Lekovi u terapiji ishemijske bolesti

srca

Prof. dr Zorica Stanojević Ristić

(zorica.stanojevic@med.pr.ac.rs)
 Ishemijska bolest srca (IBS)

 Ishemija znači nedostatak kiseonika zbog neadekvatne perfuzije

miokarda
 IBS je najčešći uzrok morbiditeta i mortaliteta u razvijenim
zemljama; vodeći uzrok smrtnosti posle 45 godine starosti
 Najčešći uzrok je obstruktivna ateroskleroza koronarnih
arterija
 Osnovni simptom je anginozna bol
 Faktori rizika i bolesti za nastanak IBS su:
• Ishrana bogata mastima i visokoenergetskim namirnicama, pušenje,
sedenje tokom gotovo čitavog dana, gojaznost
• Hipertenzija, hiperholesterolemija, insulinska rezistencija, DM,
hipertireoza i dr.
 Klasifikacija IBS (SZO)

IBS se klinički manifestuje kao:

Angina pektoris: stabilna i nestabilna angina pektoris
Akutni infarkt miokarda
Iznenadna (naprasna) srčana smrt
Postoje sledeći osnovni oblici IBS u kliničkim uslovima:
• Stabilna angina pektoris
• Nestabilna angina pektoris/NSTEMI
• Prinzmetal-ova varijantna angina pektoris
• Akutni infarkt miokarda (STEMI)
 Angina pektoris

 Simptomi – rezultat ishemije

miokarda usled insuficijentnog
protoka krvi kroz
aterosklerotički promenjene
koronarne arterije
 Angina pektoris

 Stabilna  stabilna ateromatozna

ploča koja delimično zatvara jednu ili
više koronarnih arterija

 Nestabilna  nestabilan plak

 Prinzmetal’s  arterijski spazam

koji prolazno ali značajno smanjuje
lumen neke koronarne arterije
 Stabilna angina pektoris

- Bol u grudima (pritiskajući,

substernalni, koji se širi u levu ruku,
rame, vrat, vilicu ili epigastrium)
koji traje 2-5 min. (5-10 min.)
- Bol je često praćen mučninom,
znojenjem i skraćenjem daha
- Bol može biti izazvan fizičkim
naporom, emocionalnim stresom,
hladnoćom (sa povećanjem rada srca
povećavaju se i potrebe miokarda za
O2) ili posle jela
- Bol obično popušta sa prestankom
napora ili na nitroglicerin
 Nestabilna angina pektoris i
Prinzmetalova (vazospastična) angina
 Bol se javlja i u stanju mirovanja i traje do 20 min.,
simptomi su jaki (bol ne prestaje posle lingvalete
nitroglicerina), napad nastaje po kreš(č)endo modelu
 Nestabilna  (napad je jači, duži i češći od prethodnog)
 Kada prilikom destabilizacije aterosklerotične ploče dođe
do formiranja tromba koji potpuno zatvori lumen krvnog
suda nastupa akutni infarkt miokarda (AIM) (anginozni bol
od 20 min. pa i do nekoliko sati)
 Promene na EKG-u kod nestabilne angine i AIM bez ST
elevacije su slične, pa se razlika pravi na osnovu
kardiospecifičnih enzima (kreatin fosfokinaza – CPK i
njenih izoenzima (CPK-MB) specifičnih samo za srčani
mišić; troponin, mioglobin), koji su pozitivni u AIM bez ST
elevacije, a negativni u NAP
 Spazam koronarne arterije – bol može da nastupi
 Prinzmetal’s  iznenada bez provocirajućih faktora, u bilo koje
vreme, najčešće u miru
 Dijagnoza angine pektoris

 Laboratorija (leukociti, hemoglobin, tireoidni hormoni, troponin I i

T, MB-CPK)
 EKG (u miru)
 EKG (pri naporu)
 Scintigrafije srca
 Ehokardiografije
 Koronarne angiografije
 Princip lečenja

 Povećati protok krvi ukoliko je to moguće:

• Perkutana koronarna intervencija (PCI) (balon
dilatacija/stent) i koronarna arterijska bajpas
revaskularizacija (CABG)
 Smanjiti potrebe miokarda za kiseonikom:
• Farmakoterapija
 Lekovi koji se koriste u terapiji
stabilne angine pektoris

U fiziološkim uslovima najvažniji regulatori tonusa endotela KS su:

prostaciklin, endotelni faktor relaksacije (NO) i endotelini (endotelni
kontraktilni faktori).
Usled disbalansa između portošnje i potreba srca za kiseonikom razvija
se neki od oblika angine pectoris koji se leče sledećim lekovima:

Vazodilatatori Kardiodepresori

Nitrati molsidomin -blokatori

Blokatori Ca++kanala
Lekovi koji se koriste u terapiji
stabilne angine pektoris

OSTALI LEKOVI:

ASK (Cardiopirin) - 75 – 150 mg/dan –

antiagregacioni lek

ACE inhibitori posebno kod dijabetičara i kod

pacijenata sa SI ili hipertenzijom

Statini (posebno kod dislipidemija)

 Organski nitrati (nitrati)

Predstavnici
•gliceriltrinitrat
(Glytrin i Nitrolingual sublingvalni sprej, Nirmin
rastvor za infuziju, Nitroglicerin sublingvalna tableta) - NAPAD
•pentaeritritiltetranitrat
(Dilcoran), izosorbid dinitrat (Cornilat,
Isosorb) i izosorbid mononitrat (Isocard, Monizol, Monocard) –
PROFILAKSA NAPADA
Mehanizam dejstva
Farmakološkii biohemijski efekti nitrata identični su sa endotelnim
faktorom relaksacije - EDRF (NO)
Nitrati su prevashodno veno-dilatatori, ali deluju dilatatorno i na
arterije (koronarne arterije)
venska vazodilatacija - zadržava se krv na periferiji, smanjuje se
dotok krvi u srce tj. srce se rasterećuje
 Organski nitrati (nitrati)

gliceriltrinitrat
pentaeritritiltetranitrat

izosorbid dinitrat izosorbid mononitrat

Nitrati
 Dejstvo azotnog oksida

Denitracija organskih nitrata

→ NO → NO se vezuje za
receptore koji sadrže
sulfhidrinske grupe (-SH) →
aktivacija gvanilat-ciklaze → ↑
cGMP → aktivacija fosfataze
lakih lanaca miozina →
defosforilacija lakih lanaca
miozina → smanjenje
intracelularnog Ca+2 →
vazorelaksacija

*aktivisana miozin kinaza (light chain – laki lanci)

 Nitrati

Antianginozno dejstvo nitrata

1.smanjenjem prethodnog i naknadnog opterećenja srca
↓ se potrošnje O2 u miokardu
2.redistribucija koronarnog protoka prema ishemijskim
područjima (dilatacijom kolaterala)
3. ↓ koronarnog spazma (posebno u varijantnoj angini)
 Nitrati

Preparati:

Kratkodelujući nitrati – gliceriltrinitrat

• koncentrat za infuziju
• transdermalni flaster!!! (dugodelujući nitrat)
• sublingvalne tablete
• sublingvalni sprej
Srednje-dugodelujući i dugodelujući nitrati
• izosorbid dinitrat
• izosorbid-5-mononitrat
• pentaeritritil tetranitrat
 Nitrati

 Gliceriltrinitrat je lek male biološke raspoloživosti jer posle

peroralne primene podleže intenzivnom metabolizmu pri prvom
prolasku kroz jetru. Zato se primenjuje sublingvalno jer se tako
zaobilazi jetra. Izosorbid dinitrat se u organizmu pretvara u
izosorbid mononitrat koji se sporije eliminiše.
 Indikacija za sublingvalnu primenu gliceriltrinitrata je prekidanje
anginoznog napada. Delovanje gliceriltrinitrata nastupa unutar
nekoliko minuta i traje 20-30 minuta. Pacijent uzima dozu (lingvaletu
ili potisak aerosola) samo sedeći, kod ležanja se srce dodatno
opterećuje krvlju, kod stajanja dolazi do ortostatske hipotenzije i
kolapsa zbog preraspodele krvi u donje delove tela.
 Otvorena kutija leka menja se na 3-6 meseci ili se drži u frižideru jer
je supstanca jako isparljiva. Parenteralni preparat gliceriltrinitrata
koristi se kod intenzivnog lečenja bolesnika sa plućnim edemom,
teškom srčanom insuficijencijom, jakim stenokardijama za vreme
akutnog infarkta miokarda i arterijske hipertenzije.
 Nitrati

 Indikacija za nitrate produženog delovanja (izosorbid mononitrat,

izosorbid dinitrat i pentaeritritiltetranitrat) jeste profilaksa
napada angine pektoris. Ovi lekovi se razlikuju od gliceriltrinitrata
samo po tome što im je delovanje duže.
 Neželjena dejstva organskih nitrata posledica su njihovog osnovnog
farmakološkog dejstva tj. širenja krvnih sudova.
 Osnovno ograničenje u dugoročnoj primeni nitrata je razvoj toleran-
cije. Ona se razvija uz primenu bilo kog nitrata, ako se načinom
doziranja održava konstantna koncentracija leka u krvi.
 Najjednostavniji i najefikasniji način izbegavanja tolerancije je
“odmor od leka“ tj. uvođenje pauze od 10-14 sati između dve doze
leka. Tako se izosorbid mononitrat preporučuje uzeti u 8 i 15
časova. Ako su tegobe češće noću i ujutru, nego danju, onda se prva
doza uzima uveče, a sledeća ujutru. Ako bolesnik u tom periodu bez
nitrata dobija anginozne napade, preporučuje se uvođenje još jednog
leka (beta blokatora ili blokatora kalcijumskih kanala).
 Radi se o smanjenju efekta primenjivane količine nitrata i o potrebi za primenom
većih doza kako bi se održao efekat.
 Mehanizmi tolerancije:
• 1. neurohumoralna aktivacija i povećanje cirkulišuće tečnosti
• 2. stvaranje superoksidnih anjona (O2 +)
• 3. nemogućnost transformacije nitrata do NO i smanjeno stvaranje NO usled
potrošnje sulfhidrilnih grupa u vaskularnom tkivu
• 4. smanjenje odgovora ciljnih tkiva na NO.

 Tolerancija na nitrate je reverzibilna i brzo iščezava po prestanku davanja nitrata.

 Nitrati

Neželjena dejstva
• crvenilo lica
• pulsirajuća glavobolja (brzodelujući)
• vrtoglavica
• refleksna tahikardija
• ortostatska hipotenzija
• osećaj paljenja na oralnoj sluznici (NTG sublingvalno)
•jutarnja bolest ponedeljkom (radnici u industriji nitrata)
Interakcija sa sildenafilom (Viagra)!!!
Inhibicija izoforme fosfodiesteraze (PD5) značajno produžava
vazodilataciju izazvanu nitratima, tako da primena sildenafila u toku
24h od primene nitrata (i obrnuto) može da izazove snažnu
hipotenziju, infarkt miokarda, pa čak i smrt
 Molsidomin

 Novi sintetski vazodilatator koji na koronarne arterije deluje

slabije od nitrata, ali efikasan je venodilatator pa rasterećuje
srce
 Deluje kao i nitrati oslobađanjem NO
 Od nitrata se razlikuje po tome što se ne stvara tolerancija
 Koristi se peroralno za lečenje stabilne angine pektoris
 Zaštićeno ime leka: Molicor
 Beta blokatori

 Antianginozno dejstvo posledica blokade adrenergičke aktivnosti:

•  Brzine srčanog rada
•  Kontraktilnosti srca
•  Arterijskog pritiska
 Atenolol i nadolol – hidrosolubilni, metoprolol
 Ograničavajući faktori primene β blokatora (neželjena dejstva):
• Astma i hronična obstruktivna bolest pluća
• Poremećaj AV sprovodjenja
• Jaka bradikardija
• Raynaud-ov fenomen
 Blokatori kalcijumskih kanala

 Ova grupa lekova ispoljavaju antianginozno dejstvo sledećim

mehanizmima:
• smanjenjem arterijskog pritiska
• koronarnom vazodilatacijom
• smanjenjem kontraktilnosti i brzine rada miokarda (diltiazem,
verapamil)
 Kombinacija nitrata sa verapamilom ili diltiazemom je bolja nego
kombinacija nifedipina sa nitratima
 Blokatori Ca+2-kanala su posebno efikasni kod varijantne angine
pektoris, zajedno sa nitratima
 Ovi lekovi se mogu koristiti kada je funkcija leve komore očuvana
 Blokatori kalcijumskih kanala

Neželjeni efekti:
crvenilo lica
glavobolja

edemi gležnjeva
opstipacija – verapamil, diltiazem
postoji mogućnost nastanka AV bloka, srčane
insuficijencije i ozbiljne hipotenzije posebno pri
istovremenoj primeni β blokatora i verapamila
Lekovi koji se koriste u terapiji
nestabilne angine pektoris

Velika verovatnoća od nastanka infarkta miokarda!!

Antiishemijski lekovi

•Nitrati

•Beta blokatori

Antitrobotički lekovi

• aspirin (75 mg -300 mg) ili klopidogrel

• heparin ili niskomolekularni heparini: dalteparin i enoksaparin

Hospitalizacija
 Lekovi koji se koriste u terapiji Prizmental-ove
angine i akutnog infarkta miokarda (AIM)

Terapija Prizmentalove angine

•Nitrati i Blokatori kalcijumskih kanala
Terapija AIM
Lečenje napada Dugotrajna terapija
•O2 • Aspirin
•Morfin • Varfarin (kod rizika od embolizma)
•Aspirin • β blokatori!!! (verapamil)
•Trombolitički lekovi: alteplaza... • ACE inhibitori
•Nitrati • Nitrati
•β blokatori!! • Statini
•ACE inhibitori
 Kombinovana terapija

 β blokatori + nitrati (najbolja kombinacija)

 β blokatori + dihidropiridinski blokatori kalcijumovih
kanala (nifedipin, amlodipin i dr.) ili
 ne-dihidropiridinski blokatori kalcijumovih kanala
(verapamil, diltiazem) + nitrati

Kombinacijom se mogu smanjiti neki neželjeni efekti

Terapija srčane insuficijencije
 Definicija srčane insuficijencije (SI)

SI - klinički sindrom do koga dovode niz oboljenja, a koju

karakteriše nesposobnost srca da obezbedi dovoljnu količinu
krvi kojom bi se zadovoljile potrebe organizma za kiseonikom
srazmerno fizičkoj aktivnosti, pod uslovom da je venski dotok
krvi normalan
 Epidemiologija SI

 Srčana insuficijencija je ne samo smrtonosna već i

onesposobljavajuća bolest
 2% svetske populacije boluje od srčane insuficijencije,
broj raste posle 65. godine na 10%
 30-40% bolesnika umire u 1. godini od postavljanja
dijagnoze, dok 60-70% doživi smrtni ishod unutar nekoliko
godina
Uzroci nastanka SI

1. koronarna bolest srca (IM i angina pektoris)

2. hipertenzija

3. dijabetes melitus

4. valvularna bolest srca

6. anemija

7. tireotoksikoza

8. oboljenja perikarda...
 Oblici SI

I
•insuficijencija levog srca
•insuficijencija desnog srca
•biventrikularna insuficijencija srca
IV
•sistolna – lečenje jasno definisano, loša
II prognoza, veliko dilatirano srce, normalan
•prikrivena
ili nizak krvni pritisak, češća u muškaraca
ili latentna
•manifestna
•dijastolna – lečenje nije jasno definisano,
prognoza nije tako loša, hipertrofija leve
komore, sistemska hipertenzija, češća u
starijih žena
III
•akutna

•hronična
Kliničke manifestacije SI

 umor

 otežano disanje

 edemi
Težina SI prema NYHA

 Klasa I: nema ograničenja fizičke aktivnosti

 Klasa II: manje ograničenje fizičke aktivnosti,
bolesnik se oseća dobro kada miruje ali uobičajene
aktivnosti izazivaju zamor, gušenje ili palpitacije
 Klasa III: značajno ograničenje fizičke aktivnosti,
oseća se dobro u mirovanju, ali male uobičajene
aktivnosti dovode do simptoma
 Klasa IV: simptomi srčane insuficijencije prisutni u
mirovanju
Dijagnoza SI

1. Klinički znaci i simptomi

2. EKG
3. Rentgenski snimak grudnog koša (veličina srca)
4. Laboratorijske analize (nalaz anemije)
5. Ehokardiografija (I izbor)
Lečenje SI

Nefarmakološke mere
- Blaga fizička aktivnost
- Restrikcija soli
- Restrikcija vode, alkohola
- Obustaviti uzimanje NSAIL, ako je moguće
GLAVNE GRUPE LEKOVA U TERAPIJI SI
1. ACE inhibitori
2. AT1 antagonisti
3. Diuretici
4. β blokatori
5. Kardiotonički glikozidi (digoksin)
6. Vazodilatatori (nitrati i hidralazin)
 Lečenje SI

Svi lekovi za terapiju srčane insuficijencije mogu se podeliti u tri grupe:

I.lekovi
koji poboljšavaju preživljavanje tj. smanjuju mortalitet (OBAVEZNA
PRIMENA) – ACE inhibitori, beta blokatori, spironolakton
II.lekovi
koji poboljšavaju simptome (PRIMENA NA OSNOVU KLINIČKE
PROCENE) – diuretici, digoksin (male doze), nitrati
III.lekovi
koji mogu biti štetni (PRIMENA POSLE PAŽLJIVE PROCENE
ODNOSA RIZIK/KORIST) – inotropni lekovi, vazodilatatori, antiaritmici
(osim beta blokatora i amiodarona), kalcijumski antagonisti
 Strategija lečenja hronične SI (NYHA)

1. NYHA I – asimptomatska faza bolesti – opšte mere i ACE inhibitori

2. NYHA II – stabilna simptomatska faza bolesti – opšte mere, ACE inhibitori, tiazidni
diuretici, po potrebi i digitalis; postepeno se uvode i beta blokatori požljivo titrujući
dozu zbog rizika od ortostatske hipotenzije
3. NYHA III – pogoršavajuća, umereno teška simptomatska faza bolesti – opšte mere i
medikamentozna terapija kao u NYHA II, tiazidi se zamenjuju diureticima Henleove
petlje (furosemid); uključuje se spironolakton
4. NYHA IV – ozbiljna, teška simptomatska faza bolesti – telesnu aktivnost ograničiti
sve do mirovanja u krevetu, postupno povećavati dozu diuretika; opravdana je primena
i drugih pozitivno inotropnih lekova i vazodilatatora
 ACE inhibitori (ACEI)

 Imaju centralnu ulogu u prevenciji i lečenju hronične SI

u svim stadijumima bolesti
 Efekat prve doze ACEI – izrazita hipotenzija ukoliko se
primenjuju istovremeno sa velikim dozama diuretika
 Terapiju ACEI treba otpočeti malim dozama, a zatim
postepeno povećavati dozu
 Predstavnici: kaptopril, enalapril, ramipril, lizinopril,
kvinapril, fosinopril

Značajno smanjuju (i do 40% u odnosu na placebo)

smrtnost pacijenata kod hronične SI!!!
 AT1 antagonisti

 Primenjuju se obično onda kada se zbog neželjenih dejstava

(uporni nadražujući kašalj) ne mogu primeniti ACEI
 Imaju mnoga dejstva slična ACEI, ali za razliku od ACEI ne
inhibiraju razgradnju bradikinina i drugih kinina, te ne
izazivaju kašalj i angioedem
 Takođe smanjuju smrtnost u pacijenata sa hroničnom SI
 Predstavnici: losartan, valsartan, eprosartan, irbesartan,
telmisartan, olmesartan
 Diuretici

 Tiazidni diuretici se uglavnom koriste u pacijenata sa blagom

hroničnom SI i očuvanom renalnom funkcijom
 Diuretici HP se koriste u KSI sa plućnim edemom i u pacijenata
sa oslabljenom funkcijom bubrega (klirens kreatinina manji od
30 ml/min), kao i pacijenata kod kojih tiazidi sa diureticima
koji štede K+ nisu pokazali dovoljnu efikasnost
 Spironolakton – značajno smanjuje smrtnost!!! kod pacijenata
sa hroničnom SI
 Beta blokatori

 Koriste se u svim stepenima hemodinamski stabilne hronične SI

 Kreće se sa malim dozama leka i doza se podešava nedeljama i
mesecima
 Značajno smanjuju smrtnost (do 65%)!!! kod pacijenata sa
hroničnom SI
 β blokatori koji se primenjuju u hroničnoj SI: metoprolol,
bisoprolol
 Dejstva – obzirom da je noradrenalin povećan kod bolesnika sa
SI i ispoljava izrazito kardiotoksično dejstvo, β-antagonisti kao
biološki „antidoti” u ovom slučaju se koriste za prevenciju
neželjenih dejstava povećanja tonusa simpatikusa
 Kardiotonički glikozidi (digoksin)

 Mehanizam dejstva – blokatori Na+-K+-ATP-aze

 Dejstva
• povećanje inotropije
• bradikardija (vagomimetičko dejstvo)
• (toksične doze kardiotonika deluju simpatikomimetski)

 Digoksin ne smanjuje smrtnost, ali poboljšava kvalitet

života, i smanjuje broj hospitalizovanih pacijenata
 Indikacije za digoksin:
1. hronična SI
2. atrijalna fibrilacija ili flater
 Kardiotonički glikozidi (digoksin)

Posebnosti primene:
Mala terapijska širina leka
Poluvreme eliminacije (t1/2) digoksina je oko 2 dana, pa se u
hitnim slučajevima pribegava ubrzanoj kumulaciji leka metodom
digitalizacije – udarna doza digoksina (doza digitalizacije)
Hronično trovanje glikozidima izaziva tahiaritmije,
ekstrasistole, bigeminije i trigeminije i ventrikularnu fibrilaciju
Lečenje HT - obustavljanje terapije, primena β blokatora ili
lidokaina
Ako je prisutna hipokalijemija – KCl, oralno
Antitela ovce protiv ovih glikozida, cela ili njihovi Fab fragmenti
– skupo
 Kardiotonički glikozidi (digoksin)

Interakcija digoksina sa antiaritmicima! (amjodaron, propafenon)

Toksičnost digoksina izrazito povećava hipokalijemija.
Konc. leka od 1-1.4 ng/ml - optimalni efekti leka, a veća od 1.5 ng/ml –
već ispoljavanje neželjenih dejstava
Neželjena dejstva
Kardijalna: aritmije, srčani blok
Ekstrakardijalna
- GI: anoreksija, mučnina, gađenje, povraćanje, dijareja,
abdominalni bol (retko)
-CNS: glavobolja, vrtoglavica, konfuzija, mentalni poremećaji
(anksioznost, depresija, delirijum, halucinacije)
-Ostala: žuti ili beli halo oko predmeta, parestezije, neuralgije,
trombocitopenija, ginekomastija i koma
ANTIARITMICI
 Superior
vena cava

Tricuspid
valve

Mitral
valve

Srčani akcioni potencijal se

kreće sledećim redom:
•SA čvor
•Atrijum
•AV čvor
•Hisov snop
•Ventrikule
Akcioni potencijal u Purkinje-ovim vlaknima
i miocitima ventrikula

Akcioni potencijal srca:

0 faza – brzi ulazak Na++ (brza

depolarizacija)

1 faza – prestanak ulaska Na++

(parcijalna
repolarizacija)

2 faza – spori ulazak Ca++ (plato)

3 faza – izlazak K+
(repolarizacija)

4 faza – povećan ulazak Na++ i

smanjen izlazak K+ (pacemaker
potencijal)

Pacemaker aktivnost imaju

samo ćelije čvora i sprovodnog
tkiva
Uticaj vegetativng nervnog sistema na srce

Simpatikus:
•pozitivno hronotropno
- ubrzanje nastajanja impulsa u SA čvoru
•pozitivno dromotropno
- ubrzanje sprovodjenja kroz AV čvor
•pozitivno batmotropno
- povećanje nadražljivosti
Parasimpatikus
•negativno hronotropno
 EKG

EKG predstavlja osnovni vodič srčanog rada:

P talas – aktivacija pretkomora
QRS interval – aktivacija komora
T talas – oporavak (repolarizacija)
 KLINIČKA PODELA ARITMIJA

I Prema brzini III Prema načinu ispoljavanja

•tahikardija > 100 udara/min •ektopičke kontrakcije (izvora nije iz SA)
•bradikardija < 60 udara/min •prevremene kontrakcije (izvora nije iz SA)
•paroksizmalne (javljaju se u rafalima – u
obliku bljeska)
•flater(brz regularni ritam iz jednog ektopičkog
II Pema mestu nastanka žarišta)
•sinusna - iz SA čvora •fibrilacija
(brzi nepravilni ritam iz više izvora
•atrijska - iz atrija, ne iz SA čvora istovremeno)
•blok (poremećaj ili prekid sprovođenja kroz AV
•nodalna - iz AV čvora
čvor)
•supraventrikularna
•elektromehanička disocijacija (električni
•ventrikularna - iz mišićnih ćelija komora impulsi ne dovode do mehaničke aktivnosti)
Normalni sinusni ritam

Atrijski flater

Atrijska fibrilacija

Ventrikularna tahikardija

Ventrikularna fibrilacija
 ARITMIJE

Uzroci aritmija
•stres (tahikardija, tahiaritmija)

•fizički napor (bradikardija)

•oštećenje provodnog sistema

•oštećenje miokarda - potencijalno fatalne aritmije

•lekovi (torsades de pointes, AV blok)

Simptomatologija – simptomatske ili asimptomatske (potencijalno fatalne)

•palpitacije (osećaj nenormalnih srčanih udara)

•osećaj malaksalosti

•vrtoglavice

•pojava sinkope (prolazni gubitak svesti).

Dijagnoza
•EKG

•dinamička elektrokardiografija (Holter monitoring)

•test fizičkog opterećenja (ergometrija)

 CILJ LEČENJA ARITMIJA
Otklanjanje simptoma
Prevencija komplikacija (tromboembolije, tahikardiomiopatija)
Prevencija iznenadne srčane smrti i kardiovaskularne smrti

LEČENJE SRČANIH ARITMIJA

1.FARMAKOLOŠKO (antiaritmici i drugi lekovi)
2.NEFARMAKOLOŠKO

a)DC kardioverzija
b)kateter ablacija
c)pejsmejkeri (defibrilatori – AICD)
d)hirurgija (MAZE operacija, ventrikulotomija i sl.)
Terapija može da bude:
•SIMPTOMATSKA

•RADIKALNA (izlečenje)
 Antiaritmici

Terapija
poremećaja
srčanog ritma
Im
ka pla

ik e
hn ivn
de rdio ntab

e
te lat
fib ve iln

Ab
r il r t e i
at r
or
i
 ANTIARITMICI

Grupa Dejstvo Lekovi

I Blokatori Na-kanala
IA (umerena disocijacija) umereno deprimiraju O. fazu hinidin, prokainamid,
usporavaju provođenje dizopiramid, ajmalin,
produžavaju repolarizaciju prajmalin
IB (brza disocijacija) minimalno deprimiraju O. fazu lidokain, meksiletin,
usporavaju provođenje fenitoin
skraćuju repolarizaciju
IC (spora disocijacija) jako deprimiraju O. fazu flekainid, enkainid,
usporavaju provođenje propafenon
malo utiču na repolarizaciju
II Blokatori beta adrenergičkih receptora propranolol, atenolol,
metoprolol, esmolol
III Lekovi koji produžavaju repolarizaciju amiodaron, bretilijum,
(blokada kalijumskih kanala) sotalol, ibutilid,
dofetilid
IV Blokatori Ca-kanala verapamil, diltiazem
 ANTIARITMICI

Antiaritmici koji nisu klasifikovani po Vaughan-Williams sistemu:

-atorpin (sinusna bradikardija)
-adrenalin (prestanak rada srca)
-izoprenalin (bronhijlna astma sa srčanim blokom)
-digoksin (atrijalna fibrilacija)
-adenozin (supraventrikularna tahikardija)
-kalijum (ventrikularne aritmije usled hipokaliemije)
-magnezijum (ventrikularna tahikardija tipa torsades de pointes)

Kombinacija antiaritmika iz iste grupe ili podgrupe

nije svrsishodna jer se sumiraju samo neželjena dejstva.
Neželjena dejstva antiaritmika

• “Nesrčani”
• Proaritmogenost
• Druga kardiovaskularna ND
 Eugen Braunvald
(1929 - )

Antiaritmici su otrovi sa uzgrednim

pozitivnim efektima....
Pozicija antiaritmika je vremenom
modifikovana, ali nije izgubila značaj...
Individualni
pristup
pacijentu
ANTIARITMICI KLASE I
 ANTIARITMICI KLASE I

I - STABILIZATORI MEMBRANE (blokiraju Na-kanale)

•Jače se vezuju za kanale ako su oni otvoreni (aktivacija) ili u refraktarnom
stanju (inaktivacija), a slabije ako su kanali u stanju mirovanja
•Zato njihovo dejstvo ima svojstvo koje se naziva use dependence, odnosno
zavisi od upotrebe (što se kanali češće aktiviraju, stepen blokade je veći)
•mala specifičnost dejstva
•KlasaIA i IC deluje na pretkomorske i komorske aritmije, produžavaju
trajanje QRS kompleksa (proaritmijsko dejstvo)
•Klasa IB deluje na komorske aritmije
•Klasa IA i IC usporavaju sprovođenje impulsa kod normalnog srčanog tkiva
•Klasa IB - usporavaju sprovođenje impulsa kod ishemičnog tkiva srca
 ANTIARITMICI KLASE I

KLASA IA - najstarija grupa

•hinin, prokainamid, dizopiramid, ajmalin, prajmalin
•deluju i antiholinergički
•prokainamid - analog lokalnog anestetika prokaina, t1/2=3h
•upotreba ograničena zbog kratkog dejstva i čestih neželjena dejstva
•ND i KI: AV blok (II, III), hipotenzija, srčana insuficijencija, aritmije
tipa „torsades de pointes“, miastenija gravis
•kod sporih acetilatora, može izazvati „sindrom sličan sistemskom lupus
eritematodesu“
 ANTIARITMICI KLASE I

KLASA IB
•deluju samo na selektivno na bolesno ishemijom zahvaćeno tkivo komora

•proaritmijski potencijal manji nego kod lekova klase IA i IC

•lidokain (Lidokain-hlorid amp. 20 mg/2 ml, 35 mg/3,5 ml, 40 mg/2 ml)

•lokalni anestetik, t1/2=100 minuta

•standardni lek za akutnu i.v. terapiju ventrikularnih aritmija posle akutnog

infarkta miokarda, intoksikacije digitalisom, u kardiohirugiji, kateterizacija
srca
•deluje brzo i kratko (izražen metabolizam prvog prolaska)
•metaboliti aktivni i verovatno odgovorni za centralna neželjena dejstva
•efikasnost veća u prisustvu visokih vrednosti kalemije, hipokalemija se mora
korigovati pre primene lidokaina
•meksiletin (Minsetil, Ritalmex kaps. 200 mg) - stukturni analog lidokaina,
t1/2=10-12h
 ANTIARITMICI KLASE I

KLASA IC
•flekainid, enkainid, propafenon
•ND: proaritmijsko dejstvo, AV blok, srčana insuficijencija, hipotenzija,
glavobolja, vrtoglavica, nemir, nesanica
•KI: AV blok II i III stepena, kardiogeni šok, insuficijencija jetre,
hipotenzija, preosetljivost
•koriste se samo ako su drugi lekovi nedelotvorni
•propafenon (Propafen tabl. 150 mgi 300 mg, amp. 35 mg/10 ml)
•smatra se za relativno bezbedan lek za supresiju supraventrikularnih
aritmija
 ANTIARITMICI KLASE II

BETA BLOKATORI
•klinička efikasnost beta blokatora je najveća od svih antiaritmijskih
lekova
•blokiraju beta-1 receptora u srcu –negativno inotropni i hronotropni
efekat
•INDIK.: supraventrikularne i ventrikularne aritmije
•propranolol (Propranolol tabl. 40 mg)
•atenolol (Atenolol tabl. 25 mg, 50 mg, 100 mg)
•metoprolol (Presolol tabl. 50 mg, 100 mg; inj. 5 mg/5 ml)
ANTIARITMICI KLASE III
 ANTIARITMICI KLASE III

LEKOVI KOJI PRODUŽAVAJU REPOLARIZACIJU

•amiodaron, sotalol
•blokadA K-kanala uključenih u srčanu repolarizaciju
•produžavaju refraktarni period (i trajanje AP) što ima za posledicu
raznoliku antiaritmijsku aktivnost
•produženje AP (koji se klinički detektuje kao produženi QT interval) može
paradoksalno da izazove i proaritmijske efekte naročito polimorfni oblik
ventrikularne tahikardije tzv. “torsades de pointes”, uglavnom kada se
uzimaju sa drugim lekovima koji produžuju QT interval (npr. antipsihotici)
•dosadašnja iskustva ukazuju da je amiodaron znatno bezbedniji kad je reč
o incidenci “torsades de pointes” nego sotalol, ali ima mnogo multisistemskih
neželjenih dejstava koje sotalol nema
 ANTIARITMICI KLASE III

AMIODARON (Amiodaron tabl. 200 mg; Cordarone tabl. 200 mg, amp. 150
mg/ml):
•blokira K-kanale odgovorne za repolarizaciju, zbog čega produžava trajanje
AP u svim delovima srca uključujući i akcesorne puteve
•blokira Na-kanale u radnoj muskulaturi i His-Purkinjevom sistemu
•blokira alfa i beta receptore u srcu usled čega se smanjuje tonični uticaj
simpatikusa na miokard i arterijski sistem
•blokira Ca-kanale u SA i AV čvoru i akcesornim putevima
•blokira uticaje tireoidnih hormona na srce, pa se dodatno smanjuje
simpatički uticaj
 ANTIARITMICI KLASE III

AMIODARON (Amiodaron tabl. 200 mg; Cordarone tabl. 200 mg, amp. 150 mg/ml):
•FK neobična - resorpcija spora i nepotpuna (Cmax=3-7h); Vd veliki (oko 70
l/kg) jer dobro prodire u sva tkiva (masno, mišićno, kožu i dr.); t 1/2 u uvodnoj
fazi terapije 2-10 dana, kasnije 20-100 dana; metabolizam u jetri, glavni
metabolit je aktivan i još se sporije eliminiše
•zbog farmakokinetike antiaritmijsko dejstvo nastupa sporo, posle 28 dana
kad se ne da udarna doza, a posle 10 dana ako se primeni udarna doza
•antiaritmijsko dejstvo traje 30-45 dana posle obustave terapije
•INDIK.: efikasan kod niza supraventrikularnih i ventrikularnih tahiaritmija,
ali je namenjen samo za pacijente kod kojih su drugi lekovi neefikasni ili
kontraindikovani, zbog teških neželjenih efekata („lek duge šanse“)
 ANTIARITMICI KLASE III

AMIODARON (Amiodaron tabl. 200 mg; Cordarone tabl. 200 mg, amp. 150 mg/ml):
•ND:
• fotosenzitivni osip kože,
• sivoplava pigmentacija kože i žutomrke granule na korneji (zbog
taloženja mikrokristala amiodarona u tkiva),
• hipotireoidizam i hipertireoidizam (zbog visokog sadržaja joda 37%,
tj. 75 mg u tableti od 200 mg amiodarona, zato treba pratiti funkciju
štitaste žlezde),
• plućna fibroza,
• GIT tegobe (anoreksija, nauzeja, povraćanje, abdominalni bol,
opstipacija),
• neurološki poremećaji (glavobolja, nesanica, košmarni snovi, periferna
neuropatija)
ANTIARITMICI KLASE IV
 ANTIARITMICI KLASE IV
BLOKATORI KALCIJUMSKIH KANALA
•verapamil, diltiazem (po jačini verapamil > diltiazema)
•selektivna blokada voltažnih Ca-kanale u SA i AV čvoru
•posledica- smanjenje automatizma SA čvora (sinusna bradikardija),
usporavanje provođenja impulsa (AV blok)
•diltiazem sličan verapamilu, ali ima relativno jače relaksantno dejstvo na
glatke mišiće (vazodilatacija), a slabije negativno inotropno i hronotropno
dejstvo (bradikardija)
•INDIK.: supraventrikularne tahiaritmije
•verapamil (Verapamil draž. 40, 80 i 120 mg; inj. 5 mg/2 ml)
•oralne doze mnogo veće od i.v. zbog male bioraspoloživosti
•INTERAKCIJE sa digoksinom (istiskuje digoksin sa mesta vezivanja u tkivu
i smanjuje njegovu renalnu eliminaciju), sa beta blokatorima (teška
bradikardija)
TERAPIJA
TERAPIJA HRONIČNIH TAHIARITMIJA
HRONIČNIH TAHIARITMIJA
(prema grupama
(prema grupama antiaritmijskih
antiaritmijskih lekova)lekova)

Poreklo Uobičajena Moguća

aritmije terapija terapija

SA čvor II

Atrijum II i III digoksin, IV, IC i IA

AV čvor IV (za brzu kardiokonverziju) digoksin, IC

Ventrikuli II i III I

Ostali putevi IC II i IA
HIPOLIPEMICI
 Структура липопротеинских честица

Триацил-глицероли
(ТГ) и естри
холестерола Фосфолипиди

Холестерол -
неестерификован
Апопротеин
Спољашњи омотач
- Апопротеини
- Фосфолипиди
- Холестерол
(неестерификовани)

Унутрашње језгро
- ТГ
- Холестерол (естри)

Холестерол (неестерификован)
 Врсте апопротеина

Фосфолипиди
ApoB

ApoE
TG TG
Триглицериди и TG TG
холестерол C TG TG
TG TG TG
TG C TG TG C TG C Апопротеини
TG TG ApoA
TG TG TG TG
TG TG
C TG TG TG
ApoC TG C TG C
TG
TG

ApoB
 Хиломикрони

Хиломикрони

Липопротеини врло мале Липиди

густине (ВЛДЛ)
ВЛДЛ

Липопротеини мале густине

(ЛДЛ)
ЛДЛ
Липопротеини
Липопротеини велике
густине (ХДЛ)
ХДЛ
Триацил-глицерол
Апопротеин
Фосфолипиди Врсте липопротеина
Холестерол и естри
холестерола
 Атерогени липопротеини

ДОБАР ЛОШ
ВЛДЛ ХИЛОМИКРОНИ
ХДЛ ЛДЛ ИДЛ

АПО A- АПО Б АПО Б АПО Б АПО Б-48

1

АТЕРОГЕНИ ЛИПОПРОТЕИНИ
Триглицериди
Холестерол
ЛДЛ рецептори
 5-10%
90%

Хиперлипопротеинемије
(дислипидемије)

1. ПРИМАРНЕ болести (5-10%) – фамилијарне, генетске

2. пратећи поремећаји у различитим обољењима – тзв. СЕКУНДАРНЕ
болести (90%)
a) метаболички (дијабетес, липодистрофија)
b) ренални (хромична ренална инсуфицијенција, гломерулонефритис)
c) хепатички (хепатитис, холестаза, цироза)
d) хормонски (хипотиреоидизам, Кушингов синдром)
e) начин живота (физичка неактивност, исхрана богата засићеним
мастима и рафинисаним шећерима, претерано конзумирање алкохола)
f) лекови (изотретиноин, глукокортикоиди, естрогени - орални
контрацептиви, тиазиди и фуросемид, бета блокатори, анаболички
хормони, имуносупресиви – циклоспорин, инхибитори ХИВ протеазе)
 Примарне дислипопротеинемије
(Frederickson-ова класификација)

Доминантна
Укупни Атерогени
липопротеинска ТГ ХДЛ Апо
Хол. ризик
фракција

Тип I Хиломикрони ↑↑↑ → или ↑ ↓ - не постоји

Тип IIa ЛДЛ → ↑↑↑ → или ↓ B-100 ↑ +++

Тип IIб ЛДЛ+ВЛДЛ ↑ ↑↑ ↓ - +++

Тип III ИДЛ ↑ ↑↑ ↓ E↓ +++

Тип IV ВЛДЛ ↑↑ ↑ ↓ - + или ++

Тип V Хиломикрони+ВЛДЛ ↑↑↑ ↑ ↓ C-III ↑ + или –

Липидски и липопротеински
циљеви које треба достићи

Укупни холестерол: < 5 mmol/l

ЛДЛ-холестерол: < 3 mmol/l
ХДЛ-холестерол: > 1 mmol/l
Триглицериди: < 2 mmol/l
 Лечење ХЛП

Лечење се састоји од:

•Промена начина живота – нефармаколошке
мере
•Лечења или отклањања узрока који су
секундарно довели до ХЛП
•Примена лекова – фармаколошке мере
 Лечење ХЛП

Нефармаколошке мере (3-6 мсеци)

Промена начина живота подразумева:
- Дијету (редукција индустријског шећера и засићених масноћа)
- Губитак телесне масе
- Физичку активност
- Престанак пушења
- Примену фитостерола (ДС/храна која садржи семе сусама, соја,
кукуруз, хладно цеђена биљна уља, цела зрна житарица, легумозе
као пасуљ, сочиво, грашак, луцерка)
- Рибље уље (EPK-DHK)
- Смањење претераног уноса алкохола
 Лечење ХЛП

Фармаколошке мере
I Лекови који делују на ендогени холестерол
1. Инхибитори ХМГ КоА-редуктазе (статини)
2. Фибринска киселина и њени деривати (фибрати)
3. Никотинска киселина (ниацин)
II Лекови који делују на егзогени холестерол
1. Инхибитори интестиналне ресорпције холестерола (езетимиб)
2. Смоле које везују жучне киселине (холестирамин, холестипол)
 Лечење ХЛП

ИНН лека Заштићено име лека

аторвастатин Sortis, Atacor, Tulip

симвастатин Cholipam, Vasilip

симвастатин + езетимиб Ezvastix

езетимиб Ezetrol

фенофибрат Finolip

ципрофибрат Lipanor
Лабораторијски критеријуми за
прелазак на фармакотерапију

Укупни холестерол: > 6,5 mmol/l

ЛДЛ-холестерол: > 4,1 mmol/l
ХДЛ-холестерол: < 0,9 mmol/l

хиперхолестеролемије
 Инхибитори ХМГ КоА-редуктазе (статини)

Представници
•По реду увођења у клиничку праксу:
ловастатин, симвастатин, правастатин, флувастатин и аторвастатин
•Церивастатин је повучен због фаталних случајева рабдомиолизе
•У фазама испитивања су росувастатин, итавастатин (суперстатини)
јер снижавају ЛДЛ-холестерол за 65%
•Ловастатни и симвастатин су у матичном облику неактивни
прекусори који се након ресорпције хидролизују у активну бета-
хидрокси киселину
•Правастаин, флувастатин и аторвастатин су у изворм облику активне
хидрокси киселине
 Инхибитори ХМГ КоА-редуктазе (статини)

Хепатоцит Системска циркулација

VLDL

Sinteza holesterola
LDL receptor
LDL Receptor Apo
HMG VLDLR
B
CoA Serum LDL-C
Apo
Serum VLDL
E
Serum IDL
Intracelularni LDL Apo B
holesterol

Механизам деловања статина:

•Инхибирају HMG-CoA – ензима који учествује у раним фазама биосинтезе холестерола
•↓ sintezа holesterola u jetri → ↑ sintezа LDL receptora → ↓ koncentracije LDL-hol. u plazmi
 Кардиопротективни ефекти статина

Снижење Смањење Стабилизација

ЛДЛ-холестерола инфламације нестабилног плака

Побољшање Мање исхемијских Смањење

ендотелне функције епизода КВ догађаја

дани године
 Инхибитори ХМГ КоА-редуктазе (статини)

Фармакокинетика
•Примењују се оралним путем једном дневно, увече пре спавања
(пошто је биосинтеза холестерола најинтензивнија ноћу око 1 сат),
осим аторвастатина (у било које доба дана)
•Као липофилни лекови брзо се везују за хепатоците где ↓ синтезу
холестерола
•нивои у плазми и другим ткивима нису битни за терапијско дејство,
али утичу на профил и тежину нежељених дејстава
•изражен метаболизам при првом проласку кроз јетру и мала
биорасположивост су значајни јер је јетра примарно место њиховог
деловања, а и мали део лека доспева у системску циркулацију
 Инхибитори ХМГ КоА-редуктазе (статини)

Фармакокинетика
•утицај хране на ресорпцију (биорасположивост) је највећа за ловастатин, зато
се препоручује да се лек узима уз вечеру
•метаболичка трансформација одвија се у јетри преко цитохрома П450 3А4,
стварањем активних и неактивних метаболита (флувастатин нема активне
метаболите)
•елиминација преко жучних путева, осим правастатина који се елиминише
мокраћом јер је хидросолубилан
•аторвастатин има најдуже т1/2 око 20х, због чега се може узети у било које
доба у току дана
•код старих и особа са инсуфицијенцијом јетре дају се упола мање дозе
 Инхибитори ХМГ КоА-редуктазе (статини)

Клиничка ефикасност
•статини снижавају ЛДЛ-холестерол за 25-55% (аторвастатин највише
55%)
•хиперхолестеролемијско дејство развија се постепено након 2-3
недеље
•снижавају концентрације атерогене фракције ЛДЛ-холестерола више
него други хиполипемици, па су зато лекови избора код
хиперхолестеролемија
•ниво триглицерида не снижавају као фибрати и никотинска киселина,
па код хипертриглицеридемија нису лекови избора
•симвастатин у највишем проценту повећава ХДЛ-холестерол
 Терапија статинима: примарна превенција
Подаци из различитих студија

Назив Испитивани Број Дужина трајања

Исходи
студије лек испитаника студија

WOSCOPS правастатин 6595 мушкараца 4,8 година нефатални ИМ

фатални/ нефатални
AFCAPS/ 5608/997 МИ,
ловастатин 5,2 године нестабилна ангина,
TexCAPS мушкар./жена
изненадна срчана смрт
коронарна
CARDS аторвастатин 2838 испитаника 3,9 године реваскуларизација,
мождани удар
ASCOT 10,305
аторвастатин 3,3 године нефатални ИМ
- LLA испитаника
ИМ, мождани удар,
артеријска
17,802
JUPITER 1,9 године реваскуларизација,
росувастатин испитаника хоспитализација због
нестабилне ангине
 Терапија статинима: секундарна превенција
Подаци из различитих студија

Назив Испитивани Број Дужина трајања

Исходи
студије лек испитаника студија

Нефатални ИМ,
реваскуларизација,
4S симвастатин 4.444 испитаника 5,4 година фатални/нефатални
мождани удар

Нефатални ИМ,
3583/576 процедура
CARE LIPID правастатин 9 година реваскуларизације,
мушкараца/жена
мождани удар/ТИА

20.536
HPS симвастатин 11 година КВ смртност
испитаника
Нефатални ИМ,
10.001
TNT аторвастатин 4,9 година кардијални арест,
испитаника фатални/нефатални ИМ
 Инхибитори ХМГ КоА-редуктазе (статини)
Нежељена дејства
• мијалгија, артралгија
• реверзибилно ↑ трансаминаза
• умор
• главобоља
• диспепсија
• Рабдомиолиза – најтеже НД
При комбинованој терапији
ХЛП, добро проценити однос
користи и ризика (због
нежељених дејстава на
мишићима), па ако се донесе
одлука за комбинацију лекова
онда доза статина не треба да
буде већа од 25% у односу на
максималну одобрену дозу.
Други лек из комбинације,
фибрат или никотинска
киселина, треба да се даје у
пуној препорученој дози.
 Инхибитори HMG-CoA reduktaze (статини)

Интеракције
Ризик од настанка миопатије се ↑ :
• при истовременој примени са инхибиторима цитохрома П450 3А4
- макролидни антибиотици
- коназоли (антимикотици)
- амјодарон
- сок од грејпфрута
- фибрати
- инхибитори ХИВ протеазе...
•статини потенцирају дејство оралних антикоагуланаса (продужење
ИНР и протромбинског времена)
 Инхибитори HMG-CoA reduktaze (статини)

Контраиндикације
- преосетљивост на статине
- акутно обољење јетре
- трудноћа и дојење
Дозирање и начин прмене
Терапија дислипидемија је доживотна!!.
доживотна
Представници (код нас регистровани):
• atorvastatin (Sortis, Atacor, Torez, Atoris)
• simvastatin (Cholipam, Vasilip, Zocor)
• pravastatin (PravaCor)
• rosuvastatin (Crestor, Epri, Roxera, Rosuhol)
 Фибринска киселина и њени деривати
(фибрати)
Хепатоцит Системска циркулација

Фибрати Apo AI
повећавају Apo AII HDL
експресију ABCA1
гена за
Апопротеине
Apo CIII
VLDL
TG
FFA
Acyl- LPL
CoA
Synthase LDL

Acetyl
CoA
Механизам дејства
•Фибрати стимулишу синтезу липопротеинске липазе (ЛПЛ) и ефикасни
су у ↓ нивоа ТГ а ↑ ХДЛ-холестерола.
•Ефекти на ниво ЛДЛ-а су варијабилни.
 Фибринска киселина и њени деривати
(фибрати)

Индикације
•Хипертриглицеридемија када промена начина живота и дијета не
дају очекиване ефекте; или када постоји ↑ плазма триглицерида, а ↓
ХДЛ-холестерола, мада су подаци који подржавају њихову примену
много слабији од оних за примену статина.

Ризик од настанка панкреатитиса се повећава са нивоом ТГ од 5,7

ммол/л, а значајно је повећан при нивоу ТГ од 11,3 ммол/л.
Лекови су избора при концентрацији ТГ већој од 10 ммол/л.
 Фибринска киселина и њени деривати
(фибрати)

Нежељена дејства
•Диспепсија
•Миопатија и хепатитис се ретко јављају у одсуству других
хиполипемика и код очуване реналне функције
•Жучни каменци

Интеракције
•фибрати (нарочито гемфиброзил) могу инхибирати
глукуронидацију статина и ↑ ризик од миотоксичности
•могу потенцирати ефекте оралних антикоагуланаса и
хипогликемика
 Фибринска киселина и њени деривати
(фибрати)

Контраиндикације
• трудноћа и дојење
• инсуфицијенција бубрега и јетре
• алкохолизам (гемфиброзил)

Представници (код нас регистровани)

• ciprofibrat (Lipanor)
• fenofibrat (Fenolip, Lipanthyl, Zyglip)
 Никотинска киселина (ниацин) 108

Хепатоцит Системска циркулација

Мобилизација Apo B
слободних масних Serum VLDL results
киселина
in reduced lipolysis
VLDL VLDL to LDL
TG
sinteza VLDL Serum LDL

LDL
HDL

Механизам дејства
•Смањује хепатичну продукцију ВЛДЛ и апо Б.
•Крајњи резултат је ↑ HDL-C i ↓ ЛДЛ-холестерола
 Никотинска киселина (ниацин)

Најефикаснији од свих лекова који су у тренутној употреби за

↑ нивоа ХДЛ-холестерола.

Нежељена дејства и интеракције

•црвенило лица
•диспепсија
•хиперурикемија, хипергликемија, хиперпигментација...

Алкохол и топли напици могу појачати црвенило и свраб услед

вазодилатације, па их не треба уносити у исто време кад и лек.
 Инхибитори интестиналне ресорпције
холестерола (езетимиб)

Механизам дејства
•Селективни инхибитор ресорпције холестерола из танког црева
•Користи се када вредности ЛДЛ-холестерола не могу статинима да се оборе
до циљних вредности
Клиничка ефикасност
•У ENHANCE студији је први пут компаративно испитиван утицај
комбинације езетимиб + симвастатин у односу на сам симвастатин. После две
године терапије, комбинација је снизила ЛДЛ-холестерол за 58%, а сам
симвастатин за 42%. Велика разлика у степену снижења ЛДЛ-холестерола се
није одразила у успоравању прогресије плака, што је уздрмало позицију
езетимиба и комбинације езетимиб + симвастатин.
Нежељена дејства
•углавном се добро подноси, а најчешћа нежељена дејства (главобоља, бол у
абдомену и дијареја) су благог степена
 Смоле које везују жучне киселине

Механизам дејства
•Везују жучне киселине и прекидају њихово ентерохепатично кружење →↑ синтезе
жучних киселина у јетри →↓ холестерола у јетри →↑ стварања ЛДЛ рецептора у јетри и
↓ЛДЛ-холестерола
•Као додатна терапија у пацијената са израженом хиперхолестеролемијом
•Сматрају се безбедним за примену у деце.
•Представници: холестирамин, холестипол.
холестипол Код нас нису регистровани.
Клиничка ефикасност
•Ови лекови се не ресорбују и немају системских дејстава, већ се после пролазног
задржавања у цревима излучују столицом, што ове лекове чини за сада најбезбеднијим
лековима против ХЛП. Ширу употребу ових лекова спречава честа појава непријатних
гастроинтестиналних нежељених дејстава, као и интеракције са великим бројем лекова
које везују и смањују им ресорпцију.
Потенцијана нежељена дејства
•надутост стомака, констипација (најчешћи разлог за прекид терапије)
 Лечење ХЛП

Поремећаји липида Први избор Додатно Напомене

↑ LDL Статини Езетимиб Миопатија ↑

↑ TG Фибрати Ниацин ↓ унос хране

↓ HDL Ниацин Фибрати Вежбање

↑ LDL + ↑ TG Статини+Фибрати Ниацин Миопатија ↑↑

↑ LDL + ↓ HDL Статини+Ниацин Фибрати Вежбање

↑ TG + ↓ HDL Фибрати+Ниацин Статини Вежбање

Езетимиб,
↑ LDL + ↑ TG + ↓ HDL Статини+Фибрати
Ниацин
Миопатија ↑↑↑
 Будуће перспективе лечења ХЛП

У фази испитивања и развоја су следећи супстанце:

1.Колесевелам
2.Фитостероли
3.Авасимиб – ACAT инхибитор
4.Торцетрапиб – CETP инхибитор
5.Лекови који смањују синтезу Апо Б
6.Селективна ЛДЛ апофереза
7.PCSK9 Mоноклонско антитело
8.Трансфер протеин естра холестерола
 Уместо закључка

Препоруке за примарну превенцију

КВ болести (polypill):
- Хипертензију довести у оквире < Препоруке за примарну превенцију
140/90 mm Hg (промена начина КВ болести (polymeal):
живота и лекови: тиазиди, бета • Вино (1-2 винске чаше/дан)
блокатори, АЦЕ инхибитори –
• Риба (4 x недељно)
половине стандардних доза)
• Црна чоколада (100 г/дан)
- Смањити ЛДЛ холестерол и
триглицериде (статини: • Воће и поврће (400 г/дан)
аторвастатин 10 мг/дан или • Бели лук 2,7 г/дан - свеж
симвастатин 40 мг/дан)
• Бадеми 68 г/дан
- Фолна киселина, 0,8 мг/дан
- Аспирин 75 мг/дан