ISI KANDUNGAN

PERKARA MUKA SURAT

1 PENGENALAN 3
2 UNIT REKOD PERUBATAN 3
3 REKOD PERUBATAN 4
4 KANDUNGAN REKOD PERUBATAN 5-6
4.1 Catitan maklumat
4.2 Susunatur borang/dokumen
5 PENGENDALIAN REKOD DI LUAR UNIT REKOD 6-7
5.1 Unit daftar masuk
5.2 Wad
5.3 Klinik
6 PENGURUSAN REKOD DI UNIT REKOD PERUBATAN 8-9
6.1 Pendaftaran rekod
6.2 Penerimaan dan semakan
6.3 Pelaksanaan sistem fail
6.4 Pinjaman rekod
7 KESELAMATAN REKOD 10-11
7.1 Keselamatan umum
7.2 Kes perundagan perubatan
7.3 Kehilangan rekod
8 HAK PESAKIT KEATAS REKOD PERUBATAN 11
9 PENYIMPANAN DAN PELUPUSAN REKOD 12
10 PEMANTAUAN KUALITI 13
11 PENGUMPULAN DATA 13
12 JAWATANKUASA REKOD PERUBATAN 13
13 TANGGUNGJAWAB PENGARAH HOSPITAL 14
14 PENUTUP 14

1
 LAMPIRAN-LAMPIRAN

Bil Lampiran Perkara

1 Lampiran 1A Format folder untuk rekod perubatan

2 Lampiran 1B Format folder untuk X-ray
3 Lampiran 2 Susunatur borang/dokumen dalam rekod perubatan
4 Lampiran 3 Data/maklumat untuk buku daftar rekod perubatan
5 Lampiran 4 Format kad Patient Master Index (PMI)
6 Lampiran 5 Borang pinjaman rekod perubatan oleh wad/klinik
7 Lampiran 6 Borang pinjaman rekod perubatan oleh individu
8 Lampiran 7 Garispanduan keselamatan rekod perubatan
9 Lampiran 8A Borang statistic rekod perubatan mengikut hospital
10 Lampiran 8B Borang statistic rekod perubatan mengikut negeril

2
 GARISPANDUAN REKOD PERUBATAN

1 PENGENALAN

i) Rekod perubatan adalah dokumen penting dalam perkhidmatan

rawatan perubatan. Setiap individu yang mendapat rawatan di hospital
akan mempunyai rekod perubatan masing-masing yang disimpan oleh
pihak hospital.

ii) Diantara ciri penting mengenai rekod perubatan ialah dokumen ini
perlu sentiasa ada bila diperlukan (accessible) dan isi kandungan nya
jelas, lengkap dan boleh difahami. Rekod perubatan diklasifikasikan
sulit berdasarkan etika perubatan oleh itu dokumen ini tidak boleh
diserahkan kepada sesiapa sahaja yang tidak berkenaan tanpa
mendapat izin pesakit.

iii) Kegunaan rekod perubatan ialah untuk membantu dalam pemberian

rawatan yang tepat dan berterusan, pengumpulan data untuk tujuan
perancangan dan pembanguan perkhidmatan, penyelidikan serta
untuk pengajaran dan pembelajaran.

iv) Walaupun Unit Rekod Perubatan dipertanggungjawabkan untuk

mengurus rekod, kerjasama semua pihak amat perlu dalam segala
urusan seperti penyediaan, pengisian maklumat, penyusunan,
penyimpanan, peminjaman dan penggunaan rekod. Pengurusan
rekod yang sempurna akan dapat mengatasi masalah rekod rosak,
tidak dapat dikesan, hilang dan sebagainya.

v) Garispanduan Rekod Perubatan ini bertujuan untuk menggariskan

tindakan-tindakan yang perlu dilaksanakan oleh pihak hospital untuk
mempertingkatkan kualiti pengurusan rekod perubatan. Ia merangkumi
aspek penyediaan dan pengurusan rekod disemua bahagian yang
terlibat serta pengurusan rekod di unit rekod perubatan. Pelbagai
kategori anggota termasuk pakar-pakar perubatan telah memberikan
input keatas penyediaan garisipanduan ini.

2 UNIT REKOD PERUBATAN

i) Setiap hospital perlu mempunyai unit rekod perubatan yang diketuai oleh
pegawai ataupun penolong pegawai rekod perubatan serta mempunyai
bilangan anggota yang mencukupi dan terlatih untuk menjalankan tugas-
tugas berkaitan dengan rekod dan maklumat. Diantara tugas unit rekod
perubatan ialah,

3
 • Menyelaras semua urusan berkaitan dengan rekod perubatan di
hospital seperti menyediakan sistem nombor rekod, sistem fail dan
prosidur mengurus rekod disemua bahagian dihospital.

• Memantau pergerakan dan penggunaan rekod bagi menjaga aspek

kerahsiaan dan keselamatan serta mengelakkan insiden rekod hilang
atau tidak dapat dikesan.

• Menyimpan rekod mengikut tempoh yang ditetapkan dan

melaksanakan aktiviti pelupusan bagi rekod yang tidak lagi diperlukan.

• Menyelaras permohonan laporan perubatan, lembaga perubatan dan

juga penyediaan statistik rawatan perubatan.

ii) Unit rekod perlu dilengkapkan dengan kemudahan dan ruang mencukupi
untuk semua urusan rekod termasuk penyimpanan. Kemudahan
ruang/bilik yang dilengkapi komputer perlu disediakan di unit rekod untuk
kegunaan pegawai dan anggota yang ingin membuat semakan keatas
rekod untuk tujuan laporan, kajian, penyelidikan dan sebagainya. Ini bagi
mengelakkan risiko kehilangan sekiranya rekod dibawa keluar dari unit
rekod.

3 REKOD PERUBATAN

i) Rekod perubatan adalah dokumen yang mengandungi berbagai jenis

maklumat mengenai kesihatan individu dan rawatan yang
diperolehinya semasa di hospital.

ii) Bagi memastikan penyediaan rekod perubatan yang teratur, setiap

hospital hendaklah melaksanakan perkara berikut,

• Menyediakan satu folder rekod perubatan bagi setiap pesakit yang

mendapat rawatan di hospital. Contoh folder seperti dilampiran 1.

• Memberikan hanya satu nombor rekod perubatan (MRN) atau nombor

rekod pesakit untuk seseorang pesakit. Nombor ini akan digunakan
disemua borang/dokumen berkaitan rawatan disemua bahagian di
hospital. Ini bagi memudahkan pengenalpastian borang dan dokumen
dan untuk mengesan rekod perubatan dengan cepat dan senang.

• Menyimpan semua rekod perubatan bagi seseorang pesakit, terutama

bagi rekod kemasukan ke wad, dalam satu folder (single folder record)
dan di simpan di unit rekod ataupun dibawah pengurusan unit rekod.
rekod perubatan pesakit seharusnya mengandungi semua maklumat
rawatan yang diterima dari berbagai jabatan dan unit di hospital.

4
 • Melaksanakan nota kes / rekod berintegrasi (integrated case
note/record) yang bermaksud bagi setiap kemasukan ke wad, catitan
rawatan oleh semua personel kesihatan dibuat dalam ‘continuation
sheet’ yang sama, berturutan (tanpa ada ruang ditinggalkan) dan
tersusun mengikut kronologi.

• Menyimpan semua dokumen dan borang dalam sesuatu rekod

perubatan secara teratur dan mengikut susunan yang ditetapkan.

4 KANDUNGAN REKOD PERUBATAN

4.1 Catitan maklumat

i) Pegawai dan anggota perubatan yang terlibat dengan

pemeriksaan dan rawatan individu perlu membuat catitan yang
lengkap, jelas dan senang dibaca. Semua catitan hendaklah di
nyatakan masa dan tarikhnya, ditandatangani beserta cop nama
pegawai.

ii) Semua maklumat mengenai pemeriksaan dan rawatan individu

di hospital, konsultasi melalui telefon dan sebagainya perlu
didokumenkan dalam rekod perubatan. Catitan yang dibuat
hendaklah yang berkaitan dengan masalah kesihatan dan
rawatan pesakit.

iii) Maklumat di dalam rekod perubatan tidak boleh dipinda

sewenang-wenangnya. Sekiranya terdapat kesilapan, ianya
perlu dipotong dengan kemas (a single line). Maklumat yang
betul perlu dicatit dan diiringi dengan tandatangan ‘initial’
pencatit serta tarikh dan masa pembetulan dibuat. Penggunaan
pemadam atau ‘liquid paper’ tidak dibenarkan.

iv) Penggunaan kata singkatan (abbreviation) tidak digalakkan.

Sekiranya perlu digunakan, hanya kata singkatan yang
diluluskan oleh Kementerian Kesihatan dibenarkan.

v) Ringkasan discaj perlu disediakan bagi semua kemasukan dan

merangkumi maklumat mengenai masalah kesihatan,
pemeriksaan, rawatan, diagnosa penyakit serta tindakan
susulan. Semua diagnosa penyakit hendaklah menggunakan
versi terkini ‘International Classification of Diseases’ (ICD).

vi) Borang serta format yang digunakan dalam rekod perubatan

adalah seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesihatan
Malaysia.

5
 4.2 Susunatur borang/dokumen

i) Rekod perubatan mengandungi berbagai jenis borang dan

dokumen penting yang berkaitan dengan rawatan pesakit.
Semua borang dan dokumen ini perlu disusun secara teratur
bagi memudahkan semua pihak mencari maklumat.

ii) Setiap helaian borang, muka surat dan dokumen perlu

dicatitkan MRN pesakit bagi memastikan tidak berlaku
pertukaran ataupun kesilapan filing.

ii) Unit Rekod Perubatan bertanggungjawab memastikan semua

borang dan dokumen telah disusun sebelum rekod di failkan.
Cadangan susunatur rekod perubatan seperti dilampiran 2.

5 PENGENDALIAN REKOD DI LUAR UNIT REKOD

5.1 Unit daftar masuk

i) Unit daftar masuk perlu memastikan pesakit hanya diberi satu

nombor rekod perubatan yang akan digunakan setiap kali
datang mendapatkan rawatan di hospital berkenaan. Sekiranya
pesakit telah pernah datang, semakan boleh dibuat dengan unit
rekod.

ii) Borang kemasukan, surat rujukan dan lain-lain dokumen yang

berkaitan perlu dikemukakan ke wad untuk dimasukkan
kedalam rekod perubatan pesakit.

5.2 Wad

i) Pihak wad perlu mengenalpasti seorang anggota yang akan

dipertanggungjawabkan untuk mengendali rekod perubatan
semasa pesakit di wad. Di antara perkara yang perlu dilaksanakan
ialah:

• Mengurus dan menyimpan rekod di wad secara teratur dan

memastikan rekod tidak diambil oleh orang yang tidak
berkenaan.

• Memastikan rekod perubatan dibawa oleh anggota hospital

sendiri dan tidak diserah kepada pesakit, keluarganya atau
sesiapa sahaja yang tidak berkenaan, semasa pergi ke klinik,
ke dewan bedah atau ke bahagian-bahagian lain di hospital.

6
 ii) Setelah pesakit discaj, anggota yang bertanggungajawab di wad
perlu melaksanakan perkara-perkara berikut,

• Menghantar senarai discaj ke unit rekod pada keesokan hari

selepas discaj.

• Menyemak dan memastikan rekod perubatan mengandungi

borang dan dokumen yang lengkap.

• Memastikan ringkasan discaj yang telah disediakan oleh

pegawai perubatan di simpan satu salinan dalam rekod
perubatan.

• Menghantar rekod perubatan bagi pesakit yang telah discaj ke

unit rekod dalam tempoh 72 jam selepas discaj. Sekiranya
ringkasan discaj belum disiapkan, pegawai yang berkenaan
perlu berurusan dengan unit rekod untuk meminjam rekod.

• Memastikan rekod dihantar oleh anggota bertugas terus ke unit

rekod dengan menggunakan bekas atau beg yang sesuai untuk
menjaga kerahsiaan dan keselamatan rekod.

5.3 Klinik

i) Pihak klinik perlu mengenalpasti seorang anggota yang akan

bertanggungajawab keatas rekod perubatan yang dipinjam atau
disimpan di klinik. Perkara yang perlu dilaksanakan ialah,

• Mengurus dan menyimpan rekod secara teratur dan

memastikan rekod tidak diambil oleh orang yang tidak
berkenaan.

• Memastikan rekod perubatan di bawa oleh anggota hospital

sendiri dan tidak diserah kepada pesakit atau keluarganya
semasa pesakit pergi menjalani ujian ataupun prosidur
dibahagian lain.

• Menghantar rekod yang di pinjam kembali ke unit rekod dalam

tempoh 24 jam selepas klinik selesai.

• Memastikan rekod dihantar oleh anggota bertugas terus ke unit

rekod dengan menggunakan bekas atau beg yang sesuai untuk
menjaga kerahsiaan dan keselamatan rekod.

7
6 PENGURUSAN REKOD DI UNIT REKOD PERUBATAN

6.1 Pendaftaran Rekod dan pemantauan rekod

i) Semua rekod yang dihantar ke unit rekod perubatan perlu

didaftar. Data/maklumat untuk buku daftar rekod perubatan
seperti dilampiran 3. Bagi kemasukan kali kedua dan
seterusnya, hanya maklumat bagi perkara 5-13 perlu di isi. Bagi
pinjaman rekod perubatan hanya maklumat bagi perkara 14 –
18 perlu diisi.

ii) Unit rekod perubatan perlu mewujudkan kad index pesakit atau
patient master index (PMI) bagi semua rekod perubatan.
Penggunaan kad ini akan memudahkan unit rekod menyemak
dan mengesan rekod. Contoh kad index pesakit seperti
dilampiran 4.

6.2 Penerimaan dan semakan

i) Pegawai di unit rekod perubatan akan menerima rekod

perubatan dari wad dalam tempohmasa yang telah ditetapkan
iaitu 72 jam selepas pesakit didiscaj dari wad.

ii) Rekod perubatan yang diterima hendaklah disemak dengan

senarai discaj (PER PD 103) yang dikemukakan oleh wad bagi
memastikan semua rekod telah dhantar.

iii) Isi kandungan rekod hendaklah disemak untuk memastikan

borang dan dokumen penting ada dan butiran mengenai pesakit
lengkap di isi. Sekiranya tidak lengkap perlu di maklumkan
kepada bahagian yang berkenaan.

iv) Borang dan dokumen hendaklah disusun mengikut susunatur

yang telah ditetapkan.

6.3 Pelaksanaan sistem fail

i) Rekod perubatan hendaklah difailkan sebaik sahaja selesai

disemak dan disusun.

ii) Rekod perubatan hendaklah difailkan mengikut sistem yang

sesuai menggunakan nombor (contohnya sistem terminal digit)
dan kod warna untuk memudahkan pencarian dan pengesanan
rekod.

8
 iii) Semua rekod yang disimpan dibahagian lain hendaklah juga
difail menggunakan sistem yang sama.

iv) Apabila rekod dikeluarkan dari tempatnya, tempat tersebut perlu

digantikan dengan tracer yang menyatakan ke mana rekod
telah di hantar dan tarikhnya.

v) Rekod yang tidak aktif hendaklah di asingkan dan disimpan

ditempat lain bagi mengatasi masalah ruang tidak mencukupi.

6.4 Pinjaman rekod

Masalah kehilangan rekod berlaku kerana pergerakan rekod tidak

dikawal dan dipantau. Bagi mengatasi masalah ini tindakan-tindakan
berikut perlu diambil,

i) Pinjaman untuk tujuan rawatan

• Pihak wad ataupun klinik perlu mengisi borang dan

mengemukakan senarai nama pesakit dan MRN ke unit rekod.
Contoh borang seperti dilampiran 5.

• Rekod hendaklah dihantar semula ke unit rekod dalam tempoh

72 jam selepas pesakit discaj ataupun dalam tempoh 24 jam
selepas klinik selesai.

• Unit rekod hendaklah menyemak rekod yang diterima dengan

senarai asal rekod yang di pinjam.

ii) Pinjaman untuk tujuan lain

• Pinjaman untuk tujuan lain seperti penyediaan laporan,

penyelidikan dan sebagainya perlu dibuat atas nama pegawai
terbabit. Permohonan pinjaman untuk kajian/penyelidikan
perlu disertakan dengan surat pengesahan atau kelulusan
pengarah hospital/ketua jabatan. Contoh borang permohonan
seperti dilampiran 6.

• Semua pinjaman untuk tujuan diatas hendaklah dihadkan

tempohnya dan dipantau bagi memastikan rekod dikembalikan
semula apabila tamat tempoh. Sekiranya perlu pegawai boleh
meminjam semula rekod. Contoh format pemantauan
pergerakan rekod seperti dilampiran 3.

• Pegawai yang meminjam bertanggungajawab keatas

kerahsiaan dan keselamatan rekod semasa dalam tempoh

9
 pinjaman. Rekod hendaklah dikembalikan dalam keadaan
sempurna. Pihak hospital boleh mengambil tindakan sekiranya
berlaku kerosakan ataupun kehilangan.

• Pegawai yang meminjam bertanggungjawab memulangkan

rekod dalam tempoh yang ditetapkan. Sekiranya rekod
diperlukan untuk tujuan rawatan, unit rekod boleh mengambil
semula rekod walaupun tempoh pinjaman belum tamat.

• Pinjaman rekod adalah terhad dalam kawasan hospital. Rekod

tidak dibenarkan dibawa keluar dari kawasan hospital
melainkan ada sebab-sebab yang kukuh dan mendapat
kelulusan bertulis daripada pengarah hospital.

7 KESELAMATAN REKOD

7.1 Keselamatan umum

i) Keselamatan rekod-rekod perubatan semasa di luar Unit Rekod

Perubatan adalah menjadi tanggungjawab ketua-ketua
jabatan/unit diwad dan klinik.

ii) Unit Rekod Perubatan bertanggungjawab memantau

pergerakan rekod perubatan bagi memastikan keselamatan dan
kerahsiaan rekod perubatan terpelihara.

iii) Rekod perubatan tidak boleh diserahkan kepada mana-mana

pihak yang tidak berkenaan tanpa mendapat kelulusan
Pengarah Hospital.

iv) Semasa dipindahkan dari satu tempat kesatu tempat, rekod

hendaklah diletakkan dalam bekas yang sesuai serta tidak
terdedah dan dibawa oleh anggota hospital. Buku dispatch
digunakan sebagai bukti penghantaran dan penerimaan rekod.

v) Rekod perubatan tidak boleh dibawa keluar dari kawasan

hospital melainkan dengan kelulusan Pengarah Hospital.

7.2 Kes perundangan perubatan

i) Bagi kes perundangan perubatan (kes medical negligence

ataupun kes forensik), rekod perubatan hendaklah segera di
kesan dan di simpan ditempat berasingan (contohnya di simpan
oleh pengarah hospital) dan kawalan dipertingkatkan bagi
mengelakkan berlaku perkara yang tidak di ingini seperti rekod
hilang, rekod di pinda dan sebagainya.

10
 ii) Rekod berkenaan tidak boleh diserahkan kepada mana-mana
pihak tanpa kelulusan Pengarah Hospital.

7.3 Kehilangan rekod

i) Rekod yang tidak dipinjam oleh mana-mana pihak sepatutnya

berada dalam tempat simpanan rekod. Sekiranya tidak dapat
dikesan, kemungkinan rekod telah tersalah letak ataupun telah
diambil tanpa pengetahuan anggota di unit rekod.

ii) Unit rekod perlu mengambil tindakan-tindakan untuk mengesan

rekod termasuk memaklumkan perkara ini kepada Pengarah
Hospital.

iii) Sekiranya rekod telah dianggap hilang, tindakan membina

semula rekod perlu dilaksanakan. Pembinaan semula rekod
boleh dilakukan berpandukan kepada maklumat-maklumat yang
ada dalam daftar masuk wad, rekod-rekod di wad, Jabatan
Patologi, Jabatan Pengimejan Diagnostik, rekod dewan bedah
dan sebagainya. Sekiranya perlu pesakit boleh dipanggil
semula untuk mendapatkan maklumat lanjut.

iv) Prosedur untuk pembinaan semula rekod bagi hospital perlu

ditetapkan oleh Jawatankuasa Rekod Perubatan.

8 HAK PESAKIT KEATAS REKOD PERUBATAN

i) Walaupun rekod perubatan merupakan dokumen hakmilik hospital,

maklumat didalamnya adalah mengenai pesakit dan dari segi
perundangan tidak ada yang menghalang pesakit untuk membaca
ataupun mendapatkan maklumat dalam rekod perubatannya sendiri.

ii) Kebiasaanya pesakit memohon mendapatkan laporan perubatan

yang disediakan oleh pihak hospital. Laporan perubatan di pohon
untuk berbagai tujuan diantaranya tuntutan insuran, SOCSO dan
KWSP, kes perundangan di mahkamah dan sebagainya.

iii) Sekiranya pesakit memohon untuk mendapatkan salinan rekod

perubatannya, pihak hospital hendaklah memastikan perkara berikut,

• Permohonan rasmi kepada Pengarah Hospital hendaklah dibuat oleh

pesakit sendiri dengan menyatakan tujuannya.

11
 • Pesakit perlu dijelaskan bahawa pihak hospital tidak akan
bertanggungjawab keatas apa-apa interpretasi atau laporan
perubatan yang dibuat oleh pihak lain berpandukan kepada
maklumat yang diperolehi dari salinan rekod perubatan tersebut.

• Pesakit sendiri perlu datang mengambil salinan rekodnya dan

menandatangani borang pengesahan penerimaan salinan rekod
untuk simpanan pihak hospital.

• Bagi mengenalpasti borang dan dokumen kepunyaan pesakit dalam

rekod berkenaan, setiap muka surat borang dan dokumen hendaklah
dicatitkan MRN pesakit.

• Walaupun pesakit berhak keatas maklumat dalam rekod perubatan

nya, terdapat beberapa bahagian dalam rekod perubatan yang bukan
menjadi hak pesakit contohnya maklumat yang diperolehi dari pihak
ketiga yang perlu di rahsiakan dari pesakit dan pendapat atau
pandangan intelektual doktor berdasarkan keputusan ujian yang
dijalankan. Terpulang kepada pihak hospital untuk menentukan
bahagian-bahagian rekod yang bukan hakmilik pesakit oleh tidak
perlu dberikan.

• Sekiranya permohonan diterima daripada pesakit yang mana kesnya

sedang disiasat kerana berkemungkinan berlaku ‘medical
negligence’, pihak hospital perlu merujuk kepada Kementerian untuk
mendapatkan pandangan.

9 PENYIMPANAN DAN PELUPUSAN REKOD PERUBATAN

i) Rekod perubatan perlu diurus, disimpan dengan cara dan di tempat

yang selamat bagi mengelakkan berlaku kehilangan, kebakaran,
kerosakan dan lain-lain.

ii) Ruang simpanan rekod hendaklah mempunyai suhu yang sesuai,

dilengkapi dengan alat pengesan dan pemadam kebakaran serta
bebas dari makhluk perosak. Sila rujuk garispanduan mengenai
penyimpanan dan keselamatan rekod perubatan dilampiran 7.

iii) Rekod aktif dan tidak aktif perlu di simpan berasingan. Rekod aktif di
simpan di unit rekod manakala yang tidak aktif boleh disimpan
ditempat lain bagi mengatasi masalah kekurangan ruang di unit rekod

iv) Rekod perubatan perlu disimpan untuk tempoh yang ditetapkan bagi
memenuhi keperluan rawatan, perundangan, penyelidikan dan

12
 sebagainya. Jadual penyimpanan rekod perubatan seperti yang telah
disahkan oleh Arkib Negara Malaysia.

v) Rekod perubatan yang telah tamat tempoh penyimpanan hendaklah

dilupuskan mengikut peraturan yang ditetapkan.

vi) Pegawai yang bertanggungjawab bagi pelupusan rekod perlu

mengesahkan bahawa rekod-rekod telah dilupuskan dengan betul dan
borang pelupusan rekod hendaklah ditandatangani oleh pegawai
berkenaan dan disimpan selama-lamanya sebagai bukti pelupusan.

10 PEMANTAUAN KUALITI

i) Beberapa aktiviti kualiti yang perlu dilaksana ataupun di selaraskan oleh

unit rekod ialah,

• Memantau tempoh penghantaran rekod dari wad dan dari klinik ke unit
rekod selepas pesakit discaj/selesai sesi klinik.

• Menyemak kelengkapan borang dan dokumen dalam rekod perubatan

termasuk maklumat yang didokumenkan.

• Menjalankan audit keatas rekod untuk memastikan dokumentasi yang

lengkap, jelas dan teratur.

• Memantau pinjaman rekod yang melebehi tempohmasa yang

ditetapkan.

• Memantau insiden rekod tidak dapat dikesan kerana tersilap letak atau
filing, di pinjam tanpa pengetahuan, rosak, hilang dan sebagainya

ii) Unit rekod perlu membawa isu-isu perkhidmatan rekod yang tidak
menepati kualiti ke Jawatankuasa Rekod untuk perbincangan dan
penyelesaian masalah.

11 PENGUMPULAN DATA

Setiap hospital perlu mengumpul data-data penting mengenai rekod dan

laporan perubatan sebagai contoh bilangan rekod perubatan yang
dikendalikan, bilangan laporan perubatan yang perlu disediakan.

Statistik mengenai rekod dan laporan perubatan hendaklah dikemukan ke

Bahagian Perkembangan Perubatan setiap 6 bulan menggunakan format
seperti dilampiran 8A dan 8B.

13
12 JAWATANKUASA REKOD PERUBATAN

i) Setiap hospital hendaklah menubuhkan Jawatankuasa Rekod

Perubatan yang dipengerusikan oleh pengarah hospital dan
dianggotai oleh ketua-ketua jabatan klinikal dan lain-lain unit yang
berkenaan.

ii) Diantara tugas utama Jawatankuasa Rekod ialah menetapkan dasar

operasi, prosidur dan piawaian mengenai perkhidmatan rekod di
hospital dan memantau pelaksanaan garispanduan yang berkaitan
dengan perkhidmatan rekod. Jawatankuasa juga bertanggungjawab
memantau kualiti rekod perubatan serta statistik/maklumat yang
dikumpulkan.

iii) Jawatankuasa rekod perlu mengadakan mesyuarat secara berkala

untuk membincangkan dan menyelesaikan isu berkaitan dengan
perkhidmatan rekod.

13 TANGGUNGJAWAB PENGARAH HOSPITAL

Pengarah Hospital hendaklah memastikan garispanduan ini dilaksanakan

dengan berkesan. Semua ketua jabatan/unit perlu diberi taklimat mengenai
perkara-perkara yang terdapat dalam garispanduan ini dan tanggungjawab
masing-masing.

14 PENUTUP

Pengurusan rekod berkualiti memerlukan kerjasama semua pihak. Ucapan

penghargaan ditujukan kepada semua pegawai dan anggota yang secara
langsung atau tidak langsung telah menyumbang kepada penyediaan
garispanduan ini.

Disediakan oleh:

14
Bahagian Perkembangan Perubatan
Kementerian Kesihatan Malaysia

15
 Lampiran 1A

FORMAT FOLDER UNTUK REKOD PERUBATAN

31cm X 26 cm

3cm X 26 cm
Nombor Rekod Pesakit _________________
SULIT No K.P/Passport/lain-lain: ________________
Dilarang membawa keluar rekod dari Nama: ______________________________
kawasan hospital (Seperti di kad pengenalan)

HOSPITAL: ________

ALERGI
______________
______________
______________

16
 Lampiran 1B

FORMAT FOLDER UNTUK X-RAY

54 cm X 41 cm

3 X 41cm 3X
41cm

SULIT Nombor Rekod Pesakit ____________________

No K.P/Passport/lain-lain: __________________
Dilarang membawa keluar rekod dari
Nama: ________________________________
kawasan hospital
(Seperti di kadpengenalan)

HOSPITAL: ________

Catatan x-ray Catatan x-ray

Tarikh No X-Ray Pemeriksaan Tarikh No X-Ray Pemeriksaan

Peringatan maklumat rawatan pesakit TIDAK boleh didokumenkan di atas

folder x-ray.

17
 Lampiran 2

SUSUNATUR BORANG/DOKUMEN DALAM REKOD PERUBATAN

1 Ringkasan Discaj

2 Borang daftar masuk (PER PD 301)

3 Nota/rekod mengenai kemasukan

Contohnya,
• Nota doktor di jabatan kecemasan/ klinik
• Surat rujukan ke hospital
• Lain-lain dokumen kemasukan

4 Nota/rekod mengenai rawatan

Contohnya,
• Borang pemeriksaan doktor (clerking form)
• Catitan rawatan oleh doktor, jururawat dan kakitangan lain yang
berkaitan (continuation sheet)
• Lain-lain nota rawatan

5 Pemeriksaan dan Ujian

Contohnya,
• Borang dan laporan ujian makmal
• Borang dan laporan x-ray
• Borang ECG
• Lain-lain laporan ujian/pemeriksaan

6 Carta
Contohnya,
• Carta pemerhatian ‘vital signs’
• Carta input dan output
• Carta pesakit kencing manis dll.

7 Ubat-ubatan
Contohnya,
• Senarai ubat
• Jadual pemberian ubat dll.

8 Prosidur dan pembedahan

Contohnya,

18
 • Nota /laporan prosidur atau pembedahan
• Senarai semak sebelum dan selepas pembedahan dll.

9 Surat keizinan/pengesahan
Contohnya,
• Keizinan untuk pembedahan
• Keizinan untuk pengeluaran laporan perubatan
• Borang ‘Discharge Against Medical Advice’

10 Lain-lain
Contohnya,
• Surat rujukan / maklumbalas ke klinik/ hospital lain
• Salinan laporan perubatan/bedah siasat
• Borang notifikasi penyakit berjangkit
• Lain-lain

19
 Lampiran 3

DATA / MAKLUMAT UNTUK BUKU DAFTAR REKOD PERUBATAN DAN

PEMANTAUAN REKOD PERUBATAN

1. Nombor rekod pesakit:

2. Nama Pesakit:

3. No K/P Passport pesakit:

4. Kewarganegaraan:

5. Tarikh Masuk:

6. Tarikh discaj:

7. Disiplin:

8. Tarikh terima rekod:

9. Ringkasan discaj: ada/tiada

10. Rekod lengkap /tidak lengkap

11. Status pesakit semasa discaj: hidup/meninggal dunia

12. Kes perundangan perubatan: ya/tidak

13. Jenis rekod: rekod pesakit dalam / rekod klinik pakar / rekod kecemasan

14. Tarikh permohonan pinjaman rekod

15. Tarikh rekod dipinjamkan:

16. Dipinjam oleh:

17. Tarikh rekod dipulangkan:

18. Status rekod: tidak aktif / telah dilupuskan

20
 Lampiran 4

FORMAT KAD PATIENT MASTER INDEK (PMI)

Abjad (Ikut nama)

Nombor rekod
Nama: .................................................................... pesakit
No KP/Passport:...........................................................
Alamat:.........................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Tarikh Lahir ....................... Jantina.............................

Tarikh masuk Tarikh discaj Lokasi simpanan

Lampiran 5

21
 Lampiran 5

BORANG PINJAMAN REKOD PERUBATAN OLEH KLINIK/WAD

Nama wad/klinik:.........................................
No telefon: ..........................................

Bil Nama Pesakit Nombor rekod Tarikh akhir Tarikh Catitan oleh
pesakit atau masuk keluar Unit Rekod
No K/P

Tandatangan ……………………………………
Nama pemohon …………………………………….
Jawatan ……………………………………
Tarikh ……………………………………
Nama anggota yang diwakilkan ……………………………………

Untuk kegunaan unit rekod perubatan:

Permohonan diterima oleh: ......................................Tarikh / Masa terima:......................

Rekod perubatan diserahkan oleh:...............................Tarikh / Masa serah:......................

22
 Lampiran 6

BORANG PINJAMAN REKOD PERUBATAN OLEH INDIVIDU

Maklumat pemohon:
Nama:
No K.P/ Passport: Tel. pejabat:
Jawatan: Telipon bimbit:
Jabatan / Unit:
Maklumat pinjaman

Tujuan pinjaman

...................................................................................................................................
(CME / kajian/penyelidikan dll.)

Bilangan rekod di pinjam......................................

Sila sertakan bersama surat arahan/ kelulusan ketua jabatan

Perakuan

Saya akan menjaga kerahsiaan dan keselamatan rekod perubatan yang di pinjam dan tidak akan
menyerahkan kepada pihak lain. Semua rekod akan di pulangkan dalam tempoh 2 minggu dari
tarikh pinjaman.

Tandatangan Pemohon............................................
Tarikh ...........................................

Untuk Kegunaan Pejabat:

Permohonan diterima oleh :................................................... Tarikh/Masa …………………….

Rekod perubatan diserahkan oleh :......................................... Tarikh/Masa …………………….

Lampiran 7

23
 GARISPANDUAN KESELAMATAN
REKOD PERUBATAN
(DOKUMEN NO 3)

UNIT SISTEM MAKLUMAT DAN DOKUMENTASI

KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA
TARIKH : FEBRUARI 1993

GARISPANDUAN KESELAMATAN REKOD PERUBATAN

24
1. PENGENALAN

Walaupun perkhidmatan Rekod Perubatan sudah lama wujud di negara ini,

tetapi langkah-langkah dan polisi keselamatan yang seragam masih belum
diadakan. Baru-baru ini beberapa kebakaran telah berlaku di Hospital /
Institusi yang dipercayai telah bermula di Pejabat Rekod. Selain dari itu,
terdapat juga kebocoran dan penyalahgunaan maklumat berlaku termasuk
kehilangan rekod perubatan.

2. OBJEKTIF

Am

i) Mengadakan satu sistem keselamatan yang sesuai dan seragam di

semua hospital dan kemudahan kesihatan di seluruh negara

Spesifik

i) Mengadakan satu sistem keselamatan yang sesuai dan seragam di

semua hospital dan kemudahan kesihatan di seluruh negara.

ii) Meningkatkan taraf pengawalan untuk menetukan kerahsiaan

(’confidentiality’) rekod perubatan / maklumat kesihatan terjamin.

3. MAKSUD KESELAMATAN

Keselamatan tempat-tempat menyimpan Rekod Perubatan dari segi:-

• Kebakaran
• Bencana Alam
• Lokasi (Pembinaan / Penempatan)
• Kecurian
• Makhluk Perosak

4. KERAHSIAAN (CONFIDENTIALITY)

Memelihara daripada kebocoran kandungan rekod perubatan/maklumat

kesihatan.

5. PERATURAN KESELAMATAN

Peraturan keselamatan rekod perubatan mestilah meliputi bahagian-bahagian

berikut:-

25
 5.1 Keselamatan di Pejabat Rekod Perubatan

5.2 Keselamatan semasa memindah atau menghantar rekod perubatan dari

pejabat rekod ke tempat lain atau sebaliknya

5.3 Keselamatan di tempat atau di unit lain, misalnya di wad, di klinik dan lain-
lain tempat termasuk bila ianya diserahkan kepada pegawai perubatan
untuk penyediaan laporan perubatan atau dibawa ke mahkamah

6. PENYEDIAAN LAPORAN PERUBATAN

Beberapa perkara mengenai hal di atas hendaklah diberi perhatian serius

misalnya:

6.1 Rekod Perubatan tidak boleh dibawa balik ke rumah.

6.2 Semua rekod perubatan yang diserahkan kepada Pegawai Perubatan

perlulah dicatit dan direkodkan.

6.3 Pegawai Perubatan mestilah menyimpan rekod perubatan yang

diterima di tempat yang selamat, di hospital. Ini bertujuan untuk
mencegah kehilangan dan menjaga kerahsiaan.

6.4 Seboleh-bolehnya pihak hospital mesti menyediakan laci atau kabinet

untuk setiap pegawai perubatan bagi menyimpan rekod perubatan
tersebut atau

6.5 Pihak hospital mestilah menyediakan suatu tempat atau bilik khas
yang selamat di hospital untuk pegawai perubatan membuat laporan
perubatan. Tempat ini hendaklah juga boleh digunakan selepas waktu
pejabat.

7. CARTA ALIRAN REKOD PERUBATAN

Suatu carta aliran rekod perubatan yang seragam untuk semua hospital
Kementerian Kesihatan perlu diwujudkan bagi menggariskan langkah-
langkah ynag perlu diikuti apabila rekod-rekod perubatan dikeluarkan dari dan
dikembalikan semula ke Pejabat Rekod Perubatan.

8. KESELAMATAN REKOD

Perkara ini perlulah dipatuhi di semua tempat menyimpan rekod perubatan

seperti di Pejabat Rekod Perubatan, Jabatan Pesakit Luar Am, Klinik-klinik
Pesakit Luar Pakar, A&E, Jabatan Xray, dan unit-unit lain di hospital serta
semua kemudahan kesihatan:

8.1 Mencegah Kebakaran

26
 Mengambil langkah-langkah pencegahan kebakaran seperti berikut:-
• Dilarang merokok
• Mengadakan sistem penyembur air (water sprinkler)
• Mengadakan alat pemadam api (Fire Extinguisher) di tempat-
tempat strategik
• Hos pemadam api
• Sistem penggera api (Fire Alarm)
• Mengelakkan bahan-bahan yang mudah teerbakar disimpan di
pejabat rekod seperti minyak petrol, gas cecair dan sebagainya.
• Semua pendawaian elektrik termasuk pendawaian tambahan
(extension) hendaklah disahkan oleh pihak kejuruteraan elektrik
• Elakkan penggunaan perkakas elektrik seperti ‘water boiler’ dan
sebagainya di pejabat rekod
• Penggunaan ubat nyamuk juga hendaklah dielakkan
• Memberi pendidikan / latihan untuk mencegah / memadam
kebakaran

8.2 Bencana Alam dan Lokasi

Memastikan Pejabat Rekod tidak dibina di kawasan banjir, berdekatan

dengan dapur dan bengkel

8.3 Kecurian

• Kawasan berpagar dan berkunci

• Pegawai Keselamatan meronda di kawasan pejabat rekod
perubatan terutama di waktu malam. Buku lawatan hendaklah
disediakan untuk pegawai keselamatan supaya ia boleh
menandatanganinya semasa membuat lawatan
• Melarang masuk tanpa urusan rasmi
• Hanya pegawai yang diberi kuasa dibenarkan masuk ke kawasan
penyimpanan rekod perubatan
• Sistem Penggera (Theft alarm)

8.4 Makhluk Perosak

• Mengaturkan pengawalan mahkluk perosak secara berkala supaya

mahkluk perosak seperti anai-anai, tikus dan lipas tidak membiak
• Melarang kakitangan menyimpan makanan dan makan di dalam
jabatan rekod (filing area)
• Memastikan sampah sarap dikutip setiap hari
• Pastikan semua rekod perubatan difail di atas rak, BUKAN di atas
lantai atau di tempat yang lembab

27
8.5 Kerahsiaan (Confidentiality)

• Semua kakitangan yang terlibat tidak dibenarkan memberi rekod

perubatan / maklumat kesihatan kepada sesiapa yang tidak
mempunyai kuasa untuk memperolehinya
• Semua kakitangan Jabatan Rekod dimestikan mengangkat sumpah
supaya tidak membocorkan isi kandunagn rekod perubatan /
maklumat kesihatan
• Rekod perubatan asal tidak boleh dibawa keluar dari premis
melainkan dengan arahan sepena mahkamah
• Pesakit tidak dibenarkan memegang atau membawa rekodnya
sendiri semasa berjumpa doktor dan semasa berurusan dengan
unit-unit lain
• Keselamatan rekod-rekod perubatan semasa di luar Jabatan
Rekod adalah menjadi tanggungjawab kakitangan klinik-klinik, wad-
wad dan unit-unit berkenaan
• Salinan fotostat tidak boleh dibuat tanpa kebenaran Ketua Jabatan
• Permohonan maklumat melalui telipon tidak dibenarkan kecuali
pegawai-pegawai yang berkuasa, verifikasi pemohon adalah
diwajibkan
• Mengadakan sistem ‘porter’ untuk memastikan rekod-rekod
perubatan tidak dikendalikan oleh kakitangan-kakitangan di lain
unit/jabatan
• Mengadakan sistem pengawalan pergerakan rekod perubatan
• Maklumat perubatan pesakit di komputer hendaklah dihadkan
kepada beberapa peringkat pengguna dengan memperuntukan
‘Password’. Hanya kakitangan yang dibenarkan sahaja boleh
menggunakan komputer (access to information in the computers)
• Semua pengguna komputer dikehendaki merekodkan ke dalam
‘Log book’ yang disediakan sebelum dan selepas penggunaannya

28
 Lampiran 8A

BORANG STATISTIK REKOD PERUBATAN MENGIKUT HOSPITAL

TAHUN.................

Hospital................................

Bulan Rekod perubatan baru Rekod yang di pinjam

yang di wujudkan
Wad/klinik Individu Jumlah

Jumlah

Lampiran 8B

BORANG STATISTIK REKOD PERUBATAN MENGIKUT NEGERI

TAHUN.............

Negeri………………………………

Hospital Rekod perubatan baru Rekod yang di pinjam

yang di wujudkan
Wad/klinik Individu Jumlah

29
Jumlah

30