‫الجمهـورية التونسيـة‬

‫التعليم الـعالي والبحث العلمي‬

‫وزارةالصورة‬
‫جامعة قفصة‬

‫مطلب ترشح للتأهيل الجامعي‬

‫‪/__/__/__/__/ - /__/__/__/__/‬‬

‫يتعين على المترشح ملء هذا المطلب بكل دقة وعناية وكل نقص في اإلرشادات أو الوثائق المطلوبة ينجر عنه رفض الملف‬

‫االختصاص ‪......................................................................................................................:‬‬

‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪/__/__/__/__/__/__/__/__/ :‬‬

‫االسم‪ ..................................................... :‬اللقب‪....................................................... :‬‬
‫‪18-2.1.32-05‬‬

‫أنثى‬ ‫ذكر‬ ‫الجنس‪:‬‬ ‫تاريخ الوالدة‪_/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ :‬‬

‫مكان الوالدة‪ ..................................... :‬المدينة ‪ .............................. :‬الوالية‪....................... :‬‬

‫أرمل(ة)‬ ‫مطلق(ة)‬ ‫متزوج(ة)‬ ‫أعزب (عزباء)‬ ‫الحالة المدنية‪:‬‬

‫العنوان ‪.................................................................................................................. :‬‬

‫المدينة‪........................................................................ :‬الترقيم البريدي‪/__/__/__/__/ :‬‬

‫الوالية‪................................................................................................................... :‬‬

‫رقم الهاتف‪.............................................................................................................. :‬‬

‫الرتبة‪.................................................................................................................... :‬‬

‫المؤسسة التعليمية‪........................................................................................................ :‬‬

‫تاريخ االنتداب‪........................................................................................................... :‬‬

‫‪ 76.210.451/76.210.444‬‬ ‫العنوان ‪ :‬جامعة قفصة طريق توزر كلم‪ 4‬قفصة ‪2100‬‬
 ‫الفاكس ‪ 76.210.423 :‬موقع الواب‪www.ugaf.rnu.tn :‬‬

‫الدراسات الجامعية السابقة‬

‫تفاصيل حول سير الدراسة سنة بسنة منذ التسجيل بشهادة الدكتورا‬

‫المالحظات‬ ‫مستوى الدراسة‬ ‫الشعبة ‪/‬الشهادة‬ ‫المؤسسة‬ ‫السنة الجامعية‬

‫إني الممضي أسفله أشهد بصحة المعلومات المبينة أعاله‬

‫…………………… في……………………‬
‫اإلمـضاء‬

‫الوثائق المطلوبة‬

‫الملف العلمي‬ ‫الملف اإلداري‬

‫* سيرة ذاتية‪.‬‬ ‫‪.‬نسخة من بطاقة التعريف الوطنية *‬
‫* شهادة تثبت رتبة المترشح اإلدارية (نسخة من قرار آخر حالة إدارية)‪.‬‬ ‫‪.‬صورة فوتوغرافية *‬
‫* نسخة من الشهادات الجامعية‪.‬‬ ‫‪.‬سيرة ذاتية *‬
‫* نسخة من أطروحة الدكتورا‪.‬‬ ‫‪.‬شهادة تثبت رتبة المترشح اإلدارية (نسخة من قرار آخر حالة إدارية) *‬
‫* نسخة من المؤلفات والكتب المنشورة في مجال اختصاص المترشح‪.‬‬ ‫‪.‬نسخة من الشهادات العلمية *‬
‫* نسخة من األبحاث المنشورة في المجاالت العلمية ‪ :‬المقاالت العلمية‬ ‫‪.‬نسخة من أطروحة الدكتورا *‬
‫مصحوبة بمراجع نشرها‪.‬‬
‫* تقرير تأليفي مفصل حول أعمال بحث المترشح ‪ :‬الموضوع و المراجع و تاريخ‬
‫الصفحة‪.‬‬
‫* نسخة من األعمال ذات الطابع البيداغوجي منجزة في إطار ملتقى‬
‫أو ندوة إلخ …‪ .‬مصحوبة بمراجع المشاركة فيها‪.‬‬
‫* تقرير تأليفي مفصل حول النشاطات البيداغوجية للمترشح‪ :‬الموضوع والمداخالت‬
‫والتأطير و التدريس‪.‬‬