Neurology ASCE

Tutorial for internist 2019

Neurologist P
• A 75-year-old woman is evaluated for a 3 hours of right arm weakness and
dysarthria. The symptoms have not recurred. She has hypertension and ty
pe 2 diabetes mellitus. Medications are aspirin, metoprolol, enalapril, and
metformin.
• On physical examination, blood pressure is 200/104 mm Hg, pulse rate is 6
2/min and regular, and respiration rate is 16/ min. No carotid bruits are no
ted.
Neurologic examination findings Motor aphasia , Rt hemiparesis grade II , (
NIHSS 12)

• Assess patient and discuss management

1a : Level of 1a - ถ้ าคนไข้ ใส่ทอ่ ช่วยหายใจ ให้ ลองกระตุ้น
consciousness แล้ วดูการตอบสนอง
0= รู้ ตัวดีตอบสนองปกติ ่ ลุกตื่นงา่ ยเมื่อตื่นถามตอบ
1= งว่ งซึมแตป
รู้ เรื่ อง

2=หลับตลอดเวลาปลุกตื่นไดแ
้ ตต
่ อ
้ งกระ 3= ไมต
่ อบสนอง
ตุน
้ แรงๆ
1b : LOC question ถาม1.ช่ือเดือนและ2.อายุปัจจุบันของผูป
้ ่ วย
้ ขอ
0= ตอบถูกทัง2 ้ 1= ตอบถูก1 ขอ
้

เดือน เดือน
สงิ หาคม สงิ หาคม
อายุ 56 ปี อายุ 10 ปี

2= ตอบผิดทัง้ 2 ขอ
้ หรื อตอบไมไ่ ด้
คิดคะแนนจากคำตอบแรกเป็นหลัก
ใหค ้ ะแนนตามคำตอบที่ถูกตอ ้
้ งเทา่ นัน
เดือน เพ็ญ
ไมม ้ ะแนนสำหรับคำตอบที่ใกล้
่ ีการใหค
อายุ ไมได้
เคียง
หากใสท ่ อ่ ชว่ ยหายใจ ไมเ่ ขา้ ใจภาษาไทย “ ให้ 1 คะแนน”
้ ่ วยไมเ่ ขา้ ใจภาษา หรื อสูญเสียความรู้ สก
หากผูป ึ ตัว “ ให้ 2
คะแนน”
 ้ ตามคำสัง่ ดังนี้
ใหทำ
1c : LOC command 1. หลับตาและลืมตา
2. กำมือและแบมือขา้ งที่ไมอ่ อ่ นแรง
้ ขอ
0= ทำถูกทัง2 ้ 1= ทำถูก1 ขอ ้

้ ขอ
2= ทำผิดทัง2 ้
หากไมส ้
่ ามารถใชง้ านมือทังสองข า้ งได้
้ สัง่ ขันตอนเดี
ใหใ้ ชคำ ้ ยวหรื องา่ ยๆแทน
 2.การเคลือ
่ นไหวของตา ให้ กรอกตามองซ้ าย ขวา ตามคำสัง่ ถ้ าไม่สามารถ
กลอกไปข้ างๆได้ ให้ ทำการตรวจโดยการหมุนศีรษะ
(Best Gaze) Doll's eye หรื อ vestibuloocular reflex (VOR)

0 - มองตามไดเ้ ป็นปกติ

1 - ตาข้างใดข้างหนึ่ งหรื อทั้ง 2

ข้าง เหลื อบมองไปด้านข้างได้
แต่ไม่สุด

2 - เหลื อบมองไปด้านข้างไม่
ได้เลย หรื อมองไปด้านหนึ่ ง
ด้านใดจนสุ ด
3. การมองเห็น (Visual Fields)

ประเมินลานสายตาด้ วยวิธี confrontation test ทัง้ 4

ตำแหน่ง (quadrant) โดยใช้ visual threat หรื อให้ ผ้ ู
ป่ วยนับนิ ้ว ถ้ ามีการตอบสนองอย่างเหมาะสม ก็
ถือว่าผลการตรวจเป็ นปกติ

ในกรณีที่ผ้ ปู ่ วยตาบอด ให้ ตรวจเฉพาะข้ างที่เหลืออยู่

 3. การมองเห็น (Visual Fields)
0 = ลานสายตาปกติ 1 = ลานสายตาผิดปกติบางสว่ น

2 = ลานสายตาผิดปกติครึ่ งซีก 3 = มองไมเ่ ห็นทัง้ 2 ตา (ตาบอด)

4. การเคลือ ่ นไหวของกล ้ามเนือ ้ ใบหน ้า (Facia
l Palsy)
0 =ไมพ่ บมีอาการออ่ นแรงของกลา้ มเนื อ
้ 1 =กลา้ มเนื้ อใบหน้าออ่ นแรงเล็กน้อย
พอสังเกตเห็นมุมปากตกหรื อไมเ่ ทา่ กันเมื่อยิ้ม
ใบหน้า

2 =กลา้ มเนื้ อใบหน้าออ่ นแรงมาก แตย่ ั งพอ 3 = ไมส่ ามารถเคลื่อนไหวกลา้ มเนื้ อใบหน้าได้
เคลื่อนไหวได้บา้ ง เลย

StrokeApp NIHSS Calculator

personalRN, Inc.
 5. กำลังของกล ้ามเนือ
้ แขน (Motor Arm) A
้ B ข ้างขวา
ข ้างซาย

• ให้ ผ้ ปู ่ วยเหยียดแขนออกไปด้ านหน้ าจนสุด ค้ างไว้ 10 วินาทีในท่าคว่ำมือ โดยให้ ทำมุม 90 กับลำตัวในท่านัง่ หรื อ 45 ในท่านอน
• โดยจะตัดสินว่าอ่อนแรงเมื่อแขนตกก่อน 10 วินาที
• สำหรับผู้ที่มีความผิดปกติของความเข้ าใจภาษา (aphasia) ให้ ใช้ ทา่ ทางหรื อน้ำเสียงกระตุ้น ให้ ผ้ ปู ่ วยปฏิบตั ิตามได้ ไม่แนะนำให้ ใช้ สงิ่
เร้ าที่ทำให้ เกิดความเจ็บปวด การตรวจควรเริ่ มจาก แขนข้ างที่ปกติก่อนโดยตรวจทีละข้ าง
• จะให้ คะแนน “UN”(Untestable) เฉพาะผู้ป่วยที่ถกู ตัดแขนหรื อมีการยึดตัวของข้ อ ในกรณี นี ้ผู้ตรวจควรเขียนเหตุผลดังกล่าวให้ ชดั เจน
5. กำลังของกล ้ามเนือ
้ แขน (Motor Arm) A
้ B ข ้างขวา
ข ้างซาย
0 = ยกแขนสูงสามารถคงไวใ้ นตำแหน่งได้ 1 = ยกแขนสูงและสามารถคงไว้ ่ ในตำแหน่งที่
ตลอด 10 วินาที ตอ
้ งการไดไ้ มถ
่ ึง 10 วินาที โดยทีแขนไมต
่ กลง
บนเตียง

2 =ยกแขนขึ้นไดบ้ า้ ง แตไ่ มส่ ามารถคงไวไ้ ด้ ่ ามารถยกแขนขึ้นได้

3 = ไมส
้ แขนตกลงบนเตียง
จากนัน

่ ีการเคลื่อนไหวของกลา้ มเนื้ อแขน

4 = ไมม
 6. กำลังของกล ้ามเนือ ้
้ ขา (Motor Leg) A ข ้างซาย
B ข ้างขวา

• ตรวจกำลังของกล้ ามเนื ้อขาในท่านอน โดยให้ ยกขาทีละข้ างสูงทำมุม 30๐ ใน ท่าเหยียด ค้ างไว้ 5 วินาที
• จะตัดสินว่าอ่อนแรงเมื่อขาตกลงก่อน 5 วินาที
• สำหรับผู้ที่มีความผิดปกติของความเข้ าใจภาษา (aphasia) ให้ ใช้ ทา่ ทางหรื อน้ำเสียงกระตุ้น ให้ ผ้ ปู ่ วยปฏิบตั ิตามได้ ไม่แนะนำให้ ใช้ สงิ่
เร้ าที่ทำให้ เกิดความเจ็บปวด การตรวจควรเริ่ มจากขาข้ างที่ปกติก่อนโดยตรวจทีละข้ าง
• ให้ คะแนน “UN” เฉพาะผู้ป่วยที่ถกู ตัดขาหรื อมีการยึดตัวของข้ อ
 6. กำลังของกล ้ามเนือ ้ ขา (Motor Leg) A ข ้าง
ซ ้
าย B ข ้างขวา
0 = ยกขาขึ้น คงตำแหน่งที่ตอ
้ งการไดต
้ ลอด 5 1 = ยกขาไดไ้ มถ
่ ึง 5 วินาที ขาลดลงแตข่ าไม่
วินาที ตกลงบนเตียง

2 = ยกขาขึ้นไดแ ่ ึงตำแหน่งที่ตอ
้ ตไ่ มถ ้ งการหรื อ ่ ามารถยกขาขึ้นจากเตียงไดใ้ นทา่ นอน
3 = ไมส
ขาตกลงบนเตียงกอ ่ น 5 วินาที หงาย

่ ีการเคลื่อนไหวของกลา้ มเนื้ อขา

4 = ไมม
7. การประสานงานของแขนขา (Limb ataxia)

• ตรวจ finger nose finger test (โดยให้ ผ้ ปู ่ วยใช้ นิ ้วชี ้แตะปลายจมูกของตนเองจากนันให้้ เหยียดแขนจนสุด
เพื่อแตะปลายนิ ้วของผู้ตรวจ ทำสลับกันไปมาและดูการเคลื่อนไหวว่าแม่นยำหรื อไม่)
• ตรวจ heel to shin test (ให้ ผ้ ปู ่ วยยกส้ นเท้ ามาแตะที่หวั เข่าแล้ วลากลงผ่านสันหน้ าแข้ งจนสุด และทำซ้ำ
อย่างต่อเนื่องไปเรื่ อยๆ เพื่อดูการเคลื่อนไหวของเท้ าว่าปกติหรื อไม่) ให้ ประเมินทัง้ 2 ข้ าง
7. การประสานงานของแขนขา (Limb ataxia)
• ในกรณีที่ลานสายตาผิดปกติ จะตรวจเฉพาะตำแหน่งที่ลานสายตาปกติ

• ถือว่ามี ataxia ต่อเมื่อพบความผิดปกติของการเคลื่อนไหวชัดเจนเมื่อเทียบกับการอ่อนแรงของกล้ าม

เนื ้อ(out of proportion to weakness)

• ให้ ถือว่าไม่พบ ataxia ในผู้ป่วยที่มีอาการแขนขาอ่อนแรงรุนแรงขยับไม่ได้ (hemiplegia) หรื อในผู้ป่วยที่ไม่

เข้ าใจคำสัง่

• คะแนน “UN” จะให้ เฉพาะกับผู้ป่วยที่ถกู ตัดแขนขาหรื อมีภาวะข้ อยึดติดเท่านัน้

 7. การประสานงานของแขนขา (Limb ataxia)
0= การประสานงานของแขนขาทัง้ 2 ขา้ งเป็ น 1 = มีปัญหาในการประสานงานของแขนหรื อขา
ปกติ

2 = มีปัญหาในการประสานงานของแขนและขา UN = แขนหรื อขาพิการหรื อถูกตัด หรื อพบมีปัญหาขอ

้ ติด
ยึดที่ไมส
่ ามารถแปลผลการตรวจได้

่ ีการเคลื่อนไหวของกลา้ มเนื้ อขา

4 = ไมม
 ึ (Sensory)
8. การรับความรู ้สก

• ประเมินการรับความรู ้สก ึ ตามคำบอกเล่าของผู ้ป่ วย

• ในผู ้ทีม
่ ค
ี วามรู ้สกึ ตัวลดลงหรือมีความผิดปกติของความเข ้าใจภาษ
า (aphasia) ให้ ดกู ารตอบสนองของสีหน้ าหรื อการชักแขนหนีที่มีตอ่ วัตถุปลายแหลม
https://informatics.med.nyu.edu/modules/pub/neurosurgery/sensory.html
 ึ (Sensory)
8. การรับความรู ้สก

ึ ปกติ
• 0 = การรับความรู ้สก

• 1 = สูญเสย ี การรับความรู ้สก

ึ ในระดับ
น ้อยถึงปานกลาง

• 2 = สูญเสย ี การรับความรู ้สก

ึ ในระดับ
ึ )
รุนแรง (ไม่รู ้สก
9. ความสามารถด ้านภาษา (Best Language)
• สำหรับข ้อนีผ ้ ู ้ป่ วยจะถูกประเมินโดยให ้บรรยายสงิ่ ทีเ่ กิดขึน
้ ในภาพ บอก
ื่ สงิ่ ของต่างๆ และ ให ้อ่านประโยคทีไ่ ด ้แนบมากับแบบทดสอบนี้
ชอ

ี่ ารมองเห็นผิดปกติ ให ้ตรวจโดยให ้ผู ้ป่ วยกำสงิ่ ของทีค

• ในกรณีทก ่ ุ ้นเคย

่ อ
• ในผู ้ทีไ่ ด ้รับการใสท ่ ชว่ ยหายใจ ให ้ประเมินโดยการเขียน

• คะแนน “3” จะให ้เฉพาะกับผู ้ป่ วยทีไ่ ม่พด ู และไม่สามารถตอบสนองต่อ

คำสงั่ อย่างเหมาะสม หรือผู ้ทีไ่ ม่รู ้สก
ึ ตัว
9. ความสามารถด ้านภาษา (Best Language)
ื่ ภาษาเป็ นปกติ
• 0 = การสอ

• 1 = การสอ ื่ ภาษาสูญเสย
ี ไปในระดับ
น ้อยถึงปานกลาง

ื่ ภาษาสูญเสย
• 2 = การสอ ี อย่างรุนแรง

• 3 = ไม่พด
ู หรือไม่เข ้าใจภาษาทีผ
่ ู ้ตรวจ
พยายามสอ ื่ และไม่สามารถแสดง
ท่าทางได ้
 ี ง (Dysarthria)
10. การออกเสย
• ประเมินความชัดเจนของการออกเสียงโดย 0 = เปล่งเสียงได้ เป็ นปกติ
ให้ อา่ นคำหรื อประโยคสันๆ ้
• ในผู้ที่มีความผิดปกติของความเข้ าใจ 1 = พูดไม่ชดั เล็กน้ อยถึงปานกลาง พอเข้ าใจได้
ภาษา (aphasia) ให้ ประเมินความชัดเจน
ของการออกเสียง เมื่อผู้ป่วยพูด 2 = พูดไม่ชดั อย่างมากหรื อไม่พดู
• เฉพาะผู้ที่ได้ รับการใส่ทอ่ ช่วยหายใจหรื อมี
ปั ญหาทางกายอื่นๆที่มีผลต่อการเปล่ง UN = ผู้ที่ได้ รับการใส่ทอ่ ช่วยหายใจหรื อ
เสียงเท่านัน้ ที่จะ ได้ คะแนนเท่ากับ “UN” มีปัญหาทางกายอื่นๆที่มีผลต่อการเปล่งเสียง
โดยผู้ตรวจต้ องระบุเหตุผลให้ ชดั เจน
11. การขาดความสนใจในด ้านหนึง่ ด ้านใด
ของร่างกาย (Extinction and lnattention,
Neglect)
• การตรวจพบว่าผู้ป่วยขาดความสนใจต่อสิง่
เร้ า (visuospatial neglect, anosognosia)
ในด้ านใดด้ านหนึง่ ของร่างกาย ให้ ถือว่ามี
ภาวะ neglect

• โดยหัวข้ อนี ้จะถือว่าผิดปกติก็ตอ่ เมื่อตรวจ

พบเท่านัน้

https://medsim.in
11. การขาดความสนใจในด ้านหนึง่ ด ้านใด
ของร่างกาย (Extinction and lnattention,
Neglect)
0 = ไม่พบความผิดปกติ

1 = พบความผิดปกติของการรับรู ้ชนิดใด
ชนิดหนึง่ ดังต่อไปนีค ้ อ
ื
การมองเห็น การสม ั ผัส หรือการได ้ยิน
เมือ
่ มีการกระตุ ้นทัง้ 2 ข ้างพร ้อมๆกัน

2 = มีความผิดปกติของการรับรู ้มากกว่า 1
https://medsim.in
ชนิด
หรือผู ้ป่ วยไม่รับรู ้ว่ามือของตนเอง
หรือ สนใจต่อสงิ่ เร ้าเพียงด ้านเดียว
Interpretation CT brain non contast axial view
- Not seen hemorrhage
- Hyperdense MCA sign’s
- Loss of grey white differentiation
Diagnosis Acute Lt MCA Infarction
Management Consider IV rt-PA inclusion/exclusion
point Control BP < 185/110 mmHg
Consider endovascular treatment
Admit stroke unit
NPO/IV Fluid/Observe
 Indication
Onset Within 4.5 hours (Class I,LOE-A)
Age >18(Class I , LOE-A)
BP < 185/110 mmHg (Class I, LOE-A)
Severity In 3 hr , severe stroke or mild with disabling
Glucose > 50 mg/dl (Class I, LOE-A)
CT-scan Not seen hemorrhage. Not seen large acute hypodense.
 Contraindication
Onset Unknown , onset > 4.5 hr (Class III,LOE-A)
Hemorrhage Hx of ICH , SAH (Class III,LOE-A)
GI GI malignant , GIH in 21 days (Class III,LOE-A)
3 months Ischemic stroke,severe head trauma
event intracranial,intraspinal surgery (Class III,LOE-A)
Disease IE , Aortic dissection,Brain tumor (Class III,LOE-A)
CT-scan Seen hemorrhage. large acute hypodense. (Class III,LOE-A)
Medication LMWH (24hr) , NOAC (48hr) (Class III,LOE-A)
Coagulopathy Plt <100000 , INR >1.7 , aPTT>40 , PT >15
 Contraindication
Unruptured AVM Not well established (Class IIb,LOE-C)
Unruptured Reasonable (Class IIa,LOE-C)
aneurysm < 10 mm
CHB > 10 Increase sICH (Class III,LOE-A)
Acute MI Reasonable+PCI (Class IIb,LOE-C)
Recent MI in 3 mo NSTEMI (Class IIa,LOE-C)
STEMI RCA (Class IIa,LOE-C)
STEMI LAD (Class IIb,LOE-C)
Pregnancy Benefit <> risk(Class IIb,LOE-C)
 Mechanical Thrombectomy
Revised guideline New recommend
Patients should receive mechanical thrombectomy In selected patients with AIS within 6 to 16 hours
with a stent retriever if they meet all the following of last known normal who have LVO in the anterior
criteria: circulation and meet other DAWN or DEFUSE 3
(1) prestroke mRS score of 0 to 1 eligibility criteria, mechanical thrombectomy is
(2) causative occlusion of the internal carotid recommended. (I,A)
artery or MCA segment 1 (M1)
(3) age ≥18 years
(4) NIHSS score of ≥6
(5) ASPECTS of ≥6 and
(6) treatment can be initiated (groin puncture)
within 6 hours of symptom onset.

Stroke 2018;49(3):e46-e110

Should receive IV alteplase even if EVTs are being considered

 Endovascular
Rt-PA
treatment
 Symptomatic intracranial hemorrhage
after t-PA Limitation of rt-PA

• Associated with
• Elevated plasma glucose
• High BP
• Hypodensity on CT
• Persistence of proximal arterial
occlusion for more than 2 hrs after
t-PA
• Severe stroke
• Not increased in extreme age Del Zoppo et al.,Ann Neurol 1993

Risk Factors of Symptomatic Intracerebral

Hemorrhagen. After tPA Therapy for Acute Stroke
(Stroke. 2007;38:2275-2278.)
 Stroke
• 1. Stroke ?

• 2. Acute management
• Time
• NIHSS
• Specific treatment inclusion/exclusion

• 3. Advice

• 4. Etiology - TOAST
• A 23-year-old lady presented with generalized tonic-clonic seizures.
She had a history of febrile convulsion when she was a child. Her mot
her noticed in these 10 years she has had intermittent loss of awarene
ss with abnormal hand movement lasting 13 minutes which episodes
are triggered by sleep-deprivation. She sometimes feels that the envir
onment surrounding her seems familiar, even if she visits the places fo
r the first time.

• How to assess and maganement this patient ?

• How to assess and maganement this patient if she want to pregnant?

• 1. Confirm diagnosis

• 2. Confirm etiology

• 3. Antiepileptic drug or not

• 4. Monotherapy

• 5. Pregnancy issue
 Temporal lobe epilepsy
• Temporal lobe epilepsy
• Lateral TLE:
• Mesial TLE: more common (2/3 cases)
• Hippocampal sclerosis – secondary febrile convulsion
• Other benign or malignant tumor, viral and other infection and
parasite disease, CVD, developmental malformation, trauma.
 How to choose AEDs
• Seizure type
• Comorbidities
• AEDs → comorbid disease
• Previous drugs → seizure threshold
• Comorbid disease → AED toxicity
• Drug-drug interactions
• Side effect of AEDs
• Pharmacodynamics & pharmacokinetics
Antiepileptic drug selection
 Monotherapy era
Equally or higher efficacious than polytherapy
Better tolerated
No drug interaction
Possibly better compliance
Better cost effective
Particularly desirable in
- women
- elderly
- patients with co-morbid conditions
 Pregnancy with epilepsy
• If seizure uncontrolled. Should beware pregnancy.

• If possible, avoidance of valproate (VPA) and polytherapy during the

first trimester of pregnancy should be considered to decrease the risk
of major congenital malformations (Level B).

• If possible, avoidance of phenytoin and phenobarbital during

pregnancy may be considered to prevent reduced cognitive outcome
s (Level C).
Practice Parameter update: Management issues for women
with epilepsy—Focus on pregnancy (an evidence-based
review): Vitamin K, folic acid, blood levels, and breastfeeding; neurology 2009
 Recommendations
• Supplementing women with epilepsy with at least 0.4 mg of folic acid
before they become pregnant may be considered (Level C).

• Monitoring of lamotrigine, carbamazepine, and phenytoin levels

during pregnancy should be considered (Level B) and monitoring of le
vetiracetam and oxcarbazepine (as monohydroxy derivative) levels ma
y be considered (Level C).

Practice Parameter update: Management issues for women

with epilepsy—Focus on pregnancy (an evidence-based
review): Vitamin K, folic acid, blood levels, and breastfeeding; neurology 2009
 Elderly Patients
• Reduction in hepatic and renal clearance

• Lower serum albumin levels and altered protein binding

• More comorbid

• More drug interaction

 Pharmacokinetic of AEDs

Enzyme inducer
Liver metabolism
•PHT, CBZ, PB
•PHT, CBZ, VPA, LTG, TGB, OXC High protein binding
•OXC
•ZNS • PHT, CBZ, VPA,
Enzyme inhibitor
•TPM • PB, LTG, OXC, ZNS
•VPA
Renal metabolism Low protein binding
No induction
•GBP, LVT • ETX, FBM, GBP, TPM, LVT
•ETX, LTG, TPM, TGB, ZNS
 Summary of AEDs in Different
Comorbidities
AEDs Recommended Less Avoided
recommended
Hepatic impairment LEV, OXC, PGB, BZD, CBZ, ESM, PB, LTG, VPA
TPM. GBP PHT, PRM, TGB, ZNS
Renal impairment BZD, CBZ, ESM, PHT, GBP, LVT, LTG, OXC,
TGB, VPA PB, PGB, PRM, TPM,
ZNS
Heart disease LVT, LTG, TPM, VPA, CBZ, OXC, PGB, PHT
ZNS. GBP
Stroke GBP, LTG Enzyme inducing,
VPA
DLP 2nd gen AED Enzyme inducing,
VPA
Obesity TPM, ZNS CBZ, CLB GBP, PGB, VPA
Mental disability LVT, LTG, OXC, VPA. PGB, ZNS BZD, CBZ, PB, PHT,
GBP PRM, TPM
• A61-year-old woman is evaluated her symptom is slowing down and
she concerned on slow for doing housework for 1 year. She also had c
hange in her handwriting, which had become smaller and harder to re
ad. She has no history of toxic exposures weight loss, infection, heada
che or trauma

• Physical examination shows mask face. Vital signs are normal. No

cognitive deficits are noted. Facial expressivity is diminished, and the
blink rate is reduced. Her voice is soft, Motor examination shows incre
ased tone in the arms. Finger trapping movements are slow and decre
mental, and arm swing is reduced when she walks .

• Give diagnosis
• Which of the following is the most appropriate drug ?
• How to assess after start medication ?
MDS 2015
Management of Moderate- to Advanced-Stage Parkinson' €™s Disease
Robert A. Hauser, MD, MBA/projectsinknowledge.com
• ข้ อสรุป

• *** Levodopa ควรกินก่อนอาหารอย่างน้ อย 30 นาที

• การเริ่ มยาควรค่อยๆเริ่ ม เช่น Madopar(50/200) ½ x

2 – 3 เวลาก่อนอาหาร ส่วนใหญ่จะแค่ปรับให้ ผ้ ปู ่ วย
ใช้ ชีวิตอย่างราบรื่ น การใช้ ยามาก(>600-800 mg/d)
เพื่อพยายามจะลดอาการให้ หลายสนิทไม่แนะนำ
เพราะจะเกิดผลข้ างเคียงได้ เร็วกว่าการใช้ ยาขนาด
น้ อย

• ถ้ าทานแล้ ว n/v แนะนำให้ Motilium 1x2 , 1x3 ก่อน

ให้ levodopa

• Levodopa ชนิดออกฤทธิ์สนและยาวมี
ั้ ทงข้
ั ้ อดีข้อเสีย
• 1. Give diagnosis
• Parkinsonism
• Parkinson disease

• 2. Which of the following is the most appropriate drug ?

• Levodopa
• Non levodopa

• 3. How to assess after start medication ?

• Check medication
• Off and On symptom relate with medication
• A 25-year-old man with acute intermittent focal headache on the right side
for 2 months. The headache was responsive to ibuprofen and cafergot. For
the past two weeks, he had severe daily headache requiring ibuprofen and
cafergot 1 tablet 3 times a day. Physical examination was normal.

• What is the diagnosis?

• What is the cause of her worsening headache?

• How to management ?
Anatomy of headache
Paracranial structure

Small area:
TAC
Localized
Intracranial
Large area
/ unilateral Migraine

Primary -> Tension headache

Diffuse
Meningeal pain
Pressure related headache
Toxic vascular headache
 Focal headache

Glaucoma Trigeminal neuralgia

Maxillary sinus Sphenoid sinus (Deep)

 Unilat headache

Migraine Migraine

Rt fronto-parietal mass Rt sphenoid sinus

 Diffuse headache

Tension Migraine

Meningeal Pressure related

 Natural disease progression
Chronic
Time
progessive
Sudden
New daily

Acute Acute
recurrent

Symptom
 Headache approach
• ตำแหน่งทีป ่ วด + ลักษณะที่ บ่งถึ ง
การดำเนินโรค ร่วม Secondary
ก ับตรวจร่างกาย headache

เข้าได้กับเกณฑ์การวินิจฉัย ตรวจ work up

Primary headache lab & imaging

วินิจฉัย ติดตามอาการ
Primary headache
 Andrew Charles, M.D.
MigraineN Engl J Med 2017; 377:553-561
Migraine drug
Medication overuse headache

woodenitbeamazing.com
Medication overuse headache
• Mechanisms not clear yet
• Rebound effect
• Central sensitization

• Management
• Stop analgesic medication
• Start prophylactic drugs (TCA,Beta-blocker,valproic acid,topiramate)
• Supportive IV , metoclopramide , dexamethasone
• Psychitric assessment
 Headache
• 1. Anatomy -> Primary VS Secondary

• 2. Migraine ?

• 3. Episodic/Transform/Chronic

• 4. Precipitate decrease threshold

Amyotrophic lateral sclerosis Lancet 2011
Identification and outcomes of clinical phenotypes in amyotrophic lateral sclerosis/motor neuron disease:
Australian National Motor Neuron Disease observational cohort Paul Talman BMJ 2016
El Escorial Criteria for Diagnosis
Investigation
 ALS
• No cure for ALS
• Riluzol may extend life by 2 – 3 months
• Supportive treatment
• NG/PEG
• Antispastic
• Non invasive ventilator
• Survival 5-10 years
• Most die from respiratory failure
 Myasthenia gravis

Children’s Hospital of Philadelphia Myasthenia gravis: Newer therapies offer sustained improvement
Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2013
 Myasthenia gravis
Autoimmune disorder in which antibodies form against acetylcholine nicotinic postsynaptic
receptors at the neuromuscular junction

Edrophonium
AChE inh

Ice pack test

Ocular and bulbar involvement
Proximal muscle weakness
Fluctuation
Fatigability
Repetitive nerve stim
Differential diagnoses for myasthenia
gravis
Treatment

Nils E. Gilhus, M.D.

Myasthenia Gravis N Engl J Med 2016
 Neurologic disorder of peripheral nerve

• Mononeuropathy
• Multiple mononeuropathies
• Polyneuropathy
Median nerve

Proximal median
neuropathy
 Median nerve cause

• Related to
– Congenital smallness of Systemic disorders
- Pregnancy: Often resolves
carpal tunnel after delivery
– Hand activity: Repetitive; - Endocrine: Hypothyroidism;
Amount Acromegaly
- Multiple myeloma;
• Reduced space in carpal tunnel
Amyloidosis
– Tenosynovitis: Rheumatoid arthritis or
suppurative Proximal median neuropathy
– Bone: Fracture; Osteophyte;
Dislocation; Exostosis - Pronator teres syndrome
– Mass: Ganglion; Gouty tophi; - Anterior interosseus neuropathy
Hematoma - Direct injury
• Susceptibility of nerve to pressure - Midshaft radius fractures
– Hereditary Liability to Pressure Palsies
 Median neuropathy
Symptom Muscle Localize
lesion
1 Carpal tunnel L Lumbrical 1,2 Wrist
syndrome O Opponens pollicis
A Abd pollicis brevis
F Flexor pollicis brevis

2 1+Pronate + Flexor pollicis longus Cubital fossa

+ Flexor digitorum sup 1-4
symptom + Flexor digitorum , elbow
profundus 1,2
+ Pronator teres
+ Pronator quadratus
Ulnar nerve

Lumbrical IV (small finger)

Froment’s sign
 Ulnar nerve
• Axilla & Upper arm: Uncommon causes
– Compression, external: Sleep; Crutches; Tourniquets
– Compression at Arcade of Struthers: Fascial plane in media
l triceps muscle
– Mass: Aneurysm of brachioaxillary artery; Schwannoma
• Wrist & Hand
– Mass: Ganglion, Lipoma, Synovial cyst
– External pressure

Systemic disorders
- Leprosy
- Acromegaly
 Radial neuropathy
Symptom Muscle Localize
lesion
1 Finger drop Extensor Forearm
digitorum
2 1+wrist drop + Extensor carpi Spiral groove
radialis of humerus
+ Brachioradialis

3 2+elbow + Triceps Axilla

4 3+Shoulder + Deltoid Pos cord
brachial plexus
5 4+Scapular + Serratus ant C5-6-7 roots
 Radial nerve
• Causes
– Pressure on medial arm: Compression against humerus
– Sleep paralysis (Saturday night palsy)
– Anesthesia
– Tourniquet
– Fractures: Humerus
 Foot drop
Symptom Muscle Localize
lesion
1 Foot drop Tibialis ant Deep
peroneal
2 Foot drop TA + peroneal (ever) Common
peroneal
3 Foot drop TA + peroneal + Sciatric
Tibialis pos (inver)
4 Foot drop + TA + peroneal + L4-5
Trendelenbur Tibialis pos +
g's sign. Gluteus medius
 Common peroneal nerve
• Superficial peroneal nerve
– Foot eversion

• Deep peroneal nerve

– Foot dorsiflexion
– Toe extension
 Multiple mononeuropathies
Ischemic Diabetes mellitus
Vasculitis and connecting tissue diseases
Acute localized limb ischemia
Infiltrative Leprosy
Amyloidosis , Sarcoidosis
Neoplasm (Leukemia,Lymphoma,Schwannoma)
Physical Trauma
injury Entrapment
Hereditary pressure sensitive neuropathy
Immunologic Multifocal demyelinating neuropathy with conduction block
Brachial plexitis
Senosry perineuritis
 Polyneuropathy

Axonal Characteristics Demyelinating

neuropathy neuropathy
Length dependent Distribution Non - length dependent

Distal involvement Prox-distal involvement

Stocking-glove sensory, Motor/sensory Generalized weakness and
distal weakness involvement mild sensory loss

Prox reflex preserved Reflex All reflex lost

Chronic – atrophy Atrophy Relatively absent
common
 Axonal neuropathy
Sensori-motor axonal Diabetes , Vitamin B deficiency , HIV , Uremia ,
neuropathy Hypothyroid , Paraproteinemia , Drug and toxic
(Alcohol,Isoniazid)

Pure sensory axonal Pyridoxine deficiency

neuropathy
Sensory Paraneoplastic (Anti Hu) , Sjogren syndrome ,
neuronopathy Cisplatinum , HIV

Pure motor Lead , Dapsone

neuropathy
Small fiber Diabetes , Amyloidosis , GBS variants , Hereditary
neuropathy sensory neuropathy, Tangier’s disease, Fabry’s disease,
Idiopathic
GBS subtypes
• AIDP
• Dysimmune - > infection ex.
Influenza , HIV , CMV , EBV , My
coplasma , C.jejuni (Molecular
mimicry) . Zika
• Symptom peak in 2 wk but not
over 4 wk
• LP -> albuminocytologic
disproportion (50% normal in fir
st week)
- If cytologic present may exclud
e infection ex. Lyme , HIV , CMV
, Sarcoid , Metas CA
Classic or Typical CIDP
• Progression > 2 months
• Weakness > sensory -vibration
& position > pain, temperature
• Symmetry of proximal & distal
weakness
• Reduced or absent reflexes
• Elevated CSF protein
• NCV supporting demyelination
• Nerve Biopsy showing
segmental demyelination with
or without inflammation

Lewis RA.et. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy and other immune-mediated

demyelinating neuropathies. Semin Neurol 2005;25:217-28
Atypical CIDP / Non CIDP
• Predominantly distal (distal acquired
demyelinating symmetric, DADS) **N
on CIDP
• Multifocal acquired demyelinating
sensory and motor neuropathy (MAD
SAM), Lewis-Sumner syndrome]
• MMN **Non CIDP
• Demyelinating neuropathy associated
with IgM MGUS or other
• POEMS **Non CIDP
• Polyneuropathy associated with
multiple myeloma
• Anti-MAG neuropathies **Non CIDP

Lewis RA.et. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy and other immune-mediated

demyelinating neuropathies. Semin Neurol 2005;25:217-28
End of part 1