Универзитет „Св.

Кирил и Методиј“, Медицински факултет

ЈЗУ Институт за физикална медицина и рехабилитација, Скопје

РЕХАБИЛИТАЦИЈА ПО ФРАКТУРА НА КОСКА

ОСНОВНИ ПРИНЦИПИ – СОЗДАВАЊЕ НА КАЛУС

Доц. д-р Цветанка Ѓеракароска Савевска

 РЕХАБИЛИТАЦИЈА ПО ФРАКТУРА НА КОСКА

Фрактура на коска претставува структурен дисконтинуитет на коскениот

кортекс со одреден степен на оштетување и на околното меко ткиво
предизвикана од сила која по јачина ја надминува цврстината и еластичноста
на коската.

Цел во лекување на секоја фрактура е брзо зараснување, обновување на

анатомските карактеристики, обновување на комплетни безболни движења
на соседните зглобови, враќање на пациентот во целосна функционална
активност.

Третманот на фрактурите може да биде конзервативен со гипсена (ортоза)

имобилизација која може да трае неколку недели или оперативен
(остеосинтеза) по кој истотака може да следува задолжителен период на
имобилизација.
РЕХАБИЛИТАЦИЈА ПО ФРАКТУРА НА КОСКА
РЕХАБИЛИТАЦИЈА ПО ФРАКТУРА НА КОСКА
 РЕХАБИЛИТАЦИЈА ПО ФРАКТУРА НА КОСКА

Имобилизацијата и последователното држење на сегментот во принудна положба

води кон локална инактивност која е проследена со мускулна хипотрофија,
метаболни, циркулаторни и промени на тетивите, промени на лигаментите и
сврзното ткиво поради што е загрозен опсегот на движење во соседните
зглобови.
Исто така поради имобилизација може да биде засегната општата здравствена
состојба – хипостатска пневмонија, тромбофлебитис или длабока венска
тромбоза на имобилизираниот сегмент, декубитални рани, декондиционирање.
Имобилизацијата по фрактура не смее да се сфати како период на строго
мирување. Добриот и навремен третман во фазата на имобилизација ги
превенира горенаведените компликации и води кон побрза рехабилитација по
нејзино отстранување.
ЗАТОА Е НЕОПХОДНО ПОТРЕБНО ДА СЕ СПРОВЕДЕ НАВРЕМЕНА
РЕХАБИЛИТАЦИЈА КОЈА ТРЕБА ДА ЗАПОЧНЕ ВЕДНАШ ПО
ИМОБИЛИЗАРАЊЕ НА ФРАКТУРАТА.
РЕХАБИЛИТАЦИЈА ПО ФРАКТУРА НА КОСКА
 РЕХАБИЛИТАЦИЈА ПО ФРАКТУРА НА КОСКА

ЦЕЛИ НА РЕХАБИЛИТАЦИЈАТА:
 Да се намали болката и отокот
 Подобрување на локалниот метаболизам
 Да се стимулира побрзо создавање на калус
 Да се одржи опсегот на афектираниот и околните зглобови
 Да се одржи мускулната сила и превенција на трофички промени на
мускулите
 Да се забрза процесот на мобилизација
 Да се спречат негативните ефекти на имобилизацијата.
• Превенција од развој на контрактури
• Превенција од настанување на длабока венска тромбоза /
тромбофлебитис
• Превенција на декубитални рани
• Да се спречи хипостатска пневмонија
• Да се спречи декондиционирање
 РЕХАБИЛИТАЦИЈА ПО ФРАКТУРА НА КОСКА

Веднаш по настанување на фрактурата настапува процес на

заздравување кој се состои од ЧЕТИРИ ФАЗИ:

1. Формирање на хематом
2. Формирање на фиброрскавичен калус
3. Формирање на коскен калус
4. Ремоделирање на коската
 РЕХАБИЛИТАЦИЈА ПО ФРАКТУРА НА КОСКА

ФОРМИРАЊЕ НА ХЕМАТОМ
(1-5 ДЕНА ОД ПОВРЕДА)

 Започнува веднаш по настанување на фрактурата.

 Крвните садови кои го снабдуваат периостот и коската се руптурирани заради што се
создава хематом околу фрактурираното место.
 Хематомот коагулира и ја создава привремената рамка за создавање на калусот.
 Повредата на коската стимулира секреција на проинфламаторни медијатори-
цитокини, тумор некротизирачки фактор - алфа (TNF-α), коскени морфогенетски
протеини (BMPs) и интерлеукини (IL-1, IL-6, IL-11, IL-23).
 Овие медијатори ја стимулираат клеточната активност на местото на повреда и ги
привлекуваат макрофагите, моноцитите и лимфоцитите.
 Овие клетки го отстрануваат некротичното ткиво и секретираат цитокини како
васкуларен ендотелијален фактор на раст кои го стимулира зараснувањето на местото
на фрактура.
РЕХАБИЛИТАЦИЈА ПО ФРАКТУРА НА КОСКА
 РЕХАБИЛИТАЦИЈА ПО ФРАКТУРА НА КОСКА

КИНЕЗИТЕРАПИЈА И ФИЗИКАЛНИ ПРОЦЕДУРИ

Во оваа фаза фрактурираниот сегмент е имобилизиран.
Ограничена е примената на физикални модалитети (треба да се остави простор на
хематомот да коагулира и да се организира).
Постои можност за формирање на контрактури во мускулните и зглобни структури заради
присутен трауматскиот едем кој се насобира во меките ткива дистално и проксимално
од местото на фрактура.

Овој екстравазат кој е резултат на асептична воспалителна реакција и зголемена

пропустливост на ѕидовите на крвните садови е богат со протеини и почнува да се
организира по 48 часа. Се создава фиброзно ткиво пери, пара и интраартикуларно со
појава на атхезии на меките структури и склероза на околното меко ткиво. На тој начин
може да настанат контрактури.
Овој екстравазат може да се разреши на два начина:
1. Ресорпција во крвотокот доколку е циркулацијата добра и брза
2. Активност на околните структури кои не се имобилизирани
 РЕХАБИЛИТАЦИЈА ПО ФРАКТУРА НА КОСКА

ЦЕЛИ

Коскените фрагменти да останат неподвижни.

Да се подобри локалната циркулација и метаболизам.
Да се ограничи болката и трауматскиот едем кој се насобира во меките
ткива дистално и проксимално од местото на фрактура.
Да се стимулира побрзо создавање на калус.
Да се одржи опсегот на движење на проксималните и дисталните зглобови.
Да се одржи мускулната сила.
Да се спречат негативните ефекти на имобилизацијата.
 РЕХАБИЛИТАЦИЈА ПО ФРАКТУРА НА КОСКА

ТРЕТМАН

Соодветно позиционирање ( пр. елевација на екстремитет)

Криотерапија на болни сегменти проксимално и дистално од фрактурата
Изометрички вежби за имобилизираната мускулатура
Активни вежби за слободните сегменти дистално и проксимално од
фрактурата
Мануелна масажа – мазнење на сегментите дистално и проксимално од
фрактурата
Активни вежби со отпор за незасегнатите анатомски сегменти
Респираторни вежби
Огледална терапија
Едукација на пациентот
РЕХАБИЛИТАЦИЈА ПО ФРАКТУРА НА КОСКА
 РЕХАБИЛИТАЦИЈА ПО ФРАКТУРА НА КОСКА

ФОРМИРАЊЕ НА ФИБРОРСКАВИЧЕН КАЛУС

(5-11 ДЕНА ОД ПОВРЕДА)

 Васкуларниот ендотелијален фактор на раст стимулира создавање на нови крвни

садови (ангиогенеза) на местото на фрактура, враснуваат во хематомот.
 Се создава богато фибринско гранулационо ткиво.
 Мезенхимални стем клетки водени од коскените морфогенетски протеини мигрираат кон
фрактурираното место и диференцираат во фибробласти, хондробласти и остеобласти.
 Како резултат на ова се развива хондрогенеза –фиброрскавична мрежа богата со
колаген која се простира се до фрактурираните краеви. Одозгора како ракав се формира
хијалина рскавица.
 Во непосредна близина на перикоскените слоеви, се напластува нежен коскен слој кој го
формираат остеопрогениторните клетки.
РЕХАБИЛИТАЦИЈА ПО ФРАКТУРА НА КОСКА
 РЕХАБИЛИТАЦИЈА ПО ФРАКТУРА НА КОСКА

ФОРМИРАЊЕ НА КОСКЕН КАЛУС

(11-28 ДЕНА ОД ПОВРЕДА)

 Рскавичниот калус подлегнува под ендхондрална осификација.

 Се стимулира диференцијација на хондробластите, хондрокластите,
остеобластите и остеокластите.
 Како резултат на диференцијацијата на клетки се ресорбира и почнува да
калцифицира рскавичниот калус.
 Субпериостално нежниот коскен слој продолжува да се напластува.
 Новоформираните крвни садови продолжуваат да пролиферираат и
дозволуваат миграција на нови мезенхимални стем клетки.
 На крајот на оваа фаза се формира цврст коскен калус од зрела коска.
РЕХАБИЛИТАЦИЈА ПО ФРАКТУРА НА КОСКА
 РЕХАБИЛИТАЦИЈА ПО ФРАКТУРА НА КОСКА

КИНЕЗИТЕРАПИЈА И ФИЗИКАЛНИ ПРОЦЕДУРИ

За следните две фази во создавање на калус важат истите цели и третман.

ЦЕЛИ

Да се подобри локалната циркулација и метаболизам

Да се стимулира побрзо создавање на калус
Да се одржи опсегот на проксималните и дисталните зглобови
Да се одржи мускулната сила
Да се спречат негативните ефекти на имобилизацијата.
 РЕХАБИЛИТАЦИЈА ПО ФРАКТУРА НА КОСКА

ТРЕТМАН

Изометрички вежби за имобилизираната мускулатура

Активни вежби за слободните сегменти дистално и проксимално од
фрактурата
Мануелна масажа – мазнење на сегментите дистално и проксимално од
фрактурата
Активни вежби со отпор за незасегнатите анатомски сегменти
Респираторни вежби
Огледална терапија
 РЕХАБИЛИТАЦИЈА ПО ФРАКТУРА НА КОСКА

Во договор со трауматолог може да се направи „прозорец“ во гипсената

имобилизација за спороведување на физикални процедури особено во фаза
на формирање на коскен калус.

ФИЗИКАЛНИ ПРОЦЕДУРИ

Криотерапија на болни сегменти проксимално и дистално од фрактурата

Интерферентни струи 100 Hz const. (за стимулирање на калус, аналгетско,
ресорптивно,симпатиколитично)
Mагнетотерапија ( 3-5 mT, 25 Hz, 30min)- (трофичко, метаболичко)
Ниско интензивен ласер
Ултравиолетови зраци
 РЕХАБИЛИТАЦИЈА ПО ФРАКТУРА НА КОСКА

КОСКЕНО РЕМОДЕЛИРАЊЕ
( ОД 28 ДЕН – ТРАЕ СО МЕСЕЦИ)

 Со продолжено мигрирање на остеобласти и остеокласти цврстиот калус

подлегнува на постојано ремоделирање.
 Ремоделирање подразбира балансирање помеѓу ресорпција од
остеокластите и формирање на ново коскено ткиво од остеобластите.
 Центарот на калусот е заменето со компактна коскено ткиво, додека
неговите кареви со ламеларно коскено ткиво.
 Процесот на ремоделирање трае со месеци за на крај да резултира со
регенерација на нормална коскена структура.
 РЕХАБИЛИТАЦИЈА ПО ФРАКТУРА НА КОСКА

КИНЕЗИТЕРАПИЈА И ФИЗИКАЛНИ ПРОЦЕДУРИ

Многу веројатно е дека ќе биде извадена имобилизацијата на почеток од оваа

фаза, односно тогаш кога со РТГ ќе биде докажан коскен калус.

ЦЕЛИ
Да се подобри локалната циркулација и метаболизам
Да се стимулира побрзо создавање на калус
Да се одржи опсегот на проксималните и дисталните зглобови
Да се одржи мускулната сила
Да се спречат негативните ефекти на имобилизацијата.
Да се совладаат евентуалните контрактури
Да се постигне полна функционалност
 РЕХАБИЛИТАЦИЈА ПО ФРАКТУРА НА КОСКА

ТРЕТМАН

Криотерапија на болни сегменти проксимално и дистално од фрактурата

Во почетокот изометрички вежби за имобилизираната мускулатура со
постепена прогресија кон изотонички вежби
Активни или активно потпомогнати вежби за фрактурираниот сегмент
Активни вежби за дисталните и проксималните сегменти
Мануелна масажа – мазнење на сегментите дистално и проксимално од
фрактурата
Активни вежби со отпор за незасегнатите анатомски сегменти
Работна терапија
Хидротерапија
Физикални модалитети: Сонотерапија, Ласеротерапија, Магнетотерапија,
Електрофореза со калциев хлорид, Ултравиолетови зраци
 РЕХАБИЛИТАЦИЈА ПО ФРАКТУРА НА КОСКА

ФАКТОРИ КОИ ГО ОТЕЖНУВААТ ПРОЦЕСОТ НА ЗАРАСНУВАЊЕ НА КОСКАТА

ЛOКАЛНИ ФАКТОРИ МЕХАНИЧКИ ФАКТОРИ

Деваскуларизација Локација на фрактура
Венска стаза Лоша репозиција
Денервација Опсежно коскено оштетување
Опсежна повреда на меки ткива Интрафрагментарно движење
Инфекција Меки структури интерпонирани меѓу коскените
Некроза фрагменти

ОПШТИ ФАКТОРИ
Напредна возраст Нутриционен статус
Конституционални НСАИЛ
фактори Антикоагуланти
Бубрежни заболувања Кортикотерапија
Дијабетес мелитус Надворешни фактори:
Анемија Радијација
Нарушување на Топлина
паратироидната жлезда
 РЕХАБИЛИТАЦИЈА ПО ФРАКТУРА НА КОСКА

ПСЕВДОАРТРОЗА (НЕЗАРАСНУВАЊЕ)
Псевдоартроза е состојба во која фрактурата не покажува прогресија во
зараснувањето, а тоа не се случува ни по пролонгирана имобилизација.

Во клиничката практика тој период трае најмалку 6 месеци од моментот на

настанување на фрактурата. Откако ќе помине овој период може да се
зборува за псевдоартроза.

РТГ испитувањата покажуваат склерозирани коскени краеви кои се заоблени

како и видлива фрактурна празнина. Ако се направи стрес тест под
флуороскопска контрола може да се утврди значително движење меѓу
фрагментите.
Во фрактурната празнина често постои фиброкартилагинозно ткиво а со време
може да се создаде синовијален лажен зглоб.
РЕХАБИЛИТАЦИЈА ПО ФРАКТУРА НА КОСКА
 РЕХАБИЛИТАЦИЈА ПО ФРАКТУРА НА КОСКА

ПСЕВДОАРТРОЗА (НЕЗАРАСНУВАЊЕ)

Предиспонирачки фактори: неадекватна имобилизација (значителни движења)

, интерпонирани меки ткива меѓу фрагментите, екстензивни оштетувања на
околните меки структури, деваскуларизација на коската, инфекција
Некои коски имаат предиспозиција кон незараснување. Најверојатно за тоа
придонесува лошата ориентација на локалната коскена васкуларизација во
однос на фрактурата ( како што е фрактура на врат на фемур, фрактура на
навикуларна коска на рачниот зглоб)
Третман: конзервативен (магнетотерапија, ласеротерапија, сонотерапија,
екстракорпорална терапија со ударни бранови) или хируршка интервенција
(спонгиопластика со автоген коскен трансплантат, остеосинтеза,
декортикација)
РЕХАБИЛИТАЦИЈА ПО ФРАКТУРА НА КОСКА
ВИ БЛАГОДАРАМ