Problemi snižene vertikalne dimenzije;

retrodiscitis i terapija

DOC.DR.SC. SANJA PERŠIĆ KIRŠIĆ

Zavod za Stomatološku protetiku

Stomatološki fakultet
Sveučilišta u Zagrebu
VISINA OKLUZIJE I MEĐUČELJUSNI ODNOSI
 međusobni vertikalni i horizontalni odnos donje
čeljusti prema gornjoj
 tijekom života se mijenja

Fiziološka visina okluzije odnosno vertikalna

dimenzija (VD) se formira već nicanjem zuba i to:
pri nicanju mliječnih molara,
prvih stalnih molara i drugih stalnih molara
 STABILNA OKLUZIJA

Stomatognati sustav treba

biti stabilan
Žvačni mišići
Stabilna okluzija vodi
Zglobna
kvržica dobroj funkciji i
i disk
minimalnoj šteti bilo koje
TMZ Zubi
Sluznica
komponente (mišići,
TMZ, sluznica, zubi,
Žvačni mišići
Alveolarni greben vezivno tkivo.....)
 OPTIMALNI FUNKCIJSKI
KONTAKTI ZUBA

• stanje okluzije takvo da može

prihvatiti jake sile bez štetnog
djelovanja na zube, parodont ili
zglob, a da je funkcija ipak efikasna

Muskuloskeletni sustav je u mogućnosti proizvesti

mnogo veće sile nego li je to potrebno za funkciju
 OPTIMALNA OKLUZIJA
• Optimalno stanje okluzije zahtjeva
simultane kontakte najvećeg broja zuba
to > stabilnost mandibule
< jakost sile na pojedini zub

Definicija kriterija optimalne okluzije

Jednolik i simultani kontakt svih mogućih zuba
 maksimalan dodir zuba gornje i donje čeljusti
• simultani kontakt stražnjih zuba
• prednji se preklapaju, a ako postoji
kontakt puno je blaži-manji

Kad se usta zatvaraju kondili trebaju biti u B

najvišoj anteriornoj točki nasuprot zglobne
kvržice, a discus u ispravom položaju. A
C
 VERTIKALNA DIMENZIJA
Tijekom života može doći do poremećaja okluzije
tj. smanjenja visine okluzije zbog:
 abrazije (najčešće kod bruksizma),
 gubitka lateralnih zubi,
 horizontalnog pomicanja donje čeljusti uslijed gubitka
lateralnih zuba i opterećenja preostalih zuba,
 preniskih punjenja i nadomjesaka
VISINA ZAGRIZA I MEĐUSOBNI POLOŽAJ GORNJE I DONJE ČELJUSTI

• Visina zagriza u pravilu se snizuje

gubitkom i trošenjem svih ili
pojedinih zuba (lateralnih)
 čeljust mijenja svoj položaj u
horizontalnoj relaciji,
 zglobovi i mandibula su u prisilnom
položaju - simptomi TMP
 usne su upale i tanke, nazolabijalna
brazda produljena, skraćuje se donja
trećina lica, otežano gutanje
 na usnim kutovima može nastati
heilitis anguli oris
U prvoj polovici 20tog stoljeća preladavalo je mišljenje, da
je gubitak vertikalne dimenzije glavni uzrok TMP-a
uslijed okluzijskih poremećaja (Monson, 1921; Goodfriend, 1933)

Okluzija je do nedavno smatrana Neke studije –

glavnim faktorom u etiologiji TMPa
 mnoga istraživanja iza
devedesetih nisu pronašla dokaz
da je poremećena okluzija uzrok
TMP, postoji samo slaba
korelacija
otvoreni zagriz, križni, duboki
zagriz;, distalna okluzija,
gubitak molara, okluzijska
interference
 faktori rizika za TMP
(Kirveskari et al. 1992,
Pullinger et al. 1993,
Seligman & Pullinger 1996).
 VERTIKALNA DIMENZIJA

• gubitak svih zuba ili lateralnih zuba

 sniženje VDO

Horizontalni pomak donje

čeljusti i gubitak
interokluzijskog prostora
 Uslijed < VD okluzije i resorpcije kosti
kondil se okreće suprotno od kazaljke
na satu i smješta se distalnije unutar
zglobne jamice te može pritiskati na
retrodiskalno tkivo - upala

Retrodiskalno
tkivo
• Zglob nije u fiziološkom položaju u zglobnoj jamici, smetnje u
kretnjama čeljusti, pritisak na disk;
 upala retrodiskalnog tkiva (kronični retrodiscitis) i najčešće
prednji pomak diska
Prednji pomak diska

Moguć retrodiscitis,
sinovitis
 Upalne promjene čeljusnog zgloba-
sinovitis, kapsulitis, retrodisitis i artritis

Retrodiskalno tkivo - dobro prokrvljeno i inervirano tkivo

smješteno u stražnjem dijelu zglobne jamice iza kondila između
gornje i donje retrodiskalne pločice, a naprijed se vezuje na
ligamente diska Disk-
zglobna
Gornja retrodiskalna pločica
pločica – elastična
vlakna
Donja retrodiskalna
pločica – neelastična
kolagena vlakna
 UPALE RETRODISKALNOG TKIVA-
RETRODISCITIS
 zbog mikro i makrotraume uslijed pritiska kondila na retrodiskalno tkivo

 MAKROTRAUMA uslijed udarca

 nagli pomak kondila straga i gore
AKUTNI RETRODISCITIS
• MIKROTRAUMA – npr. zbog bruksiranja
ili snižene VDO uz prednji pomak diska sa ili bez redukcije
KRONIČNI RETRODISCITIS
 RETRODISCITIS
SIMPTOMI:
• tupa bol i napetost u području zgloba koja se pojačava za vrijeme
žvakanja, govora ili jačeg otvaranja usta
• ograničeno otvaranje i usta
• otok retrodiskalnog tkiva zbog upale – pomak kondila prema naprijed
i dolje – teže zatvoriti usta - malokluzija na zahvaćenoj strani
 RETRODISCITIS

SIMPTOMI:
• Ako postoji jaka upala disokluzija na stražnjim
zubima zahvaćene strane – nemoguće spojiti zube
• često prisilno zatvaranje usta- pojačava se bol u
zglobu
 RETRODISCITIS
• može doći do trošenja i rupture diska i retrodiskanog tkiva te na kraju do
degenerativnih promjena –kronična stanja
Kondil direktno dolazi u
kontakt sa zglobnom
jamicom te se zbog trenja
između koštanih tkiva
ubrzava destruktivni
proces.
 nastaju koštane promjene

Oseoartritis i artroza
(ARTRITIS – RETRODISCITIS)

MI, Normalna
VD
< VDO
 TERAPIJA RETRODISCITISA
Simptomi jednaki kod retrodiscitisa uzrokovanog makro ili mikrotraumom

 TERAPIJA OVISI O ETIOLOGIJI

 KOD MAKROTRAUME
- nema simptoma TMP koji perzistiraju duže vrijeme
• farmakoterapija – ibuprofen (NSAR), apaurin; OBLOZI
• upute o ograničenim kretnjama donje čeljusti
• prednji reponirajući splint - ne kod disokluzije i već pomaknutog kondila
kondil se pomakne naprijed –ideja: da se spriječi daljnji pritisak na retrosidkalno
tkivo
nosi se kratko vrijeme (2 tjedna), a nakon toga se radi
stabilizacijska udlaga koja se trajno nosi
 TERAPIJA RETRODISCITISA
 KOD MIKROTRAUME
- simptomi TMP perzistiraju duže vrijeme (miofacijalna bol, škljocaji,
ograničeno otvaranje usta, disokluzija stražnjih zuba) uz prednji pomak diska

• cilj je uspostaviti stabilni položaj kondila,

stabilizirati položaj između kondila i zuba
te eliminirati bol

stabilizacijska udlaga koja se trajno nosi

farmakoterapija i relaksacija
fizikalna terapija (termoterapija i ultrazvuk)
 TEORIJE DJELOVANJA UDLAGA
REVERZIBILNA TERAPIJA

• teorija okluzijskoga isključivanja

• teorija > visine zagriza (>VD) i relaksacije mišića

• teorija repozicije položaja kondila u zglobu (TMJ

repositioning th.) – prednja repozicijska udlaga
• teorija uspostave novoga medučeljusnog odnosa
• teorija svijesti o udlazi (cognitive awareness th.)
• teorija stabilizacije položaja kondila
 STABILIZACIJSKA UDLAGA

• Michigan splint

1. Eliminira okluzijske interference

2. Stabilizira odnose između zuba i zgloba
3. Uspostavlja stabilne okluzijske kontakata
4. Pasivno isteže muskulaturu i smanjuje
prekomjernu mišićnu aktivnost
5. Smanjuje parafunkcijske navike,
npr.stiskanje
6. Štiti zube od abrazije, parodont od oštećenja
7. Smanjuje opterećenje zgloba i stabilizira
zglob
 REPONIRAJUĆE UDLAGE:
PREDNJA REPONIRAJUĆA UDLAGA

• kod akutne direktne ili indirektne traume

• inicira cijeljenje i ozdravljenje retrodiskalnog
tkiva -
• dizajnirana da promijeni položaj kondila –
mandibula naprijed i dolje
• Ideja – kondil će doći ispod diska i ponovo će se
združiti
• utječe na funkciju mišića
• privremeno preraspodijeli okluzijske sile
 PREDNJA REPONIRAJUĆA UDLAGA
Oprez:
• moguće ireverzibilne okluzijske promjene
ne preporuča se nositi duže od 2-3 tjedna
pretvoriti u stabilizacijski splint što je prije moguće

• moguće pogoršanje stanja- kondil može doći

naprijed do stražnjeg pola prednje pomaknutog
diska i izazvati još veću upalu

ne mijenja položaj diska

Snižena VD - gubitak lateralnih zuba
Pacijentica 56 godina PRIKAZ SLUČAJA

• Pacijentica dolazi zbog jake boli i jako

ograničenog otvaranja usta i kretnji
• U anamnezi navodi da je nekad zglob
škljocao, ali da sad više ne škljoca
• Nije postojala trauma

• kondil se okreće suprotno od

Klinički pregled kazaljke na satu i smješta se
distalnije unutar zglobne
jamice
• Gubitak lateralnih zuba - opterećenje na prednjim zubima
uz prekomjerno trošenje (abrazija)
• sniženje interokluzijskog prostora- < VD okluzije

• Gubitak kosti oko preostalih zuba zbog traumatske

okluzije – treba smanjiti opterećenja
 Klinički pregled
 bol iznad zgloba za vrijeme otvaranja usta, posebno tijekom jakog
otvaranja
 pacijentica ne može otvoriti usta više od 25 mm
 Nema škljocaja tijekom otvaranja ni tijekom zatvaranja suta

DIJAGNOZA
Prednji pomak diska bez redukcije
(anterior disc displacement without reduction)
 čest nakon sniženja vertikalne dimenzije okluzije uslijed gubitka zuba
Moguć kronični
 tome je prethodilo često klikanje u zglobu retrodiscitis

Pacijent u takvim slučajevima ne može

otvoriti usta više od 25-30 mm ili se
primjećuje devijacija mandibule prema
zahvaćenom zglobu.
 LIJEČENJE?
Terapija:
 Reverzibilna
 manipulacija i vježbe povećanja pokretljivosti donje čeljusti
 stabilizacijska udlaga
 farmakoterapija (ibuprofen-NSAR, apaurini, OBLOZI)

 Ireverzibilna
protetska terapija (podizanje zagriza)

 Fiksnoprotetski rad
• Prije terapije procijeniti VD i CR
• Ako se podiže zagriz (promijenja VR) obavezno napraviti rad tako da
se nova okluzija napravi u CR te se MI poklapa sa CR
 Bilo bi dobro prije fiksnoprotetskog rada testirati položaj
(CR) i podizanje zagriza pomoću udlage

• dijagnostično sredstvo
• pomaže uspostaviti pacijentu
ugodan položaj kondila u CR-u
prije protetske terapije
• provjera kako mišići i zglobovi
odgovaraju na buduću
protetsku terapiju
Klinički postupak- prikaz slučaja
Fiksni metal-keramički most za podizanje
vertikalne dimenzije
• Sanacija zuba i izrada lijevanih nadogradnji na endodontski
tretiranim zubima
• modeliranje lijevanih nadogradnji direktno u ustima,
izlijevanje (Ag-Pd) i cementiranje

• Ugradnja implantata
 gornja čeljust na poziciji 14 (oseintegracija 4 mjeseca)

 Protetska terapija

 Anatomski otisci u alginatu

 Gornja individualna žlica za otisak na implantatima – OTISAK
OTVORENOM ŽLICOM
 Brušenje zuba

 Otisak
 transfer fiksiran u materijalu za otisak te
 tehnika dvostrukog jednovremenog
spojen sa individualnom žlicom
otiskivanja
 Izlijevanje radnih modela u sadri
 izrada zagriznih šablona

 Određivanje međučeljusnih odnosa

 Povišena vertikalna dimenzija okluzije fiksnim

protetskim radom
 Horizontalna relacija – CR
 Prijenos modela u artikulator

 modeliranje tijela mosta u vosku, ulaganje i lijevanje iz metalne

legure za zubnu keramiku
 fiksiranje trajnih nadogradnji za implantate (abutmenta)
pomoću ključa
 Proba metalne
konstrukcije u
ustima

 estetska obloga iz
keramike na
metalne
konstrukcije
 kontrola boje i
cementiranje (Fuji
tip I)

Nadogradnja
preostalih zuba
kompozitom
• Nakon protetske terapije Michigan udlaga

 stabilizira odnos između zuba i zgloba

 smanjuje simptome TMP-a
 smanjuje parafunkcijske navike, stiskanje
 štiti preostale zube od abrazije i loma, parodont od oštećenja

 spriječava nastanak vertikalne frakture kod opskrbe zuba

metalnim nadogradnjama, lom fiksnoprotetskog rada

 Ukazati pacijentu na dobrobit nošenja noćne udlage, na potrebu

smanjenja stresa i uporabu farmakoterapije
Sniženje VDO najčešće je uzrokovano gubitkom lateralnih zuba i
prekomjernim trošenjem zubne supstance kod bruksizma
 simptomi TMP-a
• bol u preaurikularnoj regiji (bol u mišićnim i okolnim strukturama,
ograničene kretnje čeljusti, pomak kondila u krivi nefiziološki
položaj prema straga i gore, kronični retrodiscitis, malokluzija)

 Važno je prepoznati znakove TMP-a i retrodiscitisa i ako je moguće

prevenirati gubitak zuba te pravovremeno nadoknaditi izgubljene zube
HVALA NA PAŽNJI