HORMONAS TIROIDEAS Y ANTITIROIDEOS

6.2.1 Hormonas tiroideas

Las hormonas tiroideas se utilizan en el hipotiroidismo (mixedema) y

también en el bocio difuso atóxico, la tiroiditis de Hashimoto (bocio
linfocítico) y el carcinoma de tiroides. El hipotiroidismo neonatal requiere
tratamiento inmediato para obtener un desarrollo normal.

La levotiroxina sódica (tiroxina sódica) es el tratamiento de

mantenimiento de elección. La dosis inicial no debe exceder de 100
µg/día, preferiblemente antes del desayuno, ni de 25 a 50 µg para los
ancianos o cardiópatas; esta dosis se incrementa a razón de 25-50 µg
en intervalos de al menos 4 sem. La dosis habitual de mantenimiento en
el hipotiroidismo es de 100 a 200 µg/día y se puede administrar en una
sola toma.

Las dosis de tiroxina para los lactantes y niños, por ejemplo con
hipotiroidismo congénito y mixedema infantojuvenil, se ajustarán según
la respuesta clínica, el crecimiento y los niveles de tiroxina y tirotropina
en el plasma.

La liotironina sódica ejerce una acción similar a la levotiroxina pero se

metaboliza antes y tiene efectos más rápidos; 20 µg equivalen a 100 µg
de levotiroxina. Sus efectos aparecen a las pocas horas y desaparecen a
las 24-48 h de suspender el tratamiento. Se puede utilizar en
los estados hipotiroideos graves cuando se necesite una respuesta
rápida.

La liotironina en inyección intravenosa constituye el tratamiento de

elección del coma hipotiroideo. El tratamiento complementario se basa
en líquidos por vía intravenosa, hidrocortisona y tratamiento de la
infección; a menudo, se requiere respiración asistida.
LEVOTIROXINA SÓDICA(Tiroxina sódica)
Indicaciones: hipotiroidismo.
Precauciones:
panhipopituitarismo o predisposición a la insuficiencia suprarrenal
(empezar el tratamiento corticoide antes que la levotiroxina), ancianos,
enfermedades cardiovasculares (insuficiencia o infarto de miocardio, v.
Posología inicial más adelante), hipotiroidismo de larga evolución,
diabetes insípida, diabetes mellitus (a veces hay que aumentar la dosis
del antidiabético, incluida la insulina); embarazo y
lactancia; interacciones:

Antiarrítmicos: sobre el uso concomitante de las hormonas tiroideas y

la amiodarona véase página 72.

Antibióticos: el metabolismo de la levotiroxina (tiroxina) es inducido por

la rifampicina (en el hipotiroidismo pueden aumentar los requerimientos
de la levotiroxina [tiroxina]).

• Anticoagulantes: las hormonas tiroideas potencian el efecto

anticoagulante de •los cumarínicos y •la fenindiona.

Antidepresivos: las hormonas tiroideas potencian los efectos de

la amitriptilina y la imipramina; las hormonas tiroideas posiblemente
potencian el efecto de los antidepresivos tricíclicos.

Antiepilépticos: el metabolismo de las hormonas tiroideas es acelerado

por la carbamazepina y la primidona (en el hipotiroidismo pueden
aumentar los requerimientos de las hormonas tiroideas); el metabolismo
de las hormonas tiroideas es inducido por la fenitoína (en el
hipotiroidismo pueden aumentar los requerimientos), además, la
concentración plasmática de fenitoína posiblemente se eleva.

Antiulcerosos: la absorción de la levotiroxina (tiroxina) es reducida por

la cimetidina y el sucralfato.

Barbitúricos: el metabolismo de las hormonas tiroideas es inducido por

los barbitúricos (en el hipotiroidismo pueden aumentar los
requerimientos de las hormonas tiroideas).
Hierro: la absorción de la levotiroxina (tiroxina) es reducida por
el hierro administrado por vía oral (dar con un intervalo mín de 2 h).

Hipolipemiantes: la absorción de las hormonas tiroideas es reducida por

el colestipol y la colestiramina.

Poliestirensulfonato sódico: la absorción de la levotiroxina (tiroxina) es

reducida por el poliestirensulfato sódico.

Sales de calcio: la absorción de la levotiroxina (tiroxina) es reducida por

las sales de calcio.

POSOLOGÍA INICIAL. El registro del ECG antes del tratamiento resulta

útil, puesto que los cambios inducidos por el hipotiroidismo pueden
confundirse con signos de isquemia. Si el metabolismo se acelera muy
rápidamente (con diarrea, nerviosismo, aceleración del pulso, insomnio,
temblor y a veces angina de pecho, en casos de isquemia miocárdica
latente), reducir la dosis o suspender el tratamiento durante 1-2 días y
reanudarlo después con una dosis más baja.

Contraindicaciones:
tirotoxicosis.

Efectos adversos:
habitualmente, con dosis excesivas (v. Posología inicial más arriba):
dolor anginoso, arritmias, palpitaciones, calambres musculares,
taquicardia, diarrea, vómitos, temblores, inquietud, excitabilidad e
insomnio, cefalea, rubefacción, sudoración, fiebre, intolerancia al calor,
pérdida excesiva de peso y debilidad muscular.
Posología:
ADULTOS:

empezar con 50-100 µg (50 µg para los mayores de 50 años) al día,

preferiblemente antes del desayuno, ajustándolo con incrementos de 50
µg cada 3-4 sem hasta que se normalice el metabolismo (en general,
100-200
[100-400]
µg/día); cardiopatía: empezar con 25 µg/día o 50 µg en días alternos,
con incrementos de 25 µg cada 4 sem.
Hipotiroidismo congénito y mixedema infantojuvenil:
NEONATOS

de hasta un mes: empezar con 5-10 µg/kg al día;

NIÑOS

de más de un mes: inicialmente administrar 5 µg/kg/día con

incrementos de 25 µg cada 2-4 sem hasta que aparezcan síntomas
tóxicos leves y luego reducir ligeramente la dosis.

LIOTIRONINA SÓDICA
(L-triyodotironina sódica )

Indicaciones:
véanse notas anteriores.

Precauciones:
véase Levotiroxina sódica; embarazo;
lactancia; interacciones: (Hormonas tiroideas).

Contraindicaciones:
véase Levotiroxina sódica.
Efectos adversos: véase Levotiroxina sódica.
Posología:
por vía oral: empezar con 10-20 µg/día y aumentar poco a poco hasta
60 µg/día en 2-3 tomas;
ANCIANOS: dosis iniciales más bajas;

NIÑOS: reducir la dosis del adulto proporcionalmente al peso corporal.

En inyección intravenosa lenta para el coma mixedematoso: 5-20 µg,
repetidos cada 12 h o incluso cada 4 h, si fuera necesario;
alternativamente, empezar con 50 µg y continuar con 25 µg cada 8 h,
reduciendo hasta 25 µg 2 veces al día.
6.2.2 Fármacos antitiroideos

Los antitiroideos se utilizan en el hipertiroidismo para preparar al

paciente a la tiroidectomía o como tratamiento a largo plazo. El
carbimazol es el fármaco más empleado en el Reino Unido. El
propiltiouracilo lo pueden utilizar los pacientes que sufran reacciones de
hipersensibilidad al carbimazol, puesto que no necesariamente se
comparte la sensibilidad. Estos dos fármacos actúan interfiriendo la
síntesis de hormonas tiroideas.

El carbimazol se administra en dosis de 15 a 40 mg al día [20-60

mg/día]; a veces, se precisa una dosis mayor. Esta dosis se mantiene
hasta que el paciente se torna eutiroideo, generalmente a las 4-8 sem, y
luego se reduce poco a poco hasta una dosis de mantenimiento de 5 a
15 mg [5-20 mg]. El tratamiento suele aplicarse durante 12 a 18 meses.
Se puede administrar carbimazol en niños a dosis inicial de 250 µg/kg,
tres veces al día, ajustada según la respuesta; del tratamiento
pediátrico se encargará un especialista. La erupción cutánea y el prurito
son frecuentes, pero se pueden tratar con antihistamínicos sin
suspender el tratamiento; como alternativa se puede sustituir el
carbimazol por propiltiouracilo. Hay que indicar a todos los pacientes
que notifiquen de inmediato cualquier dolor de garganta, debido a la
complicación rara de agranulocitosis (v. Advertencia anterior del CSM
del Reino Unido).

El propiltiouracilo se administra en adultos en dosis de 200 a 400

mg/día que se mantienen hasta alcanzar el eutiroidismo; luego, se
puede reducir poco a poco hasta una dosis de mantenimiento de 50 a
150 mg al día.

Los antitiroideos sólo deben administrarse una vez al día, debido a su

efecto prolongado sobre el tiroides. El tratamiento excesivo motiva la
rápida aparición de hipotiroidismo y ha de evitarse, sobre todo durante
el embarazo, porque puede inducir bocio fetal.
Se puede utilizar una combinación de carbimazol (40 a 60 mg/día) y
levotiroxina (50 a 150 µg/día) a través de una pauta de bloqueo-
restitución; el tratamiento suele administrarse durante 18 meses. Este
régimen de bloqueo-restitución no está indicado durante el embarazo.

El yodo se ha utilizado como adyuvante a los antitiroideos durante 10 a

14 días antes de la tiroidectomía parcial; sin embargo, apenas existe
evidencia de su efecto beneficioso. No debe utilizarse yodo para el
tratamiento a largo plazo, porque su acción antitiroidea tiende a
disminuir.

La solución de yoduro sódico radiactivo ( 131I) se utiliza cada vez más

para tratar la tirotoxicosis a cualquier edad, sobre todo si el tratamiento
médico o el cumplimiento supone un problema o si el paciente sufre una
cardiopatía o ha recidivado después de la tiroidectomía.

El propranolol es útil para revertir rápidamente los síntomas de

tirotoxicosis y se puede combinar con los antitiroideos o emplear como
complemento del yodo radiactivo. Los β-bloqueantes también son útiles
en la tirotoxicosis neonatal y en las arritmias supraventriculares
secundarias a hipertiroidismo. Se ha utilizado el propranolol en
combinación con el yodo para preparar a los pacientes con tirotoxicosis
leves para la cirugía pero es preferible que el paciente se torne
eutiroideo con carbimazol. Los β-bloqueantes no modifican las pruebas
de función tiroidea. Casi toda la experiencia en el tratamiento de la
tirotoxicosis se ha adquirido con el propranolol, pero también se utiliza
el nadolol. Sobre dosis y especialidades de β-bloqueantes, véase
la sección 2.4.

Las crisis tirotóxicas («tormenta tiroidea») exigen tratamiento urgente

con líquidos, propranolol (5 mg) e hidrocortisona (100 mg cada 6 h en
forma de succinato sódico) por vía intravenosa, así como con una
solución de yodo por vía oral y carbimazol o propiltiouracilo, que a veces
tienen que administrarse por una sonda nasogástrica.
EMBARAZO Y LACTANCIA. El tratamiento con yodo radiactivo está
contraindicado durante el embarazo. El propiltiouracilo y el carbimazol
se pueden administrar, pero la pauta de bloqueo-restitución (v.
anteriormente) no resulta adecuada. Tanto el propiltiouracilo como el
carbimazol y el tiamazol atraviesan la placenta y pueden ocasionar bocio
e hipotiroidismo fetales si se administran en dosis altas; por eso, se
utilizará la dosis mínima que controle el estado hipertiroideo (los
requerimientos de la enfermedad de Graves tienden a disminuir durante
el embarazo). El carbimazol se ha asociado rara vez con una aplasia
cutánea del neonato.

El carbimazol, el tiamazol y el propiltiouracilo se excretan en la leche

materna, pero esto no impide la lactancia, siempre y cuando se vigile
estrechamente el desarrollo del neonato y se utilice la dosis mínima
eficaz.
CARBIMAZOL
Indicaciones: hipertiroidismo.
Precauciones: trastornos hepáticos, embarazo, lactancia
(v. notas anteriores).

Efectos adversos:
náuseas, trastornos gastrointestinales leves, cefalea, erupción y prurito,
artralgias; rara vez, miopatía, alopecia, mielosupresión (incluidas
pancitopenia y agranulocitosis, ictericia.

Posología:
véanse notas anteriores.

ADVERTENCIA. Indique al paciente que notifique de inmediato al

médico cualquier dolor de garganta, úlceras en la boca, hematomas,
fiebre, malestar general o enfermedad inespecífica.
PROPILTIOURACILO
Indicaciones: hipertiroidismo.

Precauciones:
véase Carbimazol; insuficiencia hepática, insuficiencia renal.
Efectos adversos:
véase Carbimazol; leucopenia; raramente vasculitis cutánea,
trombopenia, anemia aplásica, hipoprotrombinemia, hepatitis,
encefalopatía, necrosis hepática, nefritis, síndromes de tipo lupus.

Posología: véanse notas anteriores.

TIAMAZOL

Indicaciones: hipertiroidismo: incluyendo el tratamiento previo a

la tiroidectomía o a la radioterapia, recidivas después de la
tiroidectomía y crisis tirotóxicas.

Precauciones: historial de alergia al propiltiouracilo;

agranulocitosis; miopatía; insuficiencia hepática; embarazo y
lactancia (v. notas anteriores).

Contraindicaciones: 00000000000alergia al carbimazol o al

tiamazol.

Efectos adversos:
véase Advertencia del CSM del Reino Unido anteriormente; erupción
exantemática, urticaria, prurito, alopecia, hiperpigmentación cutánea,
edema, náuseas, vómitos, gastralgia, ageusia, artralgia, mialgia,
parestesia y cefalea.

Posología:
hipertiroidismo: 10-40 mg/día, divididos en 3-4 dosis; después, reducir
la dosis hasta 5-15 mg/día. Tratamiento preoperatorio: 10-15 mg/día,
repartidos en varias dosis.

NIÑOS: inicialmente: 0,45-1 mg/kg/día, en varias dosis. Hipertiroidismo

neonatal: 1,5 mg/8 h, con reducción gradual de la dosis si hay mejoría
clínica.

YODO Y YODURO

Indicaciones:
en combinación con agentes antitiroideos, en el tratamiento
preoperatorio del hipertiroidismo, de crisis tirotóxicas o tirotoxicosis
neonatal. Protector del tiroides en accidentes nucleares.

Precauciones:
embarazo, niños menores de 1 mes, madres lactantes; debe tenerse
especial atención en el seguimiento hormonal de los niños.

Contraindicaciones: alergia a yodo y yoduros.

Efectos adversos:
las reacciones adversas son debidas al contenido en yodo, y son más
frecuentes cuando las dosis son elevadas. El yodismo se manifiesta por
quemazón de boca o garganta, irritación gástrica, aumento de la
salivación, cefalea intensa, sabor metálico, sensibilidad dolorosa en
encías y dientes y alteraciones gastrointestinales. Se han descrito
reacciones alérgicas que incluyen angioedema, artralgia, eosinofilia,
urticaria y erupciones cutáneas.