ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

Γ. Μπονάτσος
 Προεγχειρητική Αγωγή

• Διαγνωστικός έλεγχος
• Προεγχειρητική εκτίμηση γενικής
κατάστασης
• Προεγχειρητική προετοιμασία
 Διαγνωστικός Έλεγχος

• Πληροφορίες από το ιστορικό του

αρρώστου
• Πληροφορίες από τη κλινική εξέταση
• Μικροβιολογικές και βιοχημικές εξετάσεις
• Ακτινολογικές και λοιπές παρακλινικές
εξετάσεις
Κλινική Εξέταση : Λήψη Ιστορικού

Παρούσα νόσος
Ατομικό ιστορικό
Οικογενειακό ιστορικό
Έξεις και συνήθειες ζωής
 Λήψη Ιστορικού : Παρούσα Νόσος
Ενοχλήματα για τα οποία προσέρχεται ο ασθενής

• Πόνος • Απώλεια βάρους

• Έμετος • Ίκτερος
• Αιματέμεση • Απόχρεμψη –
• Αναγωγή Αιμόπτυση
• Δυσφαγία • Διαλείπουσα
• Διάρροια χωλότητα
• • Διόγκωση
Δυσκοιλιότητα
• Τραυματική κάκωση
 Χαρακτηριστικά Κοιλιακού Πόνου

• Εντόπιση και αντανακλάσεις

• Χρόνος και τρόπος εισβολής
• Ένταση και χαρακτήρας
- Βασανιστικός πόνος δραματικής έντασης
- Οξύς διαξιφισμός «σαν μαχαιριά»
- Συνεχής, σταθερός
- Κολικοειδής
- Συσφιγκτικός
- Νυγμώδης
• Εξέλιξη και διάρκεια
• Συνθήκες που ελαττώνουν ή αυξάνουν τον πόνο
• Συνοδά συμπτώματα (έμετος, τεινεσμός, διαροϊκές κενώσεις,
ωχρότητα, κυάνωση, δύσπνοια, μεταβολές του σφυγμού, πυρετός,
ίκτερος)
 Αιτιολογία Κοιλιακού Πόνου
ανάλογα με την εντόπιση
Α. Διάχυτος κοιλιακός πόνος στο μεγαλύτερο μέρος της κοιλίας

Περιτονίτιδα
Παγκρεατίτιδα
Θρόμβωση μεσεντερίων αγγείων
Ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής
Εντερική απόφραξη
Γαστρεντερίτιδα
Κολίτιδα
Αρχικά στάδια σκωληκοειδίτιδας
Λευχαιμία
Δρεπανοκυτταρική αναιμία
Δηλητηρίαση από μόλυβδο
 Αιτιολογία Κοιλιακού Πόνου
ανάλογα με την εντόπιση
Β. Δεξιό άνω τεταρτημόριο της κοιλίας

Χολοκυστίτιδα
Ηπατίτιδα
Ηπατικό ή υποδιαφραγματικό απόστημα
Παγκρεατίτιδα
Πεπτικό έλκος
Οπισθοτυφλική σκωληκοειδίτιδα
Κολικός νεφρού
Πνευμονία
Πλευρίτιδα
Εμπύημα
Έμφραγμα του μυοκαρδίου
 Αιτιολογία Κοιλιακού Πόνου
ανάλογα με την εντόπιση
Γ. Αριστερό άνω τεταρτημόριο κοιλίας

Παγκρεατίτιδα
Κολικός νεφρού
Μεγαλοσπληνία
Ρήξη ή έμφρακτο ή ανεύρυσμα ή απόστημα σπληνός
Έμφραγμα του μυοκαρδίου
Πλευρίτιδα
Πνευμονία
 Αιτιολογία Κοιλιακού Πόνου
ανάλογα με την εντόπιση
Δ. Δεξιό κάτω τεταρτημόριο κοιλίας

Σκωληκοειδίτιδα
Εντερική απόφραξη
Σαλπιγγίτιδα
Εξωμήτρια κύηση, ρήξη ωοθυλακίου, ρήξη ωχρού σωματίου
Συστροφή κύστεως ωοθήκης
Χολοκυστίτιδα
Διάτρηση πεπτικού έλκους
Νόσος του Crohn
Κολικός νεφρού
Απόστημα του ψοΐτη
 Αιτιολογία Κοιλιακού Πόνου
ανάλογα με την εντόπιση
Ε. Αριστερό κάτω τεταρτημόριο κοιλίας

Εντερική απόφραξη
Εκκολπωματίτιδα
Σκωληκοειδίτιδα
Ρήξη ανευρύσματος αορτής
Κολικός νεφρού
Παθήσεις έσω γεννητικών οργάνων της γυναίκας
 Παθήσεις που προκαλούν κοιλιακό
πόνο και συχνά διαφεύγουν από
έγκαιρη διάγνωση

• Παγκρεατίτιδα
• Ανεύρυσμα αορτής (ρήξη ή διαχωρισμός)
• Μεσεντέριος ισχαιμία
• Σακχαρώδης διαβήτης
• Πορφυρία
Εξωκοιλιακά αίτια κοιλιακού πόνου
(Α)
Από τους πνεύμονες και Παθήσεις του αίματος
την καρδιά
Σφαιροκυττάρωση
Πνευμονία Δρεπανοκυτταρική νόσος
Πλευρίτιδα Αιμορροφιλία
Εμπύημα Μη θρομβοπενική πορφύρα
Έμφραγμα του μυοκαρδιού
Εξωκοιλιακά αίτια κοιλιακού πόνου
(Β)
Νευρογενή και Μεταβολικά νοσήματα
μυοσκελετικά
Όγκοι της σπονδυλικής Διαβητική κετοοξέωση
στήλης(ΣΣ)
Ουραιμία
Οστεομυελίτιδα της ΣΣ
Πορφυρία
Οστεοαρθρίτιδα της ΣΣ
Αιμοχρωμάτωση
Έρπης ζωστήρας
Οστεοαρθρίτιδα του ισχύου
Θυλακίτιδα του ισχύου
Εξωκοιλιακά αίτια κοιλιακού πόνου
(Γ)
Από τα αγγεία Διάφορα

Διαχωριστικό ανεύρυσμα Επιδιδυμίτιδα

της αορτής Προστατίτιδα
Οζώδης πολυοαρτηρίτιδα Δηλητηρίαση με μόλυβδο
Φάρμακα
Ψυχογενής πόνος
 Οξεία Κοιλία
Ποικιλία παθήσεων με διάφορα σημεία και
συμπτώματα, στα οποία περιλαμβάνεται
και ο κοιλιακός πόνος, που οδηγούν τον
ασθενή σε επείγουσα χειρουργική
εκτίμηση.
 Πληροφορίες από την κλινική
εξέταση

• Έλεγχος καρδαγγειακού συστήματος

• Έλεγχος αναπνευστικής λειτουργίας
• Εξέταση μαστών
• Γυναικολογική εξέταση
• Δακτυλική εξέταση
• Έλεγχος επιπέδου θρέψεως
Κλινική εξέταση : Η αντικειμενική
εξέταση

Επισκόπηση
Ψηλάφηση
Επίκρουση
Ακρόαση
Δακτυλική εξέταση
Γυναικολογική εξέταση
Αντικειμενική Εξέταση

Άνω άκρα
Κεφαλή – Τράχηλος
Θώρακας
Κοιλία
Βουβωνικές χώρες
Περίνεο, γεννητικά όργανα
Κάτω άκρα
 Η αντικειμενική εξέταση της
κοιλίας : Προετοιμασία

Α. Κατάλληλο περιβάλλον (θερμοκρασία,

φωτισμός)
Β. Εξεταστική κλίνη
Γ. Η θέση του ασθενούς
Δ. Η θέση του εξεταστού
 Η αντικειμενική εξέταση της
κοιλίας : Επισκόπηση

1. Γενική εικόνα (αναζήτηση καχεξίας,

ωχρότητας, ικτέρου)
2. Ασυμμετρία (μετεωρισμός, επίπεδη,
σκαφοειδής)
3. Ουλές, συρίγγια, διογκώσεις
4. Διατεταμένες φλέβες
Οργανικά αίτια (νοσήματα) που προκαλούν
προοδευτική συμπαγή διόγκωση της κοιλίας
• Ασκίτης
• Όγκοι ωοθήκης (καρκίνος, τεράτωμα)
• Κύηση
• Παχυσαρκία
• Οπισθοπεριτοναϊκοί όγκοι (σάρκωμα, Non-Hodgkin
λέμφωμα)
• Ενδοκοιλιακές κύστεις και όγκοι (εχινόκοκκος κύστη,
σάρκωμα)
• Μεγάλη ηπατοσπληνική διόγκωση
• Ψευδομύξωμα του περιτοναίου
• Συγγενές μεγάκολο
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΔΙΑΤΑΣΗΣ ΚΟΙΛΙΑΣ
(ΜΕΤΕΩΡΙΣΜΟΥ)

• Fetus
• Flatus
• Faeces 6F
• Fat
• Fluid
• Fibroids
Ομφαλός : Συχνότερες παθήσεις

Ομφαλοκήλη
Εξώμφαλος
Συρίγγιο
Κοκκίωμα
Ομφαλίτις
Διήθηση από μεταστατικό καρκίνωμα
Ενδομητρίωμα
 Η ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ
ΤΗΣ ΚΟΙΛΙΑΣ : Ακρόαση

• Φυσιολογικοί εντερικοί ήχοι

• Απουσία εντερικών ήχων (ακροαστική
σιγή)
• Υπερπερισταλτισμός
• Αναζήτηση φυσημάτων αγγειακής
αιτιολογίας
• Ήχος παφλασμού
 Η ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ
ΤΗΣ ΚΟΙΛΙΑΣ : Ψηλάφηση
Αρχικά ψηλάφηση «εξωκοιλιακών» περιοχών με ιδιαίτερο ενδιαφέρον :

1. Ψηλάφηση υπερκλειδίων βόθρων

(αναζήτηση λεμφαδένων)
2. Ψηλάφηση μηροβουβωνικών περιοχών
(αναζήτηση κηλών)
3. Ψηλάφηση μηριαίων αρτηριών
4. Ψηλάφηση έξω γεννητικών οργάνων
 Η ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ
ΤΗΣ ΚΟΙΛΙΑΣ

Α. Επιπολής ψηλάφηση

Αναζήτηση ευαισθησίας
– Βαθμός
– Εντόπιση
– Μυική σύσπαση
– Παλίνδρομη ευαισθησία
 Η ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ
ΤΗΣ ΚΟΙΛΙΑΣ

Β. Εν τω βάθει ψηλάφηση

α. Αναζήτηση μαζών (εντόπιση, σχήμα,

μέγεθος, επιφάνεια, χείλη, σύσταση)
β. Ψηλάφηση συμπαγών σπλάγχνων
(ήπαρ, σπλήν, νεφρά)
ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΤΟΙΧΩΜΑ : Σύσπαση
κοιλιακών μυών

Χρήσιμη δοκιμασία για τον καθορισμό αν η

ψηλαφούμενη διόγκωση βρίσκεται στο
κοιλιακό τοίχωμα ή εντός της κοιλίας.
 ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΤΟΙΧΩΜΑ : Ρήξη
επιγαστρίων αρτηριών

• Κυρίως σε αθλητές και ηλικιωμένους με

χρόνια βρογχίτιδα.
• Δημιουργία αιματώματος που προκαλεί
διόγκωση και πόνο.
• Επίταση του πόνου στη βαθειά εισπνοή.
Αίτια Ηπατομεγαλίας : Εντοπισμένη
Διόγκωση

Λοβός του Riedel

Μεταστατικό καρκίνωμα
Εχινόκοκκος κύστις
Απόστημα ήπατος
Ηπάτωμα
 Αίτια Ηπατομεγαλίας

Α. Ομαλή διόγκωση χωρίς ίκτερο

1. Καρδιακή ανεπάρκεια
2. Κίρρωση
3. Απόφραξη ηπατικών φλεβών (Σύνδρομο Budd – Chiari)
4. Αμυλοείδωση

Β. Ομαλή διόγκωση με ίκτερο

1. Λοιμώδης ηπατίτις
2. Απόφραξη εξωηπατικών χοληφόρων – χολόσταση
3. Χολαγγειίτιδα
 Αίτια Ηπατομεγαλίας

Α. Οζώδης διόγκωση χωρίς ίκτερο

1. Δευτεροπαθείς εντοπίσεις νεοπλάσματος
2. Οζώδης κίρρωση
3. Πολυκυστική νόσος
4. Ηπάτωμα

Β. Ομαλή διόγκωση με ίκτερο

1. Εκτεταμένες δευτεροπαθείς εντοπίσεις
2. Κίρρωση
 Αίτια Σπληνομεγαλίας
Α. Λοίμωξη
1. Βακτηριακή (τυφοειδής, φυματίωση, σηψαιμία)
2. Λεπτοσπίρωση
3. Ιογενής
4. Πρωτόζωα (Ελονοσία, Καλα-αζάρ)
Β. Υπερπλασία
1. Λευχαιμία
2. Κακοήθης αναιμία
3. Πολυκυτταραιμία
4. Σφαιροκυττάρωση
5. Θρομβοπενική πορφύρα
6. Μυελοσκλήρυνση
7. Μεσογειακή αναιμία
Γ. «Συμφόρηση»
1. Πυλαία υπέρταση
2. Απόφραξη ηπατικών φλεβών
3. Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (πνευμονική καρδία)
 Αίτια Σπληνομεγαλίας (συνέχεια)

Δ. Κυτταρική Διήθηση
1. Αμυλοείδωση
2. Νόσος του Gaucher
Ε. Νόσοι του Κολλαγόνου
1. Σύνδρομο Felty
2. Νόσος του Still
ΣΤ. Έμφρακτο
Εμβολή ή θρόμβωση σπληνικών αγγείων
Ζ. Χωροκατακτητική εξεργασία
1. Εχινόκοκκος κύστις
2. Μονήρης κύστις
3. Πολυκυστική νόσος
4. Λέμφωμα
5. Λεμφοσάρκωμα
 Αιτιολογία ψηλαφητής μάζας στον
δεξιό λαγόνιο βόθρο
Οξεία σκωληκοειδίτιδα
Φυματίωση
Καρκίνος του τυφλού
Νόσος του Crohn (τελική ειλεΐτις)
Λεμφαδενοπάθεια
Ανεύρυσμα λαγονίου αρτηρίας
Απόστημα του ψοΐτη
Ρήξη επιγαστρίου αρτηρίας
Κρυψορχία
Ακτινομυκητίαση
Χονδροσάρκωμα λαγονίων οστών
 Η αντικειμενική εξέταση της
κοιλίας : Επίκρουση

• Αναζήτηση ελεύθερου περιτοναϊκού υγρού

• Διάταση λεπτού ή παχέος εντέρου
• Εξαφάνιση ηπατικής αμβλύτητος
 Συμπτώματα παθήσεων του
ουροποιητικού συστήματος
• Πόνος νεφρικής αιτιολογίας
• Ουρητηρικός κολικός
• Αιματουρία
• Πόνος από την ουροδόχο κύστη
• Συχνουρία
• Δυσουρία
• Επίσχεση ούρων
• Προστατικός πόνος
Πόνος νεφρικής αιτιολογίας

Εντόπιση
Ένταση
Χαρακτήρας
Αίτια Διόγκωσης Νεφρών

Υδρονέφρωση
Απόστημα
Υπερνέφρωμα – Νεφροβλάστωμα
Πολυκυστική νόσος
Υπερτροφία
Ουρητηρικός Κολικός

• Εντόπιση – Αντανακλάσεις
• Ένταση
• Χαρακτήρας
Κλινική εξέταση του αρτηριοπαθούς

1. Ατομικό και οικογενειακό ιστορικό

2. Σταδιοποίηση
3. Αντικειμενική εξέταση
Κλινική εξέταση του αρτηριοπαθούς
: Πληροφορίες από το ιστορικό

Αναζήτηση επιβαρυντικών παραγόντων

Κάπνισμα Επάγγελμα
Σακχαρώδης Διαβήτης Έμφραγμα του μυοκαρδίου
Υπέρταση Εγκεφαλικό επεισόδιο
Υπερλιπιδαιμία Παχυσαρκία
 Κλινικά στάδια της χρονίας περιφερικής
αρτηροπάθειας κατά Fontaine

Στάδιο Χαρακτηριστικό

Στάδιο I Ασυμπτωματικό
Στάδιο II Διαλείπουσα χωλότης
Στάδιο III Άλγος αναπαύσεως
Στάδιο IV Γάγγραινα
Διαφορική διάγνωση διαλειπούσης
χωλότητος

1. Χρόνιες οστεοαρθροπάθειες
2. Περιφερική νευρίτιδα
3. Φλεβική ανεπάρκεια των κάτω άκρων
 Διαφορική διάγνωση συνεχούς
άλγους

1. Θρόμβωση ή εμβολή μεγάλου

αρτηριακού στελέχους
2. Κυανή επώδυνη φλεγμονή
3. Αορτικός διαχωρισμός
 Αντικειμενική εξέταση του
αρτηριοπαθούς

1. Επισκόπηση
2. Θερμοκρασία
3. Ψηλάφηση των αρτηριών
4. Ακρόαση των αρτηριών
5. Συγκριτική μέτρηση αρτηριακής πίεσης άνω άκρων
6. Κλινικές δοκιμασίες
- Δοκιμασία δερματικής κυκλοφορίας
- Δοκιμασία Allen άνω άκρων
- Δοκιμασία μυικής κυκλοφορίας
Φλεβικό σύστημα των κάτω άκρων

Α. Επιπολής Φλεβικό σύστημα

Β. Εν τω βάθει Φλεβικό σύστημα
Γ. Σύστημα διατιτραινουσών
 Χρόνια Φλεβική Ανεπάρκεια
Α. Αιτιολογία
1. Μη αντιρροπούμενοι κιρσοί
2. Μεταθρομβωτικό σύνδρομο
3. Α-φ επικοινωνίες, όγκοι, δυσπλασίες των βαλβίδων κλπ

Β. Κλινική εικόνα
Οίδημα, υπέρχρωση, λιποσκλήρυνση, έκζεμα, εξέλκωση κλπ

Γ. Ταξινόμηση
 Λεμφοίδημα

1. Ορισμός: Λεμφοστατικό οίδημα πλούσιο

σε λευκώματα
2. Παθοφυσιολογία: Μηχανική ή δυναμική
ανεπάρκεια λεμφαγγειακού συστήματος
3. Ταξινόμηση: Πρωτοπαθές,
δευτεροπαθές
 Διαφορική διαγνωστική
φλεβοιδήματος και λεμφοιδήματος
Φλεβοίδημα Λεμφοίδημα
• Επίκτητο – ιστορικό • Εκ γενετής ή βραδέως
• Μαλθακό εξελισσόμενο
• Αλγεί στην πίεση • Σκληρό
• Ατροφία δέρματος • Ανώδυνο στην πίεση
• Έλκη, κυάνωση δέρματος • Δεν αφήνει εντύπωμα
• Υπέρχρωση δέρματος • Τάση του δέρματος και
• περιορισμός της
Κιρσοί λειτουργικότητας των
• Υπερηχογράφημα αρθρώσεων
• Φλεβογραφία • Χωρίς έλκος
• Λεμφογραφία
Λήψη Ιστορικού : Ατομικό Ιστορικό
 Πληροφορίες από το ιστορικό του
αρρώστου

1. Κύρια ενοχλήματα
2. Ατομικό αναμνηστικό
• Προηγούμενες ασθένειες και εγχειρήσεις
• Συνυπάρχουσες ασθένειες
• Χρήση διαφόρων φαρμάκων
• Αλλεργικές αντιδράσεις

3. Διατροφή και συνήθειες καθημερινής ζωής

4. Γυναικολογικό αναμνηστικό
5. Κληρονομικό ιστορικό
 Στόχοι Προεγχειρητικού Ελέγχου

1. Ανίχνευση υποκλινικών παθήσεων

2. Αξιολόγηση της βαρύτητος
συνυπαρχουσών παθήσεων και
εκτίμηση του εγχειρητικού κινδύνου
 Αξιολόγηση παραγόντων κινδύνου
σε καρδιολογικούς αρρώστους
Παράγοντες Μόρια
1. Τρίτος καρδιακός τόνος ή διάταση 11
σφαγιτιδικών φλεβών
2. Έμφραγμα μυοκαρδίου <6μηνών 10
3. Ηλικία >70 ετών 5
4. Σημαντικού βαθμού στένωση αορτής 3
5. Ρυθμός όχι φλεβοκομβικός ή συχνές κολπικές 7
έκτακτες συστολές
6. Κοιλιακές έκτακτες συστολές >5min
7
7. Επείγουσα χειρουργική επέμβαση 4
8. Βεβαρυμένη γενική κατάσταση 3
9. Ενδοθωρακική, ενδοπεριτοναϊκή και αορτική 3
εγχείρηση
Σύνολο: 53
 Σακχαρώδης διαβήτης και
επούλωση τραύματος

• Καθυστέρηση επούλωσης τραύματος,

λόγω βραδείας σύνθεσης κολλαγόνου και
διαταραχής λειτουργίας φαγοκυττάρων
• Η χορήγηση ινσουλίνης αποκαθιστά τη
βλάβη σε μεγάλο βαθμό, ιδίως όταν το
σάκχαρο του ορού είναι <250 mg/100 ml
Διαβητικός ασθενής και εγχείρηση
1. Παρατεταμένη κατάκλιση
2. Χειρουργικό stress
3. Τροποποίηση των συνηθειών λήψης
τροφής
 Διαβητικός ασθενής και εγχείρηση

Α. Παράγοντες που καθορίζουν την

περιεγχειρητική αντιμετώπιση
1. Μέθοδος ελέγχου διαβήτη
2. Μέθοδος αναισθησίας
3. Βαρύτητα εγχείρησης
Β. Παράγοντες αυξημένου εγχειρητικού κινδύνου
1. Χωρίς θεραπεία: διαβητική οξέωση
2. Υπερβολική θεραπεία: Υπογλυκαιμία
3. Γενικευμένη αγγειοπάθεια
4. Λοιμώξεις (Σταφυλόκοκκοι, Gram – μικρόβια)
 Διαβητικός ασθενής και εγχείρηση
Στόχοι περιεγχειρητικής αντιμετώπισης

Α. Εκτίμηση σοβαρότητας νόσου

1. Ηλικία έναρξης
2. Αντιμετώπιση (δίαιτα, δισκία, ινσουλίνη)
3. Ευκολία ελέγχου
4. Επιπλοκές κατά συστήματα

Β. Παρακολούθηση επιπέδων γλυκόζης

Γ. Διατήρηση καλών επιπέδων γλυκόζης και
πρόληψη υπογλυκαιμίας - κετοξέωσης
 Ενδοκρινολογικά προβλήματα και
χειρουργικός άρρωστος

1. Εντόπιση υφισταμένου ενδοκρινικού

συνδρόμου
2. Εκτίμηση βαθμού διαταραχής στη φυσιολογία
του οργανισμού
3. Ταχεία διόρθωση υφισταμένων διαταραχών
4. Επίγνωση μεταβολικών διαταραχών, που
μπορεί να προκύψουν δι- και μετεγχειρητικά
και ετοιμότητα για την αντιμετώπισή τους
 Λήψη Ιστορικού :
Κληρονομικό Ιστορικό
Εκτίμηση των διαταραχών θρέψης

1. Ιστορικό και κλινική εξέταση

2. Νοσηλεία στο νοσοκομείο (Διαιτολόγιο-
παρακλινικές εξετάσεις)
3. Μέτρηση βάρους σώματος
4. Εργαστηριακός έλεγχος: Hb, Fe,
λευκωματίνη, τρανσφαιρίνη,
5. Καθορισμός ισοζυγίου αζώτου