First Aid For The Surgery Clerkship First Aid Series 3E October 27 2016 - 0071842098 - Mcgraw Hill 3Rd Edition Ganti Full Chapter

First Aid for the Surgery Clerkship
(First Aid Series), 3e (October 27,

2016)_(0071842098)_(McGraw-Hill) 3rd
Edition Ganti
Visit to download the full and correct content document:
https://ebookmass.com/product/first-aid-for-the-surgery-clerkship-first-aid-series-3e-o
ctober-27-2016_0071842098_mcgraw-hill-3rd-edition-ganti/
r
r
THIRD EDITION
A survival manual for the

surgery clerkship
Tips on what you must

know to excel on the
shelf exam and impress
on rounds
Updated to reflect the latest

protocols and guidelines
Third Edition
La t h a Ga n t i, MD, MS, MBa , Fa CEP
Pro essor o Emergency Medicine and Neurology
University o Central Florida College o Medicine
Orlando, Florida
Ma t t h Ew S. Ka u FMa n , MD
Associate Director
Department o Emergency Medicine
Richmond University Medical Center
Staten Island, New York
n it in MiSh r a , MBBS, Fa CS
Assistant Pro essor
Department o Surgery
Mayo Clinic
Phoenix, Arizona
New York Chicago San Francisco Athens London Madrid Mexico City
Milan New Delhi Singapore Sydney Toronto
First Aid or the® Surgery Clerkship, Third Edition
Copyright © 2017 by McGraw-Hill Education. All rights reserved. Printed in China. Except
as permitted under the United States Copyright Act o 1976, no part o this publication may be
reproduced or distributed in any orm or by any means, or stored in a data base or retrieval system,
without the prior written permission o the publisher.
Previous editions’ copyright © 2009, 2003 by The McGraw-Hill Companies, Inc.
First Aid or the® is a registered trademark o McGraw-Hill Education Global Holdings, LLC.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 DSS 21 20 19 18 17 16
ISBN 978-0-07-184209-9
MHID 0-07-184209-8
No t i c e
Medicine is an ever-changing science. As new research and clinical experience broaden our
knowledge, changes in treatment and drug therapy are required. The authors and the publisher
o this work have checked with sources believed to be reliable in their e orts to provide in or-
mation that is complete and generally in accord with the standards accepted at the time o pub-
lication. However, in view o the possibility o human error or changes in medical sciences,
neither the authors nor the publisher nor any other party who has been involved in the prepa-
ration or publication o this work warrants that the in ormation contained herein is in every
respect accurate or complete, and they disclaim all responsibility or any errors or omissions or
or the results obtained rom use o the in ormation contained in this work. Readers are encour-
aged to conf rm the in ormation contained herein with other sources. For example and in par-
ticular, readers are advised to check the product in ormation sheet included in the package o
each drug they plan to administer to be certain that the in ormation contained in this work is
accurate and that changes have not been made in the recommended dose or in the contrain-
dications or administration. This recommendation is o particular importance in connection
with new or in requently used drugs.
This book was set in Electra LT Std by MPS Limited.

The editors were Catherine A. Johnson and Cindy Yoo.
The production supervisor was Catherine Saggese.
Project management was provided by Gaurav Prabhu.
The cover designer was Dreamit, Inc. Image: Far erros/shutterstock
RR Donnelley was printer and binder.
This book is printed on acid- ree paper.
Library o Congress Cataloging-in-Publication Data
Names: Kau man, Matthew S., author. | Ganti, Latha, author. | Mishra, Nitin, author.
Title: First aid or the surgery clerkship / Latha Ganti, Matthew S. Kau man, Nitin Mishra.
Description: Third edition. | New York: McGraw-Hill Education, [2016] |
Matthew S. Kau man’s name appears f rst in the previous edition. |
Includes index.
Identif ers: LCCN 2016007057| ISBN 9780071842099 (pbk. : alk. paper) | ISBN 0071842098 (pbk. : alk.
paper)
Subjects: | MESH: Surgical Procedures, Operative | Clinical Clerkship |
Examination Questions
Classif cation: LCC RD37.3 | NLM WO 18.2 | DDC 617.0076--dc23 LC record available at
http://lccn.loc.gov/2016007057
McGraw-Hill Education books are available at special quantity discounts to use as

premiums and sales promotions or or use in corporate training programs. To contact
a representative, please visit the Contact Us pages at www.mhpro essional.com.
DeDicat ion
To my dad, Dr. Ganti L. Rao or constantly encouraging me to achieve; and

to my children, Thor, Tej, Trilok, Karthik & Vaishnavi who put up with their
mother’s very busy career demands.
—Latha Ganti, MD, MS, MBA, FACEP
For Jenny G—New York’s best

—Matthew S. Kau man, MD
My work in this book is dedicated to my parents, Mr. Rajeshwar Mishra and

Mrs. Indu Mishra.
—Nitin Mishra, MBBS, MS, MRCS (UK)
c n ns
Contributors vii 14 The Pancreas 215
Faculty Reviewer viii 15 The Endocrine System 229
Introduction ix 16 The Spleen 257
How to Contribute xi 17 The Breast 265
18 Burns 283
Se c t io N i: Ho w t o Su c c e e d iN
t He Su r g e r y c l e r kSHip 1 Se c t io N iii: Hig H-y ie l d Fa c t S
Fo r Su r g ic a l e l e c t iv e S 293
Se c t io N ii: Hig H-y ie l d Fa c t S Fo r 19 Anesthesia 295
t He Su r g e r y c l e r kSHip 15 20 Vascular Surgery 301
1 The Surgical Patient 17 21 Pediatric Surgery 319
2 Wounds 25 22 Ear, Nose, and Throat Surgery 335
3 Acute Abdomen 35 23 Neurosurgery 361
4 Trauma 43 24 Cardiothoracic Surgery 381
5 Critical Care 61 25 Transplant 401
6 Fluids, Electrolytes, and Nutrition 73 26 The Genitourinary System 413
7 The Esophagus 91 27 Orthopedics 429
8 The Stomach 107 28 The Hand 445
9 Small Bowel 123
10 Colon, Rectum, and Anal Canal 143 Se c t io N iv : c l a SSiFie d : a w a r d S
11 The Appendix 167 a Nd o ppo r t u Nit ie S 461
12 Hernia and Abdominal Wall Problems 175 Index 477
13 The Hepatobiliary System 185
c n b s
a s a shf q, Md The Stomach
Resident, General Surgery The Surgical Patient
Mayo Clinic Wounds
Phoenix, Arizona
Cardiothoracic Surgery Sn h M sh , Md
Hospitalist
M h p a s , Md Overlook Medical Center
Director, Outpatient Joint Replacement Summit, New Jersey
Mercer County Surgery Center Fluids, Electrolytes, and Nutrition
Director, Robotic Assisted Joint Replacement Program The Spleen
Robert Wood Johnson University Hospital-Hamilton
Mercer Bucks Orthopaedics k X p n , Md
Lawrenceville, New Jersey Resident, General Surgery
General Surgery
Orthopedics
Mayo Clinic
The Hand
Phoenix, Arizona
Critical Care
ism c b , Md The Breast
Residency Site Director Vascular Surgery
New York City Health and Hospitals-Harlem d r ns , Md
New York, New York Resident, General Surgery
Trauma State University New York-Downstate Medical Center
Brooklyn, New York
on n g n , Md Ward/Exam Tips
Resident, Surgery
State University New York-Downstate Medical Center vn r , Md, Fa c S
Brooklyn, New York Assistant Pro essor
Ward/Exam Tips Department o Surgery
University o New Mexico
M h Jk n, Md Albuquerque, New Mexico
Resident, Surgery Transplant
State University New York-Downstate Medical Center
Brooklyn, New York S n a S h n n , Md
Ward/Exam Tips Assistant Pro essor, Surgical Oncology
School o Medicine
N n M sh , MBBS, Fa c S Meharry Medical College
Assistant Pro essor Nashville, Tennessee
Department o Surgery Hepatobiliary System
Mayo Clinic Pancreas
Phoenix, Arizona
Acute Abdomen d nn S m n
Anesthesia Medical Student
The Appendix Class o 2016
Burns State University New York-Downstate College o Medicine
Brooklyn, New York
Colon, Rectum, and Anal Canal
Ward/Exam Tips
Ear, Nose, and Throat Surgery
The Endocrine System
M h a Z , Md
The Esophagus
Resident, Urology
Hernia and Abdominal Wall Problems Mayo Clinic
Neurosurgery Phoenix, Arizona
Pediatric Surgery Genitorurinary System
Small Bowel
F r
d n un , do
Associate Medical Director
Newark Beth Israel Medical Center
Newark, New Jersey
x
in n
This book is designed in the tradition o the First Aid series o books. It is ormatted in the same way as the other
books in the series. You will f nd that, apart rom preparing you or success on the clerkship exam, this resource will
also help guide you in the clinical diagnosis and treatment o common surgical conditions.
The content o the book is based on the objectives or medical students as determined by the Association or Surgi-
cal Education (ASE). Each chapter contains the major topics central to the practice o general surgery and has been
specif cally designed or the medical student. The book is divided into general surgery, which contains topics that
comprise the core o the surgery rotation, and subspecialty surgery, which may be o interest but is generally consid-
ered less high yield or the clerkship. Knowledge o a subspecialty topic may be use ul i observing a related surgery
or i requesting a letter rom a surgeon in that f eld.
The content o the text is organized in the ormat similar to other texts in the First Aid series. Topics are listed with
bold headings, and the “body” o the topic provides essential in ormation. The outside margins contain mnemon-
ics, diagrams, summary or warning statements, and tips. Tips are categorized into Exam Tip , Ward Tip , and
OR tip .
x
H c n b
To continue to produce a high-yield review source or the surgery clerkship, you are invited to submit any sugges-
tions or correction. Please send us your suggestions or:
■ New acts, mnemonics, diagrams, and illustrations
■ Low-yield acts to remove
For each entry incorporated into the next edition, you will receive personal acknowledgment. Diagrams, tables,
partial entries, updates, corrections, and study hints are also appreciated, and signif cant contributions will be com-
pensated at the discretion o the authors. Also let us know about material in this edition that you eel is low yield
and should be deleted. You are also welcome to send general comments and eedback, although due to the volume
o e-mails, we may not be able to respond to each o these.
The pre erred way to submit entries, suggestions, or corrections is via email. Please include name, address, school
a f liation, phone number, and e-mail address (i di erent rom the address o origin). I there are multiple entries,
please consolidate into a single e-mail or f le attachment. Please send submissions to:
f rstaidclerkships@gmail.com
Otherwise, please send entries, neatly written or typed to:
Latha G. Stead, MD
C/o Catherine A. Johnson
Executive Editor
McGraw-Hill Education
Two Penn Plaza, 9th Floor
New York, NY 10121
All entries become property o the authors and are subject to editing and reviewing. Please veri y all data and spell-
ings care ully. In the event that similar or duplicate entries are received, only the f rst entry received will be used.
Include a re erence to a standard textbook to acilitate verif cation o the act. Please ollow the style, punctuation,
and ormat o this edition i possible.
n ot e t o con t RiBUt oRS
All entries become properties o the authors and are subject to review and edits. Please veri y all data and spell-
ing care ully. In the event that similar or duplicate entries are received, only the f rst entry received will be used.
Include a re erence to a standard textbook to acilitate verif cation o the act. Please ollow the style, punctuation,
and ormat o this edition i possible.
Se c t io n i
Ho w t o Su c c e e d in t He
Su r g e r y c l e r kSHip
In the Operating Room . . . 2 Your Rotation Grade 8
On the Wards . . . 3 How to Study 9

Be o n Time 3 ma ke a l is T o f c o r e ma Ter ia l To l ea r n 9
Dr es s in a Pr o f es s io n a l ma n n er 3 a s y o u s ee Pa Tien Ts , n o Te Th eir ma jo r s ymPTo ms
Be Pl ea s a n T 3 a n D Dia g n o sis f o r r eView 10
Be a w a r e o f Th e h ier a r c h y 3 s el ec T y o u r s Tu Dy ma Ter ia l 10
a DDr es s Pa Tien Ts a n D s Ta f f in a r es Pec Tf u l w a y 4 Pr ePa r e a Ta l k o n a To Pic 11
Ta ke r es Po n s iBil iTy f o r y o u r Pa Tien Ts 4 Pr o c eDu r es 11
r es Pec T Pa Tien Ts ’ r ig h Ts 4
How to Prepare for the Clinical Clerkship Examination 11
Vo l u n Teer 4
s Tu Dy w iTh f r ien Ds 12
Be a Tea m Pl a yer 4
s Tu Dy in a Br ig h T r o o m 12
Be h o n es T 4
e a T l ig h T, Ba l a n c eD mea l s 12
k eeP Pa Tien T in f o r ma Tio n h a n Dy 5
Ta ke Pr a c Tic e e Xa ms 12
Pr es en T Pa Tien T in f o r ma Tio n in a n o r g a n iz eD ma n n er 5
TiPs f o r a n s w er in g Qu es Tio n s 12
Pr es en Tin g Th e c h es T r a Dio g r a Ph (c Xr ) 5
TyPes o f n o Tes 7 Pocket Cards for the Wards 13
1
2 SECTION I HOW TO SUCCEED IN THE SURGERY CLERKSHIP
The surgery clerkshi is unique ong ll the edic l school rot tions. Even
i you re de d sure you do not w nt to be surgeon, it c n be very un nd
rew rding ex erience i you ro ch it re red. There re three key co -
onents to the rot tion: (1) wh t to do in the OR, (2) wh t to do on the w rds,
nd (3) how to study or the ex .
i h o p ra gR m. . .
One o the ost un things on the surgery rot tion is the o ortunity to
scrub in on surgic l c ses. The nu ber nd ty es o c ses you will scrub in
on de ends on the nu ber o residents nd students on th t service nd how
busy the service is th t onth. At so e l ces, being ble to go to the OR is
considered rivilege r ther th n routine rt o the rot tion. A ew ti s:
■ Eat be ore you begin the case. So e c ses c n go on or longer th n
l nned nd it isn’t cool to le ve e rly bec use you re hungry (re d
un re red!) or, worse, to ss out ro exh ustion. As student, your
unction in the OR will ost likely be to hold retr ction. This c n be
tedious, but it is i ort nt to y ttention nd do good job. Not ulling
in the right direction obscures the view or your ttending, nd ulling too
h rd c n destroy tissue. M ny students get light-he ded st nding in one
osition or n extended eriod o ti e, es eci lly when they re not used
to it. M ke sure you shi t your weight nd bend your knees once in while
so you don’t int. I you eel you re going to int, then s y so ething—
sk one o the surgic l techs to t ke over or st te discreetly th t you need
relie . Do not hold on to the bitter end, ss out, nd t ke the surgic l
eld with you (believe it or not, this h s ctu lly h ened; we rint this
dvice ro re l ex erience).
■ Find out about the case as much as possible be orehand. Usu lly, the
OR schedule is osted the night be ore, so you should be ble to tell. Re d
u on the rocedure s well s the tho hysiology o the underlying con-
dition. Know the i ort nt n to ic l nd rks. Re d u on the tient’s
H&P, with ttention id to PMH, PSH, edic tions, llergies, nd rel-
ev nt l bor tory nd r diology results.
■ Find out who you are working with. I you c n, do quick bibliogr hy
se rch on the surgeon you will be working with. It c n never hurt to know
which ers (s)he h s written, nd this y hel to s rk convers tion
nd distinguish you ong the ny other students they will h ve et.
■ Assess the mood in the OR. The ount o convers tion in the OR
directed to you v ries by ttending. So e re very into te ching nd will
eng ge you during ost o the surgery. M ny others ct s i you ren’t
even there. So e will inter ct i you ke the rst ove; others nuke ll
e orts t inter ction. You’ll h ve to gure it out b sed on the situ tion.
Gener lly, i your questions nd co ents ref ect th t you h ve re d
bout the rocedure nd dise se, things will go well.
■ Keep a log o all surgeries you h ve ttended, scrubbed on, or ssisted
with (see T ble I-1). I you re l nning to go into gener l surgery or
surgic l subs eci lty, it c n be use ul during residency interviews or con-
veying how uch ex osure/ex erience you h ve h d. This is rticul rly
true i your school’s strength is clinic l ex erience. The log c n lso be
use ul i you re requesting letter ro the ch ir n o surgery who
you h ve never worked with. It gives her/hi n ide o wh t you h ve
been doing with your rot tion. M ny rot tions will set ini u nu -
ber o surgeries you re to ttend. Try to ttend s ny s ossible, nd
docu ent the . This serves both to incre se your ex osure, nd con r
your interest.
HOW TO SUCCEED IN THE SURGERY CLERKSHIP SECTION I 3
t ABl e i -1 . exam fa o a v c as l
Oper at iOn S/O a t t en d in g d at e Mr # COMMen t S
1 c h l ys my S Dr. W l 5/28/2003 123456 G l s , pla d 28

abs rbabl su ur s
2 App d my S Dr. t au 5/30/2003 246800 Us d lapar s p
3 c a ara surg ry o Dr. M a 6/1/2003 135791
S, scrubbed in; O, observed; MR, patient’s medical record number.
o h Wards . . .
Be o n Ti me
Most surgic l w rd te s begin rounding between 6 nd 7 a.m. I you re

ex ected to “ re-round,” you should give yoursel t le st 10 inutes er tient
th t you re ollowing to see the tient nd le rn bout the events th t occurred
overnight. Like ll working ro ession ls, you will ce occ sion l obst cles to
unctu lity, but ke sure this is occ sion l. When you rst st rt rot tion, try
to show u t le st 15 inutes e rly until you get the routine gured out.
Dr es s i n a Pr o f es s i o n a l ma n n er
Even i the resident we rs scrubs nd the ttending we rs stiletto heels, you

ust dress in ro ession l, conserv tive nner. We r short white co t
over your clothes unless discour ged.
Men should we r long nts, with cu s covering the nkle, long coll red
shirt, nd tie. No je ns, no sne kers, no short-sleeved shirts.
Women should we r long nts or knee-length skirt, blouse, or dressy swe ter.
No je ns, no sne kers, no heels gre ter th n 1½ inches, no o en-toed
shoes.
Both men and women y we r scrubs occ sion lly, es eci lly during over-
night c ll or in the o er ting roo . Do not ke this your uni or .
Be Pl ea s a n T
The surgic l rot tion is o ten di cult, stress ul, nd tiring. S ooth out your
ex erience by being nice to be round. S ile lot nd le rn everyone’s
n e. I you do not underst nd or dis gree with tre t ent l n or di gno-
sis, do not “ch llenge.” Inste d, s y “I’ sorry, I don’t quite underst nd, could
you le se ex l in . . .” Be e thetic tow rd tients.
Be a wa r e o f Th e h i er a r ch y
The w y in which this will ect you will v ry ro hos it l to hos it l nd

te to te , but it is lw ys resent to so e degree. In gener l, ddress your
questions reg rding w rd unctioning to interns or residents. Address your
edic l questions to ttendings; ke n e ort to be so ewh t in or ed on
your subject rior to sking ttendings edic l questions.
a DDr es s Pa Ti en Ts a n D s Ta f f i n a r es PecTf u l wa y
Address tients s Sir, M ’ , or Mr., Mrs., or Miss. Do not ddress tients

s “honey,” “sweetie,” nd the like. Although you y eel th t these n es
re riendly, tients will think you h ve orgotten their n e, th t you re
being in ro ri tely ili r, or both. Address ttending hysici ns s
“doctor” unless told otherwise.
Ta ke r es Po n s i Bi l i Ty f o r yo u r Pa Ti en Ts
Know everything there is to know bout your tients, their history, test
results, det ils bout their edic l roble , nd rognosis. Kee your intern
or resident in or ed o new develo ents th t he or she ight not be w re
o , nd sk or ny u d tes you ight not be w re o . Assist the te in
develo ing l n nd s e king to r diology, consult nts, nd ily. Never
give b d news to tients or ily e bers without the ssist nce o your
su ervising resident or ttending.
r es PecT Pa Ti en Ts ’ r i g h Ts
1. All tients h ve the right to h ve their erson l edic l in or tion ke t

riv te. This e ns do not discuss the tient’s in or tion with ily
e bers without the tient’s consent, nd do not discuss ny tient in
h llw ys, elev tors, or c eteri s.
2. All tients h ve the right to re use tre t ent. This e ns they c n re use
tre t ent by s eci c individu l (you, the edic l student) or o s e-
ci c ty e (no n sog stric tube). P tients c n even re use li e-s ving tre t-
ent. The only exce tions to this rule re i the tient is dee ed to not
h ve the c city to ke decisions or underst nd situ tions (in which
c se he lth c re roxy should be sought) nd i the tient is suicid l or
ho icid l.
3. All tients should be in or ed o the right to seek dv nced directives on
d ission. O ten, this is done by the d issions st , in booklet. I your
tient is chronic lly ill or h s li e-thre tening illness, ddress the subject
o dv nced directives with the ssist nce o your ttending.
Vo l u n Teer
Be sel - ro elled, sel - otiv ted. Volunteer to hel with rocedure or

di cult t sk. Volunteer to give 20- inute t lk on to ic o your choice.
Volunteer to t ke ddition l tients. Volunteer to st y l te.
Be a Tea m Pl a yer
Hel other edic l students with their t sks; te ch the in or tion you
h ve le rned. Su ort your su ervising intern or resident whenever ossible.
Never ste l the s otlight, ste l rocedure, or ke ellow edic l student
look b d.
Be h o n es T
I you don’t underst nd, don’t know, or didn’t do it, ke sure you lw ys s y
th t. Never s y or docu ent in or tion th t is lse ( co on ex le:
“bowel sounds nor l” when you did not listen).
k eeP Pa Ti en T i n f o r ma Ti o n h a n Dy
Use cli bo rd, notebook, or index c rds to kee tient in or tion, includ-
ing ini ture history nd hysic l, l b, nd test results t h nd.
Pr es en T Pa Ti en T i n f o r ma Ti o n i n a n o r g a n i zeD ma n n er
Here is te l te or the “bullet” resent tion:
This is a [age] year old [gender] with a history o [major history such as
HTN, DM, coronary artery disease, CA, etc.] who presented on [date]
with [major symptoms, such as cough, ever and chills], and was ound
to have [working diagnosis]. [Tests done] showed [results]. Yesterday the
patient [state important changes, new plan, new tests, new medications].
This morning the patient eels [state the patient’s words], and the physi-
cal exam is signif cant or [state major f ndings]. Plan is [state plan].
The newly d itted tient gener lly deserves longer resent tion ollowing
the co lete history nd hysic l or t.
So e tients h ve extensive histories. The whole history c n nd rob-
bly should be resent in the d ission note, but in w rd resent tion it is
o ten too uch to bsorb. In these c ses it will be very uch reci ted by
your te i you c n gener te good summary th t int ins n ccur te
icture o the tient. This usu lly t kes so e thought, but it’s worth it.
Pr es en Ti n g Th e ch es T r a Di o g r a Ph (cXr )
3 “shuns” + “ABCDEFGHI”
1. Identi c tion (identi c y-SHUN)
– correct tient, edic l record nu ber, d te, nd ti e.
2. Rot tion (rot y-SHUN)
– is this ostero nterior (PA) or ntero osterior (AP) l ?
– re the cl vicles t n equ l height nd c n you see both edi l con-
vexities?
3. Penetr tion ( enetr y-SHUN)
– the s in l colu n should beco e obscured h l w y down the edi sti-
n l silhouette.
A. Airw y
– tr che idline, without devi tion
– c rin nd bronchi visible, without distr ction
– look or resence nd osition o ETT—should be 2 c bove
the c rin
– look or neu o edi stinu ( er or tion)
B. Bones
– good ins ir tory e ort? (7–8 ribs visible)
– look or rib/cl vicul r/hu er l/stern l/sc ul r r ctures or joint
disloc tions
C. Costo hrenic ( ngle)
– look or blunting (he othor x/ leur l e usion)
D. Di hr g
– look or f ttening (COPD), he idi hr g
– look or ree ir under the di hr g ( neu o eritoneu )
E. Esophagus
– can’t really see the esophagus, but can see presence o an NG or
OG tube. Make sure that it’s uncoiled, in the stomach, and not
in the lung.
– make sure the stomach is in the abdomen, not the chest (dia-
phragmatic hernia vs. rupture)
– look or pneumomediastinum (per oration)
F. Lung Fields
– look or airspace disease, opacities, pneumothorax, venous con-
gestion, hilar lymphadenopathy
– look or presence o chest tubes
G. Great vessels
– look or widening o mediastinum or mediastinal shi t
– look or presence o central venous catheters
H. Heart
– look or cardiomegaly
– look or retrocardiac opacities
I. Interval
– compare this f lm to the patient’s previous f lms to see changes.
A sample CXR presentation may sound like:
This is the CXR o Mr. Jones. The f lm is an AP view with good inspira-
tory e ort. There is an isolated racture o the 8th rib on the right. There
is no tracheal deviation or mediastinal shi t. There is no pneumo- or
hemothorax. The cardiac silhouette appears to be o normal size. The
diaphragm and heart borders on both sides are clear; no inf ltrates are
noted. There is a central venous catheter present, the tip o which is in
the superior vena cava.
The key elements o presenting a CXR are summarized in Table I-2.
TA B L E I - 2 . How to Present a Chest Radiograph (CXR)
■ First, con rm that the CXR belongs to your patient.

■ I possible, compare to a previous lm.
Then, present in a systematic manner:

1. Technique
Rotation, anteroposterior (AP) or posteroanterior (PA), penetration, inspiratory e ort.
2. Bony structures
Look or rib, clavicle, scapula, and sternum ractures.
3. Airway
Look or tracheal deviation, pneumothorax, pneumomediastinum.
4. Pleural space
Look or f uid collections, which can represent hemothorax, chylothorax, pleural e usion.
5. Lung parenchyma
Look or in ltrates and consolidations: These can represent pneumonia, pulmonary con-
tusions, hematoma, or aspiration. The location o an in ltrate can provide a clue to the lo-
cation o a pneumonia:
■ Obscured right (R) costophrenic angle = right lower lobe
■ Obscured le t (L) costophrenic angle = le t lower lobe
(continues)
TA B L E I - 2 . How to Present a Chest Radiograph (CXR) (continued)
■ Obscured R heart border = right middle lobe

■ Obscured L heart border = le t upper lobe
6. Mediastinum
■ Look at size o mediastinum—a widened one (>8 cm) goes with aortic rupture.
■ Look or enlarged cardiac silhouette (>1⁄2 thoracic width at base o heart), which may
represent congestive heart ailure (CHF), cardiomyopathy, hemopericardium, or pneu-
mopericardium.
7. Diaphragm
■ Look or ree air under the diaphragm (suggests per oration).
■ Look or stomach, bowel, or NGT tube above diaphragm (suggests diaphragmatic rup-
ture).
8. Tubes and lines
■ Identi y all tubes and lines.
■ An endotracheal tube should be 2 cm above the carina. A common mistake is right
mainstem bronchus intubation.
■ A chest tube (including the most proximal hole) should be in the pleural space (not in
the lung parenchyma).
■ An NGT tube should be in the stomach, and uncoiled.
■ The tip o a central venous catheter (central line) should be in the superior vena cava
(not in the right atrium).
■ The tip o a Swan–Ganz catheter should be in the pulmonary artery.
■ The tip o a transvenous pacemaker should be in the right atrium.
Typ es o f No Tes
In addition to the admission H&P and the daily progress note, there are a few
other types of notes you will write on the surgery clerkship. These include the
preoperative, operative, postoperative, and procedure notes. Samples of these
are depicted in Tables I-3 through I-6.
TA B L E I - 3 . Sample Procedure Note (for Wound Repair)
Under sterile conditions ollowing anesthesia with 5 cc o 2% lidocaine with epinephrine

and negative wound exploration or oreign body, the laceration was closed with 3-0 Ethilon
sutures. Wound edges were well approximated and no complications occurred. Wound was
dressed with sterile gauze and triple antibiotic ointment.
TA B L E I - 4 . Sample Preoperative Note
Pre op diagnosis: Abdominal pain

Procedure: Exploratory laparotomy
Pre op tests: List results o labs (CBC, electrolytes, PT, aPTT, urinalysis), ECG,
CXR
(Most adult patients require coagulation studies; patients over 40
usually need ECG and CXR—these are institution specif c.)
Blood: How many units o what type were crossmatched and available;
or, “none” i no blood needed
Orders: For example, colon prep, NPO a ter midnight, preoperative anti-
biotics
t ABl e i -5 . Sam o a v n
p a s s: Abd m al pa
p s d x: Small b w l bs ru
p : S gm al small b w l r s w h d- - d a as m s s
S : Dr. A d g
Ass s a : Y ur n am H r
A s h s a: Get A (g ral d ra h al a s h s a)
eBL ( s ma d bl d l ss): 100
Flu d r pla m : 2000 rys all d, 2 u s FFP
Uo = 250
F s: 10 m ar d small b w l
D rm d um r, l vary
c m a s: n
W u d was l a / l a am a d/ am a d/d r y. (p k )
c l sur : 0-0 pr l r as a, 3-0 v ryl SQ s apl s r sk .
Pr dur l ra d w ll, pa r ma d h m dy am ally s abl hr ugh u . i s rum ,
sp g , a d dl u sw r rr . Pa was x uba d h o R a d ra s rr d
h r v ry r m s abl d .
t ABl e i -6 . Sam p s a v n
p s a v a : 1
p : c l r s w hdv r g l s my.
V a s:
i a a : F r ak lud all ral a d par ral f u ds a d t Pn .
F r u pu lud v ry h g r m all dra s, ub s, a d
F l y.
ph s a xam a : n par ularly lu g a d abd m al xam, a d mm
w u ds .
l abs:
Ass ssm :
pa :
Y ur R a Grad
M ny students worry bout their gr de in this rot tion. There is the erce -
tion th t not getting honors in surgery retty uch closes the door to obt in-
ing residency s ot in gener l or subs eci lty surgery (o hth l ology, oto-
rhinol ryngology, neurosurgery, l stic surgery, urology). While this is not
necess rily true, the edicine nd surgery clerkshi s re considered to be
ong the ost i ort nt in edic l school, so doing well in these is h ndy
or ll students. Usu lly, the clerkshi gr de is broken down into three or our
co onents.
■ Inpatient evaluation. This includes ev lu tion o your w rd ti e by resi-
dents nd ttendings nd is b sed on your er or nce on the w rd.
Usu lly, this kes u bout h l your gr de nd c n be l rgely subjective.
■ Ambulatory evaluation. This includes your er or nce in clinic, includ-
ing clinic notes nd ny rocedures er or ed in the out tient setting.
■ Written examination. Most schools use the NBME or “Shel ” examina-

tion. Some schools have their own homemade version, very similar to the
NBME’s. The test is multiple choice. This portion o the grade is any-
where rom 20% to 40%, so per ormance on this multiple-choice test is
vital to achieving honors in the clerkship. More on this below.
■ Objective Structured Clinical Examination (OSCE). Some schools now
include an OSCE as part o their clerkship evaluation. This is basically an
exam that involves a standardized patient and allows assessment o a stu-
dent’s bedside manner and physical examination skills. This may comprise
up to one- ourth o a student’s grade. It is a tool that will probably become
more and more popular over the next ew years.
How to Study
Ma ke a Li s t o f Co r e Ma t er i a L t o Lea r n
This list should ref ect common symptoms, illnesses, and areas in which you
have particular interest, or in which you eel particularly weak. Do not try
to learn every possible topic. The Association or Surgical Education (www
.surgicaleducation.com) has put orth a manual o surgical objectives or the
medical student surgery clerkship, on which this book is based. The ASE
emphasizes:
Symptoms and Lab Tests
■ Abdominal masses
■ Abdominal pain
■ Altered mental status
■ Breast mass
■ Jaundice
■ Lung nodule
■ Scrotal pain and swelling
■ Thyroid mass
■ Fluid, electrolyte, and acid–base disorders
■ Multi-injured trauma patient
Common Surgeries
■ Appendectomy
■ Coronary artery bypass gra ting (CABG)
■ Cholecystectomy
■ Exploratory laparotomy
■ Breast surgery
■ Herniorraphy
■ Peptic ulcer disease (PUD) surgery
■ Bariatric surgery
We also recommend:
■ Preoperative care
■ Postoperative care
■ Wound in ection
■ Shock
The core o the general surgery rotation consists o the ollowing chapters:
1. The Surgical Patient
2. Wounds
3. Acute Abdo en
4. Tr u
5. Critic l C re
6. Fluids, Electrolytes, nd Nutrition
7. The Eso h gus
8. The Sto ch
9. S ll Bowel
10. Colon, Rectu , nd An l C n l
11. The A endix
12. Herni nd Abdo in l W ll Proble s
13. The He tobili ry Syste
14. The P ncre s
15. Endocrine Syste
16. The S leen
17. The Bre st
18. Burns
20. V scul r Surgery
24. C rdiothor cic Surgery
The other ch ters re so ewh t less i ort nt, s they ocus on subs eci lty
surgery. The subs eci lty ch ters re co rehensive nd less “high yield”
th n the bdo in l ch ters, but they re n excellent ri er or nyone con-
sidering going into subs eci lty surgery. We ke t the det il in these ch ters
due to eedb ck ro sever l students who w nted concise but co rehen-
sive overview o surgic l subs eci lties.
You will notice th t the ch ters discuss tho hysiology nd in gener l
lot o things th t see like they belong in edicine book. The re son or
this is th t the NBME clerkship exam covers the medicine behind surgical
disease. The ex does not sk s eci cs o o er tive technique. So, in w y,
you re studying or three distinct ur oses. The knowledge you need on the
w rds is the d y-to-d y n ge ent know-how. The knowledge you w nt in
the OR involves surgic l knowledge o n to y nd o er tive technique (see
OR TIPs). The knowledge you w nt on the end o rot tion ex in tion is the
e ide iology, risk ctors, tho hysiology, di gnosis, nd tre t ent o jor
dise ses seen on gener l surgery service.
a s yo u s ee PaTi en Ts , n o Te Th ei r ma j o r s ymPTo ms a n D Di a g n o s i s f o r
r eVi ew
Your re ding on the sy to -b sed to ics bove should be done with s e-

ci c tient in ind. For ex le, i tient co es to the o ce with thy-
roid ss, re d bout Gr ves’ dise se, H shi oto’s, thyroid c ncer, nd the
technique o needle s ir tion in the review book th t night.
s el ecT yo u r s Tu Dy ma Ter i a l
We reco end:
■ This review book, First Aid for the Surgery Clerkship
■ A jor surgery textbook such s Schwartz’s Principles of General Surgery
(costs bout $140), or L wrence’s Essentials of General Surgery.
■ A ull-text online journ l d t b se, such s www.mdconsult.com (subscri -
tion is $99/ye r or students)
■ A s ll ocket re erence book to look u l b v lues, clinic l th-

w ys, nd the like, such s Maxwell Quick Medical Reference (ISBN
0964519119, costs $7)
■ Free s rt hone s to look u drugs, such s Epocrates (Athen he lth, ree)
Pr ePa r e a Ta l k o n a To Pi c
You y be sked to give s ll t lk once or twice during your rot tion.

I not, you should volunteer! Feel ree to choose to ic th t is on your list;
however, re lize th t this y be considered dull by the eo le who he r the
lecture. The ide l to ic is slightly unco on but not r re, or ex le: b r-
i tric surgery. To re re t lk on to ic, re d bout it in jor textbook
or review rticle not ore th n 2 ye rs old, nd then se rch online or in the
libr ry or recent develo ents or ch nges in tre t ent.
Pr o ceDu r es
During the course o the surgery clerkshi , there is set o rocedures you re
ex ected to le rn or t le st observe. The co on ones re:
■ Intr venous line l ce ent
■ N sog stric tube l ce ent
■ Veni uncture (blood dr w)
■ Foley (urin ry) c theter l ce ent
■ Wound closure with sutures/st les
■ Suture/st le re ov l
■ Surgic l knots (h nd nd instru ent ties)
– Ethicon Endosurgery (ethicon.com) provides free knot-tying training kits
with instruction booklets for students. Simply go to their website, click “sur-
geons/clinicians” to contact a representative, and simply ask them to send
one to your house.
■ Dressing ch nges (wet to dry, s line, V seline g uze)
■ Incision nd dr in ge o bscesses
■ Technique o needle s ir tion (observe)
■ Ankle–br chi l index (ABI) e sure ent
■ Ev lu tion o ulses with Do ler
■ Skin bio sy ( unch nd excision l)
■ Re ov l o surgic l dr ins
■ Tr nsillu in tion o scrotu
H w Pr par r h cl al c l rksh p
exam a
I you h ve re d bout your core illnesses nd core sy to s, you will know
gre t de l bout the edicine o surgery. To study or the clerkshi ex , we
reco end:
2–3 weeks be ore exam: Re d this entire review book, t king notes.
10 days be ore exam: Re d the notes you took during the rot tion on your
core content list, nd the corres onding review book sections.
5 days be ore exam: Re d this entire review book, concentr ting on lists nd
ne onics.
2 days be ore exam: Exercise, e t well, ski the book, nd go to bed e rly.
1 day be ore exam: Exercise, e t well, review your notes nd the ne onics,
nd go to bed on ti e. Do not h ve ny c eine ter 2 p.m.
Other hel ul studying str tegies include:
s Tu Dy wi Th f r i en Ds
Grou studying c n be very hel ul. Other eo le y oint out re s th t

you h ve not studied enough, nd y hel you ocus on the go l. I you tend
to get distr cted by other eo le in the roo , li it this to less th n h l o
your study ti e.
s Tu Dy i n a Br i g h T r o o m
Find the roo in your house or in your libr ry th t h s the best, brightest
light. This will hel revent you ro lling slee . I you don’t h ve bright
light, get h logen desk l or light th t si ul tes sunlight (not t nning
l ).
ea T l i g h T, Ba l a n ceD mea l s
M ke sure your e ls re b l nced, with le n rotein, ruits nd veget bles,

nd ber. A high-sug r, high-c rbohydr te e l will give you n initi l burst
o energy or 1–2 hours, but then you’ll dro .
Ta ke Pr a cTi ce eXa ms
The oint o r ctice ex s is not so uch the content th t is cont ined in

the questions, but the tr ining o sitting still or 3 hours nd trying to ick the
best nswer or e ch nd every question.
Ti Ps f o r a n s wer i n g Qu es Ti o n s
All questions re intended to h ve one best nswer. When nswering ques-

tions, ollow these guidelines:
Re d the ctu l question, then gl nce t the nswers. For ll questions lon-
ger th n two sentences, re ding the ctu l question ste (the l st sen-
tence) nd then the nswer choices rst c n hel you si t through or key
in or tion.
“Look or the words EXCEPT, MOST, LEAST, NOT, BEST, WORST,
TRUE, FALSE, CORRECT, INCORRECT, ALWAYS, and NEVER. I
you nd one o these words, circle or underline it or l ter co rison with
the nswer.
Evaluate each answer as being either true or alse. Example:
Which o the ollowing is least likely to be ssoci ted with ul on ry
e bolis ?
A. T chyc rdi T
B. T chy ne T
C. Chest in? F not always
D. Dee venous thro bosis? T not always
E. B ck in F? aortic dissection
By co ring the question, noting LEAST, to the nswers, “E” is the best
nswer.
Fin lly, s the boy scouts s y, “BE PREPARED.”
P k c ards r h Wards
The ollowing “c rds” cont in in or tion th t is o ten hel ul during the
surgery rot tion. We dvise th t you ke co y o these c rds, cut the out,
nd c rry the in your co t ocket when you re on the w rds.
SECTIO N II
Hig H-Yie l d Fa c t s Fo r
t He s u r g e r Y c l e r ks Hip
The Surgical Patient 17 Colon, Rectum, and Anal Canal 143
Wounds 25 The Appendix 167
Acute Abdomen 35 Hernia and Abdominal Wall Problems 175
Trauma 43 The Hepatobiliary System 185
Critical Care 61 The Pancreas 215
Fluids, Electrolytes, and Nutrition 73 The Endocrine System 229
The Esophagus 91 The Spleen 257
The Stomach 107 The Breast 265
Small Bowel 123 Burns 283
15
H I G H - YI E LD F A C T S I N
t He s u r g ic a l pa t ie n t
Preoperative Evaluation 18 t h r o mbo c yt o Pen iA 20
An es t h et ic h is t o r y 18 c o AGu l o PAt h y 21
t h e As A Ph ys ic Al s t At u s c l As s if ic At io n s ys t em 18
Nutritional Assessment 21
e vAl u At e Air w Ay 18
Antibiotic Prophylaxis 21
Cardiac Risk Assessment 18
b y t yPe o f s u r Ger y 21
Pulmonary Risk Assessment 18
General Postoperative Complications 21
r is k f Ac t o r s f o r Pu l mo n Ar y c o mPl ic At io n s 18
Go Al s t o r ed u c e r is ks 19 Common Complications 22
w Ays t o d ec r eAs e c o mPl ic At io n s 19 il eu s 22
Cl o st r id iu m d if f iCil e c o l it is 22
Hepatic Risk Assessment 19
d vt /Pe 22
c Au t io n s 20
w o u n d in f ec t io n 23
Renal Risk Assessment 20
Instructions to Patient 23
Pr eo Per At ive e vAl u At io n 20
n Po 23
d iAl ys is 20
b o w el Pr ePAr At io n 24
Hematological Assessment 20 u s u Al med ic At io n s 24
Pr eo Per At ive l Abs 20
An emiA 20
17
18 HIGH-YIELD FACTS IN THE SURGICAL PATIENT
WARD TIP Preoperative Evaluation

Ask yoursel : What does the patient ■ Thorough history nd hysic l ex .
need in order to undergo the operation ■ O ti iz tion o ny edic l roble s (i.e., c rdi c or ul on ry dise ses).
with the lowest risk possible?
An es t h et i c h i s t o r y
WARD TIP Note ny rior nesthetics nd ssoci ted co lic tions.
Patients with aortic stenosis are at t h e As A Ph ys i cAl s t At u s cl As s i f i cAt i o n s ys t em

increased risk or ischemia, myocardial
in arction (MI), and sudden death. See Anesthesi ch ter.
evAl u At e Ai r wAy
WARD TIP M ll ti Cl ssi c tion (Figure 1-1) redicts di culty o intub tion. Test is
er or ed with the tient in the sitting osition, the he d held in neutr l
Stress test is positive i ST depressions osition, the outh wide o en, nd the tongue rotruding to the xi u .
> 0.2 mVare present or i there is an
inadequate response o heart rate to
■ Class I: Visu liz tion o so t l te, uces, uvul , nterior nd osterior
stress or hypotension. tonsill r ill rs.
■ Class II: Visu liz tion o so t l te, uces, uvul .
■ Class III: Visu liz tion o so t l te, b se o uvul .
■ Class IV: Nonvisu liz tion o so t l te.
ExAm TIP
■ Goldman’s Index: Top Risks Cardiac Risk Assessment

■ #1—CHF
■ #2—MI within 6 months ■ For tient gre ter th n 40 ye rs old with no c rdi c history: Obt in
■ #3—Arrhythmia electroc rdiogr (ECG); i nor l, no urther worku required.
■ #4—Age > 70 ■ For tient o ny ge with c rdi c history, or or n older tient:
■ #5—Emergent Surgery Obt in ECG; consider stress test nd echoc rdiogr .
Gold n’s risk ssess ent or nonc rdi c surgery (see Figure 1-2).
ExAm TIP
Pulmonary Risk Assessment
■ Absolute Contraindication to
Surgery: DKA r i s k f Act o r s f o r Pu l mo n Ar y co mPl i cAt i o n s
■ Known ul on ry dise se.

■ Abnor l ul on ry unction tests (PFTs) (FEV < 11, xi u bre th-
WARD TIP
ing c city < 50% redicted).
■ S oking.
Echo is concerning when there is ■ Age > 60.
evidence o aortic stenosis (AS) or ■ Obesity.
i the ejection raction (EF) is < 35%.
WARD TIP
Low-risk patients require only history

and physical (H&P) and ECG. Higher-risk
patients may require urther workup as
Class 1 Class 2 Class 3 Class 4
described above.
Fi g u r e 1 - 1 . M m c f b .
THE SURGICAL PATIENT HIGH-YIELD FACTS IN 19
p Probability o li e threatening WARD TIP

complications
S3 gallop or JVD on exam 11
MI within 6 months 10 Echocardiography:
Add points to get risk
>5 PVCs/minute 7 0–5 = class I = 1% ■ Sensitivity 90–100%
Rhythm other than sinus rhythm (SR) or SR 6–12 = class II = 5% ■ Speci city 50–80%
with APCs on last ECG 7 13–25 = class III = 11% ■ Fixed de ects, or de ects that persist
Age >70 5
>25 = class IV = 22% with time, indicate in arcted or
Emergent operation 4
Intrathoracic, intraperitoneal, or aortic surgery 3 scarred tissue.
Signif cant aortic stenosis 3 ■ Reversible de ects are more
Poor general medical condition 3
concerning: Normal and xed
de ects have similar negative
Fi g u r e 1 - 2 . g m ’ m y. (Reproduced, with permission, predictive values or cardiac events.
rom Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR, et al. Multi actorial index o cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl
J Med 297:845, 1977.)
■ U er bdo in l or thor cic surgery.

■ Long OR ti e. ExAm TIP
Go Al s t o r ed u ce r i s ks Up to 35% o postoperative deaths are

due to pulmonary complications.
■ Decre se or ce se s oking (bene t i t le st 8 weeks reo er tively).
■ Incre se/o ti ize bronchodil tor ther y.
wAys t o d ecr eAs e co mPl i cAt i o n s WARD TIP

1. Incentive s iro etry. Major abdominal surgery decreases
2. E rly osto bul tion. vital capacity by 50% and unctional
3. Chest hysic l ther y (PT). residual capacity by 30%.
4. Dee vein thro bosis (DVT) ro hyl xis by sequenti l co ression device
(SCD) nd subcut neous he rin.
WARD TIP
Hepatic Risk Assessment
■ FEV1 < 70% predicted indicates
There re two ethods to deter ine He tic risk: The Child’s Cl ssi c tion increased risk.
(see T ble 1-1) nd the Model or End-st ge Liver Dise se (MELD) (see below). ■ I VO2 > 20, patient not likely to have
t a Bl e 1 -1 . ch ’ c f
pulmonary complications.
M 1p 2p 3p
Total bilirubin, µmol/L < 34 34–50 (2–3) > 50 (> 3)

ExAm TIP
(mg/dL) (< 2)
Serum albumin, g/dL > 3.5 2.8–3.5 < 2.8 Heparin-induced thrombocytopenia
(HIT).
Prothrombin time, < 4.0 4.0–6.0 > 6.0
prolongation (seconds)
Ascites None Mild Moderate to severe

WARD TIP
Hepatic None Grade I–II (or suppressed Grade III–IV (or
encephalopathy with medication) re ractory) Because o the method by which
they work (accentuate systemic
MELD Score thrombolysis) one SCD should work as
MELD = 3.78 × ln [serum bilirubin (mg/dL)] + 11.2 × ln [INR] + 9.57 × ln [serum creatinine well as two i one leg is injured.
(mg/dL)] + 6.43.
cAu t i o n s
WARD TIP
■ W tch or rolonged elev tions in drug levels in tients with reo er tive
Atelectasis and/or pneumonia a ect
liver dys unction.
20–40% o all postoperative patients.
■ Acute he titis is rel tive contr indic tion to surgery.
■ Atte t to control scites rior to elective surgery, with f uid restriction,
diuretics, nd nutrition l ther y.
Renal Risk Assessment
Pr eo Per At i ve evAl u At i o n
ExAm TIP ■ Check blood ure nitrogen (BUN) nd cre tinine.
■ Esti te reo er tive cre tinine cle r nce (Cockcro t G ult equ tion):
Pneumonia has the highest morbidity
and mortality o all pulmonary [(140 – ge) × Ide l body weight in kilogr s]/72 ×
complications. The mortality o elderly Pl s cre tinine ( g/dL)
patients with postoperative pneumonia ■ M int in intr v scul r volu e.
is 50%. ■ Ensure electrolytes re re leted; correct cidosis.
■ Di lysis tients should be di lyzed within 24 hours rior to surgery to
best control cre tinine, electrolytes, nd ure ic l telet dys unction.
d i Al ys i s
WARD TIP
■ Over ll ort lity or di lysis-de endent tients: 5% (even when di lyzed
Remember that f uid mobilization within 24 hours o surgery).
typically occurs on postoperative day ■ Acute ren l ilure th t develo s in erio er tive eriod requiring di lysis
2 or 3. is ssoci ted with ort lity o roxi tely 50−80%.
■ Morbidity: Shunt thro bosis, neu oni , wound in ection, he orrh ge.
Hematological Assessment
WARD TIP Pr eo Per At i ve l Ab s
NH3 > 150: Mortality 80%

■ Check co lete blood count (CBC).
INR > 2: Mortality 40–60%
■ Blood should be ty ed nd crossed.
An emi A
■ Deter ine c use.

ExAm TIP ■ Post one elective o er tions.
■ P tients with chronic hy oxi , ische ic he rt dise se, or cerebr l
Increased BUN and creatinine indicate a ische i do not toler te ne i well.
loss o at least 75% o renal reserve. ■ Sickle cell tients h ve incre sed risk o v so-occlusive crises with
Intra- and postop hypotension must be o er tions. (This incre sed risk does not include tients with sickle cell
strictly avoided in renal patients. tr it.)
t h r o mb o cyt o Pen i A
See T ble 1-2.

t a Bl e 1 -2 . r p v B by p c
Pl at el et s l ikel ih o o d of Bl eed Per io Per at iv el y
> 150,000 Normal
100,000–150,000 Unlikely
50,000–100,000 Unlikely with adequate hemostasis

ExAm TIP
20,000–50,000 Possible excessive surgical bleeding
The risk o bleeding increases in
10,000–20,000 Spontaneous mucosal and cutaneous bleeding patients with BUN > 100 due to platelet
dys unction, which can be corrected by
< 10,000 Major spontaneous mucosal bleed, including GI tract desmopressin (DDAVP).
co AGu l o PAt h y
■ Check rothro bin ti e (PT) nd rti l thro bo l stin ti e (PTT)

reo er tively.
■ Note th t elev ted v lues should be ex ected in tients with liver dise se.
■ F ctor bnor lities should be ddressed (e.g., with he o hili ).
Nutritional Assessment
■ Ide l body weight (IBW) = 50 kg + 2.3 kg/inch over 5 t ( le) or WARD TIP
45.5 kg + 2.3 kg/inch over 5 t ( e le).
■ Body ss index (BMI) = kg/ 2. The most common complication in
■ Loss o > 10% body weight in 6 onths or seru lbu in level o dialysis is hyperkalemia (in nearly one
< 3 is oor rognostic indic tor. third o patients).
Antibiotic Prophylaxis
WARD TIP
b y t yPe o f s u r Ger y
To determine source o a renal problem:
1. In gener l: Ce zolin. ■ FENa > 1 = intrinsic damage
2. G strointestin l (GI) surgery: Ce zolin nd etronid zole. ■ Speci c gravity = 1.010 in ATN
3. Urologic rocedures: Ci rof ox cin. ■ UNa < 20 in prerenal
4. He d nd neck: Ce zolin or clind ycin nd gent icin.
General Postoperative Complications WARD TIP
■ I edi te (0–24 hours): ■ Risk o bleeding is urther increased

■ Pri ry he orrh ge—either st rting during surgery or ollowing ost- at any platelet level i patient is
o er tive incre se in blood ressure: Re l ce blood loss, nd y septic or has a unctional platelet
require return to OR to reex lore. de cit.
■ B s l telect sis. ■ One unit o platelets raises platelet
■ Shock: Blood loss, cute MI, rrhyth i s, ul on ry e bolis (PE). count by 5,000–10,000.
■ Oliguri : (hy otension intr - or osto er tively).
■ E rly (2 d ys–3 weeks):

■ Ment l st tus ch nges due to electrolyte i b l nce, dehydr tion, nd
se sis.
■ N use nd vo iting: An lgesi or nesthesi rel ted; r lytic ileus.
■ Fever.
■ Second ry he orrh ge (in ection).
■ Pneu oni .
■ Wound in ection.
■ Wound or n sto otic dehiscence.
■ DVT, PE.
WARD TIP ■ Acute urin ry retention.
■ Urin ry tr ct in ection.
■ Ideal BMI = 19–25. ■ Posto er tive wound in ection.
■ Increased risk i < 80% or > 12% ■ Bowel obstruction due to brinous dhesions.
o IBW or recent change o > 10% ■ P r lytic ileus.
body weight. ■ L te (weeks to onths):
■ Consider baseline state o patient: ■ Bowel obstruction due to brous dhesions.
Well-nourished with acute illness ■ Incision l herni .
versus chronically ill, alcoholic, ■ Nonhe ling wound.
obese. ■ Recurrence o re son or surgery (e.g., lign ncy).
OR TIP
Common Complications
Antibiotic prophylaxis: Single dose i l eu s

30 minutes prior to skin incision, and
again 4 hours later i operation is ■ Incidence ter GI surgery: 5%.
ongoing. ■ Resolves with bowel rest nd ti e in ost tients.
■ Check electrolytes! Hy ok le i c n be c use.
Cl o s t r i d i u m d i f f i Ci l e co l i t i s
■ V ri ble resent tion, ro ild di rrhe nd disco ort to severe in,

tenderness, ever, nd elev ted white blood count (WBC).
WARD TIP ■ Associ ted with ge, rior residence in nursing ho e, ren l ilure, i u-
noco ro ised st te, ntibiotic use, GI surgery, n sog stric tube (NGT)
Return o bowel unction: Small or > 48 hours.
intestine, then stomach, then colon. ■ Tre t ent: Metronid zole or PO v nco ycin.
1. Atelect sis
■ Most co on c use o ever within 24 hours o surgery.
■ Reduced by e rly bul tion.
■ Physic l ex shows reduced bre th sounds in bil ter l lung b ses.
WARD TIP ■ Tre ted by incentive s iro etry nd chest PT; no role o ntibiotics.
2. Pneu oni
To estimate when bowel unction will
■ Ch r cterized by ever, cough, dys ne , leuritic chest in, urulent
return, allow one postoperative day per
s utu .
decade or major abdominal surgery.
■ Ex shows bronchi l bre th sounds, dullness, r les.
■ Chest x-r y shows in ltr tes; s utu culture de onstr tes c us tive
org nis .
■ Tre ted by org nis -s eci c ntibiotics.
d vt / Pe
■ PE resents with t chyc rdi , t chy ne , nd hy oxi when sy to tic

(see T ble 1-3).
t a Bl e 1 -3 . W ’ c pe
f r o m h is t o r y /e x a m s co re
DVT symptoms and signs (Homan’s sign, cal enlargement) 3.0
PE is most likely diagnosis 3.0
Tachycardia (>100 bpm) 1.5
Recent surgery (in past 4 weeks) or immobilization or 3 or more days 1.5
Known history o conf rmed PE or DVT 1.5
Hemoptysis 1.0
Treated or malignancy (current, within last 6 months, or under palliative care) 1.0
s c o r e in t er Pr et at io n
t o tal s co re Pr o Ba Bil it y o f Pe r el at iv e r is k
Less than 2 3.6% Low (recommend D dimer to rule out)
2–6 20.5% Intermediate
Greater than 6 66.7% High (recommend CTA)
■ Prevented by SCDs, subcut neous he rin, nd bul tion.

■ PE di gnosed by ventil tion/ er usion (V/Q) sc n or chest co uted
to ogr hy (CT) ngiogr hy. WARD TIP
■ Tre ted by he rin in usion or seg ent l, sub-seg ent l PE. M ssive PE
is tre ted by surgery (e bolecto y). To simpli y instructions, we tell patients
to be NPO a ter midnight the night
prior to elective surgery.
wo u n d i n f ect i o n
See Wounds ch ter.
Instructions to Patient
WARD TIP
n Po
Remember that the bowel prep is a
■ To decre se the risk o s ir tion with intub tion, tients should re r in source o iatrogenic f uid loss. Elderly or
ro solids 6–8 hours rior nd ro liquids 2–3 hours rior to surgery. chronically ill patients may not tolerate
■ In bowel surgery, when tients require bowel re s, the dur tion o NPO this loss without IVf uid replacement.
y be receded by d y o cle r liquids only with the re to cle r the
bowel o stool nd cilit te the o er tion.
b o wel Pr ePAr At i o n
WARD TIP
■ Ty es:
Aspirin and NSAIDs inhibit platelet
■ Mech nic l re : F cilit tes o er tion.
activity and exacerbate bleeding.
■ Or l ntibiotics (neo ycin, erythro ycin b se, etronid zole): N dir
Holding Plavix in patients with drug-
b cteri l count t co ence ent o o er tion i doses given t 1 p.m.,
eluting cardiac stents may cause acute MI.
2 p.m., 11 p.m., the d y rior ( or 7 a.m. c se).
u s u Al med i cAt i o n s
■ Aspirin: Avoid or 10 d ys reo er tively to llow l telets to regener te.

■ Hold clo idogrel (Pl vix) or 7 d ys.
■ Warfarin (Coumadin):
■ Three o tions: Avoid 3 d ys rior to o er tion nd resu e osto er tive
d y 2; d it reo er tively nd ch nge to he rin, which c n be held
2–4 hours he d; o er te through Cou din.
WARD TIP ■ Antihypertensives: Continue, es eci lly β -blockers; hold diuretics the
orning o surgery.
t1/2 thyroxine = 7 days so it can be held ■ Antithyroid medications: Hold on orning o surgery.
or several postoperative days without ■ Thyroid replacement: Give on orning o surgery.
much e ect. ■ Oral hypoglycemics: Avoid on d y o surgery.
■ Insulin: Give h l usu l dose on orning o surgery.
Wo u n d s
Introduction 26 Factors A ecting Wound Healing 29
Steps o Wound Healing 26 Wound In ections 29

Co a g u l a t io n 26 Cl a SSif iCa t io n 29
in f l a mma t io n 26 pa t h o ph ySio l o g y 30
Co l l a g en Syn t h eSiS 26
Common Surgical Pathogens 30
a n g io g en eSiS (g r a n u l a t io n ) 26
Sig n S a n d Sympt o mS o f Wo u n d in f eCt io n S 31
e pit h el ia l iz a t io n 27
Co n t r a Ct io n and r emo d el in g 27 Antimicrobial Prophylaxis 31
g en er a l p r in Cipl eS 31
Surgical Wound Classi cation 27
Cl ea n 27 Other Wound Complications 32
Cl ea n -Co n t a min a t ed 27 h ema t o ma 32
Co n t a min a t ed 27 Ser o ma 32
d ir t y/in f eCt ed 27 Wo u n d f a il u r e (d eh iSCen Ce a n d in CiSio n a l h er n ia ) 32
Co mpl iCa t io n S o f e xCeSS SCa r f o r ma t io n 33
Types o Wound Healing 28
pr ima r y (f ir St ) in t en t io n 28
SeCo n d in t en t io n 28
t h ir d (d el a yed p r ima r y) in t en t io n 29
25
26 HIGH-YIELD FACTS IN WOUNDS
Introduction
By def nition, the end result o any surgical case is wound healing. Surgeons
def ne a success ul surgical case as one in which the patient survives, the
pathology is removed and/or corrected, and the patient’s wound heals.
To accomplish this, it is important to understand the processes involved in
wound repair, and ways in which these processes can lead to complications.
EXAMTIP
Steps o Wound Healing
Pha ses of wound hea ling:
Hemostasis and Inf ammation ■ Coagulation
Proli eration ■ In lammation
Maturation ■ Collagen synthesis
Remodeling ■ Angiogenesis
■ Epithelialization
■ Contraction
Co a g u l a t i o n
■ Begins ollowing wound ormation.

■ Coagulation and complement cascades are activated, and platelets create
a hemostatic plug.
■ Release o various in lammatory mediators rom activated platelets sets the
stage or the steps that ollow.
■ Impaired by anticoagulants, antiplatelet agents, and coagulation actor
de iciency. Also may see impaired coagulation in the setting o chronic
liver disease and uremia.
i n f l a mma t i o n
■ The signs o in lammation are pain, swelling, heat, erythema, and loss o
unction.
■ In lammation occurs as a result o the wound’s being invaded by polymor-
phonuclear neutrophils (PMNs, rom the initial wound through the irst
48 hours), and macrophages (peak numbers at 24 hours).
EXAMTIP ■ Macrophages are essential or wound healing.
■ Bacteria, cellular debris, and other oreign materials are also cleared rom
Macrophages are essential or wound the wound site by the macrophages and PMNs.
healing. ■ Impaired by steroids and other immunosuppressants, congenital, or
acquired immune-de icient states.
Co l l a g en Syn t h eSi S
■ Occurs by ibroblasts in the vicinity o the wound, in response to various

growth actor peptides.
■ The amino acids hydroxyproline and hydroxylysine are components o colla-
WARD TIP gen. Their synthesis and hydroxylation is dependent on Fe, α -ketoglutarate,
and ascorbate (vitamin C).
The presence o granulation tissue is
reassuring evidence that the healing a n g i o g en eSi S (g r a n u l a t i o n )
process is under way.
At 1 month postinjury, the wound is ■ Occurs in response to peptide growth actors such as vascular endothelial
at approximately 85% o its ultimate growth actor (VEGF).
cohesive strength. ■ Presence o these new vascular networks is what gives granulation tissue its
characteristic bee y-red appearance.
WOUNDS HIGH-YIELD FACTS IN 27
epi t h el i a l i za t i o n
WARD TIP
■ Occurs with the migration o epithelial cells over the wound de ect.
Epithelialization o surgical wounds
■ Integrity o the basement membrane is restored as type IV collagen and
closed primarily is usually complete by
other matrix components are deposited.
24–48 hours.
■ Foreign bodies, such as suture material, and necrotic tissue remain sepa-
rated rom the wound by the migrating epithelial cells.
■ Once this step has occurred, the wound is essentially waterproo ed.
Co n t r a Ct i o n a n d r emo d el i n g EXAMTIP
■ Process by which the surrounding uninjured skin is pulled over the wound Platelets are the rst cells to act
de ect and the size o the scar is reduced. in wound healing, ollowed by
■ Made possible by the action o myo ibroblasts, which possess a contraction macrophages and neutrophils.
mechanism similar to that seen in muscle cells. Fibroblasts appear last.
■ A long process that takes many months be ore it is complete.
■ Do not confuse wound contraction with scar contracture, as the latter occurs
after wound repair has ceased. Scar contracture can lead to undesirable
e ects since architecture o the surrounding tissue may become distorted.
■ Maturation o the scar occurs over the next 9 months to 2 years, character-
ized by cross-linking o collagen and clinical lattening o the scar.
Surgical Wound Classi cation
Cl ea n
WARD TIP
For a wound to be considered “clean,” the ollowing must be true:
■ Wound created in a sterile and nontraumatic ashion, in an area that is Risk o in ection or wounds:
ree o preexisting in lammation. Clean—2%
■ The respiratory, alimentary, genital, or urinary tract was not entered. Clean-contaminated—5%
■ All persons involved in the case maintained strict aseptic technique. Contaminated—15%
Dirty—35%
Cl ea n -Co n t a mi n a t ed
■ The respiratory, alimentary, genital, or urinary tract was entered, but there
was no signi icant spillage o its contents (e.g., eces), and there was no
established local in ection.
■ There was only a minor break in aseptic technique.
Co n t a mi n a t ed
■ There was gross spillage rom the gastrointestinal tract during the procedure.
■ The genitourinary and biliary tracts were entered in the presence o local
in ection (e.g., cholangitis).
■ The wound was the result o recent trauma.
■ There was a major break in aseptic technique.
d i r t y/ i n f eCt ed
■ The wound was the result o remote trauma and contains devitalized tissue
and/or purulent material.
■ There is established in ection or per orated viscera prior to the procedure.
WARD TIP Types o Wound Healing

Generally, clean traumatic lacerations are
closed with sutures or staples (primary p r i ma r y (f i r St ) i n t en t i o n
intention) i less than 6–8 hours old.
See Figure 2-1.
■ Type o healing seen ollowing closure o clean surgical wounds, or trau-
matic lacerations in which there is minimal devitalized tissue, and mini-
mal contamination.
■ Edges o the incisional de ect are approximated with the use o sutures or
staples.
■ Since the de ect is very small, reepithelialization occurs rapidly, and over-
all healing time is short.
■ Wounds closed primarily may have their dressing changed a ter 24–48
hours. By this time, epithelialization should be complete.
■ Wound strength reaches 70–80% that o normal skin at 3 months.
SeCo n d i n t en t i o n
■ Type o healing seen ollowing closure o wounds that are not approxi-
mated with sutures.
■ Reason or not using sutures may be (1) that the wound edges cannot be
apposed because the de ect is very large (e.g., donor site o skin gra t) or
(2) that the surgeon chooses not to close the wound primarily because o
the high risk o in ection.
Primary Intention
Epithelialization
Connective Tissue
Repair
Secondary Intention
Contraction
Epithelialization
Tertiary Intention
Contraction
Connective Tissue
Repair
FIGu RE 2 - 1 . d i ere t cli ical appr ache t the cl re a heali g ac te w .

(Reproduced, with permission, rom Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, et al. Schwartz’s Principles of Surgery. 8th ed.
New York: McGraw-Hill; 2004: 234.)
TA B L E 2 1 . Fa c t r A ecti g W He a l i g
Systemic Loca l
Age Mechanical injury
Nutrition In ection
Trauma Edema
Metabolic diseases Ischemia/necrotic tissue
Immunosuppression Topical agents
Connective tissue disorders Ionizing radiation
Smoking Low oxygen tension
Foreign bodies
Reproduced, with permission, rom Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, et al. Schwartz's Principles
of Surgery. 8th ed. New York: McGraw Hill; 2004: 235.
■ Wounds healing by second intention should be packed loosely with moist

gauze and covered with a sterile dressing. The wound should be assessed
daily or the development o granulation tissue and the presence o in ection.
■ Wound closes by contraction and then epithelialization. Contraction
occurs rom the edges o the wound inward, via contraction o myo ibro-
blasts. Epithelialization then proceeds at 1 mm per day, also rom the edges
inward. Granulation tissue is generated at the center o the closing wound.
t h i r d (d el a yed p r i ma r y) i n t en t i o n
WARD TIP
■ Type o healing seen ollowing closure o wounds in which there is obvi-
Sutures are utilized in primary and
ous gross contamination at the incisional site (i.e., the wound is classi ied
delayed primary intention healing only.
as contaminated or dirty).
■ An example o where delayed primary closure is o ten used is ollowing
removal o a ruptured appendix. In such cases, the parietal peritoneum
and ascial layers are closed, and antibiotics are administered. The skin
and subcutaneous tissue are not sutured until 3–5 days later a ter bacterial WARD TIP
contamination has decreased.
“Don’t take down a dressing until a ter
POD #2 unless told to!”
Factors Af ecting Wound Healing
See Table 2-1.
WARD TIP
Sutures are tied to approximate, not

Wound In ections strangulate, a healing wound!
Cl a SSi f i Ca t i o n
Surgical site in ections (SSIs) generally occur within 30 postoperative days.

Depending on their location, they may be classif ed as superf cial incisional,
deep incisional, or organ/space in ections.
■ Superf cial incisional SSIs exist when there is involvement by in ection o
the skin and subcutaneous tissue in the vicinity o the incision.
■ Deep incisional SSIs exist when there is involvement by in ection o
deeper so t tissues, such as ascia or muscle, that were divided by the
incision.
■ Organ/space SSIs exist when there is in ection o any anatomical structure

WARD TIP remote rom the incisional site but manipulated during the procedure.
In ections that involve both deep and Early SSIs that occur in the f rst 24 hours postoperatively are most commonly
super cial tissues are classi ed as deep due to Streptococcus or Clostridium. These bacteria grow very ast because
incisional SSIs. they excrete enzymes that digest local tissue and impair host de enses.
In ections due to other bacteria generally become apparent later (4–5 days
postoperatively) because they lack such virulence actors.
pa t h o p h ySi o l o g y
WARD TIP Depends on:

■ Factors relating to microorganism:
Many o the actors that impair wound ■ The critical number is 105 (dose o contaminating microorganisms
healing will also increase the risk o required to def ne it as a wound in ection).
wound in ections. ■ Factors relating to the patient—increased risk with:
■ In ection that is remote rom the surgical site.
■ Diabetes.
■ Smokers.
■ Immunosuppressive agents, such as corticosteroids.
■ Severe protein–calorie malnutrition.
WARD TIP ■ AIDS, disseminated malignancy, and any other immunocompromised
state.
Hair in the vicinity o the incision should ■ Factors relating to surgical technique:
be trimmed immediately be ore the ■ Preoperative considerations:
procedure with clippers. ■ Patient skin preparation and the administration o antimicrobial
prophylaxis.
■ Intraoperative considerations:
■ Strict attention to aseptic technique.
■ OR should be well ventilated and maintained under positive pres-
sure to prevent the entrance o pathogens rom the corridor.
■ Postoperative considerations:
WARD TIP ■ Proper wound management and discharge instructions are key.
■ Wound management will di er depending on whether the wound is
In the healthy individual, the lower closed by primary, secondary, or delayed primary intention (see above).
respiratory tract and the upper urinary
tract are sterile.
Common Surgical Pathogens
■ The organism responsible or causing an SSI is best identif ed by culturing

the involved region.
■ The most likely causative organism can be predicted based on the site o
the operation:
■ Staphylococcus aureus and coagulase-negative staphylococci are com-
monly isolated rom wounds that ollow thoracic (cardiac and noncar-
diac), neurological, breast, ophthalmic, vascular, and orthopedic surgery.
■ Gram-negative bacilli and anaerobes are commonly isolated rom
wound in ections that develop ollowing appendectomy, colorectal,
biliary tract, OB/GYN, and urological cases.
■ Streptococci and oropharyngeal anaerobes are commonly isolated
rom wounds that ollow head and neck procedures in which the
mucosa o the oral cavity is involved.
■ Animal bite in ections: Pasteurella multocida; also Streptococcus and
Staphylococcus.
Si g n S a n d Sympt o mS o f Wo u n d i n f eCt i o n S EXAMTIP

■ Classic signs:
The 5 W’s o postoperative ever:
■ Calor (heat, warmth) ■ Wound in ection
■ Rubor (redness) ■ Wind (atelectasis)—most common
■ Tumor (swelling)
cause o postop ever within 1 day
■ Dolor (pain)
a ter surgery (caused by IL-1 release
■ More severe in ections may produce systemic symptoms such as ever,
rom alveolar macrophages)
chills, and rigors. ■ Water (UTI)
■ Unusual or a wound in ection to cause ever be ore postoperative day 3. ■ Walking (DVT)
■ Other causes o postoperative ever include urinary tract in ection (UTI) ■ Wonder drugs (direct side e ects
(owing to prolonged placement o a Foley catheter), deep vein thrombosis
or those compromising immunity,
(DVT)/thrombophlebitis, and certain medications.
respiration, or per usion)
d iag tic Appr ach

■ Physical exam should be directed at the surgical wound, looking or signs
o in ection such as induration, warmth, erythema, or rank purulent
discharge.
■ Any discharge present should be sent or microbiological culture.
■ The ebrile patient should be evaluated with an appropriate ever workup:
complete blood count (CBC), blood and urine cultures, urinalysis, and
chest x-ray should be sent. EXAMTIP
■ I an intra-abdominal abscess is suspected, a computed tomography (CT)
scan o abdomen should be done. Atelectasis is the most common cause
■ Lumbar puncture may be required or the patient with ever and altered o postoperative ever within the rst
mental status, especially in a patient that is status post craniotomy or a 24 hours.
neurosurgical procedure.
Treatme t
■ Wound abscesses (superf cial SSIs) require incision and drainage ollowed
by thorough irrigation.
■ Deeper SSIs may require surgical debridement. EXAMTIP
■ Systemic antibiotic therapy is required or deep SSIs; they may or may not
be required or super icial SSIs, depending on the severity o the in ection. ■ “Salmon-colored”drainage rom a
■ Peritoneal abscesses (organ/space SSI) may be treated by CT-guided per- postop abdominal wound—think
cutaneous drainage; those that cannot be drained percutaneously require fascial dehiscence.
open drainage.
Antimicrobial Prophylaxis
The benef ts o surgical antimicrobial prophylaxis are maximized i the cho-
sen antibiotic:
■ Provides appropriate coverage against the most probable contaminating
organisms.
■ Is present in optimal concentrations in serum and tissues at the time o
incision.
■ Is maintained at therapeutic levels throughout the operation.
g en er a l p r i n Ci p l eS
■ For gram-positive cocci: First- and second-generation cephalosporins.

■ For gram-negative rods: Third-generation cephalosporins.
■ For anaerobes: Metronidazole or clindamycin.

■ For gram-negative rods: Aminoglycosides.
■ For methicillin-resistant Staphylococcus aureus: Vancomycin.
■ All choices o antibiotics should be tailored based on the resistance pro ile
o the community your hospital serves.
Other Wound Complications
h ema t o ma
■ Collection o blood that may orm in the vicinity o a surgical wound.

■ Small hematomas may be le t alone and allowed to reabsorb spontane-
ously, while larger hematomas may require drainage.
Ser o ma
■ Collection o luid in the vicinity o a wound that is not blood or pus.

■ Due to creation o a potential space combined with disruption o local
draining lymphatic channels (e.g., mastectomy).
■ Small seromas may be le t alone and allowed to reabsorb spontaneously,
while larger ones may require aspiration.
Wo u n d f a i l u r e (d eh i SCen Ce a n d i n Ci Si o n a l h er n i a )
d ef iti
■ Occurs when there has been complete or partial disruption o one or more
layers o the incisional site.
■ Termed dehiscence i it occurs early in the postoperative course be ore all
stages o wound healing have occurred (complete disruption).
■ Termed incisional hernia when it occurs months or years a ter the surgi-
cal procedure (at least the skin is intact, i.e., partial disruption).
Ca e
Poor operative techniques that may lead to wound ailure include the
ollowing:
■ Suture material with inadequate tensile strength. Since absorbable sutures
lose their tensile strength rather quickly, nonabsorbable sutures should be
used to close the ascia.
■ Inadequate number of sutures. Sutures should be placed no greater than
1 cm apart; i placed greater than 1 cm apart, herniation o viscera may
occur between sutures.
■ Too small bite size. Sutures should be placed no less than 1 cm rom the
wound edge; i placed closer to the wound edge, the ascia may tear.
■ Stitches tied too tight (ischemia).
Patient actors may be divided into:

1. Systemic illnesses that impair wound healing, such as malnutrition, cor-
ticosteroid therapy, sepsis, uremia, liver ailure, or poorly controlled
diabetes.
2. Physical actors that place stress on the incisional site, such as coughing/
retching, obesity, and the presence o ascites.
Treatme t
■ Immediate treatment o wound dehiscence involves minimizing con-
tamination o the operative site by the placement o sterile packing. The
patient must then be brought back to the OR to reclose the incision.
■ Incisional hernia must be treated promptly, especially i the patient is
symptomatic (e.g., abdominal pain, nausea, vomiting). This is because
strangulation o the bowel may occur, resulting in necrosis and increased
morbidity. Incisional hernias are repaired by repairing the ascial de ect,
with or without the use o a synthetic mesh to rein orce the de ect.
Co mpl i Ca t i o n S o f exCeSS SCa r f o r ma t i o n
Hypertrophic scar and keloid ormation (both are raised above skin level):
■ Keloids spread beyond the margins o the original wound and are pain ul.
■ Common in A rican-Americans (genetic predisposition).
■ Commonly seen around the earlobes and the deltoid, presternal, and
upper back regions.
■ Hypertrophic scars usually subside spontaneously, whereas keloids need
treatment with intralesional corticosteroid injection, topical application o
silicone sheets, or the use o radiation or pressure. Surgery is reserved or
excision o large lesions or as second-line therapy when other modalities
have ailed.
Ac u t e Abd o me n
Acute Abdomen 36 r ig Ht Lo w er QUa Dr a n t (r LQ) 39

Def in it io n 36 Lef t Lo w er QUa Dr a n t (LLQ) 39
His t o r y 36 Lef t Upper QUa Dr a n t (LUQ) 39
Dif f Us e 39
Physical Exam 37
per iUmbiLic a L 41
Diagnosis 37 s Upr a pUbic 41
Management 38 Important Nonsurgical Causes o

Surgical Causes o Abdominal Pain 38 Abdominal Pain 41
r ig Ht Upper QUa Dr a n t (r UQ) 38
35
36 HIGH-YIELD FACTS IN ACUTE ABDOMEN
Acute Abdomen
Def i n i t i o n
Abrupt onset o abdominal pain usually accompanied by one or more peri-

WARD TIP toneal signs (i.e., rigidity, tenderness (with or without rebound), involuntary
guarding). Most causes o acute abdomen are surgical.
Assessment of pain should include
PQRST:
Hi s t o r y
Precipitating or palliative actors
Quality o pain: Stabbing, shooting,
Pain is the most common presenting eature o an acute abdomen. Special
boring, dull
attention to the characteristics o the pain will aid in reaching the diagnosis.
Radiation
Severity
Timing L ai
Visceral pain: Poorly localized, usually dull, achy pain arising rom distention
or spasm in hollow organs. Example: Crampy pain elt during early intestinal
obstruction.
EXAMTIP Mid-epigastrium: Stomach, duodenum, hepatobiliary system, pancreas.
Mid-abdomen: Jejunum, ileum.
■ Think mesenteric ischemia in acute Lower abdomen: Colon, internal reproductive organs.
abdomens with blood in stool Parietal pain: Sharp, well-localized, somatic pain arising rom irritation (usu-
(positive guaiac). ally by pus, bile, urine, or gastrointestinal secretions) o the parietal perito-
■ Think ruptured AAA in acute neum. Example: Inf amed appendix causing sharp right lower quadrant (RLQ)
abdomen with back pain and/or pain due to irritation o nearby peritoneum.
blood in urine (communicating
stula). Q ali y Pai
Steady pain is most common, but di erentiating character o pain is help ul:
Gradual, steady pain Intermittent, colicky pain
Acute cholecystitis Small bowel obstruction
Acute cholangitis In ammatory bowel disease
Hepatic abscess Biliary colic
Diverticulitis
Abrupt, excruciating pain Rapid-onset, severe constant pain
Per orated ulcer Acute pancreatitis
Ruptured aneurysm Ectopic pregnancy
Ureteral colic Mesenteric ischemia
Strangulated bowel
Acute appendicitis
Pr ipi a i g r Pallia iv Fa rs
WARD TIP May include:
■ Change in position.
Kehr’s sign is pain re erred to the ■ Association with ood (better, worse).
le t shoulder due to irritation o the ■ Pain that wakes one rom sleep (signif cant).
le t hemidiaphragm. O ten seen
with splenic rupture and residual
pneumoperitoneum a ter laparoscopy. Ra ia i
■ Biliary tract pain may radiate to the right shoulder or right scapula (due to
right hemidiaphragmatic irritation).
■ Splenic rupture pain may radiate to le t shoulder.
■ Kidney pain may radiate rom ank to groin and genitalia (loin to groin).
■ Pancreas pain may radiate to back.
Another random document with
no related content on Scribd:
"Mutta, setä! Minä panen vastalauseen", sanoin häpeissäni Katrin
puolesta.
"Pane vain! Mutta jos saatte pojanjolpin, menetätte summan.

Pankaa se mieleenne, rakastuneet narrit."
Mutta Katri ei enää voinut hillitä iloansa. Hän lensi sedän kaulaan
ja suuteli häntä kummallekin poskelle ja olisi varmaan muiskauttanut
kolmannen kerran keskelle suuta, ellen minä viime hädässä olisi
ehtinyt väliin. Katri sanoi äkäisesti:
"Älä sinä, Kalle, nyt ole niin mustankipeä! Kyllä sinä ehdit osasi
saada."
Setä oli sanomattomasti huvitettu suudelmista.
"Ähä, siitä sait! Joko huomaat, että minä vielä saan naisen
lämpenemään? Mutta muistakaa, mitä minä puhuin perillisestä.
Voisin vielä lisätä, että minusta tulee lapsen itseoikeutettu kummi."
"Me ristimme sen Samuliksi", lupasi Katri.
"Mitä! Samuliksi! Tyttölapsen! Oletko kaistapää, tyttöseni! Niin se

rakkaus sekoittaa järjen. Ansaitsisit, että rankaisen sinua
suudelmalla."
"Se olisi liian kovaa. Sitä ei hän ole ansainnut", puutuin minä
puheeseen.
Setä alkoi valittaa, että huone tuntui kostealta, mikä on

reumatismia poteville erittäin vaarallista. Hän kiiruhti lausumaan
jäähyväiset ja lähti varoittaen meitä elämään sovinnossa
keskenämme, vaikka nyt oltiinkin mies ja vaimo. Me lupasimme
tehdä niin, ellei voittamattomia esteitä ilmaannu.
Häitten jälkeen aloimme hommata maallemuuttoa. Katri sai parin

kuukauden kesäloman: hän näet palveli eräässä liikkeessä. Siitä tuli
samalla meidän kuherruskuukautemme. Pienet kapistuksemme
olimme pian sulloneet matkalaukkuun. Jo seuraavassa junassa
mennä huristelimme elämämme ihaninta aikaa viettämään.
On turha yrittää kuvata kesänviettoamme. Se oli keskeymätöntä

hääiloa. Samosimme metsiä, soutelimme, kalastimme, uimme,
otimme aurinkokylpyjä, jotta olimme mustia kuin murjaanit,
loikoilimme verkkokiikussa lueskellen Zolata, Dickensiä, Reuteria,
nidoksen toisensa perään. Välipalaksi järkeilimme elämästä, onnesta
ja rakkaudesta.
Enimmän osan päivää kulutimme kuitenkin — suutelemiseen. Ja

sangen vakavaa erimielisyyttä syntyi siitä, mikä määrä olisi pidettävä
kohtuullisena. Katri tahtoi, että alin raja olisi sata suudelmaa päivää
kohti. Minä puolestani ehdotin minimiksi 25. Mutta pahinta oli, että
me emme koskaan muistaneet pitää tarkkaa lukua. Katrilla kyllä oli
jonkunlainen "rakastavaisten päiväkirja", mutta minä huomasin, ettei
hänen luettelonsa ollut lähestulkoonkaan luotettava. Jos näet
jonakuna päivänä oli minun laskujeni mukaan suudeltu esim. 60
kertaa, näytti hänen taksameetterinsä vasta 45. Minä en voinut
selittää eroitusta muuten kuin että hän tahtoi petollisella tavalla
anastaa kokonaista 15 suudelmaa. Mutta koska minä en todistusten
puutteessa voinut häntä varkaudesta syytteeseen saattaa, tyydyin
ainoastaan panemaan "ankaran vastalauseen", jota hän ei viitsinyt
edes pöytäkirjaan merkitä.
Tällaisista asioista meillä riitti kinastelua pitkin päivää. Vähällä piti,
ettei syntynyt tappelua siitä, kumpi enemmän toista rakasti.
Lopun aikaa me käytimme toistemme kauneuden ja jalojen

ominaisuuksien ylistämiseen, kuten vastanaineiden pyhä velvollisuus
on. Katri oli minun mielestäni täydellisin olento auringon alla, ja minä
hänen silmissään paras niistä monista miehistä, joita hän eläissään
oli ihaillut.
Vähitellen alkoi mitalin toinenkin puoli tulla näkyviin. Minä en

voinut itseltäni salata, että uudet hatut ja muut muotiesineet
anastivat Katrin sielunelämässä melkoisen tilan. Eikä hän
puolestaan voinut olla huomaamatta, että minä olin epäkäytännöllisin
kaikista miehistä päiväntasaajan tällä puolen. Mutta tietysti me
vaikenimme visusti näistä huomioista — sehän kuuluu rakkauden
olemukseen, — rakkauden, joka peittää virheet.
Kuitenkaan kaikitenkaan minä en voinut olla tuntematta suurta

muutosta, mikä minussa huomaamattani tapahtui niin sisällisesti kuin
ulkonaisesti. Hellällä, hienotunteisella tavallaan osasi Katri karistaa
minusta terävimmät särmät ja omituisuudet, jotka vanhanpojan
oloissa olivat kasvettuneet luonteeseeni kuin taula koivun kylkeen.
Kun rakastava ja itse rakkautta kaipaava olento vaati osanottoani ja
huolenpitoani, siirtyi oma tärkeä henkilöllisyyteni pakostakin toiselle
sijalle. Opittuani ymmärtämään häntä aloin samalla paremmin tuntea
itseäni. Koko maailma laajeni ja avartui tullessani huomaamaan, että
siihen kuului muitakin kuin minä yksin. Mikäli opin unohtamaan
itseni, sikäli alkoivat muut merkitä minulle jotakin. Ja sitä mukaa
hävisi myöskin toisten tuomitseminen, katkeruus ja ihmisviha.
Sanalla sanoen: tulin tuntemaan sen väitteen totuuden, että ken

tahtoo rakastaa kaikkia, sen täytyy ensin oppia rakastamaan yhtä.
NELJÄS LUKU.
Myötäjäisten laita on niin ja näin, mutta parempi jotain kuin ei mitään.
Pian puhui meille ääni vatsasta, ettei elämä ole paljasta kuhertelua
ja suutelemista. Rupesimme ajattelemaan Helsinkiin siirtymistä.
Minä ymmärsin, että taistelu leivästä tulisi tästäpuolin kahta
katkerammaksi, vaikka useat tutut aviomiehet väittivätkin, että
nuorenmiehen talous kuluttaa yhtä paljo, jopa enemmän kuin
perheen ylläpito vaatii.
Katri oli järkevä tyttö — tai rouvaksi meidän tästäpuolin onkin

häntä sanottava. Hän oli päättänyt edelleen pitää toimensa,
ansaitakseen lisää. Asetuin vastustavalle kannalle, koska kodin hoito
tuottaisi hänelle kylliksi työtä, mutta hän vakuutti suoriutuvansa
molemmista. Minä alistuin niinkuin oikean aviomiehen tulee — sitä
mieluummin, kun tiesin hänen tarkoittavan yhteistä parasta.
Mutta toisin oli sallittu. Liike oli kesän kuluessa vaihtanut

omistajaa, ja uuden hallinnon ensi tehtävänä oli palveluskunnan
vähentäminen. Siten joutui Katri käyttämättömäksi, ja se seikka tuotti
hänelle suurta mielipahaa. Mutta eihän asia ollut autettavissa.
Ensi työksemme kaupungissa tuli asunnon hankkiminen. Ehdotin
säästäväisyyssyistä, että asuisimme aluksi kalustetussa huoneessa
ja kävisimme syömässä jossakin huokeanlaisessa ruokalassa. Niin
olin kuullut monien vastanaineiden tekevän. Sentapainen perhe-
elämä ei joka suhteessa vastannut Katrin toivomuksia, mutta ei hän
liioin tahtonut vastustavallekaan kannalle asettua.
Minä siis otin ja sommittelin näin kuuluvan ilmoituksen: "Nuori,

lapseton pariskunta haluaa vuokrata pienen, vaatimattomasti
kalustetun huoneen." Siihen tahtoi Katri tehdä pikku oikaisun, jotta
sepustus sai seuraavan muodon: "Nuori, toistaiseksi lapseton
pariskunta" j.n.e. Minä repesin nauramaan ja kysyin, tarvitsiko sitä
koko maailmalle toitottaa, että me toivoimme perillistä. Silloin
ymmärsi hänkin asian ja nauroi, että mikä se pistikään hänen
päähänsä tuon aatoksen.
Kun sitten menimme hakemaan vastausta, saimme niitä

kilokaupalla. Niiden mukaan haimme kortteeria, juoksimme
kokonaiset kaupunginosat ja korttelit, rappuja ylös ja alas, mutta
vasta illan tullen löysimme huoneen, josta saattoi ruveta
keskustelemaan. Se oli pieni ja viidennessä huonekerrassa, josta oli
verrattain kaunis näköala: takapiha ja naapuritalon autio tiiliseinä —
kattoja ja savupiippuja lukuunottamatta. Vuokra oli 50 markkaa
kuukaudelta valon ja lämmön kera, mutta Katri osasi tinkiä siitä viisi
markkaa. Minulta olisivat varmaan ottaneet 60 markkaa.
Seuraavana päivänä lähdin uudelle kiertomatkalle. Kävin

kaupungin kaikkien sanomalehtien toimituksissa tarjoamassa
kykyäni niiden palvelukseen. Kaikkialla oli vastaus sama: heillä oli
vakinaisten toimittajien lisäksi sellainen reservi ylimääräisiä, että se
tyydytti kysynnän kymmeneksi vuodeksi eteenpäin. Eräässä
iltalehdessä kuitenkin luvattiin työtä sen jälkeen kun saivat kuulla,
että olin harjoittanut soitannollisia opintoja ja pystyisin hoitamaan
musiikkiarvostelua. Siinä sivussa saisin julaista lehden
kellarikerroksessa kaunokirjallisia tuotteitani. Laskin summittaisesti,
että jos olisin tuottelias, saattaisi palkkani nousta sataan markkaan
kuussa, mikä oli ruhtinaallinen tulo minun oloissani.
Samoihin aikoihin vilahti minulle leivän kanta toiseltakin taholta.

Tapasin kadulla muutaman tuttavani, maisterismiehen, joka kauppasi
hallussaan olevaa viikkolehteä. Asetuin epäröivälle kannalle, mutta
hänen onnistui todistaa, miten edullinen kauppa tulisi olemaan
minulle ja epäedullinen hänelle. Lehti oli suuresti suosittu, vakinainen
tilaajamäärä lähenteli viittätuhatta, mutta sen voisi helposti koroiltaa
kymmenkertaiseksi. Lisäksi oli sillä varakas ilmoittajapiiri. Minä en
malttanut olla kysäisemättä, miksi hän tuollaisen kultakanan laski
käsistään. Siihen hän vastasi, että hänellä ei ollut riittävästi aikaa
lehden toimittamiseen. Koska minulla oli aikaa enemmän kuin omiksi
tarpeiksi, suostuin kauppaan. Hinnaksi sovittiin 5,000 markkaa, josta
summasta minä kirjoitin vekselin.
Ylpeänä ja onnellisena kiiruhdin kotiin ilmoittamaan Katrille suurta

uutista. Mutta iloni ei, ihme kyllä, oikein tarttunut häneen.
Päinvastoin hän morkkasi minua, että olin ruvennut kauppoihin
ottamatta tarkempaa selkoa lehden kannattavaisuudesta.
"Elä ollenkaan huolehdi", sanoin minä. "Siitä lehdestä minä teen

Suomen enimmin levinneen. Siinä on meille oikea kultakaivos.
Luonnollisesti pitää alussa jonkun verran kiinnittää rahoja, mutta sitte
menee kaikki kuin rasvattu."
Ei Katri sen enempää moittinut, kun näki, millä innolla minä

asiaani ajoin.
Yhteiselämämme oli alussa niin sopusointuinen ja onnellinen kuin
se voi olla kahden ihmisen välillä, jotka ymmärtävät ja rakastavat
toisiaan. Tosin minä olin poikamiespäivinäni tottunut vapauksiin,
jotka eivät oikein sopineet avioelämän kehyksiin. Vaikka minussa oli
seuramiestä mahdollisimman vähän, kaipasin toisinaan toveripiiriä,
suurempaa seuraa, leikinlaskua, poikamaisia kujeita. Mutta Katri
osasi taitavasti järjestää niin, etten milloinkaan päässyt
ikävystymään. Hän täytti toivomukseni ennenkuin olin ehtinyt sitä
ilmaisemaankaan. Illat istuimme yhdessä, Katri käsitöitä tehden,
minä katsellen hänen sievien kätöstensä näppärää leikkiä tai lukien
ääneen jotakin. Toisin ajoin keskustelimme enemmän tai vähemmän
tärkeistä elämän kysymyksistä. Ja joskin useasti oltiin vastakkaista
mieltä, ei väittelymme koskaan muuttunut kiihkeäksi, vielä
vähemmän riitaiseksi.
Katri ei ainoastaan ollut vaimoni; hän oli samalla ystävä, toveri,

elämänkumppani sanan kauneimmassa merkityksessä.
Kuitenkin kaikitenkin huomasin, että Katri oli kuvitellut avioliittoa ja

perhe-elämää toisenlaiseksi. Hän kaipasi oikeata kotia, omaa
taloutta, missä hänellä oli johto ja sananvalta. Yllättääkseni hänet
minä kerran sanoin:
"Jospa meillä sentään olisi varoja hankkia huonekaluja, niin

vuokraisimme oman huoneuston."
"Oletko sinäkin sitä ajatellut! Tiedätkö, minä suunnittelin sitä jo

silloin kun naimisiin menimme, jopa ennemminkin", sanoi Katri ja
säteili niin kirkkaasti kuin olisi armas aurinko paistanut minua silmiin.
Koska meillä oli setäni lahjoittama summa pankissa, päätimme

hankkia vaatimattoman kaluston, päästäksemme alkuun.
Onnistuimme vuokraamaan keittiön ja kamarin 60 markalla. Eräänä
päivänä meillä oli hirveä pinnistys ja päänvaiva, johon oman kodin
sisustaminen oli aiheena. Katri harppoi pitkin askelin seinästä
toiseen, mittasi välimatkoja, puheli ääneen itsekseen ja teki
kustannusarvioita. Koska minäkin arvelin itselläni olevan
äänioikeuden, virkahdin ajatuksissani: "Minkäslaisen sängyn sitä
oikein hankkisi, pari- vaiko…"
"Sänkykö se tässä nyt on ensimäinen! Tyhmyri!" torui Katri

loukkaantuneena muka. Vähästäpä nokastuu, tuumin ja sanoin: "Ei
suinkaan tässä permannollekaan käydä pitkäkseen."
"Tyhmyri! Tyhmyri!" kertasi hän ja pyöritti sormeaan minua

osoittaen.
Minua halutti tehdä hänelle kiusaa. "Lapsen vaunujako sinä sitten

aiot lähteä ostamaan!"
"Tyhmyri! Kolminkertaisesti tyhmyri!" hän mutisi ja kurkoitti

varpaisillaan pitkin seinää niin korkealle kuin sormenpäillä yletti,
mutta kadotti tasapainonsa ja putosi lattialle istualleen, jotta
mätkähti. Minulta pääsi aika nauru. Sitä hän ei huomannut, vaan
höpisi itsekseen:
"Metri ja kuusikymmentä sentimetriä… Piironki sopii paraiten

nurkkaan. Tuohon tulee sohva ja tuolit, tuossa on pöydän paikka…"
Sitte hän puhui vielä monenmoista, mutta niin hiljaa, etten voinut
kuulla.
Minä huomasin, ettei tässä jäänyt pienintäkään rakoa minun

viisaudelleni; siksi vaikenin kuin kakluuni. Tietämättömyyteni sai pian
virallisen vahvistuksen, kun Katri sanoi:
"Te miehet ette tajua talousasioista tämän taivaallista, mutta

kuitenkin sekaannutte kaikkeen ja olette muka myös
ymmärtävinänne jotakin."
"Milloin minä olen viisaudellani röyhennellyt?" kysyin. Hän vastasi

siihen, että nyt hänellä oli tarkalleen tiedossa, miten isoja ja minkä
mallisia huonekaluja otetaan.
Arvelimme, että 500 markkaa riittäisi huonekaluihin. Katri kehui

tuovansa tärkeimmät keittokalut kotoaan; paistinpannun ja sen
semmoiset saisi lainaksi naapureilta.
Koko seuraava päivä meni huonekalujen valikoimiseen,

tinkimiseen ja kulettamiseen. Katri se oikeastaan sen tehtävän
suorittikin. Minun osakseni jäi vain — maksaminen. Ja hauskaahan
oli, että edes sen verran sain olla mukana tässä tärkeässä
edesottamisessa.
Aamulla komensi Katri minua ottamaan hattuni ja seuraamaan

häntä. Sain kunnian kantaa vasua ja arvasin siitä, mihin matka piti.
Torilta lähdimme ylöspäin. Minulla oli täysi työ kantamisessa.
Matkalla pysähtyi Katri kirjakaupan ikkunalle, mikä sai minut suuresti
ihmettelemään. Ensi kertaa hän näet tällaiseen paikkaan eksyi —
useimmiten hän seisahtui muotikaupan edustalle.
"Kah, siinähän on Zolan romaani: 'Naisten paratiisi.' Sitäkö mielesi

tekee?" kysyin.
"Tiedätkö, mikä on 'naisten paratiisi'? No — keittiö! Ja minä haen

keittokirjaa", selitti Katri.
Ja hän tarttui minua hihaan ja veti perässään kirjakauppaan. Siellä
hän tilasi tiskille koko keittokirjavaraston, valikoi, vertasi ja arvosteli,
kyseli hintoja ja osti vihdoin paksun nidoksen. Sitte hän käski minun
maksaa ja lähti.
Mutta olisittepa nähneet sitä häärinää ja touhua, mikä kotona

syntyi, tai tunteneet sen katkun ja käryn, joka keittiöstä lähti. Näytti
siltä kuin olisi ollut tulossa pidot sadalle ihmiselle, jotka eivät pariin
viikkoon olleet suuruksen murenaa suuhunsa pistäneet. Kuului
kerran niin ankara pihinä, että minä ryntäsin keittiöön luullen
onnettomuuden tapahtuneen. Katri tuli vastaan pitkä, valkea esiliina
vyöllä ja hihat olkapäihin käärittyinä ja käski minun pysyä poissa,
kunnes hän saa ruuan valmiiksi. Häveten uteliaisuuttani hiivin
takaisin ja päätin, että tulkoon soppa hyvä tai huono, minä en
sekaannu naisten askareihin.
Katri oli nyt omassa elementissään, ja minun teki hyvää katsella,

miten tyytyväinen ja onnellinen hän oli. Kun vihdoin istuuduimme
puhtaalla liinalla verhotun pöydän ääreen, tunsimme ensi kerran
oman kodin esimakua.
Päälaji Katrin ruokalistassa oli erästä sotkua, joka näytti olevan

puuron ja vellin sekasikiö. En malttanut olla tiedustamatta, mikä
moinen herkku oli nimeltänsä.
"Se on muhennosta", selitti Katri viisaan näköisenä.
"Eikö sillä ole sukunimeä?"
Katri mainitsi mutkikkaan vieraskielisen nimen — liekö ollut

syyrian- vai arabiankieltä. Minä yritin lausua saman, mutta silloin
meni koko "muhennos" väärään kurkkuun, ja minä huomasin, että
kieliopinnot ruokapöydässä ovat enemmän haitaksi kuin hyödyksi.
"Ei tämä juuri kummalle maistu minun suussani", rohkenin

arvostella.
Mutta sitä ei minun olisi pitänyt tehdä. Katri otti ja sanoi:
"Se riippuu siitä, että sinun suussasi on vika. Mutta ei saa moittia
mitään sen vuoksi, ettei satu sitä ymmärtämään. Sinäkin kirjoitat
hämäriä, käsittämättömiä runoja, mutta siitä huolimatta minä luen
niitä, vieläpä kiitänkin."
"Ahaa! Jos siitä on kysymys, niin voinhan minäkin kiittää, vaikka

totta puhuen tämä herkku käy yli minun ymmärrykseni."
Katri uhkasi toisella kertaa; valmistaa vielä suuremman yllätyksen.

Lupasi laittaa "vanukasta".
Syötyämme kysyin, eikö rouvalla sattumalta ollut mitään

jälkiruokaa.
"Tuossa on!" sanoi hän ja suuteli minua. "Saako olla lisää?"
"Samahan tuo, jos sinulta liikenee", sanoin minä.
"Sitä lajia minulla on varastossa pitkäksi aikaa", vakuutti Katri ja

suuteli toisen ja kolmannen kerran, ja vielä monta kertaa lisäksi.
Pöydästä noustessa kiitin ja sanoin:
"Totta puhuakseni ei sinun 'muhennoksesi' minua erikoisemmin

miellyttänyt, mutta jälkiruoka oli kerrassaan verratonta."
Katri näytti ylen onnelliselta, kun edes siten olin tyytyväinen.
Hänen kunniakseen olkoon sanottu, että hän pian omin päin oppi
niin taitavaksi ruuanlaitossa, että olisi kyennyt tyydyttämään
suuremmankin herkkusuun vaatimukset kuin minä satuin olemaan.
Sillä jos toden sanon: yksipuolisempaa ruokalistaa on mahdoton
kuvitella kuin se, jota minä poikamiespäivinäni olin seurannut. Vai
mitä sanotte tällaisesta ruokajärjestyksestä: aamiaiseksi leipää,
perunaa, silakkaa; päivälliseksi perunaa, silakkaa, leipää; illalliseksi
silakkaa, perunaa, leipää. Vaihtelu ilahuttaa!
*****
Oikeastaan minun pitikin tässä luvussa puhua myötäjäisistä, mutta

siitä asiasta voisi kirjoittaa erityisen kirjan. Tyydyn toteamaan, että
tyhjin käsin ei köyhinkään tyttö miehelään lähde. Eikä Katrikaan.
Liinavaatteitakin hän toi pari vasullista, joita oli äitinsä kanssa
neulonut parin kolmen vuoden aikana ennen häitä. Eikä hän ollut
niinkään vähän ylpeä latoessaan niitä lipaston säilöihin.
Muun hyvän mukana Katri toi uuteen kotiin ison laatikollisen

kirjeitä — rakkauskirjeitä tietenkin! Eivät naiset muunlaiseen
kirjevaihtoon ryhdykään kuin hätätilassa. Nähdessäni, miten
hellävaroen hän arkistoansa piteli, alkoi mieltäni hyvin
ymmärrettävistä syistä kaivella. Vaadin häntä polttamaan koko
töskän, koska hän nyttemmin oli minun yksityisomaisuuttani. Hän
suostui sillä ehdolla, että minäkin poltan kaikki naisilta saamani
kirjeet. Väitin, ettei minulla sellaisia ollut, mutta niin lopulta kävi, että
minunkin täytyi vetää esiin muistojeni kätköt. Ennen polttamista
luimme kaikki läpi. Minun on tunnustettava, että joltisellakin
mielenkarvaudella luin "hellimmistä tervehdyksistä", "ikuisista
uskollisuusvaloista" ja "polttavimmista suudelmista". Katri puolestaan
luuli erään minun kirjeeni nojalla voivansa päättää, että minä olin
joskus ollut kihloissa jonkun toisen kanssa. Eikä siitä jutusta selvitty
ilman kyyneleitä — kuinkas muuten! Minä vakuutin, että olin monta
kertaa ollut kauheassa vaarassa joutua kihloihin, mutta aina
suoriutunut voittajana, kunnes Katri tuli ja vangitsi minut lopullisesti.
Kun näin olimme tehneet tiliä menneisyydestämme, heitimme

koko kirjevaihtomme keittiön pesään. Sitte pani Katri kahvipannun
tulelle sanoen ettei meillä ollut varaa hukata niin kallisarvoista
polttoainetta kuin rakkauskirjeet ovat! Oli miten oli: iloinen valkea
siitä tuli, ja hyvälle se kahvi maistui.
Katrin tuomien tavarain joukossa oli muuan paperiin kääritty esine,

jota minä alussa arvelin kuvastimeksi. Mutta kun kääre poistettiin, tuli
esiin vanha, pölyttynyt maalaus, jonka mustunut kehys todisti, ettei
taulu eilispäivänä ollut siveltimestä lähtenyt. Pidin sitä koholla ja
sanoin:
"Mikähän poropeukalo tämänkin on töhertänyt!"
Kun Katri ei vastannut, lisäsin leikkisästi:
"Tässäkö ne ovat sinun myötäjäisesi?"
Mutta sitä minun ei olisi pitänyt sanoa. Se haavoitti häntä

kauheasti.
Kyyneleet tulvivat esiin, ja hän sanoi:
"Tiesithän sinä, että minä olin köyhä. Miksi sitten otit minut?"
Miten kaduinkaan sanojani! Koetin lohdutella: "Katri kulta! Ei ollut

tarkoitukseni loukata. Sinä olet tuonut maailman parhaat myötäjäiset:
uskollisen, rakastavan sydämen. Se on paljoa enemmän kuin minä
ansaitsenkaan."
Muuta ei tarvittu: Katri hymyili taas kyyneltensä lomasta, vieläpä

nauroikin ja sanoi: "Tahdotko kuulla taulun historian?"
"Historian! Onko sillä sellainenkin?"
Otin taulun lähemmin katsellakseni, sillä Katrin sanat olivat äkkiä

tehneet kuvan mielenkiintoiseksi.
Se oli noita madonnankuvia, joita vanhan ajan mestarit niin

hartaasti maalasivat: Jumalan äiti lapsineen. Mutta millä
antaumuksella olikaan aihetta käsitelty, — mikä neitseellinen
puhtaus kuvastui äidin maahanluodusta katseesta, ja mikä
jumalallinen hohde heijaili lapsen pään ympärillä, jota sädekehä —
kauan sitten tummennut — kaunisti! Katselin kuvaa kuin lumottuna.
Se alkoi elää, melkeinpä liikkua silmissäni.
"Kuulehan, Katri! Madonna on sinun näköisesi", sanoin minä.
"Oletko sinäkin sen huomannut! Moni väittää samaa", myönsi Katri

hymyillen.
"Mutta historia?"
"Niin, historia. Kaikki tietoni supistuu siihen, että se on kulkenut

suvussamme perintönä satoja vuosia. Siitä kerrotaan, että se tuottaa
onnea ja että madonna kuulee rukouksen."
Nyt nauroin minä vuorostani:

"Emmehän me ole kuvain kumartajia. Katolisissa maissa
rukoillaan
Jumalan äitiä ja muita pyhimyksiä."
"Uskovatko he todella, että neitsyt voi auttaa?"
"En tiedä. Kysyin kerran nuorelta naiselta, joka kuului katoliseen

kirkkoon. Hän vakuutti, että Maria kuulee rukouksen."
Olin uudelleen ottanut kuvan esille. Samassa putosi lattialle

rypistynyt paperi, joka oli ollut pistetty kehyksen taakse. Tuskin olin
ottanut sen, kun Katri hyökkäsi kimppuuni ja koetti riistää sen
minulta.
"Et saa, kuule! Anna se tänne! Hyi, kun olet ilkeä!"
Hän sieppasi paperin, mutta minä pidin urheasti puoliani, joten se

repesi kahtia. Onneksi jäi alku minun käteeni.
"Mitä, runo!" huudahdin.
"Tuossa! Ota loppukin!" huusi Katri ja heitti minulle puoliskonsa.

Sovitin palaset yhteen ja luin:
MADONNA.
Ma katson kuvaa lapsosen ja pyhän, puhtaan neitsyen, ja

sydämeni heltyy ain': Madonna, kuule huutoain!
Jumalan äiti, miksi niin

sa painat lasta parmaisiin
kuin kohtalonsa aavistain! —
Madonna, kuule huutoain!
On ilta, päivä mailleen käy,
mut ystävääni vain ei näy.
Oi, etkö helly itkustani!
Oi neitsyt puhdas taivahan,

oi lapsi, Poika Jumalan,
sa auttaos mua murheissain!—
Oot puhdas yli kaikkien,

mut minä kurja syntinen.
Ah, jospa pyhyytes ma sain!
"Kuka on sen kirjoittanut? Katri! Sinä!" huudahdin.
"Niin, minä. Mutta et saa nauraa. Se on niin tuhma. Se oli hetken

oikku, päähänpisto."
Liikutettuna kysyin:
"Missä, milloin on se syntynyt?"
"Siitä on kauan. Olimme äsken tutustuneet. Istuin yksin eräänä

iltana.
Olin ikävissäni. Epäilin rakkauttasi. Sinä näytit niin kaukaiselta,
saavuttamattomalta. Silloin sattuivat silmäni madonnankuvaan
seinällä.
Huokaukseni sai rukouksen muodon."
"Kuuliko madonna rukouksesi?"

"En tiedä, mutta seuraavana päivänä tapasimme, ja suruni oli
laihtunut."
Minusta tuntui ihmeelliseltä, kuin olisin joskus itse kokenut samaa.
"Ja sinä uskot, että madonna tuottaa onnea?" kysyin.
"En. Mutta sen uskon, että madonna tuntee itse onnea. Katso,
miten kiihkeästi se painaa lasta rintoihinsa!"
"Katri!"
Hän kietoi kätensä kaulaani ja sanoi:
"Madonna rakastaa. Ja se, joka rakastaa, on onnellinen."
Minä vedin hänet rinnoilleni.
"Niin, Katri, sinä olet oikeassa. Se, joka rakastaa, on onnellinen.

Rakkaudessa yksin on oikea, pysyvä onni."
Aurinko sukelsi samassa esiin, sen säteet lankesivat viistoon

madonnankuvan yli. Ajan himmentämä sädekehä sai ikäänkuin
uuden loisteen… näytti siltä kuin olisi Jumalan äiti lapsineen
hymyillyt meille — meille, jotka rakastimme ja olimme onnelliset
rakkaudessamme…
VIIDES LUKU.
Minä saan vihdoin vakinaisen viran — holhoojatoimen.
Tuli syksy, vuodenaika, joka Helsingissä on niin pitkä, pimeä ja

ikävä. Myrsky ravisteli puita, meri vaahtosi valkoisena, taivas vetisteli
ikäänkuin itkien kesän kadonnutta kauneutta.
Ränsistyneet, puolilahot ihmiset, setä Samulin kaltaiset, valittivat

vaivojansa: millä oli nuha ja kurkkukatarri, millä reumatismi ja
influensa; monet tuskin tiesivät, mikä heitä vaivasi, mutta ruikuttivat
muiden mukana.
Katri ja minä emme valittaneet. Olimme nuoria, terveitä,

elämänhaluisia. Meillä oli elämä edessä ja luotimme tulevaisuuteen.
Olin vielä kerran koettanut saada vakinaista tointa, mutta yritys
päättyi yhtä surkeasti kuin kaikki edelliset. Pettymys ja ajanhukka oli
ainoa tulos — kuluista puhumattakaan. Nähtävästi oli minulla huono
onni elämän suurissa arpajaisissa.
Senpä vuoksi pidinkin kynsin hampain kiinni

sanomalehtimiestoimestani. Mutta menestyksestäni on paras olla
puhumatta. Olin joutunut ristituleen, jossa minua yhtäältä pommitti
lehden johtokunta, toisaalta lukijat ja yleisö. Onnettomuudekseni olin
musiikkiarvosteluissani kirjoittanut vilpittömästi eräistä varsin
keskinkertaisista, mutta yleisön jumaloimista taiteilijoista. Ja siitäkös
melu nousi! Sain kuulla kunniani — mikäli sitä minulla vielä oli.
"Julkiset vastalauseet" ja "ankarat paheksumiset" koristivat parin
viikon ajan lehden yleisön-osastoa. Minä kuittasin kaikki säälivällä
hymyllä. Sitä pahempi oli, että johtokunta antoi minulle viimeisen
varoituksen, — koska sellaista hävyttömyyttä oli ennenkin
tapahtunut, että minä uskalsin olla jossakin makuasiassa eri mieltä
kuin pääkaupungin sivistynyt musiikkiyleisö. Luvattuani ruveta
kiittämään kaikkia esityksiä, hyviä niinkuin huonojakin, sallittiin minun
armosta ja suosiosta pitää laihatuloinen toimeni.
Kahta hullummin oli viikkolehteni laita. Kuten ennustettiin tuli siitä

kultakaivos, mutta ei sellainen, joka tuottaa kultaa, vaan pohjaton
kaivo, joka nieli vanhatkin säästöni. Ostaessani lehden siirtyivät sen
velatkin minulle. Ja jos kohta ne eivät itse asiassa mahdottomat
olleetkaan, tekivät ne minun hoikkaan kukkarooni tuntuvan loven.
Heti alussa sain suorittaa viidettäsataa markkaa, ja kummiakin oli
kauppahinta vielä maksamatta. Vakituisia tilaajia ei lehdellä ollut
tuhattakaan, ja ilmoittajapiiri supistui muutamiin punssiliikkeisiin,
jotka uhkasivat keskeyttää ilmoittamisensa, koska siitä ei ollut
vastaavaa etua. Huomattuani, että olin pistänyt pääni permeen,
päätin siirtää vahingon, s.o. myydä lehden, mutta en osunut
löytämään ketään yhtä tyhmää kuin itse olin ollut. Katrille en
kehdannut puhua asiasta halaistua sanaa, siihen olin liian ylpeä.
Ihmettelin vain, miten ystävä voi niin pahasti toisen pettää. En
ymmärtänyt, että liike-elämässä oma voitto on ensi sijalla, ystävyys
toisella.
*****
Kesken kaiken tuli toiselta taholta uusia huolia.
Koleana, sateisena päivänä istuessani artikkelini ääressä soi

ovikello. Katri tuli ilmoittamaan, että nuori neiti kysyi minua. Hän
näytti hämmästyneeltä, oli kenties mielikuvituksessaan jo luonut
historian nuoruuden lemmitystä, hyljätystä rakastajattaresta,
jollaiseen nuoret rouvat ovat erittäin taipuvaisia.
"Mitä hän tahtoo?" kysyin tyynenä kuin ei käynti olisi minua

vähääkään liikuttanut.
"Mistä minä tiedän! Surupuvussa hän on", sanoi Katri.
Viimeisten sanojen vaikutus minuun oli omituinen. Laskin kynän

kädestäni ja menin eteiseen.
"Sirkka! Sinä!" pääsi minulta. Tartuin tytön käteen, jota likomärkä

hansikas peitti.
Sisareni tytär seisoi siinä puolilyhyessä hameessa vielä, suruharso

kasvoilla, tukka kahdella paksulla palmikolla. Tervehdykseksi hän
puolittain niiasi, puolittain kumarsi, aivan kuin tietämättä kumpi
paremmin soveltuisi hänen ikäiselleen.
Tehtyäni hänet tutuksi Katrin kanssa veimme vieraamme sisälle.
"Eihän sinulla poloisella ole edes sateensuojaa. — Miten löysit

tänne?" kysyin.
Katri meni keittiöön, jättäen meidät kahden. Mieliala muistutti

hautajaistunnelmaa.
"Miksi sinun piti kadottaa äitisi! Jumala sen tahtoi", sanoin
tietämättäni, mikä toi nuo sanat suuhuni.
Ääneti vaipui nuori tyttö kokoon tuolillaan ja tyrskähti katkeraan

itkuun. Hiukan tyynnyttyään hän kuivasi kyyneleensä ja katseli
kostein silmin alaspäin. Hänen surussaan oli jotakin ylevää ja
kaunista. Sirkka-rukka! Tuskin oli muutama vuosi kulunut hänen
isänsä kuolemasta — ja nyt riisti kohtalo häneltä äidin. Yksin, orpona
oli hänen kuljettava elämänsä. Mitä se merkitsee turvattomalle,
seitsemäntoista täyttäneelle tytölle, sitä tuskin käsitämme me, joita
vanhempien hellä huolenpito ohjaa maailman liukkaalla tiellä.
Hän huokasi syvään, loi kyyneleiset silmänsä minuun ja sanoi:
"Me odotimme enoa hautajaisiin, mutta eno ei tullut."
"Se tuli niin odottamatta, matkakin oli pitkä, ja…"
Hän meni eteiseen, toi käsilaukkunsa, otti kirjeen ja antoi minulle.
"Äiti lähetti tämän kirjeen. Hän kirjoitti sen vähää ennen

kuolemaansa."
Kirje oli kyhätty kuolevan kuumeisella, vapisevalla kädellä ja

kuului:
"Rakas veljeni!
Kun joskus saat tämän, ei minua enää ole elävien joukossa.

Viimeinen ajatukseni kohdistuu Sirkkaan. Hän oli ainoa lapsemme,
silmäterämme. Miten jaksaa hän kulkea yksin, turvattomana elon
myrskyjen läpi! Kuitenkin valitessani sinut holhoojaksi tiedän hänen
kasvatuksensa joutuvan hyviin käsiin.
Hän saa itse kertoa asiastaan. Hän siirtyi koulussa
seitsemännelle luokalle. Tarkoitukseni oli, että hän jatkaisi lukujaan
ja siinä sivussa kehittäisi musikaalisia lahjojaan, mikäli koulutöiltä
jää aikaa. Ylioppilaaksi tultuaan saa hän antautua musiikin alalle,
johon hänellä on suuret lahjat ja palava halu.
Sirkan perimän omaisuuden uskon täydellä luottamuksella sinun

hoitoosi. Sen pitäisi riittää, kunnes hän kykenee itse huolehtimaan
toimeentulostaan. Jos Jumalan tahto on, että hän joskus joutuu
avioliittoon, toivon sinun huolehtivan siitä, että hän saa kunnollisen
elämänkumppanin.
En jaksa enempää. Kuolema seisoo kynnyksellä ja odottaa.
Jumala siunatkoon sinua ja rakasta tytärtäni! Viimeinen

tervehdys siskoltasi
Kaarinalta."
Vaikka vaivoin saatoin pidättää kyyneleitäni, koetin hillitä

liikutustani, sillä pelkäsin saattavani tytön uudestaan itkun valtaan.
Katri oli hommannut kahvit. Juodessa sanoi Sirkka

matkatavaroidensa vielä olevan asemalla. Hänen oli mentävä
matkailijakotiin, kunnes ehti hankkia asunnon. Katri lupasi järjestää
niin, että Sirkka saisi asua luonamme siihen mennessä, vaikka
meillä olikin ahdasta. Hotelli on huono koti, siellä käy kaikenlaista
väkeä, — nuoren, kaupunkioloja tuntemattoman tytön ei ole hyvä
sellaiseen asettua.
Kun Katri kuuli, että Sirkka tulee asettumaan kaupunkiin, sanoi

hän:
"Voi, kun emme tienneet! Olisimme vuokranneet yhden huoneen
lisää. Olisi ollut hauskaa, kun olisimme olleet kaikki yhdessä. Minäpä
kuulustelen, eikö tässä talossa ole yksityistä huonetta vapaana."
Sirkka kiitti liikutettuna, ja Katri riensi keittiöön hommiinsa.
Neuvottelimme Sirkan opinnoista ja omaisuuden hoidosta. Hänen

perintönsä teki noin kymmenentuhatta markkaa rahaa, pari
velkakirjaa ja muutamia pankinosakkeita. Äiti oli toivonut, että
omaisuutta pidettäisiin säästeliäästi; olisi käytettävä etupäässä
korkoja. Musiikkiopistossa hän työskentelisi aluksi ylimääräisenä
oppilaana, jollaisena hänellä olisi vapaus sovittaa tuntinsa kouluajan
mukaan. Hänen pianiinonsa oli myyty huutokaupalla, koska sen
kulettaminen olisi ollut hankalaa. Aikomus oli ostaa hänelle uusi
Helsingissä.
Katri oli pannut, liikekannalle koko keittotaitonsa. Ja hyvin hänen

valmisteensa vajosivat niin hyvin omaan väkeen kuin vieraaseen.
Emäntä pyyteli anteeksi, ettei ollut arvannut hankkia mitään erikoista
vierasta varten, ja minä katsoin sopivaksi selittää, että jos olisi osattu
odottaa Sirkkaa, niin toisenmoinen juhlapöytä olisi katettu.
Tyttö-parka joutui hämilleen näistä kohteliaisuuksista. Häntäkö

varten olisi kannattanut varustaa — hänhän oli vaivaksi muutenkin!
Kävi ilmi vielä kerran, että sukulaisten kesken kursaillaan enemmän
kuin ventovieraiden parissa.
Päivällisen jälkeen oli Sirkan käytävä kaupungilla ostamassa

oppikirjoja ja nuotteja. Katri ja minä lähdimme oppaiksi, koska tytön
olisi ollut vaikea löytää oudossa kaupungissa.
Sade oli lakannut. Asteltiin yhdessä keskikaupunkia kohti. Sirkka
herätti vastaantulijoissa huomiota surupuvullaan. Moni nainen näytti
kadehtien katselevan häntä; naiset nyt kerta kaikkiaan luulevat, että
musta pukee heitä erinomaisesti. Mutta vielä enemmän herätti
Sirkka miehisen sukupuolen mielenkiintoa. Sirkka näet oli
viehättävän kaunis maalaisessa ujoudessaan ja
vaatimattomuudessaan. Se seikka herätti minussa monenlaisia
huolia, jotka liittyivät läheisesti minulle uskottuun
kasvattajatehtävään.
Sirkka meni ostoksilleen, ja me kävelimme myymälän edustalla.

Ymmärtäen, että naisten seurassa aina on puhuttava jotakin, sanoa
tokaisin paremman puutteessa leikillä:
"Etkö sinä toivo minun pian kuolevan, jotta saisit ruveta

kantamaan surupukua?"
Myönnän, että sanoissani oli melko annos ilkeyttä. Katri ei

kuitenkaan loukkaantunut, vaan sanoi:
"Luuletko, ettei musta minulle sovellu! Odotahan, niin saat nähdä."
"Siksikö kun minä kuolen!"
"Tyhmyri! Kuole vain — niin minä panen ylleni punaisen hameen."
"Saammepa nähdä!"
Sirkka tuli käärö kädessä. Kirjakauppa-apulaiset kurkistelivat

ikkunasta, mihin päin hän menisi.
Lähdimme musiikkikauppaan. Sirkka osti Beethovenin

piaanosonaatit ja puheli innostuneena, ettei ole mitään niin ihanaa
piaanolle sävelletty — mikä seikka sai minut ihmettelemään hänen
hyvää makuansa. Näyttelimme Sirkalle kaupungin merkillisyyksiä ja
lähdimme kotiin.
Hänen vuoteensa tehtiin väliaikaisesti keittiöön. Matkan vaivoista

väsyneenä tyttö nukahti pian. Katri ja minä keskustelimme koko illan
hänen tulevaisuudestaan. Ymmärsimme, että orvon kohtalo oli
lähinnä Jumalaa tästälähin uskottu meidän käteemme.
Sinä iltana ei uni tahtonut tulla silmääni. Tunsin edesvastuun

raskaan painon lepäävän hartioillani ja itseni kovin heikoksi näin
vaikeaan tehtävään, jonka epäkäytännöllisyyteni teki kaksin verroin
vaikeaksi.
Katrikaan ei ollut nukkunut, ja minä ilmaisin hänelle huoleni.
"Tässä ei riitä ihmisvoima. Täytyy rukoilla Jumalaa", sanoi hän

vakavasti.
"Niinpä rukoile!"
"Sinua asia lähemmin koskee."
"Minä en osaa. Siitä on kauan, kun olen rukoillut. Äidin kanssa

lapsena rukoilin usein."
Näin Katrin nousevan ja polvistuvan. Sitten kuulin hänen hiljaa

lausuvan:
"Rakas Jumala taivaassa! Sinä olet suuri ja voimallinen — Sirkka

pieni ja heikko. Suo meidän olla hänelle isänä ja äitinä! Auta häntä
edistymään koulussa, anna hänen oppia laulamaan ja soittamaan
oikein kauniisti! Ja suo hänen lopuksi päästä onnellisiin naimisiin!
Aamen!"
"Sekö sinusta on pääasia?" sanoin minä.
"Tietysti! Mikä sinusta on tärkeämpää? Kotona rukoilimme usein

äidin kanssa, että Jumala soisi minulle hyvän miehen. Ja hän
kuulikin rukoukseni."
"Voi teitä hupsuja!"
"Sinä hupsu olet!" sanoi Katri, käänsi selkänsä, potkaisi minua ja

käski:
"Vie pois kylmät jalkasi! Ne ovat kuin jääpuikot."
Sen sanottuaan hän nukkui. Mutta minä valvoin vielä kauan.

Tuntui niin omituiselta. Tuolla nukkui Sirkka viattomuuden unta,
ulkona myllersi kaupunki kuin myrskyinen meri tuhansine vaaroineen
ja viettelyksineen. Kuka voisi orpotytön onnellisesti kulettaa kuohujen
läpi!
Samana hetkenä, jona uni minut yllätti, kohosi huuliltani hiljainen

huokaus: "Jumala siunatkoon Sirkkaa!"
KUUDES LUKU.
Eräs vierailu ja sen seuraukset.
Emme onnistuneet saamaan Sirkalle asuntoa samasta talosta, niin

hartaasti kuin sitä toivoimmekin. Mutta Katri oli kuullut, että saman
kadun vastapäisessä talossa otettiin täysihoitolaisia. Koska tahdoin
olla kasvattaja enkä paljas taloudenhoitaja, ilostuin saadessamme
hänet sijoitetuksi lähelle, jotta saattoi parhaiten valvoa hänen
asioitaan. Siirrettyämme tavarat asemalta ryhdyin puuhaamaan uutta
soittokonetta. Hyvä sen piti olla, ja niinpä maksoinkin siitä 1,400
markkaa. Kauppias kehui, että minä tein edullisen kaupan.
Myöhemmin sanoi eräs tuttavani, että samoja koneita sai 1,200
markalla. Liian myöhään tuli mieleeni, mitä kaikkea kahdellasadalla
markalla olisi voinut hankkia.
Helsingin vilkas syksy esitti Sirkalle niin paljon uutta ja harvinaista,

että hänen surunsa pian alkoi tasaantua. Ja kun hänellä ei vielä ollut
sanottavasti tuttavia, antautui hän koulutyöhönsä ja musiikkiinsa
kaikella sielunsa innostuksella. Soitonopettaja kehoitti häntä
rupeamaan yksinomaan harjoittamaan musiikkia, mutta äiti-vainajan
toivomusta noudattaen hän tahtoi suorittaa ensin ylioppilastutkinnon,
saadakseen taiteilijalle tarpeellisen yleissivistyksen.
Naisille ominainen avomielisyys ja puheliaisuus teki Katrista ja

Sirkasta pian mitä parhaimmat ystävykset. He sinuttelivat toisiaan
ensi päivästä lähtien, ja heillä oli tuhansia pikkuseikkoja kerrottavana
toisilleen. Ylen syvällisiin asioihin he eivät antautuneet:
enimmäkseen pohdittiin vierailuja, kavaljeereja ja muotiuutuuksia.
Mutta niissä he osoittivatkin hämmästyttävää asiantuntemusta ja
monipuolisuutta.
Minä huomasin piankin jääväni sivuhenkilöksi. Jos joskus yritin

puuttua puheeseen, annettiin minun ymmärtää, ettei miehen sovi
pistää nenäänsä naisten asioihin, koska hän ei niitä ymmärrä.
Kerran kesken heidän puhelunsa otin vapauden virkkaa:
"Eduskunnalla on tänään tärkeä istunto. Ratkaistaan

satojentuhansien tilattomien kohtalo."
Siihen suvaitsi Katri vastata:
"Älä sinä, Kalle, aina puhu turhia. Meillä on tässä tärkeitä asioita."
Ja hän alkoi kehittää uutta väitelmää, jonka mukaan vanhan hatun

voi pukea niin, että se ottaa ja näyttää ihan uutukaiselta.
Minun suhteeni Sirkkaan muodostui arkaluontoisemmaksi ja vaati

suurta varovaisuutta. Toisaalta ei sopinut liiaksi rajoittaa hänen
vapauttaan, mutta samalla oli hänet varjeltava kaupunkielämän
vahingollisilta vaikutuksilta. Pakostakin jäi meidän väliimme
jonkunlainen etäisyys. Tyttö kyllä kertoi minulle opinnoistaan ja
ulkonaisista oloistaan, mutta harvoin hän minulle sydäntään avasi.
Sanalla sanoen: minä en ollut hänelle muuta kuin holhooja.
Omaisuutensa hoidossa hän jätti minulle täydellisesti vapaat kädet.
Kun kerran aioin neuvotella hänen rahojensa sijoituksesta, keskeytti
hän pian sanoen:
"Ei se asia minua liikuta. Eno saa tehdä niinkuin parhaaksi

katsoo."
Aivan kuin ei olisi ollut kysymys hänen rahoistaan, vaan minun tai
jonkun muun!
*****
Setä Samuli oli useasti kutsunut meitä luokseen, mutta monien

puuhiemme vuoksi oli käynti lykkäytynyt. Eräänä sunnuntaina
tullessamme kirkosta sanoi Katri:
"Katsos, tuolla menee setäsi!"
Käännyin katsomaan, mutta setä se ei ollut.
Luultavasti se oli joku toinen vanhapoika, joka myöskin sairasti

reumatismia ja siten muistutti setää.
Iltapäivällä ehdotti Katri, että vihdoinkin tekisimme vierailun. Hän

oli utelias tutustumaan sedän vanhanpojan-kotiin. Minun täytyi
suostua, vaikka tiesin, että setä syksyisin aina oli äreä ja pahalla
tuulella. Olihan Katri jos kukaan luotu saamaan juroimmankin
vanhanpojan hyvälle tuulelle, — siitä minulla oli mieskohtainen
kokemus.
Kun olimme tulleet kadulle, sanoi Katri äkkiä:

"Ei, mutta kuule! Meidän pitää ottaa Sirkka mukaan. Hänellä ei ole
täällä ketään, jonka luo mennä."
"Mitäpä nuoresta tytöstä kärtyisen vanhanpojan seuraan", estelin

minä muistaen sedän karkeapuheisuuden.
"Päinvastoin, setä on mielenkiintoinen. Minä viihdyn oikein hyvin

hänen seurassaan."
Eikä Katri hellittänyt ennenkuin minä suostuin.
Sirkka asui kolmannessa huonekerrassa. Jo ulkoa kuulimme

soittoa. Portaille tultua pysähdyimme kuuntelemaan. Katri aikoi
soittaa ovikelloa, mutta minä kielsin. Sävelten tenho tempasi minut
mukaansa. Olin monta vuotta sitten kuullut Sirkan soittavan, mutta
miten toiselta kuuluikaan se nyt! Kosketus oli varma ja joustava,
esityksessä tietysti kaipasi syvyyttä, mutta tytöltä, joka vielä oli
melkein lapsi, ei voinut vaatia mestarin tulkintaa.
Sirkalla ei ollut aavistusta tulostamme. Hän jatkoi soittamistaan.

Kuullessaan oven aukeavan hän kääntyi äkkiä, punehtui ja tuli
hämilleen.
"Jatka vain! Se on Beethovenia", sanoin minä.
"Ass-duur-sonaatti. Miten kaunis se on! Pidän siitä erittäin paljon."
"Etkö soittaisi meille koko sonaattia alusta loppuun?" pyysin.
Hän ei mitenkään olisi tahtonut, valitti sormiensa jäykkyyttä.

Vihdoin hän kuitenkin suostui pyytäen, ettemme arvostelisi ankarasti.

First Aid For The Surgery Clerkship First Aid Series 3E October 27 2016 - 0071842098 - Mcgraw Hill 3Rd Edition Ganti Full Chapter

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

First Aid For The Surgery Clerkship First Aid Series 3E October 27 2016 - 0071842098 - Mcgraw Hill 3Rd Edition Ganti Full Chapter

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

First Aid for the Surgery Clerkship

(First Aid Series), 3e (October 27,

A survival manual for the

Tips on what you must

Updated to reflect the latest

Previous editions’ copyright © 2009, 2003 by The McGraw-Hill Companies, Inc.

This book was set in Electra LT Std by MPS Limited.

This book is printed on acid- ree paper.

Library o Congress Cataloging-in-Publication Data

McGraw-Hill Education books are available at special quantity discounts to use as

To my dad, Dr. Ganti L. Rao or constantly encouraging me to achieve; and

For Jenny G—New York’s best

My work in this book is dedicated to my parents, Mr. Rajeshwar Mishra and

Otherwise, please send entries, neatly written or typed to:

n ot e t o con t RiBUt oRS

On the Wards . . . 3 How to Study 9

Oper at iOn S/O a t t en d in g d at e Mr # COMMen t S

1 c h l ys my S Dr. W l 5/28/2003 123456 G l s , pla d 28

2 App d my S Dr. t au 5/30/2003 246800 Us d lapar s p

3 c a ara surg ry o Dr. M a 6/1/2003 135791

S, scrubbed in; O, observed; MR, patient’s medical record number.

Most surgic l w rd te s begin rounding between 6 nd 7 a.m. I you re

Even i the resident we rs scrubs nd the ttending we rs stiletto heels, you

The w y in which this will ect you will v ry ro hos it l to hos it l nd

Address tients s Sir, M ’ , or Mr., Mrs., or Miss. Do not ddress tients

1. All tients h ve the right to h ve their erson l edic l in or tion ke t

Be sel - ro elled, sel - otiv ted. Volunteer to hel with rocedure or

Here is te l te or the “bullet” resent tion:

The key elements o presenting a CXR are summarized in Table I-2.

TA B L E I - 2 . How to Present a Chest Radiograph (CXR)

■ First, con rm that the CXR belongs to your patient.

Then, present in a systematic manner:

TA B L E I - 2 . How to Present a Chest Radiograph (CXR) (continued)

■ Obscured R heart border = right middle lobe

TA B L E I - 3 . Sample Procedure Note (for Wound Repair)

Under sterile conditions ollowing anesthesia with 5 cc o 2% lidocaine with epinephrine

TA B L E I - 4 . Sample Preoperative Note

Pre op diagnosis: Abdominal pain

■ Written examination. Most schools use the NBME or “Shel ” examina-

Your re ding on the sy to -b sed to ics bove should be done with s e-

■ A s ll ocket re erence book to look u l b v lues, clinic l th-

You y be sked to give s ll t lk once or twice during your rot tion.

Other hel ul studying str tegies include:

Grou studying c n be very hel ul. Other eo le y oint out re s th t

M ke sure your e ls re b l nced, with le n rotein, ruits nd veget bles,

The oint o r ctice ex s is not so uch the content th t is cont ined in

All questions re intended to h ve one best nswer. When nswering ques-

WARD TIP Preoperative Evaluation

WARD TIP Note ny rior nesthetics nd ssoci ted co lic tions.

Patients with aortic stenosis are at t h e As A Ph ys i cAl s t At u s cl As s i f i cAt i o n s ys t em

■ Goldman’s Index: Top Risks Cardiac Risk Assessment

■ Known ul on ry dise se.

Low-risk patients require only history

p Probability o li e threatening WARD TIP

■ U er bdo in l or thor cic surgery.

Go Al s t o r ed u ce r i s ks Up to 35% o postoperative deaths are

wAys t o d ecr eAs e co mPl i cAt i o n s WARD TIP

Total bilirubin, µmol/L < 34 34–50 (2–3) > 50 (> 3)

Ascites None Mild Moderate to severe

Renal Risk Assessment

WARD TIP Pr eo Per At i ve l Ab s

NH3 > 150: Mortality 80%

■ Deter ine c use.