RepublikangPilipinas LalawiganngBulacan Bayan ng San Rafael Barangay ng PULO

TANGGAPAN NG PUNONG BARANGAY

BARANGAY CLEARANCE
Sakinauukulan: PINATUTUNAYAN KO, na si __________________________ na kasalukuyang naninirahan dito sa Barangay ng Pulo, San Rafael, Bulacan na may lagda at tuon ng kanang daliri sa ibaba nito, ay aking nakikilala na isang mabuting mamamayan at walang anumang kasong Sibil o Kriminal na nasasangkot ang kanyang pagkatao, batay sa kabatiran ng aking tanggapan. BILANG PATUNAY NITO, aking nilagdaan sa pamamagitan ng kaniyang kahilingan kasama ang pagpapakitang kaniyang Katibayan sa Paninirahan (Comm. Tax Certificate) na maybilang _____________ na ipinagkaloob sa Bayan ng San Rafael, Bulacan na may petsang ____________. Ipinagkaloob ngayong ika- ____ ng __________ 2011 dito sa Barangay ng Pulo.

_____________________________

AMBROCIO ONGCANGCO
Punong Barangay

THUMBMARK

______________________________

Lagdang may Kahilingan