BỆNH ÁN NHI KHOA

A. HÀNH CHÍNH
Họ và tên: NGÔ HOÀNG TUẤN KHANH
Tuổi: 8 tuổi
Giới tính: Nam
Dân tộc: Kinh
Địa chỉ: khóm 5, Cái Nhung, huyện Mang Thít, Vĩnh Long
Người nhà: Trần Thị Ngọc Mai. Trình độ: 5/12. Sđt: 0565667176
Ngày nhập viện: 15h19p ngày 16/1/2024
B. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Phù toàn thân
2. Bệnh sử:
Cách nhập viện khoảng 5 ngày, bé xuất hiện phù vùng mi mắt, sau vài giờ, phù
thêm ở tay và chân, nên được người nhà đưa đến Trung tâm Y tế huyện Mang Thít, tại
đây bé được theo dõi, tăng cân 3 kg trong khoảng 5 ngày (#9% cân nặng ban đầu),
kèm tiểu ít #200ml/ngày và 5 lần/ngày, tiểu bọt trắng nhiều lâu tan, không tiểu gắt
buốt, bé được tiếp tục theo dõi tại nhà. Cách nhập viện khoảng 1 ngày, người nhà khai
bé chơi giỡn nhiều, phù nhiều toàn thân, kèm tiểu sậm màu, hơi đỏ, kèm có bọt nhiều
nên được người nhà đưa đến BV đa khoa tỉnh Vĩnh Long điều trị.
* Tình trạng lúc nhập viện:
- Bé tỉnh
- Da niêm hồng, chi ấm
- Sưng nhẹ vùng mặt + 2 chi dưới
- Mạch rõ: 100 l/p
- Nhịp thở: 20 l/p
- Nhiệt độ: 37°C
- Huyết áp: 100/60 mmHg
- Cân nặng: 35kg
*Xử trí lúc vào viện:
Enterogold 1 viên uống
* Diễn tiến:
Ngày 1-2:
- Phù 2 mí mắt + phù 2 chi dưới
- Ấn bụng đau dưới rốn
- CN:36kg
Ngày 3:
- Giảm phù 2 mí mắt + phù 2 chi dưới
- CN: 36,5kg
Ngày 4-5:
- Giảm phù 2 mí mắt + phù 2 chi dưới
 - Than đau bụng, táo bón
*Tình trạng hiện tại:
- Phù giảm nhiều
- CN: 35kg (tăng 6% so với cân nặng ban đầu)
- Bụng trướng nhẹ
- Hết đau bụng
- Tiêu ?
- Tiểu vàng trong
3. Tiền sử
a) Bản thân:
Chưa ghi nhận tiền sử bệnh hệ thống, nhiễm siêu vi, bệnh lý tiết niệu trước đó.
Không có tiền sử dị ứng.
Không nhập viện trong 6 tháng gần đây.
Không viêm da, viêm họng gần đây.
Ăn uống, thuốc (tiểu đỏ)
b) Gia đình:
- Số con trong gia đình: PARA: 1001
- Không ghi nhận gia đình có bệnh lý hệ thống liên quan.
c) Dịch tễ: không sống trong vùng lưu hành dịch bệnh
4. Khám lâm sàng (7 giờ ngày 22 tháng 1 năm 2024, ngày thứ 6 của bệnh):
4.1. Khám tổng trạng
- Bé tỉnh, không sốt.
- Môi hồng, chi ấm
- Mạch quay rõ
- Không dấu mất nước
- Phù nhẹ ở toàn thân, phù trắng, mềm, ấn lõm không đau.
- Nước tiểu #400ml/ngày, đi tiểu #7 lần/ngày, nước tiểu vàng sậm, còn bọt lâu tan.
- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 86 lần/phút
Nhịp thở: 20 lần/phút
Nhiệt độ: 37 oC
Huyết áp: 125/74 mmHg
4.2. Hệ tuần hoàn
-Không biến dạng lồng ngực, không tuần hoàn bàng hệ, không ổ đập bất thường. Tĩnh
mạch cổ nổi (-)
-Mỏm tim ở khoang liên sườn 5 đường trung đòn (T)
-Rung miu, Harzer (-)
-T1,T2 đều rõ, tần số 86 lân/phút trùng mạch, không nghe âm thổi bệnh lý.
4.3. Hệ hô hấp:
-Lồng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ.
-Rung thanh đều 2 bên, không sờ thấy điểm đau thành ngực
- Phổi thô, không ran.
4.4 Hệ tiêu hóa:
-Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ.
- Không nghe âm thổi động mạch chủ bụng, động mạch thận.
- Nhu động ruột 6 lần/phút
- Bụng mềm, chướng nhẹ, không điểm đau khu trú. Gan lách sờ không chạm.
4.5. Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.
5. Tóm tắt bệnh án
Bé nam, 8 tuổi, vào viện vì phù toàn thân. Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi
nhận:
- Hội chứng phù kiểu thận: Phù mi mắt xuất hiện trước, phù toàn thân, phù trắng
mềm ấn lỏm, không đau, cân nặng tăng 3kg (#9% cân nặng); bụng chướng nhẹ.
- Hội chứng thận viêm: phù đột ngột, HA 125/74 mmHg, tiểu ít #200ml/ngày,
nước tiểu sậm màu có đỏ.
- Triệu chứng tiết niệu: tiểu sậm màu kèm có bọt đục lâu tan.
Tiền sử: Chưa ghi bất thường
6. Chẩn đoán sơ bộ:
Hội chứng thận hư nguyên phát không thuần túy lần đầu biến chứng tràn dịch ổ bụng
lượng ít.
7. Chẩn đoán phân biệt:
Viêm cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu trùng beta tan máu nhóm A phối hợp HCTH
8. Biện luận chẩn đoán
Nghĩ hội chứng thận hư vì bé có hội chứng phù kiểu thận: phù mi mắt trước, sau đó
phù toàn thân, phù mềm ấn lõm không đau, đánh giá phù mức độ trung bình theo Hiệp
hội thận Nhi Ý (tăng 7-10% trọng lượng cơ thể)
Nghĩ không thuần túy do bé có tăng huyết áp mức độ trung bình vào ngày 6 của bệnh
Trước đó chưa ghi nhận tình trạng tương tự nên đây có thể là lần đần mắc bệnh của bé
Nghĩ có biến chứng tràn dịch ổ bụng vì bụng bé có trướng nhẹ. Nhưng chưa khẳng
định được trướng nhẹ này có phải là tràn dịch ổ bụng hay không
Có nghĩ viêm cầu thận hậu nhiễm liên cầu trùng vì bé có tình trạng phù đột ngột kèm
tăng huyết áp mức trung bình. Tuy nhiên, trước đó chưa ghi nhận tình trạng nhiễm
khuẩn đường hô hấp, nhưng chưa loại trừ được vì có thể bé có tình trạng người lành
mang bệnh. Cần đề nghị thêm cận lâm sàng để khẳng định chẩn đoán
9. Đề nghị cận lâm sàng
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
Tổng phân tích nước tiểu
Protein niệu 24h, UPCr
Hóa sinh máu (Protein, albumin máu, bilan lipid, AST, ALT, Ure, Creatinin)
Điện giải đồ
Siêu âm ổ bụng
Cặn lắng nước tiểu
ASO
Xét nghiệm đông cầm máu (PT, APPT, fibrinogen, antithrombin III, protein S, protein
C..)
Bổ thể C3, C4
*Kết quả cận lâm sàng đã có: (16/1/2024)
● Tổng phân tích tế bào máu
Giá trị bình Kết quả
thường
Bạch Cầu 4-10q 8.57
(1G/L)
Neutro(%) 43.1
Lympho (%) 43.5
Eosino(%) 7.1
Baso(%) 0.8
Mono (%) 5.5
Hồng Cầu 4-5.8 4.54
12
(10 /L)
Hb (g/dl) 12-16 11.8
Hct (%) 0.38-0.5 0.356
MCV (fl) 83-92 78.6
MCH (pg) 27-32 26.1
MCHC (g/l) 320-256 332
Tiểu cầu 150-400 379
9
(10 /L)
MPV (fL) 6.5-12 8.9
PCT (fL) 0.1-0.28 0.339
PDW (%) 9-17 15.6
-> Bé có thiếu máu nhẹ.
● Hóa sinh máu
Kết quả
Urê (2.5-7.5mmol/L) 8
Creatinin (62-120umol/L) 50
Protein toàn phần (65- 46.6
82g/L)
Albumin máu (35-50g/l) 27.4
Cholesterol toàn phần 9.2
(3.9-5.2mmol/l)
Triglycerid máu (0.36- 2.97
1.88mmol/l)
AST (<=37 U/L - 37 độ 25
C)
ALT (<=40 U/L - 37 độ 14
C)

Biện luận:
- AST, ALT bình thường: ít nghĩ phù do gan
- Ure tăng: nghĩ nhiều giảm chức năng thận
- Protein toàn phần, albumin máu giảm, bilan lipid tăng -> nghĩ nhiều bệnh cảnh
hội chứng thận hư
*Tổng phân tích nước tiểu
Kết quả
GLU (mg/dl) Âm tính
BIL (mg/dL) Âm tính
KET (mg/dL) Âm tính
SG (1.005-1.030 1.025
pH (5-7) 5.5
PRO (mg/dL) +++
+1000mg/dl
URO (0-0.2 mg/dL) norm
0.1mg/dl
NIT (mg/dL) Âm tính
BLO (Ery/uL) +10RBC/ul
LEU (Leu/uL) Âm tính
VTC (mg/dL) +10mg/dl
Biện luận:
- Dipstick protein máu +4 (++++1000mg/dl): nghĩ nhiều hội chứng thận hư
- BLO: +10RBC/ul: có hồng cầu trong nước tiểu => nghĩ nhiều hội chứng thận
hư không thuần túy
*Xquang ngực thẳng:
- Bóng tim không to
- Các mạch máu lớn trong giới hạn bình thường.
- Vòm hoành : chưa phát hiện bất thường.
- Phế trường : trong giới hạn bình thường.
-> KẾT LUẬN:
Hai phổi sáng

*Siêu âm ổ bụng:
1.GAN: - Kích thước: Không to
Nhu mô: Đồng nhất
Mạch máu: Hệ thống tĩnh mạch trên gan, tĩnh mạch không dãn
2. MẬT:- Đường mật trong gan: Không dãn
Ống mật chủ: Không dãn, Không sỏi
Túi mật: Thành không dày, Không sỏi
3. TỤY:- Đầu thân đuôi: không to, cấu trúc đồng nhất, ống Wirung không dãn
4. LÁCH: - Không to, cấu trúc đồng nhất, tĩnh mạch lách không dãn
5. THẬN: -Trái: Không sỏi, không ứ nước, phản âm vỏ tủy rõ
-Phải: Không sỏi, không ứ nước, phản âm vỏ tủy rõ
6. BÀNG QUANG: Ít nước tiểu
7. DỊCH Ổ BỤNG: Không có
8. DỊCH MÀNG PHỔI: Không có
9. ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG: Không phình.
-> KẾT LUẬN: HIỆN TẠI CHƯA PHÁT HIỆN BẤT THƯỜNG TRÊN SIÊU ÂM

10. Chẩn đoán sau cùng:

Hội chứng thận hư nguyên phát không thuần túy lần đầu chưa ghi nhận biến chứng
11. Điều trị
11.1. Nguyên tắc điều trị
Điều trị đặc hiệu dùng thuốc ức chế miễn dịch
Điều trị triệu chứng: tăng huyết áp
Bù đạm
11.2. Điều trị cụ thể
Liều tấn công:
● Prednisolon 2mg/kg/ngày (max 60mg/ngày) ≈ 12v prednisolon 5mg
● Canci D: Mumcal 2 ống 500mg/10ml tương đương liều 30mg/kg/ngày.
Chỉ định truyền đạm trong hcth: phù nhiều toàn thân, al máu giảm <25, pro qua niệu
mất nhiều; nếu >25 có kèm sốc
- Bù đạm, giảm phù
Truyền albumin 35g/liều /4h
Furosemide liều 2mg/kg/ngày ≈ 70mg/ngày albumin 15 + phù nặng / sốc , suy hh
- Tăng huyết áp
Captopril 18mg/ngày (0,3-0,5mg/kg/ngày) max 60, cấp cứu, khẩn cấp; UT dùng uc
men chuyển thế hệ 2
Giảm nước: <500ml/ngày
Giảm muối: <2g/ngày
Hiệu chỉnh cân nặng theo CDC// cân nặng ban đầu
12. Tiên lượng
- Gần: bé đáp ứng với điều trị corticoid, giảm phù, lượng nước tiểu tăng, tiên
lượng gần tốt.
- Xa: bé nhỏ 8 tuổi(<12 tuổi) khả năng không tái phát, khỏi hoàn toàn cao,
nhưng cần xem xét theo dõi thêm vì bé có tăng huyết áp và có hồng cầu niệu,
diễn tiến lâu dài có thể phải xem xét sinh thiết thận. Tầm soát thêm các biến
chứng như loãng xương, tắc mạch…
13. Dự phòng
- Giảm Natri trong khẩu phần ăn.
- Sử dụng thực phẩm giàu protein để bù cho trẻ.
- Hạn chế lượng nước uống vào khi đang phù.
- Không ăn nhiều thức ăn chứa nhiều chất béo làm tăng mỡ máu.
- Chế độ theo dõi, sinh hoạt ăn uống, nghỉ ngơi hợp lí.