Trường Đại học Kỹ thuật Y-Dược Đà Nẵng

Bộ môn YHCS/Khoa Y

SINH LÝ BỆNH GAN

ThS. Bs Vũ Thanh Thúy

 Mục tiêu

 Giải thích được cơ chế hình thành dịch cổ chướng trong xơ gan

 Nêu được các cơ chế gây rối loạn chức năng chuyển hóa glucid,
protid, lipid trong suy chức năng gan.

 Trình bày được cơ chế gây vàng da

Nguyên nhân gây rối loạn chức năng gan

Nguyên nhân bên ngoài:

 Nhiễm trùng: virus, vi khuẩn, ký sinh trùng, nấm

 Thuốc

 Dinh dưỡng
Nguyên nhân gây rối loạn chức năng gan

Nguyên nhân bên trong

 Ứ trệ tuần hoàn  Viêm gan tự miễn

 Rối loạn chuyển hóa  Ung thư gan nguyên phát

 Xơ gan mật tiên phát  Nguyên nhân khác

 Rối loạn tuần hoàn tại gan

 Lượng máu qua gan do 2 nguồn cung

cấp: ĐM gan ¼, TM cửa ¾

 Máu TM cửa nhiều oxy hơn các tĩnh

mạch khác, cung cấp 72% oxy cho gan

 Máu ĐM và TM trộn lẫn ở kẽ tế bào

trước khi về TM gan
 Rối loạn tuần hoàn tại gan

 Giảm lưu lượng máu qua gan

 Ứ máu tại gan

 Tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Rối loạn tuần hoàn tại gan
Giảm lưu lượng máu qua gan

Nguyên nhân:

Sốc, viêm tắc động mạch gan, huyết khối, sẹo dính, chèn ép.

Giảm lưu lượng máu qua gan

Gan thiếu máu, thiếu oxy

Kích thích tăng tiết VDM

Giãn mạch, hạ huyết áp

Rối loạn tuần hoàn tại gan
Ứ máu trong gan

Nguyên nhân: Cản trở máu tuần hoàn về tim phải

 Hậu quả: gan đàn xếp

 Ứ máu kéo dài sẽ dẫn tới tình trạng gan bị thiểu dưỡng, xung
huyết, hoại tử, suy giảm chức năng gan, lâu dài có thể dẫn tới
xơ gan
Rối loạn tuần hoàn tại gan
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa

 Áp lực tĩnh mạch cửa 5=10mmHg ( 7-14mmH2O) cao hơn áp

lực TM chủ dưới 4-5mmHg

 Áp lực tĩnh mạch gan=0mmHg

 Định nghĩa: Gọi là tăng áp lực tĩnh mạch cửa khi áp lực tĩnh
mạch cửa >15mmHg
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa
 Tăng áp lực tĩnh mạch cửa trong xơ gan

 Hậu quả:

Lách to

Phát triển tổ chức xơ: Xuất

hiện tuần hoàn bang hệ

Gan thiểu dưỡng, thiếu oxy

 Tuần hoàn bàng hệ
Nếu có một nguyên nhân nào đó
gây cản trở tuần hoàn máu về
tim, máu sẽ tìm cách chảy qua
các vòng nối tắt là các tĩnh mạch
ở nông, làm các tĩnh mạch này
giãn ra, nổi rõ dưới da, gọi là
tuần hoàn bàng hệ.

Do giãn tĩnh mạch ở nông ở bụng của vòng nối tắt giữa tĩnh mạch cửa – chủ.
 Tuần hoàn bàng hệ

 Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ dẫn lưu tắt máu ra khỏi gan.

 Do đó, khi tăng lưu lượng máu qua tĩnh mạch cửa thì sẽ giảm máu đến gan
(giảm dự trữ ở gan).

Ngoài ra, các chất độc hại từ ruột trực tiếp vào tuần hoàn hệ thống, góp phần
gây bệnh não gan.

Ứ máu tĩnh mạch tạng do tăng áp lực tĩnh mạch cửa góp phần vào hình thành cổ
trướng theo quy luật Starling.
Cổ trướng

 Dịch tự do trong khoang bụng

 Dịch cổ trướng trong xơ gan là

dịch thấm ( protein <30g/L)
 Cổ trướng

 Một dạng phù thũng, do tăng áp lực thủy tĩnh (tĩnh mạch cửa), tăng
tính thấm thành mạch, giảm áp lực keo, ứ đọng hormone giữ muối
nước.

 Dịch cổ trướng trong xơ gan có thể lên tới hàng chục lít

 Chọc tháo nước dịch cổ trướng liên tục sẽ gây thiếu protein.
 Cổ trướng
Albumin giảm

Cổ trướng
 Cổ trướng
Hậu quả

 Lượng lớn có thể gây tăng áp lực ổ bụng, nhưng đau thực sự lại không
phổ biến và gợi ý một nguyên nhân khác của đau bụng cấp tính.

 Nếu cổ trướng gây chèn ép vòm hoành, có thể gây khó thở. Triệu
chứng của viêm phúc mạc tiên phát do vi khuẩn (SBP) có thể bao gồm
đau bụng và sốt mới xuất hiện.
 Rối loạn chuyển hóa của gan

 Rối loạn tổng hợp Protid  Rối loạn chuyển hóa muối nước

 Rối loạn tổng hợp Glucid  Rối loạn chức năng chống độc

 Rối loạn tổng hợp Lipid  Rối loạn chức phận tạo máu
 Rối loạn tổng hợp Protid

 Protid trong huyết tương vào khoảng 70--80g/L với hơn 100 chất
khác nhau, trong đó chủ yếu là albumin (40-50g/L)

globulin (20- 30g/L).

 Gan tạo 95% albumin, 85% globulin và các loại khác như fibrinogen, yếu tố
đông máu, bổ thể.

 Một phần protid huyết tương có nguồn gốc từ các mô khác như kháng thể,
hormon
 Rối loạn chuyển hóa Protid
Giảm tổng hợp

 Giảm tổng hợp protid do suy gan: Trường hợp này cơ thể đáp ứng bù trừ
bằng cách giảm tốc độ giáng hóa albumin

Trường hợp có cổ trướng trong xơ gan, tốc độ giảm abumin còn nhanh hơn
do mất albumin vào dịch cổ trướng.

 Giảm tổng hợp các yếu tố đông máu (yếu tố I, II, V, VI, IX, X, XI, XII, XII)
dễ xuất huyết dưới da và chảy máu.
 Rối loạn chuyển hóa Protid
Giảm dị hóa

 Suy gan sẽ giảm dị hóa các hormone androgen, ADH, aldosterone vv...
do đó dễ gây tình trạng giữ muối nước

 Suy gan còn giảm dị hóa acid amin qua đường tĩnh mạch cửa thành
urê, quá trình tổng hơp protid từ acid amin giảm dẫn đến thay đổi nồng
độ acid amin huyết tương.
 Rối loạn chuyển hóa Glucid

 Gan có vai trò điều hòa đường huyết bằng cơ chế tổng hợp và
thủy phân glycogen, đường phân và tăng tạo đường thông qua
các hormone insulin, glucagon, GH và một số catecholamin.
 Rối loạn chuyển hóa Glucid

 Suy tế bào gan: giảm dự trữ

glycogen, giảm tạo đường--->
hạ đường huyết xa bữa ăn

 Xơ gan: Giảm chuyển hóa

đường ( kháng insulin), rối loạn
dung nạp glucose
Rối loạn chuyển hóa Lipid
Rối loạn chuyển hóa Lipid
Gan nhiễm mỡ

Nguyên nhân:

 Nhiễm độc rượu

 Béo phì

 Đái tháo đường

 Corticoid

 Viêm ruột mạn tính

 Gan nhiễm mỡ

 Gan nhiễm mỡ do rượu

(Alcoholic Fatty Liver Disease-AFLD)

 Gan nhiễm mỡ không do rượu

(Non Alcoholic Fatty Liver Disease-

NAFLD)
 Rối loạn chuyển hóa muối nước

 Giảm áp lực keo, giảm khả năng giáng hóa hormone giữ
muối nước, acid amin hoạt mạch trong suy gan hoặc tăng áp
lực thủy tĩnh trong xơ gan đều dẫn đến rối loạn chuyển hóa
muối nước.
 Rối loạn chức năng chống độc
 Hormone:
Suy gan, gan sẽ giảm khả năng giáng hóa hormone sinh dục gây dãn mạch,
hồng ban, mất khả năng sinh dục, rụng tóc. Giảm giáng hóa ADH, aldosteron
gây giữ muối nước
 Chống nhiễm khuẩn:
Gan tham gia vào đáp ứng miễn dịch, do tế bào Kupffer có khả năng thực bào,
kích thích đáp ứng miễn dịch.
 Hóa chất
Khi tế bào gan suy sẽ giảm khả năng chuyển hóa thuốc, giảm chuyển hóa các
chất độc nội và ngoại sinh khác, do đó dễ đưa đến nhiễm độc gan.
 Rối loạn chức phận tạo máu

 Trong suy gan, tế bào gan giảm khả năng tổng hợp protid, giảm
sản xuất erythropoietin, giảm dự trữ sắt và vitamin K dễ đưa đến
thiếu máu, chảy máu do giảm các yếu tố đông máu.
Rối loạn chức phận cấu tạo và bài tiết mật
 Bilirubin (Sắc tố mật)

 250 - 300 mg bilirubin được tạo thành/ngày, trong đó 70 - 80% bắt nguồn
từ sự phá hủy của hồng cầu già (gọi là bilirubin muộn), còn lại 20 - 30 %
bắt nguồn từ sự phá hủy của hồng cầu non (bilirubin sớm).

 Bilirubin tự do không tan trong nước, vận chuyển trong máu bằng cách kết
hợp với albumin huyết tương.

 Qua được biểu mô ruột, nhau thai, hàng rào máu não - dịch não tủy ở trẻ
sơ sinh.
 Rối loạn chuyển hóa sắc tố mật
Hội chứng vàng da

Định nghĩa:

 Vàng da là biểu hiện của tình trạng tăng bilirubin máu ngấm vào
tổ chức dưới da và niêm mạc thường được nhận thấy khi bilirubin
huyết thanh > 2,5 mg/dl.
 Hội chứng vàng da
Cơ chế

Do mất cân bằng giữa sản xuất và bài tiết bilirubin có thể đơn thuần hoặc phối
hợp nhiều cơ chế sau:
 Tế bào gan bình thường nhưng do bilirubin tự do được sản xuất quá mức
vượt quá khả năng chuyển hóa bình thường của tế bào gan.
 Tế bào gan suy không còn khả năng chuyển hóa lượng bilirubin tự do hằng
ngày.
 Hoại tử tế bào gan làm vỡ các ống mật nhỏ, làm mất vách ngăn giữa ống mật
và mạch máu làm cho mật ngấm vào tuần hoàn.
 Ứ trệ mật do hiện tượng trào ngược: Viêm, tắc, sỏi, chèn ép từ ngoài vào,...
Hội chứng vàng da
Nguyên nhân trước gan

 Do tan máu trong hoặc ngoài mạch, hoặc rối loạn sinh
hồng cầu.

 Cơ chế: Vỡ hồng cầu giải phóng quá nhiều Hb vượt quá

khả năng chuyển hóa của tế bào gan (vàng da sẽ rõ khi
bilirubin tự do được giải phóng gấp 4 lần trị số bình
thường trong điều kiện chức năng gan vẫn bình thường).
 Vàng da do nguyên nhân trước gan

Nguyên nhân:
 Đặc điểm: Lâm sàng vàng da vừa phải,
 Bẩm sinh: bệnh Minkowski-Chauffard,
không ngứa, lách lớn, nhịp tim không
bệnh Thalassemie…
chậm.
 Mắc phải: nhiễm khuẩn (liên cầu, sốt
rét, xoắn khuẩn,...), nhiễm độc (chì, Xét nghiệm máu: bilirubin toàn phần tăng

sulfamid, phenylhydrazin,...), truyền chủ yếu là bilirubin tự do, bilirubin kết hợp
máu khác loại (ví dụ ABO, Rhesus,...), tăng nhẹ.
thiếu máu tan huyết tự miễn
Vàng da do nguyên nhân tại gan

Vàng da do rối loạn quá trình tiếp nhận bilirubin tự do vào tế bào gan:

 Bẩm sinh: bệnh Gilbert, tăng bilirubin gián tiếp là xét nghiệm nổi
bật. Cơ chế do thiếu protein tải (ligand và protein Z) nội bào kết
hợp với giảm hoạt tính enzyme UDP- glucuronyl-transferase.

 Mắc phải: do thuốc như novobiocin, acid flavaspidin,... tác dụng

cạnh tranh với bilirubin nên làm giảm quá trình tiếp nhận bilirubin
lên protein tải.
 Vàng da do nguyên nhân tại gan

Vàng da do rối loạn quá trình kết hợp

Bilirubin
 Vàng da ở trẻ sơ sinh:
 Vàng da ở trẻ sơ sinh do trong sữa mẹ
có chất ức chế glucuronyl transferase,
dẫn xuất của progesterol là pregnane-
20 alpha-diol, vàng da sẽ giảm khi
ngưng bú.
Vàng da do nguyên nhân tại gan

 Vàng da do thuốc

 Bilirubin tự do tăng cao , do

đặc tính hòa tan trong mỡ
của bilirubin tự do làm
nhiễm độc thần kinh
 Vàng da do nguyên nhân sau gan
Vàng da tắc mật

 Do cản trở cơ học trên hệ thống

dẫn mật trong hoặc ngoài gan.
 Nguyên nhân:
Sỏi, ung thư ống mật chủ hoặc bóng
Vater, ung thư đầu tụy, ung thư gan,
ung thư hạch ở cuống gan hoặc ung
thư di căn chèn ép,...
Giun chui ống mật, viêm đường mật,
viêm cơ vòng Oddi, rối loạn thần kinh
thực vật gây co cơ Oddi,...
Vàng da tắc mật
 Vàng da tắc mật

 Lâm sàng: vàng da có sốt, đau, ngứa.

• Xét nghiệm máu: bilirubin kết hợp tăng, phosphatase kiềm, γGT tăng,
cholesterol và acid mật đều tăng.

• Stercobilin trong phân giảm, phân nhạt màu.

• Nếu tắc mật hoàn toàn thì urobilinogen trong nước tiểu âm tính, phân
trắng như phân cò.

• Nếu tắc mật kéo dài, prothrombin huyết tương giảm do giảm hấp thu
vitamin K ở ruột.
 Bệnh não gan và hôn mê gan

Định nghĩa

Bệnh não gan là bệnh lý chức năng chuyển hóa không do

viêm của não, trên cơ sở một suy gan cấp hoặc mạn có hay
không có tình trạng nối thông tĩnh mạch cửa và tuần hoàn toàn
thân.

Biểu hiện với những rối loạn tâm thần kinh, trường hợp nặng có
thể dẫn đến rối loạn ý thức và hôn mê.
 Bệnh não gan
Cơ chế hôn mê gan

 Tăng NH3 trong máu: hơi thở bệnh nhân có mùi khai

 Tăng chất dẫn truyền thần kinh giả

 Mất cân bằng trong các chất dẫn truyền TK kích thích-ức chế :
GABA ( gamma amino butyric acide) tăng cao gây ức chế ở não
Thank You!