ΚΕΝΤΡΙΚΟΙ ΦΛΕΒΙΚΟΙ ΚΑΘΕΤΗΡΕΣ

ΚΑΙ ΘΡΟΜΒΟΠΡΟΦΥΛΑΞΗ

ΑΝΕΣΤΗΣ ΠΑΠΑΝΑΓΝΟΥ
Αγγειοχειρουργός
Διευθυντής Αγγειοχειρουργικού Τμήματος
ΙΑΤΡΙΚΟ ΑΘΗΝΩΝ – ΚΛΙΝΙΚΗ ΨΥΧΙΚΟΥ
ΟΙ ΚΦΚ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΟΥΝΤΑΙ ΣΥΧΝΑ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΠΟΙΚΙΛΙΑ ΕΝΔΕΙΞΕΩΝ
ΟΠΩΣ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΓΙΑ ΚΑΚΟΗΘΕΙΕΣ, ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ MONITORING,
ΒΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗ, ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ, ΑΙΜΟΔΙΑΛΥΣΗ ΚΑΙ ΧΟΡΗΓΗΣΗ
ΥΓΡΩΝ / ΑΙΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΑΥΤΟΥ / ΔΙΑΦΟΡΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ.
ΚΥΡΙΑ ΕΠΙΠΛΟΚΗ ΤΗΣ ΧΡΗΣΗΣ ΤΟΥΣ ΕΙΝΑΙ Η ΦΛΕΒΙΚΗ ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΠΟΥ
ΚΑΤΑ ΜΕΣΟΝ ΟΡΟ ΦΘΑΝΕΙ ΤΟ 20-30%, ΜΕ ΜΕΡΙΚΗ Ή ΟΛΙΚΗ ΑΠΟΦΡΑΞΗ
ΤΟΥ ΑΥΛΟΥ ΤΟΥ ΑΓΓΕΙΟΥ, ΚΛΙΝΙΚΗ Ή ΥΠΟΚΛΙΝΙΚΗ
ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΚΦΚ – ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΗΣ
ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΘΡΟΜΒΩΣΗΣ
• ΑΝΕΠΑΡΚΗΣ ΑΞΙΟΠΙΣΤΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΗ
ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ, ΕΙΔΙΚΑ ΣΤΟ ΘΕΜΑ ΤΟΥ
ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΟΥ ΦΛΕΒΩΝ ΤΩΝ ΚΑΤΩ ΑΚΡΩΝ
• ΚΛΙΝΙΚΑ: ΣΗΜΕΙΑ DVT AKΡΟΥ, ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ
ΤΟΥ ΚΦΚ
• ΣΕ ΚΛΙΝΙΚΗ ΥΠΟΨΙΑ ΕΝΔΕΙΚΝΥΤΑΙ ΑΜΕΣΟΣ
ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕ ΒΑΡΥΤΗΤΑ ΣΤΟ
COLOR DOPPLER FLOW IMAGING
• ΣΕ ΙΣΧΥΡΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΥΠΟΨΙΑ ΜΕ ΑΡΝΗΤΙΚΟ
ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΟ ΕΛΕΓΧΟ: ΦΛΕΒΟΓΡΑΦΙΑ,
SPIRAL CT, MRI
 ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ – ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ
• ΠΟΛΛΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ ΜΕ ΜΕΓΑΛΟ ΕΥΡΟΣ ΕΠΙΠΟΛΑΣΜΟΥ DVT ΕΙΤΕ
ΩΣ ΣΥΝΟΛΙΚΗΣ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ( 12 – 67% ) ΕΙΤΕ ΩΣ
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ ( 0 – 28% )
• ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΗ ΘΡΟΜΒΟΦΙΛΙΑ ( FV LEIDEN, PROTHR G20210A )
• KAΡΚΙΝΟΣ – ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ
• ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΗΛΙΚΙΑ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ
• ΜΑΚΡΑ ΠΑΡΑΜΟΝΗ ΤΟΥ ΚΑΘΕΤΗΡΟΣ
• ΜΕΓΑΛΗ ΔΙΑΜΕΤΡΟΣ ΚΑΘΕΤΗΡΑ
• ΚΦΚ ΠΟΛΥAIΘΥΛΕΝΙΟΥ ( + DVT ) – ΚΦΚ ΣΙΛΙΚΟΝΗΣ /
ΠΟΛΥΟΥΡΕΘΑΝΗΣ ( - DVT )
• ΜΗΡΙΑΙΑ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ ↑↑˃ ΥΠΟΚΛΕΙΔΙΑ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ ↑˃
ΣΦΑΓΙΤΙΔΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ
• ΑΡΙΣΤΕΡΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ ↑˃ ΔΕΞΙΑ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ
• ΠΟΛΛΑΠΛΕΣ ΠΡΟΣΠΑΘΕΙΕΣ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗΣ ( + DVT )
• ΑΚΡΗ ΤΟΥ ΚΦΚ ΣΕ ΥΠΟΚΛΕΙΔΙΟ Ή ΑΝΩΝΥΜΟ ΦΛ. ↑˃ ΑΝΩ ΚΟΙΛΗ
ΦΛΕΒΑ Ή ΔΕΞΙΟ ΚΟΛΠΟ
 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ ΚΦΚ –
ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΗΣ ΦΛΕΒΙΚΗΣ
ΘΡΟΜΒΩΣΗΣ
• ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ
• ΛΟΙΜΩΞΗ ΤΟΥ ΘΡΟΜΒΟΥ
• ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΚΦΚ
• ΑΠΩΛΕΙΑ ΣΗΜΕΙΟΥ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗΣ
• ΜΕΤΑΘΡΟΜΒΩΤΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ
• ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΘΡΟΜΒΩΣΕΩΣ
 ΠΡΟΦΥΛΑΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ & ΑΓΩΓΗ
• ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΑ ΚΑΤΕΥΘΥΝΟΜΕΝΗ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ
• ΚΑΘΕΤΗΡΕΣ ΜΕ ΕΝΣΩΜΑΤΩΜΕΝΗ ΚΛΑΣΣΙΚΗ ΗΠΑΡΙΝΗ
• ΒΑΡΦΑΡΙΝΗ 1 mgr ή με στόχο INR=1,50-2,00
• ΚΛΑΣΣΙΚΗ ΜΗ ΚΛΑΣΜΑΤΟΠΟΙΗΜΕΝΗ ΗΠΑΡΙΝΗ ΣΕ
ΔΙΑΦΟΡΑ ΣΧΗΜΑΤΑ ( π.χ. 100iu / kgr σ.β. / ημέρα, 5000iu
x4)
• ΔΑΛΤΕΠΑΡΙΝΗ 2500iu ή 5000iu
• ΝΑΔΡΟΠΑΡΙΝΗ 2850iu ή 5600iu
• ΡΕΒΙΠΑΡΙΝΗ 30-50iu / kgr σ.β.
• ΕΝΟΞΑΠΑΡΙΝΗ 4000iu
 Thrombosis prophylaxis in patient populations
with a central venous catheter a systematic review
Arch Intern Med 2003:163(16):1913-1921
• Διαφορετικοί τύποι ασθενών με ΚΦΚ ίσως έχουν
διαφορετική ανάγκη προληπτικής αντιπηκτικής αγωγής
• Παρά τον μικρό αριθμό ασθενών που μελετήθηκαν,
φαίνεται καθαρά ότι οι ογκολογικοί ασθενείς θα έπρεπε
να λαμβάνουν κάποιας μορφής προφύλαξη
• Φαίνεται ότι οι ασθενείς που λαμβάνουν Παρεντερική
Διατροφή δεν έχουν κάποιο ιδιαίτερο όφελος από την
προσθήκη ηπαρίνης στο ειδικό διάλυμα που λαμβάνουν
• Η αντιπηκτική προφύλαξη δεν φαίνεται γενικά να
αυξάνει τον κίνδυνο αιμορραγίας σε ασθενείς με ΚΦΚ
Deep venous thrombosis associated with central venous
catheters
Journal of Thrombosis and Haemostasis 2005: V3(11): 2409-2419
• Ο κίνδυνος θρόμβωσης ίσως μειώνεται με την εφαρμογή συνήθους
αντιπηκτικής προφυλακτικής αγωγής σε ογκολογικούς ασθενείς με
ΚΦΚ. Καθαρό όφελος βρέθηκε μόνο σε αυτούς που υποβλήθηκαν
υποχρεωτικά σε απεικονιστικό έλεγχο => συζητήσιμη η εφαρμογή
προφύλαξης ως αγωγή ρουτίνας σε τέτοια περιστατικά
• Η ασφάλεια δεν έχει επαρκώς μελετηθεί / Κίνδυνος αιμορραγίας
λόγω θρομβοκυτοπενίας, ειδικά σε ογκολογικούς ασθενείς
• Εξατομικευμένες στρατηγικές στην κατανομή της εκτίμησης
κινδύνου σε συγκεκριμένους ευπαθείς ασθενείς ίσως δυνητικά είναι
χρήσιμες στην λήψη αποφάσεων
• Σε μη-ογκολογικούς ασθενείς και σε ασθενείς σε κρίσιμη
κατάστασης δεν παρατηρήθηκε καθαρό όφελος
Anticoagulation for the prevention of central venous
catheter associated-thrombosis: an evidence based
commentary
Polonian Archives of Medicine 2007:117:11-12

Η χρήση οποιασδήποτε αντιπηκτικής αγωγής σε σύγκριση

με την μη-χρήση συσχετίστηκε με σημαντικά χαμηλότερο
κίνδυνο συμπτωματικής DVT, ασυμπτωματικής DVT /
θρομβοκυτοπενίας / λοίμωξης / μείζονος αιμορραγίας, και
με παρόμοιο κίνδυνο θανάτου
Prevention of central venous catheter-associated
thrombosis
Am J Med 2007: Oct: 120(10): 901: e1-e3

Η αντιπηκτική προφύλαξη είναι αποτελεσματική στην

πρόληψη της συνολικής εμφάνισης DVT σε ασθενείς
με ΚΦΚ. Η αποτελεσματικότητα όμως στην πρόληψη
συμπτωματικής θρομβοεμβολικής νόσου,
συμπεριλαμβανομένης της ΠΕ, παραμένει αβέβαια
 Anticoagulation for people with cancer and central
venous catheters: The Cohrane Library review 2011
•Προφυλακτικές δόσεις ΚΜΚΗ ή ΗΜΜΒ δεν σχετίστηκαν με μια
στατιστικά σημαντική επίδραση στην εκδήλωση
συμπτωματικής και ασυμπτωματικής ΚΦΚ-DVT, μείζονος
αιμορραγίας ή λοίμωξης
•but was associated with a statistically significant reduction in
asymptomatic catheter-related thrombosis
•Χαμηλές δόσεις ΑΒΚ δεν σχετίστηκε με μια στατιστικά
σημαντική μείωση συμπτωματικής ΚΦΚ-DVT ή μείζονος
αιμορραγίας, αλλά σχετίστηκε με μια στατιστικά σημαντική
μείωση ασυμπτωματικής ΚΦΚ-DVT
•Το σύνολο των διαθέσιμων δεδομένων δεν υποστηρίζει την
χρήση αντιπηκτικής θρομβοπροφύλαξης σε ογκολογικούς
ασθενείς
International clinical practice guidelines for the treatment
and prophylaxis of thrombosis associated with central
venous catheters in patients with cancer
Journal of Thrombosis and Haemostasis 2012: 11: 71-80
•Δεν υπάρχει τεκμηρίωση που να υποστηρίζει την συνήθη χρήση
ΗΜΜΒ, χαμηλής δοσολογίας ΑΒΚ, ΑΒΚ με στόχο INR:1,50-2,00,
συνεχή στάγδην χορήγηση ΚΜΚΗ ή θρομβολυτικών στην πρόληψη
συμπτωματικής ΚΦΚ-DVT, απέναντι στην μη-λήψη προφύλαξης
•Τα αποτελέσματα της μελέτης WARP οδηγούν στην θέση ότι ένα
σχήμα χορήγησης προσαρμοσμένης δόσης Βαρφαρίνης με στόχο
INR: 1,50-2,00 ίσως να αφήνουν υποσχέσεις
•Επιπλέον έρευνα στο θέμα δικαιολογείται έτσι ώστε να
ταυτοποιηθούν βολικά, αποτελεσματικά και ασφαλή θεραπευτικά
πρωτόκολλα για ΚΦΚ-DVT προφύλαξη, συμπεριλαμβανομένων
και των καινούργιων από του στόματος παραγόντων
Anticoagulation for people with cancer and central venous
catheters: The Cohrane Library review: 15 Oct 2014

•Συγκρινόμενη με την μη-λήψη αντιπηκτικής αγωγής,

βρέθηκε μια στατιστικά σημαντική μείωση της
συμπτωματικής DVT με την λήψη ηπαρίνης και της
ασυμπτωματικής DVT με την λήψη ΑΒΚ
•Η ηπαρίνη σχετίστηκε με ένα υψηλότερο κίνδυνο
εμφάνισης θρομβοκυτοπενίας και ασυμπτωματικής DVT
συγκρινόμενη με την ΑΒΚ
•Παρά ταύτα τα δεδομένα δεν αποκλείουν άλλα κλινικά
αποτελέσματα, είτε θετικά ή αρνητικά
•Ο ιατρός οφείλει να ζυγίσει το πιθανό όφελος των
μειωμένων θρομβοεμβολικών επιπλοκών, με τις πιθανές
βλάβες και συνέπειες των αντιπηκτικών
 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
• ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΞΕΚΑΘΑΡΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΧΡΗΣΗ
ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗΣ ΘΡΟΜΒΟΠΡΟΦΥΛΑΞΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΦΚ
• ΦΑΙΝΕΤΑΙ ΟΤΙ ΣΕ ΜΗ-ΚΑΡΚΙΝΟΠΑΘΕΙΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΔΕΝ ΕΧΕΙ ΘΕΣΗ Η
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΧΡΗΣΗ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗΣ ΘΡΟΜΒΟΠΡΟΦΥΛΑΞΗΣ
• ΣΕ ΚΑΡΚΙΝΟΠΑΘΕΙΣ ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΑΝΤΙΚΡΟΥΟΜΕΝΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ
• ΠΙΘΑΝΩΣ Η ΧΡΗΣΗ VKA ΜΕ ΣΤΟΧΟ INR=1,50-2,00 NA EXEI KAΠΟΙΑ
ΘΕΣΗ ΣΤΟΥΣ ΚΑΡΚΙΝΟΠΑΘΕΙΣ
• ΔΕΝ ΕΧΟΥΜΕ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΑΠΟ ΤΗΝ ΧΡΗΣΗ ΤΩΝ ΝΕΩΤΕΡΩΝ
ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΩΝ ΕΠΙ ΤΟΥΤΟΥ
• ΘΕΩΡΗΤΙΚΑ Η ΥΠΑΡΞΗ ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΗΣ ΘΡΟΜΒΟΦΙΛΙΑΣ ΑΠΟΤΕΛΕΙ
ΠΙΘΑΝΗ ΕΝΔΕΙΞΗ ΧΡΗΣΗΣ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗΣ ΘΡΟΜΒΟΠΡΟΦΥΛΑΞΗΣ
• Ο ΙΑΤΡΟΣ ΘΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΖΥΓΙΖΕΙ ΤΟ ΑΝΑΜΕΝΟΜΕΝΟ ΟΦΕΛΟΣ ΑΠΟ
ΤΗΝ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΕΝΟΣ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΟΥ ΣΧΗΜΑΤΟΣ ΣΕ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΤΗΝ
ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΩΝ ΕΝΕΡΓΕΙΩΝ ΚΑΙ ΝΑ ΔΡΑ ΜΕ
ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΜΕΝΕΣ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΕΣ ΚΑΤΑΜΕΡΙΣΜΟΥ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ
ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΣΕ ΣΥΓΚΕΚΡΙΜΜΕΝΕΣ ΕΥΑΙΣΘΗΤΕΣ ΟΜΑΔΕΣ
• ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΗ ΕΡΕΥΝΑ ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ ΓΙΑ ΝΑ ΤΑΥΤΟΠΟΙΗΘΟΥΝ ΝΕΑ,
ΕΥΕΛΙΚΤΑ ΚΑΙ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗΣ
ΘΡΟΜΒΟΠΡΟΦΥΛΑΞΗΣ, ΜΕΛΕΤΩΝΤΑΣ ΚΑΙ ΤΑ ΝΕΑ ΦΑΡΜΑΚΑ