INOTROPNI LEKOVI

• Srčana insuficijencija je klinički sindrom čiji su

uzrok niz bolesti, a koji se karakteriše
nesposobnošću srca da pumpa količinu krvi
adekvatnu da zadovolji potrebe organizma za
kiseonikom i energetskim materijama
srazmerno fizičkoj aktivnosti ( u miru i naporu),
pod uslovom da je venski dotok krvi srcu
normalan.
• Incidenca hronične sistolne insuficijencije srca
se povećava, delom zbog opšteg produženja
životnog veka, a delom zbog uspešnije terapije
ishemijske bolesti srca u sekundarnoj
prevenciji.
• Mortalitet kod teških oblika ove bolesti je i
dalje visok: 15-60% godišnje i pored uspeha
ostvarenih u kliničkim studijama sa ACE
inhibitorima i beta blokatorima, a kvalitet
života bolesnika nizak.
PRINCIPI TERAPIJE
• U terapiji hronične insuficijencije srca koristi se
istovremeno niz nefarmakoloških mera i nekoliko grupa
lekova.
• Nefarmakološke mere koje pouzdano ublažavaju
simptome ili poboljšavaju funkcionalno stanje bolesnika
su: smanjivanje unosa soli do 2.3 g dnevno,
programirana fizička aktivnost, smanjivanje stresa,
kontrola depresivnosti, prestanak pušenja, smanjivanje
telesne težine, lečenje dokumentovane apnoje u snu.
• Mogu biti korisni za neke bolesnike: ograničenje unosa
tečnosti, izbegavanje unosa alkohola.
Etiološka terapija jeste moguća kod većeg broja bolesnika
sa insuficijencijom srca, što eliminiše potrebu za
specifičnim lekovima:
• terapija hipertenzije,
• zamena valvule kod aortne stenoze,
• kod ishemijskog uzroka srčane insuficijencije, agresivna
terapija beta blokatorima i ACE inhibitorima može biti
vrlo korisna, pa i statinima,
• kod ishemijske bolesti, interventna ili hirurška
revaskularizacija imaju dominantnu ulogu; one pomažu
da se smanji ishemijska disfunkcija leve komore i
sprečavaju nova oštećenja komore reinfarktima, koji
povećavaju smrtnost do 7 puta.
Klasifikacija hronične insuficijencije srca po NYHA
Klasa Fizička aktivnost Simptomi Izbor lekova
I Nema Običan rad ne izaziva veću ACE inhibitori ili AntagonistiAT1
ograničenja malaksalost, dispnoju ili palpitacije
II Lako ograničenje U mirovanju bolesnik se dobro oseća. ACE inhibitori
Obična fizička aktivnost izaziva Beta blokatori
malaksalost, palpitacije, dispnoju ili Diuretici i Digitalis
anginu pektoris
III Umereno U mirovanju se bolesnik dobro oseća.ACE inhibitori, β-blokatori,
ograničenje Mali fizički napor izaziva simptome Diuretici, Digitalis, Nitrati
IV Nesposobnost Simptomi postoje i u mirovanju. ACE inhibitori, β-blokatori,
za fizički rad Svaka aktivnost pogoršava tegobe Diuretici, Digitalis, Nitrati

Parenteralno inotropni lekovi

Ciljevi farmakoterapije insuficijencije srca su
raznovrsni i varijabilno dostupni sadašnjim
terapijskim mogućnostima:
• ublažavanje ili eliminacija simptoma,
• usporenje ili reverzija progresije bolesti,
• produžavanje preživljavanja,
• poboljšanje funkcionalnog stanja i kvaliteta
života, izbegavanje teških komplikacija,
• smanjivanje broja novih hospitalizacija i
troškova lečenja.
Izbor lekova koji se koriste u pojedinim stadijumima
bolesti zasniva se na poslednjoj verziji preporuka
Američkih i Evropskih udruženja za srčanu
insuficijenciju.
Pored standardne 4 grupe:
• ACE inhibitori,
• beta blokatori,
• diuretici i
• digitalis, tu su još
• parenteralni inotropni lekovi i
• vazodilatatori.
• Obavezna primena – Lekovi koji smanjuju
mortalitet i morbiditet: ACE inhibitori, beta
blokatori i spironolakton.
• Primena na osnovu kliničke procene - Lekovi
koji ublažavaju ili eliminišu simptome: diuretici,
digoksin (male doze) i nitrati.
• Primena posle pažljive procene odnosa
rizik/korist - Lekovi koji mogu biti štetni:
inotropni lekovi i inotropni vazodilatatori,
antiaritmici izuzev beta blokatora i amiodarona,
antagonisti kalcijuma, digoksin (velike doze).
KARDIOTONIČKI GLIKOZIDI
• U savremenoj kardiologiji značaj kardiotonika se
znatno smanjio, tako da im ostaje samo istorijski
primat.
• Radi preciznosti promenili su i ime u Pozitivni
inotropni lekovi.
• Sada su oni samo jedna, ali ne i najvažnija grupa
lekova kod srčane insuficijencije.
• Kardiotinički glikozidi iz grupe digitalisa, još uvek
su najvažniji kardiotonici, mada je i njihov broj
reduciran na digoksin i medigoksin.
• Osnovna dejstva ovih lekova su simptomatska:ublažavanje
dispnoje, pojačanje kontrakcije miokarda i usporavanje
sprovođenja impulsa u AV čvoru.
• Kardiotoničko dejstvo je posledica pojačanja dejstva kateholamina,
inhibicije Na/K-ATPaze i većeg iskorišćenja jona kalcijuma.
• Kardiotoničko dejstvo ima drugorazredni značaj, kad se uporedi sa
efektima diuretika i ACE inhibitora, jer su nove kliničke studije
pokazale da digoksin ne smanjuje ukupni mortalitet.
• Osim kad treba da održavaju redovni sinusni ritam, kardiotonici se
mogu obustaviti kod bolesnika sa insuficijencijom srca čije je
stanje stabilno.
• Kod starijih osoba, koje su više sklone intoksikaciji digitalisom, ove
lekove treba davati vrlo oprezno kod insuficijencije srca bez
fibrilacije pretkomora.
• Indikacije su kongestivna insuficijencija srca sa fibrilacijom pretkomora i
supraventrikularne aritmije. Kod insuficijencije srca sa sinusnim ritmom
samo oko 50% bolesnika reaguje povoljno na preparate digitalisa.
• Doziranje digitalisa je specifično zbog vrlo usporene eliminacije, pa se ceo
postupak dovođenja bolesnika do stabilnog stanja naziva digitalizacija.
• Kod blažih oblika insuficijencije srca nije neophodno davati udarnu dozu,
pa se digitalizacija može postići u toku 7 dana dozama digoksina od 0.125-
0.25 mg 2 puta dnevno; kasnije se daju doze za održavanje u skladu sa
renalnom funkcijom.
• Kod teških oblika, kad je potrebna hitna intervencija, doza digoksina za
digitalizaciju od 0.75-1.0 mg se može dati kao spora i.v. infuzija u toku 2-3
sata i volumenu od 50 ml. Terapija se nastavlja oralno dozama za
državanje od 0.125-0.25 mg.
• Kod fibrilacije pretkomora dozu za održavanje treba uskladiti sa pulsom
pazeći da ne bude manji od 60/min, osim ako se daju zajedno sa beta
blokatorom.
• Neželjena dejstva digitalisa su najčešće gubitak
apetita, muka i povraćanje, ali se prema njima stiče
tolerancija tokom lečenja.
• Opasni su poremećaji ritma: bradikardija, blok,
ventrikularne ekstrasistole i ventrikularna
tahikardija i to su znaci ozbiljne intoksikacije.
• Oni ukazuju na visoke koncentracije leka u plazmi
(terapijske su od 1.5-3 mg/l za digoksin), ali na to još
više utiče individualna sklonost i eventualno
postojanje hipokalemije.
• Zato uz digitalis treba koristiti diuretike koji štede
kalijum, ili davati preparate kalijuma kao dopunu.
• Intoksikacija digitalisom se leči prekidom unošenja leka
i davanjem kalijuma prema potrebi oralno ili
parenteralno.
• Interakcije digitalisa sa drugim lekovima su važne jer
sam ima malu terapijsku širinu.
• Najvažnija je interakcija sa diureticima i njihovom
osobinom da izazovu hipokalemiju; to treba svakako
izbeći!
• Hinidin i antagonisti kalcijuma verapamil, nifedipin i
drugi, usporavaju eliminaciju digoksina preko bubrega,
povećavaju koncentracije digoksina u plazmi, pa pri
istovremenoj terapiji dozu digoksina treba smanjitii do
50%.