SUNPMC-F20323/00

CÔNG TY CP MẶT TRỜI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
TÂY NINH Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---oo0oo---
BAN QLDA TÂY NINH
----------------------- , ngày tháng năm......
KHU THƯƠNG MẠI, DỊCH
VỤ PHỤC VỤ VEN CHÂN
NÚI PHÍA NAM

BIÊN BẢN SỐ: ……..

LẤY MẪU THÍ NGHIỆM
Công trình: Trạm điện trung tâm
Hạng mục: Cung cấp thi công lắp đặt hệ thống MEP (điện, cấp thoát nước, ĐHKK) trạm
điện trung tâm
Địa điểm xây dựng: Núi Bà Đen, khu phố Ninh Phú, phường Ninh Sơn, thành phố Tây Ninh, tỉnh
Tây Ninh, Việt Nam
I. THÀNH PHẦN:
1.1. Đại diên chủ đầu tư: Ban quản lý dự án Tây Ninh
+ Ông :……………………………….. Chức vụ :……………
+ Ông : Lê Hồng Minh Đức Chức vụ : Giám sát
1.2. Nhà thầu thi công xây dựng công trình: Công ty cổ phần Tập đoàn đầu tư – Thương mại
và Xây dựng Vân Khánh
+ Ông : Phạm Văn Tường............................... Chức vụ : : Quản lý dự án
+ Ông : ........................................................... Chức vụ : ……………………
II. THỜI GIAN, ĐỊA ĐIỂM
Thời gian: ……. giờ ……. phút
Tại: Trạm điện trung tâm
III. NỘI DUNG
TT Nội dung lấy Tiêu chuẩn Vị trí lấy Số lượng Quy cách Ghi chú
mẫu áp dụng mẫu mẫu mẫu
01 Cáp điện Trạm điện 1 lần cho hợp CV
Cadivi trung tâm đồng 170 1Cx2.5mm2
02 Cáp điện Trạm điện 1 lần cho hợp CV
Cadivi trung tâm đồng 170 1Cx4.0mm2
03 Cáp điện Trạm điện 1 lần cho hợp CV
Cadivi trung tâm đồng 170 1Cx6.0mm2
04 Cáp điện Trạm điện 1 lần cho hợp CXV
Cadivi trung tâm đồng 170 4Cx120mm2
05 Cáp điện Trạm điện 1 lần cho hợp CV
Cadivi trung tâm đồng 170 1Cx70mm2
 SUNPMC-F20323/00

IV. KẾT LUẬN

...........................................................................................................................................................
Đại diện Chủ Đầu Tư Đại diện bên nhận thầu
(CBGS ký, ghi rõ họ tên) (Phụ trách KTTC trực tiếp
ký, ghi rõ họ tên)