TRUNG TÂM UNG BƯỚU

Phụ Lục 1- Danh mục, kế hoạch nhu cầu mua thu

TT Mã hóa Tên hoạt chất/thành Nồng độ, hàm lượng Dạng bào chế Đường dùng
theo phần TT15/2020/TT- tương ứng tên hoạt chất (Theo Phụ lục 4,
hướng BYT cột (3) hoặc tương đương TT15/2019/TT-
dẫn BYT)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

H646 Letrozole 2.5 mg Viên Uống

H450 Exemestan 25 mg Viên Uống

Tiêm dưới da,

H825 Octreotid 0,1mg/ml Thuốc tiêm Tiêm truyền tĩnh
mạch

Ghi chú:
 1)Cột “STT theo
2)Cột “STT trong DMĐTTT cấp địa ph
3)Cột “Nồng độ, hàm lượng”: ghi đầy đủ và tương ứng với cột “Tên hoạt chất/thành phần dược liệu theo TT15/2019/T
liệu, thuốc cổ truyền: chỉ ghi nồng độ, hàm lượng của thành phần
 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ch nhu cầu mua thuốc 2023-2024, Gói 1: Thuốc Generic

ĐVT Nhóm kỹ Đơn giá BC Số BC Số Dự trù Tổng số Thành tiền Tỷ lệ %

thuật (VNĐ) lượng đã lượng đã thuốc lượng dự (VNĐ) dự trù/sử
(1,2,3,4,5) mua 2022 sử dụng trung trù 12 dụng
2022 bình 1 tháng
tháng

(7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)=(12)x12 (14)=(9)x(12) (15)=(13):(11)

Nhóm 2 viên

Nhóm 2 Viên

Nhóm 2 Ống

- -
- -
- -
- -
- -

Nam Định, ngày tháng năm 2023

Thủ trưởng đơn vị
(ký tên, đóng dấu)
 1)Cột “STT theo TT15/2020/TT-BYT”: Tất cả các thuốc ghi số thứ tự theo cột “STT” trong các phụ lục Thông tư số 15/2020/TT-BY
trong DMĐTTT cấp địa phương”: Đối với thuốc thuộc danh mục đấu thầu tập trung cấp địa phương ghi theo cột “STT” tại phụ lục III thông
ược liệu theo TT15/2019/TT-BYT” tránh nhầm lẫn giữa hàm lượng hoạt chất base và không phải base; lưu ý dấu (,) có tính chất phân chia số
àm lượng của thành phần thuốc khi sự khác nhau về nồng độ, hàm lượng dẫn tới sự khác nhau về liều dùng, chỉ định điều trị của thuốc và
 Thuyết minh Tổng số Thành tiền Ghi chú, STT STT Mã mặt Phân nhóm tác dụng
lý do Tỷ lệ lượng dự trù dự trù 17 đề nghị trong theo hàng điều trị theo TT
dự trù/sử 17 tháng tháng (VNĐ) chỉnh sửa, DMĐTT TT15/2 trong file 20/2022/TT-BYT
dụng >130% lý do T cấp địa 020/TT danh
phương -BYT mục đã
(Nếu có) rà soát
năm
2022

(16) (17)=(12)x17 (18)=(13)x(21) (19) (20) (21) (22) (23)

Thuốc điều trị ung thư

646
và Điều hoà miễn dịch

Thuốc điều trị̣ung tư và

450
Điều hoà miễn dịch

- -
- -
- -
- -
- -

năm 2023
 Thông tư số 15/2020/TT-BYT.
ột “STT” tại phụ lục III thông tư số 15/2020/TT-BYT.
u (,) có tính chất phân chia số thập phân, còn dấu (.) ở đây là phân chia chữ số hàng trăm, hàng chục hay hàng đơn vị. Với thuốc dược
hỉ định điều trị của thuốc và phải có ý kiến tư vấn của Hội đồng Thuốc và Điều trị.
Tên đơn
vị dự trù
(Điền tất
cả các ô)

(23)

TT UNG
BƯỚU

TT UNG
BƯỚU

TT UNG
BƯỚU
n vị. Với thuốc dược