Nguyen Tac Noi Khoa Harrison 17th - Phan Tu Luong Gia-Diendanykhoa

A-PDF OFFICE TO PDF DEMO: Purchase from www.A-PDF.
com to remove the watermark
Bn dch ca Din n Y khoa www.diendanykhoa.com
Page 2 of 911
Nguyn tc ni khoa Harrison Ti bn ln th 17 Phn t lng gi
Nhm dch www.diendanykhoa.com.
Ch bin: Bin dch:
Phm Ngc Minh Nguyn Vn Ngha( lovesnn1909). Hong Th Duy( duyhtdk) Nguyn nh c ( mo li rhm) Trungbach12hoa inh V Phng Tho( blueocean) Nguyn c Trng (truongyhn) Nguyn Th Thanh Huyn (midbeo) Trn Huyn ( whiskey_lullaby) Meo meo
Bn dch lc b phn chng I ( gii thiu v y hc lm sng) v chng VI ( H hp) do s c mt d liu, nhm dch mong cc bn thng cm, v s c gng b sung nhanh nht c th. Mi kin ng gp xin gi v box Ti liu dch ca din n y khoa sch th 3. Xin chn thnh cm n cc bn
www.diendanykhoa.com
Page 3 of 911 Chng 2: DINH DNG Blueocean Chng3: UNG TH V HUYT HC Lovesnn1909 Chng 4: BNH TRUYN NHIM. Meo meo Chng 5: TIM MCH. Duyhtdk Chng 7: TIT NIU. Lovesnn1909 Chng 8: TIU HA. Trungbach12hoa Chng 9: C XNG KHP V MIN DCH Whisley_lullaby Chng 10: NI TIT-CHUYN HA. Midbeo Chng 11: THN KINH. Truongyhn Chng 12: DA LIU. Mo li rhm
Page 4 of 911
Chng II: DINH DNG
[Year]
Blueocean Din n y khoa [7/2011}
Page 5 of 911
A. CC CU HI II-1. Bnh nhn n 19 tui, b chng bing n sau phu thut vim rut tha cp. Hu phu c bin chng ARDS, vn cn t ni kh qun trong 10 ngy. Ngy hu phu th 10, c ta b h vt thng. Cn lm sng: BC 4000/ul, Hct 35%, albumin 2.1 g/dl, protein ton phn 5.8g/dl, transferrin 54 mg/dl, lng Fe gn 88mg/dl. Bn khi u ch dinh dng cho bnh nhn vo ngy th 11. Cu no di y ng vi nguyn nhn v iu tr tnh trng km dinh dng trn bnh nhn ny: A. C ta b suy dinh dng, v h tr dinh dng nn khi u t t B. C ta b thiu dinh dng, h tr dinh dng nn tn cng. C. C ta b suy dinh dng, thiu dinh dng. Trong thiu dinh dng tri hn nn h tr dinh dng nn tn cng. D. C ta b suy dinh dng, thiu dinh dng. Trong suy dinh dng tri hn nn h tr dinh dng nn t t. II-2. Bn khm 1 bnh nhn theo di 2 tun sau iu tr ti bnh vin. Bnh nhn hi phc sau vim phi bnh vin do pseudomonas spp. Trong qu trnh nm vin b bin chng huyt khi tnh mch su. Hin ti bnh nhn c tim mch piperacillin/tazobactam v tobramycin qua catheter, warfarin, lisinopril, hydrochlorothiazide v metoprolol. Cn lm sng sng nay cho thy INR 8.2. Lc xut vin INR n nh 2.5. khng tin cn bnh gan. Nguyn nhn tng INR no di y ph hp: A. Tnh c b qu liu thuc B. Bnh nhn b huyt khi tnh mch su ti li, nh hng n kt qu xt nghim.
Page 6 of 911
C. Thiu vitamin K v cn c b sung D. Liu warfarin c cho lc xut vin khng ph hp II-3. Bnh nhn nam 51 tui, nghin ru, nhp vin v xut huyt tiu ha trn. T tin cn xa v khm, c v nh chy mu t li. ng ta say ru v than mi c. Xem li h s bn thy ng ta b xut huyt khp cch y 6 thng v khng theo di sau . ng ta khng dung thuc g. CLS c TC 250 000, INR 0.9. Xut huyt lan ta chn. iu tr no di y l ng cho ri lon nn ca bnh nhn: A. Folate B. Niacin C. Thiamine D. Vitamin C E. Vitamin K II-4. Trong ICU bn gp 1 bnh nhn n 57 tui vi vim ty cp, suy thn dng thiu niu. Nhp th 26l/p, tim 125 l/p, nhit 37.20C. Khm thy bng mm, nhu ng rut bnh thng. CT scan thy ty vim khng xut huyt. im s APACHE-I l 28. Khi quyt nh khi u dinh dng cho bnh nhn ny, cu no sau y l ng: A. rut ngh ngi l c s quan trng ca iu tr vim ty cp B. Dinh dng ngoi rut trong vng 24h lm gim nguy c nhim trng v t vong C. Nui n ng rut h tr chc nng ca rut tit cc hormon d dy rut kch thch hot ng dinh dng ng rut. D. Trong hi chng p ng vim ton thn, vic nui n c th khng c khi u v bnh nhn c th nhp t trong 7 ngy u tin.
Page 7 of 911
II-5. Nng lng tiu hao lc ngh (REE) c c tnh bng tng nng lng cn trong tnh trng cn bng nng lng. 2 bnh nhn vi cn nng n nh, bnh nhn no vi tiu hao nng lng lc ngh cao nht: Bnh nhn A: nam 40 tui, nng 90kg, ngi 1 ch. Hay bnh nhn B, nam 40 tui, nng 70kg v hot ng nhiu. A. Bnh nhn A B. Bnh nhn B C. REE ging nhau D. Khng thng tin tnh REE II-6. Tt c nhng c im lm sng di y thng gp bnh nhn bing n ngoi tr: A. Bing n lin quan nghi nghip B. Bp mo hnh tng C. n say sa D. Th dc nhiu E. Him khi thy i F. Thu rt x hi II-7. Bn chn on bing n cho 1 trong s nhng bnh nhn mi ca bn. Khi phi hp chng trnh iu tr vi bc s tm thn. c im no gi bnh nhn nn iu tr ni tr thay v ngoi tr A. Mt kinh B. Cng iu lng thc n nhp C. S tng cn 1 cch phi l
Page 8 of 911
D. Thi quen ung thuc x E. Cn nng < 75% cn nng mong i II-8. Ngy nm vin th 16 ca bnh nhn v gia c 49 tui, hi phc sau ngng ru v m sng. 9 ngy u b ta nm trong ICU, nhng hin ti tnh to v tip xc tt. B ta c vt lot do nm lu lnh, BMI 19 kg/m2, albumin 2.9 g/dl v thi gian prothrombin 18s ( bnh thng). Bnh nhn ny c suy dinh dng khng? A. Cha th xc nh c, cn thm thng tin. B. Khng. Cho b ta ung ru nhiu, thi gian prothrombin s di ra. C. Khng. B ta c mc tiu dng nng lng lc ngh thp v trng thi tm thn bnh thng chng t tng phn vi suy dinh dng. D. C. Mc albumin thp ny him thy x gan v c v nguyn nhn l suy dinh dng. II-9. Bnh nhn nam 42 tui tham kho kin ca bn v b sung vitamin E. ng ta c c rng liu cao vitamin E s ci thin nhu cu tnh dc v lm chm tin trnh lo ha. ng ta khng b thiu vitamin E. Bn gii thch cho ng ta rng nhng yu cu ny khng da co bng chng tin cy. Nhng tc dng ph khc ng ta nn c bit: A. Huyt khi tnh mch su B. Xut huyt C. Qung g D. Bnh thn kinh ngoi bin E. Bnh vng mc II-10 . Do quanh trung tm ung bu, bn thy 1 bnh nhn vi hi chng carcinoid. V tng chuyn ha trytophan thnh serotonin, bnh nhn ny xut
Page 9 of 911
hin thiu niacin. Nhng tr li di y l triu chng ca hi chng pellagra ngoi tr: A. Vim da B. Sa st tr tu C. Tiu chy D. Ri lon chuyn ha m E. Vim li II-11. Bnh nhn n 86 tui vi COPD, Suy tim sung huyt v tiu ng type 2 nhp vin v t cp COPD. c t ni kh qun v iu tr vi glucocorticoid v phun kh dung albuterol. Tip tc iu tr vi glargine insulin, aspirin, pravastatin, furosemide, enalapril v metoprolol. Ngy nhp vin th 8, c nui n tnh mch vi catheter TM di n. Nhu cu insulin tng vo ngy th 9 v ng huyt tng. Ngy th 10, c ran phi v nhu cu oxi tng. X quang ngc thy ph phi 2 bn. CLS c K, Mg, P v creatinin bnh thng. Natri niu < 10mEq/dl. Nhng thay i trong ch dinh dng di y ci thin tnh trng th tch ca bnh nhn ngoi tr: A. Kt hp Glucose v lipid trong hn hp nui n ngoi ng tiu ha. B. Gim hm lng Natri ca hn hp nui n < 40mEq/ngy C. Tng lng protein trong hn hp nui n ngoi ng tiu ha. D. Gim lng glucose ton phn. II-12. 1 Nghin cu mi c cng b cho thy li ch ca 25mg/ngy ca vitamin X. Khuyn co c lng nhu cu trung bnh ca vitamin X l 10mg/ngy, 2 lch chun di tng s c cng b trong nghin cu ny. Gii hn trn cho php ca vitamin X cha bit. Bnh nhn ca bn mun bit liu c an ton khi dng vitamin X vi liu 25mg/ngy . Cu tr li no di y thch hp nht:
Page 10 of 911
A. Trn c lng nhu cu trung bnh 2 lch chun c nh ngha l gii hn trn cho php. B. 25mg/ngy l liu qu nhiu vi vitamin X C. 25mg/ngy c thng k l khong an ton ca c lng nhu cu trung bnh. D. Nghin cu khng c thit k c lng an ton v vy khng nh hng n thc hnh. II-13. S gia tng hormon no di y ph hp vi nh hng ca chn n: A. Cortisol B. GnRH C. Leptin D. T4 E. TSH II-14. Pht biu no di y ng v chn n v cung n: A. Bnh nhn vi di nhm dng thuc x ca chng cung n thng nng cn hn bnh nhn di nhm khng dng thuc x. B. Bnh nhn vi di nhm gii hn ca chng bing n cm xc km bn vng hn di nhm dng thuc x. C. Bnh nhn vi di nhm gii hn ca chng bing n lm dng thuc gy nghin nhiu hn di nhm dng thuc x. D. T l t vong ca cung n thp hn chn n. II-15. Bnh nhi t phng t vn, vi nhm triu chng gm tiu chy, rng tc, hy c,, trm cm, ban phn b mt, chi v y chu. a tr c thiu nng sinh dc v ln. Bn chn on l thiu km v cn lm sng cng c chn on
Page 11 of 911
(Zn < 70ul/dl). Du chng lm sng no khc c th biu hin trn bnh nhn ny: A. Phnh bc tch ng mch ch B. Thiu mu nhc sc C. H ng huyt D. Gim sc t tc E. Hng cu to II-16. bn ang trn 1 chuyn i t thin vng ngho ca Trung Quc. Bn khm 1 a tr 8 tui, m n than rng b vng v v xanh xao. B tng c nhiu t tiu chy v vim phi. S vng v ca b r rt hn vo bui sng khi b i ra ngoi v lm nhng cng vic vt. Bn khm thy kt mc kh vi nhng m trng biu m sng ha trn cng mc. Nguyn nhn ca nhng triu chng trn b ny l g: A. Gim bch cu ht t min B. Rubella bm sinh C. Tht iu tiu no type 1 D. Thiu vitamin A E. Thiu vitamin B1 II-17. Sau khi b mc cn trn ni 1 mnh trong 8 ngy, ngi i b 26 tui c a n bnh vin vi gy c xng i. Anh ta khng n, ung bt c th g trong 6 ngy qua.Du hiu sinh tn trong gii hn bnh thng. CN 79.5kg, st 1.8kg so vi cn nng cch y 6 thng. CLS c creatinine 2.5mg/dl, BUN 52 mg/dl, glucose 96mg/dl, albumin 4.2 mg/dl, Cl 105 mEq/l, ferritin 173 ng/ml. pht biu no di y ng v nguy c suy dinh dng ca anh y:
Page 12 of 911
A. Anh ta c suy dinh dng nng lng protein do tc st cn. B. Anh ta c suy dinh dng nng lng protein do tng ferritin C. Anh ta c nguy c nhng ngi bnh thng c th chu i 7 ngy D. Anh ta khng suy dinh dng v khng c h ng huyt sau 6 ngy khng n ung g. II-18. Bn ang i trong ICU, gp 1 bnh nhn ang t ni kh qun, va hi phc sau t qu v c lit d dy do tiu ng. Khi ht m cho bnh nhn vo bui sng, b ta ho nhiu vi m mu xanh c. Bn lo lng v kh nng vin phi ht. Nhng bin php no di y c ch trong vic phng nga vim phi ht bnh nhn c t ni kh qun ngoi tr: A. Kt hp dinh dng trong v ngoi rut. B. Nm u cao 30 C. Hng dn bc s cho nhng phng php tin b D. Nui n sau gc Treitz. II-19. c im no di y tng ng vi tiu chun phn bit gia chng chn n v cung n: A. n ung say sa B. Bt thng in gii C. T gy ra i D. Nh cn. II-20. Bn ang a ra li khuyn cho bnh nhn hi phc sau 1 thi gian di chn n. l bnh nhn n 22 tui, chn n 8 nm, vi BMI thp 17kg/m2 v nhiu xt nghim bt thng trong sut thi gian ny. c im no ca chn
Page 13 of 911
n di y t c kh nng ci thin nht mc d iu tr thnh cng lu di cho tnh trng ri lon ny: A. V kinh B. Chm lm trng d dy C. Lng t D. Khi lng xng thp E. Ph i tuyn nc bt
Page 14 of 911
B.. P N II-1 C. C 2 type ln ca suy dinh dng nng lng Protein l suy dinh dng nng v thiu dinh dng. Vic phn bit 2 type ny v cng quan trng trn nhng bnh nhn suy dinh dng, n nh hng trc tip n vic iu tr ca bn. Bnh nhn ny b thiu dinh dng suy kit do tnh trng bing n, tress phu thut, 10 ngy nhn i. Bnh nhn ny b suy dinh dng nng cng nh thiu dinh dng quan trng, gim lng protein huyt thanh.Thiu dinh dng tri hn v bnh nhn mi b i, protein huyt thanh gim nghim trng. Liu php dinh dng mnh c ch nh cho thiu dinh dng So snh gia suy dinh dng v thiu dinh dng Suy dinh dng nng Nguyn nhn Gim nng lng nhp vo Thi gian din tin c im lm sng S xut hin Nui dng tt Tc d rng* Chm Thng/nm Thiu dng Gim protein nhp trong sut trng thi stress Tun dinh
thiu n CN < 80% chun theo chiu cao Np da c tam u < 3mm Chu vi c gia cnh tay < 15cm
Cn lm sng
Ch s Creatinin
Albumin
huyt
Page 15 of 911
cao < 60% chun
thanh < 2.8 g/dl Tng lng st gn < 200ug/dl Lympho<1500/ul
Din sng
tin
lm
p ng duy tr hp l vi stress ngn hn
Nhim trng Lnh vt thng km, lot do nm, nt da
T vong
Thp tr khi kt hp vi bnh nn
Cao
Tiu chun chn on
Np da c tam u < 3mm Chu vi c gia cnh tay < 15cm
Albumin huyt thanh < 2.8 g/dl t nht 1 trong cc du hiu sau: Lnh thng km, lot do nm, nt da. Tc d rng Chm
Chn on thiu dinh dng khi cc nguyn nhn khc khng gii thch c. *Ko 1 nm tc vng nh ( khng phi 2 bn hay pha sau), gi vi ngn ci v ngn tr. Nu c 3 si tc ko ra d dng v khng au th xem nh c bt thng rng tc. II-2 C. Vitamin K c 2 ngun t nhin. Vitamin K1 t ngun thc vt v ng vt. Vitamin K2 c tng hp bi vi khun ch ng rut v c tm thy trong m gan. Thiu vitamin K ngi trng thnh c th gp bnh l rut
Page 16 of 911
non mn tnh, bt thng cu trc ng mt, sau ct rut non, hay sau liu php khng sinh ph rng. Nh l hu qu ca s gim vi khun ng rut, khng sinh c th gy nn thiu vitamin K. Qu liu v dng thuc sai c th gii thch hp l nhng t ngh ti l nguyn nhn chnh nh dng khng sinh. Huyt khi tnh mch cp tnh c th lm gim lng protein ng mu ( nht l protein C v S), nhng INR khng b nh hng. II-3 D. Bnh nhn c ban xut huyt quanh nang lng ca bnh Scobut ( thiu vitamin C). Ti Hoa K, scobut l bnh ch yu nhng ngi nghin ru v ln tui vi lng titamin C nhp < 10mg/ngy. Vi nhng triu chng khng c hiu ca mi c, nhng bnh nhn ny c th gim kh nng to lin kt m t nhin v c th chy mu nhiu v tr gm da v li. INR bnh thng khng phi l du hiu ca thiu vitamin K. Thiu thiamin, niacin, folate cng tm thy bnh nhn nghin ru. Thiu thiamin gy nn bnh thn kinh ngoi bin (beri- beri). Thiu folate gy thiu mu hng cu to v gim tiu cu. Thiu niacin gy bnh pellagra, vi c tnh vim li v nhim sc t, ban trn da c bit thy r nhng vng phi by nh sng. II-4 C. Trc kia, rut ngh ngi quan trng trong iu tr. Tuy nhin, gi tr ca vic thm 1 lng nh dinh dng ng rut cng c chp nhn rng ri. S tnh ton thi gian ca dinh dng ng rut rt quan trng. Mc d dinh dng ng rut c th ci thin t vong, n li lm tng nguy c nhim trng. Bnh nhn vi p ng vim ton thn nng khng c kh nng nhp qua ng ming t y trong tun u tin ca thi gian nm vin. V th dinh dng ng rut nn c xem xt sm cho nhng bnh nhn bnh nng. II-5 B. Nhng bnh nhn vi cn nng n nh. Nng lng tiu hao lc ngh (REE) c tnh nu bit gii, cn nng, mc hot ng. Vi nam: REE = 900+10w, v vi n: REE = 700+7w, w l cn nng, tnh bng kg. REE sau c hiu chnh cho mc hot ng bng cch chia cho 1.2 nu ngi 1 ch, 1.4 cho hot ng va phi, v 1.8 cho nhng ngi hot ng nng. Bnh nhn A c REE l 2160 kcal/ngy. Bnh nhn B l 2880 kcal/ngy. Vi cng cn nng,
Page 17 of 911
mc hot ng cao hn s lm tng REE nhiu hn l vi cng mc hot ng m cn nng ln hn 20kg II-6 A. Chn n t gp nam hn n, thng thy hn nn vn ha c ngun thc n phong ph, v ni m thn hnh gy thng quyn r hn. Nhng ngi nh din vin ma bale, hay nhng ngi hot ng ngh thut thng c nhiu nguy c bing n hn. Nhng bnh nhn bing n, khi cn nng mt i tng, ngh rng thc n chi phi i sng tinh thn. Bnh nhn bing n c th m nh vic tm nhng sch nu n, nhng toa thuc v c khuynh hng v ra ch n lin quan ngh nghip. Nhng bnh nhn ny tr nn thu rt x hi, v c th n say sa ging nh nhng bnh nhn cung n. i khi h than i hay mi c v s tp luyn th dc nhiu t li cn nng mt. II-7 E. Da trn hng dn thc hnh ca hip hi tm thn Hoa K, iu tr ni tr c t ra cho nhng bnh nhn cn nng < 75% cn nng mong i theo tui v chiu cao, ri lon chuyn ha nng (nh l ri lon in gii, nhp tim nhanh, h huyt p) hay bnh nhn c vn tm thn nghim trng i km ( nh t t, lm dng cht). Ngng sm hn cho iu tr ni tr nu bnh nhn st cn nhanh hay cn nng < 80% mong i. V kinh, cng iu lng thc n n vo, hay s ly li cn nng, l 1 phn trong cc tiu chun chn on bing n, v thuc x khng thng gp trong nhm ny. Hi phc cn nng n 90% cn nng d on l ch ca liu php dinh dng. II-8 A. Tc ng qua li gia bnh v dinh dng rt phc tp, v th, nhiu nghin cu lm sng v cn lm sng phn nh c bnh nn v tnh trng dinh dng. c lng dinh dng trn 1 bnh nhn yu cu tch hp ca tin s, khm, o, v xt nghim. Albumin thp c th do bnh gan nn v khng cn thit ch nh iu tr dinh dng. Bnh nhn ny c nguy c cao suy dinh dng, nhng tnh trng hin ti c th phn nh suy dinh dng hay di chng ca nghin ru mn.
Page 18 of 911
II-9 B. Liu cao vitamin E ( > 800mg/ngy) c th lm gim kt tp tiu cu v cn tr chuyn ha vitamin K. Liu 400mg/ngy c th lm tng t vong t bt c nguyn nhn no. Tha vitamin E khng lin quan vi tng nguy c huyt khi tnh mch. Bnh thn kinh ngoi bin v bnh sc t vng mc c th thy thiu vitamin E. Thiu vitamin A gy nn qung g. II-10 D. Pellagra ( thiu niacin) l ri lon thng gp nht trong s nhng ngi c ch n ng cc ch yu nhng cng thng thy bnh nhn nghin ru. Trytophan c chuyn thnh niacin vi hiu sut 60:1. V th, nhng bnh nhn vi khim khuyt bm sinh trong hp thu trytophan hay tng chuyn trytophan thnh serotonin s dn n thiu niacin. Triu chng sm ca pellagre bao gm: bing n, d kch thch, au bng, nn i v vim li. Vim m o v vim thc qun cng c th gp. Vim da, tiu chy, sa st tr tu dn n t vong. Ri lon chuyn ha m khng phi l triu chng ca hi chng pellagra. II-11. C Vn chuyn ha thng gp nht lin quan n dinh dng ngoi rut l qu ti dch v tng ng huyt. ng u trng kch thch ngng insulin cao hn cho n bnh thng, l bng chng ngy nhp vin th 9 trong tnh hung ny. Insulin trong mu cao kch thch hocmon chng li niu v chng li natri dn n natri v dch, cng nh tng vn chuyn ni bo K, Mg, P. Tng cn v natri niu thp bnh nhn vi chc nng thn bnh thng khng phi l him gp. Cung cp Natri trong gii hn 40 mEq/ngy, s dng hn hp nui n ngoi rut gm glucose v lipid s lm gim ng dch. Gim glucose ton phn s lm gim nhu cu insulin cao. ng dch trong tnh hung ny khng c iu chnh bng lng protein thp. II-12 C. c lng nhu cu trung bnh (EAR) l tng lng cht dinh dng c lng tng ng vi mt na nhm ngi c hiu v tui v gii. N khng hu dng trn lm sng c lng dinh dng y v n l nhu cu trung bnh cho 1 nhm. 50% c th trong nhm di nhu cu ny, v 50% c nhu cu cao nhn nhu cu ny. 1 ngi nhn nhu cu c lng trung bnh ca
Page 19 of 911
vitamin s c 50% nguy c nhp thiu. Khu phn n c ngh ( RDA) c nh ngha da trn thng k khi trn EAR 2 lch chun m bo rng nhu cu cho hu ht c th c p ng. Trn ca ny s dng liu trn EAR 2 lch chun, l RDA. D liu t gii hn cho php trn thng khng tng xng thit lp gi tr cho gii hn trn cho php. Vic khng a ra c gii hn trn cho php khng hm rng nguy c khng tn ti. II-13 A. Vic iu ha ca hu ht h ni tit b ri lon bnh nhn bing n. V kinh do vng di i phn nh s gim tit GnRH. Lng leptin huyt thanh gim do gim khi m m, v c cho l yu t iu chnh gy nhng ri lon ni tit khc lin quan ti chn n. Xt nghim chc nng tuyn gip bt thng ( T3, T4, TSH, T3 o). Cortisol huyt thanh v cortisol t do trong nc tiu 24h thng cao m khng l hu qu ca cng v thng thn. II-14 D. T sut ca bing n (AN) l 5% mi 10 nm, v thp hn nhng bnh nhn cung n (BN). T vong hu nh gin tip bi st cn v suy dinh dng kt hp vi chn n (AN). C 2 di nhm ca cung n l dng thuc x v khng dng thuc x. bnh nhn khng dng thuc x thng nng cn hn v t c ri lon in gii. Cng c 2 di nhm ca chn n (AN): gii hn v dng thuc x. bnh nhn vi di nhm dng thuc x thng cm xc khng n nh v c nhng vn khc nh lm dng thuc. II-15 D. Km trong mu thp l hu qu thng gp nht ca ch n ngho km, mc d c vi loi thuc c th c ch hp thu km (natri vaproate, penicillamine, ethambutol). Thiu km mn tnh nng thng c m t tr em vng Trung ng nh l nguyn nhn ca thiu nng sinh dc v ln. Gim sc t lng tc cng l 1 phn ca hi chng ny. Thiu mu nhc sc c th thy trong ri lon tng hoc gim vitamin, bao gm ng c km v gim Cu. Gim Cu thng kt hp vi phnh bc tch ng mch ch. Gim ng huyt khng tng quan vi gim Zn. Hng cu to thng kt hp vi thiu folate hay vitamin B12.
Page 20 of 911
II-16 D. Thiu vitamin A vn cn l vn tr em vi ch n ngho nn ko di 1 s vng thuc Chu , Chu Phi, Trung Quc. Tr b kh mt vi bng chng l b qung g. N cng c im Bitot (m trng vng cng mc). Thiu vitamin A lm gim kh nng phn ng vi nhim trng. T vong trn nhng tr thiu vitamin A v cn bn l cao hn khi c nhim trng vi tiu chy, si, l, st rt hay bnh ng h hp. B sung vitamin A ci thin t l t vong. Tht iu tiu no type 1 khng kt hp vi bnh l mt. Gim bch cu ht t min c th gii thch cho nhng t nhim trng ti pht, nhng tp hp nhng im Bitot v nhim trng ti pht th khng phi l nguyn nhn. Rubella bm sinh gy nn c thy tinh th bm sinh, khng phi l im Bitot. Thiu vitamin B1 (thiamin) gy bnh beri beri kt hp vi suy tim cung lng cao hay bnh thn kinh ngoi bin. II-17 C. Nng lng tch tr ngi nam nng 70kg gm 15kg m, 6kg protein v 500mg glycogen. Trong sut ngy u tin nhn n, hu ht nng lng cn thit c cung cp bi tiu th glycogen gan. Nhng ngy nhn n sau nng lng tiu dng lc ngh gim trn 25% ( vi iu kin l hin khng c tnh trng nhim trng). Nu c ung nc v khng c nhim trng, 1 ngi bnh thng c th nhn i trong 1 thng. 1 ngi c dinh dng tt c th chu ng i 7 ngy trong khi c tnh trng p ng vim ton thn(SRI). Ngi i b ng di trong tnh hung ny nhn i 6 ngy, c b tr tt cho tnh trng nhn i ngoi tr c suy gim chc nng thn nh. St hn 10% cn nng trong vng 6 thng gi tnh trng suy dinh dng nng lng protein. Ferritin ca bnh nhn ch tng nh mc d phn ng p ng vim ton thn thc s lm tng tc mt m. Tuy nhin ng ta khng c gi no khc rng ang chu ng hi chng p ng vim ton thn. SRI thng gy nn tng ng huyt, ch khng phi h ng huyt. II-18 C. Ht kh qun gy nn ho v tro ngc d dy v gy bt lng kh qun him khi bo v i vi h hp. Nhng bin php phng chng c hiu qu gm: nm u cao 30 , chm sc iu dng, kt hp dinh dng trong v
Page 21 of 911
ngoi rut, s dng nui n sau dy chng gc Treitz. Nhng nghin cu gn y gi rng ht lin tc trn vng bt trong kh qun c th lm gim vim phi ht. II-19 D. Chn n(AN) v cung n (BN) l 2 thc th lm sng khc nhau nhng c cng c tnh. Nhiu bnh nhn vi BN c tin cn chn n, v bnh nhn vi AN tng gn vi ch n v v thi b tr bt thng bng thuc x. im khc nhau then cht gia AN v BN ph thuc vo cn nng: bnh nhn vi AN thng thiu cn ng k trong khi bnh nhn vi BN thng c cn nng bnh thng hay qu cn. S hin din ca ri lon in gii dn n lm tng t l t vong cho c 2 ri lon trn. II-20 D. Gn 25-50% bnh nhn chn n hi phc hon ton vi 1 vi di chng tm sinh l. Tuy nhin nhiu bnh nhn kh khn ko di trong duy tr cn nng, trm cm v xo trn n ung. Gn 5% bnh nhn t vong mi 10 nm thng do ri lon sinh l ca i ko di hay t vn. Hu nh nhng xo trn sinh l kt hp vi chn n s c ci thin khi ly li cn nng. 1 ngoi l l mt khi lng xng s khng phc hi hon ton khi chn n xy ra thi k thanh nin (thi k hnh thnh xng cao nht). Sc khe tm l cng c ci thin vi iu tr ng, mc d nhng bnh nhn ny vn c nguy c trm cm, ti pht hay pht trin thnh cung n.
Page 22 of 911
7/1/2011
CHNG III:
UNG TH V HUYT HC
< duyhidk>
Page 23 of 911
CC CU HI HNG DN: CHN MT CU TR LI NG NHT CHO MI CU HI 1. Mt bnh nhn nam 73 tui n phng khm do au lng tng ln, au bt u t 3 thng trc. au khu tr vng tht lng v au tng ln vo bui ti, khi bnh nhn nm. au ci thin vo ban ngy, khi i li. Tin s bnh nhn c tng huyt p v thi thong ht thuc. Khm lm sng bnh thng. Kt qu xt nghim thy tng Phosphatase kim. Chp xquang vng tht lng cho thy c tn thng tiu xng t sng tht lng L3. Tnh trng no sau y l c kh nng nht? A. Ung th d dy B. Ung th phi t bo nh. C. Sacom xng D. Ung th tuyn ty E. Ung th tuyn gip. 2. Bnh nhn khu vc no sau y cn c kim tra s thiu ht enzym G6PD khi bt u s dng loi thuc c nguy c gy tan mu gin tip? A. Braxil. B. Nga. C. ng nam . D. Nam u. E. Chu phi vng gn xa mc Sahara. F. Khng c vng no trn. 3. Tt c cc yu t sau l ph thuc vitamin K ngoi tr? A. Yu t X. B. Yu t VII. C. Protein C.
Page 24 of 911
D. Protein S. E. Yu t VIII. 4. Mt bnh nhn nam 31 tui b Hemophilia A c tha nhn c i mu i th dai dng. Bnh nhn khng c chn thng gn y v tin s khng c bt c bnh no v ng tit niu. Khm lm sng khng c g c bit. Hematocrit l 28%. Tt c cc yu t sau iu tr Hemophilia A ngoi tr ? A. Desmopressin ( DDAVP) B. Huyt tng ti ng lnh.(FFP) C. Cht kt ta lnh. D. Yu t VIII ti t hp. E. Huyt tng tinh ch.
5. Pht biu no v t l mc bnh v nhng nguy c ca ung th t bo gan l ng ? A. Nhng c cht to ra bi nm Aspergillus c bit l Aflatoxin B c mi lin quan cht ch vi s mc bnh ung th t bo gan v c th c thy nhng loi thc la bo qun trong iu kin m, nng. B. chu M, t l mc ung th t bo gan ang gim xung. C. Vim gan nhim m khng do ru khng lm tng t l ung th t bo gan. D. Di 5% cc trng hp ung th t bo gan chu M khng c x gan . E. Nguy c pht trin thnh ung th t bo gan nhng bnh nhn vim gan C l 50%. 6. Bn ang nh gi tiu bn mu ngoi vi mt bnh nhn thiu mu. Nng Lactat dehydrogenase huyt thanh tng ln v c hemoglobin niu. Bnh nhn ny c th c tnh trng no ? ( Bng III-6, Atlat).
Page 25 of 911
A. Bu gip. B. Hng cu n trong phn. C. Ting tim T2 mechanical. D. Lch to. E. Dy vm s.
7. Tt c cc enzym b thiu ht m dn n ri lon chuyn ha porphyrin c di truyn tri( AD) hoc ln (AR). iu no sau y him xut hin nht? A. Thiu ht 5-ALA dehydratase. B. Porphiryl cp tnh tng cn. C. Porphyrin do thiu ht enzym trong hng cu. D. Porphyrin biu hin da( PCT). E. Porphyrin variegate.
8. Mt bnh nhn n 55 tui b mt kt hp tin trin. Khm lm sng ch n rung git nhn cu, lon ngn nh v kim tra ngn tay ch mi . Bnh nhn cng c dng i khng vng. MRI cho thy teo thy tiu no hai bn. nh lng huyt thanh cho thy s c mt ca khng th khng Yo. Nguyn nhn thch hp nht gy ra tnh trng ny l? A. Ung th phi khng phi t bo nh. B. Ung th phi t bo nh. C. Ung th v. D. U lympho khng Hodgkin. E. Ung th rut kt.
Page 26 of 911
9. Mt ph n 36 tui ngi M gc Phi b lupus ban h thng hin ang c t cp ca vng da v chng ng lm. Khi u bnh nhn c nhp tim nhanh, huyt p h, ti nht, kh th v kh nh thc mt cht. Khm lm sng thy lch to. Hemoglobin ban u l 6g/dL, bch cu 6300/l, v tiu cu 294000/L. Bilirubin ton phn 4g/dL. Hng cu li 18%. Haptoglobin khng xc nh c. Chc nng thn bnh thng trn xt nghim nc tiu. Bn s loi tr iu no trn kt qu lam knh mu ngoi vi ca bnh nhn ny? A. Thiu mu hng cu to v PMN vi phn nhiu nhn. B. Tiu hng cu dy. C. Mnh v hng cu. D. Nhng t bo hnh lim. E. Nhng t bo hnh bia.
10. Bn ang nghin cu nguyn nhn gy thiu mu mt bnh nhn. ng ta 50 tui v nh lng Hematocrit thng khong 25%. Hematocrit ca bnh nhn 1 nm trc l 47%. Th tch trung bnh hng cu(MCV) l 80, lng hemoglobin trung bnh hng cu( MCH) l 25, nng huyt sc t trung bnh hng cu (MCHC) l 25. Hng cu li 5%. Trn tiu bn mu ngoi vi cho thy mt s lng ln t bo mu bt mu nhiu. Ferritin l 340g/dL. u l nguyn nhn gy ra thiu mu bnh nhn ny? A. Thiu st trong tng sinh ty to mu. B. Tan mu ngoi mch. C. Tan mu trong lng mch. D. Thiu mu thiu st. E. Chy mu ng tiu ha.
Page 27 of 911
11. Tt c cc yu t sau c lin quan n thiu mu gim sn hng cu n thun (PRCA) ngoi tr ? A. Khi trung tht trc. B. Ri lon m lin kt. C. Tin nguyn hng cu khng l. D. Erythropoietin thp. E. Nhim Parvovirus B19. 12. Mt bnh nhn nam 73 tui, c a n bnh vin sau 3 tun st v tnh trng kh . Tin s bnh nhn ch ch n tng huyt p v c kim sot bng li tiu Thiazid. Bnh nhn ht 1 bao thuc mi ngy v lm lut s. Khm lm sng thy c ting thi tm thu vng van hai l. Kt qu xt nghim cho thy c thiu mu nh, tng bch cu, v lc c hng cu trong mu nc tiu sch. Cy mu thy mc ln Streptococcus bovis v siu m tim cho thy 1 khi si < 1cm van hai l. Xt nghim no c ch nh bnh nhn ny sau ? A. Ni soi rut kt. B. CT scan s no. C. CT scan pht hin nghn mch phi D. Sinh thit thn. E. Test sng lc c cht 13. Mt bnh nhn n 58 tui c a ti phng cp cu do vng da. Qu trnh vng da bt u khong 3 ngy trc. Tnh trng ny tr nn tin trin thm vo thi im hin ti. ng thi vi tnh trng vng da tng ln, bnh nhn cng c phn mu t st, nga. Chng khng c lin quan n au bng, st, n lnh hoc m hi vo bui ti. Bnh nhn c tin s ung ru nhiu, nhng king t 10 nm trc. Trong khm lm sng, bnh nhn khng st, cc du hiu sinh tn bnh thng. Nhu ng rut bnh thng. G thy chiu cao gan 12 cm v s thy vng h sn phi. Lch
Page 28 of 911
khng s thy. Xt nghim chc nng gan: AST: 122IU/L, ALT: 168IU/L, Phosphatase kim: 483U/L, Bilirubin ton phn 22,1 mg/dL. Trong Bilirubin trc tip l 19,2 mg/dL. Siu m bng vng h sn phi khng thy ti mt to v gin ng mt trong gan. Chn on thch hp l? A. Ung th ng mt. B. Vim ti mt. C. Ung th ti mt. D. Ung th t bo gan. E. Ung th tu. 14. Mt bnh nhn nam 81 tui c a ti bnh vin do thay i tnh trng tinh thn. Bnh nhn c con trai pht hin l m v lm i. Tin s bnh nhn b ung th tuyn tin lit di cn. Bnh nhn c iu tr bng Goserelin tim trong c. Khm lm sng bnh nhn khng st, huyt p 110/50 mmHg, nhp tim 110 ln/pht. Bnh nhn p ng ti thiu vi kch thch ch st vo xng c. Bnh nhn c nim mc kh. Khm lm sng h thn kinh thy bnh nhn khng c tri gic. Phn x hu hng bnh thng v p ng rt au c t chi. Trng lc hu mn trc trng bnh thng. Kt qu xt nghim cho creatinin 4,2mg/dL, Calci 12,4meq/L, Albumin 2,6g/L. Tt c cc x tr sau l thch hp ngoi tr? A. Mui ng trng B. Pamidronate C. Li tiu Furosemid khi bnh nhn c th tch dch bnh thng. D. Calcitonin. E. Dexamethason.
15. Pht biu no sau y miu t mi lin h gia ung th tinh hon v cc cht ch im trong mu? A. Ung th tinh hon seminom sn xut ra AFP hoc -hCG hn 90% cc trng hp.
Page 29 of 911
B. C hn 40% cc khi u t bo mm khng seminoma khng to ra cc cht ch im t bo. C. C -hCG v AFP nn c nh lng nh gi s tin trin ca khi u. D. nh lng cc marker khi u mt ngy sau phu thut c p dng trong quyt nh ct b ton b khi u. E. Vai tr ca -hCG b hn ch do n c cu to ging nh hormon to hong th LH.
16. Mt ph n b ung th v ang iu tr bng Tamoxifen c a ti bnh vin do bun nn v nn. Bnh nhn chu ng tt vi c iu tr nhng 3 ngy nay bnh nhn thy bun nn, nn v au bng. Cc triu chng ny khng lin quan n n ung. Bnh nhn khng c st hay pht ban. Cc loi thuc bnh nhn dng bao gm: Tamoxifen, Alendronate, Megestrol acetat, mt t Vitamin. Khm bng cho thy khng c phn ng thnh bng, cm ng phc mc. Nhu ng rut bnh thng. Phim Xquang v CT scan bng khng pht hin c g bt thng. Kt qu xt nghim cho bch cu bnh thng, Na+ 130 meq/L, K+ 4,9 meq/L, Cl- 99meq/L, HCO3- 29 meq/L, BUN 15 mg/dL, Creatinin 0,7mg/dL. u l bc tip theo c thc hin theo di bnh nhn ny? A. Cho thuc chng nn. B. Soi bng. C. nh lng Cortisol mu. D. Chp rut non hng lot. E. Ni soi tiu ha trn.
Page 30 of 911
17. Mt ph n 62 tui, tin s khe mnh c a n phng khm ca bn sau 3 thng ni soi rut kt. Pht hin thy 2 khi u khng cung kch thc 1,3 cm, u tuyn nhung mao i trng ln m c ct b trong lc tin hnh ni soi. u l bc tip theo c thc hin qun l bnh nhn ny ? A. B. C. D. E. Ni soi i trng sau 3 thng. Ni soi i trng sau 1 nm. Ni soi i trng sau 10 nm. Ct b mt phn i trng. Kim tra li mt ln na.
18. Pht biu no sau y v bnh tng hng cu v cn l ng ? A. S tng Erythropoietin trong mu khng c ngha chn on. B. Thng chuyn thnh bnh bch cu cp. C. S tng s lng tiu cu c lin quan cht ch vi tnh trng huyt khi. D. Aspirin nn c s dng cho tt c c bnh nhn phng nguy c huyt khi. E. Th thut trch mu tnh mch ch c lm sau khi Hydroxyurrea v Interferon khng c hiu qu.
19. Mt ph n 52 tui c nh gi mt khi bng trn phim chp ct lp, ng thi c c trng v c th l mt khi u mng bng nhng khng c nhng bt thng khc. Kt qu chc d cho thy y l ung th tuyn nhng khng th phn bit thm bi bc s gii phu bnh. Khm cn thn vng ngc v xng chu khng thy c g bt thng khc. Mc CA-125
Page 31 of 911
tng ln. Siu m vng chu v X quang tuyn v thy bnh thng. Pht biu no sau y l ng ? A. So snh vi mt ph n khc b K bung trng giai on tng t, bnh nhn ny c th c thi gian sng t hn. B. Phu thut ct b mt phn c ch nh. C. Phu thut ct b mt phn kt hp vi s dng Cisplatin v Paclitaxel c ch nh. D. Phu thut ct b tuyn v, bung trng hai bn s lm tng thi gian sng ca bnh nhn. E. Di 1% nhng bnh nhn mc bnh ny s c thi gian sng thm 2 nm sau iu tr.
20. Mt bnh nhn n 34 tui, tin s thiu mu hng cu hnh lim c a ti bnh vin do mt mi, th ngn, ng lm. Bnh nhn khng c au ngc cng nh au xng. Bnh nhn khng i du lch trong thi gian gn y. ng ch , a con gi 4 tui ca bnh nhn b cm lnh 2 tun trc. Khm lm sng thy bnh nhn c m kt mc, khng vng da, nhp tim hi nhanh. Khm bng khng thy g bt thng. Kt qu xt nghim : Hemoglobin 3g/dL, ng c s l 8g/dL, bch cu v tiu cu bnh thng. Hng cu li khng xc nh c. Bilirubin ton phn l 1.4 mg/dL, LDH gii hn trn ca khong bin i bnh thng. Trn lam mu ngoi vi cho thy mt vi t bo hnh lim nhng tng th khng c hng cu li. Bnh nhn c truyn 2 n v hng cu khi v c a ti bnh vin. Sinh thit ty xng cho thy cc t bo tu bnh thng nhng khng thy c cc t bo tin nguyn hng cu. Di truyn t bo hc bnh thng. Bc tip theo c thc hin bnh nhn ny l ? A. Sp xp thay mu. B. Xc nh loi m ca nhng ngi trong gia nh c th ghp ty.
Page 32 of 911
C. Kim tra lng Parvovirus. D. Bt u iu tr bng Prednisolon v Cyclosporin. E. Bt u s dng khng sinh ph rng.
21. Mt ph n 21 tui, ang mang thai, n t Bc u trnh by rng vo thi im 3 thng ca thai k ln mang thai u tin c ta c mt mi, xanh xao v vng da. Trc bnh nhn vn thy khe mnh. Kt qu xt nghim : Hb 8g/dL, hng cu li 9%, bilirubin gin tip 4.9 mg/dL, Haptoglobin khng xc nh c. Khm lm sng ch n bnh nhn c lch to v t cung bnh thng. Trn tiu bn mu ngoi vi thy c t t bo mu. Chn on thch hp nht l( Xem bng III-21) ? A. Polyp i trng. B. Thiu ht G6PD. C. Chng hng cu hnh bia di truyn. D. Nhim Parvovirus B19. E. Ban xut huyt v huyt khi do gim tiu cu.
22. Mt bnh nhn b bch cu cp dng lympho( ALL) cm thy au ngc v kh th. Bnh nhn k rng thy kh th t 1 ngy trc v khng lin quan n ho. Khng c mi lin h vi bnh tt, v trc khi xut hin cc triu chng ti h h hp bnh nhn ch cm thy mt mi. Phim chp xquang cho thy m khong k ri rc m khng c ph phi, bng tim bnh thng. Kt qu kh mu ng mch PaO2 54 mmHg, trong khi phn p oxy mu ng mch l 97%. Nng CO bnh thng. Cc kt qu xt nghim sau c mong i c bnh nhn ny ngoi tr ? A. t bin gen BCR-ABL. B. T bo Blast > 100000/L. C. Nng LDH tng ln. D. nht mu tng .
Page 33 of 911
E. Methemoglobin mu.
23. Mt ngi n ng 48 tui c nh gi ti trung tm chm sc khn cp v mt hch trn phim chp ngc. 3 tun trc bnh nhn c chn on vim phi sau 3 ngy st, ho v m. Phim chp ngc cho thy mt khi nh thy di phi phi thm nhim vo ph nang, v thy trn phi tri c mt khi kch thc 1.5 cm. Bnh nhn c iu tr bng khng sinh v hin khng cn cc triu chng. Phim chp ngc li cho thy khi phi phi khng cn, nhng hch th vn cn. Bnh nhn ht mt bao thuc mi ngy trong vng 25 nm v b t 3 nm trc. Bnh nhn cha bao gi c chp ngc trc y. CT scan cho thy hch kch thc 1,5-1,7 cm v c xc nh nm trung tm thy di phi tri, khng vi ha v c cnh hnh v s. Khng c hch trung tht cng nh trn dch mng phi. Bc tip theo c thc hin cho bnh nhn ny l? A. Soi ph qun. B. Soi trung tht. C. MRI scan. D. 18 FDG PET scan. E. Chp CT ngc sau 6 thng.
24. Tt c cc dng ung th sau thng di cn ln h thn kinh ngoi tr? A. Ung th bung trng. B. Ung th v. C. Ung th tuyn thng thn. D. Ung th da. E. Bch cu cp dng Lympho( ALL).
25. Mt bnh nhn nam 54 tui b rung nh c iu tr chng ng bng warfarin liu 5mg mi ngy. Bnh nhn b nhim trng tit niu c iu
Page 34 of 911
tr ban u bng Ciprofloxacin ung 250 mg mi ngy trong 7 ngy. Hin ti bnh nhn c a ti bnh vin do i mu v d bm tm. Khm lm sng thy bm mu cng tay bnh nhn. Xut hin mu trong nc tiu ca bnh nhn nhng khng c mu cc. Sau khi ra bng quang bng 100 ml nc mui v trng, nc tiu bnh nhn c mu hng nht. Xt nghim nc tiu thy c 3 n 5 bch cu trn mi vi trng v c nhiu hng cu, khng c vi khun. T l chun ha quc t( INR) l 7,0. u l phng php tt nht iu tr cho bnh nhn ny? A. Tim vitamin K 10mg ng tnh mch. B. Vitamin K 2mg SC. C. Vitamin K 1mg ngm di li. D. Tip tc dng warfarin cho n khi INR cn 2.0 E. Truyn 4 n v huyt tng ti ng lnh.
26. Pht biu no sau y v c tnh i vi tim do iu tr ung th l dng? A. c tnh tim do Doxorubicin l ring bit v ph thuc liu lng. B. Suy tim xung huyt do Antharacycline c hi phc vi thi gian v kim sot cc yu t nguy c. C. Chiu x vng trung tht thng dn n vim mng ngoi tim cp trong giai on u iu tr. D. Vim mng ngoi tim co tht mn tnh thng biu hin cc triu chng n 10 nm sau iu tr. E. T l mc x va mch vnh nhng bnh nhn tin s b chiu x vng trung tht l nh nhau.
27. Mt ph n 23 tui c chn on huyt khi tnh mch su. Nhng yu t no sau y b chng ch nh vi liu php heparin phn t lng thp? A. Mang thai. B. Bo ph.
Page 35 of 911
C. Suy thn ph thuc lc mu D. i tho ng khng kim sot. E. Vng da.
28. Nhng cp ghp hp no sau y v ha cht v tc dng ph tng ng l ng? A. Daunorubicin-CHF. B. Bleomycin- x ha m k. C. Cyclophosphamid- tiu mu. D. Cisplatin- suy gan. E. Ifosfamid- hi chng Fanconi.
29. Mt bnh nhn nam 70 tui c a ti n v chm sc tim mch do phn nn v chng au ngc xut hin lc ngh ngi v lan ra tay tri lin quan vi chng mt v nhiu m hi. in tm cho thy ST lm V4-V6. Cn au ngc v in tm thay i khi dng nitroglycerin ngm di li. Bnh nhn c iu tr bng Heparin ng tnh mch, Aspirin, Metoprolol, Lisinopril. Thng tim thy tc 90% nhnh tri pha trc ng mch ch xung, 80 % phn xa nhnh m ng mch vnh, 99% ng mch vnh phi. Bnh nhn c ch thc hin ni tt ng mch vnh. Tin s bnh nhn b thp tim v c thay van hai l nm 58 tui. Kt qu xt nghim cho Hb 12,2 g/dL, Hct 37.1%, bch cu 9800/L, tiu cu 240000/L, Creatinin 1,7 mg/dL. Vo ngy th t ti bnh vin, Hb l 10g/dL, Hct 31%, bch cu 7600/L, tiu cu 112000/L, Creatinin tng ln thnh 2,9mg/dL sau khi thng tim. u l phng php iu tr thch hp cho bnh nhn trn vo thi im ny? A. Tip tc iu tr bng Heparin v truyn tiu cu. B. Ngng iu tr Heparin v bt u dng Argatroban. C. Ngng iu tr Heparin v bt u dng Lepirudin.
Page 36 of 911
D. Ngng iu tr Heparin v bt u dng wafarin. E. nh gi s c mt ca yu t 4 tiu cu khng th IgG v tip tc dng Heparin.
30. Mt bnh nhn n 24 tui c a ti phng cp cu do ban , mm lan ra cng tay v cng chn t hn 2 ngy trc. Bnh nhn cng thy au c lan ta d di m tr nn d di hn trong thi gian hn 1 tun. Bnh nhn thc dy cm thy nh th mnh khng th iu khin hi th ca mnh v ho khan trong nhng ngy qua. Bnh nhn khng c bt k du hiu no ca bnh tt, nhng c nhng triu chng ging nh ny trong vi nm v c ni rng c ta ang b d ng. Nhng triu chng ny thuyn gim khi dng Glucocorticoid ng ung. Bnh nhn ch s dng thuc mt lng ln thc phm cung cp dinh dng hng ngy. Bnh nhn khng th k ra bt k tnh trng d ng no trong qu kh cng nh hin ti. Tin s gia nh bnh nhn khng xc nh c v nhng ngi tip xc vi c ta khng b bnh. C ta lm vic mt vn phng, khng nui ng vt, khng i du lch. Kt qu xt nghim bch cu 12100/L, bch cu i toan l 1100/L. Nguyn nhn gy ra nhng triu chng ny l? A. Giai on sm ca Lupus ban h thng. B. D ng Gluten. C. L-tryptophan. D. Khng dung np lactose. E. Nhim khun ng h hp trn do virus gn y.
31. Mt ph n mun bn t vn v xt nghim Pap. C ta 36 tui v ly chng cch y 3 nm. C ta c tin hnh th nghim Pap hng nm t 6 nm trc v kt qu u bnh thng. Bnh nhn khng mun phi lm iu hng nm. Li khuyn cho bnh nhn ny l?
Page 37 of 911
A. C ta c th khng cn lm xt nghim ny tui 50 nu c ta c kt qu sng lc i vi xt nghim ny l bnh thng trong 10 nm. B. C ta c th ch cn thc hin xt nghim ny c 2 n 3 nm 1 ln. C. C ta c th ch cn thc hin xt nghim ny 5 nm 1 ln nu c ta ng s dng mng ngn bo v. D. C ta c th khng cn thc hin xt nghim ny nu c tim vacxin HPV. E. Ch c ch nh ngng xt nghim Pap cho c ta nu c ta c ct b ton b t cung.
32. nh gi bnh nhn b bch cu cp dng lympho(ALL) thng thng nn bao gm nhng yu t sau ngoi tr? A. Sinh thit ty xng. B. Kiu hnh b mt t bo. C. Xt nghim chuyn ha hon ton 14 thng s. D. Kim tra di truyn t bo. E. Chc ty. F. nht huyt tng.
33. D kin no sau y gip chn on xc nh bnh Porphirin? A. Lm sng ph hp bao gm c tin s gia nh c ngi mc bnh. B. C chng c r rng v vic thiu ht enzym do t bin gen. C. Xt nghim mu thy tch ly cc sn phm tin cht ca bnh Porphyrin. D. Xt nghim nc tiu cho thy tch ly cc sn phm tin cht ca bnh Porphyrin vo thi im c cc triu chng. E. Xt nghim phn cho thy tch ly cc sn phm tin cht ca bnh Porphyrin vo thi im c cc triu chng.
Page 38 of 911
34. Tt c cc pht biu sau v lupus chng ng mu (LA) l ng ngoi tr? A. Trong LA, thi gian aPTT ko di. B. A 1:1 nghin cu pha trn s khng chnh xc trong s c mt ca LA. C. Chy mu nhng bnh nhn LA c th nguy him v e da tnh mng. D. Nhng bnh nhn n c th b xy thai lin tip. E. LA c th xut hin m khng c cc triu chng khc ca lupus ban h thng( SLE).
35. Bnh di truyn ri lon ng cm mu thng gp nht l? A. Cn tr hot ng protein C. B. t bin gen Prothrombin. C. Thiu ht protein C. D. Thiu ht protein S. E. Thiu ht antithrombin.
36. Mt ph n 34 tui hin c au v sng phng chn tri. C ta bo ph v sau c 8 tun. Gn y c ta i du lch 6h bng my bay thm b m c ta. Bnh nhn khng kh th, hi hp hay ngt. Hin ti c ta khng ung vin st. Cc du hiu sinh tn: Mch 86 ln/pht, huyt p 110/80 mmHg, nhit 37oC, nhp th 12 ln/pht. Cn nng 98kg v chiu cao 170 cm. Cng chn tri ca c ta sng, nng, au. Du hiu Homan dng tnh. Siu m Doppler cho thy c mt cc huyt khi tnh mch i. Bn ang cn nhc cho bnh nhn iu tr ngoi tr bng Enoxaparin. Tt c cc pht biu sau v heparin trng lng phn t thp( LMWH) l ng tr? A. nhng bnh nhn huyt khi tnh mch su cha c bin chng, LMWH l an ton, c th thay th cho heparin ng tnh mch v gim chi ph chm sc sc khe hn so vi heparin tim tnh mch. B. LMWH c th c s dng an ton ph n mang thai, nhng yu t Xa nn c theo di m bo chng ng.
Page 39 of 911
C. Theo di yu t Xa l khng cn thit hu ht cc bnh nhn, c th d on hiu qu chng ng ph thuc liu. D. Nguy c gim tiu cu do s dng heparin c gim i khi s dng LMWH. E. Gn y nhng ph n mang thai b chng ch nh dng LMWH v nguy c chy mu do dng LMWH cao hn so vi heparin.
37. Mt bnh nhn nam 65 tui c a ti phng cp cu do con gi ng ta pht hin bnh nhn khng c minh mn nh mi ngy. Con gi ng ta ni chuyn vi ng ta ln cui vo hm qua, v vo lc ny ng ta phn nn do au c, au u v st 2 ngy. Bnh nhn c cho l b nhim khun ng h hp trn v khng thm khm bc s. Ngy nay, khi con gi ng ta gi in n ng ta khng tr li v con gi ng ta pht hin ng ta ang nm trn ging v ngi ng ta c mi nc tiu. Tin s bnh nhn b tng huyt p, tng lipid mu v bnh phi tc nghn mn tnh( COPD). 2 tun trc ng ta c nh gi tnh trng thiu mu cc b sau khi cng tay v cng chn tri ng ta b t cng v yu, phc hi sau hn 6 h m khng c can thip. Cc loi thuc bnh nhn dng bao gm: Aspirin 81 mg mi ngy, Atorvastatin 20 mg mi ngy, Clopidogrel 75 mg mi ngy, Atenolol 100 mg mi ngy, Tiotropium mi ngy mt ln. Bnh nhn b d ng vi Lisinopril do gy ra ph mch. Bnh nhn ung t ru v b ht thuc. Trong khm lm sng, bnh nhn b mt tri gic v p ng ti thiu. Cc du hiu sinh tn: nhit 38.9oC, huyt p 159/96 mmHg, nhp tim 98 ln/pht. Nghp th 24 ln/pht vi bo ha oxy t 95%. Bnh nhn c vng nh cng mc, nim mc ming kh. Khm tim mch, h hp v bng bnh thng, khng c ban ngoi da. Khm lm sng h thn kinh l kh khn, khng pht hin bt thng cc dy thn kinh s. Bnh nhn chng li s di chuyn chn tay ca mnh nhng trng lc l bnh thng. Phn x gn su p ng nhanh, 3+ v cn bng gia 2 bn. Kt qu xt nghim cho: Hb 9.3g/ dL, Hct 29.1%, bch cu 14G/L, tiu cu
Page 40 of 911
42G/L, trong bch cu trung tnh 83%, bch cu lympho 6%, bch cu mono 9%, bch cu a kim 2%, Na+ 145 meq/L, K+ 3.8 meq/L, Cl- 113 meq/L, HCO3- 19 meq/L, BUN 68 mg/dL, Craetinin 3.4 mg/dL, bilirubin 2.4 mg/dL, LDH 450U/L. Trn tiu bn pht mu ngoi vi thy gim tiu cu v c nhiu mnh v hng cu. u l bc tip theo c thc hin chm sc bnh nhn ny? A. Ngng dng Clopidogrel. B. Ngng dng Clopidogrel v thay bng iu tr huyt tng tinh ch. C. Bt u liu php Globulin min dch tim tnh mch. D. CT scan s no v iu tr bng yu t VIIa nu c xut huyt di nhn. E. Chc d dch no ty v iu tr bao vy bng khng sinh ph rng Ceftazidime v vancomycin.
38. Khi u nguyn pht no sau y hay di cn n xng nht? A. K v. B. K i trng. C. K thn. D. K phi. E. K tin lit tuyn.
39. B ba : huyt khi tnh mch ca, tan mu, gim 3 dng t bo mu xut hin trong chn on no sau y? A. Bch cu cp dng tin ty bo. B. Hi chng tan huyt ure huyt. C. Bnh Leptosporin. D. Huyt cu t niu kch pht ban m( PNH) E. Ban xut huyt huyt khi gim tiu cu(TTP)
Page 41 of 911
40. Mt bnh nhn 68 tui i kim tra sc khe do mt mi, st cn, chn n m cc triu chng ny xut hin t khong 4 thng trc. Khm lm sng thy lch to, chc v ra n ng gia. Cc di ca lch n h chu. Hb 11.1 mg/dL, Hct 33.7%, bch cu 6.2G/L, tiu cu 220 G/L, bch cu ht 75%, ty bo 8%, hu ty bo 4%, lympho bo 8%, mono 3%, bch cu i toan 2%. Trn tiu bn pht mu ngoi vi thy nhiu t bo hnh git nc, hng cu c nhn, bch cu ht non. Yu t dng thp dng tnh. Sinh thit ty xng khng ly ra c t bo no. Khng c chng c ca bch cu cp hay u lympho. Nguyn nhn gy ra lch to thch hp nht trong trng hp ny l? A. X ha ty xng t pht mn tnh. B. Bch cu ty bo kinh. C. Vim khp dng thp. D. Lupus ban h thng. E. Lao.
41. Nguyn nhn ph bin nht gy tng Canxi mu bnh nhn ung th l? A. Sn xut tha hormon cn gip. B. Ph hy trc tip xng do cc t bo ung th. C. Sn xut yu t hoi t khi u v IL-6 do di cn xng. D. 1,25-hydroxyvitamin D tng cao. E. Sn xut cht ging hormon cn gip.
42. Mt bnh nhn nam 72 tui b bnh phi tc nghn mn tnh (COPD) v bnh mch vnh n nh c a ti phng cp cu sau vi ngy ho, st , au c lan ta. Phim xquang ngc cho thy thm nhim vo thy phi. Kt qu xt nghim: Bch cu 12.1G/L, trong bch cu trung tnh 86% v bch cu a base 8%. Bnh nhn c chn on vim phi cng ng v
Page 42 of 911
c iu tr bng khng sinh. Di mc bnh thng, hoc khng stress, t l phn trm bch cu trung tnh hin c trong h tun hon l? A. 2%. B. 10%. C. 25%. D. 40%. E. 90%.
43. Tt c cc gi tr xt nghim sau y ph hp vi thiu mu tan mu ni mch ngoi tr? A. Tng haptoglobin. B. Tng LDH. C. Tng hng cu li. D. Tng bilirubin kt hp. E. Tng hemosiderin trong nc tiu.
44. Cp ghp hp no sau y v cht chng ng v c ch tc dng ca n l khng ng? A. Abciximab- c ch receptor GpIIb/IIIa. B. Clopidogrel-c ch gii phng Thromboxan A2. C. Fondaparinux- c ch yu t Xa. D. Argatroban- c ch Thrombin. E. Warfarin- c ch cc yu tc ng mu ph thuc vitamin K.
45. u khng phi l bin chng mun ca ghp ty xng? A. Chm pht trin. B. Khng c tinh trng. C. Nhc gip. D. c thy tinh th.
Page 43 of 911
E. Sa st tr tu.
46. u l pht biu ng nht v c ch tc dng ca Clopidogrel? A. Khng li Thrombin v c ch nhng enzym gy ng mu. B. c ch tc dng ca enzym GPIIb/IIIa trn b mt tiu cu ngn chn kt dnh cc phn t. C. c ch enzym COX-1 ngn chn sn xut Thromboxan A2. D. c ch Phosphodiesterase ngn chn gii phng cAMP t c ch hot ng ca tiu cu. E. c ch khng hi phc P2Y12 ngn chn ADP- yu t gy ngng tp tiu cu.
47. Mt ngi n ng 45 tui phn nn v tnh trng chn n v st cn. Khm lm sng, lch ca ng ta to 10 cm di b sn tri, v s vo thy hi au. Kt qu xt nghim cho bch cu 125G/L, trong 80% bch cu a nhn trung tnh, 9% bands, 3% ty bo, 9% hu ty bo, 1% t bo Blast, 1% lympho bo, 1% bch cu i toan 1% bch cu i kim. Hb 8.4 g/dL, Hct 26.8%, tiu cu 668G/L. Sinh thit ty xng cho thy tng sinh cc dng t bo ty bo v tng t l dng hng cu. Bt thng di truyn thch hp nht bnh nhn ny l? A. Mt on trn nhnh di nhim sc th s 5. B. o on nhim sc th s 16. C. Trao i tng h nhim sc th 9 v 22 ( NST Philadenphia). D. Trao i nhnh di nhim sc th 15 v 17. E. 3 nhim sc th 21.
48. Mt bnh nhn 35 tui n phng khm ca bn do thiu mu thiu st dai dng. Tin s bnh nhn c bnh thn giai on cui c chy thn, tng huyt p, vim khp dng thp. Cc thuc dng bao gm Canxi acetat,
Page 44 of 911
aspirin, nifedipin, st sulfat, vitamin, omeprazol. Hb ca bnh nhn 6 thng trc l 8mg/dL, bnh nhn ni khng c mu ti trong phn v xt nghim Guaiac m tnh trong hn 6 thng. Nguyn nhn thch hp nht gy ra thiu mu thiu st bnh nhn ny l? A. Bnh Spru. B. K i trng. C. Tr. D. Tc dng ph ca thuc E. Lot d dy- t trng.
49. Mt ngi n ng 32 tui phn nn v kch thc tinh hon. Khm thy tinh hon tri kch thc 1 n 2 cm v khng au. Phim chp Xquang ngc khng thy c thng tn, chp CT bng v khung chu thy khng c hch sau phc mc. Mc AFP l 400 ng/mL, -hCG, LDH bnh thng. Bn chuyn bnh nhn i ct b tinh hon. Kt qu gii phu bnh cho thy l u tinh seminom. AFP gim xung mc bnh thng. Theo di bnh nhn ny tip theo nh th no? A. X tr hch lympho sau phc mc. B. Ha cht b tr. C. Liu php hormon. D. Phu tch hch lympho sau phc mc( RPLND). E. Chp PET scan.
50. Cc pht biu v thi quen ht thuc v ngng ht thuc l ng tr? A. Hu ht nhng ngi chu M t lm nh vy m khng c chng trnh chun b. B. Trn 80% nhng ngi M trng thnh bt u ht thuc t tui 18. th. C. Ht thuc l c lin quan n cc bnh rng li, khng lin quan n ung
Page 45 of 911
D. Ngng ht thuc c kt qu n ngi t ht thuc tt hn so vi ngi ht thuc l nhiu. E. Ht thuc l l mt trong nhng nguy c gy ung th c th thay i c.
51. Mt bnh nhn nam 29 tui c chp Xquang ngc thy c hch rn phi. Km theo ch nh sinh thit hch, xt nghim no c ch nh? A. Mc enzym chuyn( ACE). B. -hCG. C. TSH. D. PSA. E. Protein phn ng C.
52. Pht biu no sau y v ung th phi t bo nh v khng phi t bo nh l ng ? A. K phi t bo nh nhy cm hn vi x tr. B. K phi t bo nh t nhy cm hn vi ha tr. C. K phi t bo nh thng v tr ngoi vi phi hn. D. K phi t bo nh c ngun gc t ph nang. E. K phi khng phi t bo nh c lin quan n ty xng nhiu hn.
53. Pht biu no v ung th thc qun l ng ? A. Ht thuc l v ung ru l nhng yu t nguy c gy ung th tuyn thc qun. B. Tro ngc d dy thc qun lu ngy l yu t nguy c gp phn vo s pht trin K thc qun t bo vy. C. K thc qun thng xy ra on 1/3 gia thc qun. D. T l K thc qun t bo vy gim xung trong khi ung th tuyn tng ln. E. Tin lng cho nhng bnh nhn ung th tuyn l tt hn so vi nhng bnh nhn K t bo vy.
Page 46 of 911
F. Tt c cc cu trn u ng.
54. Tnh trng no sau y khng kt hp vi t l mc ung th tng ln ? A. Hi chng Down. B. Bnh Fanconi. C. Hi chng Von Hippel-Lindau. D. U x thn kinh. E. Hi chng Martin-Bell.
55. Mt bnh nhn n 50 tui c a ti phng khm nh lng tiu cu. Kt qu: Bch cu 7G/L, Hct 34%, tiu cu 600 G/L. Yu t no sau y khng gy ra tng tiu cu? A. Thiu mu thiu st. B. Tng tiu cu v cn. C. Bch cu cp dng tin ty bo. D. Lon sn ty. E. Thiu mu c tnh.
56. Mt bnh nhn nam 76 tui b au cng chn tri 4 ngy. ng ta cng thy sng c chn tri lm cho i li kh khn. Tin s bnh nhn ht thuc v tro ngc d dy-thc qun, huyt khi tnh mch su (DVT) 9 thng trc hi phc, kim sot tt cao huyt p. Khm lm sng thy ph c chn tri, xt nghim D-dimer thy tng ln. u l nguyn nhn lm cho D-dimer t c kh nng tin on tnh trng DVT bnh nhn ny? A. Tui trn 70. B. Tin s ht thuc. C. Thiu cc triu chng gi . D. Du hiu Homan m tnh. E. b DVT trc .
Page 47 of 911
57. Mt bnh nhn b HIV t lu, nghin ru v hen c a ti phng cp cu do th kh kh d di trong 1 n 2 ngy nay. Trong thng ny, bnh nhn khng ung bt c loi thuc no. Bnh nhn c iu tr bng liu php kh dung v corticoid. CD4 l 8 v ti lng virus > 750000. Bch cu 3.2G/L, trong 90% bch cu a nhn trung tnh. Bnh nhn c iu tr ni tr v trc khi xut vin bnh nhn c iu tr d phng nhim trng c hi, dn ph qun bng prednison trong 2 tun, Ranitidin, liu php c ch virus. Sau 2 tun, bnh nhn phc hi v xt nghim li lc ny cho bch cu 0.9G/L, trong c 5% bch cu a nhn trung tnh. Loi thuc no sau y s gii thch tnh trng gim bch cu bnh nhn ny? A. Darunavir B. Efavirenz C. Ranitidin. D. Prednison. E. Trimethoprim-sulfamethason.
58. Nhng triu chng no sau y c gi tr gi tnh trng c khi thc qun? A. Chn n. B. Ch kh nut thc n lng. C. Nut au v au ngc. D. Nut kh do hu hng. E. Kh nut thc n c tin n l thc n lng.
59. Yu t no sau y khng lin kt vi s pht trin ca u lympho c tnh? A. Bnh Spru. B. Nhim H. Pylori. C. Nhim vim gan B.
Page 48 of 911
D. Nhim HIV. E. Nhim virus herpes 8 ngi (HHV8). F. Hi chng suy gim min dch di truyn.
60. Mt ph n 32 tui c a ti phng khm ca bn nh gi tnh trng thiu mu. C ta k rng b mt mi t 2 thng trc, khng c au bng nhng my tun gn y bng c ta hi to ra ngoi ra tin s khng c g c bit. B m ca c ta vn sng v c ta c 3 anh ch em rut khe mnh. Khm lm sng thy kt mc nht, lch to 4cm di b sn tri. Hct 31%, bilirubin bnh thng. Haptogloibin, LDH bnh thng. T l hng cu li thp. Trn tiu bn mu ngoi vi thy dy c cc t bo hng cu hnh git nc, hng cu c nhn v t t bo ty bo. Sinh thit ty xng cho thy tng sn c 3 dng t bo ty v ph hp vi chn on s b x ha ty xng t pht mn tnh. Bn truyn mu cho bnh nhn nng Hct ln 40%. Bc tip theo thch hp nht theo di bnh nhn ny l? A. Truyn Erythropoietin. B. Tip tc nh vy n 6 thng sau. C. Liu php ha tr kt hp. D. Ghp ty ph hp HLA. E. Ct lch.
61. Du hiu no sau y khng gi thiu mu thiu st? A. Mng lm. B. Chng n d. C. St huyt thanh gim. D. Gim kh nng gn st ton phn. E. Phn ng to hng cu li gim.
Page 49 of 911
62. u khng phi l kh khn ca vic s dng t bo gc v ng dng lm sng ca chng trong cc cp ghp hp sau? A. Nhng t bo ty xng ngun gc trung m: cy ghp cc t bo ny khng th bit ha thnh cc t bo mong mun. B. Nhng t bo phi thai: c kh nng tr thnh u qui. C. T bo gc cc c quan bit ha: Kh c lp t m hn l t ty xng. D. T bo mu ly t dy rn: phn ng thi mnh ghp.
63. Bn ang nh gi tnh trng mt bnh nhn c Hct tng. Bn nghi ng bnh a hng cu v cn do bnh nhn c tin s nga ngoi da khi tip xc nc v lch to. Kt qu xt nghim no sau y gip chn on chc chn a hng cu v cn? A. Tng hng cu mass?, tng Erythropoietin huyt thanh, bo ha oxy bnh thng. B. Tng hng cu mass, gim Erythropoietin huyt thanh, bo ha oxy bnh thng. C. Hng cu mass bnh thng , tng Erythropoietin huyt thanh, bo ha oxy mu ng mch thp. D. Hng cu mass bnh thng , gim Erythropoietin huyt thanh, bo ha oxy mu ng mch thp.
64. Mt ngi n ng 59 tui b au, ban phng rp pha mt sau 2 cng tay. ng ta c tin s nghin ru v gn y ti pht, ng thi ng ta ung nhiu hn vo tun qua. Chn on ng ta b ri lon chuyn ha porphyrin (PCT) do tng porphyrin trong mu v gim hot ng ca URO-dercarboxylase. Bnh nhn c xut vin v sau 2 tun n phng khm ca bn. Bnh nhn ung ru t hn nhng ban ngoi da vn cn,
Page 50 of 911
hin ti bnh nhn c phng rp cng chn v bn chn. iu tr thch hp nht l? A. Hydroxyurea. B. Dng st ng tnh mch hng tun trong khi st huyt thanh nh y. C. Ung st v vitaminC. D. Ban do PCT c th mt i sau vi thng; bnh nhn nn tip tc trnh ung ru v c theo di cht ch. E. Trch mu tnh mch hng tun cho n khi Ferritin tr v bnh thng. 65. Loi thiu mu tan mu no c th c phn loi l thiu mu nguyn nhn bn ngoi hng cu? A. Thiu mu hng cu hnh bu dc. B. Huyt sc t niu kch pht v m. C. Thiu ht Pyruvat kinase. D. Thiu mu hng cu hnh lim. E. Ban xut huyt v huyt khi do gim tiu cu.
66. Yu t no sau y khng phi l tr ngi y hc lm ti sinh cc t bo gc? A. Kim sot s di chuyn ca cc t bo c cy. B. Xc nh cc bnh ph hp vi liu php cy t bo gc C. Xc nh qu trnh t bo gc bit ha thnh t bo c hiu. D. Khc phc vn o c trong qu trnh thc hin v s dng. E. D on phn ng ca nhng t bo gc vi c quan b bnh.
67. Bn khm bnh cho mt ngi n ng 34 tui b gim tiu cu. Bnh nhn duy tr c vic dng thuc cho n 10 ngy trc, dn n sc, chy mu trong v suy thn cp. Bnh nhn c m bng thm d v cho thy lch b chy mu cn phi ct b. ng thi bnh nhn cng c m v c
Page 51 of 911
nh trong xng i tri. Tiu cu l 260G/L lc nhp vin v hm nay l 68G/L. Cc loi thuc bnh nhn c dng gm: Oxacillin, morphin, heparin tim di da. Khm lm sng thy cc du hiu sinh tn n nh. Cng chn tri ca bnh nhn c nng ln, cng chn phi sng ln t bp chn tr xung. Siu m thy c huyt khi su tnh mch. Khng th khng Heparin dng tnh, Creatinin l 3.2 mg/dL. Bc i tip theo qun l bnh nhn ny tt nht l? A. Ngng dng Heparin. B. Ngng dng heparin v thay bng Enoxaprin. C. Ngng dng heparin v thay bng Argatroban. D. Ngng dng heparin v thay bng Lepirudin. E. Theo di bnh nhn.
68. Mt bnh nhn nam 64 tui b leucemi kinh dng lympho (CLL) v vim gan C mn c theo di hng nm. Bch cu 83G/L nhng Hct gim t 35% xung 26% v tiu cu gim t 178G/L xung 69G/L. Xt nghim no sau y khng cn thc hin cho bnh nhn? A. AST, ALT v thi gian thrombin. B. Sinh thit ty xng C. Test Coomb D. Tiu bn mu ngoi vi. E. Khm lm sng.
69. Mt bnh nhn nam 64 tui b x gan Child-Pugh B phn nn vi bc s chuyn khoa tiu ha v tnh trng st cn v y bng. Bnh nhn c chn on vim gan C x gan t 5 nm trc. Nguyn nhn vim gan C ca bnh nhn do truyn mu 20 nm trc sau mt tai nn t bt ng. Hin ti bnh nhn c c trng v qu ti th tch dch. Bnh nhn hn ch dng mui, dng cc thuc Spironolactol, Furosemid. Ngoi ra bnh nhn
Page 52 of 911
khng b bnh no khc. Khm lm sng hm nay thy gan bnh nhn to v chc, khng c c trng. Chp CT bng cho hnh nh mt khi u thy phi gan ng knh 4 cm v tr gn nhnh tnh mch ca. Khng c bng chng ca xm nhp mch mu hay tn thng di cn. AFP l 384 ng/mL. Kt qu sinh thit khi u cho ung th t bo gan. Phng thc iu tr tt nht l? A. Ghp gan. B. Ct b km x tr. C. Ct b thy phi gan. D. Ha tr ton thn. E. Nt mch kt hp ha cht ti ch.
70. Nhng ngi no nn c sng lc ung th i trng khng polip di truyn tui 32? A. B, c, ch b ung th i trng c chn on tui 54, 68, 37, tng ng. B. Nhiu khi polyp khi tin hnh ct b i trng. C. Nhim sc t da. D. Mi c chn on vim lot i trng. E. Khng c cu no trn
71. Yu t no sau y mang tin lng tt nht vi iu tr thch hp? A. U lympho Burkitt B. U lympho t bo B lan ta. C. U nang lympho D. U lympho t bo v. E. Bnh Hodgkin nt x.
Page 53 of 911
72. Bn khm bnh cho mt bnh nhn nam 31 tui, n vin do chy mu ko di sau khi c phu thut vng ming. Tin s bnh nhn khng c chy mu tng v gia nh khng c ri lon v chy mu. Bnh nhn b nhim HIV vi CD4 l 51/mL3. Khm lm sng ch n cc m hch. Tiu cu l 230G/L, t l chun ha quc t (INR) l 1.5, thi gian APTT l 40s, fibrinogen bnh thng, trn tiu bn mu ngoi vi thy khng c cc mnh v hng cu. Trn nghin cu 1:1 c thc hin ngay lp tc v sau 2h sau . Thi gian Thrombin ko di. Chn on thch hp l? A. ng mu ri rc trong lng mch(DIC). B. Bt thng Fibrinogen di truyn. C. Thiu ht yu t V. D. Bnh gan. E. Thiu ht yu t VIII.
73. Chin lc phng nga ung th bng ha cht c mt t l thnh cng nht nh. Trong cc cp ghp hp di y, cp no l ng v ha cht v mc tiu phng nga ung th tng ng? A. Aspirin: K i trng. B. -caroten: K phi. C. Calci: polyp ng tiu ha. D. Isotretinoin: Bch sn ming. E. Tamoxifen: K ni mc t cung.
74. Mt ph n 48 tui c a ti bnh vin do thiu mu v gim tiu cu sau khi phn nn v tnh trng mt mi nhiu. Hb l 8.5g/dL, Hct 25.7%, tiu cu 42G/L, bch cu 9.54G/L, nhng c 8% t bo blast trong mu ngoi vi. Phn tch nhim sc th cho thy chuyn on tng h gia nhnh di NST s 15 v NST s 17, t(15;17) v bnh nhn c chn on
Page 54 of 911
bch cu cp dng hu ty bo. Ch iu tr ca bnh nhn ny nn bao gm nhm thuc no sau y? A. ATRA. B. Arsenic. C. Cyclophosphamid, daunorubicin, vinblastine, prednison. D. Rituximab. E. Chiu x ton thn.
75. Bnh nhn trong cu hi trn c thc hin iu tr thch hp. 2 tun sau iu tr, bnh nhn xut hin kh th, st, au ngc. Trn phim xquang ngc thy thm nhim ph nang v trn dich mng phi hai bn. Bch cu l 22,3G/L, trong 78% bch cu trung tnh, 7% bch cu lympho. Bnh nhn c soi ph qun bng bn chi v khng pht hin c vi khun, nm hay virus. u l chn on thch hp nht bnh nhn ny? A. Nhim c Arsenic. B. Vim phi do vi khun. C. Vim phi do virus CMV. D. Vim phi do x tr. E. Hi chng acid retinoic.
76. Mt bnh nhn nam 76 tui c a ti bnh vin do mt mi t 4 thng trc v st c 1 tun. Nhit o ti nh l 38.3oC. Trong khong thi gian ny bnh nhn b st 5.5kg, xut hin bm tm nng ngay c khi chn thng nh v c cm gic au xng. Bnh nhn c khm cch y 2 thng v c chn on thiu mu khng r nguyn nhn. Tin s bnh nhn cn b tai bin mch mu no lm cho bnh nhn b lit na ngi tri. Khm lc vo vin, cc du hiu sinh tn: Huyt p 158/86 mmHg, nhp tim 98 ln/pht, nhp th 18 ln/ pht, nhit 38oC, SaO2 95%. Bnh nhn c cc nt xut huyt vm ming, khng c hch ngoi
Page 55 of 911
bin. Khm tim mch thy c ting thi tm thu cng II/VI, phi bnh thng, gan to 6cm di b sn. T mu v xut huyt nhiu tay, chn. Kt qu xt nghim: Hb 5.1g/dL, Hct 15%, tiu cu 12G/L, bch cu 168G/L, trong 45% t bo blast, 20% BC lympho, 30% BC trung tnh, 5% BC mono. Xt nghim ty cho kt qu bch cu cp dng ty bo nhm M1. Yu t no sau y khng phi l tin lng xu cho bnh nhn ny? A. Tui cao. B. Phc hp NST bt thng trn xt nghim di truyn hc. C. Hb< 7g/dL. D. Khong cch ko di gia lc khi pht triu chng v chn on. E. Bch cu> 100G/L.
77. Mt th nghim sng lc K tuyn gip c a vo cng ng. Trong nm u tin, 1000 th nghim dng tnh gip chn on xc nh K tuyn gip trong cng ng. Trong nhng nm sau, hn 250 trng hp K tuyn gip c pht hin trong khi kt qu sng lc li l m tnh. nhy ca xt nghim ny l? A. 25%. B. 67%. C. 80%. D. Khng d liu tnh.
78. Mt bnh nhn hi v sng lc K i trng. Bnh nhn khng c cc yu t nguy c ca K i trng. Li khuyn bn dnh cho bnh nhn ny l? A. 50% nhng bnh nhn c mu n trong phn b K i trng. B. Soi kt trng c gi tr pht hin bnh tt hn xt nghim tm mu n trong phn nh soi i trng sigma. C. Ni soi i trng sigma v kt trng c gi tr nh nhau.
Page 56 of 911
D. Ni soi i trng sigma s khng gip gim t l cht. E. Ni soi i trng o c hiu qu tng ng ni soi i trng bng my ni soi trong pht hin cc khi polyp kch thc nh hn 5mm
79. Mt bnh nhn nam 65 tui b chy mu mi, au u v kh nut c bit khi ng ta nm nga. Nhng triu chng ny tr nn ti t hn vo thng trc. Bnh nhn khng chy mi nc mi hay st. Bnh nhn k li gn y ng ta b khn ging v chng mt. Tin s bnh nhn c tng huyt p nh. Bnh nhn lm vic trong cng ty vt liu v ht 1bao thuc/ ngy t nm 16 tui. Khm lm sng bnh nhn c ph mt, ph nh vng ming hu, khng thy hnh nhn. mu tnh mch cnh trong v ngoi c hai bn. Tnh mch ni ln trc ngc. G thy c y phi phi, rung thanh gim. Trn phim Xquang ngc thy mt khi thy di phi phi m sinh thit cho kt qu K phi khng phi t bo nh. u khng phi l phng php iu tr thch hp cho bnh nhn ny? A. Ha tr. B. Li tiu. C. Glucocorticoid. D. X tr. E. t stent tnh mch.
80. Pht biu no sau y v dch t hc v cc yu t nguy c ca bch cu cp dng ty (AML) l sai? A. Nhng ha cht chng ung th nh cc tc nhn alkyl v thuc c ch topoisomeraseII l cc loi thuc hng u gy bch cu dng ty. B. Nhng ngi tip xc vi phng x liu cao c nguy c ca AML trong khi nhng ngi c iu tr bng x tr khng c nguy c mc AML tr khi h cng c iu tr bng cc tc nhn alkyl. C. Nam gii c t l mc AML cao hn n gii.
Page 57 of 911
D. T l mc AML cao nht tui < 20. E. Hi chng Down c kt hp vi nguy c mc AML tng ln.
81. Mt ngi n ng 42 tui c a ti bnh vin do au vng h sn phi. ng ta c pht hin c nhiu khi gan m xc nh l c tnh. Ban u bn khm lm sng v cho lm cc xt nghim bao gm PSA l khng bc l c. Chp CT phi, bng, h chu cng khng pht hin c. Ngoi ra bnh nhn khng c bnh mn tnh no khc. Cht ch im no sau y nn c tm? A. AFP. B. Cytokeratin. C. Khng nguyn bch cu. D. Thyroglobulin. E. Yu t phin m tuyn gip 1.
82. Mt ph n 53 tui c chn on Leucemi kinh dng ty, NST Philadenphia dng tnh. Hin ti s lng bch cu l 127G/L, t l t bo Blast <2%, Hct 21.1%. Bnh nhn ch cm thy mt mi. Bnh nhn khng c anh ch em rut. u l phng php iu tr tt nht cho bnh nhn ny? A. Ghp ty ca ngi khc. B. Cy ghp t bo gc. C. Dng thuc Imatinib mesylate( Veenat). D. Interferon-. E. Li tm mu tch bch cu.
83. Tt c cc yu t sau c lin quan vi s gim thi gian sng c bnh nhn K v ngoi tr? A. Khng cho con b sa m.
Page 58 of 911
B. Mang thai ln u thng trc 18 tui. C. Bt u c kinh nguyt sau 15 tui. D. Mn kinh trc 42 tui. E. Mn kinh nh phu thut trc 42 tui.
84. Tt c cc nguyn nhn sau gy ra ko di thi gian aPTT m khng ng vi hn hp trn huyt tng t l 1:1 tr? A. Lupus khng ng. B. c ch yu t VIII. C. Heparin. D. c ch yu t VII. E. c ch yu t IX
85. Mt ph n 53 tui tm li khuyn t bc s ca mnh v cch phng chng bnh tim mch v t qu. Tin s bnh nhn b tiu ng typ 2 t 5 nm trc vi HbA1C l 7.2%, c kim sot bng Metformin liu 1000mg hai ln mi ngy ngoi ra khng c tng huyt p hay bnh mch vnh. Bnh nhn bo ph v ch s BMI l 33.6kg/m2. Hin nay bnh nhn ang trong giai on tin mn kinh, kinh nguyt khng u t 3 thng nay. Bnh nhn khng dung np Ibuprofen do kh chu ng tiu ha. Bnh nhn ht mi ngy mt bao thuc trong vng 20 nm v b ht thuc. Bnh nhn ung 1 cc ru vo mi bui ti. Tin s gia nh c b b nhi mu c tim nm 58 tui, ch b nm 67 tui v b ni nm 62 tui, m cht nm 62 tui do t qu. Bnh nhn lo ngi rng ung Aspirin mi ngy s gip phng nga bnh tim mch nhng cng c cc tc dng ph. Li khuyn no sau y l ng? A. Aspirin c ch nh phng bnh tim mch nguyn pht bi v tin s gia nh bnh nhn c nhiu ngi mc bnh tim mch v bnh nhn mc tiu ng.
Page 59 of 911
B. Aspirin ch c ch nh phng bnh tim mch v mch mu no th pht ph n. C. Do bnh nhn khng giai on hu mn kinh nn Aspirin khng nn c s dng v n s lm chy mu kinh nhiu hn m khng lm gim cc nguy c ca bnh tim mch. D. Do bnh nhn khng ung Iboprofen c lm cho vic s dng Aspirin gp kh khn bi v chng c phn ng cho v bnh nhn c nguy c co tht ph qun khi dng Aspirin. E. Nguy c chy mu do Aspirin l 1-3% mi nm, nhng s dng aspirin tan trong rut hoc cht m s loi tr cc nguy c ny.
86. Mt ngi n ng 22 tui n phng khm do sng cng chn. Bnh nhn khng c chn thng vo cng chn nhng 3 tun trc pha trc xng chy tri xut hin sng v au. Anh ta l sinh vin cao ng v tp th thao hng ngy. Chp Xquang cho thy tn thng ph hy xng ko di n phn mm v phn ng mng xng cng chn phi, c tam gic Codman. Chn on v iu tr thch hp nht trong trng hp ny l? A. Saccom sn; ha tr. B. Sacom sn; kt hp x tr v phu thut ti thiu. C. Sacom xng; ha tr trc phu thut v sau l phu thut ti thiu. D. Sacom xng; x tr. E. U tng bo; ha tr.
87. Pht biu no l ng? A. Thiu ht yu t VIII c c trng bi chy mu phn mm, c v cc khp chu lc. B. Thiu ht yu t VIII di truyn c di truyn ln. C. Thiu ht yu t VIII dn n thi gian aPTT ko di. D. Phc hp yu t VIII v yu t Hageman, c thi gian bn hy di hn.
Page 60 of 911
E. Thi gian bn hy ca yu t VIII gn 24h.
88. Pht biu bo v K d dy l sai? A. K d dy th x cng l mt dng thm nhim ca u bch huyt d dy v c tin lng ti hn nhng tn thng rut. B. Ct b phn ln d dy l phng ph iu tr tt nht cho K tuyn d dy nu c th thc hin phu thut c. C. n cc thc phm cha nhiu Nitrat, thc n mn v ht thuc l c lin quan n mc K d dy. D. S c mt ca hch c th s thy, chc quanh rn l du hiu tin lng ti. E. Nhng tn thng lot pha xa ca d dy nn c sinh thit loi tr K tuyn.
89. Pht biu no v t bo gc l ng? A. C th bit ha thnh cc t bo khc. B. C th phc hi. C. Sinh ra, duy tr v sa cha m. D. A v C. E. A v B. F. Tt c cc cu trn.
90. Pht biu no v chn p ty sng do di cn ung th (MSCC) l ng? A. t hn 50% nhng bnh nhn c iu tr s i li c. B. Nhng bt thng ca h thn kinh l tiu chun s dng Glucocorticoid liu cao. C. Nhng bt thng ca h thn kinh thng xut hin trc khi au. D. K thn l nguyn nhn gy MSCC ph bin nht. E. Ty sng vng tht lng cng l v tr thng b nh hng nht.
Page 61 of 911
91. u khng phi l c trng ca hi chng ly gii khi u? A. Tng kali mu. B. Tng Canxi mu. C. Nhim Acid lactic. D. Tng Phosphat mu. E. Tng acid uric mu.
92. Mt ph n 22 tui n phng khm phn nn v tnh trng kh th t 12 h trc. Nhng triu chng ny xut hin vo lc c ta li xe t trng v nh. Tin s c ta khng c g c bit, c ta s dng thuc trnh thai ng ung. C ta ht thuc l thng xuyn nhng gn y gim ht i. Khm lm sng bnh nhn khng st, nhp tim 110 ln/pht, huyt p 120/80 mmHg, nhp th 22 ln/pht, SaO2 92%. Xt nghim mu v Xquang ngc bnh thng. Test th thai m tnh. u l ch nh ng cho bnh nhn ny? A. Kim tra D-dimer, nu bnh thng cho bnh nhn iu tr bng NSAID. B. Kim tra D-dimer nu bnh thng cho siu m su . C. Kim tra D-dimer nu bnh thng iu tr huyt khi tnh mch su/ nghn mch phi( DVT/PE). D. Kim tra D-dimer nu bnh thng chp Ct qut ngc c cn quang. E. Chp CT qut ngc c cn quang.
93. Bnh nhn trong cu hi trn b nghn mch phi phi. Bnh nhn c iu tr bng heparin trng lng phn t thp v warfarin. u l mc tiu cn t v thi gian iu tr vi liu php trn bnh nhn ny? A. INR 3.5; 1 thng B. INR 2.5; 3 thng C. INR 3.5; 3 thng
Page 62 of 911
D. INR 2.5; 6 thng E. INR 3.5; 6 thng F. INR 2.5; sut i.
94. Mt bnh nhn hi bn v vai tr ca vic t kim tra tuyn v. u l li khuyn ng? A. T kim tra tuyn v ch lm gim t l mc bnh nhng ph n c sinh thit v. B. Hu ht mi ph n nn t kim tra v tui >20. C. T kim tra v lm gim t l phi sinh thit v. D. Rt t ung th v c pht hin u tin bi bnh nhn. E. T khm tuyn v lm gim t l ung th v.
95. u l yu t c trng cho tin lng ti bnh nhn K v? A. Th th Estrogen dng tnh. B. Cp ht nhn tt theo phn loi khi u C. T l t bo pha S thp. D. erbB2 qu mc. E. Th th Progesteron dng tnh.
96. u l xt nghim thng c s dng nhng bnh nhn c hi chng ly gii khi u v suy thn cp kim tra chc nng thn? A. Creatinin. B. Phosphat C. Kali. D. pH. E. Acid uric
Page 63 of 911
97. Fondaparinux c th dc s dng iu tr cho tt c cc bnh nhn sau y tr? A. Bnh nhn n 36 tui, nng 48 kg, b thuyn tc mch phi 2 thng sau khi b tai nn xe c gii m dn n gy xng i. B. Bnh nhn nam 46 tui b tng huyt p v vim cu thn , vi Creatinin c bn l 3.3mg/dL, hin bnh nhn c huyt khi tnh mch su bn i tri. Bnh nhn nng 82kg. C. Bnh nhn n 57 tui c thay van ng mch ch 7 ngy trc. Tiu cu trc phu thut l 320G/L, vo ngy th 7 l 122G/L. D. Bnh nhn nam 60 tui b au ngc, ST chnh V II, III v aVF trn in tm . Troponin I l 2.32 ng/mL. E. Bnh nhn nam 68 tui c thay khp hng tri khng c bin chng.
98. Mt sn ph mang thai 4 thng, c ta k rng cm thy gim bun nn hn so vi thng trc. Khm lm sng thy bnh thng ngoi tr c 1 hch cng kch thc 1.5 cm trn ngoi ca v phi. Sn ph khng c hch no trong qu kh v khng t khm v t khi mang thai. Bc i no sau y l thch hp nht? A. Chc ht hch. B. Chp xquang tuyn v sau khi . C. Thc hin iu tr bng Progesteron ng ung. D. Kim tra BRCA-1. E. Khm li sau khi .
99. Thiu mu khng hi phc khng lin quan vi iu no sau y? A. iu tr bng Carbamazepin. B. iu tr bng Methimazole. C. Thuc gim au chng vim phi steroid. D. Nhim Paravirus B19.
Page 64 of 911
E. Vim gan huyt thanh m tnh.
100. Mt thanh nin nam 23 tui b bm tm lan ta, ngoi ra anh ta cm thy khe mnh. Anh ta khng ung thuc, khng s dng thc phm chc nng, khng ung cc loi thuc b cm. Tin s bnh thng. Anh ta l mt sinh vin cao ng v lm cng vic pha c ph mt ca hng c ph. Kt qu xt nghim thy bch cu trung tnh 780/L, Hct 18%, tiu cu 21G/L. Sinh thit ty xng cho thy gim cc t bo. Xt nghim nhim sc th t t bo mu ngoi vi v ty xng loi tr thiu mu Fanconi v hi chng lon sn ty. Anh ta c mt ngi anh trai tng hp m hon ton. u l phng php iu tr tt nht cho bnh nhn ny? A. Globulin min dch v Cyclosporin. B. Glucocorticoid. C. Yu t tng trng. D. Cy ghp t bo gc. E. Truyn hng cu v tiu cu.
101. Mt ph n 46 tui hin c au bng d di v c trng mi xut hin. Siu m Doppler cho thy huyt khi tnh mch gan. ng thi bnh nhn cng ni nc tiu c mu tr, c bit l vo bui sng, ti pht cng au bng ngy cng nng hn. Ngoi ra bnh nhn c tng LDH mu, hemoglobin niu, tng hng cu li, Haptoglobin khng xc nh c. Mu ngoi vi khng c mnh v hng cu. Chn on thch hp nht l? A. B. C. D. E. Ung th bung trng. Hi chng khng phospholipid. Thiu mu khng hi phc. Thiu ht yu t V Leiden. Huyt sc t niu kch pht v m.
Page 65 of 911
102. Mt ngi t nn Sudan n phng khm ca bn do au bng. Bnh nhn b st tng cn trong vi thng v b st cn ng k. Bnh nhn l lnh canh gc Sudan v lm vic vo bui ti. Khm lm sng, bnh nhn b suy dinh dng nng. Bnh nhn cng c lch to nhng khng s thy hch ngoi bin. Khm ming khng thy ta ming. Kt qu xt nghim thy thiu mu, gim bch cu trung tnh, gim tiu cu. Khm da khng thy tn thng nhng trn da xut hin cc vt xm. Xt nghim st rt v HIV m tnh. Xquang ngc bnh thng. Chn on thch hp nht l? A. X gan. B. Kala-azar. C. Sacom Kaposi. D. Lao k. E. Thiu mu hng cu hnh lim.
103. Mt thanh nin nam 16 tui b t mu i ti pht. Anh ta lm vic trong lnh vc th thao v b chy mu gy ra hi chng khoang. Tin s gia nh c b ngoi c biu hin chy mu tng t, gia nh bn ni khng xc nh c. Xt nghim tiu cu bnh thng, thi gian aPTT 22s, PT 25s. Bnh nhn khng ung thuc. Ri lon ng cm mu bnh nhn ny l? A. Thiu ht yu t VIII B. Thiu ht yu t VII C. Thiu ht yu t IX. D. Thiu ht Prothrombin. E. Ln lt ung Warfarin.
104. Mt bnh nhn nam 52 tui b t mu khp gi ti pht. ng ta l mt th in v t hn mt nm nay tnh trng t mu khp gi ti pht i hi phi phu thut. Hn 1 nm trc, bnh nhn khng c vn g v sc
Page 66 of 911
khe, tin s bnh thng v him khi phi i bc s. Bnh nhn thng xuyn ht thuc. Xt nghim tiu cu bnh thng, tc lng mu 55mm/h. Hb 9mg/dL, Albumin 3.1 mg/dL. Xt nghim ng mu thy aPTT ko di, PT bnh thng. Nguyn nhn gy t mu khp bnh nhn ny l? A. c ch mc phi. B. Thiu ht yu t VIII. C. Thiu ht yu t IX. D. Giang mai. E. Thiu ht Vitamin C.
105. Bn ang ch n mt bnh nhn nam 20 tui c thi gian aPTT ko di, bnh nhn khng c chy mu nim mc ti pht trong qu kh, khng bao gi c chy mu nhiu, khng c bt k chn thng no. Tin s gia nh khng xc nh c do bnh nhn khng bit gia nh mnh. Bn nghi ng bnh nhn b mt bnh chy mu do di truyn nh Hemophilia. Xt nghim no sau y s gip bn chn on loi tr cc bnh khc nu bnh nhn ny b Hemophilia? A. Yu t VIII thp. B. Yu t IX thp. C. Thi gian chy mu ko di. D. Thi gian prothrombin ko di. E. Thi gian Thrombin ko di.
106. Bn ang nh gi mt bnh nhn b xut huyt tiu ha cao. Bnh nhn k rng b au bng tng ln bt u t hn 3 thng trc km theo mt mi v chn n, khng c ph chi di. Tin s bnh nhn b Hemophili A c chn on khi cn nh tui do t mu khp khuu ti pht. Bnh nhn c tim yu t VIII thng xuyn. Khm lm sng Huyt p
Page 67 of 911
85/45 mmHg, nhp tim 115 ln/pht. Khm bng thy chng, du hiu sng v dng tnh. Hct 21%, chc nng thn v xt nghim nc tiu bnh thng. aPTT hi di, INR 2.7, tiu cu bnh thng. Xt nghim no sau y s gip chn on nguyn nhn gy xut huyt tiu ha cao bnh nhn ny? A. Lng yu t VIII hot ng. B. Khng th H. pylori. C. HbsAg. D. RNA virus vim gan C. E. Chp mch mc treo rut.
107. Bn ang qun l mt bnh nhn nghi ng b ng mu ri rc ni mch (DIC). Bnh nhn b bnh gan giai on cui v ang ch ghp gan, gn y bnh nhn phi vo trung tm iu tr tch cc v vim phc mc do E. Coli. Bn nghi ng bnh nhn xut huyt tiu ha cao cc v tr tnh mch. Tiu cu l 43G/L, INR 2.5, Hb 6mg/dL, D-dimer 4.5. u l cch tt nht chn on phn bit gia DIC mi xy ra v bnh gan mn tnh? A. Cy mu. B. Tng cc sn phm do thoi ha fibrinogen. C. aPTT ko di. D. Gim tiu cu. E. Xt nghim phn tch lm nhiu ln.
108. Mt bnh nhn n 38 tui b au u ti pht, xt nghim thy tng Hb v Hct. T 8 thng trc, bnh nhn vn cm thy khe mnh nhng b au u ti pht v tng dn ln km theo chng mt v tai. Bnh nhn c k Sumatriptan cha au na u, nhng cc triu chng ny khng gim i. CT s no khng thy hnh nh tn thng. Hb l 17.3 g/dL. Hct 52%. Ngoi ra
Page 68 of 911
bnh nhn b nga lan ta khi ra ngoi nng. Bnh nhn khng ht thuc, khng c tin s bnh tim mch hay bnh h hp. Hin ti bnh nhn khe, BMI 22.3kg/m2. Cc du hiu sinh tn: huyt p 148/84 mmHg, nhp tim 86 ck/pht, nhp th 12 ln/pht, khng st. SaO2 99%. Khm h thn kinh thy bnh thng. Tim khng c ting thi. Mch ngoi vi bnh thng. Lch khng to. Xt nghim thy tng Hb, Hct, tiu cu 650G/L, bch cu 12.6G/L. Xt nghim no sau y s gip nh gi bnh nhn ny? A. Sinh thit ty xng. B. nh lng Erythropoietin C. Kim tra t bin JAK2 V617F. D. Enzym phosphatase bch cu kim. E. Xc nh khi lng hng cu v th tch huyt tng.
P N. 1. Cu tr li l B. au xng do nhng tn thng di cn c th kh chn on phn bit vi bnh thoi ha, long xng, a m ngi gi. Thng thng nhng bnh nhn ny c au m , khu tr m khng c st hay cc du hiu ca nhim khun. Khng ging nh au do bnh a m, au do di cn tng ln khi bnh nhn i nm hoc vo bui ti. Nhng triu chng h thn kinh c th lm cho bnh nhn phi cp cu. Ung th phi, v, tuyn tin lit c khong 80 % di cn n xng. Ung th tuyn gip, thn, bng quang hoc u lympho cng c th di cn n xng. Nhng tn thng di cn c th l hy xng hoc c xng. Hu ht nguyn nhn gy ung th kt hp c hai tnh trng trn mc d K tin lit tuyn ch yu l c xng. C hai tn thng ny c th dn n tng canxi mu mc d tn thng hy xng thng xy ra hn. Nhng tn thng hy xng c pht hin tt nht nh chp Xquang thng. Nhng tn thng c xng c pht hin nh x hnh xng. iu tr v tin lng ph thuc vo bnh c tnh nguyn pht. Bisphosphonat c th lm gim canxi mu, gim au v hy xng.
Page 69 of 911
2. Cu tr li l B. Hng cu s dng Glutathion kh bng Hexose monophosphate thch ng vi cc phn ng oxy ha, thng gy ra do thuc hoc c cht. Thiu ht G6PD l bt thng di truyn ca Hexose monophosphate thng gp. Nu hng cu khng th duy tr Glutathion trong qu trnh oxy ha, hemoglobin s kt ta trong hng cu, to ra cc th Heinz. Do gen chi phi G6PD nm trn nhim sc th X nn hu ht cc trng hp mc bnh l nam gii. Thiu ht G6PD c phn b rng ri nhng khu vc c t l st rt cao. N thng xy ra nam gii chu Phi, Phi- M, a Trung Hi, ngi do thi. Hu ht cc bnh nhn b thiu ht G6PD khng biu hin cc triu chng. Tuy nhin khi h b nhim trng, n cc loi u hoc tip xa vi tc nhn oxy ha( thuc hoc c cht) c th gy ra tan mu cp. Nhng t bo Bite, th Heinz v hng cu bin dng c th thy trn tiu bn mu ngoi vi. Nhng loi thuc thng gy nn tnh trng ny bao gm Dapson, Sulfamethoxazol, Primaquin, Nitrofurantoin. Thiu mu thng nghim trng, xy ra nhanh chng sau khi ung thuc, v suy thn cp c th xy ra.
3. Cu tr li l E. Vitamin K l mt vitamin tan trong du m c vai tr trong qu trnh ng cm mu. N c hp thu rut non v tch tr gan. N hot ng nh mt cofactor ca h enzym Carboxylation trong phc hp Acid glutamic m tham gia vo phc hp Prothrombin. C 3 nguyn nhn gy thiu vitamin K thng gp l ch dinh dng km, gim kh nng hp thu ti rut, bnh gan. Phc hp cc protein Prothrombin( yu t II, VII, IX, X, protein C, protein S) b gim i khi thiu ht Vitamin K. Yu t VII v protein C c i sng ngn nht do s b gim sm nht. Thiu ht vitamin K lm thi gian prothrombin ko di. Nu thiu ht trm trng th aPTT cng s ko di. Yu t VIII khng b nh hng bi vitamin K.
Page 70 of 911
4. Cu tr li l E. Hemophilia A xy ra do thiu ht yu t VIII. B xung yu t VIII l trung tm ca vic iu tr. Hn ch s dng aspirin hoc cc thuc nhm NSAID cng c khuyn co. FFP cha huyt tng ngi. Yu t ta lnh cp n FFP c lm lnh, dn n kt ta cc cht phn y huyt tng. Nhng sn phm ny cha khong 50% yu t VIII hot ng ca FFP trong 1/10 th tch. Do c hai loi ch phm ny nn c la chn iu tr. DDAVP lm gii phng cc yu t VIII v yu t Von Willebrand t gan v cc t bo ni m do n c th s dng cho nhng bnh nhn Hemophilia nh. Yu t VIII ti t hp c ch nh cho nhng bnh nhn b chy mu nghim trng hn. Liu php iu tr c th i hi vi tun, mc tiu gi yu t VIII t 50% cho nhng bnh nhn chy mu nghim trng trc phu thut. Huyt tng tinh ch khng c vai tr trong iu tr Hemophilia.
5. Cu tr li l A. Ung th t bo gan l mt dng ung th thng gp trn khp th gii trong cao nht Nam , gn xa mc Sahara. Tuy nhin t l mc bnh chu M ang tng ln v c cho l lin quan vi t l mc vim gan C tng ln. Hin ti c khong 4 triu ngi mc vim gan C, trong c 10% b x gan. Trong s nhng ngi b x gan do vim gan C s c khong 5% tin trin thnh K gan. Nhng yu t nguy c khc ca K gan bao gm x gan do cc l do khc nhau nh vim gan B hay C, ru, gan nhim m, tip xc c t Aflatoxin B, x gan mt nguyn pht. Aflatoxin l mt c t c sn xut bi Aspergillus thng thy nhng ni bo qun la trong iu kin nng m. M khong 20% nhng ngi c chn on K gan m khng c x gan. nhng ngi ny, nguyn nhn gy K gan khng c bit v tin s khng c xc nh r.
6. Cu tr li l C. Trn tiu bn mu ngoi vi thy nhiu mnh v hng cu a hnh dng, kch thc. Do s c mt ca cc vt th l trong h tun hon( van tim nhn to, mnh ghp mch mu), hng cu c th b ph hy. Tan mu
Page 71 of 911
trong lng mch cng c th gy ra tng LDH trong huyt thanh v Hemoglobin niu. phn bit vi tan mu ngoi mch khng c Hemoglobin hay hemosiderin trong nc tiu. c trng ca mu ngoi vi trong trng hp lch to l s c mt ca th Howell-Jolly( ht nhn cn li trong hng cu). Chc chn nhng bnh ny c lin quan vi s to huyt ngoi ty( v d trong thiu mu tan mu mn tnh) m c th c pht hin nh cc triu chng lch to, dy xng s, x ha ty xng hoc gan to. Tiu bn mu ngoi vi cng c th ch ra cc t bo hnh git nc hoc hng cu c nhn. Nhc gip cng lin quan vi hng cu to m khng c thy trng hp ny. Chy mu mn tnh ng tiu ha s gy ra hng cu nh, khng phi l cc mnh v hng cu.
7. Cu tr li l D. Ri lon chuyn ha pocphyrin biu hin da (PCT) l dng ph bin nht ca ri lon chuyn ha pocphyrin v thng pht sinh t t bin gen dn n thiu ht enzym Uroporphyrinogen decarboxylase. D c chuyn ha gan, n thng xy ra vi nhng tn thng da mt sau tay. Nhng tn thng ny dn n to so sau khi hi phc. Nhng triu chng thn kinh khng c. Bt k tnh trng no lm tng st trong gan s lm trm trng thm PCT. PCT c lin quan vi ru, vim gan C, estrogen, st huyt thanh tng, nhim HIV. Him khi PCT c tnh cht gia nh. Porphyrin do thiu ht 5-ALA dehydratase c di truyn ln trn nhim sc th thng. Cc dng Porphyrin khc c di truyn tri.
8. Cu tr li l C. Mt trong nhng c trng quan trng ca nhng hi chng thn kinh do khi u b ph v l gy mt thng bng tiu no do nhng t bo Purkinje trong tiu no; n c biu hin bi ri lon vn ngn, dng i khng vng, rung git nhn cu. Hnh nh trn phim xquang cho thy c teo tiu no. Nhiu khng th c lin quan n nhng hi chng ny bao gm khng th Yo, khng th Tr, v khng th khng th th ca Glutamat. Mc d ung th phi,
Page 72 of 911
c bit l dng ung th t bo nh chim mt t l ln trong nhng bnh nhn mt iu ha thng bng tiu no do khi u tn to, nhng bnh nhn pht hin c khng th Yo thng c ung th v hoc ung th bung trng.
9. Cu tr li l B. Nhng bnh nhn b lupus v thiu mu tan mu pht trin nhanh e da tnh mng u rt c kh nng b thiu mu tan mu t min. Chn on c thc hin nh test Coomb dng tnh( pht hin khng th trn mng hng cu), nhng tiu bn mu thng cho thy nhng tiu hng cu dy cho thy y l tn thng pht sinh t hng cu trong lch. Mnh v hng cu l c trng ca thiu mu tan mu trong mao mch v d nh hi chng thiu mu ure huyt hoc ban xut huyt huyt khi gim tiu cu ( TTP). Thiu s gim s lng tiu cu lm cho chn on ny gim chnh xc i. Hng cu to v PMNs vi nhn phn nhiu thy l rt gi cho thiu vitamin B12, thng gy ra do thiu mu mn, khng e da tnh mng. Nhng t bo Target c thy bnh gan hoc Thalassemia. Thiu mu hng cu hnh lim c kt hp vi cn bt sn hng cu, nhng bnh nhn khng bit mnh b v th hin ra c s p ng vi Erythropoietin trn c s tng hng cu li.
10. Cu tr li l A. Hng cu li l mt thnh phn trong cc xt nghim v thiu mu. C 2 s hiu chnh m cn phi lm hng cu li nh gi s p ng ca ty xng vi thiu mu. u tin l nh gi hng cu li trong cc hng cu lu thng trong h tun hon( v d t l hng cu li c th tng ln mc d s lng tuyt i khng thay i). S lng hng cu li tuyt i bng s hng cu li*( hematocrit/ hematocrit mong t c). Th hai l khi hng cu li c gii phng sm ra mu( a nhiu mu), thi gian trng thnh ko di trong huyt thanh c th gy ra nh gi sai lm s lng hng cu to ra hng ngy. trng hp ny ch s sn xut hng cu li l 5*(25/45)/2, hoc 1.4. Nu ch s sn xut hng cu li <2 trong thiu mu, s
Page 73 of 911
gim sn xut hng cu ca ty phi c mt. Chy mu ng tiu ha nn c cn nhc n nhng bnh nhn ny, tuy nhin gim hng cu li i km vi s lng st d tr bnh thng gip loi tr thiu ht sn xut hng cu. Ferritin > 200g/l ch ra c mt lng st d tr hin ti. Manh mi cho tan mu ngoi mch bao gm tng LDH, hng cu bia trong mu ngoi vi v gan lch to. Tan mu trong lng mch( ng mu ri rc ni mch, van tim nhn to, xut huyt huyt khi do gim tiu cu) s cho thy mnh hng cu trong tiu bn mu ngoi vi.
11. Cu tr li l D. Thiu mu gim sn hng cu n thun( PRCA) l mt dng thiu mu ng sc, vi s vng mt cc t bo dng hng cu trong ty xng, do lm gim hng cu li. Ty xng cho thy gim cc t bo dng hng cu v c mt cc tin nguyn hng cu khng l. Cc tnh trng khc c lin quan vi PRCA bao gm nhim Parvoirus B19( c th gy bnh ty xng), HIV, EBV, HTLv, virus vim gan B, cc bnh c tnh nh u tuyn c v u lympho ( thng c khi trung tht trc); ri lon m lin kt nh SLE v vim khp dng thp; mang thai; thuc; ri lon di truyn. Mc Erythropoietin s c tng ln v thiu mu.
12. Cu tr li l A. Bnh nhn ny b vim ni tm mc do nhim Streptococcus bovis. Do khng bit nguyn nhn, nhng bnh nhn m b vim ni tm mc hoc nhim khun huyt do nhng sinh vt ng rut ny thng b che lp K i trc trng. Nhng khi u ng tiu ha cao c pht hin tt. Tt c cc bnh nhn b vim ni tm mc do S. Bovis nn c ni soi i trng sau khi tnh trng n nh. Thuc l c lin quan vi s gia tng ca u tuyn i trc trng, c bit sau hn 35 nm ht thuc, l do cng cha r. Nhng bnh nhn s dng thuc phin( c pht hin nh sng lc c cht) c nguy c cao b vim ni tm mc do t cu vng. CT scan s no tm kim
Page 74 of 911
nhng tn thng nghn mch l khng cn thit trong trng hp khng pht hin c trn lm sng hoc khng c xu hng tc mch. Nhng bnh nhn vim ni tm mc thng c nhng bt thng thn, bao gm i mu vi th do lng ng phc hp min dch, nhng sinh thit thn nh gi vim tiu cu thn l khng c ch nh trong trng hp vim ni tm mc. Tc mch phi c th xy ra trong thi gian iu tr ti bnh vin, s khng lin quan vi vim ni tm mc do S. Bovis.
13. Cu tr li l A. Bnh nhn ny ang c vng da, khng au, phn bc mu. Siu m vng h sn phi khng thy ti mt t gi ti mt xp. Thm vo c gin ng mt trong gan, nhng khng gin ng mt gi mt khi u ch chia i ng mt ch. Khi u ny l mt dng ca K ng mt gi l u Klatskin. T l mc K ng mt ang tng ln. Thng nhng nguyn nhn gy K ng mt l khng bit, nhng t l tng ln nhng ngi vim x ng mt, sn l gan v bnh gan do ru v bt k nguyn nhn no gy tn thng mn tnh ng mt. K ng mt thng biu hin ging vng da khng au. Chn on hnh nh thng thy gin ng mt, v kch thc gin ph thuc vo v tr tc nghn. Chn on thng c thc hin nh ni soi ng mt ngc dng (ERCP), trong xc nh cc ng dn mt v cho php sinh thit. K pht sinh t cc nhnh ng mt gn c pht hin khong 30% cc bnh nhn v thi gian sng trung bnh khong 24 thng. Vim ti mt c lin quan vi st, au bng v cm gic rt run. Mc vng da khng c mong i s cao nh bnh nhn ny. K ti mt nn biu hin c mt khi ti mt hn l biu hin xp ti mt v thng c au m vng h sn phi. K t bo gan c th kt hp vi vng da khng au nhng khng kt hp vi tnh trng xp ng mt trong gan v Phosphatese kim thng tng. K u ty c th biu hin tng t nhng khng dn n xp ti mt. Thm vo ng mt ch c gin ra r rt.
Page 75 of 911
14. Cu tr li l E. Tng Canxi mu thng l bin chng ca K di cn. Nhng triu chng bao gm l ln, ng lm, thay i tnh trng tinh thn, mt mi, i nhiu v to bn. Khng cn bit khi u nguyn pht, vic iu tr l nh nhau. Nhng bnh nhn ny thng b mt nc, tng canxi mu c th gy ra i tho nht ti thn, v thng khng th b dch bng ng ung. Do qun l thch hp l ti lp lng nc trong c th. Thng tng canxi mu s c gii quyt ch bng vic ung nc. Biphosphonate l mt thuc khc trong liu php iu tr, chng lm cn bng qu trnh hy xng v hp thu canxi xng. Tuy nhin hiu qu ch ko di 1 n 2 ngy. S chm sc phi c thc hin nhng trng hp suy gim chc nng thn m thm Pamidronat c th lm trm trng thm tnh trng suy thn. Khi th tch tun hon c m bo, Furosemid c th c dng lm tng o thi calci. Calcitonin dng ng mi hoc di da tng thm trao i canxi khong gian bo. Glucocorticoid c th s dng nhng bnh nhn u lympho c tnh nh c ch tng canxi mu nhng iu kin c lin quan vi hydroxyl vitamin D qu mc. Tuy nhin nhng bnh nhn K tin lit tuyn c hiu qu km hn v c th lm cho tnh trng thay i tinh thn trm trng hn.
15. Cu tr li l C. 90% nhng bnh nhn u t bo mm sn xut ra AFP hoc -hCG; i lp li, nhng bnh nhn u seminal tinh hon thng khng sn xut. Nhng cht ch im khi u tn ti mt thi gian sau khi phu thut; nu trc khi phu thut, lng cc cht ch im cao, 30 ngy hoc mun hn sau khi phu thut c th cn phi lm li khng nh hiu qu sau phu thut. Thi gian bn hy ca AFP v -hCG tng ng l 6 ngy v 1 ngy. Sau khi iu tr, hai cht ny c th gim khng tng ng nhau, gi rng nhng cht ny c tng hp t nhng t bo khng ng nht trong khi u; v vy c hai cht ny nn c theo di. -hCG ging nh LH ngoi tr tiu n v beta ca n.
Page 76 of 911
16.
Cu tr li l C. au bng c th l mt du hiu ca cp cu ung th,
c tc nghn v chuyn ha. Cn chn on phn bit vi nhiu trng hp; tuy nhin khi c tc nghn, to bn v au bng l cn ch . Du hiu au c th tng ln sau khi n. Chn on hnh nh cho kt qu bnh thng gi nhng bt thng ny l chuyn ha hoc c th dn n di cn phc mc nhng rt nh nn khng thy c trn chn on hnh nh. Thiu nng tuyn thng thn c gi do h natri v tng kali mu, tin s ung th v v s dng Megestrol acetat. Thiu nng thng thn cng c th khng c cng nhn do c nhng triu chng nh bun nn, nn, hoc h huyt p c th b nhm ln vi K tin trin hoc iu tr.
17.
Cu tr li l B. Hu ht K i trc trng tin trin t polyp u tuyn.
Ch c u tuyn l tn thng tin c tnh v ch c mt phn nh chng s chuyn thnh c tnh. Hu ht polyp khng biu hin triu trng, gy ra chy mu <5% bnh nhn. Polyp khng cung thng tin trin thnh c tnh hn polyp c cung. V mt m hc, u nhung mao tuyn thng tin trin thnh c tnh hn u tuyn dng ng. Nguy c c tnh tng ln theo kch thc khi polyp, < 2% nhng polyp< 1.5cm , 2-10% nhng polyp 1.5-2.5cm, 10% nhng polyp >2.5cm. Bnh nhn ny c hai polyp, c nguy c cao theo phn loi m hc ( u nhung mao tuyn) v theo s biu hin ( khng cung), nhng theo kch thc th nguy c thp do kch thc< 1.5 cm. Nhng polyp ln c bit l khi kch thc > 2.5 cm thnh thong c cha t bo ung th nhng thng tin trin chm thnh ung th trong thi gian khong 5 nm. Nhng bnh nhn polyp u tuyn nn c soi i trng hoc chp Xquang trong 3 nm. Nu khng c polyp no c tm thy trong nghin cu ban u, nhng kim tra ny nn c lp li sau 10 nm. CT scan ch c thc hin khi c chn on K i trng, ch khng phi khi ch c polyp n thun.
Page 77 of 911
18. Cu tr li l A. Tng hng cu v cn( PV) l mt ri lon m bao gm cc t bo ngun to mu. V lm sng, n c c trng bi tng hng cu, tiu cu v bch cu ht. Nguyn nhn thng khng bit. S to hng cu c iu chnh bi erythropoietin. Tnh trng thiu oxy l tc nhn kch thch sinh l lm tng nhng t bo sn xut Erythropoietin. Erythropoietin c th tng ln nhng bnh nhn c khi u bi tit hormon. Mc Erythropoietin thng bnh thng nhng bnh nhn tng hng cu th pht do thiu oxy. nhng bnh nhn PV, do tng hng cu th pht xut hin ph thuc vo Erythropoietin, mc Erythropoietin thng thp. Do tng Erythropoietin khng ph hp vi chn on. Tng hng cu l mn tnh, khng r rng vi mt t l thp chuyn thnh bch cu cp, c bit l nhng ngi khng c iu tr bng x tr hoc Hydroxyurea. Bin chng huyt khi l nguy c ng ngi nht ca PV v lin quan vi tng hng cu th pht. Thnh thong c hy tiu cu, tuy nhin khng lin quan n bin chng huyt khi. Salicylat c s dng trong iu tr chng au u chi nhng khng c ch nh nhng bnh nhn khng c triu chng. Khng c chng c rng nguy c huyt khi gim i khi s dng nhng bnh nhn m Hematocrit c kim sot hp l nh trch mu tnh mch. Trch mu tnh mch l ch o trong vic iu tr. p ng vi tnh trng thiu st l rt quan trng phng tnh trng tng hng cu. Ha tr v cc tc nhn khc c s dng trong nhng trng hp c lch to. Vic s dng chng b gii hn do cc tc dng ph, v vic s dng Hydroxyurea c nguy c tin trin thnh bnh bch cu.
19. Cu tr li l C. Bnh nhn ny hin c cc triu chng ngh n K bung trng. Mc d dch mng bng dng tnh vi ung th tuyn, s bit ha hn na khng th c thc hin. ng ngc nhin l khm lm sng v chn on hnh nh khng th hin c ngun gc khi u. Mc d chn on phn bit cho nhng bnh nhn ny bao gm K d dy, bt c ung th no ng tiu ha, K v, K di cn phc mc thng dn n K bung
Page 78 of 911
trng ph n, thm ch phu thut bung trng thy bnh thng. S tng CA-125 hoc s c mt ca cc th ct l gi cho K bung trng nguyn pht v nhng bnh nhn ny nn c phu thut ct b mt phn bung trng v kt hp iu tr bng Carboplatin, Cisplatin, Paclitaxel. Nhng bnh nhn ny c thi gian sng tng t nh nhng bnh nhn b K bung trng bit. 10% nhng bnh nhn ny , cn gi l ung th phc mc dng nh s sng thm 2 nm sau iu tr.
20. Cu tr li l C. Thiu mu dng hng cu n thun khng hi phc( PRCA) l mt tnh trng c trng bi s vng mt ca hng cu li v cc dng tin hng cu. C nhiu nguyn nhn c th gy ra PRCA; c th l t pht. C th lin quan vi s dng thuc, nh Trimethoprimsulfamethoxazole v Phenytoin. N c th kt hp vi cc khi u tn to, hoc nh l mt dng tin ung th v mu nh leucemi hoc lon sn ty hoc nh mt phn ca hin tng t min, trong nhng trng hp u tuyn c. Nhim khun cng c th gy ra PRCA. Parovirus B19 l mt loi virus ADN si n c lin quan n nhng ban truyn nhim hoc bnh ban nhim khun cp tr em. N cng c th lin quan vi bnh khp hoc dng cm ngi ln. N c cho l tn cng khng nguyn P trong tin nguyn hng cu. Nhng bnh nhn b thiu mu tan mu mn tnh, chng hn nh thiu mu hng cu lim, hoc c suy gim min dch t c kh nng chu ng c s gim tm thi hng cu li nh hng cu khng tn ti trong mu ngoi vi trong mt giai on tng ng. bnh nhn ny, con gi b ta c ln b m vi cc triu chng ging nh b ta by gi. y l l do kim tra lng IgM. Nu dng tnh, globulin min dch ng tnh mch c ch nh. Do kt qu xt nghim v tiu bn mu khng gi tnh trng sinh hng cu lim, thay mu s khng c ch nh. c ch min dch bng prednison v/ hoc Cyclosporin c th c ch nh nu c bt c nguyn nhn gy PRCA no c pht hin. Tuy nhin, y khng phi l bc tip theo. Cui cng ghp ty c th c
Page 79 of 911
cn nhc bnh nhn tr b lon sn ty hoc leucemi. Nhng hin ti chng cha c chng c bnh nhn ny. Khng sinh khng c vai tr trong vic bch cu ca c ta bnh thng v thiu cc bng chng ca nhim khun vi khun.
21. Cu tr li l C. Thiu mu hng cu bia di truyn l mt tnh trng mng hng cu khng u m c th do di truyn hoc mc phi. N c c trng bi tan mu ngoi mch ch yu ti lch do thay i nhng protein mng hng cu. Tan mu ti lch dn n nhng dng chuyn dng ca hng cu t dng a lm thnh dng hnh trn. Thng c lch to. Nhng ri lon ny c th l nghim trng, ph thuc vo v tr t bin nhng thng c qun l cho n khi mt tc nhn gy stress nh mang thai dn n thiu mu hoc mt nhim khun nh Parvovirus B19 lm gim sn xut hng cu tm thi. Tiu bn mu ngoi vi thy tiu hng cu dy, dy c cc hng cu nh bt mu m b mt trung tm mu xanh. iu tr cp l truyn mu. Thiu ht G6PD l mt nguyn nhn gy tan mu m thng c gy ra do d c mt ca cc tc nhn oxy ha. Tiu bn mu ngoi vi c th thy cc th Heinz. Nhim Parvovirus c th gy ra PRCA.S c mt ca tng hng cu li v xt nghim ph hp vi tan mu khng phi l tng hp vi chn on . Mt mu mn tnh do chy mu ng tiu ha v d do polyp i trng, s gy ra thiu mu hng cu nh nhc sc m khng c chng c ca tan mu( bilirubin gin tip, haptoglobin bnh thng.
22. Cu tr li l E. Tng bch cu l mt bin chng c th gy cht ca bch cu cp khi t bo blast> 100G/L. Nhng bin chng ca hi chng thng qua bi tng nht, khi u gy ra gim cc dng t bo mu, v s xm nhp ca t bo ung th nguyn pht, gy chy mu. No v phi thng b lin quan nht. Hi chng h hp c th dn n tnh trng nguy cp cho h
Page 80 of 911
h hp v suy h hp tin trin. Phim Xquang ngc c th thy thm nhim ph nang hoc khong k. Thng thy nhng bnh nhn c s tng bch cu non l tnh trng gim phn p oxy trong mu ng mch trong khi nh lng oxy huyt bnh thng. iu ny c th dn n thiu oxy do tiu th oxy ca t bo mu, do bch cu tiu hy rt nhanh oxy trong mu trong s chnh lch gia ly oxy mu ng mch v nh lng phn p oxy. t bin BCR-ABL c thy trn 25% cc bnh nhn b ALL. Thm vo , khi t bo khi u ly gii LDH c th tng ln nhanh chng. Met Hb thng dn n do tip xc cc tc nhn oxy ha nh khng sinh hoc gy m ti ch. Nhng triu chng v h hp c th tng ln khi mc Met Hb> 1015%( ph thuc vo tp trung oxy Hb). Thng thng PaO2 mu ng mch bnh thng v nh lng SaO2 l khng thch hp do kt qu nh lng oxy huyt khng ng trong trng hp lng Met Hb cao.
23. Cu tr li l D. nh gi hch phi n c( SPN) vn cn l s kt hp gia khoa hc v ngh thut lm sng. Khong 50% nhng bnh nhn SPN( nh hn 3.0cm) chuyn thnh c tnh nhng nghin cu cho thy t l trong khong 10 n 70% , ph thuc vo bnh nhn c chn. Nu SPN l c tnh, liu php phu thut c th gip 80% cc bnh nhn sng thm 5 nm. Hu ht cc tn thng lnh tnh l u ht truyn nhim. Nhng tn thng c nh hoc hnh con ip thng l c tnh, trong khi nhng tn thng trung tm hoc hnh ng rang vi ha thng l lnh tnh. Nhng khi( kch thc > 3 cm) thng c tnh. X hnh bng 18 FDG PET c thm vo cc th nghim nh gi SPN. PET c nhy> 95% v c hiu > 75% trong vic xc nh SPN. m tnh gi xut hin nhng khi u nh( < 1cm), K ph qun ph nang, v nhng khi u thn kinh ni tit. Dng tnh gi thng do vim. bnh nhn ny c nhng nguy c ca c tnh mc trung bnh( tui < 45, kch thc khi u < 1cm, tin s ht thuc, tn thng ng ng, khng c chiu x g trc y) x hnh PET s l s la chn tch hp nht. PET cng c s dng nh gi giai on bnh. Chn
Page 81 of 911
on chnh xc ca PET vi nhng khi hch c tnh trung tht khong 90%. Mt la chn khc l sinh thit qua thnh ngc, vi nhy t 8095% v c hiu 50-855. Sinh thit qua thnh ngc l s la chn tt nht v c t bin chng nht( trn kh mng phi) vi nhng tn thng ngoi bin hn l tn thng trung tm. Soi ph qun t c hiu qu vi nhng tn thng nh hn 2 cm. Ni soi trung tht t c vai tr tr khi PET hoc CT nghi ng bnh v hch. Cng hng t khng cung cp thm bt k thng tin no v t c gi tr bng CT nh gi nhng tn thng nhu m phi. Chp CT ngc li l mt l chn bnh nhn khng nghi ng nhiu trn lm sng.
24. Cu tr li l A. Khong 25% cc bnh nhn b ung th cht l do di cn vo s no. Nhng triu chng ny c th lin quan n nhu m hoc mng no. Nhng du hiu v triu chng ca K di cn no tng t nh nhng tn thng gy tng p lc ni s: au u, bun nn, nn, thay i hnh vi, cn ng kinh, thiu ht thn kinh cc b. 3-8% cc bnh nhn ung th pht trin khi u c lin quan vi mng no. Nhng bnh nhn ny thng biu hin cc du hiu v triu chng thn kinh a . Nhng du hiu bao gm lit dy TK s, yu chi, d cm v gim phn x gn su. CT v MRI c s dng trong chn on tn thng trong nhu m no. iu tr bng x tr c la chn. Nhng tn thng n c nhng bnh nhn ny c th c ct b ci thin thi gian sng ca bnh nhn. Chn on bnh ca mng no c thc hin nh xt nghim dch no ty( CSF). nhy ca xt nghim b hn ch v do nhng bnh nhn nghi ng b bnh mng no nn c ly mu dch no ty 3 ln. Khi u vim mng no thng xy ra cc ung th bn ngoi h thn kinh trung ng khng c kim sot. Do , tin lng rt d dt, thi gian sng thm trung bnh 10 n 12 tun.
Page 82 of 911
25. Cu tr li l C. Wafarin l thuc chng ng ng ung c s dng rt rng ri. C ch hot ng ca n l cn tr sn xut cc yu t ng mu ph thuc vitamin K ( Prothombin v cc yu t VII, IX, X) v cc cht chng ng( Protein C, S). Wafarin c tch ly gan sau khi n tri qua qu trnh chuyn ha oxy ha nh h thng CYP2P9. Nhiu loi thuc c th cn tr qu trnh chuyn ha ca warfarin bi h thng ny do gy ra tnh trng tng hoc gim liu warfarin. Bnh nhn ny gn y c iu tr bng Fluroquinolon m c bit l tng thi gian prothrombin v INR nu warfarin khng c c chnh liu trong qu trnh iu tr. Khi INR > 6, nguy c chy mu s tng ln. Tuy nhin, nu khng c bng chng ca chy mu vo thi im hin ti, vic s dng warfarin l an ton v cho php INR h thp t t trong khong iu tr trc khi tin hnh iu tr tip. bnh nhn ny, mc d c nhng bng chng ca bin chng chy mu t, cho php tip tc iu tr. C th bnh nhn b tng mc vim bng quang chy mu dn n do qu liu thuc chng ng trong nhim khun tit niu m b vim nim mc bng quang. Thm vo , bnh nhn b t mu nhiu v tr. V vy, iu tr lm tng INR c ch nh. Trng hp khng c chy mu e da tnh mng, s c ch nh iu tr bng vitamin K. Khi INR gim trong khong 4.9-9, v liu vitamin K 1mg ng ung thng l duy tr INR m khng c khng vitamin K, bng chng l s gim nhy cm vi warfarin ng ung trong mt thi gian di. Khi cn thay i nhanh lng chng ng, vitamin K c th c dng ng tnh mch hoc tim bp. Tuy nhin, c nguy c ca sc phn v, t vong. iu ny c th c khc phc nh s dng liu thp, tc < 1mg/ pht. Ngoi ra huyt tng ti ng lnh c ch nh phc hi yu t ng mu khi c du hiu ca chy mu trong trng hp INR cao. Trong khi ng tim di da vitamin K t lu l con ng chnh ca s hiu chnh, cc kt qu nghin cu cho thy ng di da khng tt hn thuc v v thp hn ng ung v ng tnh mch, m c hiu qu tng t.
Page 83 of 911
26. Cu tr li l D. Ung th l nguyn nhn th hai gy t vong M. Hng triu ngi M ang sng tng b ung th. c tnh i vi tim l c trng ca iu tr bng Anthracyclin hoc chiu x trung tht. iu ny thng thy nhng bnh nhn b u lympho Hodgkin hoc khng Hodgkin. c tnh i vi tim ca Anthracyclin ph thuc vo liu lng. Khong 5% nhng bnh nhn m nhn liu Doxorubicin > 550mg/m2 s pht trin thnh suy tim sung huyt( CHF). T l ny cn cao hn na nhng bnh nhn c cc yu t nguy c v tim mch v nhng ngi c x tr trung tht. Khng may l CHF do Anthracyclin thng khng th hi phc. Nhng phc hp chelat trong t bo hoc liposomal trong ha tr c th phng c tnh vi tim nhng tc ng ca chng trong iu tr khng r rng. X tr c nh hng cp tnh v mn tnh n tim. N c th dn n vim ni tm mc cp, mn tnh, x c tim, v thc y x va ng mch. Thi gian dn n vim ni tm mc cp tnh trung bnh l 9 thng sau iu tr, v ng thi vic chm sc phi cn thn. Cui cng, vim ni tm mc mn tnh c th xy ra nhng nm sau.
27. Cu tr li l C. Heparin trng lng phn t thp( LMWH) c thi tr qua thn v nhng loi thuc ny c m t l nguyn nhn gy ra chy mu nhng bnh nhn trong qu trnh lc mu. Chng khng nn c s dng nhng bnh nhn suy thn i hi phi lc mu. Chng l nhng loi thuc nhm B cho thai ph v liu lng c tnh theo kg th trng. Tc dng ca chng khng b nh hng bi i tho ng hoc ri lon chc nng gan. Gim tiu cu l tc dng ph ca c LMWH v UFH nhng LMWH khng nn c s dng cho nhng bnh nhn tin s b gim tiu cu do heparin gy ra.
Page 84 of 911
28. Cu tr li l D. Trng tm ca iu tr K l chm sc. Nhiu trng hp mc bnh m may mn sng lu hn vi nhng bnh c tnh s li cc du vt mn tnh, ca c iu tr bng thuc v iu tr tm l. Anthracyclin thng c s dng trong iu tr K v, Hodgkin, u lympho, leucemi c tnh c vi c tim v liu cao c th gy ra suy tim. Bleomycin gy ra c tnh vi phi. X ha phi v tc cc tnh mch phi c th xy ra. Ri lon chc nng gan thng xy ra do cc loi ha cht trong iu tr. Tuy nhin, Cisplastin l tc nhn ch yu gy c vi thn v gy suy thn cp. N cng c th gy ra bnh v h thn kinh v gim thnh lc, nhng thng khng gy bin chng lm ri lon chc nng gan. Ifosfamid c th gy nhng biu hin gy c vi h thn kinh v suy thn. ng thi n c th gy ra nhng biu hin ging hi chng Fanconi. Cyclophosphamid c th gy ra vim bng quang v lm tng nguy c b K bng quang. Qun l tt cc loi thuc ny gip lm gim nhng khng loi tr hon ton cc nguy c trn.
29. Cu tr li l B. Chn on thch hp nht bnh nhn ny l gim tiu cu do heparin( HIT), v heparin nn c ngng s dng ngay lp tc trong khi tip tc chng ng bng cch c ch trc tip Thrombin, Argatroban. HIT nn c nghi ng nhng bnh nhn m tiu cu gim xung di 50% so vi lc trc iu tr. Thng th s gim tiu cu s xut hin sau khi iu tr bng heparin t 5-13 ngy, nhng n c th xut hin sm hn nu trc c tip xc vi heparin, bnh nhn ny r rng c nguy c do bnh nhn c thay van hai l nhn to. Khi tiu cu gim xung < 100G/L l du hiu gi ca HIT, hu ht cc bnh nhn him khi tiu cu gim n mc ny. HIT xy ra do khng th IgG chng li khng nguyn PF4 khi heparin gn vo protein ny. Khng th IgG gn ng thi vo phc hp heparin-PF4 v th th Fc trn b mt tiu cu dn n tnh trng tng ng. Nhng bnh nhn b HIT c nguy c ca c huyt khi ng mch v tnh mch, thng huyt khi tnh mch hay xy ra hn. Biu
Page 85 of 911
hin ca khng th i khng trc tip phc hp heparin-tiu cu c ngh n, nhng khng chn on do nhng khng th ny c th xut hin trong nhng trng hp khng phi HIT. Kho st s gii phng serotonin l mt xt nghim c c hiu cao nht chn on nu c HIT. Xt nghim ny quyt nh s lng serotonin gii phng khi tiu cu ra c tip xc vi huyt thanh bnh nhn v nng heparin thay i. nhng trng hp HIT, huyt thanh bnh nhn c thm vo xt nghim gy tng hot ng tiu cu v gii phng serotonin do s c mt ca khng th chng Heparin-PF4. Tuy nhin, vic iu tr HIT khng nn c tr hon cho n khi chn on xc nh do nguy c ca huyt khi nu heparin tip tc c s dng. Nguy c huyt khi do HIT tng ln trong khong 1 thng sau khi ngng iu tr bng heparin. Do tt c cc bnh nhn HIT nn c tip tc iu tr bng chng ng cho n khi nguy c huyt khi gim xung. Bnh nhn nn c chuyn sang dng heparin trng lng phn t thp( LMWH). T l HIT do LMWH l thp hn, nhng c nguy c phn ng cho vi khng th heparin-PF4 v huyt khi c th xy ra. La chn khng ng nn dng cc yu t c ch trc tip thrombin hoc c ch yu t Xa. Nhng yu t c ch trc tip Thrombin gm : Lepirudin, Argatroban, Bivalirudin. bnh nhn ny, Argatroban l la chn thch hp do bnh nhn ny b suy thn cp do thuc cn quang s dng trong thng tim. Argatroban c chuyn ha ti gan v an ton khi s dng cho bnh nhn suy thn, trong khi Lpirudin c chuyn ha ti thn. Liu Lepirudin cho bnh nhn suy thn l khng th tnh c do Lepirudin khng nn c s dng trong trng hp ny. Nhng yu t c ch yu t Xa, Fondaparinux hoc Danapariod cng c th s dng cho bnh nhn HIT, nhng do thn chuyn ha nn cng b chng ch nh cho bnh nhn ny. Cui cng, warfarin b chng ch nh cho iu tr HIT nh gim nhng yu t chng ng ph thuc vitamin K, c bit l yu t C, cng c th lm tng nguy c huyt khi v hoi t da.
Page 86 of 911
30. Cu tr li l C. Bnh nhn na hin c cc du hiu v triu chng ca hi chng au c tng bch cu i toan, do n phi cc sn phm cha Ltritophan. y l mt bnh a h thng v c th cp tnh v c th gy cht. Hai tiu chun ca bnh l tng bch cu i toan v au c m khng c bt k nguyn nhn no r rng. Vim cn, vim phi v vim c tim c th c. in hnh, bch cu i toan > 1000/ L. iu tr bao gm ngng s dng tt c cc sn phm cha l-tritophan v cho bnh nhn dng Glucocorticoid. Khng dung np Lactose l rt ph bin v in hnh l tiu chy v au tm thi lin quan vi nhng thc n cha lactose. Trong khi lupus ban h thng c th biu hin rt a dng, tng bch cu i toan v au c l khng in hnh bnh ny. Bnh Celiac, cng c gi l Gluten rut non, c c trng bi gim hp thu, st cn v c th c nhng triu chng ngoi ng tiu ha; kinh in l vim khp v ri lon h thn kinh trung ng. Trng hp trn khng tng thch vi bnh Celiac.
31. Cu tr li l B. Hip hi ung th Hoa K khuyn nn tin hnh kim tra th nghim Pap hng nm nhng ph n trong tui t 21 tr i hoc 3 nm sau ln giao hp u tin. Lc lng c nhim d phng Hoa K( USPSTF) khuyn nn tin hnh th nghim Pap c 1 n 3 nm/ ln cho nhng ph n trong tui 18-65. tui 30, nhng ph n c xt nghim 3 ln lin tip cho kt qu bnh thng c th m rng khong thi gian cn sng lc ln 2-3 nm. tui ngng sng lc l cha bit, tuy nhin nhng ngi trn 70 tui c th khng cn sng lc nu h c kt qu sng lc bnh thng trong 10 nm trc. Nhng ph n khng c c t cung( v d ct ton b t cung) khng cn phi tin hnh th nghim Pap. Hin ti ngi ta khuyn vn tin hng sng lc mc d tim vacxin phng chng HPV do vacxin ny khng chng li tt c cc dng HPV gy K c t cung. Vacxin ny bo v chng li cc chng HPV m gy ra khong 70% K c t cung.
Page 87 of 911
32. Cu tr li l F. Xt nghim Viscosity l xt nghim c dnh ring cho nhng trng hp a u ty ni paraprotein( mt phn ca IgM) c th gy ra lng ng mch mu v thiu mu cc b m. Bch cu cp dng lympho( ALL) c th gy ra nhng bt thng gan v thn do xt nghim ny c ch nh. Chc d ty sng phi c thc hin nhng trng hp mi c chn on ALL loi tr s xm ln n TK trung ng. Sinh thit ty xng cho thy cc mc thm nhim ty xng v thng cn phn loi bnh. Xt nghim nhng t bo min dch thng xc nh dng t bo v dng khi u. Xt nghim di truyn t bo cung cp cha kha tin lng nhng bnh tin s din bin t nhin.
33. Cu tr li l B. Pocphyrin l mt nhm bnh ri lon chuyn ha do thiu ht enzym c hiu trong h thng chuyn ha Hem. Tt c l bnh di truyn ngoi tr pocphyrin biu hin da (PCT), thng n pht. Pocphyrin biu hin ti hng cu hoc ti gan, ph thuc vo v tr ca s sn xut tha hoc tch ly porphyrin hoc tin cht. Nhng triu chng chim u th ca Pocphyrin thuc v gan l h thn kinh bao gm au, bnh thn kinh, ri lon tinh thn. Pocphyrin thuc v hng cu thng c tng nhy cm vi nh sng ca da tr s sinh. Tuy nhin, PCT l mt dng pocphyrin thuc v gan thng c nhng tn thng da. t bin gen gy ra tng dng pocphyrin c lm sng t, v vic xc nh gen t bin hoc enzym b thiu ht c i hi trong chn on cui cng. Nhng triu chng lm sng ca pocphyrin l rt khng c hiu do c s trng lp ln. Xt nghim phn, nc tiu, protoporphyrin huyt tng, sc t trong nc tiu, trong cn bnh s hng dn chn on nhng i hi phi c xt nghim khc xc nhn. Nhng triu chng ca pocphyrin tng ln bi s lng ln v a dng cc loi thuc.
Page 88 of 911
34. Cu tr li l C. Lupus chng ng( LA) gy ra ko di nhng xt nghim ng mu do gn vo Phospholipid. Mc d hu ht thng gp nhng bnh nhn SLE, t l mc c th tng ln ngi bnh thng. Chn on u tin da vo ko di cc xt nghim ng mu. Khng hiu chnh khi vi huyt tng bnh thng cho thy s c mt ca mt cht c ch trong h tun hon. Tri ngc vi tn bnh, nhng bnh nhn LA c qu trnh cm mu bnh thng v khng b dn n chy mu. Thay vo , h c nguy c huyt khi ng , tnh mch. Nhng bnh nhn tin s xy thai lin tip hoc huyt khi nn c chng ng sut i. S c mt ca LA hoc khng th khng cardiolipin m khng c tin s b huyt khi c th c theo di bi v nhiu bnh nhn s khng pht trin thnh huyt khi.
35. Cu tr li l A. Yu t V Leiden dng ch t bin trn gen quy nh yu t V( chuyn Arginin thnh Glutamat ti v tr 506). iu ny lm cho phn t khng s thoi ha bng cch kch hot protein C. Ri lon ny c th chim ti 25% nhng trng hp ri lon tng ng di truyn, do n l dng thng gp nht ca ri lon ny. t bin d hp t lm tng nguy c thuyn tc tnh mch ln 7 ln. ng hp t lm tng nguy c huyt khi ln 20 ln. t bin Gen prothrombin l nguyn nhn ph bin th hai gy tnh tng ng. Thiu ht Antithrombin, protein C , protein S him khi xy ra. Phc hp Antithrombin vi cc protein kch hot ng mu v ngn chn hot ng sinh hc ca chng. Thiu ht Antithrombin gy tng hot ng ca cc protein ng mu, dn n huyt khi. Tng t, protein C, protein S c lin quan vi s thy phn protein ca yu t Va v VIIIa, m ngng to fibrin. Do protein C v S ph thuc vo qu trnh carboxyl ha vitamin K, thm warfarin chng ng c th lm gim protein C, S nhanh hn tng i so vi cc yu t II, VII, IX, X. Nhng bnh nhn thiu ht protein C c th b hoi t da do warfarin.
Page 89 of 911
36. Cu tr li l E. Heparin trng lng phn t thp(LMWH) c s dng rng ri trong iu tr huyt khi tnh mch su(DVT) khng bin chng v thuyn tc phi do chng d s dng v c th d on c hiu qu iu tr chng ng. LMWH c ngun gc t heparin ton phn nh phn ng ha hc hoc phn hy enzym m to ra cc mnh heparin nh hn, trng lng phn t bng khong 1/3 phn t heparin ton phn. C ch hot ng ca LMWH l khc bit so vi heparin do hiu qu chng ng ca n c lin quan vi kh nng c ch yu t Xa thng qua Antithrombin. Trong khi heparin c th c ch yu t Xa, heparin ch yu hot ng nh mt cht ng vn chuyn kch hot antithrombin v gn antithrombin vi thrombin. kch hot antithrombin, cn mt chui polysaccarid 18 n v. Vi trng lng phn t 5000kD, trung bnh chui saccharid ca LMWH ch cha 17 n v, do hn na cc phn t LMWH khng th gn antithrombin vo thrombin. S khc bit na gia LMWH v heparin ton phn l LMWH t lin kt vi protein trong huyt tng dn n sinh kh dng t trn 90% sau khi tim di da. Do , c th d on c tc dng chng ng ca LMWH v thi gian bn hy ko di hn. Do sinh kh dng ca LMWH, hu ht bnh nhn khng cn phi theo di lng yu t Xa m bo hiu qu chng ng, cho php iu tr ngoi tr bnh nhn DVT khng bin chng v thuyn tc phi. Khi so snh vi heparin, LMWH c hiu qu iu tr tng ng, nhng tit kim ng k khi bnh nhn c iu tr ngoi tr bng LMWH. Hn na cc nghin cu ch ra rng chy mu nghim trng thng xy ra khi dng heparin ton phn hn l khi dng LMWH. Gim tiu cu cng him hn. Nghin cu 5275 bnh nhn trong 13 nghin cu cho thy t l gim tiu cu nhng bnh nhn dng heparin ton phn v LMWH c th tng ng nhau( Morris et al. 2007). Nn thn trng khi s dng, tuy nhin khi s dng LMWH nhng bnh nhn bo ph, mang thai, hoc thiu nng thn, nhng bnh nhn ny cn phi theo di yu t Xa m bo liu thuc ph hp m khng c chng c ca tch ly thuc.
Page 90 of 911
37. Cu tr li l B. Bnh nhn ny c cc chng c ca xut huyt v huyt khi gim tiu cu( TTP) dn n do Clopidogrel lm thay i tnh trng tinh thn, st, suy thn cp, gim tiu cu, v thiu mu tan mu mao mch. Tiu bn mu ngoi vi cho hnh nh hng cu khng u vi nhiu mnh v hng cu, cm tiu cu ph hp vi bnh ny. Clopidogrel l mt tc nhn chng tiu cu nhm Thienopyridin c bit do c tc dng trn mu c th gy e da tnh mng., bao gm gim bch cu ht, TTP v thiu mu khng hi phc. T l TTP do s dng Thienopyridin l cha r, nhng n xut hin c khi s dng Clopidogrel v Ticlopidine. Khi so snh vi Ticlopidin, TTPdo s dng Clopidogrel thng xut hin sm hn ( thng trong vng 2 tun) v c xu hng gim p ng vi vic iu tr bng huyt tng tinh ch. Thm vo , TTP do s dng Clopidogrel thng c tiu cu v creatinin cao, TTP trong trng hp ny t c kh nng lin quan vi thiu ht ADAMTS13, enzym thy phn yu t Willebrand c lin quan vi bnh sinh ca TTp t pht. T l t vong do TTP lin quan vi Thienopyridin khong 25-30%.
38. Ung th di cn xng thng gp hn K xng nguyn pht. K phi, tin lit tuyn, v chim khong 80% cc trng hp di cn xng. Nhng khi u thn, bng quang, v tuyn gip, u lympho, cng thng di cn xng. Thng di cn theo ng mu. Theo th t gim dn, v tr thng c di cn l ct sng, xng i, xng chu, xng sn, xng c, xng cnh tay, v xng s. au l triu chng rt ph bin. Tng canxi mu c th xy ra do s ph hy xng. Nhng tn thng c th l tiu xng, to xng hoc c hai. Nhng tn thng to xng thng c phosphatase kim tng cao.
Page 91 of 911
39. Cu tr li l D. Mi chn on c lit k c mt c trng ring m hu nh chn on bnh khi bnh trong giai on tin trin hoc nghim trng. C HUS v TTP gy tan mu v gim tiu cu, cng nh st. TTP thng gy ra thay i tinh thn v nh hng n mch no trong khi HUS thng gy suy thn nhiu hn. Bnh Leptospira nghim trng, hoc bnh Weil ng ch vi st, tng bilirubin mu, suy thn. Chy mu kt mc l mt manh mi khc gip chn on. Bch cu cp dng tin ty bo c thiu mu, gim tiu cu, v tng hoc gim bch cu, tt c c mt ca ng mu ni mch lan ta(DIC). PNH l mt ri lon him gp c c trng bi thiu mu tan mu( c bit vo bui ti), huyt khi tnh mch, v thiu ht s to mu. N l mt khim khuyt ngun gc bn trong t bo. Thiu mu thng mc va phi v thng i km gim bch cu ht v tiu cu. Huyt khi tnh mch thng xut hin nhiu hn. Cc tnh mch trong bng thng c lin quan, v nhng bnh nhn ny c th c hi chng Budd-Chiari. Huyt khi xoang tnh mch no l nguyn nhn gy t vong ph bin cc bnh nhn PNH. S c mt ca gim cc dng t bo mu v tan mu cng lm ngh n chn on ny hn, mc d trc c huyt khi tnh mch. Trong qu kh, PNH c chn on nh bt thng trong Ham hoc xt nghim ly gii ng Sucrose. Tuy nhin, hin nay vic m cc dng t bo phn tch Glycosylphosphatidylinositol( GPI) gn protein( v d CD55 v CD 59) trong hng cu v bch cu ht c thc hin.
40. Cu tr li l A. X ha ty xng t pht mn tnh( IMF) l ri lon tng sinh ty him gp nht v c chn on loi tr sau khi nhng nguyn nhn x ha ty xng c loi tr. in hnh bnh nhn c cc triu chng tui 60 v trong nhiu trng hp khng c cc triu chng. St, mt mi, m hi trm, st cn c th xut hin bnh nhn IMF trong khi nhng triu chng ny him gp cc trng hp tng sinh ty khc. Tuy nhin khng c du hiu hay triu chng no l c hiu cho chn on IMF. Thng lch to qu ng gia v c th n h chu. Hnh nh mu
Page 92 of 911
ngoi vi cho cc du hiu in hnh ca x ha ty xng bao gm : hng cu hnh git nc, hng cu c nhn, ty bo v hu ty bo cho thy c s to mu ngoi ty. Thiu mu thng nh, s lng tiu cu v bch cu bnh thng. Chc ht ty xng thng khng thnh cng do mc x ty lm cho khng ht c. Khi thc hin c sinh thit ty xng s thy hnh nh tng cc t bo ty, tng sn cvar 3 dng t bo, v tng cc t bo khng l nhn lon sn. Th v l cc bnh nhn IMMF thng lin quan v cc t khng th, bao gm yu t dng thp, khng th khng nhn, hoc test Coomb dng tnh. chn on IMF, phi loi tr c cc nguyn nhn gy tng sinh ty hoc bnh c tnh v mu gy x ha ty xng. Nhng bnh c biu hin ging nh IMF l a hng cu v cn, bch cu kinh dng ty. Nhng ri lon khng c tnh khc c th gy ra x ha ty bao gm: nhim HIV, cng cn gip, lon dng xng do bnh thn, lupus ban h thng, lao, ghp ty nhng bnh nhn b cc loi ung th khc v d K v, K tin lit tuyn. bnh nhn trong cu hi ny, khng xc nh c cc nguyn nhn khc gy x ha ty do x ha ty xng t pht mn tnh c th c chn on.
41. Cu tr li l E. Mc d hu ht cc trng hp tng canxi mu do bnh c tnh l do khi u ph huy trc tip xng, tuy nhin 80% cc trng hp nh vy l do khi u sn xut mt loi protein gi l hormon tuyn cn gip phn ng protein( PTHrP). PTHrP trao i 13 acid amin cui cng vi hormon cn gip. V bn cht cc phn t bt thng c sn xut c chc nng ging hormon cn gip l nguyn nhn gy ra s bo tn canxi thn, tng hot ng hu ct bo v hin tng hy xng, gim phosphat thn, tng cAMP trong nc tiu. Ch c khong 20% cc bnh nhn tng canxi mu do bnh c tnh l do sn xut cc b, v d thay i yu t tng trng v IL-1, IL-6, m gy ra hy xng cc b v gii phng canxi d tr trong xng. Mc d s dng dung dch nc mui v li tiu quai gip cho qun l ngn hn cc bnh nhn tng canxi mu do bnh c tnh nhng bin php
Page 93 of 911
iu tr quan trng nht l s dng cc ch phm cha Biphosphonat v d Pamidroat, s gip kim sot cc bt thng v xt nghim i a s cc bnh nhn ny. Nhng triu chng ca tng canxi mu l khng c hiu v bao gm mt mi, ng lm, bun nn, nn, i nhiu, gim tnh sc so tinh thn.
42. Cu tr li l A. 90% bch cu trung tnh cha trong ty xng, 2-3% mu v s cn li trong cc m. Nhng t bo lu thng trong h tun hon gm nhng t bo t do trong mu, v nhng t bo khc bm vo ni m. Hu ht nhng t bo bm vo ni m l phi, trong c mt din tch lp ni mc mch mu. Mt lot cc du hiu khc l IL-1, yu t hoi t khi u , v nhng cht ha hng ng khc c th gy ra tng bch cu v gii phng bch cu t ty xng a vo h tun hon. Nhng th th trung gian ca bch cu trung tnh dnh bch cu trung tnh vo ni m v c vai tr quan trng trong vic kch hot cc yu t cm ng. Nhim khun gy ra tng sn xut bch cu trung tnh trong ty xng, xm nhp vo m. Glucocorticoid lm tng bch cu trung tnh bng cch huy ng nhng t bo ty xng v t bo d tr.
43. Cu tr li l A. Haptoglobin l mt globulin bnh thng vn c trong huyt thanh. N gn vi phn Globin ca phn t hemoglobin, v phc hp ny b ph hy bi bch cu n nhn. Haptoglobin b gim trong tt c cc trng hp thiu mu tan mu do n gn vi hemoglobin t do ; n cng c th b gim trong x gan. Gi s ty xng v st d tr l bnh thng, hng cu li s c tng ln do s c gng b li hng cu trong bnh huyt tn. Gii phng t trong cc t bo hng cu( bao gm hemoglobin v LDH) gy chuyn ha hem, sn xut ra bilirubin t do. Nu h thng Haptoglobin b qu ti, thn s lc hemoglobin t do v ti hp thu n ng ln gn tch ly st di dng Ferritin v hemosiderin.
Page 94 of 911
Hemosiderin trong nc tiu l mt ch im cho thy hemoglobin c lc bi thn. Trong nhng trng hp tan mu t, hemoglobin t do c th c bi tit vo nc tiu.
44. Cu tr li l B. Nhng tc nhn chng tiu cu v chng ng mu hot ng theo cc c ch khc nhau. S co cm tiu cu ph thuc vo s gn ca yu t von Willbrand v glycoprotein IB ca tiu cu. S m u ny lm gii phng mt lot cc phn t bao gm Thromboxan A2, ADP dn n co cm tiu cu. Th th glycoprotein IIB/IIIa nhn ra chui acid amin m gn vi cc phn t protein v d nh fibrinogen. ng mu xut hin do s kt hp ca nhiu con ng khc nhau trong phc hp Prothrombin, m gin tip chuyn fibrinogen thnh fibrin, do to thnh cc mu ng. Yu t Xa v Va l hai thnh phn cn c ca phc hp Prothrombinase. Abciximab l mt khng th n dng ca protein ngi v chut m gn vi GpIIb/IIIa. N v nhng cht c ch khc c nghin cu nhng bnh nhn au tht ngc khng n nh, bnh nhn MI, v nhng bnh nhn c can thip mch vnh xuyn da. Clopidogrel hot ng da trn s c ch ADP t tiu cu khng ngng tp c. N c nh gi nhiu bnh nhn tng t bnh nhn ny hoc cc bnh nhn c kt hp dng Aspirin. Heparin hot dng da trn gn vo yu t Xa v hot ha antithrombin. Heparin trng lng phn t thp hot ng thng qua yu t X. Fondaparinux l mt yu t chuyn ha vng 5 cacbon m gy ra c ch gin tip c la chn yu t Xa. Lepirudin v Argatroban l nhng cht c ch trc tip Thrombin. Chng c ch nh nhng bnh nhn gim tiu cu do heparin. Heparin hot ng da trn c ch cc yu t ph thuc vitaminK (II, VII, IX, X).
45. Cu tr li l E. Bn cnh phn ng loi mnh ghp( GHVD) mn tnh, c nhiu bin chng mun ca ghp ty xng m dn n do liu php ha tr
Page 95 of 911
hoc x tr. Tr em c th b gim tc sinh trng v tr hon s pht trin gii tinh th pht c trng. C th cn n hormon thay th. Thng ri lon tuyn sinh dc. Bnh nhn nam thng b v tinh trng v bnh nhn n b suy nng bung trng. Nhng bnh nhn c x tr ton thn c nguy c cao b c thy tinh th v nhc gip. Mc d suy gim nhn thc c th xy ra trong giai on u sau ghp ty do nhiu l do, khng c bng chng ca vic sa st tr tu tng ln.
46. Cu tr li l E. Clopidogrel v ticlopiridne l hai thuc thuc nhm Thienopyridine, loi c ch tiu cu. Theo bng bn di, c ch hot ng ca nhng thuc ny l c ch khng hi phc th th P2Y12 t gy c ch s ngng tp tiu cu. C hai loi tc nhn ny u l nhng tin thuc i hi phi c hot ha ti gan nh h thng cytocrom P450; thng i hi s dng vi ngy hiu qu iu tr cao nht. Clopidogrel c tc dng mnh hn Ticlopidine, t tc dng ph hn do n c thay th Ticlopidine trong thc hnh lm sng. Nhng thuc c ch tiu cu khc hot ng nhng v tr khc v gy ra c ch ngng tp tiu cu. Aspirin l loi thuc chng ngng tp tiu cu thng c dng nht. liu thng thng, n c ch COX-1, t ngn nga sn xut Thromboxan A2, mt cht ch vn tiu cu. Dipyridamole l mt thuc c ch yu tiu cu v hot ng da trn c ch phosphodiesterase. Thm vo , dipyridamole ngn chn s hp thu adenosin bi tiu cu. Khi c kt hp vi aspirin, dipyridamole cho thy nguy c ca t qu, tuy nhin do n hot ng nh mt cht gy gin mch, ngi ta lo ngi rng n l tng nguy c ca cc bin c cho tim trong nhng trng hp bnh mch vnh nghim trng. Mt nhm khc ca cc thuc c ch tiu cu l thuc c ch glycoprotein Iib/IIIa, bao gm Abciximab, eptifibatide, v tirofiban. Mi thuc ny c v tr tc dng khc nhau nhng tt c u lm gim kh nng gn tiu cu vo cc cht trn b mt ni m chng hn nh fibrinogen v yu t von Willerbrand. Do , nhng tc nhn ny c ch ngng tp tiu cu. Abciximab l mt khng th n dng
Page 96 of 911
c ch trc tip hot ng ca GPIIb/IIIa. Tirofiban v Eptifibatide l nhng phn t nh c tng hp m gn vo cc v tr khc nhau trn th th GPIIb/IIIa ngn chn ngng tp tiu cu. Mch tn thng
Collagen
yu t von willbrand
Bi tit v bm dnh tiu cu.
Aspirin
COX-1
TXA2
ADP. Ticlopidin Clopidogrel
Hot ha v b sung tiu cu
GPIIb/IIIa hot ha.
Abciximab Eptiffibatide Tirofiban

Ngng tp tiu cu. www.diendanykhoa.com
Page 97 of 911
Bng III-46. V tr tc ng ca cc thuc c ch tiu cu. Aspirin c ch thromboxan A2(TXA2) tng hp bi COX-1. Gim gii phng TXA2 lm gim hot ng ca tiu cu v gp phn vo v tr tn thng mch. Ticlopidin v Clopidogrel c ch khng hi phc P2Y12, mt cha kha ca ADP trn b mt tiu cu. Do , nhng tc nhn ny cng lm gim s b xung tiu cu. Abciximab, eptifibatide, tirofiban c ch ngng tp cu do ngn cn fibrinogen gn vo kch hot GP IIb/IIIa.
47. Cu tr li l C. Bnh nhn ny hin c cc du hiu c trng ca leucemi kinh dng ty (CML) vi t l mc bnh 1.5/100000 ngi mi nm. tui khi pht bnh thng l sau tui 40 v nam gii chim u th hn mt cht. Mt na nhng bnh nhn khng biu hin cc triu chng vo thi im c chn on. Nu c cc triu chng th chng thng khng c hiu, bao gm mt mi, st cn. Thnh thong bnh nhn s biu hin cc triu chng ca lch to nh chn n v au bng vng h sn tri. Kt qu xt nghim bnh nhn ny gi c CML. Tng bch cu> 100G/L l mt c trng, ch yu cc dng bch cu ht bao gm bch cu trung tnh, ty bo , hu ty bo, t bo cha trng thnh. T l t bo Blast lu thng trong tun hon nn di 5%. Thiu mu v tng tiu cu cng thng xy ra. Ty xng thy tng khng c hiu cc dng t bo bao gm tng t l ty bo v t bo dng hng cu. Chn on xc nh CML thng c thc hin khi c mt NST Philadenphia (NST to thnh do trao i tng h gia NST 9 v NST 22 ). Bt thng v di truyn thy 90 n 95% cc bnh nhn CML v c th c tm thy nh lai ha hunh quang ti ch (FISH) hoc nghin cu di truyn. S chuyn on ny dn n gn gen Bcr vo gen Abl. Phc hp protein ny dn n hot ha enzym abl tyrosin kinase (c vai tr ngn cn s cht t bo theo chng trnh) do tng thi gian sng ca nhng t bo b t bin. Cui cng, khng iu tr CML s
Page 98 of 911
thc y to ra nhiu t bo t bin hn v dn n cn tng cp tnh t bo blast. Mt on trn nhnh di NST s 5 c thy mt vi trng hp bch cu cp dng ty( AML) v c lin quan vi tui c chn on gi. o on NST 16 thng c bch cu cp dng ty( nhm M4). Trao i trn nhnh di NST 15 v 17 l t bin c lin quan vi thiu mu cp dng tin ty bo c th c iu tr bng ATRA. Cui cng, 3 NST 21 l mt t bin c th dn n bch cu kinh dng lympho.
48. Cu tr li l D. mt bnh nhn tr tui m tin s gia nh bnh thng v khng c cc du hiu v triu chng ca tn thng chy mu i trng, ung th i trng s khng c ngh n. Tng t, mc d lot d dy t trng v bnh Spru c th gy ra thiu st do chy mu v gim hp thu nhng chng khng c nhng triu chng v du hiu ca phn ph hp vi mt mu qua ng tiu ha. Gim hp thu st thng do ch n gy ra. Mt lng ln canxi, hoc thiu vitamin C hoc amino acid trong ba n c th lm gim s hp thu st. Canxi thc s c th lm gim hp thu st. Bnh nhn ny nn c hng dn m bo ng ta khng ung vin st cng lc vi cc ch phm cha canxi.
49. Cu tr li l D. K tinh hon thng xut hin trong thi im 20 n 30 tui. Vic iu tr ph thuc vo gii phu bnh v giai on bnh. U t bo mm c chia thnh u tinh seminoma v khng seminoma. Mc d gii phu bnh bnh nhn ny cho kt qu u tinh seminoma, s c mt ca AFP gi c u tinh khng seminoma n bn trong. Nu c bt c thnh phn u tinh khng seminoman no, vic iu tr c tin hnh nh iu tr u t bo mm khng seminoman(NSGCT). Bnh nhn ny b NSGCT giai on 1. Chng no AFP bnh nhn tr v bnh thng sau ct b tinh hon, lc mi c chng c bnh khng tin trin. Tuy nhin 20-50% cc bnh nhn ny s c hch lympho sau phc mc. Do a s cc th nghim ch
Page 99 of 911
ra khng c s khc bit v t l sng st gia iu tr bng phu thut v RPLND ,v do tc dng ph ca RPLND, ch c phu thut l phng php iu tr hp l. X tr l la chn thch hp cho bnh nhn giai on 1 v 2. X tr khng c vai tr trong iu tr u tinh khng seminoman. iu tr phi hp bng ha tr khng c ch nh cho cc bnh nhn b K tinh hon giai on sm. iu tr bng hormon c hiu qu K tin lit tuyn v K v, nhng khng c vai tr trong iu tr K tinh hon. PET scan hin nay khng c vai tr trong lm sng.
50. Cu tr li l C. Thuc l l yu t nguy c gy bnh tim mch, h hp v ung th c th thay i c. Nhng ngi ht thuc l c kh nng b gim 1/3 thi gian cuc sng v thuc l. Trong khi thuc l lin quan vi t l t vong do bnh tim mch hn t vong do ung th, n c lin quan n cc bnh c tnh ming, phi, thc qun, thn, bng quang, ty v d da. Mc tip xc vi thuc l cng nh mc ht thuc c tng quan vi nguy c t vong do K phi. Thuc l khng khi l phn pht trin nhanh nht ca cng nghip sn xut thuc l v theo n l nguy c thc s v bnh ca rng li cng nh K thc qun v ming. Hu ht nhng ngi M bt u ht thuc tui trc 18 tui. Th nghim COMMIT cho thy rng thng bo chm dt hoc chm dt chng trnh c hiu qu cao vi nhng ngi ht thuc l t trong khi nhng ngi ht thuc l nhiu cn phi c li khuyn, chin lc thay i hnh vi, hoc dng thuc h tr. Hu ht nhng ngi M s b ht thuc, tuy nhin iu ny khng c vai tr tham gia ca chng trnh chm dt.
51. Cu tr li l B. Bnh nhn ny l mt bnh nhn tr b hch rn phi hai bn. Chn on phn bit gm u lympho, K tinh hon, v him hn l lao hoc nm Histoplasma. Do bnh nhn ny cn tr tui nn khm tinh hon v siu m s c ch nh, ng thi nh lng -hCG v AFP, l cht
Page 100 of 911
ch im m thng tng ln. bnh nhn nam b ung th biu m khng bit khi u nguyn pht u, AFP v -hCG nn c kim tra khi s c mt ca K tinh hon bo trc mt tin lng tt hn so vi khi u bit v tr nguyn pht. Sinh thit s cho thy hnh nh u lympho. Mc ACE c th tng ln nhng khng phi l chn on saccoid. Nhng ri lon v tuyn gip thng him khi xy ra bnh nhn hch rn phi mt bn. Cui cng, PSA khng c ch nh bnh nhn trong tui ny, v protein phn ng C s khng c vai tr chn on phn bit bt c ri lon no cp trn. Sinh thit l phng thc chn on quan trng nht.
52. Cu tr li l A. Khong 20% cc bnh nhn b K phi l dng K t bo nh. Nhng khi u ny c xu hng trung tm, c bt ngun t m thn kinh ni tit, p ng vi x tr v ha tr hn K khng phi t bo nh. Phn nhm m hc ca K khng phi t bo nh bao gm K tuyn( m thng ngoi vi), K t bo ln, K ph qun ph nang, v K phi t bo vy( hoc K ph qun). Tt c cc dng K phi c lin quan vi ht thuc l. nhng bnh nhn b K phi khng phi t bo nh vi tn thng nguyn pht nh v khng c hch lympho, phu thut n thun c th cha khi. Nhng bnh nhn K phi t bo nh c phn chia thnh hai nhm : nhng bnh nhn c khi u b hn ch mt bn thnh ngc bi x tr n thun v nhng bnh nhn khc c cho l c bnh rng ri. Khong 20% cc bnh nhn b K phi t bo nh c th cha c nh kt hp x tr v ha tr, trong Cisplatin v Etoposide l hai loi thuc tt nht.
53. Cu tr li l D. M, K thc qun l K biu m t bo vy hoc K tuyn. K thc qun l loi ung th cht ngi, t l t vong cao khng quan tm n l dng t bo no. N thng c chn on sau khi bnh nhn c cc triu chng nng ln, c ngha l khi u thng ln v thng di cn n trung tht v hch lympho cnh ng mch ch, do thi gian m ni soi
Page 101 of 911
c cn nhc chn on. Ht thuc l v ung ru l yu t nguy c gp phn thm vo K biu m thc qun t bo vy, khng lin quan n K tuyn. Nhng yu t nguy c khc ca K biu m t bo vy l Nitrit, ht cc ch phm cha thuc phin, tn thng nim mc( bao gm thc n v tr nng) v tng co tht thc qun. Yu t nguy c ch yu ca K tuyn l tro ngc d dy mn tnh, d sn d dy rut( Barrett). K tuyn chim 60% K thc qun v K d dy. Trong nhng nm gn y, t l K biu m thc qun gim i trong khi K tuyn tng ln, c bit l ngi da trng. Khong 10% nhng bnh nhn K thc qun xut hin 1/3 di, 35% 1/3 gia, 55% 1/3 trn. Thp hn 5% cc bnh nhn K thc qun sng c sau 5 nm. Khng c u th cho loi t bo no. Phu thut, ha tr v x tr l cc s la chn, nhng thng l iu tr gim nh.
54. Cu tr li l E. Mt t l nh ung th xut hin l c xu hng di truyn. Tng th khong 100 hi chng ung th c yu t di truyn c bo co. S cng nhn ny cho php cho li khuyn di truyn v tng tm sot ung th. Hi chng Down( 3 NST 21) c c trng trn lm sng bi cc biu hin khc nhau, bao gm khuyt tt mc trung bnh n mc nng, bin dng mt v c xng, tt t trng, bt thng di truyn tim, v tng nguy c b bch cu cp. Thiu mu Fanconi l mt tnh trng c lin quan n sai st trong sa cha DNA. T l ung th nhng bnh nhn ny cao, ph bin nht l leucemi v lon sn ty. Hi chng Von Hippel-Lindau c lin quan n u nguyn bo mch mu, nang thn, nang ty, v ung th thn. U x thn kinh(NF) typ I v II c lin quan n s hnh thnh khi u. NF II lin quan nhiu hn vi u bao si thn kinh. C hai loi u mang nguy c u c tnh h thn kinh ngoi bin. Hi chng NST X d gy l mt iu kin c lin quan n tnh khng n nh trn NST X. Nhng bnh nhn ny chm pht trin tr tu, c trng v hnh thi bao gm bt thng tinh hon, li xng hm di, cc vn v hnh vi, v thi thong c cn ng kinh. Khng c chng c cho thy tng t l ung th nhng bnh nhn ny.
Page 102 of 911
55. Cu tr li l E. Tng tiu cu c th l nguyn pht hoc th pht. Tng tiu cu v cn l 1 dng ri lon tng sinh ty xng m lin quan n nhng t bo to mu t tin. Khng may l khng c du hiu no ng tin cy phn bit n vi dng khng v tnh thng gp hn, cc phn ng ca tng tiu cu. Do chn on bnh ny l mt chn on loi tr. Thng th nhng nguyn nhn gy tng tiu cu th pht bao gm nhim khun, vim, bnh c tnh, thiu st, chy mu, sau phu thut. Nhng ri lon khc ca tng sinh ty xng v d nh CML v x ha ty xng c th dn n tng tiu cu. Tng t, hi chng tin bch cu cp( MDS), c bit l mt on trn nhnh di NST 5, c th gy tng tiu cu. Thiu mu c tnh gy ra do thiu vitamin B12 hoc acid folic c th gy ra tng tiu cu hi ng. Tng t, ngng ru ngi ung ru lu nm cng c th gy tng tiu cu hi ng.
56. Cu tr li l A. D-Dimer l mt sn phm thoi ho ca fibrin v c tng ln nhng iu kin m c huyt khi. Gim tp trung ca D-Dimer l mt trong nhng cn nhc loi tr tnh trng huyt khi. Nhng bnh nhn tui > 70 thng c D-dimer tng m khng c tnh trng huyt khi, lm cho xt nghim ny khng c kh nng d on cc bnh c tnh. Nhng triu chng lm sng thng khng c nhng bnh nhn DVYT v khng nh hng n vic gii thch D-dimer. Ht thuc l trong khi l yu t nguy c ca DVT v tin DVT th li khng nh hng n gi tr tin on ca D-dimer. Du hiu Homan, au bp chn do gp gc c chn, khng d on DVT v khng lin quan vi D-dimer.
57. Cu tr li l E. Nhiu loi thuc c th gy ra gim bch cu ht, thng thng nht l thng qua cch lm chm sn xut bch cu ty xng. Trong danh sch cc loi thuc trn, trimethoprim-sulfamethoxazole l
Page 103 of 911
nguyn nhn thch hp nht. Nhng loi thuc khc c th gy ra gim bch cu trung tnh bao gm cc tc nhn alkyl ha v d Cyclophosphamid hoc Busulfan, cc thuc c ch chuyn ha bao gm Methotrexat v 5flucytosine, penicilin v cc khng sinh nhm sulfamid, thuc c ch tuyn gip, chng lon thn, chng vim. Prednison khi c s dng ton thn thng gy ra tng bch cu lu thng trong h tun hon do dn n kch thch ty xng. Ranitidin, mt cht c ch th th H2, l mt nguyn nhn gy gim tiu cu nhng khng nh hng n tiu cu. Efavirenz l mt cht c ch men sao m ngc khng c nucleosid c tc dng ph ch yu l ban dng si, cc tc dng trn h thn kinh trung ng bao gm mng m, l ln. S c mt ca nhng triu chng ny khng i hi phi ngng thuc. Darunavir l mt cht c ch protease mi m c dung np tt. Nhng tc dng ph thng c l ban dt sn, ban v lon dng lipid, mt tc dng chung ca cc thuc c ch protease.
58. Cu tr li l E. Mc d nhng khi thc qun v ung th c th dn n kh nut nghim trng nhng ph bin nht l ri lon kh nut thc n rn m ti t n mc kh nut c cc thc n lng. Ging nh mt ri lon c thy trn ni soi, c bit l nu bnh nhn nm trong nhm c nguy c cao K thc qun, bng kim tra cn thn thc qun, d dy v thanh qun. Chng nut au km theo au ngc gi li mt tnh trng lot thc qun do mt nhim khun khc, v d nm Candida, virux c bo( CMV), hoc vim thc qun. Co tht thc qun gy ra au d di tng t, nhng tnh trng ny xut hin ph thuc vo s nut. Kh nut cc thc n lng thng gi cho mt ri lon chc nng ca thc qun hn l c mt khi thc qun gy tc nghn. Nghin cu trn hnh nh khi cho bnh nhn ung bari kt hp vi khm lm sng, tin s bnh nhn c th a ra c chn on. Kh nut do ming-hu thng khu tr vng khu hu. Chng no thng do tc nghn d dy hoc do c mt khi bn ngoi vo d
Page 104 of 911
dy( lch to l mt nguyn nhn ph bin ca tnh trng ny), hoc mt ri lon chc nng ca d dy nh lit nh d dy.
59. Cu tr li l C. Vim gan B , C l hai nguyn nhn gy x gan thng gp v c lin quan cht ch vi s pht trin ca K gan. Vim gan C, nhng khng phi l vim gan B, cng c th gy u lympho tng bo(LPL), thng lch, m hi phc nh vic cha vim gan C. Nhng nhim khun khc cng c lin quan vi u lympho. Epstein-Bar virux c chng t c lin quan vi nhiu bnh c tnh ca h lympho bo bao gm tng sinh m bch huyt sau cy ghp (PTLD), bnh Hodgkin, u lympho h thn kinh trung ng, u lympho Burkitt. H. Pylori l cn thit v pht trin cc u lympho lin quan n nim mc d dy, v vic iu tr c th t c nh loi b vi khun ny trong mt s trng hp. HHV8 l nguyn nhn gy u lympho cc khoang c th, bao gm u lympho mng phi nguyn pht. Bnh Spure c lin quan n u lympho ng tiu ha. Nhiu bnh v h collagen v iu tr chng( yu t c ch hoi t khi u ) cng c th lin quan n u lympho c lin quan n s suy gim min dch mc phi.
60. Cu tr li l D. X ha ty xng mn tnh t pht l mt ri lon v tnh ca nhng t bo to mu t tin, khng bit bnh nguyn ; c c trng bi x ha ty, d sn t bo ty bo, ta mu ngoi ty, lch to. Hnh nh mu ngoi vi cho thy c trng ca s to mu ngoi ty, gm cc t bo hnh git nc, t bo non, tiu cu bt thng. Bch cu v tiu cu c th tng ln. Thi gian sng trung bnh l 5 nm. Nhng bnh nhn ny cui cng thng c ph i cc c quan, nhim khun, v c th chuyn thnh bch cu cp. Khng c phng php iu tr c hiu cho bnh ny. Erythropoietin khng c tc dng ph hp v c th lm lch to thm. Truyn mu l cn thit trong trng hp thiu mu nng ln. Ha tr khng c vai tr trong vic thay i tin trnh t nhin ca bnh. Mt s loi thuc
Page 105 of 911
mi v d Interferon v Thalidomide c th c vai tr nhng v tr ca chng cha r rng. nhng bnh nhn lch to c th cn phi ct lch. Tuy nhin, s to mu ngoi ty c th tng ln biu hin tng tiu cu hi ng v gan to. Phng php iu tr thch hp nht l ghp ty xng. T l mc bnh v t l cht cao, c bit ngi cao tui. bnh nhn ny, tr tui v c 3 anh ch em rut khe mnh, do ghp ty ph hp HLA t nhng ngi ny cho bnh nhn l s la chn thch hp.
61. Cu tr li l D. Thiu mu thiu st l mt tnh trng m c s thiu mu km theo l chng c ca thiu st. Ban u, tnh trng cn bng st m tnh xut hin trong d tr st tr nn dn cn kit. Ferritin huyt thanh c th tng ln, v s c mt ca thuc bt mu st trong ty xng gim xung. Khi d tr st b cn kit, st huyt thanh bt u gim xung. TIBC tng ln, phn nh s c mt ca transferrin c gii phng vo h tun hon. Khi bo ha Transferrin gim xung cn 15-20% , tng hp hemoglobin gim i. Mu ngoi vi cho hnh nh cc t bo nh, nhc sc. Hng cu cng c th nhc sc. S lng ln hng cu li gim i tng quan vi mc thiu mu, gi mt thiu mu th pht do thiu st. Trn lm sng nhng bnh nhn ny thng c biu hin thiu mu : mt mi, xanh xao, gim kh nng hot ng. Nt mi v mng lm l hai du hiu ca thiu st m. Mt s bnh nhn c th c chng n d, mong mun c n ung mt s cht nht nh v d lnh v t st.
62. Cu tr li l D. Bt k ngun gc ca nhng t bo s dng trong chin lc hi phc t bo, mt s cc vn c th hay khng c th phi c gii quyt trc khi ng dng thnh cng trong lm sng. Nhng t bo phi thai c xu hng pht trin nhng bt thng v kiu hnh v c kh nng thnh u qui. T bo mu dy rn t lm pht sinh bnh hn so vi t bo gc ty xng v t c kh nng b nhim virux Herpes hn.
Page 106 of 911
Nhng t bo tim nng cc m c hiu d c cch ly t xng nhng kh cch ly t cc m nh no, tim. Nghin cu v nhng t bo ty xng cho thy cc t bo cy ghp ha hp vi cc t bo m ghp.
63. Cu tr li l B. Bc u tin trong chn on a hng cu v cn l xc nh chng c ca tng hng cu( RBC). S lng hng cu bnh thng gi y l tng hng cu gi. Sau nn nh lng Erythropoietin huyt thanh( EPO). Nu EPO thp, chn on l tng hng cu v cn. Nhng kim tra xc nh chn on l t bin JAK-2, tng bch cu, tiu cu. Tng EPO c thy nhng trng hp tng hng cu sinh l p ng vi thiu oxy cng nh t tr sn xut EPO. Tip theo l nh gi mc thiu oxy da trn kh mu ng mch, cn nhc tng hng cu ngi ht thuc( tng carboxyhemoglobin) v nhng ri lon tng hemoglobin i lc vi oxy. EPO v bo ha oxy mu ng mch thp gi mt tn thng ti thn( suy thn). Tng hng cu v EPO km bo ha oxy ng mch bnh thng c th thy nhng trng hp sn xut EPO t tr v d trong K thn.
64. Cu tr li l E. Bt c tnh trng no gy tng st trong gan cng s lm trm trng thm PCT, v nn thc hin bt k bin php no lm gim n mc ti thiu lng st tha. Bc u tin trong qun l PCT l nhn ra v ngng s dng bt c nguyn nhn no gy ra( ru, sstrogen, cc ch phm cha st). PCT m khng p ng vi nhng bin php bo tn ny i hi phi trch mu tnh mch hng tun vi m ch lm gim st trong gan. bnh nhn ny, nhng bin php iu tr bo tn khng c kt qu v do trch mu tnh mch l cn thit. Ferritin huyt thanh c th c s dng nh ga lng st tha trong gan v s nh hng cho trch mu. Truyn hay ung st s lm cho PCT nng thm do tng st d tr. Hydroxyurea c s dng iu tr bnh hng cu hnh lim v mt vi
Page 107 of 911
trng hp tng tiu cu nguyn pht, n khng c vai tr trong iu tr PCT.
65. Cu tr li l E. Thiu mu tan mu c th c phn chia thnh tan mu trong hng cu v ngoi hng cu. Trong ri lon tan mu do hng cu, hng cu bnh nhn c i sng ngn do yu t ni ti hng cu. Trong ri lon tan mu ngoi hng cu, hng cu c i sng ngn do nhng yu t bn ngoi hng cu. TTP l mt ri lon mc phi, hng cu v tiu cu b ph hy m khng do nhng khuyt tt k trn, ng hn l kt qu ca mt bnh mao mch lm ph hy cc cu trc chng trong t bo. Nhng du hiu v triu chng khc bao gm st, thay i tnh trng tinh thn, v him hn l suy thn. Tt c nhng trng hp tan mu kt hp gim tiu cu nn c loi tr vi TTP nh nh lng mnh v hng cu trong mu ngoi vi cng nh huyt tng. Nhng nguyn nhn khc gy thiu mu tan mu ngoi hng cu bao gm thiu mu tan mu t min, cng lch, ng mu ri rc ni mch(DIC), v nhng thiu mu vi mch khc. 4 ri lon khc trong cu hi ny u tham kho cho nhng khim khuyt ca chnh hng cu m dn n tan mu. Bnh hng cu hnh bu dc l mt ri lon mng hng cu dn n ph hy hng cu cc mc khc nhau trong h thng lin vng ni m. Thiu mu hng cu lim l mt ri lon di truyn ca Hemoglobin do t bin trn chui globin. Thiu ht Pyruvat kinase l mt bt thng him gp ca con ng phn hy ng m gy ra thiu mu tan mu. Huyt sc t niu kch pht v m l mt dng tan mu mc phi do bt thng bn trong hng cu. N cng thng gy ra huyt khi v gim t bo mu. Suy ty xng l mt iu lo ngi bnh nhn PNH.
66. Cu tr li l B. C nhiu mc tiu hp dn s dng cc t bo gc lm ti sinh t bo( v d trong nhi mu c tim, i tho ng typ I, bnh Parkinson). Tt c nhng s la chn khc l i din cho mt vi tr ngi
Page 108 of 911
m vn cha c khc phc. Liu php iu tr bng t bo gc t ra nhiu cu hi v nh ngha s sng ca con ngi v a ra cc vn v tnh cng bng v s an ton trong chm sc nhng bnh nhn ny. R rng gii quyt nhng vn o c i hi phi hp a ngnh gia khoa hc, bc s, bnh nhn, lut php v cc on th x hi.
67. Cu tr li l C. Gim tiu cu do heparin( HIT) thng xy ra nhng bnh nhn c iu tr bng heparin. Do nhng nguy c ca t vong tng ln ng k nhng bnh nhn HIT typ II v huyt khi m khng c dng chng ng, theo di hoc ch ngng s dng Heparin khng phi l mt s la chn. Mc d enoxaparin v nhng heparin trng lng phn t thp khc t c xu hng gy ra HIT nhng chng c phn ng cho nhng bnh nhn d b HIT v do b chng ch nh. Nhng thuc c ch trc tip thrombin l s la chn iu tr. Lepirudin l mt thuc ti t hp c ch trc tip thrombin. N c th dng ng tnh mch hoc tim di da. N c thi qua thn v khng c thuc gii c. Do n b chng ch nh tng i nhng bnh nhn chc nng thn gim. Argatroban l mt thuc khc c ch trc tip thrombin. Do c chuyn ha gan nn n l s la chn ph hp cho nhng bnh nhn HIT m chc nng thn gim.
68. Cu tr li l B. Thiu mu tan mu t min v gim tiu cu l ph bin v hnh nh mu ngoi vi v test Coomb gip nh gi s c mt ca cc tnh trng ny. Cng lch cng c th thy bnh nhn CLL do lch thu nhn mt lng ln cc t bo mu lu thng trong h tun hon t lch to ra. Do , khm cn thn vng h sn tri s thy lch l chun trong trng hp ny. Bnh nhn ny c nguy c ca gan mt b, vim gan C cng c th gy ra thiu mu v gim tiu cu. Thm nhim ty xng do cc khi u cng c th dn n gim t bo mu bnh nhn CLL. Tuy
Page 109 of 911
nhin, y l mt chn on loi tr. Khi 3 kh nng ny c loi tr th sinh thit ty xng l bc i tip theo. nh gi ban u ny trc khi gi nh s lan truyn ca CLL l rt quan trng do mi bnh ny cn mt liu php iu tr khc nhau( Glucocorticoid hoc retuximab i vi tan mu, ghp gan i vi suy gan, ct lch cho bnh nhn cng lch).
69. Cu tr li l A. K t bo gan hin nay c th c phn giai on theo nhiu h thng. H thng TNM c thnh lp do y ban lin Hoa K v ung th c thay i nhiu do h thng Okuda hoc h thng chng trnh v ung th gan ca ( CLIP) do nhng h thng ny bao gm s c mt ca x gan. Bnh nhn ny b giai on II ca bnh theo phn loi TNM do bnh nhn c khi u n c kch thc >2 cm nhng khng c chng c ca xm nhp mch. Theo h thng CLIP th bnh nhn ny giai on I do s c mt ca x gan Child-Pugh B. Phu thut ct b khi u n c c dnh ring cho nhng bnh nhn K gan giai on I hoc II hoc Clip giai on 0. Tuy nhin do t l suy gan v t vong cao nhng bnh nhn Child-Pugh B, C ch c phu thut ct b khi u, nhng bnh nhn ny khng thch hp vi phng php ny. Ghp gan la chn cho nhng bnh nhn b HCC giai on I hoc II v c x gan. Phng php ny c th thc hin nu bnh nhn c mt khi u <5 cm hoc c 3 khi < 3 cm v khng c xm nhp mch. Phng php t bng in cao tn s dng nhit lm hoi t mt vng khong 7cm theo cch khng c hiu. Phng php ny c th c s dng v c hiu qu cho nhng tn thng n c kch thc 3-4 cm. Tuy nhin, nhng khi u nm gn cung tnh mch ca c th gy tn thng v tc nghn ng mt. Tim cn xuyn da( khng c lit k trong cu hi) dn n hoi t vng c tim v i hi tim nhiu v tr. Kch thc ti a ca khi u c th iu tr bng phng php ny l 3 cm. Tim ha cht vo ng mch gy thuyn tc l mt dng ca iu tr bng ha cht trong nhng ha cht iu tr c tim trc tip vo ng mch gan. 2 th nghim ngu nhin cho thy t l sng nhng
Page 110 of 911
bnh nhn c tim ha cht gy thuyn tc l cao. y l phng php c khuyn cho nhng bnh nhn m khng thch hp ghp gan, bao gm nhiu bnh phi hp, nhiu hn 4 khi u, di cn hch, xm nhp mch, khi u kch thc > 5 cm. Ha tr ton thn khng c hiu qu nhng trng hp ny v t l p ng <25%. Khng c li khuyn cho hu ht cc bnh nhn HCC. Sorafenib l mt tc nhn gip tng thi gian sng ca bnh nhn thm trung bnh 6 n 9 thng.
70. Cu tr li l A. Tin s gia nh b ung th i trng s l mt yu t cn nhc n K i trng khng polyp di truyn( HNPCC), hoc hi chng Lynch c bit nu nhiu polyp lan ta khng c ch trn ni soi i trng. HNPPCC c c trng bi ( 1) c 3 hoc nhiu hn 3 ngi thn b K i trc trng, trong mt ngi quan h h hng bc 1, t nht 1 trong 2 ngi cn li c chn on trc 50 tui ; (2) K i trc trng trong t nht hai th h. y l mt bnh bnh di truyn tri v c lin quan vi nhng khi u khc, bao gm K ni mc t cung, bung trng. Hu ht v tr u gn i trng v tui xut hin trung bnh l 50, sm hn 15 nm so vi K i trng l t. Nhng bnh nhn HNPCC thng c khuyn soi i trng 2 nm mt ln v siu m vng chu bt u t tui 25. S lng polyp nhiu gi s c mt ca mt hi chng polyp di truyn tri trn NST thng, trong nhiu loi c kh nng tr thnh c tnh bao gm bnh polyp u tuyn gia nh, hi chng Gardner( lin quan vi u xng, u x v u nang dng biu b) hoc hi chng Turcot( lin quan vi K no). Hi chng Peutz-Jeghers lin quan n sc t da v u m tha. Nhng khi u c th pht trin bung trng, v, ty, ni mc t cung. Tuy nhin K i trng khng ph bin. Vim lot i trng c lin quan cht ch n s pht trin K i trng, nhng thng khng pht hin c K i trng bnh nhn vim lot i trng. Nhng bnh nhn ny thng biu hin cc triu chng ca vim rut trong thi gian di trc khi nguy c pht trin thnh K.
Page 111 of 911
71. Cu tr li l E. U lympho Hodgkin c tin lng tt hn u khng Hodgkin. Nhng bnh nhn c nhng yu t tin lng tt c th c cha khi bng x tr n thun, trong khi nhng bnh nhn c nguy c cao thng phi ha tr liu cao v thnh thong x tr. C hi cha bnh l rt cao ( >90%) n ni nhiu di chng lu di nh u tuyn, nhc gip, bnh mch vnh, vim ngoi tm mc co tht c cho l do liu php iu tr hin ti nhng bnh nhn c x tr. Kt hp ha tr v ABVD l mt phng php iu tr m nguy c xut hin cc bin chng mun l thp nht.
72. Cu tr li l B. Fibrinogen l mt phn t gm hai chui, nng 340 kDa c sn xut do 2 b ba 3 chui polypeptid lin kt nhau bng lin kt cng ha tr. Thrombin tch chui peptid to ra fibrin m yu t XIII lm cho vng vng bng lin kt ngang. Mc d Fibrinogen cn cho ngng tp tiu cu v hnh thnh fibrin, thiu ht nghim trng fibrinogen v d nh gim sn xut fibrinogen huyt nh, him khi gy chy mu, hu ht sau phu thut. Bt thng di truyn ca s hnh thnh cc mu ng cp n mt nhm ri lon bao gm nhng t bin lm thay i vic gii phng chui fibrin, nh hng n t l trng hp cc chui n fibrin, hoc nh hng n v tr lin kt ngang trong fibrin. Bt thng ny c di truyn tri trn NST thng hoc mc phi. Nhng bnh nhn b bnh gan, AIDS, u gan, ri lon tng sinh m bch huyt c th dn n mc th pht ri lon ny. S c mt ca thay i mt phn thi gian Thromboplastin( PTT) v t l PT/INR cho thy bt thng v ng mu do phc hp Prothrombinase. Nghin cu pha trn huyt tng thy c s hiu chnh cho php loi tr nguyn nhn gy ri lon ng mu l do cc yu t c ch. Nhng nguyn nhn khc lm ko di PT v PTT l thiu ht cc yu t V hoc X, gim fibrinogen huyt, ri lon hnh thnh fibrin, tiu hy cc yu t ng mu bnh nhn DIC. S vng mt ca mnh v hng cu trn tiu bn mu ngoi
Page 112 of 911
vi cho thy chn on DIC l khng ph hp. PT ko di ch ra mt bt thng gi chn on ri lon sinh fibrin. Thiu ht yu t VIII l mt ri lon gy chy mu m thng biu hin t thi th u v khng ph hp bnh nhn ny.
73. Cu tr li l C. Nhng loi thuc s dng bao gm cc thuc ngun gc t nhin hoc tng hp c ch, ngn chn, phng nguy c ung th trc khi c s pht trin thnh c tnh. Calci, gn vi acid bo t do v mt c th lm gim tng sinh ni m ng tiu ha. Calci lm gim nguy c polyp u tuyn xung n 20%. Nhng th nghim trn bnh nhn K giai on cui ang c thc hin. Liu cao Isotrtinoin gy ra thoi trin cc tn thng tin ung th bch sn ming. Tuy nhin, liu thp khng c vai tr trong phng K vng u c. N cng khng phng c K th pht nhng bnh nhn K phi khng phi t bo nh giai on sm. caroten c iu tra trong hai th nghim v phng chng K phi. C hai th nghim ny u ch ra nhng tai hi ca -caroten. Aspirin khng c hiu qu i vi K i trng trong 6 nm th nghim. Nhng thuc c ch COX-2 cho thy c vai tr gim t l ti pht bnh nhn polyp u tuyn gia nh. nh hng i vi K i trng nhng trng hp n l c chng minh, nhng nhng bin chng do kt hp cc loi thuc ny vi t l t vong do tim mch tng ln. Tamoxifen c s dng phng K v nhng ngi c nguy c cao. N c lin quan n K ni mc t cung.
74 v 75. Cu tr li l A v E. iu tr bch cu cp dng tin ty bo( PML) l mt v d th v v lm th no hiu c chc nng ca phn t protein to ra do nhng bt thng di truyn c th c s dng tng kh nng iu tr bnh ny. Chuyn on trn nhnh di NST 15 v 17, t(15 ;17) dn n sn xut 1 protein gi l protein tin ty bo dng bch cu( Pml)/ th th acid retinoic( Rar). Phc hp Pml-Rar c ch qu trnh bit ha v cht t bo
Page 113 of 911
theo chng trnh t gy ra PML. Dc l v phi t ca th th Rar-, acid retinoic v tr trans( ATRA) kch thch khi phc s bit ha t bo. S dng ATRA, nhng t bo ung th s trng thnh v sau l cht theo chng trnh. iu ny dn n vic iu tr PML c hiu qu m khng gy ra gim cc t bo ty bo thng xy ra do iu tr bng ha cht khc. Trong khi ATRA c th c dng mt mnh lm gim cc dng t bo mu trong bnh PMl, nhng n thng c kt hp vi cc ha cht truyn thng trong iu tr K tng hiu qu iu tr. K t khi ATRA c a vo liu php iu tr PMl, t l bnh nhn khi hon ton v sng thm 5 nm tng ln khong 7580%. Tc dng ph ch yu ca ATRA l hi chng Acid retinoic. Hi chng ny thng xut hin bt u trong 3 tun u tin iu tr. c trng ca hi chng ny l au ngc, st, kh th. Thiu oxy l ph bin, phim Xquang ngc thng thy trn dch mng phi, thm nhim ph nang rng ri. Trn dch mng ngoi tim cng c th xut hin. Nguyn nhn gy ra hi chng Acid retinoic c th lin quan n s xm nhp ca cc t bo trong bnh bch cu vo ni m ng h hp hoc gii phng cc Cytokin t nhng t bo ni mch b r r. T l t vong do hi chng ny l 10%. S dng Glucocorticoid liu cao c s dng iu tr hi chng ny. Arcenic trioxid c ch nh iu tr PML ti pht v c hiu qu trn 85% nhng bnh nhn khng ATRA. Nhng th nghim lm sng hin nay ang c gng quyt nh nu kt hp ATRA v asen c th ci thin kt qu bnh nhn PML. Cyclophosphamid, Daunorubicin, Vinblastine v Predsolon l nhng thnh phn c kt hp vi cc ha cht thng thng nh CHOP, v c ch nh iu tr u lympho t bo B. Rituximab c s dng nhiu nht iu tr u lympho khng Hogkin t bo B v c nghin cu iu tr bch cu kinh dng lympho v cc bnh t min nh lupus ban h thng hoc vim khp dng thp. Rituximab l mt khng th n dng i khng trc tip vi th th CD20 trn b mt t bo lympho B. Khng c thuc no trong cc thuc ny nm trong phc iu tr bch cu dng ty. X tr ton thn c s dng
Page 114 of 911
trc khi tin hnh ghp ty m bo rng khng cn t bo K trong ty xng.
76. Cu tr li l C. Nhng bnh nhn bch cu cp thng c cc triu chng khng c hiu nh mt mi v st cn. Thm vo chn n cng c th c. Khong mt na bnh nhn biu hin cc triu chng c trn 3 thng vo thi im c pht hin bnh. St ch c 10 % cc bnh nhn, v 5% c cc chng c v bt thng v ng cm mu. Khm lm sng thng thy gan, lch to, au vng xng c, nhng bng chng ca chy mu, nhim trng. Xt nghim thy thiu mu, gim tiu cu, tng bch cu. S lng bch cu trung bnh l 15G/L. Khong 20-40% cc bnh nhn c bch cu<5G/L, 20 % c bch cu > 100G/L. Kt qu mu ngoi vi chng minh bnh bch cu trong a s cc trng hp. Nu c cc thanh Auer th chn on AML cng chnh xc hn. Gim tiu cu( s lng < 100G/L) thy trn 75% bnh nhn AML. Khi c chn on xc nh AML, cn nh gi nhanh chng v tin hnh iu tr. Tng th v sc khe( tim mch, h hp, gan, thn) nn c kim tra do cc ha cht iu tr c tc dng ph c th lm tn thng bt c c quan no trong cc c quan trn. Trong s nhng yu t tin lng cho bnh nhn AML, tui l mt yu t rt quan trng do bnh nhn cao tui s cm ng vi liu php iu tr ha cht km hn. Thm vo , bnh nhn cao tui c nhiu kh nng lin quan vi nhng bt thng nhim sc th m kh nng p ng ha tr gim, mc d mt s NST c nh du c p ng tt hn vi ha tr. iu ny khng ph thuc vo tui cng nh gim t l sng ca bnh nhn AML. NST bt thng c pht hin cng c th rt quan trng trong tin lng bnh nhn AML. Tnh ap ng vi ha tr v thi gian sng ca bnh nhn cng gim i khi s lng bch cu> 100G/L hoc cc triu chng ko di. Thiu mu, gim tiu cu, gim bch cu biu hin ko di> 3 thng nhng bnh nhn c yu t tin lng km. Tuy nhin, khong c mi tng quan tuyt i ca mc thiu mu, gim tiu cu vi vic d on tin lng ti .
Page 115 of 911
77. Cu tr li l C. nhy ca mt xt nghim l kh nng pht hin bnh ca xt nghim khi c bnh . y l t l gia nhng ngi mc bnh v nhng ngi c kt qu xt nghim dng tnh. v d ny, 1000 ngi c kim tra c kt qu dng tnh. S ngi mc bnh thc s l 1250, do nhy l 80%.
78. Cu tr li l B. i vi sng lc K i trng, 3 t chc x hi ln v phng nga ung th (Hip hi ung th Hoa K, Hip hi d phng ung th Hoa K, lc lng c nhim v y hc d phng v chm sc sc khe Canada) khuyn nn soi i trng, i trng sigma, kim tra mu n trong phn( FOBT) bt u t tui 50. Thm trc trng khng c khuyn. FOBT c t l dng tnh gi cao; 2-10% cc bnh nhn dng tnh vi xt nghim ny c K i trng, khong 25% c u tuyn. Soi i trng sigma cho thy c vai tr lm gim t l t vong, v c khuyn thc hin 5 nm /ln. Bin chng thng khi tin hnh soi i trng sigma l 1/1000, trong khi nguy c do soi i trng cao gp 3 ln. Soi i trng pht hin c nhiu tn thng hn v l la chn nhng bnh nhn c nguy c cao. Soi i trng o s dng CT c th pht hin cc polyp u tuyn, hiu qu hn ni soi i trng nhng trng hp khi polyp > 8 mm, v l phng php sng lc c hiu qu nhng bnh nhn c nguy c trung bnh. nhy ca n so vi ni soi i trng l thp hn khi polyp kch thc< 5 mm.
79. Cu tr li l C. Hi chng tnh mch ch trn( SVC) l mt biu hin ca tc nghn tnh mch ch trn vi gim nghim trng lng mu t cc tnh mch v t u, c, v chi trn. K phi t bo nh v t bo vy gii thch cho 85% cc trng hp bnh gy tc nghn tnh mch ch trn. Cc biu hin bao gm sng vng mt, c, kh th. Nhng triu chng khc gm ging
Page 116 of 911
khn, sng li, au u, sung huyt mi, chy mu cam, ho ra mu, kh nut, au, chng mt, ngt, ng lm. iu tr tm thi bao gm li tiu, ch n gim mui, th oxy, u cao. Glucocorticouid c th c hiu qu lm nh kch thc nhng khi u lympho, nhng chng khng c hiu qu i vi K phi nguyn pht. X tr l bin php iu tr u tin i vi nhng bnh nhn SVC khng do K phi khng phi t bo nh. Ha tr c hiu qu i vi K phi t bo nh, u lympho, khi u t bo mm. Mt s K phi khng phi t bo nh p ng vi cc ha cht mi. t sten mch mu c hiu qu lm gim nh bnh v c th c cn nhc phng ti pht.
80. Cu tr li l D. Bch cu cp dng ty (AML) l mt nhm bnh c tnh v mu, ngun gc t cc t bo dng mu do t bin NST mc phi m cc t bo khng trng thnh c. M, mi nm c trn 16000 trng hp c chn on AML, v s lng cc bnh nhn AML tng ln t 10 nm trc. Nam gii b bnh nhiu hn n gii ( 4.6/100000 v 3/100000). Thm vo , tui cao c lin quan n t l AML tng ln, vi t l 18.6 bnh nhn/100000 ngi nhng ngi trong tui >65. AML thng khng c thanh nin. Nhng yu t nguy c khc ca AML l t bin gen di truyn, tip xc vi tia x v ha tr, cc loi thuc. t bin di truyn thng gy AML nht l hi chng Down( 3 NST 21). Nhng t bin khc cng c th gy bnh l sai st trong sa cha DNA v d thiu mu Fanconi v mt iu ha gian mch. Nhng ngi sng st trong s nhng ngi tip xc v n bom nguyn t Nht Bn c thy c t l mc AML tng ng vi nhng ngi tip x liu cao phng x. Tuy nhin, x tr khng lin quan vi nhng nguy c lm tng AML, tr khi bnh nhn cng c iu tr km theo cc tc nhn Alkyl. Nhng loi thuc chng K l nguyn nhn ph bin nht gy AML do thuc. Nhng loi ho cht iu tr, cc tc nhn Alkyl, v c ch Topoisomerase II cng c lin quan n AML.
Page 117 of 911
81. Cu tr li l B. Nhng bnh nhn ung th m khng bit v tr khi u nguyn pht thng chn on . nh gi ban u gm tin s, khm lm sng, chn on hnh nh, cc xt nghim ty theo gii( v d PSA nam gii, chp Xquang tuyn v n gii). Nhum ha m min dch cc mu sinh thit s dng cc khng th c hiu vi cc thnh phn t bo c th gip xc nh v tr khi u nguyn pht. Mc d nhiu loi nhum ha m min dch c th c c, phng php tip cn hp l c trnh by bng bn di. Cc xt nghim thm vo c th gip da trn hnh nh trn knh hin vi quang hc v/hoc kt qu nhum cytokeratin. nhng trng hp ung th khng bit khi u nguyn pht, nhum cytokeratin thng l nhnh u tin xc nh ngun gc khi u. Cytokeratin s dng tnh nhng trng hp ung th, tt c cc u biu m u cha protein ny. Mt phn ca cytokeratin v d CK7 hoc CK20, c th c s dng xc nh nguyn nhn khi u nguyn pht. Khng nguyn bch cu, thyroglobulin, yu t phin m tuyn gip 1 l nhng c trng tng ng ca u lympho, K tuyn gip, K phi. Nhum FP dng tnh K t bo mm, d dy, gan. CK7 CK20
CK7+ CK20+
CK7+ CK20-
CK7CK20+
CK7CK20-
K tit niu, U nhy bung trng, K tuyn ty, K ng
K phi, K v, K gip, K ni mc t cung, K c t cung, K tuyn nc bt,
K i trc trng, K t bo Merkel.
K t bo gan, K thn, K tin lit tuyn, K phi t bo nh v K biu m K
Page 118 of 911
mt.
K ng mt, K tuyn ty.
vng u c.
BNG III-81. Tip cn cc marker ca cytokeratin( CK17 v CK20) s dng trong CUP.
82. Cu tr li l C. Imatinib l mt cht c ch tyrosine kinase, hot ng ca n da trn vic lm gim hot tnh ca phc hp protein bcr-abl( c to ra do chuyn on tng h NST 9 v NST 22). N hot ng theo c ch c ch cnh tranh vi abl kinase ti v tr gn ATP v do lm c ch tyrosin phosphorylase trong vai tr dn truyn bcr-abl. Imatinib gy ra gim cc dng t bo mu 97% cc bnh nhn c iu tr sau 18 thng v gim di truyn t bo 76% bnh nhn.So vi cc loi ha cht truyn thng iu tr ung th nh interferon- v cytarabine m gy ra gim cc dng t bo mu 69% cc bnh nhn v gim di truyn t bo ch 14%. Hn 87% cc bnh nhn b suy gim di truyn t bo khng tin trin bnh trong vng 5 nm. Tc dng ph ca thuc ny l bun nn v nn, gi nc, tiu chy, ban ngoi da thng c th chu ng c. Nu khng c gim cc dng t bo mu trong 3 thng, hoc suy gim di truyn t bo trong 12 thng y l khuyn co h c ghp ty xng. Trong khi Imatinib l liu php iu tr khi u tt nht gim cc dng t bo mu v di truyn t bo, t l bnh nhn m tng hp tt vi ty xng ca ngi hin c th tin hnh ghp ty xng d hp sm, c bit l nhng ngi <18 tui. iu ny thc hin c do nhng bnh nhn tr thng c kt qu sau cy ghp tt hn nhng ngi gi, v bn ca p ng vi Imatinib l cha c bit thi im hin ti. Interferon- c s dng nu khng c l chn ghp ty, nhng n c thay th bi Imatinib. Cy
Page 119 of 911
ghp t bo gc t thn khng c s dng iu tr CML do khng c cch no l chc chn la chn nhng t bo t tin to mu. Nhng th nghim lm sng s dng ghp t bo t thn gn y c tin hnh quyt nh nu bin php iu tr ny c th kim sot bnh nh liu php Imatinib. Leukopheresis c s dng kim sot s lng bch cu khi bnh nhn ang c cc bin chng nh suy h hp hoc thiu mu no cc b lin quan n tnh trng tng bch cu.
83. Cu tr li l A. Khong 80 n 90% cc bin th ca ung th v cc quc gia khc nhau c th l do s khc bit v tui bt u c kinh, tui mang thai ln u, v tui mn kinh. Nhng ph n c kinh bt u tui 16 c 40 n 50 % nguy c tr thnh K v so vi nhng ngi c kinh nm 12 tui. Thi k mn kinh,( do phu thut hoc t nhin) nu xut hin trc 10 nm so vi tui 52 s lm gim nguy c K v thm 35%. Nhng ph n c thai ln u thng tui 18 s gim nguy c K v thm 30- 40% so vi nhng ph n cha ln no. Nhng d kin khc gi nguy c pht trin K v c lin quan trc tip n chu k kinh, c bit l thi k trc mang thai ln u. Khng ph thuc vo nhng yu t ny, thi gian cho con b c lin quan n vic gim thiu nguy c K v.
84. Cu tr li l D. aPTT bao hm cc yu t ca con ng ng ma ni sinh. Thi gian aPTT ko di cho thy thiu ht mt, hoc nhiu yu t trong cc yu t sau( yu t VIII, IX, XI, XII) hoc c ch hot ng ca cc yu t trn hoc cc thnh phn ca xt nghim aPTT( Phospholipid). iu ny c th c c trng hn na nh nghin cu trn, nhng bnh nhn c trn huyt tng vi huyt tng hn hp. Thay i aPTT phn nh s thiu ht ca yu t m c thay th bi huyt tng hn hp. Khng thay i aPTT khi tin hnh xt nghim ny chng t s c mt ca mt cht c ch cc yu t
Page 120 of 911
trn hoc c ch phospholipid. Nhng nguyn nhn thng thng lm khng thay i aPTT trong xt nghim ny l s c mt ca heparin, nhng yu t c ch( thng gp nht l c ch yu t VIII), v s c mt ca khng th khng phospholipid. Yu t VII tham gia vo con ng ng mu ngoi sinh. Nhng yu t c ch yu t VII s lm PT ko di.
85. Cu tr li l A. Aspirin l tc nhn c ch tiu cu c s dng rng ri trn tan th gii v l thuc r, c hiu qu phng cc bnh tim mch nguyn pht hay th pht. Aspirin cng c khuyn s dng phng bnh tim mch nguyn pht cho nhng bnh nhn m nguy c v bnh tim mch > 1%. Bao gm cc bnh nhn tui> 40 c hai hoc nhiu hn yu t nguy c tim mch, bnh nhn >50 tui c 1 yu t nguy c tim mch. Nhng yu t nguy c tim mch bnh nhn > 50 tui l tiu ng, tin s gia nh. Nhng yu t khc gp phn thm vo l bo ph, tin s ht thuc mc d by gi b. Aspirin c hiu qu tng ng nam v n v tnh trng mn kinh khng nh hng n hiu qu ca thuc. Tuy nhin c nhng tc dng khc nhau nam v n. nam gii, aspirin lm gim ng k nguy c nhi mu c tim trong khi n gii, li lm gim nguy c t qu nhiu hn. Tc dng ph ph bin nht ca aspirin l chy mu, t l 1-3% hng nm. S dng thuc bc nim mc rut s lm gim nhng khng li tr nguy c ny. Nguy c chy mu cao hn nu gn bnh nhn c dng nhng thuc chng ng hoc c ch tiu cu. Aspirin khng lm tng nguy c rong kinh. Cui cng, aspirin nn c s dng thn trng cho cc bnh nhn tin s b co tht ph qun do aspirin hoc cc thuc nhm NSAIDs. Thng thng, nhng bnh nhn ny c tin s b hen v polyp mi. Tuy nhin, nhng bnh nhn ny c bo co ch cm thy kh chu ng tiu ha khi dng Ibuprofen. Trong khi kh chu ng tiu ha l mt bt li khi dng NSAIDs, n thng khng biu th mt phn ng thc s.
Page 121 of 911
86. Cu tr li l C. Nhng khi u c tnh ca xng ph bin nht l nhng khi u t bo tng bo c lin quan n a u ty. Nhng tn thng tiu xng l do tng hot ng ca hy ct bo, khng c s hnh thnh t bo to xng mi. Nhng khi u khng to huyt, ph bin nht l sacom sn, sacom xng, sacom Ewing, v u m bo x c tnh. Sacom xng chim 45% cc trng hp u xng v n sn xut cc t bo dng xng( cc t bo khng c cht khong) hoc xng. Chng thng biu hin tr em, thanh nin v nhng ngi trng thnh trong tui 30. Hnh nh mt tri v tam gic Codman bnh nhn ny cho thy y l sacom xng, sacom xng thng tp trung cc xng di, trong khi sacom sn thng cc xng dt, c bit l ai chu v vai. Sacom xng khng vi x tr. T l sng ko di khi iu tr bng ha tr kt hp phu thut l 60-80%. Sacom sn chim 20-25% u xng, v xut hin nhiu nht nhng ngi trong tui 40-60. c trng vi sng v au. Thng kh phn bit vi cc tn thng lnh tnh xng. Hu ht sacom sn khng ha tr, v bin php iu tr ch yu l ct b khi u nguyn pht v cc v tr di cn.
87. Cu tr li l A. Hemophilia A xy ra do thiu yu t VIII di truyn. Gen tng hp yu t VIII nm trn NST X. Do , n di truyn lin kt NST X v c t l mc bnh khong 1/10000 tr nam c sinh ra vi mt vi ri lon chc nng. V lm sng n c c trng bi chy mu trong m mm, c, cc khp chu lc. Nhng bnh nhn biu hin triu chng thng c hm lng yu t VIII <5%. Chy mu xut hin vi gi hoc vi ngy sau khi c chn thng v c th bt k m no. Yu t VIII l mt thnh phn ca con ng ng mu ni sinh. Do thiu yu t VIII thng dn n bt thng aPTT. Thi gian bn hy ca yu t VIII l 8-12h. Do , vic truyn lp li huyt tng, ta lnh, hoc yu t VIII tinh khit phi c tin hnh trong t nht 2 ln mi ngy. Phc hp yu t VIII v yu t von Willebrand c thi gian bn hy di hn, ch khng phi l yu t Hageman.
Page 122 of 911
88. Cu tr li l A. T l K d dy c du hiu gim xung trong 75 nm qua. Tuy nhin, nm 1997 M pht hin trn 20000 trng hp mc bnh v > 10000 trng hp t vong. K d dy vn c t l mc bnh cao Nht, Trung Quc, Chile, Ai Len. V mt dch t hc th t l mc bnh cao hn cc nhm c i sng x hi thp, nhng khi con chu di c t vng nguy c cao sang vng nguy c thp th t l mc gim i, gi vic tip xc vi mi trng sm l mt nguy c. Nguy c mc bnh lin quan n n ung v cc thc n giu nitrit. Cc nitrit c th chuyn i thnh ung th do vi khun thc n b hng mt phn. Vim lot d dy mn tnh v thiu toan dch v do nhim vi khun H. Pylori c th thm vo tnh trng ny. Hiu qu ca vic tiu dit H. Pylori lm gim nguy c K d dy ang c nghin cu. S kt hp ca vic tha nhn nhim H. Pylori, ci thin thc phm bo qun, v cc thc phm lm lnh cng c th gp phn vo gim t l mc bnh. Dng m hc ph bin nht ca K d dy l ung th tuyn. Hu ht K tuyn d dy xut hin phn di d dy v c hnh nh lot khi tin hnh chp Xquang cn quang hoc ni soi. Do , tt cc vt lot d dy nn c sinh thit v chi pht hin sm K tuyn d dy. Nhng tn thng sm c th c phu thut iu tr. 13% ung th tuyn d dy l dng lan ta, bao gm hu ht d dy v c gi l K d dy x cng, d dy b co rt li. Tin lng ca K d dy khunh tn l ti hn cc dng khc v thng thy nhiu hn ngi tr. Khng c mi lin quan gia cc dng K d dy v nhim khun H. Pylori. i vi tt c cc K tuyn, s c mt ca hch vng quanh rn c th s thy, hch Sister MaryJoseph, chng t c di cn v tin lng ti. Phu thut l bin php iu tr u tin nn c thc hin, hoc lm gim bnh nu bnh nhn c th phu thut c. Mt dng u c tnh khc ca d dy l u lympho c tin lng tt hn vi vic loi tr H. Pylori s lm gim bnh 75% cc trng hp. Liu php khng vi khun nn c cn nhc trc khi phu thut, x tr hoc ha tr i vi iu tr cc khi u lympho d dy. Phu thut kt hp ho tr c th cha khi 40-60% cc bnh nhn u lympho.
Page 123 of 911
89. Cu tr li l F. Tt c cc t bo mu ngoi vi v phn ln m ngoi vi c ngun gc t nhng t bo gc to mu. Khi nhng t bo ny b tn thng khng hi phc, v d tip xc phng x liu cao, c nhn khng th sng qu vi tun. Hai chc nng ch yu ca t bo gc l c th bit ha thnh cc t bo khc v kh nng t i mi. Kh nng bit ha thnh cc t bo khc c vai tr tham gia vo vic duy tr v sa cha m. Thm vo , vic c kh nng t i mi m bo cung cp lin tc t bo ngun tip tc duy tr chc nng m. Nhng c trng ny l c s s dng t bo gc trong vic m rng iu tr cc bnh ( nhng b gii hn) bao gm tiu ng, tn thng ty sng, bnh c tim, ri lon h to mu, thiu ht cc enzym.
90. Cu tr li l B. Hi chng chn p ty do bnh c tnh( MSCC) c nh ngha l tnh trng chn p ty v/hoc ui nga do mt khi u ngoi mng cng. Bng chng Xquang ca chn p ty l chn p vo lp v cc mc . Tuy nhin, Xquang khng cn thit bnh nhn m khm lm sng gi cho chn p ty. Nhng bnh nhn ny nn c dng ngay lp tc Dexamethason liu cao( 24 mg tim tnh mch c 6 h mt ln). Nhng loi ung th thng gy MSCC l K phi, tin lit tuyn, v. K thn, u lympho v u hc t c tnh cng c th gy MSCC. V tr thng b nh hng nht l ty ngc( 70%), sau l ty cng( 20%). Triu chng au thng xut hin vi ngy hoc vi thng trc khi cc bin i h thn kinh xut hin. 75% cc bnh nhn vn i li c vo thi im chn on s duy tr kh nng i li, trong khi < 10% cc bnh nhn b lit hai chn s phc hi kh nng i li k c iu tr hay khng.
91. Cu tr li l B. Hi chng ly gii khi u l mt hi chng lm sng c c trng bi ri lon chuyn ha th pht do s ph hy ca cc t bo khi u. Nhng t bo b ph hy s gii phng cc sn phm bn trong t bo nh
Page 124 of 911
phosphat, kali, acid nhn dn n tng phosphat v acid uric mu. Nhim acid lactic thng tng ln do cc l do tng t. Tng nng acid trong nc tiu c th thc y s hnh thnh acid uric trong ng tit niu v sau l suy thn. Tng phosphat mu thc y gim canxi huyt thanh. Tnh trng h canxi mu c th dn n c thn kinh d b kch thch, tetany.
92. Cu tr li l E. Xc sut ca thuyn tc phi( PE) c th c phn chia thnh c th v khng chc da vo cc quy tc lm sng bng di. nhng trng hp < 4 im, PE l khng c kh nng xy ra v xt nghim D-dimer nn c thc hin. D-dimer bnh thng km theo xc sut lm sng ca PE khng c cho php bnh nhn khng cn lm thm xt nghim no khc hoc iu tr chng ng. Nhng bnh nhn c kh nng trn lm sng ( im s > 4) hoc bt thng v D-dimer i hi phi c chn on hnh nh loi tr PE. Phng php chn on hnh nh c s dng pht hin PE l CT scan. y l phng php chn on chnh xc v, nu bnh thng an ton loi tr PE. Bnh nhn trong cu hi c im 4.5 do nhp tim nhanh lc ngh v thiu mt chn on thay th chng t c PE. Do , khng c ch nh nh lng D-dimer. V bnh nhn nn c tin hnh CT ngc. Nu khng th tin hng khn trng c, bnh nhn nn c dng mt liu heparin trng lng phn t thp trong khi ch i c lm CT. Bng III-93. iu tr di hn cho bnh nhn huyt khi tnh mch su( DVT) v thuyn tc phi(PE) bng cht i khng vitamin K.
DVT ln u hoc PE th pht yu t nguy c tm thi DVT ln u t pht hoc PE
Khuyn ngh nh c hai huyt khi tnh mch bp chn
6-12
Tip tc iu tr bng chng ng sau 6-12 thng c th c cn nhc
Page 125 of 911
DVT ln u hoc PE km theo bt thng v a huyt khi
6-12
Tip tc iu tr bng chng ng sau 6-12 thng c th c cn nhc
DVT ln u hoc PE vi chng c khng th khng phospholipid hoc c 2 hoc > 2 bt thng a huyt khi
12
Tip tc iu tr bng chng ng sau 12 thng c th c cn nhc.
Bnh nhn
Thi gian(thng)
Kt lun
93. Cu tr li l D. Mc tiu ca iu tr bng cc thuc khng vitamin K, bao gm warfarin, l duy tr INR trong khong 2-3 mc tiu l 2.5. iu tr cng cao khng c hiu qu hn v c nguy c chy mu nhiu hn. iu tr cng thp c hiu qu thp nhng nguy c chy mu cng thp. Li khuyn v thi gian iu tr i vi DVT v PE c cho bng III-93. Thng thng DVT/PE ti pht c iu tr trong t nht 12 thng. Tt c nhng quyt nh i hi cn bng gia nguy c ti pht hoc cc di chng lu di vi nguy c chy mu cng nh s thch ca bnh nhn.
94. Cu tr li l C. Khng c nghin cu no ch ra vic t khm tuyn v lm gim t l t vong do K v, mc d c kt hp vi t l sinh thit cao. Phng php ny vn c khuyn bi nhiu t chc; tuy nhin ch c Hip hi
Page 126 of 911
ung th Hoa K khuyn nhng ph n trn 19 tui nn t khm tuyn v hng thng. USPSTF khng khuyn nn t khm tuyn v v CTFPHC khng coi y l mt phng php sng lc K v. Trn thc t, nhiu trng hp ung th v c pht hin do bnh nhn. Mc d t l t vong khng gim i khi c pht hin nh t khm tuyn v, kch thc khi u c pht hin bi bnh nhn ngy cng nh hn k t nm 1990.
95. Cu tr li l D. Xc nh giai on bnh vn l yu t rt quan trng trong tin lng bnh nhn. Nhng yu t tin lng khc c vai tr trong vic la chn phng php iu tr. Nhng khi u m thiu th th estrogen v/ hoc progesteron thng c kh nng cha c nhiu hn. S c mt ca cc th th estrogen c bit l nhng ph n mn kinh cng l mt yu t quan trng quyt nh ha tr b tr. Nhng khi u c tc pht trin nhanh lin quan vi vic d ti pht. nh gi s cn i nhng t bo pha S l mt cch xc nh t l pht trin. Nhng khi u c nhiu hn cc t bo pha S c nguy c ti pht cao v p ng hn vi ha tr. V mt m hc, nhng khi u ngho nhn c nguy c ti pht cao hn nhng khi u giu nhn; v cp phn t, nhng khi u m erbB2( HER-2/neu) biu hin qu mc hoc c t bin gen p53 l du hiu ca tin lng xu. erbB2 biu hin qu mc cng c s dng trong thit k cc phc iu tr ti u, v 1 khng th n dng i vi erbB2( Herceptin) c pht trin.
96. Cu tr li l E. Hi chng ly gii khi u c c trng bi tng acid uric mu, tng kali, phospho mu v gim canxi mu. Nhim toan chuyn ha thng xut hin. Suy thn cp cng thng c, v vic chy thn nn c cn nhc thc hin sm cho cc bnh nhn ny. nh hng ca vic tiu dit cc t bo ung th, m lm tng gia phng acid uric t cc acid nhn. Trong mi trng acid, acid uric c th kt ta ng ln, ty, v ng gp thn gy ra
Page 127 of 911
suy thn. Tng phosphat v kali cng do cc t bo b cht to ra. Tng phosphat mu lm gim canxi huyt. Nhng ch nh tin hnh chy thn bao gm tng kali mu( > 6.0 meq/L), tng acid uric mu( >10 mg/dL), tng phosphat mu( >10mg/dL hoc tng ln nhanh chng), nhng triu chng ca h canxi mu. Lng acid uric nn c kim tra hng ngy; s phc hi thn c th c mong i khi acid uric< 10mg/dL.
97. Cu tr li l B. Fondaparinux l mt cht c ch trc tip yu t Xa c tng hp tng t chui ng 5 saccharid tm thy heparin. y l hp cht n gin hn heparin khng phn on hoc heparin trng lng phn t thp( LMWH), Fondaparinux hot ng bng cch gn vo antithrombin v xc tc cho qu trnh c ch yu t Xa. n v 5polysaccharid, fondarapinux l qa nh kt ni antithrombin vi thrombin v khng c kh nng c ch thrombin. Fondarapinux c tim di da v sinh kh dng t 100% m khng gn protein mu. Tng t LMWH, hiu qu chng ng ca n cng c th d on c do khng cn phi theo di yu t Xa. N c o thi qua thn di dng cn hot tnh. Fondaparinux b chng ch nh tuyt i nhng bnh nhn c thanh thi creatinin < 30 mL/pht v nn c s dng thn trng nhng bnh nhn c thanh thi creatinin < 50 mL/pht. Bnh nhn trong cu hi c thanh thi creatinin l 32 ml/pht v khng nn dng fondaparinux. Gn y, fondaparinux c chp nhn s dng trong d phng bnh huyt khi thuyn tc tnh mch( VTE) sau phu thut thng thng v chnh hnh. Thm vo , Fondaparinux cho thy l tng ng vi heparin v LMWH trong iu tr ban u huyt khi tnh mch su v thuyn tc phi. Nhng nghin cu gn y cho thy c s tng ng ca fondaparinux v enoxaparin trong iu tr hi chng vnh cp khng c ST chnh. Mt vi trng hp c bo co thnh cng trong iu tr gim tiu cu do heparin nh Fondaparinux v khng c phn ng cho gia Fondaparinux v nhng khng
Page 128 of 911
th gy gim tiu do heparin.Liu s dng Fondaparinux thng dng l 7.5 mg mi ngy. nhng bnh nhn c cn nng < 50 kg, liu dng l 5mg. Tng t, liu dng cho bnh nhn > 100 kg l 10mg.
98. Cu tr li l A. Trong qu trnh mang thai, tuyn v pht trin di tc ng ca estrogen, progesteron, v hormon rau thai. Tuy nhin, s c mt ca mt khi hch/ khi v trong qu trnh mang thai khng bao gi c coi l s thay i hormon. K v pht trin 1/4000- 1/3000 ph n mang thai. Tin lng cho bnh nhn K v theo giai on l khng khc bit gia ph n v ph n c thai. Tuy nhin, nhng ph n c thai thng c chn on khi bnh nng hn do s chm tr trong chn on. Nhng ph n c khi u dai dng v nn c khm chn on.
99. Cu tr li l D. Thiu mu khng ti to c nh ngha l tnh trng gim ton b huyt cu, ty xng ngho t bo. Tnh trng ny c th mc phi, do thy thuc( ha tr) hoc t bin( thiu mu Fanconi). Thiu mu khng ti to mc phi c th do thuc hoc ha cht, nhim virux, bnh min dch, huyt sc t niu kch pht v m, mang thai, hoc t pht. Thiu mu khng ti to do phn ng c hiu thuc( bao gm cc thuc sau y v mt s thuc khc: Quinacrin, phenytoin, sunfolnamid, cimetidin) thng him xy ra nhng n c th xy ra khi dng lng ln cc thuc ny. nhng trng hp ny thng khng c p ng ph thuc liu; phn ng l c ng. Vim gan huyt thanh m tnh l mt nguyn nhn gy thiu mu khng ti to c bit l nam gii tr tui m phc hi sau vim gan t 1-2 thng trc. Nhim parvovirus B19 l nguyn nhn ph bin nht gy thiu mu khng ti to bm sinh, c bit l nhng bnh nhn c tan mu mn v v d thiu mu hng cu hnh lim.
Page 129 of 911
100. Cu tr li l D. Bnh nhn ny b thiu mu khng ti to. Khng c cc loi thuc hoc c cht no c s dng m gy ra n p ty, rt c th l bnh nhn c tn thng qua trung gian min dch. Nhng yu t sinh trng khng c hiu qu trong gim sn ty. Truyn mu nn c trnh tr khi bnh nhn cn phng s pht trin ca cc khng th. Glucocorticoid khng c hiu qa trong thiu mu khng ti to. Nhng loi thuc c ch min dch ( globulin c ch t bo T tin thn v cyclosporin) c chng minh l c hiu qu cc bnh t min vi t l p ng ln ti 70%. Ti pht l ph bin v hi chng lon sn ty( MDS) hoc bnh bch cu c tnh c th xut hin khong 15% cc bnh nhn c iu tr. c ch min dch l s la chn iu tr cho nhng bnh nhn khng ph hp ghp ty xng. Ghp ty l phng php iu tr tt nht hin nay cho nhng bnh nhn tr c anh ch em hin ty ph hp. Ghp ty ph hp t anh ch em rut dn n t l sng ko di trn 80% cc bnh nhn, kt qu tr em kh quan hn ngi ln.
101.
Cu tr li l E. S kt hp ca tan mu trong lng mch( hemoglobin
niu) v huyt khi mt v tr bt thng( c bit l gn cc tng trong bng) nn c coi l chng c tm kim bnh huyt sc t niu kch pht ban m( PNH). PNH xy ra do mt t bin mc phi t bo gc dn n thiu chui glycosylphosphatidylinositol trn b mt t bo trong mt dng v tnh ca bch cu ht. Chn on c thc hin nh s gim cc th th CD 55 hoc CD 59 cc t bo ny. Xt nghim Ham hoc ly gii ng sucrose khng cn c s dng ph bin. Cc dng t bo v tnh b thiu ht thng c pht hin nhng bnh nhn thiu mu khng ti to. K tuyn lin quan cht ch vi huyt khi( hi chng Trousseau) v c th gy ra c trng, nhng tan mu m khng km thiu mu tan mu mao mch him xy ra tnh trng ny. Nhng nguyn nhn khc gy ra tnh trng tng ng v d nh cc nguyn nhn c lit k y nn c kim tra nu PNH m tnh.
Page 130 of 911
102.
Cu tr li l B. Chn on phn bit mt bnh nhn st tinh nhit do
nhim k sinh trng Leishmania bao gm cc bnh gy ra st v ph i c quan. c trng ca bnh l tin s tip xc vi mui ct vo bui ti hoc xm da khi khm lm sng. S i mu da thng ch thy c giai on cui ca bnh. Lao k l mt chn on phn bit khc, nhng khng thch hp vi hnh nh X quang bnh thng. X gan c th biu hin theo cch ny nhng st dai dng khng phi l c trng. St do u sacom Kaposi( KS) c th thy nhng bnh nhn HIV m tnh m b suy dinh dng hoc c ch min dch. Chn on KS s khng thch hp bng nhim Leishmania bnh nhn c tin s tip xc mui ct v s thay i mu sc da c trng trong giai on cui ca bnh. Thiu mu t bo hnh lim gy ra x teo lch ch khng gy lch to.
103.
Cu tr li l B. Bnh nhn ny c ri lon v ng mu c c
trng bi chy mu ti pht cc khoang vi nhng tnh cht c trng gi di truyn ln hoc di truyn lin kt NST X. PT ko di gi thiu ht yu t VII, m c di truyn ln trn NST thng. Thi gian Thrombin cng s bnh thng bnh nhn ny. Trong khi Hemophilia A( thiu yu t VIII) v hemophilia B ( thiu yu t IX) l nhng yu t hay b thiu ht nht tuy nhin chng li khng nh hng n PT. Chng gy ra ko di aPTT m PT bnh thng. C hai loi Hemophilia ny u di truyn lin kt NST X. Thiu ht prothrombin s lm ko di aPTT, PT, thi gian thrombin. Ung warfarin cng c th gy nn cc tnh trng ny nhng khng di truyn.
104.
Cu tr li l C. aPTT ko di trong khi PT bnh thng ph hp vi
tnh trng ri lon chc nng cc yu t VIII, IX, X, XII, kininogen trng lng phn t cao, hoc yu t Fletcher. Thiu ht di truyn hoc dinh dng nhng yu t ny s c sa cha phng th nghim bng cch thm huyt thanh t mt ngi bnh thng. S c mt ca khng th c hiu vi nhng
Page 131 of 911
yu t ng mu c gi l tnh trng c ch mc phi. Thng th chng hay i khng trc tip yu t VIII, mc d c ch mc phi prothrombin, yu t V, IX, X, XI c m t. Nhng bnh nhn b c ch mc phi thng l ngi cao tui( trung bnh l 60 tui), ph n mang thai hoc hu sn him xy ra hn. Khng c bnh tim n 50% cc trng hp. Nhng bnh thng gy ra tnh trng ny l cc bnh t min, bnh c tnh( u lympho, K tin lit tuyn), v bnh da liu. c ch mc phi yu t VIII hoc IX biu hin trn lm sng tng t nh hemophilia do di truyn. S pht trin ca ri lon ng mu trong giai on sau ca cuc sng l mt gi cho tnh trng c ch mc phi nu khng c tin s bnh v ng cm mu. Nhim giang mai l mt nguyn nhn gy ra bt thng ca aPTT, nhng k t khi y l mt hin tng trong th nghim, n khng c lin kt vi bnh ng mu trn lm sng. Thiu vitamin C c th gy chy mu li v m xut huyt quanh nang lng nhng khng gy ra t mu khp v aPTT ko di.Tin s ht thuc l v kt qu xt nghim thy mt bnh mn tnh( thiu mu, gim albumin mu) trong trng hp ny lm ta ngh nhiu n mt bnh c tnh.
105.
Cu tr li l A, (B cng c th c). Hemophilia A( thiu ht yu t
VIII) v hemophilia B( thiu ht yu t IX) l khng th phn bit c trn lm sng. Hemophilia A chim khong 80 % cc trng hp hemophilia. T l mc hemophilia A l 1/5000 trong khi hemophilia B l 1/30000. Phn loi bnh da vo mc thiu ht cc yu t v c th chia thnh nghim trng ( lng yu t thiu cn <1%), trung bnh ( 1-5%) hoc nh( 6-30%). Bnh nhn trong cu hi ny mc nh. Hemophilia c thi gian chy mu, s lng tiu cu, thi gian thrombin, PT l bnh thng. Chn on c thc hin nh nh lng cc yu t thiu ht. aPTT ko di trong hemophilia s c sa cha bng cch trn vi huyt tng bnh thng. Nhng bnh nhn b c ch mc phi s khng sa cha c aPTT khi c trn vi huyt tng bnh thng do li ny l qua trung gian khng th.
Page 132 of 911
106.
Cu tr li l D. Bnh nhn ny c du hiu ca xut huyt tiu ha
trn v PT ko di. Hemophilia khng lm cho PT ko di. Cc du hiu ny cho thy c th bnh nhn b x gan. Cc bnh nhn hemophilia c truyn cc yu t ng mu c nguy c b nhim HIV hoc vim gan C, vic ny c tin hnh t nhng nm 1970-1980. c tnh nm 2006, > 80% cc bnh nhn hemophilia tui trn 20 b nhim virux vim gan C. Virux bt hot c gii thiu t nm 1980 v yu t VIII, IX ti t hp c s dng u tin vo nm 1990. Vim gan C l nguyn nhn ch yu gy mc bnh v l nguyn nhn th hai gy t vong bnh nhn tip xc cc yu t c c. Nhng bnh nhn ny b x gan tin trin v cc bin chng bao gm c trng, gin tnh mch gy chy mu. Bnh gan giai on cui i hi phi c ghp gan v s cu cha c x gan v hemophilia( gan sn xut yu t VIII). Vim gan B khng phi l do truyn cc ch phm mu mt lng ng k cc bnh nhn hemophilia. Bnh ti tha i trng v lot d dy t trng khng gii thch tnh trng PT ko di. Nhng bnh nhn c mc yu t VIII khng c kh nng b chy mu khp nhiu hn l xut huyt tiu ha v aPTT hi di l khng thch hp.
107. Cu tr li l E. Chn on phn bit gia DIC v bnh gan giai on cui l s thch thc i vi bc s. C hai tnh trng ny u c cc kt qu xt nghim: Tng cc sn phm do thoi ha fibrinogen, aPTT v PT ko di, thiu mu, gim tiu cu. Khi nghi ng DIC, nhng xt nghim trn nn c lm li 6-8 h mt ln do nhng bt thng ny c th thay i ng k bnh nhn DIC nghim trng. Nhim khun huyt do vi khun vi kt qu cy mu dng tnh l mt nguyn nhn gy DIC nhng khng c chn on.
108.
Cu tr li l E. mt bnh nhn c Hb v Hct tng, chn on ban
u cn xc nh y l a hng cu bng cch nh lng khi lng hng cu hay y l a hng cu gi to do gim th tch huyt tng. iu ny c
Page 133 of 911
th l khng cn thit cho d bnh nhn c Hb> 20g/dL. Khi chn on xc nh a hng cu th pht c thc hin nh nh lng khi hng cu v th tch huyt tng, nguyn nhn gy a hng cu phi c xc nh. Nu khng c nguyn nhn r rng gy a hng cu th pht, nn kim tra lng erythropoietin. Tng erythropoietin gi c thiu oxy hoc sn xut erythropoietin t ng l nguyn nhn gy a hng cu th pht. Tuy nhin, erythropoietin bnh thng cng khng loi tr c tnh trng thiu oxy. Erythropoietin thp c bnh tng hng cu v cn, nguyn nhn thch hp nht gy a hng cu bnh nhn ny. PV thng c pht hin ngu nhin khi xt nghim thy tng hemoglobin do bt c nguyn nhn g. Khi cc triu chng biu hin, nhng than phin ca bnh nhn thng l au u, chng mt, tai, thiu mu cc b. Bnh nhn cng c th phn nn do nga sau khi tm. Chng au u chi l phc hp cc triu chng au, nng, ban u chi v c lin quan vi tnh trng a hng cu bnh nhn PV. Tng huyt p tm thu n c v lch to cng c th thy. Ngoi tnh trng tng khi lng hng cu v gim Erythropoietin, cc xt nghim khc c th thy bnh nhn PV l tng tiu cu, bch cu. Acid uric v phosphatase kim cng c th tng ln, nhng khng chn on PV. Khong 30% cc bnh nhn PV b t bin JAK2 V617F ng hp t v 70 % l d hp t. t bn ny nm nhnh ngn NST 9 v dn n kch hot protein JAK, tyrosin kinase m lm cho cc t bo hng cu khng li s cht t bo theo chng trnh v sau l tip tc sn xut hng cu ph thuc vo erythropoietin. Tuy nhin, khng phi tt c c bnh nhn PV c t bin ny. Do khng c li khuyn thc hin xt nghim chn on PV vo thi im ny. Sinh thit ty xng khng c hiu bnh nhn PV v khng c thc hin.
Page 134 of 911
CU HI
Chng IV: BNH TRUYN NHIM

< Meo Meo>
Page 135 of 911
IV-1. Loi vt cn no cn phi nhp khoa cp cu bnh nhn ct lch? A. B. C. D. Mo cn Ch cn C cn Ngi cn
IV-2. Bnh nhn nam 24 tui b HIV giai on tin trin nhp khoa cp cu vi mt nt mu vng nu khng au chi di (Figure IV-2, Color Atlas). Anh ta hin khng st v khng c sang thng no khc. Anh ta cng khng dng thuc khng retrovirus v kt qu m t bo CD4+ T ln cui l 20/L. Anh ta sng vi mt ngi bn c nui mo v nhng con mo con. Mu sinh thit cho thy c s tng sinh mch mu thy gii hn bi nhng t bo ni m ln v c tnh trng thm nhp tnh trng vim cp v mn tnh. Mu m nhum Gram cho thy hin din vi khun Gram m. Liu php no di y iu tr hiu qu nht sang thng ny? A. B. C. D. E. Azithromycin Cephazolin Interferon Penicillin Vancomycin
IV-3. Bnh nhn nam 38 tui v gia c nhp phng cp cu vi cn thiu mu c tim thong qua vi c im mi hm v yu tay tri ko di 20 pht, v au bng trn tri. Anh ta khai rng b st tng cn, v m hi v n lnh trong hai tun qua. Anh ta khng i du lch u gn y v cng khng tip xc vi ng vt. Anh ta khng s dng khng sinh gn y. Khm pht hin tnh trng mt mi nh vi dng v tiu ty. Nhit 38.2C; Nhp tim 90 ln/ pht; Huyt p 127/74 mmHg. Tnh trng rng ming km v sinh. Khm tim pht hin m thi u tm trng lin
Page 136 of 911
sn ba tri. Lch au v di b sn 2cm. Anh ta c nhng nt , mm, au u ngn tay s 3 ca tay phi v ngn s 4 ca tay tri,c v mi xut hin gn y. Anh ta c bng chng ca trng rn trn qun o, gi tnh trng nhim chy rn khp c th. S lng bch cu 14,500, vi 5% dng band v 93% t bo a nhn. Mu mu c ly trc khi dng khng sinh vancomycin theo kinh nghim. Mu mu cy m tnh sau 5 ngy sau . Anh ta vn cn st nhng huyt ng n nh nhng pht trin sang thng mi ngn ci tng t nh nhng sang thng ngn tay trc ca ngy th 3 nm vin. Siu m tim qua thnh ngc pht hin u si di ng 1cm mp van ng mch ch v c tnh trng h ch nh. Phim CT bng cho thy lch to, dng hnh nm v c hoi t thn. Xt nghim no cn lm xc nh bnh cho chn on gn nht ny? A. B. C. D. E. Huyt thanh Bartonella Khng th d loi Epstein-Barr virus (EBV) HIV phn ng trng hp chui (PCR) Pht mu ngoi bin Huyt thanh st Q
IV-4. Bnh nhn nam 36 tui b nhim HIV/AIDS (s lng lympho CD4+ = 112/L) xut hin ban vng trc vy cng, nga, khng u xung quanh mi. Phn da cn li qua thm khm u bnh thng. Chn on no sau y gn ng nht i vi bnh ny? A. B. C. D. U mm ly Vy nn Herpes zoster ti pht Vim da tit b
IV-5. Mt ngi ph n 28 tui va mi tr v t Tanzania sau chuyn du lch 6

Page 137 of 911
tun t thng 3. C ta gi n phng khm ca bn sau 2 tun than phin rng nhng triu chng mi xut hin nh st; au bng nh v au u. C ta cm gic rng nh ang b cm, Bn nn lm g tip theo sau y? A. B. C. D. Bo c ta i khm trong 24h sp ti. Gi khn c ta ti phng cp cu gp. Vit n thuc cho c ta oseltamivir v gi li cho c ta sau 24h m Vit n thuc cho uoro-quinolone tr bnh h hp.
bo rng bnh ci thin.
IV-6. Mt ph n 26 tui n phng khm ca bn than phin ra huyt trng hi 34 tun nay. Gn y c ta c quan h vi bn tnh mi khng dng dng c bo v. Anh ta khng c triu chng g. C ta ch dng thuc trnh thai ng ung. Thm khm thy huyt trng mng ph u m o. Kim tra k hn cho thy pH khong 5.0 v c mi tanh khi nh KOH 10% vo cht tit ny. Soi thy t bo m o ph cu khun. iu tr g cho bnh nhn ny? A. B. C. D. E. Acyclovir, 400 mg ung x3 trong 7 ngy Metronidazole, 2 g ung 1 Metronidazole, 500 mg ung x2 trong 7 ngy Fluconazole, 100 mg ung 1 Tht ra m o
IV-7. Mt ngi ph n 51 tui c chn on st rt Plasmodium falciparum sau khi tr v sau cuc i sn th rng Tanzania. Nng k sinh trung trong mu l 6%, hematocrit 21%, bilirubin 7.8 mg/dL, v creatinine 2.7 mg/dL. C ta cn tiu khong 60 mL mi gi. C ta nhanh chng b hn m. Chm sc khn cp c tin hnh, vi kim tra thng xuyn creatinine, theo di st h ng huyt, truyn phenobarbital phng co git, thng kh c hc bo v ng
Page 138 of 911
th, v lc mu kim sot lng k sinh trng cao trong mu. iu tr no sau y c khuyn co hng u cho bnh st rt ca c ta? A. B. C. D. E. Chloroquine Truyn tnh mch artesunate Truyn tnh mch quinine Truyn tnh mch quinidine Meoquine
IV-8. Tt c nhng bnh nhim c lin quan n hot ng tnh dc lm tng kh nng nhim HIV ph n, ngoi tr A.Nhim khun m o B. Chlamydia C.Lu cu D.Herpes simplex virus-2 E.Trichomonas vaginalis F. Tt c cc bnh trn u tng kh nng mc HIV IV-9. B trai 9 tui c cha a n phng cp cu nhi v hai ngy nay, b b nhc u, cng c, v s nh sng, v sng nay nhit o c l 38.9C (102F). B cng c vi t nn i v tiu chy trong m. Chc d ty sng cho thy nhiu lymphobo trong dch no ty (CSF). iu no sau y ng ni rng virus ng rut l tc nhn gy vim no v trng? A. S gia tng protein trong dch no ty loi tr nguyn nhn virus ng rut gy vim mng no. B. Virus ng rut chim ti 90% nguyn nhn gy vim no v trng tr em. C. Lympho s chim u th hn trong dch no ty giai on sm, v chuyn dn sang bch cu trung tnh trong 24 h ti.
Page 139 of 911
D.Triu chng thng s nng hn tr em so vi ngi ln. E.Bnh thng xut hin vo ma ng v ma xun. IV-10. Mt ngi n ng 56 tui vi tin cn ht thuc l v cao huyt p c nhp khoa cp cu sau khi b st 1 tun v ho khan. Hnh nh hc cho thy c thm nhim phi, v test khng nguyn Legionella dng tnh trong nc tiu. Cc loi khng sinh sau y c hiu qu, ngoi tr A. B. C. D. E. azithromycin aztreonam levooxacin tigecycline trimethoprim/sulfamethoxazole
IV-11. Mnh no sau y l ng khi ni v HIV M n nm 2005? A. T l mc HIV hin ang gim dn nhng ngi n ng ng chung vi n ng. B. Quan h khc gii c s ca nhim HIV ch yu hin nay. C. S t cc ph n t 1319 ng nam M ang chim t l tng dn s ca mc HIV D.T l cc ca nhim do quan h tnh dc khc gii nguy c cao ang gim ng k trong vng 20 nm qua. E. T l mc HIV qua tim chch hin ti ang gia tng. IV-12. Bnh nhn n 48 tui, bnh hai ngy nay vi st, au khp, tiu chy, v nhc u. C ta va mi tr v t chuyn du lch sinh thi vng nhit i bn Saharan Chu Phi, ni c ta i bi c lao sng. im ng ch khi khm lm sng bao gm nhit 38.7C (101.7F); Hch 2-cm, mm di ng nch, c v
Page 140 of 911
bn; s thy lch. Bch cu mu ca c ta l 15,000/L vi 50% bch cu i toan. C ta nn c iu tr g vi nhng thuc c lit k sau y? A. B. C. D. E. Chloroquine Mebendazole Metronidazole Praziquantel Thiabendazole
IV-13. Bnh nhn n 39 tui c ghp gan 2 nm trc y v ang duy tr prenisolone 5 mg, v cyclosporine A, 8 mg/kg mi ngy. C ta c hai cn thi ghp k t lc ghp tng, v 1 cn nhim hi chng cytomegalovirus v vim phi do Nocardia . C ta c d nh tham gia du lch xem kh gorilla 2 tun Rwanda v tm kim li khuyn ni bn c sc khe tt sau chuyn i ny. Liu php can thip quan trng no sau y chng ch nh tuyt i trn bnh nhn ny? A. B. C. D. E. D phng st rt Vaccine no m cu Vaccine di Vaccine thng hn cha polysaccharid tinh ch Vaccine st vng
IV-14. Mt bnh nhn n 17 tui than phin v nga v ra huyt trng hi vng m o. C ta quan h vi nhiu bn tnh, v c ta mun kim tra cc bnh ly qua ng tnh dc. Pht soi huyt trng c thc hin, v xc nh nhim k sinh trng trichomonaiae iu no sau y v nhim trichomonas l ng. A. B. Phn ln cc ph n nhim thng khng triu chng. iu tr l khng cn thit v bnh ny t khi.
Page 141 of 911
C. D. E.
Ngi bn tnh khng cn phi iu tr Trichomoniasi ch c th ly qua ng tnh dc Trichomoniasis 100% nhy cm vi metronidazole.
IV-15. Triu chng lm sng no c trng cho nhim Babesia microti A. B. C. D. E. Vim gan cp Vim mng no mi tnh Tng sinh hch lympho Tn huyt qu mc, suy tim sung huyt cung lng cao, suy h hp, v ng mu ni mch lan ta. Bnh gi cm t gii hn
IV-16. Khi c u tin la chn iu tr nhim Aspergilus xm ln, oriconazole ph bin c s dng v c tc dng ph sau y, ngoi tr A. B. C. D. E. Tng tc thuc c gan Ban nhy cm nh sng c thn Gim th lc
IV-17. Mt ngi n ng 42 tui bnh AIDS v s lng t bo lympho CD4+ l 23, hin th nng v mt mi nhng khng st. Qua thm khm cho thy ng ta c bnh mn tnh vi nim mc mt nht, Hematocrit 16%. Th tch trung bnh ca hng cu (MCV) l 84. phn b hng cu (RDW) bnh thng. Bilirubin, lactose dehydrogenase, v haptoglobin tt c u trong gii hn bnh thng. S lng hng cu li l 0. Bch cu 4300, vi s lng bch cu trung tnh tuyt i l 2500. Tiu cu 105.000. Xt nghim no cn lm chn on ng cho bnh
Page 142 of 911
nhn ny? A. B. C. D. E. F. Sinh thit ty xng Kho st st c th Parvovirus B19 IgG Parvovirus B19 phn ng trng hp chui (PCR) Parvovirus B19 IgM Pht mu ngoi bin
IV-18. Tt c cc yu t nguy c sau y u c th gy vim phi do Legionella ngoi tr? A. B. C. D. E. Dng glucocorticoid Nhim HIV Gim bch cu Phu thut gn y Ht thuc l
IV-19. Mt ngi ph n 38 tui, nui chim b cu, khng c tin cn bnh l trc y, hin khng iu tr g, khng tin cn d ng, v xt nghim HIV l m tnh, nhp phng cp cu vi triu chng st, nhc u, v cng gy nh. Khm thn kinh u bnh thng. CT u bnh thng. Chc dch ty sng, p lc m tng ng k 20 cmH2O, S lng t bo bch cu l 15/L (90% mono), protein 0.5 g/L (50 mg/mL), glucose 2.8 mmol/L (50 mg/dL), nhum dng tnh vi mc tu.. iu tr thch hp nht cho bnh nhn ny l? A. B. C. Amphotericin B trong 2 tun Amphotericin B + ucytosine trong 2 tun Amphotericin B trong 2 tun km uconazole, 400 mg ung mi ngy
Page 143 of 911
D. E.
Amphotericin B trong 10 tun km uconazole, 400 mg ung mi ngy trong 612 thng Ceftriaxone v vancomycin trong 2 tun
IV-20. Mt ngi ph n 30 tui b bnh thn mn giai on cui, c chy thn qua catheter vai, hin ang st v au nhiu vng tht lng. Qua thm khm, c ta khng c khe v v m hi nhng huyt ng vn n nh. C ta c m thi nh 2/6 u tm thu. V tr ng truyn v m khng nung m. C ta rt nhy cm au vung tht lng. Khm thn kinh hon ton khng c vn g. Khng thy tn thng Janeway, nt Osler, hay im Roth. Bch cu 16.700 vi 12% band. X tr lc ny bao gm, ngoi tr A. B. C. MRI ct sng tht lng Tho catheter dng chy thn Siu m tim qua thnh ngc
D. Truyn 2 n v mu + vancomycin bao ph vi khun Gram m IV-21. Trong khi ang theo hc ti i hc Georgia, mt nhm bn i du lch bng cano v cm tri vng nng thn pha nam Georgia. Mt vi tun sau , mt trong nhng ngi tham gia cm tri b ban nga ni sn mng. Soi phn thy u trung giun ln trong phn. Ba ngi bn i cng cng tm thy u trng trong phn. iu tr no sau y cho nhng ngi lnh mang mm bnh? A. B. C. D. E. Fluconazole Ivermectin Mebendazole Meoquine iu tr khi c triu chng
Page 144 of 911
IV-22. Mt ngi n ng 79 tui b vt lot chn do i tho ng u xng bn ngn 3 t 3 thng nay nhng khng chu bc s ct b bn chn bi nh hng. Hin bn chn ng ta xm, au theo nhp mch v c st. Khm thy vt thng sng v haoi t ng k v nung m 2.5cm ti vt lot. Mt ng kim lo c dng dn lu m v chm c n xng cho thy khoang vt thng su n 3-cm. Nhum Gram lng m cho thy cu khun gram dng ng thnh chui, trc khun Gram dng, mt t trc khun Gram m phi hp v mt lng u th t bo bch cu trung tnh. nh khng sinh theo kinh nghim no trong khi ch kt qu ly mu xt nghim? A. B. C. D. E. Ampicillin/sulbactam, 1.5 g IV mi 4h Clindamycin, 600 mg ung x 3 Linezolid, 600 mg IV x 2 Metronidazole, 500 mg ung x 4 Vancomycin, 1g IV x 2
IV-23. Tnh hung no sau y t gy nguy c nhim HIV nht cho nhn vin y t b tai nn do kim m ca bnh nhn b HIV? A. Kim tim hin nhin c cha mu ca bnh nhn. B. Vt thng su. C. Bnh nhn c lu mu trn kim tim c dng thuc khng virus nhiu nm nay v c tin cn khng nhiu thuc trc y song hin ti thnh cng vi thuc c ch virus ang dng hin ti. D. Bnh nhn c lu mu trn kim tim c chn on nhim HIV cp 2 tun trc IV-24. Tt c cc iu sau y u ng cho nhim Herpes simplex virus (HSV)-2 ngoi tr
Page 145 of 911
A. Gn 1/5 thy th M c khng th khng HSV-2 B. S ly nhim HSV-2 gn nh thng xuyn gia nhng ngi khng c triu chng v nhng ngi c vt lot do bnh ny. C. Nhng ngi mang HSV-2 khng triu chng lin quan n s lan truyn virus D. Huyt thanh HSV-2 dng tnh l yu t nguy c c lp cho s ly nhim HIV . E. Hiu gi khng th ca HSV-2 ngi chu Phi thp hn ngi M. IV-25. Bin chng ph bin nht ca bnh nhn b nhim cu khun trn c a suy gim min dch? A. Vim phi cp B. Chuyn i huyt thanh khng triu chng C. Hin tng tng nhy cm nh l sn D. Vim mng no E. Bnh ging cm t gii hn IV-26. Bn l mt bc s trn chuyn tu bin du lch t Miami n Yucatn
Peninsula. Trong vng 24 h, 32 ngi b vim d dy rut cp vi du hiu nn i v tiu chy phn nc. Tc nhn gy bnh gn nht cho tnh trng bnh ny l? A. B. C. D. E. Eterohemorrhagic Escherichia coli (EHEC) norovirus rotavirus Shigella Salmonella
IV-27. Xt nghim cn thit cho chn on ny l?
Page 146 of 911
A. B. C. D. E.
Lng khng th cp v ng gi Chng minh c c t Norwalk trong phn Soi knh hin vi in t Phn lp t bo Phn ng trng hp chui (PCR) xc nh Norwalk-associated calcivirus
IV-28. Bnh nhn nam, 37 tui, khm vi vng da v suy nhc. Anh ta ang b vim gan siu vi B cp vi (HBV) DNA and khng nguyn E dng tnh. Thuc khng virus no c chp thun iu tr tnh trng nhim n thun vim gan siu vi B ny? A. B. C. D. E. Efavirenz Ganciclovir Lamivudine Rimantadine Tenofovir
IV-29. Yu t no sau y ng vai tr quan trng trong vic thc y s tin trin ca HIV t khi phi nhim n khi n giai on AIDS? A. B. C. D. E. Tui S lng t bo lympho CD4+ lymphocyte mi 6 thng sau khi phi nhim Cytomegalovirus (CMV) IgG Nhim chng HIV khng thuc Ti lng virus HIV mi sau thng sau khi phi nhim
IV-30. Phc chun iu tr lao phi c test acid nhanh trc khun (AFB) dng tnh l A. isoniazid
Page 147 of 911
B. C. D. E.
isoniazid, rifampin isoniazid, moxioxacin, pyrazinamide, ethambutol isoniazid, rifampin, pyrazinamide, ethambutol rifampin, moxioxacin, pyrazinamide, ethambutol
IV-31. Tt c cc bnh sau u l bin chng ca nhim cytomegalovirus (CMV) sau khi ghp phi, ngoi tr A. B. C. D. E. Vim ph qun tc nghn Vim thc qun do CMV Vim phi do CMV Vim thn do CMV $ CMV (st, mt mi, gim bch cu, men gan tng, v CMV trong mu)
IV-32. iu no sau y l ng khi ni v hi chng vim h hp cp nng (SARS) ? A. B. C. D. E. SARS kh ly t ngi sang ngi SARS tr em nng hn so vi ngi ln SARS thuc h Adenovirus. Hin khng c ca bo co no v SARS k t 2004. Vn cha bit c ngun bnh t mi trng gy nn bnh SARS
IV-33. Bnh nhn n 72 tui, nhp n v hi sc cp cu v suy h hp. C ta c st, v tri gic, v ng c nhu m phi hai bn trn phim phi. Xt nghim no cn lm chn on vim phi do Legionella? A. B. Khng th giai on cp v hi phc khng gip ch g v s hin din nhiu type huyt thanh. Legionella c th khng bao gi thy trn nhum GRam.
Page 148 of 911
C. D. E.
Khm Legionella mc nhanh trn mi trng thch hp Khng nguyn Legionella ng niu vn cn sau khi dng khng sinh Phn ng khuch i chui (PCR) cho Legionella DNA l tiu chun vng
cho test chn on IV-34. iu no sau y lm gim ng k t l mc giun
xon(trichinellosis) M? A. B. C. D. E. iu tr gip tit tr ngun nhim trc khi chng c th ly sang cho ngi khc. Chn on sm da trn k thut phn tch mi Lut lin ban gii hn nhp khu gia xc t nc ngoi Lut nghim cm n rut heo cha c nu chn Nhn vin nh bp vn phng phi ra tay sau khi tip xc vi tht sng.
IV-35. Mt ngi ph n 23 tui, c chn on b nhim herpes simplex virus (HSV)-2 sinh dc gn y. Bn c th ni g vi c ta v kh nng ti pht bnh trong mt nm u sau nhim? A. B. C. D. E. 5% 25% 50% 75% 90%
IV-36. Nguyn nhn ph bin gy tiu chy ngi du lch ti Mexico l A. B. C. D.
Campylobacter jejuni Entamoeba histolytica enterotoxigenic Escherichia coli Giardia lamblia

Page 149 of 911
E.
Vibrio cholerae
IV-37. Mt bnh nhn n khm v yu c tin trin vi tun nay. Anh ta tng bun nn, nn v tiu chy trc . Mt thng trc anh ta hon ton khe mnh, v ni rng c tham gia chuyn sn th ti Alaska, ni m h c n mt t tht sn c. Sau khi tr v, anh ta c triu chng d dy rut, sau l yu c cm v c, by gi lan dn n cnh tay v tht lng. Khm xc nhn c gim sc c chi trn v c. Anh ta cng vn ng nhn cu chm. Xt nghim cho thy c s tng kinh hon s lng bch cu i toan v creatine phosphokinase huyt thanh. Vi sinh vt no gy ra triu chng ging vy? A. B. C. D. E.
Campylobacter Cytomegalovirus Giardia Taenia solium Trichinella
IV-38. Abacavir l nhm thuc c ch mn sao chp ngc nucleoside iu tr bnh nhn HIV, nu iu tr n c s gy ra tc dng ph g? A. B. C. D. E. Thiu mu Fanconi Gim bch cu ht Toan lactic lon dng m Phn ng d ng nng
IV-39. Mt ngi ph n, 30 tui nhp vin v kh th nng, l m, ho m v st cn. C ta bnh mt tun vi triu chng ban u ging nh b cm : st, au khp, nhc u, v n lnh. Triu chng gn nh ci thin hon ton khi khng iu tr g cch 36h, sau xut hin rt run v triu chng h hp tin trin.
Page 150 of 911
Khm ban u nhit 39.6C, mch130 ln/ pht, huyt p 95/60 mmHg, tn s th 40, v oxygen bo ha l 88% khi th mask100%. Thm khm thy c ta lnh, l m, v rt kh th. Khm phi pht hin m thi ng y phi tri. C ta c t ni kh qun v hi sc bng dch truyn v khng sinh. CT scan cho thy c hoi t thy di phi tri. Cy mu v m mc Staphylococcus aureus. Mu cy ny s khng vi loi khng sinh no sau y? A. B. C. D. E. Doxycycline Linezolid Methicillin Trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMX) Vancomycin
IV-40. Helicobacter pylori xm nhp v gy bnh cc c quan sau ngoi tr A. B. C. D. E. Lot t trng Ung th tuyn d dy U lympho nim mc d dy (MALT) Tro ngc d dy thc qun Lot rut
IV-41. Mt ngi ph n 24 tui n khm v au khp lan ta v cng khp tay, gi v c tay vo bui sang.Hai tun trc , c ta c st km ni ban mt v hng ban vng chi. Khm thy khp c tay, bn ngn v gian ngn hai bn m v lung bng. Cn lm g chn on cho c ta ? A. B. C. Khng th khng nhn PCR Chlamydia trachomatis t mu nc tiu Chc dch khp tm tinh th v cy
Page 151 of 911
D. E.
Parvovirus B19 IgM Yu t thp
IV-42. Candida albicans c c lp t nhng bnh nhn sau y. Sp xp theo th t t ln nht n nh nht kh nng nhim tht s hn l bi nhim hay thng tr? Bnh nhn X: Nam, 63 tui, nhp n v hi sc cp cu v vim phi, st ti li sau khi dng levooxacin nm ngy iu tr vim phi. Mu nc tiu t ng Foley cho thy leukocyte esterase dng tnh, nitrit m tnh, 15 bch cu/hpf, 10 hng cu/hpf. Cy nc tiu thy mc Candida albicans. Bnh nhn Y: N 38 tui b tn huyt vi st nh v n lnh. Cy mu thy mc Candida albicans mt ln trong tng s 3 ln ly mu trong ng nghim ym kh. Bnh nhn Z: Nam, 68 tui, khm v st 2 ngy nay, ho m, v n lnh. X quang ngc thy thm nhim thy phi di tri. Nhum Gram thy nhiu PMNs, vi t bo biu m Khong trung bnh cu khun Gram dng ng thnh chui, v bo t nm Candida. A. B. C. D. E. IV-43. X> Z> Y Y> Z>X Y> X> Z X> Y> Z Z> X> Y iu no sau y l ng khi ni v kh nng ti pht lin quan n
Clostridium difcile? A. Ti pht ln u khng nguy him bng nhng ln sau.. B. Hu ht ti pht gn y u khng vi khng sinh. C. Kh nng ti pht lin quan n Clostridium difcile gy nguy c cao ung th i
Page 152 of 911
trng. D. Bnh ti pht thng gy bin chng nghim trng. E. Test thanh lc C. difcile c khuyn co sau khi iu tr ti pht IV-44. Mt ngi n ng, 38 tui, b HIV/AIDS xut hin tiu chy, st v st vim rut do cytomegalovirus (CMV)? A. B. C. D. E. CMV IgG Sinh thit rut Phn ng trng hp chui (PCR) CMV Tm khng nguyn CMV trong phn Cy phn tm CMV
IV-45. nhng bnh nhn nm vin, nhim vi khun gram m khng -lactamase ph rng thng khng vi nhm khng sinh no sau y? A. B. C. D. Carbapenems Macrolides Quinolones Cephalosporins th h 3
IV-46. Mt nh nghin cu v th y thng hay m chut hoang nhp phng cp cu v vng da v khc ra mu lng t. C ta nh li rng b mt vt ct kh su tay trong lc m khong 14 ngy trc. C ta khng i du lch au xa gn y hay tip xc vi ng vt khc. Bnh ca c ta 9 ngy vi st, n lnh, nhc u nhiu, lnh run v bun nn. C ta cng lu tim bilateral conjuncival Ngh rng b nhim cm, c ta nh v cm thy khe hn vo ngy th nm ca bnh. Tuy nhin, ch trong mt ngy, triu chng tr li vi nhc u nng n, sau sau c ta thy vng da. nh gi ban u, nhit ca c ta l 38.6C, mch 150 ln/ pht, v huyt
Page 153 of 911
p l 156/89 mmHg vi bo ha O2 l 92% kh tri. C ta xut hin bnh cp tnh v c iu tr vng da cng nh vng da nng. Gan to v mm, S thy v khng c lch to. Kt qu xt nghim tr v lu BUN 64, creatinine 3.6, total bilirubin 64.8 (direct 59.2), AST = 84, ALT = 103, phosphatase kim = 384, bch cu (WBC) 11,000 vi 13% bands v 80% dng a nhn, HCT 33%, v tiu cu = 142. Tng phn tch nc tiu cho thy c 20 WBCs/hpf, 3+ protein, v tr ht. Chc nng ng mu trong gii hn bnh thng. Chc dch ty sng pht hin tng lympho bo. CT scan ngc cho thy thm nhim dng ngn la gi c xut huyt phi. Chn on gn nht l ? A. B. C. D. E. Vim phi m k cp Bch cu cp dng ty Vim a ng mch nt St chut cn (Streptobacillus moniliformis ) $ Weil (Leptospira interrogans )
IV-47. Bnh nhn nam, 17 tui Arkansas khm bnh vo ma thu vi st, au u, n lnh, bun nn, v nn 8 ngy sau khi tr v mt tun t chuyn cm tri. Khm lm sng lu thy nhit 38.6C v mt mi chung nhng khng c v nhim c, pht trin tt bnh nhn nam tr. Anh ta khng ni ban, v du hiu sinh tn khi nm u m tnh. Nn hnh ng nh th no cho hp l? A. B. C. D. E. Khi u ceftriaxone, 1g IM 1 Khi u doxycycline, 100 mg PO bid Khi u oseltamivir, 75 mg PO qd Khm li bnh nhn v ngh xt nghim khng th bch cu d toan (Monospot) Khm li bnh nhn v ngh huyt thanh chn on rickettsia.
IV-48. Mt ngi ph n 26 tui nhp khoa cp cu v st, n lnh, au lng, v lnh

Page 154 of 911
run. C ta bo rng c thi quen dng thuc ng tnh mch ; ln dng cui cng cch y 2 ngy. Du hiu sinh tn ca c ta : Nhit 38.4C, nhp tim106/ pht, tn s th 22/ pht, huyt p 114/61 mmHg, bo ha oxy 98% khi th 2L qua cannula mi. Phim X quang ngc v CT scan sau cho thy thm nhim dng nt ngoi bin vi hnh nh to hang. Cy mu ang ch kt qu. Ti thi im ny, ti thiu bao nhiu tiu chun theo Duke chn on lm sng vim ni tm mc nhim trng? A. B. C. D. E. 0 1 2 3 5
IV-49. iu no sau y ng khi d phng bnh cm? A. Bnh nhn tim vaccine cm ng tim bp nn c cnh bo gia tng nguy c b $ Guillain-Barr. B. Nhng bnh nhn d ng vi trng khng nn tim vaccine ng tim bp ny.. C. Vaccine tim bp cm ny cha chng vi khun sng gim c lc da trn phn lp nhiu t nui cy vi khun cm A v B. D. Vaccine cm ny khng nn dng cho bnh nhn ang b suy gim min dch. E. Dung dch xt mi Flu-mist, l virus b bt hot qua qu trnh nui cy nhiu nm chng cm A v B. IV-50. Bin chng no sau y ph bin nht cho nhim herpes simplex virus (HSV) ln u tin? A. Nhim khng triu chng
Page 155 of 911
B. C. D. E.
Lot b phn sinh dc Vim m h m o v vim hng Lot ming Chng my c
IV-51. Mt bnh nhn n khm than phin rng bun nn, nn, v au cng bng, y hi gia tng ng k. Trc y bnh nhn cha tng tiu chy v nn i nhng c ghi nhn rng tng hi nhiu hn bnh thng v cm gic hi th c mi lu hunh khi hi. Anh ta tr v t chuyn du lch Peru 3 tun v Ecuador vi ngy trc v ghi nhn triu chng bt u khong 1 tun trc . Nhim Giardia c coi nh chn on phn bit. iu no sau y ng khi ni v Giardia? A. B. C. D. E. Nc nu si khng dit c bo nang Giardia. Giardia l mt bnh cc nc ang pht trin; nu bnh nhn ny khng du lch n , s khng c triu chng ging nhim giardia. Mnh v hng cu v bch cu i toan rt thng gp. Nut phi mt vi bo nang cng c th gy bnh ngi. t khi no nhim Giardia m khng c triu chng tiu chy.
IV-52. Bnh nhn nam, 18 tui, khm v sang thng cng, chc quanh hu mn. Sang thng ny khong 15cm v ng knh v cm gic nh sn khi thm khm. Bnh nhn khai rng n tin trin n giai on ny t mt u nh nh. N khng c mm. Anh ta cng ni rng gn y c giao hp qua ng hu mn khng c bo v. Cy khun t sang thng m tnh. Test nhanh phn ng huyt tng (RPR) cng m tnh. iu tr can thip nn gm. A. B. IM ceftriaxone, 1g IM penicillin G benzathine, 2.4 triu UI
Page 156 of 911
C. D. E.
Acyclovir, 200 mg ung 5 ln/ ngy Theo di thm Phu thut ct v lm sinh thit
IV-53. Mt ph n, 17 tui tin cn hen nh khng lin tc n khm bnh vo thng 3 v ho, st n lnh v au c vi ngy nay. C ta lu rng triu chng ca mnh c t ba ngy trc vi nh u v mt mi, v mt vi sinh vin cng nh gio vin ti trng trung hc ca c ta cng c chn on gn y l cm. C ta khng chch nga cm trong nm nay. K hoch iu tr no sau y l tt nht cho bnh nhn ny? A. B. C. D. E. IV-54. Aspirin gim ho vi codeine Oseltamivir, 75 mg PO bid cho 5 ngy Rimantadine, 100 mg PO bid cho 1 tun iu tr cc triu chng bng cc loi thuc t mua Zanamivir, 10 mg ng ht bid cho 5 ngy Mt thng sau khi ung 14 ngy thuc omeprazole, clarithromycin, v
amoxicillin iu tr lot d dy do Helicobacter pylori, mt ngi ph n 44 tui vn cn kh tiu nh v au sau ba n. Bc iu tr thch hp tip theo cho bnh nhn ny l? A. B. C. D. E. F. c ch bm proton ko di theo kinh nghim Ni soi v sinh thit loi tr K tuyn d dy. Test huyt thanh H. pylori nh gi li Dng phc 2 iu tr H. pylori vi omeprazole, bismuth subsalicylate, tetracycline, v metronidazole Test hi th Urea
Page 157 of 911
IV-55. Nhm thuc khng sinh khng myobacteria no sau y cn phi gim liu bnh nhn c lc cu thn c tnh <30 mL/ pht? A. B. C. D. E. Isoniazid Pyrazinamide Rifabutin Rifampin Streptomycin
IV-56. iu no sau y ng khi ni v vaccin human papillomavirus (HPV), vaccine (Gardasil) ? A. B. C. D. E. chun. IV-57. Mt ph n 25 tui khm v bnh mt ngy vi st 38.3C (101F), au hng , kh nut v sang thng tui u nh trng xm trn khu ci mm, li g, tr trc amiam (Figure IV-57, Color Atlas). Bnh nhn c kh nng nhim tc nhn no sau y? A. B. C. D. Candida albicans Coxsackievirus Herpesvirus HIV
N khng bo v chng li mn cc sinh dc. N l vaccin cha virus sng khng hot lc. N hng ti tt c chui gene sinh ung ca HPV nhng ch c hiu qu Mi ln hot ng tnh dc, ngi ph n li mt i mt t kh nng bo v Nhng mi vaccine nn c duy tr tip tc sau khi nhn kt qu Pap smear
70% trong gim t l mc mi c nhn. ca vaccine.
Page 158 of 911
E.
Staphylococcus lugdunnsis
IV-58. C s lin quan gia cc thnh vin trong cng ng chung v vic chng nga vaccine c nguy c gy nn bnh t k? A. B. C. D. E. DTap (bch hu , bin c t un vn , ho g) vaccine Vaccine vim gan siu vi B Hib (Haemophilus inuenza type b) vaccine Human papilloma virus (HPV) vaccine Si-quai b-rubella (MMR) vaccine
IV-59. Mt ngi ph n, 19 tui, n t Guatemala, n vi bn khm tng qut. Vo nm 4 tui, c ta c chn on st thp khp cp. C ta khng nh chi tit lm v bnh ca mnh, ch nh rng c ta c nm ngh trong 6 thng. C ta hin vn c cho ung penicillin V vi liu 250mg ngy hai ln k t thi gian . C ta hi rng c ta khng tip tc ung thuc nh vy na c an ton hay khng. C ta ch c mt ln bng pht vo nm 8 tui, khi c di c n M. C ta hin ang lm cng vic cung ng dch v chm sc trong ngy. Khm thy mm tim ny mnh km m thi ton tm thu 3/4 lan ti nch. Bn nn khuyn bnh nhn ny lm g? A. Nn lm siu m tim nh gi mc tn thng lan rng ca l van trc khi quyt nh iu tr tip tc penicillin. B. C th khng cn dng Penicillin na v c ta khng c t bng pht no trong 5 nm qua. C. C ta nn chuyn liu khuyn ngh theo ng tim bp penicillin mi 8 tun D. C ta nn tip tc penicillin d phng khng ti pht li bnh tim do hu thp v phi nhim ngh nghip vi streptococcus nhm A. E. C ta nn thay penicillin phng pneumococcal a khng nguyn mi 5 nm.
Page 159 of 911
IV-60. bnh nhn v vim ni tm mc nhim trng, sang thng no trn siu m tim sau y d gy huyt tc nht? A. B. C. D. E. U si van 2 l 5-mm U si van 3 l 5-mm U si van ng mch ch 11-mm U si van 2 l 11-mm U si van 3 l 11-mm
IV-61. Nn xt nghim kim tra nhim lao tim n cho tt c bnh nhn nhim HIV vo ngay thi im bt u chn on cho tt c cc l do sau ngoi tr A. T l iu tr tch cc lao kh nng thnh cng thp bnh nhn nhim HIV so vi khng nhim. B. Tng tc gia thuc iu tr lao tn cng vi thuc c ch virus mnh ang l thch thc trong qun l iu tr. C. Nhim lao trn bnh nhn nhim HIV thng l lao ngoi phi v l thch thc trong chn on. D. Bnh nhn nhim HIV km theo nhim lao thng c t l t vong cao trong 6 thng ti. E. T l chuyn t lao tim n sang hot ng bnh nhn nhim HIV cao hn so vi ngi khng b nhim HIV. IV-62. Bnh nhn nam, 19 tui, nhp phng cp cu v tiu chy phn nc, bun nn, nn v st nh 4 ngy nay. Anh ta n ung trc bnh thng , khng tip xc vi bnh g trc cng nh khng i du lch. Anh ta c b nc ng tnh mch, chng nn v s c xut vin nu tnh trng ci thin. Ba ngy sau , 2 trong 3 mu cy mu dng tnh viClostridium perfringens. Anh ta gi v nh v bo rng n v mun c tr li lm vic. Bn nn hng dn g cho bnh nhn ny?
Page 160 of 911
A. B. C. D. E.
Tr li iu tr penicillin IV Tr li iu tr penicillin IV + siu m tim Tr li iu tr penicillin IV + ni soi i trng Cy mu li kim tra xc nhn nh gi li.
IV-63. Giun a gy ra tt c nhng bin chng sau, ngoi tr A. B. C. D. E. Ngi lnh khng triu chng St, au u, s nh sang, cng gy v bch cu i toan tng Ho khan v vim mng phi vi bch cu i toan tng au vai phi v st Tc rut non
IV-64. cc nc pht trin, huyt thanh chn on nhim Helico- bacter pylori hin ang A. B. C. D. gim tng vn vy khng bit
IV-65. Bnh, 87 tui, c y t chm sc ti nh a n phng cp cu a phng. Anh ta hin v tri gic v xut hin bnh.Theo ngi y t, bnh nhn c st nh, chn n v l m vi ngy nay. Chc dch ty sng c thc hin, v kt qu nhum Gram tr v kt qu trc khun Gram dng. V nhiu bch cu. Vim mng no do Listeria v quyt nh iu tr khng sinh. iu no sau y m t tt nht gip chn on phn bit do Listeria hay tc nhn vim mng no
Page 161 of 911
khc? A. B. C. D. E. Thng c du c gng nhiu hn. Phn bit da trn dch no ty c nhiu bch cu a nhn hn. S nh sng thng hay gp. Thng b bn cp. S lng t bo bch cu (WBC) thng t tng trong dch no ty.
IV-66. Khng sinh no sau y t c kh nng c ch s pht trin ca bnh lin quan n Clostridium difcile? A. B. C. D. E. Ceftriaxone Ciprooxacin Clindamycin Moxioxacin Piperacillin/tazobactam
IV-67. Tt c cc iu sau y u ni ng v virus i tnh t bo lympho T ngi human T cell lymphotropic virus-I (HTLV-I) ngoi tr A. Bch cu cp dng t bo T c lin qun n nhim HTLV-I. B. Vng dch t ca HTLV-I bao gm nam Nht Bn, Vng Caribbean, v Nam M. C. Nhim HTLV-I lin quan n suy gim chc nng t bo T v c ch min dch. D. HTLV-I ly truyn qua ng ngoi rut, tnh dc v m truyn sang con. E. Chng lit co cng hai chi di vng nhit i lin quan n nhim HTLV-I. IV-68. Mt ph n 33 tui ang tri qua t ha tr cng c bnh bch cu cp dng ty vi cytarabine v daunorubicin. C ta st 5 ngy trc khng gim mc d
Page 162 of 911
iu tr thm vi cefepime v vancomycin ngoi phng php iu tr trc l noroxacin, uconazole, v acyclovir. Ngoi lnh run v v m hi giai on st, c ta khng c triu chng g ln ngoi tr cm gic mt mi ton thn v bun nn do lin quan n ha tr, cng nh au ming do lot nim mc. Bch cu mu gim mc d c ta c dng yu t kch thch to hng cu. Cy mu, nc tiu, m u m tnh. Bc tip theo iu tr cho c ta nh th no? A. B. C. D. E. Thm metronidazole Thm tobramycin Thay uconazole bng caspofungin X quang ngc CT phn gii cao cng vi o nng galactomannan huyt thanh
IV-69. Vi sinh vt no sau y hay gy nhim ng thng ni cy ghp trong iu tr no ng thy? A. B. C. D. E.
Bacteroides fragilis Corynebacterium diphtheriae Escherichia coli Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis
IV-70. Bnh nhn nam, 3 tui, c ba m em n khm. H ni rng b b st cao, bing n, st cn, v gn y bt u kh kh sut m. B trc gi hon ton khe mnh cho n khi cc triu chng trn bt u cch y 2 thng. Gia nh c i du lch Chu u vi thng v khng c tip xc vi ci g bt thng cng nh thc n l. H c nui mt con ch con. Qua thm khm, a tr vn c v m v lu c gan lch to. Xt nghim cho thy c s gia tng nh k bch cu a eosin 82%. S
Page 163 of 911
lng bch cu tng. Cng thc mu c lm li lo tr sai st do xt nghim v bch cu i toan l 78%. Vi sinh vt no kh nng gy ra bnh cnh trn? A. Cysticercus B. Giardiasis C. Staphylococcus lugdunnsis D. Toxocariasis E. Trichinellosis IV-71. Mt ca bnh nhi khc, 5 tui khm v st nh, au hng, mt v nga. B va tham gia tri h, ni c vi tr cng b m. Khm thy bnh nhi c vim hng v vim kt mc hai bn. Chn on tc nhn no thng gp nht theo dch t? A. B. C. D. E. Adenovirus Enterovirus Inuenza virus Metapneumovirus Rhinovirus
IV-72. Mt ngi n ng 35 tui, c ghp thn ca ngi cht cch y 6 thng. Bnh nhn ang azathioprine v prednisone k t ln ghp . Anh ta hin cm thy khng khe mt tun qua vi st 38.6C (101.5F), bun nn, v ho m c. Phim xquang ngc pht hin hnh nh khi u 5cm thy di tri c hoi t trung tm. Soi m thy vi khun Gram dng kt thnh chui, phn nhnh, xon, di. iu tr khi u thch hp nht cho bnh nhn ny l? A. B. C. D. Ceftazidime Erythromycin Penicillin Sulsoxazole
Page 164 of 911
E.
Tobramycin
IV-73. Mt ngi n ng 53 tui, nghin ru, khm vi mt khi u ln gc hm. Bnh nhn m t khi u ny ln chm trong 6 thng qua v him khi no gy au. ng ta khai rng cng c st tng t trong thi gian trn. Gn y, ng ta thy pha di khi u r dch vng. ng ta khng iu tr g hin ti cng nh qu kh. ng ta ung 6 lon bia mi ngy. Khm thy nhit 37.9C (100.2F). Tng trng km. C sng m mm lan ta v cng gc xng hm di tri. N c v mm, b khng lin tc. Din tch vng sng l 8x8cm. Chc ht dch gi nhum Gram v cy. Cy lc u mc Eikenella corrodens. By ngy sau , bn nhn c cuc gi bo rng mc trc khun gram dng phn nhnh gc nhn ca mi trng nui cy ym kh. Vi sinh vt no gy nn bnh cnh lm sng cho ngi n ng ny? A. B. C. D. E.
Actinomyces Eikenella corrodens Mucormycosis Nocardia Peptostreptococcus
IV-74. iu tr thch hp nht cho bnh nhn ny l? A. B. C. D. E. Amphotericin B Itraconazole Penicillin Phu thut ct b vng tn thng Tobramycin
IV-75. Mt ngi n ng, 40 tui ht thuc l, tin cn b hen, nhp vin v st, ho, khc m xanh hi nu, v lnh run. Khm thy tn s th 15, th khng co ko c h hp
Page 165 of 911
ph, v ran rt dc hai bn ph trng. Khng c ngn tay di trng hay sang thng da.Bn nghi ng chn on vim ph qun phi d ng do nm aspergillosis. Tt c cc c im sau gi n vim ph qun phi d ng do nm aspergillosis, ngoi tr A. B. C. D. E. Thm nhim to hang ngoi bin hai bn phi. IgE huyt thanh tng Bch cu i toania ngoi bin Khng th huyt thanh Aspergillus dng tnh Test da dng tnh cho chng Aspergillus
IV-76. Tt c cc yu t sau u lm tng nguy c b nhim bnh do Clostridium difcile ngoi tr? A. B. C. D. E. F. Khng acid Khng sinh trc C. difcile colonization ng nui n qua rut Tng thi gian nm vin ln tui
Page 166 of 911
IV-77. Bnh nhn nam, 19 tui nhp khoa cp cu v ra m niu o. Anh ta khai rng quan h vi 3 bn tnh trong vng 2 thng qua. Nn lm g cho anh ta?
A. B. C.
Th nghim khuch i chui Nucleic acid Neisseria gonorrhoeae v Chlamydia trachomatis v kt qu s tr v trong 2 ngy. Cefpodoxime, 400 mg PO 1, v azithromycin, 1g PO 1 cho bnh nhn v bn tnh Th nghim khuch i chui nucleic acid N. gonorrhoeae v C. trachomatis + cefpodoxime, 400 mg PO 1, v azithromycin, 1 g PO 1, cho bnh nhn
D.
Th nghim khuch i chui Nucleic acid N. gonorrhoeae v C. trachomatis + cefpodoxime, 400 mg PO 1, v azithromycin, 1g PO 1, cho bnh nhn v bn tnh gn y
E.
Th nghim khuch i chui Nucleic acid N. gonorrhoeae v C. trachomatis + cefpodoxime, 400 mg PO 1, azithromycin, 1g PO 1, v agyl, 2 g PO 1, cho bnh nhn v bn tnh
IV-78. Trong sut 2 tun u ca cy ghp tng c, h nhim trng no thng gp nht? A. Cytomegalovirus (CMV) v Epstein-Barr virus(EBV) ti hot B. Bnh nhim lin quan n tnh trng suy gim min dch dch th (vd, nhim trng huyt do no m cu, nhim Streptococcus pneumoniae xm ln) C. Bnh nhim lin quan n gim bch cu (vd., aspergillosis, nhim candida mu) D. Bnh nhim lin quan n gim t bo T (vd., Pneumocystis jiroveci, nocardiosis, cryptococcosis) E. Nhng bnh nhim trng bnh vin mc phi in hnh (vd, vim phi bnh vin, nhim trng tiu)
Page 167 of 911
IV-79. Mt sinh vin nam 19 tui c bn a n khoa cp cu t k tc x ca anh ta vi triu chng l m v tn thng thn kinh. H ni rng c nhiu sinh vin b nhm trng ng h hp trn. Anh ta khng s dng ru hay cc thuc cm. Khm thy anh ta tri gic l m, st v c cng. Chc dch no tuy kim tra pht hin s lng bch cu1800 t bo/L vi 98% bch cu trung tnhs, glucose 1.9 mmol/L (35 mg/dL), v protein 1.0 g/L (100 mg/dL). Nn khi u iu tr khng sinh no thch hp cho bnh nhn ny? A. B. C. D. E. Ampicillin + vancomycin Ampicillin + gentamicin Cefazolin + doxycycline Cefotaxime + doxycycline Cefotaxime + vancomycin
IV-80. Ngoi khng sinh, iu tr h tr no sau y gip ci thin chc nng thn kinh? A. B. C. D. E. Dexamethasone Dilantin Gabapentin L-Dopa Truyn dinh dng
IV-81. Loi vi rus no sau y thng gy bnh ng h hp tr nh nhi v tr em? A. B. C. D. E. Adenovirus Enterovirus Virus hp bo h hp Parainuenza virus Rhinovirus
Page 168 of 911
IV-82. Mt vi thnh vin trong gia nh nhp phng cp cu a phng 2 ngy nay sau khi c chuyn i picnic ln ca gia nh h ri, ni h c n tht v salad. Tt c h u phn nn v tiu chy nhiu, u u, st, v mt mi. Triu chng ca h bt u sau 24h sau cuc picnic. Mi ngi n mn xc xich hun khi Aunt Emmas u b. Cng thc mu thng quy v phn u m tnh n hm nay. iu no sau y ng v vim d dy rut do Listeria ? A. iu tr khng sinh l khng cn thit cho nhng ca khng phc tp. B. Ngi lnh khng triu chng c th d gy ly nhim qua ng phn ming. C. Bnh d dy rut c th gy nn bi nut phi mt loi sinh vt. D. Bnh ny lin quan n c t trung gian, v vi sinh vt khng hin din vo thi im nhim. E. Ly truyn gia ngi vi ngi l nguyn nhn ph bin gy bng pht dch. IV-83. Bng chng no sau y gy kh phn bit bnh vim ty xng bn chn i tho ng trn hnh nh hc hin nay.(phim phng, CT, MRI, siu m, v x hnh xng 3 pha)? A. B. C. D. E. IV-84. Abscess Vim m t bo Gy xng Bnh xng c ngun gc thn kinh U H virus ng rut ngi bao gm poliovirus, coxsackieviruses,
enteroviruses, v echovirus. iu no sau y ng khi nhim mt trong cc thnh vin h virus nu trn?
Page 169 of 911
A. Trong s nhng tr b nhim poliovirus, lit rt ph bin. B. Enteroviruses khng th ly truyn qua truyn mu v vt cn ca cn trng. C. Khi phi nhim trong bo thai, khng th chng enteroviral ca m khng bo v c. D. Tr v thnh nin v ngi ln d b nhim nhiu nht, mc d bnh thng nng ph bin tr em. E. Lit do nhim poliovirus rt ph bin cc nc ang pht trin. IV-85. Cc bnh ly truyn qua ng tnh dc no sau y (STIs) ph bin M? A. B. C. D. E. Lu Herpes simplex virus (HSV) 2 HIV-1 Human papilloma virus Giang mai
IV-86. Mt ngi ph n 38 tui nhp khoa cp cu v au bng d di. C ta khng c tin cn bnh cng nh phu thut trc y. C ta cng nh rng trc gi cng khng c kh triu bng, tiu chy, tiu phn nu en hay ti t trc trng, bun nn hay nn trc . C ta c n mn c sng p chanh ti nh hng Peruvian 3 h trc khi nhp vin. Khm thy c ta mt mi d di v nn khan. Nhit 37.6C; nhp tim 128 / pht; huyt p 174/92 mmHg. Khm lu tnh trng bng mm, phn ng di m tnh. Nhu ng rut tng. Khm hu mn trc trng bnh thng v guaiac test m tnh. Khm khung chu khng lu g. S lng bch cu 6738/L; hematocrit 42%. Cc thng s sinh ha ton b, lipase v amylase u trong mc gii hn bnh thng. CT bng cho thy khng c g bt thng. Bn nn lm g tip theo ? A. B. CT mch mu vng bng Siu m bng chu
Page 170 of 911
C. D. E.
Cho thuc c ch bm proton v theo di tip Siu m trn phi bng Ni soi d dy t trng
IV-87. Nhng triu chng lm sng no sau y gip loi tr bnh st rt nhng ngi mi du lch tr v t nhng nc nhit i c dch t st rt? A. B. C. D. E. Tiu chy Khng c st t ngt Khng c lch to Rt run v au sau hc mt Khng c triu chng no trn
IV-88.Kt qu xt nghim huyt thanh no sau y cho kt qu nhim cytomegalovirux (CMV) ngi nhn sau ghp thn c nguy c cao nht? A. B. C. D. E. Ngi hin CMV IgG m tnh, ngi nhn CMV IgG m tnh Ngi hin CMV IgG m tnh, ngi nhn CMV IgG dng tnh Ngi hin CMV IgG dng tnh, ngi nhn CMV IgG m tnh Ngi hin CMV IgG dng tnh, ngi nhn CMV IgG dng tnh Nguy c l tng ng nhau bt k kt qu chn on huyt thanh l g.
IV-89. iu no sau y ni v abcess gan l ng? A. Abcess gan do amib ch c th loi tr khi chc dch v soi m. B. Phosphatase kim, xt nghim thng dng trong nh gi chc nng gan, bt thng khi c s hin din ca abcess gan. C. Candida species gn nh phn lp c hu ht bnh nhn c abcess pht trin t kt qu ca bnh l phc mc hay vng chu.
Page 171 of 911
D. Bnh nhn b abcess gan gn nh lun lun au trn bng phi. E. Tt cc iu trn u ng.
IV-90. Cc phng php iu tr nm sau y u c th dng iu tr nm Candida albicans ngoi tr A. B. C. D. E. amphotericin B caspofungin uconazole terbinane voriconazole
IV-91. Mt ngi n ng 40 tui, nhp vin v st, ni hch mm, v au trn phi bng. 2-3 tun nay . ng ta b st cn v n lnh c nm qua. Khm thy ng ta c st v nm ming. C hch c trc mm <1 cm gan to v mm. ng ta c chn on (CD4+ lymphocyte = 12/L v HIV RNA 650,000 copies/mL). Cy mu mc Mycobacterium avium. ng ta c iu tr rifabutin v clarithromycin, km vi dapsone d phng Pneumocystis , v c xut vin sau 2 tun sau khi ht st. ng ta tip tc iu tr tip HIV 4 tun tip theo v bt u dng tenofovir, emtricitabine v efavirenz. Hai tun sau na, ng ta tr li vi st, au c, v au bng. Nhit lc ny 39.2C, nhp tim 110/ pht, huyt p 110/64 mmHg, v bo ha oxy bnh thng. Hch c ca ng ta gi to 2 cm v rt mm, v mt trong s d ra da vi dch m vng, nhum AFB dng tnh. ng ta cng c gan to v mm. Chn on gn nht no gii thch tnh trng bnh ca ng ta? A. B. C. Vim mng no do Cryptococcal iu tr HIV tht bi Hi chng ti hot min dch vi Mycobacterium avium
Page 172 of 911
D. E.
Kaposis sarcoma iu tr tht bi Mycobacterium avium do khng thuc.
IV-92. iu no sau y ni v phng chng ly nhim vi rus h hp hp bo (HRSV) tr em l ng? A. Tt c tr em tng nhp vin hn 2 ln/ nm nn c chch vaccine nga HRSV. B. Ch c phng bao vy mi c vai tr phng bnh. C.Tr em nn c tim vaccine t lc sinh. D. Vaccine cha virus khng hot lc nn c xem xt cho tr <2 tui. E. Khng th RSV globulin nn c cho hng thng tr <2 tui sinh thiu thng. IV-93. Mt ngi ph n 52 tui, b x gan do ru, tng p lc tnh mch ca, varic thc qun, v tin cn bnh no gan, nhp vin v l m vi ngy nay. Chng c ta khai rng bnh nhn c dng thuc trc . Nhng thuc l labetalol, furosemide, aldactone, v lactulose. Khm lu nhit 38.3C, nhp tim 115 / pht, huyt p 105/62 mmHg, tn s th 12 nhp/ pht, v bo ha oxy 96% th kh tri. Bnh nhn ng g, ch tnh khi tr li cu hi, v mt phng hng. C ta c rung vy nh. Phi trong. Khm tim khng lu g. Bng to v cng nhng khng au. Ph chn 3+ ti i. She is guaiac m tnh. Nhng dy thn kinh s v sc c t chi i xng v bnh thng. Xt nghim cho thy s lng bch cu l 4830/L, hematocrit = 33% (baseline = 30%), s lng tiu cu l 94,000/L. Thng s chuyn ha khc khng c g lu . Xt nghim cn lm thm chn on bnh? A. B. C. D. CT scan u Ni soi thc qun, d dy Chc d dch bng Th nghim iu tr lactulose
Page 173 of 911
E.
o nng ammonia huyt thanh
IV-94. Mt ph n 64 tui, nhp vin v ri lon tri gic. B ta mi tr v t chuyn i b trn sng ma h Colorado. Chng b ta ni rng ba ta l m, dn n hn m v l ln, o gic 3 ngy nay. B ta khng c tin cn s dng thuc qu liu hay bnh l tm thn trc . Khm lm sng lu nhit 39C (102.2F), tng trng lc c, v tng phn x. B ta m sng v mt nh hng i vi nhng ngi xung quanh. Khng c du c gng. Dch no ty trong vi s lng bch cu l 15 t bo/L vi 100% lymphocytes, protein 1.0 g/L (100 mg/dL), v glucose 4.4 mmol/L (80 mg/ dL). Nhum Gram dch no ty khng tim tm thy vi khun. Bn nghi ng bnh nhn nhim West Nile virus. Xt nghim no sau y cn thit gip chn on? A. B. C. D. E. Chc d dch no ty o nng khng th IgM dch no ty MRI no v ct sng PCR dch no ty Soi phn
IV-95. Bnh nhim c m no sau y him nhng gy bin chng ngoi phi nghim trng? A. B. C. D. E. Chm bi nhim lan ta Vim c Vim a khp Vim kt mc m Vim phi th pht gy ra bi Staphyl coccus aureus
IV-96. Bn l mt sinh vin y ca i hc y khoa Arizona. Bn phi nh gi 3 sinh vin phn nn rng h b st, lnh run, au cc khp, ho nhng khng c mu, v kh chu ngc, v mt trong s bnh nhn c ban da chi vi nhiu xut
Page 174 of 911
huyt a dng. X quang ngc tng t c ba vi rn phi to v trn dch mng phi lng t. Hi k hn bn pht hin rng h ang theo lp kho c hc v ang thc hnh khai qut mt tun trc. Chn on ca bn l A. B. C. D. E. n nhn Vim phi do aspergillosis nguyn pht Vim phi do coccidioidomycosis nguyn pht Vim phi do histoplasmosis nguyn pht Vim phi do streptococcus
IV-97. Mt ngi nhp c gn y t Burundi, 34 tui khm v st, au u, rt run, s nh sng, vim kt mc, v mt mi. Anh ta sng tri t nn 10 nm trc. tri t nn, anh ta c iu tr bnh st khng r nguyn nhn. T khi n M 7 nm nay, anh ta lm cng vic vi my tnh v sng khu trung tm pha ty bc thnh ph v khng i u xa. Cy mu m tnh. Trc 5 ngy, anh ta c tt huyt p, vim phi, bnh no, v xut huyt ton thn ngoi tr mt. Sinh thit rash da, lm ha m min dch gi nhim rickettsial. Loi rickettsia no sau y gy bnh cnh nh vy bnh nhn ny? A. B. C. D. E. Coxiella burnetii (st Q) Rickettsia africae ( st African tick-borne) Rickettsia prowazekii (st rn) Rickettsia rickettsii ( St c pht hin u tin min ni Rocky) Rickettsia typhi (st pht ban chut)
IV-98. Bn l bc s t vn qua in thoi ang lm vic vng ngoi . Bn nhn c cuc gi t mt ngi ph n 28 tui vi tin cn b sarcoidosis m khng iu tr g. C ta phn nn v khi pht au cng bng cp tnh V nn nhiu t nhng khng ra mu. C ta khng nhc u khi ng hay mt tri gic. Hi su hn, bnh nhn khai rng 5h trc, bnh nhn c n tra vi bn b ti nh hng
Page 175 of 911
Trung Quc. C ta n da cm chin vi tht gia cm. Bn nn lm g cho bnh nhn ny ? A. B. C. D. E. Bo bnh nhn i n khoa cp cu gn nht c hi sc cp cu vi truyn dch. Khi u iu tr khng sinh vi azithromycin. Khng nh li vi bnh nhn rng bnh ny s t khi v khng cn thit phi iu tr g thm nu c ta ung nc . ngh bnh nhn nn chp CT xem c b vim rut tha khng? ngh bnh nhn chch tnh mch vancomycin v ceftriaxone bi v c ta
ang b suy gim min dch v bnh sarcoidosis. IV-99. Xt nghim huyt thanh Borrelia burgdorferi c ch nh cho nhng bnh nhn no sau y, vn tt c u vng dch t bnh Lyme? A. Hng o sinh n, 19 tui, khm v t th 2 ca khp gi tri v mt c phi b vim, , v au. B. Mt th sn nh, nam 23 tu v vt thng lan ra t vt ve cn C. Mt ph n 36 tui, bo v cng vin, khm v ban g m, au/vim khp lan ta vai, gi, t bn ngn v t gian ngn gn, vim mng ngoi tim v vim vi cu thn cp. D. Mt ngi ph n vi mt mi, n lnh v au khp lu E. Mt ngi lm vn, nam, 46 tui khm v st, lnh run, au khp/ au c di chuyn, v ba vt thng ni . IV-100. Bnh nhn 39 tui, s dng thuc chch vi tin cn vim ni tm mc nhim trng bn phi v nhim HIV, b au lng v st c tun qua. ng ta c mt abcess gn y tay phi v t mnh chc dch ra. ng ta tham gia chng trnh trao i kim tim v lun ra sch tay trc khi tim heroin vo tnh mch h tr trc. Khm thy nhit ng ta l 38.1C, nhp tim 124/ pht, huyt p 75/30
Page 176 of 911
mmHg. ng ta rt mt v hi l m. ng ta c m thi 4/6 phn thp dc b tri xng c v thay i theo chu k th. p lc tnh mch cnh n pha v cao ti hm khi ngi t th 90 . Phi trong, bng mm. Anh ta rt au dc khp xng sng. Chi ng ta m. Sc c chi di bn phi 5/5, bn tri 4/5 ca dn v co i, 3/5 ca dn v co gi v 3/5 ca gp lng bn chn. Phn x Babinski dng tnh bn tri v gp ngn chn phi. Bc tip theo cn lm trn bnh nhn ny? A. Trnh s dng khng sinh trc khi c kt qu khng sinh ; khm thn kinh mt cch h thng. B. Chp MRI khn v hi chn ngoi thn kinh; Dng vancomycin sau khi cy mu. C. Chp MRI khn v hi chn ngoi thn kinh; Dng vancomycin + cefepime sau khi cy mu. D. Chp MRI khn v hi chn ngoi thn kinh; Trnh s dng khng sinh trc khi c kt qu khng sinh E. Dng vancomycin + cefepime sau khi cy mu; khm thn kinh mt cch h thng. IV-101. Mt bnh nhn b nhim HIV vi CD4 l 110/L cha iu tr g trc gi, nhp trung tm cp cu v au u c tun qua. Anh ta cng c nn v nhn m. Khm lu th lc bnh thng khng st nhng c ph gai th nh. CT u khng thy dn cc no tht. Xt nghim chn on xc nh trn bnh nhn ny l A. B. C. D. E. Chc dch ty sng MRI c dng cn quan Khm mt bao gm c vic nh gi th trng Xt nghim huyt thanh tm khng nguyn cryptococcus Cy nc tiu
IV-102. iu no sau y hng ti chn on vim mo tinh hon cp do vi khun?
Page 177 of 911
A. B. C. D. E.
Tinh hon cng v chc Siu m Doppler khng thy hin din dng mu Tiu m Tinh hon nng ln trong bu Khng p ng vi ceftriaxone + doxycycline
IV-103. Mt ph n 19 tui n khm vi bn v di cn tai trong khi tham gia cm tri mt cn nh c. C ta khng a ra s chch vaccine trc y. Khm thy c ta khng c st v tnh to. C hai vt l m loa tai tri. Vaccine thch hp cn dng cho bnh nhn ny l ? A. B. C. D. E. ribavirin tim mch Khng cn dng vaccine Khng th khng di Vaccine cha virus di bt hot Vaccine cha virus di bt hot + khng th khng di
IV-104. Bnh nhn n 26 tui ang nm vin, c phn ng chuyn i huyt thanh dng tnh (1:4) v c xt nghim khng th chng giang mai dng tnh (FTA-ABS). C ta cha bao gi iu tr giang mai. C ta nh rng mnh c mt vt lot ln khng au mi ln 9 thng trc, sau khong 2 thng c ni rash da lan ta v sang thng ming, tt c lnh. C ta quan h 5 ln trong nm qua. Ngoi iu tr cho bnh nhn ny, cn can thip thm tt c cc iu nu sau y, ngoi tr? A. B. C. D. Siu m tim kho st cung ng mch ch T vn v lm xt nghim HIV Xt nghim c thai khng Xt nghim v iu tr tt c cc tip xc tnh dc gn y.
Page 178 of 911
E.
Xt nghim cc bnh ly truyn qua ng tnh dc khc (STDs)
IV-105. T l ly nhim HIV qua quan h tnh dc mt ngi n ng khng dng bao cao su vi mt ngi ph n b nhim HIV s gia tng trong hon cnh no sau y? A. B. C. D. E. Ngi ph n b nhim HIV cp Ngi ph n c huyt thanh dng tnh vi herpes simplex virus (HSV)-2 Ngi n ng b vim niu o khng do tc nhn lu cu ti thi im quan h. Cha ct bao quy u Tt c cc iu trn
IV-106. Tt c cc iu sau y u c lin quan ti vic tng nguy c cc bnh nhim vng chu(PID) ngoi tr? A. B. C. D. E. Vi khun m o Tin cn vim vi trng Dng c t trong t cung Quan h gn y vi ngi n ng b vim niu o Triu chng xut hin vo ngy th 1421 ca chu k kinh nguyt
IV-107. Trung tm kim sot v phng nga bnh (CDC) khuyn co nn tm sot HIV cho i tng no sau y? A. B. C. D. E. Tt c nhm nguy c cao (s dng tim chch, ng tnh nam, v quan h vi ngi n nguy c cao) Tt c ngi trng thnh M Nhng ngi tim chch thuc Quan h ng gii nam Ngi n quan h tnh dc vi trn 2 ngi nam/ nm
Page 179 of 911
IV-108. Thai ph 26 tui, cui tam c nguyt th 3, n khm v st, lnh run, au lng, v mt mi. C ta tha nhn c t s dng khng sinh ph rng. Cy mu tr v kt qu dng tnh vi Listeria monocytogenes. C ta h sinh a b 5-kg sau 24 h nhp vin. iu no sau y l ng khi s dng khng sinh trn ca ny? A. Clindamycin nn dng trn bnh nhn d ng vi penicillin. B. a tr so sinh nn c dng ampicillin v gentamicin theo cn nng. C. Penicillin + gentamicin l thuc iu tr hng u cho ngi m. D. Quinolones nn c dng iu tr nhim Listeria mu thai ph sp sinh.E. Trimethoprim-sulfamethoxazole khng c hiu qu chng li Listeria. IV-109. Glucocorticoids c ch li trong iu tr cc bnh nhim trng sau y ngoi tr? A. B. C. D. E. Vim phi do Aspergillus fumigatus Vim mng ngoi tim do Mycobacterium tuberculosis Vim phi do Pneumocystis carinii St thng hn nng Vim mng no do Streptococcus pneumoniae
IV-110. Mt ngi n, 23 tui, trc gi khe mnh lm ngh a th vng ngoi , ni c thng bo c co v chn di. C ta b di cn, sau con di bay mt. Khm ban u thy vt thng sch da mt trc cng tay. C ta cha iu tr di trc y v khng chc mnh chch nga un vn cha. Bc s nn lm g lc ny? A. Ra sch vt thng vi dung dch x phng 20% B. Ra sch vt thng vi dung dch x phng 20% + tim gii c t un vn C. Ra sch vt thng vi dung dch x phng 20% + tim gii c t un vn v tim bp huyt thanh khng di D. Ra sch vt thng vi dung dch x phng 20% + tim gii c t un vn v tim bp huyt thanh khng di, v dng vacxin t bo lng bi ngi
Page 180 of 911
E. Ra sch vt thng vi dung dch x phng 20% + dng vacxin t bo lng bi ngi IV-111. i vi bnh nhn ct lch, xt nghim cn lm nh gi bnh nhn l? A. B. C. D. CT scan bng Nghin ca s di chuyn bch cu Huyt Pht mu ngoi bin
IV-112. Mt bnh nhn n v st, lnh run v au khp lan ta. Cy mu ban u cho thy t cu khng methicillin tt c cc mu cy (MRSA). Khm khng thy vim khp, v chc nng thn vn cn bnh thng. Siu m tim pht hin u si 5-mm van ng mch ch. Anh ta c khi u iu tr vi vancomycin 15 mg/kg mi 12 h. Bn ngy sau bnh nhn vn cn st v cy mu vn cn dng tnh vi MRSA. tm sot huyt khi nhim trng, bn c cn thy i phc iu tr khng? A. B. C. D. E. Khng thay i Thm gentamicin Thm rifampin nh gi nng nh huyt thanh ca vancomycin v mc thp nht v duy tr mi liu Khng dng vancomycin na, bt u dng daptomycin
IV-113. Mt ngi ph n 23 tui, khi pht vim phi do cytomegalovirus (CMV) sau khi c ghp phi cch y 5 thng. Tnh trng bnh nng ln khi c ta ang dng ganciclovir iu tr gy tc dng ph. Foscarnet c dng iu tr t bnh ny. Tc dng ph no sau y thng gp? A. c ch ty xng
Page 181 of 911
B. C. D. E.
Mt in gii Ng c thai v run Tng kali mu
IV-114. Mt ph n 38 tui, khm v suy gim chc nng nhn thc v hnh vi. Chng c ta phi lo cho c ta bi v c ta khng c kh nng tr tin, ln cuc hn, hoc nh nhng ngy quan trng. C ta cng bt u t quan tm hn n vic chm sc con ci v cc s thch trc y. C ta cng khng kin nhn xem ht b phim. S thay i ny th hin r trong vng 6 thng qua. C ta c chn on nhim HIV qua xt nghim tm khng th ELISA v Western blot. S lng t bo CD4+ l 378/L vi ti lng virus l 78,000/mL. C ta khng st v du hiu sinh tn bnh thng. C ta c v l ng v t ra khng quan tm n vic khm bnh. Khm thn kinh nh gi v sc c, cm gic, chc nng tiu no v dy thn kinh s khng lu g. Soi y mt bnh thng. Kim tra tnh trng tinh thn ti thiu(MMSE) t 22/30 im. Th nghim tm khng th trong huyt thanh xc nh giang mai(RPR) m tnh. MRI no cho thy ch teo tiu no khng ph hp vi la tui, nhng khng c sang thng kh tr no. Bc tip theo cn lm g cho c ta? A. B. C. D. E. F. Liu php khng virus Lm PCR tm vi virus trong dch no ty Lm PCR tm lao trong dch no ty CSF VDRL test Tm khng nguyn cryptococcus trong huyt tng Toxoplasma IgG
IV-115. Mt ngi n ng 72 tui, nhp vin v nhim trng huyt v vim i b thn. Xt nghim HIV m tnh v khng c bnh l nghim trng g trc gi. Sau
Page 182 of 911
2 tun iu tr vi khng sinh, nh gi li st cy mu pht hin Candida albicans. Khm lm sng khng lu g. S lng bch cu bnh thng. Catheter tnh mch trung tm c rt ra, v thuc khng nm ng ton thn c s dng. Xt nghim no nh gi thm trn bnh nhn ny? A. B. C. D. E. CT bng nh gi c khng? Xquang ngc Soi cy nm Cy mu li Siu m tim qua thnh ngc
IV-116. Mt ngi n ng 40 tui b nhim HIV (CD4+ lymphocyte = 180, ti lng virus = 1000 copies/mL) c iu tr giang mai ti pht do ni hch ton thn khng au, v nh dt lan ta lng bn tay v lng bn chn v sng b phn sinh dc. ng ta khng c triu chng g v thn kinh v mt ti thi im khm, v c dng mt liu penicillin G benzathine tim bp. Ti thi im khm. hiu gi khng th trong huyt thanh l 1:64 v uorescent treponemal antibodyabsorption (FTA-ABS) test dng tnh. ng ta c theo di tip 1 nm v RPR titer 1:64 v FTA-ABS vn cn dng tnh. Can thip thch hp vo thi im ny l? A. B. C. D. E. Aqueous penicillin G 24 mU/d IV vi 4 mU mi 4h 10 ngy Doxycycline, 100 mg PO bid Chc dch ty sng Penicillin desensitization Penicillin G benzathine 2.4 mU IM 3 mi tun
IV-117. Mt n sinh cao ng 26 tui khm v ni hch di hm v np gp khuu tay 3cm, au, chc bn tri. C ta cng c mt nt 0.5cm khng au ngn tay tri. C ta khai rng c st nh v n lnh 2 tun qua. C ta thch lm vn, thu thp cc ging c ngoi v c mt s con th nui bao gm c, mo, v mt con ch
Page 183 of 911
con. C ta c quan h vi mt bn trai. C ta i du lch khp cc vng ng Nam 2 nm trc khi bnh ny. Chn on phn bit bao gm ngoi tr? A. B. C. D. Nhim Bartonella henselae lymphoma Nhim Sporothrix schenkii Nhim Staphylococus
IV-118. Mt ngi b bnh gan do Schistosoma mansoni thng c triu chng g sau y A. B. C. D. E. Bng bng varices thc qun Nh ha tuyn v Vng da Sao mch
IV-119. Mt ngi n ng, 28 tui, trc gi khe mnh, m t vi cn st, n lnh, v au u, tip theo c au bng v tiu chy. Anh ta i tiu 10 ln/ ngy. Khm khng lu g. Xt nghim ch lu c tng nh bch cu V t l hng cu phn mnh. Xt nghim phn nhum Wright c s hin din ca bch cu trung tnh. Ni soi trc trng c tnh trng vim nim mc. Sinh thit vng vim cho thy c s thm nhim t bo bch cu trung tnhs,BC mono, v a eosin; c s tn thng t bo biu m, bao gm mt lp nhy; thoi ha dng ht; v thnh lp vi abscess. Vi thng trc, bnh nhn c n xc xch nh th, ni m c nhiu ngi b tiu chy. Mc d bnh nhn ny c tnh trng vim rut, tc nhn gy bnh no gy ra bnh cnh trn bnh nhn ny? A.
Campylobacter
Page 184 of 911
B. C. D. E. IV-120.
Escherichia coli Norwalk Staphylococcus aureus Salmonella S thiu ht b th gn kt trn mng (C5-8) lin quan n nhim ti li
tc nhn no sau y? A. B. C. D. E.
Pseudomonas aeruginosa Vi khun dng tnh vi Catalase Streptococcus pneumoniae Salmonella spp. Neisseria meningitis
IV-121. Mt ngi ph n, 17 tui, trc y khe mnh, n khm vo u thng 10 vi triu chng mt mi, n lnh, cng nh st, nhc u, au nhc c khp, cng gy v ni ban.C ta sng trong mt th trn nh Massachusetts v tri qua mt k cm tri h trong ngy ti a phng. C ta c tham gia i b ng di trong rng v khng ra khi khu vc ny trong sut ma h. Khm thy c ta pht trin bnh thng v rt mt mi nhng khng n ni l khng cn sc. Nhit c ta l 37.4C; mch 86 / pht; huyt p 96/54 mmHg; tn s th 12 nhp/ pht. Khm thy m th bnh thng, khng ting c mng ngoi tim hay m thi, nhu ng rut bnh thng, bng khng au, gan lch khng to, v khng c bng chng ca vim mng hot dch. C vi sang thng da chi di, hai bn nch, i phi, v bn bn tri (Figure IV-121, Color Atlas). Tt c cc iu sau c th l bin chng ca bnh hin ti ngoi tr? A. B. Lit Bell Thp khp
Page 185 of 911
C. D. E.
Vim mng no Sa st tr tu tin trin Block tim III
IV-122. Vi bnh nhn c m t trn, iu tr thch hp cho bnh nhn ny l? A. B. C. D. E. Azithromycin, 500 mg PO hng ngy Ceftriaxone, 2 g IV hng ngy Cephalexin, 500 mg PO bid Doxycycline, 100 mg PO bid Vancomycin, 1 g IV bid
IV-123. Bin chng hu phu m tim ngy th 1 bnh nhn b vim ni tm mc nhim trng ? A. B. C. D. E. Vim ni tm mc do nm Thuyn tc phi bi nhim vi khun khng thuc Vim l van trc sau 4 thng sau phu thut Abscess nt xoang Valsalva v vo tim phi Staphylococcus lugdunnsis bnh nhn c tin cn vim ni tm mc trc IV-124. Nguy c ly nhim bnh no sau y t bnh nhn cho tim hay gp trong giai on sm so vi ghp cc tng c khc? A. B. C. D. E.
Cryptococcus neoformans Cytomegalovirus Pneumocystis jiroveci Staphylococcus aureus Toxoplasma gondii

Page 186 of 911
IV-125. Mt bnh nhn n, 68 tui, nhp n v cp cu v t bng pht COPD v vim phi 10 ngy nay, bao gm 6 ngy iu tr th my. B ta va mi xong t dng moxioxacin v glucocorticoid kiu gim liu khi b ta xut hin kh chu bng 2 ngy qua. Du hiu sinh tn: nhit 38.2C, nhp tim 94 ln/ pht, huyt p 162/94 mmHg, tn s th 18 / pht, v bo ha oxy 90%. Qua thm khm, c ta mt mi mc trung bnh, th nhanh nhng khng co ko c h hp ph. C ta th tt v c kh kh nh hai bn. Ting tim xa xm v khng thay i. Bng au v cng, c nhu ng rut. Khng c phn ng di, nhng c ta thy au khi n. Coi li h s thy rng c ta khng c nhu ng rut 72h trc v khng c phn khi thm khm hu mn trc trng . S lng bch cu tng t 7100/L n 38,000/L trong vng 2 ngy qua. Phim x quang bng cho thy c hnh nh tc rut bng di phi. Bnh nhn c t ng thng mi d dy dn lu v khng nui n qua ng ming. iu tr tip theo cho bnh nhn ny l? A. B. C. D. E. Truyn immunoglobulin (IVIg) Metronidazole, 500 mg IV tid Piperacillin/tazobactam, 3.37 g IV q6h Moxioxacin, 400 PO qd Vancomycin, 500 mg PO qid
IV-126. Mt ngi ph n 25 tui, khm v tiu but v kh vi ngy nay. C ta i tiu nhiu ln v au vng trn xng mu nhng khng c st cng nh au lng. Trc gi c ta khng b bnh g ngoi tr hai t bnh cng ging vy trong hai nm qua. Tng phn tch nc tiu cho thy c bch cu s lng trung bnh. Tc nhn no sau y gy ra bnh cnh hin ti cho c ta? A. B.
Candida Escherichia coli

Page 187 of 911
C. D. E.
Enterobacter Klebsiella Proteus
IV-127. Mt ngi n ng b i tho ng kim sot km (HbA1C = 13.3%) than au vng i v st my tun nay. Khm thy i v m vi ph cng. Khng c vt lot da. CT i pht hin vi abscess gia cc si c i. Cc nh chnh hnh hi chn v chc ht abscess v cy. Tc nhn gy bnh no s gp sau y ? A. B. C. D. E.
Clostridium perfringens Streptococcus Group A Bi nhim nhiu loi vi khun Staphylococcus aureus Streptococcus milleri
IV-128. iu no sau y l ng khi ni v dch t virus cm? A. S chuyn i khng nguyn cn c s thy i khng nguyn ngng kt hng cu (H) v khng nguyn thn kinh (N). B. S dch chuyn khng nguyn c xc inh khi c s trao i khng nguyn H va N gia virus cm A v B. C. Nhim cm gia cm thng bng pht nhng ngi nhim cm A c dch chuyn khng nguyn t chng cm gia cm. D. Nhim cm C khng ph bin, nhng gy bnh cnh nng do c s dch chuyn khng nguyn. E. Kh nng t vong ca cm gia cm lin quan ti vic ly nhim qua tip xc gia ngi vi ngi
Page 188 of 911
IV-129. Mt ngi n ng, 62 tui, va tr v t chuyn du lch n Arizona n khm v st, trn dch mng phi v ho khan. Tt c cc yu t tin cn v xt nghim hng ti chn on bnh phi do coccidioidomycosis hn l vim phi mc phi cng ng ngoi tr A. B. C. D. E. bch cu i toan Ban Ph i hch trung tht trn X quang phi Coccidioides nh hnh b th dng tnh Du lch gii hn vng Northern Arizona
IV-130. Mt ngi n ng, 36 tui, tin cn cao huyt p than phin rng mt mi, au nhc khp lan ta, v suy gim tr nh 3 nm qua. ng ta cng c vn vi cng vic hng ngy. ng ta c chn on bnh Lyme 4 nm trc v tng nhp cp cu tim mch v block tim 3. Triu chng ti thi im ny bao gm st, lnh run, au khp, ban ton thn v lit mt. ng ta c dng ceftriaxone, 2 g/ ngy trong 28 ngy, v triu chng hon ton ci thin trong vi thng nhng cc triu chng xut hin li ti t hn. Khm thy mi th trong gii hn bnh thng. iu tr thch hp cho ng ta l? A. B. C. D. E.
Borrelia burgdorferi x t n g h i m m i n d c h Ceftriaxone, 2 g daily 1 thng Doxycycline, 100 mg PO hng ngy Prednisone, 60 mg PO hng ngy iu tr triu chng
IV-131. Cy m bnh nhn b x nang thng gp tc nhn no lin quan n vic suy gim chc nng phi nhanh chng v bnh cnh lm sng xu? A.
Burkholderia cepacia
Page 189 of 911
B. C. D. E.
Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Stenotrophomonas maltophilia
IV-132. S dng khng sinh theo kinh nghim bnh nhn b vim phc mc trn c a thm phn phc mc? A. B. C. D. E. Trc khun gram m ng rut Trc khun gram m ng rut v nm Cu khun gram dng Cu khun gram dng + Trc khun gram m ng rut Cu khun gram dng + Trc khun gram m ng rut + nm
IV-133. Indinavir l nhm thuc c ch protease c th gy tc dng ph no khi iu tr HIV? A. B. C. D. E. M bt thng Tng bilirubin mu lnh tnh Vim gan hoi t ph n mang thai Si thn Vim ty
IV-134. Mt ngi ph n 28 tui khm v st, au u, v m hi v au bng 2 ngy nay sau khi tr v t chuyn h tr vng duyn hi Papua New Guinea. Vi ngi trong on b st rt khi nc ngoi v c ta dng doxycycline do d ng vi thuc 5 ngy trc. Bn gi mu mu, xt nghim thng quy, v pht lam dy v mng nh gi nguyn nhn st ca c ta. iu no sau y chnh xc nht gi chn on st rt?
Page 190 of 911
A. Pht lam dy tng nhy so vi pht mng nhng ch c th thc hin trung tm xt nghip chuyn su v lu nm. B. Phm tch cn thn lam mng cho php chn on da trn nh gi k sinh trng trong mu v hnh thi ca hng cu. C. Trong trng hp thiu thng tin chn on nhanh, c th cn nhc iu tr st rt theo kinh nghim. D. Hnh thi ca pht mu hin ti l tiu chun phn bit bn loi st rt gy bnh ngi. E. Tt c cc iu trn u ng. IV-135. Mt ngi tim chch thuc 34 tui, 2 ngy nay ni lu nhu, nhn m mt quy t, ming kh, v kh nut c cht lng v rn. Anh ta khai rng cnh tay mnh yu nhng khng b mt cm gic. Anh ta khng b bnh g gn y nhng c mt vt lot lu ngy phn thp chn tri, cm thy m nh v au gn y. Anh ta thng chch heroin ng ra mp vt lot. V triu chng ton thn, anh ta th nng nh, nhng khng c triu chng d dy rut, b tiu hay tiu tiu khng t ch. Khm pht hin v mt tuyt vng, khng nhim c, vn cn tnh v nh hng nhng lu c ri lon vn ngn. Anh ta khng st, cc du hiu sinh tn u bnh thng. Khm dy thn kinh s pht hin c lit dy 6 hai bn v mt kh nng tp trung ca hai mt. Anh ta c sp mi nh hai bn, v ng t c p ng nhng chm. Sc c 5/5 t chi ngoi tr c nng vai l 4/5. Khm cm gic v phn x gn su u trong gii hn bnh thng c t chi. C hng anh ta kh. Khm tim phi v bng u bnh thng. Anh ta c vt lot 4x5cm ln m ht tt chi di, vn m, v vin quanh vt lot. iu tr c la chn cho bnh nhn ny l? A. B. Glucocorticoids Huyt thanh khng c t Clostridium botulinum
Page 191 of 911
C. D. E.
Heparin truyn tnh mch Naltrexone Lc mu
IV-136. ngi nhim HIV, vic nhim Isospora belli c g khc so vi nhim Cryptosporidium ? A. Isospora gy tiu chy ti cp hn dn n mc nc nhanh chng c th dn n cht nu khng b nc kp thi. B. Isospora c th gy bnh ng mt, trong khi cryptosporidiosis thng gii hn lng rut non v rut gi. C. Isospora d gy bnh k ch c h thng min dch hon chnh hn l Cryptosporidium. D. Isospora t l thch thc iu tr v thng p ng tt vi trimethoprim/sulfamethoxazole. E. Isospora him khi gy ra dch ln trong cng ng. IV-137. bnh nhn bit nhim HIV, nhng tiu chun chun on giai on AIDS sau y, ngoi tr? A. B. C. D. E. F. G. H. Lao phi hot ng CD4+ lymphocyte < 200/L Vim mng no do cryptococcus Vim vng mc do cytomegalovirus (CMV) Mycobacterial avium complex (MAI/ MAC) Nhim herpes zoster trn da Kaposis sarcoma Vim phi do Pneumocystis jiroveci
Page 192 of 911
IV-138. Mt ngi n ng 27 tui n khm vi bn v hai tun nay au hng, lnh run, mt mi, v m hi m, st, v n lnh. Anh ta c n khm n v cp cu v c bo rng c th b cm. Anh ta bo rng c xt nghim m tnh vi mono. Bnh nhn ng tnh, quan h vi mt ngi, v khng c phng tin bo v, ch yu quan h qua ming v hu mn vi bn tnh. Anh ta tng c vi bn tnh trc y 4 nm, nhng hin ti th khng. Anh ta c xt nghim HIV m tnh 2 nm trc v chn on nhim Chlamydia 4 nm trc. Mc d anh ta khe mnh v khng iu tr g. Bn mun loi tr chn on nhim HIV cp. Xt nghim mu bn cn ngh l? A B C. D. E. CD4+ trn bch cu lympho HIV enzyme min dch (EIA) + Western blot HIV khng panel HIV RNA bng phn ng chui (PCR) PCR HIV RNA siu nhy
IV-139. Mt thai ph 20 tui, c thai 36 tun khm ln u tin. C ta c chn on nhim Chlamydia trachomatis c t cung. Khi sinh con, bin chng nguy him nht cho a tr l? A. B. C. D. E. Vng da No ng thy Tam chng Hutchinson Vim kt mc ic tip nhn
IV-140. Mt ngi n ng 29 tui ang c bt u iu tr HIV do c s gia tng s lng virus. Anh ta khng c bnh l nghim trng no trong qu kh hay bnh l tm thn v cha tng iu tr HIV. Hin ti cha c bng chng c t bin
Page 193 of 911
khng thuc. iu tr no sau y c u tin bnh nhn mi iu tr v cha c khng thuc cng nh cc vn v bnh l hoc tm thn ? A. B. C. D. E. IV-141. Stavudine (d4T), didanosine (ddI), efavirenz (EFV) Tenofovir (TDF), emtricitabine (FTC), efavirenz(EFV) Tenofovir (TDF), emtricitabine (FTC), indinavir Tenofovir (TDF), lopinavir/ritonavir, atazanavir Zidovudine (AZT), lamivudine (3TC), abacavir(ABC) Tt c cc triu chng lm sng sau gi chn on u mm ly
contagiosum ngoi tr? A. B. C. D. E. lin quan n sinh dc lin quan n lng bn chn khng c vim hay hoi t ti v tr ban ban lin quan n tnh trng trm bi nhim ban tn ti sut 3-4 thng.
IV-142. Mt ph n 45 tui bit nhim HIV v iu tr khng lin tc, n khm v 2-3 tun nay kh th tng khi gng sc v suy nhc. X-quang ngc cho thy vim ph nang 2 bn v khc m dng tnh vi Pneumocystis jiroveci. Nhng iu kin lm sng no sau y quyt nh iu tr thm vi glucocorticoids? A. B. C. D. E. $ tn thng phi cp CD4+ < 100/L Triu chng lm sng khng ci thin sau 5 ngy iu tr Trn kh mng phi PaO2 <70 mmHg khi th vi kh tri.
Page 194 of 911
IV-143. Caspofungin l ch nh iu tr u tin cho tc nhn no sau y? A. B. C. D. E. Nhim candida mu Histoplasmosis Aspergillosis xm ln Mucormycosis Paracoccidiomycosis
IV-144. Mt sinh vin 19 tui nhp phng cp cu v au gng cng bng va tiu chy phn nc, ngy cng t dn trong 3 ngy nay. Anh ta va tr v t chuyn i tnh nguyn n Mexico. Anh ta khng c tin cn bnh l trc y v cm thy khe trong sut chuyn i. Soi phn thy nhng nang nh cha 4 nhn, v khng th min dch trong phn dng tnh vi Giardia. Phc iu tr no sau y hiu qu nht? A. B. C. D. E. F. Albendazole Clindamycin Nhim Giardia t khi v khng cn khng sinh Metronidazole Paromomycin Tinidazole
IV-145. Mt ngi ph n 76 tui c con a n khm v ho khc m mn tnh v mt mi. Con b ta ni rng b ta c st nh, st cn hn 1 thng nay, v c v khng ging b ta. CT ngc pht hin c dn ph qun v nhiu nt nh (<5 mm) ri rc. Trc y b ta tng iu tr lao. Bnh nhn c ly m v cy. Hai tun sau , c hai mu cy u mc trc khun khng acid nghi ng nhiu l phc hp lao khng in hnh. iu tr no sau y l la chn tt nht? A. Dn ph qun
Page 195 of 911
B. C. D. E.
Clarithromycin v ethambutol Clarithromycin v rifampin Moxioxacin v rifampin Pyrazinamide, isoniazid, rifampin, v ethambutol
IV-146. Xt nghim chn on huyt thanh mu hay nc tiu u c nhy v c hiu cho tt c nhim nm ngoi tr? A. B. C. D. blastomycosis coccidioidomycosis cryptococcosis histoplasmosis
IV-147. Khi dng chung ribavirin ung vi pegylated interferon iu tr vim gan C thng gy tc dng ph no sau y? A. B. C. D. E. lupus do thuc thiu mu tn huyt Cng gip Gim bch cu Ban
IV-148. Mt nhn vin chm sc y t cha chch nga b kim tim m ca mt ngi bnh nhn bit b vim gan siu vi B. iu tr thch hp cho bnh nhn ny l? A. B. C. Hepatitis B immunoglobulins Hepatitis B vaccine Hepatitis B vaccine + hepatitis B immunoglobulins
Page 196 of 911
D. E. IV-149.
Hepatitis B vaccine + lamivudine Lamivudine + tenofovir Nhng c im no sau y khng phi l c im ca nhim
Plasmodium falciparum nng? A. B. C. D. E. Hoi t ng cp Hematocrit <15% Hoi t gan H ng huyt Suy gim tnh trng tinh thn
IV-150. Mt ngi n ng 55 tui, n bnh vin v vim phi. Hn 8 thng trc, ng ta b suy gim chc nng tm thn nng vi mt tr nh v tr tu nng. Nhng triu chng c bo trc 2-3 thng vi tnh tnh khng n nh, st cn, v au u. Hin ti, ng ta thc nhng khng th tr li cu hi. Khm thn kinh s v cm gic bnh thng. ng ta b co c khi git mnh hay b kch thch nh sng, nhng cng c lc co c khi ng. Xt nghim sinh ha bnh thng, huyt thanh chn on giang mai m tnh, v dch no ty bnh thng. CT u bnh thng. Tc nhn gy cc triu chng thn kinh ca ng ta l ? A. B. C. D. E. DNA virus nm protein-lacking nucleic acid protozoan RNA virus
IV-151. Bnh nhn nam 19 tui, trc ay khe mnh, khm v vi ngy nay bnh nhn au u, ho m t, v st 38.6C. Khm thy hng v phi trong. Xquang ngc pht hin vim ph qun phi khu tr thy di. Dung tch hng cu ca anh ta l 24.7%,
Page 197 of 911
thp so vi tr s bnh thng ca anh ta l 46%. Xt nghim bt thng khc ch c tng bilirubin trc tip 3.4. Pht mu ngoi bin khng pht hin g bt thng. Khng th lnh o dc l 1:64. Tc nhn nhim gy ra bnh cnh trn l? A. B. C. D. E.
Coxiella burnetii Legionella pneumophila Staphylococcus aureus khng Methiciline Mycoplasma pneumoniae Streptococcus pneumoniae
IV-152. Mt ngi n ng ngi M gc Philippine 79 tui b i tho ng, bnh mch vnh, v kh ph thng, khi pht cn au cp sau lng v v m hi v m. Mi ngy trc, ng ta c tri qua phu thut tn si niu o. ng ta c iu tr PPD 23 nm trc. ng ta n M 20 nm trc v tng l ngi trng la Philippines. Khm thy au dc ct sng tht lng. Sc c chi di 5/5. MRI cho thy c vim xng v ty xng L3 va L4, vi hp khong a m v c abscess ngoi mng cng nhng khng chn p ty sng. Nu rt dch t abscess v cy th s mc vi khun no sau y? A. B. C. D. E.
Brucella melitensis Escherichia coli Mycobacterium tuberculosis Staphylococcus aureus Nhiu vi khun gm t cu gram dng ng thnh chui, trc khun gram m ng rut, v cc th k kh.
IV-153. Mt ngi n ng, 64 tui n t Wisconsin st cao v suy nhc hn 2 ngy nay. ng ta tri qua nhng ngy ngh cui tun cht cy hi thng trc. Xt nghim ban u cho thy bch cu a nhn trung tnh trong mu l 1000/L, tiu cu
Page 198 of 911
84,000/L, AST 140 U/L, v ALT 183 U/L. Pht mu ngoi bin thy nhiu bch cu non. Chn on bnh ny l ? A. B. C. D. E. Human granulocytotropic anaplasmosis Human monocytotropic ehrlichiosis Bnh Lyme St min ni Rocky Lupus ban h thng
IV-154. Bnh nhn 26 tui, b hen, c nhng cn ho v kh th lin tc mc d ht steroid v thng xuyn s dng albuterol hn vi thng qua. Tnh trng thm nhim mn tnh c pht hin trn phim phi. Hi chn h hp cho rng bnh nhn b vim phi d ng do nm. Xt nghim no c la chn sau y? A. B. C. D. E. Ra ph qun ph nang cy nm enzyme min dch (EIA) Galactomannan CT cn quang Xt nghim chc nng phi o nng IgE huyt thanh
IV-155. Mt bnh nhn va phu thut thay van tim nhn to 6 tun trc ti khm vi du hiu gi vim ni tm mc. Tc nhn no thng gp bnh nhn ny? A. B. C. D. E.
Candida albicans staphylococci Coagulase m tnh Enterococcus Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa
Page 199 of 911
IV-156. Mt ngi n ng, 28 tui c chn on nhim HIV trong mt ln i khm bnh. ng ta khng c triu chng nhim trng c hi. S lng lympho CD4+ l 150/L. Tt c cc iu tr sau y nhm d phng nhim Pneumocystis jiroveci ngoi tr A. B. C. D. E. aerosolized pentamidine, 300 mg hng thng atovaquone, 1500 mg PO hng ngy clindamycin, 900 mg PO q8h, plus primaquine, 30 mg PO hng ngy dapsone, 100 mg PO hng ngy trimethoprim/sulfamethoxazole, 1 single-strength tablet PO hng ngy
IV-157. Cui nhng thp nin 90, cc bnh nhim trng qua ng tnh dc bt u tri dy nhng ngi nam ng tnh, ngoi tr A. B. C. D. E. Chlamydia Lu U ht h bch huyt(LGV) Giang mai Tt c cc bnh trn
IV-158. Mt ph n 47 tui bit mnh b nhim HIV/AIDS (CD4+ lymphocyte = 106/L v ti lng virus = 35,000/ mL) xut hin au tng dn pha bn li (Figure IV-158, Color Atlas). Chn on gn nht l? A. B. C. D. E. p t Bch sn dng tc Herpes ming Nm ming Sarcoma Kaposi
Page 200 of 911
IV-159. Mt bnh nhn 45 tui, b nhim HIV/AIDS n khm phng cp cu. ng ta phn nn v ni ban da, lan chm xung dc cnh tay phi v by gi c ngc v lng. Nhng ban c nhng nt nh c mu xanh pha . Mt s t c lot, nhng ch mt s t thay i hay thot dch. ng ta khng chc chng b khi no. ng ta lu khng i chi xa hay phi nhim bt thng. ng ta khng nh v cng khng c vic lm, nhng thnh thong cng kim vic lm trong ngy nh chm sc cy hay o t. Cy sang thng da mc Mycobacterium sau 5 ngy. Chn on no gn ng nht? A. B. C. D. E. M. abscessus M. avium M. kansasii M. marinum M. ulcerans
IV-160. Mt ngi n ng 25 tui nhp khoa cp cu v st v chng bng, gim ham mun tnh dc v st cn. Triu chng trn khi pht t ngt 2 tun trc. Trc anh ta vn cn khe v khng iu tr g. Anh ta t chi s dng thuc lu v gn y n sng ti Bangladesh ca M. Khm lm sng thy nhit 39.0C (102.2F) v mch 120, vi huyt p v nhp th bnh thng. Khm lu tnh trng suy nhc v bng cng to vi lch ln. Lch mm v au. Gan khng s chm. Sng hch nh ngoi bin. Cu no sau y ng khi nh gi bnh nhn ny b bnh ng kalazar leishmaniasis ? A. B. C. D. E. Anh ta c th c s lng t bo bnh thng pht mu ngoi bin. Leishmania donovani khng c trng Bangladesh. Leishmania min dch c hiu qua trung gian t bo c th hin din . Sinh thit lch xc nh chn on. iu tr c th b tr hon ti khi c chn on xc nh.
Page 201 of 911
IV-161. Tt c cc trng hp sau y c ch nh xc nh c gene khng thuc HIV khng, ngoi tr? A. Mt ngi n ng 23 tui mi c chn on nhim HIV. B. Mt ngi n ng 34 tui b nhim HIV-1 bt u iu tr thuc khng virus (ART) [tenofovir (TDF), emtricitabine (FTC), efavirenz (EFV)] mt thng trc. Ti thi im s lng lympho CD4+ l 213/L v ti lng virus HIV-1 l 65,000 (4.8 log). Kim tra li sau 1 thng, ti lng virus l 37,000 (4.6 log). Anh ta khai ung thuc rt u n. C. Mt ngi n ng, 42 tui b HIV/AIDS c iu tr ART [TDF, FTC, v ritonavir-boosted atazanavir (ATV/r)] 1 nm trc v b tr. Bnh thng ti lng virus HIV-1 l 197,000 (5.3 log) v CD4+ l 11/L. Anh ta ung thuc u thuc vin v b tr cch 2 thng trc. Ti lng virus kim tra li l 184,000 (log 5.3) vi CD4+ l 138/L. D. Mt ngi ph n 52 tui kim sot lng virus (HIV-1 viral <30/mL) ung y v u ART [zidovudine (AZT), lamivudine (3TC), EFV] trong 2 nm, chch heroin li cy y 3 thng trc. C ta c tip tc ung ART vi tnh trng ung khng u. Ti lng virus xt nghim li l 3800/mL v CD4+ lymphocyte n nh mc 413/L. IV-162. Mt ngi n ng 41 tui b vim gan siu vi C km bng bng c au bng cp. Khm thy nhit 38.3C, nhp tim115 ln/ pht, huyt p 88/48 mmHg, tn s th 16 nhp/ pht, v bo ha oxy ngoi bin l 99% khi th vi kh tri. Bnh nhn cm thy kh chu v nm di. ng ta tnh v cn nh hng. Phi trong. Bng au m vi nhu ng rut xa, khu tr nh v khng c phn ng di. Xt nghim pht hin bch cu l 11,630/L Vi 94% bch cu trung tnhs, hematocrit 29%, v tiu cu l 24,000/L. Chc dch bng ch thy 658 PMNs/L, protein ton phn l 1.2 g/dL, glucose 24 mg/dL, v nhum
Page 202 of 911
gram thy trc khun gram m, cu khun gram dng ng thnh chui, trc khun gram dng v bo t nm. Cc iu sau y c ch nh, ngoi tr? A. B. C. D. E. Xquang bng Khng sinh ph rng drotrecogin alfa Truyn dch Hi chn ngoi khoa
IV-163. Bnh nhn no sau y c nguy c nhim Aspergillus phi xm ln? A. B. C. D. E. Ghp t bo mm bnh nhn b thi ghp Nhim HIV Dng glucocorticoid liu cao ko di Sau cy ghp tng m nhiu ln trc b thi ghp Bch cu mu ti pht v khng kim sot
IV-164. Tt c cc c im sau u c tnh trong bng im Nhm nghin cu kho st vim phi (PORT) dng nh gi vim phi mc phi trong cng ng ngoi tr A. B. C. D. E. Tui Bi nhim Xt nghim lm sng Xt nghim hnh nh Tin cn ht thuc l
IV-165. Ngi ta thng dng Rifampin liu thp i vi cc thuc sau y,

Page 203 of 911
ngoi tr A. B. C. D. E. F. amiodarone Thuc chng ng kinh oyclosporine hormonal nga thai Thuc c ch protease warfarin
IV-166. Du hiu lm sng no c hiu gip chn on phn bit nhim trng huyt do Pseudomonas aeruginosa vi cc nguyn nhn nhim trng huyt nng khc bnh nhn nm vin? A. B. C. D. E. Hoi th sinh hi Nhp vin v bng nng Tm thy bch cu non Dng khng sinh gn y Thng kh c hc gn y >14 ngy
IV-167. iu no sau y ng khi ni v nhim varicella-zoster sau cy ghp t bo gc to mu ? A. iu tr d phng Acyclovir khng c khuyn co trn bnh nhn c huyt thanh chn on varicellazoster virus dng tnh trc khi cy ghp v kh nng ti hot ca virus rt thp sau khi cy ghp. B. Herpes zoster khng thuc l vn ph bin v c s thay i dng acyclovir sang foscarnet. C. Bnh zoster nhiu vng da v ri rc c th xy ra bnh nhn sau cy ghp m khng dng thuc khng virus. D. Zoster thng xy ra ghp cy t bo gc t thn hn l t bo gc d loi.
Page 204 of 911
E. Zoster thng xy ra 1 thng u sau cy ghp. IV-168. Tt c cc yu t sau u gy nhim vi khun lao hot ng ngoi tr? A. B. C. D. E. Thi gian tip xc vi ngi b nhim Mi trng tip xc cha yu t phi nhim S hin din lao ngoi phi S hin din lao thanh qun C th tip xc vi ngi b nhim
IV-169. iu no sau y nhng c nhn c tin cn b lao tim n trc y (khng iu tr) c nguy c ti pht bnh lao? A.Mt ngi ph n 28 tui, ri lon tm l, ch s khi c th 16 kg/m2, v albumin huyt thanh 2.3 g/dL B. Mt ngi tim chch ma ty 36 tui khng b nhim HIV nhng v gia c. C. Mt ngi n ng 42 tui c HIV dng tnh vi CD4 350/L ang dng thuc khng virus liu cao D. Mt ngi n ng 68 tui lm vic trong m nhiu nm v b bnh bi phi. E. Mt ngi n ng 73 tui b nhim khi Hn Quc nm 1958. IV-170. Mt ngi n ng 42 tui, ngi Nigeria n phng cp cu v st, mt mi, st cn, v ho 3 tun nay. ng ta phn nn v st v st 4.5 kg. ng ta cng c khc m vng, thnh thong c dy mu. ng ta nhp c n M 1 nm trc v thuc din nhp khng giy t. ng ta cha tng iu tr lao, v cha tng xt nghim phn ng lao t di da, v cng khng nh l chch nga lao cha. ng ta ph nhn cc nguy c nhim HIV. ng ta ly v v khng c bnh ly qua ng tnh dc. ng ta ht thuc l 1 gi 1 ngy v ung 0.47 lt ru vodka mi ngy. Khm thy ng ta c v b bnh mn tnh vi s suy mn tm thi. Ch s khi c th l 21 kg/m2. Du hiu sinh tn bao gm: huyt p 122/68
Page 205 of 911
mmHg, nhp tim 89 ln/pht, tn s th 22 ln/pht SaO2 95% th vi kh tri v nhit 37.9C.C m thi ng pha sau vng thy di phi phi vi vi ting ran n vng ny. Bnh nhn khng c ngn tay di trng. Khm cc c quan khc khng ghi nhn bt thng g. Hnh CT scan phi cho thy
FIGURE IV-170 Nhum gram tm AFB m tnh. Chn on thch hp nht chm sc tip theo cho bnh nhn ny l? A. B. C. D. E. Cch l bnh nhn trn my bay cho n khi ba mu m u khng c bng chng trc khun khng acid. Theo di bnh nhn nhng khng cch ly v c v nh bnh nhn b nhim vi AFB m tnh. Sinh thit sang thng v lm gii phu bnh. Lm phn ng lao t tay ng ta v nh gi li sau 3 ngy. iu tr 6 tun vi khng sinh cho abscess vi khun k kh.
IV-171. Mt ngi n ng 50 tui nhp vin v lao phi c khc m trc khun khng acid. ng ta xt nghim HIV dng tnh v s lng CD4 l 85/L v khng iu tr thuc c ch retrovirus liu cao. Ngoi bnh phi, ng ta cn c bnh thn t sng L4. iu tr thch hp nht ban u cho bnh nhn ny l?
Page 206 of 911
A. B. C. D. E.
Isoniazid, rifampin, ethambutol, v pyrazinamide Isoniazid, rifampin, ethambutol, v pyrazinamide; khi u thuc c ch retrovirus Isoniazid, rifampin, ethambutol, pyrazinamide, v streptomycin Isoniazid, rifampin, v ethambutol Tm ngng iu tr n khi c xt nghim khc nhy hn.
IV-172. Tt c nhng ngi c phn ng lao t nn iu tr d phng vi lao ngoi tr? A. Mt ngi nghin ma ty 23 tui, HIV m tnh, ng knh nt lao t 12-mm. B. Mt gio vin 38 tui, dy lp 4, c lao t 7-mm v khng tip xc vi bnh lao gn y. C ta cha tng xt nghim lao t trc y. C. Mt ngi 43 tui Peace Corps lm vic vng bn Saharan Chu Phi c phn ng lao t 10-mm. 8 thng trc, l 3 mm. D. Mt ngi n ng 55 tui c HIV dng tnh, c phn ng lao t m tnh. Bn tnh ca ng ta gn y c chn on lao to hang. E. Mt ngi n ng 72 tui, tng ha tr bnh Lymphoma khng Hodgkinc lao t 16-mm. IV-173. Mt ngi n ng 34 tui tm kim li khuyn bc s chm sc ban u v ni ban khng triu chng ngc. Nhiu dt t mu nm nht n mu c hi. Co sang thng xem sau khi chun b lm t vi KOH 10%. Tt c u c s hin din ca si nm v bo t nm ging nh spaghetti v tht vin. Ngoi ra khi nhum uoresce thy xut hin mt mu vng xanh di n Wood. Chn on nhim nm da. Loi nm no gy ra nhim sang thng da ny? A.
Fusarium solani
Page 207 of 911
B. C. D.
Malassezia furfur Sporothrix schenkii Trichophyton rubrum
IV-174. Mt ngi ph n 68 tui hi v vt lot tay phi. B ta ni rng vng mu tay phi ban u v khng au. Sang thng c lm trung tm v b ta ngh rng ch l vt st khi lm vn. Vi ngy sau , sang thng tr nn ni sn v lot. By gi, bnh nhn c vi sn nh vy vng dc tay, mt trong s chng b lot v r dch. B ta cng c hch nch to v au bn phi. Sinh thit vng ra sang thng cho thy bo t nm dng oval v dng iu thuc. Chn on nhim nm. iu tr no thch hp cho bnh nhn ny? A. B. C. D. E. Amphotericin B tnh mch Caspofungin tnh mch Clotrimazole ti ch Itraconazole ung Selenium sulde ti ch
IV-175. Mt ngi n ng 44 tui n phng cp cu v au hng nng. Triu chng ca ng ta bt u t sng nay vi kh nut nh v tr nn nng dn sau 12h. ng ta st cao 39C lc nh v c nhng cn kh th ngn tin trin. ng ta khng b x mi, au rng hay au hm trc . ng ta cng khng tip xc vi bnh g trc y. Khm thy bnh nhn bc rt vi kh th co ko c h hp ph. Ting rt khi ht vo. ng ta ngi ci ra trc v ngc c ra sau. Du hiu sinh tn ca ng ta : nhit 39.5C, huyt p 116/60 mmHg, nhp tim 118 ln/pht, tn s h hp 24 nhp/ pht, SaO2 95% khi th vi kh tri. Khm hng thy thnh hng sau sng khng xut tit hay ln hnh nhn khu ci. Li g chnh gia. Khng au vng xoang hay ni hch c. Phi nghe trong. Khm tim thy nhp nhanh vi m thi tm thu tng mu 2/6 dc b phi xng c. Khm bng, v thn kinh u bnh thng. Xt nghim cho thy bch cu mu
Page 208 of 911
l 17,000 L 87% bch cu trung tnh, 8% band forms, 4% lympho, v 1% mono. Hemoglobin13.4 g/dL vi hematocrit 44.2%. Kh mu ng mch khi th vi kh trong phng : pH 7.32, PaCO2 48 mmHg, v PaO2 92 mmHg. Phim Xquang c sau cho thy c ph thanh thit. Bc tip theo nh gi v iu tr cho bnh nhn ny l? A. B. C. D. E. Ampicillin, 500 mg IV q6h Ceftriaxone, 1 g IV q24h t ni kh qun v ampicillin, 500 mg IV q6h t ni kh qun , ceftriaxone, 1 g IV q24h, v clindamycin, 600 mg IV q6h Ni soi thanh qun v theo di st.
IV-176. Mt ngi n ng 45 tui n t Ty Kentucky nhp phng cp cu vo thng 11 v st, au u v au c. ng ta va mi tr v t chuyn cm tri vi vi ngi bn trong chuyn i sn bao gm c, sc, v th. ng ta nh rng mnh khng b con g cn trong sut chuyn i, nhng c vi vt mui cn. Vi tun trc, ng ta c vi vt lot tay phi vi ban v au xung quanh. ng ta cng lu n au v sng khy tay phi. Khng ngi bn no trong chuyn i b bnh tng t vy. Du hiu sinh tn ca ng ta huyt p106/65 mmHg, nhp tim116 ln/pht, nhp th 24 ln/pht, v nhit 38.7C. oxy bo ha 93% khi th vi kh tri. ng ta c v th nhanh v bc rt. Kt mc mt khng b nhim v nim mc kh. Nghe phi c ran gia ph trng phi v y phi tri. Nhp tim nhanh nhng u, c m thi tm thu dng pht 2/6 nghe r phn thp b tri xng c. Khm bng khng lu g. C vt lot tay phi vi lm trung tm vi ng vy en. ng ta khng ni hch c, nhng c ni hch nch to bn phi v s thy.Phim Xquang ngc cho thy thm nhim ph nang u 2 bn. Sau 12h u nm vin, bnh nhn b tt huyt p v h oxy, cn t ni kh qun v thng kh c hc. iu tr thch hp cho bnh nhn ny l?
Page 209 of 911
A. B. C. D. E.
Ampicillin, 2 g IV q6h Ceftriaxone, 1 g IV daily Ciprooxacin, 400 mg IV hai ln mi ngy Doxycycline, 100 mg IV hai ln mi ngy Gentamicin, 5 mg/kg hai ln mi ngy
IV-177. Mt ngi n ng 24 tui khm v vt lot au dng vt. Vt lot u tin cch y 2 tun, v cng t thi gian , hai vng ln cn cng b lot. Anh ta c mu qun lt t dch r ra t vt lot. Anh ta khng c tin cn bnh l trong qu kh v cha tng iu tr g. Anh ta tr v t chuyn du lch 5 ngy t Brazil, y anh ta c quan h khng dng dng c bo v vi mt ph n a phng. Anh ta chi b cc hnh vi quan h nguy c cao v cha tng quan h vi gi mi dm. Ln cui cng anh ta xt nghim HIV cch y 2 nm trc. Anh ta cha tng nhim chlamydia hay lu cu. Khm thy 3 sang thng , d vun ng knh 5mm hoc t hn trn thn dng vt. N d chy mu bt c khi no va chm. S thy khng au, v hch bn trn v cng. Sinh thit sang thng quan st thy nhng th hai cc trong bo tng t bo khng l. Thm vo c s tng sinh tng bo v vi bch cu trung tnh. Xt nghim phn ng huyt thanh m tnh. Cy hin ti khng mc vi khun. Vi sinh vt no gy ra bnh cnh ny? A. B. C. D. E.
Calymmatobacterium granulomatis Chlamydia trachomatis Haemophilus ducreyi Leishmania amazonnsis Treponema pallidum
IV-178. Mt bnh nhn 75 tui khm v st v hao mn. ng ta m t rng mt mi v suy nhc vi thng qua v c lin quan n st cn. Khm lu st nh v m thi tm trng m du. Xt nghim mu thy c thiu mu ng sc ng bo.
Page 210 of 911
3 mu mu cy ring bit mc Cardiobacterium hominis. Cu no sau y ng khi ni v tnh trng bnh nhn hin ti? A. B. C. D. E. Khng sinh khng ci thin c tnh trng ny. Siu m tim cho kt qu bnh thng. Bnh ng ta l mt dng ca vim ni tm mc nhim trng vi nguy c thuyn tc cao. ng ta cn c phu thut. Kt qu cy mu ph hp vi nhim trng t da.
IV-179. Mt ngi ph n 38 tui thng xuyn nhp vin v ru n phng cp cu v b ch cn. C nhng vt thng h cnh tay v bn tay phi nung m v c vin hoi t. C ta b tt huyt p v c nhp n v cp cu. C ta b ng mu ni mch lan ta v b suy a c quan. Vi sinh vt no gy ra bnh cnh nhanh nh vy. A. B. C. D. E. Aeromonas spp. Capnocytophaga spp. Eikenella spp. Haemophilus spp. Staphylococcus spp.
IV-180. Mt ngi n ng khe mnh 39 tui ln k hoch i Malaysia v n khm chch nga vaccine thch hp. ng ta khng nh cc loi vaccine tim trong qu kh, nhng c bo rng tim chng y hi nh. Loi khng sinh no thch hp d phng cc bnh nhim ngi du lch? A. B. Cm Si
Page 211 of 911
C. D. E.
Di Un vn St vng
IV-181. Mt ngi n ng 19 tui ln k hoch du lch Trung M bng xe bus. Anh ta n khm v mun nhng li khuyn tim chng. Anh ta khng c tin s bnh l trc y v khng dng thuc g. Thm vo mui, thuc no sau y d phng bnh st rt? A. B. C. D. E. Atovaquone Chloroquine Doxycycline Meoquine Primaquine DEET v li chng
IV-182. Thng nhng ngi du lch b st no sau y khi du lch n ng Nam ? A. B. C. D. E. St Dengue St rt n nhn Salmonella St vng.
IV-183. Mt ngi ph n 54 tui nhp phng cp cu v mt b v au mt bn tri v cm. Nhng qun t ngt xut hin t hm qua. Vo thi im , din tch khong 5 mm2 gn np mi mi. Qun ny tin trin nhanh n gi 5 cm2. Thm vo b ta cn than au vng ny. Khm thy qun b r 5cm2 tch rnh mi li bn tri. B vin cng v ni g. Ton b vng ny rt au khi n. Sau 24h vng nh hng bt u ni bng nc mm. Chn on thch hp cho bnh nhn ny?
Page 212 of 911
A. B. C. D. E.
Acyclovir Clindamycin Clindamycin v penicillin Penicillin Trimethoprim v sulfamethoxazole
IV-184. Mt ngi n ng 68 tui c mang n phng cp cu vi thay i tri gic, st v au chn. V ng ta khai rng ng ta khai chn ng b au t hm qua. Sut m hm qua, ng ta st cao 39.8C v tr nn v tr gic vo sng nay. Lc ny gia nh em ng ta vo phng cp cu. Lc ny, ng ta khng ni v khng p ng au. Du hiu sinh tn bao gm : huyt p 88/40 mmHg, nhp tim 126 ln/pht, nhp th 28 ln/pht, nhit 39.3C, v SaO2 95% th vi kh tri. Khm chn tri cho thy sng ph chn tri. Bnh nhn cm thy rt au n khi ng n vng ny. Bnh nhn c vi nt phng cha dch tm thm. Xt nghim cho thy pH 7.22, PaCO2 28 mmHg, PaO2 93 mmHg. Creatinine 3.2 mg/dL. Bch cu tng 22,660/L vi 70% bch cu a nhn trung tnh, 28% band forms, v 2% lymphocytes. Bng nc ny chc ht v nhum Gram thy cu khun gram dng ng thnh chui. iu tr thch hp cho bnh nhn ny l? A. B. C. D. E. Ampicillin, clindamycin, v gentamicin Clindamycin v penicillin Clindamycin, penicillin, v phu thut loi b vng tn thng Penicillin v phu thut loi b vng tn thng Vancomycin, penicillin, and phu thut loi b vng tn thng
IV-185. Ti phng cp cu, bn nh gi mt ngi ph n 47 tui b i tho ng khng kim sot, than phin chnh v vim xoang. B ta khng c tin cn d ng. Ln u tin b ta ch n triu chng au u cch y 2 ngy trc v cm thy
Page 213 of 911
xung huyt l mi trn. B ta cm thy tng cm vng cu mi v tm hiu v loi khng sinh iu tr cho b ta. B ta b chy mu mi thnh thong c mu en. Khm thy xoang y v au. B ta c nhit 38.3C. Khm ming thy ng vy en sn trn khu ci. iu tr can thip thch hp cho bnh nhn ny? A. B. C. Ciprooxacin v quarantine v kh nng b bnh than Hi chn ENT nu khng ci thin khi dng khng sinh ng ung. Ngay lp tc sinh thit vng b nh hng v dng amphotericin tan trong m. D. E. Ngay lp tc sinh thit vng b sang thng v voriconazole S dng thuc thng mi v theo di st
IV-186. Mt ngi n ng 63 tui t Mississippi n khm vi bn v au bp i lu. ng ta thy au mt trc i v chy m cch y my thng trc. i s khng au nhng s thy m. M ra c mi hi. ng ta c s dng nhiu loi khng sinh v gn y xong mt t itraconazole m khng ci thin c triu chng. Khm thn kinh v mch chi di khng b nh hng. T l hng cu phn mnh l 64, S lng bch cu l 15,000/L v hemoglobin 8 mg/dL. Phim Xquang i thng cho thy phn ng cnh mng xng vi hnh nh hy xng i. Tt c gi mt xoang thng thng gia xng i v da. Nhum gram m cho thy nhng khm nm phn nhnh v c c s cho bn chn on vim ty xng do blastomyces. iu tr thch hp cho bnh nhn ny l? A. B. C. D. E. Amphotericin B Caspofungin Itraconazole Moxioxacin Voriconazole
Page 214 of 911
P N
IV-1. Cu tr li l B. (Chap. 115) T rong s cc loi ng vt th vt cn do mo thng d gy vim m t bo do nhim trng su v thng c s hin din ca Pasteurella multicoda. ngi b suy gim min dch, thng ngi ta ch dng khng sinh kinh nghim vt cn do mo. u tin ngi ta dng Ampicillin/sulbactam ng ngoi rut, sau dng amoxicillin/clavulanate ng ung t ra hiu qu khi b mo cn. Tuy nhin bnh nhn ct lch, vt cn bi ch c th dn n nhim trng huyt nng v nhanh chng do nhim vi khun Capnocytophaga canimorsus. Nhng bnh nhn ny cn c theo di st v dng cephalosprorin th h 3 sm trong qu trnh nhim trng. iu tr da trn kinh nghim cng nn c xem xt ngi ln tui b ch cn, vt cn su hay vt cn tay. IV-2. Cu tr li l A. (Chap. 153) Bnh nhn ny b u mch mu do nhim
trng da do vi khun Bartonella quintana hay B. henselae. Ngun ly bnh thng t mo con nh ca ny. U mch mu do vi khun xy ra bnh nhn b nhim HIV vi s lng t bo T CD4+ <100/L. Cc tn thng da bnh ny thng khng au nhng c th xut hin nh nt di da, mng lot, hay mn cc tng sinh. Chng c th n c hoc nhiu. Cc chn on phn bit bao gm Sarcoma Kaposi, u ht sinh m, v u. Kt qu sinh thit c m t trong trng hp ny, v chn on tt nht l lm m hc. iu tr vi azithromycin hoc doxycycline. Oxacillin hoc vancomycin iu tr thch hp cho nhim khun da do t cu hoc lin cu khun. . IV-3. Cu tr li l A. (Chap. 153) Bnh nhn ny c cy mu m tnh vi
vim ni tm mc nhim trng, kh c th xc nh bnh nhn c bng chng vim ni tm mc nhim trng trong trng hp cy mu khng tr v kt qu dng tnh. Trong trng hp ny, bng chng vim ni tm mc bn cp bao gm h van tim, u si van ng mc ch v hin tng tc mch chi, lch v thn. Mt l do
Page 215 of 911
ph bin v vic cy mu m tnh l do vic s dng khng sinh trc . Nu khng phi vy th c th do nhim hai tc nhn gy bnh ph bin (c hai tc nhn ny rt kh c lp trong ng ng mu) l st Q hoc Coxiella burnetii (thng lin quan n vic tip xc gn vi gia xc), v Bartonella. ca bnh ny, bnh nhn v gia c v c th trng suy sp v nhim rn khp c th l u mi nhim Bartonella quintana. Chn on c thc hin trn mu cy mu cch khong 25% thi gian. Nu khng, lm PCR trc tip t m van tim, nu c, hoc lm chn on huyt thanh cp v tin trin. Kinh nghim iu tr cho nhng ca b vim ni tm mc cy mu m tnh thng dng ceftriaxone v gentamicin, c hoc khng c doxycycline. Khi xc nh xc vim ni tm mc do Bartonella o, iu tr ti u l gentamicin + doxycycline. EBV v HIV khng gy vim ni tm mc nhim trng. Xt nghim mu ngoi bin thng khng l tiu chun chn on. IV-4. Cu tr li l D. (Chap. 182) Cc bnh l v da xy ra trn 90% bnh nhn b nhim HIV. Vim da tit b c l l nguyn nhn pht ban thng gp nht bnh nhn HIV, nh hng ti 50% bnh nhn. T l b bnh t l nghch vi s lng t bo T CD4+. Pht ban ny bao gm da u v mt, xut hin nh m t trong cu hi. Thng iu tr ti ch l ch yu, mc d thng dng thm mt thuc khng nm ti ch v nhim trng ng thi vi Pityrosporum. Herpes zoster ti pht thng au v theo khoanh da, vi s xut hin nh ti cc mn m nh v sau l ng vy. U mm ly thng xut hin nh l mt hoc nhiu chui ht khng i xng khng triu chng bt c ni no trn c th. Chng c th l vn c ngha thm m bnh nhn AIDS. Bnh vy nn khng phi l bnh ph bin nhng bnh nhn nhim HIV, nhng c th nng hn v ton thn nu b. V thng him khi no ch b mt. IV-5. Cu tr li l B. (Chaps. 115 and 203) Bt k khch du lch no va tr v t khu vc ni c dch t Plasmodium falciparum lu hnh m b st nn c cnh bo
Page 216 of 911
v nh gi bnh nhim ph bin v nguy him khch du lch tr v : st rt. P. falciparum l th gy t vong cao nht v c th dn n nhim trng huyt tn thng a c quan, nh thn v ph no, th thng gp ph bin nht ca bnh st rt Chu Phi. Bnh nhn ny nn c chuyn n khoa cp cu v lm pht lam mu dy v mng. Nu pht lam mu khng c thc hin, nn gii thch mt cch nhanh chng, sau dng theo kinh nghim doxycycline and quinine bt u iu tr. Cc triu chng ca bnh st rt thng khng c hiu, bao gm st, nhc u, au bng, vng da, au c v thay i trng thi tm thn. IV-6. Cu tr li l C. (Chap. 124) Bnh nhn ny biu hin lm sng in hnh v soi knh hin vi thy nhim khun m o. Nhim khun m o gia tng kh nng b nhim HIV, herpes simplex virus (HSV) 2 tim n v mc phi, lu v Chlamydia, tng nguy c sinh non, vim nhim vng chu bn cp, v khng may l rt kh iu tr. Vi phc iu tr tt nht, ph n vn c th b ti li khong 25%. Metronidazole, dng ng ung hoc dng t m o, c khuyn co nn iu tr t nht 7 ngy i vi nhim ln u tin v 10-14 ngy i vi nhim ti pht. Clindamycin dng trong m o trong thi gian ny cng l mt s la chn do tnh trng nhiu vi khun k kh khng thuc. iu tr vi ngi bn tnh nam vi metronidazole khng ngn cn s ti pht ca nhim khun m o. Metronidazole 2g ung 1 ln l tiu chun iu tr nhim Trichomonas nhng t ra qu ngn iu tr nhim khun m o. Fluconazole c s dng iu tr candida m o. Tht ra khng c vai tr trong ngn nhim khun m o. Acyclovir c khuyn co iu tr cho nhim HSV-2 b phn sinh dc. IV-7. Cu tr li l B. (Chap. 203) Phc thuc c cha artemisinin hin nay
c khuyn co ca T Chc Y t Th Gii l phc u tin cho st rt do P.falciparum. Trong bnh st rt nng do P. falciparum, artesunate tim mch gim t l t vong 35% so vi quinin tim tnh mch. Artemether v artemotil tim bp khng hiu qu nh artesunate. Mc d artesunate an ton v hiu qu hn quinin
Page 217 of 911
nhng li khng sn c ti Hoa K. Ti M, quinidine hay quinin c s dng nh l s la chn cn thit th 2. Quinin tim mch c hiu qu v an ton hn quinidine, nhng thng khng c sn cc hiu thuc bnh vin M. Chloroquine ch c hiu qu i vi P.vivax v P.ovale cng nh nhim P. falciparum vng Trung ng v Caribbean ni cha c bo co khng thuc. Meoquine ch c cng thc ung. N thng s dng iu tr d phng, nhng cng c s dng iu tr bnh st rt a khng thuc. IV-8. Cu tr li l F. (Chap. 124) HIV l nguyn nhn hng u gy t vong
mt s nc ang pht trin. Nhng n lc nhm gim kh nng ly bao gm tm sot v iu tr cc bnh ly nhim qua ng tnh dc. Tt c cc iu kin lit k trn u gia tng nguy c nhim HIV, da trn cc nghin cu dch t v bng chng sinh hc tin cy. Trn 50% ph n trong tui sinh sn cc nc ang pht trin b nhim khun m o. Tt c cc bnh nhim trng do vi khun u c th cha khi, v iu tr c th lm gim tn s b herpes sinh dc ti pht. iu ny lm ni bt ln mt l do b sung m cc bc s chm sc ban u nn tm sot mi bnh nhim trng ph n vi nhng cu hi chi tit v bnh s, khm niu dc v trc trng, v da trn bng chng hc tm sot nhng bnh nhim da vo tui tc v cc yu t nguy c. IV-9. Cu tr li l B. (Chap. 184) Enterovirus lin quan n 90% cc ca vim
mng no v trng, trong c yu t dch t c xc nh. Cc triu chng ngi ln thng nng hn so vi tr em. Bnh thng hay xy ra vo ma h v ma thu vng kh hu n i, trong khi cc nguyn nhn khc gy vim mng no do virus khc ph bin hn trong ma ng v ma xun. Phn tch dch no ty lun cho thy s tng cao s lng t bo bch cu (mc d thng < 1000 t bo/ L) Trong giai on sm, c th c s tng u th ca bch cu a nhn trung tnh, tuy nhin iu ny thng thay i theo hng chuyn sang t bo lympho u th sau 24h. Glucose v protein trong dch no ty thng bnh thng, mc d sau ny c
Page 218 of 911
th tng. Bnh ny thng t gii hn v c tin lng tt IV-10. Cu tr li l B. (Chap. 141) Mc d c iu tr khng sinh, nhng vim
phi do tt c cc nguyn nhn vn chim t l t vong cao Hoa K. T l t vong ca bnh vim phi do Legionella thay i t 011% bnh nhn b suy gim min dch c iu tr v ln n 30% nu khng c iu tr hiu qu. Bi v Legionella gy bnh ni bo do khng sinh t MIC t ra iu tr hiu qu hn. Macrolide v cc quinolone th h mi c la chn v c hiu qu nh n tr liu. Doxycycline v tigecycline c hiu qu in vitro. C nhiu bo co v thnh cng hay tht bi khi iu tr vi trimethoprim/sulfamethoxazole v clindamycin. Aztreonam, -lactams mi nht, v cephalosporins c th khng c coi l hiu qu iu tr vim phi do Legionella. i vi nhng trng hp nng, rifampin c th c dng thm vo azithromycin hay uoroquinolone trong khi u iu tr.. IV-11. Cu tr li l C. (Chap. 182) Tht ng tic dch HIV-1 trm trng hn
ng Nam Hoa K ph n, vi mt t l gia tng bo ng mt s t n thanh thiu nin. Mc d s tuyn truyn kh rng trong dn chng M v cch thc ly truyn HIV, nhng s gia tng t l nhim trong thp k qua nhng ngi n ng ng vi ngi n ng cng nh nhng ngi nhim HIV ly truyn qua quan h tnh dc khc gii nguy c cao. Nhm cui cng cn lu l nhng ngi ph n nh hn quan h vi ngi n ng nh hn hay trc c hnh vi nguy c cao. Nhng ngi n ng ng vi n ng vn chim t l ln nht trong cc trng hp nhim HIV nc ny. T l ly nhim do dng chung kim tim vn cn rt ln nhng ang gim dn. IV-12. Cu tr li l D. (Chaps. 201 and 212) Bnh nhn ny b st Katayama fedo nhim Schistosoma mansoni. Khong 48 tun sau khi b nhim, k sinh trng di chuyn qua tnh mch ca v vo tun hon phi. Giai on ny ca bnh c th khng c triu chng nhng trong mt s trng hp, gi ln mt phn ng qu
Page 219 of 911
mn cm v bnh l huyt thanh. Trong bch cu i toan l bnh thng. Bi v khng c s xm nhp ln t ng rut trong giai on ny ca bnh, xt nghim phn c th khng dng tnh v huyt thanh chn on t ra hu ch hn, c bit bnh nhn khng c vng dch t. Praziquantel c la chn iu tr bi v st Katayama c th din tin sang bin chng thn kinh. Chloroquine c dng iu tr bnh st rt; mebendazole cho bnh giun a, giun xon, giun mc, v cc u trng ni tng; metronidazole iu tr nhim amib, giardia, v trichomonas; v thiabendazole cho nhim strongyloides. IV-13. Cu tr li l E. (Chap. 116) Vaccine cha virus sng gim c lc chng
ch nh bnh nhn b suy gim min dch do s bnh do vaccine. V d c trch dn nhiu nht ca iu ny l vaccine chng nga bnh u ma gy bnh nhim trng do vaccine. Tuy nhin thuc chng nga bnh st vng da l mt v d ca chng nga virus sng. Cc v d khc c lit k trong v d ny l cc sinh vt c bt hot (di, thng hn) hoc polysaccharide (no m cu) v do khng do nhim trng. Vaccine thng hn ung cha chng virus sng gim c lc, v th dng IM c u chung hn. iu tr d phng st rt hin nay lien quan n iu tr d phng hn l chng nga. Theo quan im an ton trong bnh truyn nhim, kh nng tng tc vi cyclosporine nn c theo di. IV-14. Cu tr li l D. (Chap. 208) Trichomonias ly trc tip qua quan h tnh dc vi ngi b nhim. Nhiu ngi n ng khng triu chng nhng c th c cc triu chng ca vim niu o, vim mo tinh hon, hoc vim tuyn tin lit. Hu ht ph n s c cc triu chng ca nhim trng bao gm nga m o, giao hp au, v huyt trng hi. Nhng triu chng ny khng phn bit nhim Trichomonas vi cc tc nhn vim m o khc, chng hn nh nhim khun m o. Nhim Trichomonas khng phi t khi v phi c iu tr khi c triu chng v v l do sc khe cng ng. Soi ti thy trichomonas di ng c nhy 50-60% trong khm thng quy. Nhum tm khng th hunh quan trc tip c nhy cao hn v
Page 220 of 911
c th thc hin ngay lp tc. Cy thng khng c ch nh rng ri v thng cho kt qu sau 3-7 ngy.. iu tr bao gm metronidazole vi liu duy nht 2g hoc liu 500mg x2 dng mi ngy lin tc trong 7 ngy; tt c cc ngi quan h tnh dc phi c iu tr. Trichomonas khng vi metronidazole c bo co v c khuyn co gia tng liu iu tr vi metronidazole hoc tinidazole. IV-15. Cu tr li l E. (Chap. 204) Bnh babesia do B. microti ly truyn sang
ngi do vt chch than. Bnh ny xy ra ch yu duyn hi min nam New England v min ng Long Island ; tuy nhin, mt s ca cng c bo co New York, Pennsylvania, Wisconsin, v Minnesota. Hu ht cc ca bnh babesia khng c nhn din v thng bnh ch yu khng triu chng (25% ngi ln) hoc c th phn bit vi cc bnh st cp tnh t gii hn khc. Sau thi k bnh 1-6 tun sau khi b b ve t, bnh nhn c th xut hin st (cn hoc lin tc cao n 40C), kh chu, lnh run, au c v khp. Nhim nng bnh nhn ct lch v ngi ln tui, bnh nhn suy gim min dch (HIV, bnh c tnh, thuc c ch min dch). Bnh nhn ng nhim vi Borrelia burgdorferi (Bnh Lyme) cng c nguy c nhim khun nng. iu ng lu l tnh trng nhim mt lng ln k sinh trng trong mu c th t n 85% v lin quan n bnh cnh tn huyt, suy tim cung lng cao v suy thn, suy h hp. IV-16. Cu tr li l D. (Chap. 191) Voriconazole l mt thuc khng nm nhm
azole vi ph hot ng rng hn so vi uconazole trong vic chng li cc chng Candida (bao gm C. glabrata v C. krusei) v c tc dng ln c cc chng Aspergillus. N c c hai dng ung v tim. Tc dng ph ca Voriconazole gy ri lon th gic, thong qua, v v hi, nhng bnh nhn nn c cnh bo v iu ny. Voriconazole tng tc ng k vi cc thuc khc, bao gm cc thuc c ch min dch nh tacrolimus, thuc thng c s dng bnh nhn c nguy c cao nhim nm ton thn. Voriconazole cng c th gy nhim c gan v d ng. c tnh ln thn thng do cc thuc nhm amphotericin B hn l nhm azole.
Page 221 of 911
IV-17.
Cu tr li l D. (Chap. 177) i vi nhng bnh nhn b suy gim min
dch b nhim parovirus c th c bnh cnh khng r rng do tnh trng thiu ht chc nng t bo T. Nh nhim parvovirus B19 hng cu non, nhim lu di c th dn n lon sn v gim dung tch hng cu ko di, vi s lng hng cu li thp hay mt. Lon sn t bo hng cu c bo co bnh HIV, bnh tng sinh t bo lympho, v sau khi cy ghp. Kho st st huyt thanh thy st, nhng gim kh nng s dng. Pht mu ngoi bin thng khng thy g bt thng hn l thiu mu ng bo v mt hng cu li. Xt nghim tm khng th khng hu dng trong trng hp ny do bnh nhn b suy gim min dch khng sn xut khng th chng li virus.V th, PCR l xt nghim chn on hu ch nht. Sinh thit ty c th gi bnh khi khng thy tin nhn hng cu, nhng thng PCR t xm ln hn cng chn on ri. iu tr lc ny cn truyn mu, sau dng immunoglobulin truyn tnh mch, gip ngng khng th gip chng li parvovirus B19. IV-18. Cu tr li l C. (Chap. 141) Legionella l tc nhn gy bnh ni bo xm nhp c th qua cc vt thng hay ht phi. Rt nhiu nghin cu ng tin cy cho rng y l mt trong 4 tc nhn gy vim phi cng ng ph bin nht vi Streptococcus pneumoniae, Haemophilus inuenzae, v Chlamydia pneumoniae chim 29% cc trng hp. Bnh nhn sau m c nguy c cao do gia tng t l vim phi ht. H min dch trung gian t bo c tc dng chng li ch yu Legionella, v bnh nhn HIV hoc nhng ngi s dng glucocorticoid c nguy c cao do s c ch h min dch trung gian t bo. i thc bo ph nang thc bo Legionella. Nhng ngi ht thuc v nhng ngi c bnh phi mn tnh c nguy c khi m p ng min dch ti ch km v gim kh nng thc bo. Bch cu trung tnh ch ng vi tr tng i nh trong vic bo v k ch chng li Legionella, v tnh trng gim bch cu cng khng gia tng hn tnh trng nhim Legionella. IV-19. Cu tr li l D. (Chap. 195) Mc tiu iu tr vim no mng no do nm
Page 222 of 911
cryptococcus bnh nhn khng nhim HIV l iu tr nm, khng ch n thun l kim sot triu chng. V th iu tr amphotericin khuyn co dng trong 10 tun k c khi cy dch no ty m tnh v theo di s gim khng nguyn ca cryptococcus trong dch no ty, v glucose tr v bnh thng. Mt khi iu ny t c v lm sng ci thin, iu tr tip theo l dng fluconazole trong vng 6-12 thng tip theo. Dng amphotericin trong 2 tun t ra c p ng lm sng bnh nhn nhim HIV, sau dng tip fluconazole trong 8 tun vi 400mg/ ngy, sau iu tr lu di vi fluconazole phng nga vi 200mg/ ngy. Flucytosine c s dng thay th trong trng hp cy m tnh, nhng thng gy c tnh cao bnh nhn. Ceftriaxone v vancomycin c khuyn co iu tr vim mng no m bnh nhn suy gim min dch < 50 tui. IV-20. Cu tr li l C. (Chap. 129) Cc bnh cnh chnh lin quan n abscess
ngoi mng cng hay vim ty xng t sng thng do nhim Staphylococcus aureus. Tm thy S. aureus trong mu thng ch khong 30%. Xng, khp, thn v phi l nhng v tr hay gp nht. Tnh trng nhim ct sng thng ch c nh gi ni tri trn MRI. Cc ng truyn tnh mch nn c tho b nu thy b nhim qua thm khm. Vim ni tm mc nhim trung l mt vn ln. Chn on ny da trn kt qu cy mu dng tnh v thy si trn l van qua siu m tim, ting thi bnh l mi hay qua thm khm pht hin thuyn tc nhim trng. Nn siu m tim qua thnh ngc nh gi vim ni tm mc nhim trng (nguy c cao mc phi). Tuy nhin, khng cn phi thc hin khn v n khng gip nhiu trong iu tr ban u. Hn na, v chn on ch da trn s hin din ca cy mu dng tnh (hay huyt thanh chn on), do ch i kt qu cy mu chn on trc khi ngh siu m tim. IV-21. Cu tr li l B. (Chap. 210) Giun ln l loi giun k sinh duy nht c th t sinh sn trong c th ngi, cho php chu tr t nhim. Ngi b nhim giun ln khi u trng trong t cha phn b nhim xam nhp qua da hay nim mc. u trng
Page 223 of 911
di chuyn ln phi qua ng mu, xuyn qua cc mng ph nang, ti ng h hp, v c nut li ti rut non ni m chng s pht trin thnh giun trng thnh. Giun trng thnh c th xm nhp su vo nim mc rut non. Giun ln c nhiu ng Nam , vng cn Sahara Chu Phi, Brazin, v min nam Hoa K. Rt nhiu bnh nhn nhim giun ln khng triu chng hay c triu chng d dy rut nh hay c cc vt rp da, do ng di chuyn ca u trng nh c m t trong ca ny. Tc rut non c th xy ra giai on sm ca nhim nng. Bch cu i toan thng tng vi tt c cc trng hp c biu hin lm sng. bnh nhn suy gim min dch, ang iu tr glucocorticoid thng nhim nng hay d lan rng. iu ny c th dn n vim i trng, vim rut, vim phc mc, v suy thn cp. Nhim trng huyt do vi khun gram m do vi khun xm nhp qua nim mc rut b ph v. Bi v nguy c cao ca tng nhim, nn tt c bnh nhn b nhim giun ln, ngay c ngi lnh mang bnh khng triu chng, nn iu tr bng ivermectin, hiu qu hn so vi albendazole. Fluconazole c dng iu tr nhim candidal. Mebendazole c s dng iu tr trichuriasis, enterobiasis (giun kim), giun a, v giun mc. Meoquine c s dng iu tr d phng st rt.
IV-22.
Cu tr li l A. (Chap. 120) Nhum gram ra nhiu loi vi khun v c
mi hi rt c hiu cho vi khun k kh. Chn on vim ty xng cp da trn cy xng hay vt lot rng. Khng sinh ph rng c ch nh. Vancomycin v linezolid bao ph Staphylococcus aureus (MRSA) khng methicillin v streptococcus nhng khng hiu qu trn trc khun gram m v k kh. Metronidazole bao ph hu ht cc chng k gram dng v l cha kha iu tr bn chn i tho ng. Clindamycin bao ph gram dng v k kh nhng khng hiu qu trn trc khun gram m. Ampicillin-sulbactam l khng sinh ph rng v bao ph c 3 nhm nu trn. Nu bnh nhn c tin s MRSA hay nguy c MRSA, nn thm vancomycin hay linezolid l mt xem xt mnh m.
Page 224 of 911
IV-23.
Cu tr li l C. (Chap. 182) Nguy c ly nhim HIV qua kim tim
khong 0.3%. Tuy nhin con s ny c th thay i rt khc nhau ph thuc vo mt s yu t nguy c. Kim tim c khu knh ln cha mu bnh nhn b nhim c nguy c cao hn, cng nh vt m su i vi nhn vin chm sc sc khe. Mc kim sot virus cng ng vai tr quan trng trong chuyn ny. Bnh nhn c ti lng virus <1500/ml c xem l t c kh nng ly truyn qua kim tim so vi ngi c ti lng virus cao hn. Thm na, thi im nhim cp hay giai on cui ca HIV, ti lng virus thng rt cao v kh nng ly qua kim tim s cao hn nhiu. Thm vo trong giai on cui, c lc ca virus thng rt mnh, c th lm tng nguy c mc ln hn. Mi s khc bit cc tnh hung trn phi c nh gi mt cch nhanh chng sau khi b tai nn kim tim m phi. Thuc khng ritrovirrus c hiu qu ngn nga ly HIV qua kim m nu b gen ARN ca virus cha kt hp vo b gen ca k ch. iu ny c cho l xy ra trong vng 48h, nhng tt nht, thuc khng ritrovirus nn c dng trong vng 1h u sau b m. Trong trng hp xu, nhng thng tin quan trng nh ti lng virus, s khng trc , v thm ch c tnh trng huyt thanh HIV. Do , t vn khn i vi nhn vin y t b phi nhim ngh nghip vi HIV l bt buc sau khi b kim m. (Vic ly nhim vim gan B v C cng nn c lu ). IV-24. Cu tr li l E. (Chap. 172) Khng th chng HSV-2 thng khng xc
nh c thng xuyn cho n lc tui dy th, ngay c khi ly truyn qua ng tnh dc trc . Cc kho st huyt thanh hc cho rng 15-20% ngi ln M c nhim HSV-2. Tuy nhin ch c 10% c tin s vt thng b phn sinh dc. Gi tr huyt thanh tng t hoc cao hn Trung M, Nam M v Chu Phi. Cc nghin cu gn y ti cc phng khm sn khoa Chu Phi cho thy t l huyt thanh dng tnh cao n 70%. Nhim HSV-2 cho thy rt ph bin trong cng ng chung do d ly truyn, c trong tnh trng c triu chng hay khng c triu chng. V th, bnh ly truyn qua ng tnh dc ny d rt ph bin nhng ngi khng thng xuyn c hnh vi nguy c cao nh cc bnh truyn nhim khc. HSV-2 l yu t nguy c c lp cho vic nhim v ly truyn HIV. Lp v HIV c
Page 225 of 911
bao bc sang thng do herpes, v th d ly truyn hn. IV-25. Cu tr li l B. (Chap. 193) Bnh nm coccidioides c biu hin lm sng rt a dng cng nh mt nng ca bnh. 60% cc trng hp nhim c xc nh c chuyn i huyt thanh khng biu hin triu chng. Cc hi chng lm sng ph bin nht nhm 40% cn li l mt bnh cnh h hp cp tnh c trng bi st, ho v au kiu mng phi. Cc tn thng da nh sn , cng kh ph bin khi nhim coccidioides. Nhim coccidioides c th gy vim mng no nng v kh iu tr bnh nhn AIDS , nhng bnh nhn b suy gim min dch khc, v him bnh nhn c h min dch y b hi chng nguy ngp h hp cp (ARDS) v vim phi nhiu thy gy t vong. Coccidioides c tm thy ty bn cy. Vng dch t bao gm min nam Arizona, thung lng min trung California, v Bc Mexico, ni m chng c ng trong t. Nguy c ca nhim c triu chng tng dn theo tui. IV-26 and IV-27. The answers are B and E. (Chap. 122) Norovirus hay tc nhn Norwalk c m t ln u nh l nguyn nhn gy bnh truyn nhim qua thc phm Norwalk, Ohio vo nm 1968. K t n nay, virus ny c xc nh thuc nhm nh virus cha ARN thuc h Calciviridae. Triu chng ban u xc nh nhim Norwalk thng ngho nn, ch yu s dng knh hin vi in t hay knh hin vi in t min dch. S dng cc k thut ny, tc nhn Norwalk c xc nh l nguyn nhn gy dch bnh tiu chy khng nhim trng t1942%. Vi s pht trin ca cng ngh phn tch cp phn t nhy hn (PCR sao chp ngc, xt nghim min dch lin kt enzyme), Norwalk cng c tm thy trong nhiu v dch tiu chy. iu tr ch yu l nng v triu chng thng ci thin sau 10-51h. Rotavirrus cng l tc nhn tiu chy siu vi ph bin nht tr em nhng t ngi ln. Salmonella, shigella, v E. coli hin din nhiu i trng v gy triu chng ton thn. IV-28. Cu tr li l C. (Chap. 171) Lamivudine l mt cht tng t pyrimidine
Page 226 of 911
nucleoside c kh nng chng li HIV v vim gan siu vi B. Trong nhim vim gan siu vi B cp, lamivudine lm gim HBV DNA v mt khng nguyn vim gan E trong 30% bnh nhn. Tenofovir l mt ng vn nucleotide gip chng li HIV v vim gan siu vi B. N khng c chp thun iu tr ban u HBV nhng c th s dng c cho ng nhim HIV v HBV hay nhim HBV khng vi lamivudine. Efavirenz ch tc dng ln HIV m khng c hiu qu trn virus vim gan siu vi B. Ganciclovir c tc dng chng virus herpes v ch yu c s dng iu tr cytomegalovirus. Rimantadine ch c tc dng chng li virus cm A. IV-29. Cu tr li l E. (Chap. 182) Tc tin trin t lc mi nhim HIV sang giai on AIDS ph thuc v nhiu yu t, nhng lng virus thi im, o khong t 2-6 thng sau nhim cp, l yu t tin on gi tr nht. Hu ht ngi nhim c thi gian sng trung bnh l 10 nm, nhng s tin trin nhanh hn vi ti lng virus cao, virus c th pht trin sang giai on AIDS trong hn 5 nm trong khi mt s tnh trng khng tin trin lu di vi lng virus thp c th khng gy triu chng g ngi nhim HIV trong nhiu thp k. S lng t bo lympho CD4+ l thc o nh gi kh nng ngi chuyn sang giai on AIDS hn l o tc tin trin ca bnh. : n c xu hng gn vi bnh thng tng ng vi ti lng virus. Tnh trng virus khng thuc c llieen quan n p ng iu tr hn l tc tin trin ca bnh trong trng hp khng iu tr. Nhim CMV xc inh qua huyt thanh l mt ch im bnh do CMV mt ngi t n ngng CD4+ lymphocyte < 50/L. IV-30. Cu tr li l D. (Chap. 161) Cc thuc dng iu tr lao c phn
lm hai nhm u tin 1 v u tin 2. Nhm u tin 1, c chng minh hiu qu v cn thit iu tr ngn hn bao gm isoniazid, rifampin, ethambutol, v pyrazinamide. Nhm b sung u tin 1 vi hiu qu cao v c tnh chp nhn c, bao gm rifabutin, rifapentine, v streptomycin. Nhm thuc u tin 2, vn t hiu qu lm sng hay c c tnh cao hn bao gm para-aminosalicylic acid, ethionamide, cycloserine, amikacin, v capreomycin. Nhm uoroquinolone,
Page 227 of 911
levooxacin v moxioxacin, c hiu qu chng li M. tuberculosis nhng cha c coi l nhm u tin 1. Trong khi khng c chp nhn c chp nhn iu tr M. tuberculosis Hoa K, cc th nghim ha hn ang c tin hnh. Mt s chuyn gia xem xt moxioxacin l liu php b sung cho nhm u tin 1. N cn t nht 3 thuc tc dng trong 2 thng tn cng iu tr lao. Ethambutol c dng nh thuc th 4 kim sot tnh trng khng thuc vi 1 trong nhng tc nhn nu trn. Giai on duy tr bao gm rifampin and isoniazid, ko di trong 4-7 thng, ty theo v tr nhim cng nh kt qu cy m sau 2 thng iu tr. IV-31. Cu tr li l D. (Chaps. 126 and 175) CMV Bnh vim vng mc do
CMV l mt bnh thng gp bnh nhn HIV, rt him bnh nhn ghp tng c. CMV c nh hng n phi trong phn ln cc bnh nhn ghp tng nu mt trong 2 ngi cho v ngi nhn c huyt thanh chn on CMV dng tnh trc khi ghp. Bnh CMV ngi nhn sau ghp tng khi bnh sau 30-90 ngy sau ghp. N him khi xy ra trong vng 2 tun sau ghp. CMV rt thng gy ra vim phi do lm sng rt kh phn bit vim phi do tc nhn cp tnh khc. Bnh cnh vim tiu ph qun tc nghn bnh nhn ghp phi thng do nhim CMV trc . Cng nh HIV, cc bnh l ng tiu ha cng c lin quan n nhim CMV. Ni soi v sinh thit cho thy nhiu t bo khng l, PCR huyt thanh khng cn thit lm chn on trong trng hp ny. Hi chng nhim CMV thng ph bin ngi ghp phi. Huyt thanh chn on CMV bng PCR phi c gi xt nghim tt c nhng bnh nhn st khng c hiu, chc nng phi xu, bt thng chc nng gan hoc s lng bch cu gim xy ra hn 1 vi tun sau cy ghp. IV-32. Cu tr li l D. (Chap. 179) Vo nm 2002, mt t bng pht ca mt
bnh ton c th nghim trng, c t tn l hi chng suy h hp cp tnh nng, hay SARS, bt u Trung Quc. c tnh 8000 trng hp ghi nhn 28 quc gia. Tc nhn gy bnh c lin quan n h Coronavirus, v by gi tn l SARS-CoV. Ngun bnh t nhin hnh nh l di mng nga, mc d vy con ngi c th
Page 228 of 911
phi nhim t ng vt nui nh cy hng. Trong khi mt s bnh nhn mc phi t ng vt hay mi trng, a s thng tip xc vi ngi b bnh trc . Vic ly nhim t ngi sang ngi, hoc bng kh dung hay ng phn ming, c chng minh. Mi trng lu nhim (nc, nc thi) cng ng mt vai tr, c bit cc dch tp trung ti mt khu trung c. Khi dch bng pht, tr em t b nng hn so vi ngi ln. Sau nm 2003 sau khi dch c dp tt, v khng c trng hp mi pht sinh t nm 2004, nhiu cu hi cha c tr li lin quan n s tri dy ca bnh ny. IV-33. Cu tr li l D. (Chap. 141) Khng nguyn Legionella trong nc tiu
xut hin sau 3 ngy khi bt u triu chng v duy tr ti 2 thng sau . N khng b nh hng bi s dng khng sinh. Xt nghim tm khng nguyn trong nc tiu ch thng quy cho L. pneumophilia (chim 80% trng hp nhim Legionella ) nhng phn ng cho vi cc loi Legionella khc c bo co. Xt nghim nc tiu c nhy v c hiu cao. Thng thng, nhum gram t cc mu bnh phm ly v tr v trng nh dch mng phi cho thy mt s lng ln t bo bch cu nhng li khng c vi sinh vt no. Tuy nhin, Legionella c th xut hin m nht khi nhum gram cng vi trc khun gram m. Legionella c th cy t m thm ch t t bo biu m. Cy mc trn mi trng chn lc cn n 3-5 ngy thy khm r rng. Xc nh khng th bng hiu gi chuyn i huyt thanh l mt phng tin chn on chnh xc. Hiu gi tng gp 4 ln c gi tr chn on, nhng iu ny mt n 12 tun hu ch cho vic iu tra dch t hc. PCR Legionella t ra khng nhy v c hiu s dng trn lm sng. N s dng ly mu t mi trng. IV-34. Cu tr li l D. (Chap. 209) C khong 12 trng hp nhim giun kim
c bo co mi nm ti Hoa K. V hu ht cc bnh nhim l khng triu chng nn con s trn c th thp hn so vi thc t. Nhim trng nng c th xy ra vi vim rut, ph quanh hc mt, vim c v him hn, t vong. Bnh nhim gy ra do
Page 229 of 911
n phi nang giun kim t tht ln hoc ng vt n tht khc. Lut ngn cm n lng ln cha c nu chn bo v sc khe cng ng trong vic gim t l nhim giun kim. Tnh trng ly truyn t ngi sang ngi cha c m t. a s cc trng hp u nh v t khi mt cch t nhin. IV-35. Cu tr li l E. (Chap. 172) Nhim herpes sinh dc nguyn pht do HSV-2 c trng bi st, au u, mt mi, ni hch bn v tn thng sinh dc nhiu mc . Bnh thng c t cung v niu o i vi n. Trong khi HSV-1 v HSV-2 u c lin quan n b phn sinh dc, t l ti pht ca HSV-2 cao hn rt nhiu (90% trong nm u tin) so vi HSV-1 (55% trong nm u tin). T l ti pht HSV-2 l rt cao. Acyclovir (hay cc thuc tng t valacyclovir v famciclovir) c hiu qu trong vic rt ngn thi gian triu chng v tn thng sinh dc. iu tr di hn c th gim tun xut ti pht nhng ngi b ti hot thng xuyn. Valacyclovir t ra gim ly nhim HSV-2 nhng ngi quan h tnh dc. IV-36. Cu tr li l C. (Chap. 122) Enterotoxigenic E. coli lin quan n 50% bnh l tiu chy ngi du lch chu M Latinh v 15% chu . Enterotoxigenic v enteroaggregative E. coli l ph bin nht c phn lp t phn nhng ngi b bnh tiu chy du lch in hnh. iu tr tiu chy phn nc do nhim E. coli bng ciprooxacin, hay nu tnh trng khng vi ciprooxacin ngy cng tng, c th thay bng azithromycin. E. histolytica v V. cholerae chim mt t l nh hn bnh tiu chy du lch Mexico. Campylobacter thng ph bin hn Chu v ma ng vng cn nhit i. Giardia lin quan n ngun nc cung cp b nhim v nhng ngi cm tri ung nc sui. IV-37. Cu tr li l E. (Chap. 209) Nh i m Trichinellosis xy ra khi n phi tht b nhim bnh thng l tht ln. Giun kim cng c th ly qua tht ch, nga, v gu. Dch gn y Hoa K v Canada c lin quan n n tht cc cuc sn th, c bit l tht gu. Trong tun u tin ca nhim trng, tiu chy, bun nn v nn
Page 230 of 911
rt hay gp. K sinh trng di chuyn t rut, st v bch cu i toan thng hin din. u trng ng nang khong 2-3 tun sau trong c, dn n vim c v yu c. Vim c tim v mng hng ban t gp trong bnh cnh ny. Giardia v Campylobacter l nhng sinh vt thng mc phi khi ung nc b nhim; sau s din tin thnh bnh. Trong khi c 2 tc nhn ny u gy ra $ d dy rut (v Campylobacter thng gy st), c hai u khng gy tng bch cu i toan v vim c. Taenia solium, hay sn di heo, c cng c ch bnh sinh nh Trichinella nhng khng gy vim c. Cytomegalovirus c nhiu biu hin khc nhau nhng khng dn n tnh trng ny. IV-38. Cu tr li l E. (Chap. 182) Abacavir gy d ng nng 5% bnh nhn. C th lin quan ti gene vi HLA-B*5701 l yu t quan trng cho hi chun qu mn ny. Trieeujc chng thng xut hin sau 2 tun iu tr nhng cn n 6 tun xut hin cc triu chng st, pht ban v dt nh, mt mi, kh chu, cc triu chng tiu ha v kh th. Sau khi nghi ng chn on, thuc phi c ngng v khng dng li na v phn ng phn v c th gy t vong. V l do ny, c 2 vic chn on v hng dn phi c thc hin k lng v cn thn. iu quan trng cn lu l 2 thuc kt hp c cha abacavir (epzicom, trizivir), bnh nhn phi bit trnh chng. Thiu mu Fanconi l mt ri lon him gp khi dng tenofovir. Zidovudine gy thiu mu v i khi gim bch cu ht. Stavudine v cc thuc c ch men sao chp ngc khc lin quan n vic lon dng m mt v chn. IV-39. Cu tr li l C. (Chap. 129) Trong nhng nm gn y, s xut hin ca t cu khng thuc methicillin c bo co nhiu ni. Tc nhn gy bnh ph bin dn n nhim trng da sinh m v lin quan n hoi t m, vim c m , vim ni tm mc v vim ty xng. Bin chng ng s nht l vim phi hoi t sau nhim trng h hp trn v c th nh hng nhng ngi trc y khe mnh. Tc nhn ny to ra cc Panton-Valentine leukocidin protein hnh thnh nn cc l trn mng t bo bch cu khi chng n cc v tr nhim v nh l cht nh du cho tc nhn
Page 231 of 911
ny. Mt cch xc nh d dng MRSA l xc nh chng ca chng. Khng ging nh MRSA phn lp trong qu kh, vn nhy cm vi vancomycin, daptomycin, quinupristin/dalfopristin, v linezolid, CA-MRSA thng nhy vi TMP/SMX v doxycycline. Chng cng nhy vi clindamycin. Thut ng mc phi trong cng ng hin ti kh ph bin trong vic phn lp cc chng S. aureus gy nhim ph bin nhiu bnh vin trn th gii. IV-40. Cu tr li l D. (Chap. 144) Helicobacter pylori c cho l xm chim ti ~50% (30% cc nc pht trin, >80% cc nc ang pht trin) ca dn s th gii. Vi khun ny gy phn ng trc tip m d dy, vi bng chng v s xm nhp t bo n nhn v a nhn tt c cc vng m n c tr, bt k c hay khng c triu chng. Lot d dy v u tuyn gia tng lin quan n tnh trng vim ny. MALT c hiu cho nhim H. pylori v do t bo B hot ha d dy. Mc d H. pylori khng trc tip gy vim rut non, nhng n lm gim sn xut somatostatin, gin tip lin quan n s tin trin ca lot t trng. Bnh tro ngc d dy thc qun khng gy ra bi cc yu t lin quan gin tip n lot t trng. Gastroesophageal H. pylori, v mt s giai on sm, cc nghin cu hi cu cho rng n l yu t bo v cho tnh trng ny. IV-41. Cu tr li l D. (Chap. 177) Phn ln cc chn on nhim parvovirus u da vo triu chng ni ban u tin mt. Parovirus thng gy vim khp lan ta i xng trong giai on min dch ca bnh vi s xut hin nhiu khng th IgM. i khi vim khp vn cn tn ti trong nhiu thng v c th ging vim khp dng thp. Cc tnh cht cp tnh ca bnh ny lm cho bnh lupus ban h thng v vim khp dng thp t c kh nng. Vim khp phn ng do Chlamydia hay do mt s loi vi khun khc c xu hng nh hng n cc khp ln nh khp cn chu hay t sng. N i khi km theo vim mng b o v niu o. S lng ln cc khp lin quan n s phn b i xng chng li bnh khp do lng ng tinh th hay p ng vim.
Page 232 of 911
IV-42. Cu tr li l C. (Chap. 196) Vic phn lp c nm men trong dng mu c th hu nh khng bao gi c coi l b ly nhim. Bnh cnh c th khng au hay ch vi kh chu n nhim trng huyt ti cp nhng ngi b gim bch cu mu. Tt c cc kim lun cn phi g b trnh b bi nhim, v cn phi nh gi vim ni tm mc v vim ni nhn, t bit bnh nhn c mu cy dng hay st lin tc. C hai bin chng do nhim nm ny u cn phi can thip ngoi khoa cha bnh. Mt mu cy nc tiu dng tnh vi nm thng rt kh gii thch, c bit bnh nhn s dng khng sinh phng ICU. Hu ht, cc mu cy nm u b tp nhim, thm ch phn tch nc tiu cho thy c vim bng quang. Mt la chn c u chung l tho ng xng Foley ra v lm li mu cy khc. Thuc khng nm c ch nh nu bnh nhn xut hin bnh, ch yu bnh nhn ghp thn ni bo t nm c th c trong m ghp, v thng bnh nhn b gim bch cu mu. Vim phi do Candida t gp, ngay c i vi bnh nhn b c ch min dch. Mt mu cy m dng tnh vi nm thng do s hin hin ca nm thng tr ming v khng nn coi y l mt bnh nhim, c b i t c a n y khi m chn on vim phi cp do vi khun c kh nng nhiu hn. IV-43. Cu tr li l D. (Chap. 123) B n h l i n q u an n Clostridium difcile thng ti pht do d b ti nhim (bi v bnh nhn mang nhng yu t nguy c tng t nh ln nhim trng trc ) hoc b nhim li (do cn bo t trong rut). Gn nh 1530% bnh nhn c t nht mt ln b ti nhim. Tnh trng ny c lin quan n n ~10% nguy c bin chng nghim trng nh shock, phnh i trng, thng rut, ct b i trng, hoc t vong vo ngy th 30. Tnh trng khng Metronidazole c xy ra nhng thc s l rt him. Metronidazole v vancomycin c hiu qu tng t trong t ti nhim u tin. S dng cc t thuc metronidazole tip theo nn trnh do c thn kinh. Tht khng may, bnh nhn b ti nhim mt ln c nhiu kh nng ti nhm mt ln na, v nhiu bnh nhn nhn c nhiu chu k thuc khng sinh v thm ch cn dng thm cc iu tr tch cc khc nh immunoglobulin tim mch hay cy phn qua tht tho. Khng nguyn trong phn
Page 233 of 911
m tnh khng thay i phc iu tr, bi v triu chng ci thin mi l mc tiu iu tr. Kt qu khng nguyn trong phn v c t dng tnh nhng ngi c triu chng s ci thin sau khi iu tr s xm ln, ch khng bnh. Do khng cn thit phi cch ly bnh nhn v n khng nh hng n qun l bnh. Hin ngi ta cha bit c lin quan gia bnh do C. difcile v ung th i trng hay khng. IV-44. Cu tr li l B. (Chap. 182) Vim i trng do CMV nn c xem xt
nhng bnh nhn AIDS vi s lng t bo lympho CD4+ <50/L, st v tiu chy. Tiu chy thng ln mu nhng cng c th ch ton nc. nh gi ban u nn lm soi phn loi tr k sinh trng khc hay nhim khun gy tiu chy bnh nhn AIDS. Danh sch xt nghim s bao gm mt s hay tt c nhng xt nghim sau y tu thuc vo dch t v tin cn trc : tm khng nguyn Clostridium difcile trong phn, soi phn, cy tm Mycobacterium avium ni bo , tm k sinh trng v trng, c bit nhum tm Cryptosporidium, Isospora, Cyclospora v Microsporidium. Khng c xt nghim phn hay huyt thanh t ra hu ch trong vic nh gi vim i trng do CMV bnh nhn b nhim HIV. Xt nghim IgG CMV dng tnh ch ni ln c tng b nhim trong qu kh. Nu xt nghim ny m tnh, th xc sut kim tra trc ca CMV hot ng gim ng k. Xt nghim PCR CMV huyt thanh c nhiu t li khi ghp tng hay tu xng iu tr tnh trng nhim CMV do xm ln. Tuy nhin, bnh nhn HIV, nhim CMV mu khng chnh xc lin quan vi vim i trng. Hn na, bi v CMV l mt dng herpes virus tim n, nn PCR huyt thanh dng tnh khng c ngha l bnh tr khi xem xt thm bi cnh lm sng c hay khng tnh trng nhim HIV. Sinh thit i trng nhy v c hiu chn on vim i trng,vi nhng th vi bn trong nhng t bo ln. IV-45. Cu tr li l D. (Chap. 143) Hin nay vi khun gram m khng vi phn
ln khng sinh thuc nhm -lactamase. Nhiu vi khun gram m sn xut men www.diendanykhoa.com
Page 234 of 911
lactamase ph rng gy khng vi penicillins v cephalosporin th h u. Vic b sung thm clavulanate, mt cht c ch -lactamase, phc iu tr ny khc phc tnh trng khng thuc ny. Chng khng -lactamase ph rng hin khng vi tt c thuc nhm -lactam bao gm c cephalosporin th h 3 v 4. Gene ESBLc th truyn qua cc vi khun gram m khc qua plasmid v gia tng t l khng thuc trong bnh vin. Klebsiella v Escherichia coli l nhm vi khun c ESBL, mc d n cng gp cc nhm gram m khc nh Serratia, Proteus, Enterobacter, v Citrobacter. S ph bin ca vic pht trin vi khun gram m khng thuc do tnh trng s dng ph bin cephalosporin th h 3. Carbapenems nn c la chn trc dng khc thuc ny. Macrolides v quinolone c c ch tc dng khc so vi nhm khng sinh c ch -lactam v khng c p lc chn lc to ra cc chng vi khun sn xut ESBL. IV-46. Cu tr li l E. (Chap. 164) Bnh nhn c hi chng Weil do nhim
Leptospira interrogans do bng chng ca triu chng cm trc theo sau l tng bilirubin mu vi suy chc nng t bo gan cng nh suy thn. Chut c xem l ngun cha quan trng. Sinh vt ny c bi xut qua nc tiu v c th sng st trong nc n vi thng. Cc ngun phi nhim bao gm ngh nghip, tip xc ngun nc b phi nhim, hay sng v gia c vng b nhim. S hin din ca $ Weil trong giai on min dch thng l giai on nng nht. Tiu chy phn mu thng gp, cng nh ho ra mu. Vim kt mc sung huyt trong giai on u ca xon khun trong mu c coi l u mi chn on quan trng. Penicillin G c dng iu tr thch hp cho nhim nng, nhng hiu qu ca n vn cha c chng minh. Bch cu cp dng tu gy nhiu bt thng trong mu nu kt hp vi bnh ny. Vim phi m k cp ($ Haman-Rich) khng lin quan n mc tng bilirubin. Vim a ng mch nt him khi lin quan n phi v t khi gy tng cao bilirubin, thm tr c trong trng hp thiu mu nui n gan. St do chut cn gy st lin tc, vim a khp, v pht ban khng c hiu.
Page 235 of 911
IV-47.
Cu tr li l B. (Chap. 167) Bnh st m, gy ra bi Rickettsia rickettsii,
xy ra khp trn nc M, Canada, Mexico, Trung M v Nam M. N ly truyn qua ve ch 2/3 min ng nc M va bi b g min Ty nc M. Con ngi l i tng nhim in hnh trong ma b ve t thng 5 n thng 12. Trc khi khng sinh ra i, t l t vong do bnh ny gn 25% trng hp. Hin nay t l t vong vn cn ~5%, hu nh do chn on v iu tr tr. Giai on u bnh sau b b ve cn khong 1 tun. Du hiu ban u v triu chng bnh st m gn nh khng c hiu, v cc pht ban in hnh thng khng thy giai on sm. N kh phn bit vi hi chng nhim siu vi t gii hn khc. Ch c 60% bnh nhn nh rng mnh b b ve cn, v ch c 3% bnh nhn c tin s b b ve cn, st v pht ban. V th nh gi cn bnh c kh nng gy cht ngi ny nn da trn c s dch t hc Thi gian gn y, nhng ngi khch du lch i n ni c dch t b ve t d c nguy c mc bnh do nn xt nghim tm sot. iu tr theo kinh nghim v khng nh hng n iu tr sau ny. Xt nghim khng th hnh quan trc tip s khng dng tnh (1:64 titer) sau 710 ngy sau khi c triu chng. Xt nghim chn on hu ch nht trong t cp ca bnh l nhum ha m min dch mu sinh thit t ban da tm R. rickettsii. Doxycycline iu tr c hiu qu v nn tip tc dng n khi bnh nhn ht st v ci thin triu chng lm sng sau 2-3 ngy sau . IV-48. Cu tr li l D. (Chap. 118) Bnh nhn ny p ng ba trong nm tiu
chun ph : st38.0C, s dng thuc tim tnh mch, v bng chng ca hin tng mch mu (nhi mu phi nhim trng trn X quang ngc). Hai tiu chun ph cn li khng c v khng c m t trn : hin tng min dch(vim cu thn, nt Osler, im Roth, yu t dng thp) v hin tng vi sinh (cy mu dng tnh khng tha tiu chun chnh, hay huyt thanh hc gi chn on vi khun gy vim ni tm mc). Tiu chun chnh bao gm cy mu dng tnh v bng chng ca tn thng ni tm mc (siu m tim hay xut hin m thi tm trng mi). Vi 3 tiu chun ph v khng c tiu chun chnh m t trn, bnh nhn c c xem c kh nng vim ni tm mc nhim trng v vic cn li l tm bng chng loi tr
Page 236 of 911
bnh ny. Khm k lng c bit cc khp, da, v h thng tim mch v siu m tim l bc tip theo quan trng trn bnh nhn ny. IV-49. Cu tr li l B. (Chap. 180) Vaccine virus cm sng, bt hot v gim
c lc dng xt mi, c tn thng mi Flu-mist, khng c khuyn co dng cho bnh nhn ln tui hoc suy gim min dch. Vaccine ny c hiu qu tng t nh thuc chng nga tim bp, cng c bt hot hay :cht, ging nh nhng chng cm A v B nm trc. Vaccine tim bp c sn xut bng cch s dng trng, do bnh nhn qu mn vi trng tht s khng nn dng. N an ton cho ngi ln tui v suy gim min dch. Trong qu kh, vaccine virus cm c lin quan n $ Guillain-Barr. iu ny khng cn c thy trong thp k qua, mc d c gim st cht ch. Bnh nhn khng cn phi c cnh bo v tc dng ph ny. IV-50. Cu tr li l C. (Chap. 172) Nhim HSV-1 thng gp v sm hn nhim HSV-2. Hn 90% ngi ln c bng chng huyt thanh nhim HSV-1 tui 40. Nhim HSV-1 nguyn pht thng gy vim hng v vim t cung vi trng a s tr em v ngi ln tr tui. Biu hin lm sng bao gm st, mt mi, au c v ni hch. C th thy sang thng tit dch hoc lot vm hng hay amidan. C th kh phn bit vim hng do vi khun. Herpes mi l biu hin thng gp nht ca nhim HSV-1 ti pht. Vim hng thuwongf khng ph bin vi s ti pht ny. HSV-1 c th tr n trong hch thn sinh sinh ba, nhng au dy thn kinh sinh ba khng phi l biu hin ca nhim nguyn pht. HSV-2 thng gy lot sinh dc ti pht. IV-51. Cu tr li l D. (Chap. 208) Giardia lamblia l mt trong nhng loi gy
bnh k sinh trng thng gp, phn b khp th gii. N c mt cc nc pht trin v ang pht trin. Nhim phi sau khi nut phi bo nang trong mi trng, khi n rut non s pht trin thnh th t dng c chin mao. Giardia khng gieo rt vo trong mu; nhng n vn tn ti trong rut non. Nang ca chng c bi tit
Page 237 of 911
theo phn, sau c th ly sang ngi khc; tuy nhin, n khng tn ti trong mt thi gian di trong phn. n thc n c cha ngun nc b nhim l hnh thc ly nhim chnh. Bo nang s pht trin mnh trong nc lnh nhiu thng. Vic lc hay nu chn nc loi tr bo nang. Ch cn 10 nang l c th gy bnh cho ngi, vi nhiu biu hin ca bnh. Hu ht bnh nhn nhim phi u khng c triu chng. Cc triu chng in hnh ban u bao gm tiu chy, au bng, y hi, bun nn, nn, tiu phn nhy. Tiu chy rt thng gp, c bit giai on sm ca bnh, nhng cng c mt s trng hp to bn. Sau tiu chy s ht, cc triu chng ca km hp thu xut hin u th hn. S hin din ca st, bch cu i toan, phn nhy mu, hay trieeujc chng vim i trang nn gi mt chun on phn bit khc. Chn on da trn tm thy khng nguyn k sinh trng, bo nng, hay th t dng trong phn. IV-52. Cu tr li l B. (Chap. 162) Khm lm sng bnh nhn ph hp vi nhim giang mai k u v cn iu tr thch hp. Trong giang mai k u, 25% c xt nghim giang mai m tnh (RPR or VDRL). iu tr n liu benzathine penicillin tc dng ko di c dng iu tr giang mai k u, k hai hay giai on sm ca pha tim n. Ceftriaxone c dng iu tr lu cu, nhng nhng tn thng ny khng ph hp vi chn on . Ceftriaxone dng mi ngy trong 710 ngy l phng php iu tr thay th cho giang mai k 1 v k 2. Acyclovir l thuc c la chn cho nhim herpes sinh dc. Sang thng do herpes thng nhiu v au. Theo di khng phi l la chn thch hp v sng giang mai s t gii quyt mt cch t nhin m khng cn iu tr v bnh nhn vn b nhim bnh v c kh nng ly nhim. IV-53. Cu tr li l D. (Chap. 180) a s cc bnh nhim trn lm sng thng nh v t gii hn. iu tr vi thuc ho v gim au nh acetaminophen thng l . Bnh nhn di 18 tui c nguy c b hi chng Reye nu dng salicylates v d nh aspirin. Cc thuc c ch neuraminidase nh oseltamivir v zanamivir c kh nng
Page 238 of 911
chng cm A v B. Chng c th c s dng trong vng 2 ngy k t khi khi pht triu chng v c dng gim thi gian ca triu chng t 1 n 2. Bnh nhn ny c triu chng trn 48h, v th thuc khng c kh nng c hiu qu. Tin cn hen suyn l mt chng ch nh dng zanamivir, v thuc ny c th gy thc y co tht ph qun. Cc cht c ch M2, amantadine v rimantadine, ch c kh nng chng li cm A. Tuy nhin, trong nm 2005 >90% chng virus cm A/H3N2 c phn lp cho thy khng vi amantadine, v cc loi thuc ny khng cn c ngh s dng trong cm A. IV-54. Cu tr li l F. (Chap. 144) Tht kh c th bit liu bnh nhn kh tiu l do nhim H. pylori dai dng nh kt qu ca vic tht bi iu tr hay l do cc nguyn nhn khc. Mt xt nghim nhanh khng xm ln tm kim s hin din ca H. pylori l test ure qua hi th. Xt nghim ny c th thc hin bnh nhn ngoi tr v cho kt qu nhanh chng v chnh xc. Bnh nhn khng nn s dng thuc c ch bm proton hay khng sinh trc . Xt nghim tm khng nguyn trong phn l mt xt nghim khc hu ch nu th nghim hi th ure khng c sn. Nu xt nghim hi th ure dng tnh >1 thng sau t iu tr phc 1, cc thuc phc 2 vi c ch bm proton, bismuth subsalicylate, tetracycline, v metronidazole c th c ch nh. Nu test hi th ure m tnh, nhng triu chng cn li khng do nhim dai dng H. pylori. Huyt thanh chn on ch hu ch chn on khi mi b nhim, nhng n c th tn ti dng tnh v v th c th gy hiu nhm mi nhng ngi sch H. pylori. Ni soi loi tr lot hay ung th ng tiu ha trn nn c khuyn ngh sau nhng n lc tht bi tiu dit H. pylori.
Page 239 of 911
Bng IV-54
Phc qun n l iu tr nhim Helicobacter pylori. *thnh nh thong thong, ni
soi v xt nghim sinh thit c s dng thay cho xt nghim hi i th th ure sau khi iu u tr. Ch nh chnh ca nhng xt nghim xm ln ny n l lot d d dy; tnh trng ny, phn bit t vi lot t trng, tr n quan trng iu tr v loi i tr ung th th d dy. Mt vi tc gi hin nay s dng phc 3 theo kinh nghim, m, mt s c m t.
IV-55. Cu tr li l E. (Chap. (Cha 161) Streptomycin l mt aminoglyc ycoside iu tr b sung trong phc 1 chng ch Mycobacterium tuberculosis, M. marinum ma , v M. kansasii. N ch c dng tim m bp b hay tim mch v khng ph bin M v v c tnh cao. Phn n ng bt li c th xy ra 10-20% 10 bnh nh nhn. c tnh thn v v tai l ph bin nht. c tnh ln n tai c th th bao gm chc nng nghe v tin nh. nh. Gi Ging nh cc aminoglycoside khc, n c o thi i ch yu qua thn, do nng thuc phi c c s dng khi bit chc nng than trc tr . Isoniazid v rifampin ifampin phi trnh nhng bnh nhn nhim c gan nng. Pyrazinamide cng c c chuyn ha bi gan v cn phi c c s dng cn thn nhng bnh nhn b bnh gan.
Page 240 of 911
IV-56.
Cu tr li l E. (Chap. 178) S sm c 2 loi vaccine HPV: Gardasil
(Merck) hin ang c cp php v cha HPV types 6, 11, 16, and 18; Cervarix (Glaxo-SmithKline) ang ch phn quyt cui cng c s dng v cha HPV types 16 v 18. HPV types 6 v 11 gy 90% cc mn cc sinh dc. HPV 16 v 18 gy 70% ung th c t cung. C 2 vaccine ny u cha cc phn ging virus nhng khng nhn nuleic, v th khng hot ng. Cc hai u bo v n 100% chng li hai chng thng gy ung th (16 v 18) nhng khng bao ph cc chng virus khc gy n 30% ung th c t cung. Bi v vaccine khng bo v chng li tt c cc type huyt thanh HPV gy ung th, khuyn co nn lm PAP kim tra i vi ph n theo di v iu tr ung th c t cung. Thuc chng nga nn dng tr em gi v ph n tr trong tui t 9 n 26 vi iu kin l h cha c bng chng nhim vi c hai loi HPV 16 v 18 ny. IV-57. Cu tr li l B. (Chap. 184) Cc thng tn chn on vim hng mn
nc, vn gy ra bi coxsackievirus A. Sang thng in hnh thng nt trn v ri rc, gip phn bit vi nhim nm Candida. Khng ging nh HSV ming, tn thng mn nc khng gy vim nu. Triu chng thng gp vi chng kh nut, tai v st, cc tn thng ny c th ko di vi tun. Cc tn thng ny khng lot. IV-58. Cu tr li l E. (Chap. 116) Vaccine c tc ng tch cc n sc khe th gii vi s bin mt gn nh nhiu bnh nhim trng cc nc pht trin nh kt qu ca tim chng i chng. Chc chn vi s suy gim cc bnh do vaccine gy ra, trong x hi hin i, ni s ny s c thay th bi chnh sch an ton hn ca vaccine. Hin c nhiu s ch t cng ng v t lin quan n vic s dng khng sinh MMR do s dng thimerosal, mt cht bo qun vaccine c cha thy ngn c s dng rng ri t nhng thp k 1930. Mt s nghin cu dch t ln c thc hin ti Hoa K v Bc u cho thy khng c mi lin quan gia s dng khng sinh v bnh tm thn cng nh ri lon pht trin no b. Hn na, cc
Page 241 of 911
bin c tm thn ngy cng tng, c lin quan n tui ca pht trin bnh tm thn v cc nh sn xut vaccine hin ang tranh lun c nn tip tc s dng hay khng. Cc t chc th gii bao gm Trung tm kim sot dch bnh, T chc y t th gii, v Cc qun l thc phm v thuc chnh thc bc b bt k mi lin quan no gia vaccine v bnh tm thn, nhng khi o lng mc cnh bo thimerosal vn tip tc c trong vaccine cho tr em M, nht l trong MMR. ng ch l khi t l khuyn khch s dng vaccine xung di ngng nht nh, tnh trng dch do khng phng nga loi vaccine ny lun xy ra. iu quan trng l bc s nn thong bo nhng thng tin phc tp ny chnh xc n bnh nhn trong chm sc sc khe ban u v mi trng chnh sch. IV-59. Cu tr li l D. (Chap. 130) Cc t st thp khp ti pht thng rt ph
bin trong 5 nm u tin sau sanh sau khi chn on ban u. D phng Penicillin nn dung t nht trong thi gian ny. Sau 5 nm u iu tr d phng c xc nh trn c s c nhn. Cc phc iu tr d phng nn c khuyn cp cho bnh nhn b ti pht, c bnh thp tim hay lm vic mi trng c nguy c cao ti nhim lin cu khun nhm A. Phc iu tr d phng l penicillin V, 250 mg ung ngy 2 ln, benzathine penicillin, 1.2 triu n v tim bp mi 4 tun v sulfadiazine, 1 g ung hang ngy. Vaccine a hiu gi chng ph cu khng c phn ng cho vi lin cu khun nhm A. IV-60. Cu tr li l D. (Chap. 118) Bt k si trn van tim u c th gy huyt tc, nhng si trn van 2 l v kch thc >10mm c nguy c gy huyt tc rt cao. Trong s cc la chn trn, C, D v E ln tng nguy c huyt tc. Tuy nhin la chn D m ran guy c c v kcihs thc v v tr. Huyt khi c th gy nhim trng bt k c quan no, nhng ch yu nhng c quan no c lu lng mu ti cao. Thng thy trn 50% bnh nhn b vim ni tm mc nhim trng. Sang thng trn van 3 l thng dn n thuyn tc phi nhim trng, thng bnh nhn tim chch thuc. Sang thng van 2 l v ng mch ch c th dn n thuyn tc da, lch, thn, mng no,
Page 242 of 911
v h thng xng Bin chng thn kinh ng s l phnh mch, dn khu tr ng mc v tr thnh ng mch do b yu i bi nhim trng do dn mch hay huyt tc, dn n xut huyt. IV-61. Cu tr li l A. (Chap. 182) Mc ch ca vic xt nghim nhim lao tim n (bao gm phn ng lao t v xt nghim min dch tm interferon trong mu) bt k ngi no pht hin v iu tr giai on ny trnh bnh lao ti hot ng li(TB). iu ny c li cho bnh nhn v sc khe ca cng ng. c bit cp thit bnh nhn nhim HIV. Nhim lao tim n d ti pht bnh nhn HIV c tnh cao n 10%/ nm thay v l 10% trong c cuc i ngi khng nhim HIV. bnh nhn HIV, lao hot ng biu hin ngoi phi (thn, h thn kinh trung ng) v c th kh chn on. Nhim lao xut hin theo din tin ca HIV. T l t vong 6 thng bnh nhn ng nhim cao hn nhng bnh nhn ch nhim HIV. Cc dn xut Rifamycin, dung iu tr lao hot ng, c s tng tc vi thuc khng retrovirus do cn phi chnh liu. iu tr lao hot ng c hiu qu tng t xa b nhim lao nhng ngi nhim HIV hay khng nhim HIV. IV-62. Cu tr li l E. (Chap. 135) Clostridia l vi khun gram dng sinh nha C. perfringens, l loi clostridial ph bin th 2 thng tr ng
bo k kh bt buc sng trong ng tiu ha. Mt vi loi clostrial c th gy bnh cnh nng n. tiu ha, lin quan n ng c thc phm, hoi th sinh hi v hoi t c. C. septicum thng lin quan vi u ng tiu ha. C. sordellii lin quan n no ph thai nhim trng. Tt c u gy nhim trng huyt ti cp, nhng tnh trng ny thng him. Thc t nu bnh nhn khe vi ngy sau khi pht triu chng cp th c th loi tr tnh trng ti cp. Mt bnh cnh khc l bnh nhim trng huyt thng din tin ngn, t gii hn do thi gian c tr trong rut ngn trong t vim d dy rut. Khng cn phi iu tr khi bnh ny xy ram v iu tr xa hn l khng cn thit. Clostridium spp him gy vim ni tm mc v tnh trng ng mu ni mch lan ta v cht xy ra nhanh chng. Tm sot u ng tiu ha c
Page 243 of 911
khuyn co khi cy mu hay vt thng su nhim C. septicum. IV-63. Cu tr li l B. (Chap. 210) Ascaris lumbricoides l loi giun trong k sinh
di nht ngi (1540 cm). N tm thy vng nhit i v cn nhit i. M, n tm thy vng nng thn min Nam. Ly truyn qua t nhim phn cha n. Hu ht nhim t v khng c triu chng. Bnh cnh lm sng thng lin quan n s di c ca u trng ln phi hay giun trng thnh rut. Hu ht cc bin chng l do nhim mt lng ln giun trong rut dn n tc rut non (hu ht tr em vi khu knh rut non nh) hay di c dn n nhng bin chng phc tp khc nh vim ng mt, vim ty, hay vim rut tha. Him khi giun trng thnh di cn ln thc qun v tng ra bng ming. Trong thi gian di c ln phi (9-12 ngy sau khi nut phi trng giun) bnh nhn ho khan, st, bch cu i toan tng, v au ngc kiu mng phi. $ vim phi t bo i toan ($ Lfer) c trng bi triu chng v thm nhim phi. Vim mng no khng phi l bin chng ca giun a nhng c th gy tn huyt nu bnh nhn b suy gim min dch. IV-64. Cu tr li l A. (Chap. 144) H. pylori l mt bnh kh nhiu ngi ni n. T l nhim v th cng gim M do mc sng tng ln. Hin nay t l lot t trng do cc yu t khc hn l nhim H. pylori (vd., s dng thuc khng vim nonsteroid ) s gia tng trong nhng thp k ti. C nhiu tranh ci, hin gia tng, bng chng gi s c tr ca H. pylori c th bo v mt s ri lon d dy rut nh tro ngc d dy thc qun (v nhng bin chng ca n, ung th thc qun). V th, ch nh tit tr H. pylori khng h n gin. IV-65. Cu tr li l D. (Chap. 132) vim mng no do Listeria thng gy nh hng ngi ln tui v bnh mn tnh. Thng biu hin bn cp (pht bnh nhiu ngy) hn l cc vim mng no do vi khun khc. N thng b chn on nhm vi vim mng no v trng. Du mng no, bao gm du c gng, t gp, cng nh s nh sng, hn l cc trng hp khc, gy cp tnh hn vim mng
Page 244 of 911
no m. in hnh, bch cu trong dch no ty thay i t 100- 5000/L vi t bch cu hn. 75% bnh nhn c s lng bch cu <1000/L. Nhum gram ch dng tnh 3040% cc trng hp. t l t vong khong ~20%. IV-66. Cu tr li l E. (Chap. 123) Clindamycin, ampicillin, v cephalosporins
(bo gm ceftriaxone) tng l khng sinh hng u iu tr bnh lin quan n C. difcilev n nay vn vy. Gn y, nhm uoroquinolone ph rng, bao gm
moxioxacin v ciprooxacin, c lin quan n s bng pht ca C. difcile, bao gm dch mt s ni c nhiu chng c lc cao gy bnh nng bnh nhn ln tui ngoi tr. L do khng r, -lactam hay th h mi cephalosporin c kh nng t gy nguy c bnh hn. Penicillin/-lactamase kt hp gim nguy c bnh lin quan n C. difcile . hn cc thuc khc cp n. Mt s ca c bo co c lin quan n s dng metronidazole v vancomycin . Tuy vy, tt c bnh nhn khi u iu tr khng sinh nn cn theo di chm sc nu xut hin tiu chy nng hay ko di hn 1 ngy, v tt c khng sinh u c th lin quan n bnh do C. difcile. IV-67. Cu tr li l C. (Chap. 181) HTLV-I l mt retrovirus gy vim mn
ging HIV, nhng khng gy bnh cnh tng t. N l virus nhm retro c xc nh ngi. Gim chc nng v s lng ca t bo lympho CD4+ l c im ca nhim HIV ch khng phi ca HTLV-I. Trong khi nhiu ngi vng dch t c bng chng huyt thanh b nhim, nhng vn khng pht trin thnh bnh. C hai bin chng chnh ca HTLV-I l lit nh hai chi di v bch cu cp dng t bo T. Lit hai chi di l bnh l n ron vn ng vi khi pht yu c, cng c chi di, tiu khng t ch, v thm ch ln ti ty ngc, dn nm lit ging 2/3 bnh nhn sau 10 nm. Bnh ph bin n hn nam. N c th chn on nhm vi bnh x cng ri rc; y l l do quan trng c th nh li vng dch t ni m c HTLV-I nhiu khi nh gi bnh l ty sng. Bch cu cp dng t bo T kh iu tr c bit vi nhim HTLV-I mn tnh. HTLV-I ly truyn tng t c ch nh HIV.
Page 245 of 911
IV-68. Cu tr li l E. (Chaps. 191 and 197) a s cc trng hp bnh nhim m bnh nhn c st v gim bch cu ko dai, mt khi loi tr nguyn nhn nhim khun th phi ngh n nhim nm Aspergillosis xm ln. CT ngc v xt nghim galactomannan huyt thanh c ch nh bi v giai on u ca bnh thng khng triu chng. CT scan c th ch ra nt mi hay vng halo ( nhi mu xut huyt quanh nt) gip gi chn on, mc d khng phi chn on trong iu kin ny. Khng nguyn Aspergillus c xc nh bi s phng thch galactomannan trong qu trnh pht trin ca nm. Dng tnh gi c th xay ra c CT v xt nghim tm khng nguyn. Tuy nhin, thng ngi ta chn on bnh tr do tnh trng nhim ny gy tn thng da v no nn rt kh iu tr giai on ny. Kt qu l nhiu ca nn c iu tr khi lm nhiu phim CT ngc v mc galactomannan, hn l ch i chn on xc nh bi cy mu hay m hc. Mc Galactomannan c th tng gi khi dung kt hp khng sinh -lactam/lactamase v d nh piperacillin/tazobactam. Phim X quang ngc khng nhy xc nh giai on sm ca bnh. Ni soi ph qun v ra ph qun ph nang c ch nh xut on xc nh nu c bt thng tm thy trn CT. Khng c l do no gi Clostridium difcile (v cn dng metronidazole) nu khng c tiu chy. Tng t, nu khng c bo co nhim khun trc , cng khng c c s dng thm aminoglycoside. Khng c l do dng bo t nm khng uconazole-cn dng caspofungin nu khng xc nh c tnh trng nhim nm trong mu. Trong khi caspofungin c tc dng chng li khn cp. IV-69. Cu tr li l E. (Chaps. 129 and 131) C th bi v n c mt khp ni v c kh nng gy vt l b mt. S. epidermidis l nguyn nhn ph bin nht gy vim nhim h thn kinh trung ng khi c shunt hay bnh van tim nhn to hay l van sau. Corynebacterium spp. (dng bch hu), cng ging nh S. epidermidis, khu tr da. Khi vi sinh vt ny phn lp t shunt, n thng kh chc rng n gy ra bnh hay ch l tp nhim. S hin din lympho trong dch no ty, gi cng mt tc nhn, v
Aspergillus, n cng ch p dng khi iu tr
Page 246 of 911
nhng c im v triu chng bnh nhn ny gip t chn on cng nh ch nh iu tr. IV-70. Cu tr li l D. (Chap. 209) S di c ln cc tng, gy ra bi giun trn loi ch l Toxocara canis, thng gp nht tr nh khi tip xc vi phn ch. Trng Toxocara c nut vo v bt u vng i ca n trong rut non. Chng bt u di cn i nhiu ni khp c th. Bnh cnh ch yu l gan lch to v tng bch cu i toanm gn nh 90% trong tng s cc loi bch cu. Nhim Staphylococci khng gy tng bch cu i toan. Nhim giun kim, gy ra bi n tht gia xc cha bo nang giun kim khng gy gan lch to v khng ph bin nu khng n tht khng cht lng. Nhim Giardiasis c trng bi tiu chy nhiu v au bng nhng khng c triu chng ton thn hay tng bch cu i toan. Nhim u trng sn di thng gy au c v c th ln no, c th biu hin khng triu chng hoc c th dn n co git. IV-71. Cu tr li l A. (Chap. 179) Khng phi tt c cc la chn trn u gy
vim hng tr em, nhim adenovirus thng gy vim kt mc 2 bn km vi vim hng, l l nguyn nhn thng gy dch tr em ni chng tip xc vi nhau. iu tr triu chng v h tr cho tt c cc nhim hn l nhim trng cc bnh nhn suy gim min dch. Rhinovirus ch yu gy au hng v chy nc mi. Human metapneumovirus (HMPV) gn y c m t nh tc nhn gy bnh ng h hp. Nhim thng xy ra vo ma ng, v a s tr trn 5 tui c khng th. Lm sng nhim HMPV tng t nh vi rus h hp hp bo, vi triu chng ng h hp trn v di. Nhim nng c th xy ra bnh nhn suy gim min dch. Nhim vi rus cm phn ln biu hin cm lnh mc nh tr ln v ngi ln, thng km khn ging nhng khng ho. qun v vim phi. Enteroviruses nguyn nhn thng gy bnh cnh st nhiu mc khc nhau nhng c th gy vim mi, vim thanh
Page 247 of 911
IV-72.
Cu tr li l D. (Chaps. 126 and 155) Bnh nhn ny b suy gim min
dch do ang s dng thuc c ch thi ghp bao gm glucocorticoid v azathioprine. Tuy nhin, hnh nh hang trn xquang nghi ng kh nng nhim nocardia virus. Cc du hiu khc bao gm ho m nhy c, st v cc triu chng ni tng, cng kh thng gp bnh nhn vim phi do nocardia. Nhum gram thy vi khun gram dng nhiu lng. Hu ht cc loi Nocardia bt mu acid nu dng mt acid yu nhn din chng (vd., phng php nhum Kinyoun ci tin). Nhng virus ny c th thy qua nhum bc. Chng pht trin chm trong mi trng nui cy, v phng xt nghim nn lu kh nng xut hin ca chng. Mt khi c chn on, mt phc iu tr tch cc bao gm sulfonatte phi c dng. Sulfadiazine hay sulsoxazole t 68 g/ngy chia lm 4 liu, nhng cng c th nng ln 12 g/ngy. Cng c th kt hp sulfamethoxazole v trimethoprim , hay c th dng thay th minocycline v ampicillin ng ung v amikacin tim mch. C rt t kinh nghim v s dng khng sinh nhm -lactam mi, bao gm cephalosporin th h 3 v imipenem. Erythromycin dng mt mnh khng hiu qu, mc d n p ng thnh cng khi dng vi ampicillin. Ngoi s la chn khng sinh thch hp th v tr nhim nocardia cng nn c cn nhc c bit no, thn, xng v c. IV-73 and IV-74. The answers are A and C. (Chap. 156) V tr thng gp ca nhim actinomyces l vng s mt. Thng nhim lin quan n tnh trng rng ming km, tn thng vng mt hay nh rng. Biu hin thng vim m t bo vng mt, thng chy dch theo cc ng xoang. Nhim thng lan rng khng theo vng m no, v cu trc xng gn cng c th b nh hng. Chn on cn phi t mc nghi ng cao. Dch thot thng cha cc vi sinh vt khc, c bit l trc khun gram m. c im ht lu hunh thng khng gp ngoi tr ly mu m su. Nhum gram cho thy vng trung tm gram dng v nhng nhnh ngoi bin. Khng ging nh loi Nocardia k kh khc, Actinomyces mc chm trong mi trng ym kh v vi hiu kh. iu tr khng sinh lu di mc d chng rt nhy cm vi penicillin. iu ny c cho rng khng sinh kh xm nhp vo lp m ht
Page 248 of 911
lu hunh thnh dy. iu tr hin nay bao gm penicillin tim mch trong vng 2-6 tun tip theo sau l ung tng cng t 6-12 thng. Phu thut c iu tr khi khng p ng vi iu tr. IV-75. Cu tr li l A. (Chap. 197) Aspergillus c nhiu bnh cnh khc nhau.
Nhim aspergillosis in hnh thng xy ra bnh nhn suy gim min dch hay vim phi tin trin nhanh. Nhim tin tin qua cc vng m. C th to hang. Vim nm phi ph qun d ng c bnh cnh hon ton khc. N thng xy ra bnh nhn b hen suyn hay x phi. Biu hin c trng bi phn ng d ng vi nhng loi Aspergillus. , Lm sng c trng bi kh kh ko di, thm nhim 2 bn
phi, m nu, v bch cu i toan ngoi bin. IgE c th tng, gi tnh trng d ng, v phn ng vi chng Aspergillus bi khng th huyt thanh hay
test da. Mc d dn ph qun trung tm ph bin ABPA, nhng s xut hin hang ngoi bin khng phi l c trng ca bnh ny. IV-76. Cu tr li l C. (Chap. 123) Th v l, mt s lng ln nghin cu gy colonize c th cung cp min dch cho k ch hoc t c hn
y cho rng colonization khng phi l yu t nguy c ca bnh. iu ny c th bi v s bao ly bnh gy ra bi strains. trng hp khc, xt nghim phn ch thy khi bnh nhn c triu chng, v test dng tnh mang nhiu ngha khc nhau nu bnh cnh lm sng nghi ng bnh lin quan C. difcile thp. Khng nn cho rng bnh nhn nhim bnh do C. difcile nu ch da trn kt qu soi. Cc thng tin thm vo gip chn on vi cc biu hin lm sng thch hp bao gm du hiu nhim c A hay B hay mng gi khi ni soi i trng. Yu t nguy c bnh nhim C. difcile: quan trng nht l dng khng sinh trc , c bit l uoroquinolones, cephalosporins, v clindamycin. Tui, mc nng ca bnh, xut huyt tiu ha, thuc khng acid, v thi gian nm vin l yu t thc y bnh do C. difcile IV-77. Cu tr li l D. (Chap. 124) Vim niu o nam gii gy tiu kh km hay
Page 249 of 911
khng km tit dch, thng khng thng xuyn. Nguyn nhn ph bin gy vim niu o n ng bao gm N. gonorrhoeae, C. trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, herpes simplex virus, v c th l adenovirus. Gn y, C. trachomatis chim khong 3040% cc trng hp; tuy nhin con s ny c th thp hn thc t. Cc nghin cu gn y cho rng M. genitalium l tc nhn ph bin gy bnh ngoi chlamyda. Hin ti, chn on vim niu o nam gao gm nhng xt nghim c hiu ch cho N. gonorrhoeae v C. trachomatis. iu tr cho cc ca ny bao gm cung cp iu tr cho hu ht cc trng hp vim niu o vi m bo rng bnh nhn khng b mt theo di. V th khng sinh theo kinh nghim iu tr nhim gonorrhea v Chlamydia nn cho trong ngy vi s c mt ca thy thuc. Azithromycin cng c hiu qu vi M. genitalium. Nu c chy m c t niu o, chng nn c gi lm xt nghin xc nh v cho vic theo di tin trnh iu tr, cng nh nhng bnh di chuyn nu trn. Xt nghim khuych i chui nucleic acid c chp nhn nu khng c m. N cng c gi tr iu tr kinh nghim cho Quan h tnh dc khng an ton. Nu triu chng khng p ng vi iu tr theo kinh nghim ban u, bnh nhn nn c nh gi li vi iu tr ph hp, ti nhim v nhim T. vaginalis . IV-78. Cu tr li l E. (Chap. 126) Ni cho cng th bnh nhn cy ghp tng c c nguy c cao nhim do suy gim t bo T min dch do dng thuc chng thi ghp. H qu l h c nguy c cao ti hot cc virus nh h Herpes, hu ht CMV, varicella-zoster virus, v EBV. Tuy nhin, ngay sau mi ghp, s thiu ht ny cha thc s hon ton, Gim bch cu khng thng gp sau ghp tng nh trong trng hp ghp ty xng. Thc t, bnh nhn c nguy c cao nhim in hnh cc bnh bnh vin bao gm nhim trng vt thng, nhim trng tiu, vim phi, nhim Clostridium difcile, v cc bnh nhim lin quan. V th tiu chun nh gi bnh nhn c st trong tun u l khm chi tit. cng thc mu v nc tiu, tng phn tch nc tiu, Xquang ngc, soi phn tm khng nguyn/ dc t C. difcile, thay v nh gi
vn cy ghp.
Page 250 of 911
IV-79 and IV-80. Cu tr li l E v A. (Chaps. 130, 136, and 376) mt sinh vin khe mnh trc , nht l mt khi sng k tc x, Staphylococcus pneumoniae v Neisseria meningitides l tc nhn ph bin gy nn vim mng no cng ng mc phi. Kt qu l gia tang t l khng cu khun khng penicillin v cephalosporin , iu tr khi u theo kinh nghim nn dng cephalosporin th h 3 hay 4 cng vi vancomycin. Dexamethasone dng tr em v ngi ln c tc dng gim vim mng no v gim t vim mng no cp. Nghin cu gn y ngi ln cho thy c hiu qu i vi bnh nhn nhim S. pneumoniae. Liu khi u (10 mg tim mch) nn tim trc 1520 pht hay vi liu khng sinh u tin v khng c hiu qu sau 6h s dng khng sinh trc . Dexamethasone c th gim kh nng thm thu ca vancomycin vo dch no ty. IV-81. Cu tr li l C. (Chap. 179) Trong khi rhinovirus gn nh l tc nhn gy
bnh do virus ph bin nht ngi, th virus h hp hp bo l tc nhn gy bnh ng h hp thng gp nht tr s sinh v tr nh. Adenovirus cng l mt tc nhn khc gy cm lnh v vim hng tr em. Enteroviruses c th gy bnh cnh st nhiu mc khc nhau v him khi gy nhim ng h hp trn. Virus cm thng gy vim thanh thit v vim kh ph qun tr em. IV-82. Cu tr li l A. (Chap. 132) Listeria monocytogenes gy bnh d dy rut
khi n phi thc n c nhim nng cao vi khun ny. Vi khun ny c th sng st v nhn ln nhit t lnh, v th tht, ph mai, xc xch v sa l nhng ngun bnh ph bin. T l tn cng rt cao, gn nh 100% bnh nhn b nhim c triu chng. Triu chng khi pht trong vng 48h sau phi nhim, v khng c tnh trng ngi lnh mang bnh ko di. Ly t ngi sang ngi (hn l trc tip t m sang bo thai) khng xy ra trong cc v dch. Trong khi vi khun c vi yu t c lc dn n triu chng lm sng, vi khun, khng phi l c t chuyn bit, gy trung gian nhim. Mt lng ln cht c tim chng cn thit gy ra triu chng. Cc
Page 251 of 911
nghin cu bnh chng cho thy <5% ngi ln khng triu chng c soi phn dng tnh, v ly truyn qua phn khng ph bin. Triu chng kinh in bao gm st, nh m t ca trn. Bnh d dy rut ny t gii hn nn khng cn iu tr khng sinh. IV-83. Cu tr li l D. (Chap. 120) Bnh thn kinh xng, hay bn chn Charcot,
c trng bi s ph hy xng v khp bn chn nhng bnh nhn i tho ng kim sot km, ko di. Biu hin mn tnh ca bnh bao gm ngn chn ba v y bn chn cong. Bn chn trong giai on cp thng v m, vi du ny ca mch theo sau khi u bin dng khp. Tnh trng nu kh c th phn bit vi vim m t bo, vim ty xng, v nhim trng m su, c bit khi c s hin din ca vt lot. Tht khng may, cc phng tin hnh nh hin nay vn c th nhm ln vim ty xng cp vi bnh thn kinh xng bin i mn. Mt thch thc khc, s hin din ca bn
Charcot Vi vt lot v cc chui vim ty xng sau . Thng thng, MRI

chn on phn bit gia vim m t bo hay u, siu m c th hu dng trong abscess, MRI v phim thng gip ch trong gy xng. Sinh thit soi vi th c th xc inh s c mc v nguyn nhn ca vim ty xng. IV-84. Cu tr li l B. (Chap. 184) Enteroviruses l virus cha chui n RNA
nhn ln trong d dy rut, nhng him gy ra bnh d dy rut. S ly truyn ngi ch yu qua ng phn ming; enteroviruses khng ly qua truyn mu hay cc ng vt tit tc. Nhim thng xy ra tr s sinh v tr nh; bnh cnh nng tr mi sinh; tr ln v ngi ln. Hu ht nhim poliovirus triu chng hoc gy bnh cnh nh. Trc khi c chng nga polio rng ri, lit thng him gp khi nhim poliovirus v t thy cc nc pht trin, do tnh trng phi nhim sm. Bnh bi lit do nhim polio ph bin hn ngi ln, ph n c thai, hay ngi c tn thng hay chn thng thn kinh trung ng. S tip xc vi khng th t m gim nguy c mc c triu chng tr mi sinh.
Page 252 of 911
IV-85.
Cu tr li l D. (Chap. 124) virus papilloma ng sinh dc ngi l
nguyn nhn gy nhim qua ng tnh dc ph bin nht M. Mt nghin cu gn y da trn huyt thanh ca nhng sinh vin cao ng n cho thy 60% b nhim trong 5 nm. Con s hy quan trng cho s hiu qu ca vacccine gn y v tm sot ung th c t cung. Gn 20-25% dn s M trong 11-12 nm c huyt thanh dng tnh vi HSV-2. T l nhim cao dn s c vi yu t nh nhim ko di, ly truyn tip tc nhng ngi nhm tim n do HSV-2 to v bao khng gy triu chng di nim mc sinh dc, v t l nhim cao nhng ngi mt v mt chng. Nhng c im khc nhau lin quan n nhim khun STIs nh lu v giang mai, c tn xut mc cao nhng ngi hay thay i bn tnh. Nhim HIV-1 vaabx cn cao nhng dn s nguy c cao (nam ng vi nam, tim chch, quan h khng an ton, v di c t vng c dch t cao) IV-86. Cu tr li l E. (Chap. 210) Bnh nhn ny chn on s b l nhim
anisakiasis. y l tnh trng nhim trng s sinh ni m ngi l vt ch tnh c. N xy ra nhiu gi n nhiu ngy sau khi nut phi trng trc tht c. Yu t nhim chnh l n c sng. Biu hin ging au bng cp. Da trn tin s v ni soi d dy dng chn on v iu tr. Giun k sinh vo nim mc d dy gy nn au bng v cn phi loi b bng ni soi hoc him hn l phu thut. Khng c iu tr nhim anisakiasis. IV-87. Cu tr li l E. (Chap. 203) Tt c khch du lch hay ngi nhp c c st, va tr v t vng dch t st rt cn phi xt nghim k sinh trung st rt hay khng trc khi c bng chng ngc li. P. falciparum l tc nhn hay nhim nht khch du lch, c th gy t vong nu khng iu tr, v cc nhng c im nh gi loi tr st rt. Lch to l du hiu thng gp ca st rt nhng khng phi lc no cng gp. Nhim P. vivax v P. ovale thng gy st cn nhng khng ngha nh gi; c im ny thng him thy nhim P. falciparum. Mt mi nhiu v au u vng sau gy thng hng n chn on st dengue, nhng cng c th gp
Page 253 of 911
st rt.au bng cng rt thng gp st rt, v nhiu khi cng c tiu chy. IV-88. Cu tr li l A. (Chaps. 126 and 175) Khi ngi cho tng c huyt thanh IgG CMV dng tnh v ngi nhn m tnh, nguy c rt cao nhim CMV nguyn pht cho ngi nhn. Tuy nhin nu ngi nhn c IgG dng tnh, CMV c th ti hot li. Khi c ngi cho v ngi nhn c huyt thanh m tnh, nguy c nhim CMV thp nht nhng khng bng khng, do s tip xc vi k ch b nhim c th n n nhim CMV nguyn pht. Khng ging nh tt c cc ca ghp tng khc, nhiu ngi cho v ngi nhn c huyt thanh m tnh khng iu tr d phng vi ganciclovir. bnh nhn c CMV IgG m tnh v nhn ghp tng t ngi cho c IgG CMV m tnh, truyn mu nn t ngi nhn c IgG CMV m tnh hay b lc bch cu mu gim nguy c nhim CMV nguyn pht. IV-89. Cu tr li l B. (Chap. 121) D liu vi sinh l tiu chun nh gi ngun abscess gan. Mu cy m nhiu vi khun hay cy mu nhiu trc khun gram m, enterococcus v k kh gi ngun nhim t vng bng chu. Nhim nm gan lch mt khi xut hin trong bnh bch cu hay cy ghp t bo khng nhn iu tr nm. Nm trong mu s qua h tnh mch ca vi kh nng lc thp do gim bch cu. Bch cu non lin quan n triu chng ca abscess gan. Nhim nm gan lch hin qu him, do s dng fluconazole bnh nhn suy gim bch cu. Mt s loi nh Streptococcus
milleri v Staphylococcus aureus c th gy nhim khun huyt nguyn pht v cn

tm sot ngun nhim ny, ph thuc vo mi trng cy. Abscess gan do amib nn nghi ng nhng ngi nguy c cao nh du lch, trc c huyt thanh chn on amib m tnh, c th loi tr bnh m khng cn chc ht abscess qua da. St l mt du hiu thng thy trong abscess gan. Ch 50% bnh nhn c abscess gan bn phn t bng phi, gan to v vng da. V th mt na cn li c th khng c triu chng khu tr gan. S tng phosphatase kim rt nhanh nghi ng abscess gan, hin din n 70% cc trng hp. Cc chc nng bt thng khc ca gan thng t gp.
Page 254 of 911
IV-90. Cu tr li l D. (Chap. 196) Tt c bnh nhn nim nm Candida mu nn c iu tr khng nm ton thn. Terbinane l thuc dng nhim nm k chn. Fluconazole t ra c hiu qu tr Candida amphotericin v caspofungin. V d, trong mu v hiu qu ngang vi
Candida glabrata
thng hay khng
uconazole. Voriconazole cng c tc dng chng li Candida albicans nhng c s tng tc nhiu thuc lm n t c dng iu tr. Azoles nh l uconazole v voriconazole thng t tc dng chng li C. glabrata v C. krusei. Nhiu nh lm sng v th thch khi u iu tr vi caspofungin hay amphotericin bnh nhn nhim nm candida mu ti khi cy nm c xc nh l C. albicans. Caspofungin v nhng echinocandin thng ph bin do tc dng khng nm ph rng chng li hu ht cc nm v tc dng ph t nghim trng. Amphotericin B c hiu qu chng nhim nm mu nhng thng gy lnh run, mt in gii v suy thn. Nhiu cng thc lipid mi ang chng minh c hiu qu nhiu mc khc nhau. IV-91. Cu tr li l C. (Chap. 182) Hi chng phc hi min dch (IRIS) thng
gp sau khi khi u iu tr thuc khng ritrovirus (ART) nhng bnh nhn AIDS v nhim trng c hi (OI). N l mt hi chng xy ra tnh trng nhim trng c hi c nhn bit trc xu i mc d gii on iu tr ban u ci thin sau phc chun cho nhim c th, hoc khi mt nhim trng c hi trc khng c nhn ra b bi l khi dng ART. Bnh cnh sau xy ra do t bo min dch c ti hot v nhn ra s hin din ca tc nhn gy bnh vn trc y khng t bo T p ng vi bnh nhn cha hin hin lm sng trc khi dng ART. Nhiu tc nhn nhim trng c hi c bit theo cch ny nh Cryptococcus, Mycobacterium tuberculosis, v Mycobacterium avium complex (MAI/MAC) l phn ln cc tc nhn lin quan n IRIS. Cc yu t nguy c IRIS l s lng t bo lympho CD4+ thp lc khi u iu tr ART. IRIS c th l thch thc chn on v l tnh trng i ngc li vi biu hin lm sng v mc nng. Ph thuc vo h c quanva tc nhn lin quan, s khng thuc OI v nhim trng OI mi c th c coi thnh thong cn sinh thit v
Page 255 of 911
cy. Trong trng hp ny, biu hin ca cc c quan chng lp ln nhau, mc khng MAI ca thuc thp, v thi gian gii hn hi chng hng ti IRIS. iu tr bng thuc khng vim nonsteroid v thnh thong glucocorticoid. iu tr bnh nhim trng c hi phi tip tc v tt c n lc phi duy tr ART, ngoi tr tnh trng nghim trng nht trn lm sng. IV-92. Cu tr li l E. (Chap. 179) Virus h hp hp bo (HRSV), trc y c bit nh RSV, l mt RNA paramyxovirus. HRSV l tc nhn gy bnh h hp ph bin tr em, ng u trong cc nguyn nhn gy bnh ng h hp di tr nh nhi, v l nguyn nhn ph bin gy hi chng ging cm. N l tc nhn ph bin v quan trng trong bnh vin. Ig RSV, cng c bit n vi tn palivizumab, c chp thun l thuc chch hng thng cho tr <2 tui c bnh tim bm sinh hay bnh phi hay sinh non cng nh mang ngha phng nhim RSV. N t ra khng c li ch trong vim phi do HRSV. Nn phng nga bnh c bit l ni c t sut mc cao; tuy nhin, vi tc dng ca vaccine RSV khng ch ngn nga. Vaccine cha RSV ton phn, bt hot th nghim cho thy bnh nhn nhn c vaccine li d nhim RSV. Cho n nay cha c vacxin no c pht trin hon thin. IV-93. Cu tr li l C. (Chap. 121) Vim phc mc nhim khun nguyn pht l
bin chng ca x gan bng bng. Bnh cnh c th b st do ch 80% bnh nhn c st, v triu chng bng rt thay i. V th, khi bnh nhn x gan, c bnh no gan, st, v/hoc mt mi, chn on nn c cn nhc v loi tr. Trong trng hp ny, bch cu a nhn dch bng >250/L c th chn on vim phc mc nhim khun nguyn pht thm ch khi nhum gram m tnh. Chc dch mng bng i khi cn cung cp thng tin v vi sinh. CT u s hu dng trong chn on ph no lin quan n bnh no gan hay s hin din du thn kinh khu tr gi xut huyt di nhn. Bnh nhn x gan c nguy c cao xut huyt tiu ha v c th lm nng thm bnh no gan do tng hp thu protein rut. Ni soi d dy t trng gip chn on v iu tr, c th nu trong phn c mu hay c bng chng nn ra mu hay dch nu
Page 256 of 911
en. Trong trng hp ny, khng c bng chng ca xut huyt tiu ha v gim tp trung hng cu nh c th gi vim phc mc. o nng amoniac huyt thanh c th gi bnh no gan, nu tng, nhng khng tiu chun xc nhn hay loi tr chn on. IV-94. Cu tr li l B. (Chap. 189) T khi pht hin Hoa K vo nm 1999, West Nile virus (WNV) gy 1000-3000 ca vim no vi 300 ca t vong hng nm. N l flavivirus cng h vi tc nhn gy vim no Nht Bn v St. Louis. Bnh thng xut hin nhiu vo ma h, thng bng n thnh dch trong cng ng, lin quan n t vong ln. c tnh khong 1% nhim gy vim no, vi s cn li di mc lm sng hay t khi. Ngi ln tui, i tho ng, v c bnh thn kinh trung ng trc c nguy c cao vim no. WNV khng cy c, v cng cha c xt nghim PCR. Xt nghim tm khng th IgM bnh thng khng qua hng ro mu no, v s hin din trong dch no ty do intrathecal sn sinh trong nhim cp WNV. MRI bt thng ch 30% trng hp nhim WNV, t gp hn l vim no do herpes simplex virus. Cy phn c th hu ch gip nh gi chn on vim no mng no hay vim no nhng khng do WNV. IV-95. Cu tr li l B. (Chap. 180) Vim c v tiu c vn sau him gp nhng bin chng nng n ca nhim cm. Suy thn c th gp. au c l triu chng bo trc ca nhim cm, nhng vim c c trng bi tng creatine phosohokinase v au c rt thng gp. Bnh sinh cho bin chng ny cha c r. Bin chng ngoi phi ca cm bao gm vim no, vim ty ct ngang, v $ Guillain-Barr mc d mi lin quan n virus cm vn cha r. Vim c tim v mng ngoi tim tng c ni n trong nhng nm 1918-1919 khi c dch cm. Bin chng nghim trng nht ca cm l vim phi vi khun th pht, nh l Staphylococcus aureus. Vim khp, vim kt mc, v chm khng c coi l bin chng ca nhim cm.
Page 257 of 911
IV-96.
Cu tr li l C. (Chap. 193) Coccidioides immitis l mt loi
nm tm thy trong t ty nam Hoa K v Mexico. Gy bnh khu tr sau 10-14 ngy sau phi nhim, v gy nhim vi nhng ngi c nguy c cao bao gm kho c hc, th , qun i, v cng nhn xy dng. Ch 40% vim phi nguyn pht l c triu chng. Triu chng bao gm phn ng tng cm nh nt , ban a dng, vim khp hoc vim kt mc. Chn on da trn cy m, tuy nhin, khi nguy ng chng, xt nghim cn lu y l tc nhn nm gy bnh nguy him cp 3. Huyt thanh chn on c th gip ch, tuy nhin, chuyn i huyt thanh t bnh nguyn pht c th mt ti 8 tun. Test da ch hu ch trong nghin cu dch t v khng dng trong thc hnh lm sng. IV-97. Cu tr li l C. (Chap. 167) Ch 2 tc nhn nhim rickettsia R. prowazekii v C. burnetii, gy bnh ti li hay mn tnh. Bnh nhn ny c tin cn b bnh st ve m do R. prowazekii. St ve m xy ra ph bin thnh dch vng ng c, v sinh km nh tri t nn. Tng c mt v dch ln khong 100000 ngi sng trong tri t nn Burundi vo nm 1997. N l tc nhn nghim trng th 2 ca bnh rickettsia v c th ti li mt nm sau nhim cp, nh bnh nhn ny. iu ny xy ra do min dch t trc. St m Rocky Mountain c th biu hin bnh nhn ny nhng anh ta khng c dch t bnh ny. St ve m Chu Phi thng t nghim trng hn v thng lin quan n vy en vt t. St ve m thng t nng v khng tn ti dng ti pht. St Q c th gy bnh mn tnh nhng iu ny hu nh lun dng vim c tim. IV-98. Cu tr li l C. (Chap. 122) Bnh nhn thng hay b ng c
thc n khi n phi cm chin c cha Bacillus cereus. y l bnh do c t trung gian gy bnh xy ra khi bo t pht trin sau kho un si. Chin trc khi phc v khng ph hy c c t ny. i xy ra sau n khong
Page 258 of 911
6h v t gii hn. Khng cn thit iu tr nu bnh nhn khng mt nc nng. Bnh nhn ny hin khng c triu chng gi gim th tch; v th c ta khng cn truyn dch hin ti. Sarcoidosis khng lm tng nguy c b bnh nhim. IV-99. Cu tr li l A. (Chap. 166) Lyme Xt nghim huyt thanh chn on bnh Lyme nn lm ch khi bnh nhn c xt nghim gi bnh Lyme trc . S hin din ban bnh nhn A v E c chn on bnh Lyme nh triu chng ngoi da. Chn on ch yu da vo lm sng. Lm sng bnh nhn C c v gi bnh lupus ban h thng hn, v xt nghim ban u nn nh gi tp trung cho chn on ny. Bnh nhn mt mi lu ngy, au c, v thay i nhn thc him khi lin quan n bnh Lyme. Tuy nhin, xt nghim trc c kh nng bnh Lyme thp bnh nhn ny, cng khng nh hn s vng mc ca ban di chuyn trc , v huyt thanh dng tnh c v khng phi l kt qu ng. Vim khp bnh Lyme thng xy ra 60% bnh nhn khng iu tr. Thng b cc khp ln, nhiu khp v lin tc ko di hng tun t lc bt u. Vim a khp c th c chn on khc nh sarcoidosis, bnh vim ct sng dnh khp, thp khp, vim khp do vy nn, v bnh Lyme. Huyt thanh chn on bnh Lyme trong tnh hung ny. Bnh nhn b vim khp trong bnh Lyme thng c khng th IgG huyt thanh cao do p ng vi tnh trng vim ny. IV-100. Cu tr li l C. (Chap. 120) Bnh nhn ny ang nhim trng
huyt nng mc ti thiu v rt c kh nng b abscess ngoi mng cng chn p ty sng ca anh ta, da trn s tin trin ca yu c v du thn kinh vn ng chi di. T quan im nhim trng, kh nng gn nh nhim gram dng ngoi da khng methicillin hay chng
Staphylococcus
aureus c kh nng gy bnh cnh ny. Vancomycin tim mch cn thit lc

Page 259 of 911
ny. Tuy nhin, nhng vi khun gram m khc nh Pseudomonas v nhm HACEK cng thnh thong gy nhim trng huyt v vim ni tm mc ngi tim chch. Bnh nhn ny c tnh trng huyt ng hc khng n nh, c th nhy vi dng khng sinh ph u gram m theo kinh nghim nh l cefepime. Khi m nhim khun ny e da tnh mng, vic s dng n khng cn i d liu chng minh bt u s dng khng sinh ph rng. Mt abscess ngoi mng cng cn c chn on v phu thut gii p nhanh chng c th ngn nga tn thng chc nng thn kinh vnh vin. IV-101. Cu tr li l A. (Chap. 195) Vim mng no nm Cryptococcus xut hin cc du hiu sm nh nhc u, nn i, kh hi t mt, l ln, v thay i th gic. St v c gng thng nh hay khng gp. Ph gai th hin din ~30% trng hp. Lit thn kinh s khng i xng xy ra trong 25% trng hp. Hnh nh hc thn kinh bnh thng. Nu tm thy du thn kinh khu tr, MRI c l dng chn on nhim cryptococcus vng hch y hay nhn ui, mc d chng thng ph bin hn nhng ngi suy gim min dch vi C. neoformans vargattii. Hnh nh hc khng gip chn on. Chn on xc nh cn chc dch no ty. Tuy nhin, xt nghim khng nguyn v c trong huyt thanh v dch no ty rt nhy v c th cng cp c s chn on. Gn 90% bnh nhn, bao gm tt c ca c pht dch no ty dng tnh, v phn ln bnh nhn AIDS c khng nguyn cryptococcus xc nh. Kt qu thng m tnh bnh nhn bnh phi. Tuy nhin, bi v mt t l rt nh dng tnh gi khi xt nghim khng nguyn, Cy dch no ty cn thit chn on xc nh. Trong iu kin ny, C. neoformans thng cng c th thy trong mu nc tiu; Tuy nhin, cc test khc cng nhanh v hu dng. IV-102. Cu tr li l C. (Chap. 124) Vim mo tinh hon cp lun gy
Page 260 of 911
u sng tinh hon mt bn. ngi nam tr, vim mo tinh hon thng d gy vim nhim qua ng tnh dc, v cht tit ng niu rt c gi tr gi chn on. Chn on phn bit bao gm xon tinh hon, vn cn phu thut gp. S nng ln ca tinh hon v thiu dng mu nui trn Doppler gi cho chn on ny. Ung th tinh hon, khng ging vim mo tinh hon, khng au au. iu ny quan trng gi bt k ngi n ng no c khi g tinh hon. Vim mo tinh hon nn dng cefpodoxime v doxycycline c p ng hn l khng dng. IV-103. Cu tr li l E. (Chap. 116) Trong nhng nm gn y, virus
di gn nh l tc nhn ly truyn bi di Hoa K. Thng vt cn c ch , nhng khng phi lun lun. V th, bnh nhn khng c kinh nghim, khng theo di (vd trong khi h ang ng) c tip xc gn vi di nn tm kim s theo di y t v cn chch nga. Vt cn sch c ch nh cho min dch hiu qu bao gm ch ng (vaccine cha virus bt hot) v th ng (huyt thanh cha khng th khng di ngi), trong trng hp di cn b bt, v khng tm thy virus di. Lch tim vaccine cho ngi cha min nhim bao gm cc liu vo ngy th 0, 3, 7, 14, v 28 ngy. Trong khi c hn mt bo co v iu tr thnh cng khng virus di, tt c u cha c ch inh iu tr d phng khng virus ny. IV-104. Cu tr li l A. (Chap. 162) Bnh nhn ny b giang mai <1
nm (giai on sm). Xt nghim tm sot HIV rt quan trng cho tt c bnh nhn c chn on giang mai, do hnh vi nguy c cao lin quan n ly truyn cc bnh qua ng tnh dc v gia tng t l giang mai thn kinh bnh nhn ng nhim. Tnh trng mang thai rt quan trng bit c lin quan n giang mai bm sinh khng. Tt c cc quan h tnh dc gn y nn tm sot v iu tr theo kinh nghim bnh giang mai, n khi c kt qu huyt thanh hay tnh trng lm sng., cng nh thi k bnh
Page 261 of 911
gia phi nhim v triu chng giang mai u tin ko di khong 3 thng. Nhng c nhn nhim giang mai c nguy c cao cc bnh ly qua ng tnh dc khc nh chlamydia v lu cu. Vim ng mch ch do giang mai khng lin quan n pha nhim sm ca bnh ny. IV-105. Cu tr li l E. (Chap. 182) Xt nghim sinh hc xc nh ly
truyn v mc phi HIV kh phc tp v kh nghin cu. Tuy nhin vi yu t mu cht hin ti c bit gia tng t l nhim HIV, t nht l cp quan h khc gii. h, c mi quan h liu p ng gia ti lng virus v nhim HIV. Thc t, cc nghin cu cn thn cho thy khng c s lay truyn virus gia nhng cp quan h khc gii khi ti lng vi rrus thp (<400/mL). iu ny cho rng c mi lin quan gia huyt thanh v lng virus ly qua ng tnh dc. Mt h qu tt yu khi trong giai on HIV cp hay AIDS, vi lng virus ln, th kh nng ly l rt cao.C nhiu d liu lm sng t nhng nghin cu ngu nhin v nhng ngi n ng t mc phi HIV bi v b mt bn trong vng bao quy u c nhng t bo ch cho nhim HIV. Nhim HIV qua quan hn khng c lot c th gy tn thng nim mc v cho thy c nguy c mc cao HIV. Ngi mang HSV-2 (khng nht thit cn c bnh lot sinh dc tin trin) gy tng t l nhim HIV qua ng sinh dc cng nh s di cn t bo ch c HIV-1 n nim mc sinh dc, gy truyn v mc phi HIV cao hn ngi c HSV-2 dng tnh. IV-106. Cu tr li l E. (Chap. 124) Bnh vim nhim vng chu lin quan n tin trin ca nhim m o hay c t cung n t cung v hoc vi trng. Bin chng ca nhim bao gm vim phc mc, vim bao gan, vim bao lch hay abscess vng chu. l nhng vng d b nhim. Neisseria gonorrhoeae v Chlamydia trachomatis l nhng sinh vt hay gy bnh ph bin trong PID. Mycoplasma genitalium, vi khun k kh, v nhng vi khun tnh c
Page 262 of 911
cng lin quan n dch bng hay vi trng bnh nhn n vi PID. Vim m o nhim khun vi tin s vim vi trng, vi s hin din ca dng c t cung, hay phi nhim gn y vi bn tnh vim niu o c yu t nguy c cao b bnh PID. PID gn nh tin trin trong sut hay sm sau chu k kinh, gi kinh nguyt l yu t nguy c nhim tin trin t c t cung hay m o. IV-107. Cu tr li l B. (Chap. 182) Hng dn ca CDC hin nay
khuyn co rng tt ngi trng thnh nn xt nghim HIV, trc khi kt hn. L do l ~25% ca 1 triu ngi M nhim HIV v khng nhn thc c tnh trng ca h, hin c thuc tt iu tr HIV ko di tui th v gim ly nhim HIV, v xt nghim HIV lin quan n gim cc hnh vi nguy c. Li ch ca vic ny gi n hng tin cn thun li v tp trung tm sot dn s nguy c cao.T vn trc xt nghim khng phi lc no cng c thc hin nh l mt tin trnh trong xt nghim c thc hin, bi vy thy thuc nn cung cp mt vi s chun b nu nh xt nghim dng tnh. Nu chn on bnh, h thng tr gip bao gm y t hun luyn, nhn vin x hi, v trung tm cng ng nn tr gip. IV-108. Cu tr li l B. (Chap. 132) Listeria gy nhim trng huyt
trong thai k kh him nhng nghim trng cho c m v con. Ly nhim qua nhau thai c th xy ra t 70-90%. Chuyn d sm hay gp.iu tr cho m tng c hi sanh con khe. T l t vong khong 50% v thp hn tr s sinh nu iu tr khng sinh thch hp. iu tr u tin gm ampicillin, vi gentamicin thng thm vo h tr. Khuyn co ny cho m v b. Bnh nhn d ng vi penicillin, la chn thch hp l trimethoprim-sulfamethoxazole. Quinolones cng c th nghim trn ng vt v trong vitro c hiu qu chng Listeria, nhng cha c bng
Page 263 of 911
chng trn lm sng dng iu tr u tin cho tc nhn ny. IV-109. Cu tr li l A. (Chap. 113) Vai tr ca cht trung gian min
dch trong nhim nng c ch trong nhng nm gn y nh hiu bit v cytokine v h thng vim c lin quan nh th no. Trong mt s bnh, p ng vim ca ch th p ng da tng vi tn thng c quan. Steroids c dng kim sot vi bnh nhim v mt mnh khng sinh c th tng p ng vim v phng thch cytokine dn n tiu hy cc c quan b nh hng v phng thch cht tin vim ni bo. Tuy nhin, nhim nh nh nhim nm Aspergillus, s t hn khi dng glucocorticoids. IV-110. Cu tr li l D. (Chap. 188) Bnh nhn b cn bi mt thnh
vin ca mt loi c bit rng c mang mm bnh di vng m bnh di lu hnh. Da trn vt ch mang mm bnh v vt thng trn da m nc bt c th cha virus di hin din, d phng bnh di sau phi nhim nn c thc hin. Nu ng vt lin quan n vt cn v c b bt, n nn c git bi con ngi v u ca n nn gi ngay lp tc ti phng xt nghim di kim tra bng khng th hunh quang pht hin virus di. Nu con ch v mo cn ngi vng dch t di cn khe, chng nn c nht li v theo di trong 10 ngy Nu con vt vn khe qua giai on ny, vt cn c th khng mang mm bnh di. D phng sau phi nhim bao gm ra sch vt thng vi dung dch x phng 20% loi b virus di c th hin din. Gii c t un vn v khng sinh nn dng. Min dch th ng vi huyt thanh khng di dng immune globulin khng di ngi (hn l huyt thanh cng ging vy nhng t nga trnh nguy c bnh huyt thanh) c ch nh vi liu 10 n v/kg ti vt thng v 10 n v/kg tim mng. Th hai, mt ngi c min dch ch ng vi vaccine khng di [ hoc vacxin t bo lng bi ngi hay vacxin di hp th (RVA)] cn 5 liu 1ml tim bp, thng c
Page 264 of 911
denta hay mt bn i. 5 liu ny c cho trong 28 ngy. Vic ch dng min dch th ng hay ch ng m khng s dng kt hp cc kt qu khc c nguy c t vong cao hn khi dng kt hp. IV-111. Cu tr li l D. (Chap. 115) Phu thut ct lch do chn
thng khng cn thit v s gy mt chc nng lch v chc nng lch vn bo tn nu cy n vo phc mc bng trong trng hp tn thng. Pht mu ngoi bin cho thy th Howell-Jolly do mt chc nng lch. iu ny quan trng bnh nhn ct lch v nguy c cao mt nhim trng nng v nn dng vaccine chng li cc tc nhn c bo nang. IV-112. Cu tr li l A. (Chap. 118) Bnh nhn vi vim ni tm mc c th dng khng sinh ci thin triu chng trong 5-7 ngy. Cy mu thng dng tnh trong 3-5 ngy vi Staphylococcus aureus iu tr khng sinh lactam v 7-9 ngy vi vancomycin. Rifampin hay gentamicin u t ra c ch li trn lm sng trong bnh cnh miu t trn. nh tc dng v ngng tc dng khng c chng minh c hiu qu trong vim ni tm mc. Qu sm coi ca ny tht bi iu tr vi vancomycine. S dng daptomycine hay linezolid thay th vancomycin trong vim ni tm mc bn tri vi chng MRSA c khuyn co. IV-113. Cu tr li l B. (Chap. 171) Foscarnet l thuc dng iu tr CMV khng thuc, herpes simplex virus (HSV) v varicella-zoster virus (VZV), hay bnh nhn khng dung np vi nhm u tin 1. N c th gy suy thn cp. N cng gn vi kim loi ha tr II, thng gy h kali mu, h canxi mu, h phospho mu hay tng phosphat mu. Thuc thng kh dung np thng gy nn v mt mi. Ganciclovir thng gy c ch ty xng lm gim ng k dng bch cu khi dng iu tr nhim CMV, cn thit phi chuyn sang foscarnet. Foscanet thng gy suy thn.
Page 265 of 911
Acyclovir (dng cho HSV v VZV) nhn chung dung np kh tt nhng c th gy n v run. Ribavirin xt dng iu tr nhim vi rus h hp hp bo tr s sinh. N gy t bin v d dng v c cho thai. IV-114. Cu tr li l A. (Chap. 182) Bnh nhn ny c th b bnh no do HIV mc trung bnh n nng. Tnh trng thn kinh khc lin quan n HIV c th gi iu tr khi u rng, nhng s lng t bo CD4+ ca c ta cn cao, thiu tn thng khu tr v sang thng khi khi chp no hnh nh phn gii cao gi nhim toxoplasmosis, U lao trung tm h thn kinh trung ng, Bnh no cht trng tin trin, hay lymphoma h thn kinh trung ng t ph hp hn. Nn dung ngay lp tc thuc khng ritrovirrus cho bnh nhn bnh no HIV v c ta nn c lu mc d s lng t bo CD4+ ca c ta xp vo mc xm theo ti liu hng dn khi u iu tr. Chc d ty sng lm VDRL khng cn thit v xt nghim huyt thanh RPE l kho st bt c th no ca giang mai. Virus JC xc nh trong dch no ty gi PML, nhng xt nghim cho kt qu s thp do bnh ny thng nh hng bnh nhn c s lng t bo T CD4+ thp. Huyt thanh tm khng nguyn crytococcus gip rt nhiu trong chn on, nhng n thng t c l do gi vim mng no do cryptococcus bnh nhn khng c nhc u hay tng p lc ni s. IV-115. Cu tr li l C. (Chap. 196) Candida c th theo mu n pht trin cc c quan khc. Trong s bnh nhn b gim bch cu c n 10% xut hin tn thng vng mc; v th rt quan trng pht hin qua soi nm. Xm nhp vng c th xy ra sau 2 tun khi pht nhim candida qua mu v V c th xy ra c khi bnh nhn khng st hay nhim sch. Tn thng thng khng i xng hay i xng v thng in hnh l nhng nt xut tit trng vng mc. Tuy nhin, nhim vng mc c th dn n bong trc lp vng mc, abscess, hay lan n tin phng ca mt. Bnh
Page 266 of 911
nhn thng khi u khng triu chng nhng cng c th nhn m, au mt, hay m im. Abscess bng thng gp ngi tim chch v c th c m thi khi khm tim. Vim phi do nm hay abscess phi do nm rt him gp v khng ging nh bnh nhn ny. IV-116. Cu tr li l C. (Chap. 162) Bnh nhn ny tht bi iu tr
giang mai v xt nghim RPR khng tng 4 ln sau 1 nm iu tr. Xt nghim FTA-ABS c th cn dng tnh sau iu tr c hiu qu. Khng c ch nh iu tr bng penicillin desensitization. Chc dch ty sng c ch nh khi RPR khng tng gp 4 ln sau 6-12 thng sau khi u iu tr ng, c bit bnh nhn HIV. Dch ty sng cho thy bch cu, protein tng, c th c VDRL dng tnh s ng h chn on v cn iu tr penicilline tim mch trong 10-14 ngy. Nu dch no ty m tnh, iu tr li vi 3 liu penicillin tim bp cho giai on mun ca giang mai. Khng c l do bt u u tr giang mai thn kinh cho n khi no c chn on. Doxycycline, 100 mg PO bid trong 30 ngy , l liu php thay th iu tr giang mai khng r giai on hay hn 1 nm, nhng khng c giang mai thn kinh. IV-117. Cu tr li l C. (Chap. 153) Mc d bnh nhn lm vng c
nguy c cao nhim Sporothrix nhng tnh trng nhim ny thng gy nhiu nt lympho b vim thnh vch khu tr nhiu ni cng tay. Chn on phn bit cho vim hch ny bao gm Sporothrix schenckii, Nocardia brasiliensis, Mycobacterium marinum, Leishmania braziliensis, v
Francisella tularensis v da trn vng xm nhp trc tip ca vi sinh vt

qua tip xc vi t, mi trng bin, cn trng cn, hay ng vt cn. Bnh nhn ny c hch vng lin quan n hch ln c r m ti v tr nhim. Bnh ny rt c kh nng l bnh mo co do Bartonella henselae, do c ta c nui mo con, nhng lymphoma v do t cu cng nn lu
Page 267 of 911
v ngh sinh thit hch chn on phn bit. Hu ht bnh mo co t khi m khng cn iu tr. bnh nhn c min dch, khng sinh t c tc dng nhng c th gii quyt tnh trng ni hch. Khng sinh thng dng azithromycin, c ch nh bnh nhn c ch min dch. IV-118. Cu tr li l B. (Chap. 212) Schistosoma mansoni gan gy x gan do tc tnh mch do x ha quanh khong ca nhng thng t gy tn thng t bo gan. Gan lch to, cng lch v dn tnh mch thc qun pht trin kh ph bin, v nhim schistosomiasis thng tng bch cu i toania. Sao mch, nh ha tuyn v, vng da v bng bng thng t thy hn khi bnh nhn nghin ru v c hoi t trc . IV-119. Cu tr li l A. (Chap. 148) Campylobacters l trc khun
gram m, cong v di ng.Thng gy tiu chy bnh l. Chng c tm thy trong ng rut nhiu loi ng vt c dng lm thc phm v thng ly sang ngi qua thc n sng hay cha nu chn hoc c th trc tip qua tip xc vi ng vt. Hn s ca do nhim t thc n gia cm cha nu chn. Campylobacter l mt tc nhn thng gy tiu chy Hoa K. Bnh thng din ra sau 2-4 ngy sau phi nhim vi thc n hay nc. Sinh thit vng hng trng, hi trng hay i trng pht hin nhng du hiu gip phn bit bnh Crohn hay vim lot i trng. Mc d bnh tiu chy t khi nhng n c th lin quan n triu chng tng v ko di hn 1 tun, xy ra 5-10% bnh nhn khng iu tr. Bin chng bao gm vim ty, nang, vim khp, vim mng no, v $ Guillain-Barr . The Triu chng vim rut do Campylobacter ging nh nhng tc nhn nhim khc nh Salmonella, Shigella, v Yersinia; Tt c nhng tc nhn ny u gy st v c bajhc cu trong phn. Chn on da trn vic phn lp Campylobacter trong phn, cn c mi trng chn lc. E. coli
(enterotoxigenic) thng khng lin quan n bch cu trong phn cng

Page 268 of 911
nh Norwalk Campylobacter thng gy ti pht bnh tiu chy c th gy nhm ln vi bnh vim rut so vi cc tc nhn Yersinia, Salmonella,
Shigella, v enteropathogenic E. coli.

IV-120. Cu tr li l E. (Chap. 113) Thiu ht b th lm bnh nhn d mc cc bnh nhim trng. Hu ht s thiu ht ny l do bm sinh. Bnh nhn b bnh hng cu hnh lim d mc phi tnh trng gim chc nng con ng b th thay th. H c nguy c d b nhim S. pneumoniae v Salmonella spp. Bnh nhn b bnh gan, $ thn h v lupus ban h thng c th thiu ht C3. H l i tng d mc Staphylococcus aureus, S. pneumoniae, Pseudomonas spp, v Proteus spp. Bnh nhn b d tt bm sinh hay thiu ht b th mc phi (thng do bnh lupus ban h thng) thiu ht C5-C8 c nguy c nhim Neisseria spp nh l gonorrhoeae. IV-121. Cu tr li l D. (Chap. 166) Ban ca bnh nhn ny in hnh N. meningitis hay N.
cho ban di cn ca sang thng v c chn on l bnh Lyme theo vng a l. M, bnh Lyme gy ra do nhim Borrelia burgdorferi. Gn nh vng trung tm bnh thng, ngoi bin , v im trung tm rt gi cho sang thng ny. Thc t nhiu sang thng cng tn ti chng ln do nhim khun, hn l mt vt cn nguyn pht ni m ch motjoj sang thng xut hin. Kh nng bin chng th pht ca bnh Lyme M bao gm au khp di chuyn, vim mng no, block nh tht nhiu mc , v t gp hn l vim mng ngoi tim, lch to v vim gan. Bnh Lyme 3 hay mn tnh lin quan n vim khp t t cc khp ln hay bnh no nhng khng b mt tr. Nhim
Borrelia garinii thng ch thy Chu u v c th gy vim no.

IV-122. Cu tr li l D. (Chap. 166) Nh ch trong hnh IV-121
(Color Atlas), Bnh Lyme cp lin quan n mu da hay cc khp c

Page 269 of 911
iu tr vi doxycycline ung ngoi tr bnh nhn <9 tui. Amoxicillin v macrolide (azithromycin) t hiu qu hn. Ceftriaxone c ch nh trong trng hp bnh cp tnh xut hin du hiu thn kinh lin quan (vim mng no, lit mt, bnh no, lit vn ng mt) hay block tim 3. N cng c dng iu tr bnh nhn vim khp khng p ng vi iu tr ung. Cephalosporin th h 1 khng hiu qu chng li B. burgdorferi. Trong khi ban migrans ging vim m t bo do staphylococci hay streptococci, n vn khng t ra hiu qu iu tr ca vancomycine cho bnh Lyme ny. IV-123. Cu tr li l D. (Chap. 118) Vim ni tm mc v abscess nt
xoang Valsalva c bng chng cy nm (c bit l m nm) cn phi phu thut tim, abscess xoang Valsalva v cn phu thut khn, trong khi vim ni tm mc do nm thng gii phu khng cp thit, nhng thng phu thut sm vn c a chung hn. H van ng mch ch cp km ng sm van 2 l cn phi phu thut ngay lp tc. Thuyn tc phi nhim trng mt mnh n khng cn thit phi phu thut, tuy nhin, nu huyt tc trn 10mm cng c coi nh c ch inh iu tr phu thut. Vim ni tm mc l van nhn to do Staphylococcus (PVE) hay PVE trong vng 2 thng sau phu thut l mt v d lm bng chng cho ch nh m hp l. Ngc li, vim ni tm mc nm, khng c loi vi khun c th no cn c ch nh phu thut, ph thuc vo cc yu t khc. IV-124. Cu tr li l E. (Chaps. 126 and 207) T. gondii thng tn ti
tim n dng nang trong nhim cp. Ti hot h thn kinh trung ng bnh nhn AIDS c bit r. Tuy nhin nang Toxoplasma cng c trong tim. V th gy ghp tim c Toxoplasma c th gy ti hot sau vi thng sau ghp. trnh chuyn ny xy ra, ngi ta thng iu tr d phng bng
trimethoprim-sulfamethoxazole, c hiu qu chng li Pneumocystis v

Page 270 of 911
Nocardia, l tiu chun sau ghp tim. Ngi nhn tim ghp, tng t nh cc ca ghp tng khc c nguy c cao nhim sau ny do h hng min dch t bo, c bit >1 thng n 1 nm sau ghp. Vt thng b nhim hay vim trung tht t sinh vt ngoi da l bit chng sm sau ghp (<1 thng).
IV-125.
Cu tr li l B.
(Chap. 123)
Bnh lin quan n C.
difcilemimic nng l mt au bng ngoi khoa v bnh nhn thng

khng c tiu chy. Thiu triu chng tiu chy khng l bng ph ln cc du hiu khc v yu t nguy c gi bnh do C. difcile. Bao gm tng lympho c ngha, thi gian nm vin di, khng sinh trc , v c th ng nui n trong lc thng kh. Tc rut do lit rut kh nghim trng v l bin chng ca bnh C. difcile. Tt c cc du hiu tr nng ca bnh nn c iu tr khng sinh theo kinh nghim cho n khi cy phn m tnh v gi thch triu chng bnh khc c tm thy. Metronidazole ng tnh mch t hiu qu hn vancomycin ng ung trong nhng ca nng. Tuy nhin dng ng ung t khi ti c c quan ch hay tng khi c lit rut, cn thit phi dng metronidazole tim mch. Mt s ngi ng h vic kt hp vancomycin ung qua ng nui n vi metronidazole tim mch. Tt c cc khng sinh khc nn dng (nu c th nh trong trng hp ny bnh nhn ang hi phc sau vim phi) hn l tip tc dng. Phu thut ct rut c th cn thit trong nhng ca ti cp khi khng p ng iu tr ni khoa. Immunoglobulin tim mch c th cng cp khng th chng li c t C. difcile c dng trong trng hp bnh ti pht nhiu ln. IV-126. Cu tr li l B. (Chaps. 143 and 282) E. coli l tc nhn gy
nhim trng tiu khng triu chng 85-95% ph n tui tin mn kinh. Vim bng quan khng triu chng l $ UTI ph bin. 20% ph n b
Page 271 of 911
ti li sau 1 nm t khi b nhim trng tiu ban u. Ph n mang thai c nguy c cao vim bng quan dn n vim i thn. Proteus thng gp ch 1-2% cc ca khng triu chng. Proteus gy 20-40% cc ca UTI bnh nhn c t sonde tiu lu di. Klebsiella cng ch chim 1-2% trong UTI khng triu chng, tuy nhin n lin quan n 5-17% c bin chng. Enterobacter him khi gy nhim ngoi bnh vin. Candida thng c tr ng niu dc bnh nhn khe mnh v him khi gy nhim IV-127. Cu tr li l D. (Chap. 129) Bnh nhn ny b vim c m mt bnh ngoi da v ngi bnh b suy gim min dch nh l ngi b i tho ng kim sot km hay AIDS. Tc nhn gy bnh thng l S. aureus. iu tr bao gm loi b tc nhn, khng sinh v ci thin li tnh trng min dch. C. perfringens gy hoi th sinh hi, c bit l nhng m thiu nui dng. Nhim Streptococcus gy vim m t bo hay nhim khu tr, nhng s hin din ca abscess bnh nhn i tho ng kim sot km ngh nhiu tc nhn staphylococcus hn. Nhim nhiu loi vi khun thng trong vt lot i tho ng, nhng ca ny hnh nh v khm cho thy nhiu abscess trong c. IV-128. Cu tr li l C. (Chap. 180) Dch cm g xy ra khi ngi b
nhim. S trao i khng nguyn cm c thy gia cm. Dch bng pht gn y khng lin quan n s ly lan gia ngi vi ngi. Gn nh tt c bnh nhn bo co u tip xc vi gia cm trc . Dch cm trong qu kh bao gm i dch nm 19181919 , xut hin bt ngun t trao i khng nguyn gia virus cm ngi v gia cm. S chuyn dch khng nguyn c xc inh l s thay i chnh ca khng nguyn hemagglutinin (H) v neuraminidase (N) xy ra ch vi rus cm A and S thay i nh hn c bit l s chuyn dch khng nguyn c th xy ra gia khng nguyn hemagglutinin hay vi c hai hemagglutinin (H) v neuraminidase (N). Trong khi cm A
Page 272 of 911
v B c cu trc gen v hnh thi tng t nhau, nhng virus sau ny t c kh nng chuyn i khng nguyn t hn c lc ca n v lin quan n dch cm. Cm C rt him gy bnh ngi v thng gy bnh cnh nh v t khi. IV-129. Cu tr li l E. (Chap. 193) Khng c Coccidioides pha bc
Arizona (vd., the Grand Canyon region). Vi sinh vt ny c th thy vng t kh b mt ca xung quanh vng sa mc pha nam Arizona nh Phoenix v Tucn. Bch cu i toania thng tng trong nhim cp coccidioidomycosis v nt ban thng l c im da kh ph bin. Hch trung thy thuwongf thy trn phim Xquang trong tt c trng hp vim phi cp do mycoses, bao gm Coccidioides, hn l tc nhn vi khun gy vim phi khc. Phn ng c nh b th dng tnh l mt phng php chn on nhim cp.
IV-130.
Cu tr li l E. (Chap. 166) $ hu nhim Lyme khng ph bin
nhng gy suy nhc nh yu c v mi mn tnh v thnh thong xy ra sau iu tr thch hp bnh Lyme. Sinh bnh hc ca n vn cha c bit r, nhng n khng xy ra do s ti nhim li ca Borrelia burgdorferi
ti nhng v tr bnh nhn khng thoi mi. Th nghim lm sng so snh s dng ceftriaxone tim mch di ngy sau dng doxycycline ung so vi gi dc v cho thy khng c s khc bit no trn 2 nhm bnh nhn. Predbisone c th ch c dng khi c tnh trng vim khp, mt tnh trng khng xy ra bnh nhn ny. Bnh nhn dng iu liu cho bnh Lyme v huyt thanh IgG dng tnh c th do nhim trong qu kh hoc tnh trng ci thin huyt thanh hin ti. Trong c 2 trng hp ny, xt nghim ny khng c ch nh v thng tin ny khng gip ch cho tnh hung hin ti v c th gy nhm ln cho bnh
Page 273 of 911
nhn.
IV-131. Cu tr li l A. (Chaps. 145) B. cepacia l tc nhn nhim trng c hi c lin quan n tnh trng bng pht ca nhim trng bnh vin. N c c lp v nhim ng h hp di nhng bnh nhn b x nang, u ht mn tnh, v bnh hng cu hnh lim. nhng bnh nhn b x nang phi c du hiu suy gim chc nng phi nhanh chng v tnh trng lm sng xu. N cng c th gy vim phi hoi t. lactams v aminoglycosides. B. cepacia thng khng ni sinh vi nhiu loi khng sinh bao gm c Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP/SMX) thng c dng u tin trong iu tr. P. aeruginosa v S. aureus thng c phn lp v l tc nhn gy bnh ph bin trong bnh x nang phi. Stenotrophomonas maltophilia l tc nhn gy bnh c bit bnh nhn b ung th, sau ghp, v bnh nghim trng. S. maltophilia c th gy vim phi, nhim trng ng niu, nhim trng vt thng v nhim trng huyt. TMP/SMX thng dng iu tr nhim
Stenotrophomonas
IV-132. Cu tr li l D. (Chap. 121) CAPD-lin quan n vim phc mc
khc so vi vim phc mc nguyn pht v th pht trong hu ht cc nguyn nhn nhim gy ra do vi khun thng tr ngoi da hn l tc nhn ng rut. V th khng sinh thng hng c th n chng Staphylococcus , c bit l S. aureus. Nhng loi ny, bao gm c coagulase-m tnh staphylococci, chim ti 4050% cc trng hp. Gn y , S. aureus ang gia tng. Cc du hiu kinh in bao gm au lan ta, v vim phc mc. Dich phc mc c vi s lng bch cu >100/L vi >50% bch cu trung tnhs. Vancomycin cn dng khi c s xut hin T cu khng
methicillin. Liu tim trc tip vo phc mc cng c hay dng. Mc

du vi khun gram m v Candida khng xy ra v nn da trn kt qu
Page 274 of 911
cy trc , do chng t ph bin. S hin din ca hn mt tc nhn khi cy phi nghi ng tnh trng vim phc mc th pht. Khi xc nh c d kin nui cy, dng khng sinh nn khu tr li cho tc nhn xc nh. Nu triu chng khng ci thin sau 48h hay bnh nhn c du hiu nhim trng huyt, mi catheter phi c thay ht. Tnh trng nhim ny c nhiu cch tng t nh nhim qua ng truyn, v vic qun l v th theo nhiu hng. IV-133. Cu tr li l D. (Chap. 182) Indinavir l thuc duy nht gy si thn . Thuc c ch men sao chp ngc nucleoside c bit l stavudine v didanosine (d4T v ddI), lin quan n c ti th v vim ty. Nevirapine c th gy hoi t gan ph n, c bit khi s lng t bo lympho CD4+ >350/L. Efavirenz, cng s dng kh ph bin, gy c mng nhng khng thng xuyn, thng dung np sau 1 thng iu tr. C hai indinavir v atazanavir c th gy tng bilirubin mu lnh tnh trong $ Gilbert IV-134. Cu tr li l E. (Chap. 203) Pht lam dy v lam mng l mt trong nhng tiu chun chn on bnh nhn c st va tr v t vng dch t st rt. Pht dy tn thi gian lu hn thc hin nhng c nhy tng trong trng hp nng k sinh trng trong mu thp. Pht mng d nh gi hnh thi phn bit cc chng Plasmodium v cng cho php nh gi s lng k sinh trng trong mu. Nu lm sng nghi ng cao, pht mu lp li c thc hin nu kt qu ln u m tnh. Nu c nhn khng sn sng cho kt qu can thip pht mu nhanh, c th dng khng sinh theo kinh nghim trnh bin chng nng ca nhim P. falciparum. Xt nghim da trn khng th c nhy V c hiu cho nhim P. falciparum cn ang c tho lun. Chng vn cn dng tnh sau nhiu tun sau nhim v khng nh gi s lng k sinh trng trong
Page 275 of 911
mu. IV-135. Cu tr li l B. (Chap. 134). Bnh nhn ny c v nh b nhim c t vt thng. S dng heroin black-tar thng l yu t nguy c cao cho tnh trng ng c do botulism. Vt thng thng lnh tnh, v khng ging nh cc dng nhim khc ca botulism, triu chng d dy rut thng khng c. Tnh trng lit ton thn gim dn gi botulism, cng c khi c du hiu thn kinh khu tr. Bnh nhn ny b sp mi, ni kh, kh nut v khng st, phn x bnh thng, v khng c du hiu my cm gic tt c u gi chn on ny. Botulism c th d gy nhm ln vi $ Guillain-Barr (GBS), thng c trng bi lit tin trin v c tr vi thay th huyt tng. Bin th Miller Fischer ca GBS c bit c lin quan n thn kinh s vi lit vn nhn, mt phi hp ng tc, mt phn x u l nhng du hiu gi . Protein trong dch no ty tng gi n GBS hn l botulism. C botulism v GBS c th din tin n suy h hp, v th chn on da trn khm lm sng k lng. Cc chn on khc c th gip ch nh cy vt thng v huyt thanh tm c t v kim tra c gim phc hp in th c trong xt nghim o tc dn truyn thn kinh c. Bnh nhn nhim botulism c nguy c suy h hp cao do yu c h hp hay do ht sc. H nn c theo di st vi bo ha oxy v cc du hiu sinh tn. IV-136. Cu tr li l D. (Chap. 182) Isospora v Cryptosporidium l
nhng tc nhn gy bnh ph bin bnh nhn AIDS gy din tin mn tnh, tiu chy t cm vi gm cng bng v thnh thong nn i, lit mt/ co git mt nhng bnh nhn b suy gim min dch nh th ny.
Cryptosporidium gy bnh ng mt v c th dn n si mt. Isospora

gi hn rut . Cryptosporidium khng lun gy nhim trng c hi v dn n dch bng pht trong cng ng. Isospora khng gp ngi c
Page 276 of 911
min dch y . Cui cng, iu tr Isospora thng thnh cng. Thc t, tnh trng nhim ny him khi thy cc nc pht trin bi v
trimethoprim/ sulfamethoxazole, c dng ph bin iu tr d phng Pneumocystis, cng dit lun c Isospora. Cryptosporidiosis, mc khc, rt
kh cha v can thip kim sot.Nhiu nh lm sng thch dng nitazoxanone, nhng t l khi khng cao v ti min dch li vi thuc c ch retrovirrus iu tr cc bnh d dy rut. IV-137. Cu tr li l F. (Chap. 182) Bnh nhn HIV vi CD4+
lymphocyte <200/L c chn on vo giai on AIDS v y l ngng xc nh gia tng nguy c mt s nhim trng c hi e da tnh mng. Cc nhim trng c hi khc nhau v HIV lin quan kh phc tp v thng thy hu ht bnh nhn c s lng lympho CD4+ trong huyt thanh di ngng ny : nhim CMV lan ta/MAI (<50 /L), cryptococcosis (<100 /L) v Pneumocystis (<200 /L). Tt c u cho rng l biu hin ca bnh AIDS. Chn on xc nh nh l lao hot ng hay sarcom Kaposi, c coi nh b AIDS mc d lng t bo CD4+ c th cao hn bi v h c mi lin kt trong qu kh vi t l t vong cao. Bnh zoster nhiu khoang da bt u xy ra thng bnh nhn c CD4+ lymphocyte gim di 500 /L v khng c coi l bnh AIDS. Nu zoster nhiu khoanh da xy ra bnh nhn trc khe mnh, kh nng nghi ng ngi mi b nhim HIV. IV-138. Cu tr li l D. (Chap. 182) Nhim HIV cp nn nghi ng bt c ngi no c nguy c cao vi mt bnh ging vy : chn on bng RNA PCR huyt thanh dng tnh. Bnh nhn in hnh khng khng th vi virus c phn ng EIA dng tnh, v c chn on HIV thng nhm nu da vo xt nghim ny trong 2 thng u sau nhim. Do cc nh lm sng nn gi lm xt nghim PCR nhy hn, nhng
Page 277 of 911
iu ny ch gim c hiu (dng tnh gi khi cc nh nng rt thp HIV c th do nhim cho trong lc xt nghim) vi khng c li ch khc. in hnh l mt lng ln virus HIV trong huyt tng trong giai on nhim cp, v xt nghim siu nhy khng bao gi cn xc nh tnh trng ny. Xt nghim siu nhy gip ch trong ni dung iu tr bo m rng khng tn ti dai dng nng virus thp trong mu. CD4+ lymphocyte gim trong nhiu trng hp nhim cp, bao gm HIV, v v th khng c chn on thch hp. S lng t bo CD4+ hu ch trong phn tng nhim trng c hi bnh nhn bit HIV. Xt nghim khng thuc ch dng khi chn on xc nh. IV-139. Cu tr li l D. (Chap. 160) D tt bm sinh mc phi t m do b nhim trong thai k c th dn n mt chui bin chng no cho tr s sinh, v th chm sc trc sanh v tm sot cc bnh nhim rt quan trng. C. trachomatis lin quan n 25% phi nhim s sinh bao gm vim kt mc. N cng lin quan n vim phi v vim tai gia tr s sinh. Vim phi s sinh d dn n vim ph qun v hen ph qun sau ny. No ng thy c lin quan n nhim toxoplasmosis. Tam chng Hutchinson, vi biu hin rng Hutchinson (lch rng ca trn), keratin ha rut, v ic dy thn kinh s 8, do giang mai bm sinh. ic tip nhn c lin quan n phi nhim rubella. iu tr giang mai bm sinh cn dng erythromycin ng ung. IV-140. Cu tr li l B. (Chap. 182) c ch s sao chp ca HIV vi s kt hp ART t nn tng c s cho vic qun l bnh nhn nhim HIV. C nhiu phc iu tr khi u vi liu php chng HIV. Tenofovir, emtricitabine, v efavirenz c dng kt hp kh ph bin v kh nng, t tc dng ph khi dng lu di, v c th dng 1 liu nh vin n c tn gi l Atripla. S kt hp gia stavudine v didanosine (phc A) hin
Page 278 of 911
chng ch nh nghim ngt v tc dng ph phi hp gy c ti th gy vim ty, bnh thn kinh v toan ha lactic. Indinavir, mt thuc c ch c hn, c c tnh cao khng th chp nhn (gy si thn) v s ln dng trong ngy qu nhiu (3 ln/ngy) cho tiu chun phc iu tr hin ti khi u iu tr. Phc D c la chn gm 2 thuc c ch protease (lopinavir/ritonavir, atazanavir), khng in hnh v khng phi l phc u tin hng u. Phc E (AZT, 3TC, ABC) hin sn c dng kt hp ung 2 ln ngy gi l Trizivir. N bao gm 3 ng vn nucleoside v c lin quan n tht bi iu tr cao khng c chp nhn trong th nghim lm sng khi so snh vi phc hin ti. IV-141. Cu tr li l B. (Chap. 176) Molluscum contagiosum l bnh
ngoi da do nhim poxvirus vi cc sang thng lan ta ngoi da. Ban in hnh bm tp hp nhng nt sn t 2- n 5-mm khng i xng c th xy ra bt c ni no trn c th ngoi tr lng bn tay v lng bn chn. N c th km phn ng chm ha. Molluscum contagiosum ly qua tip xc trc tip bao gm quan h tnh dc, thng lin quan n b phn sinh dc. Khng ging nh sang thng do poxvirus khc, molluscum contagiosum khng lin quan n vim hay hoi t . bnh nhn min dch y , bnh thng t khi v ban tn ti trong vng vi thng. nh hng ton thn khng xy ra. IV-142. Cu tr li l E. (Chap. 182) Nhim P. jiroveci phi tin lng xu sau khi iu tr khi u, do ly gii c quan v p ng min dch i vi s xm nhp ni t bo. S dng thm glucocorticoids c th gim phn ng vim v tn thng phi sau vi vim phi t trung bnh n nng do P. jiroveci. Nht l khi PaO2 <70 mmHg khi th vi kh tri hay AaDPO2 >35 mmHg gip gim t l t vong. Glucocorticoid nn dng tng cng trong 3 tun. Bnh nhn thng khng ci thin mi n nhiu
Page 279 of 911
ngy sau iu tr v thng khi u xu; steroids nn dng cng sm khi gim oxy mu hn l i thiu s ci thin bnh. $ nguy ngp h hp cp ngi ln (ARDS) thng l bin chng ng s ca nhim Pneumocystis. Nu bnh nhn biu hin ARDS do vim phi do Pneumocystis , h nn dng thm glucocorticoid gim din tin t nhin nng thm ca bnh. IV-143. Cu tr li l A. (Chap. 191) Caspofungin v cc echinocandin khc (anidulafun- gin, micafungin) c ch tng hp ca nm qua B-1,3glucan synthase, mt enzyme cn cho tng hp vch t bo nm m khng
nh hng n ngi. Nhng thuc ny ch c parentally, khng orally.

Chng dit c nm Candida species v km s pht trin caAspergillu. Caspofungin c hiu qu cao nh amphotericin B trong nhim candida lan
ta v c hiu qu nh uconazole trong iu tr candida thc qun. N

khng c la chn u tin hng u iu tr nhim Aspergillu nhng trong cp cu. Nhm echinocandin, bao gm caspofungin, c an ton cao. Chng khng chng li histoplasmosis. IV-144. Cu tr li l D or F. (Chap. 208) Nhim Giardia c chn mucormycosis, paracoccidiomycosis, hay
on da trn tm thy khng nguyn k sinh trng, bo nang v th t dng trong phn. Huyt thanh chn on khng tin cy. V nhiu tc nhn khc cng lin quan n bnh tiu chy ny, mt vi xt nghim chn on ngoi tin s v khm lm sng cn chn on xc nh. Ni soi i trng khng ng vai tr trong chn on Giardia. Giardia c th tn ti bnh nhn c triu chng v nn c iu tr. T l khi sau dng 5 ngy metronidazole ung ngy 3 ln l >90%. Mt liu duy nht tinidazole c cho l t hiu qu hn so vi metronidazole. Paromomycin, aminoglycoside hp thu km qua ng ung, c th dng bnh nhn mang thai c triu chng, nhng h qu dit amib ca n vn cha bit r.
Page 280 of 911
Clindamycin v albendazole khng c vi tr trong iu tr nhim giardia. Nhng bnh kh tr c th iu tr lu di vi metronidazole. IV-145. Cu tr li l B. (Chap. 160) Nhim lao khng in hnh nh l
M. avium complex, c th gy nhim phi mn tnh ngi bnh thng v s bng pht thnh bnh ngi suy gim min dch. bnh nhn suy gim min dch khng c bnh nn, iu tr nhim M. avium complex da trn nhng thng tin c bn v triu chng, hnh nh hc v vi khun hc. iu tr nn khi u vi s hin din ca bnh phi tin trin hay triu chng. bnh nhn khng c bnh phi trc , v khng c bnh cnh tin trin, bnh nhim phi do M. avium c th c qun l d dt. Bnh nhn vi bnh phi nn, nh bnh phi tc nghn mn tnh hay x nang phi hoc tin cn lao phi nn iu tr khng sinh. Trong tnh hung minh ha trn, bnh nhn c c lm sng v l do tin cn iu tr khng sinh. Phc iu tr thch hp trong trng hp ny l clarithromycin v ethambutol. S kt hp pyrazinamide, isoniazid, rifampin, v ethambutol t ra hiu qu trong iu tr M. tuberculosis, khng dng y. Quinolone t ra ha hn trong iu tr nhim mycobacterial nhng khng phi l phc u tin hng u trong trng hp ny. Rifampin khng c vai tr trong iu tr nhim M. avium. IV-146. Cu tr li l A. (Chap. 191) chn on xc nh tnh trng
nhim nm xm lm thng da vo kt qu m hc chng minh c s xm ln ca nm vng vim. Tuy nhin huyt thanh c nh b th coccidioid, huyt thanh cryptococcus v khng nguyn trong dch no ty, v huyt thanh xc nh histoplasma trong nc tiu/huyt thanh l nhng xt nghim tt thc hin, thnh thong c th chn on trc khi ch kt qu m hc hay cy mu hay m tr nn dng tnh. Khng c huyt thanh chn on blastomycosis. Xt nghim huyt thanh galactomannan
Page 281 of 911
c chp thun chn on nhim Aspergillus. Tuy nhim, m tnh gi c th xy ra v nghin cu xa hn v gi tr ca xt nghim ny l cn thit. IV-147. Cu tr li l B. (Chap. 171) R ibavirin ung kt hp vi
pegylated interferon c hiu qu trong iu tr vim gan C. Ribavirin khng t ra c hiu qu ln trong c ch virus nhng c th iu ha min dch khi kt hp vi interferon. Thiu mu tn huyt xy ra gn 25% bnh nhn dng iu tr ny. gii quyt tnh trng ny cn gim liu, ngng dng ribavirin, hay dng yu t tng trng hng cu. Ban c th xy ra nhng t gp. Interferon thng c tc dng ph nh triu chng ging cm, trm cm, ri lon gic ng, thay i tnh tnh, gim bch cu, v gim tiu cu. IV-148. Cu tr li l C. (Chap. 116) Vim gan siu vi B l tc nhn ly
truyn qua ng mu. Gn 1/3 vt kim tim nhng ngi cha c min dch trc (bao gm vacccine hay nhim khi), gy nhim vim gan siu vi B. iu ny vim gan siu vi C l 3% v 0.3% cho nhim HIV. Hn na vim gan siu vi B vn l DNA virus c th tn ti mt thi gian di trn b mt khng c kh khun. Do mc tiu 100% nhn vin chm sc sc khe nn c chng nga vim gan siu vi B. S dng nhanh c vaccine vim gan siu vi B v immunoglobulins l cch c hiu qu trong chng ly nhim vt chch c nguy c cao ngi chm sc sc khe cha c min dch trc . Khng c d liu no cho rng dng thuc khng virus cho vt chch cha vim gan siu vi B, mc d iu ny c hiu qu trong vt chch c lin quan n HIV-1. IV-149. Cu tr li l C. (Chap. 203) St rt do P. falciparum khng
bin chng nu iu tr kp thi v nhanh chng c t l t vong ~0.1%.

S hin din ca ri lon chc nng c quan tng nguy c t vong cao. H
Page 282 of 911
ng huyt lin quan n chn on tr v ph bin tr em v ph n mang thai. iu ny xy ra do tn thng gan lm gim qu trnh tn to ng ti gan v tng hp thu glucose. Quinine v quinidine gy tng tit insulin ty. V tri gic v hn m thng do ph no, bin chng ng s ca st rt th no. T l t vong ca st rt th no ln n1520%. Suy thn cp v thiu mu tn huyt thng km nhim nng v cng c th do chn on tr. Lc ny cn c ch nh lc mu. Mc d men gan tng v vng da tn huyt thng thy trong st rt, nhng khng c hoi t t bo gan. Khi ri lon chc nng gan nng xy ra, thng l biu hin ca suy a c quan. IV-150. Cu tr li l C. (Chap. 378) Prions l nhng protein gy nhim nhng khng c acid nucleic v gy thoi ha thn kinh. Bnh do prion ph bin ngi thnh thong gp l bnh Creutzfeldt-Jakob (s-CJD). Nhng bnh khc tng t CJD, chng mt ng gy cht c tnh gia nh, kuru, v CJD do thy thuc. Prions gy bnh khi protein bt thng ca prion gn vi protein ca prion bnh thng cng loi, kch thch chng chuyn thnh dng bt thng. Dng bt thng ny c cu trc phn ln l chui cu trc v t vng xon hn nhng dng bnh thng. Cu trc chuyn i t -sang- gy ra bnh thoi ha h thn kinh trung ng. Bnh nhn m t triu chng ca bnh CJD gm ri lon gic ng, mt mi, v gim chc nng v no cp cao. Bnh CJD d tin trin nhanh chng n sa st tr tu. Hn 90% bnh nhn CJD biu hin cng c trong qu trnh bnh. Cng c in hnh b kch thch bi git mnh, ting n, hay nh sng v s xy ra ngay c khi ng. Chn on cn da vo biu hin lm sng ph hp v khng c bnh l thn kinh no khc. Khng c xt nghim chn on xc nh. Sinh thit no m t thoi ha dng bt bin v c s hin din ca protien prion. IV-151. Cu tr li l D. (Chap. 168) Mycoplasma pneumoniae l tc
Page 283 of 911
nhn ph bin gy vim phi v thng kh chn on do k thut cy kh v thi gian lu, biu hin ging nh triu chng ng h hp nh, v bi v n cn iu tr thch hp vi phc khng sinh chun cho vim phi cng ng. Bnh ly d dng t ngi ny sang ngi khc, v dch bng pht nhng ni ng c. Hu ht bnh nhn c ho khi chp phim phi khng thy bt thng. Vim hng, x mi, v au tai cng rt hay gp. M.
pneumoniae thng gy ngng kt lnh, c th dn n thiu mu tn huyt

ni mch do trung gian b th v IgM. S hin din ca ngng kt lnh c hiu cho nhim M. pneumoniae ch khi c biu hin lm sng gi bnh nhim ny, nh bnh nhn ny. Kt ta lnh kh ph bin tr em. Pht mu cho thy khng c g bt thng, ngc li vi thiu mu tn huyt do loi m hay IgG c xut hin hng cu hnh lim. K t trc n nay, khng c xt nghim no d dng chn on, khng sinh thng cho theo kinh nghim. IV-152. Cu tr li l B. (Chap. 120) Trong tt c cc nguyn nhn hay gy vim ty xng ct sng hay gp nht l S. aureus, chim ~50% cc trng hp l tc nhn duy nht, lan truyn theo dng mu (bnh nhn tim chch, tn huyt, vt thng hu phu h). Tuy nhin, bnh nhn nam ln tui vi vim ty xng ct sng, niu dc thng do tc nhn ng rut nh E. coli, c bit sau nhim trng tiu gn y hay phu thut niu.Chim n 25% cc trng hp vim t sng. Tc nhn gy vim c th gy vim ty qua m ri tnh mch ty. Vim xng nhiu tc nhn thng do nhim t ln cn, nh lot t hay nhim t bn chn i tho ng hn l t dng mu gy triu chng in hnh ct sng. Lao (bnh
Pott) cng thng gy vim xng ct sng. Tuy nhin, biu hin ca
bnh nhn ny din tin qu cp tnh ngh n lao, v v tr ca lao thng t sng ngc hn l tht lng. Bnh Brucellosis thng lin quan n ct sng, nhng bnh nhn ny ht thi gian phi nhim vi Brucella
Page 284 of 911
spp. V thi gian nhim vy l qu cp tnh vi brucellosis. Gi thuyt v cc tc nhn nhim lit k trn u c th, vic dng khng sinh nh th no rt quan trng trc khi c kt qu cy khoang di nhn, chng minh rng bnh nhn khng c nhim tng t biu hin ban u. IV-153. Cu tr li l A. Human granulocytotropic
(Chap. 167)
anaplasmosis xy ra khp vng ng bc v di min trung pha Ty nc M. N ly qua trung gian vt chch ca Ixodes cng vi bnh Lyme. Bnh thng gp n ng ln tui (trung v tui 51). Bi v tc chuyn i huyt thanh cao vng dch t lu hnh cao, nhim tim n kh ph bin. Bnh biu hin in hnh gm st (> 90% trng hp), au c, au u, v suy nhc. Gim tiu cu, bch cu v tng hot ng aminotransaminase kh ph bin. Hi chng nguy ngp h hp cp ngi ln, $ nhim c da sc v nhim trng c hi c th xy ra, c bit ngi ln tui.Human granulocytotropic anaplasmosis nn chn on phn bit vi nhng bnh cm khc trong sut thng 5 n thng 10 vng dch t. Cc th vi dng phi du c trong bch cu n 80% cc ca bnh khi pht mu ngoi bin nh l tiu chun chn on khi c bnh cnh ph hp. Bnh nhn ny c yu t nguy c cao da trn thi gian di trong vng dch t. Human monocytotropic ehrlichiosis, thng gy bnh cnh nng n hn, c th vi t bo n nhn (ch khng phi a nhn) trong mt s t ca. Bnh Lyme kh phn bit c vi bnh human granulocytotropic anaplasmosis hay human monocytotropic ehrlichiosis, thng khng gy morulae. iu tr human granulocytotropic
anaplasmosis bng doxycycline.

IV-154. Cu tr li l E. (Chap. 197) Vim ph qun phi d ng vi
aspergillosis (ABPA) khng phi l b nhim thc s m do tnh trng tng p ng min dch i vi chng Aspergillus sp. Xy ra ~1% bnh nhn
Page 285 of 911
hen ph qun v ln n 15% bnh nhn x nang phi. Bnh nhn thng biu hin kh kh kh kim sot vi thuc thng dng, thm nhim trn phim Xquang do tc m ng dn kh, ho m thng khi nhy v dn ph qun.Bch cu i toania thng thy nu khng dng glucocorticoid trc . IgE ton phn >1000 IU/mL trong trng hp d ng nng v rt gi ABPA. Trong nh gi lm sng, test da dng tnh vi khng nguyn Aspergillus hay xc nh IgG hay IgE c hiu cho Aspergillus ng h cho chn on. Galactomannan EIA gip ch trong xc nh nhim aspergillos xm ln nhng khng gip xc nh ABPA. Khng cn thit phi c cy cho ra vi sinh vt qua BAL chn on ABPA. Phim CT ngc, c th pht hin dn ph qun hay xt nghim chc nng phi pht hin tnh trng tc nghn, khng c coi l chn on. IV-155. Cu tr li l B. (Chap. 118) Van tim nhn to c nguy c cao b vim ni tm mc du nhim khun huyt. Bnh nhn pht trin vim ni tm mch sau 2 thng phu thut thay van gn nh mc phi nhim trng bnh vin do ly nhim t cuc m hay nhim trng hu phu.Coagulase-m tnh staphylococci thng gp (33%) l tc nhn nhim trng bnh vin trong sut thi gian ny, theo sau l Staphylococcus aureus (22%), vi khun gram m tnh c (13%), enterococci (8%), bch hu (6%), v nm (6%) (xem bng IV-155). Thng nhim in hnh gy vim ni tm mc >12 thng sau phu thut tng t nh cc tc nhn vim ni tm mc mc phi trong cng ng. C 2 tc nhn ny cn c xem xt trong 212 thng sau phu thut.
IV-156. Cu tr li l C. (Chap. 182) Clindamycin + primaquine dng iu tr, khng phi d phng, cho bnh nhim Pneumocystis nh n trung bnh. Trimethoprim/sulfamethoxazole thng dng u tin nhng thng
Page 286 of 911
c tc dng ph nh gim kali mu, suy thn, tng creatinine huyt thanh, gim bch cu ht, tn huyt ngi thiu ht men G6PD, v gy phn ng d ng, c th nhng ngi thiu ht t bo T nng. Atovaquone l thuc thay th ph bin iu tr d phng nhim Pneumocystis vi liu tng t. $ d dy rut hay gp khi dng atovaquone. Pentamidine phun kh dung dng hng thng c th gy co tht ph qun v vim ty. Bnh nhn vim phi do Pneumocystis trong khi ang dng pentamidine thng b thy trn. Dapsone thng dng iu tr nhim Pneumocystis ; tuy nhin thy thuc nn lu kh nng gy methemoglobin mu, thiu mu tn huyt lin quan n G6PD , him hn l c t bo gan, v phn ng d ng khi dng thuc ny. IV-157. Cu tr li l E. (Chap. 124) Tt c danh sch cc bnh nhim
STI u bng pht tr li nhng ngi ng tnh nam Bc M v Chu u k t nm 1996. iu ny mt phn do hin tng chn lc huyt thanh, tin trnh khng hon trnh gia nhng ngi n ng ng tnh tm kim bn tnh c cng tnh trng huyt thanh c HIV. iu ny khng bo v trc cc tc nhn nhim STI khc, v thc t cho thy tp trung nhng mng li ngi b nhim nguy c cao. Nguy c mc HIV tht khng may cng tng nhng ngi ng gii.Lymphogranuloma venereum, do nhim chlamydia khng in hnh tht s bin mt trc k nguyn AIDS, c bo co bng pht tr li gia nhng ngi n ng ng tnh. IV-158. Cu tr li l B. (Chap. 182) Bch sn dng tc do tnh trng
nhim qu mc Epstein Barr virus nhng ngi thiu ht t bo T. N khng phi l tin ung th, v thng Nhn ra bi chnh bnh nhn, nhng thnh thong gy kh chu trong iu tr, cng nh thm m. Cc np trng dy dc bn li c th nga hay au v thnh thong khi vi dn xut
Page 287 of 911
acyclovir derivatives hay thuc bi ngoi da podophyllin. Bnh xy ra sau
khi dng thuc c ch retrovirus do ti min dch, xut hin sau iu tr

khng virux phc hi min dch. Nm ming do candida cng hay gp, d iu tr bnh nhn HIV v biu hin bi nhng mng trng li, vm hu v nim mc m c th chy mu khi co lp ny. Ti xut hin herpes simplex virus (HSV) hay ap th thng l nhng vt lot au. Khi nn xem xt li vt lot ming tn ti do bnh ch khng phi p ng vi acyclovir, v do HSV. Sarcoma kaposi khng hay gp hng ming v c mu tm, thng c nhiu mch mu. IV-159. Cu tr li l A. (Chap. 160) Nontuberculous mycobacteria
(NTM) phn chia theo c in gm 2 loi mc nhanh v mc chm da trn thi gian chng mc khi cy. Trong khi nhiu xt nghim phc tp ra i, s phn chia c in ny vn c dng v c mt s ch li trn lm sng. NTM mc nhanh bao gm M. abscessus, M. fortuitum, v M. chelonae. Chng thng mc trong 7 ngy hay ngn hn nu cy trong mi trng chun, cho php xc nh tng i v xt nghim khng thuc. NMT mc chm bao gm M. avium, M. marinum, M. ulcerans, v M. kansasii. Chng thng cn mi trng c bit v v th gi bnh hn. Bnh nhn c m t trn c nhim ngoi da t mt trong nhng loi mc nhanh, c th chn on da trn sinh thit m, nhum gram v cy. IV-160. Cu tr li l D. (Chap. 205) Bnh nhn ny n t vng dch t nhim leishmania ni tng bao gm Bangladesh, n , Nepal, Sudan, v Brazil. Mc d nhiu loi c th gy bnh da v nim mc, nhng phc hp L. donovani thng lin quan n nhim leishmania ni tng. Chng lan truyn qua vt cn ca rui ct phn ln cc ca. Mc d bnh nhn khng triu chng, nhng nhng ngi suy dinh dng nng c nguy c cao bnh tin trin ton thn hay kala azar, th e da tnh mng. Biu hin
Page 288 of 911
ca bnh bao gm st, st cn, v lch to. Gan to him gp so vi cc tc nhn bnh nhit i khc lin quan n to cc tng nh st rt, lao k, v bnh ng. Thiu mu c tnh lin quan n mc nng ca bnh, nh l tng gammaglobulin mu v gim albumin mu. Mc d nhiu k thut chn on nhim leishmaniasis bng k thut phn t, nhng tieu chun hin ti vn l m t sinh vt trn nhum m hay mu cy. Sinh thit lch c nhy n 98%. T l t vong cao do khng nn chm tr trong vic iu tr. iu tr hin ti l antimon ha tr V, nhng iu tr mi hn bao gm amphotericin v pentamidine c th ch nh trong tnh hung ny. ca ny loi tr st rt bng pht lam mng v dy. Gn y, th Leishmania spp b thc bo c th thy pht mu ngoi bin. IV-161. Cu tr li l C. (Chap. 182) Xt nghim HIV khng thuc cn chn la iu tr khi u ART khi m t l khng thuc ang cao (nh l M v chu u) v cha tm ra phng php iu tr mi ngoi ART. M, nhim virus ln n 12% s ca mi mc c tnh trng cha t bin gen khng thuc (bnh nhn A). bnh nhn tht bi iu tr ART, tm gen khng thuc nn c thc hin khi bnh nhn cn ang iu tr. Trong trng hp thiu ART, phn ln virus chuyn li th hoang di v kiu gen bnh thng. Tuy nhin, virus t bin vn dng tim n v khng d g pht hin vi xt nghim assay hin c trong trng hp n nu. V th kiu gen bnh nhn C c t gi tr hn. Bnh nhn khi u iu tr sau nn gim 10 ln RNA HIV trong huyt tng trong vng1-2 thng. Tht bi iu tr (bnh nhn B) c th thay th bng iu tr khc. Bnh nhn D b d sau mt thi gian ngng thuc. xc nh c ta c khng thuc mi hay khng, c ta cn phi xt nghim gen trong qu trnh iu tr cho php s dng thuc Chng virus thch hp trnh dn n tnh trng khng thuc gy tht bi iu tr.
Page 289 of 911
IV-162. Cu tr li l C. (Chap. 121) Vic phn bit gia vim phc mc nguyn pht v th pht kh quan trng. Vim phc mc nguyn pht l kt qu ca vic dch bng ko di nh trong bnh x gan. C ch bnh sinh cha c bit r nhng c th lin quan n nhim khun huyt hay s lan truyn qua thnh rut thng l ch mt loi vi khun. Vim phc mc th pht do v hollow viscous hay s kch thch ca phc mc do nhim tc nhn sinh
m hay abscess tin trin. N thng biu hin vi du kch thch phc mc v hu ht cc ca cn phi m cp cu. Vim phc mc th pht kh phn bit nu ch da trn bnh cnh lm sng phn bit vi vim phc mc nguyn pht. iu ny thng b b st bi v cc du hiu in hnh ca vim phc mc thng khng thy v thng gy t vong nu khng phu thut. Nghi ng chn on khi chc dch bng cho thy
protein >1g/dL, LDH > LDH huyt thanh, glucose <50 mg/dL, v/hoc nhum Gram thy nhiu vi khun. Mt khi chn on ny c nghi ng, nn ch nh chp phim bng thng loi tr mc kh dch, v hi chn ngoi khoa nu cn thit. Khng ging vim phc mc nhim khun nguyn pht, trong trng hp vim phc mc th pht khng sinh s dng phi bao ph c vi khun k kh v co thuc khng nm. Bnh nhn ny cn truyn dch v anh ta b tt huyt p v mch nhanh do nhim trng huyt; tuy nhin bnh nhn vi gim tiu cu, x gan, v bng bng b loi tr t giai on III ca s th nghim tc nhn ny. IV-163. Cu tr li l B. (Chap. 197) Yu t nguy c chnh gy nhim
Aspergillus xm ln l gim bch cu v s dng glucocorticoid. Nguy c t

l vi mc v thi gian gim bch cu cng nh liu s dng glucocorticoid. Bnh nhn HIV him khi nhim Aspergillus xm ln, v nu h b th c th do tnh trng gim bch cu v/hoc tin trin ca bnh. Bnh nhn b thi ghp v bnh bch cu khng kim sot c nguy c mc cao. Nhim thng cc tng c sau khi ghp, nht l khi dng
Page 290 of 911
liu glucocorticoid chng thi ghp.
FIGURE IV-163
Xm nhim aspergillosis: Nhng tnh trng lm tng nguy
c mc phi v tin trin tng i nhanh. ICU, n v chm sc sc kho; COPD, bnh phi tc nghn mn tnh; CMV, cytomegalovirus; GVHD, phn ng min dch o thi mnh ghp.
IV-164. Cu tr li l E. (Chaps. 34 and 128) Thang im PORT l mt h thng phn loi vim phi cng ng (CAP) t nh n nng. Tng cng c 20 mc lin quan n t l t vong nh tui, chm sc y t ti nh, bnh km theo (bnh khi u, bnh gan, tim bm sinh, bnh mch mu no,
bnh thn), cc du hiu qua khm lm sng (tri gic, tn s h hp, huyt
p, nhit , mch), v cc du hiu trn xt nghim/hnh nh (pH, blood urea nitrogen, natri, glucose, hematocrit, PaO2, trn dch mng phi). Kt qu im dng phn loi 5 loi vi tng dn t l t vong. Nhng phn loi ny lin quan n t vong v dng gi cho vic qun l iu tr (ngoi tr hay nm vin). Ht thuc l l mt yu t nguy c pht trin vim
Page 291 of 911
phi nhng khng dng nh gi trong thang im ny. IV-165. Cu tr li l A. (Chap. 161) Rifampin c coi l thuc khng lao tim nng v quan trng trong nhm thuc iu tr lao. N cng c tc dng chng li cc vi khun khc, bao gm mt s vi khun gram dng v gram m, cng nh Legionella spp, Mycobacterium marinum, v M. kansasii. Lu rng n bin dch trong c th thnh mu cam. Do khng dng hay nu dng phi theo di cn thn trn bnh nhn bnh gan nng, nhng n khng cn thit phi chnh liu trn bnh nhn suy thn. Rifampin c tim lc vi tc dng ca P450 CY3PA v c th lm gim thi gian bn hy v th mc hiu qu ca nhiu loi thuc khc, bao gm chng ng kinh, cyclosporine, hormon nga thai, thuc c ch protease , ma ty, thuc chng trm cm ba vng,khng nm loi azole , thuc c ch beta, v nhiu loi khng sinh. Bnh nhn cn theo di tc dng di mc iu tr khi dng cng liu thuc nh thng l (thuc chng ng kinh, cyclosporine), tc dng trc tip ca thuc (warfarin), hay vi iu chnh lm sng (nga thai, thuc c ch protease ). Trong khi cha c nghin cu trn din rng, rifabutin cng tng t, mc d t tc dng so vi iu tr bng rifampin. Amiodarone khng b chuyn ha bi CY3PA.
IV-166.
Cu tr li l A. (Chap. 145) Ecthyma gangrenosum l nhng
sang thng dng st sn, hi , au v c dng bn tin trin nhanh chng t hng ti tm thm v chui cng l en, hoi t kh. Chng gy ra bi vi khun. Khi xem xt li ecthyma, Pseudomonas aeruginosa l tc nhn ph bin nht c lp t mu v sang thng da. Tuy nhin, nhiu vi sinh vt cng gy ra ban bo trc ging vy. Bnh nhn gim bch vu v bnh nhn AIDS c nguy c cao, nhng i tho ng v bnh nhn nm khoa hi sc c bit cng b nh hng. Nhim trng huyt do Pseudomonal thng
Page 292 of 911
nng v t l t vong cao. N kh c th phn bit vi cc $ nhim trng huyt khc, vi gim thn nhit, st, tt huyt p, tn thng c quan, bnh no, th band trong mu, v du hiu bo sc. Mc d khng sinh c dng, tn thng nng, v thi gian nm ICU di tng nguy c nhim Pseudomonas, nhng yu t phi nhim ny cng gy tng nguy c nhim cc vi khun khc, mt s chng c th khng thuc. Bi v P. aeruginosa c khuynh hng khng nhiu thuc, 2 thuc (thng l khng pseudomonas bng lactam + vi mt aminoglycoside hay ciprooxacin) c khuyn dng cho ti khi c kt qu cy tr v xc nh nhy vi mt trong hai thuc trn. Lc ny cn chn khng sinh ph hp n 1 khng sinh hay cn bn lun v tham kho cc thy thuc khc. IV-167. Cu tr li l C. (Chaps. 126 and 173) zoster ti hot phn ln
hay gp sau ghp t bo gc, xy ra 40% cc ca ghp ng loi v 25% cc ca ghp t thn. Bnh nhn c th pht trin zoster ngay lp tc, nhng thi gian nguy c cao thng vi thng sai ghp. Thng ch nhim rt au ti ch ngi c min dch y , bnh nhn b zoster sau ghp c th lan nhiu ni t vng nhim khu tr ban u v gy tn thng a c quan nh l phi, gan, v h thn kinh trung ng. V th d phng bng acyclovir hay ganciclovir c dng cho hu ht cc trung tm cy ghp. Mt vi d kin cho thy liu accyclovir thp cho mt nm sau ghp c hiu qu v loi tr hu ht cc ca nhim zoster sau ghp. Acyclovir vn c tin dng lm thuc d phng v iu tr varicella zoster virus, vi t l khng thuc thp. Foscarnet c dng trong mt s rt him cc trng hp. IV-168. Cu tr li l C. (Chap. 158) Nhim lao thng ly t ngi ny sang ngi khc qua cc git kh dung. Yu t nh hng n nhiemx lao bao gm tip xc vi ngi nhim, mc thn mt v thi gian tip xc, v mi trng ni s tip xc xy ra. Hu ht bnh nhn nhim c hang lao hay lao thanh qun
Page 293 of 911
vi 105107 trc khun lao trong 1ml mu m Nhng ngi c pht AFB m tnh nhng cy ra dng tnh vi lao t c nguy c nhim nhng c th truyn bnh. Tuy nhin nhng nhn ny km vi lao ngoi phi (vd lao thn, xng) c coi l khng nhim. IV-169. Cu tr li l C. (Chap. 158) Trong khi tt c bnh nhn trong
danh sch u c nguy c cao nhim lao ti pht, yu t nguy c ln nht pht trin lao l HIV dng tnh. Nguy c lao tu pht ngi c s lng CD4+ thp; tuy nhin ngi c mc CD4+ trn ngng khng phi l khng nhim lao ti pht. Kh nng nhim lao ti pht ngi nhim HIV vi PPD dng tnh l 10% mi nm nhng ngi min dch cn . Nguy c tng i pht trin lao tai pht bnh nhn HIV l 100 ln so vi ngi bnh thng. Tt c nhng ngi trong danh sch u c nguy c nhim lao hot ng. Suy dinh dng v nh cn nng c nguy c mc lao gp 2 ln, trong khi nhng ngi tim chch c nguy c t 10-30 ln.Bnh bi phi cng tng nguy c nhim lao gp 30 ln. Trong khi nhim lao c nguy c tng trog nm u sau phi nhim, nguy c cng gia tng khi cng v gi. IV-170. Cu tr li l A. (Chap. 158) Trn phim CT cho thy hnh nh tn thng dng hang thy trn phi phi. ngi n ng ny n t vng lu hnh bnh lao, vic tm thy du hiu nh vy cho php iu tr nh ang nhim lao phi hot ng cho n khi c bng chng ngc li. Thm vo , triu chng ca bnh nhn ny gi tnh trng bnh mn tnh vi st nh, st cn, v suy nhc c th l biu hin ca lao phi. Nu bnh nhn c cho rng b lao phi, iu tr khi u nn bao gm theo phc chng lao trong vic bo v sc khe cng nhn v cng ng ni chung. Bnh nhn ny nn nhp vin v phng cch ly cho n khi ba mu m cho kt qu m tnh. Mu m nn ly vo sng sm khi m vi khun cht ngi ny c tng xut ra nhiu nht trong mt mu
Page 294 of 911
m. nhy ca mu m n c trong vic xc nh bnh lao xc nh trng hp ny ch 40-60%. V th mt mu m khong xc inh nhim v tnh trng lao hot ng. Test da vi PPD ca trc khun lao c dng xc nh nhim lao tim n v khng c vai tr trong xc inh tnh trng bnh hin thi. Hnh nh hang trn CT ngc c th l u c tnh hay abscess phi, nhng vi bnh nhn n t vng c nguy c cao vi lao nh th ny, vic chn on lao vn ngh n hng u cho n khi loi tr bng cy m. IV-171. Cu tr li l A. (Chap. 158; CA Benson et al: MMWR 53:1, isoniazid, rifampin,
2004) iu tr lao trn bnh nhn HIV khng khc nhiu so vi khng nhim HIV. Phc chun bao gm 4 thuc : pyrazinamide, v ethambutol (RIPE). Nhng thuc ny ung tng cng trong 2 thng kt hp vi pyridoxine (vitamin B6) ngn nga c thn kinh do isoniazid. Sau iu tr tn cng 2 thng, bnh nhn tip tc dng isoniazid v rifampin hon thnh iu tr tng cng 6 thng. Nhng khuyn co ny ging nh nhng ngi khng nhim HIV. Nu mu m vn cn dng tnh vi lao sau 2 thng, tng thi gian iu tr thuc khng lao s tng ln 6-9 thng. Nu c nhn ang dng thuc c ch retrovirus lc thi im chn on lao, vn dng tip thuc ny nhng rifabutin thay th cho rifampin bi v s tng tc thuc rifampin v thuc c ch protease. nhng ngi khng iu tr ART lc chn on lao, khng nn dng ART bi v nguy c hi phc min dch tr li v tng nguy c tc dng ph ca thuc. IRIS xy ra khi h min dch ci thin vi ART v gy phn ng vim mnh chng li tc nhn nhim ny. tng c ca cht v IRIS lin quan n lao v khi u iu tr ART Thm vo , c ART v thuc khng lao u c nhiu tc dng ph. iu kh cho nh lm sng quyt nh phng php iu tr ny v gy tc dng ph v n s thay i phc iu tr lao. V nhng l do , Trung tm kim sot v phng chng
Page 295 of 911
bnh Hoa K i p ng vi iu tr lao trc khi khi u iu tr ART. 3 thuc lin quan n nguy c tht bi cao nu dng theo phc chun 6 thng, nu dng cn n tng cng 9 thng. Tnh hung nu 3 thuc dng cho thai ph, s khng dung np mt thuc c th dn n khng thuc. Phac 5 thuc s dng RIPE + streptomycin c khuyn co l phc iu tr lao chun hin nay. Streptomycin v pyrazinamide tip tc dng sau 2 thng nu xt nghim chuyn bit cho lao khng sn c. Nu xt nghim chuyn cho lao c thc hin, iu tr nn da trn xt nghim ny. Khng cn phi ch i iu tr lao trong trng hp i cc xt nghim chuyn v lao. IV-172. Cu tr li l B. (Chap. 158) Mc ch ca iu tr lao tim n l ngn nga lao ti pht v xt nghim lao t (PPD) quan trng xc nh nhng ca nhim lao tim n ny trong nhm nguy c cao. lm xt nghim lao t, 5 n v PPD c tim trong da mt trc cng tay. Thi gian ch i t 4872 h. Ban xut hin cha c coi l xt nghim dng tnh vi PPD. ng knh ca lao t mi quyt nh c nhn nhn iu tr lao tim n. Thng thng, c nhn trong nhm nguy c thp khng nn test. Tuy nhin, nu test, phn ng >15 mm gi kt qu dng tnh. Gio vin coi nh c nguy c thp. V th phn ng lao t 7 mm khng c coi l kt qu dng tnh, v khng cn iu tr.
ng knh 10 mm c th nghi ng l dng tnh nhng c nhn

nhim 2 nm trc hay c nguy c y t cao. Nhng ngi lm vic vng bnh lao lu hnh c xt nghim lao t mi dng tnh v nn iu tr nh mt ca nhim mi. iu kin nguy c cao v y t cho nhng lao tim n c km bnh i tho ng, tim chch, bnh thn giai on cui, st cn nhanh, v ri lon t bo mu. PPD 5 mm coi nh l dng tnh bnh nhn lao tim n vi hnh nh to x trn X quang phi, ngi m c tip xc gn vi ngi nhim lao,
Page 296 of 911
v nhng ngi nhim HIV hay c b suy gim min dch. C hai tnh hung iu tr lao tim n c khuyn co khi c kt qu lao t. Th nht tr nh nhi v tr nh c tip xc vi bnh nhn lao nn c iu tr. Sau 2 thng iu tr, test da nn c lm li. iu tr ngng nu kt qu v m tnh. Cng vy, nhng ngi nhim HIV v c tip xc gn vi ngi nhim lao nn c iu tr khng cn kt qu lao t. IV-173. Cu tr li l B. (Chap. 199) Tinea versicolor l bnh nhim ph bin trn b mt da. N gy ra bi nm a lipid ging Malassezia, hu ht l M. furfur. vng nhit i, t l nhim tinea versicolor l 4060%, ni m kh hu n i ch khong 1%. Ni chung, hu ht ngi ta i khm v l do thm m do sang thng ny khng c triu chng g ngoi tr ch nga nh. Sang thng ny xut hin nhng khong hng hay mu nu ng, nhng nhng vng da ny gim sc t trn nhng ngi da mu. Chn on c th soi nm vi KOH cho thy hnh nh in hnh m ng v tht vin do s hin din ca c bo t nm v si nm. Di nh n sng UVA (n Wood), vng nhum hunh quang c mu vng xanh. Loi nm ny nhy vi thuc khng nm. Du gi c selenium sulfide, thuc bi da c gc azole, terbinane, v ciclopirox u s dng c hiu qu. Sau 2 tun iu tr, kt qu thng tt, nhng nhim nm c th ti li sau 2 nm iu tr ban u. IV-174.
Answer is D. (Chap. 199) Sporothrix schenkii l loi nm lng
hnh a nhit tm thy trong t, cy v ru v thng xy ra ngi lm vn, lm nng, trng hoa, v Cng nhn lm rng. Sporotrichosis pht trin sau cy trn da b nhim t vt m hay xt, Bnh biu hin bi sang thng c nh da hay lan theo hch lympho. Sang thng khi u l vt lot v tr nn sn mn. Ly lan theo ng bch huyt ln n 80% trng hp. Biu hin ny thng l nt khng au dc theo ng bch
Page 297 of 911
huyt, vi lot. Chn on cc nh bng cy mc sinh vt ny. Sinh thit sang thng c th thy nm dng van hay iu x g. iu tr sporotrichosis bng thuc dng ng ton thn. Cc la chn bao gm itraconazole ung, dung dch bo ha kali iod, v terbinane. Tuy nhin, terbinane khng c chp nhn iu tr bnh ny M. Thuc khng nm bi ngoi da khng hiu qu. Trong trng hp bnh ton c th nng nh nhim nm phi, amphotericin B c s dng. Caspofungin khng c hiu qu vi S. schenkii. IV-175. Cu tr li l D. (Chap. 139) Nhn chung, bnh vim thanh thit thng l bnh tr em nhng hin nay cng ang gia tng ngi ln k t khi s dng vaccine Haemophilus inuenzae type B. Vim thanh thit c th e da tc nghn ng th gy t vong nu ph m t bo thanh thit v m di thanh thit, thng do nhim H. inuenzae type B . Tuy nhin, cc vi sinh vt khc cng c th gy ra tnh trng ny nh , H. inuenzae type khc, Streptococcus pneumoniae, H. parainuenzae, Staphylococcus aureus, v nhim virus. Khi u iu tr vim thanh thit ngi ln bao gm kim sot ng th v khng sinh tnh mch. Bnh nhn y c m t cc du hiu tc nghn ng th nh th rt, kh nut nc ming, v s dng c h hp ph khi ht vo. Xquang c nghing cho thy hnh nh ngn tay ci cho thy c ph n thanh thit. Thm vo , bnh nhn c bng chng gim thng kh vi ch CO2. V th, ngoi khng sinh, bnh nhn ny cn t ni kh qun v thng kh c hc hiu qu c kim sot v anh ta c nguy c cao tc nghn thng kh. Khng sinh nn bao ph cc tc nhn lit k trn v bao ph lun c chng k kh ming. ngi ln khng e da tc nghn ng th, ni soi thanh qun nn c ch nh nh gi ng th. Ni kh qun dng khi tc trn 50%. tr em, ni kh qun thng c dng do ni soi thanh qun c th kch thch tc ng h hp nhiu hn ngi ln, v tng nguy
Page 298 of 911
c t vong. IV-176. Cu tr li l E. (Chap. 151) Bnh nhn ny c kh nng nhim Francisella tularensis. Gentamicin l khng sinh c chn iu tr
tularemia. Fluoroquinolones c tc dng chng li F. tularensis in vitro v

thnh cng mt s ca nhim tularemia. Hin ti, n khng c khuyn co dng hng u do t bng chng hiu qu hn so vi gentamicin,
nhng n c th dung nu bnh nhn khng th dung np gentamicin.

n nay, cha c bng chng th nghim lm sng uoroquinolones c hiu qu bng gentamicin. Cephalosporin th h 3 c tc dng chng li F. tularensis in vitro. Tuy nhin s dng ceftriaxone tr em nhim tularemia cho kt qu gn nh tht bi. Tng t nh vy, tetracycline v chloramphenicol cng c gii hn s dng vi t l tht bi cao (n 20%) khi so snh vi gentamicin. F. tularensis l trc khun gram m nh nhiu hnh th c tm thy trong v ngoi t bo. N c trong bn, nc, v xc ng vt thi ra, v ve ht mu, th hoang l ngun ly chnh cho ngi ng Hoa K v dy ni Rocky. nhng tiu ban min Ty, rui tabanid l trung gian truyn bnh chnh. Vi sinh vt ny thng vo da qua veeys cn ca ve hay qua vt try xc. Khi hi k, bnh nhn trn ni rng trong chuyn cm tri anh ta c lt da th v chun b ba ti. Anh ta b mt vt ct nh tay phi ti v tr ni m vt lot xut hin. Hu ht biu hin ca F. tularensis l vt lot dng ht chim ti 75-85% trng hp. Vt lot xut hin ti v tr ng vo ca vi khun v ko di 1-3 tun v c th ng mi n y. Hch lympho tr nn to v khng u C th r dch. mt s t bnh nhn, bnh lan khp c th v nh trng hp ny, vi vim phi, st, v $ nhim trng. Khi iu ny xy ra, t l t vong n 30% nu khng iu tr. Tuy nhin, vi iu tr khng sinh thch hp tin trin bnh kh tt. Chn on da vo nghi ng trn lm sng v soi vi khun ny kh kh. Him khi thy trn nhum gram v sinh vt ny bt mu
Page 299 of 911
km v qu nh c th phn bit r trn nn cht liu. Da trn nhum m t bo, c th thy chng trong v ngoi t bo, n c hay thnh cm. Hn na, F. tularensis kh nui cy v cn mi trng cysteine-glucose thch mu. Tuy nhin, hu ht phng xt nghim khng ct vi khun ny v kh nng ly cao cho k thut vin xt nghim, cn bo m an ton sinh hc cp 2. Thng thng chn on xc nh bi test ngng kt vi hiu gi >1/160. IV-177. Cu tr li l A. (Chap. 154) Donovanosis gy ra bi sinh vt
ni bo Ca- lymmatobacterium granulomatis v thng biu hin nh l vt lot b phn sinh dc khng au, sau 1-4 tun bnh. Tuy nhin, giai on bnh c th ko di 1 nm. Tnh trng nhim do ly qua ng tnh dc, v t nhim c th dn n sang thng mi bi s c st da nhim. Thng thng sang thng khng au nhng chy mu d. Bin chng bao gm phimosis nam gii v and gi ph i mi ln n. Nu tnh
trng nhim khng c iu tr, n c th dn n tc nghn tin trin dng vt hoc c quan khc. Chn on da trn m th Donovan vi nhiu t bo a nhn ln trn pht sang thng. Th Donovan phn nh nhiu vi sinh vt trong bo tng bch cu n nhn. Nhng vi sinh vt ny c 2 c v c hnh dng tng t safety pin. Trn m hc, c s tng
s lng tng bo vi vi bch cu trung tnh; thm vo , tng sn biu m hin din v c th lon sn. Nhiu khng sinh khc nhau c th dng iu tr donovanosis bao gm macrolides, tetracyclines, trimethoprimsulfamethoxazole, v chloramphenicol. iu tr nn tip tc n khi sang thng lnh hn, thng cn trn 5 tun iu tr. Tt c nhng chn la cu hi trn u l chn on phn bit ca lot dng vt. Lymphogranuloma venereum hay gp Caribbean. Vt lot do nhim nguyn pht c th lnh t nhin, v thng c ni hch bn ln, c th r dch. H. ducreyi gy vt lot ngoi da khng au tng t nh
Page 300 of 911
donovanosis nhng thng xy ra khi da b phi nhim. M hc xc nh k sinh trung ni bo c th phn bit nhim leishmaniasis ch khng phi donovanosis. Cui cng, bnh nhn ny khng b giang mai do huyt thanh chn on m tnh, v m hc khng gi chn on ny. IV-178. Cu tr li l C. (Chap. 140) Bnh nhn ny b vim ni tm
mc nhim khun bn cp do mt trong nhm vi khun HACEK. Nhm HACEK (Haemophilus, Ac- tinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, v Kingella) l nhng trc khun gram m thng tr khoang ming. Chng lin quan n 3% cc trng hp vim ni tm mc nhim khun. Chng cng l tc nhn gy vim ni tm mc do vi khun gram m ngi khng lm dng thuc. Hu ht bnh nhn c tin cn su rng hay nh rng gn y. Thng bnh nhn chn on vi kt qu cy mu m tnh do nhng vi khun ny mc chm v kh mc. Mu cy phi c hiu cho nhng loi vi khun ny. Vim ni tm mc do HACEK thng l bn cp. v nghi c thuyn tc xng, da, thn v mch mu kh cao. Si c th thy ~85% qua siu m tim. T l khi vi iu tr khng sinh n thun cao; cc l van cn 4 tun v van nhn to cn 6 tun iu tr. Ceftriaxone c la chn iu tr, c th dng ampicillin/gentamicin thay th. Vic xc nh c th tr do vi khun ny mc chm. IV-179. Cu tr li l B. (Chap. 140) Capnocytophaga canimorsus l vi
sinh vt gy bnh ti cp nht ngi nghin ru b ch cn. Eikenella v Haemophilus thng gp ph bin ming ca ngi nhng khng ch. Staphylococcus c th gy nhim trng huyt nhng t ging trong bnh cnh ny. IV-180. Cu tr li l A. (Chap. 117) Bnh cm c th xy ra quanh nm vng nhit i v thng ph bin ngi i du lch nhim t vaccine
Page 301 of 911
phng nga. Bo co ni v vaccin chng li st vng nhiu nc. Si ph bin cc nc ang pht trin v tt c khch du lch nn tim nga vaccine ny. Un vn nn tim nhc li cho khch du lch quc t, v vaccine nga di nn c t vn cho bnh nhn. IV-181. Cu tr li l B. (Chap. 117) Thuc iu tr d phng st rt
khc nhau theo tng khu vc. Hin ti, khuyn co d phng st rt Trung M l chloroquine. Ngc li, do chloroquine b chng falciparum khng thuc, d phng n v cc nc chu Phi khc l atovaquone/proguanil, doxycycline, hay meoquine. Bng sau y ni v liu php d phng st rt sp xp theo tng nc v hin c khuyn co bi Trung tm kim sot v phng nga dch bnh BNG IV-181 Thuc chng st rt theo khu vc a l Vng a l Trung M (Bc Panama), cng Haiti, ha Thuc chn Chloroquine Mefloquine Doxycycline Atovaquinone/proguanil la Thuc thay th
Dominican, Iraq, Ai Cp, Th Nh K, Achentina, Paraguay Bc M (tr bc Achentina v Paraguay); Chu Mefloquine Doxycycline AtovaquonePrimaquine Bc
Page 302 of 911
Chu
Phi;
proguanil (Malarone)
Chu i Dng
Bin gii ThiMianma v ThiCampuchia
Doxycyclin Atovaquoneproguanil (Malarone)
Ngun : Thng tin y t cho du lch quc t 2005-2006.
IV-182.
Cu tr li l A. (Chap. 117) Nguyn nhn gy st khch du
dch khc nhau ty vng a l. Nhn chung, tt c bnh nhn st tr v t vng dch t st rt nn m bo rng c st rt n khi c bng chng ngc li hay chn on do bnh khc, bi v st rt do falciparum c th e da tnh mng v iu tr hiu qu lun sn c. St Dengue c bit ph bin ng Nam . Hu ht cc ca bnh t khi v cn iu tr h tr. Mt t l nh, tuy nhin, c th gy st xut huyt hay $ sc. Bng sau lit k danh sch cc nguyn nhn gy st khch du lch.
BNG IV-182
du lch
Dch t v phn b a l (phn trm) ca st khch (N = 3907) Dch
St rt Dengue
< 1 2 3
13 12
13 Carib 62 CAm 14 SAm 13SSA 14
SCA
SEA
<1
14
32
Page 303 of 911
n nhn
Rickettsia Salmonella
0 2
0 3
0 2
6 <1
2 3
1 4
Ch : Carib, Caribbean; CAm, Trung M; SAm, Nam M; SSA, Chu Phi

cn Sahara; SCA, Nam Trung ; SEA, ng Nam . Ch in m l nhn mnh
Ngun: Sa t bng s 2 Freedman et al, 2006. c s dng vi t chc y

t x hi bang Massachusetts.
IV-183.
Cu tr li l D. (Chap. 119) Chng vim qung l mt bnh
nhim m mm gy ra bi Streptococcus pyogenes thng thy mt hay chi. Bnh nhim c trng bi s xut hin t ngt sng nh v rt au. Bnh tin trin nhanh v c trng c b r. Flaccid bullae c th pht trin ngy th 2 hay th 3. Him khi nhim n m su ca c th. Penicillin c la chn iu tr. Tuy nhin, sng c th tin trin mc d iu tr thch hp vi vng da b bong vy IV-184. Cu tr li l C. (Chap. 119) Bnh nhn ny c biu hin sc
nhim trng sau hoi t do streptococcus nhm A. Tnh trn hoi t biu hin bi st v au vng b nh hng tin trin nhanh n hi chng ton phn nng. Sng v ph cng hin din trong giai on sm ca bnh, tin trin nhanh chng n bng nc cha dch thm hoi t en sm. Bnh hc, tn thng da cho thy thuyn tc huyt khi rng tnh mch ngoi da. Tnh trng hoi t ny gy ra bi streptococcus nhm A, c bit l S. pyogenes, hay nhim vi khun a kh v k kh phi hp. bnh nhn ny, s hin
Page 304 of 911
din ca t cu gram dng xp thnh chui gi S. pyogenes nh l guyn nhn gy ra tnh trng ny. iu tr ban u cho bnh nhn b hoi t ny l phu thut lc sch hoi t. Vng lc sch thng l rt ln. Trong qu trnh phu thut, tt c m hoi t phi c lc sch v bt c tnh trng chn p khoang no phi c pht hin. Thm vo , s dng khng sinh thch hp nn dng ban u. i vi streptococcus nhm A, dng kt hp clindamycin v penicillin nn c s dng. Penicillin l loi khng sinh dit khun streptococcus nh clindamycin. Clindamycin cng c th lm bt hot c t do streptococcus nhm A tit ra. Dng khng sinh mt mnh khng c hiu qu ngn hoi th v c th dn n t vong nu khng phu thut can thip. Vancomycin khng c coi l thuc khng sinh hng u trong hoi th v lun coi y l liu php d phng khi bnh nhn d ng vi penicillin. IV-185. Cu tr li l C. (Chap. 198) Bnh nhn ny c du hiu v
triu chng ca nm nim mc Mc du nm nim mc khng phi l nm xm ln ph bin, bnh nhn i tho ng kim sot km, bnh nhn dng glucocorticoids, bnh nhn suy gim min dch, hay bnh nhn b $ qu ti st do ung desferrioxamine c kh nng nhim laoij nm ph hy ny. Tiu chun vng chn on l sinh thit m, nhng du hiu ph bin vy en vm hng cng ng lu vi s hin din c nm xm ln vo m, gy hoi t. Vy en trong bnh cnh ny nn lu nhiu hn i vi thy thuc hn l ch n thun vim xoang. Vy en chi c th thy trong nhim bnh than hay nhn cn. T l t vong lin quan n bnh ny v xy ra nhanh chng nu bnh tin trin. do khng cn thn trng ch hi ENT sau khi dng mt liu khng sinh. Tnh trng nhim ny thng gy t vong. iu tr thnh cng cn nhiu phng php phi hp (kim sot ng huyt trn ca ny), phu thut ct lc m, v dng thuc khng nm sm. Posaconazole, thuc khng nm nhm azole theo kinh nghim,
Page 305 of 911
t ra c hiu qu trn chut th nghim v c dng trn bnh nhn khng dung np vi amphotericin.
IV-186.
Cu tr li l A. (Chap. 194) Mc d nhim nm Blastomyces
dermatitidis c ni nhiu trong cc ti liu, nhng hu ht bnh nhn c iu tr khi khng c phn bit vi bnh tin trin v lan ta khc. Bnh ngoi phi nn lun c iu tr, c bit l nu bnh nhn b suy gim min dch. Itraconazole c iu tr trong bnh nhim ngoi phi khng nh hng n thn kinh trung ng mc nh n trung bnh. Mt khc, amphotericin B c dng iu tr c bit l khi bnh nhn tht bi vi iu tr itraconazole. Nhm thuc echinocandi c tc dng khc nhau chng li B. dermatitidis v khng c khuyn dng cho nhim blastomycosis. Nhm khng nm triazole cha c nghin cu rng trn ngi trong trng hp nhim blastomycosis. Fluoroquinolones c tc dng chng li nhiu nhm mycobacterial, nhng khng c tc
dng khng nm bao gm B. dermatitidis.
Page 306 of 911
Chng V: TIM MCH

< Duyhtdk>
Page 307 of 911
CU HI V-1. Bnh nhn n, 46 tui, vo vin kim tra v c chn on THA 1 thng trc. C mun bc s tham vn v nguy c xy ra cc bin chng ca THA l t qu v suy thn mn. C khng c tin s bnh l khc , khng c triu chng ca cc bnh l gy THA th pht. C ang dng hydrochlorothiazide 25mg/ngy. C ht thuc bao / ngy, ung ru t hn 1 ln trong tun. Tin s gia nh c c b m u THA, m cht v TBMN. B cn sng, c bnh l mch vnh v ang phi lc mu nhn to. Khm lm sng thy HA l 130/80mmHg, BMI l 23. Khng c du hiu xut tit vng mc, hay bt k du hiu no khc ca bnh l vng mc do THA. Mm tim khng lch, din p rng. Nhp tim u, khng c ting nga phi, mch ngoi vi bt r. ECG c trc tri -30 , tng gnh tht tri. Cre 1,0 mg/dl. Yu t no sau y gip nh tin lng xu bnh nhn tng huyt p ny? A. Tin s gia nh b suy thn v TBMN B. Huyt p cao ko di sau khi dng liu php u tin. C. Tip tc ht thuc l. D. Tip tc dng ru. E. Biu hin tng gnh tht tri trn ECG. V-2. Bnh nhn nam, 68 tui, vo vin khm nh k. ng thy khe, khng c biu hin g bt thng. Bnh nhn c tin s THA v tng cholesterol mu. ng vn ht thuc 1 bao/ ngy. ng ang dng chlorthalidone 25mg/ngy, atenolol 25mg/ngy, pravastatin 40mg mi ti. Khm thy HA l 133/85mmHg, nhp tim 66l/p, tim phi khng c biu hin bt thng, c khi p bng ngay bn tri rn, kch thc
Page 308 of 911
khong 4cm. CT Scanner cho thy phnh ng mch ch bng, v tr di mch thn, kch thc 4,5 cm. Khng nh no sai trong chn on bnh nhn ny? A. T l v mch phnh kch thc ny c mi 5 nm l 1-2%. B. Phu thut hay can thip mch c khuyn co kch thc mch phnh ny. C. Nu ch phnh tip tc ln v tr di ng mch thn, gii php t Stent c la chn. D. Nu bnh nhn c biu hin au bng hoc lng ti pht , phu thut hay can thip mch c khuyn co iu tr. E. Phu thut hay can thip mch c khuyn co iu tr nu kch thc mch phnh ln hn 5,5cm. V-3. Bnh nhn n, 45 tui, nhp vin cp cu v kh th tng dn khi gng sc, v au rt t ngt kiu nh lot cc ngn chn. C y tng thy cc triu chng ny trong 3 thng trc. Kh th tng dn , c y ch leo c 1 tng cu thang m khng phi ngh. Trong thi gian ny, c y cng b ho, khc ra m long, mu hng. C y cng thy kh th hn vo ban m, khi ng phi k 3 gi nhng cng b thc gic 2-3 ln trong m v kh th. T 2 ngy trc, c y thy au nh lot ngn th 1 v 4 chn tri, cc ngn ny ln , sau lot trong nhng ngy sau . C y khng st, khng rt run, khng st cn. C y khng c tin s au ngc hay cc bnh l tim mch. C y cm thy khe cho n 3 thng trc, c khng dng thuc g. Ln i khm nha khoa gn y nht l cch y 8 thng. Trn thm khm lm sng, c y khng c cc du hiu nguy him, du hiu sinh tn: HA l 145/92mmHg, mch 95l/p, nhp th 24l/p, nhit
Page 309 of 911
37,7 , bo ha O2 phng khm l 95%. Nhp tim u, c ting thi gia tm trng III-IV , m trm khi bnh nhn t th ng. p lc tnh mch cnh ngoi l 10cm H20 so vi hm c. C t rale m 2 y phi. Hai gi c ph mc 1+. Ngn ci v ngn 4 bn (T) c ban lot gia bao quanh l vy en. Mch ngoi vi bt r, mc 2+. Bnh nhn c siu m tim, kt qu nh hnh di. K hoch chm sc thch hp nht cho bnh nhn ny l?
A. B. C. D.
Tham vn bc s phu thut tim c k hoch thch hp. iu tr liu php u tin bng Penicillin v Gentamicin tim tnh mch. Cy mu v iu tr khng sinh theo kt qu c c. nh gi bnh l c tnh nguyn pht bng chp PET kho st thng tim.
E. Tin hnh t catheter tim tri v phu thut da trn kt qu
Page 310 of 911
V-4. Bnh nhn nam, 57 tui, i khm theo hn v bnh au tht ngc n nh. ng y nghin thuc l nng, c ch n ung v th dc khng iu cho n gn y. T khi thc hin ch n iu v hot ng th lc theo ch iu tr, ng b st cn, v huyt p c ci thin. Kt qu chp mch 1 thng trc cho thy 2 im tn thng khng tc nghn ca nhnh ng mch m tri. ng vn gp cn au tht ngc khi gng sc mc trung bnh v gim khi dng nitroglycerin di li. Yu t no sau y t gp phn vo cn au tht ngc bnh nhn ny? A. Sc cn trong ng mch vnh thng tm mc. B. Nhp tim. C. Nng Hemoglobin. D. Kh nng khch tn kh ca phi. V-5. Hnh di y cho bit loi bt thng dn truyn no? V v tr b block ?
A. Block nh tht cp 1; v tr di nt AV. B. Block nh tht cp 2, loi 1; v tr di nt AV. C. Block nh tht cp 2, loi 2; v tr di nt AV. D. Block nh tht cp 3; v tr di nt AV.
Page 311 of 911
V-6. Bnh nhn nam, 62 tui, vo vin v bt tnh trn ng, v c hi sinh tim phi. Ti phng cp cu, ECG c thc hin v kt qu nh hnh di. Ri lon xy ra bnh nhn ny l?
A.H kali mu. B. Tng kali mu. C. Xut huyt ni s. D.Nhim c digitalis E. Co git do h canxi mu.
V-7. Bnh nhn nam, 86 tui, b hp van ng mch ch nng vo vin khm nh k. ng y pht hin b hp van ng mch ch nng cch y 4 nm m khng c triu chng g. Gn y, ng phi sp xp li cng vic v b chong vng khi gng sc. Theo b v ng th chuyn ny xy ra 1 thi gian trong tun trc, khi ng i nhanh lc ng lm vn. Trn khm lm sng, ng c HA l 150/85mmHg, mch l 76 l/p. Ting thi ton tm thu tng mu III-IV, lan ln mch cnh. T2 t khi nghe thy, k c ln khm trc. Mch cnh ny chm hn so vi ln trc, c ting rung ng mch i v ng mch ch bng.
Page 312 of 911
Mch ngoi vi 2 bn l 2+, kt qu xt nghim l cre 0,9mg/dl, LDL l 75mg/dl, HDL l 50mg/dl. Bc iu tr thch hp tip theo i vi bnh nhn ny l? A. Phu thut van ng mch ch. B. iu tr phc hi chc nng cho tim. C. a vo bnh vin chm sc c bit ti cui i. D. Ci thin kim sot huyt p. E. Siu m tim qua ngc.
V-8. Bnh nhn nam, 35 tui , vo vin v kh th. Bnh din bin c 12 thng, bnh nhn kh th khi gng sc, tng dn, v ch i b c 20feet m khng phi ngh. Nhn chung, anh cho rng sc khe ca mnh l tt, mc d lc tr anh c ln bit mnh c ting thi tim. Anh khng i khm trong 15 nm. Trn khm lm sng, bo ha O2 l 85% khng th O2 ti phng khm. Ti tim , c ting thi lin tc th rp sut k tm thu v tm trng, c rung miu. Ting thi tm thu mnh pha trn cnh xng c bn tri. Bnh nhn c ngn chn di trng v xanh tm, cn tay th khng c. Nguyn nhn thch hp nht gy ra ting thi bnh nhn ny l? A. Tnh mch phi bt thng. B. Hp eo ng mch ch. C. Cn ng ng mch. D. T chng Fallot. E. Thng lin tht.
Page 313 of 911
V-9. Bnh nhn nam, 69 tui, c nhi mu c tim ST chnh xung, ang c chm sc ti khoa Hi sc cp cu. ng c can thip ng mch vnh qua da, th thut thnh cng, v ang hi phc. Sau ngy th thut, bnh nhn thy kh th, nht l lc nm. HA l 118/74mmHg, mch 63l/p , nhp th l 20l/p, bo ha O2 l 91% khng kh phng. Phi c rale m 2 bn. Khm tim thy JVP tng, ting thi tm thu m thanh, III-IV y tim dng tng- gim. Cng ting thi khng thay i trong chu k h hp. Ting thi khng lan ra nch. Siu m tim c ngh. Siu m tim s pht hin iu no sau y c kh nng xy ra nht? A. Dng mu xoy ngc ti van 2 l. B. S di ng tn s cao ca l trc van 2 l. C. S thay i lng mu qua van 2 l trong chu k h hp. D. S di ng v pha trc ca l trc van 2 l trong k tm thu. E. Thng lin tht.
V-10. Bnh nhn nam, 44 tui, c tin s THA iu tr khng thng xuyn, nhp vin cp cu v au ngc nng. Cn au t ngt , nh x, lan ra sau lng, xy ra lc ang ngh ngi vo bui chiu. Anh cng chong vng, nhng khng nn, khng bun nn. Anh cha bao gi b au nh vy, k c khi tp th dc ti phng th hnh. Ngoi THA, anh cn b tng cholesterol mu, v ang dng felodipine 10mg/ngy, rosuvastatin 10mg/ngy, nhng ung thuc khng u. Anh ht thuc 1 bao /ngy t nm 20 tui. B anh c tin s bnh k
Page 314 of 911
mch vnh, v b nhi mu 1 ln vo nm 60 tui. Trn khm lm sng lc nhp vin, anh thy kh chu, tot m hi. Du hiu sinh tn: HA l 190/110mmHg, mch 112l/p, nhp th l 26l/p , nhit 36,3 , SpO2 l 98%. Mch cnh ny mnh, mm tim p mnh, tn s tim nhanh , u, c ting nga phi T4 , c ting thi tm trng II-IV cnh c bn tri pha thp. ECG cho thy ST chnh 1mm ti cc chuyn o II, III v aVF. Hnh nh CT c tim thuc cn quang cho thy hnh nh bc tch ng mch ch xung v c t dch khoang mng ngoi tim. iu tr thch hp nht bnh nhn ny l? A. t catheter tim cp cu. B. Phu thut cp cu. C. Ch dng nitroprusside v esmolol ng tnh mch. D. Dng nitroprusside v esmolol ng tnh mch v phu thut cp cu. E. Dng thuc tan huyt khi tenecteplase.
V-11. Bnh nhn nam, 42 tui, nhp vin v kh th khi gng sc vi thng nay. Khm lm sng thy JVP tng, ting nga phi T3 , phi khng rale, gan to, bng c chng, v ph t th. XQ ngc cho thy tim khng to, phi sng. Siu m tim thy gim rt nh chc nng tht tri. Lm xt nghim no sau y chn on tr ? A. CT ngc. B. Chp mch vnh. C. Sinh thit m di da.
Page 315 of 911
D. Xt nghim st huyt thanh. E. Test tuberculin.
V-12. Bnh nhn n, 29 tui, c chm sc ti Khoa hi sc cp cu trong tnh trng tiu c vn cp do mt 2 chi di do tai nn giao thng. Bnh nhn c suy thn cp, v au rt nhiu. Bnh nhn c c m khoang v c chm sc ti Khoa HSCC. Hnh nh ECG thu c nh hnh sau. Bc tip theo thch hp nht cho bnh nhn ti thi im ny l? A. Lm ECG 18 chuyn o. B. t catherter mch vnh. C. Lc mu nhn to. D. Truyn dch tm mch v li tiu. E. Thng kh nhn to.
Page 316 of 911
V-13. Bnh nhn nam, 54 tui, b T type 2, vo vin v au ngc khi gng sc 3 thng nay. Khm lm sng thy, BMI l 32, HA l 150/90mmHg, ting T4 , khng c ting thi tim,khng ph ngoi vi. Test glucose nhanh l 130mg/dl, nng triglycerid mu l 200mg/dl. iu no sau y thch hp nht cho bnh nhn ny? A. Nng HDL tng. B. Tnh trng khng insulin. C. Nng LDL cao. D.Nng endothelin huyt tng gim. E. Nng hemocysteine huyt tng gim. V-14. Bnh nhn nam, 45 tui, nhp khoa HSCC v suy tim sung huyt. Anh ta chch c heroin v cocain hng ngy. Cy mu cho thy c T cu vng nhy cm vi methicilin c 4 ng ly xt nghim trong 12h. HA l 110/40mmHg, mch 132l/p, c ting thi tm trng IV-VI dc b tri xng c. Biu p lc mch cnh nh hnh di. iu no sau y c kh nng nht gy ra ting thi bnh nhn ny? A. H van ng mch ch. B. Hp van ng mch ch. C. H van 2 l. D. Hp van 2 l. E. H van 3 l.
Page 317 of 911
V-15. Bnh nhn nam, 30 tui, nhp vin v au ngc mc trung bnh sau tai nn xe my. Bnh nhn trong tnh trng tt huyt p, c mch o, ting tim m,khm tnh mch cnh khng thy du hiu Kussmaul. ECG khng c biu hin bt thng, XQ ngc thng cho thy bng tim to. Catheter tim phi c tin hnh. Gi tr no sau y ph hp vi tnh trng lm sng ca bnh nhn ny?
p lc nh phi
p lc ng mch phi
p lc mao mch phi bt
A B C D E Normal value
16 16 16 16 16 0-5
70/30 34/16 100/30 42/22 22/12 1228/3-13
11 16 28 20 10 3-11
Page 318 of 911
V-16. Bnh nhn n, mn kinh, b au tht ngc n nh nhp vin do cc cn au ti pht mc d ang s dng metoprolol, isosorbide dinitrate, v cc thuc gin mch khc. B c tin s phu thut bc cu ni ch vnh, COPD, block nh tht cp 1, block nhnh tri , v ri lon lipid mu. Kt qu thng tim gn y cho thy khng thch hp tin hnh can thip qua da, v bnh nhn khng mun phu thut bc cu ni ch vnh li. Chc nng thn bnh thng, phn s tng mu ca tim EF l 15%, suy tim II phn loi theo NYHA. Mch v huyt p ca bnh nhn thch hp cho vic thm thuc chn knh canxi trong iu tr. Vy thuc no sau y thch hp nht cho bnh nhn ny? A. Amlodipine B. Diltiazem C. Nifedipine gii phng chm. D.Veradipine.
V-17. Bnh nhn n, 30 tui, nhp vin nong thc qun do cht hp. C c tin s sa van 2 l, v b h nh van 2 l. C khng dng thuc g, v b d ng vi penicillin. Bc s nn thc hin iu g trc khi tin hnh th thut? A. Clarithromycin 500 mg ung 1 h trc khi tin hnh th thut. B. Clindamycin 450 mg ung 1 h trc khi tin hnh th thut. C. Vancomycin 1mg tim tnh mch trc khi tin hnh th thut. D. Khng cn d phng khng sinh do th thut c nguy c thp. E. Khng cn d phng khng sinh do tn thng van tim nh.
Page 319 of 911
V-18. Bnh nhn nam, 78 tui, nhp vin v c nhng t ngt ngn mi khi co ru. Bnh din bin c 2 thng, cng c ln ng mc o c b cng b ngt. Cn ngt ko di ngn, khng c triu chng tin triu, v cm thy khe sau . ng c tin s THA v tng cholesterol mu. ng ang dng hydrochlorothiazide. Khm lm sng thy du hiu sinh tn bnh thng, tim bnh thng ngoi ting T4 . chn on cn phi lm tip xt nghim no sau y thch hp nht? A. Siu m tim gng sc. B. X hnh ti mu c tim vi Thallium. C. Chp ct lp vi tnh c. D. n xoang cnh. E. Tilt table test.( Test thay i t th bnh nhn trn bn nhanh)
V-19. Bn c mi hi chn 1 bnh nhn c hi chng Prinzmetal, ang c cn au ngc. Bnh nhn ny c chp mch vnh 2 ngy trc, kt qu cho thy hp 60% ng mch vnh phi, v c hin tng co tht mch vnh trong qu trnh thc hin th thut. Du hiu no sau y c th hu ch nht cho chn on hi chng Prinzmetal ngay ti ging? A. au ngc ti pht khi xoa vo lng ngc. B. on ST v sng T bt thng khng c hiu. C. Cn au gim khi ung nc lnh.
Page 320 of 911
D. on ST chnh ln chuyn o II, III, v aVF. E. on ST chnh xung chuyn o I, a VL, V6.
V-20. Bnh nhn n, 32 tui, nhp vin cp cu v kh th cp.Kt qu chp CT xon c khng thy biu hin ca nhi mu phi, nhng pht hin thy ng mch ch xung gin 4,3 cm. Tt c nhng iu sau thch hp vi pht hin ny tr? A. Giang mai. B. Vim ng mch Takayasu. C. Vim ng mch t bo khng l. D. Vim khp dng thp. E. Lupus ban h thng.
V-21. Bnh nhn nam, 38 tui ngi Bolivia, nhp vin hi sc cp cu v suy tim sung huyt mt b. Anh nhp c t Mexico vo M t 10 nm trc, hin ang lm trong 1 ca hng tp ha. Trn khm lm sng ,thy c biu hin ca suy tim sung huyt v kh nng tng mu thp. ECG c biu hin block nh tht cp 1, block nhnh phi. Siu m tim c gin nhiu c 2 tht, phnh thnh tim nh ca tht tri v c huyt khi. Bnh nhn c iu tr cc triu chng ca suy tim v dng thuc chng ng. Kt qu thng tim cho thy mch vnh bnh thng, khng c x va. Tnh trng no sau y l ng cho tin lng bnh nhn ny? A. H LDL (< 70mg/dl) c li cho tnh trng ny.
Page 321 of 911
B. Dng chn knh canxi gip chn tin trin ca bnh. C. Cch iu tr duy nht bnh nhn ny l ghp tim. D. Chc nng tim ca bnh nhn s tin trin theo thi gian. E. Nifurtimox gip iu tr tnh trng bnh nhn.
V-22. Bnh nhn n, 43 tui, vo vin v kh th khi gng sc. Bnh din bin c 2 thng, bnh nhn thy mt mi v gim kh nng lm vic. C khng au ngc nhng c triu chng ca suy tim II theo NYHA. C khng kh th khi nm, v khng c cn kh th kch pht ban m.C b ph quanh mt c 2 bn , gim khi nm. C c 1 con , v khng c tin s bnh l g .Trn khm lm sng, thy JVP tng, sng a cao, tim phi p cnh c tri. T1 mnh, c ting clac m van 2 l, ting rung tm trng t th nm nghing tri. Gan to, ph mt c chn. Mch u, HA 108/60mmHg . Bnh nhn ny c nguy c cao tin trin n tnh trng no sau y? A. Rung nh. B. Ri lon chc nng tht tri. C. Nhp nhanh nh a .( Ch nhp lu ng). D. Block nhnh phi. E. Nhp nhanh tht th ng ra tht phi.
V-23. Tnh trng no sau y khng i vi nhp chm xoang? A. Bnh Brucelle.
Page 322 of 911
B. St hi quy do Leptospira. C. Suy gip. D. Bnh gan tin trin. E. Thng hn.
V-24. Nhng tnh trn sau y l hu qu ca bnh tim bm sinh ngi ln tr? A. Hi chng Eisenmenger. B. a hng cu. C. Vim ni tm mc nhim khun D. Tng p ng mch phi. E. t qu.
V-25. Tng K+ cp tnh gy ra nhng thay i no trn ECG? A. QRS gin rng. B. ST ko di. C. on PR ngn. D. Sng U cao. E. Sng T thp.
Page 323 of 911
V-26. Cc du hiu lm sng no sau y khng ph hp vi hp van 2 l nng? A. Rung nh. B. Clac van 2 l mun. C. huyt phi. D. Gan to. E. Gin tht phi.
V-27. Nhng bnh nhn no sau y c THA th pht? A. Bnh nhn nam, 37 tui, gia nh c tin s THA v suy thn mn, c huyt p l 152/98mmHg. B. Bnh nhn n, 26 tui, c i mu v tin s gia nh c suy thn sm, o HA l 160/88mmHg. C. Bnh nhn nam, 63 tui, khng c tin s bnh l, c HA l 162/90mmHg. D. Bnh nhn nam, 58 tui, c tin s THA t nm 45 tui, c HA kh kim sot vi 4 loi thuc chng THA. E. Bnh nhn n, 31 tui, au u nhiu, tng cn , v mi b i tho ng c HA l 142/89mmHg.
V-28. Bnh nhn n, 71 tui, i khm bnh nh k thy nhp nhanh chm khng u. B c t my to nhp n cc tht cch y 2 nm, v khng xut hin triu chng mi. B c tin s 1 ln b TBMN
Page 324 of 911
c lit nh tay tri, v b T. Siu m tim qua ngc cho thy tim c phn s tng mu tht tri thp 35-40%, nhng khng c tn thng van. Nh tri gin nh. B ang dng aspirin, metformin, metoprolol, lisinopril, lasix v dipyridamol. Can thip no, nu c, nn c xem xt tin hnh bnh nhn thi im ny? A. Dng thuc chng ng. B. Thng tim. C. Ngng dipyridamoll. D. Khng lm g c v khng xut hin triu chng mi.
V-29. Bnh nhn n, 64 tui, b ung thu v giai on IV nhp vin trong tnh trng tt huyt p v kh th. HA l 92/50mmHg, nhp tim l 112l/p, c tnh mch c ni, khng xp khi ht vo.Ting tim m, huyt p ti a tt xung 70mmHg khi ht vo ( mch o). Siu m tim thy c nhiu dch trong khoang mng ngoi tim, v c chn p tim cp gy tht phi khng gin c. Gi tr no sau y ph hp nht vi kt qu thng tim phi nu c tin hnh?
p lc nh phi
p lc tht phi
p lc ng mch phi
p lc mao mch phi bt
20/5
25/10
12
Page 325 of 911
B C D
8 17 18
20/10 40/17 40/20
30/12 45/17 45/25
20 17 10
V-30. ECG c kh nng nht l ca bnh nhn no sau y?
1. Bnh nhn n, 33 tui, c cn au u cp tnh, chong vng, CT thy xut huyt no tht. 2. Bnh nhn nam, 42 tui, c cn au ngc cp khi ang chi tennis. 3. Bnh nhn nam, 52 tui, c tin s ht thuc l ko di, 2 ngy gn y thy kh th v th kh kh. 4. Bnh nhn n, 64 tui, suy thn mn giai on cui 4 ngy nay khng i lc mu. 5. Bnh nhn nam, 78 tui, b ngt , tnh mch cnh ny chm, c ting thi tm thu th rp khoang lin sn II bn phi.
Page 326 of 911
V-31. Mt bnh nhn mi ti phng khm, v di y l ECG ca bnh nhn c tin hnh cch y 2 tun trc, vy l do vo vin m bc s hy vng khai thc c bnh nhn ny l? A. Cn au tht ngc. B. Ho mu. C. Cn kh th kch pht ban m. D. nh trng ngc.
V-32. Mt bnh nhn trn khm lm sng c ting thi ton tm thu, v khi ht vo su ting thi mnh ln. Tnh trng no sau y ph hp vi lm sng? A. Thng lin nh. B. Ting thi Austin Flin. C. Du hiu Carvallo. D. H van 2 l mn tnh. E. Hiu ng Gallavardin .
Page 327 of 911
V-33. Bnh nhn nam, 37 tui, c hi chng W-P-W, vo vin v nhp nhanh khng u, tn s ln ti 200l/p. Tnh trng nhp vin tt, c ri lon huyt ng nh. Thuc no nn c dng vo thi im ny? A. Digoxin B. Amiodarol. C. Propannolol. D. Verapamil. E. Kh rung dng trc tip.
V-34. Bnh nhn nam, 72 tui, vo vin cp cu v au chn tri. Cn au lc u nhc sau au rt c i, gim vi pht khi ngh ngi. Thnh thong, ng thy bn chn phi t cng khi ngh ngi, v cn au chn phi lm ng thc gic. ng c tin s THA v bnh mch mu no. ng c tin s cn thiu mu no thong qua v ct vim o ng mch cnh cch y 4 nm. Hin ng ang dng aspirin, irbesartan, hydrochrolothiazide, atenolol. Trn khm lm sng, mch mu chn v mch chy sau 2 bn u yu, mch mu bn phi mt, v rng lng chn c 2 bn. Refill chn phi 5s, bn tri 3s. iu no sau y cho thy s thiu mu ca chn phi? A. Ch s ABI <0,3. B. Ch s ABI < 0,9. C. Ch s ABI >1,2. D. Mt mch mu chn. E. Biu hin ph u chi.
V-35. Bnh nhn nam, 24 tui, vo vin v gn y xut hin au u. Cn au nh v u, au c ngy ln m, v gim i cht t khi dng
Page 328 of 911
paracetamol. Khm lm sng thy, HA l 185/115mmHg tay phi, mch 70l/p, soi y mt thy co mch vng mc, ng mch cnh v tnh mch c bnh thng, khm tim c ting T4 mm, khng c ting p bng, mch 2 chi di yu. Khi gng sc, 2 chi di hot ng km. HA t chi c o v kt qu nh sau: Tay phi: 185/115mmHg. Tay tri: 188/113mmHg. Chn phi: 100/60mmHg. Chn tri: 102/58mmHg. Xt nghim chn on no sau y ph hp nht cho chn on? A. MRI s no. B. MRI ngc. C. MRI thn. D. Xt nghim 5-HIAA nc tiu trong 24h. E. Xt nghim cortisol t do trong nc tiu 24h.
V-36. Bnh nhn cu hi V-35 cn c kh nng b bt thng tim no nht sau y? A. Van ng mch ch 2 l. B. Hp van 2 l. C. Hi chng kch thch sm. D. Block nhnh phi. E. Thiu sn van 3 l.
Page 329 of 911
V-37. Bnh nhn n, 30 tui, c tin s b hi chng rut kch thch, vo vin v nh trng ngc. Triu chng xy ra ngu nhin trong ngy, v thng gp hn khi dng cafein, cm gic nh tim ang nhy trong lng ngc. C cha bao gi b ngt, khm lm sng khng c bt thng.ECG cho thy nhp xoang, khng c bt thng. Holter in tim cho thy c ngoi tm thu tht 6l/p. X l tip theo bnh nhn ny l g? A. Tham vn bc s tim mch v in tim. B. Dng chn beta gaio cm. C. Dng amiodarone. D. Trn an bnh nhn rng y khng phi l bnh l. E. Dng verapamil.
V-38. Cc ch s ECG sau chng t c ph i tht tri tr? A. S V1 +R V5 hay R V6 >35mm. B. R aVL >11mm. C. R aVF >20mm. D. R I+ S III > 25mm. E. R aVR >8mm.
V-39. Bnh nhn n, 27 tui, tng nm khoa HSCC v bnh Lyme. C c t my to nhp n cc v block tim hon ton. C phi dng khng sinh d phng di ngy. Ln ny , c vo vin v kh tp trung, mt mi, nh trng ngc v ho. Khm lm sng thy HA l 112/72mmHg, mch 60l/p, nhp th l 18l/p. JVP tng, c sng a cao. Phi c rale m, tim c ting T3, khng ph ngoi vi. ECG cho thy nhp tht 60l/p, ti cc bt thng. Chn on thch hp nht l g?
Page 330 of 911
A. Nhi mu c tim cp. B. Hi chng ri lon tm thn sau nm ICU. C. Hi chng Kearne-Sayer . D. Hi chng my to nhp. E. Hi chng chng mt do my to nhp.
V-40. Bnh nhn nam, 72 tui, c tin s nhi mu c tim v t qu 3 nm trc. ng vo vin khm li v v ht thuc (metoprolol, aspirin, lovastatin, lisinopri ) 1 tun trc. ng mang 1 ECG c lm cch y 1 nm. Khm lm sng cho thy khng c g c bit ngoi ng c yu tay phi. ng khng ung bt k loi thuc no trong vng 2 tun. Thc hin bc thch hp no tip theo? A. Chp XQ ngc thng. B. Siu m tim qua ngc. C. Cho li thuc theo n v khm li sau 6 thng. D. Nhp vin v iu tr khng ng. E. Nhp vin tin hnh thng tim.
Page 331 of 911
V-41. Tt c bnh l sau lin quan n phnh ng mch ch ngc tr? A. S to xng khng hon chnh. B. Vim ng mch Takayasu. C. Hi chng Ehlers-Danlos. D. Vim ct sng dnh khp. E. Hi chng Klinefenter.
V-42. Tt c cc nguyn nhn sau gy tng Troponin, tr? A. Suy tim sung huyt. B. Vim c tim. C. Nhi mu c tim. D. Vim phi. E. Nhi mu phi.
V-43. in tm sau biu hin bnh l g? A. Rung nh. B. Nhp thot b ni. C. Idioventricular sinus arrhythmia. D. Block nh tht cp 2 kiu Mobizt. E. Nhp xoang nhanh do h hp.
V-44. Bnh nhn nam, 44 tui, c tin s nhim HIV nhp vin trong tnh trng thay i thc. Bnh din bin c 2-3 tun, bnh nhn ho v kh th nhiu, v ang dng liu php khng virus gm thuc c ch protease. Khm thy, HA :110/74 mmHg, mch 31 l/p, nhp th 32 l/p, nhit 38,7C, bo ha O2 l 74% khng kh phng. Tnh trng thc ln ln. XQ ngc c hnh nh m mn 2 ph trng, ECG c nhp
Page 332 of 911
xoang chm khng ST chnh, CT ngc khng pht hin huyt khi phi. Sau khi t ng th v s dng liu php O2 bc s ch x l nhp tim chm. Vy t monitor theo di. B. Truyn glucagon khi phc hot ng ca cc thuc c ch protease. C. t my to nhp tm thi. D. Tin hnh thng tim can thip ng mch vnh qua da. bc thch hp tip theo lc ny l g? A. iu chnh chnh xc liu O2 , kim tra kh mu ng mch, v
V-45. Bnh nhn n, 55 tui, vo vin v kh th khi gng sc.Ch c tin s THA t nm 32 tui, v bo ph BMI l 44, chc nng phi c ri lon thng kh hn ch nh. Siu m tim cho thy dy tht tri , phn s tng mu tht tri l 70%, p lc tng mu ca tht phi l 50mmHg, nhng siu m tim khng ch ra c c tng p lc ng mch phi hay khng. Thng tim c tin hnh v kt qu nh sau: p lc ng mch trung bnh l 110mmHg. p lc tht tri cui k tm trng l 25mmHg. p lc ng mch phi k tm thu l 48mmHg. p lc ng mch phi k tm trng l 20mmHg. p lc ng mch phi trung bnh l 34mmHg. Lu lng tim tng mu l 3,4 ml/p. Vy nguyn nhn c kh nng nht gy kh th bn ny l? A. Huyt khi ng mch phi mn tnh.
Page 333 of 911
B. Suy tim tm trng. C. Ngng th khi ng do tc nghn. D. Tng p ng mch phi. E. Suy tim tm thu.
V-46. Bnh l tim bm sinh no sau y s dn n shunt tri- phi m c tm? A. ng mch vnh xut pht t thn ng mch phi. B. Cn ng ng mch khng c tng p ng mch phi. C. Tnh mch phi thng bt thng ton b. D. Thng lin tht. E. Thng lin nh v tr xoang tnh mch.
V-47. Mt bnh nhn vo vin c ting thi u k tm trng, m sc cao, nghe KLS III cnh c T, v ting thi gia k tm trng, m sc trm mm tim. Ting thi nghe r nht cui k th ra v cng tng ln khi nm tay cht lu. Ngoi ra, c ting T3, v ting thi tng mu, mm tim lch tri v trc. Mch quay ny mch vo k tm thu, HA l 170/70mmHg, mch l 98 l/p , nhp th 18l/p. ECG c lm v kt qu no sau y ph hp nht bnh nhn ny? A. on ST chnh ln, v PR ngn nhiu chuyn o. B. Sng Q cc chuyn o trc tim. C. Ph i tht tri. D. in th thp. E. Ln nh phi.
Page 334 of 911
V-48. Bnh nhn nam, 68 tui, vo vin v nh trng ngc. Bnh din bin c 30 pht, bnh nhn khng hoa mt, khng chng mt v khng au ngc. Bnh nhn c tin s nhi mu c tim cch y 2 nm, rung nh mn tnh, phu thut bc cu ch vnh 3 ng mch cch y 1 nm. Bnh nhn ang dng aspirin, metoprolol, warfarin, lisinopril. ECG c nhp nhanh vi phc b QRS rng. iu no sau y chng t nhp tim nhanh y l nhp nhanh tht? A. Tt huyt p. B. Sng a cao. C. Cc ECG trc y cng c hnh thi QRS tng t. D. Nhp khng u. E. Ngt.
V-49. Bn c mi hi chn 1 bnh nhn thc hin in tm gng sc. Bnh nhn c th chy c 7 pht theo phc Bruce, khng au ngc trong v sau qu trnh thc hin. Trong qu trnh thc test, c ngoi tm thu tht a , tn s tim t c 90% theo l thuyt, c ST chnh ln cong vm 2mm. Cui qu trnh test v lc ngh, c on ST chnh xung 1mm ko di 6 pht. HA tng t 127/78mmHg ln 167/102 mmHg lc gng sc ti a. c im no sau y cho thy c thiu mu c tim nng v nguy c cao xy ra NMCT trong tng lai? A.Huyt p tm trng >100mmHg. B. Khng t c 95% tn s tim theo l thuyt. C. ST chnh xung ko di sau khi ngh. D.ST chnh ln cong vm trong qu trnh gng sc. E. Ngoi tm thu tht a trong qu trnh gng sc.
Page 335 of 911
V-50. Bnh nhn n, 45 tui, di c t Peru sang M 10 nm nay, vo vin v kh th 4 thng nay. C khng au ngc, bng c trng v ph 2 chi di. C c tin s lao phi, c iu tr bng 4 loi thuc theo phc lc cn nh. ECG cho thy nhp xoang , khng c biu hin bt thng. CT scaner cho thy c vi ha ngoi tm mc, tnh mch c ni, nghe c ting T3 , vy triu chng no sau y c kh nng nht c pht hin khi thm khm lm sng? A.Sng y xung nhanh trong biu p lc tnh mch cnh. B. S thy 2 p. C. T2 tch i, mnh. D.Ting m van mnh. E. Sng a cao trong biu p lc tnh mch cnh.
V-51. Bnh nhn nam, 55 tui, vo vin khm nh k. Khm lm sng thy, ting thi tm thu, xy ra ngay sau ting T1, v mnh nht gia k tm thu. m trm, th rp, nghe r nht y tim, khoang lin sn II bn phi, lan ln ng mch cnh 2 bn. Ngoi ra khng c g bt thng, v bnh nhn c chn on s b l hp van ng mch ch. Xt nghim c HbA1C l 7,2%, HDL 45mg/dl, LDL 144mg/dl, creatinin 1,2mg/dl. HA l 159/85mmHg, mch 75l/p, BMI 33. Nguyn nhn gy ra hp ng mch ch bnh nhn ny l g? A. S thoi ha theo tui. B. Ri lon lipid mu. C. Khng dung np glucose. D. Tng huyt p. E. Bo ph.
Page 336 of 911
V-52. Nhng bnh l sau y lin quan n nguy c cao xy ra t qu bnh nhn rung nh tr? A. i tho ng. B. Tng cholesterol mu. C. Suy tim. D. Tng huyt p. E. Tui >65.
V-53. Bnh nhn nam, 66 tui, chun b phu thut ct 2cm i trng sigma, c nh gi nguy c tim mch trc khi phu thut. Bnh nhn ht thuc l 60 bao/nm, b cch y 6 thng, tin s tng huyt p, tng cholesterol mu. ng khng c tin s bnh l v tim, v cha bao gi c thm d chn on hnh nnh hay thm d gng sc v tim mch. ng ang dng lisinopril 20mg/ngy, hydrochlorothiazide 25mg/24h, pravastatin 20mh/24h. ng c tin s khng dung np atenolol v mt mi nhiu khi dng. Bnh nhn cm thy kh khe, c th vc ti golf, v chi golf hng tun. ng sng tng 4 v thch dng cu thang b hn thang my, ng khng b au ngc hay kh th khi leo cu thang. Khm lm sng thy, bnh nhn th trng tt, HA 136/88mmHg, mch 90 l/p, tim phi bnh thng. Mch ngoi vi bt r, khng c bt thng. ECG bnh thng, khng c biu hin ca nhi mu c tim c hay ph i tht tri, tuy nhin c block nhnh phi .Vy bn a ra kin g cho bnh nhn ny v bc s phu thut v nguy c xy ra trong phu thut? A. Bnh nhn ny nn c thc hin test ECG v siu m tim gng sc trc phu thut loi tr nhi mu c tim im lng do c biu hin block nhnh phi.
Page 337 of 911
B. THA , tng cholesterol mu, ht thuc l trong thi gian di lm tng nguy c tai bin khi phu thut, bnh nhn nn c tin hnh thng tim trc khi phu thut. C. Tnh trng chc nng ca bnh nhn v ch c 1 yu t nguy c trong tim mch nn bnh nhn c c tin hnh phu thut m khng cn thm d g thm. D. Bnh nhn ny khng nn c dng metoprolol trc phu thut v n c phn ng ph trong ln s dng trc. E. V c tin s ht thuc l nng nn bnh nhn c nguy c h hp hn l tim mch.
V-54. Bnh nhn nam, 54 tui, c tin s tng cholesterol mu v THA iu tr khng thng xuyn nhp vin cp cu v au ngc t ngt v c chuyn sang n v cp cu mch vnh. Bnh nhn c chp ng mch vnh v pht hin tc hon ton nhnh ng mch xung sau. Can thip qua da tht bi, bnh nhn c iu tr bng thuc. Hai ngy sau, tnh trng bnh nhn trong tnh trng cp tnh, khm thy c ting thi mi xut hin. Tnh trng no sau y gy ra ting thi u k tm thu bnh nhn ny? A. H van 3 l cp tnh. B. Bnh l c tim tng sn. C. H van 3 l mn tnh. D. Hp ng mch ch nng. E. Thng vch lin tht.
V-55. Bnh nhn n, 73 tui, nhp vin v au ngc sau c, bun nn nhiu, v nn trong khi ang ct c. Ti phng cp cu, bnh nhn trong tnh trng chn tay lnh, HA tay phi v tri l 85/70mmHg,
Page 338 of 911
mch 65 l/p, phi khng rale, khng c ting thi, v niu. Swan-Ganz catheter c t, v c kt qu : ch s tim: 1,1l/pht/m2 , p lc ng mch phi l 14-24mmHg, p lc mao mch phi bt l 6mmHg, p lc nh phi l 24mmHg. Bnh nhn ny c kh nng nht b g? A. Nhim khun Gram(-). B. Tc thn ng mch vnh tri. C. Tc ng mch vnh phi. D. Thng lot d dy t trng. E. V phnh ng mch ch.
V-56. Bnh nhn b h van 2 l no sau y c tin lng tt nht nu phu thut tim? A. Bnh nhn nam, 52 tui, phn s tng mu 25%, suy tim III theo NYHA, ng knh tht tri cui k tm trng l 60mm. B. Bnh nhn nam, 53 tui, phn s tng mu 30%, suy tim II theo NYHA, tng p ng mch phi. C. Bnh nhn nam , 63 tui, phn s tng mu 65%, nhp xoang , khng c triu chng, kt qu thng tim phi bnh thng. D. Bnh nhn nam, 66 tui, phn s tng mu 50%, ng knh tht tri cui k tm trng 45mm. E. Bnh nhn n, 72 tui,khng triu chng, mi xut hin rung nh, phn s tng mu 60%, ng knh tht tri cui k tm trng 35mm.
V-57. Bnh nhn no sau y c tiu chun chn on Hi chng chuyn ha?
Page 339 of 911
A. Bnh nhn nam, ng knh c tay l 110mm, c i tho ng kim sot tt, vi test ng mu nhanh l 98mg/dl, huyt p 140/75mmHg. B. Bnh nhn n, trigycerid l 180mg/dl, vng c tay l 75mm, c hi chng bung trng a nang. C. Bnh nhn nam b bnh gan khng do ru, c tnh trng ngng th khi ng do tc nghn, HA 135/90mmHg. D. Bnh nhn n, HDL l 54mg/dl, HA l 125/80 mmHg, test ng mu nhanh l 85mg/dl.
V-58. Ti khoa ph sn, bnh nhn n M-Phi sau 2 ngy sinh con trai khe mnh xut hin kh th, v kh kh. Khm lm sng thy, HA 113/78 mmHg, mch 102l/p,u, p lc tnh mch cnh tng, phi c rale 2/3 trng phi c 2 bn. Siu m tim thy tht tri gin, phn s tng mu 30%, bnh nhn c chn on l bnh c tim chu sn, v p ng vi iu tr. Yu t no sau y tin lng nguy c pht sinh bnh l c tim hu sn hoc t vong khi ? A. Tui >30. B. Gc Phi. C. Chc nng tht tri trong qu trnh sinh. D. Tr trai. E. Phn s tng mu thp.
V-59. Bnh nhn nam, 55 tui, vo vin v kh th 6 thng nay. ng khso th khi gng sc v khi nm k 3 gi. Phi c rale 2/3 c 2 ph trng. , ph mc 2+ chi di, p lc tnh mch cnh l 10cm H20 o 45 so vi hm c. XQ ngc cho thy c hnh nh m trng phi v bng tim to. ECG cho thy in th thp tt c cc chuyn
Page 340 of 911
o. Siu m tim cho thy gin tht tri, phn s tng mu l 20%, h van 2 l nh, v c t dch khoang mng ngoi tim. Triu chng no sau y ph hp vi chn on ca bnh nhn ny? A. Khng c ting T2. B. Huyt p kt. C. T2 tch i mnh th ht vo. D. Mch i.
V-60. Bnh nhn nam, 45 tui, vo vin v tng ton b cholesterol v LDL mu d iu chnh ch sinh hot. Bn k cho bnh nhn thuc c ch HMG-CoA redutase gim nguy c bnh l mch vnh. Thuc ny khng c tc dng no sau y? A. Tc dng trc tip trn ng mch b x va. B. Tng cng tc dng ca cc cht co mch ngun gc ni mc. C. Gim lu di LDL. D. Ci thin cc ng mch vnh ang hp. E. n nh cc tn thng mch b x va.
V-61. Dipyridamole thng c s dng trong cc thm d gng sc ht nhn bnh l tim, da trn sinh l bnh thiu mu c tim v c ch hot ng ca Dipyridamole, trng hp bnh l no sau y c s dng test ny nh gi mc thiu mu? A. Tc gn hon ton 3 ng mch ln. B. Nhp tim chm. C. Block nhnh tri. D. Vim xng khp. E. Tc 99% ng mch vnh phi.
Page 341 of 911
V-62. Bnh nhn n, 62 tui, c tin s block nhnh tri mn tnh nhp khoa cp cu mch vnh sau 4 h au ngc sau c v kh th. Bnh nhn c tin hnh thng tim v chp mch vnh , c t stent nhnh ng mch gian tht trc ca ng mch vnh tri. Tuy nhin 3 ngy sau, bnh nhn li au ngc ti pht. Thm d no sau y nn c tin hnh pht hin tn thng thiu mu mi sau tn thng nhi mu trc? A. Siu m tim. B. ECG. C. Myoglobin huyt tng. D. Troponin I. E. Troponin T.
V-63. Bnh nhn n, 38 tui, nhp vin v au ngc v st. XQ ngc cho thy trung tht rng hn bnh thng, c ting thi tm trng pha di cnh c tri. HA o c l 180/72mmHg, bnh nhn c cy mu,v mu c ly ti 3 v tr khc nhau trong 6 h , kt qa u m tnh . Cc thm d khc cho thy thn ng mch ch b gin 4 cm v c h nh ng mch ch. Bnh nhn c chn on l vim ng mch ch, vy nguyn nhn no sau y t dn n vim ng mch ch bnh nhn ny? A. Vim ct sng dnh khp. B. Vim ng mch t bo khng l. C. Vim khp dng thp. D. Giang mai. E. Vim ng mch Takayasu.
Page 342 of 911
V-64. Siu m tim bnh nhn c in tm sau y c th thy du hiu no sau y? A. C catheter tht phi. B. Gim vn ng vng cc b. C. Gim vn ng ton b. D. Trn dch mng tim t. E. Dy tht tri.
V-65. Bnh nhn nam, 54 tui, nhp vin cp cu v au nght sau c cch y 1h, bun nn v nn. Cn au xy ra khi bnh nhn ang chi th thao, v gim khi dng nitroglycerine. ECG ca bnh nhn nh hnh di. Kt qu thng tim c th cho thy bnh nhn b tn thng ng mch no nht sau y? A. Nhnh gian tht trc ca ng mch vnh tri. B. Nhnh m ca ng mch vnh tri. C. Thn ng mch vnh tri. D. Nhnh b cu ng mch vnh tri. E. Thn ng mch vnh phi.
Page 343 of 911
V-66. Bnh nhn nam, 54 tui, vo vin v au ngc. Trong 24h qua, bnh nhn au c 3 cn au khi gng sc, mi cn ko di 20-30 v gim khi ngh. ng c tin s THA, tng cholesterol mu, hen, COPD. Gn y, ng ht 1 bao thuc/ngy, v c anh ch em rut c bnh l mch vnh sm. ng ang dng chlorthalidone, simvastatin, aspirin, albuterol, v oxy ti nh. Ti khoa cp cu, ng ht au khi dng 3 vin nitroglycerin di li, v heparin truyn tnh mch. ECG cho thy ST chnh xung 0,8 mm cc chuyn o V5, V6, I v aVL. Cc men tim m tnh, test gng sc cho thy c th c thiu mu c tim. Yu t no trong tin s ca bnh nhn gip nh gi kh bng bnh nhn c th t vong, nhi mu c tim hay phi can thip mch ngay lp tc? A. Tui. B. S dng aspirin. C. S dng chn beta giao cm. D. Dng li tiu.
Page 344 of 911
V-67. Bnh nhn n, 62 tui, vo vin v kh th trong 4 thng, b c tin s bnh l chui gamma n dng lnh tnh, v khng i khm li trong 5 nm gn y. Cn kh th lm b hn ch hot ng nhiu, v khng khng c triu chng khi ngh. B kh th khi nm, nhng khng c cn kh th kch pht vo ban m. B mt mi nhiu, au u nh, v ph nh 2 mt c chn. Khm lm sng, HA 110/90mmHg, mch 94l/p, tnh mch c ni, v khng mt i khi ht vo. Nghe tim c ting T3, T4 v ting thi h van 2 l, mm tim khng lch. Bng c chng, gan to, mm.XQ c ph phi 2 bn, ECG c block nhnh tri c. c im no sau y phn bit gia vim ngoi tm mc co tht v bnh c tim hn ch? A. p lc tnh mch cnh tng. B. Du hiu Kussmaul. C. Huyt p kt. D. Gan to. E. Khng c du hiu no ng.
V-68. ECG sau y c thc hin 1 bnh nhn 47 tui sau khi thc hin test gng sc. Test no sau y nn c thc hin tip ti thi im ny? A. ECG 18 chuyn o. B. CT Scanner ngc c tim thuc cn quang. C. XQ ngc. D. Tc lng hng cu. E. Phn tch nhp.
Page 345 of 911
V-69. Tt c nguyn nhn sau y gy ra h van 3 l tr? A. Suy tim sung huyt. B. Vim ni tm mc nhim khun. C. Nhi mu c tim thnh trc. D. Tng p ng mch phi. E. Thp tim. F. Tt c c bnh l trn.
V-70. Bnh nhn nam, 40 tui, vo vin v ngt. Bnh nhn tng c t au ngc khi gng sc. Hm nay, bnh nhn leo cu thang v t ngt ngt, ng xung 2 bc , tnh nhanh sau v c v a ti phng cp cu, nhng anh khng nh g. Anh b gy xng quay. Anh khng c bnh l hi nh, khng c tin s ting thi tim, hot ng th lc khng b hn ch cho n gn y do au tht ngc nhng khng i khm. Anh khng c tin s THA, hay ri lon lipid mu , khng ht thuc l. Anh i khm sc khe ln cui cch y 8 nm xin vic v bc s kt lun sc khe tt. Bn ngh n nguyn nhn tim
Page 346 of 911
gy ra cn ngt. Trn khm, HA 160/90mmHg, nhp tim 88 l/p, c ting thi gia k tm trng, kiu tng gim, th , IV/VI. Mch cnh ny chm. ECG c hnh nh tng gng tht tri, v bnh nhn c chn on s b l hp ng mch ch. Nguyn nhn no sau y c kh nng gy ra hp ng mch ch nht bnh? A. Van ng mch ch 2 l. B. Vi ha van ng mch ch. C. Hp ng mch ch bm sinh. D. Thp tim.
V-71. Tt c tnh trng sau y ph hp vi tnh trng ghp tim tr? A. Hu ht cc ca ghp tim tin hnh sinh thit ni tm mch 5 nm 1 ln kim tra s thi ghp ca c th. B. H tr c tim bng catheter ng mch phi v tun hon c hc ( thit b tr gip tht phi v tht tri) l iu u tin nht cho ghp tim. C. Thi gian sng trung bnh sau ghp tim l 9,3 nm. D. Nguyn nhn hng u gy t vong mun (>1 nm) bnh nhn ghp tim l bnh l mch vnh. E. D t l sng sau ghp tim sau 3 nm khong 73%, nhng hu ht bnh nhn khng c kh nng hot ng khng hn ch.
V-72. Bn ang iu tr bnh nhn c hi chng chuyn ha, bnh nhn n, bo ph, v iu tr khng tt i tho ng, ri lon lipid mu. HbA1C l 8,8%, test ng mu nhanh l 195mg/dl. LDL l 98mg/dl, triglycerid l 276mg/dl. Bnh nhn ang iu tr bng insulin,
Page 347 of 911
atorvastatin, hydrochloro-thiazide, and aspirin. La chn no tt nht cho iu tr tng triglycerid mu? A. Cholestyramine. B. Colestipol. C. Ezetimibe. D. Fenobrate. E. Nicotinic acid.
V-73. Tt c iu sau y ph hp vi tnh trng can thip qua da kt hp vi t stent cho thiu mu c tim l ng tr? A. Bc cu ni ch vnh thch hp hn can thip qua da bnh nhn c tn thng mch vnh tri n thun. B. So vi t bng ng mch , can thip mch qua da c t l khng ti hp trong 6 thng ln hn. C. t stent trng thuc lm ni mc mch mu chm lin, tng nguy c huyt khi bn cp hn so vi t stent kim loi n thun. D. Can thip qua da vi t stent gim nguy c nhi mu c tim v t vong bnh nhn c bnh l mch vnh.
V-74. Mt bnh nhn c hi chng au mn tnh, v c lm ECG nh di, thuc no di y l chng ch nh vi bnh nhn ny? A. Codeine. B. Fentanyl. C. Gabapentin. D. Methadone.
Page 348 of 911
V-75. Khi iu tr bnh nhn nhi mu c tim ST khng chnh th chin lc gim nguy c, ch nh kp thi thuc gin mch v chng ng l ti u. i vi bnh nhn u tht ngc khng n nh c cc men tim m tnh, vy thuc no sau y ti u nht cho iu tr ban u? A. Aspirin, beta blocker, spironolactone,HMG-CoA reductase inhibitor (statin). B. Aspirin, clopidogrel, nitroglycerin, beta blocker, heparin. C. Aspirin, nitroglycerin, beta blocker, heparin, glyco-protein IIB/IIIa inhibitor. D. Aspirin, morphine, oxygen, nitrates.
V-76. Tt c nhng iu sau y l ng i vi thay van tim tr? A. Van sinh hc thch hp hn van c hc bnh nhn tr v thi gian tn ti lu hn. B. Van sinh hc c t l bin chng huyt khi thp hn.
Page 349 of 911
C. Nguy c huyt khi ca van c hc v tr van 2 l cao hn v tr van ng mch ch. D. Van c hc l chng ch nh cho bnh nhn mun c thai. E. Van c hc 2 cnh c c im huyt ng tt hn van c hc 1 cnh.
V-77. Bnh nhn n, 35 tui, vo vin khm hng mc bo him mi. Bnh din bin 1 nm, kh th t t tng dn khi gng sc trong 1 nm, v i mu da dn. Khm lm sng thy, bnh nhn c tm, tng p lc tnh mch cnh, T2 tch i, ph ngoi vi. bo ha O2 l 84 %, XQ c bng tim to, nhu m phi bnh thng. 10 nm trc, bnh nhn cng i khm v mi th u bnh thng. Siu m tim c kh nng nht pht hin iu g? A. Thng lin nh. B. Bt thng Ebstein. C. T chng Fallot. D. Thn chung ng mch. E. Thng lin tht.
V-78. Bnh nhn nam, 66 tui c tin s bnh l thiu mu c tim, c tin hnh thng tim phi tra nh gi kh th gng sc khng gii thch c v test gng sc khng xm ln khng r rng. Kt qu lcus ngh v gng sc pha di, vy kt qu p lc mao mch phi bt chng t c bt thng no sau y? A. Hp ng mch ch. B. Suy tim. C. H van 2 l.
Page 350 of 911
D. Hp van 2 l. E. Tng p ng mch ch.
V-79. Bnh nhn n, 28 tui, c THA kh kim sot, c chn on nm 26 tui. C phi tng liu thuc v huyt p kh kim sot, hin ang dng labetalol 1000 mg 2 ln/ngy,lisinopril 40 mg 4ln/ngy, clonidine 0.1 mg 2 ln/ngy, and amlodipine 5mg 4/ln ngy. Khm thy HA 168 mmHg, nhp tim 84l/p. Khm tim bnh thng, mch ngoi vi tt, khng ph chi. Cc c quan khc khng c khng c mc rm lng bt thng, khng ri lon phn b m mu hay bt thng c quan sinh dc, xt nghim c K+ 2,8mEq/dl, HCO3- 32mEq/dl, test ng mu nhanh l 114mg/dl. Chn on tt nht cho bnh nhn ny l?
A. B. C. D. E.
Tng sn thng thn bm sinh. Lon sn x c. Hi chng Cushing. Hi chng Conn. U ty thng thn..
V-80. Xt nghim tt nht chn on bnh ny l?
Page 351 of 911
A. nh lng renin. B. nh lng metanephrine 24h. C. Chp cng hng t ng mch thn. D. nh lng cortisol 24h. E. nh lng t l aldosterol/renin.
V-81. Bnh nhn nam, 25 tui, vo vin v c chn on suy tim v mun kim tra li. Anh c triu chng ca suy tim II v khng c au ngc. Khm ton thn thy anh b bin dng ct sng v ngi xe ln nhiu ln, khng c tin s tng lipid mu. Khm tim c rale phi ,ting T3 , khng c tm. ECG c R cao V1, V2, v Q su V5,V6. Siu m tim thy c ri lon chc nng tht tri v gim phn s tng mu. Chn on tt nht l? A. Amyotrophic lateral sclerosis. B. Thng lin nh. C. Bnh huyt khi tnh mch mn tnh. D. Lon sn c Duchenne. E. Thiu mu c tim.
V-82. Nguyn nhn bt thng tim bm sinh no sau y gy T2 tch i? A. Thng lin nh. B. Bt thng Ebstein. C. Cn l bu dc. D. T chng Fallot. E. Thng lin tht.
Page 352 of 911
V-83. Trong bnh h van ng mch ch mn tnh, tht tri phi thch ng duy tr cung lng tim, tht tri tng sn dn dn duy tr cung lng tim trong tnh trng tng tin gnh. Tng sn tht tri gy ra tt c cc tnh trng ny tr? A. Gim dng mu trong ng mch vnh. B. p lc tht tri v ng mch ch cn bng cui k tm trng. C. C tim tng tiu th O2 . D. Tng p lc vo vch tht.
V-84. Bnh nhn nam, 44 tui vo vin v ting thi tim. Ting thi l tm trng, trm rung, v c ting m van nghe r nht mm tim. ECG c nhp xoang, gin nh tri. Siu m tim c hp nh van 2 l, din tch m van 1,7cm2 . quyt nh c can thip van tim bnh nhn ny, phi thc hin test no sau y? Chp ng mch vnh. A. CT mch vnh. B. Test i b gng sc. C. Thng tim phi. D. Holter in tim 24h.
V-85. Bnh nhn n, 35 tui, vo vin khm sc khe nh k, c c tin s i tho ng type II kh kim sot (HbA1C 8,4%), hi chng ngng th khi ng, THA, ri lon lipid mu. BMI l 42, HA 152/87 mmHg, test ng mu nhanh l 130mg/dl, hin c ang dng metformin, insulin, ramipril, hydrochlorothiazide, v atorvastatin. C c chn on hi chng chuyn ha, da vo hiu bit hin nay v
Page 353 of 911
hi chng ny, iu tr tnh trng no sau y l chin lc u tin cho ri lon ny? A. Tng glucose mu. B. Tng cholesterol mu. C. Tng huyt p. D. Cc cytokin. E. Bo ph.
V-86. Bnh nhn nam, 24 tui vo vin v ngt khi chi bng r. Anh khng nh b ngt nhng anh nh l mnh b ng trong khi chy. Khi tnh dy thy ang nm trn sn c, v c nhiu vt bm khi ng. Anh l ngi hay hot ng th lc, nhng gn y anh thy au ngc khi gng sc. B anh b cht khi 44 tui, khi ang leo ni. Anh tin l b anh cht do bnh tim, v anh nh l b anh c tim to.Khm lm sng, anh c ting thi gia k tm thu mc III/IV, dng tng gim. ECG cho thy tng gnh tht tri, bn nghi ng anh b bnh c tim tng sn. Nghim php no sau y gy tng cng ting thi bnh nhn ny? A. Nghim php nm tay. B. Ngi xm. C. ng dy. D. Nghim php Valsalva. E. A v B. F. C v D.
V-87. Mt bnh nhn vo khm c ting thi gia k tm thu, mnh nht cnh c tri. Bnh nhn c yu cu ngi xm, ting thi gim
Page 354 of 911
i, ting thi mnh ln khi ng. Nghim php Valsalva gy ting thi tng cng . Vy nguyn nhn no c kh nng no nht gy ra ting thi bnh nhn ny? A. Hp ng mch ch. H van 2 l mn tnh. Bnh c tim tng sn. Sa van 3 l. Hp ng mch phi. V-88. Bnh nhn nam, 77 tui, cn c nh gi ton din trc khi tin hnh ct ni mc mch mu chn lc. Bnh nhn c tin s THA v tng cholesterol mu v i tho ng type II c kim sot bng ch n. ng ang dng simvastatin v hydrochlorothiazide, ng khng c tin s c triu chng tim mch trc y cng nh hin nay., ng cha tng b nhi mu c tim. Khm lm sng bnh thng ngoi ting p ng mch cnh phi. ECG c ngoi tm thu tht 2-3 l/p, chc nng gan thn bnh thng, bo ha oxy bnh thng. T l bin chng ( nhi mu c tim, ph phi, nhp nhanh tht) l? A. < 0.1%. B. 0,1-1%. C. 1-3%. D. 3-10%. E. 10%.
V-89. Ri lon no sau y khng lin quan n nhp nhanh tht m gy ra ngt? A. Bnh c tim hn ch tng sn.
Page 355 of 911
B. Tin s nhi mu c tim. C. U nhy nh. D. Hp van ng mch ch. E. Hi chng QT di bm sinh.
V-90. Bnh nhn n, 20 tui, vo vin v au du chu k, tot m hi, bun nn, nn. Ch cm thy chng mt khi ng dy, HA l 240/136mmHg, nhp tim l 92 l/p, HA khi ng l 204/98mmHg, soi y mt thy m im vng, nhng khng xut huyt. Cc c quan khc bnh thng. Thuc no tt nht cho iu tr huyt p bnh nhn ny? A.Phentolamine. B. Fenoldopam. C. Esmolol. D.Nicardipine. E. Diazoxide.
V-91. Xt nghim no tt nht chn on bnh nhn ny? A. nh lng catecholamin huyt tng. B. nh lng 5-hydroxy-indoleacetic acid niu 24h. C. CT Scanner bng. D. nh lng metanephrines v vanillylmandelic acid niu 24h. E. nh lng renin.
Page 356 of 911
V-92. Tnh trng no sau y ng vi tnh trng bnh tim mch M? A. Bnh tim mch l nguyn nhn gy cht ng hng 2 M, v nam cao hn n. B. Ri lon vi tun mon mch vnh nam cao hn n. C. T l bnh tim mch ngi >75 tui, l 25%. D. Trong khi t l cht do bnh tim mch theo tui gim th t l nhp vin do suy tim v bnh l tim mch tng ln. E. N c t l triu chng au ngc km bun nn, nn, tot m hi hay gp hn nam.
V-93. Bnh nhn nam, 40 tui, b i tho ng type II, tm thn phn lit, bt u c iu tr khng sinh cho bnh vim xng ty mn tnh. Tnh trng vim xng ty mn tnh ny do vt lot khi tim chch heroin, trong qu trnh iu tr y t pht hin a trong tnh trng mt thc. ECG nh di. Nguyn nhn no sau y c kh nng nht gy ra tnh trng ny? A. Furosemid. B. Metronidazole. C. Droperidol. D. Metformin. E. Heroin.
Page 357 of 911
V-94. Nhp xoang bnh thng c khi phc sau khi kh rung. ECG 12 chuyn o cho thy QT ko di. Bn cnh ngng cc thuc gy ra tnh trng ny, ch nh thuc truyn tnh mch no ph hp nht cho bnh nhn ny? A. Amiodarone. B. Lidocaine. C. Magnesium. D. Metoprolol. E. Metoprolol.
V-95. Bnh nhn nam, 52 tui, nhp vin sau 30 pht au ngc c tin s au tht ngc n nh . Bnh din bin 2 tun qua, bnh nhn thy au ngc lan ln hm v tay tri ,gim khi ngh. Bnh nhn s dng nitroglycerin di li thng xuyn. Hin bnh nhn ang dng chn beta gaio cm, aspirin, v lovastatin. Khi nhp vin, bnh nhn vn au khi ngh, khng khi dng 3 vin nitroglycerin. Khm lm sng, bnh nhn lo lng, kh th. HA l 140/88 mmHg, mch 110l/p, nhp th l 25l/p, phi c rale 2 bn, thi tm thu III lan ra nch. ECG c
Page 358 of 911
ST chnh xung 3mm V3-V5. Tt c cc liu php sau cn cho thm thuc no ngoi cc thuc ang dng tr? A. t catheter tim. B. Clopidogrel. C. Enoxaparin. D. Eptibatide. E. Hot ha plasminogen m.
V-96. Tt c bnh nhn tch ng mch sau c th iu tr m khng cn phu thut hay can thip mch tr? A. Bnh nhn nam, 72 tui, b tch ng mch ch xung , bt u t cnh ng mch di n tri ti di ng mch thn tri, creatinin1,8mg/dl, v khng lan xa thm. B. Bnh nhn nam ,41 tui, vo vin v tch ng mch ch ln , lan rng ti ng mch cnh chung tri sau khi tai nn xe my. C. Bnh nhn nam ,42 tui, c hi chng Marfan, tch on xa ca ng mch ch, bt u t di ng mch di n tri, v thn ng mch ch kch thc 53 mm. D. Bnh nhn nam, 72 tui, bc tch ng mch ch type B mn tnh, CT ch ra tch ng mch ch tin trin trong vng 6 thng. E. Bnh nhn nam , 56 tui, tch ng mch ch xung bt u t quanh ng mch thn v ng mch thn tng vi tnh trng au cch hi lc ngh. V-97. Da trn ECG sau, iu tr tnh trng no sau y c th ci thin tnh trng nhp nhanh bnh nhn ny? A. Thiu mu.
Page 359 of 911
B. COPD. C. Thiu mu c tim. D. au.
V-98. Cc bnh nhn sau y u tnh to, tip xc tt, HA 110/60 mmHg, bnh nhn no di y thch hp vi liu php iu tr ban u adenosin? A. Bnh nhn nam, 65 tui, khng c thiu mu c tim, c nhp nhanh tht QRS rng. B. Bnh nhn n, 65 tui, c tin s thiu mu c tim, c nhp nhanh tht QRS hp. C. Bnh nhn n, 25 tui, c tin s hi chng tin kch thch, nhp nhanh tht QRS hp. D. Bnh nhn nam, 28 tui, c tin s hi chng tin kch thch, nhp nhanh tht QRS rng. E. Bnh nhn nam, 44 tui, c rung nh m khng c tin s bnh l tim mch.
Page 360 of 911
V-99. Bnh nhn nam,68 tui, c tin s bnh l mch vnh, vo vin v ho khc ra m. Bc s nghi ng vim phi, v chp XQ kt qu l thy ng mch ch cong vm, trung tht rng. CT cho thy c phnh ng mch ch xung kch thc 4cm, khng c biu hin bc tch.Cch iu tr tt nht bnh nhn ny l? A. Tham vn bc s can thip t stent. B. Tham vn bc s phu thut lng ngc. C. Khng cn nh gi thm. D. Chp CT cn quanh v phu thut nu kch thc khi phnh ln hn 4,5cm. E. Dng chn beta giao cm, chp CT cn quang, v phu thut nu khi phnh tin trin ln hn 1cm mi nm. V-100.Bnh nhn nam, 55 tui, vo vin v au ngc d di sau c ko di 1h., cn au khi pht lc ngh v km kh th, bun nn. ECG c block nh tht cp 2 kiu Mobizt, nhp chm. XQ bnh thng, ECG cn c kh nng thy iu g bnh nhn ny? A. ST chnh ln V1-V3. Sng T Wellen. Sng ST chnh ln chuyn o II, III v aVF. ST chnh xung chuyn o I v aVF. Khng c bt thng g.
V-101. Bnh nhn n, 44 tui, vo vin v au ngc mc 10/10, au nh x. Cn au tng khi nm, gim khi ngi. Cn au xut hin t ngt, lm bnh nhan tnh khi ang ng. Cn au khng lan, khng
Page 361 of 911
bun nn, khng nn, khng au u. C khng c triu chng g khc. C c tin s tng huyt p, tng cholesterol mnh, i tho ng. C khng ht thuc. Khm lm sng thy, c rt mt mi, au. HA 112/62mmHg, mch 102l/p, nhit 38,3, nhp th 18l/p, bo ha O2 l 100%. C c nhp nhanh u, khng c bt thng khc, cc c quan khc bnh thng. Siu m tim c phn s tng mu bnh thng, khng c dch mng tim. Troponin I l 0,26ng/ml ( bnh thng l 0,06-0,5). iu tr no thch hp nht cho bnh nhn ny? A. iu tr khng ng bng heparin, nh lng cc troponin. B. Chp ng mch vnh v t stent. C. Indometacin, 50mg 3 ln/ngy. D. Ch cn trn an. E. Reteplase, 10 .v truyn tnh mch ngay, thm liu sau 30 pht.
V-102. Bnh nhn nam, 22 tui, b ng gc do b bng p vo ngc khi ang chi bng. Bnh nhn c cp cu v chn on c rung tht, c tin hnh kh rung trong 3 pht, v khi phc c nhp xoang. Bnh nhn c chuyn ti phng cp cu, HA l 128/76mmHg, mch 112l/p, bnh nhn khng c tin s ngt, gia nh khng c tin s cht t ngt do bnh tim. ECG bnh thng, khng c gy xng, trn XQ. Chn on tt nht bnh nhn ny l? A. Hi chng Brugada. B. Chn thng tim. C. Ri lon nhp do chn ng. D. Ri lon tht phi. E. Bnh c tim tng sn.
Page 362 of 911
V-103. Mt bnh nhn c 2 p khi s, c ting thi gia tm thu th rp, mc III-IV, ting thi nghe r nht mm tim v di cnh c tri, ting thi khng lan ra nch. Phi nghe bnh thng. T1-T2 bnh thng, khi nng 2 chn ln th ng, ting thi gim cng . Khi lm nghip php Valsalva, v cho ht amyl nitrat ting thi tng cng . Nguyn nhn gy ra ting thi ny l? A. X ha ng mch ch. B. Hp ng mch ch. C. Bnh c tim tng sn. D. H van 2 l. E. H van t chim.
V-104. Khng insulin v tng glucose mu nhanh l vn quan trng trong iu tr hi chng chuyn ha. Thng thng, thay i ch sinh hot lun phi c thc hin khi iu tr , kt hp vi dng thuc. iu tr tnh trng khng insulin v tng glucose, th cch iu tr no sau y l ng? A. Metformin, gim cn, ch n gim m, tng cng hot ng th lc ngn nga i tho ng. B. Metformin hiu qu hn cc thuc trong nhm khc trong tng hot ng ca insulin. C. Thiazolidinedione, khng phi metformin tng cng hot ng vn chuyn glucose vo c. D. Ch thay i ch sng khng hiu qu trong ngn nga bnh i tho ng.
Page 363 of 911
V-105. Bnh nhn nam, 63 tui, b nhi mu c tim giai on cui, c ngh ghp tim t 1 ph n cht no 20 tui do tai nn. iu no sau y khng phi l yu t nguy c khi bnh nhn chp nhn ghp tim? A. Tng nguy c bnh c tnh. B. Nguy c o thi c quan ghp. C. Bnh l mch vnh. D. Tng nguy c nhim khun. E. Tng nguy c ri lon nhp chm.
V-106. Bnh nhn nam, 38 tui, vo vin cp cu v au ngc. Bnh nhn au ngc 2 hm nay, v cha bao gi au trc y, trc y bnh nhn hot ng th lc bnh thng, nhng gn y s au ngc nn khng dm hot ng nhiu. Cn au ko di gn sut c 2 ngy, ti phng cp cu HA bnh thng, mch 102 l/p, nhp th 22 l/p, bo ha oxy 91%. Khm phi bnh thng, nhp tim nhanh, khng c du hiu g bt thng na. Xt nghim c 9000/L, CK is 190 U/L; CK-MB 8 g/L; v troponin 0.7 ng/mL, ECG c nhp nhanh, trc phi , tht tri ph i, T V2,3 o ngc, khng c ECG c i chiu. Chn on tt nht l? A. Co tht thc qun. B. Vim c tim. C. Nhi mu c tim ST khng chnh. D. Nhi mu phi. E. au tht ngc khng n nh.
Page 364 of 911
V-107. Tt c can thip sau y u lm gim nguy c bin chng cc mch mu ln( mch vnh, mch no) bnh nhn i tho ng, ri lon lipid mu tr? A. Thuc c ch men chuyn. B. Liu php gembrozil. C. iu tr HA xung di 130/85mmHg. D. Liu php HMG-CoA reductase. E. Kim sot glucose mu.
V-108. Mch o m t iu no sau y l ng? A. Mch o c th thy bnh nhn hen cp tnh, lm p lc trong lng ngc gim xung v hu gnh cng gim theo dn n tng huyt p tm trng trong k th vo. B. Mch o khng xut hin bnh nhn c hi chng tnh mch ch trn. C. Mch o c m t l mch gim i trong k ht vo trong khi mch ngoi vi li tng ln trong k ht vo. D. Gim 5mmHg huyt p tm thu khi ht vo chng t c mch o. E. Mch o xy ra khi c hi chng chn p tim cp.
V-109. Bnh nhn n, 35 tui, vo vin v mt mi , tng cn, tng ng knh bng v ph. Triu chng bt u cch y 3 thng v tng dn dn, v ng knh c tay tng ln 15cm,2 chn sng ln n ni bnh nhn cm thy i mnh cugnx sng ln, kh th khi gng sc v nm 2 gi. C c tin s bnh Hogkin c chn on nm 18 tui, c ha tr v x tr trung tht. Khm lm sng, bnh nhn mt mi nhiu, kiu ca ngi c bnh mn tnh. Cn nng hin ti l 96 kg,
Page 365 of 911
tng 11kg trong vng 3 thng, du hiu sinh tn bnh thng. p lc tnh mch cnh 16cm , khng xp khi ht vo, ting tim xa xm, c ting T3 ngay sau ting ng van t chim. Ting T3 ngn, n c, nghe r nht mm tim. Gan to v c th s thy, ph chi v bng c chng. Siu m tim c tnh mch ch di v tnh mch gan dy v gin, hom kh nng gin tht trong k tam trng. Phn s tng mu l 65%, iu tr tt nht iu tr bnh ny l? A. iu tr li tiu tch cc. B. Ghp tim. C. Thay van 2 l. D. Ct mng ngoi tim. E. Dn lu khoang mng tim.
V-110. Bnh nhn nam, 52 tui, vo vin v au ngc , kh th, v chng mt. Cn au bt u t 90 pht trc, khi ang lm sn sau v ngh mnh b co c ngc. Anh ly aspirin ung, nm ngh nhng triu chng ngy cng t. Anh gi 911 v c chuyn n phng cp cu vi tnh trng huyt p tt, nhp nhanh. HA 75/44mmHg, mch 132l/p, nhp th 22l/p, bo ha O2 88 %. Khm lm sng, bnh nhn trng lo lng, tot m hi., khng th ni cu. Tnh mch c ni, phi c rale c 2 bn, nhp tim u, nhanh, khng ph. Cc chi lnh, mch yu. ECG c ST chnh V2-6, XQ cho thy ph phi lan ta 2 bn, t catheter tim cp cu c ch nh, v c tnh trong khong 45 pht. Bnh nhn tt huyt p xung 68/38mmHg, bo ha O2 l 82 %. iu tr tt nht tt huyt p bnh nhn ny l? A. t bng ng mch ch. B. Dobutamine, 2.5 g/kg /pht, truyn tnh mch. C. Furosemide, 40 mg truyn tnh mch.
Page 366 of 911
D. Metoprolol, 5 mg truyn tnh mch. E. Norepinephrine, 4 g/min truyn tnh mch.
V-111. Bnh nhn n, 65 tui, vo vin v tt huyt p v au ngc. Cn au khi pht t cch y 1 thng, thng lm thc gic. Nn 2 ln, chng mt v au u. Tnh trng lc nhp vin l HA 80/40mmHg, mch 64l/p, c rt lo lng, v nn 1 ln na. Phi nghe r, khng rale, mch yu.ECG thy ST chnh ln II, III aVL, ST chnh xung V1,V2. Nhp xoang, c ngoi tm thu tht. XQ ngc bnh thng. Tht phi v tht tri gin trn siu m tim. iu tr tt nht tt huyt p bnh nhn ny l? A. t bng ng mch ch. B. Dobutamine, 5 g/kg /p. C. Dopamine, 5 g/kg /p. D. NaCl 0,9% truyn tnh mch 500ml. E. t my to nhp qua da.
V-112. Tt c cc iu sau y ph hp vi nhng trng hp t vong t ngt do tim M, tr? A. Tin s gia nh r rng nhng trng hp cht t ngt do tim, nh cc bnh l ca mch vnh, th tng nguy c bnh l con chu. B. Khong 50% bnh nhn cht l t ngt, v khng gii thch c. C. Khong 70-75% bnh nhn cht l do nhi mu c tim, trong khi ch c 20-30% l c tin s nhi mu c tim. D. Khong 5 pht sau khi ngng tim t ngt, t l sng khng ln hn 25-30%d nhp vin iu tr.
Page 367 of 911
V-113. Bnh nhn nam, 65 tui, vo vin v xu t ngt khi ang chi game. Sau 2 pht, nhn vin y t n thc hin cp cu h tr ngng tun hon cao cp, v monitor cho thy c rung tht. iu tr u tin bnh nhn ny l ? A. Cp cu ngng tun hon sau 5 pht sau th kh rung. B. Kh rung sau t ni kh qun. C. Kh rung bng in th 300-360 J, sau cp cu ngng tun hon 60-90s, ri kh rung tip. D. t ng truyn tnh mch, cho amidarone 150mg. E. t ng truyn tnh mch, epinephrine, 1 mg.
V-114. Liu php no sau y chng minh c hiu qu ci thin chc nng no khi ra vin sau khi iu tr ngng tim ngoi bnh vin? A. Amiodarone. B. Epinephrine. C. H thn nhit. D. Thi gian kh rung < 10 pht. E. Vasopressin.
V-115. Bnh nhn nam, 65 tui, vo vin v au ngc. Sau khi nh gi bnh s, bnh nhn c ch nh test gng sc. Bnh nhn c tin s nhi mu c tim nhnh gian tht trc ca ng mch vnh tri cch y 2 nm v c s dng reteplase. Kt qu nh gi ti mu c tim bng Tc-99m nh hnh V-115, bt thng no sau y c nh giu bng mi tn trn hnh V-115? A.Phnh nh tim.
Page 368 of 911
B. Thiu mu hn hp thnh trc nh tim. C. Thiu mu c hi phc thnh trc nh tim. D.Thnh yu v bo ph.
V-116. Bnh nhn nam, 54 tui, vo vin v au ngc. Bnh nhn au ngc 3 ln trong 24 h qua do gng sc, mi cn ko di 20-30 pht, gim khi ngh. Bnh nhn c tin s THA, tng lipid mu, hen, COPD. Hin ng ht 1 bao thuc/ngy, gia nh c tin s bnh l mch vnh. Thuc hin dng l chlorthalidone,simvastatin, aspirin, albuterol, v oxygen ti nh. Ti phng cp cu, bnh nhn thy au khi dng 3 vin nitroglycerin di li, v heparin truyn tnh mch. ECG c ST chnh xung 0,8mm V5,6, I v aVL. Cc men tim m tnh, test gng sc chng t c thiu mu c tim n. Yu t no trong bnh s c th tin lng bnh nhn c th cht, hoc nhi mu c tim, hay cn can thip mch ngay trong 14 ngy tip? A. Tui. B. Aspirin. C. S dng chn beta giao cm. D. S dng li tiu.
V-117. Bnh nhn nam, 38 tui, vo vin v au ngc sau c, cn au bt u cch y 2 ngy v cha tng au nh vy ln no. Bnh nhn hot ng th lc bnh thng, my ngy nay do s b au ngc nn t hot ng, cn au ko di gn c 2 ngy. Ti phng cp cu, huyt p bnh thng, mch 104l/p, nhp th 22l/p, bo ha O2 l 91 %. Phi nghe bnh thng, tim c nhp nhanh nhng khng c g bt thng. Xt nghim c 9000/l, CK is 190, CK-MB 8g/mL, troponin 0.9 g/mL. ECG c nhp nhanh, trc phi, tht tri tng gnh, sng T o
Page 369 of 911
ngc., khng c ECG c i chiu. Chn on tt nht bnh nhn ny l? A. Co tht thc qun. B. Vim c tim. C. Nhi mu c tim. D. Nhi mu phi. E. au tht ngc khng n nh.
V-118. Bnh nhn c hi chng Prinzmetal, c tin hnh t catheter tim 2 ngy trc yc hp 60% ng mch vnh phi, v co tht mch vnh, cn co tht gim khi dng nitroglycerin truyn tnh mch, by gi xut hin cn au ngc. Chn on no chnh xc nht bnh nhn ny? A. au na u. B. Vim lot d dy t trng. C. Bnh ng mch ngoi vi. D. Vim khp d ng. E. Vim khp dng thp.
V-119. Bnh nhn nam, 56 tui, vo vin v c chn on suy tim. Khm lm sng thy nhp tim khng u, T3, mm tim lch tri. Ting thi ton tm thu, m cao. Khm thn kinh c gim cm gic cc u chi. ECG c rung nh, in th cc chuyn o ngoi bn thp, block nh tht cp 1, khng c biu hin nhi mu c tim trc . XQ c bng tim to, Xt nghim mu c K+ 4.1 meq/L, Mg++ 1.6 mg/dL, creatinine 0.8 mg/dL, Ca++ 11.4 mg/dL, albumin 3.7 mg/dL, protein
Page 370 of 911
ton phn 8.4 mg/dL, AST 27 U/L, ALT 17 U/L, alkalinephosphatase 76 U/L. Siu m tim c tin hnh, c th pht hin iu g sau y? A. Khng vn ng thnh trc. B. Hp ng mch ch. C. Gin nh tht tri v tng vn ng y tim. D. Di ng van 2 l v van ng mch ch trong k tm trng. E. Dy vch nh.
V-120. Bnh nhn nam , 24 tui, c sinh thit tim sau khi c chn on suy tim khi thng tim phi. Nhum Congo thy c c im ca amyloid, nhum ha m min dch thy c rt nhiu protein transthyretin, bc tip theo trong vic iu tr bnh nhn c loi amyloidosis ny l? A. Sinh thit ty xng. B. nh gi bnh l vim khc trong c th. C. nh gi ph h gia nh. D. nh gi kh nng nhn thc. E. nh lng Bence-Jones protein.
V-121. Bnh nhn c bnh l au tht ngc, c nhp tim tng nh, c triu chng nh hng ti cht lng cuc sng ca bnh nhn. Trn in tim Holter 24h, bnh nhn c nhp xoang nhanh lc c triu chng, c ch gy ra nhp nhanh bnh nhn ny l g? A. Chu k kh cc cui tr. B. Chu k kh cc cui sm. C. Tng tnh t ng. D. Dn truyn vng li.
Page 371 of 911
V-122. Ngun pht ng ra rung nh thng khu tr v tr? A. Tiu nh tri . B. Vng van 2 l. C. L ca tnh mch phi. D. Xoang vnh. E. Nt xoang.
V-123. Triu chng ca bnh nhn rung nh rt khc nhau. Bnh nhn c nhng tnh trng no sau y c kh nng c triu chng nht nu c rung nh? A. Nhim c ru cp tnh. B. Bnh l c tim tng sn. C. Cng gip. D. H thn nhit. E. Sau phu thut m ngc.
V-124. Khi quyt nh cho khng ng bnh nhn rung nh, yu t no sau y t quan trng nht? A. Tui. B. Tin s i tho ng. C. Hp van 2 l. D. S dng thuc chng lon nhp. E. Tng huyt p.
Page 372 of 911
V-125. ECG c th c du hiu g phn bit nhp nhanh nh cc b vi nhp nhanh nh t ng? A. Khi pht bng cc kch thch c chng trnh. B. Ch c 1 dng sng P. C. Giai on khi pht v kt thc chm. D. Tc ti mu c tim chm.
V-126. Bn thm khm mt bnh nhn c. Bnh nhn nam, 76 tui, c tin s tng huyt p, tai bin mch no, i tho ng kim sot bng ch n, suy tim c ri lon tm thu tht tri vi EF l 30%. Bnh nhn khng c triu chng mi g. Khm lm sng thy mch khng u, ECG c rung nh. Trc khi , bnh nhn khng c rung nh. Bn ngh bnh nhan chp nhn lm can thip kh rung dng trc tip( DCCV). iu tr khng ng thch hp nht cho bnh nhn ny l? A. Warfarin t INR 2.0-3.0, sau khi lm DCCV nu khng thnh cng. B. Cho aspirin 325mg/ngy, trong 3 tun trc khi lm DCCV, siu m tim qua thc qun, DCCV( nu khng chng ch nh) v sau khng dng aspirin nu DCCV thnh cng. C. Truyn heparin, warfarin tnh mch, DCCV( nu khng chng ch nh), sau ngng warfarin nu DCCV thnh cng. D. Truyn heparin tnh mch, siu m qua thc qun, tin hnh DCCV sau dng warfarin t nht 1 thng sau khi lm DCCV.
Page 373 of 911
V-127. Bn nh gi 1 bnh nhn c nhp nhanh c QRS gin rng. Bnh nhn ny c tin s WPW, thuc no iu tr tt nht nhp nhanh bnh nhn ny? A. Adenosine. B. Digoxin. C. Diltiazem. D. Procainamide. E. Verapamil.
V-128. Tt c du hiu sau y ca ECG gip kt lun chn on nhp nhanh tht tr? A. Nht bt c tht. B. S ha hp ca phc hp QRS mi chuyn o trc tim. C. Thi gian QRS ngn hn QRS nhp xoang. D. Dng RSR V1.
V-129. Bnh nhn nam, 68 tui, c tin s nhi mu c tim, v suy tim sung huyt , n nh khi ngh. Khi bc chn ln oto, bnh nhn thy kh th, mt mi, v thnh thong nh trng ngc. Bnh nhn phi ngh vi pht trc khi triu chng gim. Theo NYHA th bnh nhn giai on no? A. I B. II C. III D. IV
Page 374 of 911
V-130. Bnh nhn n, 68 tui, suy tim sung huyt, thnh thong ngng th khi ng. Cn ngng th ngng khong 10, sau th nhanh, khng lm thc gic bnh nhn. B khng ngy, cm thy khe khi ngh ban ngy nhng kh th khi hot ng nh. Bc tip theo iu tr bnh nhn ny? A. Siu m tim. B. iu tr bnh nhn mc cao nht. C. Tin hnh CPAP khi ng. D. Tm hiu thm gic ng. E. Thm gin ph qun.
V-131. Bnh nhn nam, 28 tui, c bnh c tim di ngy, b kh th ngy cng nng. Khm lm sng thy HA 85/50mmHg, nhp tim 112l/p, p lc tnh mch cnh tng, phn hi gan tnh mch c dng tnh, T1,T2 nh, T3 nh, khng rale, ph 3 2 chi di. XQ ngc phi sng, trn dch t gc honh. Bnh nhn ny c p lc mao mch phi bt nh th no? A. Tng. B. Bnh thng. C. Gim. D. Khng c thng tin cho bit v p lc mao mch phi bt.
V-132.Tt c du hiu sau y c th tm thy trn siu m tim bnh nhn suy tim tr? A. Rung nh. B. Gin nh tri. C. Dy thnh tht tri.
Page 375 of 911
D. Lng y tm trng tht tri. E. Di ng van 2 l v van ng mch ch trong k tm trng.
V-133. Cc thuc sau y dng cho suy tim nng vi ri lon chc nng tm thu tht tri tr ? A. Chn th th angiotensin. B. Chn knh canxi. C. NSAIDs. D. Sotalol. E. Thiazolidinediones.
V-134. iu no sau y ng vi dng vi chn beta giao cm v c ch men chuyn angiotensin bnh nhn c suy tim mi? A. ACE nn c dng tng dn liu ti a c th dung np trong khi chn beta giao cm nn tng liu t t nhiu tun. B. Chn beta giao cm nn c dng liu ti a c th dung np trong khi ACE nn tng liu t t nhiu tun. C. C 2 nn c dng liu ti a tng nhanh chng. D. C 2 nn c dng liu ti a tng t t. E. C 2 nn dng mc ti a lun t ln u tin.
V-135. nam m, suy tim II theo NYHA nn dng thuc no thm vo sau khi phi hp ACE v chn beta giao cm? A. Hydralazine/Chn th th angiotensin. B. Hydrazaline/digoxin.
Page 376 of 911
C. Isosorbide dinitrate/ Chn th th angiotensin. D. Isosorbide dinitrate/digoxin. E. Isosorbide dinitrate/hydralazine.
P N V-1. C.Mt vi yu t c chng minh lm gia tng nguy c bin chng ca tng huyt p v bnh nhn ny yu t c m t y ch c duy nht tip tc ht thuc l. Cc yu t dch t c tin lng km l ngi Myz gc Phi, nam gii, bt u tng huyt p t lc tr. Cc yu t phi hp lm tng nguy c bin chng bnh nhn x va ng mch c tng huyt p. Cc yu t ny bao gm tng cholesterol mu, bo ph, i tho ng, ht thuc l. Khm lm sng v xt nghim nh gi cc c quan ch c th gip tin lng, nhng bnh l nh suy thn, dy tht tri, suy tim c tin lng xu. Hn na, ECG cng gip nh gi thm v cc bnh l thiu mu c tim m khng c tng gnh tht tri cng c tin lng ti. Tin s gia nh c THA c bin chng khng phi l yu t tin lng ti nu huyt p tm trng nh hn 110mmHg. V-2. B. Phnh ng mch ch ( AAA) nh hng ti 1-2% nam gii trn tui 50. Hu ht AAA u khng c triu chng, thng tnh c pht hin khi khm lm sng. Cc yu t nguy c trong AAA cng tng t nh cc bnh l tim mch khc, trn 90% lin quan n x va ng mch. Hu ht phnh ng mch ch v tr di ng mch thn, cc nghin cu gn y cho thy cc AAA di thn khng bin chng c th iu tr kt qu tt bng t stent ni mch m khng cn phi phu thut bc cu ni nh trc. Ch nhphu thut cho tt c cc bnh nhn c triu chng hoc khi phnh tin trin nhanh, siu m v CT bt buc c ch dnh nh gi khi phnh, mi bnh nhn
Page 377 of 911
c khi phnh c kch thc ln hn 5,5cm, nn c can thip bi v t l cao bin chng khi phu thut iu tr khi phnh b v. T l v khi phnh tng 1-2 % mi nm i vi bnh nhn c khi phnh nh hn 5cm, v n 20-40 % mi nm i vi bnh nhn c khi phnh ln hn 5cm. T l t vong bnh nhn phu thut c k hoch l 12%, v cp cu ln ti trn 50%. nh gi cc bnh l tim mch khc trc khi phu thut k hoch l bt buc i vi bnh nhn c bnh l mch vnh phi hp. V-3. A. Bnh nhn c triu chng suy tim vi bng chng huyt khi h thng. Khm lm sng thy bnh nhn c hp van 2 l, vi ting thi m thp khi ng ln. y l c im ting thi ca c khi u trong bung tim, iu ny chng t c kh nng c u trong tim. iu ny khng nh bng siu m tim, chng t c khi u ln trong nh tri, thng l u nhy nh tri. y l bnh l u lnh tnh thng gp nht chim s bnh nhn c u tim. U nhy nh thng gp bnh nhn 20-50 tui, n gii. Biu hin lm sng ca bnh nhn u nhy nh tng t nh bnh l van tim, c th ging hp van 2 l nu lm bt thng dng chy, hoc ging h 2 l nu bt thng trong ng van 2 l. Ting thi bnh l ny nghe thy gia k tm trng, do s tc ng ca khi u vo van 2 l, hay thnh tht. Hu ht khi u c kch thc 4-8cm, rn, trong nh tri. Khi u thng bt ngun t vch lin nh, gn l bu dc. Trn m hc, n nh cu trc gelatin vi cc t bo u nim trn nn li m glycosaminoglycan, khi u c th tch v di chuyn lm nhm ln vi vim ni tm mc nhim khun, c bit l c cc triu chng h thng nh st, st cn. Siu m tim rt c ich trong nh gi kch thc khi u, v v tr gn. MRI hay CT cng c th c dng nh gi trc m. Tuy nhin, thng tim khng cn bt buc dng nh gi trc m v nguy c gy tch v di chuyn 1 phn khi u vo h tun hon. Phut thut ct khi u nn
Page 378 of 911
c thc hin bt k kch thc khi u, t l ti pht sau phu thut ch c khong 1-2%. Khi u di cn vo tim thng gp hn l cc khi u c tinh nguyn pht ti tim, v thng l do di cn phi hoc v vo, thng xy ra bnh nhn c bnh l c tnh bit, v c tnh c pht hin di cn vo tim. V-4. A. Thiu mu c tim c xc nh bng mt cn bng gia nhu cu v ngun cung oxy. Nhu cu oxy ca c tim xc nh bng nhp tim, co bp c tim, p lc thnh c tim. Ngun cung oxy y yu cu phi c nng oxy ht vo , chc nng phi bnh thng, nng v chc nng hemoglobin bnh thng, dng chy mch vnh bnh thng. Sc cn dng mu ng mch vnh xc nh bng 3 khu vc mch mu: ng mch ln ngoi mc, ng mch trung bnh, cc mao mch ni c v ng mch nh, sc cn ch yu to bi 2 nhm mch sau. V-5. B. Block nh tht cp 2 kiu Mobizt c trng bng s ko di thi gian on PR to thnh 1 khong ngh, khong ngh bnh nhn ny gia hc hp QRS th 3 v th 4. Block nh tht cp 1 do s chm tr trong dn truyn sng t nh xung tht, chn on khi on PR >200ms. Block nh tht cp 2 c trng bng ngng dn truyn t ngt sng P xung tht , khng c on PR hay RR tip theo.Block nh tht type 2 thng xy ra v tr di hay on xa ca b His. V-6. C. Sng T trn in tm biu hin s ti kh cc ca c tim, hnh dng n c th thay i khng c hiu do bt thng chuyn ha , thuc, thn kinh, thiu mu do s tc ng ti kh nng hng phn hay ti cc ca c tim. Mc d thiu mu c tim hay nhi mu ni tm mc c th gy ra sng T su, i xng o ngc v c th gy ra nhp nhanh v ngt nhng mt s bnh l khng phi tim mch nh xut huyt ni s cng c th gy ra nh hng ti ti cc ca c tim.
Page 379 of 911
Tng Kali gy ra sng T cao bt thng, h Calci mu gy ra ko di on QT. V-7. A. Hp ng mch h c th khng c triu chng trong nhiu nm, tuy nhin mt khi c triu chng th phi ch nh phu thut ngay v t l t vong tang ln nhanh ty thuc vo triu chng ca bnh. Thi gian trung bnh t vong sau khi khi pht triu chng l 3 nm i vi au tht ngc, ngt; 2 nm i vi kh th; 1-1,5 nm i vi suy tim . Phu thut c ch trng tin hnh khi phn s tng mu gim di 50%, hoc khi c s calci ha hoc tin trin bnh nhanh. Khng c gii hn tui hay phn s tng mu tht tri cho chng ch nh phu thut , mt phn l do khng c cch iu tr no khc hiu qu hn. To hnh van qua da c ch nh cho bnh nhn c bnh l qu nng khng th phu thut c, ci thin HA h thng cng khng lm gim cc triu chng, thuc gin mch c th lm bnh nhn ngt do thay i cung lng tim. Khng c s thay i trong phng php iu tr i vi mi bnh nhn c hp ng mch ch n thun, d c triu chng th no. V-8. C. ng ng mch l mch mu phi thai ni lin ng mch ch v ng mch phi ngay di on xa ng mch di n tri, c tc dng cho dng mu chy t ng mch phi qua ng mch ch trong qu trnh phi thai. Sau khi sinh, ng ng mch c ng do p lc ca h thng mao mch phi , nu n khng ng 1 lung shunt t ng mch ch sang ng mch phi xy ra. Bi v p lc ng mch ch lun cao hn ng mch phi trong mi chu k ca tim nn ta s nghe thy ting thi lin tc nh ting my cnh c bn tri, v thng s c rung miu. Nu hi chng Eisenmenger xy ra, bnh nhn bt u c tm, nhng v v tr gii phu ca ng ng mch l di ch tch ra ng mch di n tri nn bnh nhn khng c tm cc
Page 380 of 911
u ngn tay m ch tm chi di v c ngn chn di trng.Tnh mch phi bt thng ton b xy ra khi ton b 4 tnh mch phi vo ht un hon tnh mch, tnh trng ny dn n t vong sm sau sinh nu khng c thng lin tht hay cn l bu dc. Hu ht nhng bnh nhn ny c tm rt sm sau khi sinh.Ho eo ng mch ch l bt thng bm sinh thng gp do s co hp ch ng mch gn v tr dy chng tnh mch. Bnh nhn c bnh l ny thng au u v c huyt p chi trn cao hn chi di v c au cch hi.T chng Fallot l bt thng bm sinh bao gm hp van ng mch phi, thng lin tht, ng mch ch ci nga, ph i tht phi. Bt thng ny thng c pht hin sm sau sinh, v c phu thut. Thng lin tht gy ra lung shunt t tri-phi v gy ting thi ton tm thu. V-9. A. Sau nhi mu c tim, l sau van 2 l thng c nguy c b thng hn l trc v n ch c ngun cp mu duy nht. Ngc vi h 2 l chc nng, dng mu trong h 2 l bnh l thng xoy khng ng tm, m sc thng do di ng ca cc l van gy ra. Di ng v pha l van ng mch ch ca l van 2 l trong k tm thu thng thy trn siu m tim khi c km bnh l c tim ph i. Thng lin tht cp tnh c th thy sau vi ngy nhi mu c tim, gy ra tt huyt p v tng p lc mch phi nhanh chng v c th gy shock tim. Sau nhi mu c tim, mnh thnh tht b v ra do thiu mu c th gy ra chn p tim cp v gy ra shock. S thay i ln v th tch mu qua van 2 l thng quan st thy trn siu m tim trong bnh cnh chn p tim cp. S di ng tn s cao ca l trc van 2 l thng quan st thy trn siu m tim bnh nhn h van ng mch ch cp, thng gp nht cc bnh nhn c bnh l van ng mch ch nguyn pht, tch ng mch ch, vim ni tm mc cp tnh, chn thng ngc.
Page 381 of 911
V-10. D. Bnh nhn ny vo vin v au ngc d di nh x, km tng huyt p, cc triu chng ny gi ti tnh trng tch ng mch ch c t l t vong cao. Ting thi ca h van ng mch ch v thay i trn ECG ph hp vi tn thng c tim gi n tn thng tch on ln ng mch ch kt hp vi tn thng ng mch vnh phi. Tch ng mch ch c th phn loi theo DeBakey hoc Stanford. Phn loi theo Debakey c 3 tup Tup I: Thng tn c ng mch ch ln v ng mch ch xung Tup II: Ch ng mch ch ln Tup III: Ch on ng mch ch xung Phn loi theo Stanford gm c 2 kiu Tup A: Tn thng on ng mch ch ln cho d khi pht bt k on ng mch ch no. Tup B: Tn thng ng mch ch on ta k t ch xut pht ca nhnh ng mch di n tri. Yu t nguy c ca tch ng mch ch bao gm THA, hi chng Marfan, vim ng mch ch, bt thng van bm sinh, hp eo ng mch ch, chn thng. Tch ng mch ch ln c t l t vong cao, ln hn 50% v t l t vong tng 1-2%/1h sau khi khi pht triu chng. Bi v t l t vong cao nh vy nn vic nh gi tin hnh phu thut can thip sm l rt cn thit. Siu m tim qua thc qun c nhy 80% trong chn on tch ng mch ch ln v nh gi tnh trng cc van tim, v du hiu ca chn p tim cp. Chp CT mch mu v MRI u c nhy ln ti 90% trong chn on tch ng mch ch. Quyt nh chn phng php chn on nn da vo s c sn ti c s v tnh trng bnh nhn. iu tr tch ng mch ch nn bt u bng n nh tm l bnh nhn v gim p lc dng mu, tham vn ngay bc s phu thut tim c k hoch phu thut sm v dng
Page 382 of 911
thuc gim p h huyt p tm thu xung 100-120mmHg, thng dng nitroprusside, c th dng thm chn beta giao cm gim sc co bp c tim v h nhp tim. Phu thut n nh lp mch tch, ly b mu c trong ni mc, bc cu ni qua on tch, trong nhiu trng hp thay ton b thn ng mch ch v van ng mch ch nu van ng mch ch c tn thng., can thip ng mch vnh nu c lin quan. Nu phu thut cp cu , t l t vong trong tch ng mch ch ln ti 15-25%. V-11.B. Bnh nhn ny biu hin vi cc triu chng kinh in ca suy tim phi, chn on phn bit bao gm bnh l mao mch phi, bnh co tim hn ch, vim mng ngoi tim co tht, bnh l phi phi hp, hay bt k nguyn nhn no gy ra suy tim tri lu di. CT ngc c ch nh nh gi calci ha ngoi tm mc hay nhu m phi m XQ khng pht hin c, xt nghim st huyt thanh nh gi bnh l nhim st nhu m, hay sinh thit m di da nh gi bnh l amyosis, c 2 bnh u c th gy ra bnh l c tim hn ch, test tuberculin nh gi c nhim lao trc hay khng c th gy ra vim ngoi tm mc co tht. Chp ng mch vnh khng c ch bnh nhn tr khng c biu hin ph i tht tri trn siu m tim. V-12. D. ECG cho thy c on ST ngn li V2-5, tng calci mu lm qu trnh ti cc ngn li v lm cho ton b on QT ngn li. bnh nhn ny, tng calci mu c th do tiu c vn cp hoc do suy thn. Truyn dch v li tiu c ch nh trong trng hp ny, lc mu nhn to him khi c ch nh , m ch nh trong tng Kali mu, thng xy ra sau tiu c vn cp, gy ra sng T cao hoc QRS gin rng. Bnh nhn nhi mu phi c thay i in hnh l trn S1, Q3, T3. Khng c biu hin ca thiu mu c tim trn ECG ny nn lm ECG 18 chuyn o hay chp ng mch vnh t c ngha.
Page 383 of 911
V-13. B. Bnh nhn ny c y tiu chun chn on hi chng chuyn ha. Nhng bnh nhn c i tho ng type 2, ri lon lipid mu thng c tnh trng khng insulin v tng nguy c bnh l tim mch. LDL nhng bnh nhn ny tng khng ng k, but the particles are smaller and denser. These small LDL particles are thought to be more atherogenic than are normal LDL particles. Bnh nhn c hi chng chuyn ha thng c HDL thp. Tng nng endothelin gp phn vo gy tng huyt p, tng nng hemocystein tng nguy c bnh l tim mch.
a.Bo ph v tha cn thng lin quan n tnh trng khng insulin v hi chng chuyn ha, bo bng lin quan n hi chng chuyn ha nhiu hn l BMI , do vy o ng knh vng bng l cn thit trong chn on hi chng chuyn ha. b. Mt s nam gii c ng knh vng bng tng t nhng c rt nhiu nguy c ri lon chuyn ha, nhng bnh nhn ny thng c yu t di truyn rt cao gy ra khng insulin , v vy thay i li sng l cn thit iu tr. V-14. A. Bnh nhn ny c triu chng lm sng ca ph hp vi chn on ri lon van ng mch ch cp tnh do vim ni tm mc nhim khun. Biu hin chnh lch p lc tm thu v tm trng ln, c ting thi tm trng di b c tri c th l tnh trng h ch. Hnh C pha di c hnh nh mch i in hnh ca h ch.
Page 384 of 911
V-15. B . Bnh nhn ny c triu chng ca chn p tim cp, biu hin l ting tim xa xm, mch o. Tnh mch c ni, sng x cao in hnh, sog y xung bt thng, ngc hn vi bnh nhn vim mng ngoi tim co tht .Ngoi ra, du hiu Kussmaul khng c trong chn p tim cp, nhng li c trong vim ngoi mng tim co tht. ECG bnh thng hoc c in th thp, him khi bt thng. Siu m tim cho thy nh phi v tht phi khng gin c trong k tm trng. Kt qu thng tim cho thy s cn bng p lc gia cc bung tim trong k tm trng, v th p lc mao mch phi bt bng vi p lc mao mch phi, v s bng vi p lc nh phi, cc du hiu thng tim ny cng c th gp trong vim mng ngoi tim co tht. V-16. B. Chn beta giao cm c kh nng gin mch vnh, gim nhu cu oxy cho tim, gim co bp v nhp tim. Khi chn beta giao cm khng hiu qu hoc khng dung np, chn knh canxi c ch nh cho iu tr cn au tht ngc n nh. Tc dng ph ca chn knh canxi l tt huyt p, ri lon dn truyn, c kh nng xy ra t suy tim cp. Ni chung verapamil khng c s dng phi hp vi chn beta giao cm v tc dng ph trn nhp tim va s co bp ca c tim. Ditiazem khng nn dung cho bnh nhn ang dung chn beta giao cm c ri lon dn truyn, v phn s tng mu thp. Nifedipine gii phng trung bnh v cc thuc dihydropyridin tc dng ngn khc nn trnh dung v lm tng nguy c nhi mu c tim. Amlodipine v cc thuc dihydropyridine th h 2 khc c tc dng gin mch vnh v gim p lc dng mu . Khi phi hp vi chn beta giao cm m c tc dng lm chm nhp tim v s co bp co tim, amlodipine c hiu qu rt tt trong iu tr cn au tht ngc. V-17. A. Ch nh iu tr d phng vim ni tm mc nhim khun i vi cc th thut ny ph thuc vo bn cht ca tn thng tim v
Page 385 of 911
cc yu t nguy c ca th thut trong qu trnh can thip. Tn thng c nguy c cao bao gm tn thng si lot van tim, tin s vim ni tm mc nhim khun, tim bm sinh c tm phc tp, cn ng ng mch, hp eo ng mch ch, c phu thut ni ca ch. Tn thng c nguy c trung bnh bao gm cc bt thng bm sinh khc cc bt thng trong tng nguy c cao v nguy c thp, ri lon chc nng van 2 l, van ng mch ch mc phi, bnh c tim ph i vi ph i vch tht khng ng u, sa van 2 l vi tn thng dy van hoc h van 2 l. Tn thng c nguy co thp bao gm thng lin nh l th pht n thun, tin s phu thut bt vch lin nh, thng lin tht, phu thut bc cu ni ch vnh, sa van 2 l khng c dy van hay h van, tin s thp tim khng c ri lon chc nng van , phu thut t my to nhp hay my kh rung. y l th thut nong thc qun, ging nh cc th thut nha khoa cn phi d phng cho nhm nguy c trung bnh v cao. Amoxicilin 2mg ung 1h trc khi thc hin th thut l khuyn co hang u, nu d ng vi penicillin c th dung thay th clarithromycin 500mg ung trc 1h, hoc clindamycin 600 mg ung trc 1h hoc cefalexin 2 mg ung trc 1 h nu bnh nhndung np cephalosporin. V-18. D. Bnh nhn ny c biu hin ca hi chng xoang cnh nhy cm, trong receptor xoang cnh nhy cm vi p lc mch mu, khi nhp chm s kch thch h thn kinh giao cm trong trng hp ngng xoang, block nh tht , gin mch hay c hai.Ni chung, nam gii trn 50 c nguy c b hi chng ny , n gy ra ngt khi bt tay hay co ru, quay u . Chn on bng cch n xoang cnh ko di ( hn 3 s). V-19. D. Prinzmetal v cng s m t hi chng au tht ngc xy ra khi ngh, thng khng lin quan n gng sc,c ST chnh ln thng un. Sinh l bnh ca hin tng ny l do co tht mch vnh, cc
Page 386 of 911
on mch vnh gn thng khng b co tht, cc on mch vnh co tht thng trong 1 cm, vi biu hin ST chnh ln trn ECG 12 chuyn o. V mch vnh c th co tht them nn ung nc lnh c th lm tng triu chng au, vim sn sn hay cng c lin sn c th lm triu chng ti pht. Theo nh ngha th Hi chng Prinzmetal thng lin quan n ST chnh ln, khng chnh xung trong cn au. V-20. E. Vim ng mch ch v phnh ng mch ch ln thng do hoi t hay vim lp trung m ng mch gy ra ph hy cc si collagen trong thnh ng mch gy thnh yu v mng i. Nhiu tnh trng nhim trng, vim, bnh l di truyn c th gy ra hin tng ny bao gm giang mai, lao, vim ng mch Takayasu ,vim ng mch t bo khng l, vim khp dng thp, cc bnh l vim t sng dnh khp, hi chng Reiter, hi chng Behcet, hi chng Marfan, hi chng Ehlers-Danlos. V-21. C. Bnh nhn ny c cc triu chng ca bnh l Chagas mn tnh kt hp vi bnh l c tim. Bnh Chagas , do loi Trypanosoma cruzi gy ra, ch xy ra Chu M, bnh Chagas cp tnh thng nh. Mt s nh pht trin thnh mn tnh v gy ra cc bnh l tim mch, tiu ha ( gin thc qun hay gin i trng). Chn on ny nn c ch vi nhng ngi Trung hay Nam m, vi biu hin bnh c tim c dn truyn chm( thng l block nhnh phi) v chp ng mch vnh bnh thng. Phnh nh tim v huyt khi thng gp , dn n tc mch v gy ra t qu. Mc d cc phng php iu tr Chagas cp tnh c tin b nhiu nhng i vi mn tnh thi khng. iu tr co tht mch vnh v h thp nng lipid mu khoong phi l vn trong iu tr bnh Chagas mn tnh,khi c biu hin bnh l c tim khng hi phc th ghp tim l liu php duy nht gip ci thin chc
Page 387 of 911
nng. Tin lng sau khi ghp tim tt hn nu iu tr bnh l Chagas tt hn ch tc dng ca n ti tim. V-22. A.Bnh nhn ny c ting m van 2 l, rung tm trng, du hiu ca tng p ng mch phi, chng t c kh nng ln l hp van 2 l. Nguyn nhn thng gp l do thp tim, triu chng thng biu hin sau 2 thp k khi pht vieemtim. Hp van 2 l thng khng c triu chng trong nhiu nm nhng bt du khi c nhp nhanh, tng p lc y tht tri hay gim cung lng tim( nh st, kch ng, rung nh, thiu mu, c thai, bnh l tuyn gip) . V p lc nh tri tng v gin nh tri, bnh nhn c nguy c cao b rung nh, tng p ng mch phi v suy tim phi.Nhp nhanh nh a thng xy ra bnh l nhu m phi. Nhp nhanh tht v tr gn ng ra tht phi thng khng lin quan n van tim thng xy ra bnh nhn tr v ph n. Bnh nhn b hp 2 l thng khng c ri lon chc nng tht tri , m c ri lon chc nng tht phi .Block nhnh phi thng khng c lin quan ti hp van 2 l. V-23. B. Mc d ri lon chc nng nt xoang thng gp ngi gi nhng t khi xc nh c nguyn nhn, mt s bnh l c lin quan n ri lon chc nng nt xoang xc nh l cc bnh l thm nhim nh amyloid hay sarcoidosis.Ngoi ra, mt s ri lon h thng gy ra nhp xoang chm bao gm nh suy gip, bnh gan tin trin, thiu oxy mu, tng Co2 mu, nhim acid, tng huyt p cp tnh. Cui cng, mt s bnh nhim trng c lin quan n nhp chm xoang l thng hn, brucellosis. Leptospirosis thng khng c lin quan n nhp chm xoang. V-24. E. Bnh tim bm sinh c tc ng ti khong 1% tr mi sinh ra v 85% bnh nhn trng thnh cn sng. M, nhiu ngi ln c tim bm sinh hn l tr em, v c nhiu ngi khng bit mnh c
Page 388 of 911
bnh bm sinh,cho n khi c cc bin chng khc xy ra. Tng p ng mch phi thng xy ra bnh nhn c shunt tri-phi nh thng lin nh, do tng lng mu ln ging mao mch phi gy co tht ng mch phi. Khi p lc ng mch phi tng cao dn n thay i cu trc mao mch phi v hi chng Eimessenger c th xy ra v lung shunt i chiu.Bnh nhn x c tm, a hng cu do thiu oxy mn tnh thng gp bnh tim bm sinh, vi hematocrit ln c th ln ti 65-70%, tuy nhin him khi gp phi hi chng chn p khoang cc bnh nhn ny v t khi phi m khoang. Nguy c vim ni tm mc nhim khun thng tng nhng bnh nhn c tim bm sinh, v liu php khng sinh d phng c ch nh cho mi th thut xm ln bnh nhn ny.t qu gp nhiu nht bnh nhn< 4 tui, khng tng theo tui, tr khi s dng thuc khng ong khng hp l, kt hp rung nh hay c vim ni tm mc nhim khun. V-25.A. Tng kali mu dn n kh cc chm t bo c tim v gim thi gian ti cc. Sng T cao, phc b QRS gin rng, phc b QRS v T c th nh dng song sine, song P thp hoc khng thy. Sng U cao thng gp trong h Kali mu, khong ST ko di thng gp trong h canxi mu. V-26. B. Khong thi gian gia thi im ng van ng mch ch v m van 2 l c lin quan n nng ca hp van 2 l. bnh nhn c hp van 2 l nng hoc bnh nhn c p lc nh tri tng do nguyn nhn khc th ting m van 2 l m ngay sau ting ng van ngmch ch, do chnh p ln gia nh tri v tht tri trong thi im sm ca k tm trng. Nu p lc nh tri thp hn, s cn them thi gian p lc ng van 2 l. Khong thi gian gia ng van ng mch ch v m van 2 l ngn l do tng p lc nh tri. Rung nh, sung
Page 389 of 911
huyt phi, tng p lc ng mch phi, suy tim phi l bin chng ca hp van 2 l. V-27. A.Tng huyt p nguyn pht chim ti 92% bnh nhn tng huyt p, do vic sang lc bnh nhn tng huyt p th pht l khng cn thit v lng ph. S khi pht tng huyt p t ngt cc bnh nhn di 35 tui hoc bnh nhn trn 55 tui th nn c kim tra cc nguyn nhn tng huyt p th pht do mch mu thn. ng thi cc bnh nhn tng huyt p c t ngt huyt p tng cao hoc kh kim sot cugnx nn nh gi mch mu thn. Bt k cc triu chng c nng hay thc th no cng nn c nh gi them nu quan tm. Trn bnh cnh cu hi 27, cu B c th bnh nhn c bn l thn a nang, cn theo m t cu E, bnh nhn ny c th c hi chng Cushing. Cc nguyn nhn gy tng huyt p th pht khc bao gm u t bo a crom, tng aldosterol nguyn pht, ph thuc thuc, vim ng mch. V-28. A. 1/3 bnh nhn ri lon chc nng nhp xoang s hnh thnh ri lon nhp nhanh trn tht thng l rung nh hoc cung ng nh. Bnh nhn c ri lon nhp nhanh chm bt thng ca hi chng nt xoang bnh l thng c nguy c cao hnh thnh huyt khi. Nguy c cao nht bnh nhn trn 65 tui, c tin s t qu, bnh l van tim, ri lon chc nng tht tri, hay gin nh .Nhng bnh nhn ny nn iu tr khng ng. Khng c l do dng s dng dypyriddamol khi c khng c triu chng ca tc dng ph hay au tht ngc v cng khng cn thit phi thng tim. V-29.C.Chn p tim cp xy ra khi c tch t dch trong khoang mng ngoiaf tim, lm tng p lc ti khonag mng ngoi tim, gim dng mu vo tim trong k tm trng, dn n gim cung lng tim. Hu ht nguyn nhn gy ra chn p tim cp thng l bnh l tng sn, suy
Page 390 of 911
thn , vim ngoi tm mc v cn. Khi lng dch gy ra chn p tim cp khc nhau v thay i ty thuc vo mc cp tnh ca lng dch xut hin trong khoang mng ngoi tim. i vi lng dch xut hin cp tnh th ch cn khong 200ml l gy ra chn p tim cp, trong khi i vi cc bnh l gy trn dch mn tnh th cn n khong 2000ml mi gy ra chn p tim cp. Chn p tim cp c th gy t vong nhanh chng nu khng c chn on v iu tr kp thi bng dn lu khoang mng ngoi tim.c im cu bnh l chn p tim cp l tt huyt p, ting tim m, tnh mch c ni vi sng x xung nhanh v khng c sng y.Nhng triu chng ny c gi l tam chng Berk. i vi chn p tim mn tnh th cc triu chng c th ging nh suy tim, l kh th v kh th khi nm. Mch o cung c th biu hin trong chn p tim. l hin tng huyt p khi ht vo phi gim do khi lng tun hon vo tht nhiu hn,do p lc m ca lng ngc tng, thng huyt p ti a gim khong 10mmHg, nhuwgn trong chn p tim th khng xy ra. Trn ECG c th c thay i. Siu m tim thy c dch khoang mng ngoi tim, thng tim cho thy p lc ca mi bung tim ngang bng nhau. y l l do chn p n C khi p lc mao mch phi bt, p lc ng mch phi, p lc nh phi, p lc tht phi trong k tm trng. p n B l c gi tr trong suy tim sung huyt v D l gi tr trong tng p lc ng mch phi. V-30.C. ECG cho thy trc phi, in th thp, y l nhng thay i in hnh trong kh ph thng, khi m cc ph nang gin, cha y kh y c honh xung v tim xung di , v sang phi. Cc bnh l h thanankinh trung ng cp tnh nh xut huyt di nhn c th gy ra on QT ko di vi sogns T su, rng. Tng kali mu gy ra sng T cao hp, v phc hp QRS gin rng. Bnh nhn c bnh l c tim ph i c ph i tht tri vi sng Q su rng.
Page 391 of 911
V-31.D. ECg ny c on PR ngn, QRS gin rng, sng delta, cc du hiu ca hi chng WPW, bnh nhn c hi chng WPW thng khng c triu chng v c chn on da trn ECG in hnh. Tru chng c th xy ra do dn truyn qua ng ph gy ra nh trng ngc ,au u nh, ngt, ngng tim phi v cht t ngt. Tnh trng nguy kch thng xy ra khi xy ra rung nh hoc cung ng nh vi t l dn truyn 1:1 c th gy ra rung tht. V-32. C. Nguyn nhn gy ra ting thi ton tm thu bao gm h van 2 l, h van 3 l, thng lin tht. Du hiu Carvalho m t ting thi tng cng khi ht vo trong h van 3 l. HIu ng Gallavadin xy ra khi ting thi hp van ng mch ch lan xung mm tim v ting thi tr thnh m cao, ging nh l ting thi ca h van 2 l. Rung Austin Fllint l ting thi tm trng mun nghe nh tim, ting thi van 2 l mn tnh khng tng ln khi ht vo Thng lin nh gy ra ting thi gia k tm thu khoang lin sn 2-3 cnh c tri, vi T2 tch i, khng thay i theo h hp. V-33.E. Bnh nhn c hi chng WPW c kh nng pht trin 2 loi nhp nhanh nh chnh . Loi th nht ging nhp nhanh trn tht kch pht vi ng vng li , lin quan n nt nh tht khi dn truyn xung tht v c ng vng li qua ng dn truyn ph. Loi nhp nhanh ny c QRS hp v c iu tr tng t nh cc loi nhp nhanh trn tht khc. Loi th 2 nguy him hn nhp nhanh nh, l rung nh, dn truyn xung qua ng dn truyn ph , vi phc b QRS rng, nhp tht trong trng hp ny kh nhanh, gy ra suy tun hon , v c th gy rung tht. iu tr trong trng hp ny thng dung kh dng trc tip kt hp dung quinidin lm chm dn truyn qua ng dn ph. Digoxin thc y dn truyn qua ng dn ph c th gy ra rung tht.
Page 392 of 911
V-34. A. Bnh l mch mu ngoi vi (PAD) tc ng ti 5-8% ngi M v tng dn theo tui. Trn 65 tui, t l mc bnh l mch mu ngoi vi ln ti 12-20%. Triu chng u tin ca bnh l mch mu ngoi vi l au cch hi . Theo nh nhng bnh nhn ny m t, au cch hi xy ra khi di chuyn, cn au nh chut rt, nhc chn v gim khi ngh. Trn khm lm sng, mch ngoi vi bt thng yu, du hiu refill thng chm, v lng cc chi thng t v mt i.Da thng lnh khi s, v mng. bnh nhn PAD nng, cn au xy ra k c khi ngh. Chn on PAD khi c cc du hiu lm sng trn, v ta nn tin hnh nh gi ch s ABI nu cc triu chng lm sng khng r rang. Du hiu mch mt l tiu chun nh gi thiu mu, nhng cha chn on PAD. c c ch s ABI , chng ta o huyt p chi trn v chi di, v ch s bng huyt p tm thu chi di chia cho huyt p tm thu chi trn, khi ngh ABI<0,9 l bt thng, nhng tiu chun thiu mu khi c cn au khi ngh th ABI<0,3. bnh nhn c tnh trng calci ha mch mu nng, ABI c th tng ln bt thng trn 1,2 khi c PAD. Trong nhng trng hp ny, p lc ngn hn dng xc nh ABI hoc dng MRI hoc hp ng mch chn on.Ph chi di thng l do suy tim, khng phi PAD. V-35.v V-36.C v A. Bnh nhn ny c hp eo ng mch ch, vi biu hin tng huyt p chi trn. V tr hp thng xy ra xa v tr tch ra ng mc di n tri, iu ny gii thch ti sao huyt p chi trn li cao hn huyt p chi di. Hp eo ng mch ch chim khong 7% cc bt thng bm sinh tim mch, nam gp 2 ln n,thng kt hp vi bt thng ri lon sinh dc v van ng mch ch 2 l. Bnh nhn trng thnh thng c biu hin tng huyt p phn trn c th hoc au cch hi chn. Khm lm sng thy mch chi di yu v tun hon ngoi vi chi trn pht trin gim pht trin
Page 393 of 911
tun hon chi di. Tim c dy tht tri , khng c ting thi, m nghe thy ting thi gia k tm thu trc ngc hoc sau lng hoc ting thi van ng mch ch c 2 l. Siu m tim qua ngc hoc qua thc qun , chp CT hay MRI lng ngc hay thng tim c th gip chn on. MRI s no khng gip chn on, c im lm sng bnh nhn ny khng ging vi hp ng mch thn hay u t bo a crom, carcinoma, hay hi chng Cushing. V-37. D. Bnh nhn l 1 ph n tr khng c cc bnh l v tim. Nhng bnh nhn c ngoi tm thu khng triu chng khng cn thit phi iu tr , v iu ny cng khng lm tng t l t vong. nhng bnh nhn c nh trng ngc , c th trn an bnh nhn , nu khng thnh cng, c th dng chn beta giao cm c bit l nhng bnh nhn c triu chng r rang hoc nhng bnh nhn c cng gip. Thm ch i vi nhng bnh nhn c nhi mu c tim, khng c li ch khi dng cc loi thuc chng lon nhp, vi mc tiu gim nhp tim. Cc cuc th nghim lm sng dng cc thuc c ch cc ngoi vi nh encainide, ecainide, moricizine, or placebo ch ra rng tt c cc nhm thuc u lm tng nguy c t vong so vi dng placebo v gim cc ngoi tm thu khng c ch trong vic gim nguy c xy ra nhng t ngng tim t ngt. V-38.E.Chuyn o ngoi bin aVR c gi tr m v vecto kh cc tht hng xung di v sang bn tri. V th, khi tht tri dy ln phn m hay sng S s ln hn m khng c tc ng n sng R trn chuyn o aVR. V-39.D. Hi chng my to nhp xy ra l kt qu ca s mt ng b gia nh v tht. Nhn triu chng cng tng t nh trong bnh cnh ny nhng cng c th bao gm tnh mch c ny, kh th khi gng sc, ln ln, chng mt , ngt. Nhng triu chng pht hin trn lm
Page 394 of 911
sng ging nh suy tim sung huyt. iu tr hi chng ny cn thay i ch my to nhp c s ng b nh tht. Bnh Lyme khng lm tng nguy c bnh l mch vnh. ECG ch ra rng ch c thay i duy nht l nhp tht, khng c du hiu thiu mu. Hi chng tm thn ICU l nguyn nhn gy ra m sng bnh nhn nm trong ICU lu ngy. Pacemaker twiddlers syndrome occurs when the pulse generator of the pacemaker rotates in its subcutaneous pocket, leading to lead dislodgement and failure to sense or pace. Trong trng hp ny, mch n nh khong 60l/p gy ra tnh trng khng mong mun ny. Hi chng Kearne-Sayer l mt bt thng him gp xy ra do s bt thng ca DNA trong ty th ca c gy ra s chm dn truyn tong c tim.
V-40.B. ECG ny cho thy c tn thng nhi mu c tim trc ngoi c. Da vo bnh s c v on ST chnh aVL v V2-4, khng thay i so vi ECG c gi ti tn thng phnh vch tht tri. Siu m tim c th cho bit mc nng cng nh c huyt khi trong bung tim hay khng. Biu hin ca huyt khi tht tri nu c thi chng ta phi nh gi thm bin chng ri lon nhp v tc mch. Chp XQ ngc cho thy bng tim to, nhng khng c hiu cho tn thng bn l trong trng hp bnh nhn ny. Khi tnh trng bnh nhn c nhng tnh trng nng hn, th khng thch hp khi c k hoch khm li nhiu thng nh vy. Khng c triu chng ca au ngc hay ECG n nh th khng cn phi thng tim hay dng tiu huyt khi. V-41.E. Phnh ng mch ch do rt nhiu c ch gy ra, trong phn ln lin quan n x va ng mch. Nguy c x va ng mch ( tng huyt p, tng cholesterol mu..) cng l nguy c gy ra phnh ng mch ch. Vn cha r c ch ti sao x va ng mch gy ra
Page 395 of 911
gin ng mch ch. Cc nguyn nhn khc l cc bt thng bm sinh. Hi chng v hi chng Ehlers-Danlos l nguyn nhn thng gp nht. Tuy nhin , nguyn nhn y cng c th lin quan n bt thng v to xng. Hi chng Turner thng c hp eo ng mch ch, phu thut sa bt thng ny c nguy c gy ra gin on xa v gy phnh ng mch. Hi chng Klinefelter thng khng c lin quan n phnh ng mch ch. Mt s nguyn nhn nhim trng mn tnh nh giang mai hay phnh hnh nm do vim ni tm mc nhim khun. Cc tnh trng vim mn tnh nh vim ng mch Takayasu hay vim ng mch t bo khng l , hi chng Reiter, vim ct sng dnh khp cugnx c lin quan n phnh ng mch ch. V-42.D. Mc d troponin l marker thng dng trong nh gi hoi t c tim ttrong nhi mu c tim cp. Tuy nhin n cng c th tng trong cc bnh l khc nh nhi mu phi, vim c tim hay suy tim , cng c khi l vim phi m khng c hoi t c tim. V-43.E. ECG ny c du hiu sinh l ca ri lon nhp xoang do h hp. Nhp xoang bt u chm sau tng ln trong chu k ht vo v chm li trong chu k th ra. Trong rung nh, khng th phn bit c sng P, v y l loi lon nhp hon ton. Trong block nh tht hon ton, phc b QRS thng rng, v RR u, nu RR thay i th loi tr block nh tht hon ton. , v khng c s dn truyn t nh xung gi block AV cp 2. In a ventriculophasic sinus arrhythmia or idioventricular sinus arrhyth-mia, there is 2:1 AV block with two distinct P-P intervals, which appear to alternate with the QRS complexes. V-44.A. Nhp chm bnh nhn ny c th l triu chng gy ra thay i tnh trng thc bnh nhn ny , tuy nhin bnh nhn ny cng c thiu oxy mu nng do nhim khun phi. Nu tnh trng bnh nhn
Page 396 of 911
khng shock, mu vn ti c cc c quan, iu tr ngay cc nguyn nhn c th hi phc. Mc d nhi mu c tim do tc nhnh ng mch vnh phi c th gy ra nhp chm xoang nhng khng c bt k triu chng no ngoi nhim khun phi. Glucagon c th lm mt tc dng gy nhp chm ca chn beta giao cm. t my to nhp tm thi khng c ch nh khi bnh nhn vn tnh to v cc nguyn nhn c th hi phc cha c iu tr . V-45. B. Trong phc chn on tng p ng mch phi th thng tim l rt quan trng trong nh gi biu hin v mc tng p ng mch phi. p lc trong tht phi k tm thu trn siu m tim c th dng c lng p lc ng mch phi , tuy nhin chnh xc ph thuc vo mc h van 3 l v my siu m. Tnh trng bnh nhn ny khng cho php tin hnh siu m tim 1 cch chnh xc , do thng tim c s dng cho o p lc ng mch phi cng nh xc nh nguyn nhn gy ra tng p ng mch phi. Kt qu thng tim phi cho thy p lc ng mch trung bnh, p lc tht tri cui k tm trng( p lc mao mch phi bt) , p lc ng mch phi trung bnh u tng. ng thi, cung lng tim v phn s tng mu bnh thng , iu ny ph hp vi chn on suy tim tm trng. Suy tim tm thu cng c kt qu thng tim phi ging nh suy tim tm trng nhng phn s tng mu gim. C nhiu nguyn nhn khc gy ra tng p lc ng mch phi m khng lm tng p lc tht tri cui k tm trng. Hi chng ngng th khi ng thng ch tng nh p lc ng mch phi. BMI bnh nhn ny c nguy c c hi chng ngng th khi ng nhng khng cn thit phi thng tim phi. C bnh l huyt khi mn tnh v tng p ng mch phi u c th lm tng p lc ng mch phi m khng lm tng p lc nh tri.
Page 397 of 911
V-46. C. Shunt tri- phi thng xy ra bnh nhn c thng lin tht hoc thng lin nh, nhng khng gy ra tm m tm ch xy ra khi c lung shunt phi tri ln. Cng dng shunt ph thuc vo kch thc l thng, chnh p gia 2 tht k tm trng, sc cn ca 2 h thng ng mch ch- phi. Thng lin nh type xoang tnh mch thng xy ra v tr gn ch ca tnh mch ch trn hay tnh mch ch di, c th kt hp vi tnh mch phi bt thng vo nh phi. Trong trng hp ng mch vnh tri xut pht bt thng t ng mch phi, sau khi sinh, p lc mao mch phi gim, dng mu t ng mch phi vo ng mch vnh ngng v o chiu. 20% bnh nhn c bt thng ny vn sng do ngun mu cung cp cho c tim hon ton do ng mch vnh phi. bnh nhn cn ng ng mch , nu khng c tng p ng mch phi, dng mu s chy t ng mch ch sang ng mch phi trong chu k ca tim gy ra ting thi lin tc. Nu tt cc cc ng mch phi bt thng th phi c shunt gia 2 nh v iu ny s gy ra tm. V-47. C. Ting thi bnh nhn ny ph hp vi bnh nhn h ch mn tnh, ting thi ny thng c m cao khoang lin sn 3 cnh c tri, ngc li ting thi tm trng nh nh ging nh hp 2 l ( rung Austin- Flint) thng khng biu hin. Biu hin ca h ch mch mu ngoi vi l chnh p tm thu v tm trng rng, v s cn bng p lc gia ng mch ch v tht tri cui k tm trng. Khi p lc tht tri tng, tht tri ph i nh l 1 c ch b. Nh tri , khng phi l nh phi thng c du hiu gin trn ECG nu c h van 2 l mn tnh. Sng Q cc chuyn o trc tim bt thng l do nhi mu c tim. on ST chnh xung cc chuyn o xa thng c ph i tht tri nhiu. in th thp trn ECG thng gp bnh l phi tc nghn, trn dch mng tim v thm nhim mng tim. ST
Page 398 of 911
chnh ln lan ta v PR gim thi gian thng gp trong vim ngoi tm mc. V-48.B. Chn on phn bit gia nhp nhanh tht v nhp nhanh trn tht c dn truyn lch hng c th kh khn, v rt quan trng trong chin lc iu tr. Tuy nhin, theo nh ngha, nhp nhanh tht thng lin quan n phn ly nh tht, sng a cao t ngt c th thy khi p lc tnh mch c tng khi nh bp m van 3 l ng. iu ny ch xy ra khi c phn ly nh tht , v chng minh c nhp nhanh tht. Tt huyt p, ri lon nhp, ngt c th xy ra c nhp nhanh tht v nhp nhanh trn tht c dn truyn lch hng. V-49.C. on ST biu hin s thiu mu trong qu trnh test gng sc c trng bng on ST chnh xung thng un hay cong vm t nht 1mm v ko di ln hn 0,08s. on ST chnh ln , ri lon nhp tht, sng T bt thng, hay ri lon dn truyn nu xy ra trong test nn c ghi nhn , tuy nhin n khng l tiu chun chn on. Gim p lc dng mu hay khng tng p lc dng mu kt hp vi du hiu thiu mu c tim trn test gng sc chng t c th c s ri lon vn ng ton b hoc bnh l thiu mu c tim nng. p ng bnh thng i vi phc gng sc tng dn l s tng dn p lc dng mu. Hin tng tng huyt p n c trong test gng sc d nng cng khng chng t c thiu mu c tim. Xy ra au tht ngc khi gng sc mc thp ( trc khi hon thnh giai on 2 ca phc Bruce) hoc on ST chnh ko di trn 5 pht trong qu trnh khi phc lm tng c hiu ca test v nguyc xy ra thiu mu c tim trong tng lai. Mc tiu tng nhp tim trong test l t 85 % mc ti a theo l thuyt so tnh theo tui v gii. V-50. A. Bnh nhn c biu hin ca suy tim sung huyt, tin s lao phi lm tng nguy c b vim mng ngoi tim co tht bnh nhn
Page 399 of 911
ny, v thc t trn CT chng t c vi ha mng ngoi tim .Tuy nhin, bnh nhn tr, khng c du hiu gin bung tim hay thiu mu c tim trn ECG, bnh c tim gin hay thiu mu cng khng ging. Vim ngoi mng tim co tht c nhng triu chng thc th ph hp, sng y xung nhanh v ni bt trong phc p lc tnh mch cnh, v y tht phi nhanh chng. Cc du hiu khc nh sng x xung nhanh, ting c mng ngoi tim tng t nh ting T3, ph t th, du hiu Kussmaul. Du hiu mch i thy trong bnh l c tim ph i. ting T2 mnh v tch i gp trong tng p ng mch phi. Sng a ni thng thy trong ri lon nhp c nh tht phn ly. Cui cng, ting m van 2 l, v ting thi tm trng m cao thng gp trong hp van 2 l. V-51.A. Hp van ng mch ch ngi ln c th do canxi thoi ha bm sinh l van t chim. Trong khi , canxi ha do thoi ha theo tui l nguyn nhn thng gp nht gy ra hp ng mch ch. Khong 30 % ngi trn 65 tui c biu hin ca x ha van ng mch ch. C nhiu ting thi nhng khng c hp, ch khong 2% c hp thc s. Cc yu t nguy c gy hp ng mch ch nh ri lon lipid mu, bnh l thn mn tnh, hay i tho ng .tng t nh cc yu t nguy c ca bnh l mch vnh. Bnh l tc ng n van gy ra vim ng mch, lng ng lipid v canxi ha. Tuy nhin iu tr ri lon lipid mu khng ci thin hp van ng mch ch nng. Khng c cch iu tr hiu qu hp van ng mch ch, ngi tr hp van ng mch ch th van ng mch ch thng c 2 l. V-52.B. Rung nh c trng bng ri lon hot ng ca nh kt hp vi hot ng khng u ca tht do xung ng ca nh truyn xung. S mt n nh ca dng mu trong nh lm bnh nhn trong nguy c c huyt khi hnh thnh trong nh v dn n t qu. Mt vi yu t
Page 400 of 911
c xc nh tng nguy c t qu bao gm i tho ng, tng huyt p, tui trn 65, vim khp dng thp tin s t qu hay cn thiu mu thong qua, suy tim,hoc siu m tim c phn m tc thi trong nh tri, x va nh tri, nh tri appendage velocity <20 cm/s. Tng cholesterol khng lm tng nguy c huyt khi nh tri. V-53.C. Bin chng tim mch l bin chng quan trng nht gy t vong trong qu trnh phu thut, v bc s iu tr ban u phi nh gi cc yu t nguy c tim mch trc khi can thip tim. C nhiu ch s lm sng nh gi nguy c ca nhiu t chc, nh ACS hay AHA. Bnh nhn c yu t nguy c thp c th can thip ngay m khng cn d phng g thm.Nu bnh nhn ch c mt yu t nguy c ln- phu thut bng- trong thang im nguy tim mch 6 im nh bng di th bnh nhn c phn loi vo nhm trung bnh v ch khi phu thut mch mu th cc test thm d thm mi c ch nh. Ngoi ra, i vi nhng bnh nhn c tnh trng chc nng tt, c th t tiu th nng lng gp 4 ln c bn 1 cch d dng , v d nh leo 1 tng cu thang hay i b 2 dy nh. Nguy c xy ra bin chng tim mch sau phu thut b nh hng bi tnh trng cao huyt p n nh, tng cholesterol mu, ht thuc l hay block nhnh phi. S dng chn beta giao cm lm gim nguy c nhi ,mu c tim v t vong do tim mch t nht 50% v c khuyn khch s dng cho cc bnh nhn c nguy c tim mch trung bnh tr ln. Tuy nhin i vi bnh nhn d ng vi chn beta giao cm th khng nn dng , k c triu chng nh nh au u v gim kh nng tnh dc. Cui cng, nguy c bnh phi thp nu bnh nhn b thuc trc t nht 8 tun trc phu thut, v chc nng phi tt khng c kh th.
Page 401 of 911
V-54. A. Bnh nhn ny c kh nng b t c nh, dn n h van 2 l cp tnh,cng c th do t dy chng van trong cc bnh l u nim van tim, vim ni tm mc nhim khun hay chn thng ngc dn n h van 2 l cp tnh. H van 2 l cp tnh gy ra ting thi u tm thu nghe r mm tim, ting thi ny nghe khc ting thi do h 2 l mn tnh nghe ton thi tm thu v p lc nh tri tng nhanh trong k tm thu. Thng vch lin tht cng nghe c ting thi ton tm thu kt hp vi ting rung miu r cnh c tri. Hp van ng mch ch nng v bnh c tim ph i u gy ra ting thi gia k tm thu. V-55. C. Bnh nhn ny c nhi mu tht phi, triu chng bnh nhn ny c nhp chm, shock tim, p lc tht tri v p lc ng mch phi thp, p lc nh phi tng kt hp vi suy tht phi cp tnh. Nhi mu phi cp tnh cng c th gy ra suy tht phi cp nhng p lc phi cng tng. Nhi mu tht phi v tc nhnh ng mch vnh phi, nhp chm l do nt xoang hay nt AV b thiu mu, ECG cc chuyn o bn phi s c cc du hiu thiu mu vi ST chnh ln. Tc ng mch vnh tri s gy ra shock tim nhng p lwucj mao mch phi bt s tng. Thng lot d dy t trang v v ng mch ch bng c th
Page 402 of 911
gy ra shock nhng p lc nh phi v mao mch phi bt thp. Nhim khun Gram m c th c ch s tim bnh thng hoc tng vi p lc y tng v huyt p thp. V-56. D. Ch nh phu thut sa van trong h van 2 l ph thuc vo chc nng tht tri, mc gin tht tri, bin chng ca h van 2 l mn tnh. Kinh nghim ca phu thut vin cng nh kh nng thnh cng sa van cng rt quan trng. Chin lc iu tr h van 2 l mn tnh nng ph thuc vo triu chng, chng nng tht tri, kch thc tht tri, biu hin ca cc bin chng nh tng p ng mch phi, rung nh. Khi chc nng tht tri gim nhiu ( EF <30%, kch thc tht ln hn 55mm ), nguy c trong phu thut, kh nng hi phc tht tri khng hon ton v thi gian sng thng ngn. Tuy nhin, phu thut sa van nn c xem xt nhng bnh nhn c t l thnh cng trn 90%. Khi EF t 30-60%, kch thc tht tri ln hn 40mm th phu thut c ch nh d khng c triu chng, tin lng di hn nhng bnh nhn ny thng tt. i n khi tht tri gim chc nng nhiu th tht tri s ti cu trc v khng c kh nng hi phc. Tng p ng mch phi v rung nh l du hiu nng ca h van 2 l. i vi bnh nhn khng triu chng, chc nng v kch thc tht tri bnh thg th biu hin ca tng p ng mch phi v rung nh mi c phn nhm Iia ch nh phu thut sa van. V-57.A. Hi chng chuyn ha ( theo NCET:ATP III guidelines) c xc nh bi t nht 3 trong s cc tiu chun sau: bo trung tm ( vng bng nam > 102cm, n >88cm) , tng triglycerid mu ( >150mg.dl hoc ang dng thuc iu tr), HDL thp ( nam <40mg.dl, n <50mg/dl ), tng huyt p ( huyt p tm thu trng > 135mmHg, tm trng>85mmHg hoc ang dng thuc iu tr) , ng mu cao ( test nhanh>100mg.dl hoc c tin s i tho ng hoc ang iu
Page 403 of 911
tr). Theo Qu i tho ng quc t, cugnx c nhng tiu chun nh vng cnh tay phi da vo tng chng tc. Bnh nhn c hi chng chuyn ha c nguy c bnh l cao nh x va ng mch, i tho ng type II, bnh l mch mu ngoi vi, ngng th khi ng, hi chng trng a nang. S tn ti ca 1 tiu chun th chng ta cn xem xt thm cc duh iu khc v iu tr nu cn. V-58. C. Bnh l c tim chu sn c th xy ra trong 3 thng cui thai k hoc 6 thng sau khi sinh. Nguyn nhn vn cha r, v t l t vong ln ti 25-50%, yu t nguy c gm chng toocjj chu Phi, tui ln hn 30, nhiu ln sinh. T vn cho bnh nhn c bnh l c tim chu sn l rt quan trng cho ln sinh tip theo v n tc ng trc tip ti t l t vong ca m v con. Mt s bnh nhn tip tc c con, tuy nhin, i vi bnh nhn c chc nng tht khng tr li c bnh thng khng nn c con v t l t vong ln ti 50%. V tt c bh nhn c tin s bnh l c tim chu sn c ti 23-67% c nguy c b bnh trong ln sinh tip theo. Gii tnh tr, tui thai ph, phn s tng mu cha r c lin quan n kh nng ti pht bnh l ln mang thai tip hay khng. Chng tc chu Phi c nguy c cao nht b bnh nhng kt qu bnh l ph thuc vo ln b bnh u tin c iu tr ra sao. V-59. B. Tim ln nhiu mc khc nhau, v c du hiu huyt c th thy nhng bnh nhn c bung tim gin, ph thuc vo thi gian b bnh ca bnh nhn. Trong gin tht tri nng, p lc tnh mch cnh tng, v ting thi h van 2, 3 l thng gp, ting tim T3,4 cng c th nghe thy. Ph thuc vo mc gim cung lng tim, mc khng cn ca h thng mch chnh l huyt p tm trng, s gim cung lng tim c th dn n huyt p kt . Trng hp T2 khng nghe thy c th xy ra bnh hp ch nng hay h ch nng khi ting thi t i ting T2. Ting T2 tch i ngc xy ra khi ting ng van
Page 404 of 911
ng mch ch v van ng mch phi gn nhau hn trong th ht vo v c th thy bnh nhn block nhnh tri hon ton. Mch i rt in hnh trong hp h ch, nhng cng c th thy n c trong h ch nng hay bnh l c tim hn ch tng sn. V-60.D. c ch HMG-CoA reductase gim nguy c bin chng tim mch do x va ng mch, c ch r rng l phc tp hn l ch gim lipid mu, v thuc lm gim lipid mu khng khi phc c nhng tn thng mch vnh.Li ch ca statin l lm n nh mng x va, tc dng di hn gim lipid mu, ci thin kh nng gin mch. Ci thin kh nng gin mch do cc cht trung gian gin mch ni sinh nh nitric oxid, v vy, li ch ca statin l tc ng hiu qu gin mch v gim lu di nng lipid mu v n nh mng x va. V-61. A. Dipyridamol c ch hot ng ca adenosine deaminase v phosphodiesterase, gy tch t adenosine v gin mch vnh. Ti nhng v tr c tc nghn, c s chnh p gia on mch vnh trc v sau ch nghn , v mao mch on sau tc nghn gin cho php dng mu c th lu thong tt hn, mc nghn cng cao th on mch vnh sau ch nghn cng gin mnh. Ti nhng khu vc khng b thiu mu, khng c s gin mch. Dipyramol rt hu ch cho chn on phn bit giavng m thiu mu v khng thiu mu. Ti nhng khu vc mch mu ln nh chc ba, tc nghn cao,tc dng ca dipyridamol hay truyn adenosine b hn ch bi : kh nng gin mch ti a c s, khng c kh nng phn bit tc ng ca cc vng khng c thiu mu. Test dipyridamol hu ch cho xc nh vng m thiu mu do 1 ng mch cung cp. Ri lon dn truyn trong tht lm hn ch kh nng tm tn thng ca ECG v siu m tim khi lm test gng sc. Dipyridamol khng nh hng ti nhp tim, , c th rt hu ch cho bnh nhn khng c kh nng gng sc.
Page 405 of 911
V-62. C. Myoglobin gii phng tc t bo c tim thiu mu v xut hin trong huyt tng nhiu gi. Thi gian bn thi ca n trong huyt tng rt ngn v n c o thi nhanh qua nc tiu, v nng tr v bnh thng sau 24h nhi mu c tim. V th, bnh nhn c nng myoglobin tng mi rt hu ch cho phn bit tn thng hoi t mi. Troponin I b T c hiu hn trong nhi mu c tim nhng thi gian bn thi ko di, n tng khong 1 tun sau nhi mu, v th n khng c ch cho pht hin tn thng nhi mu mi. Nu c biu hin ca block nhnh tri cng lc trn ECG lm hn ch kh nng pht hin tn thng mi. Siu m tim nhiu ln c th pht hin nhng bt thng trong vn ng ca vh hay thnh tim ch ra nhng tn thng thiu mu hay nhi mu mi , nhng nu khng c kt qu siu m tim t trc th kt qu thu c s hn ch. V-63. C. Vim ng mch ch l nguyn nhn khng thng gp gy ra phnh ng mch ch, vi biu hin ca st v au ngc. Mt mi v st cn c th cng xy ra bnh nhn c bnh l thp. Khm lm sng thng pht hin c cc bng chng ca h ch. Tt c list la chn u c th gy ra vin ng mch ch nhng vim ng mch t bo khng l hu nh khng bao gi xy bnh nhn nh hn 50 tui. V-64. D. ECG ch ra ST chnh ln tt c cc chuyn o tr aVL, aVR, v V1. on PR chnh xung cc chuyn o trc tim v PR chnh ln aVR thng ging vi vim ngoi tm mc. Vim ngoi tm mc thng do nhim trng , tng sn, t min, cc bin chng tim mch, chuyn ha, dng thuc. Thng th nguyn nhn gy ra vim ngoi tm mc khng xc nh c. ECG trong vim ngoi tm mc cp tnh chia lm 4 giai on.Giai on 1( vi h n vi ngy) , on ST chnh ln v PR chenh xung lan ta. Giai on 2 c trng bng on ST v PR bnh thng tr li. Giai on 3, sng T o ngc lan
Page 406 of 911
ta. Giai on 4, ECG tr li bnh thng hoc vn cn sng T o ngc. Nu tc on gn thn chung mch vnh, c th cng c ST chnh ln lan ta, tuy nhin , PR chnh xung th ch c trong vim ngoi tm mc. Siu m tim c th thy t hay nhiu dch trong khoang ngoi tm mc, vi chc nng tht tri bnh thng. Chnh ln ST cc b c th gp trong nhi mu c tim vi hnh nh ri lon vn ng trn siu m tim. ECG ny khng c bt c hnh nh no ca ph i tht tri. Khng c block nhnh phi, hay ri lon kh cc ca nt to nhp , y l cc du hiu ca catheter kch thch cc t bo tht phi. V-65.E. ECG ch ra nhp b ni, vi block nh tht v on ST chnh ln chuyn o II, III, aVF. Khng c thay i o ngc trn I, aVL. Nhng thay i ny ph hp vi nhi mu c tim thnh trc, ECG c kh nng xc nh v tr tn thng nhi mu c tim c ST chnh tt hn l nhi mu c tim khng c ST chnh. Thiu mu vng trc vnh gy ra thay i chuyn o V1-3, thiu mu vng nh gy ra thay i V4-6. ng mch vnh phi cp mu cho tht phi v nt AV, vng sau di ca tht tri cp mu bi ng mch vnh phi ( 60-70%) hoc nhnh m ca ng mch vnh tri. Trong trng hp c ri lon nt AV v thiu mu vng di thng do bnh l mch vnh phi. V-66. B, Bnh nhn c au tht ngc khng n nh / nhi mu c tim ST khng chnh c rt nhiu nguy c t vong, nhi mu c tim hoc cn phi can thip mch ngay lp tc. C nhiu cch nhgi nguy c nh ch s TIMI , ch s ny rt c ich cho bnh nhn cn can thip sm v cho nhng bnh nhn cn c k hoch cant hip thn trng . Ch s TIMI gm 7 yu t: Tui> 65, c t nht 3 yu t nguy c bnh tim mch, tin s hp >50%, ST chnh ln hn hoc bng 0,5mm , c hn 2 cn au ngc trong 24h, s dng asprin trong 7 ngy, v cc
Page 407 of 911
men tim tng. Khng aspirin xy ra trong khong 5-10%, v thng gp trong nhng bnh nhn dng aspirin liu thp. C cn au ngc khng n nh d dng aspirin chng t c kh nng c khng aspirin. S dng chn beta giao cm v li tiu khng ph thuc vo cc yu t nguy c cao. V-67. E. Chn on phn bit gia vim ngoi tm mc co tht vi bnh l c tim hn ch. Tnh mch cnh tng, du hiu Kussmaul, u c th thy trong 2 bnh l, cc du hiu khc ca suy tim cng khng phn bit c 2 bnh l ny. Trong bnh l c tim hn ch, mm tim d thy hn vim ngoi tm mc, v h 2 l thng gp hn. Tuy nhin, cc du hiu ny cng kh phn bit c 2 bnh l ny. Kt hp gia du hiu lm ng, chn on hnh nh, chn on gii phu bnh gip chn on xc nh 2 tnh trng bnh l ny. Ngoi tm mc dy v vi ha c nhiu kh nawg l vim ngoi tm mc co tht. Ri lon dn truyn thng gp trong cc bnh l thm nhim c tim. Trong vim ngoi tm mc co tht, o p lc tm trng cc tht thng nh nhau trong khi bnh l c tim hn ch p lc tht tri tng n c. Du hiu p lc gim rt nhanh trong k u tm trng , v p lc tht phi khng tng thm sau trong thng tim phi thng gp c 2 bnh l. S xut hin ca cc paraprotein bt thng hay gp trong bnh l c tim hn ch hn. V-68. A. ECG ny c on ST chnh cc chuyn o di II, III , AVF v chuyn o V6 cng nh ST chnh xung ni tri vi sng T ln ng V1-4, thng l nhi mu c tim thnh trc ngoi v thnh sau. ECG 12 chuyn o rt c ch trong pht hin nhi mu thnh trc, ngoi, di ca tht tri. Khong 40% bnh nhn c nhi mu c tim thnh di c lin quan n tht phi hay thnh sau. Cc thm d thm nn c thc hin khi chm sc cc bnh nhn c nhi
Page 408 of 911
mu thnh di, cc chuyn o bn phi ( V4,5,6R) v di ( V7-9) lm tng kh nng pht hin nhi mu cc khu vc lin quan. Mc d nhi mu thnh sau c nguyc cao gy ra block AV nhng phn tch nhp c th l khng cn thit. Bnh nhn ny nn c qun l t xa, XQ v CT ngc khng phi l xt nghim thng quy trong nhi mu c tim. Cc xt nghim khng cn thit c th lm chm cc liu php ti phn b mu, tc ng trc tip n t l sng ca bnh nhn. Vim ngoi tm mc c nhng thay i ST chnh lan ta ch khng cc b nhu m t nh trn. V-69. E. H van 3 l thng do gin vng l van 3 l v gin tht phi do bt k nguyn nhn no. Bt k nguyn nhn no gy suy tht tri gy suy tht phi u lm h van 3 l. Bnh tim bm sinh hay tng p ng mch phi gy suy tht phi c th gy ra gin vng van 3 l. Nhi mu c tim thnh di lin quan n tht phi. Bnh thp tim cng lin quan n van 3 l, mc d t gp hn van 3 l. Vim ni tm mc nhim khun c bit nhng bnh nhn truyn tnh mch, s tc ng n van 3 l v gy ra h v si. Cc nguyn nhn khc gy ra h van 3 l gm bnh l carcinoid ti tim, x ha ni mc, ng nh tht chung, v ch nhp tht phi. V-70.A. V tui bnh nhn cn tr nn nhiu kh nng van ng mch ch 2 l l nguyn nhn gy ra hp ch. Van ng mch ch 2 l l bt thng chim ti 1-2% dn s. Nguyn nhn gy ra khng r rng, nam c t l b cao gp 2 ln n, thng khng c triu chng cho n khi c triu chng ca hp ch. , iu ny thng xy ra tui 4050.Hp van ng mchjc h bm sinh thng pht hin sm sau khi sinh,, ting thi xut hin sau khi sinh v cn phu thut trc khi trng thnh. Hp ch do canxi ha l nguyn nhn thng gp nht gy ra hp ch , v thng xut hin bnh nhn 70-80 tui. Bnh l
Page 409 of 911
thp tim cng c th gy ra hp van ng mch ch, tui thng biu hin l 60-70. V-71.E. Ghp tim c tin hnh bt u t nm 1967.v n nm 1990 c hn 4000 ca c ghp, trong khong 2200 ca l M. Suy tim nng vi triu chng khng gim l ch nh chnh ghp tim, c th do nhiueef nguyn nhn bnh l khc nhau. Ni chung, ghp tim nn c thc hin nhng bnh nhn tr khng c bnh l phi hp. Bnh nhn c u tin nht cho ghp tim l nhng bnh nhn cn h tr p lc mch vi catheter ng mch phi hoc tun hon nhn to. Bnh nhn c u tin th 2 l nhng bnh nhn h tr p lc mch khng cn catheter ng mch phi. Tt c cc ca ghp tim c xem xt nhiu yu t khc nhau nh thi gian ch i tng ghp, min dch, nhm mu ABO. Sau ghp tim, phn ln bnh nhn c kt qu tt. Sng sau 1 nm l 83%, 3nm l 76 %, thi gian trung bnh bn thi ca ghp tim l 9, 3 nm. Hn 90 % bnh nhn c tnh trng chc nng tt. Nhim trng sm hay o thi l nguyn nhn chnh gy ra tht bi. Hu ht cc k hoch pht hin o thi c kim tra trong vng 5 nm sau ghp 1 cch thng quy, nhng bnh nh t vong> 1 nm sau ghp thng lin quan n mch vnh, do min dch sau ghp suy gim do thuc. V-72.D. Theo NCEP:ATP III guideline, iu tr ri lon lipid mu u tin nn t mc tiu gim LDL cholesterol , thng <100mg/dl, ph thuc vo biuh in ca cc yu t nguy c. Nu triglycerid vn ln hn hoc bng 200mg/dl sau khi t mc tiu LDL, bc s nn t mc tiu th 2 cho non-HDL cholesterol cao hn khong 30mg so vi LDL. Khi trilycerid t 200-499, la chn l nicotinamid, fibrat hoc c ch HMG-CoA reductase. Hiu lc trung bnh i vi cc nhm thuc ln lt l 20-40%, 35-50%, 7-30%. Cholestyramine v colestipole tng
Page 410 of 911
cng bi xut mt, chng lm gim cholesterol nhng li tng triglycerid nn khng dng cho bnh nhn c triglycerid >200mg/dl. Tc dng ca ezetimibe trn triglycerid mu cao cha r rng, nicotinic acid th hiu qu nhng lm trm trng tnh trng tng glucose mu, nn khi s dng cn thn trng cho bnh nhn c hi chng chuyn ha. Gemfibrozil c kh nng lm bnh l do statin trm trng hn l fenofibrate. V-73.D. S dng PCI trong t stent mch vnh lm gim au ngc tt hn l cc liu php dng thuc khc nhng kh nng lm gim t l t vong hay nhi mu c tim th cha r. Theo 1 nghin cu mi y th t l t vong gia s dng PCI v liu php dng thuc khc l nh nhau trong 4 nm sau kim tra.T l ti hp sau to hnh mch bng bng cao hn 2-4 ln so vi t stent. Ti hp do t bng to hnh mch thng l do tng sn t bo c trn vo ni mc do chng phn ng vi tn thng mch mu do to hnh mch bng bng. Tuy nhin v lu lin ni mc hn so vi t stent c thuc trng nn bnh nhn c nguy c cao xy ra hp bn cp trong stent v hnh thnh huyt khi v ni mc tn thng tip xc vi dng mu. Bnh nhn c hp thn ng mch vnh tri, hay bnh l tn thng 3 mch , 2 mch trong c ng mch vnh tri , chc nng tht tri b tn thng hoc i tho ng nn xem xt phu thut bc bu ni. V-74.D. ECG ny c hi chng QT di di truyn. Gi tr khong QT thay i bt thng kh rng t 400-640ms, khi QT 600ms, thng lin quan n nguy c cao xy ra cc bin chng tim mch, nhng rt t bnh nhn c QT di nh vy. Sng T dng V hay dng bu thng gp bnh nhn khng triu chng, v rt quan trng trong tin lng. Trnh cc thuc c nguy c lm nng thm bnh l rt quan
Page 411 of 911
trng trong iu tr bnh nhn c hi chng QT di di truyn, trong s la chn th methadon gy ra ko di QT nn cn phi trnh. V-75.B. au tht ngc khng n nh c xc nh khi c cn au hay kh chu do thiu mu c tim bi t nht 1 trong 3 yu t sau: cn au lc ngh ko di >10 pht, cn au gn y nng ( trong 4-6 tun gn y) hoc cn au tng dn. NSTMI c chn on khi au tht ngc khng n nh c men tim dng tnh. Cc liu php chng thiu mu nh nitrat, chn beta giao cm, rt quan trng trong gim au v ngn ti pht.Thuc chng huyt khi tc ng trc tip ti t tp tiu cu ti v tr mng x va .Ban u nn s dng aspirin, sau thm clopidogrel c th gim 20% nguy c cho bnh nhn c NSTMI . Tip tc cho thuc ti 12 thng c li ch cho bnh nhn iu tr bo tn cng nh can thip. Cht c ch glycoprotein Iib/IIIa thng c li ch cho bnh nhn c nguy c cao ( troponin dng tnh) nhng c th khng c ch cho bnh nhn iu tr bo tn. Statin rt quan trng trong ngn nga ti pht, tuy nhin spirolacton khng phi l iu tr u tay cho NSTMI. V-76.A. Van sinh hc c ly t ngi hoc ln , b. Li ch chnh loi van ny l c nguy c hnh thnh huyt khi thp, c bit sau 3 thng phu thut. Mc d liu php khng ng nn c thc hin ngay sau phu thut nhng i vi loi van ny th trong 3 thng sau phu thut cha cn thit dng khng ng. Khuyt im l bn cht t nhin v thi gian tn ti ca van sinh hc, trung bnh ti 50% cn thay li van sau 15 nm do thoi ha t nhin ca van. V th nhng van ny li cho bnh nhn chng ch nh dng khng ng nh ngi gi c bnh l phi hp, hay ph n mun c thai. , i vi ngi gi thng khng cn thay li van v thi gian sng thng t hn thi gian tn ti ca van. Van c hc c li th lu di hn, huyt ng ca van
Page 412 of 911
2 cnh tt hn van 1 cnh, tuy nhin nguy c huyt khi cao v cn liu php chng ng vnh vin. Bnh nhn tr khng c chng ch nh khng ng nn dng van c hc. V-77.A. Bnh nhn ny c biu hin ca hi chng Eisenmeger. Hi chng ny bnh nhn c lu thng gia h ch phi, tng p ng mch phi v shunt phi- tri ln. Hi chng Eisenmeger c th xy ra bnh nhn c thng lin nh, thng lin tht hay gia ng mch ch v ng mch phi. Nhng shunt ny thng l shunt tri phi v khng c tm, p lc ng mch phi tng qua nhiu nm do tng dng mu ln phi , tng trng lc mch , a hng cu. Tm xy ra khi tng p ng mch phi nng v i chiu shunt. Thng lin nh thng gy ra hi chng Eisenmeger nht, bnh nhn ny thng khng c tm trong vng 10 nm u cho n khi i chiu shunt. Cc la chn cn li u gy tm. V-78.C. Biu p lc mao mch phi bt cho thy c sng v ln lc ngh v tng ln trong khi gng sc. Du hiu ny c th thy trong h van 2 l, bnh nhn ny, h van 2 l nng ln trong gng sc c th so bnh l mch vnh kn o. Kh th ca bnh nhn c ci thin sau khi to hnh mch v t stent nhnh m ng mch vnh tri. p lc mao mch phi bt phn nh p lc tht tri cui k tm trng trong trng hp khng c hp van 2 l hoc tng p tnh mch phi. Trong hp van 2 l, c s chnh lch ln gia p lc nh v tht tri cui k tm trng, v p lc mao mch phi bt tng. Trong tng p lc ng mch phi c th p lc mao mch phi bt bnh thng nhng p lc trung bnh ng mch phi tng , v khng thy trong biu ny. Trong hp van ng mch ch, p lc mao mch phi bt c th tng nu c suy tim, nhng khng c sng bt thng trong biu p lc. Suy tim sung huyt c th gy tng p lc mao mch phi
Page 413 of 911
bt nhng khng phi bnh nhn ny. Sng v ln bnh nhn h van 2 l khng c coi nh l p lc mao mch phi bt. V-79-80. D&E. Bnh nhn ny tr c tng huyt p kh kim sot nn ta ngh n nguyn nhn th pht gy THA. Chn on c kh nng nht bnh nhn ny l cng aldosterol nguyn pht c bit l hi chng Conn. Bnh nhn ny khng c biu hin ca tng sn thng tn bm sinh hay hi chng Cushing. Thm vo na, hin tng khng dung np glucose thng gp trong hi chng Cushing. Thiu cc triu chng giai on v THA khng n nh khng ging u t bo a crom. Du hiu h kali mu v kim chuyn ha trong tnh trng THA kh kim sot th kh nng nht l bnh nhn c hi chng Conn. Chn on bnh c th kh nhng cn lm test t l aldosterol/renin huyt tng. Test ny nn lm lc 8h sng v nu t l tng ti 30-50 th chn on l cng aldosterol nguyn pht.Tuy nhin nn ch bnh nhn s dng c ch men chuyn v n c th gy tng renin gi. Mc d vy, renin tng hoc t l aldos/renin tng khi dng ACE cng chng minh c cng aldosterol nguyn pht. nh lng renin tnh mch thn gip nhgi y l tn thng 1 bn hay c 2 bn. Mc d ri lon tng sn si c l nguyn nhn th pht thng gp ph n tr nhng h kali mu v kim chuyn ha chng t c hi chng Conn. V vy, chp MRI ng mch thn l khng cn thit trng hp ny. nh lng kali niu v aldosterol 24 h rt c ch cho chn on hi chng Conn. nh lng metanephrine hay cortisol l khng cn thit. V-81. D. Tn thng tim mch thng gp nhiu bnh l thn kinh c. ECG in hnh bnh l lon sn c Duchenne thng c sng T cao cc chuyn o tim phi vi R/S>1, thng c Q su cc chuyn o n cc chi v trc tim. Nhng bnh nhn ny thng c
Page 414 of 911
nhiu ri lon nhp trn tht v tht khc nhau, thng c nguy c cao t vong do bnh l c tim hn ch v EF thp. Cy my kh rung nn c xem xt nhng bnh nhn thch hp. Ri lon chc nng tht tri ton b thng gp trong bnh l c tim gin, ngc li ri lon vn ng cc b hay au ngc thng gp trong thiu mu c tim hn. Bnh nhn ny c nguy c huyt khi , tuy nhinhuyt khi mn tnh khng nh gi mc nng ca suy tht tri v s c th xut hin vi cc du hiu tng p ng mch phi. Amyotrophic lateral sclerosis l bnh l thn kinh , khng lin quan n tim, v tui bnh nhn ny khng ph hp cho chn on ny. Thng lin nh tin trin s c du hiu tm v suy tim. V-82. A. Ting T2 tch i sinh l xy ra th ht vo khi tng lng mu v tim v chm ng van ng mch phi. Trong k ht vo bnh thng, van ng mch ch ng trc van ng mch phi. Ting T2 tch i n nh xy ra bnh nhn thng lin nh, vi bt thng ny, mu t nh tri sang nh phi nhiu lm tng lng mu xung tht phi n nh gy nn ting T2 tch i n nh trong c 2 th h hp. V-83.D. Theo quy lut LaPlace, tc dng u tin ca ph i tht tri l gim hoc duy tr p lc thnh tht khi p lc mu trong tht tng.u tin, s ph i ny l thch nghi, sau tht s suy. Nguyn nhn ca tnh trng ny c nhiu yu t. C tim dy ln s tng p lc vo tun hon mch vnh, do lm gim ti mu mch vnh, thm vo na h ch gy p lc tm trng thp cng lm thiu mu mch vnh thm . Oxy tiu th tng do c tim tng khi lng v co bp. Trong h ch mn tnh, s cn bng p lc tht tri cui l tm trng v p lc ng mch ch lm tht tri ti cu trc v gy ng van 2 l sm hoc h van 2 l c nng.
Page 415 of 911
V-84.D. H van 2 l nh nn c kim tra hng nm tr khi c huyt khi h thng hay tng p ng mch phi nng. ( >50mmHg khi ngh v >60mmHg khi gng sc). Chn on rung nh kch pht vi in tim 24h c la chn khi khng c bng chng tng p ng mch phi. Khng c bng chng chng t can thip sa van 2 l qua da li ch hn phu thut. Chp ng mch vnh bng CT, test gng sc, hay chp cn quang ng mch khng cn thit nu tui <45 vi nam, v < 55 vi n khi khng c triu chng. V-85.E.Hu ht cc gi thit c chp nhn u cho rng sinh l bnh ca hi chng chuyn ha lin quan n d tha acid bo t do v c tnh trng khng insulin .Khng insulin c cho l trung gian gy ra nhng tnh trng trong HC chuyn ha bao gm THA, tng ng huyt. Acid bo c gii phng t c m m d tr. Tng d tr m cc m tng c hi hn tch ly m do tc ng trc tip ca n ti gan. Tnh trng vim trong hi chng chuyn ha c tng cng bng cc tin cht ca cc cytokin do m s m rng d tr m m. iu tr THA , tng ng huyt , ri lon lipid v hin tng oxy ha trong c th l iu quan trng trong iu tr nguyn nhn gy ra hi chng ny. V-86.F. Nu nguyn nhn gy ra ting thi khng xc nh c khi thm khm lm sng th c rt nhiu nghim php sinh l xc nh n. Cc nghim php sinh l ny da vo s thay i trong h hp, gng sc, thay i t th v nghim php Valsalva. Trong bnh l c tim ph i , c s ph i vch lin tht khng triu chng gy ra hn ch dng mu i qua van. Cc nghim php gy gim y tht tri gy ra tng cng ting thi v ngc li. Trong s cc la chn c lit k, cc thay i t th ng ln v nghim php Valsalva u gy gim dng mu v v gim y tht tri gy tng cng
Page 416 of 911
ting thi trong bnh l c tim ph i. Ngc li ngi xm hay nm tay ht sc lm tng dng mu v gy gim cng ting thi. V-87.C. Nguyn nhn gy ra ting thi gia k tm thu bao gm hp van ng mchch. x ha ng mch ch, bnh c tim ph i, hp eo ng mch ch v hp van ng mch phi. Trong tc nghn bnh l c tim ph i , cc nghim php lm tng khi lng dng mu b nghn lm tng cng ting thi, iu ny xy ra khi ng . lm nghim php Valsalva hay khi ng , dng thuc gin mch. Tng tin gnh bng ngi xm hay nng chn th ng lm gim cng ting thi. Ting thi trong bnh l c tim ph i gim khi tng hu gnh hay gim co bp nh s dng chn beta giao cm.Ting thi trong hp van MC in hnh KLS II cnh c phi v lan ln mch cnh. , nghim php Valsalva lm gim cng ting thi ny. Ting thi trong hp van ng mch phi gy ting thi KLS II tri, lan dc xng c. Sa van 2 l gy ra ting thi tm thu mun, thng i sau ting click tng mu., khng gy ra ting thi tng gim. H van 2 l mn tnh gy ra ting thi ton tm thu, lan ti nh. V-88.B. Bnh l tim mch l nguyn nhn hng u gy t vong M. Nhiu bnh nhn khng c chn on bnh l tim mch v th khng nh gi c cc nguy c tim mch trong phu thut nh NMCT, ph phi cp, nhp nhanh tht. Qua nhiu nghin cu Goldman v cng s a ra mt s yu t nguy c bao gm tui ln hn 70, tin s nhi mu c tim trong vng 6 thng, , bin chng hp ch hoc ph phi cp trn lm sng, bt thng trn ECG v xt nghim cng nh loi phu thut c tin hnh, cc phu thut cp cu thng c nguy c cao hn. bnh nhn ny ch c 1 nguyc l tui ln hn 70, biu hin ngoi tm thu tht 2-3 nhp trn 1 pht l bnh thng. THA, tng cholesterol mu, i tho ng, mc d c nhng khng c
Page 417 of 911
coi l nguy c bnh nhn ny. V th nguy c bin chng nng bnh nhn ny vo khong 0,6%. V-89.C. Mc d nhp nhanh trn tht thng xy ra cng bnh l thiu mu c tim, thng c so ha c tim gy ra hiu ng nhp nhanh do vng li , cn 1 s bt thng khc c th gy ra tnh trng nhp nhanh tht. ng ch y l bnh l c tim ph i, hp ch, hi chng QT ko di .U nhy nh gy ra tnh trng ngt do tc nghn dng mu gy gim cung lng tim, khng lin quan n nhp nhanh tht. V-90. V-91.A&D. Bnh cnh l 1 bnh nhn c tnh trng tng huyt p nng , do xem xt cc nguyn nhn gy tng huyt p th pht. Cc triu chng xy ra chu k v c tnh trng bnh l xng c tng huyt p thng l do u ty thng thn. V vy iu tr cho bnh nhn ny thch hp nht l dng chn receptor alpha adrenergic. Phentolamin v nitroprussid l 2 thuc c th dng khi c tnh trng tng huyt p kch pht, bnh nhn ny nn c iu tr nh l c tnh trng tng p lc ni s trn soi y mt. Chn receptor alpha adrenergic c trong phenoxybenzamine. Chn on u ty thng thn tt nht l nh lng metanephin v acid vanillymandelic niu 24h. Nng catacholamin huyt tng tng trogn bnh nhn u ty thng thn , nhng xt nghim ny khng c dng thng quy cho chn on v n thay i rng theo nhiu tnh trng stress. Nu xt nghim nng catecholamin th bnh nhn c ngh t nht 30 pht, v mu ly qua catheter tnh mch. CT bng cng c th dng chn on cc khi u thn hay quanh ng mch ch lin quan n u ty thng thn nhng ch c chn on khi c ccatecholamin tng. nh lng 5HIAA v nng renin c th chn on hi chng cn u v tng aldosterol nguyn pht.
Page 418 of 911
V-92.D. Bnh l tim mch l nguyn nhn hng u gy t vong M, chim ti 40% s trng hp t vong. Bnh l tim mch tng nhanh theo tui, ch 5 % tui 20 v tng ti 75% tui >75. Mc d t l s trng hp t vong bnh nhn tim mch theo tui gim ti 2/3 s ca vo nm 1965, nhng s bnh nhn nhp vin v bnh tim mch vn ln hn c s bnh nhn ang sng. S ca t vong bnh nhn nam do bnh tim mch gim nhng ph n li tng. Nm 2002, theo AHA c khong 32 triu n v 30 triu nam gii mc bnh l tim mch. Bnh tim mch gy ra t vong 43% s ca n v 38% nam. Bnh l tim mch ph n thng khng in hnh nn t c tip cn cc liu php iu tr hn. V-93.V-94. C&C. Ri lon nhp bnh nhn ny l xon nh vi nhp nhanh tht a hnh thi v phc b QRS thay i c bin v hnh dng theo hnh xon quanh trc. Xon nh thng lin quan vi QT ko di, v th bt k nguyn nhn no gy ra tnh trng QT ko di u c nguy c b xon nh. Thng gp nht l cc ri lon in gii, h kali mu, h magie mu, dng phenothiazine, flouroquinolon, chng trm cm 3 vng, hay thuc chng lon nhp, cc bnh l ni s, v nhp chm cng c lin quan n ri lon nhp c tnh ny. iu tr ri lon ny i hi my sc in v iu tr nguyn nhn. Thm na, chm dt v ngn nga ti pht bng dng magie cng nh , iu chnh nh v tht lm ngn QT. Chn beta giao cm c th dng iu tr hi chng QT ko di nhng khng dng cho bnh nhn ny. V-95.E. Liu php tiu chun iu tr bnh au tht ngc khng n nh v NSTEMI l aspirin v clopidogrel. Nu liu php khng ng cn th enoxaparin c cho l tt hn l heparin gim thiu nguy c xy ra bin c tim mch. c ch Glycoprotein Iib/IIIa cng c ch cho iu tr 2 bnh l ny. Eptibatide, tiroban, v abciximab tt cho
Page 419 of 911
nhng bnh nhn cn can thip qua da. Cc th nghim lm sng cho thy li ch ca can thip sm nhng bnh nhn c nguy c cao nh au ngc ti pht, troponin tng, ST chnh xung mi, triu chng ca suy tim, rale, h van 2 l, test gng sc dng tnh, EF<40%, tt huyt p, nhp nhanh tht bn b, canthieepj mch gn y. Biu hin ca ST chnh xung, rale v h ch ngha l bnh n hn c nguy c rt cao. Yu t plasminogen m c ch cho iu tr NMCT ch khng phi NSTEMI. V-96.A. Tch ng mch ch ln cn phi phu thut can thip, trong khi i vi tch ng mch ch xung khng bin chng th nn iu tr bng thuc. Ch nh can thip tch ng mch ch xung cp tnh bao gm tc nhnh chnh ca ng mch ch vi triu chng lm sng. V d , lit xy ra tc nghnh cp mu cho ty sng hay gy suy thn khi tc ng mch thn. Mt khi pht hin tch ng mch ch xung, iu tr huyt p l bt buc, nhm lm gim s co bp c tim v hn ch bc tch thm. Kim tra nh k bng CT hay MRI mi 6-12 thng, can thip phu thut nu khng kim sot c bng thuc. Cui cng i vi bnh nhn c hi chng Marfan, thng c nhiu nguy c bin chng tch ng mch ch xung v nn xem xt phu thut, t bit l nu c bnh l phi hp trong tch ng mch ch ln khi ng kch thn ng mch ch >50mm. V-97.B. ECG cho thy c nhp nhanh nh a , tng gnh nh phi, trc phi, sng R thp. Sng P nhiu hnh thi, v PP khc nhau. Nhp nhanh nh a xy ra trong bnh l COPD, v mt s tnh trng khc nh bnh l mch vnh, suy tim, bnh l van tim, i tho ng, h kali mu, h magie mu, hi chng ure huyt, sau phu thut, nhi mu phi. Thiu mu, au , thiu mu c tim, l nhng nguyn nhn gy
Page 420 of 911
nhp nhanh nn c xem xt iu tr nhp nhanh mi. Nhng tnh trng ny cng thng lin quan n nhp nhanh xoang. V-98.B.Adenosin gn y c chng minh l ct cn nhp nhanh trn tht kch pht liu 6mg hoc 21mg. C ch l gim kh nng dn truyn qua nt nh tht. V th n l thuc l tng cho ct cn nhp nhanh trn tht do vng li lin quan n nt nh tht. Tc dng ph ca n l kh chu ngc v h huyt p t th. Thi gian bn thi ngn,, do tc dng ph cng ngn. Bnh nhn c nhp nhanh tht c QRS rng phc tp hoc hi chng kch thch sm nn c iu tr bng cc thuc gim tnh t ng nh quinidine hay procainamide. Tuy nhin, nhng bnh nhn nhp nhanh tht in hnh m khng c bnh l thiu mu c tim hay hi chng kch thch sm adenosine rt hu ch cho chn on nhp nhanh do vng li hay khng trogn trng hp n ct c cn; nhp nhanh nh trong trng hp hot ng in ca nh r; hoc ng l hi chng kch thch sm trong trng hp adenosine khng c tc dng. Mc d vy adennosine khng c khuyn co dng l liu php u tay cho iu tr nhp nhanh tht c QRS rng phc tp , bnh nhn c nhp nhanh b ni khng c biu hin chc nng tht ri lon hoc dng chn beta adrenergic c th dng adenosin iu tr. V-99.E.Phnh ng mch ch xung thng lin quan nht n x va ng mch. T l tin trin trung bnh l 0.1-0,2 cm mi nm. Nguy c v cng nh chin lc iu tr lin quan n kch thc ca khi phnh cng nh cc triu chng khi phnh. Tuy nhin, hu ht khi phnh ng mch ch ngc khng c triu chng,. Khi triu chng xy ra , thng l do khi phnh ln chn p cc cu trc lin quan. Cc cu trc lin quan l kh qun, thc qun, v cc triu chng l ho, au ngc, khn ting, kh nut..T l v khi phnh i vi kch thc
Page 421 of 911
<4cm l 2-3%, ln hn 6cm l 7% mi nm. iu tr phnh ng mch ch xung bao gm c iu tr huyt p. Chn beta giao cm c khuyn co bi v gim co bp c tim, lm gim sc p ln thnh ng mch ch, gim tin trin ca bnh. Nhng c nhn nn qun l bng cc chn on hnh nh lng ngc hng nm, v sm hn nu c triu chng. iu ny bao gm CT ng mch cn quang, MRI, siu m tim qua thc qun. Phu thut sa c ch nh nu tin trin ln hn 1cm/nm hoc c ng knh >5,5-6cm. t stent ni mch iu tr phnh ng mch ch, l 1 phng php mi vi kt qu hn ch. Kt qu nghin cu trn 400 bnh nhn cho thy c nhiu ch nh khc nhau trong t stent ng mch ch ngc. Trong 249 bnh nhn c ch nh t stent ng mch ch ngc,, vi t l thnh cng l 87,1 % v t lt vong trong 30 ngy khong 10%. Tuy nhin nu th thut ny c thc hin cp cu l 28%. Trong 1 nm, d liu cho thy ch 96 trong 249 bnh nhn c t stent c thoi phnh ng mch ch thoi ha. nhng bnh nhn ny, 80% c kt qu tt vi t stent v 14% vn c tin trin khi phnh. Cc nghin cu cho thy theo di inh k nhiu nm trc t stent l cn thit,v i vi nhng bnh nhn khng phu thut c th t stent nn c xem xt. V-100.C.Nt nh tht c cp mu bi nhnh ng mch vnh xung sau chim ti 90% dn s, y l nhnh hu ht xut pht t ng mch vnh phi.V vy, bnh nhn c triu chng ca hi chng mch vnh cp m c block nh tht cp II kiu Mobizt c th l do tc nghn ng mch vnh phi. Nhi mu nhnh xin ng mch vnh phi c biu hin thng gp nht l ST chnh II,III v aVF. Sng T Wellen l sng T su o ngc i xng thng gp hp thn chung ng mch vnh tri hay nhnh gian tht trc ca ng mch vnh tri.
Page 422 of 911
V-101.C. Bnh nhn ny c triu chng ca vim ngoi tm mc cp tnh.. y l bnh l thng gp nht ca ngoi tm mc, vi triu chng in hnh l au nh m tp trung trc ngc, n c th lan ti c, tay hay vai v c th nh vim mng phi. c im cn au thay i theo t th l 1 c trng ca vim ngoi tm mc, au tng khi nm v gim khi ng. Ting c ngoi mng tim biu hin 85% s ca bnh., n c m cao nghe th rp, nghe sut trong chu k tim. ECG in hnh c ST chnh ln cc chuyn o chi v V2-6 v ST chnh xung aVR , i khi l V1. Thm na, on PR chnh xung tt c cc chuyn otr aVR, V1, y c th l chnh ln. Cc men tim c th tng nh. Siu m tim nn thc hin nu nghi ng c dch mng ngoi tim. iu tr vim ngoi tm mc l ngh ngi v khng vim, aspirin hay cc NSAID liu cao thng c s dng. Cc liu php thay th khc nh colchicin, glucocorticoid hay IVIg.( Immuglobin tnh mch). IVIg c ch nh cho bnh nhn b vim ngoi tm mc do CMV, Adenovirus, parvovirus. nhng bnh nhn au nng, trn an khng l bin php tt nht m nn iu tr gim au tt hn. Cc la chn khc thch hp cho bnh nhn au tht ngc khng n nh v NMCT ch khng phi bnh nhn ny.C heparin v reteplase u lm tng nguy c chy mu ngoi tm mc.thng tim l khng cn thit. V-102.C. Ri lon nhp do chn thng xy ra thng do chn thng vo thnh ngc gy ra ri lon nhp c th gy t vong, hu ht l rung tht. Trong khi tt c cc la chn list p n u c th gy t vong ngi tr nhng ri lon nhp do chn thng l hp l nht v xy ra khi c chn thng thnh ngc. Ngc li, chn thng tim, lc bng p khng mnh gay tn thng thnh ngc v gy chn thng tim. Cc nguyn nhn khc thng c bt thng trn ECG v c tin s gia nh v tim mch.Trn nghin cu ng vt, ri lon
Page 423 of 911
nhp do chn thng xy ra khi c lc tc ng khong 20-50mph v trong thi im nht nh trong chu k tim. Nu lc tc ng vo thi im i ln ca sng T d gy rung tht nht. Nu tc ng vo thi im phc b QRS th d xy ra block tim. Hu ht cc ca, t l sng ca ri lon nhp do chn thng vo khong 15%, kh rung ch c tc dng trong 3 pht. V-103.C. Ting thi bnh nhn ny do bnh l c tim ph i . Ting T2 bnh thng, v tr ting thi, khng lan ti c, nghe r nht di cnh c tri nn t c kh nng l hp ch hay x ha ch. V nhng ting thi ca bnh l thng nghe r KLS II phi, cc nghim php nh ang ng sang ngi xm hay nng th ng chn lm gim chnh p gia 2 bung tim v lm gim cng ting thi v lm tng tin gnh. Amylnitrat c th gy gim sc cn i tun hon v huyt p. Ting thi trong bnh c tim ph i tng trong khi h 2 l li tng. Cc ting thi bn phi, tr ting click tng mu do hp ng mch phi, thng tng trong k ht vo. V-104.C. Ci thin tnh trng khng insulin v tng glucose mu c th t c bng cch thay i li sng, metformin , biguanid hay thiazolidinedione. Trong nhng thuc trn ch c thiazolidinedione l cait hin tnh trng hp th glucose vo t bo c, m m. C ch hot ng ca metformin khng r, nhng n lm gim sinh glucose gan v gim hp thu rut. Trong 1 nghin cu lm sng so snh gia thay i li sng v dng metformin trong ngn i tho ng, th thay i li sng c kt qu tt hn. nhng nc ngho th thay i li sng l bin php hiu qu hn metformin cho iu tr i tho ng v chi ph. V-105.E. Khong 3000 ca ghp tim c thc hin mi nm M, t l sng sau 3 nm l 76 %, thi gian sng trung bnh ca tim l 9,3
Page 424 of 911
nm. Tuy nhin cc bin chng, thng li lin quan n s suy gim min dch do dng thuc bao gm tng nguy c bnh l c tnh v nhim trng. Thm na, bnh nhn c nguy c o thi c qian ghp cp hay mn tnh. o thi mn tnh thng l cc bnh l mch vnh, vi c im hp lan ta, ng u v di trn chp mch , cch iu tr duy nht l ghp li. Nhp chm khng hay xy ra tim ghp. V-106.C. Mc d bnh nhn c men tim dng tnh, nhng bnh nhn khng c tin s au tht ngc r rng, nn vi nng men tim tng thp th khng lun lun l c bnh l hi chng mch vnh cp. Cc chn on khc c th l t cp ca suy tim sung huyt, vim c tim, nhi mu phi. Bnh nhn ny c cn au khng in hnh : ko di nhiu pht, khng gng sc. bnh nhn tr, khng c yu t nguy c, bnh s khng in hnh th bnh l mch vnh t c ngh n. Tuy nhin vim c tim l 1 chn on loi tr, khi ST chnh ln v on PR chnh xung trn ECG. Cn co thc qun cng c th nhm vi cn au do tim. Tuy nhin n khng c bt thng trn ECG v men tim. V-107.E. Mc d kim sot cht ch ng huyt lm gim cc bin chng vi mch trong bnh i tho ng ( bnh thn hay vng mc) , nhng li ch trong gim nhi mu c tim v t qu t hn. Tuy nhin qun l cc yu t nguy c khc trong iu tr nhng bnh nhn ny r rng c li ch, nh s dng c ch HMG-CoA reductase gim LDL; gemfibrazil trong hi chng chuyn ha.; kim sot huyt p bng c ch men chuyn hay chn th th angiotensin. V-108.E. Trong th ht vo, huyt p tm thu ch gim t hn 10mmHg. trong cc bnh l nng nh COPD nng, chn p tim, hay tc tnh mch ch trn cng c th c hin tng huyt p tm thu ch gim t
Page 425 of 911
hn 10mmHg. Thc ra th hu ht cc trng hp trn th mch ngoi vi cng c th khng s thy trong th ht vo. V-109.D.Bnh nhn ny qua bnh s v khm lm sng th chn on hp l nht l vim ngoi tm mc co tht. Nguyn nhn thng gp nht gy ra tnh trng ny thng l do lao, nhng bnh l ny c t l mc thp M, do bnh vim ngoi tm mc co tht cng him M. Vi vic tng kh nng iu tr bnh Hogkin bng x tr trung tht, bnh nhn c nguy c b vim ngoi tm mc co tht sau 10-20 nm iu tr. Nhng bnh nhn ny cng c nguy c bnh mch vnh sm,. Cc nguy c xy ra cc bin chng ph thuc vo liu phng x, vng x tr. Cc nguyn nhn him gp khc gy ra vim ngoi tm mc co tht l vim ngoi tm mc cp tnh ti din, vim ngoi tm mc xut huyt, tin s phu thut tim, x tr trung tht, nhim trng mn tnh, bnh l tng sn. Theo sinh l hc, vim ngoi tm mc co tht c trng bng tht khng c kh nng y v ngoi tm mc khng c kh nng gin ra. Trong giai on sm tm trng, tht y nhanh, v kt thc t ngt. Trn lm sng, bnh nhn thng mt mi, gy mn, ph. Kh th gng sc thng gp, v kh th khi nm thng nh. Ascite v gan to c th gp, trong 1 s trng hp x gan c th xy ra do bnh l gan tim mn tnh. Tnh mch c ni, v c du hiu Kussmaul. Ting tim b nght, ting T3 thng gp , xy ra khong sau 0,09-0,12s sau ng van ng mch ch nh. Thng tim phi c du hiu square root, c trng bng sng y xung t ngt,theo sau l p lc tht tri tng. c im ny khng phi ch c trong vim ngoi tm mc co tht m c th gp bt k bnh l c tim hn ch no.Siu m tim cho thy mng tim dy, tnh mch ch di v tnh mch gan gin, tht y nhanh. Ct b ngoi tm mc l bin php iu tr duy nht cho bnh l ny, li tiu v hn ch mui cn cho kim sot nc bnh nhn sau phu thut, dn lu mng tim c th
Page 426 of 911
cn thit. T l t vong do phu thut khong 5-10%. Nu chc nng tim bnh thng, khng cn ghp tim. Dn lu mng ngoi tim nu c dch khoang mng tim v c chn p tim,m khng biu hin trn siu m tim. Hp van 2 l c biu hin tng t vi ph, suy tim v ascite. Tuy nhin, ph phi v trn dch mng phi hay gp. Khm lm sng thy c ting thi gia tm trng, siu m tim c mng tim bnh thng v van 2 l di ng ngc chiu.Thay van 2 l c ch nh cho bnh nhn hp 2 l c triu chng. V-110.A.Bnh nhn ny c triu chng ca ph phi cp v shock tim do NMCT. Theo hnh nh ST chnh th c kh nng l nhnh gian tht trc ca ng mch vnh tri b tc.iu tr u tin bnh nhn ny nn l aspirin liu cao, heparin, n nh huyt p. iu tr u tay cc bnh nhn NMCT l nitroglycerin v chn beta nhng bnh nhn ny chng ch nh v ang tt huyt p., v cng khng c dng li tiu iu tr ph phi cp cho bnh nhn ny. Truyn dch tnh mch nn cn trng bnh nhn c ph phi cp. La chn tt nht cho iu tr tt huyt p bnh nhn ny l t bng ng mch ch qua ng ng mch i. Ngc li vi cc thuc co mch v thuc tc dng vo c tim, bng ng mch ch khng lm tng tiu th oxy ca c tim , c dobutamine v norepinephrine u lm tng tiu th oxy ca c tim. V-111.D. Bnh nhn ny c nhi mu c tim tht phi, biu hin lm sng thng gp l tt huyt p, p lc y tim phi tng, khng c du hiu huyt phi, c bng chng ca gin tht phi v ri lon chc nng tht phi. Hu ht trong cc trng hp nhi mu tht phi, ng mch b tc l ng mch vnh phi, v ST chnh ln cc chuyn o II,III, aVF. Khi nhi mu tht phi xy ra, ST chnh xung hay gp V1,2.ECG bn tim phi c VR4 c ST chnh. iu tr u
Page 427 of 911
tin bnh nhn nhi mu tht phi l truyn tnh mch nng p lc tnh mch trung tm ln 10-15cm mmHg. Nu khng nng c huyt p ln th c th dng thuc co mch hoc t bng ng mch ch. Tuy nhin khi truyn dch khng tha, gy ra hin tng y vch lin tht sang tri v lm gim cung lng tim. My to nhp qua tnh mch c th c ch nu tt huyt p lin quan n block tim hay nhp chm, v c th lin quan n thiu mu mch vnh phi. V-112.C. Cht do bnh tim t ngt ( SCD) c nh ngha l cht do nguyn nhn tim khi pht l mt thc t ngt trong vng 1 h khi pht triu chng cp tnh. SCD chim khong 50% ca t vong do bnh l tim. 2/3 trong s l bin chng ln u, hoc c tin s bnh l tim mch vi nguy c thp.C ch hu ht cc ca SCD l do rung tht., chim khong 50-80% ca ngng tim. Nguy c SCD tng theo tui, v nam cao hn v c tin s bnh l mch vnh. Ngoi ra cn 1 s yu t di truyn khc nh bnh l c tim ph i, ri lon chc nng tht phi, hi chng QT di. Tin s cha m b SCD cng vi bnh l mch vnh tng nguy c b SCD cc th h sau. Trong s 70-80% bnh nhn t vong v SCD c tin s NMCT th ch c 20-30% ca c NMCT gn y. Trn gii phu bnh, hu ht bnh nhn t vong do SCD c bnh l x va lu ngy v c bng chng tn thng mch vnh khng n nh. nhng bnh nhn khng c bng chng tn thng NMCT th thng l do tn thng thiu mu thong qua gy ra ri lon nhp ny. Can thip nhanh v khi phc ton hon l vn sng cn trong iu tr SCD. Trong 5 pht kh nng sng st i vi bnh nhn ngoi bnh vin ch l 25-30%. V-113.C. Kh rung ngay lp tc l la chn u tin cho iu tr ngng tim do rung tht hay nhp nhanh tht, v nn tin hnh trc khi t ni kh qun hay truyn tnh mch. Nu thi gian t lc ngng tim
Page 428 of 911
n lc kh rung <5 pht th khi u l dng 300-360J i vi my n pha v 150 J i vi my 2 pha. Nu thi gian t lc ngng tim n lc kh rung >5pht th nn lm hi sinh tim phi nhanh sau kh rung. Sau mi ln shock in, hi sinh tim phi trong 60-90s ngay sau shock in tip. Hi sinh tim phi lm ngay c khi c mch , v khi mch thng chm v c tim b chong. Nu bnh nhn vn cn trong tnh trng rung tht hay khng c mch v nhp nhanh tht th t ni kh qun v ng truyn tnh mch ngay trong khi vn hi sinh tim phi. Khi c ng truyn tnh mch cho ngay liu epinephrine, 1 mg v vasopressin 40 UI. Amidarone l la chn thay th. V-114.C.Nm 2002, 2 nghin cu ti chu u v c khng nh li ch ca liu php h thn nhit sau khi bnh nhn ngng tim ti bnh vin. Trong nhng th nghim ny th bnh nhn c h thn nhit xung 32-34 b duy tr trong 12-24h. Nhng bnh nhn ny c tin lng bin chng thn kinh t hn ti 40-85 % sau khi ra vin. Thm na, h thn nhit cng gim t l t vong trong bnh vin. Kh rung sau ngng tim qu 5 pht th khng qu 25-30% bnh nhn sng st, t l gim dn theo thi gian. Cc thuc s dng trong iu tr ngng timdo rung tht hay nhp nhanh tht mt mch khng c chng minh c bt k hiu qu no trong gim cc bin chng thn kinh. V-115.B. X hnh dng Tc-99m adenosine v Thaladium 201 thng dng trong test gng sc. Cc loi thuc khc dng trong test gng sc bao gm cc loi gin mch ( adenosine, dipyridamol) hay tc dng ln c tim nh dobutamine. Khi cc thuc gin mch c s dng cc t bo c tim thiu mu m mch vnh bnh thng s p ng vi cc thuc ny, trong khi nu c tn thng mch vnh gin s khng tt. iu ny gy ra hin tng mu s chy km vo vng mch vnh b
Page 429 of 911
tn thng khi cc mch khc gin y , y l hin tng nh cp mu mch vnh. Ngoi ra, cc loi thuc tc ng ln c tim s dng trong test lm tng nhu cu oxy ca c tim, thiu mu c tim c pht hin khi mu cung cp khng . S dng cc ht nhn phng x ghi hnh tim thng dng sau khi dng cc loi thuc gy tng nhu cu oxy v lc ngh. Thiu mu c hi phc do thiu mu mch vnh khi khng p ng c nh cu lc test gng sc nhng khi ngh. Trong nhng hnh nh thu c , khng c biu hin ti ti mu nhng khu vc b nh hng lc ngh, y l hnh nh in hnh ca xo ha cc tn thng nhi mu c tim c. S gim hp th ht nhn ti cc m do bo ph hay m v l mt vn c bit, n gy hin tng dng tnh gi trong test gng sc. Phnh nh tim c th kh xc nh bng Thaladium nhng trong trng hp in hnh th c hnh nh bng tim lch ra ngoi, v c hnh khi trn nh tim. V-116.B. , Bnh nhn c au tht ngc khng n nh / nhi mu c tim ST khng chnh c rt nhiu nguy c t vong, nhi mu c tim hoc cn phi can thip mch ngay lp tc. C nhiu cch nhgi nguy c nh ch s TIMI , ch s ny rt c ch cho bnh nhn cn can thip sm v cho nhng bnh nhn cn c k hoch cant hip thn trng . Ch s TIMI gm 7 yu t: Tui> 65, c t nht 3 yu t nguy c bnh tim mch, tin s hp >50%, ST chnh ln hn hoc bng 0,5mm , c hn 2 cn au ngc trong 24h, s dng asprin trong 7 ngy, v cc men tim tng. Khng aspirin xy ra trong khong 5-10%, v thng gp trong nhng bnh nhn dng aspirin liu thp. C cn au ngc khng n nh d dng aspirin chng t c kh nng c khng aspirin. S dng chn beta giao cm v li tiu khng ph thuc vo cc yu t nguy c cao.
Page 430 of 911
V-117.D. Mc d bnh nhn c men tim dng tnh, nhng bnh nhn khng c tin s au tht ngc r rng, nn vi nng men tim tng thp th khng lun lun l c bnh l hi chng mch vnh cp. Cc chn on khc c th l t cp ca suy tim sung huyt, vim c tim, nhi mu phi. Bnh nhn ny c cn au khng in hnh : ko di nhiu pht, khng gng sc. bnh nhn tr, khng c yu t nguy c, bnh s khng in hnh th bnh l mch vnh t c ngh n. Tuy nhin vim c tim l 1 chn on loi tr, khi ST chnh ln v on PR chnh xung trn ECG. Cn co thc qun cng c th nhm vi cn au do tim. Tuy nhin n khng c bt thng trn ECG v men tim. V-118.A. Nm 1959, Prinzmetal v cng s m t hi chng au ngc lc ngh khng c gng sc kt hp vi ST chnh ln thong qua. Sinh l bnh l do co tht cc b mch vnh.Trong khi c ch cha r rng th cc on gn ca ng mch vnh thng khng c tc nghn, v hi chng ny thng lin quan n cc ri lon vn mch nh au na u, hi chng Raynaud, hen do aspirin. Bnh nhn thng tr vi t cc tn thng mch vnh v bnh l mch ngoi vi hn cc bnh nhn au ngc in hnh hay cc bnh nhn c nhi mu c tim ST khng chnh. Co tht mch vnh p ng vi nitrat hay chn knh canxi. Co mch ny thng lin quan n ST chnh ln ECG 12 chuyn o.Ung nc lnh lm ti v nng thm cc triu chng v gy co mch thm. Hi chng ny thng c lin quan n t min , HLAb27, nhim khun E.coli. V-119.E. Bnh l thoi ha dng tinh bt l mt chn on phn bit khi chn on 1 bnh nhn c suy tim sung huyt mi. Khm lm sng khng c hiu cho bnh l ny nhng cc thm d thm nh tnh trng thn kinh, in th thp trn ECG v hiu s protein ton phn
Page 431 of 911
vi albumin tng ln hn hoc bng 4mg/dl th bnh nhn c th b bnh tim do thoi ha dng tinh bt. Siu m tim cho thy dy tht tri, gin nh, v dy vch lin tht, hnh nh bu tri sao trong c tim. Hnh nh bu tri sao him khi thy trn siu m tim hin nay. Thnh tim vn ng bt thng th thng c bnh l mch vnh. Bnh l van tim c th gy suy tim nu khng c iu tr. Ting thi bnh nhn ny l c im ca h van 2 l khng ging hp ch. Phnh nh tht tri vi s tng co bp c tim y l c im ca bnh l c tim gng sc, thng xut hin cng cc du hiu ca suy tim cp tnh v ECG c hnh nh nhi mu c tim thnh trc. V-120.C. Bnh thoi ha dng tinh bt (AL) l thut ng ch bnh l do lng ng ngoi bo cc si fibril protein khng c phn gii. Bnh l c bit ny c xc nh bng bn cht sinh ha ca loi protein trong si fibril lng ng. Bnh l thoi ha dng tinh bt h thng nguyn pht l thnh phn dng tinh bt ca immuglobulin chui nh, thng do ri lon th tng cc t bo huyt tng. Bence-Jone protein thng c trogn nc tiu ca bnh nhn c bnh l ny. Sinh thit ty c ch nh nu chn on AL. AA(bnh l thoi ha dng tinh bt th pht) l do tch ly protein A dng tinh bt trong huyt tng xy ra trong cc tnh trng vim mn tnh hay nhim trng. Bnh l Alzheimer thng do tch ly protein A. Prealbumin l protein thy trong cc si lng ng trong bnh l AL gia nh. Bnh l ny c di truyn tri qua nhim sc th thng, mc d c 1 s trng hp t pht xy ra. Triu chng in hnh l cc bnh l thn kinh, tim mch v cc triu chng ca thn kinh giao cm. Nu can thip, t l sng st vo khong 5-15 nm. Ghp gan lm loi b cc protein lng ng v cung cp protein bnh thng. Trong khi bnh l thn kinh tin trin th bnh l tim c th khng. Sng lc l rt quan trng cho cc thnh vin trong gia nh c bnh l ny.
Page 432 of 911
V-121.C. C 3 c ch chnh gy ra ri lon nhp c khi pht v duy tr bi hin tng: tnh t ng, thi kh cc giai on sau, s vng li.Tng tnh t ng thng thy trong nhp nhanh xoang, ngoi tm thu nh, vi ri lon nhp nh khc, l do tng tnh kch ng trong pha 4 ca qu trnh kh cc t bo c tim. Qu trnh kh cc v th m c nhanh hn v lp li. Qu trnh kh cc giai on sau thng lin quan n tng tch ly canxi trong t bo gy ra hin tng cc t bo c tim kh cc lp li trong giai on 3,4 ca qu trnh kh cc. Thi im sm ca qu trnh kh cc giai on sau thng lin quan n khi pht xon nh. Cn thi im mun ca qu trnh kh cc sau thng lin quan n ri lon nhp do ng c digoxin hay nhp nhanh tht do catecholamine. Vng li l do s khng ng nht trong dn truyn c tim v thi k tr. Vi hin tng vng li, dn truyn b block ti 1 ng dn v vng chm qua ng khc, iu ny cho php thi gian v tr b block cho dn truyn qua c th vng li v gy ra hin tng nhp nhanh.y l c ch ca hu ht nhp nhanh trn tht v nhp nhanh tht. V-122.C. C ch khi ng rung nh v duy tr n vn cha r, tuy nhin, c nhng cu trc ng vai tr quyt nh c 2 qu trnh . M c ti v tr l ca tnh mch phi l cu trc ni bt ng vai tr gy rung nh, mc d cc ri lon chuyn ha nh cng gip, vim nhim trng thng gp. Ct b m c ch ca tnh mch phi bng tn s radio c th lm ht rung nh. S xut hin thng t gp v do 1 s cu trc khc ng vai tr. Tiu nh tri l v tr hay gp hnh thnh huyt khi trong rung nh. Bt k bnh no trong nh phi hay nh tri u c th l v tr vng li ca 1 nhp nhanh nh cc b no ,bao gm vng van 2 l v xoang vnh. Tng tnh t ng nt xoang gy ra nhp xoang nhanh.
Page 433 of 911
V-123.B. Triu chng ca rung nh bin i kh t ngt. Tuy nhin, thng gp nht l nh trng ngc nhanh, nh hng ca huyt ng gy ra nhng triu chng ny l khng y c tht tri. Trong rung nh, nh co khng hiu qu dn n lm tht tri k tm trng lu y, s khng hiu qu ca nh co cn lm tng p lc nh, gy ph phi. Nhng tc ng huyt ng ny r nht nhng bnh nhn gi, tng huyt p lu di, bnh c tim ph i, hay bnh l hp van ng mch ch. Nhp nhanh nh rung nh cng gy ra ri lon chc nng tht tri v tng p lc trong nh. Rung nh cn c th xy ra nhim c ru, lm m bnh nhn h thn nhit, sau phu thut ngc. Mc nh hng ca huyt ng v triu chng cn lin quan n nhp tht v chc nng tim . V-124.D. H thng im nh gi nguy c dng khng ng trong rung nh thng dng l CHADS2. C=suy tim , H=tng huyt p, A=tui>75, D=i tho ng, S=tin s t qu. Mi yu t cho 1 im, cn t qu cho 2. Bnh nhn nguy c thp(, im=0, t l t qu 0,5%/nm khng dng wafarin) ch cn aspirin . Bnh nhn c nguy c cao ( im 3, t l t qu >5,2%/nm khng dng wafarin) th dng wafarin. Bnh nhn c nguy c trung bnh c th dng wafarin hoc aspirin ty thuc vo bc s lm sng , kh nng qun l , nguy c chy mu. Nu dng wafarin th INR nn l 2-3. V-125.A. Nhp nhanh nh cc b c th chia lm 2 nhm theo c ch: tng tnh t ng v vng li. Nhp nhanh xoang l nhp nhanh do tng tnh t ng trong lc khi pht v kt thc c hnh nh ln lt l warm-up v slow-down. Hnh dng sng P trong lc khi pht nhp nhanh ging nh trong nhp nhanh, ngc li i vi nhp nhanh do vng li th c s khc bit. Nhp nhanh do tng tnh t ng thng khng c 1 kch thch no, trong khi nhp nhanh do vng li thng l
Page 434 of 911
c kch thch trc hoc c ngoi tm thu. Receptor adenosine ti v tr nt xoang v nt nh tht l v tr thuc tc ng vo lm chm dn truyn v ct cn nhp nhanh lin quan n cc cu trc ny. V-126.D. Khng ng l rt quan trng cho cc bnh nhn rung nh c xem xt iu tr bng kh rung bng in hay ha cht. Nu thi gian rung nh khng r hoc ln hn 24h th tng nguy c hnh thnh huyt khi v t qu. Khi DCCV c tin hnh, 1 trong 2 phng php c p dng . u tin l truyn heparin sau siu m tim qua thc qun. Mt khi APPT t yu cu, DCCV c th tin hnh nu khng c huyt khi trn siu m tim qua thc qun. Th 2 l dng wafarin trong t nht 3 tun, sau nu INR>1,8 trong 2 ln xt nghim th DCCV c th tin hnh an ton. Sau khi tin hnh DCCV th nn tip tc dng khng ng t nht 1 thng sau . V-127.D. Nhp nhanh lin quan n ng dn truyn ph nh hi chng WPW c nguy c chuyn thnh dn truyn nh tht qua ng ph t l 1:1, gy ra rung tht hoc nhp nhanh tht. Nu c hin tng dn truyn ngc( xung qua ng ph , ln qua b His) , m dng thuc gy block nh tht c th gy ra nhp nhanh tht. Vi nhp nhanh tht c QRS rng, cc thuc block nt nh tht( adenosine, digoxin, diltiazem, verapamil) s khng hiu qu nh nhm procainamid. Lidocaine v amidarone hiu qu trong iu tr nhp nhanh tht QRS rng bn b. V-128.E.Chn on nhp nhanh tht da trn ECG b mt thng kh. Tt c cc cu tr li trn tr E l cc yu t thc y cho nhp nhanh tht. Nu c biu hin chm dn truyn trong tht,thi gian QRS vi nhp xoang thng di, trong khi nhp nhanh tht ngun gc gn vch lin tht thng c QRS hp. Cc yu t thc y nhp nhanh tht khc nh hnh nh QRS k qui khng ging phc hp QRS trong LBBB
Page 435 of 911
hay RBBB., kh cc chm trong giai on u ca QRS, trc mt phng ng gia -90 v 180 v QRS di trong LBBB v RBBB. Nht bp hn hp hay nht bt c tht trong phn ly nh tht l du hiu c hiu nht cho nhp nhanh tht nhng t gp. V-129.C. Phn loi NYHA dng cho nh gi chc nng v bin chng trn lm sng cho bnh nhn suy tim, tuy nhin n cng dng nh gi tang p ng mch phi. Tin lng cng xu khi cng tng trn phn loi. Phn loi ny rt hu ch cho lm sng, v iu tr cng da vo phn loi ny. Bnh nhn ny c triu chng khi gng sc nh nhng bnh thng khi ngh nn c phn loi NYHA III. V-130.B.Bnh nhn c suy tim nng thng c cn kh th CheyneStock c xc nh bng s xen k gia nhng t th nng v su l khong ngng th ngn. C ch c th lin quan n thi gian tun hon ko di gia phi v trung tm h hp thn no dn n s kim sot qua PCO2 km. Mc nng ca nhp th Cheyne-Stock lin quan n mc nng ca suy tim. Kiu th ny khc bit vi hi chng ngng th khi ng do tc nghn,vi ting ngy to, ngng th v tnh gic t ngt. Nhng bnh nhn ny thng bun ng c ngy. Trong khi bnh nhn ngng th khi ng c iu tr bng gim cn v CPAP trong m, th nhp th Cheyne-Stock kh c th kim sot c, thng l du hiu ri lon chc nng tm thu nng, v c tin lng xu. Mi bin php kim sot tnh trng suy tim nn c ch nh. Nghin cu gic ng s chng minh hnh nh kiu th ny nhng bnh s v khm lm sng bnh nhn ny in hnh ri. Khng dng gin ph qun hay lm EEG. V-131.D. Bnh nhn suy tim mn tnh c h thng bch huyt rt pht trin phi .Do , khng c du hiu ph phi trn lm sng hay XQ ngc, thm ch c biu hin ca tng p lc y tht tri. V khng
Page 436 of 911
c cc du hiu ny nn tin lng kh khn hn v cng khng loi tr c suy tim. Hnh nh ny thng xy ra bnh nhn c hp 2 l mn tnh, cng c th l nh hng ca tng p lc ng mch phi lu ngy. Suy tim cp thng c rale 2 phi. Tuy nhin, cc nguyn nhn ngoi tim mch gy ph phi cng c th gy rale , nn cc du hiu ny khng c hiu. V-132.E. Bnh nhn suy tim c EF bnh thng rt thng gp nhng nh gi chi tit chc nng tim thng kh. Mi mt thit b cung cp nhng thng tin lin quan quan trng ti chc nng tim nhng bnh nhn ny. Gin nh tri chng t c tng p lc tm trng tht tri mn tnh .Rung nh d dng quan st trn siu m tim, v kh hiu nhng bnh nhn ny l h thng phi da vo atrial kick duy tr tin ti , cng l cung lng tim.Thnh tht tri dy v tnh trng y trong k tm trng cho bit mc nng v thi gian tin trin ca bnh. Di ng van 2 l v van ng mch ch trong k tm trng vi vch lin tht dy khng triu chng l cc c im trong siu m bnh l c tim ph i. V-133.A. Chn th th angiotensin thng s dng cho bnh nhn suy tim khng dng c c ch ACE v ho hay cc tc dng ph khc.c ch con ng renin-angiotensin lm hn ch dy tht tri v hin tng ti cu trc. Chn knh canxi c bit l th h th nht c th khng tt cho chc nng co bp bnh nhn c ri lon chc nng tm thu. Thiazolidinediones ( rosiglitazone , pioglitazone) thng lin quan n hp thu dch nn lm trm trng thm tnh trng suy tim. NSAID dng bnh nhn c cung lng tim thp c th gy ra suy thn cp. Sotalol c chng minh lm tng l t vong bnh nhn c ri lon chc nng tht tri.
Page 437 of 911
V-134.A. Bi v chn beta giao cm dng liu tng nhanh c th gy gim chc nng c tim, gy nhp chm v block tim, nn liu ca n nn c tng t t. c ch ACE khi tng liu nhanh nn nh gi v chc nng thn cn thn. V-135.E. Isosorbide dinitrate/hydralazine kt hp c chng minh lm gi t l t vong v nhp vin bnh nhn M Phi c chc nng tht tri gim <35-40% khi iu tr bnh nhn suy tim.
Page 438 of 911
Chng VII:
TIT NIU
Lovesnn1909
Page 439 of 911
CHNG VII: TIT NIU
Hng dn: La chn mt cu tr li ng nht cho mi cu hi. VII-1) Mt bnh nhn vi bnh thn a nang. Bnh nhn khng c triu chng v tin s gia nh khng c g c bit. Bnh nhn lo lng v tnh trng phnh mch trong s. iu cn lm cho bnh nhn ny l? A. CT scan s no khng tim thuc cn quang. B. CT mch mu. C. Chp mch no. D. Chp cng hng t mch mu (MRA). E. Khng c kim tra no khc.
VII-2) Nguyn nhn ph bin nht gy kch thch vng di i bi tit Vasopressin l? A. Tnh trng u trng B. Tng Kali huyt C. Gim Kali huyt D. Tnh trng nhc trng E. Gim th tch mu trong lng mch
VII-3) Mt ph n 28 tui nhim HIV c iu tr vi liu php c ch virus( khng retrovirus) phn nn v tnh trng au bng. Kt qu xt nghim cho Creatinin : 281.6 mmol/l. Creatinin c bn l 88 mmol/l. Xt nghim nc tiu thy c nhiu hng cu v bch cu m khng km cc t bo biu m, bch cu este ha hoc nitrit. Xt nghim no sau y c ch nh chn on nguyn nhn gy ra suy thn cp bnh nhn ny?
Page 440 of 911
A. Vt khng acid trong nc tiu. B. Khng th khng-GMB ( mng y cu thn) C. X quang thn D. Siu m thn E. in gii nc tiu
VII-4) Bn ang nh gi mt bnh nhn 40 tui c x gan v xut huyt tiu ha cao. Tnh trng chy mu c iu tr bng ni soi v t laser cm mu, tnh trng bnh nhn sau n nh. Cn phi truyn 2 n v khi hng cu cho bnh nhn. Huyt p ca bnh nhn gim nhng tnh trng bnh nhn vn n nh trong 5 ngy. Sau bnh nhn c thiu niu, kt qu xt nghim creatinin : 4,0 mg/dL trong khi mc c s l 0,8 n 1,1 mg/dL. Na+ :140 meq/L, BUN: 49 mg/dL. Cn nc tiu c mt t ht nh. Na+ nc tiu l 50 meq/L, nng 287 mosmol v creatinin nc tiu l 35mg/dL. Nguyn nhn no gy ra suy thn cp bnh nhn ny? A. Vim thn k cp tnh B. Hoi t ng thn cp tnh C. Vim tiu cu thn. D. Hi chng gan thn. E. Tng ure huyt trc thn
VII-5) Cn au kt hp vi tc nghn ng tit niu cp tnh l mt hu qu ca tnh trng no sau y? A. B natri niu B. Gim lu lng mu ty C. Tng ti mu cho thn
Page 441 of 911
D. Prostaglandin gy gin mch
VII-6) nh gi trc phu thut mt bnh nhn nam 55 tui thc hin chp mch vnh cho thy dch lc cu thn khong 33mL/pht/ 1,73m2 v kim sot tiu ng khng cht ch. Hin ti bnh nhn khng s dng cc thuc c hi cho thn, v bc s chuyn khoa thn cam oan vi bn rng hin ti bnh nhn khng c suy thn cp. Bn s phng tn thng thn do thuc cn quang. Loi thuc chc chn s ngn cn cc nguy c ca tn thng thn l? A. Dopamin B. Fenoldopam C. Indometacin D. N acetylcystein E. Natri bicarbonat
VII-7) Tt c nhng dng vim cu thn (GN) c nng b th C4 trong huyt thanh bnh thng ngoi tr? A. Vim thn Lupus giai on 4 B. Vim cu thn do lin cu C. Hi chng tan mu ure huyt D. Vim cu thn mng tng sinh typ 2 E. Vim cu thn kt hp vi vim ni tm mc
VII-8) Mt ph n 84 tui c a ti phng cp cu do ng lm i. Ti y, huyt p bnh nhn l 85/60 mmHg, nhp tim 101 l/pht, nhit 37,80C. Kt qu xt nghim : Na+ :137meq/L, K+ 2,8meq/L, HCO3- :8meq/L, Cl- :117meq/L, BUN 17 mg/dL, creatinin 0,9 mg/dL,
Page 442 of 911
kh mu ng mch cho kt qu PaO2: 80mmHg, PCO2: 24 mmHg, pH 7,29. Nc tiu trong, pH 4,5. Tnh trng ri lon thng bng kim toan no c bnh nhn ny? A. Khong trng Anion do nhim toan chuyn ha. B. Khng c khong trng anion do nhim toan chuyn ha. C. Khng c khong trng anion do nhim toan chuyn ha v nhim kim h hp D. Nhim toan h hp
VII-9) Nguyn nhn c kh nng nht gy ra ri lon thng bng acidbase bnh nhn trong cu hi trn? A. Tiu chy B. S dng thuc li niu C. Suy thn ti cp D. Gim aldosterdol E. Nhim toan ng ln gn
VII-10) Mt bnh nhn nam 79 tui, tin s sa st tr tu c a ti phng cp cu sau 8h lm i. 2 ngy trc bnh nhn c phn nn v tnh trng au bng vng thp. Bnh nhn n ung bnh thng cho n 8 h sau. Bnh nhn khng c ung thuc g. Bnh nhn khng st, huyt p 150/90 mmHg, nhp tim 105 ln/pht, v nhp th 20 ln/pht. Khm bnh thy tnh mch c ni v au bng lan ta, nhu ng rut bnh thng, c ph i tuyn tin lit, cu bng quang. Bnh nhn l m nhng c p ng. Xt nghim mu cho Na+ :128meq/L, K+ :5,7meq/L, BUN: 100mg/dL, creatinin: 2,2mg/dl. 2 thng trc xt nghim ca bnh nhn l bnh thng. Bnh nhn c t 1 sond
Page 443 of 911
Foley v rt c 1100ml nc tiu. Pht biu no sau y v tnh trng ca bnh nhn ny l ng? A. Chc nng thn ca bnh nhn c th tr li bnh thng sau 1 tun B. Bnh nhn s cn n phng php hi sc trong t nht 24 h k tip C. Bnh nhn s c thiu niu trong 24h k tip D. Lc mu ngay lp tc c ch nh E. Xt nghim nc tiu s cho kt qu nc tiu u trng
VII-11) Mt bnh nhn n 71 tui c a ti bnh vin vi mt t suy thn cp cn phi lc mu. Trong ngy u tin bnh vin, bnh nhn c theo di nhi mu c tim Killip lp 3. Bnh nhn c can thip mch vnh qua da. Ngy th 2 bnh nhn c st v c ung Gentamicin v Fluoroquinolon. Phim X quang ngc vo ngy th 3 cho thy xung huyt mch phi, v c iu tr bng li tiu ng tnh mch. Ngy th 4 bnh nhn ku au chn, p ng tt vi b sung kali v dng ibuprofen. Bnh nhn c a ti bn vi kt qu xt nghim nc tiu 17 bch cu, 1 hng cu, khng c t bo biu m, bch cu esterase. Nhum Hansel dng tnh vi bch cu a acid. Xt nghim mu cho: creatinin 4,2mg/dL v khng xc nh c nng b th. By gi l ngy th 7 bnh nhn nhp vin. Tnh trng suy thn ca bnh nhn xy ra vo ngy no? A. 1 B. 2 C. 3 D. 4
Page 444 of 911
VII-12) Mt bnh nhn nam 57 tui c a ti bnh vin do mt nc v l ln. Ti khoa cp cu bnh nhn ku kht nc v c xc nh lng Na huyt l 162meq/dL, creatinin: 2,2mg/dL. Sau khi c truyn dch ng tnh mch, bnh nhn tnh to v ni vi bn rng mi ngy ng ta ung mt lng ln nc v i tiu khong 2l. Lng NA vn duy tr mc 150meq/L, v nng thm thu nc tiu l 80 mosmol/kg. Sau khi hn ch lng nc a vo cn thn , bn cho bnh nhn dng 10g desmopressin ng mi v nh lng li nng thm thu nc tiu bnh nhn, kt qu l 94 mmosmol/kg. Nguyn nhn thch hp nht gy ra tnh trng tng natri bnh nhn ny l? A. Th su mn tnh B. i tho nht C. Ung qu nhiu D. Mt qua ng tiu ha E. S dng thuc li tiu
VII-13) iu tr lu di cho bnh nhn cu hi trn bng? A. Cht tng t Vasopressin B. Bc l hnh nh no v nu c ch nh s ct b C. Lithium carbonat D. Cc ch phm thuc phin E. Hn ch mui v dng li tiu
VII-14) Mt ph n 53 tui vi tin s vim khp dng thp v chng trm cm c a ti bnh vin do con gi b ta pht hin bnh nhn ung ht mt l aspirin. Bnh nhn ln, hn m v khng th cung cp
Page 445 of 911
cc thng tin mt cch dt khot. Gi tr xt nghim no sau y c kh nng ng nht?
Na+
K+
Cl-
HCO3-
Creatinin mu
Kh mu
Trong mu (meq/L) A B C D E 140 140 140 150 156 3,9 3,9 5,8 2,9 3,7 85 85 100 100 85 26 16 20 36 22
mg/dL 1,6 1,6 1,6 1,6 1,6
PO2 100 100 100 80 80
PCO2 40 20 34 46 46
pH 7,40 7,40 7,38 7,50 7,50
VII-15) Bn ang nghin cu tnh trng au bng mt bnh nhn nam 28 tui n t Peru. Kt qu siu m bng cho thy hnh nh nc thn v niu qun 2 bn. Tnh trng no sau y l t c kh nng nht bnh nhn ny? A. U lympho B. Hp niu o C. Hp bao quy u D. X ha sau phc mc
VII-16) Mt bnh nhn 48 tui c chn on ESRD ( bnh thn giai on cui) th pht sau i tho ng, ang c iu tr bng lc
Page 446 of 911
mng bng. Bnh nhn c thay i dch lc 4 ln mi ngy v c lm nh vy trong khong 4 nm. Bin chng ca lc mng bng bao gm? A. H huyt p sau dn lu dch lc B. H albumin mu C. Tng cholesteron mu D. H ng huyt E. Trn dch mng phi tri
VII-17) Ti y t a phng, bn ang nh gi mt bnh nhn nam 70 tui c st, kh th v ho. Khm thy rung thanh tng, ting vang ph qun na di phi phi, bn chn on s b bnh nhn ny b vim phi cng ng. Huyt p 138/74 mmHg, nhp tim 99 ln/pht, nhit 38,6oC, cn nng 72kg. Bnh nhn c tin s ct 1 thn v ni vi bn rng thn lm vic khng ht cng sut. Trc khi k khng sinh, bn mun bit chc nng thn ca bnh nhn. D kin no sau y bn cn tnh thanh thi creatinin s dng cng thc Cockcroft-Gault? A. Creatinin mu B. Creatinin mu v nc tiu C. Chng tc v Creatinin mu D. Chng tc, creatin mu, Creatinin nc tiu
VII-18) Bn chuyn bnh nhn trn ti bnh vin a phng thc hin cc xt nghim. Lng creatinin huyt thanh bnh nhn l 1,5 mg/L, Na+138meq/L, K+ 3,8meq/dL , creatinin nc tiu l 12mmol.
Page 447 of 911
S dng cng thc Cockcroft-Gault, thanh thi creatinin bnh nhn ny l? A. 27mL/pht B. 47mL/pht C. 70mL/pht D. 105 mL/pht
VII-19 Tt c cc du hiu sau c lin quan vi tc nghn mn tnh ng tit niu mt bn, ngoi tr ? A. Thiu mu B. B tiu C. Tng huyt p D. au khi i tiu E. Tiu m
VII-20) Mt bnh nhn nam 72 tui xut hin suy thn cp sau khi t ng thng tim. Khm thy mch ngoi bin ny yu, au vng thng v, ln, tm da chi di. Kt qu xt nghim (n v l mg/dL) : BUN 131, creatinin 5.2, photphat 9.5 . Xt nghim nc tiu cho 10 n 15 bch cu(WBC), 5 n 10 hng cu(RBC), v mt tr trong(HPF). Chn on thch hp nht l ? A. Vim thn k cp tnh do thuc B. Globin niu cp tnh vi hoi t ng thn cp tnh C. Hoi t ng thn cp tnh th pht sau chp mch c cn quang D. Tc mch do Cholesterol E. Tch ng mch thn vi ure huyt trc thn
Page 448 of 911
VII-21) Mt bnh nhn nam 34 tui, tin s ung ru c a ti bnh vin do tinh thn thay i. Ti y bnh nhn l m v khng tr li cc cu hi. Thm khm thy huyt p 130/80mmHg, nhp tim 105 ln/pht, nhp th 24 ln/pht, nhit 370C. Cn li khng c g c bit. Kt qu phn tch nc tiu cho hnh nh bn di. iu no sau y rt c th s c tm gip chn on chc chn hn?
A. C hn 10000 khun lc vi khun khi nui cy vi khun B. Nhim toan chuyn ha vi khong trng anion C. Thn nc trn siu m D. Si thn trn CT scan E. Khng th khng nhn( ANA) dng tnh
VII-22) Mt bnh nhn nam 52 tui c a ti bnh vin do huyt p h v l ln. Ti bnh vin, huyt p bnh nhn l 82/60 mmHg, nhp tim 113 ln/pht. Bnh nhn l ln v hn m. Kt qu xt nghim : Na+ 133meq/L, K+ 2,4 meq/L, Cl- 70 meq/L, HCO3- 50 meq/L, BUN 44 mg/dL, creatinin 1,7 mg/dL. Kh mu ng mch: PO2 :62 mmHg, PCO2 :49 mmHg, pH :7,66. Ri lon thng bng acid-base hin ti l g?
Page 449 of 911
A. Nhim toan chuyn ha vi khong trng anion B. Nhim kim chuyn ha C. Nhim kim chuyn ha km nhim toan h hp D. Nhim toan h hp E. Nhim kim h hp
VII-23) Nguyn nhn gy ra ri lon thng bng acid-base bnh nhn trong cu hi trn? A. Nhi mu c tim cp B. Hi chng Bartter C. Cng thng thn v ( hi chng Cushing) D. Khng corticoid E. Nn ma
VII-24) Mt bnh nhn 52 tui c a ti phng cp cu t phng ni soi. Bnh nhn b tiu ng v tin s ung th i trng c phu thut ct b t 3 nm trc. ng thi bnh nhn c tng lipid mu, c kim sot tt bi Atorvastatin. Bnh nhn c ni soi soi rut kt theo k hoch. Xt nghim mu cho Na 121meq/L, dng nh bnh nhn b mt nh hng. Khm lm sng thy nim mc kh v nch khng m. p sut thm thu l 270 mosmol/kg. Nguyn nhn no gy ra h natri bnh nhn ny? A. i tho nht B. Tng ng huyt C. Tng lipid mu D. Gim th tch mu E. Hi chng tit hormon chng bi niu khng ph hp
Page 450 of 911
VII-25) Bn ang nh gi tnh trng mt bnh nhn suy thn mn giai on 5 (CDK) vi dch lc cu thn 12mL/pht/1,73m2. Bnh nhn khng biu hin cc ri lon v vn ung thuc nh k. Khm lm sng bnh nhn khng trong tnh trng cp cu. Khng c ting c mng ngoi tim, phn x v tinh thn bnh thng. Bnh nhn c ph nh ngoi bin. Kt qu xt nghim cho Creatinin 6,3 mg/dL, K+ 4,8meq/L, HCO3- 20meq/L. Khng c protein niu. Bc tip theo c thc hin qun l tnh trng suy thn mn bnh nhn ny l? A. nh lng BUN mu B. Tip tc qun l nh hin nay C. a ti phng cp cu lc mu D. Sinh thit thn E. Xt nghim nc tiu VII-26) Bnh nhn ca bn phn nn v tnh trng t cng v au dy thn kinh tay v xung quanh ming. Trong thm khm, bn thy du hiu Chovstek ( p ng git nh cc c quanh ming do kch thch vo dy thn kinh mt) v du hiu Troussesau (p ng co c tay do bng qun huyt p gy cng vi p lc cao hn 20mmHg so vi huyt p tm trng ca bnh nhn trong vng 3 pht). Bn chn on s b bnh nhn ny c h canxi mu. Xt nghim no s gip chn on nguyn nhn gy ra h canxi mu? A. 1,25(OH2)D B. Canxi ion ha C. Hormon cn gip (PTH) D. Magie huyt thanh E. TSH
Page 451 of 911
VII-27) Mt bnh nhn nam 25 tui n phng khm ca bn do s thay i mu sc nc tiu. Bnh nhn miu t nc tiu ca mnh c mu nh v nc tiu si bt ging nh cc bia. Bnh nhn khng au bng cng nh ri lon nhp th. Bnh nhn khng ho, mc d bnh nhn khng bo co n vic st 2 n 7 kg so vi thng trc. Tin s khng c g bit. Ti phng khm, bn cho xt nghim nc tiu v que th nc tiu cho thy c tr hng cu (RBC) v RBCs ( bao gm nhng t bo bin dng), khng c bch cu v vi khun trong nc tiu. Trn que th nc tiu cho kt qu l 2+, t l protein/ creatinin l 850. Bc i no tip theo nh gi bnh nhn ny? A. nh lng khng th khng bch cu trung tnh B. Soi bng quang C. Bt u iu tr bng thuc c ch men chuyn (ECA) v theo di cht ch D. nh lng albumin niu vi th E. CT scan thn
VII-28) Mt tr gi 10 tui c a ti bc s nhi khoa do tnh trng mt mi, thi thong i li kh khn. M bnh nhn chc chn rng bnh nhn khng b nn thng xuyn. Bnh nhn khng ung thuc g. Huyt p bnh thng v khng c du hiu thn kinh khu tr. Xt nghim mu cho: Na+ 142mmol/L, K+ 2,5mmol/L, HCO3- 32mmol/L, Cl- 100mmol/L. Nc tiu 24h vi ch n bnh thng cho Na+ 200mmol, K+ 50mmol, Cl- 30mmol. Siu m thn thy thn to i xng, khng c nc thn. Kim tra phn bng test Phenophtalein v sng lc li tiu trong nuc tiu m tnh. Renin trong mu tng ln. Vi nhng d kin ny, tnh trng no sau y l chn on thch hp nht?
Page 452 of 911
A. Hi chng Conn B. Dng ch phm cha cam tho trong thi gian di C. Hi chng Bartter D. Khi u Wilm E. Nhim toan ng thn
VII-29) Mt ngi n ng 56 tui c nh gi tnh trng lm sng sau khi phn nn v vic khng th duy tr tnh trng cng cng dng vt. Chc nng tnh dc ca bnh nhn cn tt cho n 4 thng trc. K t khi bnh nhn ch n vic mnh khng th duy tr tnh trng cng cng, bnh nhn mng tinh 3 ln mi tun vi mt tnh trng cng cng khng thay i so vi tnh trng trc y. Nhu cu tnh dc ca bnh nhn khng thay i nhng bnh nhn mt kh nng cng cng trong khong vi pht. Bnh nhn kt hn nm 25 tui v khng c quan h ngoi tnh. Bnh nhn khng ht thuc. Gn y bnh nhn phi chu cng thng trong cuc sng do b mt vic lm. Bnh nhn c tin s tng huyt p, ang c iu tr vi Atenolon. Khm lm sng huyt p 136/76 mmHg, nhp tim 64 ln/pht. Bnh nhn c gii tnh th pht c trng, khng c chng v to. Gan khng to. Tinh hon chc v th tch c khong 35 mL. Dng vt c ct bao quy u. Khm trc trng thy tuyn tin lit v trng lc c tht hu mn bnh thng. Phn x hnh hang bnh thng. Nng PSA l 4,12ng/mL, testosteron l 537ng/dL. u l phng php tt nht iu tr tnh trng ri lon cng nng bnh nhn ny ? A. Ngng iu tr Atenolon B. Bt u iu tr bng Sildenafil C. Liu php testosteron qua da D. Liu php tim Alprostadil vo trong niu o
Page 453 of 911
E. Tm hiu v tin s lo u, trm cm ca bnh nhn cn nhc liu php tm l.
VII-30) Mt bnh nhn 32 tui n vi bn do au vng h sn phi v nc tiu sm mu. Nhng triu chng ny bt u cch y khong 1 thng trc. Bnh nhn khng c tiu but, khng st, khng c chn thng v hot ng tnh dc gn y. Khi hi bnh, bnh nhn k rng c cm gic chn n v au ngc khi nm. Siu m cho thy c hn 20 nang kch thc khc nhau thn phi. Kt lun no sau y l ng? A. Bnh thn a nang ngi trng thnh(PCKD) s tin trin thnh bnh thn giai on cui tt c cc bnh nhn trong tui 70. B. Hp ng mch ch xy ra khong 25% bnh nhn PCKD. C. 40% bnh nhn PCKD s c nang gan tui 60 D. Nguy c nghn mch tng ln ng k nhng bnh nhn ny.
VII-31) bnh nhn suy thn mn, nguyn nhn no di y l quan trng nht gy ra lon dng xng? A. Thn gim kh nng sn xut 1,25(OH)2D3 B. H canxi mu C. H phosphat mu D. Gim vitaminD v Canxi qua ng thm phn E. S dng calcitrion
VII-32) Mt bnh nhn n 74 tui, tin s cao huyt p. Mt tun trc bnh nhn c s dng thuc cao huyt p ngoi ra khng ung
Page 454 of 911
thm loi thuc no. Huyt p hin ti l 125/80mmHg, nhp tim 72 ln/pht. Na+ mu 132meq/L. 2 tun trc kt qu xt nghim mu l bnh thng. Loi thuc no di y c s dng 1 tun trc? A. Enalapril B. Furosemid C. Hydrochlorothiazid D. Metoprolol E. Spironolacton
VII-33) Kt qu xt nghim cho mt bnh nhn nam 19 tui vi chng a niu, kht nhiu: in gii mu(meq/L) : Na+ :144, K+ :4,0 , Cl- :107, HCO3- :25. BUN 6,4mmol/L ( 18 mg/dL) Glucose mu: 5,7mmol/L( 102mg/dL) Xt nghim nc tiu: Na+ 28, K+ 32, nng thm thu: 195 mosmol/kg Sau 12 h mt dch, cn nng c th bnh nhn gim 5%. Kt qu xt nghim lc ny l: Xt nghim ha sinh mu( meq/L): Na+ 150, K+ 4,1 , Cl-109, HCO325 BUN: 7,1mmol/L( 20 mg/dL) Glucose : 5,4 mmol/L( 98mg/dL) Nc tiu : Na+ : 24, K+ : 35 Nng thm thu nc tiu: 200mosmol/kg.
Page 455 of 911
1h sau khi tim 5 n v Vasopressin di da, gi tr ca xt nghim nc tiu l: Na+ 30, K+ 30. p sut thm thu 199mosmol/kg. Chn on thch hp l? A. i tho nht do bnh l ca thn B. Bi niu thm thu C. Mt mui do bnh thn D. Kht nhiu do tm l E. Khng phi cc cu trn
VII-34) Mt bnh nhn 28 tui c chn on bnh bch cu cp dng ty, s lng bch cu l 168G/L. Bnh nhn c truyn cc loi ha cht: Cytarabine, Etoposide v Daunorubicin. Sau 24h, lng Creatinin tng ln t 1.0 mg/L thnh 2.5 mg/L v bnh nhn c thiu niu . Trc khi tin hnh iu tr cn cho loi thuc no phng bin chng ny? A. Allopurinol B. Colchicin C. Furosemid D. Prednison E. NaHCO3
VII-35) Bnh nhn nam 35 tui c a ti phng cp cu do bt tnh. Bnh nhn khng c bnh tt g trc y. CT scan s no bnh thng, khng pht hin c Ethanol v paracetamol trong nc tiu v mu. Kt qu xt nghim mu: Na+ 138meq/L, K+ 4.4meq/L, HCO3- 5meq/L, Cl- 102meq/L, BUN 15mg/dL, Ca 9.7mg/dL, Glucose 94mg/dL, Kh mu ng mch: PaO2 :95mmHg, PCO2 ;20mmHg, pH
Page 456 of 911
7.02. Xt nghim nc tiu khng c g c bit. Khm lm sng thy huyt p bnh nhn l 110/72 mmHg. Bnh nhn khng tr li nhng c p ng vi kch thch au. Ngoi ra khng c g bt thng khc. Ri lon thng bng acid-base trong trng hp ny l? A. Nhim toan chuyn ha vi khong trng anion B. Nhim toan chuyn ha vi khong trng anion km theo nhim kim h hp C. Nhim toan chuyn ha khng c khong trng anion D. Nhim toan h hp
VII-36) Hin nay liu chy thn c nh ngha l? A. Tc dch chy thn. B. Phn s thanh thi ure C. Thi gian lc mu mi tun D. S ln lc mu trong mt thng
VII-37) Mt bnh nhn c chn on x cng b, bao gm c tng huyt p c tnh, ph, thiu niu, thiu mu tan mu, v suy thn. Bn chn on bnh nhn ny b x cng b thn c tnh. Loi thuc no c la chn iu tr? A. Captopril B. Carvediol C. Clonidin D. Diltiazem E. Nitroprussid
Page 457 of 911
VII-38) Bnh nhn ca bn b bnh thn giai on cui c lc mu nhng kali mu vn tng dai dng. Bnh nhn c tin s hp ng mch thn 2 bn, l l do bnh nhn c lc mu. in tm ca bnh nhn ch thay i khi nng kali mu cao hn 6.0 meq/L m xut hin vi ln mi tun. nh lng xt nghim, khuyn co v ch n, v s thay i ch iu tr ca bn khng lm thay i kali huyt bnh nhn. Bc tip theo c lm cho bnh nhn ny l? A. iu chnh dung dch lc B. Qun l lng Furrosemid hng ngy C. Thc hin m hnh Natri trong chy thn D. Cy my kh rung t ng E. Thc hin ct c hai thn
VII-39) Mt bnh nhn nam 63 tui c a ti phng cp cu sau khi c 1 cn ng kinh. Bnh nhn c tin s mt khi phi khng th ct b m phi iu tr tm thi bng x tr. Natri huyt bnh nhn thng xuyn mc 128meq/L. V bnh nhn k rng vo bui ti hm trc bnh nhn c ng g. Vo bui sng, bnh nhn c cn co git ton th ko di trong khong 1 pht. Ti phng cp cu bnh nhn khng c p ng. Ngoi ra khng pht hin g thm. Natri mu l 111meq/L. Bnh nhn c truyn NaCl 3% v c chuyn ti khoa iu tr tch cc. Ngy hm sau Na mu l 137 meq/L. Bnh nhn khng c thm cn ng kinh no v tnh to nhng lon ngn v hu nh khng th vn ng chn tay. Pht biu no di y l thch hp nht gii thch chui s kin trn? A. ng mch th hin cc huyt khi trong ng mch t sng. B. CT s no th hin di cn no C. EEG th hin ng kinh
Page 458 of 911
D. MRI cung phi th hin kh Myelin ha E. Siu m tim qua thc qun th hin cc huyt khi nh tri
VII-40) Mt ph n 40 tui c hi chng thn h do bnh cu thn thay i ti thiu c a ti phng cp cu do sng phng cng chn phi. Siu m cho thy cc huyt khi tnh mch i. u khng phi l c ch gii thch tnh trng ny? A. Tng kt tp tiu cu B. Gim proteinC, protein S trong mu C. Cc mu ng mn tnh trong mch mu D. Tng fibrinogen trong mu E. Gim antithrombin mu
VII-41) Mt bnh nhn 65 tui tng ure huyt truc thn do mt nc. Creatinin bnh nhn ban u l 3.6 mg/dL lc nhp vin nhng sau 5 ngy c ci thin ch cn 2.1 mg/dL. Bnh nhn phn nn v tnh trng au m vng tht lng, v bn k cho bnh nhn ung Naproxen. C ch no lm suy gim chc nng thn bnh nhn ny? A. Co tiu ng mch n B. Gin tiu ng mch n C. Co tiu ng mch i D. c trung tm ng thn E. Tc nghn niu qun
VII-42) Mt bnh nhn nam 65 tui, tin s i tho ng, c hch trung tht trn phim chp ngc. Bnh nhn c chp CT scan ngc cn quang. Mt tun trc khi chp, BUN bnh nhn l 26mg/dL,V
Page 459 of 911
Creatinin l 1.8mg/dL. 3 ngy sau khi chp bnh nhn phn nn v tnh trng kh th, ph chn, v thiu niu. BUN l 86mg/dL v Creatinin l 4.4 mg/dL. C ch gy suy thn cp l? A. Hai t ng thn cp B. Qu mn thuc C. Tc nghn mch do cholesterol D. Tc nghn niu qun
VII-43) bnh nhn trong cu hi 42, phn tch nc tiu s cho kt qu? A. Tr ht B. Tr hng cu C. Bch cu a acid trong nc tiu D. Bch cu trung tnh trong nc tiu E. Tr bch cu
VII-44) Mt bnh nhn 35 tui c ph phn thp hai chn, tiu nhiu, bt u au m vng h sn tri khong 2 tun trc. Tin s bnh nhn khng c g c bit, bnh nhn khng ht thuc, ung ru hay cc loi thuc b cm khc. Khm thy cc du hiu sinh tn bnh thng. Protein niu 24h l 3,5 g. Phn tch nc tiu thy khng c cc protein nh. Creatinin mu l 0,7mg/dL, qua siu m cho kt qu kch thc thn tri khong 13cm v thn phi l 11,5cm. Bn cho rng c huyt khi tnh mch thn. Xt nghim no sau y c la chn? A. CT tnh mch thn B. Chp mch c cn quang
Page 460 of 911
C. Chp mch cng hng D. X hnh bng 99Tc gn acid pentetic E. Siu m Doppler tnh mch thn
VII-45) Bi tit qu mc Vasopressin( ADH) thy sau tuyn yn gy ra tnh trng no sau y? A. Tng p sut thm thu B. Tng Natri mu C. Gim th tch tun hon D. A v B E. A v C
VII-46) Mt bnh nhn nam 29 tui c a ti bnh vin do mt cn hen nng. Bnh nhn c a ti khoa iu tr tch cc (ICU) v c iu tr bng Glucocorticoid v cng giao cm. Bnh nhn cn th my p lc ng th dng hai mc( BiPAP). Sau 18h thc hin liu php ny, tnh trng h hp ca bnh nhn bt u ci thin. Bnh nhn bt u phn nn v tnh trng mt mi v au c cng chn, lm cho kh i li. Bc s thn kinh khm thy bnh nhn c yu i xng phn cng chn. Trn monitor tim bn ch thy sng T dt, khong ST chnh, khong QT ko di. u l nguyn nhn gy ra bin i thn kinh v tim mch bnh nhn ny? A. Thiu nng thng thn B. Trng thi ICU lon tm thn C. nh hng ca iu tr D. Nhi mu c tim vi suy tim sung huyt E. Lit Todd
Page 461 of 911
VII-47) Mt bnh nhn n 33 tui c chm sc y hc sau khi tp luyn th thao qu mc. Sau khi kt thc tp luyn, bnh nhn mt phng hng v quay cung u c. Cn nng bnh nhn l 60 kg. Khm thy nhit : 38,3oC, huyt p: 85/60 mmHg, nhp tim 125 ln/pht. Tnh mch c khng ni v vo da mt chm. Xt nghim mu ch Na+: 175 meq/l. Khi lng nc bnh nhn cn thiu ht khong? A. 0,75L B. 1,5L C. 7,5L D. 15L E. 22,5L
VII-48) Mt bnh nhn n 66 tui ang c iu tr bng Penicillin v vim ni tm mc do Streptocococcus viridans. Ban u bnh nhn ci thin tnh trng st sau 7 ngy, nhng hin ti bnh nhn c a ti phng cp cu do st v pht ban trong sut 4 tun iu tr. Bnh nhn tip tc c iu tr Penicillin tim tnh mch. Bnh nhn khng dn lu t v tr ng tnh mch trung tm v vn cm thy khe cho n khi bnh nhn b ban ton thn lan ra ton b c th, bt u t thn mnh. Bnh nhn cng c st, nhit o nh l 38,3oC. Khi khm, thy bnh nhn c cc nt ban thn v cng chn. Mt vng rng ln, cc ban ny kt t thnh cc mng. Hin ti nhit bnh nhn l 39oC. Xt nghim mu: Bch cu 12,33G/L trong 72% bch cu a nhn trung tnh, 12% bch cu lympho, 5% bch cu mono, 11% bch cu a acid. BUN l 65mg/dL, creatinin 2,5mg/dL.
Page 462 of 911
Ti thi im xut vin, BUN l 24mg/dL, Creatinin l 1,2mg/dL. Xt nghim no di y gip chn on suy thn cp? A. Protein niu 24h B. ASLO C. Nui cy vi khun a kh, k kh trong mu D. in tm E. Nhum bch cu a acid trong nc tiu bng thuc nhum Hansel
VII-49) u khng phi l mt bin chng ca lc mu? A. Sc phn v B. St C. Tng glucose mu D. H huyt p E. Co rt c
VII-50) Mt bnh nhn nam 42 tui, tin s Sacoid phi c a ti khoa iu tr tch cc do bun nn v l ln. Gia nh bnh nhn k rng bnh nhn kht nhiu v i nhiu trong mt thi gian trc nhng cc triu chng ny tng ln t ngt vo tun trc. Khm thy nim mc kh v mch thay i theo t th. Ti phng cp cu ng huyt bnh nhn l 90mg/dL. in tm ( bn di). u l nguyn nhn gy ra cc triu chng bnh nhn ny?
Page 463 of 911
A. Tng canxi mu B. Tng kali mu C. H canxi mu D. H kali mu
VII-51) Bnh nhn trong cu hi trn c mc canxi mu l 12,1mg/dL. Trong cc phng php sau, u l phng php iu tr thch hp cho bnh nhn ny? A. Glucocorticoid B. Truyn nh git thuc li tiu ng tnh mch C. Truyn tnh mch Phosphat D. Ung Calcitriol E. Acid Zoledronic
VII-52) Bn ang tham vn cho mt bnh nhn kh kim sot tnh trng tng huyt p v nhng yu t lm h huyt p. Mc d vi liu cao thuc chn bta, bnh nhn vn c tng huyt p. Mc lc cu thn l 75ml/pht/1,73m2. Khm lm sng khng thy c li mt v ting thi tuyn gip. Khm bng thy ting thi vng mn sn hai bn v bn ng mch i tri. Mch ngoi bin r, siu m kt lun hp
Page 464 of 911
ng mch thn 2 bn. Loi thuc no sau y khng tt cho bnh nhn ny? A. B. C. D. Li tiu Thiazid Chn knh Canxi c ch receptor Angiotensin2 c ch alpha
VII-53) Bnh nhn no di y s thch hp vi lc mng bng hn l lc mu? A. B. C. D. E. Bnh nhn c mng bng loi vn chuyn qua mng cao Bnh nhn cc quc gia pht trin Bnh nhn hn 65 tui Bnh nhn khng cn chc nng thn Bnh nhn c tin s phu thut bng
VII-54) Mt bnh nhn tin s hi chng Sjogren c kt qu xt nghim mu: Na+ ;139meq/L, K+ :3,0meq/L, Cl- :112meq/L, HCO315meq/L. Xt nghim nc tiu pH 6.0, Na 15meq/l, K 10 meq/l, Cl 12meq/l. Chn on thch hp nht l? A. B. C. D. E. Typ 1 toan ng thn (RTA) Typ 2 RTA Typ 3 RTA Typ 4 RTA Tiu chy cp
VII-55) Mt bnh nhn nam 50 tui, bo ph, tin s tng huyt p t 5 nm trc c kim sot bng li tiu Thiazid ang c khm sc
Page 465 of 911
khe theo nh k. Khm thy cn nng bnh nhn l 91kg, chiu cao 167,6 cm, huyt p 130/80 mmHg v c ph Kt qu xt nghim: Creatinin mu 1,2mg/dL( 106micromol/L) BUN: 18mg/dL( 6,4mmol/L) thanh thi Creatinin 87ml/pht Phn tch nc tiu: pH 5.0, Protein 3+, t trng 1.018, khng c Glucose, c mt vi tr nh. Protein niu 5.9g/24h. Sinh thit thn chng t rng 60% cu thn ha so, cc cu thn cn li khng c g ni bt(quan st hnh di). chn.
Chn on thch hp nht l? A. Tng huyt p do x cng thn

Page 466 of 911
B. C. D. E.
X cng cu thn cc b Thay i cu thn ti thiu Bnh cu thn mng Vim cu thn hnh lim
VII-56) Mt sinh vin cao ng 20 tui tm kim s tr gip y t do au na u bn phi. Anh ta va hon thnh mt cuc thi u tennis v khng s dng bt c loi ung no. Huyt p t th nm ca anh ta l 110/70 mmHg, nhp tim 105 ln/pht. Huyt p t th ng l 95/60 mmHg, nhp tim 125 ln/pht. Nhit v tnh trng tinh thn bnh thng. Xt nghim no di y c th c bnh nhn ny? A. B. C. D. E. T l BUN/creatinin mu <20 Na+ mu<140 meq/L K+ mu<20meq/L Na+ nc tiu<20meq/L Tr hng cu trong nc tiu
VII-57) Mt bnh nhn nam 50 tui c a ti bnh vin iu tr vim phi. ng ta rt khe mnh sau khi c iu tr bng khng sinh, nhng Na+ mu tng t 140 ln 154 meq/L sau hn 2 ngy. Bnh nhn ku kht v i tiu khong 5l/ngy. Xt nghim thch hp nht nh gi tnh trng ri lon bnh nhn ny l? A. B. C. D. E. nh lng nng thm thu mu nh lng nng Vasopressin mu nh lng Na+ niu 24h Th nghim ADH Th nghim lng nc thiu
Page 467 of 911
VII-58) Mt bnh nhn n 16 tui l vn ng vin th thao n phng khm ca bn phn nn v tnh trng mt mi, i li kh khn v chut rt. Tin s bnh nhn khng c g c bit v bnh nhn khng ht thuc, ung ru hay cc loi thuc c hi khc. Tin s gia nh khng c g c bit. Khm thy th trng gy, huyt p bnh thng. Ch s khi c th (BMI) l 18kg/m2. Khm thy rng ming bn. Trng lc c bnh thng, thn kinh bnh thng. Kt qu xt nghim Hematocrit 38.5%, Creatinin 0.6 mg/dL. HCO3- mu 30meq/L, K+ 2.7meq/L. Nn cho lm thm xt nghim no di y? A. B. C. D. E. Nui cy v xt nghim nc tiu nh nng Renin, Aldosterol trong mu Test sng lc Doping trong nc tiu Sng lc thuc li niu trong nc tiu nh lng Magie mu
Page 468 of 911
P N
VII-1) Cu tr li l E. Phnh mch ni s gp 5 n 10% cc bnh nhn ADPKd m khng c triu chng. Sng lc tt c cc bnh nhn ADPKD l khng cn thit. Bt c triu chng no bnh nhn k li hoc tin s gia nh c xut huyt di nhn hoc t t l gi lm MRA hoc CTA hoc cn nhc chp mch no.
VII-2) Cu tr li l A. S bi tit nc c kim sot bi Vasopressin( Hormon chng bi niu). S tng nng thm thu trong mu c nhn cm bi cc receptor vng di i, gy tng bi tit AVP thy sau tuyn yn. AVP lm tng tnh thm ca t bo h thng ng gp vi nc do nc c ti hp thu. Natri mu l thnh phn chnh ngoi t bo v nng thm thu c quyt nh ch yu bi nng Natri huyt tng. Nng thm thu huyt tng c iu chnh thay i 1 n 2% so vi bnh thng( 280 n 290 mosmol/kg.) nhy ca cc receptor nhn cm AVP thp hn receptor nhn cm nng thm thu. Gim th tch dch trong lng mch c kh nng dn n gim huyt p ng mch l cn thit kch thch bi tit AVP.
VII-3) Cu tr li l D. Trong nh gi tnh trng tng ure huyt, phng thc chn on ban u l xt nghim nc tiu v siu m thn. Siu m thn c vai
Page 469 of 911
tr quan trng nguyn nhn gy ra tc nghn c th c khc phc bi nh gi h tit niu. Bnh nhn ny c th c tc nghn ng tit niu do si thn, s dng thuc iu tr HIV c th gy ra si thn. Bnh nhn si thn thng c m niu v i mu. in phn nc tiu c s dng phn lp ure huyt trc thn nhng ch nn c thc hin sau khi phn tch nc tiu khng pht hin c v siu m thn cho thy kch thc thn bnh thng. Khng th khng-GBM l mt thnh phn quan trng trong nh gi vim tiu cu thn. Chp mch c s dng khi nghi ng bnh mch thn. BNG VII-3. PHNG PHP TIP CN BNH NHN TNG URE HUYT. Ghi ch : WBC- bch cu, RBC- hng cu, GMB- mng y cu thn.
TIP CN BNH NHN TNG URE HUYT
Page 470 of 911
VII-4) Cu tr li l B. Suy thn cp vi cn nc tiu c tr ht hoc cn v nh hnh trong trng hp khng c bch cu, hng cu, bch cu a acid hoc protein niu c nguy c cao hoi t ng thn cp. iu ny c bit ng khi mt phn ca thn b gim ti mu ( gim huyt p). Tiu chun phn bit gia ure huyt trc thn v hoi t ng thn cp l tnh phn bi tit Natri (FeNa), nh lng t l BUN/Creatinin, Natri niu, nng thm thu nc tiu, v t l Creatinin niu/mu( xem bng VII-3 bn trn). trng hp ny, t l BUN/creatinin<20, Natri niu> 40meq/L, nng thm thu nc tiu < 350mosmol, FeNa 4%,
Page 471 of 911
t l Creatinin niu/mu <20, cho thy y l mt suy thn cp do tn thng ng thn. M niu xut hin trong 75% cc trng hp vim thn k cp tnh(AIN) v trng hp ny khng c loi thuc no gi AIN. Hi chng gan- thn c loi tr do Natri niu tng cao. Vim tiu cu thn khng c thiu tr hng cu trong nc tiu v tnh trng lm sng.
VII-5) Cu tr li l C. Trong tc nghn ng tiu cp tnh, tnh trng au l do cng bao thn hoc h thng ng gp. C th hn l tng cng ti mu cho thn khi chc nng thn b gim do tc nghn lm tng thm tnh trng cng nang thn. Cui cng, Prostaglandin hot ng bo tn chc nng thn khi mc lc cu thn gim. Gim lu lng mu ty lm gim thm lu lng mu ti nhu m thn. Tuy nhin ph hy mn tnh nhu m thn c th xy ra m khng c au. Khi tc nghn thuyn gim, s dn n tng bi niu do gim p lc ng thn, tng t trng cc cht hon tan, ng cc hormon tng bi niu. Chng c th dn n bi niu s lng ln nhng khng au.
VII-6) Cu tr li l E. Thuc cn quang gy ra tn thng thn do lm co mch trong thn v thng qua cc gc t do gy hoi t ng thn cp. Nhng loi thuc ny gy ra gim cp tnh dng mu ti thn v lu lng lc cu thn. Bnh nhn b bnh thn mn tnh, i tho nht, suy tim, a u ty, v gim th tch tun hon c nguy c cao nht mc tn thng thn do cc loi thuc ny. R rng l s Hydrat ha vi nc mui bnh thng l c hiu qu ngn chn tn thng thn. Ngoi ra, ch c
Page 472 of 911
NaHCO3 hoc N-acetylcystein c th c dng trong lm sng gim nguy c ca tn thng thn. Dopamin c chng minh l khng c hiu qu trong phng nga cc tn thng thn. Fenoldopam, a-D1 receptor ch vn c, c th nghim trong mt vi th nghim lm sng v thy khng lm gim tn thng thn . Mc d mt vi trung tm lm sng nh a ra ngh li ch lm sng t vic s dng N-acetylcystein, tuy nhin phn tch tng hp cc s liu khng kt lun c iu ny, v nhng loi thuc nn c qun l tt trong cc quy trnh tin tin. NaHCO3 bt u tc dng trong vng 1h cho thy mt li ch to ln mt trung tm th nghim ngu nhin c kim sot. Do nhng hn ch v thi gian, v da trn cn c trn, ch c NaHCO3 mi c ch cho bnh nhn ny.
VII-7) Cu tr li l A. Trong qu trnh bnh l khc nhau, b th c hot ha theo con ng c in hoc theo con ng Alterative. Nu b th hot ha theo ng c in nh trong bnh vim thn lupus, nh lng nng b th huyt thanh C3, C4 v CH50 s thp. Nu b th hot ha theo ng Alteractive C3 v CH50 c th s thp nhng C4 c th vn bnh thng. Khi nghi ng vim tiu cu thn cp tnh, nh lng nng b th s gip chn on phn bit. Nhng tnh trng khc c C4 bnh thng bao gm nhng bnh lin kt vi ANCA. C4 thp c th c thy Vim cu thn tng sinh mng typ 1 v typ 3. Typ 1 cng c th lin quan vi kt ta globulin mu.
VII-8) Cu tr li l B.
Page 473 of 911
pH< 7.35 do y l mt qu trnh nhim toan. HCO3- v PCO2 thp loi tr y l mt nhim toan h hp. Khong trng anion bnh thng l 12. PCO2 c mong i trong khong 16 n 24 mmHg cho b h hp. PCO2 trong v d ny c trng cho b h hp bnh thng trong nhim toan chuyn ha.
VII-9) Cu tr li l A. Nhim toan chuyn ha xut hin do gim Bicarbonat hoc tng acid ni sinh. Khong trng Anion c tng ln vi s c mt ca anion v nh ( hoc gim cc ion dng v nh) v khng i khi Bicarbonat gim. Gim nng Albumin huyt tng 1g/dL s lm gim khong trng anion thm 2,5 meq/l. Chn on phn bit nhim acid chuyn ha khng c khong trng anion bao gm nhim acid thn, mt qua ng tiu ha, do thuc v nhng nguyn nhn khc t gp hn. iu dng thng tr c nguy c b tiu chy, thng l do ly nhim. pH nc tiu thng cao nhim toan ng ln gn, v bnh nhn thng tr tui. Khim khuyt h thng ReninAngiotensin, chng hn nh h Aldosterol mu gy ra tng kali mu. Bnh nhn ny khng c chng c r rng suy thn. S dng thuc li tiu thng gy ra nhim kim chuyn ha.
VII-10) Cu tr li l A. Tin lng cho s bnh phc chc nng thn l rt tt bnh nhn tc nghn cp tnh ng niu hai bn, chng hn nh tc nghn do ph i tuyn tin lit. Gim au do tc nghn, tin lng ph thuc vo c xut hin hay khng tn thng thn khng th phc hi. Phc hi GFR thng sau gim au do tc nghn ko di 1 n 2 tun m khng
Page 474 of 911
c nhim trng th pht. Sau 8 tun thng kh phc hi. Gim au cp trong tc nghn hai bn thng dn n a niu. Bi niu thm thu gy ra do s c ch bi tit ure v p ng vi tnh trng tng th tch gp phn vo tnh trng a niu. Nc tiu l nhc trng. Tnh trng a niu thng gim i khi th tch dch ngoi bo bnh thng. V phng php hi sc truyn dch thng l khng cn thit tr khi h huyt p hoc tng tnh trng mt dch. Ch nh lc mu cp khi c cc bin chng ca suy thn cp bao gm : ri lon in gii, tng ure mu v khng th kim sot th tch dch.
VII-11) Cu tr li l A. Bnh thn do x va thuyn tc c th gy ra suy thn cp sau khi tc ng vo ng mch ch hoc ng mch thn trong qu trnh chp ng mch. Tinh th cholesterol gy tc h mch thn v lng ng nhng mch kch thc nh ti trung bnh kch thch phn ng tng sinh x thnh mch, lm hp lng mch. Chn on suy thn cp do x va thuyn tc l thao tc gn y trong ng mch ch hoc ng mch thn, bch cu a acid, v nng b th thp. Suy thn cp thng xut hin sau vi ngy n vi tun b tc ng mnh. Khng sinh nhm Aminoglycosid, li tiu hoc thuc chng vim phi steroid c th gy ra suy thn cp nhng thng khng xy ra vi tng bch cu a acid hoc gim nng b th mu. Suy thn cp do x va thuyn tc thng khng th phc hi.
VII-12) Cu tr li l B. C t trng hp cn chn on phn bit vi tng Natri mu, y l hu qu ca tnh trng mt nc tng i. Nc b mt qua thn hoc
Page 475 of 911
khng qua thn. Nng thm thu nc tiu l d liu quan trng. Nu bnh nhn bi tit mt lng nh trong s lng ln nc tiu tp trung c th mt qua ng tiu ha( tiu chy thm thu), khng bit( qua da hoc h hp), hoc qua thn ( i tho ng) s l cc nguyn nhn gy ra tnh trng ny. Bnh nhn ny bi tit mt lng ln nc tiu long, bi tit < 750 mosms trong nc tiu hng ngy, v s c s dng li tiu. i tho nht trung tm hay ti nhu m thn phi l nguyn nhn gy ra tnh trng ny. bnh nhn ny, vic khng p ng vi Desmopressin cho thy y l i tho nht ti thn.
VII-13) Cu tr li l E. Bnh nhn trong cu hi trn c i tho nht ti thn (NDI). Nguyn nhn gy ra NDI bao gm cc loi thuc( cc bit dc ca Liticarbonat), tng canxi mu, h kali mu, hoi t nh thn, hoc cc ri lon di truyn. Triu chng a niu do NDI c th c iu tr bi ch n gim mui, s dng li tiu Thiazid, m gy ra gim nh th tch dch v lm tng ti hp thu mui v nc. Cc ch phm thuc phin c th c s dng nhng bnh nhn tng nhu ng rut v dn n mt nc . Cht tng t AVP c s dng iu tr i tho nht trung tm v khng c tc ng n NDI. Nu bnh nhn c i tho nht trung tm, hnh nh no b s c thc hin loi tr s tn thng thy sau tuyn yn. Lithi carbonat l mt nguyn nhn gy ra NDI v nn ngng s dng nu gy ra triu chng ca NDI.
Page 476 of 911
Nhim kim h hp kt hp nhim acid chuyn ha l mt biu hin ca nhim c salicylat. Nhim c Salicylat c th gy ra nhim kim h hp, phi hp nhim kim h hp v nhim toan chuyn ha, hoc t gp hn l ch nhim toan chuyn ha. Nhim kim h hp c gy ra bi s kch thch trc tip ca Salicylat ln trung tm h hp. S tch ly acid Lactic v th ceton dn n nhim toan chuyn ha. Mc nghim trng ca cc triu chng thn kinh ph thuc vo s tp trung Salicylat trong h thn kinh trung ng(CNS). Bin php iu tr hng vo vic lm hn ch hp thu thuc bng than hot tnh v thc y vic loi b Salicylat ra khi h thn kinh trung ng. iu ny c th c thc hin bi kim ha mu, c trng bi truyn tnh mch dch c cha NaHCO3, mc tiu nng pH mu ln trong khong 7.45 n 7,50. Tng GRF cng s lm tng bi tit Salicylat. Thm phn mu c thc hin cho nhng trng hp nng c bit l nhng trng hp suy thn ti cp.
VII-15) Cu tr li l D. Mc tc nghn c vai tr quan trng khi nh gi v tc nghn ng tit niu. nc thn v niu qun hai bn gi mt triu chng khc ca tc nghn c hc ti ch hoc di on ni niu qun-bng quang. Trong khi x ha sau phc mc c th gy ra nh trng hp ny, thng gp nht n ng tui trung nin. nhng bnh nhn trong tui sinh sn, nhim khun ng sinh dc c th gy ra hp niu o nu khng c iu tr hoc nu nhim trng ti pht. U lympho sau phc mc c th gy ra nc niu qun, xa hn l tc nghn do hp bao quy u. nhng quc gia ang pht trin ngi ta cng c th ngh n bnh sn mng v lao sinh dc.
Page 477 of 911
VII-16) Cu tr li l B. Vim phc mc l tai bin nguy him nht ca lc mng bng. Nhng bnh nhn ny c au bng, st v dch lc c. Vim phc mc ti pht hoc dai dng c th i hi phi thay i v tr t catheter. Nhng bin chng khc bao gm mt cc acid amin nh albumin, c th t 5n 15g mi ngy. Thm vo bnh nhn c th hp thu glucose thng qua thm phn phc mc dn n tng ng huyt. Vic tng ng huyt c th gy ra tng Triglycerid mu c bit l nhng bnh nhn i tho ng. R r dung dch thm phn vo khoang mng phi cng c th xut hin, thng bn phi hn bn tri. N c th c chn on bi phn tch dch mng phi, m thng c nng Glucose cao. Lc mng bng thng khng p dng trao i dch nhanh, v phng thc ny c th c p dng cho nhng bnh nhn suy tim sung huyt v au tht ngc khng n nh. Bo co gn y ngh cho bnh nhn thoi mi hn vi lc mng bng thay v thm tch mu.
VII-17) Cu tr li l A. Mc Creatinin mu c s dng rng ri nh gi chc nng thn bi v chuyn ha Creatinin t c tng i n nh v n l mt cht tan nh c lc. Do thanh thi Creatinin c s dng nh gi mc lc cu thn. Tuy nhin, nhiu yu t nh gim khi c do lo ha, bnh mn tnh, ch dinh dng c th lm thay i ng k thanh thi creatinin m creatinin mu thay i khng ng k. Hai cng thc nh gi thanh thi Creatinin l Cockcroft-Gault v MDRD ( thay i ch n trong bnh thn) thng c s dng.
Page 478 of 911
Cng thc Cock-Gault cn n tui, cn nng, Creatinin huyt tng, v gii tnh. Cng thc MDRD tnh ton phc tp hn nhng chnh xc hn, s dng creatinin huyt tng, gii, tui v chng tc. Creatinin nc tiu khng phi l ch s trong cc cng thc ny. Chng tc ch l mt bin s trong cng thc MDRD.
VII-18) Cu tr li l B. thanh thi Creatinin= {( 140- tui)* cn nng( kg)}/creatinin(mg/dL)* 72. S dng cng thc Cock-Gault, thanh thi Creatinin bnh nhn ny l 47mL/pht. Bnh nhn ny c suy thn mc va phi( giai on 3). iu ny c th l quan trng trong tnh liu thuc.
VII-19) Cu tr li l D. a hng cu th pht c th pht trin mt bnh c tc nghn ng tit niu do tng sn xut Erythropoietin. Thiu mu trong bnh thn xy ra do kt qu ca vic tng ph hy nhu m thn. Nh mt c gng bo tn chc nng thn v nng th tch tun hon, tng renin c th gy ra tng huyt p th pht. B tiu c th gp nhng trng hp tc nghn ng tit niu mn tnh dn n nc tiu v si tit niu. au khi i tiu l mt trong nhng du hiu ca tro ngc bng quang niu qun, gy ra do tc nghn mn tnh ng tit niu. Thng gp m niu, ging nh mt nhim khun ng tit niu. Tnh trng tc nghn lm tng s pht trin ca vi khun v nhim khun ng tit niu.
Page 479 of 911
VII-20) Cu tr li l D. Tc mch do Cholesterol ( cng uc gi l bnh thn do mng x va) c c trng bi m niu, suy thn tin trin,( thng khng thiu niu), v kt hp vi ri lon chc nng cc m( bao gm rut, ty v CNS). Gim nng b th trong mu bch cu a acid cng c th c. Kt qu phn tch nc tng khng tng xng vi hoi t ng thn cp do khng c tr ht.
VII-21) Cu tr li l B. Cc tinh th cu trc tm mt xut hin l do s c mt ca Canxi oxalat trong nc tiu. Tinh th canxi oxalat c thy trong trng hp ung Ethylen glycol (EG), v cng gy ra nhim toan chuyn ha vi khon trng anion tng. Tr bch cu ch ra mt nhim khun ng tit niu thp lin quan vi nui cy nc tiu dng tnh. Acid uric hoc tinh th struvite c th c thy nhng trng hp si thn m gy ra thn nc. Tr hng cu ch ra mt bnh v cu thn, thng lin quan n ANA dng tnh.
VII-22) Cu tr li l B. pH v bicarbonat cao. iu ny cho thy mt tnh trng nhim kim chuyn ha, khng phi l nhim toan nguyn pht. Nhim kim h hp khng thch hp vi s tng PCO2. Tng t nh vy PCO2 c tng ln tng ng vi nhim kim chuyn ha, ngn chn nhim toan h hp nguyn pht. Mc b h hp trong nhim kim chuyn ha c gii hn bi mc thiu oxy. Khi PCO2 tng ln thnh 40s
Page 480 of 911
v 50s, thiu oxy duy tr PaO2 > 55-60 mmHg ngn chn tnh trng gim thng kh gp phn lm tng thm tnh trng tng PCO2.
VII-23) Cu tr li l E. Chn on phn bit nhim kim chuyn ha c th phn chia thnh gim th tch dch ngoi bo vi huyt p bnh thng v gim th tch dch ngoi bo vi tng huyt p ( xem bng VII-23). Bnh Cushing v tha Glucocorticoid chuyn ha mui nc gy ra nhim kim chuyn ha vi tng huyt p. Bnh nhn vi hi chng Bartter c huyt p bnh thng. Bnh nhn ny c chng c r rt ca gim th tch dch vi biu hin nhp tim nhanh, huyt p tt v thay i tnh trng tinh thn. Nhi mu c tim gy ra sc tim s dn n nhim toan chuyn ha vi khong trng anion do tch t lactat. Bng VII-23. Nguyn nhn gy ra nhim toan chuyn ha. 79. Nhn nhiu HCO3- ngoi sinh. A. B. Ung nhiu cht kim cp tnh Hi chng sa-kim. thiu ht kali, v tng Aldosterol th pht do tng renin. F. ng tiu ha 6. Nn 7. Tro ngc d dy 8. Gim hp thu Clorid bm sinh 9. U nhung mao tuyn G. Thn 1. Li tiu. 2. Tnh trng tng CO2 mu
80. Hu qu ca gim th tch dch ngoi bo, huyt p bnh thng,
Page 481 of 911
3. Tng Canxi mu/ h hormon cn gip. 4. Bnh phc t nhim acid lactic v th cetonic 5. Khng c kh nng hp thu cc anion bao gm penicillin, carbenicillin 6. Thiu ht Mg 7. H Kali 8. Hi chng Batter (t bin mt chc nng trong nhnh ln quai Henle) 9. Hi chng Gitelman(t bin mt chc nng ng vn chuyn NaCl ng ln xa) III. Tng th tch dch ngoi bo, tng huyt p, thiu kali v bi tit qu mc Corticoid chuyn ha mui nc. A. Renin cao. 1.Hp ng mch thn. 2. Tng huyt p c tnh 3. Khi u bi tit Renin 4. iu tr Estrogen B. Gim renin 1. Tng Aldosterol nguyn pht a. U tuyn b. Tng sn c. Ung th 2. Thiu st enzym Adrenal
Page 482 of 911
a.Thiu 11-beta Hydroxylase b. Thiu 17-alpha Hydroxylase 3. Bnh cushing 4. Cc nguyn nhn khc. a. Cam tho b. Thuc Bioral c. Thuc l nhai. IV. t bin knh natri thn mc phi vi tng th tch dch ngoi bo, tng huyt p, thiu ht K+, v H renin-h Aldosterol mu. A. Hi chng Liddle
VII-24) Cu tr li l D. Bnh nhn ny rt c th b gim th tch tun hon bt ngun t vic chun b ni soi i trng. Khm lm sng cng c chn on tnh trng gim th tch tun hon gim natri mu. Tng ng huyt v tng lipid mu c th gy ra h natri mu nhng nhng iu kin ny s c nng thm thu huyt tng bnh thng hoc tng. SIADH kh c th gy ra h natri mu nu th tch dch ngoi bo b gim xung. i tho nht l mt ri lon lm tng natri mu do mt qu nhiu nc.
Page 483 of 911
Nhng tiu chun chy thn cho bnh nhn bao gm hi chng ure mu, tng kali mu khng p ng vi cc bin php iu tr bo tn, tng th tch dch ngoi bo dai dng mc d p dng liu php li tiu, nhim toan khng cc bin php dng thuc, chy mu ni tng, v thanh thi creatinin < 10mL/pht/1.73m2. Bnh nhn ny khng c nhng ch nh trn. Khng c nhng triu chng ca ure huyt, ch tng BUN l khng tiu chun tin hnh chy thn. Xt nghim nc tiu kh c th gip ch trong vic tin hnh chy thn cho bnh nhn ny. Sinh thit thn thng khng c vai tr trong giai on 5 ca bnh.
VII-26) Cu tr li l C. Xc nh nng PTH l trung tm trong vic nh gi tnh trng h Canxi mu( xem bng VII-26). c ch bi tit PTH hoc mc PTH thp trong h canxi mu ch ra y l nguyn nhn. H magie mu c th c ch bi tit PTH v gp phn vo tnh trng h Canxi mu. Ngc li, PTH tng ln nn ch ti trc Vitamin D nh l nguyn nhn gy ra h Canxi mu. Mc TSH khng gii thch nguyn nhn gy ra ca h Canxi mu trong trng hp khng xc nh nng PTH. nhng bnh nhn c nghi ng cung cp dinh dng gim, 25(OH)D nn c kim tra. nhng bnh nhn thiu nng thng thn hoc nghi ng khng Vitamin D, mc 1,25(OH)D huyt thanh s c gi tr. Canxi ion ha l mt marker tt nh gi ng mc Canxi mu nhng s khng gip cho chn on. H magie mu nn c repleted cng vi h Canxi mu khi c hai cng xy ra.
BNG VII-26. Nhng nguyn nhn ca h Canxi mu.

Page 484 of 911
Gim PTH ( nhc nng tuyn cn gip). Khng c tuyn cn gip - Tuyn n c -Hi chng Di george Ph hy nhu m tuyn cn gip - Phu thut - X tr - Thm nhim do ung th di cn hoc bnh h thng - Bnh t min Gim chc nng tuyn cn gip - H magie mu - Hot ha CaRS. Tng cao nng hormon cn gip ( cng cn gip th pht) Thiu ht vitamin D hoc gim sn xut/gim tc dng ca 1,25(OH)2D - Gim vitamin D trong ch n( thiu hoc gim hp thu) - Thiu nng thn vi gim sn xut 1,25(OH)2D. - Khng vitamin D, bao gm c thiu cc receptor. Hi chng khng hormon cn gip - t bin cc receptor PTH - Gi nhc cn gip( t bin protein G) Cc loi thuc - Canxi chelato - c ch hy xng ( Biphosphonat, plicamylin) - Thay i chuyn ha vitamin D ( phenitoin, ketoconazole)
Page 485 of 911
Nhng nguyn nhn phi hp - Vim ty cp - Globulin niu kch pht - Hi chng i xng sau khi ct b tuyn cn gip - Di cn cc t bo to xng vi marker kch thch cht cu to xng ( ung th tuyn tin lit) Ch thch : CaSR : Th th cm ng Canxi. PTH : hormon tuyn cn gip.
VII-27) Cu tr li l A. Mt im quan trng trong chn on tiu mu l s c mt ca tr hng cu hoc cc hng cu bin dng trong nc tiu. Pht hin ny l rt ng ng trong vim cu thn. Chn on ny i hi nh gi kp thi v bin php trnh suy thn khng phc hi. Cc vn lin quan n bnh nhn ny l s c mt ca tr hng cu v protein niu > 500mg/24h. Trong nh gi protein niu bnh nhn tiu mu, nhng yu t ny s gi cn nh gi huyt thanh, huyt hc, v cn nhc sinh thit thn. CT scan c th cho bit nguyn nhn gy ra tiu mu bnh nhn ny bi v bnh nhn c vn v cu thn. Thuc c ch enzym chuyn (ECA) c th iu tr protein niu bnh nhn ny nhng khng iu tr nguyn nhn. R rng rng bnh nhn ny c protein trong nc tiu, do kim tra albumin niu vi th l khng cn thit. Soi bng quang c thc hin khi ngun gc chy mu c cho l t bng quang, sau khi nguyn nhn gy chy mu do thn c loi tr.
VII-28) Cu tr li l C.
Page 486 of 911
nh gi tnh trng h kali mu bnh nhn u tin nn cn nhc n s phn phi li kali vo trong t bo chng hn nh xut hin trong nhim kim, tha cht ch vn beta vi hi chng cho n li v/hoc liu php Insulin, liu php vitamin B12, thiu mu c tnh v lit chu k. Trong lit chu k mc Bicarbonat mu bnh thng. Nu bnh nhn tng huyt p v lng renin tng ln, phi xem xt tng huyt p ti thn hoc khi u tit renin( k c khi u Wilms), v nghin cu hnh nh phi c thc hin. Nu mc renin thp, Corticoid khong c th cao ging nh trong trng hp tng nhng hormon ni sinh ( sn xut qu nhiu Glucocorticoid hoc Aldosterol trong hi chng Conn) hoc nhng tc nhn ngoi sinh( licorice hoc steroid). mt bnh nhn c huyt p bnh thng m bicarbonat trong mu cao loi tr y l nhim toan ng thn. Tng bi tit Cl- trong nc tiu ch ra y l do mt Kali qua thn m c th thy trong trng hp lm dng thuc li tiu (loi b bng test sng lc) hoc hi chng Bartter ch khng phi do mt qua ng tiu ha. Trong hi chng Bartter, s tng sinh cc t bo b my cn cu thn gy ra tng renin v lm tng Aldosterol th pht. Nh vy tng sn xut hin th pht sau gim th tch dch mn tnh do bnh di truyn ln trn nhim sc th thng lm cn tr ti hp thu mui on ln quai Henle. H kali mn tnh thng xut hin tr em dn n a niu v mt mi.
VII-29) Cu tr li l E. S c mt ca trng thi cng dng vt ban m khng thay i gi nhng yu t tm thn l nguyn nhn ca s ri lon kh nng cng dng(ED). Trng thi cng dng vt vo ban m( NT) xut hin trong sut giai on chuyn ng mt nhanh(REM) ca gic ng, s ton vn ca h thn kinh v tun hon l cn thit i vi s xut
Page 487 of 911
hin ny. Ri lon kh nng cng cng c bo co xy ra 52% nam gii trong tui 40 n 70. T l mc bnh gp nhiu nhng bnh nhn tiu ng, bnh tim mch, tng huyt p, ht thuc. Thm vo , vic iu tr thng phi hp nhiu loi thuc c bit l cc thuc cha tng huyt p bao gm chn beta, li tiu thiazid, chn knh Canxi, c ch men chuyn (ECA). Khai thc tin s tht k, cc kim tra sc khe thng gip ch trong vic chn on.
VII-30) Cu tr li l C. Bnh thn a nang l mt bnh di truyn e da tnh mng thng gp nht. Bnh khi pht ngi trng thnh thng l bnh di truyn lin kt nhim sc th thng. y l mt bnh h thng gy ra bi t bin gen PKD-1 hoc PKD-2. Biu hin thay i gia cc bnh nhn. Hu ht cc bnh nhn khng c cc triu chng cho n tui trng thnh. in hnh gm tiu mu, kh chu vng bng, nhim khun tit niu, tng huyt p. Hu ht cc bnh nhn, chc nng thn s n nh trong vng 10 n 20 nm sau chn on. Khong 60% bnh nhn s pht trin thnh bnh thn giai on cui vo tui 70. Tng huyt p trc khi suy thn. Nhng yu t nguy him gy tin trin bnh l gii nam, Chng tc African-M, tng huyt p v t bin polycystin1. Bnh nhn c nguy c cao xut huyt no v chy mu di mng nhn do phnh mch. Bt thng tim gp khong 25% bnh nhn, thng l sa van hai l v h van ng mch ch. Nang gan thng gp v c thy khong 60% bnh nhn trong tui 60. Siu m thn l mt chn on c la chn v c nhy 100% nhng bnh nhn trn 30 tui, vi tin s gia nh c ngi mc bnh. iu tr PCDK cn h tr, kim sot tnh trng tng huyt p v nh gi chc nng thn l rt quan trng.
Page 488 of 911
VII-31) Cu tr li l A. Lon dng xng l mt bin chng thng gp ca bnh thn mn tnh v l bin chng hay gp nht sau suy gim chc nng sn xut 1,25(OH)2D3 ca thn. iu ny dn n gim hp thu Canxi ti rut cng nh gim bi tit phosphat ti thn. Tng phosphat mu gy ra cng cn gip th pht. Cng cn gip li gy ra h canxi mu, do tng phosphat mu v gim Enzym chuyn 25-hydroxyvitamin D thnh 1,25(OH)2D3. Cui cng thiu ht 1,25(OH)2D3 l mt nguyn nhn gy c ch bi tit hormon tuyn gip. Cc nguyn nhn gy gim tp trung Canxi trong mu dn ti cng cn gip th pht. Thm vo , nhng nguyn nhn khc gy ra lon dng xng thn bao gm nhim toan chuyn ha mn tnh do ph hy cc vng m xng, mt canxi, v s dng cc thuc khng acid c cha nhm trong mt thi gian di. Khng c du hiu mt VitaminD v canxi qua lc mu, v vic iu tr lon dng xng thn thng s dng cancitriol.
VII-32) Cu tr li l C. Thuc li tiu gy h natri mu thng l nhm Thiazid. iu ny xy ra hu ht ngi cao tui. Gim Natri mu c th l nghim trng v gy ra cc triu chng. Cc thuc li tiu quai nh Furosemid gy ra h natri mu t hn nhm Thiazid. Li tiu nhm Thiazid gy c ch ti hp thu Natri v kali ng ln xa, dn n gim Na+ v K+ v AVP- trung gian duy tr nc. Ngc li, li niu quai lm gim kh nng c c nc tiu, hn ch AVP- trung gian duy tr nc. Nhiu loi thuc c th gy ra h natri mu do thc y bi tit AVP hoc hot ng ti ng gp. Tuy nhin, Metoprolol v Enalapril khng gy
Page 489 of 911
ra SIADH. Spironolacton l thuc tranh chp ti cc receptor ca Aldosterol. N c tc dng o thi natri yu v c th gy ra tng kali mu.
VII-33) Cu tr li l A. Gim kh nng c c nc tiu mc d mt nc u trng l mt gi chn on i tho nht. Nguyn nhn ti thn s c cng nhn nu khng tng tp trung nc tiu sau khi dng Vasopresin ngoi sinh. Ch c s dng ch n gim mui, s dng cc thuc nh Thiazid hoc Amilorid, li niu nhm cnh tranh aldosterol l cch iu tr tt nht. S gim th tch c l do hin tng tng ti hp thu ti ng ln gn v qua lm gim lng nc tiu.
VII-34) Cu tr li l A. Nhng bnh nhn b bch cu cp v nhng ri lon tng sinh ty khc c nguy c pht trin hi chng ly gii khi u sau ha tr liu. Hi chng ny xy ra do cc sn phm t bo cht tng ln nhanh, bao gm tng kali, phosphat, acid uric trong mu. Suy thn pht trin do bnh l thn gy ra bi acid uric, v kt qu gii phu bnh gii thch c nhiu tinh th acid uric lng ng thn v h thng ng gp. Bc tranh lm sng l mt suy thn tin trin nhanh c thiu niu v creatinin tng nhanh. Tng nhanh r rt acid uric trong mu c mong i c trong bnh thn tng acid uric cp tnh, nhng tng acid uric ma xy ra bt k nguyn nhn no gy suy thn. T l acid uric/creatinin trong nc tiu >1mg/1mg xc nhn tng acid uric mu v acid uric do bnh thn l nguyn nhn gy suy thn. Bin chng ny c th c hn ch tt bng cch dng allopurinol liu 200-800mg mi ngy trc khi ha
Page 490 of 911
tr liu. Khi tng acid uric mu cn phi c gng phng lng ng acid uric thn. Cc bin php ny bao gm bi niu cng bc bng Furosemid, Mannitol, kim ha nc tiu bng NaHCO3. C th phi lc mu. Colchicil c s dng iu tr cn gt cp tnh nhng khng c nh hng n nng acid uric mu. N khng c vai tr trong iu tr tng acid uric do bnh thn. Prenisolon c th c s dng trong ch iu tr bng ha tr liu mt vi trng hp bnh mu c tnh c bit nhng khng ngn chn c tnh trng tng acid uric mu.
VII-35) Cu tr li l A. Do pH thp, chn on u tin y l mt qu trnh nhim toan. Lng Bicarbonat trong mu thp cho ta bit y l nhim toan chuyn ha. Khong trng Anion{ Na- (Cl+ HCO3-)} trong khong 8 n 12meq/L. Trong v d ny, khong trng anion ln n 31 meq/L. Gim 1meq/l Bicarbonat s lm PCO2 gim 1 n 1,5 mmHg( bnh thng l 40 mmHg). v d ny, Bicarboinat mu gim 19meq/L ( bnh thng l 24 meq/L) v PCO2 c mong i s nm trong khong 11,5 n 21 mmHg. y l mt trng hp nhim toan chuyn ha c khong trng anion c b y bi h hp. Nhim toan h hp c loi tr bi PCO2 thp. Nu bnh nhn c nhim kim h hp km theo, PCO2 s cng thp hn.
VII-36) Cu tr li l B. Mc d liu lc mu hin ti c nh ngha bt ngun t thanh thi creatinin, nhng yu t khc cng quan trng l cn nng bnh nhn, chc nng thn cn li, lng protein a vo c th, cc bnh
Page 491 of 911
km theo, t l ng ha/d ha. Hiu qu ca lc mu ph thuc vo tc lc. S gi lc mi ln ph thuc vo liu lc v khc nhau gia tng ngi.
VII-37) Cu tr li l A. Tin lng bnh nhn b x cng b thn l d dt. nhng bnh nhn c iu tr kp thi bng thuc c ch men chuyn (ECA) c th y li suy thn. Trong cc nghin cu gn y, bt u iu tr bng thuc c ch men chuyn dn n 61% bnh nhn c mt mc hi phc thn v khng cn phi h tr chy thn mn. C khong 80-85% bnh nhn sng sau 8 nm. Trong s nhng bnh nhn cn phi chy thn, khi c iu tr bng thuc c ch ECA, c hn 50% bnh nhn c th khng cn chy thn sau 3 n 18 thng. Do , thuc c ch men chuyn nn c s dng ngay c khi bnh nhn cn chy thn h tr.
VII-38) Cu tr li l A. Nng Kali trong dch chy thn thng l 2.5meq/L tuy nhin c th thay i ph thuc vo nng kali mu trc khi chy thn. Bnh nhn ny c th cn chy thn bng dch c nng ion kali thp hn. M hnh Natri l mt s iu chnh natri trong dch chy thn m c th lm gim t l h huyt p trong giai on cui ca mi ln chy thn. Thiu Aldosterol nu c cng khng ng vai tr bnh nhn ny k t khi thn ca bnh nhn khng c truyn dch. Do , ct b thn khng c kh nng kim sot kali ca bnh nhn. Tng t, k t khi bnh nhn c th s thiu niu, y khng c vai tr ca li tiu quai trong vic bi tit kali niu. Bnh nhn ny khng c ch nh cy my kh rung.
Page 492 of 911
VII-39) Cu tr li l D. Hiu chnh nhanh tnh trng h natri mu c th dn n hi chng kh myelin ha. Tnh trng u trng tng i ca dch ngoi bo m khng c thi gian cn bng s gy ra gim p sut thm thu cc t bo no v kh myelin ha. Hi chng ny thng xy ra nhng bnh nhn h natri mu mn tnh c cn bng nng thm thu gian bo. Nhng bnh nhn ny c lit mm, lon ngn v kh nut. Chp ct lp vi tnh s no s khng bc l cc thng tn ny. Chp cng hng t s cho thy s mt myelin, c bit l cung no( hoi t myelin trung tm cu no). S c mt ca tn thng c hai bn vi nhng bt thng ti thiu dy thn kinh s s lm hn ch kh nng lu thng tun hon sau t qu.
VII-40) Cu tr li l C. Mt ch quan trng rng hi chng thn h do bt c nguyn nhn no gy ra u c th lin kt vi tnh trng tng ng mu. AntithrombinIII, protein C v S b mt qua nc tiu, km theo l nng trong mu b gim. Tng tp kt tiu cu c m t v tng fibrinogen trong mu c cho l do p ng vim, gan gim tng hp gy ra do mt protein qua nc tiu. Thm vo , IgG b mt qua nc tiu v thnh thong nhng bnh nhn ny pht trin tnh trng gim nng IgG lin quan vi t min. ng mu ni mch ri rc khng phi l c ch ca tng ng bnh nhn thn h.
VII-41) Cu tr li l A.
Page 493 of 911
Thuc gim au chng vim phi steroid( NSAID) khng lm thay i phn s lc cu thn nhng ngi bnh thng. Tuy nhin, trong nhng trng hp gim ti mu mc nh n trung bnh ( v d trong ure huyt trc thn) hoc trong bnh thn mn tnh, dch lc cu thn v phn s lc c duy tr n nh nh cc c ch b. p ng vi gim p lc ti mu, cc th th tiu ng mch n s kch hot mt lot cc s kin gy ra gin tiu ng mch n v co tiu ng mch i, theo phn s lc cu thn c duy tr. Nhng c ch ny c thc hin gin tip thng qua Prostacylin v prostaglandin E2. NSAID c th lm gim kh nng b ca thn vi mt p lc ti mu thp do nh hng n tng hp Prostaglandin ti ch v c ch nhng phn ng bo v. Tc nghn ng tit niu khng do c ch NSAID lm gim chc nng thn trong trng hp ny. NSAID khng c bit l c i vi ng thn.
VII-42 v VII-43) Cu tr li l A v A. Nhng loi thuc cn quang s dng trong k thut x-quang l nguyn nhn gy ra suy thn cp thng thy v c th dn n hoi t ng thn cp. Thng nhng bnh nhn nhn thuc qua ng tnh mch dn n tng thong qua Creatinin mu. Nhng loi thuc ny gy ra suy thn cp do gy co mch trong thn v gim ti mu n thn, ging nh tng ure huyt trc thn, v do tn thng ng thn. Mc tn thng thn c th c gim bng cch s dng thuc cn quang c nng thm thu tng t huyt tng v gim liu lng thuc n ti thiu. Khi gim dng mu n thn l nguy him hoc ko di, tn thng ng thn tng thm, gy ra suy thn cp. Nhng bnh nhn c gim th tch mu trong lng mch, tiu ng, suy tim xung huyt, a u ty hoc suy thn mn tnh c nguy c cao tn
Page 494 of 911
thng thn do cc loi thuc ny. Cn nc tiu c t trong cc trng hp nh, nhng trong hoi t ng thn cp tr ht c th c thy. Cng vi nc mui hydrat ha, N-acetylcystein c th lm gim nguy c v mc nghim trng ca tn thng thn. Tr hng cu ch ra bnh cu thn, v tr bch cu gi mt nhim khun ng tit niu di. Nhng bch cu i toan trong nc tiu c thy nhng bnh d ng k do nhiu loi thuc. Bng VII-42, -43 Hng dn s dng thuc cn quang ng tnh mch nhng bnh nhn gim chc nng thn.
Nng Creatinin mu mol/l ( mg/dL) <133 (<1.5)
Li khuyn
S dng thuc cha hoc khng cha ion liu 2mL/kg n tng liu 150 mL.
133-177 (1.52.0)
Thuc khng cha ion; hydrate bnh nhn tiu ng 1mL/kg/h*10h
>177 (>2.0)
Cn nhc CT khng s dng thuc cn quang hoc MRI ; khng ion nu cn thit
177-221 ( 2.02.5)
Thuc khng cha ion ch khi cn( nh bn trn) ; chng ch nh trong tiu ng
Page 495 of 911
>265 ( >3.0)
Thuc khng ion ng tnh mch ch c tim cho bnh nhn lc mu trong vng 24h.
VII-44) Cu tr li l C. Huyt khi tnh mch thn xy ra 10-15% bnh nhn c hi chng thn h i km vim cu thn mng v ung th. Biu hin lm sng c th thay i nhng c th c trng bi st, au vng tht lng, tng bch cu v tiu mu. Chp cng hng t mch l xt nghim khng xm ln c nhy v c hiu nht c dng chn on huyt khi tnh mch thn. Siu m Doppler ph thuc vo ngi thc hin do c th gam nhy. Chp mch c cn quang l tiu chun vng chn on, nhng y l mt th thut xm ln nhiu hn v nguy c do thuc cn quang. Y hc ht nhn khng c s dng chn on.
VII-45) Cu tr li l D. Vasopresin l mt hormon thn kinh c gii phng thu sau tuyn yn c vai tr duy tr cn bng lng nc ca c th. ng thi c bit n l mt hormon chng bi niu, s bi tit Vasopressin c chi phi bi tnh trng tng nng thm thu v gim th tch dch. Mc d Natri l yu t chnh quy nh tnh trng tng nng thm thu nhng Natri khng phi l kch thch t duy nht n s bi tit Vasopressin. Mt khc, gim kch thch bi tit Vasopressin xy ra
Page 496 of 911
ph n c thai, nn, au v stress, h ng huyt. Thm vo , nhiu loi thuc c th gy kch thch bi tit Vasopressin khng ph hp . Nhng hormon ny hot ng ti t bo chnh ng ln xa thn gy ti hp thu nc. iu ny xy ra thng qua c ch m ha gen aquaporin-2 v lm cho nc qua knh protein vo trong mng t bo. y l nguyn nhn gy ra ti hp thu th ng nc theo gradient nng ng ln xa.
VII-46) Cu tr li l C. Cht ch vn giao cm c s dng iu tr co tht ph qun thng gy ra h kali mu. Hot ng ca cc receptor 2-adrenergic gy kch thch t bo hp thu kali v thc y bi tit insulin do t bo tiu o ty. Biu hin lm sng gm mt mi, au v yu c,. H kali mu nghim trng dn n tng yu c, gim thng kh v cui cng l lit. in tm thng xc nh c nhng khng tng xng vi mc h kali mu. Lit Todd xut hin sau cn ng kinh. Khng c nhi mu c tim m cng khng c ICU chng lon tm thn xut hin theo cc d liu ny. Suy thng thn s gy ra tng kali mu.
VII-47) Cu tr li l C. Trong vic hiu chnh tnh trng tng natri mu, nhng bnh nhn c gim th tch dch i hi phi phc hi th tch dch. Lng dch cn b sung c th c lng theo cng thc sau :Lng nc cn b= {(Na mu-140)/140}*tng lng nc c th.
Page 497 of 911
Tng lng nc c th khong 50% khi lng c th nam gii v 40% n gii. Trong tnh ton t l nc thay th, lng nc ang mt nn c tnh vi v Na+ mu nn c h xung khng qu 0.5meq/L mi gi trong 24 h u tin. B sung nc nhanh v tp trung Na+ mu bnh thng c th dn n a nhanh nc vo nhng t bo c nng thm thu bnh thng. Ph cc t bo h thn kinh trung ng c th dn n ng kinh hoc cc tn thng h thn kinh.
VII-48) Cu tr li l E. Nguyn nhn thch hp nht gy suy thn cp bnh nhn ny l vim thn k d ng( AIN) do penicillin. Nhiu loi thuc c th gy ra AIN bao gm : -lactam, sunfonamid, quinolon, thiazid v li tiu quai, thuc gim au chng vim phi steroid (NSAID) v c ch enzym COX-2. Hu ht mi bnh nhn ung cc loi thuc c hi trong vi tun trc khi tin trin thnh AIN v hin ti c st, ban, v bch cu a acid. B ba ny tuy nhin ch c 10% cc bnh nhn. Cn nc tiu cho thy c tiu mu v bch cu a acid. Bch cu a acid trong nc tiu c th c thy nh s dng nhum Hansel. Protein niu thng nh, tr cc trng hp AIN do s dng NSAID hoc thuc c ch enzym COX-2 v protein niu 24 h s khng c hiu. Hnh nh thn s gi thn to, v hnh nh m hc s cho thy ph m k vi s thm nhim mt s lng ln cc t bo vim gm : Bch cu a acid, bch cu lympho v PMN. Chn on phn bit vi vim tiu cu thn, nhng nu do thuc c hi gy nn, loi thuc nn c ngng s dng. Ngng s dng thuc thng dn ti phc hi hon ton thn, mc d nhng trng hp c th s dng Prednisolon tng kh nng hi phc. Hnh nh lm sng khng gi mt vim ni tm mc
Page 498 of 911
ti pht, ri lon chc nng van tim nng thm, hoc mt qu trnh nhim khun mi v d nhim trng ng thng tnh mch trung tm . V vy cy mu v siu m tim khng s dng trong trng hp ny. Lng ASLO c nng ln nhng trng hp vim cu thn do lin cu nhm A nhng khng tng ln vim ni tm mc do S. Viridans.
VII-49) Cu tr li l C. H huyt p l bin chng thng gp nht ca lc mu. Nhng yu t gp phn vo tng nguy c h huyt p trong qu trnh lc mu gm : Siu lc qu mc, gim th tch tun hon trc khi lc mu, gim p ng t ng, thay i nng thm thu, s dng cc thuc h p. H huyt p thng c hn ch bng truyn dch, gim t l siu lc. Chut rt l mt bic chng ngy cng him gp do s ci tin k thut lc mu. Phn ng phn v do my lc mu cng c gim dn do s dng th h mng lc mi. St thng khng phi l bin chng ca lc mu nhng gi c mt ca mt nhim trng ti v tr chy thn. Cy mu nn c thc hin. Tng ng huyt l mt bin chng ca lc mng bng, khng phi ca lc mu.
VII-50) Cu tr li l A. Tng Canxi mu gy ra nhng thay i c trng trn in tm bao gm : nhp chm, block nh-tht, khong QT ngn li. Nhng triu chng ca tng canxi mu ph thuc vo mc v thi gian pht trin tnh trng ny. Tng canxi nh thng khng biu hin triu chng. Bnh nhn c th phn nn v nhng triu chng thn kinh m h bao gm kh tp trung, thay i nhn cch, trm cm. Tng canxi mu nghim trng, c bit l tng cp tnh c th dn n trng tha
Page 499 of 911
hn m, t m hoc hn m. Thay i v in tm do h kali mu gm : sng U cao, khong QU ko di. Tng kali mu cp tnh thy : Sng T cao, khong PR ko di, h canxi mu gy ra : khong QT ko di.
VII-51) Cu tr li l A. Trong bnh sacoit, tng t cc bnh u ht khc nh lao, bi phi silic c s tng bin i 25(OH)D thnh 1,25(OH)2D. 1,25(OH)2D lm tng ti hp thu canxi ti rut dn n tng canxi mu v c ch bi tit PTH. Glucocorticoid lm gim sn xut 1,25(OH)2D. iu tr khi u cho bnh nhn ny nn gm c truyn dch ng tnh mch khi phc th tch dch ngoi bo. Sau khi th tch dch c khi phc, nn s dng li niu quai gim canxi mu. Acid zoledronic c ch nh nu c tng canxi do hy xng, ging nh mt bnh c tnh hoc cng cn gip. Chng ch nh truyn tnh mch phosphat v n gy chelat canxi v c th lng ng cc m v gy ra tn thng c quan nu lng Canxiphosphat >65. C ch gy tng canxi mu trong bnh sacoit c lin quan vi tng qu mc vitamin D, do Calcitriol khng c ch nh iu tr.
VII-52) Cu tr li l C. Trong hp ng mch thn hai bn ( hoc hp ng mch thn bnh nhn ch c mt thn) , GFR c duy tr nh angiotensinII : gin tiu ng mch n v co tiu ng mch i. Nhng thuc c ch men chuyn( ECA) v chn receptor angiotensin II v c th thc y suy thn cp trong trng hp ny. Li tiu thiazid, chn knh canxi hoc
Page 500 of 911
c ch alpha trung tm l nhng la chn tt hn iu tr tng huyt p bnh nhn hp ng mch thn hai bn.
VII-53) Cu tr li l B. Trong lc mng bng, 1.5-3.0 L dch cha dextrose c a vo lm nhim v loi b cc cht c. nhng quc gia pht trin, lc mu l phng php c s dng nhiu hn thay th chc nng thn. Tuy nhin, nhng nc km pht trin hn, ni m cc trung tm lc mu cn hn ch, lc mng bng thng c s dng nhiu hn. Chc nng thn cn li lm thay i liu lng lc mu nhng khng tc ng n phng php lc. Hn na, nhng bnh nhn khng cn chc nng thn m tip nhn phng php lc mng bng c nguy c cao tng ure mu hn nhng bnh nhn c lc mu. Vn chuyn cao ..qua mng bng i hi liu lc cao hn, c th ph nhn li ch ca phng php ny. nhng quc gia pht trin, tui bnh nhn khng nh hng n cch lc mu. Nhng bnh nhn c tin s phu thut vng bng trc kia thng kh khn trong vic tm v tr t cathete lc mng bng.
VII-54) Cu tr li l A. Bnh nhn ny c nhim toan chuyn ha vi khong trng anion bnh thng( khong trng anion l 12). Khong trng anion trong nc tiu ( Na++K+-Cl-) l +3 ; do nhim toan ny khng do mt bicarbonat qua ng tiu ha. bnh nhn ny, chn on l nhim toan ng thn typ I, hoc nhim toan ng ln xa. y l mt ri lon trong pH ng ln xa khng thp hn bnh thng. N c kt hp vi pH nc tiu >5.5, h kali mu, hoc thiu bicarbonat trong mu. Tnh
Page 501 of 911
trng ny c th kt hp vi si canxi phosphat hoc nhim canxi thn. RTA typ II hoc RTA ng ln gn bao gm : pH<5.5, h kali mu, c khong trng anion trong nc tiu , bicarbonat niu, h phosphat mu, tng canxi niu. iu ny dn n do gim ti hp thu bicarbonat. RTA typ III him gp v thng thy tr em. RTA typ IV cng c gi l RTA ng ln xa tng kali mu. RTA typ IV do h renin mu dn n gim aldosterol v thng kt hp vi bnh thn tiu ng.
VII-55) Cu tr li l B. c trng ca so cu thn , cc b c th hin. Tin s v xt nghim cng ph hp vi tn thng ny : mt vi c kt hp tng huyt p, gim thanh thi creatinin, cn nc tiu bt hot tng i. Bnh thn bo ph c th c kt hp vi tn thng ny dn n siu lc th pht, iu kin ny c th gp nhiu hn nhng bnh nhn bo ph c thiu oxy, ngng th lc ng v suy tim phi. Tng huyt p x cng thn biu hin ni bt hn cc thay i vi mch v mch ni, thiu mu cc b, x ha ton b cu thn. Thm vo x cng thn t khi kt hp vi protien niu do thn h. Bnh thn thay i ti thiu thng kt hp vi triu chng ph v cc cu thn bnh thng trn knh hin vi quang hc. Bnh nhn ny hin ph hp vi bnh l mng cu thn, nhng khng cn sinh thit. i vi vim cu thn mng ton b c bao hm vi dy c cht cn lng ng di biu m. Hin ti khng c biu hin ca vim cu thn lim.
VII-56) Cu tr li l D. Bnh nhn ny c gim th tch dch ngoi bo (ECF) c chng minh bi nhp tim nhanh lc ngh ngi, tt huyt p t th ng. p
Page 502 of 911
ng( duy tr th tch dch ngoi bo) l co tiu ng mch thn m gy ra gim t l dch lc cu thn v lc Na+. Ti hp thu mui ng thn tng ln l kt qu ca gim lc v nh hng ca AngiotensinII. Nhng thay i ny dn n gim bi tit Natri vo nc tiu( <20meq /L). iu ny cng s dn n tng t l Bun/creatinin do BUN c tng ti hp thu. Aldosterol gy ti hp thu Natri mnh, do Kali nc tiu s cao hn Natri nc tiu. M hi nhc trng tng xng vi mu, v ng thi nhng bnh nhn bi tit m hi qu mc c nhiu kh nng b tng natri hn l gim natri mu. Tr hng cu ch ra bnh v cu thn. H huyt p ko di gy ra do gim ECF c th dn n tn thng ng thn, dn n tr ht hoc tr t bo biu m.
VII-57) Cu tr li l B. Nhng bnh nhn a niu, kht, tng Natri gi c i tho nht. Mc d kht nhiu c th biu hin tng t nh kht v a niu, n thng khng gy ra tng natri mu. Thay vo h natri mu l do tng nc ngoi bo. Nhng bnh nhn i tho nht thng c th iu tr ti nh khi h qun l c lng nc ung, nhng mt khi c a vo bnh vin do khng th qun l c, h s c tng natri mu. nh gi bnh nhn i tho nht u tin l xc nh i tho nht trung ng hay ngoi bin. iu ny c thc hin d dng bng cch nh lng Vasopressin. Trong i tho nht trung ng Vasopresin thp do gim bi tit thy sau tuyn yn, tri li trong bnh thn do thn khng nhy cm vi Vasopresin nn vasopresin c nng ln. Sau khi nh lng Vasopresin, mt th nghim Arginin vasopresin c th c thc hin. Thng i tho nht do bnh thn s khng c nhng du hiu ci thin tnh trng bnh sau dng thuc ny. Hn ch
Page 503 of 911
lng nc ung vo s lm cho tnh trng tng natri mu bnh nhn i tha nht nng thm. Nng thm thu mu v bi tit natri nc tiu 24h s khng gip chn on hay qun l bnh nhn ny vo thi im hin ti.
VII-58) Cn b vic s dng thuc li tiu bt c bnh nhn no c h kali mu. Bnh nhn ny c nhiu du hiu cnh bo v vic s dng cc tc nhn thay i cn nng, bao gm c tui, gii, v tham gia cc mn th thao i khng. Ch s khi c th (BMI) ca c y thp, v khm rng ming bnh nhn c th thy nn mn tnh. Nn mn tnh c th lin quan vi mc Cl- thp trong nc tiu. Khi loi tr c vic bnh nhn s dng li tiu v nn, chn on phn bit ca h kali mu v nhim kim chuyn ha bao gm thiu magie, hi chng Liddle, hi chng Bartter v hi chng Gittleman. Hi chng Liddle c kt hp vi tng huyt p, khng nh gi c mc Aldosterol v renin. y l mt ri lon nhim sc th thng, him xy ra. Hi chng Bartter kinh in c bnh nhn ny. N cng c th bao gm a niu v tiu m bi v h kali mu gy ra i tho nht. Hi chng Gittleman c th c phn bit vi hi chng Bartell bi h magie mu v canxi niu.
Page 504 of 911
Chng VIII: BNH TIU HA
< trungbach12hoa>
Page 505 of 911
Hng dn: chn cu tr li ng nht VIII-1. Bnh nhn nam 46 tui, vo vin vi cc triu chng ca xut huyt tiu ha cao. Bnh nhn c tin s nhp vin v xut huyt tiu ha cao 1 ln cch 4 nm, chn on nguyn nhn do lot d dy ( ung thuc c ch bm proton thng xuyn ). Sau khi c iu tr hi sc, tnh trng huyt ng bnh nhn n nh, HCT khng thay i trong vng 8h tr li y. Bnh nhn c ch nh lm ni soi thc qun d dy. Du hiu khi ni soi no sau y c gi tr nht bo m bnh nhn khng c nguy c chy mu li trong 3 ngy ti: A. Cc mu ng ti lot B. lot y sch C. lot vi d dng ng tnh mch D. Nhn thy mch mu ang chy mu E. Nhn thy mch mu khng chy mu VIII-2. Pht biu no sau y v bnh gan do ru khng ng: A. V gii phu bnh, x gan ru thng c trng bi s lan ta t chc x mnh cng vi nt tn to nh. B. T s GOT/GPT thng ln hn 2 C. Nng AST huyt thanh thng ln hn 1000 U/l D. ng nhim virus vim gan C lm tng t l dn n x gan ru E. PT ko di trong khi APTT khng b nh hng.
Page 506 of 911
VIII-3. Bnh nhn n 47 tui, nhp vin phng cp cu do au bng d di lan ra sau lng . au bng khi pht cp tnh, t ngt. Bnh nhn c 2 ln nn dch xanh, ng t lc bt u au, sau nn khng au. Thang im au 10/10 im. au tng ln khi nm nga. Mt vi thng trc, bnh nhn c au bng h sn phi v thng v thnh cn, xut hin sau khi n v gim i sau vi gi, km theo c cm gic bng y hi. Khng c tin s lm dng ru, tng huyt p, tng lipid mu. Khi thm khm, bnh nhn trong tnh trng au qun qui, mt l, v m hi. Du hiu sinh tn: nhp tim 127 ln/pht, huyt p 92/50 mmHg, nhp th 20 ln/pht, nhit 37,9 C, SaO2 88% ( khng kh phng). BMI: 29 kg/m2. Nhp nhanh u. Khm h hp pht hin du hiu g c y phi 2 bn km theo t ran n ri rc. Khm bng: gim ting nhu ng rut, khng c ban hay mng xut huyt trn bng, n au quanh rn v thng v, khng c phn ng thnh bng. Khng vng da, din gan trn di khong 10cm khi g. Amylase: 750 IU/l Lipase: 1129 IU/l Cc xt nghim khc: AST: 168 U/l ALT: 196 U/l Total Billirubin 2,3 mg/dL ALP: 268 U/L LDH: 300 U/L Creatinine 1,9 mg/dL
Page 507 of 911
HCT 43% WBC 11500/l vi 89% NEUT Kh mu ng mch: pH 7,32 ; PaCO2 32mmHg ; PaO2 56mmHg Siu m bng c hnh nh gin ng mt ch, hnh nh vim ty biu hin bi ph n, tng kch thc ty. CT bng khng c hnh nh hoi t ty. Sau truyn 3L dch NaCl 0,9 %, huyt p bnh nhn ln 110/60 mmHg, nhp tim 105 ln/ pht. Pht biu no sau y m t ng nht sinh bnh hc ca bnh l trn bnh nhn ny: A. S hot ha trong nhu m ty ca cc enzym tiu ha gy ra hin tng t tiu ha v tn thng t bo tuyn B. Ha ng ng bch cu a nhn trung tnh gy ra thm nhim, phn ng vim C. Xm phm c quan xa v hi chng p ng vim ton th ( SIRS) gy ra do s gii phng enzym ty v cytokine D. Tt c pht biu trn. VIII-4. Trong ca lm sng c gii thiu trn, yu t no sau y c ngha tin lng nng, tng nguy c t vong trong vim ty cp: A. BMI > 25 kg/m2 B. HCT > 40% C. Lipase > 1000 IU/L D. PaO2 < 60 mmHg
Page 508 of 911
E. WBC > 10000/ L VIII-5. Bnh nhn n 22 tui vo khoa cp cu v au bng. Bnh khi pht 8h trc vo vin, bnh nhn khng b tiu chy. au bng ban u vng quanh rn sau chuyn sang au vng hng phi, km theo c bun nn v nn. Nhit 37,7 C Huyt p 129/90 mmHg Nhp tim 101 ln/pht Thm khm bng chi pht hin phn ng thnh bng nh, lan ta. Bng mm, ting nhu ng rut gim. Thnh bng hi co cng vng hng lng phi, n im gc sn ct sng khng au. Thm khm h tit niu sinh dc cha pht hin g c bit. Cng thc mu: WBC 10000/L Phn tch nc tiu: 2 WBC / HPF, khng c t bo biu m, 1 RBC / HPF Test hCG nc tiu m tnh Bnh nhn khng c tin s g c bit, cha au bng nh ln ny bao gi, cha quan h tnh dc. Chn on no sau y ph hp nht: A. V ti phnh ng mch ch bng B. Vim rut tha cp C. Vim thn b thn D. Vim hch mc treo
Page 509 of 911
E. Bnh vim phn ph VIII 6. Mt bnh nhn nam 28 tui c xc nh nhim HIV, nh lng CD4: 4/L n khm bnh v au bng vng thng v lan ra sau lng, km theo bun nn v nn ra dch vng xanh, ng. Anh ny c tin s mc lao ton th, vim phi do cryptococcus v s dng thuc tim, hin ang s dng fluconazole, trimethoprimsulfamethoxazole, clarithromycin, ethambutol v rifabutin. Thm khm cho thy cc du hiu sinh tn trong gii hn bnh thng, gim nhu ng rut, n au vng thng v, khng c phn ng thnh bng hay co cng thnh bng. Thm trc trng: ti cng Douglas xp, n khng au. Cc c quan b phn khc thm khm khng c pht hin g c bit. Amylase, lipase mu tng cao. Bnh nhn c iu tr ban u bng truyn dch tnh mch v thuc gim co tht rut lm thuyn gim cc triu chng. Siu m bng trn phi bnh thng. Canci, triglycerid bnh thng. Thay i no sau y v thuc s dng cho bnh nhn thch hp nht khi cho bnh nhn ra vin: A. Ngng Rifabutin B. Thay th clarithromycin bng azithromycin C. Thay trimethoprim-sulfamethoxazole bng dapsone D. Thay fluconzole bng amphotericin E. Ngng thuc trimethoprim-sulfamethoxazole
Page 510 of 911
VIII-7. Tt c cc trng hp sau y cn thit phi gi bnh phm phn lm xt nghim nui cy vi khun i vi bnh nhn tiu chy 2 ngy vi mc nng buc h phi ngh vic, ngoi tr A. Tui > 75 B. Phn c mu C. Mt nc D. Sau ghp phi mi y E. Nhit > 38,5 0C VIII-8. khoa iu tr tch cc, bn thy mt bnh nhn nam 70 tui sau m ngy th 3, vi tnh trng suy a tng. Xem li trong bnh s, bnh nhn ny b bin chng v rut tha do s chm tr trong chn on vim rut tha cp. Sau can thip ngoi khoa, bnh nhn sm i vo hn m. Xt nghim trc m cho thy: Na 133 meq/dL, K 5,2 meq/dL, clo 98 meq/dL, HCO3- 14 meq/dL, BUN 85 mg/dL, creatinine 3,2 mg/dL. Phn tch nc tiu khng c hng cu, bch cu, c vt protein. in tm c hnh nh ST chnh xung vng nhi mu c tim c. Xt nghim troponin T trc m 0,09 mg/dL. Bnh nhn khng c tin s suy thn mn. Nguyn nhn no sau y thch hp nht gii thch suy thn bnh nhn: A. Vim thn k cp B. Suy tim sung huyt C. Vim cu thn D. Chn thng niu qun E. Gim th tch tun hon
Page 511 of 911
VIII-9. Tt c cc trng hp sau l nguyn nhn ca tiu chy, ngoi tr: A. i tho ng B. Tng Canxi huyt C. Cng gip D. Hi chng rut kch thch E. Thuc Metoclopamide VIII-10. Bnh nhn nam 55 tui, ngi da trng, vi tin s mc bnh i tho ng, n khm ti phng khm ca bn v mt mi, st cn, au bng lan ta v mt kh nng cng cng dng vt. Thm khm pht hin gan to, n khng au, teo tinh hon, n ha tuyn v. Khm da thy tn thng dng dt tng sc t lan ta, tp trung hn mt v c. Khm khp thy sng nh khp gian t ngn gn, xa tay phi. Hy ngh xt nghim quan trng nht chn on: A. Feritin huyt thanh B. Bilan st huyt thanh, bao gm bo ha transferin C. nh lng st nc tiu 24h D. Phn tch gen tm t bin gen HFE ( C282Y v H63D) E. Sinh thit gan VIII-11. Cc yu t sau y lm tng nguy c hnh thnh si mt, ngoi tr: A. Thiu mu tan mu mn tnh
Page 512 of 911
B. Bo ph C. Ch n nhiu m D. Mang thai E. Gii n VIII-12. Bnh nhn nam 28 tui nhp vin v mt abces ln quanh hu mn. Anh ta c a vo phng m chch rch, dn lu abces, bnh tin trin tt, bnh nhn c ra vin vi ch nh 2 tun iu tr khng sinh nh. Bnh nhn tr li bnh vin 2 thng sau v ni ban cng chn. Qua thm khm, trn cng chn bnh nhn c nhng nt sn mu , ri rc, khng di ng, ng knh khong 2cm. Bnh nhn khng phn nn g v ng h hp, nhng vng da cn li bnh thng. Xt nghim cho thy WBC 12000 vi t l bch cu cc la tui bnh thng. Tc mu lng 64 mm/h. Phim Xquang ngc bnh thng. TSH 3,27 mU/L, HbA1c 5,3 %. Bnh nhn ny c th thm bnh l no: A. Vim ng mch t bo khng l B. Vim phi do Pneumocystis jirovecii C. Sarcoidosis D. i ng typ 1 E. Vim mng b o
VIII-13. Bnh nhn nam 55 tui, c chn on x gan, i khm phng mch sau t nm vin v vim phc mc nguyn pht do vi khun. Bnh nhn hon thnh v c kt qu tt vi liu trnh iu tr khng sinh. Anh ta ang ung propanonol v lactulose; bn cnh
Page 513 of 911
nhng bin chng ca bnh gan giai on cui, bnh nhn kim sot tt i tho ng v phu thut ct ung th t bo y 5 nm trc. X gan bnh nhn ny c ngh n do nguyn nhn lm dng ru, ln ung ru cui cng ca anh ta l cch y 2 tun. Bnh nhn v v mong mun c phu thut ghp gan. Bn cn t vn cho bnh nhn ny: A. Anh khng th ghp gan c v tnh trng nghin ru ( ph thuc ru ) B. Anh khng th ghp gan by gi, nhng c th sau khi tri qua giai on cai ru C. nh khng th ghp gan v bnh i tho ng D. V anh mc ung th da nn khng th tin hnh ghp gan c E. Anh ph hp vi phu thut ghp gan v nn tin hnh cng sm cng tt. VIII-14. Bnh nhn n 16 tui tng khm phng mch ca bn 1 thng trc do vng da, nn, mt mi, chn n. 2 thnh vin khc trong gia nh bnh nhn cng c nhng biu hin tng t. Da trn xt nghim virus huyt thanh, bao gm anti HAV IgM dng tinh, bnh nhn c chn on vim gan A. Bnh nhn c iu tr, sau mt tun, bnh nhn hi phc hon ton. C ta tr li phng mch ca bn hm nay phn nn v nhng triu chng li xut hin tr li nh 1 thng trc. Bnh nhn vng da, xt nghim men gan tng cao. Gii thch no ph hp nht cho nhng g ang xy ra i vi bnh nhn ny: A. ng nhim virus vim gan C B. Vim gan A ti nhim
Page 514 of 911
C. iu tr khng ph hp 1 thng trc D. Chn on ban u khng ng, bnh nhn ny c v nh mc vim gan B E. Vim gan ti pht VIII-15. Bnh nhn nam vi bnh vim ng rut ( IBD) n vn phng ca bn. Sau khi hi bnh, bn cho rng bnh nhn ny c th c bnh l v trc trng. nh chp kt qu ni soi i trng mi nht cho thy nim mc c nhiu lot, nhiu nhy mi ln mu. Gii phu bnh cho thy tn thng ch gii hn lp nim mc, nhng lp su hn khng b nh hng, c nhng vi apces trong lp nim mc. Vi kiu vim ng rut (IBD) nh th ny, bn s khai thc iu g trong tin s bnh nhn: A. Tui 15-30 B. Ht thuc l C. Tr sinh i khc trng s khng b IBD D. Tr sinh i cng trng s khng b IBD E. Cha ct rut tha VIII-16. Bnh nhn nam 26 tui n khm v au quanh hu mn ko di 2 thng nay, au tng khi i tin. Bnh nhn k rng nhn thy t phn dnh mu ti trn giy v sinh, bnh nhn b to bn ko di nhng cha bao gi b a n ( n phn t nhin qua hu mn khng kim sot c). Bnh nhn khng nh khng b chn thng no vng hu mn.
Page 515 of 911
Qua thm khm pht hin ng lot b ni tn cng da cnh hu mn.
ph i c tht trong. iu tr no sau y ph hp nht vi bnh nhn ny: A. Bn tm ngi ( mt bn tm dng nh ci gh, tm trong t th ngi ) B. t vng nong bng can thip ngoi khoa C. Tht steroid D. M Nitroglycerin E. Tht Mesalamine VIII-17. Bnh nhn nam 76 tui phn nn v thng xuyn i ngoi phn thnh tng thi nh, phn khng to cng khng nho, hi au hu mn khi i tin. Bnh nhn khng au bng, bun nn, i ngoi phn mu, nn hay st. Mi ngy i tin khong 8 10 ln lm tr ngi cho sinh hot ca bnh nhn, mc d khng c triu chng a n ( n phn t nhin qua hu mn). Chn on no sau y c th gii thch c than phin ca bnh nhn ny: A. Suy gip B. Bnh thn kinh c
Page 516 of 911
C. Vim trc trng D. Vim lot i trng E. Vim d dy rut do virus VIII-18. Cht no sau y khng tng bi tit acid dch v: A. Acetylcholine B. Caffeine C. Gastrin D. Histamine E. Somatostatin
VIII-19. Bnh nhn n 62 tui n khm v au bng co tht lan ta v i ngoi phn lng 3 thng nay, st 14 lb trong khong thi gian ny. Bnh nhn khng c tin s au bng nh th ny v cc bnh ph khoa, khng s dng thuc g thng xuyn, khng ht thuc, khng ung ru. Ni soi i trng cho thy nim mc i trng bnh thng. Sinh thit i trng cho thy tnh trng vim vi s lng ng lan ta collagen di biu m, thm nhim mch bch huyt cc t bo biu m. Bn ngh nhiu nht n chn on no: A. Vim i trng collagen B. Bnh Crohn C. Thiu mu i trng D. Vim i trng lympho E. Vim lot i trng
Page 517 of 911
VIII-20. Bnh nhn n 29 tui , va nhp c vo M t Nam Phi, n khm phng khm cp cu v au bng d di, vng da, st. Khng c ngi no trong gia nh bnh nhn mc bnh tng t. Bnh nhn khng nh r cc triu chng xut hin t lc no nhng t 3 ngy nay cc triu chng tng ln d di. Bnh nhn khng th ri khi ging, khng th n trong 3 ngy nay. Bnh nhn bun nn v nn. Bnh nhn khng s dng ru hay thuc g. Cc xt nghim u tin cho thy men gan tng cao hng nghn n v (ALT, AST). Bnh nhn c nhp vin vo phng bnh nhn ni tr, huyt thanh c gi i xt nghim bilan vim gan. Vi bnh nhn b vim gan cp do virus vim gan B, du hiu no sau y xut hin sm nht: A. Anti-HBc B. Triu chng lm sng nh st, vng da, au bng C. HbeAg D. HbsAg E. Tng men gan
VIII-21. Bnh nhn trong tnh hung trn c kt qu xt nghim: HbsAg(+), AntiHBc IgM (+), HbeAg(+). Tt c cc du n huyt thanh khc u m tnh. Bnh nhn c chn on vim gan B cp. Khi phn tch kt qu bilan cc du n huyt thanh trong vim gan B, thut ng giai on ca s c dng ni v khong thi gian no sau: A. Anti-HBs anti-HBc dng tnh anti-HBs(+)
B. C biu hin lm sng C. HBsAg(+)
anti-HBs (+)
Page 518 of 911
D. HbsAg(+)
HbeAg (+) HbsAg
E. Tng men gan
VIII-22. Bnh nhn nam 57 tui vi tin s lot d dy iu tr dit Helicobacter pylori. Tuy nhin, 3 thng sau, cc triu chng xut hin tr li mc d ang iu tr gim bi tit acid d dy. Bnh nhn khng s dng NSAIDs. Phn tch phn cho thy khng nguyn H.pylori m tnh. Ni soi d dy thc qun cho thy cc np nim mc d dy nh cao, cng vi lot mn tnh hnh t trng ( pht hin ln trc), v c lot mi cch 4cm t lot c. Xt nghim Gastrin nhanh tng cao, lng bi tit acid nn 15 meq/h. Xt nghim tt nht chn on i vi bnh nhn ny l: A. Khng cn ch nh thm xt nghim g khc B. Ly mu sau n nh lng gastrin C. Ly mu sau khi s dng secretin nh lng gastrin D. Siu m ni soi ty E. Phn tch gen tm t bin gen MEN1 VIII-23. Bnh nhn n 29 tui n gp bn v cm gic kh chu bng. Bnh nhn cm thy bng kh chu thng xuyn, au thay i v v tr v mc . Bnh nhn than phin v to bn ln tiu chy, nhng tiu chy tri hn. So snh vi 6 thng v trc, hin ti bnh nhn bng chng v y hi hn. Bnh nhn cho bit cc triu chng r hn sau n v khi b stress; au gim i sau khi i tin. Bn nghi ng bnh nhn c hi chng rut kch thch. Kt qu xt nghim c: WBC 8000/L, HCT 32%, tiu cu 210000/L, tc mu lng 44mm/h. Xt nghim phn cho thy c lactoferrin, khng c hng cu. Can thip no ph hp nht ti thi im ny:
Page 519 of 911
A. Thuc chng trm cm B. Ciprofloxacin C. Ni soi i trng D. Lm bnh nhn yn tm v t vn E. Thuc c c phn VIII-24. Sau khi hi bnh v thm khm k cng, bn a ra chn on bnh nhn ny l hi chng rut kch thch (IBS). Bn cn ngh n tm thm cc bnh l km theo no sau y: A. D dng gii phu no B. Bnh t min C. Bnh ly truyn qua ng tnh dc D. Tng nhy cm vi kch thch ngoi vi E. Bnh tm thn. VIII-25. Pht biu no sau y v x gan tim ng: A. Tnh trng sung huyt ( ng mu) lu di do suy tim phi dn n sung huyt v hoi t khong ca, vi hu qu tip theo l x ha. B. Men gan(ALT, AST) trong mu tng rt cao nh trong vim gan virus cp hay ng c acetaminophen. C. Hi chng Budd-Chiari khng th phn bit trn lm sng vi x gan tim. D. Bnh tc tnh mch l mt nguyn nhn ph bin ca t l mc v t l t vong bnh nhn sau phu thut ghp gan.
Page 520 of 911
E. in tm l tiu chun vng cho chn on vim mng ngoi tim c tht nh mt nguyn nhn gy x gan. VIII-26. Bnh nhn vi tin s lot d dy n khoa cp cu do au bng t ngt. Bn ngh bnh nhn ny b vim phc mc nhng bnh nhn t chi cho bn thm khm bng do qu au sau ln thm khm trc ( khng phi khoa bn). Nghim php no sau y cho du hiu c hiu cho vim phc mc m khng cn s bng bnh nhn? A. Ting nhu ng rut mt khi nghe bng. B. Ho mnh lm tng au bng. C. Ting nhu ng rut tng khi nghe bng. D. au tng khi n nh im sn ct sng ( giao gia b di xng sn 12 v ct sng tht lng) E. Thm trc trng pht hin phn c mu, VIII-27. Trong vim gan B mn tnh, s hin din ca HbeAg ( Hepatitis B e antigen) bo hiu cho iu g sau y: A. S pht trin x ha dn n x gan. B. Qun th virus tri nht km c tnh v t kh nng ly nhim. C. Nhiu kh nng s c t vim gan cp trong 1-2 tun ti. D. Virus ang nhn ln. E. Bnh hi phc. VIII-28. Bnh nhn nam 42 tui n khm bnh v cn au ngc sau xng c, au xut hin u tin khi ngh ngi v lan ra c 2 cnh tay, 2 thnh bn lng ngc, au tng ln khi n hay khi b stress. Cn au
Page 521 of 911
cui cng ko di khong 10 pht trc khi khi au hon ton. Bnh nhn c lm cc xt nghim kim tra v tim mch nhng khng c du hiu no ca thiu mu c tim ( trn ECG). Bn ngh n co tht thc qun lan ta v ch nh chp thc qun ung bari.Bn mong ch kt qu xt nghim trn s l g: A. Gin phn gn thc qun vi hnh nh m chim u xa gn ch ni d dy thc qun. B. Co bp khng ng b ca phn xa thc qun to nn hnh nh xon vn nh ci m smbanh ca thc qun. C. Gin thc qun vi mt nhu ng on gia v xa thc qun. D. Tro ngc Bari vo li phn xa thc qun. E. Hp u xa thc qun vi hnh nh li to. VIII-29. Mt ph n 26 tui n phng khm ca bn, ph n ny ang d nh mang thai v cn li khuyn ca bn v cc loi vacxin m c ta nn tim, c bit l vacxin vim gan B. C ta lm nhn vin l tn, khng ung ru, khng s dng thuc gy nghin, v quan h mt v mt chng. Pht biu no sau y ng v vacxin vim gan B? A. Vacxin vim gan B gm 2 liu tim bp cch nhau 1 thng. B. Ch c nhng bnh nhn c nhng yu t nguy c r rt mi cn tim vacxin. C. Mang thai khng phi l chng ch nh tim vacxin vim gan B. D. Ph n ny cn kim tra cc du n huyt thanh ca HBV trc khi tim vacxin. E. Tim vacxin vim gan B khng nn ch nh cho tr di 2 tui.
Page 522 of 911
VIII-30. Mt ph n 41 tui n khm ti phng khm ca bn v vng da. Bnh nhn k c nga, vng da, nc tiu vng sm, khng c st, khng au bng hay gy st cn. Thm khm khng pht hin g c bit ngoi tr triu chng vng da. Bilirubin ton phn 6,0 mg/dL; Bilirubin trc tip l 5,1 mg/dL; AST 84 U/L, ALT 92 U/L; ALP 622 U/L. Chp ct lp bng khng pht hin g. Siu m bng thy hnh nh ti mt bnh thng nhng khng nhn thy ng mt ch. Bc x tr tip theo l g? A. Khng sinh v theo di. B. Ni soi mt ty ngc dng (ERCP) C. Xt nghim du n huyt thanh vim gan. D. HIDA scan E. Xt nghim huyt thanh khng th khng ty th. VIII-31. Mt ph n 46 tui vi tin s long xng n vin v nn ra mu. C ta k nn ra mu ti cch 2h, nn km theo cht mu en nhn caf. Tuy nhin bn khng chng kin ln nn no ca bnh nhn ti khoa cp cu. C ta ung Calcium, vitamin D v alendronate. Huyt p: 108/60, mch 93 ln/pht, nhit 37,60C. HCT: 30%( bnh thng 37%). Bn ch inh khn trng lm ni soi d dy thc qun v bi ph dch cho bnh nhn. Vai tr ca thuc c ch bm H+ (PPI) tim tnh mch bnh nhn ny? A. Chng ch nh PPI (IV) bnh nhn ny do tin s bnh long xng. B. PPI(IV) cn s dng u tin v n s gim nguy c chy mu.
Page 523 of 911
C. PPI (IV) cn s dng u tin ch khi lot nguy c chy mu cao trn hnh nh ni soi. D. PPI (IV) s gim nguy c chy mu, thi gian nm vin, nguy c can thip ngoi khoa v t l t vong cho bnh nhn ny. E. Khng c ch nh ngay lp tc PPI tim tnh mch cho bnh nhn ny. VIII-32. Trong khi ch ni soi, bn kim tra li Hct ca bnh nhn sau 2h cho kt qu Hct 30%. Du hiu sinh tn khng thay i. Bn thc hin ra d dy cho dch ra trong. Test kim tra hng cu trong dch ra cho kt qu m tnh. Can thip hp l nht thi im ny l g? A. Chp ct lp bng. B. Tip tc k hoch x tr nh trc. C. Thc hin ln ra d dy khc. D. Kim tra li Hct sau 2h. E. ngh khm chuyn khoa tm l loi tr chy mu gi to. VIII-33. Mt ngi n ng 34 tui tnh c pht hin mnh b vng mt khi khm sc khe nh k cch 2 ngy. Bnh nhn k rng khong chng nm 20 tui, bnh nhn c mt ln vng mt nh th ny ko di 2-4 ngy. Bnh nhn khng bun nn, khng au bng, nc tiu khng sm, phn khng bc mu, khng nga hay st cn. V l do ti chnh, cc triu chng khng nh hng lm v vng mt cng t khi nn bnh nhn lc khng i khm. Anh ta c ung multivitamin v mt s thuc tho dc. Thm khm bnh nhn: th trng bo ph; vng cng mc, vng da, khng c du hiu ca bnh
Page 524 of 911
gan mn tnh( sao mch, bn tay son..); bng mm v khng nhy cm au, gan lch khng to. Xt nghim cho cc kt qu bnh thng ngoi tr bilirubin ton phn 3mg/dL, Bil trc tip o,2mg/dL, men gan v ALP bnh thng. Hct, LDH, Haptoglobin bnh thng. Chn on no hp l nht bnh nhn ny? A. Hi chng Crigler-Najar typ 1 B. Tc mt C. Hi chng Dubin-Johnson D. Hi chng Gilbert E. Tan mu do thuc VIII-34. X tr tip theo no ph hp nht cho bnh nhn ny? A. Xt nghim b gen B. Tiu bn mu ngoi vi C. Prednisone D. Lm yn lng bnh nhn E. Siu m bng ch gan mt VIII-35. Bnh nhn nam 45 tui lo lng v my nm nay thnh thong thc n m bnh nhn n my ngy trc. V anh ta phn nn rng hi th chng rt kh chu. i khi bnh nhn cng cm thy kh nut, nut nghn vi thc n c. Bn chn on bnh nhn ny b g? A. Hp mn v B. X cng b C. Achalasia
Page 525 of 911
D. Ti tha Zenker E. Lit d dy do i ng VIII-36. Tt c cc ung th sau thng di cn gan ngoi tr: A. V B. i trng C. Phi D. Ung th hc t E. Tin lit tuyn VIII-37. Bnh nhn nam 38 tui n khm v st cn 4-6 thng nay v au khp. Bnh nhn k rng bnh nhn n vn ngon ming nhng anh ta b tiu chy ngy 6-8 ln, phn mi rt kh chu. Bnh nhn c au khp theo kiu di chuyn gi, vai. Xt nghim phn cho kt qu m trong phn. Xt nghim no chn on s dng tnh bnh nhn ny theo bn? A. Khng th IgA khng mng gian c ( endomysium)
B.Khng th IgA khng Gliadin C.PCR Tropheryma whippelii D.Sinh thit rut: gim chiu cao nhung mao, qu sn tuyn
Page 526 of 911
E.Xt nghim phn: c t Clostridium difficile VIII-38. Bnh vim ng rut(IBD) c th do cc nguyn nhn ngoi sinh.H vi khun ng rut c th gy ra p ng vim v cng c th c ch phn ng vim. Cc yu t vi sinh ( probiotic) c th s dng iu tr IBD. Vi sinh vt no c s dng? A. Campylobacter spp B. Clostridium difficile C. Escherichia spp D. Lactobacillus spp E. Shigella spp VIII-39. Bnh nhn nam 61 tui n khm v chng bng. Qua thm khm, bn pht hin bnh nhn ny c dch bng v thc hin chc d bng ly dch lm xt nghim. Kt qu cho thy WBC: 300/L vi 35% bch cu nhn a hnh thi. Albumin, protein, triglyceride dch c chng ln lt l 1,2 g/L; 2,0 g/L; 320 mg/dL. Chn on no sau y ph hp nht? A. Suy tim sung huyt B. Lao phc mc C. Ung th biu m phc mc D. C chng dng chp E. Vim phc mc vi khun VIII-40. Bnh nhn n 78 tui n khm v au hu mn v i ngoi phn lng 2 ngy nay. iu dng gia nh bnh nhn k rng t 2 tun nay, bnh nhn c biu hin to bn. Bn gi mu bnh phm
Page 527 of 911
phn lm xt nghim tm khng nguyn Clostridium difficile v c tr li kt qu m tnh. Bc tip theo cn lm hon chnh chn on l g? A. Soi i trng B. Thm trc trng bng tay C. Lm li test Clostridium difficile D. Xt nghim phn tm khng nguyn Rotavirus E. Nui cy phn. VIII-41. Nguyn nhn ph bin nht gy vim ty cp M? A. Ru B. Thuc C. Si mt D. Tng Calci huyt E. Tng m mu VIII-42. Mt ph n 24 tui vi tin s hi chng rut kch thch(IBS) iu tr bng loperamide, psyllium, imipramine. Do vn tip tc b au bng, chng bng v xen k nhng t to bn v tiu chy, bnh nhn bt u s dng alosetron, 0,5 mg/ngy. 5 ngy sau, bnh nhn c a n khoa cp cu v au bng d di. Khi thm khm, bnh nhn au vt v. Nhit 390C, huyt p 90/55 mmHg, nhp tim 115 ln/pht, nhp th 22 ln/pht, spO2 bnh thng. Khm bng lu c gim ting nhu ng rut, nhy cm au lan ta, khng c phn ng thng bng. Xt nghim phn tm Heme m tnh. Cc kt qu cn lm
Page 528 of 911
sng lu c WBC 15800 vi cng thc chuyn tri, toan chuyn ha vi khong trng anion hp. Chn on no sau y ph hp nht? A. Vim rut tha B. Vim i trng do Clostridium difficile C. Bnh Crohn D. Vim i trng thiu mu E. Thng lot t trng VIII-43. Mt b c 88 tui, c gia nh a n khm v lo lng v thi l lng ca c. C b sng mt mnh m him khi i thm v cng khng thch nhng ngi trong gia nh n thm hi. Cc thnh vin trong gia nh, trong c 7 a tr, cho bit cn h ca c v ngi c c mi rt kh chu. B c khng c st cn. Mt mnh trong phng khm bnh, b ch than phin v bnh tr. Qua thm khm tm thn, b c cc triu chng ca trm cm. X tr no sau y ph hp nht ti thi im hin ti? A. Chp CT no B. iu tr ban u vi thuc chng trm cm C. Thm khm h tit niu sinh dc v thm trc trng D. Sng lc bnh c tnh E. Xt nghim TSH mu VIII-44. Bn c yu cu thm khm cho mt bnh nhn n da trng 62 tui, n khm v b nga 4 thng nay. Bnh nhn k c cm gic mt mi tng dn v st 5-lb. Thnh thong bnh nhn c bun nn nhng khng nn v khng thay i thi quen i tin. Khng c tin
Page 529 of 911
s s dng ru , truyn mu, khng s dng thuc gy nghin. Chng bnh nhn mt, bnh nhn c tng quan h tnh dc vi 2 ngi. Tin s bnh nhn c im lu l bnh nhn b suy gip, iu tr bng levothyroxine. Tin s gia nh khng c g c bit. Qua thm khm, bnh nhn c vng da nh; c sao mch ngc; gan to 2 cm di b sn phi, mt chc, b sc, b mt mp m. Cc c quan khc thm khm khng pht hin g c bit. Siu m bng khng nh nghi ng ca bn v x gan. Bn ch nh xt nghim cng thc mu v bilan tng qut v chuyn ha. Xt nghim tip theo nn lm l g? A. nh lng ng trong nc tiu 24h B. Khng th khng ty th (AMA) C. ERCP D. Xt nghim huyt thanh vim gan B E. Feritin huyt thanh VIII-45. Bnh nhn bnh Crohn 33 tui ca bn khng p ng vi iu tr glucocorticoid v 5-ASA. Bnh nhn cn mt ch iu tr hn ch corticoid. Anh ta khng c bnh v gan thn, Bn ch nh tim Methotrexat 1 ln/tun. Ngoi vic phi theo di chc nng gan v cng thc mu, bin chng no na ca methotrexat m bn cn dn d bnh nhn? A. Nhim nm Histoplasma lan ta B. U lymph C. Vim ty D. Vim phi
Page 530 of 911
E.
Vim ng mt x ha tin pht
VIII-46. To bn c th l triu chng gy ra do: A. Ung th i trng B. Trm cm C. Ri lon tiu ha D. Suy gip E. Hi chng rut kch thch F. Thuc G. Tt c cc trn VIII-47. Bnh nhn n 23 tui ngi Th Nh K n khoa cp cu v au bng d di. Bnh nhn k tng c nhiu t au bng nh th t nm 15 tui. Nhng t au ny rt d di, mt ln phi m bng thm d, ct rut tha ( gii phu bnh cho kt qu rut tha khng vim). t ny au t 2-3 ngy trc v t khi hon ton khng cn can thip g. Khng c yu t r rt no khi pht cn au. Nhng kim tra trc cho kt qu ni soi thc qun d dy, ni soi i trng bnh thng, phim Xquang lu thng rut non bnh thng, CT bng ch cho hnh nh t dch t do trong bng. Ngoi ra, gn y bnh nhn xut hin au khp kiu di chuyn gi, c chn. Hin ti bnh nhn khng s dng thuc g. Nhiu ngi trong gia nh bnh nhn cng c biu hin tng t. Qua thm khm, bnh nhn th trng suy kit va. Nhit 39,8oC, nhp tim 130 ln/pht, huyt p 112/66. Bnh nhn c hi chng ba gim y phi phi; nhp nhanh u, khng c ting bt thng; ting nhu ng rut gim, nhy cm au va lan ta, c cm ng phc mc nh, khng c phn ng thnh
Page 531 of 911
bng. u gi phi sng, , c du hiu trn dch gi phi. Xt nghim cn lm sng: WBC 15300/ml ( 90% bch cu a nhn trung tnh). Tc mu lng 110s. Chc dch khp xt nghim c WBC 68000 vi 98% NEUT. Nui cy m tnh trong 1 tun. Cc triu chng ca bnh nhn thuyn gim sau 72h. iu tr tt nht cho bnh nhn ngn cc triu chng xut hin? A. Azathioprine B. Colchicine C. Hemin D. Indomethacin E. Prednisone VIII-48. Bnh nhn nam 18 tui n trm x x v bun nn, nn, chn n, kh chu bng, au c v vng da. Bnh nhn thnh thong c ung ru v quan h tnh dc, s dng heroin v cocain mt vi ln trong qu kh. Bnh nhn lm bi bn mt qun n. Anh ta st 15, 5kg(34 lb) t ln khm cui cng, th trng hin ti gy yu. Qua thm khm, bnh nhn c vng cng mc, gan to au di b sn phi. Vi chn on l vim gan cp, pht biu no sau y ng? A. Vic phn bit vim gan do cc chng virus vim gan khc nhau khng th ch da vo tiu chun lm sng. B. Da vo tui v cc yu t nguy c, bnh nhn ny c v nhim virus vim gan B C. Bnh nhn ny khng nhim virus vim gan E ( ch ly nhim ph n mang thai) D. Bnh nhn ny khng th b vim gan C v bnh cnh rt cp tnh
Page 532 of 911
E. Bnh nhn ny khng b vim gan A v bnh cnh qu t ngt. VIII-49. Mt ph n mang thai 22 tui n khm ti khoa cp cu v au bng, mt mi. Cc triu chng xut hin 8h trc vo vin, bnh nhn khng b tiu chy. au khi u vng quanh rn, hin ti au nhiu nht vng mng m phi, km theo bun nn, nn. Bnh nhn ang mang thai tun th 24, khm thai nh k y , ln khm cui cng 1 tun trc, c siu m thai, cho kt qu bnh thng. Nhit 37,7oC, huyt p 129/90 mmHg, nhp tim 105 ln/pht. Khm bng thy c nhy cm au lan ta bng. Bng mm, gim ting nhu ng rut, co cng di bng phi, im au sn ct sng n khng au. Thm khm h tit niu sinh dc bnh thng, c t cung ng. Monitor thai cho kt qu tim thai bnh thng. WBC 10,000/L. Tng phn tch nc tiu 2 WBC / HPF (High Powered Field), khng c t bo biu m, 1 RBC / HPF. Chn on ph hp nht l g? A. Vim rut tha cp B. Hi chng Fitz-Hugh-Curtis C. Mittelschmerz D. Si thn E. Vim thn b thn VIII-50. Bnh nhn nam 54 tui vo vin vi triu chng tiu chy 1 thng nay. Bnh nhn i ngoi 8-10 ln/ngy, st 8 lb trong khong thi gian ny. Du hin sinh tn v thm khm khng pht hin g bt thng. Cc xt nghim huyt thanh bnh thng. Thu gom phn 24 h c 500g phn vi p sut thm thu o c l 200 mosmol/L v p sut thm thu d tnh 210 mosmol/L. Da trn nhng thng tin trn, c th gii thch nguyn nhn tiu chy ca bnh nhn do:
Page 533 of 911
A. Bnh Celiac B. Vim ty mn u enzym lactase C. Thiu D. U bi tit VIP IP ( Vasoactive intestinal peptide) E. Bnh Whipple VIII-51. Tt t c cc yu t sau u nguy c c dn n ung th biu u m ng mt, ngoi tr: A. Nang ng mt ch B. Si mt C. Sn l gan D. Vim ng mt x ha E. Lm vic nh my cao su VIII-52. Mt t bnh nhn n 34 tui n khm ti phng khm ca a bn v au h sn n phi 5 tun nay. Bnh nhn k khng bun nn, khng ri lon tiu u ha, khng st cn. Tin Ti s khng c g ng ch . B Bnh nhn ch s dng thuc multivitamin v v thuc trnh thai ng ng ung. Thm khm pht hin n khi kh s thy gan 2cm di b sn n phi. FP huyt thanh bnh thng. ng. CT bng thy tn thng th tng mch ch kch thc 2 cm thy y gan phi ph nghi ng ung th tuyn t bo o gan. X X tr tip theo ph hp p nht l: l A. Theo di B. Ngng ng thuc trnh thai ng ung C. Xem xt phng n ngoi ngo khoa
Page 534 of 911
D. Tin hnh RFA( ct u bng sng cao tn) E. Sinh thit di ch dn ca CT VIII-53. Mt ngi n ng 53 tui, khng c tin s sc khe g ng ch , khng ung ru, n khm v au bng thng v, bun nn v nn. Thm khm khng thy vng da, cc c quan khc Khng pht hin g bt thng. Xt nghim no sau y tt nht sng lc vim ty cp? A. nh lng amylase huyt thanh B. nh lng lipase huyt thanh C. nh lng c amylase v lipase D. Phn tch nng isoamylase E. Chp cng hng t bng VIII-54. Bnh nhn nam 43 tui , nghin ru, n khm v au thng v d di xuyn ra sau lng, km theo c bung nn, nn ra dch xanh ng, nn 3 ln trong vng 24h trc vo vin. Bnh nhn k khng c mu ti hay cht en nh b caf trong cht nn, khng i ngoi phn en. Ln ung ru gn nht l ngy hm qua, bnh thng bnh nhn ung 3L ru wiskey mt ngy. Bnh nhn tng b vim ty cp do ru. Trong thm khm, bnh nhn c v rt kh chu, au qun qui. Du hiu sinh tn: mch 112 ln/pht, huyt p 156/92 mmHg, nhit 37,8oC, nhp th 24 ln/pht, SaO2 96% trong kh phng. Khm bng thy ting nhu ng rut gim v bng g vang, nhy cm au lan ta thng v, khng c cm ng phc mc, c phn ng thnh bng. Chiu cao gan 15cm khi g, gan to 5cm di b sn phi, b mm; khng s thy lch. Amylase 580U/L, lipase 690 U/L. Kim tra chc nng gan AST 280 U/L, ALT 184 U/L, ALP
Page 535 of 911
89 U/L, albumin 2,6 g/dL. Xt nghim mu trong phn m tnh. X tr tt nht hin ti cho iu tr vim ty cp bnh nhn ny l: A. t sonde d dy qua mi, ht ngt qung nhm gim kch thch gii phng enzym ty do bi tit dch v. B. Cho n sm ng ming gim nguy c nhim khun v gip hi phc nhanh hn. C. Cho n qua sonde mi-hng trng s gim thi gian nm vin. D. Nui dng ng tnh mch hon ton s c ch nh v bnh nhn ny c du hiu ca thiu dinh dng mn tnh v khng th dung np thc n qua ming trong thi gian >1tun. E. iu tr vi gim au, b dch ng tnh mch, nhin n qua ming s c kt qu ci thin tt trong 3-7 ngy. VIII-55.Bnh nhn nam 38 tui n khoa cp cu v au bng d di vi gi gn y. Cc triu chng xut hin t ngt, nhng anh ta k li cch vi thng, bnh nhn c lc au thng v sau khi n, trong thi gian ny, bnh nhn st 10 lb cn nng. Bnh nhn ch s dng thuc khng acid v khng c vn sc khe no khc. Khi thm khm, nhit 38oC, mch 130 ln/pht, nhp th 24 ln /pht, huyt p 110/50 mmHg. Nghe bng khng c ting nhu ng rut, co cng thnh bng, vi phn x thnh bng lan ta. Phim Xquang bng khng chun b cho thy hnh nh lim hi di honh. Du hiu no c th thy trong phng m: A. Hoi t rut B. Hoi t ty C. Thng lot t trng
Page 536 of 911
D. Thng ti mt E. Thng lot d dy VIII-56. Yu t gy vim phc mc bnh nhn trong tnh hung trn? A. Mu B. Dch mt C. D vt D. Dch d dy E. Men ty VIII-57. Mt ph n 37 tui n khm vi triu chng kh nut. Bnh nhn cm gic nh thc n nghn ngc mnh, c thc n lng ln c, triu chng tng ln khi bnh nhn n nhanh. Bnh nhn st 15 lb cn nng, bnh nhn thng thc n ngay sau n. Bnh nhn chp Xquang ung barium. Chn on no ph hp nht?
Page 537 of 911
A. Hp thc qun B. Co tht thc qun C. Achalasia D. Ung th thc qun E. Hi chng CREST VIII-58. Biu hin ngoi ng tiu ha no sau y ca bnh vim ng rut (IBD), tng cng vi t kch pht ca bnh: A. Vim ct sng dnh khp B. Vim khp C. Si thn D. Vim x ha ng mt E. Vim mng b o VIII-59.Bnh nhn nam 62 tui khm khoa cp cu v nn, c n vo l nn. Khi u, t tun trc, bnh nhn xut hin nn sau khi n thc n rn, cc triu chng tng nng dn. Bnh nhn khng c cm gic bun nn trc khi nn. Thay vo , bnh nhn m t nn thc n va mi n trong vng 30 pht. Bnh nhn khng au bng. Bnh nhn gy st 30 lb trong vng 6 thng, c tin s i tho ng khng kim sot tt vi HbA1c 8,9% v m ct mt phn d dy v lot d dy cch 10 nm. Hin ti bnh nhn ch s dng thuc insulin. Qua thm khm, bnh nhn th trng suy kit vi BMI 17. Khm bng mm khng s thy u cc. Ting nhu ng rut bnh thng, xt nghim mu trong phn m tnh. Phim Xquang bng khng chun b cho thy hnh nh bng d dy gin rng, t kh trong quai rut. Chn on no ph hp nht?
Page 538 of 911
A. Tc rut non B. Lit d dy do T C. Hp thc qun D. Hp ng ra ca d dy E. Si mt VIII-60. Bnh nhn trong tnh hung trn c tin hnh ni soi thc qun d dy, nhn thy khi rng y v. Sinh thit cho kt qu ung th biu m tuyn d dy. Tt c cc yu t sau u l nguy c dn n bnh trn, ngoi tr: A. Vim d dy teo B. Nghin ru C. Nhim Helicobacter pylori D. n nhiu mui v thc n hun khi E. Polyp u qui ngi tr VIII-61. Bnh nhn n 25 tui vi bnh x ha nang c chn on vim ty nang. Bnh nhn ny c nguy c vi tt c cc bin chng sau, ngoi tr: A. Thiu vitamin B12 B. Thiu vitamin A C. Ung th biu m ty D. Thiu niacin E. a chy phn m
Page 539 of 911
VIII-62. Tt c cc pht biu sau v km hp thu m l ng, ngoi tr: A. 90% chc nng ngoi tit ca ty mt trc khi km hp thu m xy ra B. Bnh Celiac l mt nguyn nhn ph bin thng b b qua vi triu chng khng c hiu, triu chng tiu ha, km hp thu m C. Suy dinh dng khng ph bin D. a chy phn m c xc nh khi m trong phn > 7g/24h E. Triu chng bao gm phn bng m, mi kh chu, kh khai thc VIII-63. Ngi n ng 64 tui n khm v a chy mn tnh. Bnh nhn i ngoi 2-3 ln/ngy, phn c mi kh chu, li vng m trong nc toilet, thng i ngoi sau ba n nhiu, nhng nu ng ta n thc n t cht bo th phn c v thnh khun hn. Trong vng 6 thng nay, bnh nhn st 18 kg. t ny bnh nhn c au bng thnh tng cn, au vng thng v, bnh nhn t iu tr bng thuc gim au non-steroid v nhn n. Bnh nhn au ln cui cch y 48h, au khng lin quan ba n. Trong tin s ca bnh nhn c lu bnh mch mu ngoi vi v ht thuc 1bao/ngy, ung 2-6 cc bia /ngy. Bnh nhn ngng ung ru cch y 1 tun m khng c biu hin ca hi chng cai. Hin ti bnh nhn ang ung aspirin 81 mg hng ngy v albuterol ht khi cn. Qua thm khm, bnh nhn th trng gy nhng khng c du hiu suy kit, BMI 18,2. Du hiu sinh tn bnh thng. Khm tim v h hp cha pht hin g bt thng. Khm bng c nhy cm au thng v, khng c cm ng phc mc hay phn ng thnh bng. Chiu cao gan l 12cm khi g, b di gan xung di b sn phi 2cm, khng s thy lch, khng c dch bng.
Page 540 of 911
Mch 2 chi di i p yu. Siu Si m bng c du hiu canxi ha thng v, phim CT bng ng kh khng ng nh canxi ha trong nhu m thn ty, ng ty khng gin. n. Amylase 32 U/L, lipase 22 U/L. Bc B c x tr tip theo ph hp nht l: : A. Khuyn bnh nh nhn ngng s dng ung c cn v v k n enzym ty B. Khuyn bnh nh nhn ngng s dng ung c cn, thuc thu gim m au gy ng v k n enzym ty t C. Tin hnh chp p mch loi tr bnh thiu mu rut D. K n yu u t kch thch tng kh nng tng y thc n ca d dy E. Xem xt lm ERCP ct c Oddi VIII-64. Bnh nh nhn nam 52 tui vi vim vi gan C mn n tnh n khm v v au h sn n phi. Thm khm pht hin khi h sn s n phi. Tr Trn CT cho hnh nh khi 5 thy gan phi. FP tng ng cao. Sinh thi thit ng dn ca CT cho chn on ung th th biu u m t b bo gan di hng gan. Tt c cc bc c x tr sau u ph ph hp tr: A. Xem xt phu u thut ct u B. Xem xt ct t u bng sng cao tn (RFA) C. Xem xt ghp gan D. Ha tr liu E. TOCE VIII-65. Nguyn nhn ph ph bin nht ca a chy xut tit M? A. U biu m
Page 541 of 911
B. Bnh Crohn vi vim hi trng C. Khng dung np lactose D. Vim i trng lympho E. Thuc VIII-66. Mt c gi 26 tui c a n khoa cp cu bi bn trai ca c ny sau khi pht hin c gi ung nhiu vin thuc acetaminophen. Anh ta khng bit bn gi ung thuc khi no nhng ln cui cng anh ta thy bn mnh cch 4 ting. Bnh nhn bun nn v nn mt ln ti phng cp cu. Du hiu sinh tn n nh. Qua thm khm, bnh nhn tnh, nng lc nh hng tt. Khm bng thy c nhy cm au vng thng v khi n su. Thm khm cc c quan khc cha pht hin g c bit. Nng acetaminophen mu c nh lng l 400g/mL. Xt nghim chc nng gan cho kt qu bnh thng. Pht biu no sau y v bnh nhn ny khng ng? A. N-acetylcystein l la chn iu tr ng c acetaminophen B. Kim ha nc tiu khng hiu qu trong iu tr ng c acetaminophen C. Bnh nhn cn nhp vin v theo di 48 n 72h sau v biu hin tn thng t bo gan c th xy ra vi ngy sau ung thuc D. Ghp gan l la chn duy nht cho nhng bnh nhn suy gan ti cp do acetaminophen E. Xt nghim chc nng gan lc vo vin cho thy khng c tn thng gan VIII-67. Bnh nhn n 37 tui n khm v au bng, chn n, st 4 ngy nay. au bng nhiu nht di bn tri. Trong tin s bnh
Page 542 of 911
nhn lu hi chng rut kch thch, bnh vim ti tha iu tr cch 6 thng v ct rut tha c hi. T lc b vim ti tha, bnh nhn tng cht x trong khu phn n, tr qu hch, bp. Bnh nhn k c gy st, c nhng lc n lnh, v m hi, c bng kh trong nc tiu. Nhit 39,5oC. CT bng cho hnh nh thnh i trng mng (5mm) v vim vi thm nhim t chc m quanh i trng. Bnh nhn c nhp vin vi chn on s b vim ti tha. X tr no ph hp nht cho bnh nhn ny? A. Th iu tr bng rifaximin v ch n nhiu x B. Gin nhu ng rut, ciprofloxacin, metronidazole, ampicillin C. Xt nghim cn nc tiu D. nh lng protein niu 24h E. Phu thut ct b on i trng tn thng VIII-68. Bnh nhn 69 tui n khoa cp cu v chy mu ti qua l hu mn t 4h trc vo vin. Bnh nhn nht nht nhng tnh to, tip xc tt. Huyt p 107/82 mmHg, nhp th 24ln/pht, mch 96 ln/pht. Hct 24% ( bnh thng 32%). Phng php no sau y tt nht nh v v tr xut huyt ca bnh nhn ny? A. Chp mch l phng php hu hiu nht cho kiu chy mu tiu ha t ny. B. Chp mch hn ch s dng khi tnh trng bnh nhn khng n nh. C. Ni soi i trng l tt nht nh v v tr chy mu nu chy t
Page 543 of 911
D. Ni soi i trng c th chn on v iu tr trong trng hp chy mu nh E. Phu thut ngay lp tc vi nh v v tr chy mu trong m. VIII-69. Vim gan mn hot ng c phn bit r vi vim gan mn bi s xut hin ca: A. Cc triu chng ngoi gan B. HbsAg trong huyt thanh C. Khng th khng HbcAg huyt thanh D. Khng th khng c trn E. Hnh nh m bnh hc trong sinh thit gan. VIII-70. Tt c vi sinh vt sau gy a chy phn mu, ngoi tr: A. Capylobacter B. Cryptosporidia C. coli D. Entamoeba E. Shigella VIII-71. Bnh nhn n 36 tui, AIDS vi ch s CD4 35/mL, n khm v nut au v nut kh tng dn. Bnh nhn k c st hng ngy, gy st 20-lb cn nng. Bnh nhn iu tr bng clotrimazole vin nn nhng khng . Qua thm khm, th trng bnh nhn suy kit vi BMI 16, cn nng 86 lb. Nhit 38,2oC. Bnh nhn c h huyt p t th. Thm khm hu hng khng thy c du hiu nm hng. Bnh nhn c ni soi thc qun d dy pht hin nhng vt
Page 544 of 911
lot (serpiginous ulcers), khng c mn nc, khng c mng mu vng. Sinh thit ti nhiu im thy hnh nh nhiu th vi trong nhn, nguyn sinh cht t bo biu m v nguyn bo x. iu tr tt nht cho bnh vim thc qun bnh nhn ny? A. Ganciclovir B. Thalidomide C. Glucocorticoid D. Fluconazole E. Foscarnet VIII-72. Mt nam thanh nin 32 tui va tr v t k ngh Thi Lan, n khm v vng da xut hin t ngt, au bng, nn. Bnh nhn ch c th n lng thc n t khng b nn. Du hiu sinh tn bnh thng, khm bng pht hin gan to 2cm di b sn phi, n khng au tc. Xt nghim cc enzym transaminase tng cao hng nghn n v, HbsAg (+), khng th khng HbsAg (-). Bnh nhn khng c tin s bnh g, king ung ru. Bnh nhn cha tim vaccin vim gan B. La chn u tin ca bn cho bc x tr tip theo trn bnh nhn ny? A. iu tr triu chng, h tr, theo di st. B. Tim vaccin vim gan B. C. Nhp vin v xem xt phu thut ghp gan. D. iu tr bng entecavir ngay lp tc cho n khi anti-HBs (+). E. iu tr Lamivudine ngay lp tc, ko di 6 thng.
Page 545 of 911
VIII-73. Bnh nhn nam 48 tui n v tiu chy v c cc triu chng km hp thu. Khong 5 nm trc, bnh nhn tri qua phu thut ct mt phn d dy vi ni v trng do thng lot t trng. Sau m, bnh nhn hi phc tt, sc khe n nh khng vn g cho n 5 thng trc vo vin, bnh nhn xut hin au bng, chng bng sau n tng dn. Ngoi ra, bnh nhn b tiu chy, xy ra sau n, tng nng hn khi n thc n nhiu m. Bnh nhn k phn mi rt kh chu v thng c vng m. Qua thm khm, bnh nhn gy vi BMI 19. Khm khng pht hin g thm. Xt nghim tm hng cu trong phn m tnh. Cc xt nghim khc lu albumin 3,1 g/L, HGB 9,6 mg/dL, MCV 106 fl. Chn on ph hp nht bnh nhn ny? A. Hi chng Dumping B. Bnh d dy do tro ngc dch mt C. Hi chng quai ti ( afferent loop syndrome) D. Tiu chy sau ct dy X E. Hi chng Zollinger-Ellison VIII-74. Mt sinh vin n ngi chu phn nn v chng bng v tiu chy, c bit sau n kem hay sn phm t sa khc. B m c y cng c triu chng tng t. Bnh nhn khng b st cn hay cc triu chng ton thn khc. Thm khm cha pht hin g bt thng. iu tr vi cc thuc sau c lm gim triu chng ca bnh nhn ny ? A. Cholestyramine B. Metoclopramide C. Omeprazole D. Viokase
Page 546 of 911
E. Khng phi thuc no k trn VIII-75. Bnh nhn nam 36 tui n khm v mt mi v nc tiu sm mu nh nc tr 5 ngy nay. Thm khm pht hin vng da v gan to n au , cc c quan khc cha c pht hin g c bit. Xt nghim cn lm sng lu tng AST 2400U/L, ALT 2640 U/L v ALP 210 U/L, Bilirubin tng 8,6 mg/dL. Nguyn nhn no sau y t kh nng gy bnh cnh lm sng v bin i xt nghim nh trn ? A. Vim gan A cp B. Vim gan B cp C. Vim gan C cp D. Ng c acetaminophen E. Hi chng Budd-Chiari VIII-76. Bnh nhn nam 69, b bnh Parkinson, nhp vin khoa iu tr tch cc do tt huyt p trong lc ang iu tr bnh tiu chy. Bnh nhn b tiu chy 2 ngy trc, sng nay pht hin huyt p 72/44 mmHg, nhp tim 130 ln/pht, nhit 38,9oC. Bnh nhn c t ng truyn dch tnh mch v chuyn ti ICU. Lc chuyn n, bnh nhn trong tnh trng thc li b, vn st v huyt p thp 78/44 mmHg, nhp tim 122 ln/pht sau truyn 1L NaCl 9 %o. Bng chng cng, gim ting nhu ng rut. Xquang bng khng chun b cho hnh nh du n ngn tay ( thumbprinting), i trng gin ti 8cm. Xt nghim hng cu trong phn dng tnh. Bnh nhn c ni soi i trng, kt qu hnh VIII-76 ( Atlas mu cui sch). Chn on ph hp nht? A.Vim ti tha
Page 547 of 911
A. Vim i trng thiu mu B. Vim i trng gi mc C. Nhim Salmonella D. Vim i trng lot VIII-77. Mt tun sau phu thut khi ng mt, mt bnh nhn vn cn xt nghim bilirubin ton phn cao. Bnh nhn hi phc tt v hnh nh h gan mt khng cn thy bnh l. Bilirubin lin hp ang gim nhng vn cn mc cao khng tng ng vi s hi phc ca bnh nhn. Gii thch no hp l nht? A. Bilirubin gn vi Albumin B. Hi chng Gilbert C. T bo gan khng hot ng D. Phu thut khng trit E. Tan mu VIII-78.Pht biu no sau y ng v chuyn ha bilirubin? A. Enzym -glucuronidase ca vi khun ph lin hp ca bilirubin glucuronic acid ( bilirubin lin hp) on xa hi trng. B. Bilirubin tan trong huyt thanh sau khi to ra t biliverdin h lin vng ni m. C. Bilirubin lin hp c vn chuyn th ng trong h thng ng dn mt. D. Glutathion S-tranferase B thc y qu trnh vn chuyn bilirubin lin hp trong ng dn mt.
Page 548 of 911
E. Hu ht bilirubin n on cui hi trng c hp thu di dng urobilinogen. VIII-79. Mt bnh nhn vi x gan ru, xut hin c trng tng dn mc d thc hin ch n king mui v li tiu. Chc d dch bng xt nghim cho thy dch m c, 2300 WBC( 75% lymph), 150 RBC/L; protein 3,2 g/dL, SAAG l 1,0 g/dL. Bc tip theo cn lm i vi bnh nhn ny l: A. Hot tnh adenosine deaminase dch c trng B. CT bng C. Sinh thit phc mc D. Khng cn thm xt nghim g; xem xt ghp gan VIII-80. Bnh nhn 24 tui nhp vin khoa iu tr tch cc vi tnh trng thc u m, vng da 1-2 ngy nay. Khng khai thc c thm g v bnh s v tin s. Xt nghim cho kt qu: Bilirubin ton phn 7,2 mg/dL Bilirubin trc tip 4,0 mg/dL AST 1478 U/L ALT 1056 U/L ALP 132 U/L INR 3,1 Albumin 3,6 g/dL Tt c cc xt nghim sau phi c ch nh, ngoi tr : A. Khng th khng nhn (ANA)
Page 549 of 911
B. Ceruloplasmin C. ERCP D. HbsAg E. Xt nghim c cht thng thng VIII-81. S thiu ht trong qu trnh chuyn ha no ca bilirubin s dn n tng bilirubin niu? A .Lin hp bilirubin v acid glucuronic B. Chuyn biliverdin thnh bilirubin C. Vn chuyn bilirubin lin hp trong ng mt D. Vn chuyn bilirubin t do trong t bo gan VIII-82. Mt b c 85 tui, c gia nh a n phng khm cp cu ti a phng v au bng vi ngy nay, sng nay au bng tr nn d di. Bnh nhn m t au khu tr, au nh dao m bng. Gia nh k li bnh nhn khng n g, c v nh chn n. Bnh nhn c tin s rung nh v tng cholesterol mu. Bnh nhn c 2 ln nn, xut hin tiu chy khi ti phng khm, xt nghim tm hem trong phn dng tnh. Qua thm khm, bnh nhn khng st vi mch 105 ln/pht, huyt p 111/69 mmHg. Bng chng nh, gim ting nhu ng rut, khng c cm ng phc mc hay phn ng thnh bng. Bnh nhn c nhp vin, mt vi gi sau bnh nhn tr nn mt thc. Huyt p kh o, khong 60/40 mmHg. Bng bnh nhn cng nh g, phu thut cp cu c tin hnh, bnh nhn c pht hin thiu mc treo cp. Nhn nh no sau y ng cho trng hp ny? A. T l t vong >50%
Page 550 of 911
B. Yu t nguy c bao gm ch n t x v bo ph C. Tiu chun vng cho chn on l CT bng D. S thiu vng cc triu chng cp ca bng ngoi khoa trong trng hp ny khng thng gp thiu mu mc treo E. Cp mu cho cc tng trong bng b thiu ht. VIII-83. Vi mt bnh nhn c tng n thun bilirubin t do, cn ngh n cc bnh l sau, ngoi tr: A. Si mt loi calci bilirubinate B. Bnh cryoglobulin mu C. Tin s bnh Gt D. Bnh thiu mu hng cu hnh lim E. Cn au xng di ti i ti li VIII-84.Pht biu no sau y v ung th ty ng? A. T l sng sau 5 nm khong 5% B. Hu ht trng hp pht hin giai on khu tr c th phu thut C. Ung th biu m tuyn ty xy ra hu ht phn ui ty D. Tui trung bnh pht hin bnh l 49 tui E. Kiu u ph bin nht l u t bo o ty VIII-85. Trn bnh nhn c c trng, thm khm no sau y gi tc tnh mch ch di thay v x gan? A. y hai h tht lng B. Tun hon bng h chy xung, hng v pha rn
Page 551 of 911
C. Rn li D. Gan to p theo nhp tim E. Tun hon bng h quanh rn VIII-86. Bn ang iu tr cho mt bnh nhn ung th biu m tuyn ty giai on 4. Bnh nhn c iu tr bng gemcitabine 16 tun nay, phim CT bng gn nht xc nh khi u u ty c pht trin kch thc so vi ln trc. Bnh nhn c t stent ng mt, khng c bin chng. Cn nng bnh nhn n nh v bnh nhn c th thc hin sinh hot c nhn hng ngy c lp. Bnh nhn mun bit bc tip theo khi m gemcitabine c v nh tht bi. Li khuyn ph hp nht ti thi im ny l: A. Bt u iu tr bng 5-fluorouracil B. Gii thiu n trung tm chm sc c bit C. Xem xt phu thut ct u D. Xem xt x tr kt hp vi ha tr liu E. ngh tham gia th nghim lm sng VIII-87. Tt c cc thm khm sau u gip ch cho chn on phn bit vng da do tng bilirubin v cc nguyn nhn khc, ngoi tr: A. Da mu vng xanh B. Vng nim mc mi C. Vng da ni tri lng bn tay, bn chn, trn D. Vng da tp trung vng da t tip xc vi nh sng mt tri E. Vng cng mc
Page 552 of 911
VIII-88. Khi mt bnh nhn vi c trng mn tnh, SAAG > 1,1 g/dL, cc chn on sau c th t ra, tr: A. X gan B. Suy tim sung huyt C. Vim mng ngoi tim co tht D.Huyt khi tnh mch gan E. Hi chng thn h VIII-89. Bn c mt bnh nhn n khm v au bng. au khu tr thng v v lan ra pha sau. Ci gp v trc lm tng au hn. Khng c vng da, thm khm cc c quan khc khng c g lu . Bilirubin ton phn 0,7 mg/dL va CA 19-9 trong gii hn bnh thng. Siu m bng thy hnh nh khi ranh gii r 2,5cm ui ty. khng thy gin ng mt. Phim CT bng xc nh khi 2,5cm ui ty, ranh gii hnh rng ca, khng c hch xung quanh v khng c xm ln xung quanh. Bc x tr tip theo cho bnh nhn ny? A. Chp cng hng t gan mt ty B. Xem xt phu thut ct u C. Theo di CA 19-9 D. Sinh thit di hng dn ca siu m
Page 553 of 911
P N VIII-1. p n: B Xut huyt tiu ha cao c t l t vong ti vin 5-10%, hu ht bnh nhn t vong do bnh l nn ca h hn l do mt mu. Lot d dy l nguyn nhn ph bin gy xut huyt tiu ha cao cn thit phi nhp vin, c tnh khong 50% trng hp. Nhng nguyn nhn khc nh v gin tnh mch thc qun, hi chng Mallory Weiss, ung th d dy Tnh cht ca lot trong ni soi cung cp thng tin rt quan trng tin lng. 1/3 s bnh nhn c hnh nh mch mu ang chy mu hay mch mu khng chy mu s chy mu li v khi cn thit can thip ngoi khoa. Hnh nh lot vi y sch m bo, nu tnh trng bnh nhn n nh v khng c ch nh nhp vin khc, bnh nhn c th c yn tm cho xut vin. Cc hnh nh khc ( lot vi cc mu ng hay d dng ng tnh mch ) yu cu phi nhp vin , theo di st trong 3 ngy vi hu ht trng hp chy mu li s din ra trong vng 3 ngy sau.
VIII-2. p n: C X gan ru l th ph bin nht ca x gan c thng k Bc M. Khng ging nh x gan do mt vi nguyn nhn khc, n c c trng v gii phu bnh bng t chc x nh, mnh v nt tn to nh. Bi vy, i khi x gan ru c nhc n vi tn x gan nt nh. c nhng bng chng r rng rng vic lm dng ru trn bnh nhn vim gan mn do HCV lm tng mnh nguy c tin trin thnh x gan, do vic sng lc HCV, t vn ph hp l rt cn thit. Ethalnol gy c ch tng hp ALT nhiu hn s tng hp AST
Page 554 of 911
nn nng AST trong mu thng cao hn nng ALT, th hin bi t s nng AST/ALT >2. Gan l ni tng hp cc yu t ng mu t nguyn liu vitamin K ( cc yu t ng mu ph thuc vitamin K: II, VII, IX, X ). Bi vy, khi chc nng gan b suy gim trong x gan ru, thi gian PT ko di ( con ng ng mu ngoi sinh ph thuc u tin vo yu t m v yu t II ). Con ng ni sinh gm nhiu yu t ng mu khc khng b tc ng nn thi gian APTT thng trong gii hn bnh thng. Khng ging nh trong trng hp vim gan cp do virus, ng c paracetamol tn thng t bo gan do ru thng lm nng men gan ( AST, ALT ) him khi vt qu vi trm n v. Khi gi tr AST trong mu trn 500 600 U/L, cn t ra nhng chn on phn bit khc.
VIII 3. p n: D Qu trnh sinh bnh hc ca vim ty cp din tin qua 3 giai on. Trong giai on khi pht, tn thng ty dn n s hot ha trong nhu m ty ca cc enzym tiu ha, hu qu l s t tiu ha nhu m ty v tn thng t bo tuyn ty ( t bo ngoi tit sn xut cc enzym tiu ha ). Tn thng t bo tuyn ty c quy trch nhim u tin cho s hot ha cc zymogen ( cc tin enzym ), c bit l trypsinogen, bi enzym hydrolase ca lysosom. Khi trypsinogen c chuyn thnh trypsin, n lm hot ha hng lot cc enzym tiu ha khc ngay trong nhu m ty ( bnh thng cc enzym ny ch c hot ha trong lng rut do enzym enterokinase ch tit bi cc t bo nim mc rut) , hu qu l s ph hy nhu m ty do chnh cc
Page 555 of 911
enzym ny. Phn ng vim do tn thng nhu m ty do cc enzym tiu ha m chnh n sn xut ra tin trin sang giai on 2 ca vim ty cp, vi hin tng kch hot v tp trung bch cu a nhn trung tnh ti ty do vic sn xut cc chemokin ( yu t ha ng ng bch cu ). Bng chng thc nghim cho rng phn ng vim do bch cu a nhn trung tnh cng c th gy hot ha trypsinogen. Giai on 3 ca vim ty cp l giai on m biu hin lm sng mang tnh h thng do cc cytokin ca qu trnh vim v cc enzym tiu ha ca ty c gii phng vo mu theo h tun hon n tt c cc c quan b phn khc trong c th. Qu trnh ny c th dn n hi chng p ng vim ton th ( SIRS ) vi hi chng suy h hp cp, trn dch a mng, suy a tng. VIII-4. p n: D Mt s yu t nguy c c xc nh l c ngha tin lng nguy c t vong trong vim ty cp, trong quan trng nht l hoi t nhu m ty v du hiu ca suy a tng. Nhng yu t khc nh tnh trng shock, PaO2 < 60 mmHg, suy thn ( creatinine > 2,0 mg/dL ), c c mu vi HCT > 44%, xut huyt tiu ha. Ngoi ra, tnh trng bo ph ( BMI > 30 kg/m2 ) v tui > 70 gp phn lm xu i tin lng ca bnh nhn. Ch s nng trong mu amylase hay lipase khng c ngha d bo trong vim ty cp, amylase c th tng gi to khi pH mu < 7,32. Bng im Ranson xt n nhiu ch s ha sinh lc nhp vin v ti thi im 48h sau, dng tin lng vim ty cp. Bnh nhn trong tnh hung ny khng c tiu chun no trong Ranson lc nhp vin ( tui > 55, WBC > 16000/L, Glucose > 200 mg/dL, AST > 250 U/L, LDH > 350 U/L). Sau 48h, cc ch s trn s c xt nghim li cng vi cc ch s HCT, Ure, Canxi mu, BE, PaO2, lng dch cn thiu. Bng im Ranson c th c tnh nh sau:
Page 556 of 911
Vo thi im nhp vin: 1.Tui > 55 2.BC > 16000 3.ng huyt > 200mg/dl (khng c tin cn tiu ng) 4.LDH > 350 IU/L 5.AST > 250U/L Trong 48gi u sau nhp vin: 6.Calci mu < 8mg/dl 7.Hct gim hn 10% so vi lc nhp vin 8.BUN tng hn 5 mg/dl so vi lc nhp vin 9.PaO2 < 60 mmHg 10.BE > 4 mEq/L 11. Lng dch cn b > 6L Mi yu t dng tnh l 1 im im = tng im lc khm vi im ghi nhn trong 48 gi u sau nhp vin <=2 :t l t vong l 1% 3-4 : 15% 5-6 : 40% >=7 : 100%
VIII-5. p n: B Trong vim rut tha cp, phn ng thnh bng lun c mt vi v tr, thng im McBurney ( im ni gia 1/3 ngoi v 2/3 trong ng thng ni rn v gai chu trc trn bn phi). Phn ng thnh bng c th khng r rng, thm ch khng c trong trng hp rut tha nm sau manh trng hay trong tiu khung, trong trng hp , thm khm c th ch pht hin du hiu nhy cm au khi n
Page 557 of 911
vng hng lng. Bnh nhn trong tnh hung ny nm trong bnh cnh nh th. au bng khi u vng quanh rn thng gp trong vim rut tha. Chn on phn bit vi vim rut tha cp cn t ra l cc bnh vim nhim tiu khung ( phn ph ), vim hch mc treo, v nang trng, si tit niu v vim thn b thn. Bnh vim phn ph khng ngh n nhiu lm v bnh s khng gi v thm khm phn ph khng pht hin g c bit. Kt qu tng phn tch nc tiu khng gi vim thn b thn. Bnh nhn khng c tin s bnh d dy rut mn tnh ( v d nh bnh Crohn.. ) kt hp vi vim hch mc treo. V ti phnh ng mch ch bng kh xy ra ngi tr khng c tin s x va ng mch bm sinh v bnh nhn ny cng khng c biu hin ca shock ( do mt mu) g c. VIII-6. p ng: C. Chn on vim ty c t ra khi lm sng c au bng xuyn ra sau lng vi amylase v lipase mu tng cao. C rt nhiu nguyn nhn ca vim ty cp, nhng nguyn nhn ph bin nh thuc, ru, si mt. Bnh nhn ny khng ung ru, siu m bng khng pht hin si mt, thuc c v nh l nguyn nhn bnh nhn ny, nhng thuc ph bin gy vim ty cp nh sulfonamides, estrogen, 6mercaptopurine, azathioprine, thuc chng HIV, valproic acid Bnh nhn ung sulfamethoxazole ( nhm sulfonamide). Bnh nhn ny nn ngng s dng thuc ny v thay th bng thuc khc phng vim phi do pneumocystic carinii. Ch thuc xen k gia dapsone, pentamidine v atovaquone. Ngng d phng vim phi Pneumocystis vi mc suy gim min dch bnh nhn ny l khng hp l. VIII-7. p n C. Nguyn nhn ca hu ht ca tiu chy cp l nhim khun. Mt nc l bnh cnh chung ca tt c trng hp tiu chy nhim khun,
Page 558 of 911
khng gi vi khun no gy bnh. St v tiu chy phn mu c tnh gi hn. C th suy gim min dch ( iu tr chng thi mnh ghp..) v ngi gi l nhng i tng c nguy c cao dn n nhim trng huyt v khi cc triu chng phn no gi cn nguyn vi khun. Nui cy phn c ch nh cho nhng i tng ny khi nhng triu chng khng nh. Xem s sau: Hnh VIII-7. Quy trnh x tr vi bnh nhn tiu chy cp
Xem xt iu tr theo kinh nghim bng Metronidazole (*), bng Quinolon (#)
Tiu chy cp Hi bnh Thm khm
Page 559 of 911
Du hiu gi do cn nguyn vi khun
Nh ( Khng cn tr sinh hot)
Trung bnh (Cn tr sinh hot)
Nng ( Mt kh nng sinh hot)
Theo di iu tr thch hp
B dch v in gii
Theo di
St 38,5 oC Phn c mu Tng bch cu trong phn C th suy gim min dch Ngi gi (#) Xt nghim tm vi khun trong phn
Hi phc
Tip din (*)
Thuc chng tiu chy
Tm thy cn nguyn
iu tr theo
iu tr c hiu (#)
Hi phc
Tip din (*)
kinh nghim Theo di st
Page 560 of 911
VIII-8. p n E. Bnh nhn ny b vim phc mc th pht do bin chng vim rut tha cp mun. Vim phc mc lm gim nhu ng rut, hu qu l gin lng rut do khi v dch thc n. Tnh trng ng dch trong lng rut cng vi gim lng nc vo qua ng ung dn n gim nhanh chng th tch dch trong lng mch. Ngoi ra, p ng vim ton th cng lm mt lng ln dch gian bo. Trn trng hp bnh nhn ny, n biu hin bi suy thn cp cng nh tn thng tim mch hay h thn kinh trung ng. Chn thng niu qun l mt bin chng ca can thip ngoi khoa, nhng suy thn trn bnh nhn ny xy ra trc phu thut. Vim cu thn v vim thn k cp l nhng nguyn nhn c th gy ra suy thn cp, tuy nhin bnh nhn ny khng c bng chng hng cu hay bch cu trong nc tiu. Cn cha k n , c v nh trng lng ring nc tiu ca bnh nhn cng tng cao.
VIII-9. p n B. Tng lu thng thc n trong lng rut c th i km vi nhiu trng hp tiu chy nh l mt hu qu th pht, nhng ri lon nhu ng tin pht khng phi l nguyn nhn thng gp ca tiu chy. Hormon, ri lon chuyn ha c th gy ra tng nhu ng rut. Tiu chy l triu chng thng gp trn lm sng ca cng gip. Thuc cng l nguyn nhn ph bin ca tiu chy, ng vai tr nh mt tc nhn kch thch nh metoclopamide v erythromycin hay nh mt tc dng ph ca thuc ( lm ri lon s pht trin cc vi khun trong lng rut) trong trng hp s dng khng sinh. Nhc n i tho ng ta ngh ngay n bin chng mch mu ngoi vi v bnh l ca h thn kinh t ch, n c th gy lit d dy hay ri lon nhu ng rut. Hi chng rut kch thch la nguyn nhn ph bin nht. N c trng bi ri lon vn ng, cm gic rut non v rut gi do nhiu yu t kch thch khc nhau. V mt lm sng, IBS thng biu hin nhng giai on to bn v tiu chy xen k. Mc d nhng ri lon v in gii c th gy ra nhng thay
Page 561 of 911
i v nhu ng rut, tng canxi mu c bit kt hp vi to bn, khng km tiu chy.
VIII-10. p n D. VIII-11. p n C. Si mt rt ph bin, c bit cc nc phng Ty. Si Cholesterol chim t l 80% trng hp si mt ( Vit Nam chng ta ch yu gp si do nhim trng ng mt : si billirubinat); si sc t mt chim 20% cn li. Cholesterol khng tan trong nc. S to si sy ra khi c cc yu t lm ri lon cn bng cholesterol. Bo ph, ch n giu cholesterol, ch n giu nng lng, mt s thuc tc ng ln s bi tit cholesterol ( qua mt). t bin gen trong mt s qun th ngi c th nh hng n qu trnh sn xut, bi tit cholesterol gan. Thai nghn ng thi lm tng bo ha cholesterol trong giai on 3 thai k v thay i s co bp ca ti mt. Si sc t mt tng nguy c nhng bnh nhn thiu mu tan mu mn tnh, x gan, hi chng Gilbert, ri lon chu trnh rut gan. Mc d gim cn nhanh v ch n nng lng thp thng kt hp si mt, khng c bng chng cho rng ch n giu m l nguy c hnh thnh si mt. VIII-12. p n E. Abces hu mn trc trng thng gp nhng bnh nhn c suy gim min dch nh i tho ng, bnh vim rut (IBD), hay bnh v mu, ngi nhim HIV. Bnh ph bin nam hn n v c bit xy ra bnh nhn tr. Tc mu lng ( ESR Vss, chun ha theo tui) cho thy c phn ng vim, nhng nt trn da gi n hng ban nt ( hnh mnh ha):
Page 562 of 911
IBD thng biu hin vi abces quanh hu mn v tng tc mu lng, hng ban nt, vim mng b o trong s nhng biu hin ngoi rut. Vim ng mch t bo khng l khng ph bin bnh nhn tr. HbA1c bnh thng khng gi i tho ng typ 1. Bnh Sarcoidose cp c th biu hin bi hng ban nt ( hi chng Lofgrens), nhng bnh nhn ny khng c hch trung tht v sarcoidose him khi biu hin bng abces quanh hu mn.Vi bnh nhn nhim HIV thng pht trin thnh abces trc trng hu mn, vim phi so Pneumocystis thng biu hin c trng bi nhng triu chng h hp v bt thng trn Xquang ngc, khng km theo hng ban nt. VIII-13. p n B. Bnh nhn vi tnh trng x gan tin trin lun c nguy c t vong cao, tin s vim phc mc tin pht do vi khun ca bnh nhn ny cho thy iu . Bnh i tho ng v ung th da ca bnh nhn ny khng phi l chng ch nh tuyt i cho phu thut ghp gan m l vn lm dng ru. Bnh nhn ang mc nhng bnh h thng e da tnh mng, bnh nhim trng cha kim sot c, bnh tim mch ang tin trin hay bnh h hp, bnh c tnh cng c chng ch nh ghp gan. Ngi ang s dng ma ty hay lm dng ru l mt chng ch nh tuyt i.Trong trng hp ny, bnh nhn mun c th c phu thut ghp gan cn vt qua qu trnh cai nghin. Mt khi bnh nhn khng cn ph thuc ma ty hay ru, phu thut ghp gan c th c xem xt. Thc t c mt t l bnh nhn x gan ru tri qua c phu thut ghp gan.
Page 563 of 911
VIII-14. p n E. Vim gan A l bnh din bin cp tnh, bnh nhim virus t gii hn, virus xm nhp qua ng phn-ming. l bnh ca v sinh km v vng c s tp trung ng ngi. Ngun mm bnh c tm thy trong nc b nhim, sa, du ty, hnh, c.. Nhim virus xy ra nhiu nht tr em v ngi tr. Hu ht cc trng hp nhim HAV u t khi v li min dch bn vng sut i. Biu hin vim gan cp HAV xy ra 0,1%, khng c th mn tnh ( tri ngc vi HBV v HCV). Chn on da vo xt nghim IgM antiHAV dng tnh trong mu, nh trng hp ca bnh nhn ny. Khng th IgG antiHAV th hin min dch ny thu c do ln nhim HAV trc hoc tim vaccin. Mt t l nh bnh nhn s biu hin vim gan ti pht t vi tun n vi thng sau khi hi phc hon ton t vim gan cp HAV ny. t ti pht ny cng t gii hn, khng cn liu php iu tr khng virus cho vim gan A. Vacxin virus bt hot c hiu qu gim t l mc bnh, n c ngh cho tt c tr em M, cho ngi ln c nguy c cao, cho du khch i vo vng dch t. Gy min dch ch ng bng truyn Ig cng c hiu qu, n c bit hiu qu trong ngn biu hin lm sng ca bnh trc phi nhim hoc trong thi k bnh. VIII-15. p n B. V tr v m t tn thng qua ni soi i trng, tn thng b mt ca nim mc i trng , khng cp n tn thng on khc ca ng tiu ha, gi nhiu n vim lot i trng(UC). Tc ng ca thuc l rt khc nhau trong bnh UC v bnh Crohn ( CD). Nguy c mc UC i vi ngi ht thuc l thp hn mt na nhng ngi khng ht thuc. Ngc li, ht thuc l lm tng gp i nguy c mc CD. UC gp c nam v n vi t l ngang bng, trong khi CD ph bin n. T l tui mc bnh ging nhau UC v CD. Ct rut tha c tc dng phng nga UC. Nghin cu v mt di truyn, khng c trng hp no sinh i khc trng cng mc UC v ch 6% tr sinh i cng trng cng mc UC. CD c t l ng nht cao nhm sinh i cng trng nhng ch 5% ng nht nhm sinh i khc trng.
Page 564 of 911
VIII-16. p n D. Bnh nhn ny b nt k hu nn mn tnh. Nt k hu mn thng c chn on da trn bnh s, vi au hu mn nhiu tng ln khi i tin, thng km theo chy mu nh, nhng t gp hn nhn thy chy mu t bi tr. Chy mu thng c pht hin khi mu dnh trn giy v sinh hoc dnh ngoi khun phn. Nhng yu t nguy c c th nh to bn, chn thng, bnh Crohn, nhim khun nh lao, giang mai. Nt k hu mn cp biu hin ging nh mt ng rch, cn nt k mn tnh c s ph i nh hu mn ( vng tip gip da v nim mc trc trng). Thng th cc si vng ca c tht trong hu mn s thy c y ng nt. Nt k hu mn cp c iu tr vi tng ch n nhiu x, thuc t ti ch hay corticoid v gh tm ngi. iu tr nt k hu mn mn tnh nhm vo vic gim trng lc c tht trong hu mn. Nitroglycerin ti ch hoc tim c t botulinum( trc khun ng c tht) c th c s dng. Trong mt vi trng hp, phu thut tr nn cn thit vi th thut m thnh bn c tht trong v nong gin. VIII-17. p n C. Tiu chy c nh ngha nh i ngoi nhiu ln vi phn nhiu nc hoc phn khng thnh khun. Bnh nhn ny c triu chng gi tiu chy vi s ln i i tin nhiu, nhng khng phi tiu chy thc s do phn khng lng. Chn on phn bit vi gi tiu chy bao gm vim trc trng v hi chng rut kch thch. Hi chng thn kinh c gn lin vi triu chng n phn khng t ch, suy gip thng dn n to bn. Vim lot i trng biu hin bi rt nhiu triu chng, nn khng th loi tr nhng tiu chy phn mu, st, au l triu chng c trng. Vim d dy rut do virus biu hin cp tnh, t khi v gy ra tiu chy, thng km bun nn. VIII-18. p n E. T bo thnh nim mc d dy sn xut HCl qua qu trnh oxy ha, phosphoryl ha lin quan n bm H+-K+-ATPase. Vi mi phn t HCl c sn xut, mt ion HCO3- c gii phng vo tun hon tnh mch ca d dy, to nn
Page 565 of 911
dng chy bicarbonat. iu ha bi tit acid d dy u tin di s kim sot ca h ph giao cm. Cc si sau hch dy X kch thch cc receptor muscarinic trn t bo thnh kch thch tit HCl. Thm vo , kch thch cholinergic lm tng gii phng gastrin ca t bo hang v cng nh lm tng nhy cm vi gastrin ca t bo thnh. Gastrin l cht c tc dng mnh nht kch thch tng tit acid dch v. Histamine cng l mt cht kch thch mnh bi tit acd dch v. N c d tr trong t bo nim mc y v. Gastrin v acetylcholine lm tng gii phng histamin. Cui cng, caffeine cng lm tng gii phng gastrin, do lm tng bi tit HCl/ Protein quan trng nht sn xut d dy trong vic c ch bi tit acid l somatostatin. N c sn xut t bo D hang v v s gii phng somatostatin tng ln khi pH dch v thp di 3,0. Yu t c ch bi tit acid dch v khc l cc peptide c ch d dy, VIP( Vasoactive Intestinal Peptide). Ngoi ra, tng ng huyt v dch u trng t trng cng c ch bi tit acid dch v qua c ch cha r rng. VIII-19. p n A. Vim i trng collagen l mt trong 2 tp khng in hnh ( vi th) ca vim i trng, phi t ra chn on phn bit vi bnh vim ng rut(IBD). Typ vim i trng khng in hnh khc l vim i trng lympho. Nhng bnh ny biu hin c trng vi i ngoi phn lonngr ngi 50-60 tui.Vim i trng collagen gp ph bin hn ph n, cn vim i trng lympho c t l mc 2 gii ngang bng. C 2 u c hnh nh trn ni soi bnh thng v cn phi sinh thit chn on. Vim i trng collagen c s lng ng collagen di biu m v phn ng vim vi s thm nhim bch cu lympho trong nim mc. Trong vim i trng lympho, khng c lng ng collagen v c lng ln lymphocyte trong niem mc, nhiu hn so vi vim i trng collagen. iu tr vim i trng collagen bng sulfasalazine hay mesalamine hay corticoid, da trn mc nng. Vim i trng lympho thng c iu tr vi 5-ASA hoc prednisone.
Page 566 of 911
VIII-20 v VIII-21. p n D v C. Du hiu lm sng chn on vim gan cp thng khng kh nhn ra, bao gm mt mi ton thn, kh chu bng ( chng bng, m ch..), bun nn, nn, chn n, st cn, au u, st v vng da. Sau khi nhim virus vim gan B(HBV), HBsAg bt u lu hnh trong mu v l du n u tin biu hin. HbsAg xut hin trc khi tng men gan v cc triu chng lm sng mt vi tun. Khi cc triu chng lm sng (vng da) c biu hin, mt vi thng sau nng HbsAg gim xung di ngng pht hin, HbsAg(-). Giai on nhn ln ca virus ca nhim HBV l khong thi gian c kh nng ly nhim v tn thng t bo gan cao nht. HbeAg l du n c hiu cho giai on ny. HBV DNA l du n nh gi s lng trong pha nhn ln ca virus. Anti-HBc l du n virus c trng tip theo, xut hin trc anti-HBs mt vi tun n vi thng. V s xut hin ca anti-HBs rt thay i, mt s bnh nhn s biu hin mt giai on m du n huyt thanh duy nht ca vim gan B trong mu l anti-HBc. Ni cch khc, l giai on ca s , gia s bin mt ca HbsAg v s xut hin ca anti-HBs. Khi k thut xt nghim cng pht trin vi nhy ngy cng cao, giai on ca s ny cng rt ngn. Hnh nh di y ch r th t xut hin v din bin ca cc du n huyt thanh v triu chng lm sng trong vim gan B cp.
Page 567 of 911
VIII-22. p n C. nh lng nhanh nng Gastrin cho kt qu tng cao c th gp trong nhiu hon cnh khc nhau bao gm vim d dy teo km theo hoc khng thiu mu nng, qu sn t bo G, liu php c ch bi tit acid dch v( nng gastrin tng do c ch feedback m tnh). Chn on bnh nhn vi lot mn tnh khng tin trin sau mt iu tr ti u gi n hi chng Zollinger-Ellison (ZES). Kt qu xt nghim c cha chn on ZES v nng gastrin c th tng trong nhiu hon cnh khc nhau. Tng bi tit acid nn cng gp trong ZES, nhng trn 12 % bnh nhn vi lot d dy t trng mn tnh c th c bi tit acid nn (BAS) trn 15meq/h. Do vy, cn c nhng kim tra khc. Nng gastrin c th tng do tht (>200%), nhng test ny khng th phn bit s tng chc nng t bo G v ZES. Test hu hiu nht trong trng hp ny l test kch thch bng secretin. S tng nng gastrin >200 pg trong 15 pht sau tim tnh mch secretin liu bolus 2g/kg c c hiu v nhy trn 90% vi ZES. Siu m ni soi c hiu qu pht hin khi u bi tit gastrin khi test secretin dng tnh. Xt nghim di truyn tm t bin gen m ha protein menin c th pht hin nhng bnh nhn c khi u d dy, l mt biu hin hi chng Wermer. U d dy l u ph bin hng th 2 trong hi chng ny sau u tuyn cn gip. VIII-23. p n C. Mc d bnh nhn ny c cc triu chng ca IBS, chn on phn bit cn t ra vn cn rt nhiu. Vi nhng bnh nhn c cc triu chng c trng ca IBS v khng c cc du hiu nguy him, chng ta cn thm mt s xt nghim. Trong trng hp bnh nhn ny, du hiu nguy him l tnh trng thiu mu, tng tc mu lng v bng chng ca bch cu trong phn. Cc du hiu ny cho php tin hnh nhng thm khm loi tr nhng bnh l tiu ha khc nh bnh ti tha ( diverticular disease) hay bnh vim ng rut. Hin ti , thuc c c phn v chng trm cm l ph hp v nu qu thc bnh nhn ny mc IBS.
Page 568 of 911
VIII-24. p n E. Hn 80% bnh nhn vi hi chng rut kch thch (IBS) km theo cc biu hin ri lon tm thn; tuy vy, khng c chn on n thun no v tm thn ni tri. C ch IBS vn cha c hiu cn k nhng c th lin quan n thay i ngng au. Mc du nhng bnh nhn ny c qu cm vi kch thch i trng nhng n khng a n h thn knh ngoi vi. Gii phu no khng khc bit gia nhng bnh nhn b IBS hay nhng ngi khng mc IBS. S kt hp gia tin s quan h tnh dc qu v IBS c nhc n nhng khng phi vi cc bnh ly truyn qua ng tinh dc. Bnh nhn IBS khng tng nguy c mc cc bnh h thng. VIII-25. o n B. Suy tim phi cp c th dn n tn thng gan mn tnh v x gan tim. Tng p lc tnh mch dn n sung huyt cc xoang tnh mch gan v cc tnh mch trung tm, cc t bo trung tm tiu thy gan. X ha trung tm tiu thy pht trin, v x ha lan rng t tnh mch trung tm ra xung quanh, khng phi t khong ca. Mc d men gan c th tng nh, tnh trng sung huyt nng c bit km theo h huyt p, c th dn n tng vt men gan(ALT, AST) 50 n 100 ln bnh thng. Hi chng Budd-Chiari, hay tc tnh mch gan hoc tnh mch ch di, c th ln ln vi bnh gan do tim. Tuy nhin, cc triu chng ca suy tim sung huyt khng xut hin bnh nhn Budd-Chiari, nhng bnh nhn ny c th d dng phn bit trn lm sng vi nhng bnh nhn bnh gan tim. Bnh tc tnh mch c th do x tr gan v liu cao ha cht khi chun b cho ghp gan. y khng phi l bin chng c trng ca ghp gan. Mc d in tm l cng c hu hiu nh gi chc nng tm tht phi v tri nhng khng c ngha nhiu vi bnh nhn vim mng ngoi tim co tht. Nhiu trng hp vi nghi ng vim mng ngoi tim co tht ( giai on sm ca vim mng ngoi tim, chiu x trung tht..) nn c t catheter tim (o p lc tng bung tim) xc nh du hiu square root sign, hn ch p lc y tht phi th tm trng, nhng du hiu ny gi bnh c tim hn ch.
Page 569 of 911
Chp cng hng t tim cng c th tr gip trong ch nh nhng bnh nhn phi phu thut tim. VIII-26. p n B. au bng trong vim phc mc c tnh cht lin tc, d di, au nht vng phc mc tn thng. Cc receptor cm gic trn l thnh phc mc thu nhn v dn truyn v thn kinh trung ng cho php khu tr cm gic au. Ngoi ra, au bng do vim phc mc tng ln r rt khi thay i p lc trong khoang phc mc. Yu cu bnh nhn ho, ng tc ny s lm tng p lc trong bng v dn n phn ng au tng trong khi khng cn s bng bnh nhn. Mt c im khc ca vim phc mc l hin tng co cng tng trng lc phn x ca c thnh bng. im au gc sn ct sng l mt du hiu gi vim thn b thn, v xt nghim heme trong phn cng khng c hiu cho vim phc mc. S hin din v mc ting nhu ng rut khng phi l yu t chc chn trong thm khm phn bit au bng cp vi nhng au bng lnh tnh khc. VIII-27. p n D. Trong cc giai on ca vim gan B cp, HbeAg dng tnh c th gp ph bin hoc thong qua. S hin din HbeAg trong huyt thanh ko di trn 3 thng c ngha d bo tng kh nng pht trin thnh vim gan B mn tnh.
Page 570 of 911
Trong vim gan B mn tnh, hin din HbeAg trong huyt thanh cho bit virus ang nhn ln v tng kh nng ly nhim. N cng bo hiu tn thng t bo gan do vim nhng khng bo hiu x ha. S hnh thnh khng th khng HBeAg(antiHbe) l ch im cho pha khng nhn ln ca nhim HBV. Trong sut pha ny, virus khng vo h tun hon v kh nng ly nhim thp. Hin nay, xt nghim nh lng HBV DNA ng dng k thut PCR cho php phn tng nguy c ly nhim v tn thng t bo gan, trong kt qu ln hn ngng 103 virions/L . VIII-28. p n B. Co tht thc qun lan ta l mt ri lon nhu ng thc qun biu hin bi nhng co bp khng nhu ng v t chc. Nhng co bp ny do mt chc nng ca h thng thn kinh c ch, vi triu chng au tng ng vi co bp v thi gian v cng . Trn lm sng, bnh nhn biu hin bng au ngc sau xng c lan 2 cnh tay, lng ngc, quai hm d nhm ln vi bnh tim mch. Triu chng ny c th ko di trong vi giy hay vi pht, tng ln khi nut hoc b stress. Kh nut km theo hoc khng km theo au thng l triu chng phi hp. Nhng bnh l tim mch cn c loi tr trc khi ngh n cc nguyn nhn au ngc khc khng do tim mch. Phng tin chn on tnh hung ny c chn l chp Xquang thc qun ung barium, cho hnh nh gim nhu ng bnh thng on thc qun di mc quai ng mch ch. Thay vo , c nhiu co bp khng ng b to nn nhiu gn sng trn thnh thc qun vi hnh nh gi ti tha. Tt c to nn hnh nh c trng: thc qun xon vn nh ci m smbanh (hnh 1). iu tr thch hp nht u tin l ngn chn nhng co bp ny vi thuc gin c trn, nh nitrate, chn knh calci.
Page 571 of 911
Hnh 1
Hnh 2
Hnh 3
Hnh 4. Nhng p n khc gi nhng bnh l khc ca thc qun. Hnh nh m chim ca u xa thc qun (hnh 2) c trng cho achalasie. X cng b gy teo c trn on 2/3 di thc qun, to nn hnh nh gin, mt nhu ng phn xa thc qun. Tro ngc d dy thc qun l bnh ph bin, gp 15% dn s, t nht 1 ln/ 1 tun, biu hin bi mt trng lc c tht thc qun di vi tro ngc barium u xa thc qun(hnh 3). Thc qun hp vi hnh nh li to (hnh 4) in hnh cho ung th thc qun.
Page 572 of 911
VIII-29. p n C.
Vacxin vim gan B hin nay l vacxin ti t hp bn cht l khng nguyn b mt virus vim gan B. Chin lc tim vacxin ch trn nhng i tng nguy c cao M cho thy khng c hiu qu, tim vacxin ph thng c khuyn co. Mang thai khng phi l mt chng ch nh ca tim vacxin vim gan B. Tim vacxin l tng nht l tim vo giai on tr nh. Xt nghim sng lc vim gan B thng quy khng c hiu qu v kinh t v khng c khuyn co. Tim vacxin vim gan B chia lm 3 liu tim bp vo thi im 0, 1, 6 thng.
VIII-30. p n B.
Cc triu chng lm sng cho thy bnh cnh tc mt. Vng da km theo au bng t hoc khng c th do nhiu bnh l n ng sau rt ng ngi m ch c pht hin v can thip sm mi c th hy vng mt tin lng kh quan. Siu m cho thy hnh nh ti mt khng c si v bnh nhn khng c cc triu chng ca vim ti mt, do HIDA scan( x hnh ng mt) khng c ch nh. Tng t khng sinh khng cn thit ti thi im ny. Bnh cnh tc mt khng km theo tng men gan trong xt nghim chc nng gan khng ging vi vim gan cp. Khng th khng ty th tng cao trong trng hp x gan mt tin pht (PBC) c th em n bnh cnh ca bnh nhn ny. Tuy nhin, PBC thng gp n hn nam v tui trung bnh mc bnh l 50-60 tui. Kt qu CT bng khng c tn thng r rng khng cho php loi tr v tr tc mt cy ng mt. Cc bnh l c tnh gy vng da nh ung th biu m ng mt v u bng Vater v cc bnh khng c tnh nh vim ng mt x ha, bnh Caroli c th ch pht hin da trn quan st trc tip vi ERCP. ERCP hu dng trong chn on v c iu tr nh th thut t stent gip thng thong ng mt.
Page 573 of 911
VIII-31. p n C. Th nghim ngu nhin liu php PPI tnh mch cho chy mu tiu ha cao cho thy rng iu tr ny gim nguy c chy mu nhng khng gim t l t vong, cho nhng bnh nhn lot nguy c cao( ang chy mu, nhn thy mch mu, cc mu ng trn lot) ti thi im ni soi. Nghin cu iu tr PPI tnh mch cho tt c bnh nhn xut huyt tiu ha cao khng cho tn hiu kh quan v tin lng ra vin. Nghin cu cn cho thy mi lin h gia vic s dng PPI ko di v bnh long xng, nhng iu ny khng cn tr vic s dng PPI bnh nhn long xng trong tnh hung cp nu nh l mt ch nh thuyt phc. VIII-32. p n B. Xt nghim Hemoglobin v Hematocrit c th khng thay i trong xut huyt tiu ha cp, thng Hb ch gim sau 72h. Hn th na, ra d dy c th cho kt qu dch ra khng c hng cu trong 18% trng hp xut huyt tiu ha cao. Tnh hung ny gp khi ngun chy mu t trng hoc khi ng sonde ra khng vo n d dy. Kim tra dch ra d dy xc nh c mu khng hu dng. Bi vy, khi lm sng nghi ng mt xut huyt tiu ha cao, ni soi c th c ch nh. CT bng khng gip ch trong xut huyt tiu ha cao. Kim tra li HCT khng nh hng n ch nh ni soi thc qun d dy. VIII-33 v VIII-34. p n D v D. Hi chng Gilbert c trng bi tng nh bilirubin khng lin hp. Hot tnh ca enzym UGT1A1 gim 10-35% so vi bnh thng, dn n gim qu trnh lin hp. Chn on thng tui tr. Bnh tng nng khi c stress, mt mi, ru, ch n t calo. Bnh t gii hn v lnh tnh, khng cn phi iu tr g. Hi chng Crigler-Najja typ 1 l bnh bm sinh c trng bi tng cao bilirubin xy ra sm thi k s sinh. Hi chng Dubin-Johnson l bnh tng bilirubin bm sinh khc. Tuy nhin, n biu hin bi tng ch yu bilirubin lin hp. Thuc v cht c c th gy vng da trong trng hp tc mt hoc tn thng t bo gan. Thuc c th gy tan mu, tuy nhin bnh nhn ny, xt
Page 574 of 911
nghim HCT, LDH, Haptoglobin bnh thng cho php loi tr tan mu. Tc mt thng c trng bi au h sn tri tng nng sau khi n thc n nhiu m. Bnh nhn ny khng au bng, xt nghim men gan, ALP khng tng cho php loi tr tc mt. VIII-35. p n D. Bnh ti tha Zenker in hnh gy ra hi ming v tro ngc mt cht thc n ca mt vi ngy trc. Khi ti tha Zenker cha y thc n, n c th gy nut kh v chn p vo thc qun. Hp mn v c th gy chng bng v nn thc n mi n. Biu hin ng tiu ha ca x cng b bao gm tro ngc thc qun, pht trin ti tha i trng ming rng, ng trong ng tiu ha cng vi lon khun rut. Achalasia in hnh biu hin bi nut kh vi c thc n c v lng. Lit d dy do bin chng thn kinh t ch trong i ng thng gy ra y chng bng sau n. VIII-36. p n E. Gan l c quan c bit d b xm ln bi cc t bo u v nhn ngun mu ln t 2 ngun: tnh mch ca v ng mch gan. Hu ht bnh nhn c di cn gan u biu hin triu chng ca u nguyn pht. i khi s xm ln gan c ngh n khi c cc triu chng bnh l gan: au bng, gan to v c chng. Xt nghim ha sinh v gan thng l bng chng u tin ca di cn gan, nhng thng tng nh v khng c hiu. in hnh nht l ALP, ch im nhy cm nht ca di cn. Phi, v v ung th i trng l nhng ung th ph bin nht di cn gan. U hc t, c bit l ung th vng mc t bo hc t, cng thng tm n gan. Ung th tin lit tuyn l nguyn nhn him gp ca di cn gan. VIII-37. p n C. S xut hin kt hp ca 3 triu chng: i tin phn m, st cn, au khp ln kiu di chuyn gi n chn on bnh Wipple. Bnh Wipple cn c th biu hin ti tim mch v h thn kinh trung ng(gim tr nh). Bnh gy ra do nhim T.wippelii mn tnh. Bnh xy ra ch yu la tui trung nin, ngi da trng.
Page 575 of 911
Bnh Wipple c th c chn on bng gii phu bnh, bnh phm rut non (hay c quan tn thng khc), hnh nh i thc bo bt mu nhum PAS v cha trc khun Wipple. iu tr bnh Wipple cn thi gian di( 1 nm) vi trimethoprimsulfamethoxazole hoc chloramphenicol. Khng th khng mng c, khng th IgA khng gliadin v hnh nh m bnh hc rut non m t trn c trng cho bnh Celiac. Vim lot i trng do C.difficile khng gy i tin phn m. VIII-38. p n D. Mc d c cp trong y vn hn mt th k, cn nguyn c IBD vn cn cha sng t. Hin nay c gi thuyt cho rng c lin quan n yu t di truyn gy kch thch phn ng vim. Nhng nghin cu gn y ch ra mt nhm gen hay mt s d dng l yu t nguy c gy IBD. Nhiu tc nhn vi sinh vt, mt s nh qun th vi khun ch bnh thng, c th khi pht IBD bng cch gy p ng vim. Nhng vi khun k kh ( nh Bacteroides v Clostridia spp) c th c vai tr . Nhng vi khun khc, bng c ch khng r rng, c tc dng ngc li. Nhng yu t vi sinh bao gm Lactobacillus spp, Bifidobaterium spp, Taenia suis v Saccharomyces boulardii. Shigella, Escherichia, Campylobacter spp c bit l lm xut hin p ng vim. Nhng nghin cu v liu php vi sinh ngi ln v tr em IBD cho thy nhng tn hiu lc quan, lm gim hot ng ca bnh. VIII-39. p n A. Xt nghim dch chc d l mt th thut thng quy nhng bnh nhn c chng. Dch chc d c xem xt v mt i th ( mu sc, lng-c, cn m), cc xt nghim sinh ha ( protein, albumin, LDH), xt nghim t bo hc. Xt nghim t bo hc v nui cy dch chc d c thc hin khi nghi ng nhim khun hay bnh c tnh. Chnh lch albumin huyt thanh v dch c chng ( SAG) c s tng quan vi p lc tnh mch ca. Chnh lch cao trn 1,1 g/dL c trng cho c chng dch thm, phn bit vi c chng do tng p lc tnh mch ca (dch thm) v c chng khng do tng p lc tnh mch ca, ng trong 95% trng hp. Ch s chnh lch ny gim trong c chng dch tit c th do cc
Page 576 of 911
nguyn nhn: nhim khun, bnh c tnh, qu trnh vim. Cng tng t, suy tim sung huyt v hi chng thn h gy chnh lch albumin mu v dch chc d cao. S lng t bo lympho v bch cu a nhn thp gip loi tr c chng do nhim khun. C chng nh chp thng m c nh sa vi nng triglycerid cao trn 1000 mg/dL, km theo SAG thp. VIII-40. p n B. Bnh nhn xut hin tiu chy sau 2 tun to bn, c v nh phn b c c ( to bn) gy ng phn lng v khi lng phn lng ny thot qua gy ra tiu chy, c th gii quyt nguyn nhn ng ( vng phn c c ) khi thm trc trng bng tay. Do , soi i trng khng cn thit chn on v iu tr. Nhim C.Difficle cn lun c ngh n nhng ngi cao tui, ngay c khi khng c tin s tiu chy. Tuy nhin, xt nghim tm khng nguyn trong phn m tnh cho php loi tr bnh nhn ny. Nui cy phn c ch nh bnh nhn ln tui trong trng hp tiu chy va v nng, nhng trong tnh hung ny khng trong ch nh . Vim d dy rut do virus cng c th t ra, nhng din bin ca n thng t gii hn, t khi, cha c thuc iu tr c hiu.
VIII-41. p n C. Tt c cc yu t trong cu hi u l nguyn nhn gy ra vim ty cp. Bnh si mt l nguyn nhn ph bin, chu trch nhim trong 30-60% ca vim ty cp. Nguyn nhn ph bin th 2 l ru (15-30%). Nguy c vim ty ngi nghin ru tng i thp, ch 5 ca/100000 ngi. Tt c cc yu t khc <10% ca vim ty cp. VIII-42. p n D. Cc cht i khng serotonin lm tng nhy cm ca cc neuron hng tm xut pht t rut. Alosteron, mt cht i khng receptor 5-HT3, gim cm gic au do kch thch au tng, gim co tht v nhu ng rut nhng bnh nhn c hi chng rut kch thch(IBS). Nhng nghin cu lm sng cho thy hiu qu ko di
Page 577 of 911
ca alosetron vi IBS. Tuy nhin, trong theo di sau ra vin, 84 trng hp vim i trng thiu mu xy ra sm sau khi iu tr bng alosetron. Trong , 44 ca phi can thip ngoi khoa v 4 trng hp t vong. Hu ht cc trng hp ny xut hin trong 30 ngy u s dng thuc, nhiu trng hp trong vng 1 tun. Alosetron b ngng s dng t nm 2000 nhng hin nay n c s dng tr li vi khuyn co theo di nghim ngt. Tr li vi bnh nhn trong tnh hung ny, chn on vim i trng thiu mu do alosetron l ph hp nht. Phim CT bng c th cho hnh nh vim i trng lan ta. Nguyn tc iu tr bao gm ngng s dng thuc alosetron, iu tr h tr v c th phu thut ct on i trng tn thng. Nhng chn on khc c th gp vi bnh cnh lm sng tng t v nn t ra chn on phn bit. VIII-43. p n C. Bnh nhn ny c nhng triu chng ch quan( c lp v mt x hi) v khch quan ( mi c th kh chu do v sinh km), v nhng yu t nguy c ( sinh nhiu con) ca bnh sa trc trng v i tin khng t ch. Sa trc trng ph bin n hn nhiu so vi nam gii v thng kt hp vi nhng bnh l y chu. C th gp nhng bnh nhn sa trc trng c nhng biu hin v mt tm l ( ngi giao tip, c lp v mt x hi) v dn n trm cm, thng nhng trng hp ny c km theo i tin khng t ch. Mi kh chu c th do v sinh km vng quan hu mn do khi sa trc trng. Mc d trm cm nhng ngi cao tui l mt vn quan trng v y hc, vn cn qu sm quyt nh iu tr chng trm cm bnh nhn ny. Nhng bnh c tnh tim n hay nhng bt thng ca tuyn gip c th l nguyn nhn ca i tin khng t ch v trm cm, nhng thm khm c th chn on phn bit v trnh c cc xt nghim t tin khng cn thit. Thm khm sau khi tht thng thy xut hin khi sa. iu tr bng ch n gim x v nhng thc n tng khi lng phn; can thip ngoi khoa l c bn.
Page 578 of 911
VIII-44. p n B. S xut hin x gan mt ph n ln tui m khng c mt yu t nguy c no ca x gan do ru hay virus gi kh nng x gan mt tin pht(PBC). Bnh ny c trng bi tnh trng vim mn tnh v x ha lm ph hoi nhng ng mt trong gan. Nguyn nhn ca PBC cha c bit r, nhng c ch t min c nhc n khi bnh thng i km vi nhng bnh l t min khc, nh vim tuyn gip t min, hi chng CREST v hi chng sicca. Bnh ph bin hn n so vi nam gii. AMA dng tnh trong hn 90% bnh nhn PBC v c hiu cao, do AMA c xem l test ban u hu hiu nht chn on PBC. Trong nhng trng hp nghi ng dng tnh gi, sinh thit gan c thc hin khng nh chn on. nh lng ng trong nc tiu 24h gip chn on bnh Wilson. Suy gan trong bnh Wilson c trng xy ra trc tui 50. Bnh hemochromatose c th gy x gan, n thng kt hp vi ri lon thc, mt mi, gim hot ng sinh l, dt sc t da, au khp, i tho ng, bnh c tim. Nng ferritin thng tng, t l % bo ha transferin tng cao l xt nghim cn lm sng quan trng chn on trong bnh ny. X gan do vim gan B, vim gan C phi t ra phn bit, trong trng hp ny c loi tr do bnh s, tin s bnh nhn v thiu cc yu t nguy c. VIII-45. p n D. Metrotrexate, azathioprine, cyclosporine, tacrolimus hay khng th khng TNF ( Tumor Necrosis Factor) l nhng la chn hp l cho nhng bnh nhn bnh Crohn, da trn mc bnh. Vim phi him gp nhng l bin chng nng ca liu php metrotrexate Vim ng mt x ha tin pht l mt biu hin ngoi ng rut ca bnh vim ng rut (IBD). Vim ty l bin chng khng ph bin ca azathioprine v bnh nhn IBD iu tr bng azathioprine c nguy c mc u lymph cao gp 4 ln ngi bnh thng. Khng th khng TNF thng lm tng nguy c b lao, nhim nm lan ta v nhiu bnh nhim khun khc.
Page 579 of 911
VIII-46. p n G. To bn mn tnh c th do ch n khng cht x hay nc, ri lon nhu ng i trng, ri lon chc nng hu mn trc trng do cc bnh l tiu ha, thuc, hoc nhng bnh ton thn nh hng n ng tiu ha. Bng VIII-46. Nhng nguyn nhn gy to bn ngi ln Tp to bn v nhng nguyn nhn Mi xut hin Tc nghn i trng Co tht c tht hu mn Thuc Mn tnh IBS Thuc Gi tc i trng Ri lon co bp trc trng Ri lon ni tit Bnh tm thn Bnh thn kinh Bnh c VIII-47. p n B. y l biu hin kinh in ca bnh st a Trung Hi c tnh cht gia nh, mt bnh di truyn ph bin nht Armenia, Th Nh K Nhng t st bt u xut hin t la tui nh, hn 90% bnh nhn xut hin st trc tui 20. St l
V d
Ung th i trng, hp, ti tha Nt k hu mn, bi tr au
Th to bn ni tri hoc xen k Chn knh Canxi, thuc chng trm cm Gim nhu ng rut, megacolon Ri lon chc nng y chu, sa trc trng Suy gip, tng canxi mu, mang thai Trm cm, ri lon n, thuc Chn thng ty sng, bnh Parkinson.. X cng b
Page 580 of 911
triu chng khng th thiu trong mi t cp. Nhng biu hin ph bin khc bao gm vim cc mng nng, thng gp nht l vim phc mc hay vim mng phi. au bng thng trm trng n mc m bng thm d c thc hin tm nguyn nhn vim phc mc. CT bng ch cho hnh nh lng t dch t do bng hoc khoang mng phi. Xt nghim dch chc d cho kt qu dch v khun, t bo hc u th bch cu a nhn th hin phn ng vim ca mng. Nhng biu hin khc bao gm vim mt khp v khun cp tnh vi nhiu t bo bch cu a nhn trung tnh trong dch khp, hng ban ging nh vim qung chi di. Nhng t cp t gii hn v khi trong 72h, mc d du hiu khp c th ko di hn. Thoi ha amyloid, h qu ca tnh trng vim mn tnh, l biu hin mun ca bnh. Nhng xt nghim cn lm sng khng c hiu, thay i th hin tnh trng vim cp. Chn on thng c th da vo tiu chun lm sng n thun, mc d c xt nghim di truyn tm t bin gen gy ra bnh. iu tr hng n ngn chn t cp vi colchicine, thuc c h hnh thnh thoi v sc, qua c ch phn bo. Ngoi ra, n c th ngn chn s pht trin ca amyloid. Nhng nghin cu v s dng interferon v yu t c ch TNF ang c tin hnh. VIII-48. p n A. Phn bit r rng cc th vim gan do cc tp virus khc nhau khng th ch da trn lm sng hay dch t hc n thun. Bnh nhn ny c nguy c b nhiu loi vim gan do li sng ca anh ta. Cc xt nghim huyt thanh hc v du n virus phi c thc thin chn on. Trong khi vim gan do virus vim gan C in hnh khng biu hin cp tnh, nhng iu ny khng hon ton ng. Vim gan virus E gy nhim nam v n vi t l nh nhau v ging vim gan do HAV v biu hin lm sng. Bnh nhn ny phi c khai thc v tin s s dng thuc ng tnh mch, thm vo l cc xt nghim du n virus trong huyt thanh v test HIV nn c thc hin. VIII-49. p n A. Vim rut tha xy ra vi t l 1/500-2000 ph n mang thai v c xu hng ph bin nht 3 thng gia thai k. Cn ch chn on vim rut tha cp
Page 581 of 911
nhng i tng ny khi c cc du hiu kh chu bng, bun nn, nn trong thi k mang thai. Kt qu phn tch nc tiu khng c g lu cho php loi tr vim thn b thn hay si thn. V nang De Graff (mittelschmerz) xy ra trong mi chu k kinh nguyt, khng trong thi k mang thai. Hi chng Fitz-Hugh-Curtis( vim phc mc khu tr quanh gan, kt hp vi bnh ly truyn qua ng tnh dc) c th biu hin nhng triu chng trn trong khi mang thai, tuy nhin, qua thm khm khng pht hin vim c t cung v au khi u vng quanh rn ging vi bnh cnh vim rut tha hn. VIII-50. p n D. Bnh nhn ny c chnh lch p sut thm thu phn ( p sut thm thu o c p sut thm thu d tnh) < 50 mosmol/L, gi y l a chy xut tit hn l a chy thm thu. Nhng nguyn nhn gy a chy xut tit bao gm a chy do c t ( t, c t rut ca E.coli) v a chy qua trung gian peptide rut, khi c ch bnh sinh ch yu l cht kch thch bi tit trong lng rut hoc trong mu. S khc nhau gia a chy xut tit v a chy thm thu gip cho chn on phn bit. a chy xut tit khng gim i khi bnh nhn nhn n v c chnh lch gia p sut thm thu o c v p sut thm thu d tnh thp, trong khi a chy thm thu thng gim khi nhn n v chnh lch p sut thm thu > 50mosmol/L. Bnh Celiac, vim ty mn, thiu lactase v bnh Wipple u l nhng nguyn nhn gy a chy thm thu. VIII-51. p n B. Ung th biu m ng mt xy ra ph bin nht la tui 60-70. Nhng bnh nhn thng c triu chng ca tc mt, bao gm au h sn tri, vng da, vim ng mt. ng tic l nhng biu hin ny thng xut hin giai on mun khng th can thip phu thut c, kh nng sng thm 5 nm l thp. Chn on c xc nh bng chp ng mt. Nhim khun mn tnh vi sn l gan Opisthorchis v Clonorchis c xem l nguy c cao gy ung th biu m
ng mt. Cng tng t, phi nhim vi cht c nh nh my cao su, vim ng mt x ha tin pht v nhng d dng bm sinh cy ng mt nh nang
Page 582 of 911
ng mt v bnh Caroli c th dn n ung th biu m ng mt. Si mt khng phi l yu t r rng gy bnh ny. VIII-52. p n B. U tuyn gan l u lnh tnh ca gan gp ph n la tui 30-40. Hormon ng vai tr quan trng trong c ch bnh sinh. Nguy c ca u tuyn tng ln khi s dng thuc trnh thai ng ung, steroid tng hp, v androgen ngoi sinh. Nhng u tuyn ny in hnh xy ra thy phi gan v thng khng c triu chng, c pht hin tnh c. Cc triu chng lm sng c th l au hay s thy khi h sn phi. Chn on thng da vo kt hp siu m, CT, MRI v y hc ht nhn. Nguy c c tnh ha ca u tuyn l thp. Vic theo di c khuyn co vi nhng tn thng nh khng triu chng. Tuy nhin, khi bnh nhn c biu hin au, can thip l cn thit. Trn c s bnh lin quan cht ch ti hormon v nguy c c tnh ha thp, la chn u tin n gin l ngng s dng thuc trnh thai ng ung v theo di 4-6 tun. Khi u khng gim kch thc sau khi ngng thuc c th cn thit phi phu thut ct b. RFA khng phi l la chn u tin, v sinh thit khng cn ch nh khi bnh cnh lm sng gi nhiu n tn thng lnh tnh. Li khuyn dnh cho bnh nhn l khi u tuyn ln c th biu hin triu chng trong qu trnh mang thai v c nguy c gy chy mu. VIII-53. p n C. Mc d c s dng rng ri nh mt test sng lc loi tr vim ty cp nhng bnh nhn c au bng cp hoc au xuyn ra sau lng, nhng ch khong 85% bnh nhn vim ty cp c tng amylase trong huyt thanh. Nguyn nhn c th do ly mu xt nghim chm sau khi xut hin triu chng, trong vim ty mn, v khi tng triglycerid mu, gy l nng amylase v lipase thp gi to. Bi v nng huyt thanh ca amylase c th tng trong nhng trng hp khc, nh suy thn, tn thng tuyn nc bt, u, bng, toan ceton do i tho ng, cng nh trong nhng bnh l bng khc, nh tc rut, vim phc mc, nh lng isoenzym ca amylase c th dng phn bit nhng trng hp ny. Bi vy, nh lng cc isoenzym ty c th dng chn on vim ty cp c hiu hn trong
Page 583 of 911
nhng trng hp c yu t lm sai lch nh trn. Nng lipase c th t b sai lch hn nhng nhy ca lipase cho vim ty cp thp di 70%. Bi th, khuyn co sng lc vim ty cp bao gm c amylase v lipase huyt thanh. VIII-54. p n E. Bnh nhn ny b vim ty cp lin quan n s dng ru v c trong tin s nhng t c biu hin tng t. Biu hin lm sng ca bnh nhn khng gi mt trng hp vim ty nng. Vi bnh cnh ny, 85-90% bnh nhn c th hi phc hon ton sau 3-7 ngy vi iu tr bo tn v h tr. Gim au nn c ch nh kim sot au v gp phn gim huyt p ca bnh nhn. Ngoi ra, nhng bnh nhn vim ty cp thng thiu ht th tch tun hon do nhiu yu t, bao gm gim nc qua ng ung, nn, thot dch ngoi bo do tng tnh thm thnh mch. Bi ph dch bng ng tnh mch nn l bc iu tr u tin cho bnh nhn ny. Sau khi bi ph dch, truyn tnh mch dung dch ng nn c tip tc n khi bnh nhn c th n c.Vi vim ty nh, nhn n c khuyn co n khi khng cn triu chng au, ch nhn n c duy tr n di 1 tun. Vi nhng ca vim ty cp nng, ch nhn n c duy tr ko di hn, trong trng hp ny, cho n qua sonde mi hng trng gim kh nng nhim khun hn l nui dng hon ton ng tnh mch. Phng php ht d dy qua sonde t c hiu qu lm sng trong trng hp vim ty nh, c th thc hin hoc khng. VIII-55 v VIII-56. p n C v D. Bnh nhn ny c biu hin au bng thng v t vi thng nay, au tng ln sau n. Nhng triu chng ny gi nhiu n bnh lot hnh t trng. Nhng triu chng hin ti ca bng ngoi khoa cng vi du hiu lim hi di honh trn ASP gip chn on thng ng tiu ha. Thng ti mt khng ph hp trong bnh cnh ny thi gian cc triu chng v thiu cc triu chng ton thn thng km theo bnh l ny. La tui ca bnh nhn khng thuc i tng nguy c ca thiu mu mc treo, hoi t rut do nhi mu khng ph hp. Vim ty c th c biu hin tng t, nhng vim ty khng th c du hiu lim hi di honh. Vim phc mc thng kt hp vi nhim vi khun, nhng c th gy ra theo c ch ha
Page 584 of 911
hc, v d y l dch d day, dch mt, men ty, mu, nc tiu hay d vt. trng hp ny, vim phc mc l do s xut hin ca dch v trong khoang phc mc qua l thng lot t trng. VIII-57. p n C. Bnh nhn ny c nhng triu chng in hnh v du hiu Xquang ca achalasia, mt bnh l ca thc qun gy ra do ri lon nhu ng thc qun v c tht thc qun khng gin ra ph hp vi qu trnh nut. C ch bnh sinh l do thiu cc neuron thnh thc qun lm nhim v c ch cc cht dn truyn thn kinh. Nhng bnh l khc c th gy achalasia th pht do ph hy nhng nron trn, bao gm bnh Chagas, bnh c tnh, nhim virus. Triu chng lm sng in hnh ca achalasia bao gm kh nut vi c thc n lng v c, tng ln khi c yu t stress, n nhanh. Tro ngc v ht phi dch tiu ha cng thng gp. Tnh trng ny tin trin lin tc, gy st c th xy ra trong mt vi thng. Chn on da trn hnh nh kinh in trn Xquang ung barium: thc qun gin vi hnh nh m chim (beaklike) ca on di thc qun th hin ri lon chc nng c tht thc qun di ( Lower esophageal sphincter). Nhng nghim php khc chn on bao gm o trng lc LES v ni soi c th c thc hin loi tr bnh l c tnh kt hp. iu tr thng kh khn. Nitrate v chn knh calci cho hiu qu ngn, gim tc dng nhanh theo thi gian. Ni soi tim c t botulinum( trc khun ng c tht) cng c hiu qu trong thi gian ngn nhng c th dn n x ha sau nhiu ln tim. Nong LES bng bng c hiu qu trong hn 85% bnh nhn nhng c bin chng thng hay chy mu. Mt s bnh nhn cn thit can thip ngoi khoa vi m c vng LES c t l thnh cng vi phng php nong LES bng bng. VIII-58. p n B. Vim khp, in hnh vim khp ln chi trn v chi di, xut hin 1520% bnh nhn IBD. N ph bin bnh Crohn(CD) hn bnh vim lot i trng (UC) v tng nng cng t kch pht bnh. iu tr ch yu khng ch tnh trng vim rut. Hng ban nt v tc tnh mch do huyt khi cng tng quan vi mc
Page 585 of 911
hot ng ca bnh. Ngc li, nhng biu hin ngoi ng tiu ha khc c lit k in hnh khng tng ng vi hot ng ca bnh. Vim ct sng dnh khp ph bin CD hn UC v c th xy ra 10% bnh nhn, thng tin trin nng dn. Si thn thng gp CD vi si calci oxalat. Vim ng mt x ha tin pht(PSC) c th gp 1-5% bnh nhn IBD. Hu ht bnh nhn PSC u mc IBD. PSC c th pht hin trc khi IBD hot ng va cng c th xut hin bnh nhn UC sau phu thut ct i trng. 10% bnh nhn PSC s tin trin thnh ung th biu m ng mt. Vim mng b o i km vi UC v CD c th xut hin khi bnh thuyn gim hoc sau ct rut. Nu khng iu tr kp thi corticoid, th lc c th b nh hng. VIII-59. p n D. Nhng triu chng ca bnh nhn, tnh cht din bin t t tng dn, nng ln khi n thc n c, cng vi tin s ct mt phn d dy trc , c th bnh nhn b hp ng ra ca d dy do hp ming ni v trng. Ngoi ra, lot d dy c th tin trin ung th ha. Mc d bnh nhn hin ti khng c cc triu chng ca bnh lot d dy, mt bnh l c tnh tim n vi cc biu hin bt tc ng ra d dy c th t ra chn on. Nhng yu t khc gip khng nh chn on hp ng ra d dy( hp ming ni v trng) bao gm hnh nh Xquang bng vi bng d dy gin rng v khng c kh trong lng rut. Tc rut c biu hin cp tnh au bng cn, chng bng, nn, vi hnh nh Xquang quai rut gin v mc nc hi. Lit d dy ph bin nhng bnh nhn i tho ng kim sot km, thng biu hin 10% nhng bnh nhn ny vi biu hin thng xuyn nn ra thc n cha tiu ha. Tuy nhin, khng c hnh nh bt thng no trn Xquang bng khng chun b. Cui cng, tc mt c th biu hin cn au qun bng, km theo au h sn phi v thng v khi n, hnh nh Xquang bng bnh thng ngoi tr c th thy hnh nh si mt cn quang. VIII-60. p n D. Polyp u qui ngi tr l tn thng to bi cc tuyn gin dng nang. Chng lm tng nguy c chy mu, nhng khng tin trin thnh c tnh. Nhng
Page 586 of 911
hi chng a polyp khc bao gm polyp u tuyn gia nh, hi chng Peutz-Jeghers, hi chng Gardner c xem l nhng tn thng tin ung th ng tiu ha. Ung th biu m tuyn d dy c t l mc cao nht Nht Bn. Nguy c sinh bnh hc ph bin lin quan n nhng cht sinh ung th to thnh t thc n nhiu nitrit c vi khun chuyn ha. Nhng yu t nguy c gy pht trin ung th d dy bao gm n ko di thc n c nng cao nitrit ( tht hun khi, ht thuc l, thc n nhiu mui) v nhim Helicobacter Pylori, vim d dy mn tnh, gim tt acid dch v. Lot t trng khng phi l yu t nguy c gu ung th biu m tuyn d dy. VIII-61. p n D. Vim ty mn l mt bnh l ph bin nhng bnh nhn c nhng t vim ty cp ti i ti li, c bit nhng bnh nhn nghin ru, d dng ng ty v x ha nang. Bnh l ny lm suy gim c chc nng ni tit v ngoi tit ca ty. Chc nng ty ni tit suy gim c th dn n i tho ng ph thuc Insulin, thng t dn n toan ceton hay hn m nh nhng dng i tho ng khc. Cc men ty cn thit cho tiu ha m, gim cc men ty dn n gim hp thu m v gy a chy phn m. Ngoi ra, nhng vitamin tan trong m, A, D, E, K cng khng c hp thu. Thiu vitamin A c th gy cc biu hin bnh l thn kinh. Vitamin B12 hay cobalamin thng b thiu ht, c gii thch theo gi thuyt cho rng c s gn qu mc gia cobalamin v protein gn cobalamin so vi yu t ni, protein ny bnh thng c tiu ha bi cc men ty. Thay th enzym ty bng ng ung c hiu qu vi thiu ht vitamin v a chy phn m. T l ung th biu m tuyn ty tng nhng bnh nhn vim ty mn, 4% nhng bnh nhn vim ty mn trong 20 nm. au bng mn ph bin bnh nhn vim ty mn, thng km theo tnh trng ph thuc thuc ng. Niacin l vitamin tan trong nc, s hp thu n khng nh hng khi suy gim chc nng ty ngoi tit. VIII-62. p n C. Phn nhn, mi hi, kh i tin l triu chng kinh in ca hp thu m km. Tiu chy c th gy ra do tc dng thm thu ca acid bo v cht bo. Hi chng
Page 587 of 911
km hp thu m kinh in dn n st cn v thiu ht nhiu vitamin bao gm st, vitamin B12, vitamin D, vitamin K. Suy gim chc nng ty cn ngh n trc nhng trng hp km hp thu, nhng phi khi tn thng gn hon ton nhu m ty mi c th biu hin km hp thu, thng do mt thi gian di nghin ru. Bnh Celiac c t l mc 1% M, thng c nhng triu chng ging vi hi chng rut kch thch, cn thit phi ni soi sinh thit chn on. Nhng nguyn nhn khc ca a chy phn m bao gm lon khun rut, phu thut gim bo, bnh gan, bnh Wipple. Thu gom phn 24h l nguyn tc chn on a chy phn m, mc d mt bnh s ph hp cng bt u theo di. Bnh rut non in hnh c th thu c 15-25g m trong phn/ngy, v suy gim chc nng ty ngoi tit c th thu > 30g/ngy. VIII-63. p n A. Bnh nhn c v ph hp vi chn on vim ty mn lin quan n tin s lm dng ru, y l nguyn nhn ph bin nht gy vim ty mn ngi trng thnh M. Vim ty mn c th xy ra nhng ngi ung < 50g ru mi ngy ( tng ng 30-49 ounce bia). M t ca bnh nhn v phn cho thy y l triu chng a chy phn m, v triu chng au bng ti i ti li c v lin quan n bnh vim ty ca bnh nhn. Trn hu ht bnh nhn, au bng l triu chng ni tri nht. Tuy nhin, trn 20% bnh nhn vim ty mn biu hin n thun triu chng km hp thu. Bnh vim ty mn c th chia thnh 2 nhm: c gin ng ty v khng gin ng ty. Vim ty mn c gin ng ty thng gp hn nam gii, thng i km vi a chy phn m hn. Ngoi ra, nhm c gin ng ty kt hp vi hnh nh vi ha ty v cc xt nghim chc nng ngoi tit ty bt thng. N gii thng thuc nhm vim ty mn khng c gin ng ty, vi chc nng ngoi tit ty bnh thng, hnh nh Xquang, CT bnh thng, t khi i km a chy phn m v au bng p ng vi iu tr bng men ty. Kt qu CT v Xquang bng bnh nhn ny c c im ca vim ty mn, khng nn tr hon iu tr bng enzym ty, gip ci thin triu chng km hp thu v tng cn, nhng n khng th gii quyt hon ton triu chng ny. Ph thuc
Page 588 of 911
thuc gim au gy ng thng gp bnh nhn vim ty mn do au lp i lp li dai dng. Tuy nhin, nhng bnh nhn au nh, khng cn thit dng thuc gim au gy ng. Tin hnh ERCP hay MRI mt ty c th pht hin ch hp ng mt, ty v nh hng n la chn phng php iu tr. Tuy nhin, ct c vng, mt th thut qua ERCP c th hiu qu trong iu tr au i vi vim tuy mn , khng c ch nh bnh nhn ny. Chp mch ch nh cho bnh thiu mu rut khng c ch nh bnh nhn ny v cc triu chng khng gi cn au tht rut. Cc thuc kch thch tng y thc n c th tng nng cc triu chng km hp thu ca bnh nhn, do khng c ch nh. VIII-64. p n D. Ung th biu m t bo gan (HCC) l mt trong nhng ung th ph bin nht trn th gii. T l mc co chu v chu Phi, tng ng vi t l mc vim gan B mn nhng vng ny, trong khi t l mc tng M lin quan n tnh trng nhim virus vim gan C mn. HCC ph bin nam hn n v thng pht trin t x gan. T l mc cao nht tui 50-60 tui nhng nc phng Ty, cc nc chu v chu Phi, bnh nhn HCC thng la tui 30-50. Bnh gan mn tnh vi nhng nguyn nhn khc, nh hemochromacytose, x gan mt tin pht v x gan ru u c nguy c tin trin thnh HCC. FP c th tng cao trong mu. Phng thc iu tr u tin l phu thut. Phu thut em n hy vng ln nht cha bnh. Trong nhng trng hp HCC c nhiu khi u th phu thut tr nn km kh thi v nhng la chn khc, nh ct bng sng cao tn, c th xem xt. Ghp gan vi nhng bnh nhn c chn lc c t l cu sng bnh nhn ngang bng vi ghp gan i vi bnh gan khng c tnh. TOCE c th mang li c hi cha bnh cho nhng bnh nhn giai on khng th can thip phu thut. Ha tr liu ton thn thng khng c hiu qu v thng dnh cho iu tr gim nh khi nhng phng php khc c tin hnh. VIII-65. p n E. Tiu chy ko di trn 4 tun c xem l mn tnh. Hu ht tiu chy mn tnh c nguyn nhn khng do nhim khun. N c th chia lm cc nhm: xut tit,
Page 589 of 911
thm thu, a chy phn m, vim, ri lon nhu ng, gi tiu chy v cc nguyn nhn khc do iu tr gy ra. a chy xut tit do thay i qu trnh vn chuyn nc v in gii qua nim mc rut. Nhng thuc nhun trng nh bisacodyl, cascara, castor oil, v senna l nhng tc nhn rt ph bin gy a chy xut tit. Bi vy, trc nhng bnh nhn a chy mn tnh cn xem xt tin s s dng thuc trc y ca bnh nhn, trc khi tin hnh cc xt nghim t tin khc. Rt nhiu thuc c th gy tiu chy; ph bin bao gm khng sinh v thuc tng huyt p. Khng dung np Lactose l nguyn nhn ph bin gy a chy thm thu. Cc ung th biu m, u bi tit VIP, ung th tuyn gip, ung th d dy, u tuyn l nhng ung th khng ph bin gy tiu chy xut tit. Bnh Crohn c th dn n a chy xut tit do mui mt, nhng khng ph bin so vi bnh cnh a chy do vim. Vim i trng lymph l mt bnh vim gy tiu chy ngi cao tui. VIII-66. p n E. Tn thng gan do thuc thng gp. Acetaminophen l mt trong nhng nguyn nhn ph bin nht ca tn thng gan do thuc, thng gp nhng bnh nhn t t hay tr em. Acetaminophen c chuyn ha bng mt phn ng pha II thnh dn xut sulfate khng c v cht chuyn ha glucuronide. Tuy nhin, mt t l nh acetaminophen c chuyn ha bng phn ng pha I thnh cht chuyn ha gy c cho gan, N-acetylbenzoquinone-imide (NAPQI). Khi qu nhiu NAPQI c tng hp, ngun glutathion trong t bo gan c huy ng cn kit kh c NAPQI, NAPQI khng b kh c gy tn thng t bo gan. Bnh nhn thng c triu chng c git, au bng, c th shock. iu tr bao gm ra d dy, than hot tnh, v iu tr h tr. bnh nhn ny, nng acetaminophen cao trn 200g/mL sau 4h cho thy nguy c nhim c. Bi vy, N-acetylcystein, nguyn liu tng hp glutathione, c ch nh. Xt nghim chc nng gan bnh thng thi im nhp vin khng cho php khng nh s khng c tn thng gan. Ngoi ra, bnh nhn phi c theo di st nhng ngy sau v nhim c gan c th biu hin 4-6 ngy sau ung thuc. Kim ha nc tiu khng ng vai tr g. Tuy nhin, nhng bnh nhn c
Page 590 of 911
triu chng suy gan ( vng da tng dn, ri lon ng mu, co git..), ghp gan l la chn tt nht. VIII-67. p n E. Phu thut c ch nh tt c bnh nhn bin chng bnh ti tha. Nhng bnh nhn vi t nht 2 t vim ti tha i hi phi nhp vin, vi nhng trng hp khng p ng iu tr hoc c bin chng bng c xem l bnh c bin chng. Bin chng vim ti tha ti pht ca bnh nhn ny c th gy r rut bng quang gy ra c bng kh trong nc tiu. Nhng nghin cu ch ra rng nhng bnh nhn tr < 50 tui c nhng biu hin rm r hn nhng bnh nhn ln tui, bi vy ch i trn 2 t cp vim ti tha trc khi xem xt phu thut l khng c khuyn co. Rifaximin l mt khng sinh ph rng hp thu km, khi kt hp vi ch n nhiu x, kt hp . i kh i hi ch nh phu thut cp cu v khng nn nhm ln vi i protein. VIII-68. p n A. Xut huyt t ti tha i trng l mt nguyn nhn ph bin nht gy chy mu trc trng nhng bnh nhn >60 tui. Nhng bnh nhn x va mch mu, tng huyt p, v tng nguy c chy mu thng mc bnh ny. Hu ht chy mu nng, nhng t gii hn v t cm. N thng xut pht t i trng phi. Nguy c chy mu li khong 25%. D ni soi i trng c th gip chn on v iu tr chy mu tiu ha thp, kh nng quan st tn thng nim mc b hn ch khi chy mu t. Chp mch c th nh v v tr chy mu v nu bnh nhn n nh, chp mch mc treo rt hiu qu, mch mu ngun chy mu c th gy tc thnh cng trong chp mch 80% trng hp vi nguy c thiu mu i trng < 10%. Bnh nhn ny c tnh trng huyt ng n nh, c th tin hnh chp mch. Phu thut l phng n dnh cho nhng bnh nhn chy mu khng n nh, hay > 6 ln trong 24h.
Page 591 of 911
VIII-69. p n E. Mc d vim gan mn hot ng c th i km cc triu chng ngoi ng tiu ha ( v d: vim khp..) v s xut hin ca cc t khng th ( khng th khng c trn) trong huyt thanh, nhng yu t ny c mt khng hng nh. Phn bit gia vim gan mn hot ng v vim gan mn ko di ch c th chc chn bng sinh thit gan. Trong vim gan mn hot ng, c s hoi t dn dn ( gim khong nhu m t bo gan quanh khong ca), cc tiu o tn to t bo gan, v s lan rng ca phn ng vim trong thy gan; nhng hnh nh ny khng thy vim gan mn ko di. C hai bnh ny u c th i km cc thay i v du n huyt thanh ca nhim virus vim gan B. VIII-70. p n B. Campylobacter v Shigella thng gy a chy phn mu. ng truyn bnh ch yu l ng phn ming. Mc d a chy phn mu l bnh cnh thng gp ca l amp, nhng bnh nhn c th c cc biu hin ngoi ng tiu ha nh gan, phi, tim, v no. c t rut E.coli gy ra a chy phn nhiu nc, nhng E.coli O157:H7 gy chy mu rut ( thng c trong hamburger khng nu chn) c th gy hi chng l nng v hi chng tan mu ure huyt cao. Cryptosporidia l mt nguyn nhn ph bin gy tiu chy nhng i tng suy gim min dch. N gy ra a chy phn nhiu nc v cht nhy mi, nhng him gp phn mu v bch cu trong phn rt him gp.
VIII-71. p n A. Bnh nhn ny c nhng triu chng ca vim thc qun. nhng bnh nhn nhim HIV, nhiu nguyn nhn c th gy bnh ny, bao gm herpes simplex virus (HSV), cytomegalovirus (CMV), varicella zoster virus (VZV), Candida, v chnh HIV. Vic thiu triu chng ca nm hng khng cho php loi tr candida l nguyn nhn gy vim thc qun, v ni soi thc qun d dy l cn thit chn on. CMV mt cch kinh in gy nhng vt lot phn xa thc qun, c th hp li to nn lot ln. Xt nghim t bo hc khng chn on, i hi phi
Page 592 of 911
sinh thit. Sinh thit cho hnh nh th vi trong nhn v trong bo tng, vi nhn rng, nguyn bo x v t bo ni m phnh to. Ganciclovir ng tnh mch l phng php iu tr c la chn, valganciclovir ng ung l phng php mi c gii thiu gn y. Forcanet hu hiu trong iu tr CMV khng ganciclovir. Herpes simplex virus biu hin di dng mn nc, mn nc v trn nim mc thc qun vi c im trn sinh thit l thoi ha hnh nh knh m ca nhn. N c th iu tr bng acyclovir hoc forcanet vi nhng trng hp khng thuc. Vim thc qun do Candida c tn thng mng nt vng vi ban sung quanh. iu tr thng bng fluconazole. Cui cng, HIV c th gy vim thc qun rt hay khng iu tr. Trn ni soi, nhng lot do HIV su v b g. iu tr vi thalidomide hoc corticoid ng ung, tng liu iu tr c ch virus HIV c th xem xt. VIII-72. p n A. nhng ngi trng thnh khe mnh khng c tin s bnh gan, kh nng hi phc hon ton vim gan B cp n 99% trng hp. qun th ny, bao gm bnh nhn c m t trong tnh hung, iu tr khng virus khng gp phn ci thin tin lng v nn trnh. Nhim virus sau hi phc s li min dch bn vng v tim vacxine khng cn thit. Da trn nhng th nghim iu tr khng virus cho vim gan B mn, mt s nh thc hnh s iu tr nhng ca nng vim gan B cp vi khng virus nh lamivudine, entecavir, mc d khng c nghin cu thc nghim trn qun th bnh nhn. VIII-73. p n C. Nhng triu chng ca bnh nhn ph hp vi lon khun rut quai ti. Nhng bnh nhn ny phn nn v chng bng v au 20 pht n 1h sau n, thng i km vi nn. Ngoi ra, a chy km hp thu ph bin, ngng khi nhn n. Phn mi kh chu v c vng m gi n km hp thu m. Bnh nhn ny cn c thiu mu hng cu khng l, do thiu ht vitamin B12.
Page 593 of 911
Nhiu bin chng khc c ghi nhn sau phu thut ct mt phn d dy v ni v trng. Hi chng Dumping bao gm cc triu chng v ri lon vn mch xy ra sau phu thut, bao gm nhp nhanh, chong, v m hi. N c th xy ra trong 30 pht sau n v lin quan n s lun chuyn mt lng ln dch u trng qua d dy n phn gn rut non, gy mt mt lng dch ln vo lng rut. Hi chng Dumping mun cng c th xy ra vi nhng triu chng tng t 90 pht n 3h sau n. N lin quan vi thc n cha lng ln tinh bt v iu ny lm tng bi tit insulin gy h ng huyt. Bnh d dy do tro ngc dch mt biu hin sau phu thut ct mt phn d dy vi triu chng au bng, nhanh no, nn. Sinh thit nim mc d dy c hnh nh phn ng vim nh nhng lan rng lp t bo biu m. iu tr bao gm cc yu t tng nhu ng v c c mt. Cui cng, a chy sau ct dy X xy ra 10% bnh nhn sau m ct mt phn d dy. Nhng bnh nhn ny thng phn nn v a chy nhiu ln sau n 1-2h. Chng bng v km hp thu khng thng gp hi chng ny. VIII-74. p n E. Bnh nhn ny c v ph hp nht vi chn on thiu lactase nguyn pht. Carbonhydrat trong thc n bao gm tinh bt, cc ng i ( lactose, sucrose) v glucose. Ch c cc ng n c hp thu rut non do tinh bt v ng i phi c ging ha trc khi hp thu. Tinh bt c ging ha bng amylase ( ty > nc bt). Lactose, ng i c trong sa, c ging ha b nhung mao t bo nim mc, c lactase phn gii thnh glucose v galactose. Lactase c b nhung mao t bo nim mch rut ca tt c cc loi trong sut thi k sau sinh nhng bin mt sau , ngoi tr loi ngi. Thiu ht lactase bm sinh c lin quan chng ngi, thng gp ngi chu hn nhiu so vi ngi chu u. Trong trng hp thiu ht lactase bm sinh, chc nng hp thu nhng cht khc ca rut vn bnh thng. Nhng triu chng thng biu hin tui trng thnh, bao gm a chy, au bng, au qun, chng bng, trung tin nhiu sau n thc n ch bin t sa. Chn on phn bit bao gm hi chng rut kch thch. iu tr ch yu trnh thc n vi hm lng lactose cao, v s dng galactosidase (lactase)
Page 594 of 911
ng ung thay th. Hiu qu ca thay th lactase ng ung thay i theo sn phm, theo thc n v tng bnh nhn. Cholestyramine hu hiu trong a chy acid mt. Viokase dng cho bnh nhn vim ty mn, gim chc nng ty ( ct ty, x ha nang) bao gm amylase, protease v lipase. Metoclopramide l thuc gim nhu ng rut khng lm gim triu chng ca bnh. Omeprazole l thuc c ch bm proton v lm gim bi tit acid dch v. VIII-75. p n C. Nhng nguyn nhn lm tng cao transaminase trong huyt thanh thng thng thuc mt vi nhm nh, bao gm nhim virus, nhim c, nguyn nhn mch mu, huyt ng. C vim gan cp do virus HAV v HBV u c trng bi nng transaminase mu cao. Suy gan ti cp c th xy ra, c bit trong nhng trng hp vim gan cp do HAV trn c s bnh vim gan mn do HCV hoc ng nhim virus vim gan B v D. Hu ht trng hp vim gan A v B cp ngi trng thnh u t gii hn. Virus vim gan C l mt virus RNA in hnh khng gy vim gan cp. Tuy nhin, n i km vi t l cao vim gan mn. Bi vy, tin trin thnh x gan v ung th gan tng nhng bnh nhn vim gan C mn. Acetaminophen l mt trong nhng nguyn nhn gy suy gan cp. Hi chng Budd-Chiari c trng bi tc tnh mch trn gan. N thng biu hin bi vng da, gan to au,c trng v tng men gan. VIII-76. p n C. Hnh nh ni soi in hnh ca vim i trng gi mc vi gi mc vng bm trn nim mc. Vim i trng gi mc l mt bnh cnh ca nhim Clostridium difficile lan rng. V gii phu bnh hc, gi mc cu to bi thnh phn fibrin, m dnh trn vng nim mc tn thng. Gi mc c th pht trin trong vim i trng do nhng nguyn nhn khc, bao gm vim i trng thiu mu. Gi mc do C.difficile c c im ng nht, lp t bo biu m b ph hy bc l lp nim mc pha di thm nhim bch cu a nhn trung tnh. Cc khe nim mc i trng gin rng bi dch m nhy, tr thnh mng gi khi khe ny v. Vim i trng thiu mu him khi c hnh nh gi mc nh vy khi soi i trng, v khi thng
Page 595 of 911
kh khn chn on phn bit vi vim i trng gi mc v vim i trng thiu mu gy ra do C.difficile. Tuy nhin, trong trng hp ny, biu hin lm sng ca bnh nhn ph hp hn vi vim i trng do C.diffcile hn l vim i trng thiu mu. Thm vo , vi vic ang s dng fluoroquinolone c th tng nguy c nhim C.diffcile. Hnh nh c trng ca vim i trng thiu mu trn ni soi l vng nim mc ph, dnh, mu hi xanh v chy mu di biu m. Salmonella gy vim hi trng v manh trng vi ph nim mc v ph i mng Peyer. Cu trc gi mc khng ph bin. Vim lot i trng v bnh Crohn in hnh khng c gi mc, nhng c th i km vi lot nim mc su, khng c trn bnh nhn ny. Bnh ti tha khng c ch ra trong hnh nh ni soi ny.
VIII-77. p n A. Phn ng Van der Bergh thng dng nh lng nng bilirubin lin hp (trc tip) v biliribin ton b. Mt nhc im ca phng php ny l khng th phn bit c phn bilirubin trc tip gn vi albumin. Bilirubin trc tip gn albumin c thi gian bn hy ko di hn (12-14 ngy) trong huyt thanh hn dng khng gn albumin (4h), iu ny lm cho nng bilirubin cao trong mu gim chm hn so vi tin trin trn lm sng ca bnh nhn. Chc nng gan mt khng b nh hng bnh nhn ny.
VIII-78. p n A. Biliverdin c chuyn thnh bilirubin h thng vng ni m. Bilirubin khng tan trong huyt thanh v phi gn vi albumin trc khi c vn chuyn n gan. Trong t bo gan, bilirubin c lin hp vi acid glucuronic li ni bo, to thnh bilirubin mono v diglucuronic. Bilirubin lin hp c vn chuyn trong h thng vi qun mt, qu trnh ny c hot ha bi nhiu thuc khc nhau. on cui hi trng, enzym glucuronidase ngun gc vi khun phn gii bilirubin lin hp. Bilirubin lin hp tr li dng bilirubin t do v c chuyn thnh urobilinogen ti hp thu vo mu. Hu ht ( 80-90%) urobilinogen o thi ra
Page 596 of 911
ngoi theo phn. 10-20% cn li c ti hp thu vo h tnh mch ca o thi gan hoc thn.
VIII-79. p n A. Xut hin c chng hay c chng tng nng nhng bnh nhn x gan mn, khng tun theo ch n king hay ung thuc khng u n, nhng bnh l khc c th l nguyn nhn, bao gm huyt khi tnh mch ca, ung th biu m t bo gan, vim phc mc tin pht, vim gan do ru, nhim virus, v lao phc mc. S lng bch cu tng trong dch c trng ph bin trong cc bnh c tnh, vim phc mc tin pht, lao phc mc. Bch cu lymph chim u th gi nguyn nhn do lao. SAAG ( chnh lch albumin huyt thanh v dch c chng) thng thp trong lao phc mc nhng c th cao khi kt hp vi x gan hay nhng trng hp gy c chng dch thm. nhy ca xt nghim hot tnh men adenosine deaminase in hnh gim nhng bnh nhn x gan do gim p ng qua trung gian t bo T, bi vy, sinh thit phc mc hoc soi bng l cn thit chn on. VIII-80. p n C. Trc mt bnh nhn vng da, bc u tin l xc nh vng da do tn g bilirubin v bilirubin trc tip hay gin tip chim u th v nhng xt nghim nh gi chc nng gan mt. Khi xc nhvng da do bt thng chc nng gan mt, bc tip theo l phn bit vng da do t bo gan hay do ng mt. Vng da do t bo gan in hnh, nh trng hp ny, c trng bi ALT/AST tng cao so vi mc tng ca ALT, cn phi tm cc nguyn nhn nh virus, t min, nhim c v nhng bnh l do lng ng khc ( Wilson, hemochromatose). Acetaminophen l mt nguyn nhn ph bin gy ra bnh cnh ri lon thc, vng da, v tn thng t bo gan. Sinh thit gan c th xem xt sau cng. Nhng d dng v gii phu thng gp gy nn bnh cnh vng da tc mt, c trng bi ALP tng cao so vi mc tng ca ALT/AST. nhng trng hp ny, siu m v ERCP c th c ch nh.
Page 597 of 911
VIII-81. p n C. Bilirubin khng lin hp lun gn vi albumin trong huyt thanh, khng qua c mng lc cu thn v do khng xut hin trong nc tiu. Bi vy, bilirubin c tm thy trong nc tiu u dng lin hp vi acid glucuronic. S xut hin bilirubin niu gi bnh l ca gan. Nhng bnh l lm tng bilirubin t do n thun s khng gy bilirubin niu v cng tng t vi nhng bnh l gim sn xut bilirubin. VIII-82. p n D. Thiu mu mc treo cp thng do tc ng mch do huyt khi ( thng t tim) hoc ti ch. Nhng yu t nguy c ch yu bao gm tui, rung nh, bnh van tim, t catheter ng mch, nhi mu c tim Mch mu mc treo c h tun hon bng h rng ri v c th nhn n 30% cung lng tim nn thiu mu xy ra nhng trng hp khng thng gp. Nhng bnh nhn vi thiu mu mc treo cp thng biu hin au khng tng ng vi kt qu thm khm bng lc ban u. Khi thiu mu ko di, nhng du hiu phc mc v suy tun hon s xut hin. T l t vong trn 50%. Khi hnh nh CT bng gi thiu mu mc treo, tiu chun vng chn on l soi bng. VIII-83. p n B. Nhng nguyn nhn lm tng n thun bilirubin gin tip bao gm cc bnh tan mu di truyn (bnh hng cu hnh lim, thiu G6PD) v mc phi ( thiu mu tan mu do bnh l vi mch, i hemoglomin kch pht ban m, tan mu min dch), sinh hng cu khng hiu qu ( thiu vi cht), cc bnh di truyn khc (hi chng Gilbert, Crigler Najjar tp I v II), v thuc (probenecid, ribavirin, rifampicin). Cc bnh tan mu di truyn vi tnh trng tan mu mn tnh l mt yu t nguy c cao hnh thnh si mt calcium bilirubinate. Tan mu lm tng to hem t hemoglobin t hng cu v, bilirubin huyt thanh him khi qu 5 mg/dL.Tan mu cp tnh c th lm tng cao bilirubin huyt thanh ( bnh l hemoglobin, bnh hng cu hnh lim) hoc trong trng hp bnh l gan, thn km theo. Probenecid (thuc iu tr Gt) v rifampicin gy tng bilirubin gin tip theo c
Page 598 of 911
ch gim vn chuyn bilirubin vo t bo gan. Bnh cryoglobulin i km vi vim gan C thng kt hp vi tn thng t bo gan v gy tng bilirubin trc tip (lin hp). VIII-84. p n A. Ung th biu m ng tuyn ty ngoi tit l tp ph bin nht (>90%) ca ung th ty, v thng gp nht vng u ty. Tui trung bnh c chn on l 72 tui v t l mc cao nht trong khong 65-85 tui. T l mc nam hi nhnh hn n gii. Ung th biu m ty him gp di 50 tui. Nhng khi u ny thng ch c pht hin giai on mun khng cn ch nh phu thut, c di cn gn hay xa. T l sng sau 5 nm ch khong 5% v y l nguyn nhn t vong do ung th xp hng th 4. Tp him gp ca ung th ty l ung th t bo o ty v ung th thn kinh ni tit. VIII-85. p n B, Thm khm lm sng mt cch k cng c th pht hin nhng du hiu quan trng gi bnh nguyn ca c chng. C chng v tng p lc phc mc s lm da bng cng, y h tht lng v rn li. Nghe ting thi tnh mch rn l du hiu ca tng p lc tnh mch ca vi hu qu tng lu lng tun hon bng h quanh gan nhng c th kh phn bit vi tc tnh mch trn gan hay tnh mch ch di v tnh mch ch trn. Tun hon bng h quanh rn vi hng dng chy t rn ra xung quanh thng phn nh tng p lc tnh mch ca. Tun hon bng h vi hng dng chy t bng di n rn gi tc tnh mch ch di, cn chiu dng chy t bng trn xung n rn gi tc tnh mch ch trn.Du hiu gan p thep nhp tim kinh in c m t trong h van ba l nng. VIII-86. p n E. Khi bin php iu tr ban u cho bnh nhn K ty b tht bi, bnh nhn nn c gii thiu n cc trung tm lm sng xc nh bin php iu tr mi l. Gemcitabine cho thy hiu qu iu tr cao hn so vi 5-fluoro uracil. Nhng bnh nhn c tin lng ti hoc chc nng ty suy gim c th ci thin nh kt
Page 599 of 911
hp gim au hoc chm sc t bn trong k hoach iu tr ca h. Ha tr bn ngoi c th gip khi bnh khu tr v lm nng thm bnh. Phu thut ct b mt phn khi u khng c chc nng trong vic iu tr K ty do nhng nguy c ca vic ct b v khong c ch cho bnh nhn. Nong ng mt c s dng gim tnh trng vng da do tc mt. VIII-87. p n D. Vng da khng do tng bilirubin c th do ch n nhiu caroten, do ung quinacrin, v tip xc nhiu vi phenol. Vi trng hp vng da do caroten, sc t tp trung lng bn tay, lng bn chn, trn v mi, tr cng mc mt. Nim mc hc mi c th vng trong nhiu nguyn nhn gy vng da.Vng da do tng bilirubin khng phn bit vng da c tip xc vi nh sng hay khng, nhng theo thi gian, nh sng mt tri chuyn bilirubin thnh biliverdin lm da c mu xanh. VIII-88. p n E. Chnh lch albumin huyt thanh v dch c chng (SAAG) tng quan r rt vi p lc tnh mch ca. SAAG >1,1 g/dL c trng cho tng p lc tnh mch ca vi t l >97%. SAAG<1,1 g/dL ch ra ng 97% bnh nhn khng c tng p lc tnh mch ca. Trong x gan, u gan di cn, hi chng Budd-Chiari, suy tim phi, vim mng ngoi tim co tht c th gy c chng dch thm vi SAAG cao. BNG VIII-88. c im dch c trng trong cc bnh khc nhau. Bnh Mu dch Protein, g/L Chnh lch Protein, g/dL X gan Mu rm hoc <25(95%) >1.1 1% <250(90%); ch yu trung biu m T bo, >104/L Bch cu, / L Xt nghim khc
Page 600 of 911
mt Ung th Mu rm, xut huyt, nh trp Lao mng bng Dch c, chy mu, dng chp Vim phc mc sinh m Suy tim sung huyt Mu rm Thay i t 15-53 .1.1 10% <1000(90%); thng l trung biu m, BC n nhn Thn h Mu rm hoc dng chp Do ty( c, Thay i, <1.1 Bin Thay i <25( 100%) <1.1 Bt thng <250; BC n Nu l chp, nhum Sudan Tng Dch c hoc m Nu dch m, >25 <1.1 Bt thng Ch yu BC a nhn Nhum vi khun Gram m >25(50%) <1.1 7% >1000(70%); thng trn 70% BC lympho Sinh thit phc mc, nhum v cy vi khun >25(75%) <1.1 20% >1000(50%); t bo T bo thay i hc, sinh thit phc mc
nhn, trung biu m dng
Page 601 of 911
vim ty, ty)
chy mu dng chp
thng >25
i, c th c mu
amylase trong mu v dch c trng
nang gi hoc
VIII-89. p n B. Nhng bnh nhn, vi nghi ng tn thng ty trn cc xt nghim chn on hnh nh c th cha khi bng phu thut, thng c tin hnh phu thut lun m khng cn thng tin m bnh hc trc. Sinh thit qua da thng km theo nguy c geo rc t bo ung th trn con ng m kim chc d i qua. Sinh thit vi hng dn siu m ni soi ang dn thng dng v gim c nguy c trn. Kt qu sinh thit m tnh khng loi tr bnh l c tnh khi tn thng nh. CA 19-9 tng cao l mt ch im cho ung th ty nhng cng c th tng trong nhng trng hp vng da khng do ung th ty. nhy v c hiu ca CA 19-9 cho ung th ty khong 80-90%, nhng n khng c dng khng nh hay loi tr ung th ty khi bnh cnh lm sng gi chn on.
Page 602 of 911
Chng IX: C XNG KHP V MIN DCH
<Wisley-lullaby>
Page 603 of 911
A. CC CU HI IX-1.
Mt ph n 73 tui, tin s bo ph v i tho ng,
n khm v au khp gi phi tng dn, au hn khi ng hoc i b, t dng thuc chng vim phi steroid m khng . Nay b mun bit mnh b bnh g v nguyn nhn gy bnh. Trn phim Xquang thy hnh nh mt cht sn v c chi xng. u l yu t nguy c c nh hng ln nht ti s tin trin ca bnh thoi ha khp? A. Tui B. Gii C. Genetic susceptibility D. Bo ph E. Chn thng khp trc IX-2. Mt ngi n ng bo ph 42 tui, n khm v d cm
bn tay phi, nht l ngn 4 v 5. Triu chng xut hin tng t trong 4 thng nay. Khng c tin s bnh l, hin ti khng dng thuc g. Khi thm khm thy ng ch ch: khm thn kinh chi trn bnh thng, quan st thy teo nh cc c ni ti bn tay phi. Cng thc mu, hemoglobin v tc mu lng bnh thng. in gii , creatinin, xt nghim chc nng gan u bnh thng, tr nng ng mu l 148 mg/dL. Nguyn nhn no ph hp nht vi triu chng ca bnh nhn trn? A. i tho ng B. Huyt tc do cholesterol
Page 604 of 911
C. Bnh Churg-Strauss D. Thoi ha ct sng c E. Hi chng h thot ngc do thn kinh IX-3. Bnh nhn nam, 54 tui, nhp vin v au dai dng vng
bng di v bn trong 7 thng nay. 2 thng trc khi vo vin, bnh nhn c ni soi thm d bng do c au bng cp nghi vim ti mt. Khi ni soi thy hoi t mc ni v vim quanh ti mt, bnh nhn c ct mc ni v ct ti mt. Nhng au vn khng thay i. Gn y bnh nhn li au quanh rn lan xung bn v chn, au tng khi n. ng ta cn c au tinh hon tng t d di, mt rn, bun nn, nn, v tiu nhiu, gy st gn 22,7 kg trong vng 6 thng. Tin s bnh tt ng ch l tng huyt p, bnh tr nn kh kim sot trong thi gian gn y. Thuc ang dng khi vo vin gm aspirin, hydrochlorothiazide, hydromorphone, lansoprazole, metoprolol, v quinapril. Khm thy bnh nhn ti tnh, huyt p 170/100 mmHg, tim 88 nhp/pht, khng st. T1 v T2 bnh thng, c T4, khng nghe thy ting thi. Khng c thi ng mch cnh, ng mch thn hay ng mch ch bng. Phi thng kh r. Ting nhu ng rut bnh thng. S bng thy au nh lan ta, khng c phn ng thnh bng, khng c phn ng di. Khng thy u cc, phn khng thy mu. Trong lc thm khm, bnh nhn xut hin du hiu Raynaud tay phi ko di trong vi pht. Khm thn kinh thy bnh thng. Xt nghim lc vo vin: mu lng 72 mm/h; ure mu 17 mg/dL; creatinin 0,8mg/dL. Khng c i mu, khng c protein niu. Cc xt nghim tm khng th khng nhn, khng th khng chui kp DNA, v khng th khng bo tng bch cu a nhn trung tnh
Page 605 of 911
u cho kt qu m tnh. Xt nghim chc nng gan bnh thng: AST 89 IU/L, ALT 112 IU/L. Khng nguyn b mt vim gan B v khng nguyn e dng tnh. Chp mch mc treo thy cc khi phng mch dng trng ht tnh mch mc treo trng trn v di. u l chn on ph hp nht? A. Ung th t bo gan B. Vim i trng nhi mu C. Vim a vi mch D. Globulin huyt ngng kt lnh th hn hp E. Vim a ng mch hnh nt IX-4. Bnh nhn nam 64 tui, ngi M gc Phi, vo vin v
suy tim, suy thn v vim a dy thn kinh. Khm lc vo vin ngoi nhng triu chng nh trn cn thy nch v bn c cc nt sn dng sp. Xt nghim lc vo vin: ure mu 90 mg/dL, creatinin 6,3 mg/dL, protein ton phn 9,0 g/dL trong albumin 3,2 g/dL. Hematocrit l 24%, s lng bch cu v tiu cu bnh thng. Xt nghim nc tiu: protein niu 3+, khng c tr t bo. Khm chuyn khoa c lm in tm : thy dy tht tri, chc nng tm thu bnh thng. Xt nghim no ph hp nht chn on bnh cn bn? A. Sinh thit ty xng B. in c vi nghin cu s dn truyn thn kinh C. Sinh thit khi m D. Thng tim phi E. Siu m thn
Page 606 of 911
IX-5.
Mt ph n 31 tui n khm v au khp tng ln vo
bui sng khi ng dy. Gn y ch phi n ch bc s mt khm v vim mng b o mt phi. Trn xt nghim gn nht thy tc mu lng l 48 mm/h. iu no sau y gip chn on phn bit vim a sn ti din vi bnh vim khp dng thp? A. Vim khp trong VKDT th khng c tnh n mn. B. Khng c vim mt trong vim a sn ti din. C. Vim a sn ti din khng c biu hin vim mch. D. Vim a sn ti din xut hin vi nng cao yu t dng thp. E. Vim khp trong vim a sn ti din th c tnh cht khng i xng. IX-6. Mt ph n 66 tui, tin s vim khp dng thp v
thng xuyn c cn gi gout u gi tri, n khm v ra m hi nhiu v au u gi tri 2 ngy. Khm thy thn nhit l 38,60C, tim 110 nhp/pht, huyt p l 104/78mmHg, bo ha oxy l 97% kh tri. u gi tri sng, nng, , au. Gp hoc dui 50 bnh nhn rt au. C cc biu hin ca bin dng khp mn tnh hai bn tay, hai u gi v ct sng. S lng bch cu l 16.700 t bo/4L, trong BCNTT chim 95%. Xt nghim dch khp gi tri thy c 168.300 bch cu/4L, 99% l BCNTT, ri rc cc tinh th hnh thoi lng chit quang. Nhum gram thy t vi khun gram m xp thnh m. X tr g sau y NGOI TR A. Cy mu B. Glucocorticoids C. Chc ht dch khp
Page 607 of 911
D. Hi chn phu thut chnh hnh E. Vancomycin IX-7. Mt ph n 58 tui n khm v au vai phi. B ta
khng nh c bt k chn thng no trc nhng li lu rng vi thng gn y b cm thy b cng khp vai phi tng dn ln. Trc y b c vi ln b vim ti thanh mc vai phi iu tr thnh cng bng chng vim phi steroid v steroid ng tim. Tin s bnh ng ch cn c i tho ng, ang iu tr bng metformin v glyburide. Khm thy vai phi khng nng khng , nhng n au. C vn ng ch ng ln b ng (gp, dui v dng) u b hn ch. Chp XQ vai phi thy hnh nh long xng, khng c hy xng hoc chi xng. Chn on ph hp nht l g? A. Vim bao hot dch co tht B. Hoi t v mch C. Vim gn c nh u D. Thoi ha khp E. Rch chp xoay IX-8. Mt ph n 44 tui n khm v kh mt kh ming.
Triu chng xut hin ln u tin t 5 nm trc v c nng dn ln theo thi gian. Ch cm thy mt cm nh c ct bn trong. i khi mt li bng rt, v ch kh c th ngoi tri nng. Thm vo l tnh trng kh ming. Cng vic i hi ch phi thng xuyn thuyt trnh, v cng ngy ch cng thy kh khn hon thnh c mt bi thuyt trnh di 30-60 pht. Lc no ch cng phi mang nc theo. Tuy ch ni rng vic v sinh rng ming t
Page 608 of 911
trc ti nay vn tt, nhng nha s phi trm rng su cho ch 2 ln trong 3 nm gn y. Tin s bnh khc ch c nhim lao iu tr, bnh mc vo khong tui i mi khi ch n Peace Corp ng Nam . Ch khng dng thuc g thng xuyn, khng ht thuc. Khm mt thy nhng chm lot gic mc khi nhum Rose Bengal, nghim php Schirmer thy t < 5mm sau 5 pht. Nim mc ming kh, tit dch nhy c, c ph i tuyn mang tai hai bn. Cc xt nghim cho kt qu dng tnh vi khng th khng Ro v La (SS-A v SS-B). Xt nghim ha sinh: Na 142 mEq/L, K 2,6 mEq/L, Cl 115 mEq/L, v bicarbonat 15 mEq/L. u l nguyn nhn ph hp nht gy toan mu v h kali mu bnh nhn ny? A. Tiu chy B. Toan ha ng ln xa (typ I) C. Nhc aldosterone D. Dng thuc x do mc chng nhn n E. S b ca thn vi tnh trng toan h hp mn tnh IX-9. Mt bnh nhn suy thn giai on cui phi lc mu, n
khm v au tay v bn chn on l hi chng ng c tay. Nng hormon kch thch tuyn gip trong huyt thanh mc bnh thng. Bn khm thy c trn dch khp gi hai bn, v bnh nhn ni b nh vy trong nhiu thng nay. Nghi ng bnh lng ng dng tinh bt, bn lm sinh thit khi m sau bnh ch. Bn mong mun tm thy protein no khi nhum ha m min dch? A. 2-Microglobulin B. Fibrinogen chui
Page 609 of 911
C. Ig chui nh D. Serum amyloid A E. Transthyretin IX-10. Mt ph n 41 tui n khm v 3 tun thy yu, mt v
tnh kh trm ut. Ch ngy cng thy kh khn khi leo cu thang, khi ng dy t gh ngi v khi chi u. Khi ci cc o v vit lch th bnh thng. Bnh nhn cn thy kh th khi gng sc v khi nm. Khng c tn thng da, khng au khp, khng c cc triu chng ton thn. Tin s bnh tt khng r, v hin khng dng thuc. Tin s gia nh ng ch c bnh mch vnh. Khm bnh thy tng p lc tnh mch trung tm, ting T3, v vi ting ran n hai bn y phi. Khm thn kinh pht hin yu c gc chi r c delta, c nh u v nhm c gp i. C lc cc c u chi bnh thng. Cm gic v phn x bnh thng. Kt qu cc xt nghim khng c g ng ch ngoi tr: khng th khng nhn m tnh, creatinin kinase l 3200 IU/L. Bn ngh n bnh vim a c. Trong vim a c c th xut hin cc tnh trng sau NGOI TR A. Tng t l mc bnh c tnh B. Bnh phi k C. Gin c tim D. Kh nut E. Hi chng Raynaud IX-11. Mt ngi n ng 64 c bnh suy tim, n phng khm
cp cu v au d di bn chn phi khi pht cp tnh. au bt u trong m, lm bnh nhn phi thc dy. au n ni ng ta khng th i giy hoc i tt ti bnh vin. Cc thuc ang dng gm c:
Page 610 of 911
furosemid 40mg x 2 ln/ngy, carvedilol 6,25mg x 2 ln/ngy, candesartan 8mg x 1 ln/ngy, v aspirin 325 mg x 1 ln /ngy. Khm thy bnh nhn st 38,50C, ngn chn ci bn phi v s rt au, khp bn ngn mt bn phi sng to, trn dch. Khng tn thng khp no khc. Mong i g khi chc ht dch khp? A. Glucose < 25 mg/dL B. Nhum Gram dng tnh C. C cc tinh th hnh kim lng chit quang m tnh mnh di knh hin vi phn cc D. C cc tinh th hnh thoi lng chit quang dng tnh yu di knh hin vi phn cc E. S lng bch cu > 100.000/L IX-12. Mt ph n 32 tui n khm v mt mi, au, cng
khp, lot ming v rng tc. Ch bt u thy mt mi t 6 thng trc, thi im xt nghim t bo mu ngoi vi v chc nng tuyn gip cho kt qu bnh thng. T cc triu chng c nng dn ln. Gi y ch ng hn 10 gi m vn cm thy mt mi. Ch cn c biu hin au v cng khp hai bn tay, c tay v hai u gi, ko di hn 1 gi sau khi thc dy. 1 thng gn y, trn u xut hin mt vng rng tc, km theo l mt ban c vy. Cng lc ch xut hin au lot ming tng t t khi. Ch cn thy c vt bng nng nng trn mt, trn c v trn lng xut hin khi phi nng cha ti 1 gi ng h, khng ging ch lc bnh thng. Tin s hai ln thng khng bin chng, khng c sy thai. Hin ch ang dng thuc trnh thai ng ung, khng thy d ng vi thuc. Khm: thn nhit 36,60C, huyt p 136/82 mmHg, tim 88 nhp/pht, nhp th 12 ln/ pht, SaO2 98% vi kh tri.
Page 611 of 911
Thi dng phi c vt hnh trn ni ln, ng knh 3cm. Vt ny , c b tng sc t r, trung tm vt l mt vng teo v rng tc. Kt mc hng, cng mc khng vng. Ming c mt vt lot 2mm trn nim mc m. Hai c tay au khi vn ng, au nh khi s. Bnh nhn khng th nm cht hai bn tay. u gi phi nng v c th c trn dch, u gi tri au khi vn ng. Khm tim mch, h hp, bng v thn kinh u bnh thng. Kt qu xt nghim: Bch cu Hemoglobin Hematocrit MCV MCHC Tiu cu 2.300/4L 8,9 g/dL 26,7% 88 fL 32 g/dL 98.000/mL
Cng thc bch cu l: bch cu a nhn trung tnh chim 80%, bch cu lympho 12%, bch cu n nhn 7%, bch cu i toan 1%, bch cu i kim 1%. Khng th khng nhn dng tnh vi hm lng 1:640, khng th khng chui kp DNA m tnh, khng th khng Smith dng tnh vi nng 1:160. Nng yu t dng thp l 37 IU/L. u l chn on ph hp nht? A. Bnh Behcet B. Lupus ban hnh a C. Vim khp dng thp D. Bnh sarcoid
Page 612 of 911
E. Lupus ban h thng IX-13. bnh nhn ny, nn lm g tip theo?
A. Xquang ngc B. Siu m tim C. in tm D. Sinh thit da E. Phn tch nc tiu IX-14. Mt ph n 35 tui n khm v 6 thng nay b ni my
ay ti i ti li, i khi li vng da nht mu. Bnh nhn cn c au khp. Tc mu lng l 85mm/h. Trong trng hp ny th thut no l ph hp nht gip khng nh chn on? A. Test d ng da B. o nng IgE ton phn huyt thanh C. o hot c ch C1 esterase D. Sinh thit da E. Nghim php p da IX-15. Mt ngi n ng 45 tui, bo ph, n khm sau khi
bt u chy b vi tun. ng ta b au gt chn phi ngy cng tng dn ln. au tng vo bui sng v khi i chn khng. Khm thy pha di gia gt chn phi au khi s nn. Cn nhng g chn on chc chn l vim cn gan chn? A. Bnh s tng ng v test kch thch B. Ch cn bnh s v khm
Page 613 of 911
C. Bnh s, thm khm v chp xng bng y hc ht nhn D. Bnh s, thm khm v siu m gt thy dy cn gan chn E. Bnh s, thm khm v Xquang thng quy thy ca gt chn IX-16. Chc ht dch khp thy biu hin g th ph hp nht
vi bnh lng ng calci pyrophosphat (gi Gout)? A. Dch, nht v trong; s lng bch cu 400/4L; cc tinh th c hnh thoi v lng chit quang dng tnh yu B. Dch, lng v c; s lng bch cu 8000/4L; khng c tinh th C. Dch nht mu nu sm; s lng bch cu 1200/4L; cc tinh th c hnh kim v lng chit quang m tnh mnh D. Dch lng v c; s lng bch cu 12.000/4L; cc tinh th c hnh kim v lng chit quang m tnh mnh E. Dch lng c; s lng bch cu 4.800/4L; cc tinh th c hnh thoi v lng chit quang dng tnh yu IX-17. Mt ph n 45 tui n phng khm cp cu v mt mi,
st v t ngt xut hin au khp, sng n u gi phi, gt chn tri, v ngn chn th 2 bn phi. Bnh nhn khai rng mnh b tiu chy 2 tun trc. Ch khng i khm u v cc triu chng t thuyn gim trong vng 48h. Ch st 2,3kg v vn cha tng cn li c. 3 ngy trc, ch thy ngi kh chu, st v au ngn chn th 2 bn phi. Cc khp khc k trn b vim trong vng 72h tip theo. Trc y ch cha tng b ging nh th. Hin khng cn hot ng tnh dc, v ln quan h tnh dc cui cng l t khong 8 thng trc. Ch c tin s b vim mi ma nhng
Page 614 of 911
hin ti khng dng thuc g. Khm thy bnh nhn st 38,40C. Mt tri c biu hin xung huyt kt mc. C vt lot nng nim mc pha trong mi di, khng au. u gi bn phi nng, c trn dch. Vn ng th ng gy au. Gt chn tri cng nng v au tng t. Ngn chn th 2 bn phi c du hiu ngn chi hnh khc di. au khi n ti im bm ca gn Achilles hai bn. Khng thy c dch hoc lot sinh dc. Khng c tn thng da. Chc ht dch khp c thc hin, dch ging vi mt bnh vim khp, khng tm thy tinh th, nhum Gram m tnh. Que cy c t cung cho kt qu m tnh vi Neisseria gonorrhoeae v Chlamydia trachomatis. Nghi ng vim khp phn ng sau nhim Campylobacter v khng th khng C.jejuni huyt thanh dng tnh. Mnh no l ng hng ti chn on nh trn?
A. Triu chng khp mn tnh c 15% trng hp, c th c hi chng cp tnh ti pht B. S c mt ca khng nguyn HLA-B27 cho bit trng hp c tin lng tt hn. C. Vim khp phn ng c t khu tr v thng t ht trong 2 tun tip theo. D. Vi sinh vt gy ra bnh khng c nh hng g ti hu qu lu di ca t vim khp phn ng u tin. IX-18. Bnh nhn n 54 tui, b vim khp dng thp ang c
iu tr bng infliximab v khng thuc. Sau y l cc tc dng ph ca bin php ny NGOI TR A. Ri lon hy myelin
Page 615 of 911
B. Lao k cp tnh C. Lm nng thm suy tim D. Gim tt c cc dng t bo mu E. X phi IX-19. Ngi nam 26 tui n khm v au d di c hai bn
bn tay, c chn, u gi v khuu tay. Anh ta va hi phc sau mt t vim hng c st 38,90C. Tin s x hi ng ch l cch y 1 tun anh ta c quan h tnh dc khng an ton qua ng ming vi mt ngi n ng khc. Khm thy: bnh nhn nam th trng tt, tinh thn khng c thoi mi. Khng st. Hng , amidan hai bn c m. Hch bch huyt trc c au. Khm tim thy ting T1, T2 bnh thng, c thi tng mu nh. Phi thng kh r. Bng mm, khng thy tng to. Khng c tn thng da, khm h sinh dc bnh thng. Cc khp lin t ngn gn, bn ngn tay, c tay, c chn v bn ngn chn c hai bn u , nng, au c khi vn ng ch ng v b ng. Xt nghim chuyn ha v cng thc mu ngoi vi u trong gii hn bnh thng. Tc mu lng l 85 mm/h, CRP l 11 mg/dL. u l chn on ph hp nht? A. Nhim HIV cp tnh B. Thp khp cp C. Bnh Lyme D. Nhim Neisseria gonorrhoeae E. Vim khp phn ng sau nhim lin cu
Page 616 of 911
IX-20.
Bnh nhn n 27 tui b Lupus ban h thng ang
trong thi k thuyn gim; iu tr hin ti gm azathioprine 75 mg/ngy v prednisolon 5 mg/ ngy. Nm ngoi bnh c lc nng ln, nguy him n tnh mng. Hin c rt mong mun c con. Hnh ng no sau y l khng thch hp nht? A. Khuyn bnh nhn rng nguy c sy thai l rt cao B. Cnh bo rng bnh c th nng ln trong 3 thng u mang thai v sau khi sinh C. Ni rng a tr t b lupus D. Khuyn bnh nhn rng nguy c mt ci thai s cao hn nu khng th khng cardiolipin c tm thy trong huyt thanh m E. Ngng prednisolon ngay trc khi c y nh c thai IX-21. Bnh nhn nam 48 tui, tin s vim ct sng dnh khp
lu. Phim chp ct sng gn y nht cho hnh nh ct sng thng, mt n, cc thn t sng ha vung. Hin ti bnh nhn au khi i li, dng CPVS khng ci thin. Thuc no sau y c t ra hiu qu nht trong ci thin cc triu chng giai on ny ca bnh? A. Celecoxib B. Etanercept C. Prednisone D. Sulfasalazine E. Thalidomide
Page 617 of 911
IX-22.
Bnh nhn n 72 tui, n phng khm cp cu v mt
phi t ngt mt th lc. Bnh nhn t li rng nh th c mt bc mnh ko xung che ph ht th trng. B lp tc gi con gi v c mt bnh vin sau 40 pht, lc ny mt li nhn c bnh thng. Gn y b cn b au m u, ang dng acetaminophen nhng gim khng ng k. Tin s c tng cholesterol mu v bnh mch vnh, can thip mch v nong ng mch vnh phi 8 nm trc. Hin ti b khng ht thuc l, nhng trc y tng ht 40 bao nm, cai thuc sau khi c chn on bnh mch vnh. Bnh nhn cn nh ra mnh b au u khi chi tc, c bit l bn phi, i khi au c khi nhai. Gn y cn c au v cng hng, kh ng dy khi ang ngi. Khm thy th lc mt tri 20/30, mt phi 20/100. Soi y mt c hnh nh gi bnh nhi mu thn kinh th gic trc. Khng thy ting thi ng mch cnh, nhng ng mch thi dng n thy au. Khm thn kinh khng thy bt thng. Tc mu lng l 102 mm/h, hemoglobin l 7,9 g/dL, v hematocrit l 25,5%. CT s no khng c hnh nh nhi mu cp. Bc tip theo trong x tr bnh nhn ny l g? A. iu tr ban u bng indomethacin, 75 mg x 2 ln/ngy. B. iu tr ban u bng prednisolon, 60 mg/ngy. C. iu tr ban u bng heparin khng chng ct, chnh liu da vo APTT t liu chng ng cn thit D. Chp cng hng t mch mu no E. Sinh thit ng mch thi dng IX-23. Mt bnh nhn n khm v au tht lng 3 tun nay.
Sau y u l cc yu t nguy c gy mt bnh nng ca ct sng NGOI TR

Page 618 of 911
A. Tui trn 50 B. Tiu khng t ch C. au ko di trn 2 tun D. Khng gim khi ngh ngi ti ging E. Tin s dng thuc qua ng tnh mch IX-24. Bnh nhn nam 64 tui, mc bnh mch vnh v rung
nh, c chuyn n v st, au khp, vim mng phi v ni ban trn m. Cc triu chng xut hin 6 thng nay. Vim mng phi l do iu tr steroid, nhng khng th gim liu prednisone v khi dng vi liu <15 mg/ ngy cc triu chng li xut hin. Thuc ang dng c aspirin, procainamide, lovastatin, prednisone, v carvedilol. Bn nghi ng lupus do thuc sau dng procainamide. Kt qu dng tnh vi khng th trc tip khng protein no th ph hp nht? A. Cardiolipin B. Chui kp DNA C. Histone D. Ribonucleoprotein E. Ribosomal P IX-25. Mt ph n 28 tui n khm v pht ban ti din v ni
rng ch d ng vi thi tit lnh. Ch ni hn 10 nm nay ch thng b ni my ay khi tip xc vi lnh, thng b tay v chn, vi nm gn y b thng xuyn hn. Trc ch cha tng i khm. Ch khng thy c yu t khi pht no khc ngoi tr vic tip xc vi lnh. Khng c tin s hen hoc tng d ng.
Page 619 of 911
Khng c bt dung np thc n. Thuc duy nht ch dng l trnh thai ng ung, dng 5 nm nay. Thm khm thy xut hin mt ng phng rp khi dng li vut dc cnh tay. t bn tay ch vo nc lnh, thy bn tay sng ln, v xut hin d ng sng cng tay pha trn vng tip xc vi lnh. Bc x tr tip theo i vi bnh nhn ny? A. Tm khng th khng thyroglobulin v khng th khng tiu th. B. Kim tra nng c ch C1. C. Ngng thuc trnh thai ng ung. D. iu tr bng cetirizine, 10 mg/ngy. E. iu tr bng cyproheptadine, 8 mg/ngy IX-26. Bnh nhn nam 34 tui vo vin khm, iu tr suy
thn v v thy bt thng trn phim CT ngc. 2 thng trc bnh nhn thy mt mi, kh chu, st tng t cao nht l 38,20C. 3 tun trc anh ta phi n iu tr ti tuyn c s v xoang au v sung huyt, chy dch mu, m. iu tr trong 2 tun bng ampicillinsulbactam, tuy nhin triu chng ch ci thin rt t. Khi n khm li, bnh nhn c lm xt nghim chuyn ha c bn, cho kt qu l creatinine 2,8 mg/dL. Phn tch nc tiu thy protein 1+, c 25 hng cu trong mt vi trng, c tr hng cu. Hnh di y l phim CT ngc ca anh ta. u l xt nghim dng tnh ph hp nht trong trng hp ny?
Page 620 of 911
A. Khng th khng mng y cu thn B. Khng th khng proteinase-3 C. Nng cao khng th ASLO D. Khng th khng bch cu trung tnh quanh ht nhn E. Cy mu dng tnh vi Staphylococcus aureus IX-27. Bnh nhn nam 18 tui vo vin v au di xng c
d di, cp tnh, bt u t ngt 30 pht trc. au lan ln c v tay phi. Trc bnh nhn khe mnh. Anh hin ang l tay trng trong i diu hnh trng trung hc, nhng khng thng xuyn tham gia hot ng aerobics. Khm thy bnh nhn v m hi, th nhanh. Huyt p 100/48 mmHg, tim 110 nhp/pht. Khm tim mch thy nhp tim nhanh, u, c ting thi ton tm thu 2/6 nghe r mm v lan ra nch. Hai y phi c rales. in tm thy ST chnh ln 4mm cc chuyn o trn. Khi hi k hn v tin s bnh tt, bnh nhn nh ra lc 2 tui phi vo vin v vn v tim. B m, ngi i cng bnh nhn, ni lc anh ta c iu tr bng aspirin v + globulin. T bnh nhn c
Page 621 of 911
theo di tng t bng siu m tim. u l nguyn nhn ph hp nht gy ra hi chng vnh cp bnh nhn ny? A. Tch gc ng mch ch v l ng mch vnh tri B. Xut hin mt cu c tim vt qua nhnh xung trc tri (nhnh gian tht trc-ND) C. Hp mt khi phng ng mch vnh D. Co tht mch sau dng cocaine E. Vim mch c tn thng nhnh xung trc tri IX-28. Bnh nhn nam 29 tui, au bng tng cn, c ph mi,
li v i khi c thanh qun do stress. C v c s suy gim v chc nng hoc nng ca protein no nht? A. C5A B. IgE C. Receptor ca t bo T, chui alpha D. Cyclooxygenase E. c ch C1 esterase IX-29. Khp no sau y thng khng b tn thng trong
bnh thoi ha khp? A. C chn B. Ct sng c C. Khp lin t ngn xa D. Hng
Page 622 of 911
E. Gi IX-30. Bnh nhn n 62 tui vo vin v nhim ph cu huyt.
Tin s bnh c: vim phi do Haemophilus influenza typ B2 cch y nhiu nm, v tng huyt p. Tng th, b ta ni hay b bm tm, d cm ngoi bin, v c cc triu chng ca hi chng ng c tay. Khm thy bnh nhn c cc nt xut huyt trn mt v cng tay, lon dng mng tay, v hi. Li c kha c hai bn. Khm bng ch thy gan to. Hin bnh nhn khng dng thuc hay thc phm chc nng v tin s gia nh khng c g c bit. Cng thc mu: bch cu 17.000/4L, hematocrit 30%, tiu cu 300.000/4L. Cng thc bch cu: bch cu a nhn trung tnh chim 75%, bch cu lympho 20%. Albumin huyt thanh l 3,3 mg/dL, calci 8,0 mg/dL, protein ton phn huyt thanh l 8,2 mg/dL, AST 32 U/L, ALT 32 U/L, bilirubin ton phn 1,3 mg/dL, phosphatase kim l 120 U/L. u l nguyn nhn ph hp nht gy ra tnh trng nhim trng ca bnh nhn trn? A. Gim bch cu trung tnh theo chu k B. V lch chc nng C. Nhim HIV D. Thiu mu hng cu hnh lim E. Bnh gim +globulin mu trn X IX-31. Trong cc mnh ni vim khp dng thp (VKDT)
sau y, mnh no l ng? A. Bnh gn lin vi phc hp ha hp m ch yu lp II allen HLA-B27.
Page 623 of 911
B. Tn thng sm nht trong VKDT l tng s lng cc t bo lt trong bao hot dch cng vi tn thng vi mch. C. Ph n b bnh nhiu gp 3 ln n ng, khc bit ny c duy tr trong c i. D. Ngi chu Phi v chu M gc Phi thng c phc hp ha hp m ch yu alen HLA-DR4. E. Hm lng yu t dng thp khng d bo mc nng cng nh cc biu hin ngoi khp ca bnh. IX-32. nh ngha no sau y l ng nht vi thut ng
enthesitis? A. Sai khc trong sp xp ca khp dn n cc din khp khng hon ton tng thch vi nhau. B. Vim ti im bm ca gn hoc dy chng vo xng C. Vim mng quanh khp D. Vim bao hot dch gim ma st gn khp E. S thy rung hoc c cm gic lc cc khi vn ng khp IX-33. Mt ph n 35 tui n khm v au khp v au m
ton thn. Khi c hi l khp no b nh hng nhiu nht, ch tr li Tt c. au khng i km cng khp, khng sng, khng , khng c hi chng Raynaud. i khi c t ngn tay v ngn chn. Bnh nhn phn nn v au ko di gy kh ng. Trc y ch tng i khm v tnh trng au u mn tnh, c cm gic lin quan n huyt p. Bnh nhn t dng ibuprofen 2 ln /ngy nhng au khng gim. Ch khng c bnh g khc. Khm thy bnh nhn tnh, thoi mi. Cc khp c tm vn ng bnh thng,
Page 624 of 911
khng c biu hin vim. n au ti: cc im bm ca cc c di chm hai bn, C5, mm li cu ngoi, trn mng, gia khi m sau xng bnh ch pha gn ng khp, v xng sn th hai . Khng th khng nhn dng tnh dng vt, vi hm lng 1:40. HLA-B27 dng tnh, yu t dng thp m tnh. Xquang ct sng c, hng v khuu u bnh thng. u l chn on ph hp nht? A. Vim ct sng dnh khp B. Nhim khun lu lan ta C. au x c D. Vim khp dng thp E. Lupus ban h thng IX-34. Bnh nhn n 42 tui n phng khm ca bn sau 1
tun c bc s c s chn on au x c. Ch ni nhiu nm nay b mt mi, au ko di, kh ng, cu gt v khng th lm vic c v nhng triu chng trn. Khm thy bnh nhn au khi s nn 14 trong 18 im c hiu. c chn on cui cng, by gi bnh nhn lo lng v vic iu tr th no. Bc u tin trong iu tr m bn nn lm? A. Ci thin gic ng v xem xt dng thuc chng trm cm 3 vng B. Bt u nht k au v n khm thng xuyn C. Thuc ng liu thp v benzodiazepine tc dng ko di D. Gii thiu n bc s thm thn iu tr
Page 625 of 911
E. iu tr trm cm bng thuc c ch chn lc s thu hi serotonin (SSRI) IX-35. Bnh nhn nam 18 tui, b vim ct sng dnh khp
(VCSDK), ang lo lng v vic bnh s gy tn tt. Mnh no sau y l ng khi ni v s tin trin v vic iu tr cc bin dng khp trong VCSDK? A. c ch anti-TNF-) hin l liu php hng u, t ra c hiu qu trong hn ch s bin dng khp m li an ton cho iu tr di ngy. B. Mc d cc t sng dn b dnh, gy ct sng vn l mt bin chng him gp, khng n 10% s bnh nhn VCSDK. C. Gi mt ch tp luyn duy tr t th v tm vn ng l quan trng trong vic hn ch bin dng khp. D. Thuc chng vim phi steroid lm gim au nhng khng c tc dng g i vi s tin trin ca bin dng khp trong VCSDK IX-36. Bnh nhn n 23 tui c chn on Lupus ban h
thng v c vim a khp, c ban trn m nhy cm vi nh sng, v lot ming. Khng th khng chui kp DNA, khng protein Smith v khng th khng nhn dng tnh vi hm lng cao. Xt nghim nc tiu bnh thng. Bnh nhn yu cu c iu tr cc triu chng ti khp v ch cm thy b hn ch trong cc hot ng thng ngy. Trong trng hp ny la chn tt nht cho iu tr ban u l g? A. Hydroxychloroquine, 200-400 mg/ngy B. Methotrexate, 15 mg/tun C. Ch cn vt l tr liu
Page 626 of 911
D. Prednisone, 1 mg/kg/ngy E. Quinacrine, 100 mg x 3 ln/ngy IX-37. Bnh nhn nam, 43 tui, n khm v yu tay phi 2 ngy
nay. Anh ta ni mnh hon ton khe mnh cho n khi c chn on tng huyt p vo 2 thng trc. T , anh t nhin gy st 20 pound (9.08 kg- ND), thng xuyn b au u, v au bng tng ln sau n. Trc y anh ta l c tim chch ma ty, nhng hin ti iu tr duy tr bng methadone. Thuc ang dng gm c hydrochlorthiazide 25 mg/ngy, methadone 70 mg/ngy, v lisinopril 5 mg/ngy. Khm thy bnh nhn th trng tt, khng lo u, cng thng. Huyt p 148/94. Nhp tim khng nhanh. Bnh nhn khng th dui c tay v cc ngn tay bn phi khng li trng lc. Cc xt nghim: mu lng 88 mm/h, AST 150 IU/L, ALT 176 IU/L. Xt nghim no sau y l tt nht khng nh chn on? A. Khng nguyn b mt vim gan B B. m lng virus vim gan C trong mu C. Khng th khng bo tng bch cu a nhn trung tnh D. Chp mch mc treo E. Sinh thit thn kinh quay IX-38. Mt ph n 23 tui n khm v vim mi ma. Bnh
nhn ni triu chng xut hin vo ma xun v ma thu hng nm. Lc bnh nhn b vim mi chy mi sau v ho gy mt ng. Thm vo l nga v chy nc mt. Mi ln nh vy bnh nhn li t dng loratadine, 10 mg/ ngy, tnh trng ci thin ng k. D nguyn no c v ph hp nht trong vic gy triu chng cho bnh nhn ny?
Page 627 of 911
A. C B. C phn hng C. Cy D. A v B E. B v C F. Tt c cc th trn IX-39. Bnh nhn nam 45 tui vo khoa iu tr tch cc vi
tun v bin chng sau m ni tt d dy-hng trng. Bnh nhn c st dai dng, khm thy mt sau khuu tay tri , bp bnh, n au. X tr ban u cho tnh trng ny bao gm nhng iu sau NGOI TR A. Rch v dn lu B. Dng khng sinh chng vi khun Gram (-) theo kinh nghim C. Chc ht dch khp, nhum Gram v nui cy D. Soi dch khp di knh hin vi tm tinh th E. Thit b gim p lc IX-40. Bnh nhn nam 51 tui n phng khm ca bn v au
tht lng. Khi gng sc hoc nng vt, au tng ln v lan xung mt sau i tri. Khng au khi ngh ngi, khng c tin s chn thng. Bn khm tht lng. Nghim php no l c hiu cho thot v a m ct sng tht lng? A. Nng chn phi thng B. Nng chn tri thng
Page 628 of 911
C. Bt cho chn phi thng D. Bt cho chn tri thng E. Ln lt nng 2 chn thng IX-41. Bnh nhn n 42 tui ang iu tr bng
cyclophosphamide, 2 mg/kg/ngy, do bnh u ht Wegener biu hin bng vim cu thn, hp kh qun v bnh phi hang. Sau y l cc tc dng ph c th c ca cyclophosphamide NGOI TR A. Rng tc B. c ch ty xng C. Vim bng quang chy mu D. V sinh E. Ri lon sinh ty IX-42. v II? A. Hot ha h thng b th B. Gn vi receptor trn b mt bch cu ht v i thc bo khi pht qu trnh thc bo C. Gn khng c hiu vi khng nguyn trnh din t bo T D. Gn vi khng nguyn c hiu khi c t bo B hot ha, thc y qu trnh trung ha v kt ta IX-43. Bnh nhn n 32 tui, ang mang thai, n khm v au Mnh no sau y miu t ng nht v chc nng
ca protein m ha bi gen MHC (phc hp ha hp m ch yu) I
ngn tay ci v c tay bn phi, tng dn trong vi tun nay. Bnh nhn au khi i din ngn ci vi cc ngn khc. Khm bnh thy
Page 629 of 911
mm trm quay sng n nh, n au; au khi bnh nhn t ngn ci vo bn tay v dng cc ngn tay khc nm ly n. Nghim php Phalen m tnh. u l chn on ph hp nht vi tnh trng ca bnh nhn ny? A. Hi chng ng c tay B. Vim bao gn De Quervain C. Vim khp do gout biu hin khp bn ngn tay ci D. Vim cn bn tay E. Vim khp dng thp IX-44. Bnh nhn n da trng, 63 tui, nhp vin v ho mu v
kh th. Bnh nhn hon ton khe mnh cho n 3 thng trc, b bt u xut hin cc triu chng m h nh mt mi v gy st t nhin 10 pound (4,54 kg-ND). Tin s c bnh long xng. Cc triu chng hin ti bt u c vo ngy nhp vin, bnh nhn ho khc ra >200 mL mu ti ngay ti phng cp cu. Khm thy bnh nhn kh th nhiu, nhp th 44 ln/pht. bo ha oxy l 78% vi kh tri v 88% khi th Oxy qua mt n khng ht li. Mch 120 ln/pht, huyt p 170/110. C rales n khp c hai trng phi, khm tim mch ch thy mch nhanh u. Khng c tn thng da, khng sng khp. Kt qu xt nghim: hemoglobin 10,2 mg/dL; MCV 88 fL; s lng bch cu 9760/mm3. Ure mu l 78 mg/dL, creatinin 3,2 mg/dL. Phn tch nc tiu: protein niu 1+, hemoglobin niu mc trung bnh, c 25-35 hng cu trong mt vi trng, tr hng cu ri rc. CT ngc cho hnh nh thm nhim ph nang lan ta ging mt xut huyt mu ph nang. Khng peroxidase ty dng tnh vi nng 126 U/mL (bnh thng <1,4 U/mL). u l chn on ph hp nht?
Page 630 of 911
A. Bnh Goodpasture B. U ht Wegener C. Vim a vi mch D. Vim a ng mch hnh nt E. Globulin mu ngng kt lnh IX-45. Bnh nhn nam da trng, 62 tui, n khm v sng au
khp gi phi. Tin s bnh ng ch : bo ph vi ch s BMI l 34kg/m2, i tho ng typ 2 kim sot bng ch n, v tng huyt p. Thuc ang dng gm hydrochlorothiazide v acetaminophen dng gim au khi cn. Khm thy khp gi phi trn dch va, tm vn ng hn ch 900 khi gp v 1600 khi dui, hi nng, khng . Bnh nhn c du hiu lo xo khi vn ng. Vi trng lng c th mnh, hai cng chn bnh nhn cong ra ngoi( ci u chn). Chp Xquang khp gi phi thy c chi xng v hp khe khp. Dch khp c biu hin g th ph hp nht? A. Nhum Gram thy vi khun Gram(+) xp thnh tng m B. S lng bch cu l 1.110/mm3 C. S lng bch cu l 22.000/mm3 D. Tinh th lng chit quang dng tnh trn knh hin vi phn cc E. Tinh th lng chit quang m tnh trn knh hin vi phn cc IX-46. Bnh nhn n 25 tui n khm v au lot ming. Ch
miu t tn thng l cc vt lot nng ko di 1 n 2 tun. Lot xut hin 6 thng nay. 2 ngy trc xut hin thm mt v
Page 631 of 911
au. Ch khng c lot sinh dc, khng vim khp, khng c tn thng da, khng nhy cm vi nh sng. Khm thy th trng tt, khng cng thng, nhit 37,60C, nhp tim 86, huyt p 126/72, nhp th 16. Khm nim mc ming pht hin hai vt lot nng, nn mu vng, nm trong m. Khm mt thy mt tnh trng ging vi vim mng b o trc. Tim phi bnh thng. Khng c vim khp, nhng gia i phi s thy mt si nm bn trong tnh mch hin. Kt qu xt nghim: mu lng 68s; s lng bch cu l 10.230/mm3 trong bch cu a nhn chim 68%, bch cu lympho 28%, bch cu n nhn 4%. Khng th khng nhn v khng th khng chui kp DNA u m tnh. C3 l 89 mg/dL, C4 l 24 mg/dL. u l chn on ph hp nht? A. Hi chng Behcet B. Lupus ban h thng C. Lupus ban hnh a D. Hi chng Sjogren E. Pemphigoid to so IX-47. X tr ban u cho bnh nhn ny l g?
A. Glucocorticoids dng ti ch trong c predisolone tra mt B. Glucocorticoids dng ton thn v azathioprine C. Thalidomide D. Colchicine E. Interferon ) tim vo v tr tn thng
Page 632 of 911
IX-48.
Bnh nhn nam, 42 tui, n khm v au nhc vai tri
8 thng nay. au tng t, nng hn vo ban m. ng tc ch ng dng tay tri ln qua u lm bnh nhn au d di. Bnh nhn miu t rng au c m bn trong vai. Anh khng nh c chn thng c bit no dn n tnh trng au nh vy, nhng lu rng anh thng xuyn nng t v chi th thao. Khm thy mt ngoi ca mm cng vai bn tri n au, v au khi dng tay. u l nguyn nhn ph hp nht gy ra cc triu chng trn? A. Vim khp cng vai-n B. Vim gn nh u C. Vim gn c di gai D. Vim gn c trn gai E. Lch u xng cnh tay bn tri IX-49. Bnh nhn nam 42 tui n khm v ni ban v au
khp. Bnh nhn thy ni ban ln u tin vo 6 thng trc, ch yu hai bn tay, mt sau hai khuu, hai khp gi, tht lng v u. Tn thng ny khng gy au, khng gy nga. Bnh nhn cha i khm u, v gn y thy c thm cc bin i ging mng. 2 thng nay cc khp xa hai bn tay v bn chn au nhiu tng dn. Tay au n ni bnh nhn kh vit hoc cm my nh trng c. Bnh nhn khng thy st, gy st, mt mi, ho hay kh th cng nh khng thay i thi quen i tiu tin. u l chn on ph hp nht? A. Vim khp i km theo bnh vim rut B. Gout C. Thoi ha khp
Page 633 of 911
D. Vim khp vy nn E. Vim khp dng thp IX-50. u l biu hin lm sng thng gp nht ca bnh
vim a sn ti din? A. H van ng mch ch B. Vim cc khp chu lc chnh C. Vim sn tai D. Gim thnh lc E. Bin dng mi hnh yn IX-51. Bnh nhn n 60 tui, tin s c hi chng Sjogren c
chn on 20 nm trc, n khm v sng mt. Chng kh mt ming vn khng h ci thin. Bnh nhn c kt qu dng tnh vi yu t dng thp v khng th Ro v La, nhng khng c chn on vim khp dng thp. Trc y bnh nhn tng b vim mch da, iu tr bng prednisone, ngng thuc 5 nm m khng ti pht. Hin ang dng nc mt nhn to v cevimeline 30 mg x 3 ln/ngy. Khm bnh thy tuyn mang tai bn phi ph i, s cng chc, khng au. ng ch l tuyn ny cng to tng t khi bnh nhn n khm bnh vo 3 thng trc. Bnh nhn ni khng c bnh ton thn, khng c triu chng mi. u l chn on ph hp nht? A. Ung th biu m dng tuyn nang B. U lympho t bo B C. Kt si tuyn nc bt
Page 634 of 911
D. Quai b E. Vim mch ti pht IX-52. Bnh nhn nam 42 tui, ngi Th Nh K, n khm v
lot ti din ming v dng vt. Anh ta khai rng cc vt lot gy au, ko di trong 2 tun ri t ht. Thm vo , c tn thng da m anh ta miu t l cc ht nh gy au hai chi di. Bn nghi ng hi chng Behcet. Pathergy test c thc hin. Mong i phn ng no sau khi tim di da 0,3 mL dung dch mui tit trng? A. Sau 72h xut hin vt hng ban cng kch thc 10 mm B. Trong vng 2-3 ngy xut hin nt sn 2-3 mm ti ch tim C. C hin tng vim to m ht sau tim 4-6 tun D. Ni my ay trong vng 15 pht E. Khng c phn ng IX-53. Bnh nhn n 45 tui, ngi M gc Phi, b Lupus ban
h thng, n phng khm cp cu v mt mi, au u. Trc y Lupus ban h thng bnh nhn biu hin bng au khp, thiu mu tan mu, ni ban m, lot ming, v c nng cao khng th khng chui kp DNA. Hin ch ang dng prednisone, 5 mg/ngy, v hydrochloroquine, 200 mg/ngy. Khm lc vo vin thy huyt p 190/110 mmHg, nhp tim 98 ln/pht. Xt nghim nc tiu: 25 hng cu trong mt vi trng, protein niu 2+, khng c tr hng cu. Ure mu l 88 mg/dL, creatinin 2,6 mg/dL (trung bnh 0,8 mg/dL). Bnh nhn cha pht hin c bnh thn lin quan n Lupus ban h thng, hin khng dng chng vim phi steroid. Ch ta ni gn y khng c bnh, khng km n ung hoc
Page 635 of 911
a chy. u l bc x tr tip theo ph hp nht i vi bnh nhn ny? A. Bt u dng cyclophosphamide, 500 mg/m2 b mt c th vng IV, d kin nhc li hng thng trong vng 3-6 thng. B. Bt u thm phn mu C. Bt u dng steroid liu cao (methylprednisolone 1000 mg/ngy chia 3 ln, tim tnh mch; tip dng prednisone 1 mg/kg/ngy, ung) v mycophenolate mofetil, 2 g/ngy D. Bt u lc huyt tng E. Khng iu tr g cho ti khi lm sinh thit thn. IX-54. Mnh no l ng khi ni v vim khp dng thp?
A. 75% s bnh nhn VKDT c h hng bc mt cng b bnh. B. Yu t gen gii thch 75% tnh cm th bnh trong VKDT. C. Hn 75% s bnh nhn c chn on khi 20-30 tui. D. Vim mng hot dch l c trng ca VKDT. E. T l nam:n l 3:1 IX-55. Bnh nhn n 52 tui, b vim khp dng thp kh kim
sot, ang dng prednisolon 5 mg/ngy v etanercept 50 mg/tun tim di da. Mc d vy, cc triu chng vn tip din- au nhiu hai bn c tay, bn tay, bn chn v c chn. Bnh nhn b vim khp ph hy gy ra bin dng bn tay c ngng, ngn tay ngi th tha khuy, v trt nh cc u xng t bn chn gy hn ch i li. Bnh nhn c cc ht di da mt sau cng tay. Bnh nhn n phng khm cp cu v st v tiu kh. Khm thy: thn nhit
Page 636 of 911
39,10C; nhp tim 112; huyt p 122/76; gc sn-ct sng bn phi n au; lch to; ngoi ra khng pht hin g c bit. Xt nghim lc vo vin: s lng bch cu l 2.300/mm3 trong bch cu a nhn trung tnh chim 15%, bch cu lympho 75%, bch cu n nhn 8%, bch cu a acid 2%. C thiu mu: hemoglobin 9,2 mg/dL v hematocrit 28,7%. Th tch trung bnh hng cu l 88 fL. S lng tiu cu l 132.000/mm3. Tiu bn mu ngoi vi cho thy mt tnh trng thiu mu hng cu bnh thng, khng c cc t bo khng u hoc bin dng. Bnh nhn c pht hin nhim E.coli mu do nhim trng ng tit niu. Bnh nhn c iu tr tt bng ceftriaxone, p ng tt, tuy nhin tnh trng thiu mu v gim bch cu vn cn. Sinh thit ty xng cho thy c s tng sinh t bo nhng gim bch cu a nhn trung tnh trng thnh. u l chn on ph hp nht? A. Bch cu cp dng ty B. U lympho t bo B C. Lao k D. Hi chng Felty E. Phn ng c hiu ca Etanercept IX-56. Triu chng ngoi khp hay gp trong vim ct sng
dnh khp? A. Vim mng b o trc B. H van ng mch ch C. c thy tinh th D. Bnh vim rut
Page 637 of 911
E. Block tim III IX-57. Mt ph n 42 tui n khm v kh th khi gng sc,
ngi mt mi, kh chu, tng ln trong 3 thng nay. Cc triu chng ang nng dn ln, i km vi st nh, chn n, gy st 8 pound (~3,63kg-ND). Bnh nhn gp vn khi leo cu thang do chn yu v kh th. Gn y ch cn thy mi tay khi nh rng hoc chi u. B m ni bnh nhn ng dy khi ngi cng kh khn. Ch vit ca bnh nhn vn bnh thng, v khng c cc triu chng v cm gic. Khm thy nhit 37,80C; rales n hai bn phi; gim c lc c delta, c t u i, v c i chu. Xt nghim ng ch c tng nng creatine kinase. Xquang phi cho hnh nh thm nhim m k hai bn, th tch phi gim cn 70% so vi mc d kin. Mong i s c mt ca t khng th no bnh nhn ny? A. Khng th khng mng y cu thn B. Khng th khng histone C. Khng th khng Jo-1 D. Khng th khng tiu th E. Khng th khng bo tng bch cu a nhn trung tnh (ANCA) IX-58. Bnh nhn nam 43 tui n khm v au khp gi hai
bn. au tng khi i li, ngh th khng au. au din ra vi thng nay, bnh nhn t dng thuc gim au khng . Bnh nhn c tin s tng huyt p v bo ph. u l k hoch iu tr ban u ph hp vi bnh nhn ny? A. Khng i li trong vi tun
Page 638 of 911
B. Hng ngy tp i b nh nhng C. Thuc ng tc dng chm, liu thp D. Steroid ng ung E. Gim cn IX-59. Mt ph n 53 tui n khm v mt mi v au ton
thn tng dn trong vng 2 nm. Ch cn thy mnh d cu gt, kh ng v cho rng mnh b trm cm. Ch tit l rng mnh mi li thn vi chng v ang b stress v cng vic. Yu t no ca bnh nhn ph hp vi tiu chun ACR v bnh au x c? A. au lan ta ko di v ri lon gic ng B. au lan ta m khng tm thy nguyn nhn no khc v c biu hin trm cm C. Trm cm, tc nhn gy stress trong cuc sng, au ko di, v gii tnh n D. Trm cm v n au 6 trong 18 im au E. au lan ta ko di v n au 11 trong 18 im au IX-60. Bnh nhn n 62 tui n khm v b au nhiu khp. B
thy au v cng khp tng t cc khp gi, khp hng, c tay v bn tay hai bn. B cn hay b mt mi, kh tiu, ho khan, mt nga v kh gi c rng gi ng v tr. Tin s bnh ngoi i tho ng ra khng c g c bit. Thuc ang dng gm c insulin v naproxen. Khng c yu t nguy c nhim HIV. Khm bnh thy nim mc ming kh. Khng c biu hin tn thng khp hoc vim tin trin. Xt nghim cho kt qu m tnh vi
Page 639 of 911
khng th khng nhn, dng tnh vi t khng nguyn Ro/SSA. Chn on ph hp nht? A. Sarcoidosis B. Hi chng Sjogren C. Vim khp dng thp D. Bnh tm thn E. Thiu vitamin A IX-61. Bnh nhn n 46 tui c tuyn c s chuyn n
phng khm ca bn. Ch thy mt mi v au c lan ta, nng ln trong vng 6 thng. Ch ng khng c tt. Bc s tuyn trc khm v gi km cc kt qu xt nghim, thy c yu t dng thp dng tnh. Ch c v vim khp dng thp (VKDT) trn mng Internet v cho rng mnh b bnh v c cc triu chng v xt nghim dng tnh nh trn. iu no sau y l ng trong chn on VKDT? A. 100% ngi khe mnh c kt qu dng tnh vi khng th anti-CCP B. Tc mu lng tng 70% s bnh nhn trong t tin trin. C. Trong giai on sm ca bnh, yu t dng thp chnh xc hn khng CCP. D. Trong s cc bnh nhn c yu t dng thp dng tnh c chn, khng n 1/3 b VKDT. E. chn on cho bnh nhn ny cn cho chp Xquang.
Page 640 of 911
IX-62.
Mt ph n 34 tui n khoa d ng v vim mi ko di.
Bnh nhn ni mnh b vim mi ma ln u tin vo khong tui i mi, ch b vo ma thu. Lc bnh nhn c dng diphenhydramine khi cn, nhng bnh nhn s dng hn ch v e s tc dng an thn ca thuc. 5 nm trc, khi chuyn n cn nh ang , cc triu chng tr nn lin tc. Mi thng nght, v lun b chy mi sau. Bnh nhn thng phi thc dy vo ban m v ho, v v ng t nh vy nn ban ngy rt mt mi. Hin bnh nhn ang dng fexofenadine, 180 mg/ngy, thy khng ci thin. Thnh thong ch ung diphenhydramine vo ban m do thuc c tc dng ph l an thn. Tin s bnh ng ch c eczema, iu tr bng steroid dng kem bi ti ch; au na u thng xuyn, d phng bng propranolol. Bnh nhn b d ng vi c phn hng. Cha pht hin cc d nguyn mi trng khc, bnh nhn cha c lm nghim php chch da. Bnh nhn khng ht thuc l, khng nghin ru. Ch hin ang lm th th trong mt ta nh mi xy. Nh ch l nh n bng g, xy t nhng nm 1930. C thm tri ht tng 1 bao gm c phng ng. Tng hm cha hon thin v trc y tng b ngp. Trong nh bnh nhn c nui mt con mo 1 nm tui. Khm thy: xon mi rng v nhy, thnh sau hng c biu hin sn si; phi r khng rale rt. Nghim php chch da cho thy bnh nhn d ng vi c phn hng, c, lng ch mo, b bi. iu tr ban u cho bnh nhn ny nh th no l ph hp? A. Liu php min dch vi lng mo B. Mometasone furoate nh mi C. Montelukast ng ung D. G b thm v ga ging trong phng ng
Page 641 of 911
E. Git l chn ga gi hng tun nhit 54,40C IX-63. Bnh nhn n 46 tui n phng khm ca bn v nhiu
l do. Ch ni 2-3 thng nay cm thy mt mi kh chu, chn n. Ch ngh mnh gim ~5,5kg d khng h c . Gn y ch thy cc ngn tay hai bn b au v cng, nht l vo bui sng v khi vn ng nhiu ln. Ch c b v em gi b vim khp dng thp, v lo lng rng mnh cng mc bnh. Li khai no ca bnh nhn i din cho triu chng hay gp nht trong vim khp dng thp? A. Mt mi v chn n trong hn 2 thng km au khp B. Cng khp bui sng hn 1 gi C. au khp c tnh cht i xng, tng khi vn ng D. Tin s gia nh c hai ngi h hng b vim khp dng thp E. St hn 4,5kg trong t tin trin ca bnh IX-64. Bnh nhn nam, 23 tui, n khm v au tht lng.
Bnh nhn khai rng ln u tin anh ta phi thc dy v t sng lng di v vng mng au m . au bt u cch y 6 thng, anh ngh au c th lin quan n vic nm m, nhng ngay c khi thay m khc th au vn nng ln. Hu nh sng no ng dy anh cng mt 45-60 pht th lng, nhng au li xut hin tr li nu anh bt ng. Hin bnh nhn ang theo hc trng lut, v au lng ang khin anh gp kh khn vi vic ngi lu trong lp. Khi bnh nhn tp th dc, au gim bt. i khi au khin anh phi thc dy vo ban m, i li v lm gin lng th . Khm thy bnh nhn c au khi n vo hai bn mo chu, ngi, mu chuyn ln v gt chn. Ht vo ht sc thy lng ngc gin
Page 642 of 911
4cm, gp ct sng lng hn ch. Xquang chu hng cho hnh nh n mn v cng khp cng chu hai bn. Mong i xt nghim no dng tnh nht bnh nhn ny? A. Phosphatase kim B. Khng th trc tip khng CCP C. Khng th khng nhn D. HLA-B27 E. Yu t dng thp IX-65. Cc loi vi sinh vt sau y u lin quan n vim khp
phn ng NGOI TR A. Chlamydia trachomatis B. Neisseria gonorrhoeae C. Salmonella enteritidis D. Shigella dysenteriae E. Yersinia enterocolitica IX-66. Bnh nhn nam 84 tui c triu chng ca bnh Gout cp
ngn chn ci v c chn bn tri. Trc y bnh nhn c t gout tng t. Tin s bnh ng ch c ri lon sinh ty, suy tim, tng cholesterol mu, bnh thn mn. Hin bnh nhn ang dng pravastatin, aspirin, furosemid, metolazone, lisinopril, v metoprolol XL. Creatinin trung bnh l 2,4 mg/dL, nng acid uric l 9,3 mg/dL. Cng thc mu gn nht: bch cu 2.880/4L, hemoglobin 8,2 mg/dL, hematocrit 26,2%, tiu cu 68.000/4L. Loi
Page 643 of 911
thuc no sau y l ph hp nht trong iu tr cho bnh nhn ny? A. Allopurinol, 100 mg x 1 ln/ngy B. Colchicine 1mg x 1 ln tim tnh mch, sau 0,5 mg tim tnh mch mi 6h cho n khi c ci thin C. Indomethacin, 25 mg x 3 ln/ngy D. Prednisolon 40 mg x 1 ln/ngy E. Probenecid 250 mg x 2 ln/ngy IX-67. Mt bnh nhn c chn on hi chng Sjogren
nguyn pht t 6 nm trc, iu tr gim triu chng bng nc mt thay th, n khm v thy tuyn mang tai sng to lin tc trong 3 thng nay. Cc hch bch huyt sau c cng to ln. Xt nghim cho thy c tnh trng gim bch cu v nng b th C4 thp. Chn on ph hp nht l g? A. Vim ty cp B. Hi chng Sjogren th pht C. Nhim HIV D. U lympho E. Bnh thoi ha dng tinh bt IX-68. Bnh nhn n 19 tui mi di c t Ethiopia, n phng
khm ca bn bt u gi chm sc sc khe ban u. Hin ti c thy khe mnh. Tin s bnh ng ch l gn y c phi nhp vin v rung nh mi khi pht. Khi cn nh, Ethiopia, c b mt chng bnh gy ma vn kh kim sot cc chi v li, ko
Page 644 of 911
di trong 1 thng. tui dy th, c b 3 t vim cc khp ln theo kiu di chuyn, dng thuc ca dc s cho th khi. Hin c ang dng metoprolol v warfarin. Cha pht hin d ng thuc. Khm thy huyt p bnh thng, nhp tim c lc khng u. Mm tim p ti ng gia n, kch thc bnh thng. C rung tm trng v ting thi ton tm thu 3/6 nghe r mm, thi u tm trng khoang lin sn III bn tri. Bn chuyn c ta n ch bc s tim mch siu m tim v xem xt vic thay van. Cn c th can thip g vo thi im ny? A. Glucocorticoids B. Aspirin hng ngy C. Doxycicline hng ngy D. Tim Penicillin G hng thng E. Tim Penicillin G cho tt c cc t vim hng
Page 645 of 911
IX-1.
Cu tr li l A. (Chng 326)
Thoi ha khp l bnh h khp trong cc thay i bnh l xut hin tt c cc cu trc ca khp b bnh. Bnh hc ch yu ca thoi ha khp l s mt sn khp. Cc yu t dn n xut hin thoi ha khp c th chia ra lm cc yu t gy ti cho khp v cc yu t lm tng tnh d tn thng ca khp. Tuy nhin, yu t nguy c ch yu trong thoi ha khp l tui tc. Khong 70% ph n trn 65 tui b thoi ha khp. Mt khp tr c cc c ch bo v sn sng gip cho khp c th chu c lc ti ln m khng c tn thng ko di. Gii tnh khng c vai tr c bit v nguy c. Chn thng khp l mt d bo mnh m rng s xut hin thoi ha khp sau ny. Bo ph l yu t nguy c r rng cho vim khp gi v hng, do tng lc ti. Dng nh bo ph cng c vai tr trong thoi ha khp bn tay, do bo ph c c c ch c hc v c ch chuyn ha. Cha bit r v gen thoi ha khp. Tnh a hnh di truyn c v c vai tr trong thoi ha khp hng v bn tay nhng khng nhiu cc khp khc. IX-2. Cu tr li l E. (Chng 16)
Cc triu chng c nng ca bnh nhn ny ph hp nht vi vic c tn thng r thn kinh C8 hoc T1. C th chn on l i tho ng, nhng triu chng ca bnh nhn khng thch hp vi bnh l thn kinh do i tho ng- bnh thng i xng c hai bn tay. Bnh nhn ko c triu chng c nng cng nh thc th ca vim mch h thng, khng c yu t nguy c hay cc du hiu khc ca huyt tc do cholesterol. Cng c th l thoi ha ct sng c, nhng bnh ny li in hnh l tn thng r thn kinh C2-C4 v biu hin bng au c lan ra sau u, vai v tay. H thot ngc bao gm xng sn th nht, ng mch v tnh mch di n, m ri cnh tay, xng n, v nh phi.
Page 646 of 911
Hi chng h thot ngc ngun gc thn kinh l do s chn p phn thp m ri cnh tay gy ra. C th c triu chng thc th l yu cc c ni ti bn tay v gim cm gic gan tay vng ngn 4 v 5. in c, chp CT c tim cn quang hoc chp MRI gip khng nh chn on. iu tr bng phu thut gim chn p m ri cnh tay. Cc th khc ca hi chng h thot ngc (HCHTN) l HCTHN ng mch, th ny dn n chn p h mch v dn n hnh thnh cc mu ng, v HCHTN tranh chp, trong bnh nhn c au tay v vai ko di vi nguyn nhn khng r rng. IX-3. Cu tr li l E. (Chng 319)
Bnh nhn ny b vim a ng mch hnh nt km vi nhim virus vim gan B. Vim a ng mch hnh nt l bnh vim cc mch nh v trung bnh, thng bao gm mch c, mch mc treo, mch thn. Khng tn thng cc ng mch phi. Bnh vim a ng mch hnh nt c in l bnh him gp, cha r t l mc bnh chnh xc bi v cc trng hp c bo co thng c c cc bnh vim mch khc nh vim a vi mch. Trc khi c Chapel Hill Consensus Conference 1992, vim a vi mch v vim a ng mch hnh nt c coi l mt, nhng ri ngi ta pht hin ra l hai bnh ring bit vi cc marker huyt thanh khc nhau v lin quan n cc loi mch khc nhau. Biu hin lm sng ca VMHN thng m h, v cc bnh nhn thng bnh vi thng trc khi c chn on. Triu chng gm mt mi, gy st, au bng, au u, v tng huyt p. Tn thng bnh hc ca VMHN l vim hoi t cc ng mch c c nh v va, v chn on da vo vic khng nh cc tn thng ny trn sinh thit. Tuy nhin, s vng mt ca cc m d kim c, hnh nh gin phnh mch nhiu ch khi chp mch mc treo cng rt gi n bnh VMHN thi im lm sng thch hp. Khng c xt nghim huyt thanh hc chn on VMHN. Rt him thy khng th khng p-ANCA hoc c-ANCA
Page 647 of 911
dng tnh trong VMHN. iu th v l, 30% cc trng hp mc VMHN c vim gan B km theo, ngi ta cho rng cc phc hp min dch lu hnh c vai tr trong vic gy bnh. Khc VMHN, vim a vi mch (VVM) ngoi cc ng mch nh cn c tn thng c cc tiu tnh mch v mao mch. Tn thng m bnh hc ca VVM l vim mch hoi t trong c thiu nng min dch vi rt t cc phc hp min dch lng ng. c im in hnh l vim cu thn tin trin nhanh v xut huyt phi, r rng rt t gp trong VMHN. Thng xut hin khng th khng p-ANCA. Globulin huyt ngng kt lnh th hn hp l tnh trng vim mch nh thng i km vi vim gan C. c im thng gp nht l biu hin ngoi da vi vim mch hy bch cu v cc ban xut huyt s thy c. Vim cu thn tin trin nhanh gp trong 20-60% cc trng hp v l nguyn nhn chnh gy t vong. Vim i trng thiu mu in hnh c biu hin au bng d di khi khm, ging nh trong trng hp ny, nhng chp mch mc treo thy hp x va ng mch ch t thy gin phnh mch. Ung th t bo gan khng i km vi vim mch, biu hin in hnh ca bnh l au bng m h v vng da tc mt. IX-4. Cu tr li l A. (Chng 324)
Bnh nhn ny hin c bnh h thng lin quan n tim, thn, h thn kinh ngoi bin. Khm lm sng gi amyloid vi cc nt sn thoi ha sp np gp trn c th anh ta. Kt qu xt nghim hng ti suy thn khng r nguyn nhn vi du hiu protein niu nhng khng c tr t bo. Mt nguyn nhn ca suy thn c ngh n bng nh lng gamma globulin v hematocrit thp, ri lon tng hot ng protein dn n suy thn do lng ng amyloid. iu ny cng c th c trong trng hp ph i tim thy trn in tm v ri lon h TK ngoi bin. Sinh thit cho cht bo thng c nhy 60 n 80% ; tuy nhin, iu ny khng cho php chn on a u ty. Thng tim phi c th s chng
Page 648 of 911
minh rng bnh nhn c bnh c tim hn ch th pht do lng ng amyloid ; tuy nhin, n cng khng chn on ri lon tng bo. Siu m thn mc d loi tr tc nghn ng tit niu nhng cng khng c vai tr chn on. Sinh thit ty xng c nhy 50 n 60 %, nhng nh gi c t l phn trm ca tng bo trong ty xng v cho php chn on a u ty. a u ty c lin kt vi AL khong 20 % cc bnh nhn. Nhng chui nh thng lng ng tim, thn, gan v h TK gy ra ri lon chc nng cc c quan ny. nhng c quan ny, sinh thit s cho hnh nh cc vt cht a eo sin, khi c nhum Congo th s cho hnh lng chit mu xanh to c trng. IX-5. Cu tr li l E. (Chng 321)
Vim mt (60% cc trng hp) v vim khp (trn 70% cc trng hp) c th gi vim khp dng thp hoc vim a sn ti din. Vim khp trong vim khp dng thp in hnh c tnh cht i xng v xm nhp, khc vi vim a sn ti din. C hai bnh u c biu hin vim mch (15% trong VSTD). i khi c yu t dng thp dng tnh trong VSTD nhng thng vi hm lng thp. Bin dng mi gy (25% s bnh nhn mc VSTD) c th nhm vi bnh u ht Wegener. IX-6. Cu tr li l B. (Chng 328)
Mc d cc tinh th gi rng bnh nhn gi gout tin trin, chn on quan trng hn phi l vim khp nhim khun. y l vn nghim trng, da vo xt nghim dch khp thy s lng bch cu >100.000/4L vi t l cao bch cu a nhn trung tnh, v nhum Gram dng tnh. Vim khp dng thp, vim khp do tinh th, v cc bnh vim khp khng nhim trng khc thng c s lng bch cu t 30.000 n 50.000/4L. S lng bch cu trong cc nhim trng khng au nh lao hoc nm thng nm trong khong t 10.000 n 30.000/4L. Trong vim khp nhim khun, vi khun thng vo khp
Page 649 of 911
bng ng mu thng qua cc mao mch bao hot dch. Bnh nhn mc vim khp dng thp c nguy c cao b vim khp nhim khun do t cu vng v vim ko di v dng glucocorticoids trng k. S xut hin trng hp ca bnh gi gout khng loi tr chn on vim khp nhim khun. ngi trng thnh, tc nhn vi khun thng gp nht l N.gonorrhoeae v S.aureus. Khng sinh, phu thut ni soi dn lu khp, v cy mu loi tr nhim khun huyt u c cp. Vic kp thi iu tr nhim khun ti ch v ton thn c th ngn chn s ph hy m sn, s bin dng hoc lng lo ca khp. Nh git khng sinh trc tip vo dch khp l khng cn thit. Nu trn tiu bn khng thy vi sinh vt, c th dng cephalosporin th h III theo kinh nghim. Nu thy vi khun Gram(-) xp thnh tng m, cn bt u ngay vic iu tr chng t cu da vo t l khng methicillin hoc t l nhp vin gn y trong cng ng (a dng vancomycin theo kinh nghim hn). Kinh in th cc t gi gout cp c th c iu tr bng glucocorticoids. Tuy nhin, iu ny d bo mt nguy c nhim trng cao hn. Thuc chng vim phi steroid c th dng c ty theo tin s v chc nng thn v bnh ng tiu ha ca bnh nhn. IX-7. Cu tr li l A (Chng 331)
Vim bao hot dch co tht c c trng bi au v hn ch vn ng vai. Thng th tnh trng ny xut hin khi khng c bnh l ton b khp vai, bao gm bnh thoi ha khp v hoi t v mch, tuy nhin li hay gp hn nhng bnh nhn tng b vim ti thanh mc hoc vim gn hoc c bnh h thng khc, nh bnh phi mn tnh, nhi mu c tim, v i tho ng. Cha r nguyn nhn gy vim bao hot dch co tht, nhng c v tnh trng ny xut hin trong hon cnh b bt ng ko di. Lon dng phn x thn kinh giao cm c th xut hin trong bnh cnh vim bao hot dch co tht. V mt lm sng, ri lon ny thng gp ph n ngoi 50 tui. au v cng khp tin trin trong vi
Page 650 of 911
thng n vi nm. Khm thy khp tn thng n au, vn ng hn ch. Tiu chun vng chn on l chp khp c tim cn quang vi lng cht cn quang tim vo b hn ch <15 mm. a s vim bao hot dch co tht s t thuyn gim trong vng 1 n 3 nm. Cc bin php iu tr c hiu qu l chng vim phi steroid, glucocorticoids ng tim, vt l tr liu v sm vn ng cnh tay. IX-8. Cu tr li l B. (Chng 317)
Bnh nhn ny n khm vi mt tnh trng kh mt v ming cng s xut hin ca khng th khng Ro v La (SS-A v SS-B, cc khng nguyn nhn v bo tng c th tch chit c) ph hp vi chn on hi chng Sjogren. Chng ri lon t min ny i km vi s thm nhim t bo lympho vo cc tuyn ngoi tit dn n gim tit nc mt v nc bt l cc triu chng d thy nht. Hi chng Sjogren gp n gii nhiu gp 9 ln nam gii v thng xut hin thi k trung nin. Cc bnh t min khc cng thng c kh ming v kh mt i km (hi chng Sjogren th pht). Nng cao khng th khng Ro v La gn lin vi s ko di hn thi gian mc bnh, s ph i tuyn nc bt, v s xut hin cc tn thng ngoi tuyn, c bit l vim mch di da v hi chng hy myelin. 1/3 s bnh nhn mc hi chng Sjogren c biu hin ngoi tuyn, c bit thn v phi. Cn ngh n tn thng thn do hi chng Sjogren bnh nhn c toan mu v tng kali mu ny. Vim thn k l biu hin ti thn thng gp ca hi chng Sjogren. Toan ha ng ln xa (typ I) cng thng gp, chim 25% s bnh nhn Sjogren. Khng nh chn on bng phn tch in gii niu tm khong trng anion niu. Sinh thit thn l khng cn thit. Khng cn c ch min dch v toan mu c th iu tr bng bi ph bicarbonate. Tiu chy c th gy ra bt thng in gii tng t vi toan chuyn ha khng c khong trng anion, nhng bnh nhn s c biu hin lm sng. Hn na, cc triu chng tiu ha thng ko gp
Page 651 of 911
trong hi chng Sjogren. Nhc aldosterone i km vi toan ha ng thn typ IV s dn n tng kali mu v toan chuyn ha khng c khong trng anion. S b tr ca thn trong toan h hp s khng dn n h kali mu. Vic dng thuc x trong chng nhn n c th gy ra h kali mu v tng nguy c su rng, nhng thng i lin vi kim chuyn ha hn l toan chuyn ha. IX-9. Cu tr li l A. (Chng 324)
Nhng bnh nhn chy thn nhn to c nguy c b lng ng 2microbulin dn n bnh lng ng bt. Phn t protein c trng lng ln hn gii hn mng lc v vi cc k thut lc mu tin tin hn th iu ny ngy cng him xy ra. Hi chng lm sng l trn dch khp, bnh khp, v cc tn thng hy xng chim u th. 2-microglobulin c th c thy khp hot dch, v dch khp thng khng vim. Amyloid A trong huyt thanh( amyloid th pht) c lin quan n tnh trng vim hoc nhim trng mn tnh. AL( lng ng chui nh globulin min dch) l dng ph bin nht ca lng ng bt v dn n do cc dng t bo B. Lng ng chui -fibrinogen ( Afib) l mt bnh c tnh gia nh v lin quan vi lng ng bt h thng. Transthyretin c lin quan vi mt hnh thc ca bnh lng ng bt gia nh v c di truyn tri trn NST thng. Nhng bt thhwownhf ny thng xut hin vo tui trung nin vi cc biu hin bnh c tim v thn kinh. Mt bin th ca Transthyretin amyloid thng c n 4 % ngi M gc Phy v c lin quan n bnh c tim khi pht mun. IX-10. Cu tr li l A. (Chng 383)
Vim a c l bnh l vim c biu hin bng yu c tng dn c tnh cht i xng. Bnh nhn gp kh khn trong mi hot ng thng ngy m i hi phi s dng cc c gc chi, nh ng dy t gh ngi v leo cu thang. C lc cc c ngn chi thng khng b nh hng cho
Page 652 of 911
n giai on mun ca bnh. Cng vi cc triu chng c xng, bnh cn nhiu biu hin ngoi h c. Bnh nhn ny c cc triu chng ton thn nh st, kh chu, gy st, v hi chng Raynaud. Chng c th l c im chng cho ca mt s bnh t min khc, nh lupus ban h thng v x cng b. Tn thng cc c vn v phn trn thc qun c th dn ti kh nut. C th xut hin ri lon dn truyn, lon nhp, v bnh c tim gin. Bnh phi k c th hin hin trc tn thng c hoc trong giai on sm ca bnh, thng i km vi khng th khng t-RNA synthetase. Bnh vim da c th c lin quan n s tng cao ca t l ung th, nhng vim a c c v li khng lin quan. IX-11. Cu tr li l C. (Chng 327)
Gout cp hay gp nhng bnh nhn ang dng thuc li tiu. Thuc li tiu dn n tng uric mu do lm tng ti hp thu urate ng ln gn trong khi li lm gim th tch dch. Tnh trng tng uric mu c th khng biu hin lm sng nhng nhiu ngi li biu hin thnh gout cp. Gout cp l bnh vim khp nng n, thng xut hin vo ban m. Bnh c th nh hng n bt c khp no nhng biu hin u tin thng khp bn ngn chn ci. Khp thng sng, , trn dch v rt au. Mt bnh nhn in hnh s phn nn rng au n ni anh ta khng th eo tt hoc p chn ln chn c. Chc ht dch khp thy dch vim c. Khng nh chn on khi tm thy tinh th monosodium urate nm c trong v ngoi t bo bch cu a nhn trung tnh. Tinh th MSU c hnh kim in hnh, lng chit quang m tnh mnh trn knh hin vi phn cc. S lng bch cu thng <50.000/L, nu >100.000/L th ging vi vim khp nhim khun hn. Hn na, gim nng glucose v nhum Gram dng tnh khng phi l biu hin ca gout cp nhng rt hay gp trong vim khp nhim khun. Tinh th canxi pyrrophosphat th c hnh thoi, lng chit quang dng tnh yu, gp trong bnh gi gout.
Page 653 of 911
IX-12. IX-13.
Cu tr li l E Cu tr li l E. (Chng 313)
Bnh nhn ny c cc triu chng ph hp vi Lupus ban h thng. SL c nhiu biu hin nh hng ti mi h c quan trong c th. Cc biu hin thng gp nht l mt mi (95%), au khp (95%), nhy cm vi nh sng (70%), thiu mu (70%), gim bch cu (65%), v vim a khp khng n mn (60%)- tt c u c bnh nhn ny. Thm vo , bnh nhn c c lot ming, gp 40%. Tn thng trn da u ging vi lupus ban dng a, mt bnh lnh tnh nu xut hin n c. Ch 5% trong s bnh nhn c tn thng dng a n c mc bnh SL E; tuy nhin, c n 20% bnh nhn SL E c tn thng dng a. S c mt ca ANA (Khng th khng nhn) th nhy nhng khng c hiu cho SL E, 98% bnh nhn SL E c khng th khng nhn dng tnh khi bnh trong giai on tin trin. Ngoi ra, ANA m tnh nhiu ln c th loi tr SL E. Khng th khng chui kp DNA v khng th khng protein Smith (RNA nhn U1) u c hiu cho SL E nng cao. 70% bnh nhn SL E cho kt qu dng tnh vi khng th khng dsDNA, 25% c khng th khng protein Smith. Nhng ngi c khng th anti-Sm th cng c khng th khng ribonucleoprotein. Nng yu t dng thp ca bnh nhn ny ri vo mc nghi ng v khng c gi tr chn on vim khp dng thp. Hn na, ban dng a v nhy nh sng cng nh cc xt nghim huyt thanh dng tnh loi tr vim khp dng thp khi cc chn on phn bit. Bnh Behcet biu hin bng lot ming v lot sinh dc, cng c 50% biu hin vim khp khng n mn. Tuy nhin, tn thng da trong bnh Behcet thng khng c dng a, v bnh cng khng ph hp vi cc chn on huyt thanh. Cui cng, bnh sarcoid c th ging bnh khp trong SL E. Tn thng da trong sarcoid l nhng nt sn dc theo np mi mi (lupus pernio) v hng ban nt.
Page 654 of 911
Vim thn l biu hin nng n nht trong SL E v, cng vi nhim trng, l nguyn nhn hng u gy t vong trong vng 10 nm u sau khi c chn on. Tuy nhin, a s bnh nhn, vim thn khng c biu hin lm sng cho n khi bnh tin trin nng. V l do ny, tt c cc bnh nhn nghi ng SL E nn lm xt nghim nc tiu. Nu c vim thn, triu chng trong giai on sm s l i mu vi th v protein niu. Khi bnh nng hn, c th thy tr hng cu v nephrotic range proteinuria. Sinh thit da ti ch tn thng dng a s thy hin tng tng sng ha v follicular plugging. Thng thy c thm nhim t bo n nhn vng ni gia lp biu m v di biu m. Sinh thit c th gip chn on lupus ban dng a nhng khng gip cho iu tr. Cn lm in tm nu bnh nhn c au ging nh vim ngoi tm mc. Ngoi ra, s xut hin ting thi khi khm c th nh hng ECG tm bnh l van tim Libmann-Sachs bnh nhn SL E. Tuy nhin, khng lm cc xt nghim ny bnh nhn khng c biu hin lm sng. Nu ngh n bnh sarcoid, chp Xquang ngc s gip nh gi bnh l hch rn phi v bnh phi k, nhng trong trng hp ny th khng. IX-14. Cu tr li l D. (Chng 311)
My ay v ph mch l nhng ri lon thng gp, chim t l khong 20% dn s ni chung. Trong chng my ay ph mch cp tnh, cc t sng ph thng < 6 tun; my ay ph mch mn tnh th ko di hn. Nt my ay lun lun gy nga, xut hin thn mnh v gc cc chi. Ph mch nhn chung t nga hn, xut hin bn tay, bn chn, b phn sinh dc, v mt. Ngi ph n ny mc my ay mn tnh, do vim mch da hoi t. Cc d kin chn on gm c au khp, s xut hin cc vng da nht mu, v tng tc mu lng- iu ny khng phi l c im ca cc bnh my ay khc. Xc nh chn on bng sinh thit da. My ay mn tnh t khi do nguyn nhn d ng; do , lm test d ng trn da v nh lng nng IgE ton phn l khng hu hiu.
Page 655 of 911
o hot men c ch C1 esterase gip chn on ph mch di truyn, bnh ny khng i km vi my ay. Nghim php p da (Patch tests) c dng chn on vim da tip xc. IX-15. Cu tr li l B. (Chng 331)
Cn gan chn l mt mng x dy, i t gia li c gt cho n tng u ngn chn. Ngi ta cho rng vim cn gan chn chnh l do m ny chu cc vi chn lp i lp li. y l ri lon thng gp, dn n au bn chn, c th chn on ch da vo bnh s v thm khm. Cc phng php chn on hnh nh k trn c th h tr chn on, nhng chng khng phi iu kin cn hay iu kin cho chn on. iu tr bao gm cng gin, dng c chnh hnh, v gim cc hot ng gy au. Glucocorticoids tim ti ch cng t ra c hiu qu, nhng c nguy c rch cn gan chn. Chn on phn bit bao gm v xng gt do lc , bnh l ct sng, vim khp dng thp, bnh xng thm nhim hoc tn sn, v hi chng chn p thn kinh.
IX-16.
Cu tr li l E. (Chng 325 v 328)
Phn tch dch khp c thc hin bt u cnh ging. Khi dch khp c rt t khp v cho vo bm tim, mu sc v trong ca n nn c nh gi. Tnh trng m c ca dch khp xy ra do tn x nh sng v n phn nh cc ht trong dch khp ; nhng ht ny thng cha bch cu ; mc d cc tinh th cng c th thy. nhng bnh nhn vim khp, dch khp cha cc enzzym lm phn hy hyaluronat v gim nht dch. Ngc li, dch khp trong cc trng hp thoi ha khp, khng vim s trong v c nht tt. Mu sc dch khp c th ch ra tnh trng chy mu vo khe khp gn y hoc t lu. Vim mng hot dch sc t villonodular c lin quan vi dch khp khng vim mu nu
Page 656 of 911
sm do kt qu ca tnh trng chy mu ti pht vo khoang khp. Gout v lng ng Canxi pyrophosphate to ra trn dch khp vim ; m cha nhiu nc v c mu ti. Thm vo , nhng tnh trng ny c th c chn on nh xc nh cc tinh th trong dch khp : Cc tinh th Natri urat trong bnh gout thng c dng hnh kim trong khi cc tinh th Canxi pyrophosphat hnh thoi v c tnh lng chit yu. IX-17. Cu tr li l A. (Chng 318)
Vim khp phn ng l hin tng vim khp cp tnh khi c nhim trng mt ni khc trong c th. Nguyn nhn thng gp l tiu chy v vim niu o. Bnh nhn vim khp phn ng thng n khm vi tnh trng vim a khp khng i xng, km st, mt mi, gy st. a phn thy cc triu chng ny xut hin 1-4 tun sau mt t m trc . Vim khp thng bt u mt khp n c, sau vim thm cc khp khc trong vng 1-2 tun. Khp vim thng au, trn dch. Cc khp hay b nh hng nht l khp chi di. C th c vim ngn biu hin bng du hiu ngn xc xch vi mt ngn tay hoc ngn chn sng ph ton b. au ti im bm gn cng l mt c im ca vim khp phn ng. Cc biu hin ngoi khp ca vim khp phn ng bao gm vim niu o, vim tuyn tin lit, vim mng b o, v lot ming. Him gp hn l cc biu hin ton thn nghim trng bao gm thiu st trong dn truyn ca tim, thiu nng ng mch ch, thm nhim phi, v bnh l h thn kinh trung ng. Vim khp in hnh ko di trong 3-5 thng, c th hn 1 nm. 50% cc trng hp s xut hin s xut hin cc triu chng khp mn tnh, c th ti pht vi cc t vim khp cp tnh lp i lp li. Cc yu t nguy c cho mt tin lng xu l s c mt ca khng nguyn HLA-B27 v dch t hc vi l trc khun.
Page 657 of 911
IX-18.
Cu tr li l E. (Chng 318)
Liu php khng TNF-) c dng trong iu tr vim khp dng thp t nm 2000. Hin c hai tc nhn c s dng. Infliximab l mt khng th n dng khng TNF-) to ra bng lai ghp ngi-chut, v etanercept l khng th n dng ha tan p75 TNF-). Chng c tc dng c ch min dch, v hin nay bit 6 loi tc dng ph hay gp. Nhim trng nng l thng thy nht, c bit l lao k. Cc tc dng ph khc bao gm gim ton th huyt cu, ri lon hy myelin, lm nng thm suy tim, qu mn vi tim truyn, v xut hin lupus ban h thng do thuc. L thuyt c cp n tng t l mc mi cc bnh c tnh, nhng cha pht hin iu ny khi theo di cc bnh nhn c iu tr bng thuc trn. Cha thy bo co trng hp x phi no. IX-19. Cu tr li l E. (Chng 315)
Bnh nhn ny c vim nhiu khp nh vi tnh cht i xng, trong hon cnh mi mc vim hng gn y. Mc d HIV cp tnh cng thng biu hin bng vim hng, nhng khng thy c cc c im khc v d nh mn nga. Hn na, thi gian bnh t khi bnh nhn quan h tnh dc khng an ton cho n khi c biu hin lm sng li qu ngn vi mt nhim HIV cp tnh. Tt nhin bnh nhn nn theo di nhim HIV. Bnh nhn ny ph hp vi tiu chun lm sng ca vim hng do lin cu nhm A, v c st, khm thy c dch m, cc hch bch huyt c n au, t ho. Cc triu chng cng ph hp vi mt vim khp phn ng, nh hng ti cc khp nh vi tnh cht i xng sau khong thi gian bnh rt ngn. Thp khp cp cng thy trong vim hng do lin cu nhng bnh li t gp cc nc pht trin. chn on thp khp cp, cn c khong thi gian tim tng t 1-5 tun t khi khi vim hng cho n lc vim khp; biu hin vim khng i xng ti khp ln; c th c cc bng chng ca vim tim, ma git, hng ban
Page 658 of 911
vng, hoc ht di da. Nhim lu cng c th gy ra vim hng, nhng nhim lu i km vi vim mt khp ln n c ch khng vim nhiu khp nh. Bnh Lyme l mt chn on lm sng da vo bnh s c tip xc vi cn trng nh, c tn thng mn nga, v c th c vim khp ln kiu di chuyn. IX-20. Cu tr li l E. (Chng 313)
Mc d cc nh lm sng cho rng ph n mc lupus ban h thng khng nn c thai nu bnh tin trin hoc c bnh thn hoc tim, bnh ny t n khng phi l mt chng ch nh tuyt i ca vic mang thai. Mang thai cho kt qu tt nht khi bnh ngi ph n thuyn gim ti thi im th tinh. Tuy vy, ngay c nhng ph n mang lupus ban h thng thm lng, bnh vn c th nng ln (thng vo 3 thng u thai k v ngay sau sinh), v 25-40% cc sn ph ny cui cng b sy thai t nhin. T l thai cht cao hn cc bnh nhn c khng th khng ng lupus hoc khng th khng cardiolipin. Cn d on trc cc t bng pht ca bnh v iu tr quyt lit bng steroids. Dng steroids trong sut thi k mang thai cng khng gy ra cc tc dng khng mong mun cho a tr. Trong trng hp ny, bnh nhn c mt t bnh rt nng cch y 1 nm nn hin ti khng th cho ngng thuc. Lupus s sinh, vi cc biu hin l gim tiu cu, mn nga, block tim, l him gp khi b m c khng th khng Ro. IX-21. Cu tr li l B. (Chng 318)
Trc khi yu t khng TNF-) c bit n, iu tr ch yu trong vim ct sng dnh khp l chng vim phi steroid v tp luyn. Vo nm 2000, k t khi infliximab v etanercept c gii thiu, chng lm cc tt c cc biu hin lm sng cng nh xt nghim thuyn gim mt cch nhanh chng, ton din, v ko di. Ngay c cc bnh nhn mc bnh v dnh khp ko di cng c ci thin ng k v di ng ca
Page 659 of 911
ct sng v gim au. Hnh nh MRI cc bnh nhn dng liu php trn cng cho thy ph ty, enthesitis, v trn dch khp thuyn gim nhiu. Tc dng lu di ca cc thuc trn cha c bit r. C th s dng cc liu php khc trong iu tr vim ct sng dnh khp, bao gm chng vim phi steroid v c ch COX-2 gim au, c bit trong nhng trng hp nh. Nn c chng trnh tp luyn lin tc duy tr t th v tm vn ng. nhng trng hp b au nhiu hn, c th dng thm sulfasalazine hoc methotrexate, cho kt qu va phi, c bit bnh nhn c vim khp ngoi vi. Nhiu thuc khc c dng th, bao gm thalidomide, biphosphonates, v radium-224. Glucocorticoids khng c vai tr g trong iu tr bnh ny.
IX-22.
Cu tr li l B. (Chng 319)
Bnh nhn ny c tnh trng mt th gic tm thi vi bng chng ca gim th lc v bnh thn kinh do thiu mu cc b trc quang trong tin s lm sng thch hp vi vim ng mch t bo khng l( vim M thi dng). nhng ngi trn 50 tui, tnh trng ny nn c iu tr ngay bng Glucocorticoid phng nguy c m mt mt. Bnh ny rt nhy vi iu tr bng steroid, liu prednison liu khi u 40-60 mg mi ngy c vai tr qun l cc triu chng. Nu cc triu chng ny ti pht, liu prednison c th tng thm. Khi cc triu chng gim i, nn gim dn liu thuc. Hu ht cc bnh nhn cn phi iu tr trong t nht l 2 nm. Aspirin c phi hp cng steroid lm gim cc bin chng ca vim ng mch t bo khng l. Indomethacin thng khong c dng v khng nn dng mt mnh trong trng hp bnh nhn c cc triu chng thiu mu thn kinh cc b. Cc thuc chng ng khng c vai tr trong iu tr bnh. Bnh c chn on xc nh nh sinh thit ng mch thi dng iu ny nn c lm
Page 660 of 911
bnh nhn ny. Tuy nhin vic iu tr khng nn c ch ti khi c kt qu sinh thit do m t ngt v khng th phc hi c th xy ra. Siu m ng mch ti dng cng c th c ngh. Trong khi tui tc v tin s bnh mch vnh ca bnh nhn nghi ng do thiu mu cc b thong qua, cc biu hin ca bnh nhn trong trng hp ny lm cho vim ng mch t bo khng l c nhiu kh nng hn. Cc triu chng ny l mn tnh ,xy ra vi tun hoc vi thng n khi bnh nhn nhp vin, cc triu chng bao gm au du, au hm, au da u, v cc triu chng ca au a c do thp khp. Trong trng hp bnh nhn ny, cng hng t khng c ch nh. IX-23. Cu tr li l C. (Chng 16)
au tht lng cp tnh c nh ngha l au trong khong thi gian di 3 tun. Hu ht cc bnh nhn au tht lng u c triu chng kiu c hc tc l au tng khi vn ng, gim khi ngh ngi. nh gi ban u cc bnh nhn ny l phi tm cc nguyn nhn gy bnh l ct sng nghim trng, nh nhim trng, bnh c tnh, v chn thng. Yu t nguy c bao gm tui trn 50, c chn on ung th t trc, dng thuc ng tnh mch, nhim trng mn tnh nh vim bng quang hoc vim phi, tin s chn thng ct sng, ngh ti ging khng , thi gian au ko di hn 1 thng, tiu khng t ch hoc tiu m, yu hoc t chn khu tr, au lng lan xung mt hoc c hai chn, au tng khi ng v gim khi ngi, v dng steroid ko di. Cc biu hin gi bnh nng bao gm st, gy st, Lasegue dng tnh, s thy khi bng hoc trc trng, khm thn kinh thy bt thng vn ng hoc cm gic. IX-24. Cu tr li l C. (Chng 313)
Lupus do thuc c th xut hin sau dng rt nhiu loi thuc, cn ngh n bnh khi bnh nhn c cc triu chng khng in hnh. Ngi mc bnh thng l nam da trng. Lupus do thuc thng biu hin bng st,
Page 661 of 911
kh chu, au khp hoc au c d di, vim thanh mc, v mn nga. Him khi biu hin no v thn. Ngng loi thuc c th lm gim triu chng trong vi tun, tuy nhin c th vn cn dng thuc chng vim kim sot cc triu chng cho n khi vim thuyn gim. Cc thuc gy lupus thng gp l procainamide, propafenone, hydralazine, propylthiouracil, lithium, phenytoin, carbamazepine, sulfasalazine, v minocycline. C thuc chn beta, c ch men chuyn angiotensin, lovastatin v simvastatin cng gy lupus. Xt nghim thng cho kt qu dng tnh vi khng th khng nhn v khng th khng histone. Khng th khng ds-DNA th him thy. Khng th khng cardiolipin th thy trong hi chng khng th khng phospholipid, bnh biu hin bng bnh huyt khi ng tnh mch. Khng th anti-RNP th thy trong bnh m lin kt tng hp, bnh c cc c im ca lupus, vim khp dng thp, v/hoc x cng b. Khng th khng protein ribosom lun i km vi trm cm v cc ri lon tm thn km vi tn thng h thn kinh trung ng trong lupus ban h thng. IX-25. Cu tr li l D. (Chng 311)
Bnh nhn ny n khm vi cc triu chng ca chng my ay do lnh, mt phn ng ph thuc IgE khi tip xc vi lnh. Sau khi tip xc lnh, cc nt my ay xut hin vng tip xc, thng ko di di 2h. Phn tch m hc ca nt my ay thy c cc t bo mass mt ht, ph da v m lin kt di da. Khi th cho tip xc lnh, v d nh ngm nc lnh, c th thy nng histamin tng cao trong mu tnh mch nu ly chi tip xc lnh, trong khi histamin li c nng bnh thng chi khng tip xc lnh. S xut hin cc ng phng sau khi gi mnh chnh l du hiu ca chng da v ni. Chng ny gp 1-4% dn s v thng thy cc bnh nhn mc my ay do lnh. Nhn chung, my ay do lnh l mt hin tng khu tr v khng gy hu qu xu. Tuy nhin, try mch c th xy ra nu bnh nhn ngm mnh di
Page 662 of 911
nc lnh. Rt nhiu ngi mong mun c iu tr v h xu h vi bnh ca mnh, hoc do c b my ay v nga ti i ti li. Thng ch cn iu tr bng khng histamine H1 l kim sot triu chng. Nu khng c th dng thm cyprohepadine hoc hydroxyzine. Bnh nhn ny c yu t gy my ay rt r rng- l tip xc lnh. V vy, khng cn nh gi thm g. Trong nh gi v iu tr bnh my ay mn tnh, vic nhn bit v loi b cc yu t khi pht l rt quan trng. Cc nguyn nhn c th c l thc n, phn hoa, nm mc, v thuc. Trong trng hp ny my ay c trc khi dng thuc trnh thai ng ung, do khng cn ngng thuc trnh thai. nh lng khng th khng thyroglobulin v khng microsome c th hu ch i vi cc bnh nhn b my ay mn tnh cha tm thy nguyn nhn r rng. Gim nng C1 hoc xut hin c ch C1 s biu hin bnh ph mch ti din hn l biu hin bnh my ay. IX-26. Cu tr li l B. (Chng 319)
Bnh nhn n khm vi cc triu chng ca suy thn tin trin nhanh, vim xoang, v bnh phi hang. Cc triu chng xut hin lin tc, chn on l bnh u ht Wegener. Bnh u ht Wegener c c trng bi hin tng vim to m ht cc mch nh, biu hin ch yu thn v ng dn kh. y l mt bnh t gp, c tnh c 100.000 dn th c 3 ngi mc. T l nam n mc bnh l nh nhau. 95% bnh nhn c tn thng ng dn kh trn, v trong hon cnh , bnh thng biu hin nh mt vim xoang mn tnh khng p ng vi iu tr khng sinh. au mt v chy nc mi cng hay biu hin. Bnh khng c iu tr s dn n ph hy hon ton m sn nh thng vch ngn mi v bin dng mi hnh yn. Phi l c quan hay b tn thng th hai, chim 85% tng s bnh nhn mc bnh u ht Wegener. Bnh cnh phi rt thay i, t thm nhim phi khng triu chng cho n ho mu t. Bnh nhn ny c tn thng phi hang c trng, gip chn on phn
Page 663 of 911
bit u ht Wegener v bnh vim a vi mch, v khng c bnh phi hang trong vim a vi mch. Vim cu thn tin trin nhanh xut hin 77% s ca bnh v l nguyn nhn ch yu gy t vong cho bnh nhn u ht Wegener. Trong giai on bnh tin trin, cn c cc triu chng khng c hiu nh mt mi, gy st, st. Chn on u ht Wegener da hnh nh vim mch hoi t trn mu sinh thit ca tng b tn thng. Xt nghim huyt thanh c th cung cp cc bng chng h tr cho chn on. 90% bnh nhn u ht Wegener c khng th anti-cANCA, l proteinase-3. iu quan trng l bt u iu tr ngay. Khi cha a cyclophosphamide vo iu tr, ngi bnh hu ht t vong trong vng 5 nm, ngay c khi c dng glucocorticoids. Nay t l sng 5 nm l 7580% nh dng phi hp cyclophosphamide v glucocorticoids. p-ANCA l khng th khng trc tip peroxidase ty. p-ANCA cng c tm thy mt phn nh s bnh nhn u ht Wegener nhng thng gp trong bnh vim a vi mch hn. Khng th ASLO gp trong bnh vim cu thn sau nhim lin cu. Cc triu chng h hp bnh nhn ny ch yu l vim xoang, khng thy i km vi vim hng, nn khng mong tm thy bt thng trn phim CT ngc. Khng th khng mng y cu thn th gp trong hi chng Goodpasture. Hi chng phi-thn ny thng biu hin nh mt bnh vim cu thn tin trin nhanh v suy h hp. Thng gp xut huyt ph nang lan ta. Khng c tn thng phi hang trn phim CT ngc trong hi chng Goodpasture. Vim ni tm mc do t cu vng c th cho hnh nh CT ngc gn ging nh bnh phi hang do thuyn tc hoi t a , tuy nhin, khng thy c mt tp hp triu chng vi c vim xoang v vim cu thn. IX-27. Cu tr li l C. (Chng 319)
Nguyn nhn ph hp nht gy ra hi chng vnh cp trong trng hp ny l huyt khi do phnh ng mch vnh, trn bnh nhn c tin s mc bnh Kawasaki. Kawasaki l bnh a c quan cp tnh, ch yu xut
Page 664 of 911
hin tr em <5 tui. Biu hin lm sng lc nh l vim khng to m nhm hch c; trc vy cc u ngn tay, v c ban khoang ming, mi, bn tay. Khong 25% cc trng hp i km vi phnh ng mch vnh, xut hin mun vo giai on hi phc ca bnh. iu tr sm (trong vng 7-10 ngy t khi khi bnh) bng Ig qua ng tnh mch v aspirin liu cao s lm gim khong 5% s ca phnh mch vnh sau . Ngay c khi c phnh mch vnh, a phn s thoi lui sau 1 nm nu kch thc <6mm. Tuy nhin phnh mch >8mm li khng thoi trin. Cc bin chng ca phnh mch vnh ko di bao gm v mch, huyt khi v hp ti khu vc dng chy. Tch gc ng mch ch v cc l vnh l nguyn nhn t vong thng gp trong hi chng Marfan, cng c th gp trong vim ng mch ch do bnh vim ng mch Takayasu. Bnh nhn ny khng c tin s tng huyt p, nhi mu chi, khng c cc triu chng ton thn gi tnh trng vim mch tin trin. Hn na, trong vim ng mch Takayasu, khng c biu hin nhi mu no khc. Khm nghim t thi thng thy cc cu ni c tim chy qua ng mch vnh, tuy nhin y thng khng phi l nguyn nhn gy nhi mu. Cng c th ngh n cocaine l mt nguyn nhn gy nhi mu c tim bnh nhn tr, nhng da vo bnh s thy nguyn nhn ny khng hp l. IX-28. Cu tr li l E. (Chng 308)
Hot ha b th l kt qu ca chui cc tng tc gia mt lng ln protein mng t bo v protein huyt tng, qu trnh ny ng vai tr quan trng trong phn ng vim. Hot ha b th theo ng c in c pht ng bi mt phn ng khng nguyn-khng th. Thnh phn b th th nht (C1, mt phc hp gm 3 protein) gn vo phc hp min dch thng qua hot ha C1q. Sau C1 hot ha li pht ng s phn ct v ng hot ha ca cc thnh phn C4 v C2. C1 hot ha b ph hy bi mt cht c ch protease huyt tng- gi l c ch C1
Page 665 of 911
esterase. Phn t ny cng lin quan n yu t ng mu XI v kallikrein. Bnh nhn thiu ht cht c ch C1 esterase c th mc bnh ph mch, i khi dn n t vong do ngt. Cc t bnh bng pht c th do stress hoc chn thng gy ra. Ngoi vic gim nng hoc gim chc nng ca cht c ch C1 esterase, c trng hp bnh nhn mang chng bnh di truyn tri trn NST thng ny li c nng C1 v C3 bnh thng, nhng gim C4 v C2. iu tr bng danazol gip tng ng k nng cht c ch quan trng v lm gim triu chng cho nhiu bnh nhn. Bnh ph mch th mc phi do gim cht c ch C1 esterase cng c m t cc bnh nhn mc bnh t min hoc c tnh. IX-29. Cu tr li l A. (Chng 326)
Thoi ha khp l mt dng vim khp thng gp. Khong 12% s ngi trn 60 tui M c biu hin thoi ha khp gi. Thoi ha khp bn tay gp trong khong 10% s ngi cao tui. Cc v tr thng b nh hng l ct sng c v ct sng tht lng-cng, hng v gi. bn tay th c cc khp lin t ngn gn v xa u hay thoi ha. C tay, khuu tay v gt chn thng khng tn thng. C th l do sn khp gt chn lm khp ny t nhy cm vi bnh, tuy nhin iu ny cn cha r rng. C s khc bit ng ch v v tr khp b nh hng gia bnh thoi ha khp v vim khp dng thp; tn thng ct sng tht lng v khp lin t ngn xa rt him gp trong vim khp dng thp, cn khp c tay th gn nh lun lun c. IX-30. Cu tr li l B. (Chng 324)
Nhim trng ti din do cc vi sinh vt c v l tnh trng rt gi n chng v lch. Chng v lch chc nng i cng vi triu chng d bm tm, bnh l thn kinh, v li to => gi bnh thoi ha dng tinh bt. Cc triu chng bin lun thm cho thoi ha dng tinh bt bao gm rng
Page 666 of 911
tc, lon dng mng, v tng t l globulin. V lch chc nng gp trong bnh thoi ha dng tinh bt l v bnh nh hng trc tip n lch, tuy nhin vn c th gp cng lch. Cc bnh nhn nhim HIV cng thng b nhim trng ti din nhng khng c lch to, v h cng khng mn cm vi cc vi sinh vt c v hn cc bnh nhn khc. Chn on thiu mu hng cu hnh lim l khng ph hp do yu t nhn chng hc. Gim bch cu trung tnh theo chu k th thng xut hin tr em, nhng cng c th thy ngi trng thnh. Chu k gim bch cu thng l 3 tun. Bnh khng c gammaglobulin mu trn X l mt ri lon bm sinh him gp, gp ngi nam m cc t bo B cha trng thnh. Cc bnh nhn mc bnh ny khng sn xut Ig, h d b nhim khun ng h hp trn rt nghim trng, nguyn nhn thng l vi sinh vt c v. IX-31. Cu tr li l B. (Chng 314)
T l mc bnh vim khp dng thp ni chung vo khong 0,8%, trong n mc nhiu hn nam 3 ln. Tuy nhin, khi tui tng, t l mc tng ln v khc bit gia hai gii gim xung. Vim khp dng thp gp trn ton th gii v tt c cc chng tc. Tui khi pht bnh thng l 35 n 50. Nghin cu cc gia nh cho thy c mt khuynh hng di truyn r rng. Nhng ngi h hng bc mt th c t l mc vim khp dng thp nhiu hn khong 4 ln. Trong s cc yu t nguy c khc ca bnh, cn c khng nguyn phc hp ha hp m ch yu lp II HLA-DR4. Khong 70% bnh nhn vim khp dng thp c khng nguyn HLADR4. Tuy nhin, s kt hp ny khng ng cc bnh nhn ngi chu Phi hoc ngi M gc Phi, 75% trong s h khng biu hin alen ny. Vim khp dng thp l bnh cha r nguyn nhn, v vy vai tr ca allen ny trong bnh nguyn cng cn cha r. Tn thng sm nht trong vim khp dng thp l tn thng vi mch cng vi tng s lng cc t bo lt trong bao hot dch. Thy c tng s lng cc t bo a
Page 667 of 911
nhn trong mng hot dch, ngi ta cho rng l do s kim sot ca t bo T CD4+. V vim c tip din, khp b ging ha bi collagenase v cathepsins do cc t bo vim sn xut. Cc t bo vim cn sn xut cc cytokines khc gm IL-1 v TNF-). Dn dn, xng v sn b ph hy, dn n cc biu hin lm sng nh giai on cui. Yu t dng thp l mt phn t IgM trc tip khng li on Fc ca IgG, c tm thy 2/3 s bnh nhn vim khp dng thp. Tuy nhin phn t ny cng thy 5% s ngi khe mnh v hn 10% ngi trn 60 tui. Khng r vai tr gy bnh ca yu t dng thp, nhng nng ca n c vai tr d bo mc nng ca cc biu hin lm sng hoc s xut hin cc biu hin ngoi khp. IX-32. Cu tr li l B. (Chng 318)
Enthesopathy hay enthesitis l thut ng dng miu t tnh trng vim ti im bm ca gn hoc dy chng vo xng. Loi vim ny thng thy nht bnh nhn mc cc bnh l ct sng c huyt thanh m tnh v nhiu loi nhim trng, c bit l nhim virus. Cc nh ngha cn li ni v mt s t dng trong khm khp v chn thng chnh hnh. Subluxation l s xp t sai khc ca khp khin cho cc din khp khng hon ton tng thch vi nhau. Synovitis l vim mng hot dch. Bursitis l tnh trng vim bao hot dch, cu trc ny c tc dng lm gim ma st. Cui cng, crepitus l ting lc cc hoc lc cc khi vn ng khp. IX-33. Cu tr li l C. (Chng 318 v 329)
Bnh nhn ny than phin v cc triu chng ko di vi chn on l bnh au x c. Ngi mc bnh ny thng c au lan ta ton thn, cng khp, d cm, ri lon gic ng, hay mt mi, v au u. T l mc bnh vo khong 3,4% n gii v 0,5% nam gii. Bnh c cho l do ri lon qu trnh nhn cm gic au. Ri lon gic ng vi vic mt
Page 668 of 911
giai on 4 ca gic ng c cho l mt yu t trong sinh bnh hc ca bnh. Serotoin trong dch no ty thng tt xung thp, cng c th c vai tr trong sinh bnh hc. Chn on au x c da vo tiu chun ca ACR, gm c triu chng v khm lm sng. Bnh nhn phi c au lan ta mi vng trn c th v n au ti 11 trong 18 im au nh sn. Cc im au bao gm xng chm, c thang, ct sng c, cc li cu ngoi, cc c trn gai, xng sn th 2, c mng, mu chuyn ln, v u gi. Nn n bng mt lc trung bnh. Khm khp khng thy biu hin ca bnh khp c vim. Khng c xt nghim no c hiu cho chn on. Khng th khng nhn c th dng tnh, nhng ch bng t l trong dn s thng thng. HLA-B27 tm thy 7% s dn da trng, trong ch khong 1-6% nhng ngi mang HLA-B27 mc bnh vim ct sng dnh khp. Xquang bnh thng nhng bnh nhn ny. IX-34. Cu tr li l A. (Chng 329)
Bc u tin trong iu tr au x c l nng cao cht lng gic ng cho bnh nhn. Bc ny t ra c hiu qu lm ci thin cht lng cuc sng v lm gim cc triu chng. Khuyn khch vic ci thin gic ng bng cc bin php khng dng thuc, tuy nhin thuc chng trm cm 3 vng cng c khuyn dng. Thuc chng trm cm 3 vng gip ci thin gic ng su (giai on 4), a n s ci thin r rt v lm sng. Cc thuc khc cng hiu qu ci thin gic ng v triu chng m khng lin quan n chng trm cm l trazodone, zolpidem, v duloxetine. Nn ng vin tt c cc bnh nhn rng bnh ca h khng thoi lui cng nh khng nguy him n tnh mng, v c rt nhiu phng php iu tr. Cc liu php tm-th nh chm cu, thin, yoga cng t ra c ch mt s bnh nhn au x c, vy cng nn xem xt. IX-35. Cu tr li l C. (Chng 318)
Page 669 of 911
Vim ct sng dnh khp l bnh mn tnh, mt phn nh s ngi mc bnh ny s tin trin n dnh khp hon ton trong khong vi thp k. Cc yu t tin lng xu v lm tng nguy c tin trin bnh bao gm: khi bnh sm, gii tnh nam, v c tn thng khp hng. Gy ct sng l bin chng nghim trng nht, ngay c mt chn thng rt nh cng c nguy c lm gy mt ct sng b cng. Tn thng ty sng l bin chng ng s ca gy ct sng. c tnh nguy c gy ct sng trong vim ct sng dnh khp vo khong hn 10%. Yu t rt quan trng trnh tn tt l gi mt chng trnh tp luyn v mt cn nng hp l nhm duy tr t th v tm vn ng ca ct sng. Cng vi tp luyn, dng thuc chng vim phi steroids lm gim au v tng s linh hot. Khi so snh mt nhm bnh nhn dng CVPS hng ngy khng k c au hay khng vi nhm bnh nhn ch dng CVPS khi au nhiu, th nhm dng CVPS hng ngy c hnh nh Xquang t tin trin hn nhm cn li. Liu php khng TNF-) (infliximab, etanercept, adalimumab) cho hiu qu nhanh ng ngc nhin, nhng hin nay chng khng phi l iu tr hng u v cc tc dng lu di cn cha c bit r. Mc du vy, khi bt u dng c ch TNF-) th c s ci thin rt ng k v linh hot v mt cht khong ca xng. IX-36. Cu tr li l A. (Chng 313)
Lupus ban h thng l bnh mn tnh vi nhng t ti pht v nhng t thuyn gim, nhng khng khi hn. Trong nhng trng hp khng c tn thng c quan trng yu, iu tr ch l iu tr triu chng. Cc triu chng ca bnh nhn ny l do tn thng khp trong lupus ban h thng. Hydroxychloroquine vn l thuc iu tr st rt nhng c chng minh l c hiu qu ci thin ng k cc triu chng vim khp, vim da, mt mi ca bnh. Hn na, c bng chng cho thy hydroxychloroquine lm gim s t bnh bng pht, v thuc ny
Page 670 of 911
thng l iu tr hng u cho cc triu chng ti da v khp trong lupus ban h thng. Acetaminophen cng c ch nh gim au nhng t hiu qu hn. Mc d cc thuc chng vim phi steroid (CVPS) thng hiu qu, nn cn trng khi ch nh cc thuc ny v c nguy c gy vim mng no v khun do CVPS cc bnh nhn lupus. Hn na CVPS c th lm nng thm chng tng huyt p v gy bnh thn. Quinacrine l mt thuc chng st rt khc c th dng thay th cho hydroxychloroquine, nhng y ch c coi nh liu php hng hai do c tc dng ph gy vng da lan ta. Vt l tr liu c th tt nu phi hp vi cc thuc chng vim nhng s khng cho hiu qu ng k no v chc nng cho bnh nhn nu nh khng kim sot bnh nn. Prednisone l mt thuc chng vim mnh, c hiu qu ngn chn cc triu chng. Tuy nhin, khng dng liu cao (0,5-1,0 mg/kg/ngy) cho cc trng hp nh tr khi bnh nhn khng p ng vi cc liu php bo tn hoc xut hin tn thng c quan trng yu, cn trong trng hp ny th li bt cp hi. Thng dng Methotrexate cho cc biu hin ti khp v ton thn, nu prednisone khng th gim liu mt cch an ton hoc nu bnh nhn khng th chu c cc tc dng ph ca cc loi thuc t c hn. IX-37. Cu tr li l E. (Chng 319)
Bnh nhn ny ph hp nht vi chn on vim a ng mch hnh nt vi mt tp hp cc triu chng bao gm au bng, gy st, tng huyt p, v vim n dy thn kinh. Vim a ng mch hnh nt l chng vim mch t gp, bnh ch yu nh hng n cc ng mch c trung bnh m khng lin quan n cc tiu tnh mch. Khng c xt nghim huyt thanh chn on. C ti 30% s bnh nhn vim a ng mch hnh nt cho kt qu dng tnh vi khng nguyn b mt vim gan B. Trong trng hp vim a ng mch hnh nt i km vi vim gan B, khi sinh thit c th tm thy virus, IgM v b th trong thnh mch. Sau
Page 671 of 911
khi xem xt tin s dng thuc ng tnh mch ca bnh nhn, nn tm s c mt ca vim gan B. Tuy vy, chng minh c s c mt ca khng nguyn b mt vim gan B khng phi l chn on vim a ng mch hnh nt. Khng th khng nhn t dng tnh cc bnh nhn vim a ng mch hnh nt, cn vim gan C thng i km vi vim mch do globulin ngng kt lnh ch khng phi vi vim a ng mch hnh nt. V bnh nhn c au bng tng ln khi n, cng nn ngh ti c nhi mu mc treo. Khi chp mch mc treo, hy mong tm thy hin tng gin phnh cc ng mch. Tuy nhin, khng nh mt ln na, khng phi l c trng ca vim a ng mch hnh nt. Cch chc chn nht chn on vim a ng mch hnh nt l tm thy hnh nh vim mch khi sinh thit dy thn kinh b tn thng. Do , nn tip tc sinh thit thn kinh quay. IX-38. Cu tr li l E. (Chng 311)
Vim mi d ng l vn thng gp US v Bc M. c tnh rng c 5 ngi th c 1 ngi b vim mi d ng. T l mc mi cao hn tr nh v tr v thnh nin, v cc triu chng c xu hng thuyn gim khi tui tng. Tuy nhin, bnh t khi khi hon ton. Nhiu bnh nhn ch c cc triu chng theo ma. Cc triu chng ny do s sn sinh ht phn t cc loi c, c di, v cc loi cy th phn cho nh gi hn l nh cn trng. Thi im th phn bo trc s xut hin theo ma ca cc triu chng v t thay i gia cc nm nu c mt a im nht nh. Da vo iu ny, ngi ta c th d on cc d nguyn gy nn triu chng ca bnh nhn. cc vng n i thuc Bc M, cc loi cy thng th phn vo ma xun, c phn hng th phn vo ma thu. C gy vim mi d ng vo nhng thng h. D nguyn mc c th gy ra rt nhiu kiu triu chng khc nhau, ty thuc vo iu kin kh hu cho php chng hnh thnh vo t. Vim mi d ng lu nin (quanh nm) khng c tnh cht ma m thng biu hin lin tc. D nguyn gy
Page 672 of 911
vim mi d ng lu nin thng l lng ng vt, bi, cc protein c ngun gc t con gin. IX-39. Cu tr li l A. (Chng 331)
Bnh nhn ny c biu hin c in ca vim ti thanh mc mm khuu vi cc triu chng sng, au, nng, bp bnh mt sau khuu tay. Tnh trng ny thng do chn thng hoc lc tc ng lp i lp li ln vng khuu gy ra, khi ta ln khuu tay hoc khi khuu bt ng vi mt lc lin tc. Ngoi ra, nhim khun Gram(-) v cc bnh l to tinh th, c bit l tinh th monosodium urate, cng c th gy vim ti thanh mch mm khuu. Xt nghim dch khp cn lm trc tin bao gm nhum Gram, nui cy tm vi khun, m s lng cng cc dng t bo, v tm tinh th. Cho php iu tr khng sinh theo kinh nghim bnh nhn ny v s c nhim trng gy st v c bnh h thng. M dn lu dch khp nn lm trong trng hp vim ti thanh mc do nguyn nhn nhim trng, iu tr khng sinh v chc ht dch nhiu ln m khng p ng. IX-40. Cu tr li l C. (Chng 16)
mt bnh nhn au lng, khi biu hin au c lc ngh ngi hoc au khng i km vi mt t th nht nh no u phi ngh n mt nguyn nhn nghim trng nh gy, nhim trng hoc c khi u ct sng. Khm bnh bao gm c vic quan st ct sng, cc c cnh sng, v hai khp hng. Nghim php nng chn thng (Lasegue-ND) c thc hin khi bnh nhn nm nga, chn dui thng, gp th ng i vo hng, iu ny lm cng dy thn kinh sng L5, S1 v dy ngi. Gp n 800 l bnh thng. Nghim php dng tnh khi xut hin cm gic au nh bnh nhn vn thng thy. Nghim php ny cng c th thc hin t th ngi xem liu au c thc s lp li ging nh th khng. Nghim php nng cho-chn thng dng tnh khi nng 1 bn chn ny lm xut
Page 673 of 911
hin au chn hoc mng bn i din. Du hiu ny khng nhy bng nng chn thng, nhng c hiu hn cho bnh thot v a m. Tn thng dy thn kinh hoc r thn kinh lun cng bn vi au. Nghim php nng ln lt chn thng c thc hin khi bnh nhn ng cnh bn khm, dui th ng tng chn mt. Cch ny lm cng r dy L2L4 v dy thn kinh i. IX-41. Cu tr li l A. (Chng 319)
Cyclophosphamide dng phi hp vi glucocorticoid trong iu tr bnh u ht Wegener lm tng t l sng 5 nm t 5% ln n 70%. Tuy nhin, cyclophosphamide l thuc kim ha gy c t bo vi cc tc dng ph nng n, phi hn ch vic s dng thuc trong thi gian di. T l mc vim bng quang khi dng liu 2 mg/kg/ngy t nht l 30%, trong t nht 6% c ung th bng quang cng lc. V l do ny, bnh nhn c hng dn ung cyclophosphamide vo bui sng khi ung tht nhiu nc. Lm xt nghim nc tiu thng xuyn pht hin i mu vi th. Ngoi ra cn c nhiu tc dng ph ng k i vi ty xng, bao gm c ch ty xng v xut hin bt thng nhim sc th c kh nng dn n ri lon sinh ty. Hu ht cc nh lm sng ch nh lm cng thc mu ton phn t nht mi thng mt ln. V sinh do c ch sinh dc c th xut hin trong qu trnh iu tr, v cc tc dng ca cyclophosphamide c kh nng dn n v sinh vnh vin c nam v n. Cc tc dng ph khc khi dng cyclophosphamide liu iu tr vim mch thng thng bao gm: bt dung np qua ng tiu ha, gim +-globulin mu, x phi, v sinh u. Rng tc th t gp khi dng vi liu cho iu tr ko di. IX-42. Cu tr li l C. (Chng 309)
Gen quy nh phc hp ha hp m ch yu ngi nm trn vng megabase-4 ca nhim sc th s 6. Chc nng ch yu ca gen ny l
Page 674 of 911
sn xut cc protein c vai tr quan trng trong c th min dch thng qua vic gn khng nguyn trnh din t bo T. Qu trnh ny l khng c hiu, v kh nng gp vi mt protein no ca mt phn t HLA th ph thuc vo s tng ng phn t gia chui acid amin ca protein tng ng trn phn t MHC. Khi mt peptide c gn, phc hp MHC-peptide s gn vo receptor ca t bo T, sau t bo T s quyt nh xem c nn to p ng min dch khng. Nu mt khng nguyn ging vi mt protein ni sinh, n c th c coi nh mt t-peptid v tip tc c chp nhn. Phc hp MHC I v II c lin quan n s tin trin ca nhiu bnh l t min, trong t bo T khng nhn ra mt peptid l t-peptid v p ng min dch c hnh thnh. Gen MHC I v II cng c vai tr ch yu trong ha hp m khi ghp tng v cng quan trng trong min dch thi ghp. Cc la chn cn li trong phn tr li u ni v chc nng ca Ig. Vng thay i ca phn t Ig l p ng c hiu t bo B i vi mt khng nguyn, gip trung ha khng nguyn thng qua s ngng kt v kt ta. Vng hng nh ca phn t Ig c kh nng hot ha min dch h thng mt cch khng c hiu thng qua vic hot ha b th v vic h tr qu trnh thc bo ca i thc bo v bch cu a nhn trung tnh. IX-43. Cu tr li l B. (Chng 331)
Vim bao gn DeQuervains l tnh trng vim cc gn c tay gm gn c dng di ngn ci, gn c dui ngn ci. Xon c tay lp i lp li c th gy ra tnh trng ny. au xy ra khi nm ngn ci v c th chy dc theo c tay bn quay. Cc b m thng gi thng ngn tay ci con mnh. Du hiu Finkelstein dng tnh trong trng hp ny. Du hiu ny dng tnh khi bc s nm ngn tay ci bnh nhn, cc ngn cn li ra mt pha sau xoay c tay bnh nhn v pha tr khi bnh nhn s ku au. iu tr gm cc thuc gim au chng vim phi steroid v np c tay. Glucorcoticoid ng tim c th c hiu qu. K thut Phalen
Page 675 of 911
c s dng chn on hi chng ng c tay v khng gy au. Bnh gout s c biu hin vim khp cp tnh dch khp cha cc tinh th. Vim khp dng thp l mt bnh h thng biu hin vim mng hot dch v hnh nh Xquang c trng. IX-44. Cu tr li l C. (Chng 319)
Vim a vi mch l bnh vim cc mch mu c nh i km vi ANCAs loi cnh nhn. Vo nm 1992 ngi ta nhn ra y l mt bnh ring bit, khi bnh c phn bit vi vim a ng mch dng nt do nh hng ch yu n cc mch c nh. C 12% cc trng hp n khm ch yu do xut huyt ph nang lan ta. Vim a vi mch khc vi bnh u ht Wegener l khng c qu trnh vim to m ht. Vim thn cu thn i km vi vim a vi mch l thiu nng min dch, cho thy c s thiu ht qu trnh lng ng globulin min dch. Nhum p-ANCA dng tnh 75% s bnh nhn vim a vi mch, vi khng th khng anti-myeloperoxidase l mc tiu ca nhum hunh quang p-ANCA. iu tr bt u bng liu cao steroids v thng i hi vic dng thm liu php c t bo vi cyclophosphamide. T l sng 5 nm l 74%; tuy nhin, bnh c xu hng tin trin thnh mn tnh vi t l ti pht t nht l 34%. IX-45. Cu tr li l B. (Chng 325)
Bnh nhn ny mc bnh thoi ha khp. S bo ph lm tng xu hng thoi ha khp c bit nhng khp chu lc nhiu. Cc triu chng thc th bao gm hn ch tm vn ng, lo xo v chn ch bt tng ln khi chu lc, u ph hp vi chn on ny. Chp Xquang khp gi cho thy hp khe khp v c chi xng. i khi c trn dch, nht l sau chn thng nhiu. Xt nghim dch khp cc bnh nhn thoi ha khp thy dch trong, nht, s lng bch cu nh hn 2.000/4L. Trong bnh gi gout thng gp tn thng khp gi, trn knh hin vi phn
Page 676 of 911
cc s thy cc tinh th lng chit quang dng tnh, trong khi cc tinh th lng chit quang m tnh li c trng cho gout. Dch khp trong hai bnh th c c im ca vim vi s lng bch cu t hn 50.000/mm3, dch vng v c. Vim khp nhim khun thng c st, khp rt nng v au. Dch khp c m r v cn quang. S lng bch cu thng ln hn 50.000/mm3, nhum Gram c th dng tnh.
IX-46. V IX-47.
Cu tr li l A.
Hi chng Behcet l mt bnh a c quan cha r nguyn nhn, c trng bi lot ming, lot sinh dc v tn thng mt. Bnh nh hng nh nhau hai gii, thng gp hn cc vng a Trung Hi, Trung ng v Vin ng. Khong 50% nhng bnh nhn ny c khng th khng nim mc ming lu hnh trong mu. Biu hin lm sng tng i khc nhau. a phn cc bnh nhn c lot ming l ch yu, nhng lot sinh dc li c hiu hn cho chn on. Nhn chung cc vt lot gy au, c th nng hoc su, ko di trong 1 n 2 tun. C th c tn thng da, bao gm vim nang lng, hng ban nt, v vim mch. Tn thng mt l bin chng ng s v c th nhanh chng dn n m la; thng biu hin bng vim mng b o ton b, vim mng mt, tc mch vng mc, v vim thn kinh th gic. Bnh nhn ny cn biu hin huyt khi tnh mch nng. Huyt khi tnh mch nng v su gp s bnh nhn. Tn thng thn kinh gp 10%. Cc triu chng xt nghim th khng c hiu- c tng mu lng v s lng bch cu. iu tr thay i theo mc lan rng ca bnh. Nhng bnh nhn ch c tn thng nim mc nhy c th dng steroid ti ch. La chn khc cho
Page 677 of 911
cc tn thng da nim mc gm c colchicines v interferon ) tim ti ch. Tn thng mt v thn kinh th i hi dng glucocorticoids ton thn v azathioprine hoc cyclosporine. Tui th vn bnh thng nu khng c tn thng thn kinh. Tn thng mt thng dn n m la. IX-48. Cu tr li l D. (Chng 331)
Vim gn chp xoay l nguyn nhn gy au vai thng gp nht. Chp xoay bao gm gn ca cc c trn gai, c di gai, c di vai v c trn b. N bm vo li c xng cnh tay. Gn c trn gai hay b tn thng nht, do c s va chm gia u xng cnh tay v mm cng vai v dy chng qu-cng vai. Dng cnh tay s lm gim dng mu n gn ny, c v s lm tng tnh mn cm vi vim ca gn c trn gai. Cc bnh nhn trn 40 tui c bit d b vi tn thng chp xoay, thng au tng v m. iu tr hng u cho vim gn chp xoay bao gm thuc chng vim phi steroid, glucocorticoid ng tim, v vt l tr liu. Vim gn c nh u l do c s c st ln gn u di c nh u khi gn ny i qua rnh nh u. Bnh nhn c au vai lan xung di, qua c nh u n cnh tay. Rnh nh u au khi n. IX-49. Cu tr li l D. (Chng 318)
Bnh nhn ny c cc triu chng in hnh ca vim khp vy nn. C 5 n 10% s bnh nhn b vy nn xut hin vim khp km tn thng da. Trong 60-70% cc trng hp, tn thng da xut hin trc khi c chn on. Tuy nhin, 15-20% khc s biu hin bnh bng cc triu chng khp. Bnh thng bt u lc 40-50 tui. Vim khp vy nn c cc triu chng rt thay i vi 5 kiu tn thng khp thng c m t l (1) vim khp lin t ngn xa, (2) vim vi khp khng i xng, (3) vim nhiu khp vi tnh cht i xng gn ging nh vim khp dng thp, (4) tn thng ct sng, v (5) vim khp ph hy vi bin dng bt ch cm trong tch in hnh trn phim Xquang bn tay. Tn
Page 678 of 911
thng hy khp c hu ht cc bnh nhn, v a phn h tr thnh tn tt. Cc bin i v mng gp 90% s bnh nhn vim khp vy nn. Thng gp lm mng, c kha ngang, bong mng, vin mng i mu vng, v lon dng mng tng sng ha. Chn on vim khp vy nn ch yu da vo lm sng. Do , cc bnh nhn c triu chng khp trc khi xut hin tn thng da, chn on thng b b qua cho n khi c cc bin i da hoc mng. Tm ra tin s gia nh b vy nn l rt quan trng i vi bt k bnh nhn no b vim a khp m cha c chn on. Chn on phn bit cho vim khp lin t ngn xa th rt t; ch c thoi ha khp v gout mi thng c tn thng cc khp . Trn Xquang c th thy hnh nh in hnh, nht l cc bnh nhn th vim khp ph hy. iu tr song song cc tn thng da v khp. Gn y liu php khng TNF-) t ra c ch cho c cc biu hin ti khp v da. Cc thuc khc bao gm methoxetrate, sulfasalazine, cyclosporine, cc cht dn acid retionic, v psoralen kt hp chiu tia cc tm. IX-50. Cu tr li l C. (Chng 321)
Vim a sn ti din l bnh vim mt hoc nhiu sn khi pht t ngt. Cc triu chng ton thn nh st v mt mi c th c trc khi vim hin hin din. Bnh gp tt c cc la tui, nhng xut hin nhiu nht tui t 40 n 50. Khong 30% s ngi mc bnh c mt bnh l c xng khp khc, hay gp nht l vim mch h thng. Vim sn tai l biu hin lm sng gp nhiu nht trong vim a sn ti din, l l do cho 43% s trng hp n khm, tn s xut hin tng cng l 89%. 40% s bnh nhn c gim thnh lc. Vim khp l l do khm bnh 32% s bnh nhn. Bin dng mi hnh yn, mt du hiu hay c bit n (du hiu c in) trong vim a sn ti din, li ch l l do n khm cho 11% trng hp, tn s xut hin tng cng l 25%. H van ng mch ch, do gin quai ng mch ch hoc ph hy cc l
Page 679 of 911
van, l mt triu chng him gp, ch chim khong 5% tng s ca mc bnh. Chn on vim a sn ti din da vo vic nhn bit cc du hiu lm sng dc trng, bao gm vim sn ti hai hoc nhiu hn hai v tr, c p ng vi iu tr prednisone hoc dapsone. Sinh thit c th gip khng nh chn on nhng khng cn thit nu c cc biu hin lm sng in hnh. IX-51. Cu tr li l B. (Chng 317)
Hi chng Sjogren gn lin vi 5% nguy c xut hin u lympho khng Hodgkin giai on mun ca hi chng. Trong hi chng Sjogren, u lympho khng Hodgkin xut hin u tin l mt u lympho t bo B vng ra, th nh, v thng ngoi hch. Nhiu trng hp c pht hin tnh c khi sinh thit mi. Nn thc y vic tm kim u lympho khi thy c ph i tuyn mang tai ko di, gim bch cu, globulin huyt ngng kt lnh, v c s xut hin ca yu t dng thp. iu tr hi chng Sjogren cng ging nh iu tr cc loi u lympho khng Hodgkin t bo B khc. Cc yu t c nh hng sng cn bao gm: kch thc >7cm, xut hin cc triu chng B, m bnh hc mc nng hoc trung bnh. Ung th biu m dng tuyn nang l loi u hay gp gp th hai trong cc loi u tuyn nc bt c tnh, ch sau ung th biu m dng biu b nhy, nhng th ny thng t xut hin trong hi chng Sjogren hn. Mt si tuyn nc bt b kt cng gy ra ph i tuyn mang tai mt bn nhng s n au. Si tuyn nc bt c th bin chng thnh thnh vim tuyn nc bt nhim khun. au tng khi n hoc khi thm n, v c s kch thch tit nc bt. Quai b th t gp M v hin nay c tim chng; thng c st v cc triu chng ton thn km theo. Vim mch ti din cng thng c biu hin ton thn. Vim mch t nh hng n cc tuyn nc bt. IX-52. Cu tr li l B. (Chng 320)
Page 680 of 911
Hi chng Behcet l mt bnh vim a c quan cha r nguyn nhn, biu hin bng lot ming v lot sinh dc ti din. Cc vt lot thng au, xut hin thnh m, t mt dn trong vng 1-2 tun, khng li so. Chn on ch yu da vo cc c im lm sng. chn on bnh Behcet cn c lot ming ti din cng thm 2 trong s cc tiu chun sau: lot sinh dc ti din, tn thng mt, tn thng da (bao gm c hng ban nt), hoc pathergy test dng tnh. Pathergy test c gi l dng tnh khi c hin tng vim da khng c hiu xut hin 23 ngy sau khi c tim hoc chng bng dung dch mui v trng, biu hin bng mt nt sn nh kch thc 2-3 mm v tr tim. Cc triu chng lm sng khc ca hi chng Behcet bao gm vim khp khng ph hy, lot tiu ha, tn thng thn kinh. Ngoi ra, bnh nhn mc hi chng Behcet cn c nguy c b thuyn tc tnh mch. Ngi ta vn cha bit nguyn nhn ca hi chng ny. Bnh thng gp hn nhng ngi n t vng a Trung Hi, Trung ng, v Vin ng. Khi bnh nng, cn tm thy khng th khng )-enolase ca t bo biu m v nm Saccharomyces cerevisiae. Tn thng bnh hc l hin tng vim quanh mch hnh nh thm nhim bch cu a nhn trung tnh, sng ph biu m, v hoi t dng x. Lot ming v lot sinh dc ch cn iu tr bng glucocorticoids ti ch. Cc bin php c hiu qu khc bao gm thalidomide, colchicine, v glucocorticoids ton thn. Khi c tn thng h thn kinh trung ng, azathioprine c thm vo cng glucocorticoids ton thn. Mc nng ca bnh c xu hng gim theo thi gian, v tui th trong hi chng Behcet l bnh thng. Ban 10 mm xut hin trn da 48-72h sau tim mt khng nguyn protein l in hnh ca phn ng qu mn type IV. Tc dng chnh ca phn ng ny l nh gi tnh trng nhim lao, bng cch tim mt protein tinh ch t vi khun lao. Phn ng Kveim l hin tng vim to m ht xut hin 46 tun sau tim mt protein tinh ch t tn thng sarcoid. Phn ng my
Page 681 of 911
ay l phn ng qu mn c ngay lp tc, v l in hnh ca hin tng d ng. IX-53. Cu tr li l C. (Chng 313)
Bnh nhn ny biu hin bnh vim thn lupus cp tnh vi tiu mu, tiu protein, v tng creatinine cp tnh. Cng vi nhim trng, vim thn l nguyn nhn t vong hay gp trong vng 10 nm u tin sau khi c chn on Lupus ban h thng, v cn c iu tr c ch min dch ngay lp tc. Quan trng l phi nh gi c cc nguyn nhn c th phc hi gy suy thn cp khc, nhng bnh nhn ny khng c bnh cp tnh cng khng dng cc thuc c kh nng gy suy thn cp. Phn tch nc tiu cho thy cc bng chng ca suy thn cp l i mu v i protein. Ngay c khi khng thy tr hng cu, cng khng nn tr hon iu tr ch kt qu sinh thit mt bnh nhn c chn on lupus ban h thng t trc, n khm nhiu ln vi cc triu chng tit niu ging nhau. Bnh nhn ny cng c cc yu t nguy c d bo bnh vim thn lupus, l ngi M gc Phi v hm lng cao anti-dsDNA. iu tr ch yu cho bt k biu hin no e da mng sng hoc e da tng ca bnh lupus ban h thng l dng glucocorticoids ton thn vi liu cao. Cc thuc c t bo hoc c ch min dch khc (cyclophosphamide, azathioprine, mycophenolate mofetil) cng c khuyn dng iu tr nhng bin chng nng ca bnh, nhng sau 3-6 tun t lc bt u iu tr chng mi c tc dng, trong khi glucocorticoids cho hiu qu sau 24h. Do , cc thuc ny khng c dng n c khi iu tr cc biu hin nng ca lupus ban h thng. Vic la chn thuc c t bo ty thuc vo ngi bc s. Cyclophosphamide dng phi hp vi liu php steroid c chng minh l c tc dng ngn s tin trin ca bnh thn giai on cui, tt hn so vi vic ch dng steroids. Mycophenolate phi hp vi glucocorticoids cng cho tc dng tng t nh vy, v nhiu nh nghin
Page 682 of 911
cu gi rng ngi M gc Phi p ng tt vi mycophenolate hn nhiu so vi cyclophosphamide. Lc huyt tng khng c ch nh trong iu tr vim thn lupus, nhng c hiu qu trong cc trng hp thiu mu tan mu nng hoc xut huyt gim tiu cu huyt khi i km trong bnh lupus ban h thng. Cui cng, bnh nhn ny khng c ch nh lc mu cp, v c th iu tr hi phc chc nng thn. IX-54. Cu tr li l D. (Chng 314)
Vim khp dng thp (VKDT) l mt bnh a c quan v cha r nguyn nhn. Dng nh cc yu t v gen gii thch c khong 60% tnh cm th bnh. im c trng ca VKDT l s vim bao hot dch ko di. T l mc VKDT l 0,8% dn s ni chung, trong n nhiu gp 3 ln nam. Khong 10% s bnh nhn c mt h hng bc-mt mang bnh. 80% ngi bnh biu hin bnh trong tui 35 n 50. S tin trin ca bnh rt khc nhau gia cc bnh nhn khc nhau, mt s ngi ch b tn thng khp nh trong khi s khc c vim a khp lin tc gy suy kit.. IX-55. Cu tr li l D. (Chng 314)
Hi chng Felty l mt hi chng gm vim khp dng thp, lch to, gim bch cu trung tnh. i khi c c thiu mu v gim tiu cu. Nhng bnh nhn mang hi chng Felty thng mang bnh tin trin vi hm lng cao yu t dng thp, c ht di da, v nhiu biu hin ton thn khc ca bnh. Tuy nhin hi chng Felty c th vn tin trin trong khi vim khp li thoi lui. Gim bch cu chn lc trn dng bch cu trung tnh, vi bch cu a nhn di 1500/mm3. Sinh thit ty xng thy s lng t bo tng, thiu bch cu a nhn trung tnh trng thnh. Cng lch vn c coi nh mt nguyn nhn gy hi chng Felty, tuy nhin ct lch khng lm gim cc tn thng mt cch ng nht. Bch cu ht thot mch qu mc do cc khng th ti cc t bo
Page 683 of 911
ny, s hot ha b th, hoc gn phc hp min dch c th dn ti gim bch cu. IX-56. Cu tr li l A. (Chng 318)
C ti 30% s bnh nhn vim ct sng dnh khp c xut hin vim mng b o trc, n c th lm vim ct sng khi pht sm. t vim mng b o thng xut hin mt bn vi au, s nh sng, v gim th lc. Thng gp cc t vim ti i ti li, cui cng c th dn n c thy tinh th. Cc vn thng gp khc l tnh trng vim i trng v hi trng gp khong 60% bnh nhn VCSDK, tuy nhin trong s ny rt t ngi xut hin bnh vim rut. Mt vi phn trm s bnh nhn c bnh tim, thng gp nht l h hai l. Cc biu hin ti tim khc bao gm block hon ton v suy tim. Bin chng him gp l x phi thy trn v x ha sau phc mc. IX-57. Cu tr li l C. (Chng 383)
Bnh nhn n khm vi cc triu chng c nng, triu chng thc th, v xt nghim in hnh ca bnh vim a c vi khng th khng synthetase. Cc chn on phn bit bnh nhn b yu c gc chi bao gm: vim c th vi, nhim virus, cc bnh gim chi phi thn kinh nh x cng ct bn teo c, cc bnh c chuyn ha nh gim acid maltase, bnh c ni tit nh suy gip, bnh c cn ung th, v cc bnh c do thuc nh D-penicillamine, procainamide, statins, v glucocorticoids. Bnh vim a c i km vi tng creatine kinase, in c cho thy s d kch thch, sinh thit c thy trong b c c s thm nhim cc t bo T. Rt nhiu bnh nhn vim a c c t khng th khng cc ribonucleoprotein lin quan n qu trnh tng hp protein (khng synthetase). Khng th trc tip khng histidyl-transfer RNA synthetase hay l anti-Jo-1 gip phn loi ra 1 nhm bnh nhn vim a c rt d mc bnh phi k (80% kh nng mc). Khng th khng tiu cu thn c
Page 684 of 911
bnh nhn mc hi chng Goodpasture, khng th khng histone c bnh nhn mc lupus, v khng th khng microsome bnh nhn vim gan t min. IX-58. Cu tr li l E. (Chng 326)
Thoi ha khp l mt bnh suy khp do p lc v d b tn thng. Do nguyn nhn ch yu ca bnh l c gii, iu tr hng u l iu tr khng dng thuc. Trnh cc hot ng gy au v gy qu ti cho khp, tp luyn v lm khe nhm cc c lin k vi khp, h tr khp bng gy chng hoc nng u l cc v d v iu tr c bn nhm y li qu trnh sinh l bnh ca thoi ha khp. Trong trng hp ny, gim cn l mc ch chnh ca iu tr. C mi pound cn nng li lm tng ti 3 n 6 ln cc khp chu lc. Bnh nhn nn c ch tp luyn vi cc bi tp chu lc, phi hp cc mc tiu dinh dng nhm gim cn t t lin tc. King i b l khng thc t; c th dng mt ci ba-toong hoc dng c h tr lm gim ti cho khp. Khng dng steroids v gim au cho trng hp ny. IX-59. Cu tr li l E. (Chng 329)
au x c l bnh c c trng bi au c xng lan ta ko di, cng khp, d cm, ng khng yn gic, v hay mt mi. Bnh xut hin vi t l n : nam l 9:1. Bnh khng gii hn mt vng min, mt dn tc hay mt loi vng kh hu c bit no. Bnh nguyn khng r rng, nhng bnh i km vi ri lon gic ng ( ri lon giai on 4) v s nhn bit au bt thng. Chn on fibromyalgia da vo s xut hin au lan ta, bnh s c au c xng lan ta hn 3 thng, n au 11 trong 18 im au. Ngoi n au, khm thn kinh v c xng bnh nhn fibromyalgia thy bnh thng. Bnh tm thn, cc ri lon lo lng v trm cm l cc bnh phi hp thng gp nhng khng cung cp thm bt c tiu chun chn on no.
Page 685 of 911
IX-60.
Hi chng Sjogren c th xut hin nh mt bnh nguyn pht hoc th pht i km cc ri lon t min khc, nh vim khp dng thp, lupus ban h thng, x cng b, bnh m lin kt phi hp, v x gan mt nguyn pht. Bnh nhn ny l in hnh bi a s nhng ngi b bnh l n trung nin, t l n : nam b bnh l 9:1. Triu chng lin quan n s suy gim chc nng tuyn l v tuyn nc bt. Rt thng gp chng kh ming. Tuyn mang tai to gp 66% s bnh nhn. Bnh lin quan n mt, dn n cc triu chng: cm gic cm nh c ct di mi mt, bng rt, , nga, t nc mt, nhy cm vi nh sng, l do ph hy gic mc v biu m hnh kt mc, gi l vim kt mc kh. Khm chn on bao gm c o lng nc mt bng nghim php Schirmer. Khm gic mc bng n Slit sau khi nhum Rose Bengal c th cho thy cc m lot gic mc v cc si t dnh vo biu m gic mc. Biu hin ngoi hch thng gp nht trong hi chng Sjogren l au khp hoc vim khp (c ti 60% s bnh nhn). T khng th khng Ro/SSA hoc La/SSB rt gi n hi chng ny v l mt phn ca tiu chun phn loi. Cng c th ngh n vim khp dng thp; tuy nhin, khm lm sng khng thy vim, v khng c cng khp bui sng ko di. Thiu vitamin A c th dn ti kh mt nhng khng gii thch c cc triu chng cn li ca bnh nhn. IX-61. Cu tr li l D. (Chng 314)
Khng c xt nghim mu c hiu cho chn on vim khp dng thp (VKDT). Yu t dng thp- t khng th khng phn Fc ca IgG- vn ang c dng chn on VKDT, c th c tm thy trong 2/3 s bnh nhn VKDT. Trong dn c ni chung, yu t dng thp thng gp hn khi s tui tng, v 10-20% cc bnh nhn trn 65 tui c yu t ny. cc c th ngu nhin, gi tr d on bnh khi yu t dng thp dng
Page 686 of 911
tnh l rt km; khng nhiu hn 1/3 s ngi mang yu t dng thp s xut hin VKDT. Kt qu dng tnh gi c th thy bnh nhn c Lupus ban h thng, hi chng Sjogren, bnh gan mn tnh, sarcoidosis, vim gan B, tng bch cu n nhn, lao, st rt, v rt nhiu bnh khc. Gn y, anti-CCP t ra hu ch cho chn on VKDT. Trong giai on sm ca bnh, anti-CCP t ra c gi tr d on bnh nhiu hn l yu t dng thp. Anti-CCP c v c hiu hn, v dng tnh 1,5% s ngi khe mnh. Tc mu lng l mt marker khng c hiu cho tnh trng vim, c dng nhiu thp k nay, v tng hu ht cc bnh nhn c VKDT tin trin. bnh nhn ny, Xquang khng gip thm cho chn on. Trong giai on sm ca bnh, Xquang khng cho bit tnh trng vim bao hot dch tin trin nhiu hn l khm lm sng cn thn. IX-62. Cu tr li l A. (Chng 311)
Bnh nhn n khm v vim mi d ng ti din, vi cc triu chng xut hin lin tip do nhiu yu t. Test da cho kt qu nhy cm vi nhiu tc nhn gm c phn hng, lng ch mo, v b bi. Bc u tin trong iu tr vim mi mn tnh ti din l trnh tip xc vi d nguyn, bao gm c vic di di cc vt nui ra khi nh, vic ny thng kh do s gn b cm xc vi vt nui. Trong trng hp nhy cm vi cat dander ny, u tin hy nn bn bc vic chuyn hn vt nui ra khi nh. Ngoi ra c nhiu bin php khc lm gim triu chng ca bnh nhn. Cc cch trnh tip xc d nguyn khc bao gm tho b thm v drap ra khi phng ng, git l cc vt dng trn ging hng tun nhit cao, dng my ht chn khng, v dng v bc bng si tng hp cho ga, gi v m. Ngoi ra cc thit b lc kh c th lm gim mt d nguyn t khng kh. iu tr bng thuc cho vim mi ti din nn c khng histamine H1, hin bnh nhn ang dng. Cng c th s dng )-adrenergic trong thi gian ngn gim tc mi, nhng phi hn ch v
Page 687 of 911
gy gin mch kh hi v tc mi nng hn. Glucocorticoids nh mi l thuc hiu qu nht lm gim nh triu chng ca bnh, nn xem xt trong trng hp ny. Cc thuc khc c hiu qu trong iu tr vim mi d ng bao gm montelukast v tinh th cromolyn tra mi. Liu php min dch cng nn xem xt nu cc cch trn khng tc dng. Liu php min dch (trc y gi l liu php gim nhy cm) tc l dng d nguyn nghi ng tim di da hng tun vi nng tng dn. Cc nghin cu cho thy triu chng thuyn gim phn no, nhng phi tip tc tim trong 3-5 nm. Liu php min dch l chng ch nh i vi bnh nhn ny v ang dng thuc chn beta- thuc c th cn tr vic x tr trong trng hp c shock phn v- mt tc dng ph him gp trong liu php min dch. IX-63. Cu tr li l C. (Chng 314)
Vim khp dng thp l bnh vim a khp mn tnh, c tnh cht i xng. 2/3 trong s bnh nhn c biu hin lm sng ban u l mt mi, chn n, yu ngi trc khi c cc triu chng ti khp. cc trng hp khng nh l VKDT (v d bnh nhn c chn on VKDT), biu hin thng gp nht l au cc khp b nh hng, au tng khi vn ng. Cng khp bui sng trong vng 1 gi hoc hn cng thng gp cc bnh nhn VKDT, tuy nhin cn ch rng triu chng ny khng gip phn bit cc bnh khp c vim v khng vim. au khp c ngun gc t chnh bao khp , do phn b thn kinh v rt nhy cm vi sc cng. 10% s bnh nhn VKDT c h hng gn c lin quan ti bnh. Gy st l triu chng khng c hiu v r rng khng i km vi tin trin bnh. IX-64. Cu tr li l D. (Chng 318)
Bnh nhn n khm v au tht lng km cng khp bui sng, trn Xquang c hnh nh vim khp cng chu. Chn on ph hp nht l
Page 688 of 911
vim ct sng dnh khp (VCSDK). 90% cc trng hp VCSDK c HLA-B27 dng tnh. Tuy nhin, HLA-B27 c mt 7% ngi Bc M da trng, v do , khng c hiu cho chn on VCSDK. Ch 1-6% s ngi mang khng nguyn HLA-B27 xut hin VCSDK. VCSDK l bnh l khp ct sng thng biu hin bng au m vng mng v tht lng. Nam mc bnh nhiu hn n (2-3:1) vi tui biu hin trung bnh l 23 tui. Cc khp b nh hng ch yu l cc khp ca xng trc. Khong 20-30% c vim cc khp hng hoc vai, 25-35% vim cc khp nh vi tnh cht khng i xng. Khm: cc khp b nh hng n au, gim gp v dui ct sng, c th gim gin n ngc (<5cm) khi ht vo. Trn Xquang, vim khp cng chu c khng nh bi vt m b vin ca khp tin trin dn n n mn xng v cng xng. Ct sng tht lng mt dn n. Xt nghim thng cho kt qu dng tnh vi HLA-B27 nh ni trn. C th tng CRP v mu lng. Thng gp thiu mu. C th tng phosphatase kim trong trng hp nng, nhng ni chung t gp. Phn ln khng c khng th anti-CCP, khng th khng nhn hay yu t dng thp, tr khi chng xut hin do c bnh phi hp. IX-65. Cu tr li l B. (Chng 318)
S xut hin vim khp sau vi t tiu chy hoc vim niu o do nhim trng c bit n trong nhiu th k, vi cc triu chng tiu chy hoc tiu but tiu kh xut hin t 1 n 4 tun trc khi khi pht vim khp. Nguyn nhn thng gp nht l cc vi khun gy tiu chy cp. Cc bo co cho thy c 4 chng Shigella u c th gy vim khp phn ng, mc d S.flexneri rt t c nhc ti. Mt s cn nguyn vi khun khc bao gm: vi chng Samonella, Yersinia enterocolitica, v Campylobacter jejuni. Ngoi ra, nguyn nhn cng c th l cc vi sinh vt gy vim niu o; gm c Chlammydia trachomatis v Ureaplasma urealyticum. Khng ging nh vim khp phn ng, vim khp i km
Page 689 of 911
vi nhim lu lan ta c lin quan trc tip n tc nhn gy nhim v c p ng vi khng sinh. IX-66. Cu tr li l D. (Chng 327)
Trong vim khp do gout cp, x tr u tin l trc tip chng li phn ng vim. Cc thuc in hnh bao gm colchicine, chng vim phi steroid (CVPS), v glucocorticoids ng ung. Vic chn thuc no cn da vo hon cnh ca tng bnh nhn: cc bnh phi hp, thuc ang dng cng nh tc dng ph c th c ca thuc. Glucocorticoids ng ung l thuc c chn cho bnh nhn ny. Cc glucocorticoids, v d nh prednisone, c hiu qu cao v khng c chng ch nh. Colchicine th c th t c dung np bnh nhn ln tui. Thm na bnh thn v cc chng bnh v mu c lin quan n chng ch nh ca thuc. Colchicine thng c ch nh dng vin nang 0,6 mg, ung mi 6h cho n khi c du hiu bt dung np hoc tc dng ph trn ng tiu ha. t dng colchicine ng tnh mch tr trng hp bnh nhn ang ni tr v khng th ung c thuc. c trng hp t t, c ch ty xng khi dng ng tnh mch. Do colchicine khng nn dng cho bnh nhn ny. CVPS, v d nh indomethacin vi liu chng vim, t ra c hiu qu trong 90% cc trng hp gout cp, trong triu chng thuyn gim trong vng 5-8 ngy. Thuc hiu qu nht l indomethacin, ibuprofen, hoc diclofenac. Tuy nhin, do bnh nhn ny c suy gim chc nng thn, khng nn dng CVPS. Thuc h acid uric mu nh allopurinol v probenecid khng nn dng trong cn gout cp v chng c th lm cn nng thm. Probenecid l thuc tng thi acid uric, cng l chng ch nh i vi bnh nhn ny do c bnh thn phi hp. IX-67. Cu tr li l D. (Chng 317)
U lympho xut hin c hiu trong giai on mun ca hi chng Sjogren. Biu hin thng thy ca bnh c tnh ny bao gm tuyn
Page 690 of 911
mang tai sng to ko di, xut huyt di da, gim bch cu, cryoglobulin mu, v gim nng b th C4. Hu ht cc u lympho u l u ngoi hch, t bo B vng ra, v th nh. Cc u lympho th nh c th c pht hin mt cch v tnh qua sinh thit mi. T l t vong cao hn cc bnh nhn c cng lc: cc triu chng B (st, ra m hi trm, gy st), hch lympho to hn 7cm, v phn m hc cao hoc trung bnh. IX-68. Cu tr li l D. (Chng 315)
Bnh nhn ny c tin s rt gi n cc t st thp cp ti din, khm bnh thy c triu chng ca hp h hai l v h ch. iu ny cng thm bnh nhn c rung nh, ngh n bnh thp tim nng. Yu t nguy c bao gm ngho i v sng trong iu kin ng ngi cht hp. Do bnh thp thng gp nhiu hn cc nc ang pht trin. Aspirin dng hng ngy c chn iu tr st v vim khp ln kiu di chuyn- cc triu chng thng gp ca bnh. C khi thy thuc s dng steroid trong t thp tim cp gim vim, mc d cch ny cn ang gy tranh ci v khng thy c vai tr g gia cc t tin trin ca bnh. Phng thp cp II bng penicillin ung hng ngy hoc hay dng hn l tim bp hng thng, ang c coi l bin php tt nht ngn chn cc t ti pht, ngn chn tn thng thm cho cc van tim. Phng thp cp I cng cho hiu qu tng t trong vic ngn chn cc t vim tim, tuy nhin, a s cc trng hp vim hng li qu nh cc ph huynh a con n bc s. V vy, phng thp cp II hay p dng hn cho cc bnh nhn c bnh l van tim nng. Doxycycline khng phi l la chn hng u cho Lin cu nhm A, nguyn nhn gy bnh thp cp.
Page 691 of 911
Chng X: NI TIT V CHUYN HA
< MIDBEO>
Page 692 of 911
CU HI
HNG DN: Chn p n tt nht cho mi cu hi. Cu 1 . Nguyn nhn thng gp nht ca suy gip trn ton th gii l g ? A. Bnh t min B. Bnh Graves C. Do iu tr. D. Thiu It E. Tc dng ph ca thuc. Cu 2 . Mt ph n 23-tui vo bnh vin phn nn v tnh trng tng cn nhanh trong vi thng qua, mt mi, mt kinh, v c nhiu mn trng c. C khng nh chnh xc cc triu chng ca c bt u t khi no , nhng c y ni rng khng c mt s thay i trong ch n ung, c tng 12,3 kg trong 6 thng qua. C mt kinh trong nhiu thng. Khi i khm , c thy c nhiu vt rn mu ta hai bn bng. Hi chng Cushing c nghi ng. Xt nghim no sau y cn c s dng chn on? A. Cortisol t do trong nc tiu24h. B. Hormon v thng thn (ACTH) nn. C. Nng CRH lc 08:00 sng. D. Ly mu mu tnh mch di xng . E.Nghim php chn 1mg dexamethasone qua m.
Cu 3 . S bi tit hormon gii phng FSH v LH (GnRH) bnh thng chu kch thch ca hormon kch thch hong th(LH) v hormon kch thch nang trng (FSH),cng to ra t ng v s tc ng ca testosterone v estrogen. Nhng c ch di y gii thch tt nht tc
Page 693 of 911
dng lu di ch ng ca GnRH (v d, leuprolide) gim mc testosterone trong vic qun l ung th tuyn tin lit? A. GnRH ch ng thc y sn xut hormon gii tnh lin kt globulin , lm gim s sn c ca testosterone B. C ch iu ha ngc m tnh gia GnRH v LH / FSH C. nhy ca LH v FSH nh hng ti dao ng thng thng ca GnRH. D. S chuyn v ca cc th th ht nhn t bo cht vo trong trung tm cung vi s hot ha ca GnRH.
Cu 4. Mt ph n 44 tui tm cch nh gi cc bt thng chu k kinh nguyt vi chy mu kinh nhiu. C ni rng chu k kinh nguyt ca c thng xuyn vi 28-ngy chu k k t khi c 20 tui. Tuy nhin, trong 6 thng qua, chu k ca c ch c 22-25 ngy kt hp chy mu kinh nhiu l khng bnh thng cho c. C c nhiu vt rn da mu v ri lon gic ng. C yu cu tr gip trong vic kim sot nhng triu chng ny. Bn nghi ng c trong giai on tin mn kinh, v xt nghim ni tit t ngy th 2 ca chu k kinh nguyt khng nh nghi ng ny. Bn ang xem xt iu tr bng thuc trnh thai kim sot triu chng ca c v bo v chng li mang thai ngoi mun. Tt c nhng iu sau y s c coi l chng ch nh s dng thuc trnh thai ng ung, ngoi tr A. Ung th v B. Ht thuc l C. Bnh thn D. Bnh gan E. Tin s huyt khi tnh mch su
Page 694 of 911
Cu 5. Tt c nhng iu sau y l nhng yu t nguy c cho s gia tng ca gy xng do long xng, ngoi tr A.Chng tc ngi M gc Phi B. Ht thuc l C. Gii n D. Thp cn. E. Li hot ng
Cu 6. Tt c cc loi thuc sau y c lin quan vi tng nguy c long xng ngi ln, ngoi tr A.Cyclosporin B. Dilantin C. heparin D. prednisone E. ranitidine
Cu 7 . Mt ph n 34-tui ti bnh vin ca bn vi mt lot than phin ngy cng ti t hn vi nm qua hoc lu hn. C ch ti s mt mi,mt kinh v tng cn tr li.C ni rng bc s chn on c b suy gip cch y vi thng, v c c dng thay th hormon tuyn gip. Hormon kch thch tuyn gip (TSH) ca c c bnh thng trong hai ln kim tra cui cng. Khi triu chng khng ci thin , c c gi phng khm ca bn nh gi thm. Chn on suy ton tuyn yn c xem xt. Tt c nhng iu sau y l ph hp vi chc nng tuyn yn bnh thng ngoi tr A. Nng ca hormon kch thch nang- (FSH) v kch thch hong th (LH) trong mt sau mn kinh ph n. B. Nng ca aldosterone sau khi truyn ca cosyntropin C. Nng ca hormon tng trng sau khi ung mt liu ti ng.
Page 695 of 911
D. Nng ca cortisol sau khi tim insulin thng xuyn E. Nng ca TSH sau khi truyn ca thyrotropinreleasing hormon (TRH)
Cu 8. Mt nam gii 33-tui, b suy thn giai on cui nn kh nng lc mu gim,than phin v gim ham mun tnh dc, s bt lc duy tr cng cng, mt mi ngy cng tng, v yu nh. ng c iu tr vi ch lc mu n nh trong 8 nm, v in gii l bnh thng. Hn na nh gi cho thy nng testosterone huyt thanh gim . Nhng iu sau y s phn bit chnh thiu nng sinh dc th cp t? A. Aldosterone B. Cortisol C. Estradiol D. Hormon LH E. Hormon kch thch tuyn gip-TSH
Cu 9. Mt ph n 42-tui c a n cp cu bng xe cu thng trong tnh trng tm thn b thay i.ng huyt mao mch di mc tong thng (<40 mg / dL). Sau khi tim2 ng dextrose 50%, dng huyt mao mch ca bnh nhn vn cn mc 42 mg / dL. C vn cn bt tnh v c mt cn tnh 1-pht trong khi vn chuyn. C khng c tin s tiu ng. Gia nh c ph nhn rng gn y c b bnh, nhng gn y c hay chn nn. C lm vic nh mt y t ca bnh vin. Trong cc xt nghim sau y s xc nhn mt qu liu insulin ngoi sinh? A. Glucose huyt thanh <55 mg / dL, insulin huyt thanh > 18 pmol / L, v C-peptide huyt tng mc khng pht hin B. Glucose huyt thanh <<55 mg / dL, insulin huyt thanh > 18 pmol /
Page 696 of 911
L, v C-peptide huyt tng mc> 0,6 ng / mL C. Glucose huyt thanh <<55 mg / dL, insulin huyt thanh <18pmol / L, v glucagon trong huyt tng <12 pmol / L D. Glucose huyt thanh <<55 mg / dL, insulin huyt thanh <18pmol / L, v C-peptide mc khng pht hin
Cu 10 . Mt nam gii 44-tui b mt v va chm xe c gii. ng b nhiu vt thng vo mt, ngc, v xng chu. ng khng p ng v c t ni kh qun bo v ng th. Mt ng truyn tnh mch c t. Bnh nhn c nhn vo n v chm sc c bit (ICU) vi nhiu chn thng . ng n nh tnh trng chung v vo ngy th 2 bnh vin m v nh hnh ni b ca xng i bn phi v xng cnh tay phi thnh cng. Sau khi tr v ICU, bn xem li cc xt nghim gi tr. TSH l 0,3 MU / L, v tng mc T4 l bnh thng. T3 l 0,6 mg / dL. Bc tip theo tt nht l g? A. Khi u vi levothyroxine B. Lm nhp nhy vi iod phng x. C. Siu m tuyn gip D. Quan st E. Khi u vi prednisone
Cu 11. Tt c cc du hiu sinh ha sau y l mt bin php xng ti hp thu tr A. phosphatase kim trong huyt thanh B. huyt thanh lin kt ngang N-telopeptide C. huyt thanh lin kt ngang C-telopeptide D. Hydroxyproline nc tiu . E. Deoxypyridinoline t do trong nc tiu.
Page 697 of 911
Cu 12 . Mt ph n 54 tui c ch dn v ni tit nh gi long xng sau ln b cau lng do v bi sc nn t sng tht lng th 4. C ang trong giai on tin mn vi kinh nguyt khng u v cm gic nng thng xuyn. C y khng ht thuc l. Vn khc tt v khe mnh. Trng lng ca c l 70 kg, v chiu cao l 168 cm. Mt mt khong xng l Tscore : 3,5 SD v Z score : 2,5 SD. Tt c cc xt nghim sau y c ch nh nh gi long xng bnh nhn ny, ngoi tr A. Canxi nc tiu 24h . B. Nng LH v FSH. C. Canxi trong huyt thanh. D. Chc nng thn. E. vitamin D (25-hydroxyvitamin D).
Cu 13. Mt ph n 67 tui n bnh vin sau b ng trn sn bng 1 tun trc y.C n ngay phng khm cp cu sau ng, chp X quang hng c tin hnh v khng c gy xng hoc trt khp. H cho thy s hp nht ca cc khp xng chu v cc b xng trong xng hng, ph hp vi bnh Paget. Mt bng iu khin chuyn ha ton din cng c gi ti tham kho v c ch ti nng phosphatase kim l 157 L / U, vi canxi v phosphate huyt thanh bnh thng cp. C y c xut vin vi thuc gim au v c theo di vi bc s ca mnh tip tc kim tra nhng ln chp nh phng x sau ny. C y ang hi phc sau khi ng v ph nhn bt k au n lu di hoc tnh trng bt ng ca khp hng ca c. C ni rng cha c b bnh xng gy ra tnh trng au u v mt thnh gic gn cui ca cuc i. C rt quan tm v kt qu X quang v mun bit ngha ca n. iu no sau y l cch iu tr chin lc tt nht vo thi im
Page 698 of 911
ny? A. Bt u bi tp vt l tr liu v mang khng trng lng tng cng cho hng. B. Khng iu tr, c y khng c triu chng. Kim tra X quang v xt nghim mi 6 thng. C. Tng cng vitamin D v canxi. D. Bt u bisphosphonate ung. E. Bt u prednisone liu cao v gim nhanh trong hn 1tun.
Cu14. Mt ph n 26 tui ti vi tnh trng bun nn, nn ma, v vng da t 2 tun qua. C c tin s khe mnh. Khi khm , s thy b gan sc v nhng g c pht hin trnh by trong bng X-14 (Atlas mu). Transaminase v bilirubin ton phn cao. Cc xt nghim no dn n mt chn on xc nh trong bnh nhn ny? A. Khng th khng c trn B. Khng nguyn Vim gan B b mt C. Sinh thit gan vi xt nghim nh lng ng D. Ceruloplasmin huyt thanh E. Nng st huyt thanh v ferritin Cu 15. Mt ph n 29-tui ti phng khm ca bn phn nn c thy kh nut ,au hng, v sng c. C st lin tc trong tun qua. Mt vi tun trc c c triu chng ca mt nhim trng ng h hp trn. C tin s khe mnh. Khm thc th, c c mt bu gip nh m n au. Hu hng ca c sch. Cc xt nghim c gi i, v s lng bch cu l 14.100 t bo / ml vi mt s khc bit bnh thng, t l hng cu lng (ESR) 53 mm / h, v hormon kch thch tuyn gip (TSH) 21 U / ml. Khng th tuyn gip l m tnh. Chn on l g ?
Page 699 of 911
A. suy gip t min B. St Cat-scratch. C. Bnh Graves. D. au tht ngc Ludwig E .Vim tuyn gip bn cp Cu 16. iu tr thch hp nht cho bnh nhn m t trn? A. Ct b tuyn gip B. Aspirin liu cao. C. X tr liu ti ch. D. Khng cn thit iu tr . E. Propylthiouracil
Cu 17. Cc th nghim kim sot tiu ng v bin chng cung cp bng chng dt khot rng gim tng ng huyt mn tnh A. ci thin bin chng vi mch trong bnh tiu ng type 1 B. ci thin bin chng mch ln trong bnh tiu ng type 1 C. ci thin bin chng vi mch trong bnh tiu ng type 2 . D. ci thin bin chng mch ln trong bnh tiu ng type 2 E. ci thin c bin chng mch ln v vi mch bin chng trong bnh tiu ng type2
Cu18. Mt ph n 54 tui, tri qua ct tuyn gip do ung th biu m tuyn gip. Khong 6 gi sau khi phu thut, bnh nhn than phin nga ran xung quanh ming. Sau c thy tng cm gic nh kim chm trong cc ngn tay v ngn chn. Y t gi bc s n nh gi bnh nhn sau khi c b chut rt tay v huyt p ca c vn o c. Khi kim tra, bnh nhn vn cn phn nn v chut rt bn tay lin tc. K t khi phu thut, c c dng morphine sulfate 2 mg gim au v
Page 700 of 911
compazine 5 mg, cho bun nn. C khng c thay i cc du sinh tn v khng st. Bp mnh vo cung g m ph trc tai 2cm gy ra tnh trng co git gc hm. Mt in tm (ECG) cho thy mt khong QT 575 ms. Bc tip theo trong nh gi l g v iu tr ca bnh nhn ny? A. Cho liu benztropine 2 mg tnh mch. B. Cho liu calcium gluconate 2 g tnh mch C. Cho liu magnesium sulphate 4 g tnh mch D. o canxi, magi, phosphate, v nng kali E. o dung tch sng bt buc.
Cu 19 . Mt nam 49 tui c a n bnh vin ca mnh gia nh v s nhm ln trong tnh trng mt in gii v mt nc. Gia nh ni trong 3 tun qua ng tiu chy lin tc ton nc v khng gim vi vic s dng cc cch iu tr.Tiu chy khng lin quan n lng thc n v ko di c khi i. Phn khng c cht bo v khng hi. Bnh nhn l mt lut s, l ngi n chay,v khng i du lch gn y. Khng mt ai trong gia nh c triu chng tng t. Trc khi tiu chy, ng chn n v gim cn 5-lb. K t khi tiu chy bt u, ng mt i t nht l 10 kg. khm xt ng ch l kim tra huyt p 100/70, nhp tim 110/min, v nhit 36,8 C (98,2 F). n hi da km, nhm ln, v yu c lan ta, kim tra khng ng k. Xt nghim ng ch cng thc mu bnh thng v kt qu sinh ha sau y: Na+ K+ Cl BUN 146 meq/L 3.0 meq/L 96 meq/L 32 mg/dL
HCO3 36 meq/L Creatinine 1.2 mg/dL

Page 701 of 911
Trong 24h thu c 3l nc phn mu nh nc ch, trong natri l 50 meq / L, kali l 25 meq / L, v nng osmol/kg l 170 mosmol / L.Xt nghim no sau y c th chn on chnh xc? A. cortisol huyt thanh B Huyt thanh TSH C. Huyt thanh VIP D. 5-HIAA nc tiu . E. metanephrine nc tiu
Cu 20. Mt ph n 68 tui c chn on ung th biu m t bo vy ca phi giai on IIIB,nhp vin v tnh trng si lon tm thn v mt nc. Khi nhp vin , xt nghim ca c l canxi 19,6 mg / dL v phosphate 1,8 mg / dL. ng thi nng hormon tuyn cn gip l 0,1 pg / ml (bnh thng 10-65pg / mL), v vic sang lc v mi lien kt gia hormon tuyn cn gip v peptid l dng tnh. Trong 24 gi u tin, bnh nhn c dng 4 L dung dch mui bnh thng vi li tiu furosemide. Bui sng tip theo, nng canxi by gi l 17,6 mg / dL v phosphate l 2,2 mg / dL. C tip tc m sng. Phng php tt nht iu tr lin tc chng tng calci huyt ca bnh nhn ny l g? A. Tip tc iu tr truyn lng dch ln pha cng li tiu furosemide. B. Tip tc iu tr truyn lng dch ln, nhng ngng furosemide v hydrochlorothiazide. C. Bt u iu tr vi calcitonin mt mnh. D. Bt u iu tr vi pamidronate mt mnh. E. Bt u iu tr vi calcitonin v pamidronate.
Cu 21 Phn bit au bng kinh vi au do nguyn nhn khc vng chu mn tnh chu k rt quan trng bi v c iu tr c th cho au
Page 702 of 911
bng kinh nguyn pht. Sinh l bnh v iu tr ca au bng kinh nguyn pht l g? A. Lc ni mc t cung / thuc trnh thai B. Tin s lm dng tnh dc / t vn C. Tng sn xut tin cht prostaglandin / thuc khng vim D. V nang graff/ thuc trnh thai
Cu 22. Mt ph n 25-tui thy trong 4 thng qua mt mnh mc rt nhiu long v mn trng c. C nhn thy s thay i ting ni ca mnh nhng ph nhn nhng thay i trong ham mun tnh dc hoc c quan sinh dc ca c. C ch nng 94 kg v l cao 5 feet 5 inches. Huyt p 126/70 mmHg. Kim tra lng ch l c bo ph. Khng thy cc vt rn hay tm trn da Nhng iu sau y s l bc u tin quan trng trong nh gi lm sng ca bnh nhn ny, ngoi tr A. Tin s dng thuc. B. Tin s gia nh C. Nng testosterone trong huyt thanh D. Nng dehydroepiandrosterone sulfate (DHEAS) huyt thanh E. siu m bng Cu 23. Mt bnh nhn n phng cp cu 1 tun trc v au u. C c chp MRI, m khng bit mt nguyn nhn gy ra triu chng ca c; nhng kt qu cui cng thy "trng vng tuyn yn c ch . c th lien quan n lm sng.Bnh nhn c xut vin t phng cp cu vi cc hng dn theo di bc s gia nh cng sm cng tt. au u c gii quyt, v bnh nhn khng c khiu ni, tuy nhin, c n vn phng ca bn 1 ngy sau rt quan tm v kt qu MRI. iu g cn lm trong qun l sc khe cho c? A. Chn on ca c l suy tuyn yn ton b,v bt u thay th
Page 703 of 911
hormon liu thp. B. Chn an c v theo di kt qu xt nghim cht ch. C. An i c y v kim tra MRI trong 6 thng. D. iu ny c th l bnh l tuyn ni tit c tnh nn chp x hnh v CT l ch nh. E. kt qu MRI c th l mt u lnh tnh -tham kho phu thut thn kinh cho ct b. Cu 24 . Mt thiu nin 16-tui khe mnh n phng cp cu a phng v au u ngy cng tng trong 2 thng. Cha m thy rng "Thng b dng nh khng cn l chnh mnh", v hn 2 tun qua cu sut hin nhn i. Cu thng bun nn vo bui chiu . Cu cng tng cn trong cng thi gian 2 thng qua v ng km. Khm thy , cu rt chm chp, v soi y mt thy gai th. Cu khng c st, cng c, hoc bch cu cao . Nguyn nhn c th l ? A. hi chng Carney B. suy ton tuyn yn bm sinh C. U s hu. D. hi chng McCune-Albright E. U mng no. Cu 25 . gia chu k kinh nguyt, hormon kich thch hong th (LH) tng ln theo con ng khc l thng qua trung gian-estrogen. Mc d nng thp ca estrogen l c ch bi tit LH, lng estrogen tng dn d kch thch tit LH . Mi quan h gia estrogen v LH l mt v d v s iu tit ca h thng ni tit? A. S t iu chnh ni tit t. B. Kim sot iu ha ngc m tnh C. S iu chnh ca cc tin ni tit t. D Kim sot iu ha ngc dng tnh.
Page 704 of 911
Cu 26. V tr tn thng phi hp ph bin nht cho mt gy xng lin quan n long xng ? A. xng i B. Xng chu C. Xng quay D. Ct sng E. C tay. Cu 27. Nghim php estrogen trong iu tr triu chng ca tin mn kinh lm ni bt s gia tng yu t nguy c n gii vi iu tr ngoi tr , tr: A. ung th v B .V cng chu. C. nhi mu c tim D. t qu E. huyt khi tnh mch Cu 28 Tt c cc liu php kt hp sau y lm ni bt ln s gim nguy c tn thng xng chu ph n mn kinh b long xng, ngoi tr A. alendronate B. estrogen C. hormon tuyn cn gip D. Raloxifene E. risedronate F. vitamin D kt hp canxi Cu 29. Mt ngi n ng 45 tui c chn on l pheochromocytoma sau pht hin ra c s nhm ln, nh gi bng huyt p 250/140 mmHg, nhp tim nhanh, au u v bng mt. Xt nghim Metanephrines huyt tng ca ng l normetanephrine 560 pg
Page 705 of 911
/ ml v metanephrine 198 pg / ml (bnh thng gi tr: normetanephrine :18-111 pg / ml; metanephrine: 12-60 pg / ml).CT scan bng c tim thuc cn quang th hin mt khi u 3-cm ttuyn thng thn bn phi. Chp MRI no vi gadolinium ph n ca cht trng gn ng giao nhau parietooccipital ph hp vi leukoencephalopathy sau o ngc.Bn c yu cu tham vn v qun l. iu no sau y l ng s tht lin quan n qun l pheochromocytoma l c nhn ny? A. Chn Beta hon ton chng ch nh cho tim nhp nhanh ngay c sau khi t c phong ta alpha. B. Ngay lp tc phu thut ct b khi lng c ch nh, bi v bnh nhn ang trong tnh trng tn thng no do tng huyt p. C. Hn ch mui v lng nc vo c th ngn chn vic tip tc tng huyt p ca bnh nhn. D. iu tr bng phenoxybenzamine nn c bt u vi liu cao (20-30 mg mi ngy ba ln) nhanh chng kim sot huyt p, v phu thut c th c thc hin trong vng 24-48 h. E. iu tr bng phentolamine TM c ch nh iu tr tng huyt p. Phenoxybenzamine nn c bt u vi liu thp v tng liu n liu dung np ti a trong 2-3 tun. Phu thut khng cn lp k hoch cho n khi huyt p lun di 160/100 mmHg. Cu 30. S c ch hot ng ca h renin l mt c ch hin i trong iu tr tng huyt p. Tt c cc thay i sinh l sau y s lm tng bi tit renin tr A. gim khi lng mu lu thng B. ch n ung nhiu kali C. tng hot ng giao cm D. gim lng cht ha tan ng ln xa
Page 706 of 911
E. t th thng ng Cu31. iu no sau y th hin kh nng ca vic tm kim mt u nh tuyn yn khm nghim t thi trong dn s ni chung? A. 0,1% B. 2% C. 5% D. 11% E. 25% Cu 32. Mt ph n 33 tui n phng cp cu than phin v triu chng au u, nh trng ngc, v m hi, v lo lng. Nhng cm xc ny bt u t ngt khong 30 pht trc , v c lin tc b cc triu chng tng t nh vy mt ln mi thng. C trc y c chn on l b cn hong lon v dng paroxetin 20 mg mi ngy. Triu chng khng c ci thin t khi dng ca thuc ny, v c tin rng triu chng hi hp v lo lng tr nn ti t hn t thi gian ny. Tin s bnh l ca c: tng huyt p, nhng iu tr vi amlodipin gn y c ngng v huyt p 88/50 mmHg vi cc triu chng ca c c phn nh vi bc s ca minh.Tin s khc ca c l au u mt nm qua v c c dng ibuprofen, 600mg khi cn thit. C tin rng nhng cn au u i cng vi triu chng ca mnh v vi gi sau khi ra m hi gim xung. Khm thc th, bnh nhn xut hin mt v v m hi. Huyt p khi nm l 170/100 mmHg vi nhp tim 90 nhp / pht. Khi ng huyt p tt xung 132/74 mmHg vi nhp tim l 112 nhp / pht. Nhp th 22 nhp / pht, v nhit 37,4 C. Kim tra khc ca c l bnh thng. C khng c gai th . Xt nghim no sau y c th chn on chnh xc bnh ny? A. nc tiu24-h cho 5-HIAA
Page 707 of 911
B. nc tiu 24h cho metanephrines gin on C. CT scan bng c tim thuc cn quang. D. Chp x hnh vi iod phng x (MIBG) E. Khng xt nghim l cn thit, bnh nhn ang b mt cn hong lon Cu 33. Cc th th corticoid trong ng ln thn chu trch nhim lu gi natri v kali tha, l trong trng thi d tha corticoid nh khi u tit aldosterone. Tuy nhin, cc tnh trng tha glucocorticoid (v d, hi chng Cushing) cng c th biu hin gi natri v h kali mu. Nhng g c trng ca con ng mineralocorticoid-glucocorticoid gii thch vic ny? A. Cc th th mineralocorticoid c i lc cao vi glucocorticoid B. S bo ha ca con ng thoi ha glucocorticoid cc tnh trng khc nhau ca s d tha glucocorticoid C. Tng t, nhng khc bit, DNA kt hp nhiu v tr cng tc dng chuyn ha D. S iu chnh ca protein mineralocorticoid rng buc tnh trng d tha glucocorticoid Cu 34. Mt ph n 40 tui b bnh Graves 'gn y c bt u iu tr vi methimazole. Mt thng sau, c n phng khm nh k . C c cn st nh, au khp, v tnh trng kh chu khc .Xt nghim ng ch l transaminitis tng nh v glucose 150 mg / dL. Tt c l tc dng ph ca methimazole tr A. Gim bch cu ht B. pht ban C. au khp D . Vim gan
Page 708 of 911
E. khng insulin Cu 35 Mt ph n 60-tui, c gi ti phng khm ca bn kim tra chng tng calci huyt l 12,9 mg / dL. iu ny c pht hin tnh c trong thi gian nm vin do thoi ha ct sng. Mc d c truyn trong bnh vin, canxi huyt thanh ca c lc xut vin l 11,8 mg / dL. Bnh nhn khng c triu chng. C nu khng c sc khe tt v dc khuyn co tm sot ung th ph hp vi tui. C khng b to bn hoc au xng v by gi l 8 tun t phu thut xng sng ca c. Hin ti , canxi trong huyt thanh ca c l 12,4 mg / dL, v phosphate l 2,3 mg / dL. Hematocrit ca c v tt c cc ch s khc bao gm creatinine bnh thng. Chn on rt c th l g? A. Ung th v B. cng cn gip C. cng gip D. a u ty E. nhim c Vitamin D Cu 36. Mt ngi n ng 62 tui ti phng cp cu a phng phn nn v nng ngc v cm thy"nh l tri tim ti rung bn trong lng ngc ca ti.". ng c triu chng tng t 1 thng trc y m ht t nhin .ng khng i khm vo thi im . ng khng c tin s bnh l no. Hi k li thy ng gim cn gn y v ra m hi qu nhiu. ng cm thy cm gic thm n ca mnh tng ln gn y. V ng cho bit thm rng gn y ng hay ngh vic do mt mi, nhng ng khng th th gin v khng ng tt c . Khm thc th ,nhp tim khng u 140-150 nhp / pht. Huyt p l 134/55 mmHg. ng nhp vin v lm xt nghim thy hormon kch thch tuyn gip khng thy . iu no sau y l ng?
Page 709 of 911
A. 50% bnh nhn cng s chuyn i t rung nh sang nhp xoang bnh thng vi kim sot tuyn gip mt mnh. B. chp phim tuyn gip c tin hnh s c tng thch vi chn on bnh Graves. C. rung nh l biu hin thng gp nht ca cng gip. D. Ra nhiu m hi c th s khng lin quan n cng gip. E. cng gip gy ra hu gnh cao cho tim, v thu hp p lc ln mch. Cu 37. Bnh nhn trn c bt u dng atenolol v nhp tim c lm chm n 80 nhp / pht. Cc phng php tr liu b sung no sau y c ch nh? A. Diltiazem B. Itraconazole C. Liothyronine D. methimazole E. Phenoxybenzamine Cu 38. Mt bnh nhn ti ch bc s phn nn v s mt mi v rng tc. ng gim c 6,4 kg k t ln khm cui cng ca ng 6 thng trc, nhng s thm n gim r rt . Hi k li ng ni ng khng tt v cm thy lnh mi lc. ng vn lm theo s thch ca mnh v dnh thi gian vi gia nh , v khng tin rng ng ang chn nn. Khm thy rng tc v gim phn x gn xng. Suy gip c chn on cao cho bnh nhn ny. Xt nghim lin quan n chn on chnh xc? A. Nng hormon TSH th pht bnh thng , nhng khng suy gip nguyn pht . B. T3 o lng khng c ch nh chn on. C. T l T3/T4 l quan trng xc nh iu tr. D. Khng th khng tuyn gip phn bit suy gip nguyn pht v suy gip th pht. E. T4 l mt xt nghim sng lc tt hn so vi TSH cho suy gip.
Page 710 of 911
Cu 39. iu no sau y lin quan n suy gip t min ? A. 10% ca 40 - 60 tui, ngi ln c suy gip cn lm sng. B. Khng c cc bu c lm suy gip t min dch xy ra. C. Tin s gia nh ri lon t min dch khng lm tng ng k nguy c. D. N l ph bin hn cc bn b Thi Bnh Dng, ni ch n t it. E. vim tuyn gip do virus khng gy ra vim tuyn gip t min sau . Cu 40. Bn ang nghin cu mt dng t bo vi mt cu trc mng thay i m lm cho mng t bo khng thm cc phn t ngoi bo vi tt c cc kch thc v lin kt. Sau bn tip xc vi cc dng t bo thay i nng hormon khc nhau.Trong s cc ni tit t sau, m mt trong nhng khng nn gy nh hng n dng di ng? A. Dopamine B. GnRH C .Insulin D. Vitamin D Cu41. i vi bnh Graves ', no sau y l ng? A. N chim 90%> ca tt c cc nguyn nhn gy ra nhim c gip. B. N xy ra 2% ca ph n. C. N thng xy ra bnh nhn t 50 n 60 tui. D. qun th vi mt lng it thp c t l nhim tng ln. E. T l nam n ngang nhau. Cu42. Cha m ca mt cu b 14 tui mun hi kin ca bn v iu tr ri lon lipid ca con mnh. Gia nh di c t Nam Phi n M gn
Page 711 of 911
y. Nhng a tr c mng vng trn da trn bn tay, khuu tay, gt chn, v mng t khi cn nh. Nam Phi, ng tri qua phu thut tim h v vn vi van ng mch ch ca mnh 3 nm trc y. ng hin ang kh th, v ch n ung ca ng khng lnh mnh, thc n bo. V kim tra, bn nh gi cao trong bruits ng mch i v ng mch ch bng. XN lipid gn y nht ca ng cho thy mt lng cholesterol tng cng 734 mg / dL v lipoprotein mt thp (LDL) 376 mg / dL. Bc thch hp nht trong nh gi ca bnh nhn ny l g? A. kim tra di truyn cho gia nh khim khuyt apoB100 B. giang mai bm sinh C. Loi tr suy gip D. Sng lc cha m v hi chng Mnchhausen-by-proxy Cu 43. Mt nam gii 16-tui c a n phng khm ca bn do cha m ca cu lo ngi v trng lng ca anh ta.Cu khng ti gp bc s trong nhiu nm. Cu ni rng t c trng lng do khng hot ng v t hot ng hn v au ngc . Cu khng dng thuc. Cu khng c tin s bnh l g .Kt qu khm ng ch l tng huyt p giai on 1 v ch s khi c th 30 kg / m2. Cu c mng vng da trn tay, gt chn ca mnh, v mng. Xt nghim thy LDL l 210 mg / dL, creatinine l 0,7 mg / dL, bilirubin ton phn l 3,1 mg / dL, haptoglobin <6 mg / dL, v hemoglobin A glycosyl ha l 6,7%. Bn nghi ng ri lon lipid di truyn t lm sng v xtnghim.Nhng th nghim s c chn on ri lon lipoprotein nguyn pht bnh nhn ny? A. nhum Congo mng da c sinh thit . B. CT scan gan C. phn tch ph h gia nh D. sc k kh
Page 712 of 911
E. chc nng th th LDL trong sinh thit da Cu 44. , ngi ph n 35 tui ti v v kinh trong vng 4 thng qua. C c gng c thai khng thnh cng. C than phin v s tit sa v trong nhiu ngy qua thy tm nhn b m. Trn cc xt nghim, mc prolactin ca c l 110 mg / L (bnh thng: 5-20 mg / L). chp MRI s c thc hin v cho thy mt u tuyn yn 11-mm. Bc tip theo trong qun l l g? A. Thc hin kim tra th gic, nu ti t hn trong 1 thng, ch nh phu thut. B. Trn an bnh nhn v theo di cht ch. C. Tham kho bc s phu thut thn kinh cp . D. Lp li MRI trong 4 thng. E. Khng th nghim lnh vc th gic v bt u bng dopamine ch ng. Cu 45. Mt bnh nhn c yu cu philm xt nghim nh gi chc nng thng thn. Sau 5 ngy hn ch natri nng (10 mmol / ngy), mu c rt ra phn tch.Nhng ni tit t bt thng c th c pht hin bng cch s dng giao thc ny? A. gim cortisol. B. thiu ht glucocorticoid C. thiu mineralocorticoid D. tha mineralocorticoid E. d tha vasopressin Cu 46. Mt ph n 38 tui phn nn vi bc s ca c v s mt mi v kh chu. C ngh rng nhng triu chng ny xu i trong vi thng qua. C b bnh hen suyn nh v lin tc tng triglyceride mu. Khm
Page 713 of 911
thy nhp tim lc ngh ngi l 105 nhp / pht, huyt p 136/72 mmHg , mt li v da nng m. Xt nghim c kt qu l hormon kch thch tuyn gip (TSH) khng th pht hin v nng T4 bnh thng. iu g cn lm bc tip theo trong chn on ? A. Chp x hnh tuyn gip B. Sng lc khng th khng tuyn gip. C. Sng lc khng th khng enzyme tuyn gip (TPO) D. T4 E. T3 cha lin kt. Cu 47 . Mt bnh nhn n 24-tui tr li vn phng ca bn xem xt kt qu xt nghim gn y ca c. Trong ln khm cui cng ca mnh, bn bt u mt nh gi tnh trng v kinh th cp. Du hiu quan trng ca c l bnh thng v ch s c th (BMI) 20 kg/m2. -HCG ca c l m tnh. Nng hormon FSH huyt thanh l di gii hn thp ca bnh thng. Testosterone trong huyt thanh l trong gii hn bnh thng. Cortisol bui sng l 24 mg / dL. Phn tch nc tiu l khng ng k v khng c glucose trong nc tiu. Hormon kch thch tuyn gip l 3,7 MU / L. Prolactin huyt thanh c nng ln. Nguyn nhn ca v kinh th pht ca bnh nhn ny l g? A. Thai ngoi t cung B. khi u tuyn yn C. Suy bung trng tin pht. D. S tc nghn t cung. E .Suy dinh dng . Cu 48. Mt vi li khuyn v vic tm kim v sinh. Bnh nhn n 35 tui. C cha bao gi mang thai v ung thuc trnh thai t 20 tui cho n tui 34. By gi l 16 thng k t khi ngng thuc trnh
Page 714 of 911
thai. Chu k kinh nguyt ca c khong 35 ngy mt ln, nhng i khi s l 60 ngy gia cc chu k. Hu ht cc thng, c y au v khong 23 tun sau khi bt u ca chu k kinh nguyt. Khi c ang hc i hc, c iu tr bnh lu c chn on khi c ti trung tm y t v st v au vng chu. C khng c tin s bnh khc. C lm vic khong 60 h hng tun nh mt lut s v cc bi tp hng ngy. C ung c ph hng ngy v ru khi c dp. Ch s c th (BMI) ca c l 19,8 kg/m2.Chng c 39 tui, i km nh gi. ng cng cha bao gi c con. ng kt hn mt ln trc trong tui t 24-28. ng v ngi v trc c gng th thai khong 15 thng, nhng khng thnh cng. Vo thi im , ng ht thuc l cn sa hng ngy v do h thiu s thnh cng do vic s dng ma ty ca mnh. ng hin c hon ton b trong 9 nm. ng b cao huyt p v c iu tr vi lisinopril, 10 mg mi ngy. ng khng bo ph (BMI, 23,7 kg/m2). H yu cu kim tra vic v sinh v yu cu gip th thai. iu no sau y l ng s tht lin quan n v sinh ca h v kh nng thnh cng trong th thai? A. Xc nh ngy rng trng l khng cn thit trong cc i tc n nh hu ht cc chu k ca c xy ra thng xuyn, v c y pht trin v au gia chu k rng trng B. lisinopril nn ngng ngay lp tc bi v cc nguy c d tt bm sinh lin quan n vic s dng n C. Cc i tc n nn c nh gi cho lm tt ng dn trng bi chp ng dn trng.. Nu so ln c tm thy, trong th tinh ng nghim nn c coi trng gim nguy c thai ngoi t cung. D. Vic s dng ko di ca thuc trnh thai > 10 nm lm tng nguy c khng phng non v v sinh E. Vic s dng cn sa do i tc nam trc tip gy c cho tinh trng,
Page 715 of 911
v iu ny l nguyn nhn v sinh ca h. Cu 49. Mt nam gii 22-tui tm cch nh gi ca bc s chng v to pht trin trong 2 nm qua. Cu dy th mun hn nhiu so vi bn b ca mnh v ch ru tha tht trn khun mt v nch. Cu c ham mun tnh dc km v him khi mong mun quan h tnh dc, mc d anh c mi quan h mt v mt chng t 8 thng qua. Bn gi ca anh ngy cng tht vng bi s thiu ham mun tnh dc ca anh v cng mun anh i khm. Cu khng c tin s bnh tt v c sinh ra sm tui thai 34 tun. Trng lng s sinh ca cu l 2400 g (50 phn trm). Pht trin ban u l bnh thng. Trong thi gian hc tiu hc, cu c gi li trong lp ba v nhng kh khn hc tp v sau l trong cc lp gio dc c bit gip anh ta c v ton hc. Cu ang khng dng thuc. Khm thc th, cu cao 188 cm v c nhiu c dim ca thi gim.. Ru trn khun mt, lng nch v b phn sinh dc l tha tht. Chng v to l hin ti. Cc tinh hon nh, o chiu di 2,8 cm. Chn on rt c th trong bnh nhn ny l g? A. hi chng v cm Androgen (tinh hon n gii) B. hi chng Klinefelter C. lon sn tuyn sinh dc (45, X/46, XY khm) D. tinh hon lon sn. E. lng tnh thc s. Cu 50. Tt c cc loi thuc sau y c th gy tr ngi cho chc nng tinh hon, ngoi tr A. cyclophosphamide B. ketoconazole C. metoprolol D. prednisone
Page 716 of 911
E. spironolactone Cu 51. Mt ngi n ng 65-tui ti trung tam chm sc sc khe v si thn v au xng. ng c mt nng canxi 16,4 mg / dL vi phosphate l 1,2 mg / dL. Chp xng l bnh thng. Xt nghim no sau y rt c th thit lp mt chn on A. hormon v thng thn (ACTH) B. Cortisol C . Nng Magnesium D. hormon tuyn cn gip (PTH cn nguyn vn hoc PTHi) E. Lin kt peptid v hormon tuyn cn gip. (PTHrp) Cu 52. Mt sinh thit ca phi bnh nhn trong Cu 51c nhiu kh nng s cho thy: A. ung th biu m ph qun phi B. u t bo a bc ph qun C. kh phn bit ung th tuyn D. ung th biu m t bo nh E. ung th t bo vy Cu 53. Tt c nhng iu sau y l nhng hot ng trc tip ca hormon tuyn cn gip (PTH), tr A. tng ti hp thu canxi t xng B. tng ti hp thu canxi t thn C. tng ti hp thu canxi qua ng tiu ha D. tng tng hp 1,25 dihydroxyvitamin D E. gim ti hp thu phosphate t thn
Page 717 of 911
Cu 54. Mt ngi ph n da trng 45-tui tm kim li khuyn t bc s v nguy c ca bnh long xng v s cn thit phi kim tra mt xng. C khng ht thuc v ch ung rc khi cn . C c tin s bnh hen suyn t khi tui 12.C ang dng fluticasone 44 mg / xt hai ln mi ngy, vi kim sot tt hin nay. C c yu cu iu tr prednisone ung khong 6 vi thng trc y khi c b cm l phc tp bi mt t bng pht hen suyn. C ung prednisone vi tng s 14 ngy. C ba ln mang thai v hai tr sinh ra tui 39 v 41. kinh nguyt ca c khng u xy ra trong khong 42 ngy. FSH ca c l 25 mIU / L v 17-estradiol mc l 115 pg / ml vo ngy 12 ca chu k kinh nguyt. M c v d c hai c chn on bnh long xng. M c cng c vim khp dng thp v i hi phi iu tr prednisone, 5 mg mi ngy. M c gy xng do nn ct sng tht lng tui 68. Khm thc th, bnh nhn khe mnh. Chiu cao ca c l 168 cm. Trng lng ca c l 66,4 kg. Khm ngc,tim, bng, c bp v thn kinh l bnh thng. Nhng g bn ni vi bnh nhn v s cn thit phi kim tra mt xng? A. Khi c hin ang tin mn kinh , c y cn phi lm o mt xng mi hai nm cho n khi c hon thnh giai on mn kinh v sau o t trng xng hng nm . B. Bi v tin s gia nh , c nn bt u kim tra mt xng bt u t nm nay. C. sng lc o t trng xng khng c khuyn co cho n sau khi hon thnh thi k mn kinh. D. hon sinh cho n khi bn , nm mi tui gim nguy c long xng ca c pht trin E. s dng glucocorticoid liu thp lm tng nguy long xng gp ba ln, v c phi tri qua kim tra mt xng hng nm.
Page 718 of 911
Cu 55. Mt ph n 62 tui, ti phng khm ca bn phn nn ca s mt mi v th trong khong thi gian 6 thng. C khng th nh chnh xc khi no nhng triu chng ny bt u, nhng cm thy rng chng ang ti i. C b da kh v ang mt dn tc. Khm thy , nhp tim tim 52 nhp / pht vi huyt p bnh thng v c ln da kh, th. C nhng khu vc rng tc v ph n nh. iu no sau y l chn on lm sng v c kh nng nht m xt nghim s c ch nh sng lc chn on ? A. cng gip: hormon kch thch tuyn gip (TSH) B. cng gip: khng ph buc T4 C. Suy gip: TSH D. Suy gip: khng ph buc T4 Cu 56 Mt nam gii 55-tui ti n v chm sc c bit vi 1 tun st v ho. ng thy kh th tng dn , ho, m v tng tit m di.Ngy nhp vin bnh nhn c pht hin bi v anh trong tnh trng hn m v khng phn ng. 911 c gi l,bnh nhn c t ni kh qun v sau a n phng cp cu. Thuc ca ng bao gm insulin. Tin s va qua l ng ch tnh trng lm dng ru, tiu ng v suy thn mn tnh. Nhit l 38,9 C (102 F). ng b h huyt p 76/40 mmHg. Oxy bo ha l 86% .V kim tra, bnh nhn c gy m v t ni kh qun. p lc tnh mch tinh mch cnh l bnh thng.Gim r ro ph nang y phi phi.Ting tim l bnh thng. Bng mm. Khng ph n. Chp X quang ngc cho thy trn dch mng phi thy di bn phi trung bnh. in tim l bnh thng. Cy dm thy song cu khun gram m. Bch cu l 23 103/L, vi 70% cc t bo a nhn v lym pho 6%. ur mu l 80 mg / dL, v creatinine l 6,1 mg / dL. Glucose huyt tng l 425 mg / dL. ng bt u c dng khng sinh ph rng, truyn dch,
Page 719 of 911
omeprazole, v nh git insulin. Sonde d dy c a vo, v cho n ng. Vo ngy th 2 phosphate huyt tng l 1,0 mg / dL. Tt c sau y l nguyn nhn gy gim phosphate huyt tr A. nhim trng huyt B. suy thn C. insulin D. nghin ru E. suy dinh dng
Cu 57. nam gii 50-tui thiu n phng khm c kim tra sc khe nh k. Xt nghim ha sinh ton din cho thy canxi trong huyt thanh 11,2 mg / dL.Phosphate huyt thanh l 3,0 mg / dL. Creatinine huyt thanh l bnh thng. ng ph nhn au xng, hn m, suy nhc, hoc gim cn. Nguyn nhn ph bin nht ca chng tng calci huyt bnh nhn ngoi tr l g? A. Bnh c tnh B. Dng thuc C. hi chng kim-sa D. cng cn gip th pht E. bnh u ht Cu 58. Tt c nhng iu sau y s c lm chn on v sinh, tr A. sinh thit ni mc t cung B. Chp vi t cung. C. o testosterone v dehydroepiandosterone i tc n D. o lng ca hormon testosterone kch thch nang (FSH) v hormon hong th (LH) trong cc i tc nam E. phn tch tinh dch
Page 720 of 911
Cu 59. Bn c yu cu khm mt c gi ngi M gc Phi 15-tui v khng phng non. C cha bao gi c kinh nghim c kinh nguyt, v m c l c lin quan v hu ht ph n gia nh c c kinh nguyt khong 13 tui. Bnh nhn c nm v v qung v ni bt l mt phn ca v. Mu c lng en, qun, v th v Khng c ru mt , v c bp pht trin l thch hp vi tui v gii tnh. C y c tnh chu k au vng chu. Bc tip theo trong nh gi ca c l g? A. Kim tra vi m vt B. MRI ca vng bng v xng chu C. hormon kch thch nang (FSH) huyt thanh D. prolactin huyt thanh Cu 60. Mt bnh nhn 21-tui, gii thiu n phng cp cu vi nhiu ngy bun nn v nn nng. Bn cng phng ca anh thy rng anh khng th n thc n c v i mt v ln da ca anh vng.Anh khng c tin s bnh tt hay ung ru hay lm dng thuc. Anh c nhn vo bnh vin tip tc theo di. Khm thy vng da, xut huytv. Gan to v n au, thn kinh bnh thng. Bilirubin ton phn l 2,0 mg / dL (bnh thng khong 0,1-1,2 mg / dL) v AST l 86 U / L (Bnh thng khong 0-37 U / L). Thi gian prothrombin ca ng l bnh thng. Huyet thanh vim gan siu vi tt c bnh thng.Sinh thit gan v xt nghim nh lng ng c thc hin v sau bnh nhn c chn on mc bnh Wilson.iu no sau y l cch iu tr thch hp nht cho bnh nhn ny? A. iu tr ng c. B.Ngay lp tc ghp gan C. Penicillamine D. Trientine v nh gi ghp gan E. km
Page 721 of 911
Cu 61. T chc Y t Th gii (WHO) mi y dng tiu chun chn on long xng nh: A. mt bnh nhn vi mt xng thp hn trung bnh ca tui tc, kt hp vi chng tc v gii tnh B. mt bnh nhn vi mt xng thp hn 1,0 lch chun (SD) so vi trung bnh ca chng tc v gii. C. mt bnh nhn vi mt xng thp hn 1,0 SD di trung bnh ca tui tc,kt hp chng tc, v gii tnh D. mt bnh nhn vi mt xng thp hn 2,5 SD di mc trung bnh ca chng tc v gii tnh E. mt bnh nhn vi mt xng thp hn 2,5 SD di mc trung bnh ca tui tc, chng tc, v gii tnh kt hp iu khin Cu 62. Mt ngi n ng 54 tui c nhp vin sau nhi mu c tim. ng c tin s cao huyt p, tng triglyceride mu, bo ph, suy thn nh v ch n ung c kim sot bnh tiu ng. iu kin ca ng ang c ci thin, v vo ngy th ba urat huyt thanh c nng ln 8,8 mg / dL. ng ph nhn bt k cc biu hin ti khp v khng th nh triu chng tng ng vi bnh gout. Creatinine huyt thanh ca ng l 1,5 mg / dL, l nng c s ca ng trong 3 nm qua. Nguyn nhn lin quan n tng acid uric mu ca bnh nhn ny? A.> 70% bnh nhn nhp vin cng vi tng nng urat huyt thanh. B. tng acid uric mu ca ng khng lin quan n bnh tim ca mnh. C. bnh thn ca ng c kh nng gy ra tng urat huyt thanh . D. Khng cn thit iu tr . E. bnh nhn ny nn c dng liu thp allopurinol. Cu 63. Mt ph n 25-tui gp bc s sau 3 nm lin tc au bng, au thn kinh ngoi bin, v ngy cng s lo lng v o gic. Cc bc s nghi ng ri lon chuyn ha porphyria cp tnh. Xt nghim no gip chn on chnh xc?
Page 722 of 911
A. Tnh trng pht ban di tc ng ca nh sang mt tri. B. porphobilinogen (PBG) nc tiu cp trong t tn cng C. th nghim mu ngoi vi cho mt t bin HFE C282Y D. Nc tiu PBG cp khi bnh nhn c ci thin E. test kch thich h ng huyt. Cu 64. Tt c sau y l tc dng ph ca HMG-CoA reductase (statin) ngoi tr A .Vim gan. B. bnh l c C. kh tiu D. au u E. x ha phi Cu 65. iu no sau y l ph hp vi chn on vim tuyn gip bn cp? A. Mt ph n 38 tui c tin s cch 2-tun tuyn gip b au ; T4, T3 tng, TSH thp, v nng Id phng x cao. B. Mt nam gii 42-tui c tin s au tuyn gip 4 thng trc, mt mi, kh chu, T4 t do thp,T3 thp, TSH cng thp. C. Mt ph n 31 tui vi mt tuyn gip to khng au, TSH thp, T4 cao, T4 t do tng cao, v tng hp thu iod phng x. D. Mt nam gii 50-tui vi mt tuyn gip au n, T4 hi cao ,TSH bnh thng, v siu m cho thy c khi . E. Mt ph n 46 tui vi 3 tun mt mi, thp T4, T3 thp, v TSH thp Cu 66. Tt c cc bo co sau y lin quan n h ng huyt trong bnh tiu ng l ng s tht, ngoi tr ABnh nhn b bnh tiu ng loi 2 t b h ng huyt hn nhng ngi b bnh tiu ng loi 1.
Page 723 of 911
B. h ng huyt thng xuyn lin quan ti vic suy gim t ng iu ha ngc glucose v bt gic h ng huyt. C. Mt ngi b bnh tiu ng loi 1 c trung bnh hai ln b triu chng h ng huyt hng tun. D. thiazolidinedione v metformin gy h ng huyt thng xuyn hn sulfonylureas. E. T 2-4% t vong trong bnh tiu ng tho ng loi 1 lin quan trc tip n h ng huyt. Cu 67. Hnh thc nga thai c hiu qu l thuyt > 90%? A. Bao cao su B. Dng c t cung C. ung trnh thai D. cht dit tinh trng E. Tt c cc bin php trn Cu 68. Mt bnh nhn ti phng khm theo di bnh tiu ng type 2. HbA1c ca c l 9,4% . Bnh nhn c t vn mong i tt c cc ci thin sau vi kim sot ng huyt c ci thin, ngoi tr A. gim vi albumin niu B. gim nguy c bnh thn C. gim nguy c bnh thn kinh D. gim nguy c mc bnh mch mu ngoi bin E. gim nguy c bnh vng mc Cu 69. Mt ngi n ng 53 tui khe mnh n vn phng ca bn kim tra sc khe hng nm. ng khng c tin s bnh l. ng ch dng vitamin tng hp v khngdng cc loi thuc khc. Khm thc th ng c mt hch tuyn gip khng au. Hormon tuyn gip ca ng(TSH) c kim tra v c nng thp. Bc tip theo trong nh gi ca ng l g?
Page 724 of 911
A. theo di v o TSH trong 6 thng B. Chc ht bng kim C. liu thp tuyn gip thay th D. chp PET sau phu thut E. qut ht nhn phng x tuyn gip Cu 70. Trong mt cuc kim tra sc khe nh k, mt nam gii 67-tui c nng phosphatase kim huyt thanh gp ba ln gii hn trn ca bnh thng. Nng canxi photpho huyt thanh v kt qu th nghim chc nng gan bnh thng.ng khng c triu chng. Vic chn on rt c th l ? A. di cn xng B. cng cn gip nguyn pht. C. u tng bo. D. Bnh Paget E. long xng
Cu 71. Mt ngi n ng 78 tui, ti bnh vin ca bn v au u v au lng. Nhng triu chng ny ca ng ngy cng ti t i. V ca ng tin rng ng b mt thnh gic. C m t trong vi thng qua, ng thng vn to m lng khi xem truyn hnh v c mt thi gian kh ni chuyn vi con ca mnh trn in thoi. khm thy khng c im g bt thng. Da trn xt nghim Rinne v Weber, bnh nhn xut hin mt thnh gic nh pha bn phi. Xt nghim ha sinh cho thy phosphatase kim cao 170 U / L. Bnh Paget c ngh ti.iu no sau y l ng s tht lin quan n chn on ny? A. Lch s gia nh khng phi l tin on. B. Nghe km l triu chng ph bin nht. C. X hnh xng l cn thit cho chn on. D. canxi v phosphate huyt thanh thng bt thng.
Page 725 of 911
E. Cc xng chu, xng s v xng sng thng nh hng nhiu nht. Cu 72. iu no sau y l du hiu thng gp nht ca hi chng Cushing? A. v kinh B. rm lng C. Bo ph D. ng tm trn da. E. tng sc t da.
Cu 73 Mt bnh nhn nhn c chp CT u. Kt qu thy c 1 khi 7mm vng yn nga, v ng n vn phng ca bn v mt khi u no e da tnh mng. Xt nghim ni tit cho thy khng c bt thng, v bn cnh s lo lng ca mnh, ng c cm gic kh khe mnh. Bc tip theo trong qun l l g? A. Thc hin PETCT nh gi cho hot ng trao i cht. B. Trn an bnh nhn rng vic c u nh ny ph bin v lnh tnh, khng hot ng. C. Trn an v lp li xt nghim trong 6 thng. D. Trn an v lp li chp u trong 1 nm. E. Tham kho phu thut thn kinh.
Cu 74. iu no sau y lin quan n hormon gii phng t thy trc tuyn yn ? A. Tt c cc kch thch t c gii phng di tc ng no . B. Hormon FSH v hormonLH c ch trong giai on trc khi tui dy th v sau mn kinh. C. Somatostatin hot ng trong iu ha ngc m tnh ca hormon
Page 726 of 911
ACTH. D. hormon kch thch tuyn gip (TSH) c gii phng ch yu vo ban m. E. Vi ngoi l ca prolactin, khng c kch thch t tuyn yn trc khi c mt trong bo thai cho n tun 28 ca thai k.
Cu 75. Tt c nhng iu sau y l tnh trng thiu ht lipoprotein lipase tr A. chylomicrons huyt thanh thp B. vim ty cp C. gan lch to D. xanthomas E. di truyn ln
Cu 76. Mt ph n 21 tui b bnh tiu ng loi 1 c a n phng cp cu vi nn ma, bun nn, ng lm, v mt nc. C ngng dng insulin 1 ngy trc. C l hn m, c mng nhy kh, v obtunded. Huyt p l 80/40 mmHg, v nhp tim l 112 nhp / pht. m tim l bnh thng. Phi l r rng. Bng mm, v khng c khi bt thng. Natri huyt thanh l 126 meq / L, kali l 4,3 meq / L, magi l 1,2 meq / L, ur mu l 76 mg / dL, creatinine l 2,2 mg / dL, bicarbonate l 10 meq / L, v clorua l 88 meq / L. Glucose huyt thanh l 720 mg / dL. Tt c nhng iu sau y l cc bc qun l thch hp ngoi tr ? A. kh mu ng mch B. tnh mch insulin C. kali truyn tnh mch
Page 727 of 911
D. 3% natri gii php E. dch truyn tnh mch Cu 77. Tt c sau y l nh hng ca chng tng calci huyt tr A. tiu chy B. s nhm ln C. i nhiu D. khong QT ngn. E. si thn Cu 78 Tt c nhng iu sau y l hot ng ca ni tit t tuyn cn gip, ngoi tr A. trc tip kch thch cc nguyn bo xng lm tng hnh thnh xng B. trc tip kch thch osteoclasts tng ti hp thu xng C. tng ti hp thu canxi t cc ng ln xa ca thn D. c ch ti hp thu phosphate ng ln gn ca thn E. kch thch thn 1--hydroxylase sn xut 1,25hydroxycholecalciferol Cu 79. iu no sau y lin quan n suy gip l s tht? A. vim tuyn gip Hashimoto l nguyn nhn ph bin nht trn ton th gii. B. Nguy c pht trin ca suy gip lm sng t suy gip cn lm sng bnh nhn c khng th khng tuyn gip dng tnh l 20%. C. theo m hc , vim tuyn gip Hashimoto c c trng bi s xm nhp uyn gip c nh du vi cc t bo T v t bo B. D. Mt mc TSH thp khng bao gm vic chn on suy gip. E. khng th khng tuyn gip c mt trong t hn 50% bnh nhn suy gip t min. Cu 80. Bn ang nh gi mt bnh nhn cao huyt p th pht. Bnh nhn l mt ph n 39 tui c tng huyt p mc d s dng bn loi
Page 728 of 911
thuc h p, bao gm c thuc li tiu liu iu tr. C ch yu l tng huyt p tm trng v c h kali mu. Bn dng thuc li tiu v b sung kali cho 14 ngy, sau thy kali huyt thanh trong phm vi bnh thng. C khng ung cam tho. renin huyt tng hot ng thp. Sau vi ngy nng aldosterone c nng cao. CT scan ca tuyn thng thn tit l khng u. Xt nghim c ch bng dexamethasone c kt qu aldosterone bnh thng . Chn on rt c th l g? A. hi chng Conn B. nt tng sn v no C. glucocorticoid c th b p bng aldosteronism D. hi chng Liddle E. Renin-tit khi u Cu 81. Mt bnh nhn n 17 tui n phng khm ca bn v v kinh nguyn pht. C khng cm thy c bc vo tui dy th trong c cha bao gi c kinh nguyt v lng lch v lng mu rt tha.Khm, c cao 150 cm. C c mt chn tc thp v di sng c. hormon FSH ca c l 75 mIU / ml, LH l 20 mIU / ml, v estradiol 2 pg / ml. Bn nghi ng hi chng Turner. Tt c cc xt nghim sau y c ch nh trong ny ngoi tr ? A. Xt nghim bnh phm pht t ming tm th Barr B. siu m tim C. phn tch gen D. siu m thn. E. hormon kch thch tuyn gip (TSH) Cu 82 Mt nam gii 30-tui, cha ca ba a con, v to ratrong 6 thng qua. ng khng s dng bt k loi thuc. Xt nghim nh gi cho thy rng c hai LH v testosterone thp.Nn lm g thm bnh nhn ny? A. ly mu mu lm (SGOT) huyt thanh, phosphatase kim huyt thanh
Page 729 of 911
v nng bilirubin B. o nng estradiol v hCG. C. 17 ketosteroids trong nc tiu 24-h D. phn tch gen loi tr hi chng Klinefelter E. sinh thit v Cu 83. Bo ph llin quan vi tng t l cc bnh sau y ngoi tr : A. i tho ng B. ung th C. tng huyt p D. bnh ng mt E. bnh phi tc nghn mn tnh Cu 84. iu no sau y lin quan n bnh Paget l ng ? A. 1% bnh nhn trn 50 tui c bng chng ca bnh Paget. B. Phn ln cc bnh nhn b bnh s c triu chng ti thi im chn on. C. Tn s bnh gim trong 20 nm qua. D. N gp nhiu hn.. E. Trn ton th gii, bnh Paget l ph bin nht chu . Cu 85. iu no sau y l ng v chng tng calci huyt gia nh (FHH)? A. Di truyn ln trn NST thng. B. Nguyn nhn l mt khim khuyt trong cc th th ca hormon tuyn cn gip. C. biu hin triu chng lm sng u tin trong giai on 30 n 40 tui. D. iu tr him khi cn thit. E. thn ti hp thu canxi l hn 99%.
Page 730 of 911
Cu 86 iu no sau y l ng ca bnh Wilson? A. Chn on sm l rt quan trng c hiu qu cao trong iu tr. B. Di truyn trn NST. C. Nng ng huyt hanh thng gp 2-3 ln bnh thng. D. Tn s ca bnh trong dn s chng l ~ 1%. E. gan v tuyn ty l c quan thng b nh hng. Cu 87. Mt ph n 48-tui ang tri qua nhng nh gi cho tiu chy ko di. Khm l bnh thng tr gan to. CT scan ca bng cho thy nhiu nt c hai thy gan ph hp vi di cn trong gan v khi u 2cm trong hi trng ny. Xt nghim 5-HIAA trong nc tiu 24h l cao r rt. Tt c cc phng php iu tr sau y l thch hp ngoi tr A. diphenhydramine B. interferon- C. octreotide D. odansetron E. phenoxybenzamine
Cu 88. Trong khi khi thc hnh lm sng cc sinh vin gp mt bnh nhn ti trong tnh trng bng mt , th kh kh, bun nn, v s nh sng. Du hiu ng ch huyt p 70/30 mmHg v nhp tim 135/min.u l liu php thch hp nht? A. albuterol B. Atropin C. Epinephrine D. Hydrocortisone E. Octreotide
Page 731 of 911
Cu 89. Mt ph n chu 66 tui mun iu tr bnh long xng. B b ng v v xng chu phi ca mnh, phi can thip phu thut 3 thng trc y.B ni trong khi nhp vin b c chn on long xng nhng trc y cha bit. Trong thi gian nm vin, b b huyt khi tnh mch su (DVT) vi thuyn tc phi, m c hin ang dng warfarin. C mn kinh tui 52. C ht thuc , v b khong 6 nm trc y. C lun gy , v hin ti ch s khi c th ca c (BMI) l 19,2 kg/m2. Xt nghim canxi l 8,7 mg / dL, phosphate 3 mg / dL, creatinine 0,8 mg / dL, v 25-hydroxyvitamin D 18 ng / mL (bnh thng> 30 ng / mL). Mt khong xng c mt s im ca T-3,0. iu tr ban u tt nht cho bnh nhn ny l g? A. Calcitonin, 200 IU hng ngy B. canxi cacbonat 1200 mg, v 400 IU vitamin D mi ngy C. Ethinyl estradiol 5 mg v medroxyprogesterone acetate 625 mg hng ngy D. Raloxifene 60 mg mi ngy E. Risedronate 35 mg mt ln hng tun
Cu 90. Tt c nhng iu sau y u lm tng nng prolactin tr : A. chn thng ngc B. cng gip C. mang thai D. suy thn E. Hoy ng tnh dc
Cu 91. Mt nam gii 35-tui ti phng khm ca bn nh gi chng tng calci huyt dc pht hin trong qu trnh kim tra sc khe. ng thy mt s biu hin nh mt mi, kh chu, v gim cn 4-lb trong 2 thng qua. ng cng b to bn v " nng." ng thng
Page 732 of 911
thy bun nn sau ba n ln v nng , chua. Bnh nhn thng b bun nn, kh nut, hoc nut au. ng cng lu thy gim ham mun tnh dc v tm trng chn nn. Cc du hiu khc khng c g ng ch .Khm thc th thy vng hu hng sch, tuyn gip khng to, v khng c hch. p lc tnh mch cnh l bnh thng. Ting tim u, khng c ting thi hay ting bt thng no.. Ngc vng. Bng mm n thng v au nh. Khng c phn ng hoc khi u g bt thng.Phn nhy. Khm thn kinh khng c du hiu thn kinh . Kt qu xt nghim : cng thc mu bnh thng, Canxi l 11,2 mg / dL, phosphate l 2,1 mg / dL, v magi l 1.8meq/dL. Albumin l 3,7 g / dL, v tng s protein l 7,0 g / dL.TSH l 3 IU / mL, prolactin l 250 mg / L, testosterone l 620ng/dL, v insulin huyt thanh ging nh yu t tng trng 1 (IGF-1) l bnh thng, hormon tuyn cn gip l 135pg/dL. V kh chu bng ca bnh nhn v phn nhy mu, ch nh chp CT bng cho thy mt tn thng kch thc 2 cm 2 cm u ty. Chn on l g? A. a u tuyn ni tit (MEN) loi 1 B. MEN loi 2a C. MEN loi 2b D. hi chng a tuyn t min. E. hi chng Von Hippel-Lindau (VHL)
Cu 92. bnh nhn 60-tuic kt qu chp Xquang n thun khng r rng n kim tra li . Creatinine ca ng mi c nng ln n 2,0 mg / dL, kali l 3.7mg/dL, canxi l 12,2 mg / dL, lipoprotein t trng thp (LDL) l 202 mg / dL v triglycerides l 209 mg / dL. ng ni t 3 thng thy sng quanh mt v tiu c bt. khm thy ph ton thn. Bn nghi ng a u ty v hi chng thn h, bn cho lm xt nghim t l protein / creatinin nc tiu, kt qu 14:01. Nhng la chn khc iu tr thch hp nht cc bt thng lipid ca bnh nhn?
Page 733 of 911
A. Cholesterol ester chuyn c ch protein B. Ch n ung C. HMG-CoA reductase D. Lipid apheresis E. Niacin v fibrate
Cu 93. Tt c cc bo co sau y lin quan u tuyn thng thn l ng s tht, ngoi tr A. Tt c cc bnh nhn u tuyn thng thn nn c kim tra u t bo a crm. B. Chc ht bng kim c th phn bit gia khi u lnh tnh v c tnh chnh thng thn. C. nhng bnh nhn c tin s bnh c tnh, kh nng di cn l ~ 50%. D. a s cc u thng thn l khng xc nh E. i a s cc u thng thn l lnh tnh.
Cu 94. Nhng xt nghim no nhy cm nht pht hin bnh thn do i tho ng? A. Nng Creatinin niu. B. thanh thi Creatinin. C. Albumin niu. D. Xt nghim Glucose. E. Siu m thn.
Cu 95 Mt ph n 28 tui mun t vn trc khi mang thai. C c mt ngi anh trai qua i tui 9 v hi chng Lesch-Nyhan, v c
Page 734 of 911
c bit n tnh di truyn ca bnh. C khng c triu chng no trc v chng c khng c tin s gia nh. Li khuyn no l ng A. a tr khng c nguy c mc bnh nu c khng c triu chng . B. Chng c nn c kim tra cn thn v yu t di truyn ca hi chng Lesch-Nyhan. C. Nu c y c con gi, a tr c 50% yu t nguy c. D. Nu c y c mt con trai, hy bt phng bng allopurinol t khi sinh ra s ngn chn nhng tn thng do ri lon ca bnh.. E. C nn bt u dng allopurinol gim nguy c ca bnh gt v thn nhim urat
B TR LI Cu 1 . D. (Chng . 335) Tuyn gip sn xut hai hormon T3 v T4. Nhng hormon ny tc ng ln cc th th ht nhn bn trong t bo iu chnh s khc bit trong qu trnh pht trin v duy tr cn bng trao i cht trong hu nh tt c cc t bo ngi. T4 c to ra t s tha T3 t tuyn gip v c hai u lin kt vi protein trong huyt tng.Prtin lin kt s cn tr s gii phng hormon. Khng b rng buc vi cc protein s lm xut hin cc tc dng sinh hc.T4 c chuyn thnh ch yu T3 hot ng trong cc m ngoi vi.Hai th th hormon tuyn gip b rng buc vi nhng trnh t DNA chuyn bit, khi c kch hot bng hormon tuyn gip, cc th th ny hot
Page 735 of 911
ng iu chnh ln hoc xung qu trnh gii m gen. Iodide hp thu bi tuyn gip l bc u tin quan trng ca s tng hp hormon tuyn gip. Ch n ung thiu it s dn n gim sn xut cc hormon tuyn gip v l nguyn nhn suy gip ph bin nht trn ton th gii. Trong khu vc c cung cp y it, cc bnh t min nh vim tuyn gip Hashimoto v cc nguyn nhn nh d ng thuc l nguyn nhn ph bin nht ca suy gip.Tuy nhin tnh trng tha it cng c th gy bu c v suy gip thng qua c ch cha r rng. y l c ch suy gip xy ra 13% bnh nhn dng amiodaron. Bnh Graves dn n cng gip. Cu 2. A. (Ch. 333) Hi chng Cushing c chn don da vo vic
tng cortisol ni sinh. Trong danh sch trn, xt nghim chnh xc l cortisol t do trong nc tiu 24h. S gim cortisol huyt thanh khi dng 1mg dexamethasone c ch qua m c th thay th. Hu ht ACTH c tit bi u tuyn yn ng knh <5 mm v khong mt na khng c pht hin ngay c vi MRI. Hn na, cc khi u rt b ngu nhin thng gp tuyn yn, s hin din ca mt u nh bt thng trn MRI c th khng phi l ngun gc ca tng tit ACTH. Nng ACTH trong huyt tng c s dng phn bit gia ACTH t do (Glucocorticoid thng thn hoc ngoi sinh) v ACTH ph thuc (tuyn yn, ACTH lc ch) ngun gc gy tng cortisol. Tc l nng ACTH nn cao hn nhng bnh nhn c ACTH sn xut lc ch hn bnh nhn u tuyn yn tit ACTH. C chng cho ln nhau ng k trong nng ACTH, tuy nhin, nghim php ny khng nn c s dng nh l mt xt nghim chn on ban u. Him khi, bnh nhn b hi chng Cushing v ACTH cao do mt khi u tit CRH. Trong trng hp ny,nng CRH tng cao. Ly mu tnh mch di xng c th c s dng xc nh mt ngun tuyn yn tit ACTH khi chn
Page 736 of 911
on hnh nh xc nh c ngun. Cu 3. C. (Ch. 332) S ngt qung ca GnRH l cn thit duy tr nhy cm ca tuyn yn hormon vi ny. Vic lin tc vi GnRH tuyn yn gy ra tnh trng km nhy cm vi chat hng sinh dc, m cui cng dn n s gim ca testosterone. Mi quan h gia GnRH v LH / FSH l mt iu ha ngc dng tnh ni GnRH gy tit LH v FSH. Chuyn v th t t bo cht vo nhn xy ra vi mt s hormon (v d, glucocorticoid), tuy nhin, hin tng ny khng phi l th th c th cho bt k chuyn ha no.GnRH khng thc y sn xut hormon gii tnh lin kt vi globulin. Hn na, d globulin lin kt c th lm gim lng hormon b rng buc trong huyt thanh , nng bt thng ca cc globulin lin kt thng khng c bt k ngha lm sng bi v nng cc hormon t do thng tng. Cu 4. C. (Ch. 342) Tin mn kinh l khong thi gian trc khi mn kinh trong chu k kinh nguyt khng u v ngy cng tr nn suy yu kh nng sinh sn.Giai on ny thng ko di 2-8 nm trc khi chu k kinh nguyt cui cng. Trong tin mn kinh ,khong thi gian gia chu k kinh nguyt thng gim khong 3 ngy v tng tc ca giai on phng non ca chu k kinh nguyt. o nng hormon trong thi k tin mn kinh c th kh khn v nng hormon l "bt thng." Nng FSH giai on u (ngy 2-5) ca chu k kinh nguyt c th loi tr tin mn kinh nu rt thp, trong nng cao l gi tin mn kinh. Mn kinh ni chung l tnh trng tng estrogenic, v c tng nguy c ung th biu m ni mc t cung, polyp t cung, v u x trong thi gian ny.Do nhng nguy c ny, liu thp thuc trnh thai ng ung thng c s dng trong thi tin mn kinh. S dng thuc trnh thai cng rt quan trng v trnh c nguy c mang thai ngoi mun trong
Page 737 of 911
gian on ny. Tuy nhin, nhng ri ro ca thuc trnh thai cn phi c cn nhc vi vic tng nguy c huyt khi v ung th v. Cn nhc vic s dng thuc trnh thai khi c ung th v, ht thuc l, gan bnh tt, tin s bnh tim mch hoc thuyn tc huyt khi, hoc chy mu. m o khng r nguyn nhn Cu 5 v cu 6 A v E. (Ch. 348) Long xng l vn y t cng cng quan trng M nh hng n 8.000.000 ph n v 2 triu nam gii.Cng thm khong 18 triu c nhn c nguy c b bnh long xng bi o mt xng thp (thiu xng). Hu ht cc c nhn khng nhn bit c s hin din ca thiu xng hoc long xng. Ti Hoa K v Chu u, gy xng lin quan n long xng ph bin hn ph n hn nam gii, mc d iu ny l khng ph bin trong tt c cc chng tc. Khng th thay i yu t nguy c cho s pht trin ca long xng bao gm mt c nhn c tin s gy xng hoc c tin s gy xng trong mt quan h tnh dc ln u tin ,gii n, cao tui, v chng tc da trng. Ngi M gc Phi c khong mt na nguy c ca gy xng do long xng nh ngi da trng. Bnh lm tng nguy c ng hay s yu ui, chng hn nh chng mt tr v bnh Parkinson, cng lm tng nguy c gy xng. Ht thuc l, thp cn , lng canxi thp, nghin ru, v thiu hot ng th cht u c lin quan vi tng mt xng v gy xng. Nhiu loi thuc c lin quan vi tng nguy c long xng. Bn cnh , thuc chng co git, thuc gy c t bo, qu nhiu thyroxine, nhm, hormon hng sinh dc, v lithium c lin quan vi gim khi lng xng v long xng. Khng Histamin khng lin quan n long xng. Cu 7 . C. (Ch. 333) Long xng l mt vn y t cng cng quan
trng Hoa K nh hng n 8.000.000 ph n v 2 triu nam gii. 18
Page 738 of 911
triu c nhn khc c nguy c pht trin bnh long xng c o bng mt xng thp (thiu xng). Hu ht cc c nhn khng nhn thc c s hin din ca thiu xng hoc long xng. Hoa K v chu u, gy xng lin quan n long xng l ph bin ph n hn nam gii, mc d iu ny l cha tng thy trong tt c cc chng tc. Chn on suy tuyn yn l c xc nh bi cc kt qu ha sinh l nng thp ca hormon. Nh vy, mt ngi ph n sau mn kinh, nng FSH v LH thp s c th suy tuyn yn. Xt nghim kch thch cng c th c s dng kim tra gim d tr tuyn yn. Hormon tng trng c th lm h ng huyt trong thi gian cng thng, khng tng ng huyt. Nng aldosterone (hoc cortisol) sau khi cosyntropin, cortisol sau khi dng insulin gy h ng huyt, hoc TSH sau khi TRH ph hp vi chc nng tuyn yn nguyn vn. Mt bn tm tt cc bi kim tra ca suy tuyn yn c th hin trong bng. Hormon Growth Hormon (GH) Test nh lng huyt thanh ti pht th : Xt nghim dung np insulin 30, 0, 30, 60, 120 (ITT): insulin bnh thng(0.050.15 U/kg IV) GHRH test: 1 g/kg IV L-Arginine test: 30 g IV sau pht 30 L-dopa test: 500 mg PO 0, 30, 60, 120 cho GH 0, 15, 30, 45, 60, 120 cho GH 0, 30, 60, 120 cho GH p ng bnh thng th GH>3g/L p ng bnh thng th GH>3g/L p ng bnh thng th GH>3g/L Prolactin TRH test: 200500 g IV 0, 20, and 60 cho TSH Prolactin bnh thng >2 v PRL g/L v tng >200% ca cho glucose v GH Glucose< 40 mg/dL; GH nn >3g/L Gii thch
Page 739 of 911
ng c bn ACTH ITT : insulin bnh thng (0.050.15 U/kg IV) CRH test: 1 g/kg ovine CRH IV lc 0800 h Metyrapone test: Metyrapone (30 mg/kg) lc na m
Plasma 11-deoxycortisol
30, 0, 30, 60, 90 cho glucose v cortisol 0, 15, 30, 60, 90, 120 cho ACTH v cortisol
Glucose<40 mg/dL Cortisol nn tng >7 g/dL hoc >20g/dL ACTH c bn tng 2-4 ln v t nh 20-100pg/mL
Liu lng Cortisol >2025 g/dL
v cortisol vo lc 8h sng ; ACTH c th c nh lng
Cortisol huyt tng nn <4 g/dL chc chn l mt p ng y . p ng bnh thng khi 11deoxycortisol >7.5 g/dL hoc ACTH>75 pg/mL
Test kch thch ACTH chun: ACTH 1-24 (Cosyntropin), 0.25 mg IM or IV Test gim liu ACTH: ACTH 1-24 (Cosyntropin), 1 g IV Test kch thch ACTH trong 3 ngy vi 0,25mg ACTH 124 tim tnh mch sau 8h mi ngy. TSH Test Chc nng thyroid chun: T4
0, 30, 60 cho cortisol v aldosterone
p ng bnh thng khi cortisol >21 g/dL v aldosterone >4 ng/dL trn ng c bn
0, 30, 60 cho cortisol
Cortisol nn >21 g/dL Cortisol >21 g/dL
Test c bn ( T3, T4, TSH, FT3, FT4..)
Gim nng thyroid t do trong vic thit lp nng
Page 740 of 911
, T3 ,TSH
TSH l khng tng mt cch ph hp.
TRH test: 200500 g IV
0, 20, 60 cho TSH v PRL
TSH nn tng >5 mU/L nu nng hormon thyroid khng tng
LH, FSH
LH, FSH, testosterone, estrogen
Basal tests
LH v FSH c bn tng ph n sau mn kinh. Gim nng testosterone quyt nh s gim nng LH v FSH
GnRH test: GnRH (100 g) IV
0, 30, 60 cho LH v FSH
hu ht ngi ln, LH nn tng khong 10 UI/L v FSH l 2 IU/L cc p ng bnh thng l bin i
Multiple hormon
Test t hp hormon vng di i: GHRH (1 g/kg), CRH (1 g/kg), GnRH (100 g), TRH (200 g) tim tnh mch
30, 0, 15, 30, 60, 90, 120 cho GH, ACTH, cortisol, LH, FSH v TSH
p ng tit hormon n hoc t hp phi c nng ln trong trng hp nng hormon tuyn ch c bn v c th khng ph hp vi chn on.
TABLE X-7
Page 741 of 911
Cu 8
D. (Ch. 325) o nng ca LH hoc FSH s phn bit thiu
nng sinh dc th pht n ng c mc testosterone huyt thanh gim. Nng LH v FSH gi ri lon chc nng tuyn sinh dc, trong khi nng LH v FSH bnh thng hoc gim gi mt khim khuyt trung tm vng di i tuyn yn . Bnh nhn c bnh mn tnh nh HIV, giai on cui bnh thn, bnh COPD, v ung th v bnh nhn dng corticosteroids mn tnh c tn s cao ca thiu nng sinh dc c lin kt vi teo c. C mt s bo co v s o ngc ca thiu nng sinh dc bnh nhn bnh thn giai on cui chy thn nhn to sau khi ghp thn. Cu 9 . A. (Ch. 339) Khi mt ngi c biu hin h ng huyt nng v khng c tin s i tho ng, ta phi xc nh nguyn nhn v iu tr ph hp. Ngay lp tc iu tr ca bnh nhn ny l dng ng lin tc trong khi c gng xc nh nguyn nhn. Bc u tin chn on bnh nhn ny l xc nh nng ng huyt, insulin, v C-peptide cp.Khi glucose huyt tng l <55 mg / dL, nng insulin huyt tng c th thp. Nu nng insulin l cao khng ph hp ( 18 pmol / L hoc 3 U / mL), C-peptide nn c nh gi ng thi. C-peptide l mnh protein cn li sau khi proinsulin c phn tch thnh insulin. C-peptide s cao ( 0,6 ng / mL) ngi c tng insulin ngun gc ni sinh nh u u ty. Tuy nhin, C-peptide thp hoc khng pht hin c khi ngun gc ca insulin l ngoi sinh, chng hn nh a ln insulin hoc dng qu liu lng insulin. Mt ngoi l xc nh bnh nhn ny l a ln insulin hoc qu liu sulfonylurea l, hay l kch thch bi tit insulin.Trong trng hp ny, insulin v Cpeptide s c nng ln, v kim tra sulfonylurea cng thch hp bnh nhn.
Page 742 of 911
Cu 10
D. (Ch. 335)-Hi chng suy gip c th xy ra bt k lc no,
bnh cp tnh nng. Bt thng nng lu hnh ca TSH v hormon tuyn gip c cho l kt qu ca vic to ra cytokine p ng cng thng nghim trng. Nhiu bt thng c th xy ra. Thng thng nht l gim nng tng 2 hormon v T3 khng lin kt nh s chuyn t T4sang T3 b suy yu.nh hng , s gim st T3, hormon tuyn gip hot ng mnh nht, c cho l hn ch d ha ngi n ung km hoc b bnh. Nng TSH c th khc nhau ng k, t 0,1 n> 20 MU / L, ty thuc vo khi h c lm trong qu trnh bnh tt. Bnh nhn b bnh nng c th gim T4. iu ny chc chn bnh nhn c bt thng xt nghim chc nng tuyn gip c th sau tai nn giao thng. Khng c du hiu cho vic thu thp hnh nh hn na trong trng hp ny. Steroids khng c vai tr. Vic qun l thch hp nht l cc kim sot n gin. Trong qu trnh tun n vi thng, khi bnh nhn phc hi, chc nng tuyn gip s tr li bnh thng.
Cu 11
.A. (Ch. 348) Mt s xt nghim sinh ha c s dng
nh gi t l t chc li xng. T chc li xng c lin quan n t l hnh thnh v ti hp thu. nh du t chc d on mt xng cng khng c p dng trn lm sng. Tuy nhin, bin php ny cng c th gip d bo nguy c gy xng trong bnh nhn ln tui. ph n trn 65 tui, ngay c khi mt xng bnh thng, mt ch s cao ti hp thu ca xng nn nhanh chng xem xt iu tr. S ti hp thu ca xng gim nhanh chng sau khi bt u iu tr chng ti hp thu (Bisphosphonates, estrogen, Raloxifene, calcitonin) v cung cp mt bin php trc p ng hn so vi o t trng xng. Alkaline phosphatase huyt thanh l mt bin php o d hnh thnh ca xng , khng ti hp thu, nh l osteocalcin huyt thanh v propeptide huyt thanh type 1 procollagen.
Page 743 of 911
Cc du n sinh ha ca c huyn ha xng trong s dng lm sng To xng Phosphatase kim huyt thanh Osteocalcin huyt thanh. Propeptide ca procollagen loi I huyt thanh Ti hp thu xng Lin kt ngang N-telopeptide trong nc tiu v huyt thanh. Lin kt ngang C-telopeptide trong nc tiu v huyt thanh. Tng s deoxypyridinoline t do nc tiu. Hydroxyproline nc tiu. Khng acid phosphatase huyt thanh. Sialoprotein xng huyt thanh. Glycosides hydroxylysine nc tiu. Cu 12 B. (Ch. 348) Long xng l mt bnh ph bin nh hng n
8000000 ph n v 2 triu ngi ti Hoa K. N ph bin nht trong sau mn kinh ph n, nhng t l mc nam gii cng ngy cng tng.Estrogen c th gy ra mt xng bng cch kch hot t chc li xng v lm tng s mt cn bng gia hnh thnh xng v ti hp thu. Long xng c chn on bng cch qut mt khong xng.DXA l xt nghim chnh xc nht o mt cht khong ca xng. o mt xng l ph bin nht l o vng tht lng ct sng v hng. Trong k thut DXA, nng lng ca hai tia X-quang c s dng o din tch cc khong m v so snh vi gii tnh v chng tc kt hp cc gi tr quy phm. Cc im s T-so snh kt qu ca mt c nhn vi mt dn s tr, trong khi Z-score so ca c nhn kt qu cho mt dn s cng tui . Long xng c chn on khi s im T- score l -2,5 SD trong ct sng tht lng, c xng i, hoc khp hng. Mt nh gi cho nguyn nhn th pht ca bnh long xng cn c xem xt khi gy xng do long xng ngi tr v
Page 744 of 911
nhng ngi c im Z-score thp . nh gi ban u nn bao gm canxi nc tiu 24-h v huyt thanh, chc nng thn, chc nng gan , nng pht pho huyt thanh, vitamin D . Cc bt thng ni tit bao gm cng gip v cng cn gip nn c nh gi, v nng cortisol nc tiu cn c kim tra nu c nghi ng lm sng hi chng Cushing. Nng hormon LH v FSH s c nng ln nh khi c ang trong giai on mn kinh. Cu 13 D. (Ch. 349) Mc d c y thiu triu chng, bnh nhn ny
c bng chng chn on bnh Paget. Chp X quang cho thy c c c trng ca hot ng bnh xng chu, mt trong nhng khu vc ph bin nht cho bnh Paget n nay.Nng phosphatase kim cao cung cp thm bng chng m xng hot ng. Cc xt nghim nng canxi v phosphate huyt thanh bnh thng l c trng cho bnh Paget. Qun l Paget khng c triu chng thay i k t khi phng php iu tr hiu qu ph bin . iu tr nn c bt u trong tt c cc bnh nhn c triu chng v bnh nhn khng c triu chng nhng c bng chng ca hot ng bnh (phosphatase kim cao hoc hydroxyproline nc tiu) hoc bnh lin vi vi kt cu chu trng lng, t sng, hoc hp s. Th hai th h bisphosphonates dng ng ung nh tiludronate, alendronate, risedronate l s la chn tuyt vi do lm tng kh nng gim hp thu xng. Cc tc dng ph ch yu l lot v tro ngc thc qun. H nn ung vo bui sng, lc bng i, gim thiu nguy c tro ngc. Thi gian s dng ph thuc vo p ng lm sng , thng 3-6 thng l cn thit xem phosphatase kim bt u bnh thng cha. Zoledronate v pamidronate tim tnh mch c la chn thay th thch hp cho ung bisphosphonates. Trong khi tim tnh mch trnh c nguy c tro ngc, c kh nng pht trin mt hi chng ging cm trong vng 24
Page 745 of 911
gi s dng. S hin din ca tc dng ph ny khng yu cu ngng thuc. Cu 14 C. (Ch . 354) bnh nhn ny b nghi l c bnh Wilson, da trn lm sng v vng Kayser-Fleischer nhn thy trong hnh nh ny. Cc tiu chun vng chn on l sinh thit gan vi xt nghim nh lng ng .Vng Kayser-Fleischern c th c chn on xc nh ch vi mt kim tra khe-n v rt c th cho cn bnh ny:n c mt trong 99%> ca bnh nhn tm thn kinh ng thi biu hin ca c tnh ng v trong 30-50% bnh nhn vi s tham gia mt mnh gan hoc nhng ngi ang c tin triu chng ca bnh. H khng gy suy gim th lc. ng mang protein trong huyt thanh mc khng ng tin cy l mt du hiu ca bnh tt v khng nn c s dng chn on, hl bnh thng trong 10% bnh nhn b nh hng. Ceruloplasmin l mt gan cp tnh c ngun gc t pha cht phn ngc th s c nng ln cc bang c h thng vim, thm ch nhng bnh nhn mc bnh Wilson.A 24-h xt nghim nc tiu ng c th hu ch, c bit nhng bnh nhn c c triu chng. Chng trn c khng th thng hin din trong t min dch vim gan. Tng s st rng buc nng lc v ferritin s l bt thng trong hemochromatosis. Cu 15 v 16 E v B. (Ch. 335) vim tuyn gip bn cp, cn c
gi l vim tuyn gip de Quervain , u ht vim tuyn gip, vim tuyn gip do virus, l mt cn bnh gp ph n nhiu hn nam gii ba ln. Nhiu virus lin quan, nhng khng xc nh chnh xc nguyn nhn gy ra vim tuyn gip bn cp . C th chn on b b qua bnh nhn khi cc triu chng ging nh vim hng, v n thng xuyn lnh tnh. Trong cc bnh ny, bnh Graves 'l khng c TSH tng cao v khng c t khng th . Suy gip t min dch cn c xem xt;tuy
Page 746 of 911
nhin,cn xem cc giai on bnh bnh nhn ny , khm thy tuyn gip mm, v trc ca c b nhim virus ,t c kh nng chn on. au tht ngc Ludwig c kh nng e da mng sng bi nhim khun ca cc khng gian hu hng v di hm, thng gy ra bi nhim trng rng ming trc . St do mo co l mt cn bnh thng lnh tnh biu hin ni hch, st v kh chu. Nguyn nhn l do Bartonella henselae v thng xuyn c truyn t vt try xc do mo co v xm nhp vo lp biu b. N s khng gy ra TSH tng cao. Vim tuyn gip bn cp c th biu hin vi nhim c gip, suy gip, hoc khng. Trong giai on u ca bnh, vim tuyn gip dn n ph hy nang v gii phng hormon tuyn gip. Nhim c gip xy ra sau . Trong giai on th hai, cc nang tuyn gip cn kit hormon v suy gip. Mt giai on hi phc thng sau cng trong gim vim nhim cho php cha lnh cc nang v ti sinh hormon. Liu cao aspirin (nh 600 mg ung mi 4-6 h) hoc thuc khng vim khng steroid thng dng.Glucocorticoid c th c s dng nu triu chng nghim trng. Chc nng tuyn gip nn c theo di cht ch, mt s bnh nhn c th cn liu thp thay th hormon tuyn gip. Cu 17. A. (Ch. 338) DCCT tm thy bng chng xc nh gim tng
ng huyt mn tnh c th ngn nga nhiu bin chng ca DM type 1. iu ny nhiu trung tm th nghim ngu nhin ghi danh hn 1400 bnh nhn vi DM loi 1 nh gi chuyn su hoc qun l bnh tiu ng tng lai v nh gi s pht trin ca bnh vng mc, bnh thn, v bnh thn kinh. Nhm nh gi chuyn su nhn c iu chnh insulin hng ngy cng vi gio dc v t vn tm l. Cc nhm chuyn su t c HbA1c trung bnh ca 7,3% so vi 9,1% nhm thng thng. Ci thin kim sot ng huyt dn n gim 47% trong bnh l vng mc, gim 54% trong bnh thn, v gim 60% trong bnh l thn
Page 747 of 911
kinh. C mt xu hng c ngha hng ti ci thin bin chng mch. Kt qu ca DCCT cho thy cc c nhn trong nhm chuyn su s t c gim nguy c gim tm nhn ln n 7 nm na v ct ct chi di ln n 5 nm na. Sau , UKPDS nghin cu hn 5000 c nhn vi DM loi 2. Ngi kim sot ng huyt gim s tn thng vi mchnhng khng thay i ng k trong cc bin chng mch ln. Hai th nghim c th hin mt li ch quan trng ca vic kim sot ng huyt trong vic gim bin chng vi mch bnh nhn DM loi 1 v loi 2, tng ng. Mt kt qu t UKPDS l kim sot huyt p nghim ngt dn n mt s ci tin trong cc bin chng mch. Cu 18 B. (Ch. 347) Tng calci huyt c th l mt hu qu e da tnh mng nu cc tuyn cn gip b v tnh loi b trong qu trnh phu thut, nh bn tuyn cn gip nm ngay pha sau tuyn gip. y l mt trng hp him khi gp, cc tuyn cn gip c th c xc nh tt hn trc khi v trong khi phu thut. Tuy nhin, cng cn gip c th xy ra ngay c khi cc tuyn cn gip khng c g b bi tuyn gip do tc mch hoc chn thng cc tuyn cn gip. Loi tr tng calci huyt do tuyn cn gip c th bt u bt c lc no trong 24-72 h u tin, v gim st ca nng canxi ni tip c khuyn khch cho ln u tin trong 72 h. Cc triu chng sm nht ca tng calci huyt thng d cm v d cm quanh mingvi mt cm gic " kim chm" trong cc ngn tay v ngn chn.S pht trin co cng c tay khi qun bng huyt p l mt du hiu c in ca tng calci huyt v c bit l du hiu Trousseau. Du hiu Trousseau l du hiu c in ca tng calci huyt v c gi ra bng cch kch thch cc dy thn kinh mt trong khu vc gy ra co c mt. S ko di ca khong QT trn in tm cho thy e da tnh mng ca tng calci huyt c th tin trin n lon nhp tim gy t vong, iu tr khng nn tr hon xt nghim huyt thanh
Page 748 of 911
xy ra mt bnh nhn tng calci huyt . Ngay lp tc iu tr bng canxi tnh mch nn cbt u. Duy tr iu tr bng calcitriol v vitamin D l cn thit cho iu tr lin tc ca suy cn gip. Ngoi ra, bc s phu thut c th cy ghp m tuyn cn gip vo cc m mm ca cnh tay, nu ngi ta cho rng cc tuyn cn gip s c g b.Tng magie huyt th gy ra bi ch gii phng hormon tuyn cn gip bt chp s hin din ca tng calci .Tuy nhin, bnh nhn ny, khng nghi ng tng magie huyt sau phu thut tuyn gip, v magi khng c ch nh.Benztropine l mt dn xut khng cholinergic c s dng trong iu tr cc phn ng ri lon trng lc c th xy ra sau khi ung thuc tc ng ln Trung ng vi cc hot ng khng dopaminergic, nh metoclopramide hoc compazine. Phn ng ri lon trng lc lin quan n co co mt, c, v t chi. Trong khi bnh nhn ny c mt loi thuc c th gy ra mt phn ng ri lon trng lc m c ang tri qua ph hp hn vi cc cn co tht ca tng calci huyt nh cn tetani. Cui cng, thng c s dng nh mt thc o ca mc nghim trng bnh nhc c hoc hi chng Guillain-Barr. C yu l mt c im ni bt nhng khng d cm. Cu 19 . C. (Ch. 344) bnh nhn ny n vi nhng pht hin c in ca VIPoma bao gm tiu chy t nc nhiu , h kali mu, mt nc, v gim acid(WDHA, hoc Verner-Morrison, hi chng). au bng l khng bnh thng. S hin din ca mt tiu chy tit c xc nhn bi mt khong cch phn osmolal [2 (phn Na + phn K) - (phn osmolality)] <35 v lu di . Trong tiu chy thm thu hoc thuc nhun trng gy ra, khong cch bch phn osmolal l hn 100. ngi ln, trn 80% VIPomas c u tuyn ty n c thng ln hn 3 cm lc chn on. Di cn n gan l ph bin v loi tr iu tr phu thut ct b. Cc chn on phn bit bao gm u d dy, lm dng nhun trng,
Page 749 of 911
hi chng u , v thc bo h thng. Chn on i hi tiu chy tit lng ln (trn 700 ml / ngy) v VIP huyt thanh cao. CT scan bng thng s chng minh khi lng tuyn ty v ung th di cn gan. Cu 20. E. (Ch. 347) Tng calci huyt c tnh c th gy ra do c ch khc nhau, bao gm c di cn n xng, kch thch cytokine to xng, v tng sn xut ca mt protein c cu trc tng t nh hormon tuyn cn gip do khi u. Protein ny c gi l ni tit t tuyn cn gip c lin quan n peptide (PTHrp) v hot ng ti cc th th ging nh hormon tuyn cn gip (PTH). Ung th t bo vy ca phi l khi u ph bin nht kt hp vi vic sn xut PTHrp. Nng canxi trong huyt thanh c th kh cao trong bnh c tnh v sn xut khng theo quy nh ca PTHrp .iu ha ngc m tnh thng c kt qu l chng tng calci huyt. Nng hormon PTH kh thp hoc khng th pht hin t.Khi tng calci huyt nng (> 15 mg / dL), cc triu chng bao gm mt nc v thay i tnh trng tm thn thng xuyn . ECG c th cho thy mt khong QTc ngn. iu tr ban u bao gm qun l lng nc a vo o ngc tnh trng mt nc l kt qu ca tng calci niu.Ngoi ra, furosemide cng c thm vo thc y hn na calci niu. Nu canxi vn cn cao, nh trong bnh nhn, bin php b sung cn c thc hin gim canxi huyt thanh.Calcitonin nhanh chng c dng vi s gim canxi huyt thanh c thy trong vng vi gi. Tuy nhin, gim nhanh trong huyt thanh , v thi gian tc dng b hn ch. Pamidronate l mt bisphosphonate, n l hu ch cho cc chng tng calci huyt c tnh. N lm gim canxi huyt thanh bng cch ngn chn ti hp thu xng v gii phng canxi t xng. Sau khi tim tnh mch , s khi u hot ng ca pamidronate l 1-2 ngy vi thi gian tc dng ca t nht 2 tun. Nh vy, bnh nhn ny triu chng ca
Page 750 of 911
chng tng calci huyt ang din ra nghim trng phi dng c hai calcitonin v pamidronate l iu tr tt nht. Bnh nhn nn tip tc nhn c dch v furosemide IV.Vic b sung mt thuc li tiu thiazide l chng ch nh v gy ra tng ti hp thu canxi trong thn v s lm trm trng thm chng tng calci huyt. Cu 21 C. (Ch. 51) au bng kinh cp n kh chu vng bng thp bt u vi s khi u ca chu k kinh nguyt v gim dn sau 12-72 h. au bng kinh tin pht l kt qu t s tng ln v gii phng tip theo ca tin cht prostaglandin. Chng vim khng steroid l thuc c hiu qu trong> 80% trng hp. au bng kinh th pht l do bnh l c xng chu, cc nguyn nhn trong rt nhiu. Cc chn on phn bit bao gm lc ni mc t cung (ni mc t cung ngoi t cung), au bng gia 2 k kinh (v nang graafian), bnh lc mng trong t cung(tuyn ni mc t cung khng trong s t cung), v hp c t cung. Tin s ca lm dng tnh dc tng quan vi giao hp au thng xuyn hn au bng kinh. Cu 22 E. (Ch. 50) Rm lng c nh ngha l tng qu mc lng
nam. N c th bnh thng hoc mt tnh trng nghim trng.Nam ha cp n khi nng androgen cao gy ra du hiu v triu chng ,nhng thay i trong ging ni, pht trin c quan sinh dc, v tng ham mun tnh dc. Nam ha l mt du hiu lin quan n mt bung trng hoc tuyn thng thn gy ra sn xut qu mc androgen. iu ny ca thay i c th bnh nhn lm tng ting ni v s quan tm ca mt s nam ha. Mt tin s khe mnh c ch nh dng thuc v thuc nh phenytoin,minoxidil, cyclosporin v c lin quan vi tng androgen v pht trin ca tc.Tin s gia nh l rt quan trng nh mt s gia nh c mt t l cao hn ca rm lng hn nhng ngi khc
Page 751 of 911
. Bt thng bm sinh nh tng sn thng thn bm sinh c th biu hin ring bit. Androgen tit ra bi c hai bung trng v tuyn thng thn. Mt nng cao trong tng testosterone huyt tng trn 12 nmol / L thng cho thy mt khi u.DHEAS c bn trn mc 18,5 mmol / L cho thy ngun gc thng thn. Do , xt nghim ban u hu ch trong vic nh gi ni tit t nam ha. Mc d hi chng bung trng a nang n nay l nguyn nhn ph bin nht ca d tha androgen bung trng, sng lc ban u vi siu m l khng nn. Bung trng a nang c th c tm thy trong con ci m khng c bng chng no v tit androgen d tha.Tng t nh vy, ph n c th c mt ngun tit androgen bung trng vi bung trng ch hi m rng trn siu m. V vy, siu m l mt xt nghim khng nhy v khng c hiu. Cu 23 B. (Ch. 333) Vic xc nh ca mt khong trng tuyn yn
thng l kt qu ca pht hin MRI ngu nhin. Thng thng cc bnh nhn ny s c chc nng tuyn yn bnh thng v nn c th yn tm. C kh nng l cc m quanh tuyn yn lhot ng bnh thng. Mt khong trng tuyn yn c th bo hiu s khi u ca suy tuyn yn, v xt nghim nn c theo di cht ch. Tr khi tnh trng lm sng ca c thay i, ch nh chp khng c MRI lp li. Bnh ni tit c tnh l khng, v phu thut khng phi l ch nh trong u Cu 24 C. (Ch. 333) u s hu l lnh tnh hn vi u tuyn yn m
thng biu hin au u, gim th gic, v suy tuyn yn. Chng pht sinh gn cung tuyn yn v m rng vo h yn. Chng hng gp tr em v thng c du hiu tng p lc ni s. Hn mt na hin trc tui 20. Tng cn, thay i nhn thc, ri lon gic ng, v th gic l khuyt tt ph bin. Suy tuyn yn c mt trong 90% trng hp, v i
Page 752 of 911
tho nht trong 10% trng hp. MRI l xt nghim la chn nh gi. iu t cui cung bao gm phu thut ct b hoc x tr. U mng no s xut hin trn s khc bit gia cc bnh nhn trn; dch t hc, cc khi u l ph bin ph n hn nam gii, v c xu hng xy ra trong tui t 40v 70. Suy ton tuyn yn bm sinh s khng gii thch tnh trng xu i ca tng p lc ni s cp tnh. Hi chng McCune-Albright bao gm lon sn cn, cc bn v li sc t da, v mt lot cc ri lon ni tit bao gm c u tuyn v cc khi u tuyn yn. Hi chng Carney bao gm u nim ; khi u ni tit bao gm c tuyn thng thn, tinh hon v u tuyn yn, v sc t da Cu 25 D. (Ch. 332) iu ha ngc l ph bin nht ca h thng ni tit. Mi quan h estrogen-LH l mt v d c in v tng nng ca mt loi hormon c tc ng tch cc n vic gii phng hormon khc. Gii phng mt loi hormon mt t bo do tc ng ln cc t bo lin k trong cng mt m (v d, somatostatin pht hnh t cc t bo tuyn ty c ch s tit insulin t t bo lin k). Insulin ging yu t tng trng gii phng t t bo sn trn cc t bo sn xut n, l mt v d t tit. iu ha ngc m tnh l m hnh c in ca mt h thng iu tit ni tit (v d, nng thyroxine cao c ch gii phng ca hormon kch thch tuyn gip). Cu 26. D. (Ch. 348) Dch t hc v gy xng tng t nh gim mt xng. Gy xng ca s gia tng khi 50 tui v sau nh hnh cao nguyn theo tui 60. C khong 250.000 gy xng c tay mi nm ti Hoa K.Tuy nhin, c khong 300.000 gy xng hng hng nm, vi t l t l tng gp i trong 5 nm sau tui 70. S thay i t gy xng cnh tay v c tay n gy xng hng c th lin quan n cch ng ca ngi cao tui, vi t chng hn trn bn tay v hn na chn
Page 753 of 911
thng hng trc tip thng xuyn vi tui tc ngy cng tng. C khong 700.000 gy ct sng mi nm ti Hoa K. Hu ht biu hin lm sng im lng v him khi phi nhp vin. H c th dn n gim chiu cao, g v au c th pht. Cu 27 B. (Ch. 348) T chc bo v sc khe ph n (WHI)
chng minh rng liu php estrogen-progestin c th lm gim nguy c gy xng hng 34%. Cc th nghim lm sng cho thy s suy gim tt c cc gy xng do long xng, bao gm gy xng ct sng do nn. Cc tc dng c li ca estrogen xut hin ti a nhng ngi bt u iu tr sm v tip tc duy tr thuc. Li ch gim i sau khi ngng, v khng c li ch ko di 10 nm sau khi ngng. Nhng tc ng ny c th hin khi dng ng ung v chnh xc qua da. Tuy nhin, WHI cng chng minh rng estrogen c lin quan vi mc tng 30% trong nhi mu c tim, tng 40% t qu, tng 100%trong huyt khi tnh mch, v tng 25% trong ung th v. Trong nghin cu WHI cho thy khng c tc dng ca liu php estrogen-progestin trn t vong, c l v s cn bng gia nhng tc ng bt li v tim mch v cc tc dng c li (ngoi n gy xng, c mt tc dng c li trn s pht trin ca ung th i trng ). Cu 28 D. (Ch. 348) Raloxifene v tamoxifen chn lc trn th th
estrogen (SERMs) hot ng trong thi trang tng t nh estrogen lm gim hp thu xng v mt xng ph n sau mn kinh. Cc nghin cu c chng minh gim nguy c ung th v xm ln. Raloxifene c ph duyt phng nga long xng, lm gim nguy c gy xng ct sng khong 30 n 50%.Khng c s liu xc nhn hiu lc tng t vo gy xng ln. Lng canxi ti u gim mt xng v ngn chn gy xng. Vitamin D b sung thm canxi c th
Page 754 of 911
lm gim nguy c gy xng hng t 20 n 30%. Cc alendronate bisphosphonates v risedronate c cu trc lin quan n pyrophosphate v c a vo mng xng.Chng lm gim s lngt bo hy xng v lm gim chc nng ca nhng t bo c mt.C hai u c th lm gim nguy c gy xng ct sng v hng khong 40 n 50%. Mt th nghim cho thy risedronate gim gy xng hng ph n long xng 70 tui nhng khng ph n ln tui m khng c long xng. Risedronate c th theo di hng tun. Cc bisphosphonates mi hn zoledronate v ibandronate c th c dng hng nm hoc hng thng. Tim hng ngy hormon ca tuyn cn gip ngoi sinh tng t ni tit t estrogen iu tr sn xut tng khi lng xng v gim gy xng t sng v hng 45 n 65%.Cha c nghin cu c cng b v s kt hp ca hormon tuyn cn gip v SERMs hoc bisphosnates . Cu 29 E. (Ch. 337) Vic loi b cc u l ch iu tr bnh lu di,
mc d 90% khi u l lnh tnh. Tuy nhin, kim sot tng huyt p trc phu thut l cn thit ngn nga bin chng phu thut v t l t vong thp hn. Bnh nhn c biu hin bnh no do tng huyt p trong mt cn tng huyt p. Tng huyt p cn c qun l ban u vi cc thuc dng ng tnh mch h thp c ngha l p lc ng mch gim ~ 20% trong 24h u. Thuc c th c s dng cho cn tng huyt p trong u bao gm nitroprusside, nicardipine, v phentolamine. Mt khi tng huyt p cp c gii quyt, chuyn i sang ung chn -adrenergic c ch nh. Phenoxybenzamine l loi thuc thng dng nht v c bt u liu thp (5-10 mg ba ln mi ngy) v tng liu n liu dung np ti a (Thng l 20-30 mg mi ngy). Thuc phong ta anpha c dng ban du thi thuc chn beta c s dng mt cch an ton v c bit ch nh cho tim p nhanh lin tc. Mui t do v dch s gip tng khi lng huyt tng v
Page 755 of 911
iu tr h huyt p t th ng. Mt khi huyt p c duy tr di 160/100 mmHg vi huyt p t th ng va phi, l an ton tin hnh phu thut. Nu huyt p vn cn cao mc d iu tr bng phong ta alpha, Ngoi thuc c ch canxi, thuc chn th th angiotensin, hoc cht c ch enzyme angiotensinconverting cn c xem xt. Thuc li tiu nn trnh do s lm trm trng thm h huyt p t th ng. Cu 30 B. (Ch. 336) Kim sot gii phng renin lin quan n cc hot ng ca bn yu t c lp: cc t bo cn cu thn , cc t bo macula densa, h thng thn kinh giao cm, v cc yu t tun hon nh nng kali v nng peptide natri niu do tm nh bi tit. Khi khi lng tun hon thp, cc t bo cn cu thn b (JGA) cm nhn c iu ny, tc dng ln cc tiu ng mch , v renin c tng cng. T bo macula densa c th c chc nng nh th th theo di vic ti natri v clorua chuyn ti ng ln xa. Trong iu kin ti trng cht tan thp chuyn ti ng ln xa, mt tn hiu c truyn t t bo cn cu thn tng gii phng renin. Hot ng giao cm tng kch thch JGA gii phng renin khi h o t th ng l gi nh. Gia tng lng kali v gii phng peptide natri niu tm nh gim renin gii phng. Cu 31 E. (Ch. 333) u tuyn tuyn yn l rt ph bin v l nhng
ngi ny c kh nng gy ra d tha hormon tuyn yn ngi ln. H lm cho tng 10% ca tt c cc khi ung th ni s. U nh tuyn yn c mt trong 25% ~ ca tt c cc khm nghim t thi, c lp vi bnh lm sng trc khi cht , v thng b nghi ng. 10% dn s ni chung s c mt hnh nh u nh u.Khm lm sng v sinh ha u tuyn yn ph thuc vo loi t bo pht sinh. N c th gy ra hi
Page 756 of 911
chng tng tit hoc gim tit. Cu 32 B. (Ch. 337) Bnh nhn ny c ba triu chng c in u : au u, nh trng ngc, v m hi. Khi b ba cc triu chng tm thy gn vi tng huyt p, u t bo a crme l chn on rt c th. Chn on phn bit cho u bao gm hong s , cn thit tng huyt p, lm dng cocaine hoc methamphetamine, hi chng cn u, u ni s, thu hi clonidine, v ri lon gi to. Trong khi tng huyt p l c in c m t vi u teebs bo a crm, nhiu bnh nhn tng huyt p c th s thng xuyn kh iu tr. Ngoi ra, 5-15% ca cc c nhn c th n vi huyt p bnh thng(WM Manger: J Clin Hypertens 4: 62, 2002). Bnh nhn cng h p t th l mt pht hin ph bin u . Tht th v, c mt bo co v trng hp iu tr vi gim cc triu chng chnh ca pheochromocytoma (MA Seeler v cng s: Ann Intern Med 126: 333, 1997). Nn tng ca chn on u l nng cao ca cc catecholamine nc tiu v huyt tng. Cc xt nghim chn on thng thng bao gm vic o lng ca acid vanillyl, catecholamine, v metanephrines gin on trong nc tiu 24-h hoc mu huyt tng. Cc xt nghim ny ln hn 2-3 ln so vi gii hn trn ca bnh thng. Nu metanephrines c nng cao, chp CT hay MRI ngc, bng, v xng chu c thc hin vi khu vc u. Hnh nh ht nhn vi 123 Iod hoc 131iod metaiodobenzylguanidine (MIBG) cng c th c s dng cho chuyenr ha ni ti ca u sau xt nghim sinh ha xc nhn nng cao ca cc catecholamine. Do triu chng kinh in ca t cp bnh nhn ny, hong s l mt chn on loi tr .Chn on u lm tng nguy c kt qu bt li, bao gm c ci cht v t qu. Hi chng Carcinoid c chn on vi xt nghim nc tiu 24h cho 5-HIAA, nhng dng nh khng c bnh nhn ny bi v hi chng carcinoid khng lin kt vi cao huyt p.
Page 757 of 911
Cu 33
B. (Ch. 332) Vi vi ngoi l, ni tit t lin kt vi tng loi
th th ring bit. Cc hormon khong corticoid-glucocorticoid c mt ngoi l ng ch v cc th th mineralocorticoid cng c i lc cao, nhng khng ln hn, i lc vi glucocorticoid. Mt enzyme (11 hydroxysteroid dehydrogenase) nm trong ng thn bt hot glucocorticoid, cho php phn ng chn lc mineralocorticoid. Khi c glucocorticoid d tha, enzyme v tr nn bo ha glucocorticoid c th biu hin tc dng mineralocorticoid. Hiu ng ny l tri ngc vi th th estrogen, ni duy nht m cc hp cht khc nhau trao sao chp my mc. Hormon mineralocorticoid khng lin kt vi protein huyt thanh. V d v cc hormon lu thng trong huyt thanh gn vi protein l: T4, T3, cortisol, estrogen, v hormon tng trng. Hu ht cc lin kt protein bt thng t c h qu lm sng bi v nng hormon bnh thng. Cu 34 E. (Ch. 335) Cc thionamides propylthiouracil (PTU),
carbimazole, v methimazole l thuc khng gip chnh c s dng iu tr cng gip. Tt c u c ch chc nng ca peroxidase tuyn gip, lm gim qu trnh oxy ha v to thnh ca ioua. PTU cn c ch s ion ha ca T4 n T3. PTU c t/2 ngn hn nhiu so ca methimazole. Pht ban, ni m ay, st v au khp l nhng tc dng ph thng gp, xy ra ln n 5% ca nhng bnh nhn ny. H c th gii quyt mt cch t nhin. Tc dng ph ln him gp bao gm vim gan ,gim bch cu ht, v ging nh hi chng lupus ban h thng (SLE)-. Nu tc dng ph c ghi nhn, iu quan trng l thuc khng gip c dng li.
Page 758 of 911
Cu 35 B. (Ch. 347) Cng cn gip l nguyn nhn ph bin nht ca chng tng calci huyt v l nguyn nhn rt c th mt ngi ln khng c triu chng. Ung th l ph bin nht th hai ca chng tng calci huyt gy ra nhng thng c kt hp vi triu chng tng calci huyt. Ngoi ra, c nhng triu chng thng xuyn t cc bnh c tnh m hnh nh lm sng quyt nh. Cng cn gip tin pht l kt qu t t tng tit ca hormon tuyn cn gip (PTH) m khng cn tc ng ca canxi huyt thanh, thng lin quan n pht trin ca u tuyn cn gip. Hu ht bnh nhn khng c triu chng hoc c cc triu chng ti thiu ti thi im chn on. Khi c mt, cc triu chng bao gm si thn, lot d dy t trng, mt nc, to bn, v trng thi tinh thn b thay i. Xt nghim cho thy tng canxi huyt thanh vi phosphate huyt thanh gim. Chn on c th c xc nhn vi cc php o hm lng hoc mn tuyn cn gip. Phu thut ct b u tuyn ni chung l iu tr ti u, nhng khng phi tt c bnh nhn cn c iu tr bng phu thut. Chng ti khuyn co bnh nhn <50 tri qua phu thut ct b l chnh . Tuy nhin, trong nhng ngi> 50tui , xt nghim theo di thng xuyn thng c s dng. Phu thut c th c thc hin nu bnh nhn pht trin chng tng calci huyt c triu chng hoc xu i hoc cc bin chng nh thiu xng. Ung th v l mt nguyn nhn thng xuyn ca chng tng calci huyt v bnh di cn vo xng. Bnh nhn thng xuyn chp v nh mt phn ca tm sot ung th ph hp vi tui v khng c triu chng, iu ny s l kh xy ra. U ty l mt bnh c tnh thng kt hp vi chng tng calci huyt m c cho l do sn xut cc cytokine v dch dch th trung gian ca khi u. U ty khng nn trnh by vi chng tng calci huyt c lp v c lin kt vi thiu mu v creatinine cao. Khong 20% cc c nhn vi cc cng gip pht trin lin quan n chng tng calci huyt do tng hy xng. Khm
Page 759 of 911
bnh nhn khng c du hiu hoc triu chng cng gip, lm cho vic chn on kh . nhim c Vitamin D l mt nguyn nhn him gp ca chng tng calci huyt. Mt c nhn phi n gp 4-10 ln khuyn co hng ngy pht trin chng tng calci huyt. Bi v vitamin D lm tng s hp th canxi v c phosphate t rut, nng ca c hai khong cht s c nng ln, khng nhn thy trong trng hp ny. Cu 36 A. (Ch. 335) Nhim c gip vi mt b triu chng c trng . Du hiu thng gp bao gm nhp tim nhanh v rung nh, run, bu c, v bc ha ,da m. Triu chng thng gp bao gm hiu ng thi qu, mt mi, kh chu, nhit cao, m hi qu nhi. Trng lng gaimr xy ra thng xuyn, tuy nhin, mt s bnh nhn s tng cn v chng thng c mt s gia tng nh du bng s thm n. Cc bt thng tim ph bin nht ca nhim c gip l nhp nhanh xoang. nhng bnh nhn ln tui b rung nh thng xuyn nhn thy. Nhng lon nhp tim l mt biu hin tng hot ng , m thng xuyn dn n tng p lc v ting thi tm thu. iu ny c th lm trm trng thm suy tim tim n hoc bnh mch vnh. 50% bnh nhn vi rung nh lin quan n nhim c gip khng c iu tr s tr li bnh thng
Cu 37
D. (Ch. 335) iu tr cng gip bng cch gim tng hp
hormon tuyn gip, s dng thuc khng gip, gim s lng m tuyn gip vi i-t phng x, hoc ct tuyn gip. Thuc khng gip c s dng thng xuyn hn Nht Bn v chu u, trong khi iu tr bng phng x c s dng thng xuyn hn Bc M. Propthiouracil v methimazole l thuc khng gip thng dng nht v hot ng theo chc nng c ch peroxidase tuyn gip .Trong bnh Graves ', cn lm gim khng th tuyn gip cp. Xt nghim chc nng tuyn gip vbiu hin lm sng c lm mi 3-4 tun vi liu chun da trn nng
Page 760 of 911
T4. Chc nng tuyn gip thng phi mt 6-8 tun vi phc ny. Gim bch cu ht xy ra <1%bnh nhn. I -t phng x l chng ch nh trong thai k, propthiouracil c th c s dng cn thn v qua liu c th gy suy gip ca thai nhi. Diltiazem c th c s dng lm chm nhp tim trong rung nh, tuy nhin, thuc chn beta c hiu qu trongcng gip kim sot cc triu chng tng tit adrenergic. Itraconazole l mt cht khng nm. Phenoxybenzamine l chn -adrenergic thng c s dng kim sot huyt p bnh nhn u t bo a crm. Liothyronine l hnh thc ung triiodothyronine (T3) v s khngc s dng trong cng gip. Levothyroxine c s dng kt hp vi cc thuc khng gip trnh suy gip do thuc. Cu 38 B. (Ch. 335) Trong khi suy gip c th c nghi ng mnh t tin s v kt qu khm , n phi chn on bng o lng huyt thanh. TSH nn l xt nghim u tin. Mt nng TSH bnh thng bao gm nguyn pht , th pht hay suy gip. Suy gip nguyn pht l bnh gy ra bi suy chc nng tuyn gip. Suy gip th pht thng pht sinh t cn bnh ca thy trc tuyn yn. Nu TSH thp hoc bnh thng v nghi ng bnh tuyn yn , T4 t do c ngh. Nu xt th nghim ny l thp, phn bit gm ri lon chc nng thy trc tuyn yn, triu nhng suy gip, v tc dng ca thuc. TSH,khng b rng buc vi T4, l s la chn chn on cn lm sng suy gip. Trong nhng trng hp ny, TSH caov T4 bnh thng. khng th peroxidase tuyn gip c mt trong 90% bnh nhn suy gip t min dch, iu ny gip phn bit nguyn nhn t min dch ca suy gip vi cc kh nng khc.T3 l bnh thng trong 25% bnh nhn suy gip lm sng v khng c ch nh chn on. Mt t l T3/T4 l khng hu ch cho chn on hay tin lng.
Page 761 of 911
Cu 39 E. (Ch. 335) Suy gip t min dch l mt chn on thng thng,hin nay 4 trn 1000 ph n v 1 trn 1000 nam gii. Tui trung bnh l 60 nm. N l ph bin ti cc khu vc tip xc mn tnh vi mt ch n giu i-t, nh Nht Bn. Cn lm sng suy gip (hormon tuyn gip bnh thng, T4 khng lin kt ) c mt trong 6-8% ph n v 3% ca nam gii. N hin din trong ln n 10% ngi ln> 60 tui. C mt mi lin h gia suy gip t min dch v tnh trng t min khc, v c v nh l mt nguy c bnh di truyn gia nh. C kh nng gy nn bi mi trng khc hn l tip xc vi i-t nng m nh hng n kiu hnh bnh nhng ngi nhy cm, nhng khng c xc nh. Vim tuyn gip t min dch c th c hoc khng c bu c. Hin nay khi c bu c, n c gi l vim tuyn gip Hashimoto. Bu c l do lymphocytic xm nhp tuyn gip. Cui cng gy teo nang tuyn gip dn n co rt ca tuyn. Teo tuyn gip c th i din cho giai on cui ca vim tuyn gip Hashimoto. Khng c bng chng cho thy vim tuyn gip do virus gy ra sau vim tuyn gip t min.
Cu 40 D. (Ch332) Cc ni tit t c th c phn chia thnh nm lp: dn xut axit amin, neuropeptides nh, protein ln, kch thch t steroid, v cc cht dn xut vitamin. Theo quy nh, dn xut acid amin v hormon peptide tng tc vi protein b mt t bo trong khi steroid, hormon tuyn gip, vitamin D, v retinoids tng tc vi th th ht nhn ni bo. Trong mt dng t bo khng cho cc phn t ngoi bo qua, steroid, hormon tuyn gip, vitamin D, v retinoids s khng c th gy tc dng trn cc th th ht nhn. Cc ni tit t c tng tc vi th th b mt mng t bo vn s c th bt u truyn tn hiu. Dopamine l mt dn xut acid amin. Hormon gii phng ca tuyn yn l mt neuropeptide nh. Insulin l mt protein ln.
Page 762 of 911
Cu 41
B. (Ch. 335) Nhim c gip l mt trng thi d tha
hormon. N khng phi l ng ngha cng gip, m l kt qu ca qu mc chc nng tuyn gip. Bnh Graves l do 60-80% ca nhim c gip. Bnh Graves l gy ra bi s hin din ca khng th hormon kch thch tuyn gip, t kch hot cc th th kch thch hormon tuyn gip v gy sn xut qu mc hormon tuyn gip. Cc nguyn nhn ph bin khc ca nhim c gip bao gm nhim c bu c a nhn m khng c cng gip c th xy ra trong vim tuyn gip bn cp, ph hy tuyn gip t amiodarone hoc bc x, hoc ung d tha hormon tuyn gip. Bnh Graves l ph bin trong dn s c lng i-t cao v xy ra 2% ph n. y l mt phn mi nam gii. N him khi trnh by trong tui v thnh nin, v ph bin nht nhng bnh nhn trong tui t 20 n 50 nm.
Cu 42 C. (Ch. 350) NHng a tr c biu hin lm sng v xt nghim ca tng cholesterol mu gia nh ng hp t (FH). S hin din ca u m tay, c tay, khuu tay, u gi v mng vi bng chng ca x va ng mch sm l c trng. X va ng mch thng pht trin ban u trong gc ng mch ch, gy hp van nng. Thuc iu tr thng khng hiu qu, v LDL apheresis thng l iu tr cn thit. Trc khi bt u iu tr gim LDL ca mnh, cn thit loi tr suy gip, hi chng thn h v bnh gan tc nghn. Mc d kim sot ch n ung ca cha m bnh nhn cng l mt phn nguyn nhn, ch n ung n ngho nn do v tnh hay c t c kh nng hn ri lon di truyn. Thiu st ApoB100 gia nh l mt ri lon di truyn tri c th b nhm ln vi d hp t FH, nhng khng ng hp t. Nhng bnh nhn ny thng c bnh tim mch tui trng thnh. Giang mai c th gy ra vim ng mch ch, tuy nhin, n khng gy ra bnh mch vnh qu sm.
Page 763 of 911
Cu 43. D. (Ch. 350) Bnh nhn ny c du hiu v triu chng ca tng cholesterol mu gia nh (FH) vi LDL huyt tng tng cao, triglycerides bnh thng ,mng m gn, v b bnh mch vnh sm . FH l mt ri lon lipoprotein ng tri trn NST thng, nguyn nhn ph bin nht ca nhng hi chng ny l mt chng ri lon gen n l. N c mt t l nhim cao hn ngi Nam phi gc u, ngi Lebano theo o C c, ngi Canada ni ting Php. Khng c xt nghim chnh xc chn on cho FH. FH c th c chn on vi mt sinh thit da cho thy gim LDL receptor hot ng trong nui cy nguyn bo si (mc d c s chng cho ng k vi bnh thng). FH ch yu l chn on lm sng, mc d chn on phn t ang c pht trin. Huyt tn khng phi l mt tnh nng ca FH. Nhim c thc phm c phn bit vi huyt tn ca FH. y l mt ri lon him ln trn NST thng l nguyn nhn gy tng ng k s hp thu dinh dng ca cc sterol thc vt. Huyt tn l do s kt hp ca sterol thc vt vo mng Hng cu. Nhim c thc phm c xc nhn bng cch chng minh s gia tng cc cp trong huyt tng ca sitosterol s dng sc k kh.CT gan khng phn bit gia cc tng lipoprotein mu . Nhiu tng lipoprotein mu nguyn pht , bao gm sitosterolemia, c tha k trong di truyn ln trn NST thng, v do , phn tch ph h s khng c kh nng c lp cc ri lon. Cu 44 E. (Chap. 333) Cht ch
vn dopamine,cabergoline hoc bromocriptine, l ch da chnh ca vic iu tr cho u tit prolatcin, bt k kch thc ca chng. Bnh nhn c u ln ( ng knh > 1 cm) phi lm chn on hnh nh trc khi bt u iu tr. MRI v xt nghim hnh nh khc nn c nh gi khong thi gian 6 - 12 thng nh gi cho co rt ca chng. Ch nh phu thut bao gm khng cht ch vn dopamine hoc khng dung np, khi
Page 764 of 911
u xm ln hoc gim th gic.
Cu 45. C. (Ch. 336) nh gi steroid huyt thanh v nc tiu c th gy khng chnh xc do thu khng ng hoc trao i cht b thay i. Hn na, nng trong huyt tng ph thuc t l tit ra m t l ny ti hormon c chuyn ha. Nh vy, s kch thch c s dng chn on trng thi thiu hormon, trong khi c ch kim tra s tng tit ca cc hormon tuyn thng thn. Mt cch nh gi thiu ht nghim trng khong corticois in quan n vic hn ch natri, l mt kch thch mnh ca gii phng khong corticoid. T l tit aldosterone tng hai n ba ln. Khi ch n ung hp th natri l bnh thng, xt nghim kch thch ca thiu khong corticoid c th t c bng cch tim thuc li tiu mnh (v d, 4080 mg furosemide) tip theo trong 2-3 h. Cc phn ng bnh thng lm tng nng aldosterone huyt tng hai n bn ln. Cu 46. E. (Ch. 335) Bnh nhn c cc du hiu v triu chng ca bnh Graves '. nhng bnh nhn vi nhim c gip do bnh Graves, mcTSH thp v tng nng hormon tuyn gip t do tng ln. Trong 2-5% bnh nhn, ch c mc T3 s tng ln. bnh nhn ny, vi xt nghim trc ca bnh Graves ', T4 v TSH bnh thng , tuy nhin, xt nghim caT3 nn lm chn on xc nh. Mc tng lng T4 s khng xc nh chnh xc bnh Graves. Chp ng v phng x ca tuyn gip c s dng nh gi cho nhim bu c a nhn v u tuyn .o nng khng th kch thch tuyn gip v khng th khng peroxidase tuyn gip s gip xc nhn chn on bnh Graves 'nhng khng thng c s dng k t khi chn on c th c thc hin vi mt chn on hnh nh ph hp lm sng kt hp TSH h tr v kt qu hormon tuyn gip.
Page 765 of 911
nh lng TSH, T4 t do TSH thp, T4 t do cao Nhim c gip tin pht TSH thp, T4 t do bnh th ng nh l ng T3 t cao Nhim c gip do T3 c im bnh Graves ? c Bnh Graves (Basedow) c Bu gip c a nhn khng Bu gip c a nhn hoc u tuyn c tuyn gip bt TSH bnh th ng hoc tng, T4 t do cao U tuyn yn tit TSH hoc hi chng khng hormon gip Khng lm g thm TSH v T4 t do bnh th ng
C ng gip cn lm sng Theo di trong 6-12 tun
khng Gim hp thu phng x ( tp trung phng x gim) khng Loi tr cc nguyn nhn khc bao gm kch thch bi hCG
c
Ph hy tuyn gip, tit iod qu mc hoc d tha hormon tuyn gip
Cu 47 B. (Ch. 51) Mang thai, cho d trong t cung hay ngoi t cung, l nguyn nhn thng nht ca v kinh th pht v cn c loi b sm trong nh gi ca bnh nhn ny. bnh nhn b v kinh th pht, t cung tc nghn ng ra khng ph bin tr khi c bin chng no thai hoc, trong mt c th bnh lao b phn sinh dc. Suy bung trng nguyn pht lloi tr bi cc mc thpca VSATTP trong mc FSH phi rt cao nu tc vi t cung l do bnh l bung trng. Suy dinh dng hoc cn nng thp (BMI <18) c th gy v kinh th pht,
Page 766 of 911
nhng khng c kh nng trong trng hp ny. MRI c ch nh trong iu ny vi bnh nhn v kinh th pht bi v c khng mang thai, khng c bng chng v suy bung trng, c mc prolactin tng cao v mt hormon kch thch tuyn gip bnh thng cp. Nhng kt qu ny cho thy kh nng ca trung tm bnh l h thn kinh.
Cu 48. C. (Ch. 341) nh gi v v sinh nn bao gm nh gi chung nam v n. Bt thng chc nng kinh nguyt l nguyn nhn ph bin nht ca v sinh n, v nh gi ban u ca v sinh nn bao gm nh gi s rng trng v nh gi lm tt ng dn trng v t cung. Cc i tc n b nhim lu cu vi cc triu chng ca bnh vim vng chu, m s lm tng nguy c v sinh do li so v tc ng dn trng. Chp X- quang vi t cung c ch nh. Nu c bng chng v bt thng ng dn trng, nhiu chuyn gia khuyn bn nn th tinh trong ng nghim th thai nh nhng ph n ny c nguy c thai ngoi t cung nu th thai xy ra. Cc i tc n ni v mt s bt thng ca chu k kinh nguyt ca c, cho thy chu k rng trng , v do , bng chng v s rng trng nn c xc nh bng cch nh gi ni tit t.Khng c bng chng cho thy ko di s dng thuc trnh thai nh hng xu n kh nng sinh sn (A Farrow, et al: Hum Reprod 17: 2754, 2002). Angiotensin-men chuyn cht c ch, bao gm c lisinopril, c bit tc nhn gy qui thai khi c thc hin bi ph n, nhng khng c tc dng trn nhim sc th bt thng nam gii. Gn y s dng cn sa c th lin quan tng nguy c v sinh, v trong nghin cu trong phng ca tinh trng con ngi tip xc vi cn sa cho thy gim hot ng (LB Whan, et al: Fertil Steril 85: 653, 2006). Tuy nhin, khng c nghin cu ch ra gim kh nng sinh sn nam gii trc y s dng cn sa.
Page 767 of 911
Cu 49. B. (Ch. 343) Ri lon tnh dc lin quan n s khc bit ca c ri lon hai nhim sc th gii cng nh ri lon tuyn sinh dc v ri lon kiu hnh. Hi chng Klinefelter c in lin kt vi kiu gen 47 XXY, do khng phn ly NST trong phn bo gim nhim. Trn lm sng, c nhn hi chng Klinefelter vi hin nay ngi trng thnh tr tui vi ngho c im nam ha v ghi nhn chiu cao vi chn di. c tnh sinh dc th pht rt ngho nn, vi khun mt ngn,tha lng nch v tc tnh hng sinh dc thp. Chng v to nam gii l thng xuyn hin nay, v tinh hon c chiu di trung bnh l 2,5 cm vi hu nh <3,5 cm. Ch rng tinh hon dng nh c bit nh cho mc hin ti . Mt sinh thit tinh hon s thy ng dn tinh trong sut ha v khng cn tinh trng. Nhng kh khn hc tp c kin quan. Nhng ngi c hi chng Klinefelter cng tng nguy c ca bnh thuyn tc huyt khi, tiu ng, cc khi u v, v bo ph.Xt nghim s thy hormon lH v FSH cao, hormon testosterone trong huyt tng vi thp ph hp vi suy tinh hon nguyn pht. Tng nng estradiol cng thng gp phi v chu trch nhim cho s pht trinca chng v to. iu tr ri lon ny ch yu l b sung androgen. Chng v to nng c th yu cu phu thut gim cc m v. Hi chng v cm Androgen (AIS) trc y c gi l tinh hon ha n gii l mt ri lon gy ra bi mt t bin cc th th androgen.AIS c c trng bi mt n kiu hnh trong c nhn mang XY c v pht trin bnh thng. Tuy nhin, khng c t cung, m o ngn, v khng pht trin lng nch v lng mu ti thiu.Lon sn tuyn sinh dc t 45, X/46, th khm XY. Kiu hnh c th l nam hay n, v c nhn c c quan sinh dc khng r rng khi sinh. Nu kiu hnhchnh l nam gii, tt l tiu lch di l ph bin, v lon sn tuyn sinh dc dn n tng nguy c u nguyen bo tuyn sinh dc v khi u c tnh
Page 768 of 911
khc. Lon sn tinh hon cn c gi l hi chng Swyer. Nhng c nhn ny c hon thnh trng hp khng c s nam ha , v c quan sinh dc n bn ngoi thng hay m h. Lng tnh thc s by gi c gi l tuyn sinh dc lng tnh DSD (ri lon pht trin gii tnh). C hai bung trng v tinh hon c tm thy trong mt c nhn, v i khi iu ny l tuyn sinh dc lng tnh biu l nh mt. Kiu gen thng xuyn nht l 46, XX. Cu 50 C. (Ch. 340) Nhiu loi thuc c th nh hng ti chc nng
tinh hon thng qua nhiu c ch. Cyclophosphamide gy hi ng sinh tinh v biu hin ph thuc thi gian v khng cn tinh trng xy ra trong mt vi tun sau khi bt u. Hiu qu c th o ngc trong khong mt na nhng bnh nhn ny. Ketoconazol c ch tng hp testosterone. Spironolactone gy ra mt phong ta hot ng ca androgen. Glucocorticoid dn n thiu nng sinh dc ch yu l thng qua s c ch chc nng h h i-tuyn yn. Ri lon chc nng tnh dc c m t nh l mt tc dng ph ca iu tr vi thuc chn beta. Tuy nhin, khng c bng chng v chc nng tinh hon. Hu ht cc bo co v ri lon chc nng tnh dc cc bnh nhn dng thuc chn beta nh propranolol v timolol. Cu 51 & 52 E cho c hai. (Ch. 347 v 85) bnh c tnh c th gy ra
chng tng calci huyt khi di cn n xng hoc tng sn xut PTHrp ngoi t cung. Chp ct lp xng l xt nghim nhy cm ca di cn xng, lm sn xut hormon ngoi t cung nhiu kh nng trong trng hp ny. PTHrp l mt loi protein lin quan n khi u thng thy trong cc khi u t bo vy ca phi. N nng cao trong sa m, mc d ngha sinh l khng c bit. cp t bo, n hot ng nh PTHi rng buc vi th th trn xng v thn tng ti hp thu canxi v
Page 769 of 911
kch thch s tng hp ca 1,25 vitamin D. Nng cao ca PTHrp v PTHi gy ra nng canxi cao v phosphate thp. Trong khi cng cn gip l nguyn nhn ph bin nht ca chng tng calci huyt, trong s c mt ca u phi , PTHrp l nhiu kh nng. Magi huyt thanh thng l bnh thng trong cng cn gip,hoc trong PTHrp lin quan n chng tng calci huyt. Ung th biu m t bo nh ca phi c th tit ra ACTH, gy ra hi chng Cushing, nhng iu ny s khng c mt vi chng tng calci huyt c lp. N cng c th tit ra hormon chng bi niu, gy ra hi chng khng bi niu. U ph qun c th sn xut cc hormon peptide bao gm serotonin, bradykinin, ACTH, hoc somatostatin. Loi ny gy ra chng tng calci huyt do di cn xng, m s gy ra ct lp xng bt thng. Ung th biu m ph qun thng khng gy ra sn xut hormon ngoi t cung hoc di cn vo xng. Cu 53 C. (Ch. 347) Bn tuyn cn gip nm pha sau tuyn
gip. Hormon tuyn cn gip l iu ha canxi. PTH ng trc tip ln xng v thn, gin tip thng qua hnh ng ca vitamin D trn ng tiu ha. Canxi gm c s hp th canxi t thn v xng. N kch thch thy phn 25-hydroxyvitamin D to thnh th hot ng.Vitamin D kch thch ti hp thu canxi t ng tiu ha. Canxi v vitamin D l mt phn ca mt vng iu ha ngc gii phng v tng hp PTH. PTH ngn chn ti hp thu phosphate t thn. Cu 54 C. (Ch. 348) Xc nh khi no bt u sng lc cho bnh
long xng cng xt nghim t trng xng c th c nhiu yu t phc tp. Ni chung, hu ht ph n khng cn phi tm sot long xng cho n khi sau khi hon thnh thi k mn kinh, tr khi c gy xng khng r nguyn nhn hay cc yu t nguy c khc. Khng c
Page 770 of 911
li ch khi bt u sng lc long xng giai on tin mn kinh. Thc t hu ht cc chuyn gia khng khuyn bn nn kim tra long xng thng xuyn cho n khi 65 tui tr ln, tr khi c cc yu t nguy c bao gm :cao tui, ht thuc l, trng lng c th thp (<57,7 kg), lch s gia nh gy xng hng, v s dng glucocorticoid lu di. Glucocorticoid dng ht c th gy gia tng gim mt xng, nhng bnh nhn ny l mt liu thp fluticasone ht v khng phi c thiu ht estrogen, t trng cht khong xng khng c khuyn co vo lc ny. Nguy c long xng c lin quan glucocorticoid ht cha c xc nh, nhng hu ht cc nghin cu cho rng ri ro thc s thp, v glucocorticoid dng ht khng a n nguy c long xng ln hn gp ba ln. Tr hon sinh con cho n khi 40 or 50 tui khng lm tng nguy c long xng nhng khng gy khi pht sm long xng trc khi hon thnh mn kinh. Bnh nhn c tin s gia nh ca thi k mn kinh tng t nh vy khng yu cu kim tra ban u long xng. Cu55 C. (Ch. 335) Triu chng lm sng chnh ca suy gip bao gm
mt mi, yu, da kh, cm gic lnh, rng tc, kh tp trung, to bn chn n, kh th, v ging ni khn. Rong kinh, v kinh, d cm, v khim thnh cng c th xy ra. Nhng du hiu ca suy gip bao gm kh da th; sng n bn tay/ khun mt / chn ), rng tc, nhp tim chm, ph ngoi vi, gim phn x gn xng , hi chng ng c tay, v trn dch a mng. Cc triu chng cng gip bao gm hiu ng thi qu, kh chu, bn chn, nng , m hi,nh trng ngc, mt mi v yu, gim cn vi tng s thm n, tiu chy, mt ham mun tnh dc, i nhiu, v ri lon kinh nguyt. Cc du hiu bao gm nhp tim nhanh, rung nh (c bit ngi cao tui), run, bu c, da m m p, bnh c gc chi, sp m, v v to nam gii. Mt li l c th cho bnh
Page 771 of 911
Graves.TSH l xt nghim hiu qu nht kim tra suy gip. Nu cao, T4 khng lin kt l cn thit xc nhn lm sng suy gip. Xt nghim cn lm sng T4 khng lin kt s khng pht hin suy gip. Hin nay cn lm sng suy gip l khi TSH cao v T4 khng lin kt l bnh thng. Bnh nhn c th c cc triu chng sm hoc th yu ca suy gip trong giai on ny. Cu 56 B. (Ch. 346) Gim phosphate huyt kt qu t mt trong ba c
ch: hp thu phosphate khng y ng rut, bi ti phosphate t qu mc thn, v phn b li phosphate t ngoi bo vo xng hay m mm nhanh chng. Hp thu ng rut khng y l rt him. Suy dinh dng t lc i hay nn i c th dn n s suy gim phosphate, gy gim phosphate huyt . Trong khi nhp vin, s phn phi li l nguyn nhn chnh. Insulin iu khin phosphate vo t bo. Nhim trng huyt c th cht cc t bo v toan chuyn ha, dn n mt s thay i dng ca phosphate t ngoi bo vo trong t bo. Suy thn c lin quan vi chng tng phosphate huyt, khng phi gim phosphate huyt. Cu 57 D. (Ch. 347) Cng cn gip nguyn pht v khi u c tnh gp trn 90% cc trng hp ca chng tng calci huyt. nhng bnh nhn khng c triu chng, cng cn gip chnh l nguyn nhn ph bin nht. nhng bnh nhn nhp vin vi triu chng chng tng calci huyt, bnh c tnh l nguyn nhn ph bin nht.Canxi nm ti xng, ng tiu ha v thn. Cc nguyn nhn khc xng bao gm bnh Paget, bt ng, cng gip, tha vitamin A, v suy tuyn thng thn. Nguyn nhn ca s hp th GI gia tng bao gm nhim c vitamin D v hi chng kim sa. Chng tng calci huyt t thuc li
Page 772 of 911
tiu thiazide v chng calci niu gia nh chng tng calci huyt l kt qu ca ri lon chuyn ha canxi trong thn Cu 58 A. (Ch. 341) V sinh c nh ngha l khng c kh nng
th thai sau 12 thng quan h tnh dc khng an ton v nh hng n 14% cc cp v chng Hoa K. V sinh l do nguyn nhn ph n chim 58% cc trng hp, nguyn nhn nam l 25% cc trng hp, v 17% vn khng xc nh c. nh gi ban u ca i v chng v sinh bao gm t vn v thi gian thch hp ca giao hp v tho lun v thay i yu t nguy c v sinh, bao gm c s dng ma ty v ru, ht thuc l, c ph, v bo ph. Mt phn tch tinh dch c thc hin xc nh s lng tinh trng, v nu s lng tinh trng thp phi lm li phn tch, o lng ca testosterone trong huyt thanh, FSH, LH c ch nh xc nh thiu nng sinh dc l ng gp n v sinh. i tc ph n, iu quan trng xc nhn s rng trng v nh gi l tt ng dn trng.nh gi ny bao gm xt nghim ca FSH, LH, prolactin, v nng estradiol nhiu c nhn. Gia chu k progesterone cng c th l ti liu hu ch cho tng LH gia chu k. Hi chng a nang bung trng c th c tm thy trong 30% nhng ph n c chu k khng rng non v c lin quan vi d tha androgen. Nu nghi ng c hi chng bung trng a nang , i tc n nn c nh gi nng testosterone v dehydroepiandosterone. C tn thng hoc tc ng dn trng c xc nh bng ngh chp X-quang vi t cung . Sinh thit ni mc t cung tng l mt xt nghim thng xuyn nh gi v sinh loi tr suy pha hong th, s nh hng n th thai.Tuy nhin, trc khi nghin cu c mt mc bin i cao mu quan st nn phi cc tiu ch nh gi mu sinh thit ni mc t cung (TC Li, et al: Fertil Steril 51: 759, 1989). Hn na, trong khi sinh thit c nhn thy trn mt mu ni mc t cung duy nht trong 30-50% ph n c kh
Page 773 of 911
nng sinh sn v mu tng t trong 7-27% (OK Davis, et al: Fertil Steril 51: 582, 1989). Cu 59. A. (Ch. 51) Bnh nhn ny m t triu chng chnh l v kinh. iu quan trng l loi tr cc ri lon t cung hay tn thng bn ngoi trc khi bt u khm xt y nguyn nhn ni tit t. Khm, ngi ta c th tm thy tc nghn vch ngn ngang m o hoc mng trinh khng thng, cn c iu tr phu thut. Chp MRI c th tip tc xc nh bt thng ng sinh dc nhng khng nn c thc hin trc khi khm thc th.Mt ngi ph n khng mang thai vi v kinh nguyn pht, c FSH cao s chnh l suy bung trng .Prolactin tng mt bnh nhn nn bn trc tip nh gi hng ti mt bt thng gii phu thn kinh hoc thiu nng sinh dc suy tuyn yn. Cu 60 . E. (Ch. 354) Qun l bnh Wilson ph thuc v tnh trng
lm sng ca bnh nhn. Bnh nhn ang trong giai on tin triu hoc nhng ngi b vim gan nhng khng c bng chng ca gan mt b nn c iu tr bng km. Tr liu khng c hi ny ngn chn s hp thu ng trong ng tiu ha v c lp ng trong c th bng cch gy ra tng hp metallothionein gan. Bnh nhn mc nh n trung bnh c mt b gan s nhn c c hai km v trientine, mt chelating ng thay th penicillamine v tc dng ph cp trn c nhn. Nhng ngi c mt b gan nng l ng c vin cho vic cy ghp gan. Tetrathiomolybdate kt hp km u tin cho bnh nhn vi cc triu chng tm thn kinh.iu tr sut i cho tt c cc bnh nhn. Dimercaprol c s dng trong nhim c ch v khng c vai tr trong bnh Wilson.
Page 774 of 911
Cu61
. D. (Ch. 348) Long xng nh ngha l gim mt xng
hoc s hin din ca d gy xng. WHO xc nh long xng khi mt xng t hn 2,5 SD so vi ngi ln tr khe ca cng mt chng tc v gii tnh. DXA c s dng rng ri nht trong nghin cu xc nh mt xng. Mt xng c th hin nh mt s im t-score, c ngha l, SD di y l trung bnh ca thanh nin cng chng tc v gii tnh. Mt im t- score cao hn 2,5 biu hin long xng, v mt s im t-score t hn 1 xc nh bnh nhn c nguy c long xng. Z-score so snh c nhn vi nhng ngi trong tui, gii tnh, v chng tc. Con s ny cho thy mi quan h gia z-score v im t-score Cu 62 D. (Ch . 353) Tng acid uric mu gp 5% dn s v ln
n 25% bnh nhn nhp vin. Phn ln l khng c biu hin lm sng. Tng acid uric mu c coi l mt thnh phn ca hi chng chuyn ha, tuy nhin, iu ny khng phi l mt ch nh iu tr nng urat cao. Thay vo , mt chin lc qun l tch cc ci thin nng lipid, kim sot bnh tiu ng, v cc yu t nguy c tim mch khc nn c thc hin. bnh nhn ny c nhiu l do cho suy thn. Tng acid uric mu khng c triu chng ca ng khng phi mt trong s chng ,tn thng cu trc v hnh thnh si thn ch xy ra vi triu chng tng acid uric mu. iu tr nng urat s khng ci thin chc nng thn ca cng nh ngn chn si hnh thnh. iu quan trng l phi nh rng tng acid uric mu n c khng i din cho mt cn bnh v khng phi chnh n l mt ch nh iu tr. Cu 63 B. (Ch. 352) ri lon chuyn ha porphyrin cp tnh lin tc
(AIP) l mt trong ri lon c trng bi ri lon chc nng enzyme
Page 775 of 911
trong con ng sinh tng hp heme. Heme tng hp trong ty xng v gan, v cc t bin trong gen ny thng nh hng n mt c quan hoc h thng khc. V d, cc ri lon sinh hng cu. Ri lon chuyn ha porphyrin, bao gm c bin i da. Ri lon chuyn ha porphyrin tarda (PCT), c nhng biu hin ch yu l da liu, trong khi AIP l mt ri lon chuyn ha porphyrin gan biu hin au bng lin tc, gy ra s thoi ha si trc thn kinh ngoi vi, v cc triu chng tm thn hoang tng, trm cm, lo u, v o gic. Trong qu trnh tn cng ca AIP, tin thn xy dng ca heme.Chn on c thc hin bi xc nh nng ca cc tin cht ny, ph bin nht porphobilinogen. Mc porphobilinogen s gim trong giai on phc hi v c th c bnh thng khi bnh nhn khe. Nhng bnh nhn ny thng c nhiu yu t tn thng, bao gm c kinh nguyt, steroid, hn ch calo, ru, v thuc rt nhiu. PCT, ngc li, c kch hot bi nh sng mt tri, vi s pht trin ca pht ban khu vc tip xc. PCT lin quan cht ch vi tnh trng qu ti st nh, v nhiu ngi trong s nhng bnh nhn ny cng c nhim st m gy t bin nh HFE C282Y. Tuy nhin t bin ny khng phi l lin kt vi AIP. Cu 64 E. (Ch. 335) Statin ni ln trong thp k qua l mt trong
nhng ng dng lm sng quan trng ca thuc. Nhiu nghin cu ch ra li ch quan trng trong cng tc phng chng bnh tim mch nghuyn pht v th pht. Statins hot ng bng cch c ch HMGCoA reductase,hn ch sinh tng hp cholesterol. Statins ni chung c dung np tt, vi an ton tuyt vi trong nhng nm qua. Tuy nhin, ch cc tc dng ph, c th nghim trng. Kh tiu, au u, mt mi, v au c c th xy ra. Bnh c v tiu c vn rt him nhng l tc dng ph nghim trng. Nguy c bnh c c tng ln trong s hin din ca suy thn v vi vic s dng ng thi mt s thuc, bao gm mt s
Page 776 of 911
thuc khng sinh, khng nm ,mt s loi thuc c ch min dch, v cc dn xut ca acid fibric. Vim gan l mt kha cnh khc. Men gan nn c kim tra trc khi iu tr c bt u v t 4 n 8 tun sau khi dng. Nng cao hn ba ln mc bnh thng c th cho ngng thuc. Cu 65 B. (Ch. 335) Vm tuyn gip bn cp, cn c gi l vim
tuyn gip de Quervain, vim tuyn gip u ht, v vim tuyn gip virus, c c trng lm sng theo st, triu chng ph hp , v mt tuyn gip au .Nguyn nhn c cho l b nhim virus. T l mc cao t 30 n 50 tui, v ph n b nh hng nhiu hn l nam gii. Cc triu chng ph thuc vo giai on ca bnh. Trong giai on u ca ph hy nang, c s lin kt ca thyroglobulin v hormon tuyn gip. Kt qu l, tng tun hon T4 v T3, ng thi n p TSH. Cc triu chng ca nhim c gip chim u th vo thi im ny. Chp iod phng x c th xc nh s hp thu thp hoc khng th pht hin. Sau vi tun, hormon tuyn gip cn kit v mt giai on suy gip xy ra sau , vi mc T4 t do thp v nng TSH cao va phi. Chp iod phng x hp thu tr li bnh thng. Cui cng, sau 4 n 6 thng, hormon tuyn gip v mc TSH tr v bnh thng l s gim bnh. Bnh nhn A l ph hp vi giai on nhim c gip ca vim tuyn gip bn cp ngoi tr chp iod phng x hp thu tng Bnh nhn C l ph hp vi bnh Graves vi s n p ca TSH, chp iod phng x hp thu cao , v cc hormon tuyn gip cao nh l mt kt qu ca kch thch min dch. Bnh nhn D l ph hp vi mt khi u. E l bnh nhn ph hp vi suy gip trung tm. Cu 66 D. (Ch. 339) Cc nguyn nhn ph bin nht ca gy h ng
huyt c lin quan n iu tr bnh tiu ng. bnh nhn i tho ng type 1 (T1DM) c nhiu triu chng h ng huyt hn so vi
Page 777 of 911
cc bnh nhn tiu ng type 2 (T2DM). Trung bnh, nhng ngi c kinh nghim T1DM c 2 ln b triu chng h ng huyt hng tun v t nht mt nm mt ln, T1DM s c mt giai on nghim trng h ng huyt. Ngi ta c tnh rng 2-4% bnh nhn T1DM s cht v h ng huyt. Ngoi ra, h ng huyt thng xuyn T1DM ng gp vo s pht trin ca h ng huyt lin quan n kim sot ng huyt tht bi. Trn lm sng, iu ny c biu hin nh bt gic h ng huyt v khim khuyt iu chnh ngc glucose, thiu glucagon v tit epinephrine nh nng glucose gim. Bnh nhn T2DM t c kh nng pht trin h ng huyt. Thuc men c lin quan n h ng huyt T2DM nh bi tit insulin v insulin, nh sulfonylurea. Metformin, thiazolidinedione, cht c ch -glucosidase, glucagon cht ch vn th th nh peptide-1, v dipeptidyl peptidase-IV cht c ch khng gy ra h ng huyt. Cu 67 E. (Ch. 341) Tt c nhng s la chn c mt hiu qu l thuyt trong vic ngn nga thai> 90%. Tuy nhin, hiu qu thc t c th rt khc nhau. Cht dit tinh trng c t l tht bi ln nht 21%. Phng php hang ro (bao cao su, m c t cung, mng ngn) c mt hiu qu thc s gia 82 v 88%. Nga thai dng ung v dng c t cung thc hin tng t, vi hiu qu 97% trong vic ngn nga mang thai trong thc hnh lm sng. Cu 68 D. (Ch. 338) Kim sot ng huyt cht ch vi mt HbA1c 7% hoc t hn c th hin trong kim sot bnh tiu ng v bin chng (DCCT) bnh nhn tiu ng type 1 v Vng quc Anh nghin cu bnh tiu ng type2 trong tng lai (UKPDS) c nhng ci tin trong bnh vi mch . ng ch , mt gim t l bnh vng mc, bnh thn kinh, albumin niu vi th, v bnh thn c th hin trong
Page 778 of 911
bnh nhn c kim sot ng huyt cht ch. iu th v l, kim sot ng huyt khng c hiu qu t trn mch ln. Thay vo , kim sot huyt p t nht l mc tiu va phi (142/88 mmHg) trong UKPDS dn n gim t l mc ca mch ln, c th l, DM lin quan n ci cht, t qu v suy tim.Ci thin huyt p cng dn n kt qu ci thin vi mch. Cu 69 E. (Ch. 335) Nhn tuyn gip c tm thy 5% bnh nhn. Nhn ph bin hn vi tui, ph n, v trong vng thiu i-t. a cho h bin php phng ph bin , chi ph sng lc, v tt nhin thng lnh tnh ca hu ht cc nhn , s la chn v th t xt nghim sng lc c tranh ci. Mt t l nh nhn tnh c pht hin ra s i din cho ung th tuyn gip. TSH nn l xt nghim u tin kim tra sau khi pht hin mt nhn gip. Phn ln bnh nhn s c chc nng tuyn gip bnh thng. Trong trng hp TSH bnh thng , chc ht kim nh hoc siu m hng dn sinh thit c th c lm. Nu TSH thp, chp ng v phng x nn c thc hin xc nh xem nhn l ngun gc ca tng chc nng tuyn gip (Hch "nng"). Trong trng hp trn, y l hnh ng tt nht. Hch "nng"). c th c iu tr , ct b, hoc ct bng I-t phng x. Nt "lnh" cn tip tc nh gi vi chc ht kim nh. 4% nt s c tnh, 10% nghi ng bnh c tnh v 86% khng xc nh hoc lnh tnh. FIGUREX-69 Cu 70 D. (Ch. 349) Bnh Paget ca xng l tng i ph bin, v t l tng theo tui. Mt t l c tnh l 3% nhng ngi tui trn 40 ,mt con s thng c chp nhn. Thng bnh khng c triu chng v chn on ch khi xng x cng in hnh l tnh c pht hin trnchp X-quang c thc hin v nhng l do khc hoc khi tng hot
Page 779 of 911
ng phosphatase kim c cng nhn trong qu trnh cc xt nghim thng xuyn. Nguyn nhn l khng r, nhng tng ti hp thu xng bng cch to xng c cho l c ch gy ra tng mt xng v tng alkaline phosphatase huyt thanh nh l mt du hiu calong xng. Bi v tng khong ca xng din ra (mc d trong mt m hnh bt thng), chng tng calci huyt khng c mt, tr khi mt bnh nhn b nh hng nghim trng s tr thnh bt ng. Chng tng calci huyt trong thc t s l mt pht hin mt bnh nhnvi cng cn gip tin pht , di cn xng, hoc u tng bo, vi u tng bo thng khng tng sn xut phosphatase kim.Long xng l kt qu t s thiu ht vitamin D c lin quan vi nhng cn au xng v gim phosphate huyt; nng canxi huyt thanh bnh thng hoc gim cng cn gip th cp, thm tnh trng khong ha xng b li. Cu 71 E. (Ch. 349) bnh Paget, mt ri lon c trng bi tng long
xng v ti to xng sau vi cu trc xng khng khe, thng c chn on tnh c khi xt nghim sng lc cho thy mt phosphatase kim tng hoc khi X quang hin th bt thng c trng. Canxi huyt thanh v nng phosphate l bnh thng trong bnh Paget. Him khi, bt ng mt bnh nhn Paget ca bnh c th gy ra chng tng calci huyt. Cc triu chng ph bin nht ca bnh Paget l au n. Nghe km l rt thng xuyn, thng l do nn xng s c ch dy 8. Cc khu vc thng b nh hng nhiu nht bao gm xng chu, hp s v ct sng. Chn on khng yu cu x hnh xng. Khm pht hin bin dng xng chng hn nh vng trn pha trc ca hp s hoc mt cc, tng phosphatase kim, hoc pht hin c trng trn X quang n gin, chng hn nh dy v no, x cng. Gia tng long xng, c th bt u bi nhim virus v c kh nng iu ch bi cc yu t di truyn, sinh bnh hc ca bnh Paget.
Page 780 of 911
Cn bnh ny c xu hng di truyn, vi tin s gia nh 15-25% bnh nhn. Cu 72 C. (Ch. 333) hi chng Cushing l do tng cortisol, thng t t mt u v thng thn (ACTH), khi u ngoi t cung sn xut ACTH, hoc d ng thuc. Tng cortisol do iu tr nhiu cortisol l nguyn nhn ph bin nht ca gi Cushing. U tuynv thng thn tit ACTH trong 10 - 15% ca tt c cc khi u tuyn yn. Cc khi u tit ACTH ngoi t cung -bao gm ph qun v bng, ung th phi t bo nh, v u tuyn c. nhng bnh nhn vi hi chng Cushing, tn s ca bo ph l 80%. Mng da cng rt ph bin v c 80% bnh nhn. Rn da mu tm v rm lng xy ra 65% nhng bnh nhn ny,v v kinh khong 60%. Da tng sc t xy ra trong khong 20% bnh nhn. Bnh nhn c hi chng Cushing cng c th tng ng huyt, long xng, gn c bp yu, mn trng c, rm lng, gim lympho bo, tng bch cu, v eosinopenia. Bnh nhn cht v bnh tim mch, nhim trng, v t t. Cu 73 D. (Ch. 333) u tuyn tuyn yn, thng c gi l "incidentalomas," c pht hin bng MRI hay CT. Ti khm nghim t thi, u nh vn b nghi ng xut hin ln n 25% trng hp. Trong trng hp khng c triu chng hoc xt nghim ni tit bt thng, u tuyn <1 cm, ng knh c th c theo di mt cch an ton vi MRI hng nm. PET-CT khng c ch nh;xt nghim trong phng th nghim c s dng nh gi cho hot ng chc nng.Phu thut khng c ch nh cho u<1 cm).Khong mt phn ba ca u (> 1 cm) s xm ln hay gy hiu ng hng lot, phu thut nn c xem xt u ln ngu nhin.
Page 781 of 911
Cu 74 A. (Ch. 333) Thy trc tuyn yn sn xut su hormon chnh: prolactin, hormon tng trng (GH), ACTH, luteinizing hormon, hormon kch thch nang, v TSH. Nhng hormon ny c gii phogns t lin h vi tuyn yn. GH v ACTH c hin din trong bo thai 6 v 8 tun, tng ng, cn li cc hormon thy trc tuyn yn xut hin vo tun 12 ca thai k. Tt c cc hormon c ch bng iu ha ngc n tnh iu chnh sn xut v gii phng. Somatostatin, cng vi yu t tng trng ging insulin, c ch GH. ACTH l c ch ca glucocorticoid. Cu 75 A. (Ch. 335) Lipoprotein lipase (LPL) v ng yu t apo
CII lm thy phn ca cht bo trung tnh thnh chylomicrons v lipoprotein trng lng phn t rt thp (VLDLs). S thiu ht di truyn ca protin gim thy phn lipid v kt qu l nng chylomicrons huyt thanh cao. VLDL l cng cao. Cc cht bo trung tnh, giu protein trong mu di ngy , gy ra nng cc cht bo cao hn 1000 mg / dL. Ri lon lipid di truyn theo tnh trng ln. D hp t bnh thng hoc tng nh mc cht bo trung tnh trong huyt tng. Trn lm sng, nhng bnh nhn ny c th lp i lp li vim ty th pht lm tng triglyceride mu.U m c th xut hin lng,mng, v cc b mt dui cnh tay v chn. Gan lch to c th t s hp thu chylomicrons lu hnh ca cc t bo li ni m. Cc chn on c thc hin bng cch kho nghim hot ng cht bo trung tnh trong huyt tng. Ch n ung hn ch cht bo l la chn iu tr. Cu 76 D. (Ch. 338) Nhim ceton acid l mt bin chng cp tnh ca
bnh tiu ng. N l kt qu ca s thiu ht tng i hoc tuyt i ca insulin kt hp vi s iu chnh ngc ca hormon d tha. c bit, gim t l insulin glucagons thc y to thnh glucose v glycogen, cng s hnh thnh xeton trong gan.Nhim ceton l kt qu
Page 782 of 911
s gia tng gii phng cc axit bo t do t cc t bo m, vi thay i c th tng hp xeton trong gan. y l mi quan h trung gian gia insulin v I. enzyme carnitine palmitoyltransferase Ti pH sinh l, xeton tn ti nh ketoacids, v hiu ha bi bicarbonate. Khi bicarbonate ang cn kit, nhim toan pht trin. Trn lm sng, bnh nhn c bun nn, nn ma, v au bng. H b mt nc v c th h huyt p. Trng thi hn m v tn thng h thng thn kinh trung ng c th xy ra. Vic iu tr tp trung vo thay th insulin ca c th, s dn n s chm dt hnh thnh ketoacids v ci thin tnh trng nhim acid. nh gi mc nhim axit bng kh mu ng mch. Nhng bnh nhn ny c mt khong trng anion acid v thng xuyn bng pht nhim kim t s tan mu. Hi sc vi cc dch truyn tnh mch l rt quan trng.Nhiu bt thng in gii c th xy ra. Bnh nhn l tng s natri, kali, v magi, cn kit. l kt qu catnh trng nhim acid hay thay i kali ni bo c th bnh thng hoc cao. Tuy nhin, nhim toan c ci thin, kali huyt thanh nhanh chng gim xung. V vy, kali l rt quan trng bt chp s hin din ca mt mc "bnh thng". Bi v cc hiu ng cn bng ca glucose, li ko cht lng vo lng mch. iu ny dn n s st gim natri huyt thanh . Gim l 1,6 meq / L natri huyt thanh cho tng tng 100 mg / dL trong glucose huyt thanh.Trong trng hp ny, natri huyt thanh s c ci thin vi hydrat ha mt mnh. Vic s dng nc mui 3% khng c ch nh v bnh nhn khng c du hiu thn kinh, v hi vng nhanh chng vi truyn dch qua ng tnh mch mt mnh. Cu 77 A. (Ch. 347) Tng calci huyt biu hin trong nhiu cch khc
nhau. "Si , xng, au m , v ri lon tm thn " thng c s dng nh mt cch nh cc triu chng v du hiu lm sng. Thn kinh thay i c th dao ng t trm cm n s nhm lnv hn
Page 783 of 911
m. Nhng bnh nhn ny thng b to bn v c th bun nn,nn,v au bng. Tng canxi c th nh hng n ng sinh dc si thn, nhim toan ng thn, v a niu . Khong thi gian QT rt ngn c th dn ri lon nhp tim. Cu 78 B. (Ch. 347) Hormon tuyn cn gip (PTH) c sn xut
bi bn tuyn cn gip nh nm pha sau tuyn gip v l hormon chnh chu trch nhim iu tit canxi trong huyt thanh v cn bng phosphate.Bi tit PTH iu chnh cht ch vi iu ha ngc m tnh n cc tuyn cn gip do nng canxi trong huyt thanh v vitamin D. PTH ch yu nh hng n canxi trong huyt thanh v nng phosphate thng qua hot ng xng v thn. Trong xng, PTH tng to xng qua tc ng ca mnh trn cc nguyn bo xng v t bo hy xng.Trc tip kch thch cc nguyn bo xng tng hnh thnh xng, v hot ng ny ca PTH c s dng trong iu tr bnh long xng.Tc ng trn t bo hy xng l gin tip v c kh nng l trung gian thng qua cc hnh ng ca n cc nguyn bo xng. T bo hy xng khng c th th ca PTH. c gi thuyt rng cytokine c sn xut bi cc nguyn bo xng chu trch nhim v tng hot ng t bo hy xng c thy sau tc ng ca PTH, nhng PTH khng c mt nh hng trn t bo hy xng trong trng hp khng c nguyn bo xng. Hiu qu ca PTH trn xng l tng to xng .Cui cng, dn n tng canxi huyt thanh, mt hiu ng c th c thy trong vng vi gi sau dng thuc. Trong thn, PTH lm tng ti hp thu canxi trong khi tng bi tit phosphate. Ti ng ln gn, PTH gim vn chuyn phosphate, do to iu kin thun li cho s bi tit ca n. Calcium ti hp thu lm tng hot ng ca PTH trn ng ln xa. Mt hot ng cui cng ca PTH thn l tng sn xut 1,25 hydroxycholecalciferol, th hot ng ca vitamin D, thng qua s
Page 784 of 911
kch thch ca 1--hydroxylase. Th hot ng ca vitamin D gip tngmc canxi bng cch tng s hp thu qua ng rut ca c canxi v phosphate. Cu 79 C. (Ch. 335) Thiu Iod l nguyn nhn ph bin nht ca suy
gip trn ton th gii. Bnh t min, hoc Hashimoto, vim tuyn gip l mt nguyn nhn ph bin trong cc quc gia pht trin vi ch n ung iod. M hc l c trng bi xm nhp lymphocytic ca tuyn gip vi tc ng ln t bo T v t bo B. T bo tuyn gip b ph bi trung gian gy c t bo CD8 + t bo lympho T. Suy gip tin pht c c trng bi nng TSH cao trong khi s iu ha ngc ca thy trc tuyn yn gim bt. Tuy nhin, bnh nhn b suy gip c th c TSH thp trong suy gip th pht . Trong trng hp ny,lm sng v X quang nh gi lca tuyn yn . Suy gip cn lm sng c c trng bi cc bt thng nng TSH huyt thanh ,mt t triu chng v thay i thng xuyn nng T4 t do. T l pht trin thnh c triu chng suy gip khong 4% mi nm, c bit l trong trng hp khng th khan TPO dng tnh, n hin din trong 90 n 95% ca bnh nhn suy gip t min. Cu 80 B. (Ch. 336) Tng aldosteron nguyn pht c biu hin
tng huyt p tm trng m khng ph , gim tit renin khng tng mt cch thch hp trong c qu trnh tiu dch, v gim tit aldosterone khng ngn chn phn ng tng lngdichj. Khi c du hiu tng aldosteron m khng c u n c, nhng bnh nhn ny c nhm nt tng sn v no hoc nt tng sn. Mt trong nhng c im phn bit gia hai iu kin ny l thiu nghim trng h kali mu nhng bnh nhn vi tng sn nt v no. Sau khi b sung kali, bnh nhn tng sn nt v no, nhng khng phi l bnh nhn vi tng aldosteron
Page 785 of 911
nguyn pht , c th c mc kali bnh thng. Mt nng renin thp l c trng ca tng aldosteron. Hi chng Conn c xc nh bi mt u tuyn thng thn tit aldosterone. Hi chng Liddle tng t nh ca tng aldosteron lm sng v ngoi tr bng sinh ha nng aldosterone thp hoc bnh thng nhng bnh nhn c hi chng Liddle. Cc khuyt tt trong hi chng Liddle l do ri lon chc nng ca mt knh Na. Mt hnh thc tng aldosteron him gp, iu tr bng glucocorticoid, ging nh nt tng sn v no. Trong khi , c ch bng dexamethasone khng nh hng n nng aldosterone nhng bnh nhn vi v no tng sn nt, c ch su sc c nhn thy nhng bnh nhn dng glucocorticoid iu tr tng aldosteron. Cu 81 A. (Ch. 343) Hi chng Turner l kt qu t kiu gen 45, X,
nhng th khm (45, X/46, XX) cng c th dn n ri lon ny. Trn lm sng, hi chng Turner biu hin l vc ngi thp b v v kinh nu tui trng thnh. Ngoi ra, ph bch huyt mn tnh ca bn tay v bn chn, cc np gp gy, chn tc thp , v vm ming cao l c dim ph bin. chn on hi chng Turner, phn tch kiu gen nn c thc hin. Mt th Barr kt qu t ngng hot ng ca mt nhim sc th X ph n v khng phi c nam gii. Trong hi chng Turner, th Barr c th vng mt, nhng ch c 50% ca cc c nhn vi hi chng Turner c kiu gen45, X . V vy, chn on c th mt trong nhng ngi th khm hoc c cc cu trc bt thng ca nhim sc th X. Nhiu bt thng c tm thy ngi b hi chng Turner, v c khuyn khch kim tra. Khuyt tt tim bm sinh nh hng n 30% ph n b hi chng Turner, bao gm c co van ng mch ch hai u nhn, hp ng mch ch v dn gc. ng mch ch. Siu m tim c thc
Page 786 of 911
hin, v c nhn nn c nh gi vi huyt p cnh tay v chn. Cao huyt p cng c th c lin quan vi cc bt thng cu trc ca thn v ng tit niu, ph bin nht l thn hnh mng nga. Mt siu m thn cng c ngh. Bnh tuyn gip t min nh hng n 15-30% ph n c hi chng Turner v nn c nh gi sng lc bi TSH. Bt thng khc c th xy ra bao gm mt thnh gic, enzym chc nng gan cao, long xng, v bnh bng khc. Cu 82 B. (Ch. 341) bnh l v to n ng pht trin khi t l hiu qu ca testosterone gim t l estrogen do gim sn xut testosterone (Nh trong suy tinh hon nguyn pht) hoc sn xut estrogen tng.Sau ny c th pht sinh t tit estradiol trc tip ca mt tinh hon c kch thch bi LH hoc hCG hoc t mt gia tng steroid tin thn, ng ch nht l androstenedione.Nng androstenedione cao c th l kt qu ca tit tng bi mt khi u thng thn (hng u l nng 17ketosteroids nc tiu cao) hoc gim gii phng bng gan bnh nhn b bnh gan mn tnh. Nhiu loi thuc, bao gm c diethylstilbestrol, heroin, digitalis, spironolactone, cimetidine, isoniazid, v cc thuc chng trm cm ba vng, cng c th gy v to n ng. Trong bnh nhn nytin s gia nh v cc khm xt nu khng bnh thng ch ra rng phn tch kiu gen l khng cn thit, v v to u v c bn khng c s hin din ca ung th biu m v do cn thit sinh thit. S hin din ca mt LH v testosterone thp cho thy hoc l do estrogen hoc do sn xut hCG. Bi v khm tinh hon bnh thng, mt khi u tinh hon khng phi l nghi ng. Ung th biu m ca phi v cc khi u t bo mm u c th sn xut hCG, gy v to n ng Cu 84 E. (Ch. 74) Bo ph dn n s gia tng ln trong t l mc
bnh v t vong.Mt ngi nng hn 150% trng lng c th l tng
Page 787 of 911
ca h tng t l t vong 12ln. Khng insulin dn n i tho ng l mt trong nhng c im ni bt ca bnh bo ph. Phn ln cc bnh nhn b bnh tiu ng type 2 l bo ph.Trng lng mt n mt mc va phi c th c kt hp vi nhng ci tin trong nhy cm insulin. Bo ph l mt yu t nguy c c lp i vi bnh tim mch. Bo ph c lin quan cao huyt p. Tc ng ca bo ph trn t vong tim mch c th thy nhng ngi vi BMI trn 25. Bo ph c lin quan vi s gia tng ca si cholesterol . nh k n chay c th lm tng thot ha ca mt bng cch gim cc thnh phn phospholipid. Nhiu nghin cu ch ra tng t l t vongv ung th ngi bo ph.Mt s gia tng ny c th l kt qu ca vic chuyn i tng androstenedione estrone trong cc m m. Bo ph lm gim di chuyn thnh ngc.Hn ch phi c th xy ra nhng ngi ny. Ngng th khi ng v th chm hi chng bo ph c th xy ra. Mc d bnh bo ph c th lin quan vi chng ngng th khi khi ng, n l khng thng kt hp vi cc hnh thc khc ca bnh phi tc nghn mn tnh (COPD). Cu 84 C. (Ch. 349) Bnh Paget l mt ri lon to xng nh
hng n nhiu ni ca b xng. T l ny tng theo tui,v ph bin nam gii hn ph n. C nhiu bin th ton cu, Ty u v Bc M c nhng nh hng nng n. Trong lot khm nghim t thi, 3% ca nhng ngi trn 40 tui c bng chng ca bnh. V l do khng r rng, tn s ca bnh xut hin gim trong vng 20 nm qua. Mt phn ln cc bnh nhn Paget l khng c triu chng. Nguyn nhn ca bnh cha c bit, mc d di truyn v cc yu t mi trng u c lin quan. Sinh l bnh c iu khin bi hot ng qu mc ca t bo hy xng, chng lm xi mn xng.Tng tc hnh thnh xng t nguyn bo xng dn n cu trc xng km d
Page 788 of 911
b gy xng. Mt nguyn nhn do virus c cng nhn, da trn nhng pht hin ca cc c quan bao gm virus v mRNA virus trong t bo hy xng ca bnh nhn b bnh Paget.Cho n nay, di gen virus khng phc hi, v virus cha bao gi c nui t xng Pagetic.
Cu 85
D. (Ch. 347) FHH l di truyn tri trn NST thng. l kt
qu t mt khim khuyt trong nhy cm vi canxi trong huyt thanh ca tuyn cn gip v ng ln thn, gy tit PTH bt thng v thn ti hp thu canxi qu mc .Cc th th canxi l nhy cm vi nng canxi ngoi bo, c ch tit PTH v do kt qu ca iu ha ngc m tnh . Nhiu t bin khc nhau cc th th cm nhn canxi c m t nhng bnh nhn FHH.Nhng t bin ny thp hn kh nng nhy cm ph thuc canxi, dn n bi tit qu mc PTH v lm tng canxi huyt. Canxi bi tit ra nc tiu l rt thp, ti hp thu hn 99%. Chng tng calci huyt thng c pht hin trong 10 nm u tin ca cuc sng. iu ny tri ngc vi cng cn gip tin pht ,him khi xy ra trc 10 tui. C t du hiu hoc triu chng lm sng c mt nhng bnh nhn FHH. Nhng bnh nhn ny c kt qu iu tr tt v phu thut hoc iu tr y t l rt him khi cn thit. Bnh Jansen cp n t bin trong cc th th PTH. Cu 86 A. (Ch. 354) Bnh Wilson l mt ri lon ln trn NST
thng gy ra bi t bin gen ATP7B, dn n s tch t ng v cc c tnh. Gen ATP7B m ha mt ATPase mng vn chuyn ng ph thuc. Thiu protein ny dn n gim bi tit ng ng mt v kt qu tch t ng trong m. Hai c quan b nh hng nhiu nht l gan v no. Bnh nhn c th biu hin vim gan, x gan, suy gan, ri lon vn
Page 789 of 911
ng, hoc cc ri lon tm thn. nng ng huyt thanh thng thp hn so vi bnh thng docerulo huyt thanh thp, m thng lin kt ng huyt thanh. Khong 1% dn s l ngi mang mt t bin ATP7B; bnh c pht hin 1 trong 30.000-40.000. Cn bnh ny di truyn 100% v i hi iu tr hu ht cc trng hp. Phn tch DNA haplotype c th c s dng kim tra kiu gen anh ch em rut ca mt bnh nhn . Bnh nhn c iu tr bng km, to ra s cn bng ng m bng cch ngn chn s hp thu ng rut;, ng vai tr nh mt chelator ng mnh; hoc c hai. Suy gan mt b c th yu cu ghp gan. Cu 87 v 88 khng di cn, phu thut l bin php iu tr c th . Mc ct b phu thut ph thuc vo kch thc ca khi u nguyn pht v nguy c di cn c lin quan n kch thc ca khi u. iu tr triu chng l nhm mc ch gim s lng v tc dng ca cht lu thong. Thuc c ch serotonin 5HT1 v th th 5-HT2 (methysergide, cyproheptadine, ketanserin) c th kim sot tiu chy nhng khng kim sot c bng mt. Thuc i khng th th 5-HT3 (odansetron, tropisetron, alosetron) kim sot bun nn v tiu chy ln n 100% ca nhng bnh nhn ny v c th lm gim bng. S kt hp ca khng histamin H1 v c ch th th H2 c th kim sot bng mt, c bit l nhng bnh nhn vi khi u hi trng . Cc cht tng t somatostatin (octreotide, lanreotide) l hiu qu nht v s dng rng ri kim sot cc triu chng ca hi chng ung th, gim bi tit 5-HIAA qua ng niu v cc triu chng 70 n 80% ca bnh nhn. Interferon dng mt mnh hoc kt hp vi thuyn tc ng mch gan, gim triu trng tiu chy v nng mt 40 n 85% nhng bnh nhn ny. Phenoxybenzamine c ch th th 1adrenergic c s dng trong iu tr u.
E v E. (Ch. 344) nhng bnh nhn vi mt khi u
Page 790 of 911
U t bo a crm mt bin chng e da tnh mng ca hi chng carcinoid. Hu ht ph bin nhng bnh nhn vi cc triu chng d di t khi u hi trng hoc nng 5-HIAA niu cao. Bin chng ny c th c gy nn bi phu thut, cng thng, gy m, ha tr,hoc tn thng khi u (sinh thit, hoc trong trng hp ny, th di cn tn thng gan). Nhng bnh nhn ny pht trin cc triu chng in hnh cng vi cc triu chng ton thn nh h huyt p v cao huyt p vi nhp tim nhanh. Tng t tng hp ca somatostatin (Octreotide, lanreotide) l la chn iu tr. Chng cng c hiu qu trong vic ngn nga cc khi u khi dng trc khi tng tit. Octreotide 150-250 mg tim di da mi 6 n 8 h nn c bt u 24 n 48 gi trc khi mt th thut c kh nng thc y mt khi u. Cu 89 E. (Ch. 348) Nhiu la chn iu tr phng gy xng v
o ngc mt xng trong bnh long xng, v c cc tc dng ph nn cn thn khi a ra s la chn thch hp cho bnh nhn ny. Nhm thuc hay dng gi l bisphosphonates. Bisphosphonates ngn chn t bo hy xng hot ng gim ti hp thu xng v tng khi lng xng.Alendronate, risedronate, v ibandronate c ph duyt iu tr long xng sau mn kinh, Alendronate v risedronate cng c chp thun cho iu tr long xng do corticoid v long xng nam gii. Trong cc th nghim lm sng, risedronate gim nguy c v xng chu v gy xng ct sng 40-50% trong 3 nm. Tuy nhin, risedronate khng hiu qu trong vic gim gy xng hng ph n trn 80 tui.Cc tc dng ph ln ca bisphosphonate ung l vim thc qun. Nhng loi thuc ny nn c ung vi mt ly nc y, v bnh nhn nn cn li 30 pht sau khi ung thuc. Estrogen cng c tc dng trong vic ngn nga v iu tr long xng. Dch t hc ch ra rng ph n dng estrogen gim 50% nguy c gy xng hng. Raloxifene ddieuf ha th th chn lc estrogen (SERM).Hiu qu ca Raloxifene ln mt
Page 791 of 911
xng t hn so vi estrogen, nhng n gim nguy c gy xng ct sng t 30-50%. Tuy nhin, c hai loi thuc c ch nh bnh nhn ny v s xut hin gn y ca huyt khi tnh mch. C estrogen v SERMs tng nguy c b DVT v thuyn tc phi nhiu ln. Nu estrogen c s dng, n nn kt hp vi mt hp cht progestin ph n c t cung nguyn vn lm gim nguy c ung th t cung kt hp vi c ch estrogen. Canxi v vitamin D b sung c khuyn co nhng vi mc long xng dng mt mnh khng . Calcitonin l c sn nh sn xut nh tng mt xng, nhng khng c hiu qu v phng, chng gy xng. Cu 90 B. (Ch. 333) Tng tit Prolactin l hi chng tng tit hormon
ca tuyn yn nam gii v ph n. U tuyn yn tit prolactin (prolactinomas) l nguyn nhn ph bin nht ca nng prolactin cao. Tng tit Prolactin c mt mng rng ca bnh hc. Mang thai v cho con b l nhng nguyn nhn sinh l ca tng tit prolactin . Suy thn mn tnh lm tng nng prolactin bng cch gim gii phng. Kch thch nm v v cc khoi tnh dc c th lm tng gii phng prolactin vo mu. Chn thng ngc, bao gm phu thut v nhim trng zoster herpes, c th gy ra tit prolactin c th bng cch kch hot mt cung phn x b. Suy gip tin pht c th gy ra prolactin nh do n b tit hormon hng gip .Nhiu loi thuc bao gm thuc chn th th dopamine (phenothiazin, haloperidol,metoclopramide), thuc phin, thuc chn H2, serotonin ti hp thu cc cht c ch (fluoxetine), verapamil, estrogen, v khng estrogens c lin kt vi tng tit prolactin. Cng gip khng lin quan vi tng nng prolactin . Cu 91 A. (Ch. 345) Biu hin lm sng ca bnh nhn ny l ph
hp nht vi MEN 1 hoc 3 Ps: tuyn cn gip, tuyn yn v tuyn ty. MEN 1 l mt hi chng di truyn tri trn NST c trng bi s to
Page 792 of 911
u ca tuyn cn gip, tuyn yn, v cc t bo o ty. Cng cn gip l biu hin ph bin nht ca MEN 1. Nhng thay i tn to u nh hng nhiu n tuyn cn gip, lm cho chm sc phu thut kh khn. U t bo o ty l biu hin ph bin th hai ca MEN 1. Tng tit hormon t bo o ty bao gm polypeptide tuyn ty, gastrin, insulin, peptide ng rut, glucagons, v somatostatin. Khi u ty c th c nhiu nhn , v ln n 30% l c tnh, gan l c quan u tin b di cn. Cc triu chng ph thuc vo loi hormon tit ra. Nng gastrin cao trong hi chng Zollinger-Ellison (ZES).Nng gastrin cao s gy lot tng. Cch iu tr c in thng khng thnh cng.U t bo tit insulin gy ra h ng huyt vi nng insulin v Cpeptide cao . U t bo tit glucagon gy tng ng huyt, pht ban da, chn n, vim li, v tiu chy. Tng nng peptide kch hot mch ng rut gy tiu chy .U tuyn yn gp mt na s bnh nhn vi MEN 1. U t bo tit prolatin l ph bin nht. Khi u c nhiu nhn lm cho ct kh khn. Khi u tit hormon tng trng ph bin tip theo , vi cc khi u tit ra ACTH v corticotropin (CRH) him hn. Cc khi u dng hch cng c th xy ra trong tuyn c, phi, d dy v t trng. Cu 92 C. (Ch. 350) Bnh nhn b hi chng thn h, c th l
mt kt qu a u ty. Tng lipid mu ca hi chng thn h xut hin l do mt s kt hp ca tng sn xut gan v gim thi lipoprotein trng lng phn t thp, vi sn xut LDL tng. N thng ln vo nhau nhng c th biu hin nh tng cholesterol mu hoc tng triglyceride mu. Hiu qu iu tr c bn ca bnh thn bnh thng ha ch s lipid. Trong s cc la chn trnh, cht c ch HMG-CoA reductase c hiu qu nht lm gim LDL ca bnh nhn ny. ch n ung l rt quan trng ca thay i li sng, nhng him khi kt qu gim > 10% LDL. Niacin v fibrate s c ch nh nu triglyceride tng
Page 793 of 911
cao, nhng LDL l quan trng hn cht bo bt thng gii quyt vo thi im ny. Apheresis Lipid c dnh ring cho bnh nhn khng th chu ng cc loi thuc h lipid mu hoc nhng ngi c ri lon lipid di truyn khng p ng vi thuc. Cholesterol ester chuyn cc cht c ch protein nng cao nng lipoprotein v vai tr ca chng trong vic iu tr tng lipid mu vn cn ang c th nghim Cu 93 B. (Ch. 336) Khi u thng thn thng c pht hin ngu nhin trong qu trnh chp nh phng x kim tra v c tm thy trong 6% ngi ln lc khm nghim t thi. Nm mi phn trm bnh nhn c tin s bnh c tnh v mt trng hp mi c pht hin u thng thn thc s di cn tuyn thng thn. Chc ht bng kim khi nghi ng bnh c tnh di cn thng c lm chn on. Trong trng hp khng c nghi ng mt bnh c tnh tuyn thng thn , hu ht cc u v thng thn lnh tnh.Khi u c tnh thng thn him gp (<0,01%), v chc ht bng kim khng phi l chnh phn bit gia cc khi u lnh tnh v c tnh . Mc d 90% trong s ny khi lng l khng c nhm, cc bnh nhn vi u v thng thn n thun nn c kim tra u t bo crm v nghim php tng cortisol vi metanephrines huyt thanh t do v c ch dexamethasone , tng ng. Khi chp phng x cho thy mt khi u lnh tnh (<3 cm), nn chp li trong 3-6 thng. Khi khi u > 6 cm, phu thut ct b (nu nhiu kh nng chnh l u thng thn c tnh ) hoc ht bng kim (nu c kh nng di cn bnh c tnh) hay c lm. Cu 94 C. (Ch. 338; Nathan, N Engl J Med 328:1676-1685, 1993)
Tn thng thn l mt nguyn nhn hng u gy t vong bnh nhn tiu ng. Bnh thn do tiu ng c th im lng t 10 n 15 nm. Lm sng pht hin bnh thn tiu ng bt u vi cc pht hin microalbumin niu (30 n 300 mg albumin nc tiu 24 gi). Mc lc cu thn c th c nng ln giai on ny. Ch sau mt thi gian
Page 794 of 911
protein niu (0,5 g / L) c pht hin trn que th nc tiu chun.Microalbumin niu xut hin c tiu ng khng ph thuc insulin v ph thuc insulin. S gia tng kch thc thn cng c th i cng vi tnh trng tng mc lc . Khi protein tr nn quan trng, c pht hin bng que th , xy ra s suy gim chc nng thn, vi tc lc cu thn gim trung bnh 1 ml / pht mi thng. V vy,nito huyt bt u xut hin khong 12 nm sau khi chn on bnh tiu ng. Cao huyt p r rng l mt yu t lm trm trng thm cho bnh thn do tiu ng. Cu 95 C. (Ch. 353) Hi chng Lesch-Nyhan c c trng bi s
vng mt hon ton enzyme hypoxanthine phosphoribosyltransferase (HPRT), mt thnh phn ca qu trnh trao i cht purine c lin quan n ti ch purine vo guanosine monophosphate v inosine monophosphate. Tng acid uric mu t sn xut tha urat. Cc gen cho HPRT nm trn nhim sc th X, v vy bnh Lesch-Nyhan c truyn l ri lon lin kt vi X. ng hp t nam gii mc bnh,ngi di truyn cho l m khng c triu chng. V vy, con gi c 50% c hi v con trai c c hi 50% nhn gen mang bnh. Con ci h khng tng nguy c bnh gt hoc bnh urat thn. Hi chng Lesch-Nyhan c c trng bi tng acid uric mu, vim gt cp, si thn, tn thng thn kinh t ng , ma vn ma git v chm pht trin tm thn. iu tr bnh nhn b nh hng vi allopurinol s loi b hoc ngn chn cc vn lin quan n tng acid uric mu, nhng s khng c bt k tc dng c li trn hnh vi hoc cc biu hin thn kinh. V n l mt ri lon lin kt vi NST X , sng lc ngi chng khng c gi tr.
Page 795 of 911
Chng XI: THN KINH
<truonyhn>
Page 796 of 911
Page 797 of 911
CU HI XI-1. M sng l mt tnh trng l ln cp, ph bin v vn l mt nguyn nhn chnh gy tn tt v t vong ti M. Nhng bnh nhn no c nguy c b m sng? A. Bnh nhn nam 36 tui nhp vin v huyt khi tnh mch su. B. Bnh nhn nam 55 tui hu phu ngy th 2 sau ct i trng ton b C. Bnh nhn n nhp vin vo n v iu tr tch cc v v thc qun D. Bnh nhn n 74 tui trong giai on tin phu chun b phu thut khp hng. E. Bnh nhn nam 84 tui cn s tr gip ca dng c phc hi chc nng. XI2. Bnh nhn nam 46 tui n vin v au na u d di. Theo li bnh nhn ng y b nhng cn au u khng thng xuyn trong vng 3 nm trc. au nh dao m, gn vng thi dng phi, xut hin t ngt, ko di 3 gi, cng 10/10, v bnh nhn cm thy khng th lm vic c. Hu ht cn au thng xut hin vo bui sng sm lm bnh nhn khng th ng c. Xoa u th thy au nhng khng p ng vi tt c cc bin php gim au khc, c bit ngay c vi acetaminophen, naprosin hay oxycodone. Cn au xut hin km chy nc mi, nc mt cng bn. Bnh nhn ngh rng cn au xut hin theo chu k. C t cn au xut hin hng ngy trong tn 2 tun, nhngsau khng thy au trong vng 3 thng tip. Cch iu tr no tt nht cho nhng bnh nhn b au u nh trn? A. Fluticasone xt mi v Loradatine, 10mg ng ung. B. Indomethacine, 25 mg, 3 ln mt ngy.
Page 798 of 911
C. Th oxy bng canula 10-12l/ pht khi cn au khi pht D. Sumatriptan, 50 mg ng ung, khi cn au khi pht. E. Khm ngoi khoa tm chn p vi mch ca dy thn kinh tam thoa. XI-3. Bn gp mt bnh nhn nam b vim a c ang c iu tr duy tr. Bnh nhn ang dng prednisolon liu cao 2 thng nay, v bn k cho bnh nhn mycophonlate mofetil c tc dng hip ng vi steroid. Bnh nhn bt u c hiu qu ca steroid v thuc kt hp 2 tun trc. Nhng triu chng xut hin nhiu chn v mt c ci thin r rt. Bnh nhn khng cn dng gy v ging ni ca anh ta cng tr li bnh thng. Kt qu sinh ha cho thy Creatinine kinase (CK) l 1300 U/L. v khng thay i t hai thng trc. Bc tip theo cn lm iu tr bnh nhn ny? A. Tip tc dng cch hin ti B. Tip tc dng steroids liu cao khng cn thuc kt hp C. Chuyn sang dng mycophenolate sang methotrexate. D. Sinh thit c nhc li. XI-4. Bnh nhn nam n khm v t b c. Qua nhiu thng, tnh trng ny ngy cng r rt vng t hm trn c ti vng sau tai hai bn. Khi thm khm, cm gic da vng u, chc nng cc dy thn kinh s v vn ng chi trn u bnh thng. Bnh nhn c gim cm gic au, nhit vng phn phi ca C4. Cm gic nng lnh bnh thng. Cm gic vng trn v di vng tn thng bnh thng. C tht bng quang v c tht hu mn bnh thng. Nguyn nhn ph hp nht gy ra nhng ri lon thn kinh bnh nhn ny l g? A. X ct bn teo c ( bnh Charcot) B. Thot v a m
Page 799 of 911
C. U ni ty D. Chn thng dao m hay do n E. Bnh giang mai thn kinh. XI-5. Bnh nhn nam 56 tui nhp vin vo khoa iu tr tch cc vi mt cn tng huyt p kch pht sau khi s dng cocaine. Huyt p ban u l 245/132. Khi thm khm bnh nhn ch p ng vi kch thch au. Bnh nhn c t ni kh qun v th my vi tc 14 chu k/ pht. Phn x ng t cn c hai bn, cc phn x gic mc, ho, phn x mn hu u cn, lit ton b na ngi tri. Khi kch thch au bnh nhn p ng vi t th gp na ngi phi. CT scanner s no cho thy mt vng xut huyt no rng vng thy trn nh. Qua vi gi tip theo tnh trng bnh nhn xu i. Huyt p o ln gn nht l 189/100. Hin ng t bn phi gin, vn cn phn x gic mc. Bn nghi ng c tnh trng tng p lc ni s do xut huyt no. Cch no sau y c th lm gim p lc ni s? A. Truyn tnh mch manitol vi liu 1g/kg cn nng. B. Truyn dch u trng t mc Na+ t 155-160 meq/L. C. Hi chn khoa phu thut thn kinh m thng no thp cp cu. D. Truyn nitroprusside gim p lc ng mch trung bnh t mc 100 mmHg. E. Tng nhp th ti 30 ln/p. XI-6. T l phn trm s ngi s cht trc tui trng thnh nu h khng th t b ht thuc l? A. 2% B. 10%
Page 800 of 911
C. 40% D. 70% XI-7. Bnh nhn n 35 tui b nhng cn chng mt nng ko di vi gi, din bin 5 tun nay. Cn xut hin km cm gic y v tai phi. Trong cn bnh nhn thch nm nghing v bn tri. Khm trong cn thy bnh nhn c rung git nhn cu trn hon ton ( fine rotary nystagmus) mnh nht khi nhn chm chm v bn tri. Khng lit vn nhn, khng c triu chng thn kinh s, khng c du hiu tn thng b thp. Thnh lc cho thy ic m cao tai phi c hi thnh nghim php ton decay (-). Chn on ng nht trong trng hp ny l g? A. Vim m o. B. Bnh Meniere. C. Thiu nng ng mch sng nn. D. U dy thn kinh thnh gic E. X cng ri rc. XI-8. Chc dch no ty nn c tin hnh sau khi c kt qu CT hay MRI trong tt c nhng nhm bnh nhn di y c nghi ng c vim mng no tr trng hp no? A. Suy gim thc B. C triu chng thn kinh khu tr. C. Tn thng khi ca h thn kinh trung ng r. D. Du hiu Kernig dng tnh. E. Chn thng s gn y.
Page 801 of 911
XI-9. Bn l mt bc s ang lm vic ti mt cng ng dn c nh vng ni Rocky Mountains gn Aspen, Colorado. Mt bnh nhn n 33 tui n phng khm ca bn v c cm gic nh kim m u cc ngn tay c hai bn. Bnh c tin s khe mnh v khng c tin s dng thuc. Bnh nhn l ngi n chay v ang du lch vng ny t San Diego, California. Bnh nhn khng c cc triu chng khc nh: au u, bun nn, nn, kh th, hay vn v tiu tin. Khi thm khm cc cm gic ca bnh nhn nh s m, cm gic au v cm gic rung bnh thng. Bnh nhn c th ng bnh thng vi t th tay dui v mt nhm. Khm tiu no thy nghim php ngn tay ch mi v gt chn u gi bnh thng. Dng i ca bnh nhn bao gm i theo mt ng thng, i bng ngn chn, i bng gt chn u bnh thng. Bn s yu cu lm g tip theo? A. Xt nghim vitamin B12 huyt. B. Test nhanh ng huyt C. Chn an bnh nhn. D. Xt nghim huyt thanh tm giang mai. E. Dng acetazolamide cho bnh st vng ni cao. XI-10. Bn ang trc v gp mt bnh nhn nam 46 tui nhp vin v yu c. Bnh din bin mt ngy trc khi vo vin khi pht bng yu mt cp v ni lp cng lc bnh nhn cn cm thy yu tay bn phi v nhn i. Bnh nhn i ng, khi thc dy vo sng hm sau th khng cn du hiu thiu ht thn kinh no. Khm ti phng khm cp cu vo bui ti bn pht hin c rng, c lc ca c chi trn v chi di l 3/5, gim hn khi gng sc. Tnh trng thc v ngn ng bnh thng, nhng c chuyn ng nhn cu bt cn cn xng, khng au, cm gic bnh thng. Bnh nhn b tn thng u?
Page 802 of 911
A. Thn no. B. C C. Khp thn kinh c. D. Dy thn kinh ngoi bin E. R thn kinh sng XI-11. Bnh nhn n 34 tui, bnh din bin 3 ngy nay, n khm v yu c chi di, tnh trng yu c tng dn km mt cm gic vng di khuy o bng v tiu khng t ch. Bnh nhn c st nh vo tun trc. Tin s khe mnh, khng i du lch gn y. Thm khm lm sng thy bnh nhn c ranh gii mt v cn cm gic mc ngang rn. C lc chi di 3/5 c hai bn, c phn gn v phn xa. Cc phn x gn xng, tiu no v thc bnh thng. Tt c nhng bc sau y u hp l nh gi bnh nhn ny tr: A. Khng th khng nhn. B. in c C. Chc dch no ty. D. Chp MRI ct sng E. Xt nghim virus bng huyt thanh hc. XI.12. Du hiu lm sng no bn mong mun tm bnh nhn nam 53 tui c dng i tht iu v vi nhng kt qu MRI di y ( xem hnh XI-12)?
Page 803 of 911
Hnh XI-12 A. Dng i bt n, tiu khng t ch, sa st tr tu B. Tng huyt p, nhp tim nhanh, tot m hi. C. au u migraine, yu chi, kh th. D. Ni nht gng, u git lc lc, rung git nhn cu. XI-13. Bnh nhn nam 17 tui vo vin sau mt vi tun b chn thng trong khi ang chi bng trng. Khi i cp cu ghi li rng: bnh nhn tnh to nhng b l ln trong khong 10 pht. Hnh nh s bnh thng. Bnh nhn k li rng c au ton b vng u, xut hin lin tc t khi b chn thng v thnh thong cm thy chng mt. M bnh nhn nhn thy rng bnh nhn kh tp trung vo vic hc trng v tnh tnh trm hn trc khi b tai nn. Khm lm sng thy bnh
Page 804 of 911
thng tr c kh sc hi trm. Pht biu no sau y ng trong trng hp ny? A. Bnh nhn c tin lng tt. B. Bnh nhn c y tiu chun ca hi chng sau chn thng v s khi trong vng 1-2 thng. C. Bnh nhn khng nn chi th thao trong vng mt thng ti. D. Bnh nhn c th gi b bnh. E. Dng narcotics liu thp iu tr au u. XI-14. Bnh Variant Creutzfeld-Jakob (vCJD) hay bnh b in thng c chn on trong nhng qun th no? A. Nhng thnh vin trong gia nh c xc nh l c t bin dng mm dn n di truyn tri trn nhim sc th thng ca bnh thoi ha thn kinh gy t vong. B. Dn bn a o New Guinea vi tc n tht ngi. C. Bnh nhn v tnh b nhim trng do dng c trong cc th thut phu thut. D. Trn ton th gii, vi nhng trng hp l t hu ht xut hin tui thp nin th 5 v th 6. E. Ngi tr trng thnh Chu u tip xc vi sn phm tht tru b nhim bn. XI-15. Bnh nhn nam 44 tui c tin s b tng huyt p v bnh Paget b au vng tht lng 3 thng nay. Cn au tng ln khi ng, gim khi ngi, i b khng lm cn au nng ln, khng au chn hay au mng. Thm khm lm sng bnh nhn c yu nh cc c gp hng bn phi, c dui u gi v cc c gp u gi vi mc nh nhau. Phn x gn
Page 805 of 911
xng chn phi gim. Bnh nhn khng c ri lon cm gic vng chi di v vng y chu. Chn on ph hp vi bnh nhn ny nht l? A. Thot v a m B. Hp t sng tht lng C. Ung th di cn D. Tc ng mch ch bng, ng mch chu do x va E. Hi chng cng ct sng. XII-16. Trong mt dch v khm thn kinh bn b yu cu nh gi bnh nhn b hi chng ng kinh thy thi dng trong. Bnh nhn c tin s c nhng cn ng kinh cc b phc hp him khi xut hin ton th. Cn co git ca bnh nhn thng bt u vi triu chng aura, triu chng t ng phc hp (complex posturing), v t th bt cn xng. Kt qu MRI cho thy hai thy thi dng nh v hi hi m nh, tng tn hiu trn T2. Bnh nhn ny c th c tin s thm bnh no sau y? A. Tin s st cao co git B. Suy tuyn gip C. U x thn kinh D. Lot sinh dc ti pht E. i tho ng typ 2 XII-17. Bnh nhn ang iu tr ng kinh vo vin v c nhng cn ng kinh khng thuc. Bn c yu cu n khm v a ra phng php iu tr. Phng php iu tr no tt nht cho bnh nhn b hi chng ng kinh thy thi dng trong(MTLE) ny? A. Acyclovir
Page 806 of 911
B. Ct vng hnh nhn hi m C. Levetiracetam D. Primidone E. Kch thch dy X XI-18. Phn x gn xng c hnh thnh nh nhng cu trc sau tr: A. Neuron vn ng B. Neuron vn ng gama C. Neuron thp D. Sut neuron hng tm XI-19. Triu chng hay xut hin nht trong bnh x cng ri rc l g? A. Mt hi t nhn cu B. Vim ty ct ngang C. Vim dy th gic D. B tiu. XI-20. Bn ang nh gi mt bnh nhn b au c, da vo bnh s bn nghi ng bnh nhn b thoi ha a m ct sng c. Da trn nhng triu chng hay xut hin bnh nhn b bnh l a m ct sng c, triu chng no sau y bn mong mun c trn bnh nhn khi thm khm? A. Yu cc c nh u B. Gim cm gic s m nch v gia cnh tay C. Gim cm gic au phn bn c delta D. Yu cc c gp ngn tay.
Page 807 of 911
XI-21. Bnh nhn n 64 tui c gia nh a n phng khm cp cu v l do yu c. Theo li k ca bnh nhn, bnh nhn thymnh i li kh khn, thng xuyn b ng v nhn m c hai bn mt, khng chong vng vi nh sng hay chng mt. Cc triu chng ny bt u xut hin t 9 thng trc v ngy cng nng dn. Bnh nhn i t phng ch ti phng khm mt cch kh khn nhng khng thy chng mt. Hi thm th bnh nhn khng b t b hay cm gic kim chm. Thm khm thy, cc dy thn kinh s bnh thng, c lc 5/5 c 4 chi, cc phn x gn xng bnh thng. Cm gic s m bnh thng, bnh nhn khng ng thng c. Bn ch nh chp CT khng tim thuc cn quang v thy kt qu bnh thng. Xt nghim no gip cho vic chn on chnh xc trng hp ny? A. PCR tm virus trong dch no ty B. nh lng lithium C. Test nhanh tm cht phn ng trong huyt tng (RPR) D. nh lng ru trong huyt thanh E. Thiu ht vitamin B12 XI-22. Bnh nhn n c tin s bnh l mch mu t lu n khm sau mt tai bin do tc mch vi triu chng au d di, lin tc na ngi bn phi. Bnh nhn m t cn au ging nh l tm b tm axit. V tr mch mu no b tc gn y? A. Thy trn B. Vng di i C. Cu no D. Thy thi dng. E. Vng i th
Page 808 of 911
XI-23. Bn ang t vn cho mt bnh nhn n mun b ht thuc l. Bnh nhn ht thuc c hn 20 nm v nay mun b thuc trnh nhng tc hi cho sc khe. C ta dng phng php b dn, chuyn sang dng nhng thuc t nha, hm lng nicotine t hn. Nhng pht biu no sau y ng v li ch tim tang khi chuyn sang ht nhng loi thuc l ny? A. Cng tip xc vi thuc l t hn nhng ngi ht thuc loi nh. B. Tt c nhng ngi ht thuc ht mt lng nicotine v nha thuc l nh nhau d c chuyn sang loi nh C. Ht loi nh gim tc dng gy hi v tim mch ca thuc l. D. Ht loi nh l mt la chn hp l b thuc hon ton cho nhng ngi ht thuc lu nm. XI-24. Bnh nhn nam 34 tui nhp vin v l do chng mt, tai, v dng i tht iu bn phi. in k rung git nhn cu bng cch ln lt nh nc m v nc lnh vo tai. Bn tai tri nh nc lnh vo gy rung git nhn cu bn phi, nh nc m gy rung git nhn cu bn tri. Bn tai phi, khng c p ng vi nc lnh. Nguyn nhn gy chng mt bnh nhn ny? A. U dy thn kinh thnh gic B. Khng th khng aminoglycoside C. Thiu mu cc b no D. Si tai XI-25. Bnh nhn nam 49 tui nhp vin v b co git. Khng c tin s ng kinh v gn y khng dng thuc g. Bnh nhn b AIDS v khng iu tr. Thm khm thy, nhiu hch nh vng c(small shoddy
Page 809 of 911
lyphadenopathy). Trn CT thy c tn thng hnh nhn tng t trng thy thi dng tri, km ph t chc nhng khng c hiu ng khi. Dch no ty khng c hng cu hay bch cu v nhum Gram kt qu cho m tnh. Khng th khng Toxoplasma dng tnh. Liu php iu tr tt nht cho bnh nhn ny l g? A. Sinh thit vng tn thng no B. Dexamethsone C. Tm kim nhng cn nguyn c tnh h thng D. iu tr bnh Toxoplasa no E. Liu php x tr no ton b. XI-26. Bnh nhn ang theo k hoch iu tr quay li phng khm nh gi hiu qu iu tr sau hai tun. Kch thc tn thng trn no khng thay i, bnh nhn cng khng b co git. Tt c nhng xt nghim nui cy vi khun v pht hin virus bao gm c DNA ca virus Epstein-Barr trong dch no ty u m tnh. Liu trnh iu tr no tt nht trong cho bnh nhn thi im ny? A. Tip tc iu tr bnh no do toxoplasma B. Dexamethsone C. Acyclovir truyn tnh mch D. Sinh thit lp th no E. X tr no ton th XI-27. Pht biu no sau y ng v bnh rng ty sng? A. Hn mt na s trng hp lin quan n d dng bm sinh bn l c chm.
Page 810 of 911
B. Nhng triu xut hin in hnh tui trung nin. C. Cm gic rung v cm gic v tr thng v gim. D. Cc xoang dc dy sng lun c hnh thnh bm sinh. E. Phu thut gii p thng c hiu qu cao lm du cc triu chng. XI-28. Bnh nhn n 34 tui n khm v yu c v nhn i, bnh khi pht 3 tun nay. Bnh nhn cn c thay i ging ni, bn b ca bnh nhn ni rng bnh nhn c ging mi, km theo gim kh nng luyn tp th dc th thao, cm thy kh khn khi nhc vt v ng dy ra khi gh, khng c au. Cc triu chng nng ln vo cui ngy v yu c lp li. Bn nghi ng bnh nhn b bnh nhc c. Tt c nhng xt nghim sau y u c gi tr trong chn on bnh nhc c tr: A. Tm khng th khng receptor acetylcholine B. Tm edrophonium trong mu C. Xt nghim chn on in D. Tm khng th khng kianse c hiu ca c E. Khng th khng knh calci. XI-29. Bnh nhn n 49 tui vo vin ln hai v l do run tay chn, di chuyn kh khn, v cn bng mt. Nhng triu chng ny ln u xut hin cch y 3 nm. Thi gian bnh nhn phi nm vin v nhng t ngt. Sau bnh nhn c khuyn tng mui vo khu phn n. T bnh nhn c nhng triu chng vn ng nng dn bao gm run c c hai bn v dng i chm v cng, km theo mt vi cn ngt. Bnh nhn k rng bnh nhn bit trc khi cn ngt sp xy ra v trc bnh nhn thy r ri v yu ngi. Bnh nhn khng b chn thng do nhng cn ngt. Triu chng cui cng xut hin gn y nht l cn bng mt v tot m hi. Bc s thn kinh khm trc y cho bnh nhn chn
Page 811 of 911
on l bnh nhn b Parkison v k n dng ropinirole. Mc d tng liu nhng bnh nhn khng thy kh hn, v cn xut hin thm nhng c ng khng t ch m bnh nhn m t th l tics mt. Bnh nhn c tin s vim ng tit niu ti pht gn y. Thuc bnh nhn dng l ropinirole 24mg/ngy v nitrofurantoin 100 mg/ngy. Khng c tin s nghin ht. Khm lm sng thy, huyt p 130/70 mmHg, nhp tim khi ngi l 78 ln/ pht, t th ng huyt p l 90/50 mmHg v nhp tim l 110 ln/pht. C ng nhn cu bnh thng. Bnh nhn c nhng c ng khng t ch mt bn phi. khm thn kinh thy c tng trng lc c 2 chi di v run chi vi tn s 4-Hz. Phn x gn xng nhy 3+ c 4 chi, c 3 ln git xut hin gi hai bn, dng i cng, c lc bnh thng. Chn on thch hp nht trong trng hp ny l g? A. Thoi ha nn v B. Sa st tr tu th Lewy C. Tc dng ph ca thuc chng parkison D. Teo a h thng vi biu hin Parkison (hi chng Shy-Drager). E. Bnh Parkinson iu tr cha . XI-30. Bnh nhn nam 68 tui c v mang n phng khm. Theo li ngi v k, bnh nhn c biu hin bnh cch y khong t hn 2-3 thng vi triu chng l suy ngh chm v ngy cng nng ln, thay i tch cch, tr nn thu mnh. Triu chng duy nht m bnh nhn t ni l au u nh, dai dng ton b vng u. Bnh nhn khng c tin s chn thng hay bnh tm thn kinh, tin s gia nh khng c ngi b sa st tr tu. Thm khm thy bnh nhn ch c thiu ht v nhn thc mc va vi thang im mini nh gi tm thn l 19/30. Kt qu CT ca bnh nhn c trnh by hnh bn hnh. Chn on thch hp nht trong trng hp ny l g?
Page 812 of 911
A. T mu ngoi mng cng cp tnh B. Xut huyt khoang di nhn C. Bnh Alzheimer D. T mu di mng cng mn tnh E. No ng thy p lc bnh thng XI-31. Bn ang nh gi mt bnh nhn b chng mt. Bnh nhn phn nn rng cm thy phng ang quay, cm gic r ri vi nhng c ng u nht nh v bn tri. Ti phng khm ca bn, bn tin hnh lm nghim php kch thch tm nguyn nhn gy ra chng mt bnh nhn. Bnh nhn c chn on l chng mt do t th bc pht lnh tnh (BPPV), nhng triu chng vn tip din trong nhiu thng. Nhng triu chng no sau y gi bnh chng mt t th trung ng? A. Cc triu chng bin mt khi vn gi t th lc u gy ra. B. Chng mt va v rung git nhn cu vi u quay v bn b tc ng.
Page 813 of 911
C. Cc triu chng gim i khi iu tr nhc li. D. Cc triu chng nng nn vi test kch thch. XI-32. Bnh nhn nam 65 tui n khm v l do run tay chn v dng i bt thng nng dn. Bnh nhn bt u thy mnh i chm vo khong 6 thng trc, kh ng thng, bc chn chm chp, km theo run tay phi nhiu hn tay tri (bnh nhn thun tay phi). Bnh nhn cho rng cc triu chng nng hn khi khng di chuyn, c nhiu ln lm c ph do run tay. Bnh nhn v hu v khng th chi tenis v gn c na. Bnh nhn khng c cc triu chng nh ngt, tin ngt, kh nut, thay i ging ni, hay suy gim tr nh. Bnh nhn c tin s tng huyt p v tng cholesterol mu, thuc dng l Hydrochlorothiazide 25 mg/ngy, ezetimibe 10mg/ngy v losvastatin 40 mg/ngy. Bnh nhn ung khong mt cc ru vang vo bui ti hng ngy, khng ht thuc. Thm khm thy, bnh nhn c v mt nh mt n, dng i ca bnh nhn chm chp tng bc, gim u a tay, khi mun quay u li phi quay ton b ngi ( he turn en bloc). ng tc run ging nh v vin thuc tay bn phi, c du hiu bnh rng ca c hai bn, vn ng nhn cu bnh thng, khng c h huyt p t th. MRI s no c tim gadolinium cho thy khng c tn thng hiu ng khi, no ng thy, hay bnh mch mu. Bn chn on bnh nhn ny b Parkison. Liu trnh no sau y thch hp nht vi bnh nhn ny? A. Dng levodopa sm cho bnh nhn c th xut hin lon ng sm. B. Dng liu php kch thch cc nhn di i th sm lm gim s tin trin ca bnh Parkison C. Dng cc thuc khng dopamine nh promipexole ngay t u c th kim sot tt cc triu chng v vn ng ca bnh nhn trong vng 1-3 nm sau dng thm levodopa hay cc thuc khc nu cn thit
Page 814 of 911
D. Dng levodopa ngay lp tc ngn s pht trin ca s tn tt do co cng. E. n tr liu vi selegiline, thuc c ch enzyme monoamine oxidase gip ci thin ng k cc triu chng run chn tay ca bnh nhn Parkison. XI-33. Bnh nhn n 74 tui n khm v l do yu c. Biu hin bnh l yu c delta hai bn bt u t 4 thng trc km au c lin tc c ngy, cc triu chng tng ln khi hot ng v khi bt u nm ng. Khm thn kinh thy, cc dy thn kinh s t II-XII bnh thng, tr gim th lc do c thy tinh th. Bnh nhn c tng cm gic vng c delta, cc vng khc cm gic bnh thng, c lc ca bnh nhn ban u yu nhng ci thin khi c ng vin, trn an. Creatine kinase, mu lng, CRP u trong gii hn bnh thng. Kt qu chp MRI c delta cho thy thoi ha khp, rch mt phn chp quay bn tri. Bn ang cn nhc tin hnh sinh thit c. Kt qu sinh thit c s nh th no? A. Lng ng dng bt trong c B. Hoi t c C. C bnh thng D. Phn ng vim rng tp trung xung quanh cc si c. XI-34. Tiu chun no sau y gi bnh au dy thn kinh tam thoa A. au mt d di tng dn (deep-seated steady facial pain) B. Tng tc mu lng C. Khi pht hin c khi u no di cn D. Nhng du hiu ch yu l mt cm gic khi thm khm E. p ng vi iu tr bng gabapetin
Page 815 of 911
F. Tt c cc phng n u sai. XI-35. Chp CT lng c gi tr hn MRI trong hon cnh no? A. nh gi rng ng sng B. nh gi v xng ct sng tht lng c C. nh gi khi cnh ct sng D. Hnh nh tc bn ng sng XI-36. Nguyn nhn chnh ca bnh thn kinh cm gic, tr: A. Bnh to cc B. m nng C. Nhim HIV D. Thiu nng tuyn gip E. Thiu vitamin B12. XI-37. Bnh nhn n 45 tui i khm v c cm gic nh kim chm bn chn, triu trng bt u 5 thng trc v ngy cng r. Gn y bnh nhn cn c cm gic au gy mt ng. Thm khm thy, c gim cm gic au v cm gic xc gic bn chn lan n vng gia bp chn. Tt c nhng xt nghim sau u c gi tr xc nh nguyn nhn bnh thn kinh ngoi bin ca bnh nhn tr. A. nh lng ch trong mu B. Test nhanh glucose huyt C. HbA1C D. Test nhanh khng th khng giang mai. E. nh lng folate hng cu.
Page 816 of 911
XI-38. Bnh nhn nam tr tui c tin s b bnh u t bo hnh sao mc thp n khm v l do tng cn v cm gic thy thiu sc lc. Bnh nhn c x tr ton b no v hin ang tnh trng hu phu (post resection). Kt qu xt nghim cho thy c cortisol vo bui sng gim mc 1.9 micromol/L. Cng vi ACTH hormon no di y d b tc ng do x tr no? A. GH B. FSH C. Prolatin D. TSH XI-39. Bnh nhn nam 29 tui ang iu tr ung th phi n phng khm ca bn v t cp. Bnh nhn bt u b au lng t mt vi tun trc, gim khi dng ibuprofen, sau xut hin thm au bng di v bn. Thm khm thy n au cnh ct sng ngc di v tng cm gic vng chi phi ca r T11 bn phi. C lc chi trn bnh thng, yu c c hai chi di km tng phn x gn xng, gim cm gic hai bn vng di chi phi ca T11. Bc tip theo nn lm g bnh nhn ny? A. Thm gabapetin gim au B. Ch nh xt nghim khng th khng t bo cn lon sn C. Dng corticoid D. Ch nh chp X-quang ngc v tht lng XI-40. Bnh nhn nam 40 tui i khm v l do yu c. Triu chng ca bnh nhn bt u bng vic ng khuyu o v cm cha kha m ca mt cch kh khn kh khn hin 2 nm trc. Bnh nhn c chn on l vim khp v iu tr bng steroid da trn kinh nghim nhng khng c tin trin. Cc triu chng tin trin dn dn ti mc bnh nhn
Page 817 of 911
thy yu c c hai chn v hai tay. Bnh nhn khng dm i ra ngoi v thng xuyn b ng. Thm khm thy, bnh nhn c yu v teo cc c dui bn chn, cc c gp ngn tay. C lc gc chi bnh thng. Phn x v cm gic bnh thng. Bnh nhn c th ng dy khi gh nhng khng th tin hnh c nghim php Romberg do yu c khi ng. Cc dy thn kinh s bnh thng. Creatine kinase l 600 U/L. Cng thc mu, in gii v TSH bnh thng. Da trn triu chng lm sng chn on ph hp nht trong trng hp ny l g? A. Vim da c B. Vim x c bch cu a axit ( myofasciitis) C. Vim c th vi D. Vim a c E. Cng gip XI-41. Bn ang tin hnh mt nghin cu cu trc t bo bnh nhc c. Bn phi kho st khp thn kinh c c cht dn truyn acetylcholine (Ach) v vi mi trng ca n. Trn nhng bnh nhn b nhc c khng c iu tr iu no di y bn mong mun thy c ti khp thn kinh c sau khi acetylcholine c gii phng phn trc synap. A. Gim lng em zym Ach esterase B. Gim s lng recetor Ach. C. Gim gii phng Ach t phn trc synap D. Ty th chim s lng cao neuron trc synap. XI-42. Bn va mi cho nhp vin mt bnh nhn v l do co git, bnh nhn c tin s co git trc . Theo li miu t ca gia nh bnh nhn cho thy l mt cn cc b n thun tay tri sau lan ra ton b
Page 818 of 911
cnh tay. Bnh nhn khng b ri lon thc v c a i khm 2 gi sau khi triu chng xut hin, hin ti tnh to tip xc, nh hng tt. Bnh nhn khng c cn co git no thm nhng khng th c ng tay tri t khi b co git. Cng thc mu v in gii bnh thng, CT s no khng cn quang khng thy kt qu g c bit. Thm khm thy, tay tri cm gic bnh thng nhng c lc 0/5. Nn tin hnh lm g tip theo bnh nhn ny? A. Chp mch no. B. Chc dch no ty C. Chp cng hng t mch mu D. Lng gi chc nng tm thn E. nh gi li trong vi gi sau. XI-43. Bnh nhn nam 78 tui tin s tiu ng b st, au u v ri lon thc. Khm thy nhit 40.2oC, nhp tim l 103 nhp/pht, huyt p 84/52 mmHg, c cng v s nh sng. Dch no ty t bo 2100 t bo/microL, 100% neu, glucose 10 mmg/dL, protein 78 mmg/dL, nhum soi m tnh. Theo kinh nghim th loi thuc no sau y nn c dng? A. Amphotericin B. Dexamethason sau khi dng khng sinh C. Dexamethason trc khi dng khng sinh D. Doxycycline E. Piperacillin/tazobactam XI-44. Bnh nhn n 24 tui n khm v l do au u. Bnh nhn ln u b nhng cn au u ti pht ny hi cn ang i hc cp 3, tn s
Page 819 of 911
cc cn xut hin dy hn khi ln hc i hc, cn au u lun lm bnh nhn thy cng thng. Nhng cn au u xut hin nng ln khi bnh nhn b mt ng, stress, hay trong chu k kinh nguyt. Bnh nhn mong mun tnh trng ca mnh sm c ci thin v c ta va mi tt nghip i hc v c nhiu k hoch cho tng lai hn. Bnh nhn lm t vn ti chnh cho mt trng i phng nhn lc, cng vic khng c stress ln, v mi i lm c 2 nm nhng au u lm gin on cuc sng ca c ta. Cn au u xut hin khong 7 ln mt thng, khong >90% thi gian xut hin bn phi, v c nghe thy ting mch p, khng c aura trc cn nhng thnh thong c ri lon th gic v s nh sng trong cn, c d cm v tng nhy cm vng da u bn au, cng cn au t 7-8 trong 10 im. Trong vng 6 thng trc bnh nhn c 2 cn chng mt d di km au u nh khi sau vi gi. Bnh nhn khng b b l cng vic do au u, nhng gim hiu sut cng vic. Yu t lm nng hn triu chng ca bnh nhn l ru vang v pho mt lu. Ibuprofen, acetaminophen,v Natri naprosyn khng c tc dng vi cn au. Bnh nhn khng b chy nc mt, nc mi v khng c triu chng g khc. tin s dng thuc dng thuc trnh thai ng ung, gia nh c ngi g b bnh au u migraine c in c aura. Khm khng thy bt k triu chng ri lon thn kinh no, huyt p bnh thng. Bc tip theo nn lm g chn on v iu tr bnh nhn ny? A. Yu cu bnh nhn ghi chp cn au u v cng v tn s tip hai thng na nh gi yu t lm nng cn au. B. ng vin bnh nhn thc hin sinh hot, chu k thc ng u n v tp nhng bi tp nh Yoga. C. Ch nh cho bnh nhn dng rizatripan 10 mg ng ung khi bt u c cn au. D. Tin hnh chp MRI s no E. A, B v C F. Tt c cc phng n trn
Page 820 of 911
XI-45. Cch khm cc dy thn kinh s no sau y ng khi tip cn vi nhng bnh nhn c triu chng v thn kinh? A. Dy khu gic: yu cu bnh nhn nhm mt v ngi cht c mi mnh nh ru hay ammoniac B. Dy th giac: kim tra th lc hai mt bng bng Snellen khi bnh nhn khng eo knh C. Dy sinh ba: kim tra nhnh vn ng mt bng cc c ng nghin cht hm, nng vng lng my v nhn trn. D. Dy thn kinh ph: nhn vai xoay u chng li lc i khng XI-46. Bn ang i bung bui sng xem bnh nhn n 38 tui nhp vin ngy hm qua v yu c v nhn i. Giy khm khi mi vo vin ghi li bnh nhn c yu c r vng dy VII v dy XII v cc c ngoi nhn cu vi biu hin trn trn qua cc ln khm. Bnh nhn c k rng bnh nhn hu nh ch b nhn i r khi xem tivi vo bui ti. Khm khng thy c bt thng v thn kinh, kt qu chp CT khng c g c bit. Tin s khng c g c bit, mini test kim tra tnh trng tm thn 30/30. Bc tip theo nn lm g bnh nhn ny? A. Khm tm thn su hn B. MRI s no C. Xt nghim khng th khng receptor acetycholine mu D. nh lng ch E. Khm mt bng sinh hin vi XI-47. Bnh nhn 37 tui b cn ng kinh co cng git rung ton th c gia nh chng kin ti mt ba tic. Bnh nhn khng c tin s chn thng, t qu hay u, hin ang tht nghip, lp gia nh v khng dng thuc g. Khm da khng c bt thng khng c biu hin ca bnh gan thn mn tnh. Bnh nhn ang tnh trng sau ng kinh, c
Page 821 of 911
cng, bch cu 19000 t bo/microL, Hct 36%, v tiu cu l 200000/microL, glucose 102 mg/dL, Na 136 meq/dL, Ca 9.5 mg/dL, Mg 2.2 mg/dL, SGOT 18U/L, urea nitrogen 7 mg/dL, v creatinine 0.8mg/dL. Xt nghim sng lc cht c trong nc tiu thy cocaine dng tnh. Bc tip theo nn lm g? A. Lm in no B. Tim tnh mch thuc chng ng kinh C. Chc dch no ty D. Chp cng hng t E. Xt nghim tm cht gy nghin trong mu. XI-48. Nhng bnh l v c sau c di truyn t m tr: A. Lon dng c Becker B. Lon dng c Duchene C. Hi chng kearns-Sayre D. Lon dng c gc chi E. Bnh ng kinh x ri rc( MERRF) XI-49. Mt bnh nhn c a n phng khm cp cu do tai nn hai xe m nhau. Hin ti khng p ng vi au, ngng th nhng vn cn mch. Triu chng lm sng no sau y c th gip loi b chn on cht no? A. Babinski dng tnh c hai bn B. ng t co C. Mch u D. Cn phn x gn xng E. Bnh nhn c i tho nht XI-50. Bnh nhn nam 45 tui i khm v l do au u xut hin mi ngy khong 2 cn trong 3 tun qua. Mi cn ko di khong 1 gi v
Page 822 of 911
lm bnh nhn phi thc gic khi ng, km chy nc mt v mt phi, ngt mi. au su, d di khu tr na bn phi. Khm thn kinh khng thy du hiu thn kinh khu tr. Chn on thch hp nht bnh au u ca bnh nhn l g? A. au na u B. au u tng chm C. au u do cng thng D. U no E. Vim mch t bo khng l XI-51. Bnh nhn n 72 tui n khm v nhng cn au mt khng kim sot c t hng giy n hng pht sau t t bin mt. Cn xut hin hai ln mi ngy, khng c du hiu cnh bo nhng thnh thong xut hin khi nh rng. Thm khm thy ton trng tt, du hiu sinh tn bnh thng, cc dy thn kinh s khng c pht hin c bit, cc b phn khc khng c pht hin bt thng. Bc tip theo nn lm g bnh nhn ny? A. Chp MRI s no B. Chp MRI s no cng vi dng carbamazepine C. Dng Carbamazepine D. Dng corticoid E. Hi chn chuyn khoa tai mi hang iu tr ngoi khoa. XI-52. Bnh nhn nam 26 tui n phng khm cp cu khm v l do yu c v kh th. Bnh nhn pht hin mnh bt u b yu chn khi leo ln cn h ca mnh tng 3 nm ngy trc y. Qua cc ngy tip theo bnh nhn thy tnh trng yu c nng dn v cm gic nh b ang b ngng chn khi i trn mt phng, v hm qua th bnh nhn khng th leo ln cn h ca mnh c. Bnh nhn cn cm thy kh khn khi nng tay chi u, hai ln dnh ri chai s a xung sn do yu tay v
Page 823 of 911
kh th c bit khi nm thng, ccm gic nh kim chm bn tay v bn chn. Bnh nhn c tin s bnh hng cu hnh lim. Ba tun trc bnh nhn phi nhp vin iu tr mt nc do ng c thc phm vi triu chng tiu chy, au bng v st nh. Hai ngy sau bnh nhn bnh phc v cm thy c bt thng v sc khe trc khi cc triu chng ln ny xut hin. Bnh nhn khng nghin ht v cng khng dng thuc g gn y, khng i du lch gn y, khng n bin, mt ong hay hp. Khm thy, bnh nhn v kh th, kh khn khi phi ni ht cu v s dng cc c h hp ph, du hiu sinh tn nhp th 32 ln/pht, nhp tim 95 ln/pht, huyt p 112/76 mmHg, nhit 37.6oC, cn nng 80 kg. C ng nhn cu bnh thng, ng t khng gin. Khm phi r ro ph nang r, bng di chuyn nghch thng vi nhp th. Khm thn kinh c lc 3/5 i xng hai bn c 2 chi v khng cn phn x gn xng. Tim mch, tiu ha, da bnh thng. Kt qu kh mu pH 7.55, PaCO2 28 mmHg, v PaO2 84 mmHg khi th khng kh phng, VC l 800mL. Phng php iu tr ph hp nht cho bnh nhn ny? A. Dng thuc chng c Botulinum B. Truyn tnh mch immunoglobulin C. Truyn immoglbulin v th my D. Truyn immunoglobulin, th my, v dng ciprofloxacin E. Thay huyt tng v dng glucocorticoid. XI-53. Nguyn nhn ph bin nht gy huyt tc ng mch no l? A. Sa van tim B. Bnh thp tim C. Bnh c tim gin D. Vim ni tm mc E. Rung nh
Page 824 of 911
XI-54. nh gi mt bnh nhn au tht lng, pht biu no sau y ng v tc dng ca nghim php nng thng chn? A. Gp mu bn chn trong khi lm nghim php s gy ra au r thn kinh bn i din B. Nng cho khi chn dui thng c hiu cho thot v a m hn l ch c nng thng chn C. Nghim php nng gp pht hin au tham chiu t ni tng D. Nghim php nng thng chn dng tnh khi c hn ch gc vn ng ca chn b nh hng XI-55. Bnh nhn n 37 tui i khm v au u v nhn m, cc triu chng xut hin c mt nm nay v ngy cng nng ln. kt qu chp MRI c trnh by hnh bn. Chn on hp l nht trong trng hp ny l gi?
A. p xe no
Page 825 of 911
B. U no nguyn pht (Glioblastoma) C. U sao bo thp D. U mng no E. U t bo t gai. XI-56. Pht biu no sau y ng v bnh ng kinh? A. t l t st bnh nhn ng kinh cao hn ngi thng B. t l t vong bnh nhn ng kinh khng khc bit so vi nhm chng cng tui ( age-matched control) C. c im chnh bnh nhn ng kinh c kim sot hon ton sau cng c th ngng thuc m vn khng xut hin cn ng kinh. D. iu tr phu thut trong bnh ng kinh thy thi dng thy trong c hiu qu trn 70% s bnh nhn. E. Thuc chng trm cm 3 vng lm gim ngng cn git v c th ct cn. XI-57. Bnh nhn nam 54 tui n phng khm ca bn nh gi rung nh. Bnh nhn ln u tin thy nhp tim bt thng 2 tun trc v k vi bc s gia nh ca ng ta, bnh nhn khng c au ngc, kh th, bun nn hay cc triu chng v tiu ha, tin s khng c g c bit, bnh nhn khng c tin s bnh tng huyt p, i tho ng, hay ht thuc, hin ang dng metoprolol. Khm thy huyt p 126/74 mmHg, nhp tim 64 ln/pht, p lc tnh mch cnh khng tng, nhp tim khng u, S1, S2 bnh thng. Phi r ro ph nang r, khng c ph chi. Siu m tim thy kch thc tm nh tri l 3.6 cm. Thng s tng mu tht tri l 60%. Khng c bt thng v van v cu trc tim. Pht biu no sau y v rung nh v nguy c t qu bnh nhn ln ng? A. Bnh nhn khng cn dng thuc chng ng hay thuc chng ngng tp tiu cu v nguy c huyt khi thp.
Page 826 of 911
B. Dng warfarin thng xuyn gim nguy c t qu bnh nhn do rung nh. C. Bnh nhn nn nhp vin truyn heparin v kh rung in sau th khng cn phi dng thuc chng ng. D. Nguy c t qu do huyt tc bnh nhn ny l nh hn 1% v bnh nhn nn ung thuc chng ng hng ngy. E. Bnh nhn nn c dng heparin trng lng phn t thp tim di da v chuyn sang warfarin. XI-58. Bnh nhn n 34 tui i khm v l do yu c. Bnh nhn k rng khi i cm thy chn tri nh b ngng trong 2 nm nay, gn y bnh nhn bt u nh ri vt khi cm, c ln nh ri cc c ph y ln hai chn. Bnh nhn cng cm thy rng hnh dng v mt ca mnh thay i qua nhiu nm c th l bnh nhn thy khun mt ca mnh lm hn, di hn mc d cn nng khng h gim. Bnh nhn khng i kim tra sc khe trong nhiu nm, khng pht hin thy bnh g trc y. Bnh nhn ch dng cc vitamin, calci kt hp vi vitamin D. Gia nh c anh trai hn bnh nhn hai tui cng b nhng triu chng yu c tng t. M ca bnh nhn 58 tui cng c chn on l yu c nh sau khi anh trai i khm nhng khng c triu chng. Khm thy khun mt bnh nhn di, nh v c teo c thi dng v c cn, ni ngc ng nh, khu ci cao v cong. C lc ca cc c ni ti bn tay, c dui c tay cc c gp gt l 4/5. Sau khi lm nghim php gng km thy rng cc c bn tay dui chm. Chn on trong trng hp ny l gi? A. Thiu ht acid maltase (Bnh Pompe) B. Lon dng c Becker C. Lon dng c Duchnne D. Bnh c Nemaline.
Page 827 of 911
XI-59. Bnh nhn n 20 tui c a n phng khm cp cu sau khi b mt cn co cng git rung ton th. Bnh nhn khng c thng tin c nhn khng r tin s dng thuc. Nguyn nhn gy co git bnh nhn ny l g? A. Bnh mch mu dng bt B. St C. Ri lon gen D. Nghin chch E. Tng ure huyt. XI-60. Bnh nhn nam 60 tui xut hin cn git c khi b git mnh sau nhanh chng xut hin ri lon chc nng v ph hp vi pht biu no di y? A. Khng nhy v cng khng c hiu cho bnh Creutzfeld-Jacob (CJD) nhng cn nh gi thm tnh trng ny bng in no . B. Khng nhy v cng khng c hiu cho bnh CJD nhng cn nh gi thm tnh trng ny bng in no v MRI C. Nhy nhng khng c hiu cho bnh CJD v khng thng tin ch nh xt nghim tr khi xut hin thm nhng tiu chun lm sng khc D. c hiu nhng khng nhy cho bnh CJD v do phi tin hnh sinh thit no ngay khng nh chn on. E. Chn on l CJD v cc xt nghim nh EEG, MRI, v c sinh thit no ch phc v cho mc ch tin lng. XI-61. Chc nng thn kinh no b ri lon bnh nhn c hi chng ty trung tm do nhi mu ty sng trc? A. Kim sot c vng bng quang B. C lc C. Cm gic au
Page 828 of 911
D. Cm gic v tr E. Phn x gn xng XI-62. bnh nhn n 33 tui i khm v xut hin ban trn ngc. Bnh nhn xut hin ban vng ngc trn, bn tay tng dn khng nga. Bnh nhn khng mc o c hnh ch V nhng ban phn b theo hnh ch V c. Tay c ban phng mu tm c vy, da bn tay tr nn dy v x x (xem hnh XI-62, Atlas mu), hai m mt trn c mt vt (hue) nht. Nhng triu chng no c th xut hin trn bnh nhn? A. Pha dui c chm trong phn x gn xng B. Gan to C. Yu c D. o ngc ph tng E. Nt di da xut hin lng v cng tay XI-63. Bnh nhn nam 65 tui n vin v au d di mt v mt bn phi, bun nn, nn, nhn n c qung xanh , mt th lc. Khm thy mt phi kh , ng t gin mt phn x nh sng. Xt nghim no sau y gip cho chn on? A. CT s no B. MRI s no C. Chp mch no D. o p lc nhn cu E. Khm mt bng sinh hin vi. XI-64. Bnh nhn nam 21 tui n phng khm ca bn khm v l do yu hai bn chn tng dn trong hai nm qua. Bnh nhn k rng thy kh nhc bn chn khi di chuyn tnh trng ny nng ln dn, cc bp c chn nh i. Tin s gia nh c b, anh trai, v ng ni c yu c tng t. Khm thy r teo c phn xa di phn gia bp c v bn chn
Page 829 of 911
qup (prominnt high arch-pes cavus), thy r bn chn r, gp bn chn b gim nghim trng c hai bn. Bn nghi ng y l mt dng ca bnh Charcot-Marie-Tooth (CMT) v ch nh xt ngim dy thn kinh. Nhng pht biu no sau y ng v bnh CMT? A. CMT thng l bnh thn kinh vn ng; nhng triu chng v cm gic him v nn tm mt chn on khc. B. Liu php min dch bng cch truyn globulin min dch v hoc thay th huyt tng c th lm chm qu trnh tin trin ca bnh. C. CMT gp t l khong 1/100000 ngi D. a s l di truyn tri nhng cng c th di truyn trn NST X E. Tui xut hin bnh khng c hiu cho bnh, thng thng bnh xut hin thp nin 40 v 50 ca cuc i. XI-65. mt bnh nhn nam ngi m gc phi n phng khm cp cu b yu mt. Bnh nhn bt u cm thy yu nh mt bn tri mt ngy trc, v sng nay khi ng dy th khng c ng c na mt . Qua vi gi sau na mt bn phi cng b yu tng t. Bnh nhn khng st, khng c cn rt run, khng c ban v khng ra m hi ban m, cn nng 91 kg n nh. Bnh nhn sng vng ngoi Carolina khng c th nui trong nh, lm ngh k ton, ci v v ch quan h tnh dc vi v. Bnh nhn b huyt p cao c iu tr bng israpadine 5mg hai ln/ngy. Khm thy, lit hon ton na mt bn tri v yu c nhiu na mt bn phi. Bnh nhn khng th nheo my na bn tri nhng bn phi c mt t c ng. X quang ngc thng lc vo vin cho thy hnh nh bnh l hch rn phi hai bn, tng m khong k ni bt nh phi. Chp MRI vi Gadolinium thy tng tn hiu ca dy thn kinh s 7, tng tn hiu mng no nh. Xt nghim dch no ty thy p lc m 12 cmH2O, hng cu 0/uL, bch cu 21/uL ( 78% lympho, 22% neutrofils), protein 80 mg/dL, v glucose 62 mg/dL. Nhum soi khng c vi sinh vt. Chn on trong trng hp ny l gi?
Page 830 of 911
A. Bnh Lyme B. Bnh x cng ri rc C. Bnh sarcoid D. Lao E. Vim mng no virus. XI-66. Nhm bnh nhn no nn c dng liu php khng sinh theo kinh nghim bao gm dit c c Listeria monocytogenes trong trng hp c vim mng no? A. Bnh nhn suy gim min dch B. Bnh nhn cao tui C. Tr s sinh D. Tt c cc phng n trn XI-67. Triu chng thn kinh no sau y c in lin quan n tnh trng thot v no qua l chm. A. chn p dy thn kinh s 3 v gin ng t cng bn. B. Tnh trng gim trng lc C. Trng thi kha trong D. ng t co E. Ngng th XI-68. Bnh nhn n 72 tui n khm v c nhng cn au ngn, ngt qung, d di nh ct hai mi, li v m. nhng cn au ny c th c khi pht khi chm vo mi hay di ng li. Khm khng pht hin thy g c bit, kt qu MRI cng bnh thng. Nguyn nhn gy ra cn au ca bnh nhn c th l? A. U dy thnh gic B. U mng no C. ng kinh thy thi dng
Page 831 of 911
D. au dy dy thn kinh V E. Lit dy mt XI-69. Bnh nhn n 39 tui b yu c mt v c vn nhn va mi c chn on l bnh nhc c. Bn d nh iu tr bng thuc khng cholinesterase v glucocorticoid. Tt c nhng xt nghim sau u cn thit trc khi iu tr tr? A. MRI trung tht B. Mantoux test (Purified protein derivative skin test) C. xt nghim dch no ty D. kim tra chc nng phi E. xt nghim TSH XI-70. Bnh nhn n 76 tui khng t i li c, hin ang chm sc ti nh c mang n phng khm cp cu a phng sau khi b ng khi ging khng c ai chng kin, tuy nhin bnh nhn c nghi ng c chn thng u. Bnh nhn khng p ng vi kch thch li ni v nh sng. Ban u bnh nhn c th ni nhng hay b mt nh hng v thi gian v v tr. Bnh nhn c tin s bnh mch vnh n nh, kh ph thng nh, v sa st tr tu do nhi mu nhiu ln. Sau sng lc ban u bnh nhn c tin hnh chp CT s no. Nhng iu ny sau y ng vi trng hp chn thng u c t mu? A. Hn 80% bnh nhn c t mu di mng cng c khong tnh trc khi b mt thc. B. T mu ngoi mng cng thng do v tnh mch C. T mu ngoi mng cng thng ph bin bnh nhn cao tui b chn thng s no nh D. Hu ht bnh nhn b t mu ngoi mng cng thng b mt thc E. T mu di mng cng nhanh chng dn n tng p lc ni s v cn phi tht mch
Page 832 of 911
XI- 71. Bnh nhn nam 45 tui n khm v au cnh tay phi nghim trng. Bnh nhn k rng c b trt ng trn mt bng v b t mu nng bn vai phi khong mt thng trc, ti thi im bnh nhn b au nh dao m cnh tay v cng tay phi. Khm lm sng thycnh tay phi m v nhiu lng hn bn tri, khng c bt thng v cm gic hay yu c, nhng tay phi ph, to hn tay tri, v c teo da nh . Bnh nhn b au l do? A. Huyt khi tnh mch di n B. Tn thng m ri cnh tay C. Ri lon thn kinh thc vt D. Trt khp n mm cng vai E. Bnh r thn kinh c XI-72. Nhng pht biu no di y ng kt qu di hn bnh nhn b au na u l ng? A. Nhng yu t nh ht thuc l, tng huyt p khng c vai tr trong s pht trin ca t qu bnh nhn b au u migraine c aura. B. c nam v n au u migraine c aura lm tng nguy c b t qu nhi mu. C. au u migraine thng khng thay i mc trong sut i D. au u migraine c hay khng c aura u lm tng nguy c nhi mu cn lm sng vng ni sau ch pht hin c trn MRI. E. Ph n ung thuc trnh thai b au u migraine khng c aura nn ngng ung thuc v tng nguy c t qu nhi mu XI-73. Bnh nhn nam 40 tui c nhng cn tai. Ngoi vic b nhim khun ng h hp kh nng mt nm trc, bnh nhn khng cn b mc bnh g trc y. Nm trc bnh nhn c t tai t khi, km theo cc triu chng chng mt v gim kh nng nghe. Nhng triu
Page 833 of 911
chng lun xut hin cng mt bn v lm cho bnh nhn phi ngh vic mt vi ngy mi t bnh. Bnh nhn n phng khm ca bn do cn tai xut hin ln th 3, nh bnh nhn c ung meclizine nhng khng . Ti phng khm ca bn bnh nhn c tai v chng mt trong khi ngi, tng ln khi i li. Triu chng chng mt ca bnh nhn khng xut hin khi lm nghim php Dix-Hallpike. iu tr lu di cho bnh nhn ny thi im ny l g? A. Dng li niu B. Dng glucocorticoid C. Th thut Eply D. Dng metoclopramide E. Tim di da scopolamine XI-74. Khi bn ang lm vic ti mt trung tm cp cu, mt b nam 7 tui c ngi gi tr a n v l do th lc b thay i. B phn nn rng kh phn bit c mu xanh v mu vng, tr khng b mc bnh g trc y. Khm thy th lc mt phi l 20/60 v mt tri l 20/80. M mu vng xanh, tr c tht iu tiu no v lit nhn cu, c lc 5/5 cc nhm c chnh, cc phn x u bnh thng ngoi tr phn x gn gt. Khi m ca tr n bn hi c rng nhiu ngi thn v ng b gm c b c chn on tht iu tiu no nhng b m khng c thng tin g thm ngoi iu ny. Bn quyt nh khm y mt v bn mong mun thy iu g khi khm? A. Mch mu vng mc lng ng lipid B. kt qu bnh thng C. ph gai th D. Bnh vng mc tng sinh E. Thoi ha sc t vng mc
Page 834 of 911
XI-75. Tt c nhng phng php sau u lm gim nguy c b t qut do tc mch nguyn pht v th pht tr? A. Aspirin B. Kim sot huyt p C. Clopidogel D. Liu php statin E. Warfarin XI-76. Nhng bnh l sau lin quan n gim khu gic tr? A. Chn thng s no B. Nhim HIV C. Nhim influenza B D. Hi chng kallmann E. Nhim virus parainfluenza typ 3 XI-77. Tt c nhng triu chng sau u do tc dng ph ca phenytoin tr? A. Tht iu B. Qu sn li C. Rm lng D. Gim s lng bch cu E. Bnh l hch lympho XI-78. Pht biu no sau y v bnh lon dng c Becker ng? A. Di truyn lin kt trn NST X B. Creatinine kinase mu tng C. Nguyn nhn di truyn l do khim khuyt gene myosin D. Tin lng sng tt hn bnh nhn b lon dng c Duchenne E. C th c bnh c tim, gy suy tim.
Page 835 of 911
XI-79. Bn ang iu tr mt bnh nhn nam b v L4-L5 gy thot v a m. Bnh nhn c yu chi di dai dng trong 6 thng, vn c th lm nhng sinh hot hng ngy, c au tng cn v ph thuc vo narcotic (chronic narcotic on an as-needed basis). Triu chng no khin bn phi ch nh phu thut cho bnh nhn ngay? A. Mt phn x gn xng bn phi B. Kt qu MRI cho thy c c thot v a m L3-L4 C. Nhng triu chng xut hin ban m D. Khm lm sng cho thy yu c tin trin. XI-80. Tt c nhng tnh trng sau c th gy lit ton th tng t tr: A. Hp ng mch cnh B. H kali mu C. X cng ri rc D. Nhc c E. Tai bin thong qua XI-81. Bn ang khm mt bnh nhn 78 tui ti phng mch ca bn, bnh nhn n khm v l do i li kh khn. Trong khi khm vn ng bnh nhn nm nga, bn t tay sau mt gi v nhc nhanh gi ln khi ging cng luc gt chn cng bn chn cng nhn ln khi bn khm. Khm li cng bn bn thy kt qu khng tr rt khc nhau v gt chn d nhiu mc trc khi b nng ln khi ging. Triu chng ny khng thy xut hin chn cn li v hai tay. Gi tr ca triu chng ny l g? A. Bnh nhn b gim trng vn ng iu ny l du hiu ca bnh neuron vn ng B. Bnh nhn b gim trng lc c do tn thng h c xng khp C. Triu chng tng trng lc ca bnh nhn l phn ng bnh thng D. Triu chng co cng ca bnh nhn l biu hin ca bnh parkison
Page 836 of 911
XI-82. Thuc no sau y c th bnh vim mng no mn tnh v khun? A. Acetaminophen B. Acyclovir C. Khng sinh nhm beta lactam D. Ibuprofen E. Phenobarbital XI-83. Bnh nhn nam 72 tui thun tay phi c tin s b rung nh v nghin ru mn tnh n khm v sa st tr tu. Con trai ca bnh nhn k bnh nhn sa st tr tu tng bc trong vng 5 nm qua v c tch t nhng triu chng thn kinh khu tr. Khm thy c tn thng thn kinh trn nhn, tng trng lc c nh, tng phn x gn xng tay phi v phn x gn gt chn tri. Bnh s v kt qu thm khm trn lin quan nhiu nht vi bnh no? A. Bnh Binswanger B. Bnh Alzheimer C. Thiu vitamin B12 D. Sa st tr tu do nhi mu nhiu ln XI-84. Bnh nhn nam 50 tui n khm v yu c v t b hai bn tay mt thng qua. Bnh nhn m t c d cm ngn ci, ngn tr v ngn gia, nhng triu chng ny nng ln v m, ngoi ra bnh nhn cn thy yu ng tc xit cht bn tay c hai bn, khng st khng c cn rt run, khng gim cn, ngh nghip l k s y hc. Khm thy teo c m ci hai bn v gim cm gic vng thn kinh gia chi phi. Tt c nhng bnh sau u l nguyn nhn gy hi chng ng c tay tr: A. Bnh thoi ha dng bt
Page 837 of 911
B. Bch cu kinh dng lympho C. i tho ng D. Suy tuyn gip E. Vim khp dng thp
Page 838 of 911
P N
XI- 1: p n C (chng 26). L ln c nh ngha l mt trng thi m hot ng tm thn v hnh vi b gim st v kh nng hiu bit, s mch lc v kh nng nng suy lun. M sng thng c dng m t trng thi l ln cp tnh. M sng thng khng nhn bit c mc d c nhng bng chng r rng l n l mt biu hin tm thn ca nhiu bnh ni khoa v thn kinh. M sng l mt chn on lm sng c th l tng trng lc (trng thi cai ru), hoc gim trng lc(ng c opiate). Thng c s giao ng ng k gia cc trng thi. M sng thng i km vi t l t vong cao vi t l t vong trong bnh vin c tnh t 25-33%. M sng bnh nhn ni tr c tnh khong t 15-55% vi t l cao ngi cao tui. bnh nhn khoa iu tr tch cc thng c t l m sng rt cao, t 70-87%. Nhng bnh cnh lm sng biu hin nguy c thp nht nh bnh nhn hu phu, tuy nhin bnh nhn hu phu sau phu thut vng hng c t l m sng hi cao hn nhng bnh nhn nhp vin do nguyn nhn khc. XI - 2: p n D (chng 1) Bnh nhn ny biu hin au u tng chm in hnh, mt trong 3 triu chng c th nhn bit c ca bnh au nhnh t ch ca thn kinh sinh ba (TACs). TACs c c trng bi nhng t u d di km theo triu chng ca h thn kinh t ng nh chy nc mt, nc mi, vim mng kt. V nhng triu chng km theo ny m bnh nhn c th b chn on nhm vi au u xoang do vim mi di ng v iu tr khng hp l bng thuc khng histamine v steroid kh dung. Biu hin in hnh ca au u tng chm l mt trong nhng t au u d di xy ra t nht 1 ln 1 ngy ti cng mt thi im trong 8-10 tun. Mt cn thng ko di t 15-180 pht, 50% cn au xut hin v m. Gia cc t au nhn chung bnh nhn bnh thng. Giai on gia cc chu k au u in hnh l khong 1 nm. Nam b bnh nhiu gp 3 ln n, ung ru c th khi pht cn au u.
Page 839 of 911
c im gip n bit au u tng chm v au u migraine l mi bnh nhn au u cn thng c xu hng di chuyn trong sut cn au ph v thng xoa u gim au trong khi bnh nhn au na u thng c xu hng duy tr s bt ng trong mi con au. iu th v l l chng s ting ni mt bn c th xut hin au u tng chm m khng c au u migraine. iu tr cn au cp ca au u tng chm phi c tin hnh nhanh ngay khi cn khi pht bi v cn au t cng nh rt nhanh ch trong thi gian ngn. Oxy liu cao (10 12 L/pht trong 15-20 pht) rt c hiu qu trong vic gim au. Mt s la chn khc, dng sumatriptan tim di da hoc qua ng mi cng gip ngng cn au. Sumatriptan dng ng ung th t hiu qu hn v thi gian thuc bt u c tc dng lu. iu tr d phng c th c cn nhc bnh nhn c t au ko di hoc au u tng chm mn tnh khng c khong khng au gia cc t. Nhng hi chng au nhnh t ch ca thn kinh sinh ba khc l au na u kch pht v cn au u dng au thn kinh ngn km theo vim kt mc v chy nc mt (thng gi l STUNCT). au na u kch pht c c trng bi au u d di mt bn ko di t 2- 45 pht, v c 5 cn/ngy. Triu chng thn kinh t ch r rt v au u kch pht ko di khng qu 3 ngy. Indomethacin rt c hiu qu trong vic d phng hi chng ny. STUNCT l hi chng him gp, cn au u ko di khng qu 4 pht trong 1 cn, chn on cn n t nht 20 cn. Khng c iu tr cn cp ca STUNCT v thi gian ko di ngn, nhng liu php d phng vi lamotrigine, topiramate, gabapentin hoc carbamazepine c th c hiu qu. XI-3: p n A (chng 383). Mt sai lm ph bin trong theo di bnh nhn b vim c l ui theo CK thay v tin hnh cc phng php iu tr thch hp da trn p ng lm sng. Mc tiu iu tr l ci thin c lc. Nu mc tiu ny t c, can thip iu tr thm l khng cn thit. Trong trng hp ny nn chuyn sang iu tr tr di hn vi
Page 840 of 911
thuc c ch min dch kt hp vi steroid. Khng c nghin cu no so snh tc dng gia mycophenonate vi methotrexate vi iu tr di hn trong bnh vim a c, v trong trng hp dng mycophenonate m khng c tc dng ph th khng nn i thuc. Mc d c s tng CK, nhng nhng bnh nhn b vim a c c p ng vi iu tr khng cn thit phi lm li sinh thit c. XI-4: p n C (chng 23). Hi chng trung tm ty biu hin trn lm sng l nhng ri lon cm gic do b ty i th mp trung tm ca ty sng b gin on. Vng da trn v di v tr tn thng to nn mt mc thay i cm gic r rt khi khm thc th. Khi tn thng pht trin vo b thp hoc sng tr c th gy ra yu vng c tng ng vi t ty chi phi. Nhng nguyn nhn thng gp l rng ty, u ni ty xng v dui qu mc bnh nhn dnh t sng c. Thoi ha ct ty sau lm tn thng cm gic, cm gic su v gy yu. Thot v a m thng nh hng n chc nng phn ty sau v r thn kinh. Hi chng ct t mt na ty sng (hi chng Brown-Squard) in hnh l do chn thng m xuyn bng dao hoc n bn gy ra yu c cng bn, mt cm gic au, nng lnh i bn. Bnh x ct bn teo c biu hin l nhng triu chng v vn ng kt hp ca phn trn v phn di, thng khng c ri lon cm gic. XI -5: p n D (chng 269). Bnh nhn ny c bng chng ca tng p lc ni s v cn iu tr ngay lp tc, c nhiu nghim php c th lm gim p lc ni s nhanh chng. Tng thng kh gy ra co mch, lm gim lu lng mu no, gim p lc ni s, tuy nhin phng php ny ch mang tnh tm thi v s gim lu lng mu no ch din ra trong mt thi gian hn ch. Manitol, li niu thm thu c khuyn co trong trng hp tng p lc ni s do ph v t bo. Trnh dng dch nhc trng. Thay vo , dung dch mui u trng nn c a vo tng nng Natri do chng ph nng hn. Mt phng php chc chn
Page 841 of 911
hn lm gim ALNS l dn lu no tht, nh p lc s c gii phng do dn lu dch no ty. Huyt p trung bnh gim thm c th lm tnh trng bnh nng hn. Bnh nhn ny c huyt p trung bnh gim hn 20%, mc gim c khuyn co trong nhng trng hp cp cu do tng huyt p. Hn na, bnh nhn ny ang biu hin tng ALNS, chng t p lc ti mu no (ALTBM -ALNS) b gim. Mt nghch l l bnh nhn ny cn thuc co mch lm tng ALTBM t ci thin p lc ti mu no. Cui cng, trong trng hp tng ALNS, nitroprusside khng phi l thuc h p ng tnh mch c khuyn co v n gy gin mch v c th lm gim p lc ti mu no v lm tn thng thn kinh nng hn. XI-6: p n C (chng 390). Ht thuc l lin quan n t l t vong sm v gy nhiu bnh nh: bnh mch vnh, bnh l v h hp, bnh l mch mu no v ung th. N cng lin quan n vic lm tng tai bin trong qu trnh mang thai (i v non, rau tin o, rau bong non), lm chm lin vt lot d dy, gy long xng, c thy tinh th, thoi ha im vng, vim ti mt ph n v lit dng nam gii. Nhng a tr c sinh ra bi b m ht thuc l c th c t l b non, t l t vong chu sinh, t l suy h hp s sinh v cht t ngt tr s sinh cao hn. Hn na, 400000 tr cht trc tui trng thnh mi nm M do ht thuc l, chim 1/5 s ca t vong. XI-7: p n B (chng 22). Nhng triu chng v du hiu m t trong cu hi ny ph hp nht vi bnh Mnire. Trong bnh ny cn chng mt d di do tn thng m o thng km bun nn, nn, rung git nhn cu trn, tai, ic m cao tng ln khi tng kch thch m v in hnh l cm gic y y trong tai. Vim m o c th khng phi l mt chn on chc chn co trng hp ny v triu chng gim thnh lc v biu hin nhiu t bnh. Gim cp mu ng mch sng nn v x cng ri rc in hnh l c km theo cc triu chng ca thn no. U dy
Page 842 of 911
thn kinh thnh gic him khi biu hin ban u l chng mt v chng mt thng nh v tng cn. XI-8: p n D (chng 376). bnh nhn nghi ng vim mng no do vi khun, phng php iu tr da trn kinh nghim nn c tin hnh ngay gim t l t vong v di chng. Quyt nh s dng chn on hnh nh trc khi chc d ty sng do c lo ngi c th gy thot v no bnh nhn c tng ALNS hoc tn thng cc b thn kinh trung ng. V vy, bnh nhn khi khm c ph gai th, tin s chn thng s no, bit r hay nghi ng c tn thng no(dng thuc c ch min dch bnh nhn bit l c bnh c tnh), du hiu thn kinh khu tr hoc ri lon thc nn c chp CT hoc MRI s no trc khi tin hnh chc d ty sng. Tin hnh khm du hiu Kernig khi bnh nhn nm nga, sau gp i v gi, du hiu dng tnh khi bnh nhn thy au u hoc c khi dui thng gi mt cch th ng. nhy v c hiu ca du hiu ny (cng nh Brudzinskis) cho vim mng no do vi khun th cha r, nhng m ch s kch thch mng no ch khng phi mt tn thng trong no hoc tng ALNS. Trong khi nui cy dch no ty c th b nh hng bi vic dng khng sinh trc khi chc d tri li cc xt nghim nh nhum soi, xt nghim khng nguyn, PCR th khng b nh hng. XI-9: p n C (chng 25). Nhng d cm khng c hiu ca bnh nhn c lin quan n vic tng thng kh p ng vi s thay i cao t ngang mc nc bin ln vng ni cao. p ng bnh thng ca h h hp vi vic gim phn p oxy kh quyn l tng tn s h hp, vic tng thng kh ny gy ra tnh trng nhim kim hi nh v biu hin l d cm chi hoc quanh hc mt. Acetazonamide thng c dng cho bnh nhn c tin s say cao vi biu hin au u , bun nn, nn, trng hp nng c th ph phi. Bnh nhn ny khng c biu hin cc triu chng no k trn, thc t, d cm cng l biu hin tc dng ph
Page 843 of 911
thng gp khi dng acetazonamide. Khng cn lm thm cc xt nghim mu v nhng triu chng ny khng km theo bt thng v thn kinh. i tho ng, thiu Vitamin B12, giang mai giai on mun thng c km theo bnh l thn kinh cm gic nhng bnh nhn ny khng biu hin. XI- 10: p n C (chng 361). Bnh nhn ny biu hin s yu tng dn vi nhng gng sc lp li, l c trng ca bnh khp thn kinh c nh bnh nhc c. Bnh din bin thay i trong ngy, iu ny gii thch ti sao triu chng ca bnh nhn xut hin nng hn vo thi gian cui ngy. Khng c ri lon cm gic cng l c trng ca bnh khp thn kinh c. Bnh ca c thng khng biu hin nh mt s khc bit ng k khi thm khm cch nhau trong thi gian vi gi. Ri lon r thn kinh sng biu hin cc triu chng vng r chi phi v au chi thng l triu chng ni bt. Triu chng gi bnh thn no l lit n c dy thn kinh s, yu c i bn, v ri lon cm gic vng u v chi. XI -11: p n B (chng 372). Bnh nhn ny c bnh s v khm thc th ph hp vi bnh l ca ty sng. Khi pht nhanh khng c tin triu (nh: au) khin cho ngh n cn nguyn khng chn p hn. MRI l xt nghim u tin c la chn v d dng xc nh c tn thng cu trc: tn sn, bn trt khp. Bnh l ty sng khng do cn nguyn chn p c th do 5 nguyn nhn c bn sau: Nhi mu ty sng; bnh h thng nh: vim mch, lupus ban h thng, bnh sarcoid; nhim trng (c bit l virus), bnh thoi ha myelin nh x cng ri rc, v v cn. V vy, xt nghim huyt thanh hc tm khng th khng nhn, tm virus nh HIV, HTLV-I v chc d ty sng c ch nh trong tt c cc trng hp. V biu hin lm sng ph hp vi bnh l ty sng nn khng ch nh lm in c.
Page 844 of 911
XI-12: p n D (chng 368). Kt qu chp MRI ny cho thy hnh nh teo tiu no ph hp vi chn on mt iu hp ty sng-tiu no. Mt iu hp tiu no ty sng l mt nhm bnh di truyn tri trn NST thng trc y gi l bnh teo hch olive cu no, tiu no, l mt bnh biu hin sm hoc gia ca cuc i. Biu hin ca bnh l mt kh nng iu hp thng bng thn mnh, chi v dng i, ni ngc ng, rung git nhn cu, u v thn mnh u a. C th c ng tr nh. Teo tiu no v thn no rt r rng trn MRI. au u migraine, yu chi v kh th l khng c hiu nhng c th gp trong hi chng serotonin hoc trng thi cai ru. T th khng n nh, tiu tin khng t ch v suy gim tr nh to nn tam chng lm sng ca bnh no ng thy p lc bnh thng, khng c teo tiu no trn MRI. Tng huyt p, tim p nhanh v tng tit m hi c th gp bnh nhn d dng Anorld Chiari. MRI cho thy bt thng nn s. XI-13: p n A (chng 373). Mt thc tm thi do chn thng t vng u gy ra s di chuyn ca b no theo chiu trc sau trong hp s. Mt thc thong qua ph bin nh l ln v qun thun chiu. Cc xt nghim chn on hnh nh s no cho kt qu bnh thng. Hi chng sau mt thc tm thi l mt nhm cc triu chng bao gm mt mi, au u, chng mt, v kh tp trung sau mt chn thng gy mt thc. Bnh nhn m t nh trn ph hp vi chn on ny, khng c tiu chun chn on tuyt i. in hnh bnh nhn s ci thin trong khong thi gian t 6 n 12 thng. Bnh nhn khe mnh v hot ng th cht nhiu c tin lng tt. iu tr nhm trn an v lm gim nhng triu chng ni bt, chng mt c th iu tr bng phenergan, mt cht hot ng ging nh thuc iu tr chng mt. Bnh nhn nn trnh cc hot ng th thao t nht cho ti khi cc triu chng khng cn. XI-14: p n E (chng 378). Prion l nhng mnh protein c kh nng ly nhim gy ra thoi ha h thng thn kinh trung ng. Bnh
Page 845 of 911
Prion ngi c m t cho ti ngy nay bao gm bnh Creutzfeldt Jacob (CJD), Kuru, bnh Gerstmann-Straussle-Scheinker v chng mt ng gy t vong. Bnh prion ph bin nht l bnh CJD ri rc, xy ra dng nh mt cch ngu nhin ngi ln t 50 n 60 tui. Bnh CJD ri rc chim 85% cc trng hp b bnh CJD v xy ra vi t l 1/1000000. Bnh CJD bin th do nhim trng t vic tip xc vi sn phm tht b t nhng con b b bnh no b dng bt bin. bnh nhim trng CJD l kt qu ca vic tim hormon tng trng hay vic cy ghp mng cng b nhim bn vo ngi. Bnh CJD c tnh cht gia nh l do t bin dng t bo mm di truyn tri trn nhim sc th thng. Bnh Kuru l do nhim trng thng qua nghi thc n tht ng loi. Bnh Gestmann-Schaussler-Scheinker v chng mt ng gy cht ngi c lin quan n gia nh xy ra do bnh prion di truyn gen tri. Mt s ca ca chng mt ng gy cht ngi c m t. XI-15: p n B (chng 16). au cch hi do thn kinh (au chn hoc au lng xy ra khi i b hoc ng, gim khi ngi), l triu chng ph bin nht ca bnh hp ng sng tht lng. Khng ging nh au cch hi do cn nguyn mch mu, triu chng xut hin khi ng khng lin quan n i b. Nhng triu chng nng nh lit, tiu khng t ch th him gp. Hp ng sng tht lng c th l bm sinh hay mc phi. Nhng yu t mc phi gy hp ng sng bao gm chn thng, long xng, nhc nng tuyn cn gip, lon dng xng do thn v bnh Paget. Hi chng ri lon on di ty sng nh hi chng ui nga (tiu tin khng t ch, ri lon cm gic vng hu mn) thng gp ngi tr. au do thot v a m c phn bit vi hp ng sng l tng ln khi ng. Ung th di cn ct sng cng l nguyn nhn thng gp gy au tht lng bnh nhn c nguy c cao b ung th thng gp. Cn au c xu hng lin tc, m , khng gim i khi ngh ngi v tng ln v m.
Page 846 of 911
XI-16: p n A (chng 363). Nhng cn co git cc b phc tp c c trng bi hot ng co git cc b km theo ri lon kh nng duy tr mi lin h vi mi trng ca bnh nhn. Bnh ng kinh thy thI dng trong l hi chng ph bin gy ra nhng cn co git cc b phc tp. Bnh nhn khng c kh nng p ng vi yu cu v li ni v mt trong khi co git v h thng biu hin nhng t th hoc nhng triu chng t ng phc tp. Thng c aura xut hin trc cn, mt tr nh hoc mt nh hng sau cn. Bnh nhn thng c tin s co git do st hoc tin s gia nh c co git. MRI cho thy c x hi hi m , thy thi dng nh hay ph i sng thi dng. Suy cn gip, nhim herpes virus, tiu ng v x cng c khng i km vi ng kinh thy thi dng trong. XI-17: p n B (chng 363). Pht hin ra hi chng ng kinh thy thi dng trong l rt quan trng v n c xu hng khng thuc chng co git nhng p ng rt tt vi can thip ngoi khoa. Primidone l mt la chn khc iu tr cn co cng git rung ton th hoc cc b. Levetiracetam cng l mt la chn khc iu tr cn co git cc b n gin, phc tp v cn co git ton th th pht. Kch thch dy thn kinh X cng l mt la chn cho bnh nhn khng thuc chng co git vi cn co git xut hin hn mt v tr. Nhim herpes virus khng phi l nguyn nhn gy ng kinh thy thi dng trong. XI-18: p n C (chng 23). Phn x gn xng c tin hnh bng cch g vo mt gn ko gin sut c c hot ha lin tc bi nron vn ng gamma. Nhng nron hng tm ca sut kch thch trc tip nron vn ng alpha ty sng gy ra co c. Trong cung phn xa neuron vn ng trn (nron b thp) hot ng c lp, tuy nhin, s gim tn hiu c ch ca ca nron pha trn gy ra tng phn x gn xng.
Page 847 of 911
XI-19: p n D (chng 375). Vim dy thn kinh th gic l triu chng u tin xut hin khong 40% bnh nhn c chn on xc nh l x cng ri rc. Ri lon th gic tin trin nhanh thng km theo gim th lc mt phn hoc ton phn, au khi di chuyn mt b tn thng, vng ti ca th trng nh hng ti im vng, v rt nhiu loi khuyt th trng khc, hnh nh vim a th gic xy ra khong mt na s bnh nhn. XI-20: p n A (chng 16). R thn kinh thng b tn thng nht bnh l a m ct sng c l C6 v C7. V v triu chng v vn ng thng gp l yu c nh u v c tam u. Tn thng cm gic thng gp l ri lon cm gic ngn ci v cc ngn khc tr ngn t, b quay ca bn tay, mt sau cng tay. Gim cm gic au mt bn ca c delta c th do tn thng r C5. Cc c gp ngn v cm gic vng gia cnh tay c chi phi bi C8 v T1. Bng cu 20: Bnh l r dy thn kinh c- c im thn kinh R TK s C5 Phn x Nh u Triu chng thc th Cm gic Trn vng bn c delta tay) C di gaia (xoay ngoi cnh tay) Denta (ging cnh tay) Nh u (gp cnh tay) C6 Nh u Ngn ci, ngn tr, phn quay ca bn tay, cng tay C7 Tam u Ngn gia, mt Tam ua (dui cnh tay) Nh u (gp cnh tay) C sp quay (xoay trong cng tay) Mt bn cng tay, ngn ci,ngn tr Mt sau Vn ng C trn gaia (ging cnh Phn b au Mt bn cnh tay, gia b vai
Page 848 of 911
sau cng tay
Dui c taya
cnh tay, mt lng cng tay, mt bn bn tay
C8
Cc c
Ngn t, phn cng tay
C ging ngn ci ngn (ging D1) C gian ct sau th 1 (ging D2) C ging ngn t (ging D5)
Ngn 4 v 5, mt gia cng tay
gp ngn gia bn tay v
T1
Cc c
Nch, v vng
C ging ngn ci ngn (ging D1) C gian ct sau th 1 (ging D2) C ging ngn t (ging D5)
Gia cnh tay, nch
gp ngn gia cnh tay
nhng c ny c chi phi phn ln bi r thn kinh
XI-21: p n C (Chng 368). Triu chng ca bnh nhn m t ph hp vi tht iu tiu no, khc vi vi tht iu do bnh l tin nh hay do bnh m nh c km theo chng mt. Tht iu tiu no th khng c triu chng chng mt v t th bt n nh r rt do ri lon thng bng. CT scaner c th b qua tn thng tiu no do cc cu trc xng bao quanh. Ng c ru, ng c lithium v vim tiu no do virus thng l nguyn nhn gy tht iu tiu no cp tnh hoc bn cp. Giang mai giai on nng thng l nguyn nhn gy tht iu tiu no mn tnh. XI-22. p n E. (Chng 25) Hi chng au i th c th xut hin sau tc mch hay nhi mu khuyt i th nu tn thng nh hng
Page 849 of 911
n nhn sau bn trung tm ( vetral posterolateral nucleus) hay cht trng cnh bn. au dai dng v nghim trng ch xut hin bn i din tn thng. Nhng triu chng khc c th xut hin trong nhi mu vng i th bao gm mt cm gic na bn ngi, tht iu na bn, ma git ma vn v t th ma vn. Tn gi ca hi chng ny l hi chng Dejerine-Rousy. XI-23. p n B. (Chng 390) Nhng ngi ht thuc l c th iu ha lng nicotine trong mu bng cch thay i mc thng xuyn v cng ht. Nu dng thuc l loi nh th ngi ht li tng s lng v mc ht thng xuyn hn c c nng nh c. Do vy thuc l loi nh khng phi l la chn hp l tin hnh b thuc. Hn na khng c s khc bit v tc hi i vi sc khe ca thuc l theo nhiu cch khc nhau hay nhng s tng tc tim tng vi thuc. XI-24. p n A (Chng 22). Trong nh gi cp chng mt, test chc nng tin nh c th gip bc l c bn tn thng v phn bit c nguyn nhn trung ng hay ngoi bin. Khi tin hnh lm in k rung git nhn cu vi nc m v nc lnh c ln lt dng, vn tc pha chm ca rung git nhn cu hai bn c so snh vi nhau. Khi nc m 44oC c vo tai, p ng bnh thng l rung git nhn cu v hng tai b nc vo. Ngc li i vi nc lnh 300C p ng bnh thng l rung git nhn cu hng v pha bn i din vi bn tai b nc vo. C th tng lng nc vo nu khng thy c p ng. Vn tc pha chm bnh nhn c tn thng c th tng t nh bnh nhn khng c tn thng thn kinh tin nh. Khng c p ng vi lnh c ngha rng h thng m nh cht khng cn hot ng, nh trong bnh u dy thn kinh thnh gic cc neuron tip nhn b ph hy hon ton. Si tai khng phi l hu qu v cng khng gy ri lon chc nng thn kinh ngoi bin, v bnh ny c test vi nhit bnh thng. Tn thng ngoi
Page 850 of 911
bin do khng sinh nhm aminoglicosid thng xut hin hai bn. Nu triu chng xut hin mt bn giy nn nghi ng c nguyn nhn v gii phu, khc vi nhng nguyn nhn h thng ca chng mt. Thiu mu cc b m o cng c biu hin m o cht, tuy nhin tui ca bnh nhn t ngh n tn thng nhi mu thn no hn l u t bo Schwann. XI-25. p n D (chng . 374) Nhng triu chng trn biu hin mt vn kh khn thng gp trong vic chm sc bnh nhn nhim HIV. Chn on phn bit trng hp ny ch yu l gia nhim Toxoplasma v u lympho thn kinh trung ng. Nhng biu hin thn kinh ca bnh nhn n nh l tiu chun tin hnh iu tr toxoplasma trong khong 2-3 tun sau chp li no. Nu hnh nh cho thy c ci thin r rt th tip tc dng khng sinh, nu khng c th tin hnh sinh thit no di s hng dn ca quang tuyn. Liu php x tr no ton th l mt phn trong vic iu tr bnh u lympho thn kinh trung ng tuy nhin bnh nhn ny cha r chn on, nn khng c iu tr theo kinh nghim. Nu khng c nhn triu chng v thn kinh th rt hp l khi iu tr toxoplasma theo kinh nghim nh bnh nhn ny. Mng mm l v tr di cn ph bin ca bnh u lympho h thng v nhng bnh nhn ny thng l u dng t bo lympho B hay l x mi. Dexamethasone c ch nh khi c tn thng thn kinh trung ng vi bng chng l hiu ng khi hay ph t chc no vng ph cn. XI-26. p n D (Chng 374). Bnh nhn ny c suy gim min dch khng p ng vi iu tr nhim toxoplasma no, xt nghim DNA EBV no dng tnh th chn on l u lympho no. Tuy nhin nu trng hp cha th chn on chc chn th phi sinh thit no. Nu khng c p ng vi liu php iu tr trong hai tun th nn dng iu tr. Khng c ch inh iu tr trc tip nhim virus hay u lympho thn kinh trong trng hp ny v vn cha c chn on xc nh. Khng c s thay i
Page 851 of 911
v tnh trng thn kinh, khng c bng chng hiu ng khi trn CT do khng c ch nh dng dexamethasone. XI-27. p n A (Chng. 372). Bnh rng ty sng l s tng kch thc ca khoang ct sng c tin trin mt cch t t v gy ra bnh l ty sng tin trin. Cc triu chng xut hin in hnh thng tui v thnh nin v ngi tr trng thnh. Bnh c th dng t nhin sau mt vi nm, hn mt na s ca c lin quan n d dng Chiari. Rng ct sng mc phi m ch khoang ngoi ng sng. Bnh c th do chn thng, vim ty, nhim trng hay u. Triu chng c in ca hi chng ty trung tm l mt cm gic au, cm gic nhit v yu c chi trn, cm gic rung v cm gic v v tr vn bnh thng. Teo c khng i xng vng c di, hai vai, hai cnh tay v hai bn tay hay mt phn x dui do rng cc sng trc. Khi bnh tin trin c th xut hin cng c hay yu c chi di v ri lon chc nng rut bng quang. Chp MRI l xt nghim c th gip chn on. Thng thng phu thut khng c a dng. Bnh rng ty lin quan n d dng Chiari c th yu cu phi gii chn p rng vng h sau, gi tr ca vic gii chn p trc tip vn cn ang tranh ci. Rng ty th pht do chn thng hay nhim trng c iu tr bng phng php gii chn p v th thut dn lu, chn Shunt dn lu vo khoang di mng cng, mc d c th gip gim triu chng nhng thng c ti pht. XI-28. p n E (Chng. 381) Bnh nhc c (MG) l mt ri lon thn kinh c c trng bi s yu v mi ca c xng. Nhng ri lon tin pht l s gim s lng receptor acetylcholine ti khp thn kinh c, th pht l khng th t min. Bnh nhc c khng phi l bnh him, xut hin vi t l t nht 1/7500 ngi, t l n nhiu hn nam. Ph n thng biu hin bnh thp nin th hai v th 3 trong khi nam th thng thp nin th nm v th su ca cuc i. im ct li ca bnh nhc c l yu c v mi c. c im lm sng bao gm yu c
Page 852 of 911
vng s c bit l cc m mt v cc c ngoi nhn cu. Nhn i v sp m thng l triu chng khi u, yu c khi nhai pht hin sau khi nhai lu. Li ni c th b nh hng do yu c khu ci v yu c li, nut cng c th b nh hng do yu c khu ci, c li v c mn hu. Phn ln bnh nhn b yu c u pht trin ra ton thn. Chun on c nghi ng khi c s xut hin ca cc triu chng lm sng nu trn. Edrophonium l mt cht c ch men acetylcholinesterase c th gip cho acetylcholine tip xc nhiu ln vi s lng hn ch ca cc receptor iu ny lm tng c lc ca cc c b yu. Dng tnh gi c th xut hin bnh nhn c bnh l thn kinh. Xt nghim chn on in c th tm ra s gim tim tng bin in th gi ca c bng cc kch thch nhiu ln, xt nghim khng th khng c hiu receptor acetycholine c th gip chn on. Cng vi khng th khng receptor acetycholine, khng th khng MuSK cng c th tm thy bnh nhn nhc c c biu hin lm sng. Khng th khng knh calci in th c th tm thy bnh nhn c hi chng Lambert-Eaton. XI-29. p n D ( Chng. 366). Chn on phn bit bnh Parkinson rt rng v kh, vi t l chn on nhm khong t 10-25% thm ch phi chn on bng kinh nghim ca bc s. Bnh nhn ny c mt vi c im khng ph hp gi cho bc s nn tm mt chn on thay th, cc c im l: tui khi pht sm, triu chng t th ng thng ni bt (prominnt orthostasis), triu chng h thn kinh t ch bng da v m hi, khng p ng vi thuc tc dng trn h dopamine. Thm vo bnh nhn ny c nhim trng tit niu ti pht khin bc s phi nh gi tnh trng ng nc tiu do ri lon thn kinh thc vt. Nhng triu chng c nng ny ph hp vi bnh teo a h thng vi c im ca ngi Parkinson (MSA-p). Khi pht tui trung bnh l 50, nhng ngi ny thng biu hin run c i xng hai bn v tot m hi biu hin ni bt hn bnh Parkinson. Bnh nhn ny c triu chng thn kinh t ch v triu chng t th ng ng thng ni bt mt cch in
Page 853 of 911
hnh. Trn MRI du hiu c th tm thy l gim th tch, v tng tn hiu trn T2 vng nhn bo sm, th trn nht(globus pallidus), v cht trng. Trn xt nghim m bnh hc th vi protein -synuclein dng tnh vng b bnh. Thi gian sng trung bnh sau chn on l 6-9 nm. Thuc tc ng trn h dopamine khng gip ch cho iu tr ri lon ny v thng gy lon ng c v mt hn chi v thn. Thoi ha v nn l mt bnh l protein tau ri rc thng xut hin thp nin th 6-7 ca cuc i. Khc vi bnh Parkinson thng c git c v vn ng t ng khng theo mc ch ca mt chi, bnh tin trin t nhin dn ti lit cng. Bnh th Lewy lan ta thng c triu trng suy gim tr nh ni bt vi c im ca Parkinson. Nhng triu chng tm thn thn kinh nh paranoia, hoang tng, thay i nhn cch thng xut hin ph bin hn bnh Parkinson. Bnh Parkinson do thuc khng thy xut hin khi dng nitrofurantoin v bnh nhn ny khng c tin s dng cc thuc nh MTPT c th gy bnh Parkinson. Cui cng, trng hp ny khng ngh n kh nng iu tr Parkinson khng v t nht bnh nhn phi c ci thin ban u khi dng thuc tc ng trn h dopamine. XI-30. p n D (Chng. 373) Kt qu CT cho thy c hnh nh dch gim t trng ng dch khoang di mng cng. T mu cp tnh (hnh nh sng nh mu t mi tn) tr nn gim t trng so vi vng no k cn sau hai thng. Trong pha ng t trng (2-6 tun sau chn thng) rt kh thy s khc bit. Mu t ngoi mng cng mn tnh c th xut hin m khng c tin s b chn thng khong 20-30% bnh nhn. au u l triu chng ph bin. Cc triu chng khc c th lu m nh trong trng hp ny hay c th c du hiu khu tr bao gm lit na ngi ging t qu. Tn thng v khng pht hin c c th biu hin co git cc b. i vi bnh nhn c mu t mn tnh nh khng c triu chng th nn theo di v chp CT nh k, cn vi bnh nhn c khi mu t mn tnh ln hay c triu chng th nn ch nh phu thut.
Page 854 of 911
XI-31. p n B (Chng. 22) Chng mt do t th thng xut hin khi u nm nghing v bn phi hoc tri. Ph bin nht l dng lnh tnh tc ng vo ng bn khuyn sau do lng ng si trong tai. Chng mt t th trung ng (CPV) do tn thng no tht 4 t gp hn hn chng mt lnh tnh do t th (BPPV). BPPV c th chn on c v iu tr bng cc nghim php c hiu (nh t th Dix-Hallpike). Vi u nm nga ri nghing v bn tn thng (tai tri bn di trong trng hp ny). Rung git nhn cu xon v chng mt s xut hin khi c ng mt. bnh BPPV thi gian t khi c t th u thch hp n khi khi pht l khong 3-40s, trong khi CPV th khi pht ngay lp tc. Trong BPPV cc triu chng s gim khi th th u c gi nguyn v nhng th nghim lp li lm gim cc triu chng mi ln c th hon ton gip phn bit c hai cn nguyn ny. Chng mt do nguyn nhn trung ng thng t nghim trng hn do nguyn nhn ngoi bin. Rung git nhn cu ngang n c khng xon thng gi nguyn nhn trung ng hn. XI-32. p n C (Chng. 366) Nn tin hnh iu tr parkinson khi cc triu chng lm nh hng ti cht lng cuc sng ca bnh nhn. Thuc c la chn cho iu tr ban u thng l: thuc khng dopamine, levodopa hay thuc c ch MAO. iu tr ban u cho hu ht cc bnh nhn l thuc khng dopamine (promipexole, ropinirole) v n tr liu vi thuc khng dopamine thng kim sot c cc triu chng vn ng trong vi nm trc khi dng levodopa l cn thit. Trong giai on ny thng phi yu cu tng liu v cc tc dng ph c th xut hin mt cch hn ch. C kin cho rng khng dopamine c th lm chm s xut hin ca lon ng v nhng triu chng vn ng cng nhc nh cng c. Sau 5 nm hn mt na s bnh nhn yu cu phi dng levodopa kim sot cc triu chng vn ng. Levodopa vn l thuc hiu qu nht trong iu tr cc triu chng vn ng ca bnh parkinson, nhng khi dng levodopa th cc triu chng lon ng v bt
Page 855 of 911
n v vn ng cng nhc tr nn ph bin hn. Thuc c ch MAO lm gim phn hy dopamine hu synap, nu dng n c thuc ny c tc dng rt hn ch nn thng c dng km vi levodopa. Nhng th thut ngoi khoa nh m cu nht (pallidotomy)v kch thch cc cu trc su trong no ch dng trong trng hp bnh parkinson tin trin vi run tay khng kim sot, bt n v vn ng do thuc hay lon ng. Trong cc trng hp ny kch thch su trong no c th lm gim cc triu chng tn tt. XI-33. p n C. (Chng 383) Bnh nhn ny khng c triu chng thc th ca bnh vim c. Hn na, s bin mt ca yu c v ci thin khi c trn an gi rng yu c ca bnh nhn c th s thc l do au c. Vim x, au a c dng thp hay au x c c th biu hin triu chng nh trn tuy nhin trng hp ny tc mu lng bnh thng nn t c ngh n au da c dng thp. C b hoi t c th thy trong bt k bnh l vim c no hay vim c hoi t. Lng ng dng bt trong c c th thy trong bnh vim c th vi. Trong vim a c th c nhng lng ng vim ri rc. XI-34. p n F. (chng 371) au dy V chn on bng lm sng qua hi bnh. Bnh c trng bi au d di nghch thng xut hin t ngt mi, li, v m mt i trong khong thi gian t hng giy n hng pht. Cn au c gy ra do kh nng hot ng lc ch ca si cm gic au hng tm ca dy V do chn p thn kinh hoc do thoi ha myeline. Triu chng thng xut hin(nhng khng phi lun lun) khi c nhng kch thch xc gic vo mt, li, v mi. Tng ESR khng phi l mt biu hin lm sng ca hi chng. Tng ESR thng lin quan n vim ng mch thi dng, vim mch thng gy au hm cch hi, mt th lc mt bn v nhng triu chng ca bnh vim a c dng thp. Triu chng c hiu ca au dy V l khi thm khm c triu chng cm gic, tr phi chn on c lin h vi ri lon khc nh tn thng khi
Page 856 of 911
no gia hay phnh mch. Thuc iu tr u tin l carbamazepine tip theo l phenytoin hn l dng gabapentin. au su trong mt v au u thng l c im ca au u migraine, bnh l rng hay bnh l xoang. XI-35. p n B. (Chng. 16) MRI l mt xt nghim c la chn nh gi hu ht nhng bnh l nghim trng ca ct sng. Tuy nhin, CT c gi tr nht trong vic nh gi cu trc xng. Trong cc bnh l cp tnh nh gy xng hay trt khp, MRI c th ch ra tnh trng ph do qu trnh vim cp, nhng nh gi tnh trng xng mn tnh th phi chn CT. MRI u vit hn CT khi nh gi hnh nh m mm quanh ct sng. Trong bnh rng ty MRI cng tt hn nh gi ty sng. Tng t nh vy, MRI cng tt hn CT khi nh gi rng bn ca ty sng, tuy nhin CT c gi t tt hn trong trng hp bnh nhn ny. XI-36. p n B. (Chng. 379) Bnh l thn kinh ngoi bin l thut ng chung chung ch cc ri lon thn kinh ngoi bin do bt k nguyn nhn no. C rt nhiu nguyn nhn gy bnh tuy nhin c th phn ra theo nhiu cch da vo: bnh l axon vi thoi ha myelin (axonal v demyelinating); bnh n dy thn kinh, bnh a dy thn kinh vi vim dy n thn kinh a ; cm gic vi vn ng v cui cng l tc khi pht ca cc triu chng. Bnh l n dy thn kinh thng do trn thng, chn p hay do vn xon, tht nght cc b ca mt dy thn kinh. Bnh l a dy thn kinh thng do nguyn nhn h thng. S khc bit gia bnh l axona v thoi ha myeline ch c th phn bit c bng nghin cu s dn truyn. Nhim HIV thng ch yu gy ra bnh l thn kinh cm gic, tn thng i xng hai bn v phn ngn.Thiu vitamin B12 in hnh gy bnh l thn kinh cm gic ch yu lin quan n phn ct sau ca ty. Suy tuyn gip v to u chi c th gy c chn p v sng cc dy thn kinh gy ra cc triu chng v cm gic trc sau l vn ng. Bnh l a dy thn kinh nng biu hin v vn ng l
Page 857 of 911
chnh, nhng bnh nhn ny c th bnh phc sau t hng tun n hng thng, nguyn nhn cha c bit r nhng c th lin quan ti block dn truyn thn kinh c hay do dng corticoid. XI-37. p n E. (Chng. 379) Bnh l thn kinh ngoi bin l mt ri lon ph bin tc ng t 2-8% dn s ngi trng thnh v tng ln theo tui. Nguyn nhn gy bnh rt nhiu v c th phn loi theo v tr, loi dy thn kinh, m bnh hc, v thi gian ca bnh. Nhng triu chng c trng c c qua hi bnh v thm khm gip thy thuc hng ti chn on, v d nh ng c ch thng lin quan n nhng bt thng v vn ng v bnh l thn kinh cm gic. Cc xt nghim c hiu cng c th gip tm nguyn nhn ca bnh nh: i tho ng, nhim c kim loi nng, bt thng chuyn ha, vim mch v nhim trng (giang mai, bnh Lyme, HIV). Trong cc phng n lit trn ca cu hi ny thiu axit folate khng lin quan n bnh. XI-38. p n A (Chng. 374) Suy ni tit do suy tuyn yn thng sau s tip xc thng xuyn vi liu php x tr tuyn yn v vng di i. GH l hormon nhy cm vi liu php x tr no ton th nht trong khi TSH t nhy cm nht. ACTH, prolactin v gonadotropin c mc nhy cm trung bnh. Nhng bin chng khc ca x tr no bao gm nhng tn thng cp do tia X nh: au u, bun ng, v lm nng thm cc tn thng thn kinh c. Nhng tn thng suy gim sm xut hin trong vng 4 thng sau x tr, km theo c tng tn hiu cht trng trn MRI v p ng vi steroid (steroid responsive). Nhng tn thng xut hin mun >4 thng sau x tr, thng l t 8-24 thng, c th l suy gim tr nh, dng i mt t ch, hoi t cc b (sau x tr cc b) hay pht trin nhng tn thng c tnh th pht. XI-39. p n C. (Chng. 374) Chn p ty sng do nhng khi u di cn thng l do s pht trin ca u di cn xng vo khoang ngoi mng cng. Nhng ung th tin pht thng di cn vo xng bao gm: ung th
Page 858 of 911
phi, v v tuyn tin lit. Ty ngc l on thng b nh hng nht au lng l triu chng ni bt 90% bnh nhn c di cn ct sng v c chn p ty. im ng ngi ca nhng bnh nhn ny bao gm nhng triu chng c nng ca tn thng r v au r hay ty sng khi thm khm. X tr tip theo s ph thuc vo cc ri lon lin quan v khi u nguyn pht. iu tr gim au l khng hp l bnh nhn ny v bnh nhn c nhng triu chng thn kinh do chn p ty sng v tr hon s tng kh nng dn n tn thng khng hi phc. Hi chng khng th khng t bo thn kinh cn lon sn (Antibody-mediated paraneoplasic neurology syndrome) kh c th l nguyn nhn gy cc triu chng thn kinh bnh nhn ny. Chp X quang hay CT ch cho thy di cn xng m khng cho thy c tn thng ty. XI-40. p n C. (Chng. 383) Bnh l vim c ( vim a c, vim da c, v vim c th vi) thng c c im lm sng c trng. Vim c th vi thng thy tui 50 v thng xut hin nhng c phn ngn u tin nh cc c dui bn chn v cc c dui ngn tay. Teo c thng thy i km vi yu c v bnh ny tin trin chm hn hn so vi vim a c v vim da c. Vim a c l mt bnh him v thng xut hin cc c gc chi, y l mt chn on loi tr sau khi thm khm lm sng v lm sinh thit c. Vim da c c phn bit bng triu chng ban nh mu , v cc triu chng v da, v yu c c th xut hin trc. Vim x c bch cu a axit thng c au c, cng da, mt mi v tng bch cu a axit mu ngoi bin v trong m c. Cng gip gy gim TSH v c th gy yu c nhng thng c cc triu chng khc nh run tay, thay i v da, v cu knh. XI-41. p n B. (Chng. 381) Trong bnh nhc c tn thng chnh l s gim s lng ln receptor acetcholine hu synap khp thn kinh c (NMJ). Tnh trng ny xy ra l do khng th khng receptor acetylcholine, lm gim s lng receptor, block v tr hot ng v lm
Page 859 of 911
tn thng c hu synap, m khng phi do thiu ht gii phng acetycholine. Hm lng Ach-esterase thp s lm tng s hot ng ti khp thn kinh c. Sau cng tn thng trong bnh nhc c xy ra khp thn kinh c ch khng phi l synap thn kinh. XI-42. p n E. (Chng. 376) Nhng c git cc b n gin gy cc triu chng vn ng, cm gic, v h thn kinh t ch v khng c ri lon thc. Triu chng c ng bt thng bt u mt vng hp sau tin trin rng hn c gi l ng kinh kiu Jacnia (Jacnia march). Bnh nhn ny c biu hin lit Todd, c im l din ra t hng pht n hng gi ri tr v bnh thng. Mc d vim mng no l nguyn nhn ph bin gy co git bnh nhn tr nhng n t c kh nng l nguyn nhn nhng bnh nhn bit r c ri lon co git. Nu triu chng ca bnh nhn ny tip din hng gi th nn tm nguyn nhn khc gy yu tay bng cc xt nghim hnh nh. Tn thng c lc r rt thng khng i vi mt ri lon tm thn tin pht. Chp cng hng t mch no gip nh gi nhng ri lon mch mu no, nhng khng thy c bng chng ca xut huyt di nhn hay vim mch. XI-43. p n C. (Chng. 376) S gii phng thnh phn vch t bo vi khun sau khi b khng sinh tiu dit c th gy khi ng phn ng vim do gii phng cytokine khoang di mng nhn. Qu trnh vim ny c th dn ti lm tng tn thng hng ro mu no v h thn kinh trung ng. Glucocorticoid c th lm gim phn ng ny bng vic c ch yu t hoai t m v interleukin-1, c tc dng tt nht trc khi dng khng sinh. Nhng th nghim lm sng chng minh rng dexamethasone 10 mg tim tnh mch 20 pht trc khi dng khng sinh lm gim c nhng bin chng v c t vong. Tip tc dng dexamethsone trong 4 ngy sau, c hiu qu tt nht trong vim mng no do ph cu. V y l nguyn nhn chnh gy vim mng no ngi cao tui v cng nn dng thuc theo kinh nghim trong trng hp ny.
Page 860 of 911
Khng sinh dng trong trng hp ny nn l: cephalosporin th h 3, vancomycin, v ampicillin. Tuy nhin dexamethasone c th lm gim kh nng khuch tn vo dch no ty ca vacomycin, so vy vic dng dexamethasone phi c cn nhc k cng trong trng hp cn dng phi dng vancomycin. XI-44. p n E. (Chng 15). Bnh nhn ny c triu chng c trng ca au u migraine khng c nhng du hiu ca mt ri lon n du. c bit l, khng c cc triu chng nh au u tng ln, st, nn khng kim sot hay nhng bt thng thn kinh khi thm khm, c th l triu chng ca mt bnh l ca no. Chng mt khng phi l du hiu ca mt ri lon thn kinh trung ng nghim trng hn bi v c khong 33 % bnh nhn au u migraine c chng mt c hoc khng km vi au u. Do xt nghim hnh nh no l khng cn thit trong tnh hung ny. au u migraine l hi chng au u ph bin th hai sau au u do cng thng v nh hng n 15%, nam l 6%. au u thng xut hin cui tui v thnh nn v t t l nh tui gia 30. au u migraine c chia thnh hai loi c aura (trc y gi l migraine c in) v khng c aura. Tiu chun chn on n gin ha c a ra bi hip hi au u quc t. au u migraine c nh ngha l nhng cn au u tI din ko di t 4-72 gi ngi khi thm khm khng c du hiu bt thng, chn on l au u migraine phi c t nht 2 trong cc triu chng sau y: au na u, au vi tnh cht mch p, tng ln khi c ng v cng t trung bnh n nng. C t nht mt triu chng km theo nh: bun nn hoc nn, s nh sng, s ting ng. Gio dc bnh nhn v trnh kch thch l liu php quan trng trong iu tr migraine. au u migraine c th kim sot nhng khng loi tr c bng vic thay i li sng, quan trng l xc nh c yu t gy khi pht ca tng bnh nhn. Ghi chp li nhng cn au u gip xc nh c c im v yu t gy khi pht, cng phi c lng cng v tn s xem c phi dng thuc
Page 861 of 911
d phng hay khng. Liu php khng dng thuc khc iu tr au u migraine l luyn tp thng xuyn, duy tr nhp i ng-thc dy v trnh cc yu t gy stress. Yoga, tp kh cng, thi min, v ngi thin l nhng can thip c th gip lm gim stress. Khi cn migraine cp xut hin phi iu tr kp thi lm gim thi gian ca cn v gim nng sut lao ng. Nu cn xut hin nh, c th dng nhng thuc gim au nh acetaminophen hay cc thuc chng vim non-steroid khc. Nhng thuc c hiu qu nht trong iu tr au u migraine mc trung bnh n nng l thuc khng 5-hydroxytriptamine, ergotamine, v cc thuc triptan. Rizatriptan v almotriptan nhng thuc hiu qu nht trong h triptan. Nu au u migraine xut hin hn 5 ln/thng v p ng km vi nhng thuc chn, phi ch nh thm thuc iu tr d phng. XI-45. p n D. (Chng. 361) Dy thn kinh XI (thn kinh ph) i i cht ch vi k thut khm chun xc. Khm dy I (dy khu gic) nn tin hnh vi kch thch nh (v d: c ph hay kem nh rng) trnh nhng kch thch gy au tim tng vo si nhn cm au ca dy V mi hu (dy sinh ba) bng cc kch thch mch nh ammoniac hay ru. Khi khm th lc (dy II)bnh nhn c th eo knh nu cn thit, iu ny gip cho vic nh gi th lc v mt thn kinh trnh nhm ln vi bnh l thu knh, v phi khm tng mt ring r. Dy sinh ba (dy V) ch yu l phn cm gic v c 3 nhnh cm gic, phn vn ng ch yu chi phi cho c cn vi ng tc nhai. Nhu my v nhn trn l chc nng ca dy VII. XI-46. p n C. (Chng. 381) Bnh nhn n khm vi triu chng yu c mt v c nhn cu xut hin vo bui ti l triu chng in hnh ca bnh nhc c. Triu chng xut hin ch yu vo ban m v hu nh khng c triu chng vo bui sng. Khm nhng bnh nhn ny vo bui ti v khm c lc nhc li c th bc l nhng triu trng n du v
Page 862 of 911
cn phi tng mc nghi ng. Ng c ch ph n tui ny l khng ph bin, v nhng triu chng khng ch gii hn vng u. Nhng ri lon tm thn thng khng ln quan n bnh nhc c v thm khm nhc li pht hin thm cc triu chng nn c tin hnh trc. Chp MRI s no khng c ch nh trong thi im ny bi v triu chng thc th gi nn ch nh xt nghim huyt thanh hc. Khm sinh hin vi mt gip pht hin nhng bt thng phn trc ca mt nh mng mt, thu knh, v gic mc. XI-47. p n C. (Chng. 363) Cng gy v tng s lng bch cu dn n c nhiu lo ngi v nguyn nhn vim mng no bnh nhn ny, v nn tin hnh chc dch no ty loi tr. Thm vo , ng c cocaine cp c th l nguyn nhn gy nn nhng co git mi khi pht ny. Nn ch nh chp MRI nu bnh nhn c kt qu sng lc nguyn nhn ng c v chuyn ha m tnh. Trong trng hp ny khng cn ch nh xt nghim cht gy nghin v c th loi tr da vo triu chng sau cn ca bnh nhn. Bnh nhn ang khng co git, khng c tin s bnh co git v khng c iu tr nhng bt thng chuyn ha bn di. Nn tim tnh mch thuc chng ng kinh sm trong thi im ny. Hnh XI-47 nh gi bnh nhn trng thnh b co git.
Page 863 of 911

Bnh nhn trng thnh b co git
Hi bnh Thm khm Loi tr Ngt Cn nhi mu thong qua au u migraine Lon thn cp Nhng nguyn nhn khc ca cc ri lon chc nng no tng t
Tin s ng kinh, ang dng thuc chng ng kinh gn y
Khng c tin s ng kinh
nh gi: iu tr ng kinh Tc dng ph Nng trong huyt thanh
Xt nghim Cng thc mu in gii , Ca, Mg Chc nng gan thn Tng phn tch n c tiu Sng lc c cht
Cn nhc ch nh in gii Cng thc mu Chc nng gan thn Test sng lc c cht
Test sng lc chuyn ha (+) Hay triu chng lm sng gi bnh chuyn ha hay bnh nhim trng
Test sng lc chuyn ha (-)
Chp MRI hoc EEG Bnh thng Khm thn kinh thy bt thng
Dng liu di mc chng ng kinh
Dng thuc liu ng kinh
iu tr bt thng chuyn ha xc nh Tm nguyn nhn ca triu chng thn kinh
Lm thm xt nghim Chc dch no ty Cy dch Xt nghim ni tit CT MRI nu c du hiu khu tr
C git cc b Tn thng khu tr trn lm sng hay xt nghim Bng chng khc c ri lon chc nng thn kinh
Tng liu hp l Tng liu ti mc dung hp ti a; cn nhc thuc chng ng kinh khc
iu tr ri lon chuyn ha Cn nhc liu php chng ng kinh
Khng
C
Cn nhc: tn thng khi, t qu, nhim trng, chn thng, bnh l thoi ha
Cn git khng r cn
iu tr nguyn nhn gy bnh Cnwww.diendanykhoa.com nhc: liu php chng ng kinh
Cn nhc: liu php chng ng
Page 864 of 911
XI-48. p n D. (Chng. 382) Lon dng c Becker v Duchenne u l ri lon di truyn gen ln nm trn nhim sc th X do nhng t bin sai ngha (different mutation) ca gene dystrophin nm trn cnh ngn, gene 2000 kb ny l trong s nhng gene ln nht pht hin trn ngi. C lon dng c Becker v Duchenne thng l do t bin mt nucleotide. Tuy nhin mt Nu trong lon dng c Becker thng khng lm dch khung chuyn m nn bnh biu hin mun v nh hn. Lon dng c gc chi gy ra hi chng lm sng biu hin gm yu c chu v c gc chi tng dn c 12 loi lon dng c nhn ra do t bin nguyn ngha (unique mutation). Bnh c th di truyn theo c tri v ln trn nhim sc th thng ph thuc vo loi t bin. Hi chng KearnsSayre v ng kinh git c vi si c khng u (MERFF) l nhng bnh bnh c do ty th. Mi ty th c mt b gen DNA ring bit vi b gene ca nhn v c di truyn ch yu t no bo l nhng ri lon di truyn theo dng m. Hi chng Kearn-Sayre l mt ri lon a h thng c lit c ngoi nhn cu tin trin mn tnh (CPEO), yu c mc khc nhau. MERFF thng biu hin tui t tr em n trng thnh vi c im lm sng l ng kinh c cn git c, yu c tin trin, tht iu tiu no.
XI-49. p n B. (chng. 268) Cht no c nh ngha l s hot ng chc nng ca no trong khi chc nng ca c th vn c duy tr nhn to v tim vn p. y l mt loi tn thng no c coi tng ng nh cht. Chn on cht no phi c xc nhn bng cc triu chng lm sng sau: khng p ng vi bt k kch thch no, chng t c s ph hy v no rng; tn thng thn no c triu chng kch thc ng t to hay trung bnh khng c phn x nh sng; mt phn x gic mc v phn x tin nh nhn cu; ngng th chng t ty b ph hy. C hoc khng c du hiu Babinski khng gp phn vo chn on cht no. i tho nht trung tm xut hin do ri lon chc nng vng
Page 865 of 911
di i v thy sau tuyn yn, triu chng ny c th c trong cht no nhng khng gp phn chn on xc nh. XI-50. p n B. (Chng 15) au u tng chm c th au na u d di v c th thy r s xut hin ca bnh qua c im ca t au. Thng thng cn xut hin mt t khong t 4-8 tun v bnh nhn c th c mt n 3 cn ngn nghim trng mt ngy, sau c th l mt khong thi gian di khng au trc t tip theo. Bnh thng xut hin nam gia tui t 20-50. au na u thng km theo chy nc mt, mt, ngt mi, sp mi, v bun nn. Trong t bnh ru c th gy khi pht cn. Thm ch au do u no c th lm bnh nhn thc gic, tin s in hnh v khm thn kinh thy bnh thng khng cho php nh gi qu trnh tn sn thn kinh trung ng. iu tr cp cn au u tng chm bao gm th oxy tuy nhin c th dng lidocaine qua mi v sumtriptan tim di da cng mang li hiu qu. iu tr d phng bng prenisone, lithium, methisergide, ergotamine hay verapamil c th mang li hiu qu phng tr cc cn au trong t bnh. XI-51. p n C. (Chng. 371) au dy sinh ba chn on c bng lm sng da hon ton vo hi bnh v bnh nn c iu tr khi bnh nhn n khm vi cn au kch pht c trng vi tnh cht d di mi, li, m v cm mt i trong khong thi hng giy n hng pht. Carbamazepine l thuc dng u tin sau khong xp x 30-50% bnh nhn phI dng phenytoin do khng p ng tt vi thuc. Phng php ngoi khoa nh dng tn s phng x sinh nhit ct r dy V, phu thut phng x dao gama, v tht vi mch ch c dng khi iu tr ni khoa tht bi. Steroid khng c gi tr trong trng hp ny v au dy V khng phi do qu trnh vim. Khng c ch nh xt nghim hnh nh tr phi c nhng du hiu thn kinh khu tr qua hi bnh v khm lm sng gi mt nguyn nhn khc v d nh khi trong s hay x cng ri rc.
Page 866 of 911
XI-52. p n C. (Chng. 380) Bnh nhn ny p ng tiu chun chn on ca hi chng Guillain-Barre (GBS) vi triu chng yu c tin trin ca hai hay nhiu chi, mt phn x, thi gian din bin < 4 tun, v khng pht hin thy c nguyn nhn no khc. Cc triu chng khc bao gm st, yu c i xng, v nhng triu chng cm gic ti thiu. Chn on ny c ng h hn vi bnh d dy xut hin trc. Ti M c 20-30% trong tng s cc ca b GBS lin quan n mt nhim trng Campylobater jejuni xut hin trc. Bnh nhn ny cng c triu chng ca suy h hp do yu thn kinh c biu hin l nhp th nhanh, s dng c h hp ph, v h hp nghch thng, kt qu kh mu cho thy kim h hp vi tng gradient A-a ti 33 mmHg, VC l 12.5 mL/kg cn nng. Cc kt qu xt nghim mu bnh thng, dch no ty c tng protein khng tng t bo. in c cho thy mt myeline. iu tr bnh nhn b bnh ny bao gm t ni kh qun th my km truyn Ig tnh mch hoc thay huyt tng. Tim Ig ng tnh mch 5 ln/ngy vi liu 2 g/kg cn nng. Thay huyt tng cng c tc dng ngang vi truyn Ig v c ch nh 4 ln trong tun u. Th my c ch nh khi VC < 20 mL/kg (ND Lawn cng cng s: Arch Neurol 58(6):893, 2001) Glucocorticoid khng c gi tr trong iu tr GBS. Ciprofloxacin c hiu qu lm gim thi gian triu chng khi nhim C. jejuni nu c dng trong giai on sm ca bnh, nhng n khng c tc dng trong iu tr GBS sau nhim C. jejuni. Bnh ng c tht cng c biu hin lit mm i xng. Thn kinh s thng b nh hng hn trong GBS. Bnh nhn ny khng c yu t nguy c b ng c tht nh dng hp hay vt thng nhim trng do tim chch. XI-53. p n E (Chng. 364) Huyt tc hnh thnh tim chim ti 20% tt c cc ca t qu nhi mu. t qu c th do bnh l tim mch hnh thnh nn cng cc huyt khi thnh ca tm nh, tm tht, hay cc l van bn tri. Nu cc huyt khi b ph v nhanh th ch gy cn thiu mu cc b thong qua. Nu tnh trng tc mch ko di hn m
Page 867 of 911
no c th cht v gy ra t qu. Nhng cc huyt khi t tim thng tc li ng mch no gia (MCA), ng mch no sau (PCA) hay cc nhnh ca n nht . Rung nh l nguyn nhn thng gy huyt tc mch no nht. Cc nguyn nhn khc cng thng gy tc mch no bao gm: nhi mu c tim, sa van, bnh thp tim bnh c tim gin, thm vo huyt khi nghch thng c th xut hin khi c d tt vch lin nh hay cn l bu dc. Nhng d tt ny c th pht hin c bng siu m bng cn quang. Vim ni tm mc nhim khun c th gy huyt khi nhim khun nu tc ng bn tri tim hay nu c ngun to nghch thng. XI-54. p n B. (Chng. 16) Nghim php nng cho chn dng tnh khi gp mt chn gy au chn hay mng bn i din. Du hiu ny c hiu cho thot v a m hn nng thng chn. Tn thng dy hay r thn kinh lun cng bn vi bn b au. Nghim php nng thng chn (Lasgue) dng tnh khi gp ch ng mt chn li to ra au lng bt thng. Nghim php i nng thng chn tin hnh nh sau. Bnh nhn t th ng cnh bn khm gp gi ri dui i mt cch ch ng, nghim php ny lm cng r L2-L4. au lng phng chiu t nhng c quan ni tng c th xut hin khi thm khm bng nhng khng xut hin khi lm nghim php chn. Gp th ng bn chn khi lm nghim php lasgue gp phn lm cng dy thn kinh hn nhng khng gip thm thng tin cho chn on. XI-55. p n D. (Chng. 374) Hnh nh ny cho thy mt khi gn vo mng no vi ui mng cng. Nhng u mng cng khc c th xut hin theo cch ny, nhng theo cc phng n lit k u mng no kh c th xut hin theo cch ny. U mng no pht trin t nhng t bo c tng cc ht mng nhn, chng thng lnh tnh v bm vo mng cng, him khi xm ln vo no, thng gp n hn v thng mc tui trung nin. Phu thut ct ton b khi u c th cha c bnh. U sao bo thp v u sao bo cao (glioblastoma) thng xm nhp vo m
Page 868 of 911
no bn cnh v him kh c vin r nh trn hnh chp ny. U t bo t gai chim khong 15 % tng s u cc t bo thn kinh m v c hnh nh calci ha khong 30% s trng hp, din bin lnh tnh v p ng tt hn so vi liu php gy c t bo hn cc u t bo thn kinh m khc, v u t bo t gai c thi gian sng thm trung bnh l 7-8 nm. Abcess no c trng bi hnh vng nhn tng t trng vng v, thng c hiu ng khi, v thng c bng chng ca vim trn MRI. XI-56. p n B ( Chng 63) La chn liu php iu tr cho bnh nhn ng kinh ph thuc vo nguyn nhn, loi co git v yu t t ngi bnh. Mc tiu l ngn nga cn git v hn ch ti a tc dng ph ca thuc. Liu tc dng ti thiu c xc nh bng th nghim v tht bi. Trong vic la chn liu php iu tr tng tc thuc l yu t cn nhc ct li, mt s thuc nh thuc chng trm cm 3 vng c th lm gim ngng cn git do nn trnh dng. Nhng bnh nhn p ng tt vi iu tr v kim sot c hon ton cn git c th ngng iu tr, trung bnh c khong 70% tr em v 60% ngi ln c th ngng iu tr. Nhng yu t gip cho vic ngng iu tr bao gm kim sot cn git bng thuc hon ton trong vng t 1-5 nm, khm thn kinh thy bnh thng, EEG bnh thng, loi cn git n gin. Tri li c khong 20% s bnh nhn khng thuc hon ton v phi cn nhc iu tr ngoi khoa v d in hnh nh: x thy thi dng trong, ct thy thi dng c th gip 70% trong s nhng bnh nhn ny khng cn cn git, v 15-25% gim r rt tn s xut hin cn git. Cn phi quan tm n nhng vn khc na bnh nhn ng kinh, nhng ri lon tm thn xut hin sau nh trm cm, lo u, v nhng ri lon v hnh vi c th xy ra. Khong 20% s bnh nhn ng kinh b trm cm, vi t l t t cao hn so vi nhm chng cng tui. Bnh nhn cng b nh hng v kh nng kim sot v tin hnh cng vic v cc hot ng x hi. Hn na, t l t vong ngi b ng kinh gp t 2-3 ln so vi nhm chng. Mc d t l t vong tng l do nguyn nhn gy ng kinh
Page 869 of 911
nhng cng c s lng ng k bnh nhn b cht do tai nn, cn git lp li ko di v mt hi chng gi l h chng ng kinh cht t ngt khng mong mun (SUDEP), nguyn nhn ca hi chng ny vn cha r, nhng nhng nghin cu tp trung vo vn tc ng ca thn no ln chc nng tim phi. XI-57. p n D. (Chng. 364) Rung nh khng do cn nguyn thp l cn nguyn ph bin nht ca huyt tc no. C ch ca iu ny c cho l nhng s hnh thnh nhng cc huyt khi tm nh hay phn tiu nh. Nguy c t qu trung bnh hng nm khong 5%, tuy nhin n cn ph thuc vo nhiu yu t nh: tui tc, tng huyt p, hot ng chc nng ca tm tht, huyt tc t trc, i tho ng, chc nng tuyn gip. Nhng bnh nhn tui nh hn 60 khng c bnh v cu trc ca tim, khng c mt trong cc yu t nguy c trn th t l huyt tc tim hng nm rt thp khong 0.5%. Do nhng bnh nhn ny c khuyn co nn dng aspirin hng ngy phng nga t qu. Nhng bnh nhn cao tui c nhiu yu t nguy c hn c nguy c t qu khong t 10-15% v phi dng warfarin. Kh rung c ch nh cho nhng bnh nhn c triu chng v vn mun cn kh nng duy tr nhp xoang. Tuy nhin c nhiu nghin cu gn y ch ra rng nguy c t qu tng ln theo thi gian t vi tun n vi thng sau khi can thip thnh cng v nhng bnh nhn ny vn phi dng thuc chng ng trong mt thi gian di. Tng t nhng nghin cu khc cng cho thy, nhng bnh nhn khng p ng vi kh rung, v cng khng mun t bng catheter c t l t vong v t l tn tt (bnh nhn c kim sot) v chng ng tng t nh nhng bnh nhn la chn kh rung. Heparin trng lng phn t thp c th c dng lm tng tc dng ca warfarin v gip qu trnh chng ng bnh nhn ngoi tr la chn. XI-57. p n D. (Chng. 382) C hai dng lon dng trng lc c c nhn thy trn lm sng, c hai u di truyn tri trn nhim sc th thng. Lon dng trng lc c typ 1 (DM1) l dng ph bin nht v
Page 870 of 911
c ngh nhiu n nht bnh nhn ny. c im lm sng ca ri lon ny bao gm khun mt li cy do teo c vng mt v yu c vng c. Tri vi lon dng c ( Beker v Duchenn), DM1 thng c yu c vng ngn chi. Khu ci, hu, li cng b nh hng v gy ra ging ni lp bp, khng dui c c sau khi nm cht bn tay l c im ca bnh mt trng lc c. Mt trng lc c c th pht hin bng cch g cc c m ci. Hu ht bnh mt trng lc c xut hin thi im 5 tui nhng triu chng yu c dn ti chn on c th khng xut hin cho n tui trng thnh. Bt thng dn truyn ca tim v suy tim cng l nguyn nhn ph bin ca lon dng trng lc c. Chn on xc nh thng c th ch da vo lm sng nhng ngi c triu chng in hnh v c tin s gia nh, in c gip khng nh chn on. Xt nghim gene ca bnh DM1lp b ba nucleotide nhim sc th th 19. Biu hin bnh sm xut hin khi tng s on lp v lm biu hin lm sng nng hn th h gen c biu hin. Lon dng trng lc c typ 2 (DM2) gy yu c gc chi l chnh v cng c gi l bnh trng lc c gn (PROMM), nhng c im khc cng ging nh DM1. Thiu acid maltase (thiu glusidase, hay bnh Pompe) c 3 dng, v ch c mt dng duy nht khi pht tui trng thnh. Dng ny ch yu l yu c h hp v thng c biu hin lm sng. Nh ni trn, lon dng c Becker v Duchenne ch yu l yu gc chi v di truyn trn nhim sc th X. Lon dng c Becker thng biu hin tui mun hn Duchenne v c qu trnh din bin bnh di hn, ngoi ra nhng c im khc tng t nhau. Bnh c hnh que (nemaline myopathy) c im l hnh dng si c ging que khi sinh thit, bnh thng khi pht tr em vi b mt ging nh lon dng trng lc c vi mt di v hp, di truyn tri trn NST thng. XI-59. p n D. (Chng 363) tui v thnh nin v khi bt u trng ng kinh nguyn pht hay do di truyn thng him hn v ph bin l ng kinh mc phi do tn thng h thn kinh trung ng.
Page 871 of 911
Nhng nguyn nhn ph bin gy ng kinh ngi ln l: chn thng s no, nhim trng h thn kinh trung ng (CNS), u no, tn thng h thn kinh bm sinh, nghin ht hay hi chng cai. St him khi gy ng kinh ngi trn 12 tui. Bnh mch mu dng bt v tng ure mu ph bin hn ngi cao tui. XI-60. p n B. (Chng. 378) C git c khi b git mnh l mt du hiu ng lo ngi nhng khng c hiu cho bnh CJD, mc d n c xut hin nhiu hn trong khi ng. Sa st tr tu th Lewy, bnh Alzeimer, nhim trng h thn kinh trung ng v ng kinh c git c tt c c th gy git c. C EEG v MRI u c th gip phn bit c CJD v nhng ri lon ny. Trn MRI thy di sng vng v v tng tn hiu vng hch nn khi chp FLAIR l nhng c im ca bnh CJD. Trn hnh nh in no c gi tr nu pht hin c nhng cn phng in xut hin cng mt v tr tn ti t 1-2s, nhng ch thy khong 60% cc trng hp, cc triu chng khc t c hiu hn. Xt nghim min dch c hiu vi sn phm phn hy ca nhng protein gy bnh (PrPSx) khi tin hnh sinh thit no c th cn thit khng nh chn on trong mt s trng hp. Tuy nhin, nhng protein ny khng phi nht lot u xm nhp vo no nn c th c m tnh gi. C phu thut vin v nh giu phu bnh u phi c cnh bo s dng nhng thn trng c chun ha trong nhng trng hp ny. Nhng protein ny khng th nh lng c t dch no ty (CSF). Dch no ty trong bnh CJD thng khng c bin i ngoi vic c tng nh protein. Nhiu bnh nhn c tng ch yu l protein 14-3-3 trong dch no ty. Xt nghim ny mt mnh n th khng nhy v cng khng c hiu bi v bnh nhn b vim no do herpex simplex, sa st tr tu do nhi mu nhiu ln, v t qu cng c th c tng protein ny tng t. XI-61. p n D. (Chng. 23) Ty trung tm bao gm b v ty, b ty i th v b thn kinh t ng xung. S gin on nhng b ny gy yu c/mt phn x, mt cm gic au, cm gic nhit v ri lon c
Page 872 of 911
tht bng quang. Ct sau bao gm cm gic rung v cm gic bn th cng b nh hng trong hi chng ty trung tm. Nhng nguyn nhn khc ca hi chng ny bao gm thot v a m, vim ty do phng x, nhim virus t bo T ngi. XI-62. p n C. (Chng. 383) Nhng triu chng v da ca bnh nhn ny v mt v d ca du hiu Gotton bn tay v ban mt do nng ca vim da c. Thng th ban xut hin trc khi xut hin yu c. Cng vi du hiu ch V nh lit k c th thy mt du hiu khc l du hiu khn chong l nhng ban vng vai, vng c sau. Ngoi cc du hiu v da yu c xng c bit l nhng c gc chi cng l nhng du hiu ca vim da c. Nhng triu chng h thng, co khp, kh nut, ri lon tim phi, v au khp. Khng c gan lch to, o ln ph tng thng khng lin quan n vim da c. Cng tuyn gip thng lin quan pha dui chm trong phn x gn xng. Suy tuyn gip da sng, kh, ni khn, hnh dng sp lnh. Nt di da xut hin khy tay, mt sau cng tay, v cc khp bn ngn tay l c im ca bnh vim khp dng thp c bit l trong pha hot ng XI-63. p n D. ( Chng 29). Bnh nhn ny c glocom gc ng cn cp gy ra bi s tr lu thng thy dch ti mng mt. Tnh trng tng p lc ni nhn c th c nh gi thng qua vic o p lc v l tnh trng cp cu cn c iu tr bng thuc h nhn p. iu tr lu di c th bng lase hoc phu thut m thng mng mt. Glocom gc m tin pht ph bin hn v khng c biu hin triu chng g, thng c pht hin thng qua o nhn p trong nhng ln khm mt nh k. XI-64. p n D. (Chng 379). Bnh CMT l mt nhm nhiu bnh l thn kinh ngoi vi c tnh di truyn. Bnh thng c di truyn theo tnh trng tri trn nhim sc th thng nhng cng c di truyn ln hoc di truyn lin kt vi gii tnh. C rt nhiu thiu ht v gen c lin quan vi bnh CMT. Bnh kh ph bin, gp 1/2500 ngi. Trn lm sng, bnh
Page 873 of 911
thng biu hin vo 10 hoc 20 nm u tin ca cuc i, hoc cng c th xut hin mun hn. Bnh l thn kinh ny nh hng ti c thn kinh vn ng v cm gic. Triu chng c th nhiu mc khc nhau, t yu c nh gy bn chn qup ti yu cc c ngoi vi v teo c nng gy tn tt. Mc d nhng ri lon v cm gic kh ph bin, nhng bnh nhn triu chng v cm gic thng khng ni bt. Tuy nhin, nu ngi bnh khng c bng chng v ri lon cm gic khi thm khm lm sng hoc lm in c, cn ngh n mt chn on khc. Hin vn cha c mt phng php iu tr c hiu qu cho bnh CMT. Phng php chnh hnh v vt l tr liu c s dng duy tr chc nng cho nhng ngi b bnh ny. XI- 65. p n C. ( Chng 322). Nhng triu chng v thn kinh biu hin 5-10 % s ngi b bnh sarcoid v l triu chng chnh ca 50% s ngi c nhng ri lon v thn kinh do bnh ny. Bnh c th nh hng ti tt c cc b phn ca thn kinh ngoi vi v trung ng ( CNS). Biu hin thng gp nht l cc triu chng ca thn kinh s, vim mng no nn s, bnh l ty, bnh l vng di i trc. Lit mt ngoi vi gp > 50% s ngi b sarcoid thn kinh, nhng cng c th t hi phc v b chn on nhm vi lit Bell ( lit mt khng r nguyn nhn). Lit mt hai bn cng c th l mt triu chng thn kinh ca bnh sarcoid, nhng cc bnh khc th rt t khi c triu chng ny. i vi nhng bnh nhn ny, triu chng lit mt hai bn cho thy ri lon thn kinh do bnh sarcoid. Thm vo , hch rn phi sng to l mt du hiu khng nh bnh sarcoid l nguyn nhn gy ra lit mt hai bn nhng ngi b bnh ny. Hnh nh MRI cho thy trong bnh sarcoid thn kinh c tng gadolinium ti nhng cu trc thn kinh b nh hng. Trong trng hp ny, ngi t thy c s tng gadolinium ti mng no v dy VII hai bn. Nu c bnh l nhu m th cng c th thy hnh nh tn thng chon ch. Phn tch dch no ty ( CSF) thng cho thy mt tnh trng vim mng no tng lympho vi protein dch no ty tng nh v glucose
Page 874 of 911
dch no ty bnh thng. Nu bnh biu hin ngoi h thn kinh trung ng, chn on xc nh da vo sinh thit. Nu kt qu sinh thit phi hoc hch bnh huyt cho thy hnh nh u ht khng hoi t, th c th khng nh chn on v bt u iu tr m khng cn n cc bin php chn on xm nhp vo t chc thn kinh b nh hng. Ngi ta thng dng liu prednisone 0,5mg/kg/ngy ng ung iu tr ri lon thn kinh do sarcoid. Glucocorticoid liu cao hn hoc cc thuc gy c t bo nh cyclophosphamid iu tr cho trng hp c bnh l thn kinh nng. Bnh Lym cng l mt nguyn nhn thng gp gy lit mt ngoi vi. Tuy nhin, bnh ny him khi gy lit mt hai bn, v bnh nhn ny khng sng trong vng dch t. Ngi bnh sng trong thnh ph v khng c tin s phi nhim vi tc nhn c th gy ra bnh Lym. Thm vo , chn on bnh Lym khng gi thch c bt thng v phi thy trn phim X-quang. Bnh x cng ri rc thng khng gy lit mt.Vim th thn kinh l mt biu hin thng gp trong x cng ri rc cng nh trong bnh sarcoid thn kinh, v kh c th chn on phn bit hai bnh ny trong trng hp ngi bnh c triu chng ny. Nu ngi bnh c vim th thn kinh, vic khng nh c bnh l ngoi h thn kinh trung ng l yu t quan trng chn on nguyn nhn l sarcoid. i vi bnh nhn ny c th loi tr bnh lao mng no do bnh thng biu hin lit nhiu dy thn kinh. Lao mng no thng c cc triu chng st, au u, v thay i thc. Tuy nhin, cng c th gp trng hp bnh ko di vi hn m v mt tr nh. Kt qu ha sinh dch no ty cng khng ph hp vi bnh lao. i vi vim mng no tng lumpho thng c protein tng ng k v glucose gim rt thp. Tng t, vim mng no do virus thng c biu hin cp tnh vi st, au u, cng c v s nh sng. Trong khi ngi ta cho rng lit Bell khng r nguyn nhn l do c lin quan vi nhim virus herpes simplex 1, trong trng hp ny t c bng chng ng h cho gi thit cc biu hin ca mng no do lit Bell.
Page 875 of 911
XI- 66. p n D. (Chng 376). Listeria ang l nguyn nhn ngy cng ph bin gy vim mng no cho t s sinh (< 1 thng tui), ph n c thai, nhng ngi > 60 tui, v nhng ngi b suy gim min dch. y l nhim khun mc phi do n phi thc n b nhim vi khun nh sn phm sa cha c tit trng, sa, pho mt mm, xc xch cha c nu chn, salad. Theo kinh nghim Ampicillin l thuc ph bin nht c s dng trong iu tr ban u c ph bao ph c L.monocytogen. XI- 67. p n E. (Chng 268). Thot v l chm, y hnh nhn tiu no vo l ln ca y s, dn n chn p hnh no vo gy ngng h hp. Thot v qua lu tiu no trung tm xy ra khi i th i qua lu tiu no gy y no gia; thc l m v ng t co nh l hai du hiu lm sng thng gp. Trng thi gi hn m thng l hu qu ca nhi mu hoc chy mu vng bng cu no; nhng nguyn nhn khc c th l hi chng Guillain-Barr v cc thuc c ch thn kinh c. Chng cng trng lc l mt trng thi na tnh thng l biu hin ca nhng ri lon tm thn nh bnh tm thn phn lit. Lit dy III xy ra khi cun no trc gia ca thy thi dng thot v vo phn trc ca lu tiu no ( pha trc thng vi no gia). Hn m c th xy ra do y no gia. XI- 68. p n D. ( Chng 371). Cn au nhi, d di kch pht vng mt m khng c tn thng ti hm, rng, hoc cc xoang c gi l chng au dy thn kinh sinh ba. Cn au c th l hu qu ca mt kch thch vo mt, mi, hoc li hoc do nhng c ng bnh thng ca cc b phn ny. Phnh mch, u x thn kinh, v u mng no nh hng n dy V ti tt c cc v tr trn ng i ca dy ny thng biu hin l bnh l ca dy sinh ba, hu qu l mt cm gic trn mt, yu c hm, hoc c hai; bnh nhn ny c c hai triu chng trn. iu tr cho bnh l ny ngi ta dng carbamazepin hoc phenyntion trong trng hp khng p ng vi carbamazepin. Nu iu tr bng
Page 876 of 911
thuc khng mang li hiu qu, phng php phu thut, thng thng l ct r sau hch gasser c th em li hiu qu. Bin chng c th gp phi l t b mt phn mt gy nguy c mt cm gic gic mc, iu ny c th lm tng kh nng gy lot gic mc. XI-69. p n C. ( Chng 381). Ngoi tr chc d ty sng th tt c cc la chn c lit k u c th c ch nh. Khong 75% s bnh nhn b chng nhc c c nhng bt thng v tuyn c. Hnh nh CT hoc MRI trung tht cho thy ph i hoc hnh nh u tuyn c. u nng tuyn gip gp trn 3-8% s bnh nhn b nhc c v c th lm nng thm tnh trng yu c. Do bnh c lin quan vi mt s bnh t min khc nn cn lm xt nghim tm yu t dng thp v khng th khng nhn. Do tc dng ph ca phng php iu tr c ch min dch nn cn dnh gi k lng tnh trng bnh nhn loi tr nhim khun tim tng hoc mn tnh nh lao phi. Cn tin hnh o chc nng thng kh do nhng ngi c chng nhc c thng c chc nng h hp b nh hng nghim trng, v c th s dng phng php thm d chc nng ny nh gi s p ng vi iu tr. XI-70. p n D. ( Chng 373). Xut huyt di mng cng hoc khoang gia s v ngoi mng cng l mt di chng thng gp ca chn thng vng u. y l mt tnh trng c th gy nguy him n tnh mng v cn c nh gi x tr kp thi. C mt vi du hiu lm sng gip phn bit nhng tnh trng cp cu ny vi cc bnh khc. Khi mu t di mng cng cp tnh thng do chy mu tnh mch nm ngay di mng cng. Do th tch no gim theo tui, s co ko ln ca cc tnh mch ny tng do thm ch ch cn mt chn thng nh cng c th gy t mu di mng cng ngi ln tui. Khong 33% s bnh nhn b chy mu di mng cng cp thng c khong tnh sau tai nn, sau tin trin dn n gim tri gic. Chy mu di mng cng thng tin trin chm hn so vi chy mu ngoi mng cng do gy tn thng nhiu mch mu hn. Chy mu di mng cng vi lng nh thng
Page 877 of 911
khng c triu chng v khng cn iu tr g. Trong khi , chy mu ngoi mng cng, thng l do chy mu t ng mch, v tin trin nhanh. V xng s gy rch ng mch mng no gia thng l nguyn nhn ca tnh trng ny. Cn tin hnh tht ng mch hoc m hp s x tr tnh trng tng nhanh p lc ni s do chy mu. Hu ht cc bnh nhn c chy mu ngoi mng cng thng n vin trong tnh trng hn m, t khi thy c khong tnh. XI- 71. p n C. ( Chng 371). au, mt chc nng ( khng c gim r rt cm gic hoc vn ng), v ri lon thn kinh thc vt khu tr l biu hin ca chng lon dng phn x thn kinh giao cm ( hay cn c gi l hi chng vai tay hoc chng ha thng). Nhng yu t nguy c c th gy ra tnh trng ny c th l nhi mu c tim, chn thng vai, v lit chi. Cng vi cn au kiu thn kinh, mt chc nng thn kinh thc vt, mt trong s nhng hu qu ca cng h andrenegic v cholinergic l tot m hi, thay i lu lng mu, tc v mng pht trin bt thng, ph hoc teo c chi b bnh. y l mt bnh kh iu tr; tuy nhin cc thuc chng co git nh phenytoin v carbamazepin c th em li hiu qu khi cn au kiu thn kinh l biu hin chnh ca bnh. XI-72. ( Chng 15). T l mc au u migraine cao nht vo thp nin th 4 n 5 ca cuc i. Cng v tn s au u gim nhiu ph n sau thi k mn kinh, v mt s ngi khi hn khi v gi. Ngi ta chng minh c rng au u migrane l mt yu t nguy c ca tai bin mch mu no i vi c n ng v ph n ( M Etminan v cng s: BJM 330: 63, 2005; T Kurth v cng s: khoa thn kinh 64: 1020, 2005; JE Buring v cng s: Arch Neurol 52: 129,1995). Thm vo , nhng ngi ph n b au u migrane c aura thng c nguy c b tai bin mch mu no cao hn nu h hin ang dng thuc trnh thai ng ung. Trng hc vin v ph khoa ca M khuyn co rng nhng ngi ph n trn 35 tui c triu chng thn kinh i km vi au u migrane khng nn dng thuc trnh thai ng ung ( Int J
Page 878 of 911
Gynaecol Obstet 75: 93, 2001), nhng c th dng thuc trnh thai liu thp cho nhng ngi ny. Tt c cc yu t nguy c nh tng huyt p hoc ht thuc l cng lm tng nguy c t qu trn ngi c au u migrane. Mt iu ng lu l, nhng ph n c au u migrane khng c triu chng cng c nhiu kh nng c hnh nh thay i cht trng trn phim MRI, v ngi au u c aura c nguy c cao b nhi mu no sau ( MC Kruit v cng s: JAMA 291: 427, 2004). XI -73. p n A. ( Chng 22). Bnh nhn ny c nhng triu chng in hnh v tin s c lin quan n bnh Mnire. Nhng bnh nhn c ri lon chc nng phn m o mt bn ti pht thng c biu hin mt thnh lc v tai. Cc triu chng lm ngi bnh suy nhc, v nhng bnh nhn ny c th b suy sp do u tai v chng mt. Mc nghim trng v tnh trng ti i ti li gi n bnh Mnire v gip loi tr nguyn nhn do thn kinh trung ng. Bnh Mnire p ng vi iu tr bng thuc li tiu v/hoc mt ch n c hm lng mui thp. Thm vo , ngi bnh nn c gng i li lm gim c ch b tr ca thn kinh trung ng. Dng scopolamin qua da v cc thuc khng cholinergic ch c tc dng gii ta v tnh thn. Th thut Epley nhm ti nh v mnh v ht vo trong ng bn khuyn nh trong trng hp chng mt kch pht do t th lnh tnh. Glucocorticoid mang li hiu qu cao trong iu tr cn chng mt cp nhng khng c vai tr quan trng trong iu tr bnh Mnire lu di. Metoclopramid c th c dng iu tr nn nhng khng c tc dng iu tr triu chng tai v chng mt. XI-74. p n E. ( Chng 368). Tht iu tiu no cng vi tin s gia nh gi n mt trong nhng chng tht iu ty tiu no di truyn trn NST thng ( SCA). Ngi ta phn bit SCA7 vi nhng SCA khc bi s c mt ca thoi ha sc t vng mc. Bt thng v th gic xut hin trc tin l m mu xanh-vng v sau l mt th lc vi hnh nh thoi ha dng vt. Nhng ngi b bnh i tho ng khng c kim sot tt thng c nguy c cao mc bnh vng mc tng sinh. Hnh
Page 879 of 911
nh ng mch v tnh mch vng mc mu trng c thng thy trn nhng ngi c triglycerit mu cao. Ph gai th thng gp trong tng p lc ni s, SCA khng c triu chng ny. XI-75. p n E. ( Chng 364). Hin c nhiu nghin cu v cc yu t nguy c chnh ca tai bin mch mu no. Tui cao, tin s gia nh, i tho ng, tng huyt p, ht thuc l, v cholesterol u l yu t nguy c ca x va ng mch v do l yu t nguy c ca tai bin mch mu no. Trong , tng huyt p l nhn t quan trng nht. Tt c cc trng hp b tng huyt p u cn c kim sot phng nga t qu. Dng thuc chng ngng tp tiu cu cng c th lm gim nguy c cc tai bin do huyt khi t mng x va. Th nghim lm sng cho thy phng php ny c th lm gim 25-30% nguy c t qu Hiu qu thc ph thuc vo nguy c ring ca tng bnh nhn; do nhng ngi t c nguy c b t qu ( v d: tui tr, t c cc yu t nguy c v tim mch) khi dng thuc chng ngng tp tiu cu c th gim nguy c b t qu nhng phng php ny khng c hiu qu thc. Rt nhiu nghin cu cho thy li ch ca iu tr bng statin trong lm gim nguy c t qu ngay c i vi trng hp khng c tng cholessterol mu. Mc d thuc chng ng l la chn hng u iu tr rung nh v t qu do huyt khi, hin vn khng c bng chng no ng h cho li ch ca vic dng nhng thuc ny trong d phng t qu do huyt khi t mng x va, do vy ngi ta khng khuyn co dng wafarin. XI-76. p n C. ( Chng 30). Chn thng s no l mt nguyn nhn thng gp gy gim khu gic thanh nin v tr em. Hu ht cc trng hp c gim khu gic vnh vin, ch 10% bnh nhn c kh nng hi phc. i vi ngi trng thnh, nhim virus l nguyn nhn chim u th. Trong Virus cm typ 3 l nguyn nhn thng gp nht. Nhng ngi b HIV cng thng c ri lon khc gic, y l hu qu ca hi chng gy mn do HIV. Tuy him gp nhng, nhng bt thng
Page 880 of 911
v gen nh hi chng Kallmann v chng bch tng cng c th l nguyn nhn gy ra chng mt khu gic. XI-77. p n D. ( Chng 363). Phenyntoin l thuc thng c dng chng co git. Thuc ch yu c dng cho nhng bnh nhn c cn co git co cng git rung. C th dng thuc ng ung hoc ng tnh mch. Liu thng dng l 300- 400 mg/ngy ngi ln. Khong c tc dng iu tr l 10-20 microgam/mL. Tc dng ph c th gp l chng mt, tht iu, nhn i v l ln. Tc dng ph h thng gm tng sn li, chng rm lng, b mt bt cn i v chng nhuyn xng. Nhng bnh nhn c th c hch to v hi chng Steven-Johnson. Ng c c th xy ra trong trng hp c bnh v gan hoc do tranh chp vi cc thuc khc. Phenyntoin lm thay i chuyn ha folat v c th gy qui thai. Chng gim bch cu l mt tc dng ph him thy v thng gp hn khi dng carbamazepin. XI-78. p n C. ( Chng 382). Lon dng c l mt bnh tin trin c tnh di truyn. lon dng c Becker ( di truyn lin kt vi nhim sc th X) thng t nghim trng hn lon dng c Duchenne (DMD). Tn s gp thp hn DMD 10 ln. C hai th u nh hng ti cng mt protein l dystrophin, mt phn ca phc hp protein v glycoprotein ca mng bao c. Trn lm sng, lon dng c Becker (BMD) biu hin bng yu c u gn chi tin trin t t. Yu c tng dn cng vi s tin trin ca bnh. Ph i c, c bit l bp chn l mt du hiu sm. Hu ht cc bnh nhn c nhng triu chng u tin vo 10 n 20 nm u i, nhng cng c trng hp khi pht mun hn. Nhng ngi ny c cht lng cuc sng gim nhng v chc nng vn cn kh tt so vi th DMD. Chm pht trin tr tu cng c th gp nhng ngi b BMD, v nhng ri lon v tim mch c th gy ra suy tim xung huyt. Mc CK huyt thanh tng, v in c chn on cho hnh nh tng t vi th DMD. Chn on xc nh da vo phng php Western blot cho thy s gim lng dystrophin.
Page 881 of 911
XI -79. p n D. ( Chng 16). C 4 ch nh cho phu thut thot v a m: ngi c yu vn ng c ch tng dn, c du hiu ca chn p ty sng ( v d: i tiu tin khng t ch), au kiu r lm mt chc nng mc d iu tr bo tn, v au kiu r lm gim hot ng ti pht. Nu ch c mt phn x gn xng, nhng triu chng v m, v thot v a m l nhng triu chng him v khng c ch nh phu thut ch nh phu thut. XI-80. p n A. ( Chng 23). Yu c ton th tng t l hu qu ca nhng ri lon h thn kinh trng ng (CNS) hoc h vn ng. Yu c do nguyn nhn thn kinh trung ng thng i km vi thay i tri gic hay nhn thc, tng phn x, tng trng lc c, v thay i cm gic. Ri lon h vn ng gm rt nhiu ri lon v in gii ( h kali huyt, tng kali huyt, tng calci mu, tng natri mu, h natri mu, h photphat mu, v tng magie mu), nhim c ( ng c tht, ng c cura), nhng ri lon v thn kinh c ( Bnh nhc c, hi chng Lambert-Eaton), v chng lit c chu k. Tai bin thong qua ca vng i no, cng c th gy yu c ton th tng t. Bnh l mch mu tc nghn do mng x va c th gy lit khu tr nhng khng gy lit ton th. XI-81. p n C. ( Chng 361). Nhng triu chng bnh nhn ny biu hin hi chng ri lon trng lc c ( thay i sc khng tr khi kim tra trng lc vn ng). Ri lon trng lc c c th gp trn nhng bnh nhn kh gin c khi thm khm hoc c bt thng ng dn truyn t thy trn, nh trong mt s dng sa st tr tu. Bnh nhn ny c tng trng lc c, do t ngh n nguyn nhn tn thng c. Ri lon trng lc, nh trng hp bnh Parkinson, c triu chng bnh rng ca v rung git ngt qung m khng khu tr nh trong trng hp ny. Nhng bnh l ca nron vn ng nh bnh x teo c ct bn, thng biu hin va co cng va teo c. Nhng bnh nhn c bnh l ca nron vn ng thng c bt thng nhiu nhm c ( mc d thng khng i xng).
Page 882 of 911
XI-82. p n D. ( Chng 377). Ibuprofen, isoniazid, cifrofloxaxin, tolmetin, v nhng thuc c cha nhm sulfa- u c kh nng gy vim mng no. Dch no ty c trng bi bch cu trung tnh, nhng i khi c bch cu n nhn hoc bch cu a axit. Hu ht cc nguyn nhn gy vim mng no mn tnh u lm tng bch cu n nhn. C rt nhiu nguyn nhn c th gy vim mng no mn tnh v kh c th a ra chn on xc nh. Bc s iu tr cn xem xt tt c cc tc nhn gy bnh nh virus, nm, vi khun, mycobacter, k sinh trng, c nguyn nhn ph bin v him gp, v do vy cn khai thc k tin s v tham kho kin cu bc s chuyn khoa. Cn phi loi tr nguyn nhn gy vim mng no ti pht thng do nhim virus herpes simplex typ 1, c bit khi ngi bnh c vt lot vng sinh dc ti pht. Bnh l c tnh, bnh sarcoid, v vim mch u c th l nguyn nhn gy vim mng no mn tnh, do cn khai thc k tin s, thm khm lm sng cn thn, v ch nh cc xt nghim ph hp khng nh chn on. Vim mng no mn tnh do dng thuc l nguyn nhn thng b b st do vy cn lun k tin s dng thuc ca bnh nhn. Khi bch cu trung tnh trong dch no ty tng sau 3 tun cn ngh n nguyn nhn do nocardia, actinomyces, brucella, lao ( < 10% trng hp), nm, v nhng nguyn nhn khng do nhim khun. XI-83. p n E. (Chng. 27 v 365) Tt c nhng phng n a trong cu hi trn u l nguyn nhn hay c th i km vi sa st tr tu. Bnh Binswanger, nguyn nhn cha c bit r thng xut hin bnh nhn tng huyt p trong thi gian di v/hoc x va ng mch, c km theo tn thng cht trng di v lan ta v thng c t din bin bn cp. Bnh Alzheimer l nguyn nhn ph bin nht gy sa st tr tu, bnh tin trin chm chn on c khng nh khi khm nghim t thi thy c mng thoi ha dng bt v cc m ri si thn kinh. Bnh Creutzfeldt-Jakob (bnh b in), bnh do protein gy ra km theo tnh trng sa st tr tu tin trin nhanh, co git c, co cng, hnh nh in no
Page 883 of 911
in hnh, v cht trong vng 1-2 nm sau khi bnh khi pht. Thiu vitamin B12 thng xut hin trong nghin ru mn thng gy ra bnh l v ty nht, t lm mt cm gic v rung, cm gic v tr v tng phn x gn xng (ri lon ct sau v v b v ty bn), s kt hp nhng bt thng trong bnh ny cng dc gi l thoi ha kt hp bn cp. Thiu vitamin B12 cng c th dn ti sa st tr tu typ di v. Sa st tr tu do nhi mu nhiu ln thng c tin s ri lon hot ng chc nng t ngt theo hnh bc thang km theo c s tch t cc thiu ht thn kinh hai bn. Xt nghim hnh nh no cho thy nhiu vng b t qu. XI-84. p n B. (Chng. 379) Hi chng ng c tay gy ra do chn p dy thn kinh gia c tay. Thng bt u vi triu chng ri lon cm gic vng dy thn kinh gia chi phi sau c th xut hin yu c, teo c tng dn. Hot ng c tay qu nhiu l nguyn nhn ph bin nht gy hi chng ny, him hn mt s bnh h thng cng c th l nguyn nhn, nhng bnh ny c th ngh n khi bnh biu hin r hai bn. Vim mng gn c vim khp trong vim khp dng thp v dy m lin kt trong bnh amyloid hay to u chi v nhng bnh h thng khc nh suy tuyn gip, i tho ng cng c th l bnh nguyn. L x mi khng gy hi chng ng c tay.
Page 884 of 911
Chng XII: DA LIU
< Mo li RHM >
Page 885 of 911
Hng dn: chn 1 cu tr li ng nht cho mi cu hi di y
XII-1. Tt c vn di y lin quan n vim da d ng u ng ,ngoi tr: A.80% tr mc vim da d ng cng ng thi c biu hin ca vim mi d ng hoc hen B.S trm trng v thoi lui ca bnh c tnh cht c trng C.Nhng bnh nhn vim da d ng thng tng mc IgE lu hnh D.Vim da d ng ngi trng thnh thng khu tr tay E.Khi 1 ph huynh b mc vim da d ng th 80% con ca h cng mc.
XII-2. Mt bnh nhn b mn trng c thng thng ang cn nhc iu tr vi Isotretinoin. Bnh khng vi khng sinh ng ung v nc ra mt v sinh.Ngoi nhng kin lin quan n nh hng sinh qui tng ca loi thuc ny,nhng tc dng ph no c ti liu chng minh trong iu tr mn trng c thng thng bng Isotretinoin? A.Chm nhp tim B.U lympho da C.Tm thn b nh i D.Tng Triglycerid mu E.i mu rng
Page 886 of 911
XII-3. Mt ngi n ng 42 tui va quay tr v sau 2 tun sn linh dng v cm tri Tanzania.Gn cui ca chuyn i, anh ta b au do 1 vt thng chn, tnh trng vt thng tr nn ti t v c chp li (Color Atlas, hnh XII-3) .Anh y c cho l c lin quan n bnh Trypanosoma.iu no cn lm sau y l thch hp nht gip ch cho chn on? A. Soi di knh hin vi quang hc cht dch ly t tn thng da. B. Xt nghim PCR t huyt thanh C. Xt nghim huyt thanh hc D. Xt nghim phn tm k sinh trng E. Th nghim khng nguyn trong nc tiu
XII-4. Tnh trng tha thi androgen ph n nh hng n s pht trin ca lng tc. Trong tnh trng tha androgen, mi trn, cm, ngc, phn trn cnh tay v i c th b rm lng.Tuy nhin ,cng ngi , s pht trin ca tc trn da u ging nh tnh trng hi u n ng (hi u do androgen).Vy nguyn nhn no gii thch chnh xc nht v s nh hng khc nhau ca androgen ln s pht trin ca lng tc trn da u v cc vng khc ca c th ? A. Mc Adrogen da u thp hn so vi cc vng khc ca c th B. Chng rm lng lm ph n b stress, t dn n tnh trng hi u kiu n ng C. da u, s tha thi Androgen lm cho tc tn t thi gian hn pht trin D. Nhng khu vc l ra di nh sng mt tri c khuynh hng t nhy cm vi androgen hn.
Page 887 of 911
XII-5.Mt c gi 22 tui n phng khm ca bn lin quan n vn v tm nng.C y mang mt t loi kem chng nng n phng khm ca bn v mun bit loi no tt nht ngn chn np nhn v nm da.C y t quan tm n vn b rm nng bi v c ta ang c gng c 1 ln da nu p hn.Ngn chn nhng tia cc tm no s t c kt qu c y mong mun ? A. UV-A B. UV-B C. C UV-A v UV-B D. Khng phi UV-A v UV-B
XII-6. Nhn din trng hp tn thng da sau y : (xem Color Atlas, hnh XII-6) A. Virus Herpes simplex B. U mm ly C. Gh D. Nm thn th
XII-7. Mt ngi n ng 48 tui khoa cp cu than phin v bng nc da.Mt tun trc, ng ta c bc s tim mch khm v bt u dung loi thuc iu tr huyt p mi .ng ta phn nn ch yu v nhng bng nc cnh tay ,ngc, mt v nga.Kim tra sinh hiu, bnh nhn khng st.Nhng bng nc ny thc cht l nhng tn thng nng c lin quan n s hnh thnh ban v vy, c du Nikolsky.N thng khng c da u hoc nim mc.Sinh thit da pht hin IgG trn b mt t bo keratin v c s hnh thnh nhng ti bn trong da. S ph hy phn nhiu ch bn di lp sng.Nhng t bo keratin ca lp y v mng c bn ca da th tha thi.Nhng khng th khng
Page 888 of 911
Dsgl v khng IgG c tm thy mu ngoi vi.Nhng tnh trng no c lin quan n bnh nhn ny di y l ng? A. Mt dng bnh c hu c tm thy M Latinh v Tuy-ni-di B. Tnh trng ny c th cn phi iu tr bng huyt tng tinh ch. C. C kh nng ln l bnh nhn ny mc u lympho Hodgkin cha th hin r triu chng D. Bnh nhn ny cng c th mc chng nhy cm vi Gluten ng rut
XII-8. Bn ang khm cho mt ph n 33 tui v chng kh da.C y l 1 ph n sch s, v cng ang mc chng ban v ph tin trin chm c lin quan n s nt v bong vy ca bn tay v c tay mt lng bn tay.C y s dng gng tay khi lm vic c ci thin bnh i cht v cng bt u s dng nhng loi kem bi trn.Tin s ng ch ch c bnh vim mi d ng theo ma. Bnh ch xut hin nhng vng c lin quan tay (xem Color Atlas, hnh XII-8).Khm thc th nhng vng khc th bnh thng.Phng php iu tr no thch hp nht cho bnh nhn ny vo thi im ny? A. Cephalexin 250mg ung 4 ln /ngy trong 7-10 ngy B. Steroid ti ch liu cao C. Hydroxyzine ,25mg ung mi 6h D. Prednisolon ng ung (1mg/kg) gim dn liu n 2-3 tun E. Acid retinoic ti ch XII-9. Bnh nhn nam 29 tui than phin v chng pht ban ngc.Anh ta khng c mt triu chng no khc km theo ,cng khng nga hay au.Bnh pht trin chm t hn 4 thng trc.Anh y c 1 ngi v ng gii v cha bao gi kim tra HIV.Thnh thong anh y c ht
Page 889 of 911
thuc l.Anh ta cha dng mt bin php tr liu no.Khm lm sng khng pht hin tn thng no khc v khng c biu hin ca bnh bch huyt.Nhng tnh trng no sau y m bn ngh bnh nhn ny mc phi? A. Nhim vim gan siu vi C B. Nhim Human herpes virus 8 (HHV-8) C. B bnh gh D. Nhim T cu vng E. Vim mng trong tim bn cp nhim khun XII-10. Mt c gi 28 tui n phng khm ca bn do chng rm lng.C y i ph vi tnh trng t 4 thng trc ch yu bng cch ch sp v ty lng, nhng hin ti ngc c y b rm lng v chng hi u kiu nam gii tin trin nhanh chng.C y khng c tin s no khc trc y, c cha c chng v cha c con.C y khng ung mt loi thuc no.Thang im rm lng Ferriman- Gallwey l 18 im (bnh thng l di 8 ).Bc no u tin lng gi bnh c y? A. Test c ch Dexamethasone B. o mc testosterone ton phn C. Th nghim liu php laser D. Th nghim vi thuc trnh thai ng ung E. Spironolactone XII-11. Mt bnh nhn n pht ban vng mt nh trong hnh XII-11 (Atlas mu) v pht trin dn t hn 6 tun trc .N ch gy nga nh nhng vn chnh l nh hng n v ngoi ca c y.Tn thng ny khng gy au. C y khng nhng thuc s dng trong qu kh, khm li ton thn th pht hin c y c gu.Tt c nhng tin s ng ch di y u c th ng ngoi tr:
Page 890 of 911
A.Kh chu tng ln t th ngi B. Nhim HIV C.Dng du gi tr gu D. Tn thng ti t hn vi sang chn v tnh cm E. Khng th huyt thanh chng Malassezia furfur XII-12. Bnh nhn nam 52 tui ,biu hin triu chng da dy ln vng cng tay, mt ,v mt lng ca tay.Anh ta thnh thong b nhng mn v bng nc , chng s v ra, b cht v lin li chm.Anh y khng v s pht trin ca lng tc .Tin s ng ch l anh y b nhim Vim gan C v t ht 3 nm v trc.Anh ta khng ung 1 loi thuc no.Anh y ung loi ru thng thng.Tn thng da anh y nh hnh XII-12 (xem Atlas mu). Phng php iu tr tt nht cho bnh nhn ny l g? A. -carotene B. Fluconazole C. Glucocorticoids D. Chch mu tnh mch E. Ngn chn tia UV-A v UV-B XII-13. Bnh no c th l nguyn nhn gy ra chng ban mt ny (xem Color Atlas, hnh XII-13) ? A. Vim da c B. Vim khp dng thp C. Sarcoid D. X cng b E. Lupus ban h thng
Page 891 of 911
XII-14. Bn ang khm iu tr cho 1 bnh nhn mc chng ban mn tnh. Bnh nhn nam, 28 tui , da b nga thng xuyn km vy,nhng ban dng mng u gi,khe mng v da u km nhng hc mng tay 2 bn.Khm ton thn, anh y khai c nhng cn au lng vo bui sng sm, tng ln khi vn ng v c nhiu gu.Nhng tn thng da u gy hn ch nghim trng n cht lng cuc sng anh y do s to vy thng xuyn.Anh ta khng dng loi dng loi thuc no trong qu kh v cng cha tng iu tr trc .Khi cp n nhng phng php iu tr cho bnh ny, tt c nhng iu sau y c th c xem xt n, ngoi tr: A. acitretin B. cyclosporine C. methotrexate D. prednisone E. iu tr bng tia cc tm XII-15. Mt ph n 32 tui dng amoxicillin/clavulanate iu tr vim xoang nhim khun.Mt tun sau c y ni ban nga lan ta (xem color atlas , hnh XII-15) .Mng nim mc bnh thng.Chn on no sau y ng nht? A. Pht ban dng si do thuc B. Pemphigus vulgaris C. Hi chng Stevens Johnson D. Hi chng shock nhim c E. My ay XII-16. Mt bnh nhn n phng khm ca bn v chng ban nga d di (xem hnh XII-16). Bnh nhn c cm gic nng bng nhiu vng
Page 892 of 911
da ni ban trc 24h .Kim tra da bnh nhn, nhng vng lin quan hu ht b mt cc c dui ca da.Mng nim mc mng manh.C nhiu vng cht nh ca sn mn nc .Bn chn on v iu tr ban u vi dapsone v khuyn bnh nhn khng n thc n c cha gluten.Bnh nhn quay tr li sau 2 thng v tin trin r rt. Tnh trng no khc bnh nhn ny c th c? A. Vim t sng dng thp B. Vim d dy teo C. Hi chng ng c tay D. Tiu ng type 1 XII-17. Bn ang iu tr cho mt bnh nhn mc bnh nm bn tay nng ang iu tr bng thuc ung. Hai tun trong qu trnh iu tr ,bnh nhn b dy v c mng tay phi, mng tay tay tri nh hng t hn.Nhng mng tay b mt mu v c nhng mnh vn bn di mng.Nhng mnh vn ngn tay th ng nht vi s pht trin ca loi nm no? A. Candida spp. B. Malassezia spp. C. Rhizopogon spp. D. Trichophyton spp. XII-18. Mt bnh nhn b tn thng da 6 thng.Tn thng ny bt u vi mt nh mu cng vi vy dnh (xem Atlas mu, hnh XII18). T thi im ny, n bt u pht trin ti tn thng nh hnh nh hin ti vi s tin trin c gii hn v li so. Khng c s ci thin tnh trng bnh vi s dng glucocorticoid ti ch m bnh nhn mn t
Page 893 of 911
1 ngi bn. Phng thc iu tr no tt nht cho tnh trng hin ti ca bnh nhn ny ? A. Thuc tr st rt aminoquinoline B. Azathioprine C. Glucocorticoid ton thn D. Thuc m Vitamin E E. Ct rng tn thng v no hch ti ch XII-19. Trong chuyn i n Afghannistan, bn nhn thy 1 ngi ph n tr vi tn thng km theo trn mt (xem Color Atlas , Figure XII19).C y trng khe mnh v ni rng tn thng c 3 tun l.Nhng thnh vin khc trong gia nh cng c nhng tn thng tng t trn cnh tay v chn.C y khng th ngn, st, n lnh hoc gim cn. Ch c nhng tn thng trn c th m thi.Da trn dch t hc ti a phng v quan st di knh hin vi quang hc mu sinh thit da, bn chn on l bnh Leishmania.Cch thc no lm ly truyn loi k sinh trng ny? A. Ht phi bo t B. Mui cn C. Rui tsetse cn D. Tht ln khng c nu chn XII-20. Nhng tnh trng km theo no lin quan n chng ch nh s dng tc nhn ng ung trong iu tr bnh nm mng ngn chn? A. Bnh thn mn tnh B. Vim gan C. Gim bch cu D. i tho ng kh kim sot
Page 894 of 911
E. Tm thn phn lit
*TR LI XII-1. Cu tr li l E.(chng 53) Din bin lm sng ca vim da d ng c biu hin bng s trm trng v thoi lui ca bnh .Nhng tn thng c trng bi nga v biu hin tng t nh vim da eczema.Nhng bnh nhn vim da d ng tng sn xut IgE v tng mc IgE huyt thanh.Tuy nhin,nhng phn ng qu mn mun th b suy yu.Hu ht tr em vi vim da d ng cng c biu hin d ng nh vim mi d ng, hen suyn, d ng thc n hoc eczema. Khi c 2 b m b vim da d ng th hn 80% con ca h cng mc. Khi ch mt b hoc m b nhim th t l ny gim xung cn khong 50%.Mt na trong s chng s b vim da d ng cho n tui trng thnh.S phn b c th tng t nh thi nin thiu nhng ph bin hn l bnh tr nn khu tr , chng hn nh eczema tay. XII-2. Cu tr li l D.(chng 53) Do nh hng ph bin gy nn qui sinh tng ca cht dn xut acid retinoic m tt c bnh nhn phi c ghi tn theo di bi 1 chng trnh c thit k phng tnh trng c thai trc khi bt u ch iu tr.Hn na, 1 kt qu th thai m tnh bt buc phi c trc khi k n li.Thm vo , nhng bnh nhn c tin s c nhn hoc gia nh tng Triglyceride mu hoc tin s bn thn v i tho ng v nguy c tng Tryglyceride mu v kim sot Glucose km .Tryglyceride huyt thanh phi c theo di sut qu trnh iu tr .V vn mi lin h gia s dng isotretinoin v tng chng trm cm cha c chng minh.i mu rng l 1 nguy c tr em khi ung Tetracycline hoc nhng khng sinh lin quan.
Page 895 of 911
XII-3.Cu tr li l A (chng 206). Bnh do Trypanosoma chu Phi ngi (HAT) l do nhim sinh vt n bo c lng roi Trypanosoma brucei gambiense (Ty Phi) hoc T.brucei rhodesiense (ng Phi).N c ly truyn qua vt cn ca rui tsetse .C hai loi trn u gy nn tn thng h thn kinh v t vong (bnh ng) nu khng c iu tr.HAT thng biu hin bi sng do Trypanosoma m n c th gy au v nm v tr ca vt t.St cp tnh thng xy ra sau do s lan truyn qua mu v bch huyt .Bnh HAT ng Phi thng cp tnh hn so vi Ty Phi. chn on xc nh bnh HT th cn nhn din c k sinh trng.Cn phi xt nghim mu, dch t vt lot v chc ht hch v /hoc dch no ty.Dch t sng c th thy c k sinh trng n bo bng cch soi trc tip hoc nhum Giemsa.Test PCR tng c pht trin nhng n khng c kinh t cho lm.Thay i ca nhng test huyt thanh v nhy v c hiu khng tc ng n vic iu tr. Phn tch phn khng ng vai tr chn on HAT .iu tr giai on sm HAT vng ng Phi vi suramin XII-4.Cu tr li l C(chng 50). C 3 giai on trong chu trnh pht trin ca lng tc : pht trin, xon li v cht.S tha thi androgen ph n dn n s pht trin ca lng tc tng ln nhng v tr nhy cm vi androgen nht.Tuy nhin, da u, tc b rng i l do androgen lm gim thi gian cc giai on pht trin ca tc .Hi u kiu nam gii c th l do stress nhng ch yu l do mc androgen tng cao.Mc androgen phn phi u nhau xuyn sut c th, n l mi trng ti ch c ch nh hng ca c quan ch. nhng khu vc l nh nng ca c th v d nh mt hoc cng tay th s nhy cm androgen ging nh nhng khu vc khng l nh nng. XII-5.Cu tr li l A (chng 57). Quang ph tia cc tm (UV) n tri t c chia lm 2 loi: UV-A v UV-B. Lp ngoi cng ca da- lp sng l lp hp thu ch yu UV-B v < 10% bc sng tia UV-B ti
Page 896 of 911
thm nhp qua lp biu b n lp b.Ngc li UV-B thm nhp d dng qua lp b.Nhng ht photon trong UV-B nh hng gp 1000 ln so vi cc ht photon trong UV-A v vn sm nng.UV-B ch yu p ng vi vn sm nng v qu trnh quang ha Vitamin D.UV-A th quan trng trong qu trnh sinh bnh hc ca bnh cm ng da do nh nng ngi. XII-6. Cu tr li l B (chng e10). U mm ly thng biu hin vi nhng nt sn hnh rn nh trong hnh. Mt tn thng mn nc vi y vim l biu hin ca Herpes simplex.Nm thn th biu hin vi nhng mng bong vy, hnh vng.Tn thng do gh thng c tm thy vng k ngn chn, ngn tay v thng bao gm nhng nt sn vim XII-7. Cu tr li l C.(chng 55) Bnh nhn ny mc Pemphigus trc vy (PF), mt loi bnh t min tn thng da tng t nh Pemphigus vulgaris (PV). PF phn bit vi PV ch PF gy tn thng nng hn so vi PV.Nhng bng nc tiu lp gai PF nm lp trn ca biu b ch bn di lp sng. PF, mng nim mc lun mng manh.Fogo Selvagem l l dng bnh thuc PF .PF kt hp vi 1 vi bnh t min khc, tuy nhin ,s kt hp vi bnh tuyn c v bnh nhc c nng l ng quan tm nht.Nhng nhm thuc c cha nhm thiol c th lm trm trng thm bn PF ( v d nh penicillamine, captopril, enalapril.). PF thng p ng vi glucocorticoid ton thn hoc ti ch. PV th thng lin quan n nhng bnh c tnh ca h thng lympho nh Lymphoma hoc bnh Hodgkin. XII-8. Cu tr li l B.(chng 53) Bnh nhn ny b mc bnh vim da tip xc kch thch.Hu ht nhng bnh nhn ny c tin s d ng .Vim da tip xc thng c gii quyt bng cch l i nhng tc nhn gy tn thng hoc to ra 1 hng ro bo v (v d gng tay) vi nhng khu
Page 897 of 911
vc c lin quan.Khi b nt hoc bong vy th s dng kem lm m l cn thit.Nhng liu php tr liu km theo bao gm ti ch liu cao khi vim da ang tin trin.Vi nhng bnh nhn khng p ng vi steroid ti ch, iu tr ton thn vi prednisone ng ung thng l .Hydroxyzine mt loi khng histamine ng ung thng hu ch khi nga l triu chng chnh hoc khi nhng tn thng c cho l do bnh nhn gi hoc ch xt nh trong bnh Lichen n mn tnh.Nhng khng sinh theo kinh nghim khng c tc dng lm mt i nhng du hiu nhim trng.Dng Acid retinoic ti ch s gy kch thch v lm ti t thm tnh trng vim da v khin bnh nhn khng tha mi. XII-9. Cu tr li l B.(chng 94 v 182) Hnh nh tn thng l Kaposis sarcoma (KS).Tn thng ny cng gp vin cc, mt v khoang ming.N thng xut hin di dng ban khng au/dt mu nu, to mng, v dng cc .C th nhm ln gia chng vi nhng tn thng sc t.KS l loi Ung th biu m lin quan n 1 loi virus( HHV-8), biu hin ph bin nht l nhng bnh nhn nhim HIV c s suy gim min dch vi s lng t bo CD4+ T < 200/L. Vim nang lng do T cu vng thng gy au v sng .Nghn mch da v nhng triu chng v min dch trong bnh vim mng trong tim th nh hn v thng tm thy vin cc.Nhim vin gan siu vi C c th gy nn nhng tn thng da do Cryoglobulin huyt.Tuy nhin, chng thng biu hin nh nhng tn thng v mch mu thng vng thp hn so vi vin cc. Khng c s lin quan no gia vim gan siu vi C v KS. Mc bnh gh s c biu hin nhng sn nga v hang ci gh. XII-10. Cu tr li l B. (chng 50).Chng rm lng l bnh ngoi tr ph bin ,nguyn nhn c th do chng tng androgen, bnh nt tit, mang thai, thuc, hoc nhng bt thng bm sinh.Bnh nhn ny b nam tnh ha tin trin nhanh v s lin quan c biu hin bi 1 khi u
Page 898 of 911
gy nam tnh .Nhng la chn hin c loi tr kh nng mc 1 khi u gy nam tnh bao gm o lng mc testosterone v mc dehydroandrosterone sulfate (DHEAS).Thm nhng hnh nh na s xc nh v tr ca khi u tuyn thng thn hay bung trng .Liu php iu tr kinh in vi thuc trnh thai ng ung hoc vi spironolactone s c ch nh nu nhng xt nghim cn lm sng khng pht hin ra 1 khi u gy nam tnh. Laser liu php s gy rng tc nhng nhng nh hng lu di ca c vn cha cha c xc nh r.Nh hnh nh di, phng php c ch dexamethasone hu ch trong vic phn bit tuyn thng thn hay bung trng l nguyn nhn gy nn s tha thi androgen v c th c s dng sau khi nh mc testosterone v DHEAS. XII-11. Cu tr li l A.(chng 53) Vim da tit b nhn l 1 tn thng thng thng trn da phn ln nhng bnh nhn thiu ht bt k tnh trng t nguyn no.N c biu hin bng nhng vy trn bng nm trn nhng mng hoc vt ban .Tn thng x cng v vy t g ln hn so vi bnh vy nn, gy nga nhiu mc v c th khng tin trin hay nng thm khi tip xc vi nh nng.V tr thng thng nht l da u ,ni n biu hin di dng tnh trng gu trm trng. mt, v tr ph bin nht l lng my, mi mt, gc mi v np gp cnh mi.Bnh thng nng ln vo ma ng v nhng chn thng tm l dng nh lm trm trng thm tnh trng pht ban.Vim da tit b nhn thng gp bnh nhn b Parkinson, lit thn kinh mt v nhim HIV.Cc yu t gy bnh cn li cha c bit nhng s xut hin ca Malassezia furfur ng vai tr trong . iu tr thnh cng vi Ketoconazol ti ch v s lu hnh ca bnh nhng bnh nhn tn thng h min dch gi rng nm ln men l yu t pht sinh bnh.Nhng bnh nhn b vim da c c th pht ban mu huyt d (ban
Page 899 of 911
mu tm xung quanh mi mt) v c th than phin v tnh trng yu u c. XII-12. Cu tr li l D.(chng 57).Bnh nhn ny mc bnh Porphyrin tin trin chm (PCT).Nhng miu t v biu hin nh trn l in hnh ca bnh, tin s nhim vim gan siu vi C l yu t nguy c cho PCT.iu tr bao gm chch mu tnh mch lp li lm gim lng st tha tch t trong gan.-carotene l la chn iu tr cho bnh Erythropoietic protoporphyria m c phn bit vi PCT bi s nhy cm vi nh sng cp tnh, bng v au sau khi tip xc vi nh sng mt tri.Ngn chn tia cc tm th khng c hiu trong iu tr PCT nhng n gip ngn nga qu trnh lo ha do nh sng. y khng phi l bnh t min nn s dng glucocorticoid khng c li.Nhim nm th pht c th xut hin v cn phi iu tr bng thuc chng nm. XII-13. Cu tr li l A. (chng e10).Hnh nh trn cho thy loi ban mu huyt d ca chng vim da c.Lupus v sarcoid cng c th c triu chng ban mt tuy nhin hnh nh lin quan n quanh hc mt c nhn thy y th lin quan nhiu vi bnh vim da c. Vim khp dng thp v x cng b th khng lin quan r rng vi chng ban mt. XII-14. p n l D. (chng 53).Vy nn l bnh vim da mn tnh thng gp.Biu hin ca bnh l ban , nhng sn ni r rt trn da v nhng mng hnh trn c bao quanh bi lp vy bc, chng gy nga d di.Nhng khu vc b chn thng thng pht trin thng tn (hin tng Koebner).Nhim trng, stress v thuc c th lm trm trng bnh vy nn.Nhng tn thng tay nh vt lm, bong mng, dy mng hoc tng sng ha di mng hin din 50% bnh nhn.La chon iu tr ti ch cho bnh vy nn bao gm glucocorticoid liu trung bnh ,ch phm tng t vitamin D, retinoids v tia cc tm.iu tr ton thn ph
Page 900 of 911
thuc vo s trm trng hay lan rng ca bnh.Glucocorticoid ng ung khng nn s dng iu tr vy nn v nguy c e da tnh mng do s pht trin ca nhng mn m khi iu tr chm dt.Nhng phng php iu tr ton thn c chng minh bi c quan qun l thuc v thc phm Hoa K bao gm methotrexate, retinoid, cht c ch Calci, v nhng tc nhn khng sinh vt (yu t chng khi u hoi t , anti-CD11a, anti-CD2) XII-15.Cu tr li l A.(chng 56). Pht ban dng si do d ng thuc l phn ng ph ph bin nht ca thuc.Chng thng bt u thn v bao gm nhng vt v sn i xng vi nhau v c th hp li vi nhau.Nga t dng nh n trm trng l ph bin.Ngc li trong hi chng Stevens-Johnson v hi chng shock nhim c, s lin quan ca mng nim mc him gp.Chn on phn bit ch yu l ngoi ban do virus, c bit l tr em. Ban thng pht trin trong vng 1 tun iu tr u tin v chuyn sang dng pht trin.Nhng thuc ph bin nht gy nn tnh trng ny bao gm dn xut ca penicillin, allopuriol, sulfonamides v thuc khng vim khng steroid.My ay bao gm nhng nt phng c gii hn r, gy nga.Penicillin c th gy my ay qua trung gian IgE.Pemphigus l bnh bng nc t min ca da v mng nim mc m him khi lin quan n thuc nh penicillin. XII-16.Cu tr li l B. (chng 55).Bnh nhn ny mc nhng triu chng in hnh ca vim da dng herpes(DH), mt cn nga d di c th c bo trc bng cm gic nng bng trc 24h.Sinh thit tn thng thy nhiu bch cu trung tnh xm nhp vo nhng nh da.Trn 905 bnh nhn vi DH trnh din halotype HLA-B8/DHw3 v HLA-DQw2. Vim t sng dng thp lin n trnh din HLA-B27. Nhng bnh nhn vi DH cng c t l cao v bt thng tuyn gip ,vim d dy teo, v t khng th chng t bo thnh d dy.Khng c s lin quan vi hi chng ng c tay hoc i tho ng type 1
Page 901 of 911
XII-17. Cu tr li l D (Chng 53).Nm da thng gy bnh da, tc v mng bi cc loi nm thuc h Trychophyton, Epidermophyton, v Microsporum.Bnh nm tay chn thng kt hp vi Tinea manuum, unguium hoc cruis (nm tay, mng v bn tng ng).Dng tay gi chn l hnh ng lm lan truyn nhim nm.Malassezia spp. l tc nhn gy bnh ca bnh nm a sc v c cho l gy nn bnh vim da tit b nhn.Candida onychomycosis thng xut hin ch nhng vt ch b tn thng h min dch hoc b nhim candida vng da nim mc mn tnh. XII-18. Cu tr li l A. (chng 55).Bnh nhn ny b mc bnh lupus ban dng a (DLE) hay lupus ban da mn tnh.N biu hin bi nhng tn thng ring r thng xut hin nht mt, da u v tai .Nhng tn thng ny thng l nhng nh hoc mng vi vy dy bt cht nhng nang lng.Nhng tn thng ny dai dng trong nhiu nm v pht trin chm.C di 10% bnh nhn mc DLE c tiu chun chn on Lupus ban h thng (SLE).V lu di, nhng tn thng ny s chuyn sang dng tng t nh hnh c chp li. iu tr bao gm glucocorticoid ti ch hoc trong thng tn .Nu khng p ng th iu tr ton thn vi thuc tr st rt aminoquinoline c th c ch nh. Glucocorticoid ton thn hoc c ch min dch th khng c ch nh cho bnh ti ch.Mc du u sc t c tnh c th c biu hin a dng v hnh dng, v tr ,tin trin , v din mo ca tn thng th ging lupus dng a hn. Do , phu thut ct v no hch lympho khng c ch nh trong trng hp ny. Thuc bi cha Vitamin E khng ng vai tr trong iu tr DLE XII-19. Cu tr li l C (chng 205) .S tin trin ca tn thng da do bnh leishmania tin trin t dng nh sang dng mng sang dng vy teo vi vng trung tm b hoi t v lot.a tn thng nguyn pht,bnh l tuyn thuc vng lin quan, nhim trng th pht l nhng biu hin
Page 902 of 911
khc ca bnh. K sinh trng Leishmania c truyn qua vt cn ca 1 loi rui ct ht mu.Trong khi ht mu, rui ct truyn k sinh trng c lng ui gian on promastigote vo trong da ca vt ch,v cui cng b thc bo bi i thc bo.u trng ca Trichinella spiralis c tm thy trong tht ln v tht th rng cha nu chn v gy nn hi chng trichonosis.Ht phi bo t Bacillus anthracis gy nn th phi ca bnh than. Rui tsetse l vector truyn k sinh trng trypanosome, m c th gy nn bnh ng .Mui cn c th truyn mt s bnh nhim trng,ng ch nht l bnh st rt v virus vim mng no. XII-20. Cu tr li l B (chng 53). Tc nhn khng nm ng ung th cn thit cho iu tr bnh nm tc v mng .Vic iu tr yu cu s dng thuc trong 1 thi gian di ( 2 n 18 thng) v lm tng nguy c ca phn ng thuc c hi. Tt c cc tc nhn ng ung u c nguy c gy nhim c gan.Chng khng c s dng cho ph n mang thai hoc cho con b.Griseofulvin p ng vi nhim nm da , lng tc v mng. Intraconazol v terbinafine p ng i vi bnh nm mng. iu tr vi terbinafine th cng c nguy c gy phn ng thuc- thuc vi nhng thuc yu cu c enzyme P450 trong qu trnh chuyn ha. Hu ht nhng phng php iu tr ny yu cu kim tra nh k enzyme gan ngn nga vim gan do thuc hoc hy hoi gan.
Page 903 of 911
Page 904 of 911
Page 905 of 911
Page 906 of 911
Page 907 of 911
Page 908 of 911
Page 909 of 911
Page 910 of 911
Page 911 of 911

Nguyen Tac Noi Khoa Harrison 17th - Phan Tu Luong Gia-Diendanykhoa

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Nguyen Tac Noi Khoa Harrison 17th - Phan Tu Luong Gia-Diendanykhoa

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

A-PDF OFFICE TO PDF DEMO: Purchase from www.A-PDF.

com to remove the watermark

Bn dch ca Din n Y khoa www.diendanykhoa.com

Nguyn tc ni khoa Harrison Ti bn ln th 17 Phn t lng gi

Nhm dch www.diendanykhoa.com.

Ch bin: Bin dch:

Chng II: DINH DNG

Blueocean Din n y khoa [7/2011}

cao < 60% chun

thanh < 2.8 g/dl Tng lng st gn < 200ug/dl Lympho<1500/ul

p ng duy tr hp l vi stress ngn hn

Nhim trng Lnh vt thng km, lot do nm, nt da

Thp tr khi kt hp vi bnh nn

Tiu chun chn on

Np da c tam u < 3mm Chu vi c gia cnh tay < 15cm

A. Bu gip. B. Hng cu n trong phn. C. Ting tim T2 mechanical. D. Lch to. E. Dy vm s.

C. Suy thn ph thuc lc mu D. i tho ng khng kim sot. E. Vng da.

E. Thi gian bn hy ca yu t VIII gn 24h.

D. INR 2.5; 6 thng E. INR 3.5; 6 thng F. INR 2.5; sut i.

E. Vim gan huyt thanh m tnh.

Cu tr li l C. au bng c th l mt du hiu ca cp cu ung th,

Cu tr li l B. Hu ht K i trc trng tin trin t polyp u tuyn.

Bi tit v bm dnh tiu cu.

ADP. Ticlopidin Clopidogrel

Hot ha v b sung tiu cu

GPIIb/IIIa hot ha.

Abciximab Eptiffibatide Tirofiban

Page 100 of 911

Page 101 of 911

Page 102 of 911

Page 103 of 911

Page 104 of 911

Page 105 of 911

Page 106 of 911

Page 107 of 911

trng hp tng tiu cu nguyn pht, n khng c vai tr trong iu tr PCT.

Page 108 of 911

Page 109 of 911

Page 110 of 911

Page 111 of 911

Page 112 of 911

Page 113 of 911

Page 114 of 911

trc khi tin hnh ghp ty m bo rng khng cn t bo K trong ty xng.

Page 115 of 911

Page 116 of 911

Page 117 of 911

K tit niu, U nhy bung trng, K tuyn ty, K ng

K phi, K v, K gip, K ni mc t cung, K c t cung, K tuyn nc bt,

K i trc trng, K t bo Merkel.

K t bo gan, K thn, K tin lit tuyn, K phi t bo nh v K biu m K

Page 118 of 911

K ng mt, K tuyn ty.

Page 119 of 911

Page 120 of 911

Page 121 of 911

Page 122 of 911

Page 123 of 911

Page 124 of 911

DVT ln u hoc PE th pht yu t nguy c tm thi DVT ln u t pht hoc PE

Khuyn ngh nh c hai huyt khi tnh mch bp chn

Tip tc iu tr bng chng ng sau 6-12 thng c th c cn nhc

Page 125 of 911