‫‪Sultante of Oman‬‬ ‫ســــلطنة عمـــــان‬

‫‪The Public Authority for Consumer Protection‬‬ ‫الهيئة العامة لحماية المستهلك‬

‫‪Muscat‬‬ ‫مسقط‬

‫استمــــــارة تقــــــديم شكـــــــــوى‬

‫" األجهزة الكهربائية و اإللكترونية"‬ ‫القسم ‪:‬‬

‫الهواتف وخدماتها‬ ‫‪o‬‬

‫األجهزة الكهربائية و اإللكترونية‬ ‫‪o‬‬

‫التاريخ ‪ ...................................... :‬رقم الشكوى ‪.......................:‬‬

‫‪ -1‬بيانات مقدم الشكوى‬

‫‪ -‬االسم ‪ ....................................................................:‬الرقم المدني‪..........................:‬‬
‫‪ -‬رقم الهاتف ‪ ................................................:‬رقم هاتف اخر ( ان وجد )‪........................‬‬
‫‪ -‬العنوان ‪ ................................:‬البريد االلكتروني‪......................................................‬‬

‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬

‫‪ -2‬بيانات المنشأة التجارية‬

‫‪ -‬اسم المنشأة المشتكى عليها ‪ ..........................................‬رقم هاتف المنشأة ‪..................‬‬
‫‪ * -‬عنوان المنشأة ‪ ..........................................‬مالمح موقع المنشأة ‪..............................‬‬

‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬

‫‪ -3‬بيانات الشكوى‬
‫‪ -‬موضوع الشكوى‪.................................................................................................‬‬
‫‪ -‬هل توجد فاتورة شراء ( نعم ‪ /‬ال ) في حالة نعم ‪ ،‬رقم الفاتورة ‪.......................................‬‬
‫‪ -‬تفاصيل الشكوى ‪:‬‬
‫‪................................................................................................................................................‬‬
‫‪................................................................................................................................................‬‬
‫‪................................................................................................................................................‬‬
‫‪............................................................................................................................... .................‬‬
‫‪................................................................................................................................................‬‬
‫‪................................................................................................................................................‬‬
‫‪................................................................................................................................................‬‬
‫‪................................................................................................................................................‬‬
‫‪................................................................................................................................................‬‬
‫‪................................................................................................................................................‬‬
‫‪................................................................................................................................................‬‬
‫‪................................................................................................................................................‬‬
‫‪................................................................................................................................................‬‬
‫‪................................................................................................................................................‬‬
‫‪................................................................................................................................................‬‬
‫‪................................................................................................................................................‬‬
‫‪................................................................................................................................................‬‬
‫‪................................................................................................................................................‬‬
‫‪............................................................................................‬التوقيع ‪........................................ :‬‬
‫المرفقات ‪................................................................................-:‬‬