POSTOPERATİF KOGNİTİF

DİSFONKSİYON

DR. AYŞE KARCI

Konu akışı
 Önemi

 Tanımı
 Fizyopatolojisi
 İnsidansı
 Kliniği
 Önlenmesi ve tedavisi
 Anestezi literatüründeki yeri
Önemi
 Artan sayıda geriyatrik hasta
 Artan sayıda major girişim
 Günlük aktivitelerini kısıtlanması
 İş hayatını daha erken terk etmeleri
 Sosyal bakım kurumlarına daha fazla gereksinim
 Bağımsız hareket edememe
 Toplumdan uzaklaşma
 ÖLÜM !!
Seattle Longitudinal Study of Aging
Berlin Aging Study
1995-2050 Yılları arasında Amerikan halkının
yaşlarında değişiklikler

70

60
Milyon kişi

50
 Yaş 85+
40  Yaş 75 – 84

30  Yaş 65 - 74

20

10

0
1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050
Erişkinlerde postoperatif kognitif
bozukluklar
 Postoperatif deliryum (POD)
 Postoperatif kognitif disfonksiyon
(POKD)
Moller JT, Acta Anaesth Scand, 1997
YANIT : Nöropsikolojik testler – Yetersiz

“Büyükbabam hiçbir zaman eskisi gibi olmadı”

Bedford PD. Adverse effects of anaesthesia

on old people. Lancet 1955…………
 Cognitive dysfunction after surgery and
Olgu anaesthesia: what can we tell the grandparents?
D. GWYN SEYMOUR, ANDREW M. SEVERN

Cerrahi girişim: 2009 yılında TDP

Ameliyattan sonra 1 hafta süreyle okuma güçlüğü
 başın ön kısmında baskı hissi
Anesteziden kaynaklanan kalıcı veya geçici beyin
hasarı olabilir mi ?
 Anestezikler hafızayı etkiler mi ?

 Dr Donohue: genel anesteziden sonra 65 yaş üzerindeki

hastaların yaklaşık %60’ında ( 18 – 60 yaş arasında da)
mental konfüzyon ortaya çıkar
Anestezinin Yaşlı Hastalarda İstenmeyen
Olumsuz Etkileri
 1193 hastanın anestezi kaydı
 Yaş ≥ 50
 GA altında opere edilenler

 120 hastada (%10) mental bozulma

 Sonuç
 Anestezik ajanlar ve hipotansiyon ile ilişkili kognitif
gerileme
 “Yaşlı hastalardaki ameliyatlar gerçekten zorunlu ise
uygulanmalıdır”
Bedford. The Lancet 1955
Yaşlılarda Ortopedik Girişimler

 Yaş  80 kalça ve diz protezleri (GA & SA)

 Orta yaş (55-79) ve ileri yaşlarda ( 80 ) yaşam

kalitesi, cerrahi sonuçlar ve ağrı karşılaştırması

yapılan çalışmada:
 6 ay sonra aralarında fark yok

 Yaş cerrahi kararı etkilememelidir

Jones et al. Arch Intern Med 2001

ISPOCD Çalışması : Genel Anestezi &
Cerrahiden Sonra Uzun Süreli Kognitif
Disfonksiyon

Kontrol(321) GA (1218)

Post op 1 hafta % 3.4 % 25.8

Post op 3 ay % 2.8 % 9.9

Moller JT et al. Lancet 1998

Bu hastalarda nelere dikkat
etmeliyiz ?
 Risk altındaki hastaların
belirlenmesi
 Perioperatif arttıran faktörlerin önlenmesi
 Kognitif fonksiyonlardaki değişikliklerin
izlenmesi
 Ciddi hiperaktif durumda temel tedavi
yaklaşımlarının uygulanması
Tanımı
Deliryum
 Gün içinde dalgalanmalar
 Dezoryante
 Geçici, akut konfüzyon
 Hipo / Hiperaktif
POD
 Genellikle rahat derlenme
 En sık postop 1 – 3. günlerde
 “YB psikozu = YB deliryumu”
POKD
 Bazal performansta azalma
 Hasta oryante
 Haftalar sürer – Kalıcı olabilir
 Anesteziden günler –haftalar
sonraya kadar atlanabilir
Demans ; Kronik, Kognitif
fonksiyonlarda sinsi azalma
(Örn: Alzheimer hst.)
Tanımı
Deliryum: (Sınıf dışı akıl hastalığı)
 Akut konfüzyon; dikkat ve düşünme süreci gibi

nöropsikolojik fonksiyonlarda gerileme

 Algılama ile ilişkili (hallusinasyon) veya dezoryantasyon, uygun

olmayan davranışlar, konuşmalar ve geçici hafıza kaybı

gibi kognitif semptomlar
(Classification of Disease and Diagnostic and Statistical Manual’de
yer alır)

POKD:
 Cerrahiden sonra entelektüel fonksiyonlar, düşünme,

konsantrasyon ve hafıza ile ilgili problemler

 Postoperatif, kalıcı bir seri SSS disfonksiyon (inme,

belirsiz nörolojik ve nöropsikolojik bulgular)

(CDDSM’de yer almaz)
 Hareket
Duygu Hafıza
Bozukluğu
Durum Kaybı
Değişikliği

Yaşa bağlı Nörodejeneretif

Değişiklikler
Nöronal Protein
Kayıp Kümelenmesi

Oksidatif Miyelinli
Stres liflerdeazalma
Büyüme
Hormonal
Faktörü
Kayıp
Kaybı

YAŞLANMA
 Postoperatif Kognitif Bozukluklar

Deliryum POKD Demans

 Deliryum
 GA’den sonra yaşlı hastaların % 10 -15’i
 Hastaların %60’ı kalça kırığı

 Hafif nörokognitif bozukluk – POKD

 Demans (nadir)
 Çoğul kognitif bozukluklar
 Mesleki ve sosyal fonksiyonlarda bozulma
Normal yaşlanma, hafif kognitif bozulma ve
demans gelişim süreci

Normal Yaşlanma

Hafif Kognitif Bozulma

Fonksiyon

POKD

Demans

Yaş
Deliryum Etyolojisi

 Altta yatan medikal durum [Demans %25 - 50]

 İlaçlarla tetiklenen deliryum

 “Derlenme deliryumu”

 Pediyatrik hastalarda daha sık görülür

 Genel anestezi ile korele

 Sekelsiz geriler

 Madde yoksunluğu deliryum

Postoperatif (İnterval) deliryum:

 Normal derlenme
 Geriyatrik popülasyon
Postoperatif kognitif disfonksiyon
Postoperatif kognitif bozukluklar
(Kavrama ve yargılama)

Pre ve post operatif

değerlendirilmelidir
POKD ve POD Risk Faktörleri
Deliryum Kognitif gerileme
Erkek cinsiyet
Demans İleri yaş
Depresyon Preoperatif kognitif bozulma
Yaş > 70 Preoperatif fiziksel bozulma
Preoperatif narkotik veya Hastanede kalış süresinde
benzodiyazepin kullanımı kognitif bozulma
Alkol kullanımı Deliryum
Görme bozukluğu
Ağır hastalık tabloları
BUN/kreatinin oranı > 18
Sigara
Malnütrisyon
Vasküler cerrahi

Marcantonio ER, JAMA, 1995

International Study on Postoperative Cognitive Dysfunction (ISPOCD); Lancet 1998
POKD ve Deliryum için Presipitan Faktörler
 Narkotik kullanımı
 Ağır hastalık tabloları
 Üriner enf.
 Hiponatremi
 Hipoksemi
 İlaçlar (antikolinerjikler, sedatif hipnotikler, H2 blokerler, kortikosteroidler,
santral etkili antihipertansifler vb.)

 ISOFLURAN (Amiloid- ß protein oluşumu & Apoptozis)

Tune L, J Neuropsychiatry Clin 1993

Culley D, Anaesthesiology 2007
POKD insidansını arttıran faktörler
 Intraoperatif fazla kan kaybı (Kan tx.)
 Anemi (perioperatif Htc < %30)
 Post-op ağrı
 Yaralanmalar (kalça krk !!)
The Cause of Delirium in Patients With Hip Fracture
Christopher Brauer
 YB gerektiren ağır hst
 Uzayan anestezi süresi (??)
 Tekrarlayan operasyonlar
 Postoperatif enfeksiyonlar
 Pulmoner komplikasyonlar
International Study on Postoperative Cognitive
Dysfunction (ISPOCD); Lancet 1998
POKD gelişimini etkileyen faktörler
 Kardiyopulmoner bypass Emboliler
Enflamasyon
 Serebral emboli
 Stres
 hiperventilasyon
 Genel anesteziklerin nörotoksisitesi
 İntraoperatif hipotansiyon
International Study on Postoperative Cognitive
Dysfunction (ISPOCD); Lancet 1998
Cerrahiden 3 ay sonra POKD Prediktörleri

Risk Factors for POCD Univariate P value Multivariate Odds Ratio

Years of Education < 0.001 0.86 (p=0.028)
Age 0.001 2.51 (p=0.057)
History of Stroke 0.003 NS
ASA Physical Status 0.009 NS
Baseline Comorbidity 0.021 NS
NYHA Status 0.028 NS
History of MI 0.046 NS

Surgery Type NS NS
Gender NS NS
Baseline MMSE NS NS
Anesthesia Time NS NS
Multivariate c-statistic = 0.671 (p = 0.003)

Monk et al. Anesthesiology 2008.

Monk et al. Anesthesiology 2001;
Nöropsikolojik testler
 Hangi test(ler) kullanılmalıdır
 Ne kadar değişiklik anlamlıdır
 Test ne zaman uygulanmalıdır
 Mini Mental State Examination Kelime öğrenme
 Logical Memory Test İş hafızası
Olay hatırlama
 CERAD kelime hafızası
İşlem süresi
 Boston Naming test
 Category Fluency test
 Digit Span Test
 Trail making test
 Digit symbol substitution test
Testlerin uygulanma zamanı
Erken uygulama
 Ağrı
Duggleby W, J Pain Symptom Manage. 1994
Heyer E, J Clin and Exper Neuropsychiatry. 2000
Wang Y, Am J Geriatr Psychiatry. 2007

 İlaç etkileri (antikolinerjikler, sedatif hipnotikler[Bnzd.], H-2 blokerler,

k.steroidler, santral etkili antihipertansifler, antiparkinsoniyen ilaçlar)

 Bulantı vb.
 Testlerin uygulanma zamanı
Erken uygulama
 Hiponatremi

 Hipoksemi

 Anemi

 Sonuç: Postop 1 hf.ya kadar POKD

değerlendirilmesi yapılmamalıdır ???

POKD etyolojisi

Kardiyopulmoner bypass
 Aort kökünün kanülasyonu – mikroemboli

 Enflamasyon KPBP ve off-pump

Liu YH, Anesth Analg 2009
Culley DJ, Anesthesiology 2007

Sonuç : Cerrahinin etkisi kesin değildir

POD etyolojisi

Enflamatuvar yanıtın bir sonucudur !!!

 Kalça protezinde BOS’ta IL-6, prostoglandin
E2 düzeyinde artma
Buvanendran A, Anesthesiology, 2006
 Off pump KABG’de BOS’ta IL-6 artışı
Kalman J, Neurochem Intern 2006

 Ortopedik ve abdominal cerrahide hipokampusta

enflamasyon
 “Öğrenme” ve “hafıza”yı etkiler
Dantzer R,Brain Behav Immun 2007
POD etyolojisi

 Serebral oksidatif metabolizmada geri dönüşümlü

bozulma
 Nörotransmiterlerde değişme
 Voltaj kapılı iyon kanallarında değişme
 Gamma-amino butirik asit (GABAA)
 Nikotinik asetilkolin reseptörler
 Potasyum kanalları
 α-amino-3-hidroksi-5-metilizoksazol-4-
propiyonik asit (AMPA)
 Glutamat reseptörleri
POKD etyolojisi

 Genel anestezikler nörotoksiktir

 Isofluran Alzheimer’s hastalığına benzer

bir tabloya neden olur

 Kognitif disfonksiyon

Rejyonal anestezi < Genel anestezi

Rejyonal anestezi = Genel anestezi
Hole A, Acta Anaesth Scand 1980
Berggren D, Anesth Analg 1987
POKD etyolojisi

“Anestezi tekniği kognitif disfonksiyon şekli ve

derecesini etkilemez”
Rasmussen LS, Acta Anaesth Scand 2003
O’Hara D, Anesthesiology 2000
Moller J, Lancet 1998
Williams-Russo P, JAMA 1995
Anestezi yöntemi POKD etkilemiyor;
Anestezi yönetimi ??
 Hipotansiyon
Williams-Russo P, Anesthesioogy, 1999

 Ağrı
 Sadece analjezi etkili (ÇALIŞMA)
 Oral analjezik alanlarda en düşük

* (KBB daha az geçerler)

* Ağrı şiddeti daha düşük

Yaşlılarda Uzun-Süreli POKD ile ilgili
Hipotezler

 Yaşlılarda anestezi ve cerrahi uzun süreli kognitif

disfonksiyona neden olur
 POKD insidansı yaş ile artış gösterir
 Olası POKD mekanizmaları
 Hipoksemi POKD’nun major nedenidir
 Hipotansiyon POKD’nun major nedenidir
Kognitif Rezerv

Mevcut Fizyolojik rezervler

Eğitim düzeyi
Mesleksel beceriler
Bilgi testleri

Kullanılan fizyolojik
rezervler

İlerleyen yaş

Deiner S, Minerv Med, 2011

POKD ve POD İnsidansı

POD
%5 – 15 Bekkar AY, Best Prac Res Clin Anaesthesiol 2003
Femur frk:’de % 16 – 62 ( %35) Bitsch M,Acta Orthop Scand 2004

POKD
 Tanısı zor
2–10 günde %25
 Ağır olgularda maskelenir
3 ayda %10
 Geç ortaya çıkabilir 6 ayda % 5
1 yılda %1

Moller JT, ISPOCD1 study. Lancet 1998

Monk TG, Anesthesiology 2008
Williams-Russo P JAMA 1995
Abildstrom H, Acta Anaesthesiol Scand 2000
Hastalarda ve Kontrol Gruplarında
POKD İnsidansları
*
%26

*
%10

%3 %3

* p < 0.004

Lancet 1998; 351:857

 Erişkin Hastalarda POKD
İnsidansları: Z Skoru Tanımı
Hastaların oranları

%40

%33 %34

*
%13
%4 %5

*p < 0.05

Monk ve ark. Anesthesiology 2001; 95: A-50

 Uzun sürede POKD Önemi

 Ameliyat sayı ve süresi genel sağlık durumunda

gerilemeye neden olur

 Kognitif fonksiyonlardaki gerileme öngörülemez !!!

Stockton P, Am J Geriatr Psychiatry. 2000

Abildstrom H, Acta Anaesthesiol Scand. 2000
Dijkstra JB, J Am Geriatr Soc. 1998
Goldstein MZ Int Psychogeriatr. 1996
Billig N, Am J Geriatr Psychiatry. 1996
Uzun sürede POKD Önemi

 Non-kardiyak cerrahide POKD mortalite

artışı ile ilişkilidir
Steinmetz J, Anesthesiology 2009
Monk TG, Anesthesiology 2008
 Taburculuktaki POKD uzun süreli KD göstergesidir

Avidan M, Anesthesiology 2009

21 Yıl izlem !!

Demansı olmayan / hafif demans cerrahi ve

major hastalık kognitif fonksiyonlarda
hızla gerileme
POKD; Medyadaki yansıması
Kognitif Fonksiyonlar ve 1 Yıllık
Mortalite

**
*

* P = 0.027 vs. Gerileme yok; ** P = 0.014 vs. Gerileme yok

POKD
 Taburculukta tüm yaş gruplarında aynı

 Cerrahiden 3 ay sonra , POKD ≥60 yaş ve daha düşük eğitim düzeyinde

daha sık
 1 yıllık mortalite artışı ile de ilişkilendirilmiş

Mortalite
 Yandaş hastalık varlığında artar

 Anestezik yaklaşım önemli rol oynar

 Volatil ajan kullanımı

 Uzun süreli derin anestezi

 Sistolik hipotansiyon
POD Önlenmesi

Destek tedavi (Hospital Elder Life Program)

Tetikleyici faktörlerden kaçınılması
Sıvı – elektrolit replasmanı
Beslenme
Vitamin desteği (Tiamin veya siyankobalamin)
POD Farmakolojik Proflaksi

Ketamin (0.5 mg/kg)

 C-reaktif protein düşük
 Daha az deliryum

Ketaminin nöroprotektif etkisi:

 Eksitotoksik hasarı önler
 Apoptozu önler
 SSS’de enflamatuvar yanıtı baskılar

Rivastigmin
 Deliryum ile ilişkili kolinerjik transmisyon baskılanır
POD Sağaltımı
Farmakolojik yaklaşım
Nöroleptikler
Risperidon, tiapridal, haloperidol
Haloperidol 0.5-1 mg/10-15 dk.
 Ortostatik hipotansiyon, nöbet,
hiperprolaktinemi, termoreg. bozulma
 QT uzaması

Kısa etkili sedatifler (Lorazepam)

Anestezistlerle ilgili gerçekler

  65 yaş bireylerin yarısı yaşamlarında en az 1

ameliyat geçirirler
 >65 yaş > 7,000,000/yıl hastaya cerrahi girişim
uygulanır

Anestezistlerin çoğu geriyatrik anestezist olacaktır

Merhaba. Ben,
“Merhaba, ben, ben,Ben, Ben.... Özür
ben...........Özür dilerim,
dilerim, genellikle
isimleri hatırlamakta
zorlanıyorum da....” -
İsimleri hatırlıyamıyorum
Özet

 “Anestezik yaklaşım, direkt veya indirekt olarak, hafıza ile ilişkili olayların
biyolojisinini etkileyebilir”
 “Anestezistler anestezik ve adjuvan uygulamaları ile uzun-süreli sonuçları
etkileyebilirler”
 “Post-op yaşlılardaki mortaliteyi sadece %5 azaltmak her yıl 40,000 -
50,000 hayatın kurtarılması anlamını taşır”

Meiler, Monk TG. APSF Newsletter 2003

Nasıl yanıt verelim
(Aklımızda kalanlar)

 Major non-kardiyak cerrahiden sonra POKD sık

görülür
 İleri yaş uzun-süreli disfonksiyonların en önemli
nedenidir
 Dang !..
Ben nereye
gidecektim ?

İleri yaşlarda Superman