Imię i nazwisko dziecka

Data i miejsce urodzenia

Nr pesel
Miejsce zamieszkania dziecka

Imiona i nazwiska rodziców

nr telefonu
Adres e-mail
numer i nazwa przedszkola /żłobka

adres placówki/jeśli uczęszcza

OKREŚLENIE PROBLEMU:
co niepokoi rodziców w
rozwoju/zachowaniu dziecka

kto zwrócił uwagę/ kiedy zwrócono

uwagę na problem

Oczekiwania wobec psychologa

ANALIZA STRUKTURY RODZINY DZIECKA:

czy rodzina jest pełna, rodzice
rozwiedzeni –zrekonstruowana 
ilość w rodzinie – dzieci (oraz inne
osoby jeśli wspólnie zamieszkują)

Jakie są relacje dziecka z rodzeństwem

ANALIZA ROZWOJU PSYCHOFIZYCZNEGO DZIECKA:

poród – czy był o czasie
ilość pkt Apgar
czy podczas porodu zaistniały
jakieś trudności (niedotlenienie,
okręcenie pępowiną), inne/ proszę
opisać
czy stwierdzono u dziecka Kto -specjalista kiedy (wiek dziecka)
obniżone/ wzmożone napięcie
mięśni

1
czy dziecko było rehabilitowane od kiedy-do kiedy Gdzie-placówka

uwagi od lekarzy lub Kto: (np neurolog, psycholog, inni) informacje:

specjalistów opiekujących się
dzieckiem

Czy dziecko miało Kto kiedy

zdiagnozowane problemy w
rozwoju psychoruchowym np.
opóźniony rozwój ruchowy, mowy, inne
czy dziecko jest karmione
piersią/jeśli nie to od kiedy
czy ma problemy z jedzeniem
/jakie

STAN ZDROWIA DZIECKA:

czy aktualnie na coś choruje (leki)

czy cierpi na jakąś przewlekłą chorobę i bierze leki

– jakie, czy znajdują się pod systematyczną opieką
specjalisty, jakiego
czy często choruje – jak często i na co
czy miało jakieś urazy głowy, utraty przytomności, Czego dotyczył uraz Kiedy miał miejsce
drgawki – kiedy to było i w jakich okolicznościach

czy leżało w szpitalu – jak długo, w jakim było

wieku i z jakiego powodu
czy ma prawidłowy wzrok i słuch Kiedy był badany wzrok Kiedy był badany słuch
czy przejawia jakieś objawy, które mogą niepokoić
np. „wyłączenia” uwagi, lęk przed zmianą
otoczenia/nowymi sytuacjami, stereotypie ruchowe
– ciągłe powtarzanie pewnych ruchów rąk, ciała, inne
o której jest kładzione do spania, czy łatwo zasypia,
czy wymaga długiego usypiania?
czy wybudza się w nocy z płaczem
Czy lubi się przytulać
Jak reaguje na zabawy paluszkowe – a ku ku
czy potrafi zostać z innym członkiem rodziny/ lub
opiekunką
RELACJE SPOŁECZNE DZIECKA:
czy dziecko gaworzyło
kiedy dziecko zaczęło mówić – ćwiczyć mowę
sylabami; ciągami ma ma; da da; ta ta itd.
Czy dziecko kieruje intencjonalnie jakieś słowo np.
mama; tata lub inne
Jakie dźwięki mowy potrafi wypowiedzieć?

czy tworzy zdania (proszę podać przykład)

co rozumie; proszę opisać

czy naśladuje odgłosy zwierząt; samochodu; inne

(jakie)

2
Czy dziecko rozumie określenia – na, nad, pod, za, z
tyłu i używa ich na polecenie np. postaw na stole
czy dziecko wskazuje palcem aby o coś poprosić lub  
uzyskać pomoc? (np. czy wskazuje na przekąskę lub
zabawkę, która jest poza jego zasięgiem?)
czy dziecko wskazuje palcem/ręką aby pokazać coś
interesującego? (np. czy wskazuje np. na pieska,
dziecko, samochód, na przejeżdżającą ciężarówkę?)
czy dziecko próbuje zwrócić na siebie uwagę
rodzica, aby na nie patrzył/a? (np. czy dziecko
spogląda na Ciebie by zostać pochwalone lub czy
mówi „popatrz”, „patrz na mnie”?)
jak reaguje na kontakt z obcą osobą ?

czy dziecko jest zainteresowane innymi dziećmi?

(np. czy obserwuje inne dzieci, uśmiecha się do nich
lub podchodzi do nich?)
czy zabiera dzieciom zabawki i nie chce oddać
np. zdarza się, rzadko, raczej nie itp.

czy miało trudności adaptacyjne w żłobku

proszę opisać jakie/nie dotyczy

jak reaguje na sytuacje trudne np. odmowa ze strony

rodzica

czy często płacze – z jakiego powodu

proszę opisać

czy łatwo je uspokoić, kiedy płacze

czy bywa agresywne wobec dzieci/dorosłych– jak to

się przejawia,
Czy bywa agresywne wobec siebie np. gryzie się, bije,
uderza głową o podłogę, ścianę

Czy reaguje na zakazy np. nie wolno, nie rób tak

Czy /jeśli biegnie/ reaguje na zawołanie stój, nie

wolno /ma poczucie zagrożenia
ZDOLNOŚCI PSYCHOMOTORYCZNE
co lubi robić – w co się bawi, czym
czy ogląda książeczki (np kartka po kartce, po kilka
kartek) 
czy na polecenie wskazuje obrazki
czy adekwatnie odpowiada na zadane pytania np.
pokaż gdzie jest kotek, dziewczyna, co robi chłopczyk itp.
czy słucha uważnie kiedy mu się czyta; szybko się
rozprasza
czy potrafi samo zorganizować sobie zabawę/
zmienia zabawy czy bawi się ciągle w to samo w co i
czym ( nie potrafi na niczym dłużej się skupić)
czy bawi się w ubieranie, dawanie picia, udaje, że
pije z pustego kubeczka, udaje, że rozmawia przez
telefon, albo udaje, że karmi lalkę lub pluszową

3
zabawkę; robi garaż z klocków, itp

czy na poleceni wykonuje czynności np mycie rąk itp

czy wie do czego służy np kubek, łyżka, grzebień,

szczoteczka do zębów itp
czy potrafi zbudować wieżę z klocków

czy potrafi szeregować przedmioty najlepiej klocki robi z

nich pociąg

czy dobrze się skupia na oglądanym przedmiocie lub

wykonywanej czynności (uważnie ogląda, szybko zmienia
obiekt zainteresowania)
czy potrafi wkładać figury do otworów o takim
samym kształcie np. kulki, sześciany itp.)
czy lubi układać dziecięce puzzle
czy potrafi rzucać piłkę/popychać do rodzica,
dziecka
czy przy podaniu kredki bagrze spontanicznie
Czy trzyma kredkę w palcach
Na naśladuje rysunki kreski poziomej i pionowej,
koła
czy kopie piłkę do rodzica, dziecka
Czy potrafi skakać do góry obunóż odrywając nogi
od podłoża, podskakiwać?
Czy lubi zabawy ruchowe, np. zjeżdżalnie, inne na
placu zabaw, raczej głównie biega
Czy sprawnie biega, nie potyka się, omija przeszkody
czy potrafi wchodzić po schodach samodzielnie
krokiem naprzemiennym /trzyma się poręczy/
wchodzi trzymane za rękę
Czy potrafi naśladować ruchy prezentowane przez
rodzica: np. podnieś rączki do góry i klaśnij, ukucnij,
wstań, maszeruj itp.
czy potrafi schodzić samodzielnie, krokiem
naprzemiennym/trzyma się poręczy/schodzi
trzymane za rękę
wchodzi po schodach krokiem
dostawnym/naprzemiennym
ubieranie się (próby) proszę opisać co usiłuje zakładać lub
zdejmować, często ubiera się samodzielnie
fizjologia: trening czystości np. pieluchowane ,
zgłasza potrzeby, pokazuje po fakcie, nie zgłasza
Czy potrafi pić z kubka samodzielnie; jeść łyżką,
widelcem; lub nie potrafi jest karmione
Jeśli coś ważnego pominęłam proszę dopisać