ინსტრუქცია (ზოგადი)N1

1. აუცილებელი და სავალდებულოა ხელშეკრულების პირობების ნახვა

და ამის მიხედვით მოქმედება! (გამოიკვეთა ბევრი შემთხვევა, როცა
კონტრაქტის პირობების არ წაკითხვის გამო იყო არასწორად ანაზღაურებული
ზედმეტი თანხა, გაგზავნილი ოჯახის ექიმის მიერ პროვაიდერის %-თ
ვორდინგში მითითებული შეზღუდული პროვაიდერული ჩამონათვალის
„გარეთ“ სხვა რიგით პროვაიდერ კლინიკაში. მაგ. როცა უდევს მზღვეველის
მიერ მითითებულ პროვაიდერში და გულისხმობს დეკას და ტატიშვილს
გაგზავნილი იყო ციტოში, იუნონაში, დათო რეხვიაშვილთან ტატიშვილის და
დეკას შესაბამისი %-ული დაფარვით) ასევე ყურადღება უნდა მიექცეს
დაზღვეულის პოლისის პირობებს : უნდა გაიმიჯნოს , პიროვნება დაზღვეულია
თანამშრომლისთვის განკუთვნილი პირობით თუ არასტანდარტული ოჯახის
წევრებისთვის განკუთვნილი პირობით.
2. კონტრაქტის პირობებში პირველ რიგში მიაქციეთ ყურადღება დაავადებას, იფარება თუ
არ იფარება. შემდეგ უკვე ამ დაავადების მკურნალობასთან დაკავშირებულ
მედიკამენტებს. თუ დაავადება არ იფარება, არ იფარება მასთან დაკავშირებული
არანაირი ხარჯი (პირველადი დიაგნოსტიკის გარდა, რიგ შემთხვევებში). ასევე თუ არ
იფარება მედიკამენტი, არ იფარება არც ერთ დაავადებასთან მიმართებაში. ეს იმას არ
ნიშნავს, რომ აღნიშნული მედიკამენტი არ უნდა იყოს დანიშნული. უბრალოდ უნდა
აუხსნათ კლიენტს, რომ ეს მას სჭირდება, მაგრამ არ იფარება მისი სადაზღვევო
პოლისით.
3. კარგად გაეცანით გამონაკლისებს და მიიჩნიეთ პირველად ინსტრუქციათ და
გაიდლაინად, რადგან ის შემთხვევები, რომლებიც ცალსახად გაწერილია
გამონაკლისებში, არ გადავა გაიდლაინში (მაგალითდ ის რომ საკვერციხის ფოლიკულის
მონიტორინგი და სპერმოგრამა არის რეპროდუქტოლოგია და მსგავსი შემთხვევები!!!!!!!

VIP- კლიენტებისთვის: მრჩეველი/ლიმბახში ჩატარებულ კვკლევებს

,რომლის გადაგზავნაც ხდება საქართველოს საზღვრებს გარეთ, ვუფინანსებთ
"ირაო"-ს პროვაიდერი კლინიკის განფასების მიხედვით. თუ კვლევა
ჩატარებულია აღნიშნულ კლინიკაში ადგილზე (საქართველოში),
ვაფინანსებთ ჩვეულებრივად პოლისის პირობების შესაბამისად.

4. პოლისის პირობის შესაბამისად, როცა გამონაკლისშია „დიაგნოსტიკისა და

მკურნალობის ხარჯები“ , ასეთ შემთხვევაში არ ფინანსდება თანდაყოლილ
დაავადებასთან დაკავშირებით არც პირველადი დიაგნოსტიკა და არც
მკურნალობა. ხოლო, როცა გამონაკლისშია მხოლოდ“ მკურნალობის ხარჯები“-
ასეთ შემთხვევაში არ ფინანსდება მხოლოდ მკურნალობის ხარჯები, პირველად
დიაგნოსტიკას ვაფინანსებთ.
5. ვმოქმედებთ ხელშეკრულების პირობების გათვალისწინებით.
 ყველა კონტრაქტში უნდა ინახოს საკვანძო ადგილები:
დამატებითი პირობები
გამონაკლისები
ამბულატორიის განმარტება და შენიშვნა
სტომატოლოგიის განმარტება და შენიშვნა
პროვაიდერი
ეკუთვნის თუ არა დაზღვევამდელი დაავადებების ანაზღაურება!

6. კონსულტაციები და გამოკვლევები :
სავალდებულოა ყველა დაზღვეულის გადამოწმება ე.წ. "კოტე"-ს პროგრამაში.
ვისაც ეს პროგრამა ჩაუტვირთეს , კოტემ მიაწოდა დაწვრილებით გაწერილი
ინსტრუქცია.
არ ვემსახურებით ჩივილისა და დიაგნოზის გარეშე, არც სერვისი და არც
ოჯახის ექიმი. არ გაიცემა მიმართვები დაზღვეულის მოთხოვნის მიხედვით.

არ უნდა განმეორდეს ერთი და იგივე პროფილის სპეციალისტთან კონსულტაციები და

ერთ და იგივე კვლევები:

ყველა შემთხვევაში, მენეჯერიც და ექიმიც ამოწმებს პაციენტის ისტორიას და ჩატარებულ

კვლევებს. განსაკუთრებული ყურადღება უნდა მიექცეს ერთი დაიგივე კვლევას,
კონსულტაციას თუ მედიკამენტს და უნდა გადამოწმდეს ჩვენება.

ეჭვს იწვევს:

 ერთი და იმავე დღეს - ორი სხვადასხვა, ანუ გადამოწმების მიზნით. სადაზღვევეო

ვალდებულია საჭიროების მიხედვით ერთხელ აანაზღაუროს ესა თუ ის ხარჯი,
გადამოწმებას იხდის თავად დაზღვეული.
 10 დღის განმავლობაში ჩატარებული ერთიდაიგივე კვლევები
 ჩივილის და ფორმა 100-ში ჩანაწერის გარეშე არ ვანაზღაურებთ, უნდა გადამოწმდეს
კონტრაქტი აღნიშნულ კლინიკასთან ,სადაც მითითებული იქნება განმეორებითი
კონსულტაციის ფასი
 10-14 დღის ვადაში ითვლება განმეორებით კონსულტაციად,გარდა იმ შემთხვევისა
თუ არის ჩივილი ან მკურნალობის დანიშვნის შემდეგ დაბარებულია
კონსულტაციაზე,რომელიც მითითებულია ფ 100-ში და ექიმის ჩანაწერში, ამ
შემთხვევაში ოჯახის ექიმი გასცემს მიმართვას-" განმეორებით კონსულტაციაზე"

კომპიუტერული ტომოგრაფია

 დაფინანსებამდე ვითხოვთ ჯერ რენტგენის ან ექოს პასუხს (თ.ტ. კომპიუტერული

კვლევის შემთხვევაში ვუფინანსებთ. თუ პაციენტი პირველადად არის კვლევაზე
გაგზავნილი იქნებ ცოტა მეტად ჩაეკითხოთ ჩივილებს ,რომ განსაზღვროთ რამდენად
შეიძლება დაეთანხმოთ კვლევის აუცილებლობას, იქნებ რენტგენოგრაფია ან
ექოსკოპია იყოს საკმარისი. );
 ამ შემთხვევაში, ყურადღება უნდა გაამახვილონ ოჯახის ექიმებმა.მითითებული
გვაქვს, რომ "პირველადად".თუ ფ-100-ით არის მოსული , ვერ მივედავებით რადგან
ექიმის კომპეტენციაში ჩარევა გამოგვდის.
ანაზღაურების შემთხვევაში გვაძლევს იმას, რომ ვინიშნავთ ექიმს ვინც პაციენტი
გაუშვა პირდაპირ კტ. კვლევაზე მაშინ, როდესაც შეიძლებოდა სხვა კვლევის
ჩატარება, რომელიც იქნებოდა ინფორმატიული და საკმარისი. გავესაუბრებით ექიმს
და გავაფრთხილებთ , რომ არ დაფიქსირდეს მსგავსი შემთხვევები. ავიყვანთ
კონტროლზე.
 არ ფინანსდება ბრტყელტერფიანობის (ბრტყელი ტერფიდან გამოწვეული
სქოლიოზის ) და მენჯ-ბარძაყის დისპლაზიის შემთხვევაში. ფ-100-ში თუ
მითითებულია დისპლაზიური არ აფინანსებს არც ალდაგი და არც gpi.
 დიაგნოზის დადგენამდე , პირველად დიაგნოსტიკას არ ვგულისხმობთ, როცა
მოხდება დიფერენცირება დისპლაზისა და კოქსართროზს შორის ამის შემდეგ
გადაწყდება დაფინანსების საკითხი.თუ გულისხმობთ დისპლაზიას, გავიარეთ
რამოდენიმე კლინიკის წამყვან სპეციალიტ-ტრავმატოლოგებთან, რომლების
გვიდასტურებენ , რომ დისპლაზიის შემთხვევაში თუ არ ფავინანსებთ , ვერ
მოგედავება დაზღვეული და არც აფინანსებს არცერთი სადაზღვევო

 კტ ანგიოგრაფია და მსგავსი მაღალტექნოლოგიური კვლევები, რომლებიც

ფინანსდება სახელმწიფო პროგრამებით, ვიყოფთ ხარჯებს (ტენდერებში ყოველგვარი
გამონაკლისების გარეშე).
 სახელმწიფო აფინანსებს (165-ე დადგენილება):კტ კონტრასტით.

7. კერატოზების ,თმის ცვენის და ალოპეციის გარეგანი მკურნალობა განიხილება როგორც

კოსმეტიკური და არ ფინანსდება.დიაგნოზის დასმის შემდეგ თუ დადგენილია
დიაგნოზი, დამატებით კვლევებს არ ვაფინანსებთ
გამონაკლისშია -თმის სპექტრიას კვლევა, ვინაიდან იკვლევენ მაშინ, როდესაც
აპირებენ თმის გადანერგვას.
8. ვალგუსური დეფორმაცია - ოპერაცია არ ფინანსდება იმ შემთხვევაში თუ ანამნეზში
აღენიშნება ბრტყელტერფიანობა. თუ არ აღენიშნება ბრტყელი ტერფი, ვუშვებთ ექიმის
კონსულტაციაზე დადაწყვეტილების შესაბამისად მოხდება ანაზღაურება.
9.
გინეკოლოგიური და უროლოგიური პროცედურები - სქესობრივად გადამდები
დაავადებების დროს არ ფინანსდება, ვითხოვთ ნაცხის პასუხს. პროცედურები
ზოგადად არ ფინანსდება , მაგრამ შეიძლება დაიშვას გამონაკლისი, თუ ნაცხის
ანალიზში ამოთესილია ბაქტერია(დისბაქტერიოზის შემთხვევაში გვხვდება ) ამ
შემთხვევაში ვაფინანსებთ. ან შეიძლება იყოს ჩირქიანი ნადები , როდესაც
გამორეცხვის გარეშე მკურნალობის ეფექტი დაბალი იქნება და უფრო ხანგრძლივი.
ამ ეტაპზე ვემსახურებით , როგორც ავღნიშნეთ ნახცის ანალიზის მიხედვით. ახალ
ვორდინგებში იქნება გამონაკლისში და შესაბამისად არ დაფინანსდება.
 10. ყურადღება უნდა მივაქციოთ ასაკს და დიაგნოს , თუ დაზღვეული არის
რეპროდუქტოლოგიის ასაკის - არ ფინანსდება ანტიმიულერ ჰორმონი - ვინაიდან
აღნიშნულ ანალიზს ნიშნავვენ უშვილობის მკურნალობასთან დაკავშირებით.
არ ფინანსდება ორსულებში ორმაგი- სამმაგი ტესტი ვინაიდან მიეკუთვნება
გენეტიკურ - პროფილაქტიკურ კვლევებს:
პრენატალური ბიოქიმიური სკრინინგი , აუცილებელია დაუნის სინდრომისა და
ედვარდსის სინდრომის გამოსავლენად.
ეს ანალიზი განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია ქალბატონებისთვის, რომელთაც გვიანი
ფეხმძიმობა აქვთ (საშუალოდ 32-40 წელი).
არ ფინანსდება "ბ"სტრეპტოკოკის ანალიზი, ვინაიდან იტარებენ ორსულობის ბოლო
პერიოდში , რომ მშობიარობის დროს ნაყოფზე არ გადავიდეს ინფექცია - ეს კვლევა
გადის პროფილაქტიკურ კვლევაში და არ ფინანსდება.
შარდის ბაქტეროლოგიური კვლევა ფინანსდება მხოლოდ ერთჯერადად.(ჩივილის
გარეშე ან ექიმის დანიშნულების გარეშე)

11. თვალის ვარჯიში არ ფინანსდება.

12. თუ დიაგნოზში მითებულია „მიოპია“- სამედიცინო მომსახურება არ ფინანსდება

ვინაიდან აღნიშნული დიაგნოზი მიეკუთვნება თანდაყოლილ დაავადებათა ჯგუფს.
13. დიაგნოზი დაკრიოცისტიტი თანდაყოლილია (ბავშვებში) და შესაბამისად მისი
ნებისმიერი სახის მკურნალობა (ზონდირება, ქირურგიული გახსნა) არ ფინანსდება.
ხოლო თუ დაკრიოცისტიტი ანთების შედეგადაა გამოწვეული (ჩირქოვანი ) და
ესაჭიროება ქირურგიული ჩარევა, ასაკოვან პაციენტებში აღნიშნულ დიაგნოზს
ვაფინანსებთ.
მაგრამ აღნიშნული პრობლემით გამოწვეულ ანთებას - ვმკურნალობთ. ითვლება
მედიკამენტოზური მკურნალობა.
14. ფიმოზი, არის თანდაყოლილი დაავადება და არ ანაზღაურდება არც მანიპულაცია და
არც ქირურგის კონსულტაცია. თუმცა ფიმოზი გვხვდება ასევე ზრდასრულ მამაკაცებში,
რომლებსაც აქვთ II ტიპის დიაბეტი- ასეთ შემთხვევაში ჩვენგან ფინანსდება.
15. აკნეს მკურნალობა - წარმოშობის მიზეზის შესაბამისად, კოსმეტიკური საშუალებებით
მკურნალობა არ ფინანსდება . ვმუკრანლობთ მედიკამენტოზურად და არა
კოსმეტიკური საშუალებებით.თუ რეგისტრირებულია როგორც მედიკამენტი,
ფინანსდება .
16. ფიზიო პროცედურები - როგორც რეაბილიტაცია - არ ფინანსდება , ფინანსდება
ოტოლარინგოლოგიის შემთხვევაში, მწვავე დიაგნოზის შემთხვევაში და
ხელშეკრულების პირობების შესაბამისად თუ ეკუთვნით.

-გეგმიური ამბულატორიისას (ურგენტული ამბულატორია ამ სიტუაციაში არ განიხილება)

ვუნაზღაურებთ მედიკამენტსაც და ინფუზიასაც.(უმეტესად ეხება ონკოლოგიას).

აღნიშნულ შემთხვევაში მედიკამენტი გადის მედიკამენტის ლიმიტის და თანაგადახდის

ფარგლებში, ხოლო ინფუზიის ხარჯი, როგორც მანიპულაციის - ამბულატორიის ლიმიტისა
და თანაგადახდის ფარგლებში. (არ ვრცელდება შემთხვევებზე, რომლებშიც ონკოლოგიის
ქველიმიტი ცალკეა.) მედიკამენტი ყველა ვარიანტში უნდა გავიდეს მედიკამენტიდან,
ინფუზია კი ამბულატორიიდან. უმეტეს შემთხვევაში მოაქვთ გაშლილი კალკულაცია . ვისაც
არ ექნება ან შევაცვლევინებთ ან კლინიკას გადმოვაგზავნინებთ ჩაშლილ ვარიანტს.

რაც შეეხება გადასხმისთვის საჭირო პორტებს, არ ფინანსდება ხელშეკრულების ამ პუნქტის

თანახმად:

 ეგზო პროტეზების და დამხმარე საშუალებების (სათვალე, კონტაქტური ლინზები,

სმენის აპარატი, კომპრესიული გეტრები, ბინტი, შპრიცი, ბამბა, წნევის აპარატი,
თერმომეტრი და მსგავსი საშუალებები) შეძენასთან დაკავშირებულ ხარჯებს.

17. პაპილომები,ლიპომები, ათერომა, ჰიგრომა, მეჭეჭები მათი ქირურგიული მკურნალობა

(კრიოთერაპიის ჩათვლით) - ფინანსდება გამომწვევი მიზეზისა და მდგომარეობის
შესაბამისად.

ნებისმიერ შემთხვევაში ვითხოვთ ICD10 კოდს, თუ გამომწვევი მიზეზია სქესობრივად

გადამდები დაავადება, არ ფინანსდება ცალსახად (პაპილომების და მეჭეჭების
შემთხვევაში.დავტოვოთ როგორც არის ,არ ვაფინანსებთ.)

რაც შეეხება დანარჩენ შემთხვევებს (ანუ, როდესაც მიზეზი არ არის სქესობრივი გზით
გადამდები დაავადება და არის ან ლიპომა, ან კიდევ ათერომა და ა.შ.) ფინანსდება მხოლოდ
სამედიცინო ჩვენებით. ანუ უნდა იყოს მზარდი, მტკივნეული, ჰიპერემიული და ასე შემდეგ.
(მალიგნიზაცია)

18. ორმაგი დაზღვევის (კორპორატიული), სახელმწიფო პროგრამებით დაფარვის,

საყოველთაო პროგრამის არსებობის შემთხვევაში, ვიყოფთ ხარჯებს სხვა
სადაზღვევვოსთან ან სახელმწიფოსთან, შემდეგზე: მშობიარობა, გეგმიური ქირურგია
(ამბულატოირული და ჰოსპიტალური),ქიმიო და სხივური თერაპია, ნებისმიერი სახის
ჰოსპიტალიზაცია, მაღალტექნოლოგიური და ლაბორატორიული კვლევები,
როგორიცაა: კომპიუტერული ტომოგრაფია, კარდიოანგიოგრაფია და მსგავსი.
ეთოს მივაწოდეთ skype-ის მისამართი: rusudan.qamushadze , რომელიც მოგვაწვდის
ინფორმაციას დაზღვეულის შესახებ (აქვს თუ არა სხვა დაზღვევა).
შესაძლებელია დაუკავშირდეთ ეკა ურუშაძეს, ნინო ყოჩიშვილს.
ვინაიდან ხშირი არ არის დღის გამავლობაში ასეთი დაზღვეულთა რაოდენობა ,ვისაც
ესაჭიროება მსგავსი კვლევები, ამიტომ იქნებ მოხერხდეს როგორმე მათი
გადამოწმება. ხშირ შემთხვევაში დაზღვეული თავად ფლობს ინფორმაციას მეორადი
დაზღვევის შესახებ, მთავარია დაისვას კითხვა.

ინფორმაცია შეუძლია გადაამოწმოს ოჯ. ექიმის ასისტენტმა პარალელურ რეჟიმში,ისე რომ

დაზღვეული არ შეაფერხოს ოჯახის ექიმმა მიღების დროს.
 ორმაგი დაზღვევის შემთხვევაში, როდესაც სახელწიფო პროგრამა ან სხვა
აფინანსებს გარკვეულ თანხას და ჩვენს ვალდებულებაში რჩება დარჩენილი თანხის
ნაწილის ანაზღაურება, აღნიშნული თანხის დაფინანსება უნდა მოხდეს
კონტრაქტით გათვალისწინებული პირობისა და ლიმიტის შესაბამისად.

19. სქესობრივი გზით გადამდები დაავადებების პირველად დიაგნოსტირებას ვაფინანსებთ

- ხელშეკრულების პირობების მიხედვით .
არ ვაფინანსებთ იმ შემთხვევაში, თუ ხელშეკრულებაში გამონაკლისში აქვს
ჩავხედოთ ხელშეკრულების პირობებს.
დღეისათვის 30-მდე სხვადასხვა სქესობრივი გზით გადამდები დაავადებაა ცნობილი,
რომელთაგან ყველაზე გავრცელებულია: ტრიქომონიაზი, გონორეა, ქლამიდიოზი,
სიფილისი, ადამიანის პაპილომავირუსული ინფექცია, სასქესო ორგანოების ჰერპესი,
აივ ინფექცია/შიდსი, B და C ჰეპატიტი, ციტომეგალოვირუსული ინფექცია, სოკოვანი
ინფექცია,მახვილწვერიანი კონდილომები,რბილი შანკრი, ვენერიული
ლიმფოგრანულომა, ციტომეგალოვირუსი და ა.შ.
იმ შემთხვევაში ,თუ ხელშეკრულების პირობებში კონკრეტულად არის ჩამონათვალი
სქესობრივად გადამდები დაავადებების, ასეთ შემთხვევაში სხვა დანარჩენი (რაც არ
არის ჩამონათვალში) ფინანსდება. ხოლო თუ კონტრაქტში, გამონაკლისში ,
მითითებულია ზოგადად სქესობრივად გადამდები დაავადებები - არ ფინანსდება
არსებული დაავადება.

სოკოვანი ვაგინიტი ფინანსდება თითქმის ყველა შემთხვევაში- ხელშეკრულების

პირობებიდან გამომდინარე.

შერეული ვაგინიტები ან სქესობრივად გადამდები დაავადებების დროს თუ ნაცხში ამოვიდა

სოკოვანი ინფექცია, დავაფინანსოთ-მხოლოდ სოკოს მკურნალობა, როგორც პერორალური,
ისევე ადგილობრივად ვაგინალურად გამოსაყენებელი საშუალებებით.
ისეთ შემთხვევებში თუ არ იქნება ნაცხში სოკოვანი ინფექცია დადასტურებული,
საპროფილაქტიკოდ დანიშნული ანტიმიკოზული მკურნალობა არ უნდა დაფინანსდეს.

ურეაპლაზმა, მიკოპლაზმა გადის როგორც სქესობრივად გადამდები დაავადებები,არ

ფინანსდება

მირენას განმარტება აქვს როგორც სპირალური კონტრაცეპციული საშუალება, მაგრამ წამლის

საძიებელში გვაქ როგორც გესტაგენი. გამოყენება შესაძლებელია იყოს ხანგრძლივი 6 თვიდან
რამდენიმე წლის მანძილზე. „მირენა“ არ ფინანსდება - გაგვყავს როგორც სპირალური
კონრტაცეპტივი.

-პრეპარატები რომლებიც ინიშნება როგორც კონტრაცეპტივი და ასევე როგორც ჰორმონი .

ოპერაციული ჩარევის შემდგომ და მეტრორაგიების დროს ინიშნება
კონტრაცეპტივი ,ოჯახის ექიმს შეუძლია დანიშნოს ჰორმონი პრიორიტეტული სიიდან და
არა კონტრაცეპტივი. ვანაზღაურებთ მხოლოდ 1 თვის ვადით .
აბორტის შემდგომ კონტრაცეპტივების დანიშვნას აქვს მხოლოდ კონტაცეფციის მიზანი,
რათა ახლად ნაოპერაციებ მიომერტრიუმში არ მოხდეს ჩასახვა და ამ შემთხვევაში არ
ვანაზღაურებთ.

20. მედიკამენტები.

ყველა მედიკამენტი უნდა გადამოწმდეს http://www.moh.gov.ge/ -

წამლის საძიებელში ან http://pharmacy.moh.gov.ge/Pages/Products.aspx

მედიკამენტის ფასის განსაზღვრისთვის , პროგრამაში არსებული სახალხო აფთიაქის მიერ

მოწოდებული ფასების გარდა, როდესაც პროგრამულად არ იძებნება მედიკამენტი ,
შესაძლოა გამოყენებულ იქნას შემდეგი საიტები: http://psponline.ge/ და http://www.gpc.ge/ .

-მკაცრად გაკონტროლდეს მედიკამენტების ჯგუფი და რეგისტრაცია. ვმოქმედებთ

ხელშეკრულების პირობების მიხედვით.

-ასევე გამოწერილი თუ დანიშნული მედიკამნენტების რაოდენობა . დანიშნულების სიხშირე

და მიზნობრიობა ( დიაგნოზთან შესაბამისობა, ფინანსდება მაქსიმუმ 1 თვე, თუ
კონტრაქტით სხვა ვადა არ არის გათვალისწინებული).

- არ მოხდეს მედიკამენტების ჯგუფის დუბლირება. არ მოხდეს ერთი და იგივე ჯგუფის ორი

მედიკამენტის ანაზღაურება ერთდროულად. უნდა გადამოწმდეს ჯგუფის მიხედვით ,
შიძლება იყოს დანიშნული ორი ანტიბიოტიკი მაგრამ იყოს სხვადასხვა ქვეჯგუფის, ამ
შემთხვევაში ვაფინანსებთ.

-პროტექტორები - არ ფინანსდება (ხელშეკრულების პირობების შესაბამისად).არანაირ

პროტექტორს არ ვაფინასებთ. გარდა იმ დაზღვეულებისა ვისაც გამონაკლისში არ უდევს
პროტექტორები: (ხელშეკრულების პირობების შესაბამისად)

-ნივთიერებათა ცვლაზე მოქმედებში პრეპარატები - ხელშეკრულების პირობების

გათვალისწინებით. თუ დარეგისტრირებულია როგორც "ცვლაზე მოქმედი" ნივთიერებათა
ცვლაზე, მეტაბოლური სინდრომის კორექციაზე მოქმედი საშუალება - არ ფინანსდება.თუ არ
არის დარეგიტრირებული ,როგრც ნივთიერებათა ცვლაზე მოქმედი და არის როგორც
მედიკამენტი-ფინანსდება მედიკამენტის ლიმიტიდან.

რეგისტრაციის მიხედვით, ნივთიერებათა ცვლაზე მოქმედს არ ვაფინანსებთ. თუ არ არის

დარეგიტრირებული ,როგრც ნივთიერებათა ცვლაზე მოქმედი და არის როგორც
მედიკამენტი-ფინანსდება მედიკამენტის ლიმიტიდან.
ვინაიდან მეტაბოლური სინდრომის დიაგნოზით რეალურად სიმსუქნის მკურნალობა ხდება
ხშირად - გაიმიჯნოს სიმსუქნე და დიაბეტი და დაფინანსდეს დიაბეტის მკურნალობა
(ხელშეკრულების გათვალისწინებით) და არა სიმსუქნის.

-კომბინირებული პრეპარატები - თუ ერთი კომპონენტი მაინც არის გამონაკლისში

შეგვიძლია აღარ ავუნაზღაუროთ- რაც გამონაკლისშია არ უნდა დავაფინანსოთ.
იმის თავიდან ასაცილებლად, რომ პაციენტმა არ შეაცვლევინოს თავისივე მკურნალ ექიმს
კომბინირებული პრეპარატი სხვა ორი პრეპარატით, ოჯახის ექიმს შეუძლია რეკომენდაცია
გაუწიოს და ჩაუნაცვლოს თავად სახალხო აფთიაქის სიიდან. თუ მოიტანს ხელზე
ასანაზღაურებელ საბუთებს ერთმნიშვნელოვნად არ ვუფინანასებთ.

ანტიმიკოზური პრეპარატის დანიშვნა ანტიბიოტიკთნ ერთად, არ ფინანსდება- ეს არის

ცალსახად პროფილაქტიკა.

ანტიმიკოზური მკურნალობა - მიკოზების დროს ფინანსდება (თუ გამონაკლისში არ დევს)

იმის თავიდან ასაცილებლად, რომ პაციენტმა არ შეაცვლევინოს თავისივე მკურნალ ექიმს

კომბინირებული პრეპარატი სხვა ორი პრეპარატით, ოჯახის ექიმს შეუძლია რეკომენდაცია
გაუწიოს და ჩაუნაცვლოს თავად სახალხო აფთიაქის სიიდან.

არარეგისტრირებული მედიკამენტი- არ ანაზღურდება. იმის თავიდან ასაცილებლად, რომ

პაციენტმა არ შეაცვლევინოს თავისივე მკურნალ ექიმს აღნიშნული პრეპარატი, ოჯახის ექიმს
შეუძლია რეკომენდაცია გაუწიოს და ჩაუნაცვლოს თავად სახალხო აფთიაქის სიიდან.

მედიკამენტ -ენაპ H N20 , ტენოქსი 5მგ N30 , ტენოქსი10მგ N3 , დექსამეტაზონი 4მგ/1მლ

N25 , ლორისტა H (50/12.5) N28 ,ლორისტა HD (100/25) N28 , სორვასტა (ნებისმიერი დოზა) -
ის წამლის მწარმოებელმა შეუჩერა რეგისტრაცია. ვინაიდან აღნიშნული მედიკამენტი არის
ძალიან მოხმარებადი და თან შედეგიანი, რეგისტრაციის მიუხედავად ვაფინანსებთ.

სტომატოლოგია - ყბა -სახის ქირურგია:

მიუხედავად იმისა, მომსახურება ჩატარებულია სტომატოლოგიურ კლინიკაში თუ
სტაციონარში - დიაგნოზის მიხედვით უნდა მოხდეს მომსახურების სახის განსაზღვრა.

თუ დიაგნოზი მიეკუთვნება ყბა-სახის ქირურგიულ მომსახურებათა ნოლოლოგიას, მაშინ

ანაზღაურება მოხდება ამბულატორიის ლიმიტიდან.

ხოლო თუ მომსახურება მიეკუთვნება სტომატოლოგიურ ნოზოლოგიას, ანაზღაურება

მოხდება სტომატოლოგიის ლიმიტის შესაბამისად.
 ფსიქოტროპული მედიკამენტები (რეგისტრაციის ჯგუფის მიხედვით):
ფსიქოტროპული საშუალებების 4 ძირითადი ტიპი:

ამ 4 ტიპიდან ფინანსდება მხოლოდ საძილე საშუალებები.

 საძილე საშუალებები, რომლებიც გამოიყენება ძილის დარღვევების სამკურნალოდ; - (გარდა

მცენარეულისა, თუმცა ქართული წარმოების ესეტ მედიკამენტი გადის
პარასამკურნალო საშუალებაში. ის მედიკაემნტები , რომელსაც არ ესაჭიროება მწვანე
რეცეპტი)
 ტრანკვილიზატორები ანუ ანქსიოლიტიკები, რომლებიც შიშისა და შფოთვის მოსახსნელად
იხმარება;
 ანტიდეპრესანტები, რომლებიც დეპრესიების სამკურნალოდ იღებენ;
 სერიოზული ფსიქოზების სამკურნალოდ გამოყენებული ნეიროლეპტიკური საშუალებები.

1. ფსიქოლეფსიური მედიკამენტები;
2. ანტიფსიქოზური მედიკამენტები;
3. ანქსიოლიზური მედიკამენტები ანუ ტრანკვილიზატორები;
4. ანტიდეპრესანტები;
5. ნეიროლეპტიური მედიკამენტები;
6. სედატიური საშუალებები (გარდა მცენარეულისა, თუმცა ქართული
წარმოების ესეტ მედიკამენტი გადის პარასამკურნალო საშუალებაში).

-ფსიქოტროპული პრეპარატები ფინასდება- რეგისტრაციის მიხედვით და ხელშეკრულების

პირობების შესაბამისად.

ორსულობა , მშობიარობა, რეპროდუქტოლოგია.

ორსულებში -ქრონიკული დაავადებების დროს დანიშნული მედიკამენტები, რომლის

მიღებასაც აგრძელებენ ორსულობის პერიოდში ,გადის მედიკამენტის ლიმიტიდან.

ორსულობის პერიოდში გამოვლენილი (ჩივილი რომელიც არ ჰქონია ორსულობამდე)

დაავადების დროს დანიშნული მედიკამენტები, გადის ორსულობის, ან
ორსულობა/მშობიარობის ლიმიტიდან.

მაგ.: თუ ჩიყვი ორსულობამდეა დადგენილი და აგრძელებს მედიკამენტის მიღებას ,

ორსულობის ლიმიტიდან ვერ გაიყვან.

ქირურგიული ჩარევის შენმთხვევაში , მომსახურების თანხა გაიხარჯება დიაგნოზის

მიხედვით შესაბამისი ლიმიტიდან.
ყურადღება მივაქციოთ აქვს თუ არა სხვა დაზღვევა, ვინაიდან თანადაფინანსებით ზარალს
საგრძნობლად ვამცირებთ. ის ,რომ მაინც გახარჯავს "ორსულობა /მშობიარობის" ლიმიტს -
ასე ნუ განვსაზღვრავთ.

გაგუას კლინიკა არ მონაწილეობს სახელმწიფო პროგრამაში ორსულობის მონიტორინგთან

დაკავშირებით. ამიტომ აღნიშნული კლინიკიდან წარმოდგენილი ანალიზებიდან შეგვიძლია
დავაფინანსოთ : სისხლის საერთო ანალიზი, შარდის საერთო ანალიზი, გლუკოზის
განსაზღვრა, TSH, სამეანო ექოსკოპიური კვლევა . აღნიშნული კვლევები გავა ორსულობა -
მშობიარობის ლიმიტიდან.

-მედიკამენტოზური აბორტის შემთხვევაში,ვითხოვთ აბორტამდე ექოსკოპიის პასუხს.

არსებობს შემთხვევები როდესაც გვაჩვენებს ექოსკოპიის პასუხი, სადაც მითითებული

იქნება აბორტის აუცილებლობა. ასეთ შემთხვევაში უარს ვერ ეტყვი.

-თუ მედიკამენტოზური აბორტის შემდეგ მაინც დაჭირდა გამოფხეკა ვუნაზღაურებთ

ექოსკოპიის პასუხის შესაბამისად, სადაც მითითებული იქნება მედიკამენტოზური აბორტის
საჭიროება და გამოფხეკის საჭიროება .

მედიკამენტოზური აბორტის დაფინანსებიდან გამომდინარე , ექოსკოპიის პასუხის შედეგად

ვაფინანსებთ გამოფხეკასაც. აუცილებლად ვითხოვთ ექოსკოპიის დასკვნას.

სანაციები ფინანსდება ხელშეკრულების შესაბამისად,(ეხება მხოლოდ ძველ პირობებს, ახალ

ხელშეკრულებაში იქნება მკაცრად გაწერილი,როგორც გამონაკლისი. )

-თუ ხელშეკრულება ითვალისწინებს სახ. პროგრამაში მონაწილეობას, ამ შემთხვევაში ჩვენ

ვაფინანსებთ მხოლოდ იმ კვლევებს რასაც არ ითვალისწინებს პროგრამა.მაგალითად
ორსულობის პერიოდში შეგვიძლია გამოვიყენოთ გარკვეულ ვადებზე სახელმწიფო
პროგრამის დაფინანსება (უპირატესად ტენდერებში):

1.აეროპორტი;

2 ილიაუნი;

3. მასწავლებელთა პროფესიული განვითარების ეროვნული ცენტრი ;

4. მუნიციპალური განვითარების ფონდი;

5. საკონსტიტუციო სასამართლო;

6. საქართველოს კომუნიკაციების ეროვნული კომისია .

თუ გამონაკლისში აქვს სახელწიფო პროგრამები, ამ შემთხვევაში არ დაუფინასდება

აღნიშნული პროგრამაში არსებული მომსახურება.(ისევე , როგორც სხვა სახელმწიფო
პროგრამაში არსებული მომსახურებები). აღრიცხვაზე შეუძლია დადგეს ნებისმიერ ქალთა
კონსულტაციაში.

კორპორატილ დაზღვეულებს ამ შემთხვევაში არ ვგულისხმობთ, მაგრამ ტენდერებს

აუცილებლად.

1 პირველი ვიზიტი - ა) მეან-გინეკოლოგის კონსულტაცია;

13 კვირის ორსულობის ბ) თერაპევტის კონსულტაცია;

ვადამდე:
გ) სისხლის საერთო ანალიზი;

დ) შარდის საერთო ანალიზი;

ე) სიფილისის დიაგნოსტიკა სწრაფი/მარტივიმეთოდით;

ვ) B ჰეპატიტის დიაგნოსტიკა (სისხლის შრატ./პლაზმ.)

სწრაფი/მარტივი მეთოდით;

ზ) აივ ანტისხეულების განსაზღვრა (სისხლის შრატ./პლაზმ.)

სწრაფი/მარტივი მეთოდით;

თ) სისხლის ჯგუფისა და რეზუსის განსაზღვრა;

ი) საშოს ნაცხის ბაქტერიოსკოპული გამოკვლევა.

2 მეორე ვიზიტი - ა) მეან-გინეკოლოგის კონსულტაცია;

ორსულობის 18-20
ბ) მცირე მენჯის ღრუს ორგანოების ექოსკოპია (ნაყოფის
კვირაზე:
სტრუქტურული ანომალიების გამოსავლენად).

3 მესამე ვიზიტი - ა) მეან-გინეკოლოგის კონსულტაცია;

ორსულობის 30-32 ბ) ცილის რაოდენობის განსაზღვრა შარდში;

კვირაზე:
გ) ჰემოგლობინის განსაზღვრა სისხლში.

4 მეოთხე ვიზიტი - ა) მეან-გინეკოლოგის კონსულტაცია;

ორსულობის 34-36-38
ბ) ცილის რაოდენობის განსაზღვრა შარდში;
კვირაზე:

გ) ჰემოგლობინის განსაზღვრა სისხლში.

-რეპროდუქტოლოგია ხშირად არის შენიღბული საკვერცხეების დისფუნქციის დიაგნოზით -

კვლევებიდან გამომდინარე უნდა მოხდეს გამიჯვნა ჰორმონალური დარღვევების და
რეპროდუქტოლოგიის. არ ვაფინანსებთ : ფოლიკულის მონიტორინგს სპერმოგრამას ,
ფერტილოსკოპიას და ა.შ

ვხელმძღვანელობთ მოწოდებული ცხრილით, რომელსაც აფინასებს სახ. პროგრამა, ჩვენ არ

ვაფინანსებთ იგივე მომსახურეობას. ცხრილში გარკვევით წერია რა კვლევები ეკუთვნის
ორსულს ამა თუ იმ ვადაზე. ამას გარდა რასაც მოითხოვენ ,(პოლისის პირობების
შესაბამისად) ვაფინანსებთ ჩვენ ორსულობის ლიმიტიდან.

ონკოლოგია
 თუ ონკოლოგია ან ონკოქირურგია გაწერილია მხოლოდ პაკეტში ჰოსპიტალის ქვეშ
ქველიმიტით - აღნიშნული ითვალისწინებს ჰოსპიტალურ ონკოლოგიას ან/და
ონკოქირურგიას.
 თუ ონკოლოგია გამოყოფილი არ არის ქველიმიტით და დამატებით პირობებში ან/და
ამბულატორიაში განმარტებულია, რომ ქიმიოთერაპია და სხივური თერაპია
ანაზღაურდება ამბულატორიული და მედიკამენტოზური ლიმიტისა და
თანაგადახდის ფარგლებში, ანაზღაურება ხდება სერვისის ტიპის მიხედვით.
 თუ ონკოლოგია არც პაკეტშ და არც სერვისში განმარტებული ცალკე არ არის, მაშინ
ანაზღაურება ხდება სერვისის ტიპის მიხედვით.
 თუ ონკოლოგია გამოყოფილია პაკეტში ქველიმიტით და ვორდინგში
განმარტებულია, რომ აღნიშნული ითვალისწინებს ონკოლოგიასთან დაკავშირებულ
ყველა საჭირო მომსახურების ხარჯებს, ონკოლოგიასთან დაკავშირებული ყველა
ხარჯი ანაზღაურდება მხოლოდ აღნიშნული ლიმიტისა და თანაგადახდის
ფარგლებში.

გადაუდებელი ამბულატორია

„ამბულატორიული სამედიცინო მომსახურება არის – სამკურნალო და დიაგნოსტიკურ

ღონისძიებათა ერთობლიობა, რომელიც დაზღვეულს გაეწევა პირველი 24 საათის
განმავლობაში და რომლის გადავადების ან განუხორციელებლობის შემთხვევაში
გარდაუვალია დაზღვეულის დაუყოვნებელი სიკვდილი, უნარშეზღუდულობა ან
ჯანმრთელობის მდგომარეობის მნიშვნელოვანი გაუარესება და როდესაც არ დგება
სტაციონარული სამედიცინო მომსახურების გაწევის აუცილებლობა, შემთხვევის
დადგომოდან 24 საათის განმავლობაში.“

პროფილაქტიკული კვლევები

პროფილაქტიკური კვლევების ჩატარების შემთხვევაში, თუ რომელიმე კვლევაზე

(პროფილაქტილკური კვლევების ნუსხიდან) დაზღვეული აცხადებს უარს, ასეთ შემთხვევაში
კვლევები, რომელზეც განაცხადა უარი - უქმდება. აღნიშნულის შესახებ უნდა მოხდეს
დაზღვეულის ინფორმირება .

აბლაცია
აბლაციის შემთხვევაში, დოკუმენტაციის შემოტანისთანავე უნდა მოხდეს დაზღვეულის
გაფრთხილება , რომ აღნიშნული მომსახურება გაიცემა ამბულატორიის (დღის სტაციონარი)
% -ის და ლიმიტის შესაბამისად.

ღვიძლის დაავადებები

ღვიძლის დაავადებების შემთხვევაში , ყურადღება მივაქციოთ ფ-100- ში ხომ არ

ფიქსირდება (დაზღვეულს ვკითხოთ ) C ჰეპატიტის არსეობობა. დადებითი პასუხის
შემთხვევაში, ავუხსნათ დაზღვეულს მოსალოდნელი უარის (არ დაფინასების) შესახებ.
საბოლოო პასუხი კი ვაცნობოთ დეტალური განხილვის შემდეგ.

RE - პოლისის შემთხვევაში, უნდა მოხდეს წინა პოლისის გდამოწმებაც, ვინაიდან წინა

პოლისით გახარჯული თანხა არ დაფიქსირდება ახალ პოლისზე.(როგროც საოპერაციოსთან
გავარკვიე ასეთი შემთხვევა შეგხვდებათ ერთეულები, ვინაიდან ზოგადად რე პოლისები
აღარ რეგისტრირდება)

საყოველთაოსთან გაყოფის პრინციპი

ვინაიდან საყოველთაო პროგრამით დაზღვეულთა მომსახურების ტარიფები, განსხვავდება

სადაზღვევო კომპანია ირაოს მომსახურების ტარიფებისგან. პრიორიტეტულ თანხად
ავიღებთ ირაოს თანხას.
ანაზრაურება მოხდება : საყოველთაო პროგრამით დაფინანსებული თანხისა და ირაოსთვის
მოწოდებული ტარიფის სხვაობას .

ახალი პროდუქტების მიდგომა და გამონაკლისები

1) ვიტამინოთერაპია წელიწადში ორჯერ - აქ იგულისხმება სამედიცინო ჩვენების გარეშე

დანიშნული ვიტამონოთერაპია , სასურველია სეზონურად, 6 თვეში ერთხელ.
2) გაზრდილია ანაზღაურებაზე წარმოსადგენი დოკუმენტაციის ვადები ( 30
კალენდარული დღის ნაცვლად 60 კალნედრარული დღე)
3) ჩადებულია ამბუალტორია გამონაკლისების გარეშე 50% იანი თანაგადახდა
ტატიშვილის კლინიკაში ( ამ ეტაპზე ) შემდეგ დაემატება სხვა კლინიკებიც. ეს პუნქტი
გუილსხმობს ისეთი შემთხვევბის დაფინანასებას, რომელიც სტანდარტულად
გამონაკლისშია ( მიმართები გაიცემა შესაბამისი თანაგადახდით )
4) ამოღებულია გამონაკლისებიდან პროფილაქტიკის მიზნით დანიშნული
მედიკამნტები მაგ : კომბინაციები ანტიბიოტიკი-ანტიმიკოზური, ასევე სამოყვარულო
სპორტით მიყენებული ტრავმა, თანდაყოლილი და გენეტიკური დაავადებების
ქირურგიული და ურგენტული მკურნალობა
სტომატოლოგია -

თუ ხელშეკრულებაში გაწერილია ჰიგიენური წმენდა წელიწადში 1 ჯერ. ვანაზღაურებთ 1

ჯერ. თუ არ არის მითითებული ჰიგიენური წმენდის ჯერადობა მაშინ სამედიცინო
რეკომენდაციით წელიწადში 2 ჯერ არის აუცილებელი ჰიგიენური წმენდის ჩატარება ანუ 6
თვეში ერთჯერ. შესაბამისად ხდება მიღებული მომსახურების ანაზღაურება.
რაც შეეხება ლორწოვანი გარსის და პაროდონტოზის მკურნალობას, ხელშეკრულებით თუ
არის გათვალისწინებული ანაზღაურდება ლორწოვანი გარსის მკურნალობა პროცედურების
რაოდენობის მიხედვით. დანართი 4 ის შესაბამისად. ლორწოვანი გარსის მკურნალობა
ვექტორით არ ანაზღაურდება. (თუ არ არის დაკონკრეტებული ხელშეკრულებაში).
მხოლოდ კომპანია შპს აქვა გეო -თვის

დენტოგრამებთან დაკავშირებით ბავშვების შემთხვევაში შესაძლებელია მხოლოდ

მკურნალობამდე დენტოგრამა წარმოადგინონ ,(მკურნალობის შემდგომი აღარ
წარმოადგინონ) რაც შეეხება მოზრდილებს აუცილებელია როგორც მკურნალობამდე ისე
მკურნალობის შემდგომი დენტოგრამა. გამონაკლისს უშვებთ მხოლოდ ბავშვებზე და
ორსულებზე. რაც შეეხებათ ორსულებს საერთოდ არ გადაიღებენ.(თუ ეს არ იქნება მკურნალი
ექიმის მოთხოვნა რომ ან დიაგნოზი დააზუსტოს, ან გადაამოწმოს მკურნალობის ხარისხი).

ექიმებთან ან კლინიკასთან კომუნიკაცია:

დოკუმეტაციის დამუშავების შემთხვევაში, როდესაც გასარკვევია დიაგნოზი ან რაიმე

კითხვა დაისმის, უმჯობესია დავუკავშირდეთ კლინიკის ექიმს, ვისგანაც არის ფ-100
შედგენილი.

თუ დაზღვეულს ვუშვებთ სხვა კლინიკაში დამატებით კონსულტაციაზე - ამ შემთხვევაშიც

ვუკავშირდებით კონკრეტულ ექიმს , ვისთანაც ვაგზავნით. ვუხსნით მდგომარეობას და
ვთხოვთ მისცეს ობიექტური დასკვნა აღნიშნული დაავადებისა და დიაგნოზის შესახებ.

მუნიციპალური განვითარების ფონდიდან დაზღვეულებს ეკუთვნით შაქრიანი და უშაქრო

დიაბეტის მკურნალობის ხარჯების ანაზღაურება გარდა იმ მომსახურებისა , რომელსაც
აფინანსებს სახელწიფო პროგრამა.