‫הטיפול בפצע קשה ריפוי‬

‫"הבית בצומת סביון ‪"TLC -‬‬

‫הנהלת הסיעוד‬
‫‪2022‬‬
‫נאמן פצעים‬
 ‫הטיפול בפצע קשה ריפוי‬

‫‪ 1%‬מהאוכלוסייה סובלים‬ ‫•‬

‫מפצע קשה ריפוי‬

‫• עלות הטיפול בהם‪:‬‬

‫‪ 4% – 2%‬מתקציב הבריאות‬
 ‫הטיפול בפצע קשה ריפוי‬

‫פצע קשה ריפוי בארה"ב‪:‬‬ ‫•‬

‫‪ 5.7‬מיליון חולים ברגע נתון‬

‫העלות השנתית בארה"ב"‪:‬‬ ‫•‬

‫‪ 20‬מיליארד דולר‬
 ‫הטיפול בפצע קשה ריפוי‬
‫‪:‬החולה ‪ -‬הצד הנפשי‬
‫תחושה של בגידת הגוף‬ ‫•‬
‫תחושת דחייה וגועל (מראה‪ ,‬ריח ריקבון)‬ ‫•‬
‫פחד (זיכרונות של סרטי אימה)‬ ‫•‬
‫אי נוחות – כעס‪ ,‬תסכול‬ ‫•‬
‫מבוכה‪ ,‬בושה‬ ‫•‬
‫תחושת אשמה – תלות בקרובים ‪ /‬במטפלים‬ ‫•‬
‫תלות בתחבושת (אמצעי ההסתרה)‬ ‫•‬
‫כאב כרוני (נמאס!)‬ ‫•‬
‫דיכאון – מחשבות "רעות" ‪ /‬צמצום חיי חברה‬ ‫•‬
 ‫הצוות‪ :‬הצד האתי והמוסרי‬
‫תחושות הצוות‪:‬‬
‫• תסכול (שום דבר לא יעזור) ‪" ,‬בזבוז" (מבחינת‬
‫המשאבים ומבחינת סדר‪-‬הקדימויות לגבי החולים‬
‫האחרים)‬
‫הסיכון‪:‬‬
‫• הכחשה למידת החומרה = התייחסות מזניחה‬
‫(העיקר‪" :‬להחביא" ול"היפטר")‬
‫הדילמה‪:‬‬
‫• החובה המוסרית והמשפטית = אין לנו זכות בחירה‬
‫להפלות בין חולים = חייבים להתגבר‪ :‬לעשות המיטב‬
‫למרות הדחייה‬
‫הטיפול בפצע קשה ריפוי‬
‫הבחירה בידינו‬

‫שמאל או ימין?‬

‫הטיפול המודרני בפצע קשה ריפוי‬

‫ההצלחה תלויה בידע‬
 ‫פצע‬
‫• פצע אקוטי‬
‫= הפסקה ברציפות ובתפקוד של רקמה‬
‫= מחלים מעצמו במהירות וללא סיבוכים‬
‫פצע כרוני‬
‫= פצע שאינו מחלים בזמן ובצורה הצפויים‬
‫= לא נענה לטיפולים השגרתיים לאחר ‪ 8‬שבועות‬
‫טיפול‬

‫← פצע קשה ריפוי‬

‫(‪)Non-Healing Wound – NHW // Chronic Wound‬‬
 ‫ריפוי‬

‫מתי ומדוע אין ריפוי ?‬

‫כיצד פצעים נרפאים ?‬

‫← העור‪ –:‬מבנה‪ ,‬תפקוד‪ ,‬פציעה והחלמה‬

‫העור‪ :‬בנוי משלוש משכבות‬
‫אפידרמיס = מעל לדרמיס‬

‫אפיתל (ציפוי)‬

‫דרמיס = עור‬

‫רקמת חיבור‬

‫היפודרמיס‬
‫= מתחת לדרמיס‬

‫שומן‬
 ‫האפידרמיס בנוי משני סוגי תאים‬
‫‪ 80%‬תאים מייצרי קרטין (תאים קרטיניים)‬
‫‪ 20%‬תאים מייצרי מלנין (מלנוציטים)‬

‫תאי האב מתחלקים כל הזמן‬

‫תאי הבת מיצרים קרטין ועולים למעלה‬
‫מתים ומצטברים בצורה של שכבת הקרטין העליונה‬
‫ונושרים‬
‫(כל ‪ 28‬ימים מתחלף כל העור!)‬
‫הדרמיס = העור‬
‫קושר אליו את האפידרמיס‬

‫מתחזק את האפידרמיס‬

‫כלי דם = אספקה‬

‫בלוטות חלב = "שימון"‬

‫ושערות = בידוד‬

‫בלוטות זיעה = לחות‬

‫קצות עצבים = תחושה‬

‫היפודרמיס = שומן‬
‫= "ריפוד"‬
 ‫הדרמיס קושר אליו את האפידרמיס‬
‫במבנה משונן שמתבטא בהידוק האפידרמיס לדרמיס‬
 ‫הבסיס בנוי בצורת "שיניים"‬
‫להבטיח עגינה טובה של האפידרמיס לדרמיס‬

‫אפידרמיס‬

‫הבסיס = בצורת "שיניים"‬

‫דרמיס‬
‫פיברובלסטים = תאי הדרמיס = מייצרי הסיבים‬

‫הדרמיס (העור)‬

‫נבנה על ידי תאים מיוחדים‬

‫שמייצרים סיבים ("פיברובלסטים")‬

‫קולגן = החומר שבונה את הדרמיס‬

‫אלסטין = החומר שמקנה לעור את הגמישות ("אלסטיות")‬
 ‫דרמיס = סיבי קולגן‬
‫ככל שיש יותר קולגן = העור יותר חזק וללא קמטים‬

‫קרני שמש (שיזוף יתר) הורסים את הקולגן‬

‫בזקנה יש הרבה פחות קולגן‬

‫לכן בגיל מתקדם מתפתחים קמטים ובגיל הזקנה הקמטים מעמיקים‬

‫במהלך השנים הדרמיס מתנוון ומצטמק‬

‫פחות בלוטות חלב וזיעה = עור יבש ומגרד‬

‫פחות "שיניים" – האפידרמיס "מחליק" על גבי הדרמיס (לא יציב)‬

‫האפידרמיס עלול להיפרד (קרעים בעור)‬

‫פחות תאי דם לבנים = ירידה בכושר החיסון‬

‫התוצאה‪ :‬סיכון יתר לפצע קשה ריפוי‬

‫צעירה‬ ‫"מתבגרת"‬ ‫גיל זהב‪:‬‬
‫הרבה‬ ‫פחות‬ ‫מעט‬
‫סיבים‬ ‫סיבים‬ ‫סיבים‬
‫עור‬ ‫קמטים‬ ‫קמטים‬
‫חלק‬ ‫קלים‬ ‫עמוקים‬

‫"השיניים"‬
‫מתיישרות‬
‫חשיפה מוגזמת לשמש‬
‫(קרינה על סגולה = (‪Ultraviolet‬‬
‫הקולגן‬
‫הורסת את הדרמיס‬ ‫מצטמק‬

‫הזדקנות העור‪ :‬התדלדלות הדרמיס והאפידרמיס ← עור "נייד"‬

 ‫הזדקנות העור‬

‫עור יבש‬
‫עם קמטים עמוקים‬

‫נייד‬

‫בחולה הזקן העור נקרע בקלות בגלל חולשת החיבור‬

‫בין האפידרמיס לדרמיס ("המבנה המשונן")‬
 ‫הזדקנות העור‬
‫עור בריא = לח וחומצי (‪ ← )pH = 5-6‬הגנה טובה נגד חיידקים‬
‫עור יבש = פחות חומצי ← גרד ‪ +‬קילוף ופציעה ‪ +‬ירידת החיסוניות‬

‫יובש קל‬ ‫יובש בינוני‬ ‫יובש חמור‬

 ‫דרמיס‬

‫בדרמיס קיימים מנגנונים לריפוי העור‪:‬‬

‫מנגנון למלחמה בחיידקים‬
‫תאים לבנים כגון מאקרופגים‬

‫מנגנון לריפוי פצע‬

‫מנגנון הריפוי‬
‫של העור‬
‫הבריא‬
 ‫‪ 4‬שלבים בריפוי פצעים‬

‫‪ Hemostasis‬עצירת דימום‬
‫‪ Inflammation‬דלקת‬
‫‪ Repair‬ריפוי‬
‫‪ Remodeling‬עיצוב‬
 ‫ריפוי‪ :‬עצירת דימום (המוסטזיס)‬

‫השלב הווסקולרי‬
‫שלב הטסיות (תרומבוציטים)‬
‫פציעה ← כלי דם מדממים‬
‫← פקק חוסם (‪)thrombus‬‬
‫ומייד מתכווצים לעצירת הדימום‬
 ‫שלב הטסיות (תרומבוציטים) ויצירת הפקק (קריש)‬

‫התדבקות לשולי‬
‫הפעלת‬ ‫הפצע‬
‫גורמי קרישה‬

‫פקק = קריש‬
‫‪Clot‬‬
‫רשת‬ ‫התדבקות‬
‫סיבי פיברין‬ ‫אחת לשנייה‬
 ‫שלב הטסיות‬

‫הקריש מתכווץ‬
‫שולי הפצע מתקרבים‬
‫אלו לאלו‬
 ‫שלב הדלקת‬
‫תאי הדם הלבנים מצטברים באזור הפצע ונלחמים בחיידקים‬
‫באדם הבריא מנגנון החיסון יתגבר על החיידקים‬
‫העור יתקדם לשלב הריפוי‬

‫באדם הזקן ‪ /‬החולה ‪" /‬החלש" המלחמה בחיידקים תיכשל‬

‫ניתן לראות "מוגלה" והפצע לא יחלים (לא נעבור לשלב הריפוי)‬
 ‫שלב הריפוי‬
‫בשכבת הדרמיס התאים מייצרים רשת של סיבים ובונים מחדש‬
‫את כלי דם‪ ,‬זקיקי שיער‪ ,‬בלוטות חלב וזיעה‬
‫ואת הבסיס שעליו יצמח האפידרמיס ("השיניים")‬
‫בשכבת האפידרמיס תאי האב מתחדשים ויוצרים תאי בת‬
‫עד לחידוש כל העור‬

‫ניתן לראות "רקמת גירעון" = רקמת עור מתחדשת‬

 ‫שלב הריפוי‬
‫שלב התרבות התאים‬

‫בשלב הריפוי תאי‬

‫האב באפידרמיס‬
‫מתחדשים ונודדים‬
‫מכיוון השוליים‬
‫למרכז‬
‫("שלב הנדידה")‪.‬‬
 ‫ריפוי = ‪Repair‬‬
‫שלב התרבות התאים = ‪Proliferation‬‬
‫אפיתליזציה (ציפוי)‬
‫לאחר היווצרות הבסיס‬
‫ת‬ ‫נדידה‬
‫תאי האב מתחלקים‬ ‫א‬ ‫משולי הפצע למרכז‬
‫ונוצרים תאי הבת של‬ ‫י‬
‫האפידרמיס בשכבות אחת‬
‫מעל השנייה בתהליכים של‬ ‫ב‬
‫של‪:‬‬ ‫ת‬
‫נדידה‬

‫ואפיתליזציה‬ ‫תאי אב‬

‫= יצירת הציפוי‬

‫חשוב‪ :‬בסביבה יבשה הנדידה מואטת‬

‫בסביבה לחה הנדידה מתגברת !!!‬
 ‫שלב הריפוי = הנדידה‪:‬‬
‫במרכז הפצע = רקמת גירעון‬
‫בשוליים של הפצע = רקמת עור חדשה‬
‫שוליים מתחדשות = סימן לתהליך הבראה‬
 ‫עיצוב = ‪Remodeling‬‬

‫בהמשך להתרבות‬
‫התאים‬
‫ויצירת האפידרמיס‬
‫שולי הפצע מתקרבים‬
‫זה לזה‬
‫= התכווצות הפצע‬
 ‫עיצוב = ‪Remodeling‬‬
‫השלב הסופי‬
‫= יצירת הצלקת‬

‫פיברובלסטים‬
‫מפרישים סיבי קולגן‬
‫ומתים ביניהם‬
‫תוך יצירת רקמת הצלקת‬
 ‫שלבי ריפוי פצע‬

‫ימים‬ ‫חודשים‬

‫קרישה‬ ‫‪1‬‬
‫המוסטזיס‬
‫התכווצות כלי דם‬ ‫‪2‬‬

‫דלקת‬ ‫‪1-25‬‬ ‫דלקת‬

‫גירעון‬ ‫‪2-25‬‬
‫ריפוי‬
‫אפיתליזציה‬ ‫‪3-13‬‬

‫התכווצות‬ ‫‪4-20‬‬
‫עיצוב‬
‫צלקת‬ ‫‪365 - 30‬‬
 ‫פצע קשה ריפוי ‪ -‬מושגים‬

‫ריפוי מוצלח‬
‫גירעון‬ ‫הפרעה בריפוי‬
‫(גרנולציה)‬ ‫שוליים נפרדים‬
‫עומק‬

‫ריפוי מוצלח‬ ‫הפרעה רוחב‬

‫שוליים (עור מתחדש)‬ ‫בריפוי‬
‫מוגלה (זיהום)‬

‫הפרעה בריפוי‬
‫נמק‬ ‫ריפוי מוצלח‬
‫שוליים דבוקים היטב‬
‫אורך‬
‫סרגלים למדידת פצע‬
 ‫טיפול בפצע קשה ריפוי‬
‫הסיבוכים‪:‬‬
‫נמק‬
‫זיהום‬
‫ִמסְ מּוס (מָ צ ֶָר ְצי ָה)‬
‫חוסר אספקת דם ִ‬
‫(איסְ ּכֶמְ י ָה)‬
‫מחסור באנרגיה ואבות‪-‬המזון (תת‪-‬תזונה)‬
‫ילי ָז ְצי ָה (חוסר תנועה)‬ ‫ִאימו ִּב ִ‬
‫מונעים ריפוי פצע‬
‫← השיטות והאמצעים להתגבר עליהם‬
‫פצע קשה ריפוי ‪ -‬סיבוכים‪ :‬זיהום (שלבי החמרה)‬

‫זיהום התחלתי‬

‫זיהום מתקדם‬

‫זיהום מתפשט‬
 ‫סיבוך‪ :‬נמק ‪ /‬זיהום‬
‫הטיפול‪ :‬הטרייה (‪)Debridement‬‬

‫הטרייה‬ ‫סוגי הטרייה‬

‫כירורגית‬ ‫(סילוק הרקמה החולה)‬

‫• כירורגית‬
‫•מכאנית‬
‫קטעי רקמה נמקית‬
‫•‬
‫שהוסרו בהטרייה בעזרת רימות ("תולעים")‬
‫• אוטוליטית ‪ /‬אנזימטית (פירוק עצמוני)‬
 ‫הטרייה באמצעות רימות הזבובים‬
‫רימות = השלב הראשוני‬
‫זבוב‬
‫של התפתחות זבובים‬

‫גולם‬
‫ביצים‬
‫מהביצים של הזבובים‬
‫בוקעים "תולעים"‬
‫שהם סוג של "פגים"‬
‫הניזונים מחומר‬
‫ביולוגי רקבובי‬ ‫פגי‬
‫רימות‬
‫רימות‬
‫בוגרות‬
 ‫הטרייה על ידי רימות‬

‫כיב ‪ +‬אוסטיאומיאליטיס‬
‫בחולה סוכרתית‬
‫מטופלת בדיאליזה‬
‫טיפול ברימות‬
‫א‬ ‫ל‬
‫חר‬
‫י‬ ‫ט‬
‫ו‬‫פ‬
‫א‬ ‫לר‬
‫שון‬

‫לאחר מספר טיפולים‬

‫= החלמה מלאה‬
 ‫הטרייה‬
‫גם רקמה מזוהמת (מוגלתית)‬ ‫בהטרייה ניתן להסיר‬

‫"מוגלה" =‬
‫רקמה נמקית‪,‬‬
‫לחה ‪ -‬מפרישה‪,‬‬
‫מזוהמת‬

‫הטרייה ←‬
‫גלד = פצע מכוסה‬
‫ב"עטיפה" יבשה‪ ,‬שחורה‬
‫נוקשה‪ ,‬לא מזוהמת‬

‫המראה השחור לאחר ההטרייה מטעה‪ :‬אין מדובר שוב בנמק‬

 ‫הטרייה אוטוליטית (פירוק עצמוני)‬
‫• פירוק הרקמה הנמקית (נקרוטית) נעשה באופן עצמוני‬
‫(באופן עצמאי ‪ -‬אוטומטי)‬
‫• הפירוק מתבצע על ידי אנזימים‬
‫(מערכות שמסוגלות לפרק חומרים למרכיבים שמהם הם בנויים)‬
‫• התנאים לריפוי העצמי‪:‬‬
‫‪ -‬אספקת דם סדירה (לספק חמצן ולסלק את חומרי הפירוק)‬
‫‪ -‬רקמה לא מזוהמת (אין מוגלה)‬
‫‪ -‬לחות גבוהה‬
 ‫הטרייה אוטוליטית (פירוק עצמוני)‬
‫• השיטה‪ :‬שימוש בחבישות ייחודיות‬
‫התחבושות שומרות על רמת לחות רצויה‬
‫• היתרונות‪:‬‬
‫הטיפול פחות מכאיב ויותר נח ונסבל על ידי החולה‬
‫• החיסרון‪:‬‬
‫זמן הריפוי ממושך ביותר‬
‫ברוב החולים עם פצע לחץ הטיפול בעייתי (זיהום)‬
‫הטרייה אוטוליטית (פירוק עצמוני) ‪ -‬סוגי החבישות‬
 ‫הטרייה אוטוליטית (פירוק עצמוני)‬
‫סוגי החבישות (דוגמא‪ :‬חבישה עם ג'ל מימי)‬

‫אדי‬
‫כדורי ג'ל‬
‫מים‬ ‫חיידקים‬ ‫מימי‬
‫מים‬

‫חבישה‬

‫החומר‬
‫הנמקי‬
‫נשאב‬
‫למעלה‬
‫התחבושת אטומה לחדירת נוזלים וחיידקים‬
‫ומאפשרת הוצאת נוזלים ו"שאיבת"‬
‫הרקמה הנמקית (נקרוטית)‬
 ‫חבישות מתקדמות‬

‫מאפיינים‪:‬‬

‫• יכולת הרחקת עודף הפרשות‬

‫• שמירת לחות מתאימה‬
‫• הגנה מזיהום‬
‫• "נשימה" טובה של הרקמה (שחלוף גזים)‬
‫• תדירות החלפה נמוכה = נח למטפל ולמטופל‬
 ‫חבישות מתקדמות‬

‫ישנם סוגי‪-‬חבישות רבים‬

‫לכל חבישה המאפיינים שלה‬

‫יש להתאים לכל פצע את החבישה המתאימה לו‬

‫שימוש בחבישה בלתי מתאימה עלולה להזיק‬

 ‫חבישות מתקדמות ‪ -‬סוגים‬

‫חבישות שקופות (‪:)Transparent Films‬‬

‫דוגמאות‬
‫‪Tegaderm‬‬
‫‪Bioclusive‬‬
‫‪Opsite‬‬

‫תכונות עיקריות‪:‬‬
‫נדבקות ‪ /‬חדירות למחצה ‪ /‬עמידות למים ‪ /‬התאמה לשטח‬
‫לא סופגות ‪ /‬הפצע נראה ‪ /‬אין חבישה נוספת‬

‫התוויות מקובלות‪:‬‬
‫פצעים שטחיים ‪ /‬שפשופי עור ‪ /‬כוויות ‪ /‬חבישה משנית‬
 ‫חבישות מתקדמות ‪ -‬סוגים‬
‫חבישות הידרוקולואידיות‬

‫דוגמאות‪:‬‬
‫‪Granuflex‬‬
‫‪Comfeel‬‬
‫‪Hydrocoll‬‬

‫תכונות עיקריות‪:‬‬
‫נדבקות ‪ /‬אוגרות לחות ‪ /‬מגינות מחיידקים ‪ /‬עמידות למים ‪ /‬התאמה לשטח‬
‫עלולות לגרום מצרציה ‪ /‬כושר ספיגה בינוני‬

‫התוויות מקובלות‪:‬‬
‫פצעים יבשים או הפרשה בינונית ‪/‬‬
‫פצעים עם רקמת גירעון בריאה או בתהליך אפיתליזציה‬
‫אסור להשתמש בפצעים מזוהמים‬
 ‫חבישות מתקדמות ‪ -‬סוגים‬
‫ג'ל והידורג'ל‬

‫דוגמאות‪:‬‬
‫‪Hydrogel‬‬
‫‪Granu-Gel‬‬
‫‪Dermagran Gel‬‬

‫תכונות עיקריות‪:‬‬
‫מספקות לחות ‪ /‬יש צורך בחבישה משנית ‪ /‬שקוף‬

‫התוויות מקובלות‪:‬‬
‫הטריה אוטוליטית ‪ /‬פצעים נקיים ומזוהמים ‪ /‬לפצעים יבשים‬
 ‫חבישות מתקדמות ‪ -‬סוגים‬
‫חבישות ספוג (הידרופולימרים)‬

‫דוגמאות‪:‬‬
‫‪Biatain‬‬
‫‪PolyMem‬‬

‫תכונות עיקריות‪:‬‬
‫לא נדבקות ‪ /‬כולאות הפרשות ומונעות מצרציה ‪ /‬כושר ספיגה גבוה‬
‫אוגרות לחות‬

‫התוויות מקובלות‪:‬‬
‫חללים מפרישים ‪ /‬פצעים שטחיים עם הפרשה מרובה‬
 ‫חבישות מתקדמות ‪ -‬סוגים‬
‫חבישות סופגות לא ספוגיות‬
‫(= אצות‪-‬ים = ‪)Alginate Dressings‬‬

‫דוגמאות‪:‬‬
‫‪Kaltostat‬‬
‫‪SeeSorb‬‬

‫תכונות עיקריות‪:‬‬
‫אוגרות לחות ‪ /‬דורשות חבישה משנית ‪ /‬כושר ספיגה גבוה ‪ /‬אינן נדבקות‬

‫התוויות מקובלות‪:‬‬
‫פצעים עם הפרשה מרובה‬
 ‫חבישות מתקדמות ‪ -‬סוגים‬
‫חבישות "כסף"‬

‫דוגמאות‪:‬‬
‫‪Silvercel‬‬
‫‪PolyMem Silver‬‬
‫‪Acquacel Ag‬‬

‫תכונות עיקריות‪:‬‬
‫מכילות כסף שמשתחרר באיטיות לפצע ‪ /‬יוני הכסף = אנטימיקרוביאלי‬
‫יעיל ביותר נגד ‪ ,MRSA, VRE‬פסוידומונאס‪ ,‬גראם שליליים אחרים‪,‬‬
‫וירוסים‪ ,‬פטריות ‪ /‬כמעט אין עמידות לכסף‬

‫התוויות מקובלות‪:‬‬
‫פצעים מזוהמים‬
 ‫הטרייה מכאנית‬

‫ארבע שיטות מכאניות להטריה‪:‬‬ ‫•‬

‫חבישה מתחלפת רטובה – יבשה (‪)Wet-Dry‬‬ ‫‪.1‬‬
‫הידרותרפיה‬ ‫‪.2‬‬
‫שטיפה בלחץ (‪)Pulsed Lavage‬‬ ‫‪.3‬‬
‫ואקום (תת – לחץ)‬ ‫‪.4‬‬
‫הטרייה מכאנית‬
‫סילוק מכאני‬
‫באמצעות תחבושות‬
‫רטובות ‪ -‬יבשות‬
‫הטרייה מכאנית‪ :‬אמבט מערבל‬
 ‫הטרייה מכאנית בעזרת ואקום‬
‫(לחץ שלילי)‬
‫)‪Vacuum Assisted Closure (VAC‬‬

‫מכשיר שאיבה בלחץ‪-‬שלילי (ואקום)‬

‫מחובר לפצע בצורה הרמטית‬
‫ושואב את ההפרשות‬
 ‫טיפול בפצע לחץ באמצעות‬
‫תמיסת מילטון (נתרן הידרוקסיד)‬
‫נתרן הידרוקסיד‬ ‫•‬
‫= חומר מְ אָ ּכל (קורוזיבי‪ ,‬גורם‬
‫לכוויה כימית)‬
‫גורם להרס הרקמה הנמקית‬ ‫•‬
‫(נקרוטית) והמוגלתית‬
‫מניחים פד רווי בתמיסה ומסירים‬ ‫•‬
‫פעם במשמרת‬
‫השימוש נפוץ ביותר שנים רבות‬ ‫•‬
‫כיום בחלק מבתי החולים וקופות‬ ‫•‬
‫החולים הוצאה תמיסת‪-‬מילטון‬
‫משימוש‬
 ‫הסיבוך‪ :‬מסמוס (מָ צ ֶָר ְצי ָה)‬
‫התרככות העור סביב הפצע‬
‫מהצטברות יתרה של הפרשה מהפצע‪ ,‬או ‪ -‬מטיפול עם הרטבת – יתר‬

‫הטיפול‪ :‬שמירה על יחס נכון בין יובש ולחות‬

‫בעזרת משחות ייחודיות וחבישות מייבשות‬
‫הבעיה‪ :‬חסר אנרגיה ואבות מזון‬
 ‫הבעיה‪ :‬חסר אנרגיה ואבות מזון‬
‫ריפוי פצע צורך אנרגיה ואבות מזון‪:‬‬ ‫•‬
‫חלבונים‪ ,‬פחמימות ושומנים‪ ,‬ויטמינים ומינראלים‪.‬‬
‫במצב חסר קלורי‪-‬חלבוני אין אפשרות לריפוי‬
‫= הפצע הופך להיות כרוני = קשה ריפוי‬
‫חסר באנרגיה (קלוריות) ואבות מזון גורם ל‪:‬‬ ‫•‬
‫הצטמקות העור ומגביר הסיכון להופעת פצע לחץ‬ ‫•‬
‫ירידה בכושר החיסון (סיכון לזיהומים‪ :‬דלקת ראות‪,‬‬ ‫•‬
‫דלקת בדרכי השתן וספסיס)‬
‫פצע קשה ריפוי מאבד נוזלים וחלבונים ומחמיר את‬ ‫•‬
‫מצב החסר באנרגיה (קלוריות) ואבות מזון‬
 ‫החמרת המצב‬
‫הגוף מפרק‬
‫את עצמו‬
‫אובדן נוזלים‬
‫תת תזונה‬ ‫אין חומרי‪-‬בניין‬
‫חלבונים‪ ,‬פחמימות‪,‬‬
‫מלחים וויטמינים‬
‫שומנים‪ ,‬מלחים‬
‫ואין אנרגיה‬
‫לבנייה‬

‫מערכת החיסון‬
‫פצע לחץ =‬
‫נחלשת‬
‫כיב קשה ריפוי‬

‫זיהומים חיידקיים‬
‫דלקת ראות‬
‫אין כח‬ ‫דלקת דרכי שתן‬
‫אין תנועה = אימוביליזציה‬ ‫ספסיס‬
‫העור מצטמק‬
 ‫לסיכום‬

‫הפרעה תזונתית מהווה גורם סיכון‬

‫להתפתחות פצע קשה ריפוי‬

‫הצלחת הטיפול בפצע קשה ריפוי‬

‫תלויה בתזונה מיטבית‬

‫הייעוץ הדיאטני חובה!‬

 ‫חוסר ניידות (אימוביליזציה)‬
‫עצמאות‬

‫ב‬ ‫שיפור שינה‬

‫ר‬ ‫שמירת משקל‬

‫תפקוד‬
‫י‬ ‫↑ תנועת מפרקים‬
‫מלא‬
‫א‬
‫↑ חוזק שרירים‬
‫ו‬
‫(‪)ADL‬‬ ‫↑ כושר נשימה‬
‫ת‬
‫↑ יעילות לב‬

‫ניידות‬ ‫↑ זרימת דם‬

 ‫חוסר ניידות (‪)Immobilization‬‬
‫תת לחץ דם בשינויי תנוחה ("נפילת" לחץ דם אורתוסטטית)‬ ‫•‬
‫ירידה בהחזר הורידי מהרגליים ← ירידה בתפוקת הלב‬ ‫•‬
‫ירידה בזרימת הדם הורידי ← פקקת ורידים (קרישי‪-‬דם)‬ ‫•‬
‫הפחתה בתנועות הנשימה ← סיכון לדלקת ריאות‬ ‫•‬
‫הפחתה בתנועות הנשימה ← הפרעה בשחלוף גזים‬ ‫•‬
‫הגברת בריחת סידן (אוסטיאופורוזיס)‬ ‫•‬
‫ירידה בנפח השרירים ← דלדול שרירים‬ ‫•‬
‫← ‪Disuse Atrophy‬‬
‫(דוגמא‪ :‬רגל שמוטה (‪)Drop Foot‬‬
 ‫חוסר ניידות (‪)Immobilization‬‬

‫עצירות‬ ‫•‬
‫בצקת (‪)Edema‬‬ ‫•‬
‫הפרעה בעצמאות = בפעילויות היום‪-‬יומיות (‪)*ADL‬‬ ‫•‬
‫‪*Activities of Daily Livings‬‬
‫פצעי לחץ (‪)Bed Sores & Decubitus Ulcers‬‬ ‫•‬
‫כעס‪ ,‬תסכול‪ ,‬חוסר אונים‪ ,‬דיכאון‪" ,‬ירידה כללית"‪.....‬‬ ‫•‬
‫הבעיה‪ִ :‬אימו ִבי ִלי ָז ְצי ָה (חוסר תנועה)‬
‫אימוביליזציה יכולה להיגרם‪:‬‬
‫• מכאב‬
‫• מהפרעה נוירולוגית‬
‫• מחולשה‬
‫• מתת תזונה‬
‫← העלאת הסיכון לדלקת ראות‬
‫← העלאת הסיכון לפצע קשה ריפוי‬

‫הטיפול מחייב פיזיותרפיה!‬

 ‫הטיפול בפצע קשה ריפוי‬

‫טיפול רב מקצועי‬

‫שיתוף פעולה רב גורמי‬

‫הטיפול בפצע קשה ריפוי‬
‫צוות סיעודי‬ ‫•‬
‫רופא מומחה בכירורגיה פלסטית‬ ‫•‬
‫דיאטנית‬ ‫•‬
‫פיזיותרפיסט‬ ‫•‬
‫רופאים מומחים בתחומים נוספים‪:‬‬ ‫•‬
‫מחלות זיהומיות‬
‫כלי דם‬
‫סוכרת‬
‫אורטופדיה‬
‫רופא מומחה לטיפול בכאב‬
‫ואחרים‬
 ‫פצע קשה ‪ -‬ריפוי‬
‫פצעי לחץ‬ ‫•‬
‫כיבים במחלות כלי דם‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ -‬ורידים ("אולקוס קרוריס" ‪)Ulcus Cruris‬‬
‫‪ -‬עורקים (נגעי (‪PVD‬‬
‫כיבי‪-‬רגליים בחולה הסוכרתי‬ ‫•‬
‫כיבים בחולה באנמיה חרמשית (‪)Sickle Cell Anemia‬‬ ‫•‬
‫מחלות עור המתבטאות כפצעים וכיבים‬ ‫•‬
‫כיבי סידן בחולי אי ספיקת כליות (‪)Calciphylaxis‬‬ ‫•‬
‫כיבים במחלות סרטניות‬ ‫•‬
‫כיבים במחלות אוטואימוניות (וסקוליטיס‪)Vasculitis ,‬‬ ‫•‬
‫כיבים בחולי איידס‬ ‫•‬
‫פצעים וכיבים מסיבות חיצוניות‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ -‬פצעים ניתוחיים‬
‫‪ -‬כוויות‬
‫‪ -‬קרינה רדיואקטיבית‬
‫‪ -‬טראומה ‪ /‬עקיצות ‪ /‬נשיכות‬
‫פצעים וכיבים בהשמנת יתר (‪Bariatric Patient – )Obesity‬‬ ‫•‬
‫כיבים ופצעים ביילוד ובתינוק‬ ‫•‬
‫פציעות מדומות (‪)Factitious Wounds‬‬ ‫•‬
 ‫פצע קשה ‪ -‬ריפוי‬

‫היותר שכיחים‪:‬‬
‫פצעי לחץ‬
‫פצעים בחולה הסוכרתי‬
‫פצעים איסכמיים‬
‫פצעים ורידיים‬
‫כוויות‬
 ‫פצעי ‪ -‬לחץ‬

‫כיצד נוצר ?‬

‫מהם גורמי הסיכון להיווצרותו ?‬

 ‫גורמים‪ :‬לחץ חיצוני‬

‫י‬ ‫ל‬‫ב‬
‫ט‬
‫ר‬ ‫הג‬
‫עצם‬ ‫ת‬‫י‬ ‫מ‬

‫שריר‬

‫שומן תת עורי‬
‫(היפודרמיס)‬
‫מרחק מינימאלי‬
‫דרמיס‬ ‫לחץ מקסימאלי‬
‫אפידרמיס‬

‫שטחים תומכים‬
‫גורמים‪ :‬החלקה (כח גזירה) של האפידרמיס על גבי הדרמיס‬

‫בזקן "השיניים" בבסיס "מתיישרות"‬

‫הדרמיס לא מחזיק את האפידרמיס‬

‫לחץ חיצוני‬
‫גורם‬
‫זקן‬
‫בסיס ישר‬
‫צעיר‬ ‫להחלקת שכבות העור‬
‫("שיניים")‬ ‫ולפחיסה שלהן‬
‫ללא "שיניים"‬

‫התוצאה‪ :‬לחץ חיצוני (זווית חצי ישיבה)‬

‫גורם להחלקת האפידרמיס והתנתקות שלו מהדרמיס‬
‫(קרע עור פנימי) = התחלה של פצע לחץ‬
‫כח הלחץ (הגזירה)‬
‫שמאל‬ ‫מיקום פצע לחץ‬ ‫ימין‬

‫גולגולת‬
‫אוזן‬

‫כתף‬
‫שכם (‪)0.5%‬‬
‫עמוד שדרה‬ ‫מרפק (‪)3%‬‬
‫‪%‬‬ ‫(‬ ‫ם‬ ‫ו‬ ‫ר‬ ‫סק‬
‫מותן‬ ‫‪)23‬‬

‫טרוכנטר (‪)15%‬‬ ‫איסקיום (‪)6%‬‬

‫ברך (‪)6%‬‬

‫שוק‬ ‫ק‬
‫רסול‬

‫עקב (‪)8%‬‬ ‫בהונות‬

 ‫גורמים‪ :‬עור זקן (גיל)‬
‫עור זקן =‬
‫רקמת דרמיס מצומקת (התנגדות פחותה ללחץ)‬
‫רקמת שומן מדולדלת (אין ריפוד)‬
‫הבסיס מתיישר ("אין שיניים") = הפרדות שכבות‬
‫כדוריות דם לבנות מתמעטות‬
‫= חיסוניות יורדת‬
‫כלי דם מוצרים = פחות חמצן‬
‫פחות מלנוציטים = הגברת נזקי‪-‬שמש לדרמיס‬
‫הסיכון לפצע לחץ מזוהם עולה‬
 ‫השפעת הגיל על מבנה העור‬

‫צעיר‬ ‫זקן‬
‫בסיס‬
‫מלנוציטים‬
‫לויקוציטים‬
‫כלי דם‬

‫שומן‬

‫←העלאת הסיכון לפצע קשה ריפוי‬

 ‫גורמים‪ :‬חסר חלבון ‪ /‬אנרגיה‬

‫רמזים‪:‬‬
‫ירידה במשקל ‪ 5‬ק"ג לא רצונית במשך ‪ 6‬חודשים‬
‫תת משקל (‪ BMI‬מתחת ‪)25‬‬
‫בצקות בגפיים ומעל הסקרום‬
‫רמת אלבומין בדם מתחת ‪ 3.5‬מ"ג ‪ /‬ד"ל‬
‫רמת המוגלובין בדם מתחת ‪ 12‬גר' ‪ /‬ד"ל‬
‫גורמים‪ :‬אימוביליזציה ומחלות נוירולוגיות‬

‫לחץ קבוע מעל בליטה גרמית‬

‫פאראפלגיה‬
‫‪CVA‬‬
‫המיפלגיה‬

‫השמנה‬
‫חולנית‬
‫‪Morbid‬‬
‫‪Obesity‬‬

‫היעדר תחושה = אי מודעות להתפתחות הפצע‬

‫גורמים‪ :‬אימוביליזציה ומחלות נוירולוגיות‬

‫החולה‬
‫הסיעודי‬
‫הזקן‬
‫התשוש‬
 ‫גורמים‪ :‬רטיבות‬
‫אי נקיטת שתן‬
‫אי שליטה על הסוגר האנאלי‬
‫(‪)Urinary Incontinence‬‬

‫שלפוחית‬ ‫שלשול‬
‫גדושה‬ ‫הפרעה נוירולוגית‬
‫‪overflow‬‬ ‫דמנציה‬

‫"לחץ"‬
‫(‪)stress‬‬
‫מאמץ‬

‫דחיפות‬
‫(‪)urge‬‬
‫? זיהום ?‬
 ‫גורמים אחרים‬

‫• הפרעה בהספקת חמצן‬

‫(מחלת כלי דם‪ ,‬סוכרת‪ ,‬ווסקוליטיס‪ ,‬אנמיה)‬

‫• דיכוי מערכת החיסון‬

‫(איידס‪ ,‬תרופות‪ ,‬סרטן)‬
‫• מצב פיזיולוגי ירוד‬
‫(ספסיס‪ ,‬קטאבוליזם – כוויה נרחבת)‬
 ‫פצע לחץ – דרגות חומרה‬
‫• דרגה ‪ :1‬אודם ובצקת שאינם חולפים לאחר‬
‫הקלה בלחץ‬

‫• דרגה ‪ :2‬נזק חלקי לרקמות הדרמיס‬

‫והאפידרמיס המתבטא בצורת פצע‬
‫שפשוף ו‪/‬או יצירת שלפוחיות‬
 ‫פצע לחץ‪ :‬דרגות חומרה‬
‫• דרגה ‪ :3‬נזק לכל שכבות העור עם יצירת נמק‬
‫שחור‬

‫• דרגה ‪ : 4‬נמק ונזק של כל שכבות העור‪,‬‬

‫תת‪-‬עור‪ ,‬שריר ועצם‪.‬‬
 ‫הערכת פצע לחץ‬

‫גורמי הסיכון‬
‫דרגת החומרה‬
‫הסיכון להופעת סיבוכים‬
‫( = הפרעה לריפוי)‬

‫באמצעות טופס נורטון (משודרג)‬

 ‫הערכת פצע לחץ‬
‫• הערכת מידת הסיכון‬
‫לפתח פצע לחץ‬

‫• טופס כימות המדדים של הפצע‬

‫= הערכת חומרת הפצע‬

‫• מעקב אחר מצב הפצע ותגובתו לטיפול‬

‫גיליון אומדן‪ ,‬מניעה וטיפול בפצעי לחץ לתאריך‪_________ :‬‬
‫גיליון אומדן‪ ,‬מניעה וטיפול בפצעי לחץ לתאריך‪_________ :‬‬

‫אומדן לקביעת רמת מסוכנות לפתח פצע לחץ יבוצע‬

‫במידה וזוהה גורם סיכון אחד או יותר מבין הבאים‪:‬‬

‫אלבומין‪mg/dL 3.5> :‬‬ ‫רזה (ז‪ ;50< :‬נ‪)45< :‬‬

‫המוגלובין‪gr/dL 12> :‬‬ ‫שמן‪)100≥( :‬‬

‫תוצאות מעבדה תקינות‬ ‫משקל תקין‬

‫בדיקות מעבדה תקינות‬ ‫ירידת משקל לא רצונית‬

‫כ ‪ 5 -‬ק"ג ויותר בחצי שנה אחרונה‬
‫תת משקל ‪ /‬עודף משקל‪ ,‬חוסר אכילה‬
‫תתכן הפרעה באחת מבדיקות המעבדה‬ ‫(חוסר תיאבון‪ ,‬תת ספיגה‪ ,‬צום‪ ,‬קושי לעיסה)‬

‫בדיקות מעבדה לא תקינות‬ ‫תת משקל ‪ .‬עודף משקל‪ ,‬חוסר אכילה‬

‫אומדן לקביעת רמת מסוכנות לפתח פצע לחץ יבוצע‬
‫במידה וזוהה גורם סיכון אחד או יותר מבין הבאים‪:‬‬

‫סוכרת‬
‫אי ספיקת הלב‬
‫ירידה בתפקוד‬
‫המערכת‪-‬החיסונית‬
‫הפרעות נוירולוגיות‬
‫בצקות‬
‫אנמיה‬
‫• הפרעות בחמצון לרקמות‬
‫חום‬
‫ספסיס‬
‫ממאירות‬
‫טראומה רב מערכתית‬
‫טיפול תרופתי‬
‫(ציטוטוקסיקה‪ ,‬סטרואידים‪,‬‬
‫הרגעה)‬
 ‫פצע לחץ ‪ -‬טיפול‬
‫טיפול ממושך‬
‫שהוזכר לגבי פצע קשה ריפוי‬
‫בבית החולים‬
‫ובקהילה‬

‫אבחון מוקדם = סיכוי לריפוי מושלם‬

‫פצע לחץ ‪ -‬טיפול‬

‫טיפול ספציפי בזיהום‪:‬‬

‫• תרביות‬
‫• אנטיביוטיקה מתאימה‬
 ‫פצעי לחץ = ‪Pressure Ulcer‬‬
‫)‪(Bed Sore, Decubitus Ulcer‬‬
‫בעבר‬ ‫היום‬
‫טיפול בפצע‬ ‫הדגש במניעה = אבחון מוקדם‬
‫(גורמי הסיכון‪ :‬שדרוג נורטון)‬
‫ייבוש‬ ‫לחלוח‬

‫תמיסת מילטון‬ ‫תמיסות וחבישות חדישות‬

‫החלפת חבישה בתכיפות גבוהה‬ ‫חבישה נשארת תקופה ממושכת‬

‫הטרייה ניתוחית‬ ‫וגם‪ :‬הטרייה אוטליטית (עצמונית)‬

‫או‪ :‬בעזרת רימות‬
‫טיפול רק בבית חולים‬ ‫טיפול גם בקהילה‬
‫פצע לחץ ‪ -‬מניעה‬
‫זיהוי החולה בסיכון‬

‫נטרול גורמי הסיכון‬

‫מזרון ואמצעי‪-‬עזר‬
‫שינויי תנוחה‬
‫תזונה מתאימה‬
‫פצעים קשי ריפוי מסיבות נוספות‬
‫כיב ורידי‬ ‫•‬
‫כיב מאי ספיקה לימפטית‬ ‫•‬
‫כיב עורקי‬ ‫•‬
‫כיב סוכרתי‬ ‫•‬
‫כוויות‬ ‫•‬
‫אחרים‬ ‫•‬
 ‫הטיפול מותנה בסוג הפצע‬
‫• זיהום ← אנטיביוטיקה‬
‫• דלקת כלי‪-‬דם (וסקוליטיס) ← סטרואידים‬
‫• נמק ← רפואה היפר‪-‬בארית (חמצון חוץ גופי)‬
‫אביזרים אורטופדיים‬ ‫כיבי רגליים קשה‪-‬ריפוי ←‬ ‫•‬
‫אי ספיקה ורידית ← סחיטה פנוימטית ("לימפה‪-‬פרס")‬ ‫•‬
‫כוויות ← תזונת‪-‬על‪ ,‬השתלות‬ ‫•‬
‫פציעות מדומות ← ‪ +‬טיפול פסיכולוגי‬ ‫•‬
‫כיבים סרטניים ← ‪ +‬טיפול אונקולוגי‬ ‫•‬
‫הכשות ועקיצות ← ‪ +‬ייעוץ טוקסיקולוגי (אנטידוט)‬ ‫•‬
 ‫מערכת הורידים ברגליים‪:‬‬ ‫מערכת הורידים‬
‫‪ .1‬מערכת הורידים העמוקה‬ ‫העמוקה – בשרירים‬
‫השטחית‪ :‬בתת‪-‬עור‬
‫‪ .2‬מערכת הורידים השטחית‬
‫הדם זורם בשתי‬
‫שריר‬ ‫שומן‬ ‫המערכות‬
‫השטחית מתנקזת‬
‫לעמוקה במפשעה‬
‫ובאמצעות‬
‫הורידים המחברים‬
‫עמוקה‬ ‫‪Communicating‬‬
‫= "החודרים"‬
‫‪Perforating‬‬

‫יותר שטחית‬
‫שטחית (וריד הסָ פֶ נָה)‬
‫ורידים = מחזירים הדם ללב‬
‫הזרימה בורידים נעשית בכח הסחיטה‬
‫של השרירים שמסביבם‬
‫הדם "מטפס בקפיצות" בין השסתומים‬
‫השסתומים מונעים מהדם "לרדת"‬

‫מנוחה‬ ‫שריר מתכווץ‬ ‫שריר מתרפה‬

‫דם "עומד"‬ ‫דם "עולה"‬ ‫דם "עומד"‬
 ‫וריד נורמאלי‬

‫ָדלית ורידית = ‪Varicose Vein‬‬

‫שסתום פגום‬
‫= לא נסגר‬

‫(אי ספיקה)‬
 ‫פקקת ורידים עמוקים‬
‫)‪Deep Vein Thrombosis (DVT‬‬
‫הפקק שנתקע‬
‫בוריד עמוק‬
‫(‪)DVT‬‬
‫גורם ללחץ גבוה‬
‫במערכת הפנימית‬

‫מתפתחת‬
‫בצקת‬

‫בהמשך יגבר‬
‫הלחץ בורידים השטחיים‬
‫שעלול לגרום‬
‫להרס של השסתומים‬
‫ולדליות‬
 ‫דלית ורידית = וריד ארוך ומפותל‬
‫הסיכון‪ :‬כיב ‪- Ulcus Cruris‬‬

‫סימנים ראשוניים (מוקדמים)‬

‫ללחץ מוגבר במערכת השטחית‬

‫אטרופיה לבנה‬
‫ורידונים מורחבים‬
‫(טֶ לָ נגי ֶאקְ טָ זיות)‬

‫אקזמה ‪ +‬גרד‬

‫דלקת עור "חומה"‬

‫‪Brown Dermatitis‬‬
 ‫כיב ורידי‬
‫‪Venous Ulcer, Ulcus Cruris‬‬

‫יתר לחץ ורידי‬

‫‪Venous Hypertension‬‬
‫סיבות‬
‫‪ 90‬מ"מ כספית במקום ‪!!! 5‬‬
‫להרס‬
‫השסתומים‪:‬‬ ‫דליפת כדוריות אדומות והתפרקותן‬
‫• פגם גנטי‬ ‫שחרור פיגמנט שחור – המוסידרין‬
‫• פקקת‬ ‫שחרור פיברין‬
‫(‪)DVT‬‬ ‫עור מסונן נוקשה ופגום‬
‫• חבלה‬
‫• הריון‬ ‫כיב ורידי‬

‫טיפול ספציפי‬
 ‫הטיפול‬
‫הטיפול‬ ‫המיידי‬
‫הניתוחי‬
‫הטיפול‬
‫בדליות‬ ‫הפחתת‬
‫בכיב‬
‫ורידיות‬ ‫הלחץ‬
‫ורידי‬
‫ייעוץ‬ ‫הורידי‬
‫חבישות‬
‫רופא‬ ‫למניעת‬
‫מתאימות‬
‫מומחה‬ ‫הבצקת‪,‬‬
‫בכלי דם‬ ‫דלקת העור‬
‫והכיב‬
 ‫בצקת לימפטית‬
‫מערכת הלימפה‬
‫מנקזת באופן נפרד‬
‫את הנוזל שבין התאים‬
‫מהרקמות אל הלב‬

‫מורכבת מצינורות וקשריות‬

‫("בלוטות לימפמה") ומהטחול‪.‬‬

‫מכילה תאים לבנים של מערכת החיסון‬

‫כדי להילחם בגורמים המזהמים‬
‫כבר ברמת הרקמה‪.‬‬

‫חסימה של צנרת הלימפה‬

‫מתבטאת בבצקת‪.‬‬
‫בבדיקה‪ :‬הבצקת "גומתית"‬
 ‫בצקת לימפטית (‪)Lymphedema‬‬
‫טיפול‪:‬‬

‫הרמת רגליים להגברת ניקוז‬

‫הליכה = הפעלת משאבת השרירים‬

‫חבישה אלסטית ("גרב אלסטית") מרגע הקימה בבוקר‬

 ‫כיב עורקי ‪Arterial Ulcer‬‬
‫נובע מהפרעה בהספק החמצן (איסכמיה) בגלל חסימה בעורק‬
‫עורק‬ ‫עורק חסום‬
‫תקין‬ ‫ברובד טרשתי‬

‫החסימה‬
‫מחלת עורקים היקפיים‬ ‫מודגמת‬
‫‪PVD = Peripheral Vascular Disease‬‬ ‫באנגיוגרפיה‬
 ‫טיפול בפצע איסכמי‬
‫רפואה היפרבארית = חימצון היפרבארי‬
‫)‪Hyper-Baric Oxygen Therapy (HBOT‬‬

‫החדרה חיצונית של חמצן לרקמות‬

‫בתוך תא סגור בעל‪-‬לחץ‬

‫על מנת לספק חמצן במקום העורק החסום‬

‫טיפול בפצע איסכמי‬

‫פצע קשה ריפוי‬

‫חבישות מתאימות‬

‫בלית ברירה‪ :‬קטיעה‬

 ‫סוכרת‬
‫)‪Diabetes Mellitus (DM‬‬
‫• תסמונת מטבולית‬
‫‪ -‬סוג ‪ = I‬אין הפרשת אינסולין‬
‫= תלויה באינסולין = ‪Insulin Dependent DM = IDDM‬‬
‫‪ -‬סוג ‪ = II‬התנגדות לפעילות האינסולין‬
‫= לא תלויה באינסולין = ‪Non Insulin Dependent DM = NIDDM‬‬
‫• סיבוכים‪:‬‬
‫‪ -‬מחלות עורקים‬
‫(בעין = רטינופטיה‪ ,‬בלב = מחלת לב איסכמית‪,‬‬
‫בעורקים פריפריים = ‪ ,PVD‬בכליות = נפרופטיה)‬
‫‪ -‬מחלת עצבים היקפיים (נוירופטיה)‬
 ‫פצע (כיב) בחולה סוכרת‬
‫מחלת כלי‪-‬דם‬ ‫פגיעה במערכת עצבים פריפרית‬
‫ליקוי חיסוני‬
‫זעירים‬ ‫‪Diabetic Poly-Neuropathy‬‬
‫‪Diabetic‬‬
‫↓ תפקוד‬
‫‪-Micro‬‬
‫לויקוציטים‬
‫‪angiopathy‬‬
‫מוטורית‬ ‫אוטונומית תחושתית‬
‫איסכמיה‬
‫↓ תחושת‬
‫קושי‬ ‫↓רפלקסים‬ ‫↓הזעה‬
‫מגע‬
‫בריפוי‬
‫ליקוי יציבה‬ ‫↓ תחושת‬
‫עיוות כף רגל‬ ‫מצב‬
‫↓ תחושת‬
‫לחץ‬ ‫בליטות‬ ‫ויברציה‬
‫ופציעות‬ ‫גרמיות‬
‫כיב נמקי‬
‫בליטות קרניות‬ ‫עור יבש‬
‫‪Callus‬‬ ‫ושביר‬
 ‫רגל סוכרתית‪ :‬עיוותים ← בליטות גרמיות ←‬
‫יבלות ← כיבים‬
‫טופר‬ ‫בוהן פטיש עץ‬
‫בוהן "פטיש"‬
‫("ציפורן" של עוף דורס)‬ ‫("מקל פולו")‪Toe = Mallet‬‬

‫יבלת מקורנת‬

‫יבלת מקורנת‬
‫כף רגל נורמאלית‬ ‫מחלת הפרק הנוירופאטי‬
‫‪Diabetic Charcot Foot‬‬

‫פרק שורש‬
‫פיסת כף הרגל‬ ‫הרס של פרק‬
‫שורש פיסת כף הרגל‬
 ‫מחלת הפרק הנוירופאטי ‪= Charcot Joint Disease‬‬
‫בחולה הסוכרתי‬
‫= דלקת פרקים הרסנית ופרוגרסיבית של פרקי עצמות שורש‬ ‫•‬
‫פיסת כף‪-‬הרגל‬
‫פגיעה עצבית‪ :‬היעדר תחושת כאב‪ ,‬היעדר תחושת מצב‪,‬‬ ‫•‬
‫היעדר רפלקסים‪ ,‬תפקוד שרירים פגום ←‬
‫ליקוי בתנועות הפרקים ‪ +‬תאונות ‪ +‬עליה בספיגת העצם‬ ‫•‬
‫("אוסטיאופורוזיס דוהרת")‬
‫הרס העצם והסחוסים‪ ,‬הרצועות והגידים ←‬ ‫•‬
‫התפרקות הפרקים של שורש פיסת כף הרגל‬ ‫•‬

‫←←←←←←←←←←←←←←←←←←←‬
‫כיב נמקי של הפרק‪ ,‬והרקמות הרכות סביבו‬
‫פצע קשה ריפוי בחולה הסוכרתי‬

‫חבישות מתאימות‬

‫אביזרים שיקומיים‬

‫בלית ברירה‪ :‬קטיעה‬

‫טיפול שיקומי בחולי כיב בכף הרגל‬

‫קיבוע‬

‫גבס‬

‫‪Air Cast‬‬
‫סוליה פנימית ‪" +‬חורים"‬

‫‪ +‬קיבוע‬
‫דריכה סלקטיבית‬ ‫קיבוע לרגל ‪Charcot‬‬
 ‫זיהום החתך הניתוחי‬

‫עלול לבקוע‬ ‫מתחיל‬

‫את התפרים‬ ‫בשכבות‬
‫הפנימיות‬
‫הטיפול ההכרחי‬ ‫ועלול‬
‫ניקוז‬ ‫לפלוש‬
‫כירורגי‬ ‫לשכבות‬
‫למנוע חדירת‬ ‫היותר‬
‫הזיהום פנימה‬ ‫עמוקות‬
 Necrotizing Fasciitis
‫דלקת נמקית של מעטפת השריר‬
‫דלקת זיהומית‬
"‫"חיידקים טורפי בשר" = "החיידק הטורף‬
)”Flesh-Eating Bacteria“(
)I ‫ע"י חיידק בודד (דלקת סוג‬
FASCIA
)II ‫או ע"י תערובת חיידקים (דלקת סוג‬
‫מעטפת השריר‬
Group A Streptococcus (GAS) = Strep. Pyognous
‫עצבים וכלי דם‬
Staphylococcus Aureus
Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA)
Clostridium
‫שרירים‬ Perfringens
‫עצמות‬ Bacteroides Fragilis
FASCIAVibrio Vulnificus
‫מעטפת השריר‬
 ‫"שושנה" = ‪Erysipelas‬‬
‫אריסיפלאס (ביוונית‪ :‬עור אדום) "שושנה"‪.‬‬
‫זיהום אקוטי ומסוכן של העור בחיידק סטרפטוקוקוס‪.‬‬
‫מתחיל בכאב עז בכף הרגל ומייד לאחר מכן‪:‬‬
‫← חום סיסטמי ‪ +‬צמרמורת‪,‬‬
‫הופעת אודם מקומי ‪ +‬נפיחות מקומית בגב כף הרגל‬
‫← התפשטות מהירה לשוק ← שלפוחיות מתקלפות‬
‫← קשריות לימפה מוגדלות‪.‬‬
‫במקרים לא מטופלים טוב‪:‬‬
‫בצקת העור (לימפאדמה) וסיכון לנמק של העור‬
‫לפעמים ניתן לזהות "פס" אודם מתפשט במעלה השוק‬
‫יכולה להופיע גם בפנים‪ ,‬סביב העיניים‪ ,‬באף‪ ,‬בידיים‪.‬‬
‫הנזק העיקרי – הרס צינוריות הלימפה ← בצקת לימפטית כרונית‬
‫← הפרעה למערכת החיסון המקומית ← אריסיפלאס חוזרת וחוזר חלילה‬
 ‫"שושנה" = ‪Erysipelas‬‬
‫גורמי הסיכון‪:‬‬ ‫•‬
‫הפרעה חיסונית ובעיקר ‪ -‬סוכרת‬ ‫•‬
‫והפרעה בניקוז הלימפטי ‪ /‬הוורידי‬ ‫•‬
‫(אריסיפאלאס קודמת)‬ ‫•‬
‫פטרת העור בין הבהונות = הסיבה היותר‬ ‫•‬
‫שכיחה‬
 ‫פטרת בהונות כרונית‬
‫מחלה מסוכנת‬ ‫•‬
‫אירועים חוזרים של אריסיפלאס‬ ‫•‬
‫אי ספיקה לימפטית‬ ‫•‬
‫בצקת גומתית הולכת ומחמירה‬ ‫•‬
‫סיכון גובר לפצע קשה ריפוי‬ ‫•‬
‫טיפול מונע לכל החיים‪:‬‬ ‫•‬
‫השרייה יומית במים וסבון ("אמבטיה")‬
‫טיפול במשחה אנטיפטרייתית בהתלקחות חוזרת‬
 ‫"שושנה" = ‪Erysipelas‬‬
‫הטיפול באריסיפלאס בשלב האקוטי‬
‫אשפוז בבית חולים (חובה!)‬
‫מתן מיידי של אנטיביוטיקה‬
‫דרך הווריד‬
‫(אסור לתת אנטיביוטיקה שלא דרך הווריד)‬
‫למשך ‪ 10‬ימים ברציפות‬
‫ואם קיימת פטרת‪:‬‬
‫טיפול בפטרת והדרכה למניעה!!‬
 ‫רדיו ‪ -‬דרמטיטיס‬
‫• רדיודרמטיטיס אקוטית = במתן מנת קרינה ישירה לעור‬

‫• נובעת מהרס של מבנים עוריים ופגיעה בכלי הדם בעור‬

‫• אודם (אריתמה) תוך יממה מההקרנה למשך ‪ 2-3‬ימים‬
‫אריתמה (אדמומיות) חוזרת לאחר שבוע‬
‫• במקרים קיצוניים תיתכן הופעת שלפוחיות וכיבים ובהמשך –‬
‫פיגמנטציה שחורה‬
‫• עור שטופל בקרינה יישאר תמיד פגוע – ללא שיער‪ ,‬יבש‪ ,‬חלק‪ ,‬חסר‬
‫פיגמנט‬
 ‫רדיו ‪ -‬דרמטיטיס‬
‫• רדיודרמטיטיס כרונית‬
‫• חשיפה ממושכת למנת קרינה בעוצמה פחותה‬
‫• עלולה להופיע כתוצאה משימוש בקרינה לבדיקת דימות בשיקוף‬
‫(פלואורסקופיה) או לצרכים טיפוליים‬
‫• הסימנים היותר שכיחים‪:‬‬
‫ורידונים ונימים מורחבים‪ ,‬אטרופיה של העור‪ ,‬היעדר פיגמנט‪,‬‬
‫אזור משולב של היעדר פיגמנט עם פסים של יתר פיגמנט‬
‫תיתכנה הצטלקויות תת‪-‬עוריות (נראות כ"התעבויות" בעור)‬
‫תיתכן תמונה דמוית אריסיפלאס‬
‫תיתכן הופעה של הרס ציפורניים‬
‫פציעה בעור שהוקרן עלולה להתבטא כפצע שאינו נרפא עד כדי כיב‬
‫תיתכן התדלדלות שיער‬
‫קיים סיכון להופעת סרטן עור‬
‫פצעים מגורמים חיצוניים‬

‫כוויות‬ ‫•‬
‫חום‬ ‫‪-‬‬
‫קור‬ ‫‪-‬‬
‫כימיות‬ ‫‪-‬‬
‫עקיצות‬ ‫•‬
‫נשיכות‬ ‫•‬
‫קרינה רדיואקטיבית‬ ‫•‬
 ‫כוויות חום‬
‫דרגות‬ ‫סימנים‬

‫אודם‬
‫‪I‬‬ ‫‪Eryhthema‬‬

‫שלפוחיות‬
‫‪II‬‬ ‫‪Blusters‬‬

‫כוויה עמוקה‬
‫‪III‬‬ ‫‪Deep Burn‬‬
‫טיפול בכוויות חום נרחבת‬

‫ייעוץ רב תחומי‬
‫פלסטיקאי‬
‫מומחה בטיפול נמרץ‬
‫מומחה בהזנת‪-‬על‬
‫מומחה במחלות זיהומיות‬
‫פיזיותרפיה‬