BORANG PENYERTAAN PROGRAM USAHAWAN

AGRO GENERASI MUDA SELANGOR (AGROGEMS)

SYARAT-SYARAT PENYERTAAN
1. Berumur Antara 18 Tahun Hingga 40 Tahun
2. Warganegara Malaysia Dan Rakyat Negeri Selangor Atau Bermastautin Di Negeri Selangor
3. Berminat Untuk Mengusahakan Projek Pertanian, Penternakan Atau Akuakultur Sepenuh Masa Di
Dalam Negeri Selangor

MAKLUMAT PEMOHON

a) Nama penuh peserta ( Huruf Besar)

b) No. K/P - -

c) Jantina (sila tandakan x) Lelaki Perempuan

d) Status Perkahwinan (sila tandakan x) Berkahwin Bujang

e) Alamat Tetap

Poskod

f) Telefon -
g) Faks -
h) Email

MAKLUMAT PROJEK
Sudah Memulakan Projek Pertanian (sila tandakan x) SUDAH BELUM

Sekiranya BELUM Memulakan Projek Pertanian, Sila Lengkapkan Maklumat Berikut :-

a) Cadangan Projek (sila tandakan x) :-

Pertanian Penternakan Akuakultur
b) Cadangan Jenis Projek (Huruf Besar)

c) Cadangan Daerah Lokasi Tapak Projek :-

d) Status Cadangan Tapak Tanah Sendiri / Keluarga Tanah Sewa / Pajak

(sila tandakan x)
Tanah Kerajaan Lain-lain (Sila Nyatakan)
...........................................................

e) Anggaran Keluasan Tanah Ekar

Sekiranya SUDAH Memulakan Projek Pertanian, Sila Lengkapkan Maklumat Berikut :-

a) Jenis Projek (Huruf Besar)

b) Lokasi Tapak Projek :-

Poskod

c) Status Tapak (sila tandakan x) Tanah Sendiri / Keluarga Tanah Sewa / Pajak

Tanah Kerajaan Lain-lain (Sila Nyatakan)

...........................................................

d) Keluasan Tanah Ekar

e) DUN

f) Daerah

g) Tahun Memulakan Projek

Saya mengaku bahawa segala maklumat dan kenyataan yang diberikan adalah benar dan tepat. Saya
juga bersetuju dengan syarat-syarat penyertaan seperti dinyatakan :

TANDATANGAN : TARIKH :