Arkusz obserwacji dziecka z podejrzeniem mutyzmu wybiórczego

w przedszkolu

Imię i nazwisko dziecka...............................................................rok szkolny.............................

Przedszkole ..................................................................................................................................

Rodzaj aktywności TAK, NIE, CZASEM, NIE WIEM

Proszę wpisać: czy dziecko nie mówi, czy
rozmawia szeptem, czy pełnym głosem, czy
odpowiada jednym słowem, zdaniem, czy udziela
odpowiedzi niewerbalnej gestem, czy zapisuje
odpowiedź.

Relacje nauczyciel – dziecko– zajęcia

1. Czy dziecko odpowiada nauczycielowi na

pytania na forum grupy?

2. Czy dziecko odpowiada nauczycielowi na

pytania na osobności (1:1)?

3. Czy dziecko mówi wiersze na forum całej

grupy i na uroczystościach przedszkolnych?

4. Czy dziecko wspólnie z rówieśnikami mówi

chóralnie wiersze, śpiewa piosenki?

5. Czy dziecko rozmawia z rodzicem w

obecności nauczyciela ?

6. Czy dziecko wykonuje polecenia nauczyciela,

które nie wymagają mówienia: uczestniczy w
zajęciach, wykonuje ćwiczenia gimnastyczne,
poda zabawkę, posprząta zabawki?

7. Czy dziecko zadaje pytania nauczycielowi na

zajęciach, czy poprosi o pomoc nauczyciela
jeżeli czegoś nie rozumie?

8. Czy dziecko zgłasza: swoje złe samopoczucie,

dokuczanie ze strony kolegów lub wyjście do
toalety?

Komunikacja z rówieśnikami

9. Czy dziecka swobodnie porusza się w

przedszkolu, siedzi przy stoliku z rówieśnikami,
siedzi w kole podczas zajęć i bawi się z
rówieśnikami?
10. Czy dziecko rozmawia podczas zabawy z
większością, z kilkoma, czy tylko z jednym
rówieśnikiem z grupy?

11. Czy dziecko rozmawia na placu zabaw z

rówieśnikami z grupy?

12. Czy dziecko rozmawia na placu zabaw z

rówieśnikami z innych grup?

Inne trudności dziecka w przedszkolu

13. Czy dziecko spożywa posiłki na terenie

przedszkola (TAK NIE) ?

14. Czy dziecko korzysta z toalety na terenie

przedszkola (TAK NIE)?

15. Pozostałe spostrzeżenia dotyczące

funkcjonowania dziecka w przedszkolu.

Data ................................. Podpis nauczyciela........................................................................

© Maria Bystrzanowska 2023