Jurnal Reading

NON-CONTRAST COMPUTED TOMOGRAPHY

IN ACUTE ISCHAEMIC
STROKE: A PICTORIAL REVIEW
 SUMMARY

Non-kontras computed tomography (NCCT)

Namun, mengidentifikasi tanda-tanda iskemia
adalah sebuah teknik pencitraan yang banyak
akut dan mengukur area-area keterlibatan otak
digunakan dan memainkan peran penting
pada pemindaian NCCT tidak mudah karena
dalam evaluasi pasien dengan stroke iskemik
temuannya yang halus.
akut.

• The Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECT) dikembangkan untuk mengatasi kesulitan estimasi volume
pada pasien yang memenuhi syarat untuk trombolisis.

• Artikel ini berfungsi sebagai materi pendidikan yang mengilustrasikan temuan-temuan penting untuk semua dokter
yang terlibat dalam perawatan stroke akut.
 KATA KUNCI

Stroke akut

Iskemia Computed
serebral tomography

Infark
Trombolisis
serebral
 PENGANTAR

• Stroke adalah masalah kesehatan global dan merupakan salah satu penyebab terdepan kematian dan
morbiditas pada orang dewasa. Kejadian pasien stroke akut (80%) adalah karena untuk stroke iskemik.

• Pengenalan pencitraan otak dengan computed tomography merevolusi perawatan pasien dengan stroke akut..

• Non-kontras computed tomography (NCCT) tetap merupakan pencitraan yang paling banyak digunakan
karena luasnya ketersediaan, akuisisi gambar cepat dan mudah dilakukan.

• Tujuan utama dari CT scan dini digunakan untuk membedakan stroke iskemik dari pendarahan otak dan
untuk mengidentifikasi peniruan stroke.

• Perbedaan visual stroke hemoragik dari stroke iskemik telah membuat terapi trombolitik menjadi layak.
• Di negara maju, terapi trombolitik tersedia di sebagian besar rumah sakit dan tujuannya adalah untuk mencapai
revaskularisasi dini pada pasien yang memenuhi syarat untuk meningkatkan hasil klinis dan fungsional.

• Pasien dengan infark lebih dari sepertiga wilayah arteri serebral tengah (MCA) dan orang-orang dengan perdarahan
intrakranial tidak boleh diberikan terapi trombolitik.

• Dokter yang menangani stroke akut diharapkan untuk mengenali tanda-tanda awal infark serebral pada NCCT.

• Sensitivitas rata-rata dan spesifisitas dari pengamat reliabilitas dalam mendeteksi awal ini tanda-tanda radiologis
dilaporkan sebagai 55% (kisaran 20-87%) dan 87% (kisaran 56-100%) masing-masing.

• Meskipun interpretasi oleh ahli saraf mungkin optimal, pelatihan yang tepat ahli saraf atau ahli radiologi umum
dapat membaca otak CT dengan tingkat akurasi yang sama.
 BAHAN DAN METODE

Secara retrospektif Diagnosis akhir dari Gambar yang diperoleh

menelusuri gambar stroke dibuat dengan dalam bidang aksial,
NCCT pasien stroke korelasi klinis, temuan bagian 5-mm berdekatan
iskemik akut untuk pencitraan berikutnya dari basis ke vertex.
trombolisis dari tahun seperti pengulangan Parameter pencitraan:
2010 hingga 2011. NCCT, CT angiografi 120kVp, 320 mA, FOV
Sebanyak 44 kasus dan CT perfusi. 195 mm, 1s/rotasi dan
ditinjau. kecepatan meja 15mm/
rotasi.
 Fitur CT dalam Stroke Iskemik Akut

• Tanda-tanda radiologis awal terlihat pada stroke akut berhubungan dengan gejala-gejala sisa dari hipoperfusi
seluler dan edema sitotoksik.

• Tanda-tanda stroke iskemik akut pada NCCT adalah hilangnya basal garis ganglia (lentiform nucleus),
hilangnya pita insular, penipisan hemisferis dari sulkus, hipodensitas atau daerah hipoatenuasi dan tanda
hyperdense vessel (MCA).

• Delineasi perubahan ini dapat ditingkatkan dengan menggunakan lebar jendela variabel dan pengaturan
tingkat pusat untuk menonjolkan kontras antara jaringan normal dan edema (Gambar 1).
 Hilangnya Garis Basal Ganglia (Lentiform Nucleus)

Ini adalah salah satu tanda paling awal yang bisa dilihat pada pasien stroke akut,
dalam beberapa, segera setelah satu jam setelah onset klinis.

Tanda ini didefinisikan sebagai penurunan atenuasi yang melibatkan basal ganglia (nukleus
lentiform) dan menyebabkan hilangnya penggambaran yang tepat dari area ini (Gambar 2).

Ditemukan pada 73-92% dari kasus ketika pemindaian diperoleh dalam waktu 6
jam setelah onset stroke.

Namun, jika oklusi embolik terjadi berada di bagian yang lebih distal dari MCA atau di
arteri lain, CT mungkin tidak menunjukkan kelainan pada ganglia basal sama sekali
 Hilangnya Pita Insular

Hilangnya tanda pita insular didefinisikan

Ini adalah tanda awal yang sangat umum
sebagai penurunan presisi dalam
dari infark daerah MCA (atau arteri karotid
penggambaran antarmuka materi abu-abu-
internal) dan dilaporkan hadir dalam 75-
putih pada margin lateral dari insula
100% kasus.
(Gambar 3).

• Hilangnya tanda pita insular hampir tidak pernah muncul sendiri dan lebih dari separuh pasien dengan tanda
ini juga punya pengaburan ganglia basal dan penipisan sulkus hemispherical.
 Pengecilan Sulkus Belahan Otak (Kortikal)

• Tanda ini didefinisikan sebagai kontras menurun, kehilangan tepat penggambaran antarmuka putih abu-abu
di pinggiran sulkus kortikal yang sesuai dengan efek massa lokal (Gambar 4).

• Ini mencerminkan iskemia kortikal dan penghapusan sulkus terisolasi sangat mengindikasikan dari oklusi
cabang dan sebuah infark parsial yang tidak sempurna.

• Isyarat ini dalam isolasi adalah indikator baik untuk trombolisis intravena dengan tingkat 47% rekanalisasi.
 Fokal Hipoatenuasi (Hipodensitas)

◦ Perubahan halus iskemia serebral termasuk hipoatenuasi dari sinyal x-ray, karena peningkatan kadar air
jaringan oleh edema sitotoksik (Gambar 5).

◦ Sedikit materi hipoatenuasi abu-abu dapat bermanifestasi sebagai hilangnya perbedaan antara materi abu-abu
dan putih. Lebih banyak hipoatenuasi ditandai mungkin muncul sebagai hipodensiti jaringan

◦ Tanda ini ditemukan pada 20% hingga 60% kasus stroke akut.

◦ Identifikasi tanda ini selama stroke awal sulit dan kuantifikasi keterlibatan apakah melibatkan lebih banyak
atau kurang dari sepertiga wilayah MCA bahkan lebih sulit.
 Tanda MCA Hiperdense

MCA bisa tampak hyperdense tanpa intraluminal

Tanda MCA hyperdense telah dilaporkan spesifisitas
tinggi dan nilai prediksi positif untuk tromboembolik
oklusi MCA (Gambar 6). Terkait dengan defisit neurologis
parah, kerusakan otak yang luas dan hasil klinis buruk..
trombosis dalam beberapa kondisi seperti pada pasien
dengan peningkatan hematokrit, volume parsial rata-rata
artefak dari vaskular kalsifikasi dinding dan karena
hipodensitas relatif berdekatan hipodensitas parenkim
(Gambar 7).

Tanda MCA dot adalah hyperdensity dari MCA distal dan cabang
terlihat di fisura sylvian (Gambar 8).
 Alberta Stroke Program Skor CT Dini (ASPECTS)

• Tingkat perubahan iskemik awal merupakan prediktor penting untuk respon terhadap trombolisis. Manfaat
trombolisis pasien dengan area kecil (kurang dari 1/3 dari wilayah MCA) hipoatenuasi pada NCCT scan.

• .Melakukan standarisasi pendeteksian dan pelaporan tingkat hipodensitas iskemik, ASPECTS telah dikembangkan.

• Skor CT ini sederhana, dapat diandalkan dan mengidentifikasi pasien stroke yang tidak mungkin melakukan
pemulihan independen meskipun perawatan trombolitik.

ASPECTS adalah sistem penilaian topografi yang menerapkan pendekatan kuantitatif yang tidak meminta
dokter memperkirakan volume dari gambar dua dimensi. Nilai membagi wilayah MCA menjadi 10 wilayah yang
menarik (Gambar 9).
Gambar 1: Pengaturan jendela optimal. (a) Pengaturan jendela standar untuk jaringan lunak atau otak adalah sekitar 60-
80HU lebar dan tingkat 40HU (hard copy virtual). (b, c) Penggunaan tidak standar, variabel soft copy, jendela sempit dan
pengaturan tingkat menunjukkan penemuan lebih mencolok dari perubahan iskemik awal (panah).
Gambar 2: Hilangnya tanda basal ganglia (lentiform nucleus). (a) NCCT Awal dilakukan 2 jam setelah presentasi klinis
menunjukkan hilangnya basal kanan garis ganglia (panah). Bandingkan dengan ganglia basalis kiri bawah yang normal. (b)
pengulangan NCCT scan satu hari kemudian menunjukkan lebih banyak hipodensitas yang mencolok pada daerah basal
ganglia kanan.
Gambar 3: Hilangnya tanda pita insular. NCCT menunjukkan hilangnya perbedaan materi putih abu-abu di daerah insular
kanan (panah). Dibandingkan dengan insular normal di sisi kiri. Perhatikan bahwa pasien ini juga memiliki kehilangan
garis besar ganglia basal dan penipisan yang berdekatan sulkus kortikal.
Gambar 4: Penempatan tanda sulkus kortikal. (a-c) NCCT awal dilakukan pada pasien yang ditunjukkan 2 jam setelah
peristiwa klinis yang menunjukkan penipisan sulkus serebral di belahan kanan (panah hitam). Pengulangan NCCT setelah
24 jam (d-f) menunjukkan lebih banyak daerah infark yang mencolok (panah).
Gambar 5: Tanda hipoatenuasi. (a) NCCT dilakukan 2 jam setelah onset klinis menunjukkan hipodensitas halus di korona
radiata kiri (panah). (b) Pemindaian ulang 2 bulan kemudian menunjukkan area infark lebih mencolok daripada
sebelumnya.
Gambar 6: Tanda MCA padat. (a) NCCT awal pada wanita 69 tahun yang ditampilkan dengan kelemahan tubuh sisi kiri
menunjukkan hiperensitas bersama MCA kanan (panah). (b) Oklusi MCA kanan dikonfirmasi dengan CT angiografi
(panah).
Gambar 7: Tanda vaskular hyperdense yang salah. NCCT pada pria berusia 86 tahun dengan kelemahan sisi kiri
menunjukkan hyperdense kanan MCA (panah). Namun perbandingan dengan sisi lain dari pembuluh (panah bertitik) dan
lamanya keterlibatan disarankan bahwa hiperdensitas adalah karena pengapuran pembuluh darah pada pasien lanjut usia
ini. Tidak ada trombosis yang terlihat pada CT angiografi (gambar tidak ditampilkan).
Gambar 8: Tanda titik. (a, b) NCCT menunjukkan hyperdense MCA di fisura Sylvian kanan selama fase iskemik akut
pada pria 69 tahun 3 jam setelah klinis periksa. (c) MCA proksimal (panah putus-putus) menunjukkan kepadatan normal
hampir mirip dengan jaringan otak. (d) Kehadiran dari trombosis dalam MCA dikonfirmasi dengan CT angiografi. (e, f)
Pengulangan NCCT 5 bulan kemudian menunjukkan kepadatan normal MCA kanan distal yang hampir mirip dengan
parenkim otak dan bagian proksimal pembuluh (panah). Perhatikan kehilangan volume karena penghinaan sebelumnya.
Gambar 9: Sistem skor ASPECT. (a-c) Daerah ganglionik mengacu pada lesi iskemik pada pemotongan aksial pada tingkat
kepala kaudatus atau di bawah. M1 = korteks MCA anterior, M2 = korteks MCA lateral pada pita insula, dan M3 =
korteks MCA posterior. Kepala Caudate (C), inti nucleus (L), kapsula interna (IC) dan pita insular (I) adalah area lain yang
ditandai sebagai area berbeda. (d-f) Daerah supraganglionik disebut lesi iskemik di atas kepala kaudatus. M4 = anterior, M5
= lateral dan M6 = wilayah posterior MCA yang lebih unggul dari M1, M2 dan M3.
Gambar 10: (a-c) Seorang pria 69 tahun dengan kelemahan sisi kanan. NCCT awal 2,6 jam setelah kejadian klinis
menunjukkan hipodensitas halus di ganglia basalis kiri dan korteks parietal, estimasi volume kurang dari sepertiga
keterlibatan wilayah MCA. Menggunakan ASPECTS sistem penilaian, pasien ini dinilai sebagai ASPEK 6 (Sepuluh nukleus
minus kaudatus, inti lentiform, kapsul internal dan M6). Pasien ini menerima trombolisis tetapi tidak menunjukkan
perbaikan tanda-tanda klinis. (d-f) Pengulangan NCCT 24 jam setelahnya mendemonstrasikan area infark lebih jelas.
CT scan normal menerima skor ASPECT 10 poin. Untuk Hitung ASPECTS, satu poin dikurangi dari sepuluh untuk
sebuah area perubahan iskemik awal, seperti pembengkakan fokal atau hipoattenuasi parenkim, untuk masing-masing
didefinisikan wilayah. Skor nol menunjukkan iskemik difus keterlibatan di seluruh wilayah MCA (Gambar 10).

• Skor ASPECTS dasar berkorelasi terbalik dengan tingkat keparahannya National Institute of Health Stroke Scale
(NIHSS) dan dengan hasil fungsional.

• Skor 7 atau kurang, menunjukkan keterlibatan MCA berkorelasi yang lebih luas dengan hasil fungsional yang buruk
dan simptomatik perdarahan intraserebral. Nilai ASPECTS yang lebih tinggi (ASPEK 8-10) dikaitkan dengan tingkat
manfaat yang lebih besar dari trombolisis intravena.
 KESIMPULAN

• CT non-kontras dari otak tetap menjadi modalitas pilihan untuk penilaian awal pada pasien dengan iskemik
akut infark yang ditujukan untuk trombolisis.

• Penemuan biasanya halus dan tidak mudah untuk ditafsirkan, tetapi itu bisa diperbaiki dengan paparan dan
pelatihan terfokus dalam mengenali fitur.

• Sistem penilaian ASPECTS adalah alat klinis yang bermanfaat dan metode penting stratifikasi risiko dasar
terapi stroke akut.
Terima Kasih