Bệnh án Nhiễm khuẩn

đường tiết niệu dưới

NHÓM 3 - PHTH
Hành Chính

1. Họ và tên: Lê Vạn Nguyện

2. Tuổi: 84
3. Địa chỉ: Trung Hòa, Hoàng Tân, Hoằng Hóa, Thanh Hóa
4. Nghề nghiệp: Làm ruộng
5. Ngày vào viện: 15/11/2021
6. Ngày làm bệnh án: 17/11/2021
7. Khoa: Ngoại Tiết niệu
8. Liên hệ:
Chuyên môn

1. Lý do vào viện: Đau tức hạ vị, tiểu đục

2. Bệnh sử
 Cách vv 1 tuần, BN xuất hiện cơn đau tức vùng hạ vị. Đau đột ngột, liên tục, âm ỉ, lan ra sau
lưng, lan lên ngực. Kèm tiểu nhiều lần (10 lần/ngày), tiểu đêm nhiều lần (3 - 4 lần/đêm), mỗi lần
ít, nước tiểu nhiều bọt, trắng đục. Tiểu gấp, tiểu rỉ cuối bãi, tiểu ngắt quãng, tia tiểu yếu, tiểu
xong cảm giác không thoải mái.
 Sốt 38,5 độ.
 Sút 4kg/1 tuần.
Þ Vào viện
 Hiện tại: Bệnh nhân hết sốt. Tiểu đục. Tiểu 1000ml/24h. Còn đau tức vùng hạ vị.
3. Tiền sử
 Bản thân:
 THA 12 năm điều trị thuốc thường xuyên. HA nền: 170/90 mmHg.
 Mổ cắt búi trĩ 49 năm.

 Gia đình: Chưa phát hiện bất thường.

 Sinh hoạt: Chưa phát hiện bất thường.
 Dị ứng: Chưa phát hiện bất thường.
4. Khám bệnh
4.1. Toàn thân:
 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
 Da niêm mạc nhợt. Không phù, không xuất huyết dưới da.
 Dấu hiệu sinh tốt:
- HA: 160/90 mmHg
- Mạch: 82 lần/phút
- Nhịp thở: 20 lần/phút
- Nhiệt độ: 37
- BMI: 16,2 => Thể trạng gầy
 Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy.
4.2. Khám thận – Tiết niệu:
 Bụng 2 bên cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ.
 Bụng mềm, không chướng.
 Hố thắt lưng 2 bên không đầy, không sưng nóng.
 Ấn đau tức vùng hạ vị.
 Không có điểm đau niệu quản.
 Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-), Vỗ hông lưng (-).
 Không có cầu bàng quang.
 Thăm trực tràng: Không nứt kẽ hậu môn. Trương lực cơ thắt hậu môn tốt. Niêm mạc nhẵn. TLT
to ? cm, giới hạn rõ, bề mặt nhẵn, ấn không đau, không di động.
4.3. Các cơ quan khác

 Chưa phát hiện bất thường.

5. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân Nam, 84 tuổi, tiền sử THA 12 năm điều trị thường xuyên, Mổ cắt búi trĩ 49 năm, vào viện vì đau
tức vung hạ vị, tiểu đục. Bệnh diễn biến 1 tuần nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện một số hội chứng
và triệu chứng sau:
 HCNT (+): Sốt 38, nước tiểu nhiều bọt, trắng đục, đau tức hạ vị.
 HC kích thích (+): tiểu gấp, tiểu nhiều lần, tiểu đêm.
 HC tắc nghẽn (+): tiểu ngắt quãng, tiểu rỉ cuối bãi, tia tiểu yếu.
 Đau tức vùng hạ vị. Đau đột ngột, liên tục, âm ỉ, lan ra sau lưng, lan lên ngực
 Hố thắt lưng 2 bên không đầy, không sưng nóng.
 Không có điểm đau niệu quản.
 Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-), Vỗ hông lưng (-).
 Không có cầu bàng quang.
 Thăm trực tràng: Không nứt kẽ hậu môn. Trương lực cơ thắt hậu môn tốt. Niêm mạc nhẵn. TLT to ? cm,
giới hạn rõ, bề mặt nhẵn, ấn không đau, không di động.
6. Chẩn đoán sơ bộ

 Theo dõi U phì đại lành tinh TLT, biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu dưới.
7. Chẩn đoán phân biệt:

 Ung thư TLT.

 Sỏi bàng quang.
 Xơ cứng cổ bàng quang.
Đề xuất cls

XQ hệ tiết niệu ko chuẩn bị

Siêu âm hệ tiết niệu
Tổng phân tích nước tiểu: BC, HC, Nitrit
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: BC, HC, HCT, HGB
Sinh hóa máu: ure, cre, AST, ALT
Định lương PSA, F PSA
Cấy nước tiểu:
XQ hệ tiết niệu không chuẩn bị
Siêu âm
Tổng phân tích
nước tiểu
Tổng phân tích tb máu
Hóa sinh máu
Chẩn đoan xác định

 U phì đại TLT biến chứng NKTN dưới / THA điều tri thường xuyên
 Điều trị
Ko dùng thuốc:
- Giảm uống nước về đêm, tránh ăn uống các chất kích thích,tập thói quen đi tiểu theo giờ,đi tiểu trước khi
ngủ.
-Đặt sonde dẫn lưu, theo dõi số lượng, màu sắc nước tiểu
Dùng thuốc
-Giãn cơ:
Thuốc giảm đau, hạ sốt: paracetamol tĩnh mạch
Giãn cơ trơn cổ bàng quang, niệu đạo: Tamsulosin
-Kháng sinh:
Thuốc làm nhỏ TTL: Finasteride
Nitrofurantoin 100mg sử dụng trong 5 ngày