ΟΞΕIΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤIΤΙΔΑ

Βασίλειος Καράμπας
Επιμελητής Α΄ Γεν.Χειρουργικής
Γ.Ν.Νέας Ιωνίας, «Κωνσταντοπούλειο- Πατησίων»
ΕΙΣΑΓΩΓΗ

 Επί το πλείστον- ήπια κλινικά χαρακτηριστικά

 Χολόλιθοι
 Κατάχρηση αλκοόλ
 20- 30% σοβαρή έκφραση – νοσοκομειακή θνητότητα 15%

 2012 revision of Atlanta classification

 Early( πρώιμη) phase( φάση, περίοδος, στάδιο)
 Late ( καθυστερημένη, όψιμη)

 Ήπια μορφή- διάμεση οιδηματώδης παγκρεατίτιδα- mild

 Ενδιάμεση κατάσταση
 Παροδική <48 hrs, ανεπάρκεια συστημάτων
 Τοπικές επιπλοκές
 Παρόξυνση συνοσηρότητας

MODERATE
SEVERE FORM-
ΣΟΒΑΡΗ
Εμμένουσα ανεπάρκεια συστημάτων > 48hrs
Οξεία Παγκρεατίτιδα

Δύο φάσεις Πρώιμη Καθυστερημένη

1η εβδομάδα Μετά την 1η εβδομάδα

Βαρύτητα Ήπια Μέτρια Σοβαρή

Χωρίς ανεπάρκεια Ανεπάρκεια οργάνων Ανεπάρκεια > 48 ωρών

οργάνων <48 ώρες

Δύο τύποι Οιδηματώδης Νεκρωτική

Eπιπλοκές <4 εβδ: οξείες < 4 εβδ: οξείες νεκρωτικές συλλογές

περιπαγκρεατικές > 4 εβδ: walled off necrosis
συλλογές
> 4 εβδ: ψευδοκύστεις
 Δύο γεγονότα
• Αύξηση πιέσεων στον παγκρεατικό πόρο
• κυψελιδική υπερδιέγερση

• πυροδοτούν ή/και παροξύνουν την οξεία παγκρεατίτιδα

ΔΙΑΓΝΩΣΗ
 Κλινικό στοιχείο
 Amy- 3 φορές μεγαλύτερη του φυσιολογικού
 Απεικονιστική εικόνα

 2/3 κριτήρια

 Amy ούρων
Revised Atlanta Classification Determinant- based Classification of Acute Pancreatitis-
Determinant- based Classification of DBC
Acute Pancreatitis- RAC

‘Ηπία οξεία παγκρεατίτιδα Ήπια οξεία παγκρεατίτιδα

ΒΑΡΥΤΗΤΑ
Χωρίς ανεπάρκεια
Χωρίς τοπικές και συστηματικές
Χωρίς ανεπάρκεια
Χωρίς τοπικές και συστηματικές επιπλοκές
επιπλοκές
Moderate severe AP Moderate AP
Παροδική ανεπάρκεια < 48hrs Παροδική ανεπάρκεια
Τοπικές ή συστηματικές επιπλοκές Στείρες περί/ παγκρεατικές νεκρώσεις

Σοβαρή * Σοβαρή **

critical
 U/S- αιτιολογία
 Αξονική – επί αμφιβολιών- ΔΔ
 CE-CT ( iv σκιαγραφικό) 72-96 ώρες
 MRCP- αδιευκρίνιστα αίτια
---------------------------------------------------------------------------------------
1C

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ
Πρώιμες αξονικές
 Δεν καθορίζουν την βαρύτητα
 Υπερεκτιμούν την έκταση των νεκρώσεων
Απαραίτητη
96 ώρες
 Μεσεντέριο ισχαιμία Ευαισθησία
 Διάτρηση κοίλου σπλάχνου 100%

 Ογκολογικοί ασθενείς
 Αδυναμία λήψη ακριβούς ιστορικού

ΑΞΟΝΙΚΕΣ
  CRP > 150mg/l
 Αιματοκρίτης >44%
 Ουρία >20mg/dl
 PROCALCITON- STRONG
INDICATOR OF INFECTED
PANCREATIC NECROSIS
 Resistin

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΙ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ
Occult choledocholithiasis

MRSP- sens. 97, 98% ,,,, spec 84,4%

EUS- endoscopic ultrasound

Ιδιοπαθής παγκρεατίτιδα

Λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή

ΑΓΝΩΣΤΟΥ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑΣ- ΔΙΑΓΝΩΣΗ

ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ
ΟΝΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ
 Τοπικό ή διάχυτο οίδημα
 Φυσιολογικοί περιπαγκρεατικοί
ιστοί
 Ομοιόμορφη ή ανομοιόμορφη
ενίσχυση

ΟΙΔΗΜΑΤΏΔΗΣ
ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΚΕΣ ΝΕΚΡΩΣΕΙΣ
ΠΕΡΙΠΑΓΚΡΕΑΤΙΚΕΣ ΝΕΚΡΩΣΕΙΣ
ΜΕΙΚΤΟΣ
ΤΥΠΟΣ
APFC-ACUTE PERIPANGREATIC FLUID
COLLECTIONS
ΨΕΥΔΟΚΥΣΤΕΙΣ
ANCS- ACUTE NECROTIC
COLLECTIONS
WON- WALLED OFF NECROSIS
 APACHE II
 SOFA-2 points , 10% mortality- septic shock* , mortality 40%
 quickSOFA
 BISAP
 Japanese severity score
----------------------------------------------------------------

quickSOFA
 22 αναπνοές/min
 Αλλοιωμένο επίπεδο συνείδησης
 Συστολική αρτηριακή πίεση <

RISK SCORES 100mmHG

 Routine use it is not recommended

 Κανένα όφελος από την προφυλακτική χρήση αντιβιοτικών

ΑΝΤΙΒΙΩΣΕΙΣ
 Inflammatory status
 PCT-1C recommended στον καθορισμό του κινδύνου για την επιμόλυνση
νεκρώσεων
 CT- guided fine needle aspirition (FNA)– εγκαταλείφθηκε
 -------------------------------------------
 Αέρας
 Κλινική υποψία
 Περαιτέρω επιδείνωση

ΕΠΙΜΟΛΥΣΜΕΝΕΣ ΝΕΚΡΩΣΕΙΣ-
ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ
Εμπειρική αγωγή gram+ &gram – και αναερόβια
Μύκητες δεν απαιτείται
Συγκέντρωση στον παγκρεατικό ιστό και την νέκρωση
Αμινογλυκοσιδες
Β- λακταμικά- 3 γενιάς κεφαλοσπορινες και πιπ/ταζο
Καρβαπενεμες – kpc
Κινολόνες

ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ
 Διατήρηση μικροκυκλοφορίας
 Υποογκαιμία
 Αιματοκρίτης, Ουρία, Κρεατινίνη, γαλακτικό οξυ
 Ισότονα κρυσταλλοειδή
 Goal directed- αβέβαιη αξία
 Οι ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται από την επιθετική ανάνηψη εντός 6
ωρών πιθανότατα δεν θα έχουν όφελος από την συνέχισή της

ΑΝΑΝΗΨΗ
 NSAID
 PCA
 ΕπισκληρΙδιος αναλγησία

ΑΝΑΛΓΗΣΙΑ
 Εντερική διατροφή προφυλάσσει από την εντερική ανεπάρκεια και τις
λοιμώξεις
 Η παρεντερική διατροφή πρέπει να αποφεύγεται

ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΘΡΕΨΗΣ
Αυξημένη διαπερατότητα μεμβρανών
Υπερανάνηψη
Αγγεισυσπαστικά
καταστολή→ παραλυτικός ειλεός

ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΕΝΔΟΚΟΙΛΙΑΚΗ ΠΙΕΣΗ

 Καμιά ένδειξη για ERCP ως πάγια τακτική
 Χολαγγείιτιδα
 Απόφραξη χοληφόρων – σημαντική μείωση νοσηρότητας
 Σοβαρή λιθισιακή παγκρεατίτιδα- δεν ενδείκνυται

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ERCP
 Κλινική αποδιοργάνωση→ ένδειξη παρέμβασης
Διαδερμικής ή ενδοσκοπικής παροχέτευσης
4 εβδομάδες από την έναρξη
 Προϊούσα ανεπάρκεια οργάνων ή συστημάτων
 Απόφραξη γαστρικής εξόδου
 Εντερική απόφραξη
 Συμπτωματική ή αναπτυσσόμενη ψευδοκύστη
Μετά από 8 εβδομάδες
 Συνεχιζόμενος πόνος
 Σημεία χρόνιας φλεγμονώδους απάντησης

ΕΛΑΧΙΣΤΑ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΕΣ
ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΕΙΣ- ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ
 Μικρός αριθμός ασθενών με επιμολυσμένη με νέκρωση έχει αναρρώσει μόνο
με αντιβιοτικά
van Santvoort HC, Bakker OJ, Bollen TL, Besselink MG, Ali UA, Am S, et al. A
conservative and minimally invasive approach to necrotizing pancreatitis
improves outcome. Gastroenterology. 2011
 Η πλειονότητα των ασθενών με άσηπτες νεκρώσεις δεν χρειάζονται καμία
παρέμβαση

ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΙΚΑ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΑ
 Επόμενο στάδιο μιας step-up approach
 Σύνδρομο κοιλιακού διαμερίσματος
 Σημαντική αιμορραγία- ενδοαγγειακές τεχνικές
 Μεσεντέριος ισχαιμία
 Συρίγγια

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ
 Όσο πιο καθυστερημένα τόσο καλύτερα
Mowery NT, Bruns BR, MacNew HG, Agarwal S, Enniss TM, Khan M, et al. Surgical
management of pancreatic necrosis. J Trauma Acute Care Surg. 2017;83:316–327.
 Αν Επείγουσα Παρέμβαση Απαιτηθεί Χειρουργούμαι Μόνο σύμφωνα με την ένδειξη.
Π.Χ Δεν Κάνουμε Νεκροσεκτομή Όταν Αντιμετωπίζουμε Ισχαιμία Μεσεντερίου

ΑΔΙΕΥΚΡΙΝΙΣΤΑ ΣΗΜΕΙΑ
 Πόσο η παρέμβαση μπορεί να αναβάλλεται
 Αυξάνει η συχνότητα των τοπικών επιπλοκών όπως τα συρίγγια και ο αποφρακτικός
ειλεός

TIMING
 Επιμολυσμένη νέκρωση→ Διαδερμική Παροχέτευση ( step-up approach)-
ίσως και μόνο
 Ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές, όπως trsansagstric endoscopic necrosectomy,
video- assistant retroperitoneal debridement( VARD) γίνονται καλύτερα
ανεκτές αλλά απαιτούνται πολλαπλές παρεμβάσεις
 Multidisciplinary group, local expertise into account

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΉ
 Επιμολυσμένη walled off necrosis
Συντηρητική θεραπεία με αντιβιοτικά και
υποστηρικτική αγωγή

Κλινική αποδιοργάνωση

Ενδοσκοπική ή διαδερμική παροχέτευση

Video assistant retropeitoneal Χωρίς κλινική ανταπόκριση < 72 ώρες

debridement- VARD

Επανάληψη της CT
όχι

Surgical step-up
Endoscopic step- up ναι Επαρκώς παροχετευμένες συλλογές
 Mowery NT, Bruns BR, MacNew HG, Agarwal S, Enniss
TM, Khan M, et al. Surgical management of pancreatic
necrosis. J Trauma Acute Care Surg. 2017;83:316–327.

RECOMMENDATION- ΤΟΥΛΑΧΙΣΤΟΝ
12 ΗΜΕΡΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΝΕΚΡΟΣΕΚΤΟΜΗ
  Παραδοσιακά- αποσαφηνισμένες ANCs, κλινική αποδιοργάνωση
και σημεία σήψης παρόλη την μέγιστη ιατρική υποστήριξη
 Salvage operation- κανένα αποτέλεσμα
; Werge M, Novovic S, Schmidt PN, Gluud LL. Infection increases mortality
in necrotizing pancreatitis: a systematic review and meta-analysis.
Pancreatology. 2016
 Εξαίρεση – Σύνδρομο κοιλιακού διαμερίσματος

STATEMENTS Πολυοργανική ανεπάρκεια με υψηλό Apache II score- Η πρώιμη


παρέμβαση αποτελεί ανεξάρτητο δείκτη πτωχής έκβασης στην
Οξεία Νεκρωτική Παγκρεατίτιδα
Johnson CD. Organ failure and acute pancreatitis. In: Forsmark CE, Gardner
TB, editors. Prediction and management of severe acute pancreatitis. New
York: Springer; 2014
 Η καθυστερημένη παρέμβαση βοηθά στην καλύτερη
μακροπρόθεσμη ενδοκρινική και εξωκρινή λειτουργία
Werge M, Novovic S, Schmidt PN, Gluud LL. Infection increases mortality in
necrotizing pancreatitis: a systematic review and meta-analysis.
Pancreatology. 2016;
 Λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή στην ίδια νοσηλεία για τις ήπιες λιθισιακές
παγκρεατίτιδες 1Α
 ERCP και σφιγκτηροτομή μειώνουν των κίνδυνο νέων επεισοδίων 1B
 APFC- πρέπει πρώτα να απορροφηθούν 2C

ΟΡΙΣΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
 Αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση/ Σύνδρομο κοιλιακού διαμερίσματος χωρίς
ανταπόκριση σε συντηρητικά μέσα
 Αποφυγή της υπερανάνηψης
 Μετά από νεκροσεκτομή δεν απαιτείται μέθοδος ανοικτής κοιλίας
 Εφαρμογή αρνητικής πίεσης
 Αλλαγές ανά 48-72 ώρες

ΑΝΟΙΚΤΉ ΚΟΙΛΙΑ
 Τελική επίτευξη source control
 Δεν απαιτούνται περισσότερες ερευνητικές λαπαροτομίες
 Φυσιολογική ενδοκοιλιακή πίεση

ΧΡΟΝΟΣ ΤΕΛΙΚΗΣ ΣΥΓΚΛΕΙΣΗΣ

• 8-16% χρόνια παγκρεατίτιδα
• Πτωχή συμμόρφωση με τα guidelines
• Χολοκυστεκτομή σε ιδιοπαθή παγκρεατίτιδα

AFTERWORK
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ!