Ginekologini piktybini navik

diagnostikos ir gydymo ypatumai

2016 balandis
Krties vys
 Epidemiologija

Moter sergamumas (prevalence) krties viu yra

didiausias i vis vi. Pasaulyje serga 1mln.
moter

Daniausia mirties prieastis tarp 40-79 met moter

Tikimyb susirgti 13,48proc. (1 i 7)

86proc. moter su krties viu igyvena 5 metus, 76

proc. 10 met

0,6proc. vyr krties vys

 Krties vio nepakeiiami rizikos
veiksniai

Amius
Lytis visos
Gimdym
moterys yra
rizikos grup anamnez
eimin/ asmenin
anamnez

Menstruacij
Ras anamnez
Spindulin
terapija
Genetiniai
faktoriai
Krties vio pakeiiami rizikos veiksniai

Nutukimas

Fizinio All moterys

visos
Vaik
aktyvumo women are yra neturjimas
stoka atrizikos
risk grup

Maitinimas krtimi
Breastfeeding
Birth Control
Kontraceptikai
Pakaitin
Hormone Pills
Alcohol
Alkoholis Replacement
hormon
terapija
Therapy
Moters krties anatomija

Didiausi krties
audinio dal sudaro
riebalinis ir jungiamasis
audiniai
Latakai sudaro 10%
krties

skiltels
latakai
limfmazgiai

6
Krties liauka

Krtis sudaryta i 8-10 dali

(skili) isidsiusi kaip
ros iedlapiai

Kiekvienoje skiltyje yra

daug maesni struktr
skilteli (lobuli)

Skiltels gale yra yra

smulkus maielis, kuris gali
produkuoti pien
7
 Limfotaka

Lymph node Lymph duct

A network of vessels

8
 Poymiai ir simptomai

Daniausi:
guzas,
sukietjimas,
daniausiai
neskausminas

Iskyros ar Odos paraudimas

kraujavimas ar dubimas,
apelsino ievel

Krties dydio Areols spalvos

ar kontro ar ivaizdos
pasikeitimas pasikeitimas 9
 Normali krtis

Krties profilis
A latakai
B skiltels
C Isipltusi sekcija pienui
D spenelis
E riebalai
F m. pectoralis major
G Krtins siena/ lsta

Padidinimas
A Normalios latak lstels
B Bazin membrana (latako siena)
C spindi (latako centras)

Illustration Mary K. Bryson 10

 Duktalin karcinoma in situ (DCIS)

Duktalins
vio lstels

Normalios
latako lstels
11
Illustration Mary K. Bryson
 Invazyvi duktalin karcinoma
(IDC 80% krties vio)

Dukatlinio
vio lstels
paeidia
membran

Vys iplinta gretimus audinius

Illustration Mary K. Bryson 12

Duktalins in
situ
karcinomos
grup (DCIS)

13
Invazyvi lobulin karcinoma (ILC)

Lobulinio vio
lstels
paeidia
membran
Illustration Mary K. Bryson 14
 Vys paeidia limfagysles,
kraujagysles metastazs

Vio
lstels
patenka
limfagysl

Vio lstel
patenka
kraujagysl

Illustration Mary K. Bryson 15

 Diagnoz
Punkcin biopsija
Stulpelin biopsija
Hystopathological types
 Hormon receptoriai
Estrogen
progestin
 HER 2
mogaus epidermio augimo faktoriaus receptorius 2 (HER2)
transmembraninis baltymas, HER eimos, sudarytos i 4 augimo
faktoriaus receptori (nuo HER1 iki HER4) dalis
HER2 padidinta raika ir/ar HER2 geno amplifikacija nustatoma iki
30% krties vi
HER2 susijs su
Agresyvia liga
Labiau tiktinu atsinaujinimu
Blogu igyvenamumu
HER2 vienintelis HER eimos atstovas, pripaintas prognostiniu ir
predikciniu krties vio veiksniu
HER2 yra svarbus gydymo taikinys

1. Slamon DJ, et al. Science 1989; 244: 707712. 2. Slamon DJ, et al. Science 1987; 235: 177182. 3. Penault-Llorca F, et al. J Clin

Oncol (Meeting Abstracts) 2005; 23: 69s, abs 764. 4. Press MF, et al. J Clin Oncol 1997; 15: 28942904. 5. Goldhirsch A, et

al. Ann Oncol 2006; 17: 17221776

 Molekulinis krties vio portretas
HER-2 Normal Luminal
Basal- Luminal
B
like A

Sorlie T et al, PNAS 2001

 Subtypes and Prognosis

Sorlie T et al, PNAS 2001

Prognostiniai krties vio faktoriai

Paasties limfmazgi paeidimas

Naviko dydis
Diferenciacijos laipsnis
Histologinis vio tipas (yra 5)
Hormon receptoriai (jei jie yra prognos
amius
NIH Consensus Conference 2000
 Tyrimai
Mamografija
Krties ultragarsas
Aspiracija plona adata (FNA) ar stulpelin
biopsija
MRT
KT ar VOE ir krtins lstos rentgenograma
CA 15-3
Kiti kraujo tyrimai
 Mamografija

Maa rentgeno spinduli doz krt ityrimui

Skaitmenin mamografija keiia rentgeno juost
(rentgeno spinduliai veriami elektrin signal)
ie signalai naudojami vaizd sukrimui (pan.
kaip skiatmeninse vaizdo kameros)
Mamografija parodo pakitimus krtyse, kuriuos
klinikai nustatytume po 2 met

24
 Mamografija
Tinkama po 35 met amiaus
Jaunesni moter krties audinys
tankesnis ir rentgenologikai sunkiau
pamatyti pakitimus
Mamografijos ranga

26
Krties vys mamogramoje
 Vys mamogramoje
Dvi svarbiausios iraikos
mas
Mikrokalcifikatai: maos kalcio sankaulpls- grdai ar
druskos minktuosiuose audiniuose, kurios kartais
parodo ankstyv v

28
 Naviko mass
Piktybiniai navikai paprastai turi spikules

malignant gerybinis 29
Mamograma sunkus atvejis

Heterogenikas krties tankis

Navik sunku irti tokio
pobdio audiny
Fibroliaukinis audinys (balti
plotai) gali paslpti tumor
Jaun moter krties audinyje
daugiau liauk, todl jis
tankesnis

30
Mamograma lengvas atvejis

Vyresni moter vyrauja

riebalinis audinys, liauk
maiau
V tokiame audinyje
lengviau pastebti

31
 Ultragarsas
Diferencijavimui ar auglys solidins
struktros (i lsteli) ar skysiu upildyta
cista
Ar solidinis darinys labiau panaus
piktybin ar gerybin
Naudojamas moterims jaunesnms nei 35
m.
 Skirtingi vaizdai
oniniai

MRT vys atrodo kaip

smulks netaisyklingi balti
plotai

33
I viraus ir apaios
Kalcifikacijos poymiai

Kalcifikato morfologija: forma,

plotas, viesumas
Lyginamas kiekvieno poymio
heterogenikumas, nuokrypis
nuo vidurkio ir maksimali
reikm
Grupi poymiai: bendras
plotas, kompaktikumas

34
 Nevins krties ligos (1)
Fibrocistins ligos: guzai, sutankjimas, tinimas,
priklausomas nuo ciklo
Cistos: Skysio pripildyti dariniai, nuo smulki iki
kiauinio dydio
Fibroadenomos: Kieti, apvals, elastingi dariniai,
slankiojantys po oda palietus, daniau jaunoms
moterims
Infekcijos: krtis paraudusi, ilta, minkta,
kauburiuota
Trauma

10/5/2017 36
 Nevins krties ligos (2)

Mikrokalcifikacija: smulks kalcio depozitai

bet kur krtyje, stebimi mamografikai
Dauguma moter turi 1 ar kelet vairaus dydio
mikrokalcifikat viet
Dauguma toki depozit nekenksmingi
Nedanai gali bti prievin bkl arba vys
(kartais rekomenduojama biopsija)

37
Stadijos nustatymas

AJCC
Stages I IV
TNM
T
Pirminis navikas
N, M
Stadija
 Gydymas individualus
stadija
Diferencijacijos laipsnis
amius
ER, PR
HER2
Gen mutacijos Chirurgija
Kiauidi hormonin Radioterapija
Chemoterapija
funkcija
Hormonoterapija
Taikini terapija
 Nauj
chemopreparat
taka

Giordano et al, Cancer 100:44-52, 2004

 Pradinis gydymas
Chirurgija: liumpektomija (segmentin
ekscizija), mastektomija,
lymfonodektomija, sentinelinio limfmazgio
biopsija, krties rekonstrukcija
Jei neoperabilus (vietikai paengs):
hormonai, chemoterapija prie operacij
(neoadjuvantinis gydymas)
Radioterapija, chemoterapija po operacijos
(adjuvantinis gydymas)
 Chemoterapija
Citotoksiniai vaistai: udo vio lsteles
Neoadjuvantin sumaina navik
Adjuvantin sumaina recidyvo tikimyb
 Metastatinis krties vys

3 5% ligoni nustatomos metastazs

pirmins diagnostikos metu

5 met igyvenamumas 5 15%

Gydoma metastatin liga

Lokals metodai tik paliatyviu tikslu,

progresuojant vietikai
Metastazavusio krties vio gydymo
tikslai

Mainti ar atidti simptomus

Gerinti gyvenimo kokyb

Prailginti igyvenamum

?? igydyti
Ilgesn igyvenamum lemiantys
faktoriai

Maa metastazi mas (trauktas

vienas organas)
Jaunas amius
Gera bendra bkl
Gera organ funkcija
Gretutini lig nebuvimas,
galjimas
Hortobagyi GN, gydyti
et al, 1996 v.kombinacijomis
 Paengs krties vys gydomas priklausomai
nuo biologini veiksni
_______________________________________

Paengs krties vys

ER ir/ar PR teigiami ER ir/ar PR neigiami

hormonoterapija Chemoterapija

HER2 teigiami
Atsparus hormonoterapijai HER2 neigiami
Chemoterapija
Chemoterapija
+Trastuzumabas
Klinikiniai atvejai
I-as atvejis:
ankstyvas
paveldimas

49m. moteriai 2009

atlikta tausojanti
kairs krties
operacija
(lumpektomija) dl
Ist. krties vio
Patologijos diagnoz
Kokio gydymo po operacijos reikia?
1) Neoadjuvantinio
2) Adjuvantinio
3) Paliatyvaus
4) Nei vieno i ivardint, nes stadija maa
 Po operacijos skirta adjuvantin
chemoterapija, koki komplikacij
tikims?
1) Pykinimo
2) Vmimo
3) Operuotos krties paraudimo
4) Kariavimo
5) 1,2,4
6) 3,4
 Po operacijos skirta spindulin
terapija, kokiu tikslu?
1) Sistemins ligos kontrols
2) Vietins ligos kontrols
3) Igyvenamumo pailginimui
4) Naviko trio sumainimui
5) 1, 3, 4
6) 2, 3
 Kokios specialybs gydytojo konsultacij
rekomenduosime pacientei?

Anesteziologo, skausmo specialisto

Dietologo
Psichiatro
Genetiko
 Tolesn eiga
2011 rugsj diagnozuota kiauids cistoma; CA
-125 383UI/ml
2011 09 07 atlikta Hysterectomia totalis cum
adnexis et peritonectomia en bloc.
L/ectomia paraaortale selectyva. Omentectomia
Resectio recti anterior. Anostomosis "end to
end"
Peritonectomia spatium diafragmatis
Kokius tyrimus dl iplitimo atliksite
po operacijos?
Pilvo ultragarsin tyrim ar nra
skysio, pooperacini komplikaicj, pvz,
abscesai,
Visus moter onkologini lig ymenis
Viso kno kompiuterin tomografij(vyskta
randjimas, udegiminiai procesai,
nesimatys nieko, neglaim defirencijuoti, ar
tai gretutin )
Plaui kompiuterin tomografij dl
pakitim tarpuplautyje irgi verta pasidaryti.
Kur plinta ovar vys?
 Atlikti papildomi tyrimai, metastazi
nerasta
Suformuluokite vio stadij ir
diagnoz
 Kokio gydymo dabar reiks
pacientei?
1) Neoadjuvantinio
2) Adjuvantinio
3) Paliatyvaus
4) Nei vieno i ivardint, nes stadija maa
 Pradjus chemoterapij pacient
pasiskund pilvo apimties didjimu po
3sav. nuo gydymo pradios, k
tarsime?
1) Ligos progresavim, ascito kaupimsi
2) arn perforacij po neseniai patirtos
operacijos
3) Chiliozin ascit po neseniai patirtos
operacijos
4) Paraneoplastin ascit
Koks tyrimas patvirtint neabejotin
vio progresavim?
1) Skystis pilvo ertmje tiriant ultragarsu
2) Skystis pilvo ertmje tiriant kompiuterine
tomografija
3) Skysio diagnostin punkcija ir
atipini lsteli jame nustatymas
4) Visi metodai kartu
 II-as atvejis: metastatinis
47m. moteris, apie metai laiko stebjo guz deinj krty
Pateko VULSK primimo skyri, kur echoskopikai
nustatyta: vis deinij krt uimantis
nehomogenikas, su praskystjimu tumoras. Matoma
padidj pektoraliniai ir paasties
limfmazgiai. Ivados: deiniosios krties CA.
Plaui ro: Skystis deinje pleuros ertmje. Vertinti
nupunktavus.
VOE: neymi hepatomegalija. Skystis deinje pleuros
ertmje
Atlikta pleuros skysio punkcija, patvirtintos
adenokarcinomos lstel
 Kokie tyrimai padt tiksliai
nustatyti stadij?
1) CA 15-3 krties vio markeris, bet jis
nepasako stadiijos ir nepatvirtina
diagnozs, tai rodiklis, leidiantis sprsti
apie gydymo efektyvum.
2) Krt MRT
3) Viso kno KT
4) Kaul scintigrafija
5) 3, 4
6) Visi atsakymai teisingi
 Koks biopsijos bdas turt bti
taikomas krties vio diagnostikai?
1) Aspiracin biopsija
2) Stulpelin biopsija vieninitel duoda
pakankamai mediagos, kad bt nusatyti
visi istocheminiai rodikliai
3) Ekscizin biopsija
4) Operacija ir viso naviko paalinimas
5) Visi bdai galimi
Suformuluokite vio diagnoz
Kokio gydymo pacientei reikia?
1) Neoadjuvantinio
2) Adjuvantinio
3) Paliatyvaus
4) Nei vieno i ivardint, nes metastazi
daug. Rekomenduotume tik simptomin
gydym
Kokius chirurginio gydymo metodus
galtume pritaikyti pacientei?
1) Mastektomij
2) Rekonstrukcin krties operacij
3) Profilaktin kiauidi paalinim
4) Operuoti nereikia, geriau taikyti
spindulin terapij
5) Operuoti nereikia
 Koks sisteminis gydymas turt
bti skiriamas?
1) Chemoterapija
2) Hormonoterapija
3) Taikini terapija prie HER2
4) 1, 2
5) 1, 3
Skirti 6-i chemoterapijos kursai:

Sol.Doxorubicini 50mg/m2, viso 89mg i/v

per 15min.,
Sol.Docetaxeli 75mg/m2, viso 134mg i/v
per 1val.,
Sol. Ondansetroni 8mg 3k./d. i/v,
Tab. dexamethasoni 3d. 16tab. 2k./d.,
Sol.Dexamethasoni 8mg i/v.
 Po pirmo suleidimo prajus 7
dienoms atsirado hemoraginis
brimas, k tarsime?
1) Paraneoplastin sindrom trombocit
padidjim
2) Vio progresavim metastazes odoje
3) Trombocitopenij po chemoterapijos
4) Diseminuotos intravazalins
koaguliopatijos sindrom
 Kokios specialybs gydytojo
stebimos pacients po tokio
gydymo?
Bendrosios praktikos gydytojo
Onkologo radioterapeuto
Onkologo chemoterapeuto
Chirurgo
 Ligos eiga
2015-03-24 baigtas gydymas chemoterapija 6
ciklai, paskirta hormonoterapija tamoksifenu
2015-11-27 kno KT: Deins krties navikas
nedaug sumajo. Naujai matyti mts idiniai
de.pleuros bazalinje dalyje. Tarpuplauio l/m
be dinamikos. Pilvo organuose, limfmazgiuose
mts nematyti. Daugybins mts kauluose su
sklerozs poymiais be esmins dinamikos
2016-03-02 de. ono skausmas
2016-03-04 pradta II-os eils chemoterapija
paklitakseliu/ gemcitabinu
CA 15-3 dinamika