Asfyxi Och Neonatal HLR

SVENSK FRENING FR OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI ARBETS- OCH REFERENSGRUPP FR PERINATOLOGI
Asfyxi och neonatal HLR
Rapport nr 57 2008
Arbets- och referensgruppen fr Perinatologi Nr 57 2008
Asfyxi och neonatal HLR

Frfattare: Isis Amer-Whlin. Med dr, verlkare. Johannes van den Berg, Med dr, leg sjukskt. Sophie Berglund. verlkare. Mats Blennow. Docent, verlkare. Anders Dahlstrm. verlkare. Uwe Ewald. Professor, verlkare. Henrik Hagberg. Professor, verlkare. Baldvin Jonsson. Med dr, verlkare. Anne Kierkegaard. verlkare. Gunnars Sjrs. Med dr, verlkare. Karin Svman. Med dr, verlkare. Lena Hellstrm-Westas. Docent, verlkare. Johan gren. Med dr, avdelningslkare. Proxima AB, Nacka, Stockholm. Norrlands Universitetssjukhus, Ume. Sdersjukhuset, Stockholm. Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm. Sdersjukhuset, Stockholm. Akademiska Sjukhuset, Uppsala. Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Gteborg. Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm. Sdersjukhuset, Stockholm. Akademiska Sjukhuset, Uppsala. Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Gteborg. Akademiska Sjukhuset, Uppsala. Akademiska Sjukhuset, Uppsala.
Redaktr: Redaktionskommitt: Layout: Tryck:
ARGUS Professor Lars-ke Mattsson, Kvinnokliniken, SU/stra, Gteborg Mats Blennow, Gunnar Sjrs Moniqa Frisell Elanders 2008
Svensk Frening fr Obstetrik och Gynekologi 1
Innehll
Inledning .........................................................................................................5 Frord..............................................................................................................7 Primrt omhndertagande och neonatal HLR ..................................................9 HLR av underburna barn (fdda fre 32 graviditetsveckor) ...........................23 Neonatalt omhndertagande vid perinatal asfyxi ............................................27 Den asfyktiska processen ................................................................................39 Intrapartal asfyxi och fostervervakning .........................................................45 Neonatala transporter.....................................................................................53 Undervisning och trning i neonatal HLR ....................................................57
Inledning
Asfyxikompendiet freligger nu i ny version. Det r den sjtte upplagan sedan starten i Pediatricus 1973. Hjrt-lungrddning av nyfdda (neonatal HLR) r numera den term vi skall anvnda i stllet fr det mer oegentliga begreppet terupplivning - men det nya asfyxikompendiet innehller fler viktiga nyheter n bara en frndrad terminologi. Uppdraget frn Neonatalsektionen att revidera kompendiet togs emot av Mats Blennow och Gunnar Sjrs och de har samlat ihop en frfattargrupp som har utfrt uppgiften med stor entusiasm och stort kunnande. En ny algoritm fr neonatal HLR har tagits fram med betoning p vikten av adekvat ventilation som det frsta steget fr att etablera cirkulation och effektivt gasutbyte. En avgrande frndring r ocks doseringen av syrgas vid neonatal HLR. Med kande insikt om vdan av hyperoxi tillrds en allt frsiktigare anvndning av syrgas i verskott. Idag initieras neonatal HLR med luft och tillfrsel av kande mngd syrgas efter behov. I den nya versionen av kompendiet ges handfasta och entydiga riktlinjer fr det praktiska frfarandet med det asfyktiska barnet. Drutver finns kapitel med samlad bakgrundsinformation om patofysiologin vid asfyxi och ytterligare information om fostervervakning och neonatala transporter. Sammantaget utgr asfyxikompendiet en lttillgnglig uppslagsbok med de fakta som behvs fr att den akuta situationen skall kunna handlggas p ett optimalt stt. Samtidigt som den nya versionen av kompendiet utkommer kan man notera att flera viktiga aktrer fokuserar p mjligheten att frebygga asfyxi. Inom den obstetriska professionen pgr ett nationellt projekt p initiativ av Landstingens msesidiga Frskringsbolag (LF) fr att kvalitetsskra frlossningsvrden och ytterst med syfte att i mjligaste mn undvika frlossningsrelaterade skador p barnet. P allt fler barnkliniker i landet pgr regelbundna simuleringsvningar dr alla personalkategorier som kan komma att st i frontlinjen trnas i neonatal HLR. Neonatalsektionen och LF stdjer ocks tillkomsten av ett asfyxiregister, kopplat till PNQ, fr dokumentation av det akuta kliniska frloppet och en gemensam nationell uppfljning. ntligen sknjer vi mjligheten att kunna erbjuda barn som drabbas av asfyxi behandling fr att frebygga eller lindra neurologisk skada. Med hypotermi, och p sikt kanske ocks neuroprotektiva faramaka, finns frhoppningar om att det skall bli mjligt att hjlpa det asfyktiska barnet till en frbttrad prognos. Genom dessa riktade satsningar fr att frebygga och optimera omhndertagandet vid neonatal asfyxi finns det gott hopp om att frre barn skall drabbas.
Stellan Hkansson Ordfrande Neonatalsektionen inom Svenska Barnlkarfreningen

5
Frord
Att infra nya riktlinjer inom sjukvrden r en lngdragen process. I Sverige har vi haft gemensamma nationella riktlinjer fr omhndertagandet av asfyktiska nyfdda barn sedan mitten av 1970-talet. Dessa riktlinjer har starkt bidragit till ett enhetligt och bra omhndertagande av barnen. I freliggande upplaga av asfyxikompendiet har hnsyn tagits till den starka internationaliseringen av sjukvrden och det stora arbetet med att evidensbasera riktlinjerna som utfrts inom ramen fr International Liasion Committee on Resuscitation (ILCOR) samarbetet. Vi har sledes i grunden omarbetat fldesschemat fr neonatal hjrt-lungrddning (neonatal HLR). De viktigaste enskilda frndringarna r en betoning av vikten att snabbt upprtta en god ventilation av barnets lungor ventilation med rumsluft r att fredra initialt bedmningen av barnets hjrtfrekvens senarelggs I denna upplaga har det tillkommit ett kapitel med srskilda hnsyn vid HLR till fr tidigt fdda barn, samt ett kapitel med synpunkter p transporter av nyfdda, ett tema som fanns med i de tidigaste upplagorna av kompendiet p 1970- och 80-talen. Vi r oerhrt tacksamma fr det stora och ambitisa ideella arbete som alla frfattare till freliggande bok bidragit med.
Stockholm och Uppsala april 2008 Gunnar Sjrs Mats Blennow
PRIMRT OMHNDERTAGANDE OCH NEONATAL HLR
Figur 1. Neonatal hjrt-lungrddning
A(irway)
ca 30 s
B(reathing)
Alla nyfdda Torka barnet torrt Motverka nedkylning Kontrollera andning, tonus och frg Apn eller otillrcklig andning Snkt muskeltonus Central cyanos Fri luftvg Kroppslge Avlgsna ev. mekonium frn luftvgarna* Stimulera sensoriskt Apn eller otillrcklig andning Ventilera* 60 andetag/min Central cyanos trots adekvat ventilation eller egenandning
Hjrtfrekvens <60 trots >30s adekvat ventilation Fortsatt ventilation* Thoraxkompressioner (3:1) 90/min + 30 inblsningar/min
vervg tillfrsel av extra O2
C(irculation)
Hjrtfrekvens <60 trots adekvat ventilation och thoraxkompressioner Fortsatt ventilation* och thoraxkompressioner Tillfr extra O 2 Ge adrenalin (0,1 mg/ml) 0,1-0,3 ml/kg intravenst * Intubation kan vervgas fr dessa moment
8
D(rugs)
Primrt omhndertagande och neonatal HLR

Den kliniska bild som uppstr vid asfyxi, med upphvd eller kraftigt nedsatt gasutbyte ver lungorna (eller fr fostret ver placenta) resulterar i syrgasbrist, koldioxidkning och stegring av vtejonkoncentrationen. Hr fljer en kortfattad redogrelse fr hur det asfyktiska frloppet pverkar den kliniska bilden direkt efter fdseln. Fr en ingende redogrelse fr det patofysiologiska frloppet vid asfyxi hnvisas till kapitel 4. Om gasutbytet ver placenta pltsligt upphr reagerar fostret frst med kade andningsanstrngningar, kat blodtryck och kad puls (figur 2 a). Med tilltagande hypoxi och acidos pverkas fostrets andningscentrum och andningen upphr. Fostrets hjrtfrekvens och blodtryck bibehlls initialt p en normal niv. Ett barn som vid fdseln befinner sig i denna primra apn svarar prompt p yttre stimuli, och krver hgst en kort period av understdd ventilation. Vid fortsatt upphrt gasutbyte eftertrds den primra apnen av en period med kippande andning, gasping. Hjrtfrekvensens variabilitet minskar, varefter puls och blodtryck sjunker. Drefter intrder en andra, terminal apn, under vilken hjrtfrekvens och blodtryck fortstter att sjunka. Slutligen slutar hjrtat att sl och fostret avlider i en asystoli. Av alla nyfdda barn har 5-10% svrigheter att etablera en adekvat egenandning vid fdelsen. Dessa barn behver std fr att klara vergngen till det extrauterina livet (figur 2 b). Det r svrt, ibland omjligt, att i frlossningsgonblicket skert skilja mellan primr och terminal apn. Neonatala HLR tgrder, i frsta hand i form av andningsstd, enligt fldesschemat (figur 1) mste drfr prompt inledas p alla apnoiska barn. Barnets kliniska svar p insatta tgrder fr sedan styra den fortsatta handlggningen. Ungefr ett barn av hundra krver ett mer omfattande och lngvarigt ventilationstd. Fr 1-2 barn per 1000 fdda krvs, utver andningshjlp, ven thoraxkompressioner och farmaka fr att barnet ska verleva (figur 2 c). Fr att inte ytterligare frvrra situationen fr dessa barn r det av yttersta vikt att adekvata tgrder inleds omedelbart efter frlossningen. Ett barn som befinner sig i terminal apn nr ventilationen inleds genomgr ofta en period med kippande andning innan det etablerar en stabil egenandning. Om andningsunderstdet upphr redan nr barnet tar sina frsta, kippande andetag freligger stor risk fr att barnet ej frmr fortstta andas och att asfyxin drfr frvrras (figur 2 b). Det finns ett samband mellan den akuta asfyxiperiodens lngd och hur lnge barnet behver ventileras innan det uppnr en adekvat spontanandning. En tumregel r att det fr varje minut som asfyxin varat fordras minst 1-2 min effektiv ventilation. Under de frsta 8 min efter fdelsen har det friska barnet ett syrgasupptag p cirka 10 ml/kg/min. Koldioxidavgivningen verstiger syrgasupptaget under de frsta 20 min. Detta normaliserar den respiratoriska acidos som s gott som alla nyfdda har. Om syrgasupptaget r mindre n 7 ml/kg/min normaliseras inte blodgaserna, hypoxin kvarstr och acidosen kar. Frrden av syrgas r olika om barnet frst
9
PRIMRT OMHNDERTAGANDE OCH NEONATAL HLR Figur 2 a

Andetag Primr apn PaO2 PaCO2 H+ verskott 160 120 80 40 0 Blodtryck, MAP 0 Andetag Primr apn PaO2 PaCO2 Inblsningar H+ verskott 160 120 80 40 0 Blodtryck, MAP 0 Andetag Primr apn PaO2 PaCO2 Inblsningar H+ verskott Ventilation 160 120 80 40 0 Blodtryck, MAP 0 10 20 minuter 30 40 Hjrtfrekvens Thoraxkompr Terminal apn 10 20 minuter 30 40 Hjrtfrekvens Terminal apn 10 20 minuter 30 40 Hjrtfrekvens Terminal apn
Det fysiologiska svaret p asfyxi. 2 a) Fostret/det nyfdda barnet som utstts fr en asfyxi reagerar initialt med tilltagande andningsanstrngningar, kad puls och blodtryck. Uteblir gasutbytet tillstter en primr apn. Denna vergr efter en stund i djupa andningsrrelser (gasping) och efter ngra minuter uppstr den sekundra apnen.
Figur 2 b
2 b) Om adekvat andningsstd ges under den sekundra apnen, stiger hjrtfrekvensen snabbt. Efter en stund terkommer den gaspande andningen, fr att vid fortsatt framgngsrik HLR fljas av regelbunden spontanandning.
Figur 2 c
2 c) Om den sekundra apnen har varat lngre, sjunker perfusionen av hjrtmuskeln och en uttalad bradykardi (frekvens < 60/min) tillstter. Fr att bryta denna krvs, frutom adekvat ventilation, ofta ven cirkulationsstd med thoraxkompressioner.
tergiven med tillstnd av Northern Neonatal Network.
10
andats och sedan fr apn, jmfrt med om barnet inte andats alls. Barn som andats effektivt under ngon minut efter partus har en syrgasreserv i lungorna p 50-60 ml (15-20 ml/kg) och 20 ml syrgas i blodet (6-7 ml/kg). Syrgasreserven r sledes 70-80 ml (20-27 ml/kg) vilket rcker fr 3-4 min apn. Hos barn som inte har andats finns en reserv p 10-15 ml syrgas i placentablodet men barnets blod r desaturerat. Om gasutbyte ver lungorna uteblir mste energi istllet tillfras genom anaerob glykolys. I det fljande ges en praktiskt inriktad genomgng av de tgrder som krvs vid omhndertagandet av ett asfyktiskt nyftt barn. Se ven figur 1.
barnet kommer att krva aktiva tgrder. Det ligger verksamhetsansvariga att enhetens rutiner r tydliga och allmnt knda inom berrda personalgrupper vid frlossnings-, barnoch anestesiklinikerna. Om tid ges br de personer som kommer att delta i frlossning och omhndertagande av det nyfdda barnet f mjlighet att samrda innan frlossningen. Praktiska tgrder infr barnets fdelse Sl p neonatala HLR-platsens vrmeklla/or. Kontrollera instlld temperatur fr vrmemadrass (37.0C) och strlvrmeklla (initialt full effekt). Kontrollera att det finns frvrmda dukar. Kontrollera att ventilationsutrustningen r korrekt monterad och (om NeoPuff anvnds) ger nskat ventilationstryck genom att ventilera med andningsmasken tryckt mot handen. Kontrollera att eventuell gasmixer r instlld p nskad syrgastillfrsel (vanligen 21%= rumsluft, se nedan). Kalla p hjlp i tid infr en frlossning dr barnet kan frvntas vara pverkat. Ta till vara alla yrkeskategoriers olika kompetenser i omhndertagandet. Kontrollera att var och en vet vad hon/han frvntas gra nr barnet anlnder.
Frberedelser
Utbildning All personal som kommer i kontakt med nyfdda barn skall ha god kunskap om och frdighet i att utfra ett adekvat initialt omhndertagande av det nyfdda barnet. Av detta skl mste alla enheter dr barn fds ha ett fungerande utbildnings- och trningssystem, se kapitel 7. Omfattningen av den frvntade insatsen varierar med yrkesroll, men all personal skall kunna bedma det nyfdda barnets tillstnd, skapa fria luftvgar och ge adekvat basalt ventilationsstd. Daglig kontroll av utrustning Kontrollera att all utrustning (se faktaruta 1), inklusive farmaka, intubations- och kateteriseringsmatriel finns tillgngligt. Utgngsdatum fr farmaka och steriliserad apparatur kontrolleras, liksom funktion av laryngoskophandtag och -lampor. Kontrollera att neonatala HLR-platsens och ventilationsutrustningens instllningar och funktion r i enlighet med enhetens riktlinjer. Frberedelse infr frlossning med frvntat asfyktiskt barn Varje frlossningsenhet skall ha fungerande rutiner fr vilka som skall kallas vid komplicerade frlossningar, dr man frvntar sig att
Primrt omhndertagande - alla nyfdda barn

Barn med lg risk fr att behva neonatal HLR kan vanligen identifieras via fljande karakteristika: Barnet r fullgnget. Barnets fostervatten r klart, utan mekonium eller tecken p infektion. Barnet skriker och/eller har god egenandning inom 30 sekunder efter fdelsen. Barnet har god muskeltonus. Dessa barn tas emot i en varm, torr duk och avtorkas fr att minimera vrmefrlusterna. Se till att huvudet har ett ltt strckt lge fr att underltta fr barnet att upprtthlla fri luftvg. Barnet placeras drefter hud-mot-hud
11
p moderns (eller, om detta inte r mjligt, faderns) brstkorg och tcks med nya, varma och torra dukar. Det r viktigt att barnets luftvgar r fria vid vrd hud-mot-hud i frlderns famn, dvs tck inte ver barnets ansikte med filt, schal eller top. Det nyfdda barnets stora hudyta i relation till kroppsvikten gr att barnets kroppstemperatur sjunker fort ven i normal rumstemperatur. Srskilt snabbt sjunker kroppstemperaturen om barnet inte torkas torrt. Genom direkt hudkontakt med modern (eller fadern) tillfrs vrme, samtidigt som tgrden har gynnsam effekt p amning och anknytning mellan barn och frlder. Mttligt underburna barn (fdda efter omkring v 34) utan tillvxthmning, som vid den initiala bedmningen r vitala och opverkade, kan under noggrann fortsatt vervakning handlggas p motsvarande stt. Fortlpande bedmning av barnets tillstnd Alla nyfdda barn ska bedmas med avseende p: Andning: Bedm andningens frekvens och djup, samt eventuella tecken p kat andningsarbete (nsvingespel, indragningar, kvidningar). Muskeltonus, reaktivitet: Bedm barnets tonus, kroppslge och rrelsemnster, samt hur det reagerar p normal, varsam hantering. Frg - central cyanos: Bedm frgen p barnets bl, lppar och tunga. Observera att perifer cyanos r normalt frekommande hos nyfdda barn. Barnets tillstnd utvrderas kontinuerligt frn fdelsen och under hela vrdtiden. I nor-
malfallet kan detta ske utan att stra barnet och utan att skilja det frn dess frldrar. Varje avvikelse i barnets tillstnd ska franleda en omedelbar, frdjupad evaluering och adekvata tgrder enligt nedan. ven under en eventuell terupplivningssituation skall barnets tillstnd kontinuerligt utvrderas. Frutom frg, tonus, reaktivitet och andning bedms d ven barnets hjrtfrekvens (se nedan). Fr handlggning av barn med central cyanos trots god egenandning hnvisas till avsnittet om tillfrsel av extra O2 nedan. Apgarbedmning r 1953 publicerade den amerikanska anestesiologen Virgina Apgar en metod fr vrdering av det nyfdda barnets tillstnd. Metoden skulle vara enkel och snabb att genomfra p alla nyfdda och utvrderades ven p prematurfdda barn. Den s.k. apgarbedmningen anvnds nu vrlden ver och bestr av fem variabler (hjrtfrekvens, andning, frg, muskeltonus och retbarhet). Varje variabel kan pongsttas mellan 0 och 2, varfr den maximala pongsumman blir 10 (tabell 1). Apgarbedmningen br gras vid de tidpunkter som allmnt anvnds, dvs vid 1, 5 och 10 minuter. Ibland kan det vara av vrde att gra en fortsatt apgarbedmning vid 15 och 20 minuter, t.ex. vid en utdragen neonatal HLR-situation. Apgarbedmningen speglar barnets omedelbara tillstnd men kan inte anvndas fr bedmning av svrighetsgraden vid perinatal asfyxi. Fljaktligen ger apgarbedmningen ingen prognostisk information frutom vid extremt lga pong vid utkad bedmning.
Tabell 1. Apgarbedmning
Variabel/Pong Hjrtfrekvens Andning Frg Muskeltonus Retbarhet 0 pong Ingen Ingen Blek Helt slapp Reagerar ej p stimulering 1 pong < 100 slag/minut Oregelbunden Perifier cyanos Nedsatt Grimaserar vid stimulering 2 pong > 100 slag/minut Regelbunden, skrik Skr Normal, flexorlge Gr avvrjningsrrelser
12
Neonatal hjrt-lungrddning
(se ven fldesschema, figur 1) Den fljande texten gller i frsta hand omhndertagandet av fullgngna, asfyktiska barn. Omhndertagandet av fr tidigt fdda barn stller srskilda krav, ven om nedanstende till stora delar ven gller fr dessa barn. De anpassningar som br gras framgr av kapitlet om primrt omhndertagande av fr tidigt fdda barn (kapitel 2)
Vid omhndertagandet av ett asfyktiskt barn kan A-B-C-D algoritmen i figur 1 bidra till ett strukturerat arbete.
A Fri luftvg ( Airway)
Initiala tgrder
Temperaturkontroll Direkt efter fdseln har alla barn och srskilt de som krver aktivt std nedsatt frmga att ka sin endogena vrmeproduktion, och drmed kad risk att utveckla hypotermi. Det r sledes av grundlggande betydelse att hjlpa barnet bibehlla kroppstemperaturen inom normalomrdet. Neonatal HLR inleds alltid med att barnet torkas torrt frn fostervatten och placeras p en neonatal HLR-plats med vrmeklla, helst svl vrmemadrass som strlvrmare. Under hela frloppet r det viktigt att barnets vrmemilj och kroppstemperatur kontrolleras regelbundet fr att undvika svl hypo- som hypertermi. Tillgngliga data talar fr att hypertermi under eller efter cerebral hypoxi/ischemi kar risken fr hjrnskador. Terapeutisk post-asfyktisk hypotermi r en tgrd som fr nrvarande studeras i ett flertal pgende internationella studier. Interimsresultat frn dessa underskningar r lovande. Dessa studier rr dock behandling av barnet under den sekundra skadefasen, timmarna efter den asfyktiska insulten, och ger sledes inte std fr hypotermi som behandling under det akuta omhndertagandet (se kapitel 3). Sensorisk stimulering Frottera barnet handfast men utan att framkalla smrta. De flesta barn som befinner sig i primr apn svarar p sensorisk stimulering med kraftiga, regelbundna andetag, och behver inga ytterligare tgrder. S fort barnet etablerat adekvat andning lggs det hud-mot-hud hos frldern.
Kroppslge Barnet placeras p rygg, med huvudet ltt baktbjt. Undvik dock extremlge eftersom detta leder till att barnets luftvg stngs. En bra position fs om en 2-3 cm tjock, hoprullad duk placeras under barnets skulderblad (se fig 3). Lyft vid behov fram barnets underkke med ditt ring- och pekfinger. Undvik tryck mot mjukdelarna under barnets haka d detta kan resultera i en reflektorisk bradykardi. Rensugning av luftvgar Endast nr luftvgarna innehller substans som medfr risk fr aspirationspneumoni (mekonium eller blod) fr rensugning frdrja adekvat ventilation. Sug aldrig fr att avlgsna klart fostervatten. Observera att sugning mot larynx och den bakre svalgvggen kan utlsa en vagal reaktion med reflektorisk apn och bradykardi. Mekonium Om barnets luftvgar innehller mekonium och barnet r allmnpverkat med bristfllig egenandning, kan risken fr mekoniumaspiration minskas ngot om mekonium i trakea avlgsnas innan vertrycksventilation inleds. Laryngoskopera barnet, inspektera trakea och avlgsna snabbt eventuellt mekonium med grov sugkateter. Detta r den enda situation nr annan tgrd fr frdrja aktivt andningsstd. Observera att flertalet av de omkring 10 procent av alla nyfdda som har mekoniumfrgat fostervatten vid frlossningen r opverkade och inte krver ngra tgrder. Nya studier talar fr att frekomsten av mekoniumaspiration inte pverkas av aktiv rensugning av barnets luftvgar under partus, liksom att vitala barn med mekonium i fostervattnet inte skall genomg trakealtoalett efter partus. Sugning fr att avlgsna mekonium frn esofagus och ventrikel r sllan ndvndigt,
13
och r kontraindicerat innan barnet etablerat stabil hjrtfrekvens och andning d tgrden ofta resulterar i irritation av bakre svalget med konsekvenser enligt ovan. Om barnet andas oregelbundet, ytligt eller inte alls, skall vertrycksandning inledas snarast, senast inom 30 sekunder efter fdelsen. Barnets huvud placeras s att fri luftvg upprtthlls och ansiktsmasken hlls med fast hand, men utan verdrivet tryck, ttt ver barnets nsa och mun. Se till att masken inte trycker mot gonbulberna, eftersom detta kan orsaka svl intraokulra bldningar som vasovagala reaktioner. vertrycksandning genomfrs antingen med revivator (fig 3 a) eller med apparatur fr tryckstyrd ventilation med mask och T-stycke (NeoPuff, fig 3 b-c). Ventilera genom att komprimera revivatorns blsa, respektive genom att blockera T-stycket med ett finger. Kontrollera att brstkorgen hver sig under inblsning och anpassa inblsningarnas volym till barnets storlek. Litteraturen ger visst std fr att frlnga de frsta fem inblsningarna till 2-3 sekunder vardera. Sedan en residualvolym p detta stt etablerats sker fortsatt ventilation med 60 inblsningar per minut och ett tidsfrhllande mellan in- och utandning (I:E frhllande) p 1:1-1:2. Vid alltfr snabba inblsningar hinner inte de distala luftvgarna ppna sig, vilket leder till att en strre andel av den inblsta luften gr via esofagus ner i ventrikeln. Eventuella problem beror vanligen p felaktig huvudposition eller bristfllig kontakt mellan mask och ansikte. Kontrollera barnets position, lyft p masken och torka av barnets kinder och haka. tgrda eventuella problemen omedelbart, eftersom fungerande, adekvat ventilation r en frutsttning fr att neonatal HLR ska lyckas. Fr att minska risken fr barotrauma r revivatorn utrustad med en skerhetsventil som slpper vid ca 35 cm H2O. Vid behov kan ventilen blockeras fr att tillta hgre
14
Figur 3 a
B Ventilation (Breathing)
Figur 3 b
Figur 3 c
Andningsunderstd med a) revivator, b) t-stycksventilation c) t-stycksventilator (NeoPuff). Notera den hoprullade handduken under barnets axlar, fattningen kring masken och hur lngfingret lyfter barnets haka framt.
insufflationstryck, men detta br endast ske i undantagsfall, eftersom frfarandet medfr en betydligt kad risk fr barotrauma. Detta r srskilt viktigt vid omhndertagandet av fr tidigt fdda barn. Vid ventilation med T-stycke (NeoPuff) erhlles exakta och justerbara insufflationstryck (PIP) och end-expiratoriska tryck (PEEP). T-stycks utrustningen kan ven utnyttjas fr CPAP-understd vid spontanandning. Tillgngliga data talar fr att ventilation br inledas med insufflationstryck i omrdet 2530 cm H2O, varefter trycket anpassas till det kliniska svaret. Sannolikt r det en frdel om ventilationen utfrs med PEEP (4-5 cm H2O), ven om detta fr nrvarande r otillrckligt underskt. vertrycksandning inleds med rumsluft (21% syrgas) i andningsluften. Vid kvarstende central cyanos trots minst 90 sekunders adekvat utfrd ventilation (kontrollera att brstkorgen hver sig!), liksom vid klinisk misstanke om andningssjukdom (IRDS, mekoniumaspiration, andningstrning eller pneumoni) kan tillfrsel av extra syrgas vervgas. Bedm kontinuerligt barnets centrala frg och undvik verdriven syrgasbehandling (se ven nedan). Det asfyktiska barnets frsta andetag kan utgras av spinalt utlst gasping, varfr det r viktigt att ventilationen fortstter tills barnet har etablerat en regelbunden, stabil andning eller skrik. Intubation Som framgr av figur 1 kan intubation vervgas vid flera moment. Intubation kan vara ndvndig fr upprttande av fria andningsvgar, fr att uppn adekvat ventilation av en kollapsad lunga, fr att samordna ventilation med thoraxkompressioner eller fr att administrera lkemedel, i frsta hand surfaktant. Stllningstagande till eventuell intubation baseras p barnets tillstnd (inklusive eventuell misstanke om bakomliggande sjukdom), det kliniska frloppet, samt tillgnglig personals erfarenhet. Se ven faktarutaruta 2.
C Hjrtfrekvens (Circulation)
Barnets hjrtfrekvens br bedmas snarast mjligt, men pulsbedmning fr inte frdrja eller stra insatt andningsstd. Klinisk erfarenhet och resultat frn djurfrsk visar att hjrtfrekvensen vanligen normaliseras inom 15-30 sekunder efter insatt effektiv ventilation. Hjrtfrekvensen bedms via auskultation, doppler eller registrering p kardioskop. Hjrtfrekvensbedmning via pulspalpation vid navelroten tenderar att kraftigt underskatta barnets verkliga hjrtfrekvens. Ge fortsatt ventilationsstd utan thoraxkompressioner om barnets hjrtfrekvens r ver 60, eller om frekvensen r lgre men i stigande. Utvrdera kontinuerligt barnets tillstnd och behov av fortsatt andningsstd. Barn vars hjrtfrekvens trots adekvat ventilation inte normaliseras har en mer uttalad asfyxi och krver ytterligare tgrder under fortsatt ventilationsstd. Thoraxkompressioner Om barnets hjrtfrekvens r under 60 och inte stigande trots minst 30 sekunders adekvat utfrd ventilation med goda thoraxrrelser/andningsljud inleds thoraxkompressioner. Dessa ges med en frekvens av 90 per minut i kombination med 30 inblsningar per minut, dvs i frhllandet 3:1. Fr att underltta synkroniseringen kan den som utfr kompressionerna rkna 1-2-3 varefter den som ventilerar samtidigt som inblsning sker sger BLS. Alternativt utfrs thoraxkompressioner (120/minut) och ventilation (60/minut) utan synkronisering. Thoraxkompressioner genomfrs med endera av tv tekniker. Bst effekt uppns om utfraren r placerad vid barnets fotnda och fattar med bda hnderna om barnets brstkorg med tummarna placerade p brstbenets nedre tredjedel och vriga fingerspetsar vid ryggraden (fig 4 a). Alternativt komprimeras thorax med en eller tv fingrar. Lokalisera brstbenet och placera fingerspetsarna ver dess nedre tredjedel, omedelbart under en tnkt linje mellan barnets brstvrtor (fig 4 b).
15
PRIMRT OMHNDERTAGANDE OCH NEONATAL HLR Figur 4 a
Figur 4 b
sedan ventilation inletts och behver inte tillskott av extra syrgas i andningsluften. Studier har visat att barn som omhndertas med rumsluft etablerar egenandning snabbare r de som ventileras med extra syrgas. Vi vet ocks frn experimentella studier och teoretiska resonemang att syrgasen via fria syreradikaler har en potentiellt etiologisk roll fr den sekundra nervcellsskadan. Syrgas ska drfr inte tillfras slentrianmssigt under neonatal HLR. Syrgas ordineras och doseras som andra farmaka individuellt och p srskild indikation. I det aktuella fldesschemat inleds sledes neonatal HLR med rumsluft och eventuellt tillskott av extra syrgas sker p klinisk indikation enligt nedan. Barn med god spontanandning Om barnet trots regelbunden, god egenandning under minst 90 sekunder frblir centralt cyanotisk kan tillfrsel av extra syrgas i andningsluften vervgas. Behov av extra syrgas ska dock alltid franleda frnyad bedmning av barnets behov av andningsstd. Beakta att barn som genomgtt en besvrlig frlossning kan ha nedsatt hudcirkulation med tfljande blekhet, trots adekvat oxygenering. Bedm eventuell cyanos p barnets lppar och tunga! Verifiera snarast barnets syrgasbehov genom saturationsmtning med pulsoximeter placerad preduktalt, dvs p barnets hgra hand. Observera dock att ven friska fullgngna barn initialt kan ha saturation <60 procent, och ofta uppnr en preduktal saturation >90 procent frst ver 10 minuters lder. Barn med tecken p andningstrning Barn som har symptom p andningstrning i form av takypn och/eller kat andningsarbete (nsvingespel, indragningar, kvidningar) ges i frsta hand adekvat andningstd i form av CPAP (via mask eller nsa) eller, vid uttalade besvr, respirator. Har barnet tecken p nedsatt syrsttning skall extra syrgas tillfras. Tillfrd syrgaskoncentration styrs via mtning av barnets preduktala saturation med pulsoximeter.
Cirkulationsstd med thoraxkompressioner a) omfamningsteknik och b) tv-fingersteknik. Tryck lugnt ner brstbenet omkring en tredjedel av brstkorgens djup, 2-3 cm p ett fullgnget, normalstort barn. Efterstrva en rytm dr kompressionsfasen r lika lng som relaxationen, varigenom det externt applicerade trycket hinner resultera i ett rtt riktat blodflde. Undvik att trycka vid sidan om brstbenet eller ver dess spets. Behovet av thoraxkompressioner utvrderas kontinuerligt, och kompressionerna avslutas nr barnets hjrtfrekvens verstiger 60.
Tillfrsel av extra syrgas

16
Flertalet barn som krver andningsstd i samband med fdelsen terhmtar sig snabbt
Asfyktiska barn med persisterande bradykardi Fr barn som trots 90 sekunders adekvat genomfrd neonatal HLR har fortsatt hjrtfrekvens under 60/minut kan tillfrsel av extra syrgas i andningsluften vervgas.
D Lkemedelsbehandling (Drugs)
Om barnet krver thoraxkompressioner br, under fortsatt adekvat ventilation och thoraxkompressioner, frberedelser fr farmakologisk behandling snarast inledas. Lkemedel kan administreras via: Navelvenkateter. Navelvenen kateteriseras under sterila betingelser. Ett bomullsband anbringas kring navelroten fr att stoppa en eventuell navelkrlsbldning under kateteriseringen. Skr av navelstrngen 5-10 mm ovan hudnaveln. Lokalisera navelvenen (det strre av de tre blodkrlen) och fr in katetern till ett lge med spetsen 1-2 cm innanfr hudnivn (dr backflde kan erhllas). Detta lge minskar risken fr att hypertona lsningar administreras till portacirkulation och lever. Alternativt kan teknik som vid etablering av perifier infart anvndas: Navelstrngen lggs ver operatrens finger, venen lokaliseras och en percutan perifer venkateter frs in. Intraosses nl. Anvnds ytterst sllan vid terupplivning av nyfdda, eftersom navelvenen vanligen r ltt tillgnglig och det nyfdda barnets ben r brckliga. Tekniken kan dock komma i frga i lgen dr annan infart ej kan etableras.
Tabell 2. Farmaka
Adrenalin (0,1 mg/ml)
(Trakealtub). Trakeal administration av farmaka rekommenderas inte, och eventuell tillfrsel av farmaka (endast aktuellt fr adrenalin) via trakealtub br endast ske innan annan infart anlagts. Det acidotiska, nyfdda barnet har ett generellt lgt blodflde samt en kvarstende pulmonell vasokonstriktion. Detta leder till en lg lunggenombldning vilket, i kombination med kvarvarande vtska i alveolerna och potentiell shuntning hger-vnster via ductus och intrakardiellt, gr det mycket oskert om endotrakealt tillfrd farmaka har ngon klinisk effekt.
Farmaka
Om barnets hjrtfrekvens trots minst 30 sekunders adekvat ventilation och thoraxkompressioner inte stiger inleds farmakologisk behandling (tabell 2) snarast mjligt. Adrenalin Sedan intravens infart via navelven etablerats ges adrenalin 0,1 mg/ml, 0,01-0,03 mg/kg (= 0,1-0,3 ml/kg). Vid behov kan dosen upprepas, dock hgst var tredje minut. Adrenalinets frmsta effekt r sannolikt en !-receptor-medierad vasokonstriktion, som leder till en kad diastolisk tryckgradient mellan aorta och hger frmak. Detta ger en kad genombldning i koronarkrlen. Innan intravens infart etablerats kan i undantagsfall en enstaka, tredubblad dos adrenalin 0,1 mg/ml, dvs 0,03-0,1 mg/kg (= 0,31,0 ml/kg) ges endotrakealt. Som framgtt ovan r det dock ytterst oskert om intratrakealt administrerat adrenalin har ngon
Naloxonhydroklorid (0,4 mg/ml) 0,1 mg 0,25 ml 0,5 ml 0,75 ml 1,0 ml Volym NaCl (9 mg/ml) E-konc (ORh-) 10 ml 10 ml 20 ml 30 ml 40 ml
Dos per kg 1 kg 2 kg 3 kg 4 kg
0,01-0,03 mg 0,1-0,3 ml 0,2-0,6 ml 0,3-0,9 ml 0,4-1,2 ml
Tribonat (0,5 mmol/ml) NaHCO3 (0,6 mmol/ml) 1-2 mmol 2-4 ml 4-8 ml 6-12 ml 8-16 ml
17
effekt, varfr trakeal administration av farmaka aldrig fr frdrja bevisat effektiva tgrder som adekvat ventilation. Buffert Tillfrsel av buffert ( NaHCO3, 50 mg/ml, eller Tribonat, 0,5 mmol/ml, 2-4 ml/kg) r sllan indicerat. Buffert br endast ges fr att kompensera en uttalad metabol acidos, och d i frsta hand med ledning av blodgasanalys. Den restriktiva hllningen till bufferttillfrsel motiveras av att flera studier visat negativa fysiologiska effekter av buffert, inklusive paradoxalt kad intracellulr acidos, minskat cerebralt blodflde, kad risk fr intraventrikulr bldning hos underburna och pverkad myokardfunktion. Volymssubstitution Vid misstanke om hypovolemi (anamnes frenlig med akut blodfrlust ssom avlossning av placenta eller navelstrngskomplikation) ges kroppsvarmt O Rh-negativt blod, 10-15 ml/kg under 5-10 min. Om blod inte finns omedelbart tillgngligt ges motsvarande volym kristalloid, NaCl 9mg/ml. Var dock frsiktig med volymsubstitution i situationer frenliga med en kronisk anemi dr barnet oftast har en kad cirkulerande blodvolym och incipient hjrtsvikt. Naloxonhydrokloriddihydrat Om morfin eller petidin getts till modern inom 4 timmar fre partus, och detta misstnks orsaka barnets andningsdepression, ges naloxonhydrokloriddihydrat 0,4 mg/ml, 0,1 mg/kg= 0,25 ml/kg (SIC!) i.v. eller i.m. OBS! Naloxonhydrokloriddihydrat fr ej ges endotrachealt.
Avbrytande av terupplivning
Det omogna barnet har av flera skl en bttre tolerans mot hypoxi/ischemi n ldre barn och vuxna, se kapitel 4. Om barnet efter 20 minuters aktiv adekvat och korrekt utfrd, fullstndig neonatal HLR enligt ovan inte reagerat med hjrtverksamhet eller annat livstecken br tgrderna avbrytas. Det fullgngna barnet som svarar med hjrtverksamhet, men efter 30 minuters adekvata tgrder nnu inte etablerat spontanandning har vanligen en mycket dlig prognos. Barnet br erhlla fortsatt adekvat andningsstd och lggas in p neonatalavdelning fr utredning av eventuell bakomliggande sjukdom. Frst sedan etiologin till barnets tillstnd utretts kan behandlande lkare, i samrd med barnets frldrar, ta stllning till ett eventuellt avbrytande av pgende respiratorbehandling och vergng till palliativ vrd, med utrymme fr frldrarna att pverka utformningen av barnets terminalvrd.
Fortsatt vervakning
Fortsatt kontinuerlig utvrdering av barnets tillstnd
Under neonatal HLR mste effekterna av insatta tgrder och behandlingar kontinuerligt utvrderas. Det hnder inte sllan att en fri luftvg under pgende ventilation blockeras av ndrat kroppslge, sekret/mekonium frn magscken eller dislokation av en trakealtub (faktaruta 3).
18
Barn som svarat prompt p begrnsade neonatal HLR-insatser (stimulering, avtorkning, fri luftvg, enstaka inblsningar) kan vanligen vrdas hos frldrarna. vervg monitorering av blodsocker, och tillse adekvat nringstillfrsel fr att motverka hypoglykemi. Var srskilt uppmrksam p underburna eller tillvxthmmade barn, vilkas glykogendeperna r mindre och drfr frbrukas snabbare. Barn som genomgtt en mer uttalad asfyxi br observeras p neonatalavdelning med monitorering av kroppstemperatur, hjrtverksamhet, blodtryck och andning. Vrden kan med frdel ske i frldrarnas famn under frutsttning att barnet vervakas korrekt. Flj blodsocker och tillse adekvat nringstillfrsel. Som en fljd av barnets stresspslag r blodsockret ofta frhjt initialt, varfr upprepade prover br tas. Om asfyxin varit omfattande freligger risk fr multiorganpverkan, med hypoxisk ischemisk encefalopati samt pverkan p hjrta, lever- och njurfunktion. Dessa barn krver intensivvrd, med kontinuerlig ut-
vrdering av barnets tillstnd och aktiv handlggning av eventuella neurologiska, respiratoriska eller cirkulatoriska komplikationer, liksom av barnets vtske- och energibalans, se kapitel 3.
Dokumentation och uppfljning av insatsen
Fr att ge bsta mjliga frutsttningar fr kommande bedmning av prognos och stllningstagande till den perinatala asfyxins betydelse fr barnets framtida hlsa, r det viktigt att HLR-situationen dokumenteras utfrligt och exakt. Insatta tgrder, med angivande av lder vid inledande och duration, anges svl p blanketten Frlossningsvrd 2 (FV2) som i barnets journal. Journalfringens kvalitet hjs betydligt om insatta tgrder bokfrs kontinuerligt under pgende HLR-insats, grna p en anslagstavla i HLR-rummet. Dokumentationen underlttas om tavlan har frberedda flt fr apgar-bedmning, insatta tgrder och farmaka, samt tidsangivelser fr dessa. Alternativt kan dokumentationen ske p frberedd blankett som finns tillgnglig i HLRrummet. Fr att mjliggra fr svl de enskilda individerna som vrdorganisationen att vidareutveckla sitt arbetsstt, r det en frdel om de som varit involverade i en akut HLR-situation bereds tillflle att tersamlas fr att g igenom hndelsefrloppet och utvrdera insatta tgrder och arbetstt. En sdan genomgng underlttas av en fullstndig dokumentation, eventuellt kompletterad med videoregistrering av HLR-frloppet.
Teoretisk bakgrund
Ovanstende praktiskt inriktade redogrelse fr den akuta handlggningen av asfyktiska nyfdda barn baseras, med vissa avvikelser, p de riktlinjer som utfrdats av European Resuscitation Council, i samarbete med ILCOR (International Liaison Commitee on Resuscitation).
De vsentliga avvikelserna r: 1) Pulsbedmning. I de internationella riktlinjerna ingr pulsbedmning i den initiala utvrderingen. I vidstende fldesschema har pulsbedmningen senarelagts till efter inledd ventilation. Detta motiveras av betydelsen av snarast mjligt inlett andningsstd; av att en eventuell snkt hjrtfrekvens vanligen normaliseras snart efter inledd ventilation; samt av att eventuellt cirkulationsstd krver luftfyllda lungor och fungerande ventilation fr att resultera i kad syrgasleverans och koldioxidbortfrsel frn vvnaden. 2) Initial syrgaskoncentration (FiO2). ILCORs riktlinjer lmnar frgan om initial FiO2 ppen, och i vissa lnder (bland annat USA) har man valt att inte frng den tidigare rekommendationen om initialt 100% syrgas. Enligt frfattarnas bedmning r det dock sannolikt till barnets frdel att undvika ondig exposition fr extra syrgas. Vid en workshop arrangerad av Neonatalsektionen inom Svensk Barnlkarfrening 2005 uttryckte en klar majoritet av deltagarna std fr denna uppfattning. 3) Tidsangivelser. ILCORs riktlinjer innehller strikta tidsregler fr insttande av de olika stegen enligt A-B-C-D algoritmen. Fljs dessa strikt blir resultatet att lkemedel skall administreras redan efter 90 sekunders neonatal HLR. Vi bedmer att s strikta tidsregler varken r realistiska eller nskvrda. De internationella rekommendationerna baseras p en omfattande genomgng av tillgnglig litteratur och etablerad praxis enligt metodologin fr evidensbaserad medicin senast utfrd i samband med ILCORs HLR-konferens 2005. Nsta genomgng i ILCORs regi kommer att ske 2010. Inom flera avsnitt r dock underlaget fr evidensbaserade rekommendationer svagt eller obefintligt, varfr riktlinjerna ven bygger p etablerad svensk och internationell praxis. Fr en mer utfrlig genomgng av evidensniv och bakomliggande resonemang hnvisas till ovannmnda publikationer.
19
FAKTARUTA 1
Utrustning fr neonatal HLR

Utrustningen skall kontrolleras dagligen. - Tidur - Vrmeklla (strlvrmare - frvrmt upplivningsbord med vrmemadrass nr s r mjligt) - Oxygenklla - Gasblandare oxygen/andningsluft och fldesmtare - Blsa och masker (2 storlekar i dubbel uppsttning; funktionskontroll enligt anvisning) - T-stycke (NeoPuff) (kontroll av mask, samt av frinstllt insufflations- och expirationstryck enligt anvisning) - Sug och katetrar (funktionskontroll) - Stetoskop (2 st) - Laryngoskop (2 st med raka blad, 7.6 och 10 cm, av typ Foregger samt frska reservbatterier) - Tuber och kopplingsstycken (tub storlekar 2.0, 2.5, 3.0, 3.5) - Material fr fixering av endotrakealtub - Dukar i vrmeskp (40C) - Utrustning fr kateterisering och injektion i navelkrl - Kuvs eller transportkuvs, frvrmd. - Ekg-monitor, pulsoximeter och eventuell monitor fr blodtryck, temperatur och tcpO2/tcpCO2, inklusive sensorer och tillbehr fr fixering m.m.
20
FAKTARUTA 2
Intubation
Flertalet asfyktiska nyfdda kan ventileras fullgott via mask. Undantag r bland annat barn med medftt diafragmabrck och vissa hggradigt underburna barn, srskilt nr tidig tillfrsel av surfactant efterstrvas. Intubationsfrsk skall gras av den som har utsikter att lyckas. Observera att misslyckat intubationsfrsk = tidsperiod med utebliven adekvat ventilation = frlngd asfyxi! Indikationer fr intubation: Utfra trachealtoalett fr att avlgsna mekonium. Skra barnets luftvg vid underburenhet under utdragen terupplivning samt vid missbildningar som pverkar barnets andningsfrmga (diafragmabrock, luftvgsanomalier). Administrera surfaktant. Frfarande: Om mjligt br barnet vara optimalt ventilerat och syresatt innan intubation. Max 30 sek per intubationsfrsk, avbryt tidigare om extrem bradykardi tillstter. Ventilera p mask s att barnet r optimalt ventilerat och syresatt innan frnyat frsk. I neoHLRsituationen sker intubation oralt. Tuben infres s att spetsen ligger omkring 2 cm nedom stmbanden (svart markering). Kontrollera tublge: Brstkorgsrrelser finns? Brstkorgsrrelser r symmetriska? Andningsljud liksidiga? Fixera ev. tuben i barnets mungipa med hudvnlig, vl fstande hfta. Tumregel fr avstnd tubspets - barnets mungipa: 6 cm + barnets vikt i kg. Utrustning: Laryngoskop med rakt blad; 7,6 eller 10 cm. Endotrachealtuber: Barnets vikt Tubstorlek < 1 kg (2,0) 2,5 1-2 kg 2,5 3,0 2-3 kg 3,0 3,5 >3 kg 3,5 (4,0) Tillklippt, hudvnlig, vl fstande hfta fr att fixera tuben.
21
FAKTARUTA 3
Litteratur
Circulation 2005;112:IV-188-195 The International Liason Committee on Resuscitation (ILCOR) Consensus on Science with Treatment Recommendations for Pediatric and Neonatal Patients: Neonatal Resuscitation. Pediatrics 2006;117;978-988. Perlman (Ed): The Science Behind Delivery Room Resuscitation. Clinics in Perinatology. N:o 1, March 2006 Manual of the Newborn Life Support Course, Resuscitation Council (UK) 2006
Sammanfattande synpunkter
Avancerad neonatal HLR r ett kvalificerat team-arbete. Kalla p hjlp i tid: det krvs mnga kompetenta hnder fr att en neonatal HLR-situation skall fungera optimalt. Fungerande ventilationsstd utgr basen fr all neonatal HLR. Det livlsa barnet som haft mekoniumavgng i fostervattnet rensuges innan ventilationen pbrjas. I alla andra fall r rensugning fre ventilationen kontraindicerat. Ventilera med 60 inblsningar/minut. Vid samtidiga thoraxkompressioner reducera till 30 inblsningar och 90 kompressioner. Utvrdera fortlpande att insatta tgrder fungerar. I enstaka fall behvs farmaka under HLR. Frbered p ett tidigt stadium detta genom att skapa en venvg, via navelvenkatetrisering eller perifiert. CAVE! Detta fr inte frhindra kontinuerlig ventilation!
22
HLR av underburna barn (fdda fre 32 graviditetsveckor)

Det primra omhndertagandet av underburna barn sker enligt samma riktlinjer som gller fr fullgngna barn (se kapitel 1), men en optimal handlggning av ett hggradigt underburet barn krver utver detta srskilda frberedelser, kompetens och utrustning. Barnets omogenhet och generellt kade knslighet gr ett snabbt, kunnigt och individuellt anpassat omhndertagande ndvndigt fr att underltta omstllningen till extrauterint liv och minska risken fr akuta och sena komplikationer. Fostrets/barnets mognad sker naturligtvis som ett kontinium, varfr fljande rekommendationer delvis ven gller mer mogna barn. Risken fr hypotermi, med tfljande morbiditet och mortalitet, r stor vid omhndertagande av underburna barn men kan frebyggas med enkla tgrder. I omhndertagandet br ven det underburna barnets kade infektionsknslighet och generella skrhet i hud och slemhinnor beaktas, vilket gr atraumatisk teknik och noggrann aseptik vid ingrepp som intubation och navelkrlskateterisering extra viktig. Efter initial stabilisering Till skillnad frn det fullgngna barnet r akut asfyxi med tfljande metabol acidos relativt ovanlig som huvudorsak till HLR-behov hos underburna barn. Inte sllan freligger en mer subakut eller kronisk fosterpverkan, vilken kan komplicera vrdfrloppet i skedet efter det primra omhndertagandet: Det r vanligare att hggradigt underburna barn fds under omstndigheter dr risk fr peripartal blodfrlust freligger. Den hypovolemi som d uppstr krver sllan omedelbar tgrd, men pverkar behovet av erytrocyttransfusion under de frsta levnadsdygnen. Det underburna barnets energideper r begrnsade och risken fr hypoglykemi r betydande under de frsta dygnen. Drfr ska barnets P-glukosniver kontrolleras och normala niver upprtthllas genom adekvat nutrition snarast mjligt efter fdseln.
Primrt omhndertagande
Initial stabilisering I den omedelbara HLR-situationen krver andning och temperaturhllning srskild uppmrksamhet. Brist p surfaktant och lg lungcompliance i kombination med svag andningsmuskulatur och nedsatt andningsdrive leder till att det underburna barnet har smre frutsttningar fr att etablera ett effektivt andningsarbete och adekvat gasutbyte. Lungvvnadens strukturella och funktionella omogenhet medfr ven kad knslighet fr iatrogent orsakat barotrauma. Frdelarna med tidig surfaktanttillfrsel fr att minska risken fr svr respiratory distress syndrome (RDS) gr att tidig intubation och respiratorbehandling ofta blir aktuell, ven om en stor andel underburna barn kan handlggas primrt i nasal CPAP. Vid respiratorbehandling mste riskerna fr svl barotrauma som verventilation med hypokapn och hyperoxi beaktas.
Personalens kompetens
Fr de mest underburna barnen r det av stor betydelse att frlossningen handlggs av erfaren obstetriker, genom att neonatolog och
23
HLR AV UNDERBURNA BARN (FDDA FORE 32 GRAVIDITETSVECKOR)
neonatalskterska ansvarar fr det akuta omhndertagandet efter fdseln. HLR av fr tidigt fdda barn r ett utprglat teamarbete som krver erfarenhet, lugn milj och vldefinerade roller och rutiner. En sker organisation och god frtrogenhet med behandlingsprinciper kan ha avgrande betydelse fr barnets framtida hlsa. Behandlingsresultaten frbttras om dessa barn fds vid enhet med erforderlig kompetens dygnet runt. En enktunderskning av hur den svenska neonatala intensivvrden r organiserad utfrdes 2002 (publicerad i sammanfattning av Socialstyrelsen SoS artikelnr. 2004-123-15) med kommentarer av expertgruppen fr perinatalt omhndertagande. Generellt betonas i denna vikten av ett vl fungerande remitteringssystem fr gravida kvinnor till lmplig vrdniv. Landets kliniker delas upp i fem grupper: Regionsjukhusen (grupp A) erbjuder full intensivvrd till nyfdda. Dessa kliniker har i regel neonatalkompetent personal dygnet runt. Praxis varierar ngot ver landet, men vanligen remitteras alla kvinnor med hotande frtidsbrd fre 28 veckor till dessa enheter. Lnssjukhus med neonatal intensivvrdsavdelning (NIVA) (grupp B) handlgger intensivvrd av fr tidigt fdda barn efter 28 veckor. Avdelningarna i grupp B skts av neonatolog dagtid, men akuta omhndertaganden under jourtid kan handlggas av anestesiolog och/eller allmnpediatrisk jourhavande lkare. Vid dessa sjukhus r det srskilt viktigt att utbildningsbehovet hos personal som kan komma att behva ta hand om prematurfrlossning tillgodoses. Lns- och lnsdelssjukhus med partiell NIVA (grupp C). Vid dessa enheter kan barn fdda efter 28 graviditetsveckor stabiliseras och respiratorvrdas kortvarigt, men underburna och tidskrvande respiratorfall hnvisas vanligen till sjukhus i grupp A eller B. Lnsdelssjukhus utan NIVA (grupp D). Frlossning fre 34 veckor br som regel undvikas p denna niv.
24
Lnssjukhus med frlossning utan barnklinik (grupp E). Frlossning innan fullgngen tid br undvikas p denna niv.
Utrustning och lkemedel
Arbetsplats Den personal som anlnder frst till neoHLRplats p frlossning eller operation kontrollerar utrustningen (se faktaruta 1, kapitel 1). Frutom den utrustning som alltid ska finnas tillgnglig br fljande frberedas infr mottagandet av ett hggradigt underburet barn: Frvrmd HLR-plats och rum. Plastpse fr att minimera vtskefrluster (se nedan). Katetrar storlek 3,5F och 5F fr kateterisering av navelartr. Navelvenkatetrar i samma storlek. Kanyler (19-27G) fr perifier infart. Set fr steril dukning. Om tid finns br dukning fr katetersttning utfras innan barnet fds. Provtagnings- och odlingsmaterial fr bakteriologisk odling p blod och frn hrselgng (fostervatten). Utrustning fr provtagning (blodgas, blodgruppering mm). Lkemedel Farmakologisk behandling vid HLR av prematura barn fljer samma grunder som fr fullgngna barn (se tabell 2, kapitel 1). Liksom fr fullgngna barn utgr ett adekvat genomfrt andningsstd grunden fr HLR av underburna barn, och farmaka ska tillfras frst sedan fungerande ventilationsstd skerstllts. Adrenalin anvnds vid bradykardi (se figur 1; kapitel 1). Tillfrsel av buffert br undvikas. I studier har tillfrsel av buffer varit associerat till kat frekomst av hjrnbldningar hos fr tidigt fdda barn. Fysiologisk koksaltlsning eller erytrocytkoncentrat anvnds fr att kompensera verifierad, kliniskt relevant volymfrlust. Surfaktant tillfrs fr att kompensera den brist p surfaktant som freligger hos underburna barn. Det surfaktantpreparat som fr
nrvarande r registrerat i Sverige r Curosurf 80mg/mL (ampuller om 1.5 och 3 ml). Antibiotika r ofta aktuellt fr underburna barn och br d ges snarast efter fdseln, dock frst sedan adekvata odlingar skrats. Visuell vervakning r av stor betydelse vid omhndertagandet, men ven vervakning med kontinuerligt ekg och saturationsmtning r behjlpligt. Det r viktigt att tnka p att det nskade svaret p HLR-insatserna i frsta hand r en puls som stiger till > 100/min, frst gradvist tfljd av frbttrat syremttnad (se nedan). Arbetet med att koppla vervakningsutrustning fr aldrig flytta fokus frn barnet eller frdrja adekvata HLR-tgrder. Visuell vervakning. Hur ser barnet ut? Tnk p att med tilltagande omogenhet blir vitalitetssignaler som andning, skrik, rrelser och tonus mindre tydliga. Kontinuerlig ekg-vervakning br kopplas fr kontroll av hjrtfrekvens. Saturationsmtare stts fretrdesvis preduktalt (hger hand) fr vervakning av barnets syrsttning. Det r inte sllan problematiskt att erhlla en tillfrlitlig registrering av syremttnaden. Genom att applicera proben innan apparaten stts p minskas tiden till dess stabil mtning erhlls. En stabil pulssignal som stmmer med den aktuella hjrtfrekvensen (uppmtt med ekg) r en indikation p att utrustningen mter en fr den perifiera extremiteten korrekt syremttnad (se nedan och kapitel 1).
vervakning
fullgnget barn att uppn en syremttnad ver 90%. Sannolikt tar det minst lika lng tid fr underburna barn. Fr det underburna barnet finns det ingen klar evidensbaserat rekommendation p en bestmd syrgashalt att inleda omhndertagandet med. Mot bakgrund av det underburna barnets kade vulnerabilitet och nedsatta frsvarskapacitet mot hyperoxi ter det sig dock rimligt att (i likhet med fullgngna) inleda ventilationstd med rumsluft. Under de frsta minuterna kan syremttnaden stiga lngsamt frn 70-80% upp mot 90%. Detta r sannolikt inte skadligt fr barnet, under frutsttning att eventuell initial bradykardi samtidigt vnder och barnets hjrtfrekvens stiger till > 100/min. Om hjrtfrekvensen inte stiger r problemet sannolikt ineffektiv ventilation och inte syrgasbrist. Skerstll adekvat ventilation enligt instruktioner i kapitel 1. Vid kvarstende lg syremttnad trots adekvat ventilation och gott hjrtfrekvenssvar hjs syrgastillfrseln stegvis tills syremttnad kring 90% erhlls. Hyperoxi (saturation > 95%) br undvikas, ven om det saknas forskning som visar att 100% syrgas under det primra omhndertagandet r skadlig fr dessa barn. Ventilation Omhndertagande samt initiering av vertrycksventilation och intubation fljer schemat i figur 1, kapitel 1. vervg att anvnda CPAP tidigt hos barn med god egenandning och hjrtfrekvens >100/min. Om vertrycksandning krvs r det viktigt att tnka p att det tryck som levereras kan orsaka lungskador hos extremt underburna barn oavsett om barnet ventileras intuberat eller p mask. Fr att undvika detta r utrustning som erbjuder begrnsning och vervakning av det anvnda trycket viktig (se kapitel 1). Ett PIP p 20-24 cm H2O och PEEP 4-5cm H2O r vanligen tillrckligt. Fr barn som vid 10-15 minuters lder inte har uppntt en syremttnad runt 90% br intubation och surfaktanttillfrsel vervgas, se nedan. Vid pgende vertrycksventilation r det viktigt
25
Andning
Syrgasbehandling Forskningsresultat visar att reperfusionsskada r farligare om den kombineras med fr hg syremttnad (se kapitel 4). Fostret lever i en hypoxisk milj med syremttnad runt 60% och saknar fullt utvecklat antioxidant frsvar. Den optimala syremttnaden hos ett fr tidigt ftt barn under de frsta levnadsminuterna har inte kunnat definieras. Studier har visat att det kan ta upp till 10 minuter fr ett
att snarast kontrollera pCO2 och pH i arteriell blodgas. verventilation som resulterar i hypokapn r kopplad till kad sjuklighet och frsmrad utveckling hos mycket underburna barn. Surfaktant Surfaktantbehandling minskar risken fr barotrauma och neonatal mortalitet svl nr behandlingen ges som profylax som efter etablerat RDS. Mlsttningen r att behandla barn som riskerar utveckla signifikant RDS s tidigt som mjligt i sjukdomsfrloppet. Fr extremt underburna barn fdda <26 fullgngna graviditetsveckor br intubation med profylaktisk tillfrsel av surfaktant snarast efter fdseln vervgas. Barn fdda <30 veckor som krver intubation fr andningssjukdom i samband med fdelsen br erhlla surfaktant profylaktiskt snarast, senast inom 10-15 minuter efter intubationen, srskilt om modern inte hunnit f steroider prenatalt. Underburna barn som efter fdseln utvecklar andningssjukdom med stigande syrgasbehov och kat andningsarbete br intuberas och erhlla surfaktant tidigt i frloppet eftersom sannolikheten fr god effekt av behandlingen kar med tidig tillfrsel. Efterstrva drefter att snarast mjligt verg till nasal CPAP. Dosering: Curosurf 80 mg/ml, 100-200 mg/kg.
Figur1
En plastpse frhindrar vrmefrluster fr det fr tidigt fdda barnet. och strlvrmeklla (initial instllning full effekt) i ett rum med rumstemperatur > 28.0. Det underburna barnet har i frhllande till sin kroppsvikt en betydligt strre kroppsyta vilket innebr strre frluster av vrme via strlning och ledning till omgivande kallare luft/ytor. Hos det hggradigt underburna barnet (<28 v) medfr den tunna huden dessutom stora frluster av vatten och vrme via avdunstning av vtska frn hudytan. Dessa frluster pgr kontinuerligt ven efter avtorkning, eftersom barnets hud snabbt blir vt igen. Vid fdseln placeras barnet antingen i en plastpse upp till brstet (se figur 1) eller i en varm duk, torkas snabbt av och placeras i ny varm torr duk p vrdplatsen. Huvudet (utom ansiktet) och de sidor som vetter mot kalla ytor skyddas lmpligen med en ihoprullad handduk eller ett bo. Observera att de delar av barnet som vetter mot strlvrmekllan (bl, armar och ben) inte skall vertckas. Om plastpse anvnds krvs ingen avtorkning av kroppen och plastpsen avlgsnas d frst sedan barnet efter stabilisering kommit till sin ordinarie vrdplats. Fr att minska dess vatten och vrmefrluster br det hggradigt underburna barnet vrdas i sluten kuvs med hg omgivningsfuktighet (>85%). Fortlpande kontroller av kroppstemperatur rekommenderas ske genom intermittenta mtningar, initialt var 15:e minut.
Temperaturhllning
Alla nyfdda barn kyls av efter frlossningen genom att barnet utstts fr rumstemperatur samt att kvarvarande fostervatten avdunstar frn huden. Vid normal frlossning av opverkade ltt- till mttligt underburna och fullgngna barn minimeras denna avkylning om barnet torkas torrt och placeras p moderns brst. Vid behov av HLR-tgrder mste en normal kroppstemperatur upprtthllas p vrdplatsen genom att vrmefrlusterna begrnsas och genom tillfrsel av vrme. Vrdplatsen br utgras av en frvrmd ppen kuvs med madrassvrme (instllning 37.0)
26
Neonatalt omhndertagande vid perinatal asfyxi

De flesta nyfdda som drabbas av perinatal asfyxi terhmtar sig inom ngot till ngra dygn. Det r graden av hjrnpverkan, hypoxisk-ischemisk encefalopati (HIE), som barnet utvecklar under dessa dygn som i frsta hand avgr lngtidsprognosen. Detta avsnitt behandlar det fortsatta omhndertagandet p neonatalavdelningen av fullgngna och mttligt omogna barn (frn 34-35 gestationsveckor) som drabbats av perinatal asfyxi. Flera studier har visat att mttlig hypotermi (33,5-34,5 graders kroppstemperatur under de frsta 3 dygnen) kan reducera risken fr hjrnskador hos fullgngna barn med mttlig till svr HIE (se nedan). beskriver den grad av hjrnpverkan som kan utvecklas efter perinatal asfyxi, och delas in i tre grader: ltt, mttlig och svr. Neonatal encefalopati (NE) anvnds ofta i internationell litteratur fr att beskriva ett barn med hjrnpverkan dr man inte r helt sker p orsaken.
Fortsatt observation efter HLR-insatser
Hypoxisk-ischemisk encefalopati (HIE) och neonatal encefalopati (NE)
Olika typer av frlossningskomplikationer utgr de vanligaste orsakerna till perinatal asfyxi. I asfyxin ingr varierande grader av hypoxi (syrebrist) och ischemi (bristande blodtillfrsel). Nyfdda barn kan ven drabbas av postnatal asfyxi, t.ex. vid syresttnings- och cirkulationspverkan orsakad av missbildningar (diafragmabrck och hjrtfel), vid persisterande pulmonell hypertension och vid svra infektioner. Det kan ibland vara svrt att avgra om ett nyftt barn r pverkat av asfyxi eller av andra faktorer. Frlossnings-anamnes (CTG-pverkan, frlossningsfrlopp, acidos/laktatstegring i navelstrngsblod, mekoniumfrgat fostervatten) och apgar pong kan ge vgledning, men r inte specifika fr att vrdera grad av asfyxi. Hypoxisk-ischemisk encefalopati (HIE)
De barn som riskerar att utveckla komplikationer till perinatal asfyxi har som regel behvt HLR-tgrder. Det r dock ofta svrt att under de frsta levnadstimmarna avgra hur uttalad den perinatala asfyxi varit. Drfr br alla barn som behvt HLR-tgrder med assisterad ventilation observeras under minst ett par timmar, ven om barnet ser ut att hmta sig snabbt. Observera srskilt barnets allmntillstnd, syresttning, andning, sugfrmga, motorik och muskeltonus. P-glukos br kontrolleras och barnet br erhlla tidig tillmatning p relativt vida indikationer fr att undvika risk fr hypoglykemi. Fr de barn som inte helt terhmtar sig inom ett par timmar, eller som efter fdelsen har kvarstende symtom br nedanstende tgrder vidtas.
Omhndertagande p neonatalavdelningen
Bortsett frn hypotermibehandling av utvalda hgriskbarn, saknas det nstan helt evidens som grund fr det postnatala omhndertagandet av barn som krvt neonatalHLR. Det finns sledes inga studier som visar vad som r optimal vtsketillfrsel, blodtrycksniv, syresttningsgrad, koldioxidvrden eller glukosniver
27
NEONATALT OMHNDERTAGANDE VID PERINATAL ASFYXI
efter perinatal asfyxi. Det saknas ven underlag fr vilken antiepileptisk behandling som r mest effektiv. Multiorgansvikt r vanligt efter svr perinatal asfyxi. Efter hjrnan r njurarna de organ som oftast r drabbade vilket kan medfra vtskebalansproblem p grund av initial oliguri som sedan fljs av en polyurisk fas ngra dagar senare. Postasfyktisk pverkan p hjrta, lever, lungor, cirkulation och gastrointestinalkanal frekommer ocks relativt ofta. Risken fr hypoglykemi r kad eftersom barnets glykogendeper ofta r tmda, och risken kar kraftigt om barnet ven r tillvxthmmat eller prematurt. Under de frsta dagarna gller det att hlla barnet s stabilt som mjligt, det vill sga att ha kontroll p vtske- och elektrolytbalans, undvika att ge fr mycket vtska, sttta cirkulationen, kontrollera leverfunktion och koagulation, undvika hypoglykemi, utva en viss frsiktighet vid mattillfrsel men samtidigt se till att barnet fr nring, samt observera barnet fr eventuella neurologiska komplikationer. Den multiorgansvikt som barnet utvecklar r, frutom HIE, nstan alltid reversibel och pverkar sllan barnets lngtidsprognos. Barn med lindrig till mttlig HIE kan ibland vara pfallande irritabla och behver vrd i en lugn och tyst milj med dmpad belysning, med smrtlindring vid behov. I den postnataTabell 1. HIE-bedmning enligt Sarnat/Levene
Kliniska tecken Vakenhetsgrad Muskeltonus Reflexer Autonoma funktioner Lindrig HIE (grad I) Hyperalert, irritabel Normal/kad Normala/stegrade kad sympatikustonus: Takykardi, mydriasis
la vrden ingr ven ett lyhrt och empatiskt omhndertagande av frldrarna, med upprepade informationssamtal och hjlp med bearbetning av krisreaktioner. Hr behvs ofta insatser ven frn kurator och psykolog.
Gradering av HIE enligt Sarnat/Levene
Graden av HIE kan ibland vara svr att avgra under den frsta timmen efter en HLR-situation. Ett initialt svrt medtaget barn kan terhmta sig snabbt, medan ett barn som initialt tett sig piggare kan ha ett mer lngdraget och uttalat frlopp. Den kliniska bilden klarnar vanligen under de frsta timmarna s att graden av HIE kan bedmmas. Barn med lindrigare HIE utvecklar ofta irritabilitet och skrikighet under de frsta timmarna. Efter 12-24 timmar ses vanligen en stabilisering men ibland kan barnet i detta skede frsmras, med sjunkande medvetandegrad och begynnande kliniska kramper eller subkliniska anfall. Detta tillstnd kallas ofta secondary energy failure och r ett uttryck fr s.k. sekundr nervcellspverkan efter den asfyktiska insulten och hjrt-lungrddningen (se kapitel om den asfyktiska processen). Svrighetsgraden av den hjrnpverkan, HIE, som utvecklas under de frsta 48-72 timmarna bedms enligt Sarnat & Sarnat, ofta med modifiering enligt Levene (tabell 1), med
Mttlig HIE (grad II) Somnolent Mttlig hypotonus Normala/stegrade kad parasympatikustonus: Normal/relativt lg puls, mios, salivering Mttligt patologisk (diskontinuerlig/ burstsuppression) Vanligt 60-75% god P 91.0B
Svr HIE (grad III) Medvetsls Slapp Svaga/saknas Bda systemen hmmade, ev. dekortikering (def?)
EEG: bakgrunds-aktivitet
Normal
EEG: anfallsaktivitet Prognos Diagnos (ICD-10)
Ingen >90% god P 91.0A
Patologisk/hggradigt patologisk (burst-suppression, lgvoltigt, inaktivt) Ibland <10% god P 91.0 C
28
indelning i 3 olika grader: ltt-mttlig-svr (ibland anvnds ven graderingen I-III ). De olika HIE-graderna r inte alltid typiska, sledes kan barn med lindrig HIE ha enstaka epileptiska anfall (grad 1-2), liksom barn med svr HIE kan utveckla status epilepticus (grad 2-3). Graderingen av HIE har visat sig vara prognostiskt anvndbar, betydligt bttre n mnga andra variabler (t.ex. apgar och pH). Fr bedmning av prognosen under de frsta levnadstimmarna har ett flertal studier visat att amplitudintegrerat EEG (aEEG) via cerebral function monitoring (CFM) r den knsligaste metoden. Om aEEG visar kontinuerlig kortikal bakrundsaktivitet med normal amplitud vid 6 timmars lder r barnets prognos sannolikt god. Om aktiviteten dremot r dmpad (burst-suppression, lgvoltig eller inaktiv) har barnet hg risk att utveckla bestende hjrnskada, och intervention med hypotermi kan vara aktuell.
behandling kan pbrjas om det fljer indikationer och rutiner i tidigare studieprotokoll och efter information till frldrar. Hypotermibehandling r inte aktuell: om barnet r mer n 6 timmar gammal innan behandlingen kan inledas om barnet har en svr missbildning som indikerar dlig prognos om barnet befaras behva kirurgisk behandling inom de frsta 3 dagarna Hypotermibehandling vervgs fr barn om: A. Minst ett av fljande fyra kriterier r uppfyllt: apgar pong vid 10 minuter r 5 pgende hjrt-lung rddning (inkl. maskventilation) vid 10 minuters lder arteriellt/kapillrt pH < 7,0 under de frsta 60 minuterna (inkluderat navelstrngsprov) Base excess lika med eller lgre n -16 under de frsta 60 minuterna (inkluderat navelstrngsprov) Om ngot av ovanstende fyra kriterier r uppfyllt bedms barnets neurologi enligt B. B. Kramper eller andra tecken p mttlig-svr HIE, definierat av: frndrad vakenhetsgrad (letargi, stupor eller koma) och frndrad muskeltonus; hypoton, helt slapp eller opistotonus och pverkan p primitiva reflexer (svag eller avsaknad av sugreflex /mororeflex) Neurologi enligt B bedms kontinuerligt under de frsta 60 minuterna. Nrvaro av ovanstende symptom indikerar mttlig-svr HIE. Om barnet uppfyller kriterier A och B pbrjas kylning s snart som mjligt Komplikationer och komplicerande faktorer som acidos, hypoglykemi, hypotension och infektion behandlas enligt gngse rutiner. Innan kylning startas skall frldrarna informeras.
29
Hypotermibehandling
Mttlig hypotermi (33,5-34,5C) under 72 timmar, pbrjat inom 6 timmar efter fdelsen har visat sig kunna reducera risken fr dd och handikapp efter perinatal asfyxi. Number needed to treat (NNT) har i flera studier varit 6, dvs effekten r relativt mttlig och man behver behandla 6 barn fr att 1 ska f bttre prognos. Eftersom hypotermibehandlingen mste inledas snarast r det viktigt att de hgriskbarn som kan ha nytta av behandlingen identifieras s snart som mjligt efter fdseln. Publicerade studier har anvnt olika metoder fr kylning (kylmssa, kylmadrass), och olika mltemperaturer (33,5-34.5C). Gemensamt r dock att kylning inletts inom 6 timmar efter fdelsen, samt att hypotermibehandlingen fortsatt under 72 timmar.
Kriterier fr hypotermibehandling efter perinatal asfyxi hos nyfdda barn med gestationslder 36 veckor
Barnlkarefreningens neonatalsektion har 2007 beslutat rekommendera att hypotermi-
Barn fdda p sjukhus utan kylbehandling Om ett barn som mter kriterierna fr hypotermibehandling fds vid en enhet dr kylbehandling inte sker, br kontakt snarats tas med enhet som har erfenhet och utrustning fr hypotermibehandling, fr att arrangera snabb verfring. Sedan transport och vrdplats skrats fr barnet avbryts aktiv uppvrmning. Kontinuerlig mtning av rektal eller esofageal temperatur pbrjas. Mlsttningen r att uppn och upprtthlla en snkning av barnets kroppstemperatur till 33,5-35,5 grader. Flertalet asfyktiska barn fr automatiskt en snkning av kroppstemperaturen d aktiv vrmning avslutas. Kylningen kan vid behov underlttas med exempelvis kallvattenfyllda operationshandskar runt barnets kropp. Sdan tgrd krver dock kontinuerligt vervakning at barnets centrala temperatur. aEEG Amplitudintegrerat EEG (aEEG) br snarast, helst innan antiepileptiska eller sederande lkemedel ges, kopplas men skall inte frdrja starten av kylningen. aEEG ingr sledes inte i urvalskriterierna fr hypotermibehandling. Efter tolkning av aEEG (och ev EEG) kan en samlad bedmning gras av klinik och neurofysiologi. Normalisering av ett initialt avvikande aEEG utgr inte skl att avbryta hypotermibehandlingen. I enstaka fall, om aEEG och barnets klinik (bedmt av lkare med stor vana) entydigt talar fr att encefalopati inte freligger, kan man vervga att avbryta kylbehandlingen. Nedkylningen skall eljest pg i 72 timmar. aEEG r patologiskt om det freligger: epileptiskt anfallsaktivitet med eller utan pverkan p bakgrundsaktiviteten. mttligt pverkad bakgrundsaktivitet (kurvans vre del > 10V, kurvans nedre del < 5V). svrt pverkad bakgrundsaktivitet (kurvans vre del < 10V, kurvans nedre del < 5V). burst-suppression mnster. isoelektriskt mnster. Nr amplitudkriterier anvnds mste man vara medveten om att flera faktorer kan pverka
30
amplituden, bland annat interelektrodavstnd (kat avstnd mellan elektroder ger hgre amplitud) samt att det finns en risk fr att EKG registreras med EEG-signalen om den senare r kraftigt deprimerad, varvid EKG kan lyfta aEEG kurvan 4-5 V. Man mste drfr ven bedma r-EEG utseendet och se om detta stmmer med aEEG kurvans lge. Fr tolkninghjlp av aEEG kurvor finns exempel p typkurvor i Figur 1.
Figur 1
Kontinuerlig bakgrund med enstaka anfall

(min. niv > 5V och max. niv > 10V)
Mttligt deprimerad aktivitet

(min. niv < 5V men max. niv > 10V)
Deprimerad aktivitet
(max. niv > 10V)
Kontinuerlig anfallsaktivitet
Patologiska typer av amplitudintegrerat EEG efter perinatal asfyxi.
Omhndertagande efter asfyxi
Lindrig perinatal asfyxi (ingen HIE/HIE grad I) Barn som snabbt terhmtar sig efter enklare neonatal-HLR (behov av assisterad ventilation men inte intubering eller hjrtmassage) och som inte har ngra neurologiska eller andra symtom efter den frsta halvtimmen br ges extra tillmatning fr att frebygga hypoglukemi. Barn som uppvisar neurologiska eller andra symptom under observationstiden ska lggas in p neonatalavdelning och vrdas enligt nedan: EKG- och andningsvervakning samt pulsoximetri. Barn som utvecklar tecken p lindrig HIE monitoreras med aEEG samt genomgr fullstndigt EEG s snart det r mjligt. Det kan ibland vara svrt att avgra om barnet r irritabelt och skrikigt p grund av lindrig HIE eller smrta (t.ex. efter vakumextraktion, kefalhematom, klavikelfraktur). I dessa fall kan det vara motiverat att utvrdera effekt av smrtlindring (efter underskning och bedmning av mjliga orsaker till smrta), i frsta hand oralt paracetamol (10-15 mg/kg per dos hgst 4 ggr per dygn). Klinisk bedmning av neurologi och gradering av HIE grs minst tv gnger per dygn. Kramplista frs med angivande av tidpunkt fr, typ och duration av eventuella kramper. Kontrollera och flj syrabas-status, Hb (hematokrit), P-glukos och elektrolyter (hypokalcemi?, hypomagnesemi?). Lt barnet amma, var frikostig med extra tillmatning och/ eller iv-glukos p grund av hypoglykemirisk. Reducera det initiala vtskeintaget med 2030% tills det r klart om njurpverkan utvecklats. Kontrollera och mt diures (vg bljor), daglig vikt. Barn som utvecklar lindrig HIE terhmtar sig som regel helt inom ett dygn och har ett normalt aEEG/EEG. Dessa barn br ha tminstone ett uppfljande terbesk fr bedmning av barnet och samtal med frldrarna.
Mttlig HIE (grad II) Dessa barn br identifieras snarast efter fdelsen fr stllningstagande till eventuell hypotermibehandling (se ovan). Efter en initial frbttring ses ofta en frsmring med medvetandegrumling, nedsatt tonus och kramper vid 6- 24 timmars lder. Det som framfr allt karakteriserar barn med mttlig HIE r kramper, som kan vara terapiresistenta och svrbehandlade (se rekommendationer nedan). Kliniska kramper vergr ofta i subkliniska anfall efter antiepileptisk behandling, varfr dessa barn br ha aEEGvervakning. Barnens urinproduktion skattas genom vgning av bljor eller med timdiures mtt via kateter. Kontrollera barnets kroppsvikt 2 gnger om dagen. Liksom friska nyfdda barn frlorar dessa barn 5-10% av sin kroppsvikt under de frsta levnadsdygnen, varfr en avsaknad av denna viktfrlust tyder p vervtskning. Behovet av blodtrycksvervakning och frekventa blodgaskontroller indicerar navelartrkateterinsttning. Barnen med mttlig HIE kan utveckla en andningssvikt som kan krva respiratorbehandling, till vilket den antiepileptiska medicineringen kan bidra. Asfyxi r ofta frenat med intrakraniella bldningar och kan ibland orsakas av infektioner, varfr lumbalpunktion br gras p kliniska indikationer Svr HIE (grad -III) Dessa barn krver avancerad intensivvrd. P grund av svr medvetandepverkan och andningsinsufficiens krvs ofta respiratorvrd inom den frsta timmen efter frlossningen. Barnet r medvetslst och helt slappt. ven om barnet vaknar till och brjar spontanandas allt bttre s br respiratorvrden behllas under en observationsperiod av tminstone ett dygn. Extubera inte fr tidigt! vervakningen och behandlingen syftar till ett upprtthllande av normala fysiologiska och biokemiska parametrar.
31
Krampbehandling (Tabell 2) Kliniska och elektrografiska (registrerade p aEEG eller fullstndigt EEG) kramper behandlas. I frsta hand ges fenobarbital i dos enl tabell 2. Om krampkontroll ej erhlls med fenobarbital provas benzodiazepin preparat, clonazepam eller diazepam. Midazolam-infusion ger krampkontroll i knappt hlften av fallen dr fenobarbital inte hjlpt. Ge en laddningsdos fljt av en kontinuerlig infusion. Fos-fenytoin kan vervgas vid terapiresistens. Om positiv effekt insttes drefter underhllsdosen 12 mg fenytoin-natriumekvivalenter/kg/d delat p 2-3 doser varvid fenobarbitalmedicineringen avslutas. Alternativt till fos-fenytoin kan lidokaininfusion ges. Med tanke p arrytmirisk br frsiktighet iaktagas vid kombination av fenytoin och lidokain. Vid svra behandlingsresistenta kramper skall pyridoxinberoende vervgas. Ge 100 mg pyridoxin i.v. (vitamin B6), helst under samtidig EEG registrering.
Prognosbedmning
Perinatala kliniska variabler Det r svrt att utifrn den tidiga kliniska bilden uttala sig om prognos fr det enskilda barnet. Apgar-bedmningen har en etablerad roll i det akuta omhndertagandet efter frTabell 2. Dosering av antiepileptika vid asfyxiutlsta kramper
Preparat Frstahandspreparat Fenemal Andrahandspreparat Dormicum Iktorivil Stesolid Diazepam Pro-epanutin Lkemedel Fenobarbital Midazolam Klonazepam Diazepam Fosfenytoin 1 mg/ml 5 mg/ml
lossningen, men dess prediktiva vrde fr dd eller senare neurologiska handikapp r lgt. ven vid extremt lga Apgar-score (0-3) s sent som vid 10 minuters lder har en majoritet av verlevande barn en normal utveckling. Graden av acidos i navelstrngsblod anvnds svl fr stllningstagande till akut intervention (kylbehandling) som fr prognostiska uttalanden. Man ska dock komma ihg att flertalet nyfdda med extrem acidos (<7,0) inte drabbas av neurologiska handikapp. Det finns data som talar fr att det prediktiva vrdet r hgre fr acidos uppmtt hos barnet under den frsta postnatala levnadstimmen n fr acidos uppmtt i navelstrngen. Barn som snabbt efter fdelsen, under det frsta levnadsdygnet, uppvisat en normal neurologi eller endast tecken till en lindrig encefalopati (HIE I) har som regel en mycket god prognos. Omvnt gller att svrt sjuka, komatsa barn med tecken till multiorgansvikt och bristande autonom reglering (HIE III) har en dlig prognos. Mnga av dem avlider under de frsta levnadsdygnen, och bland dem som verlever r det vanligt med svra neurologiska fljdtilstnd som neuromotoriska handikapp, svr krampsjukdom, syn- och hrselnedsttning och svra kognitiva resttillstnd. Fr gruppen barn med mttliga symptom innefattande letargi, nedsatt tonus, parasymInitialdos i mg/kg kroppsvikt 20 mg/kg im eller iv 0,1-0,3 mg/kg i.v. fljes av 0,1-0,4 mg/kg/timme i.v. 0,01-0,05 mg/kg i.v. under2-3 min 0,5-1 mg/kg (SIC!) i.v. under 2-3 min 15-20 mg FE/kg/min med max infusions-hastighet 1 (-3) mg FE/kg/min 2 mg/kg i.v. under 2-3 min fljes av 6 mg/kg/tim i.v.
Stamlsning mg/ml 200 mg/ml
Xylocard (frsiktighet vid samtidig fenytoinbehandling)
Lidokain
50 mg FE/ml (FE = Fenytoin-natriumekvivalenter) 200 mg/ml
32
patikoton dominans och kramper r prognosen mer svrbedmd. Generellt brukar sga att 2/3 av dessa barn har en god prognos, ven om ny forskning inom omrdet pekar p betydande kognitiva problem ven fr den till synes friska gruppen. Durationen av den avvikande neurologin tycks avspegla svrighetsgraden och ven risken fr sequelae. Barn med mttlig pverkan, vilkas neurologi normaliseras inom de frsta 3-4 levnadsdygnen har sannolikt en bttre prognos n de som r fortsatt pverkade under en vecka eller mer. Den gamla tumregeln att barn som ammas fullt inom den frsta levnadsveckan har god prognos har sannolikt viss relevans. Neurofysiologi Vid sidan av den kliniska underskningen r neurofysiologiska underskningar av strsta vikt, svl fr det omedelbara handlggandet som fr den tidiga prognostiseringen. Diagnostiskt EEG br utfras snarast frsta vardagen efter fdelsen samt kontrolleras vid cirka en veckas lder. Vid sidan om detta finns det idag vertygande std fr nyttan av kontinuerlig vervakning av hjrnaktiviteten med aEEG. aEEG registrerar hjrnaktivitetens amplitud i frekvensomrdet mellan 2 och 16 Hz. Resultatet skrivs ut p skrmen med lngsam hastighet och tolkningen av kurvan med avseende p bakgrundsaktivitet och frekomst av anfall r relativt enkel. Det r visat att bakgrundsaktiviteten (Figur 1) redan vid 6 timmars lder har en hg korrelation till prognos. Bakgrundsaktiviteten som normaliseras efter 6 men fre 24 timmars lder har visats vara frenligt med god prognos hos upp till hlften av barnen. ven stimulerade potentialer (evoked potentials, EP) som visuella (VEP) och somatosensoriska (SSEP) har ett vrde vid bedmningen av prognos, men anvnds sllan i den akuta fasen i Sverige. Efter 24 timmars lder r ven blodfldet i intracerebrala krl mtt med Doppler anvndbart, d en upphvd diastolisk resistens indikerar en dlig prognos (luxury perfusion).
Morfologisk bedmning Ultraljud hjrna br gras inom ett dygn p alla barn som utvecklar HIE (grad I-III). Ultraljudets knslighet fr diagnostik efter perinatal asfyxi hos fullgngna barn r begrnsad, men metoden r snabb och enkel att genomfra p neonatalavdelningen. Fr underskning av det fr tidigt fdda barnet lmpas sig ultraljud vl. Det frtjnar dock ppekas att sensitiviteten fr vit substansskada r smre n fr magnetresonanstomografi (MR). Upprepade underskningar kar dock metodens knslighet. Ibland ses lokalt kad ekogenicitet (postischemiskt), bldningar och i sllsynta fall medellinjefrskjutningar tydande p signifikanta bldningar. En frsmring i differentieringen mellan vit och gr substans tyder p hjrndem och r ett illavarslande tecken, liksom kad ekogenicitet i de basala ganglierna. Vid misstanke om avvikelser br underskningen upprepas eller kompletteras med i frsta hand MR, men i akuta situationer kan ven datortomografi vervgas. Internationella erfarenheter frn neonatal MR visar att denna metod r bttre n svl ultraljud som datortomografi fr bedmning av hjrnskada efter perinatal asfyxi. MR utfrt frn ett par dagars till cirka 2 veckors lder kan anvndas fr prognosbedmning(optimalt troligen vid 1-2 veckor). Initialt ses diffusionsfrndringar tydande p dem. Frn ett par dagars lder r nedsatt myelinisering i bakre sknkeln av kapsula interna (posterior limb of internal capsule PLIC, Figur 2) en prognostiskt knslig markr fr utveckling av cerebral pares. Skador i thalamus och basala ganglier frefaller oftare associerade med behov av intensiva HLR-insatser och svra neurologiska symptom (hgre grad av HIE och svra epileptiska anfall). Att genomfra MR av ett nyftt barn i intensivvrd stller stora krav p utrustning och vrdrutiner. Som regel r det betydligt enklare att genomfra MR under konvalescensfasen hos ett stabilt barn, som dock behver vervakas med tminstone EKG och pulsoximetri under underskningen. Barnet mste ligga still under underskningen, en del
33
NEONATALT OMHNDERTAGANDE VID PERINATAL ASFYXI Figur 2
T2-viktade magnetkamerabilder frn tv svrt asfyktiska nyfdda barn. P bilden till vnster ses en normal lg signal i kapsula internas bakre sknkel (fylld pil). P bilden till hger r signalen hgre och srskilt ses lg signal i omgivande delar av putamen och globus pallidus (ofylld pil).
Bilder frn NeoBIG, Karolinska Universitetssjukhuset.
barn sover gott efter ett ml mat men ngra behver ven ltt sedering. Det finns ven risk fr nedkylning i samband med underskningen. Lokala rutiner fr omhndertagande i samband med MR-underskningar br utarbetas. Biokemi Den prognostiska knsligheten hos olika biokemiska markrer i blod, urin och cerebrospinalvtska har underskts i ett stort antal studier. Niverna fr ett flertal biokemiska markrer korrelerar till svrighetsgrad av perinatal asfyxi, t.ex. pH, laktat, hypoxanthin, S-100, surt gliafibrillrt protein (GFAP), neuronspecifikt enolas (NSE) och hjrnspecifikt kreatinkinas (CK-BB). Bestmning av pH och laktat ingr i kliniska rutiner men som regel r sensitivitet och specificitet fr lga fr vriga markrer fr att de ska kunna rekommenderas i klinisk rutin. I vissa fall kan dock kompletterande provtagning hjlpa till att belysa vissa frgestllningar. Den multiorgansvikt som ofta fljer en mttlig-svr asfyxi, resulterar i att organspecifika markrer ibland kan utgra ett diagnostiskt std, bland annat i bedmningen av tidsfrloppet fr asfyxin. Sledes stiger ASAT och
34
ALAT snabbt inom de frsta 12-24 timmarna efter en hypoxisk ischemi, under det att gamma-GT uppvisar ett mer lngdraget stegringsfrlopp med maximala vrden mot slutet av den frsta veckan efter incidenten.
Skadepanorama
Efter mttlig och svr asfyxi freligger risk for permanenta skador i centrala nervsystemet. Faktorer som hjrnans mognadsgrad (gestationslder), asfyxins typ (abrupt total ischemianoxi; subakut; repetitiv; kronisk etc), HLRteknik, postasfyktisk behandling m.m. spelar roll fr skadans slutliga utbredning. Praktiskt brukar man dela in skadorna i fem huvudtyper, varav fyra frekommer hos fullgngna barn. Dessa anses ha olika genes, mikro- och makroskopisk anatomi, och delvis varierande akut klinisk bild och lngtidsprognos (figur 3). Selektiv neuronal nekros Nervcellerna r speciellt knsliga for asfyxi och ofta ses en selektiv dd av dessa medan stdjevvnad (glia) lmnas intakt och eventuellt ven vxer till. Nervceller inom hjrnbark, hippocampus, basala ganglier, hjrnstam och lillhjrna r alla knsliga fr asfyxi hos det full-
NEONATALT OMHNDERTAGANDE VID PERINATAL ASFYXI Figur 3
Schematisk bild ver de olika huvudtyperna av hjrnskador hos fullgngna asfyktiska barn. gngna barnet. Skadorna anses till stor del vara utlsta av sekundra hndelser i hjrnan, s som omfattande fristtning av excitatoriska aminosyror och fria syreradikaler samt programmerad celldd, s.k. apoptos. De barn som drabbas av selektiv neuronal nekros riskerar att utveckla mental retardation och CP med huvudsakligen tetraplegi. Mindre svrt drabbade barn lper risk fr kognitiva strningar. Basala ganglieskador Studier med positronemissionskamera har visat att de basala ganglierna under nyfddhetsperioden r proportionellt mer aktiva jmfrt med hjrnbarken. Dess celler r ocks rikligt innerverade av nervtrdar som innehller glutamat, vilket sannolikt bidrar till en uttalad knslighet fr asfyxi. Upprepade asfyktiska episoder r srskilt allvarliga fr dessa krnor. Hos dessa barn ses ofta under uppvxten dystona CP syndrom (tonusvxlarsyndrom) med relativt bibehllen mental utveckling . Parasagittal infarkt Detta r typexemplet p en s.k. watershed skada som i samband med lgt blodtryck drabbar hjrnan frmst i regioner som ligger i grnszonen mellan tv artrers frsrjningsomrde. Vanligast drabbas omrdet mellan a. cerebri anterior och a. cerebri media, respektive a. cerebri media och a.cerebri posteriors omrde. Den zon som drabbas fljer interhemisfrfran parasagittalt och r oftast mest uttalad baktill, dr ett grnsomrde fr alla de tre stora artrerna finns. I svra fall leder dessa skador till en tetraplegisk cerebral pares med mer symptom frn armar n ben. Intellektuell pverkan med mental retardation r ocks vanligt frekommande. Neonatal stroke Stroke orsakas inte av asfyxi, utan har vanligen prenatala orsaker, men tas upp hr eftersom asfyxins relation till vaskulra infarkter ofta kommer upp. Stroke i form av nekrotiska omrden inom en eller flera artrers utbredningsomrde ses hos ett barn per 3-4000 fdda. Patogenesen r vaskulr som t.ex. missbildningar, embolier, tromboser och fetal eller maternell hypotension. Protrombotiska orsaker r vanligt frekommande. En, frmst i USA, ofta diskuterad orsak r vasospasm i samband med maternellt kokain missbruk. Lngtidsuppfljning visar att det ofta fre35
ligger hemiplegi hos dessa barn men ven att vissa barn med initiala ensidiga symptom senare under barndomen kan kompensera fr skadan. Barn med bilaterala och/eller utbredda multipla stroke har dock ofta svra motoriska handikapp. Vit substansskada - Periventrikulr leukomalaci (PVL) Denna skadetyp frekommer frmst hos fr tidigt fdda barn, men ses ibland ven hos fullgngna barn. Den anses orsakad av ischemiskada i grnsomrdet mellan a. cerebri media och antingen a. cerebri posterior (vanligast) eller a. cerebri anterior. Under de senaste ren har forskning visat att PVL kar vid fetal exposition fr proinflammatoriska cytokiner. Regionen i anslutning till trigonum fr sidoventriklarna r en vanlig lokalisation. Dessa skador r nstan alltid bilaterala, men ofta ngot asymmetriska med mer uttalad reduktion av den vita substansen periventrikulrt p endera sidan. Det fr tidigt fdda barnets typiska motoriska handikapp, spastisk diplegi, frorsakas av cystisk PVL, en entitet som gldjande nog minskat kraftigt under det senaste rtiondet.
Uppfljning efter perinatal asfyxi
Barn som haft symtom som HIE eller isolerad njur-/leverpverkan efter perinatal asfyxi, br fljas p neonatal uppfljningsmottagning. Frutom tillvxt (lngd, vikt, huvudomfng) och medicinskt status br barnens motoriska, neurologiska, kognitiva och psykiska utveckling fljas. Lokala riktlinjer br utarbetas och viss individualisering kan behva gras. Lmpliga ldrar fr uppfljning r de tidpunkter som ingr i den allmnna BVC-uppfljningen, dvs 2, 6, 10 och 18 mnaders lder. Ta grna hjlp av en erfaren sjukgymnast i denna bedmning. Hrsel- och synunderskning br gras under det frsta levnadsret p alla barn som haft HIE grad II-III. Riskbarn for neurologiska handikapp r framfr allt de barn som haft svrare hypoxiskischemisk encefalopati (grad II-III). Cirka 2535% av barnen med HIE grad II fr ngon
36
form av neurologiskt handikapp. Bland barnen med HIE grad III kommer endast cirka hlften att verleva smbarnsren och av de verlevande kommer 75-100% att ha svra neurologiska symptom. Barn som under den frsta levnadsveckan ammas fullt och normaliserar sin neurologi med normala reflexer har vanligen god prognos. Barn som dremot skrivs ut frn sjukhuset med sondmatning och kvarstende patologisk neurologilper stor risk for bestende skador. Fr barn med avvikande neurologi br barnhabiliteringstgrder insttas tidigt s att barnen fr optimal trning, och uppfljande neuroradiologisk kontroll med magnetkamera gras vid 6-12 mnaders lder. Barn som haft HIE grad II-III br ven remitteras fr speciell hrsel- och synbedmning. Flertalet barn med HIE grad II-III har haft anfall under nyfddhetsperioden. Tidigare fick alla barn med anfall lngvarig (1/2-1 r) profylaktisk behandling, vanligen med fenobarbital. Studier har dock visat att man vanligen kan stta ut antiepileptika betydligt tidigare. Prognostiskt gynnsamma faktorer fr utsttande av antepileptika r normaliserat neurologiskt status och normalt EEG. Hos barn som har haft anfall br EEG fljas polikliniskt inom en mnad frn utskrivningen frn sjukhuset (oavsett om barnet har antiepileptisk profylax eller ej). Hos barn som d har patologiskt EEG br EEG fljas under det frsta levnadsret med en (ev tv vid mycket lindrig patologi) mnaders intervall, eftersom det finns risk fr svl anfallsrecidiv som hypsarrytmiutveckling.
NEONATALT OMHNDERTAGANDE VID PERINATAL ASFYXI Tabell 3. vervakning och behandling vid HIE grad II-III och/eller multiorgansvikt
Monitorering av vitala funktioner (EKG, andning, pulsoxymetri, blodtryck) Barnen br observeras med kontinuerlig vervakning av hjrtaktivitet, andning, syremttnad och blodtryck. Neurologisk bedmning Neurologisk bedmning och gradering av HIE grs minst tv gnger dagligen och dokumenteras i journalen. Barnen br ha kontinuerlig aEEG-vervakning och beteendelista fras. Fullstndigt EEG och ultraljud hjrna ska gras tidigt under frloppet och upprepas vid behov. Utvidgad utredning med lumbalpunktion, datortomografi och MR grs p individuell klinisk indikation. Blodgaser och acidoskorrektion Metabol och respiratorisk acidos korrigeras i frsta hand med att tgrda bakomliggande orsaker som arteriell hypotension och andningssvikt. I vissa situationer kan dock bufferttillfrsel vara av vrde fr att motverka effekten av metabol acidos. Undvik svl hyperoxi som hypokapni. Hos prematurfdda barn finns en klar association mellan lga koldioxidniver och cerebral hypoperfusion, med kad risk fr periventrikulr leukomalaci (PVL). Andning Respiratorbehandling vid andningssvikt. Efterstrva syremttnad 95% (paO2 8-10 kPa) och arteriellt paCO2 5-6 kPa. Hyperventilation fr behandling av hjrndem r sannolikt inte av vrde vid asfyktiskt hjrndem. Blodtryck Medelartrblodtrycket (MABP) br hllas mellan 35-50 mmHg, eventuellt ngot lgre hos ltt prematurfdda barn. Arteriell hypotension medfr p grund av dlig cerebral cirkulation risk for ytterligare sekundra hjrnskador. ven cirkulation till njurar och tarm pverkas negativt. Ibland freligger patologisk hypovolemi och d r initial volymexpansion med fysiologisk koksalt (NaCl) r indicerad. I fall dr det freligger koagulationspverkan kan frskfrusen plasma (10 ml/kg) anvndas. Transfusion med erytrocytkoncentrat om lgt Hb/hematokrit. Vid fortsatt lgt blodtryck eller MAP <35 mmHg insttes ocks inotropt std. Hjrtfunktion Br underskas med ultraljud, srskilt om det frligger cirkulationssvikt med arteriell hypotension, leverfrstoring eller misstnkt pulmonell hypertension). Ofta ses frhjda transaminaser och troponin-vrden i den akuta fasen. Vtskebalans D njurpverkan ofta ses (initial anuri/oliguri (diures < 2ml/kg/tim), fljt av polyuri under terhmtningsfasen), reduceras initial vtsketillfrsel med 20-30% (40-50 ml/kg/dygn frsta dygnet). Mt urinmngder (blja eller kvarliggande kateter) och vg barnet regelbundet. Diuretika kan prvas vid behov. Mycket sllan uppstr dialysbehov. Forts. nsta sida
37
NEONATALT OMHNDERTAGANDE VID PERINATAL ASFYXI Tabell 3. vervakning och behandling vid HIE grad II-III och/eller multiorgansvikt
Glukoskontroller P-glukos kontrolleras med tta intervall (var 4e timma). Efterstrva p-glukos ver 2,5 mmol/ l. Gastrointestinal funktion Flertalet barn br erhlla tidig per oral tillmatning. Efter svr asfyxi frligger det dock kad risk fr nekrotiserande enterokolit (NEC).Var uppmrksam p tarmsymtom som krkningar, spnd buk eller gallfrgade retentioner. Vid misstanke om NEC avsluta enteral tillfrsel och utred, i frsta hand med rntgen bukversikt. Ofta ses subklinisk leverpverkan med vergende transaminasstegring (ASAT, ALAT initialt, senare under frsta veckan stigande gamma-GT), men sllan kliniskt relevant leversvikt. Bevaka barnets bilirubinvrden. Koagulation Vid svr asfyxi med multiorgansvikt ska koagulationsstatus kontrolleras. Ofta ses konsumtionsbild (lga trc, frlngd APT-tid, frhjd PK/INR, d-dimer och fibrinogen), ibland ven klinisk bldningstendens. Kontrollera att barnet erhllit K-vitamin, och ge eventuellt ytterligare K-vitamin och frskfrusen plasma. Kontakta koagulationslaboratorium vid tecken p disseminerad intravasal koagulation (DIC). Antibiotika Antibiotikabehandling som vid tidig sepsis r oftast indicerad. Viss frsiktighet med aminoglykosider som kan ackumuleras vid pverkad njurfunktion. Sedering och smrtlindring Respiratorbehandlade barn behver ofta sedering. Infusion med midazolam r ett bra alternativ hos barn med HIE d behandlingen ven har anfallsdmpande effekter. Tnk dock p att benzodiasepiner kan vara paradoxalt exiterande, srskilt hos underburna barn. Smrtlindring ges vid behov, t.ex. infusion med morfin i lg dos. Kroppstemperatur Om kriterierna fr hypotermibehandling (se ovan) inte r uppfyllda efterstrvas normotermi, 36,5-37,0C. Undvik hyperterm, som pskyndar och frvrrar den asfyktiska processen. Psykologiskt std Avdela tidigt en lkare att informera frldrarna, ofta finns ven behov av kontakt med kurator och/eller psykolog.
38
Litteratur
Eken F, Toet M, Groenendaal F, de Vries L. Predictive value of neuroimaging, pulsed doppler and neurophysiology, performed within six hours of age in full- term infants with hypoxic ischaemic encephalopathy Arch Dis Child 1995;73:F75-F80. Hellstrm-Westas L, Rosen I, Svenningsen NW. Predicitive value of early continuous amplitude integrated EEG recordings on outcome after severe birth asphyxia in full term infants. Arch Dis Child 1995;72:F34-38. Hellstrm-Westas L, Blennow C, Lindroth M, Rosen I, Svenningsen NW. Low risk of seizure recurrence after early with drawal of antiepileptic treatment in the neonatal period. Arch Dis Child 1995;72:F97-F101. Hellstrm-Westas L, Blennow M, mark P, Rosn I Neonatala kramper och epileptiska anfall hos nyfdda. Frslag till nationellt vrdprogram Lkartidningen 2006;17:1320-24 (http://blf.net/neonatol/vrdprogp.htm) Miller SP, Ramaswamy V, Michelson D, Barkovich J, Holshouser B, Wycliffe N, Gudden DV, Deming D, Partridge C, Wu YW, Ashwal S, Ferriero DM. Patterns of brain injury in term neonatal encephalopathy. J Pediatr 2005; 146:453-60 Rutherford M, Ward P, Allsop J, Malamatentiou C, Counsell S. Magnetic resonance imaging in neonatal encephalopathy. Early Hum Dev 2005;81:13-25 Sarnat H, Sarnat M. Neonatal encephalo pathy following fetal distress. Arch Neurol 1976;33:696-705. Shah P, Riphagen S, Beyene J, Perlman M. Multiorgan dysfunction in infants with post-asphyxial hypoxic-ischaemic encephalopathy. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004;89:F152-5 Volpe J. Neurology of the newborn. (3rd ed.) 1995; Chapter 9 pp 314-369 Philadelphia: WB Saunders.
39
Den asfyktiska processen

Det grekiska ordet asfyxi betyder egentligen pulsls men definieras idag som ett tillstnd med kraftigt frsvrat gasutbyte som leder till hypoxemi (nedsatt syretension i blodet), hyperkapni (kad kolsyretension i blodet) och senare acidos. Fr cellerna i vvnaderna innebr asfyxi: Syrebrist Ansamling av kolsyra Metabol acidos med kad koncentration av vtejoner och snkt pH Laktatansamling Utarmning av energireserverna
Nr uppstr asfyxi ?
Asfyxi kan uppst under graviditet, frlossning eller den postnatala perioden.
Kronisk fosterasfyxi
Reaktionen p asfyxi hos foster jmfrt med vuxna
Nyfdda har generellt sett en bttre frmga att tolerera asfyxi n vuxna. Detta beror p lgre metabola krav i de flesta vvnader, stor kapacitet fr anaerob frbrnning, bland annat genom hga vvnadshalter av glykogen, samt en vl utvecklad reflexogen kontroll ver cirkulationsapparaten. Hos den vuxna individen r hjrnan det i srklass mest knsliga organet vid syrebrist. Hos foster eller nyfdda r dremot centrala nervsystemets tolerans fr asfyxi betydligt strre p grund av den relativt sett lga syrefrbrukningen jmfrt med den vuxna hjrnan. Detta innebr att flera livsviktiga organ som hjrta, lever och njurar drabbas av skador vid ungefr samma grad av asfyxi som hjrnan. Risken att verleva en svr asfyxi med en isolerad hjrnskada r sledes mindre hos nyfdda n hos vuxna.
Kronisk asfyxi hos fostret kan uppst under andra och tredje trimestern. Den orsakas vanligen av uteroplacentr insufficiens, vilket innebr en frsmrad perfusion av placenta ofta relaterat till vaskulra frndringar i uterus. Etiologin bakom uteroplacentr insufficiens r ofta oklar, men risken kar vid preeklampsi, systemsjukdom och diabetes. Kronisk asfyxi kan ven uppst sekundrt till snkt fetal hjrtfunktion och anemi hos fostret eller vara relaterad till maternell hypoxemi (figur 1). Fostret kompenserar initialt fr den minskade syrgastillfrseln genom minskad aktivitet, snkt metabol hastighet och ett kat Hb. Vid mer uttalad hypoxemi ses lggradig hypoglykemi, acidos och myokardiell svikt, vilket i frlngningen kan leda till fosterdd. Barn som fds efter kronisk hypoxi kan ha normala blodgaser, men uppvisar ofta frhjda laktatniver som tecken p en frsmrad vvnadsperfusion.
Akut asfyxi
Akut asfyxi kan uppst under graviditen som ett resultat av uterusruptur, ablatio placentae eller svr maternell hypotension, men vanligare r att fostret drabbas av akut asfyxi under frlossningen. Vrkarbetet medfr att blodfldet till placenta och syrefrsrjningen till fostret minskar eller upphr vid varje vrk, vilket i sig r en pfrestning fr fostret. Akut asfyxi kan orsakas av kompression av navelstrngen
41
DEN ASFYKTISKA PROCESSEN Figur 1. Orsaker till kronisk asfyxi.
Systemsjukdom/ bindvvssjukdom Preeklampsi/ hypertension Uteroplacentr insufficiens Hjrtsjukdom Diabetes Kronisk lungssjukdom
Maternell hypoxemi
KRONISK FOSTERASFYXI
Snkt hjrtminutvolym Kongenital hjrtmissbildning Fosterarrytmi Fetal anemi (FHb<2/3 av kontroll) Rh-immunisering Infektion (parvovirus B-19)
Hemoglobinopati Fetomaternell tranfusion
Tvillingtransfusionssyndrom
(om navelstrngen ligger flera varv runt halsen p fostret, vid navelstrngsframfall eller vid kompression av navelstrngen mellan foster och frlossningskanalen, ibland relaterat till oligohydraminon) eller av maternell hypotension sekundrt till anvndning av hypotensiva droger, epidural/spinal eller kompression av vena cava. I de flesta fall av svr asfyxi kan dock ingen sker orsak identifieras och under senare r har det framkommit att antenatala faktorer som tillvxthmning eller exposition fr intrauterin infektion pverkar fostrets tolerans fr akut asfyxi. Dessutom r naturligtvis insultens svrighetsgrad och duration, liksom effektiviteten i HLR insatserna, av stor betydelse.
42
Grader av akut asfyxi
Mild/mttlig akut asfyxi I sjlva verket uppvisar de flesta barn vid fdseln tecken p akut asfyxi. Barnet fds med hypoxemi och acidos (pH 7.10-7.25) som oftast beror p en ansamling av koldioxid (vervgande respiratorisk acidos). Det r inte heller ovanligt att kliniskt vlmende barn uppvisar tecken p en mer ptaglig metabol acidos med pH < 7.10 och ett basunderskott (base deficit = BD) > 10 mmol/L. Barnet har under de frsta minuterna efter partus ett kraftigt frhjt syrgasupptag. Detta beror delvis p en syreskuld till blod och vvnader men ven p ett behov att tcka kostnaderna fr andningsarbetet framfr allt i form
DEN ASFYKTISKA PROCESSEN
av skrik. Ett vigorst andningsarbete efter partus r ven viktigt fr att eliminera den koldioxid som ansamlats under senare delen av frlossningen. De flesta barn har normaliserat sina blodgaser inom ngra minuter till en timma efter fdseln. Mild/mttlig asfyxi krver i regel inga eller begrnsade aktiva HLRtgrder och medfr ingen kad risk fr hjrnskada eller CNS-pverkan. Svr asfyxi Vid svr asfyxi r dremot frndringarna i syra-bas/blodgas status betydligt mer uttalade med pH <7.10 (ofta <7.0), p02 <0.5 kPa, pCO2 >8 kPa och BD > 10 mmol/L (inte sllan > 20 mmol/L). Barnet har nedsatt tonus, andas inte spontant och har bradykardi. Vid svr asfyxi krvs aktiva terupplivningstgrder med vertrycksventilation, och barnet behver lngre tid fr att normalisera syrabas/blodgas status (se vidare kapitel 1).
Figur 2
Asfyxiprocessens frlopp
Schematisk framstllning av asfyxifrloppet, baserat p experimentella studier och kliniska observationer. Med tilltagande asfyxigrad avtar hjrtfrekvens, hjrtminutvolym och blodflde till icke-prioriterade organ. Dremot fr de prioriterade organen (hjrna och hjrta) relativt sett mer blod vid mild-mttlig asfyxi. Vid svr asfyxi frsmras blodfrsrjningen ven till prioriterade organ.
Ett friskt foster har stor kapacitet att tolerera asfyxi. Fostret kan redistribuera hjrtminutvolymen till centrala organ som hjrta, hjrna och binjurar bl.a. genom en massiv fristtning av katekolaminer frn binjurar och paraganglier. Fostret kan ven minska enerergikrvande cellulra processer, och har en kad anaerob kapacitet i flera organ framfr allt genom hga glykogenniver. Dissociationskurvan fr fetalt hemoglobin r dessutom vnsterfrskjuten i frhllande till adult. Vid svrare grader av asfyxi ses en tilltagande hypoxi med ansamling av koldioxid. Den respiratorisk acidosen fljs av en metabol acidos d perfusionen av perifera vvnader blir otillrcklig. Aktivering av kemoreceptorer utlser en reflektorisk bradykardi, och den uttalade fristtningen av katekolaminer orsakar en perifer vasokonstriktion och, initialt, en stegring av blodtrycket. Vid mycket svr asfyxi kommer blodtrycket att sjunka p.g.a. en snkt hjrtminutvolym (minskad myokardiell kapacitet sekundrt till sjunkande glykogenniver och acidos) samt en mattning av den perifera vasokonstriktionen (Figur 2). ven till centrala organ som hjrnan sjunker blodfldet under denna dekompensationsfas p grund av hypotension och vasokonstriktion i hjrnans krl. Syrehalten och perfusionen minskar vilket innebr en kombinerad hypoxi-ischemi i de flesta vvnader. Detta leder till kad anaerob metabolism med snabb utarmning av energideper, ansamling av laktat och en allt mer uttalad metabolisk acidos. Samtidig akut ischemi, som kan ses vid exempelvis hypovolemi efter bldning, minskar fostrets resistens mot hypoxi och kan bidra till en snabbare skadeutveckling. Djurexperimentella studier och klinisk erfarenhet har gett oss en ungefrlig uppfattning om med vilken hastighet olika skeenden utvecklas efter ett totalt avbrott av gasutbytet. Syrgastensionen faller redan under de frsta minuterna till minimala vrden, s att niver under 1 kPa ns efter 2 minuter. Arteriellt pH faller gradvis med en hastighet av 0.04 pH
43
enheter/minut ner till 6.8, medan koldioxidtensionen stiger 0.8-0.9 kPa/minut upp till omkring 10 kPa. Den metaboliska acidosen uppmtt som BD kar med ungefr 1 mmol/L och minut. Sammantaget kan sgas att vid total anoxi (som vid total ablatio eller uterusruptur) tar det ungefr 10 minuter innan asfyxin r s uttalad att det finns risk fr att fostret skadas eller dr. Det r dock viktigt att pongtera att toleransen kan vara betydligt smre hos ett barn som exponerats fr asfyxi eller andra insulter tidigare under frlossningen eller graviditeten (se ovan). Fr en redogrelse fr den kliniska bilden vid asfyxi hnvisas till kapitel 1.
Utveckling av hjrnskada vid asfyxi
Postnatal asfyxi
Postnatalt ses asfyxi ffa vid svr hjrtsjukdom (cyanotiska vitier) eller svr lungsjukdom (diaphragmabrck, lunghypoplasi, pneumothorax, persisterande pulmonell hypertension eller mekoniumaspiration). Pulmonell hypertension och mekoniumaspiration kan frekomma som komplikationer i samband med akut frlossningsasfyxi och kan d leda till en kad hypoxi-ischemi i vvnaden.
Figur 3
Det r frst vid mycket uttalad asfyxi som det freligger risk fr utveckling av hjrnskada. Vid uttalad asfyxi kommer hjrnan att frbrnna glukos anaerobt med en snabb utarmning av energireserverna. Detta leder till otillrcklig energiproduktion, varvid nivn av hgenergifosfater (ATP och CrP) sjunker i hjrnvvnaden, primr energifrlust. Vid intrauterin terhmtning eller effektiv terupplivning efter frlossningen terhmtar sig ofta svl energimetabolismen som hjrnans funktion (figur 3). Vid mycket uttalad asfyxi initieras dock olika skadeprocesser, vilka inom timmar till dagar dagar leder till en sekundr energifrlust och hjrnskadeutveckling. Frekomsten av ett fritt intervall mellan den initiala insulten och utvecklingen av skadan ger utrymme fr terapeutiska interventioner och forskningen fokuserar idag p mjligheterna att pverka de sekundra hjrnskademekanismerna (figur 3). Hjrnskademekanismer Den primra cerebrala energifrlusten vid hypoxi-ischemi leder till depolarisering av nerv- och gliaceller, vilket orsakar fristtning
Den streckade linjen visar hgenergireserven hos ett barn som drabbats av mttlig asfyxi utan frlust av ATP under eller efter insulten, till skillnad frn den heldragna linjen som visar frndringarna hos ett barn med svr asfyxi och sekundr hjrnskadeutveckling med sekundr frlust av hgenergifosfaterna i hjrnan.
44
av glutamat och andra excitiatoriska signalsubstanser samt ackumulering av kalcium i nervcellerna. Detta leder i sin tur till produktion av fria syreradikaler inklusive kvveoxid (figur 4). Vvnadsskadan orsakar ocks ett inflammatoriskt svar som kan bidra till fristtningen av neurotoxiska mediatorer. Den frndrade cellmiljn pverkar mitokondriernas respiratoriska och kalciumreglerande kapacitet, vilket inte bara fr metabola konsekvenser utan ven kan leda till fristtning av svl fria syreradikaler som pro-apoptotiska mediatorer som kan inducera celldd genom aktivering av proteaser (s.k. kaspaser) (figur 4). Dessa processer pgr under flera dygn efter
Figur 4
en hypoxi-ischemi. Behandling i djurfrsk dr man hmmar till exempel fria radikaler, aktivering av glutamatreceptorer, bildning av kvveoxid eller apoptos, visar att hjrnskadan kan minskas ven om behandlingen ges flera timmar efter den initiala insulten. Parallellt med den sekundra skadeprocessen aktiveras ven reparativa och regenerativa processer i hjrnan, vilket ftt allt mer uppmrksamhet under senare r. Man hoppas att tillfrsel av tillvxtfaktorer, stamceller samt aktivering av nervbanor i och omkring skadade omrden skall kunna bidra till en frbttrad funktionell terhmtning.
Svr asfyxi inducerar en rad skadeprocesser i hjrnan. Dessa delvis verlappande och samverkande skeenden aktiveras vid olika tidpunkter efter asfyxin och orsakar sekundr hjrnskada.
Litteratur
Bennet L, Westgate JA, Gluckman PD, Gunn AJ. Pathophysiology of asphyxia. In: Fetal and Neonatal neurology and neurosurgery: Eds. Levene MI, Chervenak FA, Whittle M. Churchill Livingstone 3rd ed, 2001, pp.407-426. Blomgren K, Hagberg H. Free radicals, mitochondria, and hypoxia-ischemia in the developing brain. Free Radic Biol Med. 2006 40(3):388-397. De la Fuente S, Soothill P. Prediction of asphyxia with fetal gas analysis In: Fetal and Neonatal neurology and neurosurgery: Eds. Levene MI, Chervenak FA, Whittle M. Churchill Livingstone 3rd ed, 2001, pp.459-470.
Lorek A, Takei Y, Cady EB, Wyatt JS, Penrice J, Edwards AD, Peebles D, Wylezinska M, Owen-Reece H, Kirkbride V. Reynolds O. Delayed ("secondary") cerebral energy failure after acute hypoxia-ischemia in the newborn piglet: continuous 48-hour studies by phosphorus magnetic resonance spectroscopy. Pediatr Res. 1994 36(6):699-706. Maulik D. Asphyxia and fetal brain damage. Wiley-Liss, New York, 1998, pp21-127. Nelson KB, Grether JK. Potentially asphyxiating conditions and spastic cerebral palsy in infants of normal birth weight. Am J Obstet Gynecol. 1998 179(2):507-13. Volpe JJ. Neurology of the newborn. WB Saunders Company, Philadelphia, 1995, pp211-369. 45
Intrapartal asfyxi och fostervervakning

Intrauterin asfyxi (fosterkvvning) definieras enligt World Federation of Neurology Group som ett tillstnd med frsvrat gasutbyte som i sin frlngning leder till hyperkapni (=koldioxidretention) och hypoxemi (=lg syrehalt i blodet). Intrauterin asfyxi orsakas av ett frsmrat gasutbyte i placenta till fljd av en reducerad perfusion. Detta kan ske svl gradvis under sista trimestern som akut under frlossningen. Kronisk fosterasfyxi kan uppst i situationer med uteroplacentr insufficiens som frekommer vid exempelvis preeklampsi eller, mer sllan, p grund av anemi eller hjrt- lungsjukdom hos den gravida kvinnan. Akut asfyxi uppstr oftare intrapartalt och beror d p den belastning som fostret utstts fr under vrkarbetet. Ett friskt foster frvntas kunna klara de terkommande perioder av minskad syretillgng som uppstr d cirkulationen mellan uterus och placenta/foster stryps i samband med uteruskontraktioner. Under slutfasen av frlossningen blir ofta kontraktionerna s frekventa att gasutbytet ver placenta pverkas med hypoxemi och respiratorisk acidos som fljd. En oxygenmttnad p 30 40% r inte ovanligt och klaras genom fostrets frmga att stlla om cirkulationen s att de viktiga organsystemen prioriteras (hjrta, CNS, binjurar). Den initiala respiratoriska acidosen beror dels p minskad CO2 transport ver placenta men ven p kad CO2-produktion i fostervvnaden. Koldioxidansamlingen leder till att pH i navelblodet sjunker. Ren respiratorisk acidos vllar dock inte ngot strre problem, eftersom det friska nyfdda barnets lungor snabbt ventilerar bort det uppkomna CO2verskottet. Om gasutbytet ver placenta pverkas nnu mer, genom alltfr intensiva uteruskontraktioner eller minskad placenta-kapacitet, sjunker syremttnaden ytterligare, mer koldioxid bildas och vvnaderna hotas av hypoxi. Fostrets vvnader reagerar d med att utvinna energi med hjlp av anaerob metabolism och vi ser en kombination av hypoxi och metabolisk acidos som hotar olika organfunktioner. Denna process kallas fosterasfyxi. Det fullgngna fostret har ett vl utvecklat kardiovaskulrt reglersystem. Fostrets svar p cirkulationsfrndringar och hypoxi regleras av kemo-, baro- och volymreceptorer som knner av frndringar i pO2 och blodtryck och aktiverar ett funktionellt svar. Fostret svarar p en hypoxemi med kraftfull perifer vasokonstriktion och kat blodtryck, vilket frbttrar mjligheten att upprtthlla placentagenombldning och snabbt stadkomma en reoxygenering sedan kontraktionen slppt. Graden av svar pverkas dock ven av faktorer som gestationslder och aktivitetsniv. Frndringarna i blodflde och metabolism vid fosterasfyxi r resultatet av ett komplext reflektoriskt samspel dr det autonoma nervsystemet har en dominerande roll. Tidigt i fosterlivet r hjrtat frmst sympatikotont styrt. Mot slutet av graviditeten ses en balans mellan sympatikus och parasympatikus. Exempelvis ger en experimentell akut hypoxemi hos det fullgngna lammfostret en omedelbar snkning av hjrtfrekvensen och kning av blodtrycket med omfrdelning av blod till centrala organ. Myokardiets kontraktilitet och
47
INTRAPARTAL ASFYXI OCH FOSTERVERVAKNING
hjrtminutvolym bibehlls. En kning av blodfldet i navelstrngen (kat blodtryck) frbttrar syreextraktionen och mjliggr fortsatt syresttning med bibehllen aerob metabolism tills syremttnaden faller under 50%. Hypoxemiepisoder under fdelsen r intermittenta, vilket tillsammans med den -adrenerga aktiviteten gr att hjrtkrlsystemet kan reagera omedelbart med en kning av kontraktilitet, hjrtminutvolym och ytterligare kning av blodtrycket fr att skra optimal frdelning av syrerikt blod. Om hypoxemiepisoden frlngs utvecklas successivt en metabolisk acidos, men svl fetal syrekonsumtion som hjrt-krlsystemets reaktivitet r i princip bibehllna tills arteriellt pH faller under 6,90. Kroniskt hypoxiska foster har en reducerad frmga att reagera och hjrtfrekvensen kar enbart marginellt vid ytterligare hypoxi. Mngden tillgngligt syre i hjrtat beror p syremttnad, hemoglobinkoncentration och blodflde till myokardiet. Syrekonsumtionen pverkas av myokardiets arbetsbelastning, som r en funktion av hjrtfrekvens, perifert motstnd och kontraktilitet. ven om tillgngligt syre sjunker r hjrtarbetet ofrndrat, varvid energibalansen riskerar att bli negativ. I denna situation aktiveras kemoreceptorer, stora mngder adrenalin utsndras frn binjurarna och hjrt-muskelfunktionen frbttras genom aktivering av -receptorer med cAMP aktivering och glykogenolys fr fristtning av glukos till anaerob metabolism. Fosterhjrtat har mycket stora mngder lagrat glykogen och drmed goda frutsttningar att bibehlla och ven ka muskelarbetet, ven nr syrehalten r mycket lg med syremttnader under 25%. Vid hypoxi fristts mjlksyra men ocks kalium som pverkar myokardiets cellmembranpotential och ger ekg-frndringar i ST-strckan och T-vgens hjd. Syrabasstatus i navelartrblodet vid fdelsen ger viss information om graden av hypoxi som barnet utsatts fr under frlossningen. Normalt r pH i navelartren ver 7,10. Lgre pH-vrden kar risken fr komplikationer. Ett pH-vrde under 7,05 innebr en kad risk fr hypoxisk ischemisk encefalopati och kramper,
48
och bland barn med pH-vrden under 7,0 frekommer ddsfall. ven vid s lgt pHvrde r dock de flesta barn opverkade eller hmtar sig snabbt; frst nr pH r under 6,85 r de flesta barn svrt sjuka. Ett lgt pH-vrde i sig betyder allts inte att ett barn har utsatts fr asfyxi, utan denna diagnos frutstter ven att barnet visar tecken till pverkan, ssom bradykardi, dlig spontanandning, cyanos eller blekhet, nedsatt tonus och retbarhet (lga Apgar-pong). Ofta vrderar man inte bara pH utan ven basunderskottet (BD, base deficit). Detta r ett vrde berknat frn pH och pCO2 fr att kvantifiera den metaboliska komponenten av en acidos. Ett BD vrde ver 12 (= BE <-12) r klart frhjt. D pH r under 7,0 kan man som regel rkna med att en metabolisk acidoskomponent freligger. Analyseras syrabasstatus ven i navelvenblod erhlls ytterligare information. D blodet i navelvenen kommer frn moderkakan och inte frn barnet kan syrabasstatus i navelvenen vara normalt ven vid svr asfyxi, om hypoxin varit relativt kortvarig och placenta fortfarande frmr kompensera. Fr att f fullstndig information om barnets acidos samt frskra sig om att man verkligen analyserar artr/ven blod krvs ett prov frn varje krl. Observera att ovan angivna grnser gller vid fdelsen och inte fr skalpblodprov (se nedan).
Intrapartal fostervervakning
Vid hotande syrebrist svarar fostret som beskrivits ovan med cirkulationsfrndringar, som utgr grunden fr vra vervakningsmetoder fr att upptcka hotande fosterasfyxi.
Kardiotokografi (CTG)
Kardiotokografi bygger p den bde enkla och indirekta principen att fostrets hjrtfrekvens pverkas av hypoxi. CTG innebr att fostrets hjrtfrekvens registreras (kardiografi) tillsammans med vrkaktiviteten (tokografi). Metoden anvnds fr att diagnostisera hotande eller manifest hypoxi hos fostret i syfte att kunna avvrja asfyxi. CTG-avvikelser r ofta
ospecifika och r vanliga srskilt i utdrivningsskedet ven vid normala frlossningar. Fr att undvika asfyxi och samtidigt inte ingripa i ondan krvs drfr en hg kompetens i CTGtolkning hos barnmorskor och lkare i frlossningsvrden. Kompletterande metoder (se nedan) anvnds fr att minska risken fr ondiga operativa frlossningar. Fosterhjrtfrekvensen kan registreras antingen externt genom en dopplergivare placerad mot moderns bukvgg, eller direkt p fosterskalpen genom en elektrod som fngar upp hjrtats elektriska signaler. Fr att kunna fsta en skalpelektrod mste cervix vara ppen minst 1,5 cm och fosterhuvudet kunna ns vid vaginal palpation. Fr att artefakter som fngas upp av den externa givaren inte ska stra tolkningen finns en filterfunktion, som ocks medfr att endast hjrtfrekvenser inom intervallet 50-210 kan registreras. Filterfunktion och strningar kan ibland frsvra bedmningen av hjrtfrekvensens variabilitet. Man brukar i frsta hand anvnda extern registrering, och byta till skalpelektrod om det r svrt att f en tekniskt fullgod yttre registrering eller om variabiliteten r svrbedmd. Bedmningsgrunder och normalitetskriterier Bedmningen av fostrets hjrtfrekvens omfattar fyra variabler: Basal hjrtfrekvens (figur 1) avser den genomsnittliga hjrtfrekvensen (accelerationer och decelerationer ej inrknade) under en period p minst 10 minuter. I fullgngen tid br basalfrekvensen vara mellan 110 och 150 slag per minut (spm). Fre fullgngen tid kan en frekvens upp till 160 spm vara normalt. Variabilitet (figur 2) anger frekvensvariationen kring den basala hjrtfrekvensen, och uttrycks oftast som band-bredd, d.v.s. amplitud av det spektrum som frekvensen varierar inom. Denna br ligga mellan 5 och 25 spm. Accelerationer (figur 3) r pulsuppgngar p minst 15 spm under minst 15 sek som ses i samband med fosterrrelser under vakenhetsperioder.
Normalt br minst 2 accelerationer ses under minst en 20 minutersperiod per timma. I perioder av tyst smn, som kan vara upp till 40 (-60) minuter, kan accelerationer saknas.
Figur 1. Baslinjehjrtfrekvens
Normal 110-150 spm
Takykardi > 150 spm
Bradykardi < 110 spm
Figur 2 . Variabilitet
normal 5-25 spm
saltatoriskt mnster > 25 spm
minskad < 5 spm
upphvd
Figur 3. Accelerationer
49
INTRAPARTAL ASFYXI OCH FOSTERVERVAKNING Figur 4 a. Tidiga och sena uniforma decelerationer
Figur 4 b. Variabla okomplicerade decelerationer
Vrkarna registreras oftast med en yttre tryckgivare placerad mot bukvggen ver uterus. Denna registrering ger information om vrkarnas frekvens och duration, och frndringar i hjrtfrekvensen (decelerationer) kan relateras tidsmssigt till vrkarna. Om man ven behver mta vrkarnas styrka vergr man till intrauterin tryckmtning med en kateter som frs upp i uterus genom cervix, lngs barnets rygg. Detta kan vara aktuellt vid oxytocin-stimulering, srskilt hos tidigare kejsarsnittsfrlsta patienter dr risken fr uterusruptur r kad. Det anvnds ocks fr att avgra om en dlig frlossningsprogress beror p vrksvaghet eller disproportion. Bedmningen av vrkaktiviteten omfattar vrkarnas frekvens och duration. Vrkfrekvensen br inte verstiga 4-5 per 10 minuter, d det annars finns en risk att syresttningen pverkas. Klassifikation av CTG Normalt: Basal hjrtfrekvens 110-150 spm, variabilitet 5-25 spm, och minst 2 accelerationer under minst en 20-minutersperiod per timma, samt avsaknad av sena och komplicerade variabla decelerationer. Tidiga och okomplicerade (<30 sek) variabla decelerationer kan accepteras som normalt under frlossningens aktiva del. Avvikande: Basal hjrtfrekvens 100-110 eller 150-170 spm, avsaknad av accelerationer, variabla decelerationer (30-60 sek), eller variabilitet ver 25 spm. Patologiskt: Fler n en avvikelse, basalfrekvens ver 170 eller under 100 spm, variabilitet under 5 spm, komplicerade variabla decelerationer (>60 sek), sena decelerationer, kombinerade decelerationer, eller sinusoid kurva. Preterminalt: Upphvd eller s gott som upphvd variabilitet med eller utan decelerationer Vid avvikande kurva r i regel noggrann observation (kontinuerlig vervakning med CTG eller CTG+EKG) tillrckligt. Bakomliggande rimlig orsak till pverkan br tgrdas. Vid oligohydramnios och mttliga variabla decelerationer kan amnioninfusion
Figur 4 c. Komplicerade variabla decelerationer
Decelerationer (figur 4 a-c) r tillflliga pulsnedgngar. Dessa kan vara orsakade av vrkutlst tryck mot fostret eller navelstrngen, eller av vrkutlst hypoxi. Decelerationer indelas i 4 typer: Tidiga (uniforma) decelerationer. Sena (uniforma) decelerationer. Okomplicerade variabla decelerationer. Komplicerade variabla decelerationer
50
ges, vid verstimulering med oxytocin minskar man dropptakten, och vid feber ges antibiotika och antipyretika. Om ST-analys anvnds kan samtidig frekomst av ST-events motivera tgrder (se nedan). En patologisk kurva r som regel anledning till tgrder, diagnostiska (skalpblodprov) eller terapeutiska. Terapeutiska tgrder kan vara att avsluta oxytocindropp och/eller ge tokolytika vid hyperaktivt vrkarbete, att lgga patienten i sidlge vid misstnkt vena cavakompression, att ge volymexpansion vid blodtrycksfall i anslutning till epiduralblockad, eller att frlsa med kejsarsnitt eller instrumentellt. Kurvans karakatr och den kliniska situationen avgr val av tgrd och brdskandegrad. En preterminal kurva med upphvd variabilitet talar fr allvarlig hypoxi. Man br d omedelbart frlsa patienten instrumentellt eller med kejsarsnitt beroende p situationen. CTG kan anvndas intermittent eller kontinuerligt. Vi anvnder i Sverige ofta intermittent vervakning under frlossning dr inga riskfaktorer freligger, och dr intagnings CTG varit normalt. Vid bedmning av en CTG-kurva r det klokt att alltid systematiskt bedma hjrtfrekvensens fyra variabler och vrkfrekvensen. Fr bedmning krvs registering under minst 10-20 min. Fostret har periodiska vakenhetscykler dr djup smn, REM-smn och vakenhetsperioder avlser varandra. Ett cykliskt mnster r ett friskhetstecken. I perioder med djup smn (upp till 40-60 min.) ligger fostret stilla, och CTG-kurvan karakteriseras av lgre variabilitet och frnvaro av accelerationer. Vid en sdan kurva kan man behva frlnga registreringen eller vcka fostret (vaginalpalpation, ljudstimulering) fr att kunna gra en bedmning. CTG r en sensitiv metod; i en aktuell studie var CTG patologiskt hos 88% av barn med navelartr-pH <7.10 och Apgar <7 vid 5 minuter. Metoden har dock lg specificitet, avvikande kurvor r vanliga ven utan hypoxi av betydelse. Detta har utpekats som en bidragande orsak till den stigande frekvensen akuta
kejsarsnitt sedan 1970-talet. Det verkliga positiva prediktiva vrdet av olika CTG-frndringar fr asfyxi r oknt, eftersom det aldrig utfrts ngon strre studie dr man registrerat CTG blint under hela frlossningen utan att ingripa vid avvikande mnster. Lngvariga CTG frndringar och d frmst nedsatt variabilitet frefaller dock ha ett samband med frsmrat utfall.
Fosterekg
Fostrets ekgsignaler kan registreras antingen abdominellt genom uterus och moderns bukvgg (abdominellt foster-ekg) eller med hjlp av en skalpelektrod. Direkt avledning av fostrets ekg signaler via skalpelektrod r endast mjligt sedan frlossningsarbetet startat och fosterhinnorna brustit. Abdominellt ekg kan registreras svl under graviditet som under frlossning. P.g.a. de tekniska svrigheterna att erhlla signaler av bra kvalitet har den praktiska anvndningen av abdominellt ekg praktiskt taget upphrt. I externt registrerat CTG har ekg helt ersatts av dopplerultraljudsteknik. Fosterekg via skalpelektrod Fostret roterar ner genom frlossningskanalen, vilket gr att EKG-signalen frndras under frlossningsprocessen, och elektrodplaceringen r avgrande fr vilken information som kan utnyttjas. T-vgens huvudvektor ligger i fostrets lngsaxel (Y - led). Den bipolra elektrod som utnyttjas fr sedvanlig CTG registrering fngar vektorn lngs x-axeln och informationen blir d inte optimal. Det r frst nr den explorerande subkutant placerade spiralelektroden kompletteras med en hudelektrod placerad p strre avstnd, t.ex. p moderns lr, som en optimal knslighet fr y-vektorn freligger samtidigt som pverkan frn fosterhuvudets rotation minimeras. Sambandet mellan fostrets syrabasstatus och frndringar i EKG har studerats under lng tid framfrallt med hnsyn till linjra och tidsmssiga samband vid ekg frndringar i fosterasfyxiprocessen. Vid akuta experiment p lammfoster ses en progressiv hjning av ST-strckan vid hypoxi
51
med acidemi. En korrelation mellan ST-strckan till anaerob myokardmetabolism och glykogenolys har ocks blivit uppenbar. Fr att numeriskt kunna flja och kvantifiera frndringar i T-vgens amplitud anvndes kvoten mellan T- och QRS- amplituderna. Eftersom QRS- amplituden r konstant avspeglar en kande T/QRS kvot frndringen i T-vgens amplitud. T/QRS kningen speglar en funktionell myokardanpassning vid hypoxisk stress med glykogenolys, samt frbttrad prestation och arbete i syfte att bibehlla positiv energibalans. Stegringen i T/QRS r direkt relaterad till det arbete fosterhjrtat har att utfra och till utnyttjandet av lagrat glykogen. ven s kallade bifasiska frndringar med nedtlutande av ST-strckan kan frekomma vid syrebrist. Fostrets ekg analyseras och data presenteras fr klinisk vervakning i en speciellt utvecklad medicinteknisk utrustning (ST-analysator). Ekg-informationen presenteras p vervakningsskrmen i form av kryss som visar T/QRS kvoten ur varje medelvrdesbildade ekg komplex (figur 5). Dessutom visas CTG. Systemet ger ett medelvrdesbildat ekg, berknat frn 30 efterfljande ekg komplex av god kvalitet. Detta anvnds fr berkning av en T/QRS kvot samt fr analys av ST-strckan, dr bifasiskt ST identifieras. Om fostret har en hjrtfrekvens p 120 slag/min och det samtidigt freligger god signalkvalitet erhlles sledes fyra mtvrden per minut. Under perfekta signalfrhllanden uppvisar ett normalt
Figur 5. CTG + ST analys
foster en konstant T/QRS-kvot som ligger under 0,25 under hela frlossningen utan frekomst av bifasiska ST. Anvndaren uppmrksammas automatiskt p signifikanta frndringar av T/QRS-kvoten eller ST-strckan genom att apparaten signalerar med en flagga och ett skrivet meddelande (ST-event). Klinisk tillmpning Syftet med systemet r att ge kontinuerlig information om hur fostret svarar p den belastning som frlossningen medfr. Den specifika ST-informationen skall kopplas samman med det CTG-mnster som freligger. I princip gller att ett normalt, reaktivt CTG informerar om att fostret har god syresttning. Nr en CTG-avvikelse uppkommer, ger STanalysen information om hur svr belastningen r. Riktlinjer finns avseende den kliniska handlggningen och gller fr fullgngna foster, graviditeter som varat mer n 36 veckor. Fr det prematura fostret finns nnu inte kliniska studier som stdjer anvndningen av STanalys. En svensk randomiserad studie har pvisat frre barn fdda med metabol acidos i navelprov om CTG kompletteras med ST-analys och syrabasanalys i skalpblod.
Skalpblodprov
Vid otillrckligt gasutbyte mellan mor och foster leder hypoxi (genom anaerob metabolism med laktat-produk-tion) och ackumulation av koldioxid till fetal acidos, som sledes oftast r blandat metabolisk-respiratorisk. Analys av pH eller laktat i skalpblodprov kan vara vrdefullt fr att avgra om fetal hypoxi freligger vid svrvrderat eller patologiskt CTG/STmnster. Vid skalpblodprov frs en skaftad lancett in i vagina via ett rr (amnioskop) och ett blodprov tas frn fosterhuvudet. Blodet samlas i ett kapillrrr och analyseras omgende. Fr att kunna ta provet mste cervix vara utplnad och ppen minst 3 cm. Ett kapillrt pH ver 7,25 respektive ett laktat under 4,2 mmol/L r normalt och talar emot hypoxi av betydelse. Ett normalt vrde
52
utesluter dock inte att hypoxi kan uppst. Om de CTG/ekg-frndringar som franlett provet fortstter eller progredierar br analysen upprepas efter ca 30 minuter. Ett pH 7,217,25 respektive laktat 4,2-4,8 mmol/L brukar anses som grnsvrde under ppningsskedet, d.v.s. hypoxi kan vara under utveckling och ett nytt prov rekommenderas inom 15-30 minuter. Ett pH under 7,20 respektive laktat ver 4,8 kan vara uttryck fr en signifikant hypoxi. I dessa fall br man i regel frlsa patienten. Analyseras bde laktat och pH r ibland den ena variabeln normal och den andra patologisk. Vid en subakut hypoxiutveckling stiger ibland laktat innan pH brjar falla, vilket kan frklaras genom buffring. Vid akut pverkan av gasutbytet (t.ex. direkt efter en bradykardiepisod) kan pH vara ngot snkt p grund av respiratorisk acidos, medan laktat kan vara normalt. I bda dessa fall kan det vara klokt att kontrollera med ett nytt prov, och om avvikelsen av det ena provet bekrftas antingen frlsa, eller flja utvecklingen noggrant med ttt upprepade prover. Nivn av laktat i navelstrngsblod r relaterad till durationen av patientens krystningar. Detta ses ven hos opverkade barn och kan mjligen frklaras av maternell muskulr laktatproduktion. Detta kan vara en felklla under utdrivningsskedet. En annan felklla r tillblandning av fostervatten som ger ett falskt hgt laktat. I en nyligen genomfrd svensk multicenterstudie sgs ingen skillnad mellan pH eller laktat fr att frebygga asfyxi. Motivet fr at utfra dessa analyser r frmst att undvika ondiga obstetriska interventioner genom att endast ingripa d acidos r under utveckling.
eller fixeras vid fosterskalpen med en skalpelektrod. Bde djurfrsk och kliniska studier talar fr att en syremttnad kring 30% r en kritisk grns fr fostrets syretillgng som om den varar mer n ngon enstaka minut leder till acidosutveckling. I en multicenterstudie dr patienter med avvikande CTG randomiserades till fortsatt vervakning med CTG eller CTG plus pulsoxymetri fann man ingen skillnad i neonatalt utfall eller kejsarsnittsfrekvens. Studien hade dock inte styrka att studera effekt p asfyxifrekvens. Resultatet av denna studie, och tekniska problem med att erhlla en stabil signal har sannolikt bidragit till att metoden nnu inte ftt ngon stor spridning fr kliniskt bruk. D syremttnad r ett mer direkt mtt p syresttningen n de metoder som anvnds fr fostervervakning idag, och d tekniken sannolikt har frbttrats, r nya studier av intresse.
Sammanfattning
Pulsoxymetri
Syresttningsmtning med pulsoxymetri r rutin inom intensivvrden. Metoden bygger p att oxy- och deoxyhemoglobin skiljer sig i absorptionsfrmga av ljus av olika vglngd. Fr fostervervakning har sensorer utvecklats fr att mta syremttnaden genom reflektans med en fotodetektor placerad bredvid den ljusavgivande dioden. Sensorn placeras antingen mellan uterus-/vaginalvgg och fostrets huvud,
Under frlossningen kan nedsatt placentaperfusion och navelstrngskompression leda till minskad syretillgng, och risken finns att hypoxi och metabolisk acidos utvecklas. Under frlossningen syftar fostervervakning frmst till att upptcka syrebrist i s god tid att asfyxi kan undvikas. Hjrtfrekvensfrndringar har under lng tid varit den enda parameter man haft tillgng till fr att vervaka fostret under frlossningen. Sedan infrandet av elektronisk hjrtfrekvens samt dess subjektiva tolkning har en kning av operativa frlossningsingrepp skett utan ngon pvisbar effekt p den neonatala morbiditeten. Idag finns kompletterande metoder fr att vervaka fostrets syresttning och hypoxitolerans, som ytterligare frbttrar vra mjligheter att frhindra asfyxi. Fosterekg och syrabas analys av skalpblod ingr i vr vervakningsarsenal. Eftersom effektiviteten av vra vervakningsmetoder r avhngig anvndarna, d bedmningen r svr och asfyxi sllsynt, r regelbunden fortbildning ndvndig fr att kunna knna igen komplikationstecken svl i den kliniska situationen som p vra vervakningskurvor.
53
Litteratur
Amer-Whlin I, Yli B, Arulkumaran S. Fetal ECG and STAN Technology-a review. Eur Clin Obst Gyn, 2005 ISSN: 1613-3412 (Paper) 1613-3420 (Online) DOI: 10.1007/s11296-005-0017-2 FIGO News. Guidelines for the use of fetal monitoring. Int J Gynaecol Obstet 1987;25:159. Ingemarsson I, Ingemarsson E (2006). Fostervervakning med CTG. Lund: Studentlitteratur.
54
Neonatala transporter
En akut transport av ett sjukt nyftt barn som just krvt HLR efter ovntad asfyxi med ofta oknd etiologi r en hgt specialiserad och komplex uppgift, srskilt som komplikationer relaterade till multiorgansvikt kan frvntas uppkomma snabbt. Drfr stlls det hga krav p kompetens, gott samarbete, tydlig kommunikation, vlfungerande organisation/rutiner, anpassning av utrustningen och val av transportmedel i frhllande till bland annat distans, tillgng och vderfrhllanden. Det finns drfr rekommendationer att intensivvrdstransporter br organiseras av mottagande sjukhus med resurser att hmta svrt sjuka barn. I Sverige finns numera ven specialiserade nationella neonatala transportteam (Ume och Uppsala) som kan ta sig akuta och planerade uppdrag med ambulansflyg eller helikopter i hela landet. Indikation fr transport Ett nyftt barn som krvt HLRtgrder krver ofta hgspecialiserad vrd fr diagnostik, och tidigt insatt behandling fr att minimera utveckling av mngfacetterade organkomplikationer. Tillgngen till dessa resurser varierar frn sjukhus till sjukhus. Indikationer fr transport mste drfr vara liberal och bedmas
Tabell 1. Indikationer fr transport varierar beroende p vilka resurser sjukhuset har att handlgga de komplikationer, behandlingsalternativ och diagnostik som kan uppst vid multiorgansvikt.
Organ CNS Tnkbara komplikationer Kramper Cerebralt dem Tnkbar behandling/diagnostik Antikonvulsion Respiratorvrd CT/MR/CT/EEG Vtske - elektrolyt - balans Hypotermi Volym - inotropt std Transfusion Vtske - elektrolyt - balans Ekokardiografi Respiratorvrd Surfaktant Thoraxdrnage NO - behandling ECMO-behandling Timdiures Vtske - elektrolyt - balans Dialys Vtske - elektrolyt - balans TPN Buk kirurgi Transaminaser/albumin Bilirubin/glukos kontroll Koagulationsprover Glukos-kontroll Metabol utredning
Kardiovaskulra
Myocardischemi Hjrtsvikt Anemi PPHN IRDS MAS Lungdem Pneumothorax Njursvikt Anuri/oliguri Tillmatningssvrigheter Tarmperforation NEC Leverskada DIC Hypoglukemi Acidos
Lungor
Njurar
Mag-tarm-kanal
Lever Hematologi/metaboliska
55
NEONATALA TRANSPORTER
utifrn de komplikationer som kan frvntas och den diagnostik och behandling som kan bli ndvndig, tabell 1. Inte minst fr de barn som mter kriterierna fr hypotermibehandling efter asfyxi r en tidig kontakt fr transport till behandlande sjukhus betydelsefull. Organisation och utrustning Sjukhus med frlossnings- och barnsjukvrd skall ha rutiner fr handlggning av barn i behov av transport. De personer som utfr transporten br ha hg kompetens och erfarenhet av omhndertagandet av de medicinska komplikationerna efter asfyxi. De br ven vara vl frtrogna med rutiner kring transport
Organisation Team Rutiner Struktur Beredskap/jourlinje Kompetensniv Metodbcker Checklistor
inklusive utrustning, regler i aktuella transportfordon, kommunikation etc. Det br ocks finnas riktlinjer fr hur verksamheten kan bedrivas t.ex. metodbcker, PM 0ch checklistor, vilken utrustning som skall ing (tabell 2) samt hur den kontrolleras. Ett exempel p checklista fr kontroll av utrustning finns i tabell 3. Frberedelse infr transport Frberedelser och stabilisering av barnet infr transport innebr att bedma, diagnostisera och optimera behandlingen, samt ordna med alla praktiska detaljer infr avfrd. Tidstgngen fr detta r ofta en svr avvgning
Tabell 2. En modell av komponenter i en neonatal transportverksamhet.

Exempel, kommentarer Beredskap att alltid kunna klara av ett transportbehov. Fr transport utbildade neonatologer och neonatalsjukskterskor. Riktlinjer fr hantering av vissa sjukdomstillstnd. Kontroll av utrustning Bestllning av transport Bestllning av frldrarnas transport Uppfylla medicinska och tekniska krav (mekanik, gas, el etc.) Ekg, SaO2, NIBP, 2st temp, etCO2, Skall uppfylla krav fr bruk i aktuellt transportfordon Helst 2st fastmonterade och godknda fr drift i aktuellt transportfordon Fr patientnra analys av ex.v. Hb, p-glukos, elektrolyter, blodgas Ltt att f en verblick i, ltt att bra. Frvaring av extra utrustning, t.ex. hrselskydd, ficklampa, verktyg I material som ger skydd mot brand, trauma och skor m. skyddshtta Antal transporter, tid, frdstt, patientkarakteristika m.m. Anamnes, status, transportstt, tider, incidenter m.m. T.ex. TRIPS scoring fr utvrdering av den enskilda transporten (ref 5)
Utrustning
Dokumentation
Transportkuvs vervakning Infusionspumpar Lab.modul Akutvska Tillbehrsvska Arbetsklder Statistik Transportjournal Utvrderingssystem
Tabell 3. Checklista av det som skall kontrolleras infr transport. Listan r ett exempel och varje moment kan ytterligare preciseras utifrn lokala rutiner.
Objekt Transportkuvs Moment Uppvrmd, 36 - 38C (avstngd omhyptermibehandling inletts) Tcke fr tTransport.kuvs. tcke Transport. kuvsens batterier laddade Luft - Syrgastuber fyllda Fungerande respirator, suganordning, mask - blsa Fungerande vervakningsutrustning/inf.pumpar Lkemedel (inkl ev, ev. extra. special lkemedel) Utrustning, t.ex. pneumothoraxdrngage Special kablar fr vervakning, tex. ABP-mtning Stetoskop, hrselskydd, NIBP-mtning etc. Laddad mobiltelefon, inkl. ndvndiga ttelefonnummer Blodgas, b-glukos, elektrolyter Signering - noteringar
Akutvska Tillbehrsvska Kommunikation Lab.modul
56
mot behovet att snabbt komma under adekvat vrd. Man br drfr snarast upprtta kontakt mellan lkare p remitterande och transportansvarigt sjukhus fr att undvika frdrjning och fr att diskutera diagnostik, behandling och/eller frberedelser infr transporten. Ett exempel p checklista fr frberedelser och stabilisering infr transport presenteras i tabell 4. tgrder under transport Genom framgngsrik stabilisering av barnet och bra frberedelser infr transporten kan antalet interventioner under transport minimeras. Man br dock ha noggrann monitering av organfunktioner samt kompetens och utrustning att intervenera vid komplikationer frn exempelvis andning, cirkulation och CNS. Postasfyktisk kylbehandling under transport till en kroppstemparatur av 34C sker passivt, under kontinuerlig monitorering
av kroppstemperaturen rektalt/esofagalt; avstngd kuvsvrmning, ppna luckor, snkt temperatur i transportfordonet och/eller vattenfyllda psar runt barnets kropp. Vgtransport i hg fart r sllan befogat, dremot kan blljus anvndas fr att f fri vg vid tt trafik i rusningstid. vertagande/verlmnande av patientansvar Tydlig och dmjuk kommunikation r mycket viktigt i den komplexa situation som uppstr d olika personalkategorier frn skilda arbetsplatser, barn och frldrar mts. Detta minskar risken fr missfrstnd och irritation. Betydelsen av information till och kommunikationen med frldrar, transportkoordinator, ambulanspersonal, flygambulans/helikopter personal, personal p mottagande sjukhus, samt efter avslutad transport, en terrapportering till personal p remitterande sjukhus br ej underskattas.
Tabell 4. Checklista fr freberedelser och stabilisering av barnet infr transport. Listan r ett exempel och varje moment kan ytterligare preciseras utifrn lokala rutiner. Objekt Moment Signering - noteringar Transport Bestll snarast transporten. Komplettera med att faxa ett frdigt transportordinationsformulr dr ndvndig informations fylls i, t.ex. trp.-personal, kuvs, behov av luft/syrgas i anslutande ambulanser etc. Personal Vid hgrisk transporter skall minst en neonatolog och en neonatalsjukskterska, vl frtrogna med utrustning och trp.proceduren, vljas fr transporten Barnets andning vervg att intubera fre transport Fixera e-tuben och respiratorslangarna noggrant vervaka ventilation med pulsoximetri, EtCO2, transcutan- och/eller intermittenta blodgasmtning Barnets cirkulation Behandla/optimera barnets blodtryck. vervg inotropt std och och/eller volymsubstitution. Stt centrala infarter, NAK/NVK/PCVK vervaka cirkulationen med EKG, artrblodtryck/NIBP, kroppstemperatur kontinuerligt samt kapillr terfyllnad och diures Barnets vlbefinnande Skatta smrtniv och smrtstillning smrtstilla adekvat, Behandla kramper Anvnd hrselskydd p barnet Optimera barnet position/lge i kuvsen. Barnet skall ligga sknt, stabilt och vl fixerat. Barnets journal ID mrkning av barnet Relevanta journalhandlingar Specialistvrdsremiss Ev rtg., provsvar och video provsvar Barnets frldrar Informera frldrarna och ge dem mjlighet att delta i frberedelserna av barnet infr transport. Arrangera frldrarna transport, boende etc vid mottagande sjukhus Ge frldrarna ett fotografi fotografi av barnet fre transport Byt telefon/mobiltelefonnummer med frldrarna
57
tgrder efter transport Transporten r avslutad nr barnet r verrapporterat, frldrarna informerade, dokumentationen klar, personalen har tervnt till sitt hemsjukhus och utrustningen r terstlld och kontrollerad. Fel p utrustning ska rapporteras till berrd personal (t.ex. medicinsk teknik) s att de snarast kan tgrdas. Eventuella brister i kommunikation som lett till missfrstnd kan behvas diskuteras i ett forum med de berrda.
Litteratur
Intensivvrd av nyfdda barn. SoS rapport 1997;10:167 American Academy of Pediatrics (1999). Guidelines for air and ground transport of neonatal and pediatric patients. 2nd Ed. Anderson ME, Longhofer TA, Phillips W, McRay DE (2007). Passive cooling to initiate hypothermia for transported encephalopathic newborns. J Perinatology; 27:592-3 van den Berg, J., Ewald, U. (2006). Neonatala transporter. I Akut Pediatrik. Liber, Stockholm. Farris, B. L. & Trough, W. E. (1998). Immediate care and transport of the sick newborn. http://neonatal.peds.washington.edu/NICUWEB/trans1.stm Lee SK, Zupancic JA, Pendray M, Thiessen P, Schmidt B, Whyte R, Shorten D, Stewart S and Canadian Neonatal Network (2001). Transport risk index of physiologic stability: a practical system for assessing infant transport care. J Pediatr 139:220-6 Leslie A, Middleton, D (1995). Give and take in neonatal transport: communication hazards in handover. J Neonat Nurs 1:27-31 Papeiernik E, Brart G, di Renzo GC, Sedin G. Maternal and neonatal transport in Europe. Prenat Neon Med 1999;4(suppl 1):1-130
58
Undervisning och trning i neonatal HLR

Vid fdelsen behver vart tionde barn ngot slags assistans fr att adaptera sig till den nya miljn utanfr livmodern och brja andas. Ett av hundra barn behver mer avancerad neonatal HLR vid fdelsen. I mnga situationer kan behovet av neonatal HLR frutses och expertis tillkallas i frvg fr att ta emot barnet, men trots fungerande remitteringsrutiner och god fostervervakning frekommer det att barn fds ovntat asfyktiska. Detta medfr att varje person som arbetar med fdande kvinnor, nr som helst kan komma i en situation dr avancerad neonatal HLR mste pbrjas utan drjsml i vntan p expertis. I Sverige finns fr nrvarande 45 frlossningskliniker (Socialstyrelsen 2008). Flertalet har en barnklinik med neonatalavdelning vid samma sjukhus, men det finns ven frlossningsavdelningar p sjukhus dr barnklinik saknas. Oavsett de lokala frutsttningarna mste det alltid finnas kompetent personal nrvarande som kan ta hand om nyfdda barn, bedma deras tillstnd och vid behov genomfra en avancerad terupplivning. lkemedelshantering, br finnas lttillgngligt, grna sammanfattat p en plansch vid terupplivningsbordet. Vid varje frlossningsklinik br det finnas en person med huvudansvar fr utbildning och trning i neonatal HLR, s att alla som frvntas inleda eller medverka vid neonatal HLR har en god teoretisk och praktisk kunskap. Srskilt viktigt r terkommande trningstillfllen och repetition vid de kliniker dr neonatal terupplivning p grund av sm fdelsetal och bortremitterade riskgraviditeter sllan frekommer. Procedurtrning r en relativt enkel och viktig form av undervisning, dr man anvnder trningsdockor eller enklare redskap fr att trna enskilda moment som att skapa fri luftvg, ventilera med mask och blsa eller NeoPuff, intubera, ge thoraxkompressioner eller utfra navelvenskateterisering, intraosses infart och pleuradrnage. Denna trningsform kan genomfras p varje enskild frlossningsavdelning eller p ett kliniskt trningscenter (KTC). Fr att trna kommunikation och lagarbete, den kanske viktigaste frutsttningen fr en vlfungerande HLR, krvs dock att man i en simulerad, verklighetstrogen milj med verklig utrustning och srskilda trningsdockor terskapar akuta, realistiska patientfall. En sdan vning ger frutsttning fr trning i arbetsfrdelning, dokumentation, samarbete och tydlig kommunikation, men ven i att ligga steget fre, frutse eventuella komplicerade situationer och tillkalla hjlp i frvg.
59
Procedurtrning och simulering
Gemensam teoretisk bas
Beroende p det enskilda sjukhusets bemanning och organisation kan ansvaret fr neonatal HLR frdelas olika. Vanligen r en barnlkare huvudansvarig, men ansvaret kan ven ligga en narkos- eller frlossningslkare. Oavsett vilken ansvarsstruktur som valts r det viktigt att detta finns dokumenterat i en skriftlig lokal rutin. Av denna skall det ocks tydligt framg vilka tgrder som en barnmorska frvntas klara sjlv, liksom nr, hur och vilka personer som skall tillkallas akut. Gllande riktlinjer fr neonatal HLR, med lathund fr
UNDERVISNING OCH TRNING I NEONATAL HLR
terkoppling
Lrandet underlttas om simuleringsvningarna filmas och terkopplingen sker med hjlp av video. Att se sig sjlv och sitt arbetslag agera i stressade terupplivningssituationer och f en professionell terkoppling p agerandet r ett verlgset pedagogiskt instrument vid vuxet lrande. Denna typ av trning stller dock krav p lokaler, utrustning, vningsfrberedelser och, inte minst, instruktrskompetens. Handledaren behver frutom goda kunskaper i neonatal HLR ven ha utbildning i och erfarenhet av att ge terkoppling.
FAKTARUTA 1 Gemensam grund fr terupplivning: riktlinjer utrustning, lkemedel larmrutiner ansvarsfrdelning akutjournal lokala PM
CEPS Center for Education in Pediatric Simulator
FAKTARUTA 2 Procedurtrning: fria luftvgar ventilation med mask+blsa/ NeoPuff intubation navelkrlskateterisering thoraxkompressioner pleuradrn intraosses infart
Vid Sdersjukhuset har man under det senaste decenniet utvecklat en pedagogisk modell fr terkommande kurser fr samtliga personalkategorier som r involverade vid en neonatal HLR-situation. Sedan 2003 har den dagslnga kursen formen av fullskalig simulator med videoinspelning, de s.k. CEPS-kurserna. Syftet med utbildningen r att frbttra patientskerheten och frutsttningarna fr de barn som behver HLR vid fdelsen. Under CEPS-kurserna ligger fokus frmst p teamarbetet och som ett pedagogiskt grepp anvnder man en rd keps fr att illustrera vem som r teamledare och har det medicinska ansvaret. Efter trning och instruktion vid Sdersjukhuset har nu mer n tio svenska sjukhus etablerat egna CEPS kurser i neonatal HLR.
FAKTARUTA 3 Fallvningar: neonataldocka befintlig utrustning (barnbord, kardioskop, sug, ventilationsredskap, lkemedel, navelvenskatetrar) realistiska fall, instruktrer som kan observera och ge terkoppling.
Framtidsvision
Multidisciplinr teamtrning i simulator har idag en etablerad plats i undervisningen i neonatal HLR. Ngra formella krav p denna undervisning finns nnu inte, men inom professionen str vi infr en utmaning. Det r efterstrvansvrt att undervisningen i neonatal HLR vid landets frlossnings- och neonatalenheter blir samstmd i form och kunskapsinnehll. Inom frlossnings- och neonatalvrd br alla personalgrupper f terkommande undervisning och trning i neonatal HLR. Trningen mste f en tydlig plats i organisationen p vra sjukhus.
60
Svensk frening fr Obstetrik & Gynekologi Arbets- & Referensgrupper (ARG) rapportserie
Fljande publikationer i serien har utgivits:
Nr 1* Perinatologi. Problem vid underburenhet: IRDS prenatal riskbedmning, profylax och behandling
(ARG fr Perinatologi 1980)
Nr 18* Barrirmetoder som skydd mot STD och onskad graviditet

(ARG fr Tonrsgynekologi, Familjeplanering, Gynekologisk Hlsokontroll, Obstetriska & Gynekologiska Infektioner samt Psykosocial Obstetrik, Gynekologi & Sexologi 1989)
Nr 2* Sexuell olust hos kvinnan

(ARG fr Psykosocial Obstetrik/ Gynekologi och Sexologi 1982)
Nr 19* Infektioner under graviditet

(ARG fr Obstetriska & Gynekologiska Infektioner 1990)
Nr 3* Klimakteriet och dess behandling

(ARG fr Perimenopausala problem 1982)
Nr 4* Utredning av ofrivillig barnlshet

(ARG fr Ofrivillig Barnlshet 1983)
Nr 20* Tonrsgynekologi
(ARG fr Tonrsgynekologi 1991)
Nr 5* LGTI Lower Genital Tract Infections

(ARG fr Gynekologiska Infektioner 1983)
Nr 21* Hlsovervakning vid normal graviditet

(ARG fr Mdrahlsovrd 1991)
Nr 6* Frebyggande Gynekologisk Hlsokontroll

(ARG fr Gynekologisk Hlsovrd 1983)
Nr 22* Gynekologisk ultraljudsdiagnostik

(ARG fr Ultraljudsdiagnostik 1992)
Nr 7* Behandling av Cervixcancer stadium IB och IIA

(ARG fr Gynekologisk Tumrkirurgi 1984)
Nr 23* Kroniska smrttillstnd inom gynekologin

(ARG fr Psykosocial Obstetrik & Gynekologi samt Sexologi 1992)
Nr 8* Urininkontinens hos kvinnan

(ARG fr Urogynekologi 1985)
Nr 24* Utredning och behandling av ofrivillig barnlshet

Nr 9* Kejsarsnitt
Nr 25* Klimakteriet och dess behandling

(ARG fr Klimakteriella Problem 1993)
Nr 10* Prematur vattenavgng

Nr 11* Genitala Chlamydia-infektioner

(ARG fr Gynekologiska Infektioner, Familjeplanering & Ungdomsgynekologi 1986)
Nr 26* Cancer corporis uteri. Diagnostik och behandling

Nr 27* Abort i Sverige

(ARG ad hoc fr Abortvrd 1994)
Nr 12* Behandling av ofrivillig barnlshet

Nr 28 Sexuella vergrepp mot barn och ungdomar

(ARG fr Psykosocial Obstetrik & Gynekologi samt Sexologi 1994)
Nr 13* Infektioner i kvinnans nedre genitalvgar

(ARG fr Obstetriska och Gynekologiska Infektioner 1987)
Nr 29 Komplikationer vid Obstetrisk och Gynekologisk kirurgi

(ARG fr Urogynekologi och Vaginal kirurgi 1995)
Nr 14* Ultraljudsmanual i Obstetrik och Gynekologi

Nr 30 Genitala infektioner hos kvinnan

(ARG fr Obstetriska och Gynekologiska Infektioner 1996)
Nr 15* Manliga orsaker till ofrivillig barnlshet

Nr 16* Ovarialcancer
Nr 31 Assisterad befruktning och preimplantatorisk diagnostik i Sverige

Nr 17 Prolaps
(ARG fr Urogynekologi 1989) *Upplagan utgngen
Nr 32 Gynekologisk endoskopi, del 1

(ARG fr Gynekologisk Endoskopi 1996) Fortsttning p nsta sida.
Svensk frening fr Obstetrik & Gynekologi Arbets- & Referensgrupper (ARG) rapportserie
Fortsttning frn fregende sida.
Nr 33 Sexologi ur gynekologisk synvinkel

(ARG fr Psykosocial Obstetrik, Gynekologi & Sexologi 1996)
Nr 46 Anal inkontinens hos kvinnor. Utredning och behandling

(ARG fr Urogynekologi och Vaginal Kirurgi i samarbete med Svensk Frening fr Kolorektal Kirurgi 2001)
Nr 34 Att frebygga cervixcancer

(ARG fr Frebyggande Gynekologisk Hlsokontroll 1997)
Nr 47 Intrauterin fosterdd
Nr 35* Neonatal asfyxi

(ARG fr Perinatologi i samarbete med Sektionen fr Neonatologi, Svenska Barnlkarfreningen och Svensk Frening fr Perinatalmedicin 1997)
Nr 48 Vulvasjukdomar
(ARG fr Vulva 2003)
Nr 49 Hemostasrubbningar inom obstetrik och gynekologi

(ARG fr Hemostasrubbningar 2004)
Nr 36* Obstetriskt ultraljud

Nr 37 Ofrivillig barnlshet
Nr 50 Metodbok fr evidensbaserad obstetrik och gynekologi

(ARG fr Evidensbaserad Medicin 2004)
Nr 38 Substitutionsbehandling i klimakteriet - aktuella synpunkter

(ARG fr Klimakteriella Problem 1998)
Nr 51 Frlossningsrdsla
(ARG fr Psykosocial Obstetrik och Gynekologi samt Sexologi, Perinatologi samt ML-gruppen 2004)
Nr 39 Kvinnlig urininkontinens. Utredning och behandling

(ARG fr Urogynekologi och vaginal kirurgi 1998)
Nr 52 Perinatalt omhndertagande vid extrem underburenhet

Nr 40 Ungdomsgynekologi
(ARG fr Tonrsgynekologi 1999)
Nr 41 Cancer, Graviditet och Fertilitet

Nr 53 Brstet
(ARG fr Brstet 2005)
Nr 42 Gynekologisk Ultraljudsdiagnostik
Nr 54 Inducerad abort
( FARG fr Familjeplanering 2006)
Nr 43 Infektioner hos gravida kvinnor

(ARG fr Gynekologiska Infektioner 2000)
Nr 55 Obstetriskt ultraljud
Nr 44 Vulvacancer
Nr 56 Endometrios
(ARG fr Endometrios 2008)
Nr 45 Gynekologisk Endoskopi - Del 2

(ARG fr Gynekologisk endoskopi 2001)
Nr 57 Asfyxi och neonatal HLR

*Upplagan utgngen
Publikationerna kan bestllas frn: SFOG-kansliet, Drottninggatan 55, 2 tr, 111 21 Stockholm Fax 08-22 23 30. Internet www.sfog.se/ARGbest.html
ISSN 1100-438X

Asfyxi Och Neonatal HLR

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Asfyxi Och Neonatal HLR

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

SVENSK FRENING FR OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI ARBETS- OCH REFERENSGRUPP FR PERINATOLOGI

Asfyxi och neonatal HLR

Arbets- och referensgruppen fr Perinatologi Nr 57 2008

Asfyxi och neonatal HLR

Redaktr: Redaktionskommitt: Layout: Tryck:

Svensk Frening fr Obstetrik och Gynekologi 1

Stellan Hkansson Ordfrande Neonatalsektionen inom Svenska Barnlkarfreningen

Stockholm och Uppsala april 2008 Gunnar Sjrs Mats Blennow

PRIMRT OMHNDERTAGANDE OCH NEONATAL HLR

Figur 1. Neonatal hjrt-lungrddning

vervg tillfrsel av extra O2

Primrt omhndertagande och neonatal HLR

PRIMRT OMHNDERTAGANDE OCH NEONATAL HLR Figur 2 a

tergiven med tillstnd av Northern Neonatal Network.

PRIMRT OMHNDERTAGANDE OCH NEONATAL HLR

Primrt omhndertagande - alla nyfdda barn

PRIMRT OMHNDERTAGANDE OCH NEONATAL HLR

PRIMRT OMHNDERTAGANDE OCH NEONATAL HLR

A Fri luftvg ( Airway)

PRIMRT OMHNDERTAGANDE OCH NEONATAL HLR

PRIMRT OMHNDERTAGANDE OCH NEONATAL HLR

PRIMRT OMHNDERTAGANDE OCH NEONATAL HLR Figur 4 a

Tillfrsel av extra syrgas

PRIMRT OMHNDERTAGANDE OCH NEONATAL HLR

0,01-0,03 mg 0,1-0,3 ml 0,2-0,6 ml 0,3-0,9 ml 0,4-1,2 ml

PRIMRT OMHNDERTAGANDE OCH NEONATAL HLR

Fortsatt kontinuerlig utvrdering av barnets tillstnd

PRIMRT OMHNDERTAGANDE OCH NEONATAL HLR

Dokumentation och uppfljning av insatsen

PRIMRT OMHNDERTAGANDE OCH NEONATAL HLR

Utrustning fr neonatal HLR

PRIMRT OMHNDERTAGANDE OCH NEONATAL HLR

PRIMRT OMHNDERTAGANDE OCH NEONATAL HLR

HLR av underburna barn (fdda fre 32 graviditetsveckor)

HLR AV UNDERBURNA BARN (FDDA FORE 32 GRAVIDITETSVECKOR)

Utrustning och lkemedel

HLR AV UNDERBURNA BARN (FDDA FORE 32 GRAVIDITETSVECKOR)

HLR AV UNDERBURNA BARN (FDDA FORE 32 GRAVIDITETSVECKOR)

Neonatalt omhndertagande vid perinatal asfyxi

Fortsatt observation efter HLR-insatser

Hypoxisk-ischemisk encefalopati (HIE) och neonatal encefalopati (NE)

NEONATALT OMHNDERTAGANDE VID PERINATAL ASFYXI

Gradering av HIE enligt Sarnat/Levene

EEG: anfallsaktivitet Prognos Diagnos (ICD-10)

Ingen >90% god P 91.0A

Patologisk/hggradigt patologisk (burst-suppression, lgvoltigt, inaktivt) Ibland <10% god P 91.0 C

NEONATALT OMHNDERTAGANDE VID PERINATAL ASFYXI

Barnlkarefreningens neonatalsektion har 2007 beslutat rekommendera att hypotermi-

NEONATALT OMHNDERTAGANDE VID PERINATAL ASFYXI

Kontinuerlig bakgrund med enstaka anfall

Mttligt deprimerad aktivitet

Patologiska typer av amplitudintegrerat EEG efter perinatal asfyxi.

NEONATALT OMHNDERTAGANDE VID PERINATAL ASFYXI

Omhndertagande efter asfyxi

NEONATALT OMHNDERTAGANDE VID PERINATAL ASFYXI

Stamlsning mg/ml 200 mg/ml

Xylocard (frsiktighet vid samtidig fenytoinbehandling)

50 mg FE/ml (FE = Fenytoin-natriumekvivalenter) 200 mg/ml

NEONATALT OMHNDERTAGANDE VID PERINATAL ASFYXI

NEONATALT OMHNDERTAGANDE VID PERINATAL ASFYXI Figur 2

NEONATALT OMHNDERTAGANDE VID PERINATAL ASFYXI Figur 3

NEONATALT OMHNDERTAGANDE VID PERINATAL ASFYXI

Uppfljning efter perinatal asfyxi