Forgiftningar

Akut internmedicin Behandlingsprogram 2012
FRGIFTNINGAR Frgiftning - allmn del Frgiftning - antidepressiva Frgiftning - antikolinergika Frgiftning - alkohol Frgiftning - betablockerare Frgiftning - bi- och getingstick Frgiftning - brandrk Frgiftning - kolmonoxid Frgiftning - cyanid och cyanvte Frgiftning - calciumantagonister Frgiftning - digitalis Frgiftning - etylenglykol Frgiftning - huggormsbett Frgiftning - hypnotika/sedativa Frgiftning - insulin Frgiftning - jrnfreningar Frgiftning - karbamazepin Frgiftning - klorokinfosfat Frgiftning - litium Frgiftning lokalanestetika Frgiftning - metanol Frgiftning - metformin Frgiftning - NSAID Frgiftning - paracetamol Frgiftning - perorala antidiabetesmedel Frgiftning - pregabalin Frgiftning - quetiapin Frgiftning - retande gaser Frgiftning - salicylat Frgiftning - svamp Frgiftning - teofyllin Frgiftning - warfarin eller annat AVK-medel
2 2 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 18 20 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 31 32 33 34 35 36 38 39
Redaktion: Johan Hulting Inger Gretzer Qvick Ulf Ludwigs

Stefan Sjberg
Stockholms lns landsting
FRGIFTNINGAR
2(40)
FRGIFTNINGAR Frgiftning - allmn del

(Uppdaterat 2013-05-15)
ICD-koder: Eventuellt symtomkod; lkemedel(sgrupp) anges med T-kod; Oavsiktlig frgiftning X40-X49/Avsiktlig frgiftning X60-X69/Oklar avsikt Y10-Y19 samt ATC-kod(er) fr specifika lkemedelspreparat.
Medvetandepverkad patient med oklar frgiftning tgrder p akutrummet (OBS punkt 1-8 fre punkt 9)
1. Kontrollera vitalparametrar andning, cirkulation, medvetandegrad. 2. Anamnes ambulanspersonal, anhriga, journalarkiv, fickor (delegera!). 3. Noggrann kroppsunderskning. 4. Snabbtest fr glukos. 5. Stt inf Ringer-Acetat 1000 ml. 6. EKG. Breddkade QRS-komplex? 7. Artrblodgas samt P-Natrium och P-Kalium. 8. Intoxikationsprover etanol, paracetamol. Eventuellt analys av misstnkt toxiskt medel. Spara prov fr eventuell senare analys. 9. Stllningstagande till fortsatt handlggning. Intensivvrdsfall? Antidot? Intubation? Magskljning? Kol? 10. Ytterligare blodprovtagning och underskningar beroende p klinisk bild och anamnes. Studera specifika vrdprogram i detta kompendium. FASS har ett verdoseringskapitel. Lkemedelsboken tar upp mnga icke-lkemedelsfrgiftningar. Giftinformationscentralen ger specialiserad och gratis rdgivning vid behov dels via en webbaserad databas avsedd fr lkare i Sverige (www.giftinfo.se) och dels via telefon 08-736 03 84 eller 0851774742. Hjlpmedel fr identifiering av oknda tabletter och kapslar ns via www.fass.se (Tablettidentifiering). Indikationer fr intensivvrd eller srskild vervakning 1. Kraftigt medvetandesnkt patient (ej verbal respons). 2. Cirkulationspverkan (hypotension, lungdem, arytmi). 3. Andningspverkan (ofria luftvgar, alveolr hypoventilation, aspiration). 4. Hypotermi <34 C eller metabolisk acidos. 5. Stora skelettmuskeltryckskador. 6. EKG-pverkan (srskilt vid misstanke p verdos av membranstabiliserande drog, t ex TCA, thioridazin, karbamazepin, klorokin, orfenadrin, dextropropoxifen eller antiarytmika). 7. Stark misstanke om intag av organtoxiskt medel, t ex paracetamol, metanol, etylenglykol, vit och lmsk flugsvamp.
Akut internmedicin - Behandlingsprogram 2012
FRGIFTNINGAR
3(40)
Behandling vid frgiftning

1. Frhindra absorption ventrikeltmning, aktivt kol, tarmskljning. 2. Tillfr motgift (antidot) specifik, ospecifik. 3. Pskynda elimination upprepad koltillfrsel, alkalisering av urinen, forcerad diures, dialys. 4. Symtomatisk behandling arytmivervakning, andningsvrd, vtskebalans etc. 5. Alla frgiftningar, frutom de som drabbar smbarn, betraktas som suicidhandlingar tills patienterna r vakna, adekvata och friknda av psykiater. Detta innebr att patienten skall ha personell vervakning tills dess.
Allmnna handlggningsprinciper
Provtagning vid inlggning Se ovan samt under respektive preparat/mne. Intubation Individuell bedmning. Utfres alltid om patienten Ej kan hlla fria luftvgar. Har aspirerat och saknar tillfredsstllande hostreflex. r medvetandesnkt och det freligger indikation fr ventrikeltmning eller kolbehandling. Skall ventilatorbehandlas. Vtsketillfrsel Till alla som ej kan frsrja sig peroralt: Inf Ringer-Acetat 1000 ml p 4-6 timmar fljt av inf Glukos 100 mg/ml, 1000 ml per 8-12 timmarsperiod, frutsatt att diures kommit igng. NaCl och KCl tillsttes. Vid kraftig dehydrering, t ex amatoxin- eller arsenikfrgiftning, krvs mer omfattande rehydrering. Krkningsprovokation Krksirap= Ipekakuana i dosen 30 ml x 1 (vuxna), 15 ml x 1 (barn). Anvnds enbart i ngra av de f fall dr behandling med medicinskt kol inte kan tillmpas. Indikation: Vaken patient som vgrar intubation + allvarlig verdos inom 1 tim fre ankomsten! Kontraindikationer: Kolbehandling indicerad eller intag av petroleumprodukter (t ex tndvtska, lacknafta) eller frtande mnen (t ex alkali, syror). Ventrikelskljning via grov oral ventrikelslang Se srskilt program under Procedurer. Medicinskt kol Ges p vid indikation om patienten r vaken. Lt patienten dricka 50(100 g) suspension Carbomix (50 g motsvarar ca 300 ml), den hgre dosen vervges i allvarliga fall. Ges via magslang efter ventrikelskljning eller om patienten r medvetandesnkt. Obs! Kol r overksamt vid frgiftning med syror, alkali samt metaller (t
FRGIFTNINGAR
4(40)
ex jrn och litium). Kol r olmpligt att ge efter frtring av petroleumprodukter.

Upprepad kolbehandling Rekommenderas vid vissa frgiftningsfall fr att pskynda eliminationen genom att reducera ett entero-hepatiskt och entero-enteriskt kretslopp. Krver fungerande tarmmotorik. Effektivt fr digoxin, teofyllin, karbamazepin, valproat, salicylat och fenemal. Dosering: 50(-100) g kol initialt fljt av 12,5 g kol x 12 eller 25 g x 6, tills frgiftningsbilden vnt. Inj metoklopramid (Primperan) 5 mg/ml, 2 ml iv vid nedsatt tarmmotorik. Tarmskljning Kan vervgas efter stor verdos av mnen som inte binds till kol, t ex jrn, litium, kalium, eller slow release beredning av toxisk substans (t ex TheoDur, Isoptin Retard). En polyetylenglykollsning (Laxabon) tillfrs kontinuerligt per os (2 liter/tim) tills fldet rektalt r klart och rent. Lipidbehandling, lipid rescue Fallrapporter samt experimentella data talar fr att lipidinfusion har en terapeutisk effekt vid verdos av starkt lipidlsliga freningar, t ex lokalanestetika, quetiapin m fl. Mekanismen r oklar. Bolus/snabbinfusion 20 % Intralipid, 1,5 ml per kg. Resterande mngd i 500 ml flaska ges som infusion under 60 min. Antidotbehandling Motgifter finns tillgngliga mot ngra specifika frgiftningsmedel, se respektive frgiftnings-PM nedan samt Lkemedelsboken. Exempel Antidot Flumazenil Hydroxycobalamin Naloxon Acetylcystein Etanol eller Fomepizol Digitalisantikroppar Desferoxamin Fysostigmin Frgiftning Bensodiazepiner Cyanid Opiater Paracetamol Metanol, etylenglykol Hjrtglykosider Jrn Antikolinergika
Behandling av breddkning av QRS som akut hjrteffekt Ett flertal lkemedel har s kallad membranstabiliserande effekt: Tricykliska antidepressiva, karbamazepin, dextropropoxifen, klass 1A antiarytmika, klorokin, kinin, orfenadrin m fl. Utver breddkning av QRS, frekommer hypotension, AV-block, VT (torsades de pointes), kammarflimmer mm. Terapi: Infusion natriumbikarbonat 50 mg/ml, 200 ml under 10-15 min. Efter
FRGIFTNINGAR
5(40)
blodgas- och EKG-kontroll kan man ge ytterligare 100 ml. Efterstrva BE= +5 mmol/l eller pH >7,50. Om hjrtpverkan kvarstr trots bikarbonat ger man hyperton NaCl. Infusionskoncentrat NaCl 234 mg/ml, 40 ml (160 mmol) stts till NaCl 9 mg/ml, 250 ml. Lsningen (290 ml) innehller 200 mmol NaCl och infunderas p 20 min. Extrakorporal giftelimination (dialys) Dialysformer vid frgiftning r hemodialys (HD), hemoperfusion (HP) och kontinuerlig veno-vens hemodialys (CVVHD). En frutsttning fr att dialys skall vara meningsfull r att en betydande del av mnet freligger fritt i blodet. Fr HD gller att mnets proteinbindningsgrad och molekylvikt skall vara lg (exempel: litium, metanol). Fr HP krvs att giftet har en hg affinitet till aktivt kol (teofyllamin, karbamazepin). CVVHD kan med frdel anvndas vid allvarlig kronisk litiumverdos. Extrakorporalt cirkulationsstd Tekniken har anvnts i flera fall av frgiftning med terapiresistent cirkulatorisk chock (TCA, calciumantagonister, klorokinfosfat). Metoden krver inlggning av katetrar i stor ven och i artr samt en blodpump utanfr kroppen. Mobilt team i Stockholm finns p ECMO-centrum, Astrid Lindgrens barnsjukhus. Uppfljning Nr patienten r vaken och psykiatriskt bedmbar inkopplas kurator och/eller psykkonsult. Ddsfall Om patient avlider till fljd av misstnkt eller skerstlld frgiftning skall man omgende kontakta polisen fr att efterhra hur man skall frfara med den dda kroppen. Rttsmedicinsk obduktion utfres i regel, dock frst efter polisbeslut. Se vrdprogram "tgrder vid ddsfall".
Frgiftning - antidepressiva
Indikation fr srskild vervakning
De klassiska tricykliska preparaten (TCA) r farliga frmst pga de krampframkallande och hjrttoxiska effekterna, varfr skra uppgifter om intag av >1 g inom de senaste 6-8 timmarna motiverar EKGvervakning/intensivvrd ven om EKG r normalt och patienten r vaken. Det fortsatta frloppet avgr observationstidens lngd. Serotoninterupptagshmmarna (SSRI-preparaten), t ex Seroxat, Fevarin, Zoloft, Fontex och Cipramil, liksom MAO-hmmaren Aurorix r mindre toxiska. Epileptogena kramper frekommer dock ofta vid stor verdos. Det finns rapporter om fall med breddkade QRS-komplex och frlngt QTintervall, men allvarlig cirkulatorisk pverkan frekommer mycket sllan vid rena verdoser. Efexor (venlafaxin) har dock i ngra fall med stort
FRGIFTNINGAR
6(40)
intag (>10 g) orsakat ddlig frgiftning pga hjrtkomplikationer.
Klinisk bild - frgiftning med klassiska TCA

Mycket god korrelation mellan EKG-bild (QRS-duration) och frgiftningens svrighetsgrad. Akut intag av >2 g TCA r en potentiellt letal dos fr vuxen person (gller srskilt amitryptilin som har hgst toxiskt index). Lttare fall: Ltt vakenhetssnkning, excitation, sinustakykardi, ltt breddkade QRS-komplex, frlngd QT-tid, ST-T-frndringar. Svrare fall: Koma, tarmparalys, hypokalemi, metabolisk acidos, andningsdepression, blodtrycksfall, kramper, breda QRS-komplex, vxlande EKG-bild med AV-block samt supraventrikulra- och ventrikulra takyarytmier.
tgrder/behandling - frgiftning med klassiska TCA

1. Kontinuerlig arytmivervakning i minst 6 timmar (flj EKG initialt varannan timme). a) Om inga frndringar ses p EKG efter 6 timmar, hjrtfrekvensen <110/min, tarmljud finns och patienten r opverkad behvs ingen fortsatt vrd p somatisk avdelning. b) Om EKG visar breddkade QRS-komplex, br arytmivervakningen fortsttas ytterligare minst 12 timmar efter det att EKG-bilden normaliserats. 2. Intubation, ventilatorbehandling, ventrikelskljning och koltillfrsel p vid indikation. 3. Korrigera eventuell hypokalemi med kaliuminfusion och metabolisk acidos med Natriumbikarbonat eller Tribonat till BE +5 mmol/l. Se ven punkt 5, nedan. 4. Ltt hyperventilation (pH= 7,50-7,55), medfr kad proteinbindningsgrad fr TCA. 5. Vid allvarlig frgiftning med QRS-bredd >0,11 s s starta inf Natriumbikarbonat 50 mg/ml, 200 ml under 10-15 min. Efter blodgaskontroll ges vid behov mer. Efterstrva BE= +5 mmol/l. Om hjrtpverkan kvarstr trots bikarbonat ger man hyperton NaCl. Infusionskoncentrat NaCl, 234 mg/ml, 40 ml (160 mmol) stts till 250 ml NaCl, 9 mg/ml. Lsningen (290 ml) innehller 200 mmol NaCl och infunderas p 20 min. 6. Inj diazepam (Stesolid Novum) 5 mg/ml, 1-2 ml iv vid oro, hallucinos eller kramper. 7. Inj/inf lidocain (Xylocain) kan prvas vid ventrikulr takyarytmi, efter behandling enligt punkt 5. Inj amiodarone (Cordarone) 100 mg kan vervgas vid terapiresistens, eventuellt upprepas dosen tv gnger. Elkonvertering endast p vitalindikation. 8. Vid torsades de pointes ges i frsta hand inf isoprenalin, i andra hand inf Glukos 50 mg/ml, 250 ml under 8 tim, med tillsats magnesiumsulfat (Addex-Magnesium) 40 mmol. 9. Hypotension behandlas enligt gngse principer. Vid terapiresistent cirkulatorisk chock br extrakorporalt cirkulationsstd vervgas. Se
FRGIFTNINGAR
7(40)
versikt Frgiftningar i brjan av detta kapitel. Vid hjrtstopp r lngvarig HLR motiverad.
SSRI-frgiftning och serotonergt syndrom - kombinationsfrgiftning med moderna antidepressiva

Serotoninterupptagshmmare (SSRI) r mindre toxiska n TCA. Frgiftningar med ddlig utgng har dock intrffat efter verdos av MAOhmmaren Aurorix i kombination med SSRI eller TCA. I dessa fall har allvarligt serotonergt syndrom dominerat bilden. Detta syndrom kan ocks upptrda vid behandling med ett eller flera serotonerga preparat i normal dosering. Symtomen pminner om malignt neuroleptikasyndrom med frvirring, agitation, hallucinos, svettning, takykardi, hypertermi, tremor, myoklonier, trismus, hyperreflexi, muskelrigiditet, mydriasis, rabdomyolys, andningsdepression och kramper. Intensivvrd med ventilatorbehandling, muskerelaxantia, antipyretika, bensodiazepiner och cyproheptadin (Periactin) rekommenderas. Dantrolen (calciumantagonist - licenspreparat) har ocks anvnts med god effekt i fall med uttalad muskelrigiditet och hypertermi.
Frgiftning - antikolinergika
Definition
Iatrogent, t ex atropinpsykos p intensivvrdsavdelningar. Suicidhandling, oftast lkemedels-verdosering. Accidentellt och i berusningssyfte, t ex intag av vxtdelar frn spikklubba eller nglatrumpet. Preparat: Atropin, skopolamin, prometazin (Lergigan), biperiden (Akineton), hyoscyamin (Egazil). Neuroleptika, TCA, orfenadrin (Disipal) och karbamazepin har uttalade antikolinerga effekter men dessa medel ger vid massiv verdosering vanligtvis en symtombild som i frsta hand frklaras av andra frgiftningsmekanismer. Vxter: Spikklubba, bolmrt, nglatrumpet och belladonna.
Klinisk bild
Atropin och andra alkaloida freningar r kompetitiva antagonister vid postganglionra parasympatiska synapser, dvs p muskarinreceptorniv. Detta ger upphov till perifera effekter p det autonoma nervsystemet. Antikolinergika har ven effekter p CNS (frvirring, hallucinos, delirium, koma) men dessa effekter r mer variabla och ofrutsgbara. Initialt (en dryg timme efter peroral verdos): Trst och torra slemhinnor. Torr, varm och rdflammig hud. Dilaterade, ofta ljusstela pupiller. Ljusknslighet och suddig syn. Feber. Takykardi. Ngot senare: Mental pverkan med frvirring, rastlshet och motorisk oro. I sent skede kan
FRGIFTNINGAR
8(40)
aggressivitet och hallucinos tillstta. I svrare frgiftningsfall frekommer medvetslshet, delirium och kramper. I dessa fall r tarmparalys och urinretention regel. Hypertermi.
Behandling
1. Ventrikelskljning + 50 g aktivt kol (ven i ngot sent skede vid massiv peroral verdos). 2. Lugn dmpad milj kring patienten. 3. KAD p vid indikation. 4. Om sedering blir ndvndig rekommenderas bensodiazepiner. 5. Arytmivervakning. 6. Vid symtomgivande takykardi kan betablockad iv vara av vrde om indikation fr antidottillfrsel saknas. 7. Antidotbehandling med fysostigmin (se nedan). Antidotbehandling Indikationer fr fysostigmin: Uttalad hallucinos, delirium, hotande/manifest cirkulationskollaps, hypertermi, hypertension eller kramper. OBS frgiftning med membranstabiliserande medel r kontraindikation. Till vuxna ges 2 mg fysostigmin (Anticholium, licenspreparat), utsptt med NaCl 9 mg/ml till 10 ml, iv under 2 minuter. Vid god effekt upprepas behandlingen var 30-60:e minut. OBS! Vid administering av fysostigmin skall alltid atropin finnas omedelbart tillgngligt, d uttalad bradykardi eller bronkokonstriktion kan induceras. Fysostigmin ges inte vid breddkade QRS eller om hjrttoxixka medel intagits.
Frgiftning - alkohol
ICD-koder: Etylalkoholintoxikation F10.0; Etanol T51.0; Oavsiktlig frgiftning X45.9; Frgiftning, med avsikt att skada sig sjlv X65.9 Intensivvrdsindikation Djup medvetslshet, andningspverkan, aspiration eller hypotermi (temperatur <34,0 C).
Klinisk bild
Etylalkoholintoxikation r den vanligaste orsaken till medvetslshet p medicinakuten. Hjrnstamsparalys med koma, andningsfrlamning och dd kan intrda vid P-Etanol 60-120 mmol/l (2-4 promille). Den individuella toleransen varierar dock mycket. Komplikationer 1. Hypoglykemi som kan utlsa kramper. 2. Andningsinsufficiens och luftvgsproblem - ta blodgaser, kontrollera svalgreflexer. 3. Aspiration auskultation/blodgaser. 4. Frmakstakyarytmier - vanligt, viker vanligen spontant inom 24
FRGIFTNINGAR
9(40)
5. 6. 7. 8.
timmar. Muskeltryckskador kroppsunderskning/total-CK. Elektrolytrubbningar - hyponatremi och hypokalemi vanligast. Skalltrauma neurologstatus. Vid grav metabolisk acidos - misstnk metanoleller etylenglykolintoxikation.
Utredning
vervg nedanstende utredning. Blodprover: Etanol, metanol, paracetamol, elektrolytstatus och glukos. PK, ASAT, ALAT. Blodgaser. Vid misstanke om muskelskada: CK och myoglobin. EKG. Pulsoximetri. DT hjrna vid tecken p skalltrauma.
Behandling
1. Dligt vckbar patient skall vervakas i stabilt sidolge. 2. Inj thiamin (B 1 -vitamin Ratiopharm) 50 mg/ml, 2 ml iv p vid indikation. 3. vervg inj Narcanti och/eller inj Lanexat vid misstnkt blandfrgiftning eller andningspverkan. 4. Korrigera hypoglykemi och elektrolytrubbning vb. 5. Ge vtska, inf Ringer-Acetat 1000 ml under 6 tim vid medvetslshet. 6. vervg KAD, kontrollera diures.
Frgiftning - betablockerare
Samtliga preparat hmmar i varierande grad bde beta 1 - och beta 2 receptorer.
Klinisk bild
Absorptionen av tillfrd peroral dos r snabb och maximal plasmakoncentration ns efter cirka 1 tim. Metabolisering sker i levern fr en majoritet. Vid verdos dominerar de kardiella effekterna. Den nedsatta kontraktionskraften leder till minskad minutvolym, vnsterkammarsvikt och kardiogen chock. Hjrtfrekvensen r ett dligt mtt p frgiftningens svrighetsgrad d ven takyarytmier frekommer. Bttre parametrar r artrblodtryck, CVP och minutvolym. Medvetslshet och kramper frekommer srskilt efter propranololverdos.
Behandling
1. Allmnna tgrder: Ventrikeltmning + kol om mindre n 2 timmar sedan intag. ven senare om slow-release preparat intagits. Ge inj atropin 0,5 mg iv fre ventrikelskljning pga kad risk fr
FRGIFTNINGAR
10(40)
vagusstimulering. Volymsubstitution med Ringer-Acetat. vervakning av andning och cirkulation. Ventilatorbehandling vb. Ge atropin 0,5 mg iv fre intubation p grund av risk fr vagusstimulering. Specifika tgrder, riktade mot kardiell pverkan: 2. Inj atropin 1-3 mg iv mot bradykardi och vagala symtom. 3. Inf dobutamin 3-25(-50) g/kg/min pbrjas vid hypotoni trots vtskesubstitution eller vid tecken p hjrtsvikt. 4. Inf isoprenalin 0,05-3 g/kg/min pbrjas om symtomgivande bradykardi trots att 3 mg atropin givits. 5. Inj Glucagon 10 mg iv som bolus, drefter infusion 1-5 mg/tim (kar myokardiets kontraktilitet och verledningen i AV-noden, samt hjer PGlukos). 6. Transvens pacemaker vid cirkulationspverkande bradykardi/asystoli trots ovanstende. vervg extrakorporalt cirkulationsstd. Lngvarig HLR (timmar) r indicerad vb. 7. Hgdos insulin-glukos. Diskutera med Giftinformationscentralen vid allvarlig cirkulationspverkan. 8. Vid bronkokonstriktion ges terbutalin (Bricanyl) eller Salbutamol (Ventoline) som inhalation eller eventuellt sc/iv i lg dos som kan upprepas.
Frgiftning - bi- och getingstick

Bi lmnar bestr av Geting: 8 fosfolipas, gadd och giftblsa kvar efter stick. Ca 50 g gift injiceras. Giftet fosforylas, hyaluronidas, melittin (cytolytiskt), histamin mm. arter i Sverige. Giftdos 3-100 g (blgeting). Giftet innehller antigen 5, histamin mm.
Klinisk bild
Lokal reaktion: Sveda samt svullnad - rodnad inom hgst 5 cm radie. Kraftiga lokala symtom kan frekomma. Allmntoxisk reaktion (0,5-4 %): Diarr, illamende, svimning, huvudvrk, feber, andnd, hypotension, chock, kramper. Risken kar ngot vid mnga stick (biodlare). Risken fr ny allmntoxisk reaktion hos patient som tidigare reagerat s r 10-50 %. Allergiska reaktioner: Snabba, inom 30 min. Urticaria, konjunktivit, quinkedem, astma. Sena, efter flera dagar och av serumsjuketyp. Fatala reaktioner Ca tv per r i Sverige. Ca 0,2 % av allmnreaktionerna r fatala. Ingen kad risk hos atopiker. Fatala reaktioner upptrder framfr allt hos vuxna. Vanligare efter stick p hals, huvud, i munnen samt vid kardiovaskulr sjukdom.
Behandling
Den lokala reaktionen kan lindras genom att stickstllet fuktas och ingnides med en krossad tablett acetylsalicylsyra.
FRGIFTNINGAR
11(40)
P akutmottagningen: Vid (svr) allmnreaktion-anafylaxi ge omedelbart inj Adrenalin 0,2 mg iv, eventuellt upprepade doser. Om intravens vg ej kan uppbringas ger man 0,5 mg im eller 1-2 mg i trachealtub. Inj betametason (Betapred) 4 mg/ml, 2 ml iv. Inf Ringer-Acetat 1000 ml/30-60 min. Syra-basstatus. Allergologisk utredning - immunoterapi Patient som reagerat med allmnreaktion (kardiovaskulr, gastrointestinal eller centralnervs) fr recept p inj Anapen (se FASS) och tabl Betapred samt remitteras till allergologisk mottagning. Urticaria, quinkedem, uttalade lokalsymtom r inte indikation fr hyposensibilisering.
Frgiftning - brandrk
Vid brnder inomhus med ddsoffer, s avlider de flesta ej pga brnnskador utan av brandrk-frgiftning, oftast med kolmonoxid och/eller cyanvte (cyanid). Ofta har offren dessutom inhalerat retande gaser. Vid omhndertagandet av dessa fall br man alltid handla som om patienten inhalerat toxiska doser av kolmonoxid och retande gas. Andra skadliga mnen som bildas vid brnder inomhus: Nitrsa gaser, klorvte (saltsyra), svaveldioxid, isocyanater, fosgen, ammoniak, flourvte och bromvte.
Klinisk bild
Cyanidfrgiftning r trolig hos patient som ptrffats medvetandesnkt, med sot i eller kring munnen, i ett slutet varmt och rkfyllt utrymme. Dessa fall har ocks vid ankomsten laktatacidos. 1. Termisk skada med bl a larynxdem. 2. Hypoxi. 3. Kolmonoxidfrgiftning. 4. Cyanidfrgiftning. 5. Toxisk lungskada pga retande gaser.
Behandling
1. Vid medvetandepverkan och/eller cirkulationspverkan ges omedelbart 100 % oxygen, antingen via "Oxybox" eller hgfldes-CPAP eller via trachealtub (srskilt vid tecken p hgt luftvgshinder). Behandling med 100 % syre fortsttes s lnge patienten har symtom eller COHb >5 % och alltid minst 6 timmar. 2. Dessutom gives omedelbart inf hydroxokobalamin (Cyanokit licenspreparat) 5 g under 15-30 min om klar misstanke p cyanidfrgiftning freligger (rekommenderas redan p skadeplatsen). P-Laktat >10 mmol/l indikerar signifikant cyanidfrgiftning. Om sdan r osannolik men ej skert kan uteslutas ges istllet inf natriumtiosulfat 0,15 g/ml, 100 ml p 5-10 min. Se vrdprogram frgiftning med cyanvte och kolmonoxid.
FRGIFTNINGAR
12(40)
3. Vid retsymtom frn luftvgarna (toxisk lungskada) ges samtidigt kortikosteroider som inhalation. Se program fr retande gaser.
Frgiftning - kolmonoxid
I Sverige dr ca 200 personer per r pga CO-frgiftning. F ddsfall beror numera p CO-frgiftning frn bilar (pga avgasrening) eller stadsgas (ringa CO-halt, naturgasen r helt CO-fri). En majoritet orsakas av rkgasfrgiftning i samband med eldsvdor inomhus (se ven vrdprogram brandrkfrgiftning).
Klinisk bild
Akut frgiftning: Illamende, huvudvrk, yrsel, omtckning, oro, ljusrd hudfrg, hjrt-klappning. Medvetanderubbning-koma, kramper, blodtrycksfall, EKG-frndringar (ischemi). Metabolisk acidos, leverpverkan, hyperglykemi, myoglobinemi.
Verkningsmekanism
Inre kvvning genom att CO har 250 gnger strre affinitet till hemoglobin n O 2 och sledes blockerar syretransporten. Kolmonoxid utvar dessutom en direkt toxisk effekt p cellulr niv och ger upphov till produktion av fria radikaler. Rkare kan uppvisa 3-10 % COHb i blodet. Vid 20 % COHb upptrder vanligen symtom. Ddsfallen brukar ha (eller fre inkomsten ha haft) >50 %.
Utredning
1. Blodgaser med mtning av COHb (de flesta apparater analyserar COHb). 2. Blodprover: Blod- elektrolytstatus. 3. EKG. Vid misstanke p hypoxisk hjrtmuskelskada, infarktmarkrer. 4. Lungrntgen utfres i svrare fall/vid inlggning.
Behandling
1. Vid potentiellt allvarlig frgiftning. Patienter med vergende medvetslshet pga COHb-halter omkring 30 % behandlas normalt med 100 % oxygen i minst 6 tim och tills patienten r symtomfri och har COHb <5 %. I regel intubation och respirator eller "Oxybox". CPAPbehandling av vaken patient kan fungera. (Halveringstiden fr COHb minskar frn 320 min med luftandning till ca 80 min med 100 % syre). 2. Intubation och kontrollerad ventilation p vid indikation. Srskilt efter exposition fr het brandrk d risk fr larynxsvullnad freligger och alltid vid medvetslshet. Korrigera grav metabolisk acidos. 3. Vid frgiftning med brandrk s observera risken fr samtidig eponering fr cyanvte och retande gas (se vrdprogram brandrk). 4. Hyperbar oxygenbehandling (HBO). I undantagsfall, vid svr COfrgiftning med lngvarig medvetslshet, kan man vervga HBO efter
FRGIFTNINGAR
13(40)
diskussion med Giftinformationscentralen.
Sena symtom och uppfljning

Huvudvrk, nackstelhet, feber och neuropsykiatriska symtom som minnesdefekter, blindhet, afasi, apati, desorientering och inkontinens. Dessa sensymtom kan komma efter symtomfritt intervall p 1-4 mnader, varfr patienter med allvarlig frgiftning br fljas upp p neurologisk mottagning.
Frgiftning - cyanid och cyanvte

Frgiftning sker dels genom inhalation av cyanvte (framfr allt i samband med brnder inomhus) dels peroralt genom intag av cyanidfreningar. Behandling med nitroprussid (Nipride, licenspreparat) utgr en potentiell risk fr cyanidfrgiftning. Intag av hg dos bittermandel ger signifikant frgiftningseffekt. Cyanidjonen binds till och inhiberar bland annat cytokromoxidassystemet intracellulrt och blockerar sledes den intracellulra respirationen.
Klinisk bild
Vid massiv inhalation dd inom minuter men vid uttalad peroral frgiftning kan patienten verleva ngra timmar. OBS: Karakteristisk bittermandellukt. Centralnervsa symtom: Huvudvrk, takypn, excitation, krkning, kramper och medvetslshet. Kardiovaskulra symtom: Effekterna liknar hypoxi. Kortvarig sinusarrest fljt av sinusarytmi och sinustakykardi. Cyanos. Laktatacidos. Lungdem.
Utredning
Om blodgasanalys visar laktatacidos kan detta tala fr bland annat cyanidfrgiftning. Tag 10 ml venblod i heparinrr samt 50 ml urin fr senare skerstllande av diagnosen.
Behandling
Omedelbart 100 % oxygen under 6 tim oavsett blodgas/pulsoximetervrden! Oxybox, hgfldes-CPAP alternativt tracheal intubation krvs fr detta. Vid peroral frtring tmning av ventrikeln + kol. OBS! Magskljning fr ej frdrja eventuell antidotbehandling. 1. Inf Glukos 100 mg/ml, 1000 ml under 6 tim. 2. Antidotbehandling. Om patienten r vid fullt medvetande och endast har symtom i form av excitation eller takypn ges inf Natriumtiosulfat 0,15 g/ml, 100 ml p 5-10 min. Tiosulfatet utgr substrat fr leverns omvandling av cyanid till tiocyanat. Dosen kan eventuellt upprepas. 3. Antidotbehandling. Om patienten har laktatacidos och r cerebralt
FRGIFTNINGAR
14(40)
pverkad ge inf hydroxykobalamin (Cyanokit, finns i antidotfrrdet) 5 g under 15-30 minuter. Vid kvarstende symtom ges ytterligare 5 g som infusion under 30-60 minuter. Hydroxokobalamin/vitamin B12 r en atoxisk och effektiv komplexbildare.
Frgiftning - calciumantagonister
Farmakodynamik
Calciumantagonister hmmar infldet av calcium genom calciumkanalerna i myokardiet och i glatt muskulatur vilket leder till hmmande effekt p framfr allt AV-noden men ven sinoatrialt och i perifera krl ger det en vasodilatation i arterioli och blodtryckssnkning. Verapamil och diltiazem har framfr allt hjrtspecifik effekt. De krlspecifika preparaten (nifedipin, nimodipin, nisoldipin, amlodipin, felodipin, isradipin) r framfrallt blodtryckssnkande.
Klinisk bild
Vid intag av depotpreparat (Isoptin retard, Cardizem Retard m fl) kan symtomen upptrda frst efter 12-24 tim. Yrsel, huvudvrk, illamende, konfusion, kramper, hypotension, hypokalemi, hyperglykemi. Bradyarytmier och hjrtsvikt framfr allt vid verdosering av diltiazem eller verapamil.
Behandling
1. Ventrikelskljning samt 50 g aktivt kol om mindre n 2 timmar frflutit sedan intaget. Efter intag av depotabletter kan den inledande koldosen kompletteras med ny dos efter 2-4 timmar. Ge inj Atropin 0,5 mg/ml, 1 ml iv fre ingreppet pga risk fr vagusstimulering. 2. Vid stort intag av depotpreparat rekommenderas tarmskljning med Laxabon i tidigt skede. 3. Inj calciumglubionat (Calcium-Sandoz) 20(-30) ml lngsamt iv. Upprepas efter 15 min vb. 4. Pbrja vtsketillfrsel vid lgt blodtryck. 5. Inj Atropin 1-3 mg iv vid bradykardi. 6. Vid svrare frgiftning med cirkulationspverkan, diskutera tidigt med Giftinformationscentralen. Nedanstende tgrder kan vervgas. 7. Vid hypotension och bradykardi ges frutom vtska beta-stimulerande farmaka som kar intracellulra calciumfristtningen. Inf dobutamin 520 g/kg/min och/eller inf noradrenalin 0,05-0,5 g/kg/min vb. Inf isoprenalin vid terapiresistent bradykardi. 8. Vid behov ges tillgg Glukagon. Bolus 10 mg iv, infusion 2-5 mg/timme. 9. Vid terapiresistens ger man hgdos insulin/glukos.
FRGIFTNINGAR
15(40)
10. Transvens pacemaker vb. Vid terapiresistent cirkulatorisk chock br om mjligt extrakorporalt cirkulationsstd vervgas. Se versikt Frgiftningar i brjan av detta kapitel. 11. Lngvarig HLR (timmar) r indicerad vid hjrtstopp.
Frgiftning - digitalis
Definition
Akut stor verdos i suicidsyfte r ovanlig. Frgiftningen r livshotande och leder ofta bland annat till svr hyperkalemi. Kronisk frgiftning vid digitalisterapi r vanligare, oftast lindrigare och hypokalemi, hypothyreos eller njurinsufficiens kan vara bidragande.
Utredning
De individuella variationerna r stora vad betrffar toxisk dos och toxisk plasmakoncentration.
Klinisk bild
Den toxiska effekten av olika hjrtglykosider r likartad och potentieras av hypokalemi, hypomagnesemi och troligen av hypercalcemi. Symtom: Gastrointestinala: Illamende, krkningar, diarr eller frstoppning, tarmbldning Neurologiska: Trtthet, yrsel, dimsyn, gulgrnseende, omtckning, hallucinationer, kramper i sllsynta fall Kardiella: Alla typer av arytmier, hos hjrtfriska framfr allt bradyarytmier Metabola: Hyperkalemi r typiskt vid akut svr frgiftning.
Behandling
Ventrikelskljning samt tillfrsel av 50 g kol via magslang p vid indikation vid akut verdosering. Upprepad koltillfrsel kan vara indicerad, ven vid kronisk verdosering (12,5 g varannan timme). Korrigera elektrolytrubbningar Vid hypokalemi - ge inf NaCl 9 mg/ml, 1000 ml med 40-60 mmol kaliumklorid p 4 timmar. Lttare grader av hypokalemi kan behandlas med Kaleorid po. Vid hyperkalemi - snk plasmakalium (glukos-insulin, acidoskorrigering, Ej calcium iv). Vid hypomagnesemi (P-Magnesium <0,7 mmol/l) - ge inf NaCl 9 mg/ml, 1000 ml med 40 mmol magnesiumsulfat (Addex-Magnesium) p 8 timmar. Vid normalt P-Magnesium och frgiftningssymtom (arytmier) ges magnesiumsulfat p samma stt. Arytmibehandling Behandla endast symtomgivande arytmier! Vid bradykardi och AV-block i
FRGIFTNINGAR
16(40)
frsta hand atropin. Isoprenalininfusion br undvikas, ge antidot. Pacemaker p vid indikation om antidot (se nedan) av ngot skl ej kan ges. Ventrikulra pulsgivande arytmier behandlas i frsta hand med magnesiuminfusion. Elektrokonvertering/defibrillering utfrs endast p vitalindikation! Antidotbehandling Effektiv men dyr antidot, "DigiFab" (licenspreparat). Diskutera grna med Giftinformationscentralen. Risken r liten fr allergiska reaktioner efter tillfrsel av DigiFab. Om digitalisdosen r oknd 1. Ge 160-240 mg (4-6 ampuller) DigiFab som infusion ver 15 minuter. Vid digitalisberoende symtomatologi kan en klar klinisk frbttring frvntas inom 10-30 minuter. 2. Om patienten inte frbttrats kliniskt efter bolusinfusionen och misstanken p digitalis-utlsta symtom r stark s ge ytterligare 160 mg DigiFab som infusion ver 15 min. Om patienten inte frbttrats kliniskt efter bolusinfusionen och misstanken p digitalis-utlsta symtom r svag: Ge ej mer antidot. Om patienten frbttrats kliniskt efter bolusinfusionen vervg ytterligare 160 mg DigiFab som infusion under 7 timmar. Om digitalisdosen eller koncentrationen r knd 1. En ampull, 40 mg immunglobulin fragment, anses binda 0,5 mg digoxin. 100 tabletter digoxin 0,25 mg krver sledes 40 ampuller fr full reversering om biotillgngligheten r 0,8! 2. Dosering baserad p steady-state koncentration av P-Digoxin. Exempel: P-Digoxin= 10 nmol/l (8 ng/ml), patientens vikt= 70 kg; krver 6 ampuller. Dosen kar/minskar proportionellt mot vikt och koncentration. OBS! P-Digoxin, koncentrationsbestmning efter tillfrsel av digitalisantikroppar visar falskt, ofta kraftigt frhjt, vrde.
Frgiftning - etylenglykol
Definition
Etylenglykol r en ltt visks, staktig, luktfri och vattenlslig vtska. Den anvnds som industriellt lsningsmedel samt som antifrysmedel i bl a bilkylare (glykol). Frgiftningen uppkommer som regel accidentellt hos alkoholmissbrukare. Etylenglykol resorberas snabbt frn tarmen, 20 % utsndras ofrndrad i urinen, resten metaboliseras snabbt i levern, det frsta steget under medverkan av alkoholdehydrogenas. De viktigaste metaboliterna r glykolat som ger upphov till progredierande acidos samt slutmetaboliten oxalat, vilken orsakar njur- och hjrnskador genom utfllning av calciumoxalat. Det frsta steget, etylenglykol till glykolat, inhiberas av etanol. Steget
FRGIFTNINGAR
17(40)
glykolat till oxalat kan inte inhiberas. Den letala dosen r mycket varierande, 2-5 ml/kg kroppsvikt brukar anges.
Klinisk bild
Ca 30 minuter efter intag av etylenglykol begynnande berusning utan eufori. De fljande timmarna successivt tilltagande metabolisk acidos med djupandning, omtckning, ataxi och begynnande njurpverkan mot slutet av frsta dygnet, sedan eventuellt anuri. Acidosutvecklingen frsenas avsevrt vid samtidigt etanolintag.
Utredning
Blodprover: Blod-, elektrolyt-, lever-, koagulationsstatus, albumin, urea, total-CK, glukos, osmolalitet. Etanol, metanol, etylenglykol (det senare kan ibland analyseras p Karolinska, Solna, se nedan). Upprepade blodgaser. Calciumoxalat-kristaller i urin r patognomont fr etylenglykolfrgiftning i sent skede. Vid uttalad, oklar metabolisk acidos i kombination med negativt PMetanol och P-Etylenglykol eller om P-Etylenglykol inte kan bestmmas akut s berkna: anjongap: Na - (Cl + karbonat) och osmolalitetsgap: P-Osm - (2 x Na + glukos + urea + etanol) Om bda gapen r strre n 25 mmol talar detta starkt fr metanoleller etylenglykolfrgiftning. OBS. Viss blodgasapparatur (bl a Radiometer ABL) kan inte srskilja laktat frn glykolat. Ett omotiverat hgt laktatvrde br allts inge misstanke om etylenglykolfrgiftning.
Behandling
Behandlingsprinciperna blir hgst olika beroende p i vilket skede patienten inkommer: 1. Patienten inkommer tidigt och har ej hunnit utveckla ngon svrare acidos (pH ver 7,25): Ge omedelbart etanol i form av inf Glukos-etanol (glukos 50 mg/ml + etanol 100 mg/ml frdigblandad lsning kan rekvireras frn sjukhusapoteket), 500 ml ges p 30 min fljt av en underhllsinfusion p 70-100 ml/timme (alkoholister kan behva hgre dos, detta gller ven vid dialys). Om P-Etanol redan vid ankomsten r >20 mmol/l avstr man frn 30-minutersinfusionen men startar underhllsdosen. P-Etanol tas en gng per timme och infusionshastigheten justeras tills en stabil niv p ca 20 mmol/l erhlles. Etanolbehandlingen fortsttes tills P-Etylenglykol r under 3 mmol/l. Om initiala P-Etylenglykol r hgt, >20 mmol/l, vervges hemodialys som elektiv behandling (alternativt CVVHD, som dock r betydligt mindre effektivt). Alternativ antidot, fomepizol, se nedan. 2. Magskljning fljt av 50 g aktivt kol s fort som mjligt om patienten inkommit tidigt i frloppet. 3. Patienten inkommer sent i frloppet och har hunnit utveckla grav
FRGIFTNINGAR
18(40)
metabolisk acidos. Patienten har nu en livshotande glykolatfrgiftning som mste behandlas med omedelbar hemodialys. I vntan p dialysen startas behandling med etanol enligt ovan samt utfres korrigering av acidosen med Tribonat eller natriumbikarbonat 50 mg/ml i portioner om 200 ml. Antidotbehandlingen fortsttes under dialysen och doserna kan behva justeras uppt. Detta gller bde etanolinfusionen och fomepizol (se nedan). 4. Cirkulatorisk chock, systoliskt blodtryck under 80 mm Hg, behandlas i frsta hand med volymsexpansion, ge inf Ringer-Acetat 500 ml p 20 minuter samt Tribonat enligt ovan. Om dlig effekt vervg mer vtska och inotropt std. 5. Som alternativ till etanol kan fomepizol (Fomepizole OPi) anvndas som antidot. Ge bolus om 15 mg/kg iv under 30 min. Var 12:e timme ges ny infusion om 10 mg/kg under 30 min vb. Srskild dosering vid dialys. OBS relativt dyrt.
vrigt
P-Etylenglykol r jourprov p Karolinska, Solna. Analysen tar cirka en timme. Om patienten inkommer sent kan P-Etylenglykol vara noll. Den enzymatiska metoden korsreagerar med propylenglykol och glycerol. Propylenglykol r vsentligt mindre toxiskt. Fr specifik diagnos fordras gaskromatografi och mass-spektrofotometri (Uddevalla Lasarett).
Frgiftning - huggormsbett
Varje r intrffar 100-200 huggormsbett i Sverige. Mortaliteten r mycket lg men det finns risk fr komplikationer. Giftet r en blandning av enzymer och andra proteiner. Alla som blivit ormbitna br uppska lkare eller sjukhus. Riskgrupper. Barn under 15 r, gravida, ldre personer eller personer med allvarlig sjukdom. Bett p blen, hals eller huvud. Fysisk aktivitet kar gifteffekten.
Klinisk bild
Smrtsam svullnad som debuterar inom 1 timme efter bett och antar blaktig missfrgning till fljd av lokala bldningar och hemolys. Maximal svullnad efter 48-72 timmar (utan serumbehandling). Svullnaden klingar av inom 1-2 veckor men kan kvarst lngre. Hudnekros och compartmentsyndrom finns beskrivet. Vanligaste allmnsymtom r rdsla, ngest, illamende, krkning, diarr och buksmrta. Debut 1-2 timmar efter bettet. Mindre vanligt: Blodtrycksfall, chock, CNS-depression, bronkospasm, urtikaria mm. Ansiktssvullnad och angiodem ses srskilt hos barn. Expositionsstt mm. Vanligen intra- eller subkutan giftinjektion, ngon gng intramuskulr eller intravens. Giftet penetrerar ej intakt hud. Giftet sprids vanligen via lymfsystemet till cirkulationen. I cirka 30 % uteblir lokalAkut internmedicin - Behandlingsprogram 2012
FRGIFTNINGAR
19(40)
och systemreaktion. Endast bettmrken noteras. Ngon giftinjektion har ej skett i dessa fall (torrbett) och patienten kan g hem efter observation ett par timmar p akutmottagningen. Laboratoriefynd: Vanligen leukocytos. Sllan pverkan p koagulationsstatus mm. Laboratorieanalyser: Blodstatus; upprepas vid allmnpverkan och vid utbredda dem. I dessa fall ven syrabasstatus, elektrolytstatus, bilirubin, haptoglobin, PK, APTT, fibrinogen, CK,Urinstatus/testremsa samt EKG.
Behandling
1. 2. 3. 4. 5. 6. Lugnande besked, vila. Immobilisering av biten kroppsdel, helst hglge. Bettstllet lmnas helt i fred. Tetanusskydd till alla (ven till symtomfri patient). Symtomatisk behandling efter behov. Serumbehandling se nedan.
Behandling - lkemedel 1. Vid anafylaxi - bronkospasm ges adrenalin och steroider enligt sedvanlig rutin. Tidiga allergiska symtom kan pverkas gynnsamt av steroider men den toxiska reaktionen kan ej pverkas. Om indicerat ges inj hydrokortison (Solu-Cortef) 100 mg iv eller motsvarande iv till sm barn, 100-300 mg hydrokortison iv till strre barn och vuxna. 2. Vtska intravenst vid blodtrycksfall eller chock. 3. Vid uttalad svullnad ges lgmolekylrt heparin subkutant i profylaxdos fr att minska trombosrisken. (Ej till barn). 4. Antibiotika ges endast vid infektionstecken. Indikationer fr serumbehandling. Bst effekt av serum ses inom 4 tim men behandling kan vara indicerad upp till 24 tim. Cirkulatorisk chock som ej direkt svarar p volymsubstitution. Vid mindre uttalad cirkulationspverkan eller tydlig progress av lokalsymtomen ges serum vid tidig leukocytos (LPK >15) eller vid annan systempverkan ssom metabolisk acidos, CK-stegring, hemolys, koagulopati. Lngdragna eller terkommande gastrointestinala symtom. Snabbt progredierande svullnad i tidigt skede (<4-6 tim). Till sm barn och gravida kvinnor ges serum p vida indikationer. Preparat: Vipera Berus Antivenom Vipera TAb, (Therapeutic Antibodies Inc), Fab-fragment (frantikroppar). Finns tillgngligt p apoteket Scheele. Ganska dyrt, men biverkningsfritt (ingen risk fr serumsjuka). Lika effektivt som det tidigare anvnda immunserumet (Europa Zagreb). Dosering: 200 mg infusionssubstans lses i 10 ml vatten och spdes i NaCl 9 mg/ml, 100 ml och ges som infusion under 30 min. OBS. Ytterligare en dos behver ibland ges efter ngra timmar. Kontakta Giftinformationscentralen vid behov.
FRGIFTNINGAR
20(40)
Frgiftning - hypnotika/sedativa
Den vanligaste frgiftningstypen i Sverige. Hit hr lkemedel ur grupperna lugnande medel, ataraktika och smnmedel. Cirka hlften av fallen har ven alkohol i blodet. Den vanligaste preparatgruppen r bensodiazepiner och beslktade lkemedel.
Klinisk bild
Huvudsymtomet r snkt medvetandegrad. Vid koma freligger inga fokala neurologiska fynd. Hos den medvetslse frekommer ibland: 1. Andningsdepression (srskilt hos ldre och hos patient med kronisk lungsjukdom). 2. Svrighet att hlla fri luftvg. 3. Hypotension. 4. Hypotermi. 5. Generellt nedsatt muskeltonus. Komplikationer: De vanligaste komplikationerna kan hnfras till medvetslsheten i sig och utgres av aspirationspneumoni samt tryckskada p perifera nerver och skelettmuskulatur som i sin tur kan orsaka rhabdomyolys med kompartmentsyndrom och njurinsufficiens.
Behandling
1. Ventrikelskljning och/eller koltillfrsel utfres som regel ej. Vaken patient fr dricka 50 g aktivt kol. 2. Antidotbehandling: Bensodiazepiner, zopiklon (Imovane), zaleplon (Sonata) och zolpidem (Stilnoct) kan behandlas med flumazenil (Lanexat), se separat vrdprogram 3. Aktiv andningsvrd och aspirationsfrebyggande tgrder (sidolge, rensugning av mun och svalg, oxygen, svalgtub, intubering och ventilatorbehandling efter behov). 4. Blodgaskontroll och pulsoximetri p alla med snkt medvetandegrad. 5. Vid hypotension i frsta hand vtsketillfrsel, i andra hand vasoaktiva lkemedel.
Frgiftning - insulin
Prognosen vid avsiktlig, suicidal insulinverdosering r mycket allvarlig. Om inte patienten mycket snart kommer till behandling r varierande grad av neurologiska sekvele vanliga hos de som verlever. Om patienten kommer snabbt till sjukhus r prognosen god.
Symtom
Irritabilitet, huvudvrk, illamende, krkningar, svettig blek hud, excitation, tremor, konfusion, koma, kramper, takykardi, blodtrycksfall. Hypokalemi och eventuellt metabolisk acidos. Hjrndem.
FRGIFTNINGAR
21(40)
Behandling
Snabbtest glukos och blodprov fr laboratorieanalys av P-Glukos. Vid symtomgivande hypoglykemi: Ge inj Glukos 300 mg/ml, 50 ml iv. Upprepa denna dos om patienten ej vaknar. Ge inj Glucagon 1-2 mg im (om dlig effekt av glukos eller om venvg saknas). 5. Om svra hypoglykemisymtom kvarstr ger man glukosinfusion, i annat fall r det bttre om patienten fr ta vanlig kost (glukos stimulerar till ytterligare insulinfristtning). 6. vervg kirurgisk excision av injicerat omrde efter lokal infiltration med lidocain/adrenalin. 7. Flj P-Glukos och P-Kalium inledningsvis frekvent och sedan minst varje timme frsta dygnet (flera dygn om lngverkande insulin injicerats subkutant). 1. 2. 3. 4.
Frgiftning - jrnfreningar
Definition
Allvarlig jrnfrgiftning var tidigare ett problem hos barn, men under de senaste ren har i Sverige ven frekommit ngra fall av svr jrnfrgiftning hos vuxna. Vid akut frgiftning bryts den reglerande funktionen i tarmslemhinnan och jrnet resorberas profust. Transferrinet blir mttat, jrn binds ven till albumin medan en viss del jrn blir fritt. Detta fria jrn str ATP-syntesen med acidos som fljd.
Klinisk bild
Lokal etsskada som kan vara uttalad, tarmnekros har beskrivits. Systemeffekter i form av snkt slagvolym, vasodilatation, snkt plasmavolym och fallande blodtryck frekommer. Initialt krkningar, eventuellt blodiga, diarr med blodig eller tjrfrgad avfring, buksmrtor, dehydrering, metabolisk acidos, och anuri. Patienten kan avlida efter ngra f timmar. Ofta fljer efter detta initialskede en frbttringsfas under ngra timmar till ngot dygn, varefter patienten ter kan frsmras med chock, koma, anuri, och leverpverkan. Toxisk dos: 30-90 mg Fe2+/kg ger mttlig, >90 mg Fe2+/kg ger allvarlig frgiftning.
Utredning - Provtagning
Upprepade bestmningar av plasmajrn. Flj syrabasstatus, koagulationsprover, leverprover. Rntgen bukversikt kan visa kvarvarande tabletter i magscken.
Behandling
1. P platsen ges dryck och eventuellt provoceras krkning. P sjukhus
FRGIFTNINGAR
22(40)
vervgs ventrikelskljning. 2. Om patienten r obesvrad och man inte har skl antaga att stor dos frtrts tar man plasmajrn och avvaktar svaret. Om plasmajrn r <90 mol/l avvaktar man och tar om provet efter 2 timmar. Om vrdet r >90 mol/l pbrjas antidotbehandling, se nedan. 3. Vid uppgift om stort intag (>60 mg Fe2+/kg) eller om patienten vid ankomsten till sjukhuset visar symtom p frgiftning ges deferoxamin (Desferal) iv som infusion. 1 g deferoxamin lses i 10 ml sterilt vatten och stts till NaCl 9 mg/ml, 100 ml. 15 mg/kg/tim ges tills plasmajrn har sjunkit under 60 mol/l och symtomfrihet uppntts. Antidotbehandling ges alltid under minst 2 tim.
Frgiftning - karbamazepin
Utredning
Karbamazepinkoncentrationen i plasma analyseras 3-4 timmar efter intaget p alla patienter med misstnkt verdos. Om denna r toxisk (terapeutisk niv= 20-40 mol/l) fljes plasmahalten med upprepad provtagning. Risken fr allvarliga komplikationer r stor om PKarbamazepin r >170 mol/l.
Klinisk bild
Vanligt frekommande toxiska symtom r dysartri, oro, excitation, snkt vakenhet, ataxi, vertigo, nystagmus, diplopi, dyskinesi, urinretention och sinustakykardi. Vid massiv verdosering ses medvetslshet, bifasiskt frlopp (pga bland annat slow release, gastro-intestinal motilitetshmning samt enterohepatisk recirkulation), generella kramper, respiratorisk insufficiens och kardiella retledningsrubbningar (pga membranstabiliserande effekt) med breddkade QRS-komplex och olika grader av AV-block (det sistnmnda kan frekomma ven vid terapeutiska plasmakoncentrationer hos hjrtsjuka patienter).
Behandling
1. Ventrikelskljning samt tillfrsel av 50 g kol via magslang. Utfres p vid indikation ven sent i frloppet. 2. Alltid upprepad koltillfrsel, 12,5 g varannan timme. 3. Symtomatisk behandling. KAD, upprepade EKG och arytmivervakning. 4. Vid symtom talande fr massiv verdosering och/eller P-Karbamazepin >170 mol/l ges dessutom inj metoclopramid (Primperan) 5 mg/ml, 2 ml iv och inj ondansetron (Zofran) 8 mg iv. 5. Om cirkulationspverkan och breddkade QRS-komplex: Ge inf natriumbikarbonat 50 mg/ml, 200 ml iv p 10 min, eventuellt mer efter blodgaskontroll. Efterstrva BE +5 mmol/l. Om kvarstende
FRGIFTNINGAR
23(40)
cirkulationsproblem intubera och hyperventilera till pH= 7,50-7,55. Om QRS fortfarande r breddkade ge snabbinfusion natriumklorid. Ge inf NaCl 9 mg/ml, 250 ml med tillsats av 160 mmol NaCl p 20 minuter. 6. Vid symtom talande fr massiv verdos och/eller P-Karbamazepin >170 mol/l och tarmparalys: vervg akut hemoperfusion (CVVHD/HD ej effektiv pga hg proteinbindningsgrad).
Frgiftning - klorokinfosfat
Klorokinfosfat r det mest toxiska lkemedlet p den svenska marknaden. verdos hos vuxna med 20-25 tabl klorokinfosfat 250 mg medfr en potentiellt ddlig frgiftning, ven om adekvata intensivvrdstgrder instts snabbt. Hjrttoxicitet r huvudrisken vid akut verdos. Indikationerna fr klorokinfosfat r frmst profylax och behandling av malaria samt behandling av reumatoid artrit. Farmakokinetik Klorokin absorberas snabbt och maximal plasmakoncentration uppns efter 3-6 timmar. Proteinbindningsgraden r ca 50 %. Distributionsvolymen r mycket stor. Klorokin utsndras lngsamt, huvudsakligen via njurarna. Halveringstiden under pgende medicinering och vid normal njurfunktion r lng, 3-5 dygn.
Klinisk bild
Symtomen kan komma mycket snabbt (minuter-timmar). I lindrigare fall: Huvudvrk, yrsel, synrubbningar, tinnitus, excitation, illamende, krkningar. I allvarligare fall: Somnolens, koma, kramper (som ven kan debutera sent), andningsdepresion och maligna arytmier. EKG visar typiskt breddkade QRS-komplex. Allvarliga arytmier kan kvarst i flera dygn. Hjrndem. Svr hypokalemi, hypocalcemi, hypoglykemi, metabolisk acidos.
Behandling
1. Ventrikelskljning och tillfrsel av 50 g aktivt kol, om <3 timmar sedan intag. 2. Vid stor verdos (>6,5 g klorokinfosfat hos vuxen). Patienten lggs i ventilator profylaktiskt. Inf adrenalin startas med dosen 0,05 g/kg/min och doseras sedan efter systoliska blodtrycket som br ligga mellan 100-140 mmHg. Inf midazolam 5 mg/ml. Starta med hg dos, 30 ml/h under 30 minuter. Drefter 1-2 ml/h under 24 timmar. 3. Om breddkade QRS-komplex, >0,11 s, s starta inf Natriumbikarbonat 50 mg/ml, 200 ml under 10-15 min. Efter blodgaskontroll kan man ge ytterligare 100 ml. Efterstrva BE= +5 mmol/l. Om hjrtpverkan kvarstr trots bikarbonat ger man hyperton NaCl. Infusionskoncentrat NaCl 234 mg/ml, 40 ml (160 mmol) stts till NaCl 9 mg/ml, 250 ml. Lsningen (290 ml) innehller 200 mmol NaCl och
FRGIFTNINGAR
24(40)
infunderas p 20 min. 4. Undvik helst antiarytmika. Vid svra frgiftningsfall arytmivervakning minst 48 timmar. 5. Hypokalemi och metabolisk acidos korrigeras frsiktigt. 6. Volymsubstitution vid hypotension. 7. Inj diazepam (Stesolid Novum) 5 mg/ml, 1-2 ml iv vid kramper. 8. Vid terapiresistent cirkulatorisk chock br extrakorporalt cirkulationsstd vervgas.
Frgiftning - litium
Akut verdos hos icke litiumbehandlad person ger mycket sllan allvarliga symtom ven om serumkoncentrationen r hg (>4 mmol/l) pga lngsam uppladdning i vvnaderna. Kronisk intoxikation hos litiumbehandlad patient genom gradvis ackumulation pga dehydrering och/eller njurfunktionsnedsttning medfr dremot ofta allvarliga symtom redan vid mttlig serumkoncentration (<3 mmol/l). Tidsfrlopp: Bde utveckling och regress av symtom kan vara lngsam (flera dygn) och symtombilden kan ocks vara frskjuten i frhllande till P-Litium. Detta beror p att det r den intracellulra fraktionen som str fr huvuddelen av de toxiska effekterna och litium passerar lngsamt ver cellmembranet.
Klinik
1. Allmnna: Metallsmak, svettning, trst, feber, trtthet, konfusion. 2. Neurologiska: Rastlshet, tremor, muskeltonuskning, fascikulationer och nystagmus r vanligt frekommande. Atetotiska/chorealiknande rrelser, hallucinationer, epileptogena kramper eller koma kan ses vid allvarlig frgiftning. 3. Gastrointestinala: Aptitlshet, illamende, krkning, diarr. 4. Cirkulatoriska: Det r tmligen ovanligt med uttalade kardiella symtom men hypotension och diverse EKG-frndringar frekommer. 5. Renala: Polydipsi, polyuri, njurinsufficiens. Renal diabetes insipidus r vanlig vid kronisk frgiftning.
Utredning
P-Litium samt sedvanliga intoxikationsprover (etanol, metanol, paracetamol). Vid frhjda P-Litium fljes dessa var fjrde-ttonde timme. Flj noga vtskebalans och njurfunktion.
Behandling
1. Ventrikeltmning ven ngot sent i frloppet vid akut intag av hg dos. (Kol har ingen effekt). 2. vervakning av vakenhetsgrad och njurfunktion/diures. 3. EKG. Arytmivervakning vid uttalade symtom.
FRGIFTNINGAR
25(40)
4. Vtske- och elektrolytkorrigering. Ge rikligt med vtska iv, initialt inf NaCl 9 mg/ml med kaliumtillsats efter behov. Flj njurfunktionen och sikta p en timdiures p 150-200 ml/tim tills P-Litium r nra 0. 5. vervg akut hemodialys om P-Litium >2,5 mmol/l + svra symtom eller njurfunktionsrubbning freligger. Hemodialys ges under 4-6 timmar, drefter startas CVVHD pga rebound effekt. Vid avsaknad av konventionell HD brjas CVVHD omgende. Vid dialysbehandling ges alltid samtidig vtskebehandling enligt punkt 4. 6. Vid polyuri och hypernatremi tydande p renal diabetes insipidus har amilorid prvats med framgng (10 mg initialt, drefter 5 mg var 8:e tim).
Prognos
Bestende CNS-symtom eller njurskada kan bli fljden, men patienter med kvarstende neurologiska symtom flera veckor efter den akuta frgiftningen kan ibland bli helt terstllda.
Frgiftning lokalanestetika
Bakgrund
Vid epiduralanestesti har man rapporterat allvarliga biverkningar i 1:10000, vid regional anestesi i 1:1000. Tillfrsel av hga doser parenteralt r toxiska. Intravasal injektion (av misstag) kan ge upphov till negativa reaktioner inom 1-2 min. Det finns sannolikt en verknslighet i sllsynta fall vilket innebr att normala doser kan ge allvarliga biverkningar. Patienter med nedsatt leverfunktion, AV block II-III samt behandling med klass III antiarytmika lper kad risk fr allvarliga biverkningar. Rekommenderade maxdoser: Bupivakain (Marcain), prilocain (Citanest) och lidokain (Xylocain) 5 mg/kg; carbokain (Mepivacain) 2 mg/kg; ropivacain (Narop) 4 mg/kg; levobupivakain (Chirocaine) 5 mg/kg/dygn.
Klinisk bild
Tidigt i frloppet eller vid mttligt allvarlig frgiftning upptrder domningsknsla i tungan och runt munnen, tinnitus, synstrning, talsvrigheter, muskelryckningar mm. Vid allvarlig frgiftning: Medvetandepverkan koma, kramper, bradykardi, AV-block, asystoli, VT/VF. Blodtrycksfall chock.
Behandling
Oxygen, vervakning av luftvgar, eventuellt intubation. Diazepam vid kramper.
FRGIFTNINGAR
26(40)
Lipidbehandling. Flera fallrapporter samt experimentella data talar fr att lipidinfusion har en terapeutisk effekt. Mekanismen r oklar. Ge som bolus/snabbinfusion 20 % Intralipid, 1,5 ml per kg. Resterande mngd i 500 ml flaska ges som infusion under ca 60 min. Inotropa medel vid blodtrycksfall. Inj Efedrin 10 mg iv, upprepat alternativt inj adrenalin 0,1-0,2 mg iv, upprepat. A-HLR vid hjrtstopp. Sllan indikation fr defibrillering. Extern pacemaker kan vervgas. Fortstt HLR under lngre tid n normal rutin.
Frgiftning - metanol
Bakgrund
Metanolfrgiftning uppkommer ibland genom frvxling mellan metanol och etanol och kan upptrda i epidemier, men kan ocks uppst genom lngsam ackumulation av metanol efter en tids daglig frtring av teknisk sprit (Tenol) innehllande etanol och metanol (10 %). Suicidal intoxikation med ren metanol frekommer. Metabolism Metanol metaboliseras i levern. Metaboliterna (formaldehyd och myrsyra) orsakar de toxiska effekterna med metabolisk acidos, gonskador och CNSskador. En viss del elimineras via perspiratio och njurar men mycket lngsamt. Vid svr frgiftning ansamlas ven laktat som aggraverar den metabola acidosen.
Klinisk bild
Initialt berusningssymtom som upplevs annorlunda n vid etanolfrtring. Ju mer etanol patienten druckit samtidigt, desto senare kommer symtomen. Symtomen r illamende, krkningar, dimsyn, eventuellt blindhet. Hyperventilation p grund av metabolisk acidos. I slutstadiet medvetslshet (bl a hjrndem), kramper och chock.
Utredning
Blodprover: Blod-, elektrolyt-, lever-, koagulationsstatus, albumin, urea, total-CK, glukos och osmolalitet. Etanol, metanol, etylenglykol. Upprepade blodgaser. Vid uttalad metabolisk acidos i kombination med negativa P-Metanol/Etylenglykol berkna: Anjongap: Osmolalitetsgap: P-Etanol) P-Natrium - (P-Clorid + P-Karbonat) och P-Osmolalitet - (2 x P-Natrium + P-Glukos + P-Urea +
FRGIFTNINGAR
27(40)
Om bda gapen r strre n 25 mmol talar detta starkt fr sen metanoleller etylenglykolfrgiftning - OBS! indikation fr akut hemodialys (eller CVVHD, som dock r mindre effektivt!).
Behandling
Etanol (och fomepizol) hmmar metabolismen av metanol till myrsyra. Metabolisk acidos korrigeras med Tribonat. Vid svr acidos ger man folinsyra, som pskyndar nedbrytningen av myrsyra, samt startar dialys. 1. Etanol. Indikation fr etanoltillfrsel r P-Metanol ver 7 mmol/l eller P-Metanol 4-6 mmol/l vid samtidig metabolisk acidos. Ge etanol i form av inf glukos-etanol 10 % (glukos 50 mg/ml + etanol 100 mg/ml - kan erhllas frdigblandad frn apoteket), 500 ml ges p 30 min (om inte patienten redan har P-Etanol >20 mmol/l) fljt av en underhllsdos p 70-100 ml/tim (hgre dos kan erfordras till alkoholister samt vid dialys). P-Etanol tas en gng per timme och infusionshastigheten justeras tills en stabil niv p ca 20 mmol/l erhlles. Etanolbehandlingen fortsttes tills P-Metanol r under 7 mmol/l och acidosen r borta. 2. Etanolinfusionen ovan kan ersttas av inj fomepizol. 3. Alkali. Tribonat eller natriumbikarbonat 50 mg/ml gives iv och doseras p vanligt stt. Syrabasstatus kontrolleras varje tim. 4. Hemodialys (HD) ger mycket snabb elimination av metanol och dess metaboliter. Insttes akut vid grav metanolfrgiftning med uttalad acidos. Vid avsaknad av acidos kan HD utfras elektivt vid behov, ofta rimligt om P-Metanol varit >20 mmol/l. 5. Folinsyra (Leukovorin licenspreparat) 50 mg x 6 iv i 1-2 dygn vid acidos.
Frgiftning - metformin
Definition
Frgiftning/verdos med metformin (Glucophage) eller kombinationsmedel (Avandamet, Janumet).
Klinisk bild
Metformin i hg koncentration i blodet kan leda till svr laktacidos. Detta r frenat med hg mortalitet om inte behandling stts in omedelbart. Metformin r dock inte nefrotoxiskt. Lg risk fr hypoglykemi utom i kombination med insulin och eller sulfonureider. Fljande kliniska situationer kan srskiljas. Akut intoxikation med hg dos hos njurfrisk patient utan underhllsbehandling ger vanligen inte allvarlig laktacidos. Risk fr allvarlig laktacidos vid verdosering hos patient med metforminbehandling vid snkt njurfunktion. Acidosen kan utvecklas sent, 10-20 timmar efter verdosen. Intoxikation med terapeutiska doser hos patienter med nedsatt
FRGIFTNINGAR
28(40)
njurfunktion. Oftast har njurfunktionen frsmrats akut. Dessa fall r betydligt vanligare n de tv ovanstende grupperna.
Symtom
Gastrointestinala med illamende, krkning, buksmrtor, diarr. Mentala med frvirring, somnolens, kramper, koma i svra fall. Hyperventilation pga acidos. Multiorgansvikt i mycket allvarliga fall. Hypotermi.
Utredning
Blodprover: Elektrolyt-, leverstatus. Urea. Flj kreatinin och glukos. Blodgaser med laktat. P-Laktat >5 mmol/l. Artr-pH kan vara normalt i lindriga fall med respiratorisk kompensation.
Behandling
Metforminbehandlingen avbryts omedelbart. I regel indikation fr intensivvrd om laktat >5 mmol/l. Akut intoxikation 1. Ventrikelskljning och tillfrsel av 50 g aktivt kol om misstanke p stort tablettintag under de senaste 2 timmarna. 2. Vtsketerapi med inf Ringer-Acetat, 2000 ml under frsta timmarna beroende p hydreringsgrad, njurfunktion, diures mm. 3. Vid uttalad acidos med pH <7,0 ge 200 ml natriumbikarbonat 50 mg/ml (0,6 mmol/ml) under 30 minuter. 4. Vid uttalad laktacidos (P-Laktat >15 mmol/l) hos patient med njurpverkan rekommenderas hemodialys (HD) alternativt CVVHD (kontinuerlig hemodialys). Ackumulation av metformin pga akut eller kronisk njurinsufficiens 1. Stt ut metformin och njurpverkande farmaka. Behandla hypoglykemi. 2. Ge rikligt Ringer-Acetat och flj timdiuresen (helst >150 ml/tim). Vid uttalad acidos med pH <7,0 ge infusion natriumbikarbonat 50 mg/ml (0,6 mmol/ml), 200 ml under 30 minuter. 3. Dialys (HD eller CVVHD) p vid indikation vid grav laktatacidos, se punkt 4 ovan.
Frgiftning - NSAID
NSAID-verdosering har god prognos ven vid stor verdos, >2 g. Riskpatienter som krver skrpt observation r de med njursjukdom, hjrteller leverinsufficiens, SLE, hypovolemi och de som str p NSAID kontinuerligt. Verkningsmekanism och farmakologisk effekt Hmmar prostaglandinsyntesen genom reversibel hmning av enzymet cyklooxygenas. Trombocytaggregationen hmmas. Natriumretinerande
FRGIFTNINGAR
29(40)
verkan. Vasokonstriktion i vissa krlbddar. Irriterar magslemhinnan via hmning av skyddande prostaglandiner. Analgetisk, antipyretisk och antiinflammatorisk effekt. Toxicitet r generellt lg. Framfr allt hos riskpatienter (se ovan) reversibel icke-dosberoende njurpverkan. Magbldning mycket ovanligt vid engngsverdos.
Klinisk bild
Om patienten varit helt symtomfri i 6 timmar r frgiftningsrisken mycket liten. Gastrointestinala: Halsbrnna, illamende, krkningar, buksmrtor. CNS: Yrsel, tinnitus, huvudvrk och trtthet. Mindre vanligt r nystagmus, diplopi, psykos, eufori, delirium och kramper. Njurar: Viss risk fr reversibel njurpverkan, framfr allt hos riskpatienter. Metabola: demtendens beroende p natrium- och vtskeretention. Metabolisk acidos ses ngon gng i svra fall.
Utredning
Blodprover: Hb, elektrolytstatus, ASAT och ALAT. Sedvanliga Intoxprover. Vid massiv frgiftning ven syrabas- och koagulationsstatus.
Behandling
Behandlingen r enbart symtomatisk. 1. Ventrikeltmning och/eller kol 50 g om stor dos inom 2 timmar. 2. Antacida vid massivt intag och/eller GI-symtom. Eventuellt ven mixt sukralfat (Andapsin) 200 mg/ml, 5 ml x 4 po. 3. Vtska po och iv fr god diures. 4. Diazepam vid kramper.
Frgiftning - paracetamol
Metabolism och toxicitet
Snabb och nstan fullstndig resorption frn mag-tarmkanalen. Metaboliseras i levern genom konjugering till glukuronsyra och sulfat. En del oxideras med bildning av reaktiva metaboliter som binds till glutation. Mer n 7,5 g till vuxen (>140 mg/kg) innebr risk fr leverskada. Potentiellt letal dos >15 g, mindre fr alkoholister och andra riskgrupper. Vid massiv verdos bildas stora mngder reaktiva intermedirmetaboliter som inte lngre kan bindas till glutation (frrdet slut) utan i stllet reagerar med cellggvitan. Resultatet blir levercellskada ibland ven njurskada och celldd. Riskpatienter Vid leversjukdom, alkoholism, epilepsi (epilepsimedel ger enzyminduktion), HIV, dehydrering och malnutrition freligger indikation fr antidot vid vsentligt lgre paracetamolkoncentrationer i plasma (se nedan).
FRGIFTNINGAR
30(40)
Symtom och fynd

Initialt inga symtom, ingen medvetandepverkan. Drefter successivt tilltagande buksmrtor, illamende och krkningar. Efter latens p 24 tim eller mer upptrder patologiska leverprover. Tilltagande symtom p leverskada de fljande dygnen och eventuellt utveckling av fulminant leversvikt. Vid svr frgiftning ses ibland ven akut njurinsufficiens. Njurpverkan kan uppkomma tidigt i frloppet utan samtidig fulminant leverskada, eller senare som del i ett hepatorenalt syndrom.
Provtagning
P-Paracetamol (betrffande tid fr provtagning, se behandling, nedan). Blodprover: ASAT, ALAT, kreatinin, PK samt vriga intoxikationsprover, blodgaser med laktat, fosfat dag 2 och 3 vid tecken p leverskada.
Behandling
A. Om tidpunkten fr tablettintaget r knd: Om intag inom 2 timmar: Ventrikeltmning och/eller 50 g aktivt kol. Tag P-Paracetamol vid 4 tim, se nedan. <4 timmar sedan tablettintag. Tag P-Paracetamol vid 4 tim och invnta svar. Om P-Paracetamol ver 1000 mol/l ges antidot enligt nedan. Fr riskgrupper, se ovan, gller grnsen 650 mol/l. 4-8 timmar sedan tablettintag. Tag P-Paracetamol omgende. I regel startar man antidotbehandling i vntan p provsvar. Om P-Paracetamol 6 timmar efter intaget r ver 700 mol/l ges antidot enligt nedan. Fr riskgrupper gller grnsen 450 mol/l. Motsvarande grnsvrden vid 8 tim r ca 500 mol/l fr friska och 300 mol/l fr riskpatient. 9-30 timmar sedan tablettintag. Tag P-Paracetamol och starta antidotbehandling omgende. Fortstt denna om P-Paracetamol 12 timmar efter intaget r ver 260 mol/l. Fr riskpatient gller grnsen 250 mol/l 10 timmar efter intaget. Flj lever- och njurfunktion. Om leverstatus vsentligen normalt 36 tim efter intag kan behandlingen avbrytas. Om inte fortsttes antidottillfrseln tills levervrdena skert vnt och PK <2,0. >30 timmar sedan tablettintag. Blodprover: Paracetamol (r d oftast icke mtbart), PK, ALAT, ASAT, Kreatinin. Invnta svar. Om PK >1,4 och/eller ALAT >5 pbrjas antidotbehandling. Symtomatisk leverskyddande behandling. Flj syra-basstatus. Kontakta Giftinformationscentralen. B. Om tidpunkt fr tablettintaget r oknd: Tag P-Paracetamol och ge antidotbehandling p vid indikation. Om leverproverna r normala 36 timmar efter intaget eller ankomsten till sjukhuset s kan man avsluta eventuell antidotbehandling. Antidotbehandling - infusion acetylcystein Acetylcystein ges intravenst enligt nedanstende schema (A-D). Om antidot startas >9 tim efter intag fortsttes behandlingen p den lgsta/sista dosnivn tills leverskada uteslutits (P-ALAT, PK normala 36 timmar efter
FRGIFTNINGAR
31(40)
intaget) eller reverserats (levervrdena skert vnt och PK <2,0). A. 150 mg/kg i 250 ml glukos 50 mg/ml under 15 minuter B. 50 mg/kg i 500 ml glukos 50 mg/ml under 4 timmar C. 100 mg/kg i 1000 ml glukos 50 mg/ml under 16 timmar D. Vid behov fortsttes behandlingen enligt punkt C Tabellen anger mngd acetylcystein i ml som skall tillsttas enligt dosering ovan. Acetylcystein 200 mg/ml Vikt A p 15 min B p 4 tim C p 16 tim (kg) 40 30 10 20 50 37,5 12,5 25 60 45 15 30 70 52,5 17,5 35 80 60 20 40 90 67,5 22,5 45 Tabellen anger mngd acetylcystein i gram som skall tillsttas enligt dosering ovan. Vikt A p 15 min B p 4 tim C p 16 tim (kg) 40 6,0 2,0 4,0 50 7,5 2,5 5,0 60 9,0 3,0 6,0 70 10,5 3,5 7,0 80 12,0 4,0 8,0 90 13,5 4,5 9,0 Levertransplantationsindikatorer Encefalopati pH <7,30 och P -Laktat >3,5 mmol/l utan annan frklaring innebr kad risk fr levernekros och senare behov av transplantation. P-Fosfat >1,2 mmol/l dag 2 eller 3.
Frgiftning - perorala antidiabetesmedel

Definition
Frgiftning/verdos med ngot av nedanstende: Biguanidderivat: Metformin (Glucophage), handlggs enligt srskilt vrdprogram. Sulfonureider: Glibenclamid (Daonil, Euglucon); glipizid (Apamid, Glipiscand); glimepirid (Amaryl). verdos av nyare perorala antidiabetesmedel medfr mindre risk fr hypoglykemi enligt erfarenheter hittills, se FASS. Alfa-glukosidashmmare: Akarbos (Glucobay), miglitol (Diastabol).
FRGIFTNINGAR
32(40)
vriga medel: Repaglinid (Novonorm); thiazolidiner (Avandia).
Klinisk bild
Huvudrisken vid verdosering med sulfonureider r hypoglykemi som kan debutera efter lng tid och i svra fall vara mycket lngdragen alternativt recidiverande. Observation med upprepade blodsockerkontroller br drfr i svrare fall gras under minst 24 timmar och behandlingen kan i vissa fall behva utstrckas i flera dagar. Risken fr hypoglykemi r liten vid verdosering av biguanidpreparat och obefintlig hos icke-diabetiker. Sulfonureider kan i kombination med alkohol ge antabusaeffekt. verdos av biguanidpreparat kan ge upphov till laktacidos framfr allt hos patienter med njurinsufficiens. Symtom relaterade till hypoglykemi: Irritabilitet, huvudvrk, illamende, buksmrtor, svettig och blek hud, excitation, tremor, konfusion, koma, kramper, arytmier, blodtrycksfall, andningspverkan.
Behandling
1. Ventrikelskljning och tillfrsel av 50 g aktivt kol om misstanke p stort tablettintag under de senaste 2 timmarna. 2. Upprepad koltillfrsel, ven sent, tills frgiftningssymtomen frsvunnit (12,5 g varannan timme). 3. Flj P-Glukos, syrabas och elektrolyter i svrare fall under flera dygn, P-Glukos initialt varje timme. 4. Ge ej rutinmssigt glukosinfusion (stimulerar insulinfristtningen). Lt patienten i mjligaste mn ta vanlig kost. 5. Vid symtomgivande hypoglykemi: Ge inj Glukos 300 mg/ml, 50 ml iv (+ B 1 -vitamin p vid indikation). 6. Om dlig effekt av glukos iv eller svrighet med iv-kanyl: Ge inj Glukagon 1-2 mg im. 7. Vid lngvarig eller recidiverande hypoglykemi i samband med verdosering av sulfureidpreparat ges inj oktreotid (Sandostatin) 50 g iv. Somatostatinanalog som hmmar insulinfristtningen. Upprepas var 8:e tim vb.
Frgiftning - pregabalin
Definition
Antiepileptikum (Lyrica) med mttlig toxicitet. GABA-analog. Anvnds ven vid smrtbehandling. Liten erfarenhet av verdoser. Serumkoncentration av pregabalin saknar betydelse som vgledning fr behandling. 3,75 g till vuxen gav medvetandesnkning och krampanfall efter 1,5 timmar.
Kliniska fynd
Lindriga CNS symtom som trtthet, yrsel och huvudvrk r vanligast. Medvetslshet kan uppkomma. Kramper har beskrivits i enstaka fall.
FRGIFTNINGAR
33(40)
Frlngd PQ-tid, snkt trombocyttal, vergende leverpverkan och rabdomyolys finns beskrivet vid terapeutiska doser.
Utredning
Blodprover: Blod-, elektrolyt- och leverstatus. EKG.
Behandling
vervakning av medvetandegrad. Kolsuspension om befogat med hnsyn till dos och tidsfrlopp. Ventrikelskljning bara aktuellt vid massiv verdos. Symtomatisk behandling i frsta hand. Hemodialys kan vervgas vid massiv verdos och samtidig njurinsufficiens.
Frgiftning - quetiapin
Definition
Antipsykotikum (Seroquel, Alzen, Quentiapine). Blockerar serotonin- och dopaminreceptorer i hjrnan. ven antihistamin och antikolinerg verkan. L 1 -adrenerga receptorer blockeras vilket kan ge yrsel, ortostatism och takykardi. Strukturellt liknande klozapin och TCA. Halveringstid 22 timmar vid verdos. Intag av 2-5 g innebr risk fr mttlig frgiftning; >5 g risk fr allvarlig frgiftning. Vid intag av depotpreparat kan symtomen komma frst efter 5 timmar.
Kliniska fynd
Medvetandesnkning, vxlande med agitation, mios, trg pupillreaktion, kramper. Extrapyramidala biverkningar. Illamende, krkningar. Takykardi, hypotension, cirkulationssvikt, frlngd QT-tid, breddkning av QRS, VES, VT, AV-block. Arytmier vid massiv verdos. Andningssvikt pga CNS-depression. Malignt neuroleptikasyndrom.
Utredning
Elstatus och blodgaser EKG
FRGIFTNINGAR
34(40)
Behandling
1. vervakning av medvetande, andning, cirkulation och hjrtrytm. 2. Ventrikelskljning och/eller kolsuspension po. 3. Vid hypotension ges vtska och eventuellt noradrenalin, undvik beta 2 stimulerande medel. 4. Vid kramper inj diazepam (Stesolid Novum) 5 mg/ml, 1-2 ml iv. 5. Vid extrapyramidala biverkningar inj biperiden (Akineton) 5 mg/ml, 0,51 ml iv. 6. Vid frlngd QT-tid kan lipidterapi vervgas. Inj Intralipid 20 %, 2 x 50 ml iv som bolus, upprepas 1-2 gnger. Resterande mngd Intralipid 20 % ges som iv infusion p 15 minuter. Max 500 ml. 7. vervg tarmskljning (Laxabon) vid intag av depot-beredning.
Frgiftning - retande gaser

Exempel p retande gaser
Ammoniak, fluorvte, fosgen, isocyanater, klor, klorvte, kvicksilvernga, nitrsa gaser, svaveldioxid, svavelvte, zinkklorid (t ex frn rkgranat). Dessa gaser reagerar med luftvgarnas slemhinnor. Pneumonit och/eller toxiskt lungdem kan bli fljden. Initiala retsymtom frn de vre luftvgarna r regel. Sdana kan dock saknas eller vara mycket diskreta efter exposition av relativt fettlsliga retande gaser som fosgen eller nitrsa gaser. Symtomfritt intervall p upp till 24 timmar frekommer.
Klinisk bild
Skadans lokalisation beror bl a p gasens fysikaliska egenskaper. Mycket vattenlsliga gaser (ex ammoniak, zinkklorid) ger uttalade initiala retsymtom i de vre luftvgarna (hosta). Gaser med lg vattenlslighet (t ex klor, fosgen, nitrsa gaser) nr lngt ner i luftvgstrdet redan vid exponering fr lga koncentrationer. Detta ger symtom i form av nedsatt kondition, eventuellt vilodyspn och cyanos.
Utredning vervakning
Pulsoximetri med luftandning ger viss vgledning betrffande alveolskada/akut diffusionshinder. Metoden kan ocks anvndas vid massexposition. Syremttnad under 90 % vid luftandning r ett observandum, under 85 % sannolikt allvarlig lungpverkan. Blodgasanalys r en mer exakt metod men svrhanterad nr det gller upprepade mtningar. Kontrollera lungrntgen om misstanke p massiv exposition eller tecken p alveolskada p pulsoximetrin. OBS. Lungrntgen kan vara normal frsta timmarna efter exposition. Lungstatus kan vara normalt vid toxiskt lungdem eller alveolskada.
FRGIFTNINGAR
35(40)
Behandling
1. 2. 3. 4. Vila i halvsittande stllning. Oxygen vid dyspn och/eller hypoxi. Ventilator vid behov. Beta 2 -stimulerare vid tecken p obstruktivitet. Lokala kortikosteroider anses frebygga aggravering av slemhinneskadan och drmed utvecklingen av toxiskt lungdem. De br administreras i frsta hand som inhalation. Dosering: TH budesonid (Pulmicort) 400 g/dos, 10 inhalationer x 2-3, alternativt motsvarande dos via nebulisator. Lt patienten inhalera beta-2stimulerare omedelbart fre.
Frgiftning - salicylat
Definition
Hos vuxna ofta ltt-mttlig intoxikation efter intag av 5-15 g och svr frgiftning efter 20-30 g. Barn under 3 r r srskilt knsliga fr denna frgiftningstyp. Salicylatnivn i blod r av vrde fr bedmning av verdoseringens svrighetsgrad, men mste relateras till tiden mellan tablettintaget och provtagningen. P-Salicylat: 3,5-4,5 mmol/l talar fr en potentiellt farlig verdosering, 4,56,0 mmol/l fr en massiv, >6,0 mmol/l fr en mycket allvarlig verdosering. Hga salicylatniver utan samtidig metabolisk acidos leder i regel ej till allvarlig frgiftning om effektiv eliminationsbefrmjande och symtomatisk behandling med bl a rehydrering och kaliumsubstitution ges enligt nedan. Observera andra sidan att lg salicylatniv inte utesluter allvarlig frgiftning om >12 timmar frflutit sedan tablettintaget. Salicylatet har d hunnit metaboliseras till sura och toxiska metaboliter. Syra-bas Salicylat kar CO 2 -produktionen. Direkt inverkan p andningscentrum resulterar i hyperventilation och ltt respiratorisk alkalos. Vid svr obehandlad frgiftning utvecklas ibland senare i frloppet metabolisk acidos (ptaglig metabolisk acidos talar fr svr frgiftning ven om PSalicylat r lgt). Absorption Upptag frn tarmen och passage frn blodet till hjrnan av salicylat sker i icke joniserad form. Jonisationsgraden avtar med stigande pH. kas pH frn 7,2 till 7,4 halveras mngden icke-joniserat salicylat.
Klinisk bild
Krkning, illamende, hyperventilation, hudrodnad, hrselnedsttning, yrsel, ronsusning, omtckning, irritation, hallucinos, svettning,
FRGIFTNINGAR
36(40)
hypertermi, dehydrering och oliguri. Hypokalemi r regel. Hypoglykemi frekommer. Vid massiv frgiftning dessutom risk fr bldningar frmst i mag-tarmkanalen, kramper och medvetslshet. Koagulationsrubbningar (kat PK vrde), leverpverkan och pankreatit frekommer liksom rhabdomyolys och njursvikt. Ddsfall efter frgiftning med salicylat orsakas frmst av CNS-pverkan, chock och generella bldningar. Lngvarigt salicylatmissbruk kan leda till uttalad hypokalemi och sekundr svr svr metabolisk acidos.
Utredning
P-Salicylat tages vid inkomsten. r vrdet >4 mmol/l kontrolleras PSalicylat var 3:e timme tills koncentrationen understiger 2,0 mmol/l. Upprepade blodgaskontroller. P-Kalium, P-Glukos och PK fljes.
Behandling
Ventrikelskljning och tillfrsel av 50 g kol. Alltid upprepad koltillfrsel (12,5 g varannan timme). Alkalisering av urinen vervgs om P-Salicylat >3,0 mmol/l fr att pskynda eliminationen. Mlet r U-pH 7,5. Timdiures >100 ml/tim. Observera risken fr accentuerad hypokalemi. Rehydrera och kaliumsubstituera frst. Rehydrering och elektrolytkorrektion samt vrig symtomatisk behandling. Inf Glukos 50 mg/ml, 3000-4000 ml/dygn med elektrolyter. Flj koagulationsstatus. Ge inj K-vitamin (Konakion) 10 mg iv om PK >2,0. Vid bldning dessutom frsk plasma eller Ocplex. Hemodialys-hemoperfusion alternativt CVVHD vervges vid mycket svr frgiftning srskilt om terapiresistent oliguri och/eller tarmparalys freligger eftersom effektiv eliminationsbefrmjande behandling annars r omjlig.
Elimination
Vid doser <1 g konjugering i levern och elimination via njurarna. Vid strre doser verskrides leverns konjugeringsfrmga. Eliminationen sker d huvudsakligen via glomerulr filtration av okonjugerat salicylat. I tubuli sker drefter en betydande reabsorption av icke-joniserat salicylat. Halveringstiden kan ka frn cirka 4 tim vid lga doser till cirka ett dygn vid hga doser. Vid U-pH >7 kar joniseringsgraden och den tubulra reabsorptionen minskar 4-5 gnger.
Frgiftning - svamp
Alla allvarliga frgiftningar vllas genom intag av cellskadande svamptoxin: 1. Amatoxin (gifthtting, lmsk flugsvamp, vit flugsvamp). 2. Gyromitrin (stenmurkla - ofrvlld eller icke torkad). 3. Orellanin (spetstoppig spindelskivling, nefrotoxisk, latenstid 3-7 dygn vid frgiftning).
FRGIFTNINGAR
37(40)
vriga giftsvampar kan betraktas som mttligt giftiga och innebr ej livsfara. Karaktristiskt fr ovan nmnda livsfarliga svampar r det lnga intervallet p 8-24 timmar mellan frtring och insjuknande. Om symtomen dremot brjar redan 0,5-3 timmar efter frtring gller det som regel en mindre allvarlig frgiftning. Behandlingsprincip: Tidig identifiering av den frtrda svampen. Ventrikeltmning och i vissa fall upprepad koltillfrsel s tidigt som mjligt i frloppet samt rehydrering och symtomatisk behandling.
Frlopp vid frgiftning med lmsk/vit flugsvamp eller gifthtting

Diagnos: Snarast mjlig bestmning av U-Amatoxin (Kem lab, Karolinska, Solna). Intag av en enda svamp kan rcka fr att dda en vuxen. Om patienten verlever terfs i regel normal lever- och njurfunktion. Latensfas: Patienten r d oftast helt symtomfri. Denna fas varar oftast 824 timmar. Gastrointestinal fas: Denna kommer pltsligt efter latensfasen och kan pg i ngra dygn. Symtom: Illamende, krkningar och diarr (ofta blodig). Buksmrtor. Dehydrering eventuellt hypovolemisk chock. Acidos och elektrolytrubbningar samt eventuellt prerenal oliguri. Hepatisk fas: Kommer efter 2-4 dygn och kan pg 8-10 dygn. Ikterus. Frstorad lever. Leverencefalopati. Hgt PK, hga ASAT och ALAT. Laktatacidos. Nefrotoxisk fas: Bifasiskt njurengagemang med vergende prerenal oliguri i fas 2, drefter ibland uttalad kreatininstegring trots normal eller kad diures. Kan leda till bestende njurskada. vriga symtom: Myokardpverkan med arytmier och EKG-frndringar frekommer. Benmrgspverkan med anemi och trombocytopeni. Granulocytos ses ofta. Subfebrilitet. Konfusion, kramper, koma sekundrt till leverskadan i frsta hand.
Behandling efter frgiftning med lmsk/vit flugsvamp eller gifthtting

1. Ventrikelskljning om <6 timmar sedan intag. Kol, initialt 50 g, drefter 12,5 g varannan timme under de frsta 3 dygnen efter frtringen (enterohepatisk recirkulation). 2. Rehydrering. Riklig glukostillfrsel. 3. Inf acetylcystein ges under tre dygn i samma regim som vid paracetamolfrgiftning. 4. Silibinin anges frhindra toxinupptag i levercellerna. Kontakta Giftinformationscentralen. 5. Ltt forcerad diures. Lnar sig de frsta 48 timmarna. 6. vervg levertransplantation i de svraste fallen.
Frlopp och behandling efter frgiftning med stenmurkla

1. Mttliga gastrointestinala och neurologiska symtom (yrsel) med latenstid 5-8 timmar. Svra GI-symtom med vtskefrluster i allvarligare fall.
FRGIFTNINGAR
38(40)
2. 3. 4. 5.
Ventrikelskljning. Kol 50 g. Rehydrering och eventuellt acidoskorrigering. Riklig glukostillfrsel. Leverskada och hemolys kan tillstta efter 2-3 dygn. Toxinet orsakar pyridoxinbrist som kan leda till CNS-pverkan. Inf Pyridoxin (licenspreparat) 150 mg/ml i dosen 25 mg/kg under 30 min. Spdning 1:5 med sterilt vatten. 6. Alkalisering av urinen vid uttalad hemolys.
Andra svampfrgiftningar som kan krva specifik behandling

Vissa trd- och trattskivlingar innehller muskarin och frgiftning med dessa kan drfr leda till verstimulering av kolinerga receptorer. Ge inj atropin 1-2 mg iv vb. Vissa vanliga flugsvampar innehller antikolinerga och centralstimulerande mnen. Behandling med diazepam och ibland fysostigmin kan bli ndvndig. Vissa sltskivlingar innehller det hallucinogena mnet psilocybin som kan ge kraftiga men knappast livshotande symtom. Behandling med bensodiazepiner.
Frgiftning - teofyllin
Skillnad akut respektive kronisk frgiftning Den kroniska frgiftningen (toxicitet i samband med underhllsbehandling) karakteriseras av svra symtom vid lgre plasmakoncentrationer n vid en akut stor engngsfrgiftning (i regel sjlvmordsfrsk). Av plasmakoncentrationen r det omjligt att frutsga vilka patienter som kommer att utveckla allvarliga symtom. Generella kramper vid kronisk frgiftning har dlig prognos.
Utredning - provtagning
1. P-Teofyllin. Vid koncentration >250 mol/l upprepas bestmningen med 2 timmars intervall tills plasmakoncentrationen skert sjunkit. 2. Arteriellt syra-basstatus och P-Kalium upprepas samtidigt med PTeofyllin. 3. Arytmivervakning.
Klinisk bild - symtom

Gastrointestinala: Illamende, buksmrtor, uttalade och terkommande krkningar, diarrer, hematemes. Centralnervsa: Oro, irritabilitet, rastlshet, yrsel, tremor, hyperreflexi, hyperventilation, huvudvrk, kramper, medvetslshet. Kardiella: Sinustakykardi r vanligast. Hypotension. Frmakstakykardi, frmaksfladder, frmaksflimmer, VES, kammartakykardi, kammarflimmer. Metabola: Hypokalemi r typiskt, hyperglykemi, leukocytos, mttlig metabolisk acidos.
FRGIFTNINGAR
39(40)
Behandling
1. Ventrikelskljning, ven sent i frloppet. Utfres ej om upprepade krkningar frekommit. 2. Aktivt kol initialt 50 g, drefter upprepad kolbehandling, 12,5 g varannan timme. 3. Vid upprepade krkningar ge inj ondansetron (Zofran) 2 mg/ml, 4 ml lngsamt iv. 4. Ge inj pantoprazol (Pantoloc) 40 mg iv. Teofyllaminintoxikation leder till hypersekretion av saltsyra i ventrikeln. 5. Vtske- och elektrolytkorrektion (ofta krvs hg dos kaliumklorid, frsiktighet med alkalitillfrsel). 6. Ventilatorbehandling p vid indikation. 7. Oro och exitation behandlas med upprepade doser diazepam iv. 8. Supraventrikulr takyarytmi, behandlas med inj metoprolol (Seloken) 1 mg/ml, 2,5-5 ml iv, eventuellt upprepat. Inj adenosin 5 mg/ml. 1-3 ml iv r ett alternativ. Ventrikulra takyarytmier behandlas i frsta hand med metoprolol i andra hand med inj/inf lidocain (Xylocard). 9. Kramper mste behandlas snabbt och kraftfullt. I frsta hand inj diazepam (Stesolid Novum) 5 mg/ml, 2-4 ml iv. Vid terapisvikt inf propofol (Diprivan) iv till krampfrihet. Detta krver ventilatorbehandling. Frbered hemoperfusion. Indikationer fr hemoperfusion (CVVHD/HD ej effektiv pga hg proteinbindning). Vid akut teofyllinfrgiftning finns tre indikationer 1. Uttalad takykardi, hypotension, ventrikulra arytmier. 2. Kramper som ej lter sig snabbt kontrolleras med ovanstende behandling. 3. Avsaknad av svra symtom men en plasmakoncentration >750 mol/l eller ngot lgre niv i stigande. Vid kronisk teofyllinfrgiftning pbrjas hemoperfusion vid en plasmakoncentration ver 200-300 mol/l om patienten har svra frgiftningssymtom samt vid en koncentration verstigande 400 om patienten r symtomfri. Farmakokinetik Absorptionen sker snabbt och fullstndigt. OBS! Depotpreparat absorberas lngsamt och vid akut stor verdos kan plasmakoncentrationen forstta att stiga under 24 tim. Eliminationen sker till 90 % genom metabolism i levern. Partiell mttnad av metabolismen frekommer, hos vissa individer redan vid mttlig koncentration. Proteinbindningen r 60 %, vid levercirrhos lgre.
Frgiftning - warfarin eller annat AVK-medel

Relativt ovanlig men potentiellt livshotande frgiftning. Faststll intoxikation freligger. Detta krver ibland upprepade kontroller av eftersom pverkan p PK drjer 10-15 tim efter intag. Snabb kning av talar fr hg dos. Bedmning av PK-svaret skall ocks stllas i relation
att PK PK till
FRGIFTNINGAR
40(40)
misstnkt AVK-medel. Effekten sitter i lngre tid vid intag av preparat med lng halveringstid.
Utredning
Kontrollera eventuell bldning (nsa, urin, hud, GI-kanalen mm). Kontrollera och flj PK, APT-tid och B-Hb. PK-fljes var 4-6 timme initialt, senare kan kontrollerna glesas ut. r PK opverkat 24 tim efter uppgivet intag s freligger inte frgiftning (detta frutstter att Kvitamin eller koagulationsfaktorer inte givits). Leverprover. Leverpverkan eller leversjukdom innebr kad risk fr allvarlig koagulationspverkan.
Behandling
I regel indikation fr intensivvrd frsta dygnen om intag av hg dos. Magskljning och aktivt kol p vid indikation. Om frhjd eller stigande PK, s ta stllning till antidot (K-vitamin 1020 mg x 2) intravenst. Intag av hg dos AVK-medel kan motverkas av hga doser K-vitamin. Effekten av K-vitamin ses frst efter 4-6 tim. Om bldning och PK >4 ge faktorkoncentrat (t ex Ocplex) enligt tgrder vid allvarlig bldning, se procedurer, Warfarin. Patient som behandlas med warfarin och har absolut indikation fr detta, t ex pga mekanisk klaff. Lindrig verdos behandlas med Kvitamin i liten dos 2 mg iv eller 5 mg po. Ta PK med ttare intervall. Om stigande tendens vervg ytterligare K-vitamin och plasma/Ocplex enligt ovan. Om PK faller under 2,0 ger man LMH enligt vrdprogram Behandling med warfarin eller AVK-medel tills PK ter kunnat stllas in i nskvrt intervall genom terinsttning av tidigare warfarindos. Har patienten ftt hg dos K-vitamin ses viss resistens mot warfarin frsta veckan. Rdfrga koagulationsjour och/eller Giftinformationscentralen.

Forgiftningar

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Forgiftningar

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Akut internmedicin Behandlingsprogram 2012

Redaktion: Johan Hulting Inger Gretzer Qvick Ulf Ludwigs

Stockholms lns landsting

FRGIFTNINGAR Frgiftning - allmn del

Akut internmedicin - Behandlingsprogram 2012

Behandling vid frgiftning

ex jrn och litium). Kol r olmpligt att ge efter frtring av petroleumprodukter.

intag (>10 g) orsakat ddlig frgiftning pga hjrtkomplikationer.

Klinisk bild - frgiftning med klassiska TCA

tgrder/behandling - frgiftning med klassiska TCA

SSRI-frgiftning och serotonergt syndrom - kombinationsfrgiftning med moderna antidepressiva

Frgiftning - bi- och getingstick

diskussion med Giftinformationscentralen.

Sena symtom och uppfljning

Frgiftning - cyanid och cyanvte

Akut internmedicin - Behandlingsprogram 2012

Symtom och fynd

Frgiftning - perorala antidiabetesmedel

vriga medel: Repaglinid (Novonorm); thiazolidiner (Avandia).

Akut internmedicin - Behandlingsprogram 2012

Frgiftning - retande gaser

Akut internmedicin - Behandlingsprogram 2012

Frlopp vid frgiftning med lmsk/vit flugsvamp eller gifthtting

Behandling efter frgiftning med lmsk/vit flugsvamp eller gifthtting

Frlopp och behandling efter frgiftning med stenmurkla

Andra svampfrgiftningar som kan krva specifik behandling

Klinisk bild - symtom

Frgiftning - warfarin eller annat AVK-medel

Akut internmedicin - Behandlingsprogram 2012

You might also like