži opatrně ošetřovat vhodnými prostředky na promazání.
■■ Zajistit větrání ohrožených míst.
■■ Udržovat nemocného v suchu a čistotě.
■■ Pečlivě sledovat změny na kůži.
3. stadium – defekt na kůži (puchýř, začínající vřed)

■■ Aplikovat neadhezivní krytí rány.
■■ Sledovat sekreci z rány a případně aplikovat hydrokoloidní přípravek, hydrogel
a transparentní krytí.
■■ Podle rozsahu rány aplikovat alginátový přípravek.
■■ Pečlivě sledovat změny na kůži v rozvoji dekubitu.
4. stadium – vřed na kůži a v podkoží

■■ Sledovat sekreci z rány a aplikovat hydrokoloidní přípravek, hydrogel a transpa-
rentní krytí.
■■ Podle rozsahu rány aplikovat alginátový přípravek, obvaz s aktivním uhlím.
■■ Aplikovat přípravky vlhkého hojení ran (čištění rány, vlhké a prodyšné prostředí).
■■ Pečlivě sledovat změny v rozvoji dekubitu.
245
5. stadium – hluboká nekróza tkáně

■■ Chirurgické odstranění nekrózy.
■■ Zajistit eliminaci infekce, léčba antibiotiky podle ordinace lékaře.
■■ Zajistit enzymatické čištění rány.
■■ Provádět výplachy rány prostředky podle ordinace lékaře.
■■ Zajistit sterilní krytí rány.
■■ Pečlivě sledovat změny v rozvoji dekubitu.
■■ Udržovat nemocného, pokud je to možné, v dobré psychické pohodě, podporovat jej.
Otázky a úkoly
1. Definujte dekubitus a charakterizujte všechna jeho stadia.
2. Charakterizujte příčiny vzniku dekubitů.
3. Na jednoduché kazuistice imobilního nemocného vyjmenujte případné příčiny
a identifikujte míru ohrožení dekubity.
4. Vyjmenujte preventivní opatření, která lze provádět v péči o nemocného s ohro-
žením dekubity.
5. Projděte kapitolu o hojení chronických ran a zopakujte si ošetřovatelské postupy
v jednotlivých stadiích.
Literatura
■■ MIKULA, J., MŰLLEROVÁ, N. Prevence dekubitů. Praha: Grada Publishing, 2008.
96 s. ISBN 978-80-247-2043-2.
■■ PACOVSKÝ, V., NEUWIRTH, J. Základy ošetřování nemocných. Praha: SPN, 1980.
ISBN neuvedeno.
■■ ROZSYPALOVÁ, M. a kol. Ošetřovatelství – cvičení. Praha: Avicenum, 1987. ISBN
neuvedeno.
torium, 1996. 236 s. ISBN 80-85427-93-1.
■■ ROZSYPALOVÁ, M., ŠAFRÁNKOVÁ, A. a kol. Ošetřovatelství I. Praha: Informa-
torium, 2002. 239 s. ISBN 80-86073-97-1.
■■ http://www.epuap.org/guidelines/Final_Quick_Prevention.pdf (cit. 6. 8. 2014).
■■ http://www.npuap.org/resources/educational-and-clinical-resources/npuap-pre-
ssure-ulcer-stagescategories/(cit. 6. 8. 2014).
246
Drény a drenážní systémy 7
7 Drény a drenážní systémy

Cíle kapitoly
■■ Znát základní typy drénů a jejich indikace pro použití.
■■ Znát specifika péče o pacienty s konkrétním typem drénu.
■■ Znát možné komplikace spojené s drenáží.
Základní pojmy: drén, drenážní systém, hrudní drenáž, podtlaková drenáž, volná
drenáž, spádová drenáž, odstranění drenáže.
Víte, že…
…první zmínky o drenáži pocházejí již od Hippokrata (4.–5. stol. př. n. l.), kdy k dre-
náži empyému používal dřevěnou trubičku? V 16. století významný lékař Ambrois
Paré popsal indikace k založení drenáže (např. u ran, které vyžadují čištění apod.).
Své zkušenosti získal jako chirurg ve válce. Jako první doporučil fixaci drénů ste-
hem ke kůži.
7.1 Charakteristika a indikace k založení drénu

Zejména v chirurgických oborech se sestra setkává s péčí o pacienta s různým typem
drenáže. Bezpečné péče o pacienta s drenáží lze dosáhnout, pokud známe princip
funkce a víme, jak o konkrétní typ pečovat. Drenáž zajišťuje odvod tekutiny z ran či
dutin např. po operaci či úrazu. Drenáží rozumíme jednoduchý princip i složitý sys-
tém k odvodu tekutiny. Drén je pomůcka sloužící k odvodu tekutiny. Jako drenážní
systém obvykle označujeme drén (trubice) a rezervoár ke sběru tekutiny. Drenáž zpra-
vidla odvádí tekutinu, např. krev, žluč, lavážní tekutinu, pankreatické šťávy, střevní
obsah, hnis nebo vzduch.
Indikace pro založení drénu

Indikací pro založení drénu je odvod tekutiny či vzduchu např. z rány, dutiny, orgánu
či patologického ložiska. Nežádoucí kumulující se tekutina může mít na okolní tkáně
mechanický, toxický nebo infekční vliv.
Důvod založení drénu

■■ Preventivní – tam, kde předpokládáme hromadění tekutiny, např. po operaci,
předcházíme komplikacím.
■■ Terapeutický – tam, kde již kolekce tekutiny (popř. vzduchu) je, komplikace již
řešíme.
Význam drenáže nespočívá pouze v odstranění nežádoucí tekutiny (popř. vzdu-

chu), ale také ve funkci signalizační. Jedná se o monitorování množství a charakteru
odváděného materiálu. Signalizační funkce drénu může hrát důležitou roli v život
ohrožujících situacích, např. v případě krvácení. Další důležitou funkcí drenáže je
funkce restituční. Příkladem je např. rozvinutí plíce při hrudní drenáži.
247

Založení drenáže
Kompetence k založení drenáže má lékař. Tento výkon se zpravidla děje na operačním
sále v průběhu operačního výkonu. Drény, které nezasahují do dutin, se mohou zavádět
např. na sálcích v ambulantním traktu chirurgického pracoviště. Drobné drény, jako
např. mulový či rukavicový, se do povrchových ložisek mohou zavádět v průběhu pře-
vazu ran na lůžku. Ať se drén zavádí v jakémkoliv prostředí, vždy platí pravidlo asep-
tického zavedení. K zavedení drénu (hadicový) se používají punkční jehly, jež bývají
součástí balení punkčních setů, které jsou určené k jednomu použití, anebo se drény
zavádějí pouze pomocí chirurgického nástroje, např. rukavicový drén.
Volba drénu se řídí klinickou indikací, viskozitou sekretu, typem odváděné teku-
tiny a předpokládanou časovou délkou zavedení. Materiál drénu by měl být inertní
i při dlouhodobém zavedení. V úvahu bereme tzv. biostabilitu drénu (vliv tkáně na
materiál drénu) a biokompatibilitu drénu (vliv materiálu drénu na okolní tkáň, např.
vliv na granulaci). Šíře drénu bývá uváděna v jednotkách Charriérovy stupnice (totožné
s jednotkami French), stejně jako např. močové katétry. Délka drénu se řídí hloubkou
uložení. Můžeme volit tvar drénu, např. rovný nebo zahnutý, dále počet a tvar dre-
nážních otvorů na konci hadicového drénu. Volba sběrné nádoby se řídí čistě prak-
tickými aspekty, např. kalibrace, velikost, těsnost s drénem, pohodlí pacienta apod.
7.2 Dělení drenáží

Podle prostředí, kam je tekutina z drénu odváděna
■■ Vnější – odvod z těla do zevního prostředí.
■■ Vnitřní – uvnitř těla, jedná se o redistribuci tekutin.
Podle použitého materiálu

■■ Přírodní – jsou vyrobené ze změněných přírodních materiálů, např. latex, kauču-
ková měkká guma.
■■ Syntetické – jedná se o umělé hmoty, např. polyvinylchlorid, polyuretan nebo si-
likon.
■■ Tkaniny – např. mulový drén.
Podle způsobu odběru tekutiny

■■ Pasivní – např. spádový drén, mulový drén, Penrose drén.
■■ Aktivní – např. podtlakový drén.
Podle mechanizmu účinku

■■ Kapilární
■■ Podtlakové
■■ Gravitační
■■ Přepadové
Podle tvaru
■■ Hadicové
■■ Žlábkové
■■ Proužkové
248
Typy drenáží
■■ Přirozená drenáž – také ji nazýváme spontánní či volnou. Vzniká např. v povr-
chových ložiscích kůže a podkoží. Příkladem může být spontánní perforace abs-
cesu. Dosáhneme jí incizí, excizí, ponecháním rány bez sutury či povolením stehu
v ráně, např. povolení stehu v ráně za cílem rozrušit serom. V tomto případě je
sekret zachycován do savého obvazu. Nevýhodou je omezená funkčnost drenáže,
např. slepení rány při vyšší viskozitě sekretu.
■■ Umělá drenáž – používá se zejména k drénování hluboko uložených ložisek nebo
dutin. Do této skupiny patří drenáž kapilární, podtlaková, spádová a proplachová.
7.2.1 Spádová (gravitační) drenáž

Spádová (gravitační) drenáž odsává sekret ve směru přirozeného spádu. Tento typ
drenáže se využívá např. v břišní chirurgii (např. subhepatální drén po odstranění
žlučníku). Je zajištěna silikonovou hadicí s otvory (tubulární drén), která se obvykle
umísťuje do nejnižších míst dutiny břišní (podle polohy pacienta). Hadice je napojena
na sběrný systém, např. sáček. Jako rezervoár se používá sběrný sterilní sáček s anti-
refluxní chlopní, která brání zpětnému toku tekutiny do rány (obr. 7.1). Příkladem je
tzv. Robinsonova drenáž.
V případě nízkých odpadů z drénu může být hadice zkrácena a sekret zachycován
do savých mulových čtverců nebo lepicího drenážního sáčku (obr. P14).
Pokud je hadice střižena a odvádí sekret do obvazu, hovoříme již o drenáži vzlína-
vé. Existuje několik typů různých vnitřních úprav hadicových drénů. Hadicový drén
Obr. 7.1 Sterilní drenážní sáček s antirefluxní chlopní
249
bývá ke kůži fixován stehem, anebo pomocí spínacího špendlíku (obr. P15) při otevře-
ném systému se zachycením do obvazu. Sterilním spínacím špendlíkem je propíchnuta
hadice. Je vložen přes ránu tak, aby hadice se špendlíkem do rány nezapadly. Spínací
špendlík se podkládá nastřiženými sterilními čtverci, aby nedošlo k otlaku a záro-
veň aby byl zachycen možný sekret vytékající kolem drénu. Konec hadicového drénu
nesmí zůstat v přímé komunikaci se zevním prostředím. Musí být překryt sterilním
materiálem, např. mulem nebo drenážním lepicím sáčkem.
7.2.2 Vzlínavá drenáž

Vzlínavá (kapilární, cigaretová) drenáž funguje na principu kapilárního nasávání.
Tohoto typu drenáže dosáhneme použitím mulového, rukavicového drénu, výše zmí-
něného trubicového drénu zkráceného pro odvod do obvazu. Kapilární drenáž se po-
užívá pro drénování povrchových ložisek, např. absces kůže a měkkých tkání pomocí
rukavicového drénu, i pro drenáž hlubších struktur, např. Penrose drén. Tento typ
drenáže nebývá obvykle přišit ke kůži. Rukavicový drén je úzký obdélník vytvořený
buď odstřižením ze sterilní operační rukavice, anebo odstřižením rukavice latexové
ochranné s následnou sterilizací v obalu papír-fólie. Do rány se zavádí pomocí steril-
ního chirurgického nástroje. Opatrnosti je třeba dbát při výměně obvazu, neboť drén
může být přischnut a nechtěně odstraněn s poslední vrstvou obvazu. Vhodné je krytí
odmočit. Mulové drény jsou pruhy obinadla. Dále jsou skládané do úzkého pruhu
širokého 1–1,5 cm. Stáčejí se do kotoučku, sterilizují se a buď navlhčené, nebo prosy-
cené vazelínou se zavádějí do ran, kde odvádějí sekret. Penrose drény (obr. 7.2) jsou
kapilární drény několika podob. Jedná se buď o systém úzkých trubiček, jejichž počet
si lze libovolně přizpůsobit ráně, anebo jde o měkkou flexibilní širší trubici (hladká
nebo vroubkovaná), která se plně přizpůsobí ráně. Bývá opatřena rentgen kontrastním
proužkem. Při vyšší viskozitě sekretu může být účinnost kapilární drenáže omezená.
Obr. 7.2 Penrose drén
250
Obr. 7.3 T-drén Obr. 7.4 Pigtail drén
7.2.3 T-drén
T-drén slouží ke drénování žlučových cest. Bývá vyroben např. z oranžové měkké
gumy ve tvaru písmene „T“ (obr. 7.3). Kratší ramena jsou zavedena do žlučovodů a delší
rameno je vedeno vně a spojeno se sběrným sáčkem. Drén odvádí žlutou, hlenovitou
žlučovou tekutinu. Pravidelně sledujeme sekreci z drénu a snažíme se omezit prosa-
kování tekutiny na povrch kůže, neboť žlučové šťávy často způsobují maceraci kůže.
Při sníženém výdeji tekutiny z drénu se na základě ordinace lékaře drén zaštipuje
a posléze (např. po kontrastní cholangiografii) se odstraňuje.
7.2.4 Pigtail drén

Jde o kroucený drén z tužší syntetické hmoty (obr. 7.4). Může být kroucen na jednom,
anebo obou koncích. Konce jsou opatřeny drenážními otvory. Bývá používán v rámci
vnitřní i vnější drenáže. Indikací pro jeho použití je např. drenáž jaterního abscesu
nebo nefrostomie. Obvykle se zavádí pod CT nebo ultrazvukovou kontrolou. Pokud
se jedná o vnější drenáž, bývá jako uzavřený systém spojen se sběrným sáčkem nebo
otevřen do čtverců.
7.2.5 Proplachová drenáž

Proplachová drenáž se používá zejména ve viscerální chirurgii, např. při zánětu pobřiš-
nice (peritonitidě). Do dutiny břišní bývá zavedeno více drénů. Některými se lavážní
tekutina aplikuje a jinými vytéká. Jako lavážní roztok se používají výplachové rozto-
ky, povidon jod, peroxid vodíku, fyziologický roztok apod. V některých případech je
zaveden pouze jeden drén pro napuštění dutiny břišní tekutinou, poté se drén uzavře
a následně spojí se sběrným sáčkem na spád.
7.2.6 Podtlaková drenáž

Podtlaková (odsávací) drenáž patří do skupiny aktivní drenáže. Využívá podtlak ve spe-
ciálních nádobách. Tento typ drenáže se využívá v břišní chirurgii, ortopedii i jiných
251
oborech, např. po strumektomii, mastektomii, artroskopii apod. Výhodou této drená-

že je, že odsává sekret nepřetržitě, a tudíž brání zpětnému návratu tekutiny do místa
zavedení drénu (prevence infekce). Příkladem je tzv. Redonova drenáž. K Redonově
drenáži se používají systémy:
■■ s nízkým podtlakem: 7–15 kPa,
■■ s vysokým podtlakem: 80–90 kPa.
Redonovu drenáž zajišťují nádoby s podtlakem.

■■ Skleněné lahve – jedná se o silnostěnné sklo. Láhev je opatřena graduací, gumovou
zátkou a plastovým šroubovacím uzávěrem. Tento typ je určen k opakovanému
používání po resterilizaci. V současné době se používá méně. Signalizací podtlaku
v těchto nádobách jsou gumové „pacičky“ umístěné v gumové zátce. Podtlak lze
opakovaně vytvořit pomocí Janettovy stříkačky nebo elektrické odsávačky.
■■ Plastové lahve (obr. 7.5a) – mají několik velikostí a jsou určeny k jednomu použití.
Nádoba je opatřena přesnou graduací, závěsným systémem k lůžku, tlačkou a sig-
nalizačním prvkem pro monitorování podtlaku v lahvi v podobě gumových „pa-
ciček“ nebo kloboučku. Pokud je v nádobě podtlak, „pacičky“ jsou od sebe, pokud
ne, jsou přiblíženy k sobě. Klobouček je v případě podtlaku zatažen do nádoby.
Někdy podtlak signalizuje malé zařízení složené do harmoniky.
■■ Měkké nádoby, harmonikové nádoby nebo měkké plastové baňky (Jacksonův-Prattův
drén) jsou obyčejně nízkotlaké (obr. 7.5b). Používají se pro odsávání např. z povrcho-
vých ran a podkoží. Při založení tohoto drénu se nádobka zmáčkne a spojí s trubico-
vým drénem. Jak se postupně nádoba plní sekretem, dochází k jejímu roztahování.
a b
Obr. 7.5 Typy podtlakové drenáže: a – plastová láhev, b – měkká harmoniková nádoba
252
Specifika péče o pacienta s podtlakovou drenáží spočívají v řádné kontrole funkč-

nosti drénu, což spočívá v kontrole míry podtlaku. Nádoba se zpravidla vyměňuje při
naplnění do 2/3 objemu, nebo v případě, že již neplní svůj účel. Nejprve se zatáhne
tlačka na lahvi, peánem se uzavře drén a následně se vymění nádoba. Posléze se uvolní
podtlak povolením tlačky na nové nádobě. Tento drén bývá fixován stehem ke kůži.
7.3 Péče o pacienta s drénem

Péče o každý typ drenáže má svá specifika. Sestra by se na základě popisu průběhu
operačního výkonu v protokolu měla seznámit s lokalizací zavedení jednotlivých drénů.
Tato informace by měla být součástí předání hlášení o pacientovi v průběhu lékařské
i ošetřovatelské vizity. Obecně platí, že sestra pečuje a kontroluje:
■■ Funkčnost drénu (např. podtlak u Redonova drénu), hloubku zavedení pomocí gra-
duace hadice. Uvažujeme také o možném uzavření drénu krevním koagulem apod.
■■ Odpady z drénu. Sestra sleduje množství tekutiny pomocí graduace na lahvi či
v sáčku. Důležité je si na oddělení vytvořit systém záznamu množství. Např. u Re-
donových drénů, které nelze vypustit, lze každý den např. ráno v 6:00 udělat na
nádobě lihovým fixem čáru u hladiny tekutiny a připsat datum a čas. Množství lze
označit také pomocí náplasti a opět připsat datum a čas odečtu množství tekutiny.
Jednoznačný zápis by měl být také v dokumentaci pacienta. Pro odečet množství
u spádových drénů se používají sběrné sáčky. Sáčky mohou být výpustné nebo
nevýpustné, ale vždy sterilní s antirefluxní chlopní. Výpust sáčku se při zavěšení
nedotýká podlahy a sáček by neměl viset nad úrovní zavedení drénu s ohledem na
zpětný tok tekutiny. Sestra si nevšímá jen množství odvedené tekutiny, nýbrž i cha-
rakteru a jeho případné náhlé změny. Popisujeme, zda se jedná o sekret krvavý,
serosangvinolentní nebo serózní, popř. žlučové šťávy. Při výměně nebo vypouš-
tění rezervoáru si všímáme také zápachu, např. při odvodu střevního obsahu do
drénu. Pamatujte, že odpady z drénů se započítávají do celkové tekutinové bilance.
■■ Označení drénů. Pokud má pacient více drénů současně, označujeme je srozumi-
telně, aby nedošlo k záměně, např. pravý a levý drén, čísly nebo písmeny. Praktické
se jeví označení sáčků drénu fixem nebo popsaným štítkem (náplastí). Pod stejným
označením budou drény zapsány v dokumentaci.
■■ Fixaci drénu. Drény bývají přišity stehem, fixovány spínacím špendlíkem, popř.
náplastí (obr. 7.6). Při převazu pracujeme opatrně, abychom omylem nepřišitý drén
neodstranili.
■■ Převaz rány s drénem. Pokud převazujeme ránu s drénem, postupujeme stejně jako
u jakéhokoliv převazu. Používáme sterilní materiál a instrumentárium. Dezinfekci
provádíme kruhovým způsobem od drénu směrem vně nebo vždy po jedné straně
drénu v jednom směru, po druhé straně drénu opět ve stejném směru a dále vně
(obr. 7.7). Pokud se jedná o hadicový drén, nastřihneme sterilní čtverec a přikládáme
ho z obou stran drenážní hadice. Pokud je pro fixaci použit spínací špendlík, vklá-
dáme čtverce pod něj, aby nedošlo k otlaku. Pokud není drén uzavřeně spojen s re-
zervoárem, přikládáme silnější vrstvu sterilních savých čtverců na povrch tak, aby
sekret byl zachycen do obvazu a drén byl chráněn před infekcí z vnějšího prostředí.
Nakonec obvaz pevně přilepíme. Všímáme si okolí drénu a případné macerace kůže.
253
Obr. 7.6 Fixace hadicového drénu: a – zajišťujícím stehem, b – špendlíkem
Obr. 7.7 Způsob dezinfekce rány s drénem: a – v jednom směru, b – kruhově
■■ Edukace pacienta. Pacient by měl být seznámen s typem drenážního systému. Po-
učen by měl být ohledně opatrného pohybu vzhledem k nežádoucí extrakci drénu.
Zmíněna by měla být vhodná poloha se zaměřením na prevenci zapadnutí drénu
a hygienický režim s ohledem na prevenci kontaminace.
■■ Odstranění drénu. Probíhá vždy na základě ordinace lékaře v případě nízkého od-
padu z drénu. Podle typu drénu, lokalizace a stavu pacienta odstraňuje drén lékař,
popř. sestra. K odstranění drénu používáme ochranné rukavice, sterilní instru-
mentárium, dezinfekci a sterilní krytí. Nejprve si dezinfikujeme ruce, oblékneme
rukavice a opatrně odstraníme obvaz a dezinfikujeme okolí. Pokud je drén fixován
stehem, např. tubulární břišní spádový drén, odstřihneme steh sterilními nůžka-
mi (popř. odřízneme skalpelem) tak, aby žádná část nezůstala pod kůží. V přípa-
dě tohoto drénu může být použit tzv. zajišťující steh, který po domluvě s lékařem
ponecháváme pro pozdější uzavření rány (např. u drénů většího průsvitu), nebo
jej odstraňujeme.
Po odstranění stehu přiložíme na místo silnější vrstvu sterilních čtverců. Požádá-
me pacienta, aby se nadechl, a při výdechu opatrně drén vytáhneme. Místo přelepíme
nebo přiložíme průhledný lepicí drenážní sáček, který je graduovaný, a můžeme dále
sledovat případnou sekreci ze stopy po drénu. Při odstraňování Redonova drénu si
254
vedeme obdobně. Nejprve přerušíme podtlak tlačkou, poté odstraníme původní krytí,
dezinfikujeme okolí, odstřihneme steh a následně opatrně odstraňujeme. Pamatujte,
že podtlak musí být přerušen proto, abychom přisátím netraumatizovali drenážní ka-
nál při odstraňování, a zároveň přerušení podtlaku brání zpětnému úniku tekutiny
z hadice do rány. Pokud tlačka na podtlakovém systému není, použijeme k uzavření
peán. Drén odstraňujeme opatrně. Pokud se zdá, že je drén pevně fixován v ráně, vý-
kon přerušíme a požádáme o odstranění lékaře. V tomto případě může odstranění
předcházet např. rentgenologická kontrola, která vyloučí, zda není drén např. obto-
čen kolem orgánu, vazu apod. Po odstranění drénu vždy kontrolujeme jeho celistvost.
Při podezření na osídlení drénu patogeny konec odstřihneme sterilními nůžkami
do sterilní zkumavky k mikrobiologickému vyšetření. V některém případě se k vy-
šetření zasílá sekret z drénu. Nakonec poučíme pacienta, že stopa po drénu může
propouštět sekret vně, a proto je třeba volat sestru vždy, když dojde k prosaku, aby
přiložila větší vrstvu krytí.
Kazuistika
Dvaašedesátiletý pacient je hospitalizován na chirurgické jednotce intenzivní péče,
nyní třetí den po levostranné hemikolektomii. Má zaveden tubulární drén ze sálu
svedený do sběrného sáčku na spád. Od operačního dne drén odvádí max. 30 ml za
12 hod., nejdříve serosangvinózní, postupně serózní tekutinu. Před šesti hodinami
byl kontrolován odpad z drénu, kde bylo patrné množství 15 ml serózní tekutiny,
nyní za posledních šest hodin dochází k náhlé změně množství a charakteru dre-
nážní tekutiny. Odpadem je 200 ml silně zapáchající, hnědé tekutiny. Je podezření
na střevní obsah odvedený drénem. Se situací je obeznámen lékař, který domněnku
potvrzuje. Pacient je připraven k revizi dutiny břišní, kde byla potvrzena dehiscence
střevní anastomózy. Provedena rekonstrukce anastomózy, laváž dutiny břišní, zalo-
ženy nové drény a pacient opět předán ze sálu na jednotku intenzivní péče.
7.4 Péče o pacienta s hrudní drenáží

Hrudní drenáž je výkon, který je indikován v případě pneumotoraxu, hemotoraxu,
fluidotoraxu, empyému apod. Hrudní drén má funkci odvodnou (tekutina či vzduch)
a restituční, kdy zajišťuje rozpětí zkolabované plíce (obr. 7.8). Hrudní drén zavádí lé-
kař na základě zhodnocení rentgenového snímku a indikace (drenáž tekutiny nebo
vzduchu).
Úkol
V učebnici fyziologie a chirurgie si zopakujte fyziologii dýchání, příčiny vzniku,
patofyziologii a léčbu pneumotoraxu, hemotoraxu, chylotoraxu apod.
7.4.1 Zavedení hrudního drénu

Hrudní drenáži předchází příprava sterilního stolku, neboť se jedná o drobný chirur-
gický zákrok. Sterilní stolek se chystá obvyklým způsobem. Specificky se připravuje
hrudní drén velikosti, která je požadovaná lékařem.
255
Obr. 7.8 Zavedený hrudní drén při zkolabované plíci
Velikost drénu se řídí věkem, habitem pacienta a materiálem, který má být dré-
nován (viskozita). Hrudní drén je umělohmotnou trubicí, která se zavádí pomocí
kovového bodce, jenž má speciální seříznutí hrotu. Dále se na sterilní stolek připraví
šicí materiál, krytí místa vpichu a systém pro napojení drénu. Pacient je podle místa
punkce v poloze vsedě na okraji lůžka, horní končetiny má opřeny a svírají s trupem
pravý úhel, nebo v poloze v polosedu. Po výběru místa punkce následuje dezinfekce
kůže a rouškování pole. Následně se provede infiltrace hrudní stěny lokálním anes-
tetikem. Následně lékař provede drobnou incizi a v mezižebří opatrně zavádí hrudní
drén, aby nedošlo k poškození plíce či jiných orgánů. Následně se odstraní zavaděč,
drén se připojí na sběrný systém, nakonec se fixuje stehem ke kůži a překryje steril-
ním obvazem. Během zavedení drénu by měl být pacient monitorován. Po zavedení
následuje rentgenologická kontrola.
7.4.2 Drenážní hrudní systémy

Hrudní drenáž je systém, jehož jedna strana je napojena směrem k pacientovi a druhá
na zdroj podtlaku. Mezi základní komponenty hrudního drenážního systému patří
zdroj podtlaku, regulátor podtlaku, hadice, vodní zámek a spojky. Drenážní jednotky
by měly být sterilní. V zásadě existují dva typy:
■■ Skleněné lahve (resterilizovatelné) + set hadic
■■ Kompaktní hrudní jednotky (jednorázové)
Bülauova drenáž
Jedná se o jednolahvový systém samospádové drenáže (obr. 7.9a). Patří mezi nejjed-
nodušší, přesto účinné drenáže. Hrudní drén je napojen na sběrnou láhev, která je
z části naplněna antiseptickým roztokem. Uzávěr lahve má dvě různě dlouhé trubice.
256
a b c
Obr. 7.9 Hrudní drenáž: a – Bülauova drenáž, b – systém dvou lahví, c – systém tří
lahví
Delší trubice je ponořena pod hladinu tekutiny a je na ní napojen hrudní drén. Ponor
trubice by se měl pohybovat mezi 2–10 cm. Hloubka ponoření v centimetrech udává
negativní tlak v pohrudniční dutině. Tento ponor je označován jako jednocestný vodní
ventil a brání nasátí vzduchu do pleurální dutiny. Kratší trubice zajišťuje komunikaci
lahve se zevním prostředím. Jednolahvový systém nikdy nesmí být napojen na pod-
tlak, neboť chybí jeho kontrola.
Systém dvou lahví

Lahve jsou vzájemně propojeny a jsou napojeny na zdroj podtlaku nebo vodní vývěvu
(obr. 7.9b). Tento systém již umožňuje bezpečnou regulaci podtlaku. Míra podtlaku
je udávána ponorem delší trubice v druhé lahvi systému (směrem od pacienta). První
láhev je sběrná (obr. P16), popř. pojistná. Pro vyšší bezpečnost (prevence kolapsu plíce
při nasátí vzduchu) může být v první lahvi vytvořen vodní ventil. Tento ventil lze vy-
tvořit ponorem trubice cca 2 cm. K odměření ponoru slouží graduace lahví. Hladinu
tekutiny v první lahvi monitorujeme, neboť by mohla ovlivnit výšku podtlaku celkově.
Systém tří lahví

V tomto případě má každá láhev svoji funkci. První láhev má funkci jímací, v druhé
lahvi je ponor 2 cm a tvoří vodní ventil, třetí láhev je napojena na zdroj podtlaku. Po-
nor delší trubice ve třetí lahvi určuje zdroj podtlaku (obr. 7.9c).
Ekvivalentem k lahvovým hrudním drenážním systémům jsou kompaktní hrudní
drenážní jednotky. Jsou dvou i vícekomorové. Jsou vyrobeny z lehkého nerozbitného
plastu, který umožňuje vizuální kontrolu. Princip drenáže je stejný (obr. P17). Slouží
k jednomu použití.
7.4.3 Zásady péče o pacienta s hrudním drénem

Péče o pacienta s hrudním drénem je vysoce zodpovědnou činností sestry, neboť ne-
vhodná péče či neznalost principu zvyšuje riziko komplikací. Při chybném ošetřování
hrudní drenáže může být nemocný ohrožen na životě.
Sběrný systém hrudní drenáže musí být umístěn pod úrovní hrudníku, aby nedošlo
ke zpětnému návratu tekutiny do dutiny. Skleněné lahve bývají postaveny na podlaze
a hrudní kompaktní jednotky mívají háček pro zavěšení k lůžku. Musí být zajištěny
proti pohybu, např. nechtěnému zakopnutí apod.
257
Drén musí být pevně fixován ke kůži stehem a zároveň musí být zabráněno přisá-
vání vzduchu okolím drénu. K tomu účelu slouží speciální lepicí pevné a vzduchotěsné
fólie určené přímo k fixaci hrudních drénů. Zároveň bývá přikládán matracový steh,
který se po odstranění drénu zatahuje, aby uzavřel stopu po drénu.
Všechny spoje drenážního systému musí pořádně těsnit. Sestra pravidelně kontro-
luje jejich těsnost, zda spoj někde nepřisává vzduch. S ohledem na rozpojení systému
musí být také edukován pacient ohledně opatrného pohybu. Délka hadice by měla
umožňovat pacientovi pohyb, ale nesmí být příliš dlouhá, aby nepřekážela.
Hadice ani hrudní drén nesmí být v zalomení. Opatrnosti je třeba dbát při polo-
hování pacienta (přilehnutí) a při práci s postranicemi lůžka.
Pokud je drén připojen na aktivní sání, musí být neustále kontrolován a udržován
negativní tlak. Snažíme se vyhýbat tlakovým výkyvům. U dvoulahvového systému
sledujeme výši ponoru trubice v druhé lahvi (min. 2 cm).
V průběhu odpojení sání u dvoulahvového systému je třeba uzavřít drén směrem
k pacientovi (pokud není v první lahvi vytvořen vodní ventil). Drén se nejlépe uzavírá
dvěma velkými peány sevřenými proti sobě. Stlačení hadice mezi prsty není přijatel-
né! Při odpojování sání u třílahvového systému toto není potřeba, neboť nasátí vzdu-
chu brání druhá láhev. U kompaktních hrudních jednotek při odpojení brání nasátí
vzduchu vodní ventil.
Pravidelně monitorujeme množství a charakter odváděné tekutiny a zapisujeme
informace do dokumentace. V časném pooperačním období se odpady sledují častěji,
např. v hodinových intervalech.
Při transportu nemocného se snažíme hrudní sání neodpojovat. Toto prakticky za-
jišťují kompaktní jednotky. Při transportu u jednoduchých pneumotoraxů lze využít
pomůcku, tzv. Heimlichovu chlopeň, která funguje jako záklopkový mechanizmus.
Vzduch může odcházet z hrudníku (listy uvnitř chlopně se otevírají), ale vzduch při
nádechu není nasáván dovnitř (listy chlopně se uzavírají, přilepí k sobě) (obr. 7.10).
Pravidelně doplňujeme tekutinu v podobě sterilní destilované vody do oddílů lahví
či jednorázového systému podle typu systému.
Skleněné lahve pravidelně měníme za sterilní. Jednoznačný konsenzus pro výměnu
není znám, ale obvykle se doporučuje po 24–48 hod. Hrudní jednotky většinou vydrží
po celou dobu léčby pomocí hrudní drenáže.
Převaz místa vstupu drénu se provádí na základě potřeby. Opatrně sejmeme krytí,
dezinfikujeme místo a opět sterilně kryjeme. Součástí převazu je kontrola případných
Obr. 7.10 Heimlichova chlopeň
258
známek infekce. Preferují se pevné neprodyšné fólie před mulovými čtverci (s ohle-
dem na sekreci).
Sestra pravidelně monitoruje dýchání a pacientovu bolest a její intenzitu pomocí
vizuální analogové škály a faktory, které ji ovlivňují. Zjištěné informace předá léka-
ři a posléze podle ordinace aplikuje analgetika, popř. volí vhodnou polohu pacienta.
Odstranění drénu náleží k rozhodnutí zkušeného lékaře. Stejně tak hrudní drén
odstraňuje vždy lékař za asistence sestry. K odstranění se používá sterilní instrumen-
tárium. Drén se odstraňuje při výdechu, popř. Valsavově manévru, kdy je hlubokým
výdechem ovlivněna vagová aktivita. Ihned po odstranění drénu sestra zatáhne za
předem přiložený matracový steh a tím zamezí nasátí vzduchu cestou drenážního
kanálu, popř. se používá k přelepení opět neprodyšná fólie. Matracový steh je uveden
na obrázku 6.13c. Po extrakci hrudního drénu obvykle následuje rentgen hrudníku.
Mezi komplikace spojené s hrudní drenáží patří poranění plíce či jiných orgá-
nů, např. dutiny břišní či bránice. Při nevhodném ošetřování může nastat iatrogenní
pneumotorax, krvácení z místa punkce, infekce spojená s neaseptickou péčí, nežá-
doucí extrakce drénu, zalomení drénu, ucpání drénu, např. krevním koagulem, apod.
Upozornění
Po odstranění celé plíce nikdy nepoužíváme podtlak. Je zde vysoké riziko přetlačení
mediastina a zástavy oběhu.
Literatura
■■ ALLIBONE, L. Nursing management of chest drains. Nursing Standard. Dostupné
z: http://rcnpublishing.com/doi/abs/
■■ BAILEY, R.C. Complications of tube thoracostomy in trauma. Accid Emerg Med,
2000; 17: 111–114.
■■ BALDT, M.M., BANKIER, A.A., GERMANN, P.S., POSCHL, G.P., SKRBENSKY,
G.T., HEROLD, C.J. Complications after emergency tube thoracostomy: assessment
with CT. Radiology, 1995; 195: 539–543.
■■ ČAPOV, I., WECHSLER, J. a kol. Drény a jejich využití v chirurgických oborech.
Praha: Grada Publishing, 2001. ISBN 80-247-0228-2.
■■ DI CIACCA, L. et al. Guidelines for the Insertion and Management of Chest Drains.
Doncaster and Basettlaw Hospitals. Dostupné z: http://www.dbh.nhs.uk/Library/
Patient_Policies/PAT %20T %2029 %20v.1 %20- %20Chest %20Drains %20Guidan-
ce.pdf. (cit. 27. 4. 2014).
■■ DURAI, R., HOQUE, H., DAVIES, T. Managing a chest tube and drainage system.
AORN Journal, 2010, 91 (2): 275–280.
■■ GODDEN, J., HILEY, Ch. Managing the patient with a chest drain: a review. Nur-
sing Standard, 1998. Dostupné z: http://rcnpublishing.com/
■■ HARNOCK, Y., EVANS, D. Nursing management of chest drains: a systematic re-
view. Australian Critical Care, 2001, 14 (4): 156–160.
■■ EVANS, J., PICU, R. The Royal Children’s Hospital Malbourn, Clinical guidelines
(nursing): Chest drain management, July 2013. Dostupné z: http://www.rch.org.au/
rchcpg/hospital_clinical_guideline_index/Chest_Drain_Management/
■■ KIRSCHNICK, O. Pflegetechniken von A–Z: Schritt für Schritt in Wort und Bild.
259
■■ LAWS, D., NEVILLE, E., DUFFY, J. BTS guidelines for the insertion of a chest
drain. Thorax, 2003, 58 (suppl. II).
■■ NURSING EDUCATION. Wound care – Drains. Dostupné z: http://www.atites-
ting.com/ati_next_gen/skillsmodules/content/wound-care/equipment/drains.html
(cit. 1. 5. 2014).
■■ SMITH, S., DUELL, D., MARTIN, B. Clinical nursing skills: Basic to advanced skills
(7th ed.). Upper Saddle River, NJ: Pearson/Prentice Hall Publishing, 2008. s. 908–910.
■■ TANG, A., VELISSARIS, T., WEEDON, D. An evidence based approach to drainage
of the pleural cavity: evaluation of best practice. Journal of Evaluation in Clinical
Practice, 2002, 8 (3): 333–340.
■■ TAYLOR, C., GUPTA, K. Guidelines for the Insertion and Management of Chest
Drains. Royal United Hospital Bath, 2012. Dostupné z: http://www.ruh.nhs.uk/
about/policies/documents/clinical_policies/blue_clinical/Blue_784_Chest_Drain_
Policy_and_Procedure.pdf.
260
Malé chirurgické výkony 8
8 Malé chirurgické výkony

Cíle kapitoly
■■ Znát základní typy drobných chirurgických výkonů.
■■ Umět připravit sterilní stolek a pomůcky k malým chirurgickým výkonům.
■■ Umět si obléknout sterilní plášť a rukavice.
Základní pojmy: incize, excize, sutura, sterilní stolek, oblékání sterilního pláště,
oblékání sterilních rukavic.
Víte, že…
…prostředí operačních sálů má svůj specifický režim? Na operačních sálech pracuje
sestra pro perioperační péči, dříve nazývaná instrumentářka.
Úkoly
V dostupné literatuře pro perioperační problematiku a v odborných článcích se seznamte
s režimem práce na operačních sálech. Zjistěte, jak probíhá příprava prostředí před ope-
račním výkonem, jaká jsou specifika přípravy a oblékání operační skupiny k výkonu, co
to znamená operační síto a jaká je úloha sestry instrumentující a sestry obíhající (cirku-
lující). Zaměřte se na specifika úklidu na operačních sálech a na vybavení sálů obecně.
8.1 Vymezení malých chirurgických výkonů

Charakteristika
Jako malé chirurgické výkony (zákroky) označujeme ty, které se provádějí v lokální
anestezii. Jsou často prováděny jako ambulantní výkony, kdy pacient odchází domů
(např. sešití povrchové rány po úrazu). Mohou být ale prováděné také jako krátkodobý
výkon u pacienta hospitalizovaného (např. tracheostomie).
Příklady malých chirurgických výkonů

■■ Incize – rozříznutí, protětí (otevření) tkáně.
■■ Excize – vyříznutí ložiska.
■■ Exstirpace – chirurgické odstranění, odnětí.
■■ Sutura – sešití povrchové rány.
■■ Ablace nehtu – odstranění (snesení) nehtu.
■■ Venesekce – zejména dříve používaná metoda preparace žíly pro zajištění vstupu
do žilního řečiště.
Někdy se k těmto výkonům řadí punkce, kanylace cévního systému (arterie, cen-
trální žíly), hrudní drenáž či tracheostomie.
Tento typ výkonů většinou nevyžaduje prostředí operačních sálů. Provádějí se na
ambulantním sálku, popř. lůžku pacienta. Výkon provádí lékař za asistence sestry.
Tyto typy výkonů spojuje podobná příprava pomůcek, a to na sterilní stolek. Liší se
pouze specifickými pomůckami, zejména nástroji určenými pro konkrétní typ výkonu.
261
8.1.1 Příprava sterilního stolku

Sterilní stolek je celokovový stolek, buď jednopatrový, anebo vícepatrový (obr. 8.1). Sto-
lek by měl být vždy pojízdný a výhodou je, pokud můžeme jeho výšku ovládat nožním
pedálem. Sterilní stolek je vyroben z oceli.
Pomůcky k přípravě sterilního stolku

K přípravě sterilního stolku potřebujeme pomůcky, které nám pomohou připravit ste-
rilní plochu, dále obecně používané pomůcky k jakémukoliv výkonu a poté pomůcky
specificky určené ke konkrétnímu výkonu.
■■ Stolek
■■ 2× sterilní rouška. Preferují se jednorázové roušky z netkané textilie, jejichž spodní
vrstva je pogumovaná proti prosakování. Používá se rouška neperforovaná (bez
otvoru). Obdobnou variantou je použití textilní sterilní roušky a sterilní gumové
podložky (starší varianta). Velikost roušky volíme vůči stolku tak, aby přesahovala
do 1/3 postranních tyčí.
■■ 2× podávkové kleště ve sterilním obalu nebo toulci
■■ Postřiková dezinfekce na povrchy (plochy) a nástroje
■■ Ústenka a čepice pro sestru
Pomůcky všeobecně používané u malých chirurgických výkonů

■■ Sterilní čtverce
■■ Injekční stříkačka a jehla
■■ Základní chirurgické nástroje (pinzeta, peán, nůžky)
■■ Perforovaná rouška
■■ Sterilní rukavice, ústenka, popř. sterilní plášť
■■ Sterilní miska s roztokem
■■ Popř. šicí materiál a jehelec
a b
Obr. 8.1 Typy sterilních stolků: a – s nastavitelnou výškou, b – s odkládací plochou
262
Dále připravíme pomůcky specificky určené k danému výkonu, např. hrudní drén,
katétr, tracheostomickou sadu apod. Vzhledem k vysoké ceně těchto pomůcek se ne-
doporučuje je rozbalovat předem, ale vyčkat na jasný pokyn lékaře s ohledem na to,
jaká pomůcka bude u pacienta použita (podle velikosti a délky).
Mezi ostatní pomůcky, které se nepřipravují na sterilní stolek, ale např. na jeho
dolní plochu či na stolek jiný, patří pomůcky nesterilní, např. emitní miska, kontejner
na ostré předměty, sterilní krytí nebo lokální anestetikum.
Ke konkrétním výkonům připravíme určitou sadu pomůcek. Některé sady jsou
uvedeny na příkladu výkonů, např.
Sada na ablaci nehtu

■■ Skalpel
■■ Preparační a rovné nůžky
■■ Zahnuté nůžky
■■ Anatomická a chirurgická pinzeta
■■ 2× kocher
■■ Ostrá exkochleační lžička
■■ 1–2 peány (zahnuté i rovné)
■■ Šicí vlákno s jehlou a jehelec
Sada na suturu
■■ Nůžky
■■ Chirurgická pinzeta
■■ Mosquito peán
■■ Peán
■■ Šicí vlákno s jehlou a jehelec
Proces přípravy sterilního stolku

Sterilní stolek (obr. P18) chystáme v klidném prostředí, kde je dostatek prostoru pro
bezpečnou práci kolem stolku. Všechny pomůcky si připravíme na dosah, abychom
nemuseli odbíhat a nenechávali stolek bez dozoru (riziko znesterilnění další osobou).
Výkonu předchází dezinfekce rukou sestry. Dále si sestra oblékne ústenku a čepici. Před
výkonem je potřeba stolek umýt vodou a saponátem, popř. dezinfekčním roztokem na
povrchy. Stolek myjeme celý, včetně tyčí a koleček. Následně jej necháme uschnout.
Poté stolek dezinfikujeme specifickým způsobem dezinfekčním roztokem ve spreji, kte-
rý je určený k povrchovému ošetření ploch a nástrojů. Nejprve dezinfikujeme plochu
vozíku po délce a po šíři tak, aby se jednotlivé vrstvy dezinfekce překrývaly. Následně
dezinfikujeme okraje, boční tyče až po kolečka. Dezinfekci necháme zaschnout. Poté
si připravíme sterilní podávkové kleště. Sterilní obal (papír-fólie) si ponecháme pro
pozdější uložení podávek, anebo používáme toulec. Pootevřeme obal sterilní roušky
a jedněmi podávkami uchopíme roušku za překlad (jako hřbet knihy) a druhými za
cíp. Natáhneme ruce, uvolníme hřbet roušky a roušku opatrně roztřepneme. Dejte
pozor, abyste se nedotkli svého oděvu nebo okolního prostředí (např. nábytku). Poté
volnými podávkami uchopíme druhý roh a rouškou překryjeme horní plochu stolku
ve směru od sebe k sobě. Stojíme co nejdál od stolku. Pokud potřebujeme upravit po-
zici roušky na stolku, uděláme to pomocí podávek za střed roušky. Pamatujte, že po-
gumovaná část roušky leží na ploše stolku, vně je část textilní. Následně si odložíme
263
podávkové kleště do obalu nebo toulce a na sterilní stolek umístíme sterilní pomůcky.
Sterilní pomůcky (čtverce, stříkačky, nástroje atd.) otevíráme cca 10–20 cm nad stol-
kem přes svár (tzv. peel-pouch systém). Jednoduše z výšky do středu stolku pomůcky
vysypeme a následně sterilními kleštěmi jejich pozici na ploše upravíme tak, aby ležely
cca 2,5 cm od okraje stolku. Pokud na stolek umísťujeme sterilní misku, je potřeba ji
naplnit sterilní tekutinou. To můžeme udělat několika způsoby. Buď existují měkké
plastové lahve, u kterých odlomíme horní uzávěr a stlačením lahve roztok vymáčkne-
me z výšky do misky. Další způsob je ten, že opatrně otevřeme infuzní láhev, abychom
se nedotkli vnitřní části nádoby. Poté roztok do misky z výšky nalijeme, anebo teku-
tinu přestříkneme pomocí sterilní stříkačky. Nakonec sterilní stolek přikryjeme další
sterilní rouškou ve směru od sebe směrem k protilehlé hraně stolku, opět za použití
podávkových kleští. Nyní bude vně pogumovaná část roušky, textilní část leží na ploše
stolku. Sterilní stolek by měl být připraven nejlépe 1 hod. před použitím. Maximální
doba pro použití je zhruba 3 hod. po přípravě. Stolek je umístěn v klidném prostředí,
aby nebyl při provozu na oddělení znesterilněn.
Jako pomůcky k malým chirurgickým výkonům se mohou používat připravené
sety. Buď jsou připraveny firemně, anebo je podle požadavků připraví oddělení cen-
trální sterilizace. Firemně připravené balíčky jsou samozřejmě zabaleny ve sterilním
obalu a ostatní pomůcky ve sterilní roušce, která rovnou pokrývá plochu stolku. Přes
gumovou spodní část balicí roušky je obvykle přelepen pruh barevné náplasti, který
signalizuje neporušenost balení. Lepicí pruh rozbalíme a dále set rozbalujeme jako
obálku (obr. 8.2). Pamatujte, že část, která přijde na plochu stolku, nemusí být sterilní,
ale vrstva, na které budou položeny sterilní pomůcky, být sterilní musí. Dále pracuje-
me pomocí podávkových kleští.
Obr. 8.2 Kompletní sterilní set
264
8.1.2 Asistence u malých chirurgických výkonů

Každému výkonu předchází příprava pacienta. Pacient by měl být poučen o průběhu
výkonu, jeho rozsahu a lokální (infiltrační) anestezii, aby neměl strach z bolesti. Výkon
provádíme obvykle u pacienta vleže nebo vsedě. Poloha závisí na lokalizaci poranění
a typu výkonu. K drobným chirurgickým výkonům lékař obléká ústenku, sterilní ru-
kavice, popř. sterilní plášť a čepici. Ochranné oblečení lékaře je dáno hloubkou pora-
nění, lokalizací výkonu a celkově jeho rozsahem. Sestra obdobně podle typu výkonu
obléká nesterilní plášť nebo zástěru, nesterilní rukavice a ústenku. Sestra někdy lékaři
z povzdálí podává pomůcky a sleduje stav pacienta, jindy asistuje přímo u místa vý-
konu (např. rány). Podle toho volí přiléhavě ochranné pomůcky.
8.1.3 Oblékání sterilního pláště

Sterilní plášť je složen ve sterilním obalu standardním způsobem. Plášť je složen vně
rubovou částí a přeložen (podobně jako vazba knihy) pod krkem nebo je bez překladu.
Za vnitřní část, která bude pod krkem (výstřih), může být po chirurgické dezinfekci
rukou plášť uchopen. Oblékáme se v místě, kde je dostatek prostoru kolem. Plášť zved-
neme vzhůru a vyhledáme průramky a výstřih. Držíme plášť u průramků a necháme
jej volně rozvinout. Poté jej jako by nadhodíme a vstoupíme rukama do rukávů. Potom
následuje asistence druhé osoby, která za vnitřní část průramků usadí zatažením ru-
kávy s manžetami k zápěstí. Dále vyhledá vnitřní tkanice a plášť uváže, poté jej uváže
za krkem. Následně si lékař oblékne rukavice a přetáhne je přes manžety pláště. Poté
uchopí pevný papír upevněný v pásku pláště a podá jej částí, která je označena jako
nesterilní, asistující sestře. Sestra pevný papír jen drží, lékař se otočí a tím si obtočí
pásek kolem pasu. Následně uchopí sterilní pásek a zaváže si jej. Sestře zůstává v ruce
papír. Oblékání sterilního pláště je znázorněno na obrázku 8.3.
Těsně před výkonem sestra odstraní horní roušku, která kryje sterilní stolek. Bě-
hem výkonu sestra lékaři asistuje, podává další potřebné pomůcky (např. anestetikum)
a sleduje stav pacienta. Některé výkony vyžadují monitorování fyziologických funkcí
(např. centrální žilní kanylace apod.). Začátek malých chirurgických výkonů je obvykle
podobný. Lékař výkon zahájí antisepsí pole ze široka, následuje rouškování, infiltrace
anestetika a pak již samotný výkon.
Po výkonu sestra zajistí pacienta, to znamená, že přelepí či převáže místo výko-
nu, uvede pacienta do vhodné polohy, pomůže mu se obléknout, sleduje fyziologické
funkce, popř. podá analgetika. V neposlední řadě správně zlikviduje použité pomůcky.
Ostré předměty se odhazují do silnostěnného plastového kontejneru. Patří sem čepele
skalpelu, jehly, zavaděče apod. Ostatní biologicky potřísněný materiál odstraní do koše
k tomu určenému (roušky, čtverce, stříkačky, rukavice apod.). Ostatní materiál (zejm.
obaly) patří do komunálního odpadu. Nezbytností je řádný záznam v dokumentaci
a následné sledování nemocného (krvácení, bolest apod.).
Úkol
Zopakujte si problematiku hodnocení bolesti a péči o pacienta s bolestí.
265
b c
Obr. 8.3 Oblékání k výkonu: a – oblékání sterilního pláště, b – papírový předěl k uvá-
zání pásku, c – oblékání sterilních rukavic
266
Literatura
■■ ASSOCIATION OF PERIOPERATIVE REGISTERED NURSES. Perioperative
standards and recommended practices, 2010. Dostupné z: http://aornstandards.org
■■ CANADIAN STANDARDS ASSOCIATION (CSA). Selection and use of gowns,
drapes, and wrappers in health care facilities, 2010. Dostupné z: http://shop.csa.ca/
en/canada/sterilization/z314101-10/invt/27030452010
■■ MEARA, G., REIVE, R. Surgical aseptic technique and sterile field. Alberta Health
Services, Infection Prevention and Control, Standards and Projects. January 2013.
■■ OPERATING ROOM NURSES ASSOCIATION OF CANADA (ORNAC). Stan-
dards, guidelines, and position statements for perioperative registered nursing practi-
ce, 2009. Dostupné z: http://shop.csa.ca/invt/27031122011
■■ ROZSYPALOVÁ, M. a kol. Ošetřovatelství II: pro 2. ročník středních zdravotnických
škol. 2. vyd. Praha: Informatorium, 2010. ISBN 978-80-7333-076-7.
■■ WIRRAL COMMUNITY NHS TRUST. Clinical Procedure. NAIL SURGERY
STANDARD OPERATING PROCEDURE FOR PODIATRISTS. Dostupné z:
http://www.wirralct.nhs.uk/attachments/article/28/MMSOP36Nailsurgeryproto-
cols26Feb2013.pdf (cit. 2. 5. 2014).
■■ WIRRAL UNIVERSITY TEACHING HOSPITAL. Aseptic Technique Competen-
cy, 2010. Dostupné z: http://www.whnt.nhs.uk/document_uploads/Clinical_skills/
AsepticTechniqueCompetencyVers2May10 (1).pdf. (cit. 3. 5. 2014).
■■ ZVONÍKOVÁ, G. Stomatologie: Příprava operačního stolku před stomatochirur-
gickým výkonem. Sestra, 2009, 19 (9): 62–63. ISSN 1210-0404.
8.2 Punkce
Cíle kapitoly
■■ Znát jednotlivé typy a účel punkcí.
■■ Umět připravit pomůcky a pacienta k jednotlivým typům punkcí.
■■ Umět asistovat při jednotlivých typech punkcí.
■■ Znát komplikace, které mohou po punkci vzniknout.
Základní pojmy: punkce, punkční jehla, lumbální punkce, hrudní punkce, ster-
nální punkce, břišní punkce, Claudův manometr.
Víte, že…
… „O existenci mozkomíšního moku věděli již staří Egypťané, Řekové a poté i Hippo-
krates. Dokázali popsat hydrocefalus, ale samotná myšlenka získání mozkomíšního
moku čekala na objevení ještě více než 2000 let. Na otázku, kdo poprvé provedl lum-
bální punkci, není jednoduché odpovědět. Mnoho autorů se domnívá, že by jím mohl
být profesor vnitřního lékařství Heinrich Irenäus Quincke (1842–1922), který zkoumal
cirkulaci mozkomíšního moku na psech a králících. První lumbální punkci provedl
v roce 1891 u nemocného s hydrocefalem ve snaze snížit nitrolebeční tlak. Potřeboval
několik let, aby si uvědomil přínos analýzy takto získaného mozkomíšního moku.
267
Víte, že…
Dále se také uvádí, že první lumbální punkce mohla být provedena již v roce 1878,
ale největším průkopníkem byl Quincke. Literatura dále zmiňuje jméno německého
lékaře, který působil v armádě. Byl jím Heinrich Georg Queckenstedt (1876–1918).
Za první světové války popsal manévr odhalující kompresi míchy. Tento manévr nese
dodnes jméno svého objevitele“ (Šedivá, 2011).
8.2.1 Definice a dělení punkcí

Punkce je nabodnutí přirozené tělní dutiny, orgánu nebo patologické dutiny či útvaru
za účelem diagnostickým a terapeutickým.
Diagnostický účel znamená, že:

■■ Materiál se makroskopicky zhodnotí (např. barva odsáté tekutiny, zákal, příměsi
ve výpotku).
■■ Materiál se odebere a pošle na vyšetření (např. mikrobiologické, cytologické, his-
tologické, biochemické).
■■ Provedou se indikovaná měření (např. měření množství výpotku, měření tlaku
mozkomíšního moku při lumbální punkci).
■■ Aplikuje se kontrastní látka.
Léčebný účel znamená, že:

■■ Provádí se punkce evakuační (odlehčovací). Odebírá se nahromaděná tekutina
nebo vzduch, čímž dojde k odlehčení tkání a orgánů.
■■ Aplikují se léky (např. antibiotika, cytostatika).
Druhy punkcí
■■ Punkce přirozených dutin – např. hrudní punkce, lumbální punkce, břišní punkce,
punkce močového měchýře, kloubů, vedlejších dutin nosních.
■■ Punkce orgánů – např. punkce kostní dřeně, jaterní punkce, punkce ledvin, míz-
ních uzlin.
■■ Punkce patologických dutin a útvarů – např. punkce abscesu, cysty.
Podle typu punkce a stavu pacienta se punkce provádí na operačních sálech, zá-
krokových sálcích, v ambulancích nebo přímo na lůžku pacienta. Vzhledem k rozsahu
a zaměření učebnice bude blíže probrána lumbální, hrudní, sternální a břišní punkce.
Úkol
Vyhledej v literatuře, jaké jsou indikace k jednotlivým typům punkcí.
8.2.2 Lumbální punkce

Lumbální punkce je nabodnutí páteřního kanálu a odebrání mozkomíšního moku
za účelem:
■■ diagnostickým (např. odběr mozkomíšního moku na vyšetření, měření tlaku
mozkomíšního moku, aplikace kontrastní látky),
268
■■ terapeutickým (např. odčerpání mozkomíšního moku při nitrolební hypertenzi,

podání léčebné látky do míšního kanálu, podání anestetika při svodné anestezii).
Místem vpichu při lumbální punkci je oblast mezi 4.–5., popř. 3.–4. bederním ob-
ratlem nebo mezi 5. bederním a 1. křížovým obratlem. Je to pod místem, kde protíná
bederní páteř pomyslná spojnice mezi hřebeny kostí kyčelních. Protože mícha končí
v oblasti 2. bederního obratle a vak mozkomíšních plen u 2. křížového obratle, lze
napíchnout páteřní kanál bez nebezpečí poškození míchy.
Pomůcky
Pomůcky podle zvyklostí oddělení připravíme na sterilní stolek, anebo je asistující
sestra podává lékaři přímo ze sterilních obalů. Jsou to:
■■ Punkční jehly – nejvhodnější je používání atraumatických punkčních jehel, které
mají speciálně tvarovaný hrot a otvor. Způsobují tak minimální punkční trauma
a snižují riziko vzniku postpunkčního syndromu. K výkonu připravujeme alespoň
dvě punkční jehly pro případ, že se vpich nezdaří. Pokud se na oddělení používa-
jí jehly více velikostí, připravíme od každé dvě. Jehlu vybalíme, až když nás lékař
informuje o tom, kterou chce použít.
■■ Sterilní perforovaná rouška, sterilní rukavice pro lékaře, nesterilní rukavice pro
sestru
■■ Sterilní tampony, dezinfekce, sterilní lepení
■■ Lokální anestetikum podle ordinace, stříkačka, jehla
■■ Claudův manometr, krátká spojovací hadička (bude-li měřen tlak mozkomíšního
moku)
■■ Sterilní zkumavky označené štítkem, žádanky k vyšetření
■■ Dvě emitní misky, kontejner na použité jehly
Postup
■■ Pacienta s výkonem adekvátně seznámíme.
■■ Změříme pacientovi fyziologické funkce (TK, P, TT). Vyzveme ho, aby se před vý-
konem vyprázdnil. Připravíme pomůcky.
■■ U výkonu obvykle asistují dvě sestry. Jedna sestra asistuje lékaři, druhá přidržu-
je pacienta ve správné poloze. Během celého výkonu s pacientem komunikujeme.
■■ Pacienta napolohujeme. Podle zvyklostí oddělení a stavu pacienta volíme tyto po-
lohy:
–– Poloha na boku s pokrčenými dolními končetinami a hlavou sehnutou ke kole-
nům (obr. 8.4a). Poloha je vhodná pro všechny pacienty. Velmi vhodná je i pro
pacienty v bezvědomí, v anestezii a malé děti (lze použít také u novorozenců
a kojenců).
–– Poloha vsedě na boku lůžka s hlavou v předklonu a lokty opřenými o kolena
(obr. 8.4b)
–– Poloha obkročmo na židli, čelem k opěradlu a s nahrbenými zády (obr. 8.4c)
■■ Asistující sestra si oblékne nesterilní rukavice. Lékař si oblékne sterilní rukavice,
popř. další ochranné pomůcky podle standardu oddělení. Sestra mu asistuje při
provedení široké dezinfekce kůže, rouškování a lokální anestezii (lokální aneste-
zie se neprovádí vždy).
269
■■ Lékař provede vpich a po vyjmutí mandrenu z jehly začne odkapávat mozkomíš-

ní mok.
■■ Mok zachytíme do předem připravených a označených zkumavek.
■■ V případě, že se provádí měření tlaku mozkomíšního moku, nasadí lékař krátkou
spojovací hadičku na jehlu a sestra na ni nasadí Claudův manometr. Změříme tlak
(norma je 60–180 mm vodního sloupce). Podle požadavku lékaře se může provést
ještě Queckenstedtova a Stookeyho zkouška.
–– Queckenstedtova zkouška se provádí tak, že zatlačíme na jednu nebo obě ju-
gulární žíly. Pokud je páteřní kanál průchodný, zvýší se tlak na manometru.
–– Stookeyho zkouška se provádí tak, že zatlačíme na břicho. Pokud je páteřní
kanál průchodný, zvýší se tlak na manometru.
■■ Před ukončením punkce zasune lékař mandren zpět do jehly, vytáhne ji a místo
vpichu sterilně překryje.
■■ Pacienta uložíme po výkonu do vodorovné polohy podle zvyklostí oddělení. Na
některých odděleních se pacienti ukládají do polohy na zádech, jinde na prvních
30–60 min do polohy na břiše (aby nedocházelo k úniku mozkomíšního moku
z páteřního kanálu). Jednotlivé zdroje se neshodují v tom, jak dlouho má pacient
po výkonu ležet. Obvykle se uvádí, že při použití atraumatické jehly je to 2–3 hod.,
při použití normální spinální jehly 24 hod. Pacient se může na lůžku po 30 min
až 1 hod. otáčet, po této době se někdy povoluje dát pod hlavu polštář do 30°. Je to
z důvodu snížení rizika postpunkčního syndromu. Podle některých studií má však
poloha po punkci minimální nebo žádný vliv na vznik tohoto syndromu.
Obr. 8.4 Polohy vhodné k provedení lumbální punkce: a – na boku, b – vsedě na boku
lůžka, c – vsedě obkročmo na židli
270
■■ Po uložení pacienta mu změříme fyziologické funkce (TK, P) a signalizační zaří-

zení umístíme v jeho dosah. Zajistíme odeslání odebraných vzorků na vyšetření.
nádoby k tomu určené. Více o nakládání s ostrými předměty a kontaminovanými
■■ Výkon zaznamenáme do dokumentace.
■■ Dále sledujeme fyziologické funkce v intervalech podle ordinace lékaře, celkový
stav pacienta a místo vpichu (prosakování obvazu, krvácení). Zajistíme dostatečný
pitný režim pro rychlejší doplnění mozkomíšního moku a základní ošetřovatel-
skou péči v době, kdy pacient nemůže z lůžka (péče o výživu, péče o vyprazdňo-
vání, hygienická péče).
Komplikace
Postpunkční syndrom – příčinou je pravděpodobně únik mozkomíšního moku do
měkkých tkání kanálem vytvořeným jehlou a snížené množství mozkomíšního moku
po jeho odčerpání. Projevuje se nepříjemnými bolestmi hlavy, někdy dlouho přetrvá-
vajícími, nauzeou, zvracením, závratěmi, ztuhlostí šíje a bolestivostí šíjového svalstva.
Riziko vzniku lze snížit hlavně použitím atraumatické jehly, dostatečným pitným re-
žimem, klidovým režimem během prvních dní po výkonu, podle některých názorů
i vodorovnou polohou po výkonu. Někdy je doporučováno v prevenci postpunkčního
syndromu po odběru mozkomíšního moku nahradit jeho odebrané množství fyzio-
logickým roztokem.
Dalšími komplikacemi může být brnění a mravenčení dolních končetin, krvá-
cení z místa vpichu, vytékání likvoru z místa vpichu, otok a zduření místa vpichu.
8.2.3 Hrudní punkce

Hrudní punkcí rozumíme nabodnutí dutiny pohrudniční a odstranění výpotku či
vzduchu. Účel punkce je diagnostický (odběr výpotku na vyšetření) a terapeutický
(odstranění výpotku či vzduchu, který utlačuje plíci, event. aplikace léků). Punkce du-
tiny pohrudniční může být spojena s drenáží, při které je vzduch či výpotek odváděn
drenážním systémem. Problematika hrudní drenáže je popsána v kapitole 7.
Místo vpichu volí lékař podle umístění patologického obsahu. To zjistí jednak fy-
zikálním vyšetřením (poslech, poklep), jednak rtg snímkem plic. Vpich se provádí
při horním okraji žebra ve zvoleném mezižebří, aby nedošlo k poranění nervu a cév.
Někdy se vpich provádí pod sonografickou kontrolou.
Pomůcky
Pomůcky podle zvyklostí oddělení připravíme na sterilní stolek, nebo je asistující ses
tra podává lékaři přímo ze sterilních obalů.
■■ Jehly nebo intravenózní kanyly velikosti 14–18 G (připravujeme alespoň dvě punkč-
ní jehly pro případ, že se vpich nezdaří)
■■ Stříkačky velikosti 10–20 ml pro odčerpání výpotku, trojcestný kohout nebo spo-
jovací hadička a peán (místo kohoutu)
sestru
271

Na některých odděleních jsou k dispozici jednorázové kompletní sety s pomůcka-

mi pro provedení hrudní punkce.
Postup
■■ Pacienta s výkonem adekvátně seznámíme. Informujeme ho mimo jiné, že se nesmí
při výkonu hýbat, mluvit a kašlat.
■■ Změříme pacientovi fyziologické funkce (TK, P, TT, D). Vyzveme ho, aby se před
výkonem vyprázdnil. Připravíme pomůcky. Podle ordinace lékaře mu podáme
antitusika.
■■ Pacienta uložíme do vhodné polohy podle jeho stavu a domluvy s lékařem (poloha
se může lišit podle umístění patologického obsahu). U pacientů s poruchou vědo-
mí a malých dětí se výkon provádí v poloze vleže se zvednutou horní končetinou
na punktované straně (obr. 8.5a), u pacientů při vědomí vsedě, obkročmo na židli
s opřením o opěradlo či na židli s opřením o stolek (obr. 8.5b), nebo vsedě se zved-
nutou horní končetinou na punktované straně (obr. 8.5c).
■■ Sestra si oblékne nesterilní rukavice, lékař sterilní rukavice, popř. i další ochran-
né pomůcky podle standardu nemocnice. Sestra mu asistuje při provedení široké
dezinfekce kůže, rouškování a při lokální anestezii.
■■ Lékař provede punkci intravenózní kanylou s mandrenem, na kterou ihned po
vysunutí mandrenu napojí stříkačku, nebo jehlou s napojenou stříkačkou. Mezi
jehlu a stříkačku nebo kanylu a stříkačku se napojí trojcestný kohout, který jde jed-
noduše při výměně stříkaček uzavřít. Zabráníme tak vniknutí vzduchu do dutiny
pohrudniční. Druhou možností je použití krátké spojovací hadičky a peánu. Před
výměnou stříkaček se musí spojovací hadička vždy zaštípnout peánem.
■■ Pacienta během výkonu sledujeme (celkový stav, dýchání, známky hypotenze). Po-
dle ordinace připravíme vzorky výpotku k vyšetření.
■■ Po vyjmutí punkční jehly lékař místo vpichu dezinfikuje a přelepí sterilním krytím.
a b c
Obr. 8.5 Polohy vhodné k provedení hrudní punkce: a – vleže, b, c – vsedě
272
■■ Pacienta uložíme do zvýšené polohy. Sledujeme fyziologické funkce (D, TK, P, TT),
místo vpichu (prosakování, zarudnutí, krvácení), celkový stav pacienta. V dosahu
pacienta umístíme signalizační zařízení. Zajistíme odeslání odebraných vzorků
na vyšetření.
Komplikace
Hrudní punkce může být komplikována vniknutím vzduchu do pohrudniční dutiny,
tzv. pneumotoraxem. Další možnou komplikací je poranění plíce nebo krvácení do
dutiny pohrudniční (hemotorax) při poranění mezižeberní tepny. Při vzniku těch-
to komplikací může následovat nutnost hrudního sání. Při nedodržení zásad asepse
může dojít k zavlečení infekce do pleurální dutiny. Při rychlé expanzi plíce může
dojít k hypotenzi a jednostrannému plicnímu edému.
8.2.4 Sternální punkce

Jedná se o nabodnutí hrudní kosti a získání malého množství kostní dřeně za
účelem diagnostickým (zjišťuje se skladba krevních elementů, která odhalí ne-
moci krve).
Místo vpichu
Místem vpichu je obvykle tělo hrudní kosti v úrovni 2. nebo 3. mezižebří. U dětí to
pak je rukojeť kosti hrudní. Odběr lze také provádět z lopaty kosti kyčelní a proxi-
mální části tibie.
Pomůcky
tra podává lékaři přímo ze sterilních obalů. Jsou to:
■■ Sternální punkční jehly (obr. 8.6) – připravujeme alespoň dvě punkční jehly pro
případ, že se vpich nezdaří. Sternální jehla se skládá z kanyly, mandrenu a posu-
novatelného disku, který zabrání hlubokému proniknutí.
■■ Stříkačka velikosti 10–20 ml pro odčerpání kostní dřeně
Obr. 8.6 Sternální punkční jehla
273
sestru
■■ Sterilní zkumavky označené štítkem nebo podložní sklíčka, žádanky k vyšetření
Postup
■■ Změříme mu fyziologické funkce (TK, P). Vyzveme ho, aby se před výkonem vy-
prázdnil. Připravíme pomůcky. Pokud je potřeba, oholíme místo vpichu.
■■ V některých nemocnicích výkon provádějí pouze hematologové, jinde se k výko-
nu zvou laborantky, které si samy přinesou podložní sklíčka a provedou nátěry
kostní dřeně.
■■ Pacienta uložíme do vodorovné polohy vleže na zádech. Pacient musí ležet na pev-
né matraci.
■■ Sestra si oblékne nesterilní rukavice, lékař sterilní rukavice, popř. další ochranné
pomůcky podle standardu nemocnice. Sestra mu asistuje při dezinfekci kůže, při
rouškování a lokální anestezii.
■■ Lékař provede punkci sternální jehlou pod úhlem 45°. (Pacienta upozorníme, že
může slyšet křupnutí, a na možnost pocitu tlaku při nasávání kostní dřeně. Dopo-
ručíme mu, aby se chytil okrajů lůžka a zůstal v klidu.) Po odstranění mandrenu
nasadí lékař stříkačku a odebere 1–2 ml dřeně. Poté zasune mandren zpět, jehlu
vytáhne a místo vpichu sterilně kryje.
■■ Pacienta během výkonu sledujeme (celkový stav, bolest) a komunikujeme s ním.
■■ Vzorek je buď natřen na sklíčka, nebo je ve sterilní zkumavce poslán ihned do la-
boratoře.
■■ Pacientovi po výkonu doporučíme, aby zůstal 1–2 hod. v klidu na lůžku. Sledu-
jeme fyziologické funkce, místo vpichu (tvorba hematomu, krvácení, zarudnu-
tí), bolestivost, celkový stav pacienta. V dosahu pacienta umístíme signalizační
zařízení.
Komplikace
Nejběžnější komplikací bývá vznik hematomu a bolestivost v místě vpichu. Jako pre-
vence je dobré, aby si pacient několik minut tlačil prstem na místo vpichu.
Další komplikací může být tzv. suchá punkce, kdy se odběr i přes správné prove-
dení nezdaří. Pak musí být provedena z jiného místa.
Při nedodržení zásad asepse může vzniknout infekce kostní dřeně.
274
8.2.5 Břišní (abdominální) punkce

Pod pojmem břišní punkce rozumíme nabodnutí dutiny břišní a odčerpání volné te-
kutiny (ascitu). Provádí se za účelem diagnostickým (získání vzorku tekutiny na vy-
šetření) a léčebným (odčerpání volné tekutiny, aplikace léků, např. antibiotik).
Pomůcky
tra podává lékaři přímo ze sterilních obalů. Jsou to:
■■ Jehly nebo intravenózní kanyly velikosti 14–16 G (připravujeme alespoň dvě punkční
jehly pro případ, že se vpich nezdaří; nebo jednorázový set k břišní punkci)
■■ Sběrná nádoba nebo sběrný vak, spojovací hadička pro napojení kanyly na sběrnou
nádobu či sběrný vak, stříkačka 10 ml
sestru
Místo vpichu
Místo vpichu je přibližně 3 cm pod pupkem vlevo nebo vpravo v oblasti mezi pupkem
a hřebenem kosti kyčelní. Další možností je vpich asi 3 cm pod pupkem na spojnici mezi
pupkem a sponou stydkou (obr. 8.7). Lékař si místo vpichu ověří poklepem a podle po-
třeby i sonografickým vyšetřením. Výkon je možné provádět za sonografické kontroly.
Postup
■■ Změříme mu fyziologické funkce (TK, P, D, TT), zvážíme ho a změříme obvod bři-
cha. Vyzveme ho, aby se před výkonem vymočil. Připravíme pomůcky k výkonu.
■■ Pacienta napolohujeme. Podle zvyklostí oddělení a stavu pacienta volíme tyto po-
lohy:
preferované místo
další možné místo

epigastrické
arterie
pupek
3 cm
Obr. 8.7 Místo vpichu pro břišní punkci
275
–– Poloha vpolosedě na lůžku s opřenými zády a hlavou zvednutou o 40–60°

(obr. 8.8a) tak, aby se tekutina nashromáždila v dolní části břicha; vhodné je,
když je pacient natočen nepatrně na punktovanou stranu.
–– Poloha vsedě na židli nebo v křesle s opěrkami na ruce (obr. 8.8b).
■■ Sestra si oblékne nesterilní rukavice. Lékař si oblékne sterilní rukavice, popř. dal-
ší ochranné pomůcky podle standardu oddělení. Sestra mu asistuje při provedení
dezinfekce kůže, rouškování a při lokální anestezii.
■■ Lékař zavede punkční jehlu, vzorek punktátu zachytí do zkumavek nebo nasaje
do stříkačky. Poté napojí na jehlu spojovací hadičkou sběrný vak nebo ji vyvede
do sběrné nádoby.
■■ Během výkonu sledujeme celkový stav pacienta a fyziologické funkce, s pacientem
komunikujeme.
■■ Po odčerpání tekutiny lékař odstraní katétr, místo vpichu sterilně překryje.
■■ Pacienta uložíme do zvýšené polohy s pokrčenými dolními končetinami. Pokud
pacient seděl na židli, musíme dávat pozor při jeho přemísťování na lůžko, aby se
mu nezatočila hlava v důsledku změny množství obíhající tekutiny.
■■ Po uložení pacienta mu změříme fyziologické funkce (TK, P, D), obvod břicha
a v dosah umístíme signalizační zařízení. Zajistíme odeslání odebraných vzorků
na vyšetření.
■■ Podle ordinace lékaře aplikujeme i.v. albumin k doplnění cirkulujícího oběhu.
■■ Dále sledujeme fyziologické funkce v intervalech podle ordinace lékaře, celkový
stav pacienta a místo vpichu (prosakování obvazu, krvácení, otok, bolestivost). Po
stabilizaci stavu pacienta zvážíme.
a b
Obr. 8.8 Polohy vhodné k provedení břišní punkce: a – vpolosedě na lůžku, b – vsedě
276
Komplikace
Častou komplikací po břišní punkci je prosakování tekutiny z místa vpichu. Někteří
autoři doporučují, aby během vpichu byla použita technika Z-traktu, která může pro-
sakování zamezit. Další komplikací může být hematom, zanesení infekce, hypotenze
po odčerpání velkého množství tekutiny a hepatorenální syndrom.
Kazuistika
Na oddělení byl přijat padesátiletý pacient s poruchou vědomí (GCS = 10), tachy-
kardií a zvýšenou teplotou. Měl pozitivní známky meningeálního dráždění. Mimo
jiné mu bylo indikováno provedení lumbální punkce.
Otázky a úkoly
1. Jak tohoto konkrétního pacienta připravíte k lumbální punkci? Do jaké polohy
ho uložíte?
2. Jaké pomůcky k punkci připravíte?
3. Jak bude výkon probíhat?
4. Jaké mohou nastat komplikace při různých typech punkcí?
5. Jaké znáte druhy punkcí?
6. Na oddělení, kde praktikujete, zjistěte, ke kterým druhům punkcí mají vytvořené
standardy. Seznamte se s nimi.
Literatura
■■ BŘEZÁK, T. Základní soubory laboratorních vyšetření. Punkce a biopsie dospě-
lých. In HLOCH, O., ZELENKOVÁ, J. a kol. Interní propedeutika. Praha: Interní
klinika FN Motol. Dostupné z: http://www.propedeutika.cz/met_lab_punkce.html
(cit. 24. 4. 2014).
■■ DIMOV, V. Paracentesis: A Step-by-Step Procedure Guide. Dostupné z: http://note3.
blogspot.cz/2004/02/paracentesis-procedure-guide.html (cit. 20. 4. 2014).
■■ DROSSMAN, D.A., SHAHEEN, N.J., GRIMM, I.S. Handbook Gastroenterologic
Procedures. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Willkins, 2005.
■■ EVANS, R.W., ARMON, C., FROHMAN, E.M., et al. Assessment: Prevention of
post-lumbar puncture headaches: Report of the Therapeutics and Technology the
Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology,
2000, 10. Dostupné z: http://www.neurology.org/content/55/7/909.full.html (cit.
24. 4. 2014).
■■ HEROUT, V. Pneumotorax – doporučený postup. Brno: Klinika nemocí plic-
ních a tuberkulózy. Dostupné z: www.pneumologie.cz/upload/1376995246.doc
(cit. 24. 4. 2014).
■■ Lumbar Punkture. Clinical Procedures in Medicine. Dostupné z: http://www.med.
uottawa.ca/procedures/lp/index.htm (cit. 25. 4. 2014).
■■ MLČOCH, Z. Atraumatická lumbální punkce – foto, výhody, provedení, typ a cena
jehly. Dostupné z: http://www.zbynekmlcoch.cz/informace/medicina/neurologie-
277
-nemoci-vysetreni/atraumaticka-lumbalni-punkce-foto-vyhody-provedeni-typ-a-
-cena-jehly (cit. 20. 4. 2014).
■■ NOVÁČKOVÁ, E. Lumbální punkce. Dostupné z: www.nconzo.cz/elearning/mod/
url/view.php? id=1553&redirect=1 (cit. 20. 4. 2014).
■■ PERRY, A.G., POTTER, P.A. Clinical Nursing Skills and Techniques. 7th ed. St. Lou-
is: Mosby Elsevier, 2009. s. 573–627. ISBN 978-0-323-05289-4.
torium, 1996. ISBN 80-85427-94-X.
■■ SLAVÍKOVÁ, L. Lumbální punkce. Dostupné z: www.nconzo.cz/elearning/down-
load/arip/lumbalni_punkce.ppt (cit. 20. 4. 2014).
■■ ŠEDIVÁ, I. Lumbální punkce jako ošetřovatelský problém. Bakalářská práce. České
Budějovice: Zdravotně sociální fakulta, 2011.
■■ UHRINOVÁ, L´., BEDNÁRIKOVÁ, E. Punkcie. In KRIŠKOVÁ, A. a kol. Ošetro-
vateľské techniky. 2. přeprac. a dopl. vyd. Martin: Osveta, 2006. s. 333–406. ISBN
80-8063-202-2.
278
Seznam použitých zkratek
Seznam zkratek
■■ ABR – acidobazická rovnováha
■■ ARO – anesteziologicko-resuscitační oddělení
■■ BMI – body mass index
■■ BSI – bloodstram infection, infekce krevního řečiště
■■ CMV – cytomegalovirus
■■ CNS – centrální nervová soustava
■■ Cu – měď
■■ CVP – central venous pressure, centrální žilní tlak
■■ CŽK – centrální žilní katétr, centrální žilní kanylace
■■ D – dech
■■ D – Darrowův roztok
■■ EBR – erytrocyty bez buffy-coat resuspendované
■■ EDK – epidurální katétr
■■ EHEC – enterohemoragické E. coli
■■ EK – erytrocyty kryokonzervované
■■ EKG – elektrokardiograf
■■ EP – erytrocyty promyté
■■ EPUAP – European Pressure Ulcer Advisory Panel, Evropský poradní výbor pro
dekubity
■■ ERCP – endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie
■■ ERD – erytrocyty deleukotizované
■■ ex – lat. předpona s významem z-, vy-
■■ F, FR – fyziologický roztok
■■ FCT – Flow Control Tubing
■■ G – glukóza
■■ GA – granulocyty z aferézy
■■ GIT – gastrointestinální trakt
■■ gtt – kapky
■■ H – Hartmannův roztok
■■ H2O – voda
■■ H2O2 – peroxid vodíku
■■ Hb – hemoglobin
■■ HBV – hepatitis B virus
■■ HCV – hepatitis C virus
■■ HIV – virus lidské imunodeficience
■■ I – jód
■■ i.d. – intradermálně
■■ i.m. – intramuskulárně
■■ i.v. – intravenózně
■■ IBD – inflammatory bowel disease, zánětlivé onemocnění střeva
■■ IMCHV – infekce v místě chirurgického výkonu
■■ INS – Infusion Nurses Society, Americká společnost infuzních sester
■■ IU, m.j. – mezinárodní jednotka (z angl. IU: International Unit; z franc. UI: Unité
internationale; z něm. IE: Internationale Einheit)
279

■■ j. – jednotka
■■ JIP – jednotka intenzivní péče
■■ KCl – kalium chloratum
■■ KO – krevní obraz
■■ kPa – kilopascal
■■ m. – musculus
■■ MIS – mikroinjekční systém
■■ ml – mililitr
■■ mm Hg – milimetry rtuťového sloupce
■■ mmol – milimol
■■ Mn – mangan
■■ MRSA – methicilin rezistentní Staphylococcus aureus
■■ n. – nervus
■■ NaCl – natrium chloratum
■■ ORL – otorinolaryngologie
■■ P – plazma z jednoho odběru plné krve
■■ P – pulz
■■ p.b. – při bolesti
■■ p.o. – perorálně, ústy
■■ p.p.i. – per primam intentionem, prvotně se hojící rána
■■ p.s.i. – per secundam intentionem, druhotně se hojící rána
■■ PA – plazma z aferézy
■■ PEEP – pozitivní tlak v plicích na konci výdechu
■■ PICC – z angl. peripherally inserted central catheter, typ centrálního žilního katétru,
který je vedený z periferní žíly
■■ PVC – polyvinylchlorid
■■ PŽK – periferní žilní katétr, periferní žilní kanylace
■■ R – Ringerův roztok
■■ rtg – rentgenové vyšetření
■■ s.c. – subkutánně, subkutánní
■■ SDN – syndrom diabetické nohy
■■ Se – selen
■■ SPO2 – saturace hemoglobinu kyslíkem
■■ SSI – surgical site infection, infekce v místě chirurgického výkonu
■■ TA – trombocyty připravené z aferézy
■■ TB – trombocyty připravené z buffy coat
■■ TBC – tuberkulóza
■■ tbl. – tableta
■■ TK – tlak krevní
■■ TNP – topical negative pressure, lokálně působící negativní tlak
■■ TU – transfuzní jednotka
■■ v. – vena
■■ VAC – vacuum assisted closure, podtlaková terapie
■■ VAS – vizuální analogová škála
■■ WHC – The Wound Healing Continuum, nepřetržité hojení rány
■■ Zn – zinek
280

Slovník cizích slov

■■ Abdominální – břišní
■■ Absces – ohraničené ložisko hnisu v tkáni
■■ Acidobazická rovnováha – dynamická rovnováha kyselin a zásad uvnitř organiz-
mu (stálý poměr mezi jejich tvorbou a odbouráváním)
■■ Adekvátně – přiměřeně
■■ Adhezivní – přilnavý
■■ Aerosol – kapalina rozptýlená ve formě malých částic v plynu
■■ Aferéza – oddělení krevních složek pomocí separátorů krevních elementů
■■ Aglutinace – shlukování buněk
■■ Aglutinin – protilátka, jejíž vazba na příslušný antigen způsobí shlukování buněk
■■ Aglutinogen – látka antigenní povahy, jejíž přítomnost v těle vyvolá tvorbu speci-
fických protilátek (aglutininů)
■■ Albumin – bílkovina krevní plazmy
■■ Algoritmus – postup složený z postupných logických kroků sloužících k vyřešení
určitého problému
■■ Alkalóza – porucha acidobazické rovnováhy, při které stoupá pH nad fyziologic-
kou hodnotu (nad 7,45)
■■ Alternativní – náhradní
■■ Aluminiový – hliníkový
■■ Analgetika – léky sloužící k tišení bolesti
■■ Analgezie – ztráta vnímání bolesti následkem přerušení nebo poškození nervo-
vých vláken, popř. center
■■ Analgosedace – anestezie spojující tlumení bolesti a zklidnění
■■ Anamnéza – předchorobí pacienta
■■ Anémie – nedostatek červených krvinek, chudokrevnost
■■ Anestetikum – znecitlivující látka
■■ Anestezie – znecitlivění určité části těla
■■ Anizokorie – stav, kdy zornice očí nemají stejnou velikost
■■ Anterolaterální – týkající se přední a postranní stěny, části
■■ Antibiotika – léky ničící bakterie
■■ Antidekubitní – působící proti vzniku proleženin
■■ Antigen – látka vyvolávající specifickou imunitní reakci, např. tvorbu protilátek
■■ Antigenicita – schopnost chovat se jako antigen, tzn. vyvolat tvorbu protilátek
■■ Antigranulocytový – působící proti granulocytům (jednomu typu bílých krvinek)
■■ Antihistaminika – léky blokující účinek histaminu, který má významnou roli
v rozvoji alergických reakcí
■■ Antikoagulancia – léky proti srážení krve
■■ Antikoakulační – protisrážlivý
■■ Antimikrobiální – působící proti mikroorganizmům
■■ Antirefluxní – zabraňující zpětnému návratu
■■ Antiseptikum – látka s dezinfekčním účinkem aplikovaná místně na kůži či sliznici
■■ Antitrombocytové – proti krevním destičkám
■■ Antitrombogenní – působící proti vzniku trombů
■■ Antitusika – léky tlumící kašel
281
■■ Antivirotika – léky působící proti virům

■■ Aplikace – podání
■■ Aqua – voda
■■ Arteriální – tepenný
■■ Artroskopie – endoskopické vyšetření kloubní štěrbiny s možností provedení te-
rapeutického zákroku
■■ Asepse – soubor opatření bránících vniknutí infekce
■■ Aseptický – zbavený choroboplodných zárodků
■■ Aspirace – natažení, nasátí
■■ Atenuovaný – oslabený, např. vakcíny obsahující živé mikroorganizmy v nepato-
genní formě
■■ Atraumatické – zabraňující poranění
■■ Atrofie – zmenšení orgánu, tkáně
■■ Autologní – pocházející od téhož jedince
■■ Autolýza – poškození a rozložení buněk a tkání jejich vlastními enzymy
■■ Autoprotilátky – protilátky namířené proti antigenům vlastního organizmu
■■ Axilární – týkající se podpaží
■■ Bakteriemie – přítomnost životaschopných bakterií v krvi
■■ Bezpyrogenní – bez látek vyvolávajících infekci
■■ Bolus – jednorázově či nárazově podaná dávka léčiva
■■ Borelióza – akutní infekční onemocnění vyvolané spirochetami rodu borrelia, pře-
nášenými klíšťaty a bodavým hmyzem
■■ Buffy coat – vrstva tvořená leukocyty a trombocyty
■■ Cyanóza – modravé zabarvení kůže a sliznic
■■ Cyklický – uspořádaný v kruhu, pravidelně se opakující
■■ Cytologické – buněčné
■■ Cytopenie – malý počet buněk
■■ Cytostatikum – látka tlumící růst a rozmnožování buněk, hlavně nádorových
■■ Débridement – chirurgické vyčištění rány s odstraněním nekrotických částí, které
nemají šanci na zhojení
■■ Dehiscence – rozestup rány
■■ Deleukotizace – zbavování se bílých krvinek
■■ Dermální – kožní
■■ Dermis – škára, střední část kůže
■■ Devitalizovaný – umrtvený, zbavený vyživujícího zásobení, např. tkáně
■■ Dezinfekce – záměrné ničení choroboplodných zárodků
■■ Dezorientace – ztráta orientace
■■ Diagnostický – sloužící k rozpoznání nemoci
■■ Dilatátor – nástroj určený k rozšíření např. dutého orgánu
■■ Disektor – chirurgický nástroj určený k zachycení a provedení určitého zákroku
■■ Diseminace – rozesev
■■ Dislokace – posun, přemístění
■■ Distribuce – rozložení
■■ Dorzogluteální – v oblasti velkého sedacího svalu
■■ Dysbalance – nerovnováha
■■ Dysfunkce – špatná funkce
■■ Edém – otok
282
■■ Embolie – ucpání cévy v důsledku zanesení pohyblivého vmetku krevním prou-

dem na místo zúžení cévy
■■ Embolizace – vznik embolie
■■ Empyém – hnisavý proces v tělní dutině
■■ Emulze – soustava dvou nebo více vzájemně nemísitelných kapalin v sobě jemně
rozptýlených, např. mléko
■■ Endogenní – vnitřní
■■ Endokrinní – s vnitřním vyměšováním
■■ Endoskopie – vyšetření vnitřních dutin pomocí optického přístroje (endoskopu)
■■ Enterální – týkající se trávicího ústrojí
■■ Epidermis – nejsvrchnější vrstva kůže
■■ Epidurálně – nad tvrdou plenu mozkovou (mezi tvrdou plenu a kost)
■■ Epistaxe – krvácení z nosu
■■ Epitel – součást kůže, krycí tkáň, která pokrývá vnější povrch těla
■■ Erytrocyt – červená krvinka
■■ Erytropoetin – hormon, který vzniká převážně v ledvinách a řídí tvorbu a vyzrávání
erytrocytů v kostní dřeni
■■ Etiologie – příčina nemoci
■■ Exantém – vyrážka
■■ Excize – vyříznutí
■■ Extraceluární – mimobuněčný
■■ Extrakce – odstranění, vytržení
■■ Extraluminální – mimo průsvit
■■ Extravazace – prosakování
■■ Exsudát – zánětlivý výpotek
■■ Farmakologický – léčebný
■■ Fascie – povázka
■■ Fasciotomie – naříznutí, otevření fascie
■■ Fibroblasty – vazivová buňka
■■ Fibróza – zmnožení, zhuštění vaziva ve tkáni
■■ Filtrace – oddělování složky ze směsi
■■ Flebitida – zánět žil
■■ Fluidotorax – přítomnost tekutiny v pleurální dutině
■■ Fraktura – zlomenina
■■ Gangréna – sněť, nekróza
■■ Generický název – rodový, odvozený od původu
■■ Genotoxicita – škodlivé účinky na genetický materiál
■■ Gluteální – hýžďový
■■ Glykemie – koncentrace cukru v krvi
■■ Graduované – opatřené očíslovanou (měřicí) stupnicí
■■ Gravidita – těhotenství
■■ Gynekologie – ženské lékařství
■■ Hematolog – lékař zabývající se onemocněními krve
■■ Hematom – krevní výron, podlitina, modřina
■■ Hemikolektomie – chirurgické odstranění poloviny tlustého střeva
■■ Hemiparéza – částečné ochrnutí pravé nebo levé poloviny těla
■■ Hemodialyzační – týkající se hemodialýzy (hemodialýza – metoda očišťování krve)
283
■■ Hemodiluce – zředění krve zvýšením objemu tekutiny v cévách

■■ Hemodynamický – týkající se fyzikálních principů oběhu krve
■■ Hemolýza – zánik, rozpad červených krvinek
■■ Hemosideróza – hromadění železa v těle
■■ Hemoterapie – léčba transfuzními přípravky a krevními deriváty
■■ Hemotorax – krvácení do dutiny pohrudniční
■■ Hepatitida – zánět jater
■■ Hepatorenální – týkající se jater a ledvin
■■ Homologní – souhlasný, shodný
■■ Hemostáza – zástava krvácení
■■ Hydrofilní – smáčivý
■■ Hydrofobní – odpuzující, nesnášející vodu
■■ Hypergranulace – zmnožení granulační tkáně, která přerůstá nad povrch kůže
■■ Hyperemie – překrvení
■■ Hyperkalemie – zvýšená hladina draslíku v krvi
■■ Hyperosmolární – se zvýšeným množstvím osmoticky aktivních látek
■■ Hypertenze – zvýšený krevní tlak
■■ Hypertonický – s vyšší osmolaritou, než je osmolarita plazmy
■■ Hypertrofie – zvětšení, zbytnění, nadměrný růst orgánu nebo jeho části zvětšením
jednotlivých buněk
■■ Hypofibrinogemie – snížená hladina fibrinogenu v krvi
■■ Hypogamaglobulinemie – snížená hladina gamaglobulinů v krvi
■■ Hypokalcemie – snížená hladina vápníku v krvi
■■ Hypoproteinemie – snížená hladina bílkovin v krvi
■■ Hypotenze – snížený krevní tlak
■■ Hypotermie – snížená teplota, podchlazení
■■ Hypotonický – s nižší osmolaritou, než je osmolarita plazmy
■■ Hypovolemie – snížené množství krve
■■ Hypoxie – snížení hladiny kyslíku ve tkáních
■■ Hypoxemie – snížení hladiny kyslíku v krvi
■■ Cholangiografie – rentgenové kontrastní zobrazení žlučových cest
■■ Chylotorax – nahromadění lymfy v pohrudniční dutině
■■ Iatrogenní – způsobený lékařským zákrokem
■■ Implantabilní – určený k implantaci
■■ Implantace – vsazení, zasazení
■■ Impregnace – vštípivost, napuštění
■■ Imunodeficitní – s poruchou obranyschopnosti
■■ Imunohematologický – týkající se hematologie a imunologie
■■ Imunosuprimovaný – dostávající látky tlumící imunitní reakci organizmu
■■ Incize – chirurgické otevření, naříznutí
■■ Indikace – rozhodný důvod vyžadující určitý způsob léčby nebo diagnostiky
■■ Infiltrace – průnik do tkáně
■■ Infiltrát – chorobné nahromadění zánětlivých buněk, zejména různých druhů
bílých krvinek a buněk z nich vznikajících a tekutiny v tkáni
■■ Infuze – podávání většího množství tekutiny jinou cestou než cestou trávicího
ústrojí
■■ Inkompatibilita – vzájemná neslučitelnost, nesnášenlivost
284
■■ Integrita – celistvost
■■ Interakce – vzájemné působení
■■ Intermitentně – střídavě, přerušovaně
■■ Intraarteriální – uvnitř tepny
■■ Intraartikulární – do kloubu
■■ Intradermálně – do kůže
■■ Intrakardiální – do srdce
■■ Intraluminální – uvnitř průsvitu
■■ Intramuskulárně – do svalu
■■ Intraoperační – během operace
■■ Intraoseálně – do kosti
■■ Intraperitoneální – do dutiny břišní
■■ Intravaskulární – uvnitř cévy
■■ Intravenózně – do žíly
■■ Invazivní – pronikající
■■ Inzerce – zavedení
■■ Inzulin – hormon produkovaný slinivkou břišní regulující obsah cukru v krvi
■■ Izolované – samostatné
■■ Izotonický – se stejnou osmolaritou, jako je osmolarita plazmy
■■ Kachektický – vyhublý
■■ Karcinogenní – vyvolávající rakovinné bujení
■■ Kardiovaskulární – týkající se srdce a cév
■■ Katecholaminy – skupina důležitých látek organizmu, k nimž patří adrenalin,
noradrenalin a dopamin
■■ Kauteal – ustanovení, pravidlo
■■ Koagulační – srážlivý
■■ Koagulopatie – porucha krevního srážení
■■ Koagulum – krevní sraženina
■■ Kolonizace – osídlení
■■ Kompatibilita – vzájemná snášenlivost
■■ Kompaktní – pevný, celistvý
■■ Komprese – stlačení
■■ Kontaminace – znečištění
■■ Kontinuální – nepřetržitý, souvislý
■■ Kontrakce – stažení
■■ Kontrastní – naprosto odlišný, opačný, rozdílný
■■ Krystaloidy – roztoky solí v bezpyrogenní vodě
■■ Kubitální – loketní
■■ Laryngospazmus – křeč hlasivkové štěrbiny a svěračů hrtanu se zhoršením prů-
chodnosti hrtanu
■■ Leukocyt – bílá krvinka
■■ Lipodystrofie – porucha metabolizmu či tělesného rozložení tuků
■■ Lokální – místní
■■ Lumbální – bederní
■■ Lumen – vnitřek trubicového útvaru, průsvit
■■ Luminální – týkající se průsvitu dutého útvaru
■■ Musculus – sval
285
■■ M. deltoideus – sval deltový

■■ M. gluteus medius – střední sedací sval
■■ M. gluteus minimus – malý sedací sval
■■ M. quadriceps femoralis – čtyřhlavý sval stehenní
■■ M. rectus femoralis – přímý sval stehna
■■ M. vastus lateralis – boční široký sval
■■ Macerace – změknutí vzniklé působením tekutiny
■■ Malabsorpce – porucha vstřebávání živin
■■ Maligní – zhoubný
■■ Malnutrice – porucha výživy, zpravidla podvýživa
■■ Malpozice – nežádoucí pozice
■■ Manifestace – projev
■■ Mastektomie – odstranění prsu
■■ Migrace – přesun, stěhování
■■ Mikroembolizace – embolizace drobnými vmetky do menších cév, projevující se
nedokrevností postižené tkáně
■■ Multipara – žena, která již rodila
■■ Nefrostomie – umělé vyústění ledviny pro odvod moči
■■ Nekróza – odumření tkáně
■■ Neurochirurgie – obor zabývající se chirurgií nervové soustavy
■■ Neutropenie – pokles absolutního počtu neutrofilů
■■ Non-touch technika – bezdotyková technika
■■ Normovolemická – s normálním objemem krve
■■ Nozokomiální – nemocniční
■■ Nutriční – výživové
■■ Obstrukční – s překážkou
■■ Obturace – uzavření, ucpání
■■ Onkologický – nádorový, s nádorem
■■ Ortopedie – obor zabývající se nemocemi pohybového ústrojí
■■ Osmolarita – celkové množství osmoticky aktivních částic rozpuštěných v litru
rozpouštědla
■■ Osmotický – vznikající při osmóze
■■ Pankreatitida – zánět slinivky břišní
■■ Paravenózně – mimo žílu
■■ Parenterální – mimo trávicí ústrojí
■■ Partikulární – částečný, dílčí
■■ Patologický – nezdravý, chorobný
■■ Perforace – proděravění
■■ Periferní – okrajový, obvodový
■■ Perineoabdominální – týkající se hráze a dutiny břišní
■■ Perineum – hráz
■■ Perioperační – během operace
■■ Peritonitida – zánět pobřišnice
■■ Piercing – propíchávání kůže různých částí těla a její zdobení, např. kroužky,
cvočky, závažíčky, řetízky
■■ Pleurální – pohrudniční
■■ Polytrauma – mnohačetná poranění
286
■■ Posttrombotický – po trombóze
■■ Predilekční – rizikové místo, které je nejčastěji napadáno určitou nemocí
■■ Preventivní – sloužící k předcházení nemoci
■■ Propofol – celkové nitrožilní anestetikum
■■ Protein – bílkovina
■■ Proximální – bližší k centru, středu
■■ Punkce – nabodnutí přirozené tělní dutiny, orgánu nebo patologické dutiny či
útvaru
■■ Purpura – mnohočetné tečkovité krvácení do kůže, sliznic i vnitřních orgánů
■■ Purulentní – hnisavý
■■ Reflux – zpětný návrat
■■ Renální – ledvinné
■■ Resterilizace – opakovaná sterilizace
■■ Restrikční – omezený, snížený
■■ Resuspenze – opětovné přidání tekutiny k pevným částicím
■■ Rotace – otáčení
■■ Sangvinolentní – krvavý, obsahující krev
■■ Screening – vyhledávání
■■ Secernující – vylučující
■■ Semipermeabilní – polopropustný
■■ Sepse – „otrava krve“
■■ Septikemie – celkové onemocnění s přítomností mikroorganizmů a jejich toxinů
v krvi
■■ Serom – tkáňová tekutina nahromaděná v ráně
■■ Serosangvinózní – vodnatá tekutina s krví
■■ Serózní – podobající se krevnímu séru
■■ Spondylochirurgie – lékařský obor zabývající se chirurgií páteře
■■ Stenóza – zúžení
■■ Sterilní – prostý choroboplodných zárodků
■■ Sternální – týkající se hrudní kosti
■■ Stridor – ostrý zvuk při zúžení horních cest dýchacích
■■ Strumektomie – odstranění štítné žlázy
■■ Subhepatální – podjaterní
■■ Subkutánně – pod kůži
■■ Substituční – náhradní
■■ Suspenze – rozptýlení drobných pevných částeček v tekutině
■■ Sutura – šev
■■ Symetrický – oboustranně stejný
■■ Sympatomimetika – látky, které napodobují účinky podráždění sympatiku
■■ Systolický – vztahující se k srdečnímu stahu, vede k vypuzení krve ze srdce do oběhu
■■ Tachykardie – zrychlená srdeční akce
■■ Terapie – léčba
■■ Teratogenní – vyvolávající vývojové úchylky
■■ Termický – tepelný
■■ Terminální – konečné
■■ Termostabilní – zajišťující stálou teplotu
■■ Tibie – kost holenní
287
■■ Toxicita – jedovatost
■■ Toxoplasmóza – onemocnění zvířat přenosné na člověka, vyvolané prvokem to-
xoplasma gondii
■■ Tracheostomie – otvor v průdušnici, který umožňuje trvalé dýchání
■■ Transdermální – přes kůži
■■ Transfuze – převod lidské krve nebo její složky do organizmu
■■ Transparentní – průhledný
■■ Transport – přeprava
■■ Trauma – poranění
■■ Traumatizace – zraňování, poškozování
■■ Trochanter major – velký chocholík
■■ Trombocyt – krevní destička
■■ Trombocytopatie – porucha funkce trombocytů
■■ Trombocytopenie – snížení počtu krevních destiček
■■ Trombotizace – vytvoření krevní sraženiny
■■ Trombus – krevní sraženina
■■ Tubulární – trubicový, týkající se ledvinných tubulů
■■ Urologie – obor zabývající se prevencí, diagnostikou a léčbou onemocnění močo-
vého ústrojí a mužských pohlavních orgánů
■■ Vademecum – průvodce stručně shrnující poznatky z určité oblasti medicíny
■■ V. femoralis – stehenní žíla
■■ V. jugularis interna – vnitřní žíla hrdelní
■■ V. subclavia – podklíčková žíla
■■ Variola – pravé neštovice
■■ Vaskularizace – cévní zásobení
■■ Vazoaktivní – působící na průsvit cév
■■ Venepunkce – napíchnutí periferní žíly
■■ Venózní – žilní
■■ Ventrogluteální – v oblasti středního hýžďového svalu
■■ Virucidní – ničící viry
■■ Viscerální – útrobní
■■ Viskozita – vazkost
■■ Vizuální – pohledové
■■ Warfarinizace – ovlivňování krevní srážlivosti užíváním léku warfarin
288
Představení autorek
Představení autorek
Mgr. Renata Vytejčková
Střední zdravotnickou školu v Berouně ukončila v roce 2002.
Poté nastoupila na chirurgické oddělení berounské nemocni-
ce, kde působila do roku 2006. Následně pracovala v Ústřední
vojenské nemocnici na jednotce intenzivní péče chirurgické
kliniky a na koronární jednotce. V roce 2005 ukončila baka-
lářské studium v oboru všeobecná sestra na 3. LF UK v Praze
a následně pokračovala ve studiu magisterského programu
učitelství zdravotnických předmětů pro střední školy na 1. LF
UK v Praze. Je absolventkou dvouletého certifikovaného kur-
zu prevence a kontrola nemocničních infekcí. Od roku 2006
se podílí na výuce sester. Od roku 2007 je odbornou asistent-
kou Ústavu ošetřovatelství 3. LF UK v Praze, kde se podílí na
výuce všeobecných sester a budoucích lékařů. Své zkušenosti
z ošetřovatelské praxe obohatila při opakovaných pracovních
pobytech v Nizozemí. V současné době se věnuje historii oše-
třovatelství, prevenci a kontrole nemocničních infekcí a ošet-
řovatelskému výzkumu.
Mgr. Petra Sedlářová

Po dostudování Střední zdravotnické školy v Příbrami, oboru
dětská sestra, nastoupila v roce 1994 jako dětská sestra na dět-
ské oddělení v nemocnici v Písku. Od roku 1997 pracuje jako
dětská sestra ve FN v Praze-Motole, zpočátku na I. dětské kli-
nice, od roku 2000 na klinice dětské chirurgie. Od roku 2002
se věnovala současně výuce studentů na SVZŠ Medea v Praze
a studentů 3. LF UK v Praze. Od roku 2007 je odbornou asi-
stentkou Ústavu ošetřovatelství 3. LF UK v Praze. Během své
praxe vystudovala obor zdravotní vědy na 3. LF UK, obor uči-
telství zdravotnických předmětů pro střední školy na 1. LF UK
a specializační studium ARIP v pediatrii v NCO NZO v Brně.
Je autorkou publikace Základní ošetřovatelská péče v pediatrii.
Mgr. Vlasta Wirthová

Střední zdravotnickou školu v Jihlavě ukončila v roce 1985
a dále pokračovala ve studiu na Filozofické fakultě UK v Praze
v magisterském programu obor učitelství odborných předmětů
pro střední zdravotnické školy. Jako studentka 5. ročníku FF UK
zahájila svoji pedagogickou praxi jako odborná učitelka v SZŠ
Dubečská v Praze 10 a dále pokračovala v letech 1991–2007 jako
učitelka odborných předmětů na Vyšší odborné škole zdravot-
nické Suverénního řádu Maltézských rytířů v Praze 2 a na SZŠ
sv. Zdislavy v Ječné ulici v Praze 2. V roce 2007–2008 se podílela
na výuce všeobecných sester na 3. LF UK. Od roku 2008 působí
289
jako vedoucí odborná redaktorka pro nelékařské zdravotnické

obory ve zdravotnické redakci nakladatelství Grada Publishing.
Mgr. Iva Otradovcová

Je absolventkou Vysoké školy zdravotnické v Praze a v Bratisla-
vě – obor ošetřovatelství a management. V NCO NZO absol-
vovala postgraduální studium: ošetřovatelská péče o nemocné
v chirurgii, ARIP a péče o nemocné se stomií. Má mnohaleté
zkušenosti s ošetřovatelskou péčí o pacienty v chirurgických
oborech. V současné době pracuje v Ústřední vojenské nemoc-
nici – Vojenské fakultní nemocnici jako ústavní stomická sestra
a edukační specialistka. Je předsedkyní Sekce chirurgických
oborů České asociace sester. Aktivně přednáší, publikuje a po-
dílí se na výuce studentů.
Mgr. Lucie Kubátová

Střední zdravotnickou školu v Praze 10 v Ruské ulici ukončila
v roce 1990. Poté pracovala na chirurgické klinice Fakultní ne-
mocnice Královské Vinohrady, dále na klinice kardiochirurgie
a klinice transplantační medicíny v IKEM v Praze. Od roku
2004 až dosud pracuje jako vrchní sestra v Ústřední vojenské
nemocnici – Vojenské fakultní nemocnici na chirurgické klinice
2. LF UK. Během zaměstnání absolvovala nejdříve bakalářský
a posléze magisterský program na Vysoké škole sv. Alžběty
v Bratislavě. V rámci postgraduálního studia absolvovala pro-
gram organizace a řízení práce zdravotnických pracovníků
a ARIP v NCO NZO, dále certifikovaný kurz stomická sestra.
Je členkou prezidia chirurgické sekce České asociace sester.
Zabývá se péčí o pacienty se stomiemi a je konzultantkou pro
léčbu ran. Podílí se na výuce sester v certifikovaných kurzech.
290
Rejstřík
Rejstřík
A bolest 203
aferéza 151
albumin 169 C
all-in-one 124, 145 compliance 30, 31
analgezie
– akutní bolesti Č
– –, indikace 118 čtverce
– epidurální 117 – mulové 173
– chronické bolesti
– –, indikace 118 D
antikoncepce dárcovství 150
– hormonální 31 defekt na kůži 245
aplikace dekubity 224, 236
– čípku 41 –, hodnoticí škály pro zjištění rizika
– léčebného klyzmatu 42 vzniku 240
– masti 42 –, klasifikace 225
– paravenózní 84 –, postupy v péči o nemocné 241
– transfuzních přípravků –, predilekční místa 239
a krevních derivátů 149 –, preventivní opatření 241
aplikace léků –, příčiny vzniku
– do dýchacích cest 44 – – celkové 238
– do nosu 38 – – místní 238
– do oka 34 – – primární 238
– do ucha 36 – – sekundární 239
– intradermální 58 – – vnější 238
– intravenózní – – vnitřní 238
– – jednorázová 72 –, stupně 240
– – kontinuální 72 deriváty
– – opakovaná 72 – krevní 168
– konečníkem 40 drén
– muskulární 66 –, důvod založení 247
– na kůži 31 –, indikace pro založení 247
– parenterální 45 – pigtail 251
– subkutánní 61 – T 251
– – aplikačním perem 64 drenáže 247
– – elektronickým injekčním zařízením –, dělení 248
65 – podtlakové 251
– vaginálně 42 – proplachové 251
aplikační pero 45 –, typy
– – přirozená 249
B – – spádová 249
bandáže – – umělá 249
– dolních končetin 190 – – vzlínavá 250
bércové – kožní vředy 224 –, založení 248
291
drény 247 incize 261

– mulové 173 indikace 20
dušnost 166 – periferní žilní kanylace 80
– vitální 156
E indikační skupina 20
Easypump® 131 infekce 98
edukace infuze 124, 140
– nemocného 26 –, indikace 124
embolie 73 infuzory
– vzduchová 143 – mechanické 131
embolizace 84 inhalace 44
epitelizace 228 inhibitory
erytrocyty – krevního srážení 169
– bez buffy coat 152 injekce 45
– deleukotizované 152 INS 85
– kryokonzervované 153 instilace 34
– promyté 152 interakce 20
excize 261 intraoseální vstupy 76
exspirace 20, 153 invazivní vstupy 76
exsudace 228 inzulinová pumpa 45
exsudát 202 irigace 34
extravazace 84, 141
J
F jehly
flebitida 141 – Huberova 112
– injekční
G – –, druhy 48
granulace 228 – intraoseální 115
granulocyty 154 – nastřelovací 115
– šroubovací 115
H – Tuohyho 117
hematom 83 – vrtací 115
hemodiluce
– akutní normovolemická 167 K
hemoterapie 149 kaliko 174
hydrofilový mul 173 kanyla
hyperemie – plastová 77
– blednoucí 245 kanylace
– neblednoucí 245 – centrální žilní
hyperkalemie 166 – –, indikace 94
hypertenze 166 – –, kontraindikace 94
hypokalcemie 166 – žilní
hypotenze 166 – – centrální 76, 89
hypotermie 165 – – periferní 76
katétry 77
I – arteriální 76
imunoglobuliny 169 – Broviacův 93
292

Rejstřík
– dlouhodobé 91 – – vaginální 19
– epidurální 76, 117 –, forma 15
– –, typy 118 –, názvosloví 19
– Groshongův 93 léky
– hemodialyzační 92 –, dělení 15
– Hickmanův 92 –, formy
– impregnované 91 – – pevné 17
– jednopramenné 91 – – polopevné 17
– krátkodobé 91 – – tekuté 17
– neimpregnované 91 –, magistrality 15
– PICC 92 –, objednávání 20
– střednědobé 91 –, speciality 15
– Swanův-Ganzův 92 –, účinek
– vícepramenné 91 – – hlavní 20
koloidy 126 – – nežádoucí 20
komplikace 98 – – toxický 20
koncentráty – – vedlejší 20
– koagulačních faktorů 169 –, uskladnění 20
kontraindikace 20 lineární dávkovač 124
– periferní žilní kanylace 80 linka
krevní banka 150 – infuzní 129
krystaloidy 126 longety 173
L M
laminární box 46 Maddoxovo kritérium 85
léčivo manometr 106
–, aplikace 15 medikace 15
– – aurikulární 19 – chronická 24
– – bukální 19 medikační pochybení
– – epidurální 19 – prevence 23
– – inhalační 19 mikrojehla 60
– – intraarteriální 19 MIS 60
– – intraartikulární 19 mísení léků 55
– – intradermální, intrakutánní 19 mul
– – intramuskulární 19 – syntetický 174
– – intraoseální 19 multi-bottle 145
– – intravenózní 19
– – nazální 19 N
– – okulární 19 náplasti 174
– – parenterální 19 nástroje
– – perorální 19 – základní chirurgické
– – rektální 19 – –, jehly 213
– – subarachnoidální 19 – –, kostní 213
– – subkutánní 19 – –, na ostrou preparaci 209
– – sublingvální 19 – –, na tupou preparaci 209
– – topické 19 – –, ostré 208
– – transdermální 19 – –, šicí 213
293
– –, tupé 208 – – předloktí 185

– –, úchopové 209 – – ramene 185
nekróza 84 – –, rukavička 184
non-compliance 31 – – sbíhavé 182
– – spirálové 182
O – – ucha 187
obinadla – – zátylku 188
– elastická 173 – pevné syntetické 196
– hydrofilová 173 – podpůrné 174
oblast – prakové 175
– dorzogluteální 67 – sádrové 193
– musculus deltoideus 69 – šátkové 178
– stehna 68 – – hlavy 179
– ventrogluteální 66 – – hlezenního kloubu 181
obvazy – – horní končetiny 180
– hadicové 175 – – hřbetu ruky 180
– – dolní končetiny 178 – – kolene 182
– – horní končetiny 176 – – kyčle 182
– – hrudníku, hlavy a krku 177 – – oka a ucha 180
– imobilizační 192 – – paty 181
– kompresivní 174 – – rozbíhavé 182
– krycí 174 – – závěs horní končetiny 180
– nápravné 174 – škrobové 196
– natahující 174 – tekuté 219
– obinadlové – zinkoklihové 196
– – bérce 186 – zpevňující 174
– – celé ruky 184 odběr
– –, Desaultův obvaz 189 – pupečníkové krve 168
– –, Hippokratova čepice 188 odběry krve
– – hlavy 187 – z centrálního žilního katétru
– – hoblinové 182 – – otevřeným způsobem 105
– – horní končetiny 183 – – uzavřeným způsobem 105
– – hrudníku 188 opiáty 22
– – klasové 182 opioidy 15, 22
– – kolene 186 ortézy 196
– – kruhové 182 ozáření
– – kyčle 186 – transfuzních přípravků 155
– – lokte 185
– – nártu nohy 186 P
– – oka 187 perfuzor 131
– – pacička 184 per primam intentionem 200
– – palce nohy 186 per secundam intentionem 200
– – palce ruky 183 plazma 153
– – paty 186 plná krev 151
– – prsou a zad 188 podávání léků
– – prstů 184 – per os dětem 30
– – prsu 188 – per os seniorům 30
294
Rejstřík
poleptání reakce
– oka 36 – alergická 26, 66, 142, 165
port – oběhová 142
– venózní rekuperace 168
– – implantabilní 109 roztoky
potransfuzní hemosideróza 166 – hypertonické 126
pruban 174 – hypotonické 126
převaz – infuzní 125
– katétru 101 – izotonické 126
převazy 204 – oplachové 231
přípravky
– transfuzní 151 S
pumpa sběr krve
– infuzní 130 – perioperační 168
punčochy Seldingerova technika 96
– elastické 192 sepse 143
punkce 267 sety
– břišní 275 – infuzní 127
–, definice 268 – perfuzorové 129
–, dělení 268 schopnosti sebepéče 29
– hrudní 271 sonda
– lumbální 268 – nazogastrická 26
– sternální 273 Springfuzor® 132
STATIM 157
R stehy
rány – jednoduchý steh 220
–, dělení – matracový steh 221
– – podle časového faktoru 199 – pokračovací steh 221
– – podle průběhu hojení 200 stěr
– epitelizující 202 – rány 220
– granulující 202 sterilní stolek 261
–, hloubka 202 stříkačky
–, hodnocení 200 – dvojdílné 47
–, charakteristika 199 – injekční 46
– chronické – inzulinové 62
– –, péče 222 – pětidílné 48
– –, prevence 225 – trojdílné 47
– infikovaná 201 sutura 261
–, klasifikace 200 svorky
–, lokalizace 202 – kovové 221
– nekrotická 200 syndrom diabetické nohy 225
–, okolí 203 systém
– povleklá 202 – drenážní 247
– růžová 228 – drenážní hrudní
–, velikost 202 – –, Bülauova drenáž 256
–, výplach 219 – –, systém dvou lahví 257
– –, systém tří lahví 257
295
– podávkový 214 trombocyty 154

tylexol 174
Š
šicí materiál V
–, anorganické materiály 213 VAC terapie 233
–, přírodní vlákna 213 vazodilatace 31
–, syntetická vlákna 213 vazokonstrikce 31
venózní port 76
T vozík
tampony 173 – převazový 204
taping 197 výkony
technika – chirurgické
– obvazová 172 – – malé 261
terapie výplach
– fázová 231 – oka
test – – undinou 36
– bed-side 160 – – za pomoci vaničky 36
TIME systém 229, 230 – ucha 36
tkaniny 172 vyšetření
T-lymfocyty 155 – předtransfuzní 158
transfuze 149, 156 výživa
– ambulantní 163 – parenterální 124, 143
– autologní 166 – –, druhy 144
–, dokumentace 162 – –, systémy 145
–, komplikace
– – imunní 164 Z
– plánovaná 157 zácpa 40
–, provedení 160 značení
–, příprava 158 – transfuzních přípravků 155
–, ukončení 162 Z-trakt 70
trikot 174 zvracení 40
trny
– aspirační 49
– přepouštěcí 50
296
Souhrn
Souhrn
Předkládaná publikace Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné III je určena jako zá-
kladní materiál pro výuku ošetřovatelských postupů a technik všeobecným sestrám. Je
vhodná jako doplňující učebnice i ostatním zdravotnickým oborům, např. zdravotnic-
kým asistentům, porodním asistentkám, zdravotnickým záchranářům či studentům
všeobecného lékařství v preklinické přípravě a již pracujícím sestrám.
Snahou autorského týmu je předložit učebnici ošetřovatelských technik, která re
aguje na rychle se rozvíjející distribuci nových pomůcek a materiálů a naléhavě vyža-
duje nutnou aktualizaci zažitých ošetřovatelských postupů. Cílem zpracování učebnice
je nalézt a předložit studentům cestu mezi tradičními postupy, a přesto reagovat na
rychle se rozvíjející trendy v ošetřovatelství, a to s ohledem na reálnou skutečnost čes-
ké zdravotnické praxe. Důraz je kladen na poskytování kvalitní, efektivní a bezpečné
ošetřovatelské péče založené na důkazech.
Kniha je zaměřena na poskytování ošetřovatelské péče převážně v nemocničním
či ambulantním prostředí. Poskytuje čtenáři oporu pro poskytování péče nemocným
v oblasti aplikace léčiv všemi cestami, aplikace infuzí a parenterální výživy, podává-
ní transfuze, péče o invazivní vstupy, péče o rány akutní i chronické, péče o pacienta
s drenáží a po malých chirurgických výkonech, včetně punkcí.
Klíčová slova: ošetřovatelství, ošetřovatelské postupy, ošetřovatelské techniky, po-

dávání léků, aplikace parenterálních léčiv, infuze, transfuze, invazivní vstupy, peri-
ferní žilní kanylace, kanylace centrální žíly, parenterální výživa, obvazová technika,
péče o rány, péče o akutní rány, péče o chronické rány, prevence a léčba dekubitů,
drény a drenážní systémy, hrudní drenáž, příprava sterilního stolku, malé chirur-
gické výkony, punkce
297
Summary
Publication Nursing Procedures in Patient Care III is designed to general nurses as
a basic textbook for learning nursing procedures and techniques. It is recommended
as a supplementary textbook for other non-medical disciplines, e.g. medical assistants,
midwives, paramedics and students of general medicine in preclinical course and for
already working nurses.
The team of authors intended to write a textbook of nursing techniques, which
responds to the rapidly expanding distribution of new tools and materials which
requires updating the existing nursing procedures. The goal of the textbook was to
find and present a new approach between traditional practices and the rapidly evolving
trends in nursing, considering the reality of Czech health system. Emphasis is placed
on providing high quality, efficient and safe nursing care that is evidence based.
The book is aimed at providing nursing care mainly in the hospital or outpatient
setting and supports the reader in all means of drugs administration, infusion and
parenteral nutrition, transfusion, care of invasive inputs, care for both acute and
chronic wounds, patients with drainage and after small surgical procedures including
punctures.
Key words: nursing, nursing practice, nursing techniques, medication administration,

parenteral application of drugs, infusion, transfusion, invasive inputs, peripheral venous
cannulation, central venous cannulation, parenteral nutrition, bandaging technique,
wound care, acute wound care, chronic wound care, prevention and treatment of
pressure ulcers, drains and drainage systems, thoracic drainage, preparation of sterile
table, minor surgical interventions, puncture
298
Poznámky
299
300
Poznámky
301
302
Poznámky
303
Barevná příloha
Obr. P1 Léky s rizikem záměny s označením LASA
povytažený
katétr
Obr. P2 Hematom vzniklý při periferní Obr. P3 Stav po paravenózní aplikaci

žilní kanylaci infuze při neúplném zavedení katétru
a b c
Obr. P4 Případ odříznutí části katétru: a – neúplná kanyla při odstranění, b – zbytek
katétru vyjmutý chirurgickou cestou, c – část katétru viditelná na rtg snímku
I
Obr. P5 Hemodialyzační katétr
a b
Obr. P6 Odstranění centrálního žilního katétru: a – odstranění stehů, b – odstřižení
konce k mikrobiologickému vyšetření
Obr. P7 Diagnostická souprava pro Obr. P8 Nekrotická rána

ověření skupiny AB0 u lůžka pacienta
II
Barevná příloha
Obr. P10 Granulující rána (s epitelizují-

Obr. P9 Povleklá rána cími okraji)
Obr. P11 Epitelizující rána Obr. P12 Kovové svorky a penrose drén
a b
c d
Obr. P13 Systém pro podtlakovou terapii rány: a – obnažená rána, b – vyplnění rány
houbou, c – překrytí fólií, d – systém připojený k podtlaku
III
Obr. P15 Hadicový drén zkrácený do

obvazu a zajištění špendlíkem
Obr. P14 Lepicí drenážní sáček
Obr. P16 Dvoulahvový systém za použití Obr. P17 Kompaktní hrudní drenážní
silnostěnných lahví jednotka
Obr. P18 Připravený sterilní

stolek
IV
Ošetřovatelské
Lucie Kubátová
Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné I
Obecná část
Vlasta Wirthová, Jana Holubová
ISBN 978-80-247-3419-4 postupy
Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné III Speciální část

Speciální část
Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné II
Speciální část
Pavla Pavlíková
ISBN 978-80-247-3420-0
ISBN 978-80-247-3421-7
Grada Publishing, a.s., U Průhonu 22, 170 00 Praha 7,

tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400
e-mail: obchod@grada.cz, www.grada.cz 9 788024 734217

Ošetřovatelské Postupy V Péči o Nemocné III - Vytejčková A Kol.

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Ošetřovatelské Postupy V Péči o Nemocné III - Vytejčková A Kol.

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Renata Vytejčková, Petra Sedlářová,

Vlasta Wirthová, Iva Otradovcová,

Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné III Speciální část

Grada Publishing, a.s., U Průhonu 22, 170 00 Praha 7,

Jméno a příjmení kupujícího: Blažena Ševčíková

Upozorňujeme, že elektronická kniha je dílem chráněným podle autorského zákona, a je

Blažena Ševčíková (Skopkova@email.cz) [973802]

Mgr. Renata Vytejčková, Mgr. Petra Sedlářová, Mgr. Vlasta Wirthová,

Blažena Ševčíková (Skopkova@email.cz) [973802]

Ošetřovatelství je samostatná vědecká disciplína, jejíž hlavní náplní je podporovat

obrázků, fotografií a příloh. Pro jednodušší orientaci studenta v nových odborných

Výňatek z recenzního posudku

Základní pojmy: léčivo, aplikace léčiv ve zdravotnickém zařízení, medikační po-

1.1 Obecný úvod k aplikaci léčiv

Dělení léků podle způsobu přípravy

Magistrality se vyrábějí v prostředí lékárny podle individuálních požadavků či

Blažena Ševčíková (Skopkova@email.cz) [973802]

Obr. 1.1 Léčiva magistrality

individuálně vyráběné léčivé přípravky. Bývají uzavřeny ve zvláštních nádobách s iden-

Obr. 1.2 Označení léčiv specialit

Tab. 1.1 Specifika označení léčiv

1.1.1 Lékové formy

Základní dělení lékových forem

1.1.2 Způsoby aplikace

Tab. 1.2 Lékové formy (výběr)

Tab. 1.3 Základní způsoby aplikace léčiv

Základní dělení způsobu podání léčiva

1.1.3 Názvosloví léčiv

Prakticky využitelný přehled léčiv bývá uveden ve vademecu. K dispozici je Vade-

Indikační skupina (také označována jako léková skupina) – je skupina léčiv se

Účinek léku – lék může mít několik účinků:

1.1.4 Hospodaření s léčivy na oddělení

Uskladnění léků na oddělení

Tab. 1.4 Doporučené teploty pro uchování léčiva

Obr. 1.3 Vzor záznamu v opiátové knize

někým použita, resp. zneužita. Zodpovědnost za hospodaření s opioidy mívá pověřená

1.1.5 Zásady bezpečného podání léčiva

Tab. 1.5 Příklady ordinace medikace

Aktuální otázkou je chronická medikace vnesená samotným pacientem do ne-

Příprava a podání léku

1.2 Podávání léků mimoinjekčními formami

Kontraindikace podání léků per os

Formy léků aplikovaných per os

Sestra by měla umět nemocného přesvědčit o správnosti dodržování léčebného

Příprava a kontrola léků

Postup při podávání léků per os

Příprava pomůcek k podávání léků per os (obr. 1.4)

Obr. 1.4 Pomůcky k přípravě léků per os

Posouzení stavu nemocného

Příprava a informování nemocného

Příprava léku v různých formách

Tekutiny vhodné na zapití léku

Podání léků nemocnému podle schopnosti sebepéče

Sledování účinku léků

Možné komplikace vzniklé při podávání léků per os

■■ Vynechání dávky léku

Zvláštnosti podávání léků per os dětem

Zvláštnosti podávání léků per os seniorům

Projevy non-compliance u seniorů

1.2.2 Aplikace léků na kůži

Indikace pro aplikaci dermatologik (léků aplikovaných na kůži)

Formy léků aplikovaných na kůži

Zásady aplikace léků na kůži