REPUBLIKA NG PILIPINAS )

LUNGSOD NG MAKATI ) SS.

AFFIDAVIT AND UNDERTAKING

Ako si [NAME OF SEAFARER], nasa hustong gulang, Pilipino, at naninirahan sa [SEAFARER’S
RESIDENCE], matapos makapanumpa ng naaayon sa batas ay nagsasalaysay ng mga sumusunod:

1. Ako ay isang marino na may ranggo na [SEAFARER’S RANK];

2. [Details of civil status and dependents]

3. Noong [Date of Contract], ako ay pumasok sa isang Contract of Employment upang

magtrabaho para sa [NAME OF PRINCIPAL] sa barkong [VESSEL’S NAME], sa ilalim ng pangangasiwa
ng kanilang local manning agent, ang MANILA SHIPMANAGEMENT & MANNING, INC. (“MANSHIP”);

4. Nakausap ko si [NAME OF MANSHIP PERSONNEL], [Position of MANSHIP Personnel] ng

MANSHIP, noong [Date of discussion with MANSHIP personnel] at ako ay kaniyang pinaalalahanan
na tungkulin ko sa ilalim ng batas na magbigay ng suporta sa aking pamilya;

5. Ako ay nagpasiya na hindi ilagay bilang Allottee ang aking spouse/child sa Allotment Slip na
aking ipinasa sa MANSHIP. Sa kabila nito, batid ko na tungkulin kong siguraduhin na nabibigyan ko
ng kaukulang suporta ang aking pamilya;

6. Aking nauunawaan ang payo ni [NAME OF MANSHIP PERSONNEL] na kung ako ay hindi
nakapagbigay o nagkulang sa pagbibigay ng kaukulang suporta sa aking pamilya, ako ay maaari
nilang ihabla sa Philippine Overseas Employment Administration (“POEA”) at sa mga korte dahil sa
paglabag ko sa mga sumusunod na batas:

BATAS
a. Economic Abuse sa ilalim ng Section 5(d)(2)
ng Republic Act No. 9262, o ang “Anti-
Violence Against Women and Their Children
Act of 2004”
PARUSA
Pagkakakulong mula isang buwan (1) at isang
(1) araw hanggang anim (6) na buwan, bukod sa
pagbibigay ng suporta

b. Paglabag sa Code of Discipline for Seafarers Unang paglabag — Pagkakasuspinde mula sa

sa ilalim ng Section 128(B)(26) ng 2016 pakikibahagi sa overseas employment program
Revised POEA Rules and Regulations (dalawa (2) hanggang anim (6) na buwan)
Governing the Recruitment and
Employment of Seafarers Pangalawang paglabag — Pagkakasuspinde
mula sa pakikibahagi sa overseas employment
program (anim (6) na buwan at isang (1) araw
hanggang isang (1) taon)

Pangatlong paglabag — permanenteng

diskuwalipikasyon sa pakikibahagi sa overseas
employment program

c. Kasong sibil para sa karapatang Pagbibigay ng suporta

makatanggap ng suporta sa ilalim ng Article
194 ng New Civil Code of the Philippines
 7. Sa pagkakataong ako o sino man ay maihabla sa kahit anong quasi-judicial na opisina, korte,
o ahensya ng gobyerno dahil sa aking hindi pagbigay o pagkukulang sa pagbibigay ng suporta sa
aking pamilya, ako ay nangangakong aking ipagtatanggol at ipapawalang-sala ang MANSHIP,
kanyang mga principal, ang barkong [VESSEL NAME], kanilang mga may-ari, direktor, opisyal,
principal, ahente, underwriter, kahalili, tagapagmana at mga nagtatalaga, mula sa kahit anong uri ng
sakdal, paghahabla, pangako, pinsala, paghahabol, o sa kahit anong pangangailangan ng kahit sino,
sa ilalim ng batas o pagkamakatarungan nang dahil sa aking hindi pagbigay o pagkukulang sa
pagbibigay ng suporta sa aking pamilya;

8. Ginawa ko ang salaysay na ito upang patunayan ang mga laman nito, pagtibayin ang aking
pagkakaintindi sa mga laman nito, at pagsasagawa ng mga tipan na nakasaad dito.

[NAME OF SEAFARER]

SINUMPAAN AT NILAGDAAN SA HARAP ko, isang notaryo para sa Lungsod ng Makati,

ngayong __________________, bitbit ang kanyang competent evidence of identity na naglalaman ng
kanyang larawan at lagda:

Doc. No. _______;

Page No. _______;
Book No. _______; NOTARY PUBLIC
Series of 2018.