CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

*********

ĐƠN XIN XÁC NHẬN

Mục đích: Nộp hồ sơ cấp điện mới (không dùng tăng hộ)

Kính gửi: UBND …….…………………………

Tôi tên là: ……………………………………… ; Sinh năm: ……………...

CMND số: …………………..……... do …………….………………….
cấp ngày ………………………………..
Hiện thường trú tại: Thôn ……..………….., xã …………………., huyện
…………………….., tỉnh Quảng Nam.
Nay tôi làm đơn này, kính trình UBND …………………………. xác nhận
cho tôi các nội dung sau:
 Có nhà ở ổn định, lâu dài tại thửa đất số …….. tờ bản đồ …… (kèm theo
trích lục bản đồ) thuộc thôn ………..…………., xã …………….………,
huyện ..............................., tỉnh Quảng Nam.
 Chưa có hộ khẩu. Lý do: ............................................................................
.......................................................................................................................
 Chưa có giấy chứng nhận quyền sử dụng đất. Lý do: ...............................
.......................................................................................................................
Tôi xin cam đoan các nội dung trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước
Pháp luật về những nội dung này.
Ghi chú: Ghi rõ lý do chưa có hộ khẩu, QSDĐ.
..……………, ngày….. tháng …..
năm 2023
XÁC NHẬN CỦA UBND NGƯỜI ĐỀ NGHỊ
……………………..