‫ﻧﻤﻮذج اﻟﺘﻮﻗﯿﻌﺎت )ﺑﺎب ﺛﺎﻟﺚ( اﺳﺘﻤﺎرة رﻗﻢ )‪ (52‬ﺗﺄﻣﯿﻨﺎت‬

‫رﻗﻢ اﻟﺘﺴﺠﯿﻞ‪:‬‬ ‫اﺳﻢ ﺻﺎﺣﺐ اﻟﻌﻤﻞ‪:‬‬

‫اﻟﺮﻗﻢ اﻟﻤﺪﻧﻲ ﻟﻠﻤﻨﺸﺄة‪:‬‬ ‫ﻋـﻨـﻮان اﻟـﻤﻨﺸـــــﺄة‪:‬‬

‫رﻗﻢ اﻟﮭﺎﺗﻒ اﻷرﺿﻲ ‪ /‬اﻟﻤﺤﻤﻮل‪:‬‬

‫اﻟﺒﺮﻳﺪ اﻹﻟﻜﺘﺮوﻧﻲ‪:‬‬

‫إﻗــــــــــــﺮار‬
‫إﻗﺮار ﺑﺄن اﻟﺘﻮﻗﯿﻌﺎت أدﻧﺎه ﺻﺤﯿﺤﺔ وﺑﺄﻧﻨﻲ ﻣﺴﺆول ﻋﻦ ﺟﻤﯿﻊ اﻟﺒﯿﺎﻧﺎت اﻟﺘﻲ ﺗﻘﺪم ﻟﻠﻤﺆﺳﺴﺔ اﻟﻌﺎﻣﺔ ﻟﻠﺘﺄﻣﯿﻨﺎت اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﯿﺔ‬
‫وﺗﺤ ﻤﻞ أ ﻳﺎ ﻣﻦ ھﺬه اﻟﺘﻮﻗﯿ ﻌﺎت و ﻣﺎ ﻳﺘﺮ ﺗﺐ ﻋﻠﯿ ﮭﺎ ﺑﺎﻟﺘﻄﺒﯿﻖ ﻷﺣ ﻜﺎم ﻗﺎﻧﻮن اﻟ ﺘﺄﻣﯿ ﻨﺎت اﻻﺟﺘ ﻤﺎﻋ ﯿﺔ‪ ،‬ﻛ ﻤﺎ أﺗﻌ ﮭﺪ ﺑﺈﺧ ﻄﺎر‬
‫اﻟﻤﺆﺳﺴﺔ ﻓﻮراً ﺑﺄي ﺗﻐﯿﯿﺮ‪ ،‬ﻣﻊ ﻣﺴﺆوﻟﯿﺘﻲ اﻟﻜﺎﻣﻠﺔ ﻋﻤﺎ ﻳﺘﺮﺗﺐ ﻋﻠﻰ ﻋﺪم اﻹﺧﻄﺎر أو ﺗﺄﺧﯿﺮه‪.‬‬

‫اﻟﺘﻮﻗﯿﻊ‬ ‫اﻟﺼﻔﺔ اﻟﻘﺎﻧﻮﻧﯿﺔ‬ ‫اﻻﺳﻢ اﻟﻜﺎﻣﻞ اﻟﺮﺑﺎﻋﻲ‬

‫اﻟﺨﺘﻢ اﻟﺮﺳﻤﻲ ﻟﻠﻤﻨﺸﺄة‪:‬‬ ‫اﺳﻢ اﻟﻤﺴﺌﻮل )رﺑﺎﻋﯿﺎً( ‪__________________________ :‬‬

‫ﺻـــــــــــﻔــــــــــــﺘـــــــــــــﻪ ‪__________________________ :‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫ﺗﺤﺮﻳﺮاً ﻓﻲ‪:‬‬ ‫ﺗــــــــــــﻮﻗــــــﯿــــﻌـــــــــﻪ ‪__________________________ :‬‬