Genetic Neuromuscular Disorders: A

Case-Based Approach 2nd Edition

Corrado Angelini (Auth.)
Visit to download the full and correct content document:
https://textbookfull.com/product/genetic-neuromuscular-disorders-a-case-based-appr
oach-2nd-edition-corrado-angelini-auth/
More products digital (pdf, epub, mobi) instant
download maybe you interests ...

Neuromuscular Disorders 2nd Edition Anthony A. Amato

https://textbookfull.com/product/neuromuscular-disorders-2nd-
edition-anthony-a-amato/

Acquired language disorders : a case-based approach

Third Edition. Edition Evelyn R. Klein

https://textbookfull.com/product/acquired-language-disorders-a-
case-based-approach-third-edition-edition-evelyn-r-klein/

Thyroid Cancer: A Case-Based Approach 2nd Edition

Giorgio Grani

https://textbookfull.com/product/thyroid-cancer-a-case-based-
approach-2nd-edition-giorgio-grani/

Case-based Approach to Common Neurological Disorders

2024th Edition Krishna Kumar Oli

https://textbookfull.com/product/case-based-approach-to-common-
neurological-disorders-2024th-edition-krishna-kumar-oli/
The integrated nervous system a systematic diagnostic
case based approach 2nd Edition Hendelman

https://textbookfull.com/product/the-integrated-nervous-system-a-
systematic-diagnostic-case-based-approach-2nd-edition-hendelman/

Hammertoes A Case Based Approach Emily A. Cook

https://textbookfull.com/product/hammertoes-a-case-based-
approach-emily-a-cook/

Pediatric Fluid Electrolyte and Acid Base Disorders A

Case Based Approach Apr 5 2023 _ 0443111138 _ Elsevier
1st Edition Assadi Md

https://textbookfull.com/product/pediatric-fluid-electrolyte-and-
acid-base-disorders-a-case-based-approach-
apr-5-2023-_-0443111138-_-elsevier-1st-edition-assadi-md/

Electromyography and Neuromuscular Disorders: Clinical-

Electrophysiologic-Ultrasound Correlations David
Preston

https://textbookfull.com/product/electromyography-and-
neuromuscular-disorders-clinical-electrophysiologic-ultrasound-
correlations-david-preston/

Sharing Cities 2020 A Case Based Approach Iris Wang

https://textbookfull.com/product/sharing-cities-2020-a-case-
based-approach-iris-wang/
Genetic
Neuromuscular
Disorders

A Case-Based
Approach
Second Edition

Corrado Angelini

123
Genetic Neuromuscular Disorders
Corrado Angelini

Genetic Neuromuscular
Disorders
A Case-Based Approach

Second Edition
Corrado Angelini
IRCCS Fondazione S.Camillo Hospital
Università di Padova,
Dipartimento di Neuroscienze Padova
Venice
Italy

ISBN 978-3-319-56453-1    ISBN 978-3-319-56454-8 (eBook)

DOI 10.1007/978-3-319-56454-8

Library of Congress Control Number: 2017952250

© Springer International Publishing Switzerland 2018

This work is subject to copyright. All rights are reserved by the Publisher, whether the whole or part of
the material is concerned, specifically the rights of translation, reprinting, reuse of illustrations, recitation,
broadcasting, reproduction on microfilms or in any other physical way, and transmission or information
storage and retrieval, electronic adaptation, computer software, or by similar or dissimilar methodology
now known or hereafter developed.
The use of general descriptive names, registered names, trademarks, service marks, etc. in this publication
does not imply, even in the absence of a specific statement, that such names are exempt from the relevant
protective laws and regulations and therefore free for general use.
The publisher, the authors and the editors are safe to assume that the advice and information in this book
are believed to be true and accurate at the date of publication. Neither the publisher nor the authors or the
editors give a warranty, express or implied, with respect to the material contained herein or for any errors
or omissions that may have been made. The publisher remains neutral with regard to jurisdictional claims
in published maps and institutional affiliations.

Printed on acid-free paper

This Springer imprint is published by Springer Nature

The registered company is Springer International Publishing AG
The registered company address is: Gewerbestrasse 11, 6330 Cham, Switzerland
Foreword

The excitement of genetics in neuromuscular disorders is related not only to new

information developing from the tremendous advances in basic neurosciences but
also to the increasingly sophisticated methods that we use to learn how a mutation
perturbs function and how unknown mutations can be detected. There are a number
of books about myology and muscle biopsy; however, for the physician and the
specialist both in academic and in a clinical setting, the pattern of symptoms and
signs characteristic of genetic diseases can be better illustrated by presenting illus-
trative cases.
This book is intended to cover clinical cases rather than to give an in-depth
approach to disease aetiology.
In the present volume, the personal cases presented represent an original source
of material for the students and residents or muscle specialists, to continue their
educational process.
This book represents an exciting voyage in clinical myology. The correlation of
genetics and phenotype is sometimes not univocal since genetic heterogeneity is
common. From this point of view we have added key points that will help all indi-
viduals with problem solving in clinical practice and are intended to address dif-
ferential diagnosis in clinical setting and subsequent studies. No field has offered so
much change and expansion as the field of genetics in neuromuscular disorders, and
therefore the five parts of the book offer several chapters for clinicians, since asking
the right question in genetics is of greatest importance.
I want to thank the patients that have contributed to this teaching material.

Padova, Italy Corrado Angelini, MD

v
Contents

Part I Muscular Dystrophies

1 Duchenne Muscular Dystrophy����������������������������������������������������������������   3

2 Duchenne Muscular Dystrophy Carrier��������������������������������������������������   9
3 Becker Muscular Dystrophy �������������������������������������������������������������������� 13
4 Emery-Dreifuss Muscular Dystrophy Type 1������������������������������������������ 17
5 Emery-Dreifuss Muscular Dystrophy Type 2������������������������������������������ 21
6 Emery-Dreifuss Muscular Dystrophy Type 4������������������������������������������ 25
7 Limb-Girdle Muscular Dystrophy Type 1A�������������������������������������������� 29
8 Limb-Girdle Muscular Dystrophy Type 1B�������������������������������������������� 33
9 Limb-Girdle Muscular Dystrophy Type 1C�������������������������������������������� 37
10 Limb-Girdle Muscular Dystrophy Type 1F�������������������������������������������� 41
11 Limb-Girdle Muscular Dystrophy Type 2A�������������������������������������������� 45
12 Limb-Girdle Muscular Dystrophy Type 2B�������������������������������������������� 51
13 Limb-Girdle Muscular Dystrophy Type 2C�������������������������������������������� 57
14 Limb-Girdle Muscular Dystrophy Type 2D�������������������������������������������� 61
15 Limb-Girdle Muscular Dystrophy Type 2E�������������������������������������������� 65
16 Limb-Girdle Muscular Dystrophy Type 2F�������������������������������������������� 71
17 Limb-Girdle Muscular Dystrophy Type 2H�������������������������������������������� 73
18 Limb-Girdle Muscular Dystrophy Type 2I���������������������������������������������� 75
19 Limb-Girdle Muscular Dystrophy Type 2J �������������������������������������������� 79
20 Limb-Girdle Muscular Dystrophy Type 2K�������������������������������������������� 83
21 Limb-Girdle Muscular Dystrophy Type 2L�������������������������������������������� 87

vii
viii Contents

22 Limb-Girdle Muscular Dystrophy Type 2N�������������������������������������������� 91

23 Limb-Girdle Muscular Dystrophy with Epidermolysis
Bullosa Simplex������������������������������������������������������������������������������������������ 93
24 Limb-Girdle Muscular Dystrophy Type 2T�������������������������������������������� 97
25 Congenital Muscular Dystrophy Type 1A ���������������������������������������������� 99
26 Congenital Muscular Dystrophy Type 1C ���������������������������������������������� 105
27 Fukuyama Congenital Muscular Dystrophy: Walker-Warburg
Syndrome���������������������������������������������������������������������������������������������������� 107
28 Congenital Muscular Dystrophy with Rigid Spine �������������������������������� 111
29 Congenital Muscular Dystrophy with Integrin-Alpha-7
Deficiency���������������������������������������������������������������������������������������������������� 113
30 Congenital Muscular Dystrophy: Ullrich Disease���������������������������������� 117
31 Bethlem Myopathy������������������������������������������������������������������������������������ 119
32 Facioscapulohumeral Muscular Dystrophy Type 1A ���������������������������� 123
33 Facioscapulohumeral Muscular Dystrophy Type 2�������������������������������� 129
34 Oculopharyngeal Muscular Dystrophy���������������������������������������������������� 133
35 Scapuloperoneal Myopathy���������������������������������������������������������������������� 135

Part II Congenital Myopathies

36 Congenital Multiminicore Myopathy������������������������������������������������������ 141

37 Congenital Central Core Myopathy with Malignant
Hyperthermia �������������������������������������������������������������������������������������������� 145
38 Congenital Centronuclear Myopathy Type 1������������������������������������������ 149
39 Congenital Hyaline Body Myopathy�������������������������������������������������������� 151
40 Congenital Myotubular Myopathy���������������������������������������������������������� 155
41 Congenital Nemaline Myopathy Type 1�������������������������������������������������� 159
42 Congenital Nemaline Myopathy Type 2�������������������������������������������������� 161
43 Congenital Fiber-Type Disproportion Type 1����������������������������������������� 167
44 Congenital Fiber-Type Disproportion������������������������������������������������������ 171
45 Congenital Myofibrillar Myopathy Type 1���������������������������������������������� 175
46 Congenital Myofibrillar Myopathy Type 2���������������������������������������������� 179
47 Congenital Myofibrillar Myopathy Type 5���������������������������������������������� 181
Contents ix

48 Congenital Myofibrillar Myopathy Type 6���������������������������������������������� 183

49 Congenital Tubular Aggregate Myopathy ���������������������������������������������� 187
50 Vacuolar Myopathy with Calsequestrin Aggregates������������������������������ 191
51 Hereditary Inclusion Body Myopathy Type 2 ���������������������������������������� 195

Part III Ion Channel Disorders

52 Myotonic Dystrophy Type 1, Steinert Disease���������������������������������������� 199

53 Congenital Myotonic Dystrophy�������������������������������������������������������������� 205
54 Myotonic Dystrophy Type 2, Proximal Myotonic Myopathy���������������� 209
55 Congenital Myotonia, Thomsen Disease�������������������������������������������������� 213
56 Hyperkalemic Periodic Paralysis�������������������������������������������������������������� 217
57 Hypokalemic Periodic Paralysis Type 1�������������������������������������������������� 221
58 Slow-Channel Congenital Myasthenic Syndrome���������������������������������� 223
59 Congenital Myasthenic Syndrome Type 9 ���������������������������������������������� 227
60 Congenital Myasthenic Syndrome������������������������������������������������������������ 229
61 Congenital Myasthenic Syndrome Type 11��������������������������������������������� 233
62 Brody Disease �������������������������������������������������������������������������������������������� 235

Part IV Metabolic Myopathies

63 Glycogenosis Type 2, Pompe Disease�������������������������������������������������������� 241

64 Glycogenosis Type 3, Cori-Forbes Disease���������������������������������������������� 249
65 Glycogenosis Type 4, Andersen Disease �������������������������������������������������� 253
66 Glycogenosis Type 5, McArdle Disease���������������������������������������������������� 255
67 Glycogenosis Type 7, Tarui Disease���������������������������������������������������������� 259
68 Danon Disease�������������������������������������������������������������������������������������������� 261
69 Polyglucosan Body Myopathy Type 2������������������������������������������������������ 265
70 Kearns-Sayre Syndrome���������������������������������������������������������������������������� 269
71 Chronic Progressive External Ophthalmoplegia������������������������������������ 273
72 MELAS (Myopathy, Encephalopathy, Lactic Acidosis,
Stroke-Like Episodes)�������������������������������������������������������������������������������� 277
73 Leigh Syndrome due to COX Deficiency ������������������������������������������������ 283
x Contents

74 Mitochondrial Encephalomyopathy with COX Deficiency�������������������� 287

75 Mitochondrial Complex I Deficiency due to ACAD9 Deficiency���������� 291
76 Coenzyme Q10 Deficiency������������������������������������������������������������������������ 293
77 Multiple Symmetric Lipomatosis ������������������������������������������������������������ 297
78 NARP (Neuropathy, Ataxia, Retinitis Pigmentosa)�������������������������������� 301
79 SANDO (Sensory Ataxic Neuropathy, Dysarthria,
Ophthalmoparesis)������������������������������������������������������������������������������������ 305
80 Systemic Primary Carnitine Deficiency�������������������������������������������������� 307
81 Neutral Lipid Storage Disease with Ichthyosis, Chanarin-Dorfman
Syndrome���������������������������������������������������������������������������������������������������� 313
82 Neutral Lipid Storage Disease with Myopathy �������������������������������������� 319
83 Multiple Acyl-CoA Dehydrogenase Deficiency��������������������������������������� 325
84 Carnitine Palmitoyltransferase II Deficiency������������������������������������������ 331
85 Niemann-Pick Disease Type C1���������������������������������������������������������������� 335

Part V Neurogenic Disorders

86 Spinal Muscular Atrophy Type 1, Werdnig-Hoffmann Disease������������ 341

87 Spinal Muscular Atrophy Type 2, Werdnig-Hoffmann Disease������������ 345
88 Spinal Muscular Atrophy Type 3, Kugelberg-Welander Disease���������� 349
89 Spinal Bulbar Muscular Atrophy, Kennedy Disease������������������������������ 353
90 Charcot-Marie-Tooth Disease, Type 1A�������������������������������������������������� 357
91 Charcot-Marie-Tooth Disease, Type 1B �������������������������������������������������� 363
92 Charcot-Marie-Tooth Disease, Neuronal Type���������������������������������������� 367
93 Charcot-Marie-Tooth Disease, Type 4A�������������������������������������������������� 371
94 Charcot-Marie-Tooth Neuropathy with Pyramidal Features���������������� 375
95 Charcot-Marie-Tooth Disease, Type X1�������������������������������������������������� 379
96 Distal Spinal Muscular Atrophy �������������������������������������������������������������� 383
97 Hereditary Neuropathy with Pressure Palsies���������������������������������������� 385
98 Distal Hereditary Motor Neuropathy Type 2C �������������������������������������� 389
99 Friedreich’s Ataxia������������������������������������������������������������������������������������ 391
100 Spastic Ataxia, Charlevoix-Saguenay Type �������������������������������������������� 395
Contents xi

101 Ataxia-Telangiectasia, Louis-Bar Syndrome ������������������������������������������ 399

102 Spastic Paraparesis Type 4������������������������������������������������������������������������ 403
103 Spastic Paraparesis Type 7������������������������������������������������������������������������ 407
104 Optic Atrophy Plus Syndrome������������������������������������������������������������������ 411
105 Amyotrophic Lateral Sclerosis Type 1 ���������������������������������������������������� 415
106 Amyotrophic Lateral Sclerosis Type 2, Juvenile ������������������������������������ 419
107 Amyotrophic Lateral Sclerosis ���������������������������������������������������������������� 423

Index�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 425
 Part I
Muscular Dystrophies
Duchenne Muscular Dystrophy
1

Description

Duchenne muscular dystrophy (DMD) is a severe form of muscular dystrophy,

characterized by a rapidly progressive muscle weakness and wasting due to degen-
eration of the skeletal and cardiac muscles. The onset of symptoms occurs in early
childhood, and affected boys never achieve the ability to run or jump. The disease
progresses rapidly, and the patients develop a waddling gait and a positive Gowers’
sign and have difficulty in climbing stairs, with frequent falls. Loss of independent
ambulation occurs in average at 9.5 years in non-steroid-treated patients. Once
ambulation is lost, joint contractures and scoliosis develop rapidly. Cardiomyopathy
and respiratory failure are the main cause of death [1]. DMD is caused by the
absence of the sarcolemmal protein dystrophin [2], which results from mutations
in the DMD gene (Table 1.1). Diagnosis is based on the clinical picture, family
history, laboratory findings (CK is 100–200 times the normal), and a complete
absence of the dystrophin protein in the muscle. Genetic analysis shows a frame-
shift deletion/duplication or null mutations in the DMD gene, offering crucial data
for prenatal diagnosis.

Case Report

After an uncomplicated pregnancy, delivery, and neonatal period, motor milestones

were normal. The boy walked at 12 months and talked at 15 months. At age 2 years,
his gait seemed clumsy. In the following years, he had increasing difficulty running,
walking, and climbing stairs. Examination at 8.5 years showed a waddling gait on
tiptoes, marked proximal weakness in the arms and legs, calf hypertrophy, and
severe lordosis. He could not rise from the floor or climb the stairs unassisted. At
9.7 years, he could not walk. Serum CK values ranged between 8500 and

© Springer International Publishing Switzerland 2018 3

C. Angelini, Genetic Neuromuscular Disorders,
DOI 10.1007/978-3-319-56454-8_1
4 1 Duchenne Muscular Dystrophy

Table 1.1 Genetic data of DMD Disease symbol DMD

Disease MIM # 310200
Gene symbol DMD
Gene MIM # 300377
Protein Dystrophin
Chromosome locus Xp21.2
Inheritance X-linked recessive

25,000 U/L. EMG showed a myopathic pattern. Electrocardiography and echocar-

diography were normal. Intelligence was normal. The patient has never been treated
with steroids or surgical procedures.

Laboratory Exams

A quadriceps muscle biopsy at 9 years showed end-stage muscular dystrophy with

marked fiber size variation, central nuclei, active necrosis, and markedly increased
endo-perimysial connective tissue.
Dystrophin Western blot using antibodies against the proximal and central por-
tions of the rod domain gave no reaction. DNA showed an intragenic in-frame dele-
tion that involved exons 10–53 in the DMD gene.

Conclusion
Duchenne dystrophy can be due to point mutation or intragenic deletion or dupli-
cation in the dystrophin gene. Usually, the analysis of dystrophin protein in the
muscle showed absent protein, but in about 30% of cases, occasional “revertant”
fibers can be detected [3, 4]. These partially dystrophin-positive fibers result
from spontaneously occurring reversion of the mutation in some nuclei, but their
presence does not significantly influence the age at loss of ambulation.
Treatment with corticosteroids (deflazacort) is the gold standard [5].
Corticosteroids should be introduced when the child’s motor skills plateau, usu-
ally between 5 and 7 years of age (Figs. 1.1 and 1.2). Complications of cortico-
steroid therapy must be managed and include body weight management, H2
antagonists for gastric protection, regular monitoring and treatment of osteopo-
rosis, and ophthalmic assessment for cataracts and glaucoma. Regular cardiac
monitoring is also required to allow early treatment with ACE inhibitors. Surgery
may be required for correction of the scoliosis, and nocturnal BIPAP is beneficial
for the treatment of restrictive respiratory failure. DMD has a severe prognosis,
and life expectancy is significantly reduced with death occurring in early adult-
hood. The use of steroids, particularly deflazacort, has given a considerable
result both in prolonging ambulation and antagonizing secondary phenomenon
such as respiratory insufficiency and/or cardiomyopathy.
Laboratory Exams 5

a b c d

e f g

h i

Fig. 1.1 Patients with Duchenne muscular dystrophy at different ages. Note calf hypertrophy (a)
and hypotrophy of the quadriceps muscles (b), gait on tiptoes and Achilles tendon retraction in a
steroid-treated patient with weight gain (c, d), and waddling gait in one long-walker patient (e).
Weakness and atrophy in the lower girdle muscles cause the Gowers’ maneuver (f–i): when the
patient rises from the floor, he needs to help himself with one or two hands
6 1 Duchenne Muscular Dystrophy

a b c d

e f g h

Fig. 1.2 Patients with Duchenne muscular dystrophy. Weakness and atrophy in the lower
girdle muscles cause difficulty rising from a chair (a–d) and climbing the stairs (e, f).
Weakness and atrophy in the upper girdle muscles cause difficulty dressing (g) and lifting
objects over the head (h)

Key Points

• Duchenne boys lose ambulation before 12 years; if treated with steroids, they
may prolong walking ability.
• Cardiomyopathy has to be monitored and treated.

References
1. Melacini P, Vianello A, Villanova C, Fanin M, Miorin M, Angelini C, et al. Cardiac and respi-
ratory involvement in advanced-stage Duchenne muscular dystrophy. Neuromuscul Disord.
1996;6:367–76.
2. Hoffman EP, Brown RH Jr, Kunkel LM. Dystrophin: the protein product of the Duchenne
muscular dystrophy locus. Cell. 1987;51(6):919–28.
References 7

3. Fanin M, Danieli GA, Vitiello L, Senter L, Angelini C. Prevalence of dystrophin-positive fibers

in 85 Duchenne muscular dystrophy patients. Neuromuscul Disord. 1992;2:41–5.
4. Fanin M, Danieli GA, Cadaldini M, Miorin M, Vitiello L, Angelini C. Dystrophin-positive
fibers in Duchenne dystrophy: origin and correlation to clinical course. Muscle Nerve.
1995;18:1115–20.
5. Angelini C, Pegoraro E, Turella E, Intino MT, Pini A, Costa C. Deflazacort in Duchenne dys-
trophy: study of long-term effect. Muscle Nerve. 1994;17(4):386–91.
Duchenne Muscular Dystrophy Carrier
2

Description

Heterozygous mutations in the DMD gene (Table 2.1) may be observed in female
carriers of Duchenne muscular dystrophy. They are usually asymptomatic but may
present with enlargement of calf muscles and muscle cramps. Some cases have
overt muscle weakness or a severe myopathy, depending on the degree of random
X-chromosome inactivation pattern. CK level is an important marker of carrier sta-
tus, being elevated in about 70% of carriers. The use of antibodies to dystrophin in
muscle biopsy has improved the identification of carriers, showing single or clus-
tered fibers with negative dystrophin labeling. DMD carriers are susceptible to
develop a dilated cardiomyopathy, since cardiac muscle cells cannot regenerate and
an unfavorable X-chromosome inactivation pattern may result in large groups of
negative fibers. Conversely, the skeletal muscle is a syncytium where regeneration
is possible, and some nuclei can migrate and compensate for the lack of dystrophin.
In the DMD carrier here described, the most relevant sign was dilated cardiomyopa-
thy that required cardiac transplantation.

Case Report

This woman was diagnosed at 25 years of age as a DMD carrier after DMD had
been diagnosed in her son (molecular analyses of the DNA revealed the presence of
an intragenic frameshift deletion involving exons 50–52 in the dystrophin gene and
the absence of dystrophin in his muscle biopsy). She showed an increased CK level
at rest (1187 U/L). She complained of limb weakness, myalgia, and precordial pain
and had an isolated monomorphic premature ventricular complex. On neurological
examination, she showed bilateral calf hypertrophy, difficulty in hopping, and mild
weakness in the proximal limb muscles. At 28 years, she had tested positively for
hepatitis B infection. At 30 years of age, she underwent vastus lateralis muscle
biopsy that confirmed her carrier status. One year later, she underwent bilateral

© Springer International Publishing Switzerland 2018 9

C. Angelini, Genetic Neuromuscular Disorders,
DOI 10.1007/978-3-319-56454-8_2
10 2 Duchenne Muscular Dystrophy Carrier

Table 2.1 Genetic data of DMD Disease symbol DMD carrier

carrier
Disease MIM # 310200
Gene symbol DMD
Gene MIM # 300377
Protein Dystrophin
Chromosome locus Xp21.2
Inheritance X-linked recessive

Achilles tenotomy. Electrocardiography and echocardiography showed moderate

dilatation of the left ventricle with normal ejection fraction and mitral valve insuf-
ficiency. Three years later, she complained of atypical precordial pain. At the age of
38, further echocardiogram revealed markedly increased left ventricular end-­
diastolic volume with moderate reduction of left ventricular ejection fraction. Right
ventricular end-diastolic volume was slightly increased with a normal ejection frac-
tion. Moderate dilatation of the left atrium was also observed. During the following
years, she complained of increasing weakness and of dyspnea and asthenia after
mild effort.
Neurological examination showed marked weakness in both upper and lower
girdle muscles and difficulty in rising from the floor (requiring Gowers’ maneuver)
and from a chair; she could climb stairs only with the aid of the rail. During 24 h
Holter monitoring, she showed runs of sustained ventricular tachycardia. Drug
therapy was changed to include digoxin, furosemide, and amiodarone. At the age
of 40, she had a syncopal episode after effort, with progressive worsening of asthe-
nia and dyspnea (NYHA class III). The patient underwent orthotopic heart trans-
plantation using the bicaval technique at age 41 [1, 2]. Initially, as postoperative
immunosuppression, the patient received cyclosporine A and azathioprine. She
experienced four episodes of acute-moderate rejection requiring supplementary
immunosuppressive treatment during the 25-month follow-up period. Subsequently,
oral prednisone was added to maintain immunosuppression, and, lastly, photoche-
motherapy is being used to treat mild recurrent rejection. The heart removed after
transplantation weighed 470 g and had a globous appearance with biventricular
dilatation. The left ventricle revealed diffuse transmural fibrous replacement. The
right ventricular free wall appeared translucent due to fibrofatty replacement
(Fig. 2.1). The mitral valve had a mild fibrous thickening of the free edges, which
was more prominent in the anterior leaflet and with a rupture of one tendinous
chorda. She died 12 years later from rejection of transplant.

Laboratory Exams

Routine histopathological examination of the skeletal muscle biopsy showed the

presence of marked myopathic changes including the central nuclei, increased
fiber size variability, focal degenerating and regenerating fibers, and moderate
Laboratory Exams 11

a c e

d
f

Fig. 2.1 Dystrophin immunofluorescence analysis in skeletal muscle from control (a) and the
patient (b) showing some fibers (asterisk) with almost absent reaction. The explanted heart (c, d)
showed dilated left ventricle and fibrofatty replacement. Dystrophin immunofluorescence analysis
in explanted heart showed the typical “mosaic pattern” of dystrophin-positive and dystrophin-­
negative cardiomyocytes (e, f)

proliferation of the perimysial and slight increase in the endomysial connective

tissue. Dystrophin immunofluorescence showed a mosaic pattern of dystrophin-
negative fibers scattered between dystrophin-positive fibers (Fig. 2.1).
Dystrophin-deficient fibers were about 1% of the total. Dystrophin Western blot
analysis showed one band of normal size (427 kDa) but of reduced abundance
(80% of controls). Histological examination of the endomyocardial biopsy
revealed focal areas of fibrosis and fatty tissue infiltration. Dystrophin immuno-
fluorescence showed a mosaic pattern of dystrophin-negative and dystrophin-
positive fibers and large clusters of dystrophin-negative fibers (Fig. 2.1) [3]. The
proportion of dystrophin-­deficient fibers (40% of total) was much higher than in
skeletal muscle.

Conclusion
Carriers of DMD have been known from studies conducted in families [4].
Manifesting carriers invariably show fibers or part of the fibers that lack dystro-
phin, giving rise to a somatic mosaic of X-chromosome inactivation pattern,
according to the classical Lyon’s hypothesis. CK levels are an important indica-
tor of carrier status and can be found also in sporadic females. The present case
exemplifies an extreme case of cardiomyopathy, while usually carriers present
12 2 Duchenne Muscular Dystrophy Carrier

with mild pathological muscle changes and both clinical and instrumental abnor-
malities in the cardiac tissue. This differentiates DMD carriers from most LGMD
female patients.

Key Points

• DMD carriers might have only high CK, but symptomatic carriers usually pres-
ent with myopathy and/or cardiomyopathy.

References
1. Melacini P, Fanin M, Angelini A, et al. Cardiac transplantation in a Duchenne muscular dystro-
phy carrier. Neuromuscul Disord. 1998;8:585–90.
2. Melacini P, Gambino A, Caforio A, et al. Heart transplantation in patients with inherited myop-
athies associated with end-stage cardiomyopathy: molecular and biochemical defects on car-
diac and skeletal muscle. Transplant Proc. 2001;33:1596–9.
3. Fanin M, Melacini P, Angelini C, Danieli GA. Could utrophin rescue the myocardium in
patients with dystrophin gene mutation? J Mol Cell Cardiol. 1999;31(8):1501.
4. Emery AEH. Duchenne muscular dystrophy: genetic aspects, carrier detection and antenatal
diagnosis. Br Med Bull. 1980;36:117–22.
Becker Muscular Dystrophy
3

Description

After the historical description by Becker and Kiener in 1955 in affected families,
the discovery of the dystrophin gene led to a drastic reconsideration of clinical phe-
notypes associated with deletion or duplication of the dystrophin gene (Table 3.1)
[1], and several different clinical entities were described with associated different
prognosis according to the localization of mutation and residual amount of dystro-
phin protein [2, 3].
Among these phenotypes there are cramps and myalgia, myoglobinuria, mild
myopathy, quadriceps myopathy, late-onset myopathy, and X-linked dilated cardio-
myopathy. It is not uncommon to find patients with deletion in the dystrophin gene
that have normal strength and endurance but high CK. Specific cases with early
cardiomyopathy are also a variant of BMD [4, 5] and may be susceptible to cardiac
transplantation [6].

Case Reports

Patient 1 (Fig. 3.1)

This 7-year-old child was molecularly diagnosed at age 3 years because of asymp-
tomatic hyperCKemia. Unless for an occasional episode of malaise and hyperCK-
emia after dehydration, he is currently asymptomatic.

Patient 2 (Fig. 3.1)

This boy presented with X-linked-positive family history for myoglobinuria and
suffered since age 9 years from recurrent myoglobinuric episodes and cramps

© Springer International Publishing Switzerland 2018 13

C. Angelini, Genetic Neuromuscular Disorders,
DOI 10.1007/978-3-319-56454-8_3
14 3 Becker Muscular Dystrophy

Table 3.1 Genetic data of Disease symbol BMD

BMD
Disease MIM # 300376
Gene symbol DMD
Gene MIM # 300377
Protein Dystrophin
Chromosome locus Xp21.2-p21.1
Inheritance X-linked recessive

a b c d e

f g h

Fig. 3.1 Patients affected with BMD. Note hypotrophy of quadriceps muscles (b, d, e, g, h), broad
base posture (d, e), hypertrophy of the calves (a, e), and Gowers’ maneuver (f). Some patients
developed severe cardiomyopathy and required heart transplantation (g, h). Patient 1 (a), patient 2
(b), patient 3 (c, d), patient 4 (e), patient 5 (f), and patient 6 (g, h)
Laboratory Exam 15

associated with persistent high CK. At 21 years of age, he presented with frequent
muscle cramps, Gowers’ sign, calf hypertrophy, and lower girdle muscle
weakness.

Patient 3 (Fig. 3.1)

This 10-year-old child presented with cramps and myalgia since age 7 years.
Elevated CK led to the diagnosis, following the identification of an enormous dys-
trophin (about 600 kDa) caused by the most large duplication so far reported in the
dystrophin gene [1]. The patient is now 35 years old, and he presents with waddling
gait (possible with the aid of a cane) and inability to rise from a chair and from the
floor and has developed a severe dilated cardiomyopathy.

Patient 4 (Fig. 3.1)

At age 50 years, this man complained of muscle weakness and high CK levels. He
then developed a late-onset myopathy, leading at age 66 years to waddling gait, dif-
ficulty climbing stairs, and calf hypertrophy. His 9-year-old grandson complained
of myoglobinuria with high CK and was also diagnosed as affected with Becker
dystrophy.

Patient 5 (Fig. 3.1)

This 32-year-old man suffered from age 28 years of muscle weakness on both gir-
dles and had high CK levels, waddling gait, Gowers’ sign, marked hypotrophy of
quadriceps muscles, and slight calf hypertrophy.

Patient 6 (Fig. 3.1)

This 15-year-old boy presented with muscle weakness, high CK levels, recurrent
myoglobinuric episodes, scoliosis, calf hypertrophy, waddling gait, and thigh hypot-
rophy. He developed an early and severe form of dilated cardiomyopathy, which
required cardiac transplantation at age 25 years.

Laboratory Exam

We showed that mutations in the proximal region of the DMD gene (exons 2–10) are
associated with severe phenotype, those in the proximal region of central rod domain
(exons 11–43) are associated with mild or asymptomatic phenotype, and those in the
distal region of central rod domain (exons 44–55) are associated with the classical
16 3 Becker Muscular Dystrophy

phenotype; we also observed a possible relationship between the presence of dilated

cardiomyopathy and mutations in particular regions (exons 48–49, 5′-region) [2, 3].
Dystrophin immunoblot is the most important biochemical tool to diagnose
patients even in the preclinical stage of the disease. For example, in a child with
high CK, a good prognosis can be entertained by dystrophin protein quantity over
70%. The clinician should not restrict the research to DNA analysis, but prognostic
assessment might need a muscle biopsy. Severe cases have less than 20% dystro-
phin amount, while mild cases with over 70% dystrophin would be late-onset ambu-
latory or even asymptomatic.

Conclusion
The clinical heterogeneity of BMD is extreme. Patients might present with
cramps/myalgia syndrome with high CK; others have recurrent myoglobinuric
episodes, while loss of strength is usually seen in the typical cases. A good term
to define this disorder is mild dystrophinopathy.
The heart involvement is crucial to determine prognosis in some cases. Some
cases have a predominant heart phenotype. The recommendation of ENMC in
BMD is to have every year an ECG and echocardiographic monitoring. The use
of multiple dystrophin antibodies in immunoblot is useful to give to individual
patients a prognosis.

Key Points

• There is a wide clinical variability for BMD, ranging from cramps/myalgia syn-
drome to proximal myopathy with cardiomyopathy.
• Western blot analysis is most useful for diagnosis, demonstrating abnormality of
dystrophin quantity, and molecular weight, usually due to in-frame deletion/
duplications in the dystrophin gene.

References
1. Angelini C, Beggs AH, Hoffman EP, Fanin M, Kunkel LM. Enormous dystrophin in a patient
with Becker muscular dystrophy. Neurology. 1990;40:808–12.
2. Angelini C, Fanin M, Pegoraro E, et al. Clinical-molecular correlation in 104 mild X-linked
muscular dystrophy patients: characterization of subclinical phenotypes. Neuromuscul Disord.
1994;4:349–58.
3. Angelini C, Fanin M, Freda MP, et al. Prognostic factors in mild dystrophinopathies. J Neurol
Sci. 1996;142:70–8.
4. Melacini P, Fanin M, Danieli GA, et al. Cardiac involvement in Becker muscular dystrophy.
J Am Coll Cardiol. 1993;22:1927–34.
5. Melacini P, Fanin M, Danieli GA, et al. Myocardial involvement is very frequent among
patients affected with subclinical Becker muscular dystrophy. Circulation. 1996;94:3168–75.
6. Melacini P, Gambino A, Caforio A, et al. Heart transplantation in patients with inherited myop-
athies associated with end-stage cardiomyopathy: molecular and biochemical defects on car-
diac and skeletal muscle. Transplant Proc. 2001;33:1596–9.
Emery-Dreifuss Muscular Dystrophy
Type 1 4

Description

Emery-Dreifuss muscular dystrophy (EDMD) is a progressive myopathy character-

ized by a clinical triad including slowly progressive muscle weakness and atrophy
(initially with a humero-peroneal distribution but later becoming more diffuse);
joint contractures of the Achilles, elbow, and neck tendons, beginning during early
childhood and leading to limited joint movement; and cardiac anomalies (conduc-
tion defects, rhythm disturbances, and dilated cardiomyopathy), which usually
manifest after age 20 and may lead to sudden death and ischemic accidents due to
embolism.
The presence of flexion deformities of the elbows and mild pectus excavatum
occurring in early childhood, the presence of cardiac involvement, and the
absence of both muscle pseudohypertrophy and mental retardation distinguish
the EDMD phenotype from the Becker-type muscular dystrophy. The disease is
genetically heterogeneous and may present with several modes of transmission
(X-linked and autosomal dominant or recessive). Among the most frequent form
of EDMD, two are due to genes encoding ubiquitous nuclear envelope proteins:
emerin (EMD) for the X-linked form and lamin A/C (LMNA) for the dominant
form (Tables 4.1 and 4.2).

Case Report

This boy had one maternal uncle affected with muscular dystrophy with an onset
of weakness at age 14 years, elbow contractures, tricuspid valve insufficiency,
and high CK levels. The proband’s mother has normal CK level. The patient

© Springer International Publishing Switzerland 2018 17

C. Angelini, Genetic Neuromuscular Disorders,
DOI 10.1007/978-3-319-56454-8_4
18 4 Emery-Dreifuss Muscular Dystrophy Type 1

Table 4.1 Genetic data of Disease symbol EDMD1

EDMD1
Disease MIM # 310300
Gene symbol EMD
Gene MIM # 300384
Protein Emerin
Chromosome locus Xq28
Inheritance X-linked recessive

Table 4.2 Genetic heterogeneity of EDMD

Chromosome Disease Gene
locus Phenotype MIM # Gene, protein MIM # Inheritance
Xq28 EDMD1 310300 EMD, emerin 300384 XR
1q22 EDMD2 181350 LMNA, lamin A/C 150330 AD
1q22 EDMD3 181350 LMNA, lamin A/C 150330 AR
6q25.1 EDMD4 612998 SYNE1, nesprin-1 608441 AD
14q23.2 EDMD5 612999 SYNE2, nesprin-2 608442 AD
Xq26.3 EDMD6 300696 FHL1, four-half LIM 300163 XR
domain-1
3p25.1 EDMD7 614302 TMEM4, 612048 AD
transmembrane prot-43

started walking at age 13 months with flexed knees. In the following years, he
presented with progressive muscle weakness. At age 7 years, he had waddling
gait, Gowers’ sign, diffuse muscle hypotrophy, and mild mental retardation. CK
was 1800 U/L.

Laboratory Exam

A muscle biopsy performed at age 7 years showed myopathic changes. The

protein expression of dystrophin, calpain-3, sarcoglycans, dysferlin, caveo-
lin-3, and alpha-­dystroglycan was normal, whereas emerin was absent
(Fig. 4.1). One hemizygous null mutation in the emerin gene (c.237_238insA)
was identified.
Key Points 19

a b

Fig. 4.1 Muscle biopsy sections immunostained for emerin. Note that in comparison with the
control muscle (a) where the nuclear membrane is correctly stained, in the muscle from the patient
(b), the reaction is absent

Conclusion
Immunohistochemical studies of emerin easily detect its absence from all nuclei
in affected male patients with X-linked EDMD. In addition to the muscle,
emerin absence can be also detected in the skin and buccal cells requiring no
muscle biopsy when the diagnosis is suspected. Parallel studies of lamins are
useful controls. Furthermore, in carrier of the X-linked form, skin biopsies can
be used to demonstrate nuclei with and without emerin (X-chromosome inacti-
vation) [1, 2].

Key Points

• Absence of emerin protein is diagnostic of EDMD1, a disease of males with joint

contractures and heart problems.
• The patients should be monitored for heart dysfunction.
20 4 Emery-Dreifuss Muscular Dystrophy Type 1

References
1. Emery AE, Dreifuss FE. Unusual type of benign X-linked muscular dystrophy. J Neurol
Neurosurg Psychiatry. 1966;29:338–42.
2. Bione S, Maestrini E, Rivella S, Mancini M, Regis S, Romeo G, Toniolo D. Identification
of a novel X-linked gene responsible for Emery-Dreifuss muscular dystrophy. Nat Genet.
1994;8:323–7.
Emery-Dreifuss Muscular Dystrophy
Type 2 5

Description

Emery-Dreifuss muscular dystrophy (EDMD) is a progressive myopathy charac-

terized by a clinical triad including slowly progressive muscle weakness and
atrophy (initially with a humero-peroneal distribution but later becoming more
diffuse); joint contractures of the Achilles, elbow, and neck tendons, beginning
during early childhood and leading to limited joint movement; and cardiac anom-
alies (conduction defects, rhythm disturbances, and dilated cardiomyopathy),
which usually manifest after age 20 and may lead to sudden death and ischemic
accidents due to embolism.
Autosomal dominant EDMD is caused by mutations in the LMNA gene
(Table 5.1), which encodes lamin A/C localized to the nuclear envelope [1]. The
gene undergoes an alternative splicing encoding at least four different RNAs and
related proteins. There is a striking frequency of de novo mutation, and therefore
many cases might appear as sporadic.

Case Report

Patient 1

This boy (Fig. 5.1) was born from nonconsanguineous parents but has one paternal
uncle and one paternal cousin affected with an unknown form of muscle disease. At
age 2 years, he presented with waddling gait, difficulty running and climbing stairs
(possible only with support of the rail), and Gowers’ sign. At age 4 years, he

© Springer International Publishing Switzerland 2018 21

C. Angelini, Genetic Neuromuscular Disorders,
DOI 10.1007/978-3-319-56454-8_5
Another random document with
no related content on Scribd:
In één uur tijd was de geweldige marktdrukte komen
áándonderen in furiënd gescharrel en gesjouw,
geraas, getier en roezemoezende stemmenbotsing.
Paarden met karren, al méér, al méér, klakkerden en
bonkerden onder de belommerde kastanjelaan,
schurend langs de huisstoepen, zwenkend, tegen
elkaar òp. Vrachtrijders verkrijschten: ho!.… ho!…
hai!-daar!-geroep, [88]tusschen kerels, vrouwen en
kinderen; tusschen ladende en lossende werkers, of
dwars door rumoerige groepen, opgepropt òm groote
groenteuitstalling van afslag, waar koopgierige
schobbejakkige venters rond-kankaneerden in schor
opbied-geschreeuw, als dronken duivels.

Van zijstraatjes uit, dobberde zwaar-stootend gedrang

van karren, de eene al hooger achter de andere
òpbergend, met kisten- en zakkenlading.

Tegen half zeven daagde van allen kant ’t landvolk òp,

voortstuwend pyramiden van kleurdruipende groenten,
als was aan akkerzij van Wiereland overstrooming
losgebroken, de zee over de duinen heengegolfd. Als
was daardoor ’n chaotische beroering, ’n opstand,
dwars door paniekheen gescheurd; had zich ’n drom
angstigen aanééngestoet, verschrompelde
bemodderde kerels, reddend van hun zwaren ploeter
àl wàt ’r op ’t land nog te halen viel. Eén wilde, woeste
samenstrompeling van mannen, vrouwen, kinders,
met kisten en manden en zenuwbevende handen, die
meehielpen aansjouwen en wegduwen van kar naar
boot.
Aardbeigloei, rood-fel en purperdiep, brandde weer in
zonnelaai. Honderden en duizenden bakken met de
roode pracht-furie der vruchtjes gingen van hand tot
hand op de booten, van de karren naar de
dekplaatsen, en van alle kanten losten de wagens uit,
stortten een groentezee neer, in branding van kleuren,
aanklotsend tegen zonnegolven; tegen broklijven van
schuiten, kerels, karren, paarden en honden, één
woeste uitgolving, òpzieding van groen, groèn, van
zeng-rood, vuur, donkerend purper en hel prachtig
wortelen-oranje.—

Hemel was blauw-diep weer uitgetinteld, tusschen

zilverende wolktochten en in de koelender
zilverglanzen van gloedroode, stillere zon, lag de
kastanjelaan doorzeefd in wondren glansnevel,
doorvlàmd en zonnemistig tegelijk. En de
groenbemoste boomstammen, in flitsen grillig
beserpentiend, kromden gevangen in gouden kronkels
van glans-slangen.

Dampig gezeef van goudschemer, gloedrood, vloeide

over de bronzen en roode kielen der woelende kerels,
werkersstoeten [89]in sfeer van gouden lichtdamp en
roode toortsentooverij bewegend.—

Midden in zonnetoover daverde ’t haventje van

helsche donderbonkerende rumoering. Telkens
ratelden van de zijwegen, uit smal-doffige broei-
steegjes, nieuwe karren áán, waarachter angstig-
verwrongen gezichten èven uithoekten, tusschen
bakken en manden; monsterlijk gerammeide
zweetkoppen, doodòp van zwoeg, benauwing en
 snikhitte.—Hun bakken overstroomden de markt,
verzwolgen ’t licht. Uit àl andere weggetjes en
spleetstraatjes, van rechts, van links, dwars, opzij, uit
nog fel-bezonde achteraffe gaatjes en steegjes,
flonkerend en dampend in verblindend schellen
lichtgloei, bonkerden en schokkerden ààn, al meer
paardwagens en handkarren, aardbeien en
groentevrachten, rood en groen; felle uitbarstende
gamma’s van purper naar papaver-vuùr, en al soorten
smaragd, tusschen gelige goud-gloeiende kolen, al
méér, al méér, als moest ’t haventje begraven,
verzwolgen onder de bakken, manden, vrachten en
vaten. Overal, de heete hartstocht van ’t gloeikleurig
rood en oranje, de felle klater van ’t schelle en
zingende groen, dook òp van alle zij, uit zon-
overstorte zijweggetjes, blakerend, smal en vunzig
verstoft in de Julihitte, met hun ordelooze wemeling
van krijtwitte, bruine, fel-groene bekalkte geveltjes en
rooddakig brio.—Overal doken òp, geweldig in
drommen tusschen ’t kleurheete, zengende geveltjes-
koloriet,—ònder de roodgoud doordampte
boomenlaan uit,—al nader, àl nader, de wagens met
hun lichtend groen en vruchtenpurper, tègen de
hemelblauwing in; de huisjes al kleiner, verder wèg, de
karren àl grooter en massaler, aanbonkerend op de
Haven.

Later nog, de kastanjeboomen zeefden in zonnemist

en de kruinen stonden weer uitgegloeid als was ’t
goud er tusschen vervloeid.—

Hier en daar nog van boven schampte ’n flits, ’n

gloeiende kronkel, ’n trillende spiraalglans; was
 lichtweb uitgescheurd en blijven hangen wat bevend
spinsel van goud-gloed.—

Links van de karren zwenkten de tuinders hun

paardwagens àchter paaltjes áán, op stiller gedeelte,
’n end van d’r [90]boot af.—Stil, tusschen rumoering,
suften de paardkoppen, de voorste vastgetouwd aan
paaltjes. Maar ook dààr, heel gauw, dromde ’t stikvol,
schoven al meer karren in, stonden de beesten met de
lijven op elkaar ingedrongen, koppen,
droefmelankoliek naar beneden, in zorgelijke
bepeinzing over ’t oorlogend havenrumoer, geraas en
gekrijsch. Te wachten, roerloos stonden de beesten,
d’r half-leeggeladen karren kleure-jolend in zinkenden
zonnedoop, kermisjubel van helblauw, groen, hard-
geel, bruin en menie-roode beschildering. Zacht
zwiepten de staarten, knokelden schimmel-blanke,
goudbruine en donker-bronzen ruggen, gloed-laag
beschenen. Van alle kanten manoeuvreerden,
tusschen ’t geraas van weggeslingerde kisten, de
karren zoo dicht mogelijk bij boot waarop geladen
moest worden, voor vertrek van den volgenden
ochtend. Hoog bestapeld, van achter tot voordek,
krioelden de booten in rij vóór den wal. Geen plekje
kon onbezet blijven. Dekknechten en kapteins
sjouwden gelijkelijk mee met de tuinders, droegen de
bakken met vruchten en groenten ààn, in zwaren
zwoeg, over keiweg en loopplanken. Handiger dan de
tuinders wrongen zij zich tusschen de kisten, mand-
en zakvrachten door, opstapelend in zwaren smak van
uitputting, de nieuwe vrachten. Dwars door elkaar,
bouwden ze òp, monumentaal, dat de groentebakken
vèr boven verschansing, als ’n kleurig fort van ruw
 hout, neergeblokt stonden. En overal bij spleetjes,
gloeiflitste ’t vruchtenrood tusschen het
monsterbouwsel van kisten, levend monument van
vruchten, gesmoord tegen orànjebrand van wortelen
en groen.—

Op alle booten tegelijk, bleef de laatste stapeling

aardbeibakken, langs heel den havenwal neergewolkt
in vuur, en de gemeen-beschilderde kisten in ruig
koloriet, dansten een kankan van helsche kleuren in ’t
doorzonde, heete havenrumoer. Zwoele stanken
drassigden in de lucht ’t zoet uit van de vruchtjes,
zwoel-vochtig tusschen de groenten, die
opeengebroeid, voozer verstonken. Over den drogen
gloeiend-stoffigen sintelgrond verwàlmden geuren,
dwarrelde rond, draaikolk van stanken, zoetige en
ransige, kanteloeplucht en citroenen, sinaasappels
[91]en bedorven uitwasemende poonen, scharren, zuur
en eieren; gotenlucht tusschen ’t aardbeizoet,
dòòrwaaid weer van kroegstank en spiritus. Alsof
zieke reuzen ergens heeten stankadem uitbliezen
over de Haven, zóó van alle zij wasemden de dingen
hun luchten uit, vermengd en verbroeid in de hitte. En
telkens gulpte van spoordijk, rook-roetige wolk-
smoezel, in woeste vegen donker heendampend over
’t havengewoel, òver karren, vruchten en
menschenoppropping, doorzond en verstoofd in
kleuren en licht. Zóó, fel omklaterd en verbrand van
kleuren, in de hartstochthitte der zwoegers,
verdampten de geuren bevend licht bòven de karren,
de mensch-koppen, kisten en manden dompelend in
zichtbare sfeer, stralend-fijn van ijl stofgoud.—
 Sfeer van trillend licht, als neergestroomd uit reuzige
zonnelantaarns, in banen van damp en warrel. En
tusschen de menschkoppen en koopwaar, grillig-
verspatte nog zonnevuur kleurfelle vlakken, gooide
vlammig spel op bevende kaken, òp handen, in
oogen. Telkens nieuwe kisten sjouwden dekknechten
met tuinders áán, in hijg-zwoeg, dood-af gewerkt van
den ganschen dag landwerk; telkens in hun gang
gestuit, teruggestooten, weggeduwd en verkneld, door
andere werkers met vrachten op nek, hoofd en
schouders, ingebukt en woest in d’r moeheid,
terugsjokkend van de loopplank, achter elkaar, met de
doffe, of kleur-felle kisten op de schonken, wat ruzie-
schor verschreeuwend tegen de kerels die opdrongen
of worstelden om plaats. Dan hier, dan daar holden en
kankaneerden de sjouwers op zij, vòòr paardkoppen
of langs geweldige vrachtwagens, die tusschen hen
indrongen. Overal was gestruikel, gestrompel; dof-
klankten smakkingen, daverde gebonker van
verslingerde kisten en manden, gloei-stroom van
jachting, verkronkelend in dol-botsende drukte. De
kleurige booten, achter elkaar langs den wal, sloegen
’n branding in ’t hart van ’t levende haventje. Eén
vloed en eb deinde er van duizenden verlompte
werkgangers die òp en af, dwars en tusschen elkaar’s
groen-waar heensjouwden en reden.—Zoo golfde bij
den wal ’t sterkst, woeste stroom en tegenstroom, zich
vertakkend en [92]verbrokkelend in zijwegjes, weer
aanspoelend in kleinere hurrie-golfjes van andere
kanten. Drang tot afdoen vloeide samen op één punt,
bij al de booten, drang en jacht, die angst-steigerend,
al hooger àànstortte tegen ’t forthooge bouwsel, kleur-
heet monument van bakken en manden; stroom die
plots weer àfrazernijde naar kroegen, dat er spuiing
kwam en luchtiger rammeling van karren tòt in de
afgelegenste, koel-uitgezonde hoeken, bij pakhuizen
naar polderkant.

Langs de havenvaart, achter kastanjelaan, lag de kei-

en sintelweg hooger met leege kisten bestapeld,
teruggestrooide vracht van ’n boot, die al twee maal
aardbei naar de groote stad had vervoerd. Nu ook van
polderkant donderden en bonkerden paardkarren en
ezelwagentjes ààn, met ’n geraas of ’r mijlen in ’t rond
muren van glaswerk instortten, telkens één op den
ander vergletscherend. Tusschen ’t lawaai van lossers
en laders, gilden en joelden kinderen aan karkrukken,
klauterend in stemmenschater over wagens, kisten,
manden; hingen en wipten ze aan karhoeken, elkaar
bejoedelend òprukkend of terugsmakkend. Beestig
woelden ze rond, furiënd in de herrie, stremmend ’t
gedrang en gesjouw, tot plots in woedevlaag van
werkers, ze verjaagd werden naar andere hoeken.
Maar ook daar woelden en klauterden ze weer als
losgebroken apen uit dierentuin, òphitsend de honden
die basten en jammerden gelijk schreiende gekken.—

Als wegratelde, met kar en hond, één tuindersgroepje,

stortten nieuwe wagens rumoer uit, was ’r in enkele
minuten weer kargedrang en gestoot op-elkaar-in.
Achter boomgroen, waar goud-rooden gloed dampte,
en scheemrig de laan lommer-glansde, keken vreemd
de geheim-stille ruiten, nù onder half bladerduister, in
haven-zonnerood vertooverd; bij brokken
weerkaatsend ’t belichte gewoel, worstelzwoeg van
tuinders, die er vóór sprongen en holden, tierden en
 hotsten als gestrafte misdadigers, kankaneerend op
heete platen, met hun verweerde tronies tusschen
eigen walmende reukwaar in. Geen sterveling in ’t
stroomrumoer, die stààn kon blijven. Van alle kanten
stootten de vrachten òp, mannen, vrouwen, kinders,
[93]vloekend, scheldend tegen elkaar in. Méér dragers
balanceerden bakkenstapels boven ’t hoofd, waar ze
in angst naar grepen, als ze zich teruggebonkt
voelden, in den karren-kronkel. Minuten lang werden
lijven geblokkeerd, ingesloten, door dwarrelgang van
andere sjouwers vòòr de booten, en eindelijk haastig
strompelde ’n troep vooruit, als er spuiing kwam aan
den walkant. Snel warrelden ze dooréén,
aanschuivend en verglibberend op stronken en
groenteafval, met één voet soms tusschen ’n opening
ingekneld, de andere op bakken en manden
neergetrapt. Elk bloot keiplekje lag dadelijk
dichtgesmakt, als ’n werker z’n voet wegtrok, opschoof
of weer naar z’n kar terugdrong om nieuwe waar af te
laden. Angstig geroep en gekrijsch van ho!.. ho!.. hai-
je-hee!.… verklonk opjagend de werkgangers.

—Kaik veur je!.… paa’s d’r-op-bout!.… hee doar je

kop!—màin snuit ook nie!.… kruiste en spatte tegen
elkaar òp, in rauwe ironie en spot. Bij de minuten nu,
zwol áán de razernij, ’t gewoel, gedrom, gekrioel op
havenengte, en wilder ging werkjacht onder de
menschoppropping, de samengeknelde worstelende
zwoegers, teelders van Wiereland, Duinkijk,
Kerkervaart, Lemperweg, Lemper en van al de dorpjes
rondom; moeë kerels, afgejakkerd door dàglangen
landarbeid, met heeten wrevel in d’r lijven, tot laat in
den avond opsjouwend naar marktwemel.—
Van de kroegen uit, tierde, raasde, ziedde rumoer. Als
dampige holen, volgerookt met smook-blauwigen
nevel, donkerde daar roezemoes van zuipende kerels,
uitspattende drinkers en pijprookers, klodderend en
spuwend op zandgrond. Flikkering en lichtflitsjes gloei-
speelden ijl over karaffen en glaasjes bij buffet,
onderschepte vonkjes en glansjes van verdwaald rood
en groen-goud licht. Van alle herbergen stonden de
deuren wagenwijd open, en achter de boomenlom’ring
uit, verdrongen de werkers elkaar rumoerend, om
eerder in haastigen slok ’t brandvocht, droge, moeë
keelen in te gieten.—

Benauwend sloeg de stank van groenten, visch en

aardbei de kroegen door. In woelige, opgedrukte
kringetjes zaten groepjes [94]bijeen onder schor
dronkenmanslawaai, en telkens schoot geschater uit,
dat als jammerhuilen verklonk. Jovialig beklopten ze
elkaar op de petten, schouers, of stond ’n troepje, bij
’n hoek opgedrongen, met de jeneverkelken in de
hand, morsend en plassend over kleeren en polsen,
d’r groen-waar te versjacheren, klakkend in handslag.

Vlak langs de huizen en stoepen schuurden de

paardwagens, uitwijkend als ’t kon, voor
groenteuitstallingen om boomstammen; ging rond, ’n
gang van slenterende meiden en moeders met
kinderwagens, zuigelingen, angstig verschrikt
kermend en krijschend tusschen den jachtarbeid in.
Telkens uit zijwegjes en onder boomlaan uit, doken de
paardkoppen vlak tusschen de verweerde
menschtronies in, joelde de havelooze kinderbent,
onder paardenpooten, achter karwielen, vaten, zakken
 en bakken uitklauterend. En heviger, boven alles uit,
furiede hondgeblaf, angstige huilgamma’s van
verhongerde kreupel-getrokken beesten, dorstig,
geranseld, in woeste razernij van klachten, òver heet
werkersrumoer heen, met ’n ontroerend-
menschelijken jammerhuil in d’r blaf, als verschreiden
ze hun ellende, hun dorstgemartel in hitte;
verklaagden ze elkaar hun slaag en driftschoppen van
d’r bazen, waarvoor ze zwoegden, den heelen
zomerdag door.

Tusschen het ketsende paardgetrappel en kargeratel,

door dwarsweggetjes uitgestort en neergeworpen in
den woelstroom van ’t donderbonkerend marktgeraas,
bleven de honden blàffen. Eén jammerkoncert van
droeve klaagklanken, van nijdig gekef, van gekerm,
gejank; schor en dreigend gebrul van door kinderen
gesarde dieren, tegen de wielbanden getrapt, aan de
spanriemen vermarteld, met steenen besmakt, dat de
schrei-blaffende koppen verkrampten tegen de assen
òp. En àl meer karren ratelden ààn, met span van drie
en vier beesten vóór en ònder de wielen, die dadelijk
meeblaften in oorscheurend geweld.

Plots braakten twee hoekkroegen ’n stoet uit van

krijsch-jolende kerels, in malle sprongen, hals-bloot,
met slappe handjes naar elkaar toe kankaneerend.
Dronken verzwollen koppen, [95]roode stropdoeken,
losgescheurd op bloote borst, joolden ze èng en
opgestooten onder paardkoppen door, waggelend
tusschen kar-honden, die nijdig aanbasten, en in dol
geterg, met hun woeste, kwijlige schuimbekken
dreigden te happen. Voor de zuur- en vischstalletjes
bleven de kerels staan, gretig grabbelend in de zon-
bebronsde poonen, waarvan de vellen glansden als
gloeiend ceramiek. En schor joegen ventersstemmen
de kerels òp.

—Fersche poòne.… mooie poòne? faine skarre!.…

fersche skarre!

Verhitte relletjeskring van arme tuindersventers, die

onder elkaar wat bakken groenten hadden verkocht,
niet op bootveiling en afslag hoefden te wachten,
zongen rauw, in dronken joel:

—Oooaaw.… waa’t ’n skà-ànde!..

Hun vervuilde kleeren stonken en drank-asem

walmden ze elkaar in de roode bakkesen.—Van rechts
golfde ’n nieuwe zwoegstroom áán, die den lolkring
terugdrong weer, in de smookige donkere kroegen,
waar de zweetwasem verbroeide als zure
vleeschstank, tusschen de scherpe prikkellucht van
tabak en jenever.

Oorverdoovender buiten, brulde, loeide, raasde en

kermde de hondenbent onder de karren; duizenden
woedende en schreiende dieren tusschen ’t
menschgekrioel in.—

Ze huilden als uit dwangbuizen losworstelende

gekken, door brandangst, in ruimte zonder uitgangen,
opgejaagd. Tegen elkaar in blaften de beesten onder
assen, wielen of krukken, met bassende, dreigende,
hakkende, schorre hoog klank-martelende razernij,
onvermoeibaar in één krisis van kretensmart. En
vonkwild, bloedbeloopen, gloeiden hun oogen zonder
dat ’t landvolk omkeek naar de dieren, die ze
verhongeren lieten, en versmoren van dorst.—

Aan linkerkant van Haven, waar menschen, paarden,

karren, ezels en honden in één oppropping, ’t sterkst
dooreenkrioelden, daverde zwaaibreed ’t
kistengesmak; keilden tuinders, manden en bakken
rond, klonk rauw gekrijsch, barstten vloeken uit,
[96]giftig en grof, in heete stemme-botsingen.—’n
Politieman, tusschen geraas en gedrang, verkrompen
tot mager angst-gestaltetje, keek rond, hand op de
sabel, dan hier, dan daar geschouerbonkt, tegen z’n
rug, getràpt tegen z’ beenen, z’n kop, geen raad
wetend soms, waar zich te bergen.—Aldoor sprong ie
opzij tusschen karrenknel en hondgedreig, maar
dadelijk weer ver-bonkten ze’m naar andere plekken.
—

En overal om ’m, zwol ’t daverend marktgeraas,

ontkraterde het heete onweer van zwoeg, de
sjouwende kleurige opstand van marktkerels; deinde
de zee van druischend woelgeweld, in d’r licht en
kleur-golvend beweeg, geraakt nog door laten
zonnebrand; in d’r klotsende schuiming
overstroomend, vèr, al verder, de Haven, de booten,
den polder, met daverend rhytmus van treinengang,
dreunend in den lagen, snikheeten zonneval.—

Tusschen het geraas en de blaffurie klonk als ’n

demonische hooge stemmenspot, plots bel van den
afslag, uitrammelend z’n schellen schater boven de
kleurig-opgepropte menschenmassa. Daad’lijk trok ’n
 bronskleerige tuindersstoet met straat-groente-
venters, zonder eigen grond, rond den afslager, die
bengelen bleef; tusschen de helle klank-strooiing
dóórkrijschend, dat nieuwe omgang van afslag
beginnen zou. ’n Helper riep naast den verkooper, met
twee handen aan den mond als toeter gebogen, heftig
dat ’t bloed ’m naar de wangen schroeide, ’t zweet
glimmig van z’n slapen druppelde, den
druischdonderenden warrel van ’t marktgeraas
pogend te overschreeuwen. De schelle
klankenrammel bleef luiend lawaaien en daaràchter
de schor-verkrijschte afslagers-stem, onverstaanbare
radde handelstermen uitbrabbelend. Op ’n hooge
stapeling van kisten stond ie naast z’n helper, en rond
’m, de stom toekijkende beweeglooze, ingedrukte
klomp brons-kleerige tuinders, loerend naar de
uitgestalde groentewaar, den geweldigen kring van
sla, groen-doorzond, als smagarden kwallen, geplooid
en bekerfd; douwig-doffe doppers, platte peulen,
rhabarberbossen, rooiig-groen, en korrelig blanke
boeketjes bloemkool, op stapels dooreengesjouwd, in
kisten en bakken. Eindelijk stopte afslager,
satanischen klankstrot van bel dicht, kringden de
koopers [97]nauwer op en achter elkaar. Kleine
baasjes-pachtertjes stonden in den koopkrans
gedrongen, met d’r sluwe kaal-geschoren tronies,
loenscherig berekenend in klankloos lipbeweeg, wat
ze voor de waar geven konden. Anderen, in
gedachten, staarden als gekataleptizeerden naar de
nu stille bel op kistenhoogte, die flonkerde bronzerig in
zongloed, tusschen ’t groen. Lager gloei-glansde zon
rond de kijkkoppen, rood-gouden toover sprankelend
op tronies-brokken, de kerels vervlammend in
 toortsigen brand van d’r pracht-bronzende kleeren.
Demonisch vlàmde er gloed, inbijtend op den kring,
hier fel-licht verblindend op wit gekiel, daar goud-
wolkerig verzevend op fronskoppen, bronzen ooren en
handen, kleurige kielen en schonken.—

Venters die Wiereland doorsjacherden met wat

groenteafval in hun verrotte schrompeling van kleeren,
beloerden elkaar woest-nijdig, vooruit al bang, dat een
den ander zou opjagen. Onstuimiger drong de stoet
bijéén, scharrelkring van schorre kerels, in naakten
drang elkaar met oogentaal vermoordend van afgunst.
Snel, in woordratel van z’n kisthoogen stapel àf, had
afslager z’n waren geprijsd.—

—Veur tachtig de duuzend,.… veur dertig.… die.…

veur vaiftig die.…

—Main.… gilde één uit den kring, angst-ontzet als

zouden ze ’m slaan.

Daar weerklankte helsche stemmestrot, van bel

tingelingelinge! lingg!.… tin.… gelinge.… lingg-ling!
ling! schel neerziedend in verdoovende vaart, in ’t
rondomme geraas van karren, honden en menschen.
Achter den afslager en kijkkring, was weer ’n
ontzaglijke, aaneengekettingde rij aardbeikarren
aangerateld, helrood tusschen de losgestapelde
peenbossen. Als ’n geweldig fantomige opstand van
plukkers en rooiers, was er ’n nieuwe stroom reuzige
werkers en sjouwers uit den stationskant
aangedrongen, dwars door de paardjes en ezeltjes, in
’n davering van ho!.. ho!.. hei daàr!!’s. Opstanding van
titanische plukkers uit ’n heel anderen landhoek, tegen
 de paarden ingaand, die verhit, in pracht van trek-
gang, trappelden en vernielden wat onder den hoef
kwam.— [98]

Rond handen en lijven, rond oogen van dieren en

menschen bleef razen een heet gewoel, een druisch-
hevige energie van demonische jacht, één krioelende
gang van leven, tusschen boomen, tenten, stalletjes
indringend en weer uitgulpend met overstroomenden
golfslag van rondfuriënden ploeter.

Pal in den zinkenden zonnedamp, làger verglanzend

in sfeer van goudrooden brand, doken de woeste
zwoegkoppen òp, uit al meer verdonkerd
boomlommer. Dààr, onder ’t verduisterd bladergroen
sjacherden de kerels, met d’r tronies in geheim-fijnen
schemer van half-licht, groen-goud en bleekblond
omzeefd, soms plots uitgesmakt naar walkant, in ’t
roodgoud gewolk, tot de voeten begloeid in fanatieken
worstel van glansen.—

Van alle kanten in de avondzon, duwden ze òp de

kerels, pracht-gespannen de spieren van stuw, al
mèèr groenten, heele steden overrompelend met hun
monumentale warenmassa. Inééngedrongen dààr, op
karren bij elkaar, geplukt en gerooid, lag de éérst
mijlen verspreide zwoeg van hun land, om straks te
zien verdwijnen hun waar, hun voedsel en zoete spijs,
als offerden ze, in angstige, stomme biecht van arbeid,
aan den donkeren grom-muil van groote geweldige
stad, verslindende metropool, die maar slikte, slikte,
elken dag meer van wat er brandend en zweetend uit
hùn gloeihanden zich opstapelen kwam.—
 Van heinde en ver trokken ze op, van de stilste
afgelegenste akkerhoekjes, waar eerst hun waar in
zonnebrand had te gloeien gestaan. Van heinde en
ver de kerelsstoeten trokken òp in orgieënden zwoeg,
omjoeld van laat hemellicht, dat schaduwde en zacht
vervlamde in beev’rige, goud-roode vegen, aarzelend
purper en nevelig hitte-brio, verdonkerd onder
lommerlaan in zeegroenige zweefglanzen. De
kerelsstoeten er in, tusschen hun nog half levend
goed, met den sappenden streng uit den grond gerukt,
in den zwijmel van landgeur, den frisschen zwelg van
aarde-lucht, verbrandend, verstovend in de
havenstanken. Kerels-stoeten als ’n leger van
werkers, met hun kleurfelle, gloei-dronken schitter-
spijzen van overal, worstelend en optrekkend [99]naar
den grooten verren donder der stad, toestoppend den
grommenden lekkenden reuzigen muil van het
zwelgend, vraat-dolle, hongerige massa-monster,
waar zij nu voor saamstroomden, met hun lèvende
waar, doorzogen van hùn zweet; kerelsstoeten,
onbewust van hun demonischen aanvoer, hun
luidruchtige geweldigheid, en heet-koortsend
kleurenbrio, hoorend in ’t kraterend marktgeraas, echo
van den ontzettenden honger-grom van stads-strot.—
Al maar, achter de kastanjelaan uit, van steegjes en
weegjes, doken de karren òp, nu drukker in bedrijvig
gedrang bij den molenkant van station. Ze waggelden
de wagens, zwanger van hun vrachten, ratelden,
hotsten heviger, alle door ’n blondroode baan van licht
heenwadend, doortrilden gouddamp, die àchter hun
koppen, hun waar, bleef hangen als ’n bevende nevel,
laat zonnevuur waaruit ontzag’lijk, reuzige menschen
groeiden. Eindelijk, hun lijven en karren, dromden
 buiten de lichtbaan, die zich achter hun koppen weer
sloot als ’n wolkerig wonder van goud-roode
glansen.… Al lager sloeg ’t zonnevuur de haven in
tooverroes van kleur-vlammige schijnsels, als
gebroken licht-vitrails, in scherven en brokken
rondgestrooid over keien, sintelgrond, karren en
vruchten, hout en steen; vlammige brandingen van ’n
Juli-avond, waarin ’t marktgedruisch ziedde, kookte, in
helle-sfeer van broeiing.—

De booten stonden al hooger opgestapeld, achter en

òm de donkere pijpen en koelkast, bòven
machinekamer. Gedraaf, hijgend òp en af de
plankieren daverde en krioelde langs den wal. Te
zinken dreigden de schepen van overvolle angstig-
dicht opgepakte vracht. Burchten van ruw hout, in al
woester koloriet, waar de late zon op neerlekte
lichtvlammen. ’t Hoogst, bòven de bakkleuren uit,
roest-rood, brons, groen, hel-blauw, goud-geel, bleven
de aardbeien gloeien in hun ijl-zang van hel inkarnaat,
purperend zonnegoud òpzuigend; de bakken
volgedaverd van lichtende vruchtjes.—Daartusschen
pyramidaalden bergen doppers, selderie, sla,
postelein, wortelen, tuinboonen, bergen groen en
oranje.—De bloemkoolen schaars aangevoerd van
polder, stonken tegen de aardbei-zwoelte in, [100]en
telkens, uit den kroeg-smokigen mist, doken kerels òp,
doodaf, in zweetvet verglommen, den heeten asem
van hun drank in sjacher verhijgend over hun
vruchten.

Midden in het oorsuizend donder-dof gesmak van

bakken, in jagender tempo, stond plots ’n Jood,
 moorsch-zwart, op ’n kruk, voor ’n hoog standaard-
tafeltje, waarop wat vuile tangen met kromme snavels,
dooréén lagen; grimmig roodroestig gereedschap als
martelwerktuigen van middeleeuwschen kerker.—

Midden tusschen ’t gekrioel en den furiënden

aanstroom van lossing en lading, was de Jood
tweemaal tusschen karren en boot doorgedrongen,
maar weer teruggesmakt van z’n standplaats. Eindelijk
had ie z’n tafeltje bij ’n wat uitgedaverd walhoekje
vastgemoerd, was ie spraakloos in de giftige woeling
rondom, blijven staan. Vòòr ’m dromden handkarren,
volgestort met felgele komkommers, goud-glanzend,
bij punten gepolijst, en telkens daverden kerels met
groentebakken voorbij, die licht rondsloegen tusschen
’t overal wolkende aardbeirood.

Moorsch-zwarte Jood, met vonk-donkere oogen, stond

hoog en rustig eindelijk op z’n smalle kruk, boven z’n
tafeltje uit. Onder z’n tasch, tusschen de tangen,
greep ie naar ’n trompet, tamboer-gebarig voor z’n
mond drukkend. Valsch geschal toeterde en stootte ie
uit, ééntonig als bazuindreun op grooten verzoendag
in synagogen, kreten van vermoeienis en uitputting
verjammerend.—Telkens bonkten, in ruwen daver
kisten en manden tegen z’n kruk op, dat ie waggelde,
zich vastgreep aan z’n vastgesnoerd tafeltje. Maar
onvermoeid, toeterde ie door, energisch fel
klankgescheur, dat de karhonden rondom nog
ellendiger uitraasden, grienden en blaften, en telkens
stortte ie ’n heet stjing! stjing! van bekkenslag er
tusschen in.—
 Achter den Jood, op z’n kruk, koepelde ’t geweldig
polderluchtruim, doorgloeid van glansen, waartegen
donkerhoog z’n gestalte oproer herautte, in ’t
rondomme gebarrikadeer van manden, kisten en
karren. Donker vonkten z’n oogen, en strak, taai-
energisch, bleef ie toeteren en heete tjings van
bekkenslagen [101]afpauken in ’t geraas. Hem voorbij,
in nijdige onverschilligheid, donderde ’t gewoel en
gedraaf, gebroei en geschroei der zweetzwoegende
kerels. Geweldige lasten voortzwoegende paarden
zwenkten schurend langs z’n hoog standaardtafeltje.
Ezeltjes huilbalkten achter z’n rug, en in loomen luister
naar z’n getoeter en getjing-sjing stonden
paardkoppen rondom, vlak tusschen het tuinders-
gewoel, met heftigen tril van hun oortjes.—Wèg bleef
’t luistervolk, nog gebukt in sjouw, en sterker toeterden
en dreunden de moorjood trompetscheuren, heet als
schuimflitsen van golflicht, hooggoud en brandend
rood, òver ’t woeste hurrie-rondkolkend marktgetier.—
Eindelijk wat jongens en kerels, gedaan met sjouw,
bleven hangerig en landerig staan voor z’n tafel,
lacherig of in stompen staar bot òpkijkend naar den
trompettenden Jood.—Grinnekend scholden ze ’m uit,
krijschte een roomsch-nijdige kop, fel-spottend en dik-
tongig.

—Enne.… ààpramm.… gewòn Isaak!… enne

Issaakh!.. gewon Sjàkop enne.… Sjàkop ’r.. gewon..
heè! rot-smaus, appie!.… d’ur is d’r ’n goàtje in je
trepetter!—

Maar Jood bleef star-kalm in z’n donkere figuring op

de kruk, z’n vonk-zwarte oogen, hevig suggereerend
 in z’n hoofd. Stil had ie op z’n tafeltje de trompet en
tsjing neergelegd, groote toortsen papier gerold en in
brand gestoken, dat ze rookvlamden in z’n handen.
Zachte kringen van vlammenlicht, zwierden hoog om
z’n zwart hoofd, donkerend tegen den laag-stralenden
zonschijn in. Walm-rook dampte blauwige mist rond
z’n hoog-staand lijf, dat reuzigde tegen de polderlucht.
Telkens als toortsen bijna uitgebrand waren, rolde ie
met linkerhand nieuwe, zwaaide ze in kringen, dan
één, dan twee, geheimzinnig om z’n gelaat; stak weer
andere áán, wierp wèg de uitgebrande.—Nu en dan
bazuinde ie tusschen het smokige, roetige gloed-rood
gewalm, in den mist van z’n mysterieuze goochelsfeer
trompetklanken uit, dat angstiger, burlesker, z’n
omdampt-moorsche kop scheen te zwellen tegen ’t
hemel-rood in.—

De jongens schaterden om mallen Jood, maar kerels

nu bleven [102]lijzerig staan kijken, bot, den mond van
loome verbazing opengegaapt.—

Dirk was uit de kroeg, op ’t walmgerook

toegesprongen in den kring, verbluft òpstarend naar
den kwakzalver, als zag ie ’n wonder uit den hemel
tusschen ’t havengewoel neergestort.

Onder de kastanjelaan woelde marktgescharrel, ’t

drukst nu, rond de kleine tentjes en
groenteuitstallingen.—De groote huisramen gloeiden
rood in ’t zonnezinken, vreemd flonkerend, fel in
gouden mist, onder den zwoel-duisteren
bladerenschemer uit, rooden gloed, die diep, dièp, ’t
marktkrioelen in bloedende gamma’s òverleefde,