Viktor Švigelj & Bojana Žvan

Akutna možganska kap II

Akutna
“č a s s o m ož g ani” možganska kap II

Viktor Švigelj & Bojana Žvan

ISBN 978-961-238-886-7
«Možganska kap je katastrofa! Še večja katastrofa pa je vedenje, da jo
lahko preprečimo, pa je ne preprečujemo dovolj energično.«

A. Zanchetti
Viktor Švigelj
Bojana Žvan

Akutna možganska kap II

Učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce
Urednika: Viktor Švigelj
Bojana Žvan

Izdal in založil: Boehringer Ingelheim Pharma,

Podružnica Ljubljana, Viktor Švigelj
Goce Dolčeva 1, 1000 Ljubljana, Slovenija
Bojana Žvan
Recenzenta: Tomaž Pogačnik
Miran F. Kenda

Lektorica: Lidija Kuhar

Prelom in tisk: Tiskarna OMAN

Naklada: 500 izvodov

AKUTNA MOŽGANSKA KAP II
Učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce

CIP - Kataložni zapis o publikaciji

Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana

616.831-005.1(075)

AKUTNA možganska kap II : učbenik za zdravnike in zdravstvene

delavce / [urednika] Viktor Švigelj, Bojana Žvan. - Ljubljana :
Boehringer Ingelheim Pharma, Podružnica, 2007

ISBN 978-961-238-886-7
1. Švigelj, Viktor
234138112
Ljubljana, februar 2007
UVODNE MISLI

Kako enostavno se je gibati? Kako enostavno je govoriti?

V vsakdanjem življenju bomo preprosto prišli do cilja, če bomo imeli začrtano pot.
Vendar samo do tedaj, ko imamo zdrave možgane ... Vse do nekega dne, ko …

V možganih se porajajo vse misli in čustva, ohranja spomin, zbirajo podatki o dogajanjih
v telesu in okolju, iz njih prihajajo vsa povelja, po katerih se ravnata naš razum in naše
telo.
Vemo, da imamo povišan krvni tlak, pa nikakor ne najdemo časa, da bi obiskali zdravnika.
Vemo, da smo preobilni in da se prepogosto tolažimo s hrano, da se premalo gibljemo in
da si vse pogosteje prižgemo cigareto.

Nekega jutra se nam lahko zgodi, da se ne bomo mogli dvigniti s postelje in ne bomo
mogli spregovoriti. Nekega jutra se nam lahko zgodi, da ne bomo mogli vprašati
domačih, ali so dobro spali …

Možganska kap je urgentno stanje, ki se zgodi nenadoma. Za uspešno zdravljenje je

izjemno pomembno pravočasno prepoznati simptome in znake možganske kapi ter
pravočasno prispeti v najbližjo bolnišnico. Preseneča dejstvo, da možganska kap ne
prizanese niti otrokom in mladostnikom niti osebam v srednjem življenjskem obdobju ali
starostnikom. Možganska kap se razlikuje pri ženskah in moških. Zanimivo je dejstvo, da
enako protiagregacijsko zdravilo pri nekaterih bolnikih učinkuje, medtem ko pri drugih
ne. Dobra novica je, da lahko pomembno zmanjšamo tveganje za možgansko kap, če
preprosto spremenimo življenjske navade, kot so prenehanje kajenja, telesna dejavnost
in zdrava prehrana, in če upoštevamo načela primarne in sekundarne preventive
za srčno- in možganskožilne bolezni. Nov način zdravljenja možganskih anevrizem
nas navdaja z optimizmom ter hkrati opozarja, da ostaja tradicionalno nevrokirurško
zdravljenje komplementarno in nezamenljivo. Možganska kap je bolezen, za katero je
značilna paleta najrazličnejših bolezenskih stanj, katerih obravnava potrebujejo znanje
najrazličnejših strokovnjakov, kot so zdravniki različnih specialnosti, medicinske sestre,
klinični psihologi, fizioterapevti, delovni terapevti, logopedi, socialni delavci in ne
nazadnje svojci pa tudi širša družba.

Vprašanj, ki jih povzroči nenaden dogodek s tako hudimi in dolgotrajnimi posledicami,

kot je možganska kap, je mnogo. Na nekatere smo odgovorili avtorji lanskega učbenika
Akutna možganska kap I, na nekaj novih bomo našli odgovore v pričujočem učbeniku.
Vse kaže, da ostaja še veliko nerešenih vprašanj, zato postaja Simpozij o akutni možganski
kapi tradicionalen.

Vloga vseh nas v verigi preprečevanja možganske kapi oziroma pri zmanjševanju
umrljivosti in njenih posledic je velika. Kajti, če bi vsak zdravnik ali zdravstveni delavec
preprečil samo eno možgansko kap, bi prispeval k pomembnemu zmanjšanju umrljivosti
in invalidnosti zaradi nje.

(B. Žvan , V. Švigelj)

5
 RECENZIJA UČBENIKA RECENZIJA UČBENIKA AKUTNA
AKUTNA MOŽGANSKA KAP II MOŽGANSKA KAP II
(Urednika: V. Švigelj, B. Žvan)

N amen knjige Akutna možganska kap - 2 je logično nadaljevanje lanskega

učbenika istih urednikov. Tokrat sta poudarjeni vsebini: preprečevanje in
pravočasno prepoznavanje simptomov in znakov možganske kapi ter nujnost
ter v bolnišnicah in v enotah intenzivne medicine nas opozarja na pomembnost
pravočasnega prepoznavanja takšnega stanja, ustreznega zdravljenja krvavitve,
preprečevanje ponovnega razpoka anevrizme in ishemije možganov, ki nastane
zaradi vazospazma možganskih žil ter drugih zapletov, ki lahko spremljajo to stanje.
takojšnega ukrepanja pri bolnikih s svežo možgansko kapjo, da bi bili invalidnost in
Poznavanje teh dogajanj vsekakor pripomore k boljšemu izidu tega katastrofalnega
umrljivost zaradi nje pomembno zmanjšani.
pojava. K boljši prognozi bolezni vsekakor pripomore tudi ustrezna zdravstvena nega
Tako ni slučajno, da je v uvodnem delu učbenika prispevek o dejavnikih tveganja za
bolnika s subarahnoidno krvavitvijo. Endovaskularno zdravljenje možganskih anevrizem
nastanek možganske kapi, saj je poznavanje in upoštevanje ukrepov proti njim še kako
je nov način zdravljenja, ki nas navdaja z optimizmom, hkrati pa opozarja, da ostaja
pomembno, tako v primarni kot v sekundarni preventivi. Znano je, da lahko pomembno
tradicionalno nevrokirurško zdravljenje komplementarno in nezamenljivo.
zmanjšamo tveganje za možgansko kap, če preprosto spremenimo življenjske navade
in opustimo razvade.
Pomembna so sporočila zdravnikom in zdravstvenemu osebju v zaključnih prispevkih
Dejstvo, da možganska kap ne prizanese niti otrokom in mladostnikom, niti osebam
učbenika, ki poudarjajo pravilno prehrano bolnika z možgansko kapjo, opozarjajo na
v srednjem življenjskem obdobju, preseneča, zato sta dobrodošla prispevka o njej pri
možne zaplete pri njihovem hranjenju in o pojavu ter zdravljenju centralne nevropatske
otrocih in mladih, ki nas sistematično seznanjata z dejavniki tveganja za nastanek,
bolečine, ki se razvije pri nekaterih bolnikih po možganski kapi. Izčrpno sta prikazani
klinično sliko, možnostmi diagnostike in z zdravljenjem.
specifična zdravstvena nega bolnika z akutno možgansko kapjo in pomembnost
Zanimiv je podatek, da se možganska kap razlikuje tudi med spoloma, tako po
njihove zgodnje rehabilitacije, ki je prvi pogoj za uspešno nadaljevalno okrevanje.
prevalenci kot dejavnikih tveganja.
Dobrodošel je algoritem obravnave bolnika z lakunarnim možganskim infarktom,
Pred nami je torej druga knjižica o akutni možganski kapi, ki je učbenik za zdravnike in
katerega uporaba pri kliničnem delu vsekakor pripomore k uspešnejšemu zdravljenju.
vse zdravstvene delavce, ki sodelujejo v celoviti obravnavi bolnikov z možganskožilnimi
V klinični praksi je nadvse pomembno prepoznavanje redkih vzrokov možganske kapi.
boleznimi.
Katera so ta stanja in kakšni so načini njihovega prepoznavanja, nas izčrpno, tudi s
kliničnimi primeri, seznani prispevek, namenjen prav redkejšim oblikam možganske
Na …. straneh je dovolj povedanega, kaj bi morali vsi vedeti, in ne samo prizadeti z
kapi.
možgansko kapjo ali z njim živeči.
Podrobneje je obravnavan problem odprtega ovalnega okna, ki je najpogostnejši
Učbenik je vsebinsko zelo primeren, saj je napisan v slogu, ki je razumljiv vsem, ki se s
možni vzrok paradoksnega kardioembolizma pri t. i. kriptogeni ishemični možganski
tem problemom ukvarjamo. Z vidika aktualnosti in pomembnosti tovrstne problematike
kapi. Perkutano zapiranje odprtih ovalnih oken in defektov v pretinu predvorov srca je
ter osveščenosti prebivalstva o akutni možganski kapi je učbenik Akutna možganska kap
prikazano v posebnem prispevku. Zaenkrat še ni dovolj velikih raziskav, ki bi primerjale
– 2 izredno dobrodošla dopolnitev prvega dela.
učinkovitost protitrombocitne zaščite in perkutanega zapiranja odprtega ovalnega
okna v preprečevanju ponovne možganske kapi. Metodo od leta 2002 uspešno in vse
Stara Baška, otok Krk, 20. junij 2007
pogosteje uporabljamo tudi pri nas.
Že prva knjiga je prikazala novosti s področja dogajanja na ravni celic in organa ter
kompleksnost in možnost prekinitve procesa, ki nastane pri možganski kapi. Druga pa Prof. dr. Tomaž Pogačnik, dr. med., svetnik
nas seznanja z novimi pogledi na patofiziologijo ateroskleroze, s hipotezama o aktivni
vlogi lipidov in vnetja pri nastanku ateroskleroze. Nova spoznanja imajo in bodo še
igrala bistveno vlogo pri akutnem in kroničnem oviranju vnetja v žilni steni in tako
v zdravljenju in preprečevanju akutnih zapletov ateroskleroze, kot sta srčni infarkt in
možganska kap.
Zanimivo je dejstvo, da enako protiagregacijsko sredstvo pri nekaterih bolnikih učinkuje,
medtem ko pri drugih ne. Učbenik opozorja tudi na možnost preobčutljivosti za
protiagregacijska zdravila ter na neželene učinke Aspirina in nesteroidnih protivnetnih
antirevmatikov, ki jih zdravniki zelo pogosto predpisujemo, bolniki pa jih lahko dobijo v
lekarni tudi brez recepta. Protiagregacijsko zdravljenje ishemičnega možganskožilnega
dogodka je izredno pomembno v sekundarni preventivi ponovnega ishemičnega
dogodka. Zato je bila izdelava smernic za takšno zdravljenje izrednega pomena,
prispevek o njih v tej knjigi pa nadvse koristen.
Prispevek o obravnavi bolnika s subarahnoidno krvavitvijo, ukrepanju na terenu

6 7
 RECENZIJA UČBENIKA
AKUTNA MOŽGANSKA KAP II
Bojana Žvan in Viktor Švigelj

B olezni srca in žilja, kamor spada tudi možganska kap, so še vedno glavni vzrok
zbolevanja in umiranja srednje in starejše generacije pri nas in v svetu. V zadnjih
desetih letih smo v Sloveniji na tem področju dosegli veliko izboljšanje. Umrljivost
se je s 46 % zmanjšala na 36 %, kar je primerljivo z razvitimi državami v Evropi. Velika
zasluga za to gre celostno zastavljenemu preventivnemu programu in posodobljenemu
interventnemu zdravljenju akutnega srčnega infarkta v Sloveniji. Zaželeno bi bilo, da bi
vsaj podobne rezultate dosegali tudi na področju akutne možganske kapi. Prav zaradi
teh ciljev so strokovni sestanki, kot je bil že drugi po vrsti o akutni možganski kapi, več
kot dobrodošli. Učbenik objavlja vrsto pomembnih referatov s tega sestanka, ki z večjo
širino in obogateni s širšim srčnožilnim pogledom prikazujejo akutno možgansko kap in
njene posledice. S stališča kardiologa kot tudi nevrologa, usmerjenega v to področje, je
obravnava možganskožilnih bolezni in zapletov nadvse pomembna. Veliko srčnožilnih
bolezni, ne da bi ob tem omenjali še intervencijske in kardiokirurške posege, zapletejo
prav akutni možganskožilni dogodki, ki zmanjšujejo uspešnost zdravljenja ali posega. Ta
prepletenost je vseskozi upoštevana v učbeniku, kar je pohvalno.

Knjiga je v primerjavi z lanskim prvim delom dopolnjena in obsega ob epidemiologiji,

etiologiji, patogenezi, kliniki, diagnostiki in sodobnem zdravljenju tudi nego, rehabilitacijo
in preventivo možganske kapi. Pri sodobnem zdravljenju mislimo predvsem na
kardiološke in možganskožilne posege, ki verjetno nakazujejo možno prihodnost
zdravljenja akutne možganske kapi. Na drugi strani pa uspešna zdravila, ki zavirajo
napredovanje ateroskleroze ter antitrombotična in antiagregacijska zdravila, dokaj
uspešno preprečujejo nadaljnji potek aterotromboze dopolnjujejo interventne posege.
Dodana so poglavja, kot sta možganska kap pri otrocih in mladih ter možganska kap
pri ženskah, kar daje učbeniku ustrezno širino in ga približa širšemu krogu zdravnikov in
bolnikov. Pritegnitev avtorjev iz drugih področij medicine, kot so alergologija, prehranska
medicina in zdravljenje bolečine, zaokrožajo celovitost učbenika.

Obljubi avtorjev, udeležencev lanskega simpozija o možganski kapi, da bo le-ta postal

tradicionalen in da bodo učbenik posodabljali, sta izpolnjeni. Pomembna sta poenotenje
doktrine o primarni in sekundarni preventivi v skladu s slovenskimi smernicami Združenja
kardiologov Slovenije in njihovo udejanjanje v slovenskem prostoru tudi na področju
možganske kapi. Knjiga je primerno branje oziroma učbenik za študente medicine,
specializante in druge zdravnike ter zdravstvene delavce, ki si želijo poglobiti ali seznaniti
z novostmi na tem področju. Sam sem knjigo prebral z zanimanjem. Rad bi pohvaliti oba
avtorja urednika in vse druge sodelavce, ki so pripravili simpozij in izdali zbornik.

V Ljubljani, junija 2007

prof. dr. Miran F. Kenda, dr. med., višji svetnik

predsednik Združenja kardiologov Slovenije

8 9
KAZALO

Dejavniki tveganja za možgansko kap (Erih Tetičkovič) 13

Možganska kap pri otrocih (Zvonka Rener Primec, Neža Župančič) 23

Možganska kap pri mladih (Marija Menih) 35

Možganska kap pri ženskah (Marjan Zaletel, Bojana Žvan) 43

Lakunarni možganski infarkti (Janja Pretnar Oblak) 55

Diagnostika bolnikov z redkejšimi oblikami možganske kapi (Mojca

Kambič Budkovič) 63

Možganska kap in odprto ovalno okno (Marjan Zaletel) 91

Perkutano zapiranje odprtega ovalnega okna (Blaž Kosmač, Pavel Berden,

Mirta Koželj, Samo Vesel, Uroš Mazić, Tomaž Podnar) 101

Novi pogledi na patofiziologijo ateroskleroze (Mišo Šabovič) 111

Neodzivnost na protiagregacijska zdravila (Rok Perme, Aleš Blinc) 119

Alergija na protiagregacijska zdravila (Mitja Košnik) 131

Protiagregacijska zdravila in zaviralci protonske črpalke - slovenska

priporočila (Matjaž Koželj) 135

Smernice za protiagregacijsko zdravljenje ishemičnega

možganskožilnega dogodka (Bojana Žvan) 141

Obravnava bolnika s subarahnoidno krvavitvijo (Viktor Švigelj) 149

Priporočila za endovaskularno/kirurško zdravljenje možganskih

anevrizem (Bojana Žvan) 177

Kirurško zdravljenje možganskih anevrizem (Borut Prestor) 187

Endovaskularno zdravljenje možganskih anevrizem (Zoran Miloševič) 197

Prehrana bolnika z akutno možgansko kapjo (Simona Šteblaj) 207

Zaplet s hranjenjem pri bolniku z možgansko kapjo (Alenka Zupan) 217

Nega bolnika z akutno možgansko kapjo (Helena Tušar, Maja Smrekar

Medvešček) 225

Bolečina pri možganski kapi (Gorazd Požlep) 239

Rehabilitacija bolnika z akutno možgansko kapjo (Lidija Plaskan) 245

Avtorji 251

11
DEJAVNIKI TVEGANJA ZA MOŽGANSKO KAP

Erih Tetičkovič
1
Splošna bolnišnica Maribor,
Oddelek za nevrološke bolezni,
Ljubljanska ulica 5, 2000 Maribor

Uvod
lovek današnjega časa je vse bolj izpostavljen vplivu različnih dejavnikov tveganja
Č za možgansko kap kot dokončno obliko možganskožilnih bolezni (MŽB). Bistvo
preprečevanja možganske kapi je dobro poznavanje njenih dejavnikov tveganja,
njihovo izločanje iz vsakdanjega življenja pa tudi ustrezno zdravljenje določenih bolezni,
ki že same pomenijo takšne ogrožajoče dejavnike. Ogroženost za razvoj možganske
kapi - cerebrovaskularnega insulta (ICV) se povečuje s številom dejavnikov tveganja, ki
lahko vplivajo tudi drug na drugega, pri čemer se vloga posameznega dejavnika lahko
spreminja, velikokrat tudi okrepi.
Kljub vsem naporom na področju primarne in sekundarne preventive možganske kapi,
kamor spada tudi ozaveščanje o pomenu dejavnikov tveganja zanjo, ta bolezen še
vedno ostaja v svetu in pri nas velik ne samo medicinski, marveč tudi socialnoekonomski
problem. Aktualni statistični podatki razkrivajo, da je cerebrovaskularni insult tretji
najpogostnejši vzrok smrti in najpomembnejši za invalidnost pri odraslih v svetu (1, 2, 3,
4). Invalidnost je dokaj pogosta tudi eno leto po preboleli prvi možganski kapi in znaša
20 do 30 % (5). In kakšno stanje je pri nas? Po podatkih Inštituta za varovanje zdravja
RS smo v letu 1997 imeli 4318 bolnikov z možgansko kapjo, leta 2001 pa že 4716 (6).
Zanimiv je podatek, da gre za porast predvsem ishemične oblike možganske kapi, ki se
vse pogosteje pojavlja pri ženskah.
Včasih smo uporabljali klasifikacijo, ki je delila dejavnike tveganja v 3 skupine, in sicer
na: naravne dejavnike tveganja, bolezni kot ogrožajoče dejavnike in slabe razvade kot
dejavnike tveganja (7). Danes pa največ uporabljamo klasifikacijo, ki jo je podal Goldstein
s sodelavci z Ameriške akademije za nevrologijo (8).

Pregled dejavnikov tveganja za možgansko kap

Ameriška raziskovalna skupina (8) deli dejavnike tveganja v 2 skupini:

1. ogrožajoči dejavniki, na katere ni moč vplivati;

2. dobro dokumentirani ogrožajoči dejavniki, na katere je mogoče vplivati.

13
 DEJAVNIKI TVEGANJA ZA MOŽGANSKO KAP
1. Dejavniki tveganja, na katere ni mogoče vplivati
Starost
Včasih je veljalo, da je starost najpomembnejši dejavnik tveganja za možganskožilne
bolezni. Danes vemo, da se tveganje za možgansko kap po 55. letu starosti podvoji za
vsako naslednje desetletje (9).
Spol
Možganska kap se pogosteje pojavlja pri moških kot pri ženskah (9), vendar je njena
smrtnost v nekaterih razvitih deželah večja pri ženskah. Tako je zaradi nje v ZDA leta 2002
umrlo 61,5 % žensk (10). Pri nas v zadnjih letih po podatkih Inštituta za varovanje zdravja
RS zboleva vse več žensk za možganskim infarktom, pri moških pa je vse pogostnejša
možganska krvavitev (6).
Majhna porodna teža
Stopnja smrtnosti zaradi možganske kapi je pri odraslih v Angliji in Walsu višja pri ljudeh,
ki so se rodili z manjšo porodno težo (11). Študija v Južni Karolini je pokazala, da je bila
smrtnost zaradi kapi več kot 2-krat večja pri ljudeh, ki so imeli porodno težo manjšo od
2500 g v primerjavi s tistimi z večjo od 4000 g (8).
Rasna pripadnost
V raziskavi ARIC (Atherosclerosis Risk In Communities) je bila med črnci 38 % večja
incidenca možganske kapi kot pri belcih (12). Možen vzrok za večjo pogostnost in tudi
smrtnost zaradi možganske kapi je pri črncih treba verjetno iskati v večji prevalenci
hipertonije, debelosti in sladkorne bolezni (13).
Genski dejavniki
Anamneza o očetovi in materini preboleli kapi povečuje tveganje za možgansko kap
(14). Mnoge raziskave poročajo o različnih genskih mutacijah. V nekaterih primerih
povezujejo povečanje vrednosti homocisteina v krvi z eno ali več mutacijami gena
za metilentetrahidrofolat-reduktazo (15). Skupina genetikov De Code z Inslandije je
poročala o genski spremembi fosfodiesteraze 4D (kromosom 5q12) in 5-lipoksigenazo
aktivirajočega proteina (kromosom 13q12-13) pri ishemični obliki možganske kapi
(16). Cerebralna avtosomno dominantna arteriopatija s subkortikalnimi infarkti in
levkoencefalopatijo (CADASIL), za katero so značilni subkortikalni infarkti, demenca in
migrenski glavoboli, bi lahko nastala zaradi ene od serij mutacij Notch 3 gena (17).
14
DEJAVNIKI TVEGANJA ZA MOŽGANSKO KAP
2. Dejavniki tveganja, na katere je mogoče vplivati
Arterijska hipertenzija
Arerijska hipertenzija je zagotovo vodilni dejavnik tveganja za razvoj tako ishemične
kot hemoragične oblike možganske kapi (18). Kolikor višji je krvni tlak, toliko večje
je tveganje za možgansko kap (19). Framinghamska študija je pokazala, da ljudi, ki so
že dopolnili 55 let, v nadaljnjem življenju spremlja 90 % možnosti za razvoj arterijske
hipertenzije (20). Podatki o pojavnosti hipertenzije se v svetu dokaj razlikujejo. Tako v
Evropi pri vrednosti krvnega tlaka > 140/90 mm Hg ima arterijsko hipertenzijo 44 %
prebivalcev, v Severni Ameriki pa le 28 %. V Sloveniji smo v raziskavi CINDI leta 2000
ugotovili pojavnost arterijske hipertenzije pri skoraj 50 % populacije (21). Več raziskav
je ugotovilo, da znižanje sistoličnega krvnega tlaka močno prispeva k zmanjševanju
možganskožilnih bolezni. Med njimi je tudi s placebom nadzorovana raziskava Systolic
Hypertension in Europe (Syst-Eur), ki je v skupini zdravljene hipertenzije z blokatorji
kalcijevih kanalčkov ugotovila zmanjšanje tveganja za možgansko kap pri 42 %
bolnikov (22). Zvišanja krvnega tlaka ne smemo obravnavati ločeno, marveč je vedno
treba upoštevati tudi druge dejavnike tveganja, ki prispevajo k razvoju možganske
kapi. Seštevanje dejavnikov tveganja je zlasti pomembno pri osebah z blago zvišanim
krvnim tlakom, pri katerih sicer povprečno tveganje ni veliko (21). V primarni preventivi
možganske kapi veljata vrednosti ciljnega tlaka, ki sta zapisani v mednarodnih in
nacionalnih smernicah: < 130/85 mm Hg za bolnike z arterijsko hipertenzijo do 65 let
starosti ter za vse, ki imajo sladkorno bolezen, in < 140/90 mm Hg za starejše bolnike z
arterijsko hipertenzijo brez sladkorne bolezni.
Sladkorna bolezen
Že dolgo je poznano, da je sladkorna bolezen tipa 2, ki jo ima 90 % vseh sladkornih
bolnikov, povezana s povečano pojavnostjo možganskožilne bolezni pa tudi z upadom
kognitivnih funkcij oz. demenco. Žal neredko ob odkritju sladkorne bolezni ugotavljamo
že močno napredovale aterosklerotične spremembe na ožilju. Tudi pri moteni toleranci
za glukozo lahko ateroskleroza dokaj hitro napreduje. Bolniki sladkorno boleznijo
tipa 2 kažejo večjo nagnjenost za razvoj ateroskleroze in imajo tudi večjo prevalenco
aterogenih dejavnikov tveganja, zlasti hipertonije, debelosti in zvišanih ravni serumskih
lipidov (23). Prospektivne epidemiološke raziskave so potrdile povečan vpliv sladkorne
bolezni in sočasne arterijske hipertenzije na razvoj ishemične možganske kapi, med
njimi tudi framinghamska (Framingham Heart Study), ki je pokazala, da je tovrstni
vpliv zlasti pomemben pri starejših ženskah (24). V raziskavi HOPE (The Heart Outcomes
Prevention Evaluation) so pri 3577 sladkornih bolnikih, zdravljenih z zaviralci ACE,
ugotovili zmanjšanje pogostnosti miokardnega infarkta, možganske kapi in srčnožilne
smrtnosti za 25 % (25).
Dislipidemija
Motnja v presnovi serumskih lipidov in lipoproteinov (celokupnega holesterola,
trigliceridov, holesterola LDL in HDL ter lipoproteina) je pomemben dejavnik tveganja za
razvoj možganske kapi. Študija The Europroject je pokazala, da se tveganje za ishemično
možgansko kap poveča 6 % za vsak mmol/l celokupnega holesterola (26). Ugotovila
je tudi manj ishemičnih kapi pri moških z majhnimi vrednostmi HDL, vendar več pri
15
 DEJAVNIKI TVEGANJA ZA MOŽGANSKO KAP DEJAVNIKI TVEGANJA ZA MOŽGANSKO KAP

ženskah z majhnimi vrednostmi HDL (mejna signifikantnost) (27). Debelina intime

medije skupne karotidne arterije je pomemben kazalec aterosklerotičnega procesa.
Vrednosti lipoproteinov korelirajo s karotidno debelino intime medije (28). Raziskave
so sicer pokazale, da je debelina intime medije najzgodnejša merljiva morfološka
sprememba arterijske stene v aterogenezi in nanjo poleg dislipidemije vplivajo tudi
drugi ogrožajoči dejavniki (29) (slika 1). Veliko raziskav po svetu poroča o uspešnosti
zdravljenja hiperlipidemij s statini. Tako raziskava CARE ugotavlja, da zdravljenje s
pravastatinom zmanjšuje tveganje možganske kapi za 32 % (6). Po podatkih raziskave
HPS (Heart Protection Study) zdravljenje s statini zmanjšuje tveganje možganske kapi
za 29 % (30). Raziskava Coronary Drug Project govori o 24-% zmanjšanju pojavljanja
cerebrovaskularnih dogodkov ob zdravljenju z niacinom (31). Hiperlipidemija je še
zlasti ogrožujoč dejavnik za možganskožilne bolezni ob sočasni aterijski hipertenziji
in sladkorni bolezni. Zaradi pravočasne preventive bi morali določati raven serumskih
lipidov vsakemu človeku po 20. letu starosti. Če so vrednosti normalne, preiskavo
ponovimo vsakih 5 let, sicer je treba takoj uvesti ustrezno zdravljenje (6).

Slika 2. Trodimenzionalna ultrazvočna preiskava kaže aterosklerotično oblogo, ki povzroča

hemodinamično pomembno zožitev leve notranje karotidne arterije.

Atrijska fibrilacija
Med srčnimi boleznimi je atrijska fibrilacija najpogostnejši dejavnik tveganja za
možgansko kap trombemboličnega nastanka. Bolniki s paroksizmalno ali perzistentno
atrijsko fibrilacijo in z boleznimi zaklopk, na primer z mitralno stenozo, pomenijo
največje tveganje za možgansko trombembolijo, zato potrebujejo anktikoagulantno
zdravljenje (33). Žal veliko raziskav ugotavlja, da le približno polovica bolnikov z atrijsko
fibrilacijo tudi prejme potrebno antikoagulantno zdravljenje (34).

Drugi srčni vzroki

Slika 1. Mehka obloga skupne in notranje karotidne arterije pri bolniku z nezdravljeno dislipidemijo in
arterijsko hipertenzijo
Asimptomatična karotidna zožitev
Velika študija ACST (Asymptomatic Carotid Surgery Trial) je potrdila tudi pomen sicer
asimptomatične, vendar hemodinamično pomembne zožitve notranje karotidne
arterije (ACI) kot dejavnika tveganja za možgansko kap. Tako pri bolnikih z odloženo
karotidno trombenarterektomijo (TEA) znaša petletno tveganje za možgansko kap ali celo
posledično smrt 11,5 %, pri tistih s tem opravljenim posegom pa le 6 % (32) (slika 2).
Dejavnik tveganja za trombembolično možgansko kap so lahko tudi druge srčne bolezni,
na primer dilatativna miokardiopatija, bolezni zaklopk (prolaps mitralne zaklopke,
endokarditis, umetne zaklopke) in intrakardialne kongenitalne okvare (foramen ovale
apertum, okvara atrijskega septuma, anevrizma atrijskega septuma). Predvsem bolezni
zaklopk in kongenitalne okvare so lahko vzrok za embolično možgansko kap pri 40 %
mlade populacije (35). Tudi zmanjšanje ejekcijske frakcije pri miokardnem infarktu je
ogrožajoč dejavnik. Pri bolnikih z njeno manjšo vrednostjo od 29 % obstaja v primerjavi
z onimi z večjo od 35 % dokazan 18-% porast tveganja za kap na vsakih 5 % zmanjšanja
ejekcijske frakcije (36). Perioperativno se pri kardiokirurških posegih, zlasti pri koronarnih
obvodih na odprtem srcu, pojavlja možganska kap pri 1 do 7 % bolnikov (37).

16 17
 DEJAVNIKI TVEGANJA ZA MOŽGANSKO KAP
Redkejši dejavniki tveganja
Čeprav se ne pojavljajo tako pogosto kot doslej navedeni dejavniki, so kljub temu
pomembni v razvoju možganske kapi. Njihovo število se povečuje iz leta v leto.
Bolezen srpastih celic
Gre za dedno avtosomno dominantno motnjo, ki se pojavlja navadno v ranem
življenjskem obdobju, najpogosteje kot hemolitična anemija z epizodami bolečin
predvsem v udih in kosteh. Nevarnost za razvoj možganske kapi je največja v otroštvu.
Tveganje pri bolnikih, pri katerih transkranialna dopplerska preiskava (TCD) kaže
povečane hitrosti pretoka (v srednji možganski arteriji > 200 cm/sek), poraste celo na
10 % letno (38).
Hiperhomocisteinemija
Homocistein je aminokislina, ki vsebuje sulfhidril in nastane iz metionina. Veliko študij
potrjuje povezavo med povečanimi vrednostmi homocisteina in aterosklerotičnimi
spremembami oz možgansko kapjo (39). Folna kislina, vitamina B6 in B12 znižujejo
serumsko raven homocisteina, kar zmanjšuje tveganje za prvo možgansko kap (40).
Poleg homocisteina spadajo med redkejše dejavnike tveganja tudi protein S, protein C
in antitrombin III.
Migrena
Migrenski napad glavobola, zlasti dolgotrajnejši (do 72 ur), je lahko vzrok za ishemično
možgansko kap predvsem pri mladih ženskah (41).
Motnje dihanja med spanjem
Tudi smrčanje med spanjem v smislu nočne apneje ali hipopneje (»sleep apnea
– hypopnea«) je lahko ogrožajoči dejavnik za ishemični cerebrovaskularni insult
neodvisno od drugih prisotnih dejavnikov, kot so hipertonija, ishemična bolezen srca,
debelost in starost (42).
Oralni kontraceptivi
Včasih so oralni kontraceptivi spadali med dejavnike tveganja za možgansko kap,
predvsem prva generacija z vsebnostjo > 50 μg estradiola. Toda večina raziskav o
poznejših generacijah oralnih kontraceptivov, ki vsebujejo manjše odmerke estrogenov,
ni našla povečanega tveganja za možgansko kap (43).
18
DEJAVNIKI TVEGANJA ZA MOŽGANSKO KAP
Okužba in vnetje
Študije so pokazale, da so lahko sveže okužbe povezane z akutnim cerebrovaskularnim
insultom, do česar naj bi prišlo deloma tudi zaradi krožečih levkocitov, ki kažejo nagnjenost
k trombozi na površini aterosklerotične obloge (44). Chlamydia pneumoniae je bila
identificirana v aterosklerotičnih oblogah (45). Tudi Helicobacter pylori je bil ugotovljen
v aterosklerotični oblogi (46). Vnetne celice v sami oblogi sproščajo metalproteinaze, kot
so gelentaza - B (M MP-9), stromelizin (MMP-3) in gelatenaza - A (MMP-2), ki povzročajo
nestabilnost fibrozne kape same obloge, zato pride do predrtja obloge, v kateri lahko
nastane tromb (47).
Slabe razvade
To so dejavniki tveganja, ki jih je mogoče v celoti odpraviti z ustrezno spremembo
življenjskega sloga.
Čezmerna telesna teža – debelost
Stanje prehranjenosti ocenjujemo najpogosteje z indeksom telesne mase (ITM), ki
pomeni razmerje med telesno težo (v kilogramih) in kvadratom telesne višine (v metrih).
Vrednost ITM (v kg/m2) od 18,5 do 24,9 pomeni normalno prehranjenost, 25,0 do 29,9
debelost I. stopnje, 30 do 39,9 debelost II. stopnje in 40 ali več izredno veliko debelost
III. stopnje (6). Poleg stopnje debelosti je pomembna tudi porazdelitev maščevja -
nevarnejše je kopičenje maščevja v predelu trebuha kot v predelu bokov. O abdominalni
debelosti govorimo, če je obseg pasu večji od 102 cm pri moških ter 88 cm pri ženskah
(48).
Telesna nedejavnost
Življenje sodobnega človeka je žal povezano s telesno nedejavnostjo. Njena zaščitna
vloga se kaže pri znižanju krvnega tlaka in uravnavi drugih dejavnikov tveganja za
srčnožilne in možganskožilne bolezni (49).
Kajenje
Raziskava ARIC dokazuje, da je kajenje - tako aktivno kot pasivno - pomemben dejavnik
tveganja za razvoj ateroskleroze. Tveganje za možganskožilne bolezni je pri kadilcih
šestkrat večje kot pri nekadilcih, opustitev kajenja pa ga zmanjša za 50 % (6). Povsem
jasna je povezava med kajenjem in obema oblikama možganske kapi - ishemično in
hemoragično, delno tudi pri mlajših bolnikih (51). Kajenje lahko okrepi tudi učinke
drugih dejavnikov tveganja, znan je sinergistični učinek med kajenjem in jemanjem
oralnih kontraceptivov (52).
19
 DEJAVNIKI TVEGANJA ZA MOŽGANSKO KAP
Kronični alkoholizem in zloraba drog
Zloraba alkohola lahko vodi v različne zdravstvene težave, vključno z možgansko kapjo.
Lažje do zmerno pitje alkohola lahko poveča vrednost holesterola HDL in zmanjša
plazemsko koncentracijo fibrinogena. Hujša oblika pitja alkohola lahko privede do
hipertenzije, hiperkoagulabilnosti, zmanjšanja cerebralne perfuzije in tudi do atrijske
fibrilacije (53). Seveda imata količina in vrsta popitega alkohola važno vlogo pri tveganju
za kap. Tako je raziskava Copenhagen City Heart Study pokazala, da lahko dnevni
vnos 3 do 5 kozarčkov vina, vendar ne piva ali žganih pijač, zmanjša tveganje za smrt
zaradi možganske kapi (54). Tudi zloraba drog, vključno s kokainom, amfetaminom in
heroinom, je povezana z večjim tveganjem za možgansko kap (55).
Stres
Je dejavnik tveganja, ki mu sodobni človek praktično ne more uiti. Poleg tega, da vpliva
na raven serumskih maščob, privede do aktiviranja angiotenzinskega sistema, kar pa
zviša krvni tlak.
Sklep
Poznavanje in upoštevanje dejavnikov tveganja za možgansko kap sta
zelo pomembna tako v primarni kot sekundarni preventivi. Dosledno
zdravljenje bolezni, ki so dejavnik tveganja, in predvsem sprememba
življenjskega sloga z izločanjem ogrožajočih slabih razvad, lahko bistveno
vplivata na pojavnost in posledice možganske kapi. Žal poročila kažejo, da
še vedno veliko ljudi ne upošteva priporočil o zdravem načinu življenja.
Najmanj uspešna je zahteva po prenehanju kajenja, telesni dejavnosti
in normalizaciji telesne teže. Veliko uspešneje je zdraviti hipertenzijo in
sladkorno bolezen.
Quisque fortunae suae faber (vsak je svoje sreče kovač) pravi star latinski
pregovor, ki bi ga veljalo upoštevati, zlasti pri dejavnikih tveganja za
možgansko kap.
Literatura
1. Lopez Ad, Murray CC. The global burden of disease, 1990-2020. Nat Med, 1998; 4: 1241-3.
2. Murray CJL, Lopez AD. The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and
disability from diseases, injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020. Boston: Harvard University
Press, 1996.
3. Murray CJL, Lopez AD. Mortality by cause for eight regions of the world: global burden of disease study.
Lancet, 1997; 349: 1269-76.
4. Warlow C, Sudlow C, Dennis M, Wardlow J, Sandercock P. Stroke. Lancet, 2003; 362: 1211-24.
5. Hakey GJ. Preventable stroke and stroke prevention. J Throm Haem, 2005; 3: 1638-45.
6. Tetičkovič E, Magdič J. Dejavniki tveganja za možganskožilne bolezni. V: Žvan B, Bobnar Najžer E, ur.
Spoznajmo in preprečimo možgansko kap. Ljubljana: Društvo za zdravje srca in ožilja Slovenije, 2006: 44
-51.
7. Tetičkovič E. Dejavniki tveganja za razvoj možganske kapi. V: Tetičkovič E, ur. Obvarujmo se možganske
kapi. Maribor: Založba Obzorja, 1993: 45-52.
20
DEJAVNIKI TVEGANJA ZA MOŽGANSKO KAP
8. The American heart assocciation / American stroke association stroke council: cosponsored by the
atherosclerotic peripheral vascular disease interdisciplinary working group; Cardiovascular nursing
council; Clinical cardiology council; Nutrition, physical activity, research interdiscipilnary working group.
Primary prevention of ischemic stroke. Stroke, 2006; 37: 1583-633.
9. Brown RD, Whisnant JP, Sicks JD, O`Fallon WM, Wieber DO. Stroke incidence, prevalence, and survivall:
secular trends in Rochester, Minnesota, trough 1989. Stroke, 1996; 27: 373-80.
10. American heart association. Heart disease and stroke statistics - 2004 update. Dallas, Tex: American Heart
Association; 2003.
11. Barker DJ, Lackland DT. Prenatal influences on stroke mortality in England and Wales. Stroke, 2003; 34:
1598-602.
12. Whisnant JP. Modeling of risk factors for ischemic stroke. The Willis lecture. Stroke, 1997; 28: 1840-4.
13. Gillun RF. Risk factors for stroke in blacks: a critical review. Am J Epidemiol, 1999; 150: 1266-74.
14. Kiely DK, Wolf PA, Cupples LA, Beiser AS, Myers RH. Familial aggregation of stroke: the Framingham study.
Stroke, 1993; 24: 1366-71.
15. Ortel TL. Genetics of coagulation disorders. V: Alberts MJ ed. Genetisc of cerebrovascular disease. Armonk,
NY: Futura Publishing; 1999: 129-56.
16. Helgadottir A, Manolescu A, Thorleifsson G, Sveinbjornidottir S, Valdimarsson EM, Mathiasson SE,
Johansson H, Gudmondsdottir O et al. The gene encoding 5-lipoxygenase activating protein confers risk of
myocardial infarction and stroke. Nat Genet, 2004; 36: 233-9.
17. Tournier-Lasserve E, Joutel A, Chabriat H. Clinical phenotypes and genetic data in 15 unrelated families.
Neurology, 1995; 45 (suppl 4): A 273.
18. Fields LE, Brut VL, Cuttler JA, Hughes J, Roccella EJ, Sorlie P. The burden of adult hypertension in the United
States 1999 to 2000: a rising tide. Hypertension, 2004; 44: 398-404.
19. Lewington S, Clarke R, Quizilbash N. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality:
a meta-analysis of individual data for one milion adults in 61 prospective studies. Lancet, 2002; 360: 1903-
13.
20. Vasan RS, Beiser A, Seshadri S, Larson MG, Kannel WB, D`Agostino RB, Levy D. Residual lifetime risk for
developing hypertension in middle-aged women and men: the Framingham Heart Study: JAMA, 2002;
287: 1003-10.
21. Žvan B. Zvišan krvni tlak kot najpomembnejši dejavnik tveganja za možgansko-žilne bolezni. V: Žvan B,
Bobnar Nejžer E eds. Spoznajmo in preprečimo možgansko kap. Ljubljana: Društvo za zdravje srca in ožilja
Slovenije, 2006: 52-6.
22. Staessen JA, Fagard R, Thijs L in sod. Randomised double-blind comparison of placebo and active
treatment for elder patients with isolated systolic hypertension: the Systolic Hypertension in Europe (Syst-
Eur) Trial Investigators. Lancet, 1997; 350: 757-64.
23. American Heart Association. Heart disease and stroke statistics - 2004 update. Dallas, Tex: American Heart
Association; 2003.
24. Kannel WB, McGree DL. Diabetes and cardiovasculars disease: the Framingham Study. JAMA, 1979; 241:
2035-8.
25. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results
of te HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators.
Lancet, 2000; 355: 253-9.
26. Horenstein RB, Smith DE, Mosca L. Cholesterol predicts stroke mortality in the Women`s Pooling Project.
Stroke, 2002; 33: 1865-8.
27. Bots ML, Elwood PC, Nikitin Y in sod. Total and HDL cholesterol and risk of stroke. EUROSTROKE: a
collaborative study among research centres in Europe. J Epidemiol Community Health, 2002; (suppl 1):
119-24.
28. Heiss G, Sharrett AR, Barners R, Chambless LE, Szklo M, Alzole C. Carotid atherosclerosis measured by
B-mode ultrasound in populations: associations with cardiovascular risk factors in the ARIC study. Am J
Epidemiol, 1991; 134: 250-6.
29. Poredoš P. Predklinične aterosklerotične spremembe na karotidnih arterijah - pokazovalec kartiovaskularne
ogroženosti. V: Tetičkovič E, Žvan B, ur. Sodobni pogledi na možganskožilne bolezni. Maribor: Obzorja,
2003: 79-82.
30. Collins R, Armitage J, Parish S, Sleight P, Peto R; Heart Protection Study Collaborative group. Effects of
cholesterol - lowering with simvastatin on stroke and other major vascular events in 20536 people with
cerebrovascular disease or other high - risk conditions. Lancet, 2004; 363: 757-67.
31. Clofibrate and niacin in coronary heart disease. JAMA, 1975; 231: 360-81.
32. Halliday A, Mansfield A, Marro J for Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collaborative Group.
Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent
neurological symptoms: randomised controlled trial. Lancet, 2004; 363: 1491-502.
33. Bonow RO, Corabello V, deLeon AC Jr for ACC/AHA guidelines for the manegement of patients with
valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines / Committee on Management of Petients with Valvular Heart Disease). J Am
Coll Cardiol, 1998; 32: 1486-588.
21
 2
DEJAVNIKI TVEGANJA ZA MOŽGANSKO KAP

34. Hart RG. Warfarin in atrial fibrillation: underused in the elderly, often inappropriately used in the yong.
MOŽGANSKA KAP PRI OTROCIH
Heart, 1999; 82: 539-40.
35. Di Pasquole G, Urbinati S, Pinelli G. Cardiac investigation in patients with cerebrovascular disease.
patophysiology, diagnosis, and manegement. Malden; Mass: Beackwell Science; 1998.
Zvonka Rener Primec, Neža Župančič
36. Loh E, Sutton MS, Wun CC, Rouleau JL, Flaker GC, Gottlieb SS, Lumes GA, Moye LA, Goldheber SZ, Pfeffer MA. Klinični center Ljubljana, Strokovno poslovna skupnost
Ventricular dysfunction ant the risk of stroke after myocardial infarction. N Engl J Med, 1997; 336: 251-7. pediatrična klinika, Klinični oddelek za otroško, mladostniško in
37. Gardner TJ, Horneffer PJ, Manolio TA in sod. Stroke folowing coronary artery bypass grafting: a ten-year
study. Ann Thorac Surg, 1985; 40: 574-81. razvojno nevrologijo, Vrazov trg 1, 1525 Ljubljana
38. Adams RJ, McKie VC, Calr EM in sod. Long-term stroke risk in children with sickle cell disease screened with
transcranial Doppler. Ann Neurol, 1997; 42: 699-704.
39. Giles WH, Croft JB, Greenlund KJ; Ford ES, KIttner SJ. Total homocysteine concentration and the likelihood
of nonfatal stroke: results from Third National Health and Nutrition Examination Survey 1998-1994. Stroke,
1998; 29: 2473-7. Uvod
40. Malinow MR. Homocyst(e)ine, vitamins and genetics interactions in vascular disease. Can J Cardiol, 1999;
15 (sympl B): 31B-4.
ožganska kap pri otrocih je redka. Pri kar dveh tretjinah primerov se ishemična
41.

42.
Merikangas KR, Fenton BT, Cheng CH. Association between migraine and stroke in a large - scale
epidemiological study of the United States. Arch Neurol, 1997; 54: 362-8.
Palomaki H, Partinen M, Erkinjuntti T, Kaste M. Snoring; sleep apnea syndrome, and stroke. Neurology,
M možganska kap (IMK) pojavi iznenada pri predhodno navidezno zdravem
otroku, le 25 % teh otrok ima obolenje, ki predstavlja večje tveganje - npr. prirojene
1992; 42 (supl 6): 75-81.
43. Chan WS, Ray J, Wai EK, Ginsburg S, Hannal ME, Corey MP, Ginsberg JS. Risk of stroke in women exposed to srčne hibe. Vzroki ishemične možganske kapi pri otrocih so praviloma drugačni kot pri
low-dose oral contraceptives: a critical evaluation of the evidence. Arch Intern Med, 2004; 164: 741-7. odraslih: med najpogostnejšimi so akutne vaskulopatije (angiopatije po variceli, sindrom
44. Bova IY, Bornstein NM, Korezyu AD. Acute infection as a risk factor for ishemic stroke. Stroke, 1996; 27:
Moya-Moya, vaskulitisi), embolije pri prirojenih srčnih hibah, protrombotična stanja,
2204-6.
45. La Biche R, Koziol D, Quinn TC in sod. Presence of Chlamydia pneumoniae in human symptomatic and sistemske bolezni, okužbe. Pogosto je vpletenih več dejavnikov hkrati. Simptomi in
asymptomatic carotid atherosclerotic plaque. Stroke, 2001; 32: 855-60. znaki možganskožilnih bolezni so pri večjem otroku enaki kot pri odraslih, pri majhnem
46. Ameriso SF, Fridman EA, Leiguarda RC, Seviever GE. Detection of Helicobacter pylori in human carotid otroku in novorojenčku pa so prvi znaki lahko prikriti (1).
atherosclerotic plaques. Stroke, 2001; 32: 385-91.
47. De Graba TJ. Immunogenetic susceptibility of atherosclerotic stroke: implications on current and future Narava patofiziološkega dogajanja in pridružena bolezenska stanja igrajo pomembno
treatment of vascular inflamation. Stroke, 2004; 35 (supp 1): 2712-9. vlogo pri vodilnih kliničnih znakih in usmerjajo diagnostični postopek. Dostopnost
48. Novak K. NIH increase efforts to tackle obesity. Nat Med, 1998; 4: 752-3. urgentne računalniške tomografske (CT) preiskave, zlasti pa magnetnoresonančna
49. Kokkinos PF, Holland JC, Pittare AE, Narayan P, Dotson CO, Papademetriou V. Cardiorespiratory fitness and
coronary heart disease risk factor asscociation in women. J Am Coll Cardiol, 1995; 26: 358-64. tomografija (MRT) in angiografija (MRA) možganskega ožilja omogočajo zgodnejšo
50. Howard G, Wagenknecht LE, Burke GL in sod. Cigarette smoking and progression of atherosclerosis: the postavitev diagnoze in možnost ustreznejšega zdravljenja (2, 3). Izid je odvisen od
Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. JAMA, 1998; 279: 119-24. narave obolenja: smrtnost je okoli 6 %, dvem tretjinam otrokom po ishemični možganski
51. The Centres for Disease Control. The Surgeon General`s 1989 Report on reducing the health consequencens
of smoking: 25 years of progress. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 1989; 38 (suppl 2): 1-32.
kapi ostane trajna nevrološka okvara (4-7).
52. World Health Organization. Haemorrhagic stroke, overal stroke risk, and combined oral contraceptives:
results of an international multicentre, case-contrlol study: WHO Collaborative Study of Cardiovascular
Disease and Steroid Hormone Contraception. Lancet, 1996; 348: 505-10. Epidemiologija
53. Hillboom M, Numminen H, Juvela S. Recent heavy drinking of alcohol and embolic stroke. Stroke, 1999; 30:
2307-12. Incidenca ishemične možganske kapi za celotno otroško populacijo se giblje med 2 in 8
54. Gronback M, Deis A, Sorensen TI, Becker U, Schnohr P, Jensen G. Mortality associatde with moderate
intakes of wine, beer, or spirits. BMJ, 1995; 310: 1165-9.
zbolelih na 100.000 otrok, kar je približno enako pogosto kot možganski tumorji (6, 7, 8).
55. Brust JCM. Neurological apects of Substance Abuse: 2nd ed. Philadelphia, Pa: Butterworth - Heinemann; Različna je po starostnih obdobjih: največja je v neonatalni dobi 28/100.000 živorojenih
2004. oz. 1/4000 rojstev (9, 10). Perinatalna možganska kap je opredeljena kot možganskožilni
dogodek v času med 28. tednom gestacije in 28. dnevom po rojstvu, njen delež je kar
25 % primerov ishemične arterijske možganske kapi v pediatrični populaciji (6, 9, 11,12.
Tromboza venskih sinusov se v 43 % pojavlja pri novorojenčkih.

Dejavniki tveganja v neonatalni dobi

Dejavniki tveganja možganske kapi pri novorojenčkih se razlikujejo od dejavnikov,
ki nastopajo pozneje. Ugotavljamo predvsem zaplete v pre-, peri- in zgodnjem
postpartalnem obdobju, kot so: asfiksija, bakterijske okužbe – meningitis ali
horioamnionitis, metabolni vzroki pri materi ali otroku, prirojeni ali pridobljeni
protrombotični dejavniki in znotraj žilni katetri ter embolizmi prek odprtega ovalnega
okna ali drugih desno-levih prelivih pri otrocih s prirojeno srčno hibo (6, 11,12). Velikokrat
ostane vzrok tudi nepojasnjen.

22 23
 MOŽGANSKA KAP PRI OTROCIH MOŽGANSKA KAP PRI OTROCIH

Dejavniki tveganja in vzroki ishemične možganske Tabela 1. Najpogostnejši dejavniki tveganja za

kapi v otroštvu in šolskem obdobju ishemično možgansko kap v otroštvu
Dejavnike tveganja za možgansko kap po neonatalnem obdobju predstavljajo številna
Intravaskularne
bolezenska stanja, med katerimi so najpogostejše vaskulopatije, prirojene srčne hibe, Žilne bolezni Embolične bolezni
hematološke bolezni
prirojeni ali pridobljeni protrombotični dejavniki, bolezni žilne stene, hude okužbe ter
sistemske bolezni veziva in poškodba glave ali vratu. Dejavnike tveganja podrobneje Arteriopatije Prirojene srčne hibe
našteva tabela 1. Pri posameznem bolniku jih je praviloma prisotnih več hkrati (1, 3, 6).
prehodna cerebralna t
IFNPHMPCJOQBUJKB
CPMF[FO
(desno-levi spoji, koarktacija
arteriopatija srpastih celic) aorte)
Med najpogostnejše vzroke možganske kapi pri otroku (po neonatalni dobi) sodijo angiopatija po varicelli t
USPNCPDJUP[F

primarne možganskožilne bolezni – arteriopatije, bolezni srca – prirojene z desno-levim fibromuskularna displazija t
QPMJDJUFNJKF
MFWLFNJKB

spojem, cianotične hibe s hiperviskoznostjo ter endokarditis in kardiomiopatije (13, 14, sindrom Moya-Moya in druge hematološke
15). vaskulopatija po obsevanju neoplazme

Med razmeroma redke vzroke uvrščamo metabolne bolezni, kot so mitohondrijska Pridobljena Pridobljene srčne
Vaskulitisi
encefalopatija z laktično acidozo (MELAS), pomanjkanje encima ornitin-transkarbamilaze protrombotična stanja bolezni
(OTC) in homocisteinemijo. primarni meningitis t
BOUJGPTGPMJQJEOJ
TJOESPN t
CBLUFSJKTLJ
FOEPLBSEJUJT
Dejavnike tveganja po natančni razširjeni diagnostični obravnavi ugotovimo pri okoli sekundarni meningitis t
IJQFSIPNPDJTUFJOFNJKB
t
LBSEJPNJPQBUJKB
70 % bolnikov. sistemski eritematozni lupus t
OPTFŘOPTU
JO
QPSPE t
NJPLBSEJUJT
nodozni poliartritis t
OFOPSNBMOPTUJ
MJQPQSPUFJOB t
BUSJKTLJ
NJLTPN
Otroci s kroničnimi obolenji (kot dejavniki tveganja za možgansko kap) so ogroženi
granulomatozni angiitis t
SBCEPNJPN
OB
TSDV
zlasti v času dodatnih bolezenskih stanj, kot so akutne interkurentne okužbe – sepsa, Takayasujev arteriitis t
TSŘOF
BSJUNJKF
akutna dehidracija, poškodba, imobilizacija, intravaskularna diagnostika ali terapija (npr. revmatoidni artritis
znotrajžilni katetri itd. (tabela1) (5). vnetna bolezen črevesja
Pri tretjini otrok z možgansko kapjo po neonatalnem obdobju ostane vzrok neznan. zloraba drog (kokaina,
amfetaminov)
Prirojena protrombotična
Sistemske žilne bolezni
stanja
zgodnja ateroskleroza t
QPNBOKLBOKF
QSPUFJOB
$

sladkorna bolezen t
QPNBOKLBOKF
QSPUFJOB
4
Ehlers-Danlosov sindrom t
QPNBOKLBOKF
BOUJUSPNCJOB
homocisteinurija t
QPNBOKLBOKF
QMB[NJOPHFOB

Fabrijeva bolezen F V Leiden, mutacija gena
za protrombin in MTHFR

Vazospastične motnje Metabolne bolezni Poškodbe

migrena t
IJQFSIPNPDJTUFJOFNJKB
t
UPQB
QPÝLPECB
[BEOKF

zastrupitev z ergotamini t
IJQFSMJQJEFNJKB stene žrela
sistemsko arterijsko t
.&-"4 t
QPÝLPECF
WSBUOF
ISCUFOJDF
hipertenzijo t
$%(
t
EJTFLDJKB
t
LBUFUFSJ[BDJKB
TSDB

t
IFSOJBDJKB
NPäHBOPW
T

kompresijo arterij
t
QPTUSBWNBUTLB
EJTFLDJKB
t
QPEWF[B
LBSPUJE
OQS

pri ekstrakorporealni
oksigenaciji)
t
BSUFSJPHSBmKB

MTHFR – metiltetrahidrofolat-reduktaza; MELAS – mitohondrijska encefalopatija z laktično acidozo

CDG – kongenitalna motnja glikozilacije

24 25
 MOŽGANSKA KAP PRI OTROCIH
Klinična slika
Neonatalno obdobje
Znaki možganske kapi pri novorojenčku so drugačni kot pri starejših otrocih. Klinična
slika perinatalne ishemične možganske kapi je sprva lahko prikrita, nespecifična, v
ospredju so bodisi znaki morebitne pridružene sistemske okužbe (sepse), letargija, krči v
prvih dneh po rojstvu, apneja in generalizirana hipotonija; žariščni nevrološki znaki pa se
izrazijo pri manj kot četrtini bolnikov (6, 12).
Če se ishemična možganska kap zgodi že pred rojstvom, se nevrološki znaki lahko
izrazijo pozneje, med razvojem in pridobivanjem gibalnih spretnosti. Tako prepoznamo
asimetrijo gibov šele v drugi polovici prvega leta otrokovega življenja in diagnozo
prenatalne ishemične možganske kapi (kongenitalne hemipareze) postavimo
retrogradno. Največkrat ugotovimo zgodnjo dominantnost ene roke (v 5. do 6. mesecu
starosti) in znake kongenitalne hemipareze, ko začne otrok kobacati ali ko shodi.
Zaradi pomanjkanja prospektivnih kliničnih raziskav na področju možganske kapi pri
novorojenčkih zaenkrat nimamo smernic o preventivnem zdravljenju. Tveganje za
ponovitev je majhno, le 3,3 % otrok je utrpelo drug trombembolični dogodek v 12
mesecih po prvem (16).
Klinična slika v otroštvu
Po definiciji je ishemična možganska kap žariščni nevrološki izpad, ki traja več kot 24 ur,
kjer ni drugih vzrokov, razen prizadetosti ožilja. Pri otrocih večkrat srečamo prehodne
nevrološke izpade, lahko tudi povsem kratkotrajne (nekaj minut do ene ure), ki se
pojavijo 24 do 48 ur pred akutno hemiparezo (6). Simptomi in znaki možganske kapi
pri mlajših, predšolskih otrocih (starih 2 do 5 let) so lahko glavobol, krči, zmedenost ali
nemir, katerim sledijo žariščni nevrološki izpadi, najpogosteje akutna hemipareza. Pri
starejših otrocih je praviloma prvi klinični znak akutna hemipareza (51 %), afazija (17 %),
krči (48 %) in redkeje motnja zavesti; kadar je prizadeta zadajšnja možganska arterija,
imajo motnje vida ali druge senzorične izpade (1, 6). Pogosto je v anamnezi glavobol
in podatek o nedavni okužbi, prebolelih noricah ali blagi poškodbi glave ali vratu (5, 8,
13–15, 17).
Pri metabolnih vzrokih je lahko vodilni klinični znak za ishemično možgansko kap
motnja zavesti, kot so somnolenca, stupor, letargija ter pridruženi krči in bruhanje.
Nevroradiološka diagnostika pri teh bolnikih pokaže infarkte v območjih, ki ne ustrezajo
značilnim žilnim povirjem (5, 6).
26
MOŽGANSKA KAP PRI OTROCIH
Preiskave
V neonatalni dobi je najdostopnejša ultrazvočna preiskava možganov, ki pa ni dovolj
občutljiva za prepoznavo ishemične možganske kapi, diagnostična metoda izbire je
MRT in magnetnoresonančna venografija (MRV) (9, 10).
V urgentni obravnavi otroka z možgansko kapjo je na prvem mestu izključitev
znotrajlobanjske krvavitve, ki bi zahtevala nevrokirurško oskrbo, zato je
računalniškotomografska preiskava glave na prvem mestu (slika 1). Sledita ji MRT (slika
2) in MRA (slika 3), ki bodisi izključita ali potrdita ishemično možgansko kap, prikažeta
obolenje žilja ali žilne stene, MRV prikaže trombozo venskih sinusov.
Elektroencefalografija (EEG), izvedena v akutni fazi, lahko pokaže epileptično aktivnost,
ki nakazuje možnost postiktične hemipareze, vendar je znano, da krči lahko spremljajo
tudi akutno možgansko kap. Tudi razlikovanje med migrensko etiologijo (hemiplegično
migreno) s prikazom unilateralne počasne aktivnosti v EEG ne prispeva k razlikovanju
med zgodnjim infarktom in migreno brez magnetnoresonančne preiskave (MRI).
Magnetnoresonančna angiografija je v veliko pomoč tudi pri prepoznavanju
ekstrakranialnih arterijskih obolenj, zato je dobrodošlo opraviti MRT vratu in MRA
cervikalnih arterij. Če etiologija ishemične možganske kapi ni pojasnjena, je digitalna
subtrakcijska angiografija (DSA) vsekakor izbirna preiskava za iskanje arterijske patologije,
Vedno je priporočljiva, kadar MRA prikaže normalno stanje ali če domnevamo, da gre za
bolezen arterij srednjega oz. manjšega premera, in ko ta preiskava disekcije ne izključi
zanesljivo (18). Dodatne diagnostične podatke lahko pridobimo tudi z novejšimi
magnetnoresonančnimi tehnikami (2, 3, 10, 15).
Vzporedno z nevroradiološko obravnavo iščemo pri bolniku tudi vzroke, ki so privedli
do ishemične možganske kapi: ugotavljamo morebitna protrombotična stanja, okužbe,
vnetne parametre in druge pridružene dejavnike tveganja za njeno ponovitev. Preverimo
presejalne teste za ugotavljanje hemostaze: določamo koncentracijo proteina C in S ter
odpornost proti aktiviranemu proteinu C (APC-R), koncentracijo antitrombina III in
plazminogena, faktor XI in VIII. Iščemo prisotnost mutacij v genu za faktor V (t. i. faktor
V Leyden) in genu za protrombin. Prisotnost antifosfolipidnih protiteles so opisali pri
četrtini bolnikov z ishemično možgansko kapjo, zato določamo lupusne antikoagulante
in antikardiolipinska protitelesa.
Zavedati se moramo, da so koncentracije beljakovin v akutni fazi lahko povečane, zato
jih ponovno preverimo po 2 do 3 mesecih.
Povečana koncentracija lipoproteina (a) je dejavnik tveganja za ponovno
ishemično možgansko kap, prav tako prisotnost mutacij v genu za encim MTHFR
(metiltetrahidrofolat-reduktaza) s posledično hiperhomocisteinemijo, ki kvari funkcijo
endotelne celice.
Potrebna je tudi mikrobiološka analiza krvi za opredelitev morebitne nedavne virusne
okužbe, predvsem z virusom noric (19).
27
 MOŽGANSKA KAP PRI OTROCIH MOŽGANSKA KAP PRI OTROCIH

Slika 1. Računalniška tomografska slika možganov pri 6 letnem dečku z akutno parezo desne zgornje Slika 3. Magnetnoresonančna preiskava (pri drugem bolniku) prikaže kratko obročasto zožitev na
okončine pokaže manjše hipodenzno področje in blag edem levo v področju bazalnih jeder (7 deblu srednje možganske arterije, pred razcepiščem (v anamnezi je deklica prebolela norice
ur po nastanku simptomov). en mesec pred znaki ishemične možganske kapi).

Slika 2. Magentnoresonančna tomografska preiskava možganov pri istem dečku tri dni kasneje
pokaže področje ishemičnega infarkta v bazalnih jedrih in interni kapsuli, topografsko
značilno za prehodno angiopatijo po noricah.

28 29
 MOŽGANSKA KAP PRI OTROCIH
Klinična radiološka diagnostika žilne patologije
Otroci z infarktom arterijskega povirja potrebujejo natančno žilno diagnostiko z
MRA. Njen cilj je predvsem razlikovanje med primarno vaskulopatijo in embolizmi iz
zunajmožganskih območij, npr. pri neonatusu iz placente, medtem ko so pri večjih otrocih
embolizmi najpogosteje v sklopu prirojene srčne hibe (1, 2, 6). Magnetnoresonančna
angiografija dobro prikaže stenoze ali okluzije večjih cerebralnih arterij, redkeje pa
prizadetost manjših arterij v smislu vaskulitisa, ki ga praviloma natančno diagnosticiramo
z digitalno subtrakcijsko angiografijo (18). Glede na dinamiko stenoz večjih žil lahko
vaskulopatije ločimo v tri podenote: prehodne (reverzibilne), stabilne in progresivne
arteriopatije; slednje so prognostično pomembne zaradi nevarnosti ponovitve kapi. Da
bi pri posameznem bolniku lahko postavili natančno diagnozo, je potrebno v določenih
primerih nevroradiološko preiskavo ponoviti: MR-angiografijo čez 3 do 6 ali 12 mesecev
po možganski kapi (2, 3, 15). Koristno je spremljanje dinamike pretoka krvi z ultrazvočno
(dopplersko) preiskavo.
Najpogostnejši žilni vzroki za ishemično kap pri
otroku
Patofiziološko razdelimo vaskulopatije na štiri pomembne skupine (20).
1. Arterijska disekcija v območju zunajmožganskih karotidnih arterij ali vertebral-
nih arterij ostane pogosto nediagnosticirana, čeprav naj bi bila vzrok za ishemično
možgansko kap pri eni petini bolnikov. Praviloma najdemo v anamnezi poškodbo vratu,
ki je lahko minimalna, sledi ji bolečina v vratu in nato simptomi in znaki cerebralne
ishemije (21).
2. Tranzitorna (prehodna) cerebralna (možganska) arteriopatija (TCA) ali
arteriopatija po noricah je značilna monofazna bolezen z zožitvami srednje možganske
arterije in ishemično možgansko kapjo, ki se pojavi nekaj tednov oz.mesecev (do enega
leta) po prebolelih noricah. Šest do 12 mesecev po akutni fazi naj bi se stanje spontano
izboljšalo; kontrolna MRA pokaže njihovo zmanjšanje ali izginotje, nikakor pa ne napre-
dovanja. Eden prvih opisov prehodne možganske arteriopatije je znan iz leta 1982 (22).
Praviloma gre za predhodno povsem zdrave otroke, ki zbolijo za akutno hemiplegijo, CT
pa pokaže manjše infarkte, ki se lahko pojavijo v območju bazalnih ganglijev in interne
kapsule. Arteriografija (slika 4) pokaže multifokalne okvare arterijske stene s stenozami
in segmentnimi zožitvami v območju distalne interne karotide in proksimalnega dela
srednje (najpogosteje), pa tudi sprednje in posteriorne možganske arterije. Če te
bolnike spremljamo arteriografsko, najprej zasledimo možno poslabšanje v obdobju
do 7 mesecev, ki mu sledi popolna stabilizacija in regresija sprememb žilne stene (5).
Vzrok za opisane spremembe v žilni steni je vnetni proces, ki sledi predhodnim virusnim
okužbam, zlasti okužbi z virusom noric (3, 15, 23–24).
30
MOŽGANSKA KAP PRI OTROCIH
Slika 4. Digitalna subtrakcijska angiografija pokaže segmentno zožitev na proksimalnem delu sred-
nje možganske arterije, takoj za razcepiščem; značilno za prehodno arteriopatijo po noricah.
3. Fibromuskularne displazije so segmentne, neateromatozne in nevnetne an-
giopatije neznane etiologije, ki prizadenejo srednje in male arterije osrednjega živčevja.
Diagnoza je angiografska. Najpogostnejše so multifokalne kratke stenoze, ki jim sledi
dilatacija žilne stene, kar povzroča značilen vzorec (25, 26).
4. Sindrom Moya-Moya je pogost na Japonskem, v preostalih delih sveta pa je vzrok
do 20 % arterijskih možganskih infarktov (8, 27). Zaradi postopnega zoževanja distal-
nega dela arterije karotis ali arterij v Vilisijevem obroču se postopoma razvijejo številne
kolaterale, ki jih angiogram prikaže kot značilen izvid oblačka. Sindrom Moya-Moya je le
ena od progresivnih oblik stenoz, z znano genetsko mutacijo na dveh genskih lokusih.
Nastane lahko v sklopu številnih bolezenskih stanj, npr. pri bolezni srpastih celic, nevrofi-
bromatozi tipa 1, po obsevanju itd. Značilnost sindroma Moya-Moya so ponavljajoče se
ishemične kapi, ki pri bolniku privedejo do hudih nevroloških izpadov, predvsem kogni-
tivnih motenj, zlasti če bolezen nastopi pred 5. letom starosti. Zdravljenje napredujoče
oblike je kirurško (28, 29).
Različne oblike vaskulopatij se lahko pri določenem bolniku pojavijo hkrati, tako je lahko
npr. fibromuskularna displazija podlaga za disekcijo. Nekateri bolniki imajo tudi dodatne
dejavnike tveganja, ki nastopajo skupaj, na primer bolezen ožilja in protrombotična
stanja.
Primarni vaskulitis osrednjega živčevja je zelo redko obolenje. Diagnostično je
pomembna angiografija (DSA), ki pokaže stenoze vej srednje možganske arterije in
značilen počasen arterijsko-venski prehod, česar z MRA ni mogoče prikazati. Biopsija
možganov in leptomening ostaja diagnostični standard, priporočljivo je imunosupre-
sivno zdravljenje s steroidi in ciklofosfamidom (30).
31
 MOŽGANSKA KAP PRI OTROCIH
Kardiološke bolezni kot vzrok za možgansko kap
Srčne bolezni so najpogostnejše kronično bolezensko stanje, ki je povezano z ishemično
možgansko kapjo v otroštvu, saj so v 25 % njen vzrok. Med otroci s prirojenimi srčnimi
napaki je največ ishemičnih možganskih kapi zaradi kongenitalnih cianotičnih
kompleksnih srčnih napak, pri tistih s pridobljenimi pa prevladujeta endokarditis ali
kardiomiopatija. Skoraj polovica teh bolnikov utrpi ishemično možgansko kap zaradi
trombembolizmov v povezavi z dodatnimi dejavniki tveganja, kot so katetrizacije
ali srčna kirurgija ali pa stanja nekardiološke narave (kot so sočasna okužba, sepsa,
imobilizacija) (4, 6).
V diagnostični obravnavi teh bolnikov je na prvem mestu ehokardiografija, sledijo
transtorakalna, transezofagealna ter transkranialna dopplerska preiskava za iskanje
mikroembolusov, v posameznih primerih pa dodatne radiografske metode, kot so CT,
MRT (5, 14,16).
Protrombotični dejavniki
Prirojena in pridobljena protrombotična stanja pogosto ostanejo neprepoznana do prve
simptomatike bodisi venskih tromboz bodisi prehodne ali akutne nevrološke bolezni.
Med prirojenimi protrombotičnimi stanji so najpogostejša pomanjkanje naravnih
antikoagulantov proteina C, proteina S, antitrombina III; odpornost proti aktiviranemu
proteinu C pa je večinoma povezana z mutacijo gena za faktor V Leyden.
Redkejša so protrombotična stanja, kot so disfibrinogenemija, hipo- ali
displazminogenemija, pomanjkanje heparinovega kofaktorja II, F XII in še nekaterih
redkejših. Iskati je treba tudi prisotnost antikardiolipinskih protiteles (ACL), IgM in IgG
ter anti-beta2 glikoproteina ter lupusnih antikoagulantov (32, 33). Pogosto so motnje
hemostaze pridobljene, zato je treba hemostazne teste ponoviti 3 do 6 mesecev po
akutni možganski kapi.
Zdravljenje
Zaradi pomanjkanja randominiziranih kontrolnih kliničnih raziskav v pediatrični populaciji
(z izjemo bolnikov z boleznijo srpastih celic) je zdravljenje ishemične možganske kapi pri
otrocih omejeno na antiagregacijsko ali antikoagulantno zdravljenje. Izsledkov kliničnih
raziskav akutnega zdravljenja kapi pri odraslih (tromboliza) ni mogoče kar prenesti na
pediatrično populacijo, predvsem zaradi različne narave mehanizmov in vzrokov za
njen nastanek. (2, 34). Vendar so številne raziskave v zadnjem desetletju prispevale nova
spoznanja in izkušnje v obravnavi ishemične možganske kapi pri otrocih ter pripomogle
k organizaciji mednarodnih multicentričnih kliničnih raziskav z namenom priprave
diagnostičnih in terapevtskih smernic za pediatrično populacijo. Trombolizo pri otrocih
sedaj uporabljamo rutinsko le pri specifičnih stanjih, kot so zapore znotrajžilnih katetrov,
hemodializni in peritonealni katetri (36).
Za zdravljenje in preprečevanje ishemične možganske kapi so zaenkrat sprejete samo
smernice za otroke z boleznijo srpastih celic, ki priporočajo zdravljenje s transfuzujami
za ohranitev 30-odstotnega deleža hemoglobina srpastic celic . Otrokom s trombozo
venskih sinusov ali disekcijo ali po embolizmih zaradi srčne bolezni in prebolelo
32
MOŽGANSKA KAP PRI OTROCIH
ishemično možgansko kapjo svetujejo antikoagulantno zdravljenje z nizkomolekularnim
heparinom ali varfarinom 3 do 6 mesecev (34).
Nekateri svetujejo Aspirin za vse bolnike po ishemični možganski kapi z vaskulopatijo,
praviloma pa ob antifosfolipidnem sindromu in po zapiranju ovalnega okenca s
teflonskim zapiralom v odmerku 3-5 mg/kg TT dnevno (33, 34, 35).
Priporočila za začetno zdravljenje akutne ishemične možganske kapi pri otroku se
razlikujejo: eni svetujejo Aspirin, drugi 5- do7-dnevno antikoagulantno zdravljenje (34,
35). Zdravljenje s fibrinolizo z zdravilom alteplaza zaenkrat poteka le v nekaterih centrih,
kjer je možna izvedba hitre diagnostike (MRA, dMRT, DSA). Pomembno je podporno
zdravljenje z vzdrževanjem normotenzije, hidracije in normoglikemije ter preprečevanje
krčev.
Uporaba nevroprotektivnih strategij v zgodnji akutni fazi možganske kapi nakazuje
možnost zmanjšanja rezidualnih nevroloških okvar, ki sicer spremljajo bolnika vse
življenje, vendar o njej še ni sprejetih smernic oz. priporočil za klinično rabo (37).
Sklep
Možganska kap pri otroku še vedno ostaja izziv za današnjo medicino,
čeprav poznamo številne vzroke, dejavnike tveganja in mehanizme
nastanka ishemične možganske kapi. Sodobna diagnostika omogoča
razumevanje patofizioloških mehanizmov, cilj prospektivnih raziskav pa je
pridobiti smernice za uspešno zdravljenje in rehabilitacijo.
Literatura
1. deVeber G. Stroke and the child’s brain: an overview of epidemiology, syndromes and risk factors.
Curr Opin Neurol, 2002; 15(2): 133-8.
2. Wraige E, Pohl KR, Ganesan V. A proposed classification for subtypes of arterial ischaemic stroke in
children. Dev Med Child Neurol, 2005; 47(4): 252-6.
3. Braun KP, Kapelle LJ, Kirkham FJ, Deveber G. Diagnostic pitfalls in paediatric ischaemic stroke. Dev
Med Child Neurol, 2006; 48(12): 985-90.
4. Schoenberg B, Mellinger J, Schoenberg D. Cerebrovascular disease in infants and children: a study of
incidence, clinical features and survival. Neurology, 1978; 28: 763-8.
5. Kirkham F, Sebire G, Steinlin M, Strater R. Arterial ischaemic stroke in children. Review of the literature
and strategies for future stroke studies. Thromb Haemost, 2004; 92(4): 697-706.
6. deVeber G. Arterial ischemic strokes in infants and children: an overview of current approaches.
Semin Thromb Hemost, 2003; 29(6): 567-73.
7. Giroud M, Lemesle M, Gouyon JB, Nivelon JL, Milan C, Dumas R. Cerebrovascular disease in children
under 16 years of age in the city of Dijon, France: a study of incidence and clinical features from 1985
to 1993. J Clin Epidemiol, 1995; 48(11): 1343-8.
8. Lynch JK, Hirtz DG, DeVeber G, Nelson KB. Report of the National Institute of Neurological Disorders
and Stroke workshop on perinatal and childhood stroke. Pediatrics, 2002; 109(1): 116-23.
9. Golomb MR, MacGregor DL, Domi T, Armstrong DC, McCrindle BW, Mayank S, deVeber GA. Presumed
pre- or perinatal arterial ischemic stroke: risk factors and outcomes. Ann Neurol, 2001; 50(2): 163-8.
10. deVeber G, Andrew M, Adams C, Bjornson B, Booth F, Buckley DJ in sod. Canadian Pediatric Ischemic
Stroke Study Group. Cerebral sinovenous thrombosis in children. N Engl J Med, 2001; 345(6): 417-
23.
11. Miller SP, Shevell MI, Patenaude Y, O’Gorman AM. Neuromotor spectrum of periventricular
leukomalacia in children born at term. Pediatr Neurol, 2000; 23(2): 155-9.
33
 3
MOŽGANSKA KAP PRI OTROCIH

12. Hunt RW, Inder TE. Perinatal and neonatal ischaemic stroke: a review. Thromb Res, 2006; 118(1): 39-
MOŽGANSKA KAP PRI MLADIH
48.
13. Shirane R, Sato S, Yoshimoto T. Angiographic findings of ischemic stroke in children. Childs Nerv Syst,
1992; 8(8): 432-6.
Marija Menih
14. Ganesan V, Prengler M, McShane MA, Wade AM, Kirkham FJ. Investigation of risk factors in children Splošna bolnišnica Maribor, Oddelek za nevrološke
with arterial ischemic stroke. Ann Neurol, 2003; 53(2): 167-73. bolezni, Ljubljanska ulica 5, 2000 Maribor
15. Danchaijvijitr N, Cox TC, Saunders DE, Ganesan V. Evolution of cerebral arteriopathies in childhood
arterial ischemic stroke. Ann Neurol, 2006; 59(4): 620-6.
16. Kurnik K, Kosch A, Strater R, Schobess R, Heller C, Nowak-Gottl U; Childhood Stroke Study Group.
Recurrent thromboembolism in infants and children suffering from symptomatic neonatal arterial
stroke: a prospective follow-up study. Stroke, 2003; 34(12): 2887-92.
17. Kieslich M, Fiedler A, Heller C, Kreuz W, Jacobi G. Minor head injury as cause and co-factor in the
aetiology of stroke in childhood: a report of eight cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2002 73(1): Uvod
13-6.
18. Ganesan V, Savvy L, Chong WK, Kirkham FJ. Conventional cerebral angiography in children with
ožganska kap (MK) pri mladih označuje njeno pojavnost pri mlajših od 45 do 50
19.
ischemic stroke. Pediatr Neurol, 1999; 20(1): 38-42.
Takeoka M, Takahashi T. Infectious and inflammatory disorders of the circulatory system and stroke in
childhood. Curr Opin Neurol, 2002; 15(2): 159-64.
M let, navadno v obdobju med 15. in 45. letom. Zbolevnost začne namreč strmo
naraščati med starejšimi od 45 let zaradi ateroskleroze. Incidenca možganske kapi pri
20. Sebire G, Fullerton H, Riou E, deVeber G. Toward the definition of cerebral arteriopathies of childhood.
Curr Opin Pediatr, 2004; 16(6): 617-22. mladih se sicer po posameznih geografskih območjih nekoliko razlikuje, vendar je
21. Chabrier S, Lasjaunias P, Husson B, Landrieu P, Tardieu M. Ischaemic stroke from dissection of the približno 10 % vseh zbolelih mlajših od 55 let (1). Nekatere epidemiološke raziskave
craniocervical arteries in childhood: report of 12 patients. Eur J Paediatr Neurol, 2003; 7(1): 39-42.
poročajo tudi o višji incidenci, in sicer od 11 do 13,5 % (2, 3, 4). V starostnem obdobju
22. Alpert J, Gerson LP, Hall RJ, Halman GL Jr. Reversible angiography. Stroke, 1982; 13(1): 100-5.
23. Chabrier S, Rodesch G, Lasjaunias P, Tardieu M, Landrieu P, Sebire G. Transient cerebral arteriopathy: a od 15. do 45. leta je zbolevnost po spolu približno enaka, med mlajšimi od 30 let pa
disorder recognized by serial angiograms in children with stroke. J Child Neurol, 1998; 13(1): 27-32. pogosteje zbolevajo ženske. Po etiologiji je ateroskleroza najpomembnejši vzrok za
24. Lanthier S, Armstrong D, Domi T, deVeber G. Post-varicella arteriopathy of childhood: natural history možgansko kap pri starejših, medtem ko je pri mlajših manj pogosta.
of vascular stenosis. Neurology, 2005; 64(4): 660-3.
25. Shields WD, Ziter FA, Osborn AG, Allen J. Fibromuscular dysplasia as a cause of stroke in infancy and
childhood. Pediatrics, 1977; 59(6): 899-901. Ugotovljanje vzroka možganske kapi pri mladem bolniku pomeni pogosto pravi izziv,
26. Diez–Tejedor E, Munoz C, Frank A. Cerebellar infarction in children and young adults related to ker moramo upoštevati široko paleto različnih bolezni.
fibromuscular dysplasia and dissection of the vertebral artery. Stroke, 1993; 24(7): 1096.
27. Bonduel M, Hepner M, Sciuccati G, Torres AF, Tenembaum S. Prothrombotic disorders in children with Ishemična možganska kap pri mladih lahko nastane zaradi aterosklerotičnih sprememb
moyamoya syndrome. Stroke, 2001; 32(8): 1786-92. na žilah kot tudi neaterosklerotičnih zapletov, kot so srčni embolizmi, hematološke
28. Manceau E, Giroud M, Dumas R. Moyamoya disease in children. A review of the clinical and bolezni, motnje koagulacije, zloraba drog, migrena, kontracepcijske tablete, vnetne
radiological features and current treatment. Childs Nerv Syst 1997; 13(11-12): 595-600.
29. Nagata S, Matsushima T, Morioka T, Matsukado K, Mihara F, Sasaki T, Fukui M. Unilaterally symptomatic
bolezni in drugo.
moyamoya disease in children: long-term follow-up of 20 patients. Neurosurgery, 2006; 59(4): 830-
6;discussion 836-7. Hemoragične možganske kapi nastanejo zaradi žilnih strukturnih nepravilnosti, motenj
30. Benseler S, Schneider R. Central nervous system vasculitis in children. Curr Opin Rheumatol, 2003; 16:
v sestavi krvnih žil, visokega arterijskega tlaka ali po poškodbi. Možganske krvavitve so
43-50.
31. Strater R, Vielhaber H, Kassenbohmer R, von Kries R, Gobel U, Nowak-Gottl U. Genetic risk factors of lahko subarahnoidne, intraparenhimske ter intraventrikularne.
thrombophilia in ischaemic childhood stroke of cardiac origin. A prospective ESPED survey. Eur J V 30 do 40 % ostane vzrok za možgansko kap pri mladih nepojasnjen oziroma kriptogen
Pediatr, 1999; 158 Suppl 3: S122-5. (4, 5, 6).
32. Lynch JK, Han CJ, Nee LE, Nelson KB. Prothrombotic factors in children with stroke or porencephaly.
Pediatrics, 2005; 116(2): 447-53. Svoje izkušnje smo strnili v dva primera bolnikov z možgansko kapjo, zdravljenih na naši
33. Barnes C, Deveber G. Prothrombotic abnormalities in childhood ischaemic stroke. Thromb Res, 2006; kliniki.
118(1): 67-74.
34. Deveber G. In pursuit of evidence-based treatments for paediatric stroke: the UK and Chest
guidelines. Lancet Neurol, 2005; 4(7): 432-6.
35. Israels SJ, Michelson AD. Antiplatelet therapy in children. Thromb Res, 2006; 118(1): 75-83. Prikaz bolnika
36. Albiseti M. thrombolytic therapy in children. Thrombosis research, 2006;118:95-105.
37. SolarogluI, CahillJ, JadhavV, Zhang J. A novel neuroprotectant granulocyte- colony stimulating Na nevrološkem oddelku smo sprejeli 27-letnega bolnika zaradi vrtoglavice, blagega glavobola,
factor. Stroke, 2006; 4: 1123-28. povešenega levega ustnega kota ter blage oslabelosti levih okončin. Povedal je, da je dan pred
sprejemom na službenem izletu popil nekaj več alkohola in da se je z glavo udaril v podboj
vrat, vendar nima niti buške, zavesti ob tem ni izgubil. Zjutraj se je slabše počutil, bil je omotičen,
popoldne pa mu je med fizičnim delom postalo slabo. Takrat so svojci in prijatelji opazili, da se
mu je povesil levi ustni kot. Že en dan pred sprejemom ga je bolela glava, vendar je imel blažje,
tope čelne glavobole že ves teden, ker je bil nekoliko nahoden. Dotlej je bil v glavnem zdrav,
pred dvema letoma so mu na sistematskem pregledu odkrili aritmijo, sicer pa drugih težav s
srcem ni navajal. Nobenih zdravil ni redno jemal, alergij ni imel. Občasno je pokadil kakšno
cigareto.

34 35
 MOŽGANSKA KAP PRI MLADIH
Nevrološki status bolnika ob sprejemu: neprizadet, govorica lahno dizartrična. Levi ustni kot je
bil nižje položen, pri kazanju zob se sploh ni odmikal. Pri fonaciji je bil levi nebni lok nižje položen,
uvula je ob tem blago deviirala v desno. Jezik je pri izplazitvi deviiral v levo. V okončinah je bila
izražena blaga hemipareza levo. Jasnih senzibilitetnih izpadov ni navajal.
Krvni tlak: leva roka 120/60 mm Hg, na desni roki nam tlaka ni uspelo izmeriti (kubitalni pulzi
so bili tipni). Srčna akcija je bila ritmična, tahikardna, s frekvenco okoli 100 utripov/ minuto.
Šumov nad prekordijem ni bilo slišati. Opravili smo laboratorijske preiskave, izvidi so bili v mejah
normale, vključno z izvidi koagulacijskih testov.
Več preiskav je prikazalo naslednja stanja – rentgenogram prsnih organov: povečano srce ter
nakazan zastoj v pljučni cirkulaciji; elektrokardiogram (EKG): levogram, sinusni ritem, nakazana
hipertrofija levega ventrikla; računalniška tomografija (CT) možganov: ishemični infarkt desno
parietalno v vejah srednje možganske arterije.
Med bolnišnično obravnavo na nevrološkem oddelku se je bolnik na hodniku pred sobo
zgrudil in zaradi nenadnega zastoja dihanja ga je bilo treba oživljati. Opravili smo mu
transezofagealni ultrazvok srca (TEE), ki je pokazal disekcijo ascendentne aorte (tip A),
hemodinamično pomembno popuščanje aortne zaklopke ter perikardialni izliv. Bolnika smo
premestili na kardiokirurgijo, kjer je bil operiran. Med posegom smo ugotovili, da ima predrto
disekcijo ascendentne aorte in tudi spremenjeno aortno zaklopko. Po operaciji smo mu uvedli
antikoagulantno zdravljenje z Marivarinom. Čez 3 mesece po operaciji je prišel na kontrolo
v nevrološko ambulanto. Med pregledom je povedal, da se sicer dobro počuti, a občasno
opaža tresenje leve roke, v kateri zaznava tudi čezmerno občutljivost za temperaturo in dotik.
Glavobolov ni navajal niti ni imel težav s spominom, koncentracijo in pozornostjo ali psihičnih
težav v smislu depresivnosti. Nevrološki status je kazal primerno orientiranost, neprizadetost,
primerno pogovorljivost. V območju možganskih živcev ni imel nobenih izpadov, v okončinah
smo ugotovili primerno trofiko, prav tako gibljivost, tonus ter mišično moč; preskus na
latentno parezo je bil negativen, plantarni odziv pa v fleksiji. Pri pregledu senzibilitete je navajal
hiperalgezijo ter hiperestezijo po levi roki. Druga merila nevrološkega statusa so bila primerna.
Prikaz bolnice
Na nevrološki oddelek smo sprejeli 24-letno bolnico zaradi desnostranske hemipareze.
Zjutraj okoli 6.00 ure jo je iz spanja zbudil glavobol, ki je bil intenziven, lociran v sencih
obojestransko. Podobne glavobole naj bi imela enkrat mesečno. Opazila je, da ji je po
nastopu glavobola desna stran telesa odrevenela, desni okončini pa postali okorni,
vendar naj ne bi izgubila zavesti. Doma je enkrat bruhala. Dnevno je pokadila 1 škatlo
cigaret, kontracepcijskih tablet sicer ni jemala, razen v zadnjih 4 dneh, ker si je želela
prestaviti termin menstruacije. Nevrološki status je pokazal, da je bila ob sprejemu
orientirana, primerno pogovorljiva, imela pa je hemianopsijo desno, hipestezijo in
hipalgezijo po desni strani obraza. Desni ustni kot je zaostajal pri mimiki, v okončinah je
bila izražena blaga hemipareza desno, pri pregledu senzibilitete je navajala hipestezijo in
hipalgezijo po hemitipu desno. Hodila je lahko ob opori, hoja je bila širokotirna, paretična
z desno nogo. Izvidi opravljenih laboratorijskih preiskav ter koagulacijski testi so bili v
mejah normale. Preiskava možganov z magnetno resonanco (MR) je pokazala ishemično
možgansko kap okcipitoparietalno levo, izvidi preostalih preiskav (CT, angiografije, TEE,
ultrazvočne preiskave karotid) so bili v mejah normale. Po14 dneh od sprejema je imela
še vedno prisotno diskretno hemiparezo desno ter moteno senzibiliteto po hemitipu
desno, preostala merila nevrološkega statusa pa so bila primerna.
36
MOŽGANSKA KAP PRI MLADIH
Diferencialna diagnoza
Kot možganska kap se lahko kažejo številne bolezni: multipla skleroza, parcialni
epileptični napadi, možganski tumorji, subduralni hematom, poškodba možganov,
klasična ali zapletena migrena, radikulopatija, nevropatija, travma, hipo- in hiperglikemija.
Pomembno je opraviti natančno anamnezo, splošni klinični ter nevrološki pregled,
ustrezne laboratorijske in slikovne preiskave.
Raziskava na Švedskem je pokazala naslednje vzroke za možgansko kap pri mladih: srčne
bolezni 33 %, neaterosklerozna žilna patologija 19 %, aterosklerotični zapleti na žilah 11 %,
hematološke bolezni 5 %, kontracepcijske tablete 7 %, migrena 1 %. V tej raziskavi je bila
diagnostična metoda za pregled srca transezofagealni ultrazvok, s katerim so ugotovili
višji odstotek srčnih vzrokov (5). Podatki raziskave Baltimore–Washington Cooperative
Young Stroke Study navajajo naslednje vzroke za ishemično možgansko kap pri mladih
v starostnem obdobju od 15 do 44 let: srčni embolizmi 31 %, hematološke bolezni 20
%, neaterosklerotske žilne bolezni 11 %, zloraba drog 9 %, kontracepcijske tablete 5 %,
migrena 1 %. Približno 1/3 možganskih kapi je bila kriptogenih (7).
V analizi znotrajmožganskih krvavitev so glede na lokalizacijo pri mladih bolnikih
ugotovili lobarne krvavive pri 41,7 %, v bazalnih ganglijih 25,8 %, v možganskem deblu
ter malih možganih pri 15,9 %, na drugih mestih pa 16,6 % (8).
Toffola s sodelavci je v raziskavi pri ugotavljanju vzrokov netravmatskih znotrajmožganskih
krvavitev pri mladih navedel naslednje: arteerio-venske malformacije (AVM) je zasledil v
29 %, hipertenzijo v 15 %, anevrizme v 10 %, različna stanja v 22 %, nepojasnjene vzroke
v 24 % (9). Druga raziskava znotrajmožganskih krvavitev je pokazala naslednje vzroke:
žilne malformacije 49 %, hipertenzija 11 %, možganska venska tromboza 5 %, zloraba
simpatikomimetikov 4 %, toksemija med nosečnostjo 4 %, kriptogeni vzroki 15 % (10).
Etiologija
Aterosklerozo so ugotavljali kot vzrok za možgansko kap pri mlajših od 50 let v
7 do 30 %, in sicer: v starostnem obdobju od 15 do 30 let v 2 %, od 30 do 45 let pa v 30
do 35 % (2, 3).
Neaterosklerozne žilne bolezni
Neaterosklerozne žilne bolezni so heterogena skupina, katere delež znaša 30
do 50 % vseh vzrokov možganskih kapi pri mladih. Vanjo spadajo bolezni: Takayasijeva
bolezen, fibromuskularna displazija, karotidna in vertebralna disekcija, Moya-moya, hi-
percisteinemija, obporodna angiopatija, arteriitisi in drugo.
Fibromuskularna displazija je najpogostnejša oblika arterijske displazije vertebral-
nega in karotidnega ožilja. Pri tej bolezni nastajajo prstanasti segmenti gladkomišičnega
in fibroznega tkiva v ožilju. Možganska kap nastane zaradi disekcije kot tudi zaradi
napredujoče arterijske zapore.
37
 MOŽGANSKA KAP PRI MLADIH
Disekcija vratnih arterij je pomemben vzrok za možgansko kap pri mladih (11).
Disekcija se lahko pojavi spontano, po blagi ali hujši poškodbi, kiropraktični manipulaciji
vratu, kirurškem posegu ali hiperekstenziji vratne hrbtenice (11, 12). V nekaterih primerih
je vzrok za disekcijo tudi vezivnotkivna bolezen (12). Za disekcijo govori nenadno nastali
glavobol ali bolečina v vratu, z nevrološkimi simptomi in znaki, ki se razvijejo lahko tudi v
naslednjih urah ali celo dneh. Kot zlati standard diagnostike priporočajo angiografijo, pa
tudi manj invazivni preiskavni metodi: CT -angiografijo (CTA) in magnetno resonančno
angiografijo (MRA). Prognoza vertebralne disekcije je slabša od karotidne. Približno 5 %
bolnikov umre zaradi karotidne disekcije in okrog 10 % zaradi vertebralne (13). Disekcije
so pogostejše pri bolnikih, ki imajo fibromuskularno displazijo, Marfanov sindrom, tip
IV Ehlers-Danlosov sindrom, osteogenesys imperfecta, pseudoxanthoma elasticum,
avtosomno dominantno policistično ledvično bolezen, pomanjkanje antitripsina alfa 1,
prebolelo infekcijo (14).
Bolezen Moya-moya so značilne zapore notranje karotidne arterije, ki povzročajo
ishemične možganske kapi. Bolezen se pogosteje pojavlja v Aziji in na Japonskem.
Njena incidenca je 1 na milijon. Ponavadi prizadene že mlajše otroke od 6 let. Klasična
angiografska slika je ‘puh dima’, tak videz je posledica razvoja številnih drobnih kolateral.
Call-Flemingov sindrom (CFS) je reverzibilna možganska arterijska vazokonstrikcija,
ki lahko povzroči možgansko kap. Ta sindrom so opisali pri migreni, med nosečnostjo,
po porodu, ob jemanju nekaterih zdravil, kot so serotonergični antidepresivi ter tablete
za hujšanje, ki vsebujejo fenilpropanolamin. Prizadene predvsem mlade ženske med 20.
in 50. letom (15, 16).
Nastop bolezni je nenaden, z močnim glavobolom, bruhanjem, fotofobijo, razvijejo se
nevrološki izpadi, lahko se pojavijo krči s hkratno izgubo zavesti ali brez. Izid je običajno
dober, simptomi se zmanjšajo v 2 do 6 tednih (17).
Stanja povezana s srčnimi embolizmi
Pogostni vzroki srčnih embolij pri mladih so umetne srčne zaklopke, revmatske bolezni
zaklopk, bakterijski endokarditis, dilatativna kardiomiopatija, ishemični diskinetični
segmenti na srcu, anevrizma atrijskega septuma, odprto ovalno okno, prolaps
mitralne zaklopke. Paradoksni embolizmi pri odprtem ovalnem oknu so lahko vzrok
za možgansko kap pri mladih (6, 18, 19). Bolnike, ki imajo poleg odprtega ovalnega
okna tudi anevrizmo arterijskega septuma, spremlja večje tveganje za možgansko kap
kot tiste s samo enim od obeh stanj (19). Transkranialna dopplerska preiskava (TCD)
je pomembna diagnostična metoda za ugotavljanje možganskih embolizmov pri teh
stanjih (20).
Hematološke bolezni
Številne hematološke bolezni, ki so povezane s primarnimi ali sekundarnimi
hiperkoagulabilnimi stanji, povečajo tveganje za možgansko kap. Hiperkoagulabilna
stanja povzročajo 2 do 7 % vseh možganskih kapi pri bolnikih, mlajših od 50 let.
Primarna hiperkoagulabilna stanja nastanejo zaradi kvantitavnih ali kvalitativnih
abnormnosti faktorjev, ki sodelujejo pri koagulaciji. Največ hiperkoagulabilnih stanj
38
MOŽGANSKA KAP PRI MLADIH
povzročajo pomanjkanje proteinov S in C, antitrombina III ter antifosfolipidna pro-
titelesa (21).
Sekundarno hiperkoagulabilno stanje povzročajo različne bolezni, ki vodijo v
protrombotično stanje zaradi večplastnih vplivov, kot so: nosečnost, ovarijski hiperstim-
ulacijski sindrom, malignomi, nefrotični sindrom, levkemija, kronična vnetna črevesna
bolezen, akutne infekcije, paroksizmalna nočna hemoglobinurija, Behçetov sindrom,
bolezni srpastih celic (22).
Podedovane trombofilije so relativno pogoste, vendar redko simptomatske. Dedno
pomanjkanje proteinov C in S ter antitrombina III so redki vzroki za možgansko kap pri
mlajših od 45 let (23).
Odpornost proti aktiviranemu proteinu C nastane zaradi mutacije faktorja V in
gena za protrombin (G 20210A), kar je lahko pomemben genetski vzrok za venske
trombembolizme vključno z možganskimi venskimi trombozami (24). Ta stanja sicer
redkeje povzročajo arterijske ishemične kapi (25). Pomembno je, da lahko sama
akutna tromboza povzroči pomanjkanje proteina C in S ter antitrombina III. Tudi
nekatera zdravila lahko vplivajo na raven koagulacijskih faktorjev: heparin zniža raven
antitrombina III, antikoagulacijska zdravila znižujejo raven proteinov C in S (26).
Druga stanja, ki lahko povzročijo možgansko kap pri
mladih
Zloraba drog je dejavnik tveganja za razvoj možganske kapi pri mladih. Številne droge,
kot so heroin, amfetamin, kokain, fenilpropanolamin, efedrin, psevdoefedrin, fenciklidin,
LSD, marihuana, so povezane z razvojem možganske kapi (27, 28). Bolniki pogosto ne
povedo, da uživajo prepovedane droge, zato je njihov klinični pregled zelo pomem-
ben.
Migrena lahko povzroči možgansko kap, katere incidenca je od 1,44 do 3,36 na 100.000
(29, 30). Največja tveganja za možgansko kap so: migrena s prolongirano avro, družinska
hemiplegična migrena, bazilarna, retinalna in oftalmoplegična. Možganska kap se na-
jpogosteje razvije v območju zadnje možganske cirkulacije. Številne raziskave kažejo,
da mlajše od 45 let z migreno spremlja 4-krat večje tveganje za razvoj možganske kapi,
tveganje je še 10-krat povečano pri kadilcih z migreno in 14-krat pri ženskah, ki kadijo,
imajo migreno in jemljejo kontracepcijske tablete. Mehanizem migrenskega infarkta še
ni raziskan, teorije govorijo v prid prehodnim vazokonstrikcijam ter z migreno inducirani
arteriopatiji s sekundarnimi trombembolizmi. Zanimiv je podatek, da je pri bolnikih, ki
imajo migreno z avro, odprto ovalno okno 2-krat pogostejše kot sicer v splošni populaciji
(41do 45 % glede na 16 do 20 %).
Infekcije, predvsem s HIV in klamidijo, ter druga akutna in kronična vnetja lahko prispe-
vajo k razvoju možganske kapi (31). Pri mladih bolnikih, ki so preboleli možgansko kap,
so ugotovili pogostnejšo infekcijo s klamidijo, imeli so tudi povišana protitelesa IgA na
klamidijo v primerjavi s kontrolno skupino.
39
 MOŽGANSKA KAP PRI MLADIH
Genske bolezni, kot so tipa MELAS (mitohondrijska miopatija, encefalopatija, laktatna
acidoza in kapi podobni dogodki) in CADASIL (cerebralna avtosomno dominantna
arteriopatija s subkortikalnimi infarkti in levkoencefalopatijo), lahko povzročijo MK. Pri
MELAS je prisotna motnja v mitohondrijskem metabolizmu, ki nastane zaradi točkovne
mutacije na mitohondrijski DNK, ki kodira t-RNK za levcin. Bolniki imajo okvare podo-
bne ishemičnim spremembam, ki prizadenejo različna vaskularna območja, glavobole,
epileptične napade, bruhajo, imajo znake laktatne acidoze, miopatijo, ataksijo, kardiomi-
opatijo, sladkorno bolezen, pigmentozni retinitis ter ledvične abnormnosti.
Bolniki s CADASIL imajo ponavljajoče se subkortikalne možganske kapi (32). Pri tej
bolezni je prisotna mutacija na kromosomu 19.
Magnetnoresonančno slikanje možganov pokaže difuzno levkoencefalopatijo s
subkortikalnimi infarkti v bazalnih ganglijih in tudi v belini, kar se širi v sprednji
temporalni lobus in v kapsulo eksterno. Te nenormalnosti so lahko prisotne že več let
pred simptomi.
Med nosečnostjo in po porodu je tveganje za možgansko kap večje kot sicer, prav
tako za krvavitve in ishemične možganske kapi. Incidenca možganske kapi povezane
z nosečnostjo je 3,8 do 5,6 na 100.000 porodov, smrtnosti pa 1,4 na 100.000 porodov.
Dejavniki, ki so povezani z večjim tveganjem za možgansko kap, so: višja starost, migrena
v anamnezi, trombofilija, srčne bolezni, srpasto celične bolezni, hipertenzija, trombocito-
penija. Tveganje za možgansko kap je največje v postpartalnem obdobju (33).
Kriptogenih oziroma etiološko nepojasnjenih možganskih kapi pri mladih ostane 30
do 40 % kljub obširno opravljeni diagnostiki (4, 5).
Diagnostične metode
Vzeti je treba natančno anamnezo, opraviti klinični pregled, laboratorijske preiskave
ter specifične slikovne preiskavne metode. Anamnestični podatki, ki razkrivajo
verjetno vensko trombozo in splave, lahko kažejo na koagulacijske motnje. Bolnike
vprašamo o morebitnem jemanju drog, o čemer nam lahko da dodatne podatke
tudi heteroanamneza. Pomemben je tudi podatek o poškodbi, predvsem če gre za
hiperekstenzijo vratu. Klinični pregled mora vsebovati osnovni pregled srca in ožilja,
oftalmološki pregled in natančen nevrološki status.
Izbira slikovnih preiskav, ki jih bomo opravili, je odvisna od bolnikovega stanja, večinoma
uporabljamo CT ali MRI možganov, UZ karotid, transkaranialni dopplersko slikanje
(TCD), CT angiografijo ali MR angiografijo. S pomočjo transtorakalne (TTE) oziroma
TEE preiskave lahko ugotovimo mesto embolij. Transezofagealni ehokardiograf je v
primerjavi s TTE natančnejša diagnostična metoda za ugotavljanje srčnih vzrokov za
možgansko kap, medtem ko TEE predvsem bolje prikaže levi atrij. Z dodatno kontrastno
ehokardiografijo med izvajanjem TEE lahko ugotovimo diagnozo odprtega ovalnega
okna.
Prognoza in zdravljenje
Prognoza je odvisna predvsem od vzroka za možgansko kap, a tudi od lokalizacije
ishemije v možganih. Kazalci za neugoden izid so: višja ocena po lestvici za možgansko
40
MOŽGANSKA KAP PRI MLADIH
kap (National Institut of Helath Stroke Scale – NIHSS), prizadetost celotne sprednje cirku-
lacije, sladkorna bolezen (4). Možganska kap pri mladih povzroči v prvem letu smrtnost
okrog 4,5 %, akutni miokardialni infarkt (AMI) se pojavi v 0,2 %, epileptični napadi pa
v 6,6 %. Možganska kap se ponovi v prvem letu v 1,4 %. Izhod je dober pri 94 % (po
modificirani Rankinovi lestvici – mRl z oceno 0 do 2 ). Le 22,2 % kadilcev je po preboleli
možganski kapi prenehalo kaditi (34). Raziskava iz Španije je pokazala 4,9-% smrtnost v
prvem letu in v naslednjih 0,9 %. Kazalci, ki so napovedovali slabši izid, so bili: starost več
kot 35 let, moški, zožitev notranje karotide ter prisotnost srčnožilnih dejavnikov tveganja
(35). Po podatkih raziskave, ki jo je opravil Neau s sodelavci (36), je bilo mladih bolnikov
po preboleli možganski kapi depresivnih 48,3 %.
Zdravljenje možganske kapi pri mladih je: trombolitično, antiagregacijsko, antikoagu-
lantno ter kirurško in se v večji meri ne razlikuje od tistega za starejše.. Večina specialistov
za možgansko kap podpira uporabo tkivnega aktivatorja plazminogena (t-PA) tudi pri
karotidni disekciji ter pri drugih redkih vzrokih za njen pojav pri mladih (37).
Sklep
Incidenca možganske kapi pri mladih je majhna, prognoza pa dobra.
Izredno velik pa je vpliv te bolezni, ker prizadene populacijo, ki je sredi
največje poklicne in osebne kariere, saj močno spremeni njihovo nadaljno
produktivnost in kakovost življenja. Pomembno se je zavedati, da lahko
nekatere možganske kapi z ustreznimi ukrepi tudi preprečimo. Vplivamo
lahko na dejavnike tveganja, ki jih je mogoče spreminjati ali prilagoditi,
na primer zdravljenje hipertenzije, sladkorne bolezni, bolezni srca.
Pomembna so priporočila za zdrav način življenja, kot je prenehanje
kajenja, primerna prehrana, redna telesna dejavnost. Bolnicam, ki imajo
migreno, odsvetujemo kajenje, priporočamo jim tudi, naj ne jemljejo
kontracepcijskih tablet oziroma naj raje sežejo po tistih z majhno
vsebnostjo estrogenov.
Literatura
1. You RX, McNeil JJ, O’Malley HM, Davis SM, Thrift AG, Donnan GA. Risk factors for stroke due to
cerebral infarction in young adults. Stroke, 1997; 28: 1913-8.
2. Bogousslavsky J, Regli F. Ischemic stroke in adults younger than 30 years of age. Cause and prognosis.
Arch Neurol, 1987; 44: 479-82.
3. Bogousslavsky J, Van Melle G, Regli F. The Lausanne Stroke Registry: analysis of 1,000 consecutive
patients with first stroke. Stroke, 1988; 19: 1083-92.
4. Nedeltchev K, der Maur TA, Georgiadis D in sod. Ischaemic stroke in young adults: predictors of
outcome and recurrence. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2005; 76: 191-5.
5. Kristensen B, Malm J, Carlberg B, Stegmayr B, Backman C, Fagerlund M, Olsson T. Epidemiology and
etiology of ischemic stroke in young adults aged 18 to 44 years in northern Sweden. Stroke, 1997; 28:
1702-9.
6. Zaletel M, Koželj M, Podnar T, Peternel P. Odprto ovalno okno. Zdrav vestn, 2006; 75: 93-100.
7. Kittner SJ, Stern BJ, Wozniak M in sod. Cerebral infarction in young adults: the Baltimore – Washington
Cooperative Young Stroke Study. Neurology, 1998; 50: 890-4.
8. Del Brutto OH, Sanchez J, Campos X, Santos J, Mosquera A. Non-traumatic intracerebral hemorrhage
in young adults living in Guayaquil, Ecuador (South America): analysis of 151 patients. Funct Neurol,
1999; 14: 21-8.
9. Toffol GJ, Biller J, Adams HP Jr. Nontraumatic intracerebral hemorrhage in young adults. Arch Neurol,
1987; 44: 483-5.
41
 4
MOŽGANSKA KAP PRI MLADIH

10. Ruiz-Sandoval JL, Cantu C, Barinagarrementeria F. Intracerebral hemorrhage in young people:

MOŽGANSKA KAP PRI ŽENSKAH
analysis of risk factors, location, causes, and prognosis. Stroke, 1999; 30: 537-41.
11. Rubinstein SM, Peerdeman SM, van Tulder MW, Riphagen I, Haldeman S. A systematic review of the
risk factors for cervical artery dissection. Stroke, 2005;
Marjan Zaletel, Bojana Žvan
1. 36: 1575-80. Klinični center Ljubljana, Strokovno poslovna skupnost nevrološka
12. Singhal A, Golomb M, Mochida G. Another case of internal carotid artery dissection after mandibular klinika, Klinični oddelek za nevrologijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
osteotomy. J Oral Maxillofac Surg, 1998; 56: 115-6.
13. Rothwell DM, Bondy SJ, Williams JI. Chiropractic manipulation and stroke: a
2. population-based case-control study. Stroke, 2001; 32: 1054-60.
14. Blunt SB, Galton C. Cervical carotid or vertebral artery dissection. BMJ, 1997; 314:
3. 243.
15. Grau AJ, Brandt T, Forsting M, Winter R, Hacke W. Infection-associated cervical artery dissection. Three
cases. Stroke, 1997; 28: 453-5. Uvod
16. Singhal AB. Postpartum angiopathy with reversible posterior leukoencephalopathy. Arch Neurol,
2004; 61: 411-6.
razvitih državah so srčnožilne bolezni vodilni vzrok smrti pri ženskah, kar bodo
17.

18.
Singhal AB, Bernstein RA. Postpartum angiopathy and other cerebral vasoconstriction syndromes.
Neurocrit Care, 2005; 3: 91-7.
Singhal AB, Caviness VS, Begleiter AF, Mark EJ, Rordorf G, Koroshetz WJ. Cerebral vasoconstriction and
stroke after use of serotonergic drugs. Neurology, 2002; 58: 130-3.
19. Cramer SC, Rordorf G, Maki JH in sod. Increased pelvic vein thrombi in cryptogenic stroke: results of
the Paradoxical Emboli from Large Veins in Ischemic Stroke (PELVIS) study. Stroke, 2004; 35: 46-50.
20. Mas JL, Arquizan C, Lamy C, Zuber M, Calbanes L, Derumeaux G, Coste J. Recurrent cerebrovascular
events associated with patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, or both. N Engl J Med, 2001;
345: 1740-6.
21. Topcuoglu MA, Palacios IF, Buonanno FS. Contrast M-mode power Doppler ultrasound in the
detection of right-to-left shunts: utility of submandibular internal carotid artery recording. J
Neuroimaging, 2003; 13: 315-23.
22. Žitnik L, Tetičkovič E. Laboratorijska diagnostika pri mlajših bolnikih z možganskožilnimi boleznimi
– redkejši dejavniki tveganja. V: Tetičkovič E, Žvan B, ur. Sodobni pogledi na možganskožilne bolezni.
Maribor: Založba Obzorja, 2003: pp 55-62.
23. Nachman RL, Silverstein R. Hypercoagulable states. Ann Intern Med, 1993; 119: 819-27.
24. Douay X, Lucas C, Caron C, Goudemand J, Leys D. Antithrombin, protein C and protein S levels in 127
consecutive young adults with ischemic stroke. Acta Neurol Scand, 1998; 98: 124-7.
25. Martinelli I, Sacchi E, Landi G, Taioli E, Duca F, Mannucci PM. High risk of cerebral-vein thrombosis in
carriers of a prothrombin-gene mutation and in users of oral contraceptives. N Engl J Med, 1998; 338:
1793-7.
26. Zunker P, Hohenstein C, Plendl HJ, Zeller JA, Caso V, Georgiadis D, Allardt A, Deuschl G. Activated
protein C resistance and acute ischaemic stroke: relation to stroke causation and age. J Neurol, 2001;
248: 701-4.
27. Bridgen ML. The hypercoagulable state. Postgraduate Medicine, 1997; 101: 249-62.
28. Kernan WN, Viscoli CM, Brass LM et al. Phenylpropanolamine and the risk of hemorrhagic stroke. N
Engl J Med, 2000; 343: 1826-32.
29. Bousser MG, Conard J, Kittner S. Recommendations on the risk of ischaemic stroke associated with
use of combined oral contraceptives and hormone replacement therapy in women with migraine.
The International Headache Society Task Force on Combined Oral Contraceptives & Hormone
Replacement Therapy. Cephalalgia, 2000; 20: 155-6.
30. Chang CL, Donaghy M, Poulter N. Migraine and stroke in young women: case-control study. The
World Health Organisation Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone
Contraception. BMJ, 1999; 318: 13-8.
31. Madre JG, Garcia JL, Gonzalez RC in sod. Association between seropositivity to Chlamydia
pneumoniae and acute ischaemic stroke. Eur J Neurol, 2002; 9: 303-6.
32. Markus HS, Martin RJ, Simpson MA, Dong YB, Ali N,Crosby AH, Powell JF. Diagnostic strategies in
CADASIL. Neurology, 2002; 59: 1134-8.
33. Kittner SJ, Stern BJ, Feeser BR. Pregnancy and the risk of stroke. N Engl J Med, 1996; 335: 768-74.
34. Leys D, Bandu L, Henon H, Lucas C, Mounier-Vehier F, Rondepierre P, Godefroy O. Clinical outcome in
287 consecutive young adults (15 to 45 years) with ischemic stroke. Neurology, 2002; 59: 26-33.
35. Varona JF, Bermejo F, Guerra JM, Molina JA. Long-term prognosis of ischemic stroke in young adults.
Study of 272 cases. J Neurol, 2004; 251:1507-14.
36. Neau JP, Ingrand P, Mouille-Brachet C et al. Functional recovery and social outcome after cerebral
infarction in young adults. Cerebrovasc Dis, 1998; 8: 296-302.
37. Wagner JC, Lutsep HL. Thrombolysis in young adults. J Thromb Thrombolysis, 2005; 20: 133-6.
V postale tudi v nerazvitih državah do leta 2020. Prevalenca možganskožilnih bolezni
je v svetu in pri nas večja pri moških kot pri ženskah, pri obeh spolih pa narašča z leti.
Ženske zbolevajo za možganskožilnimi boleznimi starejše kot moški; verjetno zato, ker
pretežno v vseh deželah živijo dlje od njih. V mlajši starostni skupini je možganska kap
pri ženskah sicer redka, saj njen delež dosega manj kot 5% vseh kapi. Obstajajo pa tudi
pomembne razlike med spoloma glede na dejavnike tveganja (1). Tako je aterotromboza
pomembnejši vzrok ishemične možganske kapi (IMK) pri moških, medtem ko je
trepetanje preddvorov pomembnejše za možganski infarkt pri ženskah. Ženske imajo
več tudi fibromuskularne displazije, antifosfolipidnega sindroma, Takayasujevega
arteriitisa in sindroma SICRET (small infarcts of the cochlear, retinal and encephalic
tissues- majhni infarkti polža, mrežnice in možganov. Posebnost je nosečnost, ko je
tveganje za možganskožilne bolezni, zlasti pri večplodovni nosečnosti in eklampsiji,
večje. Tveganje se poveča tudi po porodu, predvsem zaradi globoke venske tromboze
in večsegmentnih zožitev možganskih arterij. Nekatere raziskave so pokazale, da se
tveganje za ishemično možgansko kap poveča pri mlajših bolnicah z migreno brez avre
in še bolj pri tistih, ki imajo migreno z avro. Tveganje se nadalje stopnjuje ob sočasnem
kajenju in jemanju oralnih kontraceptivov ter v kombinaciji z arterijsko hipertenzijo (2).
Zanimanje za možgansko kap pri ženskah je veliko zaradi njihove velike umrljivosti.
V Združenih državah Amerike so ocenili, da za možgansko kapjo umre ena od šestih
žensk, medtem ko za rakom na dojki ena od petindvajsetih žensk (3). Ocenili so, da je
delež žensk, ki umrejo zaradi možganske kapi, 16 %, delež moških pa 8 % (4). Poleg
tega možganska kap povzroča hudo invalidnost in demenco pri bolnicah, ki jo preživijo.
Znano je, da se invalidnost pojavi pri dveh tretjinah vseh bolnikov po možganski kapi. To
velja za oba spola, vendar je večja pri ženskah. Žilna demenca je drugi najpogostnejši tip
te bolezni takoj za Alzheimerjevo demenco Pri moških, ki so starejši od 85 let, ostaja na
drugem mestu, pri ženskah nad 85 let pa postane najpogostnejši tip demence. (5).
Glavni dejavniki tveganja so enaki za moške in ženske: kajenje, arterijska hipertenzija,
sladkorna bolezen, hiperlipidemija, debelost, družinska obremenjenost. Pojavnost kapi
in miokardnega infarkta glede na starost je izrazito večja pri moških. Zato so mislili, da
hormoni, predvsem estrogeni, ščitijo ženske pred aterogenezo. Krivulja pojavljanja
srčnožilnih dogodkov glede na starost je namreč pri ženskah zamaknjena v desno za
približno 5 let in začne naraščati pozneje kot pri moških. Vendar se krivulja po menopavzi
ne prelomi navzgor kot pri osteoporozi, kjer pomanjkanje estrogenov povzroči hitro
izgubo kostne mase. Torej nenadna hormonska sprememba (menopavza) ne vpliva
bistveno na pojavnost usodnih srčnožilnih zapletov (6).

42 43
 MOŽGANSKA KAP PRI ŽENSKAH
Vpliv estradiola na žile in možgane
Estradiol deluje neposredno na endotelijske celice arterijske stene, kjer spodbuja
nastajanje antiaterogenega dejavnika dušikovega oksida (NO) z aktivacijo encima
NO-sintaze. Dušikov oksid širi žile ter zavira tvorbo trombocitnih strdkov, prehajanje
makrofagov v žilno steno, nastajanje prostih radikalov, oksidacijo holesterola LDL in druge
procese aterogeneze. Estradiol pa deluje tudi trombogeno, ker povečuje koagulabilnost
krvi in verjetnost nastanka trombov v predelu žilnih zožitev in vulnerabilnih leh. Kateri od
učinkov bo prevladal, je odvisno od starosti ženske, stanja žil, spremljajočih dejavnikov
tveganja in količine estrogenov. Študije na živalih so pokazale, da je ishemična okvara
možganov (volumen infarkta ) po dveurni zapori srednje možganske arterije značilno
manjša pri podganah, ki so jim vsadili estrogene (7) – le-ti naj bi delovali zaščitno na
živčne celice.
Dejavniki tveganja za možganskožilne bolezni pri
ženskah
Številni dejavniki povečujejo tveganje za srčne bolezni in ishemično možgansko kap
(IMK). Več dejavnikov tveganja je prisotnih, večje je tveganje za nastanek teh resnih
bolezni.
Poznamo dve vrsti dejavnikov tveganja: na prve ne moremo vplivati, druge pa lahko
spremenimo, nadzorujemo ali zdravimo. Med dejavnike, na katere ne moremo vplivati,
sodi staranje, ki povečuje nevarnost za srčno in možgansko kap pri obeh spolih. Kar 60 %
smrti zaradi možganske kapi se zgodi ženskam. Pomemben nespremenljiv dejavnik je
tudi rasa. Črnke spremlja večje tveganje za srčno in možgansko kap kot belke (8).
Dejavniki, na katere lahko vplivamo, so številni. Visok krvni tlak je eden glavnih dejavnikov
tveganja za srčno kap in najpomembnejši za možgansko kap. Pri ženskah obstaja
povečano tveganje za razvoj arterijske hipertenzije, če so debele, imajo družinsko
anamnezo o visokem tlaku, jemljejo kontracepcijska zdravila ali so v menopavzi (9).
Kajenje je dejavnik, ki so ga najuspešneje zavrli v ZDA. Kadilke povečano ogrožata
možganska kap in subarahnoidalna krvavitev. Stalno izpostavljanje cigaretnemu dimu
doma ali v službi pomeni povečano tveganje celo za nekadilce. Kadilke, ki jemljejo
kontracepcijska zdravila, ogroža večje tveganje za srčno in možgansko kap kot nekadilke
(10). Sladkorna bolezen pri ženskah je povezana s 3- do 7-krat večjim tveganjem za
srčne bolezni in srčno kap ter z močno večjim tveganjem za možgansko kap. Sladkorne
bolnice imajo pogosto zvišan tlak ter zvišano raven holesterola in trigliceridov, običajno
so predebele, kar vse nadalje stopnjuje tveganje (11). Čezmerna telesna teža in debelost,
zlasti če je maščevje lokalizirano okrog pasu, sta povezani s povečanim tveganjem
za zvišan tlak, visoko raven holesterola in trigliceridov, sladkorno bolezen, srčno in
možgansko kapjo (12). Telesna nedejavnost je ogrožajoči dejavnik za srčne bolezni in
posredno za možgansko kap. Zaradi popolnosti je treba omeniti še druge dejavnike
tveganja za možgansko kap, ki so: hiperhomocisteinemija, oralna kontracepcijska
zdravila, nosečnost, alkohol, migrena, zvišana raven hematokrita, prehrambeni dejavniki,
hiperkoagulabilna stanja, med drugim tudi prirojena, in vnetja.
44
MOŽGANSKA KAP PRI ŽENSKAH
Bolezni srca in možganska kap pri ženskah
Poleg arterijske hipertenzije so najpomembnejši dejavniki tveganja za embolično kap
naslednje srčne bolezni: atrijska fibrilacija različne etiologije, infekcijski endokarditis,
sorazmerno svež obsežen miokardni infarkt, mitralna stenoza in kardiomiopatije. Manj
pogostne srčne bolezni, ki jih zapletejo še trombembolije, so obsežne kalcinacije
mitralnega obroča, prolaps mitralne zaklopke, spontani ehokardiografski kontrast,
segmentne motnje krčenja levega prekata, aortna stenoza, odprto ovalno okno,
anevrizma preddvornega pretina in hipertrofija levega prekata.Atrijska fibrilacija
je najpogostnejša aritmija pri odraslih in najpogostnejši vzrok kardioembolične
možganske kapi. Možganska kap je 2- do 7-krat pogostejša pri atrijski fibrilaciji. Tihe
možganske infarkte lahko odkrijemo kar pri polovici bolnikov z atrijsko fibrilacijo.
Tveganje za možgansko kap je odvisno od osnovne bolezni, ki je pripeljala do atrijske
fibrilacije. Največje povečanje tveganja je pri mitralni stenozi (18-krat) in hipertrofični
kardiomiopatiji (10-krat) (13).
Kopenhagenska populacijska prospektivna raziskava o srcu (The Copenhagen City Heart
Study) je proučevala od spola odvisni vpliv atrijske fibrilacije na tveganje za možgansko
kap in srčnožilno smrt. Multivariatna analiza je pokazala, da je učinek atrijske fibrilacije
na tveganje za kap 4,6-krat večji pri ženskah kot pri moških. Ugotovili so tudi 2,5-krat
večji učinek atrijske fibrilacije na srčnožilno smrt pri ženskah kot pri moških. Raziskava
pa ni pojasnila, zakaj je atrijska fibrilacija znatno večje tveganje za možgansko kap in
srčnožilno smrt pri ženskah kot pri moških. Avtorji ugibajo, da gre pri atrijski fibrilaciji
morebiti za od spola odvisne razlike v aktivaciji trombocitov ali koagulaciji ali obeh,
čeprav nimajo podatkov, ki bi podprli to teorijo.
Pomen vzdrževanja sinusnega ritma pri kronični atrijski fibrilaciji ni povsem jasen. Novejši
raziskavi AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management)
(14) in RACE (Rate Control versus Electrical Cardioversion) (15) sta pokazali, da ohranjanje
ritma pri atrijski fibrilaciji nima prednosti pred nadzorom frekvence bitja srca niti glede
na preživetje niti trombembolične dogodke. V obeh raziskavah pa se je izkazalo, da je ne
glede na strategijo zdravljenja urejeno protikoagulacijsko zdravljenje najpomembnejše
za preprečevanje trombembolij in možganskih kapi.
Srčno popuščanje je sindrom z veliko zbolevnostjo in umrljivostjo, ki je velik in naraščajoči
zdravstveni problem (16). Temeljno zdravljenje srčnega popuščanja zaradi okrnjene
sistolične funkcije levega prekata je dobro definirano. Letna pojavnost trombemboličnih
dogodkov znaša 1 do 5 %. Pri atrijski fibrilaciji in undulaciji zdravljenje z varfarinom ni
sporno, pomen protikoagulacijskega zdravljenja ni jasen le pri ohranjenem sinusnem
ritmu. Retrospektivna analiza raziskave SOLVD je pokazala, da je bila letna pojavnost
trombemboličnih dogodkov večja pri ženskah kot pri moških (2,4 % proti 1,8 %).
Tveganje za trombembolične dogodke je naraščalo z zmanjševanjem iztisnega deleža
pri ženskah, ne pa tudi pri moških. Ženske z okrnjenim iztisnim deležem levega
prekata so imele letno incidenco trombemboličnih dogodkov okrog 4 %, moški pa le
2 %. Čeprav je korist protikoagulacijskega zdravljenja pri bolnikih z majhnim iztisnim
deležem in sinusnim ritmom vprašljiva, imajo morda prav ženske z močno okrnjeno
sistolično funkcijo večjo korist od protikoagulacijskega zdravljenja kot moški (17).Srčno
popuščanje z ohranjeno sistolično funkcijo je primarno bolezen starejših žensk. Gre za
bolnice z večinoma dolgoletno arterijsko hipertenzijo, ki jo zelo pogosto zaplete atrijska
45
 MOŽGANSKA KAP PRI ŽENSKAH
fibrilacija. Za to področje ni velikih raziskav, ki bi potrdile najboljši način zdravljenja
srčnega popuščanja pri ohranjeni sistolični funkciji, zato je ta patofiziološki. Potreben je
čim boljši nadzor krvnega tlaka, izboljšanje miokardne ishemije, previdno zmanjševanje
centralnega volumna krvi, preprečevanje tahiaritmij in seveda protikoagulacijsko
zdravljenje (18).
Migrena in možganska kap pri ženskah
Že dolgo velja, da je migrena nevrološka motnja, ki se pojavlja predvsem pri ženskah,
medtem ko ishemična možganska kap prizadene predvsem moške. Povezava med
obema boleznima je zelo celostna in obsega vsaj štiri tematske sklope: migreno kot
vzrok za ishemično možgansko kap (migrenski infarkt), skupni vzrok za migreno in to
kap (simptomatska migrena), ishemijo kot sprožilec migrenskih napadov in migreno
kot dejavnik tveganja za možgansko kap. Zdi se, da med spoloma ni razlik pri prvih treh
tematskih sklopih, četrti (migrena kot dejavnik tveganja za ishemično možgansko kap)
pa je povezan z mladimi ženskami (19). Prevladuje mnenje, da je migrena pogost vzrok
za ishemično možgansko kap pri mladih ženskah (20). Kljub temu so pravi možganski
infarkti zaradi migrene, ki se razvijejo ob močno zmanjšani možganski prekrvitvi med
migrensko avro, redki in prepogosto diagnosticirani (21). Za bolnike so značilni tipični
simptomi z avro, možganski infarkt pa odkrijemo v območju, ki ustreza klinični sliki.
Kljub temeljiti nevrološki obravnavi bolnika z žariščno možgansko ishemijo pa hkrati
ne moremo ugotoviti drugega vzroka za možganski infarkt. Možganski infarkti zaradi
migrene so običajno v povirju zadnje možganske arterije. Najpogosteje se pojavijo pri
ženskah, vendar v manjšem obsegu, kot bi pričakovali glede na njihov delež med vsemi
bolniki z migreno (19).
Tako ishemična možganska kap kot migrena sta lahko posledici številnih vzrokov. V tem
primeru migrena ni več primarni glavobol, temveč je simptom osnovne bolezni, ki je
lahko v zvezi z obolenji krvi, srca, mitohondrijev in možganskih žil. Primer slednjega
je možganska avtosomna dominantna arteriopatija s subkortikalnimi infarkti in
levkoencefalopatijo (CADASIL). To je bolezen majhnih arterij, ki prizadene celice gladkih
mišic možganski žil zaradi genske mutacije. Zanjo so značilni majhni infarkti v globini,
demenca, motnje razpoloženja in pri tretjini bolnikov tudi migrena z avro. Migrena
je lahko prvi simptom te bolezni in se lahko pojavi 10 do 15 let pred prvo ishemično
možgansko kapjo (22). Drugi primer kronične bolezni malih možganskih arterij, ki lahko
povzroči migreno z avro, je sindrom avtosomno dominantno dedne žilne retinopatije,
migrene in Raynoudovega fenomena (23). Pri tej bolezni, kjer je ishemična možganska
kap kombinirana z migreno, ni razlike pri pojavnosti med spoloma, kar kaže na to, da
estrogeni niso pomembni za njen nastanek.
Na temelju številnih opazovanj so ugotovili, da lahko migrensko avro sproži možganska
ishemija, zlasti kadar je posledica zožitve in disekcije karotidne arterije. Olesen in sod.
(24) so celo domnevali, da so tako sproženi migrenski napadi pogostejši od migrenskih
infarktov. Ni pa znano, ali je ta domneva povezana z ugotovitvijo, da je migrena dejavnik
tveganja za disekcijo karotidnih arterij (25).
Migreno kot dejavnik tveganja za ishemično možgansko kap so proučevali v številnih
raziskavah. Trenutno imamo dve večji kohortni raziskavi, devet randomiziranih
raziskav s kontrolami in različne raziskave z računalniškotomografskimi (CT) in
magnetnoresonančnimi (MR) preiskavami. Klinični raziskavi Physicians’ Health Study in
46
MOŽGANSKA KAP PRI ŽENSKAH
National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) sta bili kohortni. V prvi je
sodelovalo 22.071 zdravnikov izključno moškega spola, v drugi pa 12,220 preiskovancev
obeh spolov (26). V obeh raziskavah so ugotovili, da je bolnike z migreno spremljalo
2- do 2,5-krat večje relativno tveganje za ishemično možgansko kap v primerjavi s
tistimi brez migrene. Prva raziskava je zajela le moške, v drugi pa niso ugotovili razlik
med deležem žensk in moških, ki so zaradi migrene utrpeli ishemično možgansko
kap. Od devetih raziskav s kontrolno skupino jih je šest pokazalo, da obstaja statistično
pomembna povezava med migreno in ishemično možgansko kapjo pri mlajših
ženskah od 45 let (1). Prva raziskava med preostalimi tremi pa je pokazala, da obstaja
pri mladih ženskah z migreno povečano tveganje za možganski infarkt v primerjavi z
zunajbolnišničnimi kontrolami, ne pa tudi z bolnišničnimi kontrolami (13). Zadnji dve
raziskavi, ki sta obravnavali 89 bolnikov, starih od 15 do 65 let, in 100 bolnikov starejših od
60 let, nista pokazali statistično povečanega tveganja za ishemično možgansko kap (27,
28). Ne zmoremo pa razložiti sistematično ugotovljenega povečanega tveganja zanjo
pri mladih ženskah z migreno s številnimi možnimi napakami (bias) v raziskavah, ker
nimamo objektivne metode za diagnozo migrene. Tveganje za ishemično možgansko
kap je pri bolnikih z migreno in avro še večje (relativno tveganje je 3,8 do 6,2) v
primerjavi s tistimi brez avre. Pri migreni brez avre so ugotovili statistično pomembno
povezavo s pojavom ishemične možganske kapi le v eni raziskavi. Zanimivo je tudi, da se
tveganje za zanjo več kot potroji, če bolnikiz migreno kadijo, pridobitek je 10 (OR Odds
ratio- 10 -, in početveri ob jemanju oralnih kontraceptivov (OR 13,9 do 16,9) (16). Trojna
kombinacija dejavnikov tveganja: migrena, oralni kontraceptivi in kajenje pa tveganje za
ishemični možganskožilni dogodek poveča kar za 30-krat (OR 34 do 35) (30).
Raziskave s slikovnimi diagnostičnimi metodami, kot sta računalniška tomografija (CT)
in magnetna rezonanca (MR), so pri bolnikih z migreno pokazale, da imajo hipodenzne
spremembe v beli možganovini. Rezultati zaradi metodoloških pomanjkljivosti niso
enotni in so zato težko razložljivi. Največja, novejša raziskava je zajela 161 preiskovancih
obeh spolov, ki so imeli migreno z avro, 134 pa brez avre in 140 zdravih preiskovancev
kot kontrolno skupino. Preiskovanci so bili stari od 30 do 60 let. Ugotovili so, da ni
pomembne razlike v prevalenci možganskih infarktov med skupinama, z izjemo infarktov
v malih možganih (5,4 % proti 0,7 %, OR 7,1). Tveganje je bilo večje pri bolnikih, ki so imeli
migreno z avro (OR 7,1). Največje tveganje je spremljalo podskupino bolnikov z enim
ali več migrenskimi napadi na mesec (OR 9,3). Pri slikovno dokazanih periventrikularnih
hipodenznih okvarah okvarah bele možganovine ni bilo razlik med spoloma, medtem
ko so pri ženskah ugotovili povečano število okvar okvar bele možganovine v globini
možganov (OR 2,1). Tveganje je bilo primerljivo s tistim pri migreni z avro in brez
nje. Ugotovili so tudi statistično pomembno povezanost z uporabo ergotaminskih
pripravkov. Mehanizem in prognostični pomen teh sprememb pa ni znan. Domnevajo
lahko le, da bolnike z migreno spremlja povečano tveganje za možgansko ishemijo
(31).
Mehanizem, ki povečuje tveganje za ishemično možgansko kap pri mladih ženskah, ni
znan. Kaže pa, da ni povezan s klasičnimi dejavniki tveganja, kot so sladkorna bolezen,
arterijska hipertenzija in dislipidemija. Pri bolnikih z migreno so poročali o številnih
spremembah v delovanju encimov, na primer o povečani aktivnosti elastaze (32).
Povezava med migreno, zlasti migreno z avro, in odprtim ovalnim oknom je v zadnjem
času pritegnilo veliko zanimanja strokovnjakov (33, 34). Ugotovili so, da je pri bolnikih,
ki imajo migreno z avro, odprto ovalno okno dvakrat pogostejše (41 do 48 %) kot pri
47
 MOŽGANSKA KAP PRI ŽENSKAH
kontrolni skupini (16 do 20 %). Pri bolnikih z možganskim infarktom pa je migrena
dvakrat pogostejša, če imajo odprto ovalno okno, kot pri tistih, ki ga nimajo. Več raziskav
je pokazalo, da zaprtje ovalnega okna zmnjša pogostnost migrenskih napadov. Vendar
žal dobljeni izsledki niso dobro ponovljivi, obenem so tudi pokazali, da ne obstaja razlika
med spoloma. Torej na njihovem temelju ne moremo razložiti povečanega tveganja za
ishemično možgansko kap pri mladih ženskah.
Podatek o povečanem tveganju za ishemično možgansko kap pri mladih ženskah z
migreno pa lahko uporabimo v medicinski praksi kljub temu, da njegov patofiziološki
mehanizem ni znan (35). Če upoštevamo spoznanja, da je absolutno tveganje za
ishemično možgansko kap pri bolnici z migreno majhno in da se poveča s kajenjem,
mora biti prvi nasvet zanjo, naj preneha kaditi. Ni kontraindikacij za uporabo kombiniranih
oralnih kontraceptivov, če bolnica nima migrene z avro ali drugih žilnih dejavnikov
tveganja za ishemično možgansko kap. Ženskam z migreno in avro priporočamo
oralne kontraceptive z majhno vsebnostjo estrogena ali celo take, ki vsebujejo samo
progesteron. Teh bolnic ni potrebno zdraviti z antitrombotičnimi zdravili.
Nosečnost in možganska kap
V nosečnosti se tveganje za možganskožilne bolezni poveča. Možganska kap je
povezana z večplodovno nosečnostjo in eklampsijo, ki se pojavi pri 2 % nosečnic (36).
Eklampsija je najpogostnejši vzrok za možganski infarkt, možgansko krvavitev in smrt
med nosečnostjo. V ZDA so ugotovili, da ima eklampsijo 24 % nosečnic z ishemično
možgansko kapjo (36).
Subarahnoidna krvavitev: Zanjo je značilen nenaden, izredno močan glavobol s
slabostjo in bruhanjem. Bolniki povejo, da je to najmočnejši glavobol v življenju. Brez
glavobola naj bi bilo le 3 % vseh bolnikov s subarahnoidno krvavitvijo. Glavobol traja od
nekaj dni do dveh tednov. Običajno ga spremljajo meningealni znaki. Mnogi izgubijo za-
vest in včasih imajo nevrološke izpade. Za nastanek glavobola je pomembna kri, ki draži
znotrajlobanjske bolečinske receptorje, poleg tega mehanizma sta pomembna tudi raz-
teg možganskih ovojnic in porast znotrajlobanjskega tlaka. Tveganje za subarahnoidno
krvavitev se poveča v obporodnem obdobju (37).
Znotrajmožganska krvavitev: Bolniki pogosto dobijo nenaden močan glavobol, z
bruhanjem. Lahko so pridružene motnje zavesti. Poleg tega imajo žariščne nevrološke
izpade, vendar večinoma brez meningealnih znakov. Običajno imajo arterijsko hiperten-
zijo. Ni jasne povezave med lokalizacijo glavobola in mestom krvavitve. Pri krvavitvi v
male možgane je glavobol prisoten pri dveh tretjinah bolnikov. Praviloma gre za ne-
naden, močan glavobol v zatilju, redkeje v čelnem delu z bruhanjem (38).
Tromboza duralnih sinusov in možganskih ven: Praktično jo že od začetka
spremlja močan glavobol. Njegova lokalizacija je odvisna od prizadetega sinusa: pri
trombozi zgornjega sagitalnega sinusa je prisoten močan glavobol po celotni glavi; pri
trombozi stranskega sinusa za istostranskim ušesom; pri trombozi kavernoznega sinusa
pa okoli oči in v čelnem predelu. Trombozo venskih sinusov lahko spremljata epileptični
napad in žariščni nevrološki izpad (39).
48
MOŽGANSKA KAP PRI ŽENSKAH
Zapora možganskih arterij: Pri zapori notranje karotide ima 1/10 bolnikov blag do
srednje močan glavobol, praviloma pulzirajoč, lokaliziran v čelu in sencih, enostransko,
redkeje obojestransko. Pri zapori srednje možganske arterije se glavobol pojavi med
možgansko ishemijo v okolici istostranskega očesa in traja običajno 10 dni. Pri zapori
vertebrobazilarnih arterij je lokaliziran v zatilju in ga ima 44 % bolnikov. Poleg glavobola
se pri bolnikih z zaporo možganskih arterij pojavijo tudi žariščni nevrološki znaki, kot so
hemipareza, homonimna hemianopsija in afazija (40).
Naše in tuje izkušnje o pojavnosti dejavnikov tveganja
za možgansko kap pri ženskah
V letu 2003 smo opravili klinično raziskavo pri 232 bolnikih z ishemično možgansko
kapjo. Analizirali smo razlike med pojavnostjo arterijske hipertenzije, sladkorne bolezni,
kajenja, čezmernega pitja alkohola in hiperholesterolemije (41). Ugotovili smo, da
se pojavnost arterijske hipertenzije med spoloma pomembno ne razlikuje. Znano je
namreč, da je prav ona vodilni dejavnik tveganja za možganskožilne bolezni pri obeh
spolih. Relativno tveganje za ishemično možgansko kap naraste za 47 % ob zvišanju
diastoličnega arterijskega tlaka za 7,5 mm Hg (42). Nekatere raziskave so pokazale, da
je arterijska hipertenzija pogostejša pri ženskah kot pri moških (42), v drugih pa teh
razlik niso ugotovili (43). V naši raziskavi prav tako nismo ugotovili razlike med spoloma
pri pogostnosti sladkorne bolezni. Tudi rezultati raziskav, ki so analizirale pogostnost
sladkorne bolezni med spoloma, se razlikujejo. Nekateri avtorji so ugotovili, da se
sladkorna bolezen pri ženskah z ishemično možgansko kapjo javlja pogosteje kot pri
moških (44), ugotovitve drugih pa so nasprotne (45). Obstajajo tudi raziskave, ki niso
pokazale razlik. Framinghamska raziskava je pokazala, da je relativno tveganje za
ishemično možgansko kap pri bolnikih s sladkorno boleznijo nekoliko večje za ženske
kot za moške (46). Pri naših preiskovancih je bilo pomembno več kadilcev kot kadilk, kar
je v skladu z rezultati dosedanjih raziskav, ki enotno ugotavljajo, da je kajenje pogostejše
pri moških v primerjavi z ženskami (47). Prav tako smo ugotovili večjo pogostnost
čezmernega pitja alkohola pri moških. Tudi ta rezultat je v skladu z dosedanjimi
spoznanji (48).
V drugem delu raziskave smo analizirali razlike med lokalnimi dejavniki tveganja (41),
kot so atrijska fibrilacija, hemodinamsko pomembna zožitev notranje karotidne arterije
(več kot 70%) in prisotnost lipidnih karotidnih leh. Ugotovili smo, da je atrijska fibrilacija
pomembno pogosteje zastopana pri ženskah kot pri moških. Rezultat je v skladu z
rezultati dosedanjih raziskav (45). Kaže, da je atrijska fibrilacija pomembnejši vzrok za
ishemično možgansko kap pri ženskah kot pri moških. Rezultati pričujoče raziskave so
izpostavili, da je hemodinamsko pomembna karotidna zožitev pogostejša pri moških
kot pri ženskah. Hkrati smo ugotovili, da ima pomembno več moških maščobne lehe.
Kaže, da je aterotromboza pomembnejši vzrok za ishemično možgansko kap pri moških
kot pri ženskah. Tudi študije, ki so proučevale prevalenco karotidnih leh glede na spol, so
ugotovile, da imajo moški več aterosklerotičnih leh kot ženske. Pri starejših preiskovancih
pa naj ne bi bilo pomembnejših razlik med spoloma. Ugotovili so tudi, da imajo moški
več maščobnih leh (49). Že starejše raziskave so pokazale, da imajo ženske manj
pogosto zožitev karotidnih arterij kot moški (50). Učinek trombendarteriektomije (TEA)
je v primeru simptomatske zožitve notranje karotidne arterije pri obeh spolih znaten
(51). V raziskavi ACAS (Asymptomatic carotid atherosclerotic study) se je petletno
49
 MOŽGANSKA KAP PRI ŽENSKAH MOŽGANSKA KAP PRI ŽENSKAH

relativno tveganje (RR) za možgansko kap pri moških s prebolelo ishemično možgansko Smernice za vodenje ogroženih žensk s srčnožilnimi
kapjo zmanjšalo za 66 %, pri ženskah pa za 17 % (52). Zmanjšanje RR pri moških je bilo
statistično pomembno v primerjavi z ženskami. Verjetno je prišlo do razlik med spoloma
boleznimi
zaradi majhnega števila žensk vključenih v raziskavo. Raziskava ACAS je pokazala, da je
Smernice AHA za vodenje bolnic s srčnožilnimi boleznimi poudarjajo pomen
tveganje za ishemično možgansko kap pri neoperiranih ženskah manjše kot pri moških.
spremembe življenjskega sloga in individualne obravnave ogroženih bolnic (58).
Torej ni dokončnega dokaza o tem, da je trombendarteriemija učinkovito preventivno
Sprememba življenjskega sloga (opustitev kajenja, vsaj zmerna redna telesna dejavnost
zdravljenje ishemične možganske kapi za bolnice, ki imajo asimptomatsko zožitev
najmanj 5-krat tedensko po pol ure, vzdrževanje primerne telesne teže, zdrava prehrana)
notranje karotide za več kot 70 %.
naj bi imela vodilni pomen za vse ženske, ne samo zato, ker je s temi ukrepi mogoče
zmanjšati že obstoječo srčnožilno bolezen, temveč tudi zato, ker lahko preprečijo razvoj
Starost preiskovank v naši raziskavi je bila pomembno višja pri ženskah kot pri moških,
najpomembnejših dejavnikov tveganja.
kar je verjetno posledica dejstva, da ženske zbolevajo starejše za ishemično možgansko
kapjo kot moški. Vendar se ta kap lahko pojavi tudi pri mlajših ženskah od 50 let, pri
Intenzivnost zdravljenja srčnožilnih bolezni naj bi bila v skladu z ogroženostjo ženske.
katerih pa je redka, saj jo ima manj kot 5 % vseh žensk z ishemično možgansko kapjo
Stopnja ogroženosti temelji na podmeni, da se srčnožilne bolezni razvijajo s starostjo
(53). V tej starostni skupini pa opažajo pomembne razlike med spoloma glede na
in da je vsaka ženska v določenem trenutku življenja in na določenem mestu stalno
dejavnike tveganja. Ateroskleroza je manj pogosta pri ženskah, več je fibromuskularne
v obdobju tveganja. Predlagajo ocenjevanje verjetnosti koronarnega dogodka v 10
displazije, antifosfolipidnega sindroma, Takayasujevega arteriitisa in sindroma SICRET
letih. Če je verjetnost manjša od 10 %, gre za majhno tveganje, če je nad 20 %, je veliko,
Posebnost je tudi nosečnost, kjer se tveganje za možganskožilne bolezni poveča. Tako
med 10 in 20 % pa srednje. Možganskožilne bolezni ne pomenijo velikega tveganja za
je možganska kap pogosteje povezana z večplodovno nosečnostjo in eklampsijo, ki se
koronarni dogodek, če je prizadeto žilje nad karotidnimi arterijami. Bolezen karotidnih
pojavi pri 2 % nosečnic (54). Eklampsija je najpogostnejši vzrok za možganski infarkt,
arterij (simptomatična ali nesimptomatična z > 50-% zožitvijo) pa uvrsti bolnice v
možgansko krvavitev in smrt med nosečnostjo. V ZDA so ugotovili, da ima eklampsijo 24
skupino z velikim tveganjem (59).
% nosečnic z ishemično možgansko kapjo (36). Drugi vzroki v zvezi z nosečnostjo, kot so
embolija z amnijsko tekočino, horiokarcinom in obporodna miokardiopatija, so izjemno
Tudi navodila za preprečevanje ishemične možganske kapi ob atrijski fibrilaciji upoštevajo
redki. Dosedanje raziskave v razvitih državah niso pokazale povečanega tveganja
ogroženost bolnikov. Na podlagi podatkov iz Framinghamske raziskave lahko ocenimo
za ishemično možgansko kap med nosečnostjo (55), ki pa je nekoliko povečano za
5-letno tveganje za možgansko kap in smrt na podlagi dejavnikov tveganja, kot so
znotrajmožgansko krvavitev. Tveganje za možganskožilne bolezni se poveča po porodu
starost, sistolični tlak, sladkorna bolezen, predhodno srčno popuščanje ali miokardni
(36). Pri tem ima pomembno vlogo globoka venska tromboza (56). Po porodu se lahko
infarkt, kajenje, predhodna kap ali prehodna ishemična motnja (TIA), pomemben srčni
pojavi tudi možganska angiopatija, ki povzroča multisegmentalne zožitve možganskih
šum in elektrokardiografski znaki hipertrofije levega prekata. Za bolnike z velikim ali
arterij. Patogeneza te bolezni ni jasna, a kaže, da gre za različico benignega vaskulitisa
vmesnim tveganjem za možgansko kap priporočajo varfarin, če zanj ni kontraindikacij,
(57).
za one z majhnim tveganjem ali s kontraindikacijami za varfarin pa Aspirin (59).
Raziskave so pokazale, da kontraceptivi v velikih odmerkih povečajo tveganje za
Pomembno je tudi zdravljenje nekaterih dejavnikov tveganja oziroma primarna
ishemično možgansko kap za več kot trikrat, v majhnih odmerkih pa le neznatno (27).
preventiva. Znano je, da sekundarna preventiva s hipolipemičnimi zdravili pri bolnikih
Kombinacija arterijske hipertenzije in jemanja kontraceptivov zelo poveča tveganje
z znano srčnožilno boleznijo zmanjša tveganje za smrt zaradi možganske kapi. Vendar
zanjo, kar so ugotovili v vseh dosedanjih raziskavah (58). Toda tudi brez sočasnega
je hiperlipidemijo pomembno obravnavati že prej. V prospektivni raziskavi The Women’s
jemanja kontraceptivov ostaja kajenje glavni dejavnik tveganj za ishemično možgansko
Pooling Project (60) se je izkazalo, da je holesterol pomemben dejavnik tveganja za
kap pri mlajših ženskah. RR za ishemično možgansko kap znaša 2,5, za subarahnoidno
smrt zaradi možganske kapi pri ženskah, mlajših od 55 let. Ugotovili so neposredno
krvavitev pa 5.
povezanost med holesterolom in povečanim tveganjem za smrt zaradi kapi. Povečana
raven holesterola sodeluje pri tveganju za ishemično možgansko kap na več načinov.
Je pomemben dejavnik pri nastanku leh v karotidah in možganskih arterijah. Sodeluje
pri razvoju koronarne bolezni, katere posledica sta lahko atrijska fibrilacija in disfunkcija
levega prekata, obe pa sta povezani s trombembolijami in posledično z ishemično
možgansko kapjo.

50 51
 MOŽGANSKA KAP PRI ŽENSKAH MOŽGANSKA KAP PRI ŽENSKAH

30. Chang CL, Donaghy M, Poulter N. Migraine and stroke in young women: case-control study: the
Literatura World Health Organisation Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone
Contraception. BMJ, 1999; 318: 13-8.
1. Bousser MG. strogens, migraine, and stroke. Stroke, 2004; 35 (Suppl 1): 2652-6.
31. Kruit MC, Van Buchem MA, Hofman PAM, Bakkers JTN, Terwindt GM, Ferrari MD in sod. Migraine as a
2. Hayes SN. Preventing cardiovascular disease in women. Am Fam Physician, 2006; 74: 1331-40.
risk factor for subclinical brain lesions. JAMA, 2004; 291: 427-34.
3. 1997 Heart and Stroke Facts: Statistical Update. Dallas, Texas: American Heart Association; 1996.
32. Tzourio C, El Amrani M, Robert L, Alperovitch A. Serum elastase activity is elevated in migraine. Ann
4. Bonita R. Epidemiology of stroke. Lancet, 1992; 339: 342-4.
Neurol, 2000; 47: 648-51.
5. Skoog I, Nillson L, Palmeretz B, Andreasson LA, Svanborg A. A population-based study of dementia
33. Wilmshurst PT, Nightingale S, Walsh KP, Morrison WL. Effect migraine of closure of cardiac right-to-
in 85-year-olds. N Engl J Med, 1993; 328: 153-8.
left shunts to prevent recurrence of decompression illness or stroke or for haemodynamic reasons.
6. Liu PY, Death AK, Handelsman DJ. Androgens and cardiovascular disease. Endocrine Rev, 2003; 24:
Lancet, 2000; 356: 1648-51.
313-40.
34. Schwerzmann M, Wiher S, Nedeltchev K, Mattle HP, Wahl A, Seiler C in sod. Percutaneous closure of
7. Toung TJ, Chen TY, Littleton-Kearney MT, Hurn PD, Murphy SJ. Effects of combined estrogen and
patent foramen ovale reduces the frequency of migraine attacks. Neurology, 2004; 62: 1399-1401.
progesterone on brain infarction in reproductively senescent female rats. J Cereb Blood Flow Metab,
35. Bousser MG, Conard J, Kittner S, de Lignie`res B, MacGregor EA, Massiou H in sod. International
2004; 24: 1160-6.
Headache Society Task Force on Combined Oral Contraceptives & Hormonal Replacement
8. Albert MA, Glynn RJ, Buring J, Ridker PM. Impact of traditional and novel risk factors on the
Therapy. Recommendations on the risk of ischaemic stroke associated with use of combined oral
relationship between socioeconomic status and incident cardiovascular events. Circulation, 2006;
contraceptives and hormone replacement therapy in women with migraine. Cephalalgia, 2000; 20:
114: 2619-26.
155-6.
9. McBride SM, Flynn FW, Ren J. Cardiovascular alteration and treatment of hypertension: do men and
36. Kittner SJ, Stern BJ, Feeser BR, Hebel JR, Nagey DA, Buchholtz DW in sod. Pregnancy and the risk of
women differ? Endocrine, 2005; 28: 199-207.
stroke. N Engl J Med, 1996; 335: 768-74.
10. Chen Z, Boreham J. Smoking and cardiovascular disease. Semin Vasc Med, 2002; 2: 243-52.
37. Bendok BR, Getch CC, Malisch TW, Batjer HH. Treatment of aneurysmal subarachnoid hemorrhage.
11. Homko CJ, Trout K. Women and diabetes. Nurs Clin North Am, 2006; 41: 549-65.
Semin Neurol, 1998; 18: 521-31.
12. Horenstein RB, Smith DE, Mosca L. Cholesterol predicts stroke mortality in the women’s pooling
38. Varon J, Marik PE. The diagnosis and management of hypertensive crises. Chest, 2000; 118: 214-27.
project. Stroke, 2002; 33: 1863-68.
39. Masuhr F, Mehraein S, Einhaupl K. Cerebral venous and sinus thrombosis. J Neurol, 2004; 251: 11-23.
13. Friberg J, Scharling H, Gadsboll N, Truelsen T, Jensen B. Copmarison of the impact of atrial fibrillation
40. Rothrock JF. Headaches due to vascular disorders. Neurol Clin, 2004; 22: 21-37.
on the greater stroke risk in women than in men. Am J Cardiol, 2004; 94: 889-94.
41. Žvan B, Zaletel M. Možganskožilne bolezni pri ženskah. Slov Kardiol, 2004; 1(1): 30-3.
14. The atrial fibrillation follow-up investigation of rhythm management (AFFIRM) investigators. A
42. Gueyffier F, Boutitie F, Boissel JP, Pocock S, Cooper J, Cutler J. Effect of antihypertensive drug
comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med, 2002;
treatment on cardiovascular outcomes in women and men: a meta-analysis of individual patient
347: 1825-33.
data from randomized, controlled trials. Ann Intern Med, 1997; 126: 761-7.
15. Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA in sod. For the rate control versus electrical cardioversion for
43. Sharma JC, Fletcher S, Vassallo M. Characteristics and mortality of acute stroke patients: are there any
persistent atrial fibrillation study group. A comparison of rate control and rhythm control in patients
gender differences? J Gender Specific Med, 2002; 5: 24-7.
with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med, 2002; 347: 1834-40.
44. Worrall BB, Johnston KC, Kongable G, Hung E, Richardson D, Gorelick PB. Stroke risk factor profiles
16. Remme WJ, Swedberg K. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Eur
in African American women: an interim report from the African-American Antiplatelet Stroke
Heart J, 2001; 22: 1527-60.
Prevention Study. Stroke, 2002; 33: 913-9.
17. Dries DL, Rosenberg YD, Waclawiw MA, Domanski MJ. Ejection fraction and risk of thromboembolic
45. Holroyd-Leduc JM, Kapral MK, Austin PC, Tu JV. Sex differences and similarities in the management
events in patients with systolic dysfunction and sinus rhythm: evidence for gender difference in the
and outcome of stroke patients. Stroke, 2000; 31: 1833-7.
studies of left ventricular dysfunction trials. J Am Coll Cardiol, 1997; 29: 1074-80.
46. Wolf PA, D’Agostino RB, Belanger AJ, Kannel WB. Probability of stroke: a risk profile from the
18. Wang TJ, Massaro JM, Levy D, Vasan RS, Wolf PA, D’Agostino RB in sod. A risk score for predicting
Framingham study. Stroke, 1991; 22: 312-8.
stroke or death for individuals with new-onset atrial fibrillation in the community: the Framingham
47. Grau AJ, Weimar C, Buggle F, Heinrich A, Goertler M, Neumaier S, Glahn J, Brandt T et al. Risk factors,
study. JAMA, 2003; 290: 1049-56.
outcome, and treatment in subtypes of ischemic stroke: the German Stroke Data Bank. Stroke, 2001;
19. Bousser MG, Good J, Kittner SJ, Silberstein SD. Headache associated with vascular disorders. V:
32: 2559-66.
Silberstein SD, Lipton RB, Dalessio DJ, ur. Wolff’s Headache. Vol. 1. 7. izdaja. New York, NY: Oxford
48. Arboix A, Oliveres M, Garcia-Eroles L, Maragall C, Massons J, Targa C. Acute cerebrovascular disease in
University Press; 2001: 349-392.
women. Eur Neurol, 2001; 45: 199-205.
20. Arboix A, Massons J, Garcia-Eroles L, Oliveres M, Balcells M, Targa C. Migrainous cerebral infarction in
49. Joakimsen O, Bonaa KH, Mathiesen EB, Stensland-Bugge E, Arnesen E. Prediction of mortality by
the Sagrat Cor hospital of Barcelona Stroke Registry. Cephalalgia, 2003; 23: 389-394.
ultrasound screening of a general population for carotid stenosis: the Tromso Study. Stroke, 2000; 31:
21. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society (IHS). The international
1871-6.
classification of headache disorders. 2. izdaja. Cephalalgia 2004; 24 (priloga 1): 1-160.
50. Ford CS, Howard VJ, Howard G, Frye JL, Toole JF, McKinney WM. The sex difference in manifestations
22. Vahedi K, Chabriat H, Levy C, Joutel A, Tournier-Lasserve E, Bousser MG. Migraine with aura and brain
of carotid bifurcation disease. Stroke, 1986; 17: 877-81.
magnetic resonance imaging abnormalities in patients with CADASIL. Arch Neurol, 2004; 61: 1237-
51. European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. Randomised trial of endarterectomy for
40.
recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial.
23. Terwindt GM, Haan J, Ophoff RA, Groenen SM, Storimans CW, Lanser JB in sod. Clinical and genetic
Lancet, 1998; 351: 1379-87.
analysis of a large Dutch family with autosomal dominant vascular retinopathy, migraine and
52. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Endarterectomy for
Raynaud’s phenomenon. Brain, 1998; 121: 303-16.
asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA, 1995; 273: 1421–8.
24. Olesen J, Friberg L, Olsen TS, Andersen AR, Lassen NA, Hansen PE in sod. Ischemia-induced
53. Bousser MG, Kittner SJ. Oral contraceptives and stroke. Cephalalgia, 2000; 20: 183-9.
(symptomatic) migraine attacks may be more frequent than migraine-induced ischemic insults.
54. Sloan MA, Stern BJ. Cerebrovascular Disease in Pregnancy. Curr Treat Options Neurol, 2003; 5: 391-
Brain, 1993; 116: 187-202.
407.
25. Tzourio C, Benslamia L, Guillon B, Aý¨di S, Bertrand M, Berthet K in sod. Migraine and the risk of
55. Sharshar T, Lamy C, Mas JL. Incidence and causes of strokes associated with pregnancy and
cervical artery dissection: a case-control study. Neurology, 2002; 59: 435-7.
puerperium: a study in public hospitals of Ile de France. Stroke, 1995; 26: 930-6.
26. Merikangas KR, Fenton BT, Cheng SH, Stolar MJ, Risch N. Association between migraine and stroke in
56. Bousser MG. Cerebral venous thrombosis: diagnosis and management. J Neurol, 2000; 247: 252-8.
a large-scale epidemiological study of the United States. Arch Neurol, 1997; 54: 362-8.
57. Pathan M, Kittner SJ. Pregnancy and stroke. Curr Neurol Neurosci Rep, 2003; 3: 27-31.
27. Schwaag S, Nabavi DG, Frese A, Husstedt IW, Evers S. The association between migraine and juvenile
58. World Health Organization Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone
stroke: a case-control study. Headache, 2003; 43: 90-5.
Contraception. Ischaemic stroke and combined oral contraceptives: results of an international,
28. Mosek A, Marom R, Korczyn AD, Bornstein N. A history of migraine is not a risk factor to develop an
multicentre case-control study. Lancet, 1996; 348: 498-505.
ischemic stroke in the elderly. Headache, 2001; 41: 399 -401.
59. Mosca L. Appel LJ, Benjamin EJ in sod. AHA guidelines: Evidence-based guidelines for cardiovascular
29. Tzourio C, Tehindrazanarivelo A, Iglesias S, Alperovitch A, Che´dru F, D’Anglejan-Chatillon J in sod.
disease prevention in women. Circulation, 2004; 109: 672-93.
Case-control study migraine and risk of ischaemic stroke in young women. BMJ, 1995; 310: 830-3.
60. Horenstein RB, Smith DE, Mosca L. Cholesterol predicts stroke mortality in the women’s pooling
project. Stroke, 2002; 33: 1863-8.

52 53
LAKUNARNI MOŽGANSKI INFARKT

Janja Pretnar Oblak

5
Klinični center Ljubljana, Strokovno poslovna skupnost nevrološka
klinika, Klinični oddelek za nevrologijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana

Uvod
eta 1993 je bil prvič opisan sistem razvrščanja ishemičnih možganskih kapi (IMK)
L glede na etiologijo (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment – TOAST). Od
tedaj jih delimo na pet podtipov:

1. IMK zaradi ateroskleroze velikih arterij,

2. IMK zaradi kardioembolizma,
3. IMK zaradi okluzije malih arterij oziroma lakunarni infarkti,
4. druge IMK z opredeljeno etiologijo in
5. IMK z neopredeljeno etiologijo.

Delež nastalih zaradi okluzije malih arterij oziroma lakunarnih možganskih infarktov
(LMI) je za četrtino vseh IMK (1). Najverjetneje ti majhni infarkti nastanejo kot posledica
zaprtja malih perforantnih arterij, ki oskrbujejo belo možganovino, bazalne ganglije in
pons (subkortikalna območja) (2).

Definicija
Lakunarni možganski infarkti so definirani kot subkortikalni infarkti s premerom < kot 15
mm v območju malih perforantnih arterij (3). Klinično se kažejo kot specifični lakunarni
sindromi ali pa so asimptomatični. Najpogosteje se pojavljajo v bazalnih ganglijih,
kapsuli interni, talamusu, koroni radiati in ponsu (3).

Lakunarna hipoteza temelji na dveh predpostavkah, in sicer simptomatični lakunarni

možganski infarkti se pokažejo kot: 1. lakunarni sindromi in 2. kot posledica zamašitve
posamičnih penetrantnih arterij, ki nastanejo zaradi specifične žilne patologije. Ta
koncept je kontroverzen, ker so bili LMI prvotno definirani na podlagi patološke slike,
danes pa jih opredelimo po klinični sliki in slikovni radiološki diagnostiki. Poleg tega se
klinična slika le redko povsem ujema s slikovnim radiološkim prikazom.

55
 LAKUNARNI MOŽGANSKI INFARKT
Etiologija in patofiziologija
Dejavniki tveganja, ki jih najpogosteje povezujejo z LMI, so (4):
t
TUBSPTU
zbolijo moški.
t
BSUFSJKTLB
IJQFSUFO[JKB
Študije navajajo letno incidenco od 31 do 53 bolnikov na 100 000 prebivalcev v Evropi
t
TMBELPSOB
CPMF[FO
(9), v Severni Ameriki pa od 13 do 20 bolnikov na 100 000 prebivalcev (10). Razlike so
t
LBKFOKF
najverjetneje posledica različnih kriterijev.
t
FNCPMJ[FN
OBKWFŘLSBU
LPSUJLBMOJ
JOGBSLUJ

LJ
TP
PCJŘBKOP
UVEJ
WFŘKJ
Zgodnje (< 30 dni) in pozno (1 leto) preživetje je 85 do 90 % v primerjavi s 65 do 70 %
t
ESVHJ
Na prvem mestu po pogostnosti je starost, na katero seveda ne moremo vplivati
in je zato klinično manj pomembna. Arterijska hipertenzija pa je najpomembnejši
dejavnik tveganja, na katerega lahko vplivamo. Verjetnost, da bo imel bolnik z arterijsko
hipertenzijo LMI, je le malo večja kot za nelakunarni infarkt. Sladkorna bolezen je po
pogostnosti na tretjem mestu, vendar je verjetnost, da bo pri sladkornih bolnikih nastal
LMI, enaka kot za nelakunarni infarkt (4). Tudi drugi dejavniki tveganja so podobni kot
pri nelakunarnih infarktih, vendar je pri vseh verjetnost zanje večja kot za LMI. Bolezen
karotidnih arterij ali potencialni kardioembolizmi lahko prav tako povzročijo lakunarni
infarkt, vendar je verjetnost za nelakunarni (kortikalni) infarkt bistveno večja.
Lakunarni možganski infarkti so po klasični teoriji najverjetneje posledica zamašitve
posamezne penetrantne arterije, ki izhajajo direktno iz arterij na lobanjski bazi (Wilisijev

)FNJQBSF[B
[
FOBLP
QSJ[BEFUP
SPLP
JO

krog) in se ne razvejijo. Zaradi majhnega premera in proksimalne pozicije so nagnjene
k tvorbi mikroateromov in lipohialinoze. Tvorba mikroateroma je najpogostnejši
vzrok, ki se največkrat pojavi takoj ob odcepišču penetrantne arterije. Mogoč je tudi
hemodinamični (hipoperfuzijski), embolični mehanizem ali celo vazospazem.

*QTJMBUFSBMOJ
NPUPSJŘOJ
JO

Okluzijo lentikulostriatnih arterij in posledično ishemijo so z magnetno resonanco
(MR) dokazali le pri 10 % bolnikov (5). V študijah so z MR ugotavljali, da je prepustnost
hematoencefalne bariere povečana za kontrastno sredstvo pri bolnikih z lezijami v beli
možganovini (6). Prav tako so plazemske proteine ekstravazalno odkrili tudi v avtopsijskih
preparatih pri bolnikih z lakunarnim možganskim infarktom (7) in pri primatih z
artetrijsko hipertenzijo (8). Po teoriji povečane prepustnosti naj bi plazemski proteini
paravaskularno delovali toksično na žilno steno, nevrone in glio. Povečana prepustnost
žilne stene naj bi bila posledica primarne okvare žilnega endotelija. Podobno patologijo
ugotavljajo tudi pri Alzheimerjevi demenci, zato menijo, da Alzheimerjeva in vaskularna
demenca morebiti nista povsem različni entiteti. Ugotovitev je pomembna predvsem
zaradi zdravljenja. Zdravila, ki delujejo protektivno na žilni endotelij (npr. zaviralci
ACE, statini), bi mogoče lahko preprečila LMI, vaskularno demenco in morda tudi
Alzheimerjevo demenco. Smiselna bi bila tudi pri bolnikih, ki sicer nimajo arterijske
hipertenzije ali hiperlipidemije.
56
LAKUNARNI MOŽGANSKI INFARKT
Pogostnost
Delež lakunarnih možganskih infarktov znaša 15 do 25 % vseh ishemičnih možganskih
kapi (1). Pogostnost narašča s starostjo. Povprečna starost bolnikov je 65 let. Pogosteje
pri bolnikih po nelakunarni možganski kapi (9).
Kar 70 do 80 % bolnikov z LMI je funkcionalno neodvisnih 1 leto po kapi v primerjavi z
manj kot 50 % bolnikov po nelakunarni možganski kapi.
Bolnika, ki je utrpel LMI, spremlja večja verjetnost, da ga bo doživel ponovno.
30 % bolnikov z LMI postane odvisnih od tuje pomoči, 25 % bolnikov pa ponovno doživi
ishemično možgansko kap v petih letih (11).
Klinična slika
Lakunarni možganski infarkti so lahko asimptomatični ali simptomatični. Zelo pogosti
so asimptomatični, pri katerih se nevrološki izpadi pojavijo sorazmerno pozno v poteku
bolezni. Obstaja 5 klasičnih lakunarnih sindromov:
t
ėJTUB
NPUPSJŘOB
LBQ


EP


WTFI
-.*
nogo. Lahko se pojavi tudi dizartija ali disfagija ter prehodni senzorični simptomi (ne
pa znaki). Lakunarni infarkt se nahaja v posteriornem kraku kapsule interne ali na
bazi ponsa.
t
)FNJQBSF[B
[
BUBLTJKP
ESVHJ
OBKQPHPTUOFKÝJ
TJOESPN
cerebelarni simptomi. Navadno je bolj prizadeta noga – homolateralna ataksija in
pareza stopala. Lakunarni infarkt se nahaja v posteriornem kraku kapsule interne, v
ponsu ali v koroni radiati.
t
%J[BSUSJKB
o
OFTQSFUOB
SPLB
/FLBUFSJ
JNBKP
UB
TJOESPN
[B
WBSJBOUP
IFNJQBSF[F
[

ataksijo. Dizartijo spremlja nespretna roka, kar je najočitneje pri poskusu pisanja.
Lakunarni infarkt se nahaja v ponsu.
t
ėJTUB
TFO[PSJŘOB
LBQ
1SFIPEOB
BMJ
TUBMOB
TFO[PSJŘOB
TJNQUPNBUJLB
QP
FOJ
QPMPWJDJ

telesa. Lahko se pojavi bolečina, pekoč ali drugače neprijeten občutek. Lakunarni
infarkt se najpogosteje nahaja v talamusu.
t
.PUPSJŘOPTFO[PSJŘOB
LBQ
)FNJQBSF[B
BMJ
IFNJQMFHJKB
[
JQTJMBUFSBMOP
TFO[PSJŘOP

simptomatiko. Lakunarni infarkt se nahaja v talamusu in pripadajočem posteriornem
kraku kapsule interne.
Pri bolnikih z lokvarami v beli možganovini ali številnimi lakunarnimi možganskimi
infarkti klinično ugotovimo kognitivni upad in celo demenco.
57
 LAKUNARNI MOŽGANSKI INFARKT LAKUNARNI MOŽGANSKI INFARKT

Diagnostični kriteriji – algoritem
Diagnozo postavimo na podlagi klinične slike. Tipična klinična slika s 5 klasičnimi
lakunarnimi sindromi ni vedno prisotna. Zlasti pri bolnikih z recidivi lakunarnega
možganskega infarkte je zelo pomembno poznavanje prejšnje klinične slike. Diagnozo
moramo podpreti še z izvidom nevroradioloških diagnostičnih preiskav glave, kot sta
računalniška tomografija (CT) ali magnetnoresonančna tomografija (MR) (slika 1).
Tipično za CT in MR glave je, da je na T1 sekvenci vidna hipodenzna lezija, na T2 pa
hiperdenzna lezija, velikosti 1,5 cm. Lezije se nahajajo na tipičnih mestih in jih je pogosto
več; v skrajnem primeru govorimo o levkoaraiozi. Za postavitev diagnoze je treba še
izključiti embolično možgansko kap, bolezni velikih vratnih arterij ali srca. Z ultrazvokom
(UZ) je poleg vratnih žil treba pregledati še UZ srce ali slednje vsaj elektrokardiogramsko
(EKG) preiskati zaradi ugotavljanja motenj srčnega ritma. Potrebno je tudi določanje
dejavnikov tveganja za možgansko žilno bolezen; opraviti osnovne laboratorijske
preiskave, lipidogram in meritev krvnega tlaka (tabela 1).
Pri sladkornem bolniku na inzulinskem zdravljenju lahko hipoglikemična epizoda
povsem posnema klinično sliko LMI in ni nujno, da jo spremlja izguba zavesti. Zato je
treba vsakemu bolniku preveriti koncentracijo sladkorja v krvi.
Predvsem mlajše bolnike je trebe povprašati po glavobolu, ki se tipično pojavi nekaj
minut do pol ure po nastopu nevrološkega izpada. Hemipareza ali kakršenkoli nevrološki
izpad je v tem primeru prehoden. Slikovna radiološka diagnostika lahko pokaže tudi
manjše ishemične okvare pri bolniku s tovrstno migreno. Najverjetneje gre za posledico
arterijskega spazma. Pri bolniku z migreno je tudi povečana verjetnost odprtega
ovalnega okna – diferencialno diagnostično prihaja v poštev kardioembolizem.
Nelakunarna IMK in možganska krvavitev lahko imata povsem enako klinično sliko kot
LMI. Za opredelitev kapi je zato kljub zelo tipični klinični sliki lahko potrebna slikovna
radiološka diagnostika, UZ vratnih arterij in UZ srca (tabela 1).
Pri bolniku s kortikalnimi ishemičnimi lokvarami je povečana verjetnost za delne
epileptične napade in posledično Toddovo parezo. Le z natančno anamnezo bomo
lahko ločili med prehodno ishemično atako (TIA) in Toddovo parezo.

Ekspanzivna okvara v možganovini lahko ima podobno klinično sliko kot LMI, zato le
natančna radiološka slikovna diagnostika omogoča razlikovanje.

Preiskave
t
-BCPSBUPSJKTLF
QSFJTLBWF
HMVLP[B
W
TFSVNV
QSPUSPNCJOTLJ
ŘBT
1ė

NFEOBSPEOP

normalizacijsko razmerje (INR), aktivirani protrombinski čas (aPTČ); število
trombocitov
t
4MJLPWOB
EJBHOPTUJLB
$5
HMBWF
.3
HMBWF
KF
PCŘVUMKJWFKÝB
[B
QSJLB[
NBOKÝJI

infarktov). Zelo pogosto ugotovimo pri teh bolnikih lokvare bele možganovine, ki so
hipodenzne na CT in hiperintenzivne na T2 sekvenci MR glave (slika 1).
t
*[LMKVŘFWBOKF
QPUFODJBMOFHB
J[WPSB
NJLSPFNCPMJ[NPW
&,(
IPMUFSTLP
NPOJUPSJSBOKF

UZ srca, UZ preiskava vratnih arterij
t
1SJ

[PäJUWJ
WSBUOJI
BSUFSJK
JO
QPUFODJBMOFHB
QPTFHB
BOHJPHSBmKB
NPäHBOTLJI

arterij

Slika 1. Magnetnoresonančna tomografija glave pri bolniku z lakunarnimi infarkti: sekvenci levo T1 in
desno T2; puščice kažejo nekaj tipičnih lakunarnih infarktov, ki so na T1 hipo- in na T2 hiperin-
tenzivne lezije velikosti < 1,5 cm.

Diferencialna diagnoza
t
)JQPHMJLFNJKB
t
.JHSFOB
[
BWSP
t
%SVHJ
QPEUJQJ
NPäHBOTLF
LBQJ
CPMF[FO
WFMJLJI
BSUFSJK
LBSEJPFNCPMJŘOB
NPäHBOTLB

kap, hemoragična možganska kap)
t
&QJMFQUJŘOJ
OBQBE
o
5PEEPWB
QBSF[B
t
&LTQBO[JWOB
PLWBSB
BCTDFT
BMJ
UVNPS

58 59
 LAKUNARNI MOŽGANSKI INFARKT LAKUNARNI MOŽGANSKI INFARKT

Tabela 1. Algoritem obravnave bolnika z lakunarnim Pri bolniku z LMI je treba določiti koncentracijo glukoze v serumu zaradi izključitve
morebitne hipoglikemije oziroma opredelitve sladkorne bolezni. Še pred
infarktom nevroradiološko diagnostiko določimo PČ, INR, aPTČ in število trombocitov zaradi
DIAGNOSTIČNI KRITERIJI DIFERENCIALNA DIAGNOZA izključevanja možganske krvavitve ali morebitne trombolize v primeru embolične
t
LMJOJŘOB
EJBHOP[B
t
FNCPMJŘOB
NPäHBOTLB
LBQ


ishemične možganske kapi. Za postavitev diagnoze LMI je treba opraviti eno izmed
t
$5
BMJ
.3
HMBWF
QSJLBäF
CPMF[FO
NBMJI
äJM t
CPMF[FO
WFMJLJI
WSBUOJI
BSUFSJK nevroradioloških slikovnih preiskav (najpogosteje CT glave). Tako izključimo morebitno
t
JQTJMBUFSBMOP
OJ
QSPLTJNBMOF
PLMV[JKF
BMJ
TUFOP[F
WFMJLJI
t
ESVHJ
NFIBOJ[NJ možgansko krvavitev in ekspanzivno lezijo. Če preiskavo izvedemo v akutni fazi, na
vratnih arterij
t
QSFQP[OBWB
EFKBWOJLPW
UWFHBOKB
[B
CPMF[FO
NBMJI
äJM
CT glave ne bomo videli ishemične okvare, toda vidni bodo stari LMI (pogosto gre
Dodatni diagnostični postopki Preprečevanje zgodnje ponovne
za multiple okvare). V akutni fazi nevroradiološka diagnostika največkrat ne omogoča
možganske kapi ločitve LMI od nelakunarnih. Diferencialno diagnostično nam pomaga le klinična slika in
t
MJQJEPHSBN
WJUBNJO
#12, folna kislina, t
BOUJBHSFHBDJKTLB
UFSBQJKB

"TQJSJO
morebitna prisotnost starejših okvar.
homocistein klopidogrel, tiklopidin, persantin,
integrilin, reopro)
1. stopnja V nadaljnjem diagnostičnem postopku je treba izključiti potencialni izvor embolizmov
t
JW
IFQBSJO
PC
OFTUBCJMOJ

(fluktuirajoči) klinični sliki iz srca (EKG, holtersko monitoriranje, UZ srca) oziroma velikih vratnih arterij (UZ). Pri
t
PC
TVNV
OB
CPMF[FO
WFMJLJI
WSBUOJI
BSUFSJK
t
OJ[LPNPMFLVMBSOJ
IFQBSJO
QSJ
hemodinamično pomembni zožitvi vratnih arterij se odločimo še za angiografijo in
sledi tovrstnemu algoritmu bolnikih z večjo stopnjo tveganja morda za kirurško ali nevroradiološko zdravljenje.
t
nevroprotectivna terapija?
Subakutna obravnava Ocena funkcinalnega statusa in akutna
rehabilitacija Zdravljenje
t
OBŘSU
OBEBMKOKFHB
[ESBWMKFOKB
PC
TPŘBTOJI
t
TBNPTUPKOP
äJWMKFOKF
QPLSFUOPTU
boleznih velikih vratnih arterij, kronične t
LPOUJOFODB
TFŘB
JO
CMBUB V akutni fazi je treba preprečevati globoke venske tromboze, aspiracije in okužbe,
hipertenzije in drugih. t
UPOVT
JO
LPOUSBLUVSF
nastanek razjed zaradi preležanin. Čim prej je treba začeti z antiagregacijskim
t
QSFQSFŘFWBOKF
IJQFSUFSNJKF
IJQP
JO
t
TQMPÝOB
[NPHMKJWPTU
[B
m[JPUFSBQJKP

hiperglikemije. t
LPHOJUJWOB
[NPHMKJWPTU zdravljenjem in zdravljenjem dejavnikov tveganja ali ju nadaljevati (glej priporočila za
t
(MFEF
OB
CPMOJLPWP
TUBOKF
KF
USFCB
PDFOJUJ
preventivno zdravljenje IMK).
potrebe po zdravljenju v intenzivni enoti Rehabilitacijo je treba začeti čim prej. Zajema naj fizikalno in delovno terapijo ter
2. stopnja (npr. akutni miokardni infarkt, huda
hipertenzija itd) logopedsko obravnavo (tabela 1).
Sprotna ocena:
t
OFWBSOPTUJ
[B
HMPCPLP
WFOTLP
USPNCP[P
t
LPOUJOFODF
t
QPäJSBOKB
Literarura
t
BTQJSBDJKF
QPUSFCB
QP
OB[PHBTUSJŘOJ
TPOEJ
1. Sudlow CL, Warlow CP. Comparable studies of the incidence of stroke and its pathological types:
t
OFWBSOPTUJ
[B
LSWBWJUFW
W
QSFCBWJMJI
results from an international collaboration. International Stroke Incidence Collaboration. Stroke,
t
LBSEJPQVMNPOBMOF
GVOLDJKF
QPUSFCB
QP

1997; 28: 491-9.
traheostomi
2. Bamford JM, Warlow CP. Evolution and testing of the lacunar hypothesis. Stroke, 1988; 19: 1074.
Načrtovanje odpusta Dolgoročna sekundarna preventiva 3. Adams HP Jr, Bendixen BH, Kappelle LJ, Biller J, Love BB, Gordon DL, Marsh EE 3rd. Classification of
Pogovor z bolnikom in svojci: Modifikacija dejavnikov tveganja: subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org
t
[ESBWMKFOKF
JO
QSPHOP[B
t
LPOUSPMB
IJQFSUFO[JKF
10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke, 1993; 24: 35-41.
t
EFKBWOJLJ
UWFHBOKB
JO
OBŘSU
[NBOKÝBOKB
t
[OJäBOKF
SBWOJ
MJQJEPW
4. Jackson C, Sudlow C. Are lacunar strokes really different? A systematic review of differences in risk
tveganja t
QSFOFIBOKF
LBKFOKB
factor profiles between lacunar and nonlacunar infarcts. Stroke, 2005; 36: 891-901.
t
OBE[PS
QSFISBOF
5. Wardlaw JM, Dennis MS, Warlow CP, Sandercock PA. Imaging appearance of the symptomatic
t
[NBOKÝBOKF
UFMFTOF
UFäF
JO
perforating artery in patients with lacunar infarction: occlusion or other vascular pathology? Ann
povečatelesne dejavnosti Neurol, 2001; 50: 208-15.
t
BOUJBHSFHBDJKTLB
UFSBQJKB 6. Starr JM, Leaper SA, Murray AD, Lemmon HA, Staff RT, Deary IJ, Whalley LJ. Brain white matter
lesions detected by magnetic resonance [correction of resosnance] imaging are associated with
Določitev potreb po subakutni obravnavi: Zdravnikove odločitve:
balance and gait speed. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2003; 74: 94-8.
3. stopnja t
LSBULPSPŘOB

EPMHPSPŘOB
QPUSFCB
QP
t
J[CJSB
BOUJBHSFHBDJKTLF
UFSBQJKF
7. Tomimoto H, Akiguchi I, Wakita H, Kinoshita A, Ikemoto A, Nakamura S, Kimura J. Glial expression of
medicinski oskrbi t
PEMPŘJUFW
P
[ESBWMKFOKV
JO
WSTUJ

cytokines in the brains of cerebrovascular disease patients. Acta Neuropathol, 1996; 92: 281-7.
t
CPMOJÝOJŘOB
SFIBCJMJUBDJKB

BNCVMBOUOB
statina za blago hiperlipidemijo
8. Kemper TL, Blatt GJ, Killiany RJ, Moss MB. Neuropathology of progressive cognitive decline in
obravnava t
QP
QPUSFCJ
LPOUSPMF
QSJ
TQFDJBMJTUV

chronically hypertensive rhesus monkeys. Acta Neuropathol, 2001; 101: 145-53.
t
EPNBŘB
PTLSCB

BNCVMBOUOB
PCSBWOBWB
za možgansko kap
9. Sacco S, Marini C, Totaro R, Russo T, Cerone D, Carolei A. A population-based study of the incidence
t
SB[NJTMFL
P
TFLVOEBSOJ
QSFWFOUJWJ

and prognosis of lacunar stroke. Neurology, 2006; 66: 1335-8.
Ocena in načrt financiranja za: Izobraževanje bolnika in svojcev: 10. Inzitari D, Eliasziw M, Sharpe BL in sod: Risk factors and outcome of patients with carotid artery
t
CPMOJÝOJŘOPBNCVMBOUOP
SFIBCJMJUBDJKP t
SB[VNFWBOKF
CPMOJLBESVäJOF
LBK
stenosis presenting with lacunar stroke. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial
t
[ESBWJMB pomeni diagnoza Group. Neurology, 2000; 54: 660-6.
t
QSJQPNPŘLF
t
SB[VNFWBOKF
CPMOJLBESVäJOF
LBLP
11. Samuelsson M, Soderfeldt B, Olsson GB. Functional outcome in patients with lacunar infarction.
t
EPMHPSPŘOP
PTLSCP
zmanjšati tveganje za ponovno kap Stroke, 1996; 27: 842-6.

60 61
PREPOZNAVA REDKEJŠIH
OBLIK MOŽGANSKE KAPI
Mojca Kambič Budkovič
6
Klinični center Ljubljana, Strokovno poslovna skupnost nevrološka klinika,
Klinični oddelek za nevrologijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana

Uvod
rispevek opisuje mnoga, a še daleč ne vsa bolezenska stanja, ki lahko povzročijo
P nastanek možganske kapi (MK) ali prehodnih ishemičnih motenj (TIA). Poudarja
pomen kliničnih, laboratorijskih in drugih znakov, ki jih pomagajo prepoznati.
Čeprav so takšne vrste kapi razmeroma redke, je prepoznava zelo pomembna, saj večkrat
zahtevajo povsem drugačno zdravljenje, poleg tega gre – z izjemo oseb s temporalnim
arteriitisom – za mlajše bolnike, ki še posebej potrebujejo ustrezno sekundarno zaščito.
Navadno jih dokažemo s preiskavami, ki pri starejših osebah z očitnimi dejavniki tveganja
niso potrebne. Torej mora zdravnik ta stanja poznati in nanje pomisliti zlasti, kadar utrpi
kap mlajša oseba, ki nima visokega krvnega tlaka, atrijske fibrilacije, sladkorne bolezni,
odpovedi srca, miokardnega infarkta niti znakov ateroskleroze. Iskanje vzroka idiopatske
možganske kapi je včasih trd diagnostični oreh in pravi izziv za zdravnika. Da bi lahko
ponovno kap ali prehodno ishemično motnjo preprečiti, je treba najprej ugotoviti
vzrok prvega dogodka.
Po drugi strani nevrologi večkrat pripisujemo prevelik pomen nenormalnim izvidom, ki
pa so lahko le slučajna najdba ali reaktivno stanje in ne razlog za kapi. Sestavek želi tudi
opozoriti na kritičnost pri vrednotenju izvidov in na smotrno uporabo zahtevnejših in
običajno dragih preiskav.

Neobičajni vzroki možganske kapi

Tabela 1 našteva nekatere redke vzroke možganske kapi, ki se pojavljajo pri odraslih. V
nadaljevanju jih obravnavamo bolj ali manj podrobno glede na pogostnost in možnost
zdravljenja. Posebna poglavja zbornika so namenjena možganski kapi pri ženskah in
odprtemu ovalnemu oknu, zato sem redke vzroke obdelala le na kratko in jih zaradi
celovitosti prikaza vključila v ta prispevek.

Paradoksni embolizmi, odprto ovalno okno in defekt

atrijskega septuma (2)
Ko po rojstvu tlak v levem srčnem preddvoru preseže tlak v desnem, se zapre tanka
opna med obema preddvoroma, ki deluje kot zaklopka. Ocenjujejo, da pri mnogih
zdravih ljudeh (okrog 27 %) zapiranje ni popolno, temveč ostane odprt večji ali manjši
prehod med preddvoroma (1). Govorimo o odprtem ovalnem oknu (OOO). Kaže, da je to
sicer fiziološko stanje pri ljudeh z idiopatično kapjo nekaj pogostejše.

63
 PREPOZNAVA REDKEJŠIH OBLIK MOŽGANSKE KAPI PREPOZNAVA REDKEJŠIH OBLIK MOŽGANSKE KAPI

Paradoksni embolizem skozi odprto ovalno okno je redek vzrok za nepojasnjeno Tabela 1. Redki vzroki možganske kapi
možgansko kap. Da bi prišlo do paradoksne embolije, morajo biti izpolnjeni trije
pogoji:
paradoksni embolizmi
1. Bolnik ima globoko vensko trombozo spodnjih okončin, s katere se odtrga tromb. disekcija žilne stene
2. Prehod med preddvoroma mora biti toliko velika, da tromb lahko preide skoznjo. fibromuskularna displazija
3. Tlak v desnem preddvoru mora biti višji kot v levem. To se zgodi prehodno pri
dejavnostih, med katerimi se zviša intratorakalni tlak, na primer med naprezanjem poškodbe
na stranišču ali kašljanjem. Trajno zvišan tlak v desnem preddvoru imajo osebe s trombofilija
hipertrofijo desnega prekata.
antifosfolipidni sindrom

Ker navedeni dejavniki le redko sovpadajo, je paradoksna embolija pri izoliranem Sneddonov sindrom
odprtem ovalnem oknu zelo redka. vnetne bolezni možganskih žil: velikanskocelični arteriitis, izolirani angiitis možganskih žil,
sistemski lupus, Behçetov sindrom, sistemski nekrotizantni arteriitisi, Takayasujev arteriitis,
Včasih je odprto ovalno okno povezano s kako dodatno srčno hibo ali boleznijo. druge avtoimunske vaskularne motnje
Dokazana je povezava atrijskega septalnega defekta in atrijske fibrilacije. Pomembno Moya-moya sindrom
povezana sta tudi odprto ovalno okno in anevrizma atrijskega septuma. O njej govorimo,
če se septum pomika za 10 ali več milimetrov. To stanje je redkejše od odprtega ovalnega hematološke motnje
okna, prisotno pri 2 % ljudi. V tem primeru je možganska kap lahko posledica embolije nosečnost
tromba, ki je nastal v ovalnem oknu, v anevrizmi ali drugje v srcu. Takšen splet okoliščin oralna kontracepcija
je dosti verjetnejši vzrok za možgansko kap kot samo odprto okno.
Odprto ovalno okno dokažemo z ultrazvočno preiskavo srca tako, da preiskovancu vnetja
vbrizgamo v veno fiziološko raztopino ali kontrastno sredstvo, med Valsalvovim migrena
manevrom pa se pojavijo mehurčki v levem preddvoru. Zanesljivejša je transezofagealna
(Cerebralna Avtosomno Dominantna Arteriopatija s
ultrazvočna preiskava srca. S transkranialno dopplersko preiskavo (TCD) sicer lepo CADASIL
Subkortikalnimi Infarkti in Levkoencefalopatijo)
vidimo embolizme, ne zmoremo pa ločiti srčnih od pljučnih kratkih stikov.
atrijski miksom
Zdravljenje bolnikov z odprtim ovalnim oknom in možgansko kapjo glejte v prispevku mitohondrijske bolezni
Možganska kap in odprto ovalno okno.
Fabryjeva bolezen
homocistinurija
odvisnost od drog
paraneoplastična možganska kap
herpes zoster in druge okužbe

64 65
 PREPOZNAVA REDKEJŠIH OBLIK MOŽGANSKE KAPI PREPOZNAVA REDKEJŠIH OBLIK MOŽGANSKE KAPI

Disekcija žilne stene (1, 2)

Disekcija (razslojitev) karotidne ali vertebralne arterije je ena najpogostnejših
neaterosklerotičnih žilnih bolezni, ki povzročijo kap pri mlajših osebah. V starostni
skupini od 16 do 29 let so jo ugotovili kar v četrtini vseh primerov kapi, redke pa so po
50. letu starosti.

Patogeneza in posledice žilne disekcije

Najpogosteje se pojavi na ekstrakranialnem delu karotidne ali vertebralne arterije,

intrakranialno pa redkeje.

Ekstrakranialna disekcija na karotidni arteriji nastane običajno tik nad razcepiščem, na

začetku notranje karotide. Skozi natrgano intimo zateka kri v subintimo, medio, redkeje
v adventicijo in teče med plastmi žilne stene vzdolž arterije. Hematom lahko zajame vso
ali le delno cirkumferenco žile (slike 1, 2, 3, 4).

Krvavitev pod intimo povzroči zožitev žilne svetline, krvavitev v zunanjo intimo pa
razširitev žile in nastanek psevdoanevrizme. Ta s pritiskom na žilno steno zoži žilo, redko
celo predre. Ob natrganju intime se v žilni svetlini lahko naredi tromb in povsem zapre
žilo, ali pa postane vir embolizmov. Intramuralni hematom je lahko tolikšen, da pritisne
na žilo in jo povsem zapre. Lahko jo le bolj ali manj zoži in povzroča hemodinamične
motnje

Slika 1. Shematični prikaz disekcije notranje karotide

66 67
 PREPOZNAVA REDKEJŠIH OBLIK MOŽGANSKE KAPI PREPOZNAVA REDKEJŠIH OBLIK MOŽGANSKE KAPI

Vzroki disekcije Vsaj polovica bolnikov se ne spomni nikakršne

poškodbe pred nastopom disekcije.
1. Poškodbe
Večja poškodba: 2. Bolezni arterije:
t
mCSPNVTLVMBSOB
EJTQMB[JKB
t
QFOFUSBOUOB
BMJ
UPQB
QPÝLPECB
äJMF t
.BSGBOPW
TJOESPN
t
OFWSPSBEJPMPÝLJ
QPTFHJ t
DJTUJŘOB
EFHFOFSBDJKB
NFEJKF
t
[WJKVHBOPTU
BSUFSJKF
Karotidna disekcija lahko nastane ob nategu žile čez podaljšek vretenc C2 ali C3, ob t
&IMFST%BOMPTPW
TJOESPN
zlomu lobanjskega dna, peritonzilarni poškodbi, strangulaciji, frakturi mandibule ipd. t
QTFVEPYBOUIPNB
FMBTUJDVN
Disekcija vertebralne arterije pa je lahko posledica atlantookcipitalne subluksacije, t
.FOLFKFWB
CPMF[FO
frakture vratne hrbtenice, čezmerne rotacije ali hiperekstenzije vratu ipd. t
QPNBOKLBOKF
SFUJLVMBSOJI
WMBLFO
t
QPNBOKLBOKF
BOUJUSJQTJOB
BMGB
t
LPQJŘFOKF
NVLPQPMJTBIBSJEPW
W
äJMOJ
TUFOJ
Manjša poškodba: t
QPWFŘBOB
WTFCOPTU
FMBTUB[F
W
BSUFSJKBI
t
LJSPQSBLUJŘOB
NBOJQVMBDJKB t
IPNPDJTUJOVSJKB
t
NPŘBO
LBÝFMK t
MVFUJŘOJ
BSUFSJJUJT
t
IJUFS
PCSBU
WSBUV
t
ÝQPSUOF
EFKBWOPTUJ
UFOJT
CPSJMOJ
ÝQPSUJ
TNVŘBOKF
PECPKLB


Slika 2. Angiogram zaradi disekcije na nitko stanjšane notranje karotidne arterije. Slika 3. Shema disekcije s popolno zaporo žilne svetline

68 69
 PREPOZNAVA REDKEJŠIH OBLIK MOŽGANSKE KAPI PREPOZNAVA REDKEJŠIH OBLIK MOŽGANSKE KAPI

3. Idiopatična disekcija Klinična slika karotidne disekcije

Intrakranialna disekcija t
(MBWPCPM
OB
TUSBOJ
EJTFLDJKF
TFWB
W
PLP
PSCJUP
MJDF
TFODF
BMJ
WSBU
WŘBTJI
W
äSFMP

Lahko podoben migreni. Navadno je nastop glavobola dokaj nenaden. Včasih je ta
Predilekcijska mesta so: supraklinoidalni del notranje karotidne arterije (ACI), osrednje bolečina edini simptom disekcije.
možganske arterije (ACM), 4. segment vertebralne arterije (VA) in deblo bazilarne arterije t
)PSOFSKFW
TJOESPN

TF
QPKBWJ
[BSBEJ
QSJUJTLB
OB
TJNQBUJŘOP
OJUKF
W
BEWFOUJDJKJ
OPUSBOKF

(BA). Pri intrakranialni disekciji navadno pride do razcepa med elastiko interno in medijo, karotidne arterije; navadno je nepopoln – kot rahla mioza z nakazano ptozo.
zato sklepamo, da je posledica natrganja intime. t
.PäHBOTLB
LBQ
BMJ
QSFIPEOB
JTIFNJŘOB
BUBLB
W
LBSPUJEOFN
QPWJSKV
MBILP
UVEJ

Večina disekcij vertebralne arterije leži ekstrakranialno in ima zgoraj opisano patogenezo. amaurosis fugax ali infarkt retinalne arterije. Možganska kap se pojavi večinoma
Intrakranialna disekcija vertebralne arterije je redka in večkrat povzroči predrtje žile in takoj po nastanku disekcije, lahko pa kasneje z zamikom do 31 dni.
subarahnoidno krvavitev (SAK). t
1VM[JSBKPŘJ
ÝVN
W
VÝFTV
LJ
HB
TMJÝJ
UVEJ
QSFJTLPWBMFD
QSJ
BWTLVMUBDJKJ
OBIBKB
TF
OFLPMJLP

distalneje kot pri aterosklerotični stenozi karotidne arterije.
t
1BSF[F
NPäHBOTLJI
äJWDFW
***
*7
7
7*
7**
*9
EP
9**
QPTFCOP
QPHPTUP
QSJEF
EP
QSJUJTLB

na hipoglosus pod izhodom skozi sprednji kondilarni kanal. Zaradi pritiska na hordo
timpani nastane lahko disgevzija.

Klinična slika vertebralne disekcije

t
#PMFŘJOB
W
WSBUV
JO
[BUJMKV
PC
NBTUPJEV
PLPMJ
VÝFT
BMJ
W
SBNFOJI
t
ÇBSJÝŘOJ
[OBLJ
WFSUFCSPCB[JMBSOF
JTIFNJKF
[OBLJ
PLDJQJUPUFNQPSBMOFHB
SFäOKB


možganskega debla, malih možganov; najpogostnejša sta sindrom lateralne
medule in cerebelarni infarkt.
t
;OBLJ
SBEJLVMBSOF
PLWBSF
[HPSOKJI
WSBUOJI
LPSFOJO

Disekcijo intrakranialnih žil tako v karotidnem kot vertebralnem območju redko

ugotovimo brez avtopsije.

Prepoznava žilne disekcije pri bolniku s kapjo

t
;OBŘJMOB
LMJOJŘOB
TMJLB
KF
OBWFEFOB
W
QSFEIPEOFN
CFTFEJMV
t
/B
SBŘVOBMOJÝLJ
$5

BMJ
NBHOFUOPSFTPOBOŘOJ
.3

QSFJTLBWJ
OBKEFNP
[OBLF
JOGBSLUB

v območju ene od glavnih možganskih žil.
t
%PQQMFSTLB
QSFJTLBWB
QSJ[BEFUF
BSUFSJKF
QPLBäF
TMBC
QSFUPL
7ŘBTJI
KF
NPäOP
QSJLB[BUJ

črto disekcije in dvojno svetlino žile. Manj zanesljiva je ultrazvočna preiskava
vertebrobazilarnega predela.
t
.3
NPäHBOPW
JO
WSBUV
[
5
PCUFäFOJNJ
TMJLBNJ
[PäFOFHB
EFMB
äJMF
WŘBTJI
MBILP

prikažemo zoženo svetlino s poudarjenim robom, ki pomeni strdek v steni arterije.
Intramuralni hematom je praktično patognomonična najdba za disekcijo in pomaga
od nje razločiti zožitev žile zaradi spazma.
t
.3
BOHJPHSBmKB
MBILP
QPLBäF
[PäJUFW
[BQPSP
BMJ
[BÝJMKFOPTU
äJMF
OB
NFTUV
EJTFLDJKF
t
%JHJUBMOB
TVCUSBLDJKTLB
BOHJPHSBmKB
%4"

T
LPOUSBTUOJN
TSFETUWPN
KF
[MBUJ
TUBOEBSE

ki se ga danes poslužimo le, ko nam disekcije ni uspelo dokazati s katero od prej
Slika 4. Angiogram z značilno gladko koničasto zaporo navedenih preiskav. Pokaže gladko zožitev svetline arterije z dvojnim lumnom ali
karotide zaradi pritiska intramuralnega strdka žep v intimi, lahko tudi koničasto gladko zaporo (sliki 3 in 4). Znak ‘vrvice’ povzroči
na debelino nitke zožena svetlina žile zaradi pritiska hematoma v žilni steni (sliki 1 in
2).

70 71
 PREPOZNAVA REDKEJŠIH OBLIK MOŽGANSKE KAPI
Zdravljenje arterijske disekcije (3)
1. Pri bolnikih po prehodni ishemični ataki ali ishemični možganski kapi, ki
imajo ekstrakranialno disekcijo, je smiselno začetno zdravljenje s heparinom v
terapevtskem odmerku, ki ga nadaljujemo s peroralnimi antikoagulanti 3 do 6
mesecev, nato pa preidemo na antiagregacijsko zdravilo. Če se ishemični dogodek
ponovi, je treba antikoagulantno zdravljenje podaljšati.
2. Če se ishemični dogodki ponavljajo kljub ustreznim zdravilom, razmišljamo o
endovaskularnem zdravljenju – vstavitvi žilne opornice. Če to ni uspešno ali bolnik
ni primeren kandidat zanjo, pride v poštev kirurški poseg.
3. Pri intrakranialni disekciji ne dajemo heparina zaradi nevarnosti krvavitve.
Ponovna disekcija je redka, če pa se pojavi, moramo misliti na fibromuskularno
displazijo.
Fibromuskularna displazija (2)
Fibromuskularna displazija (FMD) je pomemben vzrok kapi pri mlajših, predvsem pri
ženskah.
Je bolezen žilne stene z neznanim vzrokom. Prizadeta žilna stena popusti in se zato
razširi. Fibrozna hiperplazija, ki je v karotidah, najpogosteje v mediji, redkeje v drugih
žilnih plasteh, je verjetno nadomestni mehanizem, zaradi katerega se zoži žilna svetlina.
Zoženi predeli se izmenjujejo z razširitvami, kar na angiogramu izgleda kot kroglice
nanizane na vrvici.
Bolezen se naseli na srednjih in velikih arterijah. Najpogosteje so prizadete ledvične
arterije, ki se zožijo, kar vodi v renovaskularno hipertenzijo. Drugo predilekcijsko mesto
je ekstrakranialni del interne karotide, redkeje je spremenjena vertebralna arterija. Kot
kaže, se bolezen razvije v odrasli dobi; zbolijo predvsem mlade ženske.
Bolezen je lahko povsem asimptomatična, klinično se navadno pojavi z znaki disekcije, ki
se lahko ponovi. Včasih so že same zožitve v karotidi lahko vzrok za prhodno ishemično
atako ali možgansko kap.
Najzanesljivejša diagnostična metoda je angiografija, ki pokaže značilno sliko ‘ogrlice’.
Ultrazvočna preiskava navadno ne doseže sprememb, ki se nahajajo distalneje kot
običajne aterosklerotične lezije.
Ker bolezen lahko prizadene tudi ožilje spodnjih okončin ali mezenterično arterijo, so
pridruženi znaki ishemije teh območij koristen kažipot pri iskanju vzroka nepojasnjene
kapi pri mlajši osebi.
Zdravljenje
Nesimptomatična, po naključju odkrita fibromuskularna displazija ne zahteva zdravljenja.
Kadar pa zaradi nje pride do možganske kapi ali prehodne ishemične atake, je potrebna
antiagregacijska zaščita. Če fibromuskularna displazija povzroči disekcijo, pa ravnamo po
že navedenih smernicah (2).
72
PREPOZNAVA REDKEJŠIH OBLIK MOŽGANSKE KAPI
Poškodbe kot vzrok možganske kapi
Poškodba in možganska kap sta povezani na več načinov. Poškodba lahko povzroči
disekcijo žile, ki ji sledi kap po enem od zgoraj navedenih mehanizmov. Za nastanek
disekcije je večkrat kriva torzija arterije ob nihajni poškodbi vratu.
Direktna poškodba žile tudi lahko povzroči akutno trombozo, ki je nato vir embolizmov,
ali pa žilo povsem zamaši. Zaradi svojega anatomskega položaja je pogosteje
poškodovana karotidna arterija. Ob poškodbi se večkrat razvije anevrizma, ki je lahko vir
embolizmov še po nekaj letih.
Ob poškodbah pride posredno do kapi tudi zaradi kontuzije srca, maščobne embolije,
aktivacije koagulacije ipd. Če izvemo, da je bolnik pred kapjo utrpel poškodbo, moramo
zlasti pri kriptogeni kapi iskati vzročno povezavo in aktivno tudi disekcijo.
Trombofilija – protrombotično stanje
Trombofilija je nagnjenost h klinični trombozi, ki jo spremljajo laboratorijski znaki
nenormalne koagulacijske poti. Glavni razlog zanjo je pomanjkanje naravnih
antikoagulacijskih faktorjev, ki pri zdravih ljudeh zavirajo trombozo: proteinov C in S,
antitrombina III in mutacija faktorja V Leiden.
Protein C nastaja v jetrih ob sodelovanju vitamina K in prehaja v obtok. Aktivira ga
trombin v prisotnosti kalcija in endotelijskega proteina trombomodulina. Aktivirani
protein C zavira trombozo tako, da inaktivira faktorja Va in VIII a. Obenem ob sodelovanju
proteina S tudi pospešuje fibrinolizo.
Pomanjkanje proteina C je lahko avtosomno dominantna dedna motnja ali pridobljena,
če bolnik dobiva varfarin, ima hudo jetrno okvaro, ki zmanjša nastajanje proteina C,
diseminirano intravaskularno koagulopatijo (DIK), nefrotični sindrom, hudo okužbo ali
akutno trombozo.
Otroci s homozigotno obliko pomanjkanja proteina C ne preživijo otroštva,
heterozigotne oblike pa vodijo v hiperkoagulabilna stanja pri odraslih s povečanim
nagnjenjem do globoke venske tromboze. Znana je povečana pojavnost možganske
venske tromboze pri teh osebah, zlasti v povezavi z jemanjem peroralnih estrogenskih
kontracepcijskih sredstev. Povezava pomanjkanja proteina C z arterijsko možgansko
trombozo ni dokazana (2).
Protein S nastaja v jetrih s sodelovanjem vitamina K, nekaj ga nastane tudi v endotelijskih
celicah in trombocitih. Večino proteina S je vezanega na proteine, 40 % pa prostega.
Prosti protein S kot kofaktor sodeluje s proteinom C pri zaviranju koagulacijskih faktorjev
Va in VIIIa.
Tudi pomanjkanje proteina S je lahko avtosomno dominantna motnja ali pridobljeno
ob jemanju varfarina, hudih jetrnih okvarah in nefrotičnem sindromu. Heterozigotna
oblika pomanjkanja proteina S je povezana z večjo pogostnostjo venske tromboze, ni
pa dokazov za povezanost z arterijsko trombozo (2).
73
 PREPOZNAVA REDKEJŠIH OBLIK MOŽGANSKE KAPI PREPOZNAVA REDKEJŠIH OBLIK MOŽGANSKE KAPI

Mutacija faktorja V Leiden ali neodzivnost na aktivi- Za dolgotrajno antikoagulantno zdravljenje se odločimo pri ponovnih trombotičnih
dogodkih, ki nimajo drugega vzroka.
rani protein C Cerebralna venska tromboza pri osebah z dedno trombofilijo pa je indikacija za
doživljenjsko antikoagulantno zdravljenje.
Zaradi točkovne mutacije na genu za koagulacijski faktor V postane ta neodziven na
delovanje aktiviranega proteina C. Zato so osebe s to dedno mutacijo, ki so jo po mestu
odkritja imenovali Leiden, nagnjene k nastajanju venskih tromboz. Ta motnja velja danes Antifosfolipidna protitelesa in antifosfolipidni sindrom
za glavni vzrok dednih venskih tromboz. Ugotovili so jo pri 16 do 64 % oseb (v različnih
raziskavah), ki so utrpele vensko trombozo. Pri arterijskih trombozah ni nič pogostnejša Antifosfolipidna protitelesa (ACL pt) in lupusni antikoagulanti (LA) so skupina zelo
kot pri ljudeh brez nje. Da bi se pri osebi s to genetsko motnjo razvila cerebralna venska sorodnih protiteles proti proteinom, ki so povezani s fosfolipidnimi sestavinami
tromboza, je navadno potreben še dodatni dejavnik tveganja, npr. dolgo ležanje, deoksiribonukleinske kisline (DNK) ali ribonukleinske kisline (RNK). Najpogosteje jih
jemanje peroralnih kontracepcijskih sredstev ali nosečnost. najdemo pri osebah s sistemskim lupusom, pa tudi samostojno ali v povezavi z vensko
in arterijsko trombozo.
Pomanjkanje antitrombina III je redka avtosomno dominantna motnja, ki včasih lahko Klinično sliko spontanih abortusov, venskih tromboz in pljučne embolije ob hkratni
privede do venske ali arterijske možganske kapi. prisotnosti antifosfolipidnih protiteles imenujemo antifosfolipidni sindrom (AFS).
Pogosto imajo ti bolniki še trombocitemijo, vegetacije na srčnih zaklopkah in kožne
spremembe „livedo retikularis”
Bolnica 1
Povezavo med možgansko kapjo in prisotnostjo antifosfolipidnih protiteles ugotavljajo
23-letna bolnica, ki je 5 let jemala kontracepcijske tablete, je zbolela za trombozo
predvsem pri mlajših osebah s kapjo (4). V sklopu antifosfolipidnega sindroma je lahko
transverznega sinusa. Ko je bila na zdravljenju z malomolekularnim heparinom, smo ji
prizadeto katerokoli ožilje – v 70 % pride do venskih trombembolij, v 30 % do arterijskih.
odvzeli vzorec krvi in ugotovili znižani vrednosti proteinov C in S.
Arterijske tromboze najpogosteje nastanejo v možganih (5). Pri bolniku z možgansko
kapjo je smiselno opraviti testiranje na ACL pt v naslednjih primerih (6):
Možnosti:
t
7SFEOPTUJ
QSPUFJOPW
$
JO
4
TUB
[OJäBOJ
[BSBEJ
IFQBSJOB
NFE

KFNBOKFN
LPOUSBDFQUJWPW

1. Bolnik je mlajši od 40 let.
je prišlo do tromboze ob dodatnem vnetju, imela je namreč nekoliko višjo
2. Ponovna možganska kap.
temperaturo in bolečino v desnem ušesu.
3. Anamneza trombocitopenije, spontanih abortusov ali venske tromboze.
t
#PMOJDB
JNB
EFEOP
QPNBOKLBOKF
QSPUFJOPW
$
JO
4
CPMFŘJOB
W
EFTOFN
VÝFTV
KF

4. Bolnik z lupusom ali drugo vezivnotkivno boleznijo.
simptom tromboze desnega transverznega sinusa, ki je posledica pomanjkanja
antikoagulantov in jemanja kontraceptivov.
Pomembna je tudi višina titrov ACL pt. Raziskave kažejo, da je tromboza verjetnejša v
naslednjih primerih (3):
Kako smo ukrepali:
t
#PMOJDB
CP
KFNBMB
.BSJWBSJO
QPM
MFUB
JO
[BŘFMB
VQPSBCMKBUJ
ESVHP
NFUPEP

1. Zvišan titer ACL -IgG, ki vztraja.
preprečevanja nosečnosti.
2. Prisotna so protitelesa proti beta -2 - glikoproteinu-1.
t
ėF[
QPM
MFUB
CP
[B

UFEOB
PQVTUJMB
.BSJWBSJO
OBUP
KJ
CPNP
LPOUSPMJSBMJ
SBWFO

3. Zvišani lupusni antikoagulanti.
antikoagulantov v serumu. Če bo ta še vedno znižana, bo ostala na trajnem
antikoagulantnem zdravljenju. Če bo izvid normalen, bo ostala še 6 tednov brez
Antifosfolipidna protitelesa so lahko v majhnem titru prisotna tudi pri zdravih ljudeh.
Marivarina, nato bomo preiskavo ponovili. Ponovno normalna vrednost - bolnica
Najdemo jih tudi pri mnogih boleznih:
ne bo več jemala Marivarina niti peroralne kontracepcije. Preden bi se odločila za
nosečnost, bi antikoagulante v serumu še enkrat kontrolirali.
t
SFWNBUTLF
JO
WF[JWOPULJWOF
CPMF[OJ
TJTUFNTLJ
MVQVT
QSJ

EP


CPMOJLPW


revmatoidni artritis, sistemska skleroza, temporalni arteriitis, Sjögrenov sindrom,
Priporočila Ameriškega združenja za srce in možgansko psoriatična artropatija, Behcetov sindrom; črka o s pikicama zgoraj
t
WOFUKB
)*7

WBSJDFMMB
IFQBUJUJT
$
CBLUFSJKTLB
WOFUKB
NBMBSJKB
JO
ESVHB
kap (3) t
[ESBWJMB
LMPSQSPNB[JO
IJESBMB[JO
LJOJEJO
LJOJO
BOUJCJPUJLJ
GFOJUPJO
WBMQSPBU

Pri osebah, ki utrpijo prvo arterijsko možgansko kap in imajo dedno trombofilijo, prokainamid;
moramo iskati globoko vensko trombozo. Če jo dokažemo, je to indikacija za kratko- ali t
MJNGPQSPMJGFSBUJWOF
CPMF[OJ
NBMJHOJ
MJNGPN
QBSBQSPUFJOFNJKB
dolgotrajno antikoagulantno zdravljenje, odvisno od klinične in hematološke slike. Hkrati t
ESVHB
TUBOKB
BWUPJNVOTLB
USPNCPDJUPQFOJKB
BWUPJNVOTLB
IFNPMJUJŘOB
BOFNJKB

moramo izključiti morebitne druge vzroke za možgansko kap. Če oseba nima venske anemija srpastih celic, intravensko vnašanje drog, akutni poliradikulonevritis.
tromboze, je indicirano dolgotrajno antikoagulantno ali antiagregacijsko zdravljenje.

74 75
 PREPOZNAVA REDKEJŠIH OBLIK MOŽGANSKE KAPI
Priporočila Ameriškega združenja za srce in možgansko kap (3) za osebe z
možgansko kapjo in antifosfolipidnimi protitelesi so:
1. V primeru kriptogene možganske kapi ali prehodne ishemične atake in pozitivnih
ACL pt je smiselno antiagregacijsko zdravljenje.
2. Za bolnike z ishemično možgansko kapjo ali prehodno ishemično atako, ki

EB
CJ
J[LMKVŘJMJ
TJNQUPNBUJŘOJ

izpolnjujejo merila za antifosfolipidni sindrom z vensko ali arterijsko okluzivno
boleznijo v več organih, spontanimi abortusi in livedom, je smiselno peroralno
antikoagulacijsko zdravljenje s ciljno vrednostjo INR 2 do 3.

"/"


Antikoagulantno zdravljenje je priporočeno tudi za naslednja stanja (2):
t
ėF
JNB
CPMOJL
T
LBQKP
WJTPLF
UJUSF
"$-
QU
JO
ILSBUJ
[OBLF
WF[JWOPULJWOF
CPMF[OJ

NFEUFN
LP
PCJŘBKOB

t
ėF
TP
"$-
QU
PC
LPOUSPMJ
ÝF
WFEOP

QSJTPUOB
JO
KF
QP[JUJWFO
UVEJ
MVQVTOJ
BOUJLPBHVMBOUJ


(LA). in je pozitivna tudi raven lupusnih antikoagulantov
Bolnik 2
Čeprav smo ukrepali po najsodobnejših smernicah, se bolezen nanje ni odzvala:
40-letni obrtnik, kadilec brez drugih dejavnikov tveganja za možganskoa kap, je
utrpel manjši možganski infarkt z blago levostransko hemiparezo. Odkrili smo srednje
zvišane titre ACL-IgG in ACL-IgM. medtem ko anti-beta2-glikoproteina-1tedaj še nismo
določali. Revmatolog je svetoval le kontrolo titrov po 6 tednih in bolnik je bil odpuščen
z antiagregacijskimi zdravili. Po 4 tednih je bil sprejet s hudo levostransko hemiparezo in
bulbarnimi znaki. Magnetnoresonančna preiskava glave je pokazala infarkt v podaljšani
hrbtenjači. Ob kontroli so bili spet srednje zvišani titri ACLpt. Bolnik je lepo okreval in
je po 10 letih praktično brez nevroloških izpadov, vseskozi jemlje antikoagulacijska
zdravila.
Sneddonov sindrom (2)
Vzročno ne povsem pojasnjeni sindrom klinično označuje kombinacija kožnih
sprememb na okončinah in trupu ter ponavljajočih se manjših kortikalnih in
subkortikalnih infarktov v različnih predelih velikih in malih možganov. Po statističnih
podatkih v literaturi bi morali v Sloveniji vsako leto prepoznati 8 oseb s tem sindromom.
Večinoma zbolijo ženske v 4. desetletju življenja. “Livedo retikularis” so škrlatne razvejane
kožne spremembe, ki jih najdemo tudi v okviru primarnega antifosfolipidnega sindroma,
sistemskega lupusa in še drugih bolezni. Ker ima tudi tretjina bolnikov s Sneddonovim
sindromom prisotna antifosfolipidna protitelesa in lupusne antikoagulante, ter znižane
antikoagulante v serumu, je razlikovanje posameznih stanj včasih nemogoče. Bolniki
imajo večkrat tudi visok krvni tlak. Razlog kapi ni pojasnjen – pri nekaterih je lahko vzrok
trombofilija, lahko angiopatija, ki hkrati prizadene srednje velike kožne in možganske
arterije, lahko pa trombembolije. Ti bolniki imajo namreč pogosto okvarjene tudi srčne
zaklopke.
76
PREPOZNAVA REDKEJŠIH OBLIK MOŽGANSKE KAPI
Prepoznavni znaki
t
.MBKÝF
äFOTLF
T
QSWP
BMJ
QPOPWOP
NPäHBOTLP
LBQKP
JO
PQJTBOJNJ
TQSFNFNCBNJ
OB

koži.
t
0QSBWJUJ
KF
USFCB
WTF
MBCPSBUPSJKTLF
QSFJTLBWF
Sneddonov sindrom v sklopu sistemskega eritematoznega lupusa (SLE) in
antifosfolipidni sindrom.
t
6HPUPWJUJ
KF
USFCB
QSPUSPNCPUJŘOP
TUBOKF
EPMPŘJUJ
BOUJLPBHVMBOUF
W
TFSVNV
ACL pt in lupusna protitelesa.
t
6MUSB[WPŘOB
QSFJTLBWB
TSDB
KF
QPUSFCOB
[B
J[LMKVŘJUFW
PLWBSF
[BLMPQL
t
5SBOTLSBOJBMOB
EPQQMFSTLB
QSFJTLBWB
EPLBäF
NJLSPFNCPMJ[NF
ultrazvočna preiskava vratnih žil navadno ne pokaže nenormalnosti.
t
.BHOFUOPSFTPOBŘOB
QSFJTLBWB
QPLBäF
ÝUFWJMOF
NBOKÝF
JOGBSLUF

t
;
EJHJUBMOP
TVCUSBLDJKTLP
BOHJPHSBmKP
J[LMKVŘJNP
WBTLVMJUJT
V zdravljenju svetujejo trajno antikoagulantno zaščito, če zanjo ni resnih kontraindikacij.
Vnetne žilne bolezni kot vzrok možganske kapi
Večina imunskih žilnih bolezni se lahko javi z znaki možganske kapi, kot so: sistemski
eritematozni lupus, velikanskocelični arteriitis, poliarteriitis nodoza, revmatoidni
artritis, Behçetov sindrom. Navadno pa ima bolnik že pred nastopom možganske kapi
druge sistemske znake bolezni, ki omogočiao opredelitev njenega vzroka. Poleg kapi
spremljajo te sistemske bolezni lahko tudi drugi nevrološki simptomi in znaki: glavobol,
epileptični napadi, encefalopatija, aseptični meningitis, cerebralna venska tromboza. Pri
velikanskoceličnem arteriitisu in pri Takayasijevem arteriitisu je možganska kap pogosto
celo začetni znak. Pri naštetih boleznih se javljajo predvsem ishemični infarkti, možna
je tudi znotrajmožganska krvavitev (ZMK) ali subarahnoidna krvavitev, predvsem pri
nodoznem poliarteriitisu.
Temporalni ali velikanskocelični arteriitis (7)
To je sistemska bolezen srednjih in večjih arterij, ki prizadene predvsem starejše ljudi.
Glavni vzrok smrti pri temporalnem arteriitisu (TA) je ishemična možganska kap, čeprav
je vodilni klinični simptom te bolezni glavobol. Pogosteje je prizadeta vertebralna kot
karotidna arterija, pogosto povrhnja temporalna arterija (ATS), kar je dalo bolezni tudi
ime. Značilne so tudi prizadetost oftalmične in večjih vej vertebralne arterije. Kapi v
okviru temporalnega arteriitisa so zato navadno v vertebrobazilarnem povirju. Značilni
so eno- ali obojestranski okcipitalni infarkti, Wallenbergov sindrom, cerebelarni infarkti.
Včasih gre za številne lakunarne infarkte z vaskularno demenco.
Ker gre za starejše ljudi, je nevarno, da bi kap imeli za njeno ‘običajno’ obliko in pri tem
spregledali osnovno bolezen, ki zahteva energično in hitro zdravljenje.
77
 PREPOZNAVA REDKEJŠIH OBLIK MOŽGANSKE KAPI
Pomembna je prepoznava temporalnega arteriitisa
1. Značilna klinična slika: bolnik nad 50 let, pulzirajoči, hudi glavoboli, ki ne popustijo
po običajnih analgetikih, revmatična polimialgija z bolečinami v ramenskem
in medeničnem obroču, klavdikacije v čeljusti, enostranska ishemična optična
nevropatija z motnjo vida do popolne slepote, mononevropatije ali generalizirana
periferna nevropatija, vrtoglavica, hujšanje, nočno potenje ...
2. Pulz temporalne superficialne arterije na prizadeti strani je oslabljen ali izgine,
tipamo zatrdelo, zvijugano arterijo.
3. Visoki so kazalci vnetja, zvišanje ravni C-reaktivnega proteina (CRP) naj bi bil
nekoliko zanesljivejši kazalec od porasta sedimentacije eritrocitov (SR). Do 20 %
bolnikov s temporalnim arteriitisom pa ima sedimentacijo eritrocitov pod 20! Zato
se kljub njeni normalni vrednosti ob značilni klinični sliki odločimo za nadaljnjo
diagnostiko in zdravljenje. Med laboratorijskimi izvidi sta pričakovani še blaga
anemija in levkocitoza.
4. Biopsija povrhnje temporalne arterije potrdi diagnozo. Če je negativna, je temporalni
arteriitis še vedno možen, saj bolezen prizadene posamezne segmente žile, pri
biopsiji pa je bil morebiti odvzet neprizadeti del. Še preden dobimo izvid biopsije, je
treba začeti kortikosteroidno zdravljenje. Odmerek določimo individualno glede na
bolnikovo klinično sliko in stanje. Večina avtorjev svetuje odmerek med 40 in 80 mg
prednizolona dnevno za začetek. V vsakem primeru je zdravljenje s prednizolonom
dolgotrajno, postopno zmanjševanje odmerkov traja vsaj dve leti. Opisani so žal
tudi primeri, ko je kljub ustreznemu zdravljenju nastopila možganska kap. Zato
nekateri avtorji poleg kortikosteroida v prvem tednu priporočajo še antikoagulantno
zdravljenje.
5. Ker dolgotrajno zdavljenje s kortikosteroidi, zlasti pri starejših bolnikih, spremljajo
številni nevarni stranski učinki, je zanesljiva diagnoza nujna. Zato je treba pri
negativnem izvidu biopsijo ponoviti, lahko na okcipitalni arteriji ali temporalno na
drugi strani.
6. Transkranialna dopplerska preiskava lahko pokaže nenormalen signal in zadebeljeno
steno povrhnje temporalne arterije.
Izolirani ali primarni arteriitis osrednjega živčevja (8)
To je izjemno redka bolezen drobnih, okoli 500 mikronov širokih možganskih in
meningealnih arterij (incidenca manj kot 1 na 2 000 000), ki se kaže z encefalopatijo,
progresivno demenco ali sliko ponavljajočih se manjših možganskih kapi.
Prepoznavni znaki
t
3BŘVOBMOJÝLP
UPNPHSBGTLB
JO
NBHOFUOPSFTPOBOŘOB
QSFJTLBWB
HMBWF
QPLBäFUB

multipla območja ishemičnih infarktov v globoki beli substanci možganov, ki se
lahko obarvajo s kontrastom.
t
%JHJUBMOB
TVCUSBLDJKTLB
BOHJPHSBmKB
QSJ
QPMPWJDJ
CPMOJLPW
QSJLBäF
ALMPCBTBTUF
[PäJUWF

drobnih možganskih arterij.
t
4QSFNFNCF
MJLWPSKB
TP
OF[OBŘJMOF

B
OBWBEOP
QSJTPUOF
LPU
SBIMB
MJNGPDJUOB
je zlasti prizadetost možganskega debla, hipokampusa in bazalnih ganglijev, kjer
pleocitoza in malo zvišane celokupne beljakovine.
78
PREPOZNAVA REDKEJŠIH OBLIK MOŽGANSKE KAPI
t
#JPQTJKB
KF
OBK[BOFTMKJWFKÝJ
QPTUPQFL
QSFQP[OBWF
CPMF[OJ
,FS
OF[ESBWMKFOB
W
OFLBK

mesecih vodi v smrt ali hudo invalidnost, se je treba za biopsijo kmalu odločiti.
Poročajo o razmeroma uspešnem zdravljenju s kombinacijo kortikosteroidov in
ciklofosfamida.
t
,FS
TP
OBWFEFOF
TQSFNFNCF
QSJTPUOF
UVEJ
QSJ
ESVHJI
DFSFCSBMOJI
BOHJJUJTJI

(infekcijski, primarni sistemski, sekundarni v sklopu mnogih vezivnotkivnih bolezni),
moramo izključiti vse navedene, preden bolezen opredelimo kot izolirani cerebralni
angiitis.
Sistemski eritomatozni lupus (9)
Pri bolnikih s sistemskim eritematoznim lupusom je ishemična možganska kap pogosta.
Poleg tega se rada ponovi kar pri 50 % bolnikov, če jih ne zaščitimo z antikoagulanti.
Zato mora nevrolog poznati klinične znake bolezni, saj so včasih možganska kap,
epilepsija, psihiatrična motnja ali periferna nevropatija že začetni znaki neprepoznanega
sistemskega eritematoznega lupusa.
Sistemski vaskulitis sicer povzroči okvare ledvic in kože, ne pa tudi možgansko kap,
ki je najpogosteje posledica hiperkoagulabilnega stanja, zelo pomemben vzrok so
tudi kardiogeni embolizmi zaradi Libman-Sacksovega endokarditisa. Ta zajame srčne
zaklopke, pa tudi preostali endokard, in je izvor embolusov. Magnetnoresonančna slika
možganov pogosto spominja na vaskulitis zaradi obsežnega edema, ki pa ga biopsija
navadno ovrže. Kadar pride do vaskulitisa, je ta pogosto infekcijski in potrebuje dodatno
vzročno zdravljenje.
V tabeli so našteti klinični znaki sistemskega eritematoznega lupusa. Za potrditev
diagnoze moramo najti vsaj 4 prisotne od 11 navedenih kategorij.
Mlajši bolnik z nepojasnjeno možgansko kapjo potrebuje predvsem natančen klinični
pregled, s katerim sistematično iščemo prizadetost organov in sistemov, ki jih sistemski
eritematozni lupus najpogosteje prizadene. Futrellova (9) celo meni, da ob negativni
anamnezi, pregledu in normalnih osnovnih laboratorijskih testih ni potrebno opraviti
dragih imunoloških testov za potrditev lupusa.
Zdravljenje zaradi izrazite trombofilije in nevarnost srčnih embolizmov načelno zahteva
dolgotrajno antikoagulacijo. Ker bolniki navadno vrsto let prejemajo tudi kortikosteroide,
so zapleti antikoagulantnega zdravljenja verjetni in pogosti. Ciljna vrednost INR
(internacionalnega standariziranega razmerja) je 3.
Behçetova bolezen (11)
Za bolezen, ki je pogosta med Turki in v Sredozemlju, so značilni: artritis, ranice na
sluznicah ust in sečil, uveitis, ponavljajoči se flebitisi, aseptični meningitis. Sočasna
prizadetost osrednjega živčevja pri bolniku z Behçetovo boleznijo je pri nas še toliko
redkejša kot ta bolezen sama. Patogeneza je še nepojasnjena. Klinično ločimo dve
obliki: tako imenovano nevrološko in vaskularno Behçetovo bolezen. Značilnost prve
magnetnoresonančna slika pokaže razsejane manjše demielinizacijske spremembe.
79
 PREPOZNAVA REDKEJŠIH OBLIK MOŽGANSKE KAPI PREPOZNAVA REDKEJŠIH OBLIK MOŽGANSKE KAPI

Tabela 2. Kriteriji za diagnozo sistemskega Prepoznavni znaki

eritematoznega lupusa
t
NMBKÝB
PTFCB
[
[OBLJ
JOGBSLUB
W
NPäHBOTLFN
EFCMV
t
SB[KFEF
W
VTUJI
OB
TQPMPWJMV

t
QPEBUFL
P
BSUSJUJTV
QSFCPMFMFN
nFCJUJTV
metuljasti izpuščaj na obrazu
t
USPNCP[B
WFOTLJI
TJOVTPW
W
BOBNOF[J
diskoidni izpuščaj: t
MJNGPDJUOB
QMFPDJUP[B
W
MJLWPSKV
uhlji, lica, lasišče, čelo, prsi
Bolniki navadno vsaj ob zagonih bolezni potrebujejo kortikosteroide ali drugo
fotosenzitivnost imunosupresivno zdravljenje, v primeru tromboz pa tudi antikoagulante.
ranice:
navadno neboleče, v ustih ali nazofarinksu
Bolnica 3
artritis:
2 ali več sklepov, z otekanjem, artralgija ne zadošča 34-letna bolnica je v razmiku več let dvakrat prebolela trombozo sagitalnega venskega
sinusa. Ima zvišano raven antifosfolipidnih protiteles in ponavljajoče razjede v ustih.
serozitis: Čeprav literatura navaja, da se nevrološka in vaskularna Behçetova bolezen redko
plevritis ali perikarditis pojavita pri istem bolniku, je bolnica lani zbolela z znaki prizadetosti možganskega debla,
kjer je mgnetnoresonančna slika pokazala spremembe. Likvorski izvid je bil normalen.
ledvice:
3+ proteinurija ali urinski cilindrii iz eritro- ali granulocitov, lahko mešani

znaki osrednjega živčevja: Takayasujev arteriitis (12)

epilepsija ali psihoza Bolezen ima številna imena, na primer: angl. pulseless disease, arteriitis aortnega loka,
hematološki znaki: ipd. Pogosta je na Japonskem in drugod na Daljnem vzhodu, pri nas zelo redka. Zbolijo
hemolitična anemija ali levkopenija pod 4000 pri najmanj 2 pregledih ali limfopenija pod predvsem ženske v tretjem in četrtem desetletju življenja. Patogeneza ni pojasnjena,
1500 pri najmanj 2 pregledih ali trombocitopenija pod 100, če ne gre za učinek zdravil pomembni so genetski dejavniki in imunsko dogajanje. Bolezen se razvije v medii velikih
arterij (aortnega loka in arterij, ki iz njega izhajajo). Poteka v zagonih in postopoma vse
imunološke motnje: bolj oži ali povsem zapre svetlino prizadetih žil, med drugim brahiocefaličnega ožilja.
anti-DNK v povišanem titru, anti-Sm ali antifosfolipidna protitelesa (IgG ali IgM), lupusni Možganska kap je lahko posledica hemodinamičnih motenj zaradi zapore velikih žil,
antikoagulanti, lažno + testi na lues pogosteje pa posledica spremljajočega zvišanega krvnega tlaka.
ANA 1 titer:
320 ali več
Prepoznavni znaki
t
/BWBEOP
TP
QSWJ
[OBLJ
TJTUFNTLJ
WSPŘJOB
IVKÝBOKF
VUSVKFOPTU
OPŘOP
QPUFOKF
[WJÝBOJ

kazalci vnetja. Če mlada ženska s temi znaki doživi prehodno ishemično atako ali
Pri vaskularni obliki prevladuje nagnjenost k trombozi cerebralnih venskih sinusov možgansko kap, moramo misliti tudi na Takayasujev arteriitis.
in ven, arterijske možganske kapi so redke, prav tako subarahnoidna krvavitev t
3B[MJLB
W
QVM[JI
OB
MFWJ
JO
EFTOJ
SPLJ
BMJ
ŘF
HB
TQMPI
OF
NPSFNP
PUJQBUJ
in znotrajmožganska kap. Tromboza venskega sinusa je lahko vzrok zvišanega t
3B[MJLB
W
LSWOFN
UMBLV
OB
MFWJ
JO
EFTOJ
SPLJ
znotrajlobanjskega tlaka, ki je večkrat opisani zaplet Behçetove bolezni. t
;MBUJ
TUBOEBSE
W
EJBHOPTUJLJ
5BLBZBTVKFWFHB
BSUFSJJUJTB
KF
CJMB
EJHJUBMOB
TVCUSBLDJKTLB

angiografija aortnega loka, ki pa jo uspešno nadomešča manj agresivna
magnetnoresonančna angiografija.

Zdravljenje s kortikosteroidi je 85 % bolnikov omogočijo preživetje nad 5 let in dobre

remisije.

Sistemski nekrotizantni arteriitisi: poliarteriitis nodosa , Churg-Straussov sindrom in

Wegenerjeva granulomatoza (2)

Pri vseh treh sistemskih boleznih se lahko pojavi prehodna ishemična ataka ali ishemična

80 81
 PREPOZNAVA REDKEJŠIH OBLIK MOŽGANSKE KAPI
možganska kap, in to navadno šele po daljšem poteku bolezni, ki prej povzroči sistemske
znake. Vsem je skupen hitro napredujoči glomerulonefritis, ki je glavni vzrok smrti. Drugi
znaki so še: vročina, hujšanje, bolečine v sklepih, prizadetost srca.
Značilno so prizadete male ali srednje velike arterije, pogosto perforantne arterije v
ponsu ali bazalnih ganglijih. Značilna za poliarteriitis in Churg-Straussov sindrom je
eozinofilija (vsaj
10-odstotna). Pri Churg-Straussovem sindromu se razvije astma navadno že več let pred
drugimi znaki.
Vse navedene bolezni vsaj delno omili zdravljenje s kortikosteroidi in imunosupresivnimi
zdravili. Za preprečevanje ponovnih kapi priporočajo antiagregacijska zdravila.
Sindrom Moya-Moya (2)
V zahodnem svetu je verjetno pravilneje govoriti o sindromu Moya-Moya, saj je bolezen
s tem imenom znana le na Daljnem vzhodu in se pojavi v otroštvu. Ime pomeni
oblaček prahu in ponazarja sliko, ki jo pri bolnikih s tem sindromom pokaže digitalna
subtrakcijska angiografija. Zaradi zapore navadno distalnega dela notranje karotidne
arterije (ACI) ali začetka sprednje (ACA) oz. osrednje možganske arterije (ACM) se
razvijejo številne tanke kolaterale, ki dajo značilno sliko mreže ali oblačka žilic. Sindrom
Moya-Moya ni etiološka enota, marveč lahko navedeno sliko povzročijo različne bolezni
na opisanih odsekih žil, kot so protrombotične motnje, vaskulitis, bolezen srpastih celic,
vnetje mening na bazi možganov in druge. V odrasli dobi je pogostnejši zaplet tega
sindroma krvavitev iz kolateralne žile ali subarahnoidna krvavitev. O revaskularizacijskih
posegih še ni merodajnih raziskav.
Hematološke motnje in ishemična možganska kap
V tem poglavju so združene nekatere bolezni krvnih celic, ki lahko vodijo do možganske
kapi:
t
FTFODJBMOB
USPNCPDJUFNJKB
t
JOUSBWBTLVMBSOJ
MJNGPN
t
NPOPLMPOBMOB
HBNPQBUJKB
t
QBSPLTJ[NBMOB
OPŘOB
IFNPHMPCVMJOVSJKB
t
QPMJDJUFNJKB
SVCSB
WFSB
t
BOFNJKB
TSQBTUJI
DFMJD
t
USPNCPUJŘOB
USPNCPDJUPQFOJŘOB
QVSQVSB
Esencialna trombocitemija
Ishemična možganska kap je dobro znan zaplet te mieloproliferativne bolezni z
vrednostmi trombocitov nad 600 000 celic/mikroL (po nekaterih avtorjih nad 1 000 000
celic/mikroL). Ker so trombociti navadno tudi funkcionalno nenormalni, so možne tudi
krvavitve, a pogosteje se pojavljajo tromboze.
Če ima oseba z možgansko kapjo večjo vrednost trombocitov , moramo biti previdni
pri povezovanju trombocitemije in kapi. Pogosto gre namreč za sekundarno
82
PREPOZNAVA REDKEJŠIH OBLIK MOŽGANSKE KAPI
trombocitemijo, ki lahko nastopi kot posledica vnetja, akutne krvavitve, pomanjkanja
železa ali po splenektomiji.
Bolnike s primarno trombocitemijo zdravimo z zdravili hidroksiuree, kar je tudi najboljše
preprečevanje ponovne kapi. Vloga acetilsalicilne kisline (Aspirina) ni povsem zanesljivo
dokazana, navadno pa jo predpisujemo osebam s trombocitemijo, ki so že utrpele
možganmsko kap ali prehodno ishemično atako (2).
Intravaskularni limfom (maligna angioendotelioza) (2)
Pri tej redki bolezni se razraščajo neoplastične limfoidne celice v svetlini kapilar, arteriol
in venul. Bolezen se pokaže s kožnimi spremembami, infiltrati v pljučih, ki spominjajo
na intersticijsko pljučnico in povzročajo dispnejo in kašelj, ali pa kot drobne možganske
kapi. Ker se drobni infarkti ponavljajo, lahko privedejo do vaskularne demence.
Tako klinični potek kot angiografski videz sta enaka kot pri primarnem cerebralnem
vaskulitisu. Diagnozo ugotovimo šele z biopsijo.
Monoklonalna gamopatija
Možganska kap je le redko zaplet tega stanja, ki se nevrološko prej odrazi s stanji akutne
zmedenosti, zabrisanega vida, včasih pa se pojavi kortikalna venska tromboza.
Paroksizmalna nočna hemoglobulinurija (2)
Je bolezen ljudi srednjih let, ki poteka s hudo hemolitično anemijo in hemosiderinurijo.
Zaradi hiperkoagulabilnosti je cerebralna venska tromboza pogosta. Tromboza velikih
možganskih ven ali sinusov je najpogostnejši vzrok smrti. Če ima oseba z vensko
trombozo ali ishemično možgansko kapjo nepojasnjeno anemijo ali pancitopenijo,
je treba pomisliti na paroksizmalno nočno hemoglobulinurijo. Diagnozo je mogoče
postaviti z enostavnim laboratorijskim testom, pri katerem bolnikove eritrocite
pomešamo z normalno zakisano plazmo.
Če ni kontraindikacij, akutno trombozo zdravimo trombolitično ali z antikoagulanti.
Policytemia rubra vera (2)
Zaradi neomejenega razraščanja klona spremenjene matične celice hematopoeze pride
do povečanega nastajanja eritrocitov, manj tudi granulo- in megakariocitov. Značilni
klinični znaki so temno rdeč obraz, boleča srbečica, zvišan krvni tlak, splenomegalija.
Povečane so vrednosti hemoglobina, hematokrita, eritrocitov, trombocitov in levkocitov,
a tudi vitamina B12. Prevalenca prehodne ishemične atake in možganske kapi pri teh
bolnikih je velika od 10 do 20 %. Najpogosteje so trombozirane velike možganske
arterije, možna je tudi venska tromboza. Tveganje za kap narašča vzporedno z vrednostjo
hemoglobina in hematokrita.
Drugi nevrološki znaki policitemije so: glavobol, vrtoglavica, motnje vida, stanja
zmedenosti ipd.
83
 PREPOZNAVA REDKEJŠIH OBLIK MOŽGANSKE KAPI
Primerna je antiagregacijska zaščita ob hematološkem
zdravljenju.
Tudi sekundarna policitemija, ki se pojavlja v povezavi z možganskim
hemangioblastomom, hepatomom, hipernefromom, benignimi ledvičnimi cistami,
pri zastrupitvi z ogljikovim monoksidom in z drugimi stanji, je dejavnik tveganja za
ishemično možgansko kap in prehodno ishemično atako.
Bolezen srpastih celic (2)
Možganskožilne bolezni so najpogostnejši razlog zbolevanja in umiranja bolnikov s
to boleznijo, ki je posledica zamenjave glutaminske kisline z valinom na beta verigi
hemoglobina. Tako spremenjeni hemoglobin se v pogojih manjše zasičenosti krvi s
kisikom začne polimerizirati, eritrociti dobijo srpasto obliko, kri se zgosti in nastajajo
mikroinfarkti. Toda pogostnejša je tromboza v večjih možganskih žilah, ki prizadene
zlasti mejne predele med posameznimi arterijami, še posebno med ACA in ACM.
Poleg trombotičnega infarkta lahko bolezen povzroči tudi zaporo cerebralnih ven,
subarahnoidno krvavitev, znotrajmožgansko kap ali intraventrikularno krvavitev. Te
bolezni pogosto nastopijo po hipoksiji, sepsi, dehidraciji ali acidozi.
Ishemična možganska kap je pogostejša pri otrocih s to boleznijo, pri odraslih se večkrat
pojavijo krvavitve. Možen je tudi postopen kognitivni upad po klinično nemih infarktih.
Možganska kap bolj ogroža bolnike s hujšo anemijo, večjim številom retikulocitov in
manjšo vrednostjo hemoglobina F.
Za prepoznavanje so pomembne magnetnoresonančna preiskava,
magnetnoresonančna angiografija in transkaranialna dopplerska preiskava, s katerimi
ugotovimo znotrajlobanjsko vaskulopatijo in tako izsledimo ogrožene bolnike še pred
nastopom kapi.
Digitalna subtrakcijska angiografija prilaže spremembe, ki so zelo podobne bolezni
moya-moya. Pred njeno izvedbo je potrebna delna izmenjalna transfuzija, kontrastno
sredstvo pa mora biti nizkoozmolarno.
V zdravljenju se poslužujejo izmenjalnih transfuzij za vzdrževanje vrednosti hemoglobina
S pod 30 %, da bi zmanjšali tveganje za možgansko kap. Pomembna je tudi primerna
hidracija in oksigenacija. Deferoksamin je helacijsko sredstvo, ki prepreči obremenitev z
železom.
Diseminirana intravaskularna koagulopatija (10)
V poteku sepse, malignih bolezni, hudih poškodb, ginekoloških kirurških posegov itd. se
lahko patološko aktivira koagulacija v žilah. Ta vodi do tromboz v vitalnih organih, med
drugim v možganih, s posledičnmi možganskimi infarkti, navadno v območju ACM.
Ker se ob masivni koagulaciji porabijo trombociti in faktorji strjevanja krvi, bolnik krvavi
v podkožje, iz starih vbodov po venepunkciji ali kjerkoli. Tromboza ledvičnih žil povzroči
ledvično odpoved, zaradi tromboze v žilah okončin pa se pojavi gangrena.
Prepoznava možganske kapi v sklopu diseminirane intravaskularne koagulopatije (DIK)
temelji na klinični sliki in laboratorijskih testih z zmanjšanimi vrednostmi trombocitov in
fibrinogena, na porastu razgradnih produktov fibrinogena, podaljšanju protrombinskega
časa in aktiviranega delnega tromboplastinskega časa.
84
PREPOZNAVA REDKEJŠIH OBLIK MOŽGANSKE KAPI
Trombotična trombocitopenična purpura
Je redka bolezen, podobna diseminirani intravaskularni koagulopatiji, in je neznanega
porekla. Bolniki imajo poleg znakov splošne prizadetosti in anemije tudi nevrološke
znake: zmedenost, epileptične napade, včasih tudi prehodno ishemično atako ali
možgasnkao kap. Pri bolniku s kapjo, starem med 30 in 40 let, ki ima anemijo in izrazito
trombocitopenijo, je treba pomisliti na to bolezen. S koagulacijskimi testi, ki so praviloma
normalni, jo ločimo od diseminirane intravaskularne koagulopatije. Prepoznava bolezni
je pomembna, da ne bi bolnika zdravili z antiagregacijskimi ali antikoagulacijskimi
zdravili, ki so kontraindicirana zaradi nevarnosti krvavitve.
Možganska kap med nosečnostjo in po porodu
Med nosečnostjo in porodom je ishemična možganska kap pogostnejša kot sicer pri
enako starih ženskah. Del tega povečanega tveganja je posledica protrombotičnega
stanja, ki se navadno odrazi kot tromboza sinusa v poporodnem času. Stanje še poslabša
dehidracija med daljšim porodom.
Nadaljnji razlog ishemične možganske ali znotrajmožganske kapi je eklampsija.
Med nosečnostjo se nekoliko poveča tudi tveganje za krvavitev iz anevrizme ali žilne
malformacije, mogoče zaradi hiperdinamičnega obtoka. Tako ishemična možganska
kap kot krvavitev sta tudi možna zapleta ovarijskega hiperstimulacijskega sindroma pri
zdravljenju ženske neplodnosti.
Oralna kontracepcijska sredstva in tveganje za
možgansko kap
Raziskave so pokazale značilno več možganskih kapi pri ženskah, ki so jemale starejša
kontracepcijska sredstva z večjim odmerkom estrogena, z več kot 50 mikrogrami
estrogena dnevno. Pri novejših kontraceptivih z majhnim odmerkom estrogena
povezava ni tako jasna. Dve ameriški raziskavi je nista potrdili, izsledki treh evropskih
raziskav pa navajajo rahel porast tveganja. Če že, so bolj ogrožene kadilke, ženske po 35.
letu starosti in tiste z visokim krvnim tlakom. Kolikor več od naštetih dejavnikov tveganja
ženska ima, toliko bolj je ogrožena. Pripravki, ki vsebjejo le progesteron, tveganja za
možgansko kap ne povečajo (2).
Homocistinurija
Homocistinurija je recesivno dedno pomanjkanje encima cistationin sintaze, zaradi
katerega pride do povečane koncentracije homocisteina v serumu, ki se nato izloča s
sečem v obliki homocistina.
Vrednost homocisteina je lahko primarno povečana ali pa se poveča po obremenitvi z
metioninom.
Povečana koncentracija homocisteina v serumu je dejavnik tveganja za možgansko
kap.
Za bolnike s to boleznijo je značilen še marfanoidni videz, manjša duševna razvitost, redki
lasje in navzdol pomaknjeni očesni leči. Nagibajo se k prezgodnjim žilnim boleznim.
Možganska kap je značilen zaplet. Pogostejša od arterijske kapi je venska tromboza.
85
 PREPOZNAVA REDKEJŠIH OBLIK MOŽGANSKE KAPI
Da bi zmanjšali vrednosti homocisteina v serumu, je treba bolniku predpisati folat,
vitamina B6 in B12.
Atrijski miksom
Miksomi so najpogostnejši primarni srčni tumorji. Atrijski miksomi se lahko pokažejo z
možgansko kapjo ali prehodno ishemično atako zaradi embolizacije delcev tumorja v
možganski obtok. Emboli se lahko ponavljajo in povzročijo periferno ležeče neoplastične
možganske anevrizme.
Drugi znaki so še: klinična slika mitralne stenoze ali insuficience, hujšanje, oslabelost,
vročina, anemija, betičasti prsti ipd.
Diagnozo postavimo z ultrazvočnim pregledom srca in s srčno kateterizacijo. Potrebna
je kirurška odstranitev miksoma. To je eden od mnogih razlogov, zaradi katerih pri
kriptogeni možganski kapi nikakor ne smemo opustiti ultrazvočne preiskave srca.
CADASIL – cerebralna avtosomno dominantna arteriopatija s subkortikalnimi infarkti in
levkoencefalopatijo (13)
Kot ime pove, gre za redko avtosomno dominantno bolezen, ki klinično poteka s
številnimi lakunarnimi infarkti in napreduje v vaskularno demenco. Je torej dedna
multiinfarktna demenca. Bolezen z značilno klinično sliko se začne v tretjem desetletju
z migreno, nato se pojavljajo prehodne ishemične atake in lakunarni infarkti, ki v 4. ali 5.
desetletju privedejo do demence. Včasih pa so prvi znak bolezni psihiatrične motnje ali
depresija. Demenco doživi kar 90 % prizadetih bolnikov, ki navadno umrejo med 50. in
60. letom starosti.
Zaradi genetske okvare se razvije hialinoza v mediji arteriol premera 100 do 400
mikrometrov v tesnem stiku s celicami gladkih mišic. Elektronski mikroskop pokaže
osmiofilna zrnca, katerih sestava ni znana, se pa razlikujejo od amiloida. Prizadete

[MBTUJ
LBQJ
W
PLDJQJUBMOJI
SFäOKJI
JO
FQJMFQTJKB
so tudi arteriole v koži in mišicah. Opisana vaskulopatija povzroča lakunarne
infarkte periventrikularno, v bazalnih ganglijih, ponsu. Na prizadetih mestih pride do
demielinizacije. Računalniška tomografija glave pokaže poleg številnih infarktov tudi
obsežno levkoaraiozo, ki je še bolje vidna na magnetnoresonančni sliki. Obsežne
spremembe so izrazitejše kot pri hipertenziji in značilno zajamejo temporalna režnja
in eksterno kapsulo. Magnetnoresonančno je spremembe mogoče videti, še preden se
bolezen odrazi klinično.
Diagnozo postavimo na osnovi družinske anamneze, klinične slike, magnetno
resonančnih sprememb. Biopsija kože je pozitivna pri 50 % bolnikov. Najzanesljivejše je
genetsko testiranje, ki pokaže mutacijo na 19. kromosomu. Pomen pravilne diagnoze je
predvsem možnost genetskega svetovanja, saj zdravila za bolezen CADASIL ni.
Iz literature in domačih izkušenj je znano, da bolezen lahko zamenjamo z multiplo
sklerozo, kar je lahko povod za nepotrebno in drago imunomodulatorno zdravljenje.
86
PREPOZNAVA REDKEJŠIH OBLIK MOŽGANSKE KAPI
Bolnik 4
32-letnega bolnika z napredujočimi nevrološkimi znaki in depresijo je lečeči nevrolog
večkrat neuspešno predstavil komisiji za zdravljenje bolnikov z multiplo sklerozo, da
bi mu odobrila zdravljenje z Betaferonom. Na magnetnoresonančni sliki glave so bile
vidne demielinizacijske lezije, predvsem v temporalnih režnjih, pa tudi drugod. Likvorja
mu niso odvzeli. Bolnik je zaradi naglega slabšanja končno dobil Betaferon, a njegovo
stanje se je hitro slabšalo, zlasti izrazit je bil kognitivni upad. Biopsija kože je potrdila, da
gre za CADASIL.
Mitohondrijske bolezni (14)
Mutacija mitohondrijske DNK povzroči slabšo oskrbo celice z energijo in prizadene
predvsem tiste organe, ki za svoje delovanje potrebujejo veliko energije, med drugim
tudi možgane. Najpogosteje se ishemična možganska kap pojavlja pri mitohondrijski
encefalopatiji z laktacidozo in možganski kapi podobnimi epizodami (sindrom MELAS)
(14, 19).
Včasih zbolijo otroci, tudi mladi odrasli s ponavljajočimi se možganskimi infarkti, značilno
v okcipitalnih režnjih. Območja infarktov se pogosto ne skladajo z razporeditvijo
glavnih možganskih arterij. Čeprav se bolnikovo stanje po prvih infarktih navadno
lepo izboljša, ponovni infarkti vodijo v trajne izpade in vaskularno demenco. Večkrat
imajo bolniki s sindromom MELAS tudi žariščno ali generalizirano epilepsijo, migreno,
senzorinevralno naglušnost, slabost proksimalnih mišičnih skupin, retinopatijo,
mioklonus, miokardiopatijo, eksterno oftalmoplegijo. Vsi se lahko prekrivajo z znaki še
drugih mitohondrijskih bolezni.
Prepoznavni znaki
t
/BWFEFOF
LMJOJŘOF
[OBŘJMOPTUJ
t
7
MJLWPSKV
JO
W
TFSVNV
KF
QPWFŘBOB
WSFEOPTU
MBLUBUB
t
.BHOFUOPSFTPOBOŘOB
TQFLUSPTLPQJKB
QPUSEJ
[WJÝBOP
SBWFO
MBLUBUB
W
NPäHBOPWJOJ
t
#JPQTJKB
NJÝJD
MBILP
PELSJKF
[OBŘJMOB
SEFŘB
SBTLBWB
WMBLOB
t
"OBMJ[B
%/L
QPUSEJ
EJBHOP[P
Uspešnega zdravila ni, tudi zdravljenje z antioksidanti,
vitamini in drugimi zdravili ni uspešno.
Primer:
29-letnega pomožnega delavca je napotil okulist, ker je zelo slabo videl, kar ni moglo
biti samo posledica zmerne retinopatije. Poleg motenega vida bolnik ni imel izpadov.
Računalniška tomografija glave je potrdila infarkte v obeh okcipitalnih režnjih. Bolnikova
teta je gluhonema, tudi babica je bila gluha. Likvorski izvid je bil normalen, tudi vrednost
laktata v serumu. Bolnik nima epilepsije. Biopsija mišice je odkrila spremembe, vendar
brez rdečih raskavih vlaken. Analize DNK mu niso opravili.
87
 PREPOZNAVA REDKEJŠIH OBLIK MOŽGANSKE KAPI PREPOZNAVA REDKEJŠIH OBLIK MOŽGANSKE KAPI

Fabryjeva bolezen – angiokeratoma corporis diffusum (15, 16) Prepoznava migrene kot vzroka za nastanek MK
Zaradi pomanjkanja encima alfa-galaktozidaze A se pri tej recesivno na X-kromosomu t


LJ
QB
OJ
QSFÝFM
vezani dedni bolezni kopičijo glikosfingolipidi v lizosomih žilnega endotelija in drugih t

celic, na primer ledvičnem endoteliju, miokardu, zadajšnjih koreninah spinalnih živcev,
avtonomnih nevronih. t


LJ
OJNBKP
ESVHJI
EFKBWOJLPW
UWFHBOKB
[B

Postopoma nakopičeni glikosfingolipidi povzročijo pritisk, ishemijo in infarkte v
prizadetih tkivih. Čeprav je večina znakov bistveno bolj izražena pri hemizigotnih
moških, so možganskožilni zapleti enako pogosti tudi pri heterozigotnih ženskah.
#PMOJL
KF
QSFE
OBTUPQPN
LBQJ
VUSQFM
LMBTJŘOJ
NJHSFOTLJ
OBQBE
[
BWSP
;FMP
QPHPTUP
TP
UPWSTUOF
LBQJ
PLDJQJUBMOP
T
QPTMFEJŘOP
IPNPOJNOP
IFNJBOPQTJKP

ali skotomom.
7FSKFUOFKÝB
KF
QPWF[BWB
QSJ
CPMOJLJI
možgansko kap, npr. pri mladih ženskah, ki niso debele, ne jemljejo peroralnih
kontraceptivov, ne kadijo, nimajo visokega tlaka, sladkorne bolezni ipd.

Možganska kap kot paraneoplastični sindrom

Prepoznavni znaki
Mehanizmi, ki pri bolnikih z malignimi boleznimi privedejo do ishemične možganske
Klinična slika: ali znotrajmožganske kapi, so zelo mnogovrstni, zato jih v široko zasnovanem poglavju
t
.PäHBOTLB
LBQ
QSJ
NMBKÝJI
PTFCBI
QSJ
NPÝLJI
PLPMJ

JO
QSJ
äFOTLBI
PLPMJ

MFUB o redkih vzrokih kapi ne moremo podrobneje obravnavati. Želimo zgolj opomniti na
t
&EFO
QSWJI
[OBLPW
TP
OBQBEJ
IVEJI
CPMFŘJO
W
SPLBI
JO
OPHBI
LJ
TF
QPKBWJKP
QP
to, da je maligna bolezen protrombotično stanje. To je treba upoštevati pri bolnikih
naporu, ob zvišani telesni temperaturi ali v vročem okolju. z malignomi, da jih zavarujemo pred nastankom prve kapi. Poskrbeti moramo za
t
,PäOF
TQSFNFNCF
BOHJPLFSBUPNB
OBKQSFK
PLPMJ
QPQLB
QP
FLTUFO[PSOJI
TUSBOFI
sekundarno preventivo.
okončin, ipd.
t
1SJ[BEFUPTU
TSDB
JO
OBQSFEVKPŘB
MFEWJŘOB
PEQPWFE
t
0GUBMNPMPÝLF
TQFNFNCF
[
WSUJOŘBTUJNJ
NPUOKBWBNJ
LPSOFF
SB[ÝJSKFOF
JO
[WJKVHBOF
Okužba z virusom varicella zooster in druge (18)
retinalne žile.
Dva do 6 tednov po oftalmičnem zostru se le redko pojavijo znaki ishemične možganske
t
.BHOFUOPSFTPOBOŘOB
TMJLB
OBWBEOP
QPLBäF
WFŘ
NBOKÝJI
JOGBSLUPW
UVEJ
QSJ
PTFCBI

kapi, navadno v območju sprednje ali srednje možganske arterije na tisti strani, kjer je bil
brez kliničnih znakov kapi.
kožni izpuščaj. Vzrok je navadno vaskulopatija, ki jo povzroči virus.
t
%JHJUBMOB
TVCUSBLDJKTLB
BOHJPHSBmKB
BMJ
NBHOFUOPSFTPOBOŘOB
BOHJPHSBmKB
.3"

KF

navadno normalna, včasih je videti dolihoektazije možganskih arterij.
Za prepoznavo je pomemben podatek o kožnem izpuščaju. Slikovne preiskave prikažejo
t
.BHOFUOPSFTPOBOŘOB
TQFLUSPTLPQJKB
.34

QPLBäF
[OJäBOKF
SBWOJ
/BDFUJMBTQBSUBUB

infarkt na ustreznem mestu. Ugotovimo povišane celokupne beljakovine in limfocitno
kar govori za propad nevronov.
pleocitozo v likvorju, povprečno 46 celic/mikroL. Lahko dokažemo porast kvocienta
specifičnih protiteles v likvorju. Čeprav raziskave niso nesporno potrdile učinkovitosti
Ker je na voljo drago nadomestno zdravljenje z agalsidaso alfa in beta, je pomembno,
protivirusnega zdravljenja herpesnega vaskulitisa, ga priporočajo, in sicer dajemo
da bolezen prepoznamo, še preden povzroči trajne okvare. Dodatno je potrebno vse
peroralno valaciklovir, parenteralno pa le imunsko neodpornim bolnikom.
običajno zdravljenje možganske kapi.
Primer
Možganska kap pri osebah z migreno (17)
56-letnega kmeta so napotili iz nevrološkega oddelka, ker je oslabel po desni strani
Ishemična možganska kap je zelo redek zaplet migrene z avro. Zato je migrena dejavnik telesa in imel spremembe v smislu kroničnega organskega psihsindroma. Računalniška
tveganja za možgansko kap, predvsem pri mlajših ženskah. Preden se zadovoljimo z tomografija glave je razkrila sum na ekspanzivni proces v globini leve hemisfere velikih
razlago, da je možganska kap res posledica migrene, moramo izključiti vse druge možne možganov.
ali vsaj dodatne vzroke. Pomembno je upoštevati naslednje možnosti: Na levi strani čela je bilo videti dve kožni spremembi po herpetičnem izpuščaju. Bolnik
je bil izrazito upočasnjen z zmerno desnostransko hemiparezo.V likvorju je imel mejno
t
#PMOJL
JNB
ILSBUJ
NJHSFOP
JO
NPäHBOTLP
LBQ
LJ
TUB
[BSBEJ
EPLBKÝOKF
QPHPTUOPTUJ
zvišane beljakovine ob limfocitni pleocitozi 36 celic/mikroL. Magnetnorasonančna slika
obeh bolezni slučajno sovpadli. glave je pokazala subakutni infarkt v delu povirja leve srednje možganske arterije. Po
t
.JHSFOTLJ
OBQBE
KF
QPW[SPŘJM
NPäHBOTLP
JTIFNJKP
[
BLUJWJSBOKFN
USPNCPDJUPW
parenteralnem zdravljenju z aciklovirjem so vsi nevrološki izpadi prešli.
konstrikcijo arteriol in dehidracijo ali pa je nastop možganske kapi sprožil migrenski
napad. Pogosto bolniki z možgansko kapjo pred njenim nastopom prebolijo kakšno okužbo.
t
/BQBŘOB
EJBHOP[B
LBSPUJEOB
BMJ
WFSUFCSBMOB
EJTFLDJKB
MBILP
QPW[SPŘJ
FOPTUSBOTLJ
Najverjetneje ne gre za povezavo s specifičnim povzročiteljem, verjetneje je kap
glavobol, ki simulira migreno, hkrati pa povzroči možgansko kap. posledica protrombotičnega stanja, ki ga okužba povzroči. Morda so zaradi pogostnosti
t
.JHSFOB
JO
NPäHBOTLB
LBQ
TUB
[OBL
ESVHF
CPMF[OJ
OQS
TJOESPNB
.&-"4 okužb v hladnih zimskih mesecih tudi kapi pogostnejše, pri čemer igrajo vlogo tudi
nizka temperatura in drugi dejavniki (2).

88 89
 7
PREPOZNAVA REDKEJŠIH OBLIK MOŽGANSKE KAPI

MOŽGANSKA KAP IN ODPRTO OVALNO OKNO

Sklep
Marjan Zaletel
1. Pomembne prepoznave redkih vzrokov možganske kapi: Klinični center Ljubljana, Strokovno poslovna skupnost nevrološka
t
NMBKÝJ
CPMOJLJ klinika, Klinični oddelek za nevrologijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
t
[ESBWMKFOKF
KF
QPHPTUP
ESVHBǏOP
LPU
[B
PCJǏBKOP
NPäHBOTLP
LBQ
t
ÝFMF
QP
QSFQP[OBWJ
W[SPLB
[B
QSWP
NPäHBOTLP
LBQ
NPHPǏF

MBILP

preprečimo naslednjo
t
NPäOPTU
HFOFUTLFHB
TWFUPWBOKB

2. Načini prepoznave redkih vzrokov možganske kapi: Uvod

t
EPCSB
BOBNOF[B
UVEJ
ESVäJOTLB
ožganska kap je vodilni vzrok smrtnosti in dolgotrajne invalidnosti po vsem svetu.
t

t

DFMPUFO
QSFHMFE
CPMOJLB
LPäF
TMV[OJD
CF[HBWL
USFCVIB
QVM[PW


PTOPWOF
MBCPSBUPSJKTLF
JO
SFOUHFOTLF
QSFJTLBWF
t
VTNFSKFOB
[BIUFWOFKÝB
EJBHOPTUJLB
OB
UFNFMKV
SF[VMUBUPW
Literatura
1. Mokri B. Cervicocephalic arterial dissections. V: Bogousslavsky J, Caplan LR, ur. Uncommon causes of
stroke. Cambridge University Press: Cambridge, 2001: 211-29.
2. Brown MM, Markus H, Oppenheimer S. Rare cases. V: Stroke medicine. Taylor&Francis, London, New
York, 2006: pp143-68.
3. American Heart Association/ American Stroke Association Council on Stroke. Guidelines for
prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack. Circulation, 2006;
113: e409-9.
4. Anticardiolipin antibodies are an independent risk factor for first ischemic stroke: the
Antiphospholipid Antibodies in Stroke Study ( APASS ) Group. Neurology, 1993; 43: 2069-73.
5. Hankey GJ. Stroke.Your questions answered. Churchill Livingstone: London, 2002, pp 119.
6. Stallworth CL, Brey RL. Antiphospholipid antibody syndrome. V: Bogousslavsky J, Caplan LR, ur.
Uncommon causes of stroke. Cambridge University Press: Cambridge, 2001: pp 63-77.
7. Davis SM. Temporal arteritis. V: Bogousslavsky J, Caplan LR, ur. Uncommon causes of stroke.
Cambridge University Press: Cambridge, 2001: pp 10-7.
8. Zuber M. Isolated arteritis of the central nervous system. V: Bogousslavsky J, Caplan LR, ur.
Uncommon causes of stroke. Cambridge University Press: Cambridge, 2001: pp 1-9.
9. Futrell N. Systemic lupus erythematosus. V: Bogousslavsky J, Caplan LR, eds. Uncommon causes of
stroke. Cambridge University Press: Cambridge, 2001: pp 55-62.
10. Longmore M, Wilkinson IB, Rajagopalan S. Oxford handbook of clinical medicine - sixth edition.
Oxford University press, Oxford, 2005: pp 423.
11. Kumral E. Behcet’s disease. V: Bogousslavsky J, Caplan LR, eds. Uncommon causes of stroke.
Cambridge University Press: Cambridge, 2001: pp 150-6.
12. Shinohara Y. Takayasu disease. V: Bogousslavsky J, Caplan LR, ur. Uncommon causes of stroke.
Cambridge University Press: Cambridge, 2001: pp 37-42.
13. Chabriat H, Joutel A, Tournier- Lasserve E, Bousser MG. Cerebral autosomal dominant arteriopathy
with subcortical infarcts and leukoencephalopathy. V: Bogousslavsky J, Caplan LR, ur. Uncommon
causes of stroke. Cambridge University Press: Cambridge, 2001, pp 266-71.
14. Hirt L, Bogousslavsky J. MELAS and stroke in mitochondrial disease. V: Bogousslavsky J, Caplan LR, ur.
Uncommon causes of stroke. Cambridge University Press: Cambridge, 2001, pp 324-9.
15. MitsiasP, Papamitsakis NIH, Levine SR.Cerebrovascular complications of Fabry’s disease. V:
Bogousslavsky J, Caplan LR, ur. Uncommon causes of stroke. Cambridge University Press: Cambridge,
2001: pp 272-9.
16. Kotnik J, Kotnik F, Desnick RJ. Fabry disease. A case report. Acta Dermatovenerol Alp Panonica Adriat,
2005; 14: 15-9.
17. Hankey GJ. Stroke.Your questions answered. Churchill Livingstone: London, 2002: pp 25-6.
18. Baumgartner RW. Herpes zooster related vasculopathy and other viral vasculopathies. V:
Bogousslavsky J, Caplan LR, ur. Uncommon causes of stroke. Cambridge University Press: Cambridge,
2001: pp 18-28.
19. Ciafaloni E, Ricci E, Shanske S in sod. MELAS: clinical features, biochemistry, and molecular genetics.
Ann Neurol, 1992; 31: 391-8.
M Petinosemdest odstotkov možganskih kapi je ishemičnih. Večina se jih pojavi pri
starejših bolnikih od 65 let in sovpada s pojavom ateroskleroze. Kljub temu je polovica
bolnikov, ki jih pripeljejo v terciarni center, mlajših od 65 let, do 12 % pa celo mlajših od
45 let (1). Mlade bolnike spremlja malo dejavnikov tveganja za ishemično možgansko
kap (IMK) ali pa so celo brez njih (2). Še vedno ni jasno, kakšna je vloga odprtega
ovalnega okna pri ishemični možganski kapi (IMK) neznanega vzroka. Pri približno 43
% mlajših bolnikov s to kapjo namreč ne najdemo jasnega vzroka po vseh opravljenih
preiskavah, zato smo jo poimenovali kriptogena ishemična možganska kap (kIMK) (3).
Najpogostnejši možni vzrok kardioembolizma pri teh bolnikih je odprt foramen ovale, ki
ga ugotovimo skoraj pri polovici bolnikov s kIMK (4).
Embrionalni razvoj odprtega ovalnega okna
V območju interatrijskega septuma v embrionalnem razvoju nastajata dva septuma.
Tako je pretok oksigenirane placentarne krvi iz desnega v levi preddvor ohranjen vse do
rojstva. Najprej nastane tanek septum primum, ki ima odprtino ostium primum. Nato
nastajajo manjše perforacije v septumu primum v njegovem zgornjem in sprednjem
delu, ki se združijo v ostium secundum. Ostium primum se zapre in pretok krvi je
ohranjen skozi ostium secundum. V tem času pa se pojavi na sprednjem in zgornjem
delu desno od septuma primum še drugi, debelejši in z mišicami bogatejši septum
secundum (5). Ovalno okno se zapre po rojstvu, ko tlak v levem preddvoru preseže tlak v
desnem. V prvem letu življenja se pojavijo fibrozne adhezije, ki odprtino tudi anatomsko
trdno zaprejo. Ovalno okno pa ostane pri 25 do 30 % ljudi v odrasli dobi premalo
anatomsko trdno zaprto in se lahko v določenih pogojih odpre (6). To se zgodi, če tlak v
desnem preddvoru preseže tlak v levem. Nastane desno-levi šant ki pomeni nevarnost
za paradoksno embolijo.
Prevalenca odprtega ovalnega okna v splošni
populaciji
Prevalenco odprtega ovalnega okna (OOO) so proučevali v raziskavah z avtopsijo
in transezofagealno ehokardiografijo (TEE). V prvem tipu raziskave, opravljeni na 965
normalnih srcih pri bolnikih brez kardioemboličnih dogodkov v anamnezi, so ugotovili,
da znaša prevalenca odprtega ovalnega okna 27 %. V tej raziskavi ni bilo razlike med
številom žensk (26,8 %) in moških (27,6 %). Ugotovili so, da je bila povprečna velikost
odprtega ovalnega okna v celotni skupini 5 mm. Njegova prevalenca se zmanjšuje

90 91
 MOŽGANSKA KAP IN ODPRTO OVALNO OKNO
z vsakim življenjskim desetletjem (30 % od 1 do 29 let, 25 % od 30 do 79 let in 20 %
v skupini nad 80 let), medtem ko se njegova velikost z desetletji povečuje. Preostale
raziskave enakega tipa so pokazale podobne rezultate. Izsledek so pripisali spontanemu
zapiranju odprtega ovalnega okna še posebno, če je majhno; obstaja tudi možnost, da se
bo s starostjo raztegnilo in povečalo (7). Podobno prevalenco odprtega ovalnega okna
so ugotovili v raziskavi SPARC (Stroke Prevention: Assessment of Risk in a Community).
V njej so pri 588 naključno izbranih zdravih odraslih prebivalcih Olmesd Countryja v
Minesoti, ki so bili starejši od 45 let, pregledali karotidne arterije s TEE in UZ. Ugotavljali so,
ali imajo odprto ovalno okno, anevrizmo atrijskega septuma (ASA) in aterosklerozo aorte
in karotid. V raziskavi so to okno odkrili pri 25,6 % preiskovancih, od tega pri 68 (46 %) z
enakim ali večjim od 1 mm, medtem ko jih je 84 (57 %) imelo šant med mirovanjem, 136
(92 %) pa med napenjanjem ali kašljanjem. Prevalenca anevrizme atrijskega septuma je
bila majhna (2,2 %). Polovica preiskovancev je hkrati imela odprto ovalno okno, katerega
prevalenca je bila pri moških in ženska podobna, ki se tudi glede na raziskave z avtopsijo
ni razlikovala med starostnimi skupinami ter moškimi in ženskami (8).
Odprto ovalno okno in ishemična možganska kap
Lechat in sod. (9) so prvi poročali o visoki prevalenci odprtega ovalnega okna pri
bolnikih s kriptogeno ishemično možgansko kapjo (kIMK). Njegovo pogostnost so
proučevali tudi s kotrastno transtorakalno ehokardiografijo (TTE) pri 60 mladih odraslih,
mlajših od 55 let z ishemično možgansko kapjo, in ga ugotovili pri 40 % bolnikov,
v kontrolni skupini brez kapi pa le pri 10 % preiskovancev. Razlika je bila statistično
značilna (p < 0,001). Pri bolnikih, ki so imeli samo kIMK, je bila prevalenca 54 % (p < 0,10).
Mas in sod. (9) so na prospektivno proučevali bolnike v starosti med 18. in 35. letom
starosti, ki so preboleli kIMK. Med 598 bolniki jih je 216 (36 %) imelo odprto ovalno okno
(OOO), samo anevrizmo atrijskega septuma (ASA) 10 (1,7 %), 51 pa hkrati OOO in ASA
(8,5 %). Metaanaliza 9 raziskav je pokazala, da je ishemična možganska kap statistično
pomembno povezana z mlajšimi bolniki (< 55 let), ki so imeli OOO (OR 3,10; interval
zaupanja (CI) 2,29 do 4,21). Slednje je bilo pomembno povezano tudi z anevrizmo
atrijskega septuma (OR 6,14; CI 2,47 do15,20). Najmočneje povezana je bila kombinacija
OOO in ASA (OR 15,59; CI 2,83 do 83,97) (11). Teh povezav pa niso ugotovili pri bolnikih
s kriptogeno ishemično možgansko kapjo, starejših od 55 let.
Mehanizem nastanka paradoksne embolije
Odprto ovalno okno omogoča prehod krvnega strdka iz desnega v levi preddvor in
s tem tudi paradoksno embolijo. Kriteriji za njeno opredelitev so: venska tromboza s
pljučnimi embolizmi ali brez njih, desno-levi šant in arterijski embolizmi, ki ne izvirajo
v levem srcu ali velikih žilah (12). V klinični praksi redko srečujemo bolnike z vsemi
kriteriji (13). Možnih razlag za sorazmerno redko potrditev paradoksne embolije pri
bolnikih z OOO in ishemično možgansko kapjo je več. Gradient tlakov v preddvorih
se med kašljanjem ali vsakodnevnimi Valsalvinimi manevri prehodno spreminja, tako
da OOO omogoča občasen desno-levi šant. Domnevajo tudi, da je v številnih primerih
časovni razpon med nastopom ishemične možganske kapi in izvedbo ehokardiografije
preveliko, zato je čas, v katerem je viden živahen prehod kontrasta iz desnega v levi
preddvor zamujen. Nedvomno je tudi venska tromboza velikokrat prezrta, saj je lahko
klinična nema To velja predvsem za obdobje začetnega razvoja venske tromboze in
92
MOŽGANSKA KAP IN ODPRTO OVALNO OKNO
neobstruktivno obliko venske tromboze. Poudariti velja, da pri bolnikih z OOO in sumom
na paradoksno embolijo lahko z rentgensko venografijo odkrijemo vensko trombozo kar
pri 57 % bolnikov. Podatek izpričuje, da ostaja pri bolnikih z ishemično možgansko kapjo
venska tromboza pogosto neodkrita (14). Celo kadar je venska tromboza potrjena, se
poraja vprašanje, ali je bila prav ona vzrok za paradoksno možgansko embolijo, ali pa je
njen nastanek povezan s nevrološko prizadetostjo ob možganski kapi.
Diagnoza odprtega ovalnega okna in pridruženih
struktur
Zaenkrat je TEE najobčutljivejša metoda za ugotavljanje OOO. Kot alternativno
metodo priporočajo transkranialno doplersko sonografijo (TCD), s katero ugotavljamo
mikroemboluse v srednji možganski arteriji. Tako so z obema metodama Hecman in
sod. (15) proučevali 45 bolnikov s prehodnim ishemičnim napadom (TIA) in možgansko
kapjo in ugotavljali mehanizem nastanka embolične možganske ishemije. Pri vseh
preiskovancih so uporabili obe metodi. Če so OOO odkrili s TCD ali TEE ali z obema, so
dogodek opredelili kot pozitiven. Če je bil izid TEE negativen in TCD pozitiven ali obratno,
so nato preiskavo ponovili z obratno metodo. Tako so OOO odkrili pri 26 bolnikih. Prvi
pregled s TEE ga je odkril pri 24 preiskovancih (občutljivost 92,3 %), s TCD pa pri 22
bolnikih (občutljivost 84,6 %). Kljub temu je TCD pokazala OOO pri dveh bolnikih z
negativnim prvim izvidom transezofagealne ehokardiografije, zato so jim opravili
ponovno TEE in odkrili minimalni šant. Pri štirih bolnikih z negativnim izvidom TCD je TEE
pokazala šant. Ponovna TCD je je potrdila desno-levi šant pri dveh od štirih bolnikov. Na
osnovi tega menijo, da sta oba testa uporabna za obravnavo bolnikov s sumom na OOO.
Poleg tega jih je z obema metodama mogoče hkrati ugotoviti več, kot če uporabimo le
eno. Izidi obeh testov so zelo odvisni od njune tehnične izvedbe.
Izvedba testa s transkranialno doplersko sonografijo
(TCD)
Z njo lahko dokažemo desno-levi šant . Izvedemo jo tako, da v kubitalno veno najprej
vbrizgamo kontrastno sredstvo, ki vsebuje zračne mehurčke, večje od eritrocitov.
Pripravimo jih tako, da pretresamo mešanico 9 ml fiziološke raztopine in 1 ml zraka.
Lahko uporabimo tudi že pripravljeno kontrastno sredstvo Ehovist. Med njegovim
vbrizgavanjem spremljamo na monitorju uravnavamo hitrost krvnega pretoka v srednji
možganski arteriji. Če zračni mehurčki vstopijo v možganski krvni obtok skozi desno-
levega šanta, bomo zaznali tipičen zvok, ki ga ustvarja mikroembolični signal (MES).
Zračni mehurčki namreč oddajajo intenzivni, visokofrekvenčni MES, ki ga s TCD dobro
zaznamo. Občutljivost testa povečamo tako, da postopek izvedemo z Valsalvinim
manevrom. Slika 1 prikazuje MES v frekvečnem spektru doplerskega signala med
Valsalvinim manevrom. Tabela 1 opisuje potek testa za ugotavljenja desno-levega šanta
s TCD.
93
 MOŽGANSKA KAP IN ODPRTO OVALNO OKNO MOŽGANSKA KAP IN ODPRTO OVALNO OKNO

Pomen odkritja desno-levega šanta s transkranialno

Slika 1. Mikroembolični signal v frekvenčnem spektru doplerskega signala
Tabela 1. Test za ugotavljanje desno-levega šant s
doplersko sonografijo (TCD) pri bolnikih s kriptogeno
ishemično možgansko kapjo
Ta kontrastna preiskava omogoča precej zanesljivo ugotavljanje desno-levega srčnega
šant . Občutljivost metode je med 91 in 100 % (16, 17), specifičnost metode pa 94 %
(18). Dosedanje raziskave so pokazale, da je TCD z uporabo kontrastnega sredstva in
Valsalvinega manevra občutljiva presejalna metoda za odkrivanje bolnikov z odprtim
ovalnim oknom (19). Kljub temu je treba upoštevati, da ga ima tudi približno 25 %
zdravih preiskovancev (20), kar tudi da pozitiven rezultat preiskave. Glede na to, da je
odstotek odprtih ovalnih oken pri mlajših bolnikih s kriptogeno ishemično možgansko
kapjo večji in ker obstaja med obema stanjema statistična povezanost, mi pa njunega
patofiziološkega mehanizma zaenkrat ne poznamo, vsakega bolnika s tovrstno kapjo in
s TCD ugotovljenim desno-levim šantom napotimo na transezofagealno ehosonografijo
in priporočimo, naj dobi tudi antiagregacijsko zaščito. Če je bila izvedba testa zanesljiva,
njegov izvid pa negativen,lahko z veliko verjetnostjo izključimo desno-levi šant in hkrati
OOO. Metodo zaradi visoke specifičnosti in občutljivosti lahko uporabljamo kot dober
presejalni test.

transkranialno doplersko sonografijo

Zdravljenje kriptogene ishemične kapi ob odprtem
ovalnem oknu
Potek testa Razlaga
Zaenkrat še niso izvajali randomiziranih raziskav, ki bi pojasnile učinke posameznih
položaj preiskovanca ležeči položaj načinov zdravljenja bolnikov z odprtim ovalnim oknom. Zadnje soglasno sprejeto
priporočilo o protitrombotičnem zdravljenju takih bolnikov, ki so utrpeli ishemično
enostranski ali obojestranski obojestransko spremljanje je občutljivejše možgansko kap, temelji le na opazovanjih. Priporočilo svetuje, naj bolnikom predpišemo
spremljanje hitrosti protitrombocitna zdravila, antikoagulacijska zaščita pa je utemeljena, če je prisotna
možganskega pretoka
dodatna indikacija za tovrstno zdravljenje. Možno je, da se bo na osnovi novih raziskav
kontrastno sredstvo Ehovist ali fiziološka raztopina priporočilo v prihodnje spremenilo (21, 22).

vbrizgavanje po kubitalni veni Kaže, da je tveganje za ponovno možgansko kap pri bolnikih, starih 60 let ali mlajših,
ustreznejši kot kašelj, pred testom moramo vaditi,
ki imajo nepojasnjeno ishemično možgansko kap in OOO, majhno ne glede na vrsto
Valsalvin manever začnemo takoj po vnosu kontrastnega sredstva in zdravljenja. V prospektivni raziskavi, ki je zajela 140 bolnikov, zdravljenih z zdravili in
ga izvajamo 10 sekund kirurško, je bila letna ponovljivost ishemične možganske kapi 1,9%. Niso ugotovili
povezanosti med načinom zdravljenje in IMK (23). Tudi longitudinalna raziskava pri 581
MES za diagnozo je dovolj en signal bolnikih z OOO, starih do 55 let, ki so prejemali Aspirin, je po štirih letih pokazala majhno
ponovljivost IMK (2,3 %). Pri bolnikih brez OOO je bila ponovljivost 4,2 % (24). Pri bolnikih,
1-krat brez Valsalvinega manevra; 1-krat z njim;
število testov ponovitev Valsalvinega manevra, kadar je
ki so imeli hkrati anevrizmo atrijskega septuma in OOO, je ponovljivost IMK znašala 15,2
predhodni test negativen % in je kljub zdravljenju z Aspirinom skoraj štirikrat večja v primerjavi s tistimi, ki so imeli
le eno nepravilnost. Poleg tega je raziskava razkrila, da večji šant ni povezan z povečanim
a) brez MES; b) 1 do 20 MES; c) >20 MES; d) številni tveganjem za IMKV dveletnih randomiziranih raziskavah pri starejših bolnikih, kjer so
velikost desno-levega šanta
MES primerjali učinek Aspirina in varfarina, niso ugotovili pomembni razlik v podskupini s
kIMK (25). Primerjali so tudi učinkovitost zaščite z zdravili in s perkutanim zapiranjem
ni možno po času pojava MES, ki je običajno slišen
razlikovanje med srčnim in OOO (26). V raziskavo so vključili 308 bolnikov s kIMK in ugotovili, da je perkutano
v 10 do 20 sekundah po vnosu kontrastnega
pljučnim desno-levim šantom zapiranje tega okna vsaj tako učinkovito kot zaščita pred ponovno kapjo z zdravili. Za
sredstva
preprečevanje ponovne kapi pa mora biti njegovo zaprtje popolno brez preostalega
MES – mikroembolični signal (z veliko jakostjo v zapisu frekvenčnega spektra doplerskega signala) šanta.

94 95
 MOŽGANSKA KAP IN ODPRTO OVALNO OKNO MOŽGANSKA KAP IN ODPRTO OVALNO OKNO

bolniki mlajši < 55 let NE

Predlagani algoritem preprečevanja ponovne možganski infarkt na CT/MR glave
embolične možganske kapi pri odprtem ovalnem oknu
izven smernic
Na podlagi dosedanjih spoznanj je delovna skupina strokovnjakov predlagala algoritem DA
za obravnavo bolnika s kIMK in OOO (slika 2) (27).
Doppler vratnih arterij
transtorakalna ehokardiografija
elektrokardiogram
Ugotovitve in priporočila za preprečevanje ponovne testi za trombofilijo
kriptogene možganske kapi pri bolnikih z dokazanim
odprtim ovalnim oknom (27)
Ni dokazov, da je pri bolnikih s kriptogeno možgansko kapjo in izoliranim OOO tveganje
za možgansko kap in umrljivost večje kot pri tistih brez tega okna (raven A – tabela 2).
DA NE
Niso izvedli velikih kontroliranih raziskav, ki bi primerjale učinkovitost zaščite z zdravili
in perkutanega zapiranja odprtega ovalnega okna pred ponovno kIMK (28). Dosedanje
raziskave o kIMK so za perkutano zapiranje tega okna vključevale le bolnike, mlajše od zdravljenje transkranialni Doppler s kontrastom
55 let (29).

1. Protitrombocitna zaščita z Aspirinom 50 do 325 mg na dan ali s kombinacijo Aspirina

NE
25 mg in Dipiridamola 200 mg dvakrat na dan ali s klopidogrelom 75 mg na dan je mikroembolizmi
učinkovita proti ponovitvi ishemične možganske kapi pri enostavnem odprtem ovalnem
oknu brez anevrizme atrijskega septuma (22).
2. Pri bolnikih, ki imajo poleg odprtega ovalnega okna še anevrizmo atrijskega septuma, DA
protitrombocitna zaščita ni dovolj učinkovita. Potrebna je antikoagulacijska zaščita ali
perkutano zapiranje tega okna (24). transezofagealni antikoagulacijska zaš čita
3. Ni dovolj dokazov, ki bi potrdili prednost antikoagulacijske zaščite z varfarinom v ultrazvok srca z ali brez
perkutanega zapiranja
primerjavi z Aspirinom pri bolnikih s kriptogeno kapjo in odprtim ovalnim oknom brez
anevrizme atrijskega septuma (22).
DA
4. Perkutano zapiranje odprtega ovalnega okna je indicirano pri poklicnih potapljačih ne
glede na simptomatiko (28).
NE DA
5. Perkutano zapiranje odprtega ovalnega okna je varna in učinkovita zaščita pred
ponovno kriptogeno možgansko kapjo (24). odprto ovalno okno antifosfolipidni sindrom

DA

anevrizma atrijskega se ptuma

DA NE

perkutano zapiranje antiagregacijska zaš čita

ali ali
antikoagulacijska zaš čita perkutano zapiranje

Slika 2. Algoritem za obravnavo bolnikov s kriptogeno ishemično možgansko kapjo

96 97
 MOŽGANSKA KAP IN ODPRTO OVALNO OKNO MOŽGANSKA KAP IN ODPRTO OVALNO OKNO
Tabela 2. Stopnje učinkovitosti Literatura
UČINKOVITOST RAZLAGA ZDRAVLJENJA
dokončno ugotovljeno kot učinkovito, neučinkovito ali
Raven A škodljivo za določeno stanje pri specifični populaciji
verjetno, da je učinkovito, neučinkovito ali škodljivo za
Raven B
določeno stanje pri specifični populaciji
možno, da je učinkovito, neučinkovito ali škodljivo za
Raven C
določeno stanje pri specifični populaciji
ni dovolj podatkov ali pa so si obstoječi podatki v
Raven U nasprotju; s sedanjim znanjem učinkovitost zdravljenja
ni dokazana
Sklep
Ovalno okno pri približno 26 % splošne populacije ni anatomsko zaprto.
Toda lahko se odpre, če tlak v desnem preddvoru preseže tlak v levem,
zaradi česar nastane desno-levi šant. V teh razmerah obstajajo pogoji za
prehod krvnega strdka iz desnega v levi preddvor oziroma za paradoksno
embolijo. V klinični praksi zelo redko srečujemo bolnike z izpolnjenimi
kriteriji za paradoksno embolijo. Kljub temu so ugotovili, da je odprto
ovalno okno dejavnik tveganja za pojav ponovne možganske kapi
pri bolnikih s kriptogeno ishemično možgansko kapjo, mlajših od 55
let. Tveganje se poveča ob prisotnosti anevrizme atrijskega septuma.
Transkranialna doplerska sonografija z uporabo kontrastnega sredstva in
Valsalvinega manevra se je izkazala kot občutljiva presejalna metoda za
odkrivanje bolnikov z desno-levim šantom. Kontrastna transezofagealna
ehokardiografija pa je zlati standard za diagnozo odprtega ovalnega
okna. Za preventivo ponovne možganske kapi pri bolnikih s kriptogeno
možgansko kapjo priporočajo uporabo protitrombocitnih zdravil.
Antikoagulacijska zaščita je upravičena, kadar je prisotna dodatna
indikacija za tovrstno zdravljenje. Perkutano zapiranje odprtega ovalnega
okna je po dosedanjih raziskavah vsaj tako učinkovito kot zaščita z
zdravili. Zaenkrat še ni dovolj velikih raziskav, ki bi primerjale učinkovitost
protitrombocitne zaščite in perkutanega zapiranja enostavnega odprtega
ovalnega okna v preprečevanju ponovne možganske kapi.
98
1. Bogousslavsky J, Van Melle G, Regli F. The Lausanne Stroke Registry: analysis of 1,000 consecutive patients with
first stroke. Stroke, 1988; 19: 1083-92.
2. Kristensen B, Malm J, Carlberg B in sod. Epidemiology and etiology of ischemic stroke in young adults aged 18
to 44 years in northern Sweden. Stroke, 1997; 28: 1702-9.
3. Clinical outcome in 287 consecutive young adults (15 to 45 years) with ischemic stroke. Neurology, 2002; 59:
26-33.
4. Lechat P, Mas JL, Lascault G in sod. Prevalence of patent foramen ovale in patients with stroke. NEJM, 1988; 318:
1148-52.
5. Pinto FJ. Patent foramen ovale and the risk of stroke: smoking gun guilty by association? Heart, 2005; 91: 441-3.
6. Gill EA Jr. Definitions and pathophysiology of the patent foramen ovale: broad overview. Cardiol Clin, 2005; 23:
1-6.
7. Hagen PT, Scholz DG, Edwards WD. Incidence and size of the patent foramen ovale during the first 10 decades
of life: an autopsy study of 965 normal hearts. Mayo Clin Proc, 1984; 59: 17-20.
8. Agmon Y, Khandheria BK, Meisner I. Comparison of frequency of patent foramen ovale by transesophageal
echocardiography in patents with cerebral ischmic events versus in subjects in the general population. Am J
Cardiol, 2001; 88: 330-2.
9. Lechat P, Mas JL, Lascault G in sod. Prevalence of patent foramen ovale in patients with stroke. NEJM, 1988; 318:
1148-52.
10. Mas JL, Zuber M. Recurrent cerebrovascular events in patients with patent foramen ovale, atrial septal
aneurysm, or both and cryptogenic stroke or transient ischemic attack. French Study Group on Patent Foramen
Ovale and Atrial Septal Aneurysm. Am Heart J, 1995; 130: 1083-8.
11. Overell JR, Bone I, Lees KR. Interatrial septal abnormalities and stroke: a meta-analysis of case-control studies.
Neurology, 2000; 55: 1172-9.
12. Aburahma AF. Work-up and management of patients with paradoxical emboli. West Virginia Medical Journal,
1996; 92: 260-4.
13. Aburahma AF, Downham L. The role of paradoxical arterial emboli of the extremities. Am J Surg, 1996; 172: 214-
7.
14. Mas Jl. Patent foramen ovale, stroke and paradoxical embolism. Cerebrovasc Dis, 1991; 1: 181-3.
15. Stollberger C, Slany J, Schuster I, Leitner H, Winkler WB, Karnik R. The prevalence of deep venous thrombosis in
patients with suspected paradoxical embolism. Ann Intern Med, 1993; 119: 461-5.
16. Heckmann JG, Niedemeier W, Brandt-Pohlmann M, Hiltz MJ, Hecht M, Neundorfer B. Detektion eines offenen
Foramen ovale: Transosofageale Echokardiographie und transkraniele Doppler-sonografie mit Ultraschallkontr
astmittel sind ‘erganzende nicht konkurrierende Methoden. Med Klin, 1999; 94: 367-70.
17. Droste DW, Metz RJ. Clinical utility of echocontrast agents in neurosonology. Neurol Res, 2004; 26: 754-9.
18. Uzuner N, Horner S, Pichler G, Svetina D, Niederkorn K. Right-to-left shunt assessed by contrast transcranial
Doppler sonography: new insights. J Ultrasound Med, 2004; 23: 1475-82.
19. Klotzsch C, Janssen G, Berlit P. Transesophageal echocardiography and contrast-TCD in the detection of a
patent foramen ovale: experiences with 111 patients. Neurology, 1994; 44: 1603-6.
20. Droste DW, Schmidt-Rimpler C, Wichter T, Dittrich R, Ritter M, Stypmann J, Ringelstein EB. Right-to-left-shunts
detected by transesophageal echocardiography and transcranial Doppler sonography. Cerebrovasc Dis, 2004;
17: 191-6.
21. Barnett H et al. Stroke pathophysiology, diagnosis, and management. Philadelphia, PA, Churchill Livingstone,
1998, pp,1013-24.
22. Bogousslavsky J, Garazi S, Jeanrenaud X, Aebischer N, Van Melle G. Stroke recurrence in patients with patent
foramen ovale: the Lausanne Study. Lausanne Stroke with Paradoxal Embolism Study Group. Neurology, 1996;
46: 1301-5.
23. Cabanes L, Mas JL, Cohen A in sod. Atrial septal aneurysm and patent foramen ovale as risk factors for
cryptogenic stroke in patients less than 55 years of age. A study using transesophageal echocardiography.
Stroke, 1993; 24: 1865-73.
24. Mas JL, Arquizan C, Lamy C, et al for Patent Foramen Ovale and Atrial Septal Aneurysm Study Group. Recurrent
cerebrovascular events associated with patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, or both. NEJM, 2001; 345:
1740-6.
25. Mohr JP, Thompson JL, Lazar RM. A comparison of warfarin and aspirin for the prevention of recurrent ischemic
stroke. NEJM, 2001; 345: 1444-51.
26. Windecker S, Wahl A, Nedeltchev K in sod. Comparison of medical treatment with percutaneous closure of
patent foramen ovale in patients with cryptogenic stroke. JACC, 2004; 44: 750-8.
27. Zaletel M, Koželj M, Podnar T, Peternel P. Odprto ovalno okno. Zdrav Vest, 2006; 75: 93-100.
28. Horton SC, Bunch TJ. Patent foramen ovale and stroke. Mayo Clin Proc, 2004; 79: 79-88.
28. Messe SR, Silverman IE, Kizer JR, Homma S, Zahn C, Gronseth G, Kasner SE for Quality Standards Subcommittee
of the American Academy of Neurology. Practice parameter: recurrent stroke with patent foramen ovale and
atrial septal aneurysm: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology.
Neurology, 2004; 62: 1042-50.
99
PERKUTANO ZAPIRANJE ODPRTEGA
OVALNEGA OKNA
Blaž Kosmač1, Pavel Berden2, Mirta Koželj3,
8
Samo Vesel1, Uroš Mazić1, Tomaž Podnar1
1
Klinični center Ljubljana, Strokovno poslovna skupnost pediatrična klinika, Služba za
kardiologijo, Vrazov trg 1, 1525 Ljubljana 2Klinični center Ljubljana, Klinični inštitut za
radiologijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana 3Klinični center Ljubljana, Strokovno poslovna
skupnost interne klinike, Klinični oddelek za kardiologijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana

Uvod
rvi opis paradoksne embolije sega v leto 1877, ko je Cohnheim opravil obdukcijo
P na mladi ženski, ki je umrla za možgansko kapjo. Predvideval je, da je smrt povzročil
tromb, ki je prečkal odprto ovalno okno (OOO) (1).
Odprto ovalno okno so dolga leta obravnavali kot anatomsko različico, ugotovljeno na
obdukciji, brez kliničnih posledic. Danes vemo, da ima odprto ovalno okno približno
četrtina splošne populacije. Ta odstotek je nekoliko večji pri mlajših od 35 let in nekoliko
manjši pri starejših. Pri veliki večini ljudi ne povzroča nikakršnih posledic, zatorej
lahko govorimo o normalni anatomski različici. Vedno kadar tlak v desnem preseže
tlak v levem preddvoru, trombotični in zračni emboli, desaturirana kri ali vazoaktivne
učinkovine vstopijo skozi odprto ovalno okno v levi preddvor in tako obidejo pljučni
obtok. Fiziološko pride do desno-levega spoja skozi odprto ovalno okno pri izvajanju
Valsalvovega manevra, počepanju, kašljanju, kihanju (2). Desno-levi spoj skozi odprto
ovalno okno povzročijo tudi različni bolezenski pojavi in stanja, na primer pljučna
embolija, infarkt desnega prekata ali mehanična ventilacija s pozitivnim končnim
ekspiracijskim tlakom (3). Paradoksni sistemski emboli zelo verjetno igrajo vlogo v
patogenezi ishemične možganske kapi in pri nekaterih drugih kliničnih stanjih, kot so na
primer migrenski glavoboli in dekompresijska bolezen potapljačev.
Pri določeni podskupini bolnikov z ishemično možgansko kapjo so prisotne močnejše
povezave z odprtim ovalnim oknom. Raziskave so razkrile predvsem izrazito povezanost
med odprtim ovalnim oknom in ishemično možgansko kapjo pri bolnikih, mlajših od
55 let. Še močnejšo povezanost z ishemično možgansko kapjo so našli pri bolnikih z
odprtim ovalnim oknom in pridruženo anevrizmo preddvornega pretina. Danes vemo,
da je treba nekaterim bolnikom odprto ovalno okno zapreti. Toda v dnevni praksi in
kliničnih raziskavah nadalje ostaja izziv ugotavljanje, katere bolnike z odprtim ovalnim
oknom ogroža pojav prve ali ponovne epizode možganske kapi, ki zato potrebujejo
preventivno zaprtje.

Embriologija in anatomija preddvornega pretina

Pretok oksigenirane placentarne krvi iz desnega v levi preddvor je normalno ohranjen
vse do rojstva. Iz vene kave inferior vstopi kri v desni preddvor in skozi odprtino v pretinu
preddvora teče pretežno oksigenirana kri v sistemsko cirkulacijo. Večina deoksigenirane
krvi iz vene kave superior pa se usmeri prek trikuspidne zaklopke v desni prekat. Med
embrionalnim razvojem sprva nastane tanek septum primum, ki ima odprtino ostium
primum v sprednjem in zgornjem delu nad atrioventrikularnim kanalom, ki omogoča
pretok krvi v levi preddvor. Nato nastajajo manjše perforacije v zgornjem in sprednjem
delu septuma primuma, ki se združijo v novo odprtino – ostium secundum. Ostium

101
 PERKUTANO ZAPIRANJE ODPRTEGA OVALNEGA OKNA
primum se zapre in pretok krvi se ohrani skozi ostium secundum. V tem času se pojavi
na sprednjem in zgornjem delu desno od septuma primuma drug, debelejši, z mišicami
bogatejši septum secundum. Spušča se posteroinferiorno in tvori limbus fossae ovalis,
medtem ko septum primum tvori zaklopko fossae ovalis. Kanal med limbusom fossae
ovalisom (septumom secundumom) in zaklopko fossae ovalis (septum primum) je
odprto ovalno okno (slika 1). (4) Običajno se po rojstvu odprto ovalno okno funkcionalno
zapre. Po rojstvu tlak v levem preddvoru preseže tlak v desnem preddvoru, zato se fossa
ovalis pritisne ob limbus in tako tesni ovalno okno. V prvih dveh letih življenja se pojavijo
vezivne zarastline, ki odprtino pri približno 75 % populacije tudi anatomsko zaprejo (5).
Pri približno 25 % populacije pa do anatomskega zaprtja nikoli ne pride. Ponavadi ostane
prehoden poševen špranjasti tunel. Vzrok prehodnosti ostaja neznan, povezujejo ga z
multifaktorskim dedovanjem (6).
Slika 1. Shematski prikaz anatomije odprtega ovalnega okna
Odprto ovalno okno in možganska kap
Znano je, da je približno 85% možganskih kapi ishemičnih, preostalih 15 % pa
hemoragičnih. Ishemična možganska kap je posledica različnih patofizioloških procesov.
V 30 do 40 % vzroka ne najdemo (7-12). Takrat govorimo o kriptogeni možganski kapi
(13). Ta izraz verjetno zajema več različnih bolezenskih procesov, kljub temu najdemo
pri večini bolnikov s kriptogeno kapjo določene klinične značilnosti, med katerimi je
glavna velika prevalenca odprtega ovalnega okna. Anatomska raziskava, ki sta jo opravila
Thompson in Evans, je pokazala, da je imelo 6 % opazovanih oseb odprto ovalno okno
prehodno za svinčnik (> 5 mm), 29 % pa za sondo (2 do 5 mm) (14). Pozneje je Hagen
s sodelavci pri 27,3 % obdukcij ugotovil, da ima okno povprečni premer 5 mm (15). V
102
PERKUTANO ZAPIRANJE ODPRTEGA OVALNEGA OKNA
njihovi raziskavi je bila med populacijo mlajšo od 30 let prevalenca odprtega ovalnega
okna večja (34,3 %), kar kaže, da je z njim povezani vpliv bolezenskega procesa večji pri
mlajših bolnikih.
Odprto ovalno okno je večkrat prisotno pri bolnikih s kriptogeno kapjo kot pri onih s
kapjo poznanega vzroka ali v kontrolni skupini (16-30). Odprto ovalno okno s pridruženo
anevrizmo preddvornega pretina je tudi pogostejše pri bolnikih s kriptogeno kapjo,
posebej pri mlajših (31). Ta dvojna diagnoza je verjetno bolj povezana s ponavljanjem
kapi kot katerakoli od obeh diagnoz samostojno (32).
Povezava med kriptogeno kapjo in večjo prevalenco odprtega ovalnega okna v tej
populaciji nas napeljuje k hipotezi, da je prav odprto ovalno okno vir trombov ali pot
za trombe, ki embolizirajo v možgane. Hipotezo potrjuje topografija teh infarktov,
ki kaže na embolični mehanizem (7, 26). Nekatere raziskave so še pokazale, da je
velikost odprtega ovalnega okna večja pri bolnikih s kriptogeno kapjo kot pri tistih z
ugotovljenim vzrokom za kap ali v kontrolni skupini, vendar ne vpliva na ponovitve kapi
(23, 24, 26-28, 34). Nadalje so pri bolnikih s kriptogeno kapjo ugotovili večjo prehodnost
odprtega ovalnega okna med mirovanjem (brez Valsalvovega manevra) kot v kontrolni
skupini (30).
Raziskava PELVIS je pokazala, da so bili bolniki s kriptogeno kapjo glede na skupino
bolnikov, pri katerih je bil vzrok kapi znan, pomembno mlajši, imeli so večjo prevalenco
odprtega ovalnega okna (61 : 19 %) in manj aterosklerotičnih ogrožajočih dejavnikov
(35). Z magnetnoresonančnim venogramom medenice so v tej skupini zasledili tudi
večjo verjetnost za pelvično globoko vensko trombozo (20 : 4 %).
Diagnostični postopki pri odprtem ovalnem oknu
Odprto ovalno okno lahko dokažemo s transtorakalno ehokardiografijo, transezofagealno
ehokardiografijo in transkranialno dopplersko preiskavo. V raziskavi so te tehnike
medsebojno primerjali pri bolnikih z dokazano embolično kapjo. Najobčutljivejša je
bila transezofagealna ehokardiografija, sledili sta ji transkranialna dopplerska preiskava
in transtorakalna ehokardiografija (36). Prevalenca odprtega ovalnega okna, ki so
jo pri teh bolnikih dokazali s transezofagealno ehokardiografijo, je znašala 39 %, s
transkranialno dopplersko preiskavo 27 % in s transtorakalno ehokardiografijo 18 %.
Vsako odprto ovalno okno, ki je bilo dokumentirano s transtorakalno ehokardiografijo
in transkranialno dopplersko preiskavo, so ugotovili tudi s transezofagealno
ehokardiografijo. Odprta ovalna okna, ki jih niso zaznali s transkranialno dopplersko
preiskavo, so bila manjša od 2 mm. Zlati standard za razpoznavo odprtega ovalnega
okna je kontrastna transezofagealna ehokardiografija. Preddvorni pretin v območju
fossae ovalis pregledamo z dvodimenzionalno in barvno dopplersko ehokardiografijo
(slika 2). Bolnika nato zaprosimo, naj izvede Valsalvov manever. Občutljivost dopplerske
ehokardiografije je majhna (30 %) zaradi majhnega volumna krvi, ki teče skozi odprto
ovalno okno in majhnega vpadnega kota ultrazvočnega valovanja. Sledi kontrastna
preiskava.
103
 PERKUTANO ZAPIRANJE ODPRTEGA OVALNEGA OKNA PERKUTANO ZAPIRANJE ODPRTEGA OVALNEGA OKNA

Slika 2. Prikaz odprtega ovalnega okna z dvodimenzionalno transezofagealno ehokardiografijo Slika 3. Prikaz desno-levega spoja preko odprtega ovalnega okna s
kontrastno transezofagealno ehokardiografijo

V desno kubitalno veno vbrizgamo ehokardiografsko kontrastno sredstvo in med
normalnim dihanjem opazujemo njegovo morebitno prehajanje iz desnega v levi
preddvor. Nato bolnik med vbrizganjem kontrastnega sredstva izvede Valsalvov
manever, po katerega sprostitvi se v primeru odprtega ovalnega okna pojavijo
posamezni mehurčki kontrastne snovi v levem preddvoru. Za pozitiven test je treba
našteti vsaj tri mehurčke kontrastnega sredstva v prvih treh utripih, ko se z njim obarva
desni preddvor (Slika 3) (37).
Kontrastna transkranialna dopplerska preiskava je primerljiva s kontrastnim
transezofagelnim ehokardiogramom pri odkrivanju desno-levega spoja skozi odprto
ovalno okno (38). Občutljivost metode je med 91 in 100 %, specifičnost pa so ocenili na
93,8 % (39,40).
Perkutano zapiranje odprtega ovalnega okna je bodisi nadomestilo za protitrombocitno
ali antikoagulantno zaščito bodisi dopolnilo k njej (45). Perkutano zapiranje je za zaščito
pred ponovno kapjo vsaj tako učinkovito kot zaščita z zdravili. Za preprečevanje ponovne
kapi pa mora biti zaprtje odprtega ovalnega okna popolno, brez preostalega spoja (46).
Za zapiranje se je v zadnjem obdobju uveljavilo predvsem Amplatzevo PFO zapiralo
(AGA Medical Corporation, Golden Valley, Minnesota, USA) (slika 4). (47) Zapiralo je
zgrajeno iz nitinolne mreže z všito poliestrsko tkanino, ki sproži nastanek tromboze v
zapiralu.

Perkutano zapiranje odprtega ovalnega okna

Prve tehnike perkutanega zapiranja defektov v pretinu preddvorov so opisali King in
Mills v sedemdesetih, Rashkind v osemdesetih ter Sideris in sod. v devetdesetih letih
prejšnjega stoletja (41-43). Bridges in sod. so prvi pri majhni skupini bolnikov z velikim
tveganjem dokazali statistično pomemben učinek perkutanega zapiranja odprtega
ovalnega okna (44), ki je z današnjimi tehnikami postal poseg z majhnim tveganjem in
kratkim časom okrevanja.

Slika 4. Amplatzevo zapiralo za odprrto ovalno okno.

104 105
 PERKUTANO ZAPIRANJE ODPRTEGA OVALNEGA OKNA
Sestavljeno je iz dveh diskov, ki sta medsebojno povezana s prepletom nitinolnih niti.
Desni preddvorni disk je običajno večji od levega in pri najpogosteje uporabljanem
zapiralu meri 25 mm. Levi disk pri vseh velikostih zapiral meri 18 mm. Na desnem
preddvornem disku je treba zapiralo pričvrstiti na uvajalno žico, tako da je ves čas
vstavljanja pod operaterjevim nadzorom.
Vstavitev zapirala je mogoča v lokalni ali splošni anesteziji (48). Splošna anestezija
omogoča, da poseg, razen z diaskopijo, spremljamo tudi s transesofagealno
ehokardiografijo. S slednjo pred posegom natančno prikažemo anatomijo odprtega
ovalnega okna, ugotovimo prisotnost anevrizme preddvornega pretina in izključimo
morebitni defekt v pretinu preddvorov. Zapiralo se vstavi skozi stegensko veno. Med
posegom je bolnik hepariniziran, s čimer skušamo preprečiti nastanek tromba in
posledično trombembolijo.
Kateter uvedemo skozi odprto ovalno okno v levo zgornjo pljučno veno. Kadar je kanal
odprtega ovalnega okna zelo dolg in ko odprto ovalno okno preidemo z vodilno žico,
ne pa tudi s katetrom, je treba pred vstavitvijo zapirala opraviti punkcijo preddvornega
pretina (49). Prek delovne žice moramo v levo zgornjo pljučno veno uvesti konico
dolgega uvajala. Izbrano zapiralo pritrdimo na žico in prek dolgega uvajala potisnemo
do levega preddvora, kjer se s potegom uvajala navzad sprosti levi disk zapirala.
Celoten sistem pomaknemo navzdol, tako da se levi disk zapirala prileže k pretinu.
Nato na enak način sprostimo desni disk zapirala. Zapiralo je tako vstavljeno, vendar
še vedno pritrjeno na žico. S transezofagealno ehokardiografijo preverimo položaj in
obliko zapirala, izključimo rezidualni pretok skozi odprto ovalno okno in pregledamo,
kako je umeščeno glede na okolne strukture. Preverimo stabilnost zapirala v pretinu
preddvora.
Če položaj ali oblika zapirala nista ustrezna, je zapiralo mogoče brez posebnih težav
odstraniti iz srca, sicer pa se sprosti (slika 5). Ponovno ocenimo rezultat zapiranja z
diaskopijo in s transezofagealno ehokardiografijo. Pri približno 1/3 primerov je takoj po
zapiranju še prisoten desno-levi spoj prek odprtega ovalnega okna, ki pa v naslednjih
mesecih izgine, verjetno zaradi endotelizacije zapirala.
Slika 5. Položaj zapirala v pretinu preddvora po sprostitvi zapirala in zaprtju odprtega ovalnega okna
(dvodimenzionalni transezofagealni ehokardiogram)
106
PERKUTANO ZAPIRANJE ODPRTEGA OVALNEGA OKNA
Neposredno po posegu iz stegenske vene odstranimo dolgo uvajalo in zagotovimo
hemostazo. Bolnik prejme zaščitna odmerka nizkomolekulnega heparina za preprečitev
zgodnje tromboze zapirala in tvorbe trombov v venski cirkulaciji med imobilizacijo.
Ponoči je treba monitorirati bolnikov ritem in srčno frekvenco, predvsem zaradi
pogostnih prezgodnjih preddvornih kontrakcij, ki lahko vodijo v atrijsko fibrilacijo.
Naslednji dan opravimo kontrolni rentgenogram prsnih organov in transtorakalni
ehokardiogram. Nato običajno bolnika odpustimo domov. Posebnih omejitev zaradi
vstavljenega zapirala ne potrebuje, svetujemo le nekajmesečno izogibanje dejavnostim,
kjer bi bila možna hujša poškodba prsnega koša. Šest mesecev po vstavitvi zapirala
svetujemo preprečevanje infekcijskega endokarditisa in običajno predpišemo Aspirin
v antiagregacijskem odmerku. Od zapletov, povezanih z vstavitvijo zapirala, omenjajo
predvsem zračno embolijo, embolizacijo zapirala in nastanek tromba na zapiralu (50).
Zračna embolija je redek pojav pri drugih vrstah katetrskih posegov. Pri zapiranju
odprtega ovalnega okna uporabljamo dolga uvajala sorazmerno velikih premerov, ki jih
je treba uvajati v votline z nizkim tlakom. Zato je možna embolizacija zraka, najpogosteje
v koronarne arterije, lahko tudi v možganski obtok. Ishemija je ponavadi kratkotrajna in
prehodna, izboljšanje je praviloma vidno po 5 do 10 minutah. Dodatek kisika, analgezija
in volumski ekspanderji so osnovno zdravljenje tega zapleta, ki pa je ob pravilni tehnični
izvedbi posega redek. Embolizacija zapirala je izjemno redka. Če se zgodi, zapiralo
večinoma embolizira v desni atrij. Zapiralo odstranimo katetrsko, s pomočjo zanke. V
literaturi so dokumentirani le izolirani primeri tromboze na zapiralu (51).
Perkutano zapiranje odprtega ovalnega okna v
Kliničnem centru Ljubljana
S perkutanimi zapiranji srčnih defektov smo v Kliničnem centru v Ljubljani začeli leta
2000. Zanje smo doslej uporabljali izključno Amplatzeva zapirala. Do konca leta 2006
smo skupno opravili 221 posegov. Perkutana zapiranja odprtega ovalnega okna smo
uvedli leta 2002 in jih do konca leta 2006 opravili pri 45 bolnikih. Trem bolnikom
smo zapiralo vstavili po predhodni punkciji preddvornega pretina. Pri 5 bolnikih po
kriptogeni možganski kapi smo ugotovili defekt v pretinu preddvorov in ga pri vseh
uspešno perkutano zaprli. Pri izbiri bolnikov smo upoštevali smernice, objavljene v
domači strokovni literaturi (52). Pri vseh bolnikih z odprtim ovalnim oknom je bila
vstavitev zapirala uspešna. Zabeležili smo 2 prehodna zapleta: arteriovensko fistulo na
mestu punkcije in prehodno ishemično atako (TIA) nekaj tednov po vstavitvi zapirala,
najverjetneje zaradi bolnikove neodzivnosti na Aspirin.
Sklep
Perkutano zapiranje odprtih ovalnih oken in defektov v pretinu
preddvorov je vse pogosteje uporabljana metoda za preprečevanje
ponovitve možganske kapi. Vloga perkutanega zapiranja odprtih ovalnih
oken še ni dokončno raziskana. Metoda je varna, okrevanje po posegu pa
je kratkotrajno. V Kliničnem centru v Ljubljani jo izvajamo od leta 2002.
107
 PERKUTANO ZAPIRANJE ODPRTEGA OVALNEGA OKNA PERKUTANO ZAPIRANJE ODPRTEGA OVALNEGA OKNA

ovale and their embolic implications. Stroke, 2000; 31: 2407-13.

Literatura 31. Overell JR, Bone I, Lees KR. Interatrial septal abnormalities and stroke: a meta-analysis of case-control
studies. Neurology, 2000; 55: 1172-9.
1. Cohnheim J. Thrombose und embolie. Vorl Allg Pathol, 1877; 1: 143-4.
32. Mas J-L Arquizan C, Lamy C et al for the Patent Foramen Ovale and Atrial Septal Aneurysm Study Group.
2. Cox D, Taylor J, Nanda NC. Refractory hypoxemia in right ventricular infarction from right-to-left shunting
Reccurrent cerebrovascular events associated with patent foramen ovale, atral septal aneurysm, or both.
via a patent foramen ovale: efficacy of contrast transesophageal echocardiography. Am J Med, 1991; 91 :
N Engl J Med, 2001; 345: 1740-6.
653-5.
33. Sacco RL, Ellenberg JH; Mohr JP in sod. Infarcts of undetermined cause: the NINCDS Stroke Data Bank. Ann
3. Cujec B, Polasec P, Mayers I, Johnson D. Positive end-expiratory pressure increases the right-to-left shunt in
Neurol, 1989; 25: 382-90.
mechanically ventilated patients with patent foramen ovale. Ann intern Med, 1993;119: 887-94.
34. Schuchlenz HW, Weihs W, Horner S in sod. The association between the diameter of a patent foramen
4. Pinto FJ. Patent foramen ovale and the risk of stroke: smoking gun guilty by association? Heart, 2005; 91:
ovale and the risk of embolic cerebrovascular events. Am J Med, 2000; 109: 456-62.
441-3.
35. Cramer SC, Rordorf G, Maki JH in sod. Increased pelvic vein thrombi in cryptogenic stroke: results of the
5. Gill EA Jr. Definitions and pathophysiology of the patent foramen ovale:broad overview. Cardiol Clin, 2005;
Paradoxical Emboli from Large Veins in Ischemic Stroke (PELVIS) study. Stroke, 2004; 35: 46-50.
23: 1-6.
36. diTullio M, Sacco RL, Venketausubramanian N, Sherman D, Mohr JP, Homma S. Comparison of diagnostic
6. Clark EB. Pathogenetic mechanisms of congenital cardiovascular malformations revisited. Semin
techniques for the detection of a patent foramen ovale in stroke patients. Stroke, 1993; 24: 1020-4.
Perinatol, 1996; 20: 465-72.
37. Goldman ME. Clinical atlas of transesophageal echocardiography. Inc. Mount Kisco. New York: Futura
7. Sacco RL, Ellenberg JH, Mohr JP in sod. Infarcts of undetermined cause: the NINCDS Stroke Data Bank. Ann
Publishing Company;1993; p.327-8.
Neurol, 1989; 25: 382-90.
38. Sloan MA, Alexandrov AV, Tegeler CH in sod. Assessment: transcranial Doppler ultrasonography: report
8. Mohr JP, Caplan LR, Melski JW in sod. The Harvard Cooperative Stroke Registry: a prospective registry of
of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommitee of the American Academy of Neurology.
patients hospitalized with stroke. Neurology, 1978; 28: 754-62.
Neurology, 2004; 62: 1468-81.
9. Mohr JP, Thompson JLP, Lazar RM in sod. A comparison of warfarin and aspirin for the prevention of
39. Uzuner N, Horner S, Pichler G, Svetina D, Niederkorn K. Right-to-left shunt assessed by contrast transcranial
recurrent ischemic stroke. N Engl J Med, 2001; 345: 1444-51.
Doppler sonography: new insights. J Ultrasound Med, 2004; 23: 1475-82.
10. The Publications Committee for the Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) Investigators.
40. Klotzsch C, Janssen G, Berlit P. Transesophageal echocardiography and contrast-TCD in the detection of a
Low molecular weight heparinoid, ORG 10172 (Danaparoid) and outcome after acute ischemic stroke.
patent foramen ovale: experiences with 111 patients. Neurology, 1994; 44: 1603-6.
JAMA, 1998; 279: 1265-72.
41. King TD, Thompson SL, Steiner C, Mills NL. Secundum atrial septal defect: nonoperative closure during
11. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen
cardiac catheterization. JAMA, 1976; 235: 2506-9.
activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med, 1995; 333: 1581-7.
42. Rashkind WJ. Transcatheter treatment of congenital heart disease. Circulation, 1983; 6711-6.
12. Albers GW, Amarenco P, Easton JD in sod. Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke.
43. Sideris EB, Sideris SE, Fowlkes JP in sod. Transvenous atrial septal defect occlusion in piglets with a
Chest, 2001; 119: 300S-20S.
»buttoned« doubledisk device. Circulation, 1990; 81: 312-8.
13. Mohr JP. Cryptogenic stroke. N Engl J Med, 1988; 318: 1197-8.
44. Bridges ND, Hellenbrand W, Latson L, Filiano J, Newburger JW, Lock JE. Transcatheter closure of patent
14. Thompson T, Ewans W. Paradoxical embolism. Q J Med, 1930; 23: 135-52.
foramen ovale after presumed paradoxical embolism. Circulation, 1992; 86: 1902-1908.
15. Hagen PT, Scholz DG, Edwards WD. Incidence and size of patent foramen ovale during the first 10 decades
45. Sievert H, Taaffe M. Patent foramen ovale: the jury is still out. (editorial) Eur Heart J, 2004; 25: 361-62.
of life: an autopsy study of 965 normal hearts. Mayo Clin Proc, 1984; 59:17-20.
46. Windecker S, Wahl A, Nedeltchev K, Arnold M, Schwerzmann M, Seiler K in sod. Comparison of medical
16. Cabanes L, Mas JL, Cohen A in sod. Atrial septal aneurysm and patent foramen ovale as risk factors for
treatment with percutaneous closure of patent foramen ovale in patients with cryptogenic stroke. JACC,
cryptogenic stroke in patients less than 55 years of age. A struy using transesophageal echocardiography.
2004; 44: 750-8.
Stroke, 1993; 24: 1865-73.
47. Han YM, Gu X, Titus JL, Rickers C, Bass JL, Urness M, Amplatz K. New self-expanding patent foramen
17. Lechat P, Mas JL, Lascault G. Prevalence of patent foramen ovale in patients with stroke. N Engl J Med, 1988;
occlusion device. Cathet Cardiovasc Interv, 1999; 47: 370-6.
318: 1148-52.
48. Braun M, Gliech V, Boscheri A, Schoen S, Gahn G, Reichmann H, Haass M, Schraeder R, Strasser RH.
18. Hausmann D, Mugge A, Becht I in sod. Diagnosis of patent foramen ovale by transesophageal
Transcatheter closure of patent foramen ovale (PFO) in patients with paradoxical embolism. Periprocedural
echocardiography and association with cerebral and peripheral embolic events. Am J Cardiol, 1992; 70:
safety and mid-term follow-up of three different device occluder systems. Eur Heart J, 2004; 25: 424-30.
668-72.
49. McMahon CJ, El Said HG, Mullins CE. Use of the transseptal puncture in transcatheter closure of long
19. Jeanrenaud X, Bogousslavsky J, Payot M in sod. Patent foramen ovale and cerebral infarct in young
tunnel-type patent foramen ovale. Heart, 2002; 88: e3.
patients. Schweiz Med Wochenschr, 1990; 120: 823-9.
50. Braun M, Gliech V, Boscheri A, Schoen S, Gahn G, Reichmann H, Haass M, Schraeder R, Strasser RH.
20. Di Tullio M, Sacco RL, Gopal A in sod. Patent foramen ovale as a risk factor for cryptogenic stroke. Ann
Transcatheter closure of patent foramen ovale (PFO) in patients with paradoxical embolism. Periprocedural
Intern Med, 1992; 117; 461-5.
safety and mid-term follow-up of three different device occluder systems. Eur Heart J, 2004; 25: 424-30.
21. Job FP, Ringelstein EB, Grafen Y in sod. Comparison of transcranial contrast Doppler sonography and
51. Sherman JM, Hagler DJ, Cetta F. Thrombosis after septal closure device placement: a review of the current
transesophageal contrast echocardiography for the detection of patent foramen ovale in young stroke
literature. Catheter Cardiovasc Interv, 2004; 63: 486-9.
patients. Am J Cardiol, 1994; 74: 381-4.
52. Zaletel M, Koželj M, Podnar T, Peternel P. Odprto ovalno okno. Zdrav Vestn, 2006; 75: 93-100.
22. Klotzsch C, Janssen G, Berlit P. Transesophageal echocardiography and contrast-TCD in the detection of a
patent foramen ovale. Neurology, 1994; 44: 1603-6.
23. Petty GW, Khandheria BK, Chu C-P in sod. Patent foramen ovale in patients with cerebral infarction. Arch
Neurol, 1997; 54: 819-22.
24. Homma S, Di Tullio MR, Sacco RL in sod. Characteristics of patent foramen ovale associated with
cryptogenic stroke. A biplane transesophageal echocardiographic study. Stroke, 1994; 25: 582-6.
25. Ranoux D, Cohen A, Cabanes L in sod. Patent foramen ovale: is stroke due to paradoxical embolism? Stroke,
1993; 24: 31-4.
26. Steiner MM, Di Tullio MR, Rundek T in sod. Patent foramen ovale size and embolic brain imaging findings
anong patients with ischemic stroke. Stroke, 1998; 29: 944-8.
27. Homma S, Sacco RL, Di Tullio MR et al for the PFO in Cryptogenic Stroke Study (PICSS) Investigators. Effect
of medical treatment in stroke patients with patent foramen ovale: patent foramen ovale in Cryptogenic
Stroke Study. Circulation, 2002; 105: 2625-31.
28. Webster MW, Chancellor AM, Smith HJ in sod. Patent foramen ovale in young stroke patients. Lancet, 1988:
11-2.
29. de Belder MA, Tourikis L, Leech G in sod. Risk of patent foramen ovale for thromboembolic events in all age
groups. Am J Cardiol, 1992; 69: 1316-20.
30. De Castro S, Cartoni D, Fiorelli M in sod. Morphological and functional characteristics of patent foramen

108 109
NOVI POGLEDI NA PATOFIZIOLOGIJO
ATEROSKLEROZE
Mišo Šabovič
9
Klinični center Ljubljana, Strokovno poslovna skupnost interna
klinika, Klinični oddelek za žilne bolezni, Zaloška 7, 1525 Ljubljana

Uvod
olezni srca in ožilja so najpogostnejši razlog za umrljivost in zbolevnost v razvitem
B svetu in, kot kaže, bodo v naslednjih letih postale najpomembnejši svetovni
zdravstveni problem (1). Večina (ishemična bolezen srca, možganska kap, periferna
arterijska okluzivna bolezen) jih je posledica aterosklerotičnih sprememb arterijske
stene. Proučevanje ateroskleroze in ukrepov, s katerimi bi preprečili ali omejili njeno
napredovanje, poteka že skoraj stoletje. Redkokatera druga bolezen je bila deležna
tolikšne pozornosti kot ateroskleroza, vendar kljub temu njena patofiziološka dogajanja
še vedno ostajajo delno nepojasnjena. Zato učinkovitih ukrepov za preprečitev in
zdravljenje aterosklerotičnega procesa še ni, močno pa je napredovalo zdravljenje
zapletov ateroskleroze (na primer srčnega infarkta). Na začetku sistematičnega
proučevanja ateroskleroze so v velikih epidemioloških raziskavah poskušali
prepoznati dejavnike in stanja, ki vplivajo na nastanek ateroskleroze ali pospešijo
njen potek. Ugotovili so klasične dejavnike tveganja za razvoj ateroskleroze, in sicer
hiperholesterolemijo, arterijsko hipertenzijo, sladkorno bolezen, debelost, kajenje,
starost in moški spol. Vsi navedeni dejavniki so v jasni povezavi z aterosklerotičnim
procesom. Za obstoj nekaterih drugih, morda celo pomembnejših, govorijo dokazi, da
bolniki pogosto utrpijo aterosklerotični zaplet brez izrazito izraženih omenjenih klasičnih
dejavnikov. Pozornost raziskovalcev se je zato v zadnjem času usmerila v raziskovanje
drugih dejavnikov tveganja, kot so nekateri genetski, metabolni, vnetni, koagulacijski in
fibrinolitični dejavniki. Poleg proučevanja dejavnikov, ki lahko vplivajo na aterosklerotični
proces, so veliko pozornosti posvečali tudi neposrednemu patofiziološkemu dogajanju
aterosklerotičnega procesa v žilni steni.

‘Lipidna’ hipoteza in ‘aktivna’ vloga lipidov pri

aterosklerozi
Poznavanje patofizoloških sprememb v žilni steni je izjemno pomembno v proučevanju
ateroskleroze. V sedemdesetih letih prejšnjega stoletja je bilo v ospredju proučevanje
povezav med lipidi in aterosklerozo, v osemdesetih pa proliferacija gladkih mišičnih celic
in z njo povezani rastni faktorji. Iz tega obdobja izhaja značilna, tako imenovana ‘lipidna’
hipoteza (2), ki je bila kar nekaj časa široko sprejeta. V ospredje patofizioloških procesov
pri nastanku ateroskleroze poenostavljeno postavlja lipide, ki naj bi imeli glavno ‘aktivno’
vlogo. Lipidi, predvsem holesterol LDL, prestopajo skozi poškodovan arterijski endotelij,
ki ga lahko okvarijo različni dejavniki tveganja, kot so hiperholesterolemija, kajenje,
arterijska hipertenzija ali različne glikozilirane molekule pri bolnikih s sladkorno boleznijo.
Prestop lipidov je v sorazmerju s plazemsko koncentracijo lipidov. Ko lipidi preidejo v
intimo, jim sledijo monociti, kii lipide fagocitirajo in se tako spremenijo v ‘penaste’ celice.

111
 NOVI POGLEDI NA PATOFIZIOLOGIJO ATEROSKLEROZE
Lipidi v intimi tvorijo lipidno sredico, ki lahko zaradi mehaničnih pritiskov povzroči razpok
obloge. Iz makrofagov se sproščajo tudi rastni faktorji, ki vplivajo na nastanek fibrozne
kape ter nekateri proteolitični encimi, ki fibrozno kapo razgrajujejo. Razmerje med njimi
določa, ali bo obloga stabilna ali nestabilna, oziroma bo imela tanko ali debelo zaščitno
fibrozno kapo in bo zato bolj ali manj nagnjena k predrtju. Pomembno je poudariti, da v
lipidni hipotezi pripisujejo lipidom najpomembnejšo vlogo v patofizioloških dogajanjih
aterosklerotičnega procesa, ne le kot ogrožajočemu, temveč tudi kot najaktivnejšemu
dejavniku nasploh (2).
‘Vnetna’ hipoteza in ‘aktivna’ vloga
vnetja pri aterosklerozi
Napredek metod vaskularne biologije je omogočil natančnejši vpogled v molekularna
dogajanja aterosklerotične obloge. Odkritja kažejo, da naj bi najpomembnejšo aktivno
vlogo pravzaprav imelo vnetje in ne lipidi. Poenostavljeno povedano: lipidi sami
ne bi mogli povzročiti aterosklerotičnega procesa, kot ga poznamo, temveč zgolj
klinično nepomembne stabilne zadebelitve žilne stene, medtem ko so za škodljivost
aterosklerotičnega procesa odgovorni predvsem vnetni dejavniki (3). Povezava med
lipidi in vnetnimi dejavniki res obstaja, saj lipidi učinkovito aktivirajo vnetje v žilni
steni (3). Pomembno se je spremenil tudi klinični pogled na ateroklerozo in aterom.
Še nedavno je bil aterom opisan kot zožitev svetline arterij, danes pa se vedno bolj
uveljavlja pomen njegovih bioloških značilnosti, ki naj bi imele odločilno vlogo pri
njegovi klinični opredelitvi (3).
Vsi procesi, ki so vpleteni v nastanek in razpok aterosklerotičnih oblog, so neposredno
odvisni od vnetnih dejavnikov. Poenostavljeno lahko aktivno vlogo vnetja razdelimo na
pet dogajanj (3). Prvo (vezavo monocitov na endotelij) omogočijo adhezijske molekule
(VCAM-1), drugo (prehod monocitov v intimo) kemotaktične molekule (MCP-1) in tretje
dogajanje (aktivacijo monocitov v makrofage) ‘aktivacijske’ molekule (M-CSF); v vseh
treh pa imajo pomembno vlogo tudi provnetni citokini. Četrto je večanje in rast obloge
kot posledica tromboz na njeni površini ali v notranjosti, ki se zacelijo z odlaganjem
veziva. Zadnji in klinično najusodnejši je peti dogodek (razpok obloge), ki ga povzročijo
metaloproteinaze, katere razgrajajo fibrozno kapo. Predrtje obloge povzroči trombozo
na njeni površini in posledično akutne zaplete, kot sta srčni infarkt ali možganska
kap. Nadaljnje razumevanje pomena vnetja v razvoju ateroskleroze bo omogočilo
boljše prepoznavanje oblog z velikim tveganjem predrtja ter morda vplivalo na njeno
učinkovitejše zdravljenje in preprečevanje srčnega infarkta in možganske kapi.
‘Aktivna’ vloga vnetja v razvoju ateroskleroze
‘Aktivno’ vlogo vnetja lahko poenostavljeno razdelimo v nekaj zaporednih stopenj (3):
t
QSWB
QSJMFQMKBOKF
NPOPDJUPW
OB
FOEPUFMJK
citokin MCP-1 (monocyte chemoattractant protein-1), ki omogoči prehod monocitov
t
ESVHB
QSFTUPQBOKF
NPOPDJUPW
TLP[J
FOEPUFMJK
W
JOUJNP
(ne pa tudi drugih levkocitov), značilnih za aterome (13, 14). Izražanje MCP-1 je izrazito
t
USFUKB
BLUJWBDJKB
NPOPDJUPW
W
NBLSPGBHF
W
JOUJNJ

povečano v začetnih aterosklerotičnih spremembah. Verjetno je, da ima tudi interlevkin
t
ŘFUSUB
WFŘBOKF
PCMPHF

8 (IL-8) pomembno vlogo pri kemotaksi (15). V aterosklerotičnih spremembah pride še
t
QFUB
EFTUBCJMJ[BDJKB
JO
SB[QPL
PCMPHF

t
1SWB
TUPQOKB
QSJMFQMKBOKF
NPOPDJUPW
OB
FOEPUFMJK
112
NOVI POGLEDI NA PATOFIZIOLOGIJO ATEROSKLEROZE
Raziskave na živalih so pokazale, da je začetni proces pri nastanku aterosklerotičnih
sprememb prilepllanje levkocitov na žilni edotelij, kar jim v običajnih, fizioloških
razmerah ne uspeva. Nedavno so bili prepoznani natančni mehanizmi, ki omogočijo
vezavo levkocitov na žilni endotelij. Ugotovljeno je, da vezavo omogočijo adhezijske
molekule, ki se pod vplivom različnih dražljajev sintetizirajo v endotelijskih celicah (4, 5,
6). Mehanizem lepljenja omogoča, da imajo levkociti neposreden dostop na prizadeto
mesto, zato igrajo pomembno zaščitno vlogo pri lokalnem (infektivnem) vnetju ali
poškodbi. Posebej pomembna molekula je VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule-1),
njej podobno vlogo pa imata tudi selektin P in E, ki prav tako pospešita vezavo levkocitov
na endotelij (7). Verjetno obstajajo še druge molekule za pospešenje vezave levkocitov,
mogoče pa tudi take, ki jo preprečujejo (8). Adhezijske molekule, predvsem VCAM-1,
specifično omogočijo vezavo monocitov in limfocitov T, sicer običajno prisotnih celic v
ateromu. Na izražanje gena za VCAM-1 in njeno povečano sintezo v endotelijskih celicah
vplivajo številni, še ne dovolj natančno raziskani dejavniki. Dokazano je, da gen za VCAM-
1, ki je delno odvisen od jedrnega faktorja κB (NF-κB), aktivirajo delci lipoproteinskih
delcev, med katerimi so (kot posledica oksidacije lipoproteinov) najpomembnejši
nekateri oksidirani fosfolipidi in aldehidi s kratkimi verigami (9). Pro- vnetni citokini,
kot sta interlevkin (IL)-1beta ali tumor nekrotizirajoči faktor alfa (TNF-alfa) prav tako
prek aktivacije NF-κB pospešijo sintezo VCAM-1 (3). Ni še povsem jasno, kako arterijska
hipertenzija in kajenje povečata izražanje adhezijskih molekul, a je možno, da vplivata na
sintezo vnetnih citokinov, ki lahko aktivirajo NF-κB. Do sedaj je bila pozornost usmerjena
k mehanični poškodbi endotelija, vendar vedno očitneje postaja, da omenjeni dejavniki
tveganja tako neposredno kot posredno povečajo sintezo adhezijskih molekul v
endoteliju.
Klinično izredno pomembna je ugotovitev, kateri obrambni mehanizmi preprečujejo
izražanje adhezijskih molekul. Delovanje superoksidne dismutaze je eden izmed
mehanizmov, ki zmanjša izražanje adhezijskih molekul (10). Gen, ki prek vpletanja v
delovanje NF-κB lahko zavre izražanje VCAM-1, je gen za sintetazo dušikovega oksida
(11). Za raziskovanje obrambnih mehanizmov je pomembno proučevanje tistih delov
arterij, kjer aterosklerotične spremembe redko nastanejo. Zanimivo je, da se deli
arterij, kjer se ateromi pogosto pojavljajo, in tisti, kjer se pojavljajo redkeje, razlikujejo
predvsem po laminarnosti oziroma turbulentnosti pretoka (12). Zanimivo je opažanje,
da je ekspresija superoksidne dismutaze in sintetaze dušikovega oksida večja v območju
laminarnega pretoka (10, 11).
• Druga stopnja: prestopanje monocitov skozi endotelij v intimo
Ko se levkociti po prilepljenju na endotelij prerinejo med endotelijskimi celicami in
preidejo v intimo, govorimo o kemotaksi. To, med vnetjem že dolgo znano dogajanje, je
bilo nanovo proučeno v okviru aterosklerotičnega razvoja. Ugotovljeno je, da kemotakso
(med aterosklerotičnim procesom) pospešijo nekateri citokini. Prepoznan je na primer
do izražanja genov drugih kemokinov, kot so CXC (16, 17). Izražanje omogoči interferon
gama, ki mu prav tako pripisujejo pomembno proaterogeno vlogo (16).
113
 NOVI POGLEDI NA PATOFIZIOLOGIJO ATEROSKLEROZE
• Tretja stopnja: aktivacija monocitov v makrofage v intimi
Ko monociti vstopijo v intimo, se skozi več stopenj spremenijo v makrofage in končno v
penaste celice. Monociti povečajo izražanje receptorjev pometačev (scavenger): A(SRA)
in CD36 na svoji ali makrofagni površini, kar omogoči pritrditev holesterolovih estrov na
celice in prehod v celično citoplazmo (3). Takšne, za aterosklerotične obloge značilne
so penaste celice. Aktivirani (penasti) makrofagi so vir številnih rastnih faktorjev in
citokinov, ki se sproščajo znotraj obloge. Kot taki imajo vlogo osnovnih celic, ki nadzirajo
aterosklerotični proces. V ateromu so penaste celice sposobne delitve. Dejavniki, ki
vplivajo na spremembo monocitov v makrofage, še niso pojasnjeni. Eden izmed možnih
dejavnikov je M-CSF (macrophage colony-stimulating factor); vplival naj bi na več
procesov, ki omogočijo spremembo monocitov v makrofage. M-CSF pospeši ekspresijo
molekul SRA ter poveča sintezo citokinov in rastnih faktorjev v makrofagih (18, 19, 20).
Vnetni odgovor makrofagov pospešuje tudi GM-CSF (granulocyte-macrophage colony-
stimulating factor). GM-CSF ima pomembno proaterogeno vlogo, saj omogoča daljše
preživetje mieloperoksidazo vsebujočim makrofagom (21). Mieloperoksidaza omogoči
sintezo hipoklorične kisline, ki sodeluje pri povečanju oksidativnega stresa in vnetja v
ateromu (21).
• Četrta stopnja: večanje in rast obloge
Iz maščobnih oblog v arterijski steni postopno nastajajo ateromi. Dolgo časa je za
osnovni proces pri prehodu maščobnih oblog v aterom veljala proliferacija gladkih
mišičnih celic (2). Makrofagi izločajo rastne faktorje, ki pospešijo proliferacijo gladkih
mišičnih celic, te se kopičijo v oblogi in izločajo zunajcelični matriks. Predvidevali so,
da je rast obloge enakomeren in nepretrgan proces (2). Koronarografske raziskave pa
so pokazale, da se ateromi ne večajo niti rastejo enakomerno in postopno, temveč
v zagonih (22, 23). Zagoni večanja in rasti oblog so posledica erozije površine in
posledičnih manjših tromboz, občasnih krvavitev v oblogi in prav tako posledičnih
tromboz, ne nazadnje pa tudi večjih razpok s trombozami, ki nimajo kliničnega pomena.
V vseh treh primerih pride do zaceljenja tromboz, ki jih prekrije vezivno tkivo oziroma
kolagen, končna posledica pa je rast obloge (24, 25, 26).
Manjše poškodbe ali deskvamacije endotelija so sorazmerno pogoste. Površinske
erozije na oblogi so povezane z vnetnimi procesi. Programirano endotelijsko smrt
(apoptozo) lahko povzročijo vnetni mediatorji ali citolitični učinek limfocitov T (26). Pri
poškodbi endotelija se razkrijejo subendotelijske strukture in von Willebrandov dejavnik,
ki pospešijo adhezijo in aktivacijo trombocitov (27). Drugi mehanizem je poškodba in
krvavitev žil v oblogi. V njej namreč nastajajo nove žile (neovaskularizacija), ki pa so
krhkejše od običajnih (28, 29). Po svojih značilnostih spominjajo na nove žile, ki nastanejo
v retini sladkornih bolnikov. Posledica mikrokrvavitev v oblogi so tromboze v oblogi in
posledično njihovo povečanje. Krvavitev v oblogi povzroči odlaganje fibrina, njegovih
in hemosiderinovih razgradnih produktov, ki jih pogosto najdejo pri patoanatomskih
analizah oblog. Trombin, ki se aktivira med krvavitvami, povzroči proliferacijo gladkih
mišičnih celic in pospeši izločanje rastnih faktorjev iz trombocitov (PDRF), ki prav tako
pospešijo migracijo in proliferacijo gladkih mišičnih celic (28). Aktivirani trombociti
izločajo tudi rastni faktor beta (TGF-beta), najmočnejši stimulus za sintezo kolagena v
gladkih mišičnih celicah. Najpogostnejši je razpok fibrozne obloge. Fibrozna kapa loči
sredico obloge od krvi, ob razpoki kape pa pride do stika med prokoalagenimi snovmi
114
NOVI POGLEDI NA PATOFIZIOLOGIJO ATEROSKLEROZE
v oblogi in krvjo. Posledica je nastanek tromboze, ki večinoma ni klinično pomembna,
saj lokalni fibrinolitični mehanizmi prevladajo nad koagulacijskimi in omejijo trombozo.
Iz trombocitov se sprostijo PDGF in TGF-beta, ki z akumulacijo gladkih mišičnih celic in
odlaganjem kolagena omogočijo zaceljenje razpoke (28, 29). Pomembnost tromboze
v oblogi ali na njeni površini je za rast obloge sorazmerno novo odkritje (3) in deloma
pojasnjuje pomembno vlogo zdravljenja z Aspirinom v preprečevanju napredovanja
ateroskleroze, obenem pa omogoča možne nove terapevtske ukrepe.
• Peta stopnja: destabilizacija in predrtje obloge
Trdnost oz. stabilnost obloge zagotavlja fibrozna kapa, ki obkroža lipidno sredico. Za
stabilno oblogo je značilna debela fibrozna kapa, medtem ko ima nestabilna tanko
kapo, ki lahko poči in povzroči akutne zaplete ateroskleroze, kot je srčni infarkt (30).
Fibrozna kapa je zgrajena iz zunajceličnega matriksa, predvsem kolagena. Sinteza in
razgradnja kolagena v fibrozni kapi sta dinamična procesa. Omejena je lahko sinteza
kolagena ali po drugi strani povečana razgradnja. Pomembnejši je drugi proces. Nekateri
provnetni citokini (IFN-gama) lahko ovirajo sintezo kolagena v gladkih mišičnih celicah,
ki je glavni vir zunajceličnega matriksa (3). Vnetje v intimi ali znotraj obloge zmanjša
sintezo kolagena v gladkih mišičnih celicah. Vnetje sočasno poveča izražanje encimov
metaloproteinaz (MMP: matrix metalloproteinases), ki razgrajujejo kolagen (31, 32,
33). Metaloproteinaze se sproščajo iz endotelija in v notranjosti strdka, zato lahko
razgrajujejo kapo z zunanje površine in v notranjosti. Matriks v kapi je relativno odporen
proti delovanju proteolitičnih encimov, toda nekatere metaloproteinaze (MMP-1, -8
in –3) ga kljub temu učinkovito razgrajujejo (31, 32, 33). Metaloproteinaze delimo na
kolagenaze in gelatinaze. Začetno razgradnjo omogočjo kolagenaze, nadaljujejo pa
gelatinaze (MMP-2 in -9) (31, 32, 33). V žilni steni so prisotni tudi zaviralci metaloproteinaz
TIMPs (tisue inhibitors metaloproteinases), vendar je metaloproteinaz v oblogi več kot
njihovih zaviralcev (32). Izražanje metaloproteinaz v makrofagih in endotelijskih celicah
pospešijo vnetni mediatorji v ateromu, kot so IL-1beta, TNF-alfa in CD40 ligand (CD 154)
(34, 35). Monociti izločajo TNF-alfa, ki prav tako aktivirajo metaloproteinaze (34, 35).
Vloga limfocitov T pri vnetju v arterijski steni
Zdi se, da imajo tudi limfociti T določeno vlogo pri vnetnih spremembah v arterijski steni
in aterosklerotični oblogi (3). Njihova vloga je slabše raziskana kot vloga monocitov,
vendar je skoraj zanesljivo, da so limfociti T manj pomembni od monocitov in makrofagov.
Zanimivo je, da prilepljanje limfocitov T na endotelij prav tako pospešijo adhezijske
molekule, predvsem VCAM-1. Lepljenje in prehod v intimo ter aktivacijo limfocitov T
pospešijo tudi od interferona gama odvisni kemokini (3). Aktivacijo limfocitov T v intimi
in oblogi povzročijo tudi delci oksidiranih lipoproteinov. Aktivirani limfociti T izločajo
citokine, ki lahko vplivajo na delovanje monocitov v intimi in oblogi. V tako aktiviranih
makrofagih se predvsem poveča izražanje in izločanje metaloproteinaz in provnetnih
citokinov. Izločeni provnetni citokini pa ponovno spodbudijo makrofage k izločanju
metaloproteinaz. Limfociti T se v ateromu razdelijo na tiste, ki izločajo provnetne
limfocite in one, ki izločajo protivnetne citokine. Izmerili so, da v aterosklerotičnih
oblogah provnetni prevladujejo nad protivnetnimi citokini (3).
115
 NOVI POGLEDI NA PATOFIZIOLOGIJO ATEROSKLEROZE
Aktivatorji vnetja
Čeprav postaja osrednja vloga vnetja v procesu ateroskleroze vse bolj pomembna,
dejavniki z lokalnim vplivom na aktivacijo vnetja v arterijski steni še vedno niso povsem
pojasnjeni (3). Dokazano je, da na lokalno aktivacijo vnetja lahko vpliva holesterol. Vedno
več je tudi podatkov, da tudi drugi klasični dejavniki tveganja (arterijska hipertenzija,
sladkorna bolezen, debelost in kajenje) povzročijo sistemsko ali lokalno aktivacijo
vnetja ali obe, s čimer pospešijo aterosklerozni proces (3). V zadnjem času se kopičijo
podatki o vplivu čezmerne aktivacije renin-angiotenzinskega sistema žilne stene na
nastanek arterijske hipertenzije in pospeševanje vnetja (36). Že več let je znano, da
gre pri polimetabolnem sindromu in debelosti za stanja s sistemskimi znaki vnetja
(37, 38). Kajenje vpliva podobno. Tudi številni glikozilirani produkti, ki nastajajo pri
sladkornih bolnikih, povzročajo vsaj lokalno vnetje na žilni steni (39, 40). Očitno so
pomembni tudi drugi tako imenovani neklasični dejavniki tveganja, ki aktivirajo vnetje.
Mednje sodijo lipoprotein(a), homocistein, infekcijski agensi, motnje fibrinolitičnega in
koagulacijskega sistema in številni genetski dejavniki, ki lahko vplivajo na posamezne
stopnje aterosklerotičnega procesa. Kot že omenjeno, lokalno vnetja in aterosklerotične
spremembe nastajajo na tistih delih ožilja, ki nimajo obrambnih mehanizmov.
Označevalniki vnetja kot ocenjevalci atrosklerotičnega
tveganja
Iz napisanega se zdi logično, da bi označevalniki vnetja lahko napovedali tveganje
za akutni aterosklerotični dogodek. Vnetni označevalniki se namreč lahko sproščajo
iz prizadetega območja in kažejo na pomembno lokalno žilno vnetje. Največjo
pozornost trenutno pripisujejo C-reaktivnemu proteinu, posebej visoko specifičnemu
C-reaktivnemu proteinu, reaktantu akutne faze, ki se pod vplivom vnetnega citokina
IL-6 sintetizira v jetrih. Vrednost C-reaktivnega proteina prospektivno loči med
asimptomtičnimi bolniki, ki jih spremlja povečano tveganje za akutni koronarni
dogodek, in med tistimi, ki ga nimajo (41).
V prihodnosti pričakujemo, da bomo lahko merili vnetne mediatorje, ki bodo še
občutljivejši in bolj specifični za vnetja v aterosklerotičnih spremembah in bodo
zanesljiveje napovedali nestabilnost obloge. Dobljeni podatek bi lahko pomembno
vplival na izbiro ustreznega zdravljenja in preprečitev predrtja obloge.
116
NOVI POGLEDI NA PATOFIZIOLOGIJO ATEROSKLEROZE
Terapevtski ukrepi, usmerjeni v obvladovanje vnetja
Statini ne ovirajo zgolj sinteze holesterola, ampak imajo še številne druge pleotropne
učinke, med katere spadajo predvsem protivnetni učinki, kot so zmanjšanje adhezije
levkocitov na endoteliju, preprečevanje aktivacije makrofagov, sinteze metaloproteinaz
in ekspresije prokoagulantnih genov (42, 43). Tudi zaviralci ACE in blokatorji
angiotenzinskih receptorjev imajo pomembne, do sedaj še ne dovolj raziskane
protivnetne učinke, enako velja tudi za fibrate (44, 45). Protivnetno deluje tudi Aspirin.
Na kateri del vnetne verige bi bilo treba vplivati oziroma katero od naštetih stopenj
preprečiti, da bi lahko najbolje preprečevali razvoj ateroskleroze, in to z najmanj
stranskimi učinki, še ni jasno in je trenutno predmet številnih raziskav. Nedvomno pa je,
da je za nastanek nestabilnih oblog najbolj krivo vnetje v žilni steni. Učinkovito akutno
in kronično oviranje vnetja v žilni steni in aterosklerotičnih oblogah tako postaja nov cilj
zdravljenja akutnih zapletov ateroskleroze, kot sta srčni infarkt in možganska kap, a tudi
nov cilj v preprečevanju teh zapletov.
Literatura
1. Murray CJ, Lopez AD. Global mortality, disability, and the contribution of risk factors: Global Burden
of Disease Study. Lancet, 1997; 349: 1436-42.
2. Ross R, Harker L. Hyperlipidemia and atherosclerosis. Science, 1976; 193: 1094-100.
3. Libby P, Ridker PM, Maseri A. Inflamation and atherosclerosis. Circulation, 2002; 105: 1135-43.
4. Poole JCF, Florey HW. Changes in the endothelium of the aorta and the behaviour of macrophages
in experimental atheroma of rabbits. J Pathol Bacteriol, 1958; 75: 245-53.
5. Cybulsky MI, Gimbrone MAJ. Endothelial expression of mononuclear leukocyte adhesion molecule
during atherogenesis. Science 1991; 25: 766-91.
6. Li H, Cybulsky MI, Gimbrone MAJr, Libby P. An atherogenic diet rapidly induces VCAM-1, a cytokine
regulatable mononuclear leukocyte adhesion molecule, in rabbit enothelium. Arterioscler Thromb
1993; 13: 197-204.
7. Dong ZM in sod. The combined role of P- and E-selectines in atherosclerosis. J Clin Invest ,1998; 102:
145-52.
8. Cybulsky MI in sod. A major role for VCAM-1, but not ICAM-1, in early atherosclerosis. J Clin Invest,
2001; 107: 1255-62.
9. Collins T, Cybulsky MI. NF-κB: pivotal mediator or innocent bystender in atherogenesis? J Clin Invest,
2001; 107: 255-64.
10. Topler JN, Gimbrone MA Jr. Blood flow and vascular gene expression: fluid sheer stress as a
modulator of endothelial phenotype. Mol Med Today, 1999; 5: 40-6.
11. De Caterina R in sod. Nitric oxide decrease cytokine-induced endothelial activation. Nitric oxide
selectively reduces endothelial expression of adhesion molecules and proinflammatory cytokines. J
Clin Invest, 1995; 96: 60-9.
12. Berr BC, Abe JI, Min W, Sirapistact J, Van C. Endothelial atheroprotective and anti-inflammatory
mechanisms. Ann N Y Acad Sci, 2001; 947: 93-109.
13. Gu L in sod. Absence of monocyte chemoattractant protein-1 reduces atherosclerosis in low-density
lipoprotein–deficient mice. Mol Cell, 1998; 2: 275-83.
14. Boring L, Gosling J, Cleary M, Charo IF. Decreased lesion formation in CCR2 mice reveals a role for
chemokines in the initiation of atherosclerosis. Nature, 1998; 394: 894-7.
15. Boisvert WA, Santiago R, Curtiss LK, Terkeltaub RA. A leukocyte homologue of the IL-8 receptor CXCR-
2 mediates the accumulation of macrophages in atherosclerotic lesions of LDL receptor deficient
mice. J Clin Invest, 1998; 101: 353-63.
16. Mach F in sod. Differential expression of three T lymhocyte-activating CXC chemokines By human
atheroma-associated cells. J Clin Invest, 1999; 104: 1041-50.
17. Haley KJ in sod. Overexpression of eotaxin and the CCR3 receptor in human atherosclerosis: using
genomic technology to identyfie potential novel pathway of vascular. Circulation, 2000; 102: 2185-9.
117
 10
NOVI POGLEDI NA PATOFIZIOLOGIJO ATEROSKLEROZE
NEODZIVNOST NA PROTIAGREGACIJSKA
18. Clinton S, Underwood R, Sherman M, Kufe D, Libby P. Macrophage-colony stimulating factor gene ZDRAVILA
expression in vascular cells and in experimental and human atherosclerosis. Am J Pathol, 1992; 140:
301-16.
19. Rosenfeld M in sod. Macrophage coolony stimulating factor mRNA and protein in atherosclerotic
Rok Perme, Aleš Blinc
lesions of rabbits and humans. Am J Pathol, 1992; 140: 291-300. Klinični center Ljubljana, Strokovno poslovna skupnost interna klinika,
20. Qiao JH in sod. Role of macrophage colony- stimulating factor in atherosclerosis: studies of
osteopetrotic mice. Am J Pathol, 1997; 150: 1687-99.
Klinični oddelek za žilne bolezni, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
21. Sugiyama S in sod. Macrophage myeloperoxidase regulation by granulocyte macrophage colony-
stimulating factor in human atherosclerosis and implication in acute coronary syndromes. Am J
Pathol, 2001; 158: 879-91.
22. Bruschke AV in sod. The dynamics of progression of coronary atherosclerosis studied in 168
medically treated patients who underwent coronary arteriography three times. Am Heart J, 1989;
117: 296-305. Uvod
23. Yokoya K in sod. Process of progression of coronary artery lesion from mild or moderate stenosis to
moderate or severe stenosis: a study based on four serial coronary arteriograms per year. Circulation,
dhezija, aktivacija in agregacija trombocitov ob natrgani aterosklerotični oblogi
24.
1999; 100: 903-9.
Davies MJ. Stability and unstability: two faces of coronary atherosclerosis. The Paul Dudley White
Lecture, 1996. Circulation, 1996; 84: 2013-20.
A igrajo pomembno vlogo v patogenezi aterotrombotičnih zapletov. Med
slednje prištevamo spekter akutnega koronarnega sindroma, prehodne ishemične
25. Virmani R, Burke AP, Farb A, Kolodgie FD. Pathology of the unstable plaque. Prog Cardiovasc Dis, 2002;
44: 349-56. napade, ishemično možgansko kap, poslabšanje ishemije uda in srčnožilno smrt (1).
26. Rajavashisth TB in sod. Inflammatory cytokines and oxidized low density lipoproteins increase Pri bolnikih z ugotovljeno aterosklerotično boleznijo v kateremkoli žilnem povirju
endothelial cell expression of membrane type-1 matrix metalloprotinase. J Biol Chem, 1999; 274:
in pri asimptomatičnih bolnikih z velikim tveganjem za aterotrombotične zaplete je
1924-9.
27. Faggiotto A, Ross R, Harker L. Studies of hyperholesterolemia in the nonhuman primate. I . Changes indicirano dolgotrajno protiagregacijsko zdravljenje (2). Antiagregacijsko zdravilo prve
that lead to fatty streak formation. Atherosclerosis, 1984; 4: 323-340. izbire je acetilsalicilna kislina, za katero se je udomačil izraz aspirin (2, 3). Metaanalize 145
28. De Boer OJ, van der Wal AC, Teeling P, Becker AE. Leucocyte recruitment in rupture prone regions of randomiziranih raziskav, v katere je bilo zajetih več kot 100.000 bolnikov in kontrolnih
lipid-rich plaques: a prominent role for neovascularization? Cardiovasc Res, 1999; 41: 443-9.
29. Brogi E in sod. Distinct patterns of expression of fibroblast growth factors and their receptors preiskovancev, so pokazale, da aspirin zmanjšuje tveganje za aterotrombotične zaplete,
in human atheroma and non-atherosclerotic arteries: association of acidic FGF with plaque kot so srčni infarkt, možganska kap ali srčnožilna smrt, za približno 25 % (4).
microvessels and macrophages. J Clin Invest, 1993; 92: 2408-18.
30. Libby P. The molecular bases of the acute coronary syndromes. Circulation, 1995; 91: 2844-50.
31. Galis Z, Sukhova G, Lark M, Libby P. Increased expression of matrix metalloproteinases and matrix Klopidogrel, ki sodi v skupino tienopiridinov, je drugo najpogosteje uporabljano
degrading activity in vulnerable regions of human atherosclerotic plaque. J Clin Invest, 1994; 94: antiagregacijsko zdravilo, ki pa je približno 20-krat dražje od aspirina. Raziskava CAPRIE je
2493-503. pokazala, da je pri zelo ogroženih bolnikih, ki so imeli že razvito aterosklerotično bolezen,
32. Sukhova GK in sod. Evidence of increased collagenolysis by intersticial collagenases-1 and-3 in
vulnerable human atheromatous plaques. Circulation, 1999; 99: 2503-9.
klopidogrel za 8,7 % učinkoviteje preprečeval aterotrombotične zaplete kot aspirin (5),
33. Herman MP in sod. Expression of neutrophil collagenase (matrix metalloproteinase-8) in human še učinkoviteje je zaščitil podskupine bolnikov s periferno arterijsko boleznijo, sladkorne
atheroma: a novel collagenolytic pathway suggested by transcriptional profiling. Circulation, 2001; bolnike in tiste, ki so že preboleli več kot en aterotrombotični zaplet (6, 7).
194: 1899-904.
34. Saren P, Welgus HG, Kovanen PT. TNF-α and Il-1β selectively induce expression of 92-kDa gelatinase
by human macrophages. J Immunol, 1996; 157: 4159-65. V velikih kliničnih raziskavah so preskušali tudi kombinacije antiagregacijskih zdravil, zlasti
35. Kovanen PT, Kaartinen M, Paavonen T. Infiltrates of activated mast cells at the site of coronary aspirina in klopidogrela (8-14), pa tudi aspirina in dipiridamola (17). V primarni preventivi
atheromatous erosion or rupture in myocardial infarction. Circulation ,1995; 92: 1084-88. zelo ogroženih bolnikov brez predhodnih aterotrombotičnih zapletov kombinacija
36. Brasier AR, Recinos A, Electrisis MS. Vascular inflammation and the renin-angiotensin system.
Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2002; 22: 1257-66. aspirina in klopidogrela ni bila učinkovitejša od samega aspirina (8). Pri bolnikih, ki so
37. Das UN. Is metabolic syndrome X an inflammatory condition? Exp Biol Med, 2002; 227: 989-97. preboleli nedavno možgansko kap ali prehodni ishemični napad in so imeli vsaj en
38. Invitti C. Obesity and low-grade systemic inflammation. Minerva Endocrinol, 2002; 27: 209-14. dejavnik tveganja za aterotrombozo, kombinacija aspirina in klopidogrela ni učinkoviteje
39. De Maat MP, Kluft C. The association between inflammatory markers, coronary artery disease and
smoking. Vascul Pharmacol, 2002; 39: 137-9. preprečevala aterotrombotičnih zapletov od samega klopidogrela, povezana pa je bila
40. Dandona P. Endothelium, inflammation and diabetes. Curr Diab Rep, 2002; 2: 311-5. s pogostnejšimi krvavitvami (9). Dvotirno antiagregacijsko zdravljenje z aspirinom in
41. Auer J, Berent R, Lassnig E, Eber B. C-reactive protein and coronary artery disease. Jpn Heart J, 2002; klopidogrelom, ki delujeta sinergistično, je dokazano učinkovito pri akutnih koronarnih
43: 607-19.
42. Ridker PM in sod. Inflammation, pravastatin, and the risk of coronary events aftter myocardial
sindromih (10-12) in perkutanih koronarnih intervencijah z vstavitvijo žilnih opornic
infarction in patients with with average cholesterol levels. Cholesterol and Recurrent Events (CARE) (stentov) (13, 14). Uporabljamo ga tudi pri vstavitvi žilnih opornic v karotidne (15) in
Investigators. Circulation, 1998; 98: 839-44. periferne arterije (16). Kombinacija aspirina in dipiridamola se je uveljavila v zdravljenju
43. Aikawa M in sod. An HMG-CoA reductase inhibitor, cerivastatin, supresses growth of macrophages
expressing matrix metalloproteinases and tissue factor in vivo and in vitro. Circulation, 2001; 103:
karotidne bolezni, saj je v primerjavi samo z aspirinom pomembno zmanjšala pojavnost
276-83. neusodne možganske kapi pri bolnikih s predhodno možgansko kapjo ali prehodnim
44. Yusuf S in sod. Effects of an angiotensin-convering-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular ishemičnim napadom (17).
events in high- risk patients.The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J
Med, 2000; 342: 145-55.
45. Marx N, Sukhova GK, Collins T, Libby P, Plutzky J. PPARα activators inhibit cytokine-induced vascular Ena do dve desetini ogroženih oseb kljub antiagregacijski zaščiti z aspirinom doživita
cell adhesion molecule-1 expression in human endothelial cells. Circulation, 1999; 99: 3125-31. aterotrombotični zaplet (18), še večji je delež populacije, pri katerem njegovo jemanje
ne zavre stimulirane agregacije trombocitov in vitro niti nastajanja tromboksana (TX)

118 119
 NEODZIVNOST NA PROTIAGREGACIJSKA ZDRAVILA
A2 in vivo (18-21). Pojavljajo se tudi pregledni članki o nezadostno zavrti agregaciji
trombocitov in vitro ob zdravljenju s klopidogrelom in povečanem tveganju
atrotrombotičnih zapletov ob neodzivnosti nanj (22-24).
Vpliv aspirina in klopidogrela na aktivacijo in agre-
gacijo trombocitov
Ob poškodbi endotelija pride kri v stik s subendotelijskimi tkivi. Trombociti se začno
lepiti na razgaljeno žilno steno in jo v nekaj sekundah enoslojno prekrijejo, kar
imenujemo adhezija (1). Za nastanek stabilnega, večslojnega agregata je potrebna
aktivacija trombocitov, ki poveča afiniteto trombocitnih membranskih receptorjev
GP IIb/IIIa za fibrinogen, prek katerega se aktivirani trombociti navzkrižno povežejo (1,
19). Trombocite lahko aktivirajo različni dražljaji, kot so adenozin difosfat (ADP), TX A2,
trombin, kolagen, adrenalin ali močne strižne sile. Močni primarni aktivatorji, na primer
trombin ali izpostavljenost večjim količinam kolagena, sami po sebi sprožijo aktivacijo
trombocitov, medtem ko šibki aktivatorji potrebujejo dodatne ojačevalne mehanizme
(19). Aktivirani trombociti se na poškodovanem mestu žilne stene čvrsto medsebojno
povezujejo, kar imenujemo agregacija.
Med ojačevalnimi mehanizmi aktivacije trombocitov sta najpomembnejša dva: izločanje
ADP iz gostih zrnc v trombocitih ter tvorjenje TX A2 (slika 1). ADP se veže na trombocitne
receptorje P2Y1 in P2Y12, kar posredno aktivira receptorje GP IIb/IIIa oziroma poveča
njihovo afiniteto za fibrinogen (1, 19) . Vzdraženje P2Y1 le šibko in za kratek čas pospeši
aktivacijo trombocitov, močan odziv pa povzroči vezava ADP na receptor P2Y12, ki prek
zmanjšanja znotrajcelične koncentracije cikličnega adenozin monofosfata (cAMP) zavre
fosfoprotein, ki ga spodbujajo vazodilatatorji (vasodilator-stimulated phosphoprotein
– VASP), in s tem sprosti aktivacijo GP IIb/IIIa (23). TX A2, ki nastaja iz arahidonske kisline
ob sodelovanju encimov ciklooksigenaza-1 (COX-1) in tromboksan-sintaze,, se veže na
specifične tromboksanske receptorje TP in prav tako posredno aktivira fibrinogenske
receptorje GP
IIb/IIIa (1, 20).
Slika 1. Ojačevalni poti aktivacije trombocitov, ki ju posredujeta tromboksan in adenozin difosfat.
Pikčasti črti označujeta zaviralno vlogo aspirina in klopidogrela.
AA – arahidonska kislina, ADP – adenozin difosfat, TX A2 – tromboksan A2, P2Y1 in P2Y12 – trombocitna receptorja za
ADP, TP – trombocitni receptor za tromboksan, GP IIb/IIIa – glikoprotein IIb/IIIa.
120
NEODZIVNOST NA PROTIAGREGACIJSKA ZDRAVILA
Aspirin in klopidogrel zavirata vsak po eno od zgoraj opisanih ojačevalnih poti aktivacije
trombocitov (slika 1).
Aspirin nepovratno zavre encim COX-1 v trombocitih in s tem preprečuje nastajanje TX
A2 (25). Acetilacija serina blizu aktivnega mesta COX-1 je nepovratna, zato zavora COX-
1 v trombocitih traja do konca njihove življenjske dobe, ki znaša približno 10 dni, saj
so trombociti brez jeder in nimajo učinkovite sinteze beljakovin (19, 20, 25). Obstajata
dve osnovni obliki ciklooksigenaze, in sicer COX-1, ki je kot konstitutivna oblika stalno
izražena v trombocitih in različnih drugih celicah, ter COX-2, ki se izraža zlasti pri vnetju,
konstitutivno pa je prisotna le v manjšem številu celic, med katerimi ni trombocitov
(26). Za popolno zavoro COX-1 v trombocitih zadostujejo majhni odmerki aspirina, npr.
enkratni odmerek 100 do 160 mg, ki doseže maksimalni učinek že po 1/2 do 1 uri (27, 28).
Šele po nekaj dneh dosežejo maksimalni učinek odmerki po 30 do 50 mg dnevno (27,
28). Za zavoro COX-2 so potrebni bistveno večji, tako imenovani protivnetni odmerki
aspirina, po več sto mg dnevno (29), vendar jih v današnji klinični praksi zdravljenja
aterotrombotičnih bolezni skorajda ne uporabljamo več (4). Ni zanesljivih dokazov, da bi
se med dolgotrajnim jemanjem aspirina njegova učinkovitost sčasoma zmanjšala (27).
Klopidogrel zavira drugi pomembni ojačevalni mehanizem aktivacije trombocitov, ki je
odvisen od ADP (23, 30). Večina absorbiranega klopidogrela se z esterazami hidrolizira v
neaktivni presnovek, le manjši del se ga v jetrih oksidira s citokromom P 450 (CYP) 3A4 v
kratkoživi aktivni presnovek (31), ki se z disulfidno vezjo poveže z receptorjem P2Y12 in ga
nepovratno zavre (32). Standardni 75-miligramsk dnevni odmerek klopidogrela doseže
maksimalni učinek po 3 do 7 dneh, enkratni 400- do 600-mg ‘udarni’ odmerek pa že po 2
do 5 urah (33). Z navedenimi odmerki klopidogrela ne zavremo vseh receptorjev P2Y12 in
praviloma dosežemo 40- do 50-odstotno zavoro agregacije trombocitov ob spodbudi z
ADP glede na kontrolne trombocite (34). Ni zanesljivih podatkov, ali se ob dolgotrajnem
jemanju klopidogrela njegova učinkovitost spremeni. Vsekakor pa so klinične raziskave
CURE, PCI-CURE in CREDO pokazale, da je koristno vztrajno jemanje klopidogrela pri
akutnih koronarnih sindromih in perkutanih koronarnih intervencijah tudi še po letu dni
(10, 13, 14).
Dipiridamol je vazodilatator in šibko antiagregacijsko zdravilo, ki zavira privzemanje
adenozina v eritrocite in s tem podaljša njegovo zaviralno delovanje na trombocite
(35). Dipiridamol dokazano učinkovito preprečuje možgansko kap le v kombinaciji z
aspirinom (4, 17), čeprav rezultati nedavne metaanalize kažejo, da je koristen tudi sam
(36).
Metode za merjenje učinkov aspirina in klopidogrela
Učinke antiagregacijskih zdravil na delovanje trombocitov lahko merimo z različnimi
funkcijskimi in biokemičnimi preiskavami in vitro. Prednosti in slabosti posameznih
metod so prikazane v tabeli 1.
121
 NEODZIVNOST NA PROTIAGREGACIJSKA ZDRAVILA NEODZIVNOST NA PROTIAGREGACIJSKA ZDRAVILA

Tabela 1. Prednosti in slabosti posameznih biološki razpoložljivosti učinkovine, o moteni interakciji aktivnega presnovka s celičnim
receptorjem in o mehanizmih agregacije trombocitov, ki niso odvisni od zavrtega
preiskav agregacije trombocitov ojačevalnega mehanizma prek receptorja P2Y12 (23).

Test Zmanjšana biološka razpoložljivost je lahko posledica nerednega jemanja klopidogrela,

Prednost Slabost premajhnih odmerkov ali interakcij z zdravili, ki vplivajo na presnovo klopidogrela v
(referenca)
aktivno učinkovino. Poročali so, da atorvastatin prek tekmovanja za vezalna mesta na
Optična meritev časovna zahtevnost, odvisnost CYP 3A4 povzroča zavoro presnavljanja klopidogrela v aktivni presnovek (49), vendar
‘zlati standard’, lahko meri učinke
agregacije od vrste agonista, odstranjeni ta učinek najverjetneje ni klinično pomemben, saj v retrospektivnih analizah velikih
aspirina ali klopidogrela
(37, 38) učinki polne krvi kliničnih raziskav PRONTO, CREDO in MITRA PLUS niso našli številnejših ishemičnih
zapletov ob sočasnem jemanju klopidogrela in atorvastatina (50-52). Merjenje aktivacije
enostavnost, hitrost, uporaba aparat je polno avtomatiziran, ni
Verify Now RPFA in agregacije trombocitov ob sočasnem jemanju klopidogrela in atorvastatina ali drugih
polne krvi, lahko meri učinke ga mogoče kalibrirati
(24, 39-41) statinov prav tako ni potrdilo, da bi statini ovirali delovanje klopidogrela (53).
aspirina ali klopidogrela

slaba korelacija z optično

PFA-100? enostavnost, hitrost, uporaba Tabela 2. Nekateri možni vzroki za
? agregometrijo, neobčutljivost za
?(42, 43)? polne krvi
učinke klopidogrela neodzivnost na aspirin (21, 24, 47, 48)
Urinski 11-dehidro tehnična zahtevnost, številni viri
dokazana uporabnost testa za
TX B2 TX A2, veliko število metabolitov, Preiskovanec ne jemlje aspirina
merjenje odzivnosti na aspirin
(44, 45) neprimeren za vrednotenje Farmakokinetični tip
na populacijski ravni
posameznikovega odziva Sočasno jemanje NSAR, npr. ibuprofena

Pospešeno obnavljanje trombocitov

Fosforilirani VASP v uporaben za merjenje
tehnična zahtevnost, klinična
trombocitih odzivnosti na klopidogrel, ker Polimorfizmi COX-1 (?)
uporabnost še ni dokazana
(43) odraža zavoro receptorja P2Y12 Farmakoninamični tip
Povečano izražanje trombocitne COX-2 (?)
PFA-100 – aparat za merjenje zapiralnega časa, VASP- fosfoprotein, ki ga spodbujajo vazodilatatorji, TX A2 in
TX B2 – tromboksan A2 in B2. Povečana izpostavljenost trombocitov
kolagenu, npr. ob poškodbi žile

Opisujejo slabo korelacijo med optično agregometrijo, zapiralnim časom, izmerjenim Izpostavljenost adrenalinu, npr. med duševnim
z aparatom PFA-100, in meritvami sečnega 11-dehidro TX B2 pri bolnikih z dejavniki ali telesnim stresom
tveganja za koronarno bolezen (46). Nepopolna zavora nastajanja TX ob jemanju
Povečan oksidativni stres
aspirina je korelirala z dejavniki tveganja za koronarno bolezen, prekratek zapiralni
čas pa le s povečano koncentracijo von Willebrandovega faktorja, medtem ko je bila ‘Psevdorezistenca’ na aspirin Povečane strižne sile, na primer ob
neodzivnost na aspirin pri optični agregometriji redka (46). (= agregacija trombocitov turbulentnem toku skozi žilne zožitve
neodvisno od zavore TX)
Povečana koncentracija von Willebrandovega
Mehanizmi neodzivnosti na aspirin in klopidogrel faktorja

Obstajajo številni vzroki neodzivnosti na aspirin, ki so jih različni avtorji razvrstili na Polimorfizmi genov za beljakove končne
različne načine (21, 24, 47, 48). Pregledna je razdelitev, kot so jo zasnovali Weber in skupne poti trombocitne agregacije,
sodelavci. S kombinacijo funkcijske meritve agregacije trombocitov in biokemičnega npr. GP Ib, GP IIb/IIIa
določanja presnovkov TX so neodzivnost na aspirin razdelili v: farmakokinetični tip,
NSAR – nesteroidno antirevmatično zdravilo, COX – ciklooksigenaza, TX – tromboksan, GP – glikoprotein
ki pomeni zmanjšano biološko razpoložljivost aspirina; farmakodinamični tip, pri
katerem gre za aspirinovo nesposobnost, da bi v trombocitih zavrl tvorjenje TX, in
psevdorezistenco, pri kateri prevladajo mehanizmi agregacije, ki niso odvisni od sicer
zavrte ojačevalne poti TX (47). Nekatere možne vzroke za različne tipe neodzivnosti na
aspirin navaja tabela 2.

Pri neodzivnosti na klopidogrel lahko analogno kot pri aspirinu govorimo o zmanjšani

122 123
 NEODZIVNOST NA PROTIAGREGACIJSKA ZDRAVILA NEODZIVNOST NA PROTIAGREGACIJSKA ZDRAVILA

Presnavljanje klopidogrela v aktivno učinkovino je odvisno od aktivnosti CYP 3A4 (54). Tabela 3. Klinične posledice neodzivnosti na aspirin
Ob povečani aktivnosti CYP 3A4, ki so jo dosegli z rifampicinom, so pri nekaterih zdravih
prostovoljcih, ki so bili sprva neodzivni na klopidogrel, dosegli izboljšano odzivnost
oziroma zmanjšano agregacijo trombocitov ob spodbudi z ADP (54). Opisali so številne Prvi avtor, leto Populacija Rezultat pri neodzivnih na
polimorfizme v genih za CYP 3A4 in CYP 3A5, ki presnavljata podobne substrate, vendar objave, referenca preiskovancev aspirin
pomen teh polimorfizmov še ni zadovoljivo ovrednoten (23).
Grotemeyer KH, 1993
Stanje po MK
(67) 40 % večje tveganje za MK, AMI ali smrt
Polimorfizmi receptorja P2Y12 so večinoma povezani z večjo nagnjenostjo h krvavitvam,
ker vezava ADP na spremenjeni receptor ne izzove ustreznega agregacijskega odziva
trombocitov (23). Opisali pa so štiri enonukleotidne polimorfizme, ki nastopajo skupaj Mueller MR, 1997, 87 % večje tveganje za reokluzijo
PAB, po PTA
v haplotipu H2 za receptor P2Y12 in so povezani z močnejšim agregacijskim odzivom (59) periferne arterije
trombocitov ob izpostavitvi ADP (55). Haplotip H2 nastopa za tretjino pogosteje pri
bolnikih s periferno arterijsko boleznijo kot pri kontrolnih preiskovancih in je lahko
1,8-krat večja verjetnost za MK, AMI ali
povezan z zmanjšano odzivnostjo na klopidogrel (56). Poročajo pa, da tudi pri haplotipu Eikleboom JW, 2002 Srčnožilne bolezni
smrt
H2 dosežemo dobro zavoro trombocitne agregacije z velikim, 600-mg začetnim (45)
odmerkom klopidogrela (57).
Gum PA, 2003,
Srčnožilne bolezni 3-krat večja ogroženost za MK, AMI ali
Zelo verjetno tudi pri klopidogrelu nastopa ‘psevdorezistenca’, pri kateri je agregacija (68)
smrt
trombocitov posledica močnega aktivacijskega mehanzima, ki ne zahteva dodatne
ojačitve prek aktivacije receptorja P2Y12. Andersen K, 2003,
tendenca večjega tveganja za AMI ali MK
(64) Stanje po AMI
O neodzivnosti na dipiridamol je zelo malo podatkov. V raziskavi pri zdravih prostovoljcih
je kombinacija majhnega odmerka aspirina (2-krat 25 mg/dan) in dipiridamola (2-krat
200 mg) učinkoviteje zavrla agregacijo trombocitov kot 75-mg aspirin v navadnih ali 34 % večje tveganje za ishemično
Grundmann K, 2003 Srčnožilne bolezni
gastrorezistentnih tabletah (58). možgansko kap ali TIA
(69)

Stejskal D, 2006 2-krat večje tveganje za ponovni

Pogostnost in klinični pomen neodzivnosti na aspirin (70)
AKS
srčnožilni dogodek v 4 letih
in klopidogrel
Pamukcu B, 2006 3-krat večje tveganje za AMI, nestabilno
Z različnimi metodami in različnimi kriteriji za neodzivnost so ugotovili, da je pri bolnikih s AKS
(71) angino pektoris ali smrt
periferno arterijsko boleznijo na aspirin neodzivnih 20 do 60 % bolnikov (59-61), s stabilno
ishemično boleznijo srca je takih 5,5 do 35 % (39, 62-64), med bolniki s cerebrovaskularno Marcucci R, 2006 2,9-krat večji obeti za AMI, nestabilno
AKS
boleznijo pa okrog 35 % (65, 66). (72) angino pektoris ali smrt

MK – možganska kap, PAB – periferna arterijska bolezen, AMI – akutni miokardni infarkt, TIA – prehodni
Več raziskav je pokazalo, da imajo bolniki, ki so neodzivni na aspirin, povečano tveganje za ishemični napad, AKS – akutni koronarni sindrom
srčni infarkt, možgansko kap, zaporo periferne arterije in smrt (45, 59, 64, 67-72) (tabela 3).

Neodzivnost na klopidogrel so doslej proučevali v glavnem pri bolnikih s koronarno
boleznijo po perkutani koronarni intervenciji z vstavitvijo žilnih opornic. Vsi bolniki so
sočasno s klopidogrelom prejemali aspirin. Z različnimi metodami so ocenili, da jih je bilo
na klopidogrel neodzivnih 11 do 31 % (73-77), pri pretežkih preiskovancih z indeksom
telesne mase > 25 kg/m2 pa celo 59 % (77). Zelo pomembna je ugotovitev, da je odzivnost
na klopidogrel razporejena normalno – v obliki zvonaste krivulje (78), zato je razdelitev v
odzivne in neodzivne preiskovance vedno odločujoča (24). Podobno velja za odzivnost na
aspirin in številne druge zvezno razporejene spremenljivke, kot so krvni tlak, koncentracija
serumske glukoze ali holesterol, kjer so meje med normalnimi in patološkimi vrednostmi v
dobršni meri umetne in služijo predvsem lažjemu kliničnemu odločanju (24).
Pojavljajo se že prvi dokazi, da je neozivnost na klopidogrel povezana s povečanim
tveganjem srčnožilnih zapletov (79, 80) (tabela 4). Ni še znano, v kolikšni meri se
neodzivnost na aspirin prekriva z neodzivnostjo na klopidogrel. Eikelboom in sodelavci
so poročali, da je klopidogrel najučinkovitejši pri tistih bolnikih s periferno arterijsko
boleznijo, ki so najslabše odzivni na aspirin (81). Toda Fontana in sodelavci pri zdravih
prostovoljcih niso našli povezave med neodzivnostjo na aspirin in klopidogrel
(82). Pričakovati je, da se kombinirana neodzivnost pojavlja predvsem v sklopu
‘psevdorezistence’, ko močni aktivatorji trombocitov ne potrebujejo ojačevalnih poti,
ki jih zavirata aspirin in klopidogrel. V tej luči je mogoče vrednotiti podatek, da je
neodzivnost na aspirin pogostejša pri bolnikih z akutnim srčnim infarktom kot pri istih
bolnikih v stabilni fazi po letu dni (83).

124 125
 NEODZIVNOST NA PROTIAGREGACIJSKA ZDRAVILA NEODZIVNOST NA PROTIAGREGACIJSKA ZDRAVILA

Tabela 4. Klinične posledice Literatura

neodzivnosti na klopidogrel 1. Ruggeri ZM. Plateletes in atherothrombosis. Nature Medicine, 2002; 8: 1227-34.
2. Patrono C, Bachmann F, Baigent C for the European Society of Cardiology. Expert consensus
document on the use of antiplatelet agents. The task force on the use of antiplatelet agents in
patients with atherosclerotic cardiovascular disease of the European society of cardiology. Eur Heart,
Prvi avtor, leto Preiskovana Rezultat pri neodzivnih na J 2004; 25: 166-81.
objave, referenca populacija klopidogrel 3. Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial
Disease. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease
(Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic): A Collaborative Report from the
2 primera subakutne tromboze v žilni American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular
Muller I, 2003, Elektivna PCI
opornici med neodzivnimi, nobenega med Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional
(79)
odzivnimi Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines. Dosegljivo na:
4. http://www.acc.org/clinical/guidelines/pad/index.pdf
Matetzky S, 2004, Primarna PCI pri 25 % večja verjetnost ponovnega 5. Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of
(80) STEMI srčnožilnega dogodka v 6 mesecih antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients.
BMJ, 2002; 324: 71-86.
6. CAPRIE Steering Committee. A randomized, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at
PCI – perkutana koronarna intervencija. STEMI – srčni infarkt z dvigom veznice ST.
risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet, 1996; 348: 1329-39.
7. Jarvis B, Simpson K. Clopidogrel: a review of its use in the prevention of atherothrombosis. Drugs,
2000; 60: 347-77.
Sklep 8. Ringleb PA, Bhatt DL, Hirsch AT, Topol EJ, Hacke W. Clopidogrel Versus Aspirin in Patients at Risk
of Ischemic Events Investigators. Benefit of clopidogrel over aspirin is amplified in patients with a
history of ischemic events. Stroke, 2004; 35: 528-32.
Jasno je, da kljub pomanjkljivi metodologiji dosedanjih raziskav resnično 9. Bhatt DL, Fox KAA, Hacke W for the CHARISMA Investigators. Clopidogrel and aspirin versus aspirin
obstajata neodzivnosti na aspirin in klopidogrel in da sta obe povezani z alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med, 2006; 354: 1706-17.
10. Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM for MATCH investigators. Aspirin and clopidogrel compared
večjim tveganjem za srčnožilne zaplete (24, 45, 59, 64, 67-72, 79, 80). with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk
patients (MATCH): randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet, 2004; 364: 331-7.
Ker še nimamo enotne definicije o neodzivnosti na aspirin ali klopidogrel, 11. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, Chrolavicius S, Tognoni G, Fox KK; Clopidogrel in Unstable Angina to
Prevent Recurrent Events Trial Investigators. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients
niti dokazov o učinkovitosti kliničnega ukrepanja pri njenem pojavu, with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med, 2001; 345: 494-502.
konsenz evropskih strokovnjakov odsvetuje rutinsko testiranje odzivnosti 12. Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM for CLARITY-TIMI 28 Investigators. Addition of clopidogrel to
na antiagregacijska zdravila (18). Zaenkrat je klinično vodenje peroralnega aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevation. N Engl J Med
2005; 352: 1179-89.
antiagregacijskega zdravljenja omejeno na spodbujanje dobrega
13. Chen ZM, Jiang LX, Chen YP for COMMIT (ClOpidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial)
sodelovanja bolnikov, ki naj ne opuščajo jemanja zdravil in se izogibajo collaborative group. Addition of clopidogrel to aspirin in 45,852 patients with acute myocardial
sočasni uporabi nesteroidnih antirevmatikov. infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet, 2005; 366: 1607-21.
14. Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ for Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events trial
(CURE) Investigators. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term
Ko bo znano, ali klopidogrel koristi bolnikom z dokazano neodzivnostjo na therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCI-CURE study. Lancet,
aspirin in če povečanje njegovega dnevnega odmerka ali uporaba novejših 2001; 358: 527-533.
tienopiridinov koristi bolnikom s slabšo odzivnostjo na standardni 15. Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT 3rd for CREDO Investigators. Clopidogrel for the Reduction of Events
During Observation. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous
odmerek klopidogrela, lahko pričakujemo dopolnjene smernice o coronary intervention: a randomized controlled trial. JAMA, 2002; 288: 2411-20.
merjenju učinkov in predpisovanju antiagregacijskih zdravil. 16. Vos JA, van den Berg JC, Ernst SM in sod. Carotid angioplasty and stent placement: comparison of
transcranial Doppler US data and clinical outcome with and without filtering cerebral protection
devices in 509 patients. Radiology, 2005; 234: 493-9.
17. Schillinger M, Sabeti S, Loewe C et al. Balloon Angioplasty versus Implantation of Nitinol Stents in the
Superficial Femoral Artery. N Engl J Med, 2006; 354:1879-88.
18. Diener HC, Cunha L, Forbes C, Sivenius J, Smets P, Lowenthal A. European Stroke Prevention Study. 2.
Dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J Neurol Sci, 1996, 143:
1-13.
19. Michelson AD, Cattaneo M, Eikelboom JW in sod. Platelet Physiology Subcommittee of the Scientific
and Standardization Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis;
Working Group on Aspirin Resistance. Aspirin resistance: position paper of the Working Group on
Aspirin Resistance. J Thromb Haemost, 2005; 3: 1309-11.
20. Weber AA. Phenomenology of aspirin resistance. In: Schror K, ed. Aspirin- »resistance« or »non-
responsiveness«. Frechen: Dr. Schror Verlag, 2004 p1-16.
21. Hohlfeld T. Pharmacology of aspirin resistance. In: Schrör K, ed. Aspirin – resistance or non-
responsiveness. Frechen: Dr. Schrör Verlag, 2004: p17-32.
22. Patrono C. Aspirin resistance: definition, mechanisms and clinical read-outs. J Thromb Haemost,
2003; 1: 1710-3.
23. Wiviott SD, Antman ED. Clopidogrel resistance: a new chapter in a fast-moving story. Circulation,

126 127
 NEODZIVNOST NA PROTIAGREGACIJSKA ZDRAVILA NEODZIVNOST NA PROTIAGREGACIJSKA ZDRAVILA

2004; 109: 3064-7. statins and clopidogrel: results from the interaction study. Am J Cardiol, 2003; 92: 285-8.
24. Nguyen TA, Diodati JG, Pharand C. Resistance to clopidogrel: a review of the evidence. J Am Coll 55. Serebruany VL, Midei MG, Malinin AI in sod. Absence of interaction between atorvastatin or other
Cardiol, 2005; 45: 1157-64. statins and clopidogrel: results from the interaction study. Arch Intern Med, 2004; 164: 2051-7.
25. Wang TH, Bhatt DL, Topol EJ. Aspirin and clopidogrel resistance: an emerging clinical entity. Eur Heart 56. Lau WC, Gurbel PA, Watkins PB in sod. Contribution of hepatic cytochrome P450 3A4 metabolic
J, 2006; 27: 647-54. activity to the phenomenon of clopidogrel resistance. Circulation, 2004; 109: 166-71.
26. Schror K. Antiplatelet drugs – a comparative review. Drugs, 1995; 50: 7-28. 57. Fontana P, Dupont A, Gandrille S in sod. Adenosine diphosphate-induced platelet aggregation is
27. Szczeklik A, Musiał J, Undas A, Sanak M. Aspirin resistance. J Thromb Haemost, 2005; 3:1655-62. associated with P2Y12 gene sequence variations in healthy subjects. Circulation, 2003; 108: 989-95.
28. Cattaneo M. Aspirin and clopidogrel – efficacy, safety and the issue of drug resistance. Arterioscler 58. Fontana P, Gaussem P, Aiach M, Fiessinger JN, Emmerich J, Reny JL. P2Y12 H2 haplotype is associated
Thromb Vasc Biol, 2004; 24: 1980-7. with peripheral arterial disease: a case-control study. Circulation, 2003; 108: 2971-3.
29. Calverley DC, Roth GJ. Antiplatelet therapy – aspirin, ticlopidine/clopidogrel, and anti-integrin 59. von Beckerath O, Koch W, Eichinger M, Schomig A, Kastrati A. P2Y12 gene H2 haplotype is not
agents. Hem Onc Clinics North Am, 1998; 12: 1231-49. associated with increased adenosine diphosphate-induced platelet aggregation after initiation of
30. Vane JR, Bakhle YS, Botting RM. Cyclooxygenases 1 and 2. Annu Rev Pharmacol Toxicol, 1998; 38: 97- clopidogrel therapy with a high loading dose. Blood Coagul Fibrinolys, 2005; 16: 199-204.
120. 60. Cox D, Maree AO, Dooley M, Conroy R, Byrne MF, Fitzgerald DJ. Effect of enteric coating on
31. Hollopeter G, Jantzen HM, Vincent D in sod. Identification of the platelet ADP receptor targeted by antiplatelet activity of low-dose aspirin in healthy volunteers. Stroke, 2006; 37: 2153-8.
antithrombotic drugs. Nature, 2001; 409: 202-7. 61. Mueller MR, Salat A, Stangl P in sod. Variable platelet response to low-dose ASA and the risk of limb
32. Pereillo JM, Maftouh M, Andrieu A in sod. Structure and stereochemistry of the active metabolite of deterioration in patients submitted to peripheral arterial angioplasty. Thromb Haemost, 1997; 78:
clopidogrel. Drug Metab Dispos, 2002; 30: 1288-95. 1003-7.
33. Ding Z, Kim S, Dorsam RT, Jin J, Kunapuli SP. Inactivation of the human P2Y12 receptor by thiol 62. Roller RE, Dorr A, Ulrich S, Pilger E. Effect of aspirin treatment in patients with peripheral arterial
reagents requires interaction with both extracellular cysteine residues, Cys17 and Cys270. Blood, disease monitored with the platelet function analyzer PFA-100. Blood Coagul Fibrinolysis 2002; 13:
2003; 101: 3908-14. 277-81.
34. Savcic M, Hauert J, Bachmann F, Wyld PJ, Geudelin B, Cariou R. Clopidogrel loading dose regimens: 63. Mueller T, Haltmayer M, Poelz W, Haidinger D. Monitoring aspirin 100 mg and clopidogrel 75 mg
kinetic profile of pharmacodynamic response in healthy subjects. Semin Thromb Hemost, 1999; 25 therapy with the PFA-100 device in patients with peripheral arterial disease. Vasc Endovasc Surg,
Suppl 2: 15-9. 2003; 37: 117-23.
35. Thebault JJ, Kieffer G, Lowe GD, Nimmo WS, Cariou R. Repeated-dose pharmacodynamics of 64. Hurlen M, Seljeflot I, Arnesen H. The effect of different antithrombotic regimens on platelet
clopidogrel in healthy subjects. Semin Thromb Hemost, 1999; 25 Suppl 2: 9-14. aggregation after myocardial infarction. Scand Cardiovasc J, 1988; 32: 233-7.
36. Schaper W. Dipyridamole, an underestimated vascular protective drug. Cardiovasc Drugs Ther, 65. Gum PA, Kottke-Marchant K, Poggio ED in sod. Profile and prevalence of aspirin resistance in patients
2005;19: 357-63 with cardiovascular disease. Am J Cardiol, 2001; 88: 230-5.
37. Leonardi-Bee J, Bath PM, Bousser MG for Dipyridamole in Stroke Collaboration (DISC). Dipyridamole 66. Andersen K, Hurlen M, Arnesen H, Seljeflot I. Aspirin non-responsiveness as measured by PFA-100 in
for preventing recurrent ischemic stroke and other vascular events: a meta-analysis of individual patients with coronary artery disease. Thromb Res, 2003; 108: 37-42.
patient data from randomized controlled trials. Stroke, 2005; 36: 162-8. 67. Grotemeyer KH. Effects of acetylsalicylic acid in stroke patients. Evidence of nonresponders in a
38. Nicholson NS, Panzer-Knodle SG, Haas NF in sod. Assessment of platelet function assays. Am Heart subpopulation of treated patients. Thromb Res, 1991; 63: 587-93.
J, 1988; 135: S170-8. 68. Grundmann K, Jaschonek K, Kleine B, Dichgans J, Topka H. Aspirin non-responder status in patients
39. Michelson AD. Platelet function testing in cardiovascular diseases. Circulation, 2004; 110: 489-93. with recurrent cerebral ischemic attacks. J Neurol, 2003; 250: 63-6.
40. Wang JC, Aucoin-Barry D, Manuelian D in sod. Incidence of aspirin nonresponsiveness using the 69. Grotemeyer KH, Scharafinski HW, Husstedt IW. Two-year follow-up of aspirin responder and aspirin
Ultegra Rapid Platelet Function Assay-ASA. Am J Cardiol, 2003; 92: 1492-4. non responder. A pilot-study including 180 post-stroke patients. Thromb Res, 1993; 71: 397-403.
41. Chen WH, Lee PY, Ng W, Tse HF, Lau CP. Aspirin resistance is associated with a high incidence 70. Gum PA, Kottke-Marchant K, Welsh PA, White J, Topol EJ. A prospective, blinded determination of
of myonecrosis after non-urgent percutaneous coronary intervention despite clopidogrel the natural history of aspirin resistance among stable patients with cardiovascular disease. J Am Coll
pretreatment. J Am Coll Cardiol, 2004; 43: 112. Cardiol, 2003; 41: 961-5.
42. VeryfyNowTM P2Y12 package insert. Dosegljivo na: 71. Grundmann K, Jaschonek K, Kleine B, Dichgans J, Topka H. Aspirin non-responder status in patients
43. http://www.accumetrics.com/products/pdfs2/14255.E.pdf with recurrent cerebral ischemic attacks. J Neurol, 2003; 250: 63-6.
44. McKee SA, Sane DC, Deliargyris EN. Aspirin resistance in cardiovascular disease: a review of 72. Stejskal D, Vaclavik J, Lacnak B, Proskova J. Aspirin resistance measured by cationic propyl gallate
prevalence, mechanisms and clinical significance. Thromb Haemost, 2002; 88:,711-5. platelet aggregometry and recurrent cardiovascular events during 4 years of follow-up. Eur J Intern
45. Geiger J, Teichmann L, Grossmann R, Aktas B, Steigerwald U, Walter U, Chinzel R. Monitoring Med, 2006; 17: 349-54.
clopidogrel action. Comparsion of methods. Clin Chem, 2005; 51: 957-66. 73. Pamukcu B, Oflaz H, Oncul A in sod. The role of aspirin resistance on outcome in patients with acute
46. Catella F, Healy D, Lawson JA, FitzGerald GA. 11-Dehydrothromboxane B2: a quantitative index of coronary syndrome and the effect of clopidogrel therapy in the prevention of major cardiovascular
thromboxane A2 formation in the human circulation. Proc Natl Acad Sci Usa, 1986; 83: 5861-5. events. J Thromb Thrombolysis, 2006; 22: 103-10.
47. Eikelboom JW, Hirsch J, Weitz JI, Johnston M, Yi Q, Yusuf S. Aspirin-resistant thromboxane 74. Marcucci R, Paniccia R, Antonucci E in sod. Usefulness of aspirin resistance after percutaneous
biosynthesis and the risk of myocardial infarction, stroke, or cardiovascular death in patients at high coronary intervention for acute myocardial infarction in predicting one-year major adverse coronary
risk for cardiovascular events. Circulation, 2002; 105: 1650-5. events. Am J Cardiol, 2006; 98: 1156-9.
48. Faraday N, Becker DM, Yanek LR in sod. Relation between atherosclerosis risk factors and aspirin 75. Jaremo P, Lindahl TL, Fransson SG, Richter A. Individual variations of platelet inhibition after loading
resistance in a primary prevention population. Am J Cardiol, 2006; 98: 744-9. doses of clopidogrel. J Intern Med, 2002; 252: 233-8.
49. Weber AA, Przytulski B, Schanz A in sod. Towards a definition of aspirin resistance: a typological 76. Gurbel PA, Bliden KP, Hiatt BL, O’Connor CM. Clopidogrel for coronary stenting: response variability,
approach. Platelets, 2002; 13: 37-40. drug resistance, and the effect of pretreatment platelet reactivity. Circulation, 2003; 107: 2908-13.
50. DeGaetano G, Cerletti C. Aspirin resistance: a revival of platelet aggregation tests? J Thromb 77. Muller I, Besta F, Schulz C, Massberg S, Schonig A, Gawaz M. Prevalence of clopidogrel non-
Haemost, 2003; 1: 1710-3. responders among patients with stable angina pectoris scheduled for elective coronary stent
51. Clarke TA, Waskell LA. The metabolism of clopidogrel is catalyzed by human cytochrome P450 3A placement. Thromb Haemost, 2003; 89: 783-7.
and is inhibited by atorvastatin. Drug Metab Dispos, 2003; 31: 53-9. 78. Angiolillo DJ, Fernandez-Ortiz A, Bernardo E in sod. Platelet aggregation according to body mass
52. Serebruany VL, Malinin AI, Callahan KP, Gurbel PA, Steinhubl SR. Statins do not affect platelet index in patients undergoing coronary stenting: should clopidogrel loading-dose be weight
inhibition with clopidogrel during coronary stenting. Atherosclerosis, 2001; 159: 239-41. adjusted? Am J Cardiol, 2004; 93: 456-8.
53. Saw J, Steinhubl SR, Berger PB, Kereiakes DJ, Serebruany VL, Brennan D, Topol EJ; Clopidogrel for 79. Mobley JE, Bresee SJ, Wortham DC, Craft RM, Snider CC, Carroll RC. Frequency of nonresponse
the Reduction of Events During Observation Investigators. Lack of adverse clopidogrel-atorvastatin antiplatelet activity of clopidogrel during pretreatment for cardiac catheterization. J Invasive Cardiol,
clinical interaction from secondary analysis of a randomized, placebo-controlled clopidogrel trial. 2004; 16: 169-74.
Circulation, 2003; 108: 921-4. 80. Serebruany VL, Steinhubl SR, Berger PB, Malinin AI, Bhatt DL, Topol EJ. Variability in platelet
54. Serebruany VL, Midei MG, Malinin AI in sod. Absence of interaction between atorvastatin or other responsiveness to clopidogrel among 544 individuals. J Am Coll Cardiol, 2005; 45: 246-51.

128 129
 11
NEODZIVNOST NA PROTIAGREGACIJSKA ZDRAVILA
PREOBČUTLJIVOST ZA
81. Muller I, Besta F, Schulz C, Massberg S, Schonug A, Gawaz M. Prevalence of clopidogrel non- PROTIAGREGACIJSKA ZDRAVILA
responders among patienst with stable angina pectoris scheduled for elective coronary stent
placement. Thromb Haemost, 2003; 89: 783-7.
82. Matetzky S, Shenkman B, Guetta V in sod. Clopidogrel resistance is associated with increased risk of
Mitja Košnik
recurrent atherothrombotic events in patients with acute myocardial infarction. Circulation, 2004; Bolnišnica Golnik, Klinični oddelek za pljučne bolezni in alergijo,
109: 3171-5. Golnik 36, 4204 Golnik
83. Eikelboom JW, Hankey GJ, Thom J, Claxton A, Yi Q, Gilmore G, Staton J, Barden A, Norman PE
Enhanced antiplatelet effect of clopidogrel in patients whose platelets are least inhibited by aspirin:
a randomized crossover trial. J Thromb Haemost, 2005; 3: 2649-55.
84. Fontana P, Nolli S, Reber G, de Moerloose P Biological effects of aspirin and clopidogrel in a
randomized cross-over study in 96 healthy volunteers. J Thromb Haemost, 2006; 4: 813-9.
85. Poulsen TS, Kristensen SR, Korsholm L, Haghfelt T, Jorgensen B, Licht PB, Mickley H. Variation and
importance of aspirin resistance in patients with known cardiovascular disease. Thromb Res, 2006, Uvod
dec 21 (predhodna lektronska verzija).

spirin je temeljno antiagregacijsko zdravilo. Med njegovimi neugodnimi učinki je

A tudi preobčutljivost, ki se lahko kaže s klinično sliko hudega poslabšanja astme,
rinitisom, akutno urtikarijo in angioedemom ali celo z anafilaksijo (1).
Kadar bolnik potrebuje Aspirin zaradi njegovega antiagregacijskega delovanja, vendar
obstaja podatek, da ga zanesljivo ne prenaša, ali pa na tneprenašanje utemeljeno
sumimo, se prevečkrat odpovemo najbolj racionalnemu zdravilu in posežemo po manj
utemeljenih alternativah. Dejansko je večino teh bolnikov mogoče zdraviti z njim. Precej
bolnikov z neprenašanjem Aspirina namreč vendarle prenaša 75- do 100-miligramski
odmerek, kajti težave se pogosto pojavijo šele pri odmerkih okrog 250 miligramov.
Večino izmed njih je možno po precej enostavnem postopku desenzibilizirati tako, da
ga potem prenašajo, vendar ga morajo jemati vsak dan.
Priporočamo, da je treba opredeliti prenašanje Aspirina tudi pri bolnikih, ki so kadarkoli
v življenju imeli zaplet ob prejemanju analgetika.

Klinična slika neprenašanja Aspirina

Aspirin in nesteroidni antirevmatiki (NSAR), najbolj pa pirazolonski analgetiki, povzročajo
psevdoalergijsko reakcijo zaradi zaviranja delovanja encima ciklooksigenaze. Prek tega
mehanizma lahko povzročijo bolezni, kot so:

1. Rinosinuzitis in/ali hudo (življenje ogrožajoče) poslabšanje astme

K aspirinskemu neprenašanju so nagnjeni bolniki z astmo, ki je nastala v odrasli dobi, in s
sočasno prisotnimi nosnimi polipi. Verjetnost aspirinske astme je večja pri hujši obliki te
bolezni. Do dve tretjini teh bolnikov ima tudi pozitivne kožne teste alergije. Prevalenca
aspirinskega neprenašanja med odraslimi bolniki z astmo je 20 % in je povečana na 34
% pri bolnikih z astmo in nosnimi polipi (2). Večina bolnikov reagira na odmerek Aspirina
med 30 in 100 mg, reakcija se pojavi v pol ure do 3 urah po zaužitju.

2. Urtikarija in angioedem pri sicer zdravih osebah

Večina bolnikov reagira na odmerek Aspirina med 150 in 650 mg, reakcija se pojavi v 1
do 4 urah po zaužitju.

3. Poslabšanje kronične urtikarije

Prevalenca je približno 30 % med bolniki s kronično urtikarijo.

130 131
 PREOBČUTLJIVOST ZA PROTIAGREGACIJSKA ZDRAVILA
Verjetnost in resnost reakcije po zaužitju NSAR je odvisna od odmerka zdravila in
od zaviralnega učinka zdravila na ciklooksigenazo (COX). Zaradi pričakovanega
navzkrižnega delovanja po reakciji na eno od teh zdravil moramo bolniku odsvetovati
vsa zdravila, ki zavirajo COX-1. Tem bolnikom brez tveganja navzkrižne preobčutljivosti
lahko predpišemo le centralne analgetike. Večina prenese tudi paracetamol. Bolje kot
NSAR prenesejo selektivne zaviralce ciklooksigenaze COX-2.
Pri nekaterih bolnikih je vzorec neprenašanja tak, kot da gre za specifično reakcijo po le
eni vrsti analgetika/antirevmatika:
1. Urtikarija in angioedem pri sicer zdravih osebah, vendar le po eni vrsti
analgetika
Incidenco ocenjujejo na 0,1 % populacije, pri rednih uporabnikih analgetikov pa prek
3 %. Reakcija se pojavi potem, ko je bolnik tako zdravilo nekaj časa prejemal in dobro
prenašal. Bolnik brez težav prenese drugo zdravilo iz skupine zaviralcev ciklooksogenaze,
in to ne glede na moč njenega zaviranja.
2. Anafilaktoidna reakcija po enem analgetiku (vključno paracetamolu)
Analgetiki so vzrok za polovico anafilaktičnih reakcij po zdravilih. Polovico jih povzroči
Aspirin. Večina bolnikov se odzove na odmerek Aspirina med 10 in 60 mg, reakcija se
pojavi v pol ure po zaužitju.
Bolniki z anafilaktoidno reakcijo po NSAR včasih prenašajo drugo zdravilo iz iste skupine.
Tudi v teh primerih je prenašanje treba dokazati z bolnišničnim provokacijskim testom.
Mehanizmi neprenašanja Aspirina
Pri takojšnji reakciji po le eni vrsti analgetika (urtikarija, anafilaksija) verjetno posreduje
mehanizem IgE.
Če bolnik reagira na več vrst analgetikov, je to posledica zaviranja ciklooksigenaze.
Ciklooksigenaza 1 (COX-1) je konstitutiven encim, ciklooksigenaza 2 (COX-2) pa
inducibilen encim v poteku vnetja. Ciklooksigenaza pretvarja arahidonsko kislino v
prekurzor prostaglandinov in tromboksana. Bolniki z aspirinskim neprenašanjem so
nagnjeni k večji spontani tvorbi levkotrienov, ki ravno tako nastajajo iz arahidonske
kisline. Aspirinsko neprenašanje povzročajo le zaviralci COX-1, ne pa tudi selektivni
zaviralci COX-2. Za zavoro encima COX-1 pri preobčutljivih bolnikih zadoščajo odmerki
okrog 60 mg, medtem ko zdravi ljudje potrebujejo večje od 325 mg. Verjetno je ključni
mehanizem, ki sproža aspirinsko neprenašanje v tem, da zavora COX-1 zmanjša tvorbo
PGE2, ki je zaviralec 5-lipoksigenaze, enega od ključnih encimov tvorbe levkotrienov.
Desenzibilizacija je možna pri bolnikih z aspirinsko astmo/rinitisom ali s specifično
preobčutljivostjo (urtikarijo, anafilaksijo). Ni je možno opraviti pri bolnikih s kronično
urtikarijo.
132
PREOBČUTLJIVOST ZA PROTIAGREGACIJSKA ZDRAVILA
Obravnava bolnika, ki potrebuje antiagregacijsko
zdravljenje, a je preobčutljiv za Aspirin
Pred predpisom antiagregacijskega zdravljenja bolnika vprašamo, ali prenaša Aspirin. Če
bolnik ve, da ga prenaša ali katerokoli zdravilo, ki zavira COX-1, mu damo/predpišemo
aspirin (3).
Izjemoma se moramo spoprijeti z naslednjimi kliničnimi problemi:
1. Čvrsta ali zelo verjetna diagnoza aspirinskega neprenašanja.
2. Bolnik ima z astmo, status njegovega prenašanja Aspirina ni znan (bol-
nik ni še nikoli proti bolečinam vzel drugega kot paracetamol).
3. Bolnik pove, da je pred leti imel kožne izpuščaje ob prejemanju ‘nekega analgetika’.
Ad 1. Bolnik navede:
a. da je doživel z Aspirinom izzvano poslabšanje astme,
b. da je imel z Aspirinom izzvano urtikarijo/angioedem ali celo anafilaksijo,
c. da ima hudo astmo ter hkrati nosne polipe, vendar ne ve, ali prenaša Aspirin, ker ga
še nikoli ni vzel.
Bolnik v akutni fazi bolezni ne bo dobil Aspirina, temveč dipiridamol ali klopidogrel.
Po stabilizaciji zdravstvenega stanja je treba bolnika desenzibilizirati (hospitalno, v
alergološki ustanovi), nato prejema Aspirin (4). Če desenzibilizacija ne uspe, bolnik
naprej prejema dipiridamol, tiklopidin ali klopidogrel.
Ad 2. Bolnik z novo postavljeno indikacijo za antiagregacijsko zdravljenje navede:
a. da ima hudo astmo ter hkrati nosne polipe, vendar ne ve, ali prenaša Aspirin, ker ga
še nikoli ni vzel. Takega bolnika naj alergolog testira glede na prenašanje Aspirina.
Testiranje je treba opraviti, ko je klinična slika cerebrovaskularne bolezni stabilna. Do
testiranja pri alergologu naj prejema dipiridamol, tiklopidin ali klopidogrel.
b. da ima dobro urejeno astmo, brez dodatnih dejavnikov tveganja za aspirinsko
neprenašanje, vendar ne ve, ali prenaša Aspirin, ker ga še nikoli ni vzel. Tak bolnik
vzame prvi 75- do 100-mg odmerek Aspirina pri osebnem zdravniku in počaka na
opazovanju 2 uri.
Ad 3. Bolnik z novo postavljeno indikacijo za antiagregacijsko zdravljenje navede, da je
pred leti imel kožne izpuščaje ob prejemanju nekega analgetika:
vzame prvi 75 do 100-mg odmerek Aspirina pri osebnem zdravniku in počaka na
opazovanju 2 uri. Če se pojavi izpuščaj, bolnika napoti k alergologu za desenzibilizacijo.
Če slednja ne uspe, bolnik naprej prejema dipiridamol, tiklopidin ali klopidogrel.
133

PREOBČUTLJIVOST ZA PROTIAGREGACIJSKA ZDRAVILA
Sklep
Če bolnika kadarkoli v življenju doleti zaplet ob prejemanju analgetika,
je dogodek treba opredeliti in uvrstiti v eno od zgoraj naštetih skupin.
V diagnostičnem postopku se je treba nujno opredeliti do varnosti
prejemanja Aspirina in do tega, v kakšnem odmerku je pri tem bolniku
še varen. Ta podatek nam bo namreč precej verjetno prišel prav, če se bo
istem bolniku nekoč razvila ishemična bolezen srca ali cerebrovaskularna
bolezen.
Literatura
1. Stevenson DD, Simon RA, Zuraw BL. Sensitivity to aspirin and nonsteroidal antiinflammatory drugs.
V: Adkinson NL, ur. Middleton’s allergy principles and practice. Philadelphia: Mosby; 2003: pp.1695-
710.
2. Jenkins C, Costello J, Hodge L. Systematic review of prevalence of aspirin induced asthma and its
implications for clinical practice. BMJ, 2004; 328: 434-40.
3. Harrington RA, Becker RC, Ezekowitz M in sod. Antithrombotic therapy for coronary artery disease.
The seventh ACCP Conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest, 2004; 126: 513S-
48S.
4. Silberman S, Neukirch-Stoop C, Steg PG. Rapid desensitization procedure for patients with aspirin
hypersensitivity undergoing coronary stenting. Am J Cardiol, 2005; 95: 509-10.
134
12
PRIPOROČILA ZA VARNEJŠO
UPORABO ASPIRINA
Matjaž Koželj
Klinični center Ljubljana, Strokovno poslovna skupnost Interne klinike,
Klinični oddelek za gastroenterologijo, Japljeva 2, 1525 Ljubljana
Uvod
ožganskožilne bolezni so vodilni vzrok za zbolevnost in drugi za umrljivost v svetu.
M S primarno in sekundarno preventivo lahko pomembno vplivamo na zbolevnost
za srčnožilnimi boleznimi. Antiagregacijsko zdravljenje je pomemben del sekundarne
preventive. Acetilsalicilna kislina (Aspirin) ima antiagregacijski učinek in pomembno
vlogo pri preprečevanju možganskožilne bolezni.
Aspirin in drugi nesteroidni protivnetni antirevmatiki (NSAR) so zdravila, ki jih zdravniki
zelo pogosto predpisujemo, bolniki pa jih lahko dobijo v lekarni tudi brez recepta.
Toda poleg želenih imajo navedena zdravila tudi neželene učinke, med katerimi so
najpogostejši v prebavni cevi in so lahko za bolnika tudi usodni (1). Konec devetdesetih
let so na trg prišli selektivni nesteroidni protivnetni antirevmatiki, ki imajo manj
neželenih učinkov na prebavila, a so ugotovili, da lahko povzročijo srčnožilne zaplete,
zato so nekatere (rofekoksib, valdekskoksib) že umaknili iz prodaje (2). Neželeni učinki
Aspirina in NSAR so zelo pomembni in pogosti, saj so zaradi njihovih posledic potrebne
številne bolnišnične obravnave bolnikov.
Epidemiologija gastroduodenalnih neželenih učinkov
Nesteroidni protivnetni antirevmatiki in Aspirin imajo številne in pogoste neželene
učinke, od katerih so najpogostnejši v prebavni cevi in lahko za bolnika tudi usodni.
Dispepsija je najpogostnejši neželeni učinek, saj jo občuti od 15 do 40 % ljudi in zaradi
nje desetine bolnikov tudi prekinejo zdravljenje z NSAR ali Aspirinom ali jemanje obeh
zdravil (3). Ob jemanju NSAR in Aspirina se poveča prevalenca duodenalnega (5 do 8 %)
in želodčnega (15 do 20 %) ulkusa. Tanko črevo je za preiskave težje dostopno, vendar so
na avtopsiji odkrili ulceracije pri 8 % ljudeh, ki so uživali NSAR ali Aspirin ali obe zdravili.
Najnevarnejši neželeni učinki zdravljenja so zapleti ulkusne bolezni, kot so predrtje,
zožitev in krvavitev iz prebavne cevi, ki se pojavlja pri 1 do 4 % bolnikov, ki jemljejo
NSAR in Aspirin (4). Večina izmed njih nima simptomov, ki bi opozarjali na nevaren zaplet
zdravljenja.
V Združenih državah Amerike 70 % ljudi, starejših od 65 let, jemlje vsaj en, polovica te
populacije pa več odmerkov NSAR v enem tednu. Štirideset odstotkov bolnikov, ki po
pregledu pri zdravniku dobi recept za NSAR, kupi v lekarni še drugo tovrstno zdravilo in
tako poveča možnost neželenih učinkov. V zadnjih 20 letih je v ZDA začelo uživati Aspirin
več kot 50 milijonov ljudi.
135
 PRIPOROČILA ZA VARNEJŠO UPORABO ASPIRINA
Konec devetdesetih let so na trg prišli selektivni NSAR (selektivni zaviralci ciklooksiganaze-
2 – COX-2 ), ki imajo manj neželenih učinkov na prebavila, vendar so ugotovili, da lahko
povzročijo srčnožilne zaplete, zato so nekatere (rofekoksib, valdekskoksib) umaknili iz
prodaje.
V Združenih državah Amerike letno zdravniki predpišejo več kot 100 milijonov receptov
za NSAR, ljudje pa v lekarni kupijo še pet do sedemkrat več tovrstnih zdravil (vključno
z Aspirinom). Tri četrtine ljudi, ki jemljejo NSAR ali Aspirin ali obe zdravili, se ne zaveda
možnih nevarnih zapletov takega zdravljenja, zato so le-ti zelo pogosti. V ZDA zaradi
neželenih učinkov NSAR in Aspirina bolnišnično zdravijo več kot 200 000 bolnikov, 16
000 pa jih tudi umre. Za Slovenijo nimamo tovrstnih podatkov, zato jih lahko skušamo
oceniti le na osnovi znanih raziskav. Tako ugotavljamo, da v Sloveniji uživa vsak dan
32 000 oseb Aspirin in 100 000 bolnikov na recept predpisane NSAR. Verjetno je
uporabnikov še precej več, saj nimamo podatkov o zdravilih, ki so na razpolago brez
recepta. Menimo, da je v Sloveniji zaradi neželenih učinkov NSAR in Aspirina letno
bolnišnično zdravljenih med 4200 do 5451 bolnikov in da jih od 55 do 100 tudi umre (5).
Dejavniki tveganja (slika 1), ki povečajo nevarnost zapletov ob zdravljenju z Aspirinom
in klasičnimi NSAR, so znani (6,7).
Bolnike, ki so predhodno že imeli zaplet ulkusne bolezni, spremlja več kot 10-krat večja
nevarnost neželenih posledic in ponovitve ob jemanju NSAR ali Aspirina ali obeh.
Nekoliko manjše tveganje za nastanek zapleta ulkusne bolezni obstaja pri bolnikih, ki so
prestali nezapleteno ulkusno bolezen ali se zdravijo z antikoagulanti, NSAR ali Aspirinom.
Nekateri uvrščajo med dejavnike tveganja tudi starostnike nad 65 oziroma 70 let.
Neželeni učinki Aspirina in tudi drugih NSAR so odvisni od vrste zdravila in odmerka
(tabela 1).
Steroidna zdravila 2,2
Starost nad 70 let 5,6
Ulkusna bolezen v preteklosti 6,1
Antikoagulantna zdravila 6,4
Visoki odmerki nesteroidnih protivnetnih zdravil 7 potrebujejo za normalno delovanje.
Več nesteroidnih protivnetnih zdravil 9
Zapleti ulkusne bolezni
0 5 10
Relativna nevarnost
Slika 1. Dejavniki tveganja za nastanek zapletov ulkusne bolezni ob jemanju nesteroidnih
protivnetnih zdravil ali Aspirina ali obeh zdravil
136
PRIPOROČILA ZA VARNEJŠO UPORABO ASPIRINA
Tabela 1. Majhni odmerki Aspirina in nevarnost
ulkusne krvavitve
Relativno tveganje za ulkusne
Odmerek Aspirina
krvavitve
75 mg 2,3 ( 1,2 do 4,4 )
150 mg 3,2 ( 1,7 do 6,5 )
300 mg 3,9 ( 2,5 do 6,3 )
Okužba z bakterijo Helicobacter pylori (HP) in klasični NSAR ter Aspirin so najpomembnejši
dejavniki v patogenezi in pri zapletih ulkusne bolezni. Ta bakterija poleg tega preprečuje
zapleten mehanizem prilagajanja želodčne sluznice med jemanjem Aspirina in tako še
povečuje možnost zapletov (10).
Sočasno jemanje klasičnih NSAR in Aspirina pa poveča možnost zapletov v prebavni
cevi. Aspirin in selektivni NSAR pomembno negativno vplivata drug na drugega. Vsi
selektivni NSAR zmanjšajo antiagregacijsko delovanje Aspirina (2). Aspirin poveča
neželene zaplete v prebavilih ob sočasnem jemanju selektivnih NSAR (1).
Mehanizem neželenih učinkov
Mehanizma delovanja Aspirina in NSAR temeljita na zaviranju encimov ciklooksigenaze,
ki sodelujejo pri tvorbi prostaglandinov. Obstajata dve obliki ciklooksigenaze: COX-1 in
COX-2. Ciklooksiganaza-1 je konstitutiven encim, ki ga najdemo v vseh tkivih. Odgovoren
je za sintezo prostaglandinov, ki uravnavajo fiziološko delovanje posameznih organov ali
tkiv. Ciklooksiganaza-2 je inducibilen encim. Odgovoren je za nastanek prostaglandinov,
le-ti pa za vnetne simptome (11). Klasični NSAR neselektivno zavirajo obe obliki encima
in povzročajo neželene učinke predvsem v zgornjih prebavilih (slika 2).
Neželene učinke Aspirina in NSAR delimo na posredne in neposredne. Posredni neželeni
učinki so povezani z zaviranjem delovanja ciklooksigenaze (COX) in posledično z
zmanjšanjem konstitucionalnih prostaglandinov, ki jih telo oziroma posamezni organi
13,5
15
137
 PRIPOROČILA ZA VARNEJŠO UPORABO ASPIRINA
ARAHIDONSKA KISLINA
COX-1 COX-2
Konstitutivni encim Inducibilni encim
Prostaglandini
Prostaglandini
Tromboksan
Agregacija Varovanje želodčne Posredniki vnetja, bolečine,
trombocitov sluznice zvišane temperarature
Slika 2. Vloga encimov selektivnih zaviralcev ciklooksiganaze-1 in selektivnih zaviralcev pri tvorbi
prostaglandinov
Konstituitivni prostaglandini povečajo obrambno sposobnost želodčne sluznice, ker
povečajo krvni pretok, izločanje sluzi in bikarbonata ter omogočijo delovanje tkivnega
rastnega faktorja, ki je pomemben pri obnovi poškodovane sluznice.
Trombociti imajo svojo ciklooksigenazo (COX-1), ki sodeluje pri nastanku tromboksana.
Le-ta pospeši agregacijo trombocitov in povzroča vasokonstrikcijo. V endotelijskih celicah
nastaja ob pomoči ciklooksigenaze (COX-2) prostaciklin, ki zavira agregacijo trombocitov
in povzroča vazodilatacijo (12). Aspirin zavira COX-1 v trombocitih in tako upočasni
agregacijo trombocitov ter povzroči vazodilatacijo. Z zaviranjem COX-1 in COX-2 sta
proagregacijski in antiagregacijski učinek v ravnovesju. Nesteroidna protivnetna zdravila
lahko porušijo ravnovesje med antiagregacijskim in proagregacijskim učinkom tako, da
pomembno več (selektivni NSAR) zavirajo COX-2 kot COX-1 ter povzročijo zmanjšanje
količine prostaciklina in tako pospešijo agregacijo trombocitov in vazokonstrikcijo.
Posledica zaviranja encima COX-1 je zmanjšanje obrambne sposobnosti sluznice
prebavil. Če so obenem prisotnosti agresivni dejavniki, nastanejo pogoji za poškodbo
sluznice. Poleg tega je zaradi zaviranja COX-1 manj tromboksana, zaradi česar je
strjevanje krvi upočasnjeno, kar pomeni za bolnika s krvavitvijo iz ulkusa dodatno
nevarnost in težje ter zapleteno zdravljenje.
Aspirin in drugi NSAR so šibke kisline, ki v kislem okolju obstajajo v neionizirani obliki.
Iz kislega okolja v lumnu prebavne cevi lahko preidejo v epitelijske celice želodčne
sluznice, kjer je nekislo okolje, v katerem oddajo vodikov ion in se pretvorijo v ionizirano
obliko. Aspirin in NSAR v ionizirani obliki ne morejo preiti skozi membrano in ostanejo
ujeti v epitelijski celici, kjer lahko motijo njeno delovanje do te mere, da le-ta odmre. Tako
nastanejo različne poškodbe sluznice, od erozij do ulkusov (13). Gre za tako imenovani
neposredni neželeni učinek.
138
PRIPOROČILA ZA VARNEJŠO UPORABO ASPIRINA
Priporočila o varni uporabi Aspirina
Aspirin je zdravilo, ki je pomembno v sekundarni preventivi srčnožilnih bolezni, a ima
poleg želenih tudi neželene učinke. Pri uvajanju sekundarne preventive z Aspirinom se
moramo vprašati:
Ali bolnika spremlja večje tveganje za nastanek zapletov ulkusne bolezni?
Ali bolnik potrebuje zaviralec protonske črpalke?
Ali je okužen z bakterijo Helicobacter pylori?
Na osnovi anamneze in že uvedenega zdravljenja razvrstimo bolnike v tri skupine: z
majhnim, povečanim in velikim tveganjem (14).
1. Skupina z majhnim tveganjem: bolniki nimajo dejavnikov tveganj.
2. Skupina s povečanim tveganjem: bolniki imajo v anamnezi ulkusno bolezen,
jemljejo NSAR ali glukokortikoide ali pa so starejši od 65 (70) let.
3. Skupina z velikim tveganjem: bolniki so že doživeli krvavitev iz ulkusa.
Bolnike z več dejavniki tveganja iz 2. skupine so bližje 3. skupini.
Na osnovi uvrstitve se odločimo o uvajanju zaviralcev protonske črpalke, zato da bi
zmanjšati neposredni neželeni učinek Aspirina. Pred uvedbo tega zdravila moramo pri
bolnikih s povečanim in velikim tveganjem izključiti okužbo z bakterijo Helicobacter
pylori, kar naredimo z neinvazivnimi metodami (13-C urea dihalni test in ugotavljanje
antigena Helicobacter pylori v blatu) (15,16) oziroma jo pozdraviti.
Skupina z majhnim tveganjem: uvedemo majhen odmerek Aspirina.
Skupina s povečanim tveganjem: izključimo okužbo s Helicobacterjem pylori in
uvedemo še zaviralec protonske črpalke.
Skupina z velikim tveganjem: izključimo okužbo s Helicobacterjem pylori in
uvedemo še zaviralec protonske črpalke.
Razlike med bolniki s majhnim ali povečanim tveganjem se pojavijo takrat, ko
potrebujejo ob Aspirinu še nesteroidni protivnetni antirevmatik. V skupini s srednjim
tveganjem poskušamo zdraviti z najmanjšim odmerkom manj nevarnega NSAR in
ne uporabljamo selektivnih NSAR, saj zmanjšajo ugodne učinke Aspirina na potek
možganskožilnih bolezni. Po drugi stani pa tudi Aspirin izniči manj škodljivi učinek
selektivnih NSAR na prebavila.
Bolnikom z velikim tveganjem, ki že jemljejo odmerek Aspirina, predpišemo NSAR le
izjemoma po tehtnem premisleku.
139

PRIPOROČILA ZA VARNEJŠO UPORABO ASPIRINA
Sklep
Aspirin je pomembno zdravilo za preprečevanje možganskožilnih zapletov,
vendar ima tudi številne neželene učinke, najpogosteje v prebavni cevi.
Najnevarnejši Aspirinov neželeni učinek je zaplet ulkusne bolezni, kjer je
najpogostejša krvavitev iz ulkusa, je lahko za bolnika tudi usodna. Pred
uvedbo sekundarne preventive srčnožilnih bolezni z Aspirinom moramo
opredeliti dejavnike tveganja za krvavitev iz prebavne cevi. Bolnikom
z majhnim tveganjem lahko uvedemo Aspirin brez zaščite z zaviralci
protonske črpalke. Pri vseh s povečanim in velikim tveganjem je prej treba
z neinvazivnimi metodami ugotoviti morebitno okužbo s Helicobacterjem
pylori in jo pred uvedbo Aspirina tudi pozdraviti. Taki bolniki potrebujejo
ob Aspirinu še zaviralec protonske črpalke, ki zmanjša neposredni neželeni
učinek na sluznico prebavne cevi.
Literatura
1. Laine L. Approaches to nesteroidal anti-inflammatory drug use in the high-risk patient.
Gastroeterology, 2001; 120: 594-606.
2. Catella-Lawson F, Reilly MP, Kapoor SC in sod. Cyclooxyganase inhibitors and the antiplatelet effects
of aspirin. NEJM, 2001; 345: 1809-17.
3. Barrier CH. Hirshowitz BI. Controversies in the detection and manegement of nonsteroidal anti-
inflammatory drug-induced side effects on the uper gastrointestinal tract. Arthritis Rheum, 1989; 32:
926-32.
4. LangmanMJ, Weil J, Wainwright P in sod. Risks of bleeding peptic ulcer associated with individdual
nonsteroidal antiinflammatory drugs. Lancet, 1994; 343: 1075-8.
5. Markovič S. Škodljivi učinki nesteroidnih protivnetnih zdravil na prebavila. Tavčarjevi dnevi. Portorož,
2000; 20-7.
6. Silverstein FF, Graham DY, Senior JR, Davies HW, Struthers RM, Geis GS. Misoprostol reduces serious
gastrointestinal complications in patients with rheumatoid arthritis reciving nonsteroidal drugs. A
randomized, double-blind, placebo controlled trial. Ann Intern Med, 1995; 123: 241-9.
7. Pietzsch M, Theuer S, Haase G, Plath F, Keyser M, Reithling AK. Results of systematic screening for
serious gatrointestinal bleeding associated with NSAIDs in Rostosk hospital. Int J Clin Pharmacol
Ther, 2002; 40: 111-5.
8. Weil J, Colin-Jones D, Langman M in sod. Prophylactic aspirin and risk of peptic ulcer bleeding. BMJ,
1995; 310: 827-30.
9. Kelly JP, Kaufman DW, Jurgelon JM in sod. Risk of aspirin – associated major upper-gastrointestnal
bleeding with enteric-coated or buffered product. Lancet, 1996; 348: 1413-6.
10. Konturek JW, Dembinski A, Konturek SJ, StachuraJ, Domschke W. Infection of Helicobacter pylori in
gastric adaptation to continued administration of aspirin. Gastroenterology, 1998 114: 245-55.
11. Praprotnik S. Nesteroidni antirevmatiki – pomen selektivnega zaviranja ciklooksigenaze-2. Novejši
pristop v interni medicini. Zbornik predavanj, Portorož, 1997; 58-62.
12. Brooks P, Emercy P, Evans JF in sod. Interpreiting the clinical significance of the differential linhibition
of cyclooxsigenase – 1 and cyclooxsigenase -2. Rhematology, 1999; 38: 779-88.
13. Scarpignato C. Non-steroidal ant-inflamatory drugs: how do they damage the gastrointestinal
mucosa? DigDis, 1995 13 (suppl 1): 9-39.
14. Scheiman M, Cryer B in sod. Panel discussion: treatment approaches to control gastrointestinal risk
and balance cardiovascular risks and benefits: proposal and recommendationsy. Aliment Pharmacol
Ther Symp Ser, 2005; 1: 26-32.
15. Lee YT, Chan FKL, Sung JY, Leung VKS, To KF, Yung MF in sod. Prevention of NSAID - induced ulcer by
eradication of H. pylori. A prospective randomized study. GUT, 1996; 39 (suppl2): A26.
16. Konturek JW, Dembinski A, Konturek SJ, Stachura J, Domschke W. Infection with Helicobacter pylori
and gastic adaptation to continued administration of aspirin in humans. Gastroenterology, 1998;
114: 245-55.
140
13
SMERNICE ZA PROTIAGREGACIJSKO ZDRAVLJENJE
ISHEMIČNEGA MOŽGANSKOŽILNEGA DOGODKA
Bojana Žvan
Klinični center Ljubljana, Strokovno poslovna skupnost nevrološka
klinika, Klinični oddelek za nevrologijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
Uvod
rebolela ishemična možganska kap (IMK) ali prehodni možganskožilni ishemični
P dogodek (tranzitorna ishemična ataka – TIA) je pomemben dejavnik tveganja za
ponovitev te kapi ali atake ali obeh. Tveganje za ponovni ishemični možganskožilni
dogodek znaša v prvem letu po prebolelem dogodku 10 do 20 odstotkov, skupno
tveganje pa v prvih petih letih 30 do 40 odstotkov (1). Zato je sekundarna preventiva
ponovnega ishemičnega možganskožilnega dogodka izredno pomembna. V Sloveniji pri
tem upoštevamo nacionalne smernice za protiagregacijsko zdravljenje (tabela 1) (2, 3).
V sekundarni preventivi možganskožilnega ishemičnega dogodka so se izkazali
Aspirin, dipiridamol s počasnim sproščanjem (R-DP) v kombinaciji z Aspirinom, samo
dipiridamol, klopidogrel in tiklopidin.
Raziskave s področja preventive s protiagregacijskimi
zdravili
Rezultati številnih kliničnih raziskav so pokazali, da so protiagregacijska zdravila
učinkovita v preventivi ponovne IMK ali TIA ali obeh. The Swedish Aspirin Low-Dose
Trial (SALT) (4),Tthe United Kingdom Transient Ischemic Attack (UK-TIA) Aspirin Trial
(5), Dutch Transient Ischemic Attack (Dutch TIA) study (Aspini) (6), The Canadian
American Ticlopidine Study (CAST) (7), The Ticlopidine Aspirine Stroke study (CATS)
(7), The Ticlopidine Aspirine Stroke Study (TASS) (7), The African American Antiplatelet
Stroke Prevention Study (AAASPS) (tiklopidin) (7), The Clopidogrel versus Aspirin in
patients at Risk of Recurrent Ischemic Events (CAPRIE) trial (7), The management of
Atherothrombosisi With Clopidogrel in High-Risk Patients study (MATCH) (8) (klopidogrel),
The second European Stroke Prevention Study (ESPS2) (Aspirin + R-dipiridamol) (9) in
Triflusal versus aspirin in cerebral Infarction Prevention (TACIP) study (7). Primerjava
zdravljenja z enim zdravilom v sekundarni preventivi IMK ali TIA ali obeh je pokazala, da
je bil tiklopidin statistično pomembno učinkovitejši v primerjavi z Aspirinom, medtem
ko klopidogrel takšnega učinka ni izkazal. Bil je malce, vendar statistično nepomembno
učinkovitejši kot Aspirin. Zaradi neželenih učinkov tiklopidina, kot so driska, kožni
osip in nevtropenija, ga naša priporočila za sekundarno preventivo možganskožilnih
ishemičnih dogodkov opuščajo. Med kombinacijami je R-DP + Aspirin učinkovitejši od
enega ali drugega zdravila samega (ESPS2 (9), European/Australian Stroke Prevention in
Reversible Ischaema Trial - ESPRIT) (10), medtem ko za kombinacijo Aspirin + klopidogrel
niso ugotovili statistično pomembne večje učinkovitosti v primerjavi s klopidogrelom
(MATCH) (8). Kombinacija Aspirina in klopidogrela je povzročila povečano tveganje za
resne neželene učinke, kot so življenjsko nevarne krvavitve.
141
 SMERNICE ZA PROTIAGREGACIJSKO ZDRAVLJENJE ISHEMIČNEGA MOŽGANSKOŽILNEGA SMERNICE ZA PROTIAGREGACIJSKO ZDRAVLJENJE ISHEMIČNEGA MOŽGANSKOŽILNEGA
DOGODKA DOGODKA

Tabela 1. Slovenske smernice za protiagre-

Na osnovi navedenih velikih randomiziranih raziskav so postavili smernice za sekundarno
preventivo IMK in TIA po vsem svetu, ki pa se med seboj nekoliko razlikujejo. V tabeli 2
gacijsko zdravljenje ponovnega ishemičnega
so prikazane razlike med smernicami za protiagregacijsko zdravljenje ponovnega možganskožilnega dogodka
ishemičnega možganskožilnega dogodka po svetu.
Zdravilo Priporočilo Priporočilo Priporočilo
Merila protiagregacijskega zdravljenja, ki temeljijo na izsledkih pomembnih raziskav, so
navedena v tabeli 4. V primarni V sekundarni
preventivi IMK in TIA preventivi, kadar
Primerjava smernic protiagregacijskega zdravljenja American Heart Association/ aterotrombotičnega R-DP bolniki ne
American Stroke Association, American College of Chest Physicians, European Stoke Aspirin 100 mg izvora prenašajo (zaradi
raven Ia netolerance, alergije ali
Iniciative, National Institute for Clinical Excellences, Deutche Schlaganfall-gesellschaft/ kontraindikacije)
Deutche Gesellschaft fur neurologie in smernic Slovenskega centra za možganskožilne raven Ib
bolezni (tabela 2)
V sekundarni
preventivi IMK in TIA
Različne smernice protiagregacijskega zdravljenja se razlikujejo predvsem po definicijah R-DP + Aspirin
aterotrombotičnega
2 x 200 mg /2 x 25 mg izvora
meril za protiagregacijsko zdravljenje ponovnega možganskožilnega ishemičnega
raven Ia
dogodka na temelju izsledkov pomembnih raziskav. Vse smernice brez izjeme
priporočajo za sekundarno preventivo IMK in TIA kot izbirno možnost kombinacijo V sekundarni preventivi,
Aspirina + R-DP v odmerku 50/400 mg (3, 11, 12, 13, 14, 15). Odmerek Aspirina v *kadar Aspirina ali
klopidogrela bolniki
samostojnem zdravljenju je v vseh smernicah (11, 12, 13, 14, 15), razen v slovenskih, DIPIRIDAMOL 2 x 150 mg ne prenašajo (zaradi
manj točno opredeljen in dopušča odmerjanje od 50 do 325 mg. Ker klinične raziskave netolerance, alergije ali
(5, 6, 7) niso odkrile pomembnih razlik pri velikosti odmerjanja Aspirina glede na kontraindikacije)
raven II
protiagregacijski učinek, obenem pa ugotovile večje tveganje za krvavitev, v Sloveniji
priporočamo odmerek Aspirina 100 mg. Smernice American Heart Association / V sekundarni preventivi, V sekundarni Bolnikom, ki začnejo
American Stroke Association (AHA/ASA), American College of Chest Physicians (ACCP), kadar Aspirina ali R- preventivi pri s tienopiridinskimi
National Institute for Clinical Excellences (NICE) in Deutche Schlaganfall-Gesellschaft/ DP ali obeh bolniki **bolnikih z velikim derivati, damo
ne prenašajo (zaradi tveganjem za srčno- klopidogrel 75 mg.
Deutche Gesellschaft für Neurologie (DSG/DGN) (11, 12, 14, 15) v sekundarni preventivi netolerance, alergije ali ali možganskožilni Bolnikom, ki že
IMK in TIA ne omenjajo uporabe dipiridamola kot samostojnega zdravila. Njegovo KLOPIDOGREL 75 mg kontraindikacije) ishemični dogodek ali prejemajo tiklopidin,
samostojno uporabo priporočajo evropske (13) in slovenske smernice (3) pri bolnikih, raven I zaradi odpornosti proti zamenjamo tiklopidin
Aspirinu ali vseh s klopidogrelom
ki ne prenašajo Aspirina, klopidogrela ali tiklopidina. Največje razlike med posameznimi raven III raven II
smernicami so v priporočilih za uporabo klopidogrela. Slovenske (3), ameriške (11),
evropske (13) in nemške (15) smernice pripisujejo klopidogrelu najvišjo raven uporabe,
vendar smernice AHA/ASA navajajo manj definirana in bolj ohlapna tovrstna merila Pet dni pred KAS in Bolniki s TIA ali
1 do 3 mesece po IMK in nestabilno
(tabela 3) (11). njej, nato preidemo angino pektoris ali
na Aspirin 100 mg pri miokardnim infarktom
Aspirin + klopidogrel
nesimptomatičnih in na brez zobca Q
100 mg + 75 mg kombinacijo Aspirin + raven III
R-DP pri simptomatičnih
bolnikih
raven I

R-DP – dipiridamol s počasnim sproščanjem, KLP – klopidogrel, KAS – karotidna angioplastika z vstavitvijo žilne opornice,
TIA – tranzitorna ishemična ataka, IMK – ishemična možganska kap
Opomba 1: *To so bolniki z anamnezo akutne krvavitve v prebavilih, akutne ulkusne bolezni, z akutnim erozivnim
gastritisom ter alergijo in netoleranco za druga protiagregacijska zdravila. Pri akutni krvavitvi v prebavilih moramo najprej
odpraviti krvavitev, nato lahko k ustaljeni protiagregacijski terapiji dodamo zaviralec protonske črpalke, ki ga bolnik vzame
na tešče (raven II).
Opomba 2: *Pozorni moramo biti tudi na možnost interakcij z nekaterimi nesteroidnimi protivnetnimi protibolečinskimi
zdravili (NSAID), ki lahko izničijo učinek acetilsalicilne kisline (npr. ibuprofen).
Opomba: **Bolniki z velikim tveganjem so tisti s ponovnim katerimkoli ishemičnim žilnim dogodkom, s sladkorno boleznijo,
koronarno ali periferno obliterativno boleznijo ali z obema ter bolniki, ki so kandidati za perkutani radiointerventni poseg ali
operativni poseg v koronarnih ali perifernih arterijah ali obojih, vključno v karotidnih arterijah.

142 143
 SMERNICE ZA PROTIAGREGACIJSKO ZDRAVLJENJE ISHEMIČNEGA MOŽGANSKOŽILNEGA SMERNICE ZA PROTIAGREGACIJSKO ZDRAVLJENJE ISHEMIČNEGA MOŽGANSKOŽILNEGA
DOGODKA DOGODKA

Klopidogrel bi v smernicah AHA/ASA lahko imel prednost pred Aspirinom na

osnovi neposrednih primerjalnih raziskav, a jih žal ni dovolj. Zato menijo, da je treba NICE CMŽB-SI
DSG/DGN (15)
(14) (3)
protiagregacijska zdravila izbrati individualno na osnovi bolnikovih dejavnikov tveganja,
prenosljivosti zdravil in drugih kliničnih značilnosti (11). Smernice NICE (14) uvrščajo dolgoročno majhen Aspirin Aspirin
klopidogrel šele kot tretjo izbiro, smernice ACCP pa navajajo, da je učinkovitejši od odmerek Aspirina za 50 do 25 mg 100 mg
Aspirina in mu namenjajo izbirno stopnjo 2 B (13). Le evropske (13) in slovenske (3) Aspirin bolnike, ki R-DP ne stopnja A raven Ib
smernice opredeljujejo uporabo klopidogrela za natančno določene skupine bolnikov, prenašajo druga izbira
ki ne prenašajo Aspirina ali R-DP in imajo veliko tveganje za katerikoli ishemični
dogodek. Slovenske smernice uvrščajo med bolnike z velikim tveganjem vse, ki jih zelo R-DP+Aspirin 200 R-DP + Aspirin R-DP + Aspirin 200 mg/
ogroža srčno- ali možganskožilni ishemični dogodek, ter tiste, ki so razvili odpornost R-DP + mg/25 mg 2x/dan za 200 mg/25 mg 2 25 mg 2 x/dan
proti Aspirinu in so kljub njegovemu jemanju ali kombinacije Aspirin + R-DP doživeli Aspirin 2 leti x/dan raven Ia
ponovno IMK ali TIA (tabela 1). prva izbira stopnja A

DP, kadar Aspirina ali KLP

Tabela 2. Primerjava smernic za protiagregacijsko R-DP bolniki ne prenašajo
raven II
zdravljenje ponovnega ishemičnega možganskožilnega
dogodka (3, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17) KLP 75 mg, kadar bolniki KLP 75 mg KLP75 mg, kadar
Aspirina ne prenašajo stopnja A Aspirina ali R-DP bolniki
KLP tretja izbira ne prenašajo ali jih
spremlja veliko tveganje
ACCP EUSI raven I
ASA/AHA (11)
(12) (13)
R-DP – dipiridamol s počasnim sproščanjem, KLP – klopidogrel
Aspirin Aspirin Aspirin NICE – National Institute for Clinical Excellences, AHA/ASA – American Heart Association / American Stroke
50 do 325 mg 50 do 25 mg 50 do 325 mg Association, EUSI – European Stoke Iniciative, ACCP – American College of Chest Physicians, DSG/DGN
Aspirin – Deutche Schlaganfall-gesellschaft/Deutche Gesellschaft fur neurologie, CMŽB-SI – Slovenski center za
razred IIa, raven A stopnja 2A raven I
možganskožilne bolezni

R-DP + Aspirin R-DP + Aspirin 200 mg/ R-DP + Aspirin 200 mg/ Nobene smernice za sekundarno preventivo IMK ali TIA ne priporočajo tiklopidina.
priporočajo namesto 25 mg 25 mg Kombinacijo Aspirina + klopidogrela pa vse priporočajo samo za bolnike, ki bodo ali
R-DP +
Aspirin
Aspirina 2 x/dan učinkovitejši 2 x/dan učinkovitejši kot so že prestali poseg na karotidnih arterijah (bodisi trombendarterektomijo ali karotidno
razred IIa, raven A kot Aspirin Aspirin angioplastiko z vstavitvijo žilne opornice), nadalje za bolnike s TIA ali IMK, nestabilno
stopnja 1A raven I angino pektoris ali miokardnim infarktom brez zobca Q.
R-DP, kadar Aspirina, KLP
ali tiklopidina bolniki ne
R-DP
prenašajo
raven II

KLP 75 mg KLP 75 mg učinkovitejši KLP 75 mg, kadar

razred IIa, raven A kot Aspirin Aspirina ali R-DP bolniki
KLP stopnja 2B ne prenašajo ali jih
spremlja veliko tveganje
raven I

144 145
 SMERNICE ZA PROTIAGREGACIJSKO ZDRAVLJENJE ISHEMIČNEGA MOŽGANSKOŽILNEGA SMERNICE ZA PROTIAGREGACIJSKO ZDRAVLJENJE ISHEMIČNEGA MOŽGANSKOŽILNEGA
DOGODKA DOGODKA

Tabela 3. Ameriška priporočila protiagregaci- Tabela 4. Definicija meril protiagregacijskega zdrav-

jskega zdravljenja v preventivi ishemičnega ljenja na temelju izsledkov pomembnih raziskav
možganskožilnega dogodka (11)

Priporočila Razred/raven Raven I (a, b): Najvišja raven glede na izsledke pomembnih raziskav
Za bolnike z nekardiogeno IMK ali TIA priporočajo protiagregacijska zdravila Primarni izsledki randomizirane, dvojno slepe raziskave s primernim številom
za zmanjšanje ponovnega možganskožilnega in srčnožilnega ishemičnega razred I, raven A 1 preiskovancev
dogodka (pred protikoagulacijskimi). Vir
Primerno uporabljena metaanaliza kakovostno izvedenih randomiziranih
Vse tri vrste zdravljenj: Aspirin (50 do 325 mg/dan), kombinacijo Aspirina + R-DP
razred IIa, raven A
2 raziskav
in klopidogrel je mogoče uvesti že na začetku zdravljenja.

Vsi trije načini zdravljenja so varni: Aspirin, kombinacija Aspirin + R-DP, klopidogrel. Raven II: Srednja raven glede na izsledke pomembnih raziskav
Priporočajo kombinacijo Aspirin + R-DP pred Aspirinom.
razred IIa, raven A
1 Randomizirane raziskave, ki niso bile slepe
Klopidogrel bi lahko imel prednost pred Aspirinom glede na izsledke
neposrednih primerjalnih raziskav, ki pa jih žal ni dovolj. Zato menijo, da je treba Vir 2 Male randomizirane raziskave
protiagregacijska zdravila izbrati individualno na osnovi bolnikovih dejavnikov
razred IIb, raven B
tveganja, prenosljivosti zdravila in drugih kliničnih značilnosti.
3 Preliminarni rezultati velikih randomiziranih raziskav
Kombinacija Aspirin + klopidogrel poveča tveganje za velike krvavitve, zato je
rutinsko ne priporočajo za bolnike z IMK ali TIA.
razred III, raven A Raven III: Nizka raven glede na izsledke pomembnih raziskav
Bolnikom, alergičnim na Aspirin, priporočajo klopidogrel, dipiridamol ali
razred IIa, raven l B
1 Prospektivne raziskave posameznih bolnikov s starejšimi kontrolami
tiklopidin. Vir
2 Poznejše analize randomiziranih raziskav
O bolnikih, ki so ponovno zboleli za IMK ali TIA kljub jemanju Aspirina, nimamo
dovolj z raziskavami podprtih dokazov, da povečan odmerek Aspirina učinkuje
koristno. Priporočajo druga protiagregacijska zdravila, vendar niti posameznega
Raven IV: Nedoločena raven
zdravila niti kombinacije še niso dovolj raziskali.
1 Male serije skupin bolnikov brez kontrol, posamezni bolniki
IMK - ishemična možganska kap Vir Splošno strinjanje navzlic pomanjkanju znanstvenih dokazov iz kontroliranih
TIA – tranzitorna ishemična ataka 2
R-DP - dipiridamol s počasnim sproščanjem raziskav

Sklep

V Sloveniji zaenkrat upoštevamo nacionalne smernice za protiagregacijsko

zdravljenje ishemičnega možganskožilnega dogodka (tabela 1) (2, 3).
Šele velika klinična raziskava Prevention Regimen For Effectively avoiding
Second Strokes (PRoFESS), ki je zajela 20.333 bolnikov, bo predvidoma
leta 2008 pokazala vrednost kombiniranega zdravljenja R-DP 400 mg +
Aspirin 50 mg v primerjavi s klopidogrelom 75 mg in morda prinesla večje
spremembe v sedanjih smernicah za sekundarno preventivo IMK in TIA.

146 147
 14
SMERNICE ZA PROTIAGREGACIJSKO ZDRAVLJENJE ISHEMIČNEGA MOŽGANSKOŽILNEGA
DOGODKA
OBRAVNAVA BOLNIKA S
Literatura SUBARAHNOIDNO KRVAVITVIJO
1. Czlonkowska A. Secondary prevention of stroke. Acta Clin Croat, 1998; 37 (Suppl 1): 38-43. Viktor Švigelj
2. Žvan B, Zaletel M, Meglič B. Smernice antitrombotičnega zdravljenja možganskožilnih bolezni. V:
Tetičkovič E, Žvan B, ur. Sodobni pogledi na možganskožilne bolezni. Obzorja: Maribor, 2003, pp
Klinični center Ljubljana, Strokovno poslovna skupnost
105–8. nevrološka klinika, Klinični oddelek za nevrologijo, Oddelek
3. Žvan B. Preventiva ishemičnega možganske kapi. V: Švigelj V, Žvan B, ur. Akutna možganska kap. intenzivne nevrološke terapije, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
Aventis Ph, Ljubljana, 2006, pp 119-28.
4. The SALT Collaborative Group. Swedish Aspirin Low-Dose Trial (SALT) of 75 mg aspirin as secondary
prophylaxis after cerebrovascular ischaemic events. Lancet, 1991; 338: 1345-9.
5. UK-TIA Study Group. Does aspirin affect the rate of cataract formation? Cross-sectional results
during a randomised double-blind placebo controlled trial to prevent serious vascular events. Br J
Ophthalmol, 1992; 76 (5): 259-61. Uvod
6. The Dutch TIA Trial Study Group. Trial of secondary prevention with atenolol after transient ischemic
attack or nondisabling ischemic stroke. Stroke, 1993; 24(4): 543-8.
kutna možganska kap je po vsem svetu najpogostnejša akutna nevrološka
7. Jamieson DG, Parekh A, Ezekowitz MD. Review of antiplatelet therapy in secondary prevention of
cerebrovascular events: a need for direct comparisons between antiplatelet agents. J Cardiovasc
Pharmacol Ther, 2005; 10 (3): 153-61.
A bolezen, ki je na tretjem mestu (v nekaterih državah celo na drugem) po smrtnosti
in na prvem po invalidnosti (1-3). Pomeni nenaden nastanek nevroloških simptomov
8. Amarenco P, Donnan GA. Should the MATCH results be extrapolated to all stroke patients and affect in znakov zaradi ishemije v možganih ali krvavitve v osrednje živčevje. Delež spontane
ongoing trials evaluating clopidogrel plus aspirin? Stroke, 2004; 35 (11): 2606-8.
9. Diener HC, Cunha L, Forbes C for European Stroke Prevention Study 2. Dipyridamole and subarahnoidne krvavitve znaša od 5 do 15 % vseh oblik možganske kapi. Tako naj bi
acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J Neurol Sci, 1996; 143: 1-13. jo zdravnik družinske medicine, ki obravnava 2000 zavarovancev, srečal vsakih 6 do 7
10. Diener HC. How much esprit is in ESPRIT?. Stroke 2006; 37 (11): 2856-7. let. Zaradi nje umre od 45 do 80 % (4,5) zbolelih, med preživelimi pa jih ima posledično
11. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: a
statement for healthcare professionals from the AHA/ASA Council on Stroke: co-sponsored by the kar 50 % motorične ali kognitivne ali obojne izpade (6). Polovica bolnikov je mlajših
Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: the American Academy of neurology affirms od 55 let, kar je povprečna starost ob nastopu te kapi. Vzrok zanjo je ponavadi razpok
the value of this guideline. Stroke, 2006; 37 (2): 577-617. anevrizme, lahko pa je tudi posledica drugih patoloških stanj (tabela 1). Kardinalni
12. Albers GW, Amarenco P, Easton JD, Sacco RL, Teal P. Antithrombotic and thrombolytic therapy for
ischemic stroke.The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest,
simptom akutne možganske kapi je nenaden glavobol.
2004;126 (3 Suppl): 483S-512S.
13. European Stroke Iniciative (EUSI). Cerebrovasc Dis 2003; 16 (4): 311-37. http://eusi.org Razpočena možganska anevrizma je patološka uganka, ki je lahko bodisi katastrofalen
14. National Institute for Clinical Excellences (NICE). Clopidogrel and dipyridamole for the prevention of
dogodek v osrednjem živčevju, posledična smrt ali invalidnost in celo možna popolna
atherosclerotic events http://www.nice.org.uk/guidance/TA90
15. Deutche Schlaganfall-gesellschaft/Deutche Gesellschaft fur neurologie (DSG/DGN). Pimär- und ozdravitev. Za uspešno ozdravitev je pomembno celotno zdravljenje: kirurško ali
Sekundärprävention der zerebralen Ischämie. http://www.dsg-info.de interventno ali obe skupaj in tudi ustrezno konservativno. Izkušnje in izbira možnosti,
16. Guyatt G, Schunemann HJ, Cook D, Jaeschke R, Pauker S. Applying the grades of recommendation ki jih nudi tehnološki napredek v zdravljenju, so ključne za uspešno obravnavo bolnikov
for antithrombotic and thrombotic therapy. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and
Thrombotic Therapy. Chest 2004; 126 (3 Suppl 1): 179S-87S. s subarahnoidno krvavitvijo (7-12). Ponovitev je najnevarnejši zgodnji zaplet, zato je
17. Albers GW,Amarenco P, Easton JD et al. Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic preprečitev ponovne krvavitve najpomembnejši zgodnji terapevtski postopek. Drugi,
stroke. Chest 2001; 119 (1 Suppl): 300S-20S. nekoliko poznejši zaplet je ishemija možganov, ki nastane kot posledica vazospazma
možganskih žil. Enako pomembna je tudi obravnava hidrocefalusa, ki lahko povzroči
zoženje zavesti že v prvih nekaj urah po nastopu krvavitve ali pa se razvije v naslednjih
dneh po njej.

V prispevku so opisani postopki obravnave v predbolnišničnih enotah, diagnostični

postopki v bolnišnici in način zdravljenja in preprečevanja zapletov subarahnoidne
krvavitve.

148 149
 OBRAVNAVA BOLNIKA S SUBARAHNOIDNO KRVAVITVIJO OBRAVNAVA BOLNIKA S SUBARAHNOIDNO KRVAVITVIJO

Vzroki za subarahnoidno krvavitev in posledice Tabela 2. Dejavniki tveganja za nastanek anevrizmat-

ske subarahnoidne krvavitve 21, 22)
Najpogostnejši vzrok za nepoškodbeno subarahnoidno krvavitev je razpok vrečaste
anevrizme (85 %) (slika 1).
DEJAVNIKI TVEGANJA ZA ANEVRIZMATSKO SUBARAHNOIDNO
KRVAVITEV
Ženske > moški

Starost 40 do 60 let, povprečno 50 let

Kajenje

Škodljivo pitje alkohola

Zvišan krvni tlak

Pozitivna družinska anamneza

Avtosomna dominantna policistična bolezen ledvic

Ehlers-Danlosova bolezen tipa IV

Slika 1. Subarahnoidna krvavitev zaradi razpoka anevrizme arterije bazilaris. Nevrofibromatoza tipa I

Fibromuskularna displazija
Tabela 1. Vzroki za nepoškodbeno
Prirojena hemoragična teleangiektazija
subarahnoidno krvavitev
Moya-moya
VZROKI ODSTOTEK
Tuberozna skleroza
Možganske anevrizme 85
Vrečaste anevrizme nastanejo na mestu cepitve možganskih arterij, ponavadi na bazi možganov, in to v samem
Perimezencefalna krvavitev 10 Wllisovem krogu ali njegovih najbližjih vejah (slika 2).

Drugi 5
t
%JTFLDJKB
BSUFSJKF
t
.PäHBOTLB
BSUFSJPWFOTLB
NBMGPSNBDJKB


TVQSBUFOUPSJBMOP

15 % v zadnji kotanji)
t
%VSBMOB
BSUFSJPWFOTLB
NBMGPSNBDJKB
t
7OFUOF
BOFWSJ[NF
t
*OGBSLU
IJQPm[F
t
;MPSBCB
ESPH
[MBTUJ
LPLBJOB
t
"OFNJKB
TSQBTUJI
DFMJD
t
%JTLSB[JKB
LSWJ
t
7FOTLJ
BOHJPNJ
W
HMPCPLJI
TUSVLUVSBI
CFMF
TVCTUBODF
WFMJLJI
JO

malih možganov)
t
,BQJMBSOF
UFMFBOHJFLUB[JKF
LKFSLPMJ
W
NPäHBOJI

t
,BWFSOP[OJ
BOHJPN


TVQSBUFOUPSJBMOP


NVMUJQMJI

Znotrajlobanjske anevrizme niso kongenitalne, kot so sprva mislili, temveč nastajajo zaradi različnih ogrožajočih
dejavnikov (13). Pri 2 do 3 % lahko nastanejo celo brez določenega dejavnika tveganja, čeprav sta med njimi
starost in spol najpomembnejša za nastanek nepoškodbene subarahnoidne krvavitve. Ženske zbolevajo 1,6-krat
pogosteje kot moški (14, 15), črnci pa dvakrat pogosteje (16). Pojavnost te krvavitve je najpogostejša v starostni
skupini od 40 do 60 let (17) (tabela 2). Glede na lokalizacijo pa so najpogostejše anevrizme v sprednji cirkulaciji
(18, 19), v 10 do 20 % pa ugotovimo multiple anevrizme(20).

150 151
 OBRAVNAVA BOLNIKA S SUBARAHNOIDNO KRVAVITVIJO OBRAVNAVA BOLNIKA S SUBARAHNOIDNO KRVAVITVIJO

v prvih 24 urah po nastopu subarahnoidne

krvavitve (15). Med preživelimi jih približno
tretjina nima nobenih posledic (15-19).

Subarahnoidna krvavitev je lahko tudi

posledica drugih vzrokov, na primer
perimezencefalne subarahnoidne krvavitve
(10 %) (slika 3), ali drugih nepoškodbenih in
neanevrizmatskih vzrokov (tabela 1).

Na računalniški tomografiji (CT) glave

ponavadi vidimo zbiranje krvi v cisternah
okoli mezencefalona. Center zbrane krvi
je navadno anteriorno od mezencefalona
ali ponsa, včasih pa jo ugotovimo tudi v
območju kvadrigeminalne cisterne (29,
30). Angiografske preiskave teh oblik
Slika 3. Perimezencefalna suba- subarahnoidne krvavitve so normalne.
rahnoidna krvavitev Krvavitev ponavadi ne doseže Silvične
brazde ali sprednjega dela interhemisferičnih
brazd in zelo redko ugotovimo kri v ventrikularnem sistemu. Če ugotovimo razsežnejšo
krvavitev tudi v ventrikularnem sistemu ali možganskem parenhimu, je vzrok drug (29,
31).

Glavni vzrok za smrt in invalidnost je začetna krvavitev, ponovna krvavitev ali sekundarna
Slika 2. Najpogostejša mesta nastanka anevrizem možganskih žil (MCA – a. cerebri medija, ACA – a. ishemija kot posledica krvavitve (20).
cerebri anterior, PICA – a. cerebelli posterior inferior, AICA – a. cerebelli anterior inferior, BA – a.
basilaris, , SCA – a. cerebelli superior, PCoA – a. communicans posterior, CA – a. carotis interna,
OpA –a. ophtalmica, AcoA – a-communicans anterior, AchA – a. chorioidea anterior, PCA – a.
cerebri posterior, VA – a. vertebralis), a – anevrizme (različne lokacije).

Večina možganskih anevrizem najverjetneje ne bo nikoli počila, kar je odvisno od

njene velikosti, čeprav je paradoksno, da počijo ponavadi prav manjše (na primer <
1-centimetrske v premeru). Poleg nespremenljivih dejavnikov tveganja za nastanek Tabela 3. Izhod zdravljenja po anevrizmatski
anevrizme (starost, spol) so številni spremenljivi dejavniki tveganja. Če jih minimalno subarahnoidni krvavitvi (32)
obvladujemo, lahko preprečimo nastanek, rast in razpok že nastale anevrizme. Taki
dejavniki so kajenje, zvišan krvni tlak, nezdravo pitje alkoholnih pijač. Vsi navedeni
dejavniki podvojijo možnost nastanka subarahnoidne krvavitve (23) in so dejavnik IZID BOLEZNI ODSTOTEK
tveganja pri vsaki tretji, medtem ko genetski dejavnik pomeni vzrok le za vsako
deseto krvavitev (24). Starost, pri kateri nastopi subarahnoidna krvavitev pri družinsko Bolnik umre ali ima hudo invalidnost po nastopu krvavitve. 36
obremenjeni skupini bolnikov, je praviloma nižja od navedenega povprečja, anevrizme
pa ponavadi večje ali celo številčnejše (25 do 27). Genetski dejavnik je sicer pomemben Bolnik je preživel začetno krvavitev; zdravljenje je možno. 64
pri bolnikih z družinsko obliko subarahnoidne krvavitve, zlasti pri bolnikih z avtosomno Smrt ali invalidnost zaradi:
dominantno policistično boleznijo ledvic, čeprav jo ima manj kot 1 % teh bolnikov (24,
t
QPOPWOF
LSWBWJUWF 11
28).
t
JTIFNJKF 37,5
Razpok možganske anevrizme sproži kaskado patoloških procesov z različnimi t
[BQMFUPW
LPOTFSWBUJWOFHB
[ESBWMKFOKB 12,5
posledicami, ki prizadenejo tako osrednje živčevje kot tudi preostali organizem (tabela t
[BQMFUPW
LJSVSÝLFHB
[ESBWMKFOKB 12,5
3). Bolezen se konča različno; ocenjena smrtnost po 6 mesecih znaša med 40 in 50 % (kar
10 do 15 % jih namreč ne prispe do bolnišnice po nastopu krvavitve), 25 % jih umre že t
JOWBMJEOPTUJ
TMBCF
GVOLDJKF 35

152 153
 OBRAVNAVA BOLNIKA S SUBARAHNOIDNO KRVAVITVIJO OBRAVNAVA BOLNIKA S SUBARAHNOIDNO KRVAVITVIJO

Obravnava bolnika s subarahnoidno krvavitvijo
Tako kot akutni koronarni sindrom ter huda poškodba glave tudi vse možganskožilne
bolezni, med katere uvrščamo tudi nepoškodbeno subarahnoidno krvavitev,
pomenijo urgentno stanje. Od hitrosti in pravilnosti ukrepanja je odvisno, kakšen bo
izid zdravljenja. Več kot 25 % anevrizmatskih subarahnoidnih krvavitev je na začetku
napačno diagnosticiranih (32-35); takojšnja pravilna diagnoza pa je zelo pomembna,
zlasti ker ponovna krvavitev, če anevrizma ni oskrbljena, pomeni večjo smrtnost (50 do
85 %), kot če je (ali več hkratnih) ne oskrbimo pravočasno (36). Prav zaradi tega je prvi cilj
naučiti zdravstvene delavce, predvsem zdravnike, da bodo znali prepoznati simptome in
znake subarahnoidne krvavitve (tabela 4).
Tabela 4. Simptomi in znaki subarahnoidne krvavitve
(17,19, 37, 38)
Fokalne nevrološke znake ugotovimo, če anevrizma pritisne na primer na možganski
živec (najpogosteje na III.), če nastopi znotrajparenhimska krvavitev ali kot posledica
lokalne ishemije zaradi akutne vazokonstrikcije takoj po razpoku anevrizme. Okvara VI.
možganskega živca, ki jo tudi ugotovimo občasno, nima lokalizacijske vrednosti.
Po nastopu subarahnoidne krvavitve ugotovimo tudi sistemske znake, kot so povišan
krvni tlak, hipoksemija in elektrokardiografske (EKG) spremembe ali celo zastoj srca.
Ukrepanje na terenu
Pri nenadno nastalem glavobolu obravnavamo bolnika vedno tako, kot da ima
subarahnoidno krvavitev vse, dokler ne izključimo te možnosti, šele nato pomislimo na
druge oblike nenadnega glavobola: meningoencefalitis, glavobol zaradi kašlja, koitusa,
telesnega napora ali na primarni glavobol migrenskega tipa, ob hipertenzivni krizi, pri
znotrajmožganski krvavitvi.

SIMPTOMI ALI ZNAKI POGOSTNOST (%) Svojcem prejemnik telefonskega klica (številka 112), ki ugotovi, da ima bolnik
najverjetneje subarahnoidno krvavitev, naroči, naj bolnika namestijo v varen položaj,
Glavobol
z nekoliko dvignjenim vzglavjem. Če bruha, jim naroči, naj ga do prihoda ekipe nujne
t
"LVUFO
[BŘFUFL 48 – 80
t
x/BKIVKÝJ
HMBWPCPM
W
äJWMKFOKVj medicinske pomoči namestijo v položaj za nezavestnega.

Otrpel vrat/meningizem 30 – 40 Ekipa nujne medicinske pomoči bolnika z zoženo zavestjo (po glasgowski točkovni
lestvici za nezavest < 8; tabela 5), intubira in umetno predihava. Sočasno mora nastaviti
Nezavest/prehodna izguba zavesti 35 – 44
periferni intravenski kanal in bolnika ustrezno sedirati, analgezirati in mu dati tudi
Oslabelost okončin 12 – 24 antiemetik (tabela 6) intravensko.

Fotofobija 30 – 40

Epileptični napad(i) 4–6

Pareza možganskih živcev (III, VI) ~7

Tabela 5. Glasgowska točkovna lestvica za nezavest.
Spontano 4
Ponavadi tri četrtine bolnikov pove, da so imeli nenaden in najhujši glavobol v življenju, ki sta Na ukaz 3
ga pri nekaterih spremljala slabost ali bruhanje, lahko tudi motnja zavesti. Ni toliko pomembno, O – Odpiranje oči
Na bolečino 2
da je bil glavobol močan, kot dejstvo, da se je začel nenadoma. Ugotovimo tudi znake draženja Ni odgovora 1
možganskih ovojnic (meningizem) kot posledico vnetnega odgovora na ekstravazirano kri
Orientiran 5
v subarahnoidnem prostoru. Ta znak se razvije ponavadi 3 do 12 ur po nastopu nenadnega
Zmeden 4
glavobola. Pri nezavestnih bolnikih ali manjših subarahnoidnih krvavitvah je lahko ta znak
odsoten. Subarahnoidna krvavitev lahko nastopi tudi z znaki epileptičnega napada (pri G – Besedni odgovor Neustrezne besede 3
Nerazumljive besede 2
vsakem 14. bolniku (38, 39), pri nekaterih ugotovimo lahko tudi zmedenost ali znake okvare
možganskih živcev, najpogosteje okulomotoriusa, kot začetni znak te krvavitve (40, 41). Pri Ni odgovora 1
nekaterih bolnikih (do 40 %) se lahko pojavi opozorilni glavobol (»opozorilna krvavitev«) (42), Uboga ukaze 6
kjer nato nastopi razsežna subarahnoidna krvavitev pri okoli 74 % bolnikov znotraj 24 ur do Smotrni gibi – lokalizira bolečino 5
4 tednov s posledično visoko smrtnostjo (53 %) zaradi ponovne, razsežne krvavitve (43), ne Odmik na bolečino 4
M – Motorični odgovor
glede na življenjski slog. Podatki iz literature (44) pa kažejo, da telesna dejavnost ni povezana z Fleksija na bolečino 3
razpokom anevrizme. Ekstenzija na bolečino 2
V bolnišnico pripeljejo 2/3 bolnikov z zoženo zavestjo, med katerimi jih je polovica nezavestnih Ni odgovora 1
(45). Pri nekaterih ugotovimo tudi očesno krvavitev, najpogosteje pri nezavestnih s Seštevek (O + G + M)
subarahnoidno krvavitvijo (46). Tovrstno krvavitev povzroči stalno zvišan tlak cerebrospinalnega
likvorja in posledična zaporo centralne retinalne vene (Tersonov sindrom). O – oči G – govor M – motoričen

154 155
 OBRAVNAVA BOLNIKA S SUBARAHNOIDNO KRVAVITVIJO OBRAVNAVA BOLNIKA S SUBARAHNOIDNO KRVAVITVIJO

Pred in med prevozom je treba preveriti krvni tlak in ga vzdrževati v za bolnika Ukrepi v bolnišnici
normotenzivnem območju (če ima sicer povišan krvni tlak, ga agresivno ne znižujemo).
Predlagamo uporabo antihipertoničnih zdravil, ki hitro, vendar ne agresivno, in Bolnik s subarahnoidno krvavitvijo zaradi razpoka anevrizme sodi v enoto intenzivne
dolgotrajneje znižujejo krvni tlak, ne da bi obenem vplivali na zvišanje znotrajlobanjskega medicine. V bolnišnici nadaljujemo s takojšnjimi diagnostičnimi in sočasno
tlaka (tabela 6). terapevtskimi ukrepi (uvedemo zdravljenje, kot je razvidno iz tabele 6). Ko postane
bolnik klinično stabilen, opravimo slikanje glave z CT. Ta je še vedno prva metoda
Kadar ob prihodu ekipe bolnik nima motene zavesti, ga ni potrebno intubirati; ukrepati za dokaz subarahnoidne krvavitve, ki znotraj 12 ur po njenem nastopu da pozitivno
je treba kot pri intubiranih bolnikih: uravnati krvni tlak, zaščititi pred možno aspiracijo sliko v 95 do 98 % (49, 50). Kadar je izvid negativen, opravimo še lumbalno punkcijo
in preprečiti bolečino. Če se mu med prevozom začne ožiti zavest, ga takoj že v vozilu in, če z njo dokažemo ksantokromijo, ki je posledica razpada eritrocitov, pomeni, da
nujne pomoči intubiramo in umetno predihavamo. Ukrepamo tako kot pri hudi gre za patološko krvavitev v likvorski prostor. Magnetnoresonančna tomografija (MRT)
poškodbi glave (48). Umetno predihavanim bolnikom je treba nadzorovati količino CO2 možganov lahko prikaže akutno in subakutno krvavitev, vendar je zahtevnejša in manj
v izdihanem zraku (ki naj bo 4 do 4,6 kPa). Če pričakujemo daljši prevoz, je potrebno praktična, saj so bolniki s subarahnoidno krvavitvijo običajno nemirni (51, 52).
vstaviti tudi nazogastrično sondo. Med prevozom naj ima bolnik zglavje dvignjeno za Štirižilna možganska angiografija oz. digitalna subtrakcijska angiografija (DSA) je metoda
30 stopinj. za dokaz možganske anevrizme in vodilo za nadaljnjo oskrbo najdene anevrizme.
Prednost pred računalniškotomografsko angiografijo (CTA) je, da z DSA lahko prikažemo
Tabela 6. Nekatera zdravila, ki jih lahko uporabimo tudi multiple anevrizme, ki nam jih včasih s CTA ne uspe prikazati, ki jih sicer ugotovimo
tudi na terenu za začetno zdravljenje simptomov in pri 10 do 20 % bolnikov s subarahnoidno krvavitvijo (53). Poleg daje DSA tudi podatke
o kolateralnem obtoku in variacijah Willisovega kroga, ki so pomembni med posegom
znakov subarahnoidne krvavitve izključevanja anevrizme iz krvnega obroka. Kljub temu v 20 do 25 % z DSA ne dokažemo
anevrizme (54), zato je po določenem času potrebna ponovitev te preiskave (v nekaterih
ZDRAVILO ODMEREK
centrih priporočajo po 7 do10 dneh, v drugih po 3 tednih) (55, 56). Za te bolnike MR
Analgetiki angiografija ni praktična, ker so nemirni in jih je treba nadzorovati (57).
fentanil (Fentanyl, Thalamonal) 0,1 do 0,15 mg iv. Čedalje pomembnejša pri akutni diagnostiki postaja CTA, predvsem zaradi njene
piritramid (Dipidolor) 0,05 do 0,1 mg/kg telesne teže iv. prednosti hitrega diagnosticiranja anevrizme ter možnosti opisa odnosa med kostno
tramadol (Tramal, Tadol) 50 d o 100 mg iv. strukturo in oceno vratu anevrizme ter njeno sestavo in morebitno prisotnostjo tromba
Sedativi v vreči (58). Tudi senzitivnost, ki se giblje med 85 in 95 %, je primerljiva z DSA in MRA
etomidat (Nalgol, Hypnomidate) 0,1 do 0,2 mg/kg telesne teže iv. (59).
midazolam (Dormicum, Midazolam) 0,04 do 0,07 mg/kg telesne teže iv.
natrijev-tiopental (Nesdonal) 1 do 3 mg/kg telesne teže iv. Klinično sliko ocenimo po svetovni skali nevroloških kirurgov (60), ki jo sestavlja
propofol (Diprivan, Propofol) 1 do 2 mg/kg telesne teže iv. glasgowska točkovna lestvica za nezavest ter Hunt-Hessova skala (61). Po Fisherjevi skali
pa ocenimo prisotnost krvi v subarahnoidnem prostoru ali ventrikularnem sistemu, ki
Mišični relaksansi
nam je tudi v pomoč pri oceni možnosti nastanka vazospazma (62).
sukcinilholin (Leptosuccin) 1 do 1,5 mg/kg telesne teže iv.
vekuronij (Norcuron) 0,1 mg/kg telesne teže iv.
Smiselno je anevrizmo izključiti iz obtoka čimprej, saj je verjetnost ponovne
Antiemetiki subarahnoidne krvavitve v prvih 24 urah največja (4,5 %), vsak naslednji dan pa obstaja
tietilperazin (Torecan) 6,5 mg iv. 1,5-% njen vnovični nastop (63), ki ga niti bolnikovo mirovanje ne prepreči. Glede na
ondansetron (Zofran) 4 mg iv. začetno oceno po Hunt-Hessovi skali oz. lestvici Svetovnega združenja nevroloških
granisetron (Kytril) 1 mg iv. kirurgov (World Federation of Neurological Surgeon – WFNS) (tabela 7), ki upošteva tudi
Antihipertoniki točkovno lestvico za nezavest (tabela 5), je možno predvideti izid zdravljenja, predvsem
urapidil (Ebrantil) 6,25 do 12,5 mg iv. umrljivost (tabela 8).
kaptopril (Kaptopril, Alkadil) 6,25 – 12,5 mg sl.
enalapril (Enap) 1,25 mg iv.
furosemid (Edemid) 20 mg iv.
labetalol (Trandate)* 20 do 80 mg iv.
natrijev nitroprusid (Nipride) 0,25 do 10 /ug/kg telesne teže /min
Zdravila proti vazospazmu možganskega žilja
nimodipin (Nimotop) 60 mg po. ali 2 mg/h iv.
iv. – intravensko; sl. – sublingvalno; po. – peroralno

156 157
 OBRAVNAVA BOLNIKA S SUBARAHNOIDNO KRVAVITVIJO OBRAVNAVA BOLNIKA S SUBARAHNOIDNO KRVAVITVIJO

Tabela 7. Klinična in radiološka skala za Pomembno je, da na enak način tudi spremljamo
subarahnoidno krvavitev (12) klinično sliko, ki se pogosto spreminja.
KLINIČNA SKALA SVETOVNEGA Razpok anevrizme je katastrofalen pojav, ki povzroči tudi porast znotrajlobanjskega tlaka,
SKALA RAČUNALNIŠKE TOMOGRAFIJE
ZDRUŽENJA NEVROLOŠKIH KIRURGOV dokler ne doseže ravni diastoličnega krvnega tlaka, kjer nato pride do izgubljanja obtoka
GLAVE (po Fischerju)
(WFNS) skozi možganske žile in posledične izgube zavesti (63), kar lahko vodi v tamponado in
Glasgowska posledično hudo ishemijo ter smrt možganov. Razpok anevrizme povzroči krvavitev
Stopnja lestvica za Klinična slika Stopnja Subarahnoidna krvavitev (SAK) v subarahnoidni prostor, možganovino, notranjost ventriklov ali subduralni prostor,
nezavest pogosta je tudi kombinacija vseh skupaj. Krvavitev v možganovino, ki jo ugotovimo pri
približno 30 % bolnikov lahko pomeni tudi slabšo prognozo (64), zato je pomemben
brez odsotna, ni pričakovati hudega hiter kirurški poseg, ki izboljša možnost izida zdravljenja (65). Tudi znotrajventrikularna
I 15
ohromelosti
I
vazospazma
krvavitev in posledični hidrocefalus, ki ga ugotovimo pri velikem odstotku bolnikov
difuzen, tanek sloj krvi, s subarahnoidno krvavitvijo (67 %), pomeni, da je potrebno hitro kirurško ukrepanje
brez
II 13-14
ohromelosti
II nehomogeni tromb; (zunanja ventrikularna drenaža) (66, 67). Ta je smiselna tudi pri bolnikih s subarahnoidno
ni pričakovati hudega vazospazma krvavitvijo, ki jih ocenimo po skali Hunt-Hessovi skali s IV ali V (68, 69). Hidrocefalus se
lahko razvije tudi v subakutni ali kronični fazi (pri 20 % bolnikov s to krvavitvijo), vendar
zbiranje krvi, ki je debelejše od
1 mm na vertikalnih ravninah ali počasneje, ker je posledica motene resorpcije likvorja. Tudi v tem primeru je potrebna
manj kot 5 x 3 mm v longitudinalni drenaža likvorja, bodisi začasno zunanja ali stalna ventrikuloperitonealna(70, 71).
III 13-14 z ohromelostjo III
in transverzni smeri v horizontalnih
ravninah; Poleg dogodkov v samih možganih se sprožijo tudi sistemske posledice SAK. Njihova
možen hud spazem spoznava in pravočasni ukrepi so enakega pomena za prognozo bolezni kot preprečitev
znotrajmožganska/znotrajventri- ponovne krvavitve ali vazospazma. Zaradi subarahnoidne krvavitve lahko pride do
z ohromelostjo kularna krvavitev, difuzen tanek sloj simpatikotonije in posledičnih aritmij srca, tudi hemodinamično pomembnih, infarkta
IV 7-12
ali brez nje
IV
krvi oz. ni prisotne krvi v cisternah; srca, sekundarne izgube avtoregulacije možganskega obtoka in zvišanega krvnega
ni pričakovati hudega vazospazma tlaka (72-76). Moteno delovanje hipotalamusa povzroči hipovolemijo (77); izbruhnejo
lahko tudi epileptični napadi (incidenca je 3 do 26 %), vendar ponavadi ob nastopu
z ohromelostjo
V 3-6
ali brez nje
krvavitve, pozneje pa redko. Čeprav v nekaterih ustanovah rutinsko uporabljajo
antiepileptična zdravila, ni močnega dokaza, da je taka profilaksa upravičena (78, 79).
SAK – subarahnoidna krvavitev Največkrat ugotovimo epileptične napade pri anevrizmi na osrednji možganski arteriji,
WFNS – World Federation of Neurological Surgeons znotrajmožganski krvavitvi, infarktu in predhodno zvišanem krvnem tlaku (80-84).

Zvišan krvni tlak po subarahnoidni krvavitvi je pogosto težko uravnavati. Možganska

Tabela 8. Umrljivost bolnikov s subarahnoidno
krvavitvijo glede na začetno oceno po Hunt-Hessovi
skali (61)
UMRLJIVOST
STOPNJA
I Asimptomatski/blag glavobol in normalen nevrološki status
II Hujši ali močan glavobol in normalen nevrološki status
III Letargija, zmedenost ali blagi nevrološki izpadi
žilna avtoregulacija je zmožnost, vzdrževanja stalnega pretoka krvi skozi možgane (slika
4 – krivulja A). Krivulja je kljub povišanju možganskega perfuzijskega tlaka (oziroma
srednjega arterijskega tlaka) pogosto premaknjena v desno (slika 4 – krivulja B). Odvisna
je od sistemskega krvnega tlaka in znotrajlobanjskega tlaka. Vse kaže, da je zvišan krvni
tlak nadomesten mehanizem, ki vzdržuje pretok krvi skozi možgane.
(%)
Možganska žilna avtoregulacija je porušena pri hudi poškodbi možganov in tudi
2
možganski kapi kateregakoli vzroka, še posebno pri subarahnoidni krvavitvi, kjer
5 ugotovimo vazospazem. Zardi tega je pretok skozi možgane povsem pasiven in direktno
odvisen od srednjega arterijskega tlaka (slika 4 – krivulja C).
15 do 20

IV Stupor/hemipareza srednje ali hude stopnje, motnje 30 do 40 Katerikoli vpliv, ki spremeni pretok skozi možgane, mora spremeniti perfuzijski tlak skozi
vegetativnega živčevja možgane (ali srednji arterijski tlak), tako da nastane vazokonstrikcija ali vazodilatacija.
Ko se podajnost znotrajlobanjskega prostora zaradi patološkega procesa (npr.
V Koma/decerebracijska rigidnost/moribundnost 50 do 80 krvavitve, edema oz. učinka mase) zmanjša, se sproži avtoregulacijski mehanizem prek
vazodilatacije, ki poveča pretok skozi možgane in obenem znotrajlobanjski tlak. Zato

158 159
 OBRAVNAVA BOLNIKA S SUBARAHNOIDNO KRVAVITVIJO OBRAVNAVA BOLNIKA S SUBARAHNOIDNO KRVAVITVIJO

bolnikom z zvišanim znotrajlobanjskim tlakom (tabela 9) ne smemo agresivno znižati

srednjega arterijskega tlaka. Po definiciji je namreč perfuzijski tlak skozi možgane znižan,
če je znotrajlobanjski visok (slika 5). Vazodilatacijsko nadomeščanje v bistvu samo
poslabša takšno klinično sliko. Pri bolnikih s kronično zvišanim krvnim tlakom je krivulja
premaknjena v desno, zato je znižanje srednjega arterijskega tlaka še toliko nevarnejše,
pa še prej dosežejo ishemični prag, ki ni samo odvisen od pretoka, temveč tudi od časa
(okvara nevronov navadno nastopi, ko pade pretok pod 18 ml/100 g tkiva/min).

Pomembno je vzdrževati krvni tlak, najlaže z zdravili, ki zavirajo receptorje alfa in beta,
na primer labetalol (85) (tabela 10). Zdravil, ki neposredno razširijo arteriole ali vene
možganskega obtoka ali oboje žile in ki delujejo tudi v sistemski cirkulaciji (natrijev
nitroprusid, hidralazin, minoksidil in nitroglicerin), se je priporočljivo izogibati, ker
zmanjšujejo žilni upor in posledično tudi vazodilatacijo v območjih možganov, kjer je
avtoregulacija še neokrnjena. Vse to poveča pretok skozi možgane in posledično zviša
znotrajlobanjski tlak (86, 87).

Slika 5. Shematični prikaz odpovedi možganske avtoregulacije (krivulja A kaže normalen odnos
med pretokom skozi možgane in znotrajlobanjskim tlakom pri normalnem in ekstremnim
možganskim perfuzijskim tlakom, krivulja B pa prikazuje, kako lahko ekstremen možganski
perfuzijski tlak zviša znotrajlobanjskega).

Zaradi te vrste zdravil se zniža tudi sistemski krvni tlak in zviša znotrajcelični, hkrati pa
poveča znotrajžilni volumen ter zastoj soli in vode. Posledica je nezadosten pretok
skozi možgane (88). Pri zdravljenju zvišanega znotrajlobanjskega tlaka (klinični znaki so
opisani v tabeli 9) ima barbiturat tiopental še vedno zelo pomembno vlogo, saj zniža
tako srednji arterijski kot tudi znotrajlobanjski in perfuzijski tlak skozi možgane, ki ostane
enak ali se celo izboljša. Toda če je odmerek tiopentala velik, se lahko srednji arterijski tlak
bolj zniža kot znotrajlobanjski, česar posledica je moten pretok skozi možgane oziroma
nastopi njihova ishemija. Pri kliničnih znakih herniacije (tabela 9, slika 6), moramo
ukrepati takoj. Poleg klinične slike je potreben tudi invazivni nadzor znotrajlobanjskega
tlaka. Za njegovo merjenje vstavimo posebno sondo, če obstaja klinični sum, da je
zvišan (kar dokažemo s CT slikanjem glave, ki pokaže učinek mase ali zvečane cisterne
na bazi možganov in ob glasgowski točkovni lestvici ≤ 8, ob sicer pričakovani ugodni
A – normalna avtoregulacija prognozi). Za kakšen merilnik se bomo odločili, je odvisno od razpoložljive opreme. Če
B – avtoregulacija pri bolniku z zvišanim krvnim tlakom ima bolnik vstavljeno zunanjo ventrikularno drenažo, lahko znotrajlobanjski tlak merimo
C – odpoved avtoregulacije
v ventriklih. Pri bolnikih, ki ga imajo zvišanega, se pojavijo na monitorju posebni valovi,
poimenovani po Lundbergu. Lundbergov val A (ali plato val) pomeni podaljšano periodo
Slika 4. Avtoregulacija v možganih
zelo visokega znotrajlobanjskega tlaka, ki se pojavi, ko je perfuzijski tlak nizek oziroma se
zmanjša podajnost znotrajlobanjskega prostora. Tako stanje lahko traja tudi nekaj ur
ob znotrajlobanjskem tlaku do 100 mm Hg, vendar ga je treba z vsemi zniževalnimi
ukrepi preprečiti. Lundbergov val B je krajšega trajanja in pomeni zmanjšanje rezerve
podajnosti znotrajlobanjskega prostora. Priporočilo za obravnavo bolnikov z zvišanim
znotrajlobanjskim tlakom prikazuje tabela 11.

160 161
 OBRAVNAVA BOLNIKA S SUBARAHNOIDNO KRVAVITVIJO OBRAVNAVA BOLNIKA S SUBARAHNOIDNO KRVAVITVIJO

Tabela 9. Klinični znaki zvišanega

znotrajlobanjskega tlaka

OBLIKA KLINIČNE POSLEDICE VZROKI

Uncalna (lateralna
transtentorialna herniacija)
Centralna transtentorialna
herniacija
Subfalcina herniacija
Cerebelarna (navzgor ali
skozi foramen magnum)
herniacija
Pareza okulomotoriusa na ipsilatearalni strani Učinek mase temporalnega
Kontralateralni ali bilateralni motorični izpadi lobusa
Napredovanje bilateralne dekortikacijske v
decerebracijsko rigidnost Difuzni možganski edem
Rostrokavdalna izguba debelnih refleksov
Asimetrični (kontralateralni > ipsilateralni) Učinek mase na konveksiteti
motorični izpadi (frontalni ali parietalni
Ohranjen okulocefalni refleks lobus)
Hitro napredovanje vse do globoke nezavesti
Učinek mase v malih
z bilateralnimi motoričnimi znaki
možganih
Cerebelarni znaki

Za preprečevanje zvišanega znotrajlobanjskega tlaka je pomembna tudi sedacija in

ustrezna analgezija (tabela 12).

Slika 6. Zapis na monitorju merjenja znotrajlobanjskega tlaka. A – patološki Lund-
bergov val A, B – patološki Lundbergov val B
Ustreznost zdravljenja lahko klinično nadzorujemo na primer po Ramsayevi sedacijski
skali (tabela 13), ki je lahko pomaga pri odločanju o vrsti zdravljenja (tabela 12), prav
tako pa nam je lahko v pomoč neinvazivni in kontinuirani nadzor s pomočjo bleženja
elektroencefakografske in elekotromiografske aktivnosti (BIS – bispektralni indeks).
Prednost te metode je v tem, da nas kontinuirano opozarja na aktivnsot možganov.
Zaželjene so vrednosti indeksa med 60 in 80 oziroma 40 in 60 pri tistih bolnikih, kjer je
potrebna zaradi zvišanega znotrajlobanjskega tlaka močnejša sedacija.
Pri približno 30 % bolnikov s subarahnoidno krvavitvijo bomo v času zdravljenja
ugotovili tudi hiponatremijo, ki je posledica izgube plazme zaradi povečanega
sproščanja natriuretičnega peptida v možganih (77, 83, 84). Če bomo poskušali ta
problem reševati z omejevanjem tekočine, bi lahko nastopila ishemija možganov (85),
zato je hiponatremijo bolje zdraviti z dodajanjem izotoničnih raztopin, tudi 3 do 10 litrov
dnevno, da bi uravnotežili izgubo.
Blokator kalcijevih kanalov (nimodipin) v odmerku 60 mg na 4 ure peroralno ali po
nazogastrični sondi ali 2 mg/uro v kontinuirani infuziji naj bi preprečeval vazospazem,
čeprav verjetneje deluje nevroprotektivno tako, da naj bi preprečeval vstop kalcijevih
ionov v celico in s tem programirano celično smrt oziroma naj bi zvišalo ishemični prag
(91-93). Podobnih rezultatov z nikardipinom niso mogli potrditi (94). Pomembno pri teh
zdravilih je, da z njimi vzdržujemo intravaskularni volumen, s čimer preprečimo ishemijo
možganov (95).
Najpogostnejši vzrok smrti ali hude invalidnosti pri bolnikih, ki so preživeli neposredno
po nastopu subarahnoidne krvavitve, je pozna ishemija možganov, ki prizadene 25 do
37 % bolnikov (96). Spazem možganskih žil se razvije najpogosteje med 4. in 14. dnem
po nastopu te krvavitve in traja 2 do 4 tedne (priporočila za preprečevanje in zdravljenje
so podana v tabeli 10). Patogeneza zoženja žil sledi razpadu eritrocitov in sproščanju
hemoglobina v likvorski prostor (97). Temu procesu sledi maščobna peroksidacija, ki
povzroči nastanek prostih radikalov, ki vplivajo na metabolizem kalcija in s tem na širino
žile (98, 99). Nevrološki status se spremeni, ko padec pretoka skozi možgane doseže
prag za ishemijo, kateri pa lahko sledi ireverzibilno stanje – možganski infarkt. Da bi tak
potek preprečili, uporabimo terapijo 3 H (hemodilucijo, hipertenzijo, dvignjeno zglavje
(»head – up«)) in normovolemijo. Kontroliranih raziskav na tem področju ni, dokazi pa
podpirajo teorijo o učinkovitosti te terapije (100-104). Opisali so tudi stranske učinke,
kot so pljučni edem, popuščanje srca, edem možganov in hemoragična transformacija
ishemičnega infarkta kot posledica vazospazma (105). Zato je zelo pomembno, da
bolnika spremljamo v enoti intenzivne medicine in ga natančno preiščemo (nadziramo
s hemodinamičnimi monitorji PiCOO plus, LiDCO ali Vigileo, morebiti tudi s Swan-
Ganzovim katetrom in ultrazvočno spremljamo srčno funkcijo). Hemodinamični nadzor
je smiselen že predno nastopijo te komplikacije (kateri način bomo izbrali, je odvisno od
oprem, ki jo imamo na razplogao).
Bolnik mora imeti osrednji venski kateter in arterijsko linijo, ter vsaj še eno periferno
vensko linijo za zdravila. Natančno moramo nadzorovati vnos tekočin in diurezo,
pomembna pa je tudi ustrezna kalorična podpora s pravilno sestavljeno hrano.
Da bi lahko uspešno zdravili bolnika po subarahnoidni krvavitvi, moramo njegov
nevrološki status na začetku spremljati večkrat dnevno. Dokler ne dosežemo stabilnega
stanja, moramo spremljati tudi elektrolite v serumu, acidobazno stanje in plinsko analizo
krvi. Doseči moramo, da bo centralni venski tlak med 5 -8 mm Hg in srednji krvni tlak
med 70 in 120 mm Hg. Saturacija kisika v arterijski krvni naj bo nad 95 %.

162 163
 OBRAVNAVA BOLNIKA S SUBARAHNOIDNO KRVAVITVIJO OBRAVNAVA BOLNIKA S SUBARAHNOIDNO KRVAVITVIJO

Tabela 10. Priporočila za vzdrževanje krvnega tlaka

pri bolniku s subarahnoidno krvavitvijo, priporočilo za
vzdrževanje normovolemičnega stanja in zdravljenja
vazospazma.
STANJE CILJNA VREDNOST KRVNEGA TLAKA PRIPOROČENO ZDRAVLJENJE
Vse oblike SAK SKT ≥ 100 mm Hg Nadomeščanje volumna, noradrenalin ali dopamin ali oba ali dobutamin iv.
SAK pred endovaskularnim/kirurškim Vsem bolnikom damo nimodipin 2 mg/h iv.; če je KT višji, pa zaviralec ACE, urapidil, esmolol, labetalol ali ob zelo
KT ≤ 160/100 mm Hg
zdravljenjem zvišanem KT tudi natrijev nitroprusid
SAK in vazospazem Zvišati SAT za 10 do 20 % Nadomeščanje volumna, noradrenalin ali dopamin ali oba ali dobutamin iv.

ZDRAVILO NAČIN DELOVANJA ODMEREK STRANSKI UČINKI PREVIDNOST

Antihipertenzivna zdravila Antihipertenzivna zdravila

10 do 80 mg v bolusu
iv., vsakih 10 minut, do Bradikardija, vrtoglavost, slabost, bruhanje,
Astma, kronična obstruktivna pljučna bolezen,
labetalol (Trandate) antagonisti α1, β2, β1 največ 300 mg; srbenje kože na glavi, bronhospazem, ortostatska
odpoved leve polovice srca, atrio-ventrikularni blok
0,5 do 2 mg/min v trajni hipotenzija, okvara jeter
infuziji
500 μg/kg v bolusu, 50
Astma, kronična obstruktivna pljučna bolezen,
esmolol (Breviblok) antagonist β1- do 300 μg/kg/min v Bradikardija, hipotenzija, slabost, bronhospazem
odpoved leve polovice srca, atrio-ventrikularni blok
trajni infuziji
0,625 v bolusu, nato Lahko zelo različen odgvor, tudi nenaden, hud
enalaprilat Acutni srčni infarkt, anamneza o preobčutljivosti
zaviralec ACE 0,625 do 5 mg vsakih padec KT v stanjih visoke reninske aktivnosti,
(Enap) za zdravilo
6 ur iv. glavobol, kašelj
zaviralec adrenergičnih receptorjev alfa
Periferno: urapidil zavira predvsem
Palpitacije,
postsinaptične adrenergične receptorje 10 do 50 mg počasi iv.
tahikardija,
alfa-1 in tako zavira vazokonstriktorno Priporočena začetna
urapidil bradikardija, Aortna istmična stenoza, arteriovenski spoj (razen pri
delovanje kateholaminov Centralno: največja hitrost: 2 mg/min
(Ebrantil) stiskanje v hemodinamično neaktivnem dializnem spoju)
urapidil vpliva na aktivnost vaskularnih v trajni infuziji (vzdrževalni
prsnem košu,
centrov; preprečuje refleksno povečanje odmerek 9 mg/h)
dispneja, obilno znojenje
tonusa simpatičnega živčnega sistema ali
zmanjša njegovo aktivnost.

Vazopresorji Vazopresorji
1 do 2,5 μg/kg/min 2,5
agonisti DA-1, Glavobol, tahikardija, slabost, bolečina v prsih,
do 10 μg/kg/min Tahiaritmije, koronarna srčna bolezen
dopamin α1, DA-1 dispneja,
α1, β1 , DA-1 ishemična nekroza okončin
> 10 μg/kg/min
Tahikardija, nekroza na mestu infuzije, ishemija
norepinefrin agonista α1, β1 2 do 40 μg/min Miokardna ishemija
okončin
Tahiaritmije, ishemija srčne mišice, huda
Glavobol, tahikardija, slabost, dispneja, ektopični
dobutamin agonista α1, 2 do 20 μg/kg/min hipotenzija, obstruktivna hipertrofična
2 srčni ritem
kardiomiopatija
Tekočine za vzdrževanje normovolemičnega stanja Tekočine za vzdrževanje normovolemičnega stanja
Fiziološka raztopina 1 mg/kg telesne mase/uro
Cilj: vzdrževanje osrednjega venskega tlaka 5- 8 mmHg1 mg/kg telesne mase/uro
5 % humani albumini, 6% Voluven

Ukrepi pri vazsopazmu Ukrepi pri vazsopazmu

2 mg/uro v trajni infiuziji 21 dni (vedno) oz. 21 dni od nastanka vazospazma – Ciljni sistolični krvni tlak je 160 do 220 mmHg (če je
Nimodipin (Nimotop) Selektivni zaviralec klacijevih kanalčkov ali 60 mg/4 ure po anevrizma izključena iz obtoka)2 mg/uro v trajni infiuziji ali 60 mg/4 ure po nazogastrični sondi
nazogastrični sondi

SAK – subarahnoidna krvavitev, SKT – sistolični krvni tlak, SAT – srednji arterijski tlak, iv. – intravensko, KT – krvni tlak,
ACE – zaviralec angiotenzinskih receptorjev II

164 165
 OBRAVNAVA BOLNIKA S SUBARAHNOIDNO KRVAVITVIJO OBRAVNAVA BOLNIKA S SUBARAHNOIDNO KRVAVITVIJO

Tabela 11. Postopki pri zvišanem znotrajlobanjskem Zdravstvena nega bolnika s subarahnoidno krvavitvijo
tlaku (pri bolnikih s subarahnoidno krvavitvijo, pri
Ker so ti bolniki sprejeti na oddelek za intenzivno medicino, lahko ustrezno zdravstveno
katerih nimamo merilnika znotrajlobanjskega tlaka - nego izvaja le posebej usposobljena medicinska sestra z znanjem zdravstvene nege za
A in B – pri monitoriranih bolnikih, kjer je ZLT zvišan kritično bolnega bolnika.
na več kot 20 mm Hg in več kot 10 minut ter C – kjer je
Potrebno je stalno opazovanje bolnika (ocena po glasgowski točkovni lestvici za
znotrajlobanjski tlak vztrajno zvišan). nezavest), spremljati telesno temperaturo, ocenjevati širino in oceno reakcije zenic na
svetlobo (vsaj vsako 1 uro) ter spremljati nadzorne parametre na monitorju (srčno akcijo
A – brez možnosti merjenja ZLT in ritem, arterijski, venski in znotrajlobanjski tlak, hemodinamične parametre).
Medicinska sestra mora znati oceniti tudi pojav fokalnih nevroloških izpadov. Vse
Dvig glave na 30 stopinj ugotovitve zapiše na temperaturni list in v primeru odstopanja od dogovorjenih
Fiziološka raztopina iv. (0,9-%) 80 do 100 ml/h (NE dajati hipotoničnih raztopin!)
vrednosti obvesti zdravnika. Tudi način hranjenja in ocena kaloričnih potreb je ustaljen
postopek, ki presega to poglavje (opisano drugje v tej knjigi), kot tudi natančen proces
Potrebni sta intubacija in mehanična ventilacija (cilj je normokapnija). zdravstvene nege.
20-% Manitol 0,25 do 1,5 g/kg telesne mase v hitri iv. Infuziji ali hipertonična raztopina
natrijevega klorida (23,4 %) – 0,5 ml/kg telesne mase
Tabela 12. Priporočila za zdravljenje bolečine in
Urinski kateter
priporočila za sedacijo, preprečevanje agitacije
CT slikanje glave in posvet z nevrokirurgom o merilniku ZLT
ZAČETNI RAZPOLOVNI
ZDRAVILO ANTIDOT PREDNOSTI SLABOSTI
B – kontrola ZLT ODMEREK ČAS

Vstavitev zunanje ventrikularne drenaže pri naraščajočem hidorcefalusu (ponoviti CT slikanje Analgezija
glave) 1,5 μg/kg telesne 2 do 4 ure (daljši, nalokson hemodinamični zelo močan
fentanil
mase/uro pri dolgotrajni (Narcanti) učinek ni bistven analgetik,
Sedacija s fentanilom iv. (Fentanylom) ali ramifentanilom (Ultivo) in propofolom (Propofolom) (Fentanyl)
infuziji) lipofiličnost
ali midazolamom (Dormicumom) do popolne umirjenosti bolnika
3 do 10 minut nalokson hitro prenehanje otrplost mišic,
0,1 do 0,15 (daljši pri (Narcanti) delovanja (5 bradikardija,
Dajanje iv. 20-% manitola 0,25 do 1,5 g/kg telesne mase (ponavljajoči se odmerki glede na
ramifentanil μg/kg telesne dolgotrajnejši do10 minut) hipotenzija,
klinićno sliko na 1 do 6 ur) ali hipertonična raztopina natrijevega klorida (23,4 %) – 0,5 ml/kg (Ultiva) mase/min infuziji, vendar po ukinitvi
telesne mase ne bistveno) hipertenzija,
zaprtost , srbenje
Hiperventillacija (pCO2 med 2,6 do 3 kPa)*
Sedacija
Velik odmerek fenobarbitala (Nesdonala). Začetni odmerek: 5 do 20 mg/kg telesne mase in
propofol 0,3 do 4,0 mg/ 25 do 50 minut je ni enostavno znižanje krvnega
vzdrževalni odmerek: 1 do 4 mg/kg/h** (Propofol) kg/h (do zbujanja) titriranje tlaka

Hipotermija z zunanjim hlajenjem na 32 do 34 °C 0,02 do 0,06 1,7 do 2,6 ur flumazenil hemodinamični aktiven metabolit,
midazolam mg/kg/h (vendar bistveno (Anexate) učinek je precejšnja
Vztrajno zvišan ZLT (Dormicum, daljše pri minimalen variabilnost
Midazolam) dolgotrajnejši farmakokinetike
Uporabimo še: 3 % natrijev klorid acetat – vzdrževanje serumskega natrija od 150 – 155 mmol/l infuziji)

Preprečevanje agitacije
ZLT – znotrajlobanjski tlak, iv. – intravensko, CT – računalniška tomografija, pCO2 – parcialni tlak ogljikovega dioksida
v krvi, kPakilo Pascali 0,5 do 10 mg 21 ur je ni hemodinamski eksptrapiramidni
vsaki 2 do 4 ure, učinek znaki in
do skupnega minimalen; prav simptomi, pri
* Hiperventilacija povzroči alkalozo oz. vazokonstrikcijo, ki pa je lahko tudi nevarna,
haloperidol odmerka 100 tako sedacijski velikih odmerkih
če je parcialni tlak ogljikovega dioksida pod 2,6 kPa in vodi v še večje zmanjšanje (Haldol) mg/dan učinek ventrikularna
znotrajlobanjskega pretoka krvi in posledično ishemijo, zato je priporočljivo spremljanje tahikardija ali
regionalne tkivne oksigenacija v možganih. torsades de
pointes
** Za nadzor moramo uporabljati EEG kontinuirani monitor, da bi dosegli stanje izbruh-
tišina, s pavzami med izbruhi 6 do 8 sekund.

166 167
 OBRAVNAVA BOLNIKA S SUBARAHNOIDNO KRVAVITVIJO OBRAVNAVA BOLNIKA S SUBARAHNOIDNO KRVAVITVIJO

Tabela 13. Ramsayeva sedacijska lestvica (89) Spremljanje bolnika po preboleli subarahnoidni
krvavitvi (iskanje novih anevrizem)

Bolnik je prestrašen in razdražen, nemiren ali oboje
Sodelujoč, orientiran, miren
Odgovarja samo na ukaze
Takojšen odgovor na močan zvočni dražljaj ali rahel glabelarni stisk
Zapoznel odgovor na močan zvočni dražljaj ali rahel glabelarni stisk
Ni odgovora na močan zvočni dražljaj ali rahel glabelarni stisk
1 Čeprav je verjetnost ponovitve večja pri bolniku, ki je prebolel spontano subarahnoidno
krvavitev, (iz nove anevrizme ali ponovne krvavitve iz iste anevrizme), presejalno slikanje
ni potrebno. To po Markovem modelu odločanja pomeni, da je pri posameznem
2 bolniku mogoče preprečiti skoraj polovico ponovnih krvavitev in doseči nekoliko daljšo
življenjsko dobo, kar pa spremljajo zmanjšana kakovost življenja in visoki stroški. Le če
3 je verjetnost nastanka in razpoka anevrizme 4- do 5-krat večja kot v splošni populaciji,
spremljanje lahko zmanjša stroške in poveča kakovost življenja. Vendar je to le teoretični
model, zato se trenutno na njegovi podlagi ne moremo odločati. Tako se še vedno
4
izogibamo nepotrebnim presejalnim preiskavam in predlogom zanje. Izvajamo jih le
pri ženskam, ki so utrpele subarahnoidno krvavitev v mladosti ali imele več anevrizem
5 v času prve tovrstne epizode. Tudi ponavaljajoče se preiskave ne preprečijo vseh
epizod subarahnoidne krvavitve, ker lahko anevrizme zrastejo in počijo v 5-letnem
6 preiskovanem intervalu (112).

Naše izkušnje v obdobju 2001–2004 (demografski

Priporočila za obravnavo svojcev bolnikov s
subarahnoidno krvavitvijo
Pri sorodniku prvega kolena, kjer je eden izmed družinskih članov utrpel subarahnoidno
krvavitev, je verjetnost nastanka anevrizme v celotnem življenjskem obdobju 5- do 12-
krat večja kot v splošni populaciji, za katero znaša 2 do 5 % (25, 106). Obstaja pa verjetnost,
da je razpok anevrizme 1,7-krat pogostnejši kot pri splošni populaciji. Ta ugotovitev sicer
kaže, da je verjetnost razpoka anevrizme v tej skupini večja oz. se anevrizme razvijejo
hitreje (107). Namen iskanja ni pravzaprav iskanje ali zdravljenje anevrizem, temveč
izboljšati bolnikovo kakovost življenja. Preden bomo svetovali preiskavo možganskih žil,
moramo pretehtati nevarnost in vrednost tega pregleda glede na možni psihosocialni
učinek, tako v pozitivnem kot negativnem smislu (108). Kliničnih študij, ki bi potrjevale
upravičenost presejalnih preiskav v ogroženih skupinah ni, saj bi morale potekati vsaj 20
let ali celo več, zato moramo oceniti smiselnost in potrebo preiskav pri sorodnikih bolnika
s subarahnoidno krvavitvijo na podlagi izračunov in predvidevanj. Pri osebi, ki je imela
podatki, dejavniki tveganja, klinična slika)
V letih 2001 do vključno 2004 je bilo na Klinični oddelek za nevrologijo, oddelek intenzivne
nevrološke terapije sprejetih 363 bolnikov s subarahnoidno krvavitvijo. Povprečna starost
je bila 52,8 let (slika 7). Več je zbolelo žensk (59,88 %). Kajenje kot ogrožajoči dejavnik
smo ugotovili pri 31,12 % bolnikov; 6,89 % jih je prenehalo kaditi, medtem ko je kajenje
zanikalo 38,29 % bolnikov. Podatkov o 23,69 % bolnikov nismo imeli.
120
100
80

število
samo enega sorodnika s to krvavitvijo, je iskanje anevrizme neučinkovito in nepotrebno.
Če želimo preprečiti eno epizodo fatalne subarahnoidne krvavitve,, bi morali pregledati 60
300 ogroženih oseb (109). Če gre za brata ali sestro, ki jo je že utrpel in je mlajši/a od 40
let, ima prisotno hudo anksioznost, ki že ovira normalno življenje, najdemo v literaturi 40
priporočila, da je treba opraviti preiskavo možganskega žilja. Prav tako je smiselna
preiskava, če je v družini (v prvem kolenu) več oseb utrpelo subarahnoidno krvavitev,
20
in pri bolnikih z avtosomno dominantno policistično ledvično boleznijo po vsaj 20.
letu starosti. Če je pri zadnji skupini prva preiskava negativna, je potrebno spremljanje,
na primer vsaj vsakih 5 let (po prvem negativnem izvidu anevrizmo ugotovijo pri 75 0
% bolnikov) (110). Če ima subarahnoidno krvavitev enojajčni dvojček, je potrebna pod 2 21 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 61 - 70 nad 70
preiskava možganskih žil tudi pri drugem (111).
starost

Slika 7. Pojavnost subarahnoidne krvavitve po starostnih skupinah

168 169
 OBRAVNAVA BOLNIKA S SUBARAHNOIDNO KRVAVITVIJO OBRAVNAVA BOLNIKA S SUBARAHNOIDNO KRVAVITVIJO

Povišan krvni tlak je navajalo 49,59 % bolnikov, za 15,43 % podatek ni bil znan, pri 34,88 Pri oceni časa od nastopa nevroloških simptomov in znakov subarahnoidne krvavitve
% pa nismo ugotovili zvišanega krvnega tlaka. Klinično sliko smo ocenjevali po Skali do sprejema v ustrezno bolnišnično ustanovo ugotavljamo (slika 10), da je velik odstotek
svetovnega združenja nevroloških kirurgov (tabela 7). Kot je razvidno iz slike 8, je največ bolnikov bil napoten precej pozno (v prvih 24 urah sicer 73,8 %). Razlog je bil večinoma
bolnikov ocenjenih s stopnjo I, kar pomeni klinično najblažjo obliko subarahnoidne napačna ocena vzroka za glavobol.
krvavitve. Kot je razvidno iz slike 9, pri 31,58 % bolnikov nismo ugotovili razloga za to
krvavitev, medtem ko je 6,88 % bolnikov imelo več kot eno anevrizmo.
45%
60% 39,30%
40%
50%
35%
40%
30%
30%
25%
20%
16,70% 17,80%
10% 20%
13%
0% 15%
WFNS I WFNS II WFNS III WFNS IV WFNS V ni 8,40%
10%
podatka 4,70%
Stopnja 5%
WFNS (World Federation of Neurlogical Surgeons) – lestvica Svetovnega združenja nevroloških kirurgov
0%
Slika 8. Klinična slika ob sprejemu, ocenjena po Skali svetovnega združenja nevroloških kirurgov
do 6 ur 7 - 12 ur 13 - 24 ur 3dni 4 - 7 dni > 7 dni

2% 21% Slika 10. Čas od nastopa subarahnoidne krvavitve do sprejema v bolnišnico.

5%
1%

33% 7% Sklep

Subarahnoidna krvavitev je ozdravljiva bolezen. Pravočasno ugotovljena

klinična slika, ustrezno zdravljenje krvavitve ter preprečevanje ponovnega
razpoka anevrizme, ki pomeni še hujšo klinično sliko, so pogoji za
ozdravitev. Kljub temu lahko nastanejo zapleti, ki so sicer predvidljivi, a jih
včasih ne moremo preprečiti (na primer vazospazem). Pomembno je, da
13% bolnike z anevrizmatsko subarahnoidno krvavitvijo pravočasno sprejmemo
1% v enoto intenzivne medicine, ki ima na razpolago ustrezne možnosti za
1% 2% 14% njihovo optimalno zdravljenje. Blažje oblike, kot je perimezencefalna
negativna DSA ACI ACM ACA
subarahnoidalna krvavitev, pa lahko zdravimo tudi v enotah intenzivne
AcomA AcomP AP AV nege, ki premorejo ustrezno opremo za neinvazivno spremljanje krvnega
ACP PICA AB dugo tlaka, nasičenosti krvi s kisikom in srčnega ritma ter frekvence.

DSA – digitalna subtrakcijska angiografija
ACM – osrednja možganska arterija (arterija cerebri medija)
AcomA – sprednja komunikantna arterija
AP – arterija perikaloza
ACP – zadnja možganska arterija (arterija cerebri posterior)
AB – bazilarna arterija
ACI – notranja krotidna arterija (arterija karotis interna)
ACA – sprednja možganska arterija (arterija cerebri anterior)
AcomP – zadnja komunikantna arterija
AV – vertebralna arterija
PICA – posteriorna inferiorna cerebelarna arterija

Slika 9. Pogostnost anevrizem v naši skupini bolnikov s subarahnoidno krvavitvijo

Slika 9 prikazuje tudi angiografske rezultate (negativno angiografijo oz. ugotovljene anevrizme). Pri 2,26 %
bolnikov je bil vzrok za krvavitev arteriovenska malformacija.

170 171
 OBRAVNAVA BOLNIKA S SUBARAHNOIDNO KRVAVITVIJO OBRAVNAVA BOLNIKA S SUBARAHNOIDNO KRVAVITVIJO

32. Kassell NF, Drake CG. Timing of aneurysm surgery.Neurosurgery, 1982; 10: 514-9.
Literatura 33. Bernardini GL, DeShaies EM. Critical care of intracerebral and subarachnoid hemorrhage. Curr Neurol
Neurosci Rep, 2001;1: 568-76.
1. Thorvaldsen P, Asplund K, Kuulasmaa K, Rajakangas A, Schroll M, for the WHO MONICA Project. Stroke
34. Edlow JA, Caplan LR. Avoiding pitfalls in the diagnosis of subarachnoid hemorrhage. NEJM, 2000;
incidence, case fatality, and mortality in the WHO MONICA Project. Stroke, 1995; 26: 361-7.
342: 29-36.
2. Sudlow CLM, Warlow CP. Comparable studies of the incidence of stroke and its pathological types:
35. Neil-Dwyer G, Lang D: “Brain attack” - aneurysmal subarachnoid haemorrhage: death due to delayed
Results from an international collaboration. Stroke, 1997; 28: 491-9.
diagnosis. J R Coll Physicians Lond, 1997; 31: 49-52.
3. Warlow CP. Epidemiology of stroke. Lancet, 1998; 352 (Suppl 3): SIII1-4.
36. Mayer PL, Awad lA, Todor R in sod. Misdiagnosis of symptomatic cerebral aneurysm. Prevalence and
4. Broderick JP, Brott TG, Duldner JE, Tomsick T, Leach A. Initial and recurrent bleeding are the major
correlation with outcome at four institutions. Stroke, 1996; 27: 1558-63.
causes of death following subarachnoid hemorrhage. Stroke, 1994; 25: 1342 -7.
37. Bederson JB, Awad IA, Wiebers DO in sod. Recommendations for the management of patients with
5. Beck J, Raabe A, Szelenyi A in sod. Sentinel headache and the risk of rebleeding after aneurysmal
unruptured intracranial aneurysms: a statement for healthcare professionals from the Stroke Council
subarachnoid hemorrhage. Stroke, 2006; 37: 2733-7.
of the American Heart Association. Circulation, 2000; 102: 2300-8.
6. Hyland HH. Prognosis in spontaneous subarachnoid. Arch Neurol Psychiatry, 1950; 63(1): 61-78.
38. Pinto AN, Canhao P, Ferro JM. Seizures at the onset of subarachnoid haemorrhage. J Neurol, 1996;
7. Cross DT, 3rd, Tirschwell DL, Clark MA in sod. Mortalityral after subarachnoid hemorrhage: variations
243: 161-4.
accordig to hospital case volume in 18 states. J Neurosurg, 2003; 99: 810-17.
39. Butzkueven H, Evans AH, Pitman A in sod. Onset seizures independently predict poor outcome after
8. Johnston SC. Effect of endovascular services and hospital volume on cerebral aneurysm treatment
subarachnoid hemorrhage. Neurology, 2000; 55: 1315-20.
outcomes. Stroke, 2000; 31: 111-7.
40. Sakurai Y, Sata T, Oka N in sod. Symptomatology of ruptured intracranial aneurysms. Symptoms
9. Bardach NS, Zhao S, Gress DR, Lawton MT, Johnston SC. Association between subarachnoid
immediately after occurrence of subarachnoid hemorrhage. V: Suzuki J, ur. Cerebral aneurysm A:
hemorrhage outcomes and number of cases treated at California hospitals. Stroke, 2002; 33: 1851-6.
experience with 1000 directly operated cases. Tokyo: Neuron Publishing, 1979; pp 51-60.
10. Solomon RA, Mayer SA, Tarmey JJ. Relationship between the volume of craniotomies for cerebral
41. Hop JW, Rinkel GI, AIgra A, van Gijn J. Initial loss of consciousness and risk of delayed cerebral
aneurysm performed at New York state hospitals and in-hospital mortality. Stroke, 1996; 27: 13-7.
ischemia after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke, 1999; 30: 2268-71.
11. Cowan JA, Jr, Dimick JB, Wainess RM, Upchurch GR, Jr, Thompson BG. Outcomes after cerebral
42. Reijneveld JC, Wermer M, Boonman Z, van Gijn J, Rinkel GJ. Acute confusional state as presenting
aneurysm clip ocslusion in the United States: the need for evidence-based hospital referral. J
feature in aneurysmal subarachnoid hemorrhage: frequency and characteristics. J NeuroI, 2000; 247:
Neurosurg, 2003; 99: 947-51.
112-6.
12. Heros RC. Case volume and outcome. J Neurosurg, 2003; 99: 945-6.
43. Ball MJ. Pathogenesis of the “sentinel headache” preceding berry aneurysm rupture. Can Med Assoc
13. Rinkel GJE, Djibuti M, Algra A, van Gijn J. Prevalence and risk of rupture of intracranial aneurysms: a
J, 1975;112: 78-9.
systematic review. Stroke, 1998; 29: 251-6.
44. Leblanc R. The minor leak preceding subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg, 1987; 66: 35-9.
14. Linn PH, Rinkel GJ, AIgra A, van Gijn J. Incidence of subarachnoid hemorrhage: role. of region, year,
45. Reijneveld JC, Wermer MJH, Boonman Z, van Gijn J, Rinkel GJE. Acute confusional state as presenting
and rate of computed tomography: a meta-analysis. Stroke, 1996; 27: 625-9.
feature in aneurysmal subarachnoid hemorrhage: frequency and characteristics. J Neurol, 2000; 247:
15. Hop JW, Rinkel GJ, Algra A, van Gijn J. Case-fatality rates and functional outcome after subarachnoid
112-6.
hemorrhage: a systematic review. Stroke, 1997; 28: 660-4.
46. McCarron MO, Alberts MJ, McCarron P. A systematic review of Terson’s syndrome: frequency and
16. Inagawa T, Hirano A. Autopsy study of unruptured incidental intracranial aneurysms. Surg Neurol,
prognosis after subarachnoid haemorrhage. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2004; 75: 491-3.
1990; 34: 361-5.
47. Schievink WI, Karemaker JM, Hageman LM, van der Werf DJ. Circumstances surrounding aneurysmal
17. Locksley HB. Natural history of subarachnoid hemorrhage, intracranial aneurysms and arteriovenous
subarachnoid hemorrhage. Surg Neurol, 1989; 32: 266-72.
malformations. J Neurosurg, 1966; 25: 219-39.
48. Slovensko združenje za intenzivno medicino. Priporočene smernice za ukrepe in zdravljenje pri
18. Locksley HB. Natural history of subarachnoid hemorrhage, intracranial aneurysms and arteriovenous
poškodovancih s hudo poškodbo glave. Ljubljana, 2002.
malformations. Based on 6368 cases in the cooperative study. J Neurosurg, 1966; 25: 321-68.
49. van der Wee N, Rinkel GJ, Hasan D, van Gijn J. Detection of subarachnoid haemorrhage on early CT: is
19. Suzuki J, Hori S, Sakurai Y. Intracranial aneurysms in the neurosurgical dinics in Japan. J Neurosurg,
lumbar puncture still needed after a negative scan? J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1995; 58: 357-9.
1971; 35: 34-9.
50. Sames TA, Storrow AB, Finkelstein JA, Magoon MR. Sensitivity of new-generation computed
20. Kassell NF, Torner JC, Haley EC, Jr, Jane JA, Adams HP, Kongable GL. The International Cooperative
tomography in subarachnoid hemorrhage. Acad Emerg Med, 1996; 3: 16-20.
Study on the Timing of Aneurysm Surgery. Part 1: Overall management results. J Neurosurg, 1990;
51. Noguchi K Ogawa T, Inugami A in sod. Acute subarachnoid hemorrhage: MR imaging with
73: 18-36.
fluid-attenuated inversion recovery pulse sequences. Radiology, 1995;196: 773-7.
21. Broderick JP, Brott T, Tomsick T, Huster G, Miller R. The risk of subarachnoid and intracerebral
52. Noguchi K Ogawa T, Seto H in sod. Subacute and chronic subarachnoid hemorrhage: diagnosis with
hemorrhages in blacks as compared with whites. NEJM, 1992; 326: 733-6.
fluid-attenuated inversion-recovery MR imaging. Radiology, 1997; 203: 257-62.
22. Bonita R. Cigarette smoking, hypertension and the risk of subarachnoid hemorrhage: a population-
53. Weir B. Intracranial aneurysms and subarachnoid hemorrhage. An overview. V: WIlkins RH,
based case-control study. Stroke, 1986; 17: 831-5.
Rengachary SS ur. Neurosurgery. New York: McGraw-Hill, 1985: pp 1308-29.
23. Feigin VL, Rinkel GJE, Lawes CM in sod. Risk factors for subarachnoid hemorrhage: an updated
54. Cioffi F, Pasqualin A, Cavazzani P, Da Pian R. Subarachnoid haemorrhage of unknown origin: dinical
systematic review of epidemiological studies. Stroke, 2005; 36: 2773-80.
and tomographical aspects. Acta Neurochir (Wien), 1989; 97: 31-9.
24. Ruigrok YM, Buskens E, Rinkel GJE. Attributable risk of common and rare determinants of
55. Forster DM, Steiner L, Hakanson S, Bergvall U. The value of repeat pan-angiography in cases of
subarachnoid hemorrhage. Stroke, 2001; 32: 1173-75.
unexplained subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg, 1978; 48: 712-6.
25. Bromberg JEC, Rinkel GJE, Algra A in sod. Subarachnoid haemorrhage in first and second degree
56. Gilbert JW, Lee C, Young B. Repeat cerebral panangiography in subarachnoid hemorrhage of
relatives of patients with subarachnoid haemorrhage. BMJ, 1995; 311: 288-89.
unknown etiology. Surg NeuroI, 1990; 33: 19-21.
26. Ronkainen A, Hernesniemi J, Ryynanen M. Familial subarachnoid hemorrhage in east Finland,
57. Anzalone N, Triulzi F, Scotti G. Acute subarachnoid haemorrhage: 3D time-of-flight MR angiography
1977–1990. Neurosurgery, 1993; 33: 787-96.
versus intra-arterial digital angiography. Neuroradiology, 1995; 37: 257-61.
27. Ruigrok YM, Rinkel GJE, Algra A, Raaymakers TW, van Gijn J. Characteristics of intracranial aneurysms
58. Anderson GB, Steinke DE, Petruk KC, Ashforth R Findlay JM. Computed tomographic angiography
in patients with familial subarachnoid hemorrhage. Neurology, 2004; 62: 891-94.
versus digital subtraction angiography for the diagnosis and early treatment of ruptured intracranial
28. Gieteling EW, Rinkel GJE. Characteristics of intracranial aneurysms and subarachnoid haemorrhage
aneurysms. Neurosurgery, 1999; 45: 1315-20.
in patients with polycystic kidney disease. J Neurol, 2003; 250: 418-23.
59. Wardlaw JM, White PM. The detection and management of unruptured intracranial aneurysms. Brain,
29. Schwartz TH, Solomon RA. Perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage: review of
2000; 123: 205-21.
the literature. Neurosurgery, 1996; 39: 433-40.
60. World Federation of Neurological Surgeons Committee. Report of World Federation of Neurological
30. Schwartz TH, Farkas J. Quadrigeminal non-aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a true variant of
Surgeons Committee on a Universal Subarachnoid Hemorrhage Grading Scale. J Neurosurg, 1988;
perimesencephalic subarachnoid hemorrhage: case report. Clin Neurol Neurosurg, 2003; 105: 95-8.
68: 985-6.
31. Rinkel GJE, Wijdicks EFM, Vermeulen M in sod. Nonaneurysmal perimesencephalic subarachnoid
61. Hunt WE, Hess RM. Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial
hemorrhage: CT and MR patterns that diff er from aneurysmal rupture. AJNR Am J Neuroradiol, 1991;
aneurysms. J Neurosurg, 1968; 28: 14-20.
12: 829-34.

172 173
 OBRAVNAVA BOLNIKA S SUBARAHNOIDNO KRVAVITVIJO OBRAVNAVA BOLNIKA S SUBARAHNOIDNO KRVAVITVIJO

62. Kistler JP, Crowell RM, Davis KR in sod. The relation of cerebral vasospasm to the extent and location 89. Švigelj V, Grad A, Tekavčič I, Kiauta T. Cardiac arrhythmia associated with reversible damage to insula
of subarachnoid blood visualized by CT scan: a prospective study. Neurology, 1983; 33: 424-36. in a patient with subarachnoid hemorrhage. Stroke, 1994; 25: 1053-5.
63. Rosenorn J, Eskesen V, Schmidt K, Ronde P. The risk of rebleeding from ruptured intracranial 90. Salomon RA, Post KD, McMurtry JG, 3rd. Depression of circulating blood volume in patients
aneurysms. J Neurosurg, 1987; 67: 329-32. after subarach-noid hemorrhage: implications for the management of symptomatic vasospasm.
64. Grote E, Hassler W. The critical first minutes after subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery, 1988; 22: Neurosurgery, 1984; 15: 354-61.
654-61. 91. Rhoney DH, Tipps LB, Murry KR, Basham MC, Michael DB, Coplin WM. Anticonvulsant prophylaxis and
65. Hauerberg J, Eskesen V, Rosenom J. The prognostic significance of intracerebral haematoma as timing of seizures after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurology, 2000; 55: 258-65.
shown on CT scanning after aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Br J Neurosurg, 1994; 8: 333- 92. Hart RG, Byer JA, Slaughter JR, Hewett JE, Easton JD. Occurrence and implications of seizures in
9. subarachnoid hemorrhage due to ruptured intracranial aneurysms. Neurosurgery, 1981; 8: 417-21.
66. Heiskanen O, Poranen A, Kuurne T, Valtonen S, Kaste M. Acute surgery for intracerebral haematomas 93. Ukkola V, Heikkinen ER. Epilepsy after operative treatment of ruptured cerebral aneurysms. Acta
caused by rupture of an intracranial arterial aneurysm. A prospective randomized study. Acta Neurochir (Wien), 1990; 106: 115-8.
Neurochir (Wien), 1988; 90: 81-3. 94. Kvam DA, Loftus CM, Copeland B, Quest DO. Seizures during the immediate postoperative period.
67. Black PM. Hydrocephalus and vasospasm after subarachnoid hemqrrhage from ruptured intracranial Neurosurgery, 1983; 12: 14-7.
an Siesjo BK. Pathophysiology and treatment of focal cerebral ischemia. Part 1. Pathophysiology. J 95. Kotila M, Waltimo O. Epilepsy after stroke. Epilepsia, 1992; 33: 495-8.
Neurosurg, 1992; 77: 169-84. 96. Ohman J. Hypertension as a risk factor for epilepsy after aneurysmal subarachnoid hemorrhage and
68. Origitano TC, Wascher TM, Reichman OH, Anderson DE. Sustained increased cerebral bio od flow surgery.Neurosurgery, 1990; 27: 578-81.
with prophylactic hypertensive hypervolemic hemodilution (“triple-H” therapy) after subarachnoid 97. Hasan D, Wijdicks EF, Vermeulen M. Hyponatremia is associated with cerebral ischemia in patients
hemorrhage. Neurosurgery, 1990; 27: 729-39. with aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Ann Neurol, 1990; 27:106-8.
69. Kassell NF, Peerless SI, Durward QJ, Beck DW, Drake CG, Adams HP. Treatment of ischemic deficits from 98. Puchstein C, Van-Aken H, Hidding J, Anger C, Lawin P. Treatment of hypertension with labetalol
vasospasm with intravascular volume expansion and induced arterial hypertension. Neurosurgery, in neurosurgical practice. Influence of labetalol on cerebral perfusion pressure in dogs with and
1982; 11: 337-43. without intracranial mass lesions. Acta Neurocir, 1983; 67: 283-90.
70. Solomon RA, Fink ME, Lennihan L. Early aneurysm surgery and prophylactic hypervolemic 99. Cottrell JE, Gupta B, Rappaport H, Turndorf H, Ransohoff J, Flamm ES. Intracranial hypertension
hypertensive therapy for the treatment of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery, during nitroglycerine induced hypotension. J Neurosurg, 1980; 53: 309-11.
1988; 23: 699-704. 100. Cottrell JE, Patel K, Turndorf H, Ransohoff J. Intracranial pressure changes induced by sodium
71. Awad lA, Carter LP, Spetzler RF, Medina M, Williams FC, Jr. Clinical vasospasm after subarachnoid nitroprusside in patients with intracranial mass lesions. J Neurosurg, 1978; 48: 329-31.
hemorrhage: response to hypervolemic hemodilution and arterial hypertension. Stroke, 1987; 18: 101. Rose JC, Mayer SA. Optimizing blood pressure in nerulogical emergencies. Neurocritical Care, 2004:
365-72. 1: 287-99.
72. Shimoda M, Oda S, Tsugane R, Sato O. Intracranial complications of hypervolemic therapy in patients 102. Ramsay MA, Savege TM, Simpson BR, Goodwin R. Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone.
with a delayed ischemic deficit attributed to vasospasm. J Neurosurg, 1993; 78: 423-9. BMJ, 1974; 2: 656-9.
73. Teasdale GM, Wardlaw JM, White PM, Murray G, Teasdale EM, Easton V. The familial risk of 103. Wijdicks EF, Verrneulen M, ten Haaf JA, Hijdra A, Bakker WH, van Gijn J. Volume depletion and
subarachnoid haemorrhage. Brain, 2005; 128: 1677-85. natriuresis in patients with a ruptured intracranial aneurysm. Ann NeuroI, 1985; 18: 211-6.
74. Raaymakers TWM, MARS Study Group. Aneurysms in relatives of patients with subarachnoid 104. Wijdicks EF, Verrneulen M, Hijdra A, van Gijn J. Hyponatremia and cerebral infarction in patients with
hemorrhage: frequency and risk factors. Neurology, 1999; 53: 982-8. ruptured intracranial aneurysms: is fluid restriction harmful? Ann NeuroI, 1985; 17: 137-40.
75. Wermer MJH, Van der Schaaf IC, Van Nunen P, Bossuyt PM, Anderson CS, Rinkel GJE. Psychosocial 105. Neil-Dwyer G, Mee E, Dorrance D, Lowe D. Early intervention with nimodipine in subarachnoid
impact of screening for intracranial aneurysms in relatives with familial subarachnoid hemorrhage. haemorrhage. Eur Heart J, 1987; 8 (suppl K): 41-7.
Stroke, 2005; 36: 836-40. 106. Petruk Ke, West M, Mohr G in sod. Nimodipine treat-ment in poor-grade aneurysm patients. Results
76. The Magnetic Resonance Angiography in Relatives of patients with Subarachnoid hemorrhage of a multicenter double-blind placebo-controlled trial. J Neurosurg, 1988; 68: 505-17.
Study Group. Risks and benefi ts of screening for intracranial aneurysms in first-degree relatives of 107. Pickard JD, Murray GD, Illingworth R in sod. Effect of oral nimodipine on cerebral infarction and
patients with sporadic subarachnoid hemorrhage. NEJM, 1999; 341: 1344-50. outcome after subarachnoid haemorrhage. British aneurysm nimodipine trial. BMJ, 1989; 298: 636-
77. Wermer MJH, Rinkel GJE, van Gijn J. Repeated screening for intracranial aneurysms in familial 42.
subarachnoid hemorrhage. Stroke, 2003; 34: 2788-91. 108. Haley EC, Jr, Kassell NF, Torner JC. A randomized controlled trial of high-dose intravenous nicardipine
78. Ohno S, Ikeda Y, Onitsuka T in sod. Cerebral aneurysms in identical twins. No Shinkei Geka, 2004; 32: in aneurysmal subarachnoid hemorrhage. A report of the Cooperative Aneurysm Study. J Neurosurg,
875-9. 1993; 78: 537-47.
79. Schievink WI, Limburg M, Dreissen JJ, Peeters FL, ter Berg HW. Screening for unruptured familial 109. Vermeij FH, Hasan D, Bijvoet HW, Avezaat CJ. Impact of medical treatment on the outcome of
intracranial aneurysms: subarachnoid hemorrhage 2 years after angiography negative for patients after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke, 1998; 29: 924-30.
aneurysms. Neurosurgery, 1991; 29: 434-37. 110. Kassell NF, Sasaki T, Colohan AR, Nazar G. Cerebral vasospasm following aneurysmal subarachnoid
80. eurysms. Neurosurgery, 1986; 18: 12-6. hemorrhage. Stroke, 1985; 16: 562-72.
81. Black PM. Hydrocephalus and vasospasm after sub-arachnoid hemqrrhage from ruptured 111. Macdonald RL, Weir BK. Areview of hemoglobin and the pathogenesis of cerebral vasospasm. Stroke,
intracranial aneurysms. Neurosurgery, 1986; 18: 12-16. 1991; 22: 971-82.
82. Rinkel GI, Wijdicks EF, Ramos LM, van Gijn J. Progression of acute hydrocephalus in subarachnoid 112. Kanamaru K, Weir BK, Findlay JM, Grace M, Macdonald RL. A dosage study of the effect of the 21-
haemorrhage: a case report documented by serial CT scanning. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1990; aminosteroid U74006F on chronic cerebral vasospasm in a primate model. Neurosurgery, 1990; 27:
53: 354-5. 29-38.
83. van Gijn J, Hijdra A, Wijdicks EF, Vermeulen M, van Crevel H. Acute hydrocephalus after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg, 1985; 63: 355-62.
84. Rajshekhar V, Harbaugh RE. Results of routine ventriculostomy with extemal ventricular drainage for
acute hydrocephalus following subarachnoid haemorrhage. Acta Neurochir (Wien), 1992; 115: 8-14.
85. Kopitnik TA, Samson DS. Management of subarachnoid haemorrhage. J Neurol Neurosurg Psychiatry,
1993; 56: 947-59.
86. Dilraj A, Botha JH, Rambiritch V, Miller R, van Dellen JR. Levels of catecholarnine in plasma and
cerebrospinal fluid in aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery, 1992; 31: 42-50.
87. Marion DW, Segal R, Thompson ME. Subarachnoid hemorrhage and the heart. Neurosurgery, 1986;
18: 101-6.
88. Švigelj V, Grad A, Kiauta T. Heart rate variability, norepinephrine and ECG changes in subarachnoid
hemorrhage patients. Acta Neurol Scand, 1996; 94: 120-6.

174 175
PRIPOROČILA ZA ENDOVASKULARNO IN KIRURŠKO
ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM
Bojana Žvan
15
Klinični center Ljubljana, Strokovno poslovna skupnost nevrološka
klinika, Klinični oddelek za nevrologijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana

Uvod
epoškodbena subarahnoidna krvavitev (SAK) velja za urgentno nevrološko
N bolezen. Zanjo je značilen izliv krvi v subarahnoidni prostor centralnega živčevja,
ki ga izpolnjuje cerebrospinali likvor. Glavni vzrok za kar 80 odstotkov te krvavitve je
razpok znotrajlobanjske anevrizme, ki povzroča visoko stopnjo umrljivosti in zapletov
(1). Neanevrizmatska subarahnoidna krvavitev, vključno z izolirano perimezencefalno
SAK se pojavlja pri približno v 20 odstotkih bolnikov in ima običajno dober izzid z redkimi
zapleti (2). Več kot 46 odstotkov bolnikov, ki bolezen preživijo lahko razvijejo dolgotrajno
kognitivno motnjo z zmanjšano kakovostjo življenja (3). Subarahnoidna krvavitev
pomeni velike stroške, pretežno na račun bolnišničnega zdravljenja (4). Njen delež
med akutnimi možganskimi kapmi znaša 2 do 5 odstotkov (5). Glede na epidemiološke
podatke v svetu se njena pojavnost v zadnjih 30 letih ne spreminja in znaša 10,5 zbolelih
na 100.000 prebivalcev letno (1, 6, 7). Manjša epidemiološka raziskava v Sloveniji je
pokazala, da je leta 1997 utrpelo subarahnoidno krvavitev zaradi razpoka anevrizme
283 bolnikov (8). Pojavnost narašča s starostjo, srednja starost je 55 let (6). Tveganje
pri ženskah je 1,6-krat večje kot pri moških (9). Povprečna stopnja umrljivosti je kar 51-
odstotna, ena tretjina preživelih pa potrebuje oskrbo vse življenje (10). Večina bolnikov
umre v prvih dveh tednih (10-odstotna umrljivost), še preden pride do zdravniške
pomoči, 25 odstotkov pa jih umre v 24 urah po dogodku (11).

Dejavniki tveganja
Glavni spremenljivi dejavniki tveganja za subarahnoidno krvavitev so kajenje, arterijska
hipertenzija in alkoholizem, po svetu pa še uživanje kokaina. Veliko tveganje zanjo imajo
osebe s pozitivno družinsko anamnezo v najbližji sorodstveni zvezi. Z možganskimi
anvrizmami so povezane tudi prirojene bolezni vezivnega tkiva, kot so policistične
ledvice, Ehlers-Danlosov sindrom (tipa IV), psevdoksantom elastikum in fibromuskularna
displazija. Tveganje za razpok anevrizme je odvisno od njene lokacije in velikosti (12).
Raziskava pri bolnikih z nerupturiranimi anevrizmami v sprednjem povirju je pokazala,
da se v 5 letih ni razpočila nobena anevrizma, ki ni presegla velikosti 7 mm, medtem ko
so 7- do 12-mm rupturirale v 2,6 odstotkih, 13- do 24-mm v 14,5 odstotkih, 25-mm in
večje pa so se razpočile kar v 40 odstotkih (13). V zadajšnjem možganskem povirju so
bili odstotki razpočenih anevrizem glede na njihovo velikost večji, in sicer 2,5 odstotka
pri najmanjših, 14,5 odstotka pri 7- do 12-mm, 18,4 odstotka pri 13- do 24-mm in 50
odstotkov pri največjih anevrizmah (13).

177
 PRIPOROČILA ZA ENDOVASKULARNO IN KIRURŠKO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM PRIPOROČILA ZA ENDOVASKULARNO IN KIRURŠKO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM

Diagnoza Tabela 1. Klinična in radiološka skala za

subarahnoidno krvavitev (12)
Na subarahnoidno krvavitev vedno pomislimo pri bolniku z nenadnim hudim
glavobolom, ki ga opiše kot najhujšega v življenju. Spremljajo ga slabost, bruhanje,
bolečine v vratu, fotofobija in včasih izguba zavesti. Klinični pregled pokaže meningizem,
lahko retinalno krvavitev, kvantitativno motnjo zavesti in žariščne nevrološke znake KLINIČNA SKALA SVETOVNEGA ZDRUŽENJA SKALA RAČUNALNIŠKE TOMOGRAFIJE
(tabela 1) (12). Odkrijemo lahko tudi okvaro III. možganskega živca (anevrizma zadnje NEVROLOŠKIH KIRURGOV (WFNS) GLAVE (po Fischerju)
komunikantne arterije), okvaro VI. možganskega živca (povečan znotrajlobanjski
tlak), obojestransko ohromelost spodnjih udov ali abulijo (anevrizma sprednje Glasgowska
komunikantne arterije) in kombinacijo hemipareze in afazije ali vidnega prostorskega SAK
Stopnja lestvica za Klinična slika Stopnja
zanemarjanja (anevrizma srednje možganske arterije) (14). Vendar je glavobol pri 40 % nezavest
bolnikov edini simptom subarahnoidne krvavitve. Nekateri bolniki ne navajajo hudega
odsotna, ni pričakovati hudega
glavobola, lahko pa so v ospredju zmedenost in epileptični napadi (10). Računalniška I 15 brez ohromelosti I
vazospazma
tomografija možganov (CT) je pri bolniku s sumom na subarahnoidno krvavitev
izbirna preiskava. Kakovosten CT posnetek jo odkrije pri vseh bolnikih v 12 urah in difuznen, tanek sloj krvi,
pri 93 odstotkih v 24 urah od začetka simptomov (15). S CT preiskavo odkrijemo tudi II 13-14 brez ohromelosti II
nehomogeni tromb;
morebitno znotrajmožgansko krvavitev, hidrocefalus, možganski edem in predvidimo ni pričakovati hudega
lokaliziracijo rupturirane anevrizme, še posebej pri bolnikih z anevrizmo v sprednjem vazospazma
povirju. Predvidimo lahko žilni spazem, ki je običajno napovednik za slab izzid bolezni. kolekcija krvi, ki je debelejša
Občutljivost te preiskave se zmanjša v 7 dneh za 50 odstotkov (10). Bolnika, pri katerem od 1 mm na vertikalnih
sumimo na subarahnoidno krvavitev in čigar CT možganov je negativna, moramo ravninah ali manj kot 5 x 3 mm
III 13-14 z ohromelostjo III
lumbalno punktirati. Do 10 odstotkov teh dogodkov namreč ni možno dokazati s v longitudinalni in transverzni
slikovnimi metodami. Krvavitev potrdimo, kadar izteka cerebrospinalni likvor pod smeri v horizontalnih ravninah;
možen hud spazem
zvečanim tlakom, se v štirih epruvetah ne zbistri, so v likvorju sveži eritrociti in kadar je test
na ksantohromijo pozitiven. Kri v subarahnoidnem prostoru izzove leptomeningealno znotrajmožganska/
celično reakcijo z izrazito pleocitozo. V okviru tega, z draženjem izzvanega meningitisa znotrajventrikularna krvavitev,
lahko opazujemo pleocitozo do 1500 celic/l. Sprva prevladujejo ob eritrocitih nevtrofilni IV 7-12
z ohromelostjo
IV
difuznen tanek sloj krvi oz. ni
granulociti, sledi močna fagocitna aktivnost monocitov in makrofagov. Po 48 urah začne ali brez nje krvi v cisternah;
število granulocitov upadati, lahko pa se že pojavijo prve plazmatke kot znak aktivacije ni pričakovati hudega
vazospazma
imunskega sistema. Približno po enem tednu je celična slika tipično limfo-plazmocitna.
Približno 4 ure po krvavitvi začnejo fagociti fagocitirati eritrocite, tako da po 4 do 18 urah z ohromelostjo
V 3-6
opazujemo v preparatu že eritrofage. Do pojava siderofagov s temno rjavimi do črnimi ali brez nje
zrnci hemosiderina v citoplazmi makrofagov mine približno 4 dni. Po 8 dneh se pojavi
prosto ležeči rumenorjavi hemosiderin v obliki kristalov. Če ob tem še vedno najdemo SAK – subarahnoidna krvavitev
WFNS (World Federation of Neurological Surgeons) Skala svetovnega združenja nevroloških kirurgov
eritrofage, predvidevamo, da se krvavitev nadaljuje. Siderofage najdemo v likvorskem
prostoru še mesece po krvavitvi (16).
Ker ima okoli 15 odstotkov bolnikov več kot eno anevrizmo, je treba nujno natančno
Naslednja stopnja diagnoze je računalniška tomografska angiografija (CTA) ali digitalna
preiskati vse znotrajlobanjske arterije. Pri bolnikih, ki so imeli slikovne preiskave
subtrakcijska angiografija (DSA) (17).
negativne, jih moramo ponoviti čez 7 do 14 dni. Če tudi drugič preiskave ne odkrijejo
anevrizme, se odločimo za magnetnoresonančno tomografijo (MRT) zaradi suma na
žilno malformacijo v možganih, možganskem deblu ali hrbtenjači (slika 1).

178 179
 PRIPOROČILA ZA ENDOVASKULARNO IN KIRURŠKO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM
Zdravljenje
Pri vseh bolnikih s subarahnoidno krvavitvijo je nujna takojšnja diagnostika in zdravljenje.
Ko bolnika življenjsko stabiliziramo, ga napotimo v center z nevrovaskularnimi specialisti.
Priporočljiv je sprejem v enoto intenzivne medicine (EIM) (18). Cilji zdravljenja v tej enoti
so preprečevanje ponovne subarahnoidne krvavitve, vazospazma ter zdravljenje drugih
nevroloških in internističnih zapletov. Potrebno je takojšnje in zadostno protibolečinsko
zdravljenje. Normalizirati je treba krvni tlak (19), korigirati hiperglikemijo in hipertermijo,
ker sta znanilki slabega izida bolezni (20, 21). Za preprečevanje vazospazma dajemo
bolniku intravensko ali peroralno kalcijev antagonist nimodipin (12), preprečevati pa
moramo tudi globoko vensko trombozo. Če je mogoče, uvedemo takojšnje zdravljenje
anevrizme.
Vrste zdravljenja možganskih anevrizem
Trenutno imamo na izbiro dva načina zdravljenja možganskih anevrizem: nevrokiriuško
(slika 2) in endovaskularno z zankami (slika 3). Starejši in ustaljeni način zdravljenja je
nevrokirurška metoda. Večina nevrokirurgov priporoča zgodnje operativno zdravljenje.
Raziskave so pokazale, da z zgodnjim posegom preprečimo ponovno subarahnoidno
krvavitev in izboljšamo izid bolezni, saj redkeje pride do vazospazma (22). Endovaskularno
zdravljenje možganskih anevrizem je zadnjih 15 let uspešna alternativna metoda (23).
Slika 1. Diagnostični algoritem za subarahnoidno krvavitev (12)
SAK - subarahnoidna krvavitev, CT – računalniška tomografija, CTA – računalniška tomografska angiografija, DSA –
digitalna subtrakcijska angiografija, MRT – magnetnoresonančna tomografija, STOP – ni potrebna dodatna obravnava
180
PRIPOROČILA ZA ENDOVASKULARNO IN KIRURŠKO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM
Poteka tako, da specialist interventne radiologije izpolni notranjost anevrizme s
platinastimi zankami, ki jih lahko loči od vodila z elektrolizo ali mehansko. Zanke
anevrizmo embolizirajo in tako izključijo iz krvnega obtoka. V uporabi so tudi zanke iz
drugih materialov, na primer iz poliglikolne kisline ali prevlečene s hidrogelom. V raziskavi
The International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) so prospektivno sledili bolnike z
rupturiranimi anevrizmami in ugotovili, da sta obe tehniki zdravljenja enakovredni (23).
Po endovaskularnem zdravljenju so pri bolnikih leto dni po posegu ugotovili manj
onesposobljenosti v primerjavi z operiranimi. Tveganje za epilepsijo je bilo manjše,
tveganje ponovne subarahnoidne krvavitve pa pri endovaskularno zdravljenih bolnikih
večje. Kontrolna angiografija možganskih arterij je pokazala popolneje zaprte anevrizme
po kirurškem zdravljenju.
Vse anevrizme niso enako primerne za obe metodi zdravljenja, zato se je treba odločati
posamezno in upoštevati različne dejavnike: bolnikovo starost in njegovo klinično
stanje, lokacijo anevrizme, njene morfološke značilnosti in njeno topografsko razmerje z
drugimi arterijami. Prevladuje mnenje, da so starejši ali bolniki v slabšem kliničnem stanju
primernejši za endovaskularno zdravljenje. Tudi anevrizme v vertebrobazilarnem povirju
ali v globini lobanjske baze, kot je npr. paraoftalmična anevrizma, so za endovaskularni
način zdravljenja primernejše. Anevrizme s širokim vratom, pri katerih je razmerje
med širino vratu in njenim najširšim obsegom večje od 0,5, so primernejše za kirurško
zdravljenje. Za nevrokirurško zdravljenje so primernejše tudi anevrizme, ki povzročijo
velik znotrajmožganski hematom, take z normalnimi arterijami, ki izhajajo iz njene baze
ali vrha, ali ki močno ekspandirajo možganski parenhim (24, 25). Endovaskularni način
zdravljenja je postala izbirna metoda za zdravljenje bolnikov z naključno odkritimi,
nerupturiranimi anevrizmami. Število opravljenih endovaskularnih posegov je različno
od države do države.
Smernice za obravano bolnikov z rupturirano ali
nerupturirano možgansko anevrizmo na Kliničnem
centru
Na Kliničnem oddelku (KO) za nevrologijo Kliničnega centra v Ljubljani smo začeli
uvajati endovaskularni načinom zdravljenja bolnikov z možganskimi anevrizmami leta
2003. Leta 2004 smo opravili 7 posegov, leta 2005 že 17, leta 2006 pa 31 posegov na
račun razvojnega projekta terciarne dejavnosti Kliničnega oddelka za nevrologijo. V
celoti smo leta 2006 na Kliničnem centru v Ljubljani endovaskularno zdravili 51 bolnikov
z možgansko anevrizmo. O načinu zdravljenja možganskih anverizem tako rupturiranih
kot naključno odkritih, torej nerazpočenih, odloča nevrološko-nevroradiološko-
nevrokirurški konzilij, ki pri odločitvi upošteva navedene smernice in organizacijo dela
na posameznih kliničnih oddelkih, ki sodelujejo v obravnavi bolnikov z možgansko
anevrizmo.
181
 PRIPOROČILA ZA ENDOVASKULARNO IN KIRURŠKO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM PRIPOROČILA ZA ENDOVASKULARNO IN KIRURŠKO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM

Smernice prvi subarahnoidalni krvavitvi zaradi preprečitve njene ponovitve (3). Najpogostnejši
zgodnji nenevrološki zaplet (23 odstotkov) je pljučni edem, ki je lahko tako kardiogen
1. Vsakemu bolniku s SAK napravimo CT in CTA ali DSA (ali obe) možganskih arterij. kot nevrogen, sledijo motnje srčnega utripa (35 odstotkov) in elektrolitske motnje
2. Bolnika z dokazano SAK sprejmemo na Oddelek intenzivne nevrološke terapije in ocenimo po skali
Svetovnega združenja nevroloških kirurgov (WFNS) ali po skali Hunt-Hess (H-H) s stopnjo I do V. (28 odstotkov). Hiponatremijo lahko povzroči nepravilno izločanje antidiuretičnega
3. Na osnovi DSA in CT (CTA) preiskav se konzilij v sestavi nevrolog, nevroradiolog in nevrokirurg hormona ali kopičenje soli v možganih oziroma delovanje natriuretičnega peptida (2).
skupno odloči za način zdravljenja: endovaskularni, mikrokirurški ali drugega. Po odpustu iz bolnišnice je treba pri bolniku z možgansko anevrizmo, ki je bil zdravljen
4. Po znotrajžilni oskrbi anevrizme bolnika sprejmejo na Nevrološki kliniki ali na Kliniki za nevrokirurgijo
ali na obeh, odvisno od tega od kod so ga napotili na znotrajžilno zdravljenje.
z endovaskularnim načinom, ponoviti DSA ali magnetnoresonančno angiografijo (MRA)
5. Po mikrokirurški izključitvi anevrizme bolnike zdravijo na Kliniki za nevrokirurgijo. po 3 in 12 mesecih. O vrsti kontrolne preiskave, bodisi DSA ali MRA, se odloči odpustni
6. Bolnika, pri katerem je takoj po znotrajžilnem zdravljenju potrebna še odstranitev možganskega zdravnik po dogovoru s specialistom interventne radiologije. V primeru ostanka
hematoma, sprejmejo v nadaljnjo oskrbo na Kliniko za nevrokirurgijo.
7. Pri bolniku s H-H IV. in V. stopnje, ko ni možno niti endovaskularno zdravljenje niti operacija, in v
anevrizme po endovaskularnem zdravljenju je le-tega ob kontrolni DSA namreč možno
primeru povečanih možganskih prekatov napravijo zunanjo drenažo. Bolnik ostane na oddelku, ponoviti.
kamor je bil sprejet.
8. Če DSA izvedejo v splošni anesteziji, bolnika ne zbujajo, ampak takoj nadaljujejo z endovaskularnim
ali operativnim zdravljenjem, odvisno od mnenja konzilija.
9. Kadar dežurni zdravnik (nevrolog, nervoradiolog, nevrokirurg) nima zadosti izkušenj z oskrbo bolnika
Oskrba bolnikov po subarahnoidni krvavitvi
z anevrizmo, mora poklicati na konzilij izkušenega kolega.
Mnogi bolniki, ki so jo preživeli, ostanejo doživljenjsko onesposobljeni (3, 4). Več kot 50
10. najboljšem načinu zdravljenja bolnika z nerupturirano anevrizmo, ki je bil sprejet na nevrološki ali
nevrokirurški oddelek,, odloči konzilij. odstotkov bolnikov ima motnje spomina, razpoloženja ali nevropsiholoških funkcij, kar
11. Nevrovaskularni konzilij za zdravljenje možganskih anevrizem se sestane ad hoc ob kakršnemkoli jih onesposobi v socialnem smislu, čeprav mnogi nimajo motorične okvare. Približno
zapletu med izvajanjem zdravljenja in ga skuša rešiti pri posameznem bolniku. polovica do tretjina preživelih po subarahnoidni krvavitvi se lahko vrne na svoje delovno
mesto leto dni po dogodku. Prav zaradi navedenih spoznanj je za te bolnike nujna
pravočasna nevropsihološka diagnostika in obravnava.
Obravnava zapletov pri bolnikih s subarahnoidno
krvavitvijo
Priporočila za zdravljenje anevrizem in pomoč pri
Najpogostnejši nevrološki zapleti, ki spremljajo subarahnoidno krvavitev so vazospazem odločanju o načinu izločitve anevrizme iz krvnega obtoka
(46 odstotkov bolnikov), hidrocefalus (20 odstotkov) in ponovitev tega dogodka (7
odstotkov) (26). Umrljivost bolnikov s ponovitvijo je okrog 50-odstotna (19). Ponovna V tabeli 2 so navedene prednosti oz. slabosti nevrokirurškega zdravljenja anevrizem, v
krvavitev se pojavi v 4 odstotkih prve 4 dni po tej krvavitvi in v 1,5 odstotka dnevno tabeli 3 pa prednosti oz. slabosti za njihovo endovaskularno zdravljenje.
v naslednjih dveh tednih (19). Možganski vazospazem je najverjetneje vnetna reakcija
žilne stene in se običajno razvije med 4. in 12. dnem po subarahnoidni krvavitvi.
Tabela 2. Prednosti in in slabosti nevrokirurškega
Najboljši napovednik vazospazma je količina krvi na prvem CT pregledu možganov
(27). Za odkrivanje vazospazma je priporočljivo vsak ali vsaj vsak drugi dan narediti zdravljena možganskih anevrizem (30)
transkranialno dopplersko ultrazvočno preiskavo, ki potrdi vazospazem, če je srednja
hitrost krvi večja od 120 cm/s. Preiskava je za odkrivanje znotrajlobanjske arterijske Prednosti Slabosti
zožitve enako občutljiva kot možganska angiografija, zlasti v srednji možganski in
karotidni arteriji (28). Klinični znaki vazospazma se kažejo kot žariščni nevrološki izpadi. Večja trajnost Kraniotomija
Bolnikom, pri katerih ni izboljšanja po zdravljenju z zdravili, je mogoče zmanjšati
Možnost zdravljenja sočasnih vzrokov SAK Tveganje izgube cerebrospinalnega
nevrološke izpade z vstavitvijo žilne opornice v predel vazospazma. Pri 7 odstotkih
(arteriovenska malformacija, anevrizma, tromb ...) likvorja
bolnikov z anevrizmo z ozkim vratom, zdravljenih na endovaskularno, je treba zaradi
ostanka anevrizme zdravljenje ponoviti (29). Zaenkrat ni enotnih smernic, kako ravnati Možnost znižanja znotrajlobanjskega tlaka (odstranitev
po posegu. Tromboemboličnim dogodkom se lahko izognemo z dajanjem heparina ali hematoma, cerebrospinalnega likvorja, možganskega Retrakcija možganov
s protiagregacijsko zaščito pred posegom in po njem. Bolnik lahko prejema heparin 48 tkiva)
do 72 ur po posegu in vsaj 6 tednov Aspirin in/ali klopidogrel (29). Možnost žrtvovanja posameznega dela Willisi-jevega Težava zaradi predolge začasne
obroča zaradi odstranitve kompleksne okvare zapore arterije
Simptomatični hidrocefalus, ki se razvije zaradi zmanjšane resorpcije cerebrospinalnega
likvorja ali zapore v likvorskih poteh, je treba zdraviti z začasno zunanjo ventrikularno Možnost poškodbe perforantnih
Lažja sledljivost perforantnih arterij
drenažo oziroma z vstavitvijo stalne ventrikuloperitonelane drenaže, ko so zanjo izpolnjeni arterij
pogoji. Epileptični napadi se pojavijo pri vsakem tretjem bolniku s subarahnoidno Lažja kontrola krvavitve med operacijo
krvavitvijo (3). Čeprav učinkovitost preventivnega zdravljenja s protielpileptičnimi
zdravili ni bila raziskana, nekateri priporočajo njihovo uporabo vsaj teden dni po Razvita tehnika

182 183
 PRIPOROČILA ZA ENDOVASKULARNO IN KIRURŠKO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM PRIPOROČILA ZA ENDOVASKULARNO IN KIRURŠKO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM

Tabela 3. Prednosti in in slabosti endovaskularnega

Vrsta anevrizme Zdravljenje: kirurško ali endovaskularno
zdravljena možganskih anevrizem (30)
Te bolnike pretežno zdravimo konservativno.
Starejši bolniki od 60 let, ki so Izjema so bolniki med 60. in 70. letom, ki so dobrega zdravja,
Prednosti Slabosti primerni za zdravljenje imajo anevrizme primerne za endovaskularno zdravljenje
Anevrizme < 7 mm in anamnezo SAK iz druge anevrizme, ali SAK v najožjem
Ni potrebna kraniotomija Pomanjkanje podatkov o trajnosti zdravljenja družinskem krogu, ali redke majhne simptomatične anevrizme.

Anevrizme v sprednjem povirju zdravimo konservativno.

Ni potrebna retrakcija možganov
Manjša možnost poškodbe perforantnih arterij
Možno skrajšanje časa anestezije
Možnost sočasne angioplastike, če se razvije
vazospazem
Tveganje trombemboličnih zapletov Izjema so bolniki stari med 60. in 70. letom, ki so dobrega
zdravja in primerni za endovaskularno zdravljenje
Bolniki potrebujejo kontrolne angiografske Anevrizme v zadnjem povirju ali predelu zadnje komunikantne
Anevrizme 7 do 12 mm s arterije pri bolnikih, starih med 60. in 70. letom, ki so dobrega
preglede
predhodno SAK ali brez nje zdravja in primerni za endovaskularno zdravljenje, zdravimo
z endovaskularnim načinom. Nevrokirurško je možno zdraviti
tudi mlajše bolnike, ki so dobrega zdravja.
Starejše bolnike od 70 let zdravimo
konservativno.

Možnost zdravljenja multiplih anevrizem v Izbirna metoda zdravljenja je endovaskularni način.

Anevrizme ≥ 12 mm s
različnih povirjih Za nevrokirurško zdravljenje se odločimo, če je tveganje posega
predhodno SAK ali brez nje
sprejemljivo.
Hitro razvijajoča se tehnika
SAK – subarahnoidna krvavitev
Priporočila za zdravljenje nerupturiranih anevrizem navaja tabela 4.

Sklep

Tabela 4. Zdravljenje bolnikov z nerupturiranimi Subarahnoidna krvavitev velja za urgentno nevrološko bolezen. Vselej
anevrizmami (31) bodimo pozorni na nenaden, hud glavobol, ki ga bolnik opiše kot
najhujšega v življenju. Prepoznati moramo tipične in netipične klinične
znake za subarahnoidno krvavitev. Povprečna stopnja umrljivosti zaradi
Vrsta anevrizme Zdravljenje: kirurško ali endovaskularno nje je kar 51-odstotna, zato sta najpomembnejša zgodnja diagnoza in
čimprejšnje zdravljenje.
Nesimptomatične anevrizme, kadar se širijo v subarahnoidni
Anevrizme notranje
prostor, zdravimo z najprimernejšim načinom. Glavni spremenljivi dejavniki tveganja za subarahnoidno krvavitev so
karotidne arterije v kajenje, arterijska hipertenzija in alkoholizem, zato je treba ljudi nujno
Druge anevrizme v kavernoznem sinusu zdravimo le, če usmerjati in spodbujati v zdrav način življenja. Osebam, ki imajo tovrstno
kavernoznem sinusu
povzročajo nevrološke simptome: oftalmoplegijo, izgubo vida,
pozitivno družinsko anamnezo v najbližji sorodstveni zvezi, priporočamo
hudo orbitalno ali obrazno bolečino.
CTA arterij na lobanjskem dnu.
Anevrizme v sprednjem povirju brez anamneze SAK zdravimo
konservativno, razen pri osebah, ki imajo v anamnezi Endovaskularni način zdravljenja možganskih anevrizem, tako rupturiranih
Druge anevrizme: mlajši SAK v najožjem družinskem krogu, ali pa redke majhne kot nerupturiranih, postaja vse bolj uveljavljen način zdravljenja.
bolniki od 60 let, ki so simptomatične anevrizme.
Enodovaskularno zdravljenje pa ni preprosta zamenjava za nevrokirurško
primerni za zdravljenje Anevrizme v sprednjem povirju pri bolnikih z anamnezo SAK
Anevrizme < 7 mm zdravimo z najprimernejšim načinom (konzilij).
zdravljenje, temveč sta obe komplementarni (29). O načinu zdravljenja
Anevrizmo v zadajšnem povirju pri bolnikih z anamnezo SAK ali možganskih anevrizem tako rupturiranih kot naključno odkritih, torej
brez nje zdravimo z najprimernejšim načinom (konzilij). nerupturiranih, odloča na Kliničnem centru v Ljubljani nevrološko-
nevroradiološko-nevrokirurški konzilij, ki pri odločitvi upošteva navedene
Nesimptomatične ali smernice in organizacijo dela na posameznih kliničnih oddelkih, ki
Zdravimo z najprimernejšim načinom, ki bo povzročil najmanj
simptomatične Anevrizme
zapletov (konzilij). sodelujejo v obravnavi bolnikov z možgansko anevrizmo.
≥ 7 mm

184 185
 16
PRIPOROČILA ZA ENDOVASKULARNO IN KIRURŠKO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM
KIRURŠKO ZDRAVLJENJE
Literatura MOŽGANSKIH ANEVRIZEM
1. van Gijn J, Rinkel GJ. Subarachnoid haemorrhage: diagnosis, causes and management. Brain, 2001; 124: Borut Prestor
249-78.
2. Adams HP Jr, Gordon DL. Nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage. Ann Neurol, 1991; 29: 461-2. Klinični center Ljubljana, Strokovno poslovna skupnost kirurška
3. Mayer SA, Kreiter KT, Copeland D in sod. Global and domain-specific cognitive impairment and outcome klinika, Klinični oddelek za nevrokirurgijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
after subarachnoid hemorrhage. Neurology, 2002; 59: 1750-8.
4. Roos YB, Dijkgraaf MGW, Albrecht KW in sod. Direct costs of modern treatment of aneurysmal
subarachnoid hemorrhage in the first year after diagnosis. Stroke, 2002; 33: 1595-9.
5. American Heart Association. Heart disease and stroke statistics - 2005 update. Dallas: American Heart
Association, 2005.
6. Linn FH, Rinkel GJ, Algra A, van Gijn J. Incidence of subarachnoid hemorrhage: role of region, year, and rate
of computed tomography: a meta-analysis. Stroke, 1996; 27: 625-9. Uvod
7. Mayberg MR, Batjer HH, Dacey R in sod. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid
hemorrhage: a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council,
ubarahnoidna krvavitev (SAK) iz anevrizme možganske arterije deluje enkratno,
8.

9.
American Heart Association. Stroke, 1994; 25: 2315-28.
Žvan B, Zaletel M, Meglič B. Smernice antitrombotičnega zdravljenja možganskožilnih bolezni. V:
Tetičkovič E, Žvan B, ur. Sodobni pogledi na možganskožilne bolezni. Obzorja: Maribor, 2003: pp 105-8.
Lindsay KW, Teasdale GM, Knill-Jones RP. Observer variability in assessing the clinical features of
subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg, 1983; 58: 57-62.
10. Hop JW, Rinkel GJ, Algra A, van Gijn J. Case-fatality rates and functional outcome after subarachnoid
hemorrhage: a systematic review. Stroke, 1997; 28: 660-4.
11. Broderick JP, Brott TG, Duldner JE, Tomsick T, Leach A. Initial and recurrent bleeding are the major causes of
death following subarachnoid hemorrhage. Stroke, 1994; 25: 1342-7.
12. Suarez JI, Tarr RW, Selman WR. Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. NEJM, 2006; 354: 387-96.
13. Wiebers DO, Whisnant JP, Huston J III in sod. Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical
outcome, and risks of surgical and endovascular treatment. Lancet, 2003; 362: 103-110.
14. Edlow JA, Caplan LR. Avoiding pitfalls in the diagnosis of subarachnoid hemorrhage. N Engl J Med, 2000;
342: 29-36.
15. Sames TA, Storrow AB, Finkelstein JA, Magoon MR. Sensitivity of new-generation computed tomography
in subarachnoid hemorrhage. Acad Emerg Med, 1996; 3: 16-20.
16. Zettl UK, Mix E, Lehmitz R. Von der klinischen Diagnose zum Liquorbefund, Subarachnoidalblutung ( SAB ).
V: Zettl UK, Lehmitz R, Mix E, ur. Klinische Liquordiagnostik. Walter de Gruyter: Berlin, 2003: p 431.
17. Jayaraman MV, Mayo-Smith WW, Tung GA in sod. Detection of intracranial aneurysms: multi-detector
row CT angiography compared with DSA. Radiology, 2004; 230: 510-8.
18. Suarez JI, Zaidat OO, Suri MF in sod. Length of stay and mortality in neurocritically ill patients: impact of a
specialized neurocritical care team. Crit Care Med, 2004; 32: 2311-7.
19. Bambakidis NC, Selman WR. Subarachnoid hemorrhage. V: Suarez JI, ur. Critical care neurology and
neurosurgery. Totowa, N. J.: Humana Press, 2004: 365-77.
20. Dorhout Mees SM, van Dijk GW, Algra A, Kempink DR, Rinkel GJ. Glucose levels and outcome after
subarachnoid hemorrhage. Neurology, 2003; 61: 1132-3.
21. Commichau C, Scarmeas N, Mayer SA. Risk factors for fever in the neurologic intensive care unit. Neurology,
2003; 60: 837-41.
22. Whitfield PC, Kirkpatrick PJ. Timing of surgery for aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Cochrane
Database Syst Rev, 2001; 2: CD001697-CD001697.
23. Molyneux AJ, Kerr RS, Yu L-M in sod. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical
clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised
comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion.
Lancet, 2005; 366: 809-17.
24. Britz GW. ISAT trial: coiling or clipping for intracranial aneurysms? Lancet, 2005; 366: 783-5.
25. Lozier AP, Connolly ES Jr, Lavine SD, Solomon RA. Guglielmi detachable coil embolization of posterior
circulation aneurysms: a systematic review of the literature. Stroke, 2002; 33: 2509-18.
26. Solenski NJ, Haley EC Jr, Kassell NF in sod. Medical complications of aneurysmal subarachnoid
hemorrhage: a report of the multicenter, cooperative aneurysm study. Crit Care Med, 1995; 23: 1007-17.
27. Claassen J, Bernardini GL, Kreiter K in sod. Effect of cisternal and ventricular blood on risk of delayed
cerebral ischemia after subarachnoid hemorrhage: the Fisher scale revisited. Stroke, 2001; 32: 2012-20.
28. Suarez JI, Qureshi AI, Yahia AB in sod. Symptomatic vasospasm diagnosis after subarachnoid hemorrhage:
evaluation of transcranial Doppler ultrasound and cerebral angiography as related to compromised
vascular distribution. Crit Care Med, 2002; 30: 1348-55.
29. Koebbe CJ, Veznedaroglu E, Jabbour P, Rosenwasser RH in sod. Endovascular Management of Intracranial
Aneurysms: Current Experience and Future Advances. Neurosurgery, 2006; 59 (5 Suppl 3): S93-S102.
30. Parkinson RJ, Bendok BR, O’Shaughnessy BA, Getch CC, Batjer HH. Cerebral aneurysms and vascular
malformation. V: Noseworthy JH, ur. Neurological therapeuthics principles and practice, 2nd ed. Informa
healthcare: Oxon, 2006: pp
31. 566-83.
32. Brown RD. Unruptured intracranial aneurysms. V: Noseworthy JH, ur. Neurological therapeuthics principles
and practice, 2nd ed. Informa healthcare: Oxon, 2006: pp 586-93.
S akutno in uničujoče na bolnikovo klinično nevrološko stanje. Razvoj številnih
diagnostičnih slikovnih tehnik za prikaz možganskega žilja ter mikrokirurških in
endovaskularnih tehnik za izključevanje anevrizem možganskih arterij je pomembno
prispeval k izboljšanju zdravljenja te zelo zahtevne in resne možganskožilne bolezni.
Pravzaprav gre za kaskado telesnih patofizioloških obrambnih mehanizmov, ki se kažejo
s kliničnimi simptomi in znaki subarahnoidne krvavitve ter zajamejo več organskih
sistemov (1). Njena prognoza kljub številnim naprednim diagnostičnim in terapevtskim
postopkom še vedno ni povsem zadovoljiva. Veliko bolnikov po operaciji počenih
anevrizem sicer dobro nevrološko okreva, vendar redkeje doseže kognitivno, vedenjsko
in sociološko stanje, primerljivo s stanjem pred njo..Trenutno so številne raziskave
usmerjene na določanje celih anevrizem in takih z visokim tveganjem za rupturo (2), kajti
kirurško ali endovaskularno zdravljenje celih anevrizem je manj tvegano in uspešnejše.
Študije naravnega poteka celih anevrizem kažejo na 7,5-% 10-letno kumulativno
smrtnost in hujšo zbolevnost povezano s krvavitvijo, njihovo kirurško zdravljenje pa
omogoča le 0,8-% umrljivost in 3,4-% zbolevnost (3). To kaže na boljši izid pri operiranih
bolnikih v primerjavi z naravnim potekom pri tistih, ki imajo sicer pričakovano življenjsko
dobo vsaj 10 let. Razmerje med počenimi in celimi anevrizmami je ocenjeno na 5/3 do
5/6. Določenih je tudi kar nekaj dejavnikov tveganja za rupturo intrakranialne anevrizme
(4), ki povzroči 75 do 80 % spontanih subarahnoidnih krvavitev.
V splošni populaciji je prevalenca intrakranialnih vrečastih anevrizem ocenjena na 0,2
do 7,9 %, incidenca subarahnoidnih krvavitev pa na 10/100.000/leto (nekatere študije
omenjajo manjšo 6/100.000/leto). Preneseno na slovenske razmere bi to pomenilo,
da ima od 4000 do 140.000 prebivalcev naše države intrakranialne anevrizme. Od
teh jih približno 120 do 200/leto zakrvavi, 10 do 15 % jih umre, preden pridejo v
bolnišnico. Umrljivost po subarahnoidni krvavitvi znaša 10 % v prvih nekaj dneh, v
prvih 30 dneh pa 50 do 60 %. Pri približno 50 % preživelih ostanejo večje nevrološke
motnje. Čeprav je značilna za starejše bolnike od 55 let, jih kar 20 % zakrvavi od 15.
do 45. leta, torej v mladosti in najbolj produktivnem življenjskem obdobju. Visoki
stopnji zbolevnosti in umrljivosti po subarahnoidni krvavitvi sta povezani s ponovno
krvavitvijo in vazospazmom. Osnovni cilj zdravljenja je usmerjen v preprečevanje
ponovne krvavitve. Tveganje zanjo znaša 15 do 20 % v 2 tednih, zato se je uveljavilo
zgodnje zdravljenje subarahnoidne krvavitve in anevrizem. Tako se je 30-dnevna
umrljivost zaradi te krvavitve zmanjšala na 46 %. Mikrokirurške metode zdravljenja
z zgodnjo operacijo so že uveljavljene. Izmed bolnikov, ki so bili oskrbljeni z zgodnji
mikrokirurškim posegom, jih 7 % umre zaradi vazospazma, pri 7 % pa povzroči hude
zaplete. Približno 66 % bolnikov po uspešnem mikrokirurškem zdravljenju počenih

186 187
 KIRURŠKO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM KIRURŠKO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM

anevrizem in po subarahnoidni krvavitvi ne doseže enake kakovosti življenja kot pred po nastanku motnje vida je nenadoma izgubil zavest, zato so ga nezavestnega pripeljali
boleznijo. Dober rezultat mikrokirurškega zdravljenja intrakranialnih anevrizem po nazaj v bolnišnico. CT glave je odkrila obsežno subarahnoidno krvavitev s prodorom v
subarahnoidni krvavitvi dosežemo pri tretjini vseh bolnikov. Približno 8 % jih dodatno ventrikle in možgansko oteklino (slika 1d). Bolnik je bil ocenjen po lestvici Hunta in Hessa
umre zaradi napredujočega poslabšanja kliničnega stanja po začetni krvavitvi. Zapleti (HH) s stopnjo 5. Potrebne so bile umetna ventilacija, intubacija in zunanja ventrikularna
subarahnoidne krvavitve so intracerebralne v 20 do 40 %, intraventrikularne v 13 do drenaža. Zaradi slabega kliničnega in nevrološkega stanja operacija ni bila možna. Nato
28 % in subduralne krvavitve v 2 do 5 %. Najpogostnejše so anevrizme na karotidnem je 23. dne ponovno zakrvavel zaradi rupture leve karotikooftalmične anevrizme (slika
(85 do 95 %), najredkejše pa na vertebrobazilarnem sistemu (5 do 15 %); 20 do 30 % je 1e) in umrl.
multiplih. Trenutne in seveda sodobne metode zdravljenja intrakranialnih anevrizem so
mikrokirurške operativne tehnike in endovaskularni načini (1).
Bolnik 2
Zanimivo je, da do 50 % bolnikov z intrakranialnimi anevrizmami zaznava opozorilne 38-letna bolnica je imela hud glavobol in motnjo zavesti v obliki soporja. Dihanje ni
simptome običajno 6 do 20 dni pred subarahnoidno krvavitvijo. Najpogostnejši bilo zadostno in kardiocirkulacijsko je bila nestabilna. Takoj je bila sprejeta v lokalno
simptom je glavobol, ki se pojavi pri 97 %. Ta je po pripovedovanju bolnikov tipično bolnišnico. Potrebna je bila intubacija in umetna ventilacija. V stanju z nižjim krvnim
‘najhujši glavobol v življenju’. Vendar jih 30 do 50 % opisuje tudi moćnejši glavobol tlakom in slabšo saturacijo kisika v krvi so jo urgentno pripeljali na nevrološki oddelek,
ki lahko mine v enem dnevu, zato ne poiščejo zdravniške pomoči. To so opozorilni kjer so jo uspeli kardiorespiratorno stabilizirati. Motorične reakcije so bile primerne, brez
glavoboli, ki nastanejo brez subarahnoidne krvavitve, in so posledica povečanja lateralizacije in le z nakazanim znakom Babinskega na desni. Po lestvici HH so jo ocenili
anevrizme ali krvavitve v njeno steno. s stopnjo 3. CT glave je potrdil obsežno subarahnoidno krvavitev v bazalnih likvorskih
prostorih in več krvi v levi Silvijevi cisterni (2a). CTA je odkrila do 6 mm veliko vrečasto
anevrizmo na razcepišču leve srednje možganske arterije (slika 2b). Anevrizmin vrat je
Namen prispevka bil nekoliko širši, njena vreča pa nekoliko nepravilna. Še natančneje je dinamiko krvi v
Prispevek želi opozoriti na kirurške vidike zdravljenja subarahnoidne krvavitve in anevrizmi pokazala DSA, ki je natančneje orisala še robove anevrizmine vreče (slika 2C).
intrakranialnih anevrizem. Prikazuje nekaj bolnikov s subarahnoidno krvavitvijo, nastalo Bolnica je bila operirana v zgodnjem obdobju po subarahnoidni krvavitvi. Še 7 dni je bila
zaradi rupture anevrizme možganskih arterij. V razpravi ugotavlja razloge za kirurško v centralni intenzivni terapiji(CIT) priključena na umetno ventilacijo zaradi nevrogenega
zdravljenje anevrizem. Čeprav je endovaskularno zdravljenje intrakranialnih anevrizem pljučnega edema in aspiracijske pljučnice, ki je nastala zaradi motnje dihanja neposredno
kljub velikim materialnim stroškom priljubljeno zaradi domnevno manjše invazivnosti, po subarahnoidni krvavitvi. V drugem tednu po operaciji je postalo dihanje spontano,
je treba izpostaviti tudi razloge za mikrokirurško oskrbo kot izbirno metodo zdravljenja zavest dobra, komunikacija normalna in ni imela motoričnih ali senzoričnih nevroloških
intrakranialnih anevrizem. izpadov. Med operacijo je bila anevrizma v celoti izključena iz obtoka, očiščene
subarahnoidne cisterne sprednje možganske cirkulacije in odprta lamina terminalis 3.
ventrikla. Kontrolni CT glave po operaciji ni pokazal nobenih posebnosti (slika 2d).
Predstavitev bolnikov
Bolnik 1
54-letnega moškega so sprejeli na očesno kliniko zaradi nenadne izgube temporalne
polovice vidnega polja levega očesa. Občasno je imel glavobole, ki se v zadnjih mesecih
jakostno niso spremenili. Bolnik je bil sicer zdrav, še nikoli v bolnišnici in ni prejemal
nobenih zdravil. Kot razvado je navedel kajenje. Očesne preiskave so odkrile levo zenico
ožjo od desne, pozitiven relativni aferentni pupilarni defekt levo in desnostransko
nekongruentno homonimno hemianopsijo. Računalniška tomografija (CT) glave je
odkrila 2 do 20 mm veliki okroglasti hiperdenzni spremembi v prostoru nad turškim
sedlom, ki sta bili sumljivi za anevrizme (slika 1a). Zaradi izključitve tumorskega procesa
so naredili še magnetnoresonančno tomografijo (MRI) in MR angiografijo (MRA). Preiskavi
sta potrdili anevrizmi na obeh notranjih karotidnih arterijah na oftalmičnem segmentu.
Bolnika so premestili na nevrološko kliniko in opravili CT angiografijo (CTA) in digitalno
subtrakcijsko angiografijo (DSA) (slika 1b, 1c). Končni rezultat teh preiskav je potrdil obe
omenjeni karotikooftalmični anevrizmi: tretjo anevrizmo na arteriji komunikans anterior
in četrto na desni komunikans posterior. Razen jasne desnostranske nekongruentne
hemianopsije bolnik ni imel drugih nevroloških izpadov. Nevrokirurgi so predlagali
operativno zdravljenje, vendar je bolnik odšel 5. dne na svojo željo domov. Toda 9. dne

188 189
 KIRURŠKO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM KIRURŠKO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM

Slika 2. Računalniška tomografija glave kaže obsežno subarahnoidno krvavitev v bazalnih subarah-
Slika 1. Računalniška tomografija glave prikazuje dve do
noidnih prostorih in nekaj več krvi v levi Silvijevi brazdi (puščica) – 2a, računalniška tomograf-
20 mm veliki okroglasti hiperdenzni ostro omejeni
ska angiografija dokazuje manjšo vrečasto anevrizmo z nekoliko širšim vratom na razcepišču
spremembi v prostoru nad turškim sedlom, sum-
leve srednje možganske arterije (puščica) – 2b, digitalna subtrakcijska angiografija natančneje
ljivi za anevrizme – 1a, digitalna subtrakcijska
orisuje nepravilno obliko vreče z odsekanim vrhom (puščica) – 2c, kontrolna računalniška to-
angiografija kaže veliko vrečasto visokopretočno
mografija glave prvi dan po operaciji prikazuje Titanovo sponko (puščica), ki anevrizmo v celoti
karotikooftalmično anevrizmo (debela puščica)
izključuje iz obtoka – 2d.
in majhen vršiček (tanka puščica) kot znak
krvavitve in tromboze – 1b, računalniška to-
mografska angiografija anatomsko dokazuje
dve veliki vrečasti karotikooftalmični anevrizmi,
leva je elongirana in obrnjena medialno
navzgor – 1c, prva obsežna subarahnoidna
krvavitev 9. dan dokazuje hematocefalus (polna
puščica), hidrocefalus (prekinjena puščica) in
možgansko oteklino – 1d, ponovna krvavitev iz
leve karotikooftalmične anevrizme 23. dan po
nastanku nenadne motnje vida – 1e.

190 191
 KIRURŠKO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM
Bolnik 3
47-letna bolnica je bila sprejeta na Nevrološki oddelek zaradi nenadnega hudega
glavobola, kratkotrajne motnje zavesti in bruhanja pod sumom na subarahnoidno
krvavitev. Ob sprejemu je bila ocenjena po lestvici HH s stopnjo 1. CT glave je res
potrdil subarahnoidno krvavitev, razporejeno predvsem v desni Silvijevi brazdi (slika 3a)
in nakazoval anevrizmo desne srednje možganske arterije. CT angiografija je potrdila
manjšo do 5 mm veliko vrečasto anevrizmo na razcepišču desne srednje možganske
arterije (slika 3b). Anevrizmina vreča je pokrivala frontalno vejo (a. kandelabra) (slika
3c). Natančneje je dinamiko krvi v notranjosti vreče pokazala DSA. Anevrizma je bila
manjša, sicer pravilne vrečaste oblike in z navidezno ozkim vratom, vendar je bilo težko
ločiti frontalno vejo od same vreče (slika 3d), in je dajala videz zelo širokega vratu.
Najprimernejši način zdravljenja je bila mikrokirurška izključitev anevrizme iz obtoka s
Titanovo sponko (slika 3e) in očiščenje subarahnoidalnih cistern na desni strani. Bolnica
je bila brez nevroloških izpadov in zato 10. dne po operaciji odpuščena domov.
Slika 3. Računalniška tomografija glave kaže subarahnoidno
krvavitev z manjšim hematomom v desni Silvijevi brazdi
(puščica) – 3a, računalniška tomografska angiografija prika-
zuje majhno vrečasto anevrizmo na razcepišču desne srednje
možganske arterije (puščica) – 3b, računalniška tomografska
angiografija odkriva še frontalno veje srednje možganske ar-
terije, naraščeno na anevrizmino vrečo (puščica)
– 3c, digitalna subtrakcijska angiografija pokaže dinamiko
krvi v majhni anevrizmini vreči (debela puščica) in frontalno
vejo potekajočo po vreči anevrizme, ki daje videz širokega
vratu (tanka puščica) – 3d, kontrolna računalniška tomograf-
ija glave prvi dan po operaciji kaže Titanovo sponko(puščica),
ki anevrizmo v celoti izključuje iz obtoka – 3e.
192
KIRURŠKO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM
Razpravljanje
Tveganje ponovne krvavitve zgodaj po nastanku prve subarahnoidne krvavitve in
tudi nastanka vazospazma je zelo veliko. Zato je nujna zgodnja mikrokirurška ali
endovaskularna oskrba anevrizem (1, 4). Mikrokirurško zdravljenje s postavljanjem sponk
na vrat anevrizem je zadnja tri desetletja sprejeto kot standarni način in je prognozo
anevrizemske subarahnoidne krvavitve močno izboljšalo. V zadnjem desetletju se
uveljavlja endovaskularno zdravljenje s polnjenjem anevrizminih vreč s posebnimi
žičkami. Čeprav endovaskularno zdravljenje anevrizem sodi med manj invazivne načine
zdravljenja, pa ima tudi pomembne stranske učinke in zaplete, povezane z rupturami in
tromboemboličnimi dogodki med endovaskularnim posegom (5).
Nekongruentna homonimna hemianopsija je nujno stanje v oftalmologiji in kaže na
okvaro vidne poti v območju optičnega traktusa zaradi različnih razlogov, med katerimi
so tudi anevrizme (6). Nenaden nastanek tega simptoma se najbolj ujema s krvavitvijo
ali nenadnim povečanjem že obstoječega pritiska na vidni traktus. Zato smo lahko pri
prvem bolniku pričakovali morebitno lokalno krvavitev v predelu vidnega traktusa.
Slikovne preiskave so potrdile obstoj velikih anevrizem na obeh notranjih karotidnih
arterijah v oftalmičnem delu. Desnostranska nekongruentna homonimna hemianopsija
je bila opozorilni nevrološki simptom in znak okvare predkiazmalnega dela levega
vidnega traktusa. Uči nas o natančni klinični prepoznavi in takojšnji diagnostiki s CT,
CTA in DSA. Omenjeni izpad vidnega polja in okvara vidne poti kažeta tudi na večjo
verjetnost velike anevrizme ali celo na obojestransko karotikooftalmično anevrizmo.
Ker zgodnji CT glave ni prikazal jasne subarahnoidne krvavitve, ampak samo obstoj
dveh večjih hiperdenznih ovalnih tvorb v supraselarnem prostoru, je najverjetneje
nastala majhna krvavitev v steno vreče leve karotikooftalmične anevrizme in povzročila
nenaden večji pritisk na začetni del levega traktusa. To potrjujejo slike DSA, CTA in CT
glave ob ponovnih krvavitvah. Obe karotikooftalmični anevrizmi sta kazali kompleksno
morfološko obliko, bili sta veliki, leva je bila delno trombozirana in je vsebovala manjši
vršiček kot znak krvavitve in tromboze (slika 1). Obe sta imeli videz visokopretočnih
anevrizem z zelo tanko steno in zato pomenili veliko nevarnost ponovne krvavitve.
Karotikooftalmična anevrizma na levi karotidni arteriji je bila velika, elongirana in je
štrlela medialno navzgor. Vidni živec, kiazma in traktus se nahajajo nekoliko višje in bolj
medialno od karotidne arterije. Zato je verjetno ta anevrizma odrivala in pritiskala začetni
del levega traktusa in povzročala učinek mase. Domnevamo, da je bil vzrok levostranske
nekongruentne homonimne hemianopsije prav okvara tega dela levega traktusa
zaradi pritiska anevrizme. Nenadna izguba temporalne polovice vidnega polja levega
očesa je bila mogoče povezana z lokalno krvavitvijo v predelu sprednje retrokiazmalne
vidne poti, ki je povzročila nastanek trombusa na vrhu anevrizmine vreče in okvaro
začetnega dela levega traktusa. Ta simptom bi lahko povezali z opozorilnimi simptomi
in znaki subarahnoidne krvavitve, ki včasih nastanejo pri ljudeh. V teh primerih nastane
krvavitev v steno anevrizme, tvori se trombus ali zelo majhna lokalna krvavitev v sosednji
subarahnoidni prostor. Vsi omenjeni razlogi opravičujejo in dajejo prednost zgodnji
mikrokirurški oskrbi s postavitvijo sponke na vrat anevrizme in kirurško dekompresijo
vidne poti. Endovaskularno zdravljenje ne more sprostiti pritiska na vidno pot, zato ne
moremo pričakovati izboljšanje motenj vida (7). Najprimernejši pristop je pterionalni z
odstranitvijo sprednjega klinoida (Dolenčev pristop) (8).
193
 KIRURŠKO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM
Obsežna subarahnoidna krvavitev v bazalnih subarahnoidnih prostorih in 4. ventriklu, ki
jo povzročajo manjše anevrizme, je zelo verjeten vzrok za nastanek možganske otekline,
akutnega hidrocefalusa in vazospazma. Začetno nevrološko klinično stanje ocenjeno
po lestvici HH s stopnjo 3 je primerno za takojšnjo mikrokirurško oskrbo anevrizme.
Čeprav DSA daje videz ozkega vratu, primernega za endovaskularno oskrbo anevrizme,
pa odkriva še drugačne podrobnosti njene oblike. Pojavljanje nepravilnih in nazobčanih
robov, odsekanih vrhov anevrizmine vreče, celostne anatomije razcepišča možganskih
arterij in značilnosti delno trombozirane anevrizme postavlja merila, ki dajejo prednost
mikrokirurški oskrbi. Hčerinske arterije velikokrat potekajo po tanki steni anevrizmine
vreče ali celo iz anevrizme same. Velika količina krvi v bazalnih subarahnoidnih prostorih,
ki vsebuje vazospazmogene dejavnike, je po mnenju številnih izvedencev vzrok za
nastanek vazospazma. Manjši ali večji strdki krvi v 4. ventriklu ali v drugih nad tentorijem
povzročijo nastanek akutnega hidrocefalusa. Izdelana in natančna strategija mikrokirurške
oskrbe z izvedbo manjših kraniotomij pri manjših anevrizmah možganskih arterij
omogoča popolno izključitev anevrizem iz obtoka in ohranitev pomembnih hčerinskih
in starševskih arterij. Velike arterije se nahajajo v subarahnoidnem prostoru in cisternah.
Gre za osnovni anatomski prostor, v katerem prevladuje dobra mikronevrokirurgija,
ki jo je ustvaril Yasargil (9). Vsak sodoben in dober nevrokirurg mora poznati načela
mikrokirurgije subarahnoidnih prostorov in cistern. Ta tehnika omogoča tudi natančno
odstranjevanje in spiranje krvi iz subarahnoidnih prostorov zgodaj po subarahnoidni
krvavitvi. Poleg tega razrešuje še problem akutnega in kroničnega hidrocefalusa.
Odpiranje terminalne lamine 3. ventrikla omogoča vzpostavitev notranjega drenažnega
sistema in preprečitev akutnega hidrocefalusa. Odstranitev in spiranje krvi iz bazalnih
subarahnoidnih prostorov in okrog večjih možganskih arterij olajša resorpcijo likvorja
skozi Pacchionijeve granulacije in zmanjšuje verjetnost nastanka vazospazma. Tudi
v takih primerih anevrizemske subarahnoidne krvavitve ima zgodnja mikrokirurška
izključitev anevrizem iz obtoka objektivne prednosti pred drugačnimi načini zdravljenja.
Tudi majhne subarahnoidne krvavitve, ki zajamejo samo dele subarahnoidnih cistern in
prostorov ter nastanejo iz anevrizem z nepravilno oblikovano ali odrezano anevrizmino
vrečo, spadajo v zgodnjo mikrokirurško oskrbo. Taka oskrba pri večini omogoči popolno
izključitev anevrizme iz obtoka. Ostanki anevrizminih vreč so po kirurški oskrbi redkejši
kot po endovaskularnem načinu zdravljenja. Čeprav morda uspešno preprečujejo
ponovne krvavitve in so neposredni zapleti in stranski učinki endovaskularnega načina
zdravljenja manjši, sta stopnja in stalnost izključitve anevrizme iz obtoka varnejši s
kirurškim posegom. Zato so stopnja nepopolne izključitve anevrizem iz možganskega
obtoka, potreba po ponovnem endovaskularnem posegu in stalnem sledenju bolnikov
večje pri endovaskularni kot mikrokirurško oskrbljenih anevrizmah (10). Dokazali so
veliko incidenco rekanalizacije pri ostankih anevrizminega vratu ali polnjenja njenih
vreč (11). Temu primerno je tudi večje tveganje ponovne krvavitve ali povečanja že
oskrbljene anevrizme pri endovaskularnem načinu zdravljenja, kar potrjujejo tudi
eksperimentalne raziskave (12).
Endovaskularno zdravljenje se je uveljavilo pri anevrizmah vertebrobazilarnega
sistema, visokih anevrizem sprednje komunikantne arterije in perikaloznih anevrizem,
pri bolnikih v subakutnih fazah subarahnoidne krvavitve, pri bolnikih s slabo začetno
stopnjo po lestvici HH (s stopnjo 4) in pri telesno manj sposobnih bolnikih (13). Tveganje
slabega izida po zgodnji mikrokirurški oskrbi pri bolnikih s slabo začetno stopnjo (HH
4 ali 5) je večje kot pri možni ponovni krvavitvi. V teh primerih endovaskularni način
polnjenja anevrizemskih vreč ponuja možnost zgodnjega hiperdinamičnega zdravljenja
194
KIRURŠKO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM
različnih posledic subarahnoidne krvavitve, predvsem pa vazospazma in zmanjša
možnost ponovne krvavitve (14).
.
Priljubljenost endovaskularne oskrbe anevrizem se je v zadnjem obdobju močno
povečala in črnoglede nevrokirurge skoraj prisilila v vdajo (15). Resnica je verjetno blizu
ugotovitvi, da bo manjša izurjenost nevrokirurgov za oskrbo anevrizme po kirurški poti
povečala njihov odpor do takih operacij. V celoti taka predaja vodi v slabši skupni rezultat
zdravljenja anevrizem, ki sicer spadajo med najzahtevnejše nevrokirurške posege, pri
čemer je nevrokirurgova izurjenost zelo pomembna za dober izid. Slepo prepuščanje
oskrbe anevrizem endovaskularnim načinom zdravljenja nima dokazane strokovne
podlage. Mikrokirurška obravnava anevrizem s postavljanjem sponk na vrat anevrizem
kot izbirno zdravljenje anevrizemske subarahnoidne krvavitve izpostavljajo pri oskrbi
tako vretenastih, velikih ali gigantskih anevrizem ter nastalih na srednji možganski arteriji,
odtrganih (blister-like), kompleksnih oblik, s širokim vratom in delno tromboziranih
anevrizem, a tudi večjih subarahnoidnih krvavitev, parenhimskih, intraventrikularnih
krvavitev in akutnega hidrocefalusa (13). Določene so trdne indikacije, ki temeljijo na
rezultatih raziskav, podkrepljenih z dokazi, in dajejo prednost mikrokirurški postavitvi
sponke (clipping – klipanje) na vrat anevrizem. Najpomembnejša prednost mikrokirurške
oskrbe anevrizem možganskih arterij je časovna trajnost njihove popolne izključitve iz
obtoka. Kot ugotavljajo tudi drugi nevrokirurgi v Sloveniji, bo potrebno ustanoviti
učinkovite nevrovaskularne skupine (16). Vanje sodijo nevrokirurg, nevroradiolog,
nevrolog in anesteziolog.
Sklep
Izziv nevrovaskularnih skupin mora postati posamezni bolnik s
subarahnoidno krvavitvijo, nastalo zaradi rupture anevrizme. Rezultat
njihove odločitve mora temeljiti na objektivnih merilih pri izbiri
posameznega bolnika za najvarnejšo in najučinkovitejšo metodo
zdravljenja ob upoštevanju dosedanjih dognanj, temelječih na dokazih
iz literature. Drugačne poti, osnovane na bližnjicah zaradi logističnih
razlogov ali navidezno enostavnejših poti, bodo obsojene na propad.
195
 17
KIRURŠKO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM
ENDOVASKULARNO ZDRAVLJENJE
Literatura MOŽGANSKIH ANEVRIZEM
1. Winn RH, ur. Youman’s Neurological Surgery. Hemorrhagic Vascular Disease, 5th edition, vol 2. Zoran Miloševič
Saunders, Philadelphia, 2004.
2. Maira G, Albanese A, Pentimalli L, Tirpakova B. Treatment of intracranial aneurysms. Clin Exp
Klinični center Ljubljana, Klinični inštitut za radiologijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
Hypertens, 2006; 28: 371-6
3. Krisht AF, Gomez J, Partington S. Outcome of surgical clipping of unruptured aneurysms as it
compares with a 10-year nonclipping survival period. Neurosurgery, 2006; 58: 207-16.
4. Greenberg MS. SAH and Aneurysms. Handbook of Neurosurgery, 4th edition, vol. 2. Greenberg
Graphics, Inc., Lakeland, Florida, 1997, pp 814-67.
5. Koebbe CJ, Veznedaroglu E, Jabbour P, Rosenwasser RH. Endovascular management of intracranial
aneurysms: current experience and future advances. Neurosurgery, 2006; 59: S93-S102.
6. Zhang X, Kedar S, Lynn MJ, Newman NJ, Biousse V. Homonymous hemianopias: clinical-anatomic Uvod
correlations in 904 cases. Neurology, 2006; 66: 906-10.
7. Chen PR, Amin-Hanjani S, Albuquerque FC, McDougall C, Zabramski JM, Spetzler RF. Outcome of
ntervencijska nevroradiologija je mlada veja medicine, ki uporablja minimalno

8.
oculomotor nerve palsy from posterior communicating artery aneurysms: comparison of clipping
and coiling. Neurosurgery, 2006; 58: 1040-6.
Dolenc VV. A combined transorbital-transclinoid and transsylvian approach to carotid-ophthalmic
aneurysms without retraction of the brain. Acta Neurochir Suppl, 1999; 72: 89-97.
9. Yasargil MG. Microsurgical Anatomy of the Basal Cisterns and Vessels of the Brain. Microneurosurgery,
Vol 1, Thieme, Stuttgart-New York, 1997.
10. Murphy M, Bell D, Worth RD, Jehle KS, Critchley GR, Norris JS. Angiography postclipping and coiling
of cerebral aneurysms. Br J Neurosurg, 2005; 19: 225-8.
11. Kaku Y. Conventional microsurgical technique and endovascular method for the treatment of
cerebral aneurysms: a comparative view. Acta Neurochir Suppl, 2005; 94: 11-5.
12. Krings T, Busch C, Sellhaus B in sod. Long-term histological and scanning electron microscopy results
of endovascular and operative treatments of experimentally induced aneurysms in the rabbit.
Neurosurgery, 2006; 59; 911-23.
13. Khandelwal P, Kato Y, Sano H, Yoneda M, Kanno T. Treatment of ruptured intracranial aneurysms: our
approach. Minim Invasive Neurosurg, 2005; 48: 325-9.
14. Suzuki S, Jahan R, Duckwiler GR, Frazee J, Martin N, Vinuela F. Contribution of endovascular therapy to
the management of poor-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage: Clinical and angiographic
outcomes. J Neurosurg, 2006; 105: 664-70.
15. Ausman JI. The death of cerebral aneurysm surgery. Surg Neurol, 2001; 56: 548.
16. Bunc G, Ravnik J, Lipovšek M in sod. Kirurško zdravljenje možganskih anevrizem – izkušnje
mariborske nevrokirurgije. V: Tetičkovič E, Žvan B, ur. Sodobni pogledi na možganskožilne bolezni.
Založba Obzorja, Maribor, 2003, pp 161-71.
I invazivne endovaskularne metode za zdravljenje možganskožilnih bolezni. Kljub
temu, da je že dosedanji razvoj endovaskularnih metod pomembno vplival na načine
obravnave možganskožilnih bolezni, je intervencijska nevroradiologija še vedno v
plenicah, njen razvojni potencial pa ogromen. Namen prispevka je opisati sedanje
metode endovaskularnega zdravljenja možganskih anevrizem in možnosti razvoja v
prihodnosti.
Osnovne metode
Endovaskularne metode lahko opredelimo kot minimalno invazivne, ker v območje
posega, ki je v našem primeru anevrizma na možganski arteriji, dostopamo prek vodilnih
sistemov skozi notranjost arterijskega sistema. Odprta kirurška operacija ni potrebna. V
arterijski sistem najpogosteje vstopimo skozi femoralno arterijo v območju dimelj (slika
1). Poseg izvajamo v splošni anesteziji in prikažemo z rentgenskimi žarki.
Prvič je bil opisan pred tridesetimi leti v tedanji Sovjetski zvezi, ko je Serbinenko iz
Moskve (1) poročal o možnostih in rezultatih endovaskularnega zapiranja možganskih
anevrizem z baloni. V osemdesetih letih prejšnjega stoletja je prav ta poseg postal izbirno
zdravljenje za redke bolnike, pri katerih nevrokiruška operacija iz različnih razlogov ni bila
izvedljiva (2, 3). Opisana metoda je bila še groba in nedodelana. V redkih primerih je
bilo možno balon napihniti v notranjosti anevrizme in sprostiti iz dovodnega sistema
ter obenem ohraniti prehodnost možganske arterije, iz katere je anevrizma izhajala
(4). Pomembna slabost je bila omejena možnost prilagajanja velikosti in oblike balona
velikosti in obliki anevrizme, ki je zato preveč pritiskal na njeno steno, česar posledici sta
bili možno predrtje anevrizme med posegom ali njena nepopolna izključitev iz obtoka
(5). Prav nezmožnost uskladitve oblike balona in anevrizme je bila povod za razvoj
drugačnega embolizacijskega sredstva _ spirale (angleško poimenovanega coil).

Endovaskularno zapiranje možganskih anevrizem s platinastimi spiralami (slika 2)

omogoča natančnejšo prilagoditev skupka spiral v notranjosti anevrizme, kar je
pomembna prednost glede na balonsko metodo. Začetniki tega načina zapiranja
anevrizem so uporabljali proste spirale, ki niso bile pritrjene na vodilno žico, s katero
so spirale potiskali v notranjost anevrizme (6). Njegova pomembna slabost je
nezmožnost popravljanja položaja spirale, kadar ni bila v pravilnem položaju ali je
ostala v arteriji, iz katere izhaja anevrizma (7). Opisano slabost je odpravila uvedba spiral
Gugliemi Detachable Coil (GDC), ki so pritrjene na vodilno žico in jih lahko sprostimo

196 197
 ENDOVASKULARNO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM
z elektrolizo, ko smo prepričani, da je spirala pravilno nameščena v anevrizmi (slika 3).
O tem revolucionarnem odkritju je leta 1991 prvi poročal Gugliemi iz Los Angelesa v
Združenih državah Amerike (8, 9). Spirale GDC so bile in so še zmeraj idealna kombinacija
mehke platinaste konstrukcije spirale z možnostjo prilagoditve notranjosti anevrizme
in netravmatičnega elektoliznega sproščanja spirale z vodilne žice. Leta 1995 je spirale
GDC odobrila za klinično uporabo izredno strogi in restriktivni ameriški Urad za hrano
in zdravila (Food and Drugs Administration _ FDA). Po tem pomembnem mejniku je
število tovrstnih posegov stalno naraščalo, tako da so do sedaj v svetu opravili že več
kot 150.000. Današnji interventni nevroradiologi lahko izbiramo med več kot 1000
različnimi vrstami spiral različnih proizvajalcev. Zapiranje anevrizme običajno začnemo s
kompleksnimi tridimenzionalnimi oblikami spiral (slika 4) ter nadaljujemo z vse manjšimi
in mehkejšimi (slika 5), dokler ni v celoti izključena iz obtoka (slika 6). Uporabimo lahko
od ene do 50 spiral glede na velikost in obliko anevrizme. V povprečju uporabimo 7
spiral za eno možgansko anevrizmo.
Zgodnja poročila o rezultatih endovaskularnega zapiranja možganskih anevrizem
s spiralami so bila omejena na bolnike z velikim tveganjem za pojav zapletov
nevrokirurške operacije. Bolniki so bili bodisi v slabem kliničnem stanju ali z anevrizmami
v zadnjem delu možganskega arterijskega obtoka, ki je nevrokirurško težje dostopen
(10-12). Po objavi rezultatov doslej edine multicentrične prospektivne randomizirane
raziskava International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) (13) v letu 2002 je veliko
centrov začelo uporabljati endovaskularno zapiranje možganskih anevrizem kot
osnovno metodo zdravljenja. Raziskava ISAT je zajela 2143 bolnikov z anevrizmatsko
subarahnoidno krvavitvijo in primerjala relativno tveganje pomebnih zapletov
nevrokiruškega in endovaskularnega zapiranja možganskih anevrizem. Relativno
tveganje pojava pomembnih zapletov je bilo za 22,4 % manjše v skupini bolnikov, ki so
bili zdravljeni endovaskularno (13).
Omejitve
Za endovaskularno zapiranje možganskih anevrizem velja nekaj pomembnih omejitev,
zato ne more preprosto in v vseh primerih zamenjati nevrokiruškega zdravljenja. Pred
odločitvijo o načinu zapiranja možganske anevrizme je treba oceniti njeno anatomijo
in možnost izpolnitve njene notranjosti s spiralami brez nevarnosti za zaporo arterije, iz
katere anevrizma izhaja. Za endovaskularno zapiranje so primernejše anevrizme z ozkim
vratom in razmerjem med njenim fundusom in vratom več kot 2 (14). Velikost fundusa
in vratu pomembno vpliva na možnost izpolnitve notranjosti anevrizme, kakor tudi na
možnost njene poznejše ponovne rasti (15). Tudi lokalizacija ima pomembno vlogo
pri odločitvi o načinu zdravljenja. Znano je, da so rezultati endovaskularnega zapiranja
možganskih anevrizem, ki se nahajajo v območju srednje možganske arterije slabši ob
dejstvu, da so tovrstne anevrizme nevrokirurško lahko dostopne (16). Obratno velja, da so
rezultati endovaskularnega zapiranja možganskih anevrizem v območju bazilarne arterije
dobri, nevrokirurški dostop pa je zelo zahteven (17). Prisotnost večjega hematoma, ki
pritiska na okolne strukture, daje prednost nevrokiruškemu zdravljenju, saj ga je treba
odstraniti. Obratno je pri sočasnem edemu možganov, kjer ima prednost endovaskularno
zdravljenje, saj je nevarnost nevrokiruške poškodbe možganskega parenhima večja (18).
V splošnem je lahko endovaskularno zapiranje možganskih anevrizem prva metoda
zdravljenja. Kadar anatomska struktura anevrizme onemogoča učinkovito zapiranje s
spiralami ali ko je prisoten hematom, ima prednost nevrokiruško zdravljenje.
198
ENDOVASKULARNO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM
Žilne opornice
Kljub velikemu navdušenju nad endovaskularnim zapiranjem možganskih anevrizem
ostaja pomembna slabost te metode nezmožnost učinkovitega zapiranja anevrizem s
širokim vratom. Pri njih namreč spirale ne ostanejo v notranjosti, ampak se širijo tudi v
možgansko arterijo, kar lahko povzroči zaporo in posledično ishemično možgansko kap.
Druga težava je nezmožnost izključitve anevrizme iz obtoka v celoti, kar poveča možnost
njenega ponovnega predrtja ali rasti. Leta 1998 je Moret iz Pariza bistveno povečal
učinkovitost endovaskularnega zapiranja možganskih anevrizem s širokim vratom.
Uvedel je t. i. preoblikovalno tehniko, pri kateri z balonom, ki je začasno postavljen prek
vratu anevrizme, preprečimo širjenje spiral v arterijo med zapiranjem (19).
Leta 2003 je uvedba žilne opornice (slika 7) v redno klinično prakso povzročila pravo
revolucijo v načinu endovaskularnega zapiranja možganskih anevrizem. S postavitvijo
žilne opornice prek širokega vratu anevrizme učinkovito preprečimo širjenje spiral v
rekonstruirano arterijo (slika 8) (20). Z žilno opornico lahko anevrizmo v celoti izključimo
iz obtoka in zmanjšamo možnost njene ponovne rupture ali rasti (21). Ker večina
anevrizem izhaja iz arterije v območju razcepišč, se je težko izogniti postavitvi žilne
opornice prek lumna sosednje arterije. Bojazen, da bi s prekritjem svetline povzročili
zaporo sosednje možganske arterije, se je izkazala za odvečno (22). V raziskovalni fazi je
možno endovaskularno zapiranje možganskih anevrizem izključno s postavitvijo žilne
opornice, brez dodatnega zapiranja s spiralami. Ocena hemodinamičnih sprememb
pretoka skozi anevrizmo po postavitvi žilne opornice prek vratu na eksperimentalnih
modelih kaže na pomembne spremembe v pretoku krvi skozi notranjost anevrizme (23,
24). S prilagoditvami konstrukcije žilne opornice bo v bližnji prihodnosti možno izključiti
anevrizmo iz obtoka brez dodatne uporabe spiral (25).
Ponovna rast anevrizme
Možnost ponovne rasti možganske anevrizme je največja slabost endovaskularnega
zdravljenja. Poročila o izsledkih v večjih serijah uporabe te metode navajajo ponovno
rast možganske anevrizme v 10 do 15 % (26, 27). Ponovna krvavitev iz ostanka anevrizme
ali njene ponovitve ostaja največja bojazen kljub dejstvu, da se pojavi v manj kot pri 2
% bolnikov. Znano je, da se možnost ponovne rasti zmanjšuje s stopnjo izpolnjenosti
notranjosti anevrizme s spiralami (28). Kljub temu, da je anevrizma v celoti izključena iz
obtoka, je pri večini s spiralami izpolnjeno od 30 do 40 % njene notranjosti (28). Z dodatnim
povečanjem izpolnjenosti anevrizme s spiralami lahko pomembno vlivamo na zmanjšanje
pojava ponovne rasti in krvavitve. V današnjem času lahko to dosežemo s spiralami
različnih velikosti, oblik in gostot, ki so preplavile tržišče. Uporabimo lahko bioaktivne
spirale Matrix (slika 9), ki so prevlečene s poliglikolično kislino, ki se resorbira in povzroči
vezivno reakcijo, ali spirale HydoCoil, ki so prevlečene s hidrogelom, katerega volumen se
v notranjosti anevrizme poveča (slika 10). V fazi raziskav so spirale prevlečene s kolagenom,
beljakovinami, endotelnim rastnim faktorjem ali pa so ionizirane (29, 30). Namen dodanih
snovi je povečati adhezijo celic in razrast vezivnega tkiva v notranjosti anevrizme, kakor
tudi preraščanje vratu anevrizme z endotelom arterij, kar omogoči popolno in trajno
odstranitev anevrizme iz obtoka (31). V raziskovalni fazi so tudi tehnike vbrizganja tekočih
polimerov (celuloznoacetatnega polimera in etilenvinil alkohol kopolimera), ki v notranjosti
anevrizme preidejo iz tekočega v trdno agregatno stanje, tako da je možno anevrizmo brez
dodatne uporabe spiral popolneje izključiti iz obtoka (32-34).
199
 ENDOVASKULARNO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM ENDOVASKULARNO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM

Naše delo
Od septembra 2004 do februarja 2007 smo endovaskularno zaprli 112 možganskih
anevrizem, večinoma (84 %) pri bolnikih z rupturirano anevrizmo in jo pri 88 % le-teh
tudi v celoti zaprli. Do ponovne rasti anevrizme je prišlo pri 6 %, pomembne zaplete,
kot so hujša možganska kap ali smrt, pa je imelo 7 % obravnavanih bolnikov. Navedeni
rezultati nas uvrščajo med uspešnejše centre v Evropi in svetu. Razlogi za uspešnost so po
naših ocenah naslednji: pravilna izbira načina zdravljenja, saj o vsakem bolniku posebej
odloča nevrološko-nevrokirurško-nevroradiološki konzilij; uporaba najkakovostnejših
platinastih in bioaktivnih spiral ter najnovejših tehnik, kot je preoblikovalna balonska
tehnika, in vstavljanje najkakovostnejših žilnih opornic pri zapiranju možganskih
anevrizem. Ne nazadnje je treba omeniti vlogo subspecializirane ekipe, ki strokovno in z
velim entuziazmom izvaja zahtevne posege ponoči in podnevi.

Sklep

t
&OEPWBTLVMBSOP
[ESBWMKFOKF
NPäHBOTLJI
BOFWSJ[FN
KF
t
NJOJNBMOP
JOWB[JWFO
QPTFH
LFS
EP
BOFWSJ[NF
EPTUPQBNP
TLP[J

notranjost arterijskega sistema, kjer odprta nevrokirurška operacija ni
potrebna;
t
ÝJSPLP
VWFMKBWMKFOB
NFUPEB
QP
VWFECJ
QMBUJOBTUJI
TQJSBM
LJ
TP
JEFBMOB

kombinacija mehke, notranjosti anevrizme prilagodljive konstrukcije
in možnosti netravmatičnega sproščanja od vodilne žice;
t
OB
TQMPÝOP
MBILP
QSWB
NFUPEB
[ESBWMKFOKB
WFOEBS
JNB
OFWSPLJSVÝLP

zdravljenje prednost, kadar anatomska struktura anevrizme
onemogoča učinkovito zapiranje s spiralami ali ko je prisoten Slika 1. Shematični prikaz endovaskularnega dostopa do možganske anevrizme. Vodilni kateter uve-
hematom, ki ga je treba odstraniti; demo v arterijski sistem skozi femoralno arterijo in aorto vse do notranje karotidne arterije v
višini lobanjske baze. Skozi vodilni kateter postavimo mikrokateter, njegov vrh pa uvedemo v
t
[
VWFECP
äJMOJI
PQPSOJD
QPTUBMP
QPNFNCOP
ǏF
JNB
BOFWSJ[NB
ÝJSPL

notranjost možganske anevrizme z mikrožico.
vrat, saj s postavitvijo žilne opornice prek njega učinkovito preprečimo
širjenje spiral v arterijo;
t
QSJ[OBOB
JO
WTF
QPHPTUFKF
VQPSBCMKBOB
NFUPEB
UVEJ
W
4MPWFOJKJ

Slika 2. Shematični prikaz zgradbe platinaste spirale. Žica iz platine (A) je zavita v kompaktno spiralo
debeline 0,010 inča (B), ki je zavita v večjo spiralo (C) premera od 2 mm do 30 mm.

200 201
 ENDOVASKULARNO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM ENDOVASKULARNO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM

Slika 3. Shematični prikaz endovaskularnega zapiranja možganske anevrizme. Notranjost anevrizme

polnimo s platinastimi spiralami, ki so pritrjene na vodilno žico in jih lahko sprostimo z ele-
ktrolizo, ko smo prepričani, da je spirala pravilno postavljena.

Slika 6. Digitalna subtrakcijska angiografija anevrizme arterije bazilaris, ki je v celoti izpolnjena s spira-
lami in popolnoma izključena iz obtoka.

Slika 4. Kompleksna tridimenzionalno oblikovana Slika 5. Platinaste spirale so različnih

platinasta spirala, ki jo uvedemo v notranjost velikosti in trdot.
anevrizme na začetku zapiranja, da bi ob- Slika 7. Nitinolna žilna opornica za možganske arterije.
likovali stabilno košaro, ki se prilagodi obliki
anevrizme.

202 203
 ENDOVASKULARNO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM ENDOVASKULARNO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM

Slika 10. Hidrospirale so prevlečene s hidrogelom, ki se v stiku s krvjo razširi, kar omogoči popolnejšo
izključitev anevrizme iz obtoka.

Literatura
Slika 8. S postavitvijo možganske žilne opornice preprečimo izhajanje spiral v možgansko arterijo pri
anevrizmah s širokim vratom.
Slika 9. Bioaktivne spirale Matriks so prevlečene s poliglikolično kislino, ki se resorbira in povzroči
vezivno reakcijo v notranjosti anevrizme, kar vodi k popolnejši izključitvi anevrizme iz obtoka.
1. Serbinenko FA. Six hundred endovascular neurosurgical procedures in vascular pathology. A ten-year
experience. Acta Neurochir, 1979; Suppl 28: 310-1.
2. Berenstein A, Choi IS. Surgical neuroangiography of intracranial lesions. Radiol Clin North Am, 1988; 26:
1143-51.
3. Higashida RT, Halbach VV, Barnwell SL in sod. Treatment of intracranial aneurysms with preservation of
the parent vessel: results of percutaneous balloon embolization in 84 patients. AJNR, 1990; 11: 633-40.
4. Higashida RT, Halbach VV, Dowd CF in sod. Intracranial aneurysms. Evolution and future role of
endovascular techniques. Neurosurg Clin N Am, 1994; 5: 413-25.
5. Pevsner PH, Doppman JL. Therapeutic embolization with a microballoon catheter system. AJR, 1980; 134:
949-58.
6. Hanner JS, Quisling RG, Mickle JP in sod. Gianturco coil embolization of vein of Galen aneurysms: technical
aspects. Radiographics, 1988; 8: 935-46.
7. Casasco AE, Aymard A, Gobin YP in sod. Selective endovascular treatment of 71 intracranial aneurysms
with platinum coils. J Neurosurg, 1993; 79: 3-10.
8. Guglielmi G, Vinuela F, Dion J in sod: Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach.
Part 2: Preliminary clinical experience. J Neurosurg, 1991; 75: 8-14.
9. Guglielmi G, Vinuela F, Sepetka I in sod. Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular
approach. Part 1: Electrochemical basis, technique, and experimental results. J Neurosurg, 1991; 75: 1-7.
10. Byrne JV, Adams CB, Kerr RS in sod. Endosaccular treatment of inoperable intracranial aneurysms with
platinum coils. Br J Neurosurg, 1995; 9: 585-92.
11. Graves VB, Strother CM, Duff TA in sod. Early treatment of ruptured aneurysms with Guglielmi detachable
coils: effect on subsequent bleeding. Neurosurgery, 1995; 37: 640-8.
12. Richling B, Gruber A, Bavinzski G in sod. GDC-system embolization for brain aneurysms - location and
follow-up. Acta Neurochir, 1995; 134: 177-83.
13. Molyneux A, Kerr R, Stratton I et al for International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Collaborative
Group. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular
coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomized trial. Lancet, 2002; 360: 1267-
74.
14. Debrun GM, Aletich VA, Kehrli P in sod. Aneurysm geometry: an important criterion in selecting patients for
Guglielmi detachable coiling. Neurol Med Chir, 1999; 38: 1-20.
15. Vinuela F, Duckwiler G, Mawad M. Guglielmi detachable coil embolization of acute intracranial aneurysm:
perioperative anatomical and clinical outcome in 403 patients. J Neurosurg, 1997; 86: 475-82.
16. Regli L, Uske A, de Tribolet N. Endovascular coil placement compared with surgical clipping for the
treatment of unruptured middle cerebral artery aneurysms: a consecutive series. J Neurosurg, 1999; 90:
1025-30.
17. Henkes H, Fischer S, Mariushi W in sod. Angiographic and clinical results in 316 coil-treated basilar artery
bifurcation aneurysms. J Neurosurg, 2005: 103: 443-50.

204 205
 18
ENDOVASKULARNO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM
PREHRANA BOLNIKA Z AKUTNO
18. Yundt KD, Grubb RL Jr., Diringer MN in sod. Cerebral hemodynamic and metabolic changes caused by MOŽGANSKO KAPJO
brain retraction after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery, 1997; 40: 442-51.
19. Moret J, Cognard C, Weill A in sod. Reconstruction technic in the treatment of wide-neck intracranial
anezrysms: long-term angiographic and clinical results apropos of 56 cases. J Neuroradiol, 1997; 24: 30-
Simona Šteblaj
44. Klinični center Ljubljana, Strokovno poslovna skupnost
20. Geremia G, Haklin M, Brennecke L. Embolization of experimentally created aneurysms with intravascular nevrološka klinika, Klinični oddelek za nevrologijo, Oddelek
stent devices. AJNR, 1994; 15: 1223-31.
21. Szikora I, Guterman LR, Wells KM in sod. Combined use of stents and coils to treat experimental wide- intenzivne nevrološke terapije, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
necked carotid aneurysms: preliminary results. AJNR, 1994; 15: 1091-102.
22. Lopes D, Ringer A, Boulos A in sod. Patency of arterial branches crossed by intracranial stents: fate of the
“jailed artery”. J Neurosurg, 2001; 94:169A.
23. Aenis M, Stancampiano AP, Wakhloo AK in sod. Modeling of flow in a straight stented and nonstented side
wall aneurysm model. J Biomech Eng, 1997; 119: 206-12. Splošno
24. Lieber BB, Stancampiano AP, Wakhloo AK. Alteration of hemodynamics in aneurysm models by stenting:
influence of stent porosity. Ann Biomed Eng, 1997, 25: 460-69.
ovezava prehrane z zdravjem ali boleznijo je dobro znana. Bolnikovo prehransko
25.

26.
Wakhloo AK, Lanzino G, Lieber BB in sod. Stents for intracranial aneurysms: the beginning of a new era?
Neurosurgery, 1998; 43: 377-9.
Byrne JV, Sohn MJ, Molyneux AJ in sod. Five-year experience in using coil embolization for ruptured
intracranial aneurysms: outcomes and incidence of late rebleeding. J Neurosurg, 1999; 90: 656-63.
27. Cognard C, Weill A, Spelle L in sod. Long-term angiographic follow-up of 169 intracranial berry aneurysms
occluded with detachable coils. Radiology, 1999; 212: 348-56.
28. Piotin M, Mandai S, Murphy KJ in sod. Dense packing of cerebral aneurysms: an in vitro study with
detachable platinum coils. AJNR, 2000; 21: 757-60.
29. Murayama Y, Vinuela F, Suzuki Y in sod. Ion implantation and protein coating of detachable coils for
endovascular treatment of cerebral aneurysms: concepts and preliminary results in swine models.
Neurosurgery, 1997; 40: 1233-44.
30. Dawson RC, Krisht AF, Barrow DL in sod. Treatment of experimental aneurysms using collagen-coated
microcoils. Neurosurgery, 1995; 36: 133-40.
31. Murayama Y, Suzuki Y, Vinuela F in sod. Development of a biologically active Guglielmi detachable coil for
the treatment of cerebral aneurysms. Part I: in vitro study. AJNR, 1999; 20:1986-91.
32. Macdonald RL, Mojtahedi S, Johns L in sod. Randomized comparison of Guglielmi detachable coils and
cellulose acetate polymer for treatment of aneurysms in dogs. Stroke, 1998; 29: 478-86.
33. Nishi S, Taki W, Nakahara I in sod. Embolization of cerebral aneurysms with a liquid embolus, EVAL mixture:
report of three cases. Acta Neurochir, 1996; 138: 294-300.
34. Molyneux AJ, Cekirge S, Saatci I, Gal G. Cerebral Aneurysm Multicenter European Onix (CAMEO) trial:
results of a prospective observational study in 20 European centers. AJNR, 2004; 25: 39-51.
P stanje lahko neposredno vpliva na zbolevnost in smrtnost, potek in resnost bolezni,
pojav njenih zapletov ter hitrost okrevanja po bolezni, kirurškem posegu ali poškodbi
ter na stroške zdravljenja (1). Kakovostno sodobno zdravljenje vključuje prehransko
obravnavo kot sestavni del terapije in nege bolnika (2).
Med prehranjenostjo bolnika in okužbo obstaja dvosmerna povezava. Pomanjkanje
posameznih prehranskih sestavin vpliva na imunski sistem organizma in s tem na
pojav okužb, na splošno bolj prizadene nespecifične obrambne mehanizme in celično
imunost, manj pa humoralno imunost (3).
Nedohranjenost pogosto spremlja bolezni (okužbe, operacije, maligne rake in
kronične vnetne bolezni) in stanja, pri katerih je patofiziološki mehanizem sistemski
vnetni odgovor. Aktivacija imunskega sistema ima pri teh bolnikih številne metabolne
učinke na: katabolizem mišičnih beljakovin, glukoneogenezo, razgradnjo maščob,
sintezo proteinov akutne faze v jetrih in posledično zmanjšanje sinteze albuminov,
znižanje ravni železa in cinka v plazmi zaradi njune prerazporeditve, povišano telesno
temperaturo, zmanjšanje apetita, porabo antioksidantov … Zato je zadostno in pravilno
prehranjevanje takih bolnikov zelo pomembno.
Za kar 164 diagnoz, med katerimi prednjačijo metabolne motnje, bolezni srca in
ožilja, različni raki, ledvična obolenja, osteoporoza in prehranske alergije oziroma
neprenašanja, sta bistveno pomembni posebna prehranska terapija in obravnava.

206 207
 PREHRANA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO
Posledice pomanjkanja posameznih sestavin v hrani so
odvisne od vrste in stopnje primanjkljaja.
t
1SPUFJOTLB
JO
FOFSHJKTLB
NBMOVUSJDJKB
JNB
WFMJL
WQMJW
OB
WTF
PCMJLF
JNVOPTUJ

TBK
KF

večina imunskih procesov odvisna od replikacije celic in tvorbe encimov.
t
7JUBNJO
"
OKFHPWP
QPNBOKLBOKF
EJSFLUOP
[BWJSB
IVNPSBMOP
JNVOPTU

QPTSFEOP
QB
(z vprašalniki za ugotavljanje indeksa prehrambene tveganosti, ki so prirejeni po
vpliva na spreminjanje epitelijskih struktur, zlasti pljuč in prebavil; spremenijo se stiki
med epitelijskimi celicami, zmanjša se število celic, ki izločajo mukus, in celic s ciliji
ter sinteza glikoproteinov, ki sodelujejo v imunskem odgovoru. Hipervitaminoza A
pa supresivno deluje na imunski sistem in povečuje možnost okužb.
t
7JUBNJO
$
KF
NPŘBO
BOUJPLTJEBOU

LBUFSFHB
QPNBOKLBOKF
TF
QPLBäF
OB
WTFI
obstoječi medicinski diagnozi in prejšnjih, ocenimo bolnikov telesni videz. Z
ravneh imunskega odziva. Deluje direktno ali prek regeneracije vitamina E. V veliki
koncentraciji je prisoten v levkocitih, kjer preprečuje oksidativne poškodbe. V
nasprotju z večino drugih antioksidantov pri njem niso ugotovili negativnih učinkov
na imunski sistem niti ob velikih odmerkih po 5000 mg/dan.
t
7JUBNJO
&
KF
BOUJPLTJEBOU

LJ
KF
EFMPNB
PEWJTFO
PE
WJUBNJOB
$
JO
HMVUBUJPOB
1SFE
vsebnosti vode v telesu). Za oceno prehranjenosti uporabljamo tudi nekatere
oksidativno poškodbo ščiti zlasti membrane imunskih celic, poveča proliferacijo
celic T in razmerje CD4/CD8.
t
4FMFO
UB
FMFNFOU
KF
TFTUBWJOB
ÝUFWJMOJI
TFMFOPQSPUFJOPW
HMVUBUJPO
QFSPLTJEB[B

ali znižanju (preostali) kažejo na prisotnost sistemskega vnetnega odgovora in
tioredoksin reduktaza ...), ki delujejo antioksidativno. Pomanjkanje vpliva na vse
oblike imunosti.
t
$JOL
KF
TFTUBWJOB
WFŘ
LPU

NFUBMPFODJNPW
+F
UVEJ
BOUJPLTJEBOU
/KFHPWP

pomanjkanje zavre celično imunost, zmanjša razmerje CD4/CD8, raven timulina,
delovanje naravnih celic ubijalk, kemotakso fagocitov. Veliki odmerki oslabijo
imunski odgovor.
t
ÇFMF[P
OKFHPWP
QPNBOKLBOKF
[BWSF
DFMJŘOP
JO
OFTQFDJmŘOP
JNVOPTU

ILSBUJ
QB
požiranjem.
zavira razmnoževanje mikroorganizmov. Dajanje železa med okužbo parenteralno
ali v velikih odmerkih ni indicirano, ker bi povečalo oksidativni stres in pospešilo
razmnoževanje mikroorganizmov, okužbo pa poslabšalo.
Zaradi vpliva na obrambno funkcijo črevesa ima enteralno hranjenje prednost pred
parenteralnim. Prebavne poti s površino okrog 300 m2 so možno vstopno mesto za
mikroorganizme ali vnetne mediatorje v telo. Vstop skoznje v normalnih razmerah
preprečujeta ekstrinzični mehanizem (peristaltično gibanje črevesa, mukus, fiziološka
črevesna mikroflora, protitelesa IgA, ki se v svetlino izločajo iz sluznice) in intrinzični
mehanizem (epitelij mukoze, limfoidno tkivo – intraepitelijski limfociti, limfociti v
lamini propriji, Payerjeve plošče, mezenterične bezgavke). Pri kritično bolnih pa
zgornje prebavne poti naselijo bakterije ali glivice ali oboje zaradi manjšega vnosa
hrane, jemanja antibiotikov širokega spektra in antacidov. Posledica so večja možnost
okužbe zaradi aspiracije ali translokacije bakterij, supresija limfoidnega tkiva, aktivacija
proinflamacijskih mediatorjev v črevesni sluznici in slabša absorpcija hranil.
PREHRANSKA OBRAVNAVA BOLNIKA
.
208
PREHRANA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO
Načrtovana prehranska podpora pomeni celovito,
sistematično reševanje bolnikovih prehranskih prob-
lemov. Njene naloge so:
1. Zbiranje podatkov: Bolnikovo prehransko stanje ocenimo s prehransko anamnezo
Nutritional risk screening tool 2002 _ NRS 2002) in s telesnim pregledom. Prehranska
anamneza naj zajame tudi vzorec prehranjevanja, prisotnost prehranskih težav,
verska, kulturna in etična stališča, ki lahko vplivajo na bolnikovo prehranjevanje.
Povprašamo ga o običajni telesni teži, izgubi telesne teže v zadnjih treh mesecih,
antropometrijskimi metodami ocenimo zalogo maščob in mišične mase. Manj
zanesljiv kazalec je indeks telesne mase, zlasti njegove absolutne vrednosti, saj pri
predhodno čezmerno prehranjenih bolnikih lahko zakrije dejansko stanje, in ker
ne upošteva telesnega sestava (del telesne mase gre lahko na račun povečane
laboratorijske preiskave krvi (CRP, transferina, albuminov, fibrinogena, albuminov,
hemoglobina, limfocitov), ki ob zvišanju ravni brez znakov okužbe (CRP, fibrinogen)
podhranjenost.
2. Ugotavljanje prehranskih potreb in težav: Na podlagi zbranih podatkov dobimo sliko
o bolnikovih prehranskih težavah in potrebah, hkrati pa tudi analiziramo možnosti,
sposobnosti in željo za njihovo reševanje. Bolniku postavimo prehransko diagnozo,
ki zajema aktualne in potencialne prehranske težave, ki smo jih pri njem ugotovili.
Primer diagnoze: nezmožnost uživanja hrane trde konsistence zaradi motenj s
3. Načrtovana prehrana: V zapisanem prehranskem načrtu opredelimo ustrezne
ukrepe (predpišemo prehranska dopolnila, izberemo dietna živila) in dejavnosti
(svetujemo način prehranjevanja), s katerimi bomo reševali tovrstne bolnikove
težave in potrebe.
4. Izvajanje prehranskega načrta in prehransko svetovanje: Klinični dietetik bolnika
pouči o posebnostih, načelih in ciljih individualnega prehranskega načrta, po
katerem bo lahko zadostil svoje tovrstne potrebe. Poudari pomen prehrane med
boleznijo in zdravljenjem, ga seznani z živili ali prehranskimi dopolnili ali obojimi,
ki so zanj pomembni, in mu pojasni, zakaj, kako pogosto in na kakšen način, naj se
prehranjuje. Razloži mu tudi ustrezen način priprave dietne hrane.
5. Vrednotenje prehranskih ukrepov je pomembno za učinkovitost prehranskega
načrta. Pomeni več kot samo opazovanje bolnika, treba ga je dnevno spremljati,
ocenjevati in zabeležiti kazalce njegovega napredka (na primer količino vnosa
hrane, obvladovanje slabosti, telesno kondicijo). Bolniški tehniki so s svojo 24-urno
prisotnostjo najboljši strokovnjaki, ki skrbijo in spremljajo uresničevanje prehranskih
načrtov.
209
 PREHRANA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO PREHRANA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO

Skupne prehranske težave pri bolnikih z akutno Odločitev za prehransko podporo

možgansko kapjo
Prehransko podporo uvedemo takoj, kadar pričakujemo, da bosta pri nedohranjenih in
Disfagija ali motnja pri požiranju, ki najpogosteje nastane zaradi motene žrelne faze katabolnih bolnikih bolezen in nezadostni vnos hrane trajala več kot 3 dni.
požiranja, je prisotna pri 20 do 60 % bolnikov z akutno možgansko kapjo. Pride lahko
do penetracije, če hrana vstopi v laringealni prostor do glasilk, ali aspiracije, kjer hrana Kontraindikacije za prehransko podporo navaja tabela 1.
ali tekočina zaideta pod glasilke. Aspiracija prizadeva skoraj tretjino bolnikov z disfagijo.
Njen najpogostnejši znak je kašljanje. Lahko poteka tudi brez kašljanja, ki ji pravimo tiha Tabela 1. Kontraindikacije za
aspiracija. Bolnike s penetracijo oralne vsebine spremlja 4-kratno povečano tveganje
za razvoj pljučnice (p < 0,008) glede na zdravo kontrolno skupino, tiste z aspiracijo 10-
uvedbo podpornega hranjenja
kratno (p < 0,0001) in one s tiho aspiracijo kar 13-kratno. Aspiracija lahko povzroči tudi
zaporo dihalnih poti, bronhospazem in kronične okužbe dihal. K aspiraciji so neodvisno Kontraindikacije za prehransko podporo
bolj nagnjeni moški in bolniki, stari več kot 65 let (p < 0,017 in p < 0,0001)(4). Smrtnost
zaradi aspiracijske pljučnice pa znaša kar 20 do 65 % (5). Zato je pri bolnikih z akutno t
ÝPLJSBO
CPMOJL
WB[PBLUJWOB
QPEQPSB
KF
SFMBUJWOB
LPOUSBJOEJLBDJKB

možgansko kapjo posebej pomembna formalna ocena požiranja pred prvim vnosom t
BDJEP[B
Q)

 
TFSVNTLJ
MBLUBU


EP

NNPMM
Q$02 > 10,5 kPa,
tekočine ali hrane skozi usta. t
IJQPLTJKB
Q02 
 
L1B
t
IVEF
FMFLUSPMJUOF
NPUOKF
t
NPSFCJUOJ
FUJǏOJ
QPNJTMFLJ
W
UFSNJOBMOFN
TUBOKV
Dehidracija in nedohranjenost sta pogosto prisotni pri starejših bolnikih z akutno
možgansko kapjo. Dehidracija je pogosto posledica zmanjšanega občutka žeje, manjše
zmožnosti koncentracije seča, jemanja diuretikov ali zmanjšanja vnosa tekočin zaradi Ocena prehranskih potreb
strahu pred inkontinenco. Nedohranjenost (malnutricija) pa je pogosto posledica
depresije ali vpliva jemanja zdravil, ki zmanjšujejo apetit. 1. Ocena energijskih potreb

Slaba prognoza. Bolnik lahko kljub temu, da so možnosti njegovega zdravljenja
izčrpane, preživi še več tednov ali mesecev. Če predvidevamo preživetje vsaj dva do
tri mesece, je smiselno pričakovati, da bo bolniku, ki ne more jesti, primerno hranjenje
podaljšalo življenje (6). Tega pa, če bolnik strada, seveda ni mogoče pričakovati. Cilj
prehranjevanja je preprečiti oziroma zmanjšati nepotrebno nedohranjenost, ki poslabša
bolnikovo telesno in duševno počutje. Pri umirajočem bolniku pa vzdrževanje dobrega
prehrambnega statusa ni več smiselno, saj mu intenzivna prehrambena terapija
lahko škodi. Večina bolnikov ne čuti lakote in žeje, vendar ju lahko omilimo z majhno
količino hrane in tekočine. Če bolnik odklanja hrano, se zdravnik odloča individualno in
upošteva etična načela ter presodi med koristnostjo in potencialnimi težavami. Zavedati
se mora, da z uporabo vseh možnih medicinskih ukrepov v terminalnem obdobju
bolezni lahko povzroči umirajočemu in svojcem še večjo stisko. V času umiranja je ena
najpomembnejših spretnosti dobra komunikacija med zdravnikom, bolnikom in svojci
(7).
Za vsakodnevno uporabo: 20 do 30 kcal/kg/dan, v posebnih primerih minimalno 5 do
8 kcal/kg/dan.
Lahko uporabimo tudi Harris-Benedictovo enačbo (tabela 2), po kateri debelim
bolnikom (z indeksom telesne mase > 30) izračunamo porabo glede na idealno telesno
težo + 25 % (4).
Tabela 2. Formula za izračun kaloričnih potreb
IZRAČUN KALORIČNIH POTREB
Moški PEM = 66,5 + (13,75 x TT) + (5,003 x V) - (6,775 x S)
Ženske PEM = 65,51 + (9,563 x TT) + (1,850 x V) - (4,676 x S)
PEM – poraba energije v mirovanju - enota za metabolizem pri prostovoljcih med mirovanjem
TT – telesna teža
ITT – idealna telesna teža v kilogramih; V – višina v centimetrih; S – starost v letih

PEM, pomnožena s faktorjem aktivnosti in stresa, je celodnevna energijska potreba. Za

porast T za 1 oC nad 37 oC porabimo 12 % energije.

210 211
 PREHRANA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO PREHRANA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO

Ocena potreb po beljakovinah Bolnikom z moteno zavestjo ali resnimi motnjami požiranja vstavimo želodčno cevko.
Če imajo predvideno prehransko podporo za dlje od 3 do 4 tedne, se odločimo za
vstavitev perkutane gastrostome (PEG).
Tabela 3. Potrebe po beljakovinski hrani Vedno ima prednost hranjenje po črevesu. Kontraindikacije zanj so le anatomska
prekinitev, zapora, ishemija ali nekroza črevesa. O kombinaciji s parenteralno prehrano
POTREBE PO BELJAKOVINAH V HRANI moramo razmisliti pri bolnikih, pri katerih obstaja indikacija za prehransko podporo in
ne zmorejo zaužiti vsaj 60 % dnevnih potreb po enteralni poti.
g/kg telesne teže na dan Pri hranjenju po sondi večinoma uporabimo predpilorični dostop, začnemo z debelejšo
cevko, ki jo po treh dneh zamenjamo, ko dosežemo želeni volumen. Če nam ne uspe
Povprečno 1,5 hranjenje v želodec, na primer pri akutnem pankreatitisu, se odločimo za popilorični
dostop, to je za hranjenje v jejunum.
Splošno 0,8 do 1
Pri motenem praznjenju želodca predpišemo metoklopramid, cisaprid ali eritromicin po
Poškodbe, opekline 1,5 do 2 125 mg na 6 ur intravensko.
Bolnika hranimo lahko neprekinjeno ali s presledki. Vsebino želodca je treba kontrolirati
Ledvična odpoved pred dializo 0,6 do 0,8
vsakih 8 ur.
Jetrna odpoved z encefalopatijo 0,5 do 1
Večinoma je kalorična gostota polnovredne komercialno pripravljene hrane 1 kkal/ml,
Intermitentna hemodializa 1,1 do 1,3 glede na bolnikove potrebe pa lahko uporabimo tudi hrano z gostoto 0,5 do 2 kkal/
Neprekinjena vensko-venska hemofiltracija) 1,5 do 2 ml. Popolna sondna hrana mora vsebovati 15 do 22 % kompletnih beljakovin, 65 %
ogljikovih hidratov (čim manj v obliki mono- in disaharidov, brez laktoze), in 25 do 35
Za debele uporabimo prirejeno idealno telesno težo, ki je: % maščob (z maščobnimi kislinami z dolgimi in srednje dolgimi verigami). Običajna
sondna hrana vsebuje tudi balastne snovi, maksimalno naj bi bolnik dobil tudi 35 g
(dejanska teža – idealna telesna teža) x 0,25 + idealna telesna teža sojinih vlaknin dnevno.

Mikrohranila, elektroliti, tekočine
Dodajamo jih parenteralno. Če bolnik dobiva 1500 ml komercialne enteralne hrane z
dodatkom elementov v sledovih in vitaminov, prehranska dopolnila niso potrebna.
Bolnikom z akutno ledvično odpovedjo zadoščajo manjši odmerki vitaminov A, D, K in
fosfatov, potrebujejo pa več vitamina B6. Tudi po dializi ohranijo visoko raven vitamina
A, ne pa tudi vitamina E. Raven vitamina K se zniža le med zdravljenjem z nekaterimi
antibiotiki. V vodi topni vitamini se izločajo u dializo.
Bolnik potrebuje povprečno 25 do 35 ml/kg tekočin na dan, odvisno od spola, starosti
in aktivnosti.
Način in pot vnosa hranil
Sprva bolniku ne damo nobene hrane niti tekočin. Če nima motene zavesti, opravimo
preizkus požiranja. Če požira normalno, mu damo dietno hrano ob upoštevanju drugih
ogrožajočih dejavnikov in pridruženih bolezni. Če je moteno, moramo prilagoditi
gostoto hrane njegovi sposobnosti požiranja. Vsak dan nadzorujemo oralni vnos
hrane ter preverjamo bolnikovo težo in delovanje prebavil, tedensko pa vrednosti
prealbuminov. Kadar opazimo izgubo telesne teže ali da ima vrednost prealbumina < 18
mg/dl ali da poje manj kot 50 % predvidenega vnosa hrane, nadaljujemo s podpornim
hranjenjem po želodčni cevki (8).
Parenteralna prehrana
Edina absolutna indikacija za popolno parenteralno prehrano (PPP) je odpovedovanje
prebavil. Na splošno z njo ne začnemo, če ni potrebna za več kot 5 do 10 dni. Izjema so
bolniki, ki so nedohranjeni bolniki ali v stresu. Če enteralno hranjenje ni uspešno, lahko
minimalno enteralno prehrano kombiniramo s parenteralno.
Za kratkotrajno dajanje popolne parenteralne prehrane lahko uporabimo periferni
dostop, vendar osmolarnost infuzijskih tekočin ne sme preseči 800 do 900 mosmol/l (do
10% raztopine sladkorjev). Kadar je takšno hranjenje potrebno več kot 5 dni, uporabimo
dostop skozi osrednji venski kateter.
Osnovni energijski nadomestek je glukoza. Za vzdrževanje evglikemije moramo
metabolno nestabilnim bolnikom dodajati insulin po infuzijski črpalki.
Potrebo po esencialnih maščobnih kislinah pokrijemo z dajanjem 300 ml 20-% emulzije
2-krat na teden. Najbolje je, če maščobe tečejo ves dan. Pri kritično bolnih, akutni
ishemični bolezni srca, hudih opeklinah in hudih okužbah je potrebna previdnost.
Kontraindikacija za maščobe je hiperlipidemija.
Priporočene so uravnotežene raztopine esencialnih in neesencialnih aminokislin. Vedno
jih dodajamo skupaj z energijskim substratom v razmerju 100 do150 kkal/1 gN. Če
sečnina narašča za več kot 10 mmol/l na dan, omejimo vnos aminokislin.

212 213
 PREHRANA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO
Laboratorijske preiskave v času popolne parenteralne
prehrane
Prve dneve vsaj na 6 ur preverjamo raven sladkorja vkrvi, prvi teden večkrat dnevno
preverjamo vrednosti elektrolitov, fosfata, magnezija, nato pa 1-krat dnevno.
Dvakrat tedensko preverjamo serumske albumine, sečnino, trigliceride, Ca2+ in
diferencialno belo krvno sliko.
Enkrat tedensko merimo protrombinski čas (9).
Raziskave o pravilni prehrani pri bolnikih z akutno
možgansko kapjo
Davalos s sodelavci je leta 1996 objavil raziskavo, ki je vključila 104 bolnike po možganski
kapi, Nutricijski status so ugotavljali ob prihodu in po enem tednu bivanja v bolnišnici.
Ocenjevali so stresni odgovor (prosti kortizol v seču), nevrološki deficit (po kanadski
skali za kap) in klinični izid (Barthellov indeks 1) 1 mesec po kapi. Bolniki so dobivali
standardno ali enteralno hrano, če so imeli težave s požiranjem.
Ob prihodu je bilo nedohranjenih 16,3% bolnikov, po enem tednu pa 26,4 %. Podhranjeni
bolniki so pokazali večji stresni odgovor, večjo nagnjenost k okužbam in preležaninam.
Nedohranjenost po prvem tednu (OR 3,5; 95% CI 1,2 do 10,2) in zvišan prosti kortizol v
seču (OR 3,3; 95-% CI 1,05 do 10,2) sta bila neodvisna kazalca slabega izida zdravljenja
(smrt ali 30. dan po kapi Barthellov indeks < 50). Sklep raziskave je bil, da proteinska
energijsko nezadostna prehrana poveča tveganje slabega izida po kapi (10).
Raziskovalna skupina (FOOD Trial Colaboration) je junija 2003 objavila rezultate sledenja
2955 bolnikov po kapi. Izmed vseh jih je 37 % ob prihodu nedohranjenih umrlo v času
raziskave, v skupini normalno prehranjenih pa le 20 % (OR 1,82; 95-% CI 1,34 do 2,47) v
sicer homogeni skupini glede na starost, funkcionalno stanje pred kapjo in stopnjo kapi.
Nedohranjeni bolniki so pogosteje zbolevali za pljučnico in drugimi okužbami in večkrat
zakrvaveli iz prebavil. Sklep: prehrambeni status zgodaj po kapi je neodvisno povezan z

daljšim preživetjem (11).
James s sodelavci je decembra 2005 predstavil rezultate obravnave 919 bolnikov z
zmerno ali hudo kapjo po končani rehabilitaciji. Pred rehabilitacijo so jih obravnavali zelo
različno glede na njihovo prehransko stanje in uporabo enteralnega hranjenja. Bolniki,
ki so jim na začetku rehabilitacije vstavili želodčno cevko, so imeli hujšo kap in slabšo
funkcionalnost ob sprejemu glede na bolnike brez vstavljene želodčne cevke. Ko pa so
jih primerjali ob odpustu, so ugotovili, da so več kot četrtino časa enteralno hranjeni
bolniki dosegli večje izboljšanje skupne kognitivne in motorične ocene kot drugi. Sklep:
enteralno hranjenje je učinkovito zdravljenje v času rehabilitacije za bolnike s hudo
kapjo, saj tako dosežejo večje kognitivno in motorično izboljšanje, celo tisti z najhujšo
kapjo (12).
Trenutno poteka prospektivna randomizirana raziskava, ki jo sponzorira in vodi Univerza
v Oslu, začela se je maja 2005, končala pa se bo predvidoma februarja 2008. V njej so
bolniki razvrščeni v dve skupini. Prehranska terapija prve skupine temelji na natančnem
spremljanju bolnikovega vnosa in potreb, v drugi skupini pa bodo bolniki rutinsko
oskrbovani brez rutinske ocene prehranskega stanja, vnosa in potreb. Prehranska
terapija v prvi skupini bo obogatena hrana ali enteralna prehrana. Parametri, ki jih
214
PREHRANA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO
spremljajo: telesna teža, indeks telesne mase, debelina maščobne gube, srednji obseg
roke, telesna sestava, serumski albumini, serumski transferin, jakost stiska roke, Barthellov
indeks, skandinavsko lestvico kapi, za oceno kakovosti življenja pa EQ-5D.
Prvi rezultati kratke prospektivne raziskave so pokazali povečano tveganje za okužbe,
preležanine, slabši funkcionalni izid, počasnejše okrevanje in slabšo rehabilitacijo;
večjo smrtnost v drugi skupini, kjer so bolnike rutinsko vodili brez rutinske prehranske
ocene in brez individualnega prehranskega načrta. V bolnišnicah je tveganje za razvoj
nedohranjenosti povečan (13). Kar 16 % bolnikov z akutno možgansko kapjo je
nedohranjenih že ob prihodu v bolnišnico. Disfagija še poslabša tveganje za poslabšanje
nutricijskega statusa, zlasti prvi teden po prihodu v bolnišnico.
Prehrana bolnikov v sloveniji
Bolnišnična prehrana so do sedaj večinoma obravnavali le kot hotelsko oskrbo in ne
kot del zdravljenja, česar posledica je 50-% nedohranjenost bolnikov ne le v Sloveniji,
ampak tudi v številnih visoko razvitih zahodnoevropskih državah.
Državni zbor Slovenije je 22. marca 2005 potrdil resolucijo o nacionalnem programu
prehranske politike za obdobje 2005-2010. Dolgoročni cilj prehranske politike je
doseganje prehranskih priporočil za vnos hranil pri vseh prebivalcih ne glede na starost,
socialni status ali pripadnost. Posebna pozornost je namenjena ljudem s posebnimi
prehranskimi potrebami, kot so bolniki v bolnišnicah in oskrbovanci domov za starejše.
Zato je minister tega leta ustanovil tudi posebno delovno skupino za bolnišnično
prehrano, ki jo sestavljajo predstavniki ministrstva in stroke.
Cilji delovne skupine so med drugim:
t
VTLMBKFWBOKF
OBMPH
OB
QPESPŘKJI
J[PCSBäFWBOKB
LMJOJŘOJI
EJFUFUJLPW
t
PCMJLPWBOKF
QSFISBOTLJI
QSJQPSPŘJM
t
VSFEJUFW
TUBUVTB
TMVäC
[B
CPMOJÝOJŘOP
QSFISBOP
JO
EJFUPUFSBQJKP
t
QSJQSBWB
LBUBMPHB
QPTPEPCMKFOJI
QSJQPSPŘJM
[B
QSFISBOP
CPMOJLPW
QSJ
SB[MJŘOJI

obolenjih, ki zahtevajo specifično sestavo, pripravo in konsistenco hrane,
t
VWFECB
JOEJWJEVBMOFHB
EJFUOFHB
TWFUPWBOKB

o

Vzpostavitev ustrezne bolniške prehrane je seveda velik zalogaj in bo nujno povezan
z vzpostavitvijo novih kadrovskih standardov, prehranskih standardov za različne
kategorije bolnikov in njihovo drugačno obravnavo z vidika prehranskih potreb. Vse to
bo povezano z odgovornim ukrepanjem Ministrstva za zdravje, Zdravstvenega sveta,
odgovornih v bolnišnicah ter strokovnega osebja v bolnišnicah. Kratkoročno bo prišlo
do povečanja stroškov za osebje in novih prehranskih standardov za bolnike, srednje-
in dolgoročno pa do večjega privarčevanja sredstev zaradi manjših stroškov in boljših
izidov zdravljenja (17).
Prehransko podporo za bolnike z akutno možgansko kapjo moramo izvajati odgovorno,
načrtno in organizirano. Postati mora vezni člen med bolnikom in njegovimi potrebami
na eni strani ter zdravstveno skupino na drugi strani.
215
 19
PREHRANA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO
ZAPLET S HRANJENJEM PRI BOLNIKU Z
Literatura MOŽGANSKO KAPJO
1. Reilly HH, Martineau JK, Moran A eds. Nutritional screening- Evaluation and implementation of a simple
Alenka Zupan
nutrition risc score. Clinical Nutrition 1995; 14: 269-7. Klinični center Ljubljana, Strokovno poslovna skupnost
2. Sullivan C. Management of medical food service. 2nd ed. New York Van Nostrand Reihold 1990; 7 nevrološka klinika, Klinični oddelek za nevrologijo, Oddelek
3. Haliliwell B, Gutteridge JMC.Free radicals in biological medicine. Oxford:oxford university press;1999. intenzivne nevrološke terapije, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
4. Picus L, Levine MS, Yang YX et al. Videofluoroscopic studies of swallowing dysfunction and the relative risk
of pneumonia AJR Am J Roentgenol 2003; 180: 1613-6
5. Bozzetti F. Home total parenteral nutrition in incurable cancer patients: a therapy, a basic human care or
something in between? Clinical Nutr 2003; 109-1, Uvod
6. McCann RM, Hall WJ, Grother-Juncker A. Comfort care for terminally ill patients. The apropriate use of
ptimalno prehranjevanje bolnika z možgansko kapjo je ena od najpomembnejših
7.
nutrition and hydration. JAMA 1994;1263-6
Lunder U. Etične dileme ob prehrani umirajočega bolnika. 25. strokovni seminar iz onkologije in onkološke
zdravstvene nege za medicinske sestre. Radenci 1999; 84-6
O nalog v njegovem zdravljenju, da bi mu ohranili telesno maso in s tem zadovoljivo
mišično funkcijo ter izboljšali gibljivost. Preti mu mogoča nevarnost pomanjkanja
8. Ghanbari C.Protocols for Nutrition Support of Neuro Intensive Care Unit Patients. A guide for residents. proteinov in mišične atrofije kot posledica nezadostnega vnosa hranilnih snovi,
The Internet Journal of Emergency and Intensive Care Medicine 1999;:www.ispub.com/journals/IJEICM/ sekundarnega hiperkatabolizma in nepokretnosti. Hrana lahko prepreči katabolizem,
Vol3N1/nutrition.htm zmanjša zaplete in skrajša bolnikovo ležalno dobo.
9. Kompan L, Rotovnik Kozjek N. Slovenska priporočila za prehrano kritično bolnih odraslih bolnikov
10. Davalos MD, Wifred Ricard eds. Effect of Malnutrition After Acute Stroke on Clinical Outcome. Stroke. 1996; Prehranjevanje bolnika z možgansko kapjo (MK) zahteva skupinsko obravnavo.
27: 1028-32 Zdravnikova naloga je ocena energijskih in drugih hranilnih potreb, dietetik priporoči
11. FOOD Trial Colaboration. Stroke 2003; 34:1450-6 primerno dieto, medicinske sestre (ms) in zdravstveni tehniki (zt) pa prevzamejo
12. James R, Gines D. Nutritional support (tube feeding ) as a rehabilitation intervention. Arch Phys Med izvajanje in nadziranje hranjenja. Medicinske sestre in zdravstveni tehniki morajo poznati
rehabil 2005; 86 (12 Suppl 2): S82-S92 in upoštevati bolnikove prehranske potrebe in jih zadovoljevati v okviru zdravljenja
13. Nutritional therapy for stroke patients. www.clinicalstrial.gov/ct/show/NCT00163007 po zdravnikovih navodilih. Nadzirati morajo, ali sta prehrana in način prehranjevanja
14. Resolucija o nacionalnem programu prehranske politike 2005-2010 (Uradni list RS, št.39/2005 sprejemljiva in če je njun rezultat pozitiven.
15. Zakotnik, Maučec J eds. Nacionalni program prehranske politike od 2005 do 2010, Ministrstvo za
zdravje,2005
16. Resolucija ResAP (2003) o prehrani in prehranski oskrbi v bolnišnici, svet Evrope; Odbor ministrov,2003 1. Hranjenje skozi usta
17. Maučec Zakotnik J, Poličnik R. Nacionalni program prehranske politike za obdobje 2005-2010.1.Slovenski
Bolnike z možgansko kapjo, ki nimajo motenj zavesti ali požiranja, lahko hranimo skozi
kongres klinične prehrane 2005;183-8
usta. Ves čas pa moramo biti pozorni na morebitni pojav motenj požiranja, tudi pri
prehajanju z nazogastrične sonde (NGS) na hranjenje skozi usta. Košček hrane bi mu
namreč lahko zašel v dihala, kar bi zaradi neučinkovitega izkašljevanja povzročilo zastoj
dihanja.

Pri hranjenju skozi usta lahko pride do naslednjih zapletov:

Nevarnost aspiracije hrane

Vzrok je slabši požiralni refleks in nemoč izkašljevanja.

Da bi preprečili aspiracijo (vdih) hrane:

t
1SFE
ISBOKFOKFN
QSFWFSJNP
QPäJSBMOJ
SFnFLT
[
WPEOJN
UFTUPN
CPMOJLV
EBNP
äMJŘLP

vode).
t
1PTLSCJNP
[B
QSJNFSOP
UFIOJLP
JO
QPMPäBK
QSJ


ISBOKFOKV
t
7FT
ŘBT
ISBOKFOKB
CPMOJLB
PQB[VKFNP
JO
[BTMFEVKFNP
NPSFCJUOF
[OBLF
NPUFOFHB

požiranja ali zavesti.

216 217
 ZAPLET S HRANJENJEM PRI BOLNIKU Z MOŽGANSKO KAPJO ZAPLET S HRANJENJEM PRI BOLNIKU Z MOŽGANSKO KAPJO

Pri opaženih znakih aspiracije: 2. Enteralno hranjenje po nazogastrični sondi ali prek perkutane gas-
t
ėF
TF
CPMOJLV
[BMFUJ
TQPECVKBNP
LBÝFMK trostome
t
1P
QPUSFCJ
PQSBWJNP
TVLDJKP Zapleti pri uvajanju nazogastrične sonde:
t
/B

UB
EPHPEFL
PQP[PSJNP
[ESBWOJLB t
QPÝLPECF
TMV[OJDF
JO
QPTMFEJŘOF
LSWBWJUWF
t
QSFQPHJCBOKF
JO
[WJKBOKF
TPOEF
W
OPTV
BMJ
OB[P
JO
PSPGBSJOLTV
Jemanje zdravil t
OB
TJMP
VWBKBOB
TPOEB
QPW[SPŘJ
QFSGPSBDJKP
äSFMB
BMJ
QPäJSBMOJLB
Motnje požiranja t
TPOEB
MBILP
[BJEF
W
TBQOJL
JO
OBQSFK
W
EJTUBMOF
EFMF
CSPOIJBMOFHB
WFKFWKB
t
ėF
JNB
CPMOJL
UFäBWF
T
QPäJSBOKFN
VQPSBCMKBNP
[ESBWJMB
LJ
KJI
MBILP
NSWJNP
t
TPOEB
MBILP
[BJEF
W
TBQOJL
PC
FOEPUSBIFBMOFN
UVCVTVLBOJMJ
JO
MBILP
QSFESF
TBQOJL

zdrobimo in ponudimo s kašasto hrano. bronhij, pljučno tkivo in popljučnico in posledično povzroči pnevmotoraks.

Bruhanje Zapleti pri dolgotrajno vstavljeni nazogastrični sondi oz. perkutani gastrostomi
Da bolnik ne bi bruhal ali, če že bruha: (PEG)
t
OBK
NFE
KFEKP
JO
WTBK

NJOVU
QP
OKFK

TFEJ
BMJ
JNB
W[HMBWKF
EWJHOKFOP
OB

TUPQJOK

1. Dolgotrajni pritisk poliuretanske nazogastrične sonde na sluznico
Pomanjkanje tekočin in nezadostna prehrana lahko povzroči razjede zaradi pritiska in nekroze na posameznih
delih prebavnih poti oz. okoli perkutane gastrostome.
Vzroki so lahko različni. Razjede poskušamo preprečiti tako, da:
t
VQPSBCMKBNP
QPMJVSFUBOTLF
BMJ
TJMJLPOTLF
OB[PHBTUSJŘOF
TPOEF
JO
1. Driska t
NFOKBWBNP
OKFO
QPMPäBK
FOLSBU
OB
EBO
Kadar bolnik obilno odvaja, mu moramo:
t
WFŘLSBU
QPOVEJUJ
QJUJ
UFLPŘJOP Razjedo oskrbimo s hidrokoloidno oblogo.
t
NFSJUJ
UFLPŘJOTLP
CJMBODP
EOFWOJ
WOPT
JO
J[MPŘBOKF
UFLPŘJO

2. Dolgotrajnejša uporaba nazogastrične sonde lahko pri bolnikih z
2. Bruhanje umetno dihalno potjo povzroči traheoezofagealno fistulo, zato mora
Če bolnik bruha, mu ponudimo večkrat manjše količine tekočine (lahko po žlički). zdravnik presoditi o uvedbi perkutane gastrostome.

3. Bolnik nima apetita 3. Zapora zaradi zamašitve nazogastrične sonde ali perkutane gastros-
Da bi pri bolniku dosegli zadovoljivo hranjenje, mu moramo pomagati: tome
t
1P
QPTWFUV
P
OKFHPWJI
OBWBEBI
QPWF[BOJI
T
ISBOKFOKFN
NV
QPTLVÝBNP
[BHPUPWJUJ
Da bi preprečili zaporo (obstrukcijo), moramo upoštevati:
čim bolj ustrezno hrano. t
7OBQSFK
QSJQSBWMKFOF
ISBOF
OF
TNFNP
TFHSFWBUJ
LFS
TF
TJDFS
[HPTUJ
t
1SJQPSPŘJNP
OBK
TF
QPTWFUVKF
[
EJFUFUJLPN
LJ
HB
UVEJ
QSJQFMKFNP
L
OKFNV t
/BKQSFK
KF
USFCB
TPOEP
BMJ

HBTUSPTUPNP
QSFHMFEBUJ
ŘF
KF
W
OKJNB
LBK
[BPTUBMF
ISBOF

t
;BHPUPWJNP
QSJNFSOP
QSJKFUOFKÝF
PLPMKF
QSF[SBŘJNP
TPCP
y
 nato pa spirati, preden damo zdravila in po njih oz. vselej po hranjenju, in sicer s
t
.FE
ISBOKFOKFN
NV
QSJHPWBSKBNP
JO
HB
TQPECVKBNP 30 do 50 ml vode. Enak postopek velja pri kontinuiranem hranjenju po merjenju
zastoja hrane (kar zabeležimo v tekočinsko bilanco).
4. Motnje požiranja t
6QPSBCMKBKNP
ISBOJMOF
ŘSQBMLF
Kadar ima bolnik težave s požiranjem, mu: t
;ESBWJMB
EBKFNP
QPTFCFK
OF
TLVQBK
T
ISBOP

t
WTF
[BMPHBKF
[NBOKÝBNP
EPCSP
[SFäFNP
BMJ
t
J[CFSFNP
QSJNFSOP
OF
QSFWFŘ
USEP
ISBOP
NJLTBOP
LBÝBTUP
 Zamašena cevka:
t
QPNBHBNP
UBLP
EB
ISBOP
SB[SFEŘJNP t
ėF
TF
DFWLB
[BNBÝJ
KP
NPSBNP
PENBÝJUJ
UBLP
EB
TPOEP
BMJ
HBTUSPTUPNP
TQFSFNP
T

t
äMJDP
OBQPMOJNP
EP
FOF
USFUKJOF toplo mineralno vodo, limoninim sokom ali sodium citratom.
t
QSFEFO
QPOVEJNP
OBTMFEOKP
äMJDP
QPŘBLBNP
EB
QPKF
QSFKÝOKJ
[BMPHBK t
,BEBS
TPOEF
BMJ
HBTUSPTUPNF
OF
NPSFNP
PENBÝJUJ
KP
[BNFOKBNP
t
,MKVC
QSJQPSPŘFOJ
VQPSBCJ
PäKF
OB[PHBTUSJŘOF
TPOEF
MBILP
WTUBWJNP
EFCFMFKÝP

cevko, kadar bolnika hranimo z gostejšo hrano.

4. Okužba na izstopišču perkutane gastrostome

Preprečevanje okužb:
t
%B
CJ
QSFQSFŘJMJ
PLVäCP
NPSBNP
SFEOP
J[WBKBUJ
[ESBWTUWFOP
OFHP
LJ
PCTFHB

prevezo na 7 dni, če okužbe še ni, pri prisotni okužbi pa 2- do 3-krat na teden.

218 219
 ZAPLET S HRANJENJEM PRI BOLNIKU Z MOŽGANSKO KAPJO ZAPLET S HRANJENJEM PRI BOLNIKU Z MOŽGANSKO KAPJO

5. Izpad nazogastrične sonde ali perkutane gastrostome 5. Bakterijsko oporečna hrana

Za preprečevanje oporečnosti hrane moramo:
Da bi preprečili izpad, moramo skrbeti za optimalno lego in pričvrstitev cevke ter po t
1SJ
QSJQSBWMKBOKV
ISBOF
NPSBNP
VQPÝUFWBUJ
QSFEQJTBOF
IJHJFOTLF
TUBOEBSEF
potrebi vstaviti novo. t
%BKBUJ
TNFNP
MF
TUFSJMOP
QSJQSBWMKFOP
ISBOP
t
)SBOB
MBILP
W
[BQSUFN
ISBOJMOFN
TJTUFNV
TUPKJ
MBILP
OBKWFŘ

VS
OB
TPCOJ

6. Predrtje želodca temperaturi (21 oC).
t
0EQSUB
ISBOB
OF
TNF
TUBUJ
WFŘ
LPU

VSF
OB
TPCOJ
UFNQFSBUVSJ
BMJ

VS
W
IMBEJMOJLV

Ves čas, Ko se bolnik hrani po nazogastrični sondi, moramo ves čas opazovati znake
morebitnega predrtja (rupture), kot so bolečina, slabost, povečan trebuh. 6. Alergija na hrano (laktozo)
Kadar opazimo pri bolniku alergijo in sumimo, da jo povzroča hrana, mu jo prenehamo
dajati in na dogodek opozorimo zdravnika.
Driska
Če bolnik dobi drisko, hranjenja ne prekinemo, saj se hrana vendarle delno absorbira
med njenimi fazami.
Zaprtje
Zaradi driske bi lahko bolnik dehidriral, zato moramo natančno voditi tekočinsko Možna vzroka
bilanco.
1. Premalo tekočin
Kadar pri bolniku opazimo drisko:
Možni vzrok za drisko
t
0QP[PSJNP
[ESBWOJLB
1. Lahko jo povzroči prevelik volumen pri intermitentnem hranjenju, t
.FSJNP
JO
J[SBŘVOBNP
UFLPŘJOTLP
CJMBODP
QP
[ESBWOJLPWFN
OBSPŘJMV
LJ
HB
UVEJ

zato bolniku z drisko: opozorimo, če 24-urna tekočinska bilanca preseže 500- do 1000-ml minus.
t
%BKFNP
NBOKÝF
LPMJŘJOF
ISBOF
t
/BKCPMKF
HB
KF
ISBOJUJ
T
ISBOJMOP
ŘSQBMLP 2. Pareza črevesja

2. Kontaminacija pri ravnanju s pripomočki za enteralno hranjenje Za preprečevanje in zdravljenje poskrbimo s čim večjim telesnim gibanjem. Nemobilne
Za preprečitev kontaminacije moramo upoštevati: bolnike čez dan večkrat posedamo.
t
.FE
VWBKBOKFN
OB[PHBTUSJŘOF
TPOEF
NPSBNP
J[WBKBUJ
IJHJFOTLF
JO
BTFQUJŘOF

ukrepe.. Bruhanje in nevarnost aspiracije
t
1FSLVUBOP
HBTUSPTUPNP
NFOKBWBNP
QP
QSPJ[WBKBMŘFWJI
QSJQPSPŘJMJI
t
)SBOJMOF
TJTUFNF
NFOKBWBNP
OB

VS

Intubiranim ali traheotomiranim bolnikom moramo zagotavljati optimalno napihnjenost
t
1SFE
WOBÝBOKFN
ISBOF
NPSBNP
SB[LVäJUJ
LPOFLUPSTLP
NFTUP
OB
TPOEJ zatesnitvenega mešička na endotrahealnem tubusu/kanili. Aspiracija hrane je urgentno
t
)SBOJMOP
ŘSQBMLP
FOLSBU
W
EFMPWOJ
J[NFOJ
SB[LVäJNP
[

LPISTPMJOPN
stanje, ki zahteva intenzivno oskrbo.
t
#SJ[HBMLP
QP
VQPSBCJ
[BWSäFNP
Možni vzroki
3. Prehiter ali pospešen vnos hrane
Za preprečevanje driske: 1. Nizko vzglavje
t
6QPSBCMKBNP
ISBOJMOP
ŘSQBMLP Aspiracijo in bruhanje lahko preprečimo tako, da ima bolnik med hranjenjem in vsaj eno
t
)SBOKFOKF
[BŘOFNP
T
IJUSPTUKP

NMVSP
OFQSFUSHBOP
P[
QP
QSPUPLPMV
[B
EPMPŘFOP
uro po njem vedno dvignjeno vzglavje na vsaj 30 do 45 stopinj.
vrsto hrane (po
proizvajalčevih priporočilih). 2. Prehitro vnašanje hrane
Da ne bi začel bruhati zaradi prehitrega vnosa hrane:
Če bolnik dobi drisko, zmanjšamo hitrost hranjenja za polovico. t
#PMOJLB
ISBOJNP
OFQSFLJOKFOP
T
ISBOJMOP
ŘSQBMLP

t
7TBLJI

VS
QSFWFSJNP
[BTUPK

SFUFODP

[BSBEJ
NPSFCJUOJI
PTUBOLPW
W
äFMPEDV
4. Vnašanje mrzle hrane t
ėF
KF
SFUFODB



EP

NM
VS
WFŘBNP
WOPT
[B

NM
WTBLJI

VS
Drisko preprečujemo tako, da dajemo hrano, ki mora biti segreta na sobno temperaturo. t
ėF
KF
SFUFODB


NM

VS
EBNP
QSPLJOFUJLF
OBUP
ISBOKFOKF
QSFLJOFNP
[B
FOP
VSP

Če jo imamo v hladilniku, jo pustimo stati na sobni temperaturi 2 uri ali pa jo segrejemo in zopet preverimo retenco.
v topli vodi, preden jo bomo vnesli v želodec.
Opomba: Želodčni preostanek povrnemo nazaj v želodec!

220 221
 ZAPLET S HRANJENJEM PRI BOLNIKU Z MOŽGANSKO KAPJO ZAPLET S HRANJENJEM PRI BOLNIKU Z MOŽGANSKO KAPJO

3. Malpozicija nazogastrične sonde Suha usta

Preprečevanje možnih zapletov:
t
1SFE
WTBLJN
ISBOKFOKFN
P[
WOPTPN
[ESBWJM
QSFWFSJNP
MFHP
JO
QSFIPEOPTU
Vzroka
nazogastrične sonde z 20 ml zraka. 1. Razdraženost mukozne membrane zaradi hranjenja po sondi oz. neprehajanja hrane
t
.PSBNP
QB[MKJWP
JO
QSBWJMOP
SBWOBUJ
[
[VOBOKJN
EFMPN
UF
TPOEF skozi usta

4. Premrzla hrana Preprečevanje pojava suhih ust:

Poskrbimo, da je hrana segreta na sobno temperaturo. t
4QPECVKBKNP
J[WBKBOKF
UFNFMKJUF
IJHJFOF
VTU
LJ
QSFQSFŘJ
TVIB
VTUB
JO
PEQSBWJ
TMBC

okus
5. Regurgitacija želodčne vsebine t
#PMOJLV
NBäFNP
VTUOJDF
[
WB[FMJOTLJN
HFMPN
[B
QSFQSFŘFWBOKF
SB[QPLBOKB
Razlog za regurgitacijo je lahko prevelik premer nazogastrične sonde, zato vstavljamo t
ėF
[NPSF
NV
EPWPMJNP
KFNBOKF
äWFŘJML
CSF[
TMBELPSKB
JO
MJ[BOKF
USEJI
CPOCPOPW
LFS

model z manjšim premerom. spodbujajo nastanek sline.

2. Dihanje skozi usta

Anksioznost Bolnika spodbujamo, naj diha skozi nos, kolikor zmore.
Vzroki
1. Zavračanje hrane zaradi pomanjkanja občutenja hrane ter socialnega in kulturnega 3. Parenteralno prehranjevanje
uživanja v hranjenju. Kadar enteralno hranjenje po nazogastrični sondi ali perkutani gastrostomi ni možno ali
pa ni zadostno, uvedemo parenteralno prehrano (PP). Tudi pri tem načinu se pojavljajo
Bolnik zavrača hrano: podobni zapleti kot pri vsakem venskem infundiranju tekočin in zdravil.
t
5BLFNV
CPMOJLV
EPWPMJNP
PSBMOP
VäJWBOKF
ISBOF
LJ
TJ
KP
äFMJ
JO
ŘF
UP
[NPSF

t
%PWPMJNP
NV
QSFäWFŘJUJ
TWPKP
OBKMKVCÝP
ISBOP
OF
EB
CJ
KP
QPHPMUOJM
ŘFQSBW
KF
[BOK

hranjenje skozi usta kontraindicirano. Okužbe katetrov
t
ėF
KF
NPäOP
VUFLPŘJOJNP
OKFHPWP
QSJMKVCMKFOP
ISBOP
JO
NV
KP
EBNP
QP
Vzroka
nazogastrični sondi. 1. Okužba med uvajanjem perifernega katetra (PK) ali centralnega venskega katetra
t
4WPKDF
QPWBCJNP
OBK
TJ
PHMFEBKP
ISBOKFOKF
CPMOJLB
QP
OB[PHBTUSJŘOJ
TPOEJ
JO
KJN

(CVK).
svetujemo, naj ga sprejmejo kot drug način hranjenja. in ne kot obliko zdravljenja.
Preprečevanje okužbe katetra:
2. Spremenjena samopodoba t
4BNJ
VWFEFNP
QFSJGFSOP
WFOTLP
QPU
QP
QSFEQJTBOFN
TUBOEBSEV
BMJ
QB
TPEFMVKFNP

Bolnikova skrb za svojo podobo: pri uvajanju centralnega venskega katetra z aseptično metodo.
t
#PMOJLB
PQPHVNJNP
JO
TQPECVKBNP
OBK
TQSFHPWPSJ
P
TWPKJI
PCŘVULJI
t
3B[MPäJNP
NV
JO
QPVEBSJNP
QP[JUJWOF
TUSBOJ
ISBOKFOKB
QP
OB[PHBTUSJŘOJ
TPOEJ 2. Okužba med zdravstveno nego
Preprečevanje kontaminacij infuzij ali pripomočkov (slika 1):
3. Izguba nadzora in strah t
1BSFOUFSBMOP
ISBOP
JO
NPäOF
EPEBULF
QSJQSBWJNP
QP
BTFQUJŘOJI
QSFEQJTJI
Preprečevanje bolnikovega strahu zaradi hranjenja po nazogastrični sondi: t
*OGV[JKTLF
TJTUFNF
NFOKBWBNP
OB

VS
QSBW
UBLP
SB[EFMJMOJLF
WTF
BTFQUJŘOP

JO

t
/BKQSFK
HB
PQP[PSJNP
OB
UFäBWF
LJ
TF
MBILP
QPKBWJKP
QSJ
ISBOKFOKV
QP
TPOEJ
KJI
potek zabeležimo.
pojasnimo in poučimo, kako jih je treba preprečiti oz. ravnati, ko se zgodijo. t
4UBOEBSEOP
QSFWFSKBOKF

QSFWF[F
WCPEOFHB
NFTUB
KF
WTBLF

EOJ
LBEBS
MFUP
OJ

t
4QPECVKBNP
CPMOJLPWP
TPDJBMJ[BDJKP
W
TLVQJOJ
[
ESVHJNJ
EPCSP
QSJMBHPKFOJNJ
CPMOJLJ
vidno; če je ves čas
ki že imajo nazogastrično sondo. t
WJEOP
QB
WTBLJI

EOJ
t
ėF
PQB[JNP
nFCJUJT
P[
SEFŘJOP
BMJ
WOFUKF
PC
WCPEOFN
NFTUV
LBUFUFS
PETUSBOJNP
Omejena gibljivost
Nazogastrična sonda lahko bolnika ovira pri vsakodnevnih opravilih:
t
#PMOJLB
TQPECVKBNP
L
J[WBKBOKV
WTBLPEOFWOJI
EFKBWOPTUJ
W
PLWJSV
OKFHPWF

zmožnosti
t
1SFWFSKBNP
NPSFCJUOJ
QPKBW
QSFCBWOJI
TJNQUPNPW
LPU
TP
ESJTLB
TMBCPTU
CSVIBOKF

in zaprtje, ki lahko motijo njegove vsakodnevne dejavnosti.

222 223
 20
ZAPLET S HRANJENJEM PRI BOLNIKU Z MOŽGANSKO KAPJO
ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA Z
Poškodba vene Periferni dostop uporabljamo samo AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO
za kratkotrajno aplikacijo primerne
parenteralne prehrane (do 5 dni); Helena Tušar, Maja Medvešček Smrekar
Parenteralna hrana ne sme vsebovati več kot Klinični center Ljubljana, Strokovno poslovna skupnost nevrološka
10% glukoze. klinika, Klinični oddelek za nevrologijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
Mašitev katetrov ali infuzijskih sistemov

Vzrok Preprečevanje in zdravljenje

Poznamo in upoštevamo neskladnost
posameznih sestavin; Uvod
Neskladnost zdravil Za paranteralne raztopine uporabljamo eno
posebno svetlino večlumenskega katetra; bravnava bolnika po možganski kapi (MK) je izredno zahtevna in raznolika, zato

Neprimerna menjava infuzijskega

Vršimo nadzor nad delovanjem črpalk.
Infuzijske sisteme skozi katere tečejo maščobe
sistema menjamo na 24 ur.
Zaostajanje zdravil ali krvi v katetru Kateter splaknemo pred in po vsaki infuziji ?
Nestabilnost paranteralne prehrane in dodatkov
Vzrok Preprečevanje
Npr. vitamin C na sobni temperaturi ni stabilen,
Neprimerno shranjevanje parenteralnih zato ga hranimo v hladilniku in ga uporabimo
pripravkov tik pred aplikacijo; tako preverimo in ustrezno
shranjujemo vse parenteralne pripravke
Slika 1. Nekateri postopki pri parenteralnem prehranjevanju
O sodeluje v zdravljenju in rehabilitaciji skupina strokovnjakov, ki jo sestavljajo
zdravnik, medicinska sestra (MS), fizioterapevt, delovni terapevt, logoped, psiholog,
socialni delavec, po potrebi se vključijo tudi drugi strokovnjaki. Zdravstvena nega (ZN)
je pomemben in nepogrešljiv člen v zdravljenju in rehabilitaciji bolnikov po možganski
kapi.
V akutni fazi obolenja je žarišče zdravljenja usmerjeno v izvajanje direktne zdravstvene
nege, nadzor in ohranitev življenjskih funkcij, dajanje predpisanih zdravil in izvedbo
medicinskih tehničnih posegov. Naloga zdravstvene nege je preprečevanje zapletov,
nadaljnjih okvar in ohranitev bolnikovih preostalih sposobnosti za samooskrbo (1).
Pomembna prelomnica v razvoju zdravstvene nege v svetu in pri nas je bila uvedba
procesne metode dela v osemdesetih letih prejšnjega stoletja.

Proces zdravstvene nege (PZN) je sodobna metoda dela, ki postavlja v ospredje

Sklep
Prehranjevanje bolnika z možgansko kapjo je zelo zahtevno delo, ki
zahteva veliko teoretičnega in praktičnega znanja. Medicinske sestre in
zdravstveni tehniki morajo poznati možne zaplete tako pri oralnem kot
enteralnem hranjenju s sondo ali parenteralnem vnašanju hrane, saj so
posledice lahko zelo nevarne in poslabšajo bolnikovo stanje osnovne
bolezni. Zato morajo bolnika ves čas hranjenja budno nadzorovati in
zaznavati morebitne zaplete ter pravilno ukrepati.
bolnikove potrebe. Je sistematična in fleksibilna metoda, ki zagotavlja kontinuirano
kakovost zdravstvene nege (2).
Procesna metoda dela (slika 1) temelji na kritičnem mišljenju, ki so ga medicinske sestre
začele razvijati kot odgovor na nenehne spremembe v zdravstvenem sistemu (3). Catrin
Björvell (4) je ugotovila, da strukturirani način dokumentiranja spodbuja medicinske
sestre k drugačnemu načinu razmišljanja ter dela z bolniki. Kritična mišljenjska
naravnanost medicinske sestre pri delu pomembno vpliva na kakovost zdravstvene
obravnave bolnika.

Izvajanje hranjenja mora potekati strokovno, upoštevati je treba standarde

zdravstvene nege, saj samo tako lahko bolnika karseda najbolje zaščitimo
pred zapleti.

Literatura
1. Kodila V. Standardi za izvajanje prehranjevanja bolnika v intenzivni terapiji. 11. Seminar intenzivne
medicine za medicinske sestre in zdravstvene tehnike, Bled 2005.
2. Kompan L, Rotovnik Kozjek N. Predlog slovenskih smernic za prehrano kritično bolnih odraslih bolnikov. 1.
klinični kongres klinične prehrane z mednarodno udeležbo, Maribor, 2005: 61-2.
3. Austrian Society of Clinical Nutrition. Ake recommendations: enteral and paranteral nutritional support in
adults, AKE – arbeitgemeinschaft für klinische Ernärung, 2002: 44-81.
4. Van WCW, Ireton-Jones C, Eds. Nutrition secrets Philadelphia. Hanley and Belfus, 2004: 237-61.

224 225
 ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO

Vsestranska in natančna ocena je nujna za ustrezno nadaljnjo bolnikovo obravnavo

in osnova za vrednotenje njenih izsledkov. V ta namen lahko uporabljamo različne
ocenjevalne lestvice, teste in sheme ali opisne ocene. Potem ko zberemo in ugotovimo
veljavnost pridobljenih podatkov, jih lahko začnemo razvrščati po kategorijah. Pomagali
nam bodo ugotoviti aktualne in potencialne zdravstvene težave s stališča zdravstvene
nege.

Diagnosticiranje negovalnih diagnoz in načrt

zdravstvene nege
Diagnosticiranje pomeni postavljanje negovalnih diagnoz na podlagi zbranih vel-
javnih podatkov. To je druga faza procesa zdravstvene nege, ki jo sestavljajo analiza
podatkov, ugotavljanje negovalnih in kolaborativnih problemov.

Negovalna diagnoza je klinična presoja o odzivu posameznika, družine ali skupnosti,

ki izhaja iz sistematičnega zbiranja podatkov in njihove analize. Omogoča odločitve o
aktivnostih, za katere je odgovorna medicinska sestra. Je natančna in vključuje tudi etio-
logijo, če je znana (5). Negovalne diagnoze vedno upoštevajo tudi bolnikovo počutje,
njegovo celovitost funkcioniranja kot bitja v telesnem, duševnem, sociokulturnem in
duhovnem smislu.

Negovalne probleme delimo na aktualne, potencialne in možne. Problem je poten-

Slika 1. Procesna metoda dela (5)
Ugotavljanje potreb po zdravstveni negi
Pri sprejemu bolnika v urgentno nevrološko ambulanto izpolnimo sprejemno
dokumentacijo zdravstvene nege. Ta poleg splošnih podatkov vsebuje še socialno in
negovalno anamnezo, oceno stanja ob sprejemu v bolnišnico ter negovalne diagnoze
(aktualne in pričakovane težave pri obravnavi bolnika) (1). Negovalna anamneza mora
biti narejena v prvih 24 do 48 urah. Vse za zdravstveno nego pomembne podatke je
treba vpisati v Sprejemni dokument ZN in List ZN.
cialen, kadar v anamnezi ugotovimo kakšnega od ogrožajočih dejavnikov za določeno
stanje, možen pa takrat, kadar določen podatek nakazuje možnost težave (5).
Kolaborativni problem (soodvisni) je lahko posledica tako zdravstvenega stanja
(medicinska diagnoza), diagnostičnega, terapevtskega kot negovalnega posega ali
postopka. Preprečimo, zmanjšamo ali zdravimo ga lahko zgolj v sodelovanju z drugimi
zdravstvenimi sodelavci (5).
Načrtovanje zdravstvene nege obsega opredelitev potreb in določanje prednos-
tne liste del in nalog, postavljanje ciljev za bolnika in pričakovanih izidov, določanje ne-
govalnih ukrepov in posegov ter dokumentiranje načrta zdravstvene nege. Nadaljevati
moramo z zbiranjem primernih podatkov in oceniti bolnikovo obnašanje med tem, ko
izvajamo negovalni proces. intervencija = poseg/anje

Pri zbiranju podatkov o bolniku uporabljamo različne vire: Najpogostnejše negovalne diagnoze pri bolniku z možgansko kapjo prikazuje tabela
t
JOGPSNBDJKF
LJ
OBN
KJI
QPTSFEVKF
CPMOJL
TBN 1, ni pa nujno, da so prisotne vse hkrati. Določimo jih glede na bolnikovo individualno
t
JOGPSNBDJKF
LJ
OBN
KJI
QPTSFEVKFKP
TPSPEOJLJ
P[
QPNFNCOJ
ESVHJ stanje in njegove potrebe.
t
CPMOJLPWB
[ESBWTUWFOB
EPLVNFOUBDJKB
LPU
TP
MBCPSBUPSJKTLF
QSFJTLBWF
SFOUHFOTLF

slike; V akutni fazi po možganski kapi so bolniki zaradi motorične prizadetosti delno ali
t
NFEJDJOTLB
BOBNOF[B
[ESBWOJLPWB
OBSPŘJMB
[BQJTJ
P
OBQSFELV
QJTOF
LPO[VMUBDJKF
popolnoma odvisni od negovalnega osebja (7). Glede na oceno stanja in njegove
morebitna prejšnja negovalna dokumentacija; sposobnosti sodelovanja začnemo bolnika postopoma vključevati v postopek menjave
t
QJTOP
JO
VTUOP
QPTSFEPWBOF
JOGPSNBDJKF
ESVHJI
[ESBWTUWFOJI
EFMBWDFW
JO
TPEFMBWDFW
položaja v bolniški postelji. Pomembno je, da medicinske sestre obvladajo tehniko
(socialni delavci, zdravniki, fizioterapevti, delovni terapevti in drugi) (6). nameščanja bolnika v ustrezen položaj, ki mora biti stabilen in varen, in zagotovijo, da
bo v takem položaju določen čas tudi ostal. Nujno je sodelovanje s fizioterapevtom in
Podatke o bolniku zbiramo ves čas njegovega bivanja v bolnišnici, beležimo morebitne delovnim terapevtom (1).
spremembe in nove informacije.

226 227
 ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO
Tabela 1. Najpogostnejše negovalne diagnoze pri
bolniku z možgansko kapjo(5).
Negovalna diagnoza / kolaborativni
problem
Anksioznost
Dihanje, neučinkoviti vzorci dihanja
Dihalne poti, neučinkovito čiščenje
dihalnih poti
Nepopolno požiranje
Perfuzija cerebralno, neučinkovita

TUSBOTLJI

Komunikacija, nepopolna verbalna
(dizartrija, afazija)
Neuravnotežena prehrana, manj kot telo


potrebuje
Telesna prizadetost, enostranska
Koža, poškodovana
Koža, nevarnost za poškodovanje kože

LJ

Mobilnost, nepopolna telesna mobilnost Vzpostavljena najvišja možna raven telesne
(specificirati je treba stopnjo)
Mobilnost, nepopolna mobilnost v
postelji (specificirati stopnjo)
Samonega, popolna nezmožnost
samonege (specificirati stopnjo)
Samonega, zmanjšana zmožnost za
samostojno osebno higieno (specificirati
stopnjo)
Samonega, zmanjšana zmožnost
samostojnega oblačenja in osebnega
urejanja (specificirati stopnjo)
Samonega, pomanjkljiva zmožnost
samostojnega uživanja hrane
(specificirati stopnjo)
Samonega, pomanjkljiva zmožnost
samostojnega opravljanja telesne
potrebe (specificirati stopnjo)
Črevesna inkontinenca
Zaprtje
Nevarnost zaprtja
Miselni procesi moteni
Seč, nekontrolirano izločanje
228
Pričakovani končni cilji za bolnika
Zmanjšana anksioznost
Učinkoviti vzorci dihanja
Prehodne dihalne poti
Izboljšanje požiranja
Izboljšana perfuzija tkiv v možganih
Ustrezna sposobnost izražanja želja in potreb
Ustrezna prehranjenost
Prilagajanje na enostransko telesno prizadetost
Ponovno vzpostavljena intaktna površina kože
Vzdrževana intaktna površina kože
mobilnosti glede na stopnjo obolenja
Vzpostavljena najvišja možna raven mobilnosti v
postelji glede na stopnjo obolenja
Zagotovljeno psihofizično udobje
Vzpostavljena najvišja možna raven samooskrbe pri
osebni higieni glede na stopnjo telesnih omejitev
Vzpostavljena najvišja možna raven samooskrbe pri
oblačenju in osebnem urejanju glede na stopnjo
telesnih omejitev
Vzpostavljena najvišja možna raven samooskrbe pri
uživanju hrane glede na stopnjo telesnih omejitev
Vzpostavljena najvišja možna raven samooskrbe
pri opravljanju telesne potrebe glede na stopnjo
obolenja
Vzpostavljen običajen vzorec odvajanja blata
Vzpostavitev odvajanja blata
Redno vsakodnevno odvajanje blata
Zagotovljena varnost.
Vzpostavljeni običajni miselni procesi.
Dosežena kontinenca seča.
ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO
Nevarnost okužbe:
t
EJIBM t
1SFQSFŘFO
OBTUBOFL
QMKVŘOJDF
t
TFŘJM t
1SFQSFŘFOB
JOGFLDJKB
TFŘOJI
QPUJ
t
LSWJ t
1SFQSFŘFOB
PLVäCB
LSWJ
äJMOJ
LBUFUFS
Nevarnost poškodbe Odsotnost poškodb
Nevarnost padcev Odsotnost padcev
Nevarnost aspiracije Odsotnost aspiracije hrane/tekočine in sekreta
Znanje, pomanjkljivo:
t
1P[OBWBOKF
JO
SB[VNFWBOKF
EJBHOPTUJŘOP

t
%JBHOPTUJŘOP
UFSBQFWUTLJ
QPTUPQLJ terapevtskih postopkov v času bolnišničnega
zdravljenja
Bolezen, simptom t
3B[VNFWBOKF
CPMF[OJ
NPäHBOTLB
LBQ
t
3B[VNFWBOKF
OBŘJOB
EFMPWBOKB
[ESBWJM
t
;ESBWJMB učinkov in pomena njihovega jemanja na
predpisan način
t
1P[OBWBOKF
JO
SB[VNFWBOKF
[ESBWFHB
Prehrana
predpisanega režima dietne prehrane
t
1P[OBWBOKF
JO
SB[VNFWBOKF
[ESBWFHB
OBŘJOB

Zdrav način življenja življenja (zadosti gibanja, higienski režim, varnostni
ukrepi, preventivni pregledi)
t
1P[OBWBOKF
JO
SB[VNFWBOKF
EFKBWOJLPW
UWFHBOKB
Dejavniki tveganja
lahko sprožijo poslabšanje obolenja
t
1P[OBWBOKF
[OBLPW
JO
TJNQUPNPW
[BQMFUPW

Možni zapleti bolezni ter ukrepov za njihovo preprečevanje in
obvladovanje
Poznavanje in izvajanje novonaučenih življenjskih
Življenje z boleznijo, prilagojen način opravil (samokontrola krvnega sladkorja,samoinj
življenja iciranje insulina, življenje z invalidskim vozičkom,
redni kontrolni pregledi).
Sprejetje sebe in svojega zdravstvenega stanja.
Samospoštovanje, nizko zaradi določene
Prilagajanje na spremenjeno telesno in duševno
situacije
stanje, življenjski slog
Seksualna disfunkcija: sprememba
v spolni funkciji, zmanjšan libido, Sprejetje svoje spremenjene spolne funkcije.
impotenca
Koncentracija, pomanjkljiva sposobnost
Prilagoditev na spremenjene miselne procese
zbranosti
Spomin, nepopoln Zagotovljeno varno okolje
Ponovna vzpostavitev normalnih miselnih procesov,
Zmedenost, akutna
zagotovljena varnost
Vzpostavitev najvišje možne ravni miselnih procesov
Zmedenost, kronična
glede na stopnjo bolezni, zagotovljena varnost
Strah zaradi invalidnosti Zmanjšan strah
Nemoč Vzpostavljen občutek kontrole nad situacijo
Žalovanje, vnaprejšnje Sprejetje novonastalega stanja ali bolezni
Zmanjšan občutek osamljenosti in zapuščenosti,
Socialna izolacija
ohranjeni ali vzpostavljeni odnosi s svojci/bližnjimi
229
 ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO

Cilji zdravstnene nege e. Zaščita izpostavljenih delov telesa

f. Menjavanje lege telesa na 2 do 3 ure
1. Vzpostavljanje najvišje možne ravni telesnega gibanja glede na stopnjo bolezni. g. Poduk bolnika o pomenu preventivnih ukrepov in sodelovanja pri izvajanju
2. Povrnitev najvišje možne ravni gibljivosti v postelji glede na stopnjo bolezni. ukrepov
3. Preprečitev zapletov, kot so: razjede zaradi pritiska, zakrčenost mišic, bolečine v rami h. Dokumentiranje (kontrolni list o menjavi bolnikove lege)
in kolku, pljučnica.
4. Doseg čim večje samostojnosti pri gibanju. 2. Dodatni ukrepi pri nastanku razjede zaradi pritiska:
5. Psihofizično ugodje. a. Ocenjevanje po Waterlowovi shemi 3-krat dnevno
b. Nameščanje aktivno gibajoče se zračne blazine
c. Oskrba razjede po standardnih predpisih
Dejavnosti zdravstvene nege (8, 9) d. Dokumentiranje (kontrolni list o menjave bolnikove lege, obvestilo o pojavu razjede
zaradi pritiska, ocenitev razjede zaradi pritiska)
1. Ocenjevanje sposobnosti gibanja in sodelovanja pri gibanju (funkcijski status
2. Nameščanje v ustrezen položaj, menjavanje položaja na 2 do 3 ure ali pogosteje
3. Razlaganje pomena menjave položajev Samonega, zmanjšana zmožnost za samostojno os-
4. Spodbujanje k sodelovanju
5. Nadzorovanje bolnika
ebno higieno
6. Dokumentiranje izvajanja postopkov Pri bolniku v akutni fazi bolezni je treba izvajati osebno higieno v bolniški postelji. Glede
na bolnikovo prizadetost načrtujemo postopke, ki jih bo pri njem opravila medicinska
sestra, in tiste, pri katerih lahko bolnik sodeluje ali jih izvaja samostojno.

Nevarnost za poškodovanje in že poškodovana koža Pri bolniku vsak dan opravimo posteljno kopel, večkrat na dan pa osvežilno kopel,
Razjede zaradi pritiska prizadenejo okrog 9 % bolnišničnih bolnikov. To stanje je lahko intimno nego in poostreno ustno higieno.
hudo, zlasti ker ga spremlja bolečina, skazi bolnikov videz, podaljša zdravljenje in poveča
njegove stroške (10). Cilji zdravstvene nege
1. Vzpostavljanje najvišje možne ravni samostojne osebne higiene glede na stopnjo
Zaradi gibalne prizadetosti in motenj občutenja je nevarnost za nastanek razjed zaradi telesnih omejitev
pritiska zelo velika. Nezavest, sladkorna bolezen, nenadzorovano izločanje seča in blata 2. Psihofizično ugodje
ter slaba bolnikova prehranjenost dodatno povečujejo tveganje za nastanek razjed (8). 3. Preprečevanje zapletov
4. Bolnikova usposobljenost uporabljati pripomočke in prilagojene tehnike za izvajanje
Kolikšna je bolnikova ogroženost ocenimo po Waterlowovi shemi. Vsakega bolnika, ki je osebne higiene
sprejet na oddelek za intenzivno nego, ocenimo po tej shemi v prvih dveh urah.
Na podlagi ocene ogroženosti, ugotovljenih zunanjih in notranjih dejavnikov tveganja Dejavnosti zdravstvene nege
za nastanek razjed zaradi pritiska opredelimo cilje in pripravimo načrt nalog zdravstvene 1. Zagotavljanje zasebnosti
nege. 2. Zanesljiva oskrba s pripomočki za osebno higieno
3. Seznanitev bolnika in svojcev o pripomočkih, ki so posebej prilagojeni bolnikovi
stopnji prizadetosti.
Cilji zdravstvene nege 4. Pomoč bolniku, kjer jo potrebuje, spodbujanje k sodelovanju in samostojnemu
opravljanju določenih
1. Vzdrževanje intaktne površine kože
5. postopkov
2. Ponovno vzpostavljanje intaktne površine kože
6. Poučevanje bolnika in svojcev o negi kože in vzdrževanju nepoškodovane kože
7. Postavitev pripomočkov v bolnikovo vidno polje
Dejavnosti zdravstvene nege 8. Dajanje enostavnih navodil in izogibanje motnjam v okolju, nadziranje izvajanja
9. Opozarjanje na prizadeto stran telesa
1. Preventivni ukrepi: 10. Vključevanje bolnika in svojcev v postavljanje dosegljivih ciljev
a. Ocenjevanje po Waterlowovi shemi 1-krat dnevno
b. Poostrena osebna higiena
c. Skrb za suho in čisto posteljno in osebno perilo
d. Nameščanje razbremenilne blazine

230 231
 ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO

Nepopolno požiranje in nevarnost aspiracije Cilji zdravstvene nege

1. Izboljšanje požiranja
Težave pri požiranju tekočin ali hrane se pojavljajo pri približno 45 % bolnikov z 2. Odsotnost aspiracije hrane in tekočine (sekreta)
možgansko kapjo, ki so sprejeti v bolnišnico in pomenijo veliko nevarnost za nastanek
zapletov, kot sta aspiracija in nedohranjenost (10). Aspiracija je življenjsko ogrožujoča Dejavnosti zdravstvene nege
nevarnost in pomeni veliko tveganje za razvoj pljučnice. Pomembno je, da medicinska 1. Splošni ukrepi:
sestra prepozna in oceni motnje požiranja ter takoj začne izvajati ukrepe za preprečitev a. Zagotavljanje prijetnega okolja
zapletov. b. Pogovor z bolnikom in svojci o prehrambenih navadah v preteklosti
c. Primerna temperatura hrane
Pri vsakem bolniku je treba takoj ob sprejemu s testom oceniti požiranje, kar opravi d. Uporaba metode kompenzacije (nadomestitev, prilagoditev)
medicinska sestra. Test je osnova za načrtovanje in izvedbo nadaljnjih dejavnosti. Če e. Poostrena ustna higiena
je pozitiven, o tem obvestimo zdravnika in logopeda, ki odredita ali opravita dodatne f. Nošenje zobne proteze, očal
diagnostične in terapevtske ukrepe. Kadar je test negativen (ni 100-% zanesljiv), je g. Vključevanje svojcev v bolnikovo hranjenje
potrebna še vedno določena mera previdnosti pri hranjenju bolnika in njegovo h. Izdelava načrta prehranjevanja (vrsta in količina hrane, čas in način hranjenja…)
natančno opazovanje. i. Bolnikovo sodelovanje bolnika pri postavljanju stvarnih ciljev

Poleg ocene požiranja je potrebno ugotoviti (11): 2. Specifični ukrepi pri bolniku s kognitivnim primanjkljajem(7,9) :

t
,BUFSB
GB[B
ISBOKFOKB
BMJ
QPäJSBOKB
KF
PUFäFOB
BMJ
CPMFŘB a. Izogibanje motnjam v okolju
t
,BUFSB
WSTUB
ISBOF
BMJ
UFLPŘJOF
KF
WQSBÝMKJWB b. Zagotovljen nadzor
t
,BK
KF
OBSBWB
NPUFOK
ISBOKFOKB
JO
QPäJSBOKB c. Usmerjanje pozornosti na hrano

Opazujemo in ocenjujemo: 3. Specifično ukrepanje pri bolnikih z motnjami požiranja (7,9):

t
J[SB[
PCSB[B a. Ocena požiranja in po potrebi posvet z logopedom
t
TJNFUSJŘOPTU
PCSB[OJI
NJÝJD
NFE
NJSPWBOKFN
JO
HJCBOKFN b. Zagotavljanje ustreznih pripomočkov, posvet z delovnim terapevtom
t
VTUSF[OPTU
[BQJSBOKB
VTU c. Pomoč pri hranjenju, spodbujanje bolnika k samostojnemu hranjenju
t
NPŘ
KF[JLB d. Namestitev ustreznega položaja za hranjenje (po možnosti naj je sede)
t
PDFOB
EMFTOJ
JO
[PCPWKB e. Podporne tehnike hranjenja (posvet z logopedom)
t
QSJTPUOPTU
SFnFLTB
[B
LBÝFMK f. Pri motnjah požiranja je nujno sodelovanje z logopedom.
t
TUBOKF
QSFISBOKFOPTUJ g. Če hranjenje ni mogoče, je treba po zdravnikovem naročilu uvesti želodčno cevko.
h. Parenteralna prehrana
Simptomi in znaki motenj požiranja:
t
CPMOJL
KF
[FMP
QPŘBTJ 4. Specifični ukrepi pri bolniku s senzorično percepcijskim primanjkljajem (7, 9):
t
[B
WTBL
HSJäMKBK
WFŘLSBU
QPHPMUOF a. Pladenj s hrano postavimo v bolnikovo vidno polje.
t
PCSBŘB
HMBWP
OB
QSJ[BEFUP
TUSBO b. Pozornost usmerjamo na hrano.
t
QSJ
QPäJSBOKV
J[UFHVKF
WSBU c. Opišemo pripravljeno hrano, da sbujamo apetit.
t
J[PHJCB
TF
EPMPŘFOF
WSTUF
ISBOF
BMJ
UFLPŘJOF
t
NFE
PCSPLPN
BMJ
QP
OKFN
LBÝMKB

































t
JNB
TQSFNFOKFO
HMBT
QP
QPäJSBOKV Neuravnovešena prehrana, manj kot je telo potrebuje,
t
JNB
QPWFŘBO
BMJ
HPTU
TFLSFU
LJ
HB
UFäLP
J[MPŘB
prehrambeni primanjkljaj
t
ISBOB
TF
NV
[BUJLB
W
HSMV
t
J[TVÝJUFW Nedohranjenost se pojavlja pri 15 % bolnikov, sprejetih v bolnišnico, in pri 30 % bolnikov
t
QJTLBOKF
LPU
QSJ
BTUNJ z možgansko po enem tednu bolnišničnega zdravljenja (10).
t
TUSBI
QSFE
ISBOKFOKFN
t
TPM[OF
PŘJ
NFE
ISBOKFOKFN
BMJ
QJUKFN Vzroki za bolnikovo neustrezno prehranjenost so lahko različni, nanjo vplivajo na primer:
t
QPäJSBOKF
ISBOF
CSF[
QSFEIPEOFHB
äWFŘFOKB stanje zavesti, motnje požiranja, senzorični in percepcijski primanjkljaj, omejena gibljivost
t
J[HVCB
BQFUJUB ali depresija, ki lahko povzroči zmanjšanje zanimanja za hrano. Ocena prehranjenosti
t
QPHPTUOF
PLVäCF
EJIBM in hidracije zajema nadzor in beleženje vnosa hrane in tekočine, spremljanje telesne
teže, izločanje seča in blata, kalorično vrednost hrane in ravni serumskih proteinov,
elektrolitov in krvnih celic (10).

232 233
 ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO

Cilji zdravstvene nege črevesje ali nezmožnost zaznavanja črevesnega signala in nezmožnost transferja in
1. Ustrezna bolnikova prehranjenost in hidracija kognitivni deficit.
2. Preprečitev zapletov
Cilji zdravstvene nege
1. Redno odvajanje
Dejavnosti zdravstvene nege 2. Nadzorovano odvajanje
1. Ocena prehranjenosti bolnika 3. Preprečitev zapletov (zaprtje, razjede zaradi pritiska, zadrgnitve črevesja, okužne
2. Dnevno spremljanje in beleženje vnosa hrane in tekočine (količinsko, kalorično) sečil ...).
3. Dnevno spremljanje izločanja (seča, blata, znoja, bruhanja …)
4. Spremljanje telesne teže Dejavnosti zdravstvene nege (7, 9):
5. Izdelava individualnega načrta prehranjevanja (dieta, število obrokov, dodatki ..) 1. Nadzorovanje odvajanja (pogostnost, količina, zastoj seča …)
6. Drugi načini hranjenja (želodčna cevka, parenteralno ..) 2. Ocena bolnikove sposobnosti za kontrolirano odvajanje blata/seča
7. Spodbujanje bolnika k prehranjevanju 3. Individualni program za nadzorovano odvajanje
8. Splošni in specifični ukrepi (glejte negovalno diagnozo, nepopolno požiranje). 4. Bolniku večkrat ponudimo nočno posodo.
5. Namestimo signalno napravo, da nas v primeru potrebe lahko takoj pokliče.
Samonega, pomanjkljiva zmožnost samostojnega uživanja hrane (štiri funkcijske 6. Če bolnik nekontrolirano odvaja, ga ustrezno zaščitimo.
stopnje) 7. Izvajamo poostreno anogenitalna nego.
8. Za bolnike, ki imajo probleme z zaprtjem, priporočamo:
Oteženo hranjenje ali nezmožnost samostojnega hranjenja so lahko posledica a. ustrezno hrano za spodbujanje peristaltike,
senzoričnega, motoričnega ali kognitivnega primanjkljaja in nekaterih drugih b. odvajalna sredstva po zdravnikovem naročilu,
dejavnikov. c. spodbujanje bolnika h gibanju.
9. Zagotovitev intimnosti

Cilji zdravstvene nege

Nepopolna verbalna komunikacija
1. Samostojno hranjenje z uporabo pripomočkov ali prilagajanjem okolja ali obeh.
2. Nadziranje hranjenja ali pomoč pri njem ali oboje. Komuniciranje je veščina, za katero je treba imeti določene sposobnosti, kot so
3. Nadzoriranje hranjenja ali pomoč pri njem s pripomočki ali prilagajanjem okolja. motorične, zaznavne, kognitivne, vedenjske in emocionalne, ki pa so pri bolniku po
4. Zagotovljeno psihofizično udobje. preboleli možganski kapi pogosto prizadete (8). Motnje sporazumevanja se pojavijo pri
40 % bolnikov po možganski kapi, najpogostnejši sta afazija in dizartrija (11).
Dejavnosti zdravstvene nege
1. Ocena o bolnikovi sposobnosti prehranjevanja obsega štiri funkcionalne stopnje Lastnosti, ki so potrebne za boljšo komunikacijo med bolnikom in
(negovalne diagnoze). medicinsko sestro, so:
2. Splošne in specifične intervencije (glejte negovalno diagnozo, nepopolno požiranje), t
QPUSQMKFOKF

kjer so posebej poudarjeni ukrepi: zagotovitev ustreznih pripomočkov (po posvetu z t
SB[VNFWBOKF

delovnim terapevtom); spodbujanje bolnika k samostojnemu hranjenju, namestitev t
[BOJNBOKF
[B
CPMOJLB

v ustrezni položaj za hranjenje (po možnosti sedeči), podporne tehnike hranjenja t
FNQBUJKB
JO
TQPÝUPWBOKF
CPMOJLB

(posvet z logopedom). t
TQPTPCOPTU
QSFOPTB
QPNFNCOJI
QPEBULPW
[B
CPMOJLB
P
EJBHOP[J
[ESBWMKFOKV


t
TNJTFM
[B
IVNPS

Urin, nekontrolirano izločanje, obstipacija in črevesna Ocena sposobnosti za komunikacijo zajema: poslušanje, govor, branje, pisanje in
izražanje s kretnjami. Medicinska sestra opravi okvirno oceno bolnikove sposobnosti
inkontinenca
govora in razumevanje govora že ob prvem stiku z njim (negovalna anamneza).
Inkontinenca seča in blata sta pogosto prisotni pri bolnikih v zgodnji fazi po možganski Področje govora, jezika in požiranja pa diagnosticira izključno logoped.
kapi.
V akutni fazi je inkontinenca seča prisotna pri 50 % bolnikov, po 6 mesecih pa jo ima še Cilji zdravstvene nege
20 % bolnikov (10). Ustrezna sposobnost izražanja želja in potreb
Inkontinenca blata se pojavlja pri večini bolnikov v prvih dveh tednih po MK.
Pogosteje se pojavljata zaprtje in zadrgnitev črevesja. K tej težavi lahko prispevajo:
neaktivnost, nepokretnost, nezadosten vnos tekočin, depresija ali strah, nevrogeno

234 235
 ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO

Dejavnosti zdravstvene nege (7, 9) Bolečina

1. Ocena sposobnosti govora, razumevanja govora, branja in pisanja
2. Spodbujanje bolnika k uporabi neverbalne komunikacije Bolnik lahko občuti bolečino že pred boleznijo ali pa se pojavi šele po možganski kapi.
3. Uporaba odgovorov z da in ne Povezana je lahko s spastičnostjo, nepokretnostjo, slabostjo mišic in glavobolom, seva
4. Posvet z logopedom pa centralno ali v ramo (10).
5. Učenje bolnika in svojcev ustreznega načina komuniciranja (po logopedovih
navodilih) Preprečevanje, ocenjevanje in zdravljenje bolečine je potrebno ves čas bolnikovega
6. Zagotovitev mirnega okolja zdravljenja in rehabilitacije. Bolečino ocenjujemo po lestvici za bolečino (od 1-10).
Ugotavljamo vzrok, lokacijo, vrsto, jakost in trajanje bolečine ter dejavnike, ki jo okrepijo
Nevarnost poškodbe in padcev ali omilijo.
Bolnike zaradi motenj gibanja in oslabelosti čutnih dražljajev ali zmedenosti ogroža
velika nevarnost poškodovanja. Najpogosteje zasledimo padce in zdrse, redkeje Bolečino v rami lahko povzroča senzornomotorična disfunkcija zgornjih udov in je
opekline in druge poškodbe. pogost problem pri bolnikih po možganski kapi. Od 16 do 72 % bolnikov jo ima vsaj
enkrat v prvem letu po možganski kapi (10). Bolečina v rami zavira rehabilitacijo in
funkcionalno obnovo in zabriše izboljšanje motoričnih funkcij.
Skrb za varnost
Zaradi ohromelosti okončin, motenj vida, izgube ravnotežja, zmedenosti, kognitivnega
Cilji zdravstvene nege
primanjkljaja, inkontinence in še nekaterih drugih dejavnikov je nevarnost za
1. Pravočasno zaznavanje pojačenja bolečine (VAS > 3, opažanje izraza na obrazu,
padce in poškodbe pri bolnikih po možganski kapi zelo velika. Padci so eden izmed
vitalnih znakov, vključevanje v življenjska opravila, ...)
najpogostnejših zapletov pri bolnikovi rehabilitaciji in lahko v veliki meri vplivajo na njen
2. Odsotnost bolečine
nadaljnji potek. Tveganje za padec je povečano, če je prisotnih več dejavnikov tveganja
(ohromelost, motnje vida, itd.).
Dejavnosti zdravstvene nege
1. Izogibanje uporabe trapeza, ker sproža nekontrolirano abdukcijo roke.
Za oceno tveganja lahko uporabimo lestvice, kot sta:
2. Lajšanje bolečine (z analgetiki, s tehnikami za preprečevanje bolečine, fizioterapijo …)
t
%PXUPOPWB
MFTUWJDB
PHSPäFOPTUJ
[BSBEJ
QBEDFW
%PXOUPO
GBMM
SJTL
JOEFY


3. Ustrezen telesni položaj
t
.PSTFKFWB
MFTUWJDB
QBEDFW
.PSTF
'BMMT
JOEFY

JUE
4. Pri izvajanju zdravstvene nege je treba posebno pozornost posvetiti obravnavi
prizadete roke.
Za uporabo v vsakdanji praksi so najprimernejše ocenjevalne lestvice, ki so enostavne,
kratke in vključujejo specifične ogrožajoče dejavnike za padce z upoštevanjem
posebnosti nevroloških bolnikov. Vse bolnike je treba oceniti v prvih 24 urah po Izvajanje zdravstvene nege
sprejemu.
Četrta faza negovalnega procesa vsebuje nadaljevanje zbiranja podatkov in ocen,
Pomembno je, da pravočasno ugotovimo stopnjo nevarnosti za padec pri posameznem izvrševanje negovalnih posegov, dokumentiranje poteka zdravstvene nege, ustna
bolniku in izvedemo vse preventivne ukrepe, s čimer zmanjšamo nevarnost za padce. predajanje bolnika (raport), kar je naloga medicinske sestre, in vzdrževanje poteka
negovalnega načrta. Ustno poročilo medicinske sestre o bolniku ima lahko velik vpliv na
Cilji zdravstvene nege celotno zdravstveno oskrbo.
1. Zagotovitev varnosti
2. Odsotnost poškodb Zaoisovanje oz. dokumentiranje zdravstvene nege je potrebno v celotnem zdravstvenem
3. Odsotnost padcev sistemu. Skromne, nečitljive ali nepopolne zabeležke lahko ovirajo zdravstveno nego, saj
zaradi njih težje prepoznamo znake sprememb v bolnikovem zdravstvenem stanju.
Dejavnosti zdravstvene nege
1. Zagotovitev varnega okolja (nedrseča tla, ustrezna osvetlitev, oprijemala ipd.) Resnično dober negovalni zapis izboljša tudi medsebojno komunikacijo, saj lahko potem
2. Ustrezna obutev in oblačila tudi drugi pravilno ocenijo in razumejo bolnikovo obnašanje in reakcijo na določeno
3. Namestitev zaščitne ograjice na bolniško posteljo težavo ali zaplet. Načrt zdravstvene nege ni uporaben, če ni napisan za tekoče delo.
4. Namestitev klicne naprave, da nas bolnik v primeru potrebe lahko pokliče.
5. Zagotovitev ustreznih in varnih pripomočkov za gibanje in samonego
6. Svetovanje bolniku o izogibanju nevarnostim v okolju
7. Nadzor pri gibanju

236 237

ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO
Vrednotenje zdravstvene nege
Pri vrednotenju ugotavljamo, kako uspešno smo bili izpolnili načrt zdravstvene nege.
Preveriti moramo, ali je bolnik dosegel načrtovane cilje. Vrednotenje je velikokrat
označeno kot zadnje dejanje celotnega procesa zdravstvene nege, čeprav vemo, da ga
izvajamo ves čas njenega izvajanja.
Sklep
Dejavnosti zdravstvenene nege, ki jih izvaja medicinska sestra pri bolniku
z možgansko kapjo, se med zdravljenjem in rehabilitacijo spreminjajo in
prilagajajo glede na posameznikove potrebe po zdravstveni negi.
V akutni fazi bolezni je zdravstvena nega zgoščeno usmerjena v direktno
izvajanje njenih ukrepov, nadzor in ohranitev življenjskih funkcij, dajanje
predpisanega zdravljenja in izvedbo medicinskih tehničnih posegov.
Posebno pozornost posveča zapletom in izvajanju ukrepov za ohranitev
bolnikovih ohranjenih sposobnosti za samooskrbo.
Bolnika je treba aktivno vključevati v proces zdravljenja in rehabilitacije že
pri opredelitvi težav, pripravi in določitvi ciljev, izvajanju dejavnosti in ter
tudi pri vrednotenju doseženega uspeha, pri čemer pa moramo upoštevati
njegove psihofizične omejitve in motiviranost za sodelovanje. Spodbuda,
pohvala in pogovor z bolnikom so izredno pomembni v celotnem procesu
zdravstvene nege. Sodobna obravnava bolnika z možgansko kapjo in
procesna metoda dela omogočata medicinski sestri izvajanje kakovostne
in učinkovite zdravstvene nege.
Literatura

[BSBEJ
ŘFTBS
MBILP
OBTUBOFKP

1. Tušar H. Vloga medicinske sestre pri obravnavi bolnikov po možganski kapi. V: Tetičkovič E, Žvan B, ur.
Sodobni pogledi na možganskožilne bolezni. Zbornik predavanj. Obzorja, 2003: 249-53.
2. Alfaro R. Application of nursing process. London: J. B. Lippincott Company, 1986.
3. Simpson E, Courtney M. Critical thinking in nursing education: A literature review. International Journal of
Nursing Practise, 2002; 8: 89-98.
4. Björvell C, Wredling R, Thorell-Ekstrand I. Improving documentation using a nursing model. Journal of
Advanced Nursing, 2003; 43: 402-10.
5. Gordon M. Negovalne diagnoze - priročnik. Maribor: Kolaborativni center SZO za primarno zdravstveno
varstvo, 2003.
6. Klančnik Gruden M, Bitenc N, Vujica R, Medvešček Smrekar M, Jaklič A. Education of nurses in the
application of nursing diagnoses, aims and interventions in clinical practice. V: Oud N, ur. Acendio 2005.
Bern, Verlag Hans Huber, 2005.
7. Tušar H. Zdravstvena nega bolnika z nevrološko simptomatiko. Priročnik psihiatrične ZN in psihiatrije.
2000; 181-7.
8. http://nurse.cyberchalk.com/nurse/courses/nurseweek/NW200/course/c4/04ht
9. Cammermeyer M, Appleldorn C, Register J. Nursing Practice. V: Stockton V, Callahan M, Vcavender M,
Hamilton S, MacKechnie J, Ricci, ur. M. Core Curriculum for Neuroscience Nursing. Chicago: American
Association of Neuroscience Nursing, 1990; pp 18-34.
10. Duncan WP, Zorowitz R, Bates B in sod. Management of adult stroke rehabilitation care: a clinical practice
guideline. Stroke, 2005: 36: e100-43.
11. http://www.nurseweekce.com/courses/nurseweek/NW0200d/c8/intro.htm
238
21
BOLEČINA PRI MOŽGANSKI KAPI
Gorazd Požlep
Klinični center Ljubljana, Strokovno poslovna skupnost kirurška
klinika, Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno
terapijo operativnih strok, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
Uvod
enaden, na hitro nastali glavobol, ki ga bolniki opišejo kot izredno močnega, spada
N sicer med glavne simptome subarahnoidne krvavitve, vendar se bom v prispevku
omejil na centralno nevropatično bolečino, ki se na srečo razvije le pri manjšini bolnikov,
ki preživijo možgansko kap.
Bolečina, ki se pojavi po možganski kapi, je nevropatična.
Nevropatično bolečino centralnega izvora so najprej opisali po talamični poškodbi,
vendar danes vemo, da se lahko pojavi tudi po poškodbi različnih delov centralnega
živčevja. Centralni tip bolečine lahko povzročijo različni tipi lezij: ishemija, vnetje,
demienilizacija, travma ali okužba (2). Začetek bolečine je pogosto zapoznel, pojavi se
lahko tudi do nekaj mesecev ali celo let po sprožilnem dogodku (1).
Kronična bolečina se po kapi razvije pri 6 do 8 % prizadetih bolnikov in pogosto
otežuje ali celo onemogoča rehabilitacijo. Bolniki jo najpogosteje opišejo kot pekočo.
Nevropatična bolečina, ki se pojavlja pri bolnikih po kapi, ima nekatere skupne
značilnosti:
t
4LPSBK
WFEOP
KF
CPMFŘ
KF
MF
QSFEFM
T
QSJTPUOJN
TFO[PSJŘOJN
QSJNBOKLMKBKFN
t
'VOLDJPOBMOB
SFIBCJMJUBDJKB
KF
W
UFN
QSFEFMV
PUFäFOB
druge nociceptivne oblike bolečine.
t
4QSFNFNCB

UFSNPSFDFQDJKF
JO
[B[OBWBOKB
[CPEMKBKB
TUB
CPMK
QSJ[BEFUB
PCŘVULB
LPU

tisti za nežen dotik (2).
Pomembno je vedeti, da ni vsaka, ki se pojavi pri bolniku po preboleli možganski kapi,
centralna nevropatična bolečina. Pogosto tožijo tudi o bolečini zaradi neuporabe ali
zmanjšane uporabe uda, ki se najpogosteje pojavi v območju ramenskega sklepa. V
veliki meri jo je mogoče preprečiti ali vsaj zmanjšati z rednim izvajanjem vaj. Ko je že
prisotna, jo lahko lajšamo z enostavnimi analgetiki.
Centralna bolečina
Centralna bolečina je nevropatična. Povzroči jo lezija ali disfunkcija v centralnem
živčnem sistemu. Centralno bolečino najpogosteje povzročijo, cerebrovaskularne lezije,
katerim sledijo multipla skleroza in poškodbe hrbtenjače (1).
Prospektivna raziskava pri 191 bolnikih, ki so jih spremljali 12 mesecev, je pokazala, da
znaša pojavnost centralne bolečine 8,4 %; natančne vrednosti po 1,6 in 12 mesecih so
239
 BOLEČINA PRI MOŽGANSKI KAPI
bile 4,8, 6,5 in 8,4 % (3). Med bolniki s somatosenzornim primanjkljajem je ta odstotek
znašal 18. Retrospektivna raziskava iz leta 1997 (4) je pokazala nekoliko večjo incidenco,
to je 25 %.
Zdi se, da lezije v spodnjem delu možganskega debla in v talamusu pogosteje
povzročajo centralne bolečine.
Med ishemičnimi in hemoragičnimi poškodbami ni razlik, saj se po obeh tipih okvar
lahko pojavi centralna nevropatična bolečina. Ker je večina insultov ishemičnih (okoli
85 %), je tudi večji del centralne bolečine, ki se pojavi po možganski kapi, posledica
ishemičnih lezij.
Mehanizmi nastanka centralne bolečine
Treba je priznati, da procesi na ravni celice, ki pripeljejo do centralne bolečine, niso
popolnoma pojasnjeni. Bolečina in hiperekscitabilnost sta posledici povečanega
nevronskega delovanja in hkratnega zmanjšanja descendentnega zaviranja. Znano je,
da imajo pomembno vlogo ekscitatorne aminokisline in receptorji NMDA. Obstaja
kar nekaj hipotez, večina jih opredeljuje talamus kot ključno strukturo pri nastanku
centralne bolečine (1). Zato še danes nekateri avtorji talamično bolečino enačijo s
centralno. Sedaj je za talamično bolečino opredeljena samo tista, ki je posledično nastala
zaradi delovanja določene nokse na talamus. Še posebej pomembni so talamusovi
ventroposteriorni, retikularni in medialni predeli. Centralna nevropatična bolečina se
kljub temu lahko pojavi tudi po ‘poškodbi’ v kateremkoli predelu centralnega živčnega
sistema. Vloga možganske skorje še ni natančno opredeljena.
Diagnosticiranje
Pri diagnostiki pomembno pomagata anamneza in klinični pregled bolnika. Ločiti
moramo med nevropatično in nociceptivno bolečino. Razlikovanje nam deloma
lahko oteži slabše sporazumevanje z bolnikom, ki je utrpel možgansko kap. Pri
diagnosticiranju centralne nevropatične bolečine pomaga tudi podatek, da ima velika
večina teh bolnikov hkrati spontano ali izzvano dizestezijo in hiperalgezijo, poleg njiju
pa še alodinijo (na dotik in na hladno). Pri približno 40 % bolnikov najdemo hipoalgezijo.
Praktično vsi bolniki pa imajo moteno (popačeno) zaznavanje bolečine in termalnih
dražljajev, kar kaže na vpletenost spinotalamičnih poti.
Značilnosti bolečine
Lokalizacija bolečine je zelo različna. Pri nekaterih je prizadeta skoraj celotna polovica
telesa, pri drugih pa le majhen del, na primer del roke, zapestje ali samo polovica obraza.
Tudi, kadar je prizadeto precej veliko območje, ga večina bolnikov precej natančno
opredeli (8).
Bolniki opisujejo centralno bolečino zelo različno. Noben prikaz ni patognomoničen za
centralno bolečino, res pa je, da so določeni opisi pogostejši.
240
BOLEČINA PRI MOŽGANSKI KAPI
Lahko jo opisujejo kot površinsko ali globoko. Med 27 bolniki s centralno bolečino kot
posledico kapi jih je 8 opisovalo bolečino kot površinsko, 8 kot globoko, preostalih 11
pa kot kombinirano (9).
Večina bolnikov doživlja več kot eno jakost bolečine. Opisujejo jo zelo različno (tabela1).
Nekateri svojih bolečin ne znajo izraziti z enostavnimi besedami, zato jih opišejo
obširneje.
Tabela 1. Pogostni opisi centralne bolečine:
pekoča ščipajoča zbadajoča
žgoča stiskajoča vrtajoča
ostra utripajoča elektrizirajoča
gluha sevajoča rezajoča
Bolečina je lahko stalna ali občasna. Žal jo večina bolnikov s centralno bolečino občuti
bolj ali manj stalno, nanjo se nacepi še občasna bolečina, ki ima ponavadi drugačne
značilnosti.
Jakost bolečine je zelo različna, v razponu od zelo blage do izjemno močne. Tudi, kadar
ni zelo močna, jo večina bolnikov občuti kot skrajno motečo. Nekateri avtorji menijo, da
je najmočnejša bolečina zaradi lezije v območju talamusa (10). Jakost je lahko ves čas
enaka ali pa se spreminja. Pogosto niha zaradi okoljskih ali notranjih sprememb. Pri teh
bolnikih zelo pogosto opazujemo alodinijo in hiperalgezijo na tople in hladne dražljaje,
ki lahko sprožijo tudi dlje trajajočo bolečino (7, 9).
Na centralno bolečino vplivajo različni dejavniki, na primer kožni dražljaji, telesni premiki,
visceralni dražljaji, čustva, spremembe razpoloženja ali vremena. Pogosta visceralna
dražljaja sta poln mehur ali rektum.
Lajšanje centralne bolečine
Je zelo težavno. Nobena od metod ne zagotavlja uspeha, pogosto jih je treba
kombinirati, pa še takrat bomo najpogosteje dosegli le delni uspeh. S tem je dobro
čimprej seznaniti tudi bolnika, saj bodo tako njegova pričakovanja realnejša.
Zmanjševanje bolečine lahko grobo razdelimo na zdravljenje z zdravili (medikamentozno)
ali brez njih (nemedikamentozno). Pri nemedikamentoznih ločimo metode senzorične
stimulacije in nevrokirurške metode, ki pridejo v poštev le v izjemnih primerih.
241
 BOLEČINA PRI MOŽGANSKI KAPI
Nemedikamentozne metode Sklep
Najenostavnejša metoda je transkutana električna stimulacija (TENS). Mehanizem
delovanja ni popolnoma jasen, v glavnem naj bi šlo za segmentni in delno za
suprasegmentni mehanizem delovanja. Pogoj za delovanje TENS so ohranjene medialne
lemniskalne poti (8).
Stimulacija hrbtenjače in globoka možganska stimulacija sta metodi samo za bolnike,
pri katerih ne moremo omiliti bolečine z nobenim drugim, enostavnejšim zdravljenjem.
Večina avtorjev, ki je proučevala delovanje obeh, je ugotovila, da sta koristni le pri
majhnem številu bolnikov (13).
Želja, da bi centralno bolečino, oporno proti zdravljenju z zdravili, lajšali s kirurškimi
metodami, je že stara. Kirurške lezije so naredili praktično na vseh možnih mestih
vzdolž centralnega živčevja, od hrbtenjače do skorje. Na splošno rezultati niso bili ravno
spodbudni. S temi metodami jim je bolj uspelo vplivati na intermitentno in evocirano
Literatura
komponento centralne bolečine (13). Med drugimi ablativnimi metodami sta še
najobetavnejši stereotaktična mezencefalna traktomija in medialna talamotomija (13). V
zadnjih letih se mnogo ukvarjajo tudi s površinsko stimulacijo motoričnega korteksa, ki
naj bi dosegla obetavne rezultate.
Medikamentozno zdravljenje
Antidepresivi so poleg antikonvulzivov osnova zdravljenja z zdravili. Kljub tej
uveljavljeni praksi pa je še danes sorazmerno malo raziskav, ki bi takšno zdravljenje
nedvomno potrjevale. Zdi se, da bolniki, pri katerih se razvije centralna bolečina po kapi,
bolje reagirajo na antidepresive kot bolniki po poškodbi hrbtenjače in oni z multiplo
sklerozo. V eni od raziskav je bil NNT (number needed to treat)- za amitriptilin 1,7. Poleg
amitriptilina lahko uporabljamo še despiramin, doksepin, imipramin in nortriptilin (1).
Za lajšanje centralne kot tudi periferne nevropatične bolečine prav tako uporabljamo
antikonvulzive, Tudi o njih so opravili zelo malo kontroliranih raziskav, ki bi potrjevale
njihovo učinkovitost. Ena izmed njih (14) je potrdila učinkovitost lamotrigina v odmerku
200 mg/dan za lajšanje centralne bolečine, ki je bila posledica kapi. Če so ga uporabili v
manjšem odmerku, ni bil učinkovit.
V zadnjih letih vse več predpisujejo gabapentin, ki dokazano učinkovito lajša nevropatične
bolečine, nastale zaradi postzosterične nevralgije in diabetične nevropatije (6, 8); toda ne
obstajajo večje raziskave o njegovi uspešnosti pri lajšanju centralne bolečine. Podobno
velja tudi za pregabalin.
Centralno bolečino so skušali lajšati tudi z lokalnimi anestetiki, ki so deloma bili uspešni
(4-6), vendar le kratek čas.
Deloma uspešni so lahko tudi opioidi, vendar redke raziskave tega niso uspele potrditi
(12). Morda bi bilo smiselno poskusiti z večjimi odmerki ali v kombinaciji z drugimi
učinkovinami.
242
BOLEČINA PRI MOŽGANSKI KAPI
Centralna bolečina, ki se razvije pri nekaterih bolnikih po možganski kapi,
je nevropatična in na žalost zelo odporna proti zdravljenju. Tudi če je
bolnik ne opredeli za zelo močno, ga bo zelo motila in bo bistveno vplivala
na kakovost njegovega življenja.
Zavedati se moramo tudi, da je bolečina le eden od problemov, s katerimi
se soočajo naši bolniki. Zelo pogosto je ne bomo mogli odpraviti, na srečo
pa jo lahko omilimo. Pogosto bomo zato morali kombinirati različna
zdravila ali celo različne metode, na primer zdravljenje z zdravili s tistim
brez njih.
1. Boivie J. Central pain. V: Wall DP, Melzack R, ur. Textbook of Pain, Churchill Livingstone,1999: pp 879-914.
2. Markman JD, Oaklander AL. Neuropathic Pain Syndromes. V: Ballantyne J, Fishman SM, Abdi S, ur. The
Massachusetts General Hospital Handbook of Pain Management; Lippincott Williams& Wilkins, 2002: pp
339-59.
3. Andersen G, Vestergaard K, Ingeman-Nielsen M in sod: Incidence of central post-stroke pain. Pain, 1995; 61:
187-93.
4. Attal N, Guirimand F, Brasseur L in sod. Effects of IV morphine in central pain. A randomized placebo-
controlled study. Neurology, 2002; 58: 554-63.
5. Backonja M, Gombar KA. Response of central pain syndromes to intravenous lidocaine. Journal of Pain
and Symptom Management, 1992; 7: 172-8.
6. Backonja M, Beydoun A, Edwards KR in sod. Gabapentin for the symptomatic treatment of painful
neuropathy in patients with diabetes mellitus: a randomized controlled trial. JAMA, 1998; 280:1831-6.
7. Finnerup NB, Johannesen I, Fuglsang-Frederiksen A in sod. Sensory function in spinal cord injury patients
with and without central pain. Brain, 2003; 126: 57-70.
8. Leijon G, Boivie J. Central post-stroke pain - the effect of high and low frequency TENS. Pain, 1989; 38: 187-
91.
9. Leijon G, Boivie J. Pharmacological treatment of central pain. V: Casey KL, ur. Pain and central nervous
system disease: the central pain syndromes, New York: Raven Press; 1991: pp 257-66.
10. Leijon G, Boivie J. Central post-stroke pain - a controlled trial of amitriptyline and carbamazepine. Pain, 19
89; 36: 27-36.
11. Rowbotham M, Harden N, Stacey B in sod. Gabapentin for the treatment of postherpetic neuralgia: a
randomized controll.d trial. JAMA, 1998; 280: 1837-42.
12. Rowbotham M, Twilling L, Davies P in sod. Oral opioid therapy for chronic peripheral and central
neuropathic pain. NEJM, 2003; 348: 1223-32.
13. Tasker R. Pain resulting from central nervous system pathology (central pain). V: Bonica JJ, ur. The
management of pain, Philadelphia: Lea and Febiger; 1990: pp 264-80.
14. Vestergaard K, Andersen G, Gottrup H in sod. Lamotrigine for central post-stroke pain - a randomised
controlled trial. Neurology, 2001; 56: 184-90.
243
ZGODNJA MEDICINSKA REHABILITACIJA
PO PREBOLELI MOŽGANSKI KAPI
Lidija Plaskan
22
Splošna bolnišnica Celje, Oddelek za medicinsko
rehabilitacijo, Oblakova 5, 3000 Celje

Uvod
ljub vedno večji osveščenosti o pomenu zdravega življenja in zmanjševanju
K dejavnikov tveganja, se možganska kap še vedno pojavlja v precej visokem
odstotku. Njena pojavnost s starostjo pomembno narašča – z vsakim desetletjem se
podvoji (1). Posledice kapi se kažejo na vseh področjih človekovega delovanja. Prizadeto
je gibanje, občutljivost, ravnotežje, zaznavne in duševne sposobnosti, v najhujših
primerih lahko nastopi tudi koma (2).
Z rehabilitacijo skušamo te upadle sposobnosti izboljšati ali nadomestiti in doseči
čim večjo stopnjo telesne in duševne neodvisnosti. V fazi zgodnje medicinske
rehabilitacije (ZMR) je obravnava usmerjena predvsem v preprečevanje zapletov
povezanih z nepomičnostjo (v prvi vrsti dihalnih in žilnih, pa tudi prebavnih, urinarnih
in kožnih), vzdrževanje polnega obsega gibljivosti in fiziološke dolžine mišic, s postopki
vertikalizacije pa začnemo takoj, ko bolnikovo stanje to dopušča. Mesto in velikost lezije
pomembno določata potek zdravljenja in končni izid. Pri načrtovanju rehabilitacije
moramo upoštevati morebitno obojestransko možgansko okvaro, zanikanje prizadete
strani, hujše motnje sporazumevanja, višjih psihičnih funkcij in pomnjenja. Na končni izid
rehabilitacije neugodno vplivajo tudi hujše motnje občutljivosti, urinska inkontinenca,
flakcidna paraliza in depresija, ki se lahko pojavlja kar pri tretjini bolnikov (3,4).
Starejši bolniki so po kapi večinoma bolj prizadeti od mlajših. K temu prispeva večje
število spremljajočih obolenj, na večjo prizadetost in slabši končni rezultat pa vpliva
tudi upad kognitivnih sposobnosti. Rehabilitacijska obravnava po možganski kapi je
zato pri starejših zahtevna in dolgotrajna in mora biti še posebej skrbno načrtovana.
Potrebno je pridobiti bolnikovo zaupanje in ga motivirati, da se dejavno vključi v proces
rehabilitacije.
Del rehabilitacijske obravnave je tudi funkcijsko ocenjevanje, s katerim ugotavljamo
posledice bolezni oziroma okvare in merimo preostale funkcijske sposobnosti in
omejitve. V ta namen uporabljamo številne ocenjevalne lestvice, ki so nam v pomoč pri
načrtovanju rehabilitacijskega programa in spremljanju napredka bolnika in uspešnosti
izbranega zdravljenja (5).
Najpogosteje uporabljana lestvica za ocenjevanje izida rehabilitacije je FIM (Functional
Independence Measure – lestvica funkcijske neodvisnosti), ki meri dejansko količino
pomoči, ki jo bolnik potrebuje pri izvajanju dnevnih aktivnosti.
Zgodnja medicinska rehabilitacija

Popravljanje stanja po kapi je najintenzivnejše v prvih tednih – predvsem prvih treh

mesecih in je pri 95% bolnikov končano v prvih šestih mesecih (6,7).Deset odstotkov
bolnikov po preboleli kapi popolnoma okreva v osmih do dvanajstih tednih, toda
deset odstotkov ne glede na vrsto in intenzivnost zdravljenja ne doseže nobenega
napredka (8). Zgodnja medicinska rehabilitacija je pomemben del zdravljenja bolnikov

245
 ZGODNJA MEDICINSKA REHABILITACIJA PO PREBOLELI MOŽGANSKI KAPI
po možganski kapi, ki sovpada s časom najhitrejšega nevrološkega in funkcijskega
popravljanja in zato odločilno vpliva na končni izid (9,10,11). Z njo začnemo takoj, ko
je bolnikovo stanje stabilno, navadno v prvih 72 urah. Bolniki, ki so že zgodaj deležni
koordinirane multidisciplinarne obravnave dosežejo boljši končni funkcijski izid (12).
Žal je dejansko stanje naših bolnišnic takšno, da lahko v okviru zgodnje medicinske
rehabilitacije zagotavljajo le fizioterapijo in deloma delovno terapijo. Drugih potrebnih
strokovnjakov pa razen redkih izjem ne premorejo. Morda se bodo vremena zjasnila, ko
bodo tudi pri nas zaživele enote za možgansko kap (stroke unit) in bodo bolniki zares
deležni ustrezne skupinske (timske) obravnave na področju vseh funkcijskih izpadov.
Cilji zgodnje medicinske rehabilitacije (ZMR) so:
t
QSFQSFŘFWBOKF
SFTQJSBUPSOJI
[BQMFUPW
JO
HMPCPLF
WFOTLF
USPNCP[F

Z zagotavljanjem pravilnega položaja zgornjega uda se lahko izognemo razvoju
t
W[ESäFWBOKF
QPMOFHB
PCTFHB
HJCMKJWPTUJ

m[JPMPÝLF
EPMäJOF
NJÝJD
JO
QSFQSFŘFWBOKF
adhezivnega kapsulitisa in sindroma rama-roka. Obenem moramo tudi bolnika naučiti,
deformacij,
t
TQPECVKBOKF

BLUJWOFHB
HJCBOKB
JO
VQPSBCF
QSJ[BEFUF
TUSBOJ
nameščanja je redno obračanje na 2 do 3 ure, če je potrebno, tudi pogosteje. Tega
t
J[CPMKÝBOKF
LPOUSPMF
USVQB
JO
NFEFOJDF

UFMFTOF
TJNFUSJKF

ESäF
JO
SBWOPUFäKB
ne more nadomestiti nobena še tako sodobno zasnovana postelja. V boju proti
t
GVOLDJPOBMOP
TQPSB[VNFWBOKF
preležaninam moramo skrbeti tudi za ustrezen proteinski status.
t
ŘJN
WFŘKB
TBNPTUPKOPTU
QSJ
HJCBOKV
JO
EOFWOJI
BLUJWOPTUJI

Respiratorna fizioterapija (RFT)
V začetni fazi zgodnje medicinske rehabilitacije izvajamo intenzivno RFT. Z njo
zagotavljamo prehodnost dihalnih poti in dobro predihanost pljuč, s čimer zmanjšujemo
možnost nastanka pljučnic in atelektaz, ki so za bolnika po kapi v zgodnjem obdobju
lahko usodne.
Uporabljamo različne metode – odvisno od bolnikovega stanja in njegovih potreb:
inhalacije, aspiracije, vibracijsko masažo, učenje in spodbujanje kašlja, dihalne vaje,
spodbujeno dihanje. Za preprečevanje atelektaz uporabljamo IPPB (intermittent positive
pressure breathing – predihavanje s prekinjajočim pozitivnim tlakom), CPAP (continuous
positive airway pressure – neprekinjen pozitivni tlak v dihalnih poteh) ali PEEP (positive
end-expiratory pressure – notranji pozitivni tlak na koncu izdiha).
Da bo respiratorna fizioterapija uspešna je treba zagotoviti zadosten vnos tekočin, saj
so pri dehidriranem bolniku, kjer so izločki zasušeni in zlepljeni s stenami bronhialnega
vejevja, sicer vsi njeni postopki obsojeni na neuspeh. Najuspešnejši način preprečevanja
zapletov na dihalih je čimprejšnje postavljanje bolnika na noge.
Tromboprofilaksa
Globoka venska tromboza je pomemben vzrok pljučnih embolij, zbolevnosti in
smrtnosti po kapi, saj lahko kar 10% smrti po kapi pripišemo ravno pljučnim embolijam.
Da bi preprečili te življenjsko nevarne zaplete, izvajamo aktivne vaje za mišice venske
črpalke, kadar pa te niso možne, uporabljamo funkcionalno električno stimulacijo (FES).
Pri nadaljnjih postopkih mobilizacije in vertikalizacije izvajamo kompresijsko povijanje
spodnjih udov z elastičnimi povoji. Najboljša zaščita je hoja, zato se trudimo, da bi se
bolnik čim prej naučil samostojno gibati.
246
ZGODNJA MEDICINSKA REHABILITACIJA PO PREBOLELI MOŽGANSKI KAPI
Pravilni položaji
Pravilni položaji oziroma pravilno nameščanje so ključnega pomena v zgodnji medicinski
rehabilitaciji. Že sama bolniška soba mora biti urejena tako, da bolnikovo pozornost
usmerja na prizadeto stran, ga spodbuja k obračanju nanjo in k njeni aktivni uporabi.
S pravilnim nameščanjem preprečujemo neželene drže, ki lahko pripeljejo do nastanka
kontraktur ali preležanin, vplivamo na mišični tonus (zmanjšujemo spastičnost) in
vzdržujemo fiziološko dolžino mišic, gibljivost sklepov, odpravljamo pa tudi morebitne
edeme.
Pravilni položaji ugodno vplivajo tudi na dihala in bolnikovo splošno boljše počutje.
Pri nameščanju moramo paziti še na položaj stopal, zlasti kadar je bolnik dlje časa vezan
na posteljo.
da bo znal prizadeti zgornji ud sam namestiti v pravilne položaje. Bistveni del pravilnega
Mobilizacija
Primarni cilj za vsakega bolnika po kapi je hoja, zato ima zgodnja mobilizacija ugoden
psihološki vpliv, saj pozitivno prispeva k bolnikovi motivaciji in njegovemu sodelovanju
(13).
Mobilizacijo začnemo s pasivnimi vajami po načelih proprioceptivne nevromuskularne
facilitacije (PNF), s katerimi vzdržujemo poln obseg gibljivosti, fiziološko dolžino mišic
in razteznost sklepnih ovojnic, ter tako preprečujemo nastanek kontraktur. Zgodnja
mobilizacija je pomembna tudi zaradi stika, ki ga vzpostavimo z bolnikom, poleg tega
pa uspešno preprečuje vse možne sekundarne zaplete.
Zgornji ud je po kapi praviloma bolj prizadet od spodnjega in le majhen odstotek
bolnikov po kapi doseže popolno funkcionalnost prizadetega zgornjega uda. Nakayama
ugotavlja, da doseže samostojnost v aktivnostih zgornjega uda 79% bolnikov z blago
prizadetostjo in le 18% bolnikov z resno prizadetostjo zgornjega uda (14). Prizadetost
zgornjega uda ob sprejemu je tudi eden od napovednih dejavnikov okrevanja po kapi
(15,16,17). Če 3 do 4 tedne po kapi bolnik nima merljivega prijema, je malo verjetno, da
bo roka 3 do 6 mesecev po kapi uporabna (18,19).
Kar 72% bolnikov po kapi vsaj enkrat doživi epizodo bolečine v ramenu, zato moramo
ramenski sklep intenzivno obravnavati in izvajati pasivne gibe v polnem obsegu v
vseh smereh. Tako lahko preprečimo nastanek adhezivnega kapsulitisa ali sindroma
rama-roka, ki zaradi bolečin bolnika še dodatno onesposablja (8,20,21). Za lajšanje
bolečin v ramenu, ki so v glavnem posledica subluksacije v glenohumeralnem sklepu,
uporabljamo nizko ali srednje frekventno protibolečinsko elektroterapijo.
Led lahko pozitivno vpliva na zmanjševanje spastičnosti, medtem ko s toploto povečamo
razteznost kolagena in fibroznih tkiv in tako povečamo obseg gibljivosti.
Tudi ultrazvok (UZ) prispeva k zmanjšanju sklepne bolečine, enako protibolečinska
biostimulacija z laserjem.
Pri bolnikih po kapi se pogosto pojavlja otekanje zapestja in prstov. V takšnih primerih
247
 ZGODNJA MEDICINSKA REHABILITACIJA PO PREBOLELI MOŽGANSKI KAPI
jim pomagamo z elevacijo, masažo, hlajenjem, limfno drenažo in ustrezno električno
stimulacijo, v poštev pridejo tudi statične ortoze v funkcionalnem položaju. Sicer pa je
uporaba ortoz za zgornji ud še vedno sporna. Zagovorniki menijo, da nudijo ustrezno
mehanično podporo sklepu, nasprotniki pa, da motijo ravnotežnostne reakcije, telesno
simetrijo in aktivnost trupa ter da dodatno spodbujajo subluksacijo ramenskega sklepa.
Terapevtske ukrepe, namenjene spodnjemu udu usmerimo predvsem v gleženj in
stopalo. Vzdrževanje ničelnega položaja v prizadetem gležnju je bistveno za poznejšo
stojo in hojo. V tej fazi je smiselna tudi uporaba funkcionalne električne stimulacije. S
pasivnimi vajami skušamo »podaljšati« plantarne in aktivirati dorzalne fleksorje; z njimi
dosežemo tudi recipročno inhibicijo – zaviranje plantarnih fleksorjev.
Predmet terapevtske obravnave sta vedno obe strani telesa: zdrava stran za čimprejšnjo
samostojnost, prizadeta pa za ustrezno funkcionalno reintegracijo. Zgodnje aktivnosti
temeljijo na obračanju, usedanju, sedenju, stoji in transferjih. Pomembno je tudi
dvigovanje medenice od podlage, kar omogoča izvajanje funkcionalnih nalog
(gibanje po postelji, uporaba nočne posode) in izboljšuje kontrolo medenice. Bolnika
spodbujamo k izvajanju selektivnih gibov in njihovih kombinacij, ki omogočajo izvajanje
funkcionalnih nalog, pomembnih za dnevne aktivnosti (hranjenje, osebna nega,
oblačenje, hoja).
Z dejavnostmi v pokončnem položaju vplivamo na držo, kontrolo trupa in medenice,
telesno simetrijo in ravnotežje.Vadimo prehode iz sedečega v stoječi položaj s
poudarkom na simetričnem obremenjevanju. Ko bolnik doseže osnovno kontrolo,
preidemo na vaje dinamičnega ravnotežja (terapevt, ravnotežnostna deska, žoga), nato
pa ga vključimo v šolo hoje. Če je potrebno ga opremimo tudi s potrebnimi pripomočki
za gibanje: s hoduljo, berglo, sprehajalno palico, ortozo za gleženj in stopalo – OGS.
(22).
Dnevne aktivnosti
Poleg samostojnosti pri gibanju je za človekovo samozavest in samospoštovanje
bistvenega pomena tudi samostojna skrb zase – samostojnost v dnevnih aktivnostih,
zlasti pri osebni in intimni negi. Najprej se osredotočimo na dejavnosti, ki so za
samostojnost najpomembnejše (hranjenje, osebna nega). Če je ohranjene vsaj nekaj
moči v prizadeti roki, jo vključujemo v vse dejavnosti, če pa je povsem nemočna
preidemo na učenje enoročnih opravil. Izvajanje osnovnih dnevnih opravil lahko
z nekaterimi enostavnimi prilagoditvami precej olajšamo. V prvi vrsti je treba imeti
ustrezna oblačila, pomembno je pravilno zaporedje oblačenja in slačenja, zadebelitev
ročajev jedilnega in toaletnega pribora, ter drobni ortotični pripomočki.
Logopedska obravnava
Afazija je v akutnem obdobju po kapi prisotna kar v 33% zato bi morala biti logopedska
obravnava nujen sestavni del zgodnje medicinske rehabilitacije. Na žalost pa je
logopedska obravnava dostopna le v zelo omejenem obsegu, odvisno predvsem od
ustanove v kateri se bolnik po kapi zdravi.
Izboljševanje govorno jezikovnih sposobnosti je za bolnika z afazijo izjemnega pomena
248
ZGODNJA MEDICINSKA REHABILITACIJA PO PREBOLELI MOŽGANSKI KAPI
pri vzpostavljanju uporabne komunikacije in jo je treba začeti čim prej, da bo lahko
bolnik sporočil okolici vsaj osnovne želje.
Logopedi imajo pomembno vlogo tudi pri obravnavi motenj požiranja.
Psihološka obravnava
Možganska kap v trenutku postavi življenje na glavo in dejavnega človeka spremeni v
nemočnega bolnika, nesposobnega nadzora nad lastnim telesom. Pogosto so pridružene
tudi motnje govora, ki stisko ob kapi še dodatno poglabljajo. V iskanju samega sebe in
izgubljenega sveta je psihologova pomoč več kot dobrodošla in potrebna, a je žal
psihološka obravnava naših bolnikov po kapi še slabša kot logopedska.
Sklep
Ne glede na skokovit razvoj medicine ostaja možganska kap velika preizkušnja in
izziv za bolnika, svojce in vse, ki se ukvarjajo z rehabilitacijo po kapi. Rehabilitacija
je dolgotrajna, zahtevna, posledice pa pogosto hude in doživljenjske. Zgodnja
medicinska rehabilitacija pomembno prispeva k zmanjševanju prizadetosti in
vzpostavljanju čim večje stopnje samostojnosti in neodvisnosti po preboleli kapi.
V procesu zgodnje medicinske rehabilitacije izrabljamo prednosti in možnosti
zgodnjega – spontanega popravljanja, terapevtske napore pa usmerjamo v
preprečevanje sekundarnih zapletov, zgodnjo mobilizacijo in vertikalizacijo.
Pravilno načrtovana in vodena zgodnja medicinska rehabilitacija je ključna za
končni funkcijski izid. Doseči želimo bolnikovo samostojno hojo in samostojnost
pri dnevnih aktivnostih. Kadar to ni možno, moramo bolnika naučiti živeti v
okviru preostalih zmožnosti in ga opremiti z ustreznimi medicinsko tehničnimi
pripomočki. Pomemben cilj je tudi funkcionalno sporazumevanje.
Kljub veliki pojavnosti možganske kapi, ki pomeni ne le zdravstveni, ampak
tudi širši družbeni problem, je nevrološka rehabilitacija še vedno precej
zapostavljena. Tudi ob znanem dejstvu, da bolniki, ki so že med zgodnjo
medicinsko rehabilitacijo deležni usklajene multidisciplinarne obravnave
dosežejo boljšo končno funkcionalnost, ostaja dostopnost do rehabilitacijskih
uslug zelo neenakomerno porazdeljena in izrazito insuficientna. S krajšanjem
ležalnih dob na akutnih oddelkih se obseg rehabilitacijskih uslug zmanjšuje,
žal pa na drugi strani tehtnice ne raste obseg nadaljevalne rehabilitacije.
Sodelovanje z Inštitutom RS za rehabilitacijo je sicer zelo dobro, vendar njihove
zmogljivosti kot edine ustanove v državi, ki zagotavlja celostno rehabilitacijo
bolnikov po kapi, še zdaleč ne zadoščajo potrebam. Poleg tega obstaja prevelik
»prazen prostor« med akutno obravnavo in sprejemom na Inšitut, v katerem so
bolniki prepuščeni v glavnem lastni iznajdljivosti. Poseben problem so programi
obnovitvene rehabilitacije, ki na papirju sicer obstajajo, v realnem življenju
pa jih praktično ne poznamo. Zdraviliško zdravljenje je zelo primerna oblika
rehabilitacije predvsem za bolnike z blažjo prizadetostjo na gibalnem področju, a
dosegljivo le kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja. Zdraviliško zdravljenje,
ki ni nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja je le izjema.
Potrebno bo še veliko trdega dela in ogromno dobre volje, da bomo lahko
omogočili ustrezno nevrološko rehabilitacijo vsem, ki jo potrebujejo, tako v
akutnem kakor tudi v nadaljevalnem obdobju.
249
 ZGODNJA MEDICINSKA REHABILITACIJA PO PREBOLELI MOŽGANSKI KAPI AVTORJI

Literatura AVTORJI (po abecednem vrstnem redu)

1. Gresham GE, Duncan PW, Stason WB in sod. Post-stroke Rehabilitation. Clinical Practice Guideline, No
16. Department of Health and Human Services. Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Pavel Berden, dr.med.
Research. AHCPR Publication No. 95-0662. Maj 1995: 1-85. Klinični center Ljubljana
2. Roth EJ, HarveyRL. Rehabilitation of stroke syndromes. V: Braddom Physical medicine and rehabilitation.
W. B. Saunders Company. Philadelphia, London; 1996: 1053-87. Klinični inštitut za radiologijo
3. Goljar N. Rehabilitacija bolnikov po možganski kapi. Ocenjevanje invalidnosti, telesne okvare in potrebe Zaloška 7, 1525 Ljubljana
po pomoči in postrežbi drugega pri nevroloških bolnikih. Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje
Slovenije in Nevrološka klinika KC Ljubljana, 2000: 137-42.
4. Goljar N. Vpliv starosti na rehabilitacijo bolnikov po možganski kapi.V: Marinček Č. ur. Rehabilitacijska prof. dr. Aleš Blinc, dr. med.
medicina v starosti. 10. dnevi rehabilitacijske medicine. Ljubljana. Inštitut RS za rehabilitacijo, 1999: 27-31. Klinični center Ljubljana
5. Plaskan L, Šoštarič Podlesnik M. Razvrščanje bolnikov po preboleli možganski kapi s pomočjo FIM-FRG
sistema. Rehabilitacija - let. III, št. 1-2, 2004: 32-7. Strokovno poslovna skupnost interne klinike
6. Nudo RJ. Recovery after damage to motor cortical areas. Curr Opin Neurobiol 1999; 9: 740-7. Klinični oddelek za žilne bolezni
7. Dimitrijević MM, Soroker N. Mesh-glove. 2. modulation of residual upper limb motor control after stroke Zaloška 7, 1525 Ljubljana
with whole-hand electric stimulation. Scand J Rehab Med 1994; 26:187-90.
8. Zorowitz RD. Neurorehabilitation of the stroke survivor. Neurorehab and Neural Repair 1999; 13: 83-92.
E-pošta: ales.blinc@kclj.si
9. Lassen NA. Patophysiology of brain ischemia as it relates to the therapy of acute ischemic stroke. Clin
Neuropharmacol 1990; 13: S1-8. Mag. Mojca Kambič Budkovič, dr. med., prim.
10. Furlan M, Marchal G, Viader F, Derlon JM, Baron JC. Spontaneous neurological recovery after stroke and
Klinični center Ljubljana
the fate of the ischemic penumbra. Ann Neurol 1996; 40: 216-26.
11. Dirnagl U, Iadecola C, Moskowitz MA. Pathobiology of ischemic stroke: an integrated view. Trends Neurosci Strokovno poslovna skupnost nevrološka klinika
1999; 22: 391-97. Klinični oddelek za nevrologijo
12. O’Sullivan SB. Stroke. V: O’Sullivan SB, Schmitz TJ ur. Phyisical rehabilitation: assessment and treatment. 3rd Zaloška 7, 1525 Ljubljana
ed. Philadelphia: Davis, 1994; pp: 327-60.
13. Smith MT, Baer GD. Achievement of simple mobility milestones after stroke. Arch Phys Med Rehabil 1999; E-pošta: mojca.kb@email.si
80: 442-7.
14. Nakayama H, Jorgensen HS, Raaschou HO in sod. Recovery of upper extremity function in stroke patients: Blaž Kosmač, dr.med.
the Copenhagen Stroke Study. Arch Phys Med Rehabil 1994; 75: 394-8.
15. Prescott RJ, Garraway WM, Akhtar AJ. Predicting functional outcome following acute stroke using a Klinični center Ljubljana
standard clinical examination. Stroke 1982; 13: 641-7. Strokovno poslovna skupnost pediatrična klinika
16. Olsen TS. Arm and leg paresis as outcome predictors in stroke rehabilitation. Stroke 1990; 21: 247-51. Služba za kardiologijo
17. Katrak P, Bowring G, Conroy P in sod. Predicting upper limb recovery after stroke: the place of early shoulder
and hand movement. Arch Phys Med Rehabil 1998; 79: 758-61.
Vrazov trg 1, 1525 Ljubljana
18. Sunderland A, Tinson D, Bradley L in sod. Arm functon after stroke: an evaluation of grip strength as a
measure of recovery and a prognostic indicator. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989; 52: 1267-72. Doc. dr. Mitja Košnik, dr. med.
19. Heller A, Wade DT, Wood VT in sod. Arm function after stroke: measurement and recovery over the first
three months. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1987; 50: 714-9.
Bolnišnica Golnik
20. Cailliet R. The shoulder in hemiplegia. Philadelphia: Davis, 1980: 55-119. Klinični oddelek za pljučne bolezni in alergijo
21. van Ouwenaller C, Laplace PM, Chantraine A. Painful shoulder in hemiplegia. Arch Phys Med Rehabil 1986; Golnik 36, 4204 Golnik
67(1): 23-6. E-pošta: mitja.kosnik@klinika-golnik.si
22. Ačimović-Janežič R. Rehabilitacijska obravnava bolnikov po možganski kapi v osnovnem zdravstvenem
varstvu. Univerzitetni zavod za rehabilitacijo invalidov. Ljubljana, 1988: 38-41.
Matjaž Koželj, dr.med.
Klinični center Ljubljana
Strokovno poslovna skupnost interne klinike
Klinični oddelek za gastroenterologijo
Japljeva 2, 1525 Ljubljana
E-pošta: matjaz.kozelj@kclj.si

Prof. dr. Mirta Koželj, dr.med.

Klinični center Ljubljana
Strokovno poslovna skupnost interne klinike
Klinični oddelek za kardiologijo
Zaloška 7, 1525 Ljubljana

250 251
 AVTORJI AVTORJI

as. mag. Uroš Mazić, dr.med. Gorazd Požlep, dr.med.

Klinični center Ljubljana Klinični center Ljubljana
Strokovno poslovna skupnost pediatrična klinika Strokovno poslovna skupnost kirurške klinike
Služba za kardiologijo Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok
Vrazov trg 1, 1525 Ljubljana Zaloška 7, 1525 Ljubljana
E-pošta: gorazd.pozlep@netscape.com
Maja Medvešček, VMS, prof. zdr. vzgoje
Klinični center Ljubljana Prof. dr. Borut Prestor, dr.med., svetnik
Strokovno poslovna skupnost nevrološka klinika Klinični center Ljubljana
Zaloška 7, 1525 Ljubljana Strokovno poslovna skupnost kirurške klinike
Klinični oddelek za nevrokirurgijo
mag. Marija Menih, dr.med. Zaloška 7, 1525 Ljubljana
Splošna bolnišnica Maribor E-pošta: borut.prestor@kclj.si
Oddelek za nevrološke bolezni
Ljubljanska ul. 5, 2000 Maribor As. dr. Zvonka Rener Primec, dr. med.
marija.menih@sb-mb.si Klinični center Ljubljana
Strokovno poslovna skupnost pediatrična klinika
as. mag. Zoran Miloševič, dr.med. Klinični oddelek za otroško, mladostniško in razvojno nevrologijo
Klinični center Ljubljana Vrazov trg 1, 1525 Ljubljana
Klinični inštitut za radiologijo E-pošta: zvonka.rener@mf.uni-lj.si
Zaloška 7, 1525 Ljubljana
E-pošta: zoran.milosevic@guest.arnes.si prof. dr. Mišo Šabovič, dr.med.
Klinični center Ljubljana
Rok Perme, dr.med. Strokovno poslovna skupnost interne klinike
Klinični center Ljubljana Klinični oddelek za žilne bolezni
Strokovno poslovna skupnost interne klinike Zaloška 7, 1525 Ljubljana
Klinični oddelek za žilne bolezni E-pošta: miso.sabovic@kclj.si
Zaloška 7, 1525 Ljubljana
mag. Simona Šteblaj, dr.med.
as. dr. Janja Oblak Pretnar, dr.med. Klinični center Ljubljana
Klinični center Ljubljana Strokovno poslovna skupnost nevrološka klinika
Strokovno poslovna skupnost nevrološka klinika Klinični oddelek za nevrologijo
Klinični oddelek za nevrologijo Oddelek intenzivne nevrološke terapije
Zaloška 7, 1525 Ljubljana Zaloška 7, 1525 Ljubljana
E-pošta: janja.oblak.pretnar@siol.net E-pošta: simona.steblaj@guest.arnes.si
Asist. Lidija Plaskan, dr. med.
Splošna bolnišnica Celje asist. mag. Viktor Švigelj, dr.med.
Oddelek za medicinsko rehabilitacijo Klinični center Ljubljana
Oblakova 5, 3000 Celje Strokovno poslovna skupnost nevrološka klinika
E-mail: lidija.plaskan@guest.arnes.si Klinični oddelek za nevrologijo
Oddelek intenzivne nevrološke terapije
doc. dr. Tomaž Podnar, dr. med. Zaloška 7, 1525 Ljubljana
Klinični center Ljubljana E-pošta: viktor.svigelj@kclj.si
Strokovno poslovna skupnost pediatrična klinika
Služba za kardiologijo prim.prof.dr. Erih Tetičkovič, dr.med., svetnik
Vrazov trg 1, 1525 Ljubljana Splošna bolnišnica Maribor
E-pošta: tomaz.podnar@kclj.si Oddelek za nevrološke bolezni
Ljubljanska ul. 5, 2000 Maribor
E-pošta: erih.tet@sb-mb.si

252 253
 AVTORJI

Helena Tušar, VMS, dipl. org. dela

Klinični center Ljubljana
Strokovno poslovna skupnost nevrološka klinika
Zaloška 7, 1525 Ljubljana
helana.tusar@kclj.si

as. dr. Samo Vesel, dr.med.

Klinični center Ljubljana
Strokovno poslovna skupnost pediatrična klinika
Služba za kardiologijo
Vrazov trg 1, 1525 Ljubljana

Doc. dr. Marjan Zaletel, dr. med.

Klinični center Ljubljana
Strokovno poslovna skupnost nevrološka klinika
Klinični oddelek za nevrologijo
Zaloška 7, 1525 Ljubljana
E-pošta: marjan.zaletel@kclj.si

Alenka Zupan, VMS

Klinični center Ljubljana
Strokovno poslovna skupnost nevrološka klinika
Klinični oddelek za nevrologijo
Oddelek intenzivne nevrološke terapije
Zaloška 7, 1525 Ljubljana
alenka.zupan@gmail.com

Neža Župančič, dr. med., primarij

Klinični center Ljubljana
Strokovno poslovna skupnost pediatrična klinika
Klinični oddelek za otroško, mladostniško in razvojno nevrologijo
Vrazov trg 1, 1525 Ljubljana

doc. dr. Bojana Žvan, dr.med., primarij

Klinični center Ljubljana
Strokovno poslovna skupnost nevrološka klinika
Klinični oddelek za nevrologijo
Zaloška 7, 1525 Ljubljana
E-pošta: bojana.zvan@kclj.si

254 255
 OGLASI

Organizator srečanja v Monsu,februar 2007: Akutna možganska kap 2,

se za pomoč pri organizaciji srečanja zahvaljuje sledečim sponzorjem:

Glavna sponzorja srečanja:

Loterija Slovenije, d.d.
Boehringer Ingelheim Pharma, podružnica Ljubljana

Ostali sponzorji:
GSK d.o.o.
Merck, Sharp & Dohm, d.o.o.
Pfeizer Luxembourg SARL
NovoNordisk, Podružnica Ljubljana
Rogelj d.n.o, Romat avtostekla

AstraZeneca UK Ltd
Bayer Pharma d.o.o. Ljubljana
Coloplast A/S
Johnson & Johnson
Krka d.d. , Novo mesto
Lek farmacevtska družba d.d.
Lundbeck Pharma d.o.o.
Sanofi-Aventids d.o.o.
Servier Pharma d.o.o.

256