Journal Reading

Vitamin B12 deficiency

Kelompok 1
Sekretaris: Fania Liahsani (2013730142)
Ibnu Fajar Sidik (2013730148)
Aulia Ariesta Kusuma Putri (2013730127)
Dien Rahmawati (2013730135)
Dwi suci Hariyati (2013730138)
Lia Dafia (2011730134)
Mundri Nur Afsari (2013730155)
Putri Dina Indrisia (2013730165)
Rezka Fadhillah Yefri (2013730170)
Syifa Febriana (2013730181)
 Defisiensi Vitamin B12
• Perempuan 57 tahun
• gejala parestesia menyakitkan di kedua kakinya selama 18 bulan
terakhir ↑
• Pemeriksaan fisik: gangguan sensasi posisi dan vibrasi
• Laboratorium:
– Serum kadar vitamin B12: 205 pg per mililiter (151,2 pmol per liter)
– Hematokrit: 42, dengan volume sel hidup rata-rata 96 fl
– Tingkat asam methylmalonic serum: 3600 nmol per liter (tingkat
normal, <400)
– serum homosistein tingkat 49,1 µmol per liter (tingkat normal, <14)
Bagaimana seharusnya pasien ini dievaluasi lebih lanjut dan diobati?
 Pengakuan dan
pengobatan kekurangan
vitamin B12 sangat Penyebab yang paling
penting karena sering dari kekurangan
merupakan penyebab vitamin B12 adalah
reversibel kegagalan hilangnya faktor
sumsum tulang dan intrinsik karena
demielinasi penyakit gastritis atrofi
sistem saraf. autoimun, historis
disebut 'anemia
pernisiosa,' meskipun
banyak pasien datang
dengan manifestasi
terutama neurologis.
 Patofisiologi
• Vitamin B12 merupakan kofaktor untuk hanya
dua enzim sintase metionin dan L-
metilmalonil-koenzim A mutase
• Interaksi antara folat dan B12 bertanggung
jawab untuk anemia megaloblastik terlihat di
kedua kekurangan vitamin.
Vitamin B12 diperlukan untuk pengembangan dan mielinisasi
awal dari sistem saraf pusat serta untuk pemeliharaan fungsi
normal.

Analisis patologis mengungkapkan 'degenerasi spons'

karena hilangnya dan pembengkakan selubung mielin;
degenerasi ini terlihat pada pencitraan resonansi
magnetik.

Untuk alasan yang tidak jelas, tingkat keparahan anemia

megaloblastik berbanding terbalik berkorelasi dengan tingkat
disfungsi neurologis.
Kondisi yang kurang umum yang terkait dengan kekurangan
vitamin B12 termasuk glositis, malabsorpsi, infertilitas, dan
trombosis (termasuk trombosis pada situs yang tidak biasa
seperti trombosis sinus vena serebral).

Trombosis telah dikaitkan dengan

hyperhomocysteinemia ditandai terlihat dalam kasus
yang parah kekurangan vitamin B12.

Pasien kadang-kadang memiliki

hiperpigmentasi, yang dibersihkan dengan
pengobatan.
Poin Kunci Defisiensi B12

• Kekurangan vitamin B12 menyebabkan anemia megaloblastik

reversibel, demielinasi penyakit neurologis, atau keduanya.
• Gastritis autoimun (anemia pernisiosa) adalah penyebab paling
umum dari kekurangan hebat.
• Masalah metodelogi dapat mengganggu sensitivitas dan
spesifisitas saat tes vitamin b 12
• pengukuran asam methylmalonic, homosistein, atau keduanya
adalah penggunaan untuk mengkonfirmasi kekurangan vitamin
B12 pasien yang tidak diobati; tingkat yang lebih tinggi dari
asam methylmalonic lebih sensitif atau spesifik untuk diagnosis
• Untuk pasien dengan anemia pernisiosa atau malabsorpsi,
terapi vitamin b12 diindikasikan seumur hidup.
• Dosis tinggi tablet vitamin b12 oral (1000-2000 µg) diminum
setiap hari sama efektifnya dengan suntikan bulanan
intramuskular dalam mengoreksi kelainan darah dan
neurologis.
 Penyebab Defisiensi Vitamin B12

Kekurangan
Anemia Pernisiosa Makanan pada Bayi
dan Anak
 Anemia Pernisiosa
Anemia Pernisiosa adalah gastritis autoimun yang
dihasilkan dari penghancuran sel-sel parietal lambung dan
kurangnya faktor intrinsik yang terkait untuk mengikat
vitamin B12. Prevalensi anemia pernisiosa berkisar dari 50
sampai 4.000 kasus per 100.000 orang, tergantung pada
kriteria diagnostik. Semua kelompok usia bisa terkena,
tetapi rentang usia median dalam seri besar adalah 70
sampai 80 tahun. Anemia pernisiosa lebih sering terjadi
pada keturunan orang Afrika atau Eropa (4,3% dan 4,0%
prevalensi di antara orang dewasa yang lebih tua)
dibandingkan pada mereka yang keturunan Asia
 Kekurangan Makanan pada Bayi dan
Anak
Bayi dari ibu dengan defisiensi vitamin B12 dapat
lahir dengan kekurangan atau mungkin terjadi pada
bayi dengan ASI eksklusif, biasanya antara umur 4
dan 6 bulan. Manifestasi khas kekurangan vitamin
B12 pada anak-anak termasuk kegagalan
perkembangan otak dan pertumbuhan secara
keseluruhan dan pengembangan, regresi
perkembangan, hipotonia, kesulitan makan, lesu,
tremor, iritabilitas berlebihan, dan koma.
Namun, semakin lama periode defisiensi, semakin besar
kemungkinan bahwa akan ada cacat permanen. Ibu bayi
dengan defisiensi vitamin B12 sering memiliki anemia
pernisiosa yang belum diketahui, tetapi alternatifnya,
mereka mungkin memiliki sejarah operasi bypass lambung,
sindrom usus pendek, atau vegetarian jangka panjang atau
diet vegan.
Penyebab lain defisiensi B12 pada anak-anak, seperti
reseksi ileum, sindrom Imerslund-Gräsbeck, penyakit
radang usus, dan anemia pernisiosa
Strategi dan bukti
 Evaluasi
Gangguan ini menyebabkan malabsorbsi dan
gejala-gejala neurologi seperti parestesia atau
matirasa dan masalah ekstremitas.

Biopsy sumsum tulang dan aspirasi bukanlah

untuk mendiagnosis anemia megaloblastik. Tes
pertama untuk mendiagnosis adanya anemia
defisiensi vitamin B12 adalah dengan mengukur
kadar serum dari vitamin B12.
 Atropi sel-sel mata, anosmia
(gangguan pada indra
Otak
penciuman), kemampuan
Perubahan status mental
indra pengecap menurun,
Cacat kognitif
glositis (peradangan pada
“kegilaan megaloblastik” :
lidah dan daerah mulut)
depresi, irritabilitas,
paranoid, delusi, labilitas

Sumsum Tulang Belakang

Abnormalitas pada bayi dan anak-anak
Mielopati
Keterlambatan perkembangan atau degresi,
Degenerasi jaringan spons
ketidakmampuan yang sifatnya permanen
Parastesia
Tidak dapat tersenyum
Kehilangan propriosepsi (kehilangan
Kesulitan makan
kemampuan otak untuk mengetahui letak
Hipotonia (hilangnya durasi normal istirahat otot),
bagian tubuh) : getaran, posisi, gsys berjalan
Letargi (keletihan), Koma (keadaan kehilangan
ataksia, kelemahan anggota gerak ; spastik
kesadaran yang berlangsung lama)
(kejang), tanda Robert (+), gejala Lhermitte (+)
Hiperirritabilitas, kejang-kejang, tremor, mioklonus
tingkat sensor kulit segmental
(otot berkedut tanpa sadar)

Steril (mandul)
Darah Perifer
Sel darah makrositik,
makroovalosit (makrosit oval)
Bentuk terfragmentasi dari
hipersegmen neutrophil, 1%
dengan 6 lobus atau 5% dari 5
lobus, mungkin belum
menghasilkan sel darah putih
Pansitopenia Kenaikan tingkat
Laktat Dehidrogenase (mungkin
ekstrim)
Kenaikan tingkat bilirubin
indirek dan tingkat
aminotransferase aspartate
Penurunan tingkat haptoglobin
Peningkatan kadar Asam
Methylmalonic, Homosistein
atau keduanya
Sistem Syaraf Autonom
Hipotensi postural
Inkontinens
(kemampuan tidak
dapat menahan BAK)
Impotensi
Sistem Syaraf Tepi
Sensor kulit menurun
Hiporefleksi
(kemampuan menekuk
yang menurun)
Kelemahan simetris
Parastesia
Sumsum Tulang Belakang
Mielopati
Degenerasi jaringan spons
Parastesia
Kehilangan propriosepsi (kehilangan kemampuan otak
untuk mengetahui letak bagian tubuh) : getaran, posisi,
gsys berjalan ataksia, kelemahan anggota gerak ;
spastik (kejang), tanda Robert (+), gejala Lhermitte (+)
tingkat sensor kulit segmental
 Vitamin B 12 assay
Penelitian baru

Kesepakatan buruk ketika diuji oleh

merugik Tes otomatis
laboratorium yang berbeda dengan
an Vit.B12
menggunakan metode yang berbeda

Tes Untuk mengukur saturasi vit b 12 dan

mengun
Holotranscobalami transcobalamin, memberikan perbaikan
tungkan
n moderat di spesifitas lebih dari yang
disediakan oleh total serum vit B 12

Melihat dari bukti klinis

Mengingat keterbatasan
defisiensi vitamin B12
tes yang tersedia
(anemia megaloblastik atau
myelophaty) dan pada
pasien tanpa gejala
metabolik
 Pengukuran serum methylmalonic serum dan jumlah
trombosit
• Mengingat karena keterbatasan tes vitamin B12, untuk menentukan
diagnosa defisiensi vitamin B12 yaitu dengan:
klinis
1. Mengukur asam methylmalonic
2. Jumlah homosistein
Tingkat yang lebih tinggi dari asam methylmalonic
3. Atau kedua-duanya pada pasien
spesifik wajar untuk vitamin B12, kekurangan, dan
dengan temuan klinis yang
tingkat selalu menurun dengan terapi vitamin
kompatibel atau memberikan
B12. Sederhana meningkat (untuk 300-700 nmol
terapi empiris
per liter) terjadi dengan gagal ginjal. Namun
hampir semua pasien dengan anemia
megaloblastik atau myelopathy memiliki kadar
asam methylmalonic yang lebih tinggi dari 500
nmol per liter dan 86% memiliki tingkat yang lebih
tinggi dari 1000 nmol per liter. Tingkat total
homosistein serum kurang spesifik, karena hal ini
juga meningkat pada defisiensi folat,
homocystinuria klasik, dan gagal ginjal.
 Uji menentukan penyebab vit B12
Defisiensi vit.B 12

Malabsorpsi Pengujian untuk anemia perniciosa

adalah menjelaskan. Sebuah tes
positif untuk faktor anti-intrinsik atau
Anemia Tes - antibodi anti-sel -parietal
perniciosa merupakan indikasi anemia
perniciousa

surveilans untuk penyakit tiroid autoimun wajar pada pasien dengan tes antibodi
positif. Gastritis kronis atrofik dapat didiagnosis berdasarkan tingkat gastrin
serum puasa tinggi dan tingkat rendah; dari pepsinogen serum beberapa ahli
merekomendasikan endoskopi untuk mengkonfirmasi gastritis dan
mengesampingkan karsinoid lambung dan kanker gastritic lainnya, karena pasien
dengan anemia pernisiosa berada pada peningkatan risiko untuk kanker tersebut.
Tabel 1. Penyebab dan Pengobatan Defesiensi Vitamin B12

Penyebab Pengobatan Tindak lanjut

Malabsorpsi parah
Anemia pernisiosa (gastritis autoimun) cyanocobalamin intramuskular dengan dosis 1000 ug diberikan secara intramuscular setiap
hari selama 1 minggu, kemudian mingguan selama 4 sampai 8 minggu, dan kemudian
bulanan untuk seumur hidup, atau cyanobalamin oral pada dosis harian sekitar 1000 sampai
2000 ug selama hidup
mengelola besi dan penggantian folat yang diperlukan untuk respon
hemoglobin penuh, terutama pada pasien dengan penyakit usus; melakukan
pengawasan untuk kondisi autoimun lainnya, terutama penyakit tiroid pada
pasien dengan anemia pernisiosa; melakukan endoskopi bagian atas pada
pasien dengan gejala kanker lambung atau kekurangan zat besi

Total atau sebagian gastrektomi sama seperti anemia pernisiosa sama seperti anemia pernisiosa
Memotong lambung atau operasi biatrik lainnya sama seperti anemia pernisiosa sama seperti anemia pernisiosa

reseksi ileum atau bedah rekonstruksi organ (saluran ileum sama seperti anemia pernisiosa sama seperti anemia pernisiosa
pengalihan dan ileositoplastik)

penyakit radang usus, sariawan tropis sama seperti anemia pernisiosa sama seperti anemia pernisiosa

imerslund-Grasbeck dan sindrom lainnya sama seperti anemia pernisiosa konseling genetik untuk mendeteksi kekurangan vitamin B12 pada anggota
keluarga

Malabsorpsi ringan
protein terikat vitamin B12 malabsorpsi cyanocobalamin oral pada dosis 500 sampai 1000 ug sehari-hari atau cyanocobalamin
intramuskular dengan dosis 1000 ug setiap hari atau setiap dua hari selama 1 minggu,
kemudian mingguan selama 4 sampai 8 minggu, dan kemudian bulanan untuk hidup
melakukan tes untuk defisiensi zat besi, anemia penyakit ginjal kronis, dan
anemia dari peradangan kronis; kondisi ini sering hidup berdampingan pada
orang dewasa yang lebih tua, mungkin membatasi respon terhadap
pengobatan, dan mungkin memerlukan perawatan lebih lanjut

Gastritis atrofi ringan sama seperti protein terikat vitamin B12 malabsorpsi sama seperti protein terikat vitamin b12 malabsorpsi

Penggunan metformin14 sama seperti protein terikat vitamin b12 malabsorpsi sama seperti protein terikat vitamin b12 malabsorpsi

penggunaan obat yang menghalangi asam lambung sama seperti protein terikat vitamin b12 malabsorpsi sama seperti protein terikat vitamin b12 malabsorpsi

Defesiensi diet
Dewasa
vegan atau vegetarian, atau diet rendah daging dan produk susu suplemen yang mengandung > 2 ug vitamin B12 atau makanan yang diperkaya dengan melakukan tes untuk defisiensi zat besi, yang sangat umum
vitamin B12

bayi
Pada bayi yang menyusui dengan ibu yang kekurangan vitamin cyanocobalamin intramuskular pada dosis 250-1000 ug setiap hari, selama seminggu sampai mengkonfirmasi respon metabolik pada bayi atau orang tua untuk merujuk
B12 pasien sembuh; pengobatan ibu untuk memperkaya meminum susu; suplementasi oral spesialis genetic untuk evaluasi; memberikan konseling gizi untuk ibu
dengan 1 sampai 2 ug vitamin B12 diperkaya suplemen atau makanan
 Pengobatan Vitamin B12 Defisiensi

• Kebutuhan per hari untuk vitamin B12 telah

ditetapkan pada 2,4 mg, 40,41 tetapi jumlah
yang lebih tinggi - 4 sampai 7 mg per hari.
Umumnya pada orang yang mengonsumsi
daging atau multivitamin setiap hari yang
berhubungan dengan asam methylmalonic
akan memiliki nilai yang lebih rendah.
• Suntik vitamin B12
• Pengobatan oral dosis tinggi
• Menunjukkan bahwa 0,5-4% dari radioaktif oral vitamin B12 dapat diserap oleh difusi
pasif di kedua kontrol normal dan pasien dengan anemia. Dengan demikian, dosis oral
1000 mg memberikan 5 sampai 40 mg, bahkan jika dibawa dengan makanan.
• Sebuah uji coba secara acak yang membandingkan dosis oral 2000 mg setiap hari dengan
terapi parenteral (tujuh suntikan dari 1000 ug sianokobalamin selama 1 bulan, diikuti
oleh suntikan bulanan) pada pasien dengan anemia pernisiosa, gastritis atrofi, atau
riwayat reseksi ileum menunjukkan penurunan serupa dalam rata-rata volume
corpuscular dan peningkatan hematokrit pada 4 bulan di kedua kelompok. Semua
peserta (empat orang di setiap kelompok) dengan parestesia, ataksia, atau kehilangan
memori memiliki pemecahan masalah atau membaik dengan pengobatan. Namun, kadar
asam methylmalonic setelah pengobatan secara signifikan lebih rendah.

• Dengan perawatan oral sehari-hari (169 nmol per liter banding 265 nmol per liter dengan
pengobatan parenteral) dan kadar vitamin B12 secara signifikan lebih tinggi (1.005 pg per
mililiter banding 325 pg per mililiter [741,5 banding 239,8 pmol per liter]). Sebuah
percobaan yang lebih baru dengan desain serupa melibatkan tkepemilikan vitamin B12
oral juga mengungkapkan tingkat signifikan lebih rendah dari asam methylmalonic dalam
kelompok-pengobatan oral pada 3 bulan tindak lanjut. Dalam uji coba secara acak
membandingkan oral dengan intramuskular vitamin B12 (dosis 1000 ug-, setiap hari
selama 10 hari, kemudian mingguan selama 4 minggu, dan bulanan sesudahnya), kedua
kelompok memiliki perbaikan serupa dalam kelainan hematologi dan kadar vitamin B12
pada 90 hari . Serangkaian kasus pasien yang diobati dengan vitamin B12 oral telah
menghasilkan hasil variabel; peningkatan kadar asam methylmalonic, homosistein, atau
keduanya dilaporkan sekitar setengah dari pasien dengan malabsorpsi yang diobati
dengan dosis oral dua kali seminggu dari 1000 mg, sedangkan kadar homosistein yang
normal dilaporkan pada pasien yang diobati dengan 1500 mg setiap hari setelah
gastrektomi.
Data dari studi jangka panjang untuk menilai apakah pengobatan
oral efektif bila dosis yang diberikan kurang dari setiap hari. Studi
yang melibatkan orang dewasa, banyak di antaranya telah terkena
gastritis atrofi kronis, menunjukkan bahwa 60% diperlukan dosis
oral besar (> 500 mg setiap hari) untuk memperbaiki kadar asam
methylmalonic. Para pendukung terapi parenteral memenuhi dan
memantau bahwa lebih baik pada pasien yang menerima bentuk
terapi ini karena mereka sering berhubungan dengan penyedia
layanan kesehatan, sedangkan para pendukung terapi oral menjaga
ketaatan yang akan ditingkatkan pada pasien yang menerima
terapi oral karena kemudahan, kenyamanan, dan biaya menurun.
Dosis tinggi tablet vitamin B12 (500-1500 mg) yang tersedia di
Amerika Serikat tanpa resep. Cukup diberikan suntikan ini juga
mudah diajarkan, ekonomis, dan dalam pengalaman saya, efektif.
Pasien harus diberitahu tentang pro dan kontra oral dibandingkan
terapi parenteral, dan terlepas dari bentuk pengobatan, mereka
dengan anemia pernisiosa atau malabsorpsi harus diingatkan
tentang perlunya penggantian seumur hidup.
 GUIDELINE

THE AMERICAN THE AMERICAN

THE FOOD AND SOCIETY (OF
DIETERIC
NUTRITION BOARD HEMATOLOGY)
ASSOCIATION

ASAM
ASUPAN VITAMIN B NUTRISI VEGETARIAN METHYLMALONIC
DAN HOMOSISTEIN

GASTROSINTESTINAL POLINEUROPATI
ENDOSKOPI SINGLE
ENDOSKOPI SIMETRIK

DIAGNOSIS DAN PENGUKURAN KADAR

PENGOBATAN VITAMIN B
 AREA KETIDAKPASTIAN

Berdasarkan
penelitian
epidemiologis

Penyebab Utama Gangguan Vaskular dan

Defisiensi vitamin B12 Hyperhomocysteinemia Trombosit

Hasil penelitian belum Harus dilakukan evaluasi

pasti sebelum terapi di mulai

Tablet oral, preparat

sublingual, semprotan oral,
gel atau semprotan nasal,
transdermal
 PEDOMAN
Pedoman nutrisi untuk
Food and asupan vitamin B12
Nutritional Board

Pedoman nutrisi
American Dietetic untuk vegetarian
Association
Pedoman
pengukuran kadar vitamin
B12, asam metilmalonik, dan
American Academy homocysteine pada pasien
of Neurology dengan polyneuropathy yang
simetris

American Society evaluasi endoskopi

for Gastrointestinal tunggal untuk
Endoscopy anemia pernisiosa.
 KESIMPULAN DAN SARAN

parenteral (8-10 injeksi

per masing-masing
1000ug, diikuti dengan
Evaluasi

injeksi 1000ug
perbulan) atau
asam pengobatan oral dosis
Sebelum methylmalonic, tinggi vitamin B12
(1000-2000ug perhari)
Pengobatan Dimulai homocysteine
total

pemeriksaan untuk
Lanjutan anemia perniciosa
(antibody factor Perubahan vitamin
yang efektif 
anti-intrinsik) memperbaiki hitung
darah dan
memperbaiki atau
meningkatkan tanda
dan gejala neurologis .
 KESIMPULAN DAN REKOMENDASI
Pasien pada skema mempunyai abnormalitas neurologic yang konsisten dengan defisiensi
vitamin B12. Nilai vitamin B12 mungkin berada di atas ujung bawah dari kisaran referensi laboratorium pada beberapa
pasien dengan defisiensi klinis,asam methylmalonik homositein , total, atau keduanya diukur untuk
dokumentasi defisiensi vitamin B12 sebelum pengobatan dimulai; peningkatan nilai pada pasien ini mengkonfirmasikan
diagnosis. Dalam ketiadaan pembatasan diet atau sebuah penyebab yang diketahui dari malabsorpsi,
evaluasi lebih lanjut yang terjamin –pada kasus tertentu, pengujian terhadap anemia pernisiosa (faktor anti-

intrinsik antibodi). Salah satu pengobatan vitamin B12 parental (8 sampai 10 pemuatan injeksi
untuk setiap 1000 µg, dilakukan setiap bulan injeksi 1000 µg), atau pengobatan dosis tinggi
vitamin B12 melalui oral (1000 sampai 2000 µg per hari) yang merupakan sebuah terapi bersifat efektif. Saya
akan mengecek kembali dua pilihan (termasuk kemungkinan dari injeksi pribadi di rumah) dengan pasien tersebut. Penggantian
memperbaiki hitung darah dalam 2 bulan dan memperbaiki
vitamin secara effektif akan

atau mengembangkan tanda neurologis dan simtom dalam 6 bulan.