Anticoagulant Tool Kit

‫نسخة مرجعية للنشر المكتبي بشأن إعطاء مضادات‬
‫التجلط‬
‫(النسخة رقم ‪)2.5‬‬
‫ملخص وضعه االئتالف لمعلومات إعطاء مضادات التجلط‬
‫قامت بإنتاج هذا المرجع مبادرة ميشيغان لتحسين جودة إعطاء مضادات التجلط ( ‪Michigan Anticoagulation Quality‬‬
‫‪ ،)Improvement Initiative, MAQI2‬وائتالف من عيادات وخبراء إعطاء مضادات التجلط من أنحاء والية ميشيغان‪ .‬يجري تمويل‬
‫‪ MAQI2‬من طرف ‪ Blue Cross Blue Shield of Michigan‬و‪ Blue Care Network‬من خالل برنامج تحسين الجودة التعاوني‬
‫(‪.)Collaborative Quality Improvement, CQI‬‬
‫مصدرا محدثًا وموثوقًا وسهل االستخدام للمعلومات المتعلقة بإعطاء مضادات التجلط‪ .‬ويقوم المحتوى على‬
‫ً‬ ‫يهدف هذا المرجع إلى أن يقدم للممارسين‬
‫أحدث التوجيهات واألبحاث العلمية المتاحة المثبتة باألدلة‪ ،‬قدر اإلمكان‪ .‬إن كنت على دراية بتوجيهات أو أبحاث جديدة‪ ،‬أو إن كانت لديك اقتراحات‬
‫يمكن أن تساعد على تحسين هذا المرجع‪ ،‬فيُرجى مراسلة البريد اإللكتروني‪.‬‬
‫ما الجديد في النسخة رقم ‪2.5‬؟‬

‫معلومات محدثة بشأن مضادات التجلط الفموية المباشرة (‪ )Direct oral anticoagulants, DOAC‬بنا ًء على المرجع السريع من‬ ‫•‬
‫منتدى مضادات التجلط (‪ )AC Forum‬بشأن التفاعالت الدوائية‪-‬الدوائية وأحدث النشرات المرفقة بعبوات األدوية (صفحة ‪)6‬‬
‫التعريف المحدث للرجفان األذيني الصمامي لتوضيح المرضى المؤهلين لمضادات التجلط الفموية المباشرة (‪ )DOACs‬بنا ًء على أحدث‬ ‫•‬
‫التوجيهات (صفحة ‪)13‬‬
‫االختيار المحدث لمضاد التجلط في جدول الرجفان األذيني بنا ًء على أحدث توجيهات الكلية األمريكية لطب القلب ( ‪American‬‬ ‫•‬
‫‪/)College of Cardiology, ACC‬جمعية القلب األمريكية (‪ )American Heart Association, AHA‬بشأن استخدام‬
‫‪ DOACs‬في الصمامات الحيوية االصطناعية (صفحة ‪)15‬‬
‫إخالء للمسؤولية‪ :‬هذه الوثيقة ألغراض توفير المعلومات فقط وال تمثل في حد ذاتها مشورة طبية‪ .‬المعلومات ال ُمدرجة ال تحل محل األحكام الطبية‬
‫الدقيقة من طرف مهني طبي مؤهل قد ترد معلومات ضمن هذه الوثيقة ال تنطبق على الحالة الطبية المطروحة أو قد ال تكون مالئمة لها‪.‬‬
‫جدول المحتويات‬
‫(اضغط ‪ Ctrl+F‬للبحث عن كلمة مفتاحية في الوثيقة بالكامل)‬
‫اختيار مضاد التجلط‬ ‫تحديد الحاجة وتقييم الخطر‬
‫• معلومات وارفارين (‪( )Warfarin‬صفحة ‪)5‬‬ ‫أدوات تقييم خطر الرجفان األذيني‬
‫• معلومات ‪( DOAC‬صفحة ‪)6‬‬ ‫• تقييم خطر السكتة الدماغية في مرضى الرجفان األذيني ( ‪Atrial‬‬
‫• تعريفات الرجفان األذيني غير الصمامي (صفحة ‪)13‬‬ ‫‪( )fibrillation, A-fib‬صفحة ‪)1‬‬
‫• مقارنة مضادات التجلط (صفحة ‪)14‬‬ ‫• تقييم خطر النزيف (‪)p. 2‬‬
‫اختيار مضاد التجلط بنا ًء على عوامل متعلقة بالمريض‬ ‫•‬
‫(صفحة ‪)16‬‬ ‫أدوات تقييم خطر االنصمام الخثاري الوريدي ( ‪Venous‬‬
‫تحديد المرضى المالئمين ألدوية ‪( DOACs‬صفحة ‪)20‬‬ ‫•‬ ‫‪)Thromboembolism, VTE‬‬
‫مزايا أدوية ‪ DOACs‬وعيوبها (صفحة ‪)21‬‬ ‫•‬ ‫• تقييم خطر النزيف (‪)p. 3‬‬
‫شجرة قرار اختيار مضاد التجلط (صفحة ‪)22‬‬ ‫•‬ ‫نماذج أخرى لتقييم الخطر‬
‫• نماذج خطر النزيف (صفحة ‪)4‬‬
‫• حاسبات وتطبيقات أخرى عبر اإلنترنت (الصفحة ‪)4‬‬
‫‪DOACs‬‬ ‫وارفارين (‪)Warfarin‬‬
‫البدء‬ ‫البدء‬
‫• قائمة تدقيق بدء أحد أدوية ‪( DOAC‬صفحة ‪)56‬‬ ‫• أشياء ينبغي مراعاتها قبل بدء استخدام المريض‬
‫االختصار المساعد للذاكرة ‪ ICHECK’D‬بشأن بدء أحد أدوية‬ ‫•‬ ‫للوارفارين (‪( )Warfarin‬صفحة ‪)23‬‬
‫‪( DOAC‬صفحة ‪)57‬‬ ‫• النسبة الدولية القياسية ( ‪International Normalized‬‬
‫• االنتقال من مضادات تجلط أخرى (صفحة ‪)62‬‬ ‫‪ )Ratio, INR‬ومدة العالج (صفحة ‪)24‬‬
‫• مدة عالج ‪( VTE‬صفحة ‪)26‬‬ ‫• الجرعة المبدئية (صفحة ‪)28‬‬
‫• اإلعداد المبدئي لعالج ‪( VTE‬صفحة ‪)32‬‬ ‫• المخططات البيانية للجرعات المبدئية (صفحة ‪)30‬‬
‫• التفاعالت الدوائية‪-‬الدوائية‪/‬بين األدوية والمكمالت (صفحة ‪)60‬‬ ‫• اإلعداد المبدئي لعالج ‪( VTE‬صفحة ‪)32‬‬
‫توعية المريض‬ ‫• التحول من أحد أدوية ‪ DOAC‬إلى الوارفارين (‪)Warfarin‬‬
‫• قائمة تدقيق موضوعات التوعية (صفحة ‪)63‬‬ ‫(صفحة ‪)33‬‬
‫• مواد التوعية (صفحة ‪)64‬‬ ‫• التفاعالت الدوائية‪-‬الدوائية (صفحة ‪)34‬‬
‫المعالجة طويلة األمد‬ ‫توعية المريض‬
‫• قائمة تدقيق أسئلة المتابعة الروتينية (صفحة ‪)65‬‬ ‫• قائمة تدقيق موضوعات التوعية (صفحة ‪)35‬‬
‫• المخطط االنسيابي لخطة إدارة ‪( DOAC‬صفحة ‪)66‬‬
‫• مواد التوعية (صفحة ‪)36‬‬
‫• المعالجة في الفترة المحيطة باإلجراء (صفحة ‪)67‬‬
‫المعالجة طويلة األمد‬
‫• القياس وعكس التأثير (صفحة ‪)72‬‬
‫• المخططات البيانية للجرعات الصائنة والتكرار (صفحة ‪)37‬‬
‫• معالجة النزيف (صفحة ‪)73‬‬
‫• االنتقال إلى مضادات تجلط أخرى (صفحة ‪)78‬‬ ‫• المعالجة في الفترة المحيطة باإلجراء (صفحة ‪)39‬‬
‫• بطاقات مرضى ‪( DOAC‬صفحة ‪)79‬‬ ‫• تقويم نظم القلب االختياري (صفحة ‪)45‬‬
‫• النزيف الطفيف أثناء العالج بمضادات التجلط )صفحة ‪)50‬‬ ‫• إدارة األدوية التفاعلية (صفحة ‪)46‬‬
‫• بروتوكول معالجة نزيف األنف (صفحة ‪)51‬‬ ‫• أسئلة المتابعة الروتينية (صفحة ‪)48‬‬
‫• إعادة بدء استخدام مضاد التجلط بعد النزيف (صفحة ‪)54‬‬ ‫• المعالجة الذاتية للمريض (صفحة ‪)49‬‬
‫• النزيف الطفيف أثناء العالج بمضادات التجلط صفحة ‪)50‬‬
‫• بروتوكول معالجة نزيف األنف (صفحة ‪)51‬‬
‫• عكس تأثير وارفارين (‪( )Warfarin‬صفحة ‪)52‬‬
‫• إعادة بدء استخدام مضاد التجلط بعد النزيف (صفحة ‪)54‬‬
‫فئات خاصة‬
‫• الوقاية من ‪ VTE‬في مرضى السرطان القادرين على السير (صفحة ‪)93‬‬ ‫الرجفان األذيني (‪ )Atrial Fibrillation, AF‬أثناء الحمل‬ ‫•‬
‫• عالج‪/‬الوقاية من ‪ VTE‬في حالة فيروس كورونا (‪)COVID-19‬‬ ‫(صفحة ‪)86‬‬
‫(صفحة ‪)95‬‬ ‫‪ VTE‬أثناء الحمل (صفحة ‪)88‬‬ ‫•‬
‫العالج التوليفي بمضاد التجلط مع مضاد الصفائح (صفحة ‪)91‬‬ ‫•‬
‫معلومات أخرى‬
‫روابط إعطاء مضادات التجلط (صفحة ‪)96‬‬ ‫•‬ ‫أدوات تحسين الجودة (صفحة ‪)80‬‬ ‫•‬
‫أدوات تقييم خطر النزيف‪/‬التجلط لمرضى الرجفان األذيني‬
‫قبل وصف مضادات التجلط‪ ،‬ينبغي أن يوازن مقدمو الرعاية بين خطر التخثر بالمقارنة بخطر النزيف‪ .‬يمكن استخدام األدوات أدناه لمساعدة مقدمي الرعاية‬
‫والمرضى على اتخاذ قرارات مستنيرة بشأن ما إذا كان هناك داعٍ إلعطاء مضادات التجلط أم ال‪.‬‬
‫مقاييس خطر السكتة الدماغية‬

‫مقياس ‪CHA2DS2-VASc‬‬
‫مقياس ‪ CHA2DS2-VASc‬هو امتداد للمقياس األصلي ‪ CHADS2‬بالتوسع فيه ليشمل ‪ 3‬عوامل خطر إضافية للسكتة الدماغية وهي‪ :‬أن يكون العمر ‪74-65‬‬
‫عا ًما‪ ،‬وأن يكون الجنس أنثى‪ ،‬وسابق اإلصابة بمرض باألوعية الدموية‪ .‬يُعتقد أن عوامل الخطر اإلضافية تحدد بشكل أكثر دقة خطر السكتة الدماغية والحاجة إلى‬
‫إعطاء مضادات التجلط في المرضى ذوي مقاييس ‪ CHADS2‬تبلغ ‪ 0‬أو ‪ .1‬يوصى بأفضلية ‪ CHA2DS2-VASc‬على ‪ CHADS2‬منذ توجيهات‬
‫‪1‬‬
‫‪ AHA/ACC/HRS‬للرجفان األذيني لعام ‪. 2014‬‬
‫توجيهات ‪AHA/ACC/HRS1‬‬ ‫الخطر‬ ‫الدرجة‬ ‫أداة قياس‪CHA2DS2-VASc 2‬‬

‫النقاط‬ ‫الحالة‬
‫إعطاء مضاد تجلط (الرجال والنساء)‬ ‫مرتفع‬ ‫≥‪3‬‬ ‫‪1‬‬ ‫فشل القلب االحتقاني‬
‫‪1‬‬ ‫ارتفاع ضغط الدم‬
‫إعطاء مضاد التجلط (الرجال)‬ ‫مرتفع (الرجال)‬
‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫العمر ≥ ‪ 75‬عا ًما‪.‬‬
‫النظر في إعطاء مضادات التجلط (النساء)‬ ‫متوسط (النساء)‬
‫‪1‬‬ ‫داء السكري‬
‫النظر في إعطاء مضادات التجلط (الرجال)‬ ‫متوسط (الرجال)‬
‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫السكتة الدماغية‪/‬النوبة اإلقفارية العابرة‬
‫من المنطقي نبذ مضادات التجلط (النساء)‬ ‫منخفض (النساء)‬
‫(‪)Transient Ischemic Attack. TIA‬‬
‫من المنطقي نبذ إعطاء مضادات التجلط‬ ‫منخفض‬ ‫‪0‬‬ ‫أو االنصمام الخثاري (مسبقًا)‬
‫‪1‬‬ ‫المرض الوعائي (احتشاء عضلة القلب‬
‫األسبرين (‪ )Aspirin‬وحده أو مع مضاد صفائح آخر مثل كلوبيدوجريل‬ ‫(‪ )Myocardial Infarction, MI‬أو مرض‬
‫(‪ )clopidogrel‬لم يعد يوصى به للوقاية من السكتة الدماغية في الرجفان األذيني‬ ‫الشريان المحيطي (‪ )Disease, PAD‬أو‬
‫وحده‪5.‬‬ ‫اللويحة األورطية)‬
‫‪1‬‬ ‫العمر ‪ 74-65‬عا ًما‬
‫‪1‬‬ ‫تصنيف الجنس (أنثى)‬
‫الدرجة اإلجمالية=‬
‫الخطر السنوي للسكتة الدماغية (‪)%‬‬ ‫مقياس ‪CHA2DS2-‬‬

‫‪VASc‬‬
‫مع وارفارين‬ ‫مع األسبرين‬ ‫دون وارفارين‬
‫‪4‬‬
‫)‪(Warfarin‬‬ ‫‪4‬‬
‫)‪(Aspirin‬‬ ‫(‪)Warfarin‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬
‫‪0.5‬‬ ‫‪1.0‬‬ ‫‪1.3‬‬ ‫‪1‬‬
‫‪0.8‬‬ ‫‪1.8‬‬ ‫‪2.2‬‬ ‫‪2‬‬
‫‪1.1‬‬ ‫‪2.6‬‬ ‫‪3.2‬‬ ‫‪3‬‬
‫‪1.4‬‬ ‫‪3.2‬‬ ‫‪4.0‬‬ ‫‪4‬‬
‫‪2.3‬‬ ‫‪5.4‬‬ ‫‪6.7‬‬ ‫‪5‬‬
‫‪3.4‬‬ ‫‪7.8‬‬ ‫‪9.8‬‬ ‫‪6‬‬
‫‪.Circulation .January CT, et al. 2019 AHA/ACC/HRS focused update of the 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atri al fibrillation 1‬‬
‫‪ .e000–e000:139;2019‬معرف الغرض الرقمي (‪CIR.0000000000000665/10.1161 :)Digital Object Identifier, DOI‬‬
‫‪Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboem bolism in atrial fibrillation using a 2‬‬
‫‪novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation. Chest. 2010 Feb;137(2):263-72. doi: 10.1378/chest.09-1584.‬‬
‫‪Camm, AJ et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. European Heart Journal (2012)33, 2719– 2747. doi: 3‬‬
‫‪10.1093/eurheartj/ehs253‬‬
‫‪Robert G. Hart, MD; Lesly A. Pearce, MS; and Maria I. Aguilar, MD. Meta-analysis: Antithrombotic Therapy to Prevent Stroke in Patients Who Have 4‬‬
‫‪Nonvalvular Atrial Fibrillation. Ann Intern Med. 2007;146:857-8673. doi:10.7326/0003-4819-146-12-200706190-00007‬‬
‫‪Lipp G, et al. Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation CHEST Guideline and Expert Panel Report. CHEST 2018; 154(5):112 1-1201 5‬‬
‫صفحة‪1‬‬ ‫الرجوع إلى جدول المحتويات‬ ‫النسخة ‪ ،2.5‬جرت مراجعتها‪/‬تحديثها في ‪21/6/8‬‬ ‫إن خطرت لكم أسئلة أو كنتم في حاجة إلى إذن‪ ،‬فيُرجى مراسلة البريد اإللكتروني ‪info@maqi2.org‬‬ ‫حقوق الطبع والنسخ محفوظة لصالح ‪2021-2014 MAQI2 2‬‬
‫مقاييس خطر النزيف‬
‫ينبغي تقييم خطر النزيف في كل تواصل مع المريض وينبغي التركيز مبدئيًا على عوامل الخطر التي يمكن أن تكون قابلة‬
‫للتعديل‪ .‬ويمكن استخدام أداة ‪ HAS-BLED‬لتحديد عوامل الخطر القابلة للتعديل (باألحمر)‪ .‬ينبغي متابعة المرضى ذوي‬
‫‪1‬‬
‫الدرجة التي تشير إلى ارتفاع خطر النزيف (≥‪ )3‬عن كثب أكثر‪.‬‬
‫‪2‬‬
‫مقياس ‪( HAS-BLED‬وارفارين (‪ )warfarin‬في مرضى الرجفان األذيني)‬
‫يقدر خطر النزيف الكبير في المرضى الذين يتلقون وارفارين (‪ )warfarin‬لعالج الرجفان األذيني‪.‬‬
‫فئة خطر النزيف‬ ‫النزيف داخل‬ ‫خطر النزيف‬ ‫إجمالي‬ ‫النقاط‬ ‫الحالة‬
‫الكبير‬ ‫الجمجمة لكل‬ ‫الكبير سنويًا‬ ‫النقاط‬ ‫‪1‬‬ ‫ارتفاع ضغط الدم (‪)Hypertension‬‬ ‫‪H‬‬
‫‪-100‬مريض‪-‬‬ ‫(‪)%‬‬
‫‪3‬‬
‫سنة‬ ‫‪ 1‬أو ‪2‬‬ ‫الوظيفة غير الطبيعية (‪ )Abnormal‬للكلى‪/‬الكبد‬ ‫‪A‬‬
‫منخفض‬ ‫‪1.13‬‬ ‫‪0‬‬ ‫(نقطة لكل من ذلك)‬
‫منخفض‬ ‫‪1.02‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫السكتة الدماغية (‪)Stroke‬‬ ‫‪S‬‬
‫متوسط‬ ‫‪0.6‬‬ ‫‪1.88‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫تاريخ النزيف (‪ )Bleeding‬أو التصرف‬ ‫‪B‬‬
‫مرتفع‬ ‫‪0.7‬‬ ‫‪3.74‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪1‬‬ ‫تذبذب (‪ )Labile‬نتائج فحص ‪INR‬‬ ‫‪L‬‬
‫مرتفع‬ ‫‪1.0‬‬ ‫‪8.7‬‬ ‫‪4‬‬
‫‪1‬‬ ‫ال ُمسنون (‪)Elderly‬‬ ‫‪E‬‬
‫مرتفع‬ ‫‪1.2‬‬ ‫‪12.5‬‬ ‫‪5‬‬
‫‪ 1‬أو ‪2‬‬ ‫األدوية (‪ )Drugs‬الحالية أو تعاطي الكحوليات‬ ‫‪D‬‬
‫(نقطة واحدة لكل من ذلك)‬
‫إجمالي النقاط‬
‫عوامل الخطر القابلة للتعديل باللون األحمر‪.‬‬
‫عند تقييم خطر‪ /‬فائدة إعطاء مضادات التجلط في الرجفان األذيني‪ ،‬من المهم النظر في مخاطر السكتة الدماغية اإلقفارية‪ ،‬والنزيف داخل الجمجمة‪ ،‬والنزيف خارج‬
‫الجمجمة بصورة مستقلة‪.‬‬
‫التعريف‬ ‫الحالة‬
‫ضغط الدم االنقباضي >‪160‬‬ ‫ارتفاع ضغط الدم‬
‫(‪)Hypertension‬‬
‫الغسيل الكلوي المزمن‪ ،‬أو زرع الكلى‪ ،‬أو أن يكون مستوى الكرياتينين في المصل ≥ ‪200‬‬ ‫اضطراب وظيفة الكلى‬
‫ميكرومول‪/‬لتر‪ ،‬أو أن تكون تصفية الكرياتينين ‪(Creatinine Clearance, CrCl)<50‬‬
‫مرض الكبد المزمن‪/‬األدلة الكيميائية الحيوية على تدهور الكبد (مثل أن يكون مستوى البيليروبين أعلى‬ ‫اضطراب وظيفة الكبد‬
‫من ضعفي الحد األقصى الطبيعي‪ ،‬مع ارتفاع مستوى ناقلة أمين األسبرتات‬
‫(‪/)Aspartate transaminase, AST‬ناقلة أمين األالنين‬
‫(‪/)Alanine transaminase, ALT‬الفوسفاتيز القلوي أعلى من ثالثة أضعاف الحد‬
‫األقصى الطبيعي)‬
‫أي تاريخ سابق مع السكتة الدماغية‬ ‫السكتة الدماغية (‪)Stroke‬‬
‫تاريخ مع حدث نزفي (يرد تعريفه أدناه)‪ ،‬والقابلية الوراثية‪ ،‬وفقر الدم‪.‬‬ ‫تاريخ النزيف (‪ )Bleeding‬أو‬
‫التصرف‬
‫<‪ %60‬من الوقت تكون ضمن النطاق العالجي لنسبة ‪ INR) INR‬تبلغ ‪)3-2‬‬ ‫تذبذب (‪ )Labile‬نتائج فحص ‪INR‬‬
‫العمر ≥ ‪ 65‬عا ًما‬ ‫ال ُمسنون (‪)Elderly‬‬
‫االستخدام المتزامن لعقار مضاد للصفائح‪/‬لألسبرين (‪ ،)Aspirin‬أو مضادات االلتهاب غير‬ ‫األدوية الحالية أو تعاطي الكحوليات‬
‫الستيرويدية (‪ ،)nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs‬أو الكحول‬
‫بمعدل >‪ 16‬عبوة بيرة‪/‬أسبوعيًا أو >‪ 10‬كؤوس نبيذ‪/‬أسبوعيًا أو ما يكافئ ذلك‬
‫نزيف يتطلب اإلقامة في المستشفى و‪/‬أو يسبب نقص مستوى الهيموجلوبين بمقدار>‪ 2‬جم‪/‬ديسيلتر و‪/‬أو‬ ‫حدث نزفي‬
‫يتطلب نقل≥ وحدتي دم‪.‬‬
‫‪Lipp G, et al. Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation CHEST Guideline and Expert Panel Report. CHEST 2018; 154(5):1121-1201 1‬‬
‫‪Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with 2‬‬
‫‪atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest. 2010 Nov;138(5):1093-100. doi: 10.1378/chest‬‬
‫‪Friberg L, Rosenqvist M, Lip G. Net Clinical Benefit in Patients With Atrial Fibrillation: A Report From the Swedish Atrial Fibrillation Cohort Study.3‬‬
‫‪Circulation. 2012; 125: 2298-2307. Doi: 10:1161/CIRCULATIONAHA.111.055079‬‬
‫مقياس ‪ RIETE‬للتنبؤ بالنزيف (وارفارين (‪ )warfarin‬في االنصمام الخثاري الوريدي الحاد)‬
‫يقدر خطر النزيف الكبير في المرضى الذين يتلقون وارفارين (‪ )warfarin‬لعالج االنصمام الخثاري الوريدي الحاد‪.‬‬
‫مستوى الخطر‬ ‫النزيف الكبير (‪)%‬‬ ‫إجمالي النقاط‬ ‫النقاط‬ ‫الحالة‬

‫‪2‬‬ ‫مؤخرا (قبل االنصمام الخثاري الوريدي بأقل من ‪ 15‬يو ًما)‬
‫ً‬ ‫نزيف كبير‬
‫منخفض‬ ‫‪0.1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫الكرياتينين >‪ 1.2‬مجم‪/‬ديسيلتر‬
‫‪1.4‬‬ ‫‪1‬‬
‫‪2.2‬‬ ‫‪2-1.5‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫فقر الدم (الهيموجلوبين <‪ 13‬جم‪/‬ديسيلتر في الرجال أو <‪ 12‬جم‪/‬ديسيلتر‬
‫معتدل‬ ‫في النساء)‬
‫‪4.4‬‬ ‫‪3-2.5‬‬
‫‪1‬‬ ‫السرطان‬
‫‪4.2‬‬ ‫‪4-3.5‬‬
‫‪1‬‬ ‫االنصمام الرئوي الظاهر سريريًا‬
‫‪4.9‬‬ ‫‪5-4.5‬‬
‫‪1‬‬ ‫العمر >‪ 75‬عا ًما‬
‫مرتفع‬ ‫‪11‬‬ ‫‪6-5.5‬‬
‫‪20‬‬ ‫<‪6‬‬ ‫إجمالي النقاط‬
‫‪Ruíz-Giménez et al. Thromb Haemost. 2008 Jul;100(1):26-31. doi: 10.1160/TH08-03-0193‬‬
‫نماذج أخرى لخطر النزيف‬
‫خطر النزيف بصفة عامة‬
IMPROVE: Factors at Admission Associated With Bleeding Risk in Medical Patients. Chest. 2011;139(1):69-79.
‫عالج االنصمام الخثاري الوريدي‬
Outpatient Bleeding Risk Index: The outpatient bleeding risk index: validation of a tool for predicting bleeding rates
in patients treated for deep venous thrombosis and pulmonary embolism. Arch Intern Med. 2003 Apr
28;163(8):917-20.
Kuijer: Prediction of the risk of bleeding during anticoagulant treatment for venous thromboembolism. Arch Intern
Med 1999; 159: 457–60.
Kearon: Comparison of low-intensity warfarin therapy with conventional-intensity warfarin therapy for long-term
prevention of recurrent venous thromboembolism. N Engl J Med. 2003 Aug 14;349(7):631-9.
AF ‫عالج‬
ATRIA: A New Risk Scheme to Predict Warfarin-Associated Hemorrhage. The ATRIA (Anticoagulation and Risk
Factors in Atrial Fibrillation) Study. J Am Coll Cardiol. 2011;58(4):395-401.
HEMORR2HAGES: Clinical classification schemes for predicting hemorrhage: results from the National Registry of
Atrial Fibrillation (NRAF). Am Heart J 2006;151:713–9.
‫حاسبات مخاطر وتطبيقات عبر اإلنترنت‬
http://www.mdcalc.com/chads2-score-for-atrial-fibrillation-stroke-risk
CHADS2 ‫حاسبة‬
http://www.mdcalc.com/cha2ds2-vasc-score-for-atrial-fibrillation-stroke-risk
CHA2DS2-VASc ‫حاسبة‬
http://www.sparctool.com
‫ وتقدم تقديرات تفصيلية للخطر للعديد من مضادات التجلط بنا ًء على تلك‬HAS-BLED‫ و‬،CHA2DS2-VASc‫ و‬،CHADS2 ‫أداة توليفية تحسب مقاييس‬
.‫المقاييس‬
https://itunes.apple.com/us/app/anticoagevaluator/id609795286?mt=8
‫ من الكلية األمريكية لطب القلب هي طريقة سهلة وسريعة لتقييم خطر‬AnticoagEvaluator )ACC( ‫ من الكلية األمريكية لطب القلب‬AnticoagEvaluator
.‫ ومنافع العالج المضاد للتخثر ومخاطره في المرضى المصابين بالرجفان األذيني المزمن‬،‫السكتة الدماغية والنزيف‬
4‫صفحة‬ ‫الرجوع إلى جدول المحتويات‬ 21/6/8 ‫تحديثها في‬/‫ جرت مراجعتها‬،2.5 ‫النسخة‬ info@maqi2.org ‫ فيُرجى مراسلة البريد اإللكتروني‬،‫إن خطرت لكم أسئلة أو كنتم في حاجة إلى إذن‬ 2021-2014 MAQI2 2 ‫حقوق الطبع والنسخ محفوظة لصالح‬
‫معلومات وارفارين (‪)Warfarin‬‬
‫تحذيرات ومعلومات إضافية‬ ‫الدواعي التي وافقت عليها إدارة الغذاء والدواء ( ‪Food‬‬ ‫االسم الجنيس (االسم‬
‫‪)and Drug Administration, FDA‬‬ ‫التجاري)‬
‫ضُبطت الجرعة بحيث تكون نسبة ‪ INR‬ضمن النطاق‬ ‫• الوقاية من االنصمام الخثاري الوريدي (‪)VTE‬‬ ‫وارفارين (كومادين‬
‫العالجي‪ .‬طالع جدول نطاق ‪ INR‬المستهدف لنطاقات ‪INR‬‬ ‫وعالجه*‬ ‫(®‪،)Coumadin‬‬
‫المستهدفة الموصى بها‪.‬‬ ‫• الوقاية من المضاعفات االنصمامية الخثارية‬ ‫وجانتوفين‬
‫المرتبطة بالرجفان األذيني* و‪/‬أو استبدال صمام‬ ‫)®‪1((Jantoven‬‬
‫متوفر في أقراص بالتركيزات التالية‪ 1 :‬مجم و‪ 2‬مجم و‪ 2.5‬مجم‬ ‫القلب وعالجها‬

‫و‪ 3‬مجم و‪ 4‬مجم و‪ 5‬مجم و‪ 6‬مجم و‪ 7.5‬مجم و‪ 10‬مجم‬ ‫• الحد من خطر الوفاة‪ ،‬واحتشاء عضلة القلب‬
‫المتكرر‪ ،‬واألحداث االنصمامية الخثارية مثل‬
‫في المرضى الذين يتلقون الوارفارين (‪ )warfarin‬مع مدة‬ ‫السكتة الدماغية أو االنصمام الجهازي بعد‬
‫منخفضة باستمرار في نطاق ‪ INR‬العالجي (مثل أن تكون المدة‬ ‫احتشاء عضلة القلب‬
‫ضمن النطاق العالجي ( ‪Time in therapeutic range,‬‬ ‫*يُوصى حاليًا بأفضلية أدوية ‪ DOACs‬على الوارفارين‬
‫)‪ ،(%65 > TTR‬فإن توجيهات منظمة ‪ CHEST‬توصي‬ ‫(‪ )warfarin‬في مرضى التخثر الوريدي العميق‬
‫(‪ )Deep Venous Thrombosis, DVT‬بالساق أو‬
‫بالنظر في تدخالت لتحسين ‪ TTR‬أو االنتقال إلى أحد أدوية‬
‫االنصمام الرئوي (‪( )Pulmonary Embolism, PE‬في‬
‫‪ .DOAC‬تتضمن التدخالت المحتملة‪ :‬اختبارات ‪ INR‬أكثر‬ ‫غير مرضى السرطان) والرجفان األذيني (إال في المرضى‬
‫انتظا ًما‪ ،‬ومراجعة االلتزام باألدوية‪ ،‬والتعامل مع العوامل األخرى‬ ‫المصابين بتضيّق معتدل إلى شديد بالصمام المترالي أو من‬
‫‪2‬‬
‫المعروف عنها التأثير في السيطرة على ‪ ،INR‬والتوعية‪/‬المشورة‬ ‫لديهم صمام آلي في القلب)‬
‫‪ 1‬نشرة عبوة كومادين (®‪)Coumadin‬‬
‫‪Lipp G, et al. Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation CHEST Guideline and Expert Panel Report. CHEST 2018; 154(5):1121-1201 2‬‬
‫معلومات ‪DOAC‬‬
‫ريفاروكسابان (‪)Rivaroxaban‬‬ ‫إدوكسابان (‪)Edoxaban‬‬ ‫دابيجاتران (‪)Dabigatran‬‬ ‫(أبيكسابان (‪))apixaban‬‬
‫(زاريلتو )®‪4((Xarelto‬‬ ‫)®‪3((Savaysa‬‬‫(سافايسا‬ ‫(براداكسا )®‪2((Pradaxa‬‬ ‫(إليكويس )®‪1((Eliquis‬‬
‫ال يوصى بذلك في المرضى المصابين‬ ‫•‬ ‫ال يوصى به في المرضى‬ ‫•‬ ‫يحظر االستخدام في المرضى ذوي صمامات‬ ‫•‬ ‫ال يوصى بذلك في المرضى المصابين‬ ‫•‬ ‫معلومات هامة عن كل‬
‫بقصور كبدي معتدل أو شديد (الدرجة "ب"‬ ‫المصابين بقصور كبدي معتدل أو‬ ‫القلب اآللية‬ ‫بقصور كبدي معتدل‪/‬شديد (الدرجة "ب"‬ ‫الدواعي‬
‫أو "ج" حسب تصنيف تشايلد‪-‬بو أو إذا‬ ‫شديد (الدرجة "ب" أو "ج" حسب‬ ‫تجنب االستخدام في النساء الحوامل‪ .‬توجد‬ ‫•‬ ‫أو "ج" حسب تصنيف تشايلد‪-‬بو)‪ ،‬أو من‬
‫صاحب ذلك اعتالل تجلطي)‪ ،‬أو من لديهم‬ ‫تصنيف تشايلد‪-‬بو)‬ ‫بيانات محدودة بشأن دابيجاتران‬ ‫لديهم صمامات قلب صناعية‪ ،‬أو الحوامل‬
‫صمامات قلب صناعية‪ ،‬أو الحوامل‬ ‫ال يوصى به في المرضى ذوي‬ ‫•‬ ‫(‪ )dabigatran‬أثناء الحمل؛ لذلك ال يمكن‬ ‫ال يوصى بذلك في المرضى المصابين‬ ‫•‬
‫ال تتوفر بيانات عن االستخدام في المرضى‬ ‫•‬ ‫صمامات القلب اآللية أو التضيّق‬ ‫حسم المخاطر المرتبطة بالدواء‬ ‫بمتالزمة أضداد الشحوم الفوسفورية‬
‫المصابين بالمرحلة النهائية من القصور‬ ‫المترالي المعتدل إلى الشديد‪.‬‬ ‫ال يوصى بذلك في المرضى المصابين‬ ‫•‬ ‫‪antiphospholipid syndrome,‬‬
‫الكلوي ممن يخضعون للغسيل الكلوي‪.‬‬ ‫تجنب االستخدام في النساء‬ ‫•‬ ‫بمتالزمة أضداد الشحوم الفوسفورية‬ ‫)‪ (APS‬ثالثية اإليجابية‬
‫ال يوصى بذلك في المرضى المصابين‬ ‫•‬ ‫الحوامل‪ .‬البيانات المتاحة بشأن‬ ‫( ‪antiphospholipid syndrome,‬‬ ‫تجنب االستخدام بالتزامن مع المحفزات‬ ‫•‬
‫بمتالزمة أضداد الشحوم الفوسفورية‬ ‫االستخدام في النساء الحوامل غير‬ ‫‪ )APS‬ثالثية اإليجابية‬ ‫المزدوجة القوية لكل من ‪CYP3A4‬‬
‫( ‪antiphospholipid syndrome,‬‬ ‫كافية لحسم ما إذا كانت هناك‬ ‫ينبغي بصفة عامة تجنب االستخدام بالتزامن‬ ‫•‬ ‫والبروتين السكري‪-‬ب‬
‫‪ )APS‬ثالثية اإليجابية‬ ‫مخاطر مرتبطة بالدواء فيما يتعلق‬ ‫مع محفزات ‪( P-gp‬أمثلة)‪ :‬أبالوتاميد‬ ‫(‪( )P-Glycoprotein, P-gp‬أمثلة)‪:‬‬
‫ال يوصى بذلك في المرضى الخاضعين‬ ‫•‬ ‫بالنتائج اإلنمائية الضارة‬ ‫(‪ ،)apalutamide‬وكاربامازيبين‬ ‫أبالوتاميد (‪،)apalutamide‬‬
‫الستبدال الصمام األورطي عبر القسطرة‬ ‫ال يوصى بذلك في المرضى‬ ‫•‬ ‫(‪ ،)carbamazepine‬وفوسفينيتوين‬ ‫وكاربامازيبين (‪،)carbamazepine‬‬
‫( ‪transcatheter aortic valve‬‬ ‫المصابين بمتالزمة أضداد الشحوم‬ ‫(‪ ،)fosphenytoin‬وفينيتوين‬ ‫وفوسفينيتوين (‪،)fosphenytoin‬‬
‫‪ ،)replacement, TAVR‬إن كان‬ ‫الفوسفورية‬ ‫(‪ ،)phenytoin‬وريفامبيسين‬ ‫وفينيتوين (‪،)phenytoin‬‬
‫‪ TAVR‬هو الداعي الوحيد إلعطاء‬ ‫( ‪antiphospholipid‬‬ ‫(‪ ،)rifampin‬وعشبة القديس يوحنا‬ ‫وريفامبيسين (‪ ،)rifampin‬وعشبة‬
‫مضادات التجلط‬ ‫‪ )syndrome, APS‬ثالثية‬ ‫القديس يوحنا‬
‫تجنب االستخدام بالتزامن مع األدوية‬ ‫•‬ ‫اإليجابية‬ ‫في حالة تلقي ‪ 5‬مجم أو ‪ 10‬مجم مرتين‬ ‫•‬
‫المحفزة لـ ‪ P-gp‬والمحفزة القوية لـ‬ ‫تجنب االستخدام بالتزامن مع‬ ‫•‬ ‫يوميًا‪ ،‬ينبغي خفض الجرعة بنسبة ‪%50‬‬
‫‪( CYP3A4‬أمثلة)‪ :‬أبالوتاميد‬ ‫محفزات ‪( P-gp‬أمثلة)‪:‬‬ ‫عند اإلعطاء مع مثبطات مزدوجة قوية‬
‫(‪ ،)apalutamide‬وكاربامازيبين‬ ‫أبالوتاميد (‪،)apalutamide‬‬ ‫لكل من ‪ CYP3A4‬و‪*P-gp‬‬
‫(‪ ،)carbamazepine‬وفوسفينيتوين‬ ‫وكاربامازيبين‬ ‫في حالة تلقي ‪ 2.5‬مجم مرتين يوميًا‪،‬‬ ‫•‬
‫(‪ ،)fosphenytoin‬وفينيتوين‬ ‫(‪،)carbamazepine‬‬ ‫تجنب االستخدام مع مثبطات مزدوجة‬
‫(‪ ،)phenytoin‬وريفامبيسين‬ ‫وفوسفينيتوين‬ ‫قوية لكل من ‪ CYP3A4‬و‪*P-gp‬‬
‫(‪ ،)rifampin‬وعشبة القديس يوحنا‬ ‫(‪،)fosphenytoin‬‬ ‫*المثبطات المزدوجة القوية لكل من‬
‫تجنب االستخدام بالتزامن مع األدوية‬ ‫•‬ ‫وفينيتوين (‪،)phenytoin‬‬ ‫‪ CYP3A4‬و‪( P-gp‬أمثلة)‪:‬‬
‫المحفزة لـ ‪ P-gp‬والمحفزة القوية لـ‬ ‫وريفامبيسين (‪،)rifampin‬‬ ‫(‪ =#‬جهازية) إتراكونازولل‬
‫‪( CYP3A4‬أمثلة)‪ =#( :‬جهازية)‬ ‫وعشبة القديس يوحنا‬ ‫(‪ ،#)itraconazole‬كيتوكونازول‬
‫إتراكونازولل (‪،#)itraconazole‬‬ ‫(‪ ،#)ketoconazole‬ريتونافير‬
‫كيتوكونازول (‪،#)ketoconazole‬‬ ‫(‪)ritonavir‬‬
‫ريتونافير (‪)ritonavir‬‬
‫مالحظة‪ :‬رغم أن كالريثرومايسين‬
‫مالحظة‪ :‬رغم أن كالريثرومايسين‬ ‫(‪ )clarithromycin‬يجمع بين التثبيط القوي‬
‫(‪ )clarithromycin‬يجمع بين التثبيط القوي‬ ‫لكل من ‪ CYP3A4‬و‪ ،P-gp‬فإن بيانات‬
‫لكل من ‪ CYP3A4‬و‪ ،P-gp‬فإن بيانات‬ ‫الحرائك الدوائية تشير إلى أنه ليس من‬
‫الحرائك الدوائية تشير إلى أنه ليس من‬ ‫الضروري ضبط الجرعة عند اإلعطاء‬
‫الضروري ضبط الجرعة عند اإلعطاء‬ ‫المتزامن‪.‬‬
‫المتزامن‪.‬‬
‫صفحة‪6‬‬ ‫الرجوع إلى جدول المحتويات‬ ‫النسخة ‪ ،2.5‬جرت مراجعتها‪/‬تحديثها في ‪21/8/6‬‬ ‫إن خطرت لكم أسئلة أو كنتم في حاجة إلى إذن‪ ،‬فيُرجى مراسلة البريد اإللكتروني ‪info@maqi2.org‬‬ ‫حقوق الطبع والنسخ محفوظة لصالح ‪MAQI2 ،2021-2014‬‬
‫• تجنب االستخدام إن كانت تصفية الكرياتينين‬ ‫توجد بيانات محدودة تقيّم األهمية‬ ‫•‬
‫ملليلترا‪/‬دقيقة وتجنب‬
‫ً‬ ‫‪80> CrCl 15‬‬ ‫السريرية للتفاعل المحتمل مع مثبطات‬
‫تلقي ذلك بالتزامن مع مثبطات ‪P-gp‬‬ ‫‪ CYP3A4‬القوية (إنزالوتاميد‬
‫ومثبطات ‪ CYP3A4‬المعتدلة (أمثلة)‪:‬‬ ‫(‪ ،)enzalutamide‬ولوماكافتور‬
‫(‪ =#‬جهازية) درونيدارون‬ ‫(‪ ،)lumacaftor‬وميتوتان‬
‫(‪ ،)dronedarone‬وإريثرومايسين‬ ‫(‪ ،)mitotane‬وفينوباربيتال‬
‫(‪ ،#)erythromycin‬وفيراباميل‬ ‫(‪ ،)phenobarbital‬وبريميدون‬
‫(‪)verapamil‬‬ ‫(‪ ،))primidone‬وينبغي اعتبار‬
‫○ التداعيات السريرية لتلك التوليفة‬ ‫المرضى عرضة للتخثر‬
‫الدوائية غير محسومة إلى حد ما‪،‬‬
‫ويُرجى الرجوع إلى منشور ‪Pham‬‬
‫‪ P, et al‬في الحواشي السفلية‪.‬‬
‫• توجد بيانات محدودة تقيّم األهمية السريرية‬
‫للتفاعل المحتمل مع مثبطات ‪CYP3A4‬‬
‫القوية (إنزالوتاميد (‪،)enzalutamide‬‬
‫ولوماكافتور (‪ ،)lumacaftor‬وميتوتان‬
‫(‪ ،)mitotane‬وفينوباربيتال‬
‫(‪ ،)phenobarbital‬وبريميدون‬
‫(‪ ،))primidone‬وينبغي اعتبار‬
‫المرضى عرضة للتخثر‬
‫الجرعة القياسية= ‪ 20‬مجم مرة يوميًا‬ ‫الجرعة القياسية= ‪ 60‬مجم مرة يوميًا‬ ‫الجرعة القياسية= ‪ 150‬مجم مرتين يوميًا‬ ‫الجرعة القياسية= ‪ 5‬مجم مرتين يوم ًيا‬ ‫الرجفان األذيني (‪)Afib‬‬
‫غير الصمامي‬
‫• ‪ 15‬مجم مرة يوميًا في حالة المرحلة النهائية‬ ‫• تجنب ذلك إن كانت تصفية الكرياتينين‬ ‫تجنب ذلك إن كانت تصفية الكرياتينين‬ ‫•‬ ‫• إن وجدت اثنتين على األقل من‬
‫للفشل الكلوي ( ‪End-stage renal‬‬ ‫ملليلترا‪/‬دقيقة‬
‫ً‬ ‫>‪95‬‬ ‫ملليلترا‪/‬دقيقة أو في حالة‬
‫ً‬ ‫<‪15‬‬ ‫الخصائص التالية‪:‬العمر≥‪ 80‬عا ًما‪ ،‬أو‬
‫‪ )disease, ESRD‬أو الخضوع للغسيل‬ ‫• قلل الجرعة إلى ‪ 30‬مجم مرة يوميًا‬ ‫الخضوع للغسيل الكلوي‬ ‫وزن الجسم ≤‪ 60‬كجم‪ ،‬أو الكرياتينين‬
‫الكلوي‬ ‫إن كانت تصفية الكرياتينين ‪50-15‬‬ ‫قلل الجرعة إلى ‪ 75‬مجم مرتين يوميًا إن‬ ‫•‬ ‫في المصل ≥‪ 1.5‬مجم‪/‬ديسيلتر‪ ،‬فانتقل‬
‫• قلل الجرعة إلى ‪ 15‬مجم مرة يوميًا إن كانت‬ ‫ملليلترا‪/‬دقيقة‬
‫ً‬ ‫كانت تصفية الكرياتينين ‪30-15‬‬ ‫إلى الجرعة الموصى بها وتبلغ ‪ 2.5‬مجم‬
‫ملليلترا‪/‬دقيقة‬
‫ً‬ ‫تصفية الكرياتينين ≤ ‪50‬‬ ‫ملليلترا‪/‬دقيقة‬
‫ً‬ ‫مرتين يوميًا‬
‫ملليلترا‪/‬دقيقة مع‬
‫ً‬ ‫تصفية الكرياتينين ‪50-30‬‬ ‫•‬
‫االستخدام المتزامن لمثبطات ‪ :*P-gp‬قلل‬
‫الجرعة إلى ‪ 75‬مجم مرتين يوميًا إن أعطيت‬
‫مثبطي ‪ P-gp‬درونيدارون‬
‫(‪ )dronedarone‬أو كيتوكونازول‬
‫(‪ )ketoconazole‬الجهازي‬
‫○ مالحظة‪ :‬ال داعي لضبط الجرعة في حالة‬
‫أميودارون (‪ ،)amiodarone‬أو فيراباميل‬
‫(‪ ،)verapamil‬أو كينيدين (‪ ،)quinidine‬أو‬
‫كالريثرومايسين (‪.)clarithromycin‬‬
‫ً‬ ‫تصفية الكرياتينين <‪30‬‬ ‫•‬
‫االستخدام المتزامن لمثبطات ‪ :*P-gp‬تجنب‬
‫اإلعطاء المشترك‬
‫* مثبطات ‪( P-gp‬أمثلة)‪ =#( :‬جهازي) أميودارون‬

‫(‪ ،)amiodarone‬وأزيثرومايسين‬
‫(‪ ،#)azithromycin‬وكارفيديلول‬
‫(‪ ،)carvedilol‬وكالريثرومايسين‬
‫(‪ ،)clarithromycin‬وسيكلوسبورين‬
‫(‪ ،#)cyclosporine‬وداكالتاسفير‬
‫(‪ ،)daclatasvir‬ودرونيدارون‬
‫(‪ ،)dronedarone‬وإيالجوليكس (‪،)elagolix‬‬
‫وإيليجلوستات (‪ ،)eliglustat‬وإريثرومايسين‬
‫(‪ ،#)erythromycin‬وفليبانسيرين‬
‫(‪ ،)flibanserin‬وفوساتاماتينيب‬
‫(‪ ،)fostamatinib‬وجليكابريفير‬
‫(‪/)glecaprevir‬بيبرينتاسفير‬
‫(‪ ،)pibrentasvir‬وإتراكونازول‬
‫(‪ ،#)itraconazole‬وإيفاكافتور (‪،)ivacaftor‬‬
‫وكيتوكونازول (‪ #)ketoconazole‬والباتينيب‬
‫(‪ ،)lapatinib‬وليديباسفير (‪،)ledipasvir‬‬
‫ونيراتينيب (‪ ،)neratinib‬وأوسيميرتينيب‬
‫(‪ ،)osimertinib‬وبروبافينون‬
‫(‪ ،)propafenone‬والكينين (‪،)quinine‬‬
‫وكينيدين (‪ ،)quinidine‬ورانوالزين‬
‫(‪ ،)ranolazine‬وريتونافير (‪،)ritonavir‬‬
‫وروالبيتانت (‪ ،)rolapitant‬وسيميبريفير‬
‫(‪ ،)simeprevir‬وفيلباتاسفير‬
‫(‪ ،)velpatasvir‬وفيمورافينيب‬
‫(‪ ،)vemurafenib‬وفيراباميل (‪)verapamil‬‬
‫الجرعة القياسية= ‪ 15‬مجم مرتين يوميًا‬ ‫الجرعة القياسية= ‪ 60‬مجم مرة‬ ‫الجرعة القياسية= ‪ 150‬مجم مرتين يوميًا بعد‬ ‫الجرعة القياسية= ‪ 10‬مجم مرتين يوميًا لمدة‬ ‫عالج ‪VTE‬‬
‫لمدة ‪ 21‬يو ًما‪ ،‬ثم ‪ 20‬مجم يوميًا بعد ذلك‬ ‫يوميًا بعد ‪ 10-5‬أيام من مرحلة‬ ‫‪ 10-5‬أيام من مرحلة انتقالية بالحقن‬ ‫‪ 7‬أيام‪ ،‬ثم ‪ 5‬مجم مرتين يوميًا بعد ذلك‬
‫• تجنب ذلك إن كانت تصفية الكرياتينين‬ ‫انتقالية بالحقن‬ ‫• تجنب ذلك إن كانت تصفية الكرياتينين ≤‪30‬‬
‫ملليلترا‪/‬دقيقة أو في حالة الخضوع‬
‫ً‬ ‫<‪15‬‬ ‫ملليلترا‪/‬دقيقة أو في حالة الخضوع للغسيل الكلوي • قلل الجرعة إلى ‪ 30‬مجم مرة يوميًا إن‬‫ً‬
‫للغسيل الكلوي‬ ‫كانت تصفية الكرياتينين ‪50-15‬‬ ‫ملليلترا‪/‬دقيقة مع‬
‫ً‬ ‫• تصفية الكرياتينين <‪50‬‬
‫ملليلترا‪/‬دقيقة‪ ،‬أو إن كان الوزن ≤‪60‬‬
‫ً‬ ‫االستخدام المتزامن لمثبطات ‪ :*P-gp‬تجنب‬
‫كجم‪ ،‬أو في حالة استخدام مثبطات‬ ‫اإلعطاء المشترك‬
‫‪ P-gp‬معينة (أمثلة)‪ =#( :‬جهازي)‬
‫فيراباميل (‪ ،)verapamil‬وكينيدين‬ ‫* مثبطات ‪( P-gp‬أمثلة)‪ =#( :‬جهازي)‬
‫(‪ ،)quinidine‬وأزيثرومايسين‬ ‫أميودارون (‪ ،)amiodarone‬وأزيثرومايسين‬
‫(‪،#)azithromycin‬‬ ‫(‪ ،#)azithromycin‬وكارفيديلول‬
‫وكالريثرومايسين‬ ‫(‪ ،)carvedilol‬وكالريثرومايسين‬
‫(‪،#)clarithromycin‬‬ ‫(‪ ،)clarithromycin‬وسيكلوسبورين‬
‫ودرونيدارون (‪،)dronedarone‬‬ ‫(‪ ،#)cyclosporine‬وداكالتاسفير‬
‫وإريثرومايسين‬ ‫(‪ ،)daclatasvir‬ودرونيدارون‬
‫(‪ ،#erythromycin‬وإتراكونازول‬ ‫(‪ ،)dronedarone‬وإيالجوليكس‬
‫(‪ ،#)itraconazole‬وكيتوكونازول‬ ‫(‪ ،)elagolix‬وإيليجلوستات (‪،)eliglustat‬‬
‫‪#‬‬
‫(‪)ketoconazole‬‬ ‫وإريثرومايسين (‪،#)erythromycin‬‬
‫وفليبانسيرين (‪ ،)flibanserin‬وفوساتاماتينيب‬
‫لم يُدرس استخدام مثبطات ‪ p-gp‬أخرى‬ ‫(‪ ،)fostamatinib‬وجليكابريفير‬
‫مع إدوكسابان (‪ ،)edoxaban‬ولكن‬ ‫(‪/)glecaprevir‬بيبرينتاسفير‬
‫يرجح أن يكون نهج تقليل الجرعة المشابه‬ ‫(‪ ،)pibrentasvir‬وإتراكونازول‬
‫معقوالً‪.‬‬ ‫(‪ ،#)itraconazole‬وإيفاكافتور‬
‫(‪ ،)ivacaftor‬وكيتوكونازول‬
‫(‪ #)ketoconazole‬والباتينيب‬
‫(‪ ،)vemurafenib‬وفيراباميل‬
‫(‪)verapamil‬‬
‫في حالة جرعات األطفال القائمة على الوزن‬ ‫•‬

‫(بعد ‪ 5‬أيام على األقل من مضادات التجلط‬
‫بالحقن) راجع النشرات المرفقة بالعبوات‪.‬‬
‫• تجنب ذلك إن كانت تصفية الكرياتينين‬ ‫غير حاصل على موافقة ‪FDA‬‬ ‫تجنب ذلك إن كانت تصفية الكرياتينين‬ ‫•‬ ‫• بعد ‪ 6‬أشهر على األقل من العالج يمكن‬ ‫الحد من المخاطر‬
‫ً‬ ‫<‪15‬‬ ‫لداعي االستعمال هذا‬ ‫ملليلترا‪/‬دقيقة أو في حالة‬
‫ً‬ ‫≤‪30‬‬ ‫االنتقال إلى ‪ 2.5‬مجم مرتين يوميًا‬ ‫الثانوية لـ ‪ VTE‬بعد‬
‫للغسيل الكلوي‬ ‫الخضوع للغسيل الكلوي‬ ‫العالج المبدئي‬
‫• بعد ‪ 6‬أشهر على األقل من العالج يمكن‬ ‫‪ 150‬مجم مرتين يوميًا بعد‬ ‫•‬
‫االنتقال القياسي بمضاد التجلط إلى ‪ 10‬مجم‬ ‫العالج السابق‬
‫مرة يوميًا‬ ‫ملليلترا‪/‬دقيقة مع‬
‫ً‬ ‫تصفية الكرياتينين <‪50‬‬ ‫•‬
‫* مثبطات ‪( P-gp‬أمثلة)‪ =#( :‬جهازي)‬

‫أميودارون (‪ ،)amiodarone‬وأزيثرومايسين‬
‫(‪ ،)dronedarone‬وإيالجوليكس‬
‫(‪ ،)elagolix‬وإيليجلوستات (‪،)eliglustat‬‬
‫وإريثرومايسين (‪،#)erythromycin‬‬
‫(‪ ،#)itraconazole‬وإيفاكافتور‬
‫• في حالة جرعات األطفال القائمة على الوزن‬

‫(بعد العالج السابق) راجع النشرات المرفقة‬
‫بالعبوات‪.‬‬
‫الجرعة القياسية= ‪ 10‬مجم مرة يوميًا‬ ‫غير حاصل على موافقة ‪FDA‬‬ ‫الجرعة القياسية= ‪ 110‬مجم يوميًا في اليوم ‪ 1‬ثم‬ ‫الجرعة القياسية= ‪ 2.5‬مجم مرتين يوميًا‬ ‫الوقاية من ‪ VTE‬بعد‬
‫لمدة ‪ 12‬يو ًما (في حالة الركبة) أو ‪35‬‬ ‫لداعي االستعمال هذا‬ ‫‪ 220‬مجم مرة يوميًا لمدة ‪ 35-28‬يو ًما‬ ‫(الجرعة األولى بعد ‪ 24-12‬ساعة من‬ ‫استبدال الورك‪/‬الركبة‬
‫يو ًما (في حالة الورك)‬ ‫• غير حاصل على موافقة ‪ FDA‬في‬ ‫الجراحة) لمدة ‪ 12‬يو ًما (في حالة الركبة) أو‬
‫حالة استبدال الركبة‬ ‫‪ 35‬يو ًما (في حالة الورك)‬
‫• تجنب ذلك إن كانت تصفية الكرياتينين‬ ‫• تجنب ذلك إن كانت تصفية الكرياتينين‬
‫ً‬ ‫<‪15‬‬ ‫ملليلترا‪/‬دقيقة أو في حالة‬
‫ً‬ ‫≤‪30‬‬
‫للغسيل الكلوي‬ ‫الخضوع للغسيل الكلوي‬
‫ً‬ ‫• إن كانت تصفية الكرياتينين >‪30‬‬
‫فغيّر الجرعة إلى ‪ 220‬مجم مرة يوميًا (لمدة‬
‫‪ 35-28‬يو ًما) بعد الجرعة األولى التي تبلغ‬
‫‪ 110‬مجم‬
‫ً‬ ‫• تصفية الكرياتينين <‪50‬‬
‫* مثبطات ‪( P-gp‬أمثلة)‪ =#( :‬جهازي)‬
‫أميودارون (‪ ،)amiodarone‬وأزيثرومايسين‬
‫(‪ ،)dronedarone‬وإيالجوليكس‬
‫(‪ ،)elagolix‬وإيليجلوستات (‪،)eliglustat‬‬
‫وإريثرومايسين (‪،#)erythromycin‬‬
‫(‪ ،#)itraconazole‬وإيفاكافتور‬
‫الجرعة القياسية= ‪ 2.5‬مجم مرتين يوميًا مع‬ ‫غير حاصل على موافقة ‪ FDA‬لداعي‬ ‫غير حاصل على موافقة ‪ FDA‬لداعي االستعمال‬ ‫غير حاصل على موافقة ‪ FDA‬لداعي االستعمال‬ ‫الحد من األحداث القلبية‬
‫حمض األسيتيل ساليسيليك‬ ‫االستعمال هذا‬ ‫هذا‬ ‫هذا‬ ‫الوعائية‬
‫(‪ )acetylsalicylic acid, ASA‬يوميًا‬ ‫( ‪Cardiovascular,‬‬
‫(على األقل ‪ 100-75‬مجم)‬ ‫‪ )CV‬في حاالت مرض‬
‫الشريان التاجي‬
‫( ‪Coronary artery‬‬
‫‪ )disease, CAD‬أو‬
‫مرض الشريان المحيطي‬
‫(‪)PAD‬‬
‫في المرضى المعرضين لخطر اإلصابة‬ ‫غير حاصل على موافقة ‪FDA‬‬ ‫غير حاصل على موافقة ‪ FDA‬لداعي االستعمال‬ ‫غير حاصل على موافقة ‪FDA‬‬ ‫الوقاية من ‪ VTE‬في‬
‫بمضاعفات انصمامية خثارية بسبب محدودية‬ ‫لداعي االستعمال هذا‬ ‫هذا‬ ‫لداعي االستعمال هذا‬ ‫المرضى البالغين المقيمين‬
‫الحركة المعتدلة أو الشديدة أو غير ذلك من‬ ‫في المستشفى لمرض حاد‬
‫عوامل خطر ‪ ،VTE‬وليسوا ضمن األكثر‬
‫عرضة لخطر النزيف (المرضى المصابين‬
‫بتوسع القصبات‪/‬التكهف الرئوي‪ ،‬أو السرطان‬
‫النشط‪ ،‬أو من يتلقون العالج المزدوج‬
‫بمضادات الصفائح‪ ،‬أو المصابين بقرحة المعدة‬
‫واالثني عشر النشطة‪ ،‬أو أي نزيف في آخر‬
‫ثالثة أشهر)‬
‫الجرعة القياسية= ‪ 10‬مجم يوميًا لمدة‬
‫‪ 39-31‬يو ًما‪.‬‬
‫• تجنب ذلك إن كانت تصفية الكرياتينين‬
‫ً‬ ‫<‪15‬‬
‫للغسيل الكلوي‬
‫)®‪ (Pradaxa‬نشرة عبوة سافاياسا ‪ (Savaysa®) 4‬نشرة عبوة زاريلتو (®‪)Xarelto‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪1‬نشرة عبوة إليكويس ‪ (Eliquis®) 2‬نشرة عبوة براداكسا‬
‫ينبغي أن تقوم تصفية الكرياتينين على معادلة كوكروفت‪-‬غاولت (‪ )Cockcroft-Gault‬والوزن الفعلي للجسم‪https://www.kidney.org/professionals/KDOQI/gfr_calculatorCoc :‬‬ ‫•‬
‫ما لم ترد إشارة مخالفة لذلك‪ ،‬فقد أتت التوصيات من النشرات المرفقة بعبوات األدوية أو من توجيهات التفاعالت الدوائية‪-‬الدوائية الصادرة عن منتدى مضادات التجلط (‪ )AC Forum‬بشأن مضادات التجلط الفموية‬ ‫•‬
‫المباشرة (‪2020-10-08-202155.pdf (acforum-excellence.org )DOAC‬‬
‫‪Pham P, Schmidt S, Lesko L, Lip GYH, Brown JD. Association of Oral Anticoagulants and Verapamil or Diltiazem With Adverse Bleeding Events‬‬ ‫•‬
‫‪in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation and Normal Kidney Function. JAMA Netw Open. 2020;3(4):e203593.‬‬
‫‪doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.3593‬‬
‫راجع االختصار المساعد للذاكرة ‪ ICHECK’d‬للمساعدة على وصف أدوية ‪DOAC‬‬ ‫•‬
‫تعريفات الرجفان األذيني الصمامي‬
‫• مضادات التجلط الفموية المباشرة (‪ )DOACs‬حاصلة على موافقة ‪ FDA‬للوقاية من السكتة الدماغية في المرضى‬
‫المصابين بالرجفان األذيني (‪" )AF‬غير الصمامي"‪ ،‬ولكن هناك بعض االرتباك فيما يخص مصطلح الرجفان األذيني‬
‫(‪" )AF‬الصمامي"‪.‬‬
‫عرف التحديث المركز ‪ AHA/ACC/HRS‬الصادر في ‪ AF 2019‬الصمامي باعتباره "‪ AF‬ضمن سياق التضيق‬ ‫ّ‬ ‫•‬
‫‪1‬‬
‫المترالي المعتدل إلى الشديد (يحتمل أن يتطلب التدخل الجراحي) أو في وجود صمام صناعي (آلي) بالقلب)"‪.‬‬
‫• ال تميّز التوجيهات الصادرة في ‪ 2020‬عن الجمعية األوروبية لطب القلب ( ‪European Society of‬‬
‫‪ )Cardiology, ESC‬لتشخيص ‪ AF‬ومعالجته بين ‪ AF‬الصمامي وغير الصمامي بسبب االرتباك المحتمل في‬
‫التعريفات‪ ،‬ولكن توجيهاتهم ال توصي باستخدام أدوية ‪ DOACs‬في المرضى ذوي الصمامات الصناعية اآللية أو‬
‫‪2‬‬
‫المصابين بتضيق مترالي معتدل إلى شديد‪.‬‬
‫‪January CT, et al. 2019 AHA/ACC/HRS focused update of the 2014 AHA/ACC/HRS guideline for .1‬‬
‫‪ .e000–e000:139;2019 .Circulation .the management of patients with atrial fibrillation‬معرف الغرض‬
‫الرقمي (‪CIR.0000000000000665/10.1161 :)Digital Object Identifier, DOI‬‬
‫‪ .Hendricks G, et al .2‬التوجيهات الصادرة في ‪ 2020‬عن ‪ ESC‬بشأن تشخيص الرجفان األذيني ومعالجته والتي جرى وضعها‬
‫بالتعاون مع الجمعية األوروبية لجراحة القلب والصدر ( ‪European Association for Cardio-Thoracic Surgery,‬‬
‫‪European Heart Journal, Volume 42, Issue 5, 1 February 2021, Pages 373–498, .)EACTS‬‬
‫‪https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa612‬‬
‫مقارنة بين مضادات التجلط‬
‫الخصائص األساسية لكل من وارفارين (‪ )Warfarin‬وأدوية ‪DOACs‬‬
‫وارفارين (‪DOACs )Warfarin‬‬
‫سريع‬ ‫تدريجي‬ ‫البدء‬
‫ثابتة‬ ‫متباينة‬ ‫الجرعة‬
‫ينبغي تناول ريفاروكسابان (‪ )Rivaroxaban‬مع أكبر وجبات اليوم‪ ،‬وعدا‬ ‫نعم‬ ‫تأثير الطعام‬
‫ذلك ال توجد آثار معروفة للطعام على أدوية ‪DOACs‬‬
‫قليلة*‬ ‫عديدة‬ ‫التفاعالت الدوائية‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫الحاجة إلى المراقبة العالجية‬
‫أقصر‬ ‫طويل‬ ‫توقف األثر‬
‫*يحظر استخدام أبيكسابان (‪ )Apixaban‬إن كان لدى المريض اثنان أو أكثر من العوامل التالية (العمر≥‪ ،80‬والوزن≤‪ 60‬كجم‪ ،‬والكرياتينين في المصل ≥‪1.5‬‬
‫مجم‪/‬ديسيلتر) وإن كان يتلقى أحد مثبطات ‪ CYP3A4‬المزدوجة القوية وأحد مثبطات ‪.P-gp‬‬
‫السالمة والفاعلية وعلم األدوية‬

‫(‪)Edoxaban‬ب‬ ‫(‪)Dabigatran‬أ‬ ‫(‪)apixaban‬أ‬
‫إدوكسابان‬ ‫دابيجاتران‬ ‫أبيكسابان‬ ‫ريفاروكسابان‬ ‫ريفاروكسابان‬
‫(‪)Rivaroxaban‬أ‬ ‫(‪)Rivaroxaban‬أ‬
‫• الرجفان األذيني (‪( )AF‬غير • الرجفان األذيني (‪( )AF‬غير • الرجفان األذيني (‪( )AF‬غير‬ ‫الرجفان األذيني (‪)AF‬‬ ‫•‬ ‫الرجفان األذيني (‪)AF‬‬ ‫•‬ ‫الدواعي التي وافقت‬
‫الصمامي فقط)‬ ‫الصمامي فقط)‬ ‫الصمامي فقط)‬ ‫(غير الصمامي فقط)‬ ‫االنصمام الخثاري الوريدي‬ ‫•‬ ‫عليها إدارة الغذاء‬
‫• االنصمام الخثاري الوريدي • االنصمام الخثاري الوريدي • االنصمام الخثاري الوريدي‬ ‫االنصمام الخثاري‬ ‫•‬ ‫(‪)VTE‬‬ ‫والدواء (‪Food and‬‬
‫(‪)VTE‬‬ ‫(‪)VTE‬‬ ‫(‪)VTE‬‬ ‫الوريدي (‪)VTE‬‬ ‫○ العالج‬ ‫‪Drug‬‬
‫○ العالج‪3‬‬ ‫○ العالج‪3‬‬ ‫○ العالج‬ ‫○ العالج‬ ‫○ الوقاية الثانوية‬ ‫‪Administration,‬‬
‫○ الوقاية الثانوية‬ ‫○ الوقاية الثانوية‬ ‫○ الوقاية الثانوية‬ ‫○ العالج الوقائي‬ ‫‪)FDA‬‬
‫○ العالج الوقائي‪2‬‬ ‫○ العالج الوقائي‪1‬‬ ‫○ العالج الوقائي‪1‬‬ ‫استبدال الصمامات‬ ‫•‬
‫الحد من األحداث القلبية‬ ‫•‬ ‫احتشاء عضلة القلب‬ ‫•‬
‫الوعائية (‪ )CV‬في‬
‫حاالت مرض الشريان‬
‫التاجي (‪ )CAD‬أو‬
‫مرض الشريان المحيطي‬
‫(‪)PAD‬‬
‫العالج الوقائي من ‪VTE‬‬ ‫•‬
‫في المرضى المصابين‬
‫بأمراض باطنية حادة‬
‫• مرة يوميًا مع الطعام أو بدونه‬ ‫مرتان يوميًا مع الطعام أو‬ ‫•‬ ‫• مرتان يوميًا مع الطعام أو‬ ‫• مرة أو مرتان يوميًا مع‬ ‫• مرة يوميًا مع الطعام أو‬ ‫اإلدارة‬
‫أكبر وجبات اليوم‪4‬‬
‫بدونه‬ ‫بدونه‬ ‫بدونه‬
‫يجب االحتفاظ به في عبوته‬ ‫•‬
‫األصلية‬
‫ال يجب تهشيمه‬ ‫•‬
‫• مخاطرة أقل بالنزيف الكبير‬ ‫مخاطرة أعلى بالنزيف في‬ ‫•‬ ‫• مخاطرة أقل بالنزيف الكبير‬ ‫• مخاطرة أعلى بالنزيف‬ ‫• مخاطرة أعلى بالنزيف‬ ‫السالمة في الرجفان‬
‫بالمقارنة بوارفارين‬ ‫الجهاز الهضمي بالمقارنة‬ ‫بالمقارنة بوارفارين‬ ‫في الجهاز الهضمي‬ ‫داخل الجمجمة بالمقارنة‬ ‫األذيني غير الصمامي‬
‫(‪)Warfarin‬‬ ‫بوارفارين (‪)Warfarin‬‬ ‫(‪)Warfarin‬‬ ‫بالمقارنة بوارفارين‬ ‫بأدوية ‪DOACs‬‬
‫• مخاطرة أعلى بالنزيف في‬ ‫زيادة صغيرة في خطر‬ ‫•‬ ‫(‪)Warfarin‬‬
‫الجهاز الهضمي (جرعة ‪60‬‬ ‫احتشاء عضلة القلب بالمقارنة‬
‫مجم) بالمقارنة بوارفارين‬ ‫بوارفارين (‪)Warfarin‬‬
‫(‪)Warfarin‬‬
‫مخاطرة أقل بالسكتة الدماغية • ال يقل عن وارفارين‬ ‫•‬ ‫• قلل الوفاة لكل األسباب‬ ‫• ال يقل عن وارفارين‬ ‫الفاعلية في الرجفان‬
‫الصمامي‪5‬‬
‫(‪)warfarin‬‬ ‫اإلقفارية (جرعة ‪ 150‬مجم‬ ‫(‪)warfarin‬‬ ‫األذيني غير‬
‫فقط)‬
‫يميل إلى تقليل الوفاة لكل‬ ‫•‬
‫األسباب‬
‫قد ينطوي على مخاطرة أعلى • قد ينطوي على مخاطرة أعلى‬ ‫•‬ ‫• قد تكون المخاطرة أقل‬ ‫• مخاطرة أقل بالنزيف‬ ‫• مخاطرة أعلى بالنزيف‬ ‫السالمة في ‪VTE‬‬
‫داخل الجمجمةد‬
‫بالنزيف من الجهاز الهضمي‬ ‫بالنزيف من الجهاز الهضمي‬ ‫بالنزيف الكبير بالمقارنة‬ ‫الكبير بالمقارنة‬
‫بوارفارين (‪[)Warfarin‬‬
‫بالمقارنة بوارفارين‬ ‫بالمقارنة بوارفارين‬ ‫بوارفارين (‪،)Warfarin‬‬
‫(‪)Warfarin‬د‬ ‫(‪)Warfarin‬د‬ ‫والهيبارين منخفض الوزن‬ ‫• قد ينطوي على مخاطرة‬
‫الجزيئي (‪Low-‬‬ ‫أعلى بالنزيف من الجهاز‬
‫‪molecular-weight‬‬ ‫الهضمي بالمقارنة‬
‫‪heparin,‬‬ ‫بوارفارين‬
‫(‪)Warfarin‬د‬
‫‪/)LMWH‬دابيجاتران‬
‫‪،)dabigatran‬‬
‫و‪(/LMWH‬إدوكسابان‬
‫(‪)edoxaban‬ج‬
‫(‪)Edoxaban‬ب‬ ‫(‪)Dabigatran‬أ‬ ‫(‪)apixaban‬أ‬
‫إدوكسابان‬ ‫دابيجاتران‬ ‫أبيكسابان‬ ‫ريفاروكسابان‬ ‫ريفاروكسابان‬
‫(‪)Rivaroxaban‬أ‬ ‫(‪)Rivaroxaban‬أ‬
‫االنتكاسج‬ ‫االنتكاسج‬ ‫االنتكاسج‬ ‫االنتكاسج‬ ‫الفاعلية في ‪VTE‬‬
‫خفض مشابه لخطر‬ ‫خفض مشابه لخطر‬ ‫خفض مشابه لخطر‬ ‫خفض مشابه لخطر‬ ‫خفض مشابه لخطر‬
‫االنتكاسج‬
‫نعم‬ ‫نعم‬ ‫ال‬ ‫ال‬ ‫نعم‬ ‫هل يوجد داعٍ إلى‬

‫العالج المبدئي بالحقن‬
‫لعالج ‪VTE‬؟‬
‫‪P-gp‬‬ ‫‪P-gp‬‬ ‫‪3A4/P-gp‬‬ ‫‪3A4/P-gp‬‬ ‫متعددة‬ ‫التفاعالت الدوائية‬
‫العامل ‪ 10‬أ‬ ‫الثرومبين‬ ‫العامل ‪ 10‬أ‬ ‫العامل ‪ 10‬أ‬ ‫مركب فيتامين ك إيبوكسيد‬ ‫الهدف‬
‫ريدكتاز ‪vitamin k ( 1‬‬
‫‪epoxide reductase‬‬
‫‪)complex 1, VKORC1‬‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫ال‬ ‫ال‬ ‫ال‬ ‫الدواء األولي‬
‫‪6%80-%60‬‬ ‫التوفر الحيوي‬
‫‪%62‬‬ ‫‪%6‬‬ ‫‪%60‬‬ ‫‪%100‬‬
‫‪ 2-1‬ساعة‬ ‫‪ 3-1‬ساعات‬ ‫‪ 2-1‬ساعة‬ ‫‪ 4-2‬ساعات‬ ‫الوقت حتى أقصى تأثير ‪ 5-4‬أيام‬
‫‪ 14-10‬ساعة‬ ‫‪ 15-8‬ساعة‬ ‫‪ 12‬ساعة‬ ‫‪ 11-7‬ساعة‬ ‫‪ 40‬ساعة‬ ‫فترة عمر النصف‬
‫‪%50‬‬ ‫‪%80‬‬ ‫‪%25‬‬ ‫‪%33‬‬ ‫ال يوجد‬ ‫التصفية الكلوية‬
‫‪1‬جرت الموافقة عليه للعالج الوقائي لـ ‪ VTE‬بعد جراحة الركبة أو الورك فقط‪.‬‬
‫‪2‬جرت الموافقة عليه للعالج الوقائي لـ ‪ VTE‬بعد جراحة الورك فقط‪.‬‬
‫‪3‬بعد ‪ 10-5‬أيام من العالج بمضاد التجلط بالحقن فقط‬
‫‪4‬مرتان يوميًا ألول ‪ 21‬يو ًما من عالج ‪ VTE‬مرة يوميًا لدواعي االستعمال األخرى‬
‫‪5‬تعتبر كلها فعالة للحد من السكتة الدماغية في ‪ AF‬غير الصمامي‬
‫‪6‬ينخفض التوفر الحيوي لريفاروكسابان (‪ )rivaroxaban‬كلما زادت الجرعة‪ .‬مع الجرعات التي تبلغ ‪ 20‬مجم و‪ 10‬مجم يوميًا‪ ،‬فإن التوفرات الحيوية تبلغ‬
‫‪ %60‬و‪ %80‬على الترتيب‬
‫أمقتبس من‪Weitz JI, Gross PL. New oral anticoagulants: which one should my patient use? Hematology Am Soc :‬‬
‫‪Hematol Educ Program. 2012;2012:536-40. doi: 10.1182/asheducation-2012.1.536.‬‬
‫بالنشرة المرفقة بعبوة إدوكسابان (‪ )edoxaban‬في الواليات المتحدة‬
‫ج‪Castellucci LA. JAMA. 2014;312(11):1122-1135‬‬
‫د‪ :Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic Therapy For VTE Disease‬توجيهات ‪ Chest‬المنشورة عبر اإلنترنت في ‪ 07‬يناير‬
‫‪.doi:10.1016/j.chest.2015.11.026 .2016‬‬
‫لمزيد من التفاصيل بشأن التجارب الفردية التي تقارن وارفارين (‪ )warfarin‬بكل من أدوية ‪ ،DOACs/DOACs‬راجع‪:‬‬
‫‪NEJMoa1009638/10.1056 :Rivaroxaban (ROCKET-AF) DOI‬‬
‫‪NEJMoa1107039/10.1056 :Apixaban (ARISTOTLE) DOI‬‬
‫‪NEJMoa0905561/10.1056 :Dabigatran (RE-LY) DOI‬‬
‫‪NEJMoa1310907/10.1056 :Edoxaban (ENGAGE AF) DOI‬‬
‫اختيار مضاد التجلط في ‪ AF‬بنا ًء على خصائص المرضى*‬
‫المبرر‬ ‫اختيار الدواء‬ ‫خصائص المرضى‬
‫دابيجاتران (‪ )Dabigatran‬في مرتبة أدنى من وارفارين‬ ‫وارفارين (‪)Warfarin‬‬ ‫صمام القلب اآللي (‪ AF‬الصمامي)‬
‫(‪ )Warfarin‬في تلك المجموعة‪ ،‬ولم تُدرس أدوية‬
‫‪ DOACs‬األخرى في هذه المجموعة من المرضى‬
‫ال توجد سوى بيانات محدودة عن العالج باستخدام ‪ DOAC‬في‬ ‫وارفارين (‪)Warfarin‬‬ ‫التضيق المترالي الروماتيزمي‬
‫هذه المجموعة‪ .‬توصي توجيهات ‪ ACC/AHA‬بوارفارين‬ ‫المعتدل‪/‬الشديد (‪ AF‬الصمامي)‬
‫(‪ )Warfarin‬كخط أول في هؤالء المرضى‪1.‬‬
‫أدوية ‪ DOACs‬بديل معقول لوارفارين (‪ )Warfarin‬في‬ ‫وارفارين (‪ )Warfarin‬أو ‪( DOAC‬إن‬ ‫الصمامات الحيوية الصناعية‬
‫المرضى المصابين بـ ‪ AF‬والصمامات الحيوية الصناعية التي‬ ‫جرى تركيب الصمام منذ أكثر من ‪ 3‬أشهر)‬
‫‪2‬‬
‫جرى تركيبها قبل ‪ 3‬أشهر على األقل‪.‬‬
‫يحظر استخدام ريفاروكسابان (‪ )Rivaroxaban‬وإدوكسابان‬ ‫وارفارين (‪)Warfarin‬‬ ‫قصور الكبد المعتدل (الدرجة ب حسب تصنيف‬
‫(‪ )edoxaban‬في المرضى بقصور الكبد المعتدل أو الشديد‪.‬‬ ‫تشايلد‪-‬بو)‬
‫جرى استبعاد المرضى بقصور الكبد الالفت من تجربة ‪RE-LY‬‬
‫لدابيجاتران (‪ .)dabigatran‬ينبغي استخدام أبيكسابان‬
‫(‪ )Apixaban‬بحذر في المرضى بقصور الكبد المعتدل حسب‬
‫النشرة المرفقة بالعبوة‪.‬‬
‫يحظر استخدام ريفاروكسان (‪ )Rivaroxan‬وأبيكسابان‬ ‫وارفارين (‪)Warfarin‬‬ ‫قصور الكبد الشديد (الدرجة ج حسب‬
‫(‪ )Apixaban‬وإدوكسابان (‪ )Edoxaban‬في المرضى‬ ‫تصنيف تشايلد‪-‬بو)‬
‫بقصور الكبد الشديد‪ .‬جرى استبعاد المرضى بقصور الكبد الالفت‬
‫من تجربة ‪ RE-LY‬لدابيجاتران (‪.)dabigatran‬‬
‫يحظر استخدام ‪ DOACs‬في المرضى بمتالزمة أضداد الشحوم‬ ‫وارفارين (‪)Warfarin‬‬ ‫متالزمة أضداد الشحوم الفوسفورية‬
‫الفوسفورية ثالثية اإليجابية‬ ‫ثالثية اإليجابية (‪)APS‬‬
‫حالته مستقرة على وارفارين (‪†)warfarin‬‬
‫ينبغي إبالغ المرضى الذين يتلقون وارفارين (‪ )warfarin‬بشأن‬ ‫وارفارين (‪ )warfarin‬أو ‪DOAC‬‬
‫أدوية ‪ DOACs‬حتى يمكنهم اتخاذ قرار مستنير بشأن مضاد‬
‫التجلط المفضل‬
‫جرى إدراج القليل جدًا من المرضى ذوي تصفية الكرياتينين‬ ‫وارفارين (‪ )Warfarin‬أو أبيكسابان‬ ‫ملليلترا‪/‬دقيقة‬
‫ً‬ ‫تصفية الكرياتينين <‪30‬‬
‫(‪‡)apixaban‬‬
‫<‪ 30‬في تجارب ‪ .DOAC‬توجيهات ‪ AHA/ACC‬لعام ‪2019‬‬
‫بشأن ‪ AF‬لدعم استخدام أبيكسابان (‪ )apixaban‬في مرضى‬
‫المرحلة النهائية لمرضى الكلى وتبلغ مقاييس ‪CHA2DS2-‬‬
‫‪ VASc‬لديهم≥ ‪( 3‬الرجال) أو ≥‪( 2‬النساء)‪1.‬‬
‫تصل نسبة اإلصابة بعسر الهضم ‪ %10‬في المرضى الذين يتلقون‬ ‫وارفارين (‪ ،)warfarin‬أو ريفاروكسابان‬ ‫عسر الهضم أو أعراض الجهاز الهضمي العلوي‬
‫دابيجاتران (‪.)dabigatran‬‬ ‫(‪ ،)rivaroxaban‬أو أبيكسابان‬
‫(‪ ،)apixaban‬أو إدوكسابان (‪)edoxaban‬‬
‫نظرا إلى احتمالية تغير االمتصاص ونقص البيانات بشأن‬ ‫ً‬ ‫وارفارين (‪)Warfarin‬‬ ‫جراحة عالج السمنة (مجازة المعدة أو‬
‫الفاعلية‪ ،‬ال يوصى بأدوية ‪ DOACs‬في المرضى الذين سبق‬ ‫جراحة ربط المعدة‪ ،‬أو استئصال المعدة)‬
‫خضوعهم لجراحة عالج السمنة‪3.‬‬
‫المزيد من نزيف الجهاز الهضمي مع دابيجاتران ( )‪dabigatran‬‬ ‫وارفارين (‪ )Warfarin‬أو أبيكسابان‬ ‫مؤخرا‬
‫ً‬ ‫نزيف الجهاز الهضمي‬
‫‪ (150‬مجم)‪ ،‬أو ريفاروكسابان (‪ ،)rivaroxaban‬أو إدوكسابان‬ ‫(‪)apixaban‬‬
‫(‪ edoxaban) (60‬مجم) بالمقارنة بوارفارين (‪ .)warfarin‬من‬
‫األسهل عكس تأثير وارفارين (‪ )warfarin‬إذا حدث المزيد من‬
‫النزيف‪.‬‬
‫ً‬ ‫ً‬ ‫ُ‬
‫كل تلك الخيارات تبدي نزيفا الفتا أقل بالمقارنة بوارفارين‬ ‫أبيكسابان (‪ ،)Apixaban‬وإدوكسابان‬ ‫النزيف السابق دون استثارة‪ ،‬أو النزيف‬
‫(‪4.)warfarin‬‬
‫(‪ ،)Edoxaban‬ودابيجاتران‬ ‫المرتبط بوارفارين (‪ ،)warfarin‬أو‬
‫ارتفاع مخاطرة النزيف‪3‬‬
‫(‪ 110 )dabigatran‬مجم‬
‫يجب االحتفاظ بكبسوالت دابيجاتران (‪ )Dabigatran‬في عبوتها‬ ‫وارفارين (‪ ،)warfarin‬أو ريفاروكسابان‬ ‫الحاجة إلى أدوات مساعدة لاللتزام مثل مخطط‬
‫األصلية‪.‬‬ ‫(‪ ،)rivaroxaban‬أو أبيكسابان‬ ‫األدوية‪/‬صندوق الحبوب‬
‫(‪ ،)apixaban‬أو إدوكسابان (‪)edoxaban‬‬
‫إدوكسابان (‪ )edoxaban‬أدنى مرتبة من وارفارين في هؤالء‬ ‫وارفارين (‪ ،)warfarin‬أو دابيجاتران‬ ‫الوقاية من السكتة الدماغية في مرضى ‪AF‬‬
‫المرضى بنا ًء على التحليل الالحق وقد حظرته ‪.FDA‬‬ ‫(‪ ،)dabigatran‬أو ريفاروكسابان‬ ‫ممن لديهم تصفية الكرياتينين> ‪95‬‬
‫(‪ ،)rivaroxaban‬أو أبيكسابان‬ ‫ملليلترا‪/‬دقيقة‬
‫ً‬
‫(‪)apixaban‬‬
‫*بنا ًء على إجماع خبراء مبادرة ميشيغان لتحسين جودة إعطاء مضادات التجلط ( ‪Michigan Anticoagulation Quality Improvement Initiative,‬‬
‫‪ MAQI)2‬ما لم ترد إشارة إلى غير ذلك‪.‬‬
‫†كانت جرعة وارفارين (‪ )warfarin‬مستقرة وكانت قياسات ‪ INR‬غالبًا ضمن النطاق العالجي‪.‬‬
‫‪1‬‬
‫‡ أبيكسابان (‪ )Apixaban‬خيار معقول إن كانت مقاييس ‪( CHA2DS2-VASc ≥3‬الرجال) أو ≥‪( 2‬النساء)‪.‬‬
‫‪January CT, et al. 2019 AHA/ACC/HRS focused update of the 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of 1‬‬
‫‪patients with atrial fibrillation. Circulation. 2019;139:e000–e000. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000665‬‬
‫‪Otto C, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation. 2‬‬
‫‪2021;143:e72–e227. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000923‬‬
‫‪Am J Med. 2017 May;130(5):517-524. doi: 10.1016/j.amjmed.2016.12.033. Epub 2017 Feb 3‬‬
‫‪Lipp G, et al. Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation CHEST Guideline and Expert Panel Report. CHEST 2018; 4‬‬
‫‪154(5):1121-1201‬‬
‫قرارا مشتر ًكا‪ ،‬ولكن التوجيهات األمريكية والكندية واألوروبية توصي اآلن بأدوية‬
‫ً‬ ‫ينبغي أن يكون قرار اختيار مضاد التجلط في ‪AF‬‬
‫‪ DOACs‬معطية إياها األولوية على وارفارين (‪ )Warfarin‬في مرضى ‪( AF‬ما عدا مع المرضى المصابين بتضيق الصمام‬
‫المترالي المعتدل إلى الشديد أو من لديهم صمام قلب آلي)‪.‬‬
‫طورت جمعية طب األوعية الدموية (‪ )Society of Vascular Medicine‬أداة التخاذ القرار المشترك لمقدمي الرعاية ليستخدموها مع‬‫ّ‬
‫مرضاهم وعائالتهم‪ .‬تتوفر تلك األداة على‪http://www.mybloodclots.org :‬‬
‫‪1‬‬
‫اختيار مضاد التجلط في ‪ VTE‬بنا ًء على خصائص المرضى‬
‫مالحظات‬ ‫اختيار الدواء‬ ‫خصائص المرضى‬
‫أظهرت التجارب أن أدوية ‪ DOACs‬لها نفس فاعلية وارفارين‬ ‫‪( DOAC‬درجة التوصية به ‪2‬ب‬ ‫‪ DVT‬في الساق أو ‪ PE‬في المرضى‬
‫(‪ )Warfarin‬في منع انتكاس ‪ VTE‬مع مخاطرة أقل بالنزيف‪.‬‬ ‫على حساب وارفارين‬ ‫غير المصابين بالسرطان‬
‫(‪))Warfarin‬‬
‫وتكون التوصية بـ ‪ LMWH‬أقوى في الحاالت التالية‪ :‬إن كان‬ ‫‪ ،LMWH‬أو إدوكسابان‬ ‫‪ DVT‬في الساق أو ‪ PE‬في مرضى‬
‫تشخيص ‪ VTE‬ال يزال حديثًا‪ ،‬في وجود سرطان نقيلي جسيم‬ ‫)‪ ، 5(edoxaban‬أو‬ ‫السرطان‬
‫‪1‬‬
‫ومصحوب بأعراض شديدة‪ ،‬والقيء‪ ،‬والخضوع للعالج الكيميائي‬ ‫ريفاروكسابان‬
‫أو في حالة المخاطرة الكبيرة بالنزيف (مثل سرطانات الجهاز‬ ‫‪6‬‬
‫)‪(rivaroxaban‬‬
‫الهضمي (‪/)gastrointestinal, GI‬الجهاز البولي التناسلي‬
‫(‪ ،)genitourinary, GU‬أو التهاب القولون‪ ،‬أو غير ذلك من‬
‫االضطرابات المخاطية(‪ 7.‬يُقترح إدوكسابان (‪ )Edoxaban‬أو‬
‫ريفاروكسابان (‪ )rivaroxaban‬إن كان المريض معرضًا‬
‫‪7‬‬
‫لمخاطرة منخفضة بالنزيف وال توجد تفاعالت دوائية معروفة‪.‬‬
‫يتطلب كل من مضادات فيتامين ك ( ‪Vitamin K antagonists,‬‬ ‫ريفاروكسابان (‪)rivaroxaban‬‬ ‫ينبغي تجنب العالج بالحقن‬
‫‪ )VKA‬ودابيجاتران (‪ )dabigatran‬وإدوكسابان (‪)edoxaban‬‬ ‫وأبيكسابان (‪)apixaban‬‬
‫عال ًجا مبدئيًا بالحقن‪.‬‬
‫ريفاروكسابان (‪)Rivaroxaban‬‬ ‫يُفضل العالج الفموي مرة يوم ًيا‬
‫وإدوكسابان (‪)edoxaban‬‬
‫ووارفارين (‪)warfarin‬‬
‫يحظر استخدام أدوية ‪ DOACs‬في حالة ارتفاع مستوى ‪INR‬‬ ‫‪LMWH‬‬ ‫مرض الكبد واعتالل التجلط‬
‫المبدئي بسبب مرض الكبد‪ ،‬وت َصعب السيطرة على ‪ ،VKA‬وقد ال‬
‫تعكس ‪ INR‬التأثير المضاد للتخثر‪.‬‬
‫وارفارين (‪ )Warfarin‬أو أبيكسابان يحظر استخدام دابيجاتران (‪ )Dabigatran‬إن كانت تصفية‬ ‫القصور الكلوي المعتدل إلى‬
‫الكرياتينين <‪ 30‬بينما يحظر استخدام إدوكسابان (‪)edoxaban‬‬ ‫(‪)apixaban‬‬ ‫الشديد‬
‫وريفاروكسابان (‪ )rivaroxaban‬إن كانت تصفية الكرياتينين‬
‫<‪ .15‬ال توجد موانع الستخدام أبيكسابان (‪ )apixaban‬في‬
‫مرضى القصور الكلوي‪ .‬جرت الموافقة على استخدام كل من‬
‫أبيكسابان (‪ )apixaban‬وريفاروكسابان (‪ )rivaroxaban‬في‬
‫المرضى الخاضعين للغسيل الكلوي‪.‬‬
‫يبدو أن أحداث الشريان التاجي يكثر حدوثها مع دابيجاتران‬ ‫وارفارين (‪،)warfarin‬‬ ‫مرض الشريان التاجي‬
‫(‪ )dabigatran‬بالمقارنة بأدوية ‪ .VKA‬لم يُالحظ ذلك مع غيره‬ ‫وريفاروكسابان‬
‫من أدوية ‪ ،DOACs‬وقد أبدوا فاعلية لمرض الشريان التاجي‪.‬‬ ‫(‪،)rivaroxaban‬‬
‫ينبغي تجنب العالج المضاد للصفائح إن أمكن في المرضى الذين‬ ‫وأبيكسابان (‪،)apixaban‬‬
‫يتلقون مضادات التجلط بسبب زيادة النزيف‪.‬‬ ‫وإدوكسابان‬
‫(‪)edoxaban‬‬
‫‪ ،VKA‬وأبيكسابان (‪ ،)apixaban‬يمكن أن يؤدي دابيجاتران (‪ )Dabigatran‬إلى عسر الهضم‪.‬‬ ‫عسر الهضم أو سابق اإلصابة‬
‫قد يرتبط دابيجاتران (‪ )Dabigatran‬وريفاروكسابان‬ ‫بنزيف بالجهاز الهضمي‬
‫(‪ )rivaroxaban‬وإدوكسابان (‪ )edoxaban‬بمزيد من‬
‫النزيف بالمقارنة بأدوية ‪.VKA‬‬
‫نظرا إلى احتمالية تغير االمتصاص ونقص البيانات بشأن الفاعلية‪،‬‬ ‫ً‬ ‫وارفارين (‪)Warfarin‬‬ ‫جراحة عالج السمنة (مجازة المعدة أو‬
‫ال يوصى بأدوية ‪ DOACs‬في المرضى الذين سبق خضوعهم‬ ‫جراحة ربط المعدة‪ ،‬أو استئصال المعدة)‬
‫‪4‬‬
‫لجراحة عالج السمنة‪.‬‬
‫يمكن أن تساعد مراقبة ‪ INR‬على رصد المشكالت‪،‬‬ ‫وارفارين (‪)Warfarin‬‬ ‫سوء االلتزام‬
‫ولكن بعض المرضى قد يكونون أكثر التزا ًما بـ ‪ DOAC‬ألنه أقل‬
‫تعقيدًا‪.‬‬
‫خبرة أكبر باستخدامه في المرضى الذين عولجوا باستخدام العالج‬ ‫تسريب الهيبارين غير المجزأ‬ ‫استخدام العالج المضاد للخثرات‬
‫المضاد للخثرات‬
‫إمكانية عبور العقاقير األخرى للمشيمة‬ ‫‪LMWH‬‬ ‫الحمل أو مخاطرة الحمل‬
‫‪ LMWH‬أو وارفارين (‪ )warfarin‬ليس معروفًا إن كانت أدوية ‪ DOACs‬ت ُ َ‬
‫‪2‬‬
‫فرز في حليب الثدي‪.‬‬ ‫الرضاعة الطبيعية‬
‫المرضى ذوو الحدود القصوى للوزن مثلوا نسبة ضئيلة جدًا من‬ ‫وارفارين (‪)Warfarin‬‬ ‫الحدود القصوى للوزن (مثالً <‪ 50‬كجم أو‬
‫المرضى في تجارب ‪ DOAC‬في حاالت ‪.VTE‬‬ ‫>‪ 120‬كجم)‪ 2‬أو مؤشر كتلة الجسم‬
‫‪3‬‬
‫)‪40< (Body Mass Index, BMI‬‬
‫يحظر استخدام ‪ DOACs‬في المرضى بمتالزمة أضداد الشحوم‬ ‫وارفارين (‪ )Warfarin‬أو‬ ‫متالزمة أضداد الشحوم الفوسفورية ثالثية‬
‫مالحظات‬ ‫اختيار الدواء‬ ‫خصائص المرضى‬
‫الفوسفورية ثالثية اإليجابية‬ LMWH ‫اإليجابية‬
‫يتفاوت ذلك من منطقة إلى‬ ‫التكلفة والتغطية والترخيص‬
‫أخرى ومن شخص إلى آخر‬
‫المالبسات‬
‫ المنشورة عبر‬Chest Guideline :Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic Therapy For VTE Disease1
.doi:10.1016/j.chest.2015.11.026 .2016 ‫ يناير‬07 ‫اإلنترنت في‬
Burnett et al. Guidance for the practical management of the direct oral anticoagulants (DOACs) in VTE treatment . 2
Journal of Thrombosis and Thrombolysis, 2016, Volume 41, Number 1, Page 206
Martin et al. Use of the direct oral anticoagulants in obese patients: guidance from the SSC of the ISTH. Journal of 3
Thrombosis and Haemostasis, 14: 1308–1313. DOI: 10.1111/jth.13323
Am J Med. 2017 May;130(5):517-524. doi: 10.1016/j.amjmed.2016.12.033. Epub 2017 Feb 1 4
Edoxaban non-inferior to LMWH for treatment of CA-associated VTE. Hokusai VTE Cancer trial. N Engl J Med 5
2018; 378:615-624 DOI: 10.1056/NEJMoa1711948
SELECT-D Pilot study found low VTE recurrence, similar major bleeds, but more clinically relevant non-major bleeds with 6
rivaroxaban compared to LMWH. Blood, 130(Suppl 1), 625. 10.1200/JCO.2018.78.8034
Role of direct oral anticoagulants in the treatment of cancer-associated venous thromboembolism: guidance from the SSC of 7
the ISTH. Journal of Thrombosis and Haemostasis,16: 1891–1894
19‫صفحة‬ ‫الرجوع إلى جدول المحتويات‬ 21/8/6 ‫تحديثها في‬/‫ جرت مراجعتها‬،2.5 ‫النسخة‬ info@maqi2.org ‫ فيُرجى مراسلة البريد اإللكتروني‬،‫إن خطرت لكم أسئلة أو كنتم في حاجة إلى إذن‬ MAQI2 ،2021-2014 ‫حقوق الطبع والنسخ محفوظة لصالح‬
‫تحديد المرضى المالئمين لمضادات التجلط الفموية المباشرة (‪)DOACs‬‬
‫مع موافقة ‪ FDA‬على مضادات التجلط الفموية المباشرة (‪ ،)DOACs‬مثل دابيجاتران (‪( )dabigatran‬براداكسا ®‪ ،)Pradaxa‬وريفاروكسابان‬
‫(‪( )rivaroxaban‬زاريلتو ®‪ ،(Xarelto‬وأبيكسابان (‪( )apixaban‬إليكويس ®‪ ،)Eliquis‬وإدوكسابان (‪( )edoxaban‬سافاياسا ®‪،)Savaysa‬‬
‫فقد صارت لدى األطباء بدائل للوارفارين (‪ )warfarin‬لمنع السكتة الدماغية في الرجفان األذيني غير الصمامي ومنع‪/‬عالج ‪ .VTE‬وعلى الرغم من‬
‫أن سالمتها وفاعليتها مماثلتان للوارفارين (‪ )warfarin‬أو أفضل ورغم سهولة التعامل معها‪ ،‬فقد ال تكون أدوية ‪ DOACs‬هي الخيار األفضل لكل‬
‫المرضى‪ .‬يجب أن يوازن األطباء بين العوامل الفردية لدى المرضى لتحديد ما إذا كان ‪ DOAC‬أو وارفارين (‪ )warfarin‬هو األكثر مالءمة‪ .‬يمكن‬
‫للمنهجية والفوائد واألضرار المذكورة أدناه أن تساعد مقدمي الرعاية والمرضى على اتخاذ قرار مستنير‪.‬‬
‫معايير المرشحين المناسبين لـ ‪*DOAC‬‬

‫المبرر‬ ‫المنهجية‬
‫لم تحصل أدوية ‪ DOACs‬حاليًا إال على الموافقة في حالة الرجفان األذيني غير‬ ‫الداعي الذي وافقت عليه إدارة الغذاء والدواء‬
‫الصمامي وعالج‪/‬منع ‪ .VTE‬راجع معلومات وصف الدواء الخاصة بأدوية ‪DOACs‬‬ ‫(‪)Food and Drug Administration, FDA‬‬
‫للتعرف على أحدث المعلومات بشأن موافقة ‪ .FDA‬يحظر استخدام أدوية ‪ DOACs‬في‬
‫المرضى ذوي الصمامات اآللية‪.‬‬
‫نظرا إلى أن أدوية ‪ DOACs‬تعتمد على وظيفة الكلى إلخراجها‪ ،‬ينبغي استخدامها بحذر‬
‫ً‬ ‫وظيفة الكلى المالئمة‬
‫في المرضى المصابين بمرض كلوي جسيم‪ .‬تُضبط جرعات ‪ DOAC‬حسب وظيفة‬
‫الكلى‪.‬‬
‫نظرا إلى أن ‪ DOACs‬تتمتع بفترة عمر نصف قصيرة بالمقارنة بالوارفارين‬ ‫ً‬ ‫تاريخ االلتزام بالنظام الطبي‬
‫(‪ )warfarin‬وال تتطلب المراقبة‪ ،‬فقد يكون االلتزام إحدى المخاوف األكثر أهمية‪.‬‬
‫خالفًا للوارفارين (‪ ،)warfarin‬فإن أدوية ‪ DOACs‬ذات تفاعالت دوائية قليلة‪ .‬كذلك‪،‬‬ ‫تغيرات معدل استخدام األدوية أو النظام الغذائي أو الحالة‬
‫فإن العامل الوحيد المرتبط بالطعام في حالة أدوية ‪ DOACs‬هو أن ريفاروكسابان‬ ‫الصحية التي تجعل التعامل مع وارفارين (‪)warfarin‬‬
‫(‪ )rivaroxaban‬ينبغي تناوله مع الطعام‪.‬‬ ‫صعبة‪.‬‬
‫بينما ال تزال التوعية والتثقيف بشأن ‪ DOAC‬مهمين‪ ،‬فإن التثقيف بشأن وارفارين‬ ‫عوائق توعية وتثقيف المريض‪/‬العائلة‬
‫(‪ )warfarin‬يكون أكثر صلةً بسبب صعوبة اإلدارة وعدد المواضيع التي ينبغي‬
‫تغطيتها‪.‬‬
‫خالفًا للوارفارين (‪ ،)warfarin‬فإن سحب الدم المتكرر ليس ضروريًا في حالة أدوية‬ ‫عوائق المراقبة المتواترة (االفتقار إلى النقل‬
‫‪ .DOACs‬يمكن أن تحدث أغلب مراقبة المتابعة في المواعيد المنتظمة المقررة مع‬ ‫ومشكالت الحركة)‬
‫الطبيب‪.‬‬
‫بينما تتفاعل أدوية ‪ DOACs‬مع عدد أقل من األدوية‪ ،‬فال تزال هناك أدوية تزيد أو‬ ‫عدم تناول أدوية معروف عنها التفاعل مع أدوية‬
‫تنقص من التعرض لتأثير العقاقير حسب دواء ‪ DOAC‬المستخدم‪ ،‬بما في ذلك‬ ‫‪DOACs‬‬
‫المحفزات والمثبطات للبروتين السكري‪-‬ب (‪ )Pgp‬والمحفزات والمثبطات القوية لـ‬
‫‪( CYP3A4‬ريفامبيسين (‪ )rifampin‬وكيتوكونازول (‪،)ketoconazole‬‬
‫ودرونيدارون (‪ ،)dronedarone‬وإتراكونازول (‪ .))itraconazole‬ينبغي مراجعة‬
‫معلومات وصف الدواء للتعرف على معلومات التفاعالت الدوائية‪-‬الدوائية كاملةً‪.‬‬
‫قدرا أكبر من النفقات النثرية بنا ًء على تغطية التأمين‪.‬‬
‫يمكن ألدوية ‪ DOACs‬أن تتطلب ً‬ ‫الموارد المالية أو تغطية التأمين المالئمة لدفع النفقات‬
‫النثرية‬
‫في المرضى غير القادرين على الحفاظ على مستويات ‪ INR‬عالجية‪ ،‬فإن توجيهات‬ ‫التاريخ الذي يتضمن تذبذب نتائج ‪ INR‬خالل فترة تلقي‬
‫‪ AHA/ACC/HRS‬لعام ‪ 2014‬بشأن الرجفان األذيني توصي بانتقال المرضى إلى‬ ‫وارفارين (‪ )warfarin‬رغم االلتزام الجيد وجهود‬
‫‪1‬‬
‫أحد أدوية ‪( DOAC‬توصية من الدرجة ‪1‬ج)‬ ‫تحسين استقرار ‪.INR‬‬
‫ينبغي التفكير في أدوية ‪ DOACs‬إن أصيب المريض بحدث انصمامي خثاري خالل‬ ‫فشل وارفارين (‪ )warfarin‬الموثّق‬
‫فترة تلقيه وارفارين (‪ ،)warfarin‬وخاصةً إن كان مستوى ‪ INR‬لدى المريض عالجيًا‬
‫في وقت الحدث‪.‬‬
‫يحتاج المريض أن يكون جز ًءا من عملية اتخاذ القرار‪ ،‬ويتضمن ذلك إبالغه ببعض‬ ‫المريض يفهم ويقبل أن أدوية ‪ DOACs‬ال‬
‫االختالفات الرئيسية بين وارفارين (‪ )warfarin‬وأدوية ‪.DOACs‬‬ ‫تجري مراقبتها وال يمكن قياسها بدقة‬
‫*بنا ًء على إجماع خبراء مبادرة ميشيغان لتحسين جودة إعطاء مضادات التجلط ‪(Michigan Anticoagulation Quality Improvement Initiative,‬‬
‫‪ MAQI)2‬ما لم تتم اإلشارة إلى غير ذلك‪.‬‬
‫‪January C, Wann L, et al. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. JACC . 1‬‬
‫‪2014. Doi: 10.1016/j.jacc.2014.03.022‬‬
‫*‬
‫مزايا أدوية ‪ DOACs‬وعيوبها‬
‫المزايا‬
‫معدل حدوث أقل بالنزيف داخل الجمجمة بالمقارنة بالوارفارين (‪)warfarin‬‬
‫مخاطرة أقل بالسكتة الدماغية اإلقفارية بالمقارنة بالوارفارين (‪( )warfarin‬أبيكسابان (‪ )apixaban‬ودابيجاتران (‪ )dabigatran‬بتركيز ‪150‬‬
‫مجم)‬
‫مخاطرة أقل بالنزيف الكبير بالمقارنة بوارفارين (‪ )Warfarin‬في الرجفان األذيني (أبيكسابان (‪ )apixaban‬وإدوكسابان (‪)edoxaban‬‬
‫(أدى ريفاروكسابان إلى نزيف كبير أقل في مرضى االنصمام الرئوي‪)1‬‬
‫مخاطرة أقل بالوفاة بالمقارنة بالوارفارين (‪( )warfarin‬أبيكسابان (‪ )apixaban‬ودابيجاتران (‪ 150 )dabigatran‬مجم)‬
‫ال داعي لمراقبة ‪.INR‬‬
‫ال يرجح أن تكون هناك حاجة إلى عالج انتقالي‪/‬تحريضي (إال في حالة دابيجاتران (‪ )dabigatran‬وإدوكسابان (‪ )edoxaban‬اللذين يتطلبان‬
‫‪ 10-5‬أيام من مضاد التجلط بالحقن لعالج ‪)VTE‬‬
‫فترة عمر النصف القصيرة تتيح إدارة أسهل في الفترة المحيطة بالعمليات الجراحية‬
‫مريح للمرضى الريفيين أو من يواجهون عوائق أخرى لمراقبة ‪INR‬‬
‫تفاعالت أقل بين األدوية والنظام الغذائي واألمراض المصاحبة‬
‫تثقيف المريض‪/‬األسرة أقل تعقيدًا‬
‫يمكن القيام بالمتابعة على األرجح من طرف مقدمي الرعاية بالمجتمع وكذلك العيادات التخصصية‬
‫العيوب‬
‫الحاجة إلى إعطاء أدوية ‪ DOACs‬في جرعتين يوميًا (دابيجاتران (‪ )dabigatran‬وأبيكسابان (‪ ))apixaban‬والحاجة إلى تناول ريفاروكسابان‬
‫(‪ )rivaroxaban‬مع الطعام قد يكون لهما تأثير سلبي في االلتزام‪.‬‬
‫ال يوجد معيار مراقبة محدد‬
‫معدل حدوث أعلى لآلثار الجانبية في الجهاز الهضمي ومعدل انقطاع أعلى (دابيجاتران (‪ )dabigatran‬فقط)‬
‫زيادة محتملة لمعدل حدوث أحداث ضارة معينة (مثل احتشاء عضلة القلب (‪ )MI‬ونزيف الجهاز الهضمي (‪ )GI‬وغير ذلك) حسب دواء ‪DOAC‬‬
‫االفتقار إلى المراقبة قد يؤدي إلى عدم االلتزام وزيادة فرصة عدم إبالغ المريض عن النزيف‬
‫ينبغي مراقبة الكليتين وضبط الجرعة‬
‫نفقات نثرية ومدفوعات مشتركة أعلى‬
‫األدوية الجديدة ال تتمتع إال بتاريخ قصير خارج نطاق التجارب السريرية‬
‫*بنا ًء على إجماع خبراء مبادرة ميشيغان لتحسين جودة إعطاء مضادات التجلط ‪(MAQI)2‬‬
‫‪1‬‬
‫‪EINSTEIN-PE trial: N Engl J Med 2012; 366:1287-1297April 5, 2012 DOI: 10.1056/NEJMoa1113572‬‬
‫الخيار األول لمضاد التجلط طويل األمد‬
‫الداعي‬
‫‪ DVT‬بالساق أو ‪ PE‬مع سرطان‬ ‫•‬ ‫‪ ،LMWH‬أو ريفاروكسابان (‪،)rivaroxaban‬‬
‫نشط‪.‬‬ ‫أوإدوكسابان )‪1(edoxaban‬‬
‫‪ DVT‬بالساق أو ‪ PE‬دون سرطان‬ ‫•‬

‫نشط‪.‬‬ ‫‪DOAC2,6‬‬
‫وارفارين‬
‫رجفان أذيني صمامي (تضيق مترالي‬ ‫•‬ ‫(‪)Warfarin‬‬
‫متوسط‪/‬شديد أو صمام آلي)‬
‫هل التصفية الكلوية لدى‬
‫المريض <‪ ،30‬أو هل لديه‬
‫صمام قلب آلي‪ ،‬أو قصور‬ ‫أي من هذه الخيارات يمكن أن يفضلوا؟‬
‫الرجفان األذيني غير الصمامي‬ ‫•‬
‫المنع الثانوي لـ ‪VTE‬‬ ‫•‬ ‫كلوي معتدل إلى شديد (من‬ ‫‪3‬‬
‫الدرجة ب أو ج حسب‬ ‫نعم‬ ‫وارفارين (‪)Warfarin‬‬
‫تصنيف تشايلد‪-‬بو)‪ ،‬أو‬ ‫أقدم وأكثر موثوقية‬ ‫•‬
‫مؤشر كتلة جسم≥‪ ،35‬أو‬ ‫تفاعل قوي مع الطعام واألدوية األخرى‬ ‫•‬
‫وزن <‪ 50‬كجم أو >‪120‬‬ ‫قابل للعكس وتَسهل مراقبته‬ ‫•‬
‫كجم؟‬ ‫غالبًا ما يوجد داعٍ إلى المراقبة المتكررة وتغييرات الجرعة‬ ‫•‬
‫منع حدث قلبي وعائي في المرضى‬ ‫•‬ ‫قد يكون هناك داعٍ إلى عالج انتقالي في الفترة المحيطة باإلجراءات‬ ‫•‬
‫المصابين بـ ‪ CAD‬أو ‪PAD‬‬
‫مستقر‪6‬‬
‫ال‬ ‫مخاطرة أعلى بالنزيف داخل الجمجمة‬ ‫•‬
‫هل سيجد المريض صعوبة‬ ‫‪4‬‬

‫في سداد مقابل ‪DOAC‬؟‬
‫نعم‬
‫‪DOSA‬‬
‫أحدث وأقل اعتيادًا‬ ‫•‬
‫ال‬ ‫ال توجد تفاعالت مع الطعام وتفاعالت أقل مع األدوية األخرى‬ ‫•‬
‫ال يسهل مراقبة منع التجلط وقد ال يتوفر العقار العاكس للتأثير بسهولة‬ ‫•‬
‫هل لدى المريض أي من هذه الخصائص؟‬ ‫ال داعي للمراقبة المتكررة وتغييرات الجرعة‬ ‫•‬
‫نظام غذائي غير مستقر أو سوء التغذية؟‬ ‫•‬ ‫ال داعي لعالج انتقالي في الفترة المحيطة باإلجراءات‬ ‫•‬
‫مرض متكرر أو تغيرات في الحالة الصحية؟‬ ‫•‬
‫ال‬ ‫مخاطرة أقل بالنزيف داخل الجمجمة ولكن مع مخاطرة أعلى بنزيف‬ ‫•‬
‫تغيرات متكررة في األدوية أو الحاجة إلى أدوية تتفاعل مع‬ ‫•‬ ‫الجهاز الهضمي (‪)GI‬‬
‫وارفارين (‪ ،)warfarin‬مثل المضادات الحيوية؟‬ ‫قد يقلل خطر الوفاة‬ ‫•‬
‫إجراءات طبية متكررة مع مخاطرة بالنزيف؟‬ ‫•‬ ‫ال يوصى به بدالً من وارفارين (‪ )warfarin‬لمنع السكتة الدماغية‬ ‫•‬
‫في حالة ‪( AF‬ما عدا في المرضى المصابين بالتضيق المترالي‬
‫المعتدل إلى الشديد أو من لديهم صمام قلب آلي)‬
‫‪5‬‬
‫نعم‬
‫‪DOAC7‬‬
‫يوصى بـ ‪ LMWH‬إذا كان ‪ VTE‬قد شخص حديثًا أو إذا كان جسي ًما‪/‬أعراضه شديدة‪ ،‬أو إذا كان المريض مصابًا بسرطان نقيلي‪ ،‬أو بالقيء‪ ،‬أو يتلقى العالج الكيميائي (توجيهات ‪ )ACCP‬أو إن كان معرضًا بدرجة عالية‬ ‫‪.1‬‬
‫للنزيف (مثالً سرطان الجهاز الهضمي (‪ )GI‬أو الجهاز البولي التناسلي (‪ )GU‬أو قروح‪/‬اضطرابات الجهاز الهضمي (توجيهات الجمعية الدولية للتخثر واإلرقاء ( ‪International Society on Thrombosis and‬‬
‫‪ )Hemostasis, ISTH‬لعام ‪ )2018‬أوصي باستخدام ريفاروكسابان (‪ )Rivaroxaban‬أو إدوكسابان (‪ )edoxaban‬إن كان المريض معرضًا للنزيف بدرجة منخفضة وإن لم تكن هناك تفاعالت دوائية (توجيهات‬
‫‪ ISTH‬لعام ‪)2018‬‬
‫جرت التوصية بأدوية ‪ DOACs‬كأولوية على وارفارين (‪ )warfarin‬في عالج ‪ DVT‬في الساق أو ‪ PE‬في المرضى الذين ليس لديهم سرطان نشط (توجيهات ‪.)ACCP‬‬ ‫‪.2‬‬
‫كانت تصفية الكرياتينين لدى بعض المرضى في التجارب السريرية < ‪ .30‬أدوية ‪ DOACs‬إما محظور استخدامها أو ينبغي استخدامها بحذر في المرضى بمرض كبدي جسيم أو ذوي الصمامات اآللية‪ .‬ال توصي ‪ISTH‬‬ ‫‪.3‬‬
‫بأدوية ‪ DOACs‬في المرضى الذين لديهم ‪ ، 40> BMI‬أو من كان وزنهم >‪ 120‬كجم بسبب محدودية البيانات السريرية‪ .‬ينصح منتدى مضادات التجلط (‪ )AC Forum‬بعدم استخدام أدوية ‪ DOACs‬إن كان الوزن‬
‫<‪ 50‬كجم أو >‪ 120‬كجم‪ ،‬أو إن كان ‪.35≥ BMI‬‬
‫تتسم أدوية ‪ DOACs‬بمدفوعات مشتركة أعلى بكثير بالمقارنة بوارفارين (‪.)warfarin‬‬ ‫‪.4‬‬
‫يتأثر وارفارين (‪ )warfarin‬بالنظام الغذائي وبالحالة الصحية العامة‪ ،‬ولديه الكثير من التفاعالت الدوائية‪ ،‬ويمكن أن يتطلب عال ًجا انتقاليًا في الفترة المحيطة بإجراءات طبية معينة‪.‬‬ ‫‪.5‬‬
‫ريفاروكسابان (‪ +( )Rivaroxaban‬جرعة منخفضة من ‪ )ASA‬وافقت عليه ‪ FDA‬لهذا الداعي‪.‬‬ ‫‪.6‬‬
‫كل من أدوية ‪ DOAC‬لم يحصل على الموافقة إال لدواعٍ معينة وقد تكون هناك تحذيرات بشأن استخدامه في مجموعات معينة (مثل مستويات الفشل الكلوي‪/‬الكبدي) ومع أدوية متزامنة معينة (محفزات أو مثبطات‬ ‫‪.7‬‬
‫‪ .)pgp/CYP3A4‬راجع النشرة المرفقة بالعبوة لضمان اختيارك دواء ‪ DOAC‬المالئم‪.‬‬
‫أشياء ينبغي النظر فيها عند بدء استخدام وارفارين (‪)Warfarin‬‬
‫)‪1)warfarin‬‬
‫‪ .1‬تأكد من أن المريض ال توجد لديه أي موانع استخدام مطلقة لوارفارين‬
‫• الحمل‪ ،‬ما عدا في النساء الالتي لديهن صمامات قلب آلية‬
‫• القابلية للنزيف أو االعتالالت الدموية‬
‫• الجراحة الحديثة أو المقررة في الجهاز العصبي المركزي (‪ )central nervous system, CNS‬أو العين‪ ،‬أو الجراحة‬
‫الرضحية التي تسبب أسطح مفتوحة كبيرة‬
‫القابلية للنزيف المرتبطة بحاالت معينة‬ ‫•‬
‫اإلجهاض المنذر‪ ،‬وتسمم الحمل‪ ،‬ومقدمات تسمم الحمل‬ ‫•‬
‫المرضى غير الخاضعين لإلشراف مع مستويات عالية محتملة من عدم االلتزام‬ ‫•‬
‫طني وغير ذلك من اإلجراءات التشخيصية أو العالجية ذات إمكانية النزيف الخارج عن السيطرة‬ ‫البزل الق َ‬ ‫•‬
‫فرط الحساسية إزاء وارفارين (‪ )warfarin‬أو أي من مكونات المنتج‬ ‫•‬
‫التخدير الناحي أو باإلحصار القطني (التخدير الشوكي)‬ ‫•‬
‫ارتفاع ضغط الدم الخبيث‬ ‫•‬
‫‪ .2‬وازن بين خطر التجلط وخطر النزيف‬

‫• في مرضى الرجفان األذيني‪ ،‬احسب خطر إصابة المريض بالسكتة الدماغية باستخدام مقاييس ‪ CHADS2‬أو‬
‫‪ CHA2DS2-VASc‬وخطر النزيف باستخدام مقياس ‪.HAS-BLED‬‬
‫• في مرضى ‪ ،VTEK‬احسب خطر إصابة المريض بالنزيف باستخدام مقياس ‪ RIETE‬لخطر النزيف‪.‬‬
‫‪ .3‬ف ِّ ّكر في العوامل األخرى الخاصة بالمريض والتي قد تؤثر في سالمة وارفارين (‪)warfarin‬‬
‫• التفاعالت الدوائية المحتملة (جدول تفاعالت األدوية)‬
‫• قدرة المريض‪/‬العائلة على االلتزام بالمراقبة وتغييرات الجرعة واستيعاب التثقيف بشأن وارفارين (‪)warfarin‬‬
‫• تعاطي الكحوليات والخرف واالكتئاب والنظام الغذائي غير المستقر واألمراض المصاحبة‬
‫• ناقش خيارات العالج مع طبيب القلب إن كان المريض يخضع كذلك للعالج الثنائي المضاد للصفيحات‬
‫‪ .4‬اختر النطاق المالئم المستهدف لمستوى ‪INR‬‬

‫• اختيار النطاق المالئم المستهدف‬
‫‪ .5‬اختر مدة العالج المالئمة‬

‫• اختيار المدة المالئمة‬
‫‪ .6‬اختر الجرعة المبدئية المالئمة‬

‫اختر الجرعة المبدئية بنا ًء على العوامل التي تؤثر في خطر النزيف والحساسية إزاء وارفارين (‪ ،)warfarin‬مثل العمر واألمراض‬ ‫•‬
‫المصاحبة واألدوية المتفاعلة‪.‬‬
‫‪ 1‬نشرة عبوة كومادين )®‪http://packageinserts.bms.com/pi/pi_coumadin.pdf :(Coumadin‬‬
‫النطاق المستهدف لنسبة ‪ INR‬في حالة وارفارين (‪ )warfarin‬ومدة العالج‬
‫الجدول رقم ‪ .1‬التوصيات بشأن النطاق المستهدف لنسبة ‪ INR‬ومدة العالج‬
‫درجة التوصية‬ ‫النطاق المستهدف المدة والمعلومات اإلضافية‬ ‫الداعي‬
‫لنسبة ‪INR‬‬
‫‪ DVT‬و‪PE1‬‬
‫‪1‬ب‬ ‫‪ 3‬أشهر‬ ‫‪3-2‬‬ ‫‪ PE‬أو ‪ DVT‬في الساق المستثارة‬
‫بالجراحة أو عامل خطر عابر‪/‬قابل‬
‫للعكس‬
‫‪1‬ب‬ ‫على األقل ‪ 3‬أشهر (على مدار فترة أقصر)‪ ،‬ثم يُقيّم‬ ‫‪ PE‬أو ‪ DVT‬في الساق غير المستثارة ‪3-2‬‬
‫الخطر‪-‬الفائدة للعالج الممتد (راجع المخطط االنسيابي‬ ‫بالجراحة أو عامل خطر عابر‪/‬قابل‬
‫أدناه)‬ ‫للعكس‬
‫في المرضى الذين أصيبوا بأول ‪ VTE‬في شكل ‪DVT‬‬

‫غير المستثار في الجزء الداني من الساق أو أصيبوا بـ‬
‫‪ PE‬وكانت لديهم مخاطرة منخفضة أو معتدلة بالنزيف‪،‬‬
‫استخدم العالج بمضاد التجلط (دون تاريخ مقرر‬
‫لإليقاف) بدالً من ‪ 3‬أشهر من العالج (الدرجة ‪2‬ب)‪ .‬إن‬
‫كانت المخاطرة بالنزيف عالية‪ ،‬فاستخدم ‪ 3‬أشهر من‬
‫العالج بدالً من العالج الممتد (دون تاريخ مقرر‬
‫لإليقاف) (الدرجة ‪1‬ب)‪.‬‬
‫‪1‬ب (‪2‬ب إن كانت هناك‬ ‫العالج الممتد (أكثر من ‪ 3‬أشهر)‬ ‫‪3-2‬‬ ‫‪ PE‬أو ‪ DVT‬في الساق لدى المرضى‬
‫مخاطرة عالية بالنزيف)‬ ‫المصابين بسرطان نشط‬
‫‪2‬ب‬ ‫يُقترح استخدام ‪ LMWH‬بدالً من وارفارين‬
‫(‪ )warfarin‬في حالة ‪ PE‬أو ‪ DVT‬في الساق‬
‫األذينية‪2‬‬
‫الرجفان األذيني غير الصمامي و‪/‬أو الرفرفة‬
‫‪2‬أ‬ ‫من المعقول التجاوز عن العالج المضاد للتخثر‬ ‫غير منطبق‬ ‫مخاطرة منخفضة‬
‫(مقياس ‪)CHA2DS2-VASc =0‬‬
‫‪2‬ب‬ ‫ال ينبغي التفكير في العالج المضاد للتخثر أو العالج‬ ‫‪3-2‬‬ ‫مخاطرة متوسطة (مقياس‬
‫طويل األمد مع مضاد تجلط فموي أو مع األسبرين‬ ‫‪)CHA2DS2-VASc =1‬‬
‫(‪.)aspirin‬‬
‫توصية من الدرجة ‪1‬أ‬ ‫طويل األمد‬ ‫‪3-2‬‬ ‫مخاطرة عالية‬
‫بالوارفارين (‪)warfarin‬‬ ‫(مقياس ‪)CHA2DS2-VASc ≥ 2‬‬
‫توصية من الدرجة ‪1‬ب‬

‫بدابيجاتران (‪)dabigatran‬‬
‫أو ريفاروكسابان‬
‫(‪ )rivaroxaban‬أو‬
‫أبيكسابان (‪*)apixaban‬‬
‫‪1‬ب‬ ‫على األقل قبل ‪ 3‬أسابيع وعلى األقل بعد ‪ 4‬أسابيع‬ ‫‪3-2‬‬ ‫تقويم نظم القلب‬
‫بصرف النظر عن مقياس ‪ CHA2DS2-VASc‬أو‬
‫طريقة تقويم نظم القلب‪.‬‬
‫المرض‬ ‫الصمامي‪3‬‬
‫‪1‬ب‬ ‫طويل األمد‬ ‫‪3-2‬‬ ‫استبدال الصمام األورطي بصمام آلي‬

‫(ثنائي الوريقات أو قرص مائل واحد من‬
‫عوامل الخطر لالنصمام الخثاري‪ ،AF :‬أو االنصمام‬ ‫الجيل الحالي) وال توجد عوامل خطر‬
‫الخثاري السابق‪ ،‬أو القصور الوظيفي في البطين‬ ‫لالنصمام الخثاري‬
‫األيسر‪ ،‬أو حاالت فرط التجلط‬
‫‪1‬أ‬ ‫‪ ASA‬بجرعة ‪ 75‬مجم‪ 100-‬مجم يوميًا باإلضافة إلى‬

‫وارفارين (‪)warfarin‬‬
‫‪1‬ب‬ ‫طويل األمد‬ ‫‪3.5-2.5‬‬ ‫الصمام األورطي اآللي وعوامل الخطر‬
‫اإلضافية لألحداث االنصمامية الخثارية‬
‫عوامل الخطر لالنصمام الخثاري‪ ،AF :‬أو االنصمام‬ ‫أو استبدال الصمام األورطي بصمام آلي‬
‫الخثاري السابق‪ ،‬أو القصور الوظيفي في البطين‬ ‫من جيل أقدم (مثل النوع المسمى بالكرة‬
‫األيسر‪ ،‬أو حاالت فرط التجلط‬ ‫في القفص)‬
‫‪1‬أ‬ ‫‪ ASA‬بجرعة ‪ 75‬مجم‪ 100-‬مجم يوميًا باإلضافة إلى‬

‫‪1‬ب‬ ‫طويل األمد‬ ‫‪3.5-2.5‬‬ ‫استبدال الصمام المترالي بصمام آلي‬
‫‪1‬أ‬
‫‪ ASA‬بجرعة ‪ 75‬مجم‪ 100-‬مجم يوميًا باإلضافة إلى‬
‫‪2‬أ‬ ‫‪ 6-3‬أشهر (‪ -/+‬أسبرين (‪( ))aspirin‬في المرضى‬ ‫‪3.0-2.0‬‬ ‫استبدال الصمام المترالي أو األورطي‬
‫ذوي المخاطرة المنخفضة بالنزيف) ويلي ذلك األسبرين‬ ‫بصمام حيوي صناعي‪4‬‬
‫(‪)aspirin‬‬
‫‪2‬ب‬ ‫أول ‪ 3‬أشهر‬ ‫‪ 3.0-2.0‬‬ ‫استبدال الصمام األورطي بصمام ‪On-‬‬
‫بعد ‪ 3‬أشهر (مع ‪ 81‬مجم من ‪ )ASA‬في المرضى‬ ‫‪ 2.5-1.5‬‬ ‫‪X®4‬‬
‫الذين ال توجد لديهم عوامل خطر لالنصمام الخثاري‬
‫قد يكون معقوالً لمدة ‪ 3‬أشهر على األقل (باإلضافة إلى ‪2‬ب‬ ‫‪3.0-2.0‬‬ ‫استبدال الصمام األورطي عبر القسطرة‬
‫األسبرين (‪ ))aspirin‬إن كان المريض معرضًا لخطر‬ ‫( ‪Transcatheter aortic valve‬‬
‫الرجفان األذيني ومعرضًا لمخاطرة منخفضة بالنزيف‬ ‫‪replacement, TAVR)5‬‬
‫العمليات‪***6‬‬ ‫العالج الوقائي من ‪ VTE‬بعد‬

‫‪1‬ب‬ ‫على األقل ‪ 10‬أيام إلى ‪ 14‬يو ًما‬ ‫‪3.0-2.0‬‬ ‫استبدال الورك بالكامل‬
‫‪2‬ب‬ ‫يُقترح المد إلى ‪ 35‬يو ًما‬
‫‪1‬ب‬ ‫على األقل ‪ 10‬أيام إلى ‪ 14‬يو ًما‬ ‫‪3.0-2.0‬‬ ‫استبدال الركبة بالكامل‬
‫‪1‬ب‬ ‫على األقل ‪ 10‬أيام إلى ‪ 14‬يو ًما‬ ‫‪3.0-2.0‬‬ ‫جراحة كسر الورك‬
‫*لم يحصل إدوكسابان على موافقة ‪ FDA‬في وقت كتابة توجيهات ‪ AHA/ACC‬لعام ‪.2014‬‬
‫**‪ -/+‬أسبرين (‪ )aspirin‬أثناء استخدام وارفارين (‪ )warfarin‬ثم باستخدام أسبرين (‪ )aspirin‬عند إيقاف وارفارين (‪)warfarin‬‬
‫***يُوصى باستخدام ‪ LMWH‬بدالً من وارفارين (‪ )warfarin‬للعالج الوقائي من ‪ VTE‬بعد العمليات (الدرجة ‪2‬ج)‪5‬‬
‫‪ :Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic Therapy For VTE Disease 1‬توجيهات ‪ Chest‬المنشورة عبر اإلنترنت في ‪ 07‬يناير ‪.2016‬‬
‫‪.doi:10.1016/j.chest.2015.11.026‬‬
‫‪2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. doi:10.1016/j.j acc.2014.03.022 2‬‬
‫‪2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. doi:10.1161/CIR.0000000000000031/ - 3‬‬
‫‪/DC1‬‬
‫‪2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart 4‬‬
‫‪Disease. Circulation. 2017;135:e1159–e1195. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000503‬‬
‫‪2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Transcatheter Aortic Valve Replacement in the Management of Adults With 5‬‬
‫‪Aortic Stenosis. J Am Coll Cardiol. 2017 Mar, 69 (10) 1313-1346. doi.org/10.1016/j.jacc.2016.12.006‬‬
‫‪Prevention of VTE in Orthopedic Surgery Patients Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,9th ed: American 6‬‬
‫‪College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S–e325S‬‬
‫‪1‬‬
‫مدة العالج بمضاد التجلط في حالة ‪VTE‬‬
‫التوصية‬ ‫نوع ‪:VTE‬‬
‫‪ 3‬أشهر‬ ‫‪ DVT‬في الجزء الداني من الساق أو ‪ PE‬المستثار‬
‫‪ 3‬أشهر‬ ‫‪ DVT‬المستثار القاصي والمنعزل في الساق‬
‫‪2‬‬
‫‪ 3‬أشهر على األقل‬ ‫‪ DVT‬في الساق (الداني أو القاصي المنعزل) أو ‪ PE‬غير المستثار‬
‫(توصية من الدرجة ‪1‬ب لفترة‬
‫أقصر)‬
‫‪3,4‬‬
‫ممتد‬ ‫أول ‪ VTE‬في شكل ‪ DVT‬في الجزء الداني من الساق أو ‪ PE‬غير مستثار مع‬
‫مريض معرض بدرجة منخفضة‪/‬معتدلة لخطر النزيف‪.‬‬
‫‪ 3‬أشهر‬ ‫أول ‪ VTE‬في شكل ‪ DVT‬في الجزء الداني من الساق أو ‪ PE‬غير مستثار مع‬
‫مريض معرض بدرجة عالية لخطر النزيف‪.‬‬
‫‪4‬‬
‫ممتد‬ ‫ثاني ‪ VTE‬غير مستثار في مريض معرض بدرجة منخفضة‪/‬معتدلة لخطر‬
‫النزيف‬
‫‪ 3‬أشهر‬ ‫ثاني ‪ VTE‬غير مستثار في مريض معرض بدرجة عالية للنزيف‬
‫‪4‬‬
‫ممتد‬ ‫‪ DVT‬بالساق أو ‪ PE‬في وجود سرطان نشط‬
‫‪ :Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic Therapy For VTE Disease1‬توجيهات ‪ Chest‬المنشورة عبر‬
‫اإلنترنت في ‪ 07‬يناير ‪.doi:10.1016/j.chest.2015.11.026 .2016‬‬
‫‪2‬بعد ‪ 3‬أشهر من العالج‪ ،‬ينبغي تقييم مرضى ‪ DVT‬بالساق أو ‪ PE‬غير المستثار للموازنة بين الخطر والفائدة للعالج الممتد‪.‬‬
‫‪3‬جنس المريض ومستوى جزيء دي الثنائي (‪ )D-dimer‬الذي تم قياسه بعد حوالي شهر من إيقاف العالج بمضاد التجلط يمكن أن يساعدا على مزيد‬
‫من التصنيف لخطر ‪ VTE‬المنتكس‪ .‬يكون الرجال أكثر عرضة بنسبة ‪ %75‬لخطر االنتكاس بالمقارنة بالنساء‪ ،‬بينما يكون لدى المرضى ذوي النتيجة‬
‫اإليجابية لجزيء دي الثنائي ضعف مخاطرة االنتكاس بالمقارنة بمن كانت نتيجة جزيء دي الثنائي لديهم سلبية‪ .‬يبدو أن خطر االنتكاس في النساء ذوات‬
‫النتيجة السلبية لجزيء دي الثنائي بعد العالج مشابه للخطر في حالة مرضى ‪ DVT‬الداني أو ‪ PE‬مما استثاره عامل خطر عابر طفيف (حوالي ‪%15‬‬
‫من االنتكاس عند ‪ 5‬سنوات)‪ ،‬وعلى ذلك‪ ،‬فإن الحجة بشأن العالج الممتد بمضاد التجلط في هؤالء النساء ليست قوية‪ ،‬ويشير ذلك إلى أن اختبار جزيء‬
‫كثيرا من خطر االنتكاس بصفة‬ ‫دي الثنائي سيؤثر غالبًا في قرار النساء‪ .‬خطر االنتكاس لدى الرجال ذوي النتيجة السلبية لجزيء دي الثنائي ليس أقل ً‬
‫دان أو ‪ PE‬غير مستثار (حوالي ‪ %25‬بالمقارنة بحوالي ‪ %30‬من االنتكاس عند ‪ 5‬سنوات)‪ ،‬وعلى‬ ‫عامة الذي قدرناه للمرضى المصابين بـ ‪ٍ DVT‬‬
‫ذلك فإن الحجة بشأن العالج الممتد بمضاد التجلط في أولئك الرجال ال تزال قوية‪ ،‬ويشير ذلك إلى أن جزيء دي الثنائي لن يؤثر غالبًا في قرار الذكر‪.‬‬
‫‪4‬في كل المرضى الذين يتلقون العالج الممتد بمضاد التجلط‪ ،‬فإن استمرار استخدام العالج ينبغي إعادة تقييمه دوريًا (مثالً كل سنة)‪.‬‬
‫المستثار)‪1‬‬ ‫توصيات مدة العالج في حالة ‪ VTE‬مجهول السبب (غير‬
‫حدوث ‪ VTE‬مجهول‬
‫السبب‬
‫األول‬ ‫الثاني‬
‫‪ PE‬أو ‪ DVT‬في‬ ‫‪ DVT‬القاصي‬ ‫‪ PE‬أو ‪DVT‬‬

‫الجزء الداني من‬ ‫والمنعزل في‬ ‫بالساق‬
‫الساق‬ ‫الساق‬
‫مخاطرة منخفضة أو‬ ‫مخاطرة منخفضة‪-‬‬

‫مخاطرة عالية‬ ‫مخاطرة منخفضة‪-‬‬ ‫مخاطرة عالية‬
‫معتدلة أو عالية‬ ‫معتدلة بالنزيف‬
‫بالنزيف‬ ‫معتدلة بالنزيف‬
‫بالنزيف‬ ‫بالنزيف‬
‫‪ 3‬أشهر من‬ ‫عالج ممتد (ألكثر‬ ‫‪ 3‬أشهر من العالج‬ ‫عالج ممتد (ألكثر‬ ‫‪ 3‬أشهر من‬
‫العالج (توصية‬ ‫من ‪ 3‬أشهر)‬ ‫(توصية من‬ ‫من ‪ 3‬أشهر)‬ ‫العالج (توصية‬
‫من الدرجة ‪1‬ب)‬ ‫(توصية من‬ ‫الدرجة ‪2‬ب‪1/‬ب)‬ ‫(توصية من‬ ‫من الدرجة ‪2‬ب)‬
‫الدرجة ‪2‬ب)‬ ‫الدرجة ‪1‬ب‪2/‬ب)‬
‫‪Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of 1‬‬
‫‪Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. doi:10.1378/chest.11-2301‬‬
‫يُرجى الرجوع إلى أشياء ينبغي النظر فيها عند بدء استخدام وارفارين (‪)Warfarin‬‬
‫اختيار الجرعة المبدئية من وارفارين (‪)Warfarin‬‬
‫الجرعة المبدئية‬ ‫مجموعة المرضى‬
‫• ‪ 5‬مجم‬ ‫أغلب المرضى‬
‫اتبع المخطط البياني للبدء بـ ‪ 5‬مجم بعد أول جرعتي ‪ 5‬مجم‪.‬‬

‫‪ 10‬مجم‬ ‫•‬ ‫المرضى المصابون بـ ‪ VTE‬حاد ويخضعون للعالج في بيئة المريض الخارجي‬
‫‪1‬‬
‫ولديهم مخاطرة منخفضة إلى معتدلة بالنزيف‬
‫جرعة تحميل تبلغ ‪ 10‬مجم يوميًا لمدة يومين ثم جرعات تقوم على‬
‫قياسات ‪ INR‬وتلك توصية من الدرجة ‪2‬ج ضمن أحدث توجيهات‬
‫صادرة عن ‪ ACCP‬للمرضى األصحاء بما يكفي لتلقي العالج‬
‫كمرضى خارجيين حينما يكون الوصول إلى مستوى عالجي من ‪INR‬‬ ‫اتبع المخطط البياني للبدء بـ ‪ 10‬مجم بعد أول جرعتين ‪ 10‬مجم‪.‬‬
‫ً‪3‬‬
‫مطلوبًا بسرعة ويعتبر آمنا‬
‫فكر في ‪ 2.5‬مجم*‬ ‫•‬ ‫المرضى األكثر عرضة لخطر النزيف (مثل ال ُمسنين والمصابين بسوء التغذية‬
‫وفشل القلب االحتقاني (‪ ،)Congestive Heart Failure, CHF‬ومن يتلقون‬
‫أدوية متفاعلة مثل أميودارون (‪))amiodarone‬‬
‫*إجماع خبراء ‪MAQI2‬‬
‫يتضمن اختيار الجرعة المبدئية األولية تقييم خطر النزيف لدى المريض‪ ،‬والحاجة إلى منع التجلط سريعًا‪ ،‬وبيئة العالج‪ .‬قارنت تجربتان عشوائيتان‬
‫صغيرتان بين الجرعتين المبدئيتين ‪ 5‬مجم و‪ 10‬مجم‪.‬‬
‫النتائج‬ ‫المناهج‬ ‫مجموعة المرضى‬ ‫الدراسة‬
‫جرعة ‪ 10‬مجم لها األفضلية‬ ‫جرى التوزيع العشوائي لـ ‪201‬‬ ‫‪ VTE‬حاد‪ ،‬في بيئة العيادة الخارجية‪،‬‬ ‫‪Kovacs1‬‬
‫على ‪ 5‬مجم‬ ‫مريض لتلقي إما ‪ 5‬مجم أو ‪ 10‬مجم‬ ‫مع عالج متزامن باستخدام ‪،LMWH‬‬
‫كجرعة مبدئية‪.‬‬ ‫وكان ‪ %25‬منهم مصابين بالسرطان‪،‬‬
‫المرضى الذين تلقوا الجرعة‬ ‫وكان متوسط العمر ‪ 55‬عا ًما‬
‫المبدئية ‪ 10‬مجم وصلوا أول‬
‫نسبة ‪ INR‬ضمن النطاق قبل‬ ‫المرضى المستبعدون‪ :‬المستوى األساسي لـ‬
‫‪ 1.4‬يوم وكانت لديهم معدالت‬ ‫‪ ،INR>1.4‬والمصابون بقلة الصفائح‬
‫لألحداث الضارة (‪Adverse‬‬ ‫ا‪،‬‬ ‫الدموية‪ ،‬ومن تبلغ أعمارهم <‪ 18‬عا ًم‬
‫‪ )effects, AEs‬النزفية‬ ‫ومن كانوا في حاجة إلى اإلقامة في‬
‫والمستويات فوق العالجية لـ‬ ‫المستشفى‪ ،‬واألكثر عرضة للنزيف‬
‫‪ INR‬مشابهة للمرضى الذين‬
‫بدؤوا بجرعة ‪ 5‬مجم‪.‬‬
‫كانت جرعة ‪ 5‬مجم بنفس‬ ‫جرى التوزيع العشوائي لـ ‪53‬‬ ‫‪ VTE‬حاد‪ ،‬في بيئة للمرضى الداخليين‪،‬‬ ‫‪Crowther2‬‬
‫الجودة وربما أكثر أمنًا‬ ‫مريضًا لتلقي إما ‪ 5‬مجم أو ‪ 10‬مجم‬ ‫وتلقى أغلبهم عال ًجا متزامنًا باستخدام‬
‫كجرعة مبدئية‪.‬‬ ‫الهيبارين (‪ ،)heparin‬وكان ثلثهم مصابين‬
‫أدت الجرعة المبدئية ‪ 5‬مجم‬ ‫بالسرطان‪ ،‬وكان متوسط العمر ‪ 66‬عا ًما‬
‫إلى نسب ‪ INR‬عالجية بنفس‬
‫سرعة جرعات ‪ 10‬مجم مع‬
‫ميل إلى قدر أقل من فرط منع‬
‫التجلط‬
‫ينبغي الحصول على ‪ INR‬خالل ‪ 5-3‬أيام بعد بدء استخدام وارفارين (‪ )warfarin‬لتقييم االستجابة المبدئية‬
‫‪Kovacs M J et al. Comparison of 10-mg and 5-mg Warfarin Initiation Nomograms Together with Low-Molecular-Weight Heparin for 1‬‬
‫‪Outpatient Treatment of Acute Venous Thromboembolism. Ann Intern Med. 2003;138:714-719.‬‬
‫‪Crowther MA et al. A Randomized Trial Comparing 5-mg and 10-mg Warfarin Loading Doses. Arch Intern Med. 1999;159:46-8. 2‬‬
‫‪Holbrook. Evidence-Based Management of Anticoagulant Therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: 3‬‬
‫‪American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. doi: 10.1378/chest.11-2295‬‬
‫يُرجى الرجوع إلى أشياء ينبغي النظر فيها عند بدء استخدام وارفارين (‪)Warfarin‬‬
‫العوامل التي تزيد أو تنقص الحساسية إزاء وارفارين (‪)Warfarin‬‬
‫عند تحديد الجرعة المبدئية المحددة من وارفارين (‪ )Warfarin‬والقيام بتعديالت في الجرعة‪ ،‬من المهم التفكير فيما إذا كان المريض يمكن أن تزداد‬
‫حساسيته أو تقل إزاء وارفارين (‪.)Warfarin‬‬
‫الحساسية األقل (فكر في زيادة الجرعة المبدئية)‬ ‫الحساسية األعلى (فكر في خفض الجرعة المبدئية)‬
‫المستوى األساسي لنسبة ‪INR < 1.2‬‬ ‫المستوى األساسي لنسبة ‪INR >1.2‬‬
‫‪1‬‬
‫العمر األصغر (<‪)55‬‬ ‫العمر المتقدم (>‪)65‬‬
‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬
‫الجنس ذكر‬ ‫الجنس أنثى‬
‫‪2‬‬
‫>‪ 200‬رطل‬ ‫انخفاض وزن الجسم (<‪ 110‬أرطال)‬
‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬
‫األمريكان من أصل إفريقي‬ ‫األصل اآلسيوي‬
‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬
‫الطعام الغذائي الغني بفيتامين ك‬ ‫مؤخرا وفقدان الدم‬
‫ً‬ ‫جراحية‬ ‫لعمليات‬ ‫الخضوع‬
‫‪4‬‬
‫األمراض المصاحبة‪ ،CHF :‬ومرض الكلى‪ ،‬ومرض الكبد‪ ،‬والسرطان‬
‫قصور حالة التغذية‬
‫‪4‬‬
‫إدمان الكحوليات‬
‫االستخدام المتزامن لألدوية المعروف تسببها في زيادة ‪ ،INR‬بما في ذلك أميودارون‬
‫(‪ ،)amiodarone‬واألسيتامينوفين (‪ ،)acetaminophen‬والعديد من المضادات الحيوية‬
‫ومضادات الفطريات‬
‫‪4‬‬
‫المرض الحاد (اإلسهال والحمى)‬
‫‪Crowther MA et al. A Randomized Trial Comparing 5-mg and 10-mg Warfarin Loading Doses. Arch Intern Med. 1999;159:46-8. 1‬‬
‫‪Absher. Patient-specific factors predictive of warfarin dosage requirements. Ann Pharmacother. 2002 Oct;36(10):1512-7. 2‬‬
‫‪Dang. The influence of ethnicity on warfarin dosage requirement. Ann Pharmacother. 2005 Jun;39(6):1008-12. 3‬‬
‫‪Epub 2005 Apr 26. doi: 10.1345/aph.1E566‬‬
‫‪White. Patient factors that influence warfarin dose response. J Pharm Pract. 2010 Jun;23(3):194-204. 4‬‬
‫‪doi: 10.1177/0897190010362177. Epub 2010 May 6. doi: 10.1177/0897190010362177‬‬
‫المخططات البيانية لبدء استخدام وارفارين (‪)Warfarin‬‬
‫‪1‬‬
‫المخطط البياني لبدء استخدام وارفارين (‪( )Warfarin‬الجرعة المبدئية ‪ 5‬مجم‪ ،‬ونطاق ‪ INR‬المستهدف هو ‪)3-2‬‬
‫جرى تطوير هذه الخوارزمية للمرضى الداخليين الذين بدؤوا استخدام ‪ 5‬مجم وكان نطاق ‪ INR‬المستهدف هو ‪ 3-2‬وجرت مراقبتهم عن‬
‫طريق قياس ‪ INR‬يوميًا‪ .‬قد ال ينطبق ذلك على االستخدام بواسطة المرضى الخارجيين الذين ال يكون قياس ‪ INR‬لديهم عمليًا‪.‬‬
‫الجرعة‬ ‫‪INR‬‬
‫‪ 5‬مجم‬ ‫اليوم ‪1‬‬
‫‪ 5‬مجم‬ ‫<‪1.5‬‬ ‫اليوم ‪2‬‬
‫‪ 2,5‬مجم‬ ‫‪1.9 - 1.5‬‬
‫‪ 2.5 – 1‬مجم‬ ‫‪2.5 - 2.0‬‬
‫‪ 0‬مجم‬ ‫> ‪2.5‬‬
‫‪ 10 - 5‬مجم‬ ‫<‪1.5‬‬ ‫اليوم ‪3‬‬
‫‪ 5 - 2.5‬مجم‬ ‫‪1.9 - 1.5‬‬
‫‪ 2.5 - 0‬مجم‬ ‫‪3.0 - 2.0‬‬
‫‪ 0‬مجم‬ ‫> ‪3.0‬‬
‫‪ 10‬مجم‬ ‫< ‪1.5‬‬ ‫اليوم ‪4‬‬
‫‪ 7.5- 5‬مجم‬ ‫‪1.9 - 1.5‬‬
‫‪ 5 - 0‬مجم‬ ‫‪3.0 - 2.0‬‬
‫‪0‬‬ ‫> ‪3.0‬‬
‫‪ 10‬مجم‬ ‫< ‪1.5‬‬ ‫اليوم ‪5‬‬
‫‪ 10 - 7.5‬مجم‬ ‫‪1.9 - 1.5‬‬
‫‪ 5 - 0‬مجم‬ ‫‪3.0 - 2.0‬‬
‫‪0‬‬ ‫> ‪3.0‬‬
‫‪ 12.5 - 7.5‬مجم‬ ‫< ‪1.5‬‬ ‫اليوم ‪6‬‬
‫‪ 10 - 5‬مجم‬ ‫‪1.9 - 1.5‬‬
‫‪ 7.5 - 0‬مجم‬ ‫‪3.0 - 2.0‬‬
‫‪0‬‬ ‫> ‪3.0‬‬
‫‪Crowther.Ann Int Med, 127:333, 19971‬‬
‫المخطط البياني لبدء استخدام وارفارين (‪)Warfarin‬‬
‫(الجرعة المبدئية ‪ 10‬مجم‪ ،‬ونطاق ‪ INR‬المستهدف ‪2)3-2‬‬
‫جرى تطوير هذه الخوارزمية والتثبت منها في مرضى ‪ VTE‬الحاد الذين عولجوا في بيئة مرضى خارجيين ويتلقون ‪ 10‬مجم من‬
‫وارفارين (‪ )Warfarin‬في أول يومين من العالج‪ .‬جرى اعتبار المرضى المدرجين في الدراسة من غير ذوي المخاطرة العالية‬
‫بالنزيف‪ 3.‬لم ِ‬
‫يجر التثبت من االستخدام في مجموعات أخرى من المرضى‪ ،‬مثل الرجفان األذيني‪.‬‬
‫‪Kovacs M J et al. Comparison of 10-mg and 5-mg Warfarin Initiation Nomograms Together with Low-Molecular-2‬‬
‫‪Weight Heparin for Outpatient Treatment of Acute Venous Thromboembolism. Ann Intern Med. 2003;138:714-719.3‬‬
‫المرضى الذين جرى استبعادهم من الدراسة‪َ :‬من كان مستوى ‪ INR‬األساسي لديهم >‪ ،1.4‬وعدد الصفائح <‪ 50‬ألفًا‪/‬ميكرولتر‪ ،‬والعمر أقل من ‪ 18‬عا ًما‪ ،‬ومن كانوا‬
‫في حاجة إلى اإلقامة في المستشفى‪ ،‬ومن جرى اعتبارهم معرضين بدرجة عالية لخطر النزيف الكبير (بما في ذلك األدوية المتفاعلة)‬
‫بيئة عالج ‪ VTE‬المبدئي (المستشفى أم المنزل)‬
‫مبكرا) لمرضى ‪ VTE‬إن استوفوا كالً من المعايير السريرية‬
‫ً‬ ‫أوصت التوجيهات بالعالج المبدئي في المنزل (أو الصرف من المستشفى‬
‫ومعايير بيئة المنزل‪.‬‬
‫معايير البيئة المنزلية للعالج المبدئي في المنزل‬ ‫المعايير السريرية للعالج المبدئي في المنزل‬ ‫النوع‪/‬الموقع‬
‫‪1‬‬
‫الحالة مستقرة سريريًا مع احتياطي قلبي رئوي جيد‪ ،‬بما في ذلك‪:‬‬ ‫•‬ ‫‪ PE‬منخفض الخطورة‬
‫○ العمر ≤‪80‬‬
‫الظروف المعيشية المصونة جيدًا‬ ‫•‬ ‫○ خلو التاريخ الطبي من السرطان أو المرض القلبي الرئوي‬
‫شبكة الدعم القوية‬ ‫•‬ ‫المزمن‬
‫سهولة الوصول للرعاية الطبية‬ ‫•‬ ‫○ معدل نبض القلب <‪ ،110‬ضغط الدم االنقباضي‬
‫)‪ 100≥(Systolic Blood Pressure, SBP‬مم زئبقي‪،‬‬
‫توقع االلتزام‬ ‫•‬ ‫ومستوى األكسجين ≥‪%90‬‬
‫توفر هاتف‬ ‫•‬ ‫غياب أي موانع استخدام مثل النزيف الحديث‪ ،‬أو المرض‬ ‫•‬
‫الكبدي‪/‬الكلوي الشديد‪ ،‬أو قلة الصفائح الدموية‬
‫‪2‬‬
‫‪ DVT‬الحاد في الساق‬
‫غياب األعراض الشديدة في الساق أو األمراض المصاحبة المهمة‬ ‫•‬
‫‪Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel 1‬‬
‫‪Report. CHEST 2016; 149(2):315-352‬‬
‫‪Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of 2‬‬
‫;‪Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians, Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012‬‬
‫‪141(2)(Suppl):e419S–e494S‬‬
‫يمكن استخدام أداة أخرى لتحديد سالمة عالج المرضى الخارجيين في حالة ‪ PE‬وهي أداة القياس المستخدمة في دراسة ‪.HESTIA‬‬
‫معلومات إضافية عن المعايير‬ ‫المعايير‬
‫ضغط الدم االنقباضي (‪ )SBP‬يبلغ <‪ 100‬مم زئبقي‪ ،‬ومعدل نبض‬ ‫هل الدورة الدموية للمريض مستقرة؟‬
‫القلب >‪ 100‬نبضة في الدقيقة‪ ،‬والحالة تتطلب دخول وحدة العناية‬
‫المركزة‬
‫هل انحالل الخثرة أو نزع الص ّمة ضروري؟‬
‫نزيف الجهاز الهضمي في آخر ‪ 14‬يو ًما‪ ،‬واإلصابة بسكتة دماغية‬ ‫هل يوجد نزيف نشط أو مخاطرة عالية بالنزيف؟‬
‫مؤخرا (منذ‬
‫ً‬ ‫مؤخرا (منذ أقل من ‪ 4‬أسابيع)‪ ،‬والخضوع لعملية جراحية‬
‫ً‬
‫أقل من أسبوعين)‪ ،‬واالضطراب النزفي أو قلة الصفائح الدموية (عدد‬
‫الصفائح الدموية<‪/109 × 75‬لتر)‪ ،‬وارتفاع ضغط الدم غير المنضبط‬
‫(ضغط الدم االنقباضي (‪ )SBP‬يبلغ >‪ 180‬مم زئبقي أو ضغط الدم‬
‫االنبساطي (‪ )DBP‬يبلغ >‪ 110‬مم زئبقي)‪.‬‬
‫أكثر من ‪ 24‬ساعة من اإلمداد باألكسجين للحفاظ على التشبع باألكسجين يبلغ‬
‫>‪%90‬‬
‫هل شُخص االنصمام الرئوي أثناء العالج بمضاد التجلط؟‬
‫هل يوجد ألم شديد يتطلب أدوية وريدية مسكنة ألكثر من ‪ 24‬ساعة؟‬
‫هل يوجد سبب طبي أو اجتماعي للعالج في المستشفى ألكثر من ‪ 24‬ساعة‬

‫(العدوى أو الورم الخبيث أو غياب نظام للدعم)؟‬
‫ملليلترا‪/‬دقيقة؟‬
‫ً‬ ‫هل تبلغ تصفية الكرياتينين لدى المريض <‪30‬‬
‫هل المريض مصاب بقصور كبدي شديد؟‬
‫هل المريضة حامل؟‬
‫هل لدى المريض تاريخ موثق من قلة الصفائح الدموية بسبب الهيبارين؟‬
‫إن كانت اإلجابات كلها "ال" (مقياس ‪ ،)HESTIA= 0‬يكون المرضى مؤهلين للعالج كمرضى خارجيين‪.‬‬
‫‪J Thromb Haemost. 2011 Aug;9(8):1500-7. doi: 10.1111/j.1538-7836.2011.04388.x‬‬
‫التحول من أدوية ‪ DOACs‬إلى وارفارين (‪( )Warfarin‬كومادين (®‪))Coumadin‬‬
‫تعليمات النشرة المرفقة بالعبوة‬ ‫االسم الجنيس‬
‫‪+‬‬
‫(راجع أدناه للتعرف على توجيهات ‪ ASH‬بشأن ‪ VTE‬لعام ‪ 2018‬عند االنتقال)‬ ‫(االسم التجاري)‬
‫عدل الوقت المبدئي للوارفارين (‪ )warfarin‬بنا ًء على تصفية الكرياتينين* على النحو التالي‪:‬‬ ‫•‬ ‫دابيجاتران‬
‫ملليلترا‪/‬دقيقة‪ ،‬فابدأ وارفارين (‪ )warfarin‬قبل ‪ 3‬أيام‬
‫ً‬ ‫○ إن كانت تصفية الكرياتينين ≥‪50‬‬ ‫(‪)Dabigatran‬‬
‫(براداكسا )®‪1((Pradaxa‬‬
‫من إيقاف دابيجاتران (‪.)dabigatran‬‬
‫ملليلترا‪/‬دقيقة‪ ،‬فابدأ وارفارين (‪ )warfarin‬قبل يومين‬
‫ً‬ ‫○ إن كانت تصفية الكرياتينين ‪50-30‬‬
‫من إيقاف دابيجاتران (‪.)dabigatran‬‬
‫ملليلترا‪/‬دقيقة‪ ،‬فابدأ وارفارين (‪ )warfarin‬قبل يوم‬
‫ً‬ ‫○ إن كانت تصفية الكرياتينين ‪30-15‬‬
‫واحد من إيقاف دابيجاتران (‪.)dabigatran‬‬
‫ملليلترا‪/‬دقيقة‪ ،‬فال يمكن القيام بتوصيات‪.‬‬
‫ً‬ ‫○ إن كانت تصفية الكرياتينين <‪15‬‬
‫*تتحدد تصفية الكرياتينين باستخدام معادلة كوكروفت‪-‬غاولت (‪)Cockcroft-Gault formula‬‬

‫ووزن الجسم الفعلي‪http://touchcalc.com/calculators/cg :‬‬
‫نظرا إلى أن دابيجاتران (‪ )dabigatran‬يمكن أن يزيد ‪ ،INR‬فإن ‪ INR‬ستعكس بصورة أفضل تأثير وارفارين‬ ‫ً‬ ‫•‬
‫(‪ )warfarin‬فقط بعد إيقاف دابيجاتران (‪ )dabigatran‬لمدة يومين على األقل‬
‫يؤثر أبيكسابان (‪ )Apixaban‬في ‪ ،INR‬لذلك فإن قياسات ‪ INR‬المبدئية أثناء االنتقال إلى وارفارين‬ ‫•‬ ‫أبيكسابان (‪)Apixaban‬‬
‫(‪ )Warfarin‬قد ال تكون مفيدة في تحديد الجرعة المالئمة من وارفارين (‪.)Warfarin‬‬ ‫(إليكويس‬
‫)®‪2((Eliquis‬‬
‫يوجد نهج إليقاف أبيكسابان (‪ )apixaban‬وبدء استخدام وارفارين (‪ )Warfarin‬مع مضاد تجلط متزامن‬ ‫•‬
‫بالحقن عندما يحين أوان الجرعة التالية المقررة من أبيكسابان (‪ ،)apixaban‬مع إيقاف مضاد التجلط بالحقن‬
‫عندما تصل ‪ INR‬إلى النطاق المستهدف‪+.‬‬
‫ال تتوفر بيانات تجارب سريرية لتوجيه تحول المرضى من ريفاروكسابان (‪ )Rivaroxaban‬إلى وارفارين‬ ‫•‬ ‫ريفاروكسابان‬
‫(‪.)warfarin‬‬ ‫(‪)Rivaroxaban‬‬
‫يؤثر ريفاروكسابان (‪ )Rivaroxaban‬في ‪ ،INR‬لذلك فإن قياسات ‪ INR‬التي تجري أثناء اإلعطاء‬ ‫•‬ ‫(زاريلتو )®‪3((Xarelto‬‬
‫بالتزامن مع وارفارين (‪ )Warfarin‬قد ال تكون مفيدة في تحديد الجرعة المالئمة من وارفارين‬

‫(‪.)Warfarin‬‬
‫يوجد نهج إليقاف ريفاروكسابان (‪ )Rivaroxaban‬وبدء كل من مضاد تجلط بالحقن ووارفارين‬ ‫•‬
‫(‪ )warfarin‬في الوقت الذي كان ينبغي فيه تلقي الجرعة التالية من ريفاروكسابان (‪+.)Rivaroxaban‬‬
‫إدوكسابان (‪ • )Edoxaban‬في حالة المرضى الذين يتلقون ‪ 60‬مجم من إدوكسابان (‪ ،)edoxaban‬قلل الجرعة إلى ‪ 30‬مجم وابدأ‬
‫وارفارين (‪ )warfarin‬بالتزامن مع ذلك‪.‬‬ ‫(سافايسا )®‪4((Savaysa‬‬
‫• في حالة المرضى الذين يتلقون ‪ 30‬مجم من إدوكسابان (‪ ،)edoxaban‬قلل الجرعة إلى ‪ 15‬مجم وابدأ‬
‫وارفارين (‪ )warfarin‬بالتزامن مع ذلك‪.‬‬
‫• أثناء االنتقال‪ ،‬ينبغي إجراء فحص ‪ INR‬كل أسبوع على األقل قبل الجرعة اليومية من إدوكسابان‬
‫(‪ )edoxaban‬مباشرة ً (للحد من التأثير في ‪)INR‬‬
‫• أوقف إدوكسابان (‪ )edoxaban‬فور تحقق استقرار ‪. 2.0 ≥ INR‬‬
‫‪+‬في حالة المرضى الذين ينتقلون من ‪ DOAC‬إلى ‪ VKA‬لعالج ‪ ،VTE‬فإن مجموعة توجيهات ‪ ASH‬لعام ‪ 2018‬تشير إلىتراكب عالج ‪ DOAC‬و‪ VKA‬حتى‬
‫تصير ‪ INR‬ضمن نطاقها بدالً مناستخدام ‪ LMWH‬أو الهيبارين غير المجزأ (‪" )Unfractionated heparin, UFH‬العالج االنتقالي"‪ .‬للحد من تداخل‬
‫‪ DOAC‬مع ‪ ،INR‬فإن توجيهات ‪ ASH‬تقترح قياس ‪ INR‬قبل جرعة ‪ DOAC‬التالية مباشرةً إن استخدم التراكب مع عالج ‪ 5 .DOAC‬مالحظة‪ :‬حتى في‬
‫أدنى المستويات‪ ،‬قد تظل ‪ INR‬مرتفعة بسبب وجود ‪.DOAC‬‬
‫‪1‬النشرة المرفقة بعبوة براداكسا (‪( )Pradaxa‬تم التحديث في ‪http://bidocs.boehringer- :)2013/12‬‬
‫‪ingelheim.com/BIWebAccess/ViewServlet.ser?docBase=renetnt&folderPath=/Prescribing%20Information/PIs/Pradaxa/Pradaxa.pdf‬‬
‫‪ 2‬النشرة المرفقة بعبوة إليكويس (®‪( )Eliquis‬تم تحديثها في ‪http://packageinserts.bms.com/pi/pi_eliquis.pdf :)2014/1‬‬
‫‪ 3‬النشرة المرفقة بعبوة زاريلتو (‪( )Xarelto‬تم تحديثها في ‪:)2014/1‬‬
‫‪http://www.xareltohcp.com/sites/default/files/pdf/xarelto_0.pdf#zoom=100‬‬
‫‪Witt DM, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: optimal 5‬‬
‫‪management of anticoagulation therapy. Blood Adv. 2018 Nov 27; 2(22): 3257–3291. doi: 10.1182/bloodadvances.2018024893‬‬
)Warfarin( ‫التفاعالت الدوائية األكثر أهمية من الناحية السريرية مع الوارفارين‬
)INR ‫تثبيط تأثير الدواء (خفض‬ )‫ أو زيادة خطر النزيف‬INR ‫تعزيز تأثير الدواء (زيادة‬
)Barbiturates( ‫الباربيتورات‬ )Acetaminophen( ‫األسيتامينوفين‬

)Bosentan( ‫بوسينتان‬ )Allopurinol( ‫ألوبورينول‬
)Carbamazepine( ‫كاربامازيبين‬ )Amiodarone( ‫أميودارون‬
‫تدخين السجائر‬ )Amoxicillin( ‫أموكسيسيلين‬
)Chlordiazepoxide( ‫كلورديازيبوكسيد‬ )Aspirin( ‫األسبرين‬
)Ginseng( ‫الجنسنج‬ )Azithromycin( ‫أزيثرومايسين‬
)Griseofulvin( ‫غريسيوفولفين‬ ‫سلفاميثوكزازول‬- )TMP( ‫) (ترايميثوبريم‬Bactrim( ‫باكتريم‬
))SMX(
)Mercaptopurine( ‫ميركابتوبورين‬ )Cimetadine( ‫سيميتيدين‬
‫مكمل متعدد الفيتامينات‬ )Ciprofloxacin( ‫سيبروفلوكساسين‬
)Nafcillin( ‫نافسيلين‬ )Citalopram( ‫سيتالوبرام‬
)phenobarbital( ‫فينوباربيتال‬ )Clarithromycin( ‫كالريثرومايسين‬
)Ribavarin( ‫ريبافارين‬ )Clopidogrel( ‫كلوبيدوجريل‬
)Rifampin( ‫ريفامبيسين‬ )Cotrimoxazole( ‫كوتريموكسازول‬
)Secobarbital( ‫سيكوباربيتال‬ )Diltiazem( ‫ديلتيازيم‬
‫عشبة القديس يوحنا‬ )Entacapone( ‫إنتاكابون‬
)Phenytoin( ‫فينيتوين‬ )Erythromycin( ‫إريثرومايسين‬
)Fenofibrate( ‫فينوفايبرات‬
‫زيوت السمك‬
)Fluconazole( ‫فلوكونازول‬
)Fluvastatin( ‫فلوفاستاتين‬
)Gemcitabine( ‫جيميسيتابين‬
)Gemfibrozil( ‫جيمفيببروزيل‬
)Levofloxacin( ‫ليفوفلوكساسين‬
)Lovastatin( ‫ليفوستاتين‬
)Metronidazole( ‫مترونيدازول‬
)‫وجل‬ِ ‫) (لبوس‬Miconazole( ‫ميكونازول‬
)Omeprazole( ‫أوميبرازول‬
)Propafenone( ‫بروبافينون‬
)Propanolol( ‫بروبرانولول‬
)Simvastatin( ‫سيمفاستاتين‬
Selective ( ‫مثبطات استرجاع السيروتونين االنتقائية‬
)serotonin reuptake inhibitors, SSRIs
)Tamoxifen( ‫تاموكسيفين‬
)Tetracycline( ‫تتراسيكلين‬
)Tramadol( ‫ترامادول‬
Ageno et al. Antithrombotic Therapy and Prevention of ‫ راجع‬،‫لقائمة أكثر تفصيالً بالتفاعالت المحتملة مع األدوية والطعام والمكمالت الغذائية‬
American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines :Thrombosis, 9th ed
http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=1159432
‫المصادر‬
Holbrook AM, et al. Systematic Overview of warfarin and its drug and food interactions. Arch Intern Med. •
2005 May 23;165(10):1095-106. doi:10.1001/archinte.165.10.109595
.Badyal DK, Dadhich AP. Cytochrome P450 and drug interactions. Ind J Pharmacol 2001;33:248-59 •
Stading JA, Faulkner MA, Skrabal MZ. Effect of tobacco on INR.[Letter]. Am J HealthSystem Pharm 2007;64:805. •
)Warfarin( ‫يُرجى الرجوع إلى أشياء ينبغي النظر فيها عند بدء استخدام وارفارين‬
‫)‬ ‫قائمة تدقيق تثقيف المريض بشأن وارفارين (‪warfarin‬‬
‫الموضوع‬ ‫تم‬
‫ما هو منع التجلط وكيف يعمل وارفارين (‪)warfarin‬؟‬
‫لماذا يحتاج المريض إلى بدء تناول وارفارين (‪)warfarin‬؟‬

‫كيف يتم تناول وارفارين (‪)warfarin‬؟ (الوقت من اليوم‪ ،‬والجرعة‪ ،‬والجدول الزمني األسبوعي‪ ،‬وغير ذلك)‬
‫ما المدة المتوقعة للعالج؟‬
‫كيف تجري مراقبة وارفارين (‪)warfarin‬؟ (اختبارات ‪ ،INR‬والنطاق المستهدف للمريض‪ ،‬ومعدل تواتر‬
‫االختبارات‪ ،‬وغير ذلك)‬
‫ما المخاطر واآلثار الجانبية المحتملة للوارفارين (‪)warfarin‬؟‬
‫ما عالمات‪/‬أعراض النزيف أو التجلط التي ينبغي االنتباه لها؟‬
‫ما العوامل الرئيسية التي تؤثر في ‪INR‬؟ (ما يتم تناوله من فيتامين ك في الطعام‪ ،‬والصحة العامة‪ ،‬ومستوى النشاط‪،‬‬
‫والكحول‪ ،‬واألدوية‪/‬المكمالت األخرى‪ ،‬وغير ذلك)‬
‫طرق إبقاء ‪ INR‬ضمن نطاقها (محتوى فيتامين ك المتسق في الطعام‪ ،‬والحد من تناول الكحوليات‪ ،‬وااللتزام‬
‫بتعليمات الجرعات‪ ،‬وغير ذلك)‬
‫كيف ينبغي التصرف في حالة الجرعات الفائتة؟‬
‫ما التفاعالت الدوائية‪-‬الدوائية التي ينبغي االنتباه لها؟ (بما في ذلك األدوية التي تصرف دون وصفة طبية ( ‪Over‬‬
‫‪ )the counter, OTC‬والمكمالت العشبية)‬
‫ما التفاعالت بين األدوية والطعام التي ينبغي االنتباه لها؟ (األطعمة الغنية بفيتامين ك‪ ،‬والكحول‪ ،‬وغير ذلك)‬
‫ما بعض التغييرات األخرى الضرورية في نمط الحياة؟ (تجنب ممارسة الرياضات االحتكاكية‪ ،‬وتجنب السقوط‪،‬‬
‫وتجنب الحمل)‬
‫متى ينبغي إخطار العيادة وكيف يكون ذلك؟‬
‫أعراض‪/‬عالمات النزيف‬ ‫•‬
‫تغييرات األدوية‪/‬المكمالت‬ ‫•‬
‫المرض‪/‬التغيرات التي تطرأ على الحالة الصحية‬ ‫•‬
‫اإلجراءات الجراحية التي تتطلب قطع استخدام وارفارين (‪)warfarin‬‬ ‫•‬
‫معلومات االتصال بالعيادة‬ ‫•‬
‫متى يلزم طلب العناية الطبية الفورية؟‬
‫روابط المواد التثقيفية بشأن وارفارين (‪)Warfarin‬‬
‫الموضوع‬
‫مجموعة أدوات ‪(MAQI Toolkit) MAQI‬‬ ‫معلومات عامة عن وارفارين (‪)warfarin‬‬
‫دليل األدوية‬ ‫(كومادين (®‪()Coumadin‬‬
‫الرابط‬ ‫مراقبة وارفارين (‪)Warfarin‬‬
‫الرابط‬ ‫النظام الغذائي‬
‫الرابط‬ ‫التفاعالت الدوائية‬
‫الرابط‬ ‫الحد من خطر المضاعفات‬
‫الرابط‬ ‫موارد أخرى للمرضى‬
‫جرعات وارفارين (‪ )Warfarin‬الصائنة وخوارزميات تكرار ‪INR‬‬
‫الغرض من هذه الخوارزميات هو استخدامها بعد أن يمر المريض بالمرحلة المبدئية وبعد التوصل إلى جرعة صائنة مزمنة‪ .‬قد توجد أسباب سريرية تسوغ تعديل‬
‫الجرعات خارج تلك التوصيات‪ .‬وكذلك‪ ،‬قد تكون هناك خوارزميات أخرى فعالة كذلك‪.‬‬
‫المستوى المستهدف لـ ‪ INR‬هو ‪( 2.5‬النطاق ‪)3.0-2.0‬‬

‫>‪10.00‬‬ ‫‪10.00-5.00‬‬ ‫‪4.99-4.01‬‬ ‫‪4.00-3.01 3.00-2.00‬‬ ‫‪1.99-1.51‬‬ ‫≤‪1.5‬‬ ‫‪INR‬‬
‫اإليقاف حتى‬ ‫اإليقاف حتى‬ ‫اإليقاف لمدة يوم‬ ‫خفض بنسبة‬ ‫ال تغيير‬ ‫زيادة بنسبة‬ ‫زيادة بنسبة‬ ‫تغير‬
‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬
‫المستوى العالجي‬ ‫المستوى العالجي‬ ‫واحد ثم الخفض‬ ‫‪%10‬‬ ‫‪%10‬‬ ‫‪%15‬‬ ‫الجرعة‬
‫‪1‬‬
‫من ‪ INR‬ثم‬ ‫من ‪ INR‬ثم‬ ‫بنسبة ‪%10‬‬
‫الخفض بنسبة‬ ‫الخفض بنسبة‬
‫‪1‬‬
‫‪**%25‬‬ ‫‪*%15‬‬
‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬
‫يوميًا حتى تصير‬ ‫‪ 3-2‬أيام‬ ‫خالل ‪ 7‬أيام‬ ‫‪ 14-7‬أيام‬ ‫راجع‬ ‫‪ 14-7‬يو ًما‬ ‫‪ INR‬التالية خالل ‪ 7‬أيام‬
‫‪ INR‬ضمن‬ ‫خوارزمية‬
‫النطاق المستهدف‬ ‫المتابعة‬
‫أدناه‬
‫المستوى المستهدف لـ ‪ INR‬هو ‪( 3.0‬النطاق ‪)3.5-2.5‬‬

‫>‪10.00‬‬ ‫‪10.00-5.50‬‬ ‫‪5.49-4.51‬‬ ‫‪4.50-3.51‬‬ ‫‪3.50-2.50‬‬ ‫‪2.49-2.01‬‬ ‫≤ ‪2.00‬‬ ‫‪INR‬‬
‫اإليقاف حتى‬ ‫اإليقاف حتى‬ ‫اإليقاف لمدة يوم‬ ‫خفض بنسبة‬ ‫ال تغيير‬ ‫زيادة بنسبة‬ ‫زيادة بنسبة‬ ‫تغير الجرعة‬
‫المستوى‬ ‫المستوى‬ ‫واحد ثم الخفض‬ ‫‪%10‬‬ ‫‪%10‬‬ ‫‪%15‬‬
‫العالجي من‬ ‫العالجي من‬ ‫بنسبة ‪%10‬‬
‫‪ INR‬ثم الخفض‬ ‫‪ INR‬ثم الخفض‬
‫بنسبة ‪**%25‬‬ ‫بنسبة ‪*%15‬‬
‫يوميًا حتى‬ ‫‪ 3-2‬أيام‬ ‫‪ 8-4‬أيام‬ ‫‪ 14-7‬يو ًما‬ ‫راجع‬ ‫‪ 14-7‬أيام‬ ‫‪ 8-4‬أيام‬ ‫‪ INR‬التالية‬
‫تصير ‪INR‬‬ ‫خوارزمية‬
‫ضمن النطاق‬ ‫المتابعة أدناه‬
‫المستهدف‬
‫ينبغي أن يفكر مقدمو الرعاية في عوامل سريرية أخرى قبل تحديد تغييرات الجرعة‪ ،‬بما في ذلك‪:‬‬
‫• أحدث اتجاهات نتائج ‪INR‬‬
‫• تغييرات النظام الغذائي‬
‫• تغييرات الحالة الصحية‬
‫• تغييرات األدوية المصاحبة‬
‫• تعاطي الكحوليات‬
‫• الجرعات الفائتة‬
‫• تفسيرات أخرى محتملة لخروج قياسات ‪ INR‬عن نطاقها‬
‫في بعض الحاالت‪ ،‬قد ال يكون تغيير الجرعة ضرور ًيا إن تم التوصل إلى سبب لخروج نسبة ‪ INR‬عن نطاقها‬
‫* إجراءات إضافية‪ :‬حاول تحديد أسباب ارتفاع ‪( INR‬مثل التفاعالت الدوائية‪ ،‬وتغير النظام الغذائي‪ ،‬والمرض الحاد)‪ ،‬وافحص تحسبًا لعالمات‪/‬أعراض النزيف‪ ،‬وانصح المريض‬
‫بتجنب المجهود البدني المفرط واإلبالغ عن عالمات‪ /‬أعراض النزيف‪ ،‬وفكر في التوصية بحصص إضافية من األطعمة الغنية بفيتامين ك مثل الخضراوات الورقية الخضراء‪.‬‬
‫**إجراءات باإلضافة إلى المذكورة أعاله‪ :‬أعطِ فيتامين ك بالفم (‪ 5-2.5‬مجم) إن لم تكن لدى المريض عالمات للنزيف إن كانت لدى المريض عالمات او أعراض للنزيف‪ ،‬فأرسل‬
‫فورا‪ ،‬حيث قد تكون هناك حاجة إلى عالجات أكثر شدة (مثل فيتامين ك في الوريد‪ ،‬أو البالزما الطازجة‬
‫المريض إلى قسم الطوارئ (‪ً )Emmergency Department, ER‬‬
‫المجمدة‪ ،‬أو مركز بروثرومبين المركب)‪ .‬يقترح تفضيل العكس السريع باستخدام مركز بروثرومبين المركب رباعي العوامل على البالزما‪2.‬‬
‫ُ‬ ‫ُ‬
INR ‫خوارزمية تكرار‬
‫ خالل‬INR ‫كرر فحص‬
‫ المتعاقبة ضمن‬INR ‫عدد قياسات‬
‫النطاق‬
‫ أيام‬10-5 1
‫أسبوعين‬ 2
‫ أسابيع‬3 3
‫ أسابيع‬4 4
.‫ واحدة خارج النطاق‬INR ‫يمكن تسريع الخوارزمية للمريض الذي كان في حالة مستقرة سابقًا مع نتيجة‬
‫ فمن المعقول‬،‫ أسبوعًا‬12 ‫) متسقة كل أسبوع على مدار آخر‬warfarin( ‫ سابقة للمريض مستقرة وإن كانت جرعة وارفارين‬INR ‫إن كانت هناك عدة قياسات‬
‫استقرارا من‬
ً ‫ أسبوعًا للمرضى األكثر‬12 ‫ توصي بالحفاظ على فاصل تكرار كامل يبلغ‬MAQI2 3.‫ التالي‬INR ‫ أسبوعًا قبل قياس‬12 ‫بدء االنتظار لمدة تصل إلى‬
‫ ينبغي أن يجري تذكير المرضى بأهمية إخطار العيادة بالتغيرات التي تطرأ على‬.INR ‫ذوي المخاطرة المنخفضة بالنزيف حتى تتوفر بيانات أكثر توسعًا لتكرار‬
.‫مبكرا‬
ً INR ‫أعراض للنزيف يمكن أن تتطلب قياس‬/‫ باإلضافة إلى أي عالمات‬،‫األدوية أو النظام الغذائي أو تعاطي الكحوليات أو الصحة العامة‬
Van Spall HG, Wallentin L, Yusuf S, Eikelboom JW, Nieuwlaat R, Yang S, Kabali C, Reilly PA, Ezekowitz MD, Connolly SJ. Variation ‫ مقتبس من‬1
in warfarin dose adjustment practice is responsible for differences in the quality of anticoagulation control between centers and countries: an
analysis of patients receiving warfarin in the randomized evaluation of long- term anticoagulation therapy (RE-LY) trial. Circulation. 2012 Nov
6;126(19):2309-16. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.101808. Epub 2012 Oct 1.
Ansell et al. Guidance for the practical management of warfarin therapy in the treatment of venous thromboembolism. 2
J Thromb Thrombolysis (2016) 41:187–205. DOI 10.1007/s11239-015-1319-y
Holbrook et al. Evidence-Based Management of Anticoagulant Therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of 3
Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. doi: 10.1378/chest.11-2295
‫معالجة وارفارين (‪ )Warfarin‬في الفترة المحيطة باإلجراءات‬
‫النقاط الرئيسية‪:‬‬
‫• ال يحتاج أغلب المرضى إلى وقف تلقيهم وارفارين (‪ )warfarin‬لإلجراءات ذات المخاطرة الطفيفة بالنزيف‪.‬‬
‫• أغلب المرضى اللذين يتلقون وارفارين (‪ )warfarin‬ال يحتاجوا إلى عالج انتقالي‪ ،‬ما لم يكونوا عرضة بصفة خاصة لمخاطرة عالية باالنصمام‬
‫الخثاري‪ .‬توجد أدلة متنامية أن العالج االنتقالي يمكن أن يزيد خطر النزيف دون الحد الكبير من خطر االنصمام الخثاري في بعض مجموعات‬
‫‪2 ,1‬‬
‫المرضى‪.‬‬
‫• ال ينبغي اتخاذ القرارات بشأن المعالجة في الفترة المحيطة باإلجراءات إال بعد تقييم العوامل الخاصة بالمريض والعوامل الخاصة باإلجراء وإجراء‬
‫مناقشات مع المريض‪ ،‬وفريق المعالجة‪ ،‬والمسؤول عن اإلجراء‪.‬‬
‫‪Siegal et al. Periprocedural heparin bridging in patients receiving vitamin K antagonists: systematic review and meta-analysis of bleeding and 1‬‬
‫‪CIRCULATIONAHA.112.105221/10.1161 :DOI .Epub 2012 Aug 21 .Circulation 2012 Sep 25;126(13):1630-9 .thromboembolic rates‬‬
‫‪N Engl J Med 2015; .Douketis et al. Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation (BRIDGE Trial)2‬‬
‫‪NEJMoa1501035/10.1056 :DOI .373:823-833‬‬
‫رابط الصفحة‬ ‫قرار المعالجة‬

‫‪34‬‬ ‫إذا كان ينبغي وقف وارفارين (‪ )warfarin‬وتنفيذ العالج االنتقالي‬
‫‪35‬‬ ‫متى ينبغي وقف وارفارين (‪)warfarin‬‬
‫‪36‬‬ ‫كيفية تنفيذ العالج االنتقالي‬
‫‪37‬‬ ‫متى ينبغي إعادة بدء استخدام وارفارين (‪)warfarin‬‬
‫‪38‬‬ ‫خطر النزيف لإلجراءات الشائعة‬
‫وقف وارفارين (‪ )warfarin‬وتنفيذ العالج االنتقالي‬
‫‪6‬‬
‫مخاطرة عالية باالنصمام الخثاري‬ ‫مخاطرة معتدلة باالنصمام الخثاري‬ ‫مخاطرة منخفضة باالنصمام الخثاري‬ ‫خطر النزيف الخاص‬ ‫عوامل خطر النزيف الخاصة‬
‫باإلجراء‬ ‫بالمريض؟‬
‫‪ :AF‬مقياس ‪ CHA2DS2-VASc ≥ 7‬أو سكتة‬ ‫‪ :AF‬مقياس ‪ CHA2DS2-VASc 5-6‬أو‬ ‫‪ CHA2DS2-VASc ≤4 :AF‬دون سكتة‬ ‫(راجع خطر النزيف‬ ‫• النزيف الكبير أو النزيف داخل‬
‫دماغية سابقة‪ se/‬منذ < ‪ 3‬أشهر‬ ‫سكتة دماغية سابقة‪ se/‬منذ > ‪ 3‬أشهر‬ ‫دماغية‪ se/‬سابقة‬ ‫لإلجراءات الشائعة)‬ ‫الجمجمة ( ‪Intracranial‬‬
‫‪ )Hemorrhage, ICH‬منذ‬
‫شديدة‪5‬‬ ‫‪ VTE :VTE‬منذ < ‪ 3‬أشهر‪ ،‬وأهبة تخثر‬ ‫شهرا‪ ،‬وأهبة تخثر‬
‫ً‬ ‫‪ VTE :VTE‬خالل آخر ‪12-3‬‬ ‫شهرا دون عوامل خطر‬
‫ً‬ ‫‪ VTE :VTE‬منذ >‪12‬‬ ‫< ‪ 3‬أشهر‬
‫غير شديدة‪ ،3‬و‪ VTE‬منتكس‪ ،‬وسرطان نشط (خالل‬ ‫أخرى‬ ‫• اضطراب الصفائح الدموية‬
‫‪ :MHV‬أي صمام مترالي صناعي‪ ،‬أو أي صمام‬ ‫‪ 6‬أشهر)‬ ‫(بما في ذلك استخدام‬
‫أورطي صناعي من نوع الكرة المقفصة أو القرص‬ ‫صمام قلب آلي ( ‪Mechanical Heart‬‬ ‫األسبرين (‪))aspirin‬‬
‫المائل‪ ،‬أو سكتة دماغية أو نوبة إقفارية عابرة‬ ‫صمام قلب آلي ( ‪Mechanical Heart‬‬ ‫‪ :)Valve, MHV‬صمام ثنائي أورطي ثنائي‬ ‫• مستوى ‪ INR‬أعلى من نطاقها‬
‫مؤخرا‬
‫ً‬ ‫)‬ ‫(‪Transient Ischemic Attack, TIA‬‬ ‫‪ :)Valve, MHV‬صمام أورطي صناعي ثنائي‬ ‫الوريقات دون رجفان أذيني ودون عوامل خطر‬ ‫الطبيعي‬
‫(خالل ‪ 6‬أشهر)‬ ‫الوريقات وواحد أو أكثر من عوامل الخطر‪4‬‬ ‫أخرى للسكتة الدماغية‬ ‫• النزيف السابق أثناء عالج‬
‫انتقالي سابق أو إجراء‬
‫مشابه‬
‫ال توقفه‬ ‫ال توقفه‬ ‫ال توقفه‬ ‫األهمية السريرية منعدمة‬
‫أو منخفضة‬
‫‪ -‬أوقفه‬ ‫‪ -‬أوقفه‬ ‫‪ -‬أوقفه‬
‫‪ -‬قم بالعالج االنتقالي‬ ‫‪ -‬ال تقم بالعالج االنتقالي (فكر في العالج االنتقالي‬ ‫‪ -‬ال تقم بالعالج االنتقالي‬ ‫متوسطة‪/‬عالية‬
‫في حالة وجود عوامل خطر خثارية أخرى‪)7‬‬ ‫ال‬
‫اإليقاف‪1‬‬ ‫‪-‬يرجح‬ ‫‪ -‬يرجح اإليقاف‪1‬‬ ‫اإليقاف‪1‬‬
‫‪ -‬يرجح‬
‫‪ -‬قم بالعالج االنتقالي‬ ‫‪ -‬ال تقم بالعالج االنتقالي (فكر في العالج االنتقالي‬ ‫‪ -‬ال تقم بالعالج االنتقالي‬ ‫غير مؤكد‬
‫في حالة وجود عوامل خطر خثارية أخرى‪)7‬‬
‫اإليقاف‪1‬‬ ‫‪-‬يرجح‬ ‫‪ -‬يرجح اإليقاف‪1‬‬ ‫‪ -‬يرجح اإليقاف‪1‬‬
‫األهمية السريرية منعدمة‬
‫(إال في حالة النزيف الكبير أو‬‫االنتقالي‪2‬‬ ‫‪-‬يرجح العالج‬ ‫‪-‬ال تقم بالعالج االنتقالي‪8‬‬
‫‪ -‬ال تقم بالعالج االنتقالي‬
‫أو منخفضة‬
‫‪ ICH‬منذ < ‪ 3‬أشهر)‬
‫‪-‬يرجح العالج االنتقالي‪( 2‬إال في حالة النزيف الكبير أو‬ ‫‪-‬ال تقم بالعالج االنتقالي‪8‬‬ ‫‪ -‬ال تقم بالعالج االنتقالي‬ ‫متوسطة‪/‬عالية‬ ‫نعم‬
‫‪-‬يرجح العالج االنتقالي‪(2‬إال في حالة النزيف الكبير أو‬ ‫‪-‬ال تقم بالعالج االنتقالي‪8‬‬ ‫‪ -‬ال تقم بالعالج االنتقالي‬ ‫غير مؤكد‬
‫مقتبس من‪Doherty et al. 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Periprocedural Management of Anticoagulation in Patients With Nonvalvular :‬‬
‫‪ .Atrial Fibrillation‬معرف الشئ الرقمي (‪.Chest .j.jacc.2016.11.024 and Douketis et al. Perioperative Management of Antithrombotic Therapy/10.1016 :)Digital Object Identifier, DOI‬‬
‫‪DOI: :Not bridging in low/moderate risk VTE patients is also supported by the 2018 ASH VTE guidelines .2-suppl):e326S-e350S. doi:10.1378/chest.11-2298(141;2012‬‬
‫‪https://doi.org/10.1182/bloodadvances.2018024893‬‬
‫‪ICH – Intracranial hemorrhage; AF – Atrial Fibrillation; VTE – Venous Thromboembolism; MHV – Mechanical Heart Valve; TE – Thromboembolism‬‬
‫الحواشي السفلية‪ 1 :‬استخدم ملَكة الحكم السريري‪ ،‬والبيانات غير الكافية‪ ،‬واستشر المسؤولين عن اإلجراءات‪2 ،‬تعامل مع أي عوامل خطر يمكن عكسها لدى المريض مثل ارتفاع ‪ INR‬أو استخدام األسبرين (‪ )aspirin‬وفكر في تاريخ النزيف قبل العالج‬
‫االنتقالي‪3 ،‬الطفرة الجينية متغايرة الزيجوت في العامل الخامس اليدن أو البروثرومبين‪ 4 ،‬الرجفان األذيني‪ ،‬أو السكتة الدماغية أو ‪ TIA‬السابقة‪ ،‬أو ارتفاع ضغط الدم (‪ ،)Hypertension, HTN‬أو السكري‪ ،‬أو ‪ ،CHF‬أو أن يكون العمر أكبر من ‪75‬‬
‫عا ًما‪ 65 ،‬مثالً‪ :‬نقص البروتين سي‪ ،‬أو البروتين إس‪ ،‬أو مضاد الثرومبين‪ ،‬أو أضداد الشحوم الفوسفورية‪ ،‬أو االضطرابات المتعددة ‪6‬إن كان قد أصيب بانصمام خثاري في آخر ‪ 3‬أشهر‪ ،‬ففكر في تأجيل اإلجراء إن أمكن‪7 .‬مثل سكتة دماغية سابقة‪ ،‬أو‬
‫‪ ،TIA‬أو االنصمام الجهازي في وجود ‪8 .AF‬حسب تحديث توجيهات ‪ AHA/ACC VHD‬لعام ‪ ، 2017‬يمكن التفكير في العالج االنتقالي في مرضى استبدال الصمام المترالي ثنائي الشرفات ذوي عوامل الخطر اإلضافية الخاصة باالنصمام الخثاري‪.‬‬
‫•ال ينبغي اتخاذ القرارات بشأن وقف العالج والعالج االنتقالي إال بعد تقييم العوامل المتعلقة بالمريض كفرد والعوامل المتعلقة باإلجراء وإجراء مناقشات مع المريض‪ ،‬وفريق المعالجة‪ ،‬والمسؤول عن اإلجراء‪.‬‬
‫استخدامه‪1‬‬ ‫كيفية وقف وارفارين (‪ )Warfarin‬وإعادة بدء‬
‫‪ .1‬قس ‪ INR‬قبل اإلجراء بمدة ‪ 7-5‬أيام‬

‫‪ .2‬حدد وقتًا إليقاف وارفارين (‪ )Warfarin‬بنا ًء على نتائج ‪ INR‬حسب الجدول التالي‬
‫دون العالجية‬ ‫العالجية‬ ‫فوق العالجية‬

‫نتيجة ‪INR‬‬
‫(قبل اإلجراء ب ‪ 7-5‬أيام)‬
‫متى ينبغي بدء وقف‬

‫قبل ‪ 4-3‬أيام‬ ‫قبل ‪ 5‬أيام‬ ‫قبل ‪ 5‬أيام على األقل‬
‫الوارفارين (‪)Warfarin‬‬
‫*‬
‫‪ .3‬كرر قياس ‪ INR‬قبل ‪ 24‬ساعة من اإلجراء لضمان وصول النسبة إلى المستوى المرغوب‬
‫‪ .4‬يمكن العودة عادة ً الستخدام الوارفارين (‪ )Warfarin‬خالل أول ‪ 24‬ساعة بعد اإلجراء بالجرعة العالجية المعتادة للمريض‪.‬‬
‫*إن كانت ‪ INR‬ال تزال أعلى من المستوى المرغوب (مثالً >‪ ،)1.5‬ففكر في جرعة منخفضة من فيتامين ك بالفم (‪ 2.5-1.0‬مجم) وكرر قياس ‪ INR‬قبل اإلجراء مباشرة ً‪.‬‬
‫‪Doherty et al. 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Periprocedural Management of Anticoagulation in Patients With 1‬‬
‫‪ .Nonvalvular Atrial Fibrillation‬معرف الشئ الرقمي (‪j.jacc.2016.11.024/10.1016 :)Digital Object Identifier, DOI‬‬
‫فكر في تأخير إعادة بدء استخدام وارفارين (‪ )warfarin‬إن لم يتحقق اإلرقاء التام‪ ،‬أو إن كانت توجد عوامل خاصة بالمريض تزيد مخاطرة النزيف‪ ،‬أو إن كانت هناك احتمالية للنزيف في موضع‬
‫كارثي (مثالً داخل الجمجمة أو داخل العمود الفقري)‪1.‬‬
‫‪1‬‬
‫كيفية القيام بالعالج االنتقالي أثناء وقف وارفارين )‪(warfarin‬‬
‫متى ينبغي وقف العقار‬ ‫متى ينبغي إعادة بدء استخدام‬ ‫متى ينبغي وقف استخدام العقار‬ ‫متى ينبغي بدء استخدام العقار‬ ‫العقار االنتقالي‬ ‫العوامل الخاصة‬
‫االنتقالي‬ ‫مضادات التجلط بعد اإلجراء**‬ ‫االنتقالي قبل اإلجراء‬ ‫االنتقالي قبل اإلجراء‬ ‫بالمريض‪/‬اإلجراء‬
‫عندما تصير ‪ INR‬عالجية‬ ‫وارفارين (‪ :)warfarin‬خالل ‪24‬‬ ‫قبل ‪ 24‬ساعة من اإلجراء‪.‬‬ ‫ابدأ استخدام ‪ LMWH‬عندما‬ ‫‪LMWH‬‬
‫ساعة‬ ‫تنخفض ‪ INR‬دون النطاق العالجي‬
‫‪ :LMWH‬خالل ‪ 24‬ساعة بعد‬ ‫أو بعد التجاوز عن ‪ 3-2‬جرعات من‬
‫اإلجراء منخفض الخطورة‪ ،‬وبعد ‪-48‬‬ ‫وارفارين (‪( )warfarin‬إن لم يتم‬
‫‪ 72‬ساعة في اإلجراءات ذات‬ ‫قياس ‪)INR‬‬
‫المخاطرة العالية بالنزيف‬
‫تصفية الكرياتينين ≥‪30‬‬
‫عندما تصير ‪ INR‬عالجية‬ ‫وارفارين (‪ :)warfarin‬خالل ‪24‬‬ ‫قبل ‪ 4‬ساعات على األقل من‬ ‫ابدأ استخدام ‪ UFH‬عندما تنخفض‬ ‫‪UFH‬‬
‫ساعة‬ ‫اإلجراء وإن كانت نتيجة زمن‬ ‫‪ INR‬دون النطاق العالجي أو بعد‬
‫‪ :UFH‬خالل ‪ 24‬ساعة بعد اإلجراء‬ ‫ثرومبوبالستين الجزئي المنشط‬ ‫التجاوز عن ‪ 3-2‬جرعات من‬
‫منخفض الخطورة‪ ،‬وبعد ‪72-48‬‬ ‫( ‪activated partial‬‬ ‫وارفارين (‪( )warfarin‬إن لم يتم‬
‫ساعة في اإلجراءات ذات المخاطرة‬ ‫‪thromboplastin time,‬‬ ‫قياس ‪)INR‬‬
‫العالية بالنزيف‬ ‫‪ )aPTT‬ضمن النطاق الطبيعي‪*.‬‬
‫عندما تصير ‪ INR‬عالجية‬ ‫وارفارين (‪ :)warfarin‬خالل ‪24‬‬ ‫قبل ‪ 4‬ساعات على األقل من‬ ‫ابدأ استخدام ‪ UFH‬عندما تنخفض‬ ‫‪( UFH‬يوصى به بدالً من‬
‫ساعة‬ ‫اإلجراء وإن كانت نتيجة زمن‬ ‫‪ INR‬دون النطاق العالجي أو بعد‬ ‫‪)***LMWH‬‬
‫‪ UFH‬أو ‪ :LMWH‬خالل ‪24‬‬ ‫ثرومبوبالستين الجزئي المنشط‬ ‫التجاوز عن ‪ 3-2‬جرعات من‬
‫تصفية الكرياتينين <‪30‬‬
‫ساعة بعد اإلجراء منخفض الخطورة‪،‬‬ ‫( ‪activated partial‬‬ ‫وارفارين (‪( )warfarin‬إن لم يتم‬
‫وبعد ‪ 72-48‬ساعة في اإلجراءات‬ ‫‪thromboplastin time,‬‬ ‫قياس ‪)INR‬‬
‫ذات المخاطرة العالية بالنزيف‬ ‫‪ )aPTT‬ضمن النطاق الطبيعي‪*.‬‬
‫عندما تصير ‪ INR‬عالجية‬ ‫وارفارين (‪ :)warfarin‬خالل ‪24‬‬ ‫في حالة ‪ :LMWH‬قبل ‪ 24‬ساعة‬ ‫في حالة اتخاذ القرار باستخدام مضاد‬
‫فكر في إستراتيجيات فردية‬
‫ساعة‬ ‫من اإلجراء‪.‬‬ ‫تجلط وقائي‪/‬مضاد تجلط بالحقن‬
‫للحد من خطر النزيف‪:‬‬
‫‪ LMWH‬أو ‪ :UFH‬خالل ‪24‬‬ ‫في حالة ‪ :UFH‬قبل ‪ 4‬ساعات‬ ‫منخفض الجرعة‪ ،‬ابدأ عندما تكون‬
‫• استخدام مضاد تجلط‬ ‫توليفة من المخاطرة العالية‬
‫ساعة بعد اإلجراء منخفض الخطورة‪،‬‬ ‫على األقل من اإلجراء وإن كانت‬ ‫‪ INR‬دون النطاق‬
‫وقائي‪/‬مضاد تجلط بالحقن‬ ‫باالنصمام الخثاري لدى‬
‫وبعد ‪ 72-48‬ساعة‬ ‫نتيجة زمن ثرومبوبالستين الجزئي‬ ‫العالجي أو بعد التجاوز عن ‪3-2‬‬
‫منخفض الجرعة‬ ‫المريض وإجراء ذي مخاطرة‬
‫في اإلجراءات ذات المخاطرة العالية‬ ‫المنشط ( ‪activated partial‬‬ ‫جرعات من وارفارين (‪)warfarin‬‬
‫• ابدأ استخدام وارفارين‬ ‫عالية بالنزيف‬
‫بالنزيف‬ ‫‪thromboplastin time,‬‬ ‫(إن لم يتم قياس ‪)INR‬‬
‫(‪ )warfarin‬وحده بعد‬
‫‪ )aPTT‬ضمن النطاق الطبيعي‪*.‬‬ ‫اإلجراء‬
‫اتبع البروتوكول المحلي‬ ‫اتبع البروتوكول المحلي‬ ‫اتبع البروتوكول المحلي‬ ‫اتبع البروتوكول المحلي‬ ‫اتبع البروتوكول المحلي‬ ‫حساسية الهيبارين أو قلة‬
‫الصفائح بسبب الهيبارين‬
‫( ‪Heparin-Induced‬‬
‫‪Thrombocytopenia,‬‬
‫‪)HIT‬‬
‫‪Doherty et al. 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Periprocedural Management of Anticoagulation in Patients With Nonvalvular Atrial 1‬‬
‫‪Fibrillation. DOI: 10.1016/j.jacc.2016.11.024‬‬
‫*إن كان ‪ aPTT‬ضمن النطاق الطبيعي‪ ،‬فأ ِ ّخر اإلجراء وكرر فحص ‪ aPTT‬كل ساعتين حتى يكون في النطاق الطبيعي‪.‬‬
‫**أ ِ ّخر إعادة بدء استخدام مضاد التجلط إن لم يتحقق اإلرقاء التام‪ ،‬أو إن كانت توجد عوامل خاصة بالمريض تزيد مخاطرة النزيف‪ ،‬أو إن كانت هناك احتمالية للنزيف في موضع كارثي (مثالً داخل الجمجمة أو‬
‫داخل العمود الفقري)‬
‫ملليلترا‪/‬دقيقة‪ ،‬رغم النصح بالحذر عند استخدام ‪ LMWH‬في هذا السياق‬
‫ً‬ ‫***تتوفر التوجيهات بشأن جرعة ‪ LMWH‬للمرضى ذوي تصفية الكرياتينين التي تبلغ ‪ 15‬إلى ‪30‬‬
‫مثال لجدول زمني في مريض يتلقى وارفارين ً(‪ )Warfarin‬مع عالج انتقالي باستخدام ‪LMWH‬‬
‫المعالجة‬ ‫التوقيت‬
‫‪1‬‬
‫أوقف وارفارين )‪(warfarin‬‬ ‫قبل ‪ 5‬أيام‬
‫ابدأ ‪LMWH2‬‬ ‫قبل ‪ 3‬أيام‬
‫أعطِ الجرعة األخيرة من ‪*LMWH‬‬ ‫•‬ ‫قبل يوم واحد‬
‫افحص ‪ .INR‬إن كانت أقل من ‪ 1.5‬فباشر اإلجراء‪ .‬إن كانت ‪ ،1.7-1.5‬ففكر في جرعة منخفضة من فيتامين ك بالفم‬ ‫•‬
‫‪2‬‬
‫(‪ 2.5-1.0‬مجم)‬
‫اإلجراء‬
‫‪1‬‬
‫استأنف وارفارين (‪( )warfarin‬في حالة اإلرقاء المالئم)‬ ‫بعد ‪ 24-12‬ساعة‬
‫‪1‬‬
‫استأنف ‪ LMWH‬إن كان اإلجراء ذا مخاطرة منخفضة بالنزيف‬ ‫بعد يوم واحد‬
‫‪1‬‬
‫استأنف ‪ LMWH‬إن كان اإلجراء ذا مخاطرة عالية بالنزيف‬ ‫بعد ‪ 3-2‬أيام‬
‫تحقق من ‪ INR‬إن كانت >= ‪ 2.0‬في قياس واحد‪ ،‬فأوقف ‪LMWH2‬‬ ‫بعد ‪ 4‬أيام‬
‫‪Chest. 2012;141(2_suppl):e326S-e350S. doi:10.1378/chest.11-22981‬‬
‫‪J Thromb Haemost. 2016 May;14(5):875-85. doi: 10.1111/jth.133052‬‬
‫*ينبغي النظر في توقيت الجرعة األخيرة من ‪ .LMWH‬ينبغي إعطاء آخر جرعة من ‪ LMWH‬قبل ‪ 12‬ساعة (في حالة الجرعات مرتين يوميًا) أو ‪ 24‬ساعة (في حالة جرعة واحدة يوميًا) من‬
‫وقت اإلجراء‪.‬‬
‫• ال ينبغي اتخاذ القرارات بشأن العالج االنتقالي إال بعد تقييم العوامل المتعلقة بالمريض كفرد والعوامل المتعلقة باإلجراء وإجراء مناقشات مع المريض‪ ،‬وفريق المعالجة‪ ،‬والمسؤول‬
‫عن اإلجراء‪.‬‬
‫مخاطرة النزيف التقديرية لإلجراءات الشائعة‬
‫مرتفعة‬ ‫طفيف‪/‬دون أهمية سريرية‬
‫‪1‬‬
‫العمليات الجراحية‪/‬اإلجراءات في األعضاء الغنية باألوعية الدموية‪ ،‬مثل الكلية والكبد والطحال‬ ‫‪2‬‬
‫إجراءات األسنان الصغيرة (خلع سن أو سنَّين‪ ،‬أو جراحة دواعم األسنان أو شق خراج)‬
‫‪2‬‬
‫العمليات الجراحية الكبرى مع اإلضرار الجسيم باألنسجة (مثل جراحة السرطان ورأب المفاصل‬ ‫الجراحات السطحية‪ ،‬مثل شق الخراريج واستئصاالت الجلد‬
‫‪1‬‬
‫والجراحة الترميمية)‬
‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬
‫استئصال األمعاء‬ ‫إجراءات الساد أو الزرق‬
‫‪4‬‬
‫جراحات القلب أو داخل الجمجمة أو العمود الفقري (عواقب سريرية خطيرة مع‬ ‫التنظير الباطني التشخيصي للجهاز الهضمي مع الخزعة أو بدونها‬
‫‪1‬‬
‫النزيف)‬ ‫‪2‬‬
‫إزالة القسطرة المركزية‬
‫‪5‬‬
‫جراحات‪/‬إجراءات المسالك البولية (خزعة الكلية واستئصال الكلية)‬ ‫منخفضة‬
‫‪3‬‬
‫جراحة األوعية الدموية المفتوحة بالبطن‬ ‫‪* 1‬‬
‫زرع منظم ضربات القلب‪/‬مزيل الرجفان‬
‫سد زائدة األذين األيسر (إجراء الريات (‪))Lariat‬‬ ‫‪3‬‬
‫اجتثاث ‪( AF‬عبر الوريد)‬
‫‪3‬‬
‫البزل القطني‬ ‫‪3‬‬
‫التوسيع والكحت‬
‫‪3‬‬
‫استخراج ُمقَ ّ ِوم نظم القلب و ُمزيل َّ‬
‫الر َجفان القابل للغرس (‪Implantable cardioverter-‬‬ ‫خزعة عنق الرحم‬
‫‪3‬‬
‫‪/)defibrillator, ICD‬قطب منظم ضربات القلب‬ ‫‪3‬‬
‫خزعة البروستاتا‬
‫‪3‬‬
‫اإلحصار العصبي المحوري (الشوكي وفوق الجافية)‬ ‫التصوير الوعائي‪/‬التدخل التاجي عبر الجلد )‪3(Percutaneous Intervention, PCI‬‬
‫‪2‬‬
‫أغلب الجراحات الكبرى التي يُتوقع أن تستمر لمدة >‪ 45‬دقيقة‬ ‫خزعة الثدي أو العقد اللمفاوية اإلبطية (الشفط باإلبرة الدقيقة‬
‫غير مؤكدة‬ ‫‪3((Fine‬‬ ‫)‪Needle Aspiration, FNA‬‬
‫‪3‬‬
‫‪3‬‬
‫خزعة المريء‬ ‫إحصار العصب‪ ،‬المحيطي (السطحي والقابل لالنضغاط)‬
‫‪3‬‬
‫بزل التامور‬ ‫متوسطة‬
‫‪3‬‬
‫‪2012 ACCP Guidelines. Chest. 2012;141(2_suppl):e326S-e350S. doi:10.1378/chest.11-22981‬‬ ‫إعادة التوعية الشريانية‪ ،‬في الطرف السفلي (الشريان الفخذي والمأبضي والظنبوبي)‬
‫‪Guidance for the practical management of warfarin therapy in the treatment of venous‬‬ ‫‪3‬‬
‫‪thromboembolism. J Thromb Thrombolysis. 2016; 41: 187–205. doi: 10.1007/s11239-015-1319-y2‬‬ ‫ترميم األوردة العميقة‪ ،‬في الطرف السفلي‬
‫‪Doherty et al. 2017 ACC Periprocedural Anticoagulation Pathway. DOI: 10.1016/j.jacc.2016.11.0243‬‬ ‫‪3‬‬
‫استئصال الرحم‬
‫‪ASGE Standards of Practice Committee. The management of antithrombotic agents for patients 4‬‬
‫‪undergoing GI endoscopy. http://dx.doi.org/10.1016/j.gie.2015.09.035‬‬ ‫سد زائدة األذين األيسر (جهاز ‪)WATCHMAN‬‬
‫‪Baron TH, Kamath PS, McBane RD. Management of antithrombotic therapy in patients undergoing5‬‬ ‫‪3‬‬
‫‪invasive procedures. N Engl J Med. 2013 May 30;368(22):2113-24. doi: 10.1056/NEJMra1206531.‬‬ ‫التصوير الوعائي‪/‬التدخل التاجي عبر الفخذ‬
‫*تشير أحدث األدلة من تجربة عشوائية منضبطة من المستوى ‪ 1‬إلى أن الغرس يمكن القيام به دون وقف‬ ‫الرد المفتوح والتثبيت الداخلي (‪)Open Reduction and Internal Fixation, ORIF‬‬
‫العالج‬ ‫‪3‬‬
‫لكسر الطرف السفلي‬
‫ناقش دو ًما المسؤول عن اإلجراء لتحديد خطر النزيف حيث إن تعقيد اإلجراء قد يتباين من حالة إلى‬ ‫‪3‬‬
‫إجراءات األسنان المعقدة (خلع أكثر من ‪ 3‬أسنان‪ ،‬وغرسات األسنان)‬
‫أخرى بسبب عوامل خاصة بالمريض‪ .‬فيما يخص خطر النزيف‬ ‫‪3‬‬
‫الخزعة الرئوية (إبرة عبر الجلد)‬
‫‪3‬‬
‫تركيب أنبوب تصريف في الصدر (أنبوب تصريف أكبر)‬
‫‪3‬‬
‫إحصار العصب‪ ،‬المحيطي (العميق وغير القابل لالنضغاط)‬
‫راجع المراجع للتعرف على معلومات عن اإلجراءات اإلضافية‪.‬‬
‫إدارة المرضى ممن سيخضعون لتقويم نظم القلب االختياري‬
‫‪ AF‬لمدة ‪ 48‬ساعة أو أقل‬ ‫‪ AF‬ألكثر من ‪ 48‬ساعة‬
‫نقترح بدء إعطاء مضاد التجلط عند المجيء‬ ‫إعطاء مضاد التجلط العالجي (وارفارين‬ ‫بدء إعطاء مضاد التجلط‬
‫(‪ LMWH‬أو الهيبارين غير المجزأ بجرعات‬ ‫(‪ )warfarin‬بحيث تكون ‪ INR‬المستهدفة‬
‫العالج الكاملة) والمتابعة إلى تقويم نظم القلب‬ ‫‪ ،3-2‬أو ‪ LMWH‬بجرعات العالج‪ ،‬أو‬
‫(‪ )Cardioversion, CV‬بدالً من تأخير‬ ‫دابيجاتران (‪ ))dabigatran‬لمدة ثالثة أسابيع‬
‫‪ CV‬لمدة ‪ 3‬أسابيع من إعطاء مضاد التجلط‬ ‫على األقل قبل اإلجراء المقرر‪( .‬توصية من‬
‫العالجي أو باستخدام نهج موجه بتخطيط‬ ‫الدرجة ‪1‬ب)‪1‬‬
‫صدى القلب عبر المريء‬

‫( ‪Transesophageal‬‬ ‫• من المعقول استخدام ريفاروكسابان‬
‫‪( .)echocardiography,TEE‬توصية‬ ‫(‪ )rivaroxaban‬أو أبيكسابان‬
‫من الدرجة ‪2‬ج)‪1‬‬
‫(‪ )apixaban‬لمدة ‪ 3‬أسابيع قبل ذلك‬
‫نقترح إعطاء مضاد التجلط العالجي‬ ‫بعد ‪ 4‬أسابيع على األقل من إعطاء مضاد التجلط‬ ‫إيقاف إعطاء مضاد التجلط بعد‬
‫لمدة ‪ 4‬أسابيع على األقل بدالً من عدم‬ ‫العالجي (توصية من الدرجة ‪1‬ب‪1‬‬ ‫التقويم الناجح لنظم القلب‬
‫إعطاء مضاد تجلط‪ ،‬بصرف النظر عن‬
‫خطر السكتة الدماغية األساسي‪.‬‬
‫(توصية من الدرجة ‪2‬ج)‪1‬‬
‫‪=LMWH‬الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي‬

‫‪=TEE‬تخطيط صدى القلب عبر المريء‬
‫‪=CV‬تقويم نظم القلب‬
‫‪Perioperative Management of Antithrombotic Therapy. Antithrombotic Therapy and Prevention of 1‬‬

‫‪Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.‬‬
‫‪doi:10.1378/chest.11-2298‬‬
‫الصفحة ‪45‬‬ ‫الرجوع إلى جدول المحتويات‬ ‫النسخة ‪ ،2.5‬جرت مراجعتها‪/‬تحديثها في ‪21/8/6‬‬ ‫إن خطرت لكم أسئلة أو كنتم في حاجة إلى إذن‪ ،‬فيُرجى مراسلة البريد اإللكتروني ‪info@maqi2.org‬‬ ‫حقوق الطبع والنسخ محفوظة لصالح ‪MAQI2 ،2021-2014‬‬
‫معالجة المرضى الذين يتلقون أدوية تتفاعل مع وارفارين (‪)Warfarin‬‬
‫التوصية‬
‫إن كان يتلقى دوا ًء معروفًا أنه يؤثر في ‪ ،INR‬فينبغي أن يكرر المريض فحص ‪ INR‬خالل ‪ 5-3‬أيام من تاريخ‬ ‫متى ينبغي أن يخضع المريض‬
‫بدء الدواء‪.‬‬ ‫لسحب عينة ‪INR‬؟‬
‫المرضى الذين سبقت إصابتهم بتفاعل دواء مع وارفارين (‪ ،)Warfarin‬أو من كانوا أكثر عرضة لخطر‬ ‫ماذا لو كان لدى المريض تاريخ‬
‫مضاعفات النزيف بصورة الفتة‪ ،‬أو من سيتلقون دوا ًء معروفًا عنه أنه "عالي الخطورة"‪ ،‬ينبغي في تلك الحالة‬ ‫من تفاعل دواء مع وارفارين‬
‫إجراء تعديل استباقي للجرعة (أي خفض جرعة وارفارين (‪ )Warfarin‬في اليوم الذي يتم فيه إخطار ‪ ACS‬ببدء‬ ‫(‪ )Warfarin‬أو إن كان سيبدأ‬
‫الدواء)‪ .‬وفي هذا السيناريو‪ ،‬كرر قياس ‪ INR‬خالل ‪ 5-3‬أيام‪.‬‬ ‫استخدام دواء معروف أنه‬
‫"عالي الخطورة"؟‬
‫راجع جدول الخطورة العالية أدناه للتعديالت االستباقية المقترحة والمحددة للجرعات‬
‫أوميبرازول‬ ‫فلوفاستاتين‬ ‫كالريثرومايسين‬ ‫األسيتامينوفين‬ ‫ما األدوية األكثر شيوعًا التي يمكن‬
‫(‪)Omeprazole‬‬ ‫(‪)Fluvastatin‬‬ ‫(‪)Clarithromycin‬‬ ‫(‪)Acetaminophen‬‬ ‫أن تزيد مستويات ‪ INR‬بصورة‬
‫بروبافينون‬ ‫جيميسيتابين‬ ‫كلوبيدوجريل‬ ‫ألوبورينول‬ ‫الفتة؟*‬
‫(‪)Propafenone‬‬ ‫(‪)Gemcitabine‬‬ ‫(‪)Clopidogrel‬‬ ‫(‪)Allopurinol‬‬
‫بروبرانولول‬ ‫جيمفيببروزيل‬ ‫كوتريموكسازول‬ ‫أميودارون‬
‫(‪)Propanolol‬‬ ‫(‪)Gemfibrozil‬‬ ‫(‪)Cotrimoxazole‬‬ ‫(‪)Amiodarone‬‬
‫سيمفاستاتين‬ ‫ليفوفلوكساسين‬ ‫ديلتيازيم‬ ‫أموكسيسيلين‬
‫(‪)Simvastatin‬‬ ‫(‪)Levofloxacin‬‬ ‫(‪)Diltiazem‬‬ ‫(‪)Amoxicillin‬‬
‫مثبطات استرجاع‬ ‫ليفوستاتين‬ ‫إنتاكابون‬ ‫األسبرين (‪)Aspirin‬‬
‫السيروتونين االنتقائية‬ ‫(‪)Lovastatin‬‬ ‫(‪)Entacapone‬‬
‫( ‪Selective‬‬
‫‪serotonin reuptake‬‬
‫‪)inhibitors, SSRIs‬‬
‫تاموكسيفين‬ ‫مترونيدازول‬ ‫إريثرومايسين‬ ‫أزيثرومايسين‬
‫(‪)Tamoxifen‬‬ ‫(‪)Metronidazole‬‬ ‫(‪)Erythromycin‬‬ ‫(‪)Azithromycin‬‬
‫تتراسيكلين‬ ‫ميكونازول‬ ‫فينوفايبرات‬ ‫باكتريم‬
‫(‪)Tetracycline‬‬ ‫(‪)Miconazole‬‬ ‫(‪)Fenofibrate‬‬ ‫(‪)Bactrim‬‬
‫ترامادول (‪)Tramadol‬‬ ‫الجل)‬
‫(اللبوس وكذلك ِ‬ ‫زيوت السمك‬ ‫سيميتيدين‬
‫فلوكونازول‬ ‫(‪)Cimetadine‬‬
‫(‪)Fluconazole‬‬ ‫سيبروفلوكساسين‬
‫(‪)Ciprofloxacin‬‬
‫سيتالوبرام‬
‫(‪)Citalopram‬‬
‫مكمل متعدد الفيتامينات‬ ‫الباربيتورات‬ ‫ما األدوية األكثر شيوعًا التي يمكن‬
‫(‪)Barbiturates‬‬ ‫أن تخفض مستوى ‪ INR‬بصورة‬
‫نافسيلين‬ ‫بوسينتان‬ ‫الفتة؟*‬
‫(‪)Nafcillin‬‬ ‫(‪)Bosentan‬‬
‫فينوباربيتال‬ ‫كاربامازيبين‬
‫(‪)phenobarbital‬‬ ‫(‪)Carbamazepine‬‬
‫ريبافارين‬ ‫تدخين السجائر‬
‫(‪)Ribavarin‬‬
‫ريفامبين‬ ‫كلورديازيبوكسيد‬
‫(‪)Rifampin‬‬ ‫(‪)Chlordiazepoxide‬‬
‫سيكوباربيتال (‪)Secobarbital‬‬ ‫الجنسنج‬
‫(‪)Ginseng‬‬
‫عشبة‬ ‫غريسيوفولفين‬
‫القديس يوحنا‬ ‫(‪)Griseofulvin‬‬
‫فينيتوين‬ ‫ميركابتوبوري‬
‫(‪)Phenytoin‬‬ ‫(‪)Mercaptopurine‬‬
‫مقتبس من توجيهات خدمة إعطاء مضاد التجلط (‪ )Anticoagulation Service Guidelines‬في جامعة ميشيغان (‪)University of Michigan‬‬
‫لقائمة أكثر تفصيالً باألدوية التي تزيد ‪ INR‬أو تخفضها أو ال تؤثر فيها‪ ،‬راجع‪Holbrook AM, et al. Systematic Overview of warfarin :‬‬
‫‪May 23;165(10):1095-106 2005 .Arch Intern Med .and its drug and food interactions‬‬
‫األدوية عالية الخطورة‬
‫التغيير المقترح للجرعة‪/‬إعادة‬ ‫االسم الجنيس‬ ‫الدواء‬
‫التحقق*‬
‫قلل بنسبة ‪ ،%30‬وكرر التحقق‬ ‫أميودارون (‪)Amiodarone‬‬ ‫باسيرون (‪)Pacerone‬‬
‫خالل ‪ 10-7‬أيام من تاريخ البدء‬ ‫وكوردارون (‪)Cordarone‬‬
‫زد الجرعة بنسبة ‪ %20-10‬وكرر‬ ‫فوندابارينوكس صوديوم‬ ‫أريكسترا (‪)Arixtra‬‬

‫(‪ )Fondaparinux Sodium‬التحقق من ‪ INR‬كل ‪ 3-2‬أيام‬
‫قلل بنسبة ‪ ،%30‬وكرر التحقق‬ ‫سولراتريم‬ ‫باكتريم (‪/)Bactrim‬سيبترا‬

‫خالل ‪ 10-7‬أيام من تاريخ البدء‬ ‫(‪،)Sulratrim‬تريموكسازول‬ ‫(‪)Septra‬‬
‫(‪ ،)Trimoxazole‬تريميثوبريم‬
‫(‪)Trimethoprim‬‬
‫قلل بنسبة ‪ ،%30‬وكرر التحقق‬ ‫كالريثرومايسين‬ ‫بياكسين (‪)Biaxin‬‬
‫خالل ‪ 10-7‬أيام من تاريخ البدء‬ ‫(‪)Clarithryomycin‬‬
‫قلل بنسبة ‪ ،%30‬وكرر التحقق‬ ‫فلوكونازول (‪)Fluconazole‬‬ ‫دايفلوكان (‪)Diflucan‬‬

‫خالل ‪ 10-7‬أيام من تاريخ البدء‬
‫قلل بنسبة ‪ ،%30‬وكرر التحقق‬ ‫مترونيدازول‬ ‫فالجيل (‪)Flagyl‬‬

‫خالل ‪ 10-7‬أيام من تاريخ البدء‬ ‫(‪)Metronidazole‬‬
‫زد الجرعة بنسبة ‪ %20-10‬وكرر‬ ‫ريفادين (‪ ،)Rifadin‬ريماكتان‬ ‫ريفامبيسين (‪)Rifampin‬‬

‫التحقق من ‪ INR‬كل ‪ 3-2‬أيام‬ ‫(‪ ،)rimactane‬ريمايسين‬
‫(‪ ،)rimycin‬روفاكت (‪)rofact‬‬
‫قلل بنسبة ‪ ،%30‬وكرر التحقق‬ ‫فينوفايبرات (‪،)Fenofibrate‬‬ ‫تريكور (‪)Tricor‬‬

‫خالل ‪ 10-7‬أيام من تاريخ البدء‬ ‫أنتارا (‪ ،)antara‬تريجليد‬
‫(‪ ،)triglide‬لوبيبرا (‪)lobibra‬‬
‫اخفض الجرعة بنسبة ‪%30-20‬‬ ‫ميثوتريكسات‬ ‫زيلودا (‪)Xeloda‬‬
‫(‪ ،)Methotrexate‬كابيسيتابين بعد إعادة التحقق من ‪ INR‬كل‬
‫(‪ ،)capecitabine‬سيتارابين ‪ 3-2‬أيام‪ ،‬ثم اخفضها عند اللزوم‬
‫(‪ ،)cytarabine‬فلودارابين‬
‫فوسفات ( ‪fludarabine‬‬
‫‪ ،)phsphate‬فلورويوراسيل‬
‫(‪ ،)fluorouracil‬جيميسيتابين‬
‫هيدروكلوريد ( ‪gemcitabine‬‬
‫‪ ،)hydrochloride‬هيدروكسي‬
‫يوريا (‪،)hydroxyurea‬‬
‫ميركابتوبورين‬
‫(‪،)mercaptopurine‬‬
‫بيميتريكسيد (‪)pemetrexed‬‬
‫يجر التثبت منها عن طريق تجارب عشوائية‬‫خبيرا ولم ِ‬
‫ً‬ ‫* تمثل تلك الق َيم رأيًا‬
‫أسئلة المتابعة الروتينية للمرضى الذين يتلقون وارفارين (‪)Warfarin‬‬
‫ينبغي طرح تلك األسئلة عند كل متابعة لزمن بروثرومبين (‪/)PT‬النسبة الدولية القياسية (‪)INR‬‬
‫أسئلة التقييم‪:‬‬
‫هل يتناول المريض وارفارين (‪ )warfarin‬على النحو الموصوف؟ (صحح تركيز األقراص وقم بالجدولة)‬
‫هل لدى المريض أي تغيرات في حالته الصحية العامة؟‬
‫هل طرأت أي تغيرات على النظام الغذائي‪ ،‬وخاصةً تناول فيتامين ك؟‬
‫هل بدأ المريض أو أوقف أي أدوية موصوفة منذ آخر قياس لـ ‪PT/INR‬؟‬
‫هل أصيب المريض بأي كدمات أو نزيف غير معتاد؟‬
‫هل لدى المريض أي عالمات على التجلط؟‬
‫هل قام المريض بأي زيارات إلى قسم الطوارئ (‪ )ED‬أو أي إقامات في المستشفى منذ آخر قياس لـ ‪PT/INR‬؟‬
‫هل بدأ المريض أو أوقف أي فيتامينات أو مكمالت عشبية أو مكمالت غذائية أو مسكنات لأللم تُصرف دون وصفة‬
‫طبية (‪)OTC‬؟‬
‫هل سيخضع المريض ألي إجراءات جرت جدولتها في القريب العاجل؟‬
‫هل لدى المريض أي خطط للسفر ستعوق مراقبته؟‬
‫مقتبس من‪Spectrum Health Medical Group. http://www.spectrum-health.org/physicians/toolkits :‬‬
‫المعالجة الذاتية للمريض لوارفارين (‪)Warfarin‬‬
‫المعالجة الذاتية للمريض (‪ )Patient self-management, PSM‬هي إستراتيجية معالجة للوارفارين (‪)Warfarin‬‬
‫وفيها يضبط المرضى أو أفراد األسرة جرعة وارفارين (‪ )Warfarin‬بنا ًء على ‪ .INR‬بنا ًء على األدلة التي تبين نقص‬
‫األحداث االنصمامية الخثارية والوفيات في المرضى الذين يستخدمون ‪ PSM‬بالمقارنة بغيرها من إستراتيجيات المعالجة‪،‬‬
‫فإن توجيهات الجمعية األمريكية ألمراض الدم (‪ )American Society of Hematology Guidelines‬لعام‬
‫استثمارا‬
‫ً‬ ‫‪ 2018‬بشأن ‪ VTE‬توصي حاليًا بـ ‪ PSM‬في مجموعة منتقاة من المرضى‪ 1.‬ولكن ‪ PSM‬تتطلب في الواقع‬
‫كبيرا في التدريب والمعدات‪ ،‬والفاعلية بالمقارنة بالتكلفة غير الواضحة في الوقت الحالي‪ .‬واختيار المرضى بصورة مالئمة‬
‫ً‬
‫هو المفتاح إلى ذلك‪.‬‬
‫لدى مراكز موارد التميز (‪ )Centers of Excellence Resource Cente‬التابعة لمنتدى ‪AC Forum‬‬
‫)‪ (https://acforum-excellence.org/Resource-Center/‬مجموعة أدوات ‪ PSM‬ممتازة لمقدمي الرعاية وللمرضى‪.‬‬
‫تغطي مجموعة األدوات هذه العديد من الموضوعات المهمة من المعلومات األساسية بشأن ‪ PSM‬إلى أدوات محددة لتقييم أهلية المرضى والتوعية‬
‫بالوارفارين (‪ .)warfarin‬تتضمن مجموعة أدوات المريض كذلك مقاطع فيديو تثقيفية وتقييمات للياقة‪.‬‬
‫مجموعة أدوات ‪ PSM‬لمقدمي الرعاية‪:‬‬

‫‪https://rise.articulate.com/share/UqBL2hCC43e2Fhtw8eseiosvQX-bKP6a#/‬‬
‫مجموعة أدوات ‪ PSM‬للمرضى‪https://rise.articulate.com/share/kVtvZxSlGB_DEieROFxPg- :‬‬

‫‪VdXyxoEDAp#/‬‬
‫‪American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: 1‬‬
‫‪optimal management of anticoagulation therapy. Blood Advances 2018 2:3257-3291; doi:‬‬
‫‪https://doi.org/10.1182/bloodadvances.2018024893‬‬
‫النزيف الطفيف‬
‫النزيف الطفيف‪ ،‬الذي يُشار إليه غالبًا بمصطلح النزيف المزعج‪ ،‬مشكلة شائعة في المرضى الذين يتلقون مضادات التجلط‪ .‬ومن ضمن األنواع‬
‫المطول من الجروح‪/‬الخدوش الصغيرة‪ ،‬والكدمات‪ ،‬ووجود كميات صغيرة‬
‫ّ‬ ‫األكثر شيوعًا للنزيف الطفيف نزيف األنف‪ ،‬ونزيف اللثة‪ ،‬والنزيف‬
‫من الدم في البول أو البراز أو البلغم‪ .‬ويُقدر أن حوالي ‪ %15‬من المرضى سيصابون بحدث نزفي طفيف مرة واحدة على األقل في السنة‪1.‬‬
‫وأكثر من نصف إجمالي زيارات قسم الطوارئ (‪ )ED‬بشأن النزيف المرتبط بالوارفارين (‪ )Warfarin‬تكون حاالت نزيف طفيف‪2.‬‬
‫التوصيات‪:‬‬
‫ونادرا ما يكون حالة طارئة‪ ،‬وليس سببًا في العادة إليقاف استخدام مضاد التجلط الخاص بهم‪.‬‬
‫ً‬ ‫علّم المرضى أن النزيف الطفيف طبيعي‪،‬‬ ‫‪‬‬
‫ويمكن تقديم هذا الكتيّب من التحالف الوطني للجلطات الدموية (‪ )National Blood Clot Alliance‬للمرضى لطمأنتهم‪:‬‬ ‫○‬
‫‪https://www.stoptheclot.org/wp-content/uploads/2014/02/Nuisance-Bleeding-‬‬
‫‪Flyer.NBCA-copy.pdf‬‬
‫غزيرا‪.‬‬
‫ً‬ ‫تواترا أو‬
‫ً‬ ‫ينبغي أن يخطر المرضى مقدمي الرعاية لهم في حالة إصابتهم بنزيف طفيف‪ ،‬أو إن صار النزيف الطفيف أكثر‬ ‫‪‬‬
‫علّم المرضى طريقة منع النزيف‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ينبغي عدم المشاركة في رياضات أو أنشطة عالية الخطورة‬ ‫○‬
‫ينبغي دو ًما ارتداء األدوات الواقية مثل خوذة الدراجة عند ركوب الدراجة أو القفازات عند العمل في الحديقة أو عند استخدام‬ ‫○‬
‫أدوات حادة‬
‫ينبغي استخدام فرشاة أسنان ليّنة وآلة حالقة كهربية بدالً من شفرات الحالقة‬ ‫○‬
‫ينبغي استخدام مرطب وبخاخ محلول أنفي لألنف لمنع جفاف األنف‬ ‫○‬
‫ينبغي اتخاذ خطوات لمنع اإلمساك‪ ،‬مثل الحفاظ على نظام غذائي غني باأللياف‪ ،‬واإلكثار من شرب الماء‪ ،‬واإلكثار من‬ ‫○‬
‫ممارسة التمارين‬
‫قدم للمريض معلومات بشأن طريقة معالجة النزيف الطفيف في المنزل‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫منشورات توضيحية للتعامل مع نزيف األنف‪ ،‬وإصابات الجلد الطفيفة‪ ،‬والنزيف الطفيف من الجهاز الهضمي أو الجهاز‬ ‫○‬
‫البولي التناسلي‪http://www.anticoagulationtoolkit.org/patients :‬‬
‫مقطع فيديو بشأن منع نزيف األنف وعالجه في المنزل‪Nosebleeds in Patients on Blood Thinners :‬‬ ‫○‬
‫ينبغي أن يحتفظ المرضى ببعض المنتجات التي تصرف دون وصفة طبية لتكون في متناول يدهم للمساعدة على إيقاف النزيف‬ ‫○‬
‫الطفيف‬
‫▪ بخاخ أوكسيميتازولين (‪ )Oxymetazoline‬لألنف (مثل أفرين (‪ )Afrin‬ودريستان (‪ ))Dristan‬فعال جدًا في‬
‫حاالت نزيف األنف‪.‬‬
‫‪ ▪‬مساحيق وقف النزيف (مثل ووند سيل (‪ ))WoundSeal‬فعالة جدًا في إيقاف النزيف من جروح الجلد الطفيفة‪.‬‬
‫‪BMJ. 2002 Oct 12; 325(7368): 828–831 1‬‬

‫‪Arch Intern Med. 2010 Nov 22;170(21):1926-33. doi: 10.1001/archinternmed.2010.407. 2‬‬
‫العالج المنزلي لجفاف األنف أو نزيف األنف‬
‫األنف‪1‬‬
‫عالج جفاف األنف ومنع نزيف‬
‫‪ .1‬تأكد من أن الرطوبة جيدة في غرفة المريض أو منزله‪1 .‬‬
‫‪ .2‬استخدم بخاخ المحلول الملحي لألنف ‪ 10-6‬مرات في اليوم (بختان في كل فتحة أنف)‪1.‬‬
‫‪ .3‬لمزيد من الترطيب‪1‬‬
‫‪ ‬في حالة األمد القصير (أقل من ‪ 5-4‬أيام) استخدم كمية صغيرة من هالم الفازلين النفطي أو مرهم ‪ A & D‬أو ِجل المحلول الملحي‬
‫فقط داخل األنف مرتين يوميًا‪.‬‬
‫‪ ‬في حالة االستخدام لفترة أطول‪ ،‬احصل على مستحضر غسل مائي ال يتطلب وصفة طبية (إيوسيرين (‪ )Eucerin‬أو نيوتراجينا‬
‫(‪ )Neutragena‬أو ما يكافئ ذلك من منتجات التجميل) مرتين يوميًا عن طريق وضع كمية صغيرة في مقدمة األنف والتنشق‪.‬‬
‫بجل نفطي أو ِجل المحلول‬‫‪ ‬في حالة الترطيب المكثف قصير األمد (مثالً لعالج القشور المزعجة‪/‬النزيف المتكرر)‪ ،‬ضع كرة قطن مشحمة ِ‬
‫الملحي في فتحة األنف المصابة في وقت النوم‪ .‬انزع ذلك في الصباح‬
‫عالج نزيف األنف‬

‫حلقك‪2.‬‬ ‫ومل قليالً إلى األمام‪ .‬سيمنع ذلك الدم من النزول إلى أسفل وصوالً إلى مؤخرة‬
‫‪ .1‬اجلس أو قف مستقي ًما ِ‬
‫‪ .2‬اضغط لمدة ‪ 5‬إلى ‪10‬‬ ‫دقائق‪2.‬‬
‫‪ .3‬إن استمر نزيف األنف ألكثر من ‪ 10‬دقائق‪ ،‬فبخ بختين من أفرين (‪ )Afrin‬في فتحة األنف النازف‪ ،‬واقرص كلتا فتحتي األنف لمدة ‪10‬‬
‫دقائق والرأس قائمة‪1.‬‬
‫‪ .4‬ال تتمخط لمدة ‪ 12‬ساعة بعد توقف النزيف‪ .‬سيتيح ذلك تكون جلطة دموية قوية‪1.‬‬
‫ّ‬
‫‪ .5‬تجنب الكحول أو السوائل الساخنة أو األطعمة الساخنة أو الحارة لمدة يومين بعد نزيف األنف‪ .‬يمكن للكحول والسوائل الساخنة في أنفك أن‬
‫توسع األوعية الدموية في أنفك وتسبب بدء النزيف مرة أخرى‪1.‬‬
‫فأخطر مقدم مضاد التجلط لمزيد من التعليمات‪ .‬قد يكون من الضروري إحالة‬
‫ِ‬ ‫‪ .6‬إن استمر النزيف أو إن كان هناك قلق بشأن كمية النزيف‪،‬‬
‫عاجلة إلى طبيب األنف واألذن والحنجرة‪ .‬إن لم تستطع الوصول إلى مقدم مضاد التجلط‪ ،‬فتوجه إلى أقرب غرفة طوارئ (‪ )ED‬لمزيد من‬
‫الفحص‪1.‬‬
‫‪1‬برتوكول جفاف األنف أو نزيف األنف من خدمات إعطاء مضاد التجلط (‪ )Anticoagulation Services‬في جامعة ميشيغان‬
‫(‪)University of Michigan‬‬
‫‪ 2‬عيادة إعطاء مضاد التجلط (‪ )Anticoagulation Clinic‬في جامعة واشنطن )‪(University of Washington‬‬
‫‪http://depts.washington.edu/anticoag/home/sites/default/files/Preventing_Treating_Nosebleeds_1_10.pdf‬‬
‫قم بإحالة المرضى إلى مقطع الفيديو هذا لتوضيح طريقة منع نزيف األنف وإيقافه‪ :‬نزيف األنف في المرضى الذين يتلقون مسيالت الدم‬
‫توجيهات عكس تأثير وارفارين (‪)Warfarin‬‬
‫إن أصيب المرضى بنزيف خطير أو بارتفاع كبير في ‪ ،INR‬فقد يكون هناك داعٍ إلى عكس تأثير وارفارين (‪ .)Warfarin‬وترد أدناه‬
‫توجيهات من مؤسسات متنوعة‪.‬‬
‫توجيهات ‪:1CHEST‬‬
‫في حالة المرضى الذين يتلقون أدوية ‪ VKA‬وتتراوح ‪ INR‬بين ‪ 4.5‬و‪ 10‬دون أدلة على النزيف‪ ،‬نقترح عدم االستخدام‬ ‫‪‬‬
‫الروتيني لفيتامين ك‪( .‬الدرجة ‪2‬ب)‬
‫في حالة المرضى الذين يتلقون أدوية ‪ VKA‬وتبلغ نسبة ‪ INR >10.0‬دون أدلة على النزيف‪ ،‬نقترح إعطاء فيتامين ك بالفم‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫(الدرجة ‪2‬ج)‬
‫في حالة المرضى المصابين بنزيف كبير مرتبط بدواء ‪ ،VKA‬نقترح العكس السريع لتأثير مضاد التجلط باستخدام مركز‬ ‫‪‬‬
‫بروثرومبين المركب رباعي العوامل (‪ )four-factor prothrombin complex concentrate, PCC‬بدالً من البالزما‪.‬‬
‫(الدرجة ‪2‬ج)‬
‫○ يوجد عيب في البالزما الطازجة المجمدة (‪ )Fresh Frozen Plasma, FFP‬وهو تفاعل الحساسية المحتمل أو‬
‫نقل العدوى‪ ،‬ومدة التحضير األطول‪ ،‬والحجم األعلى‪.‬‬
‫نقترح االستخدام اإلضافي لفيتامين ك بجرعة ‪ 5‬إلى ‪ 10‬مجم على أن يُعطى بالحقن الوريدي التدريجي بدالً من عكس التأثير‬ ‫‪‬‬
‫باستخدام عوامل التجلط وحدها‪( .‬الدرجة ‪2‬ج)‬
‫توجيهات ‪:ASH 2‬‬

‫في حالة المرضى المصابين بنزيف يهدد حياتهم أثناء عالج ‪ VTE‬باستخدام ‪ VKA‬ممن لديهم ارتفاع في مستوى ‪ ،INR‬فإن‬ ‫‪‬‬
‫مجلس توجيهات ‪ ASH‬يقترح استخدام مركزات بروثرومبين المركب رباعية العوامل ( ‪four-factor prothrombin‬‬
‫‪ )complex concentrate, PCCs‬بدالً من البالزما الطازجة المجمدة (‪)FFP‬باإلضافة إلى وقف ‪ VKA‬وفيتامين ك‬
‫(توصية مشروطة قائمة على تيقن منخفض جدًا في األدلة بشان التأثيرات)‬
‫بيان توجيهات منتدى ‪:AC Forum3‬‬

‫في حالة المرضى غير المصابين بالنزيف ممن يجيئون ولديهم ارتفاع في ‪ ،INR‬نقترح ما يلي‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫○ في حالة ‪INR 4.5-10‬‬
‫▪ إيقاف وارفارين (‪ )warfarin‬وحده أو مع ‪ 2.5-1.25‬مجم من فيتامين ك بالفم‬
‫○ إذا كانت ‪INR >10‬‬
‫▪ ‪ 2.5‬مجم من فيتامين ك بالفم‬
‫في حالة النزيف الكبير المرتبط بالوارفارين (‪ ،)warfarin‬نقترح العكس السريع لتأثير مضاد التجلط باستخدام ‪ 10-5‬مجم من‬ ‫‪‬‬
‫فيتامين ك في الوريد و‪ PCC‬رباعي العوامل غير المنشط‪ ،‬باإلضافة إلى رعاية داعمة عامة وتدخالت في موقع النزيف‪.‬‬
‫جرعات ‪ PCC‬رباعي العوامل (‪)4F-PCC‬‬
‫‪( 4 F-PCC‬كاسنترا (®‪ ))Kcentra‬تقوم جرعاته على وحدات العامل التاسع‪ .‬تتحدد الجرعة بنا ًء على ‪ INR‬لدى المريض قبل العالج وعلى‬
‫وزن الجسم‪.‬‬
‫جرعات االستعمال التي توصي بها ‪:FDA‬‬

‫>‪6‬‬ ‫‪6-4‬‬ ‫‪4<–2‬‬ ‫‪ INR‬قبل العالج‬
‫‪50‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪25‬‬ ‫الجرعة (وحدات العامل التاسع)‪/‬وزن الجسم‬

‫بالكيلوجرام‬
‫*‬
‫عدم تجاوز ‪5000‬‬ ‫عدم تجاوز ‪3500‬‬ ‫عدم تجاوز ‪2500‬‬ ‫الجرعة القصوى (وحدات العامل التاسع)‬
‫*تقوم الجرعة على وزن الجسم حتى ‪ 100‬كجم وليس أكثر في حالة المرضى الذين يزنون أكثر من ‪ 100‬كجم‪ ،‬ال ينبغي تجاوز الجرعة‬
‫القصوى‪.‬‬
‫يُعطى ‪ 4F-PCC‬عن طريق التسريب الوريدي بمعدل ‪ 0.12‬ملليلتر‪/‬كجم‪/‬دقيقة (حوالي ‪ 3‬وحدات لكل كجم في الدقيقة) حتى أقصى معدل‬
‫والذي يبلغ ‪ 8.4‬ملليلترات‪/‬دقيقة‬
‫خيار الجرعة الثابتة‪:‬‬

‫‪4.2017‬‬ ‫جرت دراسة خيارات الجرعة الثابتة ودعمتها اآلن توجيهات ‪ ACC‬لعام‬
‫‪ 1000‬وحدة ألي نزيف كبير‬ ‫‪‬‬
‫‪ 1500‬وحدة للنزيف داخل الجمجمة‬ ‫‪‬‬
‫‪Holbrook, et al. Evidence-Based Management of Anticoagulant Therapy Antithrombotic Therapy and Prevention of 1‬‬
‫‪Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST.‬‬
‫‪Volume 141, Issue 2, Supplement, Pages e152S–e184S‬‬
‫‪Witt, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: 2‬‬
‫‪optimal management of anticoagulation therapy. Blood Adv. 2018 Nov 27; 2(22): 3257–3291.‬‬
‫‪Witt, D.M., Clark, N.P., Kaatz, S. et al. J Thromb Thrombolysis (2016) 41: 187. 3‬‬
‫‪https://doi.org/10.1007/s11239-015-1319-y‬‬
‫‪2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants. JACC, 4‬‬
‫‪Volume 70, Issue 24, 19 December 2017, Pages 3042-3067, ISSN 0735-1097,‬‬
‫‪https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.09.1085‬‬
‫استئناف إعطاء مضاد التجلط بعد النزيف الكبير‬
‫ينبغي اتخاذ قرار استئناف إعطاء مضاد التجلط بعد الحدث النزفي الكبير بنا ًء على عدة عوامل‪ ،‬بما في ذلك موقع النزيف‪ ،‬والعوامل التي تسهم في النزيف‪،‬‬
‫والحاالت المرضية المصاحبة‪ ،‬وخطر االنصمام الخثاري‪ ،‬وتفضيالت المريض‪/‬أسرته‪ .‬تشير األدلة المتاحة إلى أنه‪ ،‬في أغلب الحاالت‪ ،‬فإن استئناف إعطاء‬
‫مضاد التجلط يؤدي إلى نتائج أفضل للمرضى‪ 1‬يمكن استخدام المعلومات التالية للمساعدة على تقرير ما إذا كان ينبغي استئناف إعطاء مضاد التجلط‪.‬‬
‫التوجيهات المتاحة‪:‬‬
‫توجيهات ‪ ASH‬للممارسة السريرية‪ :‬في حالة مرضى ‪ VTE‬الذين يحتاجون إلى إعطاء مضاد التجلط طويل األمد لفترة غير محددة (خطر انتكاس‬ ‫‪‬‬
‫‪ VTE‬معتدل إلى عا ٍل) وغير المعرضين لخطر النزيف المتكرر‪ ،‬تقترح توجيهات ‪ ASH‬استئناف العالج بمضاد التجلط الفموي خالل ‪ 90‬يو ًما بدالً‬
‫‪1‬‬
‫من وقف العالج‪.‬‬
‫‪2‬‬
‫الخصائص السريرية الداعمة أو المضادة الستئناف إعطاء مضاد التجلط بعد نزيف كبير‬
‫ال تستأنفه‬ ‫استأنفه‬
‫الخصائص المرتبطة بالنزيف‬
‫ينبغي النظر في ذلك بشدة كبيرة‬ ‫‪ -‬مصدر معروف وقابل للتصحيح‬
‫ينبغي النظر في ذلك‬ ‫‪ -‬مصدر معروف وغير قابل للتصحيح‬
‫ينبغي النظر في ذلك‬ ‫‪ -‬مصدر مجهول‬
‫ينبغي النظر في ذلك‪ ،‬وخاصةً إن‬ ‫‪ -‬الموضع غير الفصي لـ ‪ICH‬‬
‫كان هناك داعٍ قوي إلى إعطاء‬
‫‪3‬‬
‫مضاد التجلط‬
‫ينبغي التفكير في ذلك بشدة‪،‬‬ ‫‪ -‬الموقع الفصي لـ ‪ICH‬‬
‫بالنظر إلى الخطر النسبي‬
‫العالي النتكاس ‪ICH3‬‬
‫دواعي استعمال مضاد التجلط‬

‫ينبغي النظر في ذلك بشدة كبيرة‬ ‫‪ -‬صمام القلب اآللي‬
‫ينبغي النظر في ذلك بشدة كبيرة‬ ‫‪ VTE -‬مجهول السبب أو المتكرر‬
‫ينبغي النظر في ذلك بشدة‬ ‫‪ VTE -‬المستثار‪ ،‬وإتمام ‪ 3‬أشهر من العالج‬
‫كبيرة‬
‫ينبغي النظر في ذلك بشدة‬ ‫‪ + VTE-‬نقص بروتين سي‪/‬بروتين إس أو نقص مضاد الثرومبين أو متالزمة أضداد‬
‫الشحوم الفوسفورية (‪)Antiphospholipid antibody syndrome, APLA‬‬
‫‪ AF -‬وسابق اإلصابة بسكتة دماغية أو الحصيلة األعلى لمقياس ‪ CHADS2‬أو ‪ CHA2DS2-‬ينبغي النظر في ذلك بشدة كبيرة‬
‫‪VASc‬‬
‫ينبغي النظر في ذلك‬ ‫‪ AF -‬أو الحصيلة األقل لمقياس ‪ CHADS2‬أو ‪CHA2DS2-VASc‬‬
‫ينبغي النظر في ذلك بشدة‬ ‫‪ AF -‬دون عوامل خطر إضافية للسكتة الدماغية‬
‫كبيرة‬
‫خصائص أخرى‬
‫ينبغي النظر في ذلك‬ ‫‪ -‬سيطرة غير مستقرة في السابق على ‪ INR‬رغم االلتزام المالئم‬
‫ينبغي النظر في ذلك‬ ‫‪ -‬الفشل الكلوي‬
‫ينبغي النظر في ذلك‬ ‫‪ -‬توقع سوء التشخيص‪ ،‬ومحدودية الحياة المتوقعة‬
‫‪ ‬عوامل أخرى عند النظر في استئناف إعطاء مضاد التجلط‪ :‬االستخدام المتزامن لمضادات الصفائح أو مضادات االلتهاب غير الستيرويدية‬
‫(‪ ،)nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs‬وقيمة ‪ INR‬في وقت النزيف‪ ،‬وغير ذلك من الحاالت المرضية المصاحبة التي‬
‫‪4‬‬
‫تزيد خطر النزيف (مثل مرض الكبد وارتفاع ضغط الدم وتعاطي الكحوليات)‬
‫‪4‬‬
‫‪ ‬ال ينبغي أن يكون العمر وحده سببًا لوقف إعطاء مضاد التجلط بعد حدث نزفي‪.‬‬
‫‪ ‬رغم أن األدلة المرتبطة باستئناف إعطاء مضاد التجلط بعد أحداث نزفية كبيرة تقوم على النزيف في الجهاز الهضمي أو داخل الجمجمة في المرضى‬
‫‪2‬‬
‫الذين يتلقون وارفارين (‪ ،)warfarin‬فمن المعقول استقراء ذلك في أنواع أخرى من النزيف وفي المرضى الذين يتلقون أدوية ‪.DOACs‬‬
‫متى ينبغي استئناف إعطاء مضاد التجلط بعد نزيف كبير‬
‫متى ينبغي االستئناف‬ ‫موقع النزيف‬
‫‪2‬‬
‫حوالي ‪ 14‬يو ًما‬ ‫الجهاز الهضمي‬
‫‪2‬‬
‫خالل شهر‬ ‫داخل الجمجمة‬
‫فور توقف النزيف وعودة اإلرقاء إلى طبيعته‪ ،‬انظر في إعادة بدء‬ ‫غير ذلك‬
‫استخدام مضاد التجلط بعد الموازنة بين مزايا ومخاطر العالج من‬
‫ناحية وعدم العالج من ناحية أخرى‬
‫إستراتيجيات العالج بعد النزيف في مرضى ‪:AF‬‬
‫النزيف الكبير‬
‫في المرضى الذين سبقت إصابتهم بنزيف سابق غير مستثار‪ ،‬أو نزيف مرتبط بالوارفارين (‪ )warfarin‬أو من هم أكثر‬ ‫‪‬‬
‫عرضة لخطر النزيف‪ ،‬نقترح استخدام أبيكسابان (‪ )apixaban‬أو إدوكسابان (‪ )edoxaban‬أو دابيجاتران‬
‫كبيرا أقل بصورة الفتة بالمقارنة بالوارفارين‬
‫ً‬ ‫(‪ 110 )dabigatran‬مجم (إن كان متا ًحا) حيث تُبدي جميع تلك األدوية نزيفًا‬
‫(‪5.)warfarin‬‬
‫‪ ICH‬تحديدًا‪:‬‬
‫في المرضى المصابين بـ ‪ AF‬والمعرضين بدرجة عالية لخطر السكتة الدماغية اإلقفارية‪ ،‬نقترح إعطاء مضاد تجلط مع أحد‬ ‫‪‬‬
‫أدوية ‪ DOAC‬بعد ‪ ICH‬الحاد التلقائي (الذي يتضمن النزيف تحت الجافية وتحت العنكبوتية والنزيف الدماغي) بعد النظر‬
‫بعناية في المخاطر والفوائد (بيان لم يتم تقييمه قائم على اإلجماع)‪5.‬‬
‫في الناجين من ‪ ICH‬المعرضين بدرجة عالية لتكرار ‪( ICH‬مثالً من ترجح إصابتهم باعتالل وعائي نشواني)‪ ،‬نقترح سد‬ ‫‪‬‬
‫زائدة األذين األيسر (بيان لم يتم تقييمه قائم على اإلجماع)‪5.‬‬
‫‪Witt, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: optimal management 1‬‬
‫‪of anticoagulation therapy. Blood Advances 2018 2:3257-3291; doi: https://doi.org/10.1182/bloodadvances.2018024893‬‬
‫‪Witt. What to do after the bleed; resuming anticoagulation after major bleeding. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2‬‬
‫‪2016 Dec 2;2016(1):620-624.‬‬
‫‪Hemphill et al. 2015 AHA/ASA Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. 3‬‬
‫‪DOI: 10.1161/STR.0000000000000069‬‬
‫‪Colantino, Alison & Jaffer, Amir & Brotman, Daniel. (2015). Resuming anticoagulation after hemorrhage: A practical approach. 4‬‬
‫‪Cleveland Clinic journal of medicine. 82. 245-256. 10.3949/ccjm.82a.14047.‬‬
‫‪Lip, et al. Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation-CHEST Guideline and Expert Panel Report. CHEST 2018; 154(5):1121-12015‬‬
‫قائمة تدقيق بدء استخدام ‪DOAC‬‬
‫التعليقات‬ ‫المهمة‬
‫راجع مضادات التجلط التي جرت الموافقة عليها من طرف ‪ FDA‬للتعرف على‬ ‫حدد جرعة مالئمة بنا ًء على مضاد التجلط المختار والعوامل‬
‫داعي االستعمال ومعلومات الجرعات‪.‬‬ ‫الخاصة بالمريض مثل وظيفة الكلى‪.‬‬
‫راجع صفحة تفاعالت ‪ DOAC‬مع األدوية‬ ‫قيّم تحسبًا للتفاعالت مع األدوية أو المكمالت مما قد يستلزم تعديل‬
‫جرعة ‪.DOAC‬‬
‫استخدم وزن الجسم الفعلي في معادلة كوكروفت‪-‬غاولت‬ ‫قيّم وظيفة الكلى (معادلة كوكروفت‪-‬غاولت ( ‪Cockcroft-Gault‬‬
‫(‪ .)Cockcroft-Gault equation‬تتوفر الحاسبة عبر اإلنترنت على‪:‬‬ ‫‪ )equation‬لتقدير تصفية الكرياتينين) قبل بدء استخدام ‪DOAC1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪http://touchcalc.com/calculators/cg‬‬ ‫وحدد مستوى أساسيًّا لصورة الدم الكاملة ووظيفة الكبد‬
‫حدد توقعات واضحة لمدة العالج بنا ًء على داعي االستعمال‪.‬‬
‫‪2‬‬
‫ال يبدو أن مثبطات مضخة البروتون تؤثر في فاعلية ‪ DOAC‬بنا ًء على التجارب‬ ‫راجع إعطاء مثبط لمضخة البروتون بالتزامن مع ذلك‪.‬‬
‫السريرية وقد تكون مفيدة في الحد من عسر الهضم (دابيجاتران (‪)dabigatran‬‬
‫‪3‬‬
‫ومن خطر نزيف الجهاز الهضمي‬
‫في حالة االنتقال من وارفارين (‪ ،)warfarin‬راجع تعليمات‬
‫التحول من وارفارين (‪ )warfarin‬إلى ‪.DOAC‬‬
‫راجع قائمة تدقيق مواضيع التثقيف بشأن ‪DOAC‬‬ ‫قدم تثقيفًا تفصيليًا للمريض‪.‬‬
‫في حالة ريفاروكسابان (‪ ،)rivaroxaban‬تأكد من أن المريض يعرف‬ ‫‪‬‬
‫أن عليه تناوله مع أكبر وجبات اليوم (عادة ً ما تكون تلك وجبة العشاء)‬
‫في حالة دابيجاتران (‪ ،)dabigatran‬تأكد من أن المريض يعرف أن‬ ‫‪‬‬
‫عليه تناوله مع كوب كامل من الماء‪ ،‬وأن عليه تخزينه في عبوته األصلية‪،‬‬
‫دون تهشيم األقراص‪.‬‬
‫ينبغي أن تتضمن خطة المتابعة ما يلي‪:‬‬ ‫ضع خطة للمتابعة‪.‬‬
‫من الذي سيتابع معه المريض؟‬ ‫‪‬‬
‫كم مرة ستحدث المتابعة؟‬ ‫‪‬‬
‫متى ستكون المتابعة المقبلة؟‬ ‫‪‬‬
‫ماذا سيحدث في المتابعات؟‬ ‫‪‬‬
‫ينبغي أن تتحقق المتابعات مما يلي‪:‬‬
‫االلتزام‬ ‫‪‬‬
‫األحداث االنصمامية الخثارية‬ ‫‪‬‬
‫األحداث النزفية‬ ‫‪‬‬
‫تغييرات األدوية‬ ‫‪‬‬
‫○ مثبطات ومحفزات ‪P-gp‬‬
‫○ مثبطات ومحفزات ‪P-gp/ CYP3A4‬‬
‫○ مضادات الصفائح‬
‫في حاجة إلى الحصول على عينات دم إلعادة التحقق من وظيفة الكلى‬ ‫‪‬‬
‫‪2‬‬
‫ووظيفة الكبد وصورة الدم الكاملة‪.‬‬
‫‪January C, Wann L, et al. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. JACC. 2014. 1‬‬
‫‪Doi: 10.1016/j.jacc.2014.03.022‬‬
‫‪Heidbuchel et al. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with 2‬‬
‫‪non-valvular atrial fibrillation. Europace. 2013. 15, 625-651. Doi: 10.1093/europace/eut083‬‬
‫‪Agewall et al. Expert position paper on the use of proton pump inhibitors in patients with cardiovascular disease and antithr ombotic 3‬‬
‫‪therapy. Eur Heart J (2013) doi: 10.1093/eurheartj/eht042‬‬
‫االختصار المساعد للذاكرة ‪ ICHECK’D‬بشأن بدء أحد أدوية ‪DOAC‬‬
‫ُ‬
‫طورت هذه األداة لمساعدة مقدمي الرعاية على تذكر العوامل الرئيسية فيما يتعلق بانتقاء ‪ DOAC‬والجرعات وتثقيف‬
‫المريض‪.‬‬
‫‪:ICHECK’D‬‬
‫‪ =I‬داعي االستعمال‪ :‬لماذا يتلقى المريض ‪( DOAC‬لعالج الرجفان األذيني‪ ،‬أو لعالج ‪ ،VTE‬أو للعالج الوقائي من ‪ ،VTE‬أو‬ ‫●‬
‫لمنع األحداث القلبية الوعائية (‪)CV‬؟‬
‫‪ =C‬األدوية المصاحبة‪ :‬هل يتلقى المريض أي محفزات أو مثبطات إلنزيم السيتوكروم ‪ P450‬من النوع الفرعي ‪3A4‬‬ ‫●‬
‫)‪ (CYP3A4‬أو البروتين السكري‪-‬ب (‪)P-gp‬؟‬
‫‪ =H‬التاريخ (التاريخ الطبي)‪ :‬هل لدى المريض صمام قلب آلي‪ ،‬أو هل هو مصاب بتضيق مترالي معتدل إلى شديد‪ ،‬أو أنثى‬ ‫●‬
‫حامل أو مرضعة‪ ،‬أو مصاب بقصور كبدي (من الدرجة ب حسب تصنيف تشايلد‪-‬بو أو أعلى)؟‬
‫‪ =E‬التثقيف (للمريض‪/‬لمقدم الرعاية)‪ :‬راجع خطر النزيف واإلجراءات عندما قد تكون هناك حاجة إلى إيقاف الجرعة‬ ‫●‬
‫‪ =C‬االلتزام‪ :‬قد تزيد الجرعات المنسية أو الفائتة من خطر اإلصابة بجلطة دموية حيث إن أدوية ‪ DOACs‬ذات فترة نصف‬ ‫●‬
‫عمر قصيرة‬
‫‪ =K‬وظيفة الكلى‪ :‬ينبغي قياس مستوى الكرياتينين في المصل قبل بدء استخدام ‪ DOAC‬وأثناء تلقي ‪ DOAC‬أثناء المتابعة‪.‬‬ ‫●‬
‫الرجفان األذيني غير الصمامي (‪ :)Non-valvular AF, NVAF‬عند الحاجة إلى حساب تصفية الكرياتينين‪،‬‬ ‫○‬
‫ينبغي استخدام معادلة كوكروفت‪-‬غاولت (‪ )Cockcroft-Gault‬باستخدام وزن الجسم الفعلي‬
‫‪ :VTE‬جرعة دابيجاتران (‪ )dabigatran‬فقط هي التي تتحدد حسب تصفية الكرياتينين حسب كوكروفت‪-‬غاولت‬ ‫○‬
‫(‪( )Cockcroft-Gault‬باستخدام الوزن الفعلي)‬
‫● ‪ =D‬تصحيح الجرعة حسب داعي االستعمال‪ :‬راقب تحسبًا ألي تغيرات قد تكون ضرورية بنا ًء على المذكور أعاله‬
‫‪ :NVAF‬بنا ًء على وظيفة الكلى‬ ‫○‬
‫‪ VTE‬الحاد‪ :‬بنا ًء على جرعة التحميل وتلي ذلك الجرعة الصائنة‬ ‫○‬
‫إدوكسابان (‪)Edoxaban‬‬ ‫دابيجاتران (‪( )Dabigatran‬براداكسا (‪،)Pradaxa‬‬ ‫ريفاروكسابان (‪( )Rivaroxaban‬زاريلتو‬ ‫أبيكسابان (‪( )Apixaban‬إليكويس‬ ‫‪ICHECK’D‬‬
‫(سافايسا (‪،Savaysa‬‬ ‫بورنغير إنغلهايم (‪)Boehringer Ingelheim‬‬ ‫(‪ ،)Xarelto‬يانسن (‪))Janssen‬‬ ‫(‪ ،)Eliquis‬بريستول‪-‬مايرز سكويب‬ ‫(المرضى البالغون‬
‫دايتشي سانكيو ( ‪Daiichi‬‬ ‫(‪/Bristol-Myers Squibb‬فايزر (‪))Pfizer‬‬ ‫فقط)‬
‫‪))Sankyo‬‬
‫‪ NVAF‬و‪VTE‬‬ ‫‪ NVAF‬و‪ VTE‬والعالج الوقائي من ‪( VTE‬الورك فقط)‬ ‫‪ NVAF‬و‪ VTE‬والعالج الوقائي من ‪( VTE‬الركبة‬ ‫‪ NVAF‬و‪ VTE‬والعالج الوقائي من ‪( VTE‬الركبة والورك)‬ ‫‪ I‬أي داعي االستعمال‬
‫والورك)‪ ،‬و‪ ،CAD/PAD‬والعالج الوقائي من ‪VTE‬‬
‫في المصابين بمرض حاد‬
‫كل المرضى‪:‬‬ ‫كل المرضى‪:‬‬ ‫كل المرضى‪:‬‬ ‫كل المرضى‪:‬‬ ‫‪ C‬أي األدوية المتزامنة‬
‫‪ ‬تجنب اإلعطاء مع أبالوتاميد‬ ‫‪ ‬تجنب اإلعطاء مع‪ :‬أبالوتاميد (‪ ،)apalutamide‬وكاربامازيبين‬ ‫‪ ‬تجنب اإلعطاء مع‪ :‬إتراكونازول‬ ‫‪ ‬تجنب اإلعطاء مع‪ :‬أبالوتاميد (‪،)apalutamide‬‬ ‫(أمثلة) (‪ = #‬جهازي)‬
‫(‪،)apalutamide‬‬ ‫(‪ ،)carbamazepine‬وفوسفينيتوين (‪،)fosphenytoin‬‬ ‫(‪ ،#)itraconazole‬وكيتوكونازول‬ ‫وكاربامازيبين (‪ ،)carbamazepine‬وفوسفينيتوين‬
‫وكاربامازيبين‬ ‫وفينيتوين (‪ ،)phenytoin‬وريفامبيسين (‪ ،)rifampin‬وعشبة‬ ‫(‪ ،#)ketoconazole‬وريتونافير (‪،)ritonavir‬‬ ‫(‪ ،)fosphenytoin‬وفينيتوين (‪،)phenytoin‬‬
‫(‪،)carbamazepine‬‬ ‫القديس يوحنا‬ ‫وأبالوتاميد (‪ ،)apalutamide‬وكاربامازيبين‬ ‫وريفامبيسين (‪ ،)rifampin‬وعشبة القديس يوحنا‬
‫وفوسفينيتوين‬ ‫ملليلترا‪/‬دقيقة‪ ،‬مع‬
‫ً‬ ‫‪ :NVAF‬إن كانت تصفية الكرياتينين ‪50-30‬‬ ‫(‪ ،)carbamazepine‬وفوسفينيتوين‬ ‫‪ ‬إن كانت الجرعة ‪ 5‬مجم أو ‪ 10‬مجم مرتين يوميًا‪ ،‬فاخفضها‬
‫(‪ ،)fosphenytoin‬وفينيتوين‬ ‫االستخدام المتزامن لمثبطات ‪ *P-gp‬ودرونيدارون (‪)dronedarone‬‬ ‫(‪ ،)fosphenytoin‬وفينيتوين (‪،)phenytoin‬‬ ‫بنسبة ‪ %50‬عند اإلعطاء مع‪ :‬إتراكونازول‬
‫(‪ ،)phenytoin‬وريفامبيسين‬ ‫أو كيتوكونازول (‪ ،#)ketoconazole‬فاخفض الجرعة إلى ‪ 75‬مجم‬ ‫وريفامبيسين (‪ ،)rifampin‬وعشبة القديس يوحنا‬ ‫(‪ ،#)itraconazole‬أو كيتوكونازول‬
‫(‪ ،)rifampin‬وعشبة القديس‬ ‫مرتين يوميًا‪( .‬ال داعي لضبط الجرعة في حالة أميودارون‬ ‫‪ ‬تجنب االستخدام إن كانت تصفية الكرياتينين ‪<15‬‬ ‫(‪ ،#)ketoconazole‬أو ريتونافير (‪)ritonavir‬‬
‫يوحنا‬ ‫(‪ ،)amiodarone‬أو فيراباميل (‪ ،)verapamil‬أو كينيدين‬ ‫ملليلترا‪/‬دقيقة مع تلقي‪ :‬درونيدارون‬
‫ً‬ ‫‪80‬‬ ‫‪ ‬إن كانت الجرعة ‪ 2.5‬مجم مرتين يوميًا‪ ،‬فتجنب اإلعطاء‬
‫(‪ ،)quinidine‬أو كالريثرومايسين (‪ .))clarithromycin‬تجنب ذلك‬ ‫(‪ ،)dronedarone‬وإريثرومايسين‬ ‫مع‪ :‬إتراكونازول (‪ ،#)itraconazole‬أو كيتوكونازول‬
‫‪ 30 :VTE‬مجم يوميًا** في حالة‬ ‫ملليلترا‪/‬دقيقة مع االستخدام المتزامن‬
‫ً‬ ‫إذا كانت تصفية الكرياتينين <‪30‬‬ ‫(‪ ،#)erythromycin‬وفيراباميل (‪)verapamil‬‬ ‫(‪ ،#)ketoconazole‬أو ريتونافير (‪)ritonavir‬‬
‫تلقي فيراباميل (‪)verapamil‬‬ ‫لمثبطات ‪:*P-gp‬‬
‫وكينيدين (‪،)quinidine‬‬ ‫‪ VTE‬والعالج الوقائي من ‪ :VTE‬تجنب ذلك إذا كانت تصفية الكرياتينين‬
‫وأزيثرومايسين (‪،#)azithromycin‬‬ ‫<‪ 50‬ملليلتر‪/‬دقيقة مع االستخدام المتزامن لمثبطات ‪:*P-gp‬‬ ‫مالحظة‪ :‬رغم أن كالريثرومايسين (‪)clarithromycin‬‬ ‫مالحظة‪ :‬رغم أن كالريثرومايسين (‪ )clarithromycin‬يجمع‬
‫وكالريثرومايسين‬ ‫*مثبطات ‪ :P-gp‬أميودارون(‪ ،)amiodarone‬وأزيثرومايسين‬ ‫يجمع بين التثبيط القوي لكل من ‪ CYP3A4‬و‪،P-gp‬‬ ‫بين التثبيط القوي لكل من ‪ CYP3A4‬و‪ ،P-gp‬فإن بيانات‬
‫‪،#‬‬ ‫‪#‬‬
‫(‪ )clarithromycin‬ودرونيدارون‬ ‫(‪ ، )azithromycin‬وكارفيديلول (‪ ،)carvedilol‬وكالريثرومايسين‬ ‫فإن بيانات الحرائك الدوائية تشير إلى أنه ليس من‬ ‫الحرائك الدوائية تشير إلى أنه ليس من الضروري ضبط الجرعة‬
‫(‪ ،)dronedarone‬وإريثرومايسين‬ ‫(‪ ،)clarithromycin‬وسيكلوسبورين (‪،#)cyclosporine‬‬ ‫الضروري ضبط الجرعة عند اإلعطاء المتزامن‪.‬‬ ‫عند اإلعطاء المتزامن‪.‬‬
‫(‪ ،#)erythromycin‬وإتراكونازول‬ ‫وداكالتاسفير (‪ ،)daclatasvir‬ودرونيدارون (‪،)dronedarone‬‬
‫‪#‬‬
‫(‪ ، )itraconazole‬وكيتوكونازول‬ ‫وإيالجوليكس (‪ ،)elagolix‬وإيليجلوستات (‪،)eliglustat‬‬
‫‪#‬‬
‫(‪)ketoconazole‬‬ ‫وإريثرومايسين (‪ ،#)erythromycin‬وفليبانسيرين (‪،)flibanserin‬‬
‫وفوساتاماتينيب (‪ ،)fostamatinib‬وجليكابريفير‬ ‫‪ ‬توجد بيانات محدودة تقيّم األهمية السريرية للتفاعل‬ ‫‪ ‬توجد بيانات محدودة تقيّم األهمية السريرية للتفاعل المحتمل‬
‫(‪/)glecaprevir‬بيبرينتاسفير (‪ ،)pibrentasvir‬وإتراكونازول‬ ‫المحتمل مع مثبطات ‪ CYP3A4‬القوية (إنزالوتاميد‬ ‫مع مثبطات ‪ CYP3A4‬القوية (إنزالوتاميد‬
‫‪#‬‬
‫(‪ ، )itraconazole‬وإيفاكافتور (‪ ،)ivacaftor‬وكيتوكونازول‬ ‫(‪ ،)enzalutamide‬ولوماكافتور (‪،)lumacaftor‬‬ ‫(‪ ،)enzalutamide‬ولوماكافتور (‪،)lumacaftor‬‬
‫لم يُدرس استخدام مثبطات ‪p-gp‬‬ ‫(‪ #)ketoconazole‬والباتينيب (‪ ،)lapatinib‬وليديباسفير‬ ‫وميتوتان (‪ ،)mitotane‬وفينوباربيتال‬ ‫وميتوتان (‪ ،)mitotane‬وفينوباربيتال‬
‫أخرى‪ ،‬ولكن يرجح أن يكون نهج‬ ‫(‪ ،)ledipasvir‬ونيراتينيب (‪ ،)neratinib‬وأوسيميرتينيب‬ ‫(‪ ،)phenobarbital‬وبريميدون (‪،))primidone‬‬ ‫(‪ ،)phenobarbital‬وبريميدون (‪ ،))primidone‬وينبغي‬
‫تقليل الجرعة المشابه معقوالً‪.‬‬ ‫(‪ ،)osimertinib‬وبروبافينون (‪ ،)propafenone‬والكينين‬ ‫وينبغي اعتبار المرضى عرضة للتخثر‬ ‫اعتبار المرضى عرضة للتخثر‬
‫(‪ ،)quinine‬وكينيدين (‪ ،)quinidine‬ورانوالزين (‪،)ranolazine‬‬
‫وريتونافير (‪ ،)ritonavir‬وروالبيتانت (‪ ،)rolapitant‬وسيميبريفير‬
‫(‪ ،)simeprevir‬وفيلباتاسفير (‪ ،)velpatasvir‬وفيمورافينيب‬
‫(‪ ،)vemurafenib‬وفيراباميل (‪)verapamil‬‬
‫كل المرضى‪/‬كل دواعي االستعمال‪ :‬يحظر االستخدام في حالة وجود صمام قلب آلي‪ ،‬وتضيق مترالي معتدل إلى شديد‪ ،‬وقصور كبدي (من الدرجة ب أو أعلى حسب تصنيف تشايلد‪-‬بو)‪ ،‬والحمل أو الرضاعة الطبيعية‪ ،‬ومتالزمة أضداد الشحوم الفوسفورية‬ ‫‪ H‬أي التاريخ‬
‫ثالثية اإليجابية (‪)APS‬‬
‫كل المرضى (ومقدمي الرعاية)‪/‬كل دواعي االستعمال راجع خطر النزيف‪ ،‬وعالمات النزيف وأعراضه‪ ،‬واإلجراءات عندما قد تكون حاجة إلى اإليقاف‬ ‫‪ E‬أي التعليم‬
‫كل المرضى (ومقدمي الرعاية)‪/‬كل دواعي االستعمال‪ :‬قد يؤدي تعزيز الجرعات المنسية‪/‬الفائتة إلى زيادة خطر اإلصابة بجلطة دموية‪ ،‬قم بمناقشة مقدم الرعاية في حالة مرضى الخرف‬ ‫‪ C‬أي االلتزام‬
‫‪ :NVAF‬تصفية الكرياتينين باستخدام‬ ‫‪ NVAF‬و‪ VTE‬تصفية الكرياتينين باستخدام معادلة كوكروفت‪-‬غاولت‬ ‫‪ :NVAF‬تصفية الكرياتينين باستخدام معادلة كوكروفت‪-‬‬ ‫‪ :NVAF‬قيمة الكرياتينين في المصل‬ ‫‪ K‬أي وظيفة الكلى‬
‫معادلة كوكروفت‪-‬غاولت‬ ‫(‪ )Cockcroft-Gault formula‬ووزن الجسم الفعلي‬ ‫غاولت (‪ )Cockcroft-Gault formula‬ووزن الجسم‬
‫(‪)Cockcroft-Gault formula‬‬ ‫الفعلي‬
‫ووزن الجسم الفعلي‬
‫‪ 60 :NVAF‬مجم يوميًا إن كانت تصفية‬ ‫‪ 150 :NVAF‬مجم مرتين يوميًا‪ .‬قلل الجرعة إلى ‪ 75‬مجم مرتين يوميًا‬ ‫‪ 20 :NVAF‬مجم يوميًا مع وجبة العشاء اخفض الجرعة‬ ‫‪ 5 :NVAF‬مجم مرتين يوميًا‪ .‬اخفض الجرعة إلى ‪ 2.5‬مجم‬ ‫‪ D‬أي الجرعة‬
‫ملليلترا‪/‬دقيقة قلل‬
‫ً‬ ‫الكرياتينين ≤ ‪95‬‬ ‫ملليلترا‪/‬دقيقة تجنب ذلك إن كانت‬
‫ً‬ ‫إن كانت تصفية الكرياتينين ‪30-15‬‬ ‫إلى ‪ 15‬مجم يوميًا مع وجبة العشاء إن كانت تصفية‬ ‫مرتين يوميًا في حالة اثنين على األقل مما يلي‪ :‬العمر ≥ ‪80‬‬
‫الجرعة إلى ‪ 30‬مجم يوميًا إن كانت‬ ‫ملليلترا‪/‬دقيقة أو في حالة الخضوع للغسيل الكلوي‬
‫ً‬ ‫تصفية الكرياتينين <‪15‬‬ ‫ملليلترا‪/‬دقيقة أو في حالة الخضوع‬
‫ً‬ ‫الكرياتينين <‪50‬‬ ‫سنة‪ ،‬أو وزن الجسم ≤ ‪ 60‬كجم أو الكرياتينين في المصل ≥‬
‫ً‬ ‫تصفية الكرياتينين ‪50-15‬‬ ‫للغسيل الكلوي‬ ‫‪ 1.5‬مجم‪/‬ديسيلتر‬
‫تجنب ذلك إن كانت تصفية الكرياتينين >‬ ‫‪ 150 :VTE‬مجم مرتين يوميًا بعد ‪ 10-5‬أيام من مضاد التجلط بالحقن‪.‬‬
‫ً‬ ‫ملليلترا‪/‬دقيقة أو < ‪15‬‬
‫ً‬ ‫‪95‬‬ ‫ملليلترا‪/‬دقيقة أو في حالة‬
‫ً‬ ‫تجنب ذلك إن كانت تصفية الكرياتينين < ‪30‬‬ ‫‪ 15 :VTE‬مجم مرتين يوميًا مع الطعام لمدة ‪ 21‬يو ًما ثم‬ ‫‪ 10 :VTE‬مجم مرتين يوميًا لمدة ‪ 7‬أيام ثم خفض الجرعة إلى‬
‫الخضوع للغسيل الكلوي‬ ‫خافض الجرعة إلى ‪ 20‬مجم يوميًا مع الطعام بعد ‪ 6‬أشهر‬ ‫‪ 5‬مجم مرتين يوميًا‬
‫‪ 60 :VTE‬مجم يوميًا بعد ‪ 10-5‬أيام من‬ ‫على األقل من العالج يمكن خفض الجرعة إلى ‪ 10‬مجم‬
‫مضاد التجلط بالحقن‪ .‬قلل الجرعة إلى ‪30‬‬ ‫العالج الوقائي من ‪( VTE‬الورك فقط)‪ :‬مبدئيًا‪ 110 :‬مجم لمدة يوم ثم‬ ‫يوميًا‪ .‬تجنب ذلك إن كانت تصفية الكرياتينين <‪15‬‬ ‫المنع الثانوي لـ ‪ :VTE‬يمكن الخفض إلى ‪ 2.5‬مجم مرتين‬
‫مجم يوميًا إن كانت تصفية الكرياتينين ‪-15‬‬ ‫‪ 220‬مجم يوميًا لمدة ‪ 35-28‬يو ًما‪ .‬تجنب ذلك إن كانت تصفية‬ ‫ملليلترا‪/‬دقيقة أو في حالة الخضوع للغسيل الكلوي‬
‫ً‬ ‫يوميًا بعد ‪ 6‬أشهر على األقل من العالج‬
‫ملليلترا‪/‬دقيقة‪ ،‬أو إن كان الوزن < ‪60‬‬
‫ً‬ ‫‪50‬‬ ‫ملليلترا‪/‬دقيقة أو في حالة الخضوع للغسيل الكلوي‬
‫ً‬ ‫الكرياتينين < ‪30‬‬
‫كجم‪ ،‬أو في حالة استخدام أي من مثبطات‬ ‫العالج الوقائي من ‪ 10 :VTE‬مجم يوميًا لمدة ‪ 12‬يو ًما‬ ‫العالج الوقائي من ‪ 2.5 :VTE‬مجم مرتين يوميًا لمدة ‪ 12‬يو ًما‬
‫‪ P-gp‬المذكورة أعاله**‪ .‬ال يوصى بذلك‬ ‫(في حالة الركبة) أو ‪ 35‬يو ًما (في حالة الورك)‪ .‬تجنب‬ ‫(في حالة الركبة) أو ‪ 35‬يو ًما (في حالة الورك)‬
‫إن كانت تصفية الكرياتينين < ‪15‬‬ ‫ملليلترا‪/‬دقيقة أو في‬
‫ً‬ ‫ذلك إن كانت تصفية الكرياتينين <‪15‬‬
‫ً‬ ‫حالة الخضوع للغسيل الكلوي‬
‫‪ 2.5 :CAD/PAD‬مجم مرتين يوميًا مع حمض األسيتيل‬

‫ساليسيليك (‪ )acetylsalicylic acid, ASA‬يوميًا‬
‫(‪ 100-75‬مجم)‬
‫العالج الوقائي من ‪ VTE‬في حالة اإلصابة بمرض حاد‪:#‬‬

‫‪ 10‬مجم يوميًا لمدة ‪ 39-31‬يو ًما‪ .‬تجنب ذلك إن كانت‬
‫تصفية الكرياتينين <‪ 15‬ملليلتر‪/‬دقيقة أو في حالة الخضوع‬
‫للغسيل الكلوي‬
‫‪DeCamillo, D.; Renner, E.: ICHECK’D: Mnemonic approach assists in caring for patients receiving direct oral anticoagulant. Cardiology Today 2018 Jan;21(1):12-13 AC Forum Direct Oral Anticoagulant (DOAC) Drug-Drug‬‬
‫)‪Interaction Guidance 2020-10-08-202155.pdf (acforum-excellence.org‬‬
‫‪#Prophylaxis of VTE in acutely ill medical patients at risk for VTE complications not at high risk of bleeding‬‬
‫‪Abbreviations: CrCl= creatinine clearance; P-gp= p-glycoprotein; NVAF= non-valvular atrial fibrillation; VTE= venous thromboembolism; CAD= coronary artery disease; PAD=peripheral arterial disease‬‬
‫التفاعالت الدوائية‪-‬الدوائية أو التفاعالت بين الدواء والمكمالت في حالة ‪DOACs‬‬
‫رغم أن المعروف عنه أن له تفاعالت دوائية‪-‬دوائية أقل من وارفارين (‪ ،)warfarin‬فإن أدوية ‪ DOACs‬لها بعض التفاعالت الهامة مع‬
‫األدوية الشائعة والمكمالت الطبيعية والتي ينبغي أن يكون األطباء والمرضى على دراية بها‪ .‬بعض تلك التفاعالت تؤدي إلى موانع استخدام‬
‫واضحة بينما غيرها قد يتطلب خفض جرعة دواء ‪ DOAC‬على النحو المشار إليه في النشرات المرفقة بالعبوة‪ .‬قد تزيد بعض‬
‫األدوية‪/‬المكمالت أيض ‪ DOAC‬أو تنقصه بصورة مباشرة (محفزات أو مثبطات ‪ CYP3A4‬و‪/‬أو ‪ ،)P-gp‬بينما قد يزيد بعضها خطر‬
‫النزيف عن طريق نشاطها نفسها المضاد للتخثر‪.‬‬
‫محفزات أو مثبطات ‪ CYP3A4‬و‪/‬أو ‪ P-gp‬تخفض مستويات ‪ DOAC‬في المصل ‪ ‬تزيد خطر التخثر‬ ‫‪‬‬
‫محفزات أو مثبطات ‪ CYP3A4‬و‪/‬أو ‪ P-gp‬تزيد مستويات ‪ DOAC‬في المصل ‪ ‬تزيد خطر النزيف‬ ‫‪‬‬
‫فكر في خطر النزيف اإلضافي لألدوية أو المكمالت الطبيعية التي لها في حد ذاتها تأثيرات مضادة للتجلط أو مضادة للصفائح‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫راجع قسم معلومات ‪ DOAC‬لمزيد من المعلومات بشأن التفاعالت الدوائية‪-‬الدوائية‬ ‫‪‬‬
‫مراكز التميز (‪ )Centers of Excellence‬التابعة لمنتدى ‪ AC Forum‬لديها مورد سريع يتضمن المزيد من المعلومات بشأن تفاعالت دوائية‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫دوائية محددة لكل دواء ‪ :DOAC‬دليل التفاعالت الدوائية‪-‬الدوائية لمضاد التجلط الفموي المباشر‬
‫نشرت الجمعية األوروبية لنظم القلب (‪ )European Heart Rhythm Association‬جدوالً ملخ ً‬
‫صا للعديد من األدوية وأثرها على تركيزات‬ ‫‪‬‬
‫البالزما لكل دواء ‪( DOAC.2‬راجع الجداول رقم ‪ 3‬و‪ 4‬و‪ 5‬في ‪)https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy136‬‬
‫يُوصى باستخدام أكثر من مصدر للبحث في التفاعالت الدوائية‪-‬الدوائية المحتملة (مثل ‪ )Lexi-Comp + Micromedix‬والمداومة على التحقق‬ ‫‪‬‬
‫‪1‬‬
‫من المصادر للتعرف على التحديثات‪.‬‬
‫أمثلة المكمالت الطبيعية ذات التفاعالت المحتملة مع ‪*DOAC‬‬

‫‪CYP3A44,5‬‬ ‫مثبطات‬ ‫محفزات ‪CYP3A44‬‬ ‫مثبطات ‪P-gp3‬‬ ‫محفزات ‪P-gp3‬‬
‫عنب الدب‬ ‫القنفذية‬ ‫األبيجينين‬ ‫الجينيبين‬

‫النارنج‬ ‫الجنكة‬ ‫البربرين‬ ‫عرق السوس‬
‫الكوهوش األسود‬ ‫العرقسوس‬ ‫مستخلص الفلفل األسود‬ ‫المانجو‬
‫مخلب القط‬ ‫الرويبوس‬ ‫الكابسيسين‬ ‫الكيرسيتين‬
‫التوت البري‬ ‫عشبة القديس يوحنا‬ ‫الكركم‬ ‫القنطريون‬
‫القنفذية‬ ‫الفايستين‬ ‫حليب الصويا‬
‫أقحوان زهرة الذهب‬ ‫الجنكة‬ ‫عشبة القديس يوحنا‬
‫الثوم‬ ‫عصير العنب‬ ‫السكرالوز‬
‫الجنكة‬ ‫الشاي األخضر‬
‫الجنسنج (‪)Ginseng‬‬ ‫الهونوكيول‬
‫خاتم الذهب‬ ‫الليمونين‬
‫الجريب الفروت‬ ‫نوتوجينسينوسيد آر ‪1‬‬
‫الشاي األخضر‬ ‫الروتين‬
‫السلبين المريمي‬ ‫مستخلص فول الصويا‬
‫ريسفيراتول‬
‫الجذر الذهبي‬
‫ي‬ ‫البَ ْلميط المِ ْنش ِ‬
‫َار ّ‬
)Silymarin( ‫سيليمارين‬
‫سيليبينين‬
‫عشبة القديس يوحنا‬
‫الخرقوم‬
‫النادرين‬
*،7،6
‫أمثلة للمكمالت الطبيعية ذات الخصائص المضادة للصفائح أو المضادة للتجلط‬
‫السيلينيوم‬ ‫الشاي األخضر‬ ‫زيوت السمك‬ ‫بروميلين‬
‫لحاء البتوال الحلو‬ ‫أرجنين‬-‫إل‬ ‫الثوم‬ ‫الكابسيسين‬
‫التاورين‬ ‫العرقسوس‬ ‫الزنجبيل‬ ‫الكاموميل‬
)Vitamin E( ‫فيتامين إي‬ ‫ليكوبين‬ ‫الجنكة ذات الشقين‬ ‫القرنفل‬
‫لحاء شجر الصفصاف‬ ‫الماغنسيوم‬ )Ginseng( ‫الجنسنج‬ Q10 ‫المساعد اإلنزيمي‬
‫أوراق عنب القطا‬ ‫زهرة العاطفة‬ ‫الجلوكوزامين‬ ‫حشيشة المالك الصينية‬
‫البوليكوزانول‬ ‫مستخلص بذور العنب‬ ‫أقحوان زهرة الذهب‬
.ً‫ وقد تتطلب استهالك كميات أكبر مما يجري تناوله عادة‬،‫ ولم تدرس بصورة مالئمة‬،‫*الحظ أن العديد من تلك التفاعالت نظرية‬
:‫ مور َدين مفي َدين لتحديد التفاعالت المحتملة‬Natural Medicines ‫يضم الموقع اإللكتروني‬ 
Natural medicines: ‫ قاعدة بيانات‬.1
https://naturalmedicines.therapeuticresearch.com/databases/food, -herbs-
supplements.aspx
Interaction checker: ‫ أداة التحقق من التفاعالت‬.2
https://naturalmedicines.therapeuticresearch.com/tools/interaction -checker.aspx
‫ في المصل أو إن كانت تلك المكمالت الطبيعية‬DOAC ‫إن لم يكن هناك داعٍ واضح إلى استعمال المكمالت الطبيعية التي يمكن أن تؤثر في تركيز‬ 
.‫ فينبغي حث المريض على إيقافها‬،‫ذات تأثيرات مضادة للتخثر‬
Vazquez, S. Drug-drug interactions in an era of multiple anticoagulants: a focus on clinically relevant drug 1
interactions. Blood. 2018;132(21):2230-2239. DOI 10.1182/blood-2018-06-848747
Steffel J, et al. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K 2
antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. European Heart Journal (2018) 39,
1330–1393. doi:10.1093/eurheartj/ehy136
Di Minno A, et al. Old and new oral anticoagulants: Food, herbal medicines and drug interactions. Blood 3
Reviews. Volume 31, Issue 4, July 2017, Pages 193-203. https://doi.org/10.1016/j.blre.2017.02.001
Williamson E, et al. Herbal Medicine Interactions. 4
https://www.stonybrookmedicine.edu/sites/default/files/herbal_medicines_interactions-1.pdf
Sprouse A, Van Breemen R. Pharmacokinetic Interactions between Drugs and Botanical Dietary 5
Supplements. Drug Metab Dispos. 2016 Feb; 44(2): 162–171. doi: 10.1124/dmd.115.066902
Samuels N. Herbal Remedies and Anticoagulant Therapy. Thromb Haemost. 2005. 93:3-7. 6
Stanger M, et al. Anticoagulant activity of select dietary supplements. Nutrition Reviews. Vol. 70(2):107–117. 7
doi:10.1111/j.1753-4887.2011.00444.x
61 ‫الصفحة‬ ‫الرجوع إلى جدول المحتويات‬ 21/8/6 ‫تحديثها في‬/‫ جرت مراجعتها‬،2.5 ‫النسخة‬ info@maqi2.org ‫ فيُرجى مراسلة البريد اإللكتروني‬،‫إن خطرت لكم أسئلة أو كنتم في حاجة إلى إذن‬ MAQI2 ،2021-2014 ‫حقوق الطبع والنسخ محفوظة لصالح‬
‫التحول من وارفارين (‪( )Warfarin‬كومادين (®‪ ))Coumadin‬إلى ‪DOACs‬‬
‫االسم الجنيس (االسم‬
‫التعليمات‬
‫التجاري)‬
‫أوقف وارفارين (‪( )Warfarin‬كومادين (®‪ ))Coumadin‬وابدأ استخدام دابيجاتران (‪ )dabigatran‬عندما تكون‬ ‫‪‬‬ ‫دابيجاتران‬
‫‪ INR‬أقل من ‪2.0‬‬ ‫(‪)Dabigatran‬‬
‫(براداكسا‬
‫‪1‬‬
‫)®‪((Pradaxa‬‬
‫أوقف وارفارين (‪( )Warfarin‬كومادين (®‪ ))Coumadin‬وابدأ استخدام أبيكسابان (‪( )Apixaban‬إليكويس‬ ‫‪‬‬ ‫أبيكسابان‬
‫(®‪ ))Eliquis‬عندما تكون ‪ INR‬أقل من ‪2.0‬‬ ‫(‪)Apixaban‬‬
‫(إليكويس‬
‫‪2‬‬
‫)®‪((Eliquis‬‬
‫أوقف وارفارين (‪( )warfarin‬كومادين (®‪ ))Coumadin‬وابدأ استخدام ريفاروكسابان (‪( )Rivaroxaban‬زاريلتو‬ ‫‪‬‬ ‫ريفاروكسابان‬
‫(®‪ ))Xarelto‬عندما تكون ‪ INR‬أقل من ‪ 3.0‬لتجنب فترات منع التجلط غير المالئم (نفس التعليمات في حالتي الرجفان‬ ‫(‪)Rivaroxaban‬‬
‫األذيني و‪.)VTE‬‬ ‫(زاريلتو‬
‫‪3‬‬
‫)®‪((Xarelto‬‬
‫أوقف وارفارين وابدأ إدوكسابان (‪ )edoxaban‬عندما تكون ‪.INR ≤ 2.5‬‬ ‫‪‬‬ ‫إدوكسابان‬
‫(‪)Edoxaban‬‬
‫(سافايسا‬
‫‪4‬‬
‫)®‪((Savaysa‬‬
‫التحول من مضادات التجلط بالحقن إلى أدوية ‪DOACs‬‬

‫الهيبارين غير المجزأ‬ ‫الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (‪)LMWH‬‬ ‫االسم الجنيس‬
‫(االسم التجاري)‬
‫أوقف التسريب وابدأ استخدام براداكسا (®‪ )Pradaxa‬في‬ ‫أوقف ‪ LMWH‬وابدأ استخدام براداكسا (®‪)Pradaxa‬‬ ‫دابيجاتران‬
‫نفس الوقت‬ ‫قبل ‪ 2-0‬ساعة من وقت اإلعطاء التالي المقرر لـ ‪LMWH‬‬ ‫(‪)Dabigatran‬‬
‫(براداكسا‬
‫‪1‬‬
‫أوقف التسريب وابدأ استخدام إليكويس (®‪ )Eliquis‬في‬ ‫أوقف ‪ LMWH‬وابدأ استخدام إليكويس (®‪ )Eliquis‬في‬ ‫أبيكسابان‬
‫نفس الوقت‬ ‫الموعد التالي المقرر لـ ‪LMWH‬‬ ‫(‪)Apixaban‬‬
‫(إليكويس‬
‫‪2‬‬
‫أوقف التسريب وابدأ استخدام زاريلتو (®‪ )Xarelto‬في‬ ‫أوقف ‪ LMWH‬وابدأ استخدام زاريلتو (®‪ )Xarelto‬قبل‬ ‫ريفاروكسابان‬
‫نفس الوقت‬ ‫‪ 2-0‬ساعة من أمسية اإلعطاء التالية المقررة لـ ‪LMWH‬‬ ‫(‪)Rivaroxaban‬‬
‫(زاريلتو‬
‫‪3‬‬
‫أوقف التسريب وابدأ استخدام سافايسا (®‪)Savaysa‬‬ ‫أوقف ‪ LMWH‬وابدأ استخدام سافاياسا (®‪ )Savaysa‬في‬ ‫إدوكسابان‬
‫بعد ‪ 4‬ساعات‬ ‫الموعد التالي المقرر لـ ‪LMWH‬‬ ‫(‪)Edoxaban‬‬
‫(سافايسا‬
‫‪4‬‬
‫‪ 1‬نشرة عبوة باراداكسا (®‪)Pradaxa‬‬

‫‪ 2‬نشرة عبوة إليكويس (®‪)Eliquis‬‬
‫‪ 3‬نشرة عبوة زاريلتو (®‪)Xarelto‬‬
‫‪ 4‬نشرة عبوة سافاياسا (®‪)Savaysa‬‬
‫قائمة تدقيق تثقيف المريض بشأن ‪DOAC‬‬
‫الموضوع‬ ‫تم‬
‫ما هو منع التجلط وكيف تعمل أدوية ‪DOACs‬؟‬
‫في حالة تلقي وارفارين (‪ )warfarin‬من قبل‪ ،‬كيف تختلف أدوية ‪ DOACS‬عن وارفارين (‪)warfarin‬؟‬
‫ال داعي إلى مراقبة ‪ ،INR‬وال حاجة إلى تعديالت متكررة بالجرعة‪ ،‬وال تفاعالت مع فيتامين ك‪ ،‬بداية‪/‬نهاية أسرع بكثير للتأثير‪ ،‬كما أنها‬
‫سعرا‬
‫تكون على األرجح أعلى ً‬
‫لماذا يحتاج المريض إلى بدء تناول أدوية ‪DOACs‬؟‬
‫ما المدة المتوقعة للعالج؟‬
‫كيف يتم تناول ‪DOAC‬؟ (الجرعة والتواتر والتوقيت وهل مع الطعام؟)‬
‫يجب تناول زاريلتو (®‪ )Xarelto‬مع وجبة العشاء (أو أكبر وجبات اليوم‪ .‬يمكن تناول براداكسا ‪ Pradaxa‬مع الطعام أو بدونه ولكن‬
‫®‬
‫ينبغي تناوله مع كوب ماء كامل‪ .‬ال يمكن تهشيم أقراص براداكسا (®‪ .)Pradaxa‬يمكن تناول إليكويس (®‪ )Eliquis‬مع الطعام أو بدونه‪.‬‬
‫يمكن تناول سافايسا (®‪ )Savaysa‬مع الطعام أو بدونه‪.‬‬
‫لماذا يجب عدم تفويت جرعات؟‬
‫يكون انتهاء التأثير سريعًا جدًا‪-‬زيادة خطر اإلصابة بالجلطات‬
‫كيف ينبغي التصرف فيما يتعلق بالجرعات الفائتة؟‬
‫ما عالمات‪/‬أعراض النزيف أو التجلط التي ينبغي االنتباه لها؟‬
‫تأكد من تغطية عالمات‪/‬أعراض نزيف الجهاز الهضمي والنزيف داخل الجمجمة‪.‬‬
‫ما األدوية التي يمكن أن تزيد خطر النزيف؟‬
‫(مث ً‬
‫ال ‪ ،ASA‬و‪ ،NSAIDs‬ومضادات التجلط األخرى مثل وارفارين (‪ )warfarin‬وهيبارين (‪ ،)heparin‬وأدوية ‪)SSRIs‬‬
‫ما التفاعالت الدوائية‪-‬الدوائية األخرى التي ينبغي االنتباه لها؟‬
‫مثبطات ومحفزات ‪ P-gp‬و‪( CYP3A4‬مثل ريفامبين (‪ ،)rifampin‬وكاربامازيبين (‪ ،)carbamazepine‬وفينيتوين (‪،)phenytoin‬‬
‫وعشبة القديس يوحنا‪ ،‬ودرونيدارون (‪ ،)dronedarone‬وكيتاكونازول (‪ ،)ketoconazole‬وفيراباميل (‪ ،verapamil‬وأميودارون‬
‫(و‪ ،)amiodarone‬وكالريثرومايسين (‪ ،)clarithromycin‬وإتراكونازول (‪ ،)itraconazole‬وريتونافير (‪)ritonavir‬‬
‫ما نوع المراقبة المعملية التي ينبغي القيام بها وكم معدل القيام بها؟‬
‫مثل فحوص وظيفة الكلى والكبد وصورة الدم الكاملة (‪)Complete blood picture, CBC‬‬
‫ما الذي ينبغي القيام به فيما يتعلق بتناول أدوية ‪ DOACs‬قرابة وقت اإلجراءات‪/‬العمليات الجراحية؟‬
‫كيفية تخزين أدوية ‪DOACs‬؟‬
‫يجب االحتفاظ ببراداكسا (®‪ )Pradaxa‬في عبوته األصلية‬
‫ما بعض التغييرات األخرى الضرورية في نمط الحياة؟‬
‫تجنب الرياضات االحتكاكية والسقطات والحمل وغير ذلك‬
‫متى ينبغي إخطار العيادة وكيف يكون ذلك؟‬
‫‪ ‬أعراض‪/‬عالمات النزيف‬
‫‪ ‬تغييرات األدوية‬
‫‪ ‬التغيرات التي تطرأ على الحالة الصحية‪ ،‬وخاصة تغيرات وظيفة الكلى أو الحمل‬
‫‪ ‬اإلجراءات التي سيوقف فيها ‪DOAC‬‬
‫‪ ‬التغيرات في الحالة التأمينية أو المالية التي قد تؤثر في القدرة على تكرار صرف الدواء‬
‫متى يلزم طلب العناية الطبية الفورية؟‬
‫أعراض‪/‬عالمات النزيف الخطير أو الخارج عن السيطرة‬ ‫‪‬‬
‫مواد تثقيف المريض بشأن ‪DOAC‬‬
‫شركة األدوية أدلة األدوية‬ ‫رابط مجموعة أدوات‬ ‫االسم الجنيس‬
‫‪)MAQI Toolkit) MAQI‬‬ ‫(االسم التجاري)‬
‫الرابط‬ ‫الرابط‬ ‫دابيجاتران (‪)Dabigatran‬‬
‫(براداكسا (®‪))Pradaxa‬‬
‫الرابط‬ ‫الرابط‬ ‫أبيكسابان (‪)Apixaban‬‬
‫(إليكويس (®‪))Eliquis‬‬
‫الرابط‬ ‫الرابط‬ ‫ريفاروكسابان (‪)Rivaroxaban‬‬
‫(زاريلتو (®‪))Xarelto‬‬
‫الرابط‬ ‫الرابط‬ ‫إدوكسابان (‪)Edoxaban‬‬
‫(سافايسا (®‪))Savaysa‬‬
‫قائمة تدقيق المتابعة الروتينية للمرضى الذين يتلقون ‪DOACs‬‬
‫التعليقات‬ ‫الفاصل الزمني‬
‫أرشد المريض إلى جلب األدوية المتبقية‪ :‬الحظ االلتزام واحسب متوسطه‬ ‫‪‬‬ ‫في كل زيارة‬ ‫قيم االلتزام‬
‫كرر تثقيف المريض بشأن أهمية االلتزام الصارم بالجدول الزمني لتناول الدواء‬ ‫‪‬‬
‫أبلغه بكل األدوات المساعدة على االلتزام (الصناديق الخاصة‪ ،‬وتطبيقات الهاتف الذكي‪،‬‬ ‫‪‬‬
‫وغير ذلك) يجب أن يظل دابيجاتران (‪ )Dabigatran‬في عبوته األصلية‬
‫الدورة الدموية (‪ ،TIA‬والسكتة الدماغية‪ ،‬والدورة الدموية المحيطية‪/‬الطرفية)‬ ‫‪‬‬ ‫في كل زيارة‬ ‫قيّم بشأن االنصمام‬
‫الدورة الدموية الرئوية‬ ‫‪‬‬ ‫الخثاري‬
‫إن كان النزيف طفيفًا (مزع ًجا)‪ ،‬فهل تتوفر إجراءات وقائية؟ (مثل مثبط مضخة البروتون‬ ‫‪‬‬ ‫في كل زيارة‬ ‫قيّم بشأن النزيف‬
‫(‪ )Proton Pump Inhibitor, PPI‬وبخاخ المحلول الملحي لألنف‪ ،‬وغير ذلك) حفز‬
‫المريض على االستمرار بيقظة في استخدام مضاد التجلط‪.‬‬
‫إن كان للنزيف تأثير في جودة الحياة أو في حالة الخطر الالفت‪ ،‬فهل الوقاية ممكنة؟‬ ‫‪‬‬
‫(انظر في تغيير مضاد التجلط)‬
‫قيّم الصلة بدواء ‪ DOAC‬وقرر ما إذا كان ينبغي االستمرار‪ ،‬أو اإليقاف مؤقتًا‪ ،‬أو‬ ‫‪‬‬ ‫في كل زيارة‬ ‫قيّم بشأن اآلثار‬
‫االنتقال إلى مضاد تجلط مختلف‬ ‫الجانبية‬
‫قيّم بشأن مثبطات‪/‬محفزات ‪( P-gp‬في حالة تلقي دابيجاتران (‪ )dabigatran‬أو‬ ‫‪‬‬ ‫في كل زيارة‬ ‫قيّم بشأن‬
‫إدوكسابان (‪ ))edoxaban‬أو المثبطات المزدوجة لكل من ‪( P-gp/CYP3A4‬في‬ ‫األدوية‬
‫حالة تلقي ريفاروكسابان (‪ )rivaroxaban‬أو أبيكسابان (‪))apixaban‬‬ ‫المصاحبة‬
‫قيّم بشأن األدوية األخرى التي يمكن أن تزيد خطر النزيف مثل مضادات الصفائح‬ ‫‪‬‬ ‫الجديدة‬
‫مالحظة‪ :‬قد تكون هناك حاجة إلى تعديالت في جرعة ‪ DOAC‬إن بدأ المريض في تلقي أدوية‬
‫متفاعلة(راجع جدول التفاعالت الدوائية)‪.‬‬
‫‪ ‬الهيموجلوبين (‪ )Hgb‬ووظيفة الكلى والكبد‬ ‫سنويًا‬ ‫قيّم الفحوص‬
‫المعملية‬
‫ملليلترا‪/‬دقيقة* أو في حالة تلقي‬
‫ً‬ ‫وظيفة الكلى إن كانت تصفية الكرياتينين ‪60-30‬‬ ‫‪‬‬ ‫كل ‪ 6‬أشهر‬
‫دابيجاتران (‪ )dabigatran‬وإن كان العمر أكبر من ‪ 75‬عا ًما أو في حالة هشة‬
‫ملليلترا‪/‬دقيقة*‬
‫ً‬ ‫وظيفة الكلى إن كانت تصفية الكرياتينين ‪30-15‬‬ ‫‪‬‬
‫كل ‪ 3‬أشهر عند‬
‫إن كان هناك داعٍ سريري أو إن كانت هناك حاالت قد تؤثر في وظيفة الكلى أو الكبد‬ ‫‪‬‬ ‫اللزوم‬
‫مالحظة‪ :‬قد يتطلب تدهور وظيفة الكلى ضبط جرعة ‪( DOAC‬راجع مضادات التجلط التي‬
‫وافقت عليها ‪ FDA‬للمعلومات الخاصة بالجرعات)‪.‬‬
‫يحظر استخدام إدوكسابان (‪ )Edoxaban‬للرجفان األذيني في المرضى ذوي تصفية‬
‫الكرياتينين >‪.95‬‬
‫*تتحدد تصفية الكرياتينين باستخدام معادلة كوكروفت‪-‬غاولت (‪ )Cockcroft-Gault formula‬ووزن الجسم الفعلي‬
‫مقتبس من‪Heidbuchel et al. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in :‬‬
‫‪patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace. 2013. 15, 625-651. Doi: 10.1093/europace/eut083‬‬
‫•المخطط االنسيابي لخطة إدارة ‪DOAC‬‬
‫‪UW Medicine‬‬
‫خطة المعالجة بعد بدء مضادات التجلط الفموية المباشرة (‪ )DOACs‬أبيكسابان (‪/)APIXABAN‬دابيجاتران (‪/)DABIGATRAN‬إدوكسابان‬
‫(‪/)EDOXABAN‬ريفاروكسابان (‪)RIVAROXABAN‬‬
‫االعتبارات في وقت البدء‬

‫تأكد من مالءمة العالج‬ ‫●‬
‫احصل على نتائج معملية أساسية (‪ )CBC/LFTs/SCr‬واحسب تصفية الكرياتينين (‪ )CrCl‬باستخدام معادلة كوكروفت‪-‬غاولت (‪.)Cockcroft-Gault‬‬ ‫●‬
‫قم بمراجعة األدوية لتقييم احتمالية التفاعالت الدوائية (راجع ‪)https://depts.washington.edu/anticoag‬‬ ‫●‬
‫راجع داعي العالج وقدم التثقيف للمريض‪ ،‬واستكمل ذلك بمواد مكتوبة‬ ‫●‬
‫أبيكسابان (‪ )Apixaban‬لعالج ‪:VTE‬‬

‫قائمة تدقيق مراقبة ‪DOAC‬‬ ‫غير الجرعة من ‪ 10‬مجم مرتين يوميًا (لمدة‬
‫‪1‬‬
‫أسبوع) إلى ‪ 5‬مجم يوميًا‬
‫في كل زيارة متابعة‬ ‫متابعة بعد أسبوع‬
‫االلتزام (بما في ذلك تكرار صرف الدواء)‬ ‫‪‬‬
‫األحداث االنصمامية الخثارية‬ ‫‪‬‬ ‫نعم‬ ‫تناوله مع الطعام وكوب ماء كامل‬
‫هل أصيب المريض بعسر الهضم؟‬ ‫راجع استخدام ‪ PPI‬أو حاصرات مستقبالت‬
‫األحداث النزفية‪/‬عوامل الخطر‬ ‫‪‬‬ ‫الهستامين ‪2‬‬
‫التأثيرات الضارة‬ ‫‪‬‬
‫هل يمر المريض بآثار جانبية ضارة أخرى؟‬ ‫نعم‬
‫مراجعة األدوية تحسبًا للعقاقير المتفاعلة بما في‬ ‫‪‬‬ ‫عالج أي عوامل قابلة للتعديل و‪/‬أو انظر في‬
‫ذلك ‪ ASA‬و‪( NSAIDs‬راجع‬ ‫االنتقال إلى عقار آخر‪.‬‬
‫ال‬
‫‪https://depts.washington.edu/‬‬
‫‪)anticoag‬‬
‫بعد ‪ 3‬أسابيع‬ ‫ريفاروكسابان (‪)Rivaroxaban‬‬
‫إعادة تقييم مالءمة العالج ومدته‬ ‫‪‬‬ ‫لعالج ‪:VTE‬‬
‫غير الجرعة من ‪ 15‬مجم مرتين يوميًا‬
‫تكرار ‪CBC‬‬ ‫‪‬‬ ‫(لمدة ‪ 3‬أسابيع) إلى ‪ 20‬مجم يوميًا‬
‫تكرار مستوى الكرياتينين في المصل‬ ‫‪‬‬

‫(‪/)SCR‬حسب تصفية الكرياتينين‬ ‫بعد ‪ 3‬أشهر‬
‫‪ 1‬ينبغي استخدام ملكة الحكم السريري لتحديد تواتر‬

‫المراقبة بنا ًء على الصحة العامة للمريض‪ ،‬والتزامه‪،‬‬
‫هل توجد أي عالمات على عدم تحمل‬
‫وعوامل الخطر‬ ‫الدواء؟‬
‫بعد ‪ 6‬أشهر‬
‫استمرار المتابعة بعد أول ‪ 6‬أشهر‬
‫ملليلترا‪/‬دقيقة قائمة التدقيق مرة في السنة‬

‫ً‬ ‫‪ .1‬تصفية الكرياتينين > ‪60‬‬
‫هل هناك أي مخاوف؟‬ ‫بما في ذلك اختبارات وظائف الكبد ( ‪Liver Function Tests,‬‬
‫‪ )LFTs‬سنويًا‬
‫ملليلترا‪ ،‬أو العمر> ‪ ،75‬الوزن < ‪60‬‬

‫ً‬ ‫‪ .2‬تصفية الكرياتينين < ‪60‬‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫كجم‪ ،‬أو هشاشة الحالة الطبية‪ :‬قائمة التدقيق كل ‪ 6‬أشهر واختبارات‬
‫‪ LFTs‬سنويًا‬
‫استمر في المتابعة‬
‫الروتينية المقررة‬
‫كرر تقييم المخاطرة في مقابل االستفادة‬ ‫‪‬‬
‫اضبط الجرعة أو انتقل إلى مضاد تجلط آخر‬ ‫‪‬‬
‫زد معدل تواتر المراقبة للمرضى المصابين بقصور كلوي أو كبدي أو المعرضين لخطر تدهور وظيفة الكلى أو الكبد‬ ‫‪‬‬
‫‪UW Medicine‬‬ ‫خدمات إعطاء مضاد التجلط (‪ )Anticoagulation Services‬في‬

‫يونيو ‪2015‬‬
‫‪ 2015‬جامعة واشنطن‪ .‬يستخدم بإذن‬ ‫(حق النسخ)‬
‫معالجة أدوية ‪ DOACs‬في الفترة المحيطة باإلجراءات‬
‫النقاط الرئيسية‪:‬‬
‫‪ ‬ال يحتاج أغلب المرضى إلى وقف تلقيهم ‪ DOAC‬لإلجراءات ذات المخاطرة الطفيفة بالنزيف‪.‬‬
‫ونادرا ما يكون هناك داعٍ إلى العالج االنتقالي في المرضى الذين يتلقون ‪.DOAC‬‬‫ً‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬ينبغي أن تقوم القرارات الخاصة بموعد إيقاف ‪ DOAC‬قبل اإلجراء على تصفية الكرياتينين‪.‬‬
‫‪ ‬ال ينبغي اتخاذ القرارات بشأن المعالجة في الفترة المحيطة باإلجراءات إال بعد تقييم العوامل الخاصة بالمريض والعوامل الخاصة باإلجراء وإجراء‬
‫مناقشات مع المريض‪ ،‬وفريق المعالجة‪ ،‬والمسؤول عن اإلجراء‪.‬‬
‫الصفحة‪/‬الرابط‬ ‫قرار المعالجة‬

‫‪56‬‬ ‫هل ينبغي وقف ‪DOAC‬‬
‫‪57‬‬ ‫متى ينبغي وقف ‪DOAC‬‬
‫‪57‬‬ ‫متى ينبغي إعادة بدء استخدام ‪DOAC‬‬
‫‪58‬‬ ‫خطر النزيف لإلجراءات الشائعة‬
‫الرمز اللوني للجداول التالية‪:‬‬

‫أوقفه ولكن دون عالج انتقالي‬ ‫ال توقفه‬
‫وقف ‪ DOAC‬والعالج االنتقالي في ‪ AF‬و‪VTE‬‬
‫تقييم خطر النزيف‬
‫خطر النزيف الخاص باإلجراء‬ ‫ما عوامل خطر النزيف الخاصة بالمريض؟‬
‫(راجع الصفحة التالية لخطر النزيف لإلجراءات‬ ‫أي واحد من ذلك‪:‬‬
‫الشائعة)‬ ‫‪ ‬النزيف الكبير أو النزيف داخل الجمجمة‬
‫هل ينبغي التوقف أم ال‬ ‫(‪ )Intracranial Hemorrhage, ICH‬منذ < ‪3‬‬
‫أشهر‬
‫‪ ‬اضطراب الصفائح الدموية (بما في ذلك استخدام‬
‫األسبرين (‪))aspirin‬‬
‫‪ ‬النزيف السابق أثناء عالج انتقالي سابق‬
‫ال توقف ‪DOAC‬‬ ‫خطر طفيف‪ ،‬بال أهمية سريرية‬
‫(حدد وقت اإلجراء في أدنى مستوى لـ ‪)DOAC‬‬
‫‪ -‬أوقف ‪DOAC‬‬ ‫منخفض‬

‫‪ -‬ال تقم بالعالج االنتقالي‬ ‫ال‬
‫‪ -‬أوقف ‪DOAC‬‬ ‫غير محدد‪ ،‬أو متوسط‪ ،‬أو عا ٍل‬

‫‪ -‬ال تقم بالعالج االنتقالي‬
‫‪ -‬أوقف ‪DOAC‬‬
‫‪ -‬ال تقم بالعالج االنتقالي‬ ‫أي فئة خطر نزيف‬ ‫نعم‬
‫مقتبس من‪:‬‬
‫‪Doherty et al. 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Periprocedural Management of Anticoagulation in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation.-‬‬
‫‪DOI: 10.1016/j.jacc.2016.11.024‬‬
‫‪Burnett et al. Guidance for the practical management of direct oral anticoagulants in VTE treatment. J Thromb Thrombolysis. 2016; 41: 206–232.-‬‬
‫‪doi: 10.1007/s11239-015-1310-7‬‬
‫‪Spyropoulos et al. Periprocedural management of patients receiving a vitamin k antagonist or a direct oral anticoagulant requiring an elective procedure-‬‬
‫‪or surgery. J Thromb Haemost. 2016 May;14(5):875-885. doi: 10.1111/jth.1330522016‬‬
‫ال ينبغي اتخاذ القرارات بشأن وقف ‪ DOAC‬إال بعد تقييم العوامل الخاصة بالمريض والعوامل الخاصة باإلجراء وإجراء مناقشات مع المريض‪ ،‬وفريق المعالجة‪ ،‬والمسؤول عن‬
‫اإلجراء‪..‬‬
‫متى ينبغي وقف وإعادة بدء ‪( DOAC‬بروتوكول تجربة ‪)PAUSE1‬‬
‫*‬
‫استخدام ‪ DOAC‬في الفترة المحيطة باإلجراءات‬ ‫خطر النزيف‬ ‫‪DOAC‬‬
‫اليوم ‪4+‬‬ ‫اليوم ‪3+‬‬ ‫اليوم ‪2+‬‬ ‫اليوم ‪1+‬‬ ‫اليوم ‪ 1-‬يوم اإلجراء‬ ‫اليوم ‪2-‬‬ ‫اليوم ‪3-‬‬ ‫اليوم ‪4-‬‬ ‫اليوم ‪5-‬‬ ‫الخاص باإلجراء‬
‫(راجع الصفحة‬
‫المقبلة للتعرف‬
‫على األمثلة)‬
‫يُستأنف في اليوم ‪ 2‬أو ‪3‬‬
‫(الجرعة األولى بعد ≥‪48‬‬ ‫دابيجاتران‬
‫ساعة من اإلجراء)‬ ‫مرتفع‬
‫(‪)Dabigatran‬‬
‫الجرعة األولى‬ ‫(تصفية الكرياتينين≥‬
‫بعد ≥‪ 24‬ساعة‬ ‫منخفض‬ ‫ملليلترا‪/‬دقيقة†)‬
‫ً‬ ‫‪50‬‬
‫من اإلجراء‬
‫يُستأنف في اليوم ‪ 2‬أو ‪3‬‬
‫(الجرعة األولى بعد ≥‪48‬‬ ‫دابيجاتران‬
‫(‪)Dabigatran‬‬
‫الجرعة األولى‬ ‫(تصفية الكرياتينين <‬
‫بعد ≥‪ 24‬ساعة‬ ‫منخفض‬ ‫ملليلترا‪/‬دقيقة†)‬
‫ً‬ ‫‪50‬‬
‫يُستأنف في اليوم ‪ 2‬أو ‪3‬‬ ‫ريفاروكسابان‬
‫(الجرعة األولى بعد ≥‪48‬‬ ‫(‪،)rivaroxaban‬‬
‫وأبيكسابان‬
‫الجرعة األولى‬
‫(‪،)apixaban‬‬
‫بعد ≥‪ 24‬ساعة‬
‫منخفض‬ ‫وإدوكسابان‬
‫‡‬
‫(‪)edoxaban‬‬
‫‪Douketis JD, Spyropoulos AC, Duncan J, et al. Perioperative management of patients with atrial fibrillation receiving a direct oral anticoagulant 1‬‬
‫‪ .(PAUSE Trial). JAMA Intern Med.‬منشور عبر اإلنترنت في ‪ 5‬أغسطس‪doi:10.1001/jamainternmed.2019.2431 .2019 ،‬‬
‫الحواشي السفلية‪:‬‬
‫ال ينبغي اتخاذ القرارات بشأن معالجة ‪ DOAC‬إال بعد تقييم العوامل الخاصة بالمريض والعوامل الخاصة باإلجراء وإجراء مناقشات مع المريض‪ ،‬وفريق المعالجة‪ ،‬والمسؤول عن اإلجراء‪ .‬وإن أمكن‪ ،‬فأ ّخر اإلجراء حتى يمكن‬
‫التعامل مع عوامل الخطر الخاصة بالمريض‪ .‬لم تتضمن تجربة ‪ PAUSE‬سوى مرضى مصابين بالرجفان األذيني‪ ،‬ولكن قد يكون من المعقول استقراء تلك النتائج في حالة مرضى ذوي دواعي استعمال أخرى عند خطر انصمام‬
‫وأخيرا‪ ،‬فإن المرضى الذين يتلقون‬
‫ً‬ ‫خثاري مشابه‪ .‬وكذلك‪ ،‬خضعت قلة من المرضى إلجراءات تدخلية لعالج األلم‪ ،‬لذلك حينذاك‪ ،‬كان يمكن إما استخدام بروتوكول ‪ PAUSE‬أو توجيهات ‪ ASRA‬في هؤالء المرضى‪.‬‬
‫دابيجاتران (‪ )dabigatran‬أو ريفاروكسابان (‪ )rivaroxaban‬وتكون تصفية الكرياتينين لديهم<‪ 30‬ومرضى أبيكسابان (‪ )apixaban‬الذين تكون تصفية الكرياتينين لديهم <‪ 25‬تم استبعادهم من تجربة ‪.PAUSE‬‬
‫†تم حساب تصفية الكرياتينين باستخدام معادلة كوكروفت‪-‬غاولت (‪ )Cockcroft-Gault formula‬ووزن الجسم الفعلي‪.‬‬
‫‡إدوكسابان (‪ )Edoxaban‬لم يشمله بروتوكول تجربة ‪ PAUSE‬وإن كانت له فترة نصف عمر مشابهة لكل من ريفاروكسابان (‪ )rivaroxaban‬وأبيكسابان (‪.)apixaban‬‬
‫الجراحية‪/‬باإلجراء‪1‬‬ ‫تصنيف خطر النزيف بالعملية‬
‫أمثلة للعمليات الجراحية‪/‬لإلجراءات‬ ‫خطر النزيف‬

‫‪ ‬الجراحة الكبرى في البطن والحوض‬ ‫أي عملية جراحية تتطلب التخدير العصبي المحوري‬ ‫‪‬‬
‫○ استئصال السرطان الكبدي الصفراوي‬ ‫○ التخدير‪/‬الحقن العصبي المحوري‬
‫○ استئصال سرطان البنكرياس أو كيسة‬ ‫○ التخدير‪/‬الحقن فوق الجافية‬
‫وهمية‬ ‫الجراحة الكبرى بالجمجمة أو الجراحة العصبية المحورية‬ ‫‪‬‬
‫○ استئصال سرطان القولون والمستقيم وسرطان‬ ‫الكبرى‬
‫المعدة‬ ‫○ استئصال سرطان الدماغ‬
‫○ استئصال مرض الرتوج‬ ‫○ استئصال الصفيحة الفقرية أو ورم عصبي محوري‬
‫○ استئصال مرض األمعاء االلتهابي‬ ‫○ تفريغ دم من الجمجمة (تحت الجافية أو فوق‬
‫○ استئصال سرطان الكلية‬ ‫الجافية)‬
‫○ استئصال سرطان المثانة‬ ‫الجراحة الكبرى في الصدر‬ ‫‪‬‬
‫○ استئصال سرطان بطانة الرحم‬ ‫○ استئصال فص رئوي واستئصال الرئة‬
‫○ استئصال سرطان المبيض‬ ‫○ استئصال المريء‬
‫○ االستئصال الجذري للبروستاتا‬ ‫الجراحة الكبرى بالقلب‬ ‫‪‬‬ ‫مرتفعة‬
‫‪ ‬جراحات السرطان أو الترميم الكبرى األخرى‬ ‫○ مجازة الشريان التاجي‬
‫○ جراحة سرطان الرأس والعنق وجراحة ترميم‬ ‫○ استبدال الصمامات أو إصالحها‬
‫الوجه والبطن واألطراف‬ ‫الجراحة الكبرى باألوعية الدموية‬ ‫‪‬‬
‫○ إصالح تمدد األوعية الدموية األورطي‬
‫○ المجازة األورطية الفخذية الثنائية والمجازة المأبضية‬
‫○ استئصال بطانة الشريان السباتي‬
‫الجراحة الكبرى في العظام‬ ‫‪‬‬
‫○ رأب مفصل الورك أو إصالح كسر الورك‬
‫○ رأب مفصل الركبة أو قطع العظم الظنبوبي‬
‫○ رأب مفصل الكتف‬
‫○ قطع عظم مشط القدم‬
‫‪ ‬إجراءات األسنان‬ ‫‪ ‬إجراءات الجهاز الهضمي‬

‫‪2‬‬ ‫َّ‬
‫○ خلع األسنان (حتى خلع سنين)*‬ ‫○ تنظير القولون‬
‫‪2‬‬
‫○ جراحة دواعم األسنان*‬ ‫○ تنظير المعدة‬
‫○ إجراء لب األسنان (القناة الجذرية)‬ ‫○ تنظير القولون السيني‬
‫‪ ‬إجراءات الجلد‬ ‫○ تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية التنظيري‬
‫‪2‬‬
‫○ الخزعة الجلدية*‬ ‫االرتجاعي‬
‫‪2‬‬
‫○ الجراحات السطحية*‬ ‫○ التنظير الداخلي الكبسولي‬
‫‪ ‬إجراءات العين‬ ‫○ تنظير األمعاء الدفعي‬
‫‪2‬‬
‫○ جراحات الساد أو الزرق*‬ ‫○ اجتثاث مريء باريت‬
‫منخفض‪/‬طفيف* ‪ ‬إجراءات القلب‬
‫○ زرع منظم دائم لضربات القلب أو تبديل البطارية‬
‫○ زرع مزيل رجفان قلب داخلي أو تبديل البطارية‬
‫○ اجتثاث العقدة األذينية البطينية‬
‫○ التصوير الوعائي للشريان التاجي (عن طريق‬
‫الشريان الكعبري)‬
‫‪Douketis JD, Spyropoulos AC, Duncan J, et al. Perioperative management of patients with atrial fibrillation receiving a direct oral1‬‬
‫‪anticoagulant (Appendix 1). JAMA Intern Med. Published online August 5, 2019. doi:10.1001/jamainternmed.2019.2431‬‬
‫‪Guidance for the practical management of warfarin therapy in the treatment of venous thromboembolism. 2‬‬
‫‪J Thromb Thrombolysis. 2016; 41: 187–205. doi: 10.1007/s11239-015-1319-y‬‬
‫‪1‬‬
‫إيقاف ‪ DOAC‬واستئنافه في الفترة المحيطة باإلجراءات التدخلية لعالج األلم*‬
‫يُستأنف بعد اإلجراء‬ ‫يوقف قبل اإلجراء‬ ‫الدواء‬
‫‪ 24‬ساعة‬ ‫‪ 5-4‬أيام‬ ‫دابيجاتران (‪)Dabigatran‬‬

‫‪ 6‬أيام في حالة المرحلة النهائية‬ ‫(براداكسا (®‪))Pradaxa‬‬
‫للمرض الكلوي‬
‫‪ 24‬ساعة‬ ‫‪ 5-3‬أيام‬ ‫أبيكسابان (‪)Apixaban‬‬
‫(إليكويس (®‪))Eliquis‬‬
‫‪ 24‬ساعة‬ ‫‪ 3‬أيام‬ ‫ريفاروكسابان (‪)Rivaroxaban‬‬
‫(زاريلتو (®‪))Xarelto‬‬
‫* تنطبق هذه التوصيات على اإلجراءات التدخلية متوسطة الخطورة وعالية الخطورة لعالج األلم‪ .‬أما فيما يتعلق باإلجراءات منخفضة الخطورة‪ ،‬فينبغي أن‬
‫يوجه قرار العالج تقييم مشترك‪ ،‬وتصنيف للخطر‪ ،‬وقرار معالجة يشارك فيه الطبيب المعالج (األطباء المعالجين)‪ .‬يمكن النظر في فاصل يبلغ فترت َي نصف‬
‫عمر لإلجراءات منخفضة الخطورة‪ .‬راجع الجدول أدناه لتصنيف الخطر‬
‫اإلجراءات منخفضة الخطورة**‬ ‫اإلجراءات متوسطة الخطورة**‬ ‫اإلجراءات عالية الخطورة‬

‫إحصارات األعصاب المحيطية‬ ‫‪‬‬ ‫( ‪epidural steroid‬‬
‫‪ ‬حقن الستيرويد فوق الجافية‬ ‫‪ ‬تجربة محفز الحبل الشوكي ( ‪spinal cord‬‬
‫حقن المفاصل المحيطية والعضالت‬ ‫‪ )injection, EISs‬بين الصفائح الفقرية (الفقرات‬
‫‪‬‬ ‫‪ )stimulator, SCD‬وزرعه‬
‫والهيكل العظمي‬ ‫العنقية والصدرية والقطنية والعجزية)‬ ‫‪ ‬زرع قسطرة داخل القراب ومضخة‬
‫حقن النقط الزنادية بما في ذلك‬‫‪‬‬ ‫‪ ‬حقن الستيرويد فوق الجافية ( ‪epidural steroid‬‬ ‫‪ ‬تعزيز الفقرات (رأب الفقرات ورأب‬
‫حقن العضلة الكمثرية‬ ‫‪ )injection, EISs‬عبر الثقوب (الفقرات العنقية‬ ‫الحدبة)‬
‫حقن المفصل العجزي الحرقفي‬ ‫‪‬‬ ‫والصدرية والقطنية والعجزية)‬ ‫‪ ‬التنظير فوق الجافية وإزالة‬
‫وإحصارات الفرع الوحشي الحرقفي‬ ‫‪ ‬اإلحصار العصبي للفرع اإلنسي ( ‪medial‬‬ ‫الضغط فوق الجافية‬
‫‪ )branch nerve block, MBNB‬واالجتثاث‬
‫بالتردد اإلشعاعي ( ‪Radiofrequency ablation,‬‬
‫‪( )RFA‬الفقرات العنقية والصدرية والقطنية)‬
‫‪ ‬اإلحصار المجاور للفقرات (الفقرات العنقية‬
‫والصدرية والقطنية)‬
‫‪ ‬اإلجراءات باألقراص بين الفقرات (الفقرات‬
‫العنقية والصدرية والقطنية)‬
‫‪ ‬اإلحصارات السمبثاوية (النجمية‪،‬‬
‫والصدرية‪ ،‬والحشوية‪ ،‬والبطنية‪،‬‬
‫والخثلية)‬
‫‪ ‬تجربة تنبيه العصب المحيطي والغرسة‬
‫‪ ‬مراجعة الجيب واستبدال مولد المضخة القرابية‬
‫(‪/)intrathecal pump generator, IPG‬استبدال‬
‫مضخة قرابية (‪)Intrathecal pump, ITP‬‬
‫يشير ‪ C‬إلى الفقرات العنقية‪ ،‬و‪ L‬إلى الفقرات القطنية‪ ،‬و‪ MBNB‬إلى اإلحصار العصبي بالفرع اإلنسي‪ ،‬و‪ RFA‬إلى االجتثاث بالتردد اإلشعاعي‪ ،‬و‪ S‬إلى‬
‫الفقرات العجزية‪ ،‬و‪ T‬إلى الفقرات الصدرية‪.‬‬
‫**المرضى ذوو خطر النزيف العالي ممن يخضعون إلجراءات منخفضة الخطورة أو متوسطة الخطورة ينبغي التعامل معهم باعتبارهم عرضة للخطر‬
‫بدرجة متوسطة أو عالية‪ ،‬على الترتيب‪ .‬المرضى ذوو خطر النزيف العالي قد يتضمنوا المسنين‪ ،‬ومن يتضمن تاريخهم الميل إلى النزيف‪ ،‬واالستخدامات‬
‫المصاحبة لمضادات تجلط‪/‬مضادات صفائح أخرى‪ ،‬وتشمع الكبد أو مرض الكبد المتقدم‪ ،‬ومرض الكلى المتقدم‪.‬‬
‫‪Interventional Spine and Pain Procedures in Patients on Antiplatelet and Anticoagulant Medications: Guidelines From the American 1‬‬
‫‪Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, the European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy, the American‬‬
‫‪Academy of Pain Medicine, the International Neuromodulation Society, the North American Neuromodulation Society, and the World‬‬
‫‪Institute of Pain. Regional Anesthesia & Pain Medicine: May/June 2015 - Volume 40 - Issue 3 - p 182–212.‬‬
‫‪doi: 10.1097/AAP.0000000000000223‬‬
‫قياس التأثير المضاد للتجلط ألدوية ‪DOACs1‬‬
‫ريفاروكسابان‬ ‫إدوكسابان‬ ‫دابيجاتران‬ ‫(أبيكسابان‬
‫اإلتاحيَّة*‬ ‫اختبار‬
‫(‪)Rivaroxaban‬‬ ‫(‪)Edoxaban‬‬ ‫(‪)Dabigatran‬‬ ‫(‪))apixaban‬‬
‫مفيد في التقييم النوعي‬ ‫مفيد في التقييم النوعي‬ ‫غير مفيد‬ ‫غير مفيد‬ ‫متاح على نطاق‬ ‫وقت بروثرومبين‬
‫واسع‬ ‫‪(Prothrombin time,‬‬
‫النتيجة الطبيعية الختبار‬ ‫النتيجة الطبيعية‬
‫)‪PT‬‬
‫‪ PT‬تستبعد على األرجح‬ ‫الختبار ‪ PT‬تستبعد‬
‫‪2‬‬
‫المستويات المفرطة‬ ‫على األرجح‬
‫‪2‬‬
‫المستويات المفرطة‬
‫البيانات غير متاحة‬ ‫البيانات غير متاحة‬ ‫البيانات غير متاحة‬ ‫غير متاح على نطاق‬ ‫وقت بروثرومبين المخفف‬
‫واسع‬ ‫‪(dilute prothrombin‬‬
‫)‪time, dPT‬‬
‫البيانات غير متاحة‬ ‫البيانات غير متاحة‬ ‫مفيد في التقييم‬ ‫غير متاح على نطاق‬ ‫وقت بروثرومبين المعدل‬
‫النوعي‬ ‫واسع‬ ‫‪(Modified‬‬
‫‪Prothrombin Time,‬‬
‫)‪mPT‬‬
‫غير مفيد‬ ‫مفيد في التقييم النوعي‪.‬‬ ‫غير مفيد‬ ‫متاح على نطاق‬ ‫وقت ثرومبوبالستين‬
‫واسع‬ ‫الجزئي المنشط‬
‫النتيجة الطبيعية الختبار‬ ‫‪(Activated Partial‬‬
‫‪ APTT‬تستبعد على‬
‫‪Thromboplastin‬‬
‫األرجح المستويات‬ ‫)‪Time, APTT‬‬
‫المفرطة للدواء‪2‬‬
‫غير مفيد‬ ‫مفيد في التقييم النوعي‬ ‫غير مفيد‬ ‫متاح على نطاق‬ ‫وقت الثرومبين‬
‫ولكنه قد يكون غير‬ ‫واسع‪ ،‬لكن الفترة‬ ‫‪(Thrombin Time,‬‬
‫طبيعي حتى في‬ ‫الزمنية المنقضية قد‬ ‫)‪TT‬‬
‫التركيزات غير المهمة‬ ‫تتفاوت‬
‫سريريًا‪.‬‬
‫نتيجة ‪ TT‬الطبيعية‬
‫تستبعد المستويات ذات‬
‫األهمية السريرية‪2.‬‬
‫غير مفيد‬ ‫مفيد في التقييم الكمي‬ ‫غير مفيد‬ ‫غير متاح على نطاق‬ ‫وقت الثرومبين المخفف‬
‫واسع‬ ‫(‪(dTT/HEMOCLOT‬‬
‫مفيد في التقييم الكمي‬ ‫مفيد في التقييم الكمي‬ ‫ال يوجد تأثير‬ ‫مفيد في التقييم الكمي‬ ‫متاح على نطاق‬ ‫مقايسة مضاد العامل‬
‫واسع‪ ،‬لكن الفترة‬ ‫العاشر أ (‪)Anti-FXa‬‬
‫النتيجة الطبيعية تستبعد‬ ‫النتيجة الطبيعية تستبعد‬ ‫النتيجة الطبيعية‬ ‫الزمنية المنقضية قد‬
‫المستويات ذات األهمية‬ ‫المستويات ذات األهمية‬ ‫تستبعد المستويات‬
‫السريرية‪2.‬‬ ‫السريرية‪2.‬‬ ‫تتفاوت‪ .‬يجب إعداد‬
‫ذات األهمية‬ ‫المقايسات لكل دواء‬
‫السريرية‪2.‬‬
‫للعامل العاشر أ‪ .‬ال‬
‫يمكن استخدام‬
‫مقايسات الهيبارين أو‬
‫‪.LMWH‬‬
‫ال يوجد تأثير‬ ‫مفيد في التقييم الكمي‬ ‫ال يوجد تأثير‬
‫مقايسة مضاد العامل الثاني‬ ‫غير متاح على نطاق‬
‫أ (‪)Anti-FIIa‬‬ ‫واسع‬
‫ال يوجد تأثير‬ ‫مفيد في التقييم الكمي‬ ‫ال يوجد تأثير‬ ‫مقايسة إيكارين مضاد‬ ‫غير متاح على نطاق‬
‫العامل الثاني أ‬ ‫واسع‬
‫(‪)Anti-FIIa‬‬
‫‪ APTT‬يعني وقت ثرومبوبالستين الجزئي المنشط‪ ،‬و‪ dPT‬يعني وقت بروثرومبين المخفف‪ ،‬و‪ dTT‬يعني وقت الثرومبين المخفف‪ ،‬و‪ mPT‬يعني وقت‬
‫البروثرومبين المعدل‪ ،‬و‪ PT‬يعني وقت البروثرومبين‪ ،‬و‪ TT‬يعني وقت الثرومبين‪.‬‬
‫نوعي=يقيس إن كان الدواء موجودًا‪ ،‬وكمي=يقيس تركيز الدواء‬
‫*قد ال تكون المقايسات أو مواد التفاعل حاصلة على موافقة ألغراض رعاية المرضى‪ ،‬فتحقق من مختبراتك المحلية قبل طلب االختبار‪.‬‬
‫‪1‬مقتبس من‪Garcia D. Laboratory assessment of the anticoagulant effects of the next generation of oral anticoagulants. J Thromb :‬‬
‫‪Haemost. 11: 245–252. DOI: 10.1111/jth.12096‬‬
‫‪2Cuker et al. J Am Coll Cardiol 2014;64:1128. doi:10.1016/j.jacc.2014.05.0652‬‬
‫(النسخة ‪)1.3‬‬ ‫معالجة نزيف ‪DAOC‬‬
‫تحديد شدة النزيف خطوة رئيسية في اتخاذ قرارات العالج‪.‬‬ ‫•‬
‫لمزيد من المعلومات‪ ،‬تفضل بزيارة‬
‫‪www.anticoagulationtoolkit.org‬‬
‫يمكن تصنيف النزيف إلى كبير وغير كبير بنا ًء على عدة عوامل سريرية‪.‬‬ ‫•‬
‫كبيرا‪.‬‬
‫إن انطبق واحد أو أكثر من العوامل التالية‪ ،‬فينبغي اعتبار النزيف ً‬ ‫•‬
‫حدد شدة النزيف‬

‫النزيف الظاهر مع واحد مما يلي‪:‬‬ ‫اضطراب الدورة الدموية (توجد أمثلة أدناه)‬ ‫النزيف في موضع خطر (توجد أمثلة أدناه)‬
‫• انخفاض الهيموجلوبين بمقدار ≥‪ 2‬جم‪/‬ديسيلتر‬ ‫• ضغط الدم االنقباضي )‪(SBP‬‬ ‫• ارتفاع معدل نبض القلب‬ ‫داخل البطن‬ ‫•‬ ‫نزيف الجهاز العصبي المركزي (داخل الجمجمة أو‬ ‫•‬
‫أو‬ ‫>‪ 90‬مم‪/‬زئبق‬ ‫• انخفاض ‪ SBP >40‬مم زئبقي‬ ‫خلف الغشاء البريتوني‬ ‫•‬ ‫العمود الفقري أو مقلة العين)‬
‫• إعطاء ≥وحدتين من‬ ‫• تغيرات ضغط الدم االنتصابي‬ ‫• متوسط الضغط الشرياني (داخل‬ ‫داخل الشريان‬ ‫•‬ ‫اندحاس التامور‬ ‫•‬
‫خاليا الدم الحمراء ( ‪Red Blood Cells,‬‬ ‫• الناتج البولي <‪0.5‬‬ ‫الشرايين)<‪ 65‬مم زئبقي‬ ‫في العضالت‬ ‫•‬ ‫مجرى الهواء‪ ،‬بما في ذلك النزيف األنفي الخلفي‬ ‫•‬
‫‪ )RBCs‬المكدسة‬ ‫ملليلتر‪/‬كجم‪/‬ساعة‬ ‫تدمي الصدر‬ ‫•‬
‫‪1‬‬
‫إن كانت آخر جرعة تم تلقيها منذ ‪ 24‬ساعة على األقل في مرضى ذوي وظيفة كلى طبيعية‪ ،‬فإن مستويات الدواء لن تكون مهمة سريريًا على األرجح‪.‬‬ ‫•‬
‫إن كان المريض يتناول دابيجاتران (‪ ،)dabigatran‬فيمكن استخدام ‪ TT‬الستبعاد المستويات المهمة سريريًا للدواء‪ .‬يمكن لالختبارات المتخصصة أن تقيّم مستويات الدواء كميًا‪.‬‬ ‫•‬
‫في حالة أبيكسابان (‪ )apixaban‬أو إدوكسابان (‪ )edoxaban‬أو ريفاروكسابان (‪ )rivaroxaban‬أو بيتريكسابان (‪ ، (betrixaban‬فإن مضاد العامل العاشر أ هو االختبار المفضل ويمكن استخدامه الستبعاد مستويات الدواء‬ ‫•‬
‫ذات الصلة أو للتقييم الكمي للمستويات‪.‬‬
‫‪1‬‬
‫ال تنتظر النتائج قبل إعطاء عقاقير عكس التأثير في النزيف المهدد للحياة‬ ‫•‬
‫الوصول إلى مستويات مهمة سريريًا للدواء‬

‫تفسير مستوى الدواء‬ ‫االختبار العام‬ ‫تفسير مستوى الدواء‬ ‫االختبار المتخصص‬
‫طبيعي‪ :‬دون أهمية سريرية‬ ‫وقت الثرومبين‬ ‫طبيعي‪ :‬نتائج غير مهمة سريريًا ويرجى‬ ‫‪ ،dTT‬ووقت تجلط‬ ‫دابيجاتران‬
‫مطول‪ :‬قد تكون‪/‬ال تكون له أهمية سريرية‬ ‫(‪)Thrombin Time, TT‬‬ ‫المقارنة بمستوى الدواء‬ ‫إيكارين ُ ‪(Ecarin‬‬ ‫(‪)Dabigatran‬‬
‫طبيعي‪ :‬يرجح أن ذلك يشير إلى مستوى منخفض للدواء لكن ال يمكن استبعاد وجود الدواء‬ ‫‪aPTT‬‬ ‫‪clotting time,‬‬
‫مطول‪ :‬مهم سريريًا‬ ‫)‪ ،ECT‬ومقايسة إيكارين‬
‫المولدة للون ‪(Ecarin‬‬
‫‪Chromogenic‬‬
‫)‪Assay, ECA‬‬
‫طبيعي‪ :‬ال يستبعد المستويات المهمة سريريًا‬ ‫وقت بروثرومبين‬ ‫غياب النشاط‪ :‬نتائج بال أهمية سريرية ويرجى‬ ‫(أبيكسابان‬ ‫مضاد العامل العاشر أ‬
‫مطول‪ :‬مستويات مهمة سريريًا‬ ‫(‪)Prothrombin time, PT‬‬ ‫(‪))apixaban‬‬
‫المقارنة بمستوى الدواء (في حالة المعايرة‬
‫حسب ‪ DOAC‬معين)‬ ‫بيتريكسابان‬
‫(‪)Betrixaban‬‬
‫إدوكسابان‬
‫(‪)Edoxaban‬‬
‫ريفاروكسابان‬
‫(‪)Rivaroxaban‬‬
‫‪ =Anti-Xa‬مضاد العامل العاشر أ‪ =aPTT ،‬وقت ثرومبوبالستين الجزئي المنشط‪ =dTT ،‬وقت الثرومبين المخفف‪ =ECA ،‬مقايسة إيكارين المولدة للون‪ =ECT ،‬وقت تجلط إيكارين ‪=PT‬وقت بروثرومبين ‪ =TT‬وقت‬
‫الثرومبين‬
‫نزيف طفيف‬ ‫نزيف كبير‬ ‫كل أنواع النزيف‬
‫أقل خطورة نزيف طفيف†‬ ‫أكثر خطورة نزيف‬
‫طفيف†‬ ‫موضع غير خطر أو غير مهدد للحياة‬ ‫موضع الخطر أو مهدد للحياة‬
‫• فكر في استمرار تناول‬ ‫• أوقف ‪DOAC‬‬ ‫أوقف ‪DOAC‬‬ ‫•‬ ‫أوقف ‪DOAC‬‬ ‫•‬ ‫• قدم العالج‬
‫‪ DOAC‬في حالة مالءمة‬ ‫• قدم الرعاية‬ ‫• قدم الرعاية الداعمة‬ ‫• قدم الرعاية الداعمة‬ ‫الموضعي‪/‬‬
‫داعي االستعمال‬ ‫الداعمة‬ ‫الضغط اليدوي‬
‫• أ ّمن مجرى الهواء ومنفذًا وريديًا واسع القُطر‬ ‫• أ ّمن مجرى الهواء ومنفذًا وريديًا واسع القُطر‬
‫• أوقف أي‬ ‫• اإلنعاش المكثف للحجم (باستخدام محلول ملحي (‪ NS‬أو رينجر‬ ‫• اإلنعاش المكثف للحجم (باستخدام محلول ملحي (‪ NS‬أو رينجر‬
‫مضادات‬ ‫الكتات (‪))LR‬‬ ‫الكتات (‪))LR‬‬
‫• قيّم الخطر‪ /‬الفوائد إليقاف‬ ‫للصفائح‬ ‫• صحح انخفاض درجة الحرارة والحماض‬ ‫• صحح انخفاض درجة الحرارة والحماض‬ ‫• قيّم وجود‬
‫أي مضاد للصفائح‬ ‫• انظر في‬ ‫• اإلشراك المبكر للخدمات األخرى (مثل الجراحة)‬ ‫• اإلشراك المبكر للخدمات األخرى (مثل الجراحة)‬ ‫األمراض‬
‫المعالجة‬ ‫المصاحبة التي‬
‫• نقل خاليا الدم الحمراء (‪ )RBC‬لتحقيق مستوى الهيموجلوبين ≥‪7‬‬ ‫• نقل خاليا الدم الحمراء (‪ )RBC‬لتحقيق مستوى الهيموجلوبين≥‪7‬‬ ‫تسهم في النزيف‬
‫الجراحية‪/‬‬ ‫جم‪/‬ديسيلتر (≥‪ 8‬جم‪/‬ديسيلتر في حالةإصابة المريض بـ ‪)CAD‬‬ ‫جم‪/‬ديسيلتر (≥‪ 8‬جم‪/‬ديسيلتر في حالة إصابة المريض بـ ‪)CAD‬‬
‫اإلجرائية‬ ‫وعالجها*‬
‫• التحقق من أن جرعات‬ ‫• نقل الصفائح الدموية لتحقيق أعداد >‪109/Lx 50‬‬ ‫• نقل الصفائح الدموية لتحقيق أعداد >‪109/Lx 50‬‬
‫‪ DOAC‬صحيحة وأن‬ ‫• نقل الراسب البارد للحفاظ على مستوى الفيبرينوجين >‪100‬‬ ‫• نقل الراسب البارد للحفاظ على مستوى الفيبرينوجين >‪100‬‬
‫المريض يتناولها حسب‬
‫معالجة النزيف‬
‫مجم‪/‬ديسيلتر‬ ‫مجم‪/‬ديسيلتر‬
‫التعليمات‬ ‫• أوقف أي مضادات للصفائح‬ ‫• أوقف أي مضادات للصفائح‬
‫• انظر في المعالجة الجراحية‪/‬اإلجرائية‬ ‫انظر في المعالجة الجراحية‪/‬اإلجرائية‬ ‫•‬
‫عقارا لعكس التأثير إن لم يكن المذكور أعاله فعاالً‬
‫ً‬ ‫• أعطِّ‬ ‫عقارا لعكس التأثير‬
‫ً‬ ‫أعطِّ‬ ‫•‬
‫*مثالً في حالة القصور الكلوي‪ ،‬ومرض الكبد‪ ،‬وقلة الصفائح الدموية‪ † ،‬حاجة المريض إلى اإلقامة في المستشفى أو نقل الدم أو التدخل اإلجرائي‬
‫عكس تأثير ‪DOAC‬‬
‫(أبيكسابان (‪ .))apixaban‬بيتريكسابان (‪ ،)Betrixaban‬وإدوكسابان‬
‫دابيجاتران (‪)Dabigatran‬‬
‫(‪ .)Edoxaban‬ريفاروكسابان (‪)Rivaroxaban‬‬
‫• أبيكسابان‪/‬ريفاروكسابان‪ :‬أعطِ أنديكسا (‪ )ANDEXXA‬حسب النشرة المرفقة‬ ‫ملليلترا)‬
‫ً‬ ‫• أعطِ ‪ 5‬جم من إداروسيزوماب (‪ )idarucizumab‬في الوريد (قارورتين منفصلتين ‪ 2.5‬جم‪50/‬‬
‫• إذا استمر النزيف وكانت توجد أدلة معملية على استمرار أثر دابيجاتران (‪ )dabigatran‬بعد ‪ 24-12‬ساعة‪ ،‬فقد يكون من المعقول إعطاء بالعبوة‬
‫• بيتريكسابان (‪/)Betrixaban‬إدوكسابان (‪ )Edoxaban‬أعطِ أنديكسا‬ ‫جرعة ثانية‬
‫( ‪ )ANDEXXA‬لداعي استعمال غير معتمد* (‪ 800‬مجم بمعدل ‪ 30‬مجم‪/‬دقيقة‪،‬‬ ‫• إذا لم يتوفر إداروسيزوماب (‪ )idarucizumab‬فأعطِ ‪ PCC‬أو ‪ aPPCC‬بجرعة ‪ 50‬وحدة‪/‬كجم في الوريد (راجع النشرة المرفقة بالعبوة‬
‫‪4‬‬
‫ثم ‪ 8‬مجم‪/‬دقيقة لمدة تصل إلى ‪ 120‬دقيقة)‬ ‫للتعرف على الحد األقصى للوحدات)‬
‫• أعطِ ‪ 2,000‬وحدة من ‪(4 F-PCC‬جرعة ثابتة) (إن لم يتوفر‪/‬يستخدم أنديكسا‬ ‫• الفحم النشط (‪ 50‬جم) يمكن التفكير فيه في حالة تناوله خالل ‪ 4-2‬ساعات‬
‫( ‪))ANDEXXA‬‬ ‫• يمكن التفكير في الغسيل الكلوي الدموي إذا كان مستوى الدواء عاليًا‪ ،‬وخاصةً في المرضى ذوي الوظيفة الكلوية السيئة‪.‬‬
‫• إن لم يتوفر‪ ،4F-PCC‬ففكر في ‪ PCC 50‬وحدة‪/‬كجم في الوريد (يفضل‬ ‫• البالزما الطازجة المجمدة ال يوصى بها لعكس تأثير ‪DOAC‬‬
‫الرجوع إلى معلومات وصف الدواء للتعرف على الحد األقصى للوحدات)‬
‫• راجع إعطاء الفحم النشط (‪ 50‬جم) في حالة تناول ذلك خالل <‪ 4-2‬ساعات‬
‫• ال يوصى بالبالزما الطازجة المجمدة‬
‫‪ =PCC‬مركز بروثرومبين المركب‪ =aPCC ،‬مركز بروثرومبين المركب النشط‪* ،‬أنديكسا لداعٍ غير معتمد أو ‪ 4 F-PCC‬ويقترح ذلك لدواء بيتريكسابان (‪/)Betrixaban‬إدوكسابان ‪(Edoxaban)4‬‬
‫يستفيد أغلب المرضى من إعادة بدء إعطاء مضاد التجلط بعد النزيف‪ ،‬ولكن تأكد من استمرار وجود داعٍ يصلح لالستخدام‪.‬‬ ‫•‬
‫•مثالً ‪ CHA2DS2-VASc‬يكون ≥‪( 1‬في ‪ ،)AF‬ومدة العالج لم تكتمل (لعالج ‪ VTE‬أو للعالج الوقائي بعد عملية جراحية)‪.‬‬
‫ابن الخطة على الموازنة بين مخاطر النزيف واالنصمام الخثاري والمناقشات مع ممارسي الرعاية الصحية المالئمين اآلخرين (كالجراحين)‪ ،‬ومع المريض ومقدمي الرعاية‪.‬‬ ‫•‬
‫‪DOAC‬‬
‫ِ‬
‫أعد بدء‬
‫توقيت إعادة البدء‪ :‬أخّر إعادة البدء إن حدث النزيف في موضع خطر أو إن كان المريض معرضًا بدرجة عالية لخطر تكرار النزيف‪ .‬المرضى المصابون بنزيف الجهاز الهضمي ينبغي أن ينتظروا عادةً لمدة ‪ً 14-7‬‬
‫يوما على األقل‪،‬‬ ‫•‬
‫‪2‬‬
‫ينتظروا مدة ‪ 4‬أسابيع على األقل‪ .‬في المرضى ذوي الخطر المعتدل إلى العالي النتكاس ‪ VTE‬دون خطر عا ٍل النتكاس النزيف‪ ،‬فإن ‪ ASH‬تقترح استئناف‬
‫ً‬ ‫والمرضى المصابون بنزيف داخل الجمجمة (دون صمام آلي) ينبغي أن‬
‫‪3‬‬
‫إعطاء مضاد التجلط خالل ‪ 90‬يو ًما بدالً من اإليقاف‪.‬‬
‫تأكد من صحة الجرعة بنا ًء على العمر‪ ،‬ووظيفة الكلى‪ ،‬والوزن‪ ،‬وداعي االستعمال‪ ،‬وتعامل مع أي عوامل خطر يمكن عكسها‪ ،‬مثل األدوية المتفاعلة أو العالج غير الضروري بمضاد الصفائح‪.‬‬ ‫•‬
https://anticoagulationtoolkit.org/providers :‫ من صفحة واحدة على‬PDF ‫يتوفر‬
‫المراجع‬
2020 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management :‫ فقد جرى اقتباس الوثيقة من‬،‫ ما لم ترد إشارة إلى غير ذلك‬
of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants. Am Coll Cardiol 2020;76:594-622.
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.04.053
1
Levy JH, Ageno W, Chan NC, Crowther M, Verhamme P, Weitz J. When and how to use antidotes
for the reversal of direct oral anticoagulants: guidance from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost.
2016 Mar;14(3):623-7. doi: 10.1111/jth.13227.Epub 2016 Feb 17.
2
Hemphill, et al. 2015 AHA/ASA Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral
Hemorrhage. Stroke. 2015;46:000-000. DOI: 10.1161/STR.0000000000000069
3
Witt WM, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous
thromboembolism: optimal management of anticoagulation therapy. DOI 10.1182/
bloodadvances.2018024893
4
Cuker A, et al. Reversal of direct oral anticoagulants: Guidance from the Anticoagulation Forum.
Am J Hematol.2019;94:697–709. doi.org/10.1002/ajh.25475
74 ‫الصفحة‬ ‫الرجوع إلى جدول المحتويات‬ 21/8/6 ‫تحديثها في‬/‫ جرت مراجعتها‬،2.5 ‫النسخة‬ info@maqi2.org ‫ فيُرجى مراسلة البريد اإللكتروني‬،‫إن خطرت لكم أسئلة أو كنتم في حاجة إلى إذن‬ MAQI2 ،2021-2014 ‫حقوق الطبع والنسخ محفوظة لصالح‬
‫خيارات عكس تأثير ‪DOAC‬‬
‫ريفاروكسابان‬ ‫إدوكسابان‬ ‫دابيجاتران‬ ‫بيتريكسابان‬ ‫(أبيكسابان‬
‫(‪)Rivaroxaban‬‬ ‫(‪)Edoxaban‬‬ ‫(‪)Dabigatran( )Betrixaban‬‬ ‫(‪))apixaban‬‬
‫براكسبيند‬
‫‪ Off-label‬أنديكسا‬ ‫‪ Off-label‬أنديكسا‬
‫أنديكسا‬ ‫(®‪ )Andexxa‬لداعٍ‬
‫(®‪)Praxbind‬‬ ‫(®‪ )Andexxa‬لداعٍ‬
‫أنديكسا‬
‫عقار لعكس تأثير دواء محدد‬
‫(®‪)Andexxa‬‬ ‫(إيداروسيزوماب‬ ‫(®‪)Andexxa‬‬
‫غير معتمد*‬ ‫غير معتمد*‬
‫(‪))idarucizumab‬‬
‫‡‬ ‫‡‬ ‫‡‬ ‫‡‬ ‫‡‬ ‫‪2‬‬

‫يمكن التفكير فيه‬ ‫يمكن التفكير فيه‬ ‫نعم‬ ‫يمكن التفكير فيه‬ ‫يمكن التفكير فيه‬ ‫الفحم النشط بالفم‬
‫‪2‬‬
‫ال‬ ‫ال‬ ‫يمكن التفكير فيه‬ ‫ال‬ ‫ال‬ ‫الغسيل الكلوي الدموي‬
‫التروية الدموية مع الفحم‬

‫غير واضح‬ ‫غير واضح‬ ‫يمكن التفكير فيه‬ ‫غير واضح‬ ‫غير واضح‬ ‫‪2‬‬
‫النشط‬
‫ال‬ ‫ال‬ ‫ال‬ ‫ال‬ ‫ال‬ ‫‪FFP2‬‬

‫‪2‬‬
‫غير واضح‬ ‫غير واضح‬ ‫غير واضح‬ ‫غير واضح‬ ‫غير واضح‬ ‫العامل الثاني أ المنشط‬
‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫ُمركز بروثرومبين المركب‬

‫نعم‬ ‫نعم‬ ‫نعم‬ ‫نعم‬ ‫نعم‬
‫المنشط (‪)APCC‬‬
‫غير واضح‬ ‫غير واضح‬ ‫غير واضح‬ ‫غير واضح‬ ‫غير واضح‬ ‫‪ PCC‬ثالثي العوامل‬
‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬
‫نعم‬ ‫نعم‬ ‫نعم‬ ‫نعم‬ ‫نعم‬ ‫‪ PCC‬رباعي العوامل‬
‫‪1,3‬‬
‫*الجرعة المقترحة دون داعٍ معتمد هي ‪ 800‬مجم وتعطى بمعدل ‪ 30‬مجم‪/‬دقيقة ويليها التسريب المستمر لـ ‪ 8‬مجم‪/‬دقيقة لمدة تصل إلى ‪ 120‬دقيقة‬
‫‡إن سبق تناول ‪ DOAC‬في آخر ساعتين‪.‬‬
‫‪1‬‬
‫‪Cuker A, et al. Reversal of direct oral anticoagulants: Guidance from the Anticoagulation Forum. Am J Hematol.2019;94:697–709.‬‬
‫‪doi.org/10.1002/ajh.25475‬‬
‫‪2‬‬
‫‪Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with‬‬
‫‪non-valvular atrial fibrillation Europace (2015) 17, 1467–1507. doi:10.1093/europace/euv309‬‬
‫‪3‬‬
‫‪2020 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants.‬‬
‫‪Am Coll Cardiol 2020;76:594-622. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.04.053‬‬
‫عقار لعكس تأثير دواء ‪ DOAC‬محدد‬
‫التحذيرات‪/‬االحتياطات‬ ‫التعليمات‬ ‫‪)DOAC(s‬‬ ‫الداعي (الدواعي)‬

‫المعكوس أثره‬
‫(أثرها)‬
‫‪ ‬استأنف إعطاء مضاد التجلط في‬ ‫‪ ‬أعطِ ‪ 5‬جم من إداروسيزوماب‬ ‫‪ ‬للجراحة‬ ‫دابيجاتران‬ ‫براكسبيند‬
‫أقرب فرصة طبية مالئمة للحد‬ ‫(‪ )idarucizumab‬على أن يكون‬ ‫الطارئة‪/‬اإلجراءات‬ ‫(‪)Dabigatran‬‬ ‫(®‪)Praxbind‬‬
‫من خطر االنصمام الخثاري يمكن‬ ‫ذلك في شكل قارورتين منفصلتين‬ ‫العاجلة‬ ‫(إيداروسيزوماب‬
‫استئناف دابيجاتران‬ ‫ملليلترا‪.‬‬
‫ً‬ ‫‪50‬‬‫‪/‬‬ ‫جم‬ ‫‪2.5‬‬ ‫أو‬ ‫للحياة‬ ‫المهدد‬ ‫النزيف‬ ‫‪‬‬ ‫(‬ ‫))‪idarucizumab‬‬ ‫‪1‬‬
‫(‪ )Dabigatran‬بعد ‪ 24‬ساعة‬ ‫الخارج عن السيطرة ‪ ‬إن كان اإلعطاء عن طريق خط‬
‫‪ ‬يحتوي إدياروسيزوماب‬ ‫وريدي موجود بالفعل‪ ،‬فنظفه‬
‫(‪ )Idarucizumab‬على ‪ 4‬جم‬ ‫باستخدام كلوريد الصوديوم ‪،%0.9‬‬
‫من السوربيتول‪ .‬في المرضى‬ ‫محلول حسب دستور األدوية‬
‫المصابين بعدم تحمل الفركتوز‬ ‫األمريكي قبل التسريب‬
‫الموروث‪ ،‬فكر في الحمل‬ ‫‪ ‬ال ينبغي إعطاء تسريب آخر بالتوازي‬
‫األيضي اليومي المشترك لكل من‬ ‫عن طريق نفس المنفذ الوريدي‬
‫السوربيتول‪/‬الفركتوز من كل‬ ‫‪ ‬يمكن إعطاء جرعة ‪ 5‬جم أخرى بعد‬
‫المصادر‪ ،‬بما في ذلك‬ ‫‪ 12‬إلى ‪ 24‬ساعة إن تكررت إصابة‬
‫إدياروسيزوماب‬ ‫المريض بنزيف ذي صلة سريريًا‬
‫(‪ )Idarucizumab‬واألدوية‬ ‫وفي حالة ارتفاع مقاييس التجلط‬
‫األخرى التي تحتوي على‬ ‫(‪ aPTT‬و‪)ECT2‬‬
‫السوربيتول للحد من خطر‬
‫التفاعالت الضارة الخطيرة‪.‬‬
‫‪ ‬لوحظت أحداث انصمامية خثارية‬ ‫‪ ‬النزيف المهدد للحياة أو ‪ ‬راجع الجدول التالي‬ ‫أبيكسابان‬ ‫أنديكسا‬
‫في ‪ %18‬من مرضى التجربة‬ ‫الخارج عن السيطرة‬ ‫(‪،)Apixaban‬‬ ‫(®‪)ANDEXXA‬‬
‫خالل ‪ 30‬يو ًما من إعطاء أنديكسا‬ ‫راجع النشرة المرفقة بالعبوة للتعرف على‬ ‫وريفاروكسابان‬ ‫(عامل التجلط العاشر أ‬
‫(‪ .)ANDEXXA‬راقب‬ ‫ً ‪3‬‬ ‫)‬ ‫(‬
‫معلومات إعادة التكوين كاملة‪.‬‬ ‫‪rivaroxaban‬‬ ‫(مؤتلف)‪ zhzo ،‬غير‬
‫المرضى تحسبًا‬ ‫‪3‬‬
‫مفعل)‬
‫ألعراض‪/‬عالمات األحداث‬ ‫دون داعٍ معتمد‪:‬‬
‫االنصمامية الخثارية واستأنف‬ ‫إدوكسابان‬
‫العالج بمضاد التجلط في أقرب‬ ‫(‪)edoxaban‬‬
‫فرصة طبية مالئمة‪.‬‬ ‫وبيتريكسابان‬
‫(‪)betrixaban‬‬
‫‪http://us.boehringer-ingelheim.com/content/dam/internet/opu/us_EN/documents/Media_Press_Releases/ 2015/Praxbind.pdf1‬‬
‫‪ 2‬لم يتم التحقق من سالمة وفعالية تكرار العالج باستخدام إيداروسيزوماب (‪.)idarucizumab‬‬
‫‪https://www.portola.com/wp-content/uploads/Andexxa-prescribing-information-pdf.pdf3‬‬
‫جرعات أنديكسا (®‪)ANDEXXA‬‬
‫جرعات أنديكسا (®‪ :)ANDEXXA‬حدد إن كان المريض في حاجة إلى جرعة منخفضة من أنديكسا (‪ )Andexxa‬أو جرعة عالية من‬
‫أنديكسا (‪ )Andexxa‬بنا ًء على عكس تأثير مثبط العامل العاشر أ‪ ،‬وتوقيت الجرعة األخيرة‬
‫توقيت الجرعة األخيرة قبل بدء استخدام أنديكسا (‪)Andexxa‬‬

‫الجرعة األخيرة‬ ‫مثبط العامل العاشر أ‬
‫≥ ‪ 8‬ساعات‬ ‫< ‪ 8‬ساعات أو غير معروف‬
‫جرعة منخفضة‬ ‫≤ ‪ 10‬مجم‬ ‫ريفاروكسابان‬
‫جرعة عالية‬ ‫>‪ 10‬مجم‪/‬غير معروف‬ ‫(‪)Rivaroxaban‬‬
‫جرعة منخفضة‬
‫جرعة منخفضة‬ ‫≤ ‪ 5‬مجم‬
‫(أبيكسابان (‪))apixaban‬‬
‫جرعة عالية‬ ‫>‪ 5‬مجم‪/‬غير معروف‬
‫إدوكسابان (‪)Edoxaban‬‬
‫جرعة عالية‬ ‫غير منطبق‬ ‫أو بيتريكسابان‬
‫(‪*)Betrixaban‬‬
‫النظم‪:‬‬
‫يليها التسريب الوريدي‬ ‫الدفعة الوريدية المبدئية‬ ‫الجرعة‬
‫‪ 400‬مجم بالمعدل المستهدف الذي يبلغ ‪30‬‬
‫‪ 4‬مجم‪/‬دقيقة حتى ‪ 120‬دقيقة‬ ‫الجرعة المنخفضة‬
‫مجم‪/‬دقيقة‬
‫‪ 800‬مجم بالمعدل المستهدف الذي يبلغ ‪30‬‬
‫‪ 8‬مجم‪/‬دقيقة حتى ‪ 120‬دقيقة‬ ‫الجرعة العالية‬
‫مجم‪/‬دقيقة‬
‫*حسب مسار القرار اإلجماعي لخبراء )‪ ACC (ACC Expert Consensus Decision Pathway‬لعام ‪ 2020‬بشأن معالجة المرضى الذين يتلقون‬
‫مضادات التجلط الفموية‪ ،‬يمكن النظر في جرعة عالية من أنديكسا دون داعٍ معتمد لعكس تأثير أدوكسابان (‪ )edoxaban‬وأبيكسابان )‪(apixaban‬‬
‫)‪)Am Coll Cardiol 2020;76:594-622. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.04.053‬‬
‫التحول من أدوية ‪ DOACs‬إلى مضادات تجلط أخرى‬
‫وارفارين (‪)Warfarin‬‬ ‫مضادات التجلط بالحقن‬
‫عدل الوقت المبدئي للوارفارين (‪ )warfarin‬بنا ًء على تصفية الكرياتينين*‬ ‫أوقف براداكسا (®‪ )Pradaxa‬وابدأ مضاد تجلط ‪‬‬ ‫دابيجاتران‬
‫على النحو التالي‪:‬‬ ‫بالحقن خالل ‪ 12‬ساعة (تصفية الكرياتينين ≥‪30‬‬ ‫(‪)Dabigatran‬‬
‫ملليلترا‪/‬دقيقة‪ ،‬فابدأ وارفارين‬
‫ً‬ ‫‪ ‬إن كانت تصفية الكرياتينين ≥‪50‬‬ ‫ملليلترا‪/‬دقيقة*) أو خالل ‪ 24‬ساعة (تصفية‬
‫ً‬ ‫(براداكسا‬
‫(‪ )warfarin‬قبل ‪ 3‬أيام من إيقاف دابيجاتران‬ ‫ملليلترا‪/‬دقيقة*)‬
‫ً‬ ‫الكرياتينين<‪30‬‬ ‫‪1‬‬
‫(‪.)dabigatran‬‬
‫ملليلترا‪/‬دقيقة‪ ،‬فابدأ‬
‫ً‬ ‫‪ ‬إن كانت تصفية الكرياتينين ‪50-30‬‬
‫وارفارين (‪ )warfarin‬قبل يومين من إيقاف دابيجاتران‬
‫ملليلترا‪/‬دقيقة‪ ،‬فابدأ‬
‫ً‬ ‫‪ ‬إن كانت تصفية الكرياتينين ‪30-15‬‬
‫وارفارين (‪ )warfarin‬قبل يوم واحد من إيقاف دابيجاتران‬
‫ملليلترا‪/‬دقيقة‪ ،‬فال يمكن القيام‬
‫ً‬ ‫‪ ‬إن كانت تصفية الكرياتينين <‪15‬‬
‫بتوصيات‪.‬‬
‫نظرا إلى أن دابيجاتران (‪ )dabigatran‬يمكن أن يزيد ‪ ،INR‬فإن ‪INR‬‬ ‫ً‬ ‫‪‬‬
‫ستعكس بصورة أفضل تأثير وارفارين (‪ )warfarin‬فقط بعد إيقاف‬
‫دابيجاتران (‪ )dabigatran‬لمدة يومين على األقل‬
‫يؤثر أبيكسابان (‪ )Apixaban‬في ‪INR‬؛ لذلك فإن قياسات ‪ INR‬المبدئية‬ ‫‪‬‬ ‫أوقف إليكويس (®‪ )Eliquis‬وابدأ مضاد تجلط‬ ‫أبيكسابان‬
‫أثناء االنتقال إلى وارفارين (‪ )Warfarin‬قد ال تكون مفيدة في تحديد‬ ‫بالحقن في الموعد المقرر لجرعة إليكويس‬ ‫(‪)Apixaban‬‬
‫الجرعة المالئمة من وارفارين (‪.)Warfarin‬‬ ‫(®‪)Eliquis‬‬ ‫(إليكويس‬
‫يوجد نهج إليقاف أبيكسابان (‪ )apixaban‬وبدء استخدام وارفارين‬ ‫‪‬‬ ‫‪2‬‬
‫(‪ )Warfarin‬مع مضاد تجلط متزامن بالحقن عندما يحين أوان الجرعة‬
‫التالية المقررة من أبيكسابان (‪ ،)apixaban‬مع إيقاف مضاد التجلط بالحقن‬
‫عندما تصل ‪ INR‬إلى النطاق المستهدف‪.‬‬
‫‪ ‬ال تتوفر بيانات تجارب سريرية لتوجيه تحول المرضى من ريفاروكسابان‬ ‫أوقف زاريلتو (‪ )®Xarelto‬وابدأ مضاد تجلط‬ ‫ريفاروكسابان‬
‫(‪ )Rivaroxaban‬إلى وارفارين (‪.)warfarin‬‬ ‫(‪ )Rivaroxaban‬بالحقن في الموعد المقرر لجرعة زاريلتو‬
‫‪ ‬يؤثر ريفاروكسابان (‪ )Rivaroxaban‬في ‪INR‬؛ لذلك فإن قياسات ‪INR‬‬ ‫(‪)®Xarelto‬‬ ‫(زاريلتو‬
‫التي تجري أثناء اإلعطاء بالتزامن مع وارفارين (‪ )Warfarin‬قد ال تكون‬ ‫‪3‬‬
‫مفيدة في تحديد الجرعة المالئمة من وارفارين (‪.)Warfarin‬‬
‫‪ ‬يوجد نهج إليقاف ريفاروكسابان (‪ )Rivaroxaban‬وبدء كل من مضاد‬
‫تجلط بالحقن ووارفارين (‪ )warfarin‬في الوقت الذي كان ينبغي فيه تلقي‬
‫الجرعة التالية من ريفاروكسابان (‪.)Rivaroxaban‬‬
‫في حالة المرضى الذين يتلقون ‪ 60‬مجم من إدوكسابان (‪ ،)edoxaban‬قلل‬ ‫‪‬‬ ‫أوقف سافايسا (®‪ )Savaysa‬وابدأ مضاد تجلط‬ ‫إدوكسابان‬
‫الجرعة إلى ‪ 30‬مجم وابدأ وارفارين (‪ )warfarin‬بالتزامن مع ذلك‪.‬‬ ‫بالحقن في الموعد المقرر لجرعة سافايسا‬ ‫(‪)Edoxaban‬‬
‫في حالة المرضى الذين يتلقون ‪ 30‬مجم من إدوكسابان (‪ ،)edoxaban‬قلل‬ ‫‪‬‬ ‫(®‪)Savaysa‬‬ ‫(سافايسا‬
‫الجرعة إلى ‪ 15‬مجم وابدأ وارفارين (‪ )warfarin‬بالتزامن مع ذلك‪.‬‬ ‫‪4‬‬
‫أثناء االنتقال‪ ،‬ينبغي إجراء فحص ‪ INR‬كل أسبوع على األقل قبل الجرعة‬ ‫‪‬‬
‫اليومية من إدوكسابان (‪ )edoxaban‬مباشرة ً (للحد من التأثير في ‪.)INR‬‬
‫أوقف إدوكسابان (‪ )edoxaban‬فور تحقق استقرار ‪.INR ≥ 2.0‬‬ ‫‪‬‬
‫*تتحدد تصفية الكرياتينين باستخدام معادلة كوكروفت‪-‬غاولت (‪ )Cockcroft-Gault formula‬ووزن الجسم الفعلي‬
‫‪ 1‬نشرة عبوة باراداكسا (®‪)Pradaxa‬‬
‫‪ 2‬نشرة عبوة إليكويس (®‪)Eliquis‬‬
‫‪ 3‬نشرة عبوة زاريلتو (®‪)Xarelto‬‬
‫‪ 4‬نشرة عبوة سافاياسا (®‪)Savaysa‬‬
‫بطاقة مريض ‪ DOAC‬المقترحة من الجمعية األوروبية لنظم القلب‬
‫(‪)European Heart Rhythm Association‬‬
‫الزيارات المخطط لها أو غير المخطط لها‬ ‫الرجفان األذيني‬
‫الموقع (الممارس العام‪ ،‬أو‬
‫بطاقة إعطاء مضاد التجلط الفموي‬
‫التاريخ‬ ‫في حالة مضادات التجلط خالفًا لفيتامين ك‬
‫المقرر القيام به‪/‬النتائج‪:‬‬ ‫العيادة‪ ،‬أو طبيب القلب‪ ،‬أو‬
‫(أو نطاق التاريخ)‪:‬‬
‫غير ذلك)‪:‬‬
‫تاريخ‬ ‫اسم المريض‪:‬‬
‫الميالد‪:‬‬
‫عنوان المريض‪:‬‬
‫مضاد التجلط الفموي‪ ،‬أو الجرعة‪ ،‬أو التوقيت‪ ،‬أو مع الطعام أو‬
‫بدونه‪:‬‬
‫داعي العالج‪:‬‬
‫بدء العالج‪:‬‬
‫اسم واصف مضاد التجلط وعنوانه‪:‬‬
‫رقم هاتف واصف الدواء أو العيادة‪:‬‬
‫مزيد من المعلومات‪:‬‬
‫‪www.NOACforAF.eu‬‬
‫‪www.noacforaf.eu‬‬
‫صفحة ‪2‬‬ ‫صفحة ‪1‬‬
‫تعليمات مهمة للمريض‬ ‫المتابعة الموصى بها‬

‫(راجع ‪ EHRA‬على ‪ www.NOACforAF.eu‬للمعلومات والنصيحة العملية)‬
‫تناول دواءك حسب الوصفة الطبية بالضبط (مرة أو مرتين يوميًا)‪.‬‬
‫ال حماية دون الدواء!‬ ‫‪ .1‬االلتزام (ينبغي أن يجلب المريض األدوية‬ ‫تحقق في كل‬
‫ال توقف استخدام الدواء دون استشارة طبيبك‪.‬‬ ‫المتبقية)؟‬ ‫زيارة من‬
‫ال ت ُضف أي دواء آخر دون استشارة طبيبك‪ ،‬حتى مسكنات األلم‬ ‫‪ .2‬األحداث االنصمامية الخثرية؟‬
‫قصيرة األمد التي يمكن أن تتناولها دون وصفة طبية‪.‬‬ ‫‪ .3‬األحداث النزفية؟‬
‫‪ .4‬آثار جانبية أخرى ؟‬
‫نبه طبيب األسنان أو الجراح أو غير ذلك من األطباء قبل أي تدخل‪.‬‬ ‫‪ .5‬األدوية المصاحبة والعقاقير دون وصفة طبية‪.‬‬
‫الدواء المصاحب‬ ‫‪ -‬ال داعي إلى مراقبة مستوى مضاد التجلط!‬ ‫عينات الدم‬
‫‪ -‬سنويًا‪ :‬الهيموجلوبين ووظيفة الكلى والكبد‬
‫الجرعة‪:‬‬ ‫االسم‪:‬‬ ‫‪ -‬إن كانت تصفية الكرياتينين ‪60-30‬‬
‫ملليلترا‪/‬دقيقة‪ ،‬أو كان العمر >‪ 75‬عا ًما‪ ،‬أو كانت‬
‫ً‬
‫الحالة الصحية هشة‪:‬‬
‫وظيفة الكلى كل ‪ 6‬أشهر‬
‫‪ -‬إن كانت تصفية الكرياتينين ‪30-15‬‬
‫ملليلترا‪/‬دقيقة‪:‬‬
‫ً‬
‫وظيفة الكلى كل ‪ 3‬أشهر‬
‫‪ -‬إن كانت توجد حالة متقاطعة ربما يكون لها تأثير‪:‬‬
‫وظيفة الكلى و‪/‬أو الكبد‬
‫اختبارات‬
‫الهيموجلوبين‬ ‫تصفية الكرياتينين‬ ‫الكرياتينين في المصل‬ ‫التاريخ‬
‫الكبد‬
‫البيانات المستخدمة في حالة الطوارئ‬
‫االختبارات القياسية ال تعكس كميًا مستوى مضاد التجلط!‬
‫اسم قريب المريض الذي ينبغي االتصال به في حاالت الطوارئ ورقم هاتفه‪:‬‬
‫فصيلة دم المريض (‪+‬توقيع الطبيب)‪:‬‬
‫صفحة ‪4‬‬ ‫صفحة ‪1‬‬
‫لطبع بطاقة المريض‪ ،‬انتقل إلى‪http://www.escardio.org/communities/EHRA/publications/novel-oral-anticoagulants-for-atrial- :‬‬

‫‪fibrillation/Documents/English-EHRA-DOAC-card-A7.pdf‬‬
‫نموذج تحليل األحداث الضارة للوارفارين (‪)Warfarin‬‬
‫يمكن استخدام هذا النموذج للمساعدة على التعرف على األسباب الجذرية لألحداث الضارة ووضع خطط تصرف لمنع األحداث المشابهة‪ .‬يضمن استخدام هذا‬
‫النموذج أن المعلومات يجري جمعها وتحليلها بطريقة منهجية‪ ،‬وهو ما يجعل من األرجح التوصل إلى السبب الجذري واتباع إستراتيجيات منع مالئمة‪.‬‬
‫بيانات المريض‬
‫‪/‬‬ ‫تاريخ بدء وارفارين (‪/ :)Warfarin‬‬
‫النطاق المستهدف‪:‬‬
‫‪-‬‬ ‫العمر‪:‬‬ ‫المريض االسم‪:‬‬
‫إن كان الداعي هو ‪ DVT‬أو ‪ ،PE‬والنوع‪:‬‬ ‫الداعي‪:‬‬
‫‪‬مستثار ☐غير مستثار ☐متكرر‬ ‫‪‬الرجفان األذيني‪/‬الرفرفة األذينية ☐‪☐PE DVT‬‬
‫‪‬اعتالل عضلة القلب (‪☐ )Cardiomyopath, CM‬استبدال‪/‬إصالح‬
‫الصمامات‬
‫‪‬القصور المترالي (‪☐ )Mitral incompentence, MI‬حالة أهبة التخثر‬
‫‪‬غير ذلك‪:‬‬
‫تاريخ إعطاء مضاد التجلط‪:‬‬ ‫المدة المخططة للعالج‪:‬‬
‫‪‬النزيف السابق ☐الحدث التخثري السابق‬ ‫☐ألجل غير محدد‬ ‫‪ 1‬شهر‬
‫‪‬تاريخ عدم االلتزام بالجدول الزمني للوارفارين (‪)Warfarin‬‬ ‫☐غير ذلك _______‬ ‫‪ 3‬أشهر‬
‫‪‬تاريخ عدم االلتزام بسحب عينات ‪INR‬‬ ‫☐غير معروف‬ ‫‪ 6‬أشهر‬
‫‪‬عام واحد‬
‫بيانات األحداث الضارة‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ ‪:INR‬‬ ‫‪ INR‬في وقت ‪:AE‬‬ ‫تاريخ الحدث الضار (‪:)AE‬‬
‫السبب المحتمل (األسباب المحتملة) لخروج ‪ INR‬عن نطاقها‪:‬‬
‫الشدة‬ ‫الموضع‬ ‫نوع ‪:AE‬‬

‫‪‬طفيف‬ ‫‪‬داخل الجمجمة ☐الجهاز الهضمي ☐الجهاز البولي التناسلي‬ ‫‪‬النزيف‬
‫‪‬كبير‬ ‫‪‬غير ذلك‪______ :‬‬
‫‪‬مهدد للحياة‬
‫‪‬مميت‬
‫‪☐ ☐DVT CVA‬انصمام رئوي‬ ‫‪‬جلطة‬

‫‪‬انصمام محيطي ☐غير ذلك‪_______ :‬‬
‫العوامل الخاصة بالمريض‬

‫☐أسبرين )‪ 325 Aspirin‬مجم)‬ ‫‪‬أسبرين )‪ 81 Aspirin‬مجم)‬ ‫األدوية المتزامنة‬
‫☐براسوجريل (‪)Prasugrel‬‬ ‫☐كلوبيدوجريل (‪)Clopidogrel‬‬
‫☐تيكاجريلور (‪)Ticagrelor‬‬
‫☐فوندابارينوكس (‪)Fondaparinux‬‬ ‫☐‪LMWH‬‬ ‫‪‬مضاد صفائح آخر‪____________:‬‬
‫‪‬أدوية أخرى تجدر اإلشارة إليها‪___________________________ :‬‬
‫‪‬ارتفاع ضغط الدم (‪☐ )HTN)(1‬اضطراب وظيفة الكلى(‪☐ )1‬اضطراب وظيفة الكبد(‪☐ )1‬العمر≥‪)1(*65‬‬ ‫‪HAS-BLED‬‬
‫☐تاريخ مع النزيف (‪☐ )1‬تذبذب قياسات ‪(1) (%60 > TTR) INR‬‬ ‫‪‬تاريخ مع السكتة الدماغية(‪)1‬‬ ‫األمراض المصاحبة‬
‫☐تعاطي الكحول المصاحب(‪)1‬‬ ‫‪‬مضاد صفائح مصاحب أو استخدام ‪)NSAID(1‬‬ ‫(في حالة الحدث النزفي)‬
‫مقياس ‪_________ :HAS-BLED‬‬

‫(المقياس الذي يبلغ ‪ 3‬أو أكثر يشير إلى زيادة خطر النزيف خالل عام خالل تلقي مضاد تجلط وهو ما يكفي لتبرير الحذر‬
‫أو المراجعة األكثر انتظا ًما)‬
‫* إن لم يتوفر ‪ TTR‬فتحقق من تذبذب نتائج فحص ‪ INR‬إن كانت نتائج فحص ‪ INR‬لدى المريض غير مستقرة بصفة عامة قبل‬
‫الحدث‪.‬‬
‫☐ )‪☐ HTN(1‬العمر >‪☐ )2(75‬العمر ‪☐ )1(74-65‬تاريخ مع السكتة الدماغية‪TIA(2)/‬‬ ‫☐)‪CHF(1‬‬ ‫‪CHA2DS2-VASc‬‬
‫☐أنثى (‪)1‬‬ ‫☐تاريخ مع مرض األوعية الدموية (‪ ، PAD،MI‬لويحة أورطية)(‪☐ )1‬داء السكري(‪)1‬‬ ‫األمراض المصاحبة‬
‫مقياس ‪__________ :CHA2DS2-VASc‬‬ ‫(في حالة السكتة الدماغية‬
‫االنصمامية في مريض الرجفان‬
‫األذيني)‬
‫☐ السمنة ☐ ‪CHF‬‬ ‫☐السرطان‬ ‫☐اإلصابة السابقة بـ ‪☐ DVT/PE‬حالة أهبة التجلط‬ ‫عوامل خطر التجلط‬
‫☐الجراحة خالل آخر ‪ 6‬أسابيع ☐ إصابة الطرف السفلي أو تجبيره في آخر ‪ 6‬أسابيع‬ ‫(‪)DVT/PE‬‬
‫☐الوالدة في آخر ‪ 6‬أسابيع ☐ استخدام مانع حمل فموي ☐ التدخين ☐ العمر>‪60‬‬
‫☐الراحة المطولة في الفراش أو فترات الجلوس المطولة‬
‫☐غير ذلك من عوامل الخطر‪________________________________________ :‬‬
‫☐اضطراب إدراكي ☐ظروف معيشية غير مستقرة‬ ‫عوامل أخرى مساهمة تخص‬
‫☐تاريخ مع عدم االلتزام بالجرعات ☐تاريخ مع عدم االلتزام بسحب عينات الدم‬ ‫المريض‬
‫☐غير ذلك‪__________________________________________________ :‬‬
‫بيانات أخرى ذات صلة تم التوصل إليها خالل مراجعة المخطط‬
‫البيانات من آخر بضعة تفاعالت مضادة للتجلط ذات صلة لدى المريض قبل حدوث ‪AE‬‬
‫تاريخ التفاعل‪____ /___ /____ :‬جرعة وارفارين (‪ )warfarin‬األسبوعية‪_____ :INR_____________ :‬التاريخ‪___/__ /___ :‬‬
‫☐ال ينبغي تغيير الجرعة األسبوعية‬ ‫معالجة ‪:INR‬‬
‫☐تغيير الجرعة األسبوعية إلى‪______ :‬‬
‫☐زيادة الجرعة لمرة واحدة‪___________________________ :‬‬
‫☐خفض الجرعة لمرة واحدة‪__________________________ :‬‬
‫☐الفيتامين الغذائي التوصية بشأن فيتامين ك __________________‬
‫القياس التالي المقرر لـ ‪_____ /__ /___ :INR‬‬
‫بيانات أخرى بشأن التفاعل‪:‬‬
‫‪____ :INR‬التاريخ‪____/___ /___ :‬‬ ‫تاريخ التفاعل‪__ /__ /__ :‬جرعة وارفارين (‪ )warfarin‬األسبوعية‪_____________ :‬‬
‫☐تغيير الجرعة األسبوعية إلى‪______ :‬‬
‫☐زيادة الجرعة لمرة واحدة‪__________________________ :‬‬
‫☐خفض الجرعة لمرة واحدة‪__________________________ :‬‬
‫☐الفيتامين الغذائي التوصية بشأن فيتامين ك __________________‬
‫القياس التالي المقرر لـ ‪________/______ /____ :INR‬‬
‫تاريخ التفاعل‪_____ /______ /____ :‬جرعة وارفارين (‪ )warfarin‬األسبوعية‪______ :INR ______ :‬التاريخ‪_____/____ /____ :‬‬
‫☐تغيير الجرعة األسبوعية إلى‪________ :‬‬
‫☐زيادة الجرعة لمرة واحدة‪_____________________________ :‬‬
‫☐خفض الجرعة لمرة واحدة‪_____________________________ :‬‬
‫☐الفيتامين الغذائي التوصية بشأن فيتامين ك _____________________‬
‫القياس التالي المقرر لـ ‪_______ /_____ /_____ :INR‬‬
‫تحليل السبب الجذري‬

‫عند إجراء تحليل للسبب الجذري‪ ،‬ركز على العثور على مواطن الضعف اإلجرائية‪/‬المنهجية‪/‬البيئية التي إن كان قد "تم إصالحها" فقد كان يمكنها أن تمنع‬
‫الحدث‪ .‬في حالة تضمن خطأ بشري‪ ،‬حاول التعرف على أي عوامل منهجية أو إجرائية أو بيئية أسهمت في الخطأ‪.‬‬
‫ابدأ بتحديد السبب عالي المستوى للحدث‪:‬‬

‫ارتفاع ‪INR‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬انخفاض ‪INR‬‬
‫الحاالت المرضية المصاحبة‬ ‫‪‬‬
‫غير معروف‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬غير ذلك‪___________________________________________ :‬‬
‫وبعدها‪ ،‬استخدم التصنيفات أدناه للعصف الذهني بشان العامل (العوامل) الذي يرجح أن يكون قد أسهم أكثر من غيره في الحدث‪.‬‬
‫العوامل المساهمة‬ ‫الوصف‪/‬األمثلة‬ ‫التصنيف‬

‫الحاالت الطبية مسبقة الوجود أو الحاالت المرضية المصاحبة‪ ،‬أو‬ ‫العوامل الخاصة بالمريض‬
‫األدوية المصاحبة‪ ،‬أو القيود البدنية‪ ،‬أو عوائق اللغة والتواصل‪ ،‬أو‬
‫المسائل الثقافية‪ ،‬أو الدعم االجتماعي‬
‫هل هي كاملة ومحدثة ودقيقة؟ هل غطت تلك الحالة بصفة مالئمة؟‬ ‫مسائل‬
‫هل جرى استخدامها بصورة مالئمة في هذه الحالة؟‬ ‫السياسات‪/‬اإلجراءات‪/‬البروتوكول‬
‫هل طاقم العمل مالئم؟ هل طاقم العمل تلقى تدريبًا مالئ ًما؟ هل‬ ‫مسائل الموارد البشرية‬
‫يوجد إشراف مالئم على الطاقم؟‬
‫هل كانت هناك مسألة متعلقة بالتواصل بين طاقم العمل‪ ،‬أو‬ ‫مسائل التواصل‬
‫المريض‪ ،‬أو مقدمي الرعاية وأسهمت في ذلك؟‬
‫هل كانت البيانات الضرورية متاحة ودقيقة وكاملة؟‬ ‫مسألة التعامل مع البيانات‬
‫هل كانت هناك مسألة تقنية أو مسألة تتعلق بالمعدات وأسهمت في‬ ‫تكنولوجيا المعلومات‪/‬المعدات‬
‫ذلك؟‬
‫العوامل المساهمة األخرى‬
‫للحصول على قائمة بالعوامل المساهمة‪ ،‬اختر أكثر العوامل التي يرجح أن تكون مساهمة والتي يمكن السيطرة عليها والتعامل معها وحاول‬
‫التوصل إلى السبب الجذري‪ .‬قم بإجراء "‪ 5‬أسئلة لماذا" للمساعدة على التعمق وصوالً إلى السبب الجذري‪ .‬السبب الجذري هو عامل‪ ،‬إن جرت‬
‫إزالته‪ ،‬كان يمكن أن يمنع وقوع الحدث‪.‬‬
‫‪ .1‬لماذا ________________________________ ____________________ ؟‬ ‫تعمق وصوال ً إلى السبب الجذري‬

‫اإلجابة‪__________________ ________________________________ :‬‬ ‫‪ ‬إن أمكن‪ ،‬فداوم على السؤال "لماذا" حتى تشعر أنك‬
‫حددت السبب الجذري لـ ‪.AE‬‬
‫‪ ‬استخدم رسومات السبب والتأثير (على شكل عظم ‪ .2‬لماذا ________________________________ ____________________ ؟‬
‫اإلجابة‪__________________ ________________________________ :‬‬ ‫السمك)‪ ،‬عند الضرورة‪.‬‬
‫مثال‪:‬‬
‫‪ 1‬لماذا كانت ‪ INR‬مرتفعة لديها؟ ‪..‬تناولت كمية أكثر ‪ .3‬لماذا ________________________________ ____________________ ؟‬
‫اإلجابة‪__________________ ________________________________ :‬‬ ‫من الموصوف لها‪.‬‬
‫‪ 2‬لماذا تناولت كمية أكثر من الموصوف لها؟ ‪....‬لم‬
‫‪ .4‬لماذا ________________________________ ____________________ ؟‬ ‫َّ‬
‫تتلق رسالة لخفض الجرعة‪.‬‬
‫اإلجابة‪__________________ ________________________________ :‬‬ ‫تتلق رسالة لخفض الجرعة؟ ‪....‬كانت‬‫‪ 3‬لماذا لم َّ‬
‫‪ ACS‬تترك رسالة على الرقم الخطأ‬
‫‪ 4‬لماذا كانت ‪ ACS‬تترك رسالة على الرقم الخطأ؟ ‪ .5‬لماذا ________________________________ ____________________ ؟‬
‫اإلجابة‪__________________ ________________________________ :‬‬ ‫‪....‬كان أحد العاملين الجدد يطالع الرقم الخطأ في‬
‫نظام السجالت‪.‬‬
‫‪ 5‬لماذا كان أحد العاملين يطالع الرقم الخطأ في نظام‬
‫السبب الجذري (األسباب الجذرية)‪____________________________________ :‬‬ ‫السجالت؟‪....‬لم تكن مدربة بصورة مالئمة على‬
‫النظام الجديد (السبب الجذري)‪.‬‬
‫☐سياسات‪/‬إجراءات‪/‬بروتوكوالت‬ ‫☐عوامل خاصة بالمريض‬ ‫تصنيف السبب الجذري (ألغراض التتبع‪ ،‬عند‬
‫☐التواصل‬ ‫☐مورد بشري‬ ‫اللزوم)‬
‫☐تكنولوجيا المعلومات‪/‬المعدات‬ ‫☐إدارة البيانات‬
‫☐غير ذلك _____________________________________‬
‫خطة العمل‬
‫‪‬واقعة منفصلة‬ ‫هل تلك واقعة منفصلة أم أنها جزء من اتجاه أكبر؟‬
‫‪‬جزء من اتجاه أكبر‬
‫‪‬ال يوجد إجراء مطلوب بوضوح في الوقت الحالي‪ .‬سنستمر في مراقبة االتجاهات التي تشير إلى‬ ‫ما اإلجراءات التي سيتم اتخاذها للتعامل مع هذا‬
‫الحاجة إلى تغيير المنهج‪/‬اإلجراءات‪.‬‬ ‫السبب الجذري لمنع ذلك من الحدوث مرة أخرى؟‬
‫‪‬تحسين اإلجراءات‪/‬سير العمل‬
‫‪‬تغيير البنية‪/‬طاقم العمل‪:‬‬
‫‪‬تغيير البروتوكول‪:‬‬
‫‪‬تغيير التواصل‪:‬‬
‫‪‬تثقيف طاقم العمل‪:‬‬
‫‪‬تغيير آخر‪:‬‬
‫التاريخ‪_______ /____ /______ :‬‬ ‫متابعة الخطة‬

‫الحالة‪:‬‬
‫التاريخ‪_______ /____ /____ :‬‬

‫التاريخ‪_______ /____ /____ :‬‬

‫الخط الزمني ومخطط ‪( INR‬عند اللزوم)‬
‫التاريخ‬
‫‪INR‬‬
‫ماذا حدث؟‬
‫مخطط ‪INR‬‬
‫‪9‬‬
‫‪8‬‬
‫‪7‬‬
‫‪I 6‬‬
‫‪N‬‬
‫‪R 5‬‬
‫‪4‬‬
‫‪3‬‬
‫‪2‬‬
‫‪1‬‬
‫التاريخ‬
‫إعطاء مضاد التجلط في الفئات الخاصة‬
‫‪1‬‬
‫الرجفان األذيني أثناء الحمل والرضاعة الطبيعية‬
‫يوجد إجماع عام على أنه للحد من خطر االعتالل الجنيني الناجم عن الوارفارين (‪ ،)warfarin‬من المعقول تجنب وارفارين (‪ )warfarin‬بين‬ ‫‪‬‬
‫األسبوع ‪ 6‬واألسبوع ‪ 12‬من الحمل بسبب المخاطرة العالية بالعيوب الخلقية لدى الجنين‪ ،‬وخاصةً إن كانت جرعة وارفارين (‪ )warfarin‬أعلى‬
‫من ‪ 5‬مجم يوميًا‪.‬‬
‫في حالة النساء الالتي يتلقين مضاد تجلط فموي (‪ )OAC‬لمنع السكتة الدماغية‪ TE/‬في حالة ‪ AF‬ممن يصبحن من الحوامل‪ ،‬فإن توجيهات‬ ‫‪‬‬
‫‪ CHEST‬تقترح إيقاف ‪ OAC‬مع ‪ VKA‬بين األسبوع ‪ 6‬واألسبوع ‪ 12‬واالستبدال بـ ‪ LMWH‬مرتين يوميًا (مع ضبط الجرعة حسب‬
‫الوزن والمستوى المستهدف للعامل العاشر أ بعد ‪ 6-4‬ساعات من الجرعة بحيث يكون ‪ 1.2-0.8‬وحدة‪/‬ملليلتر)‪ ،‬خاصةً في المرضى الذين ينبغي‬
‫تلقيهم جرعة وارفارين (‪ 5 > )warfarin‬مجم‪/‬يوميًا (أو فينبروكومون (‪ 3 > )phenprocoumon‬مجم‪/‬يوميًا أو أسينوكورمارول‬
‫(‪ 2 > )acenocoumarol‬مجم‪/‬يوميًا) (بيان غير مصنف إلى درجات قائم على اإلجماع)‪.‬‬
‫إن انتقل المريض مرة أخرى إلى ‪ OAC‬بعد ‪ 12‬أسبوعًا‪ ،‬فينبغي حينذاك استبدال ‪ OAC‬بجرعة معدلة من ‪( LMWH‬المستوى المستهدف‬ ‫‪‬‬
‫للعامل العاشر أ بعد ‪ 6-4‬ساعات من الجرعة ‪ 1.2-0.8‬وحدة‪/‬ملليلتر) في األسبوع السادس والثالثين من الحمل (بيان غير مصنف إلى درجات‬
‫قائم على اإلجماع)‪.‬‬
‫امرأة مصابة بـ ‪ AF‬وتتلقى وارفارين‬
‫امرأة مصابة بـ ‪ AF‬وتتلقى ‪DOAC‬‬
‫(‪)Warfarin‬‬
‫الحمل المخطط له أو تشخيص‬

‫الحمل‬
‫وارفارين (‪ )Warfarin‬حتى نهاية األسبوع ‪5‬‬

‫من الحمل (‪ LMWH‬كبديل)‬
‫‪ LMWH‬من األسبوع ‪ 6‬إلى األسبوع ‪ 12‬من‬

‫الحمل‬
‫وارفارين (‪ )Warfarin‬من األسبوع ‪ 13‬إلى األسبوع ‪ 36‬من الحمل‬

‫(الحفاظ على ‪ LMWH‬كبديل)‬
‫‪ LMWH‬من األسبوع ‪ 36‬إلى ما قبل الوالدة‬

‫الطبيعية أو الوالدة القيصرية بـ ‪ 24‬ساعة‬
‫وارفارين (‪)Warfarin‬‬
‫أو ‪ LMWH‬أثناء اإلرضاع‬
‫‪ ‬في حالة النساء الالتي يتلقين العالج باستخدام مضادات فيتامين ك طويلة األمد ممن يحاولن الحمل ومرشحات الستبدال ‪،LMWH‬‬
‫فإن توجيهات ‪ CHEST‬تقترح إجراء اختبارات حمل متواترة واستخدام ‪ LMWH‬بدالً من ‪ VKA‬عند تحقق الحمل بدالً من االنتقال‬
‫إلى ‪ LMWH‬أثناء محاولة الحمل (بيان غير مصنف إلى درجات قائم على اإلجماع)‪.‬‬
‫‪ ‬في حالة النساء الحوامل‪ ،‬فإن توجيهات ‪ CHEST‬تقترح تجنب استخدام أدوية ‪( DOACs‬بيان غير مصنف إلى درجات قائم على اإلجماع)‪.‬‬
‫‪ ‬في حالة النساء المرضعات الالتي يستخدمن وارفارين (‪ )warfarin‬أو أسينوكومارول (‪ )acenocoumarol‬أو ‪ UFH‬ممن يرغبن في‬
‫الرضاعة الطبيعية‪ ،‬فإن توجيهات ‪ CHEST‬تقترح استمرار استخدام وارفارين (‪ )warfarin‬أو أسينوكومارول (‪ )acenocoumarol‬أو‬
‫‪ LMWH‬أو ‪( UFH‬بيان غير مصنف إلى درجات قائم على اإلجماع)‪.‬‬
‫‪ ‬في حالة النساء المرضعات‪ ،‬فإن توجيهات ‪ CHEST‬تقترح مضادات تجلط بديلة بدالً من أدوية ‪( DOACs‬بيان غير مصنف إلى درجات‬
‫قائم على اإلجماع)‪.‬‬
‫‪Lipp G, et al. Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation CHEST Guideline and Expert Panel Report.1‬‬
‫‪CHEST 2018; 154(5):1121-1201‬‬
‫أثناء الحمل والرضاعة الطبيعية‬ ‫‪VTE‬‬
‫‪1‬‬
‫التوصية‬ ‫السؤال‬
‫عالج ‪ VTE‬الحاد والتخثر الوريدي السطحي أثناء الحمل‬

‫يوصى بالعالج بمضاد التخثر‪.‬‬ ‫هل تعطي مضاد تجلط في حالة ‪ VTE‬الحاد؟‬
‫يوصى بالهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (‪ )LMWH‬بدالً من الهيبارين‬ ‫ما مضاد التجلط الذي ينبغي استخدامه؟‬
‫غير المجزأ (‪ )UFH‬أو أي مضاد تجلط فموي‪.‬‬
‫أي من نظامي الجرعات مقبول‪.‬‬ ‫هل تستخدم جرعات ‪ LMWH‬مرة يوميًا أم مرتين يوميًا في حالة ‪VTE‬‬
‫(مالحظة‪ :‬ال تحدد تلك التوجيهات ما إذا كان ينبغي استخدام الوزن قبل الحمل‬ ‫الحاد؟‬
‫أو الوزن عند التشخيص لتحديد الجرعة)‬
‫يُقترح إعطاء مضاد تجلط مع ‪.LMWH‬‬ ‫هل تعطي مضاد تجلط في حالة التخثر الوريدي السطحي الحاد؟‬
‫(مالحظة‪ :‬لم تصل لجنة التوجيهات إلى اتفاق بشأن جرعات ‪ ،LMWH‬ولكن‬
‫يوجد إجماع على أن المريضات ينبغي أن يعالجن طيلة ما يتبقى من الحمل‬
‫ولمدة ‪ 6‬أسابيع بعد الوالدة‪).‬‬
‫المراقبة الروتينية لمستويات العامل العاشر أ لتوجيه الجرعات غير مقترحة‪.‬‬ ‫هل تحتاج المريضات الالتي يتلقين ‪ LMWH‬العالجي إلى مراقبة روتينية‬
‫لمستويات العامل العاشر أ لتوجيه الجرعات؟‬
‫يقترح العالج المبدئي كمرضى خارجيين بدالً من دخول المستشفى‬ ‫هل تحتاج المريضات ذوات المخاطرة المنخفضة بـ ‪ VTE‬الحاد إلى دخول‬
‫اضطرابات المؤشرات الحيوية‪ ،‬واأللم الشديد الذي يتطلب‬ ‫‪‬‬ ‫المستشفى؟‬
‫المسكنات‪ ،‬و‪ VTE‬الجسيم‪ ،‬وعمر الحمل المتقدم‪ ،‬واألمراض‬
‫المصاحبة لدى األم التي تحد من تحمل ‪ VTE‬المتكرر أو التي‬
‫تصاحبها زيادة خطر النزيف‪ ،‬وموانع استخدام ‪،LMWH‬‬
‫واالفتقار إلى الدعم المالئم في المنزل كلها دواعٍ لدخول المستشفى‬
‫مبدئيًا‪.‬‬
‫في حالة تلقي جرعة عالجية من ‪ LMWH‬لمعالجة ‪،VTE‬‬ ‫‪‬‬ ‫هل ينبغي تحديد موعد للوالدة أم الوالدة التلقائية؟‬
‫تُقترح الوالدة بموعد محدد مع اإليقاف المسبق للعالج بمضاد‬
‫التجلط‪.‬‬
‫في حالة تلقي جرعة وقائية من ‪ ،LMWH‬تُقترح الوالدة التلقائية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يوصى بـ ‪ ،UFH‬أو ‪ ،LMWH‬أو وارفارين (‪ ،)warfarin‬أو‬ ‫ما مضاد التجلط الذي ينبغي استخدامه أثناء الرضاعة الطبيعية؟‬
‫فوندابارينوكس (‪ ،)fondaparinux‬أو دانابارويد (‪.)danaparoid‬‬
‫العقاقير التي تتميز بخبرة واسعة في هذه الفئة من المرضى والتي‬ ‫‪‬‬
‫تتميز باألدلة األفضل على السالمة هي وارفارين (‪)warfarin‬‬
‫وأسينوكومارول (‪ )acenocoumarol‬و‪.LMWH‬‬
‫مضادات التجلط الفموية المباشرة (‪ )DOACs‬ال يوصى بها‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫منع ‪ VTE‬أثناء الحمل‬
‫‪1‬‬
‫ال يقترح العالج الوقائي بمضاد تخثر لمنع ‪( VTE‬إال في حالة متالزمة‬ ‫هل ينبغي استخدام مضاد تجلط وقائي في النساء الالتي يخضعن‬
‫فرط تنبيه المبيض الشديدة)‪.‬‬ ‫لإلخصاب المساعد؟‬
‫يقترح العالج الوقائي في المريضات الالتي يصبن بمتالزمة‬ ‫‪‬‬
‫فرط تنبيه المبيض الشديدة‪.‬‬
‫في حالة النساء الالتي سبقت إصابتهن بـ ‪ VTE‬غير مستثار أو‬ ‫‪‬‬ ‫هل ينبغي استخدام العالج الوقائي بمضاد التجلط قبل الوالدة للمريضات‬
‫طا بعامل خطر هرموني‪ ،‬يوصى بالعالج الوقائي‬ ‫كان مرتب ً‬ ‫الحوامل الالتي سبقت إصابتهن بـ ‪VTE‬؟‬
‫بمضاد التجلط قبل الوالدة‪.‬‬
‫في حالة النساء الالتي سبقت إصابتهن بـ ‪ VTE‬مرتبط بعامل‬ ‫‪‬‬
‫خطر مستثار وعابر وغير هرموني دون عوامل خطر أخرى‪،‬‬
‫فإن العالج الوقائي بمضاد التجلط قبل الوالدة غير مقترح‪.‬‬
‫هل ينبغي استخدام العالج الوقائي بمضاد التجلط بعد الوالدة للنساء الالتي يوصى بالعالج الوقائي بمضاد التجلط بعد الوالدة‪.‬‬
‫سبقت إصابتهن بـ ‪VTE‬؟‬
‫في حالة النساء متغايرات الزيجوت لطفرة العامل الخامس‬ ‫‪‬‬ ‫هل ينبغي استخدام العالج الوقائي بمضاد التجلط قبل الوالدة للنساء‬
‫اليدن أو بروثرومبين ومن ُك َّن مصابات بنقص بروتين سي أو‬ ‫الحوامل ذوات أهبة التخثر لمنع حدث انصمام خثاري وريدي أول؟‬
‫بروتين إس‪ ،‬بصرف النظر عن التاريخ العائلي مع ‪ ،VTE‬فإن‬
‫العالج الوقائي بمضاد التخثر قبل الوالدة غير مقترح‪.‬‬
‫في حالة النساء بال تاريخ عائلي مع ‪ VTE‬ولكنهن مصابات‬ ‫‪‬‬
‫بنقص مضاد الثرومبين أو متغايرات الزيجوت لطفرة جين‬
‫البروثرومبين‪ ،‬فإن العالج الوقائي بمضاد التخثر قبل الوالدة‬
‫غير مقترح‪.‬‬
‫في حالة النساء المصابات بنقص مضاد الثرومبين ممن لديهن‬ ‫‪‬‬
‫تاريخ عائلي مع ‪ VTE‬ومتغايرات الزيجوت لطفرة العامل‬
‫الخامس اليدن أو مصابات بأهبة تجلط مشتركة‪ ،‬بصرف النظر‬
‫عن التاريخ العائلي مع ‪ ،VTE‬فإن العالج الوقائي بمضاد‬
‫التخثر قبل الوالدة مقترح‪.‬‬
‫في حالة النساء بال تاريخ عائلي مع ‪ VTE‬ومتغايرات‬ ‫‪‬‬ ‫هل ينبغي استخدام العالج الوقائي بمضاد التجلط بعد الوالدة للنساء‬
‫الزيجوت لطفرة العامل الخامس اليدن أو طفرة البروثرومبين‬ ‫الحوامل ذوات أهبة التخثر لمنع حدث انصمام خثاري وريدي أول؟‬
‫أو المصابات بنقص مضاد الثرومبين أو بروتين سي أو‬
‫بروتين إس‪ ،‬فإن العالج الوقائي بمضاد التخثر غير مقترح‪.‬‬
‫في حالة النساء ذوات التاريخ العائلي مع ‪ VTE‬ومتغايرات‬ ‫‪‬‬
‫الزيجوت لطفرة العامل الخامس اليدن أو طفرة البروثرومبين‪،‬‬
‫فإن العالج الوقائي بمضاد التخثر بعد الوالدة غير مقترح‪.‬‬
‫‪1‬‬
‫في حالة النساء ذوات التاريخ العائلي مع ‪ VTE‬من المصابات‬ ‫‪‬‬
‫بنقص مضاد الثرومبين‪ ،‬يوصى بالعالج الوقائي بمضاد التخثر‬
‫بعد الوالدة‪.‬‬
‫في حالة النساء ذوات التاريخ العائلي مع ‪ VTE‬من المصابات‬ ‫‪‬‬
‫بنقص بروتين سي أو بروتين إس‪ ،‬يقترح العالج الوقائي بمضاد‬
‫التخثر بعد الوالدة‪.‬‬
‫في حالة النساء المصابات بأهبة التخثر المشتركة أو متغايرات‬ ‫‪‬‬
‫الزيجوت لطفرة جين العامل الخامس اليدن أو طفرة جين‬
‫البروثرومبين‪ ،‬بصرف النظر عن التاريخ العائلي‪ ،‬فإن العالج‬
‫الوقائي بمضاد التخثر بعد الوالدة مقترح‪.‬‬
‫هل ينبغي استخدام العالج الوقائي بمضاد التجلط للنساء الحوامل ذوات عوامل في حالة النساء الالتي ال توجد لديهن عوامل خطر أو لديهن عامل خطر واحد‬
‫(باستبعاد أهبة التخثر المعروفة أو التاريخ مع ‪ ،)VTE‬فإن العالج الوقائي‬ ‫الخطر السريرية لـ ‪( VTE‬خالفًا ألهبة التخثر المعروفة أو التاريخ مع‬
‫قبل الوالدة أو بعدها غير مقترح‪.‬‬ ‫‪)VTE‬؟‬
‫تتضمن أمثلة عوامل الخطر السريرية‪ :‬زيادة مؤشر كتلة الجسم‪،‬‬ ‫‪‬‬
‫وقلة الحركة‪ ،‬والحاالت الطبية المصاحبة‪ ،‬ومضاعفات الحمل‬
‫المرتبطة بالمشيمة‬
‫يقترح استخدام الجرعة القياسية من العالج الوقائي بـ ‪LMWH‬‬ ‫‪‬‬ ‫هل ينبغي استخدام جرعة متوسطة من العالج الوقائي بـ ‪ LMWH‬أو جرعة‬
‫أثناء فترة ما قبل الوالدة‪.‬‬ ‫قياسية من العالج الوقائي بـ ‪ LMWH‬لمنع أول حدث ‪ VTE‬أو تكراره في‬
‫يقترح استخدام الجرعة القياسية أو الجرعة المتوسطة من العالج‬ ‫‪‬‬ ‫النساء الحوامل؟‬
‫الوقائي بـ ‪ LMWH‬أثناء فترة ما بعد الوالدة‪.‬‬
‫عرفت اللجنة الجرعة المتوسطة‬ ‫[مالحظة‪ :‬ألغراض هذا الدليل‪ ،‬فقد ّ‬
‫باعتبارها أي جرعة أكبر من الجرعة الوقائية القياسية (‪ 40‬مجم مرة يوميًا)‬
‫ولكنها أقل من الجرعة العالجية (‪ 1.5‬مجم‪/‬كجم‪/‬يوميًا أو ‪ 1‬مجم‪/‬كجم‪/‬مرتين‬
‫يوميًا)]‪.‬‬
‫يتوفر مزيد من المعلومات عن توجيهات الجمعية األمريكية ألمراض الدم (‪ )American Society of Hematology‬بشأن ‪ VTE‬في الحمل‪ ،‬بما في‬
‫ذلك التوجيهات الكاملة‪ ،‬وتطبيق الجوال‪ ،‬والشرائح التثقيفية على‪https://www.hematology.org/Clinicians/Guidelines- :‬‬
‫‪Quality/VTE/9167.aspx‬‬
‫‪Bates S, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous1‬‬
‫;‪thromboembolism: venous thromboembolism in the context of pregnancy. Blood Advances 2018 2:3317-3359‬‬
‫‪doi: https://doi.org/10.1182/bloodadvances.2018024802‬‬
‫العالج التوليفي بمضاد التجلط ومضاد الصفائح معًا‬
‫قد يكون لدى العديد من المرضى الذين يوجد لديهم داعٍ إلى إعطاء مضاد التجلط داعٍ إلى العالج األحادي أو المزدوج بمضادات الصفائح‪.‬‬
‫يغطي الجدول أدناه بعض الدواعي المحتملة للعالج التوليفي وأحدث التوجيهات واألبحاث لتلك المواقف‪.‬‬
‫البيانات‬ ‫داعي العالج التوليفي‬

‫استخدام األسبرين (‪ )aspirin‬للمنع األولي لمرض القلب واألوعية الدموية بسبب تصلب‬ ‫المنع األولي لـ ‪CVD‬‬
‫الشرايين (‪ )atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD‬ينبغي‬
‫أال يكون بعد اآلن روتينيًا بنا ًء على توجيهات ‪ AHA/ACC‬لعام ‪ 2019‬بشأن المنع األولي‬
‫للمرض القلبي الوعائي‪ 1.‬حسب التوجيهات الجديدة‪ ،‬األسبرين ال ينبغي اآلن النظر فيه إال في‬
‫المرضى ذوي المخاطرة األعلى لإلصابة بـ ‪ ASCVD‬ودون زيادة خطر النزيف (مثل‬
‫االستخدام المصاحب لمضادات التجلط) بسبب االفتقار إلى محصلة فائدة واضحة‪.‬‬
‫أظهرت تجربة ‪ COMPASS‬أن المرضى الذين يتلقون ريفاروكسابان‬ ‫المنع الثانوي لألحداث القلبية الوعائية ‪ CV‬في حاالت‬
‫(‪ rivaroxaban) (2.5‬مجم مرتين يوميًا) ‪ +‬أسبرين (‪ )aspirin‬انخفضت لديهم‬ ‫‪ CAD‬أو ‪ PAD‬المستقرة دون داعٍ آخر إلعطاء مضاد‬
‫‪2‬‬
‫األحداث القلبية الوعائية ولكن مع ارتفاع للنزيف الكبير‪.‬‬ ‫التجلط‬
‫وكانت الزيادة في األحداث النزفية تتمثل غالبًا في نزيف الجهاز الهضمي‪ .‬لم تكن‬ ‫‪‬‬
‫هناك زيادة في النزيف داخل الجمجمة أو النزيف المميت‪.‬‬
‫وكانت الفائدة العظمى لهذا العالج التوليفي متوقعة في المرضى األكثر عرضة‬ ‫‪‬‬
‫للخطر (مثل مرض األوعية الدموية المتعدد‪ ،‬وفشل القلب (‪ ،)HF‬والسكري‪،‬‬
‫والمرض الكلوي المزمن (‪.)CKD‬‬
‫وافقت ‪ FDA‬على جرعة ‪ 2.5‬مجم مرتين يوميًا من ريفاروكسابان (‪ )rivaroxaban‬لهذا‬

‫الداعي‪.‬‬
‫يمكن العثور على مزيد من المعلومات عن هذا الموضوع في هذا المورد السريع لمراكز‬
‫التميز (‪ )Centers of Excellence Rapid Resource‬التابعة لمنتدى‬
‫‪:AC Forum‬‬
‫‪.Peripheral Artery Disease and Dual Inhibition Therapy‬‬
‫البيانات‬ ‫داعي العالج التوليفي‬
‫قد ال تكون هناك حاجة إلى العالج الثالثي (مضاد التجلط ‪ +‬مضاد الصفائح المزدوج) إال‬ ‫المنع الثانوي لحدث ‪ CV‬في مرضى ‪ AF‬مع متالزمة‬
‫مؤخرا‪.‬‬
‫ً‬ ‫للمرضى األكثر عرضة للخطر بعد ‪ ACS‬أو ‪PCI‬‬ ‫تاجية حادة ‪(Acute Coronary Syndrome,‬‬
‫‪ ‬تقترح دراسات عديدة حاليًا أن العالج المزدوج (مضاد تجلط ‪ +‬كلوبيدوجريل‬ ‫)‪/ACS‬تدخل تاجي عبر الجلد (‪)PCI‬‬
‫(‪ ))Clopidogrel‬قد توازن بشكل أفضل بين خطر اإلقفار وخطر النزيف لدى‬
‫أغلب المرضى‪.‬‬
‫‪ ‬وارفارين (‪ + )Warfarin‬كلوبيدوجريل (‪)copidogrel‬‬
‫(تجربة ‪)WOEST‬‬
‫‪ ‬ريفاروكسابان (‪ + )Rivaroxaban‬كلوبيدوجريل‬
‫(‪)clopidogrel) (PIONEER AF-PCI‬‬
‫‪ ‬دابيجاتران (‪ + )Dabigatran‬كلوبيدوجريل‬
‫(‪)clopidogrel) (RE-DUAL PCI‬‬
‫‪ ‬أبيكسابان (‪ + )Apixaban‬كلوبيدوجريل‬
‫(‪)clopidogrel) (AUGUSTUS‬‬
‫تشير توجيهات ‪ AHA/ACC‬بشأن الرجفان األذيني لعام ‪ 2019‬إلى أن العالج المزدوج‬

‫باستخدام كلوبيوجريل (‪ )clopidogrel‬أو جرعة مضبوطة من وارفارين (‪ )warfarin‬أو‬
‫ريفاروكسابان (‪ 15( )rivaroxaban‬مجم يوميًا‪ ،‬أو دابيجاتران (‪)dabigatran‬‬
‫‪3‬‬
‫(‪ 150‬مجم يوميًا) قرار معقول وله األفضلية على العالج الثالثي للحد من خطر النزيف‪.‬‬
‫وقد نشرت البيانات التي تدعم استخدام أبيكسابان (‪ )apixaban‬في هذا السيناريو بعد‬
‫توجيهات ‪ AHA/ACC‬لعام ‪.2019‬‬
‫مستقرا لدى مرضى ‪ ،AF‬فهناك أدلة قليلة على أن إضافة العالج بمضاد‬ ‫ً‬ ‫إن كان ‪CAD‬‬ ‫المنع الثانوي لحدث ‪ CV‬في مرضى ‪ AF‬ذوي ‪CAD‬‬
‫الصفائح للمرضى الذين يتلقون بالفعل مضادات التجلط يقلل السكتة الدماغية‪/‬االنصمام‬ ‫شهرا‬
‫ً‬ ‫مستقر ودون ‪ ACS/PCI‬خالل ‪12‬‬
‫‪4,5‬‬
‫الجهازي‪ ،‬أو الوفاة‪ ،‬او‪ .MI‬ولكن خطر النزيف الكبير و‪ ICH‬زاد إلى حد كبير‪.‬‬
‫توصي توجيهات ‪ CHEST‬والجمعية األوروبية لطب القلب ‪(European Society of‬‬

‫)‪ Cardiology‬بشأن ‪ AF‬بإعطاء عالج أحادي بمضاد تجلط فموي في مرضى ‪AF‬‬
‫‪4,6‬‬
‫شهرا‬
‫ً‬ ‫المصابين بـ ‪ CAD‬مستقر دون ‪ PCI/ACS‬في آخر ‪12‬‬
‫‪2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. Journal of the American College of Cardiology1‬‬
‫‪(2019). https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.03.010‬‬
‫‪Eikelboom J, et al. Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2017; 377:1319-1330.2‬‬
‫‪DOI: 10.1056/NEJMoa1709118‬‬
‫‪2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. 3‬‬
‫‪Circulation. 2019;139:e000–e000. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000665‬‬
‫‪Lipp G, et al. Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation CHEST Guideline and Expert Panel Report. CHEST 2018; 154(5):1121-12014‬‬
‫‪Yasuda S, et al. Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation with Stable Coronary Disease. N Engl J Med 2019; 381:1103-1113.5‬‬
‫‪DOI: 10.1056/NEJMoa1904143‬‬
‫‪2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016 Oct 7; 6‬‬
‫‪37(38):2893-2962.‬‬
‫منع ‪ VTE‬في مرضى السرطان القادرين على السير‬
‫يكون مرضى السرطان النشط عرضة بدرجة أعلى لخطر ‪ .VTE‬أظهرت تجربتان سريريتان (‪ AVERT1‬و‪ )CASSINI2‬أن أدوية ‪ DOACs‬يمكن أن‬
‫تقلل خطر ‪ VTE‬في مرضى السرطان القادرين على السير الذين يبدؤون العالج الكيميائي‪ .‬يقوم المخطط االنسيابي التالي على بيان توجيهي من الجمعية‬
‫‪3‬‬
‫الدولية للتخثر واإلرقاء (‪.)International Society on Thrombosis and Haemostasis‬‬
‫هل سيبدأ المريض عال ًجا جهاز ًيا للسرطان‬

‫ال‬
‫كمريض خارجي؟‬
‫نعم‬
‫هل ينطبق أي مما يلي على المريض؟‬

‫اللوكيميا الحادة‬ ‫‪‬‬
‫الورم التكاثري النخاعي‬ ‫‪‬‬
‫التخطيط لزرع الخاليا الجذعية‬ ‫‪‬‬
‫نعم‬
‫تاريخ مع سرطان في هدأة‬ ‫‪‬‬
‫قيد العالج الهرموني وحده‬ ‫‪‬‬
‫مقيم في المستشفى‬ ‫‪‬‬
‫بعد عملية جراحية‬ ‫‪‬‬
‫ال‬
‫هل مقياس خورانا (‪ )Khorana‬لدى المريض ≥ ‪2‬؟*‬ ‫ال‬ ‫ال تنطبق هذه التوجيهات‬
‫نعم‬
‫هل يوجد تفاعل دوائي‪-‬دوائي ال يمكن تجنبه مع أدوية‬

‫‪DOACs‬؟*‬ ‫نعم‬
‫ال‬
‫هل خطر النزيف عا ٍل لدى المريض؟ (مثالً في حالة سرطان‬

‫نعم‬
‫الجهاز الهضمي)‬
‫ال‬
‫ت ُقترح أدوية ‪**DOACs‬‬

‫أبيكسابان (‪ 2.5 )Apixaban‬مجم مرتين يوميًا‬ ‫‪‬‬
‫أو‬
‫ال يوصى بأدوية ‪***DOACs‬‬
‫ريفاروكسابان (‪ 10 )Rivaroxaban‬مجم يوميًا‬ ‫‪‬‬
‫*طالع الصفحة التالية بشأن حساب مقياس خورانا (‪ .)Khorana‬استشر الصيدلي أو طبيب أمراض الدم لتقييم التفاعالت الدوائية‪-‬الدوائية المحتملة مع‬
‫‪.DOAC‬‬
‫** جرت التوصية بأبيكسابان (‪ )Apixaban‬أو ريفاروكسابان (‪ )rivaroxaban‬منذ استخدامهما في تجربتي ‪ AVERT‬و‪ .CASSINI‬يقترح العالج لمدة‬
‫‪3‬‬
‫تصل إلى ‪ 6‬أشهر بعد بدء العالج الكيميائي‪ .‬يوصى بالمراقبة المنتظمة لمضاعفات أعداد الصفائح الدموية وخطر النزيف‪.‬‬
‫*** في مرضى السرطان القادرين على السير واألكثر عرضة للخطر حيث يخطط للوقاية األولية من التخثر ولكن مع مخاوف تتعلق بسالمة أدوية‬
‫‪3‬‬
‫‪( DOACs‬مثالً في المرضى حيث توجد مخاوف بشأن التفاعالت الدوائية أو الخطر العالي لنزيف الجهاز الهضمي)‪ ،‬تُقترح جرعات وقائية من ‪.LMWH‬‬
‫في مرضى السرطان الذين يتلقون العالج الكيميائي كمرضى خارجيين‪ ،‬يمكن استخدام مقياس خورانا‬ ‫‪VTE‬‬ ‫لتقييم خطر‬
‫‪4‬‬
‫(‪.)Khorana‬‬
‫مقياس خورانا (‪)Khorana‬‬
‫مقياس الخطر‬ ‫خصائص المرضى‬

‫‪2‬‬ ‫موضع السرطان‪ :‬المعدة أو البنكرياس (خطر عا ٍل جدًا)‬
‫‪1‬‬ ‫موضع السرطان‪ :‬الرئة‪ ،‬واللمفومة‪ ،‬والجهاز التناسلي األنثوي‪ ،‬والمثانة‪ ،‬والخصية (خطر عا ٍل)‬
‫‪1‬‬ ‫عدد الصفائح الدموية قبل العالج الكيميائي ≥ ‪/910 x350‬لتر‬

‫‪1‬‬ ‫الهيموجلوبين < ‪ 10‬جرامات لكل ديسيلتر أو استخدام عوامل نمو خاليا الدم الحمراء‬
‫‪1‬‬ ‫عدد خاليا الدم البيضاء قبل العالج الكيميائي >‪/910 x 11‬لتر‬
‫‪2‬‬
‫‪1‬‬ ‫مؤشر كتلة الجسم ≥ ‪ 35‬كجم‪/‬متر‬
‫الدرجة اإلجمالية‬ ‫خطر ‪VTE‬‬

‫‪0‬‬ ‫منخفض‬
‫‪2-1‬‬ ‫متوسط‬
‫≥‪3‬‬ ‫مرتفع‬
‫‪Carrier M, et al. Apixaban to Prevent Venous Thromboembolism in Patients with Cancer (AVERT trial). N Engl J Med1‬‬
‫‪2019; 380:711-719. DOI: 10.1056/NEJMoa1814468‬‬
‫‪Khorana A, et al. Rivaroxaban for Thromboprophylaxis in High-Risk Ambulatory Patients with Cancer. N Engl J Med2‬‬
‫‪2019; 380:720-728. DOI: 10.1056/NEJMoa1814630‬‬
‫‪Wang T, et al. The use of direct oral anticoagulants for primary thromboprophylaxis in ambulatory cancer patients: 3‬‬
‫‪Guidance from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost. 2019;17:1772–1778.‬‬
‫‪Khorana A, et al. Development and validation of a predictive model for chemotherapy-associated thrombosis.4‬‬
‫‪Blood (2008) 111 (10): 4902-4907. doi.org/10.1182/blood-2007-10-116327‬‬
)COVID-19( ‫العالج الوقائي منه في حالة فيروس كورونا‬/VTE ‫عالج‬
‫) أكثر عرضة لخطر اإلصابة بكل من التخثر الوريدي والشرياني؛ ما‬COVID-19( ‫قد يكون مرضى فيروس كورونا‬
‫ جمعت عدة مؤسسات‬2 ,1.‫يتطلب الحاجة إلى الفحص والعالج الوقائي المحتمل أو العالج باستخدام مضادات التجلط‬
.)COVID-19( ‫موارد بشأن إعطاء مضاد التجلط لمساعدة مقدمي الرعاية على االعتناء بمرضى فيروس كورونا‬
:)Anticoagulation Forum( ‫منتدى إعطاء مضادات التجلط‬

Interim guidance on thromboembolism and anticoagulant therapy during the COVID -19 
pandemic
)Centers of Excellence Resource Center( ‫مركز موارد مراكز التميز‬ 
:)American Society of Hematology, ASH( ‫الجمعية األمريكية ألمراض الدم‬

‫) عن إعطاء مضاد التجلط‬FAQ( ‫األسئلة الشائعة‬ 
)COVID-19( ‫صفحة موارد فيروس كورونا‬ 
International Society on Thrombosis and Haemostasis, ( ‫الجمعية الدولية للتخثر واإلرقاء‬

:)ISTH
:)North American Thrombosis Forum, NATF( ‫منتدى أمريكا الشمالية للتخثر‬

:)National Institute of Health, NIH( ‫المعهد القومي للصحة‬

)Antithrombotic Therapy in COVID-19 Patients( ‫العالج المضاد للتخثر في مرضى فيروس كورونا‬ 
1. Bikdeli, et al. COVID-19 and Thrombotic or Thromboembolic Disease: Implications for Prevention, Antithrombotic
Therapy, and Follow-Up. J Am Coll Cardiol. 2020 Jun, 75 (23) 2950-2973. DOI: 10.1016/j.jacc.2020.04.031
2. Barnes, G.D., Burnett, A., Allen, A. et al. Thromboembolism and anticoagulant therapy during the COVID-19 pandemic:
interim clinical guidance from the anticoagulation forum. J Thromb Thrombolysis (2020). https://doi.org/10.1007/s11239-
020-02138-z
‫روابط إعطاء مضاد التجلط‬
‫الرابط‬ ‫الوصف‬ ‫المؤسسة‪/‬الوثيقة‬
‫‪http://acforum.org‬‬ ‫أكبر مؤسسة أقران لمقدمي خدمة إعطاء مضاد‬ ‫منتدى إعطاء مضادات التجلط‬
‫التجلط في أمريكا الشمالية‪ .‬يشمل األعضاء خبراء‬ ‫(‪)Anticoagulation Forum‬‬
‫دوليين بإعطاء مضادات التجلط يقدمون التثقيف‬
‫والتوجيهات لتطبيق أحدث األبحاث ضمن‬
‫الممارسة‪.‬‬
‫‪http://excellence.acforum.org‬‬ ‫جزء من ‪ ،Anticoagulation Forum‬ويقدم‬ ‫مراكز تميز إعطاء مضاد التجلط‬
‫هذا البرنامج توجيهات وأدوات ومعلومات أخرى‬ ‫( ‪Anticoagulation Centers of‬‬
‫لمقدمي الرعاية؛ لتحقيق أعلى مستوى ممكن‬ ‫‪)Excellence‬‬
‫للرعاية ولتحسين النتائج‪.‬‬
‫‪https://acforum.org/web/education-‬‬ ‫توجيهات مقدمة من مجموعة من الخبراء‬ ‫التوجيهات السريرية لمنتدى ‪AC Forum‬‬
‫‪guidance.php‬‬ ‫السريريين تشمل عدة موضوعات‪ ،‬بما في ذلك‬
‫معالجة ‪ VTE‬وعكس تأثير مضادات التجلط‬
‫الفموية المباشرة‪.‬‬
‫‪https://acforum.org/web/education-‬‬ ‫الخطوات الرئيسية لوضع برنامج منسق وعلى‬ ‫برامج العناصر الجوهرية إلدارة إعطاء مضاد‬
‫‪stewardship.php‬‬ ‫مستوى منهجي يمكن أن تطبقه النظم الصحية‬ ‫التجلط التابعة لمنتدى إعطاء مضادات التجلط‬
‫لتحسين النتائج المرتبطة بإعطاء مضاد التجلط‬ ‫( ‪AC Forum Core Elements of‬‬
‫والحد من اآلثار الضارة‪.‬‬ ‫‪Anticoagulation Stewardship‬‬
‫‪)Programs‬‬
‫مورد رائد ومثبت باألدلة لتوجيهات مضاد التخثر‪http://www.chestnet.org/Guidelines- .‬‬ ‫الكلية األمريكية ألطباء الصدر ( ‪American‬‬
‫‪and-Resources/Guidelines-and-‬‬ ‫‪-)College of Chest Physicians‬‬
‫‪Consensus-‬‬ ‫توجيهات مضاد التخثر‬
‫‪Statements/Antithrombotic-‬‬
‫‪Guidelines-9th-Ed‬‬
‫كتيب بعنوان (الرجفان األذيني ‪ -‬ما ينبغي أن‬ ‫‪‬‬ ‫موارد ممتازة يستطيع مقدمو الرعاية تقديمها‬ ‫‪‬‬ ‫موارد مرضى الرجفان األذيني ( ‪Atrial‬‬
‫تعلمه أنت وعائلتك(‬ ‫لمرضى ‪ .AF‬يمكن طلب نسخ ورقية من‬ ‫‪ )fibrillation‬لدى الكلية األمريكية لألطباء‬
‫‪Afib-What you and your family‬‬ ‫الكتيب ونسخ أسطوانات ‪ DVD‬لمقاطع الفيديو ‪‬‬ ‫(‪)American College of Physicians‬‬
‫‪( should know‬الكتيب)‬ ‫مجانًا من هذا الرابط‬
‫مقطع فيديو بعنوان الرجفان األذيني ‪ -‬ما ينبغي أن‬ ‫‪‬‬
‫تعلمه أنت وعائلتك‬
‫‪Afib-What you and your family‬‬ ‫‪‬‬
‫‪( should know‬الكتيب)‬
‫السكتة الدماغية وخطر السكتة الدماغية‬ ‫‪‬‬
‫(‪( )Stroke and Stroke Risk‬فيديو)‬
‫أدوية الرجفان األذيني (‪)Afib Medications‬‬ ‫‪‬‬
‫(فيديو)‬
‫المعالجة الذاتية للرجفان األذيني ( ‪Afib Self‬‬ ‫‪‬‬
‫‪( )Management‬فيديو)‬
‫جمعية طب األوعية الدموية ( ‪  Society of‬أداة عبر اإلنترنت التخاذ القرار المشترك بشأن‬ ‫‪‬‬ ‫جمعية طب األوعية الدموية ( ‪Society of‬‬
‫اختيار مضاد التجلط في حالة ‪:AF‬‬ ‫)‪Vascular Medicine‬‬ ‫‪)Vascular Medicine‬‬
‫‪/ http://www.mybloodclots.org‬‬ ‫)‪(http://www.vascularmed.org/‬‬
‫هي مؤسسة احترافية تأسست في عام ‪  1989‬مجموعة أدوات عبر اإلنترنت لمساعدة مقدمي‬
‫الرعاية على تطوير تشخيص ومسار عالج‬ ‫لتتبنى رسالة واسعة النطاق‪ .‬وتهدف الجمعية‬
‫لمرضى ‪ DVT‬الخارجيين‪:‬‬ ‫إلى تحسين إدماج التطورات البيولوجية‬
‫‪/www.mydeepveinthrombosis.com‬‬ ‫الوعائية في الممارسة الطبية‪ ،‬والحفاظ على‬
‫معايير عالية لطب األوعية الدموية السريري‪.‬‬
‫الجمعية األمريكية ألمراض الدم ( ‪ American‬منذ عام ‪ ،2014‬طورت ‪ ASH‬توجيهات للممارسة ‪https://www.hematology.org/vte‬‬
‫السريرية لالنصمام الخثاري الوريدي‪ .‬يتوفر أكثر‬ ‫‪- )Society of Hematology, ASH‬‬
‫من ‪ 200‬توصية مثبتة باألدلة عبر مواضيع‬ ‫توجيهات الممارسة السريرية ( ‪Clinical‬‬
‫متنوعة‪.‬‬ ‫‪)Practice Guidelines‬‬
‫‪www.clotcare.org‬‬ ‫تقدم هذه المؤسسة معلومات وآراء الخبراء بشأن‬ ‫‪Clot Care‬‬
‫االستخدام األمثل للعالج المضاد للتخثر والمضاد‬
‫للتجلط‪ .‬تتوفر كذلك موارد للمرضى ومقدمي‬
‫الرعاية‪.‬‬
‫‪http://www.clotconnect.org‬‬ ‫مشروع من جامعة كارولينا الشمالية‬ ‫‪Clot Connect‬‬
‫(‪ )University of North Carolina‬في مركز‬
‫‪Chapel Hill’s Hemophilia and‬‬
‫‪ Thrombosis Center‬يصل بين مقدمي‬
‫الرعاية والمرضى وبين الموارد التثقيفية ذات‬
‫األهمية السريرية بشأن التخثر الوريدي العميق‪،‬‬
‫واالنصمام الرئوي‪ ،‬وأهبة التخثر‪ ،‬وإعطاء‬
‫مضادات التجلط‪.‬‬
‫‪http://www.stoptheclot.org‬‬ ‫مؤسسة تقدم معلومات وموارد لمقدمي الرعاية‬ ‫‪National Blood Clot Alliance‬‬
‫والمرضى بشأن الوقاية والتشخيص المبكر والعالج‬
‫للجلطات الدموية المهددة للحياة‪.‬‬
‫‪http://www.worldthrombosisday.org‬‬ ‫موقع تحت رعاية الجمعية الدولية للتخثر واإلرقاء‬ ‫‪World Thrombosis Day‬‬
‫( ‪International Society on‬‬
‫‪ )Thrombosis and Haemostasis‬لزيادة‬
‫الوعي بـ ‪.VTE‬‬
‫شكر وتقدير‬
‫نيابةً عن ائتالف مبادرة ميشيغان لتحسين جودة إعطاء مضادات التجلط (‪ ،)MAQI2‬نتقدم بخالص الشكر والتقدير لألفراد التالي‬
‫ذكرهم لما بذلوه من جهد لتطوير ومراجعة هذه المجموعة من األدوات‪.‬‬
‫‪University of Michigan-Ann Arbor, MI‬‬ ‫‪Beaumont Oakland University School of Medicine‬‬

‫‪ ،James Froehlich‬طبيب بشري (‪ ،)MD‬وماجستير الصحة‬ ‫‪ ،Mona Ali‬دكتوراه في علم األدوية‪ ،‬وأخصائية عالج دوائي حاصلة على اعتماد‬
‫العامة (‪)Masters of Public Health, MPH‬‬ ‫المجلس (‪)Board Certified Pharmacotherapy Specialist, BCPS‬‬
‫‪ ،Geoffrey Barnes‬طبيب بشري (‪ ،)MD‬وماجستير علوم‬ ‫‪ ،Steve Almany‬طبيب بشري (‪)Medical Doctor, MD‬‬
‫(‪)Masters of science, MSc‬‬ ‫‪ ،Nannette Gearhart‬ممرضة مسجلة (‪،)Registered Nurse, RN‬‬
‫‪ ،Eva Kline-Rogers‬ماجستير العلوم (‪ ،)MS‬وممرضة‬ ‫وماجستير علوم التمريض (‪)master of science in nursing, MSN‬‬
‫مسجلة (‪)RN‬‬
‫‪ ،Brian Haymart‬ماجستير العلوم (‪ ،)MS‬وممرض مسجل‬
‫(‪)RN‬‬
‫‪ ،Tina Alexandris-Souphis‬ممرضة مسجلة (‪)RN‬‬
‫وبكالوريوس علوم التمريض (‪)BSN‬‬
‫‪ ،Debbie DeCamillo‬ممرضة مسجلة (‪ ،)RN‬وبكالوريوس‬
‫علوم التمريض (‪)BSN‬‬
‫‪ ،Nghi Ha‬دكتوراه في علم األدوية (‪)Pharm.D.‬‬
‫‪ ،Elizabeth Renner‬دكتوراه في علم األدوية (‪)Pharm.D.‬‬
‫‪ ،Brian Kurtz‬دكتوراه في علم األدوية (‪)Pharm.D.‬‬
‫‪Spectrum Health-Grand Rapids, MI‬‬ ‫‪Cardiology and Vascular Associates-Commerce, MI‬‬
‫‪ ،Mary Jo DeYoung‬ممرضة مسجلة (‪)RN‬‬ ‫‪ ،Jay Kozlowski‬طبيب بشري (‪)MD‬‬
‫‪ ،Musa Dahu‬طبيب بشري (‪)MD‬‬
‫‪ ،Michael McNamara‬طبيب بشري (‪)MD‬‬
‫ممثلو أكاديمية ميشيغان ألطباء األسرة ( ‪Michigan‬‬ ‫‪Henry Ford Hospital-Detroit, MI‬‬
‫‪)Academy of Family Physicians‬‬ ‫‪ ،Scott Kaatz‬دبلوم تقويم العظام (‪ ،)DO‬وماجستير العلوم (‪)MSc‬‬
‫‪ ،Robert Jackson‬طبيب بشري (‪)MD‬‬ ‫‪ ،Gregory Krol‬طبيب بشري (‪)MD‬‬
‫‪ ،Ekram Smith‬طبيب بشري (‪)MD‬‬ ‫‪ ،Vinay Shah‬طبيب بشري (‪)MD‬‬
‫‪ ،Syed Ahsan‬طبيب بشري (‪)MD‬‬
‫‪ ،Noelle Ryan‬دكتوراه في علم األدوية (‪)Pharm.D‬‬
‫‪ ،Stacy Ellsworth‬ممرضة مسجلة (‪ ،)RN‬وماجستير العلوم (‪)MS‬‬
‫قام بجمع مجموعة األدوات‪:‬‬

‫‪ ،Geoffrey Barnes‬طبيب بشري (‪ ،)MD‬وماجستير علوم (‪)Masters of science, MSc‬‬
‫‪ ،Brian Haymart‬ماجستير العلوم (‪ ،)MS‬وممرض مسجل (‪)RN‬‬
‫‪ ،Tina Alexandris-Souphis‬ممرضة مسجلة (‪ )RN‬وبكالوريوس علوم التمريض (‪)BSN‬‬
‫بدعم من ‪ MAQI2‬وقام بتقديم مجموعة األدوات‪:‬‬

‫‪Blue Cross‬‬
‫‪Blue Shield‬‬
‫‪Blue Care Network‬‬
‫في ميشيغان‬
‫مؤسسات غير هادفة للربح وأشخاص مرخصين مستقلين لرابطة الصليب األزرق‬
‫والدرع األزرق (‪)Blue Cross and Blue Shield Association‬‬

Anticoagulant Tool Kit

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Anticoagulant Tool Kit

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

‫نسخة مرجعية للنشر المكتبي بشأن إعطاء مضادات‬

‫ملخص وضعه االئتالف لمعلومات إعطاء مضادات التجلط‬

‫ما الجديد في النسخة رقم ‪2.5‬؟‬

‫مقاييس خطر السكتة الدماغية‬

‫توجيهات ‪AHA/ACC/HRS1‬‬ ‫الخطر‬ ‫الدرجة‬ ‫أداة قياس‪CHA2DS2-VASc 2‬‬

‫الخطر السنوي للسكتة الدماغية (‪)%‬‬ ‫مقياس ‪CHA2DS2-‬‬

‫عوامل الخطر القابلة للتعديل باللون األحمر‪.‬‬

‫مقياس ‪ RIETE‬للتنبؤ بالنزيف (وارفارين (‪ )warfarin‬في االنصمام الخثاري الوريدي الحاد)‬

‫مستوى الخطر‬ ‫النزيف الكبير (‪)%‬‬ ‫إجمالي النقاط‬ ‫النقاط‬ ‫الحالة‬

‫‪Ruíz-Giménez et al. Thromb Haemost. 2008 Jul;100(1):26-31. doi: 10.1160/TH08-03-0193‬‬

‫عالج االنصمام الخثاري الوريدي‬

‫حاسبات مخاطر وتطبيقات عبر اإلنترنت‬

‫متوفر في أقراص بالتركيزات التالية‪ 1 :‬مجم و‪ 2‬مجم و‪ 2.5‬مجم‬ ‫القلب وعالجها‬

‫* مثبطات ‪( P-gp‬أمثلة)‪ =#( :‬جهازي) أميودارون‬

‫في حالة جرعات األطفال القائمة على الوزن‬ ‫•‬

‫* مثبطات ‪( P-gp‬أمثلة)‪ =#( :‬جهازي)‬

‫• في حالة جرعات األطفال القائمة على الوزن‬

‫السالمة والفاعلية وعلم األدوية‬

‫نعم‬ ‫نعم‬ ‫ال‬ ‫ال‬ ‫نعم‬ ‫هل يوجد داعٍ إلى‬

‫معايير المرشحين المناسبين لـ ‪*DOAC‬‬

‫‪ DVT‬بالساق أو ‪ PE‬دون سرطان‬ ‫•‬

‫هل سيجد المريض صعوبة‬ ‫‪4‬‬

‫‪ .2‬وازن بين خطر التجلط وخطر النزيف‬

‫‪ .4‬اختر النطاق المالئم المستهدف لمستوى ‪INR‬‬

‫‪ .5‬اختر مدة العالج المالئمة‬

‫‪ .6‬اختر الجرعة المبدئية المالئمة‬

‫‪ 1‬نشرة عبوة كومادين )®‪http://packageinserts.bms.com/pi/pi_coumadin.pdf :(Coumadin‬‬

‫في المرضى الذين أصيبوا بأول ‪ VTE‬في شكل ‪DVT‬‬

‫توصية من الدرجة ‪1‬ب‬

‫‪1‬ب‬ ‫طويل األمد‬ ‫‪3-2‬‬ ‫استبدال الصمام األورطي بصمام آلي‬

‫‪1‬أ‬ ‫‪ ASA‬بجرعة ‪ 75‬مجم‪ 100-‬مجم يوميًا باإلضافة إلى‬

‫‪1‬أ‬ ‫‪ ASA‬بجرعة ‪ 75‬مجم‪ 100-‬مجم يوميًا باإلضافة إلى‬

‫العمليات‪***6‬‬ ‫العالج الوقائي من ‪ VTE‬بعد‬

‫‪ PE‬أو ‪ DVT‬في‬ ‫‪ DVT‬القاصي‬ ‫‪ PE‬أو ‪DVT‬‬

‫مخاطرة منخفضة أو‬ ‫مخاطرة منخفضة‪-‬‬

‫اتبع المخطط البياني للبدء بـ ‪ 5‬مجم بعد أول جرعتي ‪ 5‬مجم‪.‬‬

‫هل يوجد سبب طبي أو اجتماعي للعالج في المستشفى ألكثر من ‪ 24‬ساعة‬

‫*تتحدد تصفية الكرياتينين باستخدام معادلة كوكروفت‪-‬غاولت (‪)Cockcroft-Gault formula‬‬

‫بالتزامن مع وارفارين (‪ )Warfarin‬قد ال تكون مفيدة في تحديد الجرعة المالئمة من وارفارين‬

)Barbiturates( ‫الباربيتورات‬ )Acetaminophen( ‫األسيتامينوفين‬

‫لماذا يحتاج المريض إلى بدء تناول وارفارين (‪)warfarin‬؟‬

‫المستوى المستهدف لـ ‪ INR‬هو ‪( 2.5‬النطاق ‪)3.0-2.0‬‬

‫المستوى المستهدف لـ ‪ INR‬هو ‪( 3.0‬النطاق ‪)3.5-2.5‬‬

‫رابط الصفحة‬ ‫قرار المعالجة‬

‫‪ .1‬قس ‪ INR‬قبل اإلجراء بمدة ‪ 7-5‬أيام‬

‫دون العالجية‬ ‫العالجية‬ ‫فوق العالجية‬

‫متى ينبغي بدء وقف‬

‫صدى القلب عبر المريء‬

‫‪=LMWH‬الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي‬

‫‪Perioperative Management of Antithrombotic Therapy. Antithrombotic Therapy and Prevention of 1‬‬

‫زد الجرعة بنسبة ‪ %20-10‬وكرر‬ ‫فوندابارينوكس صوديوم‬ ‫أريكسترا (‪)Arixtra‬‬

‫قلل بنسبة ‪ ،%30‬وكرر التحقق‬ ‫سولراتريم‬ ‫باكتريم (‪/)Bactrim‬سيبترا‬

‫قلل بنسبة ‪ ،%30‬وكرر التحقق‬ ‫فلوكونازول (‪)Fluconazole‬‬ ‫دايفلوكان (‪)Diflucan‬‬

‫قلل بنسبة ‪ ،%30‬وكرر التحقق‬ ‫مترونيدازول‬ ‫فالجيل (‪)Flagyl‬‬

‫زد الجرعة بنسبة ‪ %20-10‬وكرر‬ ‫ريفادين (‪ ،)Rifadin‬ريماكتان‬ ‫ريفامبيسين (‪)Rifampin‬‬

‫قلل بنسبة ‪ ،%30‬وكرر التحقق‬ ‫فينوفايبرات (‪،)Fenofibrate‬‬ ‫تريكور (‪)Tricor‬‬

‫مجموعة أدوات ‪ PSM‬لمقدمي الرعاية‪:‬‬

‫مجموعة أدوات ‪ PSM‬للمرضى‪https://rise.articulate.com/share/kVtvZxSlGB_DEieROFxPg- :‬‬

‫علّم المرضى طريقة منع النزيف‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪BMJ. 2002 Oct 12; 325(7368): 828–831 1‬‬

‫عالج نزيف األنف‬

‫‪ .2‬اضغط لمدة ‪ 5‬إلى ‪10‬‬ ‫دقائق‪2.‬‬

‫توجيهات ‪:ASH 2‬‬

‫اإلجراءات منخفضة الخطورة‬ ‫اإلجراءات متوسطة الخطورة‬ ‫اإلجراءات عالية الخطورة‬

‫‪ .1‬لماذا ____________ ؟‬ ‫تعمق وصوال ً إلى السبب الجذري‬

‫التاريخ‪_ / / :‬‬ ‫متابعة الخطة‬

‫التاريخ‪___ / / :‬‬

‫التاريخ‪___ / / :‬‬