Poglaulje

Lipidi i tipoproteini
BoZidar Straus, Jozsef Petrik

Lipidi (ili masti) imaju znatajnu ulogu u ljudskom organizmu, oni su izvor

fl,:',ffi[f1l,|li,fifi-* 'i,o
Fosfolipidi

Glikolipidi
Neosapunjive wari

Lipidi u organizmu
Apsorpcrja lipida

lipidiukn*
Masne kheline

125 177 () dasnidke molekule. j:: Pod nazivom lipidi razumijeva se skup raznolikih kemijskih spojeva kojima 729 ,n je zajednidko svojstvo da su netopljive u vodi, a topljive u nepolarnim organ60 skim otapalima, kao 5to su eter, kloroform, petroleter i sl.
13? 135 136

energije, mogu stvarari energijske priduve, glavni su sastojci stanidnih membrana te su znadajni u stanidnoj signalizaciji, bilo kao steroidni hormoni bilo kao

Pmstaglandini Triglireridi Fosfolipidi (olesterol

137
138

7J.

Klasifikacija i kemija lipida

Ima nekoliko klasifikacija lipida. Mogu se podijeliti i na sledeii nadin: 1. H#;:l**r,ip0pr0reina T jednostavni lipidi: a) triacilgliceroli ili trigliceridi ili neutralni lipidi i b) voskovi 143 r# te 2. sloteni lipidi: a) fosfolipidi, b) glikolipidi i c) neosapunjive tvari. Apolipoproteini 144 Jednostavni lipidi sadrZavaju samo masne kiseline i neki alkohol. U lipidima lleabdiramlipwnrrina 145 je alkohol glicerol, a u voskovima je to neki alkohol veie molekularne mase (celipoproteina '" ,ou tilni' miricilni)' tt*,nri't-itto,o-i-J,nii,
Klasifi kacija

lipoproteina

Funkcija apolipoproteina

Poremecajimetabolizma

147

Sekundarne

hiperlipoproteinemije
lipoproteina

151 151

Laboratorijska drlagnostika poremeiaja

uetodeodredivaqpromentndJe 7.1.1. Triacilgliceroli (trigliceridi)

lipidr,lipopmteinaiapolipopmtelna
Metodeodredivanjakoncentracijetriglicedda Metodeodredivanjakoncentracijekolesterola
153

u trigliceridima su hidroksilne skupine glicerola MetodeodredivaniaHDl-kolesterola 156 lititim masnim kiselinama. Metode odredivanja LDl-kolesterola Hr- C- O- R Metodeodredivanja koncentncijelipoproteina(a)
155 157 158 158

15i

esterificirane istom ili raz-

lzvorvarijacija u odredivanju lipida i

lipoproteina

Metodeodredivanjakoncentracijeapolipoproteina 159
Noviji analiti vezani uz metabolizam lipoproteina, aterogenezu i kardiovaskularna

H-c-o-&
H2-

oSte(enja

C-O-&
u organizmu jesu zasiiene i
nezasiiene

160

Sve masne kiseline koje se nalaze

masne kiseline s parnim brojem C-atoma. Masne kiseline s 4-8 C-atoma teku-

124

Lipidi i

lipoproteirui 125

one s 8-12 C-atoma imaju uljnu konzistenciju, a one s viSe C-atoma su tvrste. Osim zasiienih masnih kiselina, u organizmu se nalaze i jednostruko ili viSestruko nezasiiene masne kiseline (tabl. 7-1.).
6e su,

Tablica 7-1. Masne kiseline

maslatna
kapronska

4 6 8
10
12

cHJCH2)2COOH

cH3(cH2)4cooH cH3(cH2)6cooH cH3{cH2)scooH cH3(cH2)rocooH

cH3(cH2)12cooH

kaprilna
kaprinska Iaurinska miristinska

't4
16 18

palmitinska
stearinska arahidinska lignocerinska

cH3{cH2}rlcooH
cH3{cHa16cooH
cH3(cH2)18cooH cH3(cH2)22cooH
1

20 24
16

palmitoleinska
oleinska nervonska

CU(CH2)?CH : CH(CH,)'COOH
CH3(CF|2)7CH : CH(CH')?COOH CH3{CH2)?CH : CH(CHr) r 3COOH

t8
24
18 18 2A

linolna
linolenska arahidonska

2 3

CH3(CH')4CH : CHCHTCH : CH(CH')?COOH

CH3 CH2 CH : CHCHTCH : CHCHTCH : CH{CH2)7COOH CH3{CH2}4CH : {CHCHTCH)3CH(CH2)3COOH

4
se

organizmu najvi$e nalaze palmitinska, stearinska, palmitoleinska i oleinska kiselina. Vi3estruko nezasiiene linolna, linolenska i arahidonska kiselina za organizam su esencijalne, 5to znaii da ih treba unositi hranom, jer se ne mogu sintetizirati. Te viSestruko nezasiiene kiseline, nazvane i vitaminom F, porebne su za pravilan rast i pravilno obavljanje metabolidkih procesa u kojima tvore ishodiSne molekule za biosintezu niza medijatora poput prostaglandina, leukotriena i dr. Tligliceridi u ljudskom organizmu mogu stvoriti energijske priduve, ponajprije u potkoZnome tkivu, ali i u drugim dijelovima tijela. Oni su energijski najbogatiji prirodni spojevi (39 kJ/S). tigliceridi su netopljivi u vodi. Dodatkom luZine (NaOH ili NarCOr) ili proteina daju stabilnu emulziju, jer se oko kapljica lipida stvara haptogena opna sapuna ili proteina koja sprjedava sjedinjavanje manjih u veie kapi. Kuhanjem s NaOH ili KOH trigliceridi se saponificiraju i stvaraju se slobodni glicerol i odgovarajuii sapuni, tj. natrijeve ili kalijeve soli masnih kiselina. TaliSte lipida ovisi o odnosu zasiienih i nezasiienih masnih kiselina te o duljini lanca masnih kiselina. Tali5te se smanjuje s relativnim porastom nezasiienih i masnih kiselina kraiih lanaca.

Od navedenih masnih kiselina, u ljudskom

7.1.2. Fosfolipid

Fosfolipidi (ili fosfogliceridi) sasavlieni su od glicerola esterificiranog dvjema masnim kiselinama, od kojih je barem jedna nezasiiena, i fosfatne kiseline na koju jevezanajoS jedna du5ikova
baza. Kao duSikovebazeu fosfolipidima sluZe kolamin (aminoetilni alkohol) i

kolin (oksietil-tri-

metilamonijev hidroksid) te aminokiselina serin (a-amino-p-oksipropionska kiselina):

126

Poglaulje 7

cH20H
cH2NH2

cH2-cHr-oH
N(CH3)3

CH.,OH

CHNH, COOH

OH
kolamin

tt-

kolin

serin

Prema tome koji od navedenih duSikovih spojeva sadrZavaju, fosfolipidi se dijele na:
1.

kefaline (fosfatidil-kolamin),2.lecitine (fosfatidil-kolin) i 3. fosfatidil-serin:

lt

o cH2o-c-R,

lo Itt cHo- c-& lo Irr

tlt OH

o cH2o-c-R,
il

cH2o- p-ocHzcH2NH2 cH2o- p-ocH2cHrN(cH3)3 cH2o-

lo lIt cHo- c-& lo Irr

OH

o cH2o-c-R,
il

lo Irr cHo- c-&

loNH, I tt
I

P-ocHf cH-cooH

l-

OH

OH
a-fosfatidil-serin

a-kefalin

a-lecitin

Svi se fosfolipidi sastoje od dvaju ugljikovodikovih lanaca koji dine nepolarni dio moIekule te od polarnog dilela koji sadrLavafosfatnu skupinu uz odgovarajuie supstituente.

Fosfolipidi su ropljivi u alkoholu i u ostalim organskim orapalima, ali se ne rope u aceronu. Kefalini su slabije topljivi u alkoholu od lecitina. Fosfolipida ima u membranama gotovo svih stanica, a osobito su njima bogate stanice SZS-a. U krvi se transportiraju vezani u lipoproteinima, a najviSe ih ima u lipoproteinima visoke gustoie (a-lipoproteini). Lecitini, kefalini i fosfatidil-serin nazivaju se zajednidkim nazivom monoaminofosfaddi, jer svi sadriavaju jedan du5ik. No, ima fosfolipida koji ne sadrZavaju duSikovu bazu. To su inozitolfosfaddi ili lipoziroli. Ovi spojevi umjesto glicerola imaju hidroaromatski alkohol inozitol esterificiran s dvije molekule fosfatne kiseline, na koje su vezane dvije masne kiseline:
OH
I

i-l-oocR,
HO HO

oH ort
I

i -oocR,

inozitolfosfatid

Inozitol fosfatidi su po topljivosti slidni kefalinima. Ima ih u mozgu. Posebnu skupinu monoaminofosfatida tine acetal-fosfolipidi ili plazmalogeni. Plazmalogena ima u iivtanome tkivu, jetri i, manje u drugim organima. U plazmalogenima, umjesto dviju masnih kiselina, nalazi se aldehid masne kiseline yezan za glicerol u obliku acetala, a ue(a hidroksilna skupina glicerola, kao i kod drugih monoaminofosfatida, esterificirana je fosfamom kiselinom na koju je vezana du5ikova baza:

Lipidi i

lipoproteini 127

H,g_ol

loH Ir H2C-O- P-OCH2CH2NH2

o
a-palmital plazmalogen
il

| ,rcH-criH3r HC-O'

Sfingomijelini gozin:

su

diaminofosfatidi koji ne sadriavaju glicerol, nego aminoalkohol sfin-

oH
cH3(cH2)

"-

cH- cH- 3n- cH- cH,oH

sfingozin

T",

U sfingomijelinima je fosfatna kiselina esterski vezanana primarnu OH-skupinu sfingozina,a masna je kiselin ayezanaamidnom vzom. Osim alkohola, fosfame i jedne masne kiseline, sadriavaju dulikovu bazu vezanu na fosfatnu kiselinu:

cH3(cH2)

"-

OHNH ? cH:cH- cH- cH- cH,- o - 'l

p

*-?:o

- cHz-

cH2- N(CH3)3

?i

OH
sfingomiielin

Sfingomijelini su topljivi u vruiem eteru i alkoholu, a iz hladnog se taloZe, dok su n.rop!i1'i u aceronu. Ima ih u SZS-u, a nalaze se i u krvi. Poveiana koncentraclia sfingomijelina u jetri, slezeni i u drugim tkivim a nalazi se npr. u Niemann-Pickovoj bolesti (v.
pogl. 24.).

7.1.3. Glikolipidi
Ovi sloZeni lipidi gradeni su od alkohola sfingozina, masne kiseline i Seiera galaktoze, a rjede od gluko ze. tJ tu skupinu ubrajaju se cerebrozidi, sulfolipidi (ili sulfatidi) i gangliozidi. Cerebrozidi, koji su dobili naziv po rome 3to ih ima u mozgu, sadrZavaju zasiiene i nezasiiene masne kiseline s 24 C-aroma u lancu (tabl. 7-2.), koje su Yezane amidnom vezom na sfingozin, te heksozu yezanu preko primarne OH-skupine sfingozina:

*-?:O
OH NH
CH3(CH2),'-CH:Cn-EH-CH- 9H, O- CH- (CHOH)1 CH- CHz- OH
I

masnakiselina

sfingozin
galaktoza

lg

Cerebrozida ima u malim koncentracijama u mnogim tkivima, a veie se koncentracije nalaze u iivianome rkivu, bilelol moZdanoj tvari i u mijelinskoj ovojnici iivaca. LJ raznim tkivima, a posebno u jetri i slezeni velike se kolidine nakupljaju u Gaucherovoj bolesti (v. pogI.24.).

128

Poglaulje 7

Tablica 7-2. Masne kiseline u cerebrozidima

kerazin nervon
cerebron (frenozin)

lignocerinska

nervonska
cerebronska
oksinervonska

lltr]aOOtCH
CH3{CH2)7

= CH

{CH')'3COOH

CHr(CH2)2r CH3(CH2),

CHOH

COOH
(CH2)12CHOH

oksinervon

CH = CH

- COOH
Yezana

Sulfolipidi sadriavaju iste sastojke kao i cerebrozidi, samo je na C-6 atom galaktoze
jo5 i sulfatna kiselina:

OH_NH-COR

CH3(CH2),'-CH:CH-Cu-E"-?",

o- cH- (cHoH)'- cH- cH,- o- s- oH

t6

sulfolipid

takoder nalaze u moZdanim stanicama. Gangliozidi su glikolipidi koji sadriavaju masnu kiselinu s 22 ili 24 C-atoma, zatim sfingozin, heksoze, heksozamin i neuraminsku ili sijalinsku kiselinu. U raznim su gangliozidima razliditi odnosi i vrste heksoza, glukoze i galaktoze te heksozamr'

Sulfolipidi

se

na:

COOH

COOH

c:o
I
I

C:O
I

CH,

HOCH HCNH. t' HCOH HCOH HCOH

I I I

t'

CH, HOCH

tI I

HCNH-CO-CH2
HCOH

HCOH HCOH
I

cH2oH
neuraminska kiselina

cH2oH
sijalinska kiselina (acetil-neuraminska kiselina)

7.1.4. Neosapunjive tvari

i steroidi, kolesterol, Zudne kiseline, steroidni vitamini i steroidni hormoni. Svi ti spojevi imaju u osnovi opiu policikliiku strukturu, tzv. ciklopentanoLJ ovu se skupinu ubrajaiu steroli

perhidrofenantrensku jezgru :

Lipidi i

lipoproteini 129

Zajednidko im je s lipidima da se otapaju u organskim otapalima, a i metabolizam im je dvrunasro povezan s merabolizmom lipida. Inade su to spojevi vrlo razliiitih fizioloSkih svojstava' ili potencijalne aktualne centara viSe sadriava struktura tot istoj osnovnoj strukturi. Steroidna Rezultirajuii srereo izomerizam od velike je vaZnosti, osobito u sludaju steroidnih hor-

"rirrr.rril.. mona, i o njemu ovisi njihovo fizioloSko djelovanje. Kao sreroli oznaiuju se alkoholni derivari sterana koji nemaju hormonsko djelovanje, a kao steroidi derivati s hormonskom aktivnoSiu. Razni steroli i steroidi razlikuju se Po broju dvostrukih veza i funkcionalnim skupinama (najdeSce OH i CH3-skupinama) na osnovnom steranskom C-5 atomu prsrenu, kao i po alifatskom lancu na C-L7 atomu. Ako se reducira dvostruka Yeza ne su u ravniU kolestanonu Lol.rt.rola, prsteni A i B mogu zauzetidvrje prostorne konfiguracije. ni, a u koprort"rronu je prr,.r, A zavijen pod pravim kutom Prema Prstenu B. Funkcionalne skupine ,.r" r,.r"rrrko- prrt.nu mogu takoder imati razliditu prostornu orijentaciju, iznad ili ispoi ,"rrnine prsten", ito odreduje i- njihovu kemijsku reaktivnost. Ako je funkcionalna skupina tih iznad ravnine, oznaduje se kao p, a ako je ispod ravnine, kao a-izomer. U pisanju formula spojeva, p-poloZaj se oznaiuje punom crtom (-OH), a a-poloLaj iscrtkano (---OH). Kod kolesterola je hidroksilna skupina na C-3 u Prstenu A u p-poloLaiu:

HO
Samo OH,skupina u p-poloiaju reagira s digitoninom, dok OH-skupina u a-poloZaju ne reagira. Zato se digitonin upotrebljava za razdvajanje tih spojeva. U organizmu je kolesterol ma-

tidni spoj izkojegnastaju drugi steroli i steroidi.

7.2. Lipidi u organizmu

U organizmu su u lipidima masne kiseline s parnim brojem C-atoma, najieSie palmitinska, te srearinska, palmitoleinska i oleinska kiselina, dok se masne kiseline s manjim brojem C-atoma one s vije od 18 C-atom a i nezasitene, osim oleinske i palmitoleinske, nalaze u manjim koncentracijama. Masne se kiseline nalaze esterificirane u neutralnim lipidima, fosfolipidima, glikolipidima i kolesterol-esrerima, a samo vrlo malo kao slobodne masne kiseline.

7.2.1. Apsorpcija liPida

vrlo mali dio hidrolizira, a glavni Proces probave i resorpcije lipida odigrava se u tankome crijevu. Djelovanjem iutnih kiselina iz Luti i alkalija g,rit.r"ioog rlk" hpidi se u crijevu emulgiraju i na te fino emulgirane destice s velikom povriinom ilidrolitiif.ia;a";. guSteradna lipaza. Glicerol je topljiv u vodenoj sredini i lako se apsorbira, dok

Lipidi

se

unose u tijelo hranom. U ieludcu

se

je apsorpcija masnih kiselina sloZeniji proces. One se apsorbiraju mko Sto se veiu sa iutnim ki,.1i""r" i kolesterolom. DospjevSi u enrerocire, masne se kiseline oslobadaju i veZu Ponovno s i traglicerolom stvarajuii trlgliceride. Ovi egzogeni trigliceridi, uz neito kolesterola, fosfolipida duktusa, Prenose u cirkugo.,r" proreina stvar"lo liilo-ikrone koji se limfom, preko torakalnog masne kiseline transportiraitizenterocita nadin se i".i;oi. krvlju u jetru i u masne stanice. Na taj

130

Poglaulje 7

duljih lanaca, dok masne kiseline s kratkim lancem ulaze u portalni krvotok i jetru. Hilomikroni su destice promjera oko 1.000 nm, pa nakon masnih obroka, kad njihova koncentracija u krr-i poraste, serum postaje mlijeino zamuien ili, kako se to naziva, lipemidan. Lipide u organizmu dine rezervni lipidi, tj. trigliceridi u mezenhimalnim stanicama ili u masnim stanicama, te lipidi koji dine strukturni dio stanica. Rezervnih ili depo-lipida ima najviSe u
potkoZnome rkivu, mlijeinim Llijezdama, omentumu, mezenteriju i uperianalnoj regiji. Rezervni lipidi u rim depoima karakteristidnog su sastava za pojedine iivotinjske vrste, ali se na njihov sastav moZe donekle utjecati prehranom. Funkcija rezervnih lipida jest da organizmu osiguravaju rezervni materijal zaizgaranje, tj. energiju. Lipidi su za to pogodniji od ugljikohidrata i proteina

lipidi pak sastavni dio svake stanice. Njihov je sastav karakteristidan i konstantan zapojedine vrste tkiva i na njih se ne moie utjecati prehranom
zbog veie kaloriine vrijednosti. Strukturni su

(tabl. 7-3.).
Tablica 7 -3. Znaiajke staniinih i depo-l i pida fosfolipidi, glikolipidi, steroli

kemijska priroda

rrigliceridi
se

specifiinost kemijskog
sastava

specifitniza svako tkivo i ne mijenjaju

stalna za svakiorgan sastavni dio stanitne strukture

prehranom

specifiiniza pojedinu vrstu, mogu

prehranom promjenljiva deponirani u masnim stanicama depo hranjivih tvari
lako se boje lako se ekstrahiraju

se

mijenjati

koncentracija

oblik
uloga

specifitan sastojak citoplazme i membrane stanica

moguinost detekcije
mogutnost ekstrakcije

teiko se otkrivaju bojenjem jer su kompleksnovezani teiko

se

ektrahiraju

DepoJipidi ne mijenjaju se nakon apsorpcije i sinteze u crijevnoj stijenci, dok strukturni lipidi trebaju proii jetru, gdje se pregraduju u pogodan oblik. Osim apsorbiranih lipida, krv transportira i lipide iz depoa u jetri i odatle u druge organe. Zbogtoga stupanj mobilizacije rezervnih lipida ima veliki utjecaj na koncentraciju lipida u krvi. Neki tzv. lipotropni dimbenici, a to su kolin, metionin ili inozitol, pospjeSuju transformaciju lipida u jetri (sinteza sloZenih lipida, prije svega fosfolipida). Poremeiaji u vezi s lipotropnim dimbenicima mogu dovesti do nakupljanja lipida u jetri, do rzv. masne infiltracije (steatoze) jetre i do promjene koncentracije lipida u krvi.

7.3.

Lipidi u krvi

Lipidi krvne plazme i krvnih stanica medusobno se razlikuju. U krvnim stanicama lipidi su strukturni, integralni dio tih stanica, dok lipidi krvne plazme ili seruma tvore lipide u transportu u tkivo i iz tkiva. Lipidi krvnih stanica manje variraju u raznim fizioloSkim i patoloSkim stanjima od lipida u plazmi, na kojima se jade odrai,avaju promjene u metabolizmu i mobilizaciji lipida. Za odredivanje lipida bolje je rabiti serum nego plazmu, jer antikoagulacijska sredstva mogu mijenjati osmotidke prilike u krvi. Pod normalnim uvjetima lipidi seruma u iste osobe vrlo malo variraju i tijekom duljeg razdoblja. Ukupni lipidi u eritrocitima ne5to su niZi nego u serumu. Sadriavaju manje triglicerida, minimalno kolesterol-estera, a i slobodni je kolesterol neSto niZi (ima ga u eritrocitnoj membrani). Eritrociti sadriavaju gotovo dvaput viSe fosfolipida nego serum, uglavnom kefalina, kojih je oko
50-600/o u odnosu na ukupnu kolidinu fosfolipida. Leukociti su bogati lipidima, posebno fosfo-

lipidima. Zbog navedenih razhka izmedu seruma i krvnih stanica, serum za analizu lipida
smije biti hemolitidan.

ne

Lipidi i lipoproteini 131

Tablica 7-4. Utjecaj fiziolo5kih iimbenika na koncentraciju lipida u serumu

djettnjstvo da puberteta

menstruacija
ffudhofa matniobrak
nedovoljna prehrana post + poveiana,

+
+ +

+ + + 0

+
+

+ +
t+)

- smanjena,0 nepromijenjena

Na koncentraciju ukupnih i pojedinadnih lipida u serumu utjedu raznl dimbenici (tabl. 7-4.). U djece serum sadrL,avamanje kolesterola, fosfolipida i triglicerida, pa je i koncentracija ukupnih lipida i ukupnih masnih kiselina manja. Kolesterol je u djece relativno viSe u slobodnom obliku nego ,, odr"rlih osoba. Sve se te koncentracije postupno poveiavaju, a u doba puberteta doseZu koncentracije u odraslih osoba. u starosti su lipidi nepromijenjeni, osim kolesterola dija se koncen uacija nesto smanjuje. U vrijeme menstruacije lipidi su neSto vi5i, osim koncentracije ukupnog kolesterola, koja se smanjuje vei pred menstruaciju. Takoder je koncentraciia lipida i svilr,njihovih frakcija poveian a zavrijeme trudnoie, a poveiava se i udio slobodnog kolesterola.

i
ir

ili
ri

Koncentracije se podinju poveiavati vei u Prvom trimestru trudnoie. Nedovoljna prehrana uzrokuje smanjenje koncentracija ukupnih lipida, fosfolipida i ukupnog kolesteiola, dok se trigliceridi ne mijenjaju, a slobodni kolesterol moZe i porasti. Za razllku od-rr.douoljne prehrane, potpuni posr uzrokuje poveianje koncentracije lipida. Tomu ie uzrok pojadana mobiliza.ija lipida iz depoa, jer se energijske potrebe organizma zadovoljavaju razgradnjom tjelesnih sastojaka. Na koncentracije lipida u serumu utjetu i endokrin e Llijezde. Tiroksin iz Stitnjade utjede na koncentracije lipida o ,.rornr, obratno nego na bazalni metabolizam, tj. poveiane su u hipofunkciji, a smanjene u hiperfunkciji Stitnjaie. Prednji retanj hipofize pospjeSuje masnu infiluaciju jetre,a s druge straneiegulira koncentraciju lipida u serumu. Utjecaj guSteraie, odnosno inzulina, povezan je s -etabolizmom ugljikohid rara.Inzulin stimulira sintezu lipida i djeluje antiketog.^o. U tom sludaju osobito je poveiana koncentraciie neesterificiranih masnih kiselina i kolesi.rol". Esrrogeni hormoni smanjuju koncentracije lipida u serumu. U nedostatku spolnih hormona smanjuje se oksidacija u organizmu, p? tako i masnih kiselina, te se pojatavaju anabolidki
procesi i stvaraju masne rezerYe. Na koncentraciju lipida u serumu utjedu

'l

ii ,1,

i pojedini

lijekovi

i kemikalije.

Narkoza eterom

uzrokuje hiperlipidemiju zboginhibitornoga djelovanja etera na metabolizam ugliikohidrata. Kloroform, fosfot i tetraklorugljik djeluju toksidno na jetru i uzrokuju najprije prolaznu hiperlipidemiju s mobilizacijom rezervnih lipida, a zatim hipolipidemiju kad je jetra vei jako o$teiena. Veie kolidine tiamina, ribofavina, nikotinske kiseline i biotina pogoduju masnoj infiltraciji jetre

zato uzrokuju hipolipidemiju, dok veronal

i luminal dovode do hiperlipemije. Koncentracija

rriglicerida i kolesterola smanjuje

se i nakon intenzivne tjelesne aktivnosti. poveiana koncentracijalipida nalazise kod hipofunkcije Stitnjade, Seierne bolesti, kolestatske iutice, kronidnih bubreinih bolesti, nefroze, akumih infekcija, depresivnih bolesti i poremeiaja meabolizma lipida (Niemann-Pickova bolest, Gaucherova bolest). Pritom u hipofunkciji Stitnjace osobito raste koncentracija kolesterola, u Seiernoj bolesti i fosfolipidi, a dosta rano poveiava

132

Poglaufe 7

se

i koncentracija neesterificiranih slobodnih masnih kiselina. U kolestatskoj iutici poveiava

se

i koncent racija slobodnog kolesterola. Smanjena koncentracija lipida nalazi se kod hiperfunkcije Stitnjade (Basedowljeva bolest). Osobito su smanjene koncentracije kolesterola i triglicerida u degenerativnom te5kom hepatitisu, cirozi jetre, anemiji zboghemoragije, pernicioznoj anemiji, tuberkulozi, kronidnim infekcijama i shizofreniji.

7.3.1. Masne kiseline

Metabolizam. Masne se kiseline sintetiziraju uglavnom (na kompleksu masnokiselinske sinaze) u citosolu jetrenih stanica te manjim dilelom u stanicama adipoznoga tkiva. Glavni izvor ugljikovih atoma za njihovu sintezu jesu ugljikohidrati iz hrane te neke aminokiseline, todnije, acetil-CoA nastao njihovim metabolizmom. Sinteza zapodinje s acetil-CoA, a serijom reakcija produljivanja lanca za 2 C-atoma nastaju masladna, kapronska, kaprilna i tako sve do palmitinske kiseline. Biosinteza masnih kiselina odvija se na multienzimskom kompleksu u citoplazmi stanice. Aktivacijom nastale palmitinske kiseline nastaje palmitoil-CoA izkojegprocesom elongacije nastaju ostale masne kiseline. Regulacijaprocesa sinteze masnih kiselina odvija
se

kontrolom

velika kolidina AIP (sl. 7-1.). Prije procese razgtadnje masnih kiselina potrebna je prethodna aktivacija (proces koji se dogada u citosolu ili mitohondrijima) masne kiseline s AIP-om (uz acil-CoA sintetazu) re povezivanje s CoA u acil-koenzim A (acil-CoA):

aktivnosti acetil-CoA karboksilaze. Kao izvor reduktivne energije u procesu sinteze sudjelule NADPH2 nastao u pentoza-fosfatnoj skretnici. Masne se kiseline, prema Knoopu, razlaLu u procesu p-oksidacrje koji se dogada u mitohondrijima stanica. tI ovom se procesu stvara acetil-CoA i velika kolidina reduciranih koenzima (FADH, i NADH r) iz koiih se u procesu stanitnog disanja i oksidacijske fosforilacije dobiva

AIP + R-COOH -+ AMP-OCR + H4P2O7

AMP

OCR + HS

CoA -+ R- CO

SCoA + AMP.

t/ procesu razgradnje znatajnu ulogu ima i karnitin. Karnitin je spoj koji se dobiva prehranom ili se sintetizkaizlizina reakcijama koje ukljuduju prijenos metilnih skupina sa S-adenozilmetionina i reakcije oksidacije zakojeje potreban vitamin C. Taj spoj prenosi dugolandane masnokiselinske skupine kroz unutarnju membranu mitohondrija. U mitohondriju se zatim aktivirana dugolantana masna kiselina u obliku acil-CoA nizom reakcija p-oksidacije skraiuje za po dva C-atoma. U svakom ciklusu reakcija oni se otpu5taju kao acetil-CoA. Nastali acetil-CoA u zdravih osoba ulazi u ciklus limunske kiseline u tkivima (npr. mi5iii), a iz njega mogu u jetri nastari i ketonski spojevi, dok skraieni acil-CoA ulazi u ponovne reakcije p-oksidacije. Ketogeneza.U odredenim fiziolo5kim i patolo5kim stanjima, npr. gladovanju, manjku ugljikohidrata u hrani ili prehrani s mnogo lipida uz malo ugljikohidirata i u Seiernoj bolesti, mogu se u krvi i mokraii pojaviti ketonski ili acetonski spojevi. Pod tim se nazivom razumijeva acetoctena kiselina, p-hidroksimaslaina kiselina i aceton. Ketonski spojevi nastaju iz masnih kiselina zbog njihove nepotpune oksidacije. Do ketonemije i ketonurije dolazi: 1. zbog manjka metabolidkog produkta ugljikohidrata, piruvata, odnosno oksalacetata, koji je potreban za konadnu oksidaciju acetil-CoA nastalog djekom p-oksidacije masnih kiselina. Naime, kada nedostaju ugljikohidrati (gladovanje) ili kad je poremeien njihov metabolizam (Seierna bolest), ne srvara se dovoljno piruvata za sintezu oksaloctene kiseline i onemoguiena je sinteza limunske kiseline, pa se acetil-CoA nagomilava. Nagomilani acetil-CoA kondenzira se u p-hidroksi-p-metilglutaril-CoA

Lipidi i lipoproteini 133

CH.

HO-CH cH3(cHJ"CH2

masna kiselina

CH2

COOH

l'l H2C -COOkarnitin

CH,-N-CH3
CH,

*l-

staniina membrana
masna kiselina

- vezni protein
vanjska membrana mitohondrija

karnitin
cH3(cH2)n

-cH2-cH2-c

cH3(cH2)n

acil-CoA

-cH2-cH2 -c'/ to-5t

acil-karnitin

cH,-coo-

- cH, -1-tt'
cH3

*l-

CH.

unutarnja membrana mitohondrija

acil-karnitin

I-roo
,,r,n ('to,'t't

l*toot, .o
CH3(CH2)"-CH-CH

*--"raoo -C(

_//o t}]fl* -C CH3(CH2)" : -ttraoo ttJ'g

enoir-coA "12'13

ii,o I

cH3(cH2)"-

[l-

tt'-

z,o *\o c

cikrus rimunske ^ kiseline (misiti) 1,. cH,-clroo(\

-rffi

NADH,

[t- rl!ll'-t"o ^ rC" cH,(cH,): -

'u''t

ketoni(jetra)

[-.r,-

L-3-hidroksiacil-CoA

itd.
cH3-cH2-

^
11 rno

L-3-ketoacil-CoA

cur-ctscon
'\*toon' to

butiril-coA

CHr-CH: Cn-C(Con
I

cH3

-cH-c ar'-c/dscoa runo

lo
fz-

rHro
p-hidroksibutiril-coA

At

f- To''
CH,

H,-C(SCol '-C-C 8 | /nsc"a 'o ,rol I

CH3^,SCoA +

acetoacetil-CoA

CHr(-5gsx

acetil-CoA

Slika 7-1. p-oksidacija masnih kiselina.

prijenosni protein masnih kiselina; 2 - prijenosni sustav karni-

tina; 3-acii-Consintetaza;4-karnitin-palmitoil-transferazal(CPTI);5-acil-karnitin-translokaza;6-karnitin-palmitoil-transfe raza ll (CPT ll); 7 - dehidrogenaza dugolantanih acil-CoA (LCAD) 8 - dehidrogenaza acil-CoA srednjih lanaca (MCAD);9 - dehidrogenaza acil-CoA kratkih lanaca (SCAD), 10 - elektron-transferflavoprotein (ETF); 1 1 - dehidrogenaza elektron-transfer-flavoproteina IETFD); 12 - hidrataza enoil-CoA dugih lanaca; 13 - hidrataza enoil-CoA kratkih lanaca; 14 - dehidrogenaza L-3-hidroksiacil-CoA dugih lanaca (SCHAD); 16 - tiolaza 3-ketoacil-CoA dugih [1CHnO); 15 - dehidrogenaza L-3-hidroksiacil-CoA kratkih lanaca izomeraza;19 - dienoil-coA reduktaza. 18 enoil-coA lanaca; kratkih tiolaza3-ketoacil-coA 17 lanaca; -

134

Poglaufie 7

masna kiselina

{
OH

g-oksioaciia

CH3-CH-CH2-CO -SCoA

t CHr-f -CH2-CO -SCoA

o
+HSCoA

-2H

CHr-C-

il

SCoA

ooHo iltil C-CH'- C-SCoA HSCoA +-O-C-CH,

CH,
B-h id

lf tt."o
il

roksi-B-meti

CH.-C -il -SCoA + CH, -C -SCoA

oo

NADH+H*

cH3-c-cH2-c-oH
acetoctena kiselina
I

lo \il -- CH3-C+ oo ilil

I'r

lutaril-CoA

SCoA

oHo lil cH3-cH

-cH2-c-oH

I o
lt

*cH,

B-hidroksimasladna kiselina

cH3-c-cH3
aceton

Slika 7-2. Stvaranje ketonskih

koji se enzimski cijepa na acedl-CoA i acetocrenu kiselinu. Ova se moZe reducirati u Bhidroksimaslainu kiselinu ili spontano dekarboksilirati u aceton, pa se njihove koncenrracije poveiavaju u krvi i izluduju se u mokraii (sl. 7-2.). Pri poveianim koncentracijama ketonskih spojeva u krvi govori se o ketonemiji (acetonemiji), a kad se pojave u mokraii, o ketonuriji (acetonuriji). Njihovo nagomilavanje u krvi uzrokuje metabolidku acidozu (v. pogl. 5.) te moZe uzrokovati komu i smrt. U zdravih osoba srvara se vrlo malo acetona i krv ga sadriava samo u tragovima, jer se aceton, ako ga je malo, metabolizira u

jetri, miokardu i u drugim tkivima. Aceton najprije prelazi u enolni oblik i s molekulom vode stvara propandiol, koji se dalje oksidira u piruvat ili razlaL,e u acetar i formilni ostatak:

CH3-C-CH.

o
aceton

+HrO _ -,CH3-CO-COOH + CH.-Q:CH, 3 CH.-CH-CH,OHa - | "-H"O 'l ' -CH3-COOH OH OH

+
enolni oblik

piruvat
acerar

propandiol HC<O -oH

mravlia kiselina

'

Specifidne reakcije sinteze

razgradnje masnih kiselina te sinteze ketonskih spojeva detaljno

su opisane u udibenicima osnovne biokemije.

Ukupne esterificirane masne kiseline. Masne kiseline nalaze se u svim tipovima lipida, pa njihova koncentracija djelomidno odratava i koncentraciju lipida u serumu. Buduii da su, osim neesterificiranih masnih kiselina, sve masne kiseline esterificirane u trigliceridima, fosfolipidima i kolesterol-esterima, to se u svrhu odredivanja masnih kiselina mogu odredivati i ukupne esterificirane masne kiseline (TEFA, engl. total esterifedfatty acids). Neesterificirane masne kiseline (slobodne masne kiseline). Neesterificirane masne kiseline (NEFA, engl. non esterifcdfatty acids) ili slobodne masne kiseline (FFA, engl.feefatty acids) nalaze se u krvi vezane na albumin. U cirkulaciju alaze iz masnoga tkiva i ftrvlju se rransportiraju

Lipidi i lipoproteini 135

spojevi. Iz krvi ih lako apsorbiraju miSiii i miou jetru, gdje se iz njih sintetiziraju raznilipidni obratni omjer izmedu koncentracije NEFA kard, gdje sluie kao izvor energije' Normalno postoji i glukoze u krvi. rasta i glukagon stimuliraju otpuStanje Adrenarin, noradrenarin, AGTH, tirotropin, hormon uz glukozu to otPuStanie inhibira' NEFA iz masnih stanica u cirkulaciju, dok inzulin mmol/L NEFA' Pri postu' kada se trose rezervni Serum zdravih osoba sadriava oko 0,45-0,90 se i do tri puta iznadgornje granice refelipidi iz tljela,koncentracija NEFA u serumu poveiava NEFA Plveilva vei dosta rano' kadSto i renrnog intervala. U Secernoj se bolesti koncentracija lipolire (manlak inzulina) i smanjene glipriie izrazitije hiperglikemije. Do toga dolazi :bylate kojih se srvafa glicerol potreban zavezanje kolize, tijekom koje norm"lrro r.r"r."1"o trioza-fosfati^iz i NEFA vidtz. izdanie ovog udibenika' masnih kiselina. o odredivanju koncentracije TEFA

7.3.2. Prostaglandini
tY t- razliditim funkcijama u organiProstaglandini (PG) iz ve(eskupine eikozanoida spojevi masnih kiselina, ponajprije arahidonske' zmu,a opisani su ovdje jer nastaju iz visokonezasiieniir sve esencijalne masne kiseline koje je potrebazatLmlinolne i linolenske kiseline. Buduii da su ro pG-a u velikol mjeri podsjeia na stvaranje vitamina iz no unijeti u organizam hranom, nasranak spojeva ubrajaju se jos i tromboksani, neki hranom unesenih provitami na.rJzpG u istu skupinu i djeluju vei pri masnih kiselina te leukotrieni. vrlo su Potentni

il;r*t

llrtar.r.si-derivati koncentracijama od I PglL.

PG su derivati jednoga matiinog spoja od 20 C-atoma koji sadriava ciklopentanski Prsten prostanoidne

ali kiseline. Tkomboksani su spojevi slidne strukture, kisikojednog i imaju Sesteroilani prsten od 5 C-atoma
va atoma.

Porrr"tol. sedam klasa PG koji se' slidno kao PGA' klase imunoglobulina, oznaduju velikim slovima: razlike Osnovne PGB, PGE, PGF, PGG, PGH i PGI' pojedinih klasa jesu u supstituentima vezanima z^ Pr' C-9 atosten. Tako PGA i PGB imaju ketoskupinu na
mu i po jednu dvostrukuvezu u ciklopentanskom Prstehinu. PGE ima takoder ketoskupinu na C-9 atomu te

o )----.-.,
*,

,}, --r'*'

F*,'rl
PGA

(.'.^n,
,"ll
PGB

,,)-t'*'

OH
PGE

hidroksilnu skupinu na C-I1 atomu' PGF ima dvije i PGG a droksilne ,kopit. na C-9 i C-l1 atomima' PGH imaju na C-9 i C-l1 atomima vezanu peroksidnu skupinu. PGI razlikuje od ostalih PG-a Po tome iro ima irrortroki Prsten' jer su C'9 i C-6 atomi vezani preko kisikar', ,torri peterodlani prsten (s1' 7-3')' Supstituenti mogu Letati tznad ili ispod ravnine prse

OH

(cH2)3cooH

)-----''*'

o-----"'

/i---'R'

\--[-, OH
PGF

l._....!.-l_,
PGG i|iPGH

stena. Kada je veza orrientirana ispod ravnine Prstena' ro se oznaduje crtkano. Takav je sludaj sa supstituentom vezanim zaC-8 atom Prstena ili OH-skupinama na C-

-ll

i atomu u molekuli PGE i PGF U radikalima \ \ u nazivu moZe biti jedna ili viSe dvostrukihveza 5to se da pri pokazuje oznaiuje brojem, npr. PGA' ili PGA2 moler-i imai.dto, dr.rii dvije dvostruke Yeze u dilelu " kahrle izvan p.r.rotl"noga Prsten a' Za prirodne PG

tromboksan A,

--.--"---@*

Sl

7 - 3. Kem ij

ke stru ktu re p1o5!?g!a

n d in

a i tro

m boksa n

a'

136

Poglaulje 7

fosfoglicerid sC-20:4 kiselinom na drugom

fosfolipaza

atomu

rakteristitno je da na C-15 aromu imaju hidroksilnu skupinu

orijentiranu ispod ravnine prstena. Do sada je opisan o 16 pG-a. Samo 7 pG-a (pGE,, pGFr", PGE2, PGF2', PGG2, PGH2, PGIr) i 2 tromboksana (tromboksan A, i tromboksan Br) nalazi se u tijelu i oni se zajednidkim imenom nazivaju primarnim PG. Ostali pG jesu: pGAl, pGA2, l9a-OH PGAr, 19a-OH PGA2, PGB' pGBz, l9a-OH pGB,,
PGE3 PGF3J.

A,

I I

lizofosfoglicerid + arahidonska kiselina (C-20:4)

lipooksigena.u

HPETE I
HETE

/\

,/

cit<tooksigenaza

PGG2

rt

lciktooksigenaza

otpuitanje arahidonske kiseline (c-20:4) iz fosfolipida kljudno je zabrzinu biosinteze PG-a. Nakon otpuStanja arahidonske

P9E, PGt2
PGF2"

++

,/ +\
PGH,

---+

ggT

TXA2

kiseline rijek reakcije moie iii jednim od dva metabolidka puta. Lipooksigenaznim purem stvara se l2-L-hidroperoksi-5,g,10,14 -eikozatetranoidna kiselina (HPETE), koja se sponrano razgraduje na l2-L-hidroksi- 5,8,L0,r4-eikozatetranoidnu kiselinu

TX82

(HETE)

koja ima kemotakridna svojstva. Drugi je put u kojem sudjeluje

5l ika 7 -4. Sinteza prostag la nd i na iz a ra h idons ke kiseline. (PG - prostaglandin;TX - tromboksan; HpETE

ciklooksigenaza(cox), stvaraju se endoperoksidi pGG2 i pGFi2, a PGH, se moie dalje rezgraditi na l2-L-hidroksi-5,g,10,14-heptadekatrienoitnu kiselinu (HHT), (sl. 7 -4.). Nakon sinteze poluvijek PG-a iznosi samo nekoliko sekunda. Inaktivacija PG-a zbivase djelovanjem dvaju enzima: l5a-hidrok-

1 2-L-hidroperoksi-5,8,1 0,1 4-eikozatetranoiina kiselina; HETE - 1 2-L-hidroksi-5,8,1 0,14-eikozatetranoitna kiselina; HHT- 1 2-L-hidroksi-5,g,1 0-heptadekatrienoitna kiselina).

siprostaglandin-dehidrogenaze i A13-prostaglandin-reduktaze. Jo$ nije poznato kako je kontroliran ulazak u specifiTablica 7 -5. Fizioloiki uii nci prostag la nd na dni put sinteze PG-a, ali se zna da nesterioidni protuupalni lijekovi kao aspirin, ibuprofen i indometacin inhiglatki mi$idiarterija biraju COX i time smanjuju sintezu pG-a. poznata su mijenja krvnitlak dva izooblika COX-I i COX-2. Kolifina COX-I obimaternica inducira ryApt*r.nj", pobadaj dno je konstantna u stanicama, dok se COX-2 stvara izzdrawtvenih razloga gastrointestinalni trakt kao odgovor na upalu. Noviji nesteroidni lijekovi inhibipove{ava motilitet raju ponajprije COX-2itime se smanjuje njihovo nefroglatka muskulatura bronha bronhospazam toksidno i ulcerogeno poprarno djelovanje. pGI, koji se trombociti povedava koagulabilnost joi naziva prostaciklinom, nastaje iz arahidonske kiselikapilare poveiava permeabilnost ne u vaskularnom endotelu i djeluje vazodilatacijski, poieludac pove(ava sekreciju ieluianog gotovo na koronarne arterije, re antiagregacijski na tromsoka
i
: :

masno tkivo

inhibira lipolizu triglicerida

bocite. Suprotno djeluje tromboksan

A, (TXA')

koji

stvaraju trombociti. TXA, kontrolira glatke miiiie i pospjeSuje agregaciju trombocita. poluvijek TXA, je oko 30 sekunda, a onda prelaziu inaktivni tromboksan Br. U tablici 7-5. prikazani su fizioloiki udinci PG-a.

7.3.3. Trigliceridi
Tligliceridi koji hranom dospiju u tanko crijevo razlaLu
resorbiraju u stanicama crijevne mukoz e.lJzto
se

se

u masne kiseline i glicerol te

se

resorbira i malo monoglicerida. d.U" istaknuti da se trigliceridi u crijevnim stanicama ponovno sinteti ziraju iz apsorbiranih masnih kiselina i glicerola, koji nastaje iz a-glicerofosfata u metabolizmu ugljikohid rata, a ne iz resorbiranoga glicerola. Tako nastali trigliceridi, koji se dalje rransporriraju u hilomikronima, nazivaju se egzo-

genim trigliceridima, dok su rigliceridi nastali u jetri i masnome tkivu endogeni trigliceiidi. Metabolizam triglicerida prikazan je na sliciT-5. U tim procesima djeluje n.koliko enzima. U

Lipidi i lipoproteini 137 jetri

rol-

se glicerol

trigliceridi razlaLu na masne kiseline i glicerol. Nastali fosforilira djelovanjem glicerol-kinaze (ATP:glice-fosfo transfer aza, EC 2.7 .l .30) p a nastaj e glicerol-3 - fos3
se

triglicerid
I

fa\ ataj se moZe iskoristiti dalje za sintezu endogenih lipida ili

proteina Enzim glicerol-kinaza nalazi se i u citosolu i vezan na vanjsku membranu mitohondrija. Stvoreni glicerol-3-fosfar moZe se oksidirad djelovanjem
citoplazmatske glicerol-3-fosfat-dehidrogena ze (EC l. I . I 8 ) u dihidroksiaceton-fosfar ili uii u membranski prostor mitohondrij a. Tu pod karalitidkim dj elovanj em mt- glicerol- 3 -fosfat- dehidrogenaze (EC 1.1.99.5) iz mitohondrijske membrane prelazi ireverzibilno u dihidroksiaceton-fosfat, koji izlazi iz medumembranskoga prostora i moie se dalje metabolizirati do CO, ili preko piruvata do proteina, ili pak sudjelovati u gluko.

glicerol
I

ili u procesu glukoneogeneze.

I V

Olicerol kinaza

glicerol-3-fosfat (c)glicerol-3-fosfat-dehidrogenaza

+t

| | (mt)glicerol-3-fosfat| | -dehidrogenaza

di hid roksiaceton-fosfat

It
+

I
g

licera ldehid-3-fosfat

neogenezi.

i;,
lir:
{j,

Odredivanjem koncentracije triglicerida obuhvaieni su i endogeni i egzogeni trigliceridi, ali, buduii da se re analize rade samo ako je bolesnik prethodno bio 12 sati nataSte, to, u pravilu, u cirkulaciji viSe ne bi smjelo biti egzogenih triglicerida. Poveiana koncentracija triglicerida u serumu (hipertrigliceridemija) nalazi se kod Seierne bolesti, kolestatske iutice, nefroze i hipofunkcije Stitnjade, iako je kod hipofunkcije Stitnjade jaie izra|en porast kolesterola. To su tzv. sekundarne hipertrigliceridemije, dok se primarne pojavljuju u nekim tipovima poremeienog metabolizma lipoproteina. Smanjenje kon-

fruktoza-1,6-difosfat

glukoza-6-fosfat

l/
I

,/\

pir uvat

citratniciklus

sinteza protein

I
CO,

glukoza

Slika 7-5. Metabolizam triglicerida. (c)

(mt) mitohondrijska.

citosolska;

'H,

centracije triglicerida od manje je dijagnostidke vrijednosti i dosta;'e rijetko. Hipotrigliceridemija se moie naii kod hipertireoze, malapsorpcije i malnutricije, vrlo telkih terminalnih stadija jetrenih bolesti, kronidnih opstruktivnih pluinih bolesti i hipoli-

poproteinemije. Koncentracije triglicerida u serumu kreiu se od oko 0,8 do 1,92 mmol/L. Ovisne su o Zivotnoj dobi i nadinu prehrane. Djeca imaju manje koncentracije, koje s pubertetom doseZu one u odraslih osoba. Zene obidno imaju malo manje koncentracije nego muSkarci. Preporudene su vrijednosti za trigliceride u serumu do I,7 mmol/L.

7.3.4. Fosfolipid

Fosfolipidi se sintetiziraju u jetri. Smanjena sinteza fosfolipida, do koje moie doii u alkoholidara, pri otrovanju hepatotoksiinim agensima ili malnutriciji, uzrok je masne infiltracije jetre (steatoza), jer manjak fosfolipida ogranituje sintezu lipoproteina u jetri. Buduii da su kolin i metionin potrebni za sintezu fosfolipida (lecitina), oni djeluju kao lipotropni dimbenici, rj. pojadavaju sintezu fosfolipida. Fosfolipidi su nejednako raspodijeljeni u krvi. Dok u plazmi fosfolipidi dine oko l/3 ukupnih lipida, veii je dio lipida u eritrocitima i leukocirima. Dok je u plazmi oko 50% fosfolipida u obliku lecitina i oko 25o/o iine kefalini, fosfolipidi eritrocita bogati su kefalinom. Serum zdravih osoba sadrZava 2,3-4,0 mmol/L fosfolipida, a koncentracija fosfolipida obiino korelira s koncentracijom kolesterola. Odredivanje koncentracije fosfolipida nema veiega znadenja za klasifikaciju hiperlipoproteinemija, a zbog korelacije s koncentracijom kolesterola rjede se odreduju. Ipak, u jetrenim bolestima moie se odnos fosfolipida i kolesterola mijenjati.

138

Poglaulje 7

Poveiana koncentracija fosfolipida nalazise u Seiernoj bolesti, nefrotitkom sindromu, anemi-

ji kod kronidne hemoragije, B-avitaminozi i u Niemann-Pickovoj bolesti. Tendencija prema manjim koncentracijama moZe se naii u pernicioznoj anemiji i u akutnim febrilnim infekcijama. Odredivanje koncentracije ukupnih fosfolipida malokad se primjenjuje u klinitkol praksi, ali
je relativno iesto u istraZivadke svrhe, npr. pri ispitivanju utjecaja prehrane. No, katkad je potrebno odrediti pojedine fosfolipidne spojeve, i to u sludajevima raznih lipidoza i bolesti koje karakterizira nakupljanje veiih kolidina pojedinih lipida, u veiini slutajeva cerebrozida i fosfolipida. To su nasljedni metabolidki poremeiaji koji se, s izuzetkom Fabryjeve bolesti, nasljeduju kao autosomalne recesivne mutacije, a simptomi su mentalna retardacija i oSteienje SZS-a. Laboratorijski se mogu dokazati odredivanjem specifidnih lipida koji se nakupljaju u tkivima i odredivanjem aktivnosti enzima diji manjak uzrokuje bolest (v. pogl.24.).

7.3.s. Kolesterol
Ljudi uzimaju kolesterol hranom, ali se kolesterol stvara i u organizmu. Buduii da biosinteza kolesterola zapotinje od acetil-CoA, njegovu stvaranju pridonose razne tvari: masne kiseline, ugljikohidrati i neke aminokiseline. Drugim rijedima, hranom se unosi mnogo potencijalnih prekursora kolesterola te je to razlogzbogkojeg se redukcijom unosa namirnica koje sadriavaju kolesterol ne postiZu veii udinci u pobolj5anju stanja kod hiperkolesterolemije. Biosinteza kolesterola dogada se najveiim dijelom u jetri (1,5 g na dan), ali se ne5to (oko 0,5 g na dan) stvara i u ekstrahepatidnim tkivima, nadbubreLnoj LIljezdi,koLi, crijevnoj stijenci, stijenci aorte i u reproduktivnim organima. Sinteza kolesterola podinje od aktivnog acetata, acetil-CoA. Dvije molekule acetil-CoA spajaju se u aceto-acetil-CoA, na koji se dalje kondenziraue(a molekula acetil-CoA pa nastaje p-hidroksi-p-metilglutarna kiselina. Iz nje redukcijom nastaje kludni intermedijar mevalonska kiselina. Redukciju p-hidroksi-p-metilglutarne kiseline u mevalonsku kiselinu katalizira mikrosomski enzim B-hidroksi-B-metilglutaril-CoA reduktaza (HMG-CoA reduktaza). Upravo se na tom mjestu mehanizmom povratne sprege kontrolira sinteza kolesterola. Ako je u stanici manje kolesterola, enzim je aktivniji. Ako je pak koncentracija kolesterola veia, enzim je manje aktivan i stvara se manje mevalonske kiseline. Iz mevalonske kiseline fosforilacijom nastaju dalje mevalonpirofosforna kiselina i 3-izopentenil-pirofosfat te izomerizacijom 3,3-dimetil-alil-pirofosfat. Iz alil-derivata lagano se odcjepljuje pirofosfat, a ostatak se veZe na dvostruku vezu izopentenil-pirofosfata, re uz odvajanje jednog protona nastaje geranil-pirofosfat. Iz geranil-pirofosfata ponovno se odcjepljuje pirofosfat, a geranil se s novom molekulom izopentenil-pirofosfata kondenzira u farnezil-pirofosfat. Dalje, kondenzacijom dviju molekula farnezil-pirofosfata nastaje skvalen, ugljikovodik s 30 C-atoma (naden u jetri morskog psa, a u manjim kolidinama i u sisavaca). Na prvu dvostruku vezu skvalena veie se kisik kao epoksi-skupina, a taj poslije daje OH-skupinu na C-3 atomu kolesterola. Ulaskom jednogprotona i zamjenom mjesta dvrju metilnih skupina dolazido ciklizacije i nastaje lanosterol. Oksidativnim odvajanjem triju metilnih skupina (kao COr) u nizu od 15-ak enzimskih reakcija, u kojima dolazi do zasiienja dvostruke veze u alifatskom lancu i na C-8 atomu te do stvaranja dvostruke veze izmedu C-5 i C-6 atoma, srvara se konadno kolesterol (sl. 76.). Oksidaclja i cr}Jizacija skvalena te daljnje reakcije do stvaranja kolesterola zbivaju se u endoplazmatskom retikulu. Stvoreni kolesterol prelazi u krv, gdje se prenosi vezan u lipoproteinima

(VLDL).
U jetri, a veiim dilelom u cirkulaciji, kolesterol se esterificira. Esterifikaciju kolesterola u jetrenim stanicama te u kori nadbubretne Llijezde i u arterijskim stijenkama katalizira enzim acil-kolesterol-aciltransferaza

(ACAI,

engl. acyl cbolesterol acyhransferase), dok esterifikaciju u pla-

Lipidi i lipoproteini 139

CH3- C-SCoA + CH.-

oo illl

o
CSCoA
-HSCoA ..*LFtr
il

o
CH,-C-SCoA
+HrO
il

\./ Hooc\,zc\
-glutarilCoA

OH

CH.

-C-CH2-C-SCoA
acetoacetil-CoA

cH, cHr-cp-hidroksi-B-metil-

ScoA

acetil-CoA

acetil-CoA

HO !H,
p-oH

o.H lHt
Mg'*, kinaza mevalonpirofosforna kiselina

-cHrt"a.

-'

'z

-'

't

glutaril-reduktaza
- co2, H2o
ATP,

mevalonska

' kiselina

Mg2*

dekarboksilnt

-rr,,,_,rrHr-o(D(D CH, anhidro- HrC'

tt,

>

izopentenilpirofosfat-rzomeraza

ttt\

,.\ G

'/'

-ra\raHr-ot9tg CH HtC
3,3-dimetil-alil-pirofosfat

3-izopentenil-pirofosfat

HrC. '\

HrC t'H

)t io,rt*,rtx /cH,-o@@-ef )o ,zt^, | + HrC. geranil-kondenzirajuii HrC tit ct-t, tH

geranil-pirofosfat
H2
;HC..ll

'.

'.

H.C '\

cH: '
I

HrC.

^/1/1

- \-

CH,

r'H,-o@@
,

farnezil-kon9enziraju(i

E'rt{'X ,tt' c cH.c I

-cr,

"t..

-i li"ll-.,i)'*; -.i>rY\/V\1"-o@@,')l\ cH HrC -+

!t' !t'
-

,"6"-c', -cr, H"cr, I ll

/a/\

NAD'H NAD'* ,,q"-J

ttor-tirft'
F,

cH cH, cH cHr

,kurl"n-rt,.,,TG-.u.- H.C, -cr,

farnezil-Pirofosfat fttr. cH cH. \-" t/\-/ cH, L'H2 ll ;HctHr..

skvalen

*o'

,".'\ 'r

ry

L..r\i\,, 5
I

cH'

H.C "',\A^/"'.

CH.

' llv- { Hrc .t,

epoksiderivat
H:C

tf,\. tt-

t ) \\ )

Loorr" NADP

''Hi ll I - cH,'l i' l' -t -tn' / *.."t1/\/ \t', ' .t. ,Jn .;.-tt' ).['\.7 '"rr./\rrh,

cc Y"'( t\ tt, a--x^

,/

cH,

CH

/"'

\.r,
I

\,,

\,-,,

CH,
H3

-3CO, -4
HO

lanosterol

zimosterol

dezmosterol

kolesterol

Slika 7-6. Biosinteza kolesterola.

140
7,5

Poglaulje 7

7,0 6,5

< o
C

6,0

s,s
5,0 4,5 4,0

40

50

godine

Slika 7-T.Koncentracija kolesterola u serumu u ovisnosti o dobi

zmi katali zira enzim lecitin-kolesterol-aciltransferaza (LCAT, engI. lecitbin cbolesterol acyltransferase). Pteakcija u kojoj sudjeluje ACAI zapodinje aktiviranjem masne kiseline s CoA te nastali acil-CoA reagira s kolesterolom. U cirkulaciji nije potrebno da se masna kiselina aktivira, nego LCAT katalizira prijenos masne kiseline s drugog C-atoma u lecitinu na kolesterol. LCAI se stvara u jetri i prelazi u cirkulaciju, gdje se aktivira s apolipoproteinom apo-A-I, a vjerojatno i s apo - C -I. Kolesterol- estere r azgraduje lizosomska kolesterol-esteraza, a ako je nema, nakupljaju se kolesterol-esteri. To se dogada pri bolestima nakupljanja
kolesterol-estera (engl.
cb o

LlPgl!.-" " --

"*

""

..

""

les te

ro I

es

ter s torage

di.s e as e) .

..

LCAI

djeluje i nakon uzorkovanja krvi. Zbog toge, ako se Zeli odrediti slobodni i esterificirani kolesterol,

analizu treba 5to prije provesti, jer moZe doii do promjena u odnosu slobodnog i esterificiranog kolesterola. Oko 1/3 kolesterola iz cirkulacije uklanja se putem jetre, gdje se hidroksilira na C-7 atomu i prelaziu Zudne kiseline. Zuine se kiseline s kolesterolom mogu vezati u micele i tako pomaiu njegovo izludivanje. U Zuinom mjehuru moZe doii do kidanja yeze, pa se kolesterol oslobada iz kompleksa sa Zudnim kiselinama. Pri infekcijama, slobodni se kolesterol moZe taloiiti oko jednog nukleusa i tako se stvaraju Zudni kamenci koji katkad sadriavaju i 60-80% kolesterola. Iz kolesterola u organizmu nastaju i steroidni hormoni (v. pogl. 14.). U cirkulaciji se oko 60-80% kolesterola nelazi esterificirano, a ivezanje u lipoproteinima, najveiim dilelom u p-lipoproteinima, ali ga sadrZavaju i drugi lipoproteini. Koncentracija kolesterola u serumu ovisi o viSe dimbenika. Estrogeni hormoni pojaiavaju sintezu kolesterola, ali los viSe djeluju i u smislu izludivanja, tako da smanjuju koncentraciju kolesterola u serumu. To je razlogzbogdega Zene imaju u prosjeku manju koncentraciju sve do menopauze, a tada im se serumski kolesterol poveiava. Tiroksin svojim opiim djelovanjem na metabolizam smanjuje kolesterol. Zbog toga postoji obratan odnos koncentracije tiroksina i kolesterola. Koncentracija kolesterola u serumu ovisna je i o dobi, pa se s godinama poveiava. Maksimum doseZe izmedu 45. i 60. godine, a onda podinje opet lagano padati (s1.7-7.). Opienito, koncentracija kolesterola u serumu u osoba izmedu 35. i 40. godine iznosi oko 3,4 do 6,8 mmol/L, a u starijojje populaciji neito veia. Medutim, treba naglasiti da su preporudene vrijednosti za ukupni kolesterol u serumu kod odraslih osoba do 5 mmol/L, a u djece do 4,7

mmol/L.
Koncentracija kolesterola u serumu poveiana je (hiperkolesterolemija) u nizu bolesti: u podetnoj fazi hepatitisa, ali poslije, zbogsmanjene sinteze, obidno se smanjuje; u kolestatskoj Zutici
znatnije je poveiana, tako da se kolesterolu pridaje vaZnost za diferenciranje kolestatske od hepatocelularne Zutice. Velike se koncentracije nalaze, dalje, u lipoidnoj nefrozi, nefritisu, hipotireozi i $eiernoj bolesti. Poveiana koncentracija u Seiernoj bolesti, iako je smanjena sinteza kolesterola i masnih kiselina, posljedica je smanjenog luienja i prjelaska kolesterola u druge steroidne spojeve. Sve su to primjeri tzv. sekundarnih hiperkolesterolemija. razmatrati primarnu hiperkolesterolemiju (hiperlipoproteinemija tipa IIa prema Fredricksonovoj klasifikaciji), gdje je primarni poremeiaj u samom metabolizmu kolesterola. Buduii da je utvrdena iinjenica da postoji korelacija izmedu hiperkolesterolemije i udestalosti koronarne bolesti i infarkta miokarda, vei se niz godina tomu poklanja velika pozornost i mnogo se istraiuju uzroci i moguinosti terapije hiperkolesterolemije. Restrikcija kolesterolom

Potrebno je posebn

Lipidi i lipoproteini 141

bogate hrane ne daje sasvim zadovoljavajuce rezultate, jer se kolesterol takoder sintetizira i u tilJo. Nadalje, treba pojatati katabolizam kolesterola tjelesnom aktivnoliu. Nadeno je, naime, da unatod tomu 5to je sinteza kolesterola pod nadzorom, negativnom Povratnom sPregom' u aktivosoba s primarnom hiperkolesterolemijom poveiana koncentracija kolesterola ne inhibira nost HMG-CoA reduktaze i stvaranje mevalonske kiseline. Tu su pojavu razjasnili Goldstein i recepsur. Oni su dokazali da je prigodom primarne hiperkolesterolemije poremeiaj u stanidnim stanici. torima za p-lipoproteine. Normalno se p-lipoproteini veLu za odgovarajuie receptore na Tu se oslobada kolesterol i ulazi u stanicu te svojom koncentracijom u samoj stanici regulira biosintezu kolesterola. U osoba s primarnom hiperkolesterolemijom recePtora je malo Pa se tazlate malo p-lipoproteina i malo kolesterolallaziu stanice. Buduii da je u stanici malo kolesterola, intenzivnij a j e bios inteza kolesterola. Zbog znaienjakolesterola kao rizidnog dimbenika u razvoiu koronarne bolesti smatra se da korr..nurcija u serumu treba biri ispod preporudene vrijednosti. Poveianjem koncentracije kolesterola iznadpreporuiene vrijednosti koja za odrasle osobe iznosi 5,0 mmol /L, znatno se Poveiava rizlkza r^riojateroskleroze. No, rizik ne raste linearno ovisno o koncentraciji kolesterola' tako osobe koje imaju trajno poveiane koncentracije od npr. 6,8 mmol/L imaju dvostruko veii rizrk za nastanak aterosklerotidnih promjena. Hiperkolesterolemija se uspjeSno moZe lileiiti s pomoiu lijekova iz skupine sratina. Postoji cijeli niz derivata statina, a njihovo se djelovanje o*i.,ra na inhibiciii HMG-CoA reduktaze, kljudnog enzima u sintezi kolesterola. Osim toga 5to smanjuju koncentraciju LDl-kolesterola, ti lijekovi smanjuju i koncentraciju triglicerida, a ne smanjuju koncentraciju HDl-kolesterola. Hipokol.sterolemija je rjeda nego hiperkolesterolemija. Nalazi se obidno pri hiperfunkciji Ititnja^te (Basedowljeva bolest), tako da se prije odredivanje koncentracije kolesterola u serumu ,"biio u diferencijainoj dijagnostici bolesti Stitnjade. Male koncentracije kolesterola nalaze se i u

i u teSkim kronidnim hepatitisima. U takvom sludaju obidno se viie smanjuju kolesterol-esreri, jer, osim smanjene sposobnosti sinteze kolesterola, smanjena je i sposobnost esterifikacije. eesto je kolesterol smanjen i u zloiudnim bolestima, pa je to karalt.tirtitno za kolestatsku iuticu uzrokovanu tumorom. Takoder je smanjena koncen'gacijakolesrerola u poslijeoperacijskim stanjima i opienito pri slaboj prehrani.
teSkim olteienjima funkcije jetre, u cirozi

7.4. Lipoproteini
Lipidi su u cirkulaciji vezani s proteinima u obliku hidrofilnih lipoproteina. Upravo zbog bolje topljivosti lipoproteini su pogodan transportni oblik lipida u krvi i u limfi. Lipoproteini su sferiine destice, nastaju povezivanjem nepolarnih lipida (triglicerida i kolesterol-estera) s polarnim lipidima, kao 5to su kole-

sterol i fosfolipidi rc sa specifidnim proteinima. Oni sadrL,avajtjednu ili viSe vrsta proteina, tzv. apolipoproteine, koji se nalazezajedno s polarnim lipidima napovriinskom dilelu makromolekularnoga kompleksa lipoproteina. [J
destici su molekule lipida i proteina medusobno povezane

slabim nekovalentnim silama (van der Waalsove i vodikove veze), 5to dopudta izmjenu lipida izmedu pojedinih lipoproteinskih destica te interakciju lipoproteinskih testica s raznim stanicama. slika 7-8. prikazuje osnovnu strukturu lipoproteinske destice.

Slika 7-8. Osnovna struktura lipoproteinske iestice.

142

Poglau|r T

7.4.1. Struktura i sastav lipoproteina

Glavne testice lipoproteina u serumu jesu: hilomilroni, lipoproreini vrlo niske gustoie eng!. uerlt low densitl, lipoproteins),lipoproteini srednje gustoie (IDL, engl. interil.ediate density lipoproains),lipoproteini niske gustoie (LDL, engl.low density tlpoprotelnl) i hpoproteini visoke gustoie (HDL, enf,,. higb densitl lipoproteins).

(VLDL,

A. VLDL i LDL imaju takoder oblik kugle. U unutamjem dilelu VLOL-a nalazi se oko 60% triglicerida i oko l2o/o kolesterol-estera, koji su obavijeni povrSinskim slojem polarnih lipida, koji se sastoji od 6 do 8% slobodnog kolesterola i oko 12-18% fosfolipida te oko 5-10% proteina. Od proteina ima najviSe ; oko 45o/o apo-C, oko 37o/o apo-B-100, l3o/o apo-Ei tragova apo-A-I i A-II. U LDL-u je unutarnji dio sastavljen veiinom (35-40yo) od kolesterol-.r..."1 od 8 do l2o/o triglicerida, a vanjski omotad sadriava 5-l0o/o slobodnog kolesterola, Z0-Z5o/o fosfolipida te 20-24o/o apo-B-100 uz tragove apo-C i apo-E. Inrermedijarni IDL, pryelaznioblik koji se normalno ne nalazi u cirkulaciji, sadrZava u unutarnjem dijelu oko 307o uigliceri da i 2\o/okolesterol-

Hilomiftroni su velike kuglaste destice sastavljene od viSe od 85% triglicerida i manje od 3o/o kolesterol-estera, obavijeni su s oko 1% slobodnog kolesterola, oko 60/o fosfolipida l-2o/o proteina medu kojima je oko 40o/o apo-C, oko 23% apo-B-48 i tragovi apo-B-100 te oko 40Zo apo-

Hilomikroni

Lipoproteini vrlo
niske gusto(e (vLDL) \. proteini proteini
1-2o/o

fosfolipidi

3.-8olo

fosfolipidi 12-18o/o

5-10o/o

kolesterol 0,5-1o/o

kolesterol
6-8o/o

kolesterol-esteri 12-14o/o

Lipoproteini visoke gusto(e (HDL)

trigliceri
3-60/o

kolesterol 3-8o/o

Slika 7-9.

Sastav hilomikrona,

VLD! LDL i HDL.

-Lipidi i lipoproteini 143

estera, a_u vanjskom 8% slobodnog kolesterola, 25% fosfolipida i 15% proteina. Oko 50_70% proteinsLog d.rjela tini apo-B-100, a ostatak je podjednako raspodijeljen na apo_C i apo-E.

HDl-iestice koje

se sintetiziraju u jetrima, a u manjoj mjeri i u tankome crijew u poietku su diskoidne te u cirkulaciji djelovanjem LCAr-a prelaze u sferitni oblik. slika 7-9. prikazuje jedan od. oblila HDL-ie stice, HDlr-testicu koja u sre &itu sad ri:ava oko 3-6(% riglicerida i i41 t kolesterol-estera, a omotat je sastavljen od 3 do 5% slobodnog kolesterol io-jow fosfolipida ^, i 44-50% proteint Najvedi &o apolipoproteina jest apo-A , i io 67% apo-L-l i 22% apo-A-il,

sr
a,,

osim njih, ima

joi 5-11% apo-c

te tragova apo-B-100, apo-E i apo-D.

HDL2 testice-sadriavaju

manje proteina i viie lipida.

7.4.2. Klasifi kacija lipoproteina

pokredjivosti (tabl.7-6.). Prema gustoii klasificiraju
.

Najieiie klasifikacije lipoproteina koje

se rabe jesu

prema njihovoj gustoii i elektroforetiikoj

se kao

hilomiftroni, VLDL, IDL, LDL

Tablica 7-6.Znatajke lipoproteina u serumu Gustota (g/ml)

Elektroforetidka

< 0,95

0,95-1,006
pre-B

1,006-1,019
izmecfu pre-B-p

1,019-1,063
p

1,063-1,210

1,040*1,130 pre-p 2,9-3,7

start

pokretljivost Molekularna
masa

a
l

400-30.000 5-I0
>7A
99:1

3,9-4,9

x t06Da
26-7A
90:10

2,75
19-73
80:20

0,18-g,35

Promjer{nm}
Udio lipida i

22-24
85:15

4-10
50:50

26-30
75:26*64236 kolesterol-esteri,

proteina
Glavni lipidi egzogeni

trigliceridi Glavniapoproteini
Al,8*49, Gl,

endogeni trigliceridi
B-109 c-t,

endogeni trigliceridi i kolesterol'esteri

B-100,
E

kolesterol-esteri fosfolipidi
:

fosfolipidi
A-l,

c-ll, c-ilt

8-100

c-ll, c-lll,

A-il

(a),3-100

Prema elektroforetidkoj pokretljivosti klasificiraju se kao alipoproteini, pre-p-lipoproteini, p-lipoproteini, dok hilomikroni zaostaju na mjestu aplikacije. Hilomikroni su sastavlieni preteZno od triglicerida, pa je njihova gustoia mala, od 0,93 do 0,96 g/mL, a pri elektroforezi zaostaiu na mjestu aplikacije. VLDL saJrZavaju takoder prete2no

HDL.

trigliceride, ali, osim kolesterola i fosfolipida, sadrZavaju i proteine, a gustoia im je 0,96 do 1,006 g/^L.Odgovaraju pre-p-lipoproteinima na elferogramu, tj. frakciji lipoproteina koja zauzima mjesto izmedu ar-globulina i B-globulina. IDL koji se u cirkulaciji normalno pojavlju;'u samo prolazno, tijekom metabolizma lipoproteina, sadrZavaju trigliceride i fosfolipide u ,lid'i- odnosima. Gustoia im je od 1,006 do 1,019, a na elferogramu se pojavljuju samo u sludaju hiperlipoproteinemije tipa III, i to kao Siroka frakcija izmedu i pre-p-lipoproteina. LDL karakterizira B relativno visok sadrtai kolesterola. Gustoia im je 1,019 do 1,063 g/mL,a elektroforetidka im je pokretljivost u zoni B-globulina. HDl-destice dijele se na podskupine HDL, gustoie od 1,063 do 1,125 g/mL i HDL3 gustoie od 1,125 do 1,210 g/mLkoje se t^tdu$iJelektrofor ezom, ^og., te HDL. koja se razdvaia ultracentrifugiranjem. Na elferogramu ziuzimaju zonu u podrudju a-globulina. Osim klasifikacije koja se osniva na razlikama u gustoii i pokretljivosti u elektridnom Polju,postoje i druge klasifikacrje koje ukljuduju npr. molekularnu masu iii sastav apolipoproteina.

144

Poglaulje 7

Osim glavnih lipoproteina (hilomikroni, VLDL, LDL, HDL) koji su uvijek prisutni u serumu, naden je joi jedan lipoprotein, tzv. Lp("), koji se nasljeduje autosomno dominanrno. T"j r. lipoprotein nalazi pri elektroforetidkom rezdvajanju u pre-p-frakciji. Ultracentrifugiranjem pri d> 1,006 sedimentira, pa se jo5 zove >>sinking pre-p<.. SadrZava relativno mnogo ugljikohidrata, osobito sijalinske kiseline. Ima molekularnu masu oko 3.000 kDa, slidno kao i LDL, a slidnog je i sastava lipida, uz 45o/o proteina. Nadalje, u serumu bolesnika s kolestazom pojavljuje se jedan atipidni lipoprotein koji u elekuitnom polju putuje katodno. Zove se LpX (lipoprotein X). LpX je lipoprotein gustoie 1,0035 -l,063,velidine 70 nm, sastavljen od 60/o proteina, 3o/o triglicerida, Z5o/okolesterola 1660/o fosfolipida, a kolesterol mu je najveiim dilelom (vi5e od 90Yo) u esterificiranom obliku. Proteinski dio LpX sadrZava albumin, apo-C i apo-X.

7.5.

Apolipoproteini

Proteini koji su sastavni, povr5inski dio lipoproteinskih destica jesu apolipoproteini. Osim ove, strukturne funkcije, apolipoproteini imaju i druge funkcije: neki kao aktivatori ili kofaktori
enzima koji sudjeluju u metabolizmu lipoproteina, a neki kao ligandi u vezanju lipopro teina za specifitne receptore. Glavni apolipoproteini i njihove znatajke navedeni su u tablici7-7.
Tablica 7-7. Klasifikacija iosobine apolipoproteina u serumu

apo-A-l apo-A-ll,
apo-A*lV
apo-Bi-Tr00
'

:'

:' '

: ]g,gJ:1!

11
1

kofaktorza LCAT

'
:

'17l14
',4.465
5t2.723,
td{}.gg(}, ,,,
6.63S
, ,

nijepoznata:
.l

, F-IDL, :
r,,

hilomikroni, HDL

,,
.,,

"

t1
2

aktivira LCAT
sekrec.ip trrglicerida iz

hilorfiikroni, HDl "'',

jetre

apo-B'{g;

''2 t9
'

sekrec$adrigllee$da.ia,c+iieva,.,',

, :,,,1,','

,'.

VI.DLIDL,LDL ... .t, "

,,:hilomikroni:

apo{{
apo'C-ll"
apo-C-lll

aktivira,iCAT,

', 8.909 : ' s.800

34.145

1,9

1t
19

hilom,ikron,Vtsl, f{,DL ":' ' , 'hitomikroniVLru*Uf kofAktor'za,LPl : ::; : ''i inhib'ira aktivbciju LPLIa sapo-Gll *fiomikroni, vtDu *ot,

apq-f
apo{a}

olatc*ava unos ostatnih hilomikrona i IDL-a:

hilomikroni,VLDL HDL
LP{a}

r87.000-662.000

nije poznata

7.s.1. Funkcija apolipoproteina

Apolipoproteini imaju razne funkcije. Apo-B-100 i apo-B-48 strukrurni su sastojci lipoproteina koji su bogati trigliceridima i koji se lude iz jetre i tankoga crijeva. Kada postoji poremeiaj u strukturi apo-B ili lipoproteina s apo-B, takvi se lipoproteini ne mogu luditi iz jetre ili crijeva, pa se u osoba s tim poremeiajem pojavljuje abetalipoproteinemija ili hipobetalipoproteinemija i u njihovoj se plazmi nalazi samo ili veiim dijelom HDL. Apo-A-I potreban jeza biosintezu

HDL-a pa poremetaj u apo-A-I rezultira u poveianom riziku za aterosklerozu i koronarne bolesti. Njegova koncentracija u serumu bolje korelira s aterosklerozom nego koncentracija lipida u HDL-u. Osim toga, apo-A-I djeluje inhibitorno na jetrenu lipazu, aval,anje i kao aktivator LCAT-a. Apo-A-IV je aktivator LCAI-a ili ligand za HDL-receptore u jetri. U metabolizmu
lipoproteina ima vatnu ulogu apo-C-II koji je aktivator lipoprotein-lipaze (LPL). Buduii da je LPL djelatan u kaskadi lipoproteina bogatih trigliceridima, manjak apo-C-II, koji rezultira manjkom aktivnog enzima, dovodi do teSke hipertrigliceridemije s eruptivnim ksantomima i egzacer-

Lipidi i lipoproteini
bacijom pankreatirisa. Pojedini apolipoproteini imaju vaZnu ulogu kao ligandi u vezanju lipoproteina za specifidne receptore. Apo-B-100 i apo-E reagiraju s LDl-receptorima, iime se omoguiuje endocit oza ikaabolizam LDL-a. Apo-E reagira i s tzv. ostatnim (engl. rernnant) recePtorom, 'kojiuzapo-E prepoznaje i apo-B-100, a vaLan je zau}Jranjanie ostatnih hilomikrona jetrom. eitti se da apo-A-I ima ulogu liganda zaHDL-receptore i time utjede na uklanjanje kolesterola iz perifernih stanica, povratnim prijenosom natrag u jetru. Apo-E se nalazi u veiini lipoproteinskih destica i ima srediSnju ulogu u kontroli koncentracije kolesterola u krvi. Tii su izooblika apo-E koji se oznaduju kao apo-E.r, apo-Et i apo-En. Posieduju razliiiti afinitetvezanja zaLDL-receptor. Razlike izmedu pojedinih izooblika apo-E samo su u jednoj aminokiselini. Tako apo-Eri apo-E, imaju na poziciji lI2 aminokiselinske sekvencije cistein, t apo-E-4 to je arginin, a na poziciji 158 u apo-B, cistein, dok je u apo-E, i apo-E, to arginin. Normalno se u lipoproteinima nalaziapo-Er. Apo-E, i apo-E, pojavljuju se samo u odre-

145

denim tipovima hiperlipoproteinemije. Apo-E, pojavljuje se u tipu III, a apo-E, u tipu II hiperlipoproteinemije (prema Fredricksonu), kada je poveiana koncentracija LDL-a. Apo-En jevezan
uz parogenezu periferne koronarne arterijske bolesti i neurodegenerativni poremeiaj, npr.

obite!-

ski oblik Alzheimerove bolesti, dok apo-E, Stiti od ateroskleroze, infarkta miokarda i Alzheimerove bolesti. Kad je smanjen apo-E, u serumu, poveian je rizik za navedene bolesti. Apolipoprotein (a) ili apo(a) sastavljen od 4.529 aminokiselina i vezan disulfidnim mostom s LDL-om srvara fp("). Poveiana koncentracija Lp(a) znakje povedanog rizika za razvoj kardiovaskularne bolesti (CVD, engl. cardioaascular disease). Sekvencija aminokiselina apo(a) slidna je onoj plazminogena koji ima 791 aminokiselinu. Razlikuje se od sekvencije plazminogena, Po regiji koja sadriava arginin umjesto serina koji je u plazminogenu, Pa zato nema Proteazne aktivnosti. Pretpostavlja se da je strukturna slitnost apo(a) i plazminogena odgovornazayezv izmedu aterogenosti i tromboze.

7.6.

Metabolizam Iipoproteina

Nakon enzimske hidrolize (lipaza, fosfolipaza) triglicerida, sastavni se dijelovi resorbiraju te u stanicama crijevne sluznice ponovno sintetiziraju iz glicerola i masnih kiselina. Ovi, tzy. egzogeni trigliceridi zajedno se s rragovima kolesterola i fosfolipida u obliku hilomikrona limfom prenose u krvotok. Krvlju dospijevaju dijeekstrahepaticno tkivo lom u jetru, a dilelom u masno tkivo. U stanicama masnoga tkiva trigliceridi hilomikrona seruzgradrrju i oslobodene masne kiseline pre-

l
vl

*
ffi
HI,

i mi5iina tkiva, gdje se dilelom oksidiraju. U jetri se iz endogenih riglicerida (nastalih iz masnih kiselina i glicerol-3-fosfara), kolesterola i fosfolipida te apolipoproteina sintetiziraju VLDL i HDL te lute u cirkulaciju. Djelovanjem LPL-a iz stijenki krvnih Ltla, u cirkulaciji VLDL prelazi preko IDL u
nose u jetru

H
nq

LDL, koji
10.).
ge i u

se kaabolizira

u tkivima (sl. 7-

Pojedini lipoproteini prelaze jedni u drutim procesima dolazido promjena i medusobnih izmjena njihovih sastojaka. Taj niz metabolidkih promjena neziva se kaskadom

Slika 7-10. Promet lipoproteina.

146

Poglaufe 7

a)

tanko crijevo

lipoproteina, a dogada se u dvama glavnim putovima. Njima se meraboliziraju trigliceridima bogati lipoproteini koji sadriavaju apo-B100 i apo-B-48.

U prvom putu (tzv.

VLDL

egzogeni

put) dolazi do razgradnje hilomikrona. Hilomikroni koji se lude iz

tankoga crijeva

sadrZavaju mno-

ostatni hilomikron
(VLDL,IDL)

go riglicerida gube u tom putu

svoje trigliceride. Naime, nakon lu-

evahilomikroni sadriavaju apo-B-48 (prema nekima, i ne5to apo-B-100). Kada dospiju u

denj a iz crrj

cirkulaciju, primaju od HDL-a dva daljnja apolipoproteina, apoapo-E. Apo-C-II aktivira za epitel kapilara pa se Slika 7'11. Shematski prikaz metabolizma lipoproteina. a - lntestinalna kaskada oduigliceridi hilomikrona hidr olizinosi se na lutenje hilomikrona koji sadrZavaju apo-B-48. Nakon hidrolize triglicerida iz raju u monogliceride i slobodne hilomikrona nastaju ostatne hilomikronske cestice, gustoieVLDL-a koje se uklanjaju jemasne kiseline koje ulaze u stanitrom putem receptora. b -Jetrena se kaskada odnosi na stvaranjeVLDL-a i hidrolizu triglicerida u VLDL, pri temu nastaju ostatniVLDL (lDL) koji sadrZavaju apo-B-100. Neito ce, gdje mogu sluZiti kao energijostatnih VLDL-a i IDL-a uklanja se jetrom, a veii dio IDL-a prelazi u LDL koji se velu za ski materijal. Pri rome nastaju mal"*'-9,P19-19ry pgifertr tllligqpe ileqqlgsilinq p:.e"f-o-boJi!l ts:Qqylie e-tCglitqrqnji ostatni (engl. rernnant) hilomikroni gustoie VLDL-a koji se veiim dijelom brzo uklanjaju iz cirkulacije preko receptora za ostatne hilomikrone u jetri, gdje se katabolizi raju.Yezanje zareceprcrr omoguiuje apo-E koji ima afinitet za ostarne receptore (s1.7-ll. A). U drugom putu (tzv. endogeni put) metaboliziraju se VLDL. Ovi se lipoproteini lude iz jetre i ne sadrZavaju apo-B-48, nego samo apo-B-100. Nakon 5ro dospiju u krv, VLDL takoder primaju od HDL-a apo-C-II i apo-E. S apo-C-II aktiviran LPL hidrolizira trigliceride izYLDL-a u monogliceride i masne kiseline, pri demu VLDL prelaze najprije u osratne VLDL i potom u IDL te dielovanjem jetrene Lipaze dalje u LDL. Thko nastaju LDL kao krajnji produkt ovoga metabolidkog puta. Tijekom pretvorbe najveii dio apo-C-II i apo-E disocira s ostatnih VLDL-a i IDLa i wa(a se natrag u HDL. Osim toga 5to prelaze u LDL, jedan manji dio ostatnih VLDL-a i IDL-a uklanja se iz plazme tako da se veLu za ostatne receptore i LDL receptore u jetri. LDL nastali izIDL-a veiu se s LDl-receptorima na plazmatskim membranama jetrenih stanica, ali i stanica nadbubretne Llljezde i perifernih tkiva kao npr. stanica glatkih miSiia i fibroblasta. Ti receptori imaju afinitet za apo-E i apo-B, koji je glavni apoprotein u strukturi LDL-a. Nakon 5to se LDL veiu s receptorom, endocitozom ulaze u stanicu i razgraduju se (sl. 7-ll.b). U stanici lizosomski enzimi hidroliziraju apo-B u aminokiseline, a estere kolesterola na masne kiseline i slobodni kolesterol koji ulazi u citoplazmu. Nastali, slobodni kolesterol kodi aktivnosr HMG-CoA reduktaze i time regulira sintezu kolesterola u stanici. Thkoder aktivira ACAI koji viSak kolesterola ponovno esterificira i takav se pohranjuje u stanici. Nadalje, poveiani kolesterol smanjuje broj LDl-receptora na membrani da ne bi doilo do ulaska vi5ka kolesterola u stanicu. LDl-receptorima bogate su i stanice kore nadbubre|ne Llijezde pa se time osigurava dovoljno kolesterola u tim stanicama, a to je potrebno za sintezu steroidnih hormona. Osim preko receptora na jetrenim stanicama, LDL se u normalnim uvjetima, manjim dljelom mogu razgradid i

C-II i

LPL vezan

LiPidi i liPoProteini 147

je koncentracija LDL-a u serumu nespecifidnim putem u makrofagima. Taj je put izrat,eniji kada modificirana (procesima glikacivisoka i kada je LDl-destica oksidativnoiti "" neki drugi naiin kolesterol-estere na stije, agregacije, acetilacije i dr.). Na taj naiin mogu makrofagi akumulirati (engl' plaque)' aterosklerotiine naslage ;."t""-"" Lrvnih Lilaitako se ,rlr"r"jo urzro ulogu imaju i razlidite klase HDL-a (razlike Prema velidi-

U metabolizmu lipoprotein" djelomidno ni i sadrZaju lipida i apolipoproteina). Meiabolizam HDL-a preko apolipoproteina crijejetri i tankome u je povezan s metaboli"-o- hilomiLrona i vLDL-a. HDL se sintetiziraju Tijekom hilomikronima i vLDL-u' vu i odatle luie u cirkulacrju, gdje predaju apo-E i apo-c-Il hilomikrona i vLDL-a nars preoblikovanih metabolidkog puta dio tih apJripopro..irr" pt.r"zi za apo-C-II i apo-E, spremiSta vrsta neka rag na HDL. Na taj nadin rior ,loz. u cirkulaciji kao se da HDL reagira s recePtopJtrebnih o .grog.rrom i endogenom metabolidkom putu. Smatra odnosno da se na taj nadin prenosi rom u jetrenim ,Lrri."-" i da ie tako ukla nja iz cirkulacije, (engl. reuerse) transPort kolesteviSak kolesterola iz perifernih stanica u jetri. To j. rzv. povratni na perifernoj stanici. Tako se uklanja rola koji poiinje interakcijom HDL-a s HDl--re..proio* kolesterol djelovanjem LCAI-a iz stanice ponajprije ,lobodni kolesterol. u krvnoj se plazmi taj oblik HDL-a koji sadriava diskoidni se esterificira i alaziu sredilnji dio HDl-iestice, pri demu se s pomoiu kolesterola mijenja u sferidni oblik, bogat kolesterol-esterima. Zatim
vile slobodnog jednog proteina (cETp, engl. cbolesterol
ester transfer

protein) -,prenosioca kolesterol-estera - izNa taj se nadin kolesterol-esteri mogu transporti-].rrji,o izmedu HDL-a i vLDL-a ili LDL-a. rati s HDL-om izravno u jetru preko HDl-recePtora u jetri ili preko VLDL-a i LDL-a u jetru
HDL

ili periferne stanice, gdje se u oba sludaja razgraduje (sl. Z-tZ.). tntenzitet spomenutog transPorta
vai.anje za metabolizam kolesterola i o njemu dosm ovisi rizik
razvoja ateroskleroze. U tim je procesima vat'na uloga LCAI-a
VLDL

, HDl_receptor

O trk,,p"ik"lfit"l

LDL-receptor periferna stanica

iiju aktivnost reguliraju apo-A-I i apo-A-II, prvi kao aktivator' a

drugi kao inhibitor.
rlls,l 9 s-1}9j llg-q!g: LDL koji nastaje u cirkulaciji S I i ka 7 - 1 2. S h e m a t k i p ka z p ov ra !I9 I q P izYLDL-a reagira s recePtorima na stanicama jetrenoga i Periferse prenosi preko HDl-recepnih tkiva. Na taj se nadin u stanicama skuplja viSak kolesterola koji u jetru, gdle HDt- reagira s HDL- rora na HDL. HDL moie taj kolesterol ti"rrrportirati izravno jetru, _receptorom ili moze kolesterol predati n" vtDL ili LDL pa s tim desticama dospijeva u
s ri

t' ii/
ii ,!i *,r

{$

gdje se te iestice razgraduju. demu primarnu ulogu ima Metabolizam lipida u vezi je s metabolizmom ugljikohidrata, u manjak inzulina pospjeiuje inzulin. Inzulin, ,r"i-., djeluje u masnome tkivu lipogenetski, dok razgradnju lipida u masnome tkivu.

rli,r

7.6.1. Poremeiaji metabolizma lipoproteina

lipoproteina u serumu' a ukljuDislipoproteinemija je pojam koji oznaduie poremeien odnos dislipoproteinemija opienito se mocuje i hip.riipoproteinemij^u ihipolipoproteinemiju. uzroci pot.-eiaj apolipoproteina nPr' u katabolizmu apo-A-I (T*"gu svrstatit4g:avr,.,ktiin.,

iil,l ill:

,,ilili

,iil, ililhi

";

148

Poglaulje 7

gierska bolest), manjak apo-B-100/P,48, manjak apo-CII, manjak apo-E i dr.; b) poremeiaj aktivnosti enzima vainih za metabolizam lipoproteina (npr. manjak LPL-a, manjak LCAI-a); c)

poremeiaj strukture i funkcije receptora (poremeiaj apo-B i apo-E receptora) rc d) nepoznata etiologija (poveiani VLDL, smanjeni HDL). Hiperlipoproteinemije ukljudujvtzy.primarne (nasljedne) i sekundarne hiperlipoproteinemije (uzrokuju ih neke druge bolesti, npr. hipotireoza, Seierna bolest, nefroddki sindrom, kolestaza

i dr.).
Prvu klasifikaciju primarnih hiperlipoproteinemija natinili su Fredrickson i sur. jo5 70-ih godina prodloga stolje ia, razliku|uci 6 tipova hiperlipoproteinemija, i to na osnovi koncentracije kolesterola i triglicerida u serumu, izgLeda seruma i elferograma lipoproteina (sl. 7-13.).

lzgled elferograma hilomikroni hiperhilomikronemija (vrlo rijetko)

fl)

lzgled plazme24
sata u hladnjaku

Koncentracija kolesterola

Koncentrac'r'a

triglicerida

kremasti sloj iznad bistre plazme

nije iliumjereno povetana

jako poveiana

hiperbetalipoproteinemija (testo)
(lla)

LDL

bistra

jako poveiana

nue povecana

kombinirana hiperlipoproteinemija (testo)

flrb)

bistra do

blago zamutena

jako poveiana

umjereno pove(ana

prep

d.

disbetalipoproteinemUa (vrlo rijetko)

(il t)

blago zamu(ena
do jate

povecana

umJereno

pove(ana

zamufena
9

prep
VLDL

d.

hiperprebetalipoproteinemUa (vrlo testo) flv) hilomikroni

bistra

zamuiena
ili

nije ili umjereno

.;rti+:,

mlijeina
cL

pove(ana

jako povetana

9 prep

mije{ane hiper-

lipoproteinemije (rijetko) (v)

kremasti

slojiznad

mlijeine

jako pove(ana

poveiana

plazme

hilo

prep

d"

Slika 7-13. Koncentracije triglicerida, kolesterola, izgled plazme i elferograma lipoproteina u pojedinim

Lipidi i lipoproteini 149

Tablica 7-8. Klasifi kacija primarnih hiperlipoproteinemija prema genskom kriteriju

poligenska

LDL

kolesterol

tip lla tip lla, tip tip llb tip lla

lV,

vrlo visoka

visok visok
vrlo visok izuzetno visok

hiperkolesterolemija kombinirana hiperlipidemija obiteljska hiperkolesterolemija obiteljski poreme(aj apo-B-l00 (FDB) hiperlipidemija tipa lll sporaditna
hipertri
g

LDL i/i|iVLDL

kolesteroli/ili
trigliceridi
kolesterol

dominantan 1 :300
dominantan heterozigoti 1 :500 homozigoti
1

LDL

:1,000.000

LDL

kolesterol

tip lla tip lll tip lv, tipv tip lv tip v tip
I

:100-1 :300
:5.000

visok
visok nema rizika

hilomikronii
ostatniVLDL
VLDL

kolesteroli trigliceridi trigliceridi trigliceridi trigliceridi

poligenski poligenski

i/ili

utestala

liceridem ija

hilomikroni
VLDL i/i|i

obiteljska hipertrigliceridemija obiteljski poremeiaj

LPL-a ili apo-C-ll

dominantan 1 :500

hilomikroni hilomikroni

potencijalni rizik
nema rizika

recesivan

vrlo rijetka

Suvremenije klasifikacije poremeiaja lipoproteina osnivaju se na poznavanju etiologije, metabolizma lipoproteina i na genskim osnovama pojedinih dislipoproteinemija. Najznadajnije primarne hiperfuoproteinemije prema genskom kriteriju prema preporuci EAS-a (European Atherosclerosis Society) i njihov odnos prema Fredricksonovoj klasifikaciji navedene su u tablici 7-8. postavljanju dijagnoze primarne hiperlipoproteinemije pristupa se tek nakon iskljudivanja

moguinosti da je rijed o sekundarnom poremeiaju.

7.6.2. Primarne hiperlipoproteinemije

Glavne znatajkehiperlipoproreinemija prema Fredricksonovoj klasifikaciji mogu se naii u 2. izdanju ovog udZbenika. Buduii Ja je posljednjih godina doSlo do dealjnih spoznaja o ulozi apolipoproteina u poremeiajima -.t"boli"ma lipoproreina i razvoju ateroskleroze i CVD-a, nasljedne se hiperlipoproteinemije i hipolipoproteinemije mogu klasificirati i na sljedeii nadin: Tbika hipernigticeridemijaje poremeiaj kad se hilomikroni ne mogu katabolizirati zbog nasljednog manjka LPL-a ili manjka njegova aktivatora apo-C-II. To j. dosta rijetka bolest i njezini su simptomi retinalna lipemija i eruptivni ksantomi, a katkad i pankreatitis. Ne5to de3ii oblik jest onaj kad su trigliceridi u serumu viSi od 11,3 mmol/L, a osim hilomikrona poveiana je i

Lor..rir"cija VLDL-a. To su obiino predle osobe ili bolesnici sa Seiernom boleSiu koji prekomjerno ,rl,"r"jo ili nedovoljno kataboliziraju lipoproteine bogate trigliceridima. U takvih se osoba moZe razvitipankreatitis ili prijevremeni CVD. Ovi, posljednji obidno su heterozigoti ili homoPremaelektroforetidkoj slici prvi oblik odgovara tipu I, a drugi tipu IV hiperzigoti ,
^po-E-4. lipoproteinemij e prema Fredricksonovoj klasifi kacij i.

150

Poglaulje 7

Disbetalipoproteinernija odgovara tipu III hiperlipoproteinemije. Sinteza i katabolizam hilomikrona su normalni, ali se ostatni hilomikroni i ostatni VLDL ne uklanjajuiz cirkulacije. U takvih se bolesnika pojavljuju tuberozni ksantomi i CVD. VLDL u serumu sadrZavaju mnogo kolesterola. Nasljeduje se autosomno recesivno, a poreme&j je u tome da je normalni apo-E-3 zamijenjen s apo-E -2 i daje prisutan manjak jetrene lipaze. Obiteljska hipernigliceridernijaje poremeiaj koji se nasljeduje autosomno dominantno. U serumu je poveiana koncentracijaVl-Dl-a i triglicerida, jer se intenzivnije stvaraju endogeni trigliceridi, dok je stvaranje apo-B normalno. e.rto je smanjena i koncentracija HDl-kolesterola. Pojavljuje se u bolesnika sa Seiernom boleiiu i u pretilih osoba. Uzrok joi nije sasvim razjaSnjen. Odgovara tipu IV hiperlipoproteinemije prema Fredricksonovoj klasifikaciji. Obitefska kombiruirana hiperlipidern/a nelazi se u oko 10% bolesnika s koronarnom boleiiu. Poremeiaj se nasljeduje autosomno dominantno, a srvara se odviSe VLDL-a bogatih s apo-B. U

ili samo VLDL-a ili LDL-a, a smanjena koncentracija HDL-a. Neki od ovih sludajeva mogu se svrstati u hiperlipoproteinemije tipa IIb preserumu je poveiana koncentracijaVl-Dl--a i LDL-a

ma Fredricksonovoj klasifikaciji.

Jedna varijanta obitelske kombinirane hiperlipidemije jest hiperapobetalipoproteinemija.

Pri ovojvarijanti nalazise poveianje koncentracije triglicerida i apo-B te manjak HDL kolesterola, dok koncentracije LDl-kolesterola nisu poveiane. LDl-iestice manje su od normalnih i sadrtavaiu samo jednu molekulu apo-B-100 po destici. Takve promjene uzrokuje i terapija B-blokatorima. Hiperapobetalipoproteinemij a znaii rizik za koronarnu bolest. Obitefska hiperkolesterolernija rjede je uzrok poveianog LDl-kolesterola od kombinirane hiperlipidemije i prisutna je u 3% bolesnika s CVD-om. To je autosomno dominantna bolest s izrazito poveianom koncentracijom kolesterola, uzrokovana mutacijama, odnosno promjenama LDl-receptora. Ispitivanja su pokazala jednu novu 1,3 kB deleciju u LDl-receproru. Delecija eksona 4 iz gena za LDL-receptor vjerojatno nastaje rekombinacijom izmedu dvaju identiinih odsiedaka od 25 bp koji su prisutni u 3. i 4. intronu. Poreme taj LDL-receptora (LDLR) koti katabolizam LDL-a i rezultira visokim kolesterolom. Nelijeteni bolesnici heterozigoti imaju 100 puta veii rizrkzakoronarnu arterijsku bolest prije 40. godine, a 5 puta veii rizik nakon 40. godine. Poznato je viSe od770 mutacija u LDLR-u. Heterozigoti imaju do dva pura, a homozigori do detiri puta veie koncentracije kolesterola u serumu nego zdrave osobe, a na koZi se pojavljuju ksantomi. Prema Fredricksonovoj klasifikaciji to je hiperlipoproteinemija tipa IIa. Obiteljsko poaeianje lipoproteina (a) uzrok je 50o/o CVD-a. Lp(a)-iestice bogate su kolesterolom i sadriavaju viSe apolipoproteina, po dvije molekule apo(a) i jednu molekulu apo-B u lipoproteinskoj iestici. Koncentracija Lp(a) u serumu bolesnika obidno je vera od 0,4 g/L. Sve su to poreme taji u kojima su poveiane koncentracije lipoproteina. Iako mnogo rjede, ima i poremeiaja a kojima su smanjene koncentracije ili potpuno nedostaju pojedini lipoproteini u cirkulaciji. Abetalipoproteinernija i hipobetalipoproteinernr.japoremeiaji su u kojima se ne sintetizira ili ne ludi apo-B, pa se hilomikroni, VLDL ili LDL ne otpuitaju u plazmu. Pri tomu se pojavljuje ataksija, pigmentozni retinitis, akanto citoza, manjak esencijalnih masnih kiselina te manjak vitamina topljivih u lipidima. Buduii da nedostaju ili su smanjeni aterogeni lipoproteini u serumu, takve osobe ne obolijevaju od ateroskleroze. Porem etaj je aurosomno recesivan. U abetalipoproteinemiji heterozigoti imaju koncentracije lipida u granicama preporudenih vrijednosti. U hipobetalipoproteinemiji heterozigoti imaju koncentracije LDl-kolesterola i apo-B smanjene 50oA, Sto upuiuje na autosomno kodominantan poremehj. Homozigoti s tim poremeiajima imaju vrlo male koncentracije kolesterola i triglicerida i potpuni manjak ili samo rragove hilomikrona, VLDL-a ili LDL-a u serumu.

Lipidi i

lipoproteini 151

Obiteljski rnanjak apolipoproteina A-I i C-ru u homozigota rezultira nemoguinoSiu sinteze apo-A-I i apo-C-III pa su im koncentracije HDl-kolesterola i triglicerida vrlo male, dok im je koncentracija LDl-kolesterola u granicama preporudenih vrijednosti. Skloni su razvoju ateroskleroze i koronarne bolesti.

U plazmi se ne nalazi apo-A-I i apo-C-IIL U heterozigota su koncentracije HDl-kolesterola, apo-A-I i apo-C-III u serumu oko 50o/o odpreporuienih vrijednosti. Poreme taj je autosomno kodominantan i vrlo riiedak.
Varijante apolipoproteina

A-I

odred,ene su primjenom izoelektridnog fokusiranja. Ima ih vi5e,

kao varijente Milano, Marburg, Giessen i Munster, a razlikuju se u zamjenama pojedinih aminokiselina u apo-A-I molekuli. Osim razlika u apo-A-I, prisutan je i umjereni manjak HDL-a. Tangiersku bolest u homozigota prate izrai.en manjak HDL-a s HDl-kolesterolom niiim od 0,13 mmol/L, pojaiani katab olizam HDL-a, makrofagi bogati kolesterol-esterima, intermitenrna neuropatija i prijevremena ateroskleroza i koronarna bolest. Ne zna se jo5 todno koji je uzrok toga poremecaja. U cirkulaciji se nalazivrijednost od samo oko l% referentnih vrijednosti apoA-I, uzkoncentracije apo-C-III u granicama referentnih vrijednosti, zatim blago poveiana koncentracija triglicerida i smanjena LDl-kolesterola. U heterozigota su koncentracije HDl-kolesterola i apo-A-I u serumu oko 50%o u odnosu na odgovarajuie koncentracije u zdravih osoba. Ovaj

je autosomni kodominantni poremeiaj rijedak. Obiteljska bipoalfalipoproteinem|o j, autosomno dominantni poremeiai s vrlo malom koncentracijom HDl-kolesterola i koncentracijom triglicerida u granicama prePorudenih vrijednosti te smanjenom sintezom apo-A-I. Uzrok je u promijenjenoj DNA apo-A-I gena.

7.6.3. Sekundarne hiperlipoproteinemije

Sekundarne se hiperlipoproteinemije pojavljuju pri nekim bolestima ili stanjima kao poPratni simptomi primarnih bolesti, odnosno poremeiaja i u tom sludaju su zaPravo simptom primarne bolesti. Najuiestaliji sekundarni uzroci koji se pojavljuju u prvoj godini Livota vezani su uz bolesti nakupljanja glikogena i uz kongenitalnu bililarnu atreziju. U djedjoj dobi prevladavaju uzroci kao 5to su hipotireoidizam, nefrotidki sindrom i Seierna bolest. Manjak inzulina, npr.
utjede na lipolizu u masnome tkivu, te se masne kiseline u jetri vi5e ugraduju u

VLDL. Smanjena aktivnost LPL-a utjede na razvoj tipa I ili V koji se katkad pojavljuju u Seiernoj bolesti. Hipotireoza uzrokuje smanjenje katabolizma LDL-a u ekstrahepatidnome tkivu i razvoj hiperlipoproteinemije tipa IIa uz veliku koncentraciju kolesterola. Osim Seierne bolesti, egzogeni iimbenici popur unosa prekomjernih kolidina hrane i alkohola te oralni kontraceptivi i drugi lijekovi (.tPt steroidi i B-blokatori) glavni su uzroci sekundarnih hiperlipoproteinemija u odraslih osoba. U slutaju alkoholizma i uzimanja estrogena, veiinom dolazi do prekomjernog stvaranja VLDL-a u
jetri. Terapija sekundarnih hiperlipoproteinemija svodi se na lijedenje primarne bolesti koja uzrokuje hiperlipoproteinemiju. Zbogtoga je razlikovanje primarnih i sekundarnih hiperlipoproteinemija preduvjet za ispravno lijedenje.

7.6.4. Laboratorijska dijagnostika poremeiaja lipoproteina

Laboratorijska dijagnostika poremeiaja metabolizmalipoproteina obuhvaia rutinske i dodatne prerrage. Medu rutinske pretrage ubraja se odredivanje koncentracije triglicerida, ukupnog kolesterola, HDl-kolesterola i LDl-kolesterola (radunski, ako je koncentracija triglicerida manja od 4,6 mmol /L i ako nisu prisutni hilomikroni) te Promatranje izgleda seruma nakon 24satnog stajanja na

+4"C.

152

Poglaufie 7

Dodatne pretrage ukljuduju elektroforezu lipoproteina, izravno odredivanje LDl-kolesterola, subklasa HDL-a (HDL, i HDL3), Lp("), i apoproteina, fenotipizaciju i genotipizaciju apo-E te odredivanje aktivnosti LPL-a i LCAT-a. S obzirom na izratenu gensku osnovu za nastanak CVD-a mogu se primijeniti i analize PCR-a, na 5to se nadovezuje analiza RFLP-azaodredivanje genskih rizidnih dimbenika. Medu najbolje istraiene gene kandidate znaiajne za procjenu rizika ubrzanog nastanka aterosklerotidnih promjena ubrajaju se geni zaapo-E te enzime N5-Nr0-metiltetrahidrofolat-reduktaza (MTHFR), paraoksonazu I (PONI) i angiotenzin-konvertirajuii en-

zim (ACE).
Uz rutinske pretrage, u veiini sludajeva nije potrebno provoditi elektroforetidko razdvajarye lipoproteina, jer se najteSii tipovi hiperlipoproteinemija (IIa, IIb i IV) mogu vrlo dobro utvrditi samo iz podaaka o koncentraciji kolesterola i triglicerida u serumu. No, bez odredivanja pojedinih lipoproteina ne mogu se utvrditi tipovi I, III i V prema Fredricksonovoj klasifikaciji. Za njihov je dokaz potrebno nadiniti elektroforezu lipoproteina. Takoder jevatan opis izgleda seruma ili plazme prije i nakon stajanja u hladnjaku (sl. 7-L3.). Ako se stajanjem bistri i stvara sloj lipida na povrlini, to upozorava na prisutnost hilomikrona, dakle na tip I ili tip V a, ako se stajanjem ne mijenja, upuiuje na tipove IIb, III ili ry prema
Fredricksonovoj klasifi kacij i. Mnoga su istraZivanja pokazala da su apo-B-100 i apo-A-I pouzdani pokazatel;'i rizika za. aterosklerozu i CVD, dak i bolji od LDl-kolesterola i HDl-kolesterola. Osim toga, odredivanjem apo-B-100 moZe se proci;'eniti i jesu li lijekovi za smanjenje koncentracije lipida udinkoviti u smanjivanju kolidine lipoproteinskih destica koje sadrZavaju aterogene apo-B. Odredivanje koncentracije apo-E i apo-C-II korisno je pak u dijagnostici hiperlipoproteinemija tipa III i tipa I. Osim odredivanja pojedinih tipova bilo primarnih ili sekundarnih poremeiaja metabolizma lipoproteina, otkrivanje asimptomatskih osoba sklonih ubrzanom razvoju ateroskleroze v svrhu smanjenja udestalosti obolijevanjai smrtnosti od komplikacija CVD-a znatajanje segment odredivanja lipoproteina. Procjene ukupnog rizika osnivaju se na SCORE (Systernatic Coronaryt Risk Eualuation) sustavu, koji je izveden iz velikih baza podataka prospektivnih europskih ispitivanja i predvida arerosklerozu kardiovaskularnog susrava s kobnim posljedicama u desetogodi5njem razdoblju. Ova procjena rizika ukljuduje sljedeie dimbenike: spol, dob, pu5enje, sistolidki krvni tlak i ukupni kolesterol ili omjer kolesterol /HDL.Pragzavisoki rizik koji se osniva na visokorizitnoj kardiovaskularnoj komplikaciji definira se kao ) 5o/o,5to se odnosi na kobni koronarni ishod. Prema smjernicama Radne skupine ESC-a (European Societlt of Cardiolosi i drugih europskih druStya za prevenciju CVD-a u klinidkoj praksi (tabl. 7-9.), ukupni kolesterol u plazmi trebao bi

biti < 5,0 mmol/L, a LDl-kolesterol < 3 mmol/L.Za bolesnike s kliniiki powrdenim CVD-om i one sa Seiernom boleiiu ciljevi lijedenja trebaju biti niii: ukupni kolesterol < 4,5

mmol/L i LDl-kolesterol < 2,5 mmol/L. ZaHDL-kolesterol i trigliceride nisu definirani posebni ciljevi lijeienja. HDl-kolesterol < 1,0 mmol/L u muSkaraca i < 1,2 mmol /Lutena, te trigliceridi nata5te > I,7 mmol/L pokazatelji su poveianoga kardiovaskularnog rizika. U asimptomarskih osoba odluka o uvodenju terapije ne ovisi samo o koncentracijama hpida nego i o procjeni ukupnoga kardiovaskularnog rizika, koji ukljuduje ove dimbenike: puSenje, hipertenziju, pretilost, nedostatak tjelesne aktivnosti, psihosocijalni stres, alkohol te nezdravu prehranu. Asimptomatske osobe s visokim ukupnim rizikom za nzvoj CVD-a, u kojih su koncentracije ukupnog i LDl-kolesterola bez terapije oko 5,0, odnosno 3 mmol/L, imaju koristi od dodatnog smanjenja ukupnoga kolesterola na < 4,5 mmol /L tz daljnje smanjenje LDL kolesterola na < 2,5 mmol/L

primjenom antilipemika.

U asimptomatskih osoba utvrdivanje ukupnog kardiovaskularnog rizika i prepoznavanje pojedinog rizidnog dimbenika prvi je korak. Ako desetogodi5nji rizik za razvoj kardiovaskularnih

Tabtica 7-9. Upute za smanjenje koncentracije lipida u asimptomatskih osoba sukladno procjeni ukupnog rizika za CVD s kobnim posljedicama
Ukupni rizik<5o/o Ukupnikolesterol > 5 mmol/L
Savjeti o Zivotnim navikama kako bi se ukupni kolesterolsmanjio na < 5 mmol/L i LDl-kolesterol na < 3 mmol/l. Pra(enje

Ukupni rizik> 5o/o Ukupnikolesterol > 5 mmol/L Od retlivanje ukupnog kolesterola, HDL-kolesterola i triglicerida nata5te.
lzraiu nava nje LDL-kolesterola. Bolesnik treba slijediti savjete o Zivotnim navikama najmanje 3 mjeseca. Ponoviti od recliva nje.

minimalno u 5-godi5njim intervalima.

Ukupni kolesterol < 5 mmol/L i LDL-kolesterol < 3 mmol/L Nastavak savjetovanja o Zivotnim navikama uz godi5nje praienje. Ukoliko ukupni rizik ostane 2 5o/o, ftzmisliti o primjeni lijekova za smanjenje ukupnog kolesterola na < 4,5 mmol/L i LDL-kolesterola na < 2,5 mmol/1.

Ukupnikolesterol > 5 mmol/L ili LDL-kolesterol > 3 mmol/L

Nastavak savjetovanja o 2ivotnim navikama i uvoclenje terapije.

promjena s kobnim ishodom ne premai :uje 5o/o,strutni savjet odnosi se na uravnoteZenu prehranu, pojadanu fizidku aktivnost i prestanak pu5enja pa bi se rizik za CVD trebao odrZati na niskoi

rezini.

7.7. Metode odredivanja koncentracije lipida, lipoproteina i apolipoproteina

Odredivanje lipoproteina ili pojedinih lipidnih i apolipoproteinskih komponenata ima kljudnu ulogu kako pri odredivanju rizika za CYD, tako i tijekom ispitivanja poremeiaja metabolizma lipoproteina. Razvijene su mnoge analitidke tehnike i metode za odredivanje koncentracije lipida,lipoproteina i apolipoproteina u tjelesnim tekuiinama. One ukljuiuju kemijske, enzimske i imunokemijske merode, metode molekularne biologije te tehnike kao 5to su ultracentrifugiranj e, elektr oforeza, kromatog rafija u koloni, precipitacijske metode i dr.

7.7.1. Metode odredivanja koncentracije triglicerida

Referentna metoda za trigliceride osniva se na sljedeiem principu: trigliceridi se najprije kvanritativno eksuahiraju s kloroformom kako bi se odijelili od interferirajuiih spojeva topljivih u vodi, kao 5to su glukoza i glicerol iz seruma. Eksuakt se obradi sa silikatnom kiselinom da bi se uklonili fosfolipidi, a trigliceridi u ekstraktu podvrgnu se alkalnoj hidrolizi da bi nastale masne kiseline i glicerol. Glicerol se zatim oksidira i nastaje formaldehid, koji reagira s kromotroPnom kiselinom i daje obojeni produkt. Apsorpcija nastaloga kromogena mjeri se na 570 nm. Referenma metoda mjeri samo triglicerid e bez slobodnoga glicerola jer se preliminarnom obradbom uklanjaju interferirajuii spojevi iz uzorka. triglicerid + 3 KOH -+ glicerol

3 masne kiseline

154

Poglaulje 7

glicerol + perjodat -+ mravlja kiselina + formaldehid formaldehid + kromorropna kiselina -+ kromogen

Zbogkompliciranosti i zahtjevnosti izvedbe navedene referentne metode, te zbog olakiane primjene u drugim laboratorijima, prema preporukama CRMLN -a (Cbolesterol Reference Method Laboratory Network) natinjene su modifikacije i postavljena je usporedna metoda koja ukljutuje ekstrakciju te enzimsko odredivanje glicerola nastalog iz rriglicerida. Razvijene su i brojne rutinske enzimske metode za odredivanje triglicerida u serumu. Opienito, reagensi sadriavaju sve potrebne enzime, kofaktore i pufere za odredivanje koncentracije triglicerida. Pritom se primjenjuje niz enzimskih reakcija, a kod svih je prvi korak hidroliza triglicerida do glicerola i masnih kiselina katalizirana lipazom.
triglicerid + 3 H2O

liPaza,

glicerol

3 masne kiseline

Glicerol

se tada

fosforilira u reakci;'i koja zahdjeva

glicerol +

AIP i glicerolki naru.

ArP

Slicerolkinaza

glicerol-3-fosfat + ADp
se u

Kod veiine primijenjivih metodauz glicerol-3-fosfat-oksidazu, glicerol-3-fosfat oksidira dihidroksiaceton, pri demu nastaje Hr.O,

glicerol-3.fosfat+o,@dihidroksiaceton+H,o,
Kod veiine metoda u indikatorskoj HrO, * 4-aminopirin *
se

reakciji mjeri nastali HrOr:

Peroksidaza

DHBS

kinoninin + 3H2O

glicerol-3-fosfat oksidira i pri tome nastaje HrO, na 5to se nadovezuje Tlinderova reakcija s 4-aminofenazonom i fenolom. (U novijim metodama umjesto vrlo agresivnog fenola koristi se DHBS: 3,5-diklor-2-hidroksibenzen sulfose

Vrlo slidna prethodnoj metodi jest metoda u kojoj

nat.)

Osim navedene, primjenjuju se i metode koje u indikatorskoj reakciji prate prjelazakNAD-a u NADH 2, pri demu se porast apsorpcije mjeri na 339 ili 365 nm (optidki test). Tako se npr. u Wielandovoj metodi reakcija osniva na sljedeiem principu:
glicerol + glicerol-3-fosfat +

Arp

Slicerolkinaza

glicerol-3-fosfat + ADp

NAD*

glicerolfosfat-dehidrogenaza

dihidroksiacetonfosfat + NADH + H+

U Eggsteinovoj i Kreutzovoj metodi sliled reakcija je ovaj:

triglicerid + 3 KOH
glicerol +
ltPaza

, r

glicerol*

3 masnekiseline

Arp

glicerolkinaza

glicerol-3-fosfat + ADp

ADp + fosfoenolpiruvat
piruvat + NADH +

Piruvat-kinazar

Arp + piruvat
laktat + NAD*

H+

laktat-dehidrogenazat

Koncentracija triglicerida preko glicerola moie se odrediti kemijski ne samo kromorropnom kiselinom nego i Hantzschovom kondenzacijom. U toj metodi glicerol se oksidira u formaldehid koji s amonijevim ionom i acetil-acetonom kondenzira u iuto obojeni diacetil-lutidin. Kon-

Lipidi i lipoproteini 155

denzacijski se produkt mjeri spektrofotometrijski kod 412 nm ili fuorometrijski uz ekscitaciju kod 400 nm i fuorescenciju na 485 nm. Buduii da je glicerol produkt normalnog metabolizma, prisutan je kao endogeni glicerol u serumu. Zato je rezultat potrebno korigirati s obzirom na endogeni glicerol. Zdrave osobe imaju endogenoga glicerola manje od 0,11 mmol/L. Pogrjeike desto nisu klinidki znadajne. Odredena stanja kao 5to su Seierna bolest, emocionalni stres, intravensko uzimanje lijekova ili hrane koja
sadrZava glicerol poveiavaju endogenu koncentraciju glicerola.

HKMB -azaodredivanje koncentracije triglicerida jest UV-spektrofotometrij a s glicerolkinazom i glicerolfosfat-dehidrogenazom.

Preporudena metoda

7.7.2. Metode odredivanja koncentracije kolesterola

Referentna metoda za odredivanje kolesterola osniva se na kemijskoj reakciji koju su prvotno opisali Abbel, L.ry i Brodie. U CDC (Centerfor Disease Control and Preuention) verzrjt te metode, serum se obraduje s alkoholnom otopinom KOH kako bi do5lo do hidrolize kolesterol-estera. Tada se ukupni kolesterol ekstrahira iz smjese s pomoiu heksana. Odredeni se volumen ekstrakta osuii u vakuumu, te se osuSeni ostatak obraduje s mje5avinom octene kiseline, anhidrida octene kiseline i sulfatne kiseline (Liebermann-Burchardov reagens) za razvoj boje. Apsorpcija se odditava na 620 nm, a disti se kolesterol upotrebljava kao kalibrator. Ova se metoda provodi prema odredenom protokolu koji zahtijeva ponavljanje odredivanja nekoliko puta. Metoda pokazuje oko l,60/o pozitivnogbiasa u usporedbi s IDMS-om koji je definitivna metoda za odredivanje kolesterola. Enzimske metode za odredivanje kolesterola koje su prvi put opisane godine 1972. konatno su rijeiile probleme oko odredivanja kolesterola i specifidnosti metoda. Najprije su se kolesterolesteri hidrolizirali alkalijama i kolesterol oksidirao kolesterol-oksidazom (CHOD, engl. cltolesterol oxidase) ili dehidrogenazom. Poslije su se merode osnivale na hidrolizi esterificiranog kolesterola djelovanjem kolesterol-esteraze u slobodni kolesterol i masnu kiselinu. Kolesterol je dalje reagirao s kisikom uz katalitidko djelovanje CHOD-a i nastali su Aa-kolesten-3-on i H2O2. Opisane reakcije u svim su enzimskim metodama iste. Razlike u pojedinim metodama jesu u nadinu odredivanja nastalih produkata reakcije, a mogu biti: 1. potro5ak kisika u reakciji kataliziranoj s CHOD-om moZe se mjeriti s pomoiu pO, elektrode 2. stvoreni Aa-kolesten-3-on moZe se izravno mjeriti kod 240 nm. 3. najviSe ima metoda u kojima se odreduje nastali H.Or: a) HrO, u prisutnosti KI u kiselom, uz molibden moie se odrediti ion-selektivnom elektro-

dom: HrO, + 2I- + 2H* -+

12

+ HrO.

b) u metodama s peroksidazom primjenjuje se reakcija da HrO, oksidira 4-aminofenazon (4-aminoanripirin) uz prisutnost fenola,pod katalitidkim djelovanjem peroksidaze u 4-(p-benzokinon monoimino) -fenazon.
Preporudena metoda HKMB -e za odredivanje koncentracije kolesterola jest spektrofotome-

trija s CHOD-om, tzy. CHOD-PAP):

kolesterol-esteri + H2O
kolesterol-ester-hidrolaza

kolesterol

* masne kiseline

3-OH skupina kolesterola tada

sik,
kolesrerol +

se

oksidira do ketona u reakciji koju katalizira CHOD uz ki-

O, I

Aa-kolesten-3-on + HzO2

156

Poglaulje 7

HrOrkoji je nasrao u reakciji dalje sudjeluje u stvaranju obojenog produkta uz peroksidazuHror+ fenol *
4

aminoantipirin

Peroksidaza

fenazon-kinonimin
se

+ 2lHzO

Umjesto agresivnog fenola moguie je u zavrSnoj reakciji koristiti

hidroksibenzojevom kise-

linom.

7.7.3 Metode odredivanja HDL kolesterola

Nekoliko je subklasa HDl-destica koje se razlikuju u sadriaju kolesterola i gustoii (1,063I,ZL g/mL). Te subklase dobivaju se ultracentrifugiranjem i rabe se kao standard prema kojem se ocjenjuju druge separacijske tehnike. Referentna metoda za odredivanje koncentracije HDl-kolesterola koristi se kombinacijom ultracentrifugiranja i precipitacije HDL-a, nakon dega slijedi odredivanje koncentracije kolesterola s referentnom metodom. Postupak je sljedeii: VLDL i hilomikroni (ako su prisutni) uklanjaju se ultracenrifugiranjem kod 105.000 g tijekom 18 sati. Nakon takvih uvjeta VLDL i neito hilomikrona nakuplja se kao plutajuii sloj na vrhu epruvere (d - 1,006 g/mL). Primjenjuje se tehnika zarezivanja epruvete pri uklanjanju VlDl-frakcije. Ostatak iine IDL, LDL, Lp("), HDL i ostali serumski proreini. Slijedi taloZenje lipoproteinskih destica koje sadrZavajtt apo-B-100 s pomoiu heparin-sulfata (1,3 mg/ml.) i MnClz(0,046 mol/L). Talog se odvoji centrifugiranjem, a u supernatantu se odreduje kolesterol. U rutinskim se merodama HDl-kolesterol u supernatantu nakon precipitacije lipoproteina koji sadrZavaju apo-B-100 odreduje izravno iz seruma uporabom polianiona i u prisutnosti dvovalentnog kationa. Polianioni reagiraju s pozitivnim skupinama lipoproteina, a njihovo je djelovanje pojaiano prisutnoiiu dvovalentnih kationa koji reagiraju sa skupinama s negativnim nabojem. Kada se polianioni dodaju odredenom volumenu seruma, odmah se stvara jaki precipitac Precipitacrjskafaza traje 10-15 minuta na sobnoj temperaturi. Precipitat se tada sedimentira centrifugiranjem na 1.500 g tijekom 30 minuta i koncentracijaHDl-kolesterola odredi se u bistrom supernarantu. Primjenjuju se odredene kombinacije polianionskih i dvovalentnih kationa" ukljudujuii heparin-sulfat i MnCl, ili dekstran-sulfat i MgClr. Precipitacijske metode mogu dari netodne rezultate u uzorcima koji sadrZavaju velike koncentracije triglicerida (uglavnom veie od 4,5 mmol/L). Sljedeii posrupci mogu smanjiti dobivanje netodnih rezukataz 1. ultracentrifugiranjem uzorka mogu se ukloniti lipoproteini bogati trigliceridima, 2. katkad se zamuieni supernatant moZe izbistriti duljim centrifugiranjem, 3. uzorak se moZe razrijediti da bi se smanjila koncentracija lipoproteina bogatih trigliceridima prije precipitacije i 4. zamuieni se supernatant moZe filtrirati (milaofiltar 0,45 pm) kako bi se uklonile nesedimentirane destice i da bi se HDL-kolesterol mogao odrediti u filtratu. Metode aloi.enjas fosfovolframat-MgCl, i dekstran-sulfat-MgCl, daju pribliZno iste rezultate, dok se taloienjem s heparin-sulfat-MnCl, dobivaju nedto viSi rezultati. Nova metoda za odredivanje HDl-kolesterola jest varijacija metode s dekstran-sulfatom za taloZenje lipoproteina koji sadriava apo-B-100. U toj metodi precipitant je u kompleksu s magnetnim iesticama. Jednom kada se stvorio kompleks lipoprotein-pre cipitant-magnetma testica, moZe se odvojiti brzo bez centrifugiranja. Supernatant koji sadrZava HDL rabi se za odredivanje H Dl-kolesterola enzimskom metodom. HDl-kolesterol se moie izravno mjeriti u serumu bez preliminarnog odvajanja HDl-frakcij.. T" metoda ovisi o nekim modifikacijama metoda s kolesterol-esterazom i CHOD-om te o prisutnosti a-ciklodekstrina u reakcijskoj smjesi. Metoda se osniva na stvaranju uvjeta pod kojima je kolesterol u HDl-reaktivniji nego onaj u drugim lipoproteinima, pa se HDl-kolesterol
odreduje selektivno.

Lipidi i

lipoproteini 157

HKMB -azaodredivanje koncentracije HDl-kolesterola su a) homogena enzimska metoda s modificiranim poliedlenglikolom (PEG) i alfa-ciklodekstran-sulfatom, b) homogena enzimimunoinhibicijska metoda i c) homogena enzimska metoda azkaalazu.
Preporudene metode

7.7.4. Metode odredivanja LDL-kolesterola

Referentna metoda za odredivanje koncentracije LDl-kolesterola osniva se na tehnikama opisanima pri odredivanju HDl-kolesterola. Ukljuduje ultracentrifugiranje, pri demu se gornji sloj koji sadrLava VLDL i hilomikrone uklanja, a donji sloj (d > 1,006 g/mL) obraduje se taloZnim reagensom (heparin-sulfat-MnClr) na vei opisani nadin. Nakon odredivanja kolesterola u frakciji > 1,006 g/mL te u supernatantu nakon selektivnog taloienja, LDl-kolesterol se ratuna kao razlika koncentracije navedenih frakcija. Potrebno je naglasiti da se s pomoiu ove referentne metode dobiva tzv. Siroka frakclja, koja sadrtava odredene kolidine IDL-a i Lp(a), ako su

prisutni.
metodama koje se primjenjuju u rutinskom radu takoder se odreduje kolesterol Sirokoj frakciji, gdje su, osim primarnog LDl-kolesterola (1,019-1,063 g/mL), prisutni

u tzv. i IDL

(t,Oo6-1,019 g/mL) i Lp(a). LDl-kolesterol moZe se odrediti primjenom indirektnih i direktnih metoda. Indirekne metode za odredivanje koncentracije LDl-kolesterola jesu raiunska metoda ili metoda p-kvantifikacije. Direktne su metode ili one na principu selektivne precipitacije ili one na osnovi homogenog imunokemijskog odredivanja. LDl-kolesterol moie se odrediti i
elektroforezom.

Rutinski

se

koncentracijalDl-kolesterola odreduje izradunavanjem prema tzv. Friedewaldo:

voj jednadLbi, iz podataka za ukupni kolesterol, HDl-kolesterol i trigliceride LDl-kolesrerol mmo I/L =ukupni kolesterol
JednadZba se zasniva na

trigli-cJridi

- HDl-kolesterol

rol + HDl-kolesterol,

oko l/5.

da je ukupni kolesterol - LDl-kolesterol + VlDl-kolestekolesterola i triglicerida u VLDL-u oko l/4, pe je reLinski odnos a odnos No, to vrijedi samo ako je koncentracija triglicerida manja od 4,6 mmol/L i ako nisu

iinjenici

prisutni hilomikroni. Vei je navedeno da je koncentracija LDl-kolesterola poveiana kod hiperkolesterolemije i da znati rizikzakoronarnu bolest. Smatra se da taj izrkpostoji ako je koncentracija LDl-kolesterola > 4,L4 mmol/L, a da su granidne koncentracije 3,36-4,11 mmol/L. Postoji dobra korelacija izmedu koncentracije ukupnog i LDl-kolesterola u podruiju 5,17-6,2 mmol/L kolesterola, 5to odgovara 3,36-4,14 mmol/L LDl-kolesterola. Metoda p-kvantifikacije upotrebljava se u uzorcima zakoje Friedewaldova jednadZba nije prikladna. Todno odmjeren volumen seruma centrifugira se pri 105.000 g tijekom 18 sati na 10 'C. Pod tim uvjetima VLDL i, ako su prisutni, hilomikroni i p-VLDL (karakteristitni za hiperlipoproteinemiju tipa III), nakupljaj" se u plutajuiem sloju, dok donji sloj sadriava primarno LDL i HDL. Ova frakcija isto tako moie sadriavati IDL i Lp(a). Plutajuii sloj uklanja se zarezivanjem epruvete. Donji se sloj promijeia, nadomjesti do prvobitnog volumena i odredi koncentracije kolesterola. HDl-kolesterol obidno se odreduje u odvojenom volumenu seruma, ali, ako j. posebno, dijelovi s d > 1,006 g/mL mogu se obraditi radi uklanjanja lipoproteina koji sadriavaju apo-B-100 [IDL, LDL i Lp(a)], te se HDl-kolesterol tada odredi u bistrom supernatantu. \LDl-kolesterol i LDl-kolesterol se izradunaju kako sliledi:

fVlDl-kolesterol] = [ukupni kolesterol] flDl-kolesterol] = ld >

- [d t

1,006 g/mL kolesterola]

1,006 g/mLkolesterola]

- lHDl-kolesterol]

158

Poglaufe 7

Na koncentraciju LDl-kolesterola odredenog na ovakav nadin ne utjede prisutnost hilomikrona, lipoproteina bogatih trigliceridima

ili P-VLDL. VlDl-kolesrerol obidno se izradun a iz gor-

nje jednadZbe, delie nego da se izravno odreduje u supernatantu dobivenom nakon ultracentri-

fugiranja.

Lipoproteini ukljuteni u indirektno odredivanje LDl-kolesterola. LDl-kolesterol zaprevo ukljuduje kolesterol iz LDl-destica te IDL-a i Lp(a). Iako IDl-kolesterol i Lp(a)-kolesterol obidno pridonose samo s nekoliko postotaka pri odredivanju LDl-kolesterola, njihove koliiine mogu biti znadajne u pojedinih osoba s visokim IDL ili Lp(") koncentracijama. Zaro NCEP (National Cbolesterol Education Programe) preporuduje da se provedu daljnja istraZivanja radi utvrdivanja doprinosa lDl-kolesterola i Lp(a)-kolesterola i LDl-kolesterola riziku za CYD, a koji se zepravo odrai,ava u aktualnom LDl-kolesterolu. Za odredivanje LDl-kolesterola primjenjuju se i razne direktne metode. Kod veiine se LDL selektivno taloti s polivinil-sulfatom ili heparinom pri niskim pH-vrijednostima. Zatimse LDL-kolesterol izraduna kao razlika izmedu ukupnog kolesterola i onog u supernatanru

ili se odredu-

je izravno iz LDL-precipitata.

7.7.s. Metode odredivanja koncentracije lipoproteina(a)

Strukturna heterogenost fp(") kao poslje dica razliditosti velidine apo(a) znatno utjede na preciznost odredivanja koncentracije Lp(") u plazmi. Prisutne su antigenske determinante koje se ponavljajurazliiit broj puta na raznim Lp(a)-desticama, a imunoreaktivnost pojedinih antitijela takoder varira ovisno o velidini destice. Do danas je opisano viSe od trideset izo-oblika Lp("). Za odredivanje koncentracije Lp(a) primjenjuju se razlidite imunokemijske metode, kao ito
su imunoturbidimetrija i imunonefelometrija te RIA, ELISA i EIA. U svima se, osim u ELISA-i, upotrebljavaju poliklonska antitijela iz razlititih Zivotinjskih yrsra. Odredivanje Lp(a) za sada nije standardizirano, ali,bez obzirana analitidke poteSkoie, koncentracijaveia od 0,3 g/Lukup-

ne mase Lp("), tradicionalno se uzimakao granidna vrijednost iznad ko;'e se smarra da je poveia-

na koncentracija Lp("). Koncentracije Lp(a) mogu se izraziti s pomoiu broja destica,

mase

fidnim antitijelima i detekcijom s pomoiu t2'I-vezanog proteina. Ova tehnika omoguiuje idendfikaciju do 34 apo(a) polimorfnih struktura.

apo(a), apo-B-100 ili kao Lp(a)-kolesterol.JoS nije definirano koji je nadin najbolji zaizraL,avanje rizika za CYD. Postupak s najviSom rezolucijom i osjetljivoSiu za odredivanje apo(a) fenotipa kombinira razdvajanje apo(a) s pomoiu elektroforeze na agaroznom gelu s tehnikom imunoblota sa speci-

7.7.6. lzvor varijacija u odredivanju lipida i lipoproteina

Uzroci varljacija koncentracije lipida i lipoproteina u pojedine osobe mogu biti analitidki i fizioloSki. Uloga je laboratorija da izvorevarijacija svede na najmanju moguiu mjeru, {. da osigura uvjete za toina odredivanja pojedinih analita. Strudna skupina NCEP zalaboratorijsku standardizaciju izdala;'e posebne preporuke u svrhu smanjenja predanalitidkih utjecaja na odredivanje lipida i lipoproteina, te predloZila sljedeie: l. odredivanje lipida i lipoproteina reba provoditi dok je metabolizam osobe u uravnoteienom stanju; 2. ispitanici trebaju imati normalnu pre-

hranu i nepromijenjenu tjelesnu masu barem 2 lednaprije odredivanja lipida i lipoproteina; 3. odredivanja lipida i lipoproteina treba ponavljati tijekom dva mjeseca prije odluke o primjeni lijekova s razmacima od najmanje tjedan dana; 4. ispitanici trebaju izbjegavati intenzivne tjelesne aktivnosti najmanje 24 sa:.a prije odredivanja lipida i lipoproteina; 5. za odredivanje ukupnog kolesterola mogu se rabiti uzorci bez posta i nakon njega, no, za odredivanje triglicerida i lipo-

Lipidi i lipoproteini 159

proteina, preporuiuje
uporaba uzorka uzetog nakon 12 sati posta; 6. ispitanici trebaju biti u sjedeiem poloiaju barem 5 minuta prije uzimanja uzorka;7. podvezuLrle ne upotrebljavati dulje od I minute tijekom uzimanja krvi; 8. koncentracije ukupnog kolesterola, triglicerida i HDL-kolesterola mogu se odredivati u serumu ili plazmi; kada se EDTA rabi kao antikoagulans, plazmu treba odmah ohladiti na2-4 'C kako bi se sprijedila promjena sastava; 9. serum za odredivanje
se

ukupnog kolesterola mo|,e biri transportiran smrznut ili na 4"C; uzorke za odredivanja kolesteoC, o za odredivanje triglicerida, lipoproteina i apolipoproteina na -70 rola treba duvati na -20 'C ili nite;10. treba uzeti u obzir dinjenicu da su uzorci krvi uvijek potencijalno zarazni i u skla-

du s time treba s njima postupati. Upute za pripremu bolesnika prije odredivanja lipidnoga statusa mogu

se

naii u prilozima.

7.7.7. Metode odredivanja koncentracije apolipoproteina

Za sada nema posebnih preporukayezano uz odredivanje apolipoproteina. No, buduii da je rijei o slidnim postupcima kao i pri odredivanju lipoproteina, potrebno je uzeti u obzir slidne
dinj enice za smanj enj e predanalitidkih izvora varijacija.

Koncentracija apolipoproteina odreduje se razliditim imunokemijskim postupcima, ukljudujuii RIA, ELISA i RID te imunoturbidimetrijske i imunonefelometrijske metode.Za odredivanje apo-A-I i apo-B-100, koji su prisutni u relativno velikim koncentracijama, primjenjuju se imunorurbidimetrijske i imunonefelometrijske metode. Za apolipoproteine koji se nalaze u znatno manjim koncentracijama, kao Sto su apo-C-I i apo-C-II, prikladnije su osjetljivije metode,
kao 5to su ELISA i RIA. No, za te metode, koje
se

kontinuirano usavrSavaju, potrebno je postaviti graniine vrijednosti

za dono$enje klinidke odluke, te je potrebno vi5e informacija s obzirom na njihovu klinidku korist, 5to ukljuduje i izradbu nacionalnih refcrentnih intervala, uz primjenu standardnih materijala.

Zaodredivanje izo-oblika apo-E tradicionalno se primjenjuje izoelektridno fokusiranje, tehnika koja omoguiuje otkrivanje razlike u naboju pojedinih izo-oblika. Fenotipizacija apo-E nakon izoelektridnog fokusiranja ukljuduje tehniku imunoblota sa specifidnim antitijelima. Pri karakterizacijiizo-oblika potrebno je koristiti se svjeiim uzorcima ili uzorcima koji su bili duvani na -70 "C kako bi se sprijeiile promjene na strukturama prije analize. Medutim, mogu se pojaviti poteSkoie tijekom analitiikog postupk ayezane uz posttranslacijske modifikacije, neenzimsko vezanie glukoze na apo-E, prisutnost rijetkih vrsta apo-E koje imaju naboj vrlo slidan uobidajenim izooblicima, 5to moZe rezultirati latno pozitivnim rezultatima za pojedine izo-oblike.

7.7.7.i. Genotipizacija

pojedinih apolipoproteina

Apo-B-100 kljudan je u metabolizmu lipida i lipoproteina, pri demu ima znaiajnu ulogu u homeostazi LDl-kolesterola u plazmi. Stoga apo-B-100 i strukturne modifikacije toga proteina imaju znarnu ulogu u razvoju hiperkolesterolemije te ateroskleroze. tanzicijom gvanina u adenin na poloZaju 10708, tj. na kodonu 3500 (neSOOO dolazi do zamjene arginina s glutaminom, Sro rezuhirauzstrukturne promjene na apo-B-100 i poveianom koncentracijom LDl-kolesterola u plazmi. Druga mutacija na kodonu 3500 jest tranzicija citozina u timin na poloZaju 10707, Sto dovodi do zamjene arginina triprofanom (R3500\7'). Za analizu apo-B-100 gena primjenjuiu se metoda PCR i digestija s restrikcijskim enzimima (PCR-RFLP, engl. pofi,merase chain reaction-restriction fagment length pofurnorphbm) ili metoda PCR u stvarnome vremenu (>>real ti-

z;e.. PCR).

150

Poglaulje 7

Gen zaapo-E je polimorfan s tri najudestalija alela; e2, e3 i e4. Genska osnova navedenih alelavezana je uzkodon lI2 i 158. Na mjestima ll} i 158 pojedine izoforme apo-E mogu sadrZavati sljedeie aminokiseline: E2 (Cys/Cys), E3 (Cys/Arg) iE4 (Arg/Arg). Alel e3 je predominantan u zdravoj populciji, alelu e2 pripisuje se uloga pri razvoju obiteljske dislipoproteinemije (hi-

perlipoproteinemija tipa III), dok se e4 smatraznatainimzapoveiani rizikrezvoja ateroskleroze te za razvoj demencije i Alzheimerove bolesti. Uloga apo-E4 pri navedenim poremeiajima nije dovoljno poznata.Za analintapo-E gena primjenjuje se PCR-RFLP, >>real tirne<< PCR, metoda umnoZavanja specifidnih alela (ASO, engl. allele-specif.c oligonucleotide), sustav amplifikacije refraktorne mutacije (ARMS, engl. arnplif.cation refactorlt rnutation systern) i odredivanje konformacijskog polimorfizma jednolantane pbism).

DNA (SSCP,

eng|. single stranded conformation polymor-

7.7.8. Noviji analiti vezani uz metabolizam lipoproteina,

aterogenezu i kardiovaskularna oite(enja

Paraoksontzal (PONI) enzim je smjeSten na HDl-desticama koji ima znaiaina ulogu u sprjedavanju peroksidacije LDL-a. Kako oksidacijske promjene u strukturi LDl-destica dine podetak ubrzanog stvaranja aterosklerotidnih plakova, aktivnost PONl znaiajna je u prevenciji aterogeneze. Individualne razlike u aktivnostima PON posljedica su genskogpolimorfizma. Polimorfizmi ukljudu;u zamjenu glutamina argininom na poloZaju 192 te zamjenu leucina metioninom na poloiaju 55. Povezanosr genskog polimorfizma PONI u razvoju ateroskleroze za klinidku primjenu zahtijeva, medutim, dodatna istraiivanja i evaluaciju. Angiotenzin-konvertirajudi enzim (ACE) ima znaiajnu ulogu u regulaciji krvnoga tlaka i homeostazi elektrolita. Enzim katalizira pretvorbu angiotenzina I u angiotenzin II, koji je vrlo snaZan vazokonstriktor. Osim toga, ACE moZe inhibirati uiinak bradikinina, pri demu se smanjuje njegovo vazodilatacijsko djelovanje. Insercijsko-delecijski polimorfizam ACE-a, moie utjecati na razvoj hipertenzije te na rizik za nastanak kardiovaskularnih oSteienja. Homocistein i njegova uloga u razvoju CVD-a opisani su u 17. poglavlju.

Literatura
1. Burris CA, Ashwood ER, ur. Tietz Fundamentals of Clinical Chemistry,6.izd. Philadelphia:'W-B Saunders Company,2006. Z. DeBacker G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, i sur. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journ al 2003; 24(17) :1601-L0' 3. GoldsteinJL, Hobb, HH, Brown MS. Familial hypercholesterolemia. U: Scriver CR, Beaudet AL, Sly'W'S, Valle D, ur. The Metabolic and Molecular Basis of Inherited Disease,8. izd. NewYork: McGraw-HiII,2001:2863-913' 4. Langlois MR, Blaton VH. Historical milestones in measurement of HDL-cholesterol: Impact on clinical and laboratory practice. CCA 2006; 369:168-78. 5. Mayes PA. Lipid ffansporr and storage. U: Murray RK, Granner DK, Mayes PA, Rodwel VW, ur. Harper's Biochemisrry. NewYork: McGraw Hill, 2000:268-84. 6. National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and Tteatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) National Cholesterol Education Program, National Heart, Lung, and Blood Institute Nadonal lnstitutes of Health, NIH Publication No. 02-5215; Sepember 2002. 7. peter M. Abuja, Riccardo Albertini. Methods for monitoring oxidative stre ss, lipid peroxidation and oxidation resistance of lipoproteins. CCA 2001;306l-17 ' g. Sakurabay"rhi I, Saito X Kita T, Marsuzawa X Goro Y. Reference intervals for serum apolipoproteins A-I' A-II, B, C-II, C-IiI, and E in healthyJapanese derermine d with a commercial immunoturbidimetric assay and effe cts of sex' age, smoking, drinking, and Lp(a)level. CCA 2001;312:87-95'

r-ipidi i

lipoproteini 161

9. The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and teatment of Dyslipidemia and Prevention of Atherogenesis, 2002 Amended Version; AACE Lipid Guidelines, Endocr Pract 2000; 6(2).

I0. ThomasL,urClinicalLaboratoryDiagnostics:(JseandAssessmentofClinicalLaboratoryResults,l.izd.Frankfurt: TH-Books Verlagsgesellschaft, I 998.

I

l.

Topic E, Primorac D, Jankovii

S, ur.

Medicinskobiokemijska dijagnosdka u klinidkoj praksi. Zagrebt Me dicinska

na[ada,2004.
12. 'Whitney EJ, Krasuski RA, Personius BE, i sur. A randomized trial of a strategy for increasing high-density lipoprotein cholesterol levels: effects on progression of coronary heart disease and clinical events. Ann Intern Med 2005;

142(2):95-r04.

l3 \7HO-Human

Genedcs Program. Division ofNoncommunicable Diseases. Familial Hypercholesterolemia port of a second \7'HO Consultation. Geneva: IfHO, 1999.

Re-

r,l,
,jiillil liillir

I'iil iii!,

rliliir

rltillli

flllli

!:

:i
r{

ll

t?

:l